Bab 01 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis

1/ ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS Sudigdo Sastroasmoro, Slamet Imam Sampurno ANAMNESIS Anamnesis tentang bayi dan anak yang tersangka menderita kelainan sistem k a r d i o v a s k u i a r d a p a t m e m b e r i k e p a d a p e m e r i k s a (1) i n f o r m a s i t e n t a n g diagnosis; (2) i n f o r m a s i t e n t a n g d e r ^ a t k e l a i n a n a t a u p e n y a k i t ; (3) i n f o r m a s i t e n t a n g etiologi; s e r t a (4) i n f o r m a s i t e n t a n g i n t e r a k s i k e l a i n a n j a n t u n g a n a k d e n g a n k e l u a i g a n y a INFORMASI YANG MENGARAH KEPADA DIAGNOSIS Riwayat penyakit m i m g k i n dapat memberi informasi yang mengarah ke diagnosis spesifik, k h u s u s n y a pada a n a k besar. Riwayat artritis y a n g berpindah-pindah y a n g disertai d e m a m , d a n diikuti dengan sesak napas, berdebar, dengan atau tanpa edema, mengarah kepada diagnosis d e m a m reimiatik akut dengan karditis d a n g a g a l j a n t u n g . D e m a m y a n g tidak t i n ^ n a m u n b e r l a n g s u n g b e r m i n g g u - minggu yang terjadi pada anak dengan penyakit jantung struktural m e n y a r a n k a n a d a n y a e n d o k a r d i t i s i n f e k t i f P a d a b a y i d a n a n a k k e d l , riwayat p e n y a k i t j a r a n g m e n u n j u k k a n d i a g n o s i s , t e t ^ dapat m e m b e r i k a n d i a g n o s i s d i f e r e n s i a l . H a l y a n g

2seringkali d^)at m e n i i n t u n ke arah diagnosis adalah gejala gagal j a n t u n g sertasianosis. Gagal jantung yang terjadi dalam 10 hari pascalahir hampir selalu disebabkanoleh obstruksij a n t u n g kiri, seperti koarktasio aorta, interupsi a r k u s aorta, a t a uatresia aorta Gagal j a n t u n g yang terjadi pada minggu k e d u a sampai k e e n a mjarang ditemukan; bfla ada biasanya penyebabnya adalah obstruksij a n t u n g kiriy a n g berat, kelainan m i o k a r d i u m , atau insufisiensi mitral pada defek s e p t u matrioventrikularis. Gejala ^ g a l jantung pada bayi paling sering t e r d ^ a t pada bayiberusia 6 m i n g g u sampai 3 bulan. Lesi dengan pirau dari kiri ke k a n a n , sepertipada defek s e p t u m ventrikel, d u k t u s arteriosus persLsten, a t a u p i m defek s e p t u matrioventrikularis paling sering menyebabkan gagal jantung pada k u r u n usia ini;pada w a k t u tersebut resistensi tahanan vaskular paru telah m e n u r u n , s e h i n ^ apirau kiri ke k a n a n telah terjadi maksimal. S a a t timbriinya s i a n o s i s s e r i n g k a l i m e m b e r i i n f o n n a s i t e n t a n g k e l a i n a n y a n gm u n g k i n a d a Sianosis berat pada saat bayi lahir biasanya terjadi pada atresiapvLknonal, atresia trikuspid, a t a u sindrom hipoplasia j a n t u n g kiri. Pada pasientransposisi arteri besar sianosis biasanya tampak pada hari pertama atau k e d u apascalahir. Pada sebagian besar pasien tetralogi Fallot sianosis t a m p a k setelahb ^ berusia lebfli daripada satu minggu, b a h k a n setdah berusia beberapa btdan. Keterangan dokter yang m e r u j u k tentang saat terdengamya bising j a n t u n gdapat m e m b a n t u m e n g a r a h k a n diagnosis. Bising yang b e r m a k n a yang terdengarsejak lahir biasanya berasal dari stenosis pulmonal, baik stenosis pulmonalm u m i atau yang m e m p a k a n bagian k d a i n a n lain seperti tetralogi Fallot, ventrikdk a n a n d e n g a n j a l a n k d u a r g a n d a ( V K A J K G , double outlet right yeTiiridej d e n g a nstenosis pulmonal, dan sebagainya Pada stenosis aorta kongenital bising jugaterdengar sejak lahir. Bising pada defek septum ventrikd k e d l m r m g k i n terdengarpada hari-hari pertama, n a m u n pada defek sedang sampai besar, bising biasanyab a m terdengar setelah lewat m a s a neonatus. Pada bayi prematur dengan driktusarteriosus persisten bising sistolik dapat terdengar pada hari-hari pertama, a k a ntetapi bising kontinu yang k h a s v m t u k kelainan ini biasanya b a m nyata setelahb ^ bemsia 2 sampai 6 minggu.INFORMASI TENTANG DERAJAT KELAINANGangguan h e m o d i n a m i k akibat kelainan j a n t u n g dapat m e m b e r i k a n gejala yangm e n ^ a m b a r k a n dersgat k e l a i n a n n y a Dersgat gangguan p e r t u m b u h a n , sianosis,b e r k u r a n g n y a t o l e r a n s i l a t i h a n , k e k e r a p a n i n f e k s i s a l u r a n napas b e r u l a n g , s e r t akomplfl^asi neurologis, dapat m e m p a k a n petunjiik beratnya kdainan. Karena i t upemeriksaan pediatrik yang tditi sangat diperlukan pada setiap pasien, baik bayim a u p u n anak, y a n g didviga menderita kelainan kardiovaskuiar b a w a a n a t a u p u ndidapat.

3Hambatan PertumbuhanKelainan j a n t u n gbawaan yang disertai dengan peningkatan alirandarah ke paru,hipoksemia berat, a t a u gagal j a n t u n g kongestif k r o n i k seringkali m e n y e b a b k a ng a n ^ u a n p e r t u m b r i h a n fisis. P a d a u m u m n y a k u r a n g n y a tin^ a t a u p a n j a n gbadan pasien tidak terlalu nyata apabila dibandin^can dengan kurangnya beratb a d a n . T i d a k j a r a n g b e r a t b a d a n p a s i e n k u r a n g d a r i p e r s e n t i l 3 (failure to thrive),sedan^can panjang badarmya n o r m a l atau h a n y a sedikit kurang. Lingkar kepalapasien biasanya normal, s e h i n ^ a a n a k t a m p a k seperti menderita makrosefelus.H a m b a t a n p e r t u m b u h a n fisis j r j g a s e r i n g k a f i t e r l i h a t p a d a b a y i d a n a n a k d e n g a nkelainan pirau kiri ke k a n a n tanpa tanda gagal jantung yang n y a t a Secara i m i u mdapat d i k a t a k a n b a h w a p a d a p e n y a k i t j a n t u n g d e n g a n p i r a u kiri k ek a n a n , beratb a d a n y a n g m a k i n m e n y i m p a n g dari rfilai n o r m a l m e r u p a k a n p e t u n j u k b a h w akompensasi tidak dapat dicapai sepenuhnya, sehingga diperlvikan t e r ^ i medisyang lebih intensif atau tindakan bedah. Bayi dan anak dengan sianosis tanpagagal j a n t u n g dapat m e m p v m y a i berat badan normal. Pada setiap kali k u n j u n g a nh e n d a k n y a tin^ d a n b e r a t b a d a n p a s i e n d i u k u r d a n d i p e t a k a n p a d a k u r v a b a k u .G a n g g u a n p e r k e m b a n g a n ditelusuridengan m e n a n y a k a n tingkat p e r k e m b a n g a nfisis, m o t o r i k , m e n t a l , s e r t a s o s i a l n y a , d a n d i b a n d i n g k a n d e n g a n n i l a i b a k u .SianosisPada u m u m n y a saat timbul dan der^at sianosis setara dengan der^at kelainan.M a k i n dini sianosis tampak, m a k i n berat kelainan yang ada, d a n m a l d n nyatas i a n o s i s m a k i n b e r a t p u l a k e l a i n a n j a n t u n g n y a S i a n o s i s y a n g ringan a t a u s e d a n gyang stabil sering tidak dideteksi oleh orangtua pasien. Perlu ditekankan b a h w asianosis sentral t a m p a k d iselaput lendir mvdut, b i i k a n d idaerah sekitar m u l u t(sirkumoral). DiteUti a p a k a h sianosis bersifet progresif ( m a k i n l a m a m a k i n jelas)atau relatif menetap. Bayi yang menyandang penyakit j a n t u n g bawaan sianotik, terutama tetralogiF a l l o t , s e r i n g m e n g a l a m i s e r a n g a n s i a n o t i k (cyanotic spell^ s e r a n g a n a n o k a k ,serangan hipoksik, takipne paroksismal). Tanda yang khas keadaan ini adalahbayi t a m p a k lebih biru setelah b a n g u n tidur atau setelah menangis, disertaid e n g a n p e m a p a s a n y a n g c e p a t d a n d a l a m . P a d a s e r a n g a n y a n g b e r a t , b i l a tidaksegera ditolong, pasien dapat mengalami kejang, kesadaran m e n u r u n , b a h k a nsampai meninggal. Keadaan ini jarang ditemukan pada masa neonatus,d a npaling sering terjadi pada k u r u n usia antara u m u r 2 sampai 3 bvdan. Serangans i a n o t i k h a m s d i b e d a k a n d a r i s e r a n g a n k e j a n g n a p a s (breath-holding s p e Z Z s j . P a d aserangan sianotik bayi h e r n i a s dengan cepat d a n dalam, sedang pada kejangnapas sianosis a k a n terlihatsetelah bayi menangis l a m a dengan m e n a h a n napas.Kegagalan membedakan kedua hal ini akan m e m b a w a konsekuensi yang dapatm e m g i k a n pasien.

4Penurunan Toleransi LatihanT o l e r a n s i l a t i h a n (exercise f o Z e r a n c e / m e m p a k a n p e t u n j u k k l i n i s y a n g b a i k u n t u kmenggambarkan status kompensasi jantung ataupim derqat kelainan jantung.Pasien gagal jantung selalu menunjuldcan toleransi latihan berkurang. Orangtuap a s i e n d i m i n t a m e m b a n d i n g i f a n dengan a n a k y a n g s e b a y a , ^ a k a h a n a k t a m p a klebih m u d a h lelah, napas menjadi cepat setelah m e l a k u k a n aktivitas yang biasa,a t a u s e s a k napas d a l a m k e a d a a n i s t i r a h a t . U n t u k b a y i , a n a n m e s d s d i f o k u s k a npada keadaannya bila i amenyusu. Bayi dengan gagal jantung h a n y a m a m p um i n u m dalam j u m l a h sedikit, sering beristirahat, menjadi sesak napas w a k t umengisEq}, d a n b a n y a k b e r k e r i n g a t S e t e l a h i t u b a y i a k a n t e r t i d u r , d a n k e m b a l iterbangun, k a r e n a m e m a n g m a s i h lapar. Pada anak yang lebih besar ditanyakan k e m a m p u a n n y a berjalan, berlari, ataunaik tangga Jarak (berapa meter) anak m a m p u berjalan sebelum h a m s istirahatd^pat memberi petunjuk yang kasar tentang kemampuan jantungnya dalamm e n g h a d a p i s t r e s fisis. P a s i e n p e n y a k i t j a n t u n g b a w a a n s i a n o t i k y a n g s u d a hd a p a t b e r j a l a n , k h u s u s n y a p a s i e n t e t r a l o g i F a l l o t , s e r i n g k a H j o n g k o k (squatting)setelah lelah berjalan. Dengan berjongkok rasa lelahnya berkurang, k e m u d i a n i aa k a n berjalan kembali. Ber^ja meter i as a n ^ u p berjalan sebelum h a m s jongkokjuga d ^ a tm e m p a k a n peturyuk beratnya kelainan. Pasien yang lebih besar,karena merasa malu, akan berhenti berjalan sebelum ia merasa h a m s jongkok.Infeksi Saluran Napas BerulangP a s i e n d e n g a n p e n y a k i t j a n t u n g d e n g a n p i r a u kiri k e k a n a n s e r i n g k a H m e n d a p a tinfeksi saluran napas, dan bila terkena lebih lama sembuh dibanding pada anaknormal. Gagal j a n t i m g m e m p e r b u r u k keadaan tersebut. Sering serangan infeksisaluran napas ini berlanjut menjadi pneumonia yang sering suHt dibedakan darigagal jantung. Infeksi saluran nsqias berulang ini lebih sering terjadi pada bayiyang bemsia kurang dari satu tahun dibandingkan dengan pasien yang lebih t u aFaktor yang dianggsq) menyebabkan berulangnya infeksi saluran napas adalah:(1) k o m p r e s i b r o n k u s b e s a r o l e h a t r i u m kiri a t a u a p u l m o n a l i s y a n g m e m b e s a rakibat hipertensi p u l m o n a l ; d a n (2) terjadinya atdektasis a t a u e d e m a p a m akibathiperperfiisi p a m .INFORMASI TENTANG ETIOLOGIRiwayat KeluargaM e s k i p u n t i d a k k o n M u s i f , t e r d a p a t p e t u n j u k a d a n y a k e c e n d e r u n g a n familial b a i kpada penyakit jantung bawaan m a u p u n didapat (misalnya d e m a m reumatik).Apabila salah satu anak a d ayang menderita penyakit j a n t u n g bawaan, risiko

5u n t u k m e n d ^ i a t a n a k d e n g a n p e n y a k i t j a n t u n g b a w a a n a k a n b e r t a m b a h apaixia.dibandingkan dengan risiko pada populasi u m u m ; demikian pvila bila salah satua t a u k e d u a o r a n g t u a m e n y a n d a n g penyakit j a n t u n g b a w a a n (lihat B a b 7). Perluditeliti t e r h a d ^ k e m v m g k i n a n adanya penyakit tertentu di d a l a m keluaiga sepertidiabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, atau kelainan bawaan. Riwayatk e h a m i l a n i b u , apaikah s e b e l u n m y a i a i k u t p r o g r a m K B o r a l a t a u s u n t i k , a p a k a hm i n u m obat tanpa resep dokter atau j a m u tertentu, menjalani radiasi ataupvmpemeriksaan radiologis, menderita penyakit infeksi, atau mengplami perdarahanpada trimester pertama kehamilan perlu ditanyakan kepada orangtua denganrind.Kelainan GenetikKemungkinan terdapatnya kelainan genetik perlu diperhatikan, karena beber^jadi antaranya sering disertai dengan k d a i n a n j a n t u n g bawaan. Sebagian kelainangenetik serta kelainan jantung bawaan yang sering menyertainya dapat dilihatp a d a T a b d 1-1.T A B E L 1-1. B E B E R A P A P E N Y A K I T G E N E T I K D E N G A N K E L A I N A N J A N T U N G YANG SERING MENYERTAI PENYAKIT CARA KELAINAN JANTUNG YANG PENURUNAN SERING MENYERTAISindrom Ehlers-DanlosSindrom Ellis-van Creveld DA Aneurisme aorta dan karotisPenyakit timbunan glikogen RA Atrium tunggaltipe 2 (Pompe) RA KardiomiopatiSindrom Holt-OramSindrom Kartagener DA Defek septum atrium sekundumSindrom Leopard RA Dekstrokardia DA Stenosis pulmonal,S i n d r o m IVIarfan kardiomiopatiSindrom Noonan DA Aneurisme/ insufisiensi aortaKardiomiopati obstruktif DA Displasia katup pulmonalSklerosis tuberosa DA Stenosis subaortaSindrom Williams DA Rabdomioma DA Stenosis aorta supravalvular Stenosis pulmonal periferKeterangan: D A = d o m i n a n a u t o s o m ; R A = r e s e s i f a u t o s o m .

6INFORMASI TENTANG INTERAKSI KELAINAN JANTUNG ANAKDENGAN KELUARGAD a r i o r a n g t u a dapat d i k e t a h u i k e a d a a n s t a t u s s o s i a l - e k o n o m i k e l u a i g a , t e r m a s u kpendidikan dan penghasilan orangtua, j u m l a h anak serta t a n ^ u n g a n keluaiga,sumber dana u n t u k pengobatan pasien, persepsi orangtua dan keluaiga terhadappenyakit pasien, dan lain sebagainya Hal tersebut penting dalam tata laksanapasien, termasuk rencana pemeriksaan rutin d a n k h u s u s , pemberian obat,rencana kateterisasi, serta operasi yang m u n g k i n diperliikan. Pasien yang ditanggung oleh asuransi atau dana kesehatan biasanya banyakm e m p e r o l e h k e m u d a h a n , s e d a n g k a n p a s i e n tidak m a m p u y a n g tidak m e n d ^ a tjaminan pengobatan banyak mengalami kesulitan. Apabila m u n g k i n sqak awaldipikirkan rencana tata laksana yang menyeluruh, termasuk meminta bantuank e p a d a y a y a s a n a t a u o i g a n i s a s i p e n y a n d a n g d a n a i m t u k p a s i e n tidak m a m p u .Hal ini perlu ditekankan mengingat pasien penyakit jantung bawaan seringkalimemerlukan prosedur pemeriksaan dan pengobatan yang mahal, misalnyapemeriksaan ekokardiografi, kateterisasi jantung, a t a u p i m operasi. P e m a h a m a ninteraksi antara penyakit pasien dengan keluaiganya dapat dipeigunakan u n t u kmengantisipasi tata laksananya PEMERIKSAAN FISISP e m e r i k s a a n fisis k a r d i o v a s k u i a r m e r u p a k a n b a g i a n i n t e g r a l p e m e r i k s a a n fisispediatrik. T i ^ t i a p dokter seyogyanya m e m p u n y a i sistematika tertentu dalamm e l a k u k a n p e m e r i k s a a n fisis, s e h i n g g a m e r u p a k a n h a l y a n g r u t i n d a n tidak a d abagian pemeriksaan yang terlewat. N a m u n perlu diingatkan, b a h w a sistematikap e m e r i k s a a n fisis p a d a b a y i d a n a n a k s e r i n g k a l i p e r l u d i m o d i f i k a s i s e s u a i d e n g a nusia d a n karakteristikpasien. Prinsipnya adalah b a h w a h a r u s diperoleh informasiy a n g a k u r a t t e n t a n g k e a d a a n fisis p a s i e n , t a n p a m e f i h a t u r u t a n p e m e r i k s a a n n y a Pada pasien besar u r u t a n pemeriksaan dapat dilakukan seperti pada orangdevrasa; n a m u n pada bayi d a n a n a k kecil, u r u t a n pemeriksaan perlu dimodiGkasidengan m e n i m d a pemeriksaan yang mempeigunakan alat (fimduskopi, penekanHdah, sfigmomanometer) sampai bagian akhir pemeriksaan. Apabila bayi sedangtidur, a u s k u l t a s i j a n t u n g d a n a b d o m e n h e n d a k n y a d i k e r j a k a n l e b i h d a h u l u , o l e hk a r e n a a u s k u l t a s i p a d a a n a k y a n g s e d a n g tidur a k a n m e m b e r i k a n i n f o r m a s i y a n glebih akurat daripada bila dilakukan pada anak yang gelisah atau menangis. Bilapasien menangis atau berontak, janganlah s ^ a n u n t u k mengulang pemeriksaans e t e l a h i al e b i h t e n a n g . S e b a l i k n y a , a u s k u l t a s i j a n t u n g d a n p a r u p a d a r e m ^ awanita m u n g k i n perlu ditunda sampai bagian yang paling akhir dari pemeriksaanfisis, m e n g i n g a t i a s e r i n g k a f i m a l u u n t u k d i p e r i k s a d a d a n y a

7Pola Pertumbuhan AnakPada setiap pasien perlu dilakukanp e n g u k u r a n t i n ^d a n berat badan, lingkarkepala, dan lingkar lengan atasnya Pasien dengan pirau kiri k ek a n a n yangbermakna, lebih-lebih bfla menderita gagal jantung, biasanya m e m p i m y a i beratbadan kurang dari normal. T i n ^ i badan pasien m u n g k i n terhambat, tetapi tidaksehebat hambatan berat badannya Pasien penyakit jantung bawaan sianotikyang berat juga sering memperKhatkan hambatan pertumbuhan. Lingkar kepalab i a s a n y a n o r m a l . B i l a t e r d a p a t k e l a i n a n b e r a t d a n tin^ b a d a n , s e r t a l i n g k a rkepala pada satu pasien, perlu dipikirkan penyebab lain.Keadaan UmumKeadaan u m u m pasien dinflai dengan inspeksi pada anamnesis. Perlu dicatatterdapatnya dismorfia, wajah yang khas, kesan penampakan sakit, kesadaran,s t a t u s g i z i , p u c a t , s i a n o s i s , flirterus, d a n a p a k a h p a s i e n d a l a m k e a d a a n d i s t r e s .Perhatikan sikap pasien w a k t u berbaring, apakah ia gelisah ataukah tenang d a nkoperatif. A p a k a h terdapat gerakan involunter, tremor, a t a u paresis. Dinilai k e s a nperkembangan mental pasien, sikapnya terhadap orangtuanya, d a n sebaliknyad i n f l a i sflicap o r a n g t u a t e r h a d a p p a s i e n . Perhatikan cara pasien berjalan, duduk, atau berbaring. U m i m m y a pasienberusaha mencari posisi yang nyaman. Pasien dengan gagal jantung a k a n merasalebih n y a m a n ^jabfla ia d u d u k atau berbaring setengah duduk. Pasien denganperikarditis lebih s u k a d u d u k m e m b u n g k u k u n t u k mengurangi rasa sakit. Pasieny a n g menderita hipoksia akut, di samping b e m a p a s cepat, j u g a t a m p a k gelisah,demikian pula pasien edema paru atau tamponade jantung.Terdapatnya Kelainan Bawaan atau Sindrom TertentuD i samping kelainan genetik yang tertera pada Tabel 1-1, b e b e r ^ a sindromakibat kelainan k r o m o s o m d a n rubela juga seringkali disertai penyakit j a n t u n gb a w a a n (Ifliat T a b e l 1-2). P e n g e t a h u a n t e n t a n g p e l b a g a i s i n d r o m t e r s e b u t a m a tpenting, karena penyakit jantung bawaan yang menyertainya sering cukup k h a shingga dapat mempersempit diagnosis banding.Kulit dan Selaput LendirH a r u s diperhatikan apakah terdapat sianosis. Sianosis adalah w a m a k e b i m a npada kuHt dan selaput lendir yang disebabkan oleh kadar hemoglobin tereduksiy a n g lebih daripada 5 g/ dl. Sianosis i n i penting u n t u k m e n g a r a h k a n diagnosis,s e t i d a k n y a u n t u k m e n g k l a s i f i k a s i p e n y a k i t d a l a m g o l o n g a n s i a n o t i k a t a u tidak.Penilaian sianosis pada anak besar adalah m u d a h , n a m t m pada bayi, sianosis

8y a n g ritigan t i d a k m u d a h d i d e t e k s i . L e b i h - l e h i h s e c a r a fisiologis p a d a n e o n a t u ssampai u s i a beberapa hari m e m a n g terdapat sianosis perifer ringan y a n g t a m p a kpadakukunya T A B E L 1-2. B E B E R A P A S I N D R O M Y A N G S E R I N G D I S E R T A I P E N Y A K I T JANTUNG BAWAAN SINDROM PENYAKIT JANTUNG BAWAAN TERSERING Down (TrisomI 21) Defek septum atrioventrikular, defek septum Trisomi 17-18 dan 13-15 ventrikel Turner (XO) Defek septum ventrikel Turner lelaki (XO) dan Koarktasio aorta mosaik (XO/XY) Stenosis pulmonal Rubela Duktus arteriosus persisten, stenosis pulmonal. stenosis cabang a. pulmonalis perifer P e r l u d i b e d a k a n a n t a r a sianosis tepi d a n sianosis sentral. Istilah sianosis teprid a n sentral tidak merujtik pada tempat terdapatnya sianosis, melaitikan padaasal terjadinya sianosis. Sianosis tepi terjadi akibat terdapatnya ambilan oksigenyang berlebihan oleh jaringan misalnya pada perfusi jaringan yang b u r u k (padarenjatan, vasokonstriksi akibat curah jantimg yang rendah pada gagal jantung,b e n d u n g a n v e n a perifer). B a y i y a n g kedinginan j u g a seringkafi t a m p a k biru. P a d asianosis tepi w a m a k e b i m a n t a m p a k d id a u n telinga, u j u n g jari, p a d a d a e r a hsirkumoral, dan ujung hidung. Sianosis sentral disebabkan oleh saturasi oksigenarteri yang rendah. Pada sianosis sentral iniw a m a k e b i m a n tampak lebih j d a s dim u k o s a b i b i r , fidah, d a n k o n j u n g t i v a , y a k n i d a e r a h y a n g p e r f l i s i n y a b a i k . S i a n o s i ssentral dapat disebabkan oleh kelainan jantung bawaan atau oleh kelainan pam.U n t u k membedakan kedua penyebab sianosis tersebut dilakukan pemberianoksigen 8 0 % atau lebih (uji hiperoksia). Pada penyakit j a n t u n g bawaan sianotiktindakan tersebut tidak mengakibatkan kenaikan PaO, yang nyata, sedangkanpada penyakit p a m PaO, akan meningkat lebih dari 150 m m H g . N a m u n perludiingat b a h w a h a l tersebut t i d a k m u t l a k , sebab d is a t u sisi terdapat b e b e r a p ajenis kelainan p a m tertentuyang sianosisnya tidak berkurang dengan pemberianoksigen, sedangkan di lain sisi t e r d ^ a t kelainan j a n t u n g dengan percampurand a r a h , y a n g b e r k u r a n g s i a n o s i s n y a b i l a d i b e r i k a n o k s i g e n d o s i s tin^. Sianosis diferensial terlihat pada bayi dengan kelainan arteri brakiosefelik,arkus aorta, dengan atau tanpa d u k t u s arteriosus persisten. Pada pasien denganduktus arteriosus persisten dengan pirau terbalik (yakni dari a pulmonalis k e

9aorta) ekstremitas b a w a h sianotik, sedang bagian atas t u b u h t a m p a k k e m e r a h a nkarena mendapat darah dari aorta asendens. Hal i n i terjadi pada: (1) interupsiarkus aorta; (2)obstruksi vena piiknonalis; (3)peningkatan tahanan vaskularp a r u akibat penyakit vaskular paru. Kadang terjadi hal yang sebaKknya, y a k n ibagian atas tubiih sianotik, sedang bagian bawah tampak kemerahan, misalnyapada transposisi arteri besar dengan interupsi aorta atau koarktasio aorta Padakedua keadaan ini aorta asendens memperoleh darah dengan saturasi oksigenyang rendah dari ventrikel kanan, sedangkan aorta desendens memperoleh darahdengan saturasi yang tinggi dari ventrikel kiri, melalui d u k t u s arteriosus.Kulit dan s e l ^ u t lendir yang pucat terdapat pada pasien anemia berat yangdapat m e n y e b a b k a n t e r j a d i n y a g a g a l j a n t u n g . K u H t y a n g p u c a t a t a u b e r b e r c a k -bercak terdapat pada neonatus dengan anemia berat, atau dengan c u r a h j a n t u n gyang m e n u r u n . Hal yang serupa j u g a terjadi pada pelbagai penyakit yang berat,m i s a l n y a sepsis. Pasien dengan hemokromatosis, m i s a l n y a pasien talasemia y a n gtelah bertahun-tahun diberikan transfiisitanpa desferioksamin, mempunyai kuHtyang berwarna gelap, sedangkan r a m b u t pubis d a n r a m b u t aksdla (pada remaja)tidak t u m b u h . Ikterus dapat terlihat pada pasien gagal jantung berat yang kronik,y a k n i akibat kelainan sel hati, yang sering disebut sebagai sirosis kardiak. Padapasien d e m a m reumatik akut dapat ditemukan eritema marginatum serta noduls u b k u t a n , sedang pada endokarditis terd^jat lesi Janeway, n o d u s Osier, d a nsptinter hemorrhage.Pemeriksaan NadiPemeriksaan nadi h a m s dilakukan pada keempat ekstremitas, yaitu pada keduaa radialis (atau a brakialis pada bayi), d a n pada k e d u a a dorsalis pedis (atau afemoraHs pada bayi). Apabila n a d i di lengan teraba k u a t sedangkan n a d i femoraHsatau dorsaHs pedis suHt diraba, h a m s dicurigai terdapatnya koarktasio aorta Haly a n g sebaliknya m u n g k i n terjadi, yaitu nadi femoralis teraba kuat, sedangkann a d i d ilengan teraba l e m a h ; k e a d a a n i n i dapat d i t e m u k a n p a d a stenosis salahsatu cabang arkus aorta, atau pada penyakit Takayasu. Pada pasien pascabedahBlalock-Taussig Idasik, nadi brakiaHs d a n radiaHs pada sisi operasi tidak teraba Frekuensi nadi normal sangat bervariasi dari m a s a neonatus sampai r e m ^ a( l i h a t T a b e l 1 - 3 ) . T a k i k a r d i a s i n u s d a p a t t e r j a d i a k i b a t a k b v i t a s fisis, fektor e m o s i ,demam, tirotoksikosis, anemia, atau gagal jantung oleh pelbagai sebab. Frekuensin a d i y a n g sangat cepat, atau sangat lambat, atau tidak teratur yang tidak d ^ a tditerangkan memerlukan pemeriksaan E K G u n t u k pemastian jenis disritmianyaBradikardia sinus t e r d ^ a t pada atlet yang terfetih baik, tekanan intrakranialmeninggi, atau iktems. Bradikardfe sinus dapat pula terjadi pada pelbagai infeksi( d e m a m t i f o i d , b e b e r a p a j e n i s i n f e k s i v i m s ) . I r a m a n a d i y a n g tidak t e r a t u r y a n gpaUng sering ditemukan adalah aritmia sinus, yang ditandai oleh nadi yang cepat

10pada saat inspirasi d a n lambat pada saat ekspirasi. Perhatikanlah pola denyuty a n g patologis, misalnya bigemini, trigemini, a t a u denjoit yang s a m a sekali tidakt e r a t u r . T e r d ^ ) a t n y a d i s r i t m i a d a p a t d i d e t e k s i d e n g a n p e m e r i k s a a n fisis, t e t a p ijenis disritmiah a n y a d^pat d i t e n t u k a n dengan elektrokardiografi. Perhatikan pula terdapatnya kelainan pada ampUtudo nadi; nadi yang terabas a n g a t k u a t ( p v d s u s s e l e r , Corrigan's pulse, water hammer p u / s e j t e r d a p a t p a d ap e l b a g a i k e a d a a n d e n g a n k e b o c o r a n d a r a h d a r i a o r t a (aortic run-off) m i s a l n y a p a d ai n s u f i s i e n s i a o r t a , d u k t u s a r t e r i o s u s p e r s i s t e n , a t a u AP window. K e a d a a n s e r u p aj u g a d i t e m u k a n pada tiap keadaan hiperkinetik seperti anemia, tirotoksikosis,d e m a m , a t a u fistula a r t e r i - v e n a A m p f i t u d o y a n g r e n d a h t e r d ^ a t p a d a s t e n o s i saorta, keadaan cvtrah sekuncup yang rendah, d a n renjatan. Ampfitudo nadi yangberselang-sefing (pulsus altemans) t e r d ^ a t pada gagal j a n t u n g kiri atau bebanvolvmie ventrikelkiri y a n g berat. Pada pulsus tardus, misalnya y a n g terdapat padaobstruksi jalan keluar ventrikel kiri, nadi teraba n a i k dengan lambat, k e m u d i a nmendatar dan t u r u n lambat pvda Pada pvdsus parvus ampfitudo nadi teraba kecilk a r e n a isi s e k u n c u p m e n u r u n . F*ulsus parvus et tardus (ampfitudo y a n g kecil d a nnaik lambat) k h a s pada stenosis aorta, yang lebih m u d a h dideteksi pada a karotisdaripada arteri perifer.Pengukuran Tekanan DarahPengukuran tekanan darah pada bayi dan anak sangat penting, n a m u n seringkafidiabaikan. Tekanan darah pasien hendaknya diukur pada keempat ekstremitas;pengukuran hanya pada satu ekstiemitas dapat dibenarkan bila nadi di keempatekstiemitas teraba norroal dan ekual. Bila hanya diperiksa pada satu ekstremitas,vmtuk menghindarkan terlewatkarmya koarktasio dianjurkan memifih lenganatas kanan. Pengukuran dilakukan dengan manset yang sesuai, yaitu denganlebar antara 2/3 sampai 3/4 panjang lengan a t a u t u n g k a i atas. U k u r a n m a n s e ty a n g s e s u a i v m t u k b a y i d a n a n a k t e r t e r a p a d a T a b e l 1-4. M a n s e t y a n g t e r l a l usempit a k a n memberi hasil pengukuran yang lebih tinggi daripada nilai tekananyang sebenamya, sebaliknya manset yang terlalu lebar a k a n m e m b e r i k a n hasilpengukuran yang lebih rendah. Pada pengukuran tekanan darah, pasien d ^ a t berbaring telentang ataupund u d u k dengan reservoar air raksa setinggi jantung. K e m u d i a n air r a k s a d i n a i k k a nsampai lebih kurang 20 m m H g di atas hilangnya perabaan nadi, d a n diturunkanperlahan-lahan (2 sampai 3 m m H g per detik), sementara stetoskop diletakkanpada a kubiti. T e k a n a n sistolik adalah saat terdengamya b u n y i KorotkoflFl, y a k n ib u n y i yang pertama terdengar, sedang tekanan diastolik adalah saat terdengarbunyi Korotkofi\" IV (bunyi melemah) atau V (bvmyi menghilang); pada bayi d a nanak kecil bvmyi Korotkofi'IV dan V tersebut biasanya a k a n terdengar bersamaanatau sangat berdekatan.

11 Pada bayi kedl sering dilakukan pemeriksaan tekanan darah dengan metodeflush A i r r a k s a d i n a i k k a n s e p e r t i b i a s a s a m p a i d i a t a s p e r k i r a a n t e k a n a n s i s t o l i k .D a l a m beberapa detik kuHt bayi menjadi pucat. Kemudian air raksa d i t u r u n k a nperlahan, sampai tampak hiperemia pada kuMt ekstremitas. Tekanan darah yangdiperoleh dengan teknik ini adalah tekanan darah rerata, b u k a n t e k a n a n sistoUk.C a r a i n i tidak s a n g a t t d i t i , t e t ^ i b i l a d i k e r j a k a n d e n g a n b a i k , h a s i l n y a d ^ a tdipercaya Cara lain yang biasa dilakukan i m t u k pengukuran tekanan darahadalah dengan teknik Doppler. Dengan cara ini dapat diperoleh rulai tekanandarah sistolik dan diastolik yang akurat. Nilai n o r m a l tekanan darah pada bayi dan anak sangat beigantung kepadau m u r ; m a k i n t u a u m u r , m a k i n tinggi t e k a n a n s i s t o l i k d a n t e k a n a n d i a s t o H k n y aL i h a t l a h T a b e l 1-5,T A B E L 1-3. F R E K U E N S I N A D I N O R M A L ( P E R M E N I T ) M E N U R U T U M U R0-24 jam MINIMUM 5% MEAN 95% MAKSIMUM1-7 hari 85 94 119 145 1458-30 hari 100 133 175 1751-3 bulan 100 115 163 190 1903-6 bulan 115 124 154 190 2056-12 bulan 115 111 140 179 2051-3 t a h u n 115 112 140 177 1753-5 tahun 115 98 126 163 1905-8 tahun 100 65 98 132 1458-12 tahun 70 96 115 14512-16 tahun 55 55 79 107 115 70 55 75 102 115 55 55T A B E L 1-4. U K U R A N M A N S E T S F I G M O M A N O M E T E R U N T U K PELBAGAI GOLONGAN UMUR UMUR LEBAR MANSET 0-1 tahun 5,0 c m 1-5 t a h u n 7,0 cm 5-12 tahun 9,5 cm > 12 tahun 12,5 cm

12 T A B E L 1-5. N I L A I N O R M A L T E K A N A N D A R A H P A D A B A Y I D A N A N A K UMUR TEKANAN SISTO- TEKANAN DIAS- Neonatus LIK (mnnHg) TOLIK {mmHg) 1-12 bulan 1-3 t a h u n 50-75 30-45 4-8 tahun 9-15 tahun 60-90 40-70 75-100 50-75 80-115 50-75 85-125 50-80Pulsasi VenaPemeriksaan pulsasi vena sebenamya mempvmyai nilai diagnostik yang penting,tetapi pada bayi dan anak sering tidak dilakukan, karena sulitnya pemeriksaanakibat leher yang pendek. Pemeriksaan pvilsasi vena d i l a k u k a n pada pemeriksaant e k a n a n vena jugularis. Lihat G a m b a r 1-1. Secara kasar t e k a n a n vena jugularisini m e n g g a m b a r k a n t e k a n a n a t r i u m k a n a n , kecuali bfla terdgqjat o b s t r u k s i p a d avena kava superior, misalnya sindrom vena kava superior.PEMERIKSAAN JANTUNGInspeksiPerlu diperhatikan apakah terdapat asimetri atau kelainan bentuk dada (pektusekskavatum, pektus kaiinatum). Pembesaran jantung k a n a n oleh pelbagai sebabd a p a t m e n y e b a b k a n p e m b o n j o l a n (bulging dada. k i r i y a n g d a p a t d i b e d a k a n d a r ip e k t u s k a r i n a t u m y a n g p e n o n j o l a n n y a terdapat d itengah. Hipertensi p u l m o n a lpada pirau dari kiri k ek a n a n d ^ a t menyebabkan dada membulat. Penonjolandada yang difus dapat terjadi akibat hipertrofi biventrikular berat d a n berlangsungl a m a P e r h a t i k a n flctus k o r d i s d a n t e r d a p a t n y a p v i l s a s i e p i g a s t r i v u n y a n g m u n g k i ndisebabkan oleh hiperaktivitas ventrikel kanan. Iktus kordis ini sufit dinilai padaneonatus d a n anak yang gemvik.Pal pas iPalpasi h a m s dilakukan secara sistematis, berdasarkan kebiasaan tiap dokter.Palpasi d i l a k u k a n baflc d e n g a n u j u n g - u j u n g j a r i m a u p u n telapak t a n g a n ; p a d abayi d a n a n a k k e d l palpasi h a m s dflakukan dengan lembut. Pastikanlah Actusk o r d i s y a n g t a m p a k a t a u tidak p a d a i n s p e k s i . D e n g a n m e l a k u k a n p e r a b a a n h a l u sd e n g a n u j v m g j a r i a t a u t e l a p a k t a n g a n m v m g k i n t e r a b a g e t a r a n b i s i n g (thriU)yang

13t e r d ^ a t pada piongtum m a k s i m v i m bisdng dengan der^at 4/6 a t a u lebih. Padab u n y i j a n t u n g 11 y a n g k e r a s , m i s a l n y a p a d a h i p e r t e n s i p v i l m o n a l , t e r a b a d e t a kp u l m o n a l (pulmonary tapping) s e r i n g k a l i d e t a k a n s e r u p a t e r a b a p a d a a n a k y a n gamat k u r u s dengan j a n t u n g normal. Diraba juga aktivitas ventrikel kiri; padah i p e r a k t i v i t a s v e n t r i k e l k i r i t e r a b a lifting d i s e b e l a h l a t e r a l d a r i g a r i s m i d - l d a v i k u l a rk i r i , s e d a n g k a n p a d a h i p e r a k t i v i t a s v e n t r i k e l k a n a n t e r a b a heaving d i d a e r a hparasternal kiri b a w a h d a n subxifoid. Daerah suprasternal harus diraba v m t u k menentukan getaran bising sertapulsasi aorta Getaran bising di daerah suprasternal inibiasanya disebabkan olehstenosis aorta, stenosis pada trunkus, atau stenosis pulmonal. Nadi yang terabak u a t d isuprasternal terdapat p a d a insufisiensi aorta, t r u n k u s arteriosus, dviktusa r t e r i o s u s p e r s i s t e n , a t a u fistula a r t e r i - v e n a , y a k n i s e m u a h a l y a n g m e n y e b a b k a naortic run-off.Gambar 1-1. C a r a p e n g u k u r a n t e k a n a n v . j u g u l a r i s . P a s i e n d i b a r i n g k a n s e t e n g a h d u d u kd e n g a n s u d u t 30-60°, b e r g a n t u n g p a d a t i n g g i n y a t e k a n a n v e n a . V e n a J u g u l a r i s d i k o s o n g k a n ,bila perlu supaya jelas sedikit ditekan di sebelah proksimal, kemudian tekanan dilepaskan.Diukur jarak vertikal puncak undulasi dengan muara v. kava superior pada atrium kanan,yang kurang lebih sesuai dengan angulus Ludovici. Jarak tersebut merupakan tekanan v.jugularis, dinyatakan dalam c m air.

14PerkusiPerkusi dada untuk menentukan pembesaran dan kontur jantung merupakanh a l y a n g r u t i n d i l a k u k a n p a d a pasien d e w a s a O l e h k a r e n a v i k u r a n n y ay a n g kecil,m a k a pada bayi dan anak kedl cara pemeriksaan tersebut tidak memberikaninformasi yang akurat mengenai besar dan bentuk jantung. Inspeksi dan palpasiyang cermat dapat memberi informasi yang lebih baik; karena i t u kebanyakanahH j a n t u n g a n a k menafikan cara pemeriksaan ini,kecuali pada a n a k besar. Fototoraks y a n g dapat d i l a k u k a n d im a n a - m a n a m e r u p a k a n cara y a n g obyektif d a nakurat v m t u k m e n e n t u k a n besar dan bentuk jantung, baik pada bayi m a u p u npada a n a k besar.AuskultasiPengalaman yang cvikup yang disertai sikap sabar d a n cennat diperlukan v m t u km e m p e r o l e h i n f o n n a s i y a n g m a k s i m a l d a r i a u s k u l t a s ij a n t u n g . P e n g e t a h u a n d a np e m a h a m a n k e a d a a n h e m o d i n a m i k p a d a k e a d a a n fisiologik d a n p a t o l o g i k m u t l a kdiperlvikan v m t u k dapat mencari dan menginterpretasi bunyi dan bising jantung.Pada neonatus, auskultasi sering h a m s dilakukan berulang-ulang, oleh karenap e m b a h a n fisiologis p a d a b a y i b a m l a h i r s e r i n g m e m b e r i k a n h a s Q a u s k u l t a s iy a n g b e m b a h p v d a B i l a m v m g k i n p e m e r i k s a a n d i l a k u k a n p a d a s a a t hayi t i d u r ,sebab pada saat bayi tidur denyut jantung lebih lambat, dan bvmyi serta bisingjantung tidak a k a n t e i g a n ^ u oleh suara tangisan. Seperti telah d i k e m u k a k a nd idepan, sering auskultasi dilakukan mendahului pemeriksaan lainnya, agar bayitidak teigan^u. Bahkan, apabOa perlu auskultasi diawafi dengan bayi dalamkeadaan berpakaian tipis. Pada bayi y a n g lebih besar, auskultasid ^ a t d i l a k u k a ndengan baik saat anak m e n y u s u sambU dipangku i b u n y a Tiap dokter seyogyanya m e n ^ u n a k a n stetoskopnya sendiri, karena stetoskopmirip dengan pena, yang paling baik menggunakan adalah pemiUknya Stetoskopy a n g baik u n t u k auskultasij a n t u n g adalah y a n g t a b u n g n y a pendek d a n c u k u pb e s a r , b i n a u r a l , d e n g a n s i s i d i a f i - a g m a d a n s u n g k u p (bell shape). M e s k i t e r s e d i astetoskop dengan diafiagma yang kecil, yang dikatakan sesuai u n t u k neonatus,n a m v m diafragma yang c u k u p lebar lebih disukai oleh kebanyakan dokter u n t u ks e m u a golongan u m u r . Sisi diafragma stetoskop dipakai v m t u k mendengarkanb u n y i d a n b i s i n g y a n g b e m a d a t i n ^ (high pitched cardiac sounds and murmurs),sedangkan sisi sungkup sesuai u n t u k b u n y i d a n bising j a n t i m g yang b e m a d arendah. Kesalahan yang sering dilakukan adalah m e l a k u k a n auskultasi h a n y adengan sisi diafragma; akibatnya b u n y i dan bising j a n t u n g bemada rendah tidakterdeteksi. S u n g k u p yang ditekan dengan c u k u p k u a t pada dinding dada a k a nberfungsi sebagai diafragma, s e h i n ^ a sesuai u n t u k mendengarkan b u n y i yangb e m a d a tin^.

15 Dalam auskultasi jantung, dokter hendaknya mencoba mendengarkan satuk o m p o n e n , m i s a l n y a h a n y a b v m y i j a n t u n g saja, d a n secara m e n t a l m e n g a b a i k a nbising jantung. Sebagai perbandingan, upaya tersebut mirip dengan penggemarbiola yang berkonsentrasi mendengarkan suara biola pada suatu konser, d a nmengabaikan suara instrumen m u s i k lainnya Dengan latihan tekun hal tersebutc u k u p m u d a h dilakukan. Setelah b u n y i j a n t i m g dideteksi, barulah didengarkanbising jantung dengan s^ala sifetnya Apabila m u n g k i n pasien diperiksa dalamk e a d a a n telentang; k e m u d i a n posisinya d i u b a h v m t u k merulai p e r u b a h a n sifetbvmyi serta bising j a n t u n g dengan perubahan posisi.Bunyi JantungBunyi jantung berhubvmgan dengan pembukaan dan penutupan katup jantung,kontraksi otot jantung, serta percepatan atau perlambatan aliran darah. Terdapat4 b u n y i j a n t u n g , y a k n i b v m y i j a n t u n g I ( B j 1), b u n y i j a n t u n g I I ( B j II), b u n y ij a n t v m g I I I( B jIII) d a n b u n y i j a n t u n g I V ( B j IV). D is a m p i n g i t u Idik ejeksidikelompokkan sebagai bunyi jantung. U n t u k kepentingan praktis, pada uraianini, I d i u s u s n y a u r a i a n tentang S j d a n S,, d i a n g g ^ b a h w a b v m y i j a n t u n g h a n y adisebabkan oleh penutupan dan pembukaan katup, yaitu katup atrioventrikular(katup mitral dan trikuspid), serta katup semilunar (katup aorta dan pulmonal).L i h a t G a m b a r 1-2.B u n y i J a n t u n g 1 ( B j 1)Bunyi jantung I dianggap semata-mata disebabkan oleh penutupan katup mitraldan trikuspid; dalam keadaan normal penutupan katup mitral (M J mendahuluip e n u t u p a n k a t u p t r i k u s p i d f T J . P a d a s t e n o s i s m i t r a l b e r a t a t a u left bundle branchblock m u n g k i n T j d a p a t m e n d a h u l u i M^, n a m u n i n i t i d a k d a p a t d i d e t e k s i d e n g a np e m e r i k s a a n fisis.M1T1 A2 P2 M1 T11/ LLt t\ tbjl bj II bj III bjIVG a m b a r 1-2. S k e m a b u n y i j a n t u n g . b j I = b u n y i j a n t u n g I; M, = k o m p o n e n m i t r a l b u n y i j a n t u n gI; Ti = k o m p o n e n t r i k u s p i d b u n y i j a n t u n g I; b j II = b u n y i j a n t u n g i i ; A j = k o m p o n e n a o r t a b u n y ij a n t u n g I i ; P j = k o m p o n e n p u l m o n a l b u n y i j a n t u n g II. b j III = b u n y i j a n t u n g III; b j IV = b u n y i j a n -t u n g IV; X = k l i k ; O S = opening snap.

16 Bunyi jantung I dapat dengan m u d a h dikenal dengan karakteristiknya sebagaib e r i k u t : (1) b e r s a m a a n d e n g a n i k t u s k o r d i s ; (2) b e r s a m a a n d e n g a n d e n y u t k a r o t i s ;(3) t e r d e n g a r p a l i n g k e r a s d iapeks; (4)p a d a b a y i d a n a n a k k e d l b i a s a n y a b i m y ij a n t u n g I terdengar tunggal kecuaM pada sedikit keadaan, misalnya pada anomaliE b s t d n ; ( 5 ) p a d a frekuensi j a n t u n g y a n g l a m b a t j a r a k a n t a r a b u n y i j a n t u n g 1 d a nI I l e b i h p e n d e k d a r i p a d a j a r a k a n t a r a b u n y i j a n t u n g I I d a n 1. Penetapan bvmyi j a n t u n g 1d a n II i n i a m a t penting oleh karena menjadi dasaru n t u k mengidentifikasi bvmyi jantung yang lain serta bising jantung. Kesalahanidentifikasi bvmyi jantung I dan IImenyebabkan rangkaian kesalahan lainnya,dengan segala konsekuensinya Bunyi jantung I dapat mengeras pada beberapa keadaan, termasuk: 1. P e n i n g k a t a n a r u s m e l a l u i k a t u p atrioventrikular. H a l tersebut terjadi p a d a lesi dengan pirau kiri k ekanan, yang menyebabkan aliran darah p a r u meningkat s e h i n ^ a darah yang kembali dari paru k eatrivmi kiri akan bertambah. Pada defek septum ventrikd atau dviktus arteriosus persisten, aliran darah melalui katup mitral bertambah, yang mengakibatkan pengerasan komponen mitral b u n y i j a n t u n g 1, s e h i n ^ a b u n y i j a n t u n g I m e n g e r a s d i a p d c s . H a l y a n g s a m a juga terjadi pada insufisiensi mitral yang bermakna; darah regurgitasi dari v e n t r i k d kiri k e atrivmi kiri p a d a saat sistole, h a m s s d u r u h n y a kembafi k e v e n t r i k d kiri selama fase diastole, bersama-sama d e n g a n darah dari v e n a pvilmonalis. Hal i n i menyebabkan stenosis mitral relatif s e h i n ^ a M j mengeras. Pada defek septum atrium atau anomafi parsial drainase vena pulmonalis, pirau darah dari kiri k ek a n a n terjadi s e t i n ^ atrium, sehingga peningkatan aliran darah terjadi d ikatup trikuspid. Akibatnya, pada kedua keadaan ini terjadi pengerasan b u n y i j a n t u n g I d i daerah trikuspid (tepi kiri s t e r n u m bagian bawah).2. Pada stenosis k a t u p atrioventrikular, t e m t a m a k a t u p mitral. Hal i n i berkaitan dengan besarnya perbedaan antara tekanan ventrikel kiri dan tekanan atrium kiri p a d a akhir diastole. Karena t e k a n a n a t r i u m kiri meningkat, m a k a p a d a saat sistole v e n t r i k d kiri h a m s berkontraksi dengan k u a t agar d ^ a t m e n u t u p katup mitral. Jadi katup mitral ditutup dengan tekanan yang besar, hingga menyebabkan Mj mengeras.3. P a d a s e t i ^ keadaan d e n g a n interval P - Ry a n g pendek. P a d a keadaan i n i kontraksi ventrikel terjadi s ^ e r a setelah kontraksi a t r i u m pada saat katup mitral terbiika lebar. A k i b a t n y a b u n y i j a n t u n g 1 mengeras.4 . P a d a t i a p k e a d a a n d e n g a n p e n i n g k a t a n c u r a h j a n t u n g (cardiac ouput), seperti p a d a d e m a m , t a k i k a r d i a , h i p e r t i r o i d i s m e , a n e m i a , a t a u fistula a r t e r i - v e n a Bvmyi j a n t u n g I melemah pada pemanjangan interval P - R(yakni pada bloka t r i o v e n t r i k u l a r derajat I) d a n d i s f u n g s i v e n t r i k e l m i s a l n y a p a d a g a g a l j a n t u n g , miokarditis, atau kardiomiopati. Pada efiisi perikardiimi bvmyi jantvmg terdengar

17jauh. Intensitas bunyi jantung I dapat bembah-ubah, yakni intensitas nomial,melemah, dan mengeras, pada b e b e r ^ a keadaan, misalnya pada keadaan bloka t r i o v e n t r i k u l a r k o m p l e t , d i s o s i a s i a t r i o v e n t r i k u l a r , fibrilasi a t r i v m i , s e r t a p u l s u sa l t e m a n s , a t a u electrical altemansB u n y i J a n t u n g II (Bj II)B u n y i j a n t u n g II d i a n ^ a p d i a k i b a t k a n o l e h p e n u t u p a n k a t u p a o r t a (A,) d a n k a t u pp v i l m o n a l (P,). D a l a m k e a d a a n n o r m a l A , m e n d a h u l u i P,. T e r d ^ a t t i g a h a l y a n gh a m s dudentifikasi p a d a b v m y i j a n t u n g II y a k n i intensitasnya, l e b a m y a spfit, d a nbagaimana variasi spfit dengan respirasi. Pada bayi d a n a n a k y a n g n o r m a l b u n y ij a n t u n g I I t e r d e n g a r t e r p e c a h (spUt) p a d a s a a t i n s p i r a s i d a n t u n g g a l p a d a s a a tekspirasi. H a l i n i disebabkan oleh: 1. b e r t a m b a h p a n j a n g n y a w a k t u q e k s i v e n t r i k e l k a n a n ( P , l e b i h lambat) p a d a i n s p i r a s i a k i b a t b e r t a m b a h n y a a l i r b a l i k (venous return) s e b a g a i k o n s e k u e n s i berkurangnya tekanan n ^ a t i f intratorakal.;2. berkurangnya resistensi p a m pada saat inspirasi yang mengakibatkan w a k t u e j e k s i v e n t r i k e l k a n a n l e b i h lama (P, l e b i h l a m b a t ) ;3. p e n g u m p u l a n darah pada p a m selama inspirasi, hingga alir bafik k e j a n t u n g Idri b e r k u r a n g d a n w a k t u q e k s i ventrikel kiri m e m e n d e k (A ^ lebih cepat). Spfit b u n y i j a n t u n g II terdengar lebar pada t i ^ keadaan y a n g memperpanjangw a k t u qeksi ventrikel kanan, antara lain:1. P a d a defek s e p t u m a t r i u m a t a u a n o m a f i drainase v e n a p u l m o n a f i s . P a d a k e d u a kelainan tersebut, d isamping lebar, spfit j u g a tidak bervariasi dengan siklus p e m a p a s a n (spfit terdengar lebar baik p a d a saat inspirasi m a u p v m saat e k s p i r a s i ) . H a l i n i d i s e b u t s e b a g a i s p f i t m e n e t a p (fixed splitting). I n s p i r a s i d a n e k s p i r a s i tidak m e n y e b a b k a n p e m b a h a n v o l v m i e a t r i v m i k a n a n , o l e h k a r e n a p e m b a h a n aUr balik k ea t r i u m k a n a n diimbangi dengan p e m b a h a n pirau kiri ke k a n a n yang volumenya sama melalui defek septum a t r i u m atau melalui vena pulmonalis.2. Pada obstruksi jalan keluar ventrikel kanan, misalnya stenosis p u l m o n a l atau tetralogi FaUot. Pada keadaan tersebut masdh terdapat variasi akibat respirasi, m e s k i p u n sufit dideteksi dengan auskultasi.3 . P a d a right bundle-branch block k o m p l e t , o l e h k a r e n a s i s t o l e v e n t r i k e l k a n a n terhambat sehingga penutupan katup pulmonal terlambat. Spfit bvmyi j a n t u n g II yang sempit terdapat pada hipertensi pulmonal. B v m y ij a n t u n g II y a n g t u n ^ a l baik pada saat inspirasi m a u p u n ekspirasi m e n u n j u k k a nterdapatnya stenosis p u l m o n a l a t a u aorta yang berat, a t a u malposisi arteri besar.B u n y i j a n t u n g II yang terpecah yang bervariasi dengan respirasi m e n y i n g k i r k a nkemvmgkinan adanya defek septum atrium, anomafi drainase vena pulmonafis,hipertensi pvilmonal, stenosis p u l m o n a l berat, a t a u malposisi arteri besar.

18 Bvmyi j a n t u n g II m e l e m a h pada kelainan k a t u p semilunar, misalnya stenosispvdmonal, baik valvular m a u p v m infimdibular, insufisiensi aorta, serta disfvmgsiventrikel, misalnya pada miokarditis atau infark miokard. Komponen pvilmonalbvmyi j a n t u n g I I (P,)dapat sangat melemah b a h k a n m v m g k i n sampai tidakterdengar, s e h i n ^ a b u n y i j a n t u n g I Iterdengar t u n ^ a l , nusalnya pada pasiendengan tetralogi FaUot atau stenosis p u l m o n a l berat. B u n y i j a n t u n g I I a k a nterdengar mengeras pada pasien dengan hipertensi sistemik ( A ,mengeras), atauhipertensi p u l m o n a l (P, mengeras).B u n y i J a n t u n g Mi (Bj i i i )B u n y i j a n t i m g III b e m a d a rendah, hingga h a m s didengar dengan sisi s u n g k u pstetoskop. B u n y i ini m u n g k i n normal pada anak sampai dewasa muda, d a nd i a n ^ a p terjadi akibat vibrasi dinding ventrikel pada saat a m s darah yang m a s u kk e ventrikel melebihi k e m a m p u a n distensi ventrikel. B v m y i j a n t u n g III terdengardi ^peks bila berasal dari ventrikel kiri, misalnya pada defek septum ventrikel atauinsufisiensi mitral, atau d iparasternal bawah bila berasal dari ventrikel kanan,misalnya pada defek septum atrivmi. Apabila terdapat pada gagal j a n t u n g dengantakikardia, m a k a bvmyi jantung H Iterdengar keras s e h i n ^ a terdengar iramad e r a p (gallop rhythm) p r o t o d i a s t o f i k .B u n y i J a n t u n g IV (BJ IV)Bvmyi j a n t u n g IV terjadi bersama dengan kontraksi atrium, y a k n i sesaat sebelumb u n y i j a n t u n g I .B u n y i i n i selalu berarti patologis. B u n y i j a n t u n g I V b e m a d ar e n d a h (low pitched) s e h i n g g a d a p a t d i b e d a k a n d a r i s p f i t b u n y i j a n t i m g I y a n gb e m a d a tinggi; spfit j a u h lebih jelas didengar dengan sisi m e m b r a n , sedangkanbunyi j a n t u n g IV dapat lebih jelas didengar dengan sungkup. Bila b u n y i j a n t u n gIV mengeras d a n terdapat takikardia m a k a a k a n terdengar sebagai irama d e r ^presistolik. I r a m a derap j u g a dapat terdengar akibat b u n y i j a n t u n g III d a n IV y a n gm e n y a t u p a d a k e a d a a n t a k i k a r d i a ( y a n g d i s e b u t i r a m a d e r ^ s u m a s i , summationgallop.Klik EjeksiKlik ejeksi dianggap sebagai b u n y i jantung. KUk terdengar pada awal sistole sertaberhubungan dengan dilatasi aorta atau a pulmonafis. KUk ejeksi ini terdengardekat dengan Bj I s e h i n ^ a sering dianggap sebagai spfit Bj I. Kfik akibat dilatasiaorta (stenosis aorta, tetralogi FaUot, atau t r u n k u s arteriosus) terdengar d i tepis t e m u m k i r i , tidak b e m b a h d e n g a n r e s p i r a s i . K U k a k i b a t d i l a t a s i a p u l m o n a U sterdengar d itepi Idri s t e m u m , d a n b e m b a h dengan respirasi: mengeras padaekspirasi dan melemah pada inspirasi. KUk midsistoUk di apeks yang mendahvdviibising sistoUk-akhir terdapat pada prolaps katup mitral.

19BISING JANTUNGPenet^an bising jantung pada bayi dan anak kedl, m e m p a k a n hal yang pentingn a m u n sering d i a n ^ ^ sulit. Dengan pendekatan yang sistematis serta denganlatihan yang t e k u n sebenamya pengenalan bising jantung cukup mudah. Bisingdisebabkan oleh a m s turbiilen yang berkaitan dengan cepat a m s serta luas danstruktur bagian jantung atau p e m b u l u h yang dilaluinya Bising terjadi bila darahmengalir dengan kecepatan tinggi melalui struktur yang normal, atau darah yangmengalir dengan kecepatan n o r m a l melalui lubang yang menyempit. Pada setiapb i s i n g j a n t u n g h a m s d i d e s k r i p s i d e n g a n r i n d k a r a k t e r i s t i k b e r i k u t i n i : (1) w a k t ut e r d e n g a m y a b i s i n g p a d a s i k l u s j a n t u n g , (2) b e n t u k ( k o n t u r ) bising, (3) i n t e n s i t a sbising, (4)p u n g t u m m a k s i m u m n y a , (5)penjalarannya, (6)t i n ^ nadanya, (7)k u a l i t a s n y a , d a n j u g a (8) p e m b a h a n i n t e n s i t a s n y a p a d a p e m b a h a n p o s i s i p a s i e nserta siklus respirasi.1. S a a t B i s i n gH a m s ditentukan saat terdengamya bising dalam siklus jantung, ^ a k a h bisingt e r d e n g a r p a d a fese s i s t o l i k ( a n t a r a b u n y i j a n t u n g I d a n b u n y i j a n t u n g I I ) , fesediastolik ( a n t a r a b u n y i j a n t u n g II d a n b u n y i j a n t u n g I), a t a u k e d u a n y a K a r e n afese b i s i n g j a n t i m g d i t e n t u k a n o l e h b u n y i j a n t u n g I d a n I I ; m a k a i d e n t i f i k a s ib u n y i j a n t u n g I d a n II h a m s d i l a k u k a n d e n g a n cermat d e n g a n karakteristik yangtelah disebut di m u k aBising SistolikBising sistoUk terdengar antara b u n y i j a n t u n g I d a n II. Bising sistolik dapat dibagimenjadi (fihat G a m b a r 1-3A sampai 1-3D):1. B i s i n g egeksi sistolik, d i m u l a i setelah b u n y i j a n t u n g I, kresendo, k e m u d i a n dekresendo d a n berhenti s e b d u m b u n y i j a n t u n g II.Bising i n i terdengar antara lain pada stenosis pulmonal, stenosis aorta, defek septum atrium, tetialogi FaUot, d a n sebagian besar bising inosen. Pada stenosis p u l m o n a l atau aorta berat, bising sering m d a m p a u i k o m p o n e n I b u n y i j a n t u n g II. G a m b a r 1-3A.2. Bising pansistoUk, m u l a i terdengar bersama b u n y i j a n t u n g I , menempati s e l u r u h fese s i s t o l e , s e r i n g k a U s e d i k i t k r e s e n d o - d e k r e s e n d o p a d a p e r t e n g a h a n sistole; i n i terdengar p a d a defek s e p t u m ventrikel, insufisiensi mitral, a t a u insufisiensi trikuspid. Lihat G a m b a r 1-3B.3. Bising sistoUk dini, m u l a i terdengar bersama b u n y i j a n t u n g I, dekresendo, d a n b e r h e n t i d i t e n g a h fese s i s t o l i k . I n i t e r d e n g a r p a d a d e f e k s e p t u m v e n t r i k e l kecil, t e m t a m a defek m u s k u l a r . Lihat G a m b a r 1-3C.4. Bising sistolik akhir yang seringkaU diawaU dengan kfik mid-sistolik, kresendo, d a n berakhir pada b u n y i j a n t u n g II, dapat terdengar pada insufisiensi mitral ringan y a n g s e r i n g d i t e m u k a n p a d a p r o l ^ j s k a t u p m i t r a l . G a m b a r 1 - 3 D .

20Gambar 1-3. J e n i s - j e n i s b i s i n g s i s t o l i k . ( A ) b i s i n g e j e k s i s i s t o l i k , t e r d a p a t m i s a l n y a p a d a s t e n o s i spulmonal, tetralogi Fallot, atau sebagian besar bising inosen; (B) bising pansistoiik pada insufisiensimitral atau defek septum ventrikel; (C) bising sistolik dini pada defek septum ventrikel muskulark e c i l ; ( D ) b i s i n g s i s t o l i k a k h i r p a d a i n s u f i s i e n s i m i t r a l ringan y a n g s e r i n g m e n y e r t a i p r o l a p s k a t u pmitral.

21Bising DiastolikBising diastx)lik terdengar antara b u n y i j a n t u n g II d a n b u n y i j a n t u n g I. Bising i n idapat dibedakan menjadi (Gambar 1-4A s a m p a i 1-4C):1 . B i s i n g d i a s t o l i k d i n i y a n g d i m u l a i d a r i b i m y i j a n t u n g I I , b e m a d a tin^, b e r s i f a t meniup, terdengar j d a s d itepi kiri s t e m u m , terdapat pada insufisiensi aorta B i s i n g diastofik d i n i d e n g a n n a d a y a n g l e b i h r e n d a h , terdengar d itepi k i r i stemvmi atas dan tengah, m e m p a k a n bising insufisiensi pvilmonal. Bising ini sering terdengar pada pasien pascaoperasi koreksi tetralogi Fafiot, k a r e n a k e m s a k a n k a t u p p u l m o n a l p a d a saat reparasi k a t u p . L i h a t G a m b a r 1-4A.2 . B i s i n g m i d - d i a s t o l i k p e n d e k , d i s e b u t s e b a g a i diastolic flow muwnur, t e r d a p a t pada stenosis relatif katup mitral (nusalnya defek septum ventrikel, d u k t u s arteriosus persisten, insufisiensi nutral) atau stenosis relatif katup trikuspid (pada defek septum atrium), akibat aliran darah yang berlebih dari atrium k e ventrikel. Lihat G a m b a r 1-4B.3. Bising diastolik yang panjang, b e m a d a rendah, dengan kuafitas seperti b u n y i guntur, kresendo, d a n berakhir pada bvmyi jantvmg II yang mengeras; bising ini disebut sebagai bising middiastolik dengan aksentuasi presistofik (secara ringkas disebut sebagai bising presistolik), terdengar misalnya pada stenosis m i t r a l organik. G a m b a r 1-4C.Bising Sistolik d a n DiastolikB i s i n g y a n g t e r d e n g a r p a d a fese s i s t o l i k d a n fese d i a s t o l i k d ^ a t b e r a s a l d a r i s a t usumber, a t a u lebih dari s a t u s u m b e r bising. Lihat G a m b a r 1-5A d a n 1-5B):1. B i s i n g k o n t i n u , y a n g d i m u l a i setelah b u n y i j a n t u n g I , kresendo, m e n c a p a i pvmcaknya pada bvmyi jantung I Ikemudian dekresendo dan a k a n berakhir sebelum bvmyi jantung Iberikutnya Bising irupaling banyak ditemukan pada d u k t u s a r t e r i o s u s , t e t a p i d a p a t p v d a p a d a AP-windaw, fistula a r t e r i - v e n a , a t a u d e n g u n g v e n a (venous hum). L i h a t l a h G a m b a r 1 - 5 A .2 . To and fix) murmur juga. t e r d ^ i a t p a d a fese s i s t o l i k d a n d i a s t o l i k , a k a n t e t ^ i k o m p o n e n sistoliknya berbentuk ejeksi, berhenti s e b d u m b u n y i j a n t u n g II, sedangkan k o m p o n e n diastoliknya mengikuti bvmyi jantung II, dekresendo. Keadaan i n i terdapat pada kombinasi stenosis aorta dan insufisiensi aorta, a t a u stenosis pvilmonal d a n insufisiensi pulmonal. Lihat G a m b a r 1-5B.2. B e n t u k ( K o n t u r ) B i s i n gT e n t u k a n l a h apakah bising berbentuk platu (mendatar), kresendo (makin keras),dekresendo (makin lemah), atau kombinasi antara kresendo-dekresendo.3. i n t e n s i t a s a t a u D e r a j a t B i s i n gDer^'at bising dinyatakan dalam skala 1sampai 6:

22 bjll bjl bjl bjll bjl bjll (A) bjl (B) bjl (C)G a m b a r 1-4. B i s i n g d i a s t o l i k : ( A ) b i s i n g d i a i s t o l i k d i n i p a d a i n s u f i s i e n s i a o r t a ; ( B ) b i s i n g m i d - d i a s t o l i ka l i r a n (diastolic flow murmur) m i s a l n y a p a d a i n s u f i s i e n s i m i t r a l b e r a t ; ( C ) b i s i n g d i a s t o l i k a k h i rdengan aksentuasi presistolik pada stenosis mitral organikG a m b a r 1-5. B i s i n g s i s t o l i k d a n d i a s t o l i k . ( A ) b i s i n g k o n t i n u p a d a d u k t u s a r t e r i o s u s p e r s i s t e n ; ( B )b i i s i n g to-and-dro p a d a k o m b i n a s i s t e n o s i s d a n i n s u f i s i e n s i a o r t a .

231. b i s i n g t e r l e m a h , h a n y a d a p a t dideteksi o l e h p e m e r i k s a y a n g b e r p e n g a l a m a n d i tempat yang tenang, tidak menjalar;2. bising y a n g l e m a h tetapi m u d a h didengar, p e n j a l a r a n m i n i m a l ;3 . b i s i n g y a n g c v i k u p k e r a s , tidak d i s e r t a i g e t a r a n b i s i n g , p e n j a l a r a n s e d a n g ;4. bising y a n g keras disertai getaran bising, penjalaran luas;5. bising y a n g keras, dapat didengar m e s k i stetoskop h a n y a m e n e m p e l sebagian pada dinding dada;6. bising y a n g terdengar m e s k i p u n stetoskop diangkat 1c m dari dinding d a d a P e m b e d a a n i n t e n s i t a s b i s i n g d e r a j a t 4 a t a u l e b i h s e b e n a m y a tidak p e r l u ,karena semuanya m e n u n j u k k a n bising akibat kelainan oiganik.4. P u n g t u m M a k s i m u mHampir s e m u a bising dapat ditentukan tempatnya yang terkeras. Bising padakatup mitral terdengar paling baik di apeks, bising katup trikuspid di parasternalbawah, bising pada k a t u p aorta terdapat di sela iga ke-2 k a n a n d a n kiri stemvmi,sedangkan bising pada katup pulmonal di sela iga ke-2 kiri s t e m u m . M a k i n besarpasien, m a k i n m u d a h v m t u k ditentukan p i m g t u m m a k s i m u m bising. Pada bayid a n anak k e d l h a l inilebih sulit dilakukan, lebih-lebih pada bayi prematur.5. P e n j a l a r a n B i s i n gPenjalaran bising dapat memberi informasi asal bising. Bising pada k a t u p mitralmenjalar k elateral, sedang bising defek septum ventrikel menjalar k e sepanjangtepi s t e m u m kiri. Bising pada k a t u p aorta t e m t a m a menjalar ke daerah karotis.6. T i n g g i N a d a B i s i n gSebagian besar bising pada bayi dan anak mempunyai nada medium. Bising yangr e l a t i f r e n d a h frekuensinya a d a l a h b i s i n g m i d - d i a s t o l i k (diastotic flow murmur) d a nbising presistolik. Bising yang b e m a d a sangat tinggi terdapat misalnya padasea-gull m u r m u r ( b i s i n g b u m n g c a m a r ) .7. K u a l i t a s B i s i n gB i s i n g d a p a t t e r d e n g a r s e p e r t i tiupan ( i n s u f i s i e n s i m i t i a l , d e f e k s e p t u m v e n t r i k e l ) ,kasar (stenosis mitial), seperti g u n t u r (stenosis mitral), vibrasi (bising inosen),seperti s u a r a b u r u n g camar (insufisiensi rrutral).8. Perubahan Intensitas BisingBising mitral lebih jelas bila a n a k miring ke kiri, sedang bising aorta d a n p u l m o n a llebih jelas bila pasien dudvik atau menundvik. Pada prolaps katup mitial bisingm e n g e r a s bila pasien d a l a m posisi dudvdc. Bising y a n g m e l e m a h pada inspirasitidak m e m p u n y a i a r t i , o l e h k a r e n a t i a p b u n y i d a n b i s i n g j a n t u n g m e l e m a h p a d ainspirasi, akibat pengembangan p a m . Bising yang mengeras pada saat inspirasibiasanya menunjiiidfan asal bising dari jantung kanan.

24BISING INOSENBising inosen, sesuai dengan n a m a n y a , tidak bersifat patologis, a k a n t e t ^ seringdisalahtafsirkan sebagai bising oiganik, sehingga pasien dilakukan pemeriksaank h u s u s yang tidak perlu. Beberapa penulis m e n g a n ^ a p bising inosen sinonimd e n g a n b i s i n g f u n g s i o n a l a t a u b i s i n g fisiologis. K a m i m e m b e d a k a n k e d u a b i s i n gi n i ; b i s i n g fisiologis s a m a s e p e r t i b i s i n g i n o s e n , t i d a k m e m p v m y a i d a s a r o i g a n i k ,n a m v m b i s i n g fisiologis i n i t e r j a d i a k i b a t a l i r a n d a r a h y a n g l e b i h c e p a t , m i s a l n y apada anemia, demam, dan Iain-lain. Sedang pada bising inosen m e s k i p u n tidakterjadi perubahan abnormal aliran darah, n a m v m m a s i h dapat tetap terdengar. Pada hampir s e m u a orang bising ini p e m a h terdengar pada satu saat dalamhidupnya, k h u s u s n y a pada anak. Tvigas dokter adalah membedakan antarabising inosen dengan bising oiganik, yang memerlvikan pemeriksaan selanjutnyakarena berkaitan dengan kelainan kardiovaskuiar. Meskipvm dapat terdengar darim a s a neonatus sampai dewasa muda, bising inosen pafing sering terdengar padau m u r 3-7 tahvm. Beber^)a karakteristikberikut bermanfaat u n t u k m e n e n t u k a nbising inosen: t e r d e n g a r p a d a fese s i s t o l i k k e c u a f i d e n g u n g v e n a y a n g m i r i pbising kontinu; (b)biasanya b e m p a bising qeksi sistolik pendek, intensitasnyar e n d a h , t i d a k m e l e b i h i d e r ^ a t 3 / 6 ; (c) m v m g k i n m e l e m a h b f l a p a s i e n d u d u k , d a nm e n g e r a s bfla terjadi takikardia akibat d e m a m , ladhan, a t a u ansietas; (d) tidakdisertai dengan kelainan struktural j a n t u n g d a n pembulvih darah besar. Denganmemperhatikan karakteristiktersebut u m u m n y a bising inosen dapat dipastikanh a n y a d e n g a n p e m e r i k s a a n fisis s ^ a , t a n p a p e m e r i k s a a n p e n u n j a n g . Bila telah dipastikan b a h w a yang terdengar adalah bising inosen, m a k a perluditerangkan dengan jelas serta hijaksana kepada orangtua, v m t u k mencegahk e k h a w a t i r a n y a n g tidak p e r l u , m i s a l n y a t e r l a l u m e l i n d v m g i a n a k d a n s e b a g a i n y aP e r l u d i t e r a n g k a n b a h w a b i s i n g t e r s e b u t h a n y a b v m y i n o r m a l ssga, y a n g m u n g k i nmenghilang jikalau a n a k s u d a h besar, a t a u m v m g k i n pvda menetap, tetapi s a m as e k a f i tidak b e r b a h a y a U n t u k m e m a s t i k a n b i s i n g i n o s e n k a d a n g d i p e r l u k a npemeriksaan kardiovaskuiar yang lengkap, tetapi dengan pengalaman sebagianbesar bising inosen dapat dipastikan dengan auskultasi saja Pemeriksaan EKG,foto toraks, ekokardiografi 'mtin', apalagi divdang-ulang, h a m s dihindarkan padapasien dengan bising inosen. PEMERIKSAAN LAINKarakteristik p e m a p a s a n pasien sangat penting dinilai, yang h a m s m e n c a k u pfi:«kuensi, k e d a l a m a n , k e t e r a t u r a n , p o l a p e m ^ a s a n , p e m a p a s a n c u p i n g h i d u n g ,retraksi (interkostal, epigastrium, suprasternal), serta stridor (inspiratorik atauekspiratorik). Takipne dengan pemapasan dangkal dan m e m p a k a n bagian darit a n d a g a g a l j a n t u n g . Pemapasan y a n g c e p a t d a n d a l a m ( K u s s m a u l ) t e r d a p a t p a d aasidosis, misalnya pada serangan sianotik. Perhatikan adanya pofe p e m a p a s a nabnormal yang lain misalnya apne periodik, pemapasan Biot, atau Cheyne-S t o k e s . F r e k u e n s i p e m a p a s a n d i h i t u n g p a d a w a k t u p a s i e n tidur a t a u b e r b a r i n g

25tenang, dan h a m s dihitung selama 1 menit penuh. Adanya stridor inspiratorikd a p a t m e m p a k a n t a n d a k e l a i n a n a o r t a , a n t a r a l a i n c i n c i n v a s k u l a r (txiscularrings). E k s p i r a s i y a n g m e m a n j a n g d a n m e n g i s e l a i n m e m p a k a n t a n d a o b s t r u k s ijalan napas bawah juga m e m p a k a n tanda gagal jantung yang berat Frekuensip e m a p a s a n m e n u m t kelompok u s i a tertera pada Tabel 1 -6. Perkusi dada dilakukan pada anak besar i m t u k mencari adanya efusi pleuraA b d o m e n diperiksa u n t u k m e n e n t u k a n terdapatnya asites atau pembesaran hati.HepatomegaH pada gagal jantung kongestif ditandai oleh p e n n u k a a n yang ratadengan tepi tumpul. SplenomegaK dapat ditemukan pada pasien endokarditis.P a d a p e m e r i k s a a n e k s t r e m i t a s d i c a r i a p a k a h t e r d a p a t j a r i t a b u h (dubbing of thefingers), y a n g d i n y a t a k a n d a l a m d e r e g a t I ( o b l i t e r a s i s u d u t k u k u d e n g a n k u l i t p a d ab a g i a n d o r s a l j a r i ) , 11 ( p e n n u k a a n k u k u c e m b u n ^ , a t a u I I I ( b e n t u k s e p e r t i t a b u h ) . E d e m a dapat terjadi pada gagal j a n t u n g kongestif, m e s k i tidak sesering padaorang dewasa Kelainan sendi amat penting u n t u k diagnosis d e m a m reumatik.Nodul subkutan, yang m e m p a k a n suatu kriteriadiagnostik mayor u n t u k d e m a mr e u m a t i k akut, perlu dicari d ibagian ekstensor ekstremitas, d isekitar prosesusspinosus vertebra, d a n di oksiputT A B E L 1-6. F R E K U E N S I P E R N A P A S A N N O R M A L ( P E R M E N I T ) UMUR RENTANGAN RATA-RATA WAKTU TIDURW a k t u lahir 30-60 351 bulan - 1 tahun 30-60 301 tahun - 2tahun 25-50 253 tahun - 5tahun 20-30 225 tahun - 9tahun 15-30 1810 tahun - dewasa 15-30 15 Pada endokarditis bakteriaUs perlu dicari lesi Janeway, n o d u s Osier, sertasplinter hemorrhage K e l a i n a n - k e l a i n a n t e r s e b u t , d e n g a n a l a s a n y a n g tidak j e l a s ,sekarang lebih jarang ditemukan. Pada pasien d e m a m reumatik hendaknya dicarieritema marginatum. R u a m k u p u pada pipi dikatakan Idias u n t u k pasien lupuseritematosus sistemik yang m u n g k i n dapat melibafkan sistem kardiovaskuiar.Kolobomata kadang menyertai kelainan jantung. Dislokasi lensa sering terdapatpada sindrom Marfan. Pada sindrom mbela kongenital sering didapat kelainanekstrakardiak, antara lain kalarak, d isamping kelainan pada kepala Petekie d ikonjungtiva dan kelainan pembuluh darah fundus dapat ditemukan pada pasienendokarditis. Evaluasi neurologis sangat penting dilakukan pada pasien dengan

26penyakit j a n t u n g bawaan sianotik. Perhatikanlah apakah terdapat paresis atauparalisis yang m v m g k i n m e r u p a k a n komplikasi kelainan ini. Korea minor (korea^ d e n h a m , S L Vitus dance) p a d a d e m a m r e v m i a t i k p e r l u d i b e d a k a n d a r i k e l a i n a nneurologis lain. DAFTAR PUSTAKA 1 . Anthony CL, Amon RG, Fitch CW. P e d i a t r i c c a r d i o l o g y . S i n g a p o r e : T o p p a n , 1 9 7 9 . 2 . Curtis* EI, Matthews RG, Shaver J A M e c h a n i s m o f n o r m a l s p l i t t i n g o f t h e s e c o n d heart sound. Circulation 1975; 51:157-64. 3 . Fyla: DC, Nadas AS. H i s t o r y , p h y s i c a l e x a m i n a t i o n , a n d l a b o r a t o i y t e s t s . D a l a m : F y i - er DC, Penyunting. Nadas' pediatric cardiology. Singapore: Info Access Distr., 1992; 101-16. 4 . Ftias JL. Genetic i s s u e s o f c o n g e n i t a l h e a r t defects. D a l a m : G e s s n e r I H , V i c t o r i c a B E , Penyunting. Pediatric cardiology - A problem oriented approach. Philadelphia: Saunders, 1993;237-43. 5. Gessner IH. P h y s i c a l e x a m i n a t i o n . D a l a m ; G e s s n e r I H , V i c t o r c i a B E , P e n 5 a i n t i n g . Pe- diatric cardiology -A problem oriented approach. Philadelphia: Saunders, 1993;3-22. 6 . Linde LM, Dunn OJ, Schreson R, et at G r o w t h i n c h i l d r e n w i t h c o n g e n i t a l h e a r t disease. J Pediatr 1967; 70:413-79. 7 . Moller JH. C l i n i c a l h i s t o r y . D a l a m : M o l l e r J H , N e a l W A , P e n j r u n t i n g . F e t a l , n e o n a t a l , and infant cardiac disease. Norwalk: Appleton &Lange, 1990; 161-8. 8 . MoneT J H . P h y s i c a l e x a m i n a t i o n . D a l a m : M o l l e r J H , N e a l W A , P e n y u n t i n g . F e t a l , neonatal, and infant cardiac disease. Norwalk: Appleton & Lange, 1990;167-77. 9 . Perloff J K T h e c l i n i c a l r e c o g n i t i o n o f c o n g e n i t a l h e a r t d i s e a s e ; e d i s i k e - 3 . P h i l a d e l - phia: Saunders, 19S7;8-18. 1 0 . PerlofiT JK. H e a r t s o u n d s a n d m u r m u r s : p h y s i o l o g i c a l m e c h a n i s m s . D a l a m : B r a u n - wald E, Penyunting. Heart disease; edisi ke-4. Philadelphia: Saunders, 1992. 1 1 . Sastroasmoro S, Oesman IN, Madiyono B. A u s k u l t a s i j a n t u n g d a n f o n o k a r d i c g r a f i . Dalam: Diagnosis dan penatalaksanaan penyakit jantung bawaan yang dapat diko- reksi. Pendidikan Tambahan Berkala Ilmu Kesehatan Anak ke-12. Jakarta: FKUI, 1985. 1 2 . Wahldiyat I , Matondang-Sinhnnn C, Sastroasmoro S, P e n y u n t i n g . D i a g n o s i s fisis pada anak. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1989. 1 3 . Zachman RD, Bauer CR, Boehm J , et at N e o n a t a l b l o o d p r e s s u r e a t b i r t h b y t h e Doppler metiiod. A m Heart J 1986; 111:189-90.