Bab XV. Genetika Molekuler Leukemia

BAB XV GENETII{A MOLEKULER LEUKEMIAPENDAHULUANflA,gednuebteibkeryaapangbubekrtibeydaangbemkeenrjuansjaumkkaandablaamhwlaeubkeermbaoggaeinpeesrisu.baDhaatanpertamapada model mencit menyatakan bahwa mutasi tunggal tidak cukupuntuk menyebabkan AML, misalnya mutasi fusion gene RIINX-RLINX 1 T 1dan CBFB-MYH11, yang masing-masing disebabkan t(8;21) dan inv(l6)t(16;16), berhasil mengganggu diferensiasi sel tetapi tidak menyebabkanperubahan sel menjadi fenotip leukemik. Berbagai penelitian kemudianmengungkapkan bahwa untuk menjadi fenotip leukemik diperlukan mutasi-mutasi berikutnya dalam sel progenitor (lz ultistep leukemogenesrs).r Sepertihalnyd pada tumor padat, perkembangan leukemia merupakan refleksidari faktor lingkungan dan genetik. Keganasan ini berkembang dari sel-sel yang memiliki kemampuan memperbaharui diri sendiri (self-renewingcells), baik sel induk (stem-cells) sel mieloid maupun sel limfoid, yangberproliferasi secara tidak terkendali. Kerentanan sel untuk transformasibergantung pada akumulasi kelainan genetik, kemampuan renewal dankecepatan relatif sel-sel tersebut untuk berdiferensiasi. Berbagai kelainanatau mutasi genetik terlibat dalam perkembangan leukemia, ada yangdijumpai pada hampir semua atau sebagian besar jenis leukemia, ada pulayang relatif spesifik untuk jenis leukemia tertentu. Kelainan genetik itujuga berbeda antara leukemia akut dengan leukemia kronik.2 Perkembangan terakhir mengenai leukemogenesis adalah hipotesissel punca kanker (cancer stem cell hypothesis), dalam hal ini leukemiastem cells (LSCs), yang menjelaskan sel-sel sasaran mana yang mengalamitransformasi leukemik. Saat ini ada 3 hipotesis yang dianut, yaitu 1)bahwa berbagai jenis sel dalam hirarkhi sel punca dan sel progenitormenunjukkan kerentanan untuk transformasi. Ini berarti bahwa mutasiakan mengubah pola diferensiasi normal dan mempromosikan ekspansiklonal sel leukemik dengan status diferensiasi spesifik 2) bahwa mutasiyang berlanggung jawab atas transformasi dan progresi menjadi leukemiaterjadi pada sel punca primitif multipoten dan mengakibatkan terbentuknya 393

LSC/CSC. Jadi, heterogenitas tumor terjadi karena kemampuan LSC/CSCuntuk berdiferensiasi menjadi lineage tertentu dengan fenotip spesifik.3) bahwa progresi menjadi leukemia akut memerlukan serangkaianperubahan genetik mulai dari eks[pansi klonal LSC/CSC yang mengalamitransformasi. Model \"two-hit leukemogenesis\" ini menyatakan bahwa adasel punca pre-leukemik yang mengalami transformasi awal tetapi belummengalami mutasi-mutasi berikutny a y ang diperlukan untuk berkembangmenjadi leukemia.3 (Baca juga Bab VII dalam buku ini mengenai sel puncakanker) Disregulasi gen yang terlibat dalam self-renewal dan diferensiasisel punca leukemia menunjukkan adanya tumpang tindih antara jalurregulasi yang digunakan oleh sel normal dengan jalur yang digunakanoleh sel ganas,3'a. Kelainan atau mutasi dapat terjadi pada setiap gen danpada setiap lokus di sepanjang untaian DNA dan menimbulkan berbagaionkogen yang jumlahnya hampir tidakterbatas. Pada Bab ini hanya dibahaskelainan genetik pada leukemia yang relatif sering dijumpai, konsisten danfungsinya dalam leukemogenesis sudah jelas./IAAI{NA KELAINAN MOLEKULER PADA LEUKEMIA Sejak Rowley5 mengemukakan peran translokasi kromosom padaleukemogenesis, kelainan sitogenetik dianggap sebagai parameter yanglebih tepat untuk menentukan remisi komplit dan survival jangka panjangpada penderita leukemia dibanding dengan penentuan proporsi sel blastdalam sumsum tulang. Akhir-akhir ini perkembangan ilmu dan teknologitelah memungkinkan untuk mengidentifikasi kelainan atau mutasi gen yangterlibat dalam leukemogenesis di tingkat molekuler. Studi komprehensiftentang kelainan kromosom/molekuler pada leukemia, baik pada orangdewasa maupun pada anak-anak telah menunjukkan bahwa kelainangenetik berkaitan erat dengan prognosis, sehingga evaluasi sitogenetikmaupun molekuler saat ini diperlukan untuk penatalaksanaan leukemiasecara optimal.6 Walaupun morfologi, immunophenotyping, sitogenetik dan riwayatserta gejala klinik tetap memegang peranan penting, makin lama makinjelas bahwa berdasarkan kelainan molekuler, leukemia terbukti merupakanpenyakit yang sangat heterogen, sehingga berdasarkan kelainan genetikitu WHO pada tahun 2008 merasa perlu untuk merevisi panduan diagnosisdan klasifikasi leukemia dengan menyertakan berbagai kelainan genetikyang selalu muncul serta merupakan ciri khas dari kelompok leukemiatertentu dan mempunyai makna klinik khusus.T'8 Sejalan dengan pendapat394,\"

di atas, peneliti lain juga menyatakan bahwa evaluasi profil ekspresi gendiperlukan untuk menentukan subtipe AML pada anake Gen sasaran yang terkena mutasi pada umumnya adalah gen-gen yang terlibat dalam jalur utama yang.mengatur pertumbuhan dandiferensiasi..Penemuan ini merupakan dasar dari model 2-hit hipotesis,dimana sel yang leukemik mengalami 2 jenis mutasi yang bekerjasamadalam leukemogenesis 7 walaupun di antara kedua kategori ada integrasifungsional.lo Sehubungan dengan itu, pembahasan peran berbagai gendalam leukemogenesis harus dilihat dalam 2 konteks yang berbeda yaitua) dalam konteks perubahan ekspresi gen yang dapat disebabkan olehperubahan sekuen DNA dalam gen maupun perubahan ekspresi gen yangnon-mutasi, seperti perubahan epigenetik; b) dalam konteks fungsionalgen sebagai molekul pensinyalan dan sebagai faktor transkripsi. Mutasi yang mengaktifkan jalur transduksi sinyal (termasuk kategori I)berakibat peningkatan proliferasi danlatau survival dari sel-sel progenitorleukemia, misalnya mutasi yang berakibat aktivasi reseptor tyrosine kinaseFLT3 atau aktivasi jalur pensinyalan Ras dan c-kit. Pada umumnya jenismutasi pada kategori ini adalah point mutation.Mutasi faktor transkripsiatau komponen-komponen kompleks ko-aktivasi transkripsi (termasukkategori II) berakibat gangguan diferensiasi danJatau perubahan sifat self-renewal dari progenitor hematopoetik. Contoh yang jelas dari kelompok iniadalah mutasi CBF, PML-RARA, CEBPA, MLL. Pada umumnya mutasidalam kategori ini disebabkan translokasi kromosom. t'tt'tz 4ffii1-akhir iniada dugaan terdapat kategori mutasi yang ketiga pada leukemogenesis disamping dua kategori mutasi di atas, yaitu mutasi pada gen yang terlibatdalam regulasi siklus sel atau apoptosis.lr'r2 Konsep diagnosis molekuler leukemia adalah mengidentifikasi kelainangen yang mempunyai peran penting dalam mengendalikan berbagai fasepertumbuhan sel dengan cara mendeteksi perubahan kode RNA/DNA genyang mengalami kelainan. Evaluasi kelainan molekuler pada leukemiamakin lama makin banyak digunakan, selain untuk menentukan prognosis,juga digunakan untuk memprediksi respons terhadap pengobatan danmendeteksi sisa sel leukemik (minimal residual disease, MRD).Sepertihalnya pada tumor padat, kelainan genetik pada leukemia juga melibatkanberbagai gen yang mempunyai peran penting dalam pertumbuhan dandiferensiasi sel, yaitu berbagai gen yang mengatur transduksi sinyalmulai dari reseptor, adaptor, protein kinase, berbagai cyclin dan gen yangmengatur transkripsi berbagai protein yang diperlukan untuk pertumbuhandan diferensiasi sel.13'la Berbagai jenis onkogen pada leukemia akut maupun 395

kronik telah dapat diidentifikasi, dan pada umumnya dikelompokkan sesualjenis kelainan atat fungsinya dalam menimbulkan keganasan. Leukemialimfositik mengalami proses onkogenik yang sama dengan leukemiamieloid, tetapi disamping itu leukemia limfositik dapat mengalami kelainandalam proses rekombinasirantaiv-(D)-J imunoglobulin atau reseptor sel T(TCR), sehingga hal ini dapat merupakan petanda klonalitas limfoid yangmerupakan ciri keganasan.l5 Berbagai teknik telah dikembangkan untukmenganalisis kelainan molekuler pada leukemia, baik untuk menentukanklonalitas,r6'tt,tt yang merupakan ciri umum leukemia limfositik, maupununtuk menentukan kelainan spesifik penyakit. 1e,20,2r Selain untuk diagnosis, klasifikasi/subklasifikasi dan penentuanprognosis, test genetik pada leukemia di kemudian hari dapat digunakanuntukmemprediksikeberhasilanterapi, misalnyakeberhasilantransplantasi,terapi target, dan pemantauan penyakit. 7 Sehubungan dengan adanya 2 jenis atau2 kategori mutasi yang salingbekerjasama dalam leukemogenesis, maka dalam pratek dianggapperlu untuk menganalisis kedua kategori mutasi secara terintegrasi agarmendapatkan gambaran yang lebih lengkap tentang patobiologi, heterogenitas,maupun sebagai panduan penatalaksanaan pasien leukemia.10,22,23 Hal lain yang juga sering merupakan masalah klinik adalah awitanleukemia. Perkembangan leukemia pada model hewan coba biasanyamemerlukan waktu 6-12 bulan, hampir sama dengan pada manusia,dimana klon sel pre-leukemik yang mengandung rearrangement gen MLLsudah dapat dideteksi in utero. Namun demikian, perkembangan leukemiabiasanya terjadi baru segera setelah lahir atau terlunda selama beberapatahun. Karena itu banyak peneliti yang menduga bahwa diperlukantambahan mutasi gen lain agar terjadi progresi penyakit. Selain itu juga adadugaan bahwa perkembangan leukemia laten pada bayi baru lahir sejalandengan perkembangan sistem imun, atau ada faktor lain yang berperandalam menentukan ketahanan hidup sel punca hemopoetik, di antaranyaIRFS (molekul sasaran hilir dalam jalur pensinyalan interferon) yangekspresinya tinggi pada sel punca hemopoetik berakibat sel punca mudahmengalami apoptosis sehingga menyebabkan perkembangan sel puncamenj adi leukemia tertunda/terh ambat.2lMEKANISME LEUKEMOGENESIS Di atas telah disebutkan bahwa ada2kategori mutasi gen yang terlibatdalam leukemogenesis. Kedua kategori bekerj asama dalam leukemogenesis3e6 i,

multistep menurut model \"2-hit\". Menurut model ini mutasi kategori Imengaktifkan jalur pensinyalan yang meningkatkan proliferasi disusuldengan kategori II yang fungsi utamanya adalah diferensiasi sel. Namunpenelitian terakhir mengungkapkan bahwa masih banyak mutasi gen-gen lainyang terlibat. dalam leukemogenesis, tetapi konsekuensi mutasi-mutasi genini belum diketahui sehingga hingga saat ini paradigma klasik mutasi kategoriI dan kategori II pada leukemogenesis masih relevan untuk digunakan.Gambar I memperlihatkan mutasi kategori I dan II yang klasik22FLT3-ITDFLT3-TKDClass I Class llGambar 1. Model klasik mutasi kategori I dan II pada leukemogenesis (Takahasi \" ) 39',1

Model klasik leukemogenesis di atas menyatakan bahwa mutasi kelas Imengaktifkan jalur transduksi sinyal yang meningkatkan proliferasi sel-selhemopoetik, sedangkan mutasi kelas II menyebabkan faktor transkripsi tidakmampu melaksanakan fungsi diferensiasi. Leukemogenesis merupakanproses multistep yang memerlukan sedikitnya kedua jenis mutasi ini.22 Walaupun leukemogenesis merupakan akibat dari mutasi gen, pengertianleukemogenesis menyangkut lebih dari hanya sekedar mutasi gen. Akhir-akhir ini diketahui bahwa perubahan epigenetik juga berperan padaterjadinya transformasi ganas (Baca Bab XI dalam buku ini tentang peranepigenetik pada kanker) termasuk leukemogenesis.24'25'26 Istilah epigenetiksecara umum digunakan untuk perubahan ekspresi gen diwariskantanpa disertai perubahan sekuen DNA, berbeda dengan mutasi gen yangdisertai perubahan sekuen DNA. Perubahan epigenetik yang mendasarileukemogenesis digolongkan dalam 2kategori utama yaitu: 1) perubahanmetilasi atau2) modifikasi histone. Kedua kategori ini bekerjasama dalammengatur transkripsi gen.2a Senada dengan pendapat ini, peneliti lainmengungkapkan bahwa selain melibatkan kelainan metilasi dan modifikasihistone, leukemogenesis juga melibatkan berbagai jenis gen yang mengaturproses epigenetik itu sendiri, misalnya Evi1, sehingga ada dugaan gen inidapat dijadikan target terapi dimasa mendatang 2s Seperti halnya pada mekanisme transformasi tumor padat, ada keter-libatan micro-RNA dalam leukemogenesis. Berbagai publikasi terakhirmengungkapkan hal ini, misalnya peranan microRNA-125b27 danmicroRNA- 29 a 28 . Micro-RNA -29 a didtga berperan dalam mengkonversisel progmitor myeloid menjadi sel punca leukemik dengan kemampuanself-renewal. 28 Sama halnya dengan tumor padat, microRNA pada leukemiajuga dapat bersifat sebagai onkogen maupun gen supresor tumor.2a Terlepasdari apakah perubahan ekspresi gen itu terjadi akibat mutasi, perubahanepigenetik atau perubahan microRNA, secata garis besar leukemogenesisberlangsung akibat kelainan pada 2 kategori \"mutasi\" yaitu kelainan padaproses proliferasi termasuk jalur pensinyalannya dan proses diferensiasitermasuk transkripsi gen yang terlibat didalamnya, Berikut akan dibahaskelainan yang terjadi pada kedua kategori mutasi di atas.I{E I-AINAN YANG MENGAKTIFI{AN JALUR TRANSDUKSISINYAL Pemahaman tentang kelainan pada jalur pensinyalan seluler padaleukemia akhir-akhir ini menjadi penting karena banyak upaya dilakukan398 .\"

untuk menjadikan jalur pensinyalan seluler ini sebagai sasaran terapi targetpada leukemia seperti halnya ada tumor padat..(Baca Bab IX dalam bukuini tentangjalur transduksi sinyal pada kanker) Seperti telah diuraikan dalam bab-bab terdahulu, siklus danpertumbuhan sel dikendalikan oleh berbagai onkogen dan gen supresor,dan bahwa banyak protein produk onkogen dan gen supresor berfungsisebagai komponen-komponen dalam transduksi sinyal yang memungkinkansel memberikan respons terhadap stimulasi dari luar. Karena itu dapatdimengerti bahwa kelainan pada onkogen dan atau gen supresor tersebutdapat menghasilkan onkoprotein dengan fungsi transduksi sinyal yangabnormal dan berakibat transformasi ganas.2e'30 Transduksi sinyal untukmengendalikan perhrmbuhan bergantung pada kemampuan protein tertentuuntuk memodifikasi protein yang lain (disebut komunikasi antar protein).Komunikasi demikian berlangsung melalui reaksi-reaksi enzimatik,misalnnya fosforilasi/defosforilasi, konversi GTP terikat menjadi GDPbebas dan lain-lain. Kadang-kadang sinyal tidak diteruskan melalui reaksienzimatik tetapi melalui kontak antar-protein atau interaksi protein yangseringkali berlangsung melalui interaksi yang sangat kompleks. Gambn 2memperlihatkan salah satu model jalur transduksi sinyal.la Dari gambar 2 tampakbahwa berbagai protein terlibat dalam tansduksisinyal, mulai dari faktor pertumbuhan hingga faktor transkripsi dalamnukleus. Baik gen yang menyandi berbagai faktor transkripsi yang mengaturekspresi gen dalam nukleus maupun gen yang menyandi cyclin/cdk (cyclindependent kinase) yang mengendalikan siklus sel merupakan gen-gen yangbiasanyamenjadi sasaran lesi onkogenik.. Selain itu, akhir-akhir ini genyangmengatur apoptosis dan telomerase yang mengatur panjang telomer,3l jugadiketahui terlibat dalam transformasi ganas. Berbagai kelainan atau mutasigen tersebut sering dijumpai pada leukemia, sehingga diduga mutasi gen-gen tersebut ada hubungannya dengan leukemogenesis.32 Jalur RAS/I\4APKdan jalur JAK-STAI memegang peran penting pada leukemogenesis.2iPeningkatan aktivitas j alur RAS/MAPK dapat menj elaskan hipersensitifitasterhadap GM-CSF demikian pula respons jalur JAK/STAT terhadap kadarGM-CSF rendah yang dijumpai pada leukemia di antaranyapada juvenilemyel omono cytic I eukemia 33 Seperti tampak pada gambar 2, aktivasi JAKZ memegang perananpenting pada hemopoesis normal maupun keganasan hematologik. MutasiJAK2 bersama-sama dengan mutasi gen lain dalam jalur ini berakibatleukemogenesis.3a Transformasi sel sumsum tulang yang dimediasi JAK2memerlukan keberadaan STAI5, namun selain itu JAK2 dapatmengaktivasi 399

gen-gen leukemogenik melalui fosforilasi histone H3. Suatu bukti lagibahwa transformasi ganas dapat terjadi melalui proses epigenetik.35 Hormon Faktor pertumbuhan steroidFaktor pertumbuhanReseptor fakor Reseptor faktor perhrmbuhan perhrmbuhan M ;'-l fftIiiEtl g-\' Faktor transkripsi Gambar 2. Jalur transduksi sinval.sKelainan pada reseptor pertumbuhan Sebagian besar faktor peftumbuhan termasuk golongan protein-kinase(PTK). Reseptor PTK diaktifkan dengan cara pembentukan cluster yangdipacu oleh pengikatannya dengan faktor perhrmbuhan pada domainekstraseluler PTK. Aktivasi PTK menginduksi fosforilasi/defosforilasiprotein-protein intraseluler lain hingga sinyal pertumbuhan diterimaoleh faktor transkripsi dalam nukleus. Perubahan struktur reseptorkhususnya yang menyerupai pengikatan reseptor dengan ligandnyadapat mengakibatkan reseptor bersangkutan menjadi terus menerus aktifmengakibatkan transduksi sinyal berlangsung terus menerus. Mutasi padav-erb-B, v-fins dan v-kit menghasilkan bentuk reseptor abnormal yaitube{turut-turut reseptor EGF, M-CSF dan Steel factor. Reseptor abnormalini kehilangan beberapa N-terminal atau C-terminal, atau mengalamisubstitusi beberapa asam amino, tetapi mempertahankan bagian PTKyang terus-menerus teraktivasi.36 Mutasi pada reseptor banyak dijumpaipada leukemia, di antaranya kehilangan beberapa molekul adhesi dan400,.

reseptor yang meneruskan sinyal akibat llq deletion, sering dijumpai padaB-CLL.37Kelainan pada transduksi sinyal intrasitoplasmik Dari gambar 2 di atas tampak bahwa banyak sekali faktor yang berperanpada transduksi sinyal di dalam sitoplasma, dan mutasi pada salah satu faktoratau lebih dapat menghasilkan transformasi. Di samping tirosine kinaseyang sudah ada,padabeberapa jenis keganasan sering timbul onkoproteinyang bersifat sebagai tirosine kinase yang terus aktif tanpa memerlukanrangsangan dari luar. Salah satu contoh klasik dari jenis tirosine kinaseabnormal ini adalah onkoprotein Bcr-Abl yang dijumpai pada CML danALL. Gambar 3 memperlihatkan secara skematis bagaimana gen bcr-abldan onkoprotein Bcr-Abl terbentuk akibat translokasi antara kromosom 9dan22.38Translokasi kromosom ------------D Chimeric gene *F BwfHfi'rB// H H- abl*ffiRr Mffi@R H.- bJcrm0m\"*a@bl *@*\"@ffi til Kr22 I Kr9oH ffiw'-@ Chimeric protein Gambar 3. Fusi bcr-abl menghasilkan protein abnormal Bcr/Abl Fusi gen bcr dengan gen abl menghasilkan protein abnormal pl90Bcr/Abl, p21OBcr/Abl ata:u p230BcrlAb1. Adanya perbedaan proteinyang dihasilkan oleh chimeric gene bcr-abl disebabkan perbedaan dalamlokasi breakpoint masing-masing. Pada p2l0 yang dijumpai pada CMLbreakpoint bcr terletak antara ekson 2-3 ata:u antara ekson 3-4. ProteinBcr/Abl p2l0 menunjukkan aktivitas tirosin kinase yang sangat tinggi.Diduga bahwa sekuen aminoterminal p2l0 yang disandi pada kromosom22 mengaktifkan segmen tirosine kinase yang disandi oleh c-abl dansekuen inilah yang terlibat dalam leukemogenesis. Kromosom Philadelphia 401

yang dijumpai pada ALL berbeda dengan yang terdapat pada CML'ALL menunjukkan translokasi resiprokal yang sama dengan CML yaitut(9;22), tetapi berbeda di tingkat molekuler. Beberapa ALL mengandungrekombinasi bcr dan yang lain menunjukkan konfigurasi germline. Hal itumenimbulkan dugaan bahwa mekanisme aktivasi gen abl dalam sel-sel itujuga berbed a. Brealqpoinl kromosom Philadelphia pada ALL berlokasi padaintron pertama gen bcr, jadi lebih dekat ke centromer. Konsekuensinyaadalah gen abnormal itu menghasilkan transkrip protein yang berbedayaitu pl85 yang menunjukkan aktivitas tirosine kinase yang tinggi. CMLpada fase krisis blastik dengan dominasi limfoid sulit dibedakan dari ALL,karena itu identifikasi Bcr/Abl perlu dilakukan untuk menentukan jenisleukemia.3e Sekuen protein Bcr selanjutnya mengaktivasi tirosine kinase,mengikat actin dan menginduksi fungsi transformasi Abl. Aktivasi fungsitransformasi Abl memerlukan 2 domain Bcr yang berbeda, yaitu domain 1terdiri atas asam amino t hingga 63, yang membentuk homotetramer dandomain 2lerdiri atas asam amino l76hinga242 .Protein Bcr/Abl mampumeneruskan sinyal ke molekul Ras melalui beberapa jalur alternatif untukmemghasilkan transformasi sel.la Gambar 4 memperlihatkan bagaimanaBcr/Abl meneruskan sinyal melalui beberapa jalur kaskade tirosine kinasehingga ke nukleus.raSinyai normal Sinyal ieraktir.'asi MAPK Gambar 4. Sinyal proliferasi oleh Bcr/Abl dan leukemogenesis Selama beberapa tahun, banyak laporan terkumpul yang mendukungbukti bahwa produk gen BCR-ABL memediasi transformasi HSC denganmengganggu kontrol atas jalur pensinyalan sitokin/reseptor/Jak yang402 ,'

berakibat aktivasi terus menerus STAI5 secara langsung, dengan demikianberakibat progresi siklus sel secara autonom dan survival sel melaluicyclin D2 dan D3, serta ekspresi Bcl-XL.2' Translokasi t(9;22) temyatadapat menghasilkan 2 jenis fusion protein,. yaitu BCR-ABL dan ABL-BCR. ABL-BCR adalah BCR mutant dan memberi kontribusi pada prosesleukemogenesis. BCR sendiri merupakan regulator negatif dari proliferasidan transformasi onkogenik. Ia begabung dengan Ras dan terlibat dalammenekan aktivasi jalur Ras pada daerah kontak antar-sel untuk memeliharasel dalam status non-proliferasi. Dalam bentuk fusion proteinABL-BCR iamemiliki potensi leukemogenik dan berkooperasi dengan BCR-ABL untukmenentukan fenotip leukemik.ao Protein transduksi sinyal intrasitoplasmik lain yang sering mengalamimutasi pada leukemia adalahprotein pengikat GTP (GTP binding protein),salah satu contoh di antaranya adalah Ras. GZP binding protein dapatmengikat GTP tetapi juga dapat menghidrolisisnya. Bentuk GTP-bindingadalah bentuk yang aktif yang dapat berinteraksi dengan berbagai proteinsasaran. Ia berubah menjadi bentuk GDP binding dengan melepaskan GTPyang terikat melalui hidrolisis. Salah satu di antara protein GTP-bindingadalah Ras dan mutasi Ras terbukti berperan pada leukemogenesis. Mutasiini dijumpai pada 30% leukemia mieloid tetapi jarang terdapat padakeganasan sel limfoid.la Cyclin/cdk merupakan regulator positif siklus sel, dan ekspresiberlebihan atau mutasi gen yang menyandi cyclin/cdk, seperti halnya mutasigen regulator siklus sel yang lain, mengakibatkan perlumbuhan sel tidakterkendali dan berperan dalam leukemogenesis. Seperti telah diuraikandalam Bab IX dalam buku ini mengenai transduksi sinyal, berbagai cyclinlcdk maupun inhibitor cyclin/cdk turut menentukan proses proliferasi dandiferensiasi sel. Salah satu di antara cyclin yang telah banyak dipelajaridalam kaitannya dengan leukemogenesis adalah cyclin A1. Peran cyclinA1 belum banyak diketahui, tetapi diduga ia berperan pada fase M siklussel dan berinteraksi dengan regulator siklus sel yang lain misalnya E2Fdan Rb. Ekspresi cyclin Al ektopik mengakibatkan proliferasi sel tanpabergantung pada adhesi. Walaupun cyclinAl berperan dalam hematopoesisnormal, cyclin ,A1 diekspresikan dengan kadar jauh lebih tinggi padaAML, khususnya M3. Gambar 5 memperlihatkan rerata kadar cyclin Aldalam berbagai jenis leukemia dibandingkan dengan leukemia cell-lineML-l. Tampak dalam gambar 5 bahwa reratakadar cyclin A1 dijumpaipaling tinggi pada AML subtipe M3 . Ada dugaan bahwa ekspresi cyclin A Iberlebihan mengakibatkan siklus sel berhenti pada fase difereniasi. al 403

Gambar 5. Rerata kadar cyclin Al pada berbagai subtipe leukemia dibanding dengan leukemia cell lines ML-1.11 Pada AML deregulasi jalur pensinyalan yang meningkatkan survival dan proliferasi sel progenitor hemopoetik bekerjasama dengan kelainan fungsi faktor transkripsi dalam menginduksi leukemia. Dalam hal ini PI3K/ Akt, mTORCl, ERK/MAPK, STAI3/5 Wnt/B-catenin danNF-kB terbukti diaktivasi secara abnormal. Aktivasi PI3K misalnya, dikontrol secara ketat oleh berbagai fosfatase, di antaranya oleh PTEN yang membatasi produksi PIP3 oleh PI3K. Inaktivasi PTPN berakibat aktivasi PI3K secara terus\" menerus.42 Jalur PI3K memegang peranan integral pada banyak proses seluler normal termasuk survival, proliferasi, diferensiasi, metabolism dan motilitas berbagai jenis sel Jalur ini merupakan jalur hilir dan merupakan sasaran dari aktivasi abnormal tyrosine kinase ABL. Salah satu penelitian membuktikan bahwa jalur PI3K memberikan kontribusi atas terjadinya transformasi oleh BCR-ABL.13 Penelitian tentang jalur ini terus dilakukan dalam rangka menemukan inhibitor yang tepat dalam pengobatan kanker termasuk leukemia. Saat ini telah diketahui ada 3 kelas PI3K, masing- masing dengan spesiflsitas substrat dan produk lipid yang berbeda. Dari ketiga kelas itu, yang paling berkaitan erat dengan kanker adalah PI3K IA. Jalur PI3K/Akt sering teraktivasi terus menerus pada AML, walaupun mekanismenya yang pasti belum diketahui. Aktivitas PI3K dapat diinduksi arah hilir oleh reseptor tyrosine kinase dan deregulasi reseptor kinase di hulu PI3K ini juga berakibat disregulasi Pi3K/Akt. Pada AML terbukti bahwa kompleks mTORC2 juga teraktivasi dan berpengaruh terhadap aktivasi PI3K. Baik aktivasi jalur PI3K/Akt maupun jalur mTOR mempunyai peran prognostiK padaAMLa2. 404

Tabel 1. Mekanisme yang diduga memberi kontribusi pada aktivasi PI3K/AktpadaAML.a2 ,nilslekul,, Ferub*han./,, I(elalnan-,u-''':]. MttaiiKIT MutasiRASN,,(N.Ras}d*n,:RllSF{,,,(K.Rslri,'ri,r,'r:,'Mult$iPK3CD (PI3K p110 subunit delta) Tidak diketahuimTORC2 rrTidak idiketahui Tidak dietahuiILKPTPN11,,SHIP MutasilTA4,(VLAr4}lF:iNC,{Fib'fddCcfin},,,:,,,..:,,.'Intei'aksi3eil:lbiltsti'deiis&:::iiio&i ,IGF'-1/IGFR AutocrinvVEGFtrAGFR ,'.'',.'Autocii.nyfu aiacriniAneionoietin Autocrinv/oaracrinv Seperti tampak pada tabel 1, banyak rnolekul yang terlibat dalam jalurpensinyalan intraseluler yang mengalami mutasi kategori I. Mutasi FLT3,KIT dan RAS termasuk di antaranya. Jenis mutasi FLT3 yang paling seringdijumpai adalah jenis ITD (internal tandem duplication) dan merupakanmutasi yang paling penting dalam leukemogenesis kategori ini. MutasiFLT3 mengakibatkan aktivasi jalur hilir termasuk STAT5, RAS/MAPKdan PI3K.aa Mutasi protein tyrosine phosphatase SHP-2 (PTPN11) belumdiketahui pasti, tetapi mengingat peran penting PTPNI I dalam jalur RAS,besar kemungkinan bahwa PTPNI1 berperan dalam leukemogenesismelalui jalur ini, termasuk jalur PI3K/AKT dan jalur JAK/STAT.4'KELAINAN RAI(TOR TRANSKRIPSI Faktor transkripsi memegang peranan utama pada diferensiasi berbagaijenis sel termasuk sel-sel hemopoetik.. Faktor transkripsi merupakan jalurbersama terakhir yang menghasilkan komitmen untuk berbagaijenis I ineagesel hemopoetik. Jalur ini dikendalikan melalui berbagai alternatif ekspresikombinasi faktor-faktor transkripsi yang seringkali menginduksi ekspresifaktor pertumbuhan danlatau reseptornya.l3 Pola ekspresi gen di dalam selditentukan oleh faktor transkripsi spesifik sel yang memperantarai dampakakhir berbagai sinyal proliferasi dan diferensiasi.la Faktor transkripsibiasanya diaktifkan melalui alur ulang-alik autoregulasi positif.13 Beberapa 405

studi terakhir mengungkapkan bahwa faktor transkripsi hemopoetik dapatterlibat dalam interaksi berbagai protein (multiple) dan bahwa kompleksyang spesifik merupakan petanda jenis sel dan stadium diferensiasi.la Dalam sistem hemopoesis, sel induk (stem cell) mengalami proseskomitmen untuk menjadi sel-sel progenitor multipotensial yang masing-masing selanjutnya menjadi sel sel hemopoetik normal. Proses di atas diatursecara ketat oleh gen-gen tertentu yang menyandi faktor-faktor transkripsi.laPerubahan ekspresi maupun struktur gen yang menyandi faktor transkripsibersangkutan dapat mengakibatkan fungsi faktor transkripsi terganggudan berakibat transformasi sel.13'14 Leukemia merupakan penyakit didapatyang disebabkan akumulasi kelainan kromosom dan mutasi genetik yangmengubah sifat biokimiawi atau kadar ekspresi protein. Karena gen-genyang direkombinasi pada translokasi kromosom seringkali menyandifaktor transkripsi, maka faktor transkripsi dianggap memegang perananyang cukup penting pada leukemogene sis.ra Seperti tampak pada gambar 6,faktor transkripsi PU-1 merupakan regulator utama gen mieloid.Sel induk (stem cell) WMmEritroslt ,,,-',';..;r,,,, NF-E2 II ,ooO oOotrombosrt Megakariosit Mastosit Neutrofil Monosit/marofag Limfosit B \&r '/D4+D'D\ , osteoklast Gambar 6. Hemopoesis, diferensiasi sel dan faktor transkripsi Peran PU-l dalam transformasi ganas telah terbukti pada berbagaipenelitian. Ekspresi berlebihan PU- 1 mampu merangsang pertumbuhansel-sel menyerupai proeritroblast yang berdiferensiasi menjadi sel-selyang mengandung hemoglobin atau ertroleukemia.e Deregulasi PU-1meningkatkan kemampuan self-renewal dari prekursor eritroid dan tidakterjadi diferensiasi. PU-l diekspresikan paling tinggi pada sel mieloiddan sel B tetapi tidak dalam sel T. Selama perkembangan sel mRNA PU-ldiekspresikan dengan kadar rendah dalam sel-sel CD34+ dan meningkat406 .

pada saat diferensiasi. Pengaturan ekspresi mRNA PU-1 memegang peranpenting dalam komitmen sel progenitor multipotensial menjadi sel mieloid,maupun diferensiasi dan maturasi sel selanjutnya. 13 Faktor transkripsi lain yang memegang peranan penting padaperkembangan sel-sel hemopoetik adalah AML-1. Gen AML-I pertamakali ditemukan sebagai gen yang terletak pada kromosom 21 yang putusakibat translokasi t(8;21)(q22;q22), Pada translokasi ini rekombinasigen menghasilkan fusion protein AML-I/ETO. Gen AML-I jugamembentuk fusion gen abnormal lain, di antaranya AML-l/Evi padatranslokasi t(3;21)(q26;q22) yang dikaitkan dengan krisis blastik CML,dan TEL/AML-I pada ALL yang mengandung PEBP2cx,BlCBFo'2 padatranslokasi t(12;21)(pl2 ;q22).to AML- I diketahui mengatur beberapa genyang menentukan spesifisitas sel tertentu, misalnya gen yang menyandimieloperoksidase, elastase leukosit, MCSF-R, GM-CSF dan reseptor sel T(TCR) (gambar 1).Pada gambar 6 tampakperanAML-1 pada hemopoesisnormal, yaitu menentukan diferensiasi spesifik jenis sel-sel tertentu. Padatranslokasi yang menghasilkan fusion gene dan fusion protein (gambar 7),diferensiasi terhambat, tetapi fungsi proliferasi berlangsung terus bahkantidak terkendali. Fusi AML-I dengan ETO menghasilkan fusion proteinAML-I/ETO yang dapat bertindak sebagai inhibitor dominan negatifpada transaktivasi sasaran AML-1 misalnya TCR,t:,+0 demikian pula TEL/AML-1 yang menyebabkan gangguan yang sama pada transaktivasi TCRoleh AML-1.13 AML-I/ETO dikenal sebagai inhibitor dominan negatifterhadap fungsi CBFo/B yang mengatur transkripsi beberapa gen yangpenting untuk hemopoesis, misalnya IL-l,IL-3, GM-CSF, BCLZ,IgH danMDRI, sehingga inaktivasi CBFcr/B akibat fusiAML- 1/ETO menghasilkangangguan hemopoesis yang dapat berakhir dengan leukemogenesis.2r 401

AML-I 21q22 t(8;21)(q22;q22) AML-I/ETO ; AML M2 t(3;21)(q26;q22) AML-l/Evi-l ; CML-BC, MDSPEBP2oB, CBFoB) t(12;21)(p13;q22) TELiAML-1 ;pre-BALLPEBP2 16q22 inv(16Xp13q;22) PEBP2b/\4\'H1 1; AML M4Eo I AML-I- Diferensiasi Mieloperoksidase Neutrofilesterase Reseptor G-CSF Reseptor M-CSF GM-CSF j jl TCR IgM Hematopoesis Proliferasi Gambar 7. Faktor transkripsi AML-I dan leukemogenesis.'o Gambar 8 menunjukkan beberapa gene-fusion yang sering dijumpaipada ALL Contoh di bawah merupakan salah satu contoh prototip darifusion protein yang terbentuk dari 2 domain fungsional gen yang berbeda.Onkogen E2A,PBX1 dijumpai pada leukemia pre-B dan terbentuk akibattranslokasi kromosom I dan 19. Gen E2Apada kromosom lq23 menyandifaktor transkripsi HLH sedangkan gen PBXI pada kromosom 19p13menyandi protein pengikat DNA yang disebut homeodomain. Akibattranslokasi t erbenttsk chimeric proteirz di mana domain E2A dengan aktivitastranskripsi, membentuk fusi dengan domain PBX yang merupakan domainpengikat DNA. PBX tidak memiliki kemampuan mengatifkan transkripsibahkan ia bersifat sebagai supresor. Sebaliknya, fusion protein E2AlPbxlmerupakan aktivator transkripsi yang kuat, sehingga diduga aktivitasnyasebagai onkogen terjadi akibat ekspresi abnormal Pbxl.2e Translokasit(l;19)(q23;pl3) di atas yang menghasilkan gen fusi E2A/PBX1 eratkaitannya dengan leukemia pre-B, dijumpai pada20o/o-25% kasus ini padaanak-anak, dan juga dijumpai pada 5o/o ALL dewasa, tetapi kadang-kadangjuga dijumpai pada kasus pro-B-ALL dan AML serta limfoma sel T.6 E2Ajuga dapat membentuk fusi dengan gen HLH yang terletak pada kromosom408 j

Tqyang merupakan faktor transkripsi bZIP. Onkogen chimeric E2NHLHmenyandi protein yang mengandung domain transaktivasi _Nterminaldari E2A dan domain pengikat DNA/domain interaksi protdin dari HLF.Ekspresi onkogen EZAMLF menyebabka4 ketahanan hidup sel lebihpanjang dan resisten terhadap apoptosis.6a) 483 asam amino I 7l asam amino NH2 LZ PBXI 483 asam amino Kr 19 LZ E2AIPBX1 NH 342 asam aminob) AT-hooks Zinc fingers TRX homology 5', 3' Kr 11 S/P rich ffiEnl 5' 3' Kr 19 Hrx,€nl 5' 3' der 11 . Gambar 8. Beberapa gene-fusion yang sering dijumpai pada ALL (dimodifikasi dari Cooper 2e) Berbagai bukti penelitian mengungkapkan peran retinoic acid receptor(RAR) pada diferensiasi mieloid. Retinoic acid dapat menginduksidiferensiasi sel, dan menghambat proliferasi, tetapi fusi RAR dengan PMLyang menghasilkan fusion protein PML/RARo menghambat pengikatanDNA dan dengan demikian menghambat efek retinoic acid receptor padaberbagai promoter secara dominan negatif.13,la Fusi gen RARa dengan PML(PML/RARcx,) terjadi akibat translokasi t(l5;17)(q21;ql1) yang terjadipada l2o/o-15% kasus AML pada dewasa muda, atau translokasi lain yanglebih jarang terjadi, yaitu (11;17)(q23;ql1), t(11;17)(q13;ql1) dan tp;f7)(q32;q1). Morfologi AML dengan gambaran leukemia promielositik akut(APL) dihubungkan dengan translokasi t(l 5 ;17).21 Masih banyak faktor transkripsi lain yang mempunyai peran pentingpada leukemogenesis bila fungsinya terganggu, di antaranya adalahE2NPBXI, MLL/AF4 pada precursor B-ALL, SIL/TALI, TALIITCRD, HOXII/TCRD pada T:ALL.aTAnalisis ekspresi gen dan ekspresimicroRNA secara menyeluruh bahkan telah mampu mengungkapkanberbagai gen yang merupakan ciri dari berbagai jenis leukemia dan dapatdiasosiasikan dengan subset sitogenetik maupun genetika molekuler, 409

membantu mengidentifikasi subtipe biologis baru dan karakterisasi jalurmolekuler yang terlibat dalam leukemogenesis.as Gambar 9 memperlihatkansubgroup AML dengan masing-masing kelainan genetik, sedangkan gambar10 menunjukkan distribusi mutasi genetikAML dengan sitogenetik normal(dikutip dari Dohner') ffitrL{ffiF. €j,fl*iffii FLffi.IHLFdH ,tli lkfrff *r?FF f ra- hi =1^ Lii':l'=+khr'*@ 1 $R **jiSrEL{$, tff F\"4:1i.,, i13:*aa:i= F' tlk;]\"trl q fi;::' w€fl{{flIn Jtrls*flffi ffiTf :n,aru']1rri;;;i #5 Gambar 9, Subgrup utama AML dan mutasi genetik yang menyertainya.l ;E:e r$ilfif tir..{tsffi:iEE€ :\":q.c{.rf,.,:,\"{r. a#-$q*,'re- -l : r#,{ .grry? ,,8&,*: .tr*;: .-\". sg I. I i:---I e'-') Ir3 S:$SJ.',qry{ .€ii-=1 . i:;-i a, iE :. :,* :d {la-l fl:#bli.{_s.!,4!$ j*!,tr \"-ltfi::,ffig i;ES+C . I :\", iffli i;iii:. tI i.=ni*, ,liif- {S$.,'&n =?:j6-€',,gli r:E4.ffi:.'&'1q.,RFS :ry\" iiiffiJ' €,1-1:lI i€rr.tqrf.rff l:} tq*E ;':qE:- F II ,9#;.W$|''&ii1ilr Gamhar 10. Distritrusi mutasi genetik pada AML dengan kariotip normal'r Gambar 9 memperlihatkan subgroup utama AML (tanpa disertaileukemia promielositik akut) dan mutasi gen terkait. Pada subgroup\"various\" mutasi NMP1 sering dijumpai pada AML dengan delesi 9q dan410

trisomi 8, mutasi MLL pada trisomi 1 l, mutasi RLTNX1 pada trisomi 13 dan21 . Tampak pada gamber I 0 bahwa mutasi NMP 1 merupakan satu-satunyaperubahan yang dapat dideteksi pada kasus-kasus dengan sitogenetiknormal. Pada2Soh kasus itu NMPI merupakan satu-satunya kelainan genyang dapat dideteksi, sedangkan pada sebagian besar kasus terdapat mutasigenetik lain misalnya FLT3, NRAS dan WT1. I NPM 1 merupakan fosfoproteinmultifungsionalyang menyandi sej umlahdomain fungsional sehingga ia mampu mengikat berbagai molekul laindalam kompartemen selular yang berbeda. Ia terlibat dalam banyak fungsisel yang penting seperti mengontrol pembentukan dan ekspor ribosome,stabilisasi onkosupresor pl4 dalam nukleolus dan mengatur dupliukasicentrosome. Perubahan pada ekspresi NPM!, baik karena mutasi maupunpenurunan ekspresi NPMI normal (wild type) berakibat leukemogenesis.Dalam hal ini NPMI diduga potensial onkogenik baik karena \"gain offunction\" maupun karena \"loss of function\" yang berdampak pada jalurpensinyalan intraseluler multiple.ae'50 Gen CEBPA terletak pada kromosom 19q13.1, menyandi anggotakeluarga faktor transkripsi leucine-zipper (bZIP) yang berfungsimengkoordinasikan diferensiasi myeloid dan penghentian pertumbuhansel. Mutasi CEBPA secara khas dikaitkan dengan AML dengan sitogenetiknormal (CN-AML)5o Selain mutasi, leukemogenesis yang dikaitkandengan CEBPA juga terbukti dapat disebabkan hipermetilasi promoterCEBPA. Mutasi CEBPA sering dijumpai pada AML tisiko tinggi (FLI3/ITD+A{PMl+; FLT3/ITD+NPMl- atal FIi|31ITD-AIPMI-) sedangkanhipermetilasi CEBPA lebih sering dijumpai padaAML dengan FLT3/ITD-A{PM!- dan tidak ada hubungannya dengan mutasi CEBPA.26 Faktor transkripsi lain yang akhir-akhir ini banyak dipelajari dalamkaitannya dengan leukemia adalah HOX. Gen HOX (homeobox)merupakan regulator utama (master regulator) dari hematopoesis. Adabeberapa cluster dari HOX yang terletak pada berbagai lokasi kromosom,yaitu pada kromosom 7p 1 5 (HOX A), 17 q21 (HOXB), I 2q1 3 (HOXC) dan2q3l (HOXD). Selama hematopoesis, gene HOX diekspresikan dalamkombinasi spesiflk lineage dan spesifik stadium. (lineage and stage-specific). Disregulasi gen HOX dapat terjadi pada leukemia (AML) melaluibeberapa mekanisme yang berbeda.5r'52 Gen HOX spesifik dapat tergangguakibat translokasi kromosom, khususnya HOXA9 dan HOXDl3 masing-masing melalui translokasi t(7;11) dant(2;ll), dan co-factor HOX myeloidecotropic viral integration site 1 (MEIS 1) juga berkorelasi dengan kelainankromosom llq23 yangmelibatkan protein MLL (regulator gen HOX arah 4t1

hulu yang mengatur ekspresi gen HOX). Faktor transkripsi HOX lainyang dikenal sebagai CDX2 (caudal-type homeobox transcription factor) diekspresikan berlebihan pada 90%o AML. Mutasi CDX2 yang berakibatpeningkatan fungsi (gain of function mutation) meningkatkan aktivitasjalur pensipyalan di samping mengganggu program diferensiasi sel.s1,53 Mixed lineage leukemia (MLL) merupakan subtipe leukemia akutyang agresif dengan prognosis buruk. Lebih dari 30 tahun yang lalu diketahuibahwa beberapa subset pasien yang semula didiagnosis sebagai ALL atauAML menunjukkan prognosis lebih buruk dibanding subset lain. Dengan adanya teknik flowc1.tometry kemudian diketahui bahwa blast leukemikpada leukemia agresif ini mengekspresikan petanda permukaan limfoid dan myeloid sekaligus. Kadang-kadang selama pengobatan pasien yang semuladiagnosis ALL berubah menjadi AML. Karena itu kelompok leukemiaini kemudian disebut mixed lineage leukemia.sa Penyakit ini disebabkankelainan kromosom, sebagian besar berupa translokasi pada kromosom llq23. Gen MLL sendiri adalah gen yang mempunyai hubungan dengan siklus sel. Ekspresinya ber-oskilasi sesuai dengan perkembangan siklussel. Sifat biokimiawi MLL yang paling penting adalah aktivitasnya untukmemetilasi histone, jadi merupakan petanda epigenom.3s Pada leukemiaMLL bergabung (fusion) dengan berbagai gen berbeda yang pada umumnyabukan partnemya yang biasa. Fusi MLL ini menyebabkan terbentuknya faktor transkripsi abnormal yang menginduksi ekspresi ektopik gen sasaran'masing-masing dengan konsekuensi gangguan siklus sel dan blockingdiferensiasi sel. Ada 4 mekanisme dengan mana fusion partner dari MLLmenginduksi aktivasi transkripsi; l) metilasi lysine histone H3; 2) asetilasihistone; 3) metilasi arginine histone H4 (arginine specific);4) dimerisasi yangberakibat peningkatan potensi transformasi.54'55'56 Fusi MLL dengan fusionpartner yang berbeda-beda diduga berakibat luaran klinik yang berbeda. 57 Leukemia limfositik akut (ALL) merupakan keganasan sel limfoidstadium precursor yang menurut WHO dikelompokkan dalam B-ALL/ts-LBL dan T-ALL, tanpa mengelompokkan masing-masing dalam subtipemolekuler. Berbagai kelainan molekuler dapat dijumpai pada ALL,walaupun akar penyebabnya belum diketahui pasti, Namun berbagaipenelitian telah dapat mengungkapkan berbagai fakta yang mungkin dapatmenjelaskan berbagai kelainan molekuler tersebut. Di antaranya adalah adanyatranslokasi kromosom yang berakibat deregulasi ekspresi gen atauterbentuknya fusion gene baru, aneuploidi dan mutasi gen spesifik. Lesigenetik yang mengawali ALL biasanya mengenai: a) faktor transkripsiutama dan faktor yang memodofikasi kromatin, atau b) komponen jalur4r2 ;.

pensinyalan proksimal dari membran. Subtipe leukemia yang terbentukditentukan oleh lesi genetik spesifik pada sel punca atau precursor bersamadengan lingkungan mikro, yang kemudian menghasilkan subtipe leukemiadengan sifat biologik tertentu.Tabel 2. Beberapa jenis gen yang diduga kuat terlibat pada leukemogenesis a6 GEN . LOKASIDALAMKROMOSOM SUBTIPELEUKEMIANUP'9.8 111p l5 VariabelTEL l2p13 VariabelAML'1 2'1q22 AML.M2MLL 11q23 AML.M.4 B-ALL, l' '' VariabelTCRAID 14q11 T:ALL+MLTCRB 7q35 }ALL + MLIGH 14q32 B.ALL.,+,MLIGK 2p12 B-AI,I, + MLIGL ZZqLl B-Att+MLFGFRl 8ql I VariabelE2A 19p13 B.ALtBCL6 6q27 B-MLRARA 1,7q21 AMI,-M3PDGFRB 5q33 CMML MLALK ',i .' \":' '\"115q35 Sering juga terjadi proses epigenetik abnotmal seperli hipermetilasiDNA yang diasosiasikan dengan penekanan jalur sinyal Wnt, pl5IMaB,pl6^*to, p53 dan gen sasaarannya p2lcrPr dan ekspresi berlebihan miR-128. Pada T-ALL sering terjadi translokasi t('7;9)(q34;q34.3) yang menyandireseptor NOTCH I abnormal, yaitu reseptor yang tidak memiliki domainekstraseluler (truncateQ.s8 Tabel 2 memperlihatkan beberapa jenis genyang terlibat dalam leukemogenesis,2r sedangkan pada tabel3 dapat dilihatberbagai kelainan molekuler yang dihubungkan dengan keganasan sellimfoid.2l 4t3

rabel 3 Kelainan *\"*?;:;\":l;[i'ii#\"#t\*'#ada keganasan se' IimroidB-AI-L t(9;22)(q3a;q1 1) Dewasa30To RT-PCR c-MYC IgH t(8;1 4)(q2z+;q32) Anak 3% FISFI t(1;19)(q23;pl3) RT-PCR E2A PBX1 t( 1 7;1 9)(q22;p 1 3) 1% RT-PCFR E2A HtF t(s;1a)(q3 1;q32) 5% DNA-PCR IL-3 IgH t(1;11)(p32;q23) <lYo RT-PCR MLL AI'1P t(4;1 1 )(q2 l;q23) <1OA RT-PCR MLL AF4 <1% Anak60% Dewasa 57o MLL F,NI, t(9;11)(q23;p13) <lYO RT-PCR TEL AML1 t(12;21)(pl3;q22) Dewasa <17a RT-PCR t(8;14Xq24;q1 1) Anakz0% RT-PCRT-ALL o-MYC TCRg/6 2% FISH HOX11 TCRo/D t(10;14)(q24;q1l) 5-10% Southem LMO1 TCRa/6 t( 1 1;1a)(p15;q11) 1% Southem 5-10% Southern LMO2 TCRsl6 t(1 l;14)(pl3;ql l) 1-3% Southem TAL1 TCRg/8 t(1;1a)(p32;ql l) TCL1 TCRai8 inv( 14Xp l3;q I I ) <10/n FISHNIIL/Mature BCL1 IgH RT-PCR t(11;14)(q13;q32) MCL DNA-PCRFISHleukemia RCL2 IeH t(14;18Xq32;q21) FL>DLCL BCL6 IgH ttj:l4xql7:qjit DLCL>FL Southern F-ISH r18;l41qlzl;q-i)1 Burkin FISH c-MYC IeH t(8; 1 4)(q24;q3 2) FISH c-MYC IgH c-MAF IeH t( 14;16Xq32;q23) F]SHFL: follicular lymphoma; DLCL: dilfuse large cell lymphoma; MCL: manlle cell lyrnphoma; MM:rnultiple mielomaIMPLIKASI KLINIK KELAINAN MOLEKULER PADALEUKEMIA Perkembangan ilmu dan teknologi yang memungkinkan identifikasikelainan molekuler pada leukemia menyebabkan perubahan dalam polapenatalaksanaan leukemia, baik untuk menentukan diagnosis, stratifikasipasien, menentukan prognosis maupun pengobatan. Perkembangan ilmuyang mengungkapkan dasar-dasar molekuler leukemia telah merangsangpara pakar dalam bidang ini untuk menentukan strategi pengobatan yanglebih relevan dengan kelainan molekuler penyakit bersangkutan baik padaorang dewasa maupun pada anak.l15e'60'61'624t4

Dari aspek klinik mutasi genetik ini selain memberikan pemahamantentang mekanisme leukemogenesis, juga merupakan petanda prognostikdan prediktif yang penting dan bermakna dalam mengembangkanpengobatan dengan target kelainan genetik. Berdasarkan penemuan-penemuan itu, saat ini direkomendasikan untuk menyertakan petandamolekuler dalam diagnosis awal leukemia.r Beberapa di antaranya yangakhir-akhir ini direkomendasikan untuk disertakan dalam menentukandiagnosis dan prognosis leukemia akan dibahas secara singkat pada akhirBab ini. Adanya teknologi PCR yang memungkinkan deteksi kelainan ditingkat molekuler dengan cara amplifikasi gen yang mengalami kelainandemikian rupa sehingga bisa dideteksi, memungkinkan dikembangkannyametode deteksi sisa sel leukemik (MRD, minimal residual disease),yangjumlahnya sedikit tetapi cukup potensial untuk menyebabkan residif.Metode PCR untuk mendeteksi sisa sel leukemik mempunyai sensitifitas10-4-10-6, berarti dapat mendeteksi satu sel leukemik di antara 104-106 selnormal.a7,61 Untuk memanfaatkan metode molekuler, baik untuk diagnosismaupun untuk mendeteksi MRD diperlukan kecermatan dalam memilihprimer danprobe yang akan digunakan, karena kesalahan dalam pemilihanprobe dan primer yang sesuai akan mengakibatkan hasil negatif palsu ataupositif palsu. Pada tabel 4 diperlihatkan beberapa lesi molekuler yangsering dihubungkan dengan ALL (dikumpulkan dari beberapa literatur)dan tabel 5 menunjukkan frekuensi deteksi MRD dengan menggunakanaberasi kromosom sebagai marker pada ALL. a7Tabel 4. Beberapa lesi molekuler yang dihubungkan dengan ALL8'5Eerlei\"4g4F$€ryss 5-25Va* 5-25o/o* 2s%Rcr-abl I% I0% E2A-PBX1 LA-75Vo** 10-20%ALL-l,trnA4LL I0%Tal-1 100% , 30% 30% jarangc-mvc '68%, 10% jarangRas l0-20Yt NA, 30%P53 l}e/o NA' 1.0%9n- 30%6q- l0%***5o7h5Ypoadpaadaanaakn;a2k50<%1 pada dewasa tahun 41s

Tabel 5. Aberasi kromosom sebagai sasaran PCR untuk mendeteksi MRDpadaALLlTPrecursorB-ALL t{1;19)(q23;p13) E2A-PBXl 5-8% <504 t(4: I I Xq2 I:q2l ) MLL-AF4 3-6% t(9;22)(q34;qII) BCR-ABL 170 30-3s% t(l2;21';(p13;q2z) TEL-AML-1 1-2% Total s-8% 35-40%T-ALL Delesi TALl SIL-TAL 25-30% 10% TALl-TCRD 40-45% 3-5% t(1;14)fu3a;q11) HOX11-TCRD rs-25% I-3% t(10;14)(q24;q1 1) RHOM2-TCRD 1-3% t(i 1;14)fu13;q11) Total 3-5% t0-15% 1-3% l-170 25-30% Pada sebagian besar translokasi kromosom, breakpo int pada satu pasiensering berbeda dengan pasien yang lain sehingga sulit menentukan primerbagi PCR. Namun pada beberapa jenis keganasan aberasi kromosommenghasilkan gen fusi yang spesifik yang dapat ditranskripsi menjadimolekul mRNA yang serupa pada setiap pasien walaupun breakpoint ditingkat DNA berbeda. Penggunaan aberasi kromosom sebagai marker dansasaran PCR untuk deteksi MRD mempunyai kelebihan karena aberasikromosom ini relatif stabil sepanjang perjalanan penyakit, karena ituhasil negatif palsu relatif jarang terjadi. Walaupun demikian, ada kalanyadiperoleh hasil positif palsu, misalnya adanya transkrip BCR-ABL padapasien dalam remisi komplit, bahkan pada orang noffnal, u,alaupun hal itujarang terjadi. Penggunaan aberasi kromosom sebagai marker tidak selaludapat diterapkan pada keganasan sel limfoid, karena tidak adanya aberasikromosom spesifik untuk keganasan ini.(lihat tabel 4).17 Di samping ituidentifikasi aberasi kromosom denganpenentuan kariotip hanyamemberikaninformasi menyeluruh tentang kelainan kromosom dan tidak menganalisiskelainan spesifik pada gen teftentu, bahkan ada kalanya kelainan di tingkatmolekuler tidak terdeteksi dengan penentuan kariotip. Sebaliknya tidakjarang dijunpai kasus positif secara molekuler menghasilkan kariotipnegatif, baik karena kelainannya kompleks maupun karena mitosis yangdiperiksa tidak representatif untuk klon ganas bersangkutan. Contoh yangjelas adalah TEL-AML1 padat(12;21)(pl3;q22) pada B-ALL dan FGFR3-IgH pada t@;1\(pl6;q32) pada mieloma multipel.'s416

Dengan adanya keterbatasan ini, maka pilihan yang lebih baikadalah deteksi kelainan gen di tingkat molekuler. Gambar ll dan 12memperlihatkan beberapa contoh pilihan sekuen oligonukleotida danprobe yang sering dipilih untuk identifikasi kelainan genetik. Seperti tampak pada gambar 12, junctional region imunoglobulin danTCR sering digunakan sebagai sasaran PCR untuk mendeteksi leukemiasel limfoid, Selama perkembangan sel B dan sel T berbagai segmen genimunoglobulin (Ig) dan reseptor sel T (TCR) melakukan rekombinasi(rearrangement) unluk membentuk sistem imun spesifik antigen dengandiversitas yang sangat tinggi. Bagian yang disebut junctional region Igdan TCR yang telah mengalami rekombinasi merupakan sekuen yangunik, yang berbeda antara satu sel limfoid dengan yang lain, sehinggadiasumsikan bahwa ia juga berbeda antan keganasan limfoid yang satudengan yang lain. Karena itu junctional region dapat dianggap sebagaisasaran spesifik keganasan dan dapat digunakan sebagai sasaran PCRuntuk di-amplifikasi yang hasilnya dapat digunakan 1) untuk menentukanprimer yang diperlukan pada amplifikasi PCR tahap II, dan 2) sebagaiprobe spesifik pasien Qtatient s specific probe) untuk hibridisasi. 15'47IKromosom 2 1aYL-,-, Kromosom 8 (ETO)-----> 338 bp + 3'A5'A +5' 185 bp 3'A probe Sekuen oligonukleotida: 5' A : 5' AGCCAGTAAGAACCAGG3' A3' : 5' AGGCTGTAGGAGAATGG 3' B5' : 5' TACCACAGAGCATCAAA 3' B5' : 5' GTTGTCGGTGTAAATGAA 3' Pobe : 5, GTCTTCACATCCACAGGTGAGTCT 3, Gambar 11. AML-I-/ETO fusion transcript. Primer dan probe yang sering digunakan Dalam istilah molekuler kelainan kromosom dan ekuivalen sub-mikroskopiknya merupakan 2 tipe umum, yaitukelain an dimanabreakp o int-nya terjadi dalam gen bersangkutan dan mengakibatkan terbentuknya 411

gene-fusion dan transkrip chimeric RNI (perubahan kualitatif), dankelainan yang terjadi akibat kesalahan reanangement IglTCR (kelainankuantitatif) Kelainan kualitatif dijumpai baik pada keganasan mieloid,limfoid maupun tumor padat dan biasanya dideteksi dengan RT-PCR dariRI.{A. Kenyataanbahwa produk PCR yang dihasilkan identik pada setiapindividu merupakan masalah dan sering menimbulkan kesulitan untukmembedakan produk yang benar-benar berasal dari sel ganas (hasil positif)dari produk PCR berasal dari kontaminasi. Translokasi yang dihubungkandengan gen Ig pada keganasan sel B terutama melibatkan lokus IgHpada 14q32, atau pada Igr< dan lgl, , berturut-turut pada lokus 2p12 dan!22qll. Pada keganasan sel jenis kelainan kuantitatif sering terjadi padalokus TCRcrl} pada kromosom 14q11. Kesalahan dalam rearrangementterjadi karena rekombinasi sebagian dari gen Ig atau TCR dengan suatuproto-onkogen yang terlibat dalam pengaturan proliferasi, diferensiasiatau apoptosis sel. Konsekuensinya adalah rekombinasi abnormal yangmengakibatkan disregulasi transkripsi onkogen demikian rupa hinggaekspresi IgiTCR bertambah (kelainan kuantitatif). '5E-Af-t. Junctional region Vy3 1y2,3 5', 3' rlVy3 specicif primer -5 GGGCTCGCAG-11 Jg2,3 primer TV 5' GTACTATGACGTCTCCACCG3' 3' CTAAACCGAAACACGTATATGCC5'T-AI-L Junctional region t'- \'61 J6l 5'ACTCAAGCCCAGYCATCAGTATCC 3' ],CTAAACCGAAACACGTATATGCC 5' -2 TCTAGGCTAGGGGGTTCCCACTAGTCTGGGGGATACGAGGGCGGGGC .7Gambar 12: Sasaran PCR yang sering digunakan untuk mendeteksi gene rearangementpada B-ALL dan T-ALL.32418

Tabel 6 memperlihatkan frekuensi rekombinasi atau rearrangement Igdan TCR yang dapat diidentifikasi untuk digunakan sebagai sasaran PCRdalam upaya mendeteksi MRD.32Pada setiap leukemia limfositik, berbagaivariasi rekombinasi gen Ig atau TCR harus. diidentifikasi saat diagnosis,dengan menggunakanberbagai primer-set PCR yang berbeda-beda. Perludianalisis apakah produk yang diperoleh dengan amplifikasi PCR adalahproduk sel ganas atau sel normal yang memiliki rekombinasi gen Ig atauTCR yang sama. Informasi tentang sekuenjunctional region ini selanjutnyadapat digunakan untuk men-disain oligonukleotida yang spesifik untukjunctional regiozz kasus bersangkutan. Sekuen oligonukleotida ini kemudiandapat digunakan sebagai probe untuk mengidentifikasi adanya produk PCRyang berasal dari sel ganas. Sensitivitas metode ini untuk mendeteksi MRDadalah 10-4-10-6, berarti mendeteksi 1 sel ganas dianlara 101-106 sel normal.Pada tabel 6 diperlihatkan bahwa pada sebagian besar ALL sedikitnya2 sasaran PCR dapat diperoleh, dan dengan menggunakan 2 sasaranPCR, hasil negatif palsu dapat dikurangi atau dihindarkan. Penggunaanrekombinasi IGK-Kde sangat penting karena Kde diasumsikan merupakansatdium akhir proses rekombinasi, dengan demikian menunjukkan stabilitasyangtinggi.a1Tabel 6. Frekuensi Ig dan TCR rearrqngementyang dapat dideteksi.aT IVTeR,' . .,r,,, Gcng'reaflarisement'''\"Presumoi,B\"ALL,,,,'' T.ALLIgrc (Kde) Intron Kde* -25% 0% Vrc-Kde* -45% 0% -50% 0% Total/GK-KdeTCRG']t:,:,']:,':tt'it:,]:,,]',':,,]:i.:.t,]t,rl',],,],,']i.:].],,'.r.'.r,.VY-JT ,55t9r...6:r,lt.lt'.,r'1t;.,:.rlr.:.::,,..,:.,,;9.:8ol/OTCRD V62-D63 atau D62-D63 -40% -5% D52-J6l atau V5-D6-J61 50-55% 0% -ss% Total TCRD -40% ' S Ad!k!1414a.''.',r.,.,. t9SYr >9jYo :900/n -90'Yol gng6raxrP{ft1, :650/o *5,0!/a2 rsaSarao'iPcR,l3 ,sagariin,,,P.CR,:r Selain untuk mendeteksi MRD, metode molekulerjuga dapat di gunakanuntuk memantau perjalanan penyakit dan respons terhadap pengobatan.S alah satu di antar any a adalah i dentifi k asi mu I t i dru g r e s i s t e n t gene (MD R 1 ),khususnya pada penderita AML usia lanjut. Telah diketahui bahwa AMLpada usia lanjut seringkali tidak memberikan respons terhadap khemoterapi 419

konvensional, dan salah satu penyebabnya adalah bahwa pada pasienAMLusia lanjut lebih sering dijumpai ekspresi MDR1 berlebihan dibandingpada pasien usia muda. Karena itu identifikasi MDR1 yang diekspresikanberlebihan pada pasien usia lanjut dapat me.mbantu mengidentifikasi pasienyang besar kemungkinan tidak mengalami remisi komplit dengan terapikonvensional dan pasien yang mungkin memerlukan pengobatan denganregimen alternatif untuk men gatasi resistensi terhadap pengobatan.63 Salah satu contoh aplikasi klinik yang lain adalah memantau perjalananleukernia mielositik kronik (CML). Seperti telah disebut di atas, ciri khasCML adalah adanya kromosom Philadelphia yang dapat diidentifikasidengan ekspresi chimeric fusion protein Bcr/Abl. Protein ini dapat dideteksimelalui ekspresi gen di tingkat DNA atau ekspresi mRNA abnormal. Padasalah satu penelitian,le dapat dibuktikan bahwa peningkatan kadar transkripgen bcr/abl tidak menggambarkan peningkatan jumlah sel leukemik,sebaliknya kadar mRNA dalam sel leukemik secara konsisten meningkatsebelum penyakit menjadi progresif mendahului transformasi fenotip darisel-sel fase kronis menjadi klon ganas atau krisis blastik. (gambar 13) ir'r: :il tl i a: Peningkatan mRNA bcr-abl b: Fase akselerasi c: Krisis blastik.iliiiiilH,.i .lF,l:t tb':rrit :r Gambar 13. Hitung jenis, peningkatan mRNAbcr/abl dan jumlah leukosit pada fase kronik. fase akselerasi dan krisis blastik CML.r'q420

Pada gambar 13 tampak bahwa peningkatan mRNA bcrlabl terjadisebelum peningkatan jumlah leukosit dan peningkatan jumlah sel blast,bahkanj auh sebelum krisis blastik. Dengan demikian, peningkatan di tingkatmolekuler merupakan peristiwa awal yang. terjadi pada perkembanganCML dari fase kronik menjadi fase akut. Dari bukti penelitian ini dapatdisimpulkan bahwa analisis mRNA pada CML dapat membantu prediksiterjadinya krisis blastik sebelum tampak manifestasi klinik.15 Appelbaumrr dari hasil penelitiannyajuga menyimpulkan bahwa analisis molekulerleukemia dapat digunakan : a) untuk mengevaluasi pasien pada akhirterapi induksi untuk menentukan prognosis; b) untuk memantau pasienselama terapi berikutnya untuk mendeteksi pertumbuhan kembali sel-selleukemik; c) untuk mengevaluasi pasien pada akhir pengobatan dalamrangka menentukan perlu tidaknya terapi selanjutnya. Kelainan kromosom secara non-random seperti translokasi, inversi,delesi, monosomi dan trisomi, dapat dijumpai dalam blast leukemik pada55% pasien AML dewasa. Kelainan kromosom ini telah digunakan untukklasifikasi AML dan di masa lalu dianggap sebagai petanda prognostik yangpaling penting unfuk menentukan remisi komplit, risiko relaps dan suwival.Tetapi dalam tahun-tahun terakhir berbagai mutasi dan kelainan ekspresigen telah ditemukan, bukan saja pada pasien dengan kelainan kromosomtetapi juga pada pasien AML dengan kariotip normal, sehingga dianggapperlu menentukan kelainan genetik ini disamping menentukan kariotip.Salah satu kelainan gen yang ditemukan pada AML dengan kariotip normaladalah mutasi NMP1 (nucleophosmin-l). Mutasi NMP1 diasosiasikandengan berbagai gambaran biologis dan klinis. Diketahui bahwa mutasiNMP1 bekerjasama dengan mutasi gen lain dalam leukemogenesis.Sekitar 40Yo pasien dengan mutasi NMP1 juga menunjukkan mutasiFLT3-ITD (FLT3 internal tandem duplications), dan beberapa studisecara unanim mengungkapkan bahwa genotip mutan NMPI tanpa FLT3-ITD menunjukkan prognosis lebih baik dibanding genotip mutant NMPIdisertai mutasi FLT3-ITD. Dari perspektif klinis mutasi FLT3 menunjukkanrelevansi karena makna prognostiknya dan FLT3 yang diekspresikansecara terus menerus merupakan sasaran yang menarik untuk terapi. Saatini beberapa jenis inhibitor FLT3 sedang dilakukan uji klinik.l Senada dengan yang dikemukakan di atas, peneliti lain juga menyatakanbahwa sebagian besar subset AML dewasa menunjukkan kariotip normalyang diidentifikasi dengan pemeriksaan sitogenetik standard. Denganpenentuan kelainan genetik terbukti bahwa pasien dengan sitogenetiknormal menunjukkan heterogenitas di tingkat molekuler, dan bahwa 42r

outcome klinik dapat diprediksi dengan ada atau tidak adanya mutasi atau perubahan ekspresi gen spesifik dan tidak selalu dapat diasosiasikan dengan aberasi kromosom. Peneiiti yang sama mengemukakan bahwa pasien dengan ekspresi FLT3-ITD menqnjukkan masa bebas penyakit yang lebih pendek.6a Dengan metode microarray telah dimungkinkan untuk mengidentifikasi ada tidaknya mutasi banyak gen sekaligts (gene expression profiling), sehingga pemeriksaan itu bukan saja memberikan pemahaman yang lebih baik tentang biologi leukemia tetapi juga memberikan kemungkinan untuk aplikasi klinik dalam hal prediksi perjalanan penyakit dan target terapi yangbaru.a2'48'54 RINGKASAN Seperti halnya pada tumor padat,leukemogenesis juga terjadi akibat kelainan dan akumulasi kelainan genetik. Hingga saat ini telah diketahui berbagai jenis kelainan gen yang terlibat dalam leukemogenesis, ada yang dapat dijumpat pada hampir semua jenis leukemia tetapi ada juga yang spesiflk untuk jenis leukemia tertentu. Kelainan genetik tidak selalu disertai kelainan sitogenetik atau perubahan kariotip. Identifikasi kelainan genetik telah mendapat tempat cukup penting di klinikuntuk menentukan diagnosis, prognosis dan pemantauan leukemia. Keberhasilan identifikasi kelainan'molekuler sangat bergantung pada teknik dan metode yang digunakan serta jenis primer yang digunakan untuk amplifikasi PCR maupun jenis probe yang digunakan untuk hibridisasi. Yang paling ideal adalah apabila dapat diperoleh primer dan probe spesifik pasien. Pemanfaatan teknologi molekuler pada pemantauan leukemia dilakukan untuk: mengevaluasi pasien pada akhir terapi induksi dan menentukan prognosis, memantau pasien selama terapi selanjutnya untuk mendeteksi perlumbuhan kembali sel leukemik dan mengevaluasi pasien pada akhir pengobatan dalam rangka menentukan terapi lanjutan. RUetUKAN 1. Dohner K, Dohner H. Molecular characterization of acute myeloid leukemia. Haematologica 2008; 93 (7 ) : 97 6-82 2. Rabbits TH. Translocations, master genes, and differences between the origins of acute and chronic leukemias. Cel1 1991; 67:641-44 3. Banerjee P, Crawford L, Samuelson E, Feuer G. Hematopoietic stem cells and retroviral infection. 2010. Diunduh dari http://www.retrovirolosy.com/content/ 7/1/8 4. Okamoto OK, Carvalho ACSR, Marti LC,. Vencio RZ, Moreira-Fi1ho CA. Common 422 ,

molecular pathways invorlved in human CD133+/CD34+ ptogenitor cel1 expansion and cancer. Cancer Cell International 2007; Dunduh dari http://www.cancerci.com/ contentl7 lLl715. Rowley JD. The role of chromosome translocations in leukemogenesis. Semin Hematol 1999:36: 59-726. Ferrando AA and Look T. Clinical implications of recurring chromosomal and associated molecular abnormalities in acute lymphoblastic leukemia. Semin Hematol 2000; 37: 381-957. BetzBL, Hess JL. Acute myeloid leukemia diagnosis in the 21't century. Arch Pathol Lab Med 2010; 134: 1427 -338. Falini B, Martelli MR Bol1i N, Sportoletti P, Liso A, Tiacci E, Haferlach T. Acute myeloid leukemia with mutated nucleophosmin QtIPMl): is it a distinct entity? Biood 2011; 117(4):1109-209. Balgobind Bd van den Heuvel-Elbrink MM, Menezes RX, Reinhardt D, Hollink IHIM, Arentson-Peters STJCM, et al. Evaluation of gene expression signatures predictive of cy.togenetic and molecular subtypes of pediatric acute myeloid leukemia. Haematologica 2011 ; 9 6(2): 221 -3010. Balgobind BV, Hollink IHJM, Arentsen-Peters STCJM, Zimmerman M, Harbott J, Beverloo HB, et al. Integrative analysis oftlpe-l and type-Il aberrations underscores the genetic heterogeneity of pediatric acute myeloid ieukemia. Haematologica 2011; 96(10): 1478-8711. Haferlach T. Molecular genetic pathways as therapeutic targets in acute myeloid leukemia. Hematology 2008; 22: 400-1112. Rehneville A, Roumier C, Biggio Y Nibourel O, Biossel N, Feuoux C, Preudhonime C. Cooperating gene mutations in acute myeloid leukemia: a review of the literature. Gene mutations in acute myeloid leukemia. Leukemia 2008;22:915-3113. Tenen DG, Hromas R, Licht ID,Zhang DE. Transcription factors, normal myeloid . development and leukemia. Blood 1997; 90(2):489-51914. Hirai H. Signal transduction and leukemia. Hematology. Education Program and scientific suppl, IX Congress ISCH, AP division 1999;77-8415. Macintyre EA, Dellabesse E. Molecular approach to the diagnosis and evaluation of lymphoid malignancies. Semin Hematol 1999; 36: 373-8976. Lozano MD, Tierens A, Greiner TC, et al. Clonality analysis of B-lyrnphoid proliferations using the polymerase chain reaction. Cancer 1996;77:1349-5517. Tbakhi A, Tubbs RR. Utility of polymerase chain reaction in detecting B-cell clonality in lymphoid neoplasms. Cancer 1996; 77: 12232518. Gale RE. Evaluation of clonality in myeloid stem-cell disorders. Semin Hematol 1999; 36 361-7219. Gaiger A, Henn I Horth E, et al. Increase of BCR-ABL chimeric mRNA expression in tumor cells of patients with chronic myeloid leukemia precedes disease progression. Blood 1995;86 2371-7820. Appelbaum FR. Molecular diagnosis and clinical decisions in adult acute leukemia. Semin Hematol 1999; 36: 401-102 1. Willman CL. Molecular evaluation of acute myeloid leukemias. Semin Hematol. 1999 ; 36: 390-40022. Takahashi S. Current findings for recurring mutations in acute myeloid leukemia. J Hematol Oncol 2011; 4: Diunduh dari: http!h4r,,v{.hqeqline.org/content/4/1/3623. Marschalek R. Mechanisms of leukemogenesis by MLL fusion proteins. Brit J Haematol 2010: 152: 141-54 423

24. Chen J, Odenike O, Rowley JD. Leukemogenesis: more than mutant genes. Nat Rev Cancer 2010; 10(1): 23-3625. Yoshimi A, Kurokawa M. Evil forms a bridge between the epigenetic machinery and signaling pathways. Oncotarget 2011 ; 2: 57 5 -8626. Lu Y, Chen W, Chen W Stein A, Weiss LM, Huang Q. C/EBPA gene mutation and C/ EBPApromoterhypermethylation in acutemyeloid leukemiawithnormal cytogenetics. Am J Hematol 2010;85:426-3027. ZhangH, Luo XQ, Feng DD, ZhangXJ, Wu J, Zheng YS, et a1. Upregulation of microRNA-125b contributes to leukemogenesis and increases drug resistance in pediatric acute promyelocytic leukemia. Mo1 Cancer 2011; 10: 108. Diunduh dari : httn ://www.molecular-cancer. com/content/ I 0/ I / I 0828 Han YC, Park C! Bhagat G, Zhang I, Wang Y, Fan JB, et a1. MicroRNA-29a induce aberrant self renewal capacity in hematopoietic progenitors, biased myeloid development and acute myeloid leukemia. J Exp Med 2010;207 : 47 5-8929. Cooper GM. Oncogenes and chromosome translocations In: Oncogenes. Boston, Jones and Bartlet Publ ,1995;99-11230. Murakami MS, Strobel MC, Vande Woude GF. Cell cycle regulation and antineoplastic drugs. In: Mendelsohn J, Howley PM, Israel MA, Liotta MA. (eds) The molecular basis of cancer. Philadelphia, WB Saunders Co. 1995; 3-1731. Greider CW Telomerase activation; one step on the road to cancer' TIG. i999: 15: 109-1r232. Smith KA, Griffin JD. Following the clokine signaling pathway to leukemogenesis: a chronoiogy. J Clin Invest 2008; 1 1 8( I I ): 3564-73JJ. Kalaitzidis D, Giililand DG. Going with the flow: JAK-STM signaling in JMML. Cancer Ce1l 2008; 14:279-8034. Rocquain J, Carbuccia N, Trouplin S, Murati A, Nezei M, Tadrist Z, et all Combined mutations of ASXL1. CBL. FLI3. IDHI, IDH2, JAK2. KRAS, NPM!, NRAS, RLrNXl, TET2 and WT1 genes in myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukemias. BMC Cancer 2010; 10: 401. Diunduh dari: http\"//www.biomedcentral. coml7471-2407110140135. He J, Zhang Y, Janus Kinase 2: an epigenetic \"writer\" that activates leukemogenic genes. J Mol Cel1 Biol 2010; 2:231-3336. Pawson. The biochemical mechanisms of oncogene action. In: Bishop GM andWeinberg RA (eds) Molecular oncology, New York. Scientific American 1996; 85-110it. Sembries S, Pahl H, Stilgenbauer S, et al. Reduced expression of adhesion molecules and cell signaling receptors by chronic lymphocyic leukemia cel1s with 1 1q deletion' Blood 1999; 93:624-3138. Fearon ER. Genetic lesions in human cancer. Bishop JM, Weinberg RA (eds) Molecular Oncology, New York, Scientific American 1996: 143-7839. Gauwerky CE; Croce CM. Molecular genetics and cytogenetics of hematopoietic malignancies. In: Mendelsohn J, Howley PM, Israel MA, Liotta LA (eds). The molecular basis of cancer. Philadelphia, WB Saunders Co, 1995; 18-3740. ZhengX, Oancea C, Henschler R, Moore MAS, Ruthardt M. Reciproca; t(9;22) ARL/ BCR fusion proteins: leukemogenic potential and effects on B cell commitment. PLoS ONE 2009 ; 4(1 0 ) : e7 66 I .Diunduh dari www.plosone. org4I Yang R, Nakamaki I Lubbert M, et al. Cyclin A expression in leukemia and normal hematopoietic cells. Blood 7999; 93: 2067 -7 442 Park S, Chapuis N, Tamburini J, Bardet V, Comillet-Lefebvre P, Willems L, et al' Role of PI3K/Akt and mTOR signaling pathways in acute myeloid leukemia. Haematologica 2010;95:819-28424

43. Kharas MG, Fruman DA. ABL oncogenes and phosphoinositol 3-kinase: mechanism ofactivation and downstream effectors. Cancer Res 2005; 65(6): 2047-5344. Takahashi S. FLT3 signal transduction and leukemia. Dalam: Meyers JN ed. Trends in signal transduction research. Sendai, Nova Sc Publ 2006, ch 845. Liu Z, Qu CK. Protein tyrosine phosphatase SHP-2 (PTPN11) in hematopoiesis and leukemogenesis. J Signal Transd 2011; Diunduh dari: doi:10.11 55l20lll 19523946. Bernard OA, Berger R. Location and function of critical genes in leukemogenesis inferred from clogenetic abnormalities in hematologic malignancies. Semin Hematol 2000; 37: 412-1947 San Miguel SF, Orfao A, Pongers-Willemse MJ, et al. Detection of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukemia. Educational Program Book ISCH-EH; 1998; 1a 1c)48. Mrozek K, Rdmacher MD, Bloomfield CD, Marcucci G. Molecular signatures in acute myeloid leukemia. Curr Opin Hematol 2009;16:64-6949. Sportoletti P. How does the NPM1 mutant induce leukemia? Ped Reports 2011;3(s2): 11-1350. Dufour A, Schneider P, Metzeler KH, Hoster E, Schneider S, Zellmeier E et al. Acute myeloid leukemia with biallelic CEBPA gene mutations and normal karyotlpe represents a distinct genetic entity associated with favorable clinical outcome. J Clin Oncol 2010; 28(4): 570-7751. Rice Kl, Licht JD. HOX deregulation in acute myeloid leukemia. J Clin Invest 2007; 117(a):865-6852 Sitwala Kd Dandekar MN, Hess JL. HOX proteins and leukemia. Int J Clin Exp Pathol 2008; I:461-7453. Argiropoulos B, Yung E, Humphries RK. Unraveling the crucial roles of Meisl in leukemogenesis and normal hematopoesis. Genes and Development 2007;'21:2845-4954. Slany RK. The molecular biology of mixed lineage leukemia. Haematologica 2009; 94(7):984-9355. Liu H, Takeda S, Cheng EH! Hsieh JJD. Biphasic MLL takes helm at cell cycle control. Cell Cycle 2008; 7(4): 428-3556. Mueller D, Garcia-Cuellar MR Bach C, Buhl S, Maethner E, Slany RK. Misguided transcriptional elongation causes mixed lineage leukemia. PLoS Biology 200; 7(11). e1000249. Diunduh dari www.piosbiologlr.org57. Biswas D, Milne TA, Basrur V, Kim J, Elenitoha-Johnson KSJ, Allis CD, Reeder RG. Function of leukemogenic mixed lineage leukemia 1 (MLL) fusion proteins through distinct partner protein complexes. PNAS 2011; diunduh dari: www.pnas.orgicgil doil 10.107 3 lpnas. 1 1 1 1498 I 0858 Teitell MA, Pandolfi PP. Molecular genetics of acute lymphoblastic leukemia. Ann Rev Pathol Mech Dis 2009;4:175-98s9 Gregory TK, Wald D, Chen Y, Vermaat JM, Xiong Y, Tse W. Molecular prognostic markers for adult acute myeloid leukemia with normal c1'togenetics. J Hematol Oncol 2009 ; 2'. 23. Dunduh dari : http ://wwwjhoonloine. org/content/2/ I /2360 Hokland P, Paliisgaard N. Integration of molecular methods for detection of balanced translocations in the diagnosis and follow-up of patients with leukemia. Semin Hematol 2000; 37: 358-6761. Campana D, Pui CH. Detection of minimal residual disease in acute leukemia: Methodologic advances and clinical significance. B1ood, 1995; 85:1416-3462. Cave H, Van den Werff-Ten Bosch J, Suciu S, et al. Clinical signiflcance of minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 1998; 339: s 91-8 42s

63. Leith CP, Kopecky 1il, Godwin J, et al. Acute myeloid leukemia in the elderly: assessment of multilrug resistance (MDRI) and cl.togenetics distinguishes bioiogic subgroups with rem'arkably distinct responses to standard chemotherapy. A southwest oncology gtonp rtfdy. Blood; 1997: 3323-2964. Marcucci G, Krzfsztof M, Bloomfield CD. Molecular heterogeneity and prognostic biomarkers in a{ults with acute myeloid leukemia and normal cy'togenetics. Curr Opin Heamtol 2004;'1.2: 68-7 5426