คู่มืออบรมพัฒนาศักยภาพผู้ปฏิบัติงานวัณโรค ( Training Modules for Tuberculosis Personnel))

บทที่่� 6 การรักั ษาวัณั โรคในผู้ใ�้ หญ่่ คู่่�มืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิิบัตั ิิงานวัณั โรค ∷ 41

42 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติิงานวััณโรค

บทที่่� 6 การรักั ษาวััณโรคในผู้�ใ้ หญ่่ การรักั ษาวััณโรคในผู้้ใ� หญ่่ การรักั ษาวััณโรค เมื่อ� ผู้้�ป่ว่ ยได้้รัับการวิินิิจฉัยั ว่า่ เป็็นวัณั โรค ก่่อนเริ่�มการรักั ษาควรปฏิิบััติ ิ ดัังนี้้� • ตรวจหาการติดิ เชื้�้อเอชไอวีี ในผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคทุุกราย • เจาะเลือื ดตรวจการทำำ�งานของตัับในผู้้�ป่่วยที่�่มีีความเสี่�่ยงในการเกิดิ ตัับอักั เสบ • เจาะเลือื ดดููการทำำ�งานของไต ในผู้้�ป่่วยที่�่มีีความเสี่�่ยงต่อ่ การเกิดิ ไตวายเฉีียบพลััน • ตรวจสายตา ในผู้้�ป่ว่ ยสููงอายุุ หรืือผู้�ที่�่มีีความผิิดปกติิของสายตาอยู่เ�่ ดิมิ • ผู้้�ป่ว่ ยที่ด�่ื่ม� สุุราทุุกรายต้อ้ งได้ร้ ับั คำ�ำ แนะนำ�ำ ให้ห้ ยุุดดื่ม� สุุรา และระมัดั ระวังั การใช้ย้ าอื่น� ที่อ�่ าจมีีผลต่อ่ ตับั (ควรได้ร้ ัับยาต่า่ ง ๆ ภายใต้้คำำ�แนะนำ�ำ ของแพทย์์) สูตู รยารัักษาวััณโรค สููตรยาสำำ�หรัับผู้้�ป่่วยใหม่่ที่�่เชื้�้อไวต่่อยา (new patient regimen with drug susceptible) ที่่�ยังั ไม่เ่ คยรัักษา หรืือ เคยรักั ษาน้้อยกว่า่ 1 เดืือน ด้้วยสููตรยา 2HRZE/4HR การรักั ษามีี 2 ระยะ 1. ระยะเข้้มข้้น (intensive phase) ให้ย้ า Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E) 2 เดืือน 2. ระยะต่่อเนื่่อ� ง (Continuation phase) ให้ย้ า Isoniazid (H), Rifampicin (R) ต่อ่ อีีก 4 เดือื น ผู้้�ป่ว่ ยบางรายที่ต่� อบสนองการรักั ษาไม่ด่ ีี กรณีีผลตรวจในเดือื นที่�่ 2 หรือื 3 เป็น็ บวกและผลทดสอบ ความไวไม่่พบเชื้้อ� ดื้อ� ยา สามารถยืดื การรัักษาในระยะต่อ่ เนื่่อ� งจาก 4 เดืือน เป็น็ 7 เดือื น ควรปรึึกษาแพทย์์ เพื่่อ� พิิจารณาเป็็นราย ๆ ไป ผู้้�ป่่วยที่เ่� คยรักั ษามาก่อ่ น (previously treated : R, TAF, TALF, O) ส่ง่ ตรวจ genotypic และ phenotypic DST ก่่อน เริ่ม� การรัักษา และพิิจารณาปรัับสููตรยาตามผล drug-sensitivity ตารางที่่� 11 ขนาดของยาที่แ�่ นะนำ�ำ สำ�ำ หรับั ผู้�ใหญ่่ (อายุุมากกว่า่ 15 ปี)ี น�้ำหนักก่อน ขนาดของยา/วนั เริ่มการรักษา (กก.) H (mg) R (mg) Z (mg) E (mg) S (mg) 15 mg/ (4-6 mg/kg/day) (8-12 mg/kg/day) (20-30 mg/kg/day) (15-20 mg/kg/day) kg/day 35*-49 300 450 1,000 800 1,000 50-69 300 600 1,500 1,200 > 70* 300 600 2,000 หมายเหตุ ุ *ในกรณีีน้ำำ��หนักั < 35 หรือื > 70 กิิโลกรััม ให้้คำ�ำ นวณขนาดยาตามน้ำ��ำ หนักั ตััว คู่�่มือื อบรมพััฒนาศัักยภาพผู้�้ปฏิบิ ััติิงานวัณั โรค ∷ 43

คำ�ำ แนะนำำ� • การใช้้ยาเม็็ดรวม (fixed dose combination: FDC) เช่่น HR, HRZE ให้้ขนาดยาตามน้ำ�ำ� หนัักตััว ตามคำ�ำ แนะนำ�ำ ของแพทย์์อย่า่ งถููกต้อ้ ง • หลีีกเลี่่�ยงการให้้ streptomycin ในหญิิงที่ก่� ำำ�ลังั ตั้ง� ครรภ์์ • การให้้ streptomycin ในผู้้�ป่่วยสููงอายุุ (มากกว่่า 60 ปี)ี ไม่ค่ วรให้้ขนาดเกิิน 750 มิิลลิิกรัมั ต่่อวััน ตารางที่่� 12 อาการไม่่พึึงประสงค์์จากยารักั ษาวัณั โรคแนวที่�่หนึ่่ง� และการรัักษา อาการไม่พ่ ึึงประสงค์์รุนุ แรง ยาที่เป็นสาเหตุ การดููแลรักั ษา ผื่น� ผิวิ หนัังรุุนแรง ทุุกตัวั หููหนวก S เวีียนศีีรษะ (vertigo และ nystagmus) S ดีีซ่่าน ตับั อัักเสบ H, R, Z หยุุดยาที่�่สงสััยว่่าเป็น็ สาเหตุุ สับั สน ยาส่ว่ นใหญ่่ การมองเห็็นภาพผิดิ ปกติิ E, H ปััสสาวะออกน้้อย ไตวาย S ผื่น� purpura เกร็ด็ เลือื ดต่ำ�ำ� R หยุุดยาที่�ส่ งสััยว่่าเป็็นสาเหตุุและไม่ก่ ลับั มา ไตวายเฉีียบพลันั ช็อ็ ค ใช้ย้ านั้้น� อีีกเลย ไข้ ้ ปวดข้้อ ผื่่น� eosinophilia hepatitis ทุุกตััว หยุุดยาที่่�สงสััยว่่าเป็น็ สาเหตุุและไม่่กลับั มา สงสัยั hypersensitivity reaction ใช้ย้ านั้้น� อีีกเลย คลื่น� ไส้้ อาเจีียน ปวดท้้อง Z, R, H รับั ประทานยาพร้้อมอาหารหรือื ก่อ่ นนอน ปวดข้อ้ โดยไม่่มีีอาการข้้ออักั เสบรุุนแรง Z, E ให้้ aspirin, NSAIDS หรืือ paracetamol ชาปลายมืือปลายเท้้า H, R ให้้ pyridoxine 50-100 มก.ต่่อวััน ง่่วง H ให้ย้ าก่อ่ นนอน อาการคล้า้ ยไข้ห้ วัดั ใหญ่่ R พิิจารณาหยุุดยาถ้้าอาการรุุนแรง 44 ∷ คู่ม่� ืืออบรมพััฒนาศัักยภาพผู้ป้� ฏิิบััติงิ านวัณั โรค

ตารางที่�่ 13 การตรวจเมื่ �อเริ่�มการรัักษาและติิดตามระหว่่างการรักั ษาวัณั โรคที่่�ยัังไวต่่อยา วิิธีีการตรวจ ก่อ่ นเริ่�มการรักั ษา สิ้น� สุดุ การรัักษาเดืือนที่�่ ติิดตาม 12 34 5 6  อาการทางคลินิ ิกิ ประเมิินทุุกครั้ ง�  การตรวจ AFB   ตรวจ  smear ถ้า้ ผล smear สิ้�นเดือื น ที่�่ 2 เป็น็ บวก การตรวจทาง ผู้้�ป่่วยกลุ่ม่� เสี่่�ยง อณููชีีววิิทยา - ผู้้�ป่่วยที่เ่� คยรัักษาวัณั โรค - มีีประวััติิสัมั ผัสั วััณโรค ดื้ �อยา - ผู้้�ป่่วยกลุ่�ม่ เสี่ย�่ งสููง เช่่น ติิดเชื้้อ� เอดส์์ ผู้้�ป่ว่ ยเบาหวาน ถุุงลมโป่ง่ พอง ได้้รัับยา กดภููมิิคุ้�มกันั ซิิลิิโคสิสิ ไตวายเรื้ �อรััง ทุุพโภชนาการ ผู้�ใช้ส้ ารเสพติิด ผู้�ที่่ม� ีี ความผิิดปกติจิ ากการติิดสุุรา ผู้้�ป่่วยผ่า่ ตััดกระเพาะหรือื ตััดต่่อลำำ�ไส้้ เป็็นต้น้ - ผู้้�ป่่วยในเรืือนจำ�ำ เพาะเชื้้อ� และ ทำำ�การเพาะเลี้�ยงเชื้้อ� ตรวจ ทดสอบความไว และทดสอบความไว (ถ้้า AFB ของเชื้้อ� ต่่อยา ต่่อยาทุุกราย smear เมื่ �อสิ้ �น เดือื นที่่� 2 เป็็นบวก) ภาพเอกซเรย์์   คู่�ม่ ือื อบรมพััฒนาศัักยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติงิ านวััณโรค ∷ 45

การพิิจารณาการรัักษา หลัังการขาดยาหรืือหยุุดยาด้้วยเหตุุผลใด ๆ (treatment after interruption) การพิิจารณาการรัักษาใหม่่ หลัังการขาดยาหรืือหยุุดยาด้้วยเหตุุผลใด ๆ (treatment after interruption) พิจิ ารณาเฉพาะในกรณีีดัังต่่อไปนี้้ � คืือ (1) ไม่ม่ ีีลักั ษณะทางคลินิ ิกิ ที่�่เลวลง (2) ผลเอกซเรย์์ทรวงอกไม่่เลวลง (3) ตรวจเสมหะไม่พ่ บเชื้้�อหรือื พบปริมิ าณเชื้้�อไม่ม่ ากขึ้้�นกว่า่ เดิิม คำ�ำ แนะนำ�ำ treatment after interruption - แนะนำ�ำ ส่ง่ เสมหะตรวจทางอณููชีีววิทิ ยา และเพาะเชื้อ�้ วัณั โรค ทดสอบความไวของเชื้อ�้ วัณั โรคต่อ่ ยา ก่่อนพิิจารณารักั ษาใหม่ห่ ลัังการขาดยา (พิจิ ารณาตามความเหมาะสม) - ในผู้้�ป่่วยที่่�ต้้องพิิจารณาการรัักษาใหม่่หลัังการขาดยาวััณโรค โดยไม่่มีีเหตุุอัันควรต้้องหาวิิธีี แก้ป้ ัญั หาที่่�ทำำ�ให้้ผู้้�ป่ว่ ยขาดยา และแนะนำำ�ให้้รัักษาภายใต้้ DOT ทุุกราย ในกรณีีที่�่มีีข้้อสงสัยั หรือื ตัดั สิินใจไม่่ได้้ ควรปรึึกษาแพทย์์ผู้้�เชี่�่ยวชาญพิิจารณาเป็น็ ราย ๆ ไป ตารางที่�่ 14 การพิิจารณารัักษาหลัังขาดยาหรืือหยุุดยาด้ว้ ยเหตุุผลใด ๆ รักั ษา ระยะเวลา ตรวจ ผลเสมหะ ขึ้�้น มานาน ขาดยา เสมหะ smear สง่ Genotypic ทะเบีียน การรัักษา & Phenotypic ใหม่่ < 2 สัปั ดาห์์ ไม่่ตรวจ - ให้ย้ าต่่อ < 1 2-8 สัปั ดาห์์ ไม่่ตรวจ - - เริ่ม� รัักษาใหม่่ เดือื น > 8 สัปั ดาห์์ ตรวจเสมหะ บวก  TALF เริ่�มรัักษาใหม่ต่ ามผล DST ลบ  TALF เริ่�มรักั ษาใหม่ต่ ามผล DST < 2 สัปั ดาห์์ ไม่่ตรวจ - - ให้้ยาต่่อ 1-2 2-8 สััปดาห์์ ตรวจเสมหะ บวก  - ขยายระยะเข้้มข้น้ 1 เดือื น เดือื น ลบ - ให้ย้ าต่่อ  TALF เริ่�มรักั ษาใหม่่ > 8สััปดาห์์ ตรวจเสมหะ บวก  TALF ให้ย้ าต่่อ/เริ่ม� รักั ษาใหม่่ ลบ >2 < 2 สัปั ดาห์์ ไม่่ตรวจ - ให้ย้ าต่่อ เดือื น - รัักษาตามผล DST 2-8 สััปดาห์์ ตรวจเสมหะ บวก  - ให้้ยาต่่อ ลบ  46 ∷ คู่่�มืืออบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้ป้� ฏิิบัตั ิงิ านวัณั โรค

รัักษา ระยะเวลา ตรวจ ผลเสมหะ ขึ้น้� มานาน ขาดยา เสมหะ smear สง่ Genotypic ทะเบีียน การรักั ษา & Phenotypic ใหม่่ บวก  TALF รัักษาตามผล DST > 8 สัปั ดาห์์ ตรวจเสมหะ  ให้้ยาต่่อหรือื เริ่ม� รักั ษาใหม่่ ลบ TALF ขึ้น� กับั ดุุลยพิินิิจของแพทย์์ ผู้�ให้ก้ ารรักั ษา วัณั โรคนอกปอด เกณฑ์์การวินิ ิจิ ฉัยั วัณั โรคนอกปอด • มีีลัักษณะทางคลิินิิกและผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการเข้้าได้้กัับวััณโรคนอกปอด เช่่น น้ำำ�� จากในช่่อง เยื่อ� หุ้�มปอดเป็็น exudate และมีี lymphocyte เด่น่ ร่ว่ มกับั มีีค่า่ ADA สููงตามเกณฑ์์ หรือื AFB smear จากสิ่่ง� ส่่งตรวจผลเป็น็ บวก • มีีผลการตรวจทางพยาธิิวิิทยาเข้้าได้้กับั วัณั โรค • มีีผลการเพาะเลี้�ยงเชื้้�อจากสิ่่ง� ส่ง่ ตรวจผลเป็็นบวก ตารางที่่� 15 การรักั ษาวัณั โรคนอกปอด ตำ�ำ แหน่่ง ระยะเวลาการรกั ษาอยา่ งนอ้ ย (เดือน) วััณโรคต่่อมน้ำ�ำ� เหลือื ง 6 วัณั โรคเยื่อ� หุ้�มปอด 6 วัณั โรคเยื่อ� หุ้�มหัวั ใจ 6 วัณั โรคเยื่�อหุ้�มสมองอัักเสบและวัณั โรคสมอง (Tuberculoma) มากกว่า่ 12 วัณั โรคของกระดููกและข้อ้ 9-12 วัณั โรคของระบบทางเดินิ ปััสสาวะ 6 วัณั โรคชนิิดแพร่ก่ ระจาย แล้้วแต่่อวััยวะเด่่น วััณโรคในกรณีีพิเิ ศษต่า่ ง ๆ การรักั ษาผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคในกรณีีพิิเศษต่่าง ๆ มีีดังั นี้้� 1. วััณโรคในผู้้�ป่ว่ ยโรคไต ขนาดยาวัณั โรคแนวที่ห่� นึ่่�งและยาทางเลืือกที่�่แนะนำำ�ในผู้้�ป่่วยที่�่มีีค่่า creatinine clearance < 30 มิลิ ลิลิ ิติ รต่อ่ นาทีี หรือื ได้ร้ ับั การล้้างไต (hemodialysis) คู่ม่� ืืออบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้้ป� ฏิบิ ัตั ิิงานวัณั โรค ∷ 47

ตารางที่�่ 16 การปรับั ยาวัณั โรคในผู้้�ป่่วยโรคไต ขนาดยาและระยะของการให้้ยาที่�่แนะนำ�ำ ยา การปรับั ยา เหมืือนเดิิม H ไม่่ปรัับ เหมือื นเดิิม R ไม่่ปรับั 15-20 mg/day, 3 วัันต่่อสัปั ดาห์์ E ปรัับ 20-30 mg/day, 3 วัันต่่อสัปั ดาห์์ Z ปรัับ - S ไม่แ่ นะนำำ�ให้้ใช้้ 2. วัณั โรคในผู้้�ป่ว่ ยโรคตับั ยารัักษาวััณโรคที่�่มีีผลต่่อการทำำ�งานของตัับ มีี H, R, Z ผู้้�ที่่�มีีอาการแสดงของโรคตัับเรื้�อรััง และระดัับ ALT ในเลืือด > 3 เท่่าของค่า่ ปกติิ ควรเลืือกสููตรยาที่่�มีีผลต่่อการทำำ�งานของตับั น้อ้ ยลงและนััด ติดิ ตามอาการทางคลินิ ิิกทุุก 1 สััปดาห์์ ในช่ว่ ง 2-3 สััปดาห์์แรกของการรัักษาและทุุก 2 สััปดาห์์ ในช่ว่ ง 2 เดือื นแรกของการรักั ษาวัณั โรค ในระหว่า่ งนั้้น� ถ้า้ มีีอาการทางคลินิ ิกิ สงสัยั ตับั อักั เสบ ต้อ้ งได้ร้ ับั การตรวจเลือื ด เพื่่�อติิดตามการทำำ�งานของตัับทันั ทีี ซึ่�ง่ มีีหลักั การพิจิ ารณาตามลำ�ำ ดัับดัังนี้้� (1) สููตรยาที่่ม� ีียาที่�ม่ ีีผลต่่อการทำ�ำ งานของตับั 2 ชนิิด 2 HRE/7 HR 6-9 RZE (2) สููตรยาที่ม่� ีียาที่ม�่ ีีผลต่่อการทำ�ำ งานของตัับ 1 ชนิิด 2 SHE/16 HE 18-24 HE + fluoroquinolone 3. วััณโรคในหญิงิ ตั้้�งครรภ์์ • สามารถให้ย้ าตามสููตรมาตรฐาน ได้้ตามปกติ ิ คำำ�นวณขนาดยาตามน้ำ��ำ หนักั ก่อ่ นตั้�งครรภ์์ • ในหญิิงตั้�งครรภ์์ที่่�ได้้ยา H พิิจารณาให้้รัับประทานวิิตามิินบีี 6 (pyridoxine) ในขนาด 50-100 มก./วันั เพื่่�อป้้องกันั ผลต่อ่ ระบบประสาท • หญิิงที่่�ให้้นมบุุตรสามารถให้้นมได้้ตามปกติิเนื่่�องจากมีีปริิมาณยาน้้อยในน้ำ�ำ�นม ดัังนั้้�นไม่่มีีผล ต่่อเด็็ก แต่่ต้้องระวัังการแพร่ก่ ระจายเชื้้อ� วััณโรคจากมารดาสู่�่ บุุตร ในกรณีียัังไอมากและเสมหะยัังเป็็นบวก อาจเลี่ย่� งโดย การบีีบน้ำ��ำ นมแม่่ใส่่ขวด แล้้วให้เ้ ด็็กดููดจากขวดแทน • หลีีกเลี่ย่� งการให้ย้ า aminoglycosides ในหญิงิ ตั้ง� ครรภ์์ และให้น้ มบุุตรด้ว้ ย เนื่่อ� งจากเกิดิ พิษิ ต่อ่ หูู (ototoxic) ของทารกในครรภ์์ • หลีีกเลี่่�ยงยากลุ่�ม่ fluoroquinolone ในหญิิงตั้�งครรภ์์ และให้น้ มบุุตร ถ้้ามีีความจำ�ำ เป็็นต้อ้ งใช้้ ควรปรึึกษาแพทย์์ผู้้�เชี่่�ยวชาญ เพื่่�อพิิจารณาร่่วมกับั ผู้้�ป่ว่ ยและญาติเิ ป็็นราย ๆ ไป 48 ∷ คู่ม่� ือื อบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป้� ฏิิบัตั ิงิ านวััณโรค

การประเมินิ ผลการรัักษาของผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคที่ไ่� วต่่อยา แบ่่งเป็น็ 2 ช่ว่ ง คืือ 1. ผลการรัักษาเมื่่�อสิ้�นสุุดระยะเข้้มข้้น (initial outcome) ใช้้ในกรณีีผู้้�ป่่วยเสมหะบวก (B+) ก่่อนเริ่ม� รักั ษา ถ้้าใช้ส้ ููตรยาสำ�ำ หรับั ผู้้�ป่ว่ ยใหม่่ หมายถึึง ผลการรักั ษาเมื่�อสิ้น� สุุดเดือื นที่�่ 2 จำำ�แนกได้้ ดัังนี้้� ตารางที่�่ 17 ผลการรัักษาเมื่ อ� สิ้ น� สุุดระยะเข้้มข้้น (initial outcome) การประเมิินผลการรักั ษา ความหมาย ผลเสมหะเปลี่�ย่ นเป็น็ ลบ ผลเสมหะ AFB smear เป็น็ ลบเมื่�อสิ้น� สุุดการรักั ษา (sputum convert) ระยะเข้้มข้น้ ผลเสมหะยัังเป็็นบวก ผลเสมหะ AFB smear เป็็นบวกเมื่อ� สิ้น� สุุดการรัักษา (sputum not convert) ระยะเข้้มข้้น ไม่่มีีผลตรวจเสมหะ ไม่่ได้้ตรวจเสมหะเมื่�อสิ้�นสุุดการรักั ษาระยะเข้้มข้น้ (sputum not examined) ตาย (died) ผู้้�ป่ว่ ยที่ต่� ายด้้วยสาเหตุุใดก็ไ็ ด้ ้ ก่่อนเริ่�มรักั ษาหรือื ในช่่วงการรัักษาระยะเข้ม้ ข้น้ ขาดยา (lost to follow-up) ผู้้�ป่ว่ ยที่่ไ� ม่ไ่ ด้เ้ ริ่�มการรักั ษาหรือื ผู้้�ป่ว่ ยที่่ข� าดยาติิดต่อ่ กัันนานเกินิ 2 เดือื นด้ว้ ยสาเหตุุใดก็ต็ ามในช่่วง การรัักษาระยะเข้้มข้้น โอนออก (transferred out) ผู้้�ป่่วยที่�่โอนไปรักั ษาที่�่อื่น� โดยไม่ท่ ราบผลเสมหะ เมื่�อสิ้�นสุุดการรัักษาระยะเข้้มข้้น (เปลี่่�ยนผลการรักั ษา ได้้ถ้า้ ทราบผลจากสถานพยาบาลที่โ�่ อนไปรักั ษาต่อ่ ) คู่�่มือื อบรมพััฒนาศัักยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ัตั ิงิ านวัณั โรค ∷ 49

2. ผลการรัักษาเมื่่อ� สิ้�นสุดุ การรักั ษา (final outcome) ตารางที่�่ 18 ผลการรัักษาเมื่ �อสิ้น� สุุดการรัักษา (final outcome) จำ�ำ แนกได้้ ดังั นี้้� ผลการรัักษา ความหมาย รัักษาหาย (cured) ผู้้�ป่ว่ ยที่ม�่ ีีผลตรวจทางห้อ้ งปฏิิบััติิการเป็็นบวก ก่อ่ นเริ่�มรักั ษา และรัักษาครบกำำ�หนด โดยพบผลตรวจเป็็นลบ (smear or culture negative) ในเดืือนสุุดท้า้ ย และก่่อนนั้้น� อีีก อย่่างน้อ้ ย 1 ครั้�ง รัักษาครบ (treatment completed) ผู้้�ป่่วยรักั ษาครบกำ�ำ หนด โดยไม่ม่ ีีหลัักฐานว่่าล้ม้ เหลว ผู้้�ป่ว่ ยมีี ผลเสมหะเป็็นลบอย่า่ งน้อ้ ย 1 ครั้�งก่อ่ นสิ้�นสุุดการรักั ษา แต่ไ่ ม่่มีี ผลเสมหะในเดืือนสุุดท้้าย รัักษาล้้มเหลว (treatment failed) ผู้้�ป่่วยที่ม�่ ีีสิ่่�งส่ง่ ตรวจผลเป็็นบวก (smear or culture positive) เมื่�อสิ้น� สุุดเดือื นที่่� 5 หรือื หลัังจากนั้้น� ตาย (died) ตายด้้วยสาเหตุุใด ๆ ก่่อนเริ่ม� การรัักษา หรืือระหว่่างการรักั ษา ขาดยา (lost to follow-up) ยังั ไม่เ่ ริ่�มการรัักษาหลังั วิินิจิ ฉัยั หรืือเริ่ม� รักั ษาและต่่อมาขาดยา ตั้�งแต่่ 2 เดือื นติดิ ต่่อกัันขึ้น� ไป โอนออก (transfer out) ผู้้�ป่ว่ ยที่่�โอนออกไปรักั ษาที่ส่� ถานพยาบาลอื่่น� และไม่ท่ ราบ ผลการรัักษา (ให้้เปลี่�่ยนผลการรัักษาเมื่�อทราบผลการรักั ษา สุุดท้า้ ยแล้้ว) ประเมิินผลไม่ไ่ ด้้ (not evaluated) ผู้้�ป่ว่ ยที่ไ่� ม่่สามารถสรุุปผลการรัักษาครั้�งสุุดท้้ายในรอบ การประเมินิ นั้้�น ๆ ได้้ เช่น่ ผู้้�ป่่วยที่�่อยู่่�ระหว่่างการรักั ษา เป็น็ ต้้น หมายเหตุุ • ผู้้�ป่่วยที่�่เปลี่ย่� นวิินิิจฉัยั ตััดออกจากทะเบีียนได้ท้ ันั ทีีที่เ�่ ปลี่่�ยนการวิินิจิ ฉัยั โดยไม่่ต้อ้ งประเมิินผลการรัักษา • ผู้้�ป่่วยที่่�ตรวจพบว่่าเป็็นวััณโรคดื้ �อยา MDR/RR-TB, pre-XDR/XDR-TB และเริ่�มรัักษาด้้วยสููตรยา SLD ก่่อนเดืือนที่�่ 5 ย้า้ ยขึ้�นทะเบีียน วัณั โรคดื้อ� ยา โดยไม่่ต้อ้ งประเมิินผลการรักั ษาครั้�งแรก 50 ∷ คู่ม่� ือื อบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้ป้� ฏิิบััติิงานวััณโรค

คำ�ำ ถาม 1. จงเขีียนสููตรยารักั ษาผู้้�ป่่วยวััณโรคปอดทั่่�วไปรายใหม่ ่ และอธิิบายระยะเวลาการใช้้ยา .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. ยารักั ษาวัณั โรคแนวที่ห่� นึ่ง�่ ชนิดิ ใดที่เ�่ ป็น็ สาเหตุุของอาการไม่พ่ ึึงประสงค์์ เรื่อ� งการมองเห็น็ ภาพผิดิ ปกติิ .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. การตรวจติิดตามระหว่่างการรัักษาวัณั โรค ควรมีีการตรวจ AFB Smear เดือื นที่�เ่ ท่า่ ใดบ้้างจงอธิิบาย .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. การประเมินิ ผลการรักั ษาเมื่อ� สิ้น� สุุดการรักั ษาวัณั โรคมีีอะไรบ้้าง .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... คู่่�มือื อบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้�ป้ ฏิิบัตั ิิงานวัณั โรค ∷ 51

52 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติิงานวััณโรค

บทที่่� 7 วััณโรคดื้้�อยา คู่่ม� ือื อบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้้�ปฏิบิ ัตั ิิงานวัณั โรค ∷ 53

54 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติิงานวััณโรค

บทที่่� 7 วััณโรคดื้�้อยา การรัักษาวัณั โรคดื้อ้� ยา แนวทางการเลือื กสููตรยาการรักั ษาวััณโรคดื้�อยา แผนภูมู ิทิ ี่่� 9 การรักั ษาวััณโรคดื้ �อยา กรณีี MDR/RR-TB ผู้้�ป่ว่ ยวััณโรคดื้อ�้ ยา MDR/RR-TB ส่่งตรวจ SL-LPA ดื้อ� ต่่อยาในกลุ่่�ม FLQ ไม่ด่ื้�อต่อ่ ยาในกลุ่่ม� FLQ PreXDR (FQ) หรือื XDR-TB MDR/RR-TB หรือื Pre XDR Individualized longer regimen (SLI) • ไม่่มีีประวััติกิ ารรับั ยา 2nd-line ในสููตรนี้้� > 1 เดืือน • ไม่ม่ ีีผลดื้้อ� ต่่อยาสููตรนี้้� (ยกเว้้น H) • ไม่่ตั้�งครรภ์์ • ไม่เ่ ป็น็ วัณั โรคนอกปอดรุุนแรง หรือื วััณโรคลุุกลามที่ม่� ีีรอยโรคมาก • QTcF interval ปกติิ • ค่่าตัับ/ค่่าไตปกติิ No Yes Individualized longer regimen สููตรยาระยะสั้ น� Shorter, all-oral bedaquiline containing regimen คู่่�มืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้�้ปฏิบิ ัตั ิงิ านวัณั โรค ∷ 55

1. การรักั ษาด้ว้ ยสูตู รดื้อ�้ ยาระยะสั้น� ชนิดิ รับั ประทาน สำ�ำ หรับั ผู้ป�้ ่ว่ ยวัณั โรคดื้อ�้ ยา RR/MDR (shorter, all-oral Bdq MDR/RR-TB regimen) ข้้อบ่ง่ ชี้้� ในการเลืือกใช้ย้ าสููตรดื้อ้� ยาระยะสั้�น ให้้ใช้้สำำ�หรับั ผู้้�ป่่วยในกรณีตี ่่อไปนี้้� • ได้้รับั การยืืนยันั วัณั โรคดื้อ้� ยา MDR/RR-TB โดยไม่่มีภี าวะดื้้อ� ต่อ่ ยาในกลุ่�่ ม fluoroquinolone • ต้้องใช้ย้ าตามสููตรครบทุกุ ตััวไม่่สามารถลดหรืือหยุุดการใช้ย้ าบางชนิิด ข้้อห้้ามใช้้ • มีปี ระวััติิการได้้รัับยากลุ่�่ ม second line ในสููตรนี้้� > 1 เดืือน • ผู้�ป้ ่ว่ ยที่่ม� ีีผลดื้้�อยาหรืือสงสัยั หรืือดื้�อ้ ยาในสููตรนี้้� (ยกเว้้น H) • ตั้้ง� ครรภ์์ • วััณโรคนอกปอดชนิดิ รุุนแรงหรืือวัณั โรคลุุกลามที่่ม� ีรี อยโรคมาก • วััณโรคนอกปอดในผู้้ป� ่่วยเอชไอวีีทุกุ ราย • มีี QTcF interval > 450 msec ในผู้ช้� าย และ > 470 msec ในผู้�้หญิิง • ค่า่ เอนไซม์์การทำำ�งานของตัับ AST หรืือ ALT > 5 เท่่าของค่่าตััวบนของค่่าปกติิ มีีค่่าการทำำ�งานของไตลดลงมาก คืือ มีีค่่า Creatinine clearance < 30 ml/min จากการคำำ�นวณด้้วย Cockcroft-Gault equation หลัังจากเริ่�มการรัักษา ผู้�้ป่่วยที่่ม� ีอี าการไม่่พึงึ ประสงค์์ จากการใช้้ยา หรืือหยุุดยาเป็็นระยะ เวลา มากกว่่าหรืือเท่า่ กัับ 2 เดืือนหรืือล้้มเหลวในการรักั ษาแนะนำำ�ให้้ ปรึกึ ษาผู้้เ� ชี่�ยวชาญวััณโรคดื้อ้� ยาระดัับเขต เพื่่อ� พิจิ ารณาสููตรยาเป็็นราย ๆ ไป สูตู รยา 4-6 Bdq - Lfx (Mfx) - Pto(Eto)-Cfz - Z - E - H (high dose) - 5 Mfx (Lfx) - Cfz - Z - E • ระยะเข้้มข้้น (intensive phase) ให้้ยา 7 ขนาน (กรณีีที่่�ไม่่มีี Prothionamide (Pto) ใช้้ Ethionamide (Eto) ได้้) โดยมีี Bdq 6 เดืือน และ Levofloxacin (Lfx) หรืือ Moxifloxacin (Mfx) - Prothionamide (Pto) หรืือ Ethionamide (Eto) - Clofazimine (Cfz) - Pyrazinamide (Z) - Ethambutol (E) - Isoniazid (H) high-dose 4 เดืือน ถ้้าผล AFB ไม่่เปลี่่ย� นเป็็นลบ ให้้ยาต่อ่ เป็น็ 6 เดืือน • ระยะต่อ่ เนื่่อ� ง (Continuation phase) ให้้ยา 4 ขนาน Moxifloxacin (Mfx) หรืือ Levofloxacin (Lfx) - Clofazimine (Cfz) - Pyrazinamide (Z) - Ethambutol (E) ต่่ออีกี 5 เดืือน รวมระยะเวลาที่่ร� ัักษา 9 - 11 เดืือน 56 ∷ คู่่ม� ือื อบรมพััฒนาศัักยภาพผู้�้ปฏิบิ ััติิงานวััณโรค

2. การรักั ษาด้้วยสููตรยา Individual longer regimen หลัักการจัดั สููตรยา longer regimen 1. จัดั สููตรยาตามผลความไวต่่อยา 2. ต้้องมีียาเริ่�มต้้นอย่า่ งน้อ้ ย 4 ขนาน และเมื่�อหยุุด Bdq ต้้องเหลืือยาอย่่างน้้อย 3 ขนาน 3. ระยะเวลาการรัักษาอย่่างน้้อย 18-20 เดืือน และต้้องมีีผลเพาะเชื้้�อ เป็็นลบ อย่่างน้้อย 15-17 เดืือน โดยมีีขั้้�นตอนการเลืือกยา ตามกลุ่่ม� ยาดัังนี้้� ตารางที่่� 19 การเลือื กสููตรยา Individual longer regimen กลุ่่�มยาและขั้้�นตอน ยา Lfx หรืือ Mfx กลุ่่�ม A Levofloxacin หรือื Moxifloxacin Bdq เลือื กใช้้ทั้้ง� 3 ขนาน Bedaquiline Lzd Linezolid กลุ่่�ม B Clofazimine Cfz เพิ่่�ม 1 หรือื 2 ขนาน Cycloserine หรืือ Terizidone Cs หรือื Trd Ethambutol E Delamanid Dlm กลุ่่�ม C Pyrazinamide Z เพิ่่ม� จนกว่่าจะจััดสููตรยาได้้และ Imepenem-cilastatin หรือื Imp-Cln หรืือ Mpm หากจำ�ำ เป็็นต้อ้ งใช้ย้ าจากกลุ่�่ม C Meropenem ต้อ้ งใช้อ้ ย่่างน้อ้ ย 2 ขนาน ขึ้้�นไป Amikacin (หรือื Streptomycin) Am (S) Ethionamide หรืือ Eto หรือื Pto Prothionamide P-aminosalicylic acid P ทั้้�งนี้้� การใช้้สููตรยา Individual longer regimen พิิจารณาเลืือกใช้้ยาตามผลความไวต่่อยาและ ปรึึกษาผู้�เชี่่�ยวชาญวััณโรคดื้�อยาระดัับเขตและระดัับประเทศเป็็นราย ๆ ไป กรณีีวััณโรคดื้�อยาหลายขนาน ชนิดิ รุุนแรง และวัณั โรคดื้�อยาหลายขนานชนิดิ รุุนแรงมาก แนะนำำ�ให้ป้ รึึกษาคณะผู้�เชี่�่ยวชาญวััณโรคดื้อ� ยา ก่อ่ นการทำำ�การรักั ษา โดยดำ�ำ เนินิ การตามขั้�นตอนของกองวัณั โรค กรมควบคุุมโรค การรักั ษาวัณั โรคดื้�อยา กรณีี Mono resistant TB, Polydrug resistant TB (ที่�่ไม่ใ่ ช่่ MDR/RR-TB) มีีขั้้�นตอนการกำ�ำ หนดสููตรยารัักษา ดัังนี้้� คู่่ม� ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป้� ฏิบิ ััติิงานวัณั โรค ∷ 57

ขั้�้นตอนที่่� 1: ใช้ย้ ารัักษาวััณโรคแนวที่่� 1 ที่เ�่ ชื้้�อยัังไวต่อ่ ยา (H, R, Z, E) ซึ่ง่� ขึ้�นกัับว่่าเชื้�อ้ ดื้้อ� ต่อ่ ยากี่่�ขนาน ขั้�้นตอนที่่� 2: ใช้้ FQs 1 ขนาน (Lfx, Mfx) ขั้้�นตอนที่่� 3: ถ้้ายัังไม่ส่ ามารถเลืือกยาได้้ถึึง 4 ขนาน จากขั้้น� ตอนที่่� 1 และ 2 ให้เ้ ลือื ก injectable agent 1 ขนาน (Km, Am, Cm, Sm) ที่เ่� ชื้�้อยัังไวต่อ่ ยา ตารางที่่� 20 สููตรยาสำำ�หรัับการรัักษา mono resistant TB และ polydrug resistant TB การดื้อยา สููตรยา* ระยะเวลารักั ษา หมายเหตุุ H (±SM) 6 RZEFQs** 6 เดืือน พิิจารณาใช้้สููตรยานี้้� กรณีีไม่ด่ ื้�้อ FQs 6RZE 6 เดืือน พิิจารณาใช้้สูตู รนี้้เ� มื่อ� มีีผลดื้อ้� หรืือไม่่ แน่ใ่ จว่่าดื้อ้� FQs Z 2HRE/7HR 9 เดืือน E 2 HRZ/4HR 6 เดืือน 2 HRZS/ 4HR 6 เดืือน H และ Z 9-12 REFQs 9-12 เดืือน H และ E 6-9 RZFQs 6 - 9 เดืือน H และ E และ Z 2-3AG***RFQsEto/ 12 เดืือน (±SM ) 10RFQsEto R (mono) สูตู รยา MDR - shorter 9-11 เดืือน พิจิ ารณาใช้ส้ ููตรยารักั ษาวััณโรคดื้้�อยา - longer 18-20 เดืือน หลายขนานระยะสั้น้� ก่อ่ นเป็น็ ลำำ�ดัับ แรกถ้้าไม่ม่ ีีข้อ้ ห้า้ ม * เป็น็ แนวทางของสูตู รยา สามารถให้้ยาในกลุ่่�มเดีียวกัันและเชื้้�อไวต่่อยาได้้ **FQs ได้้แก่่ Levofloxacin และ Moxifloxacin ***AG (Aminoglycosides) ได้้แก่่ streptomycin, amikacin, kanamycin หมายเหตุุ : H=isoniazid, R=rifampicin, P=pyrazinamide, E=ethambutol FQs= fluoroquinolone, Eto=ethionamide 58 ∷ คู่�่มือื อบรมพััฒนาศัักยภาพผู้ป�้ ฏิิบัตั ิงิ านวััณโรค

ตารางที่่� 21 การตรวจเมื่ �อเริ่�มการรัักษาและการติิดตามตลอดการรัักษาด้้วยสููตรยาระยะสั้�น การตรวจ ระยะเข้มข้น 4 เดือน ระยะตอ่ เน่อื ง 5 เดือน ตดิ ตาม (อาจขยายไดอ้ ีก 1-2 เดือน) หลงั สน้ิ สดุ การรักษา 12 เดือน ด. 0 ด. 1 ด. 2 ด. 3 ด. 4* ด. 5 ด. 6 ด. 7 ด. 8 ด. 9 6 ด. 12 ด. ใบ informed  consent ชง่ั น�้ำหนัก     วัดสัญญาณชีพ     ตรวจยอ้ มเสมหะ             เพาะเช้อื     ทดสอบความไว    ของเชื้้อ� ต่่อยา1 ตรวจวัดั การได้้ยิิน2    เอกซเรย์์ทรวงอก      CBC3   Serum Cr4   Electrolytes   (serum K+)4 FBS   TSH   LFTs5   ECG6     ทดสอบการตงั้ ครรภ์  คู่�่มืืออบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้ป้� ฏิิบัตั ิงิ านวัณั โรค ∷ 59

การตรวจ ระยะเข้มข้น 4 เดือน ระยะตอ่ เนือ่ ง 5 เดือน ตดิ ตาม HIV test (อาจขยายไดอ้ ีก 1-2 เดือน) หลังสิ้นสุด การรักษา 12 เดือน ด. 0 ด. 1 ด. 2 ด. 3 ด. 4* ด. 5 ด. 6 ด. 7 ด. 8 ด. 9 6 ด. 12 ด.  If HIV-positive,  CD4 count ตรวจการมองเหน็  ที่่ม� า : World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: WHO; 2014. หมายเหตุุ : * ถ้้าขยายระยะเข้้มข้น้ ไปอีีก 1-2 เดืือน ควรตรวจแบบเดีียวกัับเดืือนที่�่สี่ซ�่ ้ำ��ำ ในทุุกเดือื นที่่�เพิ่่ม� ขึ้�น 1. ถ้า้ ผลเพาะเชื้�อ้ เป็็นบวก ให้้ทดสอบความไวต่่อยา H, R, Am, fluoroquinolones. 2. ถ้้าได้้รับั ยาฉีีดนานกว่่าสี่�เ่ ดือื น ควรตรวจการได้ย้ ินิ ต่่อไปทุุกสองเดือื นจนกว่า่ จะหยุุดยาฉีีด 3. RBC count, hemoglobin, hematocrit, WBC count, WBC differential count, platelet count 4. ถ้า้ ได้้รับั ยาฉีีดนานกว่่าสี่เ�่ ดืือน ควรตรวจตั้ง� แต่่เดืือนที่�่สี่�่ต่่อไปทุุกเดือื นจนกว่่าจะหยุุดยาฉีีด 5. Bilirubin, serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT), serum glutamic pyruvic transaminase (SGPT), alkaline phosphatase 6. ควรตรวจ ECG ก่่อนเริ่ม� การรักั ษาและตรวจซ้ำำ��เมื่อ� ครบ 1 เดืือน, เดือื นที่�่ 3, และในเดืือนแรกของการรัักษาในระยะต่่อเนื่่อ� ง เป็็นอย่่างน้้อย และควรตรวจ ECG ซ้ำำ��ตามความจำำ�เป็็นในกรณีีที่�่มีีอาการสงสััยหััวใจเต้้นผิิดจัังหวะหรืือมีีการรบกวนการนำำ� ไฟฟ้้าของหััวใจ 60 ∷ คู่่�มือื อบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้้�ปฏิิบััติิงานวััณโรค

ตารางที่�่ 22 การตรวจเมื่ �อเริ่�มการรัักษาและการติดิ ตามตลอดการรักั ษาด้ว้ ยสููตรยาระยะยาว หัวั ข้้อ เร่ิม สำ�ำ หรัับเดืือนแรก เดืือนที่�่ การประเมินิ การรกั ษา (สััปดาห์)์ 1. ประเมิินโดยแพทย์์ Baseline 1 2 3 4 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20    2. ประเมินิ การกิินยา   โดยพี่�เ่ ลี้ย� ง 3. ชั่�งน้ำำ��หนักั   4. ตรวจย้้อมเสมหะ   5. เพาะเชื้้�อ        6. ทดสอบความไว  เมื่�อมีีอาการหรืือผลตรวจเสมหะไม่ต่ อบสนองต่อ่ การรัักษา ต่อ่ ยา คู่�ม่ ือื อบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้�ป้ ฏิบิ ัตั ิิงานวัณั โรค ∷ 61 7. ถ่่ายภาพรังั สีี     ทรวงอก 8. HIV test  9. ทดสอบตั้�งครรภ์์  10. LFTs   11. ตรวจการมองเห็น็  ตรวจซ้ำำ��เมื่�อมีีอาการทางคลินิ ิกิ บ่ง่ ชี้�โดยเฉพาะในรายที่ไ�่ ด้ร้ ัับ linezolid ให้้พิิจารณาส่ง่ ตรวจโดยจัักษุุแพทย์์

62 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติิงานวััณโรค หวั ขอ้ เรม่ิ สำำ�หรับั เดืือนแรก เดืือนที่�่ การประเมนิ การรักษา (สัปั ดาห์์) Baseline 1 2 3 4 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 12. ตรวจการได้ยนิ  ตรวจซ้ำ��ำ เมื่อ� มีีอาการทางคลินิ ิิกบ่่งชี้�โดยเฉพาะในรายที่�ไ่ ด้ร้ ับั amikacin ให้พ้ ิจิ ารณาส่ง่ ตรวจ audiometry 13. CBC (ในรายที่ไดร้ ับ    linezolid) 14. ECG     15. Electrolytes       (serum K+) 16. FBS  17. Serum creatinine    18. Uric acid   

การเฝ้า้ ระวังั และติิดตามเชิงิ รุกุ ด้า้ นความปลอดภััยของยา (aDSM) การเฝ้้าระวัังความปลอดภััยด้้านยา หมายถึึง ศาสตร์์หรืือกิิจกรรมที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับ การตรวจจัับ (detection) การประเมิิน (assessment) ความเข้้าใจและการป้้องกัันอาการไม่่พึึงประสงค์์หรืือปััญหา ที่่เ� กี่ย�่ วข้้องกับั ยา (understanding and prevention) การรักั ษาวัณั โรคดื้อ� ยาในกรณีีต่อ่ ไปนี้้� ควรมีีการเฝ้า้ ระวังั และติดิ ตามเชิงิ รุกุ ด้า้ นความปลอดภัยั ของยา (active TB drug-safety monitoring and management ; aDSM) 1. สูตู รยาที่่ม� ีียาใหม่่ (new drugs) เช่่น bedaquiline, delemanid, pretomanid 2. ยาเดิิมที่่�นำ�ำ มารัักษาด้้วยข้อ้ บ่่งชี้�ใหม่่ (re-purposed drug) เช่่น clofazimine, linezolid 3. สููตรยารัักษาใหม่่ (novel regimen) เช่่น shorter MDR/RR-TB regimen, oral shorter MDR/RR-TB regimen, BPAL วิธิ ีีการดำำ�เนินิ งาน aDSM • สอบถามและสังั เกต อาการไม่พ่ ึงึ ประสงค์จ์ ากการใช้ย้ าจากผู้้�ป่วย พยาบาล แพทย์์ และผู้ใ�้ ห้ค้ ำ�ำ ปรึกึ ษา • ประเมิินทางคลิินิกิ อย่่างสม่ำำ��เสมอ เช่น่ ความสม่ำำ��เสมอของการรัักษา สภาพจิติ ใจและสังั คม • ตรวจติดิ ตามทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิกิ ารอย่า่ งสม่ำ��ำ เสมอ ถึงึ แม้ว้ ่า่ ผู้้�ป่ว่ ยไม่แ่ สดงอาการหรือื มีีอาการผิดิ ปกติิ เช่น่ การตรวจคลื่น� ไฟฟ้้าหััวใจ การตรวจการทำำ�งานของตับั ทั้้ง� นี้้� ผู้้�รับผิิดชอบการรายงานเฝ้า้ ระวังั ความปลอดภััยจากการใช้ย้ า ให้ร้ ายงานผ่่านโปรแกรม aDSM http://www.tbthailand.org/ADSM.html ทุุกครั้ง� ที่ผ่� ู้้�ป่ว่ ยมาพบแพทย์์ ประโยชน์์ที่�ไ่ ด้้รัับจากการดำ�ำ เนินิ การ 1. ผู้้�ป่่วยได้้รับั การดููแลการใช้ย้ ารัักษาวัณั โรครายการใหม่ไ่ ด้้อย่่างปลอดภััย 2. ได้้ข้้อมูลู การรายงานอาการไม่่พึงึ ประสงค์์จากการใช้้ยารัักษาวัณั โรครายการใหม่่อย่า่ งเป็น็ ระบบ 3. มีีการจััดการกับั ความเสี่ย�่ งที่เ�่ กิิดขึ้�นจากการใช้้ยา 4. มีีเครืือข่่ายความร่่วมมืือในการเฝ้า้ ระวังั ความปลอดภัยั จากการใช้ย้ าวัณั โรค การประเมินิ ผลการรัักษาของผู้�้ ป่ว่ ยวััณโรคดื้�อ้ ยา แบ่ง่ เป็น็ 2 ช่่วง คืือ 1. ผลการรัักษาระยะแรก (interim outcome) เมื่�อสิ้น� สุุดระยะเข้้มข้้น • กรณีีที่่�รัักษาด้้วย Individual longer MDR-TB regimen (18-20 เดืือน) จะประเมิินผล การรักั ษาระยะแรกเมื่�อสิ้�นสุดุ เดืือนที่�่ 6 • กรณีีวัณั โรคดื้�อยา MDR/RR-TB รัักษาด้ว้ ยสููตรดื้อ� ยาระยะสั้น� (shorter treatment regimen for MDR/RR-TB) จะประเมินิ ผลการรัักษาระยะแรกเมื่�อสิ้น� สุุดเดืือนที่่� 4 คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้�ป้ ฏิิบััติิงานวัณั โรค ∷ 63

ตารางที่่� 23 การประเมิินผลการรัักษาระยะแรกเมื่ อ� สิ้น� สุุดระยะเข้้มข้น้ โดยจำำ�แนกผลการรัักษาได้้ดัังนี้้� ผลการรัักษา ความหมาย ผลเพาะเลี้�ยงเชื้�้อเป็น็ ลบ (sputum culture ผล culture เป็็นลบ 2 ครั้ง� conversion) ติิดต่อ่ กันั ภายในระยะเข้้มข้น้ (4-6 เดืือน) โดยเก็็บเสมหะห่า่ งกันั ไม่น่ ้อ้ ยกว่่า 30 วััน ผลเพาะเลี้ย� งเชื้้อ� เป็น็ บวก (sputum culture not ภายในช่ว่ งการรักั ษาระยะเข้ม้ ข้้น conversion) ผลเสมหะ culture เป็็นบวกเมื่อ� สิ้น� สุุด ไม่ม่ ีีผลการเพาะเลี้ย� งเชื้้อ� การรักั ษาระยะเข้้มข้น้ (sputum not examined) ไม่ไ่ ด้ต้ รวจเสมหะ culture เมื่�อสิ้น� สุุดการรักั ษาระยะ ตาย (died) เข้้มข้น้ ผู้้�ป่ว่ ยที่ต่� ายด้้วยสาเหตุุใดก็็ตาม ขาดยา (lost to follow-up) ทั้้�งที่�ไ่ ม่่ได้ร้ ัับการรักั ษา หรืืออยู่ร่� ะหว่า่ งการรักั ษา ผู้้�ป่ว่ ยที่่�ขาดยาติิดต่อ่ กันั นานเกิิน 2 เดือื นด้้วยสาเหตุุ โอนออก (transferred out) ใดก็ต็ ามในช่่วงรัักษา ผู้้�ป่่วยที่โ�่ อนไปรัักษาที่อ�่ื่�นโดยไม่ท่ ราบผลเสมหะ เมื่อ� สิ้น� สุุดการรัักษา 64 ∷ คู่ม�่ ือื อบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้ป้� ฏิิบััติิงานวัณั โรค

2. ผลการรัักษาเมื่่อ� สิ้�นสุุดการรักั ษา (final outcome) ตารางที่�่ 24 ผลการรัักษาเมื่ �อสิ้�นสุุดการรัักษา (final outcome) โดยจำ�ำ แนกผลการรัักษาได้้ดังั นี้้� ผลการรัักษา ความหมาย รัักษาหาย (cured) ผู้้�ป่ว่ ย MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB รักั ษาครบกำ�ำ หนด โดยไม่ม่ ีีหลักั ฐาน ว่่าล้้มเหลว และมีีผลเพาะเลี้�ยงเชื้�้อเป็็นลบ (culture negative) อย่า่ งน้้อย 3 ครั้�ง (ห่า่ งกัันไม่น่ ้อ้ ยกว่า่ 30 วััน) ติิดต่่อกันั ในระยะต่อ่ เนื่่อ� ง รักั ษาครบ ผู้้�ป่ว่ ย MDR/RR-TB/(pre) XDR-TB รักั ษาครบกำ�ำ หนด โดยไม่ม่ ีีหลักั ฐาน (treatment completed) ว่่าล้้มเหลว แต่่ไม่่มีีผลเพาะเลี้�ยงเชื้้�อ หรืือมีีผลเพาะเลี้�ยงเชื้�้อเป็็นลบ อย่า่ งน้้อย 3 ครั้�ง ในระยะต่่อเนื่่�อง รัักษาล้้มเหลว (treatment failed) ผู้้�ป่่วยยุุติิการรัักษา หรืือมีีความจำำ�เป็็นต้้องเปลี่�่ยนสููตรยา อย่่างน้้อย 2 ขนาน ด้้วยเหตุุผลดัังต่อ่ ไปนี้้� • รัักษาแล้้วผลเพาะเลี้ย� งเชื้อ�้ ยังั เป็น็ บวกเมื่�อสิ้น� สุุดระยะเข้้มข้น้ • มีีผลเพาะเลี้�ยงเชื้้�อจากลบกลับั เป็็นบวก (culture reversion) ในระยะต่่อเนื่่อ� ง • มีีหลักั ฐานว่า่ ดื้อ� ยาในกลุ่ม�่ fluoroquinolone และ second-line injectable เพิ่่�มเติมิ • เกิดิ อาการไม่่พึึงประสงค์์จากยามากจนผู้้�ป่ว่ ยทนไม่ไ่ ด้้ ตาย (died) ตายด้้วยสาเหตุุใด ๆ ระหว่่างการรักั ษา ขาดยา (lost to follow-up) เริ่ม� รัักษาและต่่อมาขาดยาติดิ ต่่อกันั อย่่างน้้อย 2 เดืือน โอนออก(transferred out) ผู้้�ป่่วยที่�่โอนออกไปรัักษาที่�่สถานพยาบาลอื่่�นและไม่่ทราบผลการรัักษา (ให้เ้ ปลี่่�ยนผลการรักั ษาเมื่�อทราบผลการรัักษาสุุดท้า้ ยแล้ว้ ) ประเมินิ ผลไม่่ได้้ (not evaluated) ผู้้�ป่ว่ ยที่่�ไม่ส่ ามารถสรุุปผลการรักั ษาครั้�งสุุดท้า้ ย ในรอบการประเมิิน นั้้น�  ๆ เช่น่ ผู้้�ป่่วยวัณั โรคที่่�กำ�ำ ลังั รัักษา เป็็นต้น้ คู่่�มืืออบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้้ป� ฏิิบััติงิ านวัณั โรค ∷ 65

คำำ�ถาม 1. สููตรยารักั ษาวัณั โรคดื้อ� ยา มีีสููตรอะไรบ้า้ ง .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. การเลืือกสููตรยาสำำ�หรัับวัณั โรคดื้อ� ยาแต่่ละประเภท มีีหลัักการอย่า่ งไร .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. การตรวจติิดตามระหว่่างการรัักษาวััณโรคดื้อ� ยา ของแต่่ละสููตรดำ�ำ เนิินการอย่่างไร .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. การเฝ้้าระวังั และติดิ ตามเชิิงรุุกด้า้ นความปลอดภััยของยา (aDSM) คืืออะไร มีีประโยชน์์อย่่างไร .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 66 ∷ คู่ม่� ืืออบรมพััฒนาศัักยภาพผู้�้ปฏิิบััติิงานวัณั โรค

บทที่่� 8 วััณโรคในเด็ก็ คู่�ม่ ือื อบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป้� ฏิบิ ััติิงานวััณโรค ∷ 67

68 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติิงานวััณโรค

บทที่่� 8 วััณโรคในเด็ก็ การวินิ ิจิ ฉััยวััณโรคในเด็ก็ การวินิ ิจิ ฉััยวััณโรคในเด็็ก (อายุุ 0-18 ปี)ี อาศััยลัักษณะทางคลินิ ิิก และสนับั สนุุนด้้วยการตรวจทาง ห้้องปฏิบิ ัตั ิิการ โดยมีีเกณฑ์์ ดัังนี้้� • เกณฑ์์ที่่� 1 ไข้้เรื้อ� รังั , น้ำ�ำ�หนัักไม่่ขึ้�น, เบื่่อ� อาหาร, มีีภาวะเลืือดจาง, ไอเรื้อ� รังั เกิิน 2 สัปั ดาห์์ • เกณฑ์์ที่่� 2 ซัักประวัตั ิสิ ัมั ผััสวััณโรค และผลการทดสอบ tuberculin skin test (TST) หรืือ IGRAs ให้้ผลบวก • เกณฑ์์ที่่� 3 ภาพเอกซเรย์์ทรวงอกเข้้าได้ก้ ัับวััณโรค และพิิจารณาการวินิ ิิจฉัยั ดังั นี้้� 1. ผู้้�ป่ว่ ยเด็ก็ ที่่�มีีครบทั้้ง� 3 เกณฑ์์ ให้ส้ ่ง่ ตรวจ AFB smear และเพาะเชื้อ�้ วัณั โรค 3 ครั้ง� โดยส่่ง Xpert MTB/RIF 1 ครั้�งจากเสมหะหรืือน้ำ��ำ ในกระเพาะให้ก้ ารวินิ ิจิ ฉััยทางคลิินิกิ เป็น็ วัณั โรคเริ่�มยาวััณโรค 2. ผู้้�ป่่วยเด็็กที่�่มีีอาการตามเกณฑ์์ที่่� 1 และมีีประวััติิสััมผััสร่่วมกัับผลทดสอบ TST/IGRAs ให้้ผลบวกตาม เกณฑ์์ที่่� 2 แต่่ผลเอกซเรย์์ทรวงอกไม่่พบความผิิดปกติิ ควรประเมิินโรควััณโรคนอกปอด หรืือปรึึกษาผู้�เชี่ย่� วชาญ 3. ผู้้�ป่่วยเด็็กที่�่มีีอาการสงสััยวััณโรคตามเกณฑ์์ที่่� 1 และภาพเอกซเรย์์ทรวงอกมีีความผิิดปกติิ ตามเกณฑ์์ที่่� 3 แต่่ไม่่มีีประวัตั ิิสัมั ผัสั วััณโรคและการทดสอบ TST/IGRAs ให้้ผลลบ ให้ก้ ารรักั ษาการติิดเชื้�อ้ ปอดอัักเสบ จากแบคทีีเรีียทั่่ว� ไป และ/หรืือปอดอักั เสบจากแบคทีีเรีีย Mycroplassma พร้้อมกัับส่ง่ ตรวจ AFB และเพาะเลี้�ยงเชื้�้อ วััณโรคจากเสมหะหรืือน้ำ�ำ�ในกระเพาะ (หรืือน้ำ�ำ�ในเยื่�อหุ้�มปอด) 3 ครั้�ง โดยส่่ง Xpert MTB/RIF 1 ครั้ง� แล้้วติิดตาม อาการและเอกซเรย์์ทรวงอกหลัังการรักั ษา 1-2 สัปั ดาห์์ หากไม่ด่ ีีขึ้้น� ให้้ทำำ�การรัักษาวััณโรคด้้วยสููตรยาที่่�เหมาะสม ยกเว้้นภาพเอกซเรย์์ทรวงอกชนิิด miliary infiltration ให้เ้ ริ่ม� การรักั ษาวััณโรคได้้ ตารางที่่� 25 ผู้้�ป่ว่ ยที่�่สงสัยั วัณั โรคแนะนำำ�ให้ส้ ่ง่ ตรวจ ดังั นี้้� ผู้้�ป่่วยที่่�สงสััยวััณโรคปอด ผู้้�ป่ว่ ยที่่�สงสััยวัณั โรคนอกปอด ส่่งเสมหะหรือื น้ำำ��จากกระเพาะ gastric aspirate สำ�ำ หรับั การตรวจ เก็็บสิ่�งส่่งตรวจจากอวััยวะนั้้�น ๆ เพื่่�อ AFB smear เพาะเลี้ย� งเชื้อ�้ วััณโรค 3 ครั้�ง โดยส่ง่ Xpert MTB/RIF ตรวจ AFB smear เพาะเลี้ย� งเชื้อ�้ และ 1 ครั้ง� ถ้า้ Xpert MTB/RIF พบว่่ามีี rifampicin resistance ในเด็ก็ Xpert MTB/RIF และควรส่ง่ adenosine ที่�่ไม่่มีีความเสี่่�ยงว่่าจะเป็็นวััณโรคดื้�อยา เช่่น ไม่่มีีประวััติิสััมผััส deaminase (ADA) ตามความเหมาะสม เชื้้�อดื้อ� ยา ให้พ้ ิิจารณาทำำ� Xpert MTB/RIF หรือื line probe assay โดยปรึึกษาผู้�เชี่ย�่ วชาญ ต่อ่ เพื่่�อยืนื ยัันอีีกครั้ง� จะได้ท้ ราบผลความไวของยา isoniazid ด้ว้ ย และดููผลทดสอบความไวจากการเพาะเลี้ย� งเชื้�อ้ ด้้วย คู่ม่� ืืออบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้ป�้ ฏิิบััติิงานวัณั โรค ∷ 69

การรัักษาวัณั โรคในเด็็ก ก่อ่ นเริ่ม� การรักั ษา • พิจิ ารณาตรวจหาการติดิ เชื้อ้� เอชไอวีีในผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคเด็ก็ โดยเฉพาะเด็ก็ วัยั รุ่น�่ หรือื เมื่อ� มีีอาการอื่น�  ๆ บ่ง่ ชี้�ถึึงการติิดเชื้้�อเอชไอวีี • เจาะเลือื ดตรวจการทำำ�งานของตับั หรืือไตในผู้้�ป่ว่ ยที่่ม� ีีความเสี่่�ยงหรือื มีีโรคประจำ�ำ ตััว • พิจิ ารณาตรวจสายตาในผู้�ที่ม่� ีีความผิดิ ปกติขิ องสายตาอยู่เ่� ดิิม สููตรยาและการรัักษาวััณโรค • ผู้้�ป่ว่ ยเด็ก็ ที่เ่� ป็็นวัณั โรคปอด แนะนำ�ำ รัักษาด้้วยสููตรยา 2HRZE/4HR • ผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคต่่อมน้ำ��ำ เหลือื ง แนะนำำ�รัักษาด้ว้ ยสููตรยา 2HRZE/4HR • ในผู้้�ป่่วยวััณโรคต่่อมน้ำำ��เหลืืองบางรายอาจมีีต่่อมน้ำำ��เหลืืองโตขึ้้�นหรืือเกิิดใหม่่ระหว่่างการรัักษาให้้ ดููดหนองออกและตรวจ AFB ไม่่แนะนำำ� incision and drainage • AFB smear + มีีโอกาสเป็็นวััณโรคดื้ �อยาหรืือ NTM ควรส่่งเพาะเลี้�ยงเชื้้�อวััณโรคและทดสอบ ความไวต่่อยาใหม่อ่ ีีกครั้�ง แล้ว้ ปรัับการรักั ษาตามผลทดสอบความไวต่่อยา • AFB smear - ให้้การรักั ษาแบบเดิมิ ต่่อ ถ้า้ รัักษาครบ 6 เดือื นยัังไม่ย่ ุุบ ควรปรึึกษาผู้�เชี่่ย� วชาญ • เด็ก็ ที่ป่� ่ว่ ยเป็น็ วัณั โรคเยื่อ� หุ้�มสมอง วัณั โรคกระดููกและข้อ้ แนะนำ�ำ รักั ษาด้ว้ ยสููตรยา 2HRZE/10HR • เด็็กที่�่มีีผลการตรวจเอกซเรย์์ทรวงอกเป็็นวััณโรคชนิิด miliary tuberculosis มัักพบวััณโรค เยื่�อหุ้�มสมองร่่วมด้้วย จึึงควรทำำ� lumbar puncture เพื่่�อตรวจ CSF และหากพบ ความผิิดปกติิ แนะนำำ�รักั ษาด้้วยสููตรยา 2HRZE/ 10HR ข้อ้ แนะนำำ�ในการใช้ย้ าวัณั โรคในเด็็ก • ควรใช้้ยาชนิิดรวมเม็ด็ (fixed-dose combination : FDC) ในขนาดที่เ่� หมาะสมตามน้ำ�ำ�หนักั ตััว • ไม่่ควรใช้้สููตรยาชนิิด intermittent regimen และไม่่ควรใช้้ streptomycin เป็็นยาแนวที่ห่� นึ่ง�่ • ควรทานยาวัันละครั้ง� เวลาท้อ้ งว่า่ ง (เช่่น ก่่อนนอน) • การแยกยารับั ประทานให้้แยกยาต่า่ งชนิดิ ไปทานในมื้�อต่า่ งกัันได้้ • การรักั ษาวััณโรคดื้อ� ยาชนิิดเดีียวเมื่�อรู้�ว่าดื้อ� ยา H หรืือสงสััยว่า่ ดื้�อยา H แนะนำำ�ให้ใ้ ช้ส้ ููตรยารักั ษา วััณโรค มาตรฐาน 4 ชนิดิ คืือ 2HRZE ในระยะเข้ม้ ข้้น สำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ยที่เ่� ป็็นวัณั โรครุุนแรงอาจพิิจารณาให้้ เพิ่่�ม fluoroquinolone ในระยะเข้ม้ ข้้น และต่่อด้ว้ ย 7RZE ให้้รัักษาระยะเวลานานอย่่างน้้อย 9 เดือื น • สเตีียรอยด์์มัักจะใช้้ในผู้้�ป่่วยวััณโรคเยื่�อหุ้�มสมอง มีีการอุุดกั้�นของระบบหายใจโดยต่่อมน้ำำ��เหลืือง เมดิิแอสติินััม หรืือวััณโรคเยื่�อหุ้�มหััวใจ ส่่วนใหญ่่ให้้ยากิิน prednisolone 2 มก./กก./วััน (ขนาดสููงสุุด 60 มก.) นาน 4 สัปั ดาห์์ ลดขนาดในช่ว่ ง 1-2 สัปั ดาห์์ การใช้ส้ เตีียรอยด์์ในเด็ก็ โดยที่�ไ่ ม่่ได้้ยาต้า้ นวััณโรค ที่่เ� หมาะสมอาจทำ�ำ ให้โ้ รคเป็็นมากขึ้้�น วัณั โรคในเด็็กติดิ เชื้้�อเอชไอวีี • ควรซักั ประวัตั ิเิ พื่่อ� คัดั กรองการติดิ เชื้อ�้ วัณั โรค หากมีีประวัตั ิขิ ้อ้ ใดข้อ้ หนึ่ง่� ใน 4 ข้อ้ ได้แ้ ก่ ่ ประวัตั ิสิ ัมั ผัสั วััณโรค ไอติิดต่่อกััน 2 สััปดาห์์ ไข้้ไม่่ทราบสาเหตุุเกิิน 1 สััปดาห์์หรืือ น้ำ�ำ�หนัักไม่่เพิ่่�ม ให้้ตรวจเพิ่่�มเติิม เพื่่�อค้น้ หาวัณั โรคปอดและนอกปอด 70 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้ป้� ฏิิบััติิงานวััณโรค

• การตรวจค้้นหาวััณโรคปอด ทำำ�โดยการเอกซเรย์์ทรวงอก ร่่วมกัับค้้นหาเชื้้�อ โดยในเด็็กเล็็กใช้้วิิธีี ดููดน้ำ�ำ� จากกระเพาะอาหาร (gastric aspirate) ในตอนเช้า้ สำ�ำ หรับั เด็ก็ โต ใช้ว้ ิธิ ีีเก็บ็ เสมหะ เนื่่อ� งจากการย้อ้ ม AFB มีีความไวต่ำ�ำ� แนะนำำ�ให้้ส่่งตรวจด้้วยวิิธีีทางอณููชีีววิิทยา ได้้แก่่ Xpert MTB/RIF assay ร่่วมกัับ ส่่งเพาะเลี้�ยงเชื้�้อและทดสอบความไวต่อ่ ยาเพื่่อ� ค้้นหาผู้้�ป่่วยที่่�อาจเกิิดจากเชื้อ�้ วัณั โรคดื้อ� ยาด้้วย • การค้้นหาวััณโรคนอกปอด หรืือ วััณโรคแพร่่กระจาย พิิจารณาส่่งตรวจอััลตร้้าซาวด์์ช่่องท้้อง ซึ่�่งอาจพบต่อ่ มน้ำ�ำ�เหลืืองในช่่องท้อ้ งโตขึ้้�น หรืือมีีตัับม้้ามโต ร่่วมกับั มีี calcification หรืือ microabscess ร่่วมด้ว้ ย • หากตรวจเด็ก็ ติดิ เชื้อ�้ เอชไอวีีที่ส�่ ัมั ผัสั วัณั โรค แล้ว้ ไม่พ่ บว่า่ ป่ว่ ยเป็น็ วัณั โรค ควรให้ย้ าป้้องกันั วัณั โรค ด้ว้ ย H 10 มก./กก./วันั เป็็นเวลา 9 เดืือน วัณั โรคดื้้�อยาในเด็ก็ แนวทางการวินิ ิจิ ฉัยั วััณโรคดื้�อยาในเด็ก็ ควรสงสััยวัณั โรคดื้�อยาในเด็ก็ ในกรณีีดังั ต่อ่ ไปนี้้� • เด็็กที่ม�่ ีีประวัตั ิิสัมั ผััสกับั ผู้้�ป่ว่ ยยืืนยัันวัณั โรคดื้�อยา • เด็็กที่ม่� ีีประวััติิสัมั ผัสั ผู้้�ป่ว่ ยสงสัยั วััณโรคดื้อ� ยา ได้แ้ ก่ ่ ผู้้�ป่่วยที่�่รัักษาล้ม้ เหลว หรืือกลับั เป็น็ ซ้ำ�ำ� หรือื รัักษา ไม่่หายและเสีียชีีวิิต • เด็็กที่ไ�่ ม่่ตอบสนองต่อ่ ยารักั ษาวััณโรคแนวที่�่ 1 ทั้้�ง ๆ ที่่�รับั ประทานยาได้ส้ ม่ำำ�� เสมอและไม่ข่ าดยา • เด็็กที่�่เคยรักั ษาและกลัับเป็็นซ้ำ�ำ� ผู้้�ป่ว่ ยที่ส่� งสัยั วััณโรคดื้้�อยาทุุกรายควรได้้รับั การส่่งเสมหะตรวจ Xpert MTB/RIF คู่่�มืืออบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้้�ปฏิิบัตั ิิงานวััณโรค ∷ 71

แนวทางการเลืือกสููตรการรักั ษาวััณโรคดื้อ้� ยาในผู้ป�้ ่ว่ ยเด็็ก แผนภูมู ิทิ ี่�่ 10 แนวทางการเลือื กสููตรการรัักษาวัณั โรคดื้ อ� ยาในผู้้�ป่ว่ ยเด็็ก เด็ก็ มีีอาการหรืือผลเอกซเรย์์สงสััยวัณั โรค ส่ง่ เสมหะ AFB และ Molecular AFB +/AFB -, MTB Detected AFB +/AFB -, MTB not Detected แพทย์์พิิจารณา RR-TB* DS-TB/ไม่ท่ ราบผล รักั ษาวััณโรค รักั ษาตามอาการ ค้น้ หา source case source case source case สงสัยั MDR-TB source case ไวต่อ่ ยา/ เป็็น MDR-TB หรือื เป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยกลัับเป็็นซ้ำ��ำ รักั ษาหาย/ไม่ม่ ีีประวััติิ เด็็กน่่าจะเป็็น เด็ก็ อาจจะเป็น็ สัมั ผััส TB MDR-TB MDR-TB เด็ก็ น่า่ จะไม่่เป็น็ MDR-TB ส่่ง culture+ DST** ส่ง่ culture+ DST** และ LPA ส่ง่ culture และ LPA (กรณีี smear+) (กรณีี smear+) รัักษาด้ว้ ยสููตรยาแนวที่�่ 1 รัักษา MDR-TB รัักษาด้ว้ ยสููตรยาแนวที่่� 1 และติิดตามใกล้ช้ ิิด โดยไม่่ต้อ้ งรอผลยืืนยััน และติดิ ตามใกล้ช้ ิิด ไม่ต่ อบสนองต่่อการรัักษา * กรณีีผล Xpert เป็็น RR-TB แต่่ผู้้�ป่ว่ ยต้้นตอ ไม่ต่ อบสนองต่อ่ การรักั ษาและ/ เป็็นวััณโรคไวต่่อยาที่�่ได้้รัับการรัักษาหายแล้้ว หรือื ผลทดสอบความไวของผู้้�ป่ว่ ยและ/ เด็ก็ อาการไม่ร่ ุุนแรง อาจรัักษาด้้วย สููตรยาแนวที่�่ หรืือ source case พบ MDR-TB 1 และติดิ ตามผู้้�ป่ว่ ยไปก่อ่ นระหว่า่ งรอผลเพาะเชื้อ้� และให้พ้ ิจิ ารณาส่ง่ ตรวจซ้ำ�ำ� เพื่่อ� ยืนื ยันั ภาวะดื้อ� ยา ด้ว้ ย Xpert MTB/RIF หรือื LPA (กรณีี smear +) ** หากสามารถส่่งได้้ ให้้ทดสอบความไวต่่อยา เปลี่ย�่ นเป็็นสููตร MDR-TB แนวที่�่ 2 ด้ว้ ย 72 ∷ คู่ม�่ ือื อบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้�้ปฏิิบััติงิ านวัณั โรค

คำ�ำ ถาม 1. การตรวจวินิ ิิจฉััยวััณโรคในเด็็กใช้เ้ กณฑ์อ์ ะไรบ้า้ ง .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. เมื่อ� พบผู้้�ป่ว่ ยวััณโรคในเด็็กควรดำ�ำ เนิินการอย่่างไร .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. สููตรยาที่่ใ� ช้้ในการรักั ษาวัณั โรคทั่่�วไปในเด็็กคืือสููตรใด .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... คู่่ม� ือื อบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้�้ปฏิิบััติงิ านวัณั โรค ∷ 73

74 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติิงานวััณโรค

บทที่่� 9 การผสมผสานงานวััณโรค และโรคเอดส์์ คู่�ม่ ืืออบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิิบัตั ิงิ านวัณั โรค ∷ 75

76 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติิงานวััณโรค

บทที่่� 9 การผสมผสานงานวัณั โรคและโรคเอดส์์ ผู้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีเสี่�่ยงต่่อการป่่วยด้้วยการติิดเชื้้�อวััณโรคมากกว่่าคนปกติิ 20-37 เท่่า และวััณโรค เป็น็ สาเหตุุหลักั ของการเสีียชีีวิติ ในผู้�ติดิ เชื้อ้� เอชไอวีี ดังั นั้้น� วัณั โรคและเอชไอวีีจึึงมีีความสัมั พันั ธ์์และมีีผลกระทบ ซึ่�่งกัันและกััน ซึ่�่งการทราบว่่าผู้้�ป่่วยวััณโรคมีีการติิดเชื้�้อเชื้�้อเอชไอวีีร่่วมด้้วยหรืือไม่่ เป็็นสิ่�งสำำ�คััญเพื่่�อลด อัตั ราเสีียชีีวิติ ระหว่า่ งการรักั ษาวัณั โรค ในขณะเดีียวกันั ผู้�ติดิ เชื้อ�้ เอชไอวีี มีีโอกาสรับั เชื้อ้� และป่ว่ ยเป็น็ วัณั โรค ได้้ง่่ายเนื่่�องจากระบบภููมิิคุ้ �มกัันในร่่างกายอ่่อนแอลง ทั้้�งนี้้�โอกาสที่ผ�่ ู้ �ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่�่ติิดเชื้้�อวััณโรควััณโรค ร่ว่ มด้ว้ ยจะป่่วยเป็น็ วัณั โรคสููงถึึงร้้อยละ 10 ต่่อปีี ตารางที่่� 26 นโยบายการผสมผสานงานวัณั โรคและเอดส์์ ประกอบด้้วย แผนงานเอดส์์ แผนงานวััณโรค 1. การส่ง่ เสริมิ ความเข้้มแข็ง็ กลไกประสานความร่ว่ มมืือของทั้้�งสองแผนงาน 1.1 การจััดตั้�งคณะกรรมการหรืือกลไกประสานความร่่วมมืือ 1.2 การเฝ้้าระวังั ความชุุกของการติิดเชื้อ�้ เอชไอวีีในผู้้�ป่่วยวััณโรค 1.3 การบููรณาการแผนงานและการให้้บริิการงานวัณั โรคและเอดส์์ 1.4 การควบคุุมกำ�ำ กับั ติดิ ตาม ประเมิินผลกิิจกรรมการผสมผสานงานวัณั โรคและเอดส์์ 2. การลดปัญั หาของ TB ในกลุ่่�มผู้้�ติดิ เชื้อ้� HIV 3. การลดปัญั หาของ HIV ในผู้้�ป่ว่ ย TB 2.2 การค้น้ หาวััณโรคในผู้�ติิดเชื้�อ้ 3.1 การให้ก้ ารปรึึกษาและตรวจหาเอชไอวีีในผู้้�ป่่วย เอชไอวีี วััณโรค 2.3 การรัักษาการติิดเชื้�อ้ วััณโรค 3.2 การให้ย้ าต้้านไวรัสั เอชไอวีีแก่่ผู้้�ป่ว่ ยวััณโรคที่�ต่ ิิดเชื้�อ้ ระยะแฝง เอชไอวีีขณะรักั ษาวััณโรค 2.4 การป้้องกันั และควบคุุมการแพร่่ 3.3 การให้ย้ าป้้องกันั โรคติดิ เชื้�อ้ ฉวยโอกาส ด้ว้ ยยา กระจายเชื้�้อวัณั โรคใน co-trimoxazole สถานพยาบาลที่�่ดููแลผู้้�ติดิ เชื้้�อ 3.4 การดููแลรักั ษาต่อ่ เนื่่อ� งแก่ผ่ ู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคที่ต�่ ิดิ เชื้อ้� เอชไอวีี เอชไอวีี 3.5 การป้้องกันั การติิดเชื้�อ้ เอชไอวีี แก่ผ่ ู้้�ป่่วยวัณั โรค ที่่�ไม่ต่ ิิดเชื้�อ้ เอชไอวีี การคัดั กรองเพื่่�อค้้นหาและวินิ ิจิ ฉัยั วััณโรคในผู้�้ติดิ เชื้อ�้ เอชไอวีี • ผู้�ติิดเชื้�้อเอชไอวีีรายใหม่่ทุุกราย หลัังจากตรวจพบการติิดเชื้�้อเอชไอวีี ควรได้้รัับการคััดกรอง วัณั โรคโดยการเอกซเรย์์ทรวงอกทุุกราย ถ้้าพบว่่าผิดิ ปกติิให้้เก็็บเสมหะส่่งตรวจเพื่่�อวิินิจิ ฉััยวััณโรค • ผู้�ติดิ เชื้้�อเอชไอวีีรายเก่า่ แนะนำำ�ให้ค้ ัดั กรองด้้วยอาการ 4 ข้อ้ ก่อ่ น ถ้้ามีีอาการสงสััยวัณั โรค แนะนำำ� ให้ส้ ่ง่ เอกซเรย์์ทรวงอกและตรวจเสมหะ คู่่�มืืออบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้้ป� ฏิิบัตั ิิงานวัณั โรค ∷ 77

แผนภููมิทิ ี่�่ 11 การค้้นหาวัณั โรคในผู้�ติิดเชื้อ�้ เอชไอวีี ผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีี * การคัดั กรอง ให้ส้ อบถามอาการ 4 ข้้อ ดัังนี้้� ผู้ �ใหญ่่ รายใหม่่ รายเก่่า 1) ไอผิดิ ปกติิ ที่่�อธิบิ ายสาเหตุุไม่่ได้้ คัดั กรองอาการสงสัยั วััณโรค 2) ไข้้ภายใน 1 เดืือนที่่�ผ่่านมา (มีีข้อ้ ใดข้้อหนึ่ง่� ในเกณฑ์์ 4 ข้้อ) 3) น้ำ�ำ�หนัักตัวั ลดลงอย่่างน้้อยร้้อยละ 5 ของน้ำ�ำ�หนัักเดิมิ มีีอาการตั้�งแต่่ 1 ข้อ้ ขึ้�นไป ไม่ม่ ีีอาการ ใน 1 เดืือน CXR 4) เหงื่อ� ออกผิิดปกติกิ ลางคืืนติดิ ต่อ่ กััน 3 สัปั ดาห์์ใน 1 เดืือน เด็ก็ 1) ไอผิิดปกติิ (โดยเฉพาะนานกว่า่ 2 สัปั ดาห์์) 2) ไข้้นานกว่า่ 1 สััปดาห์์ที่่ไ� ม่ม่ ีีสาเหตุุอื่่น� 3) น้ำ��ำ หนัักตัวั ลดลงหรืือน้ำ�ำ� หนักั ไม่่ขึ้�นตามเกณฑ์์ 4) มีีประวััติสิ ััมผัสั วััณโรคปอด ปกติิ* ผิดิ ปกติิ เข้้าได้ก้ ัับวััณโรค ส่่งเสมหะตรวจ Molecular test, AFB & Culture ถ้า้ มีีอาการสงสััยวััณโรค ให้้เก็็บเสมหะส่่งตรวจด้ว้ ย เป็็นวััณโรค ไม่่เป็็นวัณั โรค - รัักษาวัณั โรค - ให้ย้ าต้้านไวรััสเอชไอวีี - ให้้ยาต้า้ นไวรััสเอชไอวีี - นัดั ติดิ ตาม CXR ทุุกปีี - คััดกรองอาการทุุกครั้�งที่�ม่ าพบแพทย์์ - พิิจารณาให้ก้ ารรักั ษาวััณโรคระยะแฝง หมายเหตุุ * หากสงสััยวัณั โรคนอกปอด แพทย์์พิจิ ารณาส่่งวินิ ิิจฉััยต่่อตามความเหมาะสม 78 ∷ คู่�่มืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้้�ปฏิิบัตั ิิงานวััณโรค

การค้้นหาและวิินิิจฉัยั เอชไอวีีในผู้้ป� ่่วยวัณั โรค เมื่�อผู้้�ป่่วยได้้รัับการวนิิ�ิจฉััยและเริ่�มการรัักษาวััณโรคแล้้วผู้้�ป่่วยควรได้้รัับการปรึึกษาเพื่่�อตรวจเลืือด เอชไอวีีภายใน 1-2 สััปดาห์์แรก และให้้การปรึึกษาเพื่่�อตรวจเอชไอวีี แบบ provider - initiated HIV testing and counseling (PITC) โดยอยู่�บ่ นหลััก 3 C ได้้แก่่ (1) informed consent ผู้้�ป่ว่ ยลงนามในใบยิินยอมเพื่่อ� ตรวจเลือื ดด้้วยความสมััครใจ (2) counseling มีีการให้ค้ ำำ�ปรึึกษาทั้้ง� ก่อ่ นและหลังั การตรวจเลืือด (3) confidentiality การรักั ษาความลัับของผู้้�ป่่วย ซึ่่�งการค้้นหาการติิดเชื้อ�้ เอชไอวีีในผู้้�ป่ว่ ยวััณโรค มีีขั้้�นตอนดัังแผนภููมิทิ ี่่� 12 แผนภูมู ิิที่�่ 12 การค้น้ หาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในผู้้�ป่ว่ ยวััณโรค ผู้้�ป่ว่ ยวััณโรค เกณฑ์์การตรวจเลือื ดเอชไอวีี 1) ผู้�ใหญ่่ แนะนำ�ำ ให้ต้ รวจทุุกราย การให้ก้ ารปรึึกษาและตรวจเลืือดเอชไอวีี * 2) เด็ก็ แนะนำ�ำ ให้ต้ รวจในกรณีีต่่อไปนี้้� 2.1 อายุุ ≥ 10 ปีี แนะนำ�ำ ตรวจทุุกราย HIV- HIV+ 2.2 อายุุ < 10 ปีี - มีีประวัตั ิเิ สี่ย�่ ง เช่่น คลอดจาก มารดาที่่�ติดิ เชื้�อ้ เอชไอวีี หรือื ใช้้สารเสพติิด - เป็น็ วัณั โรคชนิดิ รุุนแรง - รัักษาวััณโรค - รัักษาวััณโรค - ให้้สุุขศึึกษาการป้้องกันั - ให้้ยาต้้านไวรัสั เอชไอวีี ภายใน 2 สัปั ดาห์์ถึึง การติดิ เชื้้�อเอชไอวีีและ 2 เดือื นแรก ของการรักั ษาวัณั โรค ** ส่่งเสริิมการใช้ถ้ ุุงยางอนามัยั - ให้้ยา co-trimoxazole - การดููแลรักั ษาต่อ่ เนื่่�อง ( HIV continuous care) หมายเหตุุ * ถ้า้ มีีการตรวจเลือื ดมาแล้ว้ พบว่า่ ผลบวก ไม่่ต้อ้ งตรวจตรวจซ้ำ��ำ หากผลลบ เกินิ 1 เดืือน ให้้ตรวจเลือื ดซ้ำำ�� ** 1) ถ้า้ เป็็นผู้�ติดิ เชื้�อ้ เอชไอวีีที่เ�่ คยได้ร้ ับั ยาต้า้ นไวรััสมาก่อ่ นการวิินิิจฉัยั วัณั โรค สามารถให้้ยาต้้านไวรัสั ต่อ่ ได้้เลย 2) กรณีีตรวจเลืือดเอชไอวีีเป็น็ บวกหลังั การวินิ ิจิ ฉัยั วัณั โรค พิิจารณาให้ย้ าต้้านไวรัสั เอชไอวีี ดัังนี้้� - ค่า่ CD4 < 50 cells/mm3 แนะนำ�ำ ให้เ้ ริ่�มยาต้้านภายใน 2 สััปดาห์์แรก - ค่่า CD4 > 50 cells/mm3 แนะนำ�ำ ให้เ้ ริ่ม� ยาต้้านไวรััสภายใน 2-8 สััปดาห์์หลังั รัักษาวััณโรค (ยกเว้น้ มีีวัณั โรคเยื่�อหุ้�มสมองอักั เสบไม่ว่ ่่าจะมีีระดัับ CD4 เท่า่ ใดก็ต็ าม ให้พ้ ิจิ ารณาเริ่ม� ยาต้า้ นไวรัสั หลังั การรัักษาวัณั โรค ไปแล้ว้ 8 สัปั ดาห์์) คู่ม�่ ืืออบรมพััฒนาศัักยภาพผู้�ป้ ฏิิบัตั ิิงานวััณโรค ∷ 79

ตารางที่�่ 27 การรักั ษาวััณโรคในผู้�ติิดเชื้�อ้ เอชไอวีี กรณีีรัักษา ระยะเวลาที่�่รัักษา 6 เดือื น (2HRZE/4HR) 1. วััณโรคทั่่ว� ไป 9 เดืือน (2HRZE/7HR) 2. กรณีีที่ม�่ ีีการตอบสนองช้า้ เช่่น 12 เดือื น (2HRZE/10HR) • มีีแผลโพรงในปอด • เสมหะยังั เป็็นบวกเมื่อ� รัักษาครบ 2 เดือื น และผล DST ไม่่เป็็น MDR/RR-TB 3. วััณโรคนอกปอดที่่�มีีอาการรุุนแรง • วััณโรคกระดููกและข้้อ • วััณโรคระบบประสาท แนวทางการรัักษาวััณโรคในผู้ต้� ิิดเชื้�้อเอชไอวีี/ผู้ป�้ ่่วยเอดส์์ แนวทางการให้้ยาต้้านไวรััส และพิิจารณายาป้้องกัันโรคติิดเชื้�้อฉวยโอกาสแบบปฐมภููมิิ (primary prophylaxis) ตามระดัับ CD4 ตารางที่่� 28 แนวทางการให้้ยาต้้านไวรััส ระดับั CD4 ยาต้า้ นไวรััส ยาป้อ้ งกัันโรคติดิ เชื้้อ� ฉวยโอกาส (cells/µl) 2 NRTIs+1 NNRTI (primary prophylaxis) ภายใน 2 สัปั ดาห์์แรกของการรัักษาวัณั โรค* co-trimoxazole ≤ 50 และ 2 NRTIs+1 NNRTI fluconazole ≤ 100 ภายใน 2-8 สััปดาห์์ของการรักั ษาวััณโรค** co-trimoxazole ≤ 200 ไม่ต่ ้อ้ งให้้ OI prophylaxis > 200 หมายเหตุุ * ผู้�ติิดเชื้�้อเอชไอวีีที่�่มีีวััณโรคเยื่�อหุ้�มสมองอัักเสบไม่่ว่่าจะมีีระดัับ CD4 เท่่าใดก็็ตาม ให้้พิิจารณาเริ่�มยาต้้านไวรััสหลัังรัักษา วััณโรคไป แล้ว้ 8 สััปดาห์์ เพื่่อ� ลดภาวะแทรกซ้้อนและโอกาสเสีียชีีวิิต ** ในผู้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่�่ CD4 > 50 สามารถชะลอการให้้ยาต้้านไวรััสได้้ ยกเว้้นผู้�ที่�่มีีความรุุนแรงของ โรคเอดส์์อื่่�น เช่่น มีีค่่า Karnofsky score ที่�่ต่ำ�ำ� ค่่าอััลบููมิินที่�่ต่ำ�ำ� ค่่าฮีีโมโกลบิินที่่�ต่ำำ�� และค่่าดััชนีีมวลกาย (body mass index, BMI) ที่�่ต่ำ�ำ� เป็็นต้้น แนะนำำ�ให้้เริ่�มยาต้้านไวรััสภายใน 2-4 สััปดาห์์หลัังรัักษาวััณโรค ยกเว้้นแต่่มีีวััณโรคเยื่�อหุ้�มสมองอัักเสบ ต้อ้ งชะลอการให้้ยาต้้านไวรััส หลังั รักั ษาวััณโรคไปแล้ว้ 8 สััปดาห์์ 80 ∷ คู่ม�่ ือื อบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้ป้� ฏิบิ ัตั ิิงานวัณั โรค

กลุ่ม�่ อาการอักั เสบจากภาวะฟื้�นตัวั ของระบบภููมิคิุ้�มกััน (immune reconstitution inflammatory syndrome: IRIS) เป็น็ ภาวะที่่�มีีอาการทรุุดลงของวัณั โรคหลังั เริ่ม� ยาต้า้ นเอชไอวีีเรีียกว่า่ paradoxical IRIS หรืือเกิิดจากเชื้้�อวััณโรคที่่�ซ่่อนอยู่่�แล้้วแสดงอาการหลัังเริ่�มยาต้้านเอชไอวีีไม่่นานเรีียกว่่า unmasking TB IRIS ซึ่�่งมักั เกิดิ ในช่่วง 3-6 เดือื นแรกหลัังเริ่�มยาต้า้ นเอชไอวีีภาวะ TB paradoxical IRIS • มัักพบในรายที่่เ� ริ่ม� ยาต้้านเอชไอวีีเร็็ว • เป็็นวัณั โรคนอกปอด • เม็็ดเลือื ดขาว CD4 ต่ำ�ำ�ก่่อนที่�่จะได้ร้ ัับการรักั ษาด้ว้ ยยาต้า้ นเอชไอวีี • อาการแสดง มัักจะมีีไข้้ และตำำ�แหน่่งที่�่เคยเป็็นวััณโรคมีีอาการกลัับเลวลง เช่่น วััณโรคปอด มีีแผลในปอด เป็น็ มากขึ้้�น ไอมากขึ้้�น วัณั โรคต่อ่ มน้ำำ��เหลือื งมีีต่อ่ มน้ำำ��เหลืืองโตและเจ็บ็ มากขึ้้น� • ระยะเวลาแสดงอาการ ส่ว่ นใหญ่ม่ ักั เริ่ม� ปรากฏหลังั จากการรักั ษาด้ว้ ยยาต้า้ นเอชไอวีีใน 3 เดือื นแรก ส่ว่ นใหญ่่อาการดีีขึ้้น� ได้เ้ องภายในประมาณ 2-4 สััปดาห์์ พบอาการรุุนแรงในบางราย • อััตราการเสีียชีีวิิตจากภาวะ IRIS พบได้้น้้อยมาก มีีรายงานเสีียชีีวิิตในกรณีีเกิิดภาวะนี้้�ที่่�สมอง และที่่ป� อด • ต้้องวิินิิจฉััยแยกจาก - วัณั โรคดื้�อยา การติิดเชื้อ้� ใหม่่หรือื ภาวะความเจ็็บป่ว่ ยใหม่่ หรืือ - ผลข้้างเคีียงของยาต้้านเอชไอวีีและยาวััณโรค หรือื - ความล้้มเหลวของยาต้้านเอชไอวีี หรืือ - การไม่่รัับประทานยาวัณั โรคของผู้้�ป่ว่ ย • ให้้การรักั ษา - รักั ษาวััณโรคและยาต้้านเอชไอวีีต่อ่ เนื่่�อง โดยไม่่ต้้องปรับั ชนิิดและขนาดของยา ร่่วมกับั - ให้้ยาต้้านการอัักเสบ (non-steroidal drugs หรืือ systemic corticosteroids) ตามแต่่ ความรุุนแรงของการอักั เสบนั้้�น ๆ เพื่่�อยัับยั้ง� การอัักเสบที่่เ� กิดิ จากภาวะ IRIS คู่ม่� ือื อบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิิบััติงิ านวััณโรค ∷ 81

คำ�ำ ถาม 1. นโยบายผสมผสานวัณั โรคและเอดส์์ มีีอะไรบ้้าง .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. แนวทางการให้ย้ ารัักษาวััณโรคแก่ผ่ ู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคที่่ต� ิดิ เชื้้อ� เอชไอวีี .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. แนวทางการให้ย้ าต้้านไวรััสแก่ผ่ ู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคที่�ต่ ิิดเชื้้อ� เอชไอวีี .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. ภาวะกลุ่ม่� อาการอัักเสบจากภาวะฟื้�นตัวั ของระบบภููมิิคุ้�มกััน (IRIS) เกิดิ จากอะไรบ้า้ ง .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 82 ∷ คู่่�มือื อบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้้�ปฏิิบััติงิ านวััณโรค

บทที่่� 10 การติดิ เชื้�อ้ วััณโรคระยะแฝง (Latent TB infection) คู่�่มืืออบรมพััฒนาศัักยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ัตั ิิงานวัณั โรค ∷ 83

84 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติิงานวััณโรค

บทที่�่ 10 การติดิ เชื้�อ้ วััณโรคระยะแฝง (Latent TB infection) ผู้�ติิดเชื้้อ� วัณั โรคระยะแฝง (latent TB infection : LTBI) หมายถึึง ผู้้�ที่�่ได้้รัับเชื้อ�้ และติิดเชื้อ�้ วัณั โรค แฝงอยู่ใ�่ นร่า่ งกาย แต่ร่ ่า่ งกายมีีภููมิคิุ้�มกันั สามารถยับั ยั้ง� การแบ่ง่ ตัวั ของเชื้อ�้ วัณั โรคได้้ ไม่ม่ ีีอาการผิดิ ปกติใิ ด ๆ และไม่่สามารถแพร่เ่ ชื้อ�้ สู่�่ผู้�อื่น� ได้้ กลุ่่�มเป้้าหมาย กลุ่ม�่ เป้้าหมายที่ส�่ ำ�ำ คัญั ในการเร่ง่ รัดั ค้น้ หาและรักั ษาผู้�ติดิ เชื้อ้� วัณั โรคระยะแฝง คือื ผู้้�สัมั ผัสั ผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรค เพื่่อ� ป้้องกันั การป่ว่ ยเป็น็ วััณโรคในอนาคต การทดสอบการติดิ เชื้้�อวััณโรคระยะแฝง การทดสอบการติิดเชื้�อ้ วัณั โรค มีี 2 วิิธีี 1. การทดสอบทางผิิวหนัังด้้วยทุุเบอร์์คุุลิิน (Tuberculin skin test) โดยการฉีีดโปรตีีนสกััดจาก เชื้�้อวััณโรค เรีียกว่่า PPD (Purified protein derivative) 0.1 cc เข้้าในชั้�นผิิวหนัังบริิเวณท้้องแขน อ่า่ นผลโดยการวััดขนาด รอยนููนหลัังฉีีด 48-72 ชั่่�วโมง 2. การทดสอบ Interferon-gamma release assays (IGRAs) เป็น็ การตรวจเลือื ดเพื่่อ� วัดั ปริมิ าณ Interferon-gamma (IFN-γ) ซึ่่�งมีีความจำำ�เพาะดีีกว่่าการทดสอบทุุเบอร์์คุุลิิน การตรวจ IGRAs ช่่วยลด ผลบวกลวงที่เ่� กิิดจากการทำ�ำ TST ปััจจุุบันั มีีวิธิ ีีการตรวจที่่ไ� ด้ร้ ัับการรัับรองอยู่่� 2 วิธิ ีี ได้้แก่่ - QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) - SPOT® TB test (T-spot) คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้ป�้ ฏิิบััติงิ านวััณโรค ∷ 85

การรัักษาการติิดเชื้้�อวััณโรคระยะแฝง (Tuberculosis Preventive Treatment : TPT) การรักั ษาการติิดเชื้อ�้ วัณั โรคระยะแฝง (Tuberculosis Preventive Treatment : TPT) คืือการให้้ การรักั ษาผู้�ติดิ เชื้�อ้ วััณโรคระยะแฝงเพื่่อ� ป้้องกันั การป่ว่ ยเป็น็ วััณโรคในอนาคต 1. การรัักษาติิดเชื้�อ้ วัณั โรคระยะแฝงในผู้�สััมผัสั วััณโรค แผนภูมู ิทิ ี่่� 13 การรัักษาติิดเชื้้�อวัณั โรคระยะแฝงในผู้้�สััมผัสั วัณั โรค ผู้�สััมผััสผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคที่อ�่ วััยวะซึ่่ง� สามารถแพร่เ่ ชื้้อ� ได้้ เช่น่ ปอด หลอดลม กล่่องเสีียง ซักั ประวััติิ อาการที่่�อาจเข้้าได้้ เป็น็ วัณั โรค รักั ษาวััณโรค กัับวัณั โรค ตรวจร่่างกาย ไม่เ่ ป็็นวัณั โรค ถ่่ายภาพรังั สีีทรวงอก เด็ก็ อายุุ < 5 ปีี เด็ก็ อายุุ 5-18 ปีี ผู้�ใหญ่่อายุุ > 18 ปีี เด็ก็ และผู้�ใหญ่่ ไม่จ่ ำำ�เป็็นต้้องทดสอบ ทดสอบ TST ทดสอบ TST หรืือ ที่่�ติิดเชื้�อ้ เอชไอวีี หรือื IGRA ไม่่จำำ�เป็็นต้้องทดสอบ TST หรือื IGRA IGRA TST หรือื IGRA ให้ก้ ารรัักษา - ถ้า้ TST ≥ 15 mm. หรือื IGRA - ถ้า้ TST ≥ 15 mm. ให้้การรัักษา TPT บวก ให้้การรัักษา TPT สำำ�หรับั ผู้�ที่่�ภููมิิคุ้�มกันั ปกติิ หรือื TPT - ถ้้า TST 10-14 mm. TST ≥ 10 mm. สำ�ำ หรับั ผู้�ที่�่ ให้้พิิจารณารัักษาเป็น็ ราย ๆ ไป ภููมิิคุ้�มกันั ต่ำ�ำ� หรืือ IGRA บวก พิจิ ารณาให้ก้ ารรักั ษา TPT - ถ้า้ TST < 10 mm. หรืือ IGRA - ถ้า้ TST < 15 mm. ลบ ติิดตามและเฝ้้าระวัังการป่่วย สำำ�หรัับผู้�ที่่�ภููมิิคุ้�มกัันปกติิ หรืือ วััณโรค TST < 10 mm. สำ�ำ หรับั ผู้�ที่�่ ภููมิคิุ้�มกัันต่ำ�ำ� หรือื IGRA ลบ ติิดตามและเฝ้้าระวังั การป่ว่ ย วัณั โรค 86 ∷ คู่่�มือื อบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิิบััติงิ านวััณโรค

2. การรักั ษาติดิ เชื้อ�้ วัณั โรคระยะแฝงในผู้้�ติิดเชื้อ้� เอชไอวีี แผนภููมิิที่�่ 14 การรัักษาติิดเชื้อ�้ วััณโรคระยะแฝงในผู้�ติิดเชื้อ�้ เอชไอวีี ผู้้�ติิดเชื้อ้� HIV รายใหม่่ รายเก่า่ คัดั กรองอาการ CXR มีีอาการ ไม่ม่ ีีอาการ ผิดิ ปกติิเข้า้ ได้้ ปกติ/ิ ไม่่เข้้า ประวััติสิ ัมั ผััส กัับวัณั โรค กับั วััณโรค วัณั โรค* รักั ษา TB ประวัตั ิิสัมั ผัสั วัณั โรค* มีี** ไม่ม่ ีี มีี ไม่ม่ ีี ให้้ TPT เฝ้้าระวัังและติิดตาม พิิจารณาผลตรวจ CD4 CD4 < 200 cells/mm3 CD4 ≥ 200 cells/mm3 ทดสอบ TST/IGRA ไม่่ทดสอบ พิิจารณา TPT TST ≥ 5 mm / IGRA บวก TST < 5 mm/IGRA ลบ ให้้ TPT เฝ้้าระวัังและติดิ ตาม คู่่ม� ืืออบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้�ป้ ฏิบิ ััติงิ านวัณั โรค ∷ 87 หมายเหตุุ : *ประวัตั ิผิ ู้้�สัมั ผััสวัณั โรคปอด หลอดลม กล่่องเสีียง ** พิจิ ารณา CXR ก่่อน

ก่่อนที่�จ่ ะพิิจารณาให้ย้ ารักั ษาการติดิ เชื้อ�้ วััณโรคระยะแฝง ต้้องตรวจคัดั กรอง ซัักประวัตั ิิ ตรวจร่า่ งกาย และถ่า่ ยภาพเอกซเรย์ท์ รวงอก ว่่าไม่่ป่ว่ ยเป็น็ วััณโรค ข้อ้ ห้า้ มในการให้้การรักั ษาการติดิ เชื้้�อวััณโรคระยะแฝง 1. มีีภาวะตัับอัักเสบ (ชนิดิ เฉีียบพลัันหรืือชนิดิ เรื้�อรังั ) 2. มีีอาการของ peripheral neuropathy ไม่่ควรใช้ส้ ููตรยาที่ม่� ีี H 3. แพ้้ยาที่จ�่ ะใช้้ในการรัักษา ยาและสููตรยารักั ษาการติิดเชื้้�อวััณโรคระยะแฝง ตารางที่�่ 29 ยาและสููตรยารักั ษาการติิดเชื้อ�้ วััณโรคระยะแฝง สููตรยา ขนาดยา อายุุ 2-14 ปีี อายุุ 14 ปีีขึ้น� ไป 3 HP Isoniazid Rifapentine Isoniazid Rifapentine weekly ขนาดตาม นน. ขนาดตาม นน. ≥ 30 kg. = 900 mg. ≥ 30 kg. = 900 mg. 10-15 kg. = 300 mg. 10-15 kg. = 300 mg. (12 doses) 16-23 kg. = 500 mg. 16-23 kg. = 450 mg. 24-30 kg. = 600 mg. 24-30 kg. = 600 mg. >30 kg. = 700 mg. >30 kg. = 750 mg. 1HP อายุุ ≥ 13 ปีี Isoniazid 300 mg. และ Rifapentine 600 mg (daily) สูตู รยา ขนาดยาต่่อน้ำ��ำ หนักั ตััวต่่อวันั (/kg./day) 4R อายุุ <10 ปีี : Rifampicin 15 mg. อายุุ ≥ 10 ปีี : Rifampicin 10 mg. (10-20 mg.) HR HR อายุุ <10 ปีี : Isoniazid 10 mg. อายุุ ≥ 10 ปีี : Isoniazid 5 mg. (7-15 mg.) Rifampicin 10 mg. Rifampicin 15 mg. (10-20 mg.) 6-9 H อายุุ <10 ปีี : Isoniazid 10 mg. (7-15 mg.) อายุุ ≥ 10 ปีี : Isoniazid 5 mg. ที่่�มา : WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 1 :Preventive Tuberculosis preventive treatment 88 ∷ คู่่ม� ือื อบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติงิ านวััณโรค

ตารางที่่� 30 อาการไม่่พึึงประสงค์์ที่ส�่ ำ�ำ คัญั จากยาที่่�ใช้้ในการรัักษาการติิดเชื้�้อวัณั โรคระยะแฝง อาการไม่่พึึงประสงค์ท์ ี่�่สำำ�คััญ ยาที่่�สงสัยั ว่่า การดููแลรัักษา จะเป็็นสาเหตุุ หยุดุ ใช้ย้ าที่ส�่ งสััย จะเป็็นสาเหตุแุ ละ พิษิ ต่อ่ ระบบประสาท (CNS toxicities) เช่่น ง่ว่ งซึมึ ปวดศีีรษะ H, R, RPT รีีบปรึึกษาแพทย์์ สัับสน ไม่ต่ ้อ้ งหยุดุ ยา พิษิ ต่อ่ ตัับ (hepatotoxicity) เช่่น เบื่่อ� อาหาร คลื่่�นไส้้ อาเจีียน H, R, RPT แก้้ไขโดยการให้้ ตาเหลืือง วิิตามินิ บีี 6 ขนาด 10-100 มก. ต่่อวััน อาการคล้้ายไข้้หวัดั ใหญ่่ (flu-like syndromes) เช่่น มีีไข้้สููง R, RPT, H ปวดศีีรษะ อ่อ่ นเพลีีย ปวดกล้้ามเนื้อ้� เป็น็ ต้้น อาการแพ้้อย่่างรุุนแรง (hypersensitivity) เช่่น อาการผื่น� คันั R, RPT, H บวม หายใจลำ�ำ บาก เป็็นต้น้ อาการผิิดปกติเิ กี่ย่� วกับั ระบบทางเดิินอาหาร (GI-discomfort) H, R, RPT เช่่น เบื่่อ� อาหาร คลื่่น� ไส้้ อาเจีียน ปวดท้้อง เป็น็ ต้น้ ภาวะเกล็็ดเลืือดต่ำ�ำ� (thrombocytopenia) R, RPT ภาวะผิดิ ปกติิของเม็็ดเลืือด (hematologic abnormalities) H อาการชาตามปลายมืือปลายเท้้า (peripheral neuropathy) H การรักั ษาการติดิ เชื้อ�้ วััณโรคระยะแฝงในกลุ่่ม� ผู้�ส้ ัมั ผัสั วััณโรคดื้้�อยาหลายขนาน กรณีีสัมั ผัสั กับั วัณั โรคดื้อ�้ ยาหลายขนาน (MDR-TB) วัณั โรคดื้อ�้ ยาหลายขนานชนิดิ รุนุ แรง (pre XDR-TB) หรืือวััณโรคดื้้อ� ยาหลายขนานชนิิดรุนุ แรงมาก (XDR-TB) ให้้ปรึึกษาผู้้�เชี่�ย่ วชาญ คู่่ม� ือื อบรมพััฒนาศัักยภาพผู้้ป� ฏิิบััติิงานวััณโรค ∷ 89

คำ�ำ ถาม 1. ผู้�ติิดเชื้้�อวัณั โรคระยะแฝงสามารถแพร่่กระจายเชื้�อ้ ได้ห้ รือื ไม่่ เพราะเหตุุใด .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. วิิธีีการตรวจหาการติิดเชื้้�อวัณั โรคระยะแฝงมีีกี่่�วิิธีี อะไรบ้้าง และแตกต่า่ งกัันอย่่างไร .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. เด็็กหญิงิ อายุุ 4 ปีี ป่่วยเป็น็ วัณั โรคปอด อาศััยอยู่่�บ้้านเดีียวกัับมารดาและน้อ้ งสาวอายุุ 3 ปีี อธิบิ าย แนวทางการคััดกรองและรัักษา .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. ชายอายุุ 38 ปีี ติดิ เชื้อ�้ เอชไอวีี มีีอาการไอ น้ำำ��หนัักลด อาศัยั อยู่�่ บ้า้ นเดีียวกัับมารดาซึ่ง�่ ป่ว่ ยเป็็นวัณั โรค ปอด อธิบิ ายแนวทางการคัดั กรองและรักั ษา .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5. เด็็กอายุุ 6 ขวบ อาศััยอยู่่�บ้้านที่ม�่ ีีผู้้�ป่่วยยืนื ยันั วัณั โรคดื้อ� ยาหลายขนานควรมีีแนวทางการดำำ�เนิินงาน อย่่างไร .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 90 ∷ คู่่ม� ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้�ป้ ฏิบิ ัตั ิงิ านวััณโรค