bab 5

5PEREMPUAN DALAM BERBAGAI MASA KEHIDUPANNoor Pramono NoerpramaflaTujwan Instruksional UmwmMampu memahami prinsip dasar proses biologi perem?udn dakm berbagai masa kehidupan dariaspek anatomi, fisiologi, bormonal dan perubahan fisib sebingga mampu menjekskan fenomena-fenomena biologik-psikologik di dakm proses regenerasi dan d.egenerasi.Twjwan Instruksional Kbusws1. Mampu menjekskan perkembangan masa embrional.2. Mampu menjelaskan perkembangan masa bayi.3. Mampu menjekskan perkembangan masa kanak-kanak.1. Mampu menjelaskan perkembangan masa pubertas.5. Mampw menjekskan masa remaja (adolesen).6. Mampw menjelaskan masa reproduksi.7. Mampu menjelaskan masa klimakteriwm dan menopause.8. Marnpw menjekskan masakh osteoporosis.MASA FETALOvarium berisi tiga bagian: korteks (luar), medula (sentral), dan pintu ovarium (hilus).Pada umur kehamilan 6 - 8 minggu, tanda awal terjadinya diferensiasi ovarium adalahadanya multiplikasi sel germinal melalui proses mitosis, yang mencapai jumlah 6 - 7 jutaoogonia pada umur kehamilan 16 - 20 minggu, yang kemudian pada umur kehamilan18 minggu mulai terjadi pembentukan folikel. Proses perkembangan folikel primordialini akan berlanjut sampai semua oosit berada pada stadium diplotene, sehingga dapatditemukan segera setelah lahir. Sejak umur kehamilan tersebut, isi sel germinal akanmengalami penunrnan selama 50 tahun, sampai simpanan oosit habis.l

PEREMPUAN DAIAM BERBAGAI MASA KEHIDUPAN 93 Mulai rEzco_ Kelahiran Menopauseoogenesis g.p tt\\ JI = L-- + :b i: li +0 pubertas 1l :o :( :r Minggu kehamilanGambar 5-1. Permulaan oogenesis, pembentukan folikel, oosit, selama kehamilan sampai menopause.l Pada pembentukan folikel selama kehidupan fetus, terjadi proses pematangan danatresia. Meskipun proses ini akan terjadi selama kehidupan reproduksi, maturasi penuhseperti yang tampak pada proses olulasi tidak akan terjadi, sehingga produksi estrogentidak terjadi sampai akhir kehamilan. Sebelum usia 8 minggu embrio berada dalam keadaan ambiseksual, dan setelah usia8 minggu terjadilah identitas kelamin yang merupakan hasil pembentukan dan per-tumbuhan dari faktor-faktor genetik, hormonal, morfologi seks, yang akhirnya dipe-ngaruhi oleh lingkungan individu. Secara khusus identitas kelamin merupakan akibatdari faktor-faktor: genetik, pertumbuhan gonad, genitaiia eksterna, karakteristik sekssekunder yang muncul pada pubertas, dan peran lingkungan di dalam masyarakat.lPERKEMBANGAN MASA BAYIMasa bayi baru lahir (neonatal) adalah saat kelahiran sampai umur 1 bulan, sedangkanmasa bayi adalah saat bayi umur 1 bulan sampai 1,2 bulanPerkembangan OvariumSaat lahir pada ovarium janin, djdapatkan kurang lebih sebanyak t.ooo.OOo sel germinalyang akan menjadi folikel, dan sampai umur satu tahun, ovarium berisi folikel kistikdalam berbagai ukuran yang dirangsang oleh peningkatan gonadotropin secara menda-

94 PEREMPUAN DALAM BERBAGAI MASA KI,HIDUPANdak, bersamaan dengan lepasnya steroid fetoplasental yang merupakan umpan baliknegatif pada hipotalamus-pituitari neonatal. Kista ovarium terkadang dapat dideteksipada fetus dengan pemeriksaan ultrasonografi. Ovarium neonatus mempunyai diameter1 cm dan berat 250 - 350 mg dengan semua oosit berbentuk folikel primordial.l,2 Padasaat lahir, konsentrasi gonadotropin dan steroid seks tetap tinggi, tetapi kadar turunselama beberapa minggu pertama kehidupan dan tetap rendah selama tahun-tahunprapubertas. Hipotalamik pituitari ditekan oleh adanya steroid gonad yang kadarnyasangat rendah pada masa kanak-kanak.3Perkembangan lJterusPerkembangan uterus dipengaruhi oleh hormon maternal dan plasental. Pada saat lahirbesarnya korpus uteri lebih kecil atau sama dengan besar serviks. Pada masa dewasabesar korpus uteri dua atar tiga kali dari besar ser-viks.3 Pada saat lahir dengan menggunakan USG, serviks lebih besar dari korpus uteri:dengan rasio fundus/serviks 1/z , panjans utems kurang lebih 3,5 cm, dan tebal kuranglebih 1,4 cm.2 fornik: Gambar 5-2. Uterus bayi baru lahir.r

PEREMPUAN DAI}M BERBAGAI MASA KEHIDUPAN 95 Gambar 5-3. Uterus bayi baru lahir. Gambar USG longitudinal menunjukkan suatu tonjolan serviks (panah), terlihat endometrium (kepala panah) dan cairan (F) di dalam vagina.2MASA KANAK-KANAKMasa kanak-kanak adalah saat umur 1 tahun sampai 6 tahun, walaupun ada yang me-nyebut hingga 1,2 tahsn.Perkembangan OvariumSebenarnya pada masa kanak-kanak ovarium tidak diam. Folikel terus tumbuh danmencapai stadium antrum. Dengan USG ukuran folikel sebesar 2 - 15 mm (Gambar5-4). Proses atresia membantu meningkatkan sisa folikel membentuk stroma, sehing-ga besar ovarium mencapai 10 kali lipat. Fungsi ovarium tidak dibutuhkan sampai ma-sa pubertas.l Hingga enam tahun volume ovarium masih tetap sebesar 1. - 2 crr.3. Peningkatanvolume dimulai setelah umur 6 tahun (Gambar 5-4). Pada masa prapubertas dan pu-bertas (7 - 10 tahun) volume 1,2 - 2,3 cm3, pada masa pramenarke (11 - 1.2 tahun)volume 2 - 4 cm3, pada pascamenarke yolume rata-rata 8 cm3 (2,5 - 20 cm3).2 IJte-rus neonatus berkembang dengan mengalami perubahan histologi endometrium, vas-kularisasi uterus, serta pembesaran seluruh organ genitalia.l

96 PEREMPUAN DALAM BERBAGAI MASA KTHIDUPAN *'iffiW*-fl *aH4ffi.:W #:T \"w*ffi,\",\",.:: I?E.'?.4a,n, ;1#::i:l;M.riiihir;i.!i\de6i:i:.ji+:,r \" Gambar 5-4a. Folikel mikrokistik. (a) Gambar USG transversal padaperempuan umur 1 bulan menunjukkan ovarium normal dan tampak folikel (panah). Volume ovarium adalah 1 cm kubik.2Gambar 5-4b. Folikel mikrokistik. Gambar USG transversai pada perempuan umur 6 tahun menunjukkan ovarium normal dan tampak folikel (panah). Volume ovarium adalah i - 2 cm kubik.2

PERI,MPUAN DAIAM BERBAGAI MASA KEHIDUPAN 97Sekresi HormonHipotalamus, glandula pituitari anterior, dan gonad dari fetus, neonatus, bayi, kanak-kanak/prapubertal semuanya mampu menyekresi hormon dengan konsentrasi samadengan dewasa (Gambar 5-5). Bahkan, selama kehidupan fetus, terutama pertengahankehamilan, konsentrasi serum FSH dan LH mencapai batas lebih tinggi atau samadengan konsentrasi dewasa. Akan tetapi, kemudian menurun setelah pertengahan ke-hamilan, melahirkan, masa kanak-kanak, dan meningkat lagipada masa dewasa.l (Gam-bar 5-5 dan 5-5)Jumlah FSH dan LHoogenia dan oosit ,l'*Minggu kehamilan Bulan Tahun Gambar 5-5. Kadar LH, FSH DHA, dan Estradiol pada masa bayi sampai rerr.aja.l

98 PEREMPUAN DAI-AM BERBAGAI IVIASA KEHIDUPAN o reproduksi (ovulasi) Bascamenopause oo i.; i;i;i;il ffi$ $gi$flri$frEEBBEfEBEEi a46}ld i,ii i\"tE; 6 ad ailtisr 6iEtlltE lti,$l HH$$EHEEEBEiii i.i i;) .i;1 .i;8[1l':i[]r: t[*BlBl$;li; Ei.f'$$HEgBEEEillo illi+lri!, S;;1;11,1,?;B E.q]gEiEHEfl$EErli illlriail ii,ll !.:lii,!-l i;riir iii ]HEEEEE i3113[i[]Iri;!r[rii;[][iitd i;]6 i!)3i[:r\"]il3E ::T: : J {rrrI\" lrrar,4iira naGiaidsr r;i r::]EliEE i#ij I\"l I11 tl l l ll llt!:l.Itr II]:::: Ir:.Irtirli:f{ ffiEEilE I!.r. Gambar 5-6, Kadar FSH dan LH dari bayi baru lahir sampai pascamenopause.lMASA PUBERTAS (MASA PERALIHAN DARIKANAK-KANAK KE REMAJA)Pertumbuhan Ovarium dan UterusPada awal pubertas, se1 germinal berkurang menjadi 300.000 sampai 500.000 unit danseiama 35 - 40 tahun dalam masa kehidupan reproduksi, 400 - 500 mengalarni prosesor,.ulasi, folikel primer akan menipis, sehingga pada saat menopause tinggal beberaparatus sel germinal. Pada rentang 10 - 15 tahun sebelum menopause, terjadi peningkatanhilangnva folikel, berhubungan dengan peningkatan FSH dan penurLrnan inhibin B daninsulin-like growth factor 1. (IGF1). Peningkatan hilangnya folikel kemungkinan dise-babkan peningkatan stimulasi FSH.1 IJterus masa kanak-kanak telah berkembang sempurna bersamaan dengan perkem-bangan organ genitalia lainnya sehingga bisa berfungsi di dalam masa haid serta masapersiapan implantasi.l lJterus prapubertas panjangnya 2,5 - 4,0 cm dengan tebal 1,0 cm.:IJterus masa pubertas rasio fundus/serviks 2/1, sampai 311,, dengan panjang 5,0 - 8,0cm, lebar 3,0 - 4,0 cm dan tebal 1,5 cm.2,4 Ovariurr masa pubertas volurne 1,8 - 5,7cm3 (rata-rata 4 cm3).4

PER-EMPUAN DALAM BERBAGAI MASA KEHIDUPAN 99Pertumbuhan FisikDi dalam masa pubertas akan terjadi pertumbuhan karakteristik seks sekunder dandicapainya kemampuan reproduksi seks. Perubahan fisik yang menyertai perkembang-an pubertas adalah sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari maturasi hipota-lamus, stimulasi organ seks, dan sekresi steroid seks.3 Kecepatan tumbuh pada masa pubertas dipengaruhi oleh banyak faktor. Perempuanmencapai kecepatan tertinggi pada awal pubertas sebelum menarke dan mempunyaipotensi tumbuh terbatas setelah menarke. Banyak hormon yang berpengaruh terhadappertumbuhan. Growth bormone, inswlin-like groruth factor 1 (IGF1), dan steroid gonad,mempunyai peran besar. Androgen adrenal tampak kurang penting.3 Perubahan di dalam bentuk badan perempuan, dengan akumulasi lemak pada paha,panggul, dan bokong, tejadi selama perumbuhan pubertas. Dalam hal ini estrogen me-ningkatkan total lemak badan yang didistribusi pada paha, bokong dan perut.3 Pertumbuhan fisik yang meningkat disertai pertumbuhan pa4rudara (thelarche) danperubahan rambut ketiak dan pubis (adrenarclce atau pwbarcbe) sebagai akibat darimeningkatnya produksi androgen adrenal dan terjadi rata-rat^ pada umur 7 - 8 tahun.lPubertas adalah masa perkembangan fisiologik (biologik dan fisik) setelah rcrjadinyareproduksi seks pertama kali, yang merupakan stadium dari adolesen, dimulai pada umur9 - 10 untuk perempuan Amerika Serikat.a Saat mulainya pubertas tergantung dari genetik, tetapi banyak faktor yang berpenga-ruh terhadap saat mulai dan kecepatan pertumbuhan, misalnya nutrisi, kesehatan secaraumum, lokasi geografik, paparan sinar, dan keadaan psikologis. Anak yang tinggal dikota, dekat dengan equator, dan tinggal di dataran rendah, mulai pubertas lebih awaldaripada yang tinggal di pedesaan, jauh dari equator danyang tinggal di dataran tinggi.3 Perubahan fisik yang berhubungan dengan masa pubertas terjadi secara berurutan,bila terjadi penyimpangan dari ur-utan atau saat kejadian dapat dianggap sebagai ab-normalitas. Pada perempuan, perkembangan pubertas terjadi pada umur lebih dari 4,5tahun (rata-rata pada umur 7 - 8 tahun). Valaupun umumnya tanda pubertas pertama kali adalah pertumbuhan yang cepat,tetapi kadang-kadang pertumbuhan payudara dikenal pertama kali, diikuti oleh tampil-nya rambut pubis, kecepatan mencapai puncak pertumbuhan, dan menarke. Stadium inipertama kali ditulis oleh Marshall dan Tanner untuk perkembangan payudara dan ram-but ketiak - pubis. Perkembangan rambut ketiak - pubis dan paytdara oleh Tanner di-bagi menjadi 5 stadium.3Pertwmbwban Payudarar Tanner stadium 1: merupakan stadium prapubertas dan belum teraba )aringan pa)'u- dara, dengan areola diameter kurang dari 2 crn. Puting susu masuk ke dalam, datar, atau terangkat.o Tanner stadium 2: payudara bersemi, dapat dilihat dan teraba gundukan jaringanpa- ,7udara. Areola mulai melebar, kulit areola tipis, dan puting susu berkembang men- jadi beberapa derajat.

100 PEREMPUAN DAIAM BERBAGAI MASA KEHIDUPAN Tanner stadium 3: pertumbuhan berlanjut danpayudara keseluruhan terangkat. Dalam posisi duduk dan dilihat dari samping, puting susu umumnya pada atau di atas bidang tengah dari jaringan payudara. Tanner stadium 4: sebagian besar perempuan, ditentukan adanya proyeksi areola dan papila berada di atas gundukan sekunder dari bentuk payudara umumnya. Tanner stadium 5: merupakan pertumbuhan payudara yang telah lengkap, di mana pa:Judara sudah matang dalam bentuk dan proporsinya. Sebagian besar perempuan puting susunya lebih berwarna (hitam), dan glandula Montgomery tampak di sekitar keliling areola. Puting susu umumnya di bawah bidang tengah jaringan payudara pa- da posisi duduk dan dilihat dari samping. Pertumbuhan paSrudara secara lengkap umumnya terjadi lebih dari 3 - 3,5 tahun, tetapi dapat juga terladi pada 2 tahun atau tidak berkembang melebihi stadium 4 sampai kehamilan pertama. Besar pa1'udara ti- dak merupakan kematangan pay'tdara.:-s (Gambar 5-7) # \\"- #, I ,t G If$,= + ,&{1t\1 t! \ I\ ,} 3 It ff,fsit\";:'.rlf f ',$ *J tl f\"il { it {\ *# ,., \ #! t;* -d\f 1 IL 1 fr$ t {t!ftr f*r$t.\"lt JrI t tf,Tf$r ? {1 JI .5 qftr- E'St1ir*Ii ts;l E$ I tI Gambar 5-7. Stadium pertumbuhan paytdara berdasar Tanner.a

PEREMPUAN DALAM BERBAGAI MASA KEHIDUPAN 101Pertumbwhan Rambwt Ketiak-Pubis. Tanner stadium 1: tidak ada seksualitas yang menstimulasi keberadaan rambut pubis, tetapi beberapa rambut nonseksual bisa didapatkan pada daerah genital.. Tanner stadium 2: penampilan pertama berupa rambut pubis yang kasar, panjang, dan berkerut sepanjang labia mayora.. Tanner stadium 3: rambut kasar, keriting, dan meluas ke arah mons pubis.. Tanner stadium 4: susunan rambut dewasa yang tebal, tetapi rambut belum didis- tribusi seluas pada dewasa dan dengan ciri tidak meluas ke arah bagian dalam paha. Kecuali pada etnik tertentu, termasuk Asia dan Indian Amerika, rambut pubis me- Iuas ke paha dalam.o Tanner stadium 5: Rambut kasar dan keriting terbesar berbentuk segitiga terbalik dengan puncaknya pada mons pubis.r-s (Gambar 5-8) j *' I {ti Y)z1 I I 1 I t t\* \ a*fl . t :*.r\"tqt 3 I {, B tr i{ tItiI T *l :,t,i ! t;iji l1 t $ ,,,I If $I I t T i{ # .,#L \"d, {t t\ .\"\"+at .l q1:f, !;,i . *'It5 il'{l ' :-t ; $ \"6 $ { T t Gambar 5-8. Stadium pertumbuhan rambut pubis berdasar Tanner.4

102 PEREMPUAN DAI-{M BERBAGAI MASA KEHIDI]PANPerubaban HormonPerubahan hormon yang berhubungan dengan pertumbuhan pubertas dimulai sebelumadanya beberapa perubahan fisik yang nyata. Awal pubertas didapatkan kenaikansensitivitas LH pada GnRH. Dalam keadaan tidur meningkatkan baik LH maupun FSH.Malam hari meningkatkan sirkulasi gonadotropin yang diikuti dengan peningkatan se-kresi estradiol pada hari berikutnya. Keterlambatan sekresi estradiol ini berhubungandengan proses aromatisasi estrogen dari androgen. Kadar basal FSH dan LH mening-kat sepanjang pubertas. Valaupun gonadotropin selalu disekresi secara episodik ataupulsatil, bahkan sampai sebelum pubertas, didapatkan peningkatan kadar basal dansekresi pulsatil dari gonadotropin.3 Meningkatnya sekresi androgen adrenal penting untuk stimulasi adrenarke, muncul-nya rambut ketiak dan pubis. Peningkatan yang cepat dari sirkulasi sebagian besar kadarandrogen adrenal, dehidroandropiandrosteron (DHEA) dan sulfatnya (DHEAS), di-mulai sejak awal umur 2 tahun, yang kemudian meningkat pada umur 7 - 8 tahunberlanjut 2 tahsn sebelum peningkatan gonadotropin dan sekresi steroid seks gonad(aksis hipotalamik-pituitari-gonad masih tetap berfungsi pada kadar rendah masa pra-pubertas). Estradiol tenrtama disekresi oleh ovarium, dan naik secara mantap selama pubertas.'Walaupun tercatat bahwa kenaikan estradiol pertama kali muncul pada waktu siang,kadar basal akhirnya meningkat pada waktu siang dan malam. Estron, yang disekresisebagian oleh ovarium dan meningkat sebagian dari konversi ekstraglandula dari estra-diol dan adrostenedion, juga meningkat pada awal pubertas kemudian mendatar padapertengahan pubertas. Dengan demikian, rasio estron-estradiol yang rurun sepanjangpubertas, menunjukkan bahwa estradiol produksi ovarium meningkat tetapi konversiperifer dari androgen menjadi estron berkurang.3 Sekresi grou)tb hormone (GH) meningkat bersamaan dengan meningkatnya sekresigonadotropin pada saat munculnya pubertas, peningkatan GH dimediasi oleh estrogen.Perempuan mempunyai kadar basal GH lebih tinggi selama pubertas, kadar maksimalsekitar menarke dan kemudian turun. Sekresi GH adalah pulsatil tinggi, sebagian besarpulsa didapatkan selama tidur. Steroid seks lebih meningkatkan amplitudo pulsa dari-pada mengubah frekuensi pulsa.l GH menstimuli produksi IGF1 di dalam semua jaringan, konsentrasi di dalam sir-kulasi merupakan tumpahan dari hepar. Selama pubertas efek umpan balik negatif dariIGF1 pada sekresi GH menjadi berkurang, sebab konsentrasi IGF1 dan GH tinggi.GH dan IGF1 mempunyai peran yang jelas dalam perubahan komposisi badan yangterjadi pada pubertas, sebab kedua hormon adalah zat anabolik yang potensial.l Pada masa akhir pubertas, sekresi GH mulai turun, kembali pada kadar pra-pubertassaat memasuki masa dewasa, meskipun pemaparan berlanjut dengan steroid gonad kadartinggi. Mekanisme yang mendasari pubertas: mekanisme yang bertanggung jawab terhadapperubahan beberapa hormonal yang terjadi selama pubertas belum banyak diketahui,walaupun telah dikenal bahwa program sistem saraf pusat yang bertanggung ;'awab se-

PEREMPUAN DALAM BERBAGAI MASA KEHIDUPAN 103bagai pemula pubertas. Tampaknya aksis hipotalamik-pituitari-gonad berkembang men-jadi dua masa selama pubertas. Pertama, sensitivitas terhadap pengaruh negafif atalrhambatan dari adanya sirkulasi steroid seks berkadar rendah dalam masa kanak-kanaktumn sampai awal pubertas. Kedua, akhir masa pubertas didapatkan maturasi dari um-pan balik positif atau stimulasi sebagai respons terhadap estrogen, yang bertanggung-jawab untuk lonjakan LH pada pertengahan siklus omlasi.3 Bukti terakhir menyokong bahwa sistem saraf pusat menghambat dimulainya puber-tas sampai waktu yang tepat. Berdas arkan data terakhir di Amerika menunjukkan ten-densi pertumbuhan pubertas lebih awal. Hal ini diduga oleh karena perbaikan statusnutrisi dan kondisi kehidupan sehat.3,sMASA REMAJA (ADOLESEN)AdolesenAdolesen adalah masa peralihan dari pubertas ke dewasa, yaitupada umur 11 - 19/20tahun. Pada masa ini mulai terbentuk perasaan identitas individu, pencapaian emansi-pasi dalam keluarga, dan usahanya untuk mendapatkan kepercayaan dari ayah dan ibu.Pada masa peralihan tersebut, individu matang secara fisiologik dan kadang-kadangpsikologik.6 Dalam tumbuh kembangnya menuju dewasa, berdasarkan kematangan psikososial danseksual, semua remaja akan melewati tahapan berikut.To Masa remaja awal (Early adolescence) : umur 11 - 13 tahuno Masa remaja pertengahan (Middle adolescence) : umur 14 - 16 tahuno Masa rema]'a lanj:ut (Late adolescence) : umur 1,7 - 20 tahunMenarkeMenarke terjadi pada rata-rata umur 13 tahun, sedangkan perimenarke 11 - 15 tahunl,umur saat menarke maju rata-rata 3 - 4 bulan tiap 10 tahun (berdasarkan penelitianyang diadakan pada tahun 1830 - 1990, di Norwegia, Perancis, Inggris, Islandia, Je-pang, Amerika, dan China).:,s,s Gadis yang buta mengalami menarke lebih awal dari-pada gadis yang bisa melihat. Ini menunjukkan pengaruh dari sinar.3 lJmur saat me-narke terutama dipengaruhi oleh faktor genetik juga faktor eksternal seperti cuaca,penyakit kronis, sinar matahari; sedangkan faktor diet yang tidak sehat, stres ataufaktor psikologis tur-ut berperan.8 Secara khusus umur menarke didapatkan lebih awalpada anak obesitas (lebih dari 30% di atas berat normal untuk umur). Namun, hal inimasih kontroversi, sedangkan tertundanya menarke sering disebabkan oleh malnutrisiberat.l Di dalam tiap siklus haid, 3 - 30 folikel diambil untuk proses peningkatan pertum-buhan. Biasanya tiap siklus, hanya satu folikel yang terpilih untuk or,'ulasi. Folikel do-minan melepaskan oosit pada ovulasi dan terjadi atresia dari folikel lainnya.s

104 PEREMPUAN DALAM BERBAGAI MASA KEHIDUPANPertumbuhan TulangPertumbuhan tulang paniang di seluruh tubuh memanjang, dan epifisis akan menutup.Kerangka tulang berdasar usia dapat diperkirakan dengan membandingkan foto rontgenpertumbuhan tulang tangan, lutut atau siku dengan standar maturasi dari populasinormal. Perkembangan dan pertumbuhan tulang pada masa adolesen adalah saat kritisuntuk mencapai puncak massa tulang. Selama usia belasan tahun, minimal separo pun-cak massa tulang dicapai, dimodulasi oieh hormon pertumbuhan, hormon seks sepertiestrogen, dan steroid adrenal seperti dehidroepiandrosteron (DHEA). Diet kalsium danvitamin D yang optimal juga penting untuk pengendapan secara efisien dari dimine-ralisasi kalsium ke dalam kerangka tulang. Masa remaja, hampir 9a'/\" dari total mineralbadan akan bertambah pada umur 16,9 tahun, dan rata-rata absorpsi kalsium sertaformasi tulang turun bersamaan dengan saat menarke dan pascamenarke. Olahraga, dankhususnya aktivitas yang berhubungan dengan roeigbt-bearing (beban), merupakan fak-tor modifikasi penting untuk mencapai puncak massa tulang. lWalaupun demikian, la-trhan weight-bearing mempunyai pengaruh lebih besar pada densitas mineral tulang(BMD) bila dimulai sebelum berakhirnya masa pubenas. Akhirnya, faktor genetik mem-punyai pengaruh 60 - 8A% terhadap BMD. Massa tulang juga ditentukan oleh faktordiet (vitamin D, kalsium, protein), kekuatan otot, kebiasaan merokok, dan berat badan.a Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kesehatan tulang tercantum pada Gambar5-9. Generik KalsiumMtamin D Kesehatan umu m/nutrisi \ \Keadaan Kasahata n Tulang Faktor lainhormon gaya hidup \ Obat- 1 Berat obatan badan Olah raga Gambar 5-9. Faktor yang berpengaruh terhadap kesehatan tulang.a

PEREMPUAN DALAM BERBAGAI MASA KI,HIDUPAN 105Tabel 5-1. Masa bayi baru lahir sampai dengan masa remaja. (Noerpramana NP. 2009) Masa Masa Masa Masa peralihan kanak- Masa Rornaja Bayi Kanah- kanak ke remaja Bayi kanakBaru Lahir Pubertas Prame- _t-b tahun Prapu- narke Menarke bertas0-1 -1, 1,2 7-8 9-10 1t1a-h1u,n2 13 tahun Sampaibulan bulan tahun tahun 19/20 tahunMenarke Men opause Masa reproduksill r3 IJ 4t 4.5,t6 SBSl SS 6SGambar 5-10. Perimenopause - Pascamenopause - Senium. (Noerpramana NP. 2009)MASA RE,PRODUKSIMasa reproduksi adalah masa pada perempuan umur 15 - 46 tahun.l Selama masa re-produksi akan terjadi maturasi folikel yang khas, termasuk ovulasi dan pembentukankorpus luteum. Proses ini terjadi akibat interaksi hipotalamus - hipofisis - gonad dimana melibatkan folikel dan korpus luteum, hormon steroid, gonadotropin hipofisisdan faktor autokrin ataupun parakrin bersatu untuk menimbulkan ol'ulasi. Proses fer-tilisasi dan kesiapan ovarium untuk menyediakan hormon, memerlukan pengaturan en-dokrin, autokrin, parakrin/intrakrin, neuron, dan sistem immun.3 Proses secara detaildibicarakan pada Bab lain. Ovarium dengan panjang 2,5 - 5,0 cm, lebar 1,5 - 3,0 cm, dan tebal 0,7 - 1,5 cm,normalnya bisa asimetri. Dapat ditemukan lebih dari 6 folikel tiap ovarium setelah umur

106 PEREMPUAN DAI-AM BERBAGAI MASA KI,HIDUPAN8,5 tahun dan pada masa remaja bisa didapatkan folikel sebesar 1,3 cm.a Uterus telahsiap memasuki masa haid, masa implantasi, masa kehamilan, dan masa pascapersalinan.s Pertumbuhan tulang setelah remajahanya ada sedikit penambahan massa tulang total,yang berhenti sekitar usia 30 tahun. Setelah usia 30 tahun, pada sebagian besar orangterjadi penurunan yang lambat dari densitas massa tulang sekitar 0,7\"/\" per tahun.lKLIMAKTERIUM DAN MENOPAUSEKlimakteriumKlimakterium adalah suatu istilah yang lebih tua, lebih umum, tetapi kurang akurat,yang menunjukkan suatu masa di mana seorang perempuan lewat dari masa repro-duksi ke transisi menopause hingga tahun-tahun pascamenopause, ter;'adi pada umurrata-rata 45 - 65 tahun.1,1o Perimenopause adalah suatu masa peralihan menopause yang terjadi beberapa tahunsebelum menopause, yang meliputi perubahan dari siklus-siklus omlatorik menjadi an-or,,ulatorik, dengan tanda ketidakteraturan siklus haid. Berlawanan dengan kepercayaandi masa lalu, ternyata kadar estradiol tidak turun secara bertahap pada tahun-tahunsebelum menopause, tetapi tetap berada pada kisaran normal, meskipun sedikit mening-kat hingga sekitar 1 tahun sebelum pertumbuhan dan perkembangan folikel berhenti.l,1o Penurunan sekresi inhibin oleh folikel-folikel ovarium dimulai sekitar umur 35 tahundan menjadi lebih cepat setelah umur 40 tahun. Penurunan inhibin memungkinkan pe-ningkatan FSH yang mencerminkan berkurangnya reaktivitas dan kemampuan folikelkarena ovarium menua.l Tahun-tahun perimenopause adalah suatu periode di mana kadar FSH pascameno-pause lebih dari 20IUIL, meskipun tetap terjadi perdarahan haid, sedangkan kadar LHmasih tetap berada dalam kisaran normal. Kadang-kadang masih terjadi pembentukanfolikel dan korpus luteum sehingga masih mungkin terjadi kehamilan. Oleh karenaitu, bijaksanalah kalau tetap merekomendasikan penggunaan kontrasepsi hingga betul-betul menopause.l,lo Rata-rata percepatan penghabisan folikel dan penurunan fertilitas dimulai pada umur37 - 38 tahun. Menopause ter;'adi pada umur rata-rata 50 - 51 tahun, jumlah folikel yangtersisa turun di bawah ambang kritis, sekitar 1.000, tanpa memandang umur perem-puan yang bersangkutan.l,lo Pramenopause adalah suatu masa menjelang menopause yang terjadi pada umurrata-rata 40 - 50 tahun. Ketika perempuan mencapai umur 40-an, anol'ulasi menjadilebih menonjol, panjang siklus haid meningkat. Durasi fase folikuler adalah penentuutama panjang siklus. Perubahan siklus haid sebelum menopause ditandai oleh pe-ningkatan kadar hormon penstimulasi folikel (FSH) dan penumnan kadar inhibin, te-tapi dengan kadar hormon luteinisasi (LH) yang normal dan kadar estradiol yang se-dikit meninggi.1,1o

PEREMPUAN DAIAM BERBAGAI MASA KI,HIDUPAN 107MenopauseSegera sesudah menopause tidak ada folikel ovarium yang tersisa. Terjadi peningkatanFSH 10 - 20 kali lipat dan peningkatan LH sekitar 3 kali lipat dan kadar maksimaldicapai 1 - 3 tahun pascamenopause, selanjutnya terjadi penumnan yang bertahap,walaupun sedikit pada kedua gonadotropin tersebut. Peningkatan kadar FSH dan LHpada saat kehidupan merupakan bukti pasti terjadinya kegagalan ovarium. Segera se-sudah menopause ovarium menyekresi terutama androstenedion dan testosteron. Ka-dar androstenedion yang disirkulasi adalah satu-setengah kali sebelum menopause.Androstenedion pascamenopause sebagian besar berasal dari kelenjar adrenal, seba-gian kecil dari ovarium. Produksi testosteron turun sekitar 25oh pascamenopause, pro-duksi estrogen oleh ovarium tidak berlanjut setelah menopause. Namun, kadar estro-gen tetap bermakna terutama karena konversi ekstraglandular dari androstenedion dantestosteron menjadi estrogen.i,10GejalaGejala-gejala yang sering dijumpai berhubungan dengan penurunan folikel ovarium,dan kemudian kehiiangan estrogen pascamenopause adalah sebagai berikut.o Gangguan pola haid, termasuk anor,,ulasi dan penurunan fertilitas, penunrnan keluar- nya darah atau J'usteru hipermenore, frekuensi haid yang tak teratur dan kemudian diakhiri dengan amenore; Instabilitas vasomotor (hot Jlushes dan berkeringat). Kon- disi-kondisi atrofi: atrofi epitel vagina, pembentukan karunkula-karunkula sretra, dispareuni dan pruritus karena atrofi r.'ulva, introitus dan vagina atrofi, atrofi kulit secara umum, gangguan berkemih seperti urgensi, uretritis dan sistitis tanpa-bakteri. Masalah-masalah kesehatan akibat penurunan estrogen jangka panjang, konsekuensi dari osteoporosis dan penyakit kardiovasku1er.1,10. Hot Jlushes beberapa. derajat dan berkeringat, dipandang sebagai ciri khas klimakte- dum yang dialami oleh sebagian besar perempuan pascamenopause, berupa dimulai- nya kuiit kepala, leher, dan dada kemerahan secara mendadak disertai perasaan pa- nas yang hebat dan kadang-kadang diakhiri dengan berkeringat banyak. Lamanya bervariasi dari beberapa detik hingga beberapa menit bahkan satu jam walaupun ja- rang. Frekuensinya dapat jarang, sehingga berulang setiap beberapa menit. Lebih se- ring dan berat di malam hari (menyebabkan sering terbangun dari tidur) atau saat- saat stres. Di cuaca dingin lebih larang, lebih ringan dan lamanya lebih pendek di bandingkan di lingkungan yang lebih hangat. Perempuan pramenoPause menderita hot-flwsbes kurang lebih 15 - 25\"/\" dan frekuensinya lebih tinggi pada pramenoPause yang menderita sindroma prahaid. Segera setelah menopause frekuensi meniadi 50\"/o dan setelah 4 tahun pascamenopause akan menjadi 2a\"/r. Angka kejadian ini bervariasi setiap bangsa ataupun ras.1-10o Atrofi genitourinaria menyebabkan berbagai gejala yang mempengamhi kualitas hi- dup. Uretritis dengan disuria, inkontinensia urgensi, dan meningkatnya frekuensi berkemih mer-upakan gejala lanjutan dari penipisan mukosa uretra dan kandung

108 PERIMPUAN DAI-{M BERBAGAI MASA KEHIDUPAN kemih. Karena kehabisan estrogen, vagina kehilangan kolagen, jaringan adipose, dan kemampuan untuk mempertahankan air. Ketika dinding vagina mengerut, rugae akan mendatar dan lenyap. Relaksasi vagina dengan sistokel, rektokel, prolapsus uteri, dan distrofi vulva bukan konsekuensi dari penurunan estrogen.1,10 Penurunan pada kandungan kolagen kulit, elastisitas, dan ketebalan kulit yang terjadi oleh karena penuaan adalah akibat kekurangan estrogen.1,lo Gangguan psikiatrik: Pendapat bahwa menopause memiliki efek yang merugikan pada kesehatan jiwa tidak didukung dalam kepustakaan psikiatrik. Pada awal pas- camenopause sering dijumpai kelelahan, gugup, nyeri kepala, insomnia, depresi, irita- bilitas, nyeri sendi dan otot, pusing berputar, dan berdebar-debar. Namun, tampaknya hal-hal tersebut tak memiliki hubungan kausal dengan estrogen. Pada usia ini baik laki-laki maupun perempuan yang mengalami keluhan adalah akibat dari peristiwa- peristiwa kehidupan sebelumnya.1,10 Stabilitas emosional selama perimenopause dapat diganggu oleh pola tidur yang bu- ruk, hot Jlwsbes sendiri berdampak buruk pada kualitas tidur. Perimenopause bukan- Iah penyebab depresi, tetapi emosi yang labil dapat membaik dengan pemberian hor- mon. Penyebab gangguan mood perimenopause, paling sering karena depresi yang memang sudah ada sebelumnya, walaupun ada populasi perempuan yang mood-nya sensitif terhadap perubahan-perubahan hormonal.1,10 Kognisi dan penyakit Alzheimer; Efek yang menguntungkan dari estrogen pada kognisi khususnya pada memori verbal. Akan tetapi, pada perempuan sehat efeknya tidak mengesankan, nilai klinisnya kecil. Perempuan tiga kali lebih banyak yang menderita Alzheimer dibanding laki-laki. Estrogen mampu melindungi fungsi sistem saraf pusat melalui berbagai mekanisme. Estrogen melindungi terhadap sito- toksisitas neuron yang diinduksi oleh oksidasi, menurunkan konsentrasi kompo- nen amiloid P serum (glikoprotein pada pengerutan neurofibriler penderita Alzheimer), meningkatkan pertumbuhan sinaps dan neuron khususnya densitas spina dendritik, melindungi terhadap toksisitas serebrovaskuler yang dipicu oleh peptida-peptida amiloid, memicu pembentukan sinaps serta pertumbuhan dan keta- hanan hidup neuron.1,1o Penyakit jantung koroner: Di Amerika Serikat kematian karena penyakit jantung koroner pada perempuan sekitar 3 kali lipat dari angka kematian karena kanker pa- yudara dan kanker paru. Satu dari lima perempuan menderita salah satu jenis pe- nyakit jantung atau pembuluh darah. Sebagian besar penyakit kardiovaskuler disebab- kan oleh aterosklerosis pada pembuluh darah mayor. Faktor-faktor risikonya sama dengan laki-laki, misalnya riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga, tekanan darah tinggi, merokok, diabetes mellitus, profil kolesterol/lipoprotein yang abnor- mal, serta obesitas. Mortalitas al<rbat stroke dan penyakit jantung koroner telah sa- ngar berkurang karena perawatan medis dan bedah serta tindakan-tindakan preven- tif, misalnya penghentian merokok, penurunan tekanan darah, dan penurunan ko- Iesterol, serta pencegahan primer khususnya penghentian merokok dan penurunan berat badan.1,1o

PERIMPUAN DAIAM BERBAGAI MASA KI,HIDUPAN 109 Osteoporosis: Tulang adalah organ yang sangat aktif, mempunyai proses berkelan-jutan yang disebut remodeling tulang, yang melibatkan resorpsi (aktivitas osteoklastik)dan formasi (aktivitas osteoblastik) yang konstan. Osteoblas ataupun osteoklas berasaldari progenitor-progenitor sumsum tulang, osteoblas dari sel-sel induk mesenkimal,dan osteoklas dari turunan sel darah putih hematopoietik. Sitokin terlibat dalam prosesperkembangan ini, sebuah proses yang diregulasi oleh steroid-steroid seks. Penuaandan hilangnya estrogen, keduanya menyebabkan aktivitas osteoklastik berlebihan. Pe-nurunan asupan dan/atau absorpsi kalsium menurunkan kadar kalsium terionisasi da-lam serum. Hal ini menstimulasi sekresi hormon paratiroid (PTH) untuk memobilisasikalsium dari tulang melalui stimulasi langsung pada aktivitas osteoklastik. PeningkatanPTH juga menstimulasi produksi vitamin D untuk meningkatkan absorpsi kalsium usus.Defisiensi estrogen berhubungan dengan responsivitas tulang yang lebih besar terhadapPTH. Kadar PTH berapa pun, lebih banyak kalsium yang diambil dari tulang, mening-katkan kalsium serum, yang pada gilirannya menurunkan PTH dan menurunkan vita-min D serta absorpsi kalsium oleh usus.1,10OSTEOPOROSISOsteoporosis adalah masalah tulang yang paling menonjol, berkurangnya massa tulangdengan rasio mineral terhadap matriks yang normal, menyebabkan peningkatankejadianfraktur, dan kejadiannya 4 kali lebih banyak pada perempuan dibandingkan denganlaki-laki. Banyak faktor yang berpengaruh terhadap osteoporosis attara lainto Faktor patofisiologik: umur, ras, kekurangan estrogen, berat badan, dan berbagai pe- nyakit.o Faktor lingkungan: - Diet: rendah kalsium, rendah vitamin D, kelebihan kafein tetapi rendah kalsium, kelebihan alkohol. - Obat-obatan: heparin, antikomrrlsan, tiroksin, kortikosteroid. - Gaya hidup: merokok, kurang bergerak. Kerangka tulang terdiri dari dua macam. Tulang kortikal (tulang rangka perifer)bertanggung jawab pada 8O'/\" dari seluruh tulang, sedangkan tulang trabekuler (tulangrangka aksial): kolumna vertebralis, panggul, femur proksimal (membentuk suatustruktur sarang tawon yang dipenuhi oleh sumsum tulang dan lemak, sehingga me-ngakibatkan luas permuk^ n yang lebih besar tiap kesatuan).1'10 Risiko fraktur akibat osteoporosis akan tergantung pada massa tulang saat meno-pause dan kecepatan hilangnya tulang pascamenopause. Setelah menopause kehilanganmassa tulang trabekuler serta kehilangan massa tulang total 1 - 1.,5o/o per tahun.Percepatan kehilangan ini berlangsung menumn selama 5 tahun, tetapi tetap berlanjutsesuai dengan penuaan. Seiama 20 tahun pertama setelah menopause reduksi tulangtrabekuler 50\"h dan reduksi tulang kortikal 30'/'.1 Tanda dan gejala osteoporosis pascamenopause meliputi nyeri punggung; penurunantinggi badan dan mobilitas; fraktur pada korpus vertebra, humems, femur atas, lenganatas sebelah distal, dan iga. Nyeri punggung adalah geiala klinis mayor dari fraktur-

110 PEREMPUAN DALAM BERBAGAI MASA KEHIDUPANfraktur kompresi vertebra, nyeri pada fraktur bersifat akut, dan kemudian mereda se-telah 2 - 3 bulan. Namun, berlanjut sebagai nyeri punggung kronis, karena mening-katnya lordosis lumbal. Nyeri mereda dalam waktu 6 bulan, kecuali bila ada frakturmultipel yang menyebabkan nyeri permanen.lAbsorpsiometri sinar-X energi-ganda (DEXA atau DXA) memberi ketepatan diag-nosis bagi semua lokasi fraktur osteoporotik, dan dosis radiasinya jauh lebih kecil dari-pada foto rontgen dada standar. Didapatkan nilai Skor T, Skor Z. Skor T adalah sim-pang baku antara pasien dan rerata massa rulang puncak pada dewasa muda. Makinnegatif, makin besar risiko frakturnya. Skor Z adalah simpang baku antara pasien danrerata massa tulang untuk usia dan berat badan yang sama. Skor Z yang lebih rendahdari -2,0 (2,5'/' dari populasi normal pada umur yang sama) membutuhkan evaluasidiagnostik untuk sebab-sebab lain kehilangan tulang pascamenopause. Berdasarkan den-sitas mineral tulang, digolongkan:o Normal : 0 hingga -1 SD dari standar rujukan (84\"/\" dari populasi). Osteopeni : -1 hingga -2,5 SDo Osteporosis : di bawah -2,5 SD Kegunaan klinis pengukuran densitas tulang pada perempuan pascamenopause di-perkirakan dengan cara menggunakan skor T. Bagi perempuan yang lebih muda meng-gunakan skor 2.1,10 Banyak petanda biokimiawi di serum dan urin untuk diagnosis remodeling tulang,baik petanda resorpsi maupun formasi. Terapi hormon dengan estrogen atau kombinasi estrogen * progesteron pasca-menopause adalah piiihalyzng harus dipertimbangkan oleh hampir semua perempuansebagai bagian yang penting dari program kesehatan preventif.1,1o Selain terapi hormon, bifosfonat juga sangat efektif dalam pencegahan osteoporosis.RUJUKAN 1. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, ed 7th. Philadelpia: Lippincott \Williams Er \(ilkins, 2005 2. Garel L, Dubois J, Grignon A, Filiatrault D, Vliet GV. US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective. Radio Graphics 2a01.;21.: 1.393-74a7 (www.rsna.orgleducation/rg_cme.html.) 3. Rebar R\W. Puberty. In: Berek, JonathanS. Berek & Novak's Gynecology, ed. 14'h. California: Lippincott lVilliams Er Vilkins, 2a07: 7-82 4. Gordon CM, Laufer MR. The physiology of puberty. In: Emans SJ, Laufer MR, Goldstrein DP. Pediatric Er Adolescent Gynecolgy, .d. 4th, Philrd.lpia: Lippincott \Williams & \7i1kins, 2005; 120-80 5. Female Reproductive Endocrinology Merck Manual Pr: http://www.merck.com/mmpe/sec78/ch243/ ch243e.html 6. Davis AJ, Katz VL. Pediatric and adolescent gynecology: Gynecologic examination, infections, trauma, pelvic mass, precocious puberty. In: Katz. Comprehensive Gynecology, ed. 5th, Mosby: Elsevier, 20OZ 7. Soetiiningsih. Tumbuh Kembang Remaja dan Permasalahannya, ed. 2\"d, Jakarra: Sagung Seto,2Oa7: Ll6 8. Chapelon FC, E?N-EPIC. Evolution of age at menarche and at onset of regular cycling in a large cohort of French women. Hum. Reprod. 2aO2; 17: 228-32 9. Aral SO, Mosher IWD, Cates \fl Jr. Vaginal douching among women of reproductive age in the United States: 1988. Am J Public Hea]1th, 1992;82(2):210-1,4 10. Lauritzen C, Studd J. Current Management of the Menopause, ed. 1\". London: Taylor and Francis, 2005