Bab 9. Gangguan Terkait Zat

eftfi3 Cangguan Terkait ZatF enornena pcnyalahgunaan zat bauyak berdanrpak pada penclitian Meski semua zat yang dimasukkan DSM-IV-TR ke dalamotak dan psikiatri klinis. Beberapa zat dapal memengaruhi baik gangguan terkait zat dihubungkan dengan keadaan intoksikasikeadaan mental yang dirasakan secara internal, seperti mood, patologis, zat tersebut bervariasi yaitu apakah keadaan patologismaLrpun aktivitas yang dapat diamati secara eksternal, seperti peri- bcrkaitan dengan keadaan putus zat atau ntenetap setelah zatlaku. Zat dapat menyebabkan geiala neuropsikiatri yang tak dapat tereliminasi dari tubuh. Dalam sistem DSM-IV-TR, pasien 1'angdibedakan dengan gejala gangguan psikiatri umum tanpa kausa rnengalami intoksikasi atau keadaan putus zat yang disertai gejalayang diketahui (contohnya. skizofrenia dan ganggtan mooQ, psikiatri namun tidak memenuhi kriteria pola ge.jala sindromaldan, oleh karena itu, gangguan psikiatri primer clan gangguan spesifik (contohnya depresi) diberi diagnosis intoksikasi zatyang melibatkan penggunaan zat mungkin berkaitan. Bila gejaladepresi yang tampak padabeberapa orang yang tidak mengonsumsi (Tabel 9.I-l) atau keadaan putus zat (1'abel 9.1-2), n.rungkin ber-zat yang dapat mengubah otak tidak dapat dibedakan dengangejala depresi pada orang yang pernah mengonsumsi zat yang samaan dengan ketergantungan atau penyalahgunaan.dapat mengubah otak, mungkin terdapat kesamaan berbasis otakantara perilaku rnengonsumsi zat dengan depresi. Adanya zal Ketergantungan dan Penyalahgunaan Zatyang dapat mengubah otak merupakan petuniuk mendasar untukmengetahui cara otak beker.ja baik pada keadaan normal maupun Pada tahun 1964, World Health Organization menyirnpulkanl b norn ra l. bahwa istilah kecanduan bukan Iagi merupakan terminologi ilrniah dan direkomendasikan untuk mengganti istilah keterganntnganTERMINOLOGI obaf. Konsep ketergantungan zat telah memiliki banyak makna yang lazim digunakan dan diakui secara resmi selama beberapaKompleksitas subjek penggunaan zat terlarang tercermin dalam dekade. Terdapat dua konsep yang digunakan untuk mendelinisi-terminologi yang terkait, yang tampaknya terus berubah seiring kan aspek ketergantungan: perilakLr dan fisik. I(etergantungar.rdengan kerapnya komite profesional dan pemerintah mengadakan secara perilaku menekankan pada aktivitas mencari zat dan buktirapat untuk mendiskusikan masalah ini. Timbul satu peftanyaan tcrkait tentang pola penggunaan patcllogis, selrenlara tefer-mengenai sebutan apa yang sebaiknya diberikan untuk zat yang gantttngan.fisik rreru.|uk kepada efek fisik (fisiologis) dari episodedapat mengubah otak. Revisi teks dari edisi keempat Diagnostic rnultipel penggunaan zat. Pada delinisi yang menekankan keter-and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) tne- gantungan flsik, ide tentang toleransi atau keadaan putus zatr.ryatakan zat yang dapat mengubah otak sebagai zat dan gangguan rruncul dalarn kriteria klasifi kasi.yang terkait sebagai gangguan terltoit zat. Dalam DSM-IV-'[R,konsep zal psikoaktif tidak mencakup zat kimia dengan sifat Istilah yang juga berhubungan dengan ketergttntungar adalahmengubah otak seperli pelarut organik. yang dapat dikonsumsi kala kecanduan dan pecandtt. Kata pecandu Ielah memerolehbaik secara senga.ia maupun karena kebetulan. Zat legal tidak konotasi buruk, tidak tepat, dan jelas berbeda dengan kata asalnyaclapat dipisahkan dari zat ilegal; banyak zat legal, seperti morlin, yang mengabaikan konsep penyalahgunaan zat sebrgai suatusering kali diperoleh secara ilegal dan digunakan untuk tu.juan di gangguan medis. Kecandtrun luga lelah disepelekan dalam peng-luar dari yang diresepkan. l(ata zat secara umum lebih disukai gunaan populeq seperti pada lrasa kecanduan TV dan kecanduandaripada kata obat,karena obat menyiratkan suatu zat kirnia yang rang. Meski konotasi ini telah membantu nomenklatur yang telahdibuat oleh pabrik, seinentara banyak zatyang dikaitkan dengan disepakati secara resmi Lrntuk menghindari penggunaan kata te-pola penyalahgunaan terdapat secara alarni (contohnya opium) canduan, mungkin terdapat se.iumlah substrat neurokirniawi dar-ratau tidak dirnaksudkan untuk konsumsi rnanusia (contohnya lcm neuroanatomis di antara semuajenis kccanduan, apakah itu ter-pesawar tcrbang). hadap zat atau berludi, seks, mencuri, atau makan. I3erbagai ke- canduan ini mungkin memiliki eltk serupa terhadap aktivitas area kepuasan pada otak, seperti area tegmental ventral, lokus seruleus, darr nukleus akumbens. DSIv{-lV-TR mernungkinkan klinisi menentukan apakaLr ter'- dapat ge.jala ketergantungan penyalahgunaan fisiologis (Tabel 9.1-3 atau 9.1-4). Ada atau tidaknya ketergantungan fisiologis tidak perlu dibedakan dengan ketergantungan fisik dan psikologis. Pembedaan semacam itu sejalan dengan pernbedaan organik- fungsional yang salah kaprah; ketergantungan psikologis atau86

9.1 . lntroduksi dan Tin jauan Singkat |t7 Tabel 9.1-1 Tabel 9.1-3 Kriteria DSM-lV-TR untuk Intoksikasi Zat Kriteria DSM-lV-TR untuk Penyalahgunaan Zal A. Berkeribangnya sindrom spesifik zat yang reversibel akibat A. Suatu pola maladaptif penggunaan zat yang menirnbulkan baru saja mengonsumsi (atau lerpajan pada) suatu zat. hendaya atau penderitaan yang sccara klinis signifikan, seperti Catatan: Zat yang berbeda dapat mcnghasilkrn sindrom dimanifestasikan oleh satu (at.ru lebih) hal berikut, yang serupa atau identik. lerjadi dalam periode I2 bulan: B. Terdapat perubahan perilaku atau psikologis yang maladaptif dan signifikan yang disebabkan olch efek zat tersebut pada I(1 penggunaan zat bcrulang nrengakibatkan kegagalan sistenr saraf pusat (cth., agrdsif, labilitas nrbod, hendaya kognitif, daya nilai tcrgangsu, [ungsi sosial atau okupasional nrenrenuhi kervajiban peran utama dalam pekerjaan, terganBSu) dan timbul selanra atou scgera setelah penggunaan sekolalr, alau rumah (cth., absen berul.rng atau kinerja zal. buruk dalanr pckcrjaan yang bcrlrubungan dcrrgan C. Cejrla tidak disebabkan suatu kondisi medis umunr dan tidak penggunaan zat; absen/ skors, atau dikeluarkan dari lcbih baik dilerangkan oleh gangguan mental lain. sekolah terkait zat; penelanlaran arrak atau rumah langga) (2) penggunaan zat berulang pada situasi yang secara fisik Dari American Psychiatric'Association. Diagnostic and Slatistical berbahaya (ctlr., mengendarai mobil atau mengoperasikan mesin saat sedang nrengalami henclaya.akibat Manual of Mental Disorders.4'h ed. Rcvisi leks. Washington. DC: penggunaan zat) American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. .(3) masalah hukunt berulang terkait zat (ctlr., penahanan karena perilaku kacau tcrkait z.rt)perilaku tak pelak mencerminkan perubahan lisiologis pacla {4) pcnggunaan zat berlanjut rneski merniliki masalah sosia,lpusat perilaku di olak. DSN{-IV-TR.juga n.ren.rungkinkan klinisi atau interpersonal yang persisten atau rekuren yangmengka.ji keadaan terkini ketergantungan zal dcngan men)'edia- disebabkan alau dieksaserbasi oleh efek zat (cth., berselisih dengan pasangan tentang konsekuensikan da11ar penjelas perjalanan penyakit. Keterganlungan psiko- intoksikasi, perkelahian fisik)iogis, disebutiuga sebagai habituasi, ditandai dengan kccanduan B. Cejala titlak memenuhi kriteria Ketergantungan Z,rt untul<kontinu atau intermiten terhadap zat untuk mencegah ksadaan kel.rs zat ini.disforik. DSM-IV-TR mendehnisikan penyalahgunaan zat di-tandai oleh adanya paling sedikit satu gejala spesifik yang meng- Dari American Psyclriatric Associaiion. Diagnostic and Statisticalindikasikan bahrva penggunaan zat telah mengganggu kehidupan . : .Manual of Mental Disorders. 4L! ed. Revisi teks, Washington, DC:orang terscbut (Tabel 9.1-3). Seseorang tidak dapat memcnuhi ... American Psychiatric Association; copyright 2000, deng,an izin,diagnosis penyalahgunaan zat untuk suatu zat tertentu bila iapernah memenuhi kriteria ketergantungan terhadap zat yang sebagai suatu penyakit, Ang-eota keluarga terus bersikap seolah- olah perilaku penggunaan zat bersifat volunter dan diser-rgajzrKodependensi (padahal sebenarnya men j er-rgkelkan) dan seakan-akan pengguntr lcbih mcmedulikan alkohol clan obat daripada anggora keluarga.Islilah koadiksi. ltoalltoholisnte, alalr, )'ang lebih sering. kodepen-densi alav kodependens digunakan untuk menandakan pola peri- Sulvei I{r.rmah Tangga Nasional tcntang Data Pe nl.,alahgr.rnaanlaku anggola keluarga yang secara signifikan tcrpengaruh oleh obat tal'run 2000 mencrnukan bahrva angka pcnggunaan obat ter-penggunaan zalatau kecanduan anggota keluargayang lain. Pern- larang pacla populasi AS tctap trclak benrbitlt clali tahun 1999. T'er-bolehan merupakan salah satu karakteristik kodependensi atau dapat sedikit peuurunan penggunaan zat Lll antara renta.ja rruda.koadiksi yang pertama dan lebih disepakati. Karakteristik pern- Survei tersebut.juga rrenun jukkan bahwa konsumsi rokok saat inibolehan rnencakup ketidakmauan menerima konsep kecanduan menurlln di antara rema.ja usia l2 sarnpai 17 tahun dan der.vasa Tabel 9.t-z rruda usia l8 sampai 25 tahun. Kriteria DSM-lV-TR untuk Keadaan Putus Zat Sekitar l4iuta orang Amerika, atau 6,3 peLsen populasi ber- usia l2 tal-run ke atas, mclaporkan bahrva mereka pernah meng- A. Berkembangnya sindiom spesifik zat akibat penghentian (atau gunakan zat terlarang setidaknya sekali dalam 30 hari sebelum pengurangan) pen8Sunaan zat yangtelah berlangsung lama wawancara survei tahun 2000 Di antara populasi berr\"rsia 12 sampai l7 tahun, 9,7 perscn merupakan pengguna zat terlarang di dan berat. tahun 2000, dibanding dengan 9,8 persen pada tahun 1999. B. Sindrom spesi[ik zat nrenyebabkan penderitaan atau hcndaya yang Secaia klinis signifikan dalam fungsi sosial, okupasional, lndikator utama penggunaan zat-angka penggunaan pada atau area fungsi penting Iain. kelompok umur termucla-rremberi kesan bahwa angka ini mungkin akan menurun cli masa yang akan datang. Di antara C. Celala tidak disebabkan suatu kondisi medis umum dan tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan nrental lain. rema.ja usia l2 dan 13 tahun, aucliens targct kr-nrci Kampanye Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Mcdia Anti Narkoba Remaja Nasional, angka pcnggunaan zat te r- Manual of Mental Disorders.4'h ed. Revisi teks. Wa.hinglon, DC: larang sebulan terakhir menurun diiri 3,9 persen pacla tahun 1999 menjadi 3 persen pada lahr-rn 2000. American Psychiatric Association; copyright 2000, derrgJn izin. Mariyuana merupakan zat terlarang yang paling banyak di- gunakan. Pada tahun 2000, zaI tersebut cligunakan oleh 76 persen pengguna zat terlarang. Sekitar 59 perscn penggLlna zat terlarang hanya nrengonsurlsi mariyLrtrna, l7 persen menggunakan mariyu- ana dan zat lerlarang lain. clai 24 persen sisanl,a melaporkan peng- Blilltrn zrt tcrlarallg sellirr rl]lI'i1 l[rrrlr.

BB 9. Cangguan Terkait Zat Tabel 9.1-4 Amerika berusia 12 tahun ke atas-46,6 persen, atau 104 juta Kriteria DSM-lV-TR untuk Ketergantungan Zat orang-melaporkan menjadi peminum. Prevalensi penggunaan alkohol saat ini meningkat seiring usia, dari 2,4 persen pada usia,Suatu pola: m4lqdaptif pqnggunaan zat, yang meni mbu lk41 l2 hingga mencapai puncak 65,2 persen untuk usia 2l tahun. hendaya atau perideritaan yahg seqara klinis iignifikan, yang Sekitar 9,7.iuta orang usia l2 sampai 20 tahun, atau 27,5 persen, , dimanifeiiailkan oleh tiga (atau lebih) hal berikut, terjadi',:.. ,' melaporkan meminum alkohol dalam sebulan terakhir. Dari angka ini, 6,6.juta, atau 18,7 persen, merupakan peminum saatdalam periode 12 bulan yang sama: pesta, dan 2,1 .juta, atau 6 persen, adalah peminum berat. ,(1) toleqani!i,iepe(i didefinisikan talah sjtp di baw4h inil ,, t (q), kebutqhan,untlik.lerus miningkatkan jumlah 4q! ETtOLOCT -'',', u'triUkrmencapai intoksikasi:atau efqk ya.ng diin$inkan,' ' , i(b) peirulunan e{ek yang sangat nlrata,dengan Faktor Psikodinamik , ,', .berlanjuhy-a peiiggunaan za1 dalamljumlah yang Kisaran teori psikodinan-rik tenlang penyalahgunaan zat men- sama cerminkan berbagai teori populer selama 100 tahun terakhir. Menurut teori klasik, penyalahgunaan zat merupakan ekivalen (2) putus zat, seperti dimanifestasikan salah satu hal berikut: rnasturbasi (yi., kebLrtuhan untuk orgasme), delensi terhadap impuls ansietas atau r.nanilestasi regresi oral (yi., dependensi). ' ' '(a) karakteristik sindrom putirs zat unlukzat tetsebut . r Formulasi psikodinaniik terkini menghubungkan pengglrnaan zat dengan depresi atau menangani penggunaan zat sebagai refleksi (meiigacu Kriteria A dan B untuk Keadaan Putus Zat fungsi ego yang terganggu (yi., ketidakmampuan rnengatasi ke- :, ,:dari'suatuzatspesifik) ,.-: '. ..'r: :...... nyataan). (b) zat yang sama (atau berkaitan erat) dikonsumsi untuk Teori Perilaku i:, ...- 'meredakan'atau menghindari gejala'putui.zat Beberapa model perilaku pcnyalahgunaan zat t.nenrlokuskan pada perilaku mencari zat dibanding pada gejala dependensi fisik. Se-''(I3) ' zat sering dikonsumsi dalam jumlah lebih besar atau dalam p9r'iode yang lebih'lama daripada seharusnya bagian besar penyalahgunaan zat menimbulkan pengalaman positif setelah penggunaan pertama, dan olch karena itu. zat ter-. .(4) terdapatlkeinginan persisten atau ketidakberhasilan upaya sebut bertindak sebagai penguat positif perilakLr mencari zlt. untuk menguiangi atau mengendalikan pgnggunaan zat Faklor Cenctik(5) menghabiskan banyak waktu melakukan aktivitas yang Bukti kuat dari penelitian terhaclap anah kentbar. anak adopsi. clan..':diperlqkan untuk memerolelr zat (cth;; mengunjungi saudara kandung 1,ang dibesarkan secara terpisah mengindikasikan bahrva kausa penyalahgunaan alkohol memiliki komponen gene--l:' Llanyak dokter atau berkendara jarak jauh); menggunakan tik. Tipe lain penyalahgunaan zat atau kelcrgantungan zat.juga . .ziat (cth:, merol<ak lseperti kereta api'), atqu Untuk pulih :i rnungkin rnemiliki pola genetik dalant pcrkembangannya. Para darfi efqknya'.11 t:,,.,.' peneliti baru-baru ini menggunakan pembatasan polimorhsme'(6) mi:ngoibankart atau rhengurangi aktivitds rekieasional,', r panjang fragmcn dalam studi mengenai penl,irlahgunaan zat dan pekeijaan; atau sosial yang penting karena penggunaan ketergantungan zat, dan baru scdikit laporan ketcrkaitan pem- batasan polimorfi sme panjang fragmen yang clipublikasikan. zat(7) penggunaan zat berlanjut'meski menyadari nrasalah fisik Faktor Neurokimiawi ' atau. psikolegi5 rekuren yang dialami mungkin disebabkan Reseptor dan Sistem Reseptor. Dengan pengecualian atau,dieksaserbasi zat tersebut (cth.. saa{ ini menggunakan alkohol, para peneliti telah mengidentifikasi neurotransmiter atau reseptor neurotransmiler tertentu yang terlibat dengan sebagian kokain walau ,menyadari adanya depresi terinduksi kokain besar zat yang disalahgunakan. Se.jurnlah peneliti mendasarkan studi mercka pada hipotesis tersebut. Sebagai conloh, opioid, atau'minunr berkelanjutan meski mengetahui bahwa bekerja sebagai reseptor opioid. Seseorang dengan aktivitas opioid endogen yang terlalu sedikit (contohnya konsentrasi endor- ulkus akan nrenjadi lebih parah dengan konsrrmsi alkohol.l fin lang rendah) atau dengan aktivitas antagonis opioid endogen yang terlalu banyak mungkin berisiko mengalami kctergantunganTentukan apakah: opioid. Balikan pada orang dengan lungsi reseptor endogcn clan Dengan keterganturngan fisiologis: bukti adanya toleransi atau konsentrasi neurotransmiter yang benar-benar normal, penl,alah- putus zat (yi., adanya itent 1 atau 2) gunaaniangka panjang sualu zat teftentll pada akhirnya nrungkin ianpa ketergantungan fisiologis: tidak adanya bukti toleransi akan memodulasi sistem reseptor di otak sehingga zat eksogen iatau putus zat (yi., item atau 2 tidak terpenuhi)Penentu perjalanan wakru (lihat Tabel 1 2.1-Z untuk definisi): Remisi penuh dini Remisi parsial diniRemisi penuh berkelaniutanRemisi parsial berkr:laniutan .:Dalam ieiapi igonisDalam lingkun[an terlontrolDari Ambrican',Psiahiatric Aisociation. Diagnostic. and Statistical Manual of Ment4l Disorders.4'h ed, Revisi teks.iVlashington, DC:. .American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. Dipcrkirakan 65,5 juta orang Amerika usia l2 tahun ke atas-29,3 persen-melaporkan penggunaan produk tembakau saat inipada tahun 2000. Dari angka ini, 55,7juta (24,9 persen) merokokkretek, I 0,7juta(4,8 persen) merokok ccrutu, 7,6iuta(1,0 persen)rnerokok pipa. Angka penggunaan alkohol cli antlra rcm.r.la berusia l2sarnpai 20 tahun dan populasi umum tetap relatif datar selamabeberapa tahun terakhir. Pada tahun 2000, hampir separuh orang

9.2. Cangguan Terkait Alkohol 89dibutuhkan untuk mempertahankan homeostasis. Proses pada bantu. Sebagian besar program menggunakan se.lumlah prosedurtingkat reseptor semacam itu mungkin meniadi mekanisme untuk spesifik dan melibatkan beberapa disiplin profesional dan jugamembentuk toleransi di dalam sistem saraf pusat. Namun, untuk nonprofesional yang memiliki keterampilan khusus atau peng-menunjukkan adanya modulasi pelepasan neurotransmiter dan alaman pribadi dengan masalah zatyang sedang ditangani. Pro-fungsi reseptor neurotransmiter terbukti sulit, dan penelitian ter- gram penanganan terbaik menggabungkan prosedur dan disiplinkini memfokuskan efek zat pada sistem duta kedua (second yang spesifik untuk rnemenuhi kebutuhan pasien secara individualmessenger) dan pada regulasi gen. setelah dilakukan pengkajian yang cermat.f aras dan Neurotransmiter. Neurotransmiter utama yang Program sering kali dikelompokkan secara luas berdasarkan satu atau lebih karakteristik yang menonjol: apakah programmungkin terlibat dalam perkembangan penyalahgunaan dan ke- hanya bertujuan mengontrol keadaan putus zat akul dan konse-tergantungan zat adalah opioid, katekolamin (terutama dopamin),dan sistem asam y-aminobutirat. Neuron yang terutarna penting kuensi penggunaan obat saat ini (intoksikasi) atau clifokuskanadalah neuron dopaminergik pada area tegmental ventral. Neuronini berproyeksi ke regio kortikal dan limbik, terutama nukleus pada perubahan perilaku jangka panjang; apakah program ter-akumbens. Jaras ini mungkin terlibat dalam sensasi akan peng- sebut menerapkan penggunaan luas intervensi larmakologis; sertahargaan dan mungkin menjadi mediator utama efek zat seperli derajat se.iauh mana program didasarkan pada psikoterapi indi-amfetamin dan kokain. Lokus seruleus, kelornpok neuron adre- vidual, Alcoholics Anonymous (AA), atau prinsip l2 langkah lain,nergik terbesar, mungkin memerantarai ef'ek opia', dan opioid. atau prinsip komunitas terapeutik.Jaras ini secara kolektif disebut sebagai sirkuit penghargaan- Penanganan Komorbiditas-Terintcgrasi versus Konkurenotak. Penanganan pasien dengan penyakit mental parah (tcrutatnaKOMORBIDITAS mereka dengan skizofienia dan gangguan skizoat'ektif.1 yang juga mengalami ketergantungan obat tetap menjadi masalah bagiKomorbiditas adalah terjadinya dua atau lebih gangguan psikiatri klinisi. Meski telah dikembangkan beberapa lasilitas khusus yangsecara bersamaan pada seorang pasien. Prevalensi gangguan psi- menggunakan baik obat antipsikotik maupun prinsip komunitaskiatri tambahan yang tinggi ditemukan di antara orang yang men- terapeutik, untuk sebagian besar kasus, agensi adiksi khusus mengalami kesulitan mengatasi pasien seperti ini. Umumnya,cari pengobatan untuk ketergantungan alkohol, kokain, atau penanganan terintegrasi dengan stafyang sama menangani baikopioid. Meski penyalahguna opioid, kokain, dan alkohol yang gangguan psikiatri maupun kecanduan lebih elektif dibanding penanganan paralel untuk keduanya (program kcsehatan jitva dansaat inimengalami masalah psikiatri lebih mungkin mencari peng- program kecanduan khusus yang memberikan perawatan secaraobatan, mereka yang tidak mencari pengobatan belum tentu bebas bersamaan) atau penanganan sekuensial (mcnangani baik ke-dari masalah psikiatri komorbid; orang semacam ini mungkin me- canduan atau gangguan psikiatri dulu dan kemudian rnengatasimiliki dukungan sosial yang memungkinkan mereka menyangkal kondisi komorbid).dampak penggunaan zat terhadap kehidupan mereka. Dua studi Bagian selaniutnya akan membahas zat ),ang disalahgunakanepidemiologis besar menunjukkan bahwa, bahkan di antara berdasarkan obat teftentu (cth., alkohol, kafein) dan mendiskusi- kan diagnosis, etiologi, farnrakologi, dan penanganan secal'asampel populasi yang representatif, mereka yang memenuhi mendalam.kriteria untuk penyalahgunaan dan ketergantungan alkohol atauobat (tidak termasuk ketergantungan tembakau) jauh lebihmungkin memenuhi kriteria gangguan psikiatri lain, seperti gang-guan kepribadian antisosial dan depresi. Penggunaan zatjuga me-rupakan faktor presipitasi mayor untuk bunuh diri.PENANGANAN DAN REHABILITASI Meski penyalahgunaan clan ketergantungan alkohol biasanya cli- sebut alkoholisne, DSM-IV-TR tidak rnenggunakan istilah ituBeberapa orang yang rnengalami rnasalah terkait zat dapat karena tidak menggarnbarkan definisi yang tepat. Tabel 9.2 I rne-sembuh tanpa penanganan formal, terutama seiring dengan ber- muat daftar berbagai kategori dan definisi penggunaan alkohol.tambahnya usia mereka. Untuk pasien dengan gangguan yangtidak begitu parah. sepeni kecanduan nikotin. intervensi yang EPIDEMIOLOGIrelatif singkat sering kali sama efektitnya dengan penanganan Kurang lebih 30 sampai 45 persen semua orang der.vasa diyang lebih intensif. Oleh karena intervensi singkat ini tidak meng- Amerika Serikat pernah mengalami sedikitnya satu episodeubah lingkungan, mengubah perubahan otak terinduksi zat, ataumemberi keterampilan baru, perubahan motivasi pasien (per- singkat permasalahan terkait alkohol, umumnya suatu episocleubahan kognitif) mungkin paling dapat menjelaskan darnpaknya amnesik terinduksi alkohol seperli blackou t, mengendarai sepedapada perilaku menggunakan obat. Untuk individu yang tidak me- motor saat terinloksikasi (DWI), atau membolos sekolah atar-rrespons atau ketergantungannya lebih parah, berbagai intervensitampaknya efektif. kerja karena minum berlebihan. Sekitar i0 persen wanita dar-r 20 Membedakan prosedur dan teknik yang spesifik (cth., terapi persen pria rnemenuhi kriteria diagnosis penyalahgunaan alkoholindividu, terapi keluarga, terapi kelornpok, pencegahan relaps,dan farmakoterapi) dengan program penanganan, sangat mem-

90 9. Cangguan Terkait ZatTabel 9.2-1 Kategori dan Definisi Pola dengan sekitar 50 perser-r kasus pembunuhan dan 25 pelsen kasusPenggunaan Alkohol bunuh diri. Penyalahgunaan alkohol menurunkan angka harapan hidup sebesar kira-kira 10 tahun dan alkohol mengarahkan zatKategori Definisi lain terhadap kematian terkait zat.Perlinum Pria, <2 rninunran/hr Ras dan Etnis sedang Wanita, 31 minunran/lrr Orang >65 tahun, <1 nrinuman/hr Dibanding kelompok lain. orar.rg kulit putih rnemiliki angka ter-Peminum tinggi penggunaan alkohol-56 persen. Angka unluk Hispanik berisi ko Pria, >14 minurnan/nrgg atau >4 minunran dan kulit hitam setara. Angka penggunaan sesekali lebih rendah per keserrpatan pada kulit hitam dibanding kulit putih dan t{ispanik. Pada peng- gunaan berat tampak tidak ada perbedaan dalam ras atau Etnis Wanita, >7 minuman/nrgg atau >3 (5,7 persen untuk kulit pr.rtih, 6,3 persen untul< Hispanik, dan 4,6 minuman per kesempatan persen untuk kulit hitam).Peminunr Berisiko nrengalami Lonsekuettsi sirnpang Gcnder berbahaya a I kohol Enam puluh persen pria adalah pengguna alkohol dalam sebulanPeminun'r Alkohol menyebabkarr l<erugian fisik atau terakhir dibanding 45 persen pacla rvanita. Pria lebih besar ke- nrerugi kan psikologis mungkinannya untuk menjadi peminum saat pesta dibanding wanita (masing-rnasing 23,8 dan 8.5 pcrsen) dan peminum beratPenyalalrgunaan <1 peristirva berikut dalanr setahun: (masirrg-rrrasing 9,4 dan 2,0 persen). alkohol penBguna;rn bcrulang yanB nreng- Rcgio dan UrbanisitasKetergantungan akibatkarr kegagalan memenuhi a lkohol kewajiban peran utama, penggunaan Angka penggunaan alkohol saat ini 59 persen di regio Sentral berulang dalanr situasi yang berbahaya, Utara, 54 persen di regio Timur I-aut, 53 persen di Barat, dan 47 masalah hukurl terkait alkohol persen di Selatan pada tahun I 995. Angka penggunaan saat pesta berulang (cth., ditangkap saat rnengemudi dalam perrgaruh alkohol), 20 persen di regio Sentral Utara, 16 persen di Barat, dan 14 persen penggunaan berlanjut rreski nrengalami nrasalah sosial atau interpersonal yarrg di Selatan dan Timur Laut. Angka penggunaan alkohol berat disebabkan atau dieksaserbasi oleh adalah 7 persen di regio Sentral Utara, 5,6 persen di Barat, 4,9 al kohol persen di Timur Laut, dan 4,8 persen di Selatan. Angka penggunaan <3 peristiwa berikut dalam setalrun: alkohol dalam sebulan terakhir adalah 56 persen di area rrietro- politan besar, 52 persen di area metropolitan kecil, dan 46 persen toleransi; peningkatan jurnlah untuk mencapai efek; perrurunan efek dari di area nonnretropolitan. Flanya terdapat sedikit variasi angka jurnlah yang sama; keadaan putus zat; menghabiskan banyak waktu untuk penggunaan alkohol berat dan saat pesta berdasarkan kepadatan merneroleh alkohol, menggunakan, penduduk. atau pulih dari efeknya; rrerelal<an atau mengurangi aktivitas penting l<arena Latar Belakang Pendidikan all<olrol; nrinunr Iebih banyak atau lebih lama dari yang diniatkan; hasrat Berlarvanan dengan pola untuk obat ilegal, sernakin tinggi pen- persisten atau tidak berhasilnya upaya capaian pendidikan, semakin besar kemungkinan penggunaan untuk mengurangi atau mengendalikan alkohol saat ini. Sekitar 70 persen orang dewasa dengan pendidik- penggunaan alkohol; tetap nreng- an sariana saat ini menjadi peminum, dibanding dengan hanya 40 gunakan meski nrengetahui adanya persen dari mereka dengan pendidikan di bawah SMA. Angka masalah psikologis yang disebabkan penggunaan alkohol sesekali serupa pada tingkat pendidikan atau dieksaserbasi oleh alkohol 1,ang berbeda-bcda. Namun, angka penggunaan alkohol berat 4 persen di antara orang dervasa yang lulus kuliah dan 7 persen diDari Fiellin DA, Reid C, O'Corrnor PC. Manajernen rawat jalan pasien antara orang yang tidak tamat SMA. dengan masalah alkohol. Ann lntern Mec!.2000; 133:815. Kelas Sosioekonomiselama masa hidupnya, dan 3 sampai 5 persen rvanita serta l0persen pria memenuhi kriteria diagnosis ketefgantungan alkohol Gangguan terkait alkohol tampak pada orang dari sernua kelas sosioekonomi. Bahkan, orang yang merupakan stereotip alkoholikyang lebih serius sepanjang hidup. Sekitar 200.000 kernatian tiap hanya 5 pcrsen dari semua orang yang mengalami gangguan ter-tahun berhubungan langsung dengan penyalahgunaan alkohol. kail alkohol di Amerika Serikat. Lebih lanjut, gangguan iniPenyebab umum kematian di antara orang dengan gangguan terutama sering ditemukan pada orang dengan deraiat akademil< dan kclas sosioekonorni tinggi.terkait alkohol adalah bunuh diri, kanker, penyakil.jantung. danpenyakit liati. Meski orang yang terlibat dalam kecelakaan lalulintas tidak selalu memenuhi kriteria diagnosis gangguan terkaitalkohol, per.rgemudi mabuk terlibat pada hampir 50 persenkecelakaan lalu lintas hingga mencapai 75 persen bila yangdihitung hanya kecelakaan yang terjadi pada larut malam. Peng-gunaan alkohol dan gangguan terkait alkohol .juga dikaitkan

9.2. Cangguan Terkait Alkohol 91 Di antara siswa SMA, gangguan terkait alkohol berhubungan mungkin 25 sarnpai 50 persen orang dcngan gangguan terkail alkohol .iuga memenuhi kriteria gangguan ansietas. Fobia clandengan rirvayat kesulitan di sekolah. Orang yang dropout dari gangguan panik terutan.ra sering menjadi diagnosis komorbidSMA dan memiliki catatan sering membolos dan kenakalan pada pasien ini. Se.iumlah data mer.rgindikasikan bahrva alkoholremaja tampak terutama berada pada risiko tinggi rnengalami mungkin digunakan sebagai upaya niengobati sendiri ge.iala ago,penyalahgunaan alkohol. Data epidemiologis ini sejalan dengan rafbbia atau {bbia sosial, namlrn suatu gangguan terkait alkoholtingginya komorbiditas antara gangguan terkait alkohol dan mungkin mendahului tirnbulnya gangguan panik atau gangguan ansietas menyeluruh.gangguan kepribadian antisosial. Bunuh DiriKOMORBIDITAS Sebagian besar taksiran prevalensi bunuh diri di antara orangDiagnosis psikiatri yang paling sering clikaitkan dengan gangguan dengan gangguan terkait alkohol berkisar antara l0 sampai l5terkait alkohol adalah gangguan terkait zat lainnya, gangguan persen, mcski penggunaan alkohol sencliri rnungkin terlibatkepribadian antisosial. gangguan ntood, dan gangguan ansietas. dalam perscntase br.rnuh diri yang .iauh lebih tinggi. Se.jumlahMeski datanya agak kontroversial. sebagian besar menyatakanbahwa orang dengan gangguan terkait alkohol rnemiliki angka peneliti men'rpertanyakan apakah angka bunr.rh diri di antara orang dengan gangguan terkait alkohol memang setinggi angka vang O'r' yang secara nyata lebih tinggi dibanding populasi diperkirakan. Faktor yang dikaitkan clengan bunuh diri di antara:il;f. orang clengar-r gangguan terkait alkohol ntencakup adarrya episode depresi mayor, sistem pendukung psikososial yangGangguan Kepribadian Antisosial lemah, kondisi medis serius yang ter.iadi bersamaan, pengangguran,Hubungan antara gangguan kepribadian antisosial dan gangguan dan tinggal sendiri.terkait alkohol telah sering dilaporkan. Beberapa studi menyatakatrbahwa gangguan kepribadian antisosial terutama lazim ditemukan ETIOLOCTpada pria dengan gangguan terkait alkohol dan dapat mendahuluiberkembangnya gangguan terkait alkohol. Namun, studi lain Gangguan terkait alkohol, sepefti hampir sernua kondisi psikiatrimenyatakan bahwa gangguan kepribadian antisosial dan gangguan lain, mungkin menggambarkan suatu kelompok proses penyakitterkait alkohol adalah entitas yang benar-benar berbeda dan tidak yang heterogen. Pada kasus individu manapun, f'aktor psikososial,terkait secara kausal. genetik, atau perilaku rnungkin lebih penting dibanding faktor lain. Dalam suatu set faktor, misalnya faktor biologis, satu elemen,Gangguan Mood seperti ger-r reseptor neurotransmiter, mungkin lebih terlibat se- cara krilis daripada clemen lain, seperti pornpa antbilan neuro-Sekitar 30 sampai 40 persen orang dengan gangguan terkait transmiter. I(ecuali untuk kepentingan riset, tidak pcrlu nteng-alkohol memenuhi krileria gangguall depresi mayor pada suatu identilikasi faktor kausatif tunggal; pengobatarr gangguan tcrkaitwaktu dalam hidupnya. Depresi lebih sering pada rvanita di- alkohol rnemerlukan pe ndekatan apapun yang et'ekti1, tanpa meng-banding pria dengan gangglran ini. Seiumlah studi melaporkan hiraukan teori.bahrva depresi cenderung lebih sering terjadi pada pasien dengan Riwayat Masa Kanak-Kanakgangguan terkail alkohol yang rnemiliki tingkat konsumsi alkohotharian yang tinggi sefta riwayat keluarga dengan penyalahgunaan Peneliti telah mengidentifikasi se.jurnlah fakbl dari rir.vayat rnasaalkohol. Orang dengan gangguan terkait alkohol dan gangguan kanak-kanak seseorang yang kemudian rlengalami gangguandepresi mayor memiliki risiko tinggi untuk melakukan percobaan terkait alkohol serta pada anakl,ang berisiko lirrggi mengalamibunuh diri dan cenderung memiliki gangguan terkait zat lain. gangguan terkait alkohol karena salah satu atall kedua orang tua-Se.jumlah klinisi merekomendasikan bahwa geiala depresi yang nya mengalami gangguan tersebut. Pada studi eksperimental, anak yang berisiko tinggi untuk gangguan terhait alkohol, secar?lmenetap setelah 2 sampai 3 minggu setelah berhenti mengonsumsialkohol sebaiknya diobati dengan obat antidepiesan. Pasier.r de- rata-rata ditemukan memiliki kisaran defisit pada uii neurokog- nitif, arrplitudo gelombang P300 yang rendalr pada tr.ji evokeclngan gangguan bipolar I dianggap berisiko mengalami gangguan potential, serla berbagai abnormalitas rekaman elek{roenselalo-terkait alkohol; mereka mungkin menggunakan alkohol untuk gram (EEG). Temuan ini menduga bahwa fungsi otak biologis yang diturunkan dapat menjadi predisposisi sescorang untukmengobati sendiri episode maniknya. Beberapa studi rnenunjuk- rnengalarni gangguan terkait alkohol. Riwayat masa kanak-kanakkan bahwa orang dengan diagnosis gangguan terkait alkohol se-kaligus gangguan depresi memiliki konsentrasi metabolit dopam in dengan gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas atau gang-(asam homovanilat) dan asam y-aminobutirat (GABA) pada cair- guan perilaku atau kecluanya meningkatkan risiko seorang anakan serebrospinal. mengalami gangguan terkait alkohol ketika de',vasa. Gangguan kepribadian. khususnya gangguan kepribadian antisosial, sepeltiGangguan Ansietas tercantum di atas. juga mempredisposisikan seseorang meng-Banyak orang menggunakan alkohol untuk khasiatnya mcredakanansietas. Meski kornorbiditas antara gangguan terkait alkohol dan alami gangguan terkait alkohol.gangguan mood telah dikenal luas, lebih.larang diketahui bahwa

92 9. Cangguan Terkait ZatTeori Psikodinamik berat meningkat pada keturunan dari orang tua alkoholik, bahkan bila anak-anaknya dipisahkan dari orang tua biologis segera setelahTeori psikodinamik tentang gangguan terkait alkohol berpusat lahir dan dibesarkan tanpa mengetahui masalah dalam keluargapada hipotesis mengenai superego yang terlalu keras dan fiksasi biologis. Risiko mengalami kesulitan terkait alkohol yang beratpada fase oral perkembangan psikoseksual. Menurut teori psiko- tidak meningkat bila diasuh oleh keluarga angkat yang alkoholik.analitik, orang dengan superego keras yang menghukum diri ber-paling ke alkohol sebagai cara mengurangi stres di bawah sadar. Data ini tidak hanya mendukung pentingnya faktor genetikAnsietas pada orang yang terfiksasi pada fase oral dapat diredakan pada alkoholisme, tapi juga menyoroti kompleksitas fenomenadengan mengonsumsi zat, misalnya alkohol, dengan rnulut. Bebe-rapa psikiater psikodinamik menggambarkan kepribadian umum tersebut. Tidak adanya bukti suatu lokus mayor tunggal mengindi-orang dengan gangguan terkait alkohol sebagai seorang pemalu, kasikan kemungkinan bahwa sejumlah kecil gen beker.ia denganpenyendiri, tidak sabaran, iritabel, cemas, hipersensitif, dan terep- penetrasi inkomplet atau bahwa diperlukan suatu kombinasi genresi secara seksual. Menurut aforisme psikoanalitik umum, super- sebelum gangguan tersebut diekspresikan (cara pewarisan poli-ego terlarut dalam alkohol. Pada tingkat yang tidak terlalu teoretis, genik). Hal yang membuat rnasalah rnenjadi lebih kompleks ada-alkohol rnungkin disalahgunakan sebagian orang untuk mengu-rangi ketegangan, ansietas, dan nyeri psikis. Konsumsi alkohol lah kecenderungan bahwa gangguan ini sepenuhnya merupakan.iuga dapat menimbulkan perasaan berkuasa dan peningkatan hargadiri. ekspresi peristiwa Iingkungan pada beberapa keluarga darr bahwa faktor genetik yang berbeda bekeria pada keluarga lain untukTeori Sosiokultural rnenghasilkan gambaran heterogenisitas genetika.Beberapa situasi sosial biasanya mengarah ke minum berlebihan. Sejumlah bukti rnengindikasikan bal.rwa otak anak denganAsrama perguruan tinggi dan basis rniliter merupakan dua contoh; orang tua yang mengalami gangguan terkait alkohol menun jukkandalam situasi ini, minum secara sering dan berlebihan sering di- sifat tak lazim dalam pengukuran elektrofisiologis-contohnya,anggap normal dan diharapkan secara sosial. Perguruan tinggi ettoked potentirzl dan EEG-dan berespons terhadap inf'us alkohol.dan universitas akhir-akhir ini berusaha memberi edukasi kepada Reseptor neurotransuriter sepefti reseptor dopamin tipe 2 (Dr)mahasiswa tentang risiko kesehatan meminum alkohol dalam mungkin menjadi faktor dalam pewarisan gangguan terkait.iumlah besar. Beberapa kelompok etnik dan budaya lebih ketat alkohol. Sejumlah studi menernukan konsentrasi abnormal neuro- trairsmiter dan metabolit neurotransmiter pada cairan serebro-dibanding yang lain terhadap konsumsi alkohol. Contohnya, spinal pasien der.rgan gangguan terkait alkohol. Ilasil dari se- jumlah studi ini menunjukkan konsenlrasi neurotransmiter danbangsaAsia dan Protestan konservatif lebih jarang mengonsumsi metabolit neurotransmiter yang rendah pada cairan serebrospinalalkohol dibanding Protestan liberal dan Katolik. pasien dengan gangguan terkait alkohol. IJasil berbagai studi ini menunjukkan konsentrasi rendah serotonin, dopamin, dan CABAFaktor Perilaku dan Pembelajaran atau metabolitnya.Seperti halnya faktor budaya dapat memengaruhi kebiasaan EFEK ALKOHOTminum, begitu pula kebiasaan dalam satu keluarga, khususnya,kebiasaan minum orang tua. Namun, se.iumlah bukti mengindi- Istllah alkohol merujuk kepada suatu kelonpok besar rnolekulkasikan bahrva kebiasaan minum dalam keluarga yang meme- organik yang memiliki gugus hidroksil (-OH) melekat pada atomngaruhi kebiasaan minum anak-anaknya tidak terlalu berkaitan karbonjenuh. Etil alkohol, disebutjuga erarol, merupakan bentuklangsung dengan timbulnya gangguan terkait alkohol dibanding alkohol paling lazim; terkadang disebut alkohol ntinttman, etilyang diperkirakan sebelumnya. Dari sudut pandang perilaku, alkohol digunakan untuk minum. Rumus kirnia etanol adalahaspek penguatan positifdari alkohol dapat menginduksi perasaan cH3-cHr-oH.sehat dan euforia serta dapat mengurangi rasa takut dan ansietas,yang dapat mendorong untuk minum Iebih lanjut. AbsorpsiTeori Genetik Sekitar 10 persen alkohol yang dikonsumsi diabsorpsi melalui lambung, sisanya melalui usus halus. Konsentrasi puncak alkohol'leori biologis dengan dukungan terbaik tentang alkoholisme ber- dalam darah tercapai dalam 30 sampai 90 menit dan biasanyapusat pada genetika. Salah satu temuan yang mendukung ke- dalam 45 sarnpai 60 menit, bergantung apakah alkohol dikon-simpulan genetik adalah risiko rnengalarni masalah alkohol serius sumsi dalam keadaan perut kosong (meningkatkan absorpsi)tiga sampai empat kali lipat lebih tinggi pada kerabat dekat se- atau dengan makanan (menunda absorpsi). Waktu untuk men-orang alkoholik. Angka masalah alkohol rneningkat seiring de- capai konsentrasi puncak clalam clarah juga bergantung padangan bertambah banyaknya jumlah kerabat yang alkoholik, ke- .jangka waktu mengonsumsi alkohol; minum dengan cepat me-parahan penyakit mereka, serta kedekatan hubungan genetik ngurar-rgi rvaktu untuk mencapai konsentrasi puncak, minumdengan orang yang ditetiti. Investigasi keluarga sedikit berperan secara lambat meningkatkannya. Absorpsi paling cepat padauntuk memisahkan pentingnya genetik dan lingkungan, namllnsnrdi pada kembar bisa memberi data selangkah lebih maju. minuman yang mengandung l5 sampai 30 persen alkohol (30Angka kesamaan, atau konkordansi, untuk masalah terkait alkohol sampai 60 persen proofl. Terdapat perdebatan rnengenai apakah karbonasi (sebagai contoh, pada sampanye dan minuman yang dicampur dengan s e / tze r) menir.rgkatkan absorpsi alkohol. Tubuh memiliki alat pelindung terhadap pembanjiran oleh alkohol. Misalnya, jika konsentrasi alkohol di lambung terlalu

9.2. Cangguan Terkait Alkohol 93tinggi, mukus disekresi, dan katup pilorik menutup. Aksi ini mern- difokuskan pada efek alkohol terhadap kanal ion. Secara spesifik.perlambat absorpsi dan mencegah alkohol masuk ke usus halus, studi menemukan bahwa aktivitas kanal ion alkohol yang dikait-yang tidak memiliki hambatan absorpsi yang signifikan. Dengan kan dengan reseptor asetilkolin nikotinik. serotonin 5-HT,, dandemikian, sejumlah besar alkohol dapat tetap tak diabsorpsidalam lambung selama berjam-jam. Lebih lanjut, spasme pilorus GABA tipe A (GABAA) ditingkatkan oleh alkohol, sementarasering menyebabkan mual dan muntah. aktivitas kanal ion yang dikaitkan dengan reseptor glutamat dan Sekali diabsorpsi dalam aliran darah, alkohol akan didistri- kanal kalsium voltage-gated mengalami inhibisi.busikan ke seluruhiaringan tubuh. Karena alkohol secara menye-luruh terlarut dalam cairan tubuh, jaringan yang mengandung Efek Perilaku. Sebagai lrasil bersih dari aktivitas molekuler,proporsi air yang tinggi mendapat alkohol dalam konsentrasitinggi. Efek intoksikasi lebih besar ketika konsentrasi alkohol alkohol berfungsi sebagai depresan seperti halnya barbiturat danmeningkat dibanding bila sedang menurun (efek Mellanby). Atasalasan ini, laju absorpsi secara langsung berhubungan dengan golongan benzodiazepin, yang dengan kedua zat ini, alkoholrespons inloksikasi. rnemiliki beberapa toleransi silang dan dependensi silang. PadaMetabolisme kadar alkohol 0,05 persen dalam darah, isi pikir, daya nilai. dan pengendalian melonggar dan kadang-kadang terganggu. PadaSekitar 90 persen alkohol yang diabsorpsi dimetabolisme melalui konsentrasi 0. I persen, gerakan motorik volunter biasanya tampakoksidasi di hepar; 10 persen sisanya diekskresi tanpa mengalami kikuk. Pada sebagian besar negara bagian. intoksikasi legal ber-perubahan oleh ginial dan paru. Laju oksidasi oleh hepar konstan kisar dari 0, I sampai 0,1 5 persen kadar alkohol darah. Pada kadardan tidak dipengaruhi kebutuhan energi tubuh. Tubuh dapat me- 0,2 persen, fungsi seluruh area motbrik otak terlihat mengalami penurunan, dan bagian otak yang mengendalikan perilaku emosi-metabolisasi sekitar l5 mg/dl per jam, dengan kisaran antara l0 onal juga terganggu. Pada 0,3 persen, seseorang biasanya menladisampai 34 mg/dl per jam. Dengan kata lain, orang kebanyakan gaduh gelisah atau mengalami stupor; pada 0,4 sampai 0,5 persen,mengoksidasi tiga perempat dari satu ons alkohol 40 persen (80 orang akan.jatLrh ke dalam keadaan koma. Pada kadar yang lebihproofl dalam satu jam. Pada orang dengan riwayat konsumsi tinggi, pusat primitif di otak yang mengontrol pernapasan danalkohol berlebihan, peningkatan enzim yang diperlukan meng- denyutjantung akan terpengaruli, dan kematian menyusul sekunder terhadap depresi napas Iangsung atau aspirasi muntahan. Namun,akibatkan metabolisme alkohol cepat. orang dengan riwayat penyalahgunaan alkoholjangka lama dapat Atkohol dimetabolisasi oleh dua enzim: alkohol dehidrogenase menoleransi konsentrasi alkohol yang.iauh lebih tinggi dibanding orang yang tidak pernah mengonsumsi alkohol; tolerar.rsi alkohol(ADH) dan aldehid dehidrogenase. ADH mengkatalisasi konversi mereka dapat menyebabkan mereka seolah tampak ticlak terlalLralkohol menjadi asetaldehid, yang merupakan senyawa toksik; terintoksikasi dibanding sebenarnya.aldehid dehidrogenase mengkatalisasi konversi asetaldehid men-jadi asam asetat. Aldehid dehidrogenase diinhibisi oleh disulfiram Efek Tidur. Meski alkoliol yang dikonsurnsi pada malanr(Antabuse), yang sering digunakan dalam penanganan gangguanterkait alkohol. Sejumlah studi menunjukkan bahwa wanita mc- hari' biasanya meningkatkan kemudal.ran untuk jatLrh tertidLrrrniliki kandungan ADH dalam darah yang lebih sedikit dibanding (penurunan latcnsi tidur), alkohol .iuga rnemiliki elek sirnpang pada arsitektur tidur. Secara spesifik. penggunaan alkohol dikait-pria; fakta ini mungkin menyebabkan kecenderungan wanita kan dengan penurunan tidur rapid eye morenlent (REM atau tidur bermimpi) dan tidur dalam (stadium 4) serta lcbih banyak frag-untuk meniadi lebih terintoksikasi dibanding pria setelah minum mentasi tidur, dengan episode terbangun yang lebih banyak danalkohol dalamiumlah yang sama. Penurunan fungsi enzim yang lebih lanta. Oleh karena itu, gagasan bahwa ntinum alkohol dapatmemetabolisasi alkohol pada beberapa orang Asiajuga dapat me- membantu seseorang untuk tidur adalah scbuah mitos.nyebabkan mudahnya mengalami intoksikasi dan gejala toksik. Efek Fisiologis LainEfek pada Otak Hepar. E,fek sirnpang utanra penggunaan alkohol berkaitanBiokimiawi. Berlawanan dengan sebagian besar zat lain dengan kerusakan hepar. Penggunaan alkohol. bahkan sesir.rgkat,yang disalahgunakan dengan target reseptor yang telah diidenti- episode peningkatan minum seminggu penuh, dapat mengakibat-fikasi-seperti reseptorN-metil-o-aspartat (NMDA) untuk fensik- kan akumulasi len-rak dan protein, yang menyebabkan timbulnya perlemakan hati, yang kadang ditemukan pada pemeriksaan fisiklidin-tidak ada satu target molekuler yang telah teridentifikasi sebagai pembesaran hepar. Hubungan antara infiltrasi lernak padasebagai mediator efek alkohol. Teori efek biokimiawi alkohol hepar dan kerusakan hepar.yang serius masih belum jelas. Namun, penggunaan alkohol dikaitkan dengan timbulnya hepatitis alko-yang telah lama berlahan memusatkan efeknya pada membran holik dan sirosis hepatis.neuron. Data mendukung hipotesis bahwa alkohol menimbulkan Sistem Gastrointcstinal. Minum-minum berar dalamefek dengan menyisipkan diri ke dalam membran dan dengandemikian meningkatkan fluiditas membran pada penggunaan jangka panjang dikaitkan dengan timbulnya esofagitis, gastritis,.iangka pendek. Namun, dengan penggunaan jangka panjang, akhlorhidria, dan tukak lambung. Timbulnya varises eqpfagusteori tersebut berhipotesis bahwa membran menjadi rigid atau dapat menyertai penyalahgunaan alkohol terutama yang bcrat,kaku. Fluiditas membran penting agar reseptor, kanal ion, dan ruptur varises merupakan suatu kedaruratan n-redis yang seringprotein fungsional terikat-membran lain dapat berfungsi normal. menyebabkan kematian akibat eksanguinasi. Gangguan pada usus Pada studi terkini, peneliti berupaya untuk mengidentifikasi targetn'rolekuler efek alkohol yang spesifik. Sebagian besar perhatian

94 9. Canggu:rn 'l-erkait Zathalus sesekali terjadi. dan pankreatitis. insr\"rfisiensi pankleas, serta Tabel 9.2-2kanker pankroas.juga dikaitkan dcngan penggunaan aikohol berat. Gangguan Terkait alkohol menurut DSM-lV-TRAsupan alkohol berat claprt nrengginggu proscs normal pcn-cernaan dan absorpsi urakanan; akibatny'a, makanan yang dikon- G angguan penggu naan al koholsnmsi kurang adcl<uat dicerna. Penyalahgunaan alkohol tampak- Ketergantungan alkoholni'a juga mengharnbat kapasitas usus hirlus rnenyerap berbagai Penyalahgunaan alkoholnu{ricr.r, seperti vitamin dan irsam arnino. Flleli ini. bersama dc- Cangguan lerinduksi alkoholngan kebiasaan nakan yang scring kali buruk pada mereka cle- lntoksikasi alkoholngan gangeuan terkait alkohol. dapat mengakibatkan defisiensi Keadaan putus alkoholvitamin vang serius, terutami] vitarnin B. Tentukan apakair:Sistem Tubuh Lain. Konsuursi alkohol yang signifikan Dengarr gangguan persepsitelah dikaitkan dengan pcningkalarr lcl<anan darah. disrcgLrlasi Delirium pada intoksikasi alkoholmctnbol jsme I ipoprotein clan tlicl isericla, serta pen ingliatan risiko Delirium pada putus atkoholin lark rniokardiurr dan peul'akit serebrovaskular. ;\lkohol terbukti Demensia persisten terinduksi alkoholmemcngaruhi .jantung padir orang nonalkoholik 1'ang tidak biasa Cangguan amnesik persisten terinduksi alkoholtninum, menipgkatkan curah .jzrntung istirahat, lieliucnsi clent'ut Can[guan psikotik ierinduksi alkohol, dengan waham.lantr-rng. dan konsurnsi oksigen m iokardir,rm. BLrkti nrcngincl ikasi-kau bahrva konsumsi alkohol clapat secara sirnpang nrernengarLrhi I entul,an apakalr:sistem hcmatopoietik scrta rnerringl<atkan insiden kanker. ter'- Dcngan onset saat intoksikasiular.na krnke r kepala, lchcr. esoflgr.rs. lambLrng. hcpar'. kolon, dan Dt'ngrn on)et sJ.rl pulus zJtparu. Intol.sil<asi akut juga dapat ilikaitkan dengan hipoglikemia.yang bila tak terdeteksi, dapat rrenl,ebabkan ken-ratian me ndadak Cangguan psikotik terinduksi alkohol, dengan halusinasipada orang yang mengalauii intoksikasi. Kelemahan otot merupa- Tentukan apakah:kan clck samping lain alkoholisme. Bukti terkini urenr\"rnjukkan Dengan onset saat intoksikasibahrva konsuursi alkohol rr-reningkatkarr konsentrasi estradiol Dc'ngan onqel snJl pulus zaldarah pada rvanita. Peningkatan estracliol berkolelasi dengan ltadaralliohol darah. 6angguan mood terinduksi alkohol Tentrik.lr.rpak.rh:Uji Laboratorium. Fil'el< simpang alkohol tcllihal pada uji Dengan onset saat inloksikasi Dengan onset saat putus zatlaboratorium biasa, 1'ang dapat digunakan scbagai alirl bantu diirg-nostik dalam mengiclcntifikasi orang clengan gangguarr tclkait Cangguan ansietas lerinduksi alkoholalkohol. I(adar y-glutamil transpeptidase tinggi pada hampir 80 Tentukan apakalr:pcrsen orang dengan ganggr\"ran terkait alkohol, clan volurre kor-puskLrler rata-rata (MCIV) tinggi pada sekitar 60 persen, lebih . Dengan onset saat intoksikasitinggi pada rvanita dibanding pria. Nilai uji laboratorium lain Deng.rn onsct saat putus zal Disfungsi seksual tcrinduksi alkoholyang mungkin.juga linggi y,ang terkait dengan penl'alahgunaanalkohol adalah asarn urat, trigliserida. aspartat aminotransf'erase. Tentukan ap.rk.rh: Dengan or)\et sJJl irrlt,ksil<.rsidan aminotransferase. Cangguan lidur tcrinduksi alkohol I enlukan;rpakah: Dengan onset saat intoksikasi Dengan onset saat pulus zat Cangguan alkohol yang lidak tergolongkan Dari American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.4'h ed. Revisi teks. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.lntcraksi Obat dan kcmatian. Peningltatarr dosis obat hipnotik-seclatil' seperti kloral hidrat (Noctec) dan golongan benzodiazepin, terutama bilalntcraksi antara alkohol dan zat lain clapat berbahaya, bahkan dikombinasikan dengan alkohol. menirnbulkan kisaran eiek darifatal. Zat tertentu sepefti alkohol dan f'enobarbital (Lurninal) cli- sedasi hingga henda-va motorik dan intelektr.ral santpai stLrptrr.rnetabolisme olch hepar dan pcngguniran clalam .iangka l.vaktu koma, dan kematian. Karena seclatif dan obat psikotropil<a lainlama dapat n,rcrrgakibatkan akselerasi mctabolismcn,va. llila orang dapat meningkatkan potensi ef'ek alkohol. pasicn sebaiknya diberi-dengan gangguan terkait alkohol sedang tidak mabuk, metabolisme tahu tentang bahaya mcngornbinasikan depresan SSP dan alkohol,yang dipercepat iui mernbuat mereka lr.rar biasa tolcran terhadap lerutama kctika mengemudi atau mengopcrasiknn mesin.banyak obat sepcrti sedatil'dan hipnotik; nar.nun ketiha merekiiterintoksikasi, obat ini bersaing dcngan alkol.rol untuk mckanismc CANGCUANdetoksifikasi yang sarna dan konsentrasi semua zat -vang terlibatyang poter.rsial loksik clapat terakumulasi dalarl darah. DSlvl-lV-TI{ menclaftar gangguan terkait alkohol (1abcl 9.2 2) dan menentukar.r kritcria diagnosis intol<sil<asi alkohoi (Tabel Ef'ek alkohol dtrn deprcsan sistcm saraf pusat (SSP) lain 9.2 3) clan lieadaan putus alkohol (-label 9.2-.4) Krite ria cliagnosisbiasanva sinergislik. Scdatil. hipnotik. dan obat 1'ang mcrcclakan gangguan terkait alkohol lain terdallar dalam DSNl-lV-'l'R diruyeri, mabuk perjalanin. sakit kcpala kale na flu. dan ge.iala alcrgihar-us cJigunakan clengan hati-hatr pada orang clengan ganggunn barvah ge.jala utama. Sebasai contol-r. krite ria diagnosis gunggtrlrrterkait alkohol. Narkotika rrendeprcsi arca sensorik korteks arrsietas terir-rduksi alkohol clitemukan pada hatcgori grngguinserebri dan clapat menyebnbkirn nyeli mereda. scdasi, npnti. rnc- ansietas, di barvah ta.iuk \"Gangguan Ansietas lcrindLrksi Zat.\"nganfuk. clan ticlur.; dosis tinggi dapat nrcngakibatkan gagal napas

9.2. Cangguan'ferkait Alkohol 95 Tabel 9.2-3 pen)'ertir lain. lnloksikasi irlkohol bul<an suatu kondisi yang sepele Kriteria diagnosis DSM-lV-TR untuk lntoksikasi dan pacla kasus ekstrcnr, dapat rnengakibatkan korna. c.lepr.esi Alkohol napas, darr kernatian akibat henti napas atau karenl aspirasi muntahan: Perranganan intoksikasi alkohol berat ntemcrluhan A. Baru-baru ini mengonsuntsi alkohol B. Perubahan perilaku aiau psikologis maladaptif yang secara dukungan venlilasi mekanis di unit perarvatan intensif, dengan klinis bermakna (cth.; perilaku agresif atau seksual yang tidak memerhirtikan kescimbansan asam-basa, clektrolit, dan suhu. Se_ pada tempatnya, labilitas mood, claya nilai terganggu, fungsi .jumlah penelitian aliran darah sercbri (CBF) saat intoksikasi spsiql atau okupasional terganggu) yang timbul selama atau alkohol mcr.rcrrukan sedikit peningkatan CllF sctelah ingesti se, segera setelah ingesti alkohol .iumlah kccil alkohol tapi CBF menurun saat rninum terr-rs di- C. Satu (atau lebih) iancia berikut, yang timbul sL,lama atau lanjutkan, segera setelah penggunaan alkohol: (1) pembicaraan meracru Kcparahan ge.lala intoksikasi alkohol sccara kasar berhubung_ an dengan konsentrasi alkohol clalarn darah, yang mencerminkan (2) inkoordinasi konsentrasi all<ohol cli otak. Pada arvitan intoksikasi, beberaptr (3) gaya bcrjalan tidak stabil orang rnen^jacli banyak ontong dan suka berkurrpul; yang lain (4) nistagmus nrenjadi rncnarik cliri clan nrera.jul< atau berkelahi. Sc-iumlah (5) hendaya alensi atJU mernori pasien rnenunlLrkkan labilitas ntood dengan cpisode inlerrniten (6) stupor atau koma terta\va dan rrenangis. Orang lcrsebut rnungkin menunjukkan D. Cejala tidak disebabkan suatu kondisi medis unrum dan tidak tolcransi.jangka pendek terhadap alkohol dan tampak tidak terlalLr terintoksikasi setelah menghzrbiskan banyak jam nr inum dibanciing lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain. sctelah hant,a beberapa.j arn. Dari American Psychiatric Associalion. Diagnostic and Stalistical Penl,ulit medis intoksil<asi mencakup hal-hal yang timbLrl Manual of Menlal Disorders. 4,\" cd. Revisi tcks. Washlngtorr, DC: akibat terjatuh sepcrti hcmatorna subclural dan liaktur. Mitos Arrerican Psychiatric A5sociation; copyriglrt 2OOtl, dcngan izin, tnnda seringnya intoksikasi adalah hematon-ra fasial, terutama di sekilar mata. akibat jatuh atau berkelahi saat mabuk. pada iklinrlntoksikasi Alkohol dingin. hipoterruia clan kentatian clapat terjadi saat seeorang ter- palan dengan clemcr-r tersebul. Orang clengan inloksikasi alkoholDSM-IV-TR menetapkan kriteria lbrmal Lrntuk mendiagnosis .juga mungkiu rcntan terhaclap inlbksi akibat supresi sisremintoksikasi alkohol (Tabel 9.2-3): konsunrsi alkohol yang men-cukupi. perubahan perilaku malaclaptif yang spcsifik, tanda irn u n.hendal,a neurologis. clan tidak aclanya cliagnosis atau konclisi Keadaan Putus AlkoholTabel 9.2-4 Keadaan pLrtus alkohol. balrkirn tanpa dclirium. dapat menjacliKriteria diagnosis DSM-lV-TR untuk KeadaanPutus Alkohol serius dan nrencirkup ke.jang serta hiperaktivilas olonout. I(onclisi yang dapat menjadi predisposisi atau rrejrpcrtlerat gc.lala plltusA. Penghentian (atau pengurangan) penggunaan alkohol yang zat melipLrti kelclahan. rralrrr,rtr.isi, penyal(it llsil<, clan clepresi. I(rite ria DSN4-lV-'flt untuk keaclaan pLrtus alkohol 11'abel 9 2_4). sebelum'nya berat dan berkepanjangan nrenghanrskan adanya penghcntitrn atau pengurangan pcnggunaanB. Dua (atau lebih) hal berikut, yang timbul dalam beberapa jam alkohol yang belat clan berkepanjangan serta adanya ge.lala Iisik atau ncuropsikiatri spesifik. Diagnosis .iug,a memperbolehkansanrpai beberapa hari setelah Kriteria A: spesilikasi \"dengan gangguan persepsi,', Satu stucli tourografi)(1 hiperaktivitas otonom (cth., berkeringat atau frekuensi en.risi positlon (PET) terhadap aliran darah selama keaclaan putus: denyutjantung lebih dari 100)(2) peningkatan tremor tangan alkohol pada orang yang sebenarnya sel-rat dengan ketergantungan '(3) insomnia : alkohol n.relaporkan aktivitas metabolik yang renclah secara global,(q) rri! ,tau muntah(5) halusinasi atau iiusi visual, taktil, atau auditoril( sesaat meski, dengan inspeksi data lsbih lanjut. pctrulis rnenl,irnpulkan(6) agitasi psikomotor bahrva aktivitas len-ttanla renclali di area parietal kiri dan fiontal(1) ansietas ., , kanan.(B) kejang grand mal 'l'anda klasik kcaclaan putr-rs alkohol acialah gcmetar., rvaiaupunC. -Cejala p4da Kriteria Brmedyebabkan penderitaan atau spcklrum gejala clapal rnelriirs hingea mcncakup ge.iala psikotik dan persepsi (contohnya. rvaham dan halusinasi). kejang, danhendaya yang secara klinis bcrnrakna dallm fungsi sosial, ge.jala deliriLrm tremens (DT). I'ang rl,iscbut delirittnt paclu pLrtrts alltohol pada DSM-lV-1'R. Gcmctar (biasanya disebr-rt .,goncane-okupasional, alau area iungsi penting lain. an\" atau \"gugup\") muncul 6 sanrpiii 8 .iam sctelah pengJ,rentiarr minum. dan D'f setclah 72.jam. rlcski dokter sebaiknya tetap ber-D. Cejala ticlak disebabkan suatu kondisi medis unrum dan tidak lebih baik diterangkan oleh garrgguan mcntal lain .jaga-jaea tcrhadap timbulnva DT selarra serninggu pcrtalna putus zat. Sirrclrorr putLls zat Lcrkaclang uelompati urutan vang biasirTentukan apakah: . dan. conlohnl'a. langsr-rng tcrjadi DT.Deng.rn gangguan persepii Trcrnor pacla putLrs alkohol clapat serupa clengan trcmor. lrsio- logis, l,aitu tremor kontinu yang beramplitudo besar clan lebihDari Arnerican Psychiatric Association. DiagnosLic and Srtistical Manual of. Mental Disorders.4ih ed. Revisi teks. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, cieng.r\"n izin.

96 9. Cangguan Tcrkait Zatdari 8 Hz, atau trerror familial, yaitu scrangan aktivitas tremor tidak nrarrrpu bangr-rn sehingga dokter dapat melakukan proseduryang lebih lambar dari B Hz. Ge.iala pLltLls zat lain meliputi iri- yang sesuai, tcrmasuk pemeriksaarr neurologis.labilitas umum, gejala gastroinlestinal (contohnya, mual danmuntah), dan hiperaktivitas otonom sirnpatis, terrrasuk ansietas, Meski bcnzodiazepin merupakan penanganan standar keadaanarousal. berkeringat, muka mcmerah, rnidriasis, takikardia, dan putus alkohol. studi menuniukkan bahrva karbarnazepin ('l'cgretol)hiperlensi ringan. Pasien yang nrengalrmi putus alkohol biasanya pada dosis harian 800 mg sama efektif seperti benzodiazepin dan memiliki keuntungan tambahan berupa nrinimnya kecenderungansecara umum waspada tapi dapat dengan rnudah dikagetkan. untuk disalahgunakan. Penggunaan karbamazepin berangsur men- jadi lazim di Amerika Scrikat dan E,ropa. Antagonis reseptor $-- .seorang konsultan komputer berusia 23 tahun dengan adrenergik dan klonidin (Catapres) juga digunakan untuk meng- hambat gejala hiperaktivitas simpatis tapi tak satu pun obat tcrscbutketergantungan alkohol tidak mampu mencapai keadaan tidak yang merr.rpakan penanganan keiang atau deliriurn yang ef'ektif.mabuk selama 24 jam sebagai pasien rawat jalan. Oleh karena Deliriumkebiasaan minum yang terus-menerus, ia dirujuk untuk pe- Diagnosis dan Cambaran Klinis. DSM-IV-TR mencan-rawatan inap. Setelah sekitar l0iam abstinelrsi dan dengan tumkan kriteria diagnosis deliriurn akibat intoksikasi alkohol dalam kategori delirium akibat intoksikasi zat dan kriteria diag-konsentrasi alkohol darah yang tercatat sebesar 0 mg/dl-, ia nosis delirium pada keadaan putus alkohol dalam kategori deli- rium pada putus zat (lihat 'Iabel 7.2-3 dan 7.2 4 pada Bab 7,terlihat scclikit dialoretik, dengan la.yu napas 25 kali pei menit. Bagian 7.2). Pasien yang diketahui mengalami ge.jala putus alkohol sebaiknya dimonitor secara cermat untuk mencegah prog-tekanan darah 130/90. tremor ringan bilateral pada tangan, resi ke delirium pada putus alkohol, bentuk sinclrorr putus zat yang paling parah, juga disebut sebagai DZ Dcliriurn pada putusdan frekuensi nadi 85 kali per menit. la memiliki rirvayat alkohol adalah suatr.r kedaruratan nredis 1,ang dapat mengakibat- kan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Pasien deliriummelakukan jogging 2 sampai 5 mil pcr hari dan angka ini mcn- rnembahayakan dirinya sendiri dan orang lain. Oleh karena peri- lakunya sangat tidak dapat diramalkan, pasien delirium dapatcerminkan peningkatan sedang dan tanda vital yang biasa. mcnyerang atau bunuh diri atau bertindak menurut halusinasi atau pikiran n ahnmnyir seolah-olali benar-benar acla bahal a. BilaDitangani:dengan berbagai vitamin, nutrisi yang baik, cairan tidak ditangani, Dl'memiliki angka rnortalitas sebcsar 20 perscn, biasanya akibat penl,akit medis yang teljadi bersarraan sepertioral. dan benzodiazepin. gejala cepat mernbaik dan landa pneumonia, penyakit ginjal, insufisiensi hepatik, atau gagal jantung. Mcski kcjang putus zzrt biirsanva mendahului tirrbulnyavital mendekati normal pada hari k€-4 abstinensi (Atas izin delirium pada putus alkohol. delirium .juga dapat timbul tanpa tanclir arval. Gambaran esensiai sinclrom ini aclalah deliriurr ter.jadiMarc A. Schuckit, M D.) ' cialam I minggu setelah seseorang berhenti minurr atau mengu- rangi asupan alkohol. Selain aclanya gcjala delirium. gambarirnKcjang Putus Zat. Kcjang yang disebabkan olch putus dclirium pada intoksikasi alkohol mencakup hiperaktivitas otonom sepefii takikardia, cliafbresis. demam, ansietas, insomnia,alkohol sifatnya stereotip, umum, dan tonik-klonik. Pasien setittg dan hipertensi; distorsi persepsi. paling sering berupa halusinasimengalami lebih dari satu kejang clalanr 3 sarnpai 6jam setelah visual atau taktil; dan tingkatan aktivitas psikomotor yang ber-kejang pertan.ra. Status epileptikus relatif.jarang dan tcriadi pada fluktuasi, berkisar dari hipereksabilitas sampai letargi.kurang dari 3 persen pasien. Meski pengobatan antikonvulsanticlirk diperlukan dalam pcnalalaksanaan ke.iang putus alkohol, Sekitar 5 persen orang dengan gangguan terkait alkohol yangkausa ke.jang sulit ditegakkan bila pasicn pertama kali diperiksadi ruang gawat darurat: olch karena itu. banyak pasien keiang dirarvat inap rr-rengalami DT. Oleh karena sindrom ini biasanyaputus zat mendapat obat antikonvulsan, yang kcrrudian dihenti-kan setelah kausa ke.iang dikenali. Aktivitas ke.jang pada pasien muncul pacla hari ketiga perarvatan, seorang pasien yang clirarvat1'ang diketahui mcrriliki riival'at penyalahgnnaan alkohol se1'o- untuk kondisi yang tak berhubungan secara tak terduga dapatgianya tctap mendorong klinisi untuk mcnrpcrtimbangkan taktor mengalami episode delirium, suatu tanda pertalra gangguan ter-kausatil lain. seperti cedera kcpala. inf'eksi SSP, ncoplasrna SSP kait alkohol yang sebelumn-va tak teldiagnosis. Episode DT biasa-dan penyakit serebrovaskular lain; pcnyalahgunaan alkohol berat rrya mulai pada usia 30-ar-r sampai 40-an tahun setelah 5 sampai.jangka paniang dapat mengakibatkan hipoglikcmia. hiponatre-mia, dan hipomagnesemia-semuanya juga dapat menyebabkan l5 tahun menjadi peminum berat, biasanya tipe peminurn saatkejang. pesta. Penyakit fisik (contohrya, hepatitis atau pankrealitis) men- jadi predisposisi sindrom ini: seseorang dengan kesehatan hsikPenanganan. Pengobatan primer untuk mengendalikan yang baik.larang mengalami D'l- selama putus alkohol.ge.iala putus alkohol adalah golongan bcnzodiazepin. Banyak Penanganan. Penanganan terbaik untuk D1' adalah pen-studi menemukan bahwa benzodiazepin membantu mengendali-kan aktivitas kejang, dclirium, ansietas, takikardia. hiperlensi, cegahan. Pasien yang putus alkohol dan n-renunjukkan f'enomenadialbresis. dan tremor yang clisebabkan oleh keaclaan putus putus zat sebaikn.va mendapat benzodiazepin, seperti klordia-irlkohol. Benzodiazepin dapat diberikan secara oral maupunparenteral; namun. diazepam (Valium) atau klordiazepoksid(Librium) sebaiknya ticlak diberikan secara intramuskLrlar (IM)karcna absorpsinya kacau dengan rutc tersebut. Klinisi harusmenitrasi dosis benzodiazepin, dir-nulai dengan dosis tinggi danrnenurunkan dosis saat pasien rncmbaik. Benzocliazepirr harusdiberikan secara adekuat untuk n-renjaga pasien tetap tcnang danrncngalirmi sedasi nan-run jangan sampai sedasi berlebihan sanrpai

9.2. Cangguan Terkait Alkohol 97zepoksid 25 sampai 50 mg tiap 2 sampai 4 -iam sampai pasien Sindrom Wernicke-Korsakoff. Nama klasik untuk gang-terlihat bebas dari bahaya. Namun, bila delirium telah muncul, 50sampai 100 mg klordiazepoksid harus diberikan tiap 4 jam per guan amnesik persisten terinduksi alkohol adalah ensefalopatioral, atau lorazepam (Ativan) sebaiknya diberikan secara intra- Wernicke (suatu kumpulan gejala akut) dan sindrom Korsakoffvena (lV) bila pemberian oral tidak memungkinkan. Obat anti- (kondisi kronik). Sementara ensefalopati Wernicke sepenuhnyapsikotik yang dapat menurunkan ambang kejang pasien sebaik- reversibel dengan penanganan, hanya sekitar 20 persen pasiennya dihindari. Diet tinggi kalori, tinggi karbohidrat dengan sindrom Korsakoff yang sembuh, Hubungan patofi siologi antarasuplementasi multivitamin juga penting. kedua sindrom tersebut adalah defisiensi tiamin, yang disebabkan baik oleh kebiasaan nutrisi yang buruk maupun karena masalah Pasien DT yang difiksasi berada dalam risiko; mereka dapat malabsorpsi. Tiamin merupakan kofaktor sejumlah enzim pentingmelawan kekangan hingga mencapai tingkat kelelahan yang mem- dan mungkin juga terlibat dalam konduksi potensial aksi se-bahayakan. Saat pasien sangat kacau dan tidak terkontrol, panjang akson dan pada transmisi sinaptik. Lesi neuropatologisnvamungkin diperlukan ruangan pengucil. Dehidrasi, yang sering simetris dan paraventrikulaq melibatkan korpus mamilare,dieksaserbasi diaforesis dan demam, dapat dikoreksi dengan talamus, hipotalamus, mesensefalon, pons, medula. forniks, dancairan yang diberikan per oral atau IV. Anoreksi4 muntah, dandiare sering terjadi saat putus zat. Obat antipsikotik sebaiknya di- serebelum.hindari karena dapat menurunkan ambang kejang pada pasien.Timbulnya gejalaneurologis fokal, kejang lateralisasi, peningkatan Ensefalopati Wem icke, disebut,itga ie n s efal op at al koh o I i k,tekanan intrakranial, atau bukti fraktur tengkorak atau indikasipatologi SSP lainnya seyogianya memicu klinisi untuk memeriksa merupakan suatu gangguan neurologis akut yang ditandai dengan3danya penyakit neurologis tambahan pada pasien. Obat anti- ataksia (terntama memengaruhi cara berjalan), disiungsi vesti-konvulsan nonbenzodiazepin tidak berguna untuk mencegah atau bular, kebingungan. dan berbagai abnormalitas motilitas okular,menangani konvulsi putus alkohol meski benzodiazepin secara termasuk nistagmus horizontal, palsi rektus lateral, dan gaaeumum efektif. palsy. Tanda pada mata ini biasanya bilateral tapi tidak selalu Psikoterapi suportif yang hangat adalah esensial padapenanganan DT. Pasien sering menjadi liar, takut, dan cemas simetris. Tanda lain pada mata dapat mencakup reaksi lambat ter- hadap cahaya dan anisokoria. Ensefalopati Wemicke dapat sembuhkarena gejala yang menggemparkan, dan dukungan verbal yang spontan dalam beberapa hari atau minggu atau dapat berkembangterampil menjadi mutlak. menjadi sindrom Korsakoff.Demensia Persisten Terinduksi Alkohol Penanganan. Pada tahap awal, ensefalopati Wernicke be-Legitimasi konsep demensia persisten terinduksi alkohol tetap respon cepat terhadap tiamin parenteral dosis tinggi, yang di-kontroversial; sejumlah klinisi dan peneliti percaya bahwa sulit anggap efektif mencegah progresi menjadi sindrom Korsakoff.membedakan efek toksik penyalahgunaan alkohol akibat kE- Dosis tiamin biasanya dimulai pada 100 mg per oral dua atau tigarusakan SSP yang ditimbulkan oleh nutrisi yang buruk dan traumamultipel dengan yang terjadi setelah malfungsi organ tubuh lain kali sehari dan dilanjutkan selama I sampai 2 minggu. Padaseperti hepar, pankreas, dan ginjal. Meski sejumlah studi menemu-kan pembesaran ventrikel dan atrofi korteks pada pasien demensia pasien gangguan terkait alkohol yang mendapatkan larutandan riwayat ketergantungan alkohol, studi tersebut tidak mem-bantu klarifikasi kausa demensia. Walau begitu, DSM-IV-TR men- glukosa IV, merupakan praktik yang baik untuk menyertakan l 00cakup diagnosis demensiapersisten terinduksi alkohol. Konhoversi mg tiamin dalam setiap liter larutan,glukosa. Sindrom Korsakoffdiagnosis sebaiknya mendorong klinisi melengkapi pengkajian adalah sindrom amnesik kronik yang dapat menyertai ensefalopatiklinis demensia sebelum menyimpulkan bahwa hal itu disebabkan Wemicke dan kedua sindrom tersebut dianggap berkaitan secaraalkohol. patofi siologi. Gambaran utama sindrom Korsakoff adalah sindrom hendaya mental (terutama memori segera) dan amnesia anterogradGangguan Amnesik Persisten Terinduksi pada pasien yang waspada dan responsif. Pasien mungkin atauAlkohol mungkin juga tidak mengalami gejala konfabulasi. Penanganan sindrom Korsakoffjuga berupa tiamin yang diberikan 100 mg perDiagnosis dan Gambaran Klinis. Kriteria diagnosis oral dua sampai tiga kali sehari; regimen terapi sebaiknyagangguan amnesik persisten terinduksi alkohol tercantum dalam dilanjutkan selama 3 sampai l2 bulan. Hanya sedikit pasien yangkategori gangguan amnesik persisten terinduksi zat pada DSM-IV-TR. Gambaran esensial gangguan amnesik persisten terinduksi berlanjut ke sindrom Korsakoffyang dapat sembuh sepenuhnya,alkohol berupa gangguan memori jangka pendek yang disebabkan meski cukup banyak juga yang mengalami sejumlah perbaikanoleh penggunaan berat alkohol yang berkepanjangan. Oleh karena kemampuan kognitif dengan tiamin dan dukungan nutrisi.gangguan ini biasanya terjadi pada orang yang telah menjadi Blackout. Blackout terkait alkohol tidak dicantumkan dalampeminum berat selama bertahun-tahun, gangguan ini jarang di- klasifikasi diagnostik DSM-IV-TR meski gejala intoksikasitemukan pada orang di bawah usia 35 tahun. alkohol lazim ditemukan. Blackottt serupa dengan episode amnesia global transien (lihat Bab 7, Bdgian 7.4) yaitu keduanya merupakan episode diskret amnesia anterograd yang terjadi terkait intoksikasi alkohol. Periode amnesia terutama dapat me- nyusahkan ketika orang tersebut khawatir bahwa mereka mungkin melukai seseorang tanpa sepengetahuannya atau ber- perilaku kurang bijaksana saat mengalami intoksikasi. Selama blackout, orang tersebut memiliki memori segera yang relatif

98 9. Cangguan Terkait Zatintak tapi mengalami defisit rnen.rori jangka pendek spesifik se- saat intoksikasi ditegakkan dan baik halusinasi maupunhingga tidak mampu mengingat peristirra 1'ang ter.iacli 5 atau l0 waham menghilang setelah 3 minggu abstinensi. Selelahmenit sebelumnya. Oleh karena aspek intelektLral lain rnasih baik,mereka dapat melakukan tugas rumit dan tampak norrnal menurut terapi alkohol, pria tsrsebut tetap sadar selama 8 bulan berikut-pengamat alvam. Mekanisme neurobiologis blackout alkoholikpada tingkat molekuler kini telah diketahui; alkohol n.renghambat nya. Sayangnya, ia kemudian kernbali menjadi peminumkonsolidasi memori baru ke dalam memori lama, suatu prosesyang diperkirakan melibatkan hipokampus dan struktur lobus ber4t dan mengalami rekurensi halusinasi sert4 *;aham. (Atastcmporal tcrkait. izin MarcA, Schuckit, M.D ) :Gangguan Psikotik Terinduksi Alkohol Penanganan. Penanganrn halusinasi terkait putus alkoholDiagnosis dan Gambaran Klinis. Kriteria diagnosis kurang lcbih sama dengan penanganan DT-benzodiazepin,gangguan psikotik terinduksi alkohol. seperti rvahar.r.r dan halu- nutrisi adekuat, dan cairan bila perlu. Jika regimen ini gagal atausinasi, terdapat pada kategori gangguan psikotik terinduksi zat di untuk penggunaan iangka panjang. dapat digunakan antipsikotik.DSM-IV-TR (lihat Tabel I1.4-5). Lebih laniut, DSM-IV-TR me-mungkinkan spesifikasi ar'vitan (saat intoksikasi atau putus zat) Gangguan Mood Terinduksi Alkoholserta apakah terdapat halusinasi atau lvaham. I-lalusinasi yangpaling sering adalah auditorik, biasanya suara, tapi seringkali tak DSM-IV-TR men.rungkinkan d iagnosis gangguan rrood terinduksiterstruktur. Suara-suara biasanya merrfitnah, mencela, atau meng- alkohol dengan gambaran manik, depresi, atar.r campuran (lihatancam, meski beberapa pasien melaporkan bahwa suara tersebut Tabel 12.3-8 pada Bab 12, Ilagian 12.3).juga Lrntuk spesifikasibersitat menyenangkan dan tidak mengganggu. I-{alusinasi biasa- arvitan saat intoksikasi atau putr-ls zat. Seperli halnva semua gang-nya berlangsung kurang dari seminggu namun dalam seminggu guan sekunder atau terincluksi zat. klinisi hams meme rtimbirngkanlazim dijumpai hendaya menilai realitas. Setelah episode ini, apakah zat yang disalahgunakan dan gejala memiliki hubungansebagian besar pasien menyadari sif'at halusinatorik gejalanya. kausal. Halusinasi setelah putus alkohol dianggapjarang dan sindrom Konsultasi diminta untuk scorang wanila bcrusia42 tahunini berbeda dengan deliriurr pada putus alkohol. Halusinasi dapat dengan ketergantungan alkohol ya,ig mengeluh mengalamiterjadi pada semua umur tapi biasanya tarnpak pada orang yangrnenyalahgunakan alkohol dalam,lirngka waktu lama. Meski halu- gejala depresi berat rnenctap nrcski sudah 5 hari abstinensi.sinasi biasanya menghilang dalam satu minggu, beberapa n.rungkin Pada lalrap awal wawancara ia mengatakan bahwa ia \"selalu rnerasa depresi\" dan merasa bahua ic \"minum untuk meng-bertahan; pada kasus-kasus ini, klinisi harus memefiirnbangkan rtasi gcjala depresi.\" Keluhan saat ini mcncakup kcscdihan yang jelas terlihat yang menetap selama beberapa minggu,gangguan psikotik lain dalam diagnosis banding. Halusinasi terkait kesulitan berkonsentrasi. insonuia inisial dan terminal. sertaputus alkohol dibedakan dengan halusinasi pada skizofienia ber-dasarkan asosiasi rvaktu dengan keadaan putus alkohol. tidak rasa putus asa dan bersalah. Dalam upaya membedakan garrg-adanya rirvayat klasik skizolienia, serta durasi yang biasanyasingkat. Halusinasi terkait putus alkohol dibedakan dengan DT guan moodterinduksi alkohol dengan episode depresi mayordengan adanya sensorium yangjernih pada pasien. independen, diperoleh riwayat berdasarkan urutan wak1u. Seorang pria pengantar surat berusia 39 tahun dibarva ke Riwayat ini memfokuskan pada usia saat awitan keter- .uung gu*il darurat oleh polisi setelah berperilaku tidak gantungan alkohol, periode abstinensi yang berlangsung se- lazim di rumah:dan mengeluh bahwa tetangganya mencoba lama beberapa bulan atau lebih selelah atvitan dependensi. membunuhnya. Dari riwayat yang diperoleh dari pasien dan serta usia saat terjadinya episode depresi mayor yang jelas istrinya ditemukan bahwa pikiran psikotik pasien berkembang yang bcrlangsung selama beberapa minggu atau lehih seriap secara perlahan selama J minggu sebelumnya: dimulai episode. Dengan mengesanrpingkan keluhan awal pasicn, jelas bahwa tidak ada episodg depresi mayor sebelum ia men- dengan perasaan bahwa orang-orang di ternpat kerja mcrnatt- danginya; berkembang menjadi perasaan samar bahrva orang- capai usia penengahan 20-arr ketika ketcrgantungan alktllrol orang menentangnya- kemudian berlaniut mcnjadi halusinasi auditorik yang jelas bahwa orang-orang di tempat keria dan dimulai seda bahwa dalam periode abstinensi I tahun yang 'rumah teta:rgga sedang membicarakan rencana untuk mem- bcrhubungan dcrrgan periode keharnilan dan neonrral anak bunuh dirinya. la tidak memiliki tilikan terhadap waltam laki-lakinya. mood ptsicn lnr'ningkat sccara signifikan. Diag- paranoid dan halusinasi auditorik ini. Awitan sindrom ini' nosis srat ini adalah gangguall rnc,od lerindrrksi alkohol. yang relatil mencladak-ia berusia akhir 30-an-menunjuk Pasien diberi edukasi, pen-enteraman, dan lerapi kognitif pada potensi adanya kausa organik dan penelusuran selaniut- untuk mernbantu mengctasi gejala depresi. tapi obat anti- nya membuktikan bahrva ia telah minum antara 6 sampai l8 bir pei hari selama sedikitnya. 10 minggu sebelumnya. Diag- dcpresan tidak tliresepkan unruknya. Cejcla dcpresi mcnctap nosis gangguan psikotik terinduksi alkohol Jengan arvitan sesuai dengan intensitas awal se lama beberapa hari kemudian mulai rnembaik. Sctelah kurang lebih 3 rninggu abstinensi. prsien tidak lagi mcmcnuhi kritcria episoclc deprcsi urirlor. meski ia menunjukkan mood swing .vang serupa dengan disl'emia selama heberapa minggLr sclanlulnyo. Kusus ini rnc- rupakan conloh yang cukrrp tipikal mcngcnai gangguan lrood terinLluksi alkohol pada individu dengan ketcrganluugan alkohol. (Atas izin MarcA. Schuckit, M.D.)

9.2. Cangguan Terkait Alkohol 99Cangguan Ansietas Terinduksi Alkohol Tabel 9.2-5 Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR untuk CangguanDSM-IV-TR memungkinkan diagnosis gangguan ansietas ter- Terkait Penggunaan-Alkohol yang Takinduksi alkohol dan menyarankan bahwa diagnosis sebaiknya Tergolongkanmenentukan apakah gejala berupa ansietas menyeluruh. seranganpanik. gejala obsesif-kompulsil, atau ge.iala fobik serta apakah Kategori gangguan teikait alkohol yang,tak,tergolorrgkan diper-arvitan terjadi saat intoksikasi atau putus zat. Hubungan antara Lintukkan bqgi ga,ngguen yang dihubungkan dengan penggunaan alkohol yang tidak dapat diklasifikasikan sebagai ketgygantunganpenggunaan alkohol dan gejala ansietas lelah dibahas di atas; alkohol, penyalahgu.naan :alkohol, intoksikasi alkohol, putus alkoho!, delirium pada intoksikasi alkoholi dgltrium pada putusnarnun, sulit untuk menentukan apakah gejala ansietas bcrsifat alkohol, demensia persisten terinduksi alkohol; gangguan amnesikprimer atau sekunder. peisisten teri nduksi alkohol; gangguari'psikotik terinduksi alkohol, gang$uan mood terinduksi alkohol; Sangguan ansietas terinduksiDisfungsi Seksual Terinduksi Alkohol alkohol, disfurlgsi seksual terinduksi alkohol, atau gangguan tidur terinduksi alkohol.Dalam llSM-lV-TR. diagnosis fbrmal gc.lala dishngsi seksualyang discbabkan oleh intoksikasi alkohol adalah elisfungsi scksual Dari Ameriian'Psychiatiii Association. Diagnoitic and Statistical,'terinduksi alkohol (lihat Tabel 1 8.2-1 1 pada Bab 1 8 Bagian 1 8.2). ., .: .Manial .of Mdntal Diiorderi.4th ed, Texi.rev. Washington DC: -,i Ameriian Psychiatiic Association;iopyright.2000, dengan izi;r.Gangguan Tidur Terinduksi Alkohol berakhir dalam tidur yang paniang, dan orang yang terkena tidak dapat mengingat episode tersebut saat terbangun. Kausa kondisiDalam DSM-IV-TR. kriteria cliagnosis gangguan ticlur tcr:induksi ini tidak diketahui, namun dilaporkan paling sering teriadi padaalkohol dengan awitan saat intoksikasi alkohol maupun putus orang dengan tingkat ansietas tinggi. Menurut sebuah hipotesis,alkolrol ditemukan pada bagian gangguan tidur (lihatTabel2l.2- alkohol menyebabkan disorganisasi yang cukup berat dan hilang-l4 pada Bagian2I.2 Bab 21). nya kendali terhadap pelepasan impuls agresif. Pendapat lain adalah bahrva kerusakan o1ak. terutama kerusakan enseialitikCangguan Terkait Penggunaan Alkohol yang atau traumatik, mempredisposisikan beberapa orang untuk meng- alami intoleransi alkohol dan, oleh karena itu, menimbulkan peri-Tak-TergolCIngkan laku abnormal setelah mengonsumsi hanya se.iumlah kecil alkohol. Faktor predisposisi lain dapat mencakup bertarnbahnyaDSM-IV-TR memungkinkan cliagnosis gangguan terkait alkohol usia, penggunzran obat hipnotik-sedatif, dan perasaan lelah. Peri-yang tidak tergolongkan untuk girngguan terkait alkohol yang laku seseorang saat intoksikasi cenderung atipikal; setelah satutidak memcnuhi kriteria rliagnosis lain ('fabel 9.2-5) kali minurn dalam jumlah kecil, seseorang yang pendiam dan pemalu dapat menjadi mudah berkelahi dan agresif.lntoksikasi Alkohol ldiosinkratik\" N4asih diperdebatkan Dalam menangani intoksikasi alkohol idiosinkratik, klinisiapakah ada entitas diagnostik firng.disebut intoksikasi alkohol sebaiknya membantu melindungi pasien dari melukai diri sendiriidiosinkratik; DSM-lV-TR tidalt menganggap kategori ini sebagai dan orang lain. Fiksasi mungkin diperlukan namun sulit dilakukandiagnosis resmi. Sejumlah studi terkontrol baik pada orang yang karena awitan kondisi ini mendadak. Bila pasien telah difiksasi, injeksi obat ar.rtipsikotik. seperti haloperidol (Haldol). bergunadianggap mengalami gangguan ini mengundang pertanyaan dalam mengendalikan penyerangan. Kondisi ini harus dibedakan dengan kausa perubahan perilaku mendadak lain, seperti epilepsitentang kesahihan desainnya. Kondisi ini secara beragam disebut parsial kompleks. Beberapa orang dengan gangguan ini dilaporkanintol<sikasi al kohol patologik, berpenytilit, atipikal, dan paranoid; n.renunjukkan gelombang paku di lobus ternporal pada EEG se-semua islilah tersebut mengindikasikan bahrva sindrom perilaku telah mengonsumsi alkohol dalanr jumlah kecil.yang berat timbul segera setelah seseorang mengonsumsi alkoholdalam jumlah kecil yang pada sebagian besar orang akan menim- Cangguan Neurologis Terkait Alkohol Lainbulkan efek perilaku mininial. Diagnosis ini penting pada bidangforensik karena intoksikasi alkohol secara umum tidak diterima Hanya sindrom neuropsikiatri mayor terkait penggunaan alkoholsebagai alasan untuk menghakimi seseorang bahrva ia tidak dapat yang dibahas dr sini. EnseJblopati pelagra alkoholik adalah satubertanggung jawab atas tindakannya. Namun, intoksikasi alkohol diagnosis yang belpotensi menarik bagi psikiater yang dihadapkanidiosinkratik dapat digunakan sebagai pembelaan seseorang bila dengan pasien yang tarnpak mengalami sindrom Wernicke-seorang pengacara pembela berhasil berargumen bahrva terdakr'va Korsakoff namun tidak merespon terapi tiamin. Gejala ensef alopatimengalami reaksi patologis. idiosinkratik. dan tak terduga akibat pelagra alkotiolik mencakup kebingungan, kesadaran berkabut,alkohol dalam jumlah minimal. mioklonus. hipertonia oposisional, kelelahan, apati, iritabilitas, anoreksia, insomnia, dan kadang delirium. Pasien mengalami Pada laporan anekclot, orang dengan intoksikasi alkohol idio- defisiensi niasin (asarn nikotinat), dan penanganan spesifiknya sinkratik digambarkan sebagai orilng vang mengalami kebingung-an dan disorientasi serla nrengalami ilusi, rvaham transitorik dan adalah niasin 50 mg per oral empat kali sehari atau 25 mg halusinasi visual. Orang terscbut dapat tnenultiukkrtr peningkatan parenleral dua sampai tiga kali sehari.aktivitas psikomotor 1'ang besar dan perilaku impulsil- serta agresif-. Mercka dapat berbahaya bagi orang lain dan.jLrga menulr-.jukkan ide bunuh cliri dan me lakukan usaha L.'unuir diri. Gangguan ini, biasanya dideskripsikan berlangsung selama beberapa jam,

100 9. Cangguan Terkait ZatSindrom Alkoholfanin an kepribadian antisosial, serta memberi pengobatan antipsikotik yang sesuai dalarn jangka panjang untuk pasien skizofrenia.Data mengindikasikan bahwa wanita hamil atau menyusui sebaik- Tujuannya adalah meminimalkan ge.iala gangguan psikiatri inde-nya tidak minum alkohol. Sindrom alkohol janin, penyebab utama penden dengan harapan stabilitas hidup yang lebih baik aka.nretardasi mental di Amerika Serikat, terjadi ketika ibu peminum membenarkan prognosis yang lebih baik untuk gangguan alkohol pada pasien.alkohol memajankan janin terhadap alkohol in utero. Alkohol PENANGANAN DAN REHABILITASImenghambat pertumbuhan intrauterin dan perkembangan pasca-natal. Mikrosefali, malformasi kraniofasial, serta defek tungkai lntervensidan jantung lazim dijumpai pada bayi yang terkena. Perawakandervasa yang pendek dan perkembangan suatu kisaran perilaku Tujuan pada tahap ini, yang disebut-iuga konfrontasi, adalah me-maladaptif dewasa juga dikaitkan dengan sindrom alkohol janin. mutus rasa penyangkalan dan membantu pasien mengenali konsekuensi simpang yang akan teriadi jika gangguan ini tidak Wanita dengan gangguan terkait alkohol memiliki risiko 35 diobati. Intervensi, sebagai suatu proses, bertujuan memaksimal-persen melahirkan anak dengan defek. Meski mekanisme persis kan motivasi terapi dan abstinensi berkelanjutan.kerusakan terhadap janin belum diketahui, kerusakan tersebuttarnpaknya timbul akibat pajanan in fiero terhadap etanol atau Keluarga dapat sangat membantu dalam intervensi. Anggotametabolitnval alkoholjugadapatmenyebabkan ketidakseimbangan keluarga harus belajar untuk tidak rnelindungi pasien dari masalal.rhormon yang meningkatlcan risiko abnormalitas. yang disebabkan alkohol; bila tidak, pasien mungkin tidak mampu mengumpulkan energi dan motivasi yang diperlukan untuk ber-Prognosis henti minum. Selama tahap intervensi, keluarga juga dapatSekitar l0 sampai 40 persen alkoholik menjalani semacam pro- menyarankan pasien untuk menemui orang yang telah sembuh dari alkoholisme, mungkin melalui tllcoholics Anonymous (AA),gram penanganan fbrmal sepanjang perjalanan masalah alkohol dan mereka dapat bertemu dengan kelompok, seperti Alanon,mereka. Sejumlah tanda prognostik lebih disukai. Pertama, tidakada gangguan kepribadian antisosial atau diagnosis penyalah- yang menjangkau anggota keluarga. Kclompok pendukung untukgunaan atau ketergantungan zat lain sebelumnya. Kedua bukti keluarga tersebut bertemu pada banyak kesempatan dalam satuadanya stabilitas kehidupan umum dengan adanya pekerjaan, minggu dan membantu anggota keluarga serta teman untuk me-kontak keluarga dekat yang berkelanjutan, serta tidak adanya lihat bahwa mereka tidak sendiri dalam rasa takut, kuatir, danmasalah hukum yang berat juga menjadi pertanda baik bagi bersalah. Para anggota berbagi strategi penyelesaian masalah dan membantu satu sama lain untuk menemukan sumber di komunitas.pasien. Ketiga, jika pasien menjalani penuh rehabilitasi awal Kelompok tersebut dapat sangat berguna dalam membantu anggota keluarga membangun kembali hidup mereka, bahkan(sekitar 2 sampai 4 minggu), kemungkinan memertahankan absti- bila alkoholik tersebut menolak untuk mencari bantuan.nensinya baik. Kombinasi ketiga atribut ini meramalkan setidak- Detoksifikasinya 60 persen kemungkinan abstinensi I tahun atau lebih. Hanya Sebagian besar orang dengan ketergantungan alkohol memilikisedikit studi yang mendokumentasikan perjalanan jangka panjang, gejala yang relatif ringan bila mereka berhenti minum. Jika kesehatan pasien relatif baik, nutrisi adekuat, dan memiliki sistemnamun para peneliti sepakat bahwa I tahun abstinensi dikaitkan dukungan sosial yang baik, sindrom putus depresan biasanyadengan kemungkinan baik untuk abstinensi berkelanjutan dalam menyerupai kasus flu ringan. Bahkan sindrom putus zat yangjangka rvaktu yang lebih lama. Namun, alkoholik dengan masalah intens jarang mencapai keparahan ge.lala yang digambarkanzalyang parah (terutama pengguna zat IV atau kokain atau ke-tergantungan amfetamin) serta tunawisma mungkin hanya me- beberapa buku ajar awal di bidang ini. I-angkah penting pertama detoksifikasi adalah pemeriksaanmiliki sekitar l0 sampai 15 persen kemungkinan mencapai I fisik menyeluruh. Bila tidak ada gangguan medis serius atautahun abstinensi. penyalahgunaan obat gabungan, keadaan putus alkohol yang berat jarang terjadi. Langkah kedua adalah memberi istirahat, Meski tidak mungkin meramalkan secara akurat apakahseorang akan mencapai atau memertahankan abstinensi, faktor nutrisi adekuat, dan vitamin multipel, terutama yang tnengandungprognostik yang tercantum di atas dikaitkan dengan peningkatan tiamin.kemungkinan abstinensi. Namun, faktor yang mencerminkan Keadaan Putus Zat Ringan atau Sedangstabilitas hidup mungkin hanya dapat menjelaskan 20 persen ataukurang perialanan gangguan penggunaan alkohol. Banyak dorong- Keadaan putus zat terjadi karena otak secara fisiotogis telah ber-an yang sulit diukur turut memengaruhi perjalanan klinis secara adaptasi dengan kehadiran depresan otak dan tidak dapat berfungsisignifikan; hal tersebut cenderung mencakup hal yang tak dapat secara adekuat tanpa zat tersebut. Mernberi cukup depresan otakdinilai seperti tingkat motivasi dan kualitas sistem pendukungsosial pasien. pada hari pertama untuk mengurangi gejala dan kemudian menyapih pasien dari obat dalam 5 hari berikutnya memberi se- Secara umum, alkoholik dengan gangguan psikiatri mayor bagian besar pasien pelepasan yang optimal dan rneminirnalkanindependen yang telah ada sebelumnya-seperti gangguan ke-pribadian antisosial, skizofrenia, dan gangguan bipolar I-cenderung menjalani perjalanan penyakit psikiatri independen.Oleh karena itu, sebagai contoh, klinisi harus menangani pasiengangguan bipolar I yang mengalami alkoholisme sekunder denganpsikoterapi yang sesuai dan litium (Eskalith), menggunakanteknik psikologis dan perilaku yang relevan untuk pasien ganggu-

' 9.2. Cangguan Terkait Alkohol 101kemungkinan bahwa keadaan putus zat berat dapat teriadi. Depre- bantu pasien menyesuaikan kembali ke gaya hidup bebas alkohol.san apapun-termasuk atkohol, barbiturat atau benzodiazepin dan (3) peucegahan relaps. Oleh karena langkah ini dilaksanakanjenis apapun--{apat digunakan, tapi sebagian besar klinisi memitih dalam konteks sindrom putus zat dan krisis hidup yang akut danbenzodiazepin karena relatif arnan. 'lerapi yang adekuat dapat berlarut-larut, penanganan mernbutuhkan presentasi berulangdiberikan baik dengan obat kcrja singkat (contohnya lorazepam) materi serupa yang mengingatkan pasien pentingnya abstinensiatau zat kerja-lama (contohnya klordiazepoksid dan diazepam). serta yang membantu pasien mengembangkan sistem pendukung dari hari kehari dan gaya penyelesaian masalah yang baru. Suatu contoh terapi adalah pemberian klordiazepoksid 25 mgper oral tiga atau empat kali sehari pada hari pertam4 dengan Tidak ada satu peristiwa hidup yang besag periode kehidupancatatan untuk melewatkan dosis bila pasien tertidur atau merasa tang traumatik, atau gangguan psikiatri yang dapat diidentifikasimengantuk. Tambahan satu atau dua dosis 25 mg dapat diberikan yang diketahui menjadi kausa unik alkoholisme. Sebagai tambah- an, efek kausa alkoholisme apapun cenderung terlarut oleh ef'ekdalam 24 jam pertama bila pasien gelisah atau menunjukkan alkohol terhadap otak dan oleh tahun-tahun dengan gaya hiduptanda peningkataR tremor atau disf'ungsi otonom. Dosis benzo- yang berubah, sehingga alkoholisrne mengembangkan suatu ke-diazepin apapun yang dibutuhkan pada hari pertama dapat diturun- hidupan sendiri. Hal ini adalah benar meski banyak alkoholikkan sebanyak 20 persen tiap hari berikutnya, dengan hasil akhirtidak lagi dibutuhkanobat setelah 4 atau 5 hari. Saat memberikan yakin bahwa kausanya adalah depresi, ansietas, stres kehidupan,agen kerja lama, seperti klordiazepoksid, ktinisi sebaiknya meng- atau sindrom nyeri. Riset, data dari catatan, dan narasumber biasa-hindari tmbulnya rasa rnengantuk berlebihan akibat overpeng- nya menunjukkan bahwa alkohol berkontribusi pada gangguanobatan; j ika pasien mengantuk, dosis yang di.iadwalkan selaniutnya ruood, kecelakaan\" atau stres kehidupan, bukan sebaliknya.sebaiknya dibatalkan. Bila menggunakar, agen kerja singkat, Pendekatan penanganan untum yang sarna digunakan pada situasi rarvat inap dan rar.vat jalan. Pernilihan metode rawat inapseperti lorazepam, pasien tidak boleh melewatkan satu dosis pun yang intensif dan tebih mahal sering kali bergantung pada buktikarena perubahan cepat pada konsentrasi benzodiazepin dalam adanya sindrom psikiatri atau medis yang berat, tidak adanyadarah dapat mempresipitasi keadaan putus zat yang parah. kelompok dan fasilitas rawat jalan yang dekat dan sesuai, serta riwayat pasien gagal pada perawatan rawat.jalan. Proses penangan- Model program detoksifikasi sosial menghemat uang dengancara menghindari obat sarnbil rnenggunakan dukungan sosial. an pada situasi manapun mencakup intervensi, optimalisasi fungsi fisik dan psikologis, meningkatkan motivasi, menjangkau kelu-Regimen yang tidak terlalu mahal ini dapat berguna untuk arga, dan menggunakan 2 sampai 4 minggu peftama perawatan sebagai periode intensifpertolongan. Upaya tersebut harus diikutisindrom putus zat yang ringan atau sedang. Beberapa klinisi juga sekurangnya 3 sampai 6 bulan perawatan rawatjalan yang tebihmerekomendasikan antagonis reseptor B-adrenergik (contohnya jarang. Perawatan rawatjalan menggunakan kornbinasi konselingklonidin), meski obat ini tidak lebih baik dibanding golongan individual dan kelompok, penghindaran obat psikotropika yangbenzodiazepin. Tak seperti depresan otak, agen ini hanya sedikit bijaksana kecuali dibutuhkan untuk gangguan independen, sertamenurunkan risiko ke.iang atau delirium. keterlibatan pada kelompok swa-bantu seperti AA.Keadaan Putus Zat Berat KonselingBagi kurang lebih I sampai 3 persen pasien alkoholik dengan dis- Upaya konseling dalam beberapa bulan pertanra sebaiknl,n [s1-fungsi otonom, agitasi, dan kebingungan berat-yaitu, mereka fokus pada isu kehidupan hari ke hari untuk membantu pasien memertahankan kadar motivasi abstinensi yang tinggi serta me-dengan delirium pada putus alkohol, atau DT-tidak ada ningkatkan fungsi mereka. Teknik psikoterapi yang mempro- vokasi ansietas atau yang membutuhkan tilikan mendalarn tidakpenanganan optimal yang telah dikembangkan hingga kini. terbukti menguntungkan pada bulan-bulan pertama pemulihanLangkah pertama adalah menanyakan mengapa sindrom putus dan, setidaknya secara teoretis. justru dapat mengganggu upayazat yang relatifjarang ini terjadi; jawabannya sering kali ber- memertahankan abstinensi. Oleh karena i1u, diskusi inirnernfokus-hubungan dengan masalah medis berat yang terjadi bersamaan kan upaya yang mungkin untuk karakterisasi 3 sampai 6 bulanyang perlu penanganan segera. Gejala putus zat dapat diminimal- pertama perawalan.kan dengan penggunaan benzodiazepin (terkadang dibutuhkandosis tinggi) maupun obat antipsikotik, seperti haloperidol Konseling atau terapi dapat dilaksanakan pada individu atau(Haldol). Sekali lagi, pada hari pertama atau kedua, dosis biasanya kelompok; sedikit data mengindikasikan salah satu pendekatandigunakan untuk mengendalikan perilaku dan pasien dapat di- superior dibanding yang lain. Teknik yang digunakan cenderungsapih dari obat sekitar hari kelima. tidak terlalu dipermasalahkan dan biasanya beru.jung pada konseling sederhana sehari-hari atau hampir semua pendekatan Satu sampai 3 persen lain pasien mungkin rnengalami kejang psikoterapeutik atau perilaku yang berfokus pada 'keadaangran mal tunggal; sedikit orang mengalami kejang multipel, situasi saat ini '. Untuk mengoptimalkan motivasi. sesi terapidengan insiden puncak pada hari kedua putus zat. Pasien semacam sebaiknya menggali konsekuensi minum-minum, kemungkinanini perlu pemeriksaan neurologis, tapi dengan tidak adanya bukti perjalanan masalah kehidupan terkait alkohol selanjutnya, dangangguan keiang, mereka tidak memeroleh manfaat dari obat perbaikan nyata yang diharapkan dengan abstincnsi. Baik padaantikonvulsan. situasi rawat inap maupuu rawat jalan, konseling individu atau kelompok biasanya diberikan minimal tiga kali seminggu selamaRehabilitasi Bagi sebagian besar pasien, rehabilitasi mencakup tiga komponenutama: (1) upaya berkelaniutan untuk meningkatkan dan memer-tahankan kadar motivasi abstinensi yang tinggi, (2) beker.ia nem-

1O2 9. Cangguan Terkait Zat2 sampai 4 minggu pertama, diikuti upaya yang tidak terlalu hanya sedikit data yang membuktikan bahwa disulfiram lebihintensif, mungkin sekali seminggu, selama 3 sampai 6 bulan efektif dibanding plasebo, mungkin karena sebagian besar orang berhenti mengonsumsi disulfiram ketika mereka kembali minum.selanjutnya. Banyak klir.risi berhenti meresepkan obat ini secara rutin. sebagian Sebagian besar waktu konseling digunakan untuk men.rbahas karena mengetahui bahaya yang dikaitkan dengan obat itu sendiri; mood swings, kasus psikosis yang jarang, kemungkinan pening-bagaimana membentuk gaya hidup yang bebas alkohol. Diskusi katan neuropati perifer, kejadian neuropati signilikan lain yangmeliputi kebutuhan akan kelompok sebaya yang tidak mabuk, jarang, serta hepatitis yang berpotensi fatal. Lebih lanjut. pasienrencana acara sosial dan rekreasional tanpa minum-minum, dan dengan penyakitjantung, trombosis serebri, diabetes, serta serang- kaian kondisi lain yang telah ada sebelumnya tidak dapat diberipendekatan untuk mengadakan kembali komunikasi dengan disulfiram karena reaksi alkohol dengan disulfiram dapat fatal.anggota keluarga dan teman. Dua intervensi farmakologis tarnbahan yang menjanjikan telah Komponen utama ketiga, pencegahan relaps, pertama meng- diteliti. Yang pertama melibatkan antagonis opioid naltrekson (ReVia), yang setidaknya secara teoretis dianggap mungkin rne-identiflkasi situasi dengan risiko relaps tinggi. Konselor harus nurunkan ketagihan alkohol atau menumpulkan efek menyenang- kan dari ninuman alkohol. Setidaknya, dua penelitian yang relatifmembantu pasien mengembangkan metode penyelesaian masalah kecil (sekitar 90 orang dengan obat aktif sepanjang penelitian)yang dapat digunakan bila rasa ketagihan alkohol meningkat atau dan jangka pendek (3 bulan terapi aktifl) menggunakan obat 50 mg per hari memberikan hasil yar.rg menianiikan.bila ada peristiwa atau keadaan emosional yang membuat ke-cenderungan untuk kembali minum-minum. Bagian penting pen- Obat kedua yang menarik minat, akamprosat (Campral),cegahan relaps adalah mengingatkan pasien tentang sikap yang telah diuji pada lebih dari 5.000 pasien bergantung alkohol ditepat terhadap kesalahan. Pengalarnan jangka pendek dengan Eropa; obat ini belum tersedia di Amerika Serikat. Digunakanalkohol tidak dapat digunakan sebagai alasan untuk kembali ke pada dosis sekitar 2.000 mg per hari, obat ini dikaitkan dengankebiasaan minum-minum. Upaya mencapai dan memertahankan sekitar 10 sampai 20 persen hasil yang lebih baik dibandingkangaya hidup bebas alkohol bukan suatu permainan dimana semua plasebo bila digunakan dalam konteks iegimen pengobatan psiko-keuntungan akan hilang dengan tegukan pertama. Melainkan, logis dan perilaku yang biasa untuk alkoholisme. Mekanisme kerja akamprosat belum diketahui, tapi mungkin bekerja secarapemulihan adalah suatu proses coba dan salah; pasien mengguna- langsung atau tidak langsung pada reseptor GABA atau 1y'-metil-kan kesalahan yang terjadi untuk n.rengidentifikasi situasi risiko D-aspartat, dengan efek yang mengganggu terjadinya toleransitinggi serta mengembangkan teknik penyelesaian masalah yang atau dependensi fisik terhadap alkohol.lebih tepat. Obat lain yang menjanjikan dalam penanganan alkoholismePengobatan adalah obat antiansietas non-benzodiazepin buspiron (BuSpar), meski efek obat ini terhadap rehabilitasi alkohol tidak konsistenJika detoksifikasi telah diselesaikan dan pasien,bukan termasuk antarpenelitian. Namun, tidak ada bukti bahwa obat antidepresan 10 sampai 15 persen alkoholik yang memiliki gangguan mood, seperti inhibitor reuplake serotonin selektif (SSRI), litiurn, atauskizofrenia, atau gangguan ansietas independen, hanya sedikit obat antipsikotik secara signifikan ef'ektif dalam penanganan alkoholisme.bukti yang mendukung pemberian obat psikotropika untukpenanganan alkoholisme. Kadar ansietas dan insomnia yang Kelompok Swa-Bantu masih menetap sebagai bagian reaksi terhadap stres kehidupan Klinisi harus mengakui pentingnya kelompok swa-bantu seperli dan abstinensi memanjang sebaiknya ditangani dengan pendekatan AA. Anggota AA menyediakan bantuan 24.jam sehari, terhubungmodifikasi perilaku dan penenteraman. Pemberian obat-obatan dengan kelompok sebaya yang tidak minum, belaiar bahwa ia untuk gejala ini (termasuk benzodiazepin) cenderung kehilangan mungkin berpartisipasi dalam fungsi sosial tanpa minum, seda efektivitas lebih cepat dibanding kehilangan insomnia; dengan diberikan model pemulihan dengan mengamati pencapaian demikian, pasien dapat meningkatkan dosis dan mengalami anggota kelompok yang tidak mabuk. Pembelajaran tentang AA masalah selanjutnya. Demikian juga, kesedihan dan mood swings biasanya dimulai saat rehabilitasi rawat inap atau rawat jalan. dapat menetap pada kadar rendah selama beberapa bulan. Namun, Klinisi dapat memainkan peran penting dalarn membantu pasien memahami perbedaan antara kelompok-kelompok spesifik. Be-uji klinis terkontrol mengindikasikan tidak ada manfaat dalam berapa kelompok hanya terdiri dari pria atau wanita; yang lain memberikan obat antidepresan atau litium untuk mengobati rata- campuran. Sejumlah pedemuan sebagian besar diperuntukkanrata orang alkoholik yang tidak memiliki gangguan psikiatri untuk wanita dan pria pekerja kerah biru; yang lain sebagian independen atau jangka panjang. Gangguan mood akan meng' besar untuk profesional. Beberapa kelompok n.renempatkan penekanan besar pada agama; yang lain sifatnya eklektik. hilang sebelum obat menunjukkan efek dan pasien yang kembali minum saat dalam pengobatan menghadapi bahaya potensial Al-Anon nrerupakan organisasi bagi pasangan orang dengan yang signifikan. Dengan sedikit atau tidak ada bukti bahwa obat bersifat efektif, bahaya penggunaan secara rutin melampaui ke- gangguan terkait alkohol; lini strukturnya sama dengan AA. untungan yang mungkin didapat. Tujuan Al-Anon adalah, melalui dukungan kelompok, membantu Satu kemungkinan pengecualian terhadap pelarangan peng- upaya pasangan untuk memeroleh kembali harga diri, menahan gunaan obat adalah agen pensensitisasi alkohol disulliram. Disul- firam diberikan dalam dosis harian 250 mg sebelum pasien di- pulangkan dari fase intensif pertama rehabilitasi rawat.ialan atau perawatan rawat inap. Tujuannya adalah menempatkan pasien dalam kondisi dimana jika pasien minum alkohol akan mem- presipitasi reaksi fisik yang tidak menyenangkan, termasuk mual, muntah, serta rasa terbakar di waiah dan lambung. Sayangnya,

9.3. C angguan Terka it Amfetami n (ata u L i r-Amfetam in) 103diri dari rnerasaberlanggungjawab atas kebiasaan minum pasang- diimpor, metamfetamin adalah obat sintetik yang dapat dibuatannya, serta membangun hidup yang bermanfaat bagi dirinya secara domestik di laboratorium illegal.sendiri dan keluarga. Alateen diarahkan untuk anak dengan orangtua yang ketergantungan alkohol untuk membantu mereka me- Zat Lir-Amfetaminmahami ketergantungan alkohol orang tua. Zat amf'etamin klasik (yi., dekstroamfetamin, metamfetamin,Amt'etamir.r adalah salah satu obat terlarang yang banyak diguna-kan, kedua setelah kanabis di Inggris Raya, Australia, dan bebe- dan metilfenidat) menimbulkan efek utamanya melalui sistem dopaminergik. Apa yang disebut sebagai amfetamin desainer ter-rapa negara di Eropa Barat. Di Amerika Serikat, penggunaan substitusi (didiskusikan di bawah) memiliki efek neurokirniawi baik terhadap sistem serotonergik maupun dopaminergik dankokain saat ini dan sepanjang hidup masih melampaui penggunaan mempunyai efek perilaku yang mencerminkan kombinasi akti-amfetamin nonmedis, beberapa studi melaporkan hingga 600.000 vitas lir-amfetamin dan lir-halusinogen. Beberapa psikofarma- kologis mengklasifikasikan amfetamin tersubstitusi sebagaipenyalahguna; selain itu, metatnfetamin (turunan amfetamin) halusinogen; namun, pada buku ajar ini, obat-obat tersebut di- klasifikasikan dengan golongan amfetamin yang strukturnya.iuga telah menjadi obat utama yang disalahgunakan. berkaitan erat. Contoh amfetamin tersubstitusi meliputi 3,4-metil- endioksimetamf'etamin (MDMA), juga disebut \"ekstasi\", \"XTC\" Indikasi yang disetujui saat ini oleh Food and Drug dan \"Adam\"; N-etil-3,4-metilen-dioksiamfetamin (MDEA), juga disebut sebagai \"Eve\"; 5-metoksi-3,4-metilendioksi-amfetaminAdministration (FDA) untuk amfetamin terbatas pada gangguan (MMDA); dan 2,5-dimetoksi-4-metilami'etamin (DOM), disebutpemusatan perhatian/hiperaktivitas dan narkolepsi. Amfetamin juga \"STP\". Di antara obat ini, MDMA dipela.iari paling erat danjuga digunakan dalam penanganan obesitas, depresi, distimia,sindrom kelelahan kronik, sindrom defisiensi imunitas didapat mungkin paling banyak tersedia. Obat ini didiskusikan dalam(AIDS) dan neurastenia sebagai terapi ajuvan untuk depresi yangresisten terapi obat. detil lebih panjang di bawah. EPIDEMIOLOGIPREPARAT Pada tahun 2000, sekitar 4 persen populasi AS rnenggunakan psikostimulan. Kelompok usia l8 sampai 25 tahun merupakanAmfetamin utama yang saat ini tersedia dan digunakan di Amerika pengguna terlinggi diikuti kelompok usia l2 sampai l7 tahun.Serikat adalah dekstroamfetamin (Dexedrine), metamfetamin Penggunaan amfetamin terjadi pada semua kelompok sosio-(Desoxyn), campuran garam dekstroamfetamin-amfetamin ekonomi dan penggunaan amfetamin meningkat di antara profesi-(Adderall), dan metilfenidat (Ritalin). Obat-obat ini memiliki onal kulit putih. Oleh karena amfetamin tersedia melalui resep dokter untuk indikasi spesifik, dokter yang meresepkan sebaiknyanama jalanan yaitu es, kristal, crystal meth dan speed. Sebagai menyadari risiko penggunaan oleh orang lain, termasuk temansuatu kelas umum, golongan amfetamin juga disebut analeptik, dan anggota keluarga pasien yang menerima amfetamin. Tidaks i m pa t o m i me t ik, s t i mul an, dan p s i kos ti mtt I an. Amfelanin biasa ada data tersedia yang dapat diandalkan tentang epidemiologidigunakan trntuk meningkatkan kineria dan membangkitkan pe- penggunaan amfetamin desainer, namun obat ini sangat disalah-rasaan euforia, contohnya oleh pelajar yang sedang belajar untuk gunakan. Menurut DSM-IV-TR, prevalensi ketergantungan danujian, pengendara truk jarak jaul.r dalam perjalanan, orang bisnis penyalahgunaan amfetamin seumur hidup adalah 1,5 persen; dandengan tenggat waktu penting, serta atlet dalam kompetisi. Meski rasio pria terhadap wanita adalah 1.efek adiktifnya tidak seperti kokain, amfetamin kurang lebihdapat disebut obat adiktif. NEUROFARMAKOLOGI Zat lain yang menyerupai amfetamin adalah efedrin dan Semua amfetamin diabsorpsi cepat secara oral dan memiliki mulapseudoefedrin, yang tersedia bebas di Amerika Serikat sebagai kerja yang cepat, biasanya dalam waktu 1 jam bila dikonsumsidekongestan hidung. Fenilpropanolamin (PPA) adalah suatu per oral. Amfetamin klasik iuga dikonsumsi secara intravena danpsikostimulan yang meski potensinya tidak seperti amfetamin memiliki efek hampir seketika dengan rute ini. Amf'etamin yang tidak diresepkan dan amfetamin desainerjuga dihirlup (\" snorting\").klasik, dan efedrin, dapat disalahgunakan, sebagian karena keter- Toleransi terjadi baik pada amfetamin klasik maupun desainersediaannya mudah dan harganya murah. Obat-obat ini, terutama meski pengguna amfetamin sering kali mengatasi toleransi de-PPA, secara berbahaya dapat mengeksaserbasi hipertensi, mem- ngan mengonsumsi lebih banyak lagi. Amfetamin tidak terlalupresipitasi psikosis toksik, atau berakhir pada kematian. Batas adiktif dibanding kokain yang dibuktikan melalui eksperimen pada tikus yaitu tidak semua hewan secara spontan memakaiaman PPA sempit, tiga sampai empat kali dosis normal dapat sendiri amfetamin dosis rendah.rnengakibatkan hipertensi yang mengancam nyawa. Amfetamin klasik (yi., dekstroamfetamin, metamfetamin,Metamfetamin dan metilfenidat) menirnbulkan efek primer dengan menyebabkan pelepasan katekolamin, terutama dopamin, dari terminal pra-Metarr.rfetamin (disebut juga \"es\") adalah bentuk zat murni yang sinaptik. Efeknya terutama poten untuk neuron dopaminergikdisalahgunakan dengan cara dihirup, dihisap, atau injeksi intra-vena. Efek psikologisnya berlangsung berjam-jam dan sangatkuat. Tidak seperti crack cocaine (lihat bagian 9.6), yang harus

104 9. Cangguan Terkait ZatTabel 9.3-l Tabel 9.3-2Gangguan Terkait Amfetamin Kriteria diagnosis DSM-lV-TR untuk lntoksikasi Amfetamin(atau Lir-Amfetamin) DSM-IV-TRGangguanpenggunianamfetaitrin.....'].:]i'll..].l::.:..:l...:..':].'.'i'......ii A, Baru-baru inlrmengonsumsi amfetamin atau,4at terkait {cth, metilfenidat).Ketergantungan amfetaminPenyalahgunaan amfetamin ,ps Pgf!1.b-ahqn p,s,i\plpeis atau perilaku'qrala{apii{'yang s-etqra . -.' . .,lttr..kliiis:riiBljf!\an:{cth.;l.eufttfla:alau..Gangguan tQiiiidu*$!.inifetami11:rri1.::::r.l ,rt,.:-:,li...,,,\:.,:i11r,l,,lilr- piirumpu ari afqk;lntoksikasi amfetamin fTentukan apakahl ..i.ii:.:pellbeldir:!,.oJiabif iqi; .hipg,rvigilanr; qensitivitap-, ,;'.:, ,.,,:r:linteryirsonrl; Aniieids.,ki:tegangan;,;11u,lie;aiahbn; perilakuDengan gingguan persepsi ..'..'.:.';i!rtkeu19poat1spio1n; aUlalyeargnai n!ag!gGur)gyqanngggu'ti;m.abtauullfstienlgasmi a loaiaI eta.u : .Keadaan putuC amfetamin atau segera '. . l:Delirium pada intoksikasi amfetamin ... .r, 1 ,1, setelah penggunaan amfelamin atau zat terkait. 1;Gangguan psikotik lelinduksi alnfqtarlrin, dengap wiLham 'C-'Dua (atau lebih) hal berlkut, timbul selama atau segera setelah ', i -peng$unaqn amfebmin atdurzat terkait::. . .' 'Tentukan apakah: :,\" :: :'{1)-lakikardia'ataubradikirdiaAwitan iaat intoksikasi :'Cangguan pgilglik !-q-rindirksi amfetamin, den gan halusinasi...L,' .., (2) dilatasi pupil . .\".. .:.l,1(3)' tdkanan dafahrriieningkat atau menurup--. .rr,.,,.,Tentukan apakah: Awitan saat intoksikasi (4) berkeringat atau menfgigil.Canggua4:moo.{,terinduksi amfetamin , , ' r':rin\"tg*.ai,apakah:r,..,iv: :1'. : :r' :' , \"(5) mual atau nruntah: 'i ': :\"'1r'\" ,, (6)- bqkti penuqinal beiitbadan: : '. , ' :' i., \",,'AAwiwtanisiaaatiiniito;ik1sik1asiiu.i.ii1.z. ai ' , ,. .: I :'.1 '1\"\" :.. .(7). agitasi atau.retardasi psikomotor.i .,,.. '... .Gangguan an5igiai terinduksi amfetamin . .,..,,:.r..i:i,.,:..:,,.. . ,(BJ.' \elemalqn otot, depresi napas; nyeii dada, atau aritmia jantungTentukan apakah: (9) kebingungan, kejang, diskinesia, distonia, atau koma Awitan saat intoksikasi ..,, , ' D. Cejala tidak disebabkan suatu kondisi medis umum dan tidakDisfunlsi selisual teiinduksi'amfetamin, .:lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain.Ten{ukan apakah: . .:I1',,.1.1i1. Tentukan apakah: . Dengan gangguan persepsiAwitan saat intoksikasi .'.,-...i,:Gangguan !!{u1, terinduksi amJetamin., .Dari'American Psychiatric.'Association. Dragnostia and StatisticalIentu&alap3kahi::. Awitaii'saat iiiroksikasi , Manial of. Mental .Disorders.,4th ed, Text rev. Washington DC: Awitan saat putus zat i :rl.'i: . I -:,' , '. , Americal Pgyghiqtric Associition; copyright 2000, dengan izin.Gangguan terkait amfetamin tak'terinci,.'Dari Ameiiaaii\" Psychiatrlc , Ali\"ciaiion:,'Diignoj tic.: inicl Statktical tak-tergolongkan (Tabel 9.3 4) pada bagian gangguan lerkair Maiual, ol Meniil .p.l!ordei!.:{th 'rjd;..:T€xt, rev:: Wiihington DC: amletamin (atau lir-amfetamin). Kriteria diagnosis gangguan ter- American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. kait amfetamin (atau lir-amfetamin) lain tercantum dalam bagian DSM-IV-TR yang berhubungan dengan ge.jala fenomenologis primer (contohnya psikosis).yang berjalan dari area tegmental ventral ke korteks serebri dan Tabel 9.3-3area limbik. Jaras ini disebut sebagai jaras sirkuit reward dan Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR untuk Keadaanaktivasinya mungkin menjadi mekanisme adiktif utama untuk Putus Amfetaminarrfetamin. A11 Penghenllan,(qtdlr pengurangan) konsumsi amfetamin (atau Amfetamin desainer (cth., MDMA, MDEA, MMDA, danDOM) menyebabkan pelepasan katekolamin (dopamin dan nore- I ,,: za! terkait) yang telah:berlangsung lama dan berat., .pinefiin) serta serotonin, neurotransmiter yang dianggap sebagai B;.rMood disforik dan dua.(atau lebih) perublhan fisiologisjaras neurokimiawi utama untuk halusinogen. Oleh karena itu,et'ek klinis amfetamin desainer rnerupakan campuran efek berikut, timbul dalam waktu beberapa jam sampai beberapaamfetamin klasik dan halusinoger.r. Farmakologi MDMA palingbaik dipahami dari kelompok ini. MDMA diambil di neuron hari setelah Kriteria A:serotonergik oleh transporter serotonin yang bertanggung.iawab l(1)..kelelahan]'i].l.:'l,''].''unttk reuptake serotonin. Bila telah berada di neuron, MDMA .:((23))' mimpi 11ang iid4k menyenangkan dan sangat jelas insomnia atau hipersomniamenyebabkan pelepasan cepat bolus serotonin dan menghambat r , :,aktivitas enzim penghasil serotonin. 1,; (4) peningkatan nafsu makan '. .: ,r IDIAGNOSIS :,'-: ($) .agif3si atau retardasi pqikomotor. .D SM-IV-TR mencantumkan banyak gangguan terkait amfetam i n C-, Cejala pada Kriteria B mgnyebabkan penderitaan atau(atau lir-amfetamin) (Tabel 9.3-1) namun hanya merinoi kriteriadiagnosis intoksikasi amfetamin (Tabel 9.3-2), keadaan putus ,,he1dayq yqng secara klinis signifikan dalam fungsi sosial,amfetamin (Tabel 9.3-3), dan gangguan terkait amfetamin yang r.okupasional, atau area fungsi penting !ail. D. Cejala tidak disebabkan suatu kondiii medis urnum dan tidak Iebih baik diterangkan oleh gangguan rnental lain. Dari American Psychiatric Association, Diagnastic and Statistical r- Manual of Mental Disorders. 4tlr ed, Text rev. Waslrington DC: American Psychiitric Association; copyright 2000, dengan izin.

9.3. Cangguan Terkait Amfetamin (atau Lir-Amfetamin) 105 Tabel 9.3-4 setelah penggunaan arnfetamin dosis tinggi terus-menerus dan Kriteria diagnosis DSM-lV-TR untuk Gangguan dapat dikailkan dengan ide atau pcrilaku bunuh diri. Kriteria diag- Terkait Amfetamin yang Tak Tergolongkan nosis DSM-IV-TR untuk keadaan putus arnt'etamin ('l'abel 9.3*3) merinci bahwa nrood disforik dan perubahan fisiologis diperlukarr Kategori gangguan terkait amfetamin yangta( tergolongkan adalah untuk diagnosis tersebut. untuk igangguan yang disebabkan oleh penlgunaan amfetamin (atau zat terkait)rr,yarig tidak dapat diklasifikasikaq sebagai keter- Delirium pada lntoksikasi Amfetamin gantungan amfetamin. fenyalahgunaan amfetamin, intoksikasi imfetamin, keadaan putus amfetamin, delirium pada intokikasi Dalam gangguan terkait zat, DSM-IV-TR menyertakan diagnosis amfetam!n; ;,ga1rggu.an. pgiko.tjk,!etinduksi,:amfetamin,'- gangguan delirium pada intoksikasi amf'etamin (lihat'Iabel 7.2*3). Delirium yang disebabkan oleh penggunaan anrfetamin biasanya muncul qoo{ tgrlqdukii,amfeiimin, ga ngguan ansietai terindu-ks!,amfq akibat amfetarnin penggunaan dosis tinggi atau terus-menerus sehingga deprivasi tidur memengaruhi tampilan klinis. Kombinasi tamin, disfungsisekua.l.terinduksi amfetamih. atau gangguan tidur amf'etarnin dengan zat lain serta penggunaan amfetaniin olel-r terinduksi amfetamin- orang dengan kerusakan otak yang telah ada sebclunrnla.ju_ra dapat menyebabkan timbulnya delirium. Tidak -jarang mahasisrvir'Dari' ,AmericAe .. Psychiatric, Association. Dlagnostic and Statistical universitas yang menggunakan aml'etamin untuk bela.iar kilat Manual of Meitil ,Disdtders. 4th ed, Tett rev: Washington DC: menghadapi u.lian menunjukkan deliriurr.ienis ini. American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. Gangguan Psikotik Terinduksi AmfctaminKetergantungan Amfetamin dan Kerrriripan klinis psikosis terinduksi amf-etamin dengan skizo-Penyalahgunaan Amfetamin lrenia paranoid telah memicu penelitian intensil tentaltg neuro- kimiawi psikosis terinduksi arnl'etamin untuk r.nenguraikan pato-Kliteria DSM-IV-TR untuk ketergantungan dan penyalahgunaan fisiologi skizofrenia paranoid. 'landa gangguan psikotik terinduksil-dapat diterapkan pada amfetamin dan zat terkait (lihat Tabel 9. amfetamin adalah adanya paranoia. Gangguan psikotik terindLrksi amfetamin dapat dibedakan dengan skizofienia paranoid dengan3 dan 9.1-4 pada Bagian 9.1). Ketergantungan amfetamin dapat sejumlah karakteristik pembeda yarrg ditemukan pada gangguanmengakibatkan penurunan spiral yang cepat dari kemampuan psikotik terinduksi amfetamin, yaitu adanya predominasi halu-seseorang untuk menghadapi kewajiban dan stres yang berkaitan sinasi visual, afek yang secara umum serasi, hiperaktivitas. hiper-dengan keluarga dan pekerjaan. Seseorang yang menyalahgunakan seksualitas, kcbingungan dan inkoherensi, serla seclikit buktiamletamin membutuhkan dosis tinggi amfetamin yang semakin gangguan proses pikir (seperti asosiasi longgar). Pada beberapameningkat untuk memeroleh rasa tinggi (high) yang biasa, dan studi, peneliti.juga mcncatat bahrva meski gejala positil'gangguantanda fisik penyalahgunaan amfetamin (contohnya penurunan psikotik terinduksi amletamin dan skizofienia nririp, gangguanberat badan dan ide paranoid) hampir selalu timbul dengan psikotik terinduksi amfetamin biasanya tidak mcmiliki af'ek mcn-diteruskannya penyalahgunaan. datar dan alogia seperli pada skizolrenia. Nar.nun. secara klinis, gangguan psikotik terinduksi amfttamin yang akut rnLrngkin tidaklntoksikasi Amfetamin dapat dibedakan dcngan skizoiienia, dan hanya r-esolusi ge.jala dalam beberapa hari atau temuan positifpada u.ii tapis zat dalamSindrorn intoksikasi kokain (mengh alangi reuptake dopamin) danamfetamin (menyebabkan pelepasan dopamin) sifatnya serupa. urin yang akhirnya akan menunjukkan diagnosis yang tepat.Oleh karena penelitian tentang penyalahgunaan dan intoksikasi Terapi pilihan untuk gangguan psikotik terinduksi amfctamin adalah penggunaan .jangka pendek obat antipsikotik sepertikokain dilakukan lebih teliti dan mendalam dibanding pada haloperidot (FIaldol).amfetamin, literatur klinis tentang amfetamin sangat dipengaruhitemuan klinis pada pcnyalahgunaan kokain. Pada DSM-IV-TR, Gangguan Mood Terinduksi Amfetaminkriteria diagnosis intoksikasi ar.r.rfetamin (Tabel 9.3-2) dan Awitan gangguan mootl terinduksi amletamin dapat terjadi saatintoksikasi kokain (lihat Tabel 9.6-2 pada Bagian 9.6) terpisah intoksikasi atau putus zat. Umumnya, intoksikasi nrenimbulkannamun hampir sama. DSM-IV-TR merinci gangguan persepsi gambaran manik atau mood campuran, sementara keadaan pr-rtussebagai geiala intoksikasi amf'etamir.r. Bila tidak ada uji realitas zat menirr-rbulkan gambaran mood depresif .yang intak, dipikirkan diagnosis gangguan psikotik terinduksiamfetamin dengan awitan saat intoksikasi. Gejala intoksikasi Cangguan Ansietas Terinduksi Amfctaminamfetamin sebagian besar pulih setelah 24 jam dan umumnya Amletamin, seperti kokain, clapat rnengincluksi ge.jala yang serupaakan hilang sepenuhnya setelah 48 jam. dengan yang terlihat pada gangguan obsesil-konrpulsil', gangguan panik, dan terulama, gangglran lbbia. Ar.vitan gangguan ansiehsKeadaan Putus Amfctamin terinduksi amfetamin.iuga dapat ter.!adi saat intoksikasi atau putr.rs zaI.Setelah intoksikasi amfetamin, terjadi crash dengan gejalaansietas, gemetar, nood dislorik, letargi, kelelahan, mimpi buruk(diserlai tidur dengan rapid eye morement yang berulang), sakitkepala, berkeringat hebat, kram otot. kram perut, dan rasa laparyang tak terpuaskan. Gejala putus zat biasanya memuncak dalanr2 sampai.4 hari dan hilang dalam 1 minggu. Gejala putus zalyangpaling serius adalah depresi, yang terutama dapat meniadi berat

106 9. Cangguan Terkait Z;rtDisfungsi Seksual Terinduksi Amfetamin nia, iritabilitas, sikap bermusuhan, dan kebingungan. Konsumsi amf'etamin juga dapat menginduksi gejala ganggr-ran ansietas,Amfetamin sering digunakan untuk meningkatkan pengalaman seperti gangguan ansietas menyeluruh dan gangguan panik serlaseksual; namun, dosis tinggi dan penggunaan jangka panlang di- ide rujukan, waham paranoid, dan halusinasi.kaitkan dengan gangguan ereksi dan disfungsi seksual lain. Dis-firngsi ini diklasifikasikan dalam DSM-lV-TR sebagai disfungsi Obat Lainseksual terinduksi arn lctarnin. Amfetamin Tersubstitusi. Haorraa merupakan satu dariGangguan Tidur Terinduksi Amfetamin serangkaian amf'etamin tersubstitusi yang juga mencakup 3,4-Intoksikasi amfetamin dapat menirnbulkan insomnia dan deprivasi metilendioksiamfetamin (MDA), 2,5-dimetoksi-4-bromoamfe-tidur, sementara orang yang sedang mengalami keadaan putus tamin (DOB), pararnetoksiamfetarnin (PMA), dan lain-lain.ar.nfetamin dapat mengalami hipersomnolen dan mimpi buruk. Obat-obat ini menimbulkan efek subjektif yang menyerupaiCangguan yang Tak-Tergolongkan amfetamin dan asam lisergat dietilamid (LSD), sehingga dalamJika suatu gangguan terkait arnfetamin (atau lir-amfetamin) tidak pengerlian ini, MDMA dan analog serupa dapat mewakili kategorimemenuhi kriteria satu atau lebih kategori yang didiskusikan di obat tersendiri.atas. gangguan tersebut dapat didiagnosis sebagai gangguiln ter-kait amfetarnin yang tak-tergolongkan (Tabel 9.3 4). MDMA adalah derivat metamfetamin yang mulai digunakan tahun 1980-an, secara teknis bukan merupakan subjek peraturanGAMBARAN KLINIS hukum saat itu. Meski dilabel.sebagai \"obat desainer\" dengan keyakinan bahrva obat ini secara sengaja disintesis untuk meng-Pada orang yang sebelumnya tidak pernah mengonsumsi amfe- elak peraturan lrukum, obat ini sebenarnya disintesis dan dipaten- kan tahun 1914. Beberapa psikiater menggunakannya sebagaitamin, dosis tunggal 5 mg meningkatkan perasaan sehat datr ajuvan psikoterapi dan menyimpulkan bahwa obat ini beimakna.menginduksi elasi, euforia, dan rasa bersahabat. Dosis kecil Pada suatu rvaktu obat tersebut diiklankan sebagai sesuatu yang legal dan digunakan dalam psikoterapi untuk efek subiektifnya.umumnya rnemperbaiki atensi dan meningkatkan kinerja pada Akan tetapi, obat ini tidak pernah disetu.iui FDA. Penggunaannyatugas tertulis, oral, dan penampilan. Juga terdapat penurunan ke- menimbulkan peftanyaan tentang keamanan dan legalitasnyalelahan, induksi anoreksia, dan peningkatan ambang nyeri yang karena derivat terkait amfetamin seperti MDA, DOB, dan PMAdikaitkan dengan hal ini. Efek tak diinginkan timbul akibat peng- telah nienyebabkan sejumlah kematian akibat overdosis, dangunaan dosis tinggi dalam periode lama. MDA diketahui menyebabkan destruksi luas ujung saraf seroto- nergik pada sistem saraf pusat. Dengan nrenggunakan otoritasEfek Simpang penggolongan darurat, Drug Enforcenlent Agency (DEA) mern- buat MDMA menjadi obat Golongan I, bersama dengan LSD,Amfetamin heroin, dan marijuana. Meski statusnya ilegal, MDMA tetap di- produksi, didistribusikan, dan digunakan di Amerika Serikat,Ftstx. Penyalahgunaan amfetamin dapat menyebabkan efek Eropa, dan Australia. Penggunaannya lazin di Australia dan Inggris Raya pada pesta dansa berkepaniangan (\"raves\") yangsimpang, yang paling serius mencakup elek set'ebrovaskular. populer pada remaja dan dewasa muda.kardiak, dan gastrointestinal. Di antara kondisi spesifik yang MrxlNts,rar Krn,n. Sifat tak lazim obat ini mungkin me-mengancam nyawa adalah infark rniokardium, hipertensi berat, rupakan konsekuensi kerja isomer optikalnya yang berbeda:penyakit serebrovaskular, dan kolitis iskemia. Gejala neurologis isomer R(-) menimbulkan kerja seperti LSD, dimana, pada giliran-yang berkepanjangan, dari kedutan, tetani, kejang, sampai koma nya, dapat dikaitkan dengan kapasitas untuk melepaskan sero-dan kematian, dikaitkan dengan amfetamin dosis tinggi yang tonin. Berbagai turunannya dapat menarr.rpilkan perbedaan efekterus meningkat. Penggunaan amfetamin intravena dapat me- subiektif dan toksisitas yang signifikan. Hewan dalam percobaannularkan human immunodeficiency virus dan hepatitis sena me- laboratorium akan mengambil sendiri obat ini, menandakan ada-nyebabkan perkembangan abses paru, endokarditis, dan angiitis nya efek lir-amletamin l ang prorninen.nekrotikans lebih lanjut. Sejumlah studi rnenunjukkan bahwapenyalaliguna amfetamin hanya mengelahui sedikit-atau tidak Errr Sunlrxrtr'. Setelah mengonsumsi dosis biasa (100peduli tentang praktik seks yang aman serta penggunaan sampai 150 rng), pengguna MDMA mengalami peningkatan kondom. Efek simpang yang tidak mengancam nyawa mencakup mood dan, menurut berbagai laporan, meningkatkan percaya diri semburat merah, pucat, sianosis, demam, sakit kepala. takikardia, serta sensitivitas sensorik; perasaan damai yang disertai tilikan, empati. dan kedekctan dengrn orang-orang: scna lcnurunanpalpitasi, mual, muntah, bruhsisme (gigi genieretuk), sesak nafsu makan. Kesulitan berkonsentrasi maupun peningkatan ke- nirfas, tremor, dan ataksia. Wanita hamil yang menggunakan mampuan untuk memfokuskan pernah dilaporkan. Reaksi dis- amfetamin sering melahirkan bayi dengan berat lahir rendah, forik, efek psikotomimetik, dan psikosis juga dilaporkan. Dosis lingkar kepala kecil, usia kehamilan dini, dan retardasi per- yang lebih tinggi tampaknya cenderung menimbulkan el'ek psiko- tomimetik. Efek simpatomimetik berupa takikardia, palpitasi, lurnbuhan. peningkatan tekanan darah, berkeringat, dan bruksisme seringPstrolocts. Efek simpang psikologis yang disebabkan oleh penggunaan amfetamin mencakup kegelisahan, distbria, insom-

9.4. Cangguan Terkait Kafein 107dijumpai. Efek subjektif dilaporkan menonjol selama 4 sampai 8 rawat inap dar\"r penggunaan metode terapeutik multipel (psiko-jam, tapi mungkin tidak bertahan selama itu atau mungkin lebih terapi individual, keluarga, dan kelompok) biasanya dibutuhkan untuk mencapai abstinensi seterusnya. Penanganan ganggualllama, bergantung dosis dan rute pemberian. Obat biasanya spesifik terinduksi amfetamin (contohnya gangguan psikotik ter-dikonsumsi per oral tapi juga dapat dihirup dan diinjeksi. Baik induksi amfetamin dan gangguan ansietas terinduksi amfetamin) dengan obat spesihk (contohnya antipsikotik dan ansiolitik)takifilaksis maupun sedikit toleransi dilaporkan oleh pengguna. mungkin diperlukan clalam .iangka pendek. Antipsikotik dapat diresepkan untuk beberapa hari pcrtama, Bila tidak ada psikosis,Toxststrns. Meski tidak setoksik MDA, berbagai toksisitas diazepam (Valium) berguna untuk menangani agitasi dan hiper- aktivitas pasien.somatik danjuga overdosis fatal dihubungkan dengan penggunaanMDMA. Obat ini tampaknya tidak neurotoksik bila diinieksikan Dokter sebaiknya membangun aliansi terapeutik dengan pasien untuk mengatasi depresi atau gangguan kepribadian yangke otak hewan tapi dimetabolisme sebagai MDA pada hewan mendasari atau keduanya. Namun, karena banyak pasien sangatmaupun manusia. Pada hewan, MDMA menimbulkan kerusakan tergantung obat, psikoterapi terutama dapat sangat sulit.selektifjangka panjang terhadap ujung saraf serotonergik. Belum Kondisi komorbid seperli depresi dapat berespon dengan obatdapat dipastikan apakah kadar metabolit MDA yang tercapai pada antidepresan. Br:propior.r (Wellbutrin) dapat digunakan setelahmanusia setelah dosis biasa MDMA cukup untuk menimbulkankerusakan menetap. Primata selain manusia lebih sensitif di- pasien putus amfetamin. Obat ini memiliki ef'ek menimbulkanbanding hewan pengerat terhadap ef'ek toksik MDMA dan perasaan sehat ketika pasien bergulat dengan disfbria yang dapat menyedai abstinensi.menunjukkan neurotoksisitas yang lebih permanen atau meman-jang pada dosis yang tidakjauh tebih tinggi daripada yang diguna- Zat psikoaktif yang paling banyak dikonsurnsi di dunia adalah kalein. Diperkirakan lebih dari 80 persen orang dervasa dikan pada manusia. Pengguna MDMA menunjukkan perbedaan Amerika Serikat mengonsumsi kafein secara teratur, dan di selurul'r dunia, konsumsi kafein terintegrasi dengan baik dalamrespons neuroendokrin terhadap penanda serotonergik, dan studi praktik kebudayaan harian (contohnva rehat kopi cli Amerikapada mantan pengguna MDMA menuniukkan penurunan globaldan regional pengikatan transporter serotonin, seperti yang diukur Serikat. rvaktr.r minunr teh di Inggris, dan mengunyah kacang kola di Nigeria). Oleh karena penggunaan kafein sangat pervasif dandengan tomografi emisi positron (PET). Saat ini, ticlak ada diterima secara luas. gangguan 1,ang dikaitkan clengan penggunaanmanfaat klinis yang ditetapkan untuk MDMA, meski sebelum kalein mungkin terle wat. Namun. seseorang sebaiknyan-rengetahuidiregulasi, terdapatbeberapa laporan efeknyayan g menguntungkan bahrva kafein merupakan senyawa psikoaktif yang dapatsebagai alur an psikoterapi. menimbulkan kisaran sindrom yang luas.KHAT. Daun segar Catha edulis, tanaman semak yang berasal EPIDEMIOLOG Idari Afrika Timur, telah digunakan sebagai stimulan di TimurTengah, Afrika. dan Sernenanjung Arab selama setidaknya L000 Kafein terkandung dalam minuman, makanan, obat yang diresep-tahun. Khat masih digunakan secara luas di Ethiopia, Kenya, kan, serta obat bebas. Seorang dewasa diAmerika Serikat rnengon- sumsi sekitar rata-rata 200 mg kafein per hari, meski 20 sampai Somalia, dan Yaman. Efek lir-amletamin khat telah lania diketahui 30 persen orang dewasa mengonsurrsi lebih dari 500 rng per hari. Penggunaan kopi per kapita di Amerika Serikat adalah 10,2 pondan meski upaya mengisolasi bahan aktif pertama kali di- per tahun. Secangkir kopi urnumnya mengandung 100 sampai laksanakan pada abad ke-19, baru sejak tahun 1970-an katinon 150 mg kafein; teh mengandung kurang lebih seperliganya (S [-]o-aminopropiofenon atau S[-]2-amino- 1 -propanon) diidenti- banyak obat yang dijual bebas mengandung sepertiga sampai se- fikasi sebagai zalyangberperan. Katinon memiliki sebagian besar tengah kafein pada secangkir kopi, dan beberapa obat migren kerja amfetamin di sistem sarafpusat dan perifer serta tarrpaknya serta stirnulan yang diiual bebas mengandung lebih banyak kalein mempunyai mekanisme kerja yang sama. Pada manusia, khat dibanding secangkir kopi. Kokoa, cokelat, dan minuman ringan meningkatkan mood, mengurangi rasa lapar, dan meredakan ke- mengandung iumlah kaf'ein yang signifikan, cukup untuk menim- lelahan. Pada dosis tinggi, khat dapat menginduksi psikosis lir- bulkan beberapa gejala intoksikasi kaf'ein pada anak kecil bila amfetamin pada manusia. mereka makan sebatang permen atau minuman kola l2 ons. Pada tahun 1990-an, sejumlah laboratorium gelap nulai Menurut rcvisi teks edisi ke ernpat the Diagnostic and Statis- mensintesis methkatinon, suatu obat dengan kerja yang lumayan tical Manual of Menlal Disorders (DSM-{V-TR), prevalensi mirip dengan katinon. Dikenal dengan berbagai nama ialanan gangguan terkait kal'ein yang sebenarnya tidak diketahui, tapi (cth. \"CAT,\" \"goob,\" dan \"crank\"), popularitasr.rya terutama di- sampai 85 persen orang dewasa mengonsumsi kafein setiap sebabkan karena kemudahan sintesis dari efedrin atau pseu- tahun. doefedrin, yang telah tersedia bebas sebelum dimasukkan dalam kontrol khusus. Metkatinon telah dimasukkan dalam Golongan (Tingkat Kontrol) I pada Undang-Undang Pengendalian Zat. Pola penggunaan, efek simpang, dan penyulit sangat menyerupai yang dilaporkan pada amfetamin. PENANGANAN DAN REHABILITASI Penanganan gangguan terkait amfetamin (atau lir-amfetamin) bersama dengan gangguan terkait kokain sama-sama mengalami kesulitan dalam membantu pasien untuk tetap abstinensi dari zat, yang sangat memperkuat dan menginduksi ketagihan. Situasi

108 9. Cangguan Terkait ZatKOMORBIDITAS Tabcl 9.4-1 Gangguan DSM-lV-TR Terkait KafeinOrang dengan gangguan terkait kaltin ccndcrung utcmiliki gang-guan terkait zat lain dibanding mercka yang tanpa diagnosis gang- Gangguan terinduksi kafeinguan torkait kafein. Sekitar dua pertiga dari rnereka 1'ang mengon-sunrsi kafein harian dalam jumlah besar juga menggunakan obat lntoksikasi kafeinseclatif dan hipnotik. Cangguan ansietas terinduksi kafeinNEUROFARMAKOLOGI : fentukan apakah: -', ..Kal-cin, suatu metilsantin, lebih poten daripada metilsantin lainyang sering digunakan, teofilin (Primatene). Waktu-paruh kalein , Awitan saat intokiikasidalam tubuh manusia adalah 3 sampai l0 jam dan waktu untukmcncapai konsentrasi puncak adalah 30 sampai 60 menit. Kafein :.Ganggiran tidur teririduksi kafeinmudah melintasi sarvar darah-otak. Kafein terutanra bekeria se-bagai antagonis reseptor adenosin. Aktivasi reseptor adenosin Tentukan apakah:mengtrktivasi protein G inhibitorik (G,) yang kemudian meng-han-rbat pcmbentukan duta-kcduir aclenosin monolbslat siklik Awitan saat intoksikasi(cAMP). Oleh karena itu. asupan kalein, meninbulkarr pening-katan konsentrasi cAMP intraneuronal pada neuron yang me- Cangguan terkait kafein yang tak tergolongkanmiliki reseptor adenosin. Tiga cangkir kopi diperkirakan meng-hantarkan begitu banyak kafein ke otak sehingga hampir 50 Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisticalpersen reseptor adenosin terisi oleh kalein. Sejumlah eksperimen Manual of Mental Disorders. 4th ed, Text rev. Washington DC:rrengindikasikan bahwa kafein, khususnya dalam dosis ataukonsentrasi tinggi, dapat memen-earuhi neuron dopaminergik dan American Psychialric Association; copyright 2000, denga\"n izin.noradrenergik. Sccara spesifik, aktivilas dopamin dapat ditingkat-kan oleh kaf'ein, hipotesis yang dapat rnenielaskan laporan klinis atas usia (r5 tahun. Menurut satu stluli tcrbaru, toleransi ticlak ter-yang mengaitkan asupan kafein dengan eksaserbasi gejala psikotik iadi pada eltk vasokonstriksi dan aliran darah serebri menunjuk-pacla pasien skizofrenia. Aktivasi neuron noradrenergik dihipo- karr peningkatan balik sctelali putus dari kafein. Beberapa klinisitcsiskan terlibat dalarn mediasi beberapa ge.lala putus kaf'ein. yakin bahwa konsumsi kal-ein dapat menyebabkan konstriksi scrupa pada arteri kororrcr. DIAGNOSIS Diirgnosis intoksikasi kalcin atau gangguan terkait kalein lain terutama bergantung pada rirval,at kontprehensi l' konsumsi pasien terhaclap produk yang mengandung kaf-ein. Riwayai sebaiknya mencakup apakah seorang pasien pernah mengalarni gejala putusCenetika dan Konsumsi Kafein Tabel 9.4-2 Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR untuk lntoksikasiSe.lumlah penelitian yang rrembandingkan konsumsi kopi pada Kafeinkembar nronozigotik dari dizigotik nrcnun jukkan an-qka kesamaan1,ang lebih tinggi pacla kcrrbar rnonozigotik, yang menandakan A. Riwayat baru sa.ia mengonsumsi kafein, biasanya melebihibahrva mungkin terdapat suatu predisposisi genetik terhadapkonsunrsi kopi berkelanjutan setelah terpa.jan kopi. 250 mg (cth. lebih dari 2-3 cangkir kopi seduh).Kafein sebagai Zat yang Disalahgunakan B. Lima (atau lebih) tanda berikut, timbul selamd .rtdu segeraKaf-ein membuktikan semua sifat yang dikaitkan dcngan zat yang (l)setelah pengg-unaan kafei n:umumnya disalahgunakan. Pcrtama, kalein dapat beker.ia sebagai gcl.isahpenguat positif, tcrutama pada dosis rendah. Dosis kafein sekitar (2\100 mg rnenginduksi euforia ringan pada manusia dan efek peri- (.,) SugupIaku mencari zat bcrular-rg pada l'rewan lain. Namun, dosis kaf'ein cksitasi300 mg tidak bertindak scbagai penguat positif dan dapat me- (4) insomnianimbulkan peningkatan ansietas dan disforia ringan. Kedua. studi -(5) muka ntemerahpacla hcwan dan manusia rrelaporkan bahrva kaf'ein dapat dibcda-kan clengan plasebo pada kondisi eksperimental tersamar. Ketiga, ioi oirr\"ri.'-l ,baik studi pada hewan maupun manusia menunjukkan bahwa '((B71)tirnbul toleransi fisik terhadap beberapa ef'ek kafein dan terjadi Sangguan gastrointcstinalge.jala putus zat. keduian otot (9) alur pikir dan pembicaraan meracauEfek terhadap Aliran Darah Serebri (10) lakikardia atau aritmia jdntungSebagian l,.csar studi menemukan bahrva kal'ein mcngakibatkanvasokonstriksi serebri global. dcngan rcsultan penurunan aliran (1 1) periode tidaL merasa lelrhdarah serebri, meski efek ini mungkin tidak tcr.jadi pada orang di (1 2) agitasi psikomofor C. Cejala pada Kriteria B dapat menyebabkan penderitaan atau hendaya fungsi sosial, okupasional, atau area fungsi penting lain yang sign.ifikan secara klinis. D. Cejala tidali disebabkan suatu kondisi medis umum dan tidak Iebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain (cth. suatu Cangguan ansictas). Dari American Psychiatric Associalion. Diagnostic and S!atistical Mattual ol Mental Di<ordars. 4tlr ed, Text rev. Wasltirrgton DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, rlcngan izin.

9.4. Cangguan Tcrkait Kafein 109 Tabel 9.4-3 1,ang lazim disebabkan olch intoksikasi kalein antara lain Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR untuk Gangguan ansietas, agitasi psikomotor. gelisah. iritabilitas, dan keluhan Terkait kafein yang Tak Tergolongkan psikofisiologis seperti kedutan otot, muka memerah, mual. Kategori'gan$guari terkdit kafein yang tak tergolongkan dikaitkan diuresis, gangguan gastrointestinal, keringat berlebih, rasa geli dengan penggunaan kafein yang tidak dapat diklasifikasikan se- di iari tangan dan kaki, dan insomnia. Konsunrsi lebih dari I g bagai intoksikasi kafeinr gangguan ansietas terinduksi kafein, atau kafein dapat menyebabkan bicara rneracau. pikiran bingung. Bangguan tidur terinduki kafein. Suatu contoh adalah keadaan aritrnia jantung, rasa tidak mudah lelah. agitasi nyata. tinitus. putui kafein. dan halusinasi visr-ral ringan (kilasan cahaya). Konsumsi lebilr dari l0 g kafein dapat menvebabkan ke.jang umum tonik-klonik, Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Siatistical gagal napas, dan kematian. Manual of Menlal Disorders. 4th ed, Text rev. Washington DC: Kcadaan Putus Kafcin American Psychiatric Association; copyright 2000. dengan izin. Meski lakta bahrva DSN,I-IV-TR tidak rnencantumkan diagnosiskafein selama periode ketika konsumsi kaf'ein dihcntikan maupun keadaan putus kaf'eirr. sejumlah studi densan kontrol yang baikdikurangi secara drastis. Diagnosis bantling gangeuan terkait rnengindikasiktur bahrva keadaan putus kafein adalah suatukatbin sebaiknva mencakup diagnosis psikiatli berikut: gangguan l'enonrena nyata, dan DSI\,|-IV-TR mernberikan kriteria risetiinsietas menl'elumh, gangguan panik dengan atau tanpa agora- untuk keadaan putus kal'ein (-label 9.4-,1). Nlunculnya gejalafobia, gangguan bipolar II, gangguan pemusatan perhatianlhiper- putus zat.mencerminkan tolernnsi dan ketergantungan lisiologisaktif, dan gangguan tidur. Diagnosis banding sebaiknya men-cakup penyalahgunaan obat bebas ),ang men-qandung kafein, 1,ang timbul dengan konsumsi kaliin berkelaniutan. Be-bcrapaanabolik steroid, dan stimulan liiin, seperti kokain dan amletamin.Sampel urin mungkin diperlukan untuk menapis zat tersebul. studi epidemiologis melaporkan ge.lala kcadaan putus kaf-ein padaDiagnosis banding sebaiknya.iuga menyertakan hipertiroidismedan l'eokromositoma. 50 sampai 75 persen pengguna kalein yang direliti. Ge.iala paling umum adalah sakit kepala dan kclclahan, gcjala lain mencakup DSM-IV-TR mencantumkan gangguan terkait kafein (Tabcl ansietas, iritabilitas, gcjala deprcsi ringan, kinerja psikomotor terganggu, mual, muntah. ketagihan kafein. serta nyeri otot dan9.4-l) dan mcnyediakan kritcria diagnosis intoksikasi kafein kekakuan. Jumlah dan keparahan gejala putus zat berkorclasi dengan -iumlah kafein yang dikonsumsi scrta putus zat yang('fabel 9.4-2) tapi tidak sccara formal mcngakui diagnosis putus rnendadak. Ge.jala putus kalein memiliki arvitan 12 sarnpai 24 jam setelah dosis terakhir: ge.lala mernuncak pada 24 santpai ul8kafein (didiskusikan di barvah). yang diklasifikasikan scbagai jam, dan menghilang dalarn I min-egu.gangguan terkait kafein yang tak terinci (Tabel 9.4-3). Induksi keadaan putus kaf'ein terkadang dapat iatrogenik. Dokter sering meminta pasien menghcntikan asupan kaf-cin se-lntoksikasi Kafcin belum proseclur meclis tertentu. seperli cndoskopi. kolonoskopi, dan kaleterisasi jantung. Dokter.juga sering nrcrekontendasikirnDSM-IV-TR merinci kriteria diagnosis intoksikasi kalein (Tabel bahu,a pasien dengan gc.iala ansietas. aritnt ia.j antun-rr, csolagitis.9.4-2), termasuk rirvayat baru saja mengonsumsi kalein, biasanya hernia hiatal. penvakit fibrokistik pavudara. dan insomnia untukmelcbihi 250 mg. Insiden tahunan intoksikasi kafein dipcrkirakan men-ehentikan asupan kafein. Beberapa orang dengan ntudah memutuskan bahrva lebih baik bagi rnereka untuk berhentisebesar l0 persen, rvalaupun beberapa klinisi dan investigator mengonsumsi produk yang rnengandung kat'ein dalam periode 7menduga bahrva insiden sebenarnya jauh lebih tinggi. Ge.jala sampai l4 hari claripada berhenti mendadak. Tabel 9.4-4 Nn. E adalah seorang rvanita lajang kulit putih berusia 32 Kriteria Riset DSM-IV-TR untuk Keadaan Putus Kafein tahun yang bekerja penuh waktu di sebuah pabrik lokal. Ia A. Konsumsi.harian kafein yang berkepanlanlan kadang mengonsumsi obat antiinflamasi noniteroicl yang di- B. Penghentian mendadak konsumsi kafein aiau pengurangan peroleh tidali melalui resep. Ia memiliki riwayat keterganting- junrlah kafein yang dikonsumsi, yang segera diikuti sakit kepala dan satu (alau lebih) geiala berikut: an alkohol dalam remisi selarra g tahun dan saat ini sebenamya (1) kelelahan atau rasa mengantuk yang nyata (2) ansietas atau depresi yarig nyata , berada dalam kondisi kesehatan baik. mulai kuliah dan (3) nrual atau muntih mengonsumsi kafein ketika C. Cejalapada Kriteria B nienyebabkan penderitaan atau ,1,. ' Iu mulai hendaya tungsi sosial; okirpasiondl, atau area fungsi penting Iain yang signifikan secara klinis. minuman pilihannya saat iniadalah kopi. la biasanya rneminum D. Cejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari , suatu kondisi nredis umum (cth., migren, penyakit virus) dan 4 sampai 5 cangkir kopi setiap hari dan lebih suka meminumnya tidak lebih baik diterangkan oleh gaigguJn niental lain. tanp'a krim. susu, atau gula. Ia memperkira.kan bahrva 5 menit Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical berlalu antara rvaktu ia bangun tidur di pagi hari dan waktu ia Manual of .Mental Disorders.4th ed, .Text rev. Washingtorr DC: Arnerican Psychiatric Association; copyright 2000, denga\"n izin. meminum cangkir kopi perramanya; tem; sckamamya nre- nyeduh satu teko sebelurn Nn. E, bangun dan Nn. E segera menuang ke cangkir ketika turun dari ternpat tidur. la mernbagi cangkimya selama sepanjang hari, dengan cangkir terakhirnya setelah makan siang atau bersana makan malam.

110 9. Cangguan Terkait Zat I b.ir.i ;eieiomenoasit annya untuk *.ngurungi utuo Efek Simpang menghcntikan konsumsi kopi karena keluhan susah mencerna Meski kafein tidak berhubungan dengan risiko terkaitjantung yang ringan lapir,ia tidak:,mampu melakukannya. Teman pada orang sehat, mereka dengan penyakit.iantung yang telah ada sekamarnya juga,mengeluhkan konsumsi kopinya sesekali. sebelumnya sering disarankan untuk membatasi asupan kafein N!r. E secara rirtin meminum kopi panas di mobil dan pernah : karena ada kemungkinan hubungan antara aritrnia jantung dan menumpahkan serta mgmb4kar diri:p4da satu kesempatan. kaf-ein. Kafein jelas-jelas menyebabkan peningkatan sekresi asam lambung dan doktcr biasanya menyarankan pasien tukak lambung Bila ia'menghentikan kafein secaia mendadak, Nq, E ' untuk tidak mengonsumsi produk yang mengandung kaf'ein. Data terbatas menduga bahwa kaf'ein dikaitkan dengan penyakit fibro- mengalanli iritabilitas nyata; konsentrasi buruk; serta sakit kistik payudara pada rvanita. Meskipun psrtanyaan apakah kafein 'kepala menyeiurr,rhryang berat, Ketika dirn'inta menilai ke- berhubungan dengan defek lahir tetap kontroversial, wanita hamil atau menyusui sebaiknya menghindari produk vang mengandung .10 kafein. Tidak ada data solid yang mengaitkan asupan kafein cle- parahan nyeri kepala, ia menjarvab \"pada skala 1 salnpai ngan kanker. nilainya 12'1. Ia juga mengalami nyeri otot, kura4g energi, letargi, dan ketagihan minum secangkir kopi. Di hari ketika id PENANCANAN menghentikan konsumsi kopi secara mendadak, ia meninggal- kan pekerj4an 2jam lebih awal karena rnasalah berkonsgntrasi Analgesik. seperti aspirin. hampir selalu cukup untuk mengen- dalam pekerjaan dalr pergi tidur beberapa jam lebih awal dalikan sakit kepala dan nyeri otot ),ang dapat menyertai keadaan daripada biasanya. Ia J<emudian kembali ke pola ltonsumsi putus kalcin. Pasien jarang membutuhkan benzodiazepir-r untuk kopi yang biasa (Atas izin Eric C. Strain. M.D., clan Roland meredakan gejala putus zat. Jika benzodiazepin digunakan untuk R. Criffith!, PhD.) tu.juan ini, sebaiknya digunakan dalarr dosis kecil, untuk waktu singkal, paling lama 7 sampai l0 hari.Cangguan Ansietas Terinduksi Kafein l,angkah pertama mengr:rangi atau menghentikan konsurnsiGangguan ansietas terinduksi kafein. yang daptrt teriadi saat kalein adalah meminta pasien menentukan konsumsi kafein hari-intoksikasi kafein, adalah diagnosis DSM-lV-'lR. Ansietas yang an. I-lal ini paling baik dicapai dengan meminta pasien rnenyimpanberhubungan dengan konsumsi kafein dapat nrenyerupai ganggu- buku harian makanan. Pasien harus mengenali semua sumberan ansietas menyeluruh. Pasicn dengan gangguan ini dapat di- kafein dalam makanan. termasuk bentuk-bentuk kafein (cth.anggap \"tegang\", sangat cerewet, dan iritabel; mereka mungkin minuman, obat) dan secara akural mencatat .iumlah yang di-mengeluh tidak enak tidLrr dan pun,va energi untuk dipakai. Kalein lionsumsi. Setelah beberapa hari menulis buku harian, klinisiclapat mengincluksi dan mengeksaserbasi serangan panik pada clapat beftenu denean pasien, meninjau bLrku harian tersebut, danorang dengan gangguan panik clan nreski belum ielas terlihat acla munentukan dosis kaf'cin llarian rata-rata dalam rniligrarn.asosiasi kausatif antara kafein dan gangguan panik, pasiengangguan panik sebaiknya n.renghindari ka1'ein. Pasien dan klinisi kemudian sebaiknya mener.rtukan .iadrvalGangguan Tidur Terinduksi Kafein konsumsi kafein yang semakin berkurang. Jadu'al tersebut sebaik- nya mencakup penurunan dalam tingkat I 0 persen setiap beberapaGangguan tidur terinduksi kafein, yang dapat terjadi saat intok-sikasi kaf'ein, adalah diagnosis DSM-IV-TR. Kafein menl,ebabkan hari. Oleh karena kalein biasanya dikonsumsi dalam bentukpenundaan mula tidur, ketidakmampuan untuk tetap tidur. dan ter- minunran, pasien dapat menggunakan prosedur substitusi yaitubangun dini hari. rninuman tanpa kafein digr\"rnakan secara beftahap untuk meng- gantikan minuman berkafein. Buku harian sebaiknya diperlahan-Cangguan Terkait Kafein yang Tak-Tergolongkan kan selama masa ini sehingga kemajuan pasien dapat dimonitor. Pengurangan sebaiknya diindividualisasi bagi tiap pasien se-DSM-IV-TR mencantumkan kategori residual untuk gangguan iringga tingkat penurunan konsurnsi kafein rneminimalkan gejalaterkait kafein yang tidak rnemenuhi kriteria intoksil<asi kaf'ein, putus za1. Seseorang sebaiknya menghindari penghentian sernuagangguan ansietas terinduksi kafein, atau gangguan tidur ter- penggunaan kalein secara mendadak, karena gejala putus zatinduksi kafein (Tabel 9.4-3) cenderung tin-rbul dengan penghentian mendadak semua peltg- gunaan kafein.CAMBARAN KLINIS Dikenal di Asia'lcngah dan Cina selarna seticlaknya r1.000 tahun. lanaman rami Oannabis sativa dari India adalah suatu herbaTanda dan Cejala aromatik yang tumbuh setiap tahun. Zat bioaktif turunannya se- cara kolektif disebut kanabis. Berdasarkan sebagian besar per-Setelah ingesti kafein 50 sampai 100 rng, ge.iala yang lazim mer.r- kiraan, kanabis tetap meniadi salah satu obat terlarang yangcakup peningkatan kesiagaan, rasa sehat yang ringan, sefia pening- paling sering digunakan.katan kinerja verbal dan motorik. Ingesti kalein juga dikaitkandengan diuresis, stimulasi otot -jantung, peningkatan peristalsisusus, peningkatan sekresi asam lambung, dan peningkatan tekan-arr tlaralr I biasanya ringan).

9.5. Cangguan Terkait Kanabis 111 Semua bagian Cannabis satfuo tnengandung kanabinoid Reseptor spesifik untuk kanabinol telah diidentifikasi, diklon,psikoaktif, diantaranya yang paling banyak adalah (-)-A9-tetra- dan dikarakterisasi. Reseptor kanabinoid, anggota famili reseptorhidrokanabinol (49-THC). Bentuk kanabis paling poten berasaldari kuncup bunga tanaman tersebut atau dari eksudat getah terkait protein G, berikatan dengan protein G inhibitorik (G,),kering berwarna l.ritam-kecoklatan clari daunnya, yang disebut yang berikatan dengan adenilil siklase secara inhibitorik. Reseptorhashish alau hash. Tanaman kanabis biasanya dipotong, dikering-kan, dicincang, dan digulung menjadi rokok (biasa disebut kanabinoid ditemukan dalam konsentrasi tinggi di ganglia basalis,\"joints\") yang kemudian dihisap. Nama lazim kanabis adalah hipokampus, dan serebelum, dengan konsentrasi yang lebihmariyuana, \"grass\", \"pot\", \"weed\", teh, dan Mary Jane.Namalain, yang menggambarkan tipe kanabis dengan berbagai kekuat- rendah di korleks serebri. Kanabis tidak ditemukan di batangan, adalah \"hemp\", \"chasra\", \"bhang\", \"ganja\", \"dagga\", dan\"sinsemilla\". otak, fakta yang korrsisten dengan efek minimal kanabis terhadap fungsi respirasi dan kardiak. Studi pada hervan menunjukkanEPIDEMIOLOGI bahwa kanabinoid memengaruhi neuron monoamit.r dan asam y- aminobutirat.Prevalensi dan Tren Terkini Menurut sebagian besar studi, hewan tidak rnengarnbil sendiriSurvei\"Monitoring the Future\" terhadap remaja sekolah meng- kanabinoid seperti yang mereka lakukan pada sebagian besar zatindikasikan peningkatan terbaru dalam p.enggunaan mariyuana yang disalahgunakan. Lebih lanjut. terdapat sejumlah perdebatar.rseumur hidup, tahunan, terkini, (30 hari terakhir) dan harian oleh tentang apakah kanabinoid menstirnulasi pusat reward oIak,murid kelas delapan dan sepuluh, melaniutkan tren yang dimulai sepefii neuron dopaminergik di area tegmental ventral. Namun,pada awal tahun I 990-an. toleransi terhadap kanabis tetap terjadi dan ditemukan keter- gantungan psikologis meski bukti ketergantungan lisiologis tidak Penghitungan lain prevalensi penggunaan mariyuana berasal kuat. Gejala putus zat pada manusia terbatas pada peningkatandari Survei Rumah Tangga Nasional tentang Penyalahgunaan iritabilitas sedang, gelisah, insomnia, dan anoreksia serta mualZat, suatu sampel rumah tangga acak berbasis masyarakat diseluruh Amerika Serikat. Mariyuana adalah obat terlarang yang ringan; semua ge.jala ini hanya tampak ketika seseorang secarapaling banyak digunakan dalam penelitian tersebut. Prevalensipenggullaan mariyuana seumur hidup meningkat seiring tingkatan mendadak menghentikan konsumsi kanabis dosis tinggi.kelompok umur hingga usia 34 tahun, kemudian menurun secara Bila kanabis dikonsumsi dalam bentuk rokok, efek euforikbertahap. Mereka yang berusia 18 sampai 2l tahun adalah yang terlihat dalarn hitungan menit, rnernuncak kira-ltira 30 menit, clanpaling sering mengonsumsi mariyuana dalam setahun terakhir bertahan selama 2 sarnpai 4 jam. Beberapa efek motorik clan(25 persen) atau sebulan terakhir (14 persen) dan penggunaannyapaling rendah di antara mereka yang berusia di atas 50 tahun, kognitif berlangsung selan.ra 5 sampai 12iam. Kanabis.iuga dapat dikonsumsi per oral bila diracik dalam makanan, seperti browniessekitar kurang atau sama dengan i persen. Menurut revisi teks dan cake. Konsumsi kanabis per oral harus sekitar dua sampai tiga kali lipat agar potensinya dapat menyerupai konsunrsi kanabisedisi keempat the Diagnostic and Statistical Manual of Mental dengan cara menghirup asapn)/a. Banyak variabel memengaruhiDisorders (DSM-IV-TR), terdapat angka penyalahgunaan atau sit-at psikoaktif kanabis, termasuk potensi kanabis yang digur.ra-ketergantungan kanabis seumur hidup sebesar 5 perscn. kan, rute pemberian, teknik penghirupan, efck pirolisis terhadap kandungan kanabinoid, dosis. situasi, pengalaman pengguna se- Ras dan Etnis juga dihubungkan dengan penggunaan rnari- belumnya, ekspektasi pengguna, sefia kerentanan biologis peng- guna yang unik terhadap efek kanabinoid.yuana tapi hubungan ini bervariasi antarkelompok umur. Di DIAGNOSIS DAN CAMBARAN KLINISantara mereka yang berusia 1 2 sampai 1 7 tahun, orang kulit putihmemiliki angka penggunaan mariyuana seumur hidup dan setahun Elek fisik kanabis paling sering adalah dilatasi pembuluh darahterakhir yang lebih tinggi daripada orang kulit hitam. Di antara konjungtiva (mata merah) dan takikardia ringan. Pada dosisorang dewasa berusia l7 sampai 34 tahun, orang kulit putih me- tinggi, hipotensi ortostatik dapat timbul. Peningkatan nafsulaporkan tingkat penggunaan seumur hidup yang lebih tinggi dari-pada orang kulit hitam dan hispanik. Tapi diantara mereka yang makan-sering disebut \"the ntunchies\"-dan mulut keringberusia 35 tahun ke atas, orang kulit putih dan kulit hitan me-laporkan tingkat penggunaan yang sama. Angka seumur hidup merupakan efek lazim intoksikasi kanabis. Fakta bahwa tidakuntuk orang kulit hitam dewasa secara signifikan lebih tinggi pernah ada kasus kematian akibat intoksikasi kanabis yang ter-daripada Hispanik. dokumentasi dengan .jelas mencerminkan kurangnya efek zat terhadap laju respirasi. Efek simpang potensial paling serius peng-NEUROFARMAKOLOG I gunaan kanabis adalah yang disebabkan penghirupan hidrokarbon karsinogenik yang sama dengan yang ada pada tembakau konven-Sepefti dinyatakan di atas. komponen utama kanabis adalah A9- sional, dan beberapa data mengindikasikan bahwa pengguna'I'FIC; namun, tanaman kanabis mengandung lebih dari 400 bahan berat kanabis berisiko mengalami penyakit respiratorik kronikkimia, 60 di antaranya secara kimiawi berhubungan dengan A9- dan kanker paru. Praktik merokok sigaret yang mengandunglHC. Pada manusia, A9-THC dengan cepat diubah meniadi 1l- kanabis sarnpai habis, yang disebut roaclrcs, rheningkatkan lebihhidroksi-9-THC, rnetabolit yang aktif di sistem saraf pusat. lanjut asr\"rpan tar (n.rateri partikulat). Banyak laporan mengindi- kasikan bahwa penggunaan kanabis.iangka panjang menyebabkan atrofi serebri, kerentanan terhadap kejang, kerusakan k+omosom, defek lahir, reaktivitas irnun terganggu, perubahan konsentrasi testosteron, dan disregulasi siklus menstruasi; namun, laporan ini

112 9. Cangguan Terkait ZatTabel 9.5-1 adanya toleransi terhadap berbagai efek kanabis namun dataGangguan Terkait Kanabis DSM-IV-TR tersebut kurang mendukung eksistensi ketergantungan fisik. Ketergantungan psikologis terhadap penggunaan kanabis dapatGangguaapenggunaankanabis. .,. ,., ,,. , timbul pada pengguna jangka panjang.Keterg,antungan kanabis lntoksikasi KanabisPenyalahgunaan lanabis DSM-IV-TR memformalisasi kriteria diagnosis intoksikasi kanabis (Tabel 9.5-2). Kriteria ini nrenl,atakan bahrva diagnosisGangguan terinduksi kanabis dapat ditambah dengan frase \"dengan gangguan persepsi.\" Jikalntoksikasi kanabis tidak terdapat u.ii realitas 1,ang intak. diagnosisnl,a adalah gang- guan psikotik terinddksi kanabis.Tentukan apakah: Intoksikasi kanabis umumnya meningkatkan scnsitivitas Dengan Bangguan persepsi pengguna terhadap stimuli eksternal. memunculkan detil baru,Delirium pada intoksikasi kanatris membuat rvarnaterlihat lebih cerah dan kal a daripadasebe lumn1.a, dan secara sub.iektil memperlamtrat apresiasi rvaktu. Pada dosisCangguan psikotik terinduksi kanabis, dengan waham tinggi, pengguna mungkin mengalarni depersonalisasi dan dere- alisasi. Keterampilan motorik terganggu akibat penggunaanTentukan apakah: kanabis dan hendaya keterampilan motorik ini menetap bahkan setelah gejala euforik subjektilmenghilang. Selama 8 sampai l2Awitan saat intokikasi jam setelah pemakaian kanabis. hendaya kelerampilan motorik pada pengguna mengganggu pengoperasian kendaraan bermotorGangguan psikotik terinduksi kanabis, dengan hatusinasi dan mesin berat lain. Lebih lanjut, efek ini menambah cfek Ientukan apakah: . alkohol, 1'ang biasanya digunakan bersama dengan kanabis.Arvitan saat intoksikasi Delirium pada lntoksikasi KanabisCangguan ansietas terinduksi kanabis Delirium pada intoksikasi kanabis adalah diagnosis DSM-lV-TR.Fentukan apakah: Dclirium akibat intoksikasi kanabis ditandai dcngan hendalra kognisi dan tugas pertbrma yang nyata. Bahkan, closis sedangAwitan saat intokikasi kanabis dapat mengganggu memori, rvaktu reaksi. persepsi, koor'- dinasi motorik. dan atensi. Dosis tinggi yangjuga mcnggangguGangguan terkait kanabis yang tak tergolongkan tingkat kesadaran pengguna menimbulkan e f-ck n1,ata pada peng- ukuran kognitil.Dari American Psychiatric Assdciation. Diagnostic and Statritical Manua[ of Menta! Disorders. 4th ed, Text rev. Washington DC: Gangguan Psikotik Terinduksi Kanabis American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan iziii. Cangguan psikotik terinduksi kanabis didiagnosis dengan adanyabelum dapat disimpulkan dan diperbanyak dan kaitan antara psikosis terinduksi kanabis. Gangguan psikotik terinduksi kanabistemuan ini dengan penggunaan kanabis masih belum pasti. jarang terjadi; ide paranoid transien lebih lazim. Psikosis nyata lebih sering dialami di negara tempat beberapa orang merniliki DSM-IV-'fR mencantumkan gangguan terkait kanabis (1abel akses kanabis jangka panjang terutama yang berpolensi tinggi. Episode psikotik kadang disebut \"kegilaan rami\". Penggunaan9.5 l) tapi hanya memiliki kriteria spesilik untuk intoksikasi kanabis jarang menyebabkan pengalaman \" pe rj al anan buntk\", yang sering dikaitkan dengan intoksikasi halusinogen. Bila gang-kanabis (lhbel 9.5-2) dalam bagian gangguan terkait kanabis. guan psikotik terinduksi kanabis terjadi, hal itu mungkin ber-Ketergantungan Kanabis dan PenyalahgunaanKanabis korelasi dengan gangguan kepribadian 1'ang telah ada sebelumnya pada orang yang terkena.DSM-IV-I'R men;'ertakan diagnosis ketcrgantungan kanabis danpcnvalahgunaan kanabis- Data eksperimental jelas menunjukkan Gangguan Ansietas Terinduksi Kanabis Tabel 9.5-2 Gangguan ansietas terinduksi kanabis merupakan diagnosis Iang Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR untuk lazim untuk intoksikasi kanabis akut, ,v-ang pada banyak orang lntoksikasi Kanabis niengindr\"rksi keadaan ansietas jangka pendek yang sering kali dipicu pikiran paranoid. Pada keadaan seperti itu, serangan panik Penggunaan kanabis tjaru-baru ini. dapat terinduksi, berdasarkan rasa takut acak dar.r tidak jelas. B. Perubahan psikologis atau perilaku maladaptif yang secara Munculnya ge.jala ansietas berhubungan dengan dosis dan nre- rupakan reaksi simpang tersering pada penggunaan sedang kanabis klinis signifikan (cth., koordinasi motorik tergansgu, euforia, ansietas, sdnsasi waktu melambat daya nilqi terganggu, penarikan sosial) yang timbul selama alau segera setelah penBBunaan kanabis. C. Dua (atau lebih) tanda berikut timbul dalam waktu 2 jam setelah penggunaan kanabis: (l) injeki konjungtiva (2) peningkatan nafsu makan: (3) mulut kering (4) takikardia D. Cejala tidak disebabkan suatu kondisi medis umum. dan tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain. Tentukan apakah: Dengan ganBguan persepsi Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical 'Manual of Mental,Disorders. 4th ed, Text reV. Washington DC: Ameiican Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.

9.6. Cangguan Terkait Kokain 1't 3 Tabel 9.5-3 dukungan. Abstinensi dapat dicapai melalui intervensi langsung, Kriteria diagnosis DSM-lV-TR untuk Gangguan seperti rawat inap, atau melalui pemantauan ketat berbasis ralvat Terkait kanabis yang Tak Terinci -ialan dengan menggunakan penapisan zat dalarn urin, yang dapatKategori : gdirr$gt.ian; terkai t'jr kanabii yan gt .ta k,. led nci' di ka itka n mendeteksi kanabis hingga 4 minggu setelah penggunaan. t Dukungan dapat dicapai melalui psikoterapi individual, keluarga atau kelompok. Edukasi sebaiknya menjadi batu pijakan untukdengan'penlgunaanr kanabis yang iidak;'dapat'diklasifikasikan program abstinensi maupun dukungan. Seorang pasien yang tidak memahami alasan ir-rtelektual untuk menyatakan adanya masalahgebagqi.kglelgfnlu.ngan'kaiiabiS, petyaiahgunaan:kanabis, i ntok- penyalahgunaan zat memiliki motivasi yang kecil untuk berhenti.s!kqgi' kql'rbls{.det!l:!umr pad9.intokiikasi,kinlbis,,tangguq1 psi- Untuk sebagian pasien, obat antiansietas rnungkin bergunakotik teli ndulsli,,:kin'abis; aiau ganggu4n l,,pirsieriai.. terinduki, sebagai pereda.langka pendek ge.jala putus zat. Bagi pasien lain,kanabis. penggunaan kanabis mungkin berhubungan dengan gangguan depresi yang mendasari yang dapat merespons terapi antidepresan'Dari .AmeriC:in', PstllchiaUie Association. Diignostic.a:nd Sfafr'stical , spesi fik. Manual.of .Mental Diiorders.4th.ed,.Text rev. Washinglon DC: Penggunaan Medis Mariyuana , Amgr!qan P,sychiatriCrr{ssociation;-copyiight-20q0, deqgan izin. Mariyuana telah digunakan sebagai obat herbal selama berabacl- abad dan kanabis terdaftar dalam tannakope AS hingga akhiryang diisap. Pengguna yang tidak berpengalaman lebih mungkin abad ke-19 antara lain sebagai obat ansietas, depresi, dan ganggu-mengalami gejala ansietas dibanding pengguna berpengalaman. an gastrointestinal. Saat ini, kanabis merupakan zat terkontrolCangguan Terkait Kanabis yang dengan potensi tinggi disalahgunakan dan tidak ada kegunaanTak-Tergolongkan medis yang diakui Drug Enforcement Agency; namun, zat ini di-DSM-IV-TR tidak secara formal mengakui gangguan mood ter- gunakan untuk mengatasi berbagai ganggllan seperti mual akibatkait kanabis; oleh karena itu, gangguan tersebut diklasifikasikan kemoterapi, leukemia, sklerosis rnultipel, nyeri kronik, aqttiredsebagai gangguan terkait kanabis yang tak-tergolongkan (Tabel intmune defciency syndronrc (AIDS). dan glaukoma. pada tahun9.5*3). Intoksikasi kanabis dapat menyebabkan gejala depresi I 996, penduduk California menyctujui Unclang-undang Kompen-meski geiala tersebut mungkin mcngisyaratkan penggunaan sasi Penggunaan Califbrnia yang rnengizinkan rvarga negarakanabis jangka panjang. Namun, hipomania merupakan gejala bagian tersebut untuk nenanam dan n-renggunakan rnariyuanaumurn intoksikasi kanabis. untuk gangguan tersebut, tapi pada tahun 2001, Mahkamah Bila ge.jala gangguan tidur atau disfungsi seksual disebabkan Agung AS memutuskan 8 to 0 bahrva pabrik dan distribusioleh pcnggunaan kanabis, ge.iala tersebut hampir selalu meng- mariyuana ilegal dalarn keadaan apapun. Tidak jelas bagaimanahilang dalam hitungan hari atau minggu setelah penggunaankanabis dihentikan. Keduanya diklasifikasikan sebagai gangguan keputusan tersebut akan memengaruhi Califbrnia, tapi pada tahLrnterkait kanabis yang tak-tergolongkan pada DSM-lV-TR. 2003, pengadilan federal menghukum orang yang rnemeliharaKilas Balik. Abnorn.ralitas perscpsi persisren setelah peng- mariyuana untuk penggunaan rredis di negara bagian tersebut.gunaan kanabis tidak diklasifikasikan secara formal dalam DSM- Dronabinol, bentuk sintetik T1-lC. telah diserujui Badan pOM AS;IV-TR, meski terdapat laporan kasus orang yang mengalami- namun. bila dikonsurnsi secara oral. zat tersebul tidak dianggapkadang-kadang secara signifikan-sensasi yang berhubungan seef'ektif menghisap asap dari seluruh produk tanaman tersebut.dengan intoksikasi kanabis setelah efek-langka pendek zat meng-hilang. Debat berkelan jutan membahas apakah kilas balik disebab- Pada tahun 1996, laporan ahli Instihne of Medicine mengusul-kan karena penggunaan kanabis saja atau penggunaan halusi-nogen secara bersamaan atau kanabis yang tercemar fensiklidin. kan bahwa mariyuana diubah menjadi obat Golongan II dengan kontrol yang ditetapkan untuk penggunaan medis. Hal ini akanSindrom Amotivasional. Sindrom terkait kanabis lain memungkinkan lebih banyak percobaan obat ilmiah terkontrolyang kontroversial adalah sindrom amotivasional. Masih diper- untuk menentukan apakah ada kemanjuran terapeutik yang.jelasdebatkan apakah sindrom ini berhubungan dengan penggunaan pada kondisi yang berbeda. Oposisi terhadap hal ini didasarkankanabis atau mencerminkan ciri karakteristik suatu subkelompok pada penggunaan terlarang mariyuana unluk rekreasional, yangorang tanpa memedulikan penggunaan kanabis. Secara tradisional, menyamarkan penggunaan medis yang sah.sindrom amotivasional dikaitkan dengan penggunaan berat.iangka panjang dan ditandai dengan ketidaksediaan seseorang Kokain adalah alkaloid yang didapatkan dari semak Erythrorylonbertahan dalam sebuah tugas-baik di sekolah, tempat kerja, atau coca,asli dariAmerika Selatan, yang daunnya dikunyah penduduksituasi apapun yang memerlukan atensi memanjang atau keuletan. lokal untuk mendapatkan ef'ek stimulasi. Alkaloid kokain pertarnaOrang yang mengalaminya digambarkan rnenjadi apatis dan diisolasi pada tahun 1860 dan peftama kali digunakan sebagaianergik. biasanya berat badannya bertambah dan tampak malas. anestetik lokal pada tahun 1880. Zat ini masih digunakan sebagai anestetik lokal, terutama untuk pembedahan mata, hidung, danPENANGANAN DAN REHABILITASI lenggorok, karena elek vasokonstriktif dan analgesiknya yang ber-Penanganan penggunaan kanabis bergantung pada prinsip samaseperti penanganan penyalahgunaan zat lain-abstinensi dan

114 9. Cangguan Terkait Zatmanfaat. Pada tahun 1884, Sigmund Freud mengadakan peneliti- Faktor Sosiokulturalan efek farmakologis umum kokain dan, untuk beberapa waktu,menurut biografernya, ia kecanduan obat ini. Pada tahun I 880-an Faktor sosial, kultural, dan ekonomi merupakan determinan kuatdan 1890-an, kokain secara luas digembar-gemborkan sebagai penggunaan arval, penggunaan berkelaniutan, dan relaps. Peng-obat untuk banyak penyakit dan terdaftar dalam Merck Manual gunaan berlebih, jauh lebih mungkin ditemukan di negara yangtahun 1899. Namun, pada tahun 1914, ketika efek simpang dan tersedia kokain secara bebas. Kesempatan ekonomi yang berbedaadiktifnya diketahui, kokain diklasifikasikan sebagai narkotika, dapat lebih memengaruhi kelompok tertentu dibanding yang lainbersama dengan morfin dan heroin. untuk terlibat dalam penjualan obat terlarang, dan meniual lebihEPIDEMIOLOG I mungkin dilakukan di komunitas yang familiar daripada di komunitas yang penjualnya berisiko tinggi ditangkap.Menurut DSM-IV-TR, sekitar 10 persen populasi AS pernah Pembelajaran dan Pengondisianmencoba kokain, dengan 2 persen melaporkan penggunaan dalam Pembelajaran dan pengondisian juga dianggap penting dalamsetahun terakhir, 0,8 persen melaporkan penggunaan dalam se-bulan terakhir, dan angka seumur hidup penyalahgunaan atau ke- rneneruskan penggunaan kokain. Tiap inhalasi atau injeksi kokaintergantungan kokain sekitar 2 persen. Penggunaan kokain paling menimbulkan suatu \"dorongan\" dan pengalaman euforik yangtinggi di antara orang berusia 18 sampai 25 tahun (1,3 persen) danusia 26 sampai 34 (1,2 persen). Namun, penggunaan kokain saat menguatkan perilaku mengonsumsi zat sebelumnya. Sebagaiir-ri mengalami penurunan, terutama karena peningkatan kesadarantentang risiko kokain serla kampanye publik yang kornprehensif tambahan, isyarat lingkungan yang dikaitkan dengan penggunaantentang kokain dan efeknya. Namun, efek sosial penurunan peng- zat meniadi dikaitkan dengan keadaan euforik sehingga lamagunaan kokain telah sedikit dihambat oleh kerapnya penggunaan setelah periode penghentian, isyarat teisebut (cth.; serbuk putihcrack dalam setahun terakhir, suatu bentuk kokain yang sangat dan parafernalia) dapat membangkitkan memori keadaan euforikpoten. Penggunaan crack paling sering pada orang berusia 18 dan membangkitkan ketagihan kokain.sampai 25, yang terutama tertarik dengan harga jalanan dosis Pada penyalahguna kokain (tapi tidak pada kontrol normal),tunggal 50 sampai 100 mg yang murah. Pria dua kali lebih stimulus terkait kokain mengaktivasi regio otak yang mengurusmungkin menjadi penyalahguna kokain dibandingkan wanita, memori kerja dan episodik sefta menimbulkan bangkitan elektro- ensefalogralik (desinkronisasi). Peningkatan aktivitas metabolikdan semua ras serta kelompok sosioekonomi sama-sama terkena. di regio terkait limbik seperti arnigdala, girus parahipokampus, dan korteks prefrontal dorsalateral dilaporkan berkorelasi denganKOMORBIDITAS laporan ketagihan kokain, tapi tidak dengan derajat bangkitan elektroen sefalografi k.Seperti gangguan terkait zat lain, gangguan terkait kokain seringdisertai gangguan psikiatri tambahan. Timbulnya gan gguan mood Faktor Farmakologisdan gangguan terkait alkohol biasanya menyertai awitan gangguanterkait kokain, sementara gangguan ansietas, gangguan kepribadi- Sebagai akibat kerjanya di sistem sarafpusat (SSP), kokain dapatan antisosial, dan gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas menyebabkan sensasi kewaspadaan, eufbria, dan rasa sehat.dianggap mendahului timbulnya gangguan terkait kokain. Se- Mungkin terdapat penurunan rasa lapar dan berkurangnya ke-bagian besar studi komorbiditas pada pasien dengan gangguan butuhan tidur. Kinerja yang terganggu kelelahan biasanya mem-terkait kokain menunjukkan bahwa gangguan depresi major. gang- baik. Beberapa pengguna percaya bal.rwa kokain meningkatkan performa seksual.guan bipolar II, gangguan siklotimik, gangguan ansietas, dan NEUROFARMAKOLOCIgangguan kepribadian antisosial merupakan diagnosis psikiatriyang paling sering dikaitkan. Aksi farmakodinamik utama kokain yang berkaitan dengan efek- nya terhadap perilaku adalah blokade kompetitif rcrlptake dopa-ETtOtOGt min oleh transpofter doparnin. Blokade ini meningkatkan konsen-Faktor Genetik trasi dopamin di celah sinaps dan rnenyebabkan peningkatan aktivasi reseptor dopamin tipe I (D,) maupLrn tipe 2 (Dr). Ef'ek Slraln hewan percobaan sangat bervariasi dalam kemauan mereka kokain terhadap aktivitas yang diperantarai reseptor D' D. dan untuk mengambil sendiri obat psikoaktif, termasuk kokain, dan D, belum terlalu jelas dipahami, namun setidaknya satu studi strain dapat\" dikembangkan bahkan dapat sangat berbeda secara preklinis melibatkan reseptor D, Meski efek perilaku terutama nyata. Bukti paling meyakinkan sampai saat ini tentang pengaruh genetik terhadap ketergantungan kokain didapatkan dari studi disebabkan blokade reuptake dopamin, kokain juga menghambat pada orang kembar. Kembar monozigot rnemiliki angka konkor' reuptake katekolamin utama lain, norepinefrin serta serotonin. danse ketergantungan stimulan yang lebih tinggi (kokain, amfe- Efek perilaku yang berkaitan dengan aktivitas ini semakin men- tamin dan obat lir-amfetamin) dibandingkan kembar dizigot. dapat perhatian dalam literatur ilmiah. Elek kokain terhadap aliran darah serebri dan konsumsi glukosa serebri iuga telah di- Analisis mengindikasikan bahrva faktor genetik dan faktor teliti. Hasil dari sebagian besar studi secara umum menunjukkan lingkungan yang unik (tidak dikurangi) sama berperan terhadap bahwa kokain dikaitkan dengan penurunan aliran darah serebri dan mungkin disertai munculnya area penurunan konsumsi timbulnya ketergantungan stimulan. glukosa yang bebercak.

9.6. Cangguan Tcrkait Kokain 115 El'ek perilaku kokain dirasakan hampir segera setelah pem- Tabel 9.6-1berian dan berlangsung dalarn waktu yang relatif singkat (30 Cangguan Terkait Kokain DSM-lV-TRsampai 60 menit); oleh karena itu. pengguna memerlukan closisobat bcrulang untuk memertahankan.pcrasaan intoksikasi. Meski Gangguan penggunaan kokainefek perilakunya beriangka pcndck. metabolit kokrin lerdapatdalam darah dan urin hingga 10 hari. Ketergantungan kokain Kokain memiliki sifat adiktif kuat. Oleh karena potensinya Penyalahgunaan kokainsebagai penguat perilaku positif. ketergantungan psikologis ter-hadap kokain dapat timbul setelah penggunaan satu kali. Dengan G angguan te rinduksi kokainpemberian berulang, baik tolcransi maupuu sensitifjtas terhadapberbagai efek kokain dapat timbul, meski berkembangnya toleran- Inloksikasi kokainsi atau sensitivitas disebabkan banyak faktor dan tidak dapat di-ramalkan dengan mudah. Ketergantungan fisiologis terhadap Tenlukan apakah:kokain memang ter.jacli, meski keadaan putus kokain ringan di-bandingkan keadaan putus zat opiat dan opioid. Dengan gangguan persepsiM\"ETODE PENGGUNAAN Keadaan putus kokainKarena pengedar obat sering melarutkan serbuk kokain dengan Delirium pada intoksikasi kokaingula atau prokain. kokainjalanan sangat bervariirsi kemurniannya.Kokain kadang-kadang dicampur dengan amfetamin. Metode Gangguan psikotik terinduksi kokain, dengah wahampenggunaan kokain vang paling sering adalah inhalasi serbuk1'ang dicincang halus ke dalam hidung. suatu praktik.vang dikenal TenLukan apakah:sebagai \"snorting\" atlau\"tootit1g\". Metode konsumsi kokain 1,ang Dengan awitan saat intoksikasilain adalah injeksi subkutan atau intravena (lV) dan merokok Cangguan psikotik terinduksi kokain, dengan halusinasi(fiee bas i ng). Free bosing mencakup pencampuran kokain jalanandengan alkaloid kokain rnurni yang cliekstraksi secara kimiarvi Tentukan apakah:(freebase) untuk memeroleh peningkatan ef'ek. Merokok juga me-rupakan salah satu cara penggunaan kokain crac,t. lnhalasi me- Dengan awitan saat intoksikasirupakan melodc penggunaan kokairr yang palirig ticlak berbahaya; Cangguan mood terinduksi kokaininjeksi IV dan merokok adalah yang paling bahal'a. Metode Tentukan apakah:konsurrsi langsung scring dikaitkan dengan pcnyakit serebro-vaskular, abnormalitas jantung. dan kematian. Meski dapat di- Dengan awitan saat intoksikasikonsurrsi per oral. kokain.jarang digunakan dengan cara yangpaling tidak efektil ini. Dengan awitan saat putus zat Cangguan ansietas terinduksi kokain TenttAan apakah: Dengarr awitan saal intoksikasi .Dengan awitan saal putus zat , Disfungsi seksual terinduksi kokain I enlukan apakah: . Dengan awitan saat intoksikasi Gangguan tidur terinduksi kokain Ten!ukan apakah: De ngan awitan saat intoksikasi Dcngan arvilan saat pulus ral Cangguan terkait kokain yang tak tergolongkan Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistjcal Manual of Mcntal Disordt'rs. 4th ed. Tcxf rev. \Vasltirrgton DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, denga\"n izin. ..Crack Ketergantungan dan Penyalahgunaan KokainCrack, sualu bentuk kokain f'eebase, sangat potcn. Crack di.jual DSM-lV-TR menggunakan pedoman umum untuk ketergantungandalam.jumlah kecil, siap dihisap, sering disebut \"rocls.\" Kokain dan penyalahgunaan zat untuk mendiagnosis ketergantungan dancrack sangal adiktif; bahkarl satu atau dua pengalaman dengan penyalahgunaan kokain (lihat Tabel 9.1-3 dan 9.1 4). Secaraobat ini dapat menyebabkan bentuk ketagihan yang intens untuk klinis dan praktis, ketergantungan kokain atau penyalahgunaanterus mengonsumsi. Pengguna diketahui akan melakukan perilaku kokain dapat dicurigai pada pasien yang menunjukkan perubahanekstrem untuk memeroleh uang untuk mcmbeli crack lebih kepribadian yang tak dapat dijelaskan. Perubahan umum yang di-banl'ak. Laporan dari ruang garval darurat di perkotaan .juga sebabkan oleh penggunaan kokain adalah iritabilitas, tergang- gunya kernantpuan berkonsentrasi. perilaku kompulsif, insomniamengaitkan kekerasan ekstrem clengan penyalahgunaan crctck. berat, dan pcnurunan bcrat badan. Kolega di tempat kerja danDIACNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS anggota keluarga dapat mengenali ketidakmampuan seseorangDSM-lV-'IR mendaftar banl'ak gangguan terkait kokain (Tabel 1,ang semakin meningkat untuk merrgcrjakan tugas l ang diharap-9.6 1) tapi hanya merinci kriteria diagnosis intoksikasi kokain(Tabel 9.6-2) dan keadaan putus kokiiin (Tabel 9.6-3) dalam kan yang berhLrbungan dengan kehidupan keluarga atau pekerj aan.bagian gangguan terkait kokain. Kritcria diagnosis untuk gang-guan terkait kokain lain terdapat dalam bagian DSM-IV-TR Pasien mungkin menunjukkan bukti baru meningkatnya hutangyang n.rem{bkuskan pada gejala ulama-sebagai contoh. gang- atau ketidakmampuan membal,ar tagihan tepat waktu karenaglran moodlerinduksi kokain pada bagian gangguan mood (lihal besarnya jun'rlah uang yang digunakan untuk n'rernbeli kokain.llab l2). Penyalahguna kokain scring menarik diri dari situasi sosial atau peker.jaan tiap 30 sampai 60 mcnit untuk mencari tempat ter- sen-rbunyi untuk menghirup lebih banyak kokain. Oleh karena e lek vasokonstriksi kokain, pengguna hampir selalu mengalami

116 9. Cangguan Terkait ZatTabel 9.6-2 Tabel 9.6-3Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR lntoksikasi Kokain Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR Keadaan Putus Kokainini,Penggunaan kokain baru-baru :, ' .:.. A. Penghentian (atau penguranSan) penggunaan kokain yangD. Perubahan psikqlogis atau irerilaki\"r maladaptif yanf'secara klinis bermakna (cth,, euloria atau afektif tumpul; perubahan telah berlangsung lama dan berat.sosiabilitas; hipervigilans; sensitivitai interpersonal; ansietas, .:B. Mood disforik dan dud (atau lebih) perubahan {isiologisketegangan; aiau kemarahan; perilaku stereotipik; daya nilai berikut, timbul dalam beberapa jam sampai beberapa hari setelah Kriteria A:terganggu;ratau fungsi sosial atau okupasional terganggu) )(1 kelelahanyang timbul relami atau segera sdtelah, penggunaan kokain. (2) mimpi yang tidak menyenangkan dan lerasa sangat nyatrC. Dua (atau lebih) tanda berikut, timbul gelama atau segera (3) insomnia alau hipersomnia (4) peningkatan nafsu makansetelah pcnggunaan kokrin: : (5). retardasi atau agitasi psikomotor',., . . , C. ,Cejala pada Kriteria B menyebabkan penderitaan atau(1)takikardiaataubradikardia ', hendaya yanB secara klinis signifikan dalam fungsi sosial, oLupasional, atau area fungsi penting Iain.(2) dilatasi pupil D. Cejala tidak disebabkan kondisi medis umum dan tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain.menggigil .(3) peningkatan atau penurupan tekanan dgrah ',' r...,.(4) berkeringat atau ': ' Dari American.. Pgllchiatric Association. Diaginostic ,and Statistical . : Marnual of Merital Disoiders. 4th ed, Text iev. Washirrgton DC:15) mual atau muntah ' American Psychiatric Association; copyrighl 2UOO, dengan izin.badan .(6) bukti adanya penuiunan berat kokain ringan sarrpai sedang, ge.jala plltus zat berakhir dalam(7) agitasiratau retardasi psikomotor waktu 18 .jani. Dengan penggunaan berat, seperli pacla keter- , gantungarl kokain, gejala putus zaI clapat berlangsung hingga satu minggu tapi biasanya memuncak dalarn 2 sampai ,1 hari. Beberapa(B) kelemahan otot, depresi napas; nyeri dada, atau flitmla pasien dan sejumlah laporirn anekdotal mcnggambarkan sindronljanl ung putus kokain yang berlangsung berminggu-minggu ataLl bcrbulan- bulan. Gejala putus zat.iuga dapat dihubLrngkan dengan icie bunul.r(9) kebingungan; kejan8, diskinesia; distonia, ataurkoma diri pada orang yang tcrkena. Scscorang dalam keadaan putus zat clapat mengalami kettrgihan kokain yang intens dan sangat kuat,D. Cejala tidak disebabkan kondisi medis umum dan tidak lebih terutama karena konsurrsi kokain dapat mcngeliminasi gejala putus zat vang lidak menyenangkan. Orang yang rnengalarni kc- baik diterangkan oleh gangguan mental lain.- . ;' adaan putus kokain sering mencoba mengobati sendiri dengan alkohol. scdatif, hipnotik. atau obat antiansietas sepcrti cliazeparlTentukan apakah: (Valium). Kriteria diagnosis DSM-lV-TR keadaan putr,rs kokain tercantum dalam ]-abcl 9.6 3.Dengan gangguan persepsi Delirium pada lntoksikasi KokainDari American PsyahiatriC Association.. Diagnostic and Statistical Mlnual of Mental Disorders..4th ed, Text'reV. Washington DC: DSM-IV-'I'R tclah merinci diagnosis Deliriurn pada intoksikasi Amcrican Psychiatric Associa[ion; copyrighl 2000, dengan izin. kokain. Delirium pada intoksikasi kokain paling sering ter.iadi pada pemakaian kokain dosis linggi;.iika kokain digunakan dalarnkongesti nasal, yang rnungkin dicoba diobati sendiri dengan waktu singkat, sehingga konsentrasi kokain dalam darah mening- kat dengan cepat; atau ketika kokain dicanrpr.rr dengan zat psiko-semprotan dekor-rgestan. aktif lain (cth., ar\"nfetamin, opiat, opioid, dan alkohol). Orang de- ngan kerusakan otak yang telah ada sebelumnya (sering kalilntoksikasi Kokain mcrupakan akibat episode intoksikasi kokain sebelurnnya) juga rnengalami peningkatan risiko rrengalami Delirium pada intok-DSM-lV-'lR merinci kriteria diagnosis intoksikasi kokain ('fabel sikasi kokain.9.6 2). 1'ang rnenekankan tanda dan gejala fisik serta perilakupenggunaan kokain. Kriteria diagnosis DSM-lV-TR memungkin-kan spesifikasi adanya gangguan persepsi. Jika terdapat halusinasiketika tidak ditemukan uji realitas yang intak, diagnosis y'angtepat adalah gangguan psikotik terinduksi kokain, dengan halu-sinasi. Orang menggunakan kokain untuk efeknya yang khas yaituelasi. euforia, peningkatan harga diri. dan peningkatan tugasrrental dan fisik. Sejumlah studi rnengindikasikan bahrva dosisrendah kokain sebenarnya dapat dikaitkan dengan peningkatankinerla beberapa tugas kognitil'. Namun. pada dosis tinggi, gejalaintoksikasi meliputi agitasi, iritabilitas, daya nilai terganggu,perilaku inipulsif dan seksual yarrg potensial berbahaya, agresi,peningkatan menyeluruh aktivitas psikomotor, dan, secara poten-sial. ge.iala mania. Gejala fisik terkait utama adalah takikardia,hipertensi, dan midriasis.Keadaan Putus Kokain Cangguan Psikotik Terinduksi kokainSctelah penghentian penggunaan kokain atau setelah intoksikasi Waham paranoid dan halusinasi dapat terjadi pada hingga 50akr-rt, depresi pasca-intoksikasi (\"craslr\") dapat menimbulkan persen dari semua orang yang mengonsumsi kokain. I'erjadinyage'jala disforia, anhedonia, ansietas, iritabilitas, kelelahan, hiper- gejala psikotik ini bergantung pada dosis, clr,rrasi penggunaan, dansolnnolen, dan kadang-kadang agitasi. Dengan penggunaan sensitivitas individual pcngguna tcrhadap zat tersebut. Gangguan

9.6. Cangguan Terkait Kokain 117psikotik terinduksi kokain paling sering pada pengguna IV dan Tabel 9.6-4pengguna crack. Pria lebih cenderung mengalami geiala psikotik Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR Gangguan Terkaitdibanding wanita. Waham paranoid merupakan geiala psikotik Kokain yang Tak Tergolongkanyang paling sering. Halusinasi auditorik juga lazim, tapi halusinasi K.1$gQtt,gqngguallt91kai1 kokail yang tak tergolongkan ditu jukanvisual dan taktil mungkin lebihiarang dibanding waharn paranoid. unluk gan$gr,ran..yqng dikailkair pengguqaal' kokgin yang tidakSensasi kutu merayap di bawah kulit (formikasi) dilaporkan ber- dapat diklasifikasikan sebagai ketergantungan kokain, penyalah-kaitan dengan penggunaan kokain. Cangguan psikotik dapat gunaan kokain, intoksikasi kokain,.gejala putus kokain, deliriumtimbul disertai perilaku seksual yang sangat tidak senonoh dan padai intoksikdsi I kokaiii,'l gangguaii : psikotik ierinduksi kokain,secara umum aneh serta tindakan homisidal atau kekerasan lain gangsuan mood terinduksi kokain, gangguan ansictas tcrinduksiyang berhubungan dengan isi'rvaham paranoid atau halusinasi. kgkain, : disfungsi,: geksual,leri ndu ksi kokain; at?u ganggu an tidur terinduksi kokain.Gangguan Mood Terinduksi Kokain rDari..'Anierican:..Psyqhiatr'ig Association.,. Diagnostic and StaristicalDSM-IV-TR memungkinkan diagnosis gangguan rroodterinduksi -' ,::Manilal of_Mental Disorders, 4th ed, .Text rev. Waihington DC:kokain, yang dapat dimulai baik saat intoksikasi maupun putuszat. Secara klasik, gejala gangguan mood yang dikaitkan dengan American Psychiatric Association; copyright 2000, dcngan izin.intoksikasi adalah hipomanik atau manik; gejala gangguan moodyang dikaitkan dengan keadaan putus zat adalah karakteristik paru. Penggunaan kokain secara IV dapat ntengakibatkan inf'eksi.depresi. embolisme, serla penularan htt m an i nt ntttno def c i e ncy virrrs (FI IV). Penyulit neurologis minor penggunaan kohain mencakup timbul-Gangguan Ansietas Terinduksi Kokain nya distonia akut, tik, dan sakit kepala lirmigren. Namun, pcnyulit mayor penggunaan kokain adalah serebrovaskular, epileplrk, danDSM-IV-TR juga memungkinkan diagnosis gangguan ansietas kardiak. Sekitar dua pertiga efek toksik akut ini teriadi dalarr I jarnterinduksi kokain. Ge.jala gangguan ansietas yang biasa dikaitkandengan intoksikasi atau keadaan putus kokain adalah gangguan Iintoksikasi, sekitar seperlima ter.iadi dalam sampai 3 jam, danobsesif kornpulsif, gangguan panik, dan fobia. sisanya ter.iadi hingga beberapa hari kemudian.Disfungsi Seksual Terinduksi Kokain EfekSerebrovaskular. Penl,akit serebrovaskular yangDSM-IV-TR memungkinkan diagnosis disfungsi seksual ter-induksi kokain, yang dapat dirnulai ketika seseorang terintoksikasi paling sering dikaitkan dengan penggunaan kokain adalah infarkkokain. Meski kokain digunakan sebagai afiodisiak dan sebagai serebri nonhemoragik. Bila terjadi inlark hemoragik, dapat uren-cara menunda orgasme, penggunaannya secara berulang dapat cakup perdarahan subaraknoid. intraparenkimal. dan intrirl entli-rnengakibatkan impotensi. kular. Serangan iskemik transien ('I'lA) iLrga telah dikaitkanCangguan Tidur Terinduksi Kokain dengan penggunaan kokain. Meski penyakil vaskular ini biasanvaGangguan tidur terinduksi kokain, yang dapat dimulai saat intok- menyerang otak, perdarahan medula spinalisjuga pernah dilapor-sikasi atau keadaan putus zat, dideskripsikan dalam gangguan kan. Mekanisme patofisiologi yang jelas untuk gangguan vaskular' ini adalah vasokonstriksi tapi mekanisme patofisiologi lain.jugatidur terinduksi zat (lihat Bab 2l). Intoksikasi kokain dikaitkan telah diajukan.dengan ketidakmampuan tidur; keadaan putus kokain dikaitkan Kejang. Kejang clilaporkan menlebabkan 3 sanrpai 8 persendengan tidur lerganggu atau hipersomnolen. kunjungan ke ruang gawat darurat yang disebabkan oleh kokain.Gangguan Terkait Kokain yang Tak-Tergolongkan Kokain adalah zatyang disalahgunakan yang paling sering rnc- nyebabkan kejang; zat kedua paling sering adalah amletamin.DSM-IV-TR menyediakan diagnosis gangguan terkait kokain Kejang terinduksi kokain biasanya merupakan peristir.va tunggalyang tak{ergolongkan untuk gangguan terkait kokain yang tidakdapat diklasilikasikan ke dalam salah satu diagnosis yang telah meski keiang nultipel dan status cpileptikus jLrga mungkin.didiskusikan sebelumnya (Tabel 9.6 4; Penyulit penggunaan kokain yang jarang ter.jacli dan sering salahEfek Simpang didiagnosis adalah status epileptikus parsial kornpleks, yang se, baiknya dipertimbangkan sebagai suatu diagnosis pada pasicnEf'ek simpang umum yang disebabkan penggunaan kokain adalah yang tampaknya mengalami gangguan psikotik terinduksi kokainkongesti nasal; inflamasi berat, pernbengkakan, perdarahan, dan dengan perjalanan yang sangat fluktuatif. Risiko rnengalami kejang terinduksi kokain paling tinggi pada pasien dengan rin ayatulserasi mukosa nasal juga dapat terjadi. Penggunaan jangka epilepsi yang menggunakan kokain dosis tinggi dan crack.panjang kokain juga dapat menyebabkan perforasi septum nasi. Efek pada f antung. lnfrrk miokalrliurn dan eritrlia mur.rg-Freebasing dan rnerokok crack dapatmerusak saluran bronkus dan kin rncrupakan abnormalitas .jantung. terinduksi kokain yang paling sering. Kardiomiopati dapat terjadi dengan pcnggr:naan kokain jangka panjang, dan inf'ark serebri karclioernbolik dapat menjadi penyulit lebih lanjut dislungsi rniokardial terindultsi kokain.

118 9. Cangguan Terkait ZatKematian. Kokain dosis tinggi dapat menyebabkan kejang, Ajuvan Farmakologisdepresi napas, penyakit serebrovaskular, dan infark miokardium- Saat ini, tidak ada penanganan fannakologis yang menyebabkandimana semuanya dapat menyebabkan kematian pada orang yangmenggunakan kokain. Pengguna mungkin mengalami tanda per- penurunan penggunaan kokain yang sebanding dengan penurunaningatan berupa sinkop atau nyeri dada tapi mungkin mengabaikantanda ini karena hasrat tak tertahankan untuk mengonsumsi lebih penggunaan opioid yang tampak ketika pengguna heroin diterapibanyak kokain. Kematian juga pernah dilaporkan karena konsumsi dengan metadon, levometadil asetat (ORLAAM) (biasanya di-\"speedballs\" yang merupalan kombinasi opioid dan kokain. sebut r--u-asetilmetadol [LAAM]), atau buprenorfin (Buprenex).PENANGANAN DAN REHABILITASI Namun, berbagai agen f'armakologis, yang sebagian besar di- setujui untuk penggunaan lain, telah, dan sedang diuji secaraSebagian besar pengguna kokain tidak datang untuk terapi secara klinis untuk penanganan ketergantungan dan relaps kokain.sukarela. Pengalaman mereka dengan zat terlalu positifdan efeknegatif dianggap terlalu minimal untuk mengharuskan mereka Pengguna kokain yang diduga memiliki gangguan pemusatanmencari terapi. Mereka yang tidak mencari terapi sering meng- perhatian/hiperaktivitas atau gangguan mood yang telah ada se-alami gangguan terkait polizat, lebih sedikit konsekuensi negatil belumnya masing-masing diterapi dengan metilfenidat (Ritalin)yang dikaitkan dengan penggunaan kokain, lebih sedikit ke- dan litium (Eskalith). Obat tersebut hanya sedikit atau tidak ber-waiiban terkait pekerjaan atau keluarga, serla peningkatan kontak manf'aat pada pasien tanpa gangguan tesebut. dan klinisi sebaiknyadengan sistem hukum dan aktivitas ilegal. tetap berpegang teguh pada kriteria diagnosis maksimal sebelum menggunakan salah satu di antaranya dalam penanganan keter- Rintangan utama yang harus diatasi dalam penanganan gang- gantungan kokain. Pada pasien dengan gangguan pemusatan per-guan terkait kokain adalah ketagihan intens pengguna terhadapzat tersebut. Meski studi pada hervan menunjukkan bahwa kokain hatian/hiperaktivitas, bentuk metilfenidat lepas-lambat mungkinmerupakan penginduksi poten untuk melakukan srva-pemberian, lebih kecil kecenderungannya untuk memicu ketagihan kokain,studi ini juga menunjukkan bahwa hewan membatasi penggunaan tapi dampak f'armakoterapi tersebut pada penggunaan kokainkokain bila penguat negatif secara eksperimental dikaitkan de-ngan asupan kokain. Pada manusia, penguat negatifdapat meng- masih harus dibuktikan.ambil bentuk masalah terkait.keluarga atau pekoriaan yang di- Banyak agen farmakologis telah diteliti dengan dasar pemikir-sebabkan penggunaan kokain. Oleh karena itu, klinisi sebaiknyamengambil pendekatan penanganan yang luas dan mencakup an bahwa penggunaan kokain kronik mengubah fungsi sisternstrategi sosial, psikologis, dan mungkin biologis dalam program neurotransmiter multipel, terutama transmiter dopaminergik dan serotonergik yang mengatur tonus hedor-ris, serla bahwa kokainterapi. menginduksi suatu keadaan defisiensi dopaminergik relatif. Mencapai abstinensi kokain padapasien mungkin memerlukan Meski bukti adanya perubahan semacam itu pada fungsi dopami- nergik terus berkembang, sulit dituniukkan bahwa agen yangrawat inap komplet atau parsial untuk menjauhkan pasien dari secara teoretis mampu memodifikasi fungsi dopamin dapat meng- situasi sosialtempat mereka biasa mendapatkan atau menggunakan ubahjalannya terapi. Agen berikut termasuk di antara yang tidak kokain. Tes urin yang sering dan tak teriadwal hampir selalu $i- terbukti mengurangi penggunaan kokain; prekursor neurotrans- perlukan untuk memantau abstinensi berkelanjutar-r pasien, ter- miter (ctli., dopa, tirosin), agonis dopaminergik (cth., bromokriptin utama pada minggu-minggu dan bulan-bulan pertama penanganan. [Parlodel], lisurid [Dopergin], pergolid [Permax]), serta obat Terapi pencegahan relaps adalah terapi yang bergantung pada antiparkinson yang juga dapat memengaruhi sistern dopaminergik teknik kognitif dan perilaku sebagai tambahan rawat inap dan terapi rawatjalan untuk mencapai tujuan abstinensi. iamantadin ISymmetrell). Intervensi psikologis biasanya mencakup modalitas indi- Obat antidepresan trisiklik seperli desipramin (Norpramin) vidual, kelompok, dan keluarga. Pada terapi individual, terapis dan imiprarnin (Tofranil) juga telah diteliti. Meski beberapa studi sebaiknya berfokus pada dinamika yang mengarah ke penggunaan kokain, efek kokain yang dianggap positif, dan cara lain untuk tersamar-ganda yang sangat bergantung swa-laporan penggunaan mencapai efek ini. Terapi kelompok dan kelompok dukungan, zat menghasilkan beberapa hasil positif, studi lain tidak menemu- seperti Narcotics Anonymous, sering metnfokuskan pada diskusi dengan orang-orang lain yang menggunakan kokain serta berbagi kan bahwa hal tersebut secara signifikan bermanfaat dalam meng- pengalaman masa lalu dan metode penyelesaian masalah yang induksi abstinensi atau mencegah relaps. Namun, bila digunakan efektif. Terapi keluarga sering kali merupakan komponen esensial strategi penanganan. Isu yang lazim didiskusikan dalam terapi pada awal terapi, obat tersebut mungkin memberikan beberapa keluarga adalah cara perilaku pasien di masa lalu yang telah manfaattransien bagi pasien yangtidak mengalami ketergantungan melukai keluarga dan respons anggota keluarga terhadap perilaku yang parah. ini. Namun, terapi keluarga sebaiknya juga memfokuskan pada masa depan serta perubahan aktivitas keluarga yang dapat mem- Yang juga diteliti tapi tidak terbukti efektif dalam studi bantu pasien menjauhi zal dan mengalihkan energi ke arah lain. dengan kontrol adalah antidepresan lain, seperti bupropion Pendekatan ini dapat digunakan dengan basis rawatjalan. (Wellbutrin), inhibitor oksidase monoamin (selegilin [Eldepryl]), inhibitor selektif uptake serotonin (cth., fluoxetine [Prozac], mazindol [Sanorex], pemolin [Cylert]), antipsikotik (cth.,flupen- tiksol [Depixol]), litium, beberapa inhibitor kanal kalsium yang berbeda, dan antikonvulsan (cth., karbamazepin [Tegretol] dan asam valproat [Depakene]). Satu studi menemukan bahwa 300 mg fenitoin (Dilantin) dalam sehari dapat mengurangi pengguna- an kokain; studi ini masih perlu replikasi lebih lanjut. Beberapa agen yang sedang dikembangkan belum dicobakan pada studi manusia. Ini mencakup agen yang akan secara selektif

9.7. Cangguan Terkait Halusinogen 119memblok atau menstimulasi subtipe reseptor dopamin (cth., EPIDEMIOLOGIagonis D, selektif dan obat yang dapat secara selektif memblokakses kokain terhadap transpor dopamin namun masih memung- Menurut revisi teks edisi keempat Diagnostic and Statisticalkinkan pengangkutnya mengeluarkan kokain dari sinaps. Pen- Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR), 10 persen orang didekatan lain ditujukan pada pencegal.ran kokain untuk mencapai Amerika Serikat pernah menggunakan halusinogen setidaknyaotak dengan menggunakan antibodi untuk mengikat kokain di sekali. Halusinogen paling sering digunakan di antara pria kulitaliran darah (yang disebut vaksin kokain). Antibodi pengikat putih muda (usia 15 sampai 35 tahun). Rasio orang kulit putihkokain tersebut dapat mengurangi efek penguatan kokain pada terhadap orang kulit hitam yang pernah menggunakan halusinogenmodel hewan. Yang juga sedang diteliti adalah antibodi katalitik adalah 2 banding l; rasio kulit putih terhadap hispanik sekitar 1,5yang mengakselerasi hidrolisis.kokain; dan butirilkolinesterase(pseudokolinesterase), yang tampaknya menghidrolisis kokain banding L Pria mencakup 62 persen dari mereka yang meng-secara selektif dan biasanya terdapat dalam tubuh. gunakan halusinogen pada suatu waktu dan 75 persen dari merekaDetoksifikasi yang menggunakan halusinogen bulan sebelumnya. Orang berusiaSindrom putus kokain berbeda dari opioid, alkohol, atau agen 26 sampai 34 tahun menunjukkan penggunaan halusinogen ter-hipnotik-sedatif, karena tidak ada gangguan fisiologis yang meng-haruskan keadaan putus obat untuk dirawat inap atau mondok. tinggi, dengan 15,5 persen pernah menggunakan halusinogenOleh karena itu, biasanya mungkin untuk terlibat dalam percobaan setidaknya sekali. Orang berusia 18 sampai 25 tahun memilikiterapeutik keadaan putus zat rawat jalan sebelum menentukan angka penggunaan halusinogen baru-baru ini yang tertinggi.apakah diperlukan situasi yang lebih intensifatau terkontrol bagi Faktor budaya memengaruhi penggunaan halusinogen; peng-pasien yang tidak mampu berhenti tanpa bantuan dalam membatasiakses mereka terhadap kokain. Pasien yang putus kokain biasanya gunaannya di Amerika Serikat bagian barat secara signifikan lebih tinggi daripada di Amerika Serikat bagian selatan. Peng-mengalami kelelahan, disforia, tidur terganggu, dan sedikit ke- gunaan halusinogen memiliki morbiditas dan mortalitas yangtagihan; beberapa mungkin mengalami depresi. Tidak ada agenfarmakologis yang dapat diandalkan untuk mengurangi intensitas lebih sedikit dibanding beberapa zat lain. Sebagai contoh, satukeadaan putus zat, tapi pemulihan dalam satu sampai dua minggubiasanya bukan sesuatu yang luar biasa. Namun, mungkin perlu studi menemukan bahwa hanya 1 persen dari kunjungan ke ruangwaktu lebih lama agar kegiatan tidur, mood, dan fungsi kognitif gawat darurat terkait zat yang disebabkan oleh halusinogen, di-dapat pulih sepenuhnya. banding dengan 40 persen untuk masalah terkait kokain. Namun, dari orang yang mengunjungi ruang gawat darurat untuk alasan terkait halusinogen, lebih dari 50 persen lebih muda dari usia 20 tahun. Telah dilaporkan peningkatan popularitas halusinogen. Menurut DSM-IV-I angka penyalahgunaan halusinogen seumur hidup sekitar 0,6 persen dengan prevalensi l2 bulan sekitar 0,1 persen.Halusinogen adalah zat alami dan sintetik yang disebut dengan N EU ROFARMAKOLOG Iberbagai istilah seperti psikedelik alau psikotomintetik karena,selain menginduksi halusinasi, halusinogen juga menyebabkan Meskipun sebagian besar zat halusinogenik bervariasi efek farma- kologisnya, LSD dapat berlungsi sebagai prototipe halusinogenik.hilangnya kontak dengan realitas dan suatu pengalaman kesadaran E,fek farrnakodinarnik LSD masih kontroversial, meskipun di- sepakati secara umum bahwa obat tersebut bekerla pada sistemyang meluas dan meningkat. Halusinogen diklasifikasikan sebagai serotonergik, baik sebagai antagonis maupun agonis. Data saat ini menunjukkan bahwa LSD bekerja sebagai agonis parsial padaobat Golongan I;Badan POMAS menyatakan bahwa zat ini tidak reseptor serotonin pascasinaps.memiliki kegunaan medis dan potensi penyalahgunaan yang Sebagian besar halusinogen diabsorpsi dengan baik setelahtinggi. pemberian oral, meski beberapa dikonsumsi per inhalasi, me- Halusinogen klasik yang terdapat secara alamiah adalah rokok, atau injeksi intravena. Toleransi untuk LSD dan halusinogen lain terbentuk dengan cepat dan hampir komplet setelah 3 sampaipsilocybin (dari semacam jamur) dan mescaline (dari kaktus 4 hari penggunaan berkelan-jutan. Toleransi juga berbalik denganpeyote); lainnya adalah harmin, harmalin, ibogain dan dimetiltrip- cepat, biasanya dalam 4 sampai 7 hari. Baik ketergantungan fisiktamin. Halusinogen sintetik klasik adalah as am lisergat dietilamid maupun gej ala putus zat tidak terj adi pada pemberian halusinogen,(LSD), yang disintesis tahun 1938 oleh Albert Hoffman, yang tapi pengguna dapat mengalami ketergantungan psikologis pada pengalaman yang menginduksi+ilikan dari episode penggunaankemudian secara tidak sengaja mengonsumsi sedikit obat tersebut halusinogen.dan mengalami episode halusinogenik terinduksi LSD yang DIACNOSISpertama. Sej umlah peneliti menglasifi kasikan amfetamin tersubs- DSM-IV-TR mendaftar sejumlah gangguan terkait halusinogentitusi atau yang disebut amfetamin desainer, seperti 3,4-metil- (Tabel 9.7-1) tapi hanya mengandung kriteria diagnosis spesifik untuk intoksikasi halusinogen (Tabel 9.7-2) dan gangguan per-endioksimetamfetamin (MDMA), sebagai halusinogen. Namun sepsi persisten halusinogen (kilas balik) (Tabel 9.7-3)karena obat ini secara struktural berkaitan dengan amfetamin,buku ajar ini menglasifikasikannya sebagai zat lir-amfetamin, danhal ini dibahas pada bagian 9.3.

120 9. Cangguan Terkait ZatTabel 9.7-1 Iabel 9.7-2Gangguan Terkait Halusinogen DSM-lV-TR Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR lntoksikasi HalusinogenGangguan penggunaan halusinogen ' Penggunaan halusinogen barLi-baru ini.KetergantunBan halusinogen B. Perudahan psikologisltau perilaku rnaladaptif yang secaraPenyalahgunaan halusinogen klinis signifikan (cth., ansietas atau depresi yang nyata, ide rujukan, ketakutan menjadi gila, ide paranoid, daya nilaiG angguan te ri nduksi hal usi nogen terganggu, atau fungsi sosial atau okupasional'terganggu) yang timbul selama atau segera setelah, penggunaanlntoksikasi halusinogen halusi nogen. Perubahan peisepsi terjadi dalam keadaan kesadaran danCangguan persepsi persisten halusinogen (kilas balik) kewaspadaan penuh (cth., intensifikasi persepsi subjektif,Delirium pada inloksikasi halusinogen , . depersonalisasi, derealisasi, i lusi, hrlusinasi, sinestesiat yangCangguan psikotik terinduksi halusinogen, dengan waham timbul selama atau segera setelah, penggunaan halusinogen. D. Dua (atau lebilr) tanda bt'rikut, Iinrbul selama atau segeraTentukan apakah: setelah penggunaan halusinogen:Dengan awitan saat intoksikasi (l) dilalasi pupilCangguan psikotik terinduksi halusinogen, dengan halusinasi (2t takikardiaTentukan apakah: (3) berkeringat (4) palpitasiDengan awitan saat intoksikasi ' (5) pandangan kaburCangguan mood terinduksi halusinogen (6) tremorTenlukan apakah: 17) inkoordinasi E. Cejala tidak disebabkan kondisi medis umum dan tidak lebihDelgan awitin saat intoksikasi baik ditcrangkan oleh gangguan mental lain.Gangguan ansielas terinduksi halusinogen iDari American Psychiatric Association. Diagnostic arrd StatisticalTentukan apakah: Manual of Mental Disorders. 4th ed, Texirev. Washington DC: American Psychiatric Association; copyright 2000. deng.rn izin. Dengan awitan saat intoksikasiGangguan terkait halusinogen yang, tak tergolongkan sebagai gangguan persepsi persisten halusinogen ('labcl 9.7 3) dalam DSM-lV-'fR. Mcnurut pcrrelitian. dari 15 sarnpai 80 pcrsenDari . Amdrican Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical pengguna halusinogen mclaporkat'r pernah mengalanti kilas balik. Manual of A,lental Disordeis. 4th ed, Text rev: Washington DC: Diagnosis banding kilas balik meliputi migren, ke jang, abnormal- .American Psychiatric Asiosiation; copiright 2000r dengan izin. ilas sistem visual, dan gangguan stres pasca traLlma. Hal berikut dapat memicu kilas balik: stres emosional; deplivasi scnsorik,Ketergantungan Halusinogen dan sepefii menvetir yang mor-roton, atau pengcunaan zat psikoaktifPenyalahgunaan Halusinogen lain. scpen i rlkoltrrl allrr mlrivuana.Penggunaan halusinogen .iangka panjang .iarang terjadi. Sepertidinyatakan di atas tidak ada kccanduan {lsik. Meski ketergantunganpsikologis tcr.iadi. hal tcrsebut .jarang, sebagian knrcnr tilppengalaman LSD berbeda clan sebagian karcna tidak ada euforiayang dapat diandalkan. Namun, kctergantungan halusinogen danpenyalahgunaan halusinogen adalah sindrom yang murni, di-definisikan dcngan kritcria DSM-lV-'lR (lihat ilagian 9. I ).I ntoksikasi Hal usinogen Tabel 9.7-3 Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR untuk CangguanIntoksikasi halusinogen didelinisikan dalam DSM-IV-TR yaitu Persepsi Persisten Halusinogen (Kilas Balik)ditandai dengan pcrubahan persepsi dan perilaku maladaptifsertatanda fisiologis tertentu (Tabel 9.7-2). Diagnosis banding untuk A. Mengalami kembali, setclah mcnglrentikan pcnggunaanintoksikasi halusinogen mencakup intoksikasi antikolinergik dan halusinogen, satu aiau lebih gejala persepsi yarrg pernahamfetamin serta keadaan putus alkoliol. Penanganan terpilih dialanri ketika terinlokikasi halusinogen (cth.. lralusinasiuntuk intoksikasi halusinogen adalah berbicara kepada pasien;selama proses ini, pemandu dapat menenangkan pasien bahwa geometrik, pcrsepsi yang salah tcntang gerakan pada lapangge.ialanya terinduksi obat, bahr.va mereka tidak menjadi gila, dan pandang perifer, kilasan cahava. warna yang lebih terang,bahrva ge.jala akan segera mereda. Pada kasus yang paling parah, rangkaian cilra bcnda bergerak, afLerinnge flositif, lralo di sekitar obyek, rnakropsia, dan mikropsia).arrtagonis dopaminergik contohnya, halopcriclol (llaldol) atau 8., Cejala pida Kriteria A menyebabkan penderitaan atau hendaya yang secara klinis signifikan pada fungsi sosial,benzodiazcpin-conlohnl'a, diazeparl (Valium)-dapat diguna- okupasional, atau are.r fungsi pcnting lain.kan dalam .jumlah terbatas. Intoksikasi halusinogen biasanya C. Cejala tidak disebabkan kondisi rnedis urnum (cth., lesitidak nemiliki gejala putus zat. anatomis dan infeksi pada otak, epilepsi visual) dan tidrk lebih baik diterangkan oleh gangguan rnental Iain (cth.,Cangguan Persepsi Persisten Halusinogen delirium, denrensia, skizofrenia) atau halusinasi hipnoponrpik.Lama setelah mengor-rsur.nsi halr,rsinogen, seseorang dapat meng- Dari American Psychiatric Associatior.r. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, Texirev. Washington DC:alarni kilas balik gc.iala halusinogenik. Sindrorr.r ini didiagnosis Americrrr P:yclriatric Associrtion; copyrighl 2000, rlengai: izin.

9.7. Car.rgguan Terl<ait Halusinogen 121 Kilas balik adalah rekurensi transien dan spontan pengalaman r kekeh-kekeh. Ia kemudian menunjukkan euforia, yang ber-terinduksi zat. Sebagian besar kilas balik rnerupakan episode lanjut kc halusinasi auclitorik dan yakin akan kcnralnpuannyadistorsi visual, halusinasi geometrik, halusinasi bunyi atau suara, untuk menyiarkan isi pikirnya ke media. Dua hari kemudianpersepsi gerakan pacla lapang pandang perif'er yang salah, kilasan ia mengulangi ingcsti, dan terus rnenunjukkan ge.jala psikorik hingga hari ia masuk runrah sakit. Ketika dipcriksa ia nren-lvarna, rangkaian citra benda bergerak, aJierimage dan halo dengar suara-suara yang nremberi tahunya bahrva ia bisa mcn-positil, makropsia, mikropsia, ekspansi waktu, ge.jala fisik, ataLr jadi presiden dan rnelaporkan bunyi \"kambing menangis.\" la terus terkekeh secaia tidak serasi, dengan aneh memalingkanemosi intens yang hidup kembali. Episode biasanya berlangsung kepala dari satu sisi ke sisi lain secfra ritualisrik. Ia icrusbeberapa detik sampai beberapa menil tapi terkadang bisa lebih minunjukkan euloria- tapi dcngan perasaan ticlak herdal'alama. Yang paling scring. bahkan ketika terdapat gangguan per- yang intermiten dalam konteks hamhatan proses pikir. Ia mcn-scpsi yang .jelas, orang tersebut memiliki tilikan terhadap silat deskripsikan dirinya \"nrcrasa bcruntung.\" Ia diberi halo- peridol, 1 0 mg dua kali sehaii, bersama benztropin (Cogenti n )patologi gangguannya. Periliiku bunuh diri, gangguan dcprcsi I mg tigu kali sehari dan litiunr knrbonat lEskalitlrt300 rng dua kali sehari. Dengan regimen ini. psikosis nerccla setelahmayor, dan gejala panik merupakan pcnyulit potensial. ) hail.Delirium pada lntoksikasi Halusinogen Gangguan Mood Terinduksi HalusinogenDSN4-IV-TR memungkinkan diagnosis Delirium pada intoksikasi DSM-IV-TR r.nernasukkan kategori diagnoslik ganggLtau rroorlhalusinogen, suatu gangguan rclatil.jarang yang dirrulai saat terinduksi halr:sinogen. 1-iclak scperti gaugguan trr.,orl telinduksiintoksikasi pada rnercka yang mcngonsurr'rsi halusinogen rnurni. kokain darr gangguan riood terincluksi amlttaurin ;'ang ge.jalanvaNamun, halusinogen sering dicampur dcngan zat lain dan korr- sedikit dapat diramalkan, ge.jala gangguan ntorscl vang rnerr,\ crtuiponen lain dari interaksi zat tcrscbul dengan halusinogen dapat p9n1'alahgunaan halusinogcn dapat bervariasi. ['enyalahgunanrenl ebabkan dcliriurn klinis. dapat mengalami ge.jala lir-manik dengiur u,ahaut kebesaran alau pcrasaan lir-dcpresi dan ide atau gc.jala carnpuran. Seperti halnl,aGangguan Psikotik Tcrinduksi Halusinogen gangguan psikolik terinduksi halusinogcn. ge.jala gangguan ntood terincluksi halusinogen biasanl,a akan mereda bila obat telah ler-Bila gcjala psikotik tinrbul saat ticlak aclanya u.ii realitas yang eliminasi dari tubuh orang tcrsebut.terkontrol, diagnosis gangguan psikotik terinduksi halusinogenmungkin diperlLrkan. DSM-lV-'lR .iuga memungkinkan klinisi Cangguan Ansietas Terinduksi Halusinogenuntuk mcrinci apakah halusinasi atau lvaharr meniadi gejalaprominen. Ei-ek sirnpang LSD paling sering dan zat terkait adalah Gangguan ansictas tcrirrduksi halr:sinogen bcrvariasi pola gc.jala-\"bad trip,\" suatu pengalaman yang rrenycrupai reaksi panik akut nl,a, tapi hanya scdikit data 1'ang tcrscclia tcntaits pola ec.jala te r-tcrhaclap kanabis tapi terkaclang lcbih parah; had trip kadang- scbLrt. Secala anckdotal. doktcr ruang garvat rlarLrrat vang melta-liadan-e dapal rncnirnbulkan gc.lala psikotih se.jati. Bad trip nganr pasicn dengan ganggr:an terkait halusinogcn serinir halibiasanl,a bcrakhir ketika clck segcra halusinogen mcmudar tapi mclaporkan girngcuan panik denr:an agoralbbia.perjalanan penl'akitnva bcrvariasi. Sesekali. episode psikotik me-manjan-e sulit dibedakan dengan gangguan psikotik nonorganik. Seorang pria bcrusia 20 tahun nremiliki rir.r l1 rt perrvolalt-Apakah suatu psikosis kronik setelah ingesti obat nrcrupakanakibat ingcsti obat terscbut. lidak bcrhubunran dengan inr:esti gunaarr polizrL selama 7 lahun. tr:rmasuk pc|nalr rnenggunrkanobat. atau mcrupakan konrbinasi ingesti obat dan faktorpredisposisi, saat ini belunr dapat dijarvab. LSD scbanl,ak sckitar' 4tt0. kali. berkcnduru derrgan pacarnya ia mengonsumsi t,SD d.aSlaaamL jumlah yang tidak Kadang-kadang, gangguan psikotik rremanjang. suatu reaksiyang dianggap ter.jadi paling sering pacla orang dcngan gangguan diketahui dan terintoksikasi; ia melaporkan bahwa ia sedangl<epribadian skizoid sebelumn.va dan kepribadian prapsikotik,keseimbangan ego vang tak stabil, atau dipenuhi ansietas. Orang tidak menggunakan zat lain saat i1u. Dalatn hitunghn mcnitsemacarn ini tidak dapat mcngatasi pcrubahan persepsi, distorsicitra tubuh, dan materi nirsadar simbolik yang clirangsang oleh sctelah ingcsti. ia mulai rnengalrnri Italu:inasi r isurl 5 anghalusinogen. Angka instabilitas n.rental sebelumnya pada orang semakin intens saat ia berkendara. Ketika ia nrencoba ber-yang dirarvat inap untuk reaksi LSI) adnlah tinggi. Reaksi sirnpangter.iadi pada akhir tahun 1960-an ketika LSD dipromosikan bicara kcpuda pacarnya. ia mclilrat bahu a pacarnva teltrh nrelr-sebagai psikoterapi yang clilakukan olch diri scncliri untuk krisis jadi seekor kadal raksasa. la mcnjadi kctakutan dm rnencohacmosional dalam kehidupan orang yang sangat terganggu membunuhnya dengan mcnabrakkan mobilnya, melukai diri,mentalnya. Kini ketika praktik ini sudah lebih jarang, reaksi nya sendiri dan penumparrgnya. Pada waktu ia pulang darisirrpang memanjang sudah tidak lazim. rumah sakit 3 hari kemuclian, gejala paniknya telah sembuh. Seorang mahasisrvi fotogra{i berusia 22 Iahun datang ke Gangguan Terkait Halusinogen yangrumalr sakit dengan moodtidak serasi dan pernikiran aneh, Ia Tak-TergolonBkantidak rncmiliki ri,vvayat psikiutri scbclumnya. Scrrrbilan hari Ketika scorang pasien dcngan sansguan terkait halusinogcn ticlaksebelum masuk rumah sakit ia mengonsumsi salu atau dua memenuhi kriteria diagnosis mana pun uutrik gangguan tct'kaitjamur psi!ocybln. Segerc selelah ingcsri. pasicn mulai tcr-

122 9. Cangguan Terkait Zat Tabel 9.74 di masa lalu yang nyata. tenxasuk kelahiran. Refleksi introspektil dan perasaan religius serta tilikan fi1osofis kerap ter.jadi. Sensasi Kriteria Diagnosis DSM-IV-TR Cangguan Terkait Halusinogen yang Tak Terinci tentang diri sangat berubah, kadang hingga mencapai deper-Kategori gangguan terkait halusinogen yang taktergolongkan di- sonalisasi, meuyatu dengan dunia eksternal. pemisahan diLi daritujukan bagi gangguan yang dikaitkan dengan penggunaan halusi- tubuh, atau disolusi tolal ego ke dalam ekslasi mistis.nogen yang 1;flsla {qpat diklasifikasikan sebagai ketergantunganhalusinogen, penyalahgunaan halusinogen, intol<sikasi halusi- 'l'idak ada bukti yang .jelas tentang pcrubahan kepribacliannogeir,'gaqggqan periepri persisten halusinogen, delir:iqnr pada drastis atau psikosis kronik yang disebabkan penggunaan I-SDintoksikasi halusinogen, gangguan psi kotik terinduksi halusi nogen, jangka panjang oleh kebanyakan pengguna vang tidak memilikigangguan rrood terinduksi haluE!1ogen, atau gangguan ansietas predisposisi terhadap kondisi tersebut. Namun. beberapa peng-terinduksi halusinogen. guna berat halusinogen dapat mcngalami ansietas kronik atau depresi dan mungkin diuntungkan dengan pendekatan psikologisDari., Ariierican , Piychiatric' .A6ociati0n. Diagnostic and Statistical atau farmakologis yang ditujukan ke masalah yang mendasari. Manual of Menlal Disorders. 4th ed, TexL rev. Washington DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. PENANGANANhalusinogen yang standar. pasien dapaL diklasilikasikan mcng- I ntoksikasi Hal usinogenalami gangguan terkait halusinogen ),ang tak-tergolongkan (Tabel9.7 '1). DSM-IV-TR tidak memiliki kriteria diagnosis untuk kc- Menurut se.jarah. orang-orang telah diobati untuk intoksikasiadaan putus halusinogen tapi beberapa klinisi secara anekdotal halusinogen clcngan clukungan psikologis selama sisa per.jalanan.melaporkan suatu sindrom dengan depresi dan ansictas setclah yang disebut tallring dottn. Hal ini menghabiskan rvaktu danpenghentian penggunaan halusinogcr-r yang sering. Sindrorn se- berpotensi membahayakan karena adiinya labilitas pasien de- ngan u,aharn terkait halusinogen. Sesuai hal itu, penangananmacam itu paling cocok dengan diagnosis gangguan terkait intoksikasi hah.rsinogen adalah pernberian cliazepam oral 20 mg.halusir.rogen yang tak-tergolongkan. Obat ini menghilangkan pcngalarnan LSD dan panik vangGAMBARAN KLINIS terkait der.rgannya dalam 20 nrenit dan dianggap superior di- bandingkan \"talking down\" Ierhadap pasien untuk periodeArvitan kerja LSD teriadi dalam satu jam, mernuncak dalam 2 beberapa jam atau memberi obat antipsikotik. Pemasaran dosissampai 4 jam. dan berlangsung 8 sampai l2 jam. Efek simpato- rendah LSD dan pendekatan yang lebih canggih terhadapmimetik LSD meliputi tremor, takikardia. liipertensi. hipcrtcrmia,berkeringat. pandangan kabur, dan midriasis. Kenratian disebab- pcnanganan korban akibat pengguna zat itu sendiri secarakan oleh patologi screbrovaskular atau kardiak yang berhubungandengan hipertensi atau hipertermia clapat ter.jadi clengan peng- gabungan menurunkan timbulnya gangguan yang dahulu pernahgr\"rnaan halusinogenik. Sindronl )/ang scrupa dengan sindrom lazim pada fasilitas penanganan psikiatri.ncuroleptik rnaligna pernah dilaporkan disebabkan oleh LSII.Kematian.juga dapat cljsebabkan cedera llsik ketika penggunaan Cangguan Persepsi Persisten HalusinogenLSD mengganggu daya nilai, rlisalnl'a tenlang lalu lintas ataukemampuan seseorang untuk lerbang. E,f'ek psikologis biasany'a Penanganan gangguan persepsi persisten halusinogen bcrsifatclapat ditoleransi dengan baik, tapi ketika orang tidak dapat meng- pal iatif-. Langkah pertama aclalah idcntifi ltasi yang benar mengr'naiingat pengalaman atau memahami bahwa pengalamannya itu ada- gangguan tcrsebut: tidak.jarang pasien berkonsultasi kepada bebe- rapa spesialis sebclum diagnosis ditegakkan. Pendekirtan farma-lah terinduksi zat, mereka dapat mengkhar,vatirkan ar.vitan kegilaan. kologis mencakup bcnzodiazepin.jangka panjang seperti klona- Dengan penggunaan halusinogen, persepsi menjadi sangat zepam (Klonopin) dan pada derajat lebih nngan, antikonvulsan seperti asam valproat (Depakene) dan karbamazepin (Tegretol).cerah dan intens. Warna dan tekstur terlihat lebih kaya dibanding Saat ini, tidak ada obat yang sepenuhnya efektif rncnghilangkansebelumnya, kontur menajam, musik lebih mendalam secara ge.jala. Kondisi komorbid yang dikaitkan dengan gangguan per-emosional, dan bau sefta rasa meninggi. Sinestesia kerap terjadi; scpsi persisten halusinogen meliputi gangguan panik, depresi'\"varna mungkin terdengar atau bunyi terlihat. Perubahan dalam mayor, dan ketergantungan alkohol. Masing-rnasing kondisi inicitra tubuh dan perubahan persepsi r.vaktu dan ruangjuga terjadi. membutuhkan pencegahan printer dan intervensi dini.Halusinasi biasanya visual, sering kali dalam bentuk geometrikdan bentuk benda, tapi halusinasi auditorik dan taktil kadang- Psikosis Terinduksi Halusinogenkadang dialami. Emosi menladi sangat intens, dapat berubah men-dadak dan sering; dua perasaan 1'ang tampaknya tidak serasi Penanganan psikosis terinduksi halusinogen tidak berbeda daridapat dialami pada saat yang bersamaan. Sugestibilitas sangat penanganan konvensiorral psikosis lain. Namun, sebagai tarnbahanmeningkat dan sensitivitas atau kcterikatan orang lain rnungkin obat antipsikotik, sejumlah agcn dilaporkan efektif. termasuklimbul. Carnbaran umum lain adalah apa )'ang tampak sebagni litium karbonat, karbamazepin, dan terapi elektrokonvulsill Obatkesadaran (seeming awareness) terhadap organ internal, kembali- antidepresan, benzodiazepin, dan obat antikonvulsan ntasing-nya memori dini yang hilang, pelepasan rnateri nirsadar dalam rnasing iuga memainkan pcran tersendiri dalam terapi. Satubentuk simbolik, dan regresi serla penghidupan kembali peristirva penanda gangguan ini adalah, bellawanan dengarr skizofienia, dengan ge.iala negatif dan hubungan interpersonal y,ang buruk kerap ditemukan, pasien dengan psikosis terinduksi halusinogen

9.8. Cangguan Terkait lnhalan 123menuniukkan gejala positif halusinasi dan waham namun masih NEUROFARMAKOLOGImempertahankan kemampuan berhubungan dengan psikiater.Terapi medis paling baik diterapkan dalam konteks terapi suporlif, Orang biasanya menggunakan inhalan dengan pipa, kaleng,edukasional, dan keluarga. Tujuan penanganan adalah pengendali- kantong plastik, atau kain dibasahi inhalan, yang melalui atauan gejala, perawatan rumah sakit yang minimal, pekerjaan harian, dari benda tersebut pengguna dapat menghirup inhalan melaluiberkembang dan bertahannya hubungan sosial, serta penata- hidung atau \"menghirup\" melalui mulut. Inhalan secara umumlaksanaan penyakit komorbid seperti ketergantungan alkohol. bekerja sebagai depresan sistem saraf pusat. Toleransi terhadap inhalan dapat terbentuk, meski gejala putus zat biasanya cukupKategori gangguan terkait inhalan mencakup sindrom psikiatri ringan dan tidak diklasifikasikan sebagai suatu gangguan dalamyang terjadi akibat penggunaan bahan pelarut, lem, bahan perekat, DSM-IV-TR.bahan pembakar Qtropellant) aerosol, bahan pengencer cat, danbahan bakar. Contoh spesifik zatnya adalah bensin, penghapus Inhalan dengan cepat diabsorpsi melalui paru dan denganpernis, cairan pemantik, lem pesawat terbang, semen karet, cairan cepat dihantarkan ke otak. Efeknya tampak dalam 5 menit danpembersih, cat semprot, pelembab sepatu, dan cairan pengoreksi dapat bertahan selama 30 menit sampai beberapaiam, bergantung padazat inhalan dan dosis. Sebagai contoh, l5 sampai 20 hirupanmesin ketik. Kembalinya popularitas inhalan di antara orang larutan I persen bensin dapat mengakibatkan mabuk selama bebe- rapajam. Konsentrasi berbagai zat inhalan dalam darah meningkatmuda telah dilaporkan. Senyawa aktif pada inhalan ini mencakup ketika digunakan bersarna alkohol, mungkin karena berkompetisitoluena, aseton, benzena, trikloroetana, perkloretilen, triklo- untuk enzim hepar. Meski sekitar satu perlima zat inhalan dieks-roetilen, 1,2-dikloropropan, dan hidrokarbon terhalogenisasi. kresi dalam bentuk yang sama oleh paru, sisanya dimetabolisasi hepar. Inhalan dapat terdeteksi dalam darah selama 4 sampai 10 Revisi teks edisi keempat the Diagnostic and Statistical jam setelah penggunaan dan sampel darah sebaiknya diambil diManual of Mental Diso,rders (DSM-lV-TR) secara spesifik rneng- ruang gawat darurat bila dicurigai terdapat penggunaan inhalan.eksklusi gas anestetik (cth., nitrose oksida dan eter) dan vasodilator Hampir sama sepefti alkohol, inhalan memiliki efek farmako-kerja-pendek (cth., amil nitri| dari gangguan terkait inhalan, dinamik spesifik yang belum dipahami dengan baik. Oleh karena efeknya secara umum serupa dan menambah efek depresan sistemyang diklasifikasikan sebagai gangguan terkail zatlain' (atau tidak saraf pusat lain (cth., etanol, barbiturat, dan benzodiazepin), se-diketahui) dan dibahas pada Bagian 9. 1 4. .iumlah peneliti menyarankan bahwa inhalan beker.ia dengan meningkatkan sistem asam y-aminobutirat. Peneliti lain menyaran-EPIDEMIOLOGI kan bahwa inhalan bekerja melalui fluidisasi membran. 1'ang.iugir dihipotesiskan sebagai efek farmakodinamik etanol.Zat inhalan tersedia dengan mudah, legal, dan tidak mahal. Ketigalaktor ini berperan dalam tingginya penggunaan inhalan di antara DIACNOSISorang miskin dan orang muda. Menurut DSM-IV-TR, kuranglebih 6 persen orang di Amerika Serikat pernah menggunakan DSM-IV-TR mendaltar sejumlah gangguan terkait inhalan (Tabel inhalan setidaknya sekali, dan sekitar 1 persen adalah pengguna 9.8-1) tapi hanya memuat kriteria diagnosis spesifik untuk intok- sikasi inhalan (Tabel 9.8-2) pada bagian gangguan terkait inhalan.saat ini. Di antara dewasa muda, usia l8 sampai 25 tahun, 11 Kriteria diagnosis gangguan terkait inhalan lain dirinci dalam bagian DSM-IV-TR yang secara spesifik ditujukan ke geiala persen pernah menggunakan inhalan setidaknya sekali, dan 2 utamanya-sebagai contoh, gangguan psikotik terinduksi inhalan persen adalah pengguna saat ini. Di antara remaja, usia 12 sampai 17 tahun, 7 persen pernah menggunakan inhalan setidaknya se- llihatBagian ll.4). kali, dan 2 persen adalah pengguna saat ini. Pada satu studi ter- hadap siswa kelas 3 SMU, 18 persen melaporkan pernah meng- Ketergantungan lnhalan dan Penyalahgunaan gunakan inhalan setidaknya sekali dan 2,7 persen melaporkan lnhalan menggunakan inhalan dalam waktu satu bulan sebelumnya. Peng- guna inhalan kulit putih lebih sering dibanding pengguna kulit Sebagian besar orang mungkin menggunakan inhalan untuk hitam maupun Hispanik. Sebagian besar pengguna (hingga 80 jangka waktu singkat tanpa menimbulkan pola penggunaanjangka persen) adalah pria. Beberapa data mengemukakan bahwa peng- panjang yang berakibat ketergantungan dan penyalahgunaan. gunaan inhalan mungkin lebih sering terdapat pada komunitas Namun, ketergantungan dan penyalahgunaan inhalan dapat ter.jadi suburban di Amerika Serikat dibanding komunitas urban. dan didiagnosis menurut kriteria standar DSM-IV-TR untuk sindrom tersebut (lihat Tabel 9.1-3 dan 9.1-4 Bagian 9.1) Penggunaan inhalan meliputi I persen kematian terkait zat lntoksikasi lnhalan dan kurang dari 0,5 persen kunjungan ke ruang gawat darurat terkait zat. Sekitar 20 persen kuniungan ke ruang gawat darurat Kriteria diagnosis DSM-IV-TR untuk intoksikasi inhalan (Tabel karena penggunaan inhalan melibatkan orang di bawah usia 18 9.8-2) merinci adanya perubahan perilaku maladaptif dan se- tahun. Penggunaan inhalan di kalangan remaia mungkin paling kurangnya dua ge.jala fisik. Keadaan terintoksikasi sering ditandai sering pada mereka yaug orang tuanya atau kakaknya mengon- dengan apati, penurunan fungsi sosial dan okupasional, daya nilai sumsi zat terlarang. Penggunaan inhalan di kalangan remajajuga terganggu, serta perilaku impulsif atau agresif, dan dapat disertai dikaitkan dengan peningkatan kecenderungan terhadap gangguan perilaku atau gangguan kepribadian antisosial.

124 9. Cangguan Terkait ZatTabel 9.8-1 Tabel 9.8*2Gangguan Terkait lnhalan DSM-IV-TR Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR lntoksikasi lnhalanGangguan penggunAan inhalan . A. Penggunaan secara sengaja baru-baru ini atau jangka pendek, atau pajanan Qosis linggi dalam jangka pcndek inhalan yangKeteigantungan inhalan : mudah menguap (tidak termasuk gas anestetik dan vasodilaiorPenyalahgunaan inhalan kerja singkat).G an gguan teri n duksi i nhal an r'r''r 'r\"'': ' B. Perubahin psikologis atau perilaku maladaptif yang secara klinis signifikan (cth., perkelahian, penyerangan, afati, dayaIntoksikasi inhalan. .' nilai terganggu;'fungsi sosial atau okupaiional terganggu)Delirium pada intoksikasi inhalan , yang timbul sclama alau segera sctclah, penggunaan atau pajanan terhadap inhalan yang mudah menguap.Demensia persisten terinduksi inhalan C. Dua (atau lebih) tanda berikut, tinrbul selama, atau segeraCangguan psikolik terinduksi inhalan, dengan waham setelah, penggunaan: (1) pusingTentukan apakrh: (2) nistagmus (3) inkoordinasiDengan awitan saat intoksikasi (4) bicara cadel (5) cara berjalan tidak stabilCangguan psikotik terinduksi inhalan, dengan'halusinasi (6r IetargiTentukari apakah: .' (7) reileks terdepresiDengan awitan saat intoksikasi i r' (B) retardasi psikomotor (9) tremorCangguan mood terinduksi inhalan (10) kelemahan otot rnenyeluruhTentukan apakah: (1 I I pandangan kabur atau diplopia (1 2) slupor atau komaDengan awitan saat intoksikasi (1 3) euforia D. Cejala tidak disebabkan kondisi medis umunr dan tidak lebihCangguan ansietaS terinduksi inhalan baik diterangkan oleh gangguan mental lain.Tentukan apakah: Dari American Psychiatric Asiociation.. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, Text rev. Washington DC:Dengan awitan saat inloksikasi Amcrican P'ychiatric Associatiorr; copyright 2OOO. dcnga\"n izin.Cangguan terkait inhalan yang lak-lergolongkan Cangguan Psikotik Terinduksi lnhalanDari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Gangguan psikotik tcrinduksi inhalan mcrupakan suatu diagnosis Manual of Mental Disorders. 4th ed, Text rev. Washington DC: DSM-lV-TR. Klinisi dapat mclinci halusinasi alau waham se- bagai ge.jala predominan. Keadaan paranoid mungkin rrcrupakan American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. sindrom psikotik yang paling sering selarra intoksikasi inhalarr.mual. anoreksia, nistagmus. rcflcks terdepresi, clan diplopia. Pada Cangguan Mood Terinduksi lnhalan dan Cangguan Ansietas Terinduksi lnhalandosis tinggi dan pa.janan.jangka panlang. status ncurologispengguna dapai berlanjut menjadi stlrpor dan tidak sadar, dan Gangguan rrood telinduksi inhalan clan ganggr:an ansietas ter- induksi inhalan adalah diagnosis DSM-IV-TR yang nremungkin-seseorang mungkirr kemudian rrcn-iadi amncsik selama pcriode kan klasifikasi gangguan terkait inhalan yang ditanclai gcialaintoksikasi. Klinisi kadang-kadang dapat rnengidentifikasi orang ntood dan ausietas yang prominen. Cangguan dcpresi adalah gangguan m o od y ang paling sering dikaitkan dengan penggunaanyirng baru menggunakan inhalan berdasarkan ruam di sekitar inhalan, sementara gangguan panik dan gangguan ansietas meni-e-hidung dan ntulut pasicn: bau napas yang tak lazim; residr: zat luruh adalah gangguan ansietas yang paling sering ter.jadi.inhalan pada rva.jah. tangan atau pakaian: clan iritlsi rnata. Gangguan Terkait lnhalan yangtcn.egorok. prru. drn hiJun.e prsierr Tak-TergolongkanDelirium pada lntoksikasi lnhalan Ciangguan tcrkait inhalan yang tak-tergolorrgkan aclalah cl iagnosis vang clirekomcndasikan DSM-IV-TR unlr,rk ganggr-ran terkaitDeliriunr dapat diinduksi eI-ek inhalan itu sendiri. melalui interaksi inhalan 1'ang ticlak memenuhi siilah satu kategori diagnostik yangfarmakodinamik dengar-r zat lain. serta melalui hipoksia 1,ang dibahas di atas (Tabel 9.8-3)dapat disebabkan oleh inhalan atau nletode inhalasi. []ila deliriumrnengzikibatkan gangguan perilaku berat, penanganan jangkapcndek clengan antagonis reseptor doparnin. seperli haloperidol(Haldol). mungkirr diperlukan. Golongan benzodiazepin scbaik-n1,a dihindari karena kernun-ekinan meningkatkar-r depresi napaspada pasien.Demensia Persisten Terinduksi lnhalanDemcnsia persislcu terinduksi irrhalan. sepe rti halnya delirium,clapat disebabkan el'ek neurotoksik inhalan itu sendiri. elck neuro-toksik logarn (cth.; timah hitarn) 1,ang biasa digunakan padairriralan. atau efek periodc hipoksia yang sering dan rrernrn.jang.Dcrriensia yang disebabkan inhnlan cenclerung ireversibel pada)enllra kasus kecuali krsus rinserr.

9.9. Cangguan l'erkait Nikotin 125CAMBARAN KLINIS PENANGANANPada dosis awal yang kecil, inhalan dapat menyebabkan disinhi- Intoksikasi inhalan. seperti halnya intoksikasi alkohol, biasanl,abisi serta dapat menimbulkan perasaan euforia dan eksitasi serta tidak memerlukar-r perhatian medis dan sembuh spontan. Namun,sensasi mengambang yang menyenangkan, yang kemungkinan ef'ek intoksikasi seperli koma, bronkospasme. laringospasmc,merupakan efek yang dicari oleh orang yang menggunakan obat aritmia.jantung, trauma, atau luka bakar memerlukan penanganan.tersebut. Dosis tinggi inhalan dapat merryebabkan gejala psiko- Bila tidak, perawatan utamanya mencakup penentraman, dukung-logis ketakutan, ilusi sensorik, halusinasi auditorik dan visual, an dalam diam (qniet support), dan perhatian pada tanda vital dansefta distorsi ukuran tubuh. Gejala neurologis dapat mencakup tingkat kesadaran.bicara cadel, penurunan kecepatarr bicara, dan ataksia. Penggunaaniangka panjang dapat dikaitkan dengan iritabilitas, labilitas emosi, 'lidak ada penanganan bakr: untuk masalah memori dandan hendaya memori. kogniti lpada demens ia pelsi sten terinduks i inhal an. Penj angkauan Toleransi terhadap inhalan bisa teriadi; meski tidak'diakui kejalanan dan dukungan yang luas dari dinas sosial telah dita'\"var-DSM-IV-TR, sindronr putus zat dapat menyertai penghentian kan untuk tunarvisma dcrvasa yang ketergantungan inhalan danpenggunaan inhalan. Sindrom putus zat tidak sering ter.iadi; bila sangat terdeteriorasi. Pasien mungkin memerlukan dukungan luasterjadi, dapat ditandai dengan gangguan tidur, iritabilitas, kegugup- dalanr keluarga atau perawatan asuh atau domiciliary.an, berkeringat, mual, muntah, takikardia, dan kadang-kadang Per.jalanan penyakit dan penanganan gangguan psikotik ter-waham serta halusinasi. induksi inhalan menyerupai intoksikasi inhalan. Gangguan ber-Efek Simpang langsung singkat selama beberapa jam sarnpai (paling lama)lnhalan dikaitkan dengan banyak efek simpang yang potensial beberapa rninggu setelah intoksikasi. Penanganan agresi lterhadapserius. Kematian dapat terjadi akibat depresi napas. aritnia penyulit yang mengancam nyawa seperti hentijantung atau napas.jantung, asfiksia, aspirasi muntahan, serta kecelakaan atau cedera bersama dengan penatalaksanaan konservatif intoksikasi, sudah(cth.; mengemudi saat terintoksikasi inhalan). Efek simpang memadai. Kebingungan, panik, dan psikosis mengharuskan pcr-serius lain dari penggunaan inhalan.jangka paniang meliputi ke- hatian khusus terhadap keamanan pasien. Agitasi berat mungkinrusakan hepatik atau renal yang ireversibel dan kerusakan otot memerlukan pengendalian ketat dengan haloperidol (5 mg secarapernranen yang dikaitkan dengan rhabdorniolisis. Kombinasi pe- intramuskular per 70 kg berat badan). Obat sedatil'sebaiknya di-larr\"rt organik dan konsentrasi tinggi tembaga, seng, dan logam hindari karena dapat rremperparah psikosis. Gangguan ansietasberat telah dikaitkan dengan ter.jadinya atrofi otak, epilepsi lobus dan ntood tcrinduksi inhalan dapat mempresipitasi ide bunuh diri dan pasien sebaiknya clievaluasi dcngan cerrnat terhadap adanyatemporal, penurunan IQ, dan perubahan elektroensefalogram. kcmungkinan tersebut. Arrtiansictas dan antidepresan tidak ber- guna pada fase akut gangguan terscbut; kcdua agen tersebut dapatSejumlah studi terhadap pengecat rumah dan pekeria pabrik yang digunakanjika terdapat ponyakil depresi atau ansietas yang ter.jaditerpajan pelarut dalam jangka rvaktu lama menunjukkan bukti bersamaan.atrofi otak pada pemindaian tomografi komputer (CT Scan) sertapenurunan aliran darah otak. Efek simpang tarnbahan mencakup Publikasi pcntirrg di tirhun 1988 yang disebLrt 77ue Surgeon General's Report on the Health Consecluences o/' Snoking;gejala kardiovaskular dan paru (cth., nyeri dada dan bron-kospasme), gejala gastrointestinal (cth., nyeri, mual, muntah dan Nicotine Addiction meningkatkan kesadaran akan bahaya me- rokok pada masyarakat Amerika. Namun, iakta bahrva hampir 30hematesis), serta tanda dan gejala-ge.jala neurologis lain (contoh; persen orang tetap merokok meski terdapat segunung data yangneuritis perifer, sakit kepala, parestesia, tanda serebelar dan ense- menunjukkan betapa berbahayanya kebiasaan tersebut terhadapfalopati timbal). Terdapat laporan atrofi otak, asidosis tubular kesehatan mereka merupakan bukti terhadap sifat adiktif kuatginial, dan hendaya motorik .jangka paniang pada pengguna nikotin. E,fek buruk merokok kretek dan ccrutu tercermin dalamtoluena. Beberapa laporan mengkhawatirkan efek sitnpang serius perkiraan bahwa 60 persen biaya perawatan kesehalan langsung di Amerika Serikat digunakan untuk menangani penyakit terkaitpada perkembangan janin ketika seorang wanita hamil meng- tembakau dan ber.iumlah sekitar 1 milyar dolar sehari. gunakan atau terpajan zat inhalan. EPIDEMIOLOGI Tabel 9.8-3 Organisasi Kesehatan Dunia (WIJO) rneurperkirakan terdapat I Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR Gangguan Terkait milyar perokok di seluruh dunia dan mereka mero(ok 6 trilyun lnhalan yang Tak-Tergolongkan rokok kretek per tahun. WI{O juga men.rperkirakan bahrva tem- bakau membunuh lebih dari 3.iuta orang tiap tahun. Meskijurnlah Kaiegoii- gnnggnin :ii:rkait inhalsn yang',tak;tergoloirgkan d iper- orang yang merokok di Amerika Serikat menurun, jumlah orang untukkan ba'gi gaiigguan' yang dikaitkar'i dengan pdng$unaan i n- yang merokok di negara berkembang meningkat. Angka berhenti [2116,, yang :tidak dapat di klasif ikiisikan. sebagai keter$a n tu nga n inhalan;: penyalahgunaan inhalan; I inloksikasi',inhaliin; delirium pada intoksikasi,inhalan;\" demensia persisten'terinduki inhalan, gangguan psikotik terinduksi inhalan, gangguan mood ierinduksi inhalan, atau gangguan irnsietas teiinduksi inhalan. Dari Amer!gan,:,Psyihiatrie'Assdciaiion' :,Diagnostic. and Staiiitical Manuaf qJ, Mental. Disorddis, 4th, ed, T.ext fav..Washington DC: Americ.ar-r Pgyg.lrjatric Associatiou: qqp)1igh!12000. dengan izin.

126 9. Cangguan Terkait Zatmerokok paling tinggi pada pria kulit putih berpendidikan-baik dekatan kesehatan yang holistik bagi pasien ini mungkin men-dan lebih rendah di antara r.vanita, orang kulit hitam, remaja, danmereka dengan tingkat pendidikan rendah. cakup membantu mereka nienyadari kebiasaan merokoknya se- bagai tambahan terhadap gangguan jir.va primer. Persentase tinggi Tembakau adalah bentuk nikotin paling banyak ditemukan. pasien skizofrenik yang rrerokok dihubungkan dengan kemam-Tembakau dirokok dalam rokok kretek, cerutu, dan pipa serta puan nikotin menurunkan sensitivitas yang luar biasa terhadapdigunakan sebagai tembakau sedotan dan tembakau kunyah(disebutjuga tembakau tanpa asap), keduanya semakin populer rangsang sensorik dari luar serta meningkatkan konsentrasidi Amerika Serikat. Kurang lebih 32 persen dari semua orang diAmerika Serikat saat ini menggunakan tembakau sedotan atau mereka.tembakau kunyah, tapi hanya sekitar 6 persen dewasa mudaberusia 19 sampai 25 tahun menggunakan bentuk tembakau Kematiantersebut. Kematian merupakan elek simpang utama merokok kretek. Peng- Saat ini, kurang lebih 25 persen orang Amerika merokok, 25 gunaan tembakau dikaitkan dengan sekitar 400.000 kematian dinipersen mantan perokok, dan 50 persen tidak pernah merokok tiap tahun di Amerika Serikat-25 persen dari semua kematian.kretek. Prevalensi penggunaan tembakau pipa, cerutu, dantembakau tanpa asap kurang dari 2 persen. Prevalensi merokok di Kausa kernatian mencakup bronkitis kronik dan emfisema (51.000 kematian), kanker bronkogenik (106.000 kenatian), 35 persenAmerika Serikat menurun sekitar I persen per tahun, namun infark miokardium yang i'atal (115.000 kematian), penyakit sereb- rovaskular, penyakit kardiovaskular, serta hampir semua kasusangka ini tidak berubah dalam 4 tahun terakhir. Usia rerata arvitan penyakit paru obstruktif kronik dan kanker paru. Peningkatan penggunaan tembakau kunyah dan ternbakau sedotan (tembakaumerokok adalah l6 tahun, dan beberapa orang memulai setelah tanpa asap) dikaitkan dengan timbulnya kanker orofaring, dan kemunculan kembali merokok cerutu kemungkinan rnenyebabkanusia 20 tahun. Gambaran ketergantungan tampak berkembang peningkatan terjadinya jenis kanker ini.dengan cepat. Ruang kelas dan program lain untuk mencegal.rinisiasi hanya sedikit efektil tapi peningkatan pajak dapat menu- ' Peneliti menemukan bahwa 30 persen kematian akibat kankerrunkan inisiasi. di AS disebabkan asap tembakau, karsinogen tunggal paling me- Lebih dari 75 persen perokok pernah mencoba berhenti dan matikan di Amerika Serikat. Merokok (terutama merokok kretek)sekitar 40 persen mencoba berhenti tiap tahun. Pada satu percoba- menyebabkan kanker paru, saluran napas atas, esofagus, kandungan, hanya 30 persen yang tetap abstinensi bahkan selama 2 hari kemih, dan pankreas serta mungkin lambung, hati, dan ginjal.saja, dan hanya 5 sampai 1 0 persen yang berhenti secara permanen. Perokok enam kali lebih rnungkin dibanding non-perokok untukNamun, sebagian besar perokok mencoba sebanyak lima sampai mengalami kanker paru, kanker paru telah rrelanrpaui kankersepuluh kali,.iadi pada akhirnl,a 50 persen orang yang \"pernah payudara sebagai penyebab utama kematian terkait kanker pada rvanita. Bahkan, perokok pasif (dibahas di bawah) menyebabkanmerokok\" akan berhenti. Di masa lalu, 90 perien keberhasilan beberapa ribu kematian akibat kanker per tahun di Amerikaupaya untuk berhenti tidak melibatkan terapi. Namun, dengankemajuan obat bebas (OTC; over the counter) dan pengobatan Serikat, kurang lebih .jurnlahnya sama seperti yang disebabkannon-nikotin pada tahun 1998, sekitar sepertiga dari semua upaya pajanan radon. Meski statistik ini menggerrparkan, perokok dapatmelibatkan penggunaan pengobatan. Menurut revisi teks edisi secara dramatis menurunkan kemungkinan mereka mengalami kanker terkait rokok hanya dengan berhenti merokok.keempat the Diagnostic and Statistical Manual of Mental NEUROFARMAKOTOGIDisorders (DSM-IV-TR), sekitar 85 persen perokok harian saat Komponen psikoaktif tembakau adalah nikotin, yang meme-ini adalah orang yang ketergantungan nikotin. Keadaan putus ngaruhi sistem sarafpusat (SSP) dengan bekerja sebagai agonis pada reseptor asetilkolin subtipe nikotinik. Sekitar 25 persennikotin terjadi pada kurang lebih 50 persen perokok yang mencoba nikotin yang dihirup saat merokok mencapai aliran darah, danberhenti. melalui pembuluh darah tersebut nikotin dapat mencapai otak dalarn 15 detik. Waktu-paruh nikotin adalah sekitar 2 jam. NikotinPendidikan diyakini menghasilkan silat penguat positif dan adiktif dengan mengaktivasi jaras dopaminergik yang ber.ialan dari area teg-Tingkat pencapaian pendidikan berkorelasi dengan penggunaan mental ventral ke korteks serebri dan sistem limbik. Selain meng-tembakau. Tiga puluh tujuh persen orang der.vasa yang tidak aktivasi sistem reward dopamin ini, nikotin menyebabkan pening-menamatkan sekolah lanjutan atas merokok kretek, sementara katan konsentrasi norepinefrin dan epinefrin yang bersirkulasihanya 17 persen lulusan perguruan tinggi yang merokok. serta peningkatan pelepasan vasopresin, B-endorfin, hormon adrenokortikotropik, dan kortisol. Hormon-hormon ini dianggapPasien Psikiatri berperan dalam efek stimulatorik dasar nikotin terhadap SSPPsikiater harus terutama peduli dan mengetahr\"ri tentang keter- DIAGNOSISgantungan nikotin karena tingginya proporsi pasien psikiatriyang merokok. Sekitar 50 persen dari semua pasien rawatjalan DSM-lV-TR mendaftar tiga gangguan terkait nikotin (Tabel 9.9-psikiatri, 70 persen pasien rawatjalan dengan gangguan bipolar I, 1) namun hanya memuat kriteria diagnosis spesifik untuk keadaanhampir 90 persen pasien rawat.jalan dengan skizofrenia, dan 70persen pasien gangguan penggunaan zat merokok. Lebih lanjut,data mengindikasikan bahwa pasien der.rgan gangguan depresiatau gangguan ansietas lebih jarang berhasil dalam upaya untukberhenti merokok dibanding orang lain; oleh karena itu. pen-

9.9. Cangguan Terkait Nikotin 127 Tabel 9.9-1 Tabel 9.9-2 Cangguan Terkait Nikotin DSN4-lV-TR Kriteria diagnosis DSM-lV-TR Keadaan Putus Nikotin G anggu an pe nggun aan n i koti n Ketergantungan nikotin A, Penggunaan nikotin harian selama sekurangnya beberapa G angguan ter i n d uksi ni koti n Keadaan putus nikotin minggu. Gangguan terkait nikotin yang tak-tergolongkan B. Penghentian mendadak penggunaan nikotin, atau Dari Ameriqan. Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical pengurangan dalanr jumlah nikotin yang digunakan, dalam Manual of Mental Disorders. 4th ed, Text rev. Washington DC: waktu 24 jam diikuti oleh enrpat (atau lebih) dari tanda American Psychiatric Association; copyrighl 2000, dengan izin. berikut.putus nikotin (Tabel 9.9 2) pada bagian gangguan tcrkait nikotin.Cangguan terkait nikotin lain yang diakui DSM-IV-TR adalah \1\ moorldisforik atau depresiketergantungan nikotin dan gangguan terkait nikotin yang tak- (2) insomniatergolongkan. (31 irilabilitas, [ruslrasi, atau kemarahrn (4; ansielasKetergantungan Nikotin (5r sulit bcrkonsentrasiDSM-lV-TR memungkinkar.r diagnosis ketergantungan nikotin (61 kcgctisalran(lihat thbel 9.1-4 pada Bagian 9.1 bab ini) tapi tidak untuk .,.. (Z) penurunan fiekuensi denyut jantungpenyalahgr\"u-raan nikotin. Ketergantungan nikotin timbul dengan ', (B) peningkatan nafsu makan atau penambahan berat badancepat, mungkin karena nikolin n-rengaktivasi sistern dopan-rinergik C. Cejala pada Kriteria B menyebabkan penderitaan atau ',,r hendaya yang secara klinis signifikan dalam fungsi sosial,area tegnrenlal ventral, sistem yang sama dengan yang dipengaruhikokain dan amfctamin. Berkcmbangnya dcpendensi diperkuat . ', okupasional, atau area fungsi penting lain.fbktor sosial yang kuat yang mendorong seseorang untuk merokok D. Cejala tidak disebabkari kondisi medis umunr dan tidak lebihpada beberapa situasi serta eI'ek yang sangat kuat dari iklan baik diterangkan oleh gangguan rnental lain.perusahaan rokok. Orang akan cenderung merokok bila orang tuaaiau saudara kandungnya merokok clan berfungsi sebagai contoh Dari.American.Psychiatric Association. Diagnostic and Statisricalbaginya. Sejumlah studi terkini juga n.renyarankan suatu diatesis .'.Manual of Mental Disorders.4th ed, Text rev. Washington DC:genetik terhadap ketergantungan nikotin. Sebagian besar orangyang merokok ingin berhenti dan telah mencoba beberapa kali American Psyclrialric Associalion; copyrighl 2OOO, dengarr izirr.untuk berhenti namun gagal. GAMBARAN KLINISKeadaan Putus Nikotin Secara pcrilaku. elck stimulatorik nikotin meninbr:lkun pcning-DSM-lV-TR tidak memiliki kriteria diagnosis intoksikasi nikotin katan atensi, pernbela.laran, rvaktu rcaksi. dan kematnpuan menye-tapi memiliki kriteria diagnosis keadaan putus nikotin (Tabel lcsaikan masalah. Penggr.rna tcnrbakau ju-{a n-relapolkan bahwa9.9 2). Ge.lala putus zat dapat timbul dalam 2.iam setelah merokok merokok krctck meningkarkan ntood, menurunkan ketegangan.rokok kretek terakhir, biasanya memuncak dalarn 24 sampai '18 dan mcngurangi perasaan depresi. Hasil stLrdi tentailg elek njkotin.jau-r pertama, dan dapat berlangsung selama berminggu-minggu padtr alirarr darah otak mcncnrukan bahu'a pa.janan nikotin.iangkaatau berbulan-bulan. Geiala yar.rg lazim mencakup ketagihan pendek meningkatkau aliran darair olak tanpa mengubah metabo- intens terhadap nikotin, ketegangan. iritabilitas, kesulitan berkon- lisme oksige n otak, narnun prlanan.jangka pan jang menumnkar.rsentrasi, mengantuk dan kesulitan tidur paradoksikal, penurunan aliran daral.r otak. Bertentangan dcngan cle k stirnLrlatorik terhadapfrekuensi denyut jantung dan tekanan darah, peningkatan nafsu SSP, nikotin bekcr.la sebagai relaksan otot skeletal. makan dan perlambahan berat baclan, penurunan kinerja motorik, serla peningkatan tegangan otot. Sindrom ringan keadaan putus Efek Simpang nikotin dapat muncul bila seorang perokok beralih dari rokok kretek biasa ke rokok yang berkadar nikotin rendah. Nikotin adalah alkaloid yang sangat toksik. Dosis 60 mg pada dervasa bersilat fatal sekundcr terhadap paralisis lespiratorik:Cangguan Terkait Nikotin yang Tak-Tergolongkan dosis 0.5 mg didapatkan melalui merokok kretek biasa. Pada dosis rendah, tanda dan gejala toksisitas nikotin nieliputi mual, Cangguan lerkait nikotin yang tak-tergolongkan merr\"tpakan suatrt katego.ri dia-qnostik untuk gar.rgguan terkait nikotin 1'ang tidak Tabel 9.9-3 Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR Cangguan Terkait memenuhi satu dari kategori yang tclah dibahas di atas (Tabel Nikotin yang Tak-Tergolongkan 9.9-3). Diagnosis tersebut dapat mencakup intoksikasi nikotin, penyalahgunaan nikotin, gallgguan mctod- dan ganggttan ansietas Kategori gangguan terkait nikotin yang taktergolongkan dipcr- untukkan untuk ganlgLian.yang dikaitkan dengan penggunaan l,irng disebabkan oleh penggunaan nikotin. niLotirr yang tidak dapat diklasiiikasikan sebagai ketcrgantungan nikolin atau kcadaan putus nikotin. Dari Arnerican P:ychiatric Association. Diagnoslic,.rnd Statisiical Manuil of Mental Disorders. 4th ed, Texi rev, Washington DC: Americarr Psyclriatric Aq5ocirtion; copyri ght 2000, cleng.r\"n izin.

128 9. Cangguan Terkait Zatmuntah, salivasi, pucat (akibat peningkatan peristalsis), diare, Tabel 9.9-4pusing, sakit kepala, peningkatan tekanan darah, takikardia, Tipikal Angka Berhenti dari Terapi Umumt'remor, dan keringat dingin. Toksisitas juga menyebabkan ketidak-mampuan berkonsentrasi, kebingungan, dan gangguan sensorik. Terapi Angka (%)Nikotin lebih lanjut menyebabkan penurunan jumlah tidur rapideye morement pada pengguna. Penggunaan nikotin dalam ke- Berhenti sendiri 5hamilan dikaitkan dengan peningkatan insiden bayi dengan berat- Buku swa-bantu 10lahir rendah serta peningkatan insidcn neonatus dengan hifertensi Saran dokter 10pulmonal persisten. Koyo atau permen karet yang dijual bebas 15 Obat plus saran 20Manfaat Kesehatan Penghentian Merokok Terapi perilaku saja 20 Obat plus terapi kelompok 30Penghentian merokok memiliki manfaat kesehatan besar dan Terapi Psikofarmakologisseketika bagi orang segala usia dan memberikan manfaat untukorang dengan dan tanpa penyakit terkait merokok. Mantan pe- Terapi Sulih Nikotin. Semua terapi sulih nikotin melipar-rokok hidup lebih lama dibanding mereka yang terus merokok.Penghentian merokok menurunkan risiko kanker paru dan kanker gandakan angka penghentian, kemungkinan karena mereduksilain, infark miokardium, penyakit serebrovaskular, dan penyakit keadaan putus nikotin. Terapi ini .juga dapat digunakan untukparu kronik. Wanita yang berhenti merokok sebelum hamil ataudalam 3 sampai 4 bulan pertama kehamilannya mengurangi risiko mengurangi keadaan putus zat pada pasien di bangsal bebasmereka untuk melahirkan bayi dengan berat lahir rendah hinggasetara dengan mereka yang tidak pernah merokok. Manfaat ke- merokok. Terapi sulih menggunakan periode singkat rumatan (6sehatan dari penghentian merokok secara substansial melampaui sampai 12 minggu) yang sering diikuti periode pengurangan ber-risiko penambahan berat badan rata-rata 5 pon (2,3 kg) atau efekpsikologis simpang lain setelah berhenti. tahap (6 sampai l2 minggu).PENANGANAN Permen karet nikotin (Nicorette) adalah suatu produk yang dijual bebas yang melepaskan nikotin melalui kunyahan dan absorpsi bukal.Psikiater sebaiknya rncnyrrankan kcpadr scmur pasicn larrg Tersedia varian 2 mg untuk mereka yang merokok kurang dari 25 batangtidak sedang dalam krisis untuk berhenti rnerokok. Bagi pasien per lrari dan varian 4 mg untuk mereka yang merokok lebih dari 25 batangyang sLrdah siap berhenti merokok, hal yang paling baik adalah per hari. Perokok dianturkan trrenggunakan satu sampai dua permen karetmenentukan \"tanggal berhenti.\" Sebagian besar klinisi dan pe- per jam setelah penghentian mendadak. Konsentra3i nikotin dalam darahrokok memilih penghentian mendadak namun, karena tidak ada vcna dari pernlen karet adalah sepertiga santpai setengah kadar rokokdata yang baik yang mengindikasikan bahwa penghentian men- krctek. Minuman berasani (kopi, teh, soda, dan jus) sebaiknya tidak di-dadak lebih baik dibanding penghentian bertahap, pilihan pasien konsumsi sebelunr, selarn4 atau setelah penggunaan permen karet karenauntuk melakukan penghentian bertahap harus dihargai. Saran dapat menurunkan absorpsi. Kepatuhan terhadap permen karet sering kalisingkat scbaiknya terfokus pada kebutuhan pengobatan atau menjadi masalah. Efek simpangnya kecil dan mencakup pengecaparr burukterapi kelompok, kekhawatiran penambahan berat badan, situasi dan rahang nyeri. Sekitar 20 pcrsetr dari mereka berhenti menggunakanrisiko+inggi, membuat rokok kretek tidak tersedia, dan lain-lain. pennen karet dalam .jangka waktu larna, tapi 2 perscn menggunakanKarena relaps sering kali cepat terjadi, panggilan telepon atau pennen'karet lebih dari setahun, penggunaan jangka panjang tampaknyakunjungan tindak laniut pertama sebaiknya dilakukan dalam 2 tidak berbahaya. Keuntungan utalna pernten karet nikotin adalah kc-sampai 3 hari setelah tanggal berhenti. Strategi ini terbukti me- mampuannya memberikan kelegaan pada situasi berisiko tinggi.lipatgandakan angka berhenti atas inisiatifsendiri (Tabel 9.9-4) Koyo nikotin,juga dijual bebas, tersedia dalani preparat 1 6.jarn tanpaTerapi Psikososial tiftasi (Habitrol) dan preparat 24- alat l6-jarn dengan titrasi (Nicodernr CQ). Koyo dipasang tiap pagi dan menghasilkan konsentrasi nikotinTerapi perilaku merupakan terapi psikologis ur.rtuk merokok yang dalam darah sekitar setengah dari merokok. Kepatuhannya tinggi, danpaling diterirna secara luas dan terbukti baik. Terapi perilaku ter- satu-satunya efek simpang adalah ruam dan, dengan pemakaian 24 jam,diri dari beberapa teknik, tiga di antaranya didukung bukti yang insomnia. Penggunaan.jangka panjang tidak terjadi. Menggunakan koyobaik. Latihan keterampilan dan pencegahan relaps mengidenti- atau permen karet pada situasi risiko tinggi meningkatkan angka berhentifikasi situasi berisiko tinggi dan merencanakan serta melatih ke-terampilan mengatasi masalah secara kognitif dan perilaku untuk dengan tambahan 5 sampai l0 persen. Belum ada studi yang telahsituasi tersebut. Pengendalian stimulus melibatkan eliminasiisyaral untuk merokok di lingkungan. Merokok cepat mengharus- drlakukan rintuk menentukan kemanjuran relatifkoyo 24- atau l6-jamkan perokok merokok berulang kali sampai merasa mual dalamsesi untuk mengasosiasikan merokok dengan sensasi yang tidak atau koyo dengan atau tanpa titrasi.menyenangkan dan bukannya menyenangkan. Terapi terakhir initampaknya efektif tapi memerlukan aliansi terapeutik yang baik Semprotan hidung nikotin Q.,licotrol), hanya tersedia dengan resep,dan kepatuhan pasien. menghasilkan konsentrasi nikotin dalam darah yang lebih menyerupai konsentrasi dari merokok sebatang rokok kretek, dan tarnpaknya terutama membantu bagi perokok yang sangat ketergantungan. Namun, semprotan menyebabkan rinitis, mata berair, dan batuk pada lebih dari 70 persen pasien. Meski data awal menyarankan kemungkinan penyalahgunaan, percobaan lebih lanjut tidak menemukan hal ini. Obat hirup (inhaler) nikotin, produk dengan resep, dirancang untuk menghantarkan nikotin ke paru, tapi nikotin sebenanrya diabsorpsi di bagian atas tenggorok. Kadar resultan nikotinnya rendah. Keuntungan utama obat hirup adalah obat ini rnemberi substitusi perilaku terhadap merokok. Obat hirup juga melipatgandakan angka berhenti. Alat ini perlu dihirup berulang kali, yang dapat menyebabkan elek simpang minimal.

9.1 0. Cangguan Terkait Opioid 129Pengobatan Non-nikotin. Terapi non-nikotin dapat mem- murni secara bertahap menggantikan opium rnentah untuk tu.juan medis, meski penggunaan opium non medis (seperti untuk me-bantu perokok yang secara filosofis menolak konsep terapi sulih rokok) masih berlangsung di beberapa belahan dunia.KaIa opiatserta perokok yang gagal pada terapi sulih. Bupropion (Zyban) dan opioid berasal dari kala opium, sari bunga opium, Papaver(dipasarkan sebagai Wellbutrin untuk depresi) adalah obat anti- somniferum, yang mengandung sekitar 20 alkaloid opium, ter-depresan yang memiliki aksi dopaminergik maupun adrenergik. masuk morfin.Dosis harian 300 mg dapat diandalkan untuk melipatgandakanangka berhenti pada perokok dengan dan tanpa riwayat depresi. Ketergantungan opioid merupakan suatu kumpulan gejalaPada satu studi, kombinasi bupropion dan koyo nikotin memiliki fisiologi, perilaku, dan kognitif yang bersama-sama mengindikasi-angka berhenti yang lebih tinggi dibanding bila digunakan secara kan penggunaan berulang dan berkelanjutan zat opioid meski adatersendiri. Efek simpang meliputi insomnia dan mual, tapijarang masalah signifikan yang berkaitan dengan penggunaan teisebut.yang signifikan. Kejang belum pernah terjadi pada percobaan Ketergantungan obat secara umum juga telah didefinisikan Worldmerokok. Yang menarik, nortriptilin (Pamelor) tampaknya efektif Health Organization sebagai suatu sindrom dimana penggunaan suatu obat atau kelas dari obat menjadi prioritas yang lebih tinggiuntuk penghentian merokok. bagi seseorang dibanding perilaku lain yang pernah memiliki Klonidin (Catapres) menurunkan aktivitas simpatis lokus makna yang lebih tinggi. Definisi singkat ini masing-masing me- miliki gambaran sentral berupa penekanan pada perilaku meng-seruleus dan oleh karena itu dianggap dapat meredakan gejala gunakan obat itu sendiri, sifat maladaptif, dan bagaimana pilihanputus zat. Baik diberikan sebagai koyo atau per oral, klonidin 0,2 untuk terlibat dalam perubahan perilaku itu serta menjadi ter- kekang akibat interaksi dengan zat seiring berjalannya waktu.sampai 0,4 mg sehari tampaknya menggandakan angka berhenti;namun, database ilmiah tentang kemanjuran klonidin tidak se- Penyalahgunaan opioid adalah istilah yang digunakan untukbanyak dan dapat diandalkan seperti sulih nikotin; juga, klonidin merujuk suatu pola penggunaan zat opioid maladaptifyang meng-dafat menyebabkan mengantuk dan hipotensi. Terapi benzodia- arah ke hendaya atau gangguan yang signifikan secara klinis danzepin (10 sampai 30 mg per hari) selama 2 sampai 3 minggu per- terjadi dalam periode 12 bulan, namun gejalanya tidak pernah memenuhi kriteria ketergantungan opioid.tama abstinensi memberikan rnanfaat pada beberapa pasien. Vaksin nikotin yang rnenghasilkan antibodi spesifik-nikotin Gangguan terindul<si opioid seperti yang didefinisikan revisi teks edisi keempat the Diagnostic and Statistical Manual of'dalam otak sedang ditcliti di Nafional Institute on Drug Abuse. Mental Disorders (DSM-IV-TR) mencakup intoksikasi opioid, keadaan putus opioid, gangguan tidur terinduksi opioid, disfungsiLingkungan Bebas-Rokok seksual terinduksi opioid, delirium pada intoksikasi opioid, gangguan psikotik terinduksi opioid, gangguan mood terinduksiPcrokok pasif juga dapat berkontribusi pada kematian akibat opioid, dan gangguan ansietas terinduksi opioid, DSM-IV-TR juga mencantumkan gangguan /erkqit opioid yang tak-tergolong-kanker paru dan penyakit jantung koroner pada oJang dewasa kan untuk situasi yang tidak mernenuhi kriteria gangguan terkaityang bukan perokok. 'l'iap tahun, diperkirakan 3.000 kematian opioid tain,akibat kanker paru dan 62.000 kematian akibat penyakitjantung EPIDEMIOLOGIkoroner pada orang dewasa bukan perokok dihubungkan dengan Orang dengan ketergantungan opioid paling sering menggunakan heroin (lihat di bawah). Menurut DSM-IV-TR, prevalensi seumurperokok pasif. Di antaraanak-anak, perokok pasifterlibat dalam Ihidup penggunaan heroin adalah sekitar persen, dengan 0,2sindrom kematian bayi mendadak, berat lahir rendah, infeksi persen pernah mengonsumsi zat tersebut dalam tahun sebelum-telinga tengah kronik, dan penyakit pernapasan {cth,, asma, nya. Jumlah pengguna heroin saat ini diperkirakan antara sekitar 600.000 dan 800.000. Jumlah orang yang diperkirakan mengguna-bronkitis, dan pneumonia). Dua tujuan kesehatan nasional untuk kan heroin pada suatu waktu dalam kehidupan mereka (\"pengguna seumur hidup\") adalah sekitar 2 juta. Rasio pria terhadap wanitatahun 2010 adalah mengurangi merokok kretek di anlara orang orang dengan ketergantungan heroin adalah sekitar 3 banding l.dewasa.hingga 12 persen dan proporsi bukan perokok yangter- Pengguna opioid biasanya mulai menggunakan zal pada usia remaja dan awal20-an; saat ini, sebagian besar orang dengan ke-paian ke lingkungan rokok tembakau sebanyak 45 persen. tergantungan opioid berusia 3O-an sampai 40-an. Menurut DSM- Pajanan involunter terhadap perokok pasif tetap menjadi IV-TR, kecenderungan ketergantungan mengalami remisi biasa- nya dimulai setelah usia 40 tahun dan disebut \"pendewasaan\".risiko kesehatan masyarakat umum yang dapat dicegah dengan Namun, banyak orang tetap tergantung pada opioid selama 50kebijakan regulatorik yang tepaf. Larangan merokok di tempat tahun atau lebih.umum mengurangi pajanan terhadap perokok pasif dan jumlahrokok yang dihisap perokok. Terdapat dukungan yang hampiruniversal untuk pelarangan di sekolah dan pusat penitipan dnak'srueartnagd. uKkuenbgijaankaknuautdpaeralardaanlgaamn di area kerja dan restoran dalam ruang yang bersih adalah salahsatu cara untuk mengubah norma sosial tentang merokok danmengurangi konsumsi tembakau.Opioid telah digunakan selama sedikitnya 3.500 tahun, sebagian NEUROFARMAKOLOGIbesar dalam bentuk opium mentah atau larutan opium dalam Efek primer opioid diperantarai reseptor opioid, yang ditemukanalkohol.,Morfin pertama kali diisolasi tahun 1806 dan kodein pada paruh kedua 1970-an. Reseptor opioid-g terlibat dalampada tahun I 832. Selama satu abad berikutnya, rnorfin dan kodein

130 9. Cangguan Terkait Zatregulasi dan mediasi analgesia, depresi napas, konstipasi, dan ke- KOMORBIDITAStergantungan; reseptor opioid-r, dengan analgesia, diuresis, dansedasi; serta reseptor opioid-5, mungkin dengan analgesia. Sekitar 90 persen orang dengan ketergantungan opioid memiliki gangguan psikiatri tambahan. Diagnosis komorbid psikiatri Pada tahun 1974, enkefalin, suatu pentapeptida endogen de- yang paling sering adalah gangguan depresi mayor, gangguan penggunaan alkohol, gangguan kepribadian antisosial, dan gang-ngan kerja lir-opioid, diidentifikasi. Penemuan ini menuntun guan ansietas. Sekitar 15 persen orang dengan ketergantunganidentifikasi tiga kelas opioid endogen di dalam otak, termasuk opioid pernah mencoba bunuh diri setidaknya sekali. Tingginya prevalensi komorbiditas dengan diagnosis psikiatri lain me-endorfin dan enkefalin. Endorfin terlibat dalam transmisi neural nyoroti perlunya mengembangkan program penanganan dengandan supresi nyeri. Zat ini dilepaskan secara alami dalam tubuh landasan luas yang.juga mencakup gangguan psikiatri padaketika seseorang terluka secara fisik dan sebagian bertangguttg pasien..jawab atas ketiadaan nyeri saat cedera akut. ETIOLOGI Opioid juga memiliki efek signifikan terhadap sistem dopa-minergik dan noradrenergik. Sejumlah tipe data mengindikasikan Faktor Psikososialbahwa sifat adiktif rewardirg opipid diperantarai melalui aktivasineuron dopaminergik area tegmental ventral yang ber.ialan ke Ketergantungan opioid tidak terbatas pada kelas sosioekonomikorteks serebri dan sistem limbik. rendah, meski insiden ketergantungan opioid lebih besar pada Heroin adalah opioid yang paling sering disalahgunakan dan kelompok ini daripada kelas sosioekonomi yang lebih tinggi.lebih poten serta terlarut dalam lemak dibanding morfin. Karena Faktor sosial yang dikaitkan dengan kemiskinan perkotaansifat-sifat tersebut, heroin melintasi sawar darah otak lebih cepatdan memiliki awitan yang lebih cepat daripada morfin. Heroin mungkin berperan dalam ketergantungan opioid. Kurang lebih 50 persen pengguna heroin di perkotaan adalah anak dari orang tuapertama kali diperkenalkan sebagai terapi untuk kecanduan tunggal atau orang tua yang bercerai dan berasal dari keluargamorfin, namun kenyataannya, heroin lebih menimbulkan keter- dengan setidaknya satu anggota keluarga lain mengalami ganggu- an terkait zat. Anak yang berasal dari situasi semacam ini beradagantungan dibanding morfin. Kodein, yang terdapat secara alami pada risiko tinggi ketergantungan opioid, terutama bila merekasebanyak sekitar 0,5 persen dari alkaloid opiat dalam opium, diab- juga menunjukkan masalah perilaku di sekolah atau tanda ganggu-sorpsi dengan mudah melalui traktus gastrointestinal dan kemu- an perilaku lain.dian diubah menjadi morfin dalam tubuh. Hasil dari sekurangnya Sejumlah pola perilaku konsisten tampaknya terutama me-satu peneiitian yang menggunakan tomografi emisi positron (PEI noniol pada remaja dengan ketergantungan opioid. Pola ini di- sebut sebagai sindront perilaku heroin: deprgsi yang mendasari,scar) menemukan bahwa salah satu efek dari semua opioid adalah sering berupa tipe agitatif dan kerap diseftai gejala ansietas;penurunan aliran darah otak pada regio otak teftentu pada orang impulsivitas yang ditunjukkan dengan orientasi pasif-agresif; takut gagal, penggunaan heroin sebagai obat antiansietas untukdengan ketergantungan opioid. menyamarkan perasaan harga rendah diri, keputusasaan, danToleransi dan Ketergantungan agresi; strategi penyelesaian masalah yang terbatas dan rendahnyaToleransi tidak timbul secara seragam terhadap semua kerja obat toleransi frustasi disertai kebutuhan pemuasan segera; sensitivitasopioid. Toleransi terhadap beberapa ker.ja opioid dapat sangat terhadap hal-hal yang berhubungan dengan obat, dengan ke-tinggi sehingga diperlukan peningkatan dosis seratus kali lipat sadaran yang tajam tentang hubungan antara perasaan nyamanuntuk menghasilkan efek seperti semula. Sebagai contoh, pasien dan tindakan mengonsumsi zat',perasaan impotensi perilaku yang kanker stadium terminal mungkin memerlukan morfin 200 sampai dilawan dengan pengambilalihan sementara situasi kehidupan de- 300 mg per hari, sementara dosis 60 mg dapat dengan mudah men- ngan menggunakan zat; sefia gangguan dalam hubungan sosialjadi fatal pada orang yang belum pernah menggunakan opioid. dan interpersonal dengan teman sebaya yang dipertahankan de- Gejala putus opioid tidak tampak kecuali seseorang telah meng- ngan pengalaman menggunakan.zat bersama. gunakan opioid dalamjangka waktu lama atau ketika dihentikan secara mendadak, seperti yang terjadi secara fungsional ketika Faktor Biologis dan Genetik antagonis opioid diberikan. Penggunaan jangka panjang opioid menyebabkan perubahan.iumlah dan sensitivitas reseptor opioid, Terdapat bukti adanya faktor kerentancn yang diiurunkan secara yang memerantarai setidaknya beberapa efek toleransi dan ke- genetik yang rneningkatkan kecenderungan mengalami keter- adaan putus zat. Meski penggunaanjangka panjang dikaitkan de- gantungan obat. Kembar monozigotik lebih mungkin sama-sama ngan peningkatan sensitivitas neuron dopaminergik, kolinergik, mengalami ketergantungan opioid dibanding kembar dizigotik. dan serotonergik, efek opioid pada neuron noradrenergik Orang dengan gangguan terkait opioid mungkin memiliki mungkin menjadi mediator utama gejala putus opioid. Peng- hipoaktivitas sistem opiat yang ditentukan secara genetik. Peneliti sedang meneliti kemungkinan bahrva hipoaktivitas tersebut gunaan opioid jangka pendek tarnpaknya menurunkan aktivitas mungkin disebabkan reseptor opioid yang terlalu sedikit atau kurang sensitif melalui pelepasan opioid endogen yang terlalu neuron noradrenergik di lokus seruleus, penggunaan jangka panjang mengaktivasi mekanisme homeostatik kompensatorik di dalam neuron, dan keadaan putus opioid mengakibatkar.r hiper- aktivitas memantul (rebound). Hipotesis ini .iuga memberi pen- jelasan mengapa klonidin (Catapres), agonis reseptor adrenergik- cr2 yang menurunkan pelepasan norepinefrin, berguna pada penanganan gelala putus opioid.

9.10. Cangguan Terkait Opioid 131Tabel 9..1 0-1 Tabel 9.10-2Gangguan Terkait Opioid DSM-lV-TR Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR lntoksikasi Opioid sikasi opioid (Tabel 9.10-2) dan keadaan putus opioid (Tabel 9.10-3) dalam bagian gangguan terkait opioid. Kriteria diagnosis gangguan terkait opioici lain dimuat dalam bagian DSM-IV-TR yang secara spesifik berhubungan dengan gejala predominan- sebagai contoh, gangguan mood terinduksi opioid.sedikit, atau melalui konsentrasi yang sangat tinggi dugaan Tabel 9.10-3antagonis opioid endogen. Predisposisi biologis terhadap gang- Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR Keadaanguan teikait opioid mungkin juga fungsi sistem neurotrans- Putus Opioidmiter menyebabkan dopaminergik maupun noradrenergik yang iA. Salah sqtu. hal berikut; ;:.,.: r:,''rr.:];, |r,1,abnormal. (1) penghentiln iatau pengurTeori PsikodinamikPada literatur psikoanalitik, perilaku orang yang kecanduannarkotik telah dideskripsikan dalam istilah fiksasi libidinal, de-ngan regresi ke tingkat perkembangan psikoseksual pregenital,oral, atau bahkan yang lebih kuno. Kebutuhan menjelaskanhubungan antarapenyalahgunaan zat, mekanisme defensi, pengen-dalian impuls, gangguan afektif, dan mekanisme adaptif mengarahke pergeseran dari formulasi psikoseksual ke formulasi yangmenekankan psikologi ego. Patologi ego yang serius sering di-anggap berkaitan dengan penyalahgunaan zat dan dianggap meng-indikasikan gangguan perkembangan yang mendalam. Masalahrelasi antara ego dan afek muncul sebagai area kunci masalah.DIAGNOSISDSM-IV-TR mendaftar beberapa gangguan terkait opioid (Tabel9.10-1) namun hanya memuat kriteria diagnosis spesifik intok-

132 9. Cangguan Terkait ZatKetergantungan Opioid dan Penyalahgunaan masi, piloereksi atau merindinglgooseflesh (dari kata ini munculOpioid istilah cold turkey untuk sindrom abstinensi), menguap, demam, dilatasi papit, hipertensi, takikardia, dan disregulasi suhu, ter-Ketergantungan opioid dan penyalahgunaan opioid didefinisikan masuk hipotermia dan hipertermia. Orang dengan ketergantungandalam DSM-IV-TR menurut kriteria umum gangguan tersebut opioid jarang mati akibat putus opioid, kecuali mereka memiliki(lihat Tabel 9.1-4). penyakit fisik berat sebelumnya seperti penyakit jantung. Gejala residual-seperti insomnia, bradikardia, disregulasi suhu, danlntoksikasi Opioid ketagihan opioid-dapat menetap berbulan-bulan setelah keada- an putus zat. Gambaran terkait keadaan putus opioid mencakupDSM-IV-TR mendefinisikan intoksikasi opioid yaitu mencakup kegelisahan, iritabilitas, depresi, tremor, kelemahan, mual, danperubahan perilaku maladaptif dan beberapa gejala fisik spesifik muntah. Sewaktu-waktu dalam sindrom putus zat, injekbi tunggalpenggunaan opioid (Tabel 9.10-2). Umumnya, perubahan mood, morfin atau heroin dapat menghilangkan semua gejala.retardasi psikomotor, mengantuk, bicara cadel, dan hendayamemori serta atensi saat terdapat indikator lain penggunaan Delirium pada lntoksikasi Opioidopioid baru-baru ini sangat kuat menunjukkan diagnosis intok-sikasi opioid. DSM-IV-TR memungkinkan spesifikasi \"dengan Delirium pada intoksikasi opioid paling mungkin terjadi ketikagangguan persepsi.\" opioid digunakan dalam dosis tinggi, dicampur dengan senyarva psikoaktif lain, atau digunakan oleh orang dengan kerusakan otakKeadaan Putus Opioid atau gangguan sistem saraf pusat (cth., epilepsi) yang telah ada sebelumnva.Aturan umum tentang awitan dan durasi gejala keadaan putus zatadalah bahwa zal dengan durasi kerja singkat cenderung menim- Gangguan Psikotik Terinduksi Opioidbulkan sindrom putus zat yang pendek dan hebat, dan zat dengandurasi kerja lama menghasilkan sindrom putus zat yang mcman- Gangguan psikotik terinduksi opioid dapat dirnulai saat intoksikasijang namun ringan. Pengecualian aturan tersebut, keadaan putus opioid, Kriteria diagnosis DSM-IV-TR tcroantum dalam bagianzat y ang dipresipitasi antagonis narkotik setelah ketergantunganopioid kerja lama bisa menjadi berat. skizofrenia dan gangguan psikotik lain. Klinisi dapat merinci Sindrom abstinensi dapat dipresipitasi dengan pemberian apakah halusinasi atau waham yang menjadi gejala predominan,arltagonis opioid. Gejala dapat dimulai dalam hitungan detik se-telalr injeksi intravena dan dapat memuncak kurang lebih I jam. Cangguan Mood Terinduksi OpioidKetagihan opioid jarang terjadi pada pemberian opioid sebagaianalgesik untuk nyeri akibat penyakit fisik atau pembedahan. Gangguan moodterindvksi opioid dapat dimulai saat intoksikasiSindrom putus zat penuh, termasuk ketagihan opioid yang intens, opioid. Gejala gangguan mood terinduksi opioid dapat bersif'atbiasanya hanya terjadi sekunder terhadap penghentian mendadak manik, depresi, atau campuran, bergantung respons seseorang ter-penggunaan pada orang dengan ketergantungan opioid. hadap opioid. Seorang dengan gangguan mood terinduksi opioid yang menarik atensi psikiatri biasanya memiliki gejala campuran,Morfin dan Heroin. Sindrom putus morfin dan heroin di- gabungan iritabilitas, ekspansivitas, dan depresi.mulai 6 sampai 8 jam setelah dosis terakhir, biasanya setelah Gangguan Tidur Terinduksi Opioid danperiode I sampai2 minggu penggunaan berkelanjutan atau setelah Disfungsi Seksual Terinduksi Opioidpemberian antagonis narkotik. Sindrom putus zat mencapaiintensitas puncak hari kedua atau ketiga dan mereda 7 sampai l0 Gangguan tidur terinduksi opioid dan disfungsi seksual terinduksihari berikutnya tapi beberapa gejala dapat menetap selama 6 opioid merupakan kategori diagnostik dalam DSM-lV-TR. Hiper- somnia cenderung lebih sering terjadi pada opioid dibandingbulan atau lebih. insomnia. Disfungsi seksual paling sering kernungkinan adalah impotensi,Meperidin. Sindrom putus zat meperidin dimulai dengan Gangguan Terkait Opioidcepat, mencapai puhcak dalam 8 sampai 12 jam, dan berakhir yang Tak-Tergolongkandalam4 sampai 5 hari. DSM-IV-TR menyertakan diagnosis untuk gangguan terkaitMetadon. Keadaan putus metadon biasanya dimulai dalam I opioid dengan gejala delirium, mood abnormal, psikosis, tidur ab-sampai 3 hari setelah dosis terakhir dan berakhir dalam l0 sampai normal, dan disfungsi seksual. Situasi klinis yang tidak meme-1 4 hari. nuhi kategori ini mencontohkan kasus yang tepat untuk peng- gunaan diagnosis gangguan terkait opioid yang tak terinci dariCejala. Keadaan putus opioid (Tabel 9.10-3) terdiri dari kram DSM-IV-TR (Tabel 9. l 0-4).otot berat dan nyeri tulang, diare profus, kram perut, rinore4 lakri-

9.10. Cangguan -lerkait Opioid 133 Tabel 9.10-4 Parkinsonisme Terinduksi MPTP Kriteria diagnosis DSM-lV-TR Cangguan Terkait Opioid yang Tak-Tergolongkan Pada tahun 1976, setelah mcnclan opioid yang terkontaniinasi N- metil'4-f'enil-1,2,3.6-tetrahidropiridin (1\4Pl'P), beberapa olangDari,Arirtjiican Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical. rnengalarni sindrom parkinsonisme ireversibel. Mckanisme et'ek Manual of Mental Disorders. 4th ed, Text rev. Washington DC: neurotoksiknya adalah sebagai berikut: MPTP dikonversi men jadi American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. l-metil-4-fenilperidinium (MPP+) oleh enzim monoamin oksi- dase dan kemudian diambil oleh neuron dopaminergik. Karena MPP+ berikatan dengan melanin di neuron substantia nigra, MPP+ terkonsentrasi di neuron ini dan akhirnya membunuh sel. Studi tomografi emisi positron pada orang yang mengonsumsi MPTP tapi tetap asimtomatik nienuniukkan penurunan jumlah situs pengikat dopamin di substantia nigra. Penurunan ini men- cerrninkan hilangnya-lumlah neuron dopaminergik di regio itu.GAMBARAN KTINIS PENANCANAN DAN REHABILITASIOpioid dapat dikonsumsi per oral, dihirup secara intra nasal, dan Penanganan Overdosisdiinjeksikan secara intravena (lV) atau subkulan. Opioid secarasubjektif bersifat adiktilkarena rnelalui sensasi tinggi euforik (the Tugas pertama adalah memastikan .ialan napas yang adekuai.ruslr) yang dialami pengguna, terutama merekayang mengonsumsi Sekret trakofaringeal harus diaspirasi; alat bantu napas dapat di-zat secara IV Gejala terkait mencakup perasaan hangat, rasa berat masukkan. Pasien sebaiknya diberi ventilasi mekanik sampaidi ekstremitas, mulut kering, wajah gatal (terutama hidung), dan nalokson, antagonis opioid spesifik, dapat diberikan. Naloksonrvajah memerah. Euforia awal diikuti oleh periode sedasi, dikenal diberikan secara IV dengan laju rendah-awalnya sekitar 0.8 mg per 70 mg per 70 kg berat badan. Tanda perbaikan (peningkatandalam istilah jalanan sebagai \"nodding o/'. Penggunaan opioid laiu napas dan dilatasi papil) seharusnya ter.jadi dengan cepat. Pada pasien ketergantungan opioid, terlalu banyak nalokson dapatdapat menginduksi disforia, mual, dan muntah pada orang yangbelum pernah mengonsumsi opioid. menimbulkan tanda putus zal dan pembalikan overdosis. Jika tidak ada respons terhadap dosis inisial, pemberian nalokson Efek fisik opioid meliputi depresi napas, konstriksi papil, dapat diulang setelah interval beberapa menit. Di rnasa lalu, di-kontraksi otot polos (tern.rasuk ureter dan kandung empedu),konstipasi, perubahan tekanan darah, denyut jantung. dan suhu anggap bila tidak ada respons yang teramati setelah 4 sampai 5 mg, depresi sistem saraf pusat mungkin br-rkan hanya disebabkantubuh. Ef'ek depresi napas diperantarai pada tingkat batang otak. opioid. Durasi kerja nalokson pendek dibanding banyak opioid lain. sepe(i metadon dan levornetadil asetat. dan pemberian bcr-Efek Simpang ulang n'rungkin diperlukan untuk menccgah rekurensi toksisitas opioid.Efek simpang paling sering dan paling serius 1'ang dikaitkan de-ngan gangguan terkait opioid adalah kemungkinan penularan Keadaan Putus Zat dan Detoksifikasihepatitis dan HIV melalui penggunaan jarum terkontaminasi olehlebih dari satu orang. Seseorang dapat mengalami reaksi alergik Metadon. Metadorr rtlllah narkorik lopir,itlt sinierik larruidiosinkratik terhadap opioid. yang rncngakibatkan syok ana-hlaktik, edema paru, dan kernatian bila n.rereka tidak rnenerirna mensubstitusi heroin dan dapat dikonsurnsi per oral. Ilila diberikanpenanganan yang tepat dan adekuat. Elek simpang serius lain kepada pecandu untuk rnenggantikan zat yang biasa mereka salahadalah interaksi obat idiosinkratik antara meperidin dan inhibitor gunakan, obat ini akan menekan gejala putus zat. I)osis harian 20oksidase monoamin, yang dapat rnenimbulkan instabilitas otonon.r sampai 80 mg cukup untuk n.renstabilkan pasien meski dosismenyeluruh. agitasi perilaku berat, koma. keiang, dan kematian. harian hingga 120 mg pernah digunakan. Metadon memilikiUntuk alasan ini, opioid dan inhibitor oksidase monoamin se- durasi kerja lebih dari 24 jam dengar.r demikian, dosis sekali se-baiknya tidak diberikan bersamaan. hari sudah adekuat. Rumatan rnetadon dilanjutkan sampai plsien dapat putus dari metadon, yang secara tersendiri .iuga meninr-Overdosis Opioid bulkan ketergantungan. Sindrorn abstinensi terjadi pada keadaan putus metadon, tapi pasien lebih mudah didetoksifikasi dariKematian akibat overdosis opioid biasanya disebabkan henti metadon dibanding heroin. Klonidin (0,1 sampai 0,3 mg tiganapas akibat ef'ek depresan napas zat tersebut. Gejala overdosismeliputi kurangnya respons yang nyata, koma, napas lambat. sampai empat kali sehari) biasanya diberikan selama periodehipotermia, hipotensi, dan bradikardia. Ketika pasien dibawa de-ngan trias klinis berupa koma. pupil pinpoint, dan depresi napas. detoksifikasi.klinisi seyogianya mempertimbangkan overdosis sebagai diag- Rumatan metadon memiliki se.iumlah keuntungan. Pertama.nosis primer. Mereka.luga dapat menginspeksi tubuh pasien untukmencari jejak.jarurn di lengan, tungkai, pergelangan kaki, selang- meladon membebaskan orang dengan ketergantungan opioid darikangan, dan bahkan vena dorsalis penis. penggunaan heroin secara inieksi dan dengan demikian mengu- rangi kcmungkinan penyebaran virus imunodellsiensi rnanusia (lllV) me laluijarum yang lerkontaminasi. Kedua. rnetadon meng- hasilkan euforia minimal dan .jarang rnenyebabkan mengantuk

134 9. Cangguan Terkait Zatatau depresi bila dikonsumsi dalam jangka waktu lama. Ketiga, agen penyebab AIDS, ke janin melalui sirkulasi plasenta. Seorangmetadon memungkinkan pasien terlibat dalam pekerjaan yang ibu yang terinfeksi HIV juga dapat menyalurkan HIV ke bayinyamenghasilkan daripada aktivitas kriminal. Kerugian utama peng' melalui ASI. Penggunaan zidovudin (Retrovir) secara tersendirigunaan metadon adalah bahwa pasien tetap tergantung narkotik. atau dalam kombinasi dengan obat anti-HIV lain pada wanita yang terinfeksi dapat menurunkan insiden HIV pada neonatus.Substitusi Opioid Lain. Levometadil(ORLAAM),disebut Psikoterapijuga r--cr-asetilmetadol (LAMM), opioid dengan kerja lebih lamadibanding metadon, juga digunakan untuk menangani orang de- Seluruh kisaran modality psikoterapeutik tepat untuk mengatasingan ketergantungan opioid. Berlawanan dengan terapi metadon gangguan terkait opioid. Psikoterapi individu, terapi perilaku,harian, LAMM dapat diberikan dalam dosis 30 sampai 80 mg tiga terapi perilaku kognitif (CBT), terapi keluarga, kelompok pen-kali seminggu; karena regimen dosis yang lebih jarang ini, dukung (cth., Narcotics Anonymous), dan pelatihan keterampilansemakin banyak program yang menggunakan LAMM. sosial semuanya terbukti efektif untuk pasien tertentu. Pelatihan keterampilan sosial sebaiknya terutama ditekankan untuk pasien Buprenorfin adalah agonis parsial,opioid dan analgesik de- yang memiliki sedikit keterampilan sosial. Terapi keluarga biasa-ngan aktivitas antagonis opioid yang hanya disetujui untuk nya diindikasikan bila pasien tinggal bersama anggota keluarga.penanganan nyeri sedang sampai berat. Buprenorfin dalam dosis Komunitas Terapeutikharian 8 sampai 10 mg tampaknya mengurangi penggunaan Komunitas terapeutik rnerupakan suatu tempat tinggal yang semuaheroin. Buprenorfin juga efektif dalam dosis tiga kali seminggu anggotanya memiliki masalah penyalahgunaan zat. Abstinensikarena disosiasi yang lambat dari reseptor opioid. menjadi aturan; untuk diterima di komunitas tersebut, seseorang harus menunjukkan kadar motivasi yang tinggi. TujLrannya adalahAntagonis Opioid. Antagonis opioid mernblok atau ber- menghasilkan perubahan gaya hidup yang komplet, temasuk abstinensi zat; mengembangkan kejujuran pribadi, kemarnpuansifat antagonis terhadap efek opioid. Tidak seperti metadon, bertanggung -jawab, dan keterampilan sosial yang berguna; seftamereka tidak menimbulkan efek narkotik dan tidak menyebabkan menghilangkan sikap antisosial dan perilaku kriminal.ketergantungan. Antagonis opioid mencakup nalokson, yang di-gunakan dalam penanganan overdosis opioid karend membalikkan Swa-Bantuefek narkotik, dan naltrekson, antagonis dengan kerja terpanjang(72 .iam). Teori untuk menggunakan antagonis untuk gangguan Narcotics Anonymous adalah suatu kelompok swa-bantu pecanduterkait opioid adalah bahwa dengan memblok efek agonis opioid, obat yang menialani abstinensi yang mengambil model dariterutama euforia, akan mengecilkan hati orang dengan keter-gantungan opioid dari perilaku mencari zat dan dengan begitu prinsip l2 langkah Alcoholics Anonymous. Kelompok semacamperilaku ini akan menghilang. Kelemahan utama model terapiantagonis adalah kurangnya mekanisme yang mengharuskan ini kini terdapat di banyak kottr besar dan dapat rnernberi dukunganorang untuk terus mengonsumsi antagonis. kelompok yang berguna. Hasil akhir pasien yang diterapi dengan program l2 langkah secara umum baik, tapi anonimitas yang men-Wanita Hamil dengan Ketergantungan Opioid jadi inti model l2 langkah membuat evaluasi mendetail tentang Kecanduan neonatal merupakan suatu masalah yang signifikan. Kurang lebih tiga perempat bayi yang terlahir dari ibu pecandu kemani urannya mengatasi ketergantungan opioid menj adi sulit. mengalami sindrom putus zat.Keadaan Putus Zat Neonatal. Meski keadaan putus Edukasi dan Penukaran farumopioid jarang fatal pada orang dewasa yang sehat, tetapi hal ini Meski penanganan esensial gangguan penggunaan opioid adalahberbahaya pada janin dan dapat menyebabkan keguguran ataukematian janin. Merumat seorang wanita hamil dengan keter- mendorong orang untuk abstain dari opioid, edukasi tentang penularan FllV harus mendapat perhatian yang sama. Orang cle-gantungan opioid pada dosis rendah metadon (10 sampai 40 mg ngan ketergantungan opioid yang menggunakan rute perrberian lV atau subkutan harus dialarkan praktik seks aman. Programper hari) mungkin menjadi cara paling tidak berbahaya untuk di- penukaranjarum gratis sering menjadi subjek tekanan politis danlakukan. Pada dosis ini, keadaan putus zat neonatal biasanya masyarakat yang intens, namun, bila dibolehkan, seyogianya di-ringan dan dapat ditangani dengan paregoric dosis rendah. Bila sediakan untuk orang dengan ketergantungan opioid.kehamilan dimulai ketika seorang lranita sedang mengonsumsimetadon dosis tinggi, dosis harus diturunkan secara perlahan(cth., I mg tiap 3 hari), dan gerakan ianin harus dipantau. Jikakeadaan putus zat dibutuhkan atau diinginkan, paling tidak ber-bahaya jika dilakukan pada trimester kedua.Penularan Acquired Immune Deficiency Syndrome Fensiklidin (l,lffenilsikloheksil]piperidin; PCP), .luga dikenal sebagai \"angel dust,\" dikembangkan dan diklasifikasikan sebagai(AIDS) pada f anin. Acquired Immune Defciency Syndrome(AIDS) adalah risiko utama lain terhadap janin dari wanita denganketergantungan opioid. Wanita hamil dapat meneruskan HlV,

9.11. Cangguan Terkait Fensiklidin (atau Lir-Fensiklidin) 135anestetik disosiatif. Namun, penggunaannya sebagai anestetik lebih banynl: PCP per pon dalanr rvaktu yang lebilr larna dibandingpada manusia menimbulkan disorientasi, agitasi, delirium. dan manusia manapun, PCP dapat menginduksi ketergantungan fisik dengan gejala putus zat yang nyata berupa letargi, depresi, dan ketagrhan. Cejalahalusinasi yang tidak menyenangkan saat terbangun. Oleh karena fisik putus zalpada marrusiajarang terjadi, rnungkin sebagai fungsi dosrsitu, PCP tidak lagi digunakan sebagai anestetik pada manusia, dan durasi penggunaan. Meski ketergantungan fisik terhadap PCPjarang pada manusia, ketergantungan psikologis terhadap PCB .iuga ketamin,meski tetap digunakan di beberapa negara sebagai anestetik lazim dijumpai. dan beberapa pengguna menjadi ketergantungan secara psikologik pada keadaan psikologis terinduksi PCPdalam kedokteran hewan. Walaupun PCP memiliki durasi kerjayang panjang dan sangat poten dengan rute pemberian apapun. Fakta bahiva PCP dibuat di laboratorium ilegal berperan pada pening-penggunaan PCP berisiko tinggi toksisitas perilaku, fisiologi, dan katan kemungkinan ketidakmurnian produk akhirnya. Salah salu konta-neurologi, dan sifatnya sangat menguatkan. Senyawa terkait, minan tersebut adalah I -piperidenosikloheksan karbonitrit, yang melepas- kan hidrogen sianida dalam jumlah kecil bila dikonsumsi. Kontamiuanketamin (Ketalar), juga disebut \"K spesial,\" masih digunakan lain adalah piperidin, yang dapat dikenali dari baunya yang amis dan menyengat.sebagai anestetik manusia di Amerika Serikat; senyawa ini tidakdikaitkan dengan efek simpang yang sama dan juga menjadi DIAGNOSISsubjek penyalahgunaan. PCP pertama kali digunakan secarailegal di San Francisco pada akhir 1960-an. Seiak itu, sekitar 30 DSM-IV-TR mendaftar se.jumlah gangguan terkait PCP (atau lir-analog kimia telah diproduksi dan tersedia secara intermiten di PCP) (Tabel 9.1 l-l ) namun hanya menjabarkan kriteria diagnosis.lalan-jalan di kota-kota besar AS. spesiflk untuk intoksikasi PCP (Tabel 9.11-2) dalam bagian gang-EPIDEMIOLOG I guan terkait PCP (atau lir-PCP).PCP dan beberapa zat terkait relatif mudah disintesis di labo- Ketergantungan PCP dan Penyalahgunaan PCPratorium ilegal dan relatif tidak rnahal untuk dibeli di jalanan. DSM-lV-'fR menggunakan kriteria umum ketergantungan PCPNamun, beragamnya kualitas laboratorium mengakibatkan kisar- dan penyalahgunaan PCP (Lihat Tabel 9.1-3 dan 9.1-4 padaan potensi dan kemurnian. Penggunaan PCP paling bervariasi Bagian 9.1 bab ini). Beberapa pengguna jangka paniang PCPsecara nyata dengan geografi. Beberapa area di sejumlah kota me- dikatakan \"terkristalisasi,\" suatu sindrom yang ditandai dengan penumpulan pikiran. bcrkurangnya refleks, kehilangan lnemori,miliki tingkat penggunaan sepuluh kali lipat lebih tinggi di- kehilangan pengendalian impuls. depresi, letargi, dan konsentrasibanding area lain. Penggunaan PCP tertinggi di Amerika Serikat terganggu. adalah di Washington, D.C., di mana PCP bertanggung jawab atas Tabel 9.1.1-1 l8 persen kematian terkait zat. Di Los Angeles, Chicago, dan Gangguan Terkait Fensiklidin DSM-lV-TRBaltimore, angka pembandingnya adalah 6 persen. Sebagianbesar penggurta PCP juga menggunakan zat lain, terutama alkohol, tapi .iuga opiat. opioid, mariyuana, amfetamin, dan kokain, PCP sering ditambalikan ke mariyuana. dengan ef'ek me- rugikan yang berat pacla pengguna. l']CP dikaitkan dengan 3 persen kematian akibat penvalahgunaan zat dan 32 persen kunjungan ke ruang garvat darurat terkait zat secara nasional. C an gguan pe n ggu n aan fe n si k Ii d inNEU ROFARMAKOLOGI Ke tei ga n t un ga nlensi kl id i nPCP dan senyarva terkaitnya secara beragarn dij ual sebagai serbuk Penyalahgunaan fensiklidinkristalin, pasta, cairan, atau kertas yang dibasahi obat (blotter).PCP paling sering digunakan sebagai tambahan pada rokok G angguai te ri ndu ksi f ensikl id i nkretek yang mengandung kanabis atau peterseli. Pengguna yangberpengalarnan melaporkan bahwa efek 2 sampai 3 rng PCP yang lntoksikasi fensiklidindirokok terjadi dalam kurang lebih 5 menit dan mencapai pLatettudalam 30 menit. Bioavailabilitas PCP adalali sekitar 75 perscn Tenlukan apakah:bila dikonsumsi melalui pemberian intravena dan sekitar 30 'Dengan BanBSuan persepsi ' ,persen bila dirokok. Waktu paruh PCP pada manusia sekitar 20 Delirium pada intoksikasi fensiklidin.jam dan rvaktu paruh ketamin pada manusia sekitar 2 jam. Efek lannakodinamik primcr PCP clan ketamin adalah scbagai Cangguan psikotik terinduksi fensiklidin, dengan wahamantagonis reseptor glutamat subtipe.rV-metil-o-aspartat (NMDA). Tenlukan apakah:PCP berikatan pada situs cli dalam kanal kalsium terkait NMDAdan mencegah influks ion kalsium. PCP juga rnengaktivasi neuron Dengan awitan saal intoksikasidopaminergik pada area tegmental ventral, yang bcrjalan kekortcks serebri dan sistem limbik. Aktivasi neuron ini biasanya Cangguan psikotik ierinduksi fensiklidin, dengan halusinasiterlibat dalam memediasi sifat penguatan PCP Tentukan apakah: . Toleransr tcrhadap ef'ck PCP ter.ladi pada tnanusia. meski keter-gantungan fisik biasanya tidak teriadi. Namun, pada hewan yang dibcri Dengan awitan saat intoksikasi Cangguan mood terinduksi fensiklidin fentukan apakah: , ' Dengan awitan saat intoksikasi Cangguan ansietas terinduksi fensiklidin lentukan apakah: .. . Dengan awitan saat intoksikasi . Cangguai lerkait fensiklidin yang tak-tergolongkan Daii American Psychiatric Association. Diagnostic and.Statistical Marrual of Menial Disorders. 4th ed; Text rev. Washington DQ: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.