Bab 44. Paru dan Dinding Dada

PART] DAI,{ DINDIT,{G DADA 44I Segi Fisiologi Fungsi Pernapasan dan Penatalaksanaan I nsufisien s i P er nap as an dalam Pasien Bedah PETER K. SMITH, M.D. DAVID C. SABISTON,JR., M.D.Fungsi pernapasan berubah benuakna oleh Penaln- bedah akan didefinisikan. Evaluasi awal pasien prabe-pilan himpir semua tindakan bedah yang besar' De- dah nrencakup anamnesis dan pemeriksaan fisik leng- kap. Kelainan yang membuat pasicn menjadi berisikonganadanya penyakitparu yang telah ada sebeluntnya, tinggi utencakup eurfisetua, bronkitis, astna dan alcrgi. Pcmaparan terhadap polusi lingkungan, terutama ro-pErubahan ini bisa menyebabka n peni ngka ta n W-yoalrabui-- kok, harus didokumentasi. Riwayat dispne atau sesak napas, terutar[.a dengan gcrak badan rninimum, akanditas, gagal pernapasan dan bahkan kematiau. menyadarkan dokter bagi kernungkinan gagal perna-pun mortaliias jaiang terjadi dengan teknik auestesi pasan dalam pasien yang belum dikategorikan olehdan perawatan pascabedah tnodern, natuun kernajuan dokter. Pengurangan diam-diarn aktivitas fisik dapatini ielah diikuti peJlaikan pemabaman fungsi dasar rnenutupi disfungsi pernapasan dan riwayat perubahansistem pernapasan.\"'' Ini memungkinkan penatalak- demikian dalarn gaya hidup harus dicari secara aktif. Produksi sputuur nenahun dan perubahan apapunsanaan prabedah dan pascabedah yang tepat, seila belakangan ini dalarn derajat atau sifatnya rnengharus- kan evaluasi aktif. Perneriksaan fisik akan menunjuk-biasanya memungkinkan pemi I iha rlBa sien ya ng tepat, kan konfigurasi kcseluruhan dinding dada dan dapat scgera lnenunjukkan pasien penyakit paru obstruktif'yang dapat dioperasi dengan aman.'- Sianosis perifer atau sentral, pola pernapasan yang cepat dengan penggunaan otot pernapasan tambahanEVALUAS I KLI NI S FU N G S I IA RU <tair sikap utnutu pasieu dapat tnenunjukkannya. Pen- Untuk memadukan fisiologi dasar dan klinis serla 639memperkenalkan istilah yang lazint digunalan, para-metei yang digunakan untuk lnenilai fungsi paru pra-

640 RUKU AJAR BEDAHgurangan lokalisata bunyi pernapasan, sifatnya dan '1. Kapasitas paru total (KPT)adanya bising mengi (wlrcezing) generalisata atau lo-kalisata bisa menunjukkan kemungkinan sebab rever- 2. Kapasitas vital (l(/)sibel bagi disfungsi pernapasan. 3. Kapasitas inspirasi (Kl) Foto dada melengkapi evaluasi pnbedah rutin. Jika 4. Kapasitas sisafungsional (KSF).keadaan memungkinkan, pencarian informasi lebihterinci biasanya didapatkan pada pasien dengan bukti 4VOLUME 4 KAPASITASpenyakit paru bennakna atau dalam pasien yang men-jalani tindakan abdomen atas yang besar atau torasika.PENILAIAN FUNGSI PARU ]L KPT Evaluasi spirometri memungkinkan perkiraan ke- VCE :111mampuan keseluruhan untuk rnernventilasi. Variasidari normal bisa karena penyakit paru generalisata atau VSkarena kelainan lokalisata. Tes ini sederhana unruk Gambar 1. Empat volume d.an empat kaprcitas yang membagidilakukan, tetapi harus dinilai dengan cennat karena knpasitas paru total. Untuksingkatan dan definisi, lihatt&s. (Disalin dari Tisi, G. M.: Pulmonary Physiology in Clinical Medicine, 2ndada variasi luas di dalam populasi nonllal. Hasil yang ed., C opy ri gh t 1 98 3, by Wi I li a ns & Wil ki ns, B al timo re.)didapat sanggt tergantung pada pemahaman dan kerjasama paslen. mografi tubuh atau dengan teknik pengen\".run gur.52 Nilai volume dan kapasitas paru bermanfaat dalamMekonikStatis kategorisasi umum pasien ke dalam pola klinis khas penyakit paru. Ini dapat digunakan untuk mengikuti Mula-mula dilakukan penggkura n spi ronret rik pa- progresivitas terapi perioperasi. Volume tidal dan ka-da volume dan kapasitas paru.'o Pembagian kapasitas pasitas vital dapat cepat ditentukan di samping ranjang dengan peralatan miniurum dan pengukuran ini sangatparu total (ILC, liter) digambarkan dalam Gambar 1. berrnanfaat.TLC dibagi menjadi empat volume paru: MekanikDinamis Volume Tidal (VT, L.). Volume udara yang diin- Pengukuran kemampuan menggerakkan udaraspirasi selama pernapasan normal yang tenaug, yang nrelaIui tes dinamik, telah terbukti lebi!_sensitif dalam peramalan disfungsi paru pascabe dah.)t Obstrt&si sa-dirnulai pada akhir ekspirasi nonnal dari titik tidal luran pernopnsa4 komponen primer kebanyakan pe-akhir(TTA). nyakit paru, diukur dengan rekaman aliran udara ter- hadap waklu selama tes spirometri. Penentuan ini se- Volume Cadangan Inspirasi (VCI, L.). Volume ring digunakan secara klinis sebagai berikut:paru di antara titik tidal puncak dan titik inspirasi Kapasitas Vital Paksa (KVP, L.). Volurne udara yang dapat diekspirasi paksa dengan usaha ekspirasimaksimum. rnaksinrum. Volume Cadangan Ekspirasi OCq L.). Volume Volume Ekspirasi Paksa-Satu Detik (VEP1,paru di antara TTA dan titik ekspirasi maksimum. Volurne Sisa (VS, L.). Volume udara yang masih L.). Junrlah udara yang dapat diekspirasi paksa dalam dctik pertama KVP.ada di dalam paru pada titik ekspirasi maksimum. Empat kapasitas paru didefinisikan dengan spiro- Ventilasi Volunter Maksimum (VVM, L.) Jum- Iah udara yang dapat dihirup dalam L menit selamametri: usaha maksiurum, yang dihitung 15 detik dari ventilasi Kapasitas Paru Total (KPT, L.). Jumlah udara di sebenamya,dalam paru setelah inspirasi ntaksimuur. Kapasitas Vital (KV, L.). Junrlah udara yang da-pat diekspirasi setela h i nspirasi rnaksi uru nr. Kapasitas Inspirasi (KI, L.).Jumlah udara yangdiekspirasi dari titik inspirasi maksimum ke TTA. Kapasitas Sisa Fungsional (KSF, L). Junrlahudara di dalam paru pada titik tidal akhir. Jelas bahwa VS adalah satu-satunya volume yangtak dapat ditentukan dari rekaman spirornetri. Tanpanilai VS, maka KPT dan KSF tak dapat ditentukan.Dalam prakteknya, VS dapat ditenrukan oleh pletis-

90 641 80 70 lah pcnurunan ccpat Pao2, yang limbul bila kandung:rn 60 oksigcn dircndahkan dari saturasi pcuuh. Canrpuran darah dcsaturasi dcngan darah saturasi, scpcrti yang p timbul pada pintas kanan ke kiri se ntral, rucnycbabkall 50 o perubahan stoikiourctri kandungan oksigen. Pcrubah- 10 @ an Pa02 jauh lcbih dramatis mengikuti bagian kurva disosiasi yang relalif datar. Kepentingan fcuoulcna ini I akan diuraikan pada bagian berikutnya. Paco2 adalah 50 ukuran langsung ventilasi alvcolus. Rentang normaI38 sanrpai 42 nun Hg, dengan nilai lebih dari 46 mm HgGambar 2. Kurva disosiasi hemoglobin untuk hentoglobin. A, pll rure nu nj u kka n insu fi siensi pa ru ya ng bcmra kna.7,40 pada 37\"C. B, Efek perubahatt suhu dan pll pada kurva pH a rtcri nomra I nya berkisa r da ri 7,37 sa ::npai 7,43.tlisosiasi. IIb = hemoglobin; IIbOz= oksihemoglobin. (Dota dari J. PH dipcrtahankan olch interaksi rumit sislem bufer da-W. Severinghaus: J. Appl. Physiol.,21:1108, 196o. Distlin dengan rah, konrpensasi ginjal dan kompensasi vcntilasi. De-izin dari Comroe, J. II., Jr.: Physiology of Respiratiott, 2nd ed., viasi akut bisa karcna hipervcntilasi, yang menycbab- kan alkalosis respirasi (Paco2 rendah dan pH tinggi).Copyright 1974, byYearBookMedical Publishers, I nc., Chicago.) Ini ganrbaran kJinis yang lazim, akibat ansietas tu- YEP1|KYPTo. Fraksi KVP maksinrum yang di-ckspirasi dalarn 1 dctik. sukan artcri. Asidosis yang dikornpensasi sebagian olch hipcrventilasi (Paco2 rendah) biasanya rnenunjuk- Nilai lain yang didapat nrencakup laju aliran me- kan kclainan mctabolik atau lcbih tak menyenangkan,dio-ekspirasi maksiulunr atau laju aliran ckspirasi pak- hipopcrfusi jaringan. Asidosis yang disertai olch pe- ningkatan Paco2, mungkin dikonrpcnsasi scbagiansa dari 200 sampai 1200 nrl di bawah KPT (FEF olch rctcnsi bikarbonat ginjal, ditenrukan dalam in-200.-1299, yang kurang tcrgantung pada usaha sufisicrui respirasi yang parah.pasrcn. DIST]TIRUSI VENTIIASI DAN PERFUSIGas DarahArteri Evaluasi spirometri lnernungkinkan perkiraan ke- ma ulpuan kcseluruhan seorang pasien untuk ventilasi. Pengukuran tekanan parsial okigcn (Pao2) dan Sama pentingnya pcngangkutan regional yang tepat bagi gas inspirasi digabung dengan pcrfusi regionalkarbon dioksida (Paco2) di dalam darah artcri, nlaupun yaug sesuai dcngan ventilasi.pH, telah menjadi bagian terpadu evaluasi pasien paru. Distribusi vcntilasi ditcnrukan oleh banyak faktor.Nilai ini nremberikan ukuran langsung kemanrpuan Produksi surfaktan olch jalan pcmapasan temrinal pcnling dalam nrcnrpcrlahankan pernapasan kecil danpasien untuk nrenyokong melabolisrne oksidatif. ekspansi alvcolus. Inlcksi atau sckresi lokalisata mau- Oksigen bergabung secara reversibcl dengan he- pun kerusakan difus oleh penyakit paru menahun dapat nrcliputi lnckanisnle perlahanan ini dan mcnycbabkannoglobin rrrerrurut larrva disosiosi oksilrcmoglobin kolaps saluran pernapasan regional pada tingkat lo-(Gambar 2). Bentuk kurva yang tak biasa urcllrullg- ba ris, scgurcnta l, ba hka n bronkiolus respiratorius. Per- fusi unit yang tidak diventilasi menyebabkan cam-kinkan kandungan oksigen darah letap tinggi di dalant puran vcna, yang dapat dilihat sebagai kontaminasirenta ng Pao2 yang leba r, renta ng ya ng biasa nya nludah darah artcri dengan darah vena. Ventilasi satuan yangdicapai dalam darah arteri. Tanrbahan lagi, lereng cu- tidak dipcrlusi nrcrupakan ventilasi terbuang, yang dina rrra i ru a ng ru gi fi s iol ogi.ran dari kurva ini memungkinkan pclcpasall oksigenyang cepat di dalamjaringail Pao2 yang cocok dcngan Venlilasimetabolisme oksidatif. Gambaran kurva lainnya ada- Intcraksi paru dan dinding dada nelnbenfuk tckauan irttraplcura ncgatif sclanta selnua fase pcr- napasan dcngan kckccualian ekspirasi paksa. Tekanan plcura yang lcrbcnluk dcnrikian bervariasi dari -L0 cm air (H:O) pada apeks sampai -2,5 cur H2O pada basis alas rala- rala dalanr nranusia tegak. Perbedaan tekanan plcura ini tergantung pada rekoil dinding dada dan

642 BUKU AIAR ]]]iDAH KSF \";'- XENON @ KSF Cambor 3. Efek volume paru NORMAL RADIOAKTIF RENOAH regional di akhir ekspirui pa- <ltt9tS>l dS da distribusi ventilasi. XaonKONSEffi AKHIR X€NON JT EKSPIRASI /\ radioaktif telah disuntikkanREGIONAL AU1 N) INSPIRASI I pada permulaan inspirasi dan ('6 yang MAKSIMUM I J\^ diuhu dengan pencacah el<s-Oiam.lk{) terna. Inspirasi dari kapasitas ag_z/J^t!Di, A/ ND sisa fungsional (KSF) rcrmal pUNcAK __ EAWAH ar-\, PUNCAK BAWAH lebih sukar didistribusikan ke PARU PARU PABU bawah paru, karem alveoli PMU -.- bawah berjai-jari minimum dan mampu eksparci penuh, semenlara alveoli apikal ber- ekspansi hampir pauh Sualu ircpirrci dari KSF rendah, de- ngan ruang udara bawah ko- I a ps, menyeba b ka n pemba I i knn distribusi, dengan sebagian besar ventilasi muncul pada apeks. (Disalin d.engan izin dari Pontoppidan, H., Laver, M. 8., anl Getfin, B.: Acute respiralory failure in lhe surgical palienl. Adv. Surg., 4 : 163, 1970. C opy right 1970 by Yar Bnk Medical Publishers, Inc., Chicago. Digambar ulang dari data Milic-Emili, J., el al.: J. App l. Physio 1.,2 I :7 49, 1 966.)paru, fase pcrnapasan dan posisi tubuh. Tckanan inlra- Tiga zorra aliran darah regional tclah digambarkanalvcolus nol pada glolis yang tcrbuka, schingga jari- olch Wcst.'\" Dalaur individu tcgak, Zona 1 tcrlctak dalanr apcks paru. Tckanan alvcolus lcbih dari tckananjari alveolus bcrhubungan dcngau tckanan alvcolus artcria pulrnonalis dan tckanan vcna pulnronalis. Tc- kanan alvcolus dihanlarkan langsung ke pembuluh da-(pleura-intra-alveolus) tra nsnrura I da n konrpl ia ns a l -veolus. Sehingga pcrbcdaan tckanau plcura nrcncip- rah rcsislan kapilcr pulnronalis, yang ntcuufupnya dantakan perbcdaan ukuran alvcolus (yang nrcnrbcrikankonplians alveolus scragarp), tcnlpat alvcoli apcks lc- nrcnccgah pcrfusi sanla sckali. Schingga 7.ona Iber-bih besar dari alveoli basal.o vcnlilasi, lclapi lidak dipcrfusi dan mcntbenluk ruang Efek perbedaan rcgional dalanr ukuran alvcolus rugi lisiologi.(dan dengan prinsip fisik yang sanla, salurau pcnla-pasan) dua kali lipat. Tckanan basal lransnrural yang Zono 2, dalant paru ulcdial, timbul bila tekanan ar-rendah dapat menyebabkan kolaps alvcolus dan jalan tcria pulnronalis nrclcbihi tckanan alvcolus, yang padapernapasan, dan tekanan lransnrural apcks yang tinggi gilinrnnya ulclcbihi lckanan vcna pulmoualis. Kapilcrmenenrpalkan alveoli di dckat batas ckspansi. Pcnrc-riksaan menggunakan gas xenon radioaktif tclirh ntcnr- bcqrcri-laku scpcni katup yang bcrkibar (resistor Star-buktikan bahwa kedua keadaan ini bisa tinrbul dalanr liug) dan aliran bcrsifat intcrnrilen selalna siklus per-pasicn, scpcrli digambarkan dalanr Gambar 3. Volunre napilsiln. Tckanan vcna pulnronalis tidak menlpunyaiparu saat lcrjadi pcnutupau alveolus basal dan saluranpcrrrapasan discbut t,oltrmc penutupon. Hubungan cfck pada aliran darah di dalam zona ini, \"air terjunvolunte ini dcngan KSF dan usia digarrrbarkau dalanr vas ku la r\",Ganrbar 4. Dalartr Zona 3, basis paru, tekanan arteria dan venaPerfusi pululoualis nrclcbihi tckanan alvcolus, schingga aliran Distribusi pcrfusi lcrulanla dipcngaruhi olch gra- tirnbul di scluruh siklus pcrnapasan. Bcsar aliran ter-vitasi. Tekanan artcria puluronalis sistolik jarang lcbihdari 30 ntm Hg pada individu schat dan dapat tak gantung pada pcrbcdaan tckatran di antara arteria pul-mcncukupi untuk mengangkat kolonr cairan (darah) kc tuonalis dan vena pulutollalis scrta pada tahanan ka-apeks paru posisi tcgak. piler pulrnonalis yang nrenjadi sifatnya yang diurodi- fikasi olch tckauan distcnsi olcb darah intralumcn. Aliran rcgional juga dikendalikan oleh refleks vaso- koruslriklor hipoksik, yang dapat nrengup.ngi aliran darah kc daerah paru yang tak bcrventilasi.ra

PARU DAN DINDING DADA 643 menyebabkan kelainan ventilasi-perfusi yang parah. Akibat dari kelainan ini dapat menyolok dan dicer- minkan dalam oksigenasi arteri maupun dalam meta- bolisme karbon dioksida. Penyesuaian ideal dari ven- tilasi dan perfusi memungkinkan ambilan oksigen yang normal dan pembuangan karbn dioksida (Ga-- bar5, Panel I) |AHUN 20 30 40 50 60 rc OksigerusiGanbar 4. Efek usia paila kapasitas paru tolal, kapasitas sisa Jika penyesuaian ventilasi dan perfusi ideal, makafungsionat (KSF), volume sisa dan volumepenutupan' Nilai ini unluk Pao2 akan sama dengan tekanan alveolus parsial ok'orang d.ewasa normal telentang. Dalom dasawarsa kelima, volume sigen (PAo2). Bila seseorang brnapas dengan oksigenpautupan melebihi KSF selama ventilasi tidal, yang secara tak 100 persen, maka PAoz dapat dihitung sebagai be-langsung berarti penutupan ialan pernoPasan, Kelainan venli- ,it utSatIasi-perfusi hasilnya bertangguttg jawab untuk hipoltsemia yangterlihat dengan peningkatan usia. Pentrunan KSF saperti terlihat PAo2=PB-(PAcoz+PH2O)ilangan insisi bedah, anestesi dan obesitas, akan mempunyai efekmenggerakl<an volume liilal lce dalam vvlume panutupan pada usia dimana PB = tekananbarometrik, PH2O = tekananuaplebih muda dan selama bagian volune tidal yang lebih besar. Ke' air (dikoreksi untuk suhu) dan PAcoz = tekanan paniallainan ventilasi-perfusi hasilnya berlanggtng jawab untuk hipok' alveolus bagi karbon dioksida (dalam praktek kira-kirasemia yang talihat ilan gan penuaa n dan setelah tindaka n bedah. sebanding dengan Paco2). (Disalin ilengan bin ilari Lumb. P. D.: Peiopaative pulmonary Derajat perbedaan antara PAo2 dan Pao2 (dinarnaiphysiolog. Dalam Sabiston, D. C., Jr., and Spacer, F. C. (Eds.):Gibbon's Surgery of the Chest, 4th eil. Philadelphia, W. B. Sawrders P(A - aDoz) mencerrninkan kontaminasi darah venaCompany, 1983. Dinodifikasi ilari Pontoppidan, H', et al: AcuteRespiratory Failure in theAdult. Boslo4 Liltle, B rown and C ompany, pulmonalis dengan campuran darah vena, akibat per- fusi pada alveoli yang kurang diventilasi (Gambar 5,1973, yang menggunaktn ilata asli ilari Bates, D. V., a al: Panel II). Ini dapat diperkirakan sementara seseorang bcrnapas dengan oksigen 100 perseq yang memung-Respiratory Futtction in Disease. An Introiluctiott lo lhe Inlegrated kinkan perhirungan PAo2 dengan mudah. Besar aliran Study of the Lung, 2nil. eiL Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1971; pintas vena campuran demikian, sebenarnya dapat dihitung.Sorbine, et al., Respiration,25:j, 1968 arul Leblanc, d al., J. Appl. Perkalian curah jantung (QT) dan kandungan ok-Physiol, 28 :'H8, 1970.) sigen arteri (Caoz) menghasilkan jumlah oksigen yang diangkut di dalam darah per satuan waktu. Darah iniPENCOCOKAN REGIONAL BAGI dapat dipandang sebagai campuran darah nyang dipin- tasn rnelalui alveoli yang tak benentilasi (QS) danVENTII-A,S I DAN PERFUSI darah yang diperfusi ideal melalui alveoli berventilasi (QC). Jumlah oksigcn yang diangkut masing-masing Jelas bahwa kekuatan fisik yang mengendalikan sa ma denga n perka I ia n QS dengan kandungan oksi gen darah vena campuran Cvo2) dan perkalian QC denganventilasi danperfusi regional berinteraksi hanya dalam kandungan oksigen darah ujung kapiler pulmonalis (Ccoz)arti terluas dan umumnya tidak terkoreksi sendiri. Mengikuti itu:Perubahan tekanan pleura yang akan mempengaruhiventilasi tidak perlu menyebabkan perubahan yang QT*Cao2 = (QC*Ccoz) + (QS*CVoz) berhubungan dalam perfusi. Juga pengurangan tekan-an arteria pulmonalis melingkatkan volume Zona 1' dan bahwa total, tetapi tidak akan mengurangi ventilasi yang ter- buang dengan mekanisme yang sama. Respon vaso- q1= eC+ eS korstriksi pulmonalis hipoksik bersifat fisiologi dan mengkornpensasi, tetapi tidak cukup kuat uutuk me ng- Pcrneca ha n dua pcrtanyaan ini menghasilka n'per- hilangkan efek merugikan dari ketidakcocokan ven- tilasi-perfusi. sanaan piutasn yang mencenninkan fraksi aliran pul- ruronalis yang \"dipintasn melewati alveoli yang tidak Dalam paru nornal, ventilasi dan pcrfusi sangat berventilasi: cocolq dengan kecenderungan ventilasi dan perfusi didistribusikan ke basis. Pengurangan sepadan dalanr QS/QT = (Ccoz - Caoz)l (Ccoz - CVoz) ventilasi dan perfusi timbul pada paru medial dan apeks. Hipoventilasi basis disebabkan oleh perubahan Ccoz dapat dihitung dari nomogram yang meng- dalam KSF, atau peningkatan volutue penutupan dapat ganlbarkan saturasi hemoglobin pada pH arteri dan

644 I]UKU AJAII BEDAIIGambar 5. Efek perubahan ventilasi dan I PERTUKAFAN GAS EFISIENperfusi pada Pao2 dan Pacoz. Volume lidaldiwakili oleh pamh hitam, ketebalan panah IJ L Ll_rt_menunj ukka n ptubaha n baa r vohtme t i d a l. ^*'*,-*\l ^ /* Panel I, Pant normal digambarkan oleh PO2 DAN P@2ARTERI NORMALdua alveoli, mas;n9-mas;ng diperftsi oleh ,lll PERTUKAFAN Oz TAK EFEKIIFseten ga h cu r a h j a nl un g. 'LIII PERTUKARAN ,rf ,{ Panel II, A dan B, Kolaps akut suaht +t: il**.JL\rffLIL] 5/* -: -<wm,m1 t.r:ffi\ -----€alveolus disertai dengan perfusi kontinyu. PozARTERI E?',fslF^' P62ARlERl PozARTERICampuran vaa mayebabkan hipoksemia RENDAH NOBMAL 'ljarteri, Peningkatan volume tidal ke unit '/jdivenlilasi-diptfrci lak akan mampu meng- JJI L Iclrf'f\il\/t.-J-J+Iatasi efek campuran vaa. *\/-Pa2linsqi/\,, I Panel II, C, Ada kelainan venlilasi-perfisi porFiendah r: Iyang jelas. alveolus kiri menerima banyak IIperfrci dan sedikit ventilui, darah tetap di-oksigenasi dengan buruk d.an Pacoz tinggi. PoaAFiTERt P@2ARTEBI RENDAH TINGGISebaliknya terjadi pada alveolus kanan. Ha-silnya perutnutun Pao2 dan peningkatanPaco2. Panel III, A dan B, Ventilasi kontin-vu keah,eolus yang tidak diperfitsi menyebabkanventilasi ruang rugi. Hipenenlilasi alveolusdiperfusi d.apat mengembalikan Pacoz kenormal, bi6anya memerhtkan peniilgkatailkerj a perna pas a n ka elu ruh a n. H ipo lens i da -pat men;ngkatkan jumlah Zona 1 panq yangmeningkalkon ruang rugi \"fsiologi\" ini. Em-bol isme pa ru mempu nya i efek serupa. Panel III, C, Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi ya n g j el as menginduksi vol ume nn n grugi yang lebih kecil. (Disalin dengan izin dari Laver, M. 8.,Austen, W. G. and Wilson, R. S.: BImd-gasachange arul hemodynamic perfomance,Dalam Sabislon, D. C., Jr., and Spencer, F.C. (Eds.): Gibbon's Surgery of the Chest, 3rrled. Philadelphia,W. B. Saunders Co., 1976.)suhu pasien, dengan mengasuursi salurasi 100 pcncn. rugi fisiologi merupakau bagian paru dengan ventilasiJuga Cao2 dihitung dari Pao2 dan kandungan henro- relatif bcrlebihan terhadap perfusi. Karena ruang rugiglobin yang diukur, serta Cvo2 dari lckanan parsj4l fisiologi meningkat, maka ventilasi sernenit harus me-oksigen ya ng d iukur di da la m cla rah vcna ca nlpura u.r+ ningkalkan konrpensasi bagi apa yang dilihat sebagaiKarbonDioksfula gangguanvolurlre tidaI (Gambar5, Panel IIf. Paco2 berhubungan langsung dengan besar ven- GANGGUAN KAPASITAS PERFUSItilasi alveolus dan laju produksi karbon dioksida olehmetabolisme oksidatif. Yang terakhir rclatif te(ap, wa- Oksigen harus berdifusi melintasi membran alveo-Iaupun menggigil pascabedah bisa nrenyebabkan pe- lus dan kapilerserta melalui membran eritrosit (iumlahningkatan bermakna dalam Paco2. Ventilasi ruang oksigen yang dapat diabaikan larut di dalarn plasura).udara yang tidak diperfusi nenyebabkan ventilasi tcr-buang dan kecuali dikonrpensasi oleh peningkatan Difusi gas tergantung pada jarak (dalam kasus inivolume tidal atau peningkatan laju pernapasan, Paco2akan meningkat. Dua sumbcr \"ruAng rugi\" ini bcrsifat kurang dari 0,5 urikron), kelarutan gas, berat molckulanatomi da n \"fisiologi \". gas dan perbedaan tekanan parsial rnelintasi jaringan. Ruang rugi anatomi merupakan bagian jalan per- Pada keadaan nonllal, perbcdaan tekanan parsialnapasan atas yang bertindak mengangkut udara per-napasan dan tidak berkontak erat dengan kapilcr pul- adalah besar (PAo2 = 105 mm Hg,Po2vena campurannonalis. Biasanya terfiksasi dalam volume absolut (ki- = 40 mrn. Hg) Kombinasi cepat oksigen dengan hemo-ra-kira sama dalaln mililiter terhadap berat badan da- globin dan lereng tajanr kurva disosiasi oksihemo-lanr pon) dan kira-kira seperliga volume lidal. Ruong globin cenderung urelnpertahankan perbcdaan ini. Schingga hanya sekitar sepertiga dari walilu pindah 0,75 dctik dari erilrosit yang diperlukan untuk saturasi

PARU DAI,I DINDING DADA 645hemoglobin hampir lengkap. Sebagai akibatnya, ada dosis, pneumonitis interstisial, neoplasma infiltratif,batas keamanan yang besar dalam kapasitas difusi paru miastenia gravis, dan cdema paru kardiogenik. Kom-normal. Penurunan besar dalam waktu pindah paru plians paru menurun serta KPT, KV dan KSF rnenu-seperti dalam keadaan hiperdinamik septik, digabung run. Ukuran jalan pernapasan meningkat, tetapi \lEP1dengan penyakit mangan ydara, dapat secara parah bisa menurun, terutama dalam kelainan neur)mus-membatasi difusi oksi gen.-' kular. VEP/KVP%o nornral,bila obstruksi jalan napas yang sebenarnya bukan mentpakan komponen pe- Karbon dioksida lebih larut 20 kali atau lebih da- nyakit paru. Kelainan ventilasi-perfusi lazim terjadi,lam jaringan dibandingkan oksigen, yang memung- ya ng menyebabkan hipoksemia. Perkemba ngan hiper-kinkan transpor cepat. Ada perbedaan tekanan parsial kapnea tak biasa terjadi dan mencerminkan stadiumyang rendah antara darah (Pco2 vena campuran = 45 - akhir penyakit paru restriktif. Pemeliharaan Pco2 arteri50 mm Hg) dan udara inspirasi (Pcoz = 0) dibanding- yang normal mentpakan hasil hiperventilasi kompen-kan dalam kasus oksigen. Walaupun ada bal ini, beratmolekul COzyang lebih tinggi dan laju reaksi yang #k|!tr {Ypai pada kerja pernapasan vang sangatlebih lambat dalam pelarutan CO2, namun gangguandifu$.yang menyebabkan hiperkapnea tak lazim ter' EFEK TINDAKAN BEDAH PADA FUNGS/ PARUjadi.\" Pengukuran kapasitas difusi untuk OzdanCOztak mungkin dilakukan secara klinis, tetapi didekati Derajat disfungsi paru setelah operasi berhubungandengan kapasitas difusi karbon monoksida (DLCO). langsung denganjenis tindakan dan keadaan prabedahDLCO dapat cepat dan mudah ditentukan di dalam fungsi paru. Sebagai contoh, opensi yang dilakukanlaboratorium frrngsi paru serta telah menjadi bagian pada ekstremitgp umumnya mempunyai efek kecil pa-rutintes frrngsi paru. da fungsi paru.\"'Tindakan toraks, terutama yang meli- batkan rcseksi paru, menyebabkan depresi parah fung-KEIA.INAN PARU SPESIFIK si pernapasan. Tindakan aMomen dapat menyebabkan depresi p€rnapasin Va4g bermakna, terutama dengan Penyakit paru obstruldif menalwn (PPOM) adalah iruisi garis tengah atas.'istilah umum yang menggambarkan sekelompok pa-sien dengan penyakit pernapasan. Penentu lazimnya Kapasitas paru total dan semua bagian kapa,sjgtadalah unsur obstruksi saluran pernapasan. ''paru, berkurang setelah tindakan non-ekstremitas.\" \" Bronkitis didefinisikan sebagai sekresi mukus ber- Ini mengurangi luas permukaan yang tersedia untuklebihan kronis di dalam batang bronkus dan biasanya pertukaran gas dan meningkatkan penutupan jalandisertai dengan batuk produktif. Radang peribronkusdan penyempitan saluran pernapasan menyebabkan napas karena KSF berkurang di bawah volume penu- tupan. Atelektasis basilnya baik makroskopik atauobstruksi saluran keluar. KVP, VEPr dan WM menu- mi kroskopik, menyebabkan hipoksemia arteri. Atelek- tasis dapat juga karena sekresi tertahan, kualitasnyarun semuanya. Obstruksi ekspirasi menyebabkan pe- bisa dirubah oleh zat anestesi. Penghilangan sekresi ininangkapan udara, dengan peningkatan KPT dan VS. dihambat oleh pengurangan batuk, yang disebabkanTeknik sidik radioaktif telab memperlihatkan perfusi oleh nyeri atau pemberian narkotika. Bisa ada dis-berlebihan yang dominan dari ruangan udara yang ku- funpi aktivitas silier dan benihan agen mikroba.rang diventilasi. Sebagai akibatnya, hipoksia dan hi-perkppnea merupa kan garnba ran y ang lazim d itemu- Penutupan jalan napas juga karena pembidaian dada pascabedah. Pola pernapasan khas berubah untuk Kan. mencapai ventilasi semenit yang adekuat dengan vo- Emftsema ditanda'i sebagai pembesa ra n abnormal lume tidal yang berkurang pada peningkatan frekuensi ruangan udara distal terhadap bronkiolus terminalis, pernapasan. Mendesah, mekanisme normal unfuk disertai dengan perusakan anitektur alveolus. Terda- membuka jala n pernapasan, selenarnya dihilangkanpat kehilangan rekoil elastik normal dari paru maupun dalam awal masa pascdbedah.\"' Pembatasan pasien pada ranjaqg, terutama dalam posisi telentang, jugapenunrnan sokongan elastik saluran pernapasan merugikan.\"' Penempatan pasien yang abnormal sela- ma operasi dapat menyebabkan disfungsi paru. Ini ter- perifer. KPT, KSF dan VS meningkat. KVP, VEPI dan utama terbukti dalam pasien toraks, dimana posisi dekubitus Jateral dapat menyebakan pemadatan paruWM menurun. Ada sangat sedikit perfusi alveoli tak dependen.34 diventilasi, tetapi ada banyak ruang rugi fisiologi. Aki- batnya oksigenasi arteri sering normal alau hanya ter- tekan ringan dan Paco2 biasanya normal.\" Penyakit paru restrilaif dapat terjadi akibat banyak penyakig menca kup fi brotora ks, kifoskol iosi s, sa rkoi-

646 ]}UKU AJNI BEDNTEVALUASI RISIKO PRABEDAH Pcndidikan dan latihan pasicn merupakan bagian Peningkatan usia dan riwayat merokok nreningkat- yang sangat pcnting dari peniapan prabedah. htihankan volume penutupan.'' Obcsitas nrengurangi KSF pernapasan mentpcrkuat otot pemapasan. Instruksidan VCE, sedemikian sehingga titik tidal akhir mcn- tentang batuk dan bemapas dalarn memperbaiki kerjadekati volume penutupan. Pasien penyakit paru ob- sarna pascabedah. Instruksi dalam penggunaan narko-struktif menderita pengurangan VCE. Etck aditif tika scsuai kcperluan untuk memungkinkan batuk danpenurunan pascabedah dalam KSF dan VCE menye- bcrnapas dalanr, akan memberikan doktersuatu sekutubabkan penutupan jalan napas dan atclektasis dalanr bcmanfaat dalam titrasi obat ini pascabedah. Pada pa-pasien ini. sicn dcngan banyak sekresi paru, diperlukan perkusi dada dan drainase postural. Penyakit paru obstruktif rnerupakan faklor risikoterpenting dalam pasien bedah, derajat obstruksi cks- PE NA TA IA KSANAA N PA S CA BE DAHpirasi berhuQungan langsung dengan risiko kontplikasipascabedah.\"\" Penyakit paru restriklif biasanya lcbih Pada urnunrnya, jika evaluasi prabedah telah leng-mudah ditoleransi, walaupun ada fakta bahwa volume kap, nraka hanya boleh rneneruskan terapi prabedah. Oksigen taurbahan dibcrikan untuk mengoreksi hipok-paru menurun pascabedah. Ini karcna penreliharaan semia yang discbabkan olch hipoventilasi sentral da- lant urasa awal pascabcdah. Tcrapi oksigen dihentikanaliran ekspirasi dan bersihan sckresi yang lebih baik. bila kcbutuhannya lidak lagi dipcrlukan, seperti dido- Penggunaan tes fungsi paru prabcdah telah nte- kunrenlasi olch pcncnluan gas darah arteri. Pasien di- tcnlpalkan dcngan kcpala scdikit diringgikan (iikamungkinkan perkiraan risiko bcrdasarkan obslruksi. rurungkin) dan posisi di ranjang scring diubah. TelahVEPr lebib dari 2 liter diserta i denga n risiko ntininrunr. jclas dipcrlihalkau bahwa Iatihan inspirasi dengan do-Peningkatan risiko discrtai dcngan VEP1 dari 1 santpai rgnga! unluk bcrnapas dalanr merupakan cara paling2liter. Bila VEPI kurang dari 0,8 liter, maka ada risiko efektif untuk meutiuimuntkan penutupan jalan napas.\"sedangbagi komplikasi parah, schingga risikq nrcnjadi Narkotika diberikan untuk meurinimumkan nyeri pas-penghalang pada VEPI kurang dari 0,5 Iitcr.'* Kclang- cabcdah dan untuk nremungkinkan batuk efektif. Bilasungan hidup 5 lahun pasien dengan VEPl kurang dari baluk tak efektif, nraka bisa diperlukan pengisapan0,75 liter bisa sekecil 10 pcrscn, sualu faktor yangharusr$ipertimbangkan dalanr tindakan bcdah tercn- endotra kca .ca na. Arnbulasi dini tclah terbukti nrerupakan cara efek- tifunluk urcuccgah konrplikasi paru pascabedah. Du- Torakotoni dan rcscksi paru bahkan kurang dito- duk tcgak dan ambulasi nreningkatkan KSF dan me-leransi baik.la Kehilangan jaringan paru funlsional nycbabkan pcrbaikan dalarn senrua volunte paru, ute-dan efek lebih langsung dari insisi toraks ccudcrung lawan pcrubirhan yang diinduksi pcntbcdahan.\" Risi-lebih parab lnenekan fungsi paru pascabcdah. Adanya ko crnbolisnre paru juga berkura ng.hipertensi pulmonalis dan hipcrkapnca mungkin nrc-rupakan konlraindikasi rcscksi paru. Jika VEPl kurang PE NA TA I.A KSA NAAN M E D I Sdari 2 litcr dan VVM kurang dari 50 pcrscn dari yang BRONKOSPASMEdiramalkan, nraka pasien nrcnclcrita pcningkalan risikountuk rescksi paru dan mungkin lidak bolch nrcnjalani Sckarang terscclia lcbih banyak jenis obat untukpneu uroncktonri. Sid i k pa ru kua ntita t i I dapa I bcrnra n- mcugoplinrulnkan fungsi paru. Penting pendekatanfaat dalam pasien perbatasan, dinrana pcntbuanganja- yang tcrorgauisasi dalam pcnggunaau zat ini, karenaringan paru nonlungsional bisa bcrtanggung jawab, ada banyak kcmuugkinan iulcraksi obat dan efck sam-walaupun ada fungsi paru kcscluruhan yang lcrbatas.' ping serius yang bisa nrentbatasi terapi.PI'RSIAPAN PRABEDAH Teolilin Sctiap usaha harus dibual unluk nrcyakinkan pa-sicn agar bcrhcnti nrcrokok prabcdah. Idcalnya bcr- Teofilin adalah anggota keluarga xantin dan saathcnli nrcrokok harus dilakukan sckurang-kurangnya 2 ini urerupakan zat bror*odilatasi terpopuler. Meka-minggu sebelum penrbcdahan, walaupun ada nranfaatjelas dari penghcntian L minggu. nisnre kcrjauya tak jelas pada waktu ini, tetapi Penting untuk mcngidcntifikasi kcadaan prabcdahlain yang dapat ditcrapi. Pada pasicn dcngan balukproduktif, biakan sputuur dan pcmbcrian antibiotikayang tepat sangat penling.

PARU DAN DINDING DADA 647diketahui menghambat fosfodiesterase dan secara spe- tidak mernberikan distribusi jalan pernapasan yangsifi k menganta gonis adenosin. seragam dan kemanjuran dapat tertunda. Efek bronko- Efek spesifik preparat teofilin sebagai bcrikut: dilatasi zat adrenergik mungkin bersifat adjtif, bila 1. Bronkodilatasi. digunakan dalam kombinasi dengan leofilin.\"' 2. Meningkatkan kendali pemapasan. 3. Menghambat pelepasan mediatorsel ntast. Kortikosteroid 4. Meningkatkanbersihan mukosilier. 5. Vasodilatasi arteria pulnronalis. Penggunaan kortikosteroid biasanya dihindari da- 6. Meningkatkan kontraktilitas dan pengura- lam penatalaksanaan bronkospasme, jika mungkin. Ji- ka episode bronkospastik tak dapat diputuskan dengan ngan kelelaba n diafragnta.* teofilin dan zat beta-2, maka diindikasikan steroid sis- ternik. Pasien yang telah menerima terapi steroid me- Bronkodilatasi adalah dosis pada rentang terapi nahun untuk penyakit paru obstruktif harus diberikanyang relatif sempit (10 sampai 20 pglntl). Pemeliha- stcroid perioperasi karena supresi adrenalis. Dalamraan kadar teofilin serum yang tepat telah dimungkin- pasien terpilih denga n bronkospasme parah, maka kor-kan dengan pengembangan analisis radioimun yang tikosteroid sistcmik pcrioperas i dapat bennanfaat.tenedia secara klinis. Efek samping gastrointestinalisdapat terlihat pada kadar lebih dari 15 pglntl. Efek Pengenalan bcklometazon dipropionat telah me-samping jantung juga terlihat pada kadar lebih tinggi, ningkatkan kernanjuran penggunaan steroid, karenatetapi tak ada penelitian yang telah memperlihatkan beklometason diberikan dengan inhalasi. Efek supresiefek samping dalam rentang terapi. adrcnal lidak terlihat dengan resep normal. Pemerik- saan jangka lama tidak meutperlihatkan efek samping Pembebanan intravena dengan 5,6 nrg per kg diin- histologi pada nrukosa bronkus.'-dikasikan dalam bronkospasme af,ut,.diikuti oleh infuskontinyu pada kecepatan yang tergalltung usia, ke- R r o nkod i I alor A nt i k ol i ne rgik, A nl imuskarin ikbiasaan merokok dan keadaan medis lainnya. Konvcnike preparat oral harus dicapai dalam 48 jam. Kadar Pcnarafan eferen priurer paru adalah parasintpatis,serum harus dipantau selama nlasa pengguuaan awal. kolinergik dan eksilasi, sehingga ada tonus vagus do-Harus selalu dipertimbangkan kemungkinan bronko- minan yang nrenyebabkan bronkokonstriksi dan pe-dilatasi benamaan dan dilatasi arteria pulmonalis bisa ningkatan sekresi mukus. Atropin telah lama dikenaldidistribusikan dalam cara sedemikian rupa, mentper- sebagai bronkodilator kuat, tetapi penggunaannya te-buruk penyesuaiqp ypntilasi-perfusi, sehingga menye- lah dibatasi oleh efek sampingnya. Bahkan denganbabkan hipoksia.\"' 'o pcnrberian aerosol, kadar sistemiknya tinggi, yang me- nyebabkan obstruksi saluran keluar vesika urinaria,AgonisAdrenergikdan nreiosis dan takikardi. Bahaya pengentalan sekresiTe rapi Br onkodi lat or A e ros o yang nrelekat dengan terapi antikolinergik menahun bisa nrerupakan satu-salunya efek sanrping teoritis. Efek agonis adrenergik terutanra karena efek lang-sung pada otot polos bronkus, karena tak ada pena- Pengenalan anggota amonium kuaterner atropin,rafan simpatis langsung yang bernrakna dalaur uranu- atropin rnetouitrat dan ipratropium bromida, bisa me-sia. Efek beta-2 adalah bronkodilatasi dan antiinfla- nyebabkan kebangkitan kembali zat antikolinergikmasi dengan inhibisi pelepasan mediator. Bersiban klinis. Obat ini sulit diabsorpsi setelah pemberian aero-mukosilier juga membaik. sol, sehingga mempunyaibeberapa efek sistemik. Me- rupakan bronkodilator sangat kuat, yang dibandingkan Prototipe obat simpatomimetik adalah epinefrin, seca ra nrengu ntu ngka n terha dap teofi li n dan zzt a dre-tetapi penggunaannya telah dibatasi oleh efek sa ntping nergik. Lagipula zat ini bekerja untuk menyingkirkanjantung, bila diberikan secara sistemik, dan oleh bu- rangsangau tonik dan bekerja sinergis dengan zalyangniknya bioavailabilitas dalam bentuk oral. Perkem- saat ini tcrsedia. Indikasi paling spesifik untuk obat inibangan metaproterenol dan albuterol telah rnetrrung- adalah terapi bronkospasrne yang diinduksi oleh harn-kinkan dosis oral dan telah neminimuntkan efek jan- batan bcta.-- Zat ini sekarang digunakan di Eropa dantung atau bela-1. sedang dipertimbangkan untuk penggunaan di Ame- rika Serikat. Efek obat adrenergik berhubungan dengan dosisdan tidak memperlihatkan pendataran respon. Terapi P e nalalakss naan J als n P e rnapasa ndibatasi oleh efek samping sistemik, ntenca kup treluor,kegelisahan dan aritmia jantung. Penggunaan jalur Indikasi luas untuk intubasi adalah obstruksi jalanpemberian aerosol memungkinkan pemberian dosis pernapasan atas, kebutuhan akan sokongan ventilasiyang lebih efektif dengan efek samping lebih sedikit.Dalam bronkospasme akut, jalur aerosol mungkin

648 I]UKU AJNI I}EDAHTABEL l.Bimbingan untuk Sokongan Ventilgsi dalam mukos4^lrakea lebih sedikit dibandingkan intubasi oro- Dewasa dengan Gagal Pernapasan Akut 87 trakea.20 Dalam kedaruraran, intubaii orotrakea lebih cepat dalam tangan orang yangberpengalaman. Data Rentang Indikasl Normal Intubasl Keamanan intubasi endotrakea vans lama telah Trakca ditegakkan untuk masa sampai 3 -inggul3'41 K\"^r- dan Vcntilasl juan dalam rancangan pipa, terutama perkembangan nlansel yang sangat komplians, bervolume besar dariMekanik 12-20 >35 polivinil klorida tipis telah meminimumkan kebutuhan l-aju pemapasan 65-75 <15 untuk pcrubahan dini ke trakeolomi. Perawatan teram- Kapasitas vital(ml/kg pil dan pcmbcnlukan departcrnten terapi pernapasan berat badanf) 50-60 <10 tclah nrcmbcrikan penganlatan tetap pada tiap pasien, VEPI# (ml/kg berat yang dipcrlukan untuk intubasi lama yang berhasil. badanf) 75-100 <25 Perhatian cennat pada pelembaban yang adekuat, tek- Kekuatan inspirasi nik pcngisapan stcril dan sering membiak sekresi telah (cm HzO) nrcnjadi pra ktek perawata n intensif rutin.Oksigenasi 1m-75 <70 (pada Stauffer, dalam penelitia n prospektif memperlihat- Pao2(mm Hg) (udara) masker 02) kan bahwa kontplikasi trakeostomi lebih serius dari- 25-65 >450 pada intubasi, untuk peggcndalian jalan pernapasan P(A - aDoz)(mm Hg)$ kurang dari 3 minggu.to Jika diperlukan sokonganVentilasi 35-45 >55f o,25-0,40 >0,60 lcbih dari 3 minggu, rnaka diperlukan trakeostomi. Jika Paco2(mmHg) jclas dari permulaan bahwa akan diperlukan intubasi yang lama, maka trakeostomi nrungkin harus dilaku- YoN kan 7 sanrpai 10 hari setclah intubasi, sebclum keru- ' Disalin dengan izin dari l-avcr, M. B., and Austcn, W. G.: sakan mukosa trakca nrenjadi parah. Trakcostomi saat ini sering dilakukan sebagai tin-Respiratory lunction: Physiologic consideration appl icable to dakan tcrcncana dalam pasien yang diintubasi. Kea-surgery. Dalam Sabiston, D. C., Jr. (Ed.): Davis-Christopher daa n kanrar operasi harus diduplikasi, jika tindakan iniTextbook of Surgery, 12th ed. Philadelphia, W. B. Saunders harus dilakukan dalarn unit perawatan intensif. Pen-Co, 1981. Data dari Wilson, R. S., and Pontoppidan, H.: Crit. cahayaan yang dapat diairdalkan, kemampuan meng- isap stcril, konektorjalan pernapasan yang steril danCare Med.,2: 293,1974. sokongan ancstesi yang ahli adalah penting. Teknik operasi standar unluk lrakeostomi digarnbarkan dalam f Evaluasi klinis pasien seharusnya menggantikan intubasi Gambar 6. Perawatan tepat untuk aspirasi sekresipasien berdasarkan nilai abnormal tunggal. Perjalanan kJinis dalam mcnghindari konlartrinasi bakteri dan pelem-pasienjuga akan mengubah nilai di atas. baban gas yang diinspirasi diperlukan untuk memini- $Berat badan ideal digunakan, jika berat badan sangat ab- nruntkan konrplikasi. Pcrhatian khusus harus diberikan pada sokongan pcrlckalan ventilasi yang tbpat dan un-normal. tuk mcrupcrtahankan tekanan di dalam manset pada rcntang 20 sanrpai 25 torr untuk mengurangi trauma $Didapat setelah 10 menit oksigen 1.00 persen. lra kea.' tlKecuali dalam pasien hiperkapnea menahun. Krikotiroidotomi telah dikenal sebagai pengganti #Volume ekspirasi paksa detik pertama. layak bagi trakeostorni standar dalam tabun belakang- an ini. Brantigan dan Groq prelaporkan seri 566 pasiendan penatalaksanaan sekresi yang banyak. Sokongan dcngan hasil nrenruaskan.l'Boyd dan asistennya me-ventilasi bisa diperluka n untuk hipoventilasi, hipoksia, laporkan 1 persen insiden stenosis glotis dan subglotispeningkatan kerja pernapasan atau kombinasi gam- dalarn seri akhir-akbir ini dengan komplikasi stenosisbaran ini dalam keadaan klinis sindrom gowat perna- hanya nruncul dalam paqien yang dioperasi setelah intubasi lcbih dari 7 hari.\" Krikotiroidotomi lebih di-pason dewasa. Sejumlah indikasi spesifik untuk intu- sukai olch bcbcrapa ahli untuk penatalaksanaan jalanbasi dan ventilasi mekanik digambarkan dalam Tabel pernapasan jangka lama pada pasien janfung pasca-1, tetapi kriteria ini tidak boleh dibahas scbagai peng- bcdah, karcna insisi mudah dipisahkan dari luka ster-ganti evaluasi klinis. Keputusan unluk nrengintubasi notomi median. Krikotiroidotorni juga lebih disukai dibandingkan trakeostomi gawat darurat, bila intubasipasien dalam gawat penlapasan harus dibuat scbelum endotrakea tak dapat dilakukan, karena krikotiroido-perkembangan keadaan klinis yang tak rcvcrsibcl dan tomi lebih cepat dan lebih sederhana dan mempunyai angka kornplikasi yang lebih rendah.intubasi dini_ lebih disukai, bahkan jika tcrbukti takdiperlukan.42 Intubasi harus dilakukan sebagai tindakan terenca-na jika mungkin. Dalam keadaan ini, inlubasi naso-trakea lebih disukai, bila dibutuhkan dukungan yanglama, karena ini memungkinkan jalan pernapasan le-bih aman secara mekanik dan menyebabkan kerusakan

PARU DAN DINDING DADA 649SokonganVentilasi tidak dikendalikan sendiri, tctapi tergantung pacta Sekali pengendalian ja la n napas dibentuk, ventilasi konrplians paru/dinding dada nomral. yang berinlcraksimekanik biasanya diperlukan. Ada banyak bukti bah- dengan volume tidal ke siklus terhadap fasc ekspirasiwa sokongan pernapasan agresif dini d,apat nrcurini- pada tekanan jalan pernapasan tertcntu yang dicapai.mumkan morbiditas gagal pernapAsAn.\"' Tujuan so- Bila kontplians berubah, maka volume tidal juga br-r-kongan ventilasi adalah dengan aman menornralisasi ubah, yang membuat respirator ini sulit digunakan de-volume semenit serta distribusi ventilasi dan perfusi, ngan tepat dalam masa pascabedah.sehingga memberikan pengangkutan oksigen yangadekuat dan penghilangan karbon dioksida, Ventilator dapat digunakan dalam berbagai cara untuk membantu ventilasi. Ventilasi dapat dikendali- Banyak u.oiitutot-..kanik tenedi a.36' 44 Semua kan mutlak hanya dalam pasien yang diparalisis atau disedasi kuat. Pernapasan dibantu melalui berbagai ca-ventilator memberikan campuran gas yang dilembab- ra ventilasi, yang digambarkan sebagai berikut:kan di bawah tekanan positif, dengan ekspirasi meru-pakan proses pasif. Ventilator terpopuler merupakan Ventilasi Dibantu (VD). Pasien niencetuskan in-siklus volume terhadap fase ekspirasi, misalnya Bcn- spirasi mekanis yang didasarkan pada pembentukan tekanan jalan pernapasan negatif kecil yang terdeteksi.net MA-l dan MA-2. Ini berarti bahwa fase inspirasi Ventilasi Mutlak Intermitten (VMD. Pasien bcr-dicapai 3 dengan volume dikendalikan yang dibcrikan napas sendiri mclalui sirkuit respirator, tetapi mene-dalam tiap siklus. Kategori ventilator besar lain di-wakili oleh vdntilator Bird, siklus terhadap fase cks- rirna venti lasi ta mbaha n da ri respirator pada kecepatanpirasi berdasarkan pada tekanan sistem selanta inspi- yang dikcndalikan.rasi. Dengan ventilator bersiklus tekana n, volurne tidal Ventilasi Sokongan Tekanan (VST). Tekanan in- spirasi tetap digunakan untuk membantu inspirasi se-ii... -jj lnsisi kulil Ga m ba r 6 - Tektik t ra keoslomt. 'i.. A, Operrci dilakukan dalam pasien yang iliintubasi. I Leher agak ekstensi. Ircisi horizontal pendek dibuat di atas ) cittcin trakea kedua alau keliga, yang ditentukan letaknya dari hubungannya dengan knrtilago krikoidea yang lerp a Ipasi. C incin pertama da n keempa t diberi nomo r. B, Olot-otot dasar leher dipisahkan dalam gais tengah dan d.iretraksi. Krilcoidea dikael sebagai tanda primer rutluk menghiluttg cincin trakea. Isthmus thiroidea bia- sanya dipotong rli antara klem dan dijahit untuk me- mudahkan pmaparanserta cincintrakca kedua dan l<ctiga diinsisi vqtikal. Cincinpertama lidak boleh diircisi. C, Relraklor kutup thiroidea yang halus digambarktn sewuktu retraktor memaparkan ircisi trakza. Pipa en- dolrakea lelah diretraksi ke tingkat kpat di atas insisi trakea dan tidak boleh ilisingkirkan lebih lanjut sampai pipa trakeostomi telah terbukti fungsional. Ka nudian pipa trakeostomi dipasang dan sayapnya dijahit kc laiit. Pipa ini juga diamankan dengan plester yang dilempatkan ili sekeliling leher. Insisi bisa ditutup ilengan jahilan ktlit, tet api t id.a k sela Iu diperluka n. (Disalin dengan izin dari Grillo, H. C.: Tracheostomy and its complications. Dalam Sabiston, D. C., Jr. [Ed.]: Davis- Christopher Tatbook of Surgery: The Biologic Basis of Moilertt Stgical Practice, 12th ed. Philadelphia, W. B. S a unders C ompa ny, 198 1.)

650 BUKU NAR DED^Hlama VMI, teknik baru yang memungkinkan penya- PDNGENDALIAN GAS DARAH ARTERIpihan ventilator dengan menurunkan sokongan in-spi ra si da ripada menu ru nka n kecepa ta n VMI saj a. Pengendalian pernapasan dengan ventilator meka- nik memungkinkan rnanipulasi Po2, Pco2 dan pH yang Tekanan Jalan Pernapasan Positif Kontinyu tidak mungkin dilakukan dalam keadaan lain.fIJPPK). Pada orang dewasa, TJPPK digunakan se- Pco2 arteri yang mencerrninkan ventilasi alveolus,bagai sokongan tekanan untuk mengkompensasi beban dapat direndahkan dengan meningkatkan ventilasi se- menit, dengan meningkatkan volume tidal atau denganyang ditahan pipa endotrakea selama inspirasi dan meningkatkan frekuensi pernapasan. Setelan awal vo- lume tidal L0 sampai 15 ml. per kg. pada kecepatan 8untuk mempertahankan KSF pada akhir ekspirasi. sampai L2 pernapasan per menit biasanya menyebab- kan Pco2 yang normal. Bila Pcoz terlalu rendah dan pH Tekanan AkhirEkspirasi Positif ([AEP). TAEP arteri hasilnya terlalu tinggi, maka ventilasi semenit yang diberikan oleh ventilator dapat diturunkan dalamdigunakan untuk mempertahankan KSF dalam pasien konrpensasi. Sewaktu ventilasi spontan pasien menye-yang disokong untuk hipoventilasi sentral serta untuk babkan hipokapnea, sedasi dan peningkatan kendaliterapi dalam sindrom gawat pernapasan untuk me- ventilator bisa diperlukan. Tambahan ruang rugi keningkatkan KSF dan menormalisasi hubungan ven- sirkuit pemapasan atau tambahan COz ke gas inspirasi bisa juga diperlukan.tilasi perfusi. Po2 arteri dapat dimodifikasi oleh berbagai perasat. Ventilasi Frekuensi Tinggi (VFI). Digunakan Mula-mula oksigenasi dapat diperbaiki dengan pem- berian gas yang diperkaya oksigen. Saturasi oksigenventilasi frekuensi tinggi yang tidak umuln (60 sampai arteri lcbib dari 90 persen adalah memuaskan dan ha- rus didapat pertaura, bahkan rneskipun Fioz harus di-L00 pernapasan per menit) pada volume tidal kccil (3 tingkalkan nrenjadi 1,0. Kemampuan mempertahan- kan oksigcnasi dcngan cara ini dibatasi oleh sifat tok-sampai + ml/kg). Ini memungkinkan lapangan operasi sik oksigcn dalam konscntrasi lcbih dari atmosfir.yang tenang selama penbedahan paru dan dapat bcr- Toksisitas oksigcn menycbabkan gambaran pato- logi alclcktasis, cdcnra, radang dan penebalan mem-manfaat dalam kasus barotrauma atau fistula brotrko- bran alvcolus. Bcrsiharr- b.qktcri dan fungsi makrofagplcura dengan meminimumkan tekanan jalan pcma- mcnjadi bcrkurang.2l' 26' 40 M.konisrne Siokimia tok-pasan rata-rata. Carlon dan Howlan belakangan ini te- sisitas ini lanrpak mcrupakan perkembangan radikal oksige^4 intrasel dan nretabolit oksigen akrif secanlah menyu-4ting monograf yang memuaskan lcnlang ,, rnr. 15 kinriar) dalam konscnlrasi yang melcbihi mekanisrnesuDJeK pertahanan scl. Pencegahan nrcrupakan terapi terbaik, Di sanrping menrberi berbagai cara venlilasi, ven- tetapi mctode peningkalkan pcrtahanan sel masihtilator harus mclembabkan gas yang diinspirasi ke sa- merupakan harapan di nrasa dalang.\" Gantbaran me-turasi dan memberikan sislcm alarnr untuk tttcncegahkomplikasi yang merupakan bcncana. Alarnr dasar rugikan tanrbahan dari konscntrasi oksigen yang me-yang diperlukan bagi pcnggunaan yang alllan digartt- ningkat ada la h tinrbulnya canrpura n vcna ka rena pinta\"; pada tingkat alvcolus akibat alclcktasis atau edenta.\"-ba rka n sebaga i beriku t: Pada saat ini, tingkat mutlak kcamanan bagi tambahan oksigcn bclunr ditclapkan. Tampak bahwa Fioz 0,4 Pemutusan Tekanan Rendah. Alarnt scwaklu tc- sarnpqi.0,5 ditolcransi dcngan baik untuk lnasa yangkanan sistem menjadi lckauan alntosfer, yang bcrarli lanra.jo Fioz 0,6 atau lcbih bcrsifat nrcrugikan, bahayapemutusan mekanik dari vcntilator. ini nrcningkat langsung dcngan peningkatan kon- Batas Tekanan Inspirasi. Alarnt scwaktu lckanan se nlrasi oksigcn. fioz tidak boleh dipertahankansistem melebihi nilai yang direscpkan sclaura inspirasi unluk lcbih dari 48 jarrr.'lnOatau selama mcndcsah. Kcbanyakan vctttilator ntc- Untuk menrpcrbaiki oksigcnasi artcri taryra pem-mungkinkan pembcntukan tcrpisah batas tckanan ting- bcrian oksigcn bcrlcbihan, nraka dipcrlukan metodegi untuk volurne tidal norural dan ntendcsah. lain. Penggunaan TAEP telah menjadi dasar dalam terapi gagal pcrnapasan dalam hal ini. TAEP telah Volume Ekspirasi Rerrdah. Alarm sewaklu volu- nrcnrpcrlihatkan pcngurangan kebutuhan oksigen de-me ekspirasi tidak sama dcngan voluure inspirasi da- ngan nlenlpcrba iki kccocoka n ventilasi-perfu si dan de-lam ventilator siklus volunre. Ini bisa diseinrbangkan ngan urcning\alkan KSF ke arah normal dalam pasienuntuk mcnrungkinkan kcbocoran sistem dan biasanya pascabcdah.j'TAEP harus ditingkatkan ke tingkat ter-memperingatkan tinrbulnya kcbocoran baru dari sis-teru. Alarm terpenting, jclas, diwakili oleh pcrsonil yangmelnantau pasie n dcngan dukungan ve nlilalor meka-nik. Respon paling tcpat terhadap alanu ini ntana punmerupakan sualu evaluasi lengkap dan scgcra bagiventilator, hubungannya dan pasicn. Bila kesalahanyang dapat mudah dikorcksi atau pcnjclasan tidak sc-gera dalang, maka vcntilator harus dipuluskan danpcrnapasan nranual dirnulai sanrpai pcnilaian lcngkaptclah dibuat.

PARU DAN DINDING DADA 651tinggi yang\"{itoleransi, yang juga menurunkan cam- pengbentian ventilasi mekanik yang berhasil. Mo-puran vena.\" Harus diketahui bahwa efek TAEP non- dalitas ini mempunyai banyak keuntungan, paling ti-spesifik, sehingga pasien mempunyai respon individuterhadap penggunaannya dan bahwa pasien tertentu dak tanrpak perbaikan kenyamanan pasien.akan berespon terhadap TAEP dengan peningkatan Kerja sarna pasien penting dalam peralihan ke ven-campuran vena. Penggunaan TAEP dibatasi oleh pe-nulunan yang berhubungan dengan dosis di dalaur cu- tilasi spontan. Kadang-kadang modifikasi perilakurah jantung dan oleh barotrauma yang menyebabkan oleb ahli psikoterapi bennanfaat dalam individu yangpneumotoraks. Efek curah jantung telah terbukti ber- didukung secara kronis ini. Keputusan akhir untukhubungan dengan penurunan dalam pengisian jantungkiri sekunder terhadap peningkatan dalam 'afterload' menghentikan dukungan ventilasi bersandar pada pe-ventrikel kanan dan dengan efek langsung pada ven- ngukuran nekanik pemapasan, pengukuran gas darahtrikel kanan yang berespo=n terhadap biUun uolrm\".a6 arteri dan observasi pasien dengan dukungan mini- mum. Oksi genasi membran ekstra korpora l, ba ik venove-nosa maupunvenoarteri telah digunakan untuk nlenyo- KESIMPUI-4,Nkong oksigenasi sistemik, dan memungkinkan pemu-lihan paru yang cedera. Penelitian prospcktifntenrpcr- Penatalaksanaan sistern paru dalam pasien bedah memerlukan perhatian cermat pada prjnsip fisiologilihatkan bahwa terapi ini tidak lebih efektif diban- yang digambarkan dalam bagian ini. Dengan pemilih- an pasien yang tepat dan perhatian ke persiapan pra-dingkan sokongan venli_lasi standar dalarn sindrorn bedah berdasarkan pengetahuan perubahan pasca- bedah yang mungkin dalaur fungsi paru, maka hasilgr*rt p\".nrpasin akut.58 Pembaharuan minat dalam bcdah yang ntcmuaskan dapat diperoleh. Harus selalu diingat bahwa jika reseksi paru belum dilakukan, makaterapi insufisiensi paru neonatus oleh oksigenasi urem- perubahan dalam fisiologi paru yang timbul setelahbran telah dikembangkan dengan laporap^ pgrbaikan operasi bersifat sementara dan reversibel dengan terapi yang tepat.kelangsungan hidup dengan modalitas ini.'u''' KEPUSTAKAAN TERPILIHPENYAPIIIAN DARI SO KONGA N VENTI IASI Bates, V.C., Macklem, P.T., and Christie, R.V.: Respiratory Setelah fungsi paru dipulihkan, biasanya nrelalui Function in Disease: An Introduction to the Integratedterapi spesifik infeksi yang mendasari, bronkospasmc Study o[ the Lung, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saundersatau resolusi ruang Iingkup kelainan yang tcrbukti da- Company,1971.lam sindrom gawat pernapasan akut, maka sokongan Edisi kedua dari buku teks yang membahas penyakitharus dihentika n. p a r u d a n fi s i olo gi pe rna pa s a n. M e mpu ny a i kepustakaa n memuaskan yang mencakup riset awal fungsi paru di Penyapihan dari sokongan ventilasi sccara konsep dalam penyakit dan uemberikan cakupan luas bagidimulai pada saat ventilasi dilakukan. Dukungan gizi kea daan mas in g-mas ing penyakit paru.penting selama intubasi, karena otot pemapasan harusberfungsi dengan kapasitas penuh sctclah ventilator Comroe, J.H., Jr., Forster, R.E. II, Dubois, A.8., Briscoe,dihentikan. Setelah proses patologi y4ng me nrerlukan W.A., and Carlsen, E.: The Lung: Clinical Physiologysokongan Cikendalikan, maka pasicn sccara bertahapseharusnya menganrbil scnrakin banyak langgung and PUlmonary Function Tests, 2nd ed. Chicago, Year Book Medical Publ ishers, Inc., 1962.jawab untuk ventilasi semcnit. Biasanya ini dicapai Merupakan teks klasik dengan diagram dan gambardengan penurunan bertahap frckuensi VMI, scnrentara yang memuaskan. Mencakup segi klinis fisiologi paru, terulama yanB berhubungan denganterapi penyakit akutmenpertahankan TAEP sckitar.5 cm HzO. Sokongan dan menahun.minirnum sebelum ekstubasi harus 5 cm H2O TJPPKatau VMI pala.] pernapasan pcr ruenit dcngan 5 cnr Tisi, G.lt,l.: Pulmonary Physiology in Clinical Medicine,2nd ed. Baltimore, Williams and Wilkins Company, 1983.HzO TAEP.'' \" Pcngurangan lcbih lanjut clalaur so- Edisi kedua teks yang halus tentang segi klinis kedok-kongan sebelum ekstubasi dalam kenyataannya nleru- teran paru. Mengantlung uraian memuaskan bagipakan tes stres yang tak dibenarkan. Kcccpatan pe- penyakit paru menahun primer yang ditemukan dalamnyapihan ditentukan oleh respon pasien dan olch pe-nentuan gas darah artcri berscri. Penyapihan lanrbat praktek dan menglubungkan gambaran klinis dengandiperlukan, bila ada intubasi yang larna untuk nrcre- les fungsi paru. Mempunyai bab yang memuaskan ten-habilitasi otot pernapasan. Teofilin (seperti tclah dis- tang evaluasi prabedah dan kepustakaan mutakhir.ebutkan), dapat digunakan untuk menrperbaiki kon-traktilitas diafragma. Dalan kcadaan sulit, penggu-naan ventilasi sokongan tekanan telah memungkinkan

652 BUKU NAR BEDAHKEPUSTAKAAN and Pulmonary Function Tests, 2nd eds. Chicago, Year Book Medical Publishers, Inc .,1962.1. Ali, M.K., Mountain, C., Miller, J.M., Johnston, D.A., and 17. Craig, D.B.: Postoperative recovery of pulmonary func- Shullenberger, C.C.: Regional pulm,opry function tion. Anesth. Analg.,60:46, 1981. before and after pneumectomy using '-\"xenon. Chest, 18. Cummiskey, J.M., and Popa, V.: Theophyllines-A 68:2?3,t975. review. J. ASTHM. A, 2l:243, 1984.2. American Heart Association C:rdiopulmonary Council: 19. Deneke, S.M., and Fanburg, B.L.: Normobaric oxygen Manual for evaluation of lung function by spirometry. toxicityof the lung. N. Engl.J. Med.,303:76, 1980. 20. Dubick, M.W., and Wright, B.D.: Comparison of laryn- Circulation, 65 :644A, 1982 geal pathology following long-term oral and nasal en-3. Annest, S.J., Gottlieb, M., Paloski, W.H., Stratton, H., dotracheal intubation. Anesth. Analg., 57 :663, L978. 21. Fisher, A.8., Diamond, S., Mellen, S., and Zubrow, A.: Newell, J.C., Dutton, R., and Powers, S.R., Jr.: Effect of 48- and 72-hour orygen exPosure on the rabbit alveolar macrophage. Chesst, 66:(Supp;.)dS, 1974. Detrimental effects of removing end-expiratory pressure 22. Gross, N.J., and Skorodin, M.S.: Anticholinergic, an- timuscarinic bronchodilators. Am. Rev. Respir. Dis., prior to endotracheal extubation. Ann. Surg., 191:539' 129:856,1984. 1980. 23. Hammon, J.W., Jr., Wolfe, W.G., Moran, J.F., and Jones,4. Aubier, M., De Teroyer, A., Saampson, M., Macklem, R.tl.: The effect of positive end-expiratory Pressure on regional ventilation and perfusion in the normal and P.T., and Roussos, C.: Aminophylline improves injured primate lung. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., diaphragmatic oontractility. N. Engl. J. Med., 305:249, 72:68O,t1976. 198 1. 24. Hodgkin, J.E., Dines, D.E., and Dldier, E.P.: Preopera-5. Bartlett, R.H., Gazzaniga, A.B., and Geraghty, T.: . tive evaluation of the patient with pulmonary disease. Respiratory maneuvers to prevent postoperative pul- monary complications: A critical review. J.A.M.A., Mayo Clin. Proc., zE:114, 1973. 25. Floeppner, V.H., C-ooper, D.M., Zamel, N., Bryan, A.C., 224:1017,1973. and Levisson, H.: relationship between elastic recoil and6. Bates, D.V., Macklem, P.T., and Christie, R.V.: closing volume in smokers and nonsmokeers. Am. Rev. Respiratory function in Disease: An introduction to lhe Respi r. Dis. 109 :81, I97 4. Integrated Study of the Lung. 2nd ed. Philadelphia, W.B. 26. I luber, G.L., Porter, S.L., Burley, S.W., La Force, F.M., Saunders Company, 1971. and Mason, R.J.: The efeect of oxygen toxicity on the7. Boyd, A.D., Bernhard, W.N., and Spencer, F.C.: Tracheal inactivation of bacteria by the lung. Chesst, intubation and assisted ventilation: I. Tracheal intubation 61:(Suppl.)665,1972.' and mechanical ventilation. In Sabiston, D.C., Jr., and 27. llyatt, R.E., and Rodarte, J.R.: Closing volume: One man's noise--other men's experiment. Mayo Clin. Proc. Spencer, F.C. (Eds.): Gibbon's Surgery of the Chest, 4th 5O:L7,1975. ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1983. 28. Kaplan, H.P., Robinsson, F.R., Kapanci, Y., and Weiel,8. Boyd, A.D., Bernhard, W.N., and Spencer, F.C.: Tracheal E.R.: Pathogenesis and reverssibility of the Pulmonary intubation and assisted ventilation: IL Mechanical ven- lesions of oxygen toxicity in monkeeyss: I. Clinical and tilation: Airway pressure theraPy. In'd Sabiston, D.C., Jr., and Spencer, F.C. (Eds.): Gibbon's Surgery of tlrc light microscopic studies. hb. Invest.,20:94, 1969. Chest, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunclers Company, 29. Kirby, R.R., Downs, J.B., Civetta, J.M., Modell, J.H., Danenmiller, F.J., Kelin, E.F., and Hodges, M.: High 1983. level positive end expiratory pressure (PEEP) in acute9. Boyd, A.D., Romita, M.D., Conlan, A.A., Fink, S.D., and respi ratory insulficiency. Chest, 67 :L56, 197 5. Spencer, F.C.: A Clinical evaluation of 30. Klein, M.D., Andrews, A.F., Weslwy, J.R., Toomasian, cricothyroidotomy. Surg. Gynecol. Obstet., 149:365, J., Nixoh, C., Roloff, D., and Bartlett, R.H.: Venovenouss perfusion in ECMO for newbom 1979. respi ra tory i nsuffi ci ency. Ann. Surg., 201. : 520, 1985.10. Brantigan, C.O., and Grow, J.B.: Cricothyroidotomy: 31. Krummel, R.M., Greenfield, L.J., Kirkpatrick, B.V., Elective use in respiratory problems requiring tracheos- Mueller, D.G., Kerkering, K.W., Ormazabal, M., Napolitano, A., and Salzberg, A.M.: Alveolar-arterial tomy. J. Thorac. Ca rdiovasc. S ur 9.,7 l:7 2, L97 6. oxygen gradients verssus the neonatal pulmonary insuf-11. Brogden, R.N., Hell, R.C., Speight, T.M., and Avery, ficiency index for prediction of mortality in ECMO can- G.S.: Beclomethasone dipropionate: A reappraisal of is didates. J. Pediatr. Surg., L9:380, 1984. pharmacodynamic properties and therapeutic efficacy 32. Latimer, R.G., Dickman, M., Day, W.C., and Gunn, M.L.: Ventilatory patterns and pulmonary complications after a decade of use in asthma and rhinitis. Drugs,28:99, after upper abdominal ssurgery determined by preopera- 1984. tive and postoperative computerized spirometry and12. Bukowskyj, M., Nakatsu, K., and Munt, P.W.: Theophyl- blood gas analysis. Am. J. Surg.,t22:622,I911. 33. Lewis, F.R., Schlobohm, R.M., and Thomas, A.N.: tine reassesed. Ann. Intern. Med., 101:63, 1984. Prevention of complications from prolonged intubation.13. Burrows, B., and Earle, R.H.: C,ourse and prognosis of Am. J. Surg., 135 :452, I97 8. chronic obstructive lung disease. N. Engl. J. Med., 34. Lumb, P.D.: Perioperative pulmonary physiology. /n 280:397,L969.14. Burrows, 8., Knudson, R.J., and Kettel, L.J.: Respiratory insulficiency. Chicago, Year Book Medical Publishers, lnc.,I975.15. Carlon, C.C., and Howland, W.S.: High-frequency ven- tilation in intensive care and during surgery. New York, Marcel Dekker, Inc., 1985.16. C-omroe, J.H., Forster, R.E. II, Dubois, A.8., Briscoe, W.A., and Carlsen, E.: The'Lung: Clinical Physiology

PARU DAN D]NDING DADA 653 Sabiston, D.C., Jr., and Spencer, F.C. (Eds.): Gibbon's toperative period. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,39:788, 1 960. Surgery of the Chest, 4th ed. Philadelphia, W.B. 48. Stauffer, J.L., Olson, D.8., and Petty, T.L.: Complica- tions and consequences ofenddotracheal intubation and Saunders Company, 1983.35. McC-ord, J.M., and Fridovich, I.:The biology and pathol- tracheosstomy. Am. J. Med., 70:65, 1981.. 49. Stein, M., and C-assara, E.L.: Preoperative pulmonary ogy of oxygen radicals. Ann.lntern. Med.,89:122,1978.36. McPherson, S.P.: Respiratory Therapy Equipment, 2nd evaluation and.therapy for surgery patients. J.A.M.A., 2lI:787,1970. ed. St. Louiss, C.V. Mosby Co., 1981. 50. Stein, M., Koota, G.M., and Frank, H.A.: Pulmonary37. Meyers, J.R., I-embeck, L., O'Kane, H., and Baue, A.E.: evaluation of surgical patientss. J.A.M.A., 181:765, .Changes in functional residual capacity o[the lung after operation. Arch. Surg., IIO:57 6, 197 5. 1962.38. Mittman, C.: Asssessment of operative risk in thoracic 51. Tisi, G.M.: Preoperative evaluation of pulmonary func- ssurgery. Am. rev. Respair. Dis., 84:197, 1961.39. Moran, J.F., Robinson, L.A., Lowe, J.E., and Wolfe, tion: Validity, indications and benefits. Am. Rev. Respir. W.G.: Effectss of oxygen toxicity on regional ventilation Dis., ll9:293, 1979. and perlussion in the primate lung. Surgery, 89:575, 52. Tisi, G.M.: Pulmonary Physiology in Clinical Medicine, 2nd ed. Baltimore,Williams &Wilkins, 1983. 1981. 53. Tucker, D.l I., and Sicker, II.O.: The eleect of change in40. Murphy, S.A., Hyams, J.S., Fisher, A.B., and Root, R.K.: body position on lung volumes and intrapulmonary gas mixing in patients with obcsity, heart failure and em- Effects of oxygen exposure on the in vitrb function of physema. Am. Rev. Respir. Dis.,83:787,1960. 54. West, J.B.: Ventilation-blood Flow and Gas Exchange, pulmonary alveolar macrophages. J. Clin. Invesst., 3rd cd. Philadelphia, J.B. Lippincott C-ompany,1977. 55. West, J.B.: Respiratory physiology, 2nd ed. Baltimore, 56:503,1975. William & Wilkins, 1979.41. Orringer, M.B.: Endotracheal intubation and 56. Wolfe, W.G.: Prcopcrative assessment of pulmonary function: Quantitative evaluation of ventilation and tracheosstomy. Surg. Cl i n. North Am., 60: lM1, 1980.42. Pontoppidan, H., Griffin, B., and Lowensstein, E.: Acute blood gas exchange..In Sabiston, D.C., Jr., and Spncer, F.C. (Eds.): Gibbon's Surgery of the Cbesst, 4th ed. Respiratory Failure in the Adult. Boston, Little brown Philadelphia, W.B. Saunders Conrpany, 1983. 57. Wolle, W.G., Rotrinson, L.A., Moran, J.F., and Lowe, and Co., 1973.43. Quan, S.F., Falltrick, R.T., and Schlobohm, R.M.: Ex- J.E.: Revcrsible pulmonary oxygen ioxicity in the tubation from ambient or expiratory positive airways primate. Ann. Surg., 188:530, 1978. pressure in adults. Anessthesiology, 55:53, 198 1. 58. 7apol, W.M., Snider, M.T., Hill, J.D., Fallat, R.J.,44. Shapiro, 8.A., et al.: Clinical Application of Respiratory Bartlett, R.Il., Edmunds, H., Morris, A.J., Peirce, E.C., Carc,2nd ed. Chicago, Year Book Medical Publishers, Thomas, A.N., Proctor, H.J., Drinker, P.A., Pratt, P.C., 1979.45. Shim, C.: Adrenergic agonisstss and bronchodilator Bagniewski, A., and Miller, R.G.: Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory aerosol therapy in asthma. Clin. Chest Med., 5:659, failure: A randomized proslxctive studt. J.A.M.A., 1984. 242:2193,1979.46. Smith, P.K., Tyson, S.G., Jr., Hammon, J.W., Jr., Olssen, C.O., Hopkins, R.A., Maier, G.W., Sabiston, D.C., Jr., and Rankin, J.S.: Cardiovascular effects o[ ventilation with positive expiratory airway pressure. Ann. Surg., 195:121,1982.47. Smith, T.C., C.ook, F.D., DeKornfeld, T.J., and Siebeck- er, K.L.: Pulmonary function in the immediate pos-

654 BT]KT] AIATT I]EDAHil Bronkoskopi ROSS M. UNGERLEIDER, M.D. DAVID C. SABISTON,JR., M.D. Dengan penggunaan bronkoskop, ahli bedab toraks hasilan terapi pertarna untuk tindakan bronkoskopinlampu mendapatkan pandangan spcktakular tcntang diberikan oleh Killian, \"bapak bronkoskopi\", yang pa-anatomi endobronkus. Teknik ini memberikan infor-masi kritis untuk mendiagnosis dan ntcngcvaluasi luas da tahun 1897 membuang tulang babi teraspirasi dariberbagai penyakit dada. Dalan.r kenyataannya, kenraju- bronkus pelani berusia 63 tahun. Diikuti kemajuan le-an belakangan ini dalam tcknologi lclah menrungkin- bih lanjut dalarn peralatan dan pada tahun 1900-an,kan bronkoskopi rnenjadi rangkaian yang bcgitu rumitdalam terapi penyakit dada, yang sekarang tidak lagi suatu alat tcrscdia dcngan galrrbaran seperti pencaha-mungkin dilakukan dalarn lapangan ini tanpa ntcn-capai tingkat penguasaan tertentu akan tindakan ini. yaan ujung dan pengisap. Pada garis terdepan dariSEGI SNARAH lapangan yang maju cepat ini, berdiri Chevalier Jack- Pada tahun 1806, Bozzini mcrancangsualu alat en- son, yang rnenarik dan rnelatih banyak mahasiswa,doskopi dan nrenggunakan lilin nralanr scbagai suttlbcrcahaya. Tclapi pcrkentbangan larnpu listrik nrini Edi- n.rcnghasilkan pcmimpin dalarn lapangan ini. Mono-son telah menrbawa ke bronkoskopi ntodcrn. Kcbcr- graf Jackson, Bronkoesofqgologi, perlama kali dipu- blikasi dalam tahun 1950,^v merupakan karya penting yang masih merupakan bacaan pendidikan. - .t^'dPacrnkcmnrinbaatngdaanlalbnedlaiakagnngoasins ini dengan fiberoptik6' dini kankerparu mem- '' bawa Ikcda nrengernbangkan bronkofiberskop fleksi; bcl, yang kemudlan dipeikenalkan pada talun t9eZ.6 Alat ini mcngubah bronkoskopi ke dalam tindakan yang nrudah dikuasai semua dokter dan membentuk lcdakan ahli bronkoskopi yang terlatih. rt{{i B RO NKO S KO P KO NTE M P O RE R TTTTTl\ \\ Bronkoskop tenedia sebagai pipa terbuka &akl atau sebagai alat fiberoptik fleksibel. Pipa logam be-Gambar 1. Dua jenis bronkoskop. A, pipa terbuka kaku (lima ukuran rongga (Ganrbar 1A) serupa dengan bronkoskop yangberbeda digambarkan di kiri) dengan teleskop disisipkou (empal se!tertihal di kanan) yang dapat meningkatkan kemampuan melihat. B, pcrlanra dikenrbangkan. Pipa dipasang transoral dalam pasicn yang discdasi atau dianestesi dan mcmungkin-Bronkoskop fiberoptik fleksibel. (Dari de Kock, M A': Dluumic kan pcnreriksa rnelihat trakca dan bronki prinsipalisBronchoscopl,, NewYork, Springer- Verlag, 1977; ond Oho, K., and secara langsung. Pandangan nrelalui pipa ini dibatasi olch ukunrn lunrcn dau dihamburkan oleh panjangAmemil'a, R.: Practical Fiberoptic Bronchoscopy, New York, pipa. Tcleskop khusus dapat dilewatkan ke dalarn pipaI gaku-Shoin, 1980.) tcrbuka ini unruk meningkatkan kemampuan melihat. Kcuntungan ulanta bronskoskop kaku adalah membe- rikan jalan pcrnapasan besar terkendali yang bernilai khusus dalam pasicn dcngan sekresi berlebihan atau hcnroptisis masi[. Juga n.rcmungkinkan lewatnya alat tanrbahan yang besar kc dalam jalan pernapasan untuk biopsi dan khususnya ckstraksi benda asing. Bronko[ibcrskop fleksibcl (Ganrbar 1.B) adalah alat halus dcngan pcrkcnrbangan lcbih tinggi yang nteng- gunakau prinsip hantaran cahaya scpanjang serabut

PARU DAN DINDING DADA 655khusus. Keuntungan primernya bahwa alat ini sangat mene\1dapi sekresi yang banyak atau hemoptisisdapat diatur gerakannya dan ukurannya lebih kecil,dapat mencapai daerah dalam batang endobronkus masrr.yang lak dapat dicapai dengan pipa kaku. Karena ukur- TEKNIKan dan fleksibilitasnya, maka alat ini dapat dipasang Tanpa memandang jenis bronkoskop yang dipilih, pasien harus dipersiapkan dengan puasa sejak malamtransnasal maupun transoral serta ditoleransi dengan sebelumnya dan dengan pemakaian anestesi topikal yang adekuat. Teknik bronkoskopi kemudian seharus-baik oleh pasien yang sadar dengan anestesi topikal.Kerugian utama alat fleksibel adalah berbeda dari pipaterbuka kaku, alat ini merupakan sistem ntertufupnyang tidak memberikan jalan pernapasan dan salurandalam yang kecil dianggap oleh banyak.ahli takmampu memungkinkan pengisapan adekuat dalam PrldarBan &ndx€an Lodinld.nBrrrl M€dbtdanBa.dGamhr 2. Gambar yang memperlihatkan I 'ooc cotsegmen palu dengan bronki lobaris dancabang segmental. Lingktran sisipn meng- ioci za Igambarkan tanda adoskopi pada furbagai :al !o4 46otitik Batang bronkts diperlihatkan 'ta- E O&,.nlegl,tttknidgmtt,fi @6balik' untuk men ggambarkan strul<lur da lam frli,dmanya,hubungan yang sama sqterti yang d,iamatiahli bronkoskoli sewabu posian dltaiksailalam posisi berbaring dorsal yang biasa.(Dari Jackson, C., ond Jaclcson, C. L.:Bronchoesophagologt. Philadelphia, W. B.S aurulers C ompany, 195 0.) vffiffi\"r@V'rr-' , 6. Liur hnd a9rid .' f*--*ilt-il-*:....-\"n!\"\"a'@l*\" ;-*ialu; ,,1i $uii.':\"' ,.,.,f..r:x:i'ii'iit'qgg'.* t @ '1 T\", 'N*'G ig ,.*Jffi* Fsl$ \", trham{.td.i Nomankla!, Jas*3gt**r.ibd I Pad.neanlatsd Pandlr€onLatud

656 BUKU NAR BEDAHGambar 3. Fotografyang diambil melalui bronkoskop pada landa pentinglertentu' lrakeobrot*us. Epiglotis anterior (atas) harus of,ain\"\"tiknn di ,okilit. adilah piirt\" gerbangilillut,aUlijuunngtukUm*}etn^dat atrc plika Iu; ke batang patka n pa nd.a nga n i ti. B, Setelah melewai; pti*a votatis,iralea ilimasuki. Bagian membran posteior dan citrcin rawan anterior bermanfuat untuk orienlasi. Karina iila kejd- apat ililiha t a uha n. manpunyai pilihan masuk k bronkus prinsipalb kamn atau kiri. Bronfus ke lobus superior lanan biasanya karini, ahli endoskopi 'C, i.tinggi panjang dan harus ilijalani unluk^mue*muvilsudaliisiiasbi rocnokbaosnpgnriyrocLipailloislo'mkarnaabna'tigqalotbiuis banah karina. Bronlats prinsipalis kiri biasanya culaq PraticalFiberopticBronchoscoFy superior daninferior l<iri. (Darioho,K., andAmemiya,R.:Nev, Yo116 I gakaShoin' 1980. ) D. Tumoibaaryang muncul tepat di bawah karim dalam bronkus prinsipalis kanan. walaupun tidak terlihat paila foto toraks, lesi ini mudahdidiagnosis dengi\" til-\"fop;.iOari ileKock, M. A.: Dynamic Bronchoscolry, N*Yorlg Springer-Verlag' 1977-)nya mengikuti sistem rutin, sehingga semua bagian bungan dan penampilan bronkoskopi cabang seg-anatomi endobronkus tetap terlihat. Adalah bijaksana mentalis dan lobaris prinsipalis (Gambar 2). Fotografuntuk mula-mula melanjutkan ke daerah yang sakit' berw4na kualitas luar biasa banyak di dalam kepusta-sehingga informasi akan didapat, bahkanjika tindakan kaan3'12 (Gambar3), tetapi walaupun ada banyak atlas yang teNedia, tak ada yang menggantikan penga-la-ini perlu diakhiri sebelurn selesai. Uraian memuaskandari pemeriksaan bfolkoskopi rutin dapat ditemukan ma n mela kuka n tinda kan ya ng sebenarnya (atau meng- amati melalui alat pelengkap untuk mengajar). Maha-dalam kepustakaan\" \"' '\" dan sebarusnya mencakup siswa didesak melihat paling kurang satu pemeriksaan dari awal sampai akhirsebelum memulai karir medis.evaluasi plika vokalis (untuk gerakan pada fonasi danuntuk lesi), trakea (pola mukosa, massa atau bukti IN DIKASI, PENGGUNAAN, DAN KOMPLIKASIkompresi), karina (yang akan tanrpak tajam dan ber-gerak bebas dengan pernapasan) serta bronki prin- Indikasi bronkoskopi terlihat dalam Tabel 1. Peng- gunaan bronkoskopi dalam mendiagnosis dan meng-sipalis dan lubang lobarisnya (yang normalnya bebas obati penyakit paru tumbuh secara cepat, dan pernya-massa, benda asing, kompresi, radang, perdarahan atau taan Jackson dalam tahun 19l5-\"Dalam kasus mera- gukan tentang apakah bronkoskopi harus dilakukansekresi berlebihan). alau tidak, maka bronkoskopi harus selalu dilaku- Pemeriksaan yang adekuat mengharuskan keak- kann-tetap digunakan sampai saat ini.raban dengan anatomi endobrcnkus. Kemampuanmenterjemahkan gambaran bronkoskopi ke dalam ko-munikasi prcses penyakit yang dapat dipahami dandiandalkan memerlukan nomenklatur standar. Ini per-tama kali diberikan oleh Jackson dan Huber dalamtahun 19439 serta telq[ diperluas dalam zamanbronko-fibenkopi fleksibel.\" Penting untuk metnabami hu-

PARU DAN DIND]NG DADA 657TABEL l.lndikasi Bronkoskopi' berikan riwayat (yaitu anak kecil atau pasien konra) dan jika benda asing tidak radiopak, uraka diagnosisIndikasi Diagnostik Indikasl Terapl maupun terapi meurerlukan bronkoskopi. Penyajian Batuk batuk, bising mengi atau hemoptisis atau foto toraks Benda asing yang nleulperlibatkan atclcktasis alau hiperlusen^si Hemoptisis suatu bagian paru, bisa merupakan alasan yang cukup Bising mengi Penimbunan sekresi untuk urclakukan tindakan ini. Bronkoskop juga tcr- Atelektasis Atelektasis bukti sangat bemranfaat dalam mengobati atclcktasis Pneumonia yang Aspirasi pada pasien pascabedah. Dalam kasus ini, bronkoskop Abses paru dapat digunakan untuk mengaspirasi secara selektif teratasi Evaluasi Prabcdah daerah di dalam batang endobronkus yang disunrbat R/o tumor primer ma- olch sekresi atau suurbat mukus, sehingga pasien tak Sitologi positif manlpu membenihkan de ngan toilet paru yang biasa. jemuk Dalam kaurar operasi dan unit perawatan intensif, Gambaran foto to- bronkoskop dapat memudahkan intubasi endobronkus Metastasis dalam pasien yang sulit dengan menggunakannya se- raks bagai stylet yang dibimbing dengan penglihatan, yang Bronkiektasis (de- di atasnya suatu pipa endotrakea dapat dimajukan ke abnormal Penyakit paru difus ngan bronkografi) dalanr posisi yang tcpat. Paralisis nervus re- Tcknologi lanjut bronkoskop fleksibel yang lebih Meni I ai resektabi I i tas kurens kecil nraupun sistenr telcskop khusus untuk digunakan dcngan alat pipa terbuka, telah menlbuka pandangan Paralisis diafragma baru clalam praktek endoskopi anak.o Indikasinya sa- Bronkografi selektif rna sepcrti dewasa dan scbagian besar benda asing di- Trauma inhalasi akut Segera setelah intu- ekstraisi dari populasi anatl'6'10 P.nggunaan bion- koskopi dalani diagnosis dan stabilisasi pemapasan basi prabedah pada atresia esofagus dengan fistula tracheo- Selama ventilasi me- esofagus, untuk urembantu menentukan apakah paling kanik baik didekati mclalui insisi toraks atau servikalis. Sebelum ekstubasi Bila dilakukan olch individu yang terlatih, maka bronkoskopi nrerupakan tindakan yang luar biasa Setelah ekstubasi anra^n. Di antara 24.521 tindakan bronkoskopi fleksi- bcl,2 angka konrplikasi yang ringan rJan besai nasing- Penilaian kekam- nrasing 0,2 clan 0,08 persen. Mortalitas 0,01 penen. Kebanylrkan konrplikasi berhubungan dengan pre- buhan lokal medikasi atau dengan anestesi topikal dan tidak de- Bila diragukan ngan tindakan itu sendiri. Tetapi berbagai masalah lain telah dilaporkan; urencakup pneumotoraks, bronko- Bronkoskopi memberikan kernanrpuan unik untuk spasme, perdarahan, perforasi bronkus, edema subgl5r-melihat sisi dalam pasien bagi klinisus, di luar scn- tis, infcki, aritmia dan jarang henti kardiopulmoner.-sitivitas sinar-x dan tes laboratorium dan untuk ulendi- Kemajuan teknologi laser telah memberikan me-agnosis visual kanker dini atau sebab lain hemoptisis.Pemeriksaan sitologi penyikatan dan peurbilasan bron- tode paliasi pada lesi endobronkus yang menyumbat.kus, digabung dengan sitologi sputunr, aspirasi jarum Pekcrjaan melalui bronkoskop, laser CO2 dan neo-transtoraks dan biopsi fonep bronkoskopi, seharusnya dinriuur-YAG (yttriuur-alurninurn-garnet) telah ber-memuneg11kinkan diagnosis prabedah 95 penen neoplas- hasil digunakan untuk mepghilangkan obstruksi trakeama paru,\" bahkan bila lesi tidak terbukti pada foto atau bronkus prinsipalis.\" Kedua laser ini juga efektiftora ks.r Pencucia n segmen bronkus selckti f da pat juga dalarn mengendalikan perdarahan dari lesi endo- bronkus. Sewaktu metode baru teknologi medis ter-didapat untuk membantu mengisolasi asal sitologi po- sedia, bronkoskop memberi harapan sebagai suatu alaisitif. Di samping itu bronkoskopi penting dala nr nlcng- nantinya dengan penerapan yang hanya dibatasi olehevaluasi pasien sebelum reseksi paru, dengan tanda se-perti keterlibatan karina atau bronkus prinsipalis, pa- khayalan.ralisis plika vokalis, lesi bilateral, lokasi tumor, fungsiparu atau jenis sel tumor (yaitu sel kecil) yang mcng-gambarkan penyakit tak dapat direseksi. Kemudahandan kecepatan bronkoskopi fleksibel telah meurbuat-nya menjadi teknik yang bermanfaat dalarn diagnosisagen etiologi infeksi paru dan pneumonitis intentisialdifus, dalam evaluasi luas trauma pada pasien inhalasiasam dan trauma luka bakar serta dalam penanrpilanbronkografi seleklif. Ekstraksi benda asing dengan bronkoskop telafumemberikan manfaat te ra[i untuk .ibuun posi.n.l'4' l0Banyak pasien aspirasi benda asing tak dapat mem-

658 RUKU AIAII ]]L,DAHKEPUSTAKAANTERPILIH KEPUSTAKAANAnderson, H.A., and Faber, L.P. (Eds.): Diagnostic and 1. Anderson, II.A., and Faber, L.P. (Guest Eds.): Diagnostic therapeutic applicationss of thee bronchoscope. Chest, 73 (no. 5), May 1978. and therapeutic applications of the bronchoscope. Tambahan ba6i Che,st ini ditujukan seluruhnya untuk bronkoskopi. Menonjolkan beberapa artikel oleh ahli Checst, 73:(N0. 5), May 1978. terkenal yang membahas berbagai topik. Memberikan 2. Credle, W.F., Smiddy, J.F., and Elliot, R.C.: Complica- bahasan memuaskan tentang berbagai penerapan tionss of fiberoptic bronchoscopy. Am. Rev. Respir. bronkoskopi. Dis., 109:87, 1974.Ikeda, S.: Atlas of Flexible Bronchofiberoscopy. Baltimore, University Park Press, 1974. 3. deKock, M.A.: Dynamic Bronchoscopy. New York, Sebagai himpunan klasik dari kerja lkeda yang mem' bawa ke perkembangan bronkofiberskop, atlas ini bia' Spri nger-Verla g,1977 . 4. Faber, L.P., Monson, D.O., Amato; J.J., and Jensik, F.J.: sanya direkomendasikan oleh semua ahli dalam la- Flexible fiberoptic bronchoscopy. Ann. Thorac. Surg., pangan ini. Pekerjaan ini tidak hanya mengandung pem' 18:163, 1973. bahasan halus prinsip fiberoptik, tetapi juga memper- 5. Filston, II.C., Rankin, J.S, and Grimm, J.J.: Esophageal lihatkan cara prinsip ini dapat memungkinkan visua- atresia. Prognostic [actors and contribution ol preopera- Iisasi ke bronki tingkat kelima. Pekerjaan Juar biasa tive tclescopic endoscopy. Ann. Surg., 799:532,1984. 6. Gans, S.L.: Pediaatric essdoscopy. New York, Grune & untuk nilai sejarah dan manfaatnya sebagai allas Stratton,1.983. 7. lkeda, S.: Atlass of Flexible Bronchofiberosscopy. Bal- menyeluruh. timore, University Park Press, 1974. 8. Jackson, C.: Bronchoscopv: past, pressent, and future. N.Jackson, C., and Jacksson, C.L.: bronchoessophagology. Engl. J. Mcdd., 199:759,1928. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1950. 9. Jackson, C.L., and IIuber, J.F.: Correlated applied Masih suatu yang klasilg monograf ini oleh \"dekan anatomy o[thc bronchial tree and lungswith a systcm of nomenclalure. Dis. Chest, 9:319, 1943. bronkoskopi Amerika\" dan anak laki-lakinya diisi de- 10. Jackson, C., and Jackson, C.L.: Bronchoesophagology. ngan kebijaksanaan tenlang penyajian dan terapi Philadclphia, W.B. Saundecrs Company, 1950. aspirasi benda asing. Di samping itu, pekerjaan ini men' 11. Johnston, W.W., and Frable, J.J.: The cytopathology of cakup pengalaman Klinik Jackson dengan berbagai tin- the resspiratory tract. Am. J. Pathol.,84:372,1978. dakan endoskopi. Walaupun telah ditulis sebelum ditemukan teknologi liberoptilg tetap merupakan bagian 12. Oho, K., and Amemiya, R.: Practical Fiberoptic sangat diperlukan dari pendidikan apa pun dalam lapangan bronkoskopi. Bronchosscopy. New York, Igaku-shoin, 1980. 13. Sackner, M.A.: llronchofibencopy. Am. Rev. Respir. Dis., 111:62, 1975. 14. Taylor, F.ll., Evangclisst, F.A., and Barham, B.F.: The flcxiblc fiberoptic bronchosscope: Diagnostic tool or mcdical tool? Ann. 'I horac. Surg.,29:548, 1979. 15. Wolfe, W.G., Cole, I'.11., and Sabiston, D.C., Jr.: Ex- perimcntal and clinical use o[ the YAG lasser in the managcment of pulmonary neoplasms. Ann. Surg., 199:526,1984.

PARU DAN DIND]NG DADA 659ilI Abses Paru dan InfeksiJamur RONALD C. HILL, M.D. DAVID C. SABISTON,JR., M.D.ABSES PARU hasil kecenderungannya di dalam rongga mulut, wa- laupun bakteri aerobik bisa ditemukan dalam abses Abses paru didefinisikan sebagai daerah penyakit paru dan mencakup Streptococcus beta-hemolitik,supuratifparu lokalisata yang biasanya didahului olehpneumonitis dengan kavitasi berikutnya.' Ada banyak Ps eudom ona s, P n eum ococ cus pneum oni ae, S taphy lo -sebab tambahan abses paru, yang mencakup tuberku- coccus aureus (terutama dalam anak dan pasien debi-losis, penya kit mikotik, kista teri nfeksi, bronkicktasis,infark dan tumor paru dengan kavitasi tunror atau plintaeusmi aotnataue\.'!), Escherichia coli din Klebsiellaatelektasis d ista I sekunder. 'lEtiologi Penatalaksanaan Faklor predisposisi terlazim dalam perkernbanganabses paru adalah pneumonitis aspirasl. Alkoholisme Evaluasi pasicn nrencakup anamnesis dan peme-adalah faktor yang lazim mendasari bersama aspirasi, riksaan fisik lengkap bercama dengan foto toraks, yangwalaupun anestesi, epilepsi, obat, keadaan ncurologiIain dan kelainan esofagus disertai dengan konrplikasiini. Kebanyakan pasien disertai higiene oral yangburuk, infeksi gigi dari penyakit gingiva yang rnenye-babkan, aspirasi bakteri sangat patogen dari ronggamulut.aPresentasiKlinis Gamlxtr I.Gambaran sinar-xabsapant Iobus superior karun. Pasien biasanya tanrpil dengan batuk, deuraur, nye-ri dada pleuritik serla kadang-kadang benroptisis danpenurunan berat badan.a Diagnosis didasarkan padafoto toraks, yang biasanya mcnrpcrlihatkan ronggatunggal dalam diameter lebih dari 2 cm. di dalanr satulobus atau segmen (Gambar 1). Karena biasanya pa-sien mengaspirasi dalam posisi terlcntang, kcbanyakanabses paru ditemukan dalam bagian paru kanan palingrendah, yaitu segmen basilaris supcrior lobus infcrio.rftg'rnBanroantakuus..pgr-ininsippaolisstekraionralonblucibishuppcerinod, ckka,nknunr.a3n'4g'berangulasi dan lebih besar dari yang kiri, yang bcr-tanggungjawab bagi sebagian besar abses dalanr parukanan. Bakteri anaerobik merupakan patogen bcr-makna dalam kebanyakan abses paru prinrer sebagai

660 RUKU AIAR ]]EDAHbiasanya memperlihatkan abses lokalisata. Sputurn ha- lain yang diternukan dalam darah endemik yang me-rus diperiksa dengan pewarnaan Gram serta harus di- nyokong pertumbuhan jamur mencakup kelembabanbiak untuk organisme aerobik, anaerobik, jamur dan yang relatif tinggi, keadaan aerobik, tanah asam dantuberkulosis. Semua organisme harus dites untuk sen- suhu hangat. Burung jalak, burung hitam, ayam, kele- lawar dan merpati merupakan hewan yang biasanyasitivitas antimikroba. Karena kebanyakan abses ini berbubungan dengan organistne ini. Setelah inhalasimemperlihatkan batas udan-cairan yang disebabkan organisme ini, masa inkubasinya adalah 12 sampai L6oleh komunikasi bronkus, maka toilet paru dan bron- hari. Gejala mencakup derqam, kedinginan, nyeri ke- pala, batuk dan nyeri dacla.'Diagnosis didasarkan pa-koskopi bisa memudahkan drainase. da anamnesis bersama dengan gambaran radiografi da- Terapi antimilcroba merupakan terapi terpilih dan da dari satu tempat pneumonitis atau lebih, pembesar- an kelenjar limfe hilus dan mediastinalis serta titermencakup dosis tinggi penisilin, dimana kebanyakan fiksasi konrplemen histoplasmin bennakna (lebih dariorganisme biasanya sensitif. Klindanrisin atau klorarn- 1 : 32 atau peningkatan empat kali lipat dalam titer).fenikol bisa digunakan untuk mengendalikan bakteri Biakan atau bukti histologi kadang-kadang bisa dida-anaerobik.l patkan. Waolaupun bcrnranfaat, tes kulit tidak bersifat d iagnostik.' Intervensi bedah diperlukan, bila ada kegagalanhilangnya abses dengan terapi antirnikroba, kccuriga- Histoplasnra bisa tanrpak dalaur pasien yang asirn-an keganasan, rongga sisa lebih dari 2 cm, walaupunada perbaikan setelah 4 sampai 6 minggu terapi, infek- tolnatik dalam hal lain sebagai lesi uang logam dansi berulang atau ruptura abses ke dalam rongga pleura bisa dikenali disertai cincin kalsifikasi konsentrik. ksidengan piopneumotoraks. Mortalitas dalam abses takberkomplikasi mendekati nol, sedangkan dengal pe- ini bisa tunggal atau rnajemuk dan nembesar secaranyakit penyerta mendekati 30 sampai 40 persen.' Te-rapi antibiotika harus diteruskan sarnpai gejala konsti- tt'tusional telah teratasi dan abses terbukti akan hilangdengan radiografi toraks. Pada saat ini, antibiotika.oral r-s'lUisidiberikan sampai foto toraks menjadi nonnal.l !$INFEKSI JAMUR PADA PARU +* Terapi bedah untuk pcnyakitjamur pada dada bisa sdiindikasikan untuk beberapa alasan. Pertatua bron-koskopi dan biopsi bisa diperlukan untuk menegakkau *NN $'diagnosis. Kedua, ekstirpasi bedah bisa dipcrlukanuntuk infeksi jarnur pada paru yang tidak berespott ws* [ufterhadap terapi medis. Ketiga, ahli bedah bisa ntene- i\"mukan penyakit jamur sewaktu mellgoperasi nodulusatau tumor paru terisolasi. Karena kebanyakan zat t !$ {S$ *kernoterapi untuk tera pi penya kit ja nru r bersi fat toksik,maka penting menegakkan diagnosis dengan biakan FN ,* ,d$-$ *'dan nrendapatkan sensitivitas antiurikroba unluk tcrapiyang tepat.ll x$ ir'*:fitsHistoplasmosis Cumhar 2. Ragi luk berkapsul (llistoplasma capsulatum) dari Histoplasma capsulatum adalah jarnur tak bcrkap- his top lasmoma, ( Pewa nn att melena min pera k, X 680).sul di tanah yang berhubungan dengan ekskrcta dariburung. Endernik di Lembah Ohio dan Mississippiserta biasanya merupakan proses pneunronia jinakyang cenderung ke arah penyenrbuhan sponlan. Dar-ling yang nenamakan organlsme iui, kare na ia ntctte-mukannya dalam histiosit dan menganggirp bahwajamur ini merupakan protozoa bcrkapsul.' H. caf'snlatum menggunakan asam urat yang ada dalarttekskreta burung sebagai sunrber nitrogen. Kcadaan

PARU DAN D]ND]NG DAI)A 661lambat oleh perkembangan cincin konse ntrik (Ganrbar Gamhur 3. Bentuk ragi dengan pleomorfisme sedang, stntktur2;.9' I 1 Histoplasmos is d'itera pi si nrtomati k, ka rcna bia- inlerna drpat dikenali dan luns berdasqr lebar (panah), khassanya sembuh spontan, walaupun dalanr kasus parah, Blastom;,ces dermatitidis. I'enuh saaknya bentuk ragi bisapenggunaan amfoterisin B bisa dipcrlukan. Intcrvcnsi dikelirukon dengon pertunasan mojemuk- (Pewarnaan Metenaminbedah bisa diperlukan untuk rongga yang nrcnctap dan perok, ptru, 200 X) (Dari l'ickett, J. I'., ond Roggli, V. L.: Am. J.tak bcrcspon terhadap terapi urcdis.'^ lt'l ed. T'ec h., J8 : 8a 3, 1 93 2,) Komplikasi utama histoplasmosis adalah granulo-mata mediastinalis denga n mediastinitis fibrotikans, lenrbah\", \"reunratisnre padang pasir\" atau \"benjolan\" -yang menyebabkan ruptura granulotna, rnenirttbuIkan sanrpai pcnyakit virulcn yang nrcndebilitasi dcnganreaksi radang hebat. Dengan penyen'rbuhan, tintbul pcnycbaran cepat dan nrcnralikan. Diagnosis biasanyamediastinitis fibrotikans. Sebagai hasilnya, obstruksi ditcgakkan dcngan ananrnesis dan dcngan sensitivitasvena kava superior bersama dengan obstruksi vcna be-sar lain dalam mediastinum dan bronkus bisa tinrbul di lcrhadap koksidioidin yang biasanya timbul 3 harisamping kompresi esofagus dan diverlikula traksipadaesofagus. Setelah beberapa bulan, tanda sindronr vcna sanrpai 3 nringgu sctclah nrulainva gcjala. Eritenra no-kava supcrior sering mercda sewaktu timbul saluran dosunr bisa discrlai dcngan koksidikoidonrikosis dankolateral vena di atas dada dan bcrhuburtgau dcngau bia sa nya nrrr ra nra I ka n p rognosis ya ng ba i k. Foto tora kscabangvena kava superior. Bcbcrapa ahli pcrcaya bah- bisa nrcnun.jukkarr in[illrat dan nodulus nrilicr dcnganwa granuloma mediastinunl yang bcsar harus dicksisi adcnopati hilus.\"karena tak ada bu!t!bahwa terapi steroid atau keuro-terapi bermanfaat.6' 1 I Walaupun koksidioidonrikosis paru prinrer bisa sembuh spontan, naurun aurfolerisin B tetap nerupa-B Ia st otn ikosis A me rika U la ra kan obat teryilih pada penyebaran dalam pasien sakit parah. Terapi bcdah diindikasikan bila pasien tidak be- Walaupun blastomikosis ditcmukan cndcnri di respoll terhadap terapi medis atau bila ada bersama no-timur Sungai Mississippi, nanrun juga ditemukan di dulus paru soliter. Rongga menetap 2 cm atau lebihAfrika dan bagian ulara Artterika Selalan. Tarrah yangdipupuk dengan ekskreta burung (guano burungjalak bisa urernboesar dan pecah, yang mcnyebabkan hemop-dan ayam) rneurbcrikan kcadaan lingkungan. yallg ltrc-nguniungirn untuk pcrturnbuhan janirr.l6 S..oro tisis para h.'klinis pasicn biasanya lampil dengan ganrbaran infil-trat pneumonia dan lcsi kulit, sekunder terhadap pe- Kriptokokosisnyebaran dari paru. Foto toraks laziut mcmperlihatkannekrosis dan granula yang kurang berbentuk. Diagno- C ryplococ ct t s n c ofo rnt o n s a da lah ja nrur sepefl i ra -sis ditegakkan dengan biakan organisme ini (Blosto- gi yang ditcnrukan dalam tanah dan berhuburtgan de-myces dermatitidis), dari sputum, dan jika ada lesi ngan ckskrcta n'rerpati. Bcrbcntuk ragi bulat bcrtunaskulit, maka biopsi harus dibuat (Gambar 3). Cairanprostat juga,,merupakan sun.rber yang ntcntuaskart dengan kapsula gclatinosa tcbal yang dapat mudah ter-unfuk jarnur. ro lihat dcngan pcwamaall nrusin-karurin atau preparat Walaupun ada kasus rentisi sponlan pcnyakit ini GtinatnarbIanrd7ia).rpaI da jaringan scgar (Gambar 4; lihat jugayang telah didokunrenlasi, nantun kcbanyakan p;rsiclt Biasanya pasien tanrpil dengan pneumonitis non- spcsifik, pcllurunan bcrat badan, fatigabilitas dan de-memerlukan antfotcrisin B. Bahkan walaupurt 2-hi- mam ringan. RadiograI toraks biasanya menrperlihat-droksistilbanridin cfektif, pada pcnycbaratr ke orgttt kan lesi bulat solitcr. Diagnosis ditcgakkan dengan biakan dan prcparat histologi. Setelah didiagnosis, lesisela in kul it, a mfoteris in'B nterupa ka rt oba t tcrp i I i h. t n ckstrapulrnone r harus dicari dcngan pemeriksaan cair-Koksidioidotnikosis Coccidioides immitis adalah janrur dinrorfik yangditemukan endenrik di bagian barat daya Anrcrika Se-rikat, mencakup lernbah San Joaquin di Kalilornia, di-tambah Amcrika Tengah, Mcksiko dan Arnerika Sc-latan. Presentasi klinis bisa berkisar dari kelainan per-napasan yang rclatif ringan disertai dcngan bcnjolanmerah dan ngilu sendi-yang dikenalscbagai \"dcmaur

662 I]UKU A]AR BEDAH # t\" sien yang n'renderita diabetes melitus, yang sakit kro- nis, atau yang menerima obat imu_no5upresif atau ste- *s: roid ha rui ditErapi profila ktifjuga.l0' 11 ^ , t ! a, r Aspergilosis I\t,. Ad a ti ga rea ks i h i perse ns itivi ta s terhadap Aspe r g il- * /as. Pertama, asma ekstrinsik yang disertai bronko- spasme akut dipcrantarai oleh sel-sel mast, yang me-Coi* 4, Betrtuk ragi bertrrtus berkapsul dai Cryptuucus lepaskan antibodi langsung IgEAspergillas. Jenis ke- dua alvcolitis alergi ekstrirsik, lazim dikenal sebagaineoformars Qtarch) de*al organisme Pneumocyslis (kepala pannh) \"paru pekcrja malt\" atau \"paru petani\". Secara klinisdi dalam paru pada autopsi. (Pewarnaan melenamin perak,800 X) denram dan kcdinginan tinrbul 4 sampai 6 jam setelah(Dari Pickett, J. P., and Roggli, V. L.: Am. J. Med. T'ech.,,l8:893, pcnraparan, dan loto toraks rnemperlihatkan infiltrat1982.) intcrstisial difus abnornral. Biopsi menunjukkan in- filtrat scl bulat interstisial dengan penebalan septumalllnensKceuerncbgba.arnoys\"Kapakninaaanpliasppa('uLsnCie.Snl_d)d,ldel anngabniokprsipi tlocskiotkuolasnisg yang alveolaris. Pasicn ini mcnrpunyai antibodi IgG me- terlo- ninggi terhadap inhalan. Reaksi ketiga adalah aspergi- losis bronkopulmoner alergik. Individu yang mem-kalisasi pada paru menrbaik dengan terapi konscrvati[. pcrlihatkan reaksi ini bcnifat atopik dengan antibodi IgG dan IgE yang diarabkan ke fungus. OrganismeJika ada kolonisasi sputunr ditanrbah kadar LCS nor- yang mcngkolonisasi di dalam jalan pemapasan pasien dcngan pemaparan kontinyu ke antigen dan sputummal dan tanpa bukti pcnyakit di tcnrpat nlaua pun, nrcngandung surnbat nrateri vi1lus coklat emas, yang da lrat dibiak unlu kAspcrg i I I us.\"maka.diindikasikan te rapi nonspcsi[ik. Untuk yang Bcntuk aspcrgilosis paru noninvasif biasanya di-lurcnrerlukan terapi, anrlotcrisin B dan 5-fluorositosin scbut scbagai \"bola fungus\". Ini adalah massa membu-nerupakan zat kemotcriipi tcrpilih. Jika Icsi ini suatu lat yang lcrlctak di dalam kavilas paru kronis dannodulus kecil bcrkalsi[ikasi tanpa infiltrat atau rcaksi nrcnggarnbarkan nrisctonra (Ganrbar 5). Biasanya pa- sicn tanrpil dcngan pcnyakit paru kronis yang mem-pleura dan dibuang lengkap dcngan pcnlbcdahan, prcdisposisi kc kavitas dan hemoptisis serta seringmaka tidak diperlukan kcmotcrapi. Tetapi jika lesi ini rrrcnrpu nya i presipitin serum positif terhadap Aspergil-diinsisi atau jika lesi aktif dan discminata, nraka zal /us. Jika tak ada gcjala, maka pasien bisa diterapi kon^servatif. Tetapi pasien simtornatik dengan fungsikemoterapi harus digunakan sebagai protilaktik. Pa- paru yang baik menrbenarkan pembuangan bedah di- scrlai tcrapi profilaktik dengan arnfoterisin B. Dalam .ruF pasicn bcrisiko tinggi, kavitas paru bisa dialirkan pcrkutis dan natrium yodida a_t4u- Amfoterisin B bisa dinrasukkan ke clalam kavitas.l5' 18 Aspergilosis paru invasif dcngan invasi vaskular telah terlihat dalam pasicn yang diinrunosuprcsi parah dan arnfoterisin B nrcrupakan agcn [crpilih. Mortalitas mendekati 80 per- scrr (Ganrbar6).\"Gamfur 5. Foto toraks memperlihatkan bola jamur lobus supertor InfeksiJamur l.ainkanan dalam pasien yang tampil dengon hemoplisis. Mukormikosis. Mukormikosis disebabkan oleh janrur yang termasuk kelas Plrycomycefes. Organisme ini merupakan hifa nonseptata lebar yang khas meng- invasi pcnrbuluh darah, menyebabkan trombosis dan infark. Spesie s Mucor menrperlihatkan resistensi ler- hadap anrloterisin B pada pemeriksaan sensitivitas. Kebanyakan kasus mukormikosis paru benifat ter- nrinal, karena keadaan defisiensi imun yang telah ada

PARU DAN DINDING DADA 663v: dan adenopati hilus. Konrbinasi reseksi paru dan terapi*{ yodida aktoasuisankrafvoittearsiq.ripI' S tampak paling efektif unruk sporotriH Monosporosis. Monosporium apiospermum ling- gal di dalanr tanah dan bisa menginvasi kavitas paru yang tclah ada sebelunrnya, urenciptakan suatu bola fungus. Kcmotcrapi tidak efektif, Ietapi infcksi bisa ditcrapi dengan rcseksi bcdah lokal.'^ INFEKSI PARU I.AINGambar 6. Hifa septata yanB bercabang pada sudnt lancip (15\") khas AHinomikosisler li ha t d en ga n asper gi losis i trvo s if. ( Pew a r tta a n me le n a mi n pe r a k, Aktinourikosis disebabkan oleh bakteri anaerobik320 X) (Dari Pickett, J. P., and Rog6li, V. L.: Am. J. Med. Actinontyces israclli, yang berhubungan dengan pem- benlukan abses dau sinus. Hanya jika organisrne yangTech.,48:893, 1982.) dibiak dari sputuur pasicn benifat patogen di dalam hewan, nraka dapat dibuat anggapan bahwa infiltratpada pasien ini dan resistcnsi organisme terhadap ke- paru disebabkan olcb A. israelli. Penisilin G merupa-moterapi. Kadang-kadang jaringan paru yang infark kan anlibiolika terpilih unruk aktinomikosis. Terapibisa disingkirkan dengan pernbedahan disertai pe m- bedah mencakup penegakan diagnosis dengan bi.opsibuangan simber i nfeks-i. r 1'1a dan cksisi radikal atas lesi kronis berdindingtebal.16 Moniliasis. Condida albicans adalah organisnre NokanIio.si.sseperti ragi yang berlanggung jawab untuk moniliasis. Nocardia asteroides adalah bakteri gram positifWalaupun organisme ini lazim ditemukan dalarn yang nlerupakan aktinourisetes aerobik tahan asam scbagian, bcrhubungan dengan pasien yang diimuno-sputum, namun dapat menimbulkan bronkopncumonia supresi (Gaurbar 7). Jika lesi ini lokalisata, maka angkaluas dalam pasien yang diimunosupresi. Intcrvcnsibedah diperlukan untuk nrenrbuat diagnosis, se hingga kesenrbuhan yang rnendekati 100 persen dapat dicapaiarnfoterisin B bisa dianjurkan dengau tcpat.\" dcngan reseksi. Tetapir[ika difus, maka terapi sul- Sporotrikos is. Sporotrikosis yang disebabka n olch fonamicl lebih disukai.)'Sporotfuixsclrcnckii bisa melibatkan paru dengan foto Pneumokistosistoraks yang memperlihatkan infiltrat lobus superior Disebabkan oleh protozoa Pneumocystis carinii, tr pneunrokistosis berhubungan dengan pneumonia sel plasnra inlerstisial (Gambar 4). Merupakan infeksi !'t oportunistik terlazim yang berhubungl4 dengan sin- drom defisiensi imun aktisira (AIDS).^' Secara pato-Gambar 7. Batukf Iamalosa bercabang halus dari Nocardia saling logi, ada dacrah enrfisema mediastinalis, interstisialtercampur dengan bentuk ragi bertunas besar yang kadang-kadang dan parenkirnal dengan ntateri seperti sarang tawon atau berbusa yang mendistensi alveoli. Foto toraksterlihat pada Cryptococcus Qtanah). (Pewarnaan meletnmin perak, biasanya memperlihatkan pneumonitis bilateral luas dengan pola nodular atau granular tanpa adenopati320 X) (Dari Pickett, l. P., and Roggli, V. L.: Am. J. Med. hilus. Biopsi paru terbuka bisa diperlukanuntukmene- gakkan di4Bnosis dan terapinya dengan pentamidinTerh.,48:893, 1982.) iscnliouat.'

664 I]UKU AIAR I}EDAHKEPUSTAKAANTERPILIH 5. Curry, W.A.: Human nocardiosis. Arch. Intem. Med., 140:81.8, 1980.Alexander, J.C., Jr., and Wolfe, W.G.: Lung abscess and 6. Dines, D.8., Payne, W.S., BemaE, P.E., and Pairolero, empyema of the thorax. Surg. Clin. North Am., 60:835, P.C.: Mediastinal granuloma and fibrosing mediatinitis.1980. Chest,75:320,L979.Suatu sumber memuaskan untuk manifestasi dan terapiabses paru serta komplikasinya. 7, Dominy, D.E., and Lucas, R.N.: Pneumocystis carinii infection diagnosed by antemortem lung biopsy. Ann.Drutz, DJ., and C-atazaro, A.: State o[ tLhIe1:a5r5t9-,197co8c. r Thor. Surg., I:305, 1965. cidioidomycosis. Am. Rev. Respir. Dis., 8. DruE, DJ., and Catanzaro, A.: State of the art---coc-Bahasan luas kaksidioidomikosis disertai segi sejarah, cidioidomyoosis. Am. Rev. Respir. Dis., 1-l7:559,L978.ekologi\" epidemiologi, imunologi, diagnosis dan terapi. 9. Goodwin, R.A., I-oyd, J.E., and Des Prez, R.M.: Hisstoplasmosis in normal hossts. Medicine, 6O:231,Goodwin, R.A., Loyd, J.8., Des Prez, R.M.: Histoplasmosis 1981. in normal hosts. Medicine,60:231, 1981. 10. Hammerman, KJ., Powell, K.E., Chrisstianson, C.S., Bahasan mendalam patologi\" presenlasi klinis dan Huggin, P.M., I:rsh, H.W., Vivass, J.R., and Tosh, F.E.: te rap i hi s t op I asrzosis. Pulmonary cryptococoossis: Clinical forms and treat-Hammon, J.W., Jr., and Pragei, R.L.: Surgical management ment. Am. rev. Respir. Dis., 108:1116, 1973. of fungal diseasses o[ the chest. Surg. Clin. North Am., 60:897,1980. 11. Hammon, J.W., Jr.; and Prager, R.L.: Surgical manage- Bahasan infestasi jamur paru terlazim dengan perincian tentang diagnosis dan terapi. ment of fungal diseasess of the chest. Surg. Clin. NorthSarosi, G.A., and Davies, S.F.: State of the art--$las- Am.,60:897, 1980. tomycosis. Am. Rev. Respir. Dis., 120:911,1979. L2. jay, S.J., Platt, M.R., and Reynolds, R.C.: primary pul- Balusan menyeluruh blastomikosis disertai bahasan im- unologi, epidemiologi, presentasi klinis, diagnosis dan monary aporotrichosis. Am. rev. Respir. Dis., 115:1051, terapi. t977. 13. Johanson, W.G., Jr., and Harris, G.D.: Aspiration pneumonia, anaerobic infections, and lung abscess. Med. Clin. North Am.,64:385, 1980. 14. Medotf, G., and Kobayashi, G.S.: Pulmonary mucor- mycosis. N. Engl. J. Med.,286:86, 1980. 15. Pennington, J.E.: Aspergillus lung disease. Med. Clin.KEPUSTAKAAN North Am., 64:475, 1980.1. Alexander, J.C., Jr., and Wolfe, W.G.: Lung abscess and 16. Sarosi, G.A., and Davies, S.F.: State of the art-blas- empyema of the thorax. Surg. Clin. North Am., 60:835, 1980. tomycosis. Am. Rev. resspir. Diss., 120:911, L979.2. Asher, M.1., Spier, S., Beland, M., C-oates, A.L., and 17. Stover, D.E., White, D.SA., Romano, P.A., Gellene, Beaudry, P.lI.: primary lung abscess in childhood. Am. J. R.A., and Robesson, W.A.: Spectrum of pulmonary dis- Dis. Child., 136:491, 1982.3. Barlett, J.G., Gorbach, S.L., Tally, F.P., and Finegold, eases associated with the acquired immune deficiency . S.M.: Bacteriology and treatment o[ primary lung syndrome. Am. J. Med., 78:429, 1985. abscess. Am. Rev. respir. Dis., 1109:510, 1974. 18. Takaro, T.: Actinomycetic and fungal infections of the4. Chidi, C.C., and Mendelsohn, II.J.: Lung abscess. J. TIuenxgstb. o^oIzkSaobfisStounr,gDe.rCy,., Jr. (Ed.): Davis-Chrosstopher Thorac. Cardiovasc. Surg., 68:1.68, 1974. 12th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1981.

PARU DAN D]ND]NG DADA 665N Kelainan Pleura danEmpiema RONALD C. HILL, M.D. DAWD C. SABISTO N, JR., M.D. Pleura adalah membran serosa yang menutupi per- ti sindrom Loeffler. Efusi pleura bisa menyertai penya-mukaan paru (pleura viseralis); lapisan lain me rupakan kit abdomeq dan dirasakan bahwa cairan pleura yangpermukaan dalam dinding dada (pleura parietalis). Ru- terkumpul berjalan dari kavitas peritonealis melaluiangan potensial antara dua permukaan pleura (kavitas pembuluh limfe di dalam daerah retroperitoneum, ke-pleuralis) menjadi terbukti hanya-bila udara atau cairan rnudian ke dalampembuluh limfe paru danpleura. Se- bab spesifik mencakup pankreatitis, abses subdiafrag-.4\" ai Oitr- ruangan tenebut.lO Ruangan ini dengan ma, sindrom Meigs (efusi pleura dengan tumor ova- rium, biasanya fibroma), sindrom nefrotik dan sirosislapisan cairannya yang minimum mengurangi gesekan hepatis. Penyakit sistemik yang bisa disertai denganantara paru dan dinding dada selama pernapqsran mau-pun gerakan cairan melalui pembuluh limfe.'\" Walau- efusi pleura mencakup banyak penyakit vaskularpun ada ujung saraf sensorik seperti juga pembuluh kolagen seperti artritis reumatoid dan lupus eritema-darah dan pembuluh limfe dalam pleura parietalis, te-tapi !a^k ada ujung saraf sensorik dalam pleura vise- tosus.ralis.rr Selama pernapasan tenang, tekanan intrapleurabervariasi antara -2 c1g air pada ekspinsi sampai -7 cm Pemeriksaan cairan dapat benifat diagnostik. To-air selama inspirasi.^- Selama batuk, maupun dalam rasentesis dilakukan dan foto toraks harus dibahas ber-perasat Valsava dengan glotis tertutup, tekanan in- sama pasien dalam posisi tegak untuk mengenal tem-tratoraks bisa mepjngkat menjadi 200 mm Hg di atas pat efusi pleura dalam menentukan sela iga yang pa-tekanan almosfir.rr ling tepat untuk aspirasi. Foto dekubitus kiri dan kanan bisa didapatkanuntuk membedakan cairan pleura yang Pleura telah ditemukan menghasilkan dan mereab-sorpsi antara 600 sampai 1000 cairan per hari. Eritrosit bebas dari yang terlokulasi. Dalam melakukantorasen-juga bisa diabsorpsi oleh pleura nonnal. Fungsi normalini bisa berubah dalam keadaan penyakit dan menyer- tesis, pasien ditempatkan dalam posisi telentang atautai perub-ahan tekanan intrapleura, kapiler dan/atau al- tegak. Setelah penentuan tingkat redup pada perkusi diu.olu..16 atas sisi yang tepat, maka jarum ukuran 14 atau kateter plastik dapat dipasang ke dalam kavitas pleuralis diEFUSI PLEURA atas iga untuk menghindari laserasi berkas interkos- talis, yang berjalan di bawah iga. Tindakan ini dilaku- Efusi pleura adanya adanya cainn di dalam kavitas kan menggunakan anestesi lokal, dan sejumlah kecilpleuralis. Efusi ini bisa transudat alau eksudat,lergan- cairan harus dikeluarkan ke dalam semprit untuk me-tung pada komponen cairan. Efusi pleura dapat dite-mukan bahkan dalam pasien asimtomatikdan biasanyq ngetahui adanya dan jenis cairan. Jika tap ini untukmerupakan tanda sejumlah penyakit yang mendasari.\"Setelah efusi pleura terlihat pada foto toraks, maka diagnosis, maka setelah cairan yang dikeluarkan cukupdiperkirakan antara 300 sampai 500 ntl cairan telah untuk pemeriksaan yang tepat, jarum ditarik dan fototerkumpul dan diser4Qynyikan secara radiologi dalarnsinus kostofrenikus.t' to toraks dibuat. Jika tap untuk terapi, maka cairan dike- luarkan sampai tak ada lagi yang dapat diperoleh; ke- Penyakit yang timbul di dalam dada yang bisa me- mudian foto toraks dibuat untuk memastikan bahwanyebabkan efusi pleura mencakup neoplasrna, payahjantung kongestif, infeksi paru, infark paru, sarkoi- lap tidak menimbulkan pneumotoraks.dosis, trauma dan keadaan kurang lazim lainnya seper- Cairan mula-mula dievaluasi untuk kehadiran dan baunya. Cairan bisa purulenta, serosa, berdarah atau seperti susu. Jika berat jenisnya 1,016 atau kurang dan kandungan protein 3,0 g per 100 ml atau kurang, maka cairan ini transudat;jika lebih besar, adalah eksudat. Jika kandungan lemak lebih dari 400 mg per 100 ml, maka cairan ini berasal dari sistem limfe (kilus). Pe- ningkatan kadar laktat dehidrogenase di dalam cairan plcura bisa rnenunjukkan penyakit neoplastik metas-

666 I]UKU NAR BEDNItatik yang melibatkan pleura, sedangkan peningkatan terapi seharusnya terdiri dari penempatan kateter plas-aktivitas amilase biasa nya menunj ukka n pa nkreatitis. /Sebagian cairan dikirim untuk biakan bakteri dan ja- tik kecilr al.au lorakotomi pipa besar.mur serta pemeriksaan sitologi. Jika ada kekuatirantentang proses pleura primer atau sekunder yang me- Pneumotoraks total harus diterapi dengan torakos-nyebabkan efusi, maka biop;i pleura bisa dilakukanbena ma denga n torasentesis.a tomi pipa, bahkan jika pasien asimtomatik. TensbnPNEUMOTORAKS pneumotoraks adalair suatu l<edaruratun dan harus di- Pneumotoraks timbul bila udara memasuki kavitas hilangkan segera dengan pipa dada. Jika ini tidak se-pleuralis potensial serta memisahkan pleura viseralisdan parietalis. Pneumotoraks bisa spontan, seperti bila gera tersedia, maka jarum berlubang besar bisa dipa-suatu bula, kista atau gelembung subpleura pecah. Se-bab lain mencakup trauma, baik yang disertai laserasi sang sementara wakfu ke dalam dada unfuk meredakanparu dengan alat lajam atau dengan fraktura iga; rup-fura bronkus atau trakea; perforasi esofagus; atau per- keadaan yang mengancam nyr*r.6'9forasi viskus abdomen dengan diseksi udara retrope-ritoneal. Pneumotonks spontan sering terlihat dalam Pasien yang menderita pneumotoraks spontan bia-pasien emfisematosa dan pasien dengan riwayat me-rokok, tetapi bisa juga timbul dalam pasien yang sehat sanya dapat diterapi nonbedah pada episode perts-dalam hal lain. Atelektasis dengan emfisema kompen-sasi merupakan sebab lainnya pada bayi serta jika manya. Jika pneumotoraks kambuh, sekitar 60 penenatelektasis akibat pembenqgkan membran hialin, makaprognosis biasanya buruk.\" akan kambuh lagi, kecuali jika dilakukan sejumlah tin- Pada pneumotoraks, udara memasuki kavitas pleu- dakan terapi. Senyawa iritatifseperti tetrasiklin dapatralis pada inspirasi dengan adanya tekanan intrapleurayang negatif, sedangkan selama ekspirasi, kebocoran disuntikkan ke dalam kavitas pleuralis untuk menim-akan tenegel, yang menciptakan suatu mekanisme ka- bulkan pleurodesis. Tetapi jika kebocoran udara yangtup bola. Pneumotoral<s tegangan timbul bila satu ka- besar berlanjut atau jika muncul kekambuhan, makavitas pleuralis telah terisi lengkap dengan udara danudara terus memasuki kavitas ini, yang menyebabkan torakotomi bisa diperlukan untuk menjahi! rnengek-pergeseran mediastinum disertai perubahan vena kava,obstruksi sebagian aliran balik vena sistemik dan pe- sisi alau meligasi komponen bulosa serta mengabrasingunngan curih jantung.9 Pasien pneumotoraks bisaasimtomatik atau bisa mengeluh nyeri tajam seperti pleura parietalis dan viseralis untuk menciptakan per-pisau atau bisa menderita gawat pernapasan, hipok-semia dan hiperresonansi pada sisi pneumotoraks. De- lekatan yang memungkinkan paru mereekspansi danviasi trakea yang jelas, emfisema subkutis dan sianosisbisa ada. Diagnosis biasanya dibuat dengan pemerik- melckat ke dinding dada. Walaupun pleurektomi telahsaan fisik dan dikonfirmasi dengan foto toraks. De- dianjurkan sebagai terapi bedah, namun kebanyakanngan pneumotoraks kecil yangjelas, foto ekspirasi dan ahli bedah melakukan abrasi pleura, yang lebih cepat,inspirasi bisa bermanfaat dalam menggambarkan melibatkan lebih sedikit pgrdarahan dan diikuti olehpneumotoraks akibatbula atau kista paru yang besar. fu npi pa ru ya ng lebih ba i k.o Pa si en dengan r esp ir at or, Terapi tergantung pada beberapa faktor. Pada pa- tempat pneurnotoraks tirnbul, harus diterapi dengansien yang menderita pneumotoraks sebagian pada satusisi (kurang dari 50 penen) dan yang asimtomatik, torakostomi pipa, tanpa memandang ukuran kebocor-maka terapi yang mengandung harapan bisa diindika;sikan disertai pengawasan dengan foto toraks berseri.' an, untuk mencegah tensionpneumotoraks.Inspirasi oksigen selama masa waktu ini bisa memper-cepat resolusi pneumotoraks dengan menggeser nitro- Sistem drainase uutuk pipa dada melibatkan prin-gen di dalam kavitas pleuralis.\" Jika pneumotoraks sip tiga botol. Botol pertama untuk mengumpulkantidak mulai menyembuh dalam beberapa jam, maka cairan drainase, sehingga cairan dapat dipantau. Botol kedua memenuhi fungsi katup satu arah yang me- mungkinkan udara dikeluarkan dari dada, tetapi men- cegah udara memasuki kembali kavitas pleuralis, ter- utama jika pasien hanya dengan segel air. Botol ketiga meregulasi pengisapan pada pipa dada. Alternatif yang lebih disukai bagi sistem tiga botol adalah unit plastik sekali pakai - Pleurevacs - dengan katup satu arah, yang berfungsi dengan prinsip yang sama, tetapi lebih amap digunakan dan jarang terjungkir balik atau ru- sak.' Setelah pneumotoraks teratasi dan tak ada kebo- coran udara atau drainasenya jelas, maka pipa dada dilepaskan pada inspirasi dalam dan perasat Valsava aktif untuk mencegah udara memasuki kembali kavitas pleuralis. Kemudian foto toraks dibuat untuk memis- tikan pneumotoraks tidak ka mbuh. HEMOTORAKS Penimbunan darah di dalam kavitas pleuralis di- sebut lrcmotoraks; bila disertai dengan pneumotoraks, disebut hemopneumotoraks. Penyebab hemotoraks mencakup trauma, efusi keganasan, pneumotoraks

PARU DAN DINDING DADA 667sponlan, dimana perlekatan dan jaringan paru robekserta tindakan bedah toraks atau jantung. Pada pasien hemotoraks steril, darah bisa direab-sorpsi dengan terapi korservatif. Tetapi jika hemoto-raks terinfeksi atau disertai dengan udara, maka ke-sempatan reabsorpsi berkurang dan torakostomi pipabisa diperlukan. Setelah tindakan bedah pada toraks,maka udara dan darah biasanya ada dan pipa dada di-tempatkan pada waktu operasi. Komplikasi yang ka-dang-kadang mengikuti hemotoraks adalah fibroto-raks, yang merupakan hasil defibrinasi darah intra-pleura dan distribusi fibrin di atas permukaan pleura,menyebabkan penyakit paru restriktif (\"paru terpe- kemudian bisa memerlukan dekor-;il:ii!i),J9ngKILOTORAKS Gambar L Foto toraks empiema prcumokohs setelah preumonia Kilotoraks didefinisikan sebagai efusi pleura yang dalam pria berusia 12 tahunyang memerlukan dekortikasi.mengandung lemak (lebih dari 400 mg per 100 ntl).Biasanya me,nyertai penyakit neoplasma, trauma atau sampai 10 hari atau bisa tidqk dimulai sebelum minggutuberkulosisa atau ia bisa akibat kerusakan duktus tora- keempat sampai keenam.'' \"sikus, yang memasuki dada dari sisterna kili di dalamabdomen dan mengalir ke dalam vena subclavia kiri. Ernpiema bisa akibat perluasan langsung dari kom- ponen abses atau pneumonia atau bisa menyebar dari Terapi kilotoraks biasanya konservatif pada per- asal henatogen atau limfatik. Sebab Iain mencakupmulaan serta mencakup torakostonti pipa dan hipera- rupfura trakea atau bronki, ruptura esofagus, abses sub-limentasi parenteral (atau pemberian makan enteral frenikus atau abses hati; atau penyebabnya bisa iatro-dengan kandungan lemak rendah dan protein rendah) genik dari tap efusi pleura; atau bisa ada sebab kurang lazim seperti osteomielitis.' Pasien biasanya tampiluntuk menurunkan produksi kilus. Ini bisa memer- dengan gejala generalisata sepsis, dan pemeriksaanlukan waktu selama 6 minggu, tetapi bila terapi kon- fisik memperlihatkan pasien sakit akut dengan buktiservatif gagal, maka koreksi bedah dengan ligasiduktus torasikus pada tempat kebocoran biasanya efusi pleura.efektif. Identifikasi duktus torasikus dapat dicapai de- Sebelum zaman antibiotika, organisme yang palingngan memberikan ke pasien sejumlah susu atau ma-kanan berlemak tepat sebelum pembedahan, sehingga lazim ditemukan meliputi pneumokokus dan strepto-kilus dapat terlihat bocor dari duktus torasikus yang kokus. Tetapi karena antibiotika telah sering diguna-cedera. Bila kilotoraks disebabkan oleh kegqgasan, kan, maka organisme yang lebih lazim saat ini adalahma ka koreksi bedah mungki n tidak be rma nfaai.ro Staplrylococcus aureus dan bakteri gram negalif. Em-EMPIEMA preienma aketnudbaelirkaunlotisbisiotsiekkaa.lr'alnfgf tak lazim ditemukan, ka- Empiema dalam toraks didefinisikan sebagai efusi Setelah diagnosis empiema ditegakkan dengan fotopleura terinfeksi (Gambar 1). Materi purulenta bisa toraks dan aspirasi materi purulenta, maka terapi meli-terlokalisasi alau bisa melibatkan keseluruhan kavitas batkan pengendalian infeksi primer dengan antibiotikatorakis. Empiema telah diklasifiksi sebagai ekxdatif, yang tepat dan evakuasi materi purulenta dari kavitasftbropurulenta alau kronika. Stadium eksudatif ditan- pleuralis. Jika enrpiema dalam fase eksudatifdan dapatdai oleh cairan pleura encer terinfeksi. Stadium fibro- dievakuasi total dengan jarum torasentesis berlubangpurulenta disertai dengan cairan yang lebih kental sertafibrin yang bisa mulai diorganisasi dan meluas ke da-lam fase kronik, dimana kulitnya menjaditerorganisasidengan kapiler dan fibroblas. Ini bisa dimulai sedini 7

668 I]UKU NNI I}EDA]Ibesar, inaka bisa mencukupi.l Dalam pasicn anak, as- lin bisa digunakan untuk menimbulkan pleuritis ra-pirasi berulang mungkin diperlukan.'\" Jika empiema dang yang menyebabkan perlekatan pleura viseralis dan parietalis serta mencegah penimbunancairan lebihtak dapat dievaluasi total atau dalam fase fibropurulen- lanjut. Setelah drainase kurang dari 100 ml. per hari, maka pipa dada dilepaskan dengan antisipasi bahwata atau kronis, maka torakostomi pipa tbkeusraartiVf.arlq' odini pleura viseralis dan parietalis telah disegel.dala m perja Iana n empiema bisa benifa Tumor primer pleura bisa jinak atau ganas. InsidenJuga dalampopulasi anak, setelah kavitas plcuralis mesotelioma primer anlara 0,02 sampai 0,2 penen dari semla autopsi, dengan rasio pria-terhadap-wanitadievakuasi, lidak timbul penimbunan lebih Ianjut dqq 1:2.- Dirasakan bahwa jenis benigna muncul dari fi- broblast submesotel dan bahwa lenis ini tak mempu-pasien tetap asimtomatik, maka pipa bisa dilepaskan.\" nyai hubungan dengan pemaparan asbes atau meso- tel ioma ma I i gna. M esot elioma benigna biasanya mun-Tetapi dalam pasien dewasa, biasanya perlu mengubah cul dari pleura viseralis dan timbul pada pasien yang asimtomatik atau pasien yang menderita gejala sis-pipa menjadi drainase terbuka setelah pleura viseralis arttatsia dan demam' Tumor ini harusdan parietalis melekat. Segmen iga yang pendek pada ::ffjlllPr'tg,batas inferior kavitas biasanva direseksi untuk memas- Mesotelioma maligna muncul dari sel mesoteltikan drainase yang adekuat.l Kemudian pipa dapat yang rnempunyai asal dari mesoderm, terbentuk dari lapisan ektoderm dan entoderm. Asal ini menimbulkandilepaskan bertahap sewaktu jaringan granulasi me-ngisi kavitas pleuralis dan paru berekspansi. Flap ja- tiga jenis primer mesotelioma maligna: (I) jenisringan (Eloesser) bisa diciptakan ditempatkan di atas epitelial, (2) mesenkimatosa atau sarkomatosa dan (3) campuran. Jenis epitelial paling lazim ditemukan. As-fistula untuk mencapai pCnutupan maupun memung- bestosis berhubungan erat dengan perkembangan me- sotelioma maligna dan bisa menjadi asal bagi ketigakinkan drainase perrnanen. Ini memungkinkan pasien jenis. Masa laten 35 sampai 40 tahun bisa ada sejakmengirigasi kavitas ini atas dasar ha_rian untuk mening- pemaparan pertama ke asbes. Faktor etiologi yangkatkin g-ranulasi ruang empi\"*u.8' 14 mungkin lainnya mencakup radiasi, berilium, faktor herediter, radang kronis dan virus. Walaupun pasienJika paru menjadi terperangkap akibat empiema biasanya tarnpil dengan dispne dan nyeri dada, namunkronik, maka dekortikasi resmi diperlukan mengguna- gejala lain yang ditampilkan mencakup penebalankan torakotomi dan pembuangan kulit fibrosa yang te- pleu ra, pleu ritis nonspesifik, pneumotora ks, disfa gia, psianrdarpolemgiaHoakmuet rd,apnasrainldisriosmnevrevnuas-kalavrainsguepuesr.iorerk.'lt rens,bal dari paru, diafragma dan mediastinum, maupunpermukaan pleun dinding dada. Setelah dekortikasi Diagnosis biasanya dibuat dengan anamnesis, pe- meriksaan fisik dan foto toraks. Tingginya kadar asamdilakukan dan paru berekspansi, maka kernudian dada hialuronat (lebih dari 0,8 mg. per ml.) lazim terlihatdiirigasi dan kateter besar ditempatkan untuk mem- dalam eksudat pleura. Jika diagnosis sitologi tak dapat ditegakkan, maka biopsi pleura (tertutup atau terbuka)buang udara dan setiap cai.ran, serl.a memungkinkan harus didapatkan.permukaan pleura melekat.r Empiema pascapneumo- Terapi mesotelioma maligna belum memuaskan.nektomi bisa diterapi dengan penempatan pipa dada Eksisi bedah mencakup operasi yang luas seperti pleu- ropneumonektomi ekstrapleura, mencakup perikar-dengan irigasi neomisin sampai tiga biakan berturutan dium darVatau diafragma serta dekortikasi radikal. Mortalitas segera dari tindakan ini bervariasi dari 10negatif, diikuti pemasukan solusio neomisin dan pele- sampai 18 penen serta median kelangsungan hidup dari 7 sampai 9 bulan. Kemoterapi dengan biberapapasan kateter. Jika tidak berhasil, maka pasien bisa obat tampak mempunyai efek terbaik, dengan regresi tumor dalam sekitar 50 penen pasien.^' Terapi radiasimemerlukan tindakan drainase terbuka yang diikuti (4000 rad atau lebih) telah terlibat menghasilkan me-oleh torakoplasti.l' 5 Empiema tuberkulosis 6iurunyu dian kelangsungan hidup 11 bulan dan disertai paliasimemerlukan kemoterapi kombinasi, tindaka n dra inase dengan pengurangan efrrsi pleura dandan torakoplasti. Ilffi.JfttnNEOPIA,SMA PLEURA Neoplasma pleura bisa primer atau metastatik. Me-tastasis pleura yang lebih lazim biasanya timbul dalampasien neoplasma primer pada paru, payudara, pan-kreas dan lambung. Efusi ini biasanya berdarah danpemeriksaan sitologi pada aspirat biasanya benifatdiagnostik. Penatalaksanaa4.bisa dengan kemoterapi,terapi hormon atau radiasi.'o Jika pasien simtomatik,maka efusi pleura keganasan biasanya dialirkan olehtorakostomi pipa terturup. Setelah drainase menurunkurang dari 100 ml per hari, maka zat sklerotikansseperti talk, kuinakrin, mustard nitrogen atau tetrasik-

P,\RU DAN D]NDING DADA 669KEPUSTAI(AAN TERPILIH 4. Carr,D.T.,Soule, E.H., and Ellis, F.H., Jr.: Management of pleural effusions. Med. Clin. NorthAm.,48:961' 1964.Alexander, J.C., Jr., and Wolfe, W.G.: Lung abscessses and empyema of the thorax. Surg. Clin. North Am., 60:385, 5. Clagett, 0.T., and Geraci, J.E.: A procedure for the 1980. management of post-pneumonectomy empyema. J' Suatu penyajian memuaskan tentang semua segi em' piena dan tentang terapi. Thorac. Cardiovasc. Su rg., 45:141, 1963.C:rr, D.T., Soule, E.H., and Ellis, F.H., Jr.: Management of 6. DeVries, W.C., and Wolfe, W.G.: The management of pleura I effussions. Med. Cl i n. North Am ., 4' :96L, 19 64 - spontaneous pneumothorax and bullous emPhysema. Bahasan lengkap tindakan diagrcstik yang dilakukan dalam merentukan etiologi efusi pleura maupun Surg. Clin. North Am., 6O:851, 1980. penatalaksanaan. 7. Drummond, D.S., and Craig, R.H.: TRaumalicDeVries, W.C., and Wolfe, W.G,: The management of spon- taneous pneumothorax and bullous emphysema' Surg. hemothorax: Complicationss and management. Am. Clin. North Am.,60:851, 1980. Surg.,33:403, 1967. Kepustakaan ini memberikan segi dasar dalam men- 8. Eloesser, L.: Of an operation for tuberculous emPyema. gob at i p neu motoraks spo nt a n. Ann. Thorac. Surg.,8:355, 1969.Fishman, N.H.: ThotacicDrainage: A Manual of Procedures. 9. Fishman, N.H.: Thoracic drainage: A manual of proe- Chicago, Year Book Medical Publisherss, Inc., 1983. dures. Ctricago, YEar Book medical Publishers, Inc., Suatu kepustakaan yang memuaskan untuk teknik 1983. penempatan pipa dada, mekanik pengisapan terkcndali dan tindakan untuk tamponade jantung. 10. Goss, C.M.: Anatomy of the Human Body by HEnry Gray. Philadelphia, l-ea & febiger, 1966.KEPUSTAKAAN 11. Hillerdal, G.: Malignant mesothelioma 1982: Review of1. Alexander, J.C., Jr., and Wolfe, W.G.: Lung abscess and empyema o[ the thorax. Surg. Clin. North Am', 60:835, 47L0 published cases. Br. J. Dis. Chest,77:321, 1983. 1980. 12. Mills, M., and Baiscb, B.F.: Spontaneous pneumothorax.2. American Thoracic Society Subcommittee on Surgery: Ann. Thorac. S ur g., L:?36, L965. Management of non-tuberculous empyema. Am. Rev. 13. Passmore, R., and Robson, I.S.: A Oomparison to Medi- Respir. Dis., 85 :935, 1962. cal Studies. Philadelphia, F.A. Davis Company' 1968.3. Borrow, M., Conston, A., Livomese, L.L., and Schalet, N.: 14. Starkey, G.W.B., and Ullyot, DJ.: Pleural empyema. Mesothelioma and its association with asbestosis. Surg. Clin. North Am.,48:507, 1968. J.A.M.A., 201 :93, 1967 . 15. Sabiston, D.C., Jr., Hopkins, E.H., C-ooke, R.E., and Bennett, I.L., Jr.: The surgical management of complica- tions of staphylococcal pneumonia in infancy and childhood. J. Thorac. C:rdiovasc. Surg.,38:421, 1959. /,16. Takaro, T., and Scott, S.M.: the pleura and emPyema. Sabiston, p.C/. Jr. (Ed.): Davis-Christopher Textbook Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders Company' 1981. 17. Wayne, M.A., and McSwain, N.E., Jr.: Clinical evalua- tion of a new device for the treatment of tension pneumothorax. Ann. Surg., 191:760, 1980.

670 BUKU NAR BEDAH Bronkiektasis RONALD C. HILL,M.D. DAWD C. SABISTON,TR., M.D. Bronkiektasis adalah penyakit paru supuratif yang TABEL l.Faktor Penyebab Pentingdalamditandai oleh dilatasi bronkus, pertama digambarkan Perkembangan BronkiektasisI:ennec pada tahun 18 19. Ia menyebutka n perubahanpatologi dalam dinding bronkus dan parenkim paru Kongenitalserta melihat bqhwa kelainan ini jarang timbul dalam Bronkiektasi s kistik kongeni tallobus superior.6 Penatalaksanaan bedih untuk bron- Defisiensi IgA selektifkiektasis dimulai dengan drainase abses paru dan tin- Hipogam maglobuli nemia pri merdakan lain mencakup pembuangan suatu lobus, baiksebagian atau lengkap, dengan skalpel atau dengan Defi siensi al fa r-anti tripsi nkauter sebenarnya. Ini diikuti oleh lobektom-i sebagiandan total standar untuk lobus bronkiektatik.6 Pemerik- Fibrosis kistiksaan nantinya menunjukkan bahwa reselqi segmental Defisiensi kongenital rawan bronkussering merupakan tindakan bedah terpilih.\" Sindrom Kartagener: situs inversus,ETIOLOGI sinusitis dan bronki ektasis Sekuestrasi bronkopul moner Bronkiektasis bisa mgrupakan kelainan kongenital Akulsitaatau akuisita Cfabel 1).'Jenis kongenital mencakup Infeksi: bakteri, vinrsbronkiektasis dengan situs inversus dan sinusitis para- Obstruksi bronkusnasalis (sindrom Kartagener), yang ditandai oleh caca! Intri nsik: neopl asma, benda asing,silia atau gerakan silia Oi Oalim mutosa bronkus.2'3' 10 sumbat mukusHipogammaglobulinemia bisa disertai dengan bron- Ekstrinsik: kelenjar limfe membesarkiektasis dan dianggap sebagai faktor predisposisi da-lam perkembangan pneumonia pa$4 pasien ini dengan \"Sindrom lobus medius\"merendahkan respon kekebalan.'\" Sekresi bronkus Pembentukan parut sekunderkental abnormal ditemukan dalam pasien fibrosis kis- terhadap tuberkulosistik yang menyebabkan timbulnya sumbat mukus dan Hipogammaglobuli nemia akuisitasekresi brochus pgrulenta, yang akhirnya menimbul- 'Duri Bolrrun, R. M., III, and Wolfe, W. G.: Bronchiectasiskan bronkiektasis.t and bronchopulmonary sequestration. Surg. Clin. North Walaupun infeksi yang dulu menunjukkan sebab Am.,60:867, 1980.primer bronkiektasis akuisita (pertusis, morbili, in-fluenza dan pneumonia bronkial), namun penyakit ini PATOFISIOLOGI, :oseabnarmgiuarnusbaessl.a.2t.1tpo-lah dikendalikan dengan antibiotika Reid mengklasifikasi bronkiektasis ke dalam tiga Saat ini obstruksi irurinsik bronkus oleh sekresi kelompok (l) silindris, dimana bronkus yang berdila-purulenta, sumbat mukus, aspirasi, benda asing, tuber- tasi mempunyai bagan regular tanpa peningkatan dia-kulosis, neoplasma dan abses paru kronis merupakanpeenyebab yang lebih lazim. Dasar ekstrinsikdanke- meter dan berakhir mendadak; (2) varikosa denganlenjar limfe membesar, yang menyebabkan sindrom dilatasi lebih besar dan ketidakteraturan; tak adanyalobus medius dan pembuluh darah anomali yang me- pengisian perifer dan akhir bulbosa; serta (3) salcularnyebabkan obstruksi bronkus telah menjadi lebih pen- (kistik), yang memperlihatkan dilatasi broqkus danting. iatloiniig,y-ang meningkat ke arah tepi paru.7 Bronkiektasis biasanya terletak dalam segmen ba- sal lobus inferior disertai keterlibatan lobus medius yang berhubungan atau lingula juga. Segmen superior lobus inferior biasanya bebas penyaki! karena drai- nase gravitasi yang adekuat. Bila segmen basal kiri sakit, lingula terlibat dalam 60 sampai 80 penen kasus;

PARU DAN DINDING DADA 671Gambar 1, B ronkogram yang memperlihatkan bronkiela rcis silindris tisis timbul dalam sekitar 40 persen segmen bronkiek-dansakular. tasis lokalisata dan dalam sekitar 65 persen pasienbila segmen basal kanan terlibat, maka lobus mediuskanan sakit dalam 45 sampai 60 penen. Bronklektasis bronkiektasis multisegmenta I serta dia nggap seku ndertimbul bilateral dalam sekitar 40 persen pasien.' terhadap hubungan anastomotik antara sirkulasi bron- Manifestasi anatomi makroskopik bronkiektasismencakup penebalan dan dilatasi dinding bronkus (ka- kialis hipertrofi da4 yaskular pulmonalis pada tempatdang-kadang abses, perforasi pleura, dary'atau empie-ma) serta parenkima paru yang mqngelingi, yang penyakit yang luas.\"'memperlihatkan radang dan fibrosis.^' ' Secara mi- Pada pemeriksaan fisik dada, pasien bisa memper-kroskopik, lamina elastikarum dan muskulqris dinding lihatkan ledup pada perkusi, ronki basah dan ronki ekspirasi.' Foto toraks bisa memperlihatkan daerahbronkui diganti dengan jaringan fibrosa.3 Aktiviusperistaltik silia yang terganggu akibatnya cenderung atelektasis, nrane kislik dan peningkatan tanda dalammenurunkan kemampuan membenihkan sekresi dan segmen y.ng rufrt.2'l0 Diagno.i. i'efinitif dibuat den-debris dari batang trakeobronkus. Hubungan abnormalantara arteria bron\ialis dan pulmonalis bisa menye- gan bronkograft, yang terbaik dilakukan selama fasebabkan hemoptisis.l non- akut (Gambar 1). Jika dilakukan selama fase akut,DIAGNOSIS DAN TERAPI Pasien bronkiektasis biasanylr t4mpil dengan batuk maka anatomi yang halus bisa tidlk-lerlihat karena olehproduktif dan sekresi purulenta.z' 'u Biasanya ada bau penyurnbatan kentil sekresi.2' 10 BronkoskopiLusuk (fetor oris) yang Oibasilkan oleh sputum busuk.2 juga harus dilakukan untuk menggambarkan sifat seg-Jarang timbul saat ini karena tersedianya terapi an-tibiotika. Pasien ini bisa juga memperlihatkan daerah mental penyakit ini dengan memperlihatkan bronkipneumonitis parenkim paru dan hemoptisis. Hemop- segmentalis dengan sekresi purulenta. Biakan bakteri untuk organisme anaerobik dan aerobik kemudian bisa dilakukan u4tuk sensitivitas dan pemilihan antibiotika yang tepat.' Benda asing dan neoplasma bisa juga dikenali, jika terlibat dalam patogenesis. Gas darah arteri dan fungsi paru harus didapatkanuntukpenilaian lengkap, terutama jika reseksi paru dipertimbangkan. Terapi bronkiektasis bisa medis atau bedah. Keba- nyakan pasien dengan bronkiellasis, mula-mula dita- ngani dengan paduan medis yang mencakup antibio- tika dan drainase sikap yang tepat. Bronkoskopi bisa digunakan untuk membuang sekresi purulenta yang kental. Penting untuk menghindari merokok dan udan terpolusi serta pasien ini juga seharusnya me4erima vaksin influenza tiap tahun dan pneumokokus.'Sebe- lum tahun 1941, mortalitas untuk terapi medis konser- vatif berkisar antara 20 dan 50 persen. Dalam tahun berikutnya, menurun ke sekitar 6 sampai 9 penen. Selama waktu ini, mortalitas bedah rclah menurun dari sekitar 10 persen dalam tahun 1940 sampai kurang dari 1 persen saat ini. Pasien yang merupakan calon untuk terapi bedah biasanya merupakan pasien yang gagal dengan penatalaksanaan medis dan yang menderita peumonitis be\"rulang kontinyu atau episode hemoptisis sering terjadi.' Dalam seri 140 pasien, 70 dengan penyakit lokali- sata dan 70 dengan penyakit multisegmen, maka pa- duan prabedah intersif mulai diarahkan ke pengu- rangan sekresi dan pembersihan infeksi akut. Operasi ditunda sekurang-kurangnya 3 minggu setelah peme- riksaan bronkografi. Tindakan bedah bertujuan untuk membasmi jaringan paru yang sakit dan untuk melin- dungi sebanyak mungkin jaringan paru yang normal. Hasilnya menunjukkan bahwa terapi bedah dalam kelompok lokalisata sering memberikan peringanan lengkap. Tetapi kelompok multisegmental menjalani tindakan yang lebih paliatif. Pada pasien penyakit bilateral, sisi dengan keterlibatan lebih luas didekati lebih dahulu dan dalam banyak pasien demikian, hasil-

672 BUKU NAR BEDAHnya cukup memuaskan dan reseksi pada sisi lainnya J. Surg., 135:132, 797 8.tidak diperlukan. Lebih dari 80 penen pasien penyakit Suatu makalah yang memuaskan tentang sejarahbefuhlokalisata mendapat keringarun gejala pernapasan de- torales dengan penekanan khusus pada bro*ieldasis danngan reseksi, 36 penen kelompok multisegmen mem- karsinoma.perlihatkarr resolusi gejala lengkap dan 53 persenmembaik.' Dalam seri lain 99 pasien yang menjalani Sealn W.C., Bradham, R.R., and Young WG., Jr.: Thereselsi paru bilateral untuk bronkiektasis multiseg-mental parah, didapat hasil yang baik dalam 84 persen ssurgical treatment of multisegmental localizeddengan mortalitas 1,4 persen dan angka komplikasi 7persen. bronchiectasiss. Surg. Gynecol. Obstet., 123:80, 1966. Anak yang menderita bronkiektasis harus diper- Dibahas pengalaman dari satu klinis dengan bro*i&-timbangkan untuk terapi bedah juga. Dalam bahasanbelakangan ini, 195 anak dengan bronkiektasis die- tasis dibahas. Hasil terapi bedah dan komplikasi operasivaluasi; 84 mendapatkan 96 reseksi paru bermruhndan 11 pasien diikuti secara medis. Dari yang ditangani dit&.a*an.dengan pembedahan, 75 penen baik atau banyakmembaik, 22 persen membaik dan 4 persen tak ber- KEPASTAI(AANubah; dari yang diikuti secara medis, 69 penen tetapsebagian besar tak berubah dan23 persen memburuk. 1. Ackerman, L.V., and Rosai, J.: Surgical Pathology. St.Bila segmen sakit sebagian ditahan, rnaka bronkus se- I-ouis, C.V. Mosby C-o., 1974.dikit berubah memburuk dalam konvalesensi. Walau-pun perlindungan parenkim paru penting, namun ja- 2. Bolman, R.M., III, and Wolfe, W.G.: Bronctriectasis andringan sisa harus senormal mungkin. Pada anak kecil, bronchopul monary sequestration. Surg. Clin. NorthAm.,bronkiektasis difus tak stabil, dan anak terebut harusdiikuti sampai penyebab penyakit ini dan keparahan- 60:867,1980.nya menjadi bermanifestasi jelas sebelum reseksi parudianjurkan, umumnya antara usia 6 dan L2 tahun. Data 3. Campbell, G.S.: Bronchiectasis. /n Sabiston, D.C., Jr.ini menggambarkan bahwa anak dengan bronkiektasislokalista akan menjalani reseksi untuk progngsis yang (Ed.): Davis-Chrisstopher Textbook of Surgery.lebih baik dantidak diberi terapi konservatif.'^ Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1981.KEPASTAIAAN TERPILIH 4. George, S.A., Leonardi, H.K., and Overholt, R.H.:Bolman, R.M., III., and Wolfe, W.G.: Bronchiestasiss and bronchopulmonary sequeatration. Surg. Clin. North Bilateral pulmonary resection for bronchiectasiss: A 40- Am.,60:867, 1980. year experience. Ann. Thorac. S ur 9.,?3:48, L979. 5. Kent, E.M., and Bladess, B.: Surgical anatomy of pul- Suatu monograf memuaskan yant membahas monary lobes. J. Thorac. Surg. ,12:t8,L942. 6. Ochsner, A.: The deevelopment of pulmonary ssurgery, patofisiologi dan terapi bronkielcasb serta selarcstrasi with sspecial emphasis on carcinoma and bronchiectasis. bronkopulmoner. Am. J. Surg., 135:7 32, 197 8.Ochsner, A.: The development of pulmonary ssurgery with 7. Reid, L.M.: Reduction in bronchial subdivision in special emphasis on carcinoma and bronchiectassis. Am. bronchiectasis. Thorax, 5:233, 1950. 8. Sanderson, J.M., Kennedy, M.C.S., Johnson, M.F., and Manley, D.C.E.: Bronchiectassis: Results of surgical and conservative management. Th onx, 29:4U1, L9'7 4. 9. Sealy, W.C., Bradham, R.R., and Young, W.G., Jr.: The surgical. treatment of multisegmental localized bronchiectasis. Surg. Gynecol. Obstet., 123:80, 1966. 10. Takaro, T.: Lung infections and diffuse interstitial dis- eases of the lungp. /n Sabiston, D.C., Jr., and Spenoer, F.C. (Eds.): Gibbon's Surgery of the Chest. Philadelphia, W.B. Saundbrs C-ompany, 1983. 11. Wilson, J.F., and Decker, A.M.: The surgical manage- ment of childhood bronchiectasis. Ann. Surg., 195:354, 1982.

I'ART] DAN D]NDING DADAVI TerapiBedah pada Tuberkulosis Paru JON F. MORAN, M.D. Sebagian besar kasus tuberkulosis tirnbul dalam dalam enrpat kelornpok menurut perbedaan dalam lajubagian dunia yang kurang berkembang, walaupun in-siden telah mulai meningkat lagi dalam sejuntlah pusat pertunrbuhan dal produksi pigmen oleh koloni yangurban di Amerika Serikat. Angka kematian per scdang tumbuh.v Kelompok I fotokromogen yang100.000 populasi di Anerika Serikat telah turun dari nenghasilkart pignten kuning bila turrrbuh dalam200 kasus per tahun dalam lahun 1900 ke salu kasusp., rrnun pada tahun 1980.2 Jumlah total kasus baru cahaya dan mcrupakan organisme yang tumbul larn- bat. Kelompok.I/, skotokronrogcn, tumbuh lambat daninfeksi mikobakteri paru di Amerika Serikat pada n'renghasilkan pigmcn kurting bila fumbuh di dalamtahun 1984 adalah sekitar 25.000. Dengan keruoterapi gelap. Kelompok III, notfotokrotuogen (terntasuk M.antituberkulosis modern, kurang dari 2 persen pasienini akan memerlukan terapi bedah. tuberculosis) tumbuh lambat dan ridak mcnghasilkan p i gnren ba hka n sewa ktu tc rpa pa r ke cahay a. Kelompok Terapi bedah untuk tuberkulosis paru dimulai da- ffmcncakup mikobakteri yang tumbuh ccpat.lam bagian akhir abad kesembilanbelas yang meng-gunakan induksi pneumotoraks buatan untuk meng- Myc oba c te r ium intro c ellu I a re dan Mycobacter iumolapskan bagian paru yang terkena. Pada akhir 1920- kansasii mcrupakan dua organisme atipik yang seringan, torakoplasti paravertebra telah luas digunakanuntuk menginduksi kolaps menetap pada bagian paru ditenrukan menyebabkan infcksi paru klinis. M. in-yang terinfeksi. Sewaktu pembcdahan rcscksi parudikembangkan dalam tahun 1930-a n dan 1940-a n, ma- trocellulare biasanya resisten tcrhadap kebanyakanka lobektomi dan teknik reseksi segrnental telah dite- obat antitubcrkulosis in vitro.Kemoterapi jangka laruarapkan ke terapi infeksi mikobakteri lokalisata. Pcne- linra dan enam obat enrpiris, bila ntampu ditolennsi,muan streptomisin dalam tahun 1944, dan pengetn- tclah uremungkinkan konversi ke keadaan sputumbangan kemoterapi efektif lainnya untuk tuberkulosis negatif dalaur {0 saurpai 70 penen pasien penyakitM.jelas mengurangi morbiditas perioperatif. Paduan ke- intracellulare.\" Pcnyakit paru lokalisata berespon ter-moterapi modern mengendalikan tuberkulosis denganbegitu efektif, sehingga kebutuhan akan intervensi be- hadap pembedahan eksisi digabung dengandah dalam tuberkulosis paru telah jarang dilakukan. kcmoterapj beberapa obat dalaur tepat di atas 90 persenBAKTENOLOGI pasien ini.*M. kansasii lazim pada bagian tengah barat Sebagian besu, kuru. tuberkulosis paru disebabkan Anrerika Serikat dan lazin terlihat in vilro, rentanoleh spesies mikobakteri yang mula-mula diisolasi terhadap sejumlah obat antituberkulosis. PaduanKoch dalam tahun 1882, Mycobacterium tuberculosis' kemoterapi dua atau tiga obat yang mencakup rifampi4Sejumlah spesies lain telah diisolasi selatua abad yang umunnya berhasil dalam lebih dari 95 persen pasien.'lalu. Subkelompok yang dikenal sebagai mikobakteriatipik merupakan sebab infeksi paru yang lak biasa. Terapi'bedah tambahan hanya akan diperlukan dalamDalam 50 penen pasien yang dirujuk untuk tcrapi be- sejunrlah kecil pasien penyakit paru M. kansosii.dah penyakit mikobakteri, organisme penginfcksimerupakan salah satu mikobakteri atipik. DIAGNOSIS Mikobakteri atipik sebagai suatu kelompok jauh Isolasi organisme rnikobakteri dari sputum ataulebih sering resisten terhadap obat antituberkulosis jaringan paru diperlukan untuk mengkonfirmasi diag-standar. Runyon membagi semua mikobakteri ke nosis penyakit mikobakteri. Biakan mikobakteri me- merlukan waktu 3 sampai 6 rninggu untuk tumbuh dan sering perlu mendapalkan beberapa bahan contoh sputum sebelum didapatkan biakan positif. Pewarnaan tahan asam (Ziehl- Neelsen) rnemungkinkan diagnosis dugaan yang cepat, jika organisme terlihat, walaupun ada patogen paru lain yang jarang ditemukan yang

674 I]UKU NAII I]EDAIIakan mengambil pewarnaan khusus ini. Denganpeningkatan insiden relatif bentuk tuberkulosis resis-ten obat, maka hasil biakan yang tepat disertai tessensitivitas untuk semua zat antituberkulosis sangatpenting pada pasien yang dipertimbangkan untuk in-tervensi bedah. Kebanyakan pasien akan disensitisasi terhadapfraksi protein basil tuberkel dalam bcberapa minggusetelah mulainya infeksi. Suntikan intradennis darifraksi protein dimurnikan (PPD) menyebabkan reaksihiperseruitivitas ternrnda dengan daerah indurasi se-telah 48 jam. Pasien anergi, individu diimunosupresiatau pasien sakit parah dcngan tuberkulosis tersebarluas bisa memperlihatkan tes kulit PPD ncgatif palsu.PPD intermediate, lima unit tuberkulin (tU) dariTween 80 Purified Protein Derivotive, akan positif(lcbih dari atau sama dengan l0 nrm. indgrasi) padapaling kurang 90 pencn kasus rubcrkulosis.oPATOLOGI Gambar 1. Bahan conroh palologi potongan paru ktnan man- perlihatkan perusakan paru total oleh tuberkuluis paru. Infeksi Infeksi mikobakteri paru mengikuti inhalasi or- jamur yang tumpang lindih dapat tqlihat di dalam Isi kadtas baarganisme tahan asam. Basil ini cenclcrung tersangkut didalam lokasi perifer dan nrenyebabkan alvcolitis ek- lobrc' supeior dan medius, sematara lobus inferiorsudatif yang berlanjut ke nekrosis perkijuan. Pcnrbe-saran kelenjar limfe hilus timbul sekundcr terhadap memperlihatkan bronkiektuis parah. (Dari Harrison, L. H., Jr.:organisme yang dialirkan ke dalam pembuluh limfe S ur g. C lin. Nor th Am.,60 :88 3, 1980.)pada hilum puhnonis. Umumnya penyembuhan lcsiperifer timbul, yang meninggalkan massa paru bcrkal- dan bahkan ulserasi mukosa bronkus. Secara sekundersifikasi kecil dan kclcnjar limfe hilus mcmbcsar yang bisa menyebabkan stenosis bronkus lobaris atau seg-nrcnrbculuk \"kourplcks Gohn primcr.\" Fase ini dikenal menlalis. Distal terhadap stenosis demikian, bronkiek-sebagai tuberkulosis paru primer dan jarang berlanjut tasis sering timbul dengan infeksi sekunder oleh or-langsung ke ruberkulosis paru postprimer. ganisme nontuberkulosis. Kavitas yang dibentuk oleh tuberkulosis bisa terinfeksi oleh bakteri lain atau lebih Scbagia n besar tuberkulosis klinis disebabkan olch lazim oleh jamur, terutama Aspergillus, yang menye-infeksi postprimer sebagai hasil rcaktivasi suatu lesi babkan perusakan paru lebih lanjut dan sering hemop-yang telah tenang sebelumnya dalam usia pcrtcngahan tisis parah intermiten. Tuberkel cenderung perifer diatau individu fua. Infeksi mikobaktcri paru postprimer dalam paru, menyebabkan reaksi pleura yang hebatumurnnya ditemukan dalarn segmen apikal dan poste-rius lobus superior (85 penen) atau segmen superius dengan obliterasi kavitas pleuralis di dalam segmendari lobus inferior (10 penen). Infeksi ini dimulai se-bagai infiltrat pneumonia dan berlanjut ke kavitasi paru yang terlibat. Fokus perkijuan bisa pecah ke da-dengan nekrosis perkijuan. Secan mikroskopik, tcr- larn kavitas pleuralis,'menyebabkan empiema tuber-lihat sel-sel epitelioid dengan sel datia Langhans dan kulosis atau bahkan menciptakan fistula bronkopleura,nekrosis perkijuan. Rcaksi fibrosa timbul di sekclilingtepi lesi. Organisme tahan asam biasanya dapat terlihat jika kavitas juga berhubungan dengan bronkus. Em-di dalam lesi. Segmen paru yang terlibat berkontraksi pienra yang scring terjadi nengandung organismedalam proses penyembuhan dan mula-mula kavitaskecil bisa berfusi untuk mernbentuk kavitas lcbih besar sekundcr di sa mping mikobakteri.(Gambar 1) dengan dinding sangat tebal dan fibrosa.Erosi kavitas ke dalam pembuluh darah bronkialis bisamenyebabka n hemoptisis para h. Tuberkulosis endobronkus bisa terjadi sebagai pe-nyebaian infeksi, yang menyebabkan pembengkakan

PARU DAN DINDING DADA 675KEMOTERAPI hingga tes sensitivitas tepat dan keakraban dalam penggunaan semua zat antitubcrkulosis sangat penting Ada sepuluh zat antituberkulosis yang lazim tene- dalam merenca naka n terapi beda h infeks i mikoba kteri.dia di Amerika Serikat Clabel 1). Tuberkulosis paruditerapi dengan sekurang- kurangnya dua dan kadang- Komplikasi bedah reseksi dapat dikurangi, jikakadang tiga obat untuk masa terapi berkisar dari 9 konversi ke keadaan sputum negatif timbul sebelumsampai 24 bulan. Terapi dua dan tiga obat digunakan operasi. Toilet paru yang optimum, pemilihan cermatuntuk menghindari timbulnya organisme resisten obat.Paduan kemoterapi yang paling lazim digunakan saat kemoterapi yang tepat dantambahan satu atau dua obatini terdiri dari rifampin dan isoniazid (INII) selama 9 baru selama masa perioperasi merupakan tahap ber-bulan. INH dan rifampin bersifat bakterisidal untuk manfaat untuk mengurangi komplikasi bedah. Jika se-organisme tahan asam ekstra- dan intrasel. Jika INH muanya mungkin, pasien harus selalu menerima 3atau rifampin tak dapat ditolerarui, maka streptomisindan pirazinamid bisa menggantikan, karena strep- sampai 4 minggu kemoterapi sebelum interversi be-tomisin bersifat bakterisidal terhadap organisme tahan dah. Untuk rnikobakteri atipik yang memperlihatkanasam ekstrasel di dalam kavitas tuberkulosis dan pira- resistensi terhadap banyak atau semua zat kemoterapi,zinamid membunuh organisme intrasel. Jika etambutol direkomendasikan pemberian INH dan rifampin serta(suatu obat bakteriostatik) digunakan untuk menggan- aminoglikosida perioperasi dan pemeliharaan pasientikan INH atau rifampin, maka terapi harus diteruskan dengan INH dan rifampin untuk masa 9 sampai 12 bu-selama 18 sampai 24 bulan dan suatu aminoglikosida Ian pascabedah. Bila mungkin, harus memilih zat(biasanya streptomisin) diberikan untuk 1 sampai 3 bu- kemoterapi yang terbukti masih sensitif bagi orga-lan pertama. nisme penginfeksi. Insiden resistensi obat primer dalam tuberkulosis di TERAPI BEDAHAmerika Serikat telah meningkat ke hampir 10 per-sen.1 Penyakit sekunder terhaldap organisme resiiten Evolusi kemotera pi untuk tuberkulosis yang mula-obat dirujuk secara selektifuntuk interversi bedah, se- mula membuat pembedahan reseksional layak, se- TABEL 1. Obat Anti mikobakteri Obat Dosis Dewasa Efek Samping yang [,azim KeteranganIsoniazid INH) 300 mgftari, PO atau IM Hepatotoksisitas, neuritis perifer Bakterisidal; 50 mg/hari piri - doksin sebagai profilaksisRifampin(RIF) 600 mgftari, PO Hepatotoksisitas terhadap neuritisStreptomisin (SM) 1glhari,IM Nefrotoksisitas, ototoksisitas Bakterisidal; warna urin jing-Etambutol (EMB) Neuritis opti kus, hi perurisemia ga; menghambatefekpilPirazinamid (PZA) 900-L200 mg/hari, PO Hepatotoksisitas, hiperuri semia KB 2-3 ghan,PO dalam 3-4 Intoleransi gastroi ntesti nal is, Bakterisidal dosis terbagi hepatotoksisitas Memerlukan tes mata periodikEtionamid(ETA) 1glhari, PO dalam 3-4 Intoleransi gastroi ntesti nal is, dosis terbagi hepatotoksisitas Kombinasi dengan amino- glikosida (SM, KM atauAsam para-amino 12 g/hari, PO dalam 3 Psikosis, depresi, kejang CM) bersifat bakterisidal salisilat(PAS) dosis terbagi Nefrotoksisitas, ototoksisitas Dosis terbagi atau waktu akanSikloserin(CS) 1 g/hari, PO dalam 2 dosis Nefrotoksisitas, ototoksisitas tidur bisa menurunkan in- terbagi toleransi gastrointestinalisKanamisin(KM) 1glhari,lM 50 persen insiden intoleransiKapreomisin(CM) 1glhari,lM gastrointestinalis Jarang ditoleransi; piridoksin bisa mengurangi efek sam- Ping Bakterisidal Bakterisidal

676 BUKU NAR ]}EDAIIkarang sangat membatasi kebutuhan dan indikasi un- ringan paru yang tenisa penting untuk menghindarituk intervensi bedab. Terapi bedah diindikasikan bilamorbiditas dan mortalitas terapi yang diharapkan mini- komplikasi atelektasis, hemotoraks dan masalahmum, prospek untuk pengendalian proses infeksi yanglengkap memuaskanserta masa ketidakmampuan yang ruangan apeks. Bronkoskopi pascabedah bisa diper-diperlukan oleh pembedahan berlangsung singkat. In- lukan untuk mengoptimumkan toilet paru dan untukdikasi standar unfuk intervensi bedah dalam penyakit menghindari atelektasis lobaris atau segmentalis, kare-mikobakteri berikut ini: na dalam banyak pasien ini, sekresi sangat kental dan 1. Biakan sputum positif yang menetap setelah 6 liat.bulan kemoterapi optimum kontinyu dengan dua obat Perbaikan teknik anestesi, kemoterapi yang lebihatau lebih. Biasanya penyakit kavitas yang mendasari, baik, pemilihan pasien yang cermat dan penggunaanbronkiektasis atau stenosis bronkus akan menyokong alat stapling, semuanya telah menunjang penurunankega galan paduan kemoterapi. mantap morbiditas dan mortalitas untuk pembedahan reseksi bagi penyakit mikobakteri paru. Tetapi pada 2. Penyakit paru lokalisata yang disebabkan oleh saat ini, pembedahan reseksi hanya digunakan dalamM. intracellulare (atau mikobakteri atipik lain dengan kelompok pasien sulit yang terpilih, dimana kemote-resistensi luas terhadap kemoterapi). rapi telah gagal atau pada pasien menderita komplikasi serius, sepcrti hemoptisis masif atau fistula bronko- 3. Adanya lesi massa yang dicurigai kaninoma pleura. Akibatnya angka mortalitas dalam berbagai seri akan bcrvariasi dari nol persen dengan morpidirasparu dalam daerah keterlibatan tuberkulosis. minimum, bila intcrvensi bctlah bcnifaielektif,8 sam- 4. Hemoptisis masif yang mengancam nyawa atau pai 1{ persen bila reseksi dilakukan sebagai kedaru- ratan.r Konrplikasi pascabectah yang besar adalahhemoptisis berula ng yang parah. insufisiensi paru dan fistula bronkopleura. Prognosis untuk kclangsungan hidup jangka lama yang bebas 5. Fistula bronkopleura bersama dengan infeksi dari pcnyakit rnikobakteri lebih lanjut adalah memuas- kan, dengan 95 persen pasien bcbas penyakit 5 sampaimikobakteri yang tidak berespon terhadap torakotomi 8 tahun pascabcdah.pipa. Sebab tcrlazim hemoptisis nasrl kontinyu adalah Keadaan lain kadang-kadang memerlukan inter- tubcrkulosis po.u.3 Kur.na rcscksi paru rnerupakanvensi bcdah. Pasien simtomatik parah akibat lobus cara paling efcktit untuk mcnghcntikan pcrdarahan dan untuk nrcnghindari as[iksia dalam hcmoptisis nla-rusak atau daerah bronkiektatik bisa rnendapat manfaat sif, uraka pcnting untuk dcngan ccpat mengenal tempatdari rcseksi. Juga pasicn dengan kavitas berdinding pcrdarahan. Dacrah kavitasi, nrungkin dcngan bola ja-sangat tcbal, yang telah menderita reaktivasi infcksi mur intrakavitas, nrcrupakan sunrber pcrdarahan yangatau yang jelas tak dapat diandalkan dalam mcmcnuhi paling urungkin. Hcnroptisis ringan akan mereda sete-kemoterapi yang lanra, paling baik ditcrapi dcngan lah pasien disedasi dcngan pcngcndalian yang baikreseksi dacrah yang sakit. Akhimya pasien dengan bagi tckanan darahnya, tctapi hcruoptisis cepat harusnparu terpcrangkap\" dcngan balasan kapasitas vcn- ditangani sccara agrcsif. Bronkoskopi dilakukan da- lam kanrar opcrasi untuk mcngcnal tcmpat pcrdarahantilasi setelah enrpiema tubcrkulosis bisa mcndapat alau unluk nrcngkonlirmasi tcnrpat pcrdarahan, jikamanfaat dari dckortikasi yang nrcmungkinkan re- dacrah pcnyakit kavitas tclah dikenal scbclumnya. Hanrbatan bronkus yang tcrlibat mcnggunakan katcterekspansi penuh bagi paru yang terlibat. Tubcrkulosis Fogarty yang ditcnrpatkan dcngan bimbingan bronkos-endobronkus ya ng didokumcntasi dcnga n trronkoskopi kopi dapat sangat bcnuanfaat dalam n'rcnghindari as- pirasi darah kc dalanr dacrah paru yang normal. Bilamcrupakan kontraindikasi relatif bagi pembedahan bronkus yang tcrlibat dihanrbat atau disingkirkan de-reseksi sanrpai tubcrkulossis dapat dibcrsihkan olch ngan urcuggunakan pipa cndotrakca bcrluncn ganda, maka pasicn dapat dibalik kc posisi lorakotomi lateralkcmotcrapi. scrta rcscksi dilakukan sccara anlan dan tcpat guna. Prabcdah, bronkoskopi harus dilakukan uutuk tue- Fistula bronkopulmoner dan empiema dalam pa-mastikan babwa tak ada bukti tubcrkulosis endobron- sien tuberku losis nrcrupa ka n nrasalah penatalaksanaankus alau stcnosis bronkus proksinral yang tak dicuri- yang sulit, apakah tinrbul sponlan atau dalam keadaangai. Pcnggunaan pipa endolrakca bcrlunten ganda da- pascabcdah. Fistula bronkoplcura harus ditangani de-pat mcnrbuat rpseksi tubcrkulosis lcbih ntudah dila-kukan secara tcknik dan urelindungi sccara scrcntak rugan torakostonri pipa dan kcmotcrapi adekuat. Dalarnparu yang scbat dari konlaminasi sclattta ruanipulasi kcadaan pascabcdah dini, diindikasikan untuk segeraparu yang terinfcksi. Jcnis rcscksi tcrgaltlung pada luaspcnyakit dan dibimbing olch prinsip bahwa sclnua lulcnutup kcnrbali tunggul ini dengan pembedahan.bukti nrakroskopik pcnyakit ini harus dircscksi. Padapasicn pcnyakit nrikobaktcri aktifyang dikctahui, baik Dalaur kcadaan pascabcdah lanjut, drainase adckuatlobcktorui atau pucunroncklouri biasanya akan dipcr-lukan. Kadang-kadang pcrlu untuk nrcnggabung lo-bcktouri atas dcngan cksisi baji scgnrcn supcrius lobusinfcrior unluk nrcnrbuang scurua pcnyakit rnakrosko-pik. Pncunroncktonri jarang diindikasikau, kccuali da-larn kcadaan paru rusak tolal. Rc-ckspansi pcnuh ja-

PARU DAN D]NDING DADA 677 berikan drainase yang memuaskan.5 Torakoplasti nan- tinya dengan atau tanpa dekortikasi akan sering diper- lukan. pleura KEPUSTAKAAN TERPILIH pleuraviseralb Harrison, L.II., Jr.,: Current aspects of surgical managemeent oI tuberculosis. Surg. Clin. North Am., 60:883, 1980.Gambar 2. Teknik untuk pembantukan flap Eloaser. FIap basisnyatli superior ilan iga pada basis f'lap direseksi. Flap dibalik ke dalam Bab ini mengandung ringkasan singkat terapi bedahunluk manperlahankan pembukaan dan untuk memberikan kzrjaseperti lcatup untukmqtertahankan tekanan negatif di dalam kavitas modern tuberkulosis.pleuralis. (Dari DeMeesta, T. R., and Lafontaine, E.: The planra.Dalam Sabistoq D. Q., Jr., and Spenca, F. C. [Eds.]: Gibbon's lrster, W.: Treatment of tuberculosis. .[n Fishman, A.P.Surgery of the Chat, 4 th eil. Philadelphia, W. B. Saunders Company,1983,p.385.) (Ed.): Pulmonary Diseases and Disorders. New York, McGraw-Hil l, 1980. pp. 1305 -1323.yang diikuti dengan torakoplasti untuk mengobliterasikavitas pleuralis sisa apa pun merupakan terapi terpi- Bab ini mengandung bimbingan modern bagi terapilih. Dalam fistula bronkopleura spontan, drainase ade-kuat bisa diik'uti dengan reseksi paru yang terlibat de- medis tuberkulosis.ngan dekortikasi paru sisa darVatau torakoplasti sesuaikeperluan. Myers, J.A.: The Gptain of All These Men of Death: Tuber- culosis Historical Highlighs. St. Louis, Wanen H. Empiema tuberkulosis spontan sckarang jarang di-temukan. Karena reaksi plcura yang padat, ntaka to- Green,L977.rakostomi pipa akan jarang menycbabkan re-ckspansipenuh pada paru yang mendasari. Dckortikasi bisa Buku ini mengandung bahasan dampak tuberkulasbmenyebabkan re-ekspansi pcnuh dengan pemulihanyang baik bagi fungsi paru. Kadang-kadang rescksi selama beberapa abad maupun uraian sangat terincidaerah penyakit paru penyerta diperlukan juga. Jika bagi sokongan ratusan tahun silam yang mengendalikanempiema mengikuti pneumonektomi atau dipenulit tuberkulosis.oleh fistula bronkopleura dengan infeksi sekunderyang tumpang tindih, atau jika keadaan kcseluruhan Stead, W.W., and Dutt, A.K.: Chemotherapy for tuberculosispasien terlalu buruk untuk mentoleransi torakotomi today. Am. Rev. Respir. Diss., 125:94, 1982.besar, rnaka drainase terbuka bagi kavitas pleuralisdengan pembentukan flap Eloesser (Gambar 2) mem- Artikel ini melukiskan perkembangan terakhir dalam kemoterapi rangkaian singkat untuk tuberkulosis mau- pun program reterapi dan peranan obat bakteriostatik dalam terapi. KEPUSTAKAAN 1.. Carpenter, J.L., Obnibene, AJ., Gorby, E.W., Neimes, R.E., KOch, J.R., and Perkins, W.L.: Antituberculosis drug ressistance in South Texas. Am. Rev. respir. Dis., 128:1055,1983. 2. Comsstock, G.W.: Epidemiology of tuberculosis. Am. Rev. Respir. Diss., 125:8, 1982. 3. Conlan, A.A., Flurwie, S.S., Krige, L., Nioolao, N., and Pool, R.: Masssive hemoptysis. J. Thorac. C:rdiovassc. Surg.,85:120, 1983. 4. Davidson, P.T.: The management o[ disease with atypical mycobacteria. Clin. Notes Respir. Dis.,18:3, 1979. 5. Eloesser, L.: Of an operation for tuberculous empyema. Ann. Thorac. Surg.,8:355, L969. 6. Glasssroth, J., Robins, A.G., and Snider, D.8., Jr.: Tuber- culosis in the 1980's. N. Engl. J. Med.,302;1441, 1980. 7. Lester, W.: Treatment o[drug-resistant tuberculosis. DM, April,1971. 8. Moran, J.F., Alexandser, L.G., Staub, E.W., Young, W.G., Jr., and Sealy, W.C.: Long-term results of pulmonary resection for atypical mycobacterial disease. Ann. Thorac. Surg., 35:597, 1983. 9. Runyon, E.H.: Anonymous mycobacteria and pulmonary disease. Med. Clin. North Am.,43:373,1959.

678 BUKU NAR I]EDAI]VII Karsinoma Paru DAWD C. SABISTON,JR., M.D. Selama beberapa dasawana yang lalu, kaninoma bakau yang tak dibakar di dalam puntung sigaret me-paru telah meningkat ke perangkat pertama insidenneoplasma ganas dalam pria dan wanita. Cukup luar ngandung N'-nitrosonornikg;in. Kedua senyawa inibiasa bahwa pada pergantian abad ini, neoplasma paru merupa kan karsinogen kuat.\"rganas cukup jarang ditemukan, tetapi karena pria mu- 2. Bila diteliti terinci pada autopsi, perubahan sito-lai merokok sigaret, maka insiden terus meningkat, se-hingga pada tahun 1986, kanker paru dalam wanita logi yang timbul dalam paru perokok dapat diikuti darimelebihi neoplasma payudara dan utero-ovarium stadiurn terdini neoplasma hiperplasia sel basal sampai(Gambar 1). Sekarang kanker ini bertanggung jawab karsinoma in situ dan akhirnya kaninoma jelas. Telahuntuk sepertiga dari senua tumor ganas dalam pria dansekitar seperlima dalam wanita. Dalam tahun 1933, terlihat bahwa evaluasi bebas riwayat merokok seo-Graham melakukan pneumonektomi satu tahap yang rang individu dapat dikorelasi cukup tepat dengan de-pertama kali berhasil untuk kaninoma paru. Pasien rajat keparahan perubahan praganas dan ganas yangpertama yang disembuhkan dari penyakit ini, hidup diternukan pada autopsi. Dalam penelitian pascamor-bertahun-tahun ta npa kekambuha n. tem yang mempesonakan dari 717 pia, riwayat mero- kok telah didokumentasi dengan baik oleh satu ke- lompok pekerja dan kelompok lain yang menilai cer- mat keseluruhan batang trakeobronkus pada autopsi. Tiap pasien dalam penelitian ini telah dievaluasi de- ngan lebih dari 200 potongan histologi. Dari 117 pa- sien dalam penelitian,34 meninggal karena kaninomaPATOGENESIS bronkogenik dan semuanya perokok. Dalam 83 pasien Sekarang diterima luas bahwa merokok sigaret me- sisanya, mungkin ditemukan korelasi langsung kepa- rahan perubahan praganas dengan jumlah pak/tahunrupakan faktor & pencetus primer dalam patoge- merokok sigaret. Perubahan terdini memperlihatkannesis karsinoma paru. Untuk pasien bahwa ia seha-rusnya berhenti merokok, terutama bila bukti ilmiah hiperplasia sel basal, kemudian stratifikasi epitel, yangdiperlkan untuk menyebutkan hubungan penyebab- diikuti metaplasia skuamosa dan berlanjut ke karsi-dan-akibat, beberapa hal harus ditekankan: noma in sira. Akhinrya karsinoma paru yang jelas ada 1. Hidrokarbon polisiklik (benzpiren) ada dalamkonsentrasi bermakna di dalam asap sigaret, dan tem- dalam kebanyakan perokok parah. Kombinasi pema- paran ekfeekaksbaerssindoangeansiakp.l^3si\"garet bersifat sinergistik ialam 3. Atas dasar statistik saja, dapat terlihat bahwa merokok sigaret bermakna: Dalam bukan perokok, in- siden kaninoma paru tahunan hanya 3,4 per 100.000; KUUT 1% KUUT untuk 10 sampai 20 sigaret per hari, gambaran ini me- ORAL 1% ORA ningkat menjadi 59,3 tiap tahun; dan untuk yang mero- PARU r8% PAYUOARA kok di atas 40 sigaret per hari, gambaran ini menjadi PANKFEAS 2l7,3.bbih lanjut, jika seseorang berhenti me11kok, KOLON& I 896 PARU REKTUM kemungkinan kankerparu menurun cukup besar. PROSTAT 5% PAI,IKREAS KOLON & 4. Dalam hewan dengan trakeostomi, kaninoma URINABIUS LEKEMIA& r5% REKTUM paru dapat ditimbulkan secara percobaan dengan terus 5% OVARIUMi1LIMFOMA merokok sigaret. Pada keadaan ini, lesi metaplastik 5% UTERUSSEMUALAINNYA tirnbul di dalarn epitel trakeobronkus, kemudian dii- 3% URINAFIUS LEKEMIA& kuti oleh penampilan karsinoma noninvasif dan akhir- 96 LIMFOMA nya oleh kaninoma yang j.eJas, mencakup melastasis M SEMUALAINNYA ke kelenjar limfe regional.\" Fotomikrograf lesi jenis ini terlihat dalam Gambar 2.Gamfur 7. Perkiraan kematian kanker 1985 menurut tempat dan 5. Akhirnya dalam mernbahas 2668 pasien denganjenis kclamin. (Dari Silverkrg, E.: Ca-A Concer Journal for Cli-nicians,35:19, 1985,) karsinoma paru yang terbukti, hanya ada 134 individu

PARU DAN DIND]NG DADA 679Gambar 2. Karsinoma sel sktamosa invasifdari bron*us anjingyang 4. Karsinoma bronkoalveolar. Neoplasma berdife-telah merokok 6210 sigaret. Patnh menuniukkan ilaerah invasi rensiasi sangat baik, sel-sel menunjukkan jenis hiper- plastik pada lapisan alveolus normal. Diserta^i^dengan(II&8, 560 n. (Dari Hammond, E. C., Auerbach, O., Kirmary D., prognoii, yang sangat baik bagi kanker paru.29 Duil^and G arfnkel, L.: Cancer, 2 1:78, 197 1. Dengan izin pengarang danM asy a r a ka t Ka nkz r Ame r i ka.) satu seri, jenis kanker ini dapat direseksi dalam dua pertiga pa,sien pada waktu gerasi dengan kelangsung-yangbuknn perokok.l9 Jelas ini mcnunjukkan hubung-an kausal yang kuat dari merokok sigaret dcngan pa- an hidup 5 tahun 48 persen.-'togenesis kaninoma paru. 5. Karsinoma sel datia. Varian adenokaninoma bronkogenik da n tulnor yang luar biasa agresif dengan garnbaran patologi aneh, insidennya berkisar dari 1 sampai 10 persen seri total. Cepat menyebar dengan metastasis dan penampilan patologinya khas. Ada neoplasrna jenis khusus lainnya, mencakup knrsinoma porut, yang tampak muncul dalam parul sebelumnya yang disebabkan oleh penyakit paru lain.\" Pembcntukan parut bisa karena tuberkulosis, pneumo- koniosis, traunla, infark atau lesi radang lain, Sejumlqb tumor parut paru merupakan jenis brinkoalveolar.$ Karsinoma primer ganda menaik dan timbul dalam sekitar L perscn pasien. Umumnya dikenal bahwa ada interval bermakna di antara kemuncu^l4n dua lesi pent- ing dalam menegakkan diagnosis ini.37 Mctastasis sangat sering terjadi pada neoplasnta paru dan scring tiurbul dini. Tempat lazirn untuk me- tastasis paru meliputi nodi limfatisi mediastinalis danJENIS PATOLOGI Nodus limfatikus Salah satu klasifikasi paling bermanfaat untuk kar- servikalissinoma paru mencakup lima jenis berikut: Nodus l. Karsinoma sel shtamosa. Jenis terlazim dengan us skalenusirsiden bervariasi dari 40 sampai 70 persen lesi total. Gambar 3.Tempat me!astasis yattg lazim dari karsinoma paru. (DariHampirsemua pasien ini mempunyai riwayat nrerokok Beahr, O. H., and Myers, M. H. (Eds.): AmericanJoin Committee onsigaret dan hanya ada 1 penen kemungkinan\"bahwa Cancer: Manual for Staging of Cancer, 2 nil ed. Philadelphia, J. B. Lippittc o tt C o mpany, 1983.)leii tenebut akan timbul dalam bukan perokok.r Peru-bahan sitologi benatu ke arah anaplastisitas dalambeberapa neoplasma dan menjadi karsinoma tak ber-diferensiasi. Lesi primer ini mempunyai kecenderung-an menjadi besar dan sering mengalami nekrosissentral. 2. Karsinoma tak berdiferensiasi. Dalam keba-nyakan seri, menunjukkan 20 sampai 30 penen total.Neoplasma ini juga disebut lesi \"sel oatn. Bisa sel bulatatau sel besar atau bisa mengaurbil penanrpilansel oatyang khas. Irsi ini sangat ganas dan disertai denganprognosis yang buruk, jika tak diobati. 3. Adenokarsinoma. Dalam kebanyakan seri, tinr-bul dalam 5 sampai 15 persen, lebih sering terlihat diperifer. Ada insiden lebib tingi dalatn wanita. Jenis sclini juga mempunyai kecenderungan terbesar untukbermetastasis ke hati, otak, tulang dan adrenal lnaupunkelenjarlimfe.

680 ]}UKU AI^II BLIDAIIsupraklavikularis, adrenal, hati, tulang, dan otak TABEL f . Gejala Awal 200 Pasien Karsinoma Bronkogenik'(Gambar 3). Pada umumnya, di antara 100 pasien yang Kelompok Kankerpertama terlihat dengan karsinoma paru, 50 telah Paru VAmemperlihatkan bukti metastasis yang rnenghalangi (1969-1972)operasi kuratif. Dari 50 pasien sisanya, yang merupa- (7o)kan calon tepat untuk torakotomi eksplorasi, 25 akanditemukan tak dapat dioperasi pada waktu torakotomi, Batuk 74karena penyebaran penyakit lokal di dalam dada atau 68keterlibatan mediastinum, pembuluh darah besar dan Penurunan berat badan 58saraf. Kanker dalam 25 pasien sisanya di dalarn kelom- Dispnepokasli 100 dapat direseksi bagi kemungkinansembuh Nyeri dada 49dan sekitar delapan dari 100 pasien asli hidup sctelah 5 Ilemoptisistahun. Sehingga kelangsungan hidup keselurulmn Limfadenopati 29untuk 100 pasien asli sekitar 8 persen. Tctapi harus Nyeri tulangdiingat bahwa dalam sejumlah bentuk kaninoma paru Hcpatomegali 23(misalnya lesi di perifer yang berdiameter 4 cm atau Clubbing 25kurang dan ranpa metas#sis), kelangsungan hidup 5 Sindrom vena kava superiortahun adalah44 persen. 2l 20 4MANIFESTASI KLINIS klinis yang bisa ada meliputi batuk, penurunan berat Sejumlah pasien kaninoma paru akan asimtomatik badan, dispnc, nyeri dada, hemoptisis, nyeri tulang,pada waktu presentasi. Diagnosis diduga dari lesi yang clubbingjari tarrga.4, serta adanya sindrom vena kavaditemukan pada foto toraks rutin. Di antara gcjala supcrior (Tabcl 1).\" kkasi anatomi tumor primer sering berhubungan dcngan konrplcks gejala. Sebagai contoh, tumor se-Gambar4.Karsinoma bronkogerik dan obstruksi vena kava superior. A, Ada pembesaran hilum kamn dan pelebaran medirctinum di kanan (paruh) kararu perluasan mediastinal dai karsinoma bronkoganik Adabukli klinis obstruksi vem kava superior. B,Venogram merwnjukkan sumbatantotalvena subklavia (kepala paruh). Ada saluran amstomotikdanberdilatasi besar (1nmh)yang meluasili antara vena kava superior danvena subklavia. Dettgan adanya gambaran dmikian, Iai ini takdapatdioperui. (Dari Tepliclg J. G., and Haski4 M. E.: Roentgenologic Diagnosis; A Complanent in Radiolog lo the Beeson arul McDqmott Tabook ofMedicine,Vol. 1,3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders and Conpany, 1976.)

PARU DAN DIND]NG DADA 68'lkeliling vena kava superior bisa mcnyun.rbat pe mbuluh scring nlenyertai kaninonta scl kccil. Hormon anri-darah ini dengan penampilan sindrorn vena kava supe- diuretik (ADFD dapat dibcntuk, terutauta dari luntor yang berdiferensiasi buruk atau adenokarsinoltra, danrior (Gambar 4). Metastasis ke struktur hilus bisa disertai dcngan tanda klinis konfusi mental dan dapatmenginfiltnsi atau mcnekan nervus laringeus reku- berlanjut ke koma discrtai hiponatremia jclas (100 sampai 120 mEq per ml). Pasien demikian dapat dita-rens, yang menimbulkan serak. Jika mediastinum su- ngani dengan pengurangan masukan cairan sanlpaiperior diinvasi dekat plcksus sinrpatikus servikalis, kurang dari 1000 ml. sehari untuk mentperlahankanmaka bisa ada SindromHorner.Erosi mukosa di dalan kadar natrium serum yang relatif normal. Tumor bron- kogenik bisa juga mensekresi parathomon, yang biasa-batang trakeobronkus oleh tumor ini mcnyebabkan nya timbul dari lesi sel skuamosa, menimbulkan mani- festasi hiperkalsemia dan konfusi mental. Hipogli-hemoptisis. Batuk umumnya hasil iritasi bronkus yang kemia telah dilaporkan menyertai sindrom karsinoidditimbulkan oleh lesi primer. Metastasis bisa nycri, se- dan ginekomastiq.bisa menyertai produksi gonado-bagai contoh dalam penyebaran ke tulang atau mung- tropin berlcbihan.rrkin ada manifestasi sistem sarafpusat dengan adanyametastasis serebrum. Penurunan berat badan bermakna Di sanrping itu, ada keadaan lain seperti neuro-sangat menggambarkan metastasis, terutama lcbih dari10 sampai 15 pon dalarn jangka singkat. miopati, yang tirnbul dalam sekitar 15 penen pasien. Degenerasi cerebellurn kortikal maupun degenerasiS i ndrorn E ndokrinologi tractus spinocercbellaris bisa timbul sebagai efek kar- sinoma bronkogenik dengan manifestasi klinis yang Ada sejumlah sindrom menarik yang be rhubungandengan karsinoma bronkogcnik yang ntcnimbulkan diharapkan. Tumor Pancoast adalah salah satu yang munculendokrinopati klinis, mencakup diurcsis tak cukup, sccara anatolni di dalam sulkus superior paru (Gambarhiperkalsemia dan sindrom karsinoid. Salah satu ntani- 5). Dalanr posisi ini, neoplasma dapat menginfiltrasifestasi hormon terlazim adalah sindrom Cuslting, yirrtg nrcdiaslinunr supcrior dan melibatkan pleksus brakia- lis dan ncrvus sinrpatikus servikalis. Pasien ini sering rurcndcrita nycri di bahu, lengan dan aksila maupun sindront Honre r. Gambaran tisik Banyak pasien karsinoma paru mempunyai sedikitr r* .ll:i fiika ada) gambaran pada pemeriksaan fisik. Kadang- kadang terdengar bising mengi pada auskultasi atau ada tanda efusi pleura. Kelenjar limfe yang membesar dan keras bisa ada dalam regio supraklavikularis, ser- vikalis dan aksilaris, serta harus dicari dengan cerrnat. Pembesaran hati biasanya menunjukkan penyakit me- tastatik. Bukti penurunan berat badan dan sendi nyeri dcngan ostcoartropati paru juga merupakan tanda pe- nyebaranjauh.Gambar 5. Tumor sulkrc superior. Bagian posterior iga ketiga dan MENEGAKKAN DIAGNOSISkeenpat Qtanah) lelah rusalc Datsitr yang lamPak tak russk dalamapeks knnan disebabkan oleh karsitnma atuplastik menginliltrasi Foto toraks menunjukkan metode primer untuk diagnosis neoplasma paru. Walaupun berbagai peru-yang telah merusak iga. Tumor dalam sulkus apikalis sering mariru bahan radiografi bisa timbul, namun jelas adanya massa, sering dengan batas tak teratur (kecuali ada me-panebalan pleura betigna, tetapi erosi iga dan gejala klinis nyeri tastatik) (Gambar 6). Efusi pleura bisa ada, terutamabahu tak ilapat diatrci dan sindrom Hornq seharustrya membanlu jika disertai dengan metastasis pleura. Jika nervusdiagnosis, Lesi sulkus superior (lumor Pancoasl) bisa berupa lumor frenikus terlibat, maka diafragma yang berhubunganbronkogenik sel skuamosa atau lai anaplastik (Dari Tepliclg J. G.,and Haskin, M. E.: Rentgenologic Diagnosis; A Complement in bisa paralisis dan terelevasi. ksi paru terisolasi (se-Radiologt lo lhe Baon and McDermotl Texbook of Medicine, Vol. ring disebut \"lesi uang logam\") sering ditemukan pada1,3rded. Philadelphia,W. B. Saunders andCompany' 1976.)

682 ]]UKU AIAR T]I'DAH \ri luasan proses ke medias^tinum akan ada dalam kurang dari seperempat pasien.23 Obstruksi vena pulmonalis !i. oleh tun.ror dinyatakan oleh pengurangan perfusi regio anatomi itu pada sidik nuklir. Teknik skaning juga cu- I:: kup bernranfaat dalam menggambarkan metastasis ke tulang, hati dan otak. N $ Tomografi Komputerisasi. Tornografi kompu- terisasi (CT) merupakan cara yang paling bermanfaat Nt: s,r untuk menilai luas lesi primer paru dan untuk menilai keterlibatan intratoraks bagi kelenjar limfe dan invasiGatnbar 6. Karsinoma sel alveolrc. Foto toraks dalam wanita langsung struktur lain. Karena glandula adrenal cukupberusia 55 tahtn memlxrlihalkan dercitas berbatas tak jelas dengan lazirn tcrlibat, maka skan juga seharusnya mencakupbalu bawah tak te9as Qtanah) dalam lobus superior kailah Nodils daerah ini. Dalam sekitar 40 persen pasien karsinomahilus lidak membaar. Gambar ini meniru pneumonitis, letapi bronkogenik, ada metastasis ke glandula adrenal padaterbukti merupakan karsinoma sel alveolrc. (DariTeplick,J. G., and autopsi.Haskin, M. E.: Roenlgenologic Diagnosis; A Complemenr inRadiolog to lhe Beeson and McDermolt Texbook of !+[elicine, Vol. Pencitraan Resonansi Magret. Pencitraan reso-1, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Sarutders and Compa ny, 1976.) nansi magnet (MRI) telah ditemukan cukup berman- faat dalam mcncgakkan diagnosis primer dan dalam mendetcksi nrctastasis. Dengan teknik ini, ada kemam- puan mernbedakan lemak mediastinum dari kelenjar liurfc rnelalui isyarat khusus. Dalam beberapa pasien, MRI sebcnarnya telah mempcrlihatkan kelenjar limfe yang sulit untuk dikenal pada skan CT, dan alasannya adalah kcmudahan penrbuluh darab dan massa dapat dibcdakan dcngan MRI. Di pihak lain, skan CT bisa nrcngcnal kclcnja r limfe yang lebih kecil dibandingkan MRI. Pcncitraan rcsonansi magnet juga mempunyai potcnsi untuk mcndctcksi pgrgeseran lemak medias- tinunr olch tunror lnetastalik./foto toraks rutin. Sckitar setengah dari ini adalah PenandaTumorneoplasma ganas. Yang menarik bahwa kanker paru Scl-scl ncoplastik tcrtcntu melepaskan senyawakadang-kadang dapat samar tanpa perubahan rontge- yang berhubungan dcnganjenis sel normalnya. Dalamnografi yang jelas. Dalam penclitian 10 tabun, 54 nrasa baru-baru ini, lumor spcsifik telah ditemukanpasien-semuanya pria-ditemukan mendcrita kar- mcnghasilkan senyawa seperti kalsitonin dengan ada-iinonru paru tanpa lesi awal apapun pada foto toraks.4 nya karsinou.ra rncduler thyroidca. Kaninoma primerDiagnosis ditcgakkan dengan pemeriksaan sitologi paru bisa disertai dcngan penanda tumor seperti anti-pada sputum dan dalam tiap pasien, lesi terlihat pada gcn ka ni nocmbrioni k (CEA). Hormon a drenokortiko-bronkoskopi. Untunglah reseksi paru dapat dilakukan tropik (ACTH) rnaupun ADH dihasilkan oleh karsi-dalam masing-masing dari 54 pasien ini dan kclang- noma scl kecil. Cairan sercbrospinalis telah dianalisissungan hidup 5 tahunadalah 91 persen. Sehingga kan- untuk bcbcrapa senyawa biokimia tak spesifik danker paru saurar dari sudut pandang radiografi neru-pakan tanda sangat baikbagi harapan hidup. enolase spesifik neuron tampak berhubungan dgigttTeknikSkaning adanya nretaslasis parenkirn dan selaput olak. Pada waklu ini, pcnanda ini tanrpak bermanfaat dalam Skaning Iladioisotop. Metode ini bcrnranfaat da- keadaan klinis tcrisolasi, walaupun peranan akhirnyalam pcnrcriksaan paru untuk menentukan luas invasi bclum diketahui; sangat mungkin penanda mempunyaincoplastik. Scbagai contoh, jika suatu skan mcmper- pcranan penling di nrasa yang akan datang.'*lihatkan cacat yang lebih bcsar dari lesi sendiri, makakctcrlibatan kclcnjar linrfe rcgional akan terlihat dalam Pemeriksuan Silologilcbih dari liga pcrcrnpat pasicn dcurikian. Bila ukurancacal kira-kira sanla dcngan ukuran lcsi, uraka pcr- Sekitar 50 perscn pasien kaninoma paru primer mcndcrila lcsi cndobronkus yang jclas scwaktu dibuat biopsi dan bronkoskopi. Bila suatu lesi tidak terlihat

PARU DAN DINDING DADA 683pada bronkoskopi, rnaka bronkus yang terkemuka bagi Mediastinoskopi. Suatu insisi kecil pada insisuntempat massa seperti terlihat pada foto toraks dapatdisikat dan juga diirigasi untuk mendapatkan preparat jugularis sterni dapat dibuat dengan melewatkan me-sitologi untuk diagnosis. Di samping itu, sputum pa- diastinoskop di bawah sternum dan anterior terhadapsien harus diperiksa sebagai pemeriksaan barian bagi trakea. Kelenjar limfe dalam mediastinum dapat ter-adanya sel-sel ganas. lihat dengan teknik ini dan biopsi dapat dilakukan. Biopsi Jarum Aspirasi Transtoraks l)erkutis. Tetapi tes ini dapat n.rerugikan dan timbul komplikasiDalam waktu baru-baru ini, biopsi jarum aspirasi telahmenjadi metode yang sangat bermanfaat dalam men- yangjarang ditemukan, seperti perdarahan serius, yangdapatkan sel-sel untuk diagnosis karsinoma bronko- bisa sulit dikendalikan, karena pemaparan terbatas.genik (Gambar 7 dan 8). Dalam satu seri besar neo-plasma intratoraks ganas, aspirat jqrum menrperlihat- Asp i ra t surns u m t u la nitgolocugki ykpel.abin:ta-tn nf1 t d a la l.o^m' e m-kan sel-sel ganas dalam g6 persen.\" Diagnosis sitologi berika n konfi rmasis radi1ografipalsu hanya ada dalam dua pasien. Diagnosis Banding Biopsi Nodi Lirnfatisi Skalenus. Bila suatu kclcn- Scjunlah keadaan paru meniru karsinoma bron-jar limfe teraba, terutama jika teraba kenyal atau keras, kogenik-pneunonia, abses, tuberkulosis, histoplas-maka kelenjar limfe harus dike luarkan dengan ancstesi mosis, koksidioidomikosis dan blastomikosis. Biakanlokal untuk diagnosis. Dalam satu seri 101 pasicn bcr- untuk organisure rutin, anaerobik, tahan asam dan ja-turutan dengan karsinoma bronkogenik yang dianggap mur bcmranfaat dalam menyingkirkan diagnosis lain.calon tepat untuk reseksi paru, nodi limfatisi scalcltus Scrsitivitas tes kulit spesifik harus dinilai maupun pen-nositif ada dalam 9 Derstedl. Kcbanyakan dari ini nrcru- carian radiologi untuk lesi nretastatik, terutama peme-pakan adenokaninonra.' riksaan tcpat bagi hati, adrcnal, tulang dan otak.r,-trN Gambtr 7, Pendekatan poslerior k lai lebih disukar unluk memperlahankan puien dalam posisi tengkurap d.an utiluk menghindari rapon parasimpatis yang mera,tBSdnB! telapi digunakan jalur paling langsung. A, h6ukan lalerul lampak lepat wrluk marghindari skapula di alasn;'a dan jaringan payudara dalam musa garis lengah Wanila berusia 62 lalurn. B, Adenokarsinoma ber di fer e ns ia.s i bu ruk. S ec a r a s it o I o gi, ade noka rs inom a broukogenik terulamq ditandai oleh adanya kclompok : sel tiga dimerci dengan sedikit atau lanpa cetafutn intrasel. Kromaliil inti bisa granular halrc dengansatu nukleohrs baar yang terletak sentral. Lobulasi mem- bran iil sering ditemukan. Bulai sitoplasma bagiA aktivitas sekresi bisa dimanifatasiknn oleh vakuola baar dan sifat berbusa. (Filter membran, p*arnaan Papanicolaou, 1000 4 (Dari lIeuton, D. K., et al.:Perculateous lhoracic needle biopsy. Dalam Pulman, C E. (Ed.) : Pu lmornry D ia gnosis : I ma ging and Other Techniquc,N ew York, Appl et on-C ent u ry - C r orts, 1 98 l.)

684 I]UKU AJAR BEDAI-I &\" wffi *Gamfor E. Wanita krusia 6l tahm ini lampil dengan hmaturia. JIasil folo toraks menunjukkan massa bilalsal diskrit yang menggambarkanmelastasis. Aspirasi dengan jarum uktran 2O mengkonfirmasi asal me!rctreisnya dan diagnosis hipernefroma. B, Hiperrefroma mdutatikGambaransitologi neopluma melastatikini keparu merupakan salahsatuyang paling diagrcstikyangterlihat. Sel-sel tampakdalam lembaranlsitoplasma gramlar, inli mempunyai nukleoli senlral yang sangat baar yang sering dikelilingi oleh halo. (Filter membran pen'arnaanPapanicolaou, 1000 n. (Dari Heuton, D. K., et al.: Percutareous lhoracic reedle biopsy, Dalam Putman, C. E. (Ed.): Pulnonary Diugnosis:I maging arul Other Teclmiqug NuYorlg Appleton-C enlury-C rofk, 198 1.)Buxn Tnx Deper Dropennsr PENATAI-A,KSANAAN Adanya metastasis selain kelenjar limfe hilus yang Tindakanbedahdapat direseksi biasanya menunjukkan keadaan yangtak dapat disembuhkan. Tanda yang tak menyenang- Bila tak ada bukti metastasis atau invasi struktur dikan mencakup efusi pleura berdarah, paralisis nervus dalam toraks, maka torakotomi eksplorasi diindika-frenikus, paralisis plika vokalis, sindrom Horner dan sikan. Umumnya torakotomi eksplorasi dilakukan me-sindrom vena kava superior. Timbunan metastatik lalui torakotomi posterolateral melalui lapangan igayang jelas, terutama bila dikonfirmasi dengan biopsi kelima atau keenam. Pipa endotrakea berlumen gandaaspirasi jarum penting dalam membuat diagnosis ab- (Carlens) bermanfaat untuk mengolapskan paru yangsolut dan objektifbagi sifat tak dapat dioperasi. terkena, yang mernungkinkan operasi dilakukan dalam cara lebih aman dan lebih sederhana. I-ebih lanjut lesiLnsr Tbntsor.asr (Lpsl uer.rc locnu) primer dan metastasis dapat lebih mudah diraba dalam paru kolaps daripada dalam paru yang ekspansi. Pen- Sering terdapat nodulus paru terisolasi untuk diag- carian cermat dibuat unfuk luas keterlibatan neoplastiknosis banding dan pantas mendapat pemeriksaan cer-mat, karena banyak yang merupakan neoplasma ganas. TABEL 2.lnsiden Keganasan dalam Nodulu.s Paru SoliterPada umumnya, individu lebih muda mungkiu men- yang Berhubungan dengan Usiaderita lesi benigna (Iabel 2). Jika suatu lesi diikuti dan Usia Ganastidak meningkat ukurannya, maka lebih mungkin (4o)jinak. Tetapi, ini adalah rangkaian berisiko, karena 35-44 15telah terkenal bahwa lesi paru yang tctap statis selama 45-49 26beberapa tahun akhirnya ditemukan merupakan kar- 50-59 4Lsinoma dan sering dengan penyebaran mediastinalis 60-69 50atau metastasis jauh. Diagnosis banding lesi soliter ini 70-79 70mencakup sejumlah granuloma paru seperti tuberku- Di atas 80 Mendekati 100%loma, histoplasmoma, blastositoma, koksidioidoma. 'Duri Subirton, D. C., Jr.: Carcinoma of the Lung. D alamSa-Metastasis paru bisa juga ada dan yang demikian biston, D. C., Jr., and Spencer, F. C. [Eds.]: Gibbon's Surgerymungkin ada, jika lesinya majemuk. Jelas bila lesi me- of the Chest, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company,tastatik dicurigai, maka sidik CT harus didapatkan 1983.untuk analisis cermat kedua paru. Diagnosis harus di-konfirmasi dengan biopsi jarum perkutis dan pemerik-saan sitologi untuk pemiliban terapi yang tepat.

PARU DAN D]NDING DADA 685pada paru, pleura, nodi Iimfatisi mediastinalis, perikar- A. pulm.dium, jantung dan pembuluh darah besar. Sering e/<sisj Gamfur 10. Setelah ligrci distal dan'stapling' proksimal, arterialokaldiindrkasikan, terutama bila ada insufisiensi per- pulmonalis kanan dipotong. (DariSabiston,D. C.,Jn: Carcinona ofnapasan prabedah. Alat stapling otomatis bermanfaat the Lung. Dalam Sabiston, D. C., Jr., and Spencer, F. C. [Eds.]:dalam mencapai hemostasis dan mencegah kebocoran Gibbon's Surgery of the Chest,4k d. Philailelphia,lU. B. Saundersudara pascabedah. Dalam kebanyakan pasiery lobek- Company,1983.)tomi merupakan operasi terpilih untuk kaninomabronkogenik. Jika lebih dari satu lobus terlibat olehneoplasma, maka bisa diperlukan pneurnonektomi. Alat stapling otomatis cukup populer dan menun-jukkan kemajuan teknik yang tegas dalam reseksi paru(Gambar 9). Alat ini memungkinkan penutupan bron-kus yang sangat aman dengan pengendalian arteria danvena pulmonalis selama reseksi (Gambar 10). Menarikbahwa pemeriksaan klinis dan percobaan telah mem-perlihatkan bahwa penyembuhan bronkus lebih baikdengan staple logamodibandingkan dengan jahitanyang orpasang mngan. TerapiRadiasi Terapi radiasi sering digunakan dalam pasien kar- sinoura bronkogenik. Terapi ini cukup bermanfaat da- lam memperpanjang kehidupan dan dalam mengu- rangi gejala untuk pasien dengan lesi metastatik, di- lurana reseksi paru dianggap tak tepat. Hasil terapi radiasi yang diberikan sebagai terapi primer digam- barkan dalam Tabel 3. Pasien dengan kelenjar limfe tumor sisa atau dengan keterlibatan langsung struktur nediastinum, yang mencakup pembuluh darah besar, perikardium dan janfung, juga harus ditangani dengan tcrapi radiasi. Dosis radiasi yang direkornendasikan bervariasi, tetapi pada umumnya 5000 sampai 6000 rad diberikan lima kali seminggu selama 5 sampai 6 minggu (180 sampai 200 rad per hari) sebagai rangkaian yang layak. lt ur't Vena pulmonalis -i TABDL 3.Hasil Terapi Radiasi dalam Penatalaksanaan superior dan Primer Karsinoma ParuBronkus prinsipalis inferior dipolong Kelangsungan [Iidupkanan dipolong Jumlah Pasicn Dosis lth. 3th. Sthn. Rsdiasi .,) Ugamenlum Pulmonale 93 (Hocker dan 4000 akan diPotong Guttman, 1944) 5000Gambar 9.Bronlar prinsipalis kanan didiseksi dan dioklusi di distal. 349 (l{olsti, 1969) 5000-6000 388 2,5Stapler ditenpatkan pada pangkal brot*us prinsipalis kanan dan 150(Guttmann, 1971) 40 419 (Schumacher, 5mo-?ffn 62L46bronkus dilutup. Kmudian bronkus dipotong dan bahan conlohdisingkirkan dari ilada. (Dari Sabiston, D. C., Jr.: Carcinoma of the r978)Lung. Dalam Sabisto4 D. C., Jr., and Spencer, F. C. [Eds.]:Gibbon's Surgery of the Chest, 4th eil. Philaielphia, W. B. Saunders 'Dari Sabisron, D. C., Jr.: Carcinoma of the Lung.Dclarn Sabiston, D. C., Jr., and Spencer, F. C. [Eds.]: Gibbon's Surgery of the Chest, 4rhCompany, 1983, p.485.) ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1983.)

686 ]]UKU AIAR ]]EDNISejumlah ahli radioterapi lebih suka rangkaian radiasi Kemoterapiterpisah dalam terapi harian kontinyu. Perjalanan ter-bagi mempunyai keuntungan yang mengakomodasi Kemoterapi telah dievaluasi pada sejumlah peneli-toleransi paru yang terbatas untuk dosis radiasi lebih tian dalam penatalaksanaan karsinoma bronkogenik metastatik. Ada persetujuan umum ba hwa keba nyakantinggi. Jika pendekatan ini terpilih, maka 3000 rad pasien kaninoma sel kecil pada paru merupakan caloB untuk kemoterapi, karena hasil rcseksi bedah suram.'\"diberikan dalam masa 2 minggu (300 rad per terapi), Dalam karsinoma sel kecil, kombinasi kemoterapi dandiikuti dengan masa istirahat 2 minggu, serta tambahan radiasi memperbaiki hasil. Siklofosfamid dianggap zat2000 rad diberikan dalam masa 1- sampai 2 minggu. yang efektif, terutama dengan tambahan vinkristin dan doksorubisin (Adriamycin). Angka rcspon t€lah dila- Dalam praktek saat ini, komplikasi terapi radiasi porkan setinggi 75 persen dalam pasien penyakit ter-minimum dan mencakup pneumonitis radiasi dan batas. Tetapi dengan penyakit metastatik.yang luas,esofagitis. Keduanya biasanya ringan dan sering asim- respon ini gagal sampai sekitar 40 penen.'o Menariktomatik. Jika pneumonitis menjadi simtomatik, maka bahwa remisi lengkap telah timbul dalam sebanyak 41biasanya diserti demam, batuk ringan dan kadang- persen pasien tanpa penyakit yang luas, sedangkankadang sedikit hemoptisis. Fibrosis paru lanjut bisatimbul dan kerusakan medulla spinalis dapat dicegahdengan mengurangi jumlah radiasi pada daerah ini. & a;Gambar 11. A dan B, Foto dada :i'posterolateral dan lateral dari pasiu Z 2\"'karsinoma sel kecil pada hilum kiri *ranula@anah). C, Fotomikrograf eleklron Qare?adatneoplasma yang terlihat dalam Gambar11 A dan B memperlihatkan granula'core' yang khas. (Dari Sabiston, D. C.,Jr. (Ed): The Tertbook of Surgery, 13 thed. Philadelphia, W. B. SaundersC ompany, 1986, p. 2070.)

I'AIIU DAN DINDING DADA 687remisi lengkap demikian dicapai hanya dalam 14 per- TABEL 4.Keterlibatan Kelenjar Limfe dan Prognosiqsen pasien dengan penyakit yang luas.'^ Karsinoma Sulcus Superior paru (1956 sampai 1977) Penekanan harus ditempatkan pada fakta bahwa Stadium Kcterlibal-n Jumlah Kelangsungan Hidupkaninoma sel kecil paru (sel oat) menrpakan diagnosis Pasien 1th. 3 thn,yang paling baik dibuat dengan kombinasi nikroskopicahaya maupun rnikroskop elektron (EM). Cukup Tanpa kelenjar limfe 51 38 7','mungkin bahwa kaninoma bronkogenik primer dapat (T3N0) 1 1dianggapjenis sel kecil dengan mikroskop cahaya, se- 1 0 Kelenjar limfe interseg- t5 1mentara itu mengkonfirmasi diagnosis ini tidak n]uryt- mental (T3Nl) 23kin dengan EM pada 25 sampai 40 persen pasien^\". 67 4lGambaran patognomonik dalam potongan EM adalah Nodi limfatisi hilus ataugranula' core' padat (Gambar 1 1). mediatinalis (T3N1 atau N2) TOTALImunoterapi Dari Paulson, D.L., and Spencer, F.C. (Eds.): Gibbon's Surgery of Beberapa pasien kaninoma bronkogenik bersifat the Chest, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1983.i mu noi nkompeten, seperti dapat d iperl i,[atka n denga ntes kulit bipenensitivitas kulit tenunda.'\" I-ebih lanjut, sitivitas terhadap DNKB disertai dengan prognosisfu ngs i li mfos it in v it ro juga memperli hatka n fenome na yang baik, sedangkan 4lalan pasien nonreaktif, prog- nosis umumnya buruk.\"ini.: Tindak lanjut pasien imunitas selular tertekanmemperlihatkan prognosis klinis yang buruk. Pada Imunoterapi lelah digunakan pada pasien karsino- ma bronkogenik metastatik dengan peqr-berian intra-pasien yang disensitisasi terhadap 2,4-dinitroklorobcn- pleura basil Calmette-Gu6rin (BCG).'o Sementarazena (DNKB) (suatu antigen yang belum terpaparpadanya sebelumnya), pasien kanker dengan tumor laporan awal baik, yang menunjukkan perbaikanuntukpadat bereaksi jauh kurang sering (64 penen) diban- kclangsungan hidup jangka lama^^penelitian akhir-dingkan kontrol normal 95 penen). I-ebih lanjut, sen- akhi r initidak mengkonfi rmasinya.zd Sehi ngga peran- a n BCG tetap kontrovenial. roo KARSINOMA STJLKUS STJPERIOR PULMONIS RADIASI DAN R-ESEKSI I 956.1 979 Tindakan Bronkoplasti 90 KELANGSTJNGAN trIDUP 15 TAIruN YANG DIAMATI Da la m ka ni noma bronkogenik lokal isata, terutama.ofL, 80 dalam pasien dengan fungsi paru berkurang, kadang- o.-o Tanpa nodus limfatikusz= 70 a-a SemuakasusI 60 TABEL 5 .Frekuensi Metastasis dari Karsinoma ke Paru'Fcr 50 Tempat Jumlah PersenlsseuJ Tumor Prinrcr Kasus Metastasis(D pal\"u(%o)z(5 40z Kolon/rektum 2'14 23,4l(rJt Ginjal 193 16,5(r Payudara 164 14,0 30 Testis 142(ULJ Uterus t2,r Kepala dan leher t36 Ll,6 20 o24 6810t?14 TAI-IUN Melanoma 20t59 32 Vesika urinaria 81 6,9Jum. yg bertahan hdup 60 49 Ovarium '78Jurdah yang beresiko Lain-lain' 6)<,7 29 1,0 t3 5,3 62Gambar 72. Kurua kzlangsungan hidup asuratsi yang diamati 5, 10 TOTAL tL'l2dan l5 tahundari 70 prciensetelah terapi kombinasi dari tahun 1956sampai 1979 dalam pasien tanpa klerlibatan nodi limfatisi dan 'Daa dikumpulkan dari Wilkins et al. (1978): Morrow et al. (1980);semua knsus yang nencakup pasien dengan lielerlibalan kelatjar Brandt and Ehrenhaft (1980); McCormack and Martini (1979); Mountain et al. (1978); and Takita et al. (1981). (Dari Marh J. B. D.:linfe. (Dari Paubon, D. L.: Superior sulks carcinomas. Dalam Dalam Sabiston, D. C., Jr., and Spencer, F. C. [F/s.]: Gibhon'sSabiston, D. C.,Jr., and Spencer, F. C. [Eds.]: Gibbon's Surgery of Surgery of the Chcst,4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company,the Chest, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1983, p. 1983.)s 10.)

688 ]]UKU AINI IJEDAIIkadang tepat mengcksisi bronkus yang tcrlibat dengan TABEL 6. Frekuensi Metastasis dari Sarkoma ke Paru'reanastomosis untuk melindungi jaringan parcnkimparu bagi fungsi kontinyu. Tindakan ini juga bcruran- Jenis Sarkoma Jumlah Kasus Persentasefaat untuk reseksi lesi yang jinak (tcrmasuk kaninoid Metastasisbronkus), yang walaupun praganas, sangat .scring di- keParu (7o)sembuhka n dengan tindaka n bronkoplasti k.'- Sarkoma osteogenik 185 37,3 Fibrosarkoma 67 13,5 Dalam tahun L932,Pancoast mcnggambarkan ntu- Sarkoma sinovia 63 12,7mor sulkus superior\" dan mcmberikan uraian rttan^ifc$- I-ainnya 36,5 !81tasi kl i nis ya ng oitena I seba ga i s indr o m Pa nc oo,f3' 3aIni mencakup fenontena klinis khas dan menetap dari TOTAL 4%nyeri di dalam distribusi trunkus servikalis kedelapan 'Dala dikumpulkan dari Wilkins et al. (1978): Morrow et al. (1980);serta torasika pertama dan kcdua bcrsaura dcngan sin- Brandt and Ehrenhaft (1980); McCormack and Martini (1979);drom Horner. Foto toraks mcntpcrlihatkan bayangan Mountain et al. 91978); and Takita et al. (1981). (Dari Marlg J. B. D.:dalam apeks ekstrim, maupun seringnya kcrusakan iga Dalam Sabiston, D. C., Jr., and Spencer, F. C. [Eds.]: Gibbon's Surgery of the Chest, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company,dan ketcrlibatan vertcbra. Lesi ini scring ntcluas ke 1e83.)dalam mediastinum supcrior. Paulson lelah mcnclitilcsi ini secara luas dan pcrcaya bahwa rcscksi lcngkap mungkin dari ginjal atau kolon.l Jika lesi adalah me-kadang-kadang tak mungkin dilakukan, kccuali bila tastasis paru yang terisolasi dari neoplasma primer,telah dibcrikan terapi radiasi prabcdab. I-cbih lanjut maka rcscksi bcdah umumnya diindikasikan.dipercaya bahwa penggunaan radiasi sebeluru opcrasimemperbaiki hasil jangka lama (Gbr. 12 dan Tabcl4). Dalamseri bcsar,663 rese^ksi untuk metastasis paruHasil dilakukan dalarn 448 pusien.24 Ada 246 pasien kini-Riwayat alamiah kaninonra bronkogcnik rncnc- noma mctastatik dan 202 sarkoma metastatik. Seba- gian bcsar (70 perscn) ditangani dengan reseksi parukankan prognosisnya yang sangat buruk. Scbagai con- baji, dan mortalitas operasi hanya 1 persen. Ini me-toh dalanr seri lcbih dari 3800 pasien yang t^o.k diterapi ruru n gki nka n pc ni ngkata n kema nju ra n kemoterapi u n-menrpunyai mortalitas 1 tabun 95 pcrsen!\" Jcnis sel luk pasicn sarkorna osteogenik metastatik dan karsi- ruonra payudara atau tcstis. Dalam anak dengan metas-bisa mcnrpunyai peranan dalaur utcratnalkan rcspon tasis dari sarkorna osteogenik, prognosis lebih baik bi-tcrhadap terapi, tetapi cukup bervariasi. Karsinonra scl la rcx\;i paru discrtai dengan kemoterapi dan ra-kecil (sel oat) dulu disertai dengan prognosis sangat diasi.v's Frckuensi lnetastasis dari karsinoma ke paru dan berbagai organ dalam tubuh digambarkan dalamburuk, tetapi saat ini kemotcrapi telah ntengubah Tabel 5. Juga frekuensi metastasis dari sarkoma dalam berbagai organ di seluruh tubuh ke paru digambarkanwaklu kelangsungan hidup. Jika reseksi kuntif dapat dalam Tabel 6.dicapai pada operasi, maka angka kclangsungan hidup P e ra na n T i ndakan P e ne nt uan S tad iu m5 dan 10 tahun rnasing-masing 3iu6 i{.q\"nT1e4rappcrisdcin,antctalarhadilaporkan dalam belakangan Bebcrapa penelitian telah menunjukkan kemak- naan sistctn pencntuan stadium Komite Gabunganpasicn tanpa rielastasis kclcnjar lintfc menrpunyai kc- Amcrika dan peranannya dalam merarnalkan kelang- sungan hidup jangka lama. Dengan perkataan lain,langsungan hidup 5 tahun sebesar 49 perscn dan 31 karsinoura samar menrpunyai prognosis paling baik, yang diikuti dalarn peringkat oleh karsinoma invasifperscn jika hanya kelcnjar limfe hilus positif. Prog- Stadiunr I, tanpa metastasis atau metastasis hanya ter- batas pada daerah hilus ipsilateral, yang mempunyainosis ya ng tcrba ik ditcnruka n da la m pasien lesi perifcr, prognosis terbaik berikutnya. Ini diikuti oleh Stadium II, III dan lV, dimana tcrdapat lesi metastatik yang luassoliter bcrdiametcr kurang dari 4 cnt., yang nrctllpu- (Tabcl 7).nyai kclangsungan hidup 5 tahun scbcsar 45 pencn Terapi Lasersctclah rcscksi.t' Bclakangan ini, laser yttriurn-aluminum-garnetPenatalaksanaan Bedah pudaLesi Metastatik Pqru (YAG) dan dalam tingkat lebih kecil, laser karbon dioksida, tclah efektif digunakan dalam terapi lesi Mclastasis paru nrclalui darah cukup lazinr tcrjadidan bisa urcrupakan lcsi terisolasi (solitcr). Scbagaicontoh lcsi ganas sepcrti koriokarsinottta, karsittonraginjal dan osteosarkonra tulang, bennctaslasis dalattrsekitar 75 persen. Mctastasis tnajenruk juga lazinr dc-igan neoplasrna primcr di dalanr thiroidca dan payu-dara serta dengan urclanonta. Lesi ntclastasis tunggaldari kolon dan lambung juga rclatif lazinr. Mclaslasisendobronkus jarang ditemukan, tctapi bila ada, lcbih