A. Gawat Darurat

PENDEKATAN DAN PENATALAKSANAANGEJALA DAN SINDROM KLINIK DI BIDANGGASTROENTEROLOGI (GAWAT DARURAT):. PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS (HEMATESIS MELENA) PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH (HEMATOKEZIA):. PERDARAHAN SALURAN CERNA TERSEMBUNYI:. NYERI ABDOMEN AKUT:. PENDEKATAN DAN PENATALAKSANAAN DIARE AKUT:. ILEUS PARALITIK:. ILEUS OBSTRUKTIF:. NAUSEA DAN VOMITUS:. NYERI DADA NON KARDIAK:. GAS DAN KEMBUNG



PERDARAHAN SALURAN CERNABAGIAN ATAS (HEMATESIS MELENA) DHARMIKA DJOJONINGRATPENDAHULUAN klinik dalam menghadapi kasus perdarahan saluran cerna, sistem rujukanyang optimalPerdarahan saluran cerna merupakan serta kelengkapan modalitas diagnostik dansalah satu masalah emergensi d i bidang t e r a p e u t i k , a k a n m e m p e n g a r u h i outcomegastroenterologi. Manifestasi klinisnya dari tatalaksana perdarahan salurandapat sangat bervariasi mulai dari ringan, cerna bagian atas. A n g k a morbiditas danhanya sedikit muntahan bahan warna mortalitas juga sangat dipengaruhi olehhitam seperti kopi atau sedikit gumpalan bagaimana optimalnya tatalaksana kasusdarah dalam bahan muntahan, sampai dalam 24-48 j a mpertama d i saranadengan perdarahan masif dan menimbul- pelayanan kesehatan.kan renjatan Angka kematian relatif masihtinggi walaupun modalitas terapeutik PENDEKATAN KLINIKsemakin berkembang. Laporan d i negaramaju masih memperlihatkan angka Yang dimaksud perdarahan salurankematian sekitar 10%untuk dominasi cerna bagian atas (SCBA) adalahpopulasi kasus perdarahan karena tukak kehilangan darah dalam lumen saluranpeptik. D i Indonesia, dengan dominasi cerna, d i m a n a saja, mulai dari esofagusperdarahan varises esofagus dapat sampai dengan duodenum (dengan batasdiprediksi angka kematian lebih tinggi. Hal anatomik diligamentum Treitz). Mekanismeini disebabkan di samping kematian karena kehilangan darah mulai dari perdarahanperdarahan itu sendiri, juga dipengaruhi tersamar intermiten (yang hanya dapatoleh perjalanan dan keadaan penyakit dideteksi adanya darah samar pada fesesdasarnya (dalam hal ini pada u m u m n y a atau adanya anemia defisiensi besi) sampaisirosis hati). Meningkatnya pemakaian dengan manifestasi perdarahan masif yangaspirin atau anti koagulan juga mem- disertai renjatan. Pada makalah ini lebihpengaruhi kekerapan terjadinya perdarahan ditekankan pada perdarahan klinik yangsaluran cerna. Pengetahuan, keterampilan 33

34 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikj e l a s ( g r o s s hema-temesis melena ). hemodilusi). Teridentifikasinya gangguan Manifestasi klinik yang paling klasik hemodinamik d a ncepatnya respons kita untuk mengatasinya, merupakan langkahadalah adanya hematemesis (muntah awal yang paling penting d a n berkaitandarah segar d a natau disertai hematin/ dengan faktor prognostik kasus tersebut dihitam) yang kemudian dilanjutkan samping upaya menghentikan perdarahandengan timbulnyamelena. Hal ini terutama itu sendiri.pada kasus dengan sumber perdarahan diesofagus d a ngaster. Sedangkan sumber ETIOLOGIperdarahan d i duodenum relatif lebihsering bermanifes dalam bentuk melena Terdapat perbedaan distribusi penyebabatau tidak jarang dalam bentuk hematokezia. perdarahan saluran cerna bagian atasHal ini banyak dipengaruhi oleh jumlah (SCBA) d i Indonesia dengan laporandarah yang keluar persatuan waktu d a n pustaka Barat. D i Indonesia sebagian besarfungsi pilorus.Terkumpulnyadarah dalam kasus perdarahan SCBA (lebih kurang 70%)volume banyak dalam waktu singkat akan disebabkan oleh pecahnyavarises esofagusmenimbulkan refleks muntah sebelum atau dampak lain dari akibat adanyakomponen darah tersebut bercampur dengan hipertensi portal (adanya gastropatiasam lambung (sehingga muntah darah hipertensi portal), sedangkan d i Negarasegar). H a l iniberbeda dengan perdarahan Barat sebagian besar diakibatkanyang memberi kesempatan darah yang perdarahan tukak peptik d a n gastritiskeluar terpapar lengkap dengan asam erosiva. Data statistik ini membawa kitalambung sehingga membentuk hematin bagaimana harus bersikap bila meng-hitam. Perdarahan yang masif, terutama hadapi kasus baru perdarahan SCBA.yang berasal dari duodenum, kadang tidak P e m a k a i a n a s p i r i n a t a u o b a t non steroidterpapar asam lambung dan keluar per a n u m anti inflammatory drugs ( N S A I D ) m a u -d a l a m b e n t u k d a r a h s e g a r (hematochezia) a t a u pun obat anti koagulan dapat m e m -m e r a h h a t i {maroon stool). B e r a t r i n g a n n y a bawa kita untuk memprediksi adanyaperdarahan dapat dinilai dari manifestasi perdarahan tukak/gastropati NSAIDklinik yang ada,derajat tururmya kadar yang dapat teridentifikasi pada proseshemoglobin, serta yang paling penting pemeriksaan penunjang. Tapi tidak jarangadalah ada tidaknya manifestasi gangguan kita menghadapi perdarahan karena pecah-hemodinamik. Saluran cerna dapat nya varises esofagus tanpa manifestasimenampung darah yang keluar dalam klinik sirosis hati yang klasik padavolume yang banyak sebelum adanya kasus baru. Berdasarkan dari populasimanifestasi klinik hematemesis ataupun etiologinya, biasanya kita membagi antaramelena, sehingga tidak jarang pasien perdarahan variseal d a n non-variseal,datang dalam keadaan renjatan walau- karena akan berdampak pada perbedaanpun manifestasi darah yang keluar tidak dalam tatalaksananya.banyak d a nkadar hemoglobin relatifmasih baik (belum mengalami proses

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas 35Etiologi perdarahan SCBA Secara u m u m tatalaksana perdarahan• S o b e k a n d a e r a h esofago-gastric junction SCBA terdiri dari 1).Penilaian hemo- dinamik disertai resusitasi cairan d a n {Mallory Weiss tears) stabilisasi hemodinamik, 2). Penilaian onset• Pecahnya varises esofagus, gaster dan- dan derajat perdarahan, 3). Usaha meng- h e n t i k a n p e r d a r a h a n s e c a r a u m u m (stop duodenum gap treatment), 4 ) . U s a h a i d e n t i f i k a s i l o k a s i• R o b e k n y a e s o f a g u s {Boerhmve's syndrome) sumber perdarahan dengan modalitas• Esofagitis sarana penunjang yang tersedia, 5). M e n g -• T u k a k esofagus, gaster dan d u o d e n u m atasi sumber perdarahan secara definitif, 6).• Tukak pada anastomosis Minimalisasi komplikasi yang dapat ter-• Gastritis erosiva jadi, dan 7). U p a y a pencegahan terjadinya• Dieulafoy's lesion ( p e c a h n y a a r t e r i perdarahan ulang dalam jangka pendek maupun jangka panjang. mukosa)• Keganasan SCBA Anamnesis• Hemobilia Anamnesis yang teliti d a nakurat dapat• Fistula vaskular-enterik membawa kita pada prakiraan lokasi perdarahan danpenyebabnya. RiwayatTAHAPAN DIAGNOSIS pemakaian aspirin,NSAID, anti koagulan, riwayat tukak sebelumnya, bahkanPencari penyebab perdarahan adalah pemakaian obat tradisional yang bersifatpenting, terutama untuk menentukan penghilang nyeri, merupakan petunjuk yangmodalitas terapi definitifnya.Tapi meng- bermanfaat. Demikian pula pemeriksaanhentikan perdarahan, apapun penyebab- fisik (termasuk d idalamnya penilaiannya, merupakan langkah usaha awal yang colok dubur) akan adanya stigmatasangat penting. D i sini diperlukan kejelian penyakit hati kronis, diatesis hemoragis,klinik untuk memprediksi penyebab sangat membantu pada arah diagnosis.di samping juga pengetahuan statistikpopulasi penyebab tersering sesuai sentra Pemeriksaan Fisikpelayanan kesehatan. Pemeriksaan fisik tentunya tidak dapat memastikan sumber perdarahan. Pada prinsipnya, bila kita meng- Tapi pemeriksaan tekanan darah yanghadapi kasus perdarahan SCBA (atau sederhana dapat memperkirakan seberapasaluran cerna pada umumnya), prioritas banyak darah yang hilang. Bila pasienpertama adalah menilai d a n meng- posisi berbaring kemudian duduk, ternyataatasi gangguan hemodinamik yang terjadi terdapat kenaikan nadi >20kali per menitresusitasi cairan, transfusi d a n stabilisasi dan tekanan sistolik turun > 10 m m H g ,hemodinamik), seiring dengan rencana berarti telah banyak kehilangan darah. Daripemeriksaan penunjang untuk memperoleh pemeriksaan fisikdapat juga diidentifikasisumber perdarahan, penyebab perdarahan adanya stigmata sirosis hati.dan tatalaksana terapi menghentikanperdarahan serta terapi definitifnyalanjutan.

36 P e n d e k a t a n d a n P e n a t a l a k s a n a n G e j a l a d a n S i n d r o m K l i n i kPemasangan N a s o G a s t r i c T u b e pengamatan endoskopi hal inicukup sering terlihat adanya lesi hematoma sub mukosalP e m a s a n g a n naso gastric tube ( N G T ) bentuk bulat akibat paparan ujung N G T padamerupakan langkah intervensi diagnostik mukosa w a k t u proses aspirasi secaraawal yang penting tapi tidak jarang aktif.diabaikan. Perasat ini minimal untukmengetahui benar tidaknya terdapat Laboratoriumperdarahan saluran cerna, aktifnya proses Pemeriksaan laboratoriumpenunjang awalperdarahan atau sudah berhentinya per- ditujukan terutama untuk menilai kadardarahan, prakiraan volume darah yang hemoglobin, fungsi hemostasis, fungsi hatihilang, atau tidak jarang kita dapat dan kimia darah dasar yang berhubunganmenilai ada tidak kemungkinan gangguan dengan status hemodinamik. Pemeriksaanhemostasis. D i samping itu juga untuk kadar hemoglobin dan hematokrit dilakukanmengeluarkan asam lambung dan memung- secara serial (setiap 6-8 jam) agar dapatkinkan bilas lambung serta pemberian obat. dilakukan antisipasi transfusi secara lebihAdanya aspirat darah segar menunjukkan tepat serta u n t u k memantau lajunya prosessedang terjadinya perdarahan aktif. Tapi perdarahan. Pada kasus sirosis hati dapataspirat jernih tidak dapat menyingkir- pula diperiksa parameter yang potensialkan, terutama bila sumber perdarahan di dapat memperberat kondisi penyakit atauduodenum, bahwa perdarahan itu sudah potensial menambah komplikasi yangberhenti. Dalam hal ini penilaian klinis ada. Misalnya prekoma hepatik akibatutuh harus menjadi dasar pertimbangan. gangguan elektrolit, adanya hepatorenalPenilaian aspirat N G T ini juga dapat dipakai sindrom dan sebagainya.sebagai parameter untuk memulai pem-berian nutrisi enteral cair bertahap pada Endoskopi Diagnostikkasus perdarahan SCBA. Dimana bila Endoskopi gastrointestinal atas (esofago-cairan sudah jernih atau hanya mengandung gastroduo-denoskopi) merupakancairan hematin minimal, m a k a n a n cair modalitas diagnotik yang paling akuratdapat dimulai bertahap. Pemanfaatan untuk mengidentifikasi sumber perdarahanN G T u n t u k proses bilas lambung harus dan bukan hanya untuk mengidentifikasidipertimbangkan dengan baik. Sangat lesi atau kelainan yang ada pada SCBA.dianjurkan proses pembilasan dilakukan Kemungkinan ditemukannya sumbersecara pasif, dalam hal ini m e m a s u k k a n perdarahan yang masih aktif, atau tandaair dan membiarkan mengalir kembali b e k a s b e r d a r a h {stigmata of recent bleed-keluar. Bila harus melakukan aspirasi aktif ing) a k a n d i p e n g a r u h i o l e h w a k t u a t a u(menyedot dengan spuit kateter tip) pada per- kapan pemeriksaan itu dikerjakan. Dengandarah an yang masif, harus dipertimbangkan sarana pelayanan endoskopi yang ter-jangan sampai proses tersebut menyebab- batas, kita sulit mengidentifikasi sumberkan trauma pada mukosa lambung. perdarahan, bahkan sulit untuk meng-Terutama pada kasus dengan mukosa yang identifikasi lesi pada w a k t u perdarahanfragil mudah ber-darah (misalnya pada sedang aktif dan banyak bekuan darahgastropati hipertensi portal). Dalam

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas 37dalam SCBA. Tapi bila sentra pelayanan Arteriografi Selektifgastroenterologi dilengkapi dengan Arteriografi selektif melalui aksis seliak,endoskop variasi khusus untuk hal ini, arteri mesenterika superior, arterimaka kendala tersebut dapat diatasi. mesenterika inferior dan cabangnyaSehingga bila sarana d a nsumber daya dapat digunakan untukdiagnosis, sekaligusmanusia lengkap, maka endoskopi dapat untuk terapeutik. Injeksi busae m e r g e n s i {emergency endoscopy) d a p a t g e l a t i n {gelfoam) d a p a t d i g u n a k a n u n t u kdilakukan untuk mengidentifikasi sumber embolisasi pada lokasi perdarahan atauperdarahan sekaligus dilakukan tindak dapat dipakai sebagai sarana memasukkanan terapeutik per endoskopi (endoskopi zat vasoaktif (vasopressin) sebagai usahahemostatik). Sehingga untuk menghadapi penghentian perdarahan. Pemeriksaan inikemungkinan kendala itu,banyak dianut membutuhkan laju perdarahan minimalbahwa endoskopi dilakukan (terutama 0,5-1,0 mililiter per menit.untuk diagnostik) dalam waktu 24 j a mpertama perawatan, pasca resusitasi Radiografi Barium Kontrascairan yang berhasil dan t i m kerja lengkap Teknik pemeriksaan inikurang direkomen-( e n d o s k o p i d i n i , early endoscopy). dasi. Selain sulitu n t u kmenentukan sumber perdarahan, juga adanya zatkontras akanEndoskopi Terapeutik mempersulit pemeriksaan endoskopi mau-Berbagai modalitas terapeutik dapat pun arteriografi.dilaku-kan melaluiendoskopi pada waktuproses endoskopi diagnostik dilakukan. Penilaian Faktor RisikoPerdarahan ulkus dapat diatasi mulai Dalam menghadapi kasus perdarahandengan teknik relatif sederhana seperti saluran cerna, morbiditas d a n mortalitasinjeksi epinefrin 1/10.000, cairan hipertonik/ tidak hanya dipengaruhi oleh berat ringanalkohol, pemasangan klip,termal elektro nya perdarahan tapi berbagai faktor yangkoagulasi sampai laser foto koagulasi. ada pada pasien akan mempengaruhiUntuk kasus varises esofagus dapat keberhasilan tata-laksana pengobatan. Ter-dilakukan teknik sklero terapi atau ligasi identifikasi bahwa faktor usia > 60tahun,varises per endoskopis. datang dalam keadaan renjatan, perdarah- an terjadi dalam masa perawatan di r u m a hRadionuclide Scanning sakit, adanya komorbid, perdarahan aktif,Labeling sel darah merah pasien dengan perdarahan yang terjadi berulang sertamenggunakan zat radioaktif yang kemudian adanya koagulopati akan meningkatkandimasukkan lagi dalam sistem sirkulasi angka mortalitas. Perdarahan yang terjadipasien, dapat menentukan lokasi sumber di luar r u m a h sakit mempunyai mortalitasperdarahan walaupun laju perdarahan 7,1% dibanding dengan 32,7% yang terjadirelatif sedikit (0,1 mililiter permenit), tapi dalam masa rawat d ir u m a h sakit. Pasienkurang spesifik untuk menentukan tempat dengan 2 penyakit penyerta mempunyaiperdarahan dibandingkan teknik arterio angka mortalitas 2,6%, 4 penyakit penyertagrafi. 9,9%. Berbagai variasi pedoman yang di-

38 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikajukan untuk memprediksi keberhasilan harus segera dimulai tanpa menungguterapi atau sejauh mana diperlukannya data pendukung lainnya. Transfusisarana terapi intensif. harus segera dilakukan.Proses resusitasi ini tentunya juga harus memper-PEDOMAN UMUM T A T A L A K S A N A P E R - timbangkan toleransi pasien (misalnya usia tua, komorbid dengan penyakitDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN jantung dsbnya). Evaluasi potensi koagulopati serta antisipasinya,ATAS penanganan bila ada komorbid harus di- lakukan secara sinkron dan koordinasiPada prinsipnya, tatalaksana perdarahan multi disiplin. Proses transfusi harusSCBA terdiri dari beberapa tahapan yang dipertimbangkan secara khusus padadalam implementasinya merupakan alur kasus perdarahan variseal/hipertensikontinyu walaupun dalam algoritme seolah portal. Prinsipnya, jangan sampaiterkotakkan. tekanan portal cepat meningkat kembaU1. Penilaian keadaan awal pasien waktu sehingga potensi akan menimbulkan per- darahan lanjut. Praktis, biasanya dengan d a t a n g (Initial assessment) y a n g t e r d i r i target kadar hemoglobin lebih kurang dari anamnesis yang akurat, pemerik- 10g%, berbeda dengan perdarahan s a a n fisik y a n g t e l i t i d a n p e m e r i k s a a n non variseal yang ditargetkan kadar laboratorium dasar yang berkaitan hemoglobin yang optimal. dengan situasi pasien. 5. T e r a p i m e d i k a m e n t o s a u m u m u n t u k2. D i t e t a p k a n situasi pasien y a n g kita suatu kejadian perdarahan dapat hadapi. Prinsip apakah keadaan dilakukan segera, seperti pemberian hemodinamik pasien dalam keadaan obat anti sekresi asam lambung d a n yang stabil, potensial hemodinamik obat hemostatika u m u m . Bila pasien tidak stabil atau sudah dalam keadaan sangat terduga atau telah diketahui r e n j a t a n / s y o k . P r i n s i p air way-breating- sebelumnya menderita sirosis hati circulation p a d a k a s u s e m e r g e n s i h a r u s (di Indonesia, perdarahan SCBA menjadi pokok pikir kita dalam meng- didominasi oleh penyebab varises hadapi perdarahan SCBA. Pemasangan esofagus), dapat langsung diberi- jalur intra vena harus disiapkan pada kan obat golongan vasoaktif seperti vena yang besar untuk mengantisipasi somatostatin, oktreotid atau vaso- kebutuhan resusitasi cairan/ darah yang pressin. Pemberian anti sekresi asam optimal. harus yang dapat mempertahankan p H lambung d i atas 4 dalam w a k t u3. Bila h e m o d i n a m i k stabil, k e a d a a n yang cukup lama Hal ini hanya dapat ini harus tetap dipertahankan dalam diperlihatkan oleh obat peng- pemantauan ketat. D a n tatalaksana h a m b a t p o m p a p r o t o n (Proton Pump diagnostik/ terapi dilanjutkan. Inhibitor) s e p e r t i o m e p r a z o l , l a n z o - prazol, rabeprazol, pantoprazol atau4. B i l a s u d a h d a l a m k e a d a a n h e m o - dinamik tidak stabil atau sudah dalam keadaan renjatan, maka proses resusitasi cairan (cairan kristaloid atau koloid)

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas 39 esomeprazol. situasi p H lambung di atas 4 agar proses6. Bila keadaan h e m o d i n a m i k sudah stabil koagulasi dapat tercipta optimald a n mencegah terjadinya fibrinolisis pada dan memungkinkan,maka dilanjutkan bekuan darah yang sudah terjadi. Hal ini usaha diagnostik mencari sumber per- dapat tercapai dengan pemberian obat darahan definitif seperti telah dikemuka injeksi golongan penghambat pompa kan di atas dan kalau m e m u n g k i n k a n proton. Berbagai studi memperlihatkan disertai terapi definitifnya. Keber efektivitas obat ini dalam menghentikan hasilan penanganan kasus perdarahan proses perdarahan, menururikan kebutuhan SCBA banyak tergantung pada fasilitas terapi endoskopis, m a u p u n meningkatkan penunjang (terutama endoskopi), efektivitas hasil terapi endoskopis. Tidak adanya kompetensi sumber daya ada studi banding yang cukup u n t u k manusia serta sistem rujukanyang baik. membedakan efektivitas antar berbagai7. T e r a p i d e f i n i t i f a k a n d i s e s u a i k a n golongan obat penghambat pompa proton. dengan etiologi perdarahan. Lebih cenderung pada dosis kesetaraan dan kesediaan kemasan injeksinya. ContohTATALAKSANA KHUSUS klasik yang direkomendasikan adalah pemberian injeksi bolus omeprazol 80 m gSecara praktis, tatalaksana perdarahan dilanjutkan drip infus 8m g per jam selamaSCBA dibagi atas 2 kelompok; 72 jam pasca terapi endoskopis.kelompok perdarahan non variseal dankelompok perdarahan variseal. H a l ini Obat-obat golongan vasoaktif, dalamterutama berkaitan dengan perbedaan hal inisomatostatin dan oktreotid, dapatmodalitas terapidefinitifnya. digunakan pada perdarahan non variseal walaupun obat ini lebih ditujukanT A T A L A K S A N A P E R D A R A H A N NON pada perdarahan variseal. Dalam studiVARISEAL meta-analisis diperlihatkan bahwa peng- gunaan obat ini dapat m e n u r u n k a nEtiologi sumber perdarahan inibaik dalam kemungkinan perdarahan berkelanjutan.kepustakaan Barat m a u p u n di Indonesia di tapi secara u m u m bukan merupakandominasi oleh gastritis erosiva (terutama obat primer dalam perdarahan n o npada pemakaian obat N S A I D ) dan ulkus variseal. Dapat dipertimbangkan pemberiangaster/duodenum. Penyakit penyerta oktreotid pada kasus perdarahan ber-biasanya dikaitkan dengan indikasi kelanjutan walau sudah optimal diberikanpemakaian aspirin/NSAID dan anti- terapi medikamentosis serta m e m p u n y a ikoagulan. risiko tinggi untuk operasi. Tatalaksana sesuai prinsip pedoman Gastritis Erosif dan Gastropati NSAIDdi atas, dengan beberapa variasi terutamadalam terapi definitifnya.Prinsip terapi P e m a k a i a n o b a t Non S teroid Anti Infammatorymedikamentosa adalah menciptakan Drugs ( N S A I D ) t e l a h l a m a d i k e t a h u i menimbulkan lesi mukosal terutama pada SCBA. Patogenesisnya melewati jalur

40 P e n d e k a t a n d a n P e n a t a l a k s a n a n G e j a l a d a n S i n d r o m K l i n i khambatan produksi prostaglandin oleh kan temuan ulkus dengan dasar ulkusnya ditutupi bekuan darah yang mempunyaiobat N S A I D (terutama non-selective prediksi perdarahan ulang sebesar 20-35% (7%), tampaknya pembuluh darah didasarNSAID) sehingga terjadi penurunan faktor u l k u s [visible vessel) s e b e s a r 4 0 - 5 0 % ( 1 1 % ) . Sedangkan bila temuan endoskopis berupadefensif mukosa SCBA, di mana diketahui ulkus dengan dasar yang bersih, risiko perdarahan berulang < 5% dengan angkabahwa prostaglandin (selain m e m p u n y a i mortalitas 2%. Perdarahan yang berasal dari ulkus besar d i d u o d e n u m (terutamaefek inflamatorik pada sendi) berfungsi di dinding postero-inferior bulbus) membutuhkan tindakan surgikal untukmemelihara integritas mukosa SCBA. meng-atasinya karena berdekatan dengan pembuluh darah yang besar. Juga ulkusLesi mukosal juga dapat disebabkan oleh dengan diameter > 2 c m mempunyai prediksi tinggi untuk perdarahan ulang,efek topikal langsung dari obat aspirin/ bahkan setelah terapi endoskopi hemo- statik.NSAID yang menimbulkan kerusakan Dalam kasus perdarahan tukak/ulkusm u k o s a l a m b u n g ( k o n s e p ion trapping). L e s i peptik, peranan endoskopi terapeutik sangat besar, disamping pemberian obatmukosal yang terjadi dapat berupa anti sekresi asam lambung. Dimulai dengan teknik sederhana sepertiinflamasi ringan sampai berat, erosi, penyuntikan larutan epinefrin 1:10.000, penyuntikan zatsklerosant d a n agenbahkan dapat terjadi ulkus yang besar. trombogenik pada tempat perdarahan, sampai teknik endoskopi terapeutikKomplikasi perdarahan yang terjadi banyak canggih seperti teknik pemasangan klip, elektrokoagulasi, formal fotokoagulasidipengaruhi oleh toksisitas N S A I D (paling sampai teknik fotokoagulasi laser.ringan pada COX-2 inhibitor), jumlah jenis M a l l o r y W e i s s Tears Mallory Weiss tears a d a l a h l a s e r a s i m u k o s ayang dipakai, kombinasi dengan pem- (biasanya tidak penetrasi ) gaster atau e s o f a g u s d e k a t esophago-gastric junction. H a lberian obat antikoagulan atau steroid dan ini sering terjadi akibat proses muntah atau retching. K l i n i s b i a s a n y a h e m a t e m e s i s t e r -pada usia lanjut. jadi setelah episode muntah-muntah yang hebat. Endoskopi merupakan sarana yangPada dasarnya, terapi definitif berupa baku untuk menegakkan diagnosis ini. Dan biasanya perdarahan berhenti spontan.pemberian obat penghambat pompaproton d a n obat yang meningkatkanfaktor defensif mukosa lambung, d isamping menghentikan sementara obatyang mencetuskan perdarahan tersebut.Tukak PeptikKonsep patogenesis tukak peptikd a p a t d i k a i t k a n d e n g a n i n f e k s i Helicobacterpylori, h i p e r s e k r e s i a s a m l a m b u n g , k e a d a a niskemia mukosal dan akhir-akhiri n ikekerapannya meningkat pada pemakaianaspirin dan obat NSAID. Peran endoskopis diagnostik padaperdarahan tukak peptik mempunyainilai prognostik. Lesi endoskopis yangmemperlihatkan adanya perdarahanarteriel aktif mempunyai prediksikemungkinan perdarahan berulang sebesar55-90% (mortalitas sebesar 11 %), dibanding-

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas 41Lain-lain v a r i s e s p e c a h b i l a hepatic venous pressureSumber perdarahan non-variseal lain- gradient l e b i h d a r i 1 2 m m H g a t a u t e k a n a nnya yang lebih jarang berupa adanya varises lebih dari 15m m H g . Meningkatnyaangiodisplasia/malformasi vaskular, tekanan i n i disebabkan oleh perubahant u m o r S C B A , l e s i Dieulafoy ( p e c a h y a pola sistem vaskular intra hepatik akibatpembuluh darah aberant sub mukosal), adanya proses fibrosis d a n regenerasie s o f a g i t i s , stress ulcers a k i b a t i s k e m i nodul pada sirosis hati, d i samping jugamukosal pada keadaan u m u m yang adanya perubahan hemodinamik akibatburuk adanya kontraksi myoblast dan otot polos pembuluh darah. Ditambah lagi denganTATALAKSANA PERDARAHAN VARISEAL adanya peningkatan aliran vena porta akibat vasodilatasi arteriolar splanikusPerdarahan akibat pecahnya varises yang terjadi bersamaan dengan terbentuk-esofagus, varises kardia/fundus atau nya sistem kolateral. Terjadinya varisesperdarahan gastropati akibat ada- esofagus (+/-varises kardia/fundus)nya hipertensi portal merupakan dapat dihubungkan dengan derajat berat-penyebab yang tersering d i Indonesia nya penyakit sirosis hati. Terbentuknyadan mempunyai angka morbiditas dan varises tergantung pada tekanan portal,mortalitas yang cukup bermakna. tapi bila sudah terbentuk maka pecahnya varises dipengaruhi oleh besarnya varises,Perdarahan Varises Esofagus dan Kardia/ a d a t i d a k n y a red whale sign/red color signFundus dan tingkat derajat penyakit hati. PadaPada u m u m n y a varises esofagus d a s a r n y a red color sign t e r s e b u t a d a l a hdisebabkan oleh adanya hipertensi merupakan mirip suatu aneurisma dindingportal. Hipertensi portal dapat d i - varises yang menyebabkan timbulnya titikdefinisikan sebagai tekanan di atas normal lemah pembuluh darah tersebut.(> 10 m m H g ). Berdasarkan penyebabnya,dapat diklasifikasikan dalam prehepatik Perdarahan pada kasus hipertensi(misalnya yang disebabkan trombosis vena portal dapat juga berasal dari gastro-splenika atau vena porta), intrahepatik pati kongesti akibat hipertensi portal ter-(sirosis hati dll) d a n post hepatik sebut. Adanya perdarahan dari varises(misalnya obstruksi vena hepatika dan esofagus d a njuga dari gastropati akana t a u v e n a cava/Budd-Chiari syndrome). D a r i mempengaruhi pertimbangan terapiketiga golongan ini, sirosis hati merupakan definitif yang akan dilakukan.penyebab tersering terjadinya varises. D a ndi Indonesia, lebih kurang 70 % penyebab Diagnosis pasti adanya varisesperdarahan adalah pecahnya varises esofagus tentunya banyak tergantung padaesofagus dan juga termasuk d i dalamnya kelengkapan sarana diagnostik yang ter-kemungkinan adanya perdarahan sedia, dalam hal ini adalah sarana endos-gastropati hipertensi portal. Biasanya kopi gastrointestinal bagian atas. Tapi dengan penguasaan klinik gambaran adanya sirosis hati d a n pola hema- temesis yang terjadi, kita dapat melangkah

42 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Kliniksesuai dengan tatalaksana perdarahan untuk mengurangi komplikasid a nvarises. Pemeriksaan U S G yang dapat men- mortalitas.visualisasikan adanya pelebaran venaporta akan memperkuat dugaan suatu Pada masa lampau digunakan vaso-perdarahan varises. Pemeriksaan esofago- pressin untuk menurunkan aliran venag r a m ( d i s e r t a i barium meal) c u k u p b a i k porta. Tapi karena efek vasokonstriksinyauntuk mendeteksi adanya varises, walau- sering menimbulkanefek sampmg, obat m ipun sulit untuk menentukan apakah ditinggalkan. Saat ini terdapat analognya,varises tersebut merupakan sumber per- terlipressin, d imana dapat mengontroldarahan utama. Peran endoskopi gastro- perdarahan tanpa efek samping sistemikintestinal merupakan sarana diagnostik yang bermakna. Studi yang terbanyakbaku, d isamping juga sekaligus m e m - adalah penggunaan somatostatin danpunyai peran terapeutik. Bila sarana analognya (oktreotid)yang imtuk menurun-dan sistem sumber daya manusianya kan alirandarah portal,sehingga golonganlengkap, endoskopi dapat dilakukan secara obat ini baku dipakai pada awal peng-emergensi yang langsung ditindak- obatan untuk menghentikan proses per-lanjuti dalam bentuk endoskopis d a r a h a n (stop gap treatment) s e b e l u mterapi. terapi definitif dilaksanakan. Peran terapi medikamentosa dengan menggunakan Beberapa sistem dapat dipakai obat somatostatin/oktreotid menjadiuntuk menilai besarnya varises, apakah sangat penting bila terjadi perdarahan,varises tersebut bekas berdarah (bila selain dari varises, juga dari gastropatiwaktu perdarahan aktifnya telah berlalu), hipertensi portal.serta potensi akan adanya kemungkinanperdarahan ulang. Diperkirakan hanya Terapi Endoskopis50% perdarahan variseal stop spontan Terapi endoskopis merupakan peng-dibandingkan 80-90% pada perdarahan obatan baku pada perdarahan variseal.non variseal. Perdarahan berulang Dapat digunakan metode terapi injeksimerupakan risiko terjadi dalam 48-72 jam zat sklerosant atau teknik yang sekarangpertama perawatan dan50% perdarahan banyak dipakai adalah teknik ligasiberulang terjadi pada 10 hari pertama varises.perawatan. Terapi LainTerapi IVIedikamentosaKasus perdarahan variseal atau terduga Modalitas terapi lain adalah teknikvariseal harus mendapatkan pengobatanmedikamentosa awal untuk mengurangi pemasangan balon tamponade (biasa di-atau menghentikan perdarahan sebelumpengobatan definitif perendoskopi. Serta p a k a i Sengstaken-Blackmore tube). H a n y ayang terpenting adalah untuk menekanperdarahan berulang pada 48-72 j a m tindakan ini mempunyai risiko terjadi-pertama. Antibiotik sebaiknya diberikan ya komplikasi ruptur esofagus. Terapi r a d i o l o g i s b e r u p a Transjugular Intra- hepatic Portosystemic Shunt ( T I P S ) d a n t e r a p i surgikal, merupakan pilihan lain yang dapat dipertimbangkan secara khusus.

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas 43PENUTUP Dooley CP. Double-contrast barium meal and up- per gastrointestinal endoscopy. A comparativePerdarahan aluran cerna bagian atas study. A n n Intern Med 1984;101:538merupakan keadaan emergensi d ibidang gastroenterologi. Tatalaksananya Das A, Wong R C . Prediction of outcome of acuteharus sesuai dengan kaidah emergensi, G I hemorrhage: a review of risk score andterutama dalam hal resusitasi terhadap predictive models. Gastrointest Endosc.gangguan hemodinamik yang terjadi. Besar 2004;60:85-93.peran tatalaksana awal initerhadap angkamordiditas dan mortalitas pasien. Prinsip Barkun A. Nonvariceal upper G I bleeding Con-tatalaksana resusitasi cairan dan medika- sensus Conference Group. Ann Intern Medmentosa dapat dikerjakan pada semua lini 2003;139:843-57pelayanan kesehatan. Untuk selanjutnyadapat dikelola dengan sistem rujukan. Gralnek A M , Barkun AN.Management of acuteSarana endoskopi dan sumber daya bleeding from a peptic ulcer. N Engl J Med.manusia merupakan modalitas sentral 2008;359:928-37dalam proses diagnosis m a u p u n terapidefinitif pada kasus perdarahan SCBA. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. SystemicKoordinasi multidisiplin yang baik, review and meta analysis for proton pumpterutama bila adanya komorbid, akan inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJmeningkatkan keberhasilan dalam tata- 2005;330:568.laksana perdarahan SCBA Khuroo MS, Yatoo G N , Javid G et al. A comparisonREFERENSI of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med. 1997;336:1054-8Saltzman JR. Acute Upper gastrointestinal bleed- ing. In : Greenberger NJ (ed). Current Diag- Sung JJ, Chan F K , L a u Jy, et al. The effect of endo- nosis and Treatment. McGrawHill New York scopic therapy in patients receiving omeprazole .2009:324-42 for bleeding ulcers with non bleeding visible vessel or adherent clots. A n n Intern Med.Djojoningrat D. Hematemesis melena. Dalam: 2003;237-43. Penatalaksanaan Kedaruratan di bidang Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Informasi dan Penerbi- Imperiale T F . Somatostatin or octreotide com- tan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM. pared with H 2 antagonist and placebo in the 2000. management of acute nonvariceal upper G I hemorrhage: a meta-analysis. Ann Intern Med.Djojoningrat D . Hematemesis melena. Dalam: 1997;127:1062-71 Pedoman Diagnosis dan Terapi di bidang Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Informasi dan Penerbi- Bianco MA, Rotondano G. Combined epinephrine tan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI1999. and bipolar coagulation vs bipolar coagulation alone for bleeding peptic ulcer. GastrointestCuellar RE, Galaver JS. Gastrointestinal tract hem- Endosc. 2004;60:910-5 orrhage. The value of nasogastric aspirate. Arch Intern Med 1990;150:1381 Thuluvath PJ. Management of upper gastroin- testinal hemorrhage releted to portal hyper-Peterson W L , Barnett C C , Smith HJ, et al. Rou- tension. I n : Yamada T ( eds). Textbook of tine early endoscopy in upper G I bleeding: a Gastroenterology. Wiley-Blackwell. randomized controlled trial. N Engl J Med 2009.p.2987. 1981;304:925 Bernard B, Grange JD. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infection in cirrhotic patients with gastrointestinal bleed- ing. Hepatology 1999;29:1655-61. loannou G N . Systemic review: terlipressin in acute esophageal variceal hemorrhage. Aliment Pharm Therap 2003; 17:53 Corley DA, Cello JP, Adkisson W, et al. Octreotide for acute esophageal varices bleeding: a meta analysis. Gastroenterology 2001;120:946-54. Banares R. Endoscopic treatment vs endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta analysis. Hepa- tology. 2002;35:609-15.

PERDARAHAN SALURAN CERNABAGIAN BAWAH (HEMATOKEZIA) DHARMIKA DJOJONINGRATPENDAHULUAN ascendens). Melena yang pada u m u m n y a berasal dari perdarahan saluran cema bagianPerdarahan saluran cerna bagian bawah atas, dapat juga terjadi pada perdarahan(SCBB) didefinisikan sebagai perdarahan kolon bagian kanan bila terdapat hipo-yang berasal dari distal ligamentum Treitz. motilitas kolon yang menyebabkanPada makalah ini akan dibahas sumber darah lama tertahan dalam lumen kolon.perdarahan dari kolon. Hampir sama Disamping itu, adanya hematokeziadengan perdarahan saluran cerna bagian dapat berasal dari perdarahan masifatas, sekitar 80% perdarahan dapat berhenti saluran cerna bagian atas terutama yangspontan. Secara u m u m angka mortalitas berasal dari duodenum. H a l inidapat terjadisekitar 2-4%. Serta angka mortalitas per- karena sebagian darah tidak sempat ter-darahan yang terjadi dalam perawatan papar mikroskopikan asam lambung.di r u m a h sakit lebih tinggi dibandingkanbila terjadi diluar r u m a h sakit (23% v s Manifestasi klinisnya sangat bervariasi,3,6%). mulai dari perdarahan ringan dalam bentuk darah menetes sewaktu buangGAMBARAN KLINIK air besar (misalnya perdarahan dari hemoroid) sampai perdarahan masifManifestasi perdarahan SCBB dapat yang menimbulkan renjatan. Tidak jarangberupa hematokezia yaitu keluarnya darah yang keluar merupakan gambarandarah segar per rektum atau dalam bentuk campuran darah segar d a nmerah hati.maroon stool y a n g b e r w a r n a m e r a h h a t i . Yang paling penting adalah membedakanHematokezia biasanya berasal dari per- a n t a r a m e l e n a ( h e m a t i n ) a t a u maroon stool.darahan kolon bagian kiri (kolon descendens, Melena pasti berwarna hitam, sedangkans i g m o i d , a n o r e k t a l ) , s e d a n g k a n maroon maroon stool w a l a u p u n s e p i n t a s b e r w a r n astool d a r i k o l o n k a n a n ( c a e c u m d a n k o l o n hitam, tapi bila disiram air atau dioleskan pada bahan warna putih akan tampak unsur merah di dalamnya.44

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah (Hematokezia) 45ETIOLOGI dari perdarahan hemoroid. Sedangkan diare yang bercampur darah disertai nyeriSumber perdarahan d ianorektal dan perut harus dicurigai suatu proseskolon memiliki spektrum yang cukup inflamasi kolon. Nyeri w a k t u feses ke-luas. luar biasanya dikaitkan mikroskopikan• Hemoroid adanya fisura ani. Perubahan pola buang• Divertikulosis air besar (konstipasi, diare atau bergantian),• Kolon iskemik bentuk feses dan berat badan m e n u r u n• K o l i t i s {Inflammatory bowel disease, k o l i t i s harus dicurigai adanya proses keganasan. Perdarahan yang tapa disertai nyeri infektif, kolitis radiasi) perut biasanya terjadi pada divertikulosis• Angiodisplasia coli, angiodisplasia atau proktitis radiasi.• Penyakit perianal/fisura Pemakaian aspirin atau obat anti inflamasi• Keganasan rektum dan kolon non steroid (OAINS) juga harus ditanyakan• Post polipektomi berkaitan dengan perdarahan divertikulosis• Fistula vaskular-enterik atau ulkus kolon.• Divertikulum MeckelPROSEDUR DIAGNOSIS Pemeriksaan Fisik Yang terpenting adalah harus dinilai adaKasus perdarahan SCBB mikroskopik tidaknya dampak hemodinamik akibatpada dasarnya harus dipilah berat ringan- perdarahan. Adanya hipotensi ortostatiknya yang akan berdampak pada potensi mengarah kemungkinan bahwa perdarahantimbulnya gangguan hemodinamik serta paling kurang 15% dari total volume darah.tindak lanjut tatalaksananya. Kasus mikro- Colok dubur sangat penting untuk menilaiskopikan hematokezia ringan (lebih kurang ada tidaknya massa dan klarifikasi bentuk75-90% kasus) dapat dievaluasi dalam rawat feses/darah yang ada.jalan. Sedangkan untuk perdarahan masifberulang atau perdarahan berlangsung Laboratoriumkontinu, rawat inap diperlukan untuk Pemeriksaan dasar yang terpenting adalahevaluasi lanjut, terutama bila terdapat pemeriksaan darah perifer lengkap, w a k t upenyakit penyerta. Terdapat berbagai protrombin, elektrolitdan golongan darah.pilihan modalitas penunjang diagnostik Adanya koagulopati dan trombositopeniayang disesuaikan mikroskopikan harus segera dikoreksi. Pemberian vitaminpresentasi klinis pasien. K dan plasma beku segar dapat memper- baiki status koagulopati.Gejala dan Tanda AnoskopiRiwayat perjalanan penyakit akan di- Pemeriksaan ini bermanfaat imtuk menentu-kaitkan mikroskopikan dugaan sumber kan sumber perdarahan di anorektal, dalamperdarahan. Feses yang diselimuti darah hal ini ada tidaknya hemoroid interna danatau darah menetes keluar diduga berasal fisura anal.

46 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom KlinikSigmoidoskopi dan Kolonoskopi S c a n sel darah merah ( T a g g e d r e d b l o o dSigmoidoskopi dapat menilai kolonbagian kiri (rektum, sigmoid dan kolon cell scan)descendens). Tapi sebagian besar Pemeriksaan scan sel darah m e r a h danperdarahan SCBB memerlukan angiografi merupakan pemeriksaanpemeriksaan kolonoskopi total di mana pilihan bila adanya perdarahan tersebutdapat bersifat diagnostik bahkan juga menjadi kendala pemeriksaan kolonoskopiterapeutik. Akurasi kolonoskopi pada atau perdarahan tetap berlanjut dimanaperdarahan SCBB sekitar 48-90%. Adanya kolonoskopi tidak memperlihatkan sumberdarah segar dalam i l e u m terminal dapat perdarahan. Adanya perdarahan minimaldiasumsikan perdarahan bukan darikolon. 0,1-0,5 m l per menit diperlukanu n t u k dapatK o m p h k a s i kolonoskopi sekitar 1,3%, tapi t e r d e t e k s i o l e h p e m e r i k s a a n scan s e l d a r a hakan meningkat bila persiapan tidak baik. merah. Sel darah merah pasien yang telahPemeriksaan kolonoskopi diprioritaskan d i l a b e l T e c h n i t i u m 9 9 m s e c a r a in vitro d i -pada kasus perdarahan yang terjadi pada masukkan kembali dalam sirkulasi pasien.kasus berumur > 45-50 tahun, karena Dinilai ada tidaknya serta lokasi terjadinyaprediksi kemungkinan adanya keganasan ekstravasasi. Akurasi penentuan lokasilebih tinggi. perdarahan sekitar 24-91%. Menjadi pokok penting dalam Angiografipemeriksaan ini adalah kapan waktu U n t u k deteksi perdarahan secara angiografipemeriksaan akan dilakukan. Hal ini d i p e r l u k a n laju perdarahan m i n i m a l 0,5-dikaitkan pada proses persiapan dan risiko 1,5 m l per m e n i t . T e k n i k i n i m e m p u n y a iterjadinya komplikasi. Persiapan yang sensitivitas sebesar 27-77% dan spesifitastidak baik (masih banyak darah dalam 47-100%.lumen) akan meningkatkan komplikasidi samping tidak akuratnya pemeriksaan. Computed Tomograptiy scanPada berbagai studi dianjurkan persiapan Perkembangan teknik ini,terutama dalamdengan pemberian 4 liter cairan elektrolit visualisasi fase arteri dan vena serta pe-osmotik seimbang per oral atau lewat ningkatan gambaran 3dimensi, diharapkanpipa naso gastrik. D i samping itu juga dapat m e m p u n y a i peran besar dalam tata-dapat dilakukan persiapan sesuai standar laksana perdarahan SCBB.'u m u m dengan mempertimbangkan kondisipasien dikaitkan dengan prediksi sumber TATA LAKSANAperdarahan.Barium Enema Tatalaksana perdarahan SCBB padaTidak ada peran pemeriksaan radiologis prinsipnya harus mengikuti kaidahini pada perdarahan masif SCBB, bahkan tatalaksana emergensi untuk menurunkandapat mengganggu penilaian lanjut seperti risiko morbiditas dan mortalitasnya (lihatendoskopi atau arteriografi bila diperlu- tatalaksana perdarahan saluran cernakan. bagian atas).

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah (Hematokezia) 47T A T A L A K S A N A UMUM perdarahan akan ditindaklanjuti oleh terapi definitif. Sarana diagnostik ini1. Seperti halnya perdarahan saluran dapat sekaligus menjadi modalitas tera- cerna bagian atas, maka langkah awal peutik u n t u k beberapa jerus penyebab pada kasus perdarahan SCBB adalah perdarahan. penilaian klinis terhadap kemungkinan 8. Bila pemeriksaan e n d o s k o p i terkendala adanya dampak gangguan hemo- (yang paling sering karena sulitnya dinamik. Harus disiapkan jalur intra- diperoleh lapang pandang yang akurat vena pada vena besar ( bila perlu vena karena banyak darah dalam lumen sentral) untukmengantisipasi resusitasi kolon), maka pilihan berikut adalah cairan kristaloid, koloidm a u p u n trans- p e m e r i k s a a n scan s e l d a r a h m e r a h a t a u fusi darah yang agresif. angiografi (tergantung tingkat laju perdarahan).2. P e m a n t a u a n h e m o d i n a m i k d a n 9. Bila proses diagnosis sulit d i t e g a k k a n kadar hemoglobin harus lebih ketat dan proses perdarahan terus ber- karena pada perdarahan SCBB langsung, alternatif operasi eksploratif terdapat k e m u n g k i n a n sudah ter- menjadi pilihan akhir. kumpulnya banyak darah dalam lumen usus sebelum termanifes keluar TATALAKSANA KHUSUS per rektal. Beberapa jenis penyakit penyebab3. P e m e r i k s a a n l a b o r a t o r i u m dasar, perdarahan SCBB memerlukan perhatian terutama pemeriksaan hemostasis, tersendiri, baik karena kekerapannya dikerjakan sesuai dengan kondisi m a u p u n tindakan yang relatif spesifik. pasien. Divertikulosis Kolon4. Bila dicurigai juga terdapat perdarahan Divertikulosis kolon merupakan penyebab SCBA, perlu dipasang pipa nasogastrik tersering perdarahan SCBB terutama pada untuk mengklarifikasinya. Dilapor- usia lanjut. Biasanya perdarahan terjadi kan sekitar 10-15% kasus yang diduga tanpa disertai rasa nyeriperut. Perdarahan perdarahan SCBB, juga melibatkan masif dapat terjadi pada 3-5% kasus. Per- perdarahan SCBA. darahan dapat dicetuskan oleh pemakaian aspirin atau obat anti inflamasin o n steroid,5. Berbeda d e n g a n p e r d a r a h a n S C B A , dan paling sering terjadi pada divertikulosis pada perdarahan SCBB tidak ada obat di kolon kanan. Sebagian besar kasus per- yang spesifik dapat diberikan pada darahan berhenti spontan. waktu awal tatalaksana. Kecuali terdapat jelas adanya gangguan koagulasi. Kolonoskopi merupakan pilihan pemeriksaan awal proses diagnosis dan6. Setelah k e a d a a n h e m o d i n a m i k stabil, dapat disertai proses terapeutik. Endoskopi proses eksplorasi penyebab perdarahan terapeutik dapat dilakukan penyuntikan dapat dilaksanakan.7. P e m e r i k s a a n a n o s k o p i , s i g m o i d o s k o p i atau kolonoskopi merupakan pemeriksa- an awal baku yang paling sering dikerjakan. Teridentifikasinya sumber

4 8 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikepinefrin, koagulasi bipolar atau terapi Hemoroidmekanik dengan menggunakan endoklip. Hemoroid interna merupakan penyebab tersering perdarahan SCBB. Pada Bila pemeriksaan kolonoskopi meng- u m u m n y a dapat diatasi secara konservatif.alami kendala karena sulitaiya memperoleh Pilihan terapi topikal, skleroterapi, ligasi,lapang pandang pada perdarahan yang koagulasi infra merah atau operasi. Bilasulit dibersihkan, pemeriksaan angio- perdarahan masif, pendekatan surgikalgrafi merupakan pilihan berikutnya. menjadi pilihan.Yang juga dapat disertai unsur tera-peutik berupa pemberian vasopressin atau Proktitis Radiasiembolisasi superselektif pada arteri Proses radiasi pada daerah pelvis dapatterkait. menimbulkan inflamasi daerah rektum. U m u m n y a terjadi dalam bentuk infla- Perdarahan masif berkelanjutan, ber- masi kronis pada 9-14 bulan setelah terapiulang dan membutuhkan banyak trans- radiasi. Perdarahan terjadi akibat atrofinyafusi darah merupakan indikasi tindakan mukosa dan timbulnya iskemia.bedah. Tidak ada protokol baku mengenai terapi-Malformasi Arteriovenosa nya. Beberapa studi terbatas memperlihat-Malformasi arterivenosa adalah kan manfaat terapi topikal dengan meng-ektasi pembuluh darah mukosa dan gunakan formalin, enema sukralfat atausubmukosa dimana pertemuan langsung enema asam lemak rantai pendek. Terapiarteri dan vena tanpa melaluisistem kapiler. e n d o s k o p i s d e n g a n m e n g g u n a k a n heatSebagian besar berada di kolon kanan dan probe a t a u k o a g u l a s i b i p o l a r l e b i h s u k s e sperdarahan berlangsung tanpa rasa nyeri menghentikan perdarahan dibandingkanperut. Pemeriksaan angiografi merupakan terapi medikamentosis (75% v s 33%).pemeriksaan baku untuk kelainan vaskular Terapi pilihan lainnya adalah terapiini. Kolonoskopi dapat mengidentifikasi oksigen hiperbarik yang dipercayasebagian besar kasus inidan dapat dipakai dapat merangsang angiogenesis, pem-sebagai sarana terapeutik. Teknik koagulasi bentukan kolagen dan memperbaiki prosesdengan kauter elektrik atau koagulasi re-epitelialisasi.argon plasma dapat dipakai untuk meng-hentikan perdarahan.Keganasan PENUTUPDiagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan Perdarahan saluran cerna bagian bawahendoskopi dan biopsi. Tidak ada regimen mempunyai spektrum klinis yang luas,pengobatan untuk mengatasi perdarahan membutuhkan sarana diagnostik pastiyang bermakna. Terdapat laporan ter- penyebab perdarahan yang relatifb a t a s t e n t a n g m a n f a a t p e n g g u n a a n fibrin kompleks dan memerlukan kejelian klinisglue p a d a l o k a s i p e r d a r a h a n d i m a s s a dalam alur tatalaksananya.tumor.

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah (Hematokezia) 49REFERENSI Yoong W, Jeong Y Y , K i m JK, et al. Acute gastro- intestinal bleeding: contrast-enhanced MDCT.Longstreth G . Epidemiology and outcome of Abdom Imaging. 2006;31:1-8 hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. A m J Bloomfeld RS. Endoscopic therapy of acute di- Gastroenterol. 1997;92:419-24. verticular hemorrhage. A m J Gastroenterol. 2001;96:2367-72Linda SL, Saltzman JR. Acute lower gastrointes- tinal bleeding. In: Greenberger NJ (eds). Cur- Funaki B. Superselective embolization of lower rent diagnosis and treatment. McGraw-Hill. gastrointestinal hemorrhage: a new paradigm. 2009:343-51 Abdom Imaging, 2004;29:434-8.Davila R E , Rajan E , AdIer D G , et al. Standards of K w a n V , Bourke MJ, Williams SJ, et al. Argon practice committee. A S G E guideline: the role of plasma coagulation in the management of endoscopy in the patient with lower-GI bleed- symptomatic gastro-intestinal vascular lesion. ing. Gastrointest Endosc. 2005;62:656-60. A m J Gastroenterol. 2006;101:58-63Green BT, Rockey D C , Portwood G , et al. Denton A S , A n d r e y e v H J , Forbes A , et al. Urgent colonoscopy for evaluation and Systematic review for non surgical interven- management of acute lower gastrointestinal tions for the management of late radiation hemorrhage. A m J Gastroenterol. 2005;2395- proctitis. Br J Cancer. 2002;87:134-43. 2402. Jensen D. A randomized prospective study of en-Anderson C M . G I magnetic resonance angio- doscopic bipolar electrocoagulation and heater graphy. Gastrointest Endosc. 2002;55:S42-8. probe treatment of chronic rectal bleeding from radiation teleangiectasis. Gastrointest Endosc. 1997;45:20-5

PERDARAHAN SALURANC E R N A T E R S E M B U N Y I {OBSCUREGASTROINTESTINAL BLEEDING) MURDANI ABDULLAHPENDAHULUAN yang efektif dalam hal biaya untuk penata- laksanaan pasien dengan kelainan ini.Perdarahan saluran cerna tersembunyi(obscure gastrointestinal bleeding/OGIB) ETIOLOGIdidefirusikan sebagai perdarahan yang per-sisten atau berulang di mana sumber per- Penyebab perdarahan d iusus halus ter-daraharmya tidak berhasil diidentifikasikan gantung pada u m u r pasien. Angiodisplasiadengan pemeriksaan endoskopi rutin dan usus halus ditemukan sekitar 30-40% dariradiologis. Manifestasi perdarahannya perdarahan saluran cerna dan merupakandapat masif (contohnya, melena, hemato- penyebab tersering yang ditemukan padak e z i a ) a t a u t e r s a m a r (ocult). P r e v a l e n s i populasi usia lanjut. Sedangkan padakejadian O G I B diperkirakan sebesar 5 % kelompok usia antara 30-50 tahun sumberdari keseluruhan kejadian perdarahan perdarahan yang sering ditemukan adalahsaluran cerna atas. Sumber perdarahan tumor seperti leiomioma, tumor karsinoid,yang terlewat d iesofagus, lambung, dan limfoma, dan adenokarsinoma. Pada orangkolon selama pemeriksaan awal atau muda lebih banyak ditemukan diverti-adanya lesi di usus halus yang sulit u n t u k kula Meckel. Enteropati akibat obat anti-divisualisasikan dengan teknik endoskopi inflamasi non steroid (OAINS) dikaitkankonvensional dan pemeriksaan radiologi dengan terjadinya erosi, ulkus,dan strikturdianggap bertanggung jawab sebagai dari usus halus, sehingga berpotensipenyebab dari perdarahan tersembimyi ini. sebagai sumber dari OGIB ini. Penyebab y a n g l e b i h j a r a n g a d a l a h hemosuccus Hanya sedikit kepustakaan yang m e m - pancreaticus, i n f e k s i Strongyloides stercoralis,berikan data tentang perjalanan alamiah r a d i o t e r a p i d a e r a h p e l v i s , pseudoxanthomapenyakit ini, termasuk prognosis d a n elasticum, l e s i D i e u l a f o y .keluaran klinisnya. Akibatnya, tidakditemukan satupun pendekatan tunggal50

P e r d a r a h a n S a l u r a n C e r n a T e r s e m b u n y i {Obscure Gastrointestinal Bleeding) 51 Manifestasi klinis OGIB dapat dibagi • Tumor duodenummenjadi perdarahan yang masif dan ter- • Varises duodenumsamar. Perdarahan O G I B tersamar ber- • Sindrom poliposis usus halusmanifestasi sebagai anemia defisiensi besi • Lesi dieulafoydan/atau tesdarah samar yang positif. • Luka akibat obat (OAINS, bifos-Perdarahan OGIB masif dapat bermani-festasi sebagai perdarahan berulang yang fonat, zat besi)banyak atau terlihat dengan melena atau 2. P e n y e b a b y a n g t i d a k dapat dicapaihematokezia. Pemeriksaan ulangan salurancerna atas dan bawah tetap harus dilaku- dengan endoskopi bagian ataskan sebelum dilakukan evaluasi dari usus • Angiodisplasiahalus karena besarnya angka kelainan • Tumor usus halusyang tidak terdeteksi pada pemeriksaan • Penyakit Crohnendoskopi awal. Lesi yang paling sering • Penyakit seliakterlewati pada saluran cerna atas antara • Divertikulosisusus haluslain erosi Cameron pada hernia hiatal yang • Varises usus halusbesar, ulkus peptikum, dan angiodisplasia. • LimfangiomaKolonoskopi dengan ileoskopi harus • Enteritis karena radiasidikerjakan pada kasus OGIB untuk • Vaskulitismenyingkirkan lesi yang dapat terlewat • Penyakit V o n Willebrandpada kolon sebagaimana halnya dengan • Sindrom poliposis usus halusproses perdarahan btersamar pada usus • Neurofibromatosishalus. Lesi-lesi yang biasanya terlewat • Fistula aorta-enterikpada kolon meliputi angiodisplasia dan • Amiloidosisneoplasma. • Divertikulum Meckel • Pankreatikus hemosuccusPenyebab dari OGIB dapat diklasifikasikan • Hemobiliamenjadi • Sindrom Osler-Weber-Rendu1. Penyebab yang masih dapat dicapai • Blue rubber bleb nevus Syndrome • Ulserasi akibat obat dengan endoskopi bagian atas • Ulserasi usus halus karena C M V • Erosi pada hiatal hernia (erosi • Ulserasi usus halus sekunder karena Cameron) p e n y a k i t i n f e k s i {ascaris, ancylostoma, • Esofagitis strongyloidosis, taenia saginata, histo- • Angiodisplasia plasmosis, cryptococcus, C a n d i d a ) • Varises oesofagus • Gastritis Dikutip dari: Roy H . K . , O z d e n N . Obscure Causes of U p - • Polip gaster per Gastrointestinal Bleeding. In: K i m K . E , editor. Acute • Ulkus peptikum Gatrointestinal Bleeding. Diagnosis and Treatment. New • Gastric Antral Vascular Ectasia Jersey: Humana Press, 2003;p.lll-4. • Sindrom Osier-Weber-Rendu • Blue rubber bleb nevus Syndrome Sumber Perdarahan dari Saluran Cerna • Penyakit seliaka Bagian Atas Erosi C a m e r o n {Cameron's erosions)- Ditemukan sekitar 0-8% dari keseluruhan

52 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom KlinikO G I B d isaluran cerna atas. Lesi i n i biasanya ditemukan pada gaster proksimal,merupakan lesi linear d ikorpus gaster, n a m u n hampir sepertiga lesi Dieulafoypada atau dekat dengan tempat dimana lesi dapat d i t e m u k a n dimana saja d i saluraniiu terkonstriksi oleh hiatus diafragma. D i cerna (paling banyak di duodenum, juga diarea ini,mukosa gaster terlipat dan sering esofagus, y e y u n u m , dan kolon). Perdarahantampak edema, eritematosa, atau dengan yang terjadi sering mengancam nyawa.permukaan yang mosaik. Erosi biasanya Manifestasinya dapat berupa hematemesis,multipel, putih, sempit dan memanjang, dan hematokezia yang terjadi pada hampirdengan aksisnya searah dengan lipatan sepertiga pasien. Lesi ini didapatkanlongitudinal mukosa gaster. Biasanya pada 0,2-6,7% pasien dengan perdarahanbermanifestasi sebagai anemia defisiensi saluran cerna atas dan 1-2% pasien yangbesi dan jarang menyebabkan perdarahan menjalani operasi saluran cema atas. Terapisaluran cema akut. Terapi biasanya suportif, endoskopi dengan berbagai metode ablasidan terapi bedah ditujukan untuk hernia dikatakan mempunyai angka keberhasilandapat mencegah anemia berulang dengan pada lebih dari 95% pasien. Jika perdarahanmenghilangkan mukosa gaster yang ter- tidak dapat diatasi perendoskopi makabuka pada level diafragma sehingga erosi perlu dilakukan intervensi bedah.linear tersebut dapat menyembuh. B l u e rubber bleb nevus s y n d r o m e . D i t a n d a iGastric A n t r a l Vascular Ectasia (GAVE) dengan adanya nevus pembuluh darahD i k e n a l j u g a s e b a g a i watermelon stomach kulit (bukan membran mukosa) yang(perut semangka) biasanya ditemukan kebiruan. Perdarahan saluran cernapada wanita usia lanjut. Pasien biasanya disebabkan oleh hemangioma kavernosa,menderita perdarahan tersamar dan anemia yang lokasinya bisa dimana saja diseluruhdefisiensi besi yang tidak respons terhadap saluran cerna, tetapi yang paling seringpemberian besi oral. Penyebabnya tidak ditemukan adalah d iusus halus. Terapidiketahui, namun dihubungkan dengan terbaik adalah dengan metode ablasi perkelainan autoimun atau penyakit jaringan endoskopi, dan bila terjadi perdarahanikat dan gastritis atrofi, hipergastrinemia, berulang diperlukan tindakan bedah.sirosis, atau hipertensi porta. Gambaranendoskopi yang khas menyerupai garis- Osler-Weber-Reruiu syndrome- j u g a d i k e n a lgaris semangka; lipatan-lipatan rugaemengandung kolom-kolom pembuluh d e n g a n n a m a hereditary hemorrhagicdarah yang menyebar d ipylorus. Terapisuportif yang dapat diberikan antara telangiectasia. D i t u r u n k a n s e c a r a a u t o s o m a llain transfusi darah, steroid, ablasi perendoskopi, atau terapi bedah. dominan dan ditandai dengan telongi-Dieulafoy's lesion. A d a l a h arteri besar ektasis dari kulit dan membran mukosayang sangat dekat dengan permukaanmukosa, m u n g k i n suatu lesi kongenital. Lesi dan perdarahan saluran cerna berulang. Telangiektasis biasanya ditemukand i gaster dan usus halus, n a m u n juga bisa berlokasi d ikolon. Perdarahan yang ter- jadi biasanya adalah melena. Terapi yang optimal belum ditemukan, n a m u n ablasi

Perdarahan Saluran Cerna Tersembunyi {Obscure Gastrointestinal Bleeding) 53per endoskopi dapat dilakukan.Jika terapi Lesi di Usus Halus- u s u s h a l u s m e r u p a k a nendoskopi gagal, dilakukantindakan bedah. lokasi paling jarang dari OGIB, ditemukanTerapi hormonal (kombinasi estrogen/ hanya pada 3-5% pasien. Penyebab per-progesteron) dapat mengurangi kebutuhan darahan paling banyak adalah malformasitransfusi. pembuluh darah, sebanyak 8-40% pasien. Kemudian penyebab kedua terbanyakHemobilia. A d a l a h p e r d a r a h a n k e d a l a m adalah tumor usus halus. Penyebab yangsaluran cema atas yang berasal dari traktus lebih jarang antara lain penyakit Crohn,biliaris. Penyebab terpenting antara lain varises usus halus, divertikula, ulkus,trauma hepar, aneurisma hepar, trauma d i v e r t i k u l a M e c k e l , i s k e m i a , celiac sprue,hepar iatrogenik [contoh: biopsi hati, fistula aortoenterik, enteritis radiasi,kolangiografi transhepatik perkutan, dan y e y u n o i l e i t i s u l s e r a t i f , blue rubber blebtransjugular intrahepatic portosystemic shunt nevus syndrome, Osler-Weber-Rendu syndrome,(TIPS)], erosi tumor di traktus biliaris, dan lesi Dieulafoy, sindrom poliposis, amiloi-batu kandung empedu. Diagnosis ditegak- d o s i s , hemosuccus pancreaticus, d a nkan bila didapatkan ikterus, nyeri perut hemobilia. Terapi ditujukan berdasarkankuadran kanan atas, perdarahan saluran penyebabnya.cerna atas, dan hasil pemeriksaan labora-torium yang menimjang ke arah kolelitiasis. Malformasi pembuluh darah. D i s e b u tTerapinya tergantung pada penyebab dan j u g a a n g i o d i s p l a s i a d a n vascular ectasia, d a nbiasanya dilakukan embolisasi dan pem- bertanggungjawab atas 70-80% perdarahanbedahan. usus halus. Dipikirkan bahwa malformasi pembuluh darah paling banyak ditemukanHemosuccus p a n c r e a t i c u s . T e r j a d i a k i b a t pada kolon sebelah kanan. Tetapi mal-erosi dari pembuluh darah kedalam suatu formasi inidapat menyebabkan perdarahanpesudokista di pankreas yang berhubungan disemua lokasi seperti di kolon bagian kiri,dengan duktus pankreatikus. Meskipun lambung, atau usus halus. Malformasipankreatitis kronis dapat menyebabkan vaskular dianggap merupakan bagian darianeurisma pada arteri yang berdekatan proses penuaan karena paling banyakpada 10% kasus, n a m u n hanya 1 % pasien ditemukan pada populasi usia lanjut yangdengan pankreatitis kronis yang mengalami berumur lebih dari 60tahun. Angka pre-hemosuccus pancreaticus. P a s i e n b i a s a n y a valensinya diperkirakan sebanyak 3% daridatang dengan syok setelah mengalami populasi u m u m .perdarahan saluran cerna atas. Melenalebih sering terjadi dibandingkan hemate- SUMBER PERDARAHAN DARI SALURANmesis.Kecurigaan diarahkan pada pasiendengan pankreatitis atau pseudokista CERNA BAGIAN BAWAHyang mengalami syok hipovolemik men-dadak. Diagnosis pasti dengan angiografi, Kelainan Vaskulardan terapi yang dapat dilakukan adalah Angiodisplasia { S u b m u c o s a l V a s c u l a rembolisasi ataupun pembedahan. Ectasia) dan Malformasi Arteriovenosus.

54 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom KlinikAngiodisplasia ditemukan pada sebanyak Varices Intestinal. J a r a n g t e r j a d i n a m u n3-12% kasus perdarahan saluran cerna dapat mengakibatkan perdarahan masif.bawah akut. Paling banyak ditemukan di Dapat diidentifikasi dengan pemeriksaandaerah sekum dan proksimal dari kolon angiogram atau USG Doppler. Terapinyaasenden. Lesi mukosa ini tidak terlihat dengan menurunkan tekanan porta dengandengan pemeriksaan barium enema. obat-obatan seperti propanolol atauKolonoskopi merupakan teknik pemeriksa- oktreotid, radiologi mtervensi dengan TIPS,an paling sensitif dan spesifik. Angio- atau pembedahan.^displasia dapat terlewat pada pemeriksaankolonoskopi akibat kecilnya ukuran lesi Divertikulaatau hipotensi, yang menyebabkan perfusi D i v e r t i k u l o s i s Kolon. D i v e r t i k u l a k o l o nmenurun; lebih banyak terlewatkan akibat merupakan penyebab tersering perdarahanadanya gumpalan darah atau feses yang saluran cema bawah pada usia lanjut. Meskimenutupi permukaan lesi. Sebagian besar sebagian divertikel didapatkan di kolonpasien tidak memerlukan pengobatan desenden dan sigmoid, n a m u n sumber per-karena perdarahan dapat berhenti spontan. darahan terbanyak berasal dari divertikelAngiodisplasia dapat diobati dengan elektro- di daerah proksimal (berdasarkan hasilkoagulasi per kolonoskopi. Angiografi juga pemeriksaan angiografi). Direkomendasi-dapat mendeteksi angiodisplasia dan untuk kan terapi konservatif karena perdarahant e r a p i d e n g a n embolotherapy. dapat berhenti secara spontan pada 80% kasus. Begitu perdarahan berhenti, dapatVaskulitis. V a s k u l i t i s s i s t e m i k (polyarteritis dilakukan kolonoskopi dengan persiapan/nodosa. L u p u s E r i t e m a t o u s S i s t e m i k , lavase yang baik. Tindakan bedah ditujukand e r m a t o m i o s i t i s , Henoch-Schonlein purpura) untuk perdarahan berulang dan sebaiknyadapat mengenai berbagai organ, termasuk dihindari pada pasien usia lanjut.saluran cerna. Manifestasi keterlibatansaluran cerna tersering adalah penyakit D i v e r t i k u l a Meckel. D i v e r t i k u l a M e c k e lusus iskemik dan perforasi, tetapi per- adalah penyebab anomali kongenital salurandarahan yang masif hanya ditemukan pada cema terbanyak. Kelainan ini menunjukkanbeberapa kasus. Pemeriksaan kolonoskopi adanya duktus omfalomesenterik yangbiasanya m e n e m u k a n adanya lesi petekie persisten. Pemeriksaan dengan nukliratau ekimosis multipel, dan hasil biopsi 99m Tcmerupakan metode pilihan padabiasanya sesuai dengan vaskulitis. pasien muda dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah. Teknik ini dikatakanFistula Aortointestinal. B i a s a n y a d i t e m u - mempunyai akurasi sekitar 90%. Lesi inikan adanya hubungan antara porsi ke- diterapi dengan eksisi bedah.tiga d u o d e n u m saat melintasi aorta, ter-utama pada pasien yang pernah menjalani Kolitiso p e r a s i a n e u r i s m a d e n g a n g r a f t Dacon a t a u Kolitis Infektif. D i a r e a k u t d i s e r t a i n y e r ia n e u r i s m a mycotic, b i s a t e r j a d i j u g a p a d a perut dan demam menandakan adanyapasien dengan aterosklerosis.* kemungkinan kolitis infektif yang disebab-

Perdarahan Saluran Cerna Tersembunyi {Obscure G a s t r o i n t e s t i n a l Bleeding) 55k a n o l e h b a k t e r i p a t o g e n s e p e r t i Shigella, yang dilakukan selama 7 tahun di KlinikCampylobacter, Salmonella, a t a u t o x i g e n i c Mayo. Lesi sebagian besar ditemukanEscherichia coli 0 1 5 7 : H 7 a t a u o l e h d i s e n t r i per kolonoskopik n a m u n kebanyakanamuba. Perdarahan saluran cerna bagian lesi tersebut tidak dapat diterapi perbawah akibat kolitispseudomembran dari endoskopi. Operasi diperlukanpada kurangClostridium dijficile s a n g a t s e r i n g d i t e m u k a n dari setengah kasus selama periode awaldan biasanya ringan Infeksi di kolon ini masa perawatan. Tidak jarang ditemukanmenyebabkan kondisi radang akut yang perdarahan berulang, dan pada kasus inidapat dideteksi dengan kolonoskopi atau diperlukan tindakan bedah.sigmoidoskopi. Neoplasma (Adenoma, Karsinoma, danKolitis Iskemik. M e r u p a k a n p e n y e b a b3-9% kasus perdarahan saluran cerna Tumor lain)bagian bawah. Biasanya muncul dengan Tumor jinak atau ganas awalnya biasanyanyeri abdomen bawah yang mendadak di- muncul dengan perdarahan yang inter-ikuti oleh hematokezia moderate, namun miten atau minor, n a m u n 10% pasien dapatperdarahan dapat lebih berat. Tingginya mengalami perdarahan hebat.frekuensi kolitis iskemik pada populasiusia lanjut mencerminkan bahwa lesi Kelainan Mekanik (Volvulus, Intususepsi,ini berkaitan dengan proses degenerasivaskular. Angiografi mempunyai peranan dan Hernia Inkarserata)yang terbatas. Baik volvulus maupun intususepsi dapat menyebabkan strangulasi segmental ususProktitis dan Kolitis Radiasi. S e b a n y a k halus, m u n c u l dengan gejala nyeri perut3% dari perdarahan saluran cerna bawah, diikuti tinja berdarah. Diagnosisnya dapatterutama pada u|ia lanjut, disebabkan oleh ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fotoproktitis atau kolitis radiasi. Onset perdarahan abdomen polos atau barium. Pada kasusbiasanya 1—4 tahun setelah radiasi, dimana volvulus di sekum maupun sigmoid dapatterbentuk telangiektasis akibat cedera dilakukan dekompresi dengan kolonoskopi,pada arteri di daerah radiasi. Pemeriksaan namun bila terjadi di daerah usus haluspenunjang dengan sigmoidoskopi atau disarankan untuk melakukan tindakankolonoskopi, dan terapinya dengan koagulasi bedah cito karena risiko perforasi.memakai argon plasma. Penyebab utama intususepsi adalahInflammatory Bowel Disease (Kolitis polip atau keganasan. Lebih banyakUlseratif atau Penyakit Crohn). Angka ditemukan pada anak-anak. Terapikejadian perdarahan saluran cerna bagian intususepsi pada dewasa biasanya surgikal,bawah akibat kolitis ulseratif sebesar karena penyebab keganasan lebih sering.0,1% dan 1,2% akibat penyakit C r o h ndari semua pasien yang dirawat inap Perdarahan Saluran Cerna Bawah Akibatakibat penyakit tersebut pada suatu studi OAINS Akhir-akhir ini ditemukan bahwa OAINS tidak hanya menyebabkan perdarahan saluran cerna atas tetapi mengakibatkan

56 P e n d e k a t a n d a n P e n a t a l a k s a n a n G e j a l a d a n S i n d r o m K l i n i kenteropati generalisata yang mengenai PEMERIKSAAN PENUNJANGusus halus dan kolon. Bjarnason dkk.menemukan bahwa kejadian ulkus kolon Endoskopi Saluran Cerna Atasdan perdarahan yang mengancam nyawa E G D diindikasikan untuk evaluasi awaldapat disebabkan oleh O A I N S . Obat- pada kasus yang dicurigai sumber per-obatan ini juga dapat menimbulkan ter- darahannya berasal dari saluran cerna atas.jadinya kolitisO A I N S dan eksaserbasi dari Pemeriksaan ulangan dapat memberikaninflammatory bowel diasease. nilai diagnostik meskipun E G D awal hasil- nya negatif. Sebuah studi memperlihatkanANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS bahwa sebanyak 64% lesi yang berhasil di- i d e n t i f i k a s i d e n g a n push enteroscope m a s i hAnamnesis dan pemeriksaan fisis dapat berada dalam jangkauan endoskop standar.memberikan informasi penting penyebab Para ahli menyarankan agar dilakukanperdarahan tersembunyi saluran cerna. E G D u l a n g a n s e b e l u m d i k e r j a k a n pushRiwayat pemakaian obat-obatan yang enteroscopy ( P E ) p a d a p a s i e n O G I B .menyebabkan kerusakan mukosa atauperdarahan ulang seperti O A I N S , P u s h E n t e r o s c o p y (PE)alendronate, potassium chloride, dan PE m e m a k a i alat endoskop yangantikoagulan. Adanya riwayat keluarga panjang yang diinsersikan k e yeyunumdengan perdarahan saluran cerna m e m - melalui mulut, dipakai untuk evaluasiberikan petunjuk kemungkinan penyebab segmen usus halus, terutama pada kasusperdarahan lain seperti telangiektasis OGIB. Jangkauan diagnostiknya sebesarh e r e d i t e r , blue rubber bleb nevus syndrome, 40-65%. Keuntungan PE adalah di sampingdan poliposis. untuk diagnosis juga untuk kepentingan terapi. Lesi dapat dibiopsi dan dapat di-Adanya lesi yang spesifik pada pasien lakukan elektrokoagulasi pada sumber perdarahan.dengan telangiektasis herediter dapat Endoskopi Kapsulditemukan pada tungkai atas, bibir, dan Endoskopi kapsul (EK) merupakan teknik pemeriksaan baru yang membantu evaluasimukosa mulut. Pada kulit pasien dengan usus halus per endoskopi. Kapsul ini ber- ukuran 26,4mm x 11mm, ditelan setelah 8blue rubber bleb nevus syndrome d a p a t d i t e m u - jam puasa, dan diteruskan sampai ke usus halus dengan bantuan peristaltik. Kapsulkan hemangioma seperti yang ditemukan ini terdiri dari sebuah lensa, sumber cahaya, s e b u a h chip s e m i k o n d u k t o r l o g a m , s e b u a hdi saluran cerna. Beberapa penyebab yang baterai, dan sebuah transmiter. Gambar dihantarkan k esebuah alat yang dipakaijarang dengan temuan pemeriksaan fisis di pinggang dan dimasukkan ke komputer. Beberapa studi awal menunjukkan bahway a n g k h a s t e r m a s u k celiac sprue ( d e r m a t i t i sh e r p e t i f o r m i s ) , A I D S {Kaposi's sarcoma),Plummer-Vinson s y n d r o m e ( k u k u s e n d o k ,l i d a h a t r o f i ) , pseudoxanthoma elasticum{chicken-skin appearance, p e c a h n y a p e m -buluh darah retina), Ehlers-Danlossyndrome ( s e n d i y a n g h i p e r e k s t e n s i ,kelainan mata dan gigi), dan sebagainya.

P e r d a r a h a n S a l u r a n C e r n a T e r s e m b u n y i {Obscure Gastrointestinal Bleeding) 57teknik ini memiliki nilai diagnostik yang pada kasus OGIB masif dengan kecepatanlebih tinggi dibandingkan dengan EK dan laju p e r d a r a h a n sebesar 0.1 — 0.4 m L /Small Bowell Follow Through ( S B F T ) . D e n g a n menit. Biasanya dipakai technetium TcEK dapat ditemukan sumber perdarahan 99m- yang telah dilabel. Prosedur ini palingpada sekitar 50% pasien yang evaluasi sering dipakai pada perdarahan aktif di-awal menunjukkan hasil negatif termasuk mana sumber perdarahan tidak berhasildengan EK. Keterbatasan E K adalah tidak ditemukan pada pemeriksaan EGD dandapat dilakukan tindakan terapeutik dan kolonoskopi rutin.tidak dapat memberikan informasi tentanglokasi perdarahan yang akurat. Kapsul Angiografi. Angiografibermanfaat dalamdapat terperangkap, sehingga memerlukan evaluasi sumber perdarahan OGIB jikatindakan bedah untuk mengeluarkannya kecepatan laju perdarahan lebih besar daridan sebaiknya dipakai dengan berhati-hati 0.5 m L / m e n i t . P e r d a r a h a n t a m p a k sebagaipada pasien yang berpotensi untuk terjadi ekstravasasi aktif ke dalam lumen usus.obstruksi, striktur, disfagia, atau riwayat Dalam sebuah studi angiografi viseral yangoperasi abdomen. memakai 36pasien, jangkauan diagnostik- nya dikatakan sebesar 44%. Tidak a d aRadiologi nilai positif palsu, n a m u n ada nilai negatifPemeriksaan radiologi dengan kontras palsu. Angiografibiasanya dipakai sebagaiuntuk usus halus teknik lokalisasi untuk embolisasi atauSmall bowell follow through telah dipakai sebelum operasi. Angiografi juga dapatuntuk skrining sumber perdarahan yang mengidentifikasikan angiodisplasia yangberasal dari usus halus. Penelitian awal tidak berdarah dan/atau tumor.menunjukkan bahwa nilai diagnostik E Klebih tinggi dibandingkan dengan SBFT. Helical CT angiography merupakan teknikNilai diagnostik SBFT untukevaluasi OGIB yang lebih baru dimana dilakukankateteri-adalah 0-5,6%. sasi pada aorta abdominal diikuti dengan penyuntikan kontras intra arterial. LokasiEnteroclysis dapat memberikan gambar perdarahan dapat dikenalidengan adanyausus halus yang lebih rinci dibandingkan ekstravasasi bahan kontras, yang tampakSBFT. Prosedur ini dilakukan dengan sebagai area yang hiperdense d i dalammemasukkan tube naso-enterik ke dalam lumen usus.usus halus bagian proksimal, kemudiandisemprotkan bahan kontras. Sebagian Tes provokatif. Untuk menghindari hasilb e s a r s t u d i m e n u n j u k k a n b a h w a enteroclysis negatif palsu, beberapa ahli menyarankanmempunyai jangkauan diagnostik yang untuk pemakaian vasodilator (tolazolin,lebih tinggi dibandingkan dengan SBFT. nitrogliserin), antikoagulan (heparin),S e n s i t i v i t a s enteroclysis u n t u k m e n d e t e k s i dan/atau fibrinolitik (urokinase, strepto-angiodisplasia adalah rendah. kinase) untuk menginduksi perdarahan d i m a n a blood pool scan d a n a n g i o g r a f i d i -Sken Nuklir. M e t o d e i n i d a p a t b e r m a n f a a t kerjakan.Meskipun ada laporan

58 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Kliniktentang jangkauan diagnostik yang didapat TATALAKSANAlebih tinggi, n a m u n data lain menemukanmanfaat yang terbatas dari pemeriksaan Tatalaksana OGIB tergantung etiologi yangini serta masih dipertanyakan dari segi mendasarinya. Jika diketahui bahwa adacost-effectiveness a n d k e a m a n a n p r o s e d u r tumor yang menyebabkan perdarahaniiu. maka reseksi bedah sebaiknya dilakukan. Terapi yang efektif untuk angiodisplasiaP e m b e d a h a n . Intra-operative enteroscopy adalah elektrokauter atau argon plasma(lOE) selama laparotomi dipakai sebagai jika lokasinya masih ada dalam jangkauanprosedur terakhir pasien OGIB yang skop. Ada bukti yang menunjukkanmemerlukan transfusi berulang dan/ bahwa terapi ini mempunyai dampakatau perawatan r u m a h sakit berulang. yang positif terhadap keluaran klinis,Pemeriksaan endoskopi dikerjakan per dengan mengurangi kehilangan darah danoral, rektal, atau melalui enterostomi pada kebutuhan akan transfusi. N a m u n jikasaat laparotomi. Tidak ada studi yang ditemukan angiodisplasia disepanjangmembandingkan prosedur ini dengan saluran cerna, maka disarankan untukprosedur lain namun tampaknya teknik memberikan terapi medikamentosa ter-ini aman dan efektif. Sebuah penelitian masuk suplementasi besi yang adekuatyang melibatkan 44pasien memperlihat- (oral atau parenteral), transfusi darah,kan bahwa lOE dapat menemukan sumber atau terapi hormonal. Sebuah penelitianperdarahan sebesar 70%, meskipun efikasi prospective l o n g i t u d i n a l o b s e r v a s i o n a lterapi hanya 40%. Sebuah studi mendapat- menunjukkan terapi kombinasi estrogen/kan angka keberhasilan sebesar 82% apabila progesteron dapat bermanfaat. N a m u ndipakai bersamaan dengan teknik lokal penelitian randomisasi multisenter terakhiryang lain. memberikan bukti bahwa tidak ditemukan manfaat dari terapi hormonal. OktreotidEVALUASI menunjukkan beberapa manfaat, namun penelitian lebih jauh mengenai hal iniGejala perdarahan saluran cerna atas belum ada.atau bawah yang spesifik dapat langsungmengarahkan prosedur endoskopi yang KESIMPULANharus dilakukan. Apabila sumber per-darahan tidak tampak dari pemeriksaan • OGIB terjadi pada sekitar 5 % darikolon dan saluran cerna atas, biasanya keseluruhan perdarahan saluran cernadilakukan pemeriksaan terhadap usus halus. dengan etiologi sumber perdarahanSebelum pemeriksaan usus halus dilakukan, terbanyak berasal dari usus halus.prosedur EGD dan kolonoskopi ulangdapat bermanfaat u n t u k identifikasi lesi • Lesi tersering yang dijumpai di ususyang terlewatkan pada saat endoskopi awal halus adalah angiodisplasi, tumor,( G a m b a r 1). enteropati OAINS, divertikulum Meckel. • OGIB dapat bermanifestasi sebagai

P e r d a r a h a n S a l u r a n C e r n a T e r s e m b u n y i {Obscure Gastrointestinal Bleeding) 59 PERDARAHAN TERSEMBUNY SAMAR TERSEMBUNYI JELAS TERSEMBUNYI ADB berulang atau menetap Perdarahan yang dapat diiihat dan berlangsung dan/atau P D S F positif benjiang serta menetap PERDARAHAN AKTIF? ULANGI PEMERIKSAAN NUCLEAR SCAN ± ENDOSKOPI RUTIN ANGIOGRAM POSITIF ENTEROSKOPI PENATAU^KSANAAN ± ENTEROKLISIS ATAU KHUSUS SERANGKAIAN PEMERIKSAAN USUS HALUS APAKAH PEMERIKSAAN RUTIN DIPERLUKAN? KAJI MANFAAT/RISIKO OBSERVASI, TRANSFUSI. ANGIOGRAM DIAGNOSTIK SUPLEMENTASI ZAT BESI DAN/ATAUENTEROSKOPI INTRA-OPERATIF TIDAK BERULANG BERULANG TIDAK PERLU PERTIMBANGKAN UNTUKPEMERIKSAAN LANJUT MENGULANGI PEMERIKSAANGambar 1 . Algoritme untuk Menilai Perdarahan Tersembunyi-PDSF, Pemeriksaan Darah Samar Feses:ADB, Anemia Defisiensi BesiSumber : Roy U . K . , O z d e n N . O b s c u r e Causes of U p p e r Gastrointestinal B l e e d i n g . I n : Kim K . E , e d i t o r . A c u t eGatrointestinal B l e e d i n g . D i a g n o s i s a n d T r e a t m e n t . N e w Jersey: H u m a n a Press, 2 0 0 3 ; p . l l l - 3 4 . perdarahan tersamar berupa anemia kolonoskopi ulang telah dilakukan defisiensi besi dan tes darah samar untuk menyingkirkan sumber per- positif, atau masif berupa hematochezia darahan d i saluran cerna atas dan atau melena. bawah, maka sebaiknya dilanjutkan• Apabila pemeriksaan EGD d a n dengan pemeriksaan usus halus.

60 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom KlinikPemeriksaan penunjang meliputi PE, REFERENSICE, pemeriksaan barium (SBFT atauenteroclysis), imagingnuclear, a n g i o g r a f i , Leighton J.A., et al. Obscure Gastrointestinal Bleed-dan lOE. P Edianggap lebih superior ing. American Society For Gastrointestinaldibandingkan E G D dan SBFT, dan CE Endoscopy. 2003; 58(5):650-5.lebih superior dari SBFT dan mungkinjuga dari PE. Laine L. Gastrointestinal Bleeding. In: Kasper D.L.,Pilihan pemeriksaan yang akan dilaku- Fauci A.S., Longo D.L., Braunwald E., Hauserkan tergantung pada kondisi klinis, S.L., Jameson J.L, editors. Harrison's Principlesketersediaan alat, dan ekspertise lokal. of Internal Medicine. 17 ed. N e w York: MclOE dilakukan pada pasien dengan Graw Hill, 2009; p.235-8.perdarahn masif berulang, keter-gantungan terhadap transfusi, dan pada Roy H . K . , Ozden N . Obscure Causes of Upperpasien dimana sumber lesi tidak dapat Gastrointestinal Bleeding. In: Kim K.E, editor.diterapi dengan PE atau kolonoskopi Acute Gatrointestinal Bleeding. Diagnosisdengan ileoskopi. and Treatment. New Jersey: Humana Press,Begitu diagnosis ditegakkan, tata- 2003;p.lll-34.laksana medikamentosa dan/ataubedah harus ditentukan kasus per Jacoby R.F. Obscure Causes of Lower Gastrointesti-kasus. nal Bleeding. In: Kim K.E, editor. Acute Gatro- intestinal Bleeding. Diagnosis and Treatment. New Jersey: Humana Press, 2003;p.l99-218. Raju G.S., Gerson L . , Das A., Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Insti- tute Medical Position Statement on Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology. 2007;133:1694-6.

NYERI ABDOMEN AKUT DALDIYONO HARDJODISASTRO STEVENT SUMANTRIPENDAHULUAN Nyeri abdomen akut, lebih baik disebut sebagai nyeri abdomen darurat, merupa-Bab i n i khusus ditujukan bagi spesialis kan topik yang paling sulit dalam bidangpenyakit dalam, terlebih para konsultan gastroenterologi. Topik irusebagian masukgastroenterologi. M u t u profesional para golongan keadaan gawat darurat dalamkonsultan tersebut dapat dilihat pada bidang gastroentero-hepatologi.beberapa kriteria:1. Sejauh mana m a m p u memandang kasus DEFINISI gawat darurat Nyeri abdomen darurat atau nyeri abdomen2. Sejauh m a n a m a m p u m e n g e n a i d a n akut, adalah rasa sakit yang sangat hebat ( s k o r 1 0 d a l a m k l a s i f i k a s i nyeri/visual mengatasi kasus yang sangat jarang analog score) y a n g s u m b e r n y a d i d a e r a h3. Sejauh m a n a m a m p u mengatasi atau abdomen dan memerlukan penanganan segera. Rasa nyeri initidak dapat digolong- mencapai derajat kesulitan yang tinggi kan dalam grup etiologik, karena banyak4. S e j a u h m a n a m a m p u m e n d i d i k d a n sekali keadaan yang menimbulkannya. Berdasarkan pertimbangan ini, diperlukan menurunkan kemampuan profesional metode analisis yang spesifik sebagai per- kepada yang lebih muda atau meluas- timbangan awal, diantaranya adalah: kan kemampuan profesional ke daerah 1. Apakah nyeri terlokalisasi atau seluruh lain5. Sejauh m a n a m a m p u bekerjasama. abdomen (lokal vs generalisata)? Konsep derajat kesulitan profesional 2. K i r a n y a reseptor n y e r i m a n a y a n gini harus dipahami dan disadari oleh parakonsultan, pertama dengan cara mencatat terangsang, apakah reseptor viseraldan melakukan analisis kegagalan. Kedua (misalnya ileus paralitik) atau reseptordengan m a u terus menambah ilmu d a n somatik (misalnya peritonitis padaketerampilan, serta ketiga harus bersedia apendisitis)?bekerja sama dengan konsultan yang lain, 3. Bagaimana fungsi saluran cerna akibatsebab bagaimanapun juga masing-masingpasti memiliki kelemahan atau kekurangandiri. 61

62 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik dari kelainan yang menimbulkan nyeri 2. D a r i pemeriksaan fisik tersebut? • Nyeri tekan, yaitu pasien nyeri4. K i r a n y a o r g a n a p a y a n g t e r k e n a , dengan penekanan dalam sebagai apakah saluran cerna atas (lambung reaksi peradangan peritoneum. atau duodenum), usus halus atau • Defans muskular, yaitu dinding saluran kolorektal.Apakah hati, sistem perut berekasi pada penekanan pankreatobiliar, organ obstetri gineko- dan pasien mengeluh nyeri lalu logi atau sistem urogenital? meregangkan perut.5. A p a k a h etiologi n y e r i tersebut? • Nyeri tekan lepas, yaitu bila kita6. A p a k a h p e r l u i n t e r v e n s i bedah a t a u menekan dengan hati-hati dan cukup terapi konservatif? pelan-pelan lalu tiba-tiba penekanan dilepaskan akan terasa sakit sepertiLOKALISASI NYERI disayat atau ditusuk jarum. • Nyeri ketok, yaitu dengan perkusiMengidentifikasi lokasi nyeri sangat m e m - daerah yang mengalami peradanganbantu untuk menentukan organ mana akan terasa nyeri seperti ditusukyang sakit, seperti sudah dijelaskan bahwa atau disayat.terdapat hubungan antara nyeri somatikdan viseral. Dengan demikian daerah nyeri JENIS RESEPTOR YANG TERANGSANGyang terasa pada permukaan abdomen danpunggung mencerminkan kelainan organ Sudah disebutkan bahwa di dalam ronggatertentu. abdomen terdapat 3 jenis reseptor nyeri yang secara sistematis dapat dibedakan, Menentukan lokalisasi nyeri, apakah yakni reseptor viseral pada mukosa sub-terlokalisir atau seluruh abdomen ditentukan mukosa, reseptor peristaltik pada tunikadengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. muskularis dan reseptor somatik padaSuatu tanda adanya peritonitis adalah: lapisan serosa, mesenterium dan perito-1. Dari anamnesis neum. Analisis terhadap reseptor yang terangsang akan sangat menentukan dalam • Rasa sakit yang menetap. Rasa sakit memutuskan, apakah perlu dilakukan dapat diketahui dan ditentukan intervensi bedah atau tidak. Sebagai oleh pasien, misalnya apendisitis contoh, pada ileus paralitik tidak ada akut pada perut kanan bawah dan tanda-tanda rangsangan reseptor somatik kolesistitis akut pada perut kanan maka tidak perlu tindakan pembedahan. atas. Pada ileus obstruktif dapat terjadi perang- Nyeri terpengaruh akan posisi sangan reseptor peristaltik sangat hebat, pasien, misalnya pasien tidak sampai otot-otot jadi l u m p u h sehingga enak membungkukkan badan atau menjadi ileus paralitik sebagai fase akhir perubahan posisi dari terlentang ileus obstruktif. kemiring, atau dari tiduran ke duduk terasa sakit.

Nyeri Abdomen Akut 63BAGAIMANA FUNGSI SALURAN CERNA ANALISIS ORGAN YANG TERKENAPerlu disadari bahwa fungsi utama saluran Penentuan organ yang terkena sangatcema adalah asupan nutrisi. Analisis fungsi penting dalam penatalaksanaan, sebagaitersebut menumbuhkan konsekuensi contoh apakah abdomen akut berasaldalam hal asupan nutrisi. U m u m n y a dalam dari organ obstetri ginekologi, misalnyakeadaan abdomen akut, fungsi saluran kehamilan ektopi terganggu, apakahcerna terhenti secara total, oleh karena itu apendisitis akut, apakah pankreatitis akutdiperlukan nutrisi parenteral total. Dalam atau kolesistitis akut.hal ini para spesialis penyakit dalam dankonsultan gastroenterologi diwajibkan ANALISIS ETIOLOGIuntuk menguasai ilmu nutrisiklinik sebaik-baiknya. Analisis etiologi ditujukan kepada terapi definitif, yang dimaksudkan etiologi adalahPengaturan nutrisi dianjurkan sebagai penyebab timbulnya peristiwa dalam halberikut: ini nyeri abdomen akut, yakni suatu rasa1. Rehidrasi dan memperbaiki keseim- sakit pada daerah abdomen yang hebat dan tak tertahankan oleh pasien. Analisis bangan cairan dan elektrolit, termasuk etiologi sebenarnya suatu penalaran keseimbangan asam basa. sederhana yang berdasarkan dalil:2. Rencana pemberian nutrisi dan cairan elektrolit pada 24 j a m pertama. D a l a m \"Setiap etiologi memberikan gejala dan 24 j a m pertama ini diberinkan cairan tanda yang spesifik.\" yang cukup banyak dalam kaitan \"Dari tanda dan gejala yang ada dapat rehidrasi dan pemberian nutrisi awal. disimpulkan penyebabnya atau sebab Pemberian nutrisiawal adalah glukosa dapat dikenali dengan memperhatikan dan asam amino, biasanya diperlukan akibat.\" pemasangan saluran infus 2 jalur. Berbagai probabilitas etiologi sebagai Pertama untuk pemberian cairan dan berikut: elektrolit rehidrasi dan yang kedua • Proses kongenital khusus untuk nutrisi. Sebagai para- • Proses trauma meter selain tanda vital juga diper- • Proses iatrogenik hatikan diuresis yang m i n i m a l 1000 • Proses infeksi cc/24jam atau 60 cc/jam. • Proses imunologi (alergi dan auto- imun)3. Sesudah 24j a m target tercapai, y a i t u • Proses endokrin/ metabolik tanda vital terpenuhi dan diuresis di • Proses kejiwaan atas 1000 cc/24 jam, maka dilanjutkan • Proses keganasan dengan pertimbangan yang seksama • Proses degenerasi yaitu: • Proses fungsional/kejiwaan • Intoksikasi/idiosinkrasi obat• C a i r a n 25 - 30 cc/ k g B B / 24 j a m• Kalori m i n i m a l 1500 kkal• A s a m a m i n o 1,5 g / k g B B• Lipid 20-30% dari kalori

64 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik Pada nyeri abdomen akut, yang pasien beserta keluarganya.\"paling banyak adalah degenerasi, infeksi, Berbagai kondisi yang mutlak perlu inter-keganasan dan trauma. Tabel di bawah ini vensi bedah, m e n u r u t Bachus tahun 1985,memberikan contoh beberapa penyebab adalah:nyeri abdomen akut, dengan perbandingan 1. Nyeri hebat menyeluruh yang tidakkarakteristiknya. dapat dihilangkan dengan terapiKEPERLUAN INTERVENSI BEDAH lazim 2. Peritonitis u m u mInilah suatu analisis yang terpenting, harap 3. Udara bebas intraperitonealdiperhatikan bahwa perlu atau tidaknya 4. Perdarahan intraperitonealintervensi bedah ditentukan oleh ahli 5. Peritonitis pasca t r a u m a abdomenbedah. Dalam hal ini berlaku prinsip 6. Diagnosis k l i n i k sebagai berikut:sebagai berikut: •. R u p t u r a n e u r i s m a •. I n f a r k m e s e n t e r i a l \"Pada setiap kasus abdomen akut, wajib 7. O b s t r u k s i intestinal berkonsultasi dengan ahli bedah.\" \"Keputusan perlu atau tidaknya inter- Berbagai keadaan abdomen akut yang vensi bedah perlu argumentasi yang tidak memerlukan intervensi bedah, adalah kuat, lalu dikonsultasikan dengan sebagai berikut: 1. Pankreatitis akutTabel 1. Perbandingan I'enycbab-I'enyebab Umum Nyeri Abdomen Akut.Penyebab Awitan Lokasi Karakter Deskriptor Penjalaran IntensitasApendisitis Bertahap Difus dini. Akut Regio terlokalisir Nyeri tajam Tidak ada ++Kolesistitis Akut periumbilikal lanjut ++Pankreatitis dini; RLQ lanjut Terlokalisir Kolik Skapula ++ smp RUQ Tumpul Punggung +++ Epigastrium, Terlokalisir belakang punggungDiverkulitis Bertahap LLQ Terlokalisir Nyeri tajam Tidak adaUlkus peptik Tiba-tiba Terlokalisirperforasi Epigastrium dini, difus Terbakar Tidak ada +++ lanjutObstruksi Bertahap Regio Diffuse Kram Tidak ada ++usus halus Tiba-tiba periumbilikal +++Iskemia, infark Tiba-tiba Regio Diffuse Nyeri hebat Tidak adamesenterium Bertahap periumbilikalRuptur aneu- Bertahap Abdomen, Diffuse Merobek Tidak ada +++risma aorta Tiba-tiba punggung,abdominal pinggang Diffuse Spasme Tidak ada + smp ++Gastroenteritis Regio ++ periumbilical Terlokalisir Nyeri tajam Paha atasPenyakit LQ, pelvis Terlokalisir Tajam Tidak ada ++inflamasi pelvik tertusukKehamilan LQ, pelvis pisauektopiktergangguSumber: Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease : pathophysiology, diagnosis, management / [editedby] Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt. -9th ed.

Nyeri Abdomen Akut 652. Toksik m e g a k o l o n Pemeriksaan Foto Dada dan Abdomen3. Infeksi regional4. P e l v i k p e r i t o n i t i s , k e c u a l i t e r d a p a t Tiga Posisi Rontgen dada dan abdomen tiga posisi abses harus diperiksa secara rutin, kecuali5. Gastritis a k u t diagnosisnya jelas (misal appendisitis).6. Hepatitis a k u t Udara bebas intraperitoneal, menandakan7. P e r d a r a h a n a k i b a t a n t i k o a g u l a n adanya perforasi viskus dapat terlihat8. Perdarahan retroperitoneal pada keduanya. Pemeriksaan rontgen9. D a n s e b a g a i n y a . abdomen juga dapat memberikan informasi mengenai pola gas usus (misal obstruksiDIAGNOSIS intestinal), edema dan pneumatosis dinding, struktur retroperitoneal (misal kalsifikasiDiagnosis yang terpenting adalah pankreatik), strukturtulang (misalfraktur,m e n g u m p u l k a n data klinik secepat dan metastasis tulang).selengkap mungkin. Bagaimanapunanam nesis dan pemeriksaan fisik Pemeriksaan U l t r a s o u n dmemegang peranan terpenting, kemudian P e m e r i k s a a n d e n g a n F A S T (focusedpemeriksaan laboratorium, radiologi, abdominal ultrasound testing) m e r u p a k a nultrasound d a n C T - s c a n d a l a m b e b e r a p a j a m suatu pemeriksaan klinis yang cepat dansudah harus terkumpul. Ada baiknya dokter dapat diandalkan untuk mendeteksiselalu memantau proses diagnostik. adanya cairan pada rongga abdomen.Beberapa pemeriksaan penunjang yang Meskipun guna utamanya adalah untukpenting dalam diagnosis nyeri abdomen evaluasi pasien trauma, pemeriksaan iniakut adalah sebagai berikut: juga membantu dalam diagnosis pada semua keadaan yang menyebabkan cairanPemeriksaan Laboratorium bebas intraperitoneal. Meskipun bukanSemua pasien dengan nyeri abdomen akut merupakan bagian dari pemeriksaan FASTharus dilakukanpemeriksaan darah perifer formal, pencitraan aorta dapat ditambah-lengkat, dengan hitungjenis dan urinalisis. kan, sehingga memungkinkan penilaianPemeriksaan elektrolit serum, ureum, cepat akan adanya aneurisma aorta.kreatinin dan kadar glukosa darah bergunauntuk menilai keadaan status cairan dan Pemeriksaan CT-scanasam basa pasien, fungsi ginjal dan keadaan Perkembangan pemeriksaan pemindaianmetabolik. Pemeriksaan kehamilan baik t o m o g r a f i t e r k o m p u t e r i s a s i (computedurin ataupun serum harus dilakukan pada tomography/ CI) h e l i k a l l a j u c e p a t t e l a hsemua wanita usia subur dengan nyeri merevolusi evaluasi nyeri abdomen akut.abdomen. Pemeriksaan biokimiawi hati Pada banyak kondisi, seperti apendisitis,dan kadar amilase serum harus diperiksan pemindaian CT mampu mengeliminasipada pasien dengan nyeri abdomen atas hampir semua ketidakpastian diagnostik.atau dengan ikterus. P e m e r i k s a a n CT-scan n e g a t i f p a d a n y e r i abdomen akut mempunyai nilai tinggi

66 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom K l i n i kdalam menyingkirkan beberapa kelainan KESIMPULANumimi. Seorang radiolog hams dikonsultasi-kan mengenai pemilihan pemeriksaan Nyeri abdomen akut merupakan topik ter-CT-scan y a n g p a l i n g s e s u a i u n t u k p a s i e n penting dalam penatalaksanaan di bidangtertentu. gastroenterologi. Seorang konsultan gastro- enterologi dan ahli penyakit dalam harusPENATALAKSANAAN m a m p u memberikan penatalaksanaan nyeri abdomen akut yang baik. Setiap nyeriPenatalaksanaan harus memenuhi kaidah abdomen akut harus ditentukan diagnosis-holistik, komprehensif dan integratif nya berdasarkan anamnesis, pemeriksaanmenyangkut nutrisi, cairan dan elektrolit fisik dan penunjang yang sesuai u n t u ktermasuk keseimbangan asam basa dan kemudian ditentukan apakah merupakanelektrolit. Masing-masing terapi spesifik kasus bedah atau non bedah. Penatalak-dapat dilihatpada bab yang sesuai dengan sanaan nyeri abdomen akut tidak bolehetiologi dari nyeriabdomen akut. Beberapa melupakan prinsip holistik, komprehensifprinsip yang perlu ditekankan pada penata- dan integratif.laksanaan pasien dengan nyeri abdomenakut adalah: REFERENSI1. Stabilkan keadaan saluran napas Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver (airway), p e r n a p a s a n (breathing) d a n disease 9th ed.: pathophysiology, diagnosis, s i r k u l a s i (circulation) management / [edited by] M a r k Feldman,2. L a k u k a n a n a m n e s i s d a n p e m e r i k s a a n L a w r e n c e S. F r i e d m a n , L a w r e n c e J. B r a n d t . fisik yang sesuai, segera tentukan apakah Elsevier, A p r i l 2010. ini kasus bedah atau non-bedah3. L a k u k a n p e m e r i k s a a n d i a g n o s t i k Yamada's Textbook of Gastroenterology 4th Ed:by yang sesuai untuk menentukan terapi Tadataka Yamada M D , David H Alpers M D , empiris, simtomatik atau definitif Loren Laine M D , Neil Kaplowitz M D , Chung4. Jangan tunda pemberian analgesik yang Owyang M D , D o n WPowellM D By Lippincott adekuat. Hal iniperlu ditekankan lebih Williams & Wilkins Publishers. M a y 2003. lanjut, karena masih banyak kesalah- pahaman bahwa pemberian analgesik H a u b r i c h W . S . , Schaffner F., B e r k J.E. (eds.): B o c h u s akan mengganggu diagnosis dan gastroenterology (5 a edizione). W . B . S a u n d e r s pemantauan nyeri abdomen akut. C o m p a n y , Philadelphia, 1994 N a m u n demikian, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pemberian analgesik yang adekuat tidak meng- ganggu proses diagnosis dan peman- tauan nyeri abdomen akut.

PENDEKATAN DANPENATALAKSANAAN DIARE AKUT MARCELLUS SIMADIBRATA KPENDAHULUAN 2 hari sampai 3 kali dalam 24jam. Diare didefinisikan bila berat tinja lebih dari200Diare cukup banyak ditemukan dalam g per 24j a m dan kandungan air tinja lebihpraktek dokter sehari-hari d i Indonesia. dari 200 m lper24jam, serta frekuensiDiare merupakan penyebab utama kematian buang air besar encer/air tersebut lebihdidunia, terutama di negara berkembang. dari 3 kali per 24jam.Diare ini lebih banyak mengenai anak-a n a k d i b a n d i n g k a n d e w a s a . World Health DEFINISIOrganization ( W H O ) m e l a p o r k a n s e k i t a r3,5 juta kematian pertahun disebabkan Diare akut didefinisikan sebagai diarediare, d imana 8 0 % dari kematian i n i yang berlangsung kurang dari 15 hari.mengenai anak-anak d ibawah umur 5 Sedangkan diare kronis didefinisikanse-tahun. D i Ameriksa Serikat, diperkirakan bagai diare yang berlangsung lebih dari200 - 300juta episode diare timbul tiap 15 hari.tahunnya, mengakibatkan 73juga doktermemeriksa pasien yang bersangkutan, 1,8 DIAGNOSIS BANDINGjuta perawatan d ir u m a h sakit dan3100kematin. Penyebab diare terbanyak d i Inkontinensia alvi: Buang air besar seringIndonesia masih infeksi,halini disebabkan lebih dari 3 kali sehari, tapi berbentuk dansanitasi dan higiene yang masih buruk. padat.Walaupun demikian penyebab-penyebablain dari diare perlu diwaspadai dan perlu KLASIFIKASIdicegah serta diobati sesegera m u n g k i n . Menurut jenis tinja diare dapat dibagi Pada orang dewasa normal berattinja berkisar 100-200 g perhari, dengankandungan airtinja 100-200 m lper hari,dan frekuensi normal berkisar 1 kali tiap 67

68 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikatas tipe berdarah, tipe steatorea dan tipe 2. D i a r e s e k r e t o r i k : P a d a d i a r e i n inon-berdarah non-steatorea. Menurut natrium tinja tinggi(60-120 mEq/L),penyebabnya irifeksi atau tidak, diare akut diare air, disebabkan laksans yangdapat dibagi atas diare infektif dan n o n meningkatkan sekresi usus, infeksi.infektif. Menurut penyebab ada tidaknya dll.kelainan organik, dapat dibagi atas diareorganik dan diare fungsional. Menurut 3. Penyebab u m u m : obstruksi usus,jumlah tinja yang keluar dapat dibagi tipe asupan toksik, keadaan inflamatorikhigh output, normal output d i m a n a m a s i n g - dan alergik(intoleransi laktosa, sprumasing dibagi lagi atas tipe osmotik, seliak, efek samping obat),sekretorik dan \"injury\". Penelitian di RS Persahabatan menunjuk-ETIOLOGI kan bahwa penyebab diare akut antara lain:a. Infeksi. E . c o / i ( 3 8 , 2 8 % ) , Vibrio cholerae1. Virus(30-40% diare) : rota virus, Ogawa{18,29%), Aeromonas s p ( 1 4 , 2 9 % ) . Shigella flexneri ( 6 , 2 9 % ) , Salmonella spnorwalk virus, norovirus(calicivirus), ( 5 , 7 1 % ) , Entamoeba histolytica{5,U%) d a n penyebab lain(<5%). Penyebab lain yangadenovirus, astrovirus, cytomegalo- d i t e m u k a n a n t a r a l a i n Ascaris lumbricoides. Rotavirus, Candida sp. Vibrio NAG, Trichurisvirus, coronaviruses. trichiura, Plesiomonas, shigelloides, Ancylos- toma duodenalis d a n Blastocystis hominis.2. Bakteri d a n parasit(20-30% diare): ANAMNESISvibrio cholerae O l , V.cholerae 0 1 3 9 , Perlu ditanyakan buang air besarnya encerV parahaemolyticus, plesiomonas, atau air, disertai darah/ tidak, disertai lendir/ tidak, frekuensi BAB per hari, disertaiaeromonas, bacteroides fragilis, Campy- d e m a m atau tidak, disertai trias disentri (tenesmus, BAB darah dan lendir, sakitlobacter jejuni, c coli, c upsaliensis, perut)/tidak, ada mual muntah/tidak, riwayat makan dan m i n u m pasien:nontyphoidal, salmonella, Clostridium higenis/tidak, apakah mengandung makanan/ m i n u m a n yang iritatif terhadapdifficile, yersinia enterocolitica, saluran cerna, apakah ada intoleransi laktosa/tidak, apakah baru saja pergiy pseudotuberculosis, shigella species, kedaerah yang wabah diare, apakah ada pemakaian antibiotika injeksi/oral sebelumshigella, e.coli o l 5 7 ( 3 0 % d i a r e i n f e k t i f diare, apakah ada risiko seks bebas, apakah ada keadaan imunocompromais, apakahb e r d a r a h ) e. coli, vibrio cholerae,giardia, entamoeba. 3 . H e l m i n t h : Strongyloides 4. Infeksi lain: Otitis media, sepsis, penyakit menular seksual.b. N o n infeksi(l,5,10): 1. Diare osmotik: Pada diare i n i natrium tinja rendah(30-40 mEq/L), diare air, disebabkan kerusakan microvilli usus, obat atau makanan/ minuman yang hiperosmotik sehingga terjadi diare.

Pendekatan dan Penatalaksanaan Diare Akut 69makan obat-obat yang menimbulkan diare, Apakah ada nyeri tekan perut/tidak,apakah ada infeksi sistemik lain dll. apakah ada asidosis metabolik karena gagal ginjal akut akibat syok hipovolemik (napas Diare karena penyakit usus halus biasa Kusmaul dll).berjumlah banyak, diare air dan seringberhubungan dengan malabsorpsi serta Penentuan dehidrasi dapat memakai:*dehidrasi. Diare karena kelainan kolon 1. Keadaan klinis: dehidrasi ringan,seringkali berhubungan dengan tinja ber-jumlah kecil tetapi sering, bercampur darah sedang dan berat. Ringan biladan ada sensasi ingin ke belakang. Pasien kehilangan cairan 2-5% berat badan,dengan diare akut infektif datang dengan turgor kurang, suara serak, pasienkeluhan nausea, muntah, nyeri abdomen, belum presyok. Sedang bila kehilangandemam dan tinja yang sering. Diare karena cairan 5-8% berat badan, turgor buruk,infeksi biasanya terjadi setelah makan atau suara serak, pasien dalam keadaan pre-minum makanan/minuman yang kurang syok atau syok, nadi cepat, napas cepatbersih atau terkontaminasi sebelumnya. dan dalam. Berat, bila kehilangan cairanDiare n o n infeksi dapat terjadi karena efek 8-10%, ada tanda dehidrasi sedangsamping antibiotikatau obat lainnya, alergi ditambah kesadaran menurun, otot-ototmakanan, penyakit usus non-infeksi lain. kaku, sianosis.Obat-obat yang sering menimbulkan diare 2. Berat Jenis Plasma: Pada dehidrasi d ia k u t a n t a r a l a i n l a k s a t i f {lactulose, castor dapatkan berat jenis plasma meningkat;oil, m a g n e s i u m h i d r o k s i d a , m a g n e s i u m a. D e h i d r a s i berat: BJ p l a s m a 1.032 -citrate), obat jantung (quinidein), pengobatangout (colchicines), diuretik (furosemide, 1.040thiazides), toksin (arsenik, organo- b. D e h i d r a s i sedang: BJ p l a s m a 1,028 -f o s f a t , insecticides, J a m u r a m a n i t aphalloides), produk diet (sorbitol, man- 1.032r u t o l , d i e t c o l a , k a f e i n , methyl-xanthine), c. D e h i d r a s i r i n g a n : BJ p l a s m a 1,025 -endocrine agents{pada p e n g - g a n t i a n t i r o i d ) .misoprostol, emas, mesalamine dan anti- 1,028cholinesterase inhibitors. 3. P e n g u k u r a n Central venous pressure (CVP): bila C V P +4s/d +11 cm H 2 0 normal, syok atau dehidrasi maka C V P kurang dari +4 c m H 2 0 .PEMERIKSAAN FISIK DIARE AKUT PEMERIKSAAN PENUNJANG DIARE AKUTPerlu diperiksa adanya tanda dehidrasi atau Pemeriksaan penunjang yang diperlukantidak antara lain penurunan turgor, akral antara laindingin, penurunan tekanan darah, pening- a. p e m e r i k s a a n l a b o r a t o r i u mkatan denyut nadi atau denyut jantung,t a n g a n k e r i p u t s e p e r t i washer woman's • disebabkan populasi, diare turis atauhand, k e l o p a k m a t a c e k u n g / t i d a k , disentri:penurunan kesadaran dll. - Kultur tinja: untuk memer- i k s a a d a n y a i n f e k s i Salmonella,

70 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom KlinikShigella, Campylobacter, Escheri- hipoglikemia.chia coli 0 1 5 7 : H 7 ( S T E C : S h ! , ? f l • Pemeriksaan endoskopi: tak dapatToxin E. coli; Shiga Toxin j i k a membedakan infeksi dari inflama-B A B berdarah, hindari obat anti- torik, Penyakit kelamin (lesi distalmicrobial) 15 c m pada homoseksual wanita:- Toksin Clostrium difficile: v i r u s Herpes, Neisseria gonorrhea,menimjukkan adanya pemakaian Syphillis, Chlamydia (Lymphogranulomaantibiotik atau kemoterapi yang venereum).baru.- Pertimbangkan pemberiana n t i b i o t i k a ( j i k a b u k a n S T E C ) : PENATALAKSANAAN UMUMq u i n o l o n e ( c u r i g a Shigellosis),macrolide ( c u r i g a Campylobacter) 1 . R e h i d r a s i : M e r u p a k a n p e n g o b a t a n• Diare nosokomial (setelah 3 hari utama pada diare akut, untuk meng-p e r a w a t a n ) : t o k s i n Clostridium ganti cairan dan elektrolit yang hilangdifficile, p i k i r k a n l a b o r a t o r i u m karena diare. Rehidrasi pada pasienkomunitas, hentikan antibiotik bila yang masih dapat m i n u m peroral dapatmungkin, pikirkan metronidazol diberikan peroral misal oralit, pharolit,jika diare memberat atau persisten. renalit dll. Pada pasien yang muntah-• Diare persisten bila diare lebih 7 muntah dan tidak dapat m i n u m diberi-hari (terima immunokompromais): kan rehidrasi melalui parenteral berupaleukosit tinja atau lactoferrin tinja, cairan infus ringer laktat atau aseringI n f e k s i p a r a s i t i k : Giardia, Cryptospo- dll.ridium, Cyclospora, Isospora belli, i n f e k s i Macam-macam pemberian cairanoportxmistik pada pasien H I V positif: rehidrasi:l a b o r a t o r i u m k o m u n i t a s , micro- a. BJ p l a s m a d e n g a n r u m u s :sporidia, mycobacterium avium intra- BJ plasma -1,025cellulare complex, Kebutuhan cairan = x Berat badan x 4 ml• Prepararat tinja multipel (spesifitas 0,001 meningkat): leukosit tinja, pikirkan b. Metode Pierce berdasarkan klinis: kultur tinja, pikirkan kultur tinja, • Dehidrasi ringan: Cairan: kebutuhan pikirkan telur dan parasit dalam per hari (30-40cc/kgBB/hr)+ 5% BB tinja(> 7 hari diare) • Dehidrasi sedang: Cairan: kebutuhan• Pikirkan mengirim tinja untuk per hari( 30-40cc/kgBB/hr)+8% BB evaluasi antigen: antigen • Dehidrasi berat: Cairan: kebutuhan Giardia Lamblia, t o k s i n C l o s t r i d i u m per hari (30-40cc/kgBB/hr)+10% BB dijficile ( p e m a k a i a n a n t i b i o t i k a b a r u atau perawatan), antigen rotavirus c. M e t o d e D a l d i y o n o , b e r d a s a r k a n s k o r (wabah lokal) klinis:• Elektrolit serum: hiponatremia, Skor Kebutuhan cairan: x 10% x kgBB x 1 literhipernatremia, asidosis metabolik. 15

Pendekatan dan Penatalaksanaan Diare Akut 71Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada infus pembuluh darah. Sedangkansyok, maka hanya diberikan cairan per dehidrasi ringan/ sedang masih dapatoral. Bila skor lebih atau sama 3 disertai diberikan cairan peroral atau selangsyok diberikan cairan per intravena. nasogastrik, kecuali a d a kontraBila dehidrasi sedang/berat sebaik- indikasi.nya pasien diberikan cairan melalui Pemberian cairan rehidrasi terbagi atas: 1 Diare Akut ^^n-mfeks^ Ringan I Evaluasi(tak ada restriksi) dan obati Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Berat Fisik Lemah I Infeksi Sedang (aktivitas terganggu) Rehidrasi cairan dan elektrolitObservasi Demam > 38,5°C, Tinja berdarah, Lekosit tinja banyak,Immunocompromais, atau usia lanjutMembaik Tak ada Cridak^ (^Ya)-K Kultur Perbaikan tinja Obat cinti-diare JUk Ada patogen f Tak Membaik Membaik i (^[\"yT^ (^Tidak) Pi ih pengc batan PengobatanDikutip dari Harrison Principles of Internal Medicine empirik + evaluasi lanjutGambar 1. Algoritme Penatalaksanaan Diare Akut

72 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik • Dua jam pertama(inisial): jumlah parenteral tergantung kebutuhan. total cairan m e n u r u t r u m u s BJ Plasma 3. Obat anti diare: Obat- obat i n i diguna- atau skor Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam. kan untuk mengurangi gejala dan cairan yang hilang. Yang banyak dipakai • Satu jam berikut/jam k e3: pem- antra lain; derivat opioid (loperamid, berian diberikan berdasarkan difenoksilat-atropin, tinktur opium), kehilangan cairan selama 2 jam bismuth subsalisilat, obat pengeras pemberian cairan rehidrasi inisal tinja (atapulgite, smectite), obat anti sebelumnya. Bila tidak ada syok sekretorik atau anti enkephalinase atau skor Daldiyono kurang dari 3 (hidrasec). dapat diganti cairan per oral. 4. A n t i m i k r o b a : Pada diare infektif diberi- kan antibiotika atau antiparasit atau • Jam berikutnya pemberian cairan anti-jamur tergantung penyebabnya. diberikan berdasarkan kehilangan 5. P r o b i o t i k . P e n e l i t i a n m e t a a n a l i s i s c a i r a n m e l a l u i t i n j a d a n Insensible mendapatkan bahwa probiotik secara water Z o s s ( I W L ) . bermakna dapat mempercepat penyem- buhan diare akut dibanding kontrol.2. Diet atau N u t r i s i : Selain rehidrasi, pasien perlu diberikan nutrisi oral atau Evaluasi berat dan lama Lakukan anamnesis & pemeriksaan fisik Obati dehidrasi Laporkan kecurigaan wabah Cek semua yang fcierhubungan A. Didapat dari komunitas atau diare B. Diare Nosokomial C. Diare persisten > 7 hari turis(terutama jika disertai demam (Onset setelah > 3 hari di rumah sakit) (terutama jika imtmokompromais) atau darah di tinja Tes terhadap toksin C. difficile A & B Pertimbangkan parasit *Kultur atau tes terhadap: (pada kecurigaan wabah nosokomial Salmonella pada pasien denga tinja berdarah dan Giardia Shigela pada bayi infant, juga ditambah tes pada Campylobacter panel A Cryptosporidium Escherichia coli 0157:H7(iika ada daiah Cyclosporadi tinja, juga tes toksin Shiga dan kirimisolate jika toksin positif) Isospora belli Toksin Dostridium difficile A + B (jika Plusantibiotik atau kemoterapi dalam mingguterakhir) Skrining Inflamasi Jika HTV positif, periksa tambahan: Microsporidia(Gram-chromotrope) M. avium intraceltulare complex PlusPertimbangkan quinolone pada kecurigaan Hentikan antimicrobial bila mungkin; Obati sesuai hasil tes pertimbangkan metronidazol jika DikuHp dari IDSAshigellosis dewasa(demam, inflamasi);Makrolid untuk kecurigaan penyakit memberat atau menetapCampylobactger resisten; Hindariantimotilitas atau beberapa obatantimicrobial jika dicuriga STEC(afebris,diare berdarah.Gambar 2. Algoritme Penatalaksanaan Diare Infeksi

Pendekatan dan Penatalaksanaan Diare Akut 73REFERENSI Setiawan B. Etiologi diare akut di RS Persahabatan. Thesis akhir spesialis penyakit dalam F K U I /Simadibrata M, Daldiyono. Diare akut. Dalam: R S C M . 1995.. Sudoyo AW-Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK-Setiati S eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kumar SP. Diarrhea. Diunduh dari url:\\.Acute Dalam Jilid I . edisi ke 4. Pusat Penerbitan diarrhea.htm. 2007. di download 17 May Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.2007. 2010. h. 410-5. Daldiyono. Diare. Dalam; Sulaiman HA, Daldiono,World Health Organization(WHO). Guidelines on Akbar H N , Rani A A eds. Gastroenterologi treatment of diarrhea(2005). Diunduh dari url: Hepatologi. Jakarta C V Infomedika. 1990.p. http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/ 21-33. Diarrhea/who_guidelines.asp. Didownload 17 Mei 2010. World Gastroenterology Organisation. W G O prac- tice guideline: acute diarrhea. 2008. diunduhWanke C A . Acute diarrhea in adults. Diunduh dari http://www.guideline.gov/summary/ dari url: http://www.uptodate.com/patients/ summary.aspx?doc_id=12679&nbr=006567&st content/topic.do?topicKey=~0598/ummi_fni3. ring=viral+AND+gastroenteritis. didownload didownload 17 Mei 2010. 17 Mei 2010.Yamada T - Alpers D H - Owyang C-Powell DW- Harrison's Principles of Internal Medicine. 2007. Silverstein F E eds. Approach to the patient Surawicz C M , Ochoa B. Diarrheal disease. with diarrhea. Handbook of gastroenterology. Lippincott-Raven. Philadelphia-NewYork. Diunduh dari http://www.acg.gi.org/ 1998.p.84-96. patients/ gihealth/ pdf/ diarrheal.pdf. dido wn- load 20 Februari 2009.Guerrant R L et.al. Practice guidelines for the man- Qadir A, Hussain N. Acute diarrhea. Emerg Med agement of infectious diarrhea . Clin Infect Dis 2004; 36:19-25. 2001;32:331-48. The Infectious Diseases Society of America (IDSA). Management of Infectious Diarrhea: I D S A Guideline. A m Fam Physician 2001;64:1065- 6.

ILEUS PARALITIK PUTUT BAYUPURNAMAPENDAHULUAN selain d i abdomen. Penyebab lain dari ileus paralitik antara lain, sepsis, obat-P e n g e r t i a n i l e u s p a r a l i t i k (adynamic ileus) o b a t a n ( s e p e r t i o p i o i d , a n t i d e p r e s a n ,sering diidentikkan dengan ileus yang antasida),metabolik (hipokalemi, hipo-terjadi lebih dari tiga hari (72 jam) sesudah magnesemia, hiponatremia, anemia, d a nsuatu tindakan operasi d a n merupa- hipoosmolalitas), infark miokard, pneu-kan salah satu spekrum disfungsi traktus monia, komplikasidiabetes, trauma (misal,gastro intestinal postoperatif. N a m u n fraktur spinal), kolik bilier, kolik renal,demikian sering juga salah disebut sebagai trauma kepala atau prosedur-prosedurk e a d a a n pseudoobstructicm (ogilvie syndrome) b e d a h s a r a f , i n f l a m a s i i n t r a a b d o m i n a lkarena sebenarnya berbeda, d imana ileus dan peritonitis, d a nh e m a t o m a retro-paralitikus melibatkan semua bagian usus peritoneal.sedangkan pseudo-obstruction hanya ter-batas pada kolon (ileus kolonik). Keadaanileus paralitik terjadi karena adanya hipo- PATOGENESISmotilitas usus tanpa disertai adanya obstruksimekanik d a nkeadaan paralitik pasca Mengetahui fungsi-fungsi usus halus danoperasi u m u m n y a membaik setelah 24 kolon m u n g k i n membantu m e m a h a m ijam pada usus halus, 24-48 j a m pada patogenesis dari ileus paralitikus (Tabellambung,dan 48-72 jam pada kolon. 1). F u n g s i d a r i u s u s h a l u s a d a l a h a b s o r p s i dengan adanya villi dan microvilli yang m e m b u a t p e r m u k a a n absorpsi hampir se-ETIOLOGI luas lapangan tenis dan kurang melibatkan enzim-enzim pencernaan. Pada keadaanMeskipun ileus paralitik mempimyai banyak m a k a n terjadi gerakan mencampur d a nkemungkinan etiologi, tetapi pasca operasi propulsi dari usus halus. Gerakan men-merupakan penyebab tersering dan tidak campur memberi kesempatan makananharus berupa operasi intra peritoneal, untuk kontak dengan villi, sedangkandapat retroperitoneal m a u p u n operasi gerakan propulsi merupakan gerakan74

Ileus Paralitikus 75yang lemah n a m u n lebih kuat pada bagian Patogenesis ileus paralitik kompleksproksimal daripada distal. Pada keadaan d a n m u l t i f a k t o r i a l ( T a b e l 2). T r a k t u spuasa terjadi gerakan yang lambat, ritmik, gastrointestinal merupakan satu tubem e n g a l i r y a n g d i s e b u t migrating motor muskuler yang panjang dimana gerakancomplex d a n h a n y a t e r j a d i p a d a l a m b u n g peristaltik dan segmental menyebabkandan usus halus. Kolon berperan meng- makanan bergerak dari oral k e ujungabsorbsi air dan elektrolit dan menahan anus dan mempercepat pencampuranfeses hingga siap dikeluarkan. Terjadi nutrien-nutrien yang tercerna dengangerakan mencampur dan propulsi dengan enzim-enzim dan cairan-cairan pencerna.gerakan mencampur lebih dominant pada Aktivitas-aktivitas sekretorik dan motorikbagian kolon proksimal, sedangkan gerakan traktus gastrointestinal dikendalikan olehpropulsi didominasikolon bagian distal berbagai sistem hormonal dan neural.1 Tabel 1. Perbandingan Fungsi Usus Halus dengan Usus Besar 1Variabel Usus halus Usus besarFungsi umumWaktu yang diperlukan Absorbsi, digesti Absorbsi air dan elektrolit, menyim-untuk mengembalikan pan fesesfungsinya setelah operasiSaraf Parasimpatik (SP) Hanya sebentar 48-72 jamSaraf Simpatik (SS) Regulasi ekstrinsik Regulasi ekstrinsik (meningkatkanStruktur Sistem Saraf (meningkatkan moti- motilitas)Intrinsik (SSI) litas)Ketergantungan sistem Regulasi ekstrinsik Regulasi ekstrinsik (menurunkansaraf (menurunkan motilitas) motilitas) Terdapat adanya gapGerakan ,saat makan junction Tidak dijumpai adanya gap j u n c t i o n SS1,SS,SP SS,SP Mencampur dan menggerakkan Mencampur, ritmik, dan massa syncytiumGerakan, saat puasa Migrating motor complex Tidak ada M M C (MMC)SSI: Struktur Sistem Saraf Intrinsik; SS : Saraf Simpatik; SP : Saraf ParasimpatikTabel 2. K e m u n g k i n a n M e k a n i s m e Ileus Paralitikus Pasca Operasi Mekanisme Faktor-faktor yang terlibatSistem Saraf Otonom Jalur inhibisi simpatikSistem Saraf Usus Substansi P, N i t r i c o x i d eHormon-hormon dan Vasoactive intestinal peptide;corticotropin releasing factors ligand;calcitoninneuropeptida gene-related peptid ligandInflamasi Makrofag dan infiltrasi netrofil;sitokin-sitokin, mediator-mediatorAnestesia inflamasi lain Anestesi umumNarkotika Opioid

7 6 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikdan banyak aktivitas tersebut dikendali- tidak sebagian disebabkan oleh pening-kan oleh refleks-refleks gastro intestinal katan kadar anandamide usus halus yanglokal yang diawali oleh sejumlah stimuli bekerja pada reseptor cannabinoid.luminal, seperti distensi, osmolaritas,pH,dan konsentrasi produk-produk digestif CBj yang terekspresi berlebihan.tertentu. Stimuli-stimuli ini bekerja pada Faktor lain yang berperan pada terjadinyareseptor-reseptor d idinding traktus ileus paralitikus pasca operasi adalah obat-gastrointestinal dan memicu refleks- obatan anestesi, terutama agonis opioidrefleks yang mempengaruhi otot-otot dan manipulasi usus selama operasi.polos dan kelenjar-kelenjar endokrin daneksokrin. Pengendalian neural dapat bersifat MANIFESTASI KLINIKeksitatorik atau inhibitorik. Tigasistem saraf berperan dalam mengatur Konsekuensi klinis ileus paralitik pascamotilitas gastrointestinal yaitu sistem saraf operatif cukup besar, karena akan me-s i m p a t i k d a np a r a s i m p a t i k y a n g nimbulkan keluhan-keluhan nyeri danmengatur motilitas dan sistem saraf rasa tak nyaman di perut, dengan atauintrinsik. Saraf parasimpatik meningkatkan tanpa muntah, katabolisme yang meningkatmotilitas dan saraf simpatik menghambat- karena nutrisi oral terbatas, imobilisasi,nya. Ileus paralitikm u n g k i n terjadi karena komplikasi pulmoner yang meningkat,peningkatan aktivitas saraf simpatik yang dan kebutuhan rawat inap yang lebih lama.berkepanjangan. Hormon-hormon dapat Spektrum klinis ileus meliputi distensibekerja lokal atau melakukan fungsinya abdomen, suara usus m i n i m a latau negatif,dari jauh melalui aliran darah. Kerusakan pasase feses atau flatus yang terlambat.atau gangguan pada refleks-refleks neural Pemeriksaan laboratorium hanya untukyang menentukan motilitias usus yang mengevaluasi proses infeksi, gangguanterkoordinir dan atau kejadian inflamasi metabolik dan elektrolit yang menyertai.otot-otot intestinal dianggap merupakan Foto polos abdomen akan menunjukkanpusat dari patogenesis ileus yang dipicu gambaran ileus yang berupa dilatasi usustindakan manipulasi usus, sedangkan halus dan k o l o n karena gas dalam ususyang diakibatkan bukan oleh manipulasi yang berlebihan. Dengan enteroklisis zatmungkin jauh lebih kompleks. Kadar kontras pada ileus paralitikharus mencapaiserotonin plasma yang tinggi ditemu- caecum dalam 4 jam. Apabila melebihikan pada kasus obstruksi mekanik akut w a k t u tersebut perlu dicurigai adanya ileusyang berhubungan dengan iskemik usus o b s b n i k t i f m e k a n i k ( l i h a t Tabel 3).yang diduga berkaitan dengan kongestivaskular, tetapi tidak dijumpai pada kasus PENATALAKSANAANi l e u s p a r a l i t i k m a u p u n pseudo obstructionkronis. Studi pada tikus menunjukkan Sebagian besar kasus ileus postoperatifadanya aktivitas endocannabinoid pada m e m b a i k hanya dengan terapi suportif saja.kejadian ileus paralitik dimana penurunan Obat-obat prokinetikjuga tidak menunjuk-motilitas usus yang dipicu ileus paling

Ileus Paralitikus 77Tabel 3. Perbandingan Manifestasi K l i n i s Tiga Tipe Ileus Ileus paralitik Pseudo-obstruction Obstruksi mekanikSimtom Nyeri perut ringan, Kram perut, konstipasi, Kram perut, konstipasi, kembung, mual, mual, muntah, anoreksia mual, muntah, anoreksia muntah, konstipasi Borborygmi, gelombangPemeriksaan Suara usus negatif Borborygmi, timpanik, peristaltik, suara-suarafisik (silent abdomen), gelombang peristaltik, usus pitch tinggi ( m e t a l l i c distensi, timpanik suara usus hipoaktif atau sound),distensi, nyeri lokal hiperaktif, distensi, nyeri lokal L o o p - l o o p seperti busur berpola seperti tangga,Foto polos Dilatasi usus halus Dilatasi terbatas pada usus sedikitnya gas pada kolonrontgen dan besar, elevasi besar, diafragma meninggi distal dari lesi, diafragma diafragma meninggi sedikit, air f l u i d levelkan bukti perbaikan ileus. Pemberian cairan enteral seawal m u n g k i n pada periode pascaelektrolit untuk hidrasi perlu diberikan, operasi yang akan mempercepat perbaikans e d a n g k a n p e m a s a n g a n nasogastric tube ileus yang terjadi, meskipun tidak semuatidak didukung data-data penelitian yang p a s i e n b i s a m e n g a k o m o d a s i d i e t i n i . Gumm e n u n j u k k a n b a h w a p e m a s a n g a n naso- chewing p a s c a o p e r a t i f j u g a m e n u n j u k k a ngastric tube m e m p e r c e p a t p e r b a i k a n i l e u s , percepatan perbaikan ileus pasca operasi,sehingga hanya dilakukan pada kasus-kasus yang diduga melalui mekanisme cephalic-yang selektif saja, seperti distensi a b d o m e n vagal. Laporan pasien bahwa dia sudahyang berlebihan atau muntah yang terus flatus, a d a s u a r a u s u s d a n b u a n g a i r b e s a r ,menerus. Keadaan sepsis yang menyertai bisa membantu tetapi perlu dievaluasidengan gangguan elektrolit yang ter- secara klinik karena b e l u m tentu merupakanjadi seperti hipokalemia, hiponatremia, tanda perbaikan.atau hipomagnesemia harus diatasi.Pemakaian narkotika pasca operasi se- REFERENSIbaiknya digantikan dengan obat-obatantiinflamasi non steroid. Penelitian Livingstone AS and Sosa JL. Ileus and Obstruc-menunjukkan bahwa resolusi ileus lebih tion. In Haubrich WS et al. Bockus gastroen-cepat pada pasien yang diberikan ketorolac terology S\"' ed. Philadelphia: W.B.Saundersdaripada morfin. Tidak ada parameter Company,1995klinik yang bisa dipakai sebagai tandapasti resolusi ileus, sehingga seorang Mythen MG. Postoperative gastrointestinal dysfunc-klinisi dituntut menilai status pasien tion. Anesth Analg 2005;100:196-204.secara keseluruhan meliputi penilaianfungsi usus dan kebutuhan nutrisi yang Bauer AJ and Boeckxstaens G E . Mechanisme ofcukup. Pendekatan baru pada ileus pasca postoperative ileus. Neurogastroenterol Motiloperasi adalah dengan memberikan diet 2004;16(Suppl 2):54-60. Livingston E H and Passaro E P Jr. Postoperative ileus.Dig Dis Sci 1990;35:121-32 Bunghard TJ and Kale-Pradhan PB. Prokinetic Agents for the Treatment of Postoperative Ileus

7 8 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik in Adults: A Review of the Literature. Pharma- Mascolo N, Izzo A A , Ligresti A, Costagliola A, cotherapy 1999;19:416-23. Pinto L. The Endocannabinoid system and the molecular basis of paralytic ileus in mice..Shibata Y.Toyoda S, Nimura Y, Miyati M. F A S E B J. 2002,10.1096/fj. 02-0338fje. Patterns of intestinal motility recovery during the early stage following abdominal Mukherjee S. Ileus, http://www.emedicine.com/ surgery:clinical and manometric study. World med/TOPIC1154.HTM (2008). J Surg 1997;21:806-9. Kehlet H . Postoperative ileus.Gut 2000;47:85-6Schuster R, Grewal N,Greaney G C , Waxman K. Winter, Boeckxstaens G E , De Man JG,Moreels T G G u m chewing reduces ileus after elective open sigmoid colectomy. Arch Surg 2006;141:174-6 et al. Effect of different prokinetic agents and a novel enterokinetic agent on postoperativeLuckey A, Livingston E, Tache Y. Mechanism and ileus in rats. Gut 1999;45:713-8 treatment of postoperative ileus. Arch Surg Rondla S and Crane S. A case of clozapine-induced 2003;138:206-13. paralytic ileus. Emerg Med J.2007;24:el2, Mattel P and Rombeau JL. Review of the pato-Prasad C N , Roy SK, Deenath PK, Sanyal AK. Ind J physiology and management of post operative Pharmac 1977;ll-6. ileus.2006;30;1382-91.

ILEUS OBSTRUKTIF NENENG RATNASARIPENDAHULUAN prinsip-prinsip fisiologi dan patofisiologi, yakni adanya gangguan intestinal waktuObstruksi intestinal merupakan salah transit oleh karena obstruksi mekanik atausatu dari penyebab nyeri abdomen yang oleh karena obstruksi fungsional (pseudomenjadi diagnosis masuk d i instalasi obstruksi) akibat dari tidak terkoordinasinyagawat darurat. Penatalaksanaan kadang ter- kontraksi otot-otot intestinal. Obstruksilambat akibat adanya misdiagnosis antara mekanikal dapat muncul oleh adanya lesiobstruksi total dengan obstruksi parsial intrinsik (kanker kolon yang menutup limien),(pseudo obstruksi) sehingga akan mening- lesi obturator (batu kandung empedu yangkatkan morbiditas dan mortalitas. Para menempel ke lumen) atau lesi ekstrinsikklinisi perlu mengetahui manifestasi klinik, (hernia dan adhesi intestinal).teknik radiologis untuk mendiagnosis sertamodalitas-modalitas terapeutik terkini Obstruksi mekanikal dibagi dua yakni:pada obstruksi intestinal. obstruksi usus kecil dan obstruksi usus besar. Suatu obstruksi parsial mekanikDEFINISI terjadi bila gas, cairan atau feses masih dapat melewati daerah usus yangDefinisi dan nosologi dari obstruksi intestinal menyempit. Sedangkan obstruksimasih membingungkan karena tidak mekanik total bila tidak ada substansijelasnya patofisiologi d a n aplikasi dari yang dapat melewati daerah penyempitanarti yang berbeda pada satu keadaan yang tersebut. Pada obstruksi total harus segeras a m a , s e b a g a i c o n t o h a d a l a h gallstone ileus dilakukan operasi sedangkan parsial dapatyang pada kenyataarmya terjadi obstruksi dengan tindakan konservatif.mekanik oleh batu kandung empedu yangimpacted ( t e r p e r a n g k a p d a l a m l u m e n u s u s ) , PATOFISIOLOGIbukan karena obstruksi fungsional atausuatu ileus. Secara u m u m klasifikasi dari Obstruksi intestinal berawal dari suatuobstruksi intestinal adalah berdasarkan pada obstruksi sederhana yang menutup lumen u s u s , d e n g a n d e m i k i a n c a i r a n d a n chyme 79

80 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikakan menumpuk di proksimal tempat incarcerata, a k a n t e r j a d i k o m p r e s i p a d ayang mengalami obstruksi. H a l ini terjadi kedua ujung akibat dari pembentukankarena adanya gangguan absorbsi cairan loop u s u s . P a d a d a e r a h p r o k s i m a l u s u sdan elektrolit serta sekresi intestinal yang yang mengalami strangulasi akan meng-berlebihan, sehingga akan menyebabkan alami distensi usus, dinding usus radang,t u m p u k a n cairan di tempat tersebut. Ter- bengkak, berwarna merah, hingga terjadihentinya substansi intestinal menyebabkan gangren usus (berwarna biru kehitaman)pertumbuhan bakteri yang berlebihan yang dalam jangka waktu minimal6jam, akibatditandai dengan peningkatan aktivitas adanya iskemia (karena oklusi) dan infarkbakteri anaerob dalam proses fermentasi intestinal pada derah strangulasi.d a n p r o d u k s i gas Pelebaran l u m a n ususakibat dari a k u m u l a s i cairan d a n gas akan Secara u m u m u n t u k membedakanmerangsang inflamasi lokal dan refleks- obstruksi mekanikal dengan obstruksirefleks neuroendokrin yang dimulai f u n g s i o n a l d a p a t d i l i h a t p a d a tabel 1.d e n g a n p e n i n g k a t a n a k t i v i t a s entericpropulsive. G e r a k a n u s u s b e r k u r a n g ETIOLOGIakibat adanya kelelahan otot-ototintestinal secara bertahap. Pelebaran Etiologi dari obstruksi usus kecil padal u m e n usus secara bertahap akan meng- orang dewasa sebagian besar adalahkompensasi perfusi vaskular usus dengan adhesi peritoneal pasca operasi (75%),cara peningkatan tekanan intraluminal dan sebagian kecil pasca herniotomidan intramural. Mukosa usus sangat p r o f i l a k t i k ( 1 5 - 3 0 % ) , operasipelvic-abdominalberisiko untuk terjadinya iskemia apabila (5%), neoplasma (5-10%) dan apendektomiperfusi vaskular tidak baik dan tingginya (1%). Insidens obstruksi usus kecila k t i v i t a s m e t a b o l i k . P a d a closed-loop obstruc- meningkat seiring dengan peningkatantion, y a k n i s e g m e n u s u s m e n g a l a m i o k l u s i jumlah laparatomi. Pada anak-anak,d i 2 t e m p a t , s e b a g a i c o n t o h a d a l a h hernia obstruksi usus halus sebagian besarTabel 1. Perbedaan Antara Obstruksi Intestinal Mekanikal dan Fungsional (Cappell & Batke2008) Obstuksi mekanikal Ileus Acute colonic Chronic intestinal pseudo- pseudo o b s t r u c t i o nGangguan Ya (sekunder) Ya (primer) obstruction transit intestinal Ya (primer) Ya Tidak Ya (primer) TidakObliterasi lumen Ya TidakAkut Ya, Ya Tidak proksimal dari YaDilatasi lokasi obstruksi ± Ya Ya, masifPredominan Semua segmen usus Usus kecil Kolon Usus kecil, kolonAir/fluid l e v e l Ya Tidak + TidakProgresivitas Cepat Bertahap Bertahap Kronis, intermiten Digestif