Bab 35 Kanker Ovarium

35RANKER OVARIUMBoy BusmarPENDAHULUANKarsinoma ovarium jenis epitel adalah penyebab utama kematian akibat kanker gi-nekologi di A m e r i k a Serikat. Pada tahun 2003 diperkirakan terdapat 25.400 kasuskanker ovarium dengan 14.300 kematian, yang mencakup kira-kira 5 % dari semuakematian wanita karena kanker. Meskipun mayoritas kanker ovarium adalah jenis epitelial, kanker ovarium dapatjuga berasal dari sellain yang terdapat d i ovarium. T u m o r ovarium yang berasal darisel germinal diklasifikasikan sebagai disgerminoma dan teratoma, sedangkan t u m o ro v a r i u m y a n g b e r a s a l d a r i s e l f o l i k e l d i k l a s i f i k a s i k a n s e b a g a i sex cord-stromal tumor,terutama t u m o r sel granulosa dan t u m o r yang berasal dari stroma ovarium adalahsarkoma. A k a n tetapi, angka kejadian tumor ovarium n o nepitelial kecil sekali se-hingga angka kejadian t u m o r ovarium epitelial dianggap angka kejadian seluruhkanker ovarium.' Kanker ovarium jarang ditemukan pada usia di bawah 40 tahun. Angka kejadianmeningkat dengan makin tuanya usia; dari 1 5 - 1 6 per 100.000 pada usia 40 - 44tahun, menjadi paling tinggi dengan angka 57 per 100.000 pada usia 70 - 74 tahun.Usia median saat diagnosis adalah 63 tahun d a n 4 8 % penderita berusia d i atas 65tahun.2 Karena belum adametode skrining yang efektif untuk kanker ovarium, 7 0 % kasusditemukan pada keadaan yang sudah lanjut yakni setelah t u m o r menyebar jauh di luarovarium.^ P e n e l i t i a n p a d a t a h u n 1 9 7 0 m e n u n j u k k a n overall-survival 3 6 % , s e d a n g k a n p e n e l i -tian pada tahun 1994 angkanya meningkat menjadi 50%. Pada jangka waktu yangsama ditemukan pula bahwa angka kematian penderita muda semakin menurun, se-

KANKER OVARIUM 469dangkan pada wanita tua ( > 65 tahun) semakin meningkat. Diperkirakan penyebabnyaadalah pada wanita muda tersebut penyakitnya lebih cepat terdiagnosis dalam stadiumdini jika dibandingkan pada wanita yang telah tua. Juga terapi pada wanita muda lebihagresif daripada terapi untuk wanita yang telah tua.^ P e n e h t i a n l a i n j u g a m e l a p o r k a n m e n i n g k a t n y a 5-year survival rate d e n g a n m a k i na k u r a t n y a t i n d a k a n surgical staging y a n g d i l a k u k a n . * * L i h a t T a b e l 3 5 - 1 .T a b e l 3 5 - 1 . Five-year Survival Rate K a n k e r O v a r i u m B e r d a s a r k a n S t a d i u m Stadium Five-year Survival (%)All stages 36 -42Stadium I 70 - 100Stadium I I 55 - 63Stadium I I I 10 - 2 7Stadium I V 3 - 15 T u m o r o v a r i u m epitelial biasanya dibedakan atas dua kelompok, yaitu t u m o r yangi n v a s i f d a n borderline. T u m o r o v a r i u m borderline s e r i n g j u g a d i s e b u t d e n g a n n a m at u m o r o v a r i u m of low malignant potential k a r e n a d e r a j a t d i f e r e n s i a s i h i s t o i o g i y a n gr e n d a h d a n p r o g n o s i s n y a b a i k . D i p e r k i r a k a n t u m o r o v a r i u m borderline i n i m e n c a k u p2 0 % semua t u m o r ovarium. T u m o r ovarium yang invasif dikelompokkan lagi menjadibeberapa kelompok berdasarkan histologinya. Data dari Canadian Cancer Registry,kanker ovarium epitelial jenis serosum mencakup 56%, sedangkan jenis musinosum1 8 % d i i k u t i j e n i s e n d o m e t r i o i d 1 6 % , clear cell 6 % , d a n mixed epithelial tumor 3 % . ' Penelitian di R u m a h Sakit D n Cipto Mangunkusumo Jakarta pada semua kasuskanker ovarium yang berobat antara tahun 1989 - 1995 ditemukan kanker ovariumjenis epitelial pada 55,98% kasus, sedangkan kanker ovarium nonepitelial mencakup44,02%. Dari kelompok kanker ovarium epitelial, jenis serosum mencakup 44,44%,m u s i n o s u m 1 9 , 6 6 % , e n d o m e t r i o i d 1 0 , 2 6 % , clear-cell 5 , 1 3 % , d a n mixed epithelial ma-lignant 0 , 8 5 % . 5ETIOLOGI KANKER OVARIUMAda beberapa teori yang mencoba menjeiaskan etiologi kanker ovarium. Berikut iniakan diuraikan beberapa teori tentang etiologi tersebut.H i p o t e s i s Incessant Ovulation^Teori ini pertama kali diperkenalkan oleh Fathalla pada tahun 1972, yang menyatakanbahwa pada saat terjadi ovulasi, terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium. U n t u kpenyembuhan luka yang sempurna diperlukan waktu. Jika sebelum penyembuhan ter-capai terjadi lagi ovulasi atau trauma baru, proses penyembuhan akan terganggu dankacau sehingga dapat menimbulkan proses transformasi menjadi sel-sel tumor.

470 KANKER GINEKOLOGIHipotesis Gonadotropin^Teori ini didasarkan pada pengetahuan dari percobaan binatang dan data epidemiologi.H o r m o n hipofisa diperlukan untuk perkembangan tumor ovarium pada beberapa per-cobaan pada binatang rodentia. Pada percobaan ini ditemukan bahwa jika kadar hor-m o n estrogen rendah d isirkulasi perifer, kadar h o r m o n gonadotropin akan mening-kat. Peningkatan kadar h o r m o n gonadotropin ini ternyata berhubungan dengan m a -kin bertambah besarnya tumor ovarium pada binatang tersebut. Kelenjar ovarium yang telah terpapar pada zat karsinogenik dimetilbenzatrene( D M B A ) akan mejadi tumor ovarium jika ditransplantasikan pada tikus yang telahdiooforektomi, tetapi tidak menjadi tumor jika tikus tersebut telah dihipoflsektoml. J i k a o v a r i u m y a n g t e l a h d i r a d l a s i (Joormonally inactivated), d i t r a n s p l a n t a s i k a n k erodentia dengan ovarium yang masih normal, tumor ovarium tidak terbentuk. A k a ntetapi, jika ditransplantasikan pada rodentia yang telah diooforektomi, tumor ovariumakan terbentuk. Berkurangnya risiko kanker ovarium pada wanita multipara dan wanita pemakai pilkontrasepsi dapat diterangkan dengan rendahnya kadar gonadotropin pada dua kelom-pok Ini.Hipotesis Androgen'Teori Ini pertama kali dikemukakan oleh RIsch pada tahun 1998 yang mengatakanbahwa androgen mempunyai peran penting dalam terbentuknya kanker ovarium. TeoriIni didasarkan pada bukti bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Epitelovarium selalu terpapar pada androgenik steroid yang berasal dari ovarium i t u sendiridan kelenjar adrenal, seperti androstenedion, dehidroepiandrosteron, dan testosteron.Dalam percobaan invitro androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovariumnormal dan juga sel-sel kanker ovarium epitel dalam kultur sel. Dalam penelitian epidemiologi juga ditemukan tingginya kadar androgen (andros-tenedion, dehidroepiandrosteron) dalam darah wanita penderita kanker ovarium. Pen-derita sindroma polikistik ovarium yang kadar estrogennya tinggi ternyata padapenelitian kohort mempunyai risiko yang tinggi untuk mengalami kanker ovarium.Jadi, berdasarkan hipotesis i n i menurunnya risiko terjadinya kanker ovarium padawanita yang memakai pil kontrasepsi dapat dijelaskan yaitu dengan terjadinya pene-kanan kadar androgen.Hipotesis Progesteron'Berbeda dengan efek peningkatan risiko kanker ovarium oleh androgen, progesteronternyata mempunyai peranan protektif terhadap terjadinya kanker ovarium. Epitelnormal ovarium mengandung reseptor progesteron. P e n e l i t i a n p a d a a y a m G a l l u s D o m e s t l c u s m e n e m u k a n 3-year incidence t e r j a d i n y akanker ovarium secara spontan pada 2 4 % ayam yang berusia lebih dari 2 tahun. D e -ngan pemberian makanan yang mengandung pil kontrasepsi ternyata menurunkan

KANKER OVARIUM 471insiden terjadinya kanker ovarium. Penurunan insiden ini ternyata makin banyak jikaayam tersebut diberikan hanya progesteron. P e r c o b a a n p a d a k e r a macaque, p r o g e s t r o n m e n g i n d u k s i t e r j a d i n y a a p o p t o s i s s e lepitel ovarium, sedangkan estrogen menghambatnya. P e m b e r i a n p i l y a n g m e n g a n d u n g estrogen saja pada w a n i t a pascamenopause akanmeningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium, sedangkan pemberian kombinasi de-ngan progesteron akan menurunkan risikonya. Kehamilan, di mana kadar progesterontinggi, menurunkan risiko kanker ovarium. Pil kontrasepsi kombinasi menurunkanrisiko terjadinya kanker ovarium. Demikian juga pilyang hanya mengandung pro-gesteron yang menekan ovulasi juga menurunkan risiko kanker ovarium. A k a n tetapi,pemakaian depo medroksiprogesteron asetat ternyata tidak menurunkan risiko ter-jadinya kanker ovarium.Paritas'Penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan paritas yang tinggi memiliki risiko ter-jadinya kanker ovarium yang lebih rendah daripada nulipara, yaitu dengan risiko rela-tif 0,7. Pada wanita yang mengalami 4 atau lebih kehamilan aterm, risiko terjadinyakanker ovarium berkurang sebesar 4 0 % jika dibandingkan dengan wanita nulipara.Pil KontrasepsiPenelitian dari Center for Disease Control menemukan penurunan risiko terjadinyakanker ovarium sebesar 4 0 % pada wanita usia 20 - 54 tahun yang memakai pil k o n -trasepsi, yaitu dengan risiko relatif 0,6.^ Penelitian lain melaporkan juga bahwa pemakaian pil kontrasepsi selama satu tahunmenurunkan risiko sampai 1 1 % , sedangkan pemakaian sampai lima tahun menurun-kan risiko sampai 50%. Penurunan risiko semakin nyata dengan semakin lama pe-makaiannya.''^Talki.6P e m a k a i a n t a l k {hydrous magnesium silicate) p a d a d a e r a h p e r i n e u m d i l a p o r k a n m e -ningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium dengan risiko relatif 1,9%.^ A k a n tetapi,penelitian prospektif yang mencakup kohort 78.000 wanita ternyata tidak mendukungteori d i atas. M e s k i p u n 4 0 % k o h o r t melaporkan pernah memakai talk, hanya sekitar15% yang memakainya setiap hari. Risiko relatif terkena kanker ovarium pada yangpernah memakai talk tidak meningkat ( R R 1,1). D e m i k i a n juga bagi yang selalu m e -makainya.'Ligasi Tubal'6Pengikatan tuba ternyata menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium dengan risikorelatif 0,3.^ Mekanisme terjadinya efek protektif ini diduga dengan terputusnya aksestalk atau karsinogen lainnya dengan ovarium.''^

472 KANKER GINEKOLOGITerapi Hormon Pengganti pada Masa Menopause'P e m a k a i a n t e r a p i l i o r m o n p e n g g a n t i p a d a m a s a m e n o p a u s e {Menopausal HormoneTherapy = M H T ) d e n g a n e s t r o g e n saja s e l a m a 1 0 t a h u n m e n i n g k a t k a n r i s i k o r e l a t i f2,2. Sementara itu,jika masa pemakaian M H Tselama 2 0 tahun atau lebih, risikorelatif meningkat menjadi 3,2. Pemakaian M H T dengan estrogen yang kemudian di-ikuti dengan pemberian progestin, ternyata masih menunjukkan meningkatnya risikorelatif menjadi 1,5. O l e h karena i t u , M H T , k h u s u s n y a dengan estrogen saja, secara nyata m e n i n g k a t -kan risiko relatif terkena kanker ovarium. Pemakaian M H T dengan kombinasi estro-gen d a n progestin, m e s k i p u n lebih a m a n dari M H T dengan estrogen saja, u n t u kjangka panjang tidak dianjurkan lagi sebagai salah satu terapi suportif bagi wanitayang telah menopause.Obat-obat yang Meningkatkan Kesuburan {Fertility Drugs)^'^Obat-obat yang meningkatkan fertilitas seperti klomifen sitrat, yang diberikan secarao r a l , d a n o b a t - o b a t g o n a d o t r o p i n y a n g d i b e r i k a n d e n g a n s u n t i k a n s e p e r t i Folliclestimulating hormone ( F S H ) , k o m b i n a s i F S H d e n g a n Luteinizing hormone ( L H ) , a k a nmenginduksi terjadinya ovulasi atau multipel ovulasi. M e n u r u t h i p o t e s i s incessant ovulation d a n h i p o t e s i s g o n a d o t r o p i n , p e m a k a i a n o b a tpenyubur i n i jelas akan meningkatkan risiko relatif terjadinya kanker ovarium. P e -makaian klomifen sitrat yang lebih dari 12 siklus akan meningkatkan risiko relatifm e n j a d i 1 1 . K a n k e r o v a r i u m y a n g t e r j a d i a d a l a h k a n k e r o v a r i u m j e n i s borderline.Faktor Herediter''2Riwayat keluarga dengan kanker ovariumDari satu studi metanalisis pada tahun 1988 ditemukan risiko relatif yang meningkatdan berbeda pada anggota keluarga lapis pertama. I b u dari penderita kanker ovariumrisiko relatifnya 1,1, saudara perempuan risiko relatifnya 3,8, anak dari penderitakanker ovarium risiko relatifnya 6.BRCA gen dan kanker ovariumAntara 5 % - 1 0 % kanker ovarium dianggap bersifat herediter. K e l o m p o k kanker ova-r i u m i n i t e r m a s u k d a l a m s i n d r o m a hereditary breast and ovarial cancer ( H B O C ) d a ndisebabkan oleh terjadinya mutasi d i gen B R C A l dan B R C A 2 . G e n B R C A l adalahsuatu gen yang terletak dikromosom 17ql2-21, sedangkan B R C A 2 terletak d i kro-mosom 13ql2. Wanita dengan gen B R C A l yang telah bermutasi, mempunyai risikoterkena kanker ovarium sebesar 4 0 % - 6 0 % ,dan risiko terkena kanker payudara se-besar hampir 9 0 % .Risiko terkena kanker tuba falopi juga meningkat 5 0 - 120 kali

KANKER OVARIUM 473jika dibandingkan dengan wanita yang bukan c^m'er/pembawa sifat gen B R C A l .Risiko untuk menderita kanker peritonium primer juga meningkat dengan risiko re-latif 45. G e n lain yang berkaitan dengan kanker ovarium adalah gen B R C A 2 yang terletakpada k r o m o s o m 13ql2. Risiko untuk menderita kanker ovarium pada wanita pembawagen B R C A 2 yang telah bermutasi lebih rendah daripada risiko pembawa gen B R C A lyang bermutasi, yaitu 16% - 27%. Kanker ovarium pada pembawa gen B R C A l danB R C A 2 yang telah bermutasi terjadi pada usia 51,2 tahun dan 57,5 tahun.Gen mismatch DNA repairK a n k e r o v a r i u m j u g a m e r u p a k a n b a g i a n d a r i s i n d r o m a hereditary nonpolyposis colorec-tal cancer ( H N P C C ) . H N P C C a d a l a h s u a t u k e l a i n a n y a n g d i s e b a b k a n o l e h autoso-mal dominant disorder y a n g b e r k a i t a n d e n g a n k e r u s a k a n g e n y a n g b e r t a n g g u n g j a w a batas terjadinya reparasi yang tidak n o r m a l dari D N A . M e s k i p u n H N P C C terutamaberkaitan dengan terjadinya kanker kolon pada usia yang lebih muda, H N P C C initernyata juga ditandai dengan meningkatnya risiko sejumlah kanker ekstrakolon se-perti kanker endometrium, kanker ovarium, kanker lambung, kanker usus halus, dankanker traktus urinarius. Risiko terjadinya kanker ovarium pada usia 70tahun padapenderita H N P C C adalah 12%, lebih tinggi dari masyarakat u m u m yang risikonyahanya 1,4%. Meskipun risikonya tidak setinggi risiko penderita dengan mutasi gen B R C A l danB R C A 2 , risiko terjadinya kanker ovarium pada kelompok ini masih 8 - 9kali lebihbesar dari risiko pada masyarakat u m u m . Tabel 35-2. Etiologi Kanker Ovarium Meningkatkan Risiko RR Menurunkan Risiko RR. Bedak talk 1,1 - 1,9 Pil kontrasepsi 0,6. MHT 0,3 Ligasi tuba 0,7a. E s t r o g e n saja 1 0 t a h u n 2 , 2 Paritas tinggib. E s t r o g e n saja 2 0 t a h u n 3,2c. E s t r o g e n 4- p r o g e s t i n 1.5• Klomifen sitrat 12 siklus 11• Riwayat keluarga kanker ovariuma. I b u dari p e n d e r i t a 1.1b. Saudara dari penderita 3,8c. A n a k d a r i p e n d e r i t a 6R R = Risiko R e l a t i f

474 KANKER GINEKOLOGIGEJALA KANKER OVARIUMKarena pada stadium dini gejala-gejala kanker ovarium tersebut tidak khas, lebih dari7 0 % penderita kanker ovarium ditemukan sudah dalam stadium lanjut.-'-'' Mayoritas penderita kanker ovarium jenis epitelial tidak m e n u n j u k k a n gejala sampaiperiode waktu tertentu. Pada stadium awal kanker ovarium i n i muncul dengan ge-jala-gejala tidak khas. Bila penderita dalam usia perimenopause, keluhan mereka adalahhaid yang tidak teratun Bila massa tumor telah menekan kandung kemih atau rektum,keluhan sering berkemih dan konstipasi akan muncul. Kadang-kadang gejala sepertidistensi perut sebelah bawah, rasa tertekan, dan nyeri dapat pula ditemukan.^-'' Pada stadium lanjut i n i gejala-gejala yang ditemukan u m u m n y a berkaitan dengana d a n y a a s i t e s , m e t a s t a s i s k e o m e n t u m {omental cake), a t a u m e t a s t a s i s k e u s u s . ^ - ' 'TANDA-TANDA KANKER OVARIUMTanda paling penting adanya kanker ovarium adalah ditemukannya massa tumor dipelvis. Bila tumor tersebut padat, bentuknya ireguler dan terfiksir ke dinding panggul,keganasan perlu dicurigai. Bila di bagian atas abdomen ditemukan juga massa dandisertai asites, keganasan hampir dapat dipastikan.'' Menurut Piver perhatian khusus harus diberikan jika ditemukan kista ovariumberdiameter. > 5 c m karena pada 9 5 % kasus kanker ovarium, tumornya berdia-meter > 5 c m . Dengan demikian, bila t u m o r sebesar ini ditemukan pada pemerik-saan pelvis, evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan untuk menyingkirkan keganasan,khususnya pada wanita yang telah berusia > 40 tahun. Jika ditemukan massa kistikberukuran 5 - 7 c m pada usia reproduksi kemungkinan kista tersebut suatu kistafungsional yang akan mengalami regresi dalam masa 4 - 6 minggu kemudian. B i -lateralitas pada kista jinak hanya ditemukan pada 5 % kasus, sedangkan pada kistaganas ditemukan pada 2 5 % kasus. O l e h karena itu, jika ditemukan kista ovariumbilateral harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan untuk menyingkirkan keganas-an termasuk pada penderita yang masih berusia muda.^ Berek mengambii batasanukuran kista 8 c m . Jika kista tersebut berukuran > 8 cm, sangat mungkin kistatersebut suatu neoplasma, bukan kista fungsional. Kista yang berukuran < 8 cm,dapat dianggap sebagai kista fungsional jika pada pemeriksaan ginekologi dite-m u k a n kista yang mudah digerakkan, kistik, unilateral, dan permukaan rata.'' Pada penderita pramenopause dengan massa kistik berukuran diameter lebih dari8 - 1 0 c m ,besar kemungkinan bahwa kista itu suatu neoplasma, kecuali jika penderitasebelum pemeriksaan i n itelah m e m i n u m klomifen sitrat atau obat-obat lain untukinduksi ovulasi. Pada penderita pramenopause, pengamatan untuk waktu tertentu da-pat dilakukan asalkan kista tersebut tidak dicurigai ganas. Pengamatan dilakukantidak lebih dari dua bulan. Jika massa tersebut bukan neoplasma, massa tersebutakan menetap atau mengecil pada pemeriksaan panggul atau U S G . Jika m a k i n besar,massa tersebut harus dicurigai sebagai neoplasma dan harus dilakukan pengangkatansecara operasi.''

KANKER OVARIUM 475 Pada wanita pascamenopause, o v a r i u m ai^an menjadi atropi dan pada pemeril^^saanpanggul tidak dapat diraba. Jadi, bila pada usia ini teraba massa di pelvis, maka massat e r s e b u t p a t u t d i c u r i g a i s u a t u k e g a n a s a n . K e a d a a n i n i d a h u l u d i s e b u t postmenopausalpalpable syndrome. P e n e l i t i a n p a d a p e n d e r i t a k e l o m p o k i n i m e n u n j u k k a n b a h w a h a n y a3 % dari massa yang teraba di pelvis tersebut yang berukuran kurang dari 5 cm, yangbersifat ganas.^ Pada penderita pascamenopause dengan kista unilateral berukuran kurang dari 8 -10 cm, kadar C A 125 normal, pengamatan u n t u k w a k t u tertentu dapat dilakukan.Jika massa tersebut dicurigai ganas, dengan tanda-tanda massa besar, d o m i n a n padat,lengket dengan sekitarnya, dan bentuknya tidak teratur, tindakan laparotomi harussegera dilakukan.'' Pada saat operasi k e m u n g k i n a n keganasan dapat pula diprediksi dengan memper-hatikan beberapa penampilan makroskopis dari tumor ovarium seperti dalam Tabel 35-3.^Tabel 35-3. Tampilan Makroskopis T u m o r Ovarium Jinak dan Ganas Jinak Ganas\"'• Unilateral • Bilateral• Kapsul utuh• Bebas dari perlekatan • Kapsul pecah• Permukaan licin • Ada perlengketan dengan organ sekitar-• Tidak ada asites tumor nya• Peritoneum licin • Pertumbuhan abnormal di permukaan tu-• Seluruh permukaan mor viabel • Asites hemoragik• Tumor kistik • Ada metastasis d i peritoneum• Permukaan dalam kista • Ada bagian-bagian yang nekrotik dan licin berdarah• Bentuk tumor seragam • Padat atau kistik dengan bagian-bagian padat • Terdapat pertumbuhan papiler intra kista • Bentuk tumor bermacam-macam••• T a n d a - t a n d a i n i tidak patognomonik u n t u k keganasan

4 7 6 KANKER GINEKOLOGI Massa di Adneksa Premenopause Singkirkan semua kelainan non- ginekologi, misal dengan barium enema Pascamenopause dengan peningkatan CA 125 dan / ada massa kompleks pada pemeriksaan USG< 8 cm > 8 cmPemeriksaan USGTumor Kistik Tumor Padat i w Tumor tumbuh progresifObservasi selama dua bulanGambar 35-1. Evaluasi praoperatif penderita dengan massa di adneksa

KANKER OVARIUM 477PATOLOGI T U M O R OVARIUM^-io.\"K i r a - k i r a 9 0 % k a n k e r o v a r i u m b e r a s a l d a r i e p i t e l k o e l o m a t a u m e s o t e l i u m {epithelialovarian tumor) d a n 1 0 % a d a l a h k a n k e r o v a r i u m n o n - e p i t e l i a l {non epithelial ovariumtumor). Kanker ovarium d i k e l o m p o k k a n atas 6 kelompok, yaitu:• T u m o r epitelial• T u m o r sel germinal• T u m o r sex-cord d a n s t r o m a l• T u m o r sel lipid• Sarkoma• T u m o r metastasisTumor Ovarium EpitelialEpidemiologiLebih dari 80% kanker ovarium epitelial ditemukan pada wanita pascamenopause.Usia 62 tahun adalah usia d i mana kanker ovarium epitelial paling sering ditemui.Kanker ovarium epitelial ini jarang ditemukan pada usia kurang dari 45 tahun. Padausia kurang dari 21 tahun kanker ovarium epitelial ini sangat jarang ditemukan, se-dangkan kanker ovarium jenis sel germinal lebih sering ditemukan, yaitu pada lebihdari dua pertiga kasus. Pada wanita pramenopause hanya 7% tumor ovarium epitelialyang ganas.^ D i R S C M Jakarta antara tahun 1989 - 1992 ditemukan 1.726 kasus kanker gine-kologi, d iantaranya 13,6% adalah kanker ovarium. U m u m n y a (72%) adalah kankerovarium epitelial yang datang dalam stadium lanjut, sedangkan stadium I - I I (42,5%).^Mortalitas karena kanker ovarium adalah 22,6% dari 327 kematian kanker gineko-logi.l2 Pada Tabel 35-4 dapat dilihat klasifikasi dan jenis histoiogi tumor ovarium epitelialmenurut W H 0 . 2 Tabel 35-4. Klasifikasi Tumor Ovarium Epitelial menurut W H O 1. Serous tumors Benign Cystadenoma and papillary cystadenoma Surface papilloma Adenofihroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential Cystadenoma and papillary cystadenoma Surface papilloma Adenofihroma and cystadenofibroma Malignant Adenocaricinoma Surface papillary adenocarcinoma Malignant adenofihroma and cystadenofibroma

478 KANKER GINEKOLOGI 2. Mucinous tumors Benign Cystadenoma Adenofihroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential Intestinal type Endocervical like Malignant Adenocarcinoma Malignant adenofihroma Mural nodule arising in mucinous cystic tumor 3. Endometrioid tumors Benign Adenoma and cystadenoma Adenofihroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential Endometrioid tumors (continued) Malignant Adenocarcinoma Adenoacanthoma Adenosquamous carcinoma Malignant adenofihroma with a malignant stromal component Adenosarcoma Endometrial stromal sarcoma Carcinosarcoma, homologous and heterologous Undifferantiated sarcoma 4. Clear cell tumors Benign Tumor of low malignant potential Malignant Adenocarcinoma 5. Transitional cell tumors Brenner's tumor Proliferating Brenner's tumor Malignant Brenner's tumor Transitional cell carcinoma (non-Brenner type) 6. Squamous cell carcinoma 7. Mixed epithelial tumors (specify types) Benign Tumor of low malignant potential Malignant 8. Undifferentiated carcinomaD i k u t i p d a r i Ozols, R u b i n et al?

KANKER OVARIUM 479 Dari semua jenis kani^er ovarium epitelial, kanker ovarium jenis serosum lebih se-ring ditemukan daripada jenis musinosum. Jenis kanker ovarium epitelial yang lainditemukan lebih jarang. Pada Tabel 35-5 dapat pula dilihat frekuensi kejadian kankerovarium epitelial menurut jenisnya. Tabel 35-5. Frekuensi Jenis Kanker Ovarium Epitelial PenelitiJenis T u m o r Tsukada'O Berek9 Morrow^ OzoP (Frekuensi dalam % ) 15 5/. Serosum 30 40 - 50 50 82. Musinosum 15 10 - 15 10 - 15 33. Endometrioid 20 - 25 10 - 154. Clear Cell 5 - 10 25 2 -5 25. Transitional Cell Jarang Jarang - - (Brenner) Tumor 26. Undifferentiated - Jarang 3 - 14 - Carcinoma7. Mixed Carcinoma -Tumor Ovarium Sel GerminalT u m o r sel germinal berasal dari sel germinal primordial ovarium. Insidennya hanyasepersepuluh insiden t u m o r testis sel germinal. T u m o r sel germinal ini dapat t u m b u hekstraganas seperti d imediastinum dan retroperitoneum. Terjadinya keadaan ini dapatd i t e r a n g k a n d e n g a n a d a n y a m i g r a s i s e l g e r m i n a l d a r i yolk-sac b a g i a n k a u d a l k e m e -s e n t e r i u m s e b e l u m m e n e t a p d i sex-cord d a r i g o n a d . ^ Kira-kira 2 0 - 2 5 % t u m o r ovarium berasal dari germ sel, tetapi hanya 3 % yangganas.^''° T u m o r ganas o v a r i u m sel g e r m i n a l d i t e m u k a n 5 % d a r i s e m u a k a n k e r o v a -rium di negara-negara barat, sedangkan di negara-negara oriental dan masyarakat kulithitam, t u m o r ganas ini ditemukan lebih sering yaitu 1 5 % dari semua kasus.^ Pada usia sekitar 2 0 tahun, hampir 7 0 % t u m o r ovarium berasal dari sel germinal,dan sepertiganya adalah ganas. Pada usia sekitar 20 tahun i n i t u m o r ganas sel germinald i t e m u k a n p a d a 2/3 k a s u s . P a d a u s i a d e k a d e k e t i g a , t u m o r i n i m a s i h d a p a t d i t e m u k a n ,tetapi d i atas usia tiga puluhan t u m o r ini sudah sangat jarang.^ Berdasarkan histologinya tumor ovarium selgerminal dikelompokkan sepeni Tabel35-6.9

480 KANKER GINEKOLOGI Tabel 35-6. Jenis T u m o r O v a r i u m Sel Germinal M e n u r u t Histologinya^ 1. Disgerminoma 2. Teratoma A. Immature B. Mature 1) Solid 2) Cystic a. Dermoid cyst (mature cystic teratoma) h. Dermoid cyst with malignant transformation C. Monodermal and highly specialized 1) Struma ovarii 2) Carcinoid 3) Struma ovarii and carcinoid 4) Others 3. Endodermal sinus tumor 4. Embryonal carcinoma 5. Polyembryoma 6. Choriocarcinoma 7. Mixed formsD i k u t i p d a r i Berek, Adashi, H i l l a r d ^DisgerminomaDisgerminoma adalah t u m o r ganas sel germinal yang paling sering ditemukan, yaitu30 - 4 0 %dari semua t u m o r ganas germinal. D a r i semua kanker o v a r i u m disgerminomahanya 1 - 3 % saja, tetapi d i s g e r m i n o m a i n i d i t e m u k a n 5 - 1 0 % pada w a n i t a usiakurang dari 2 0tahun yang menderita kanker ovarium.^ Disgerminoma ditemukan pada 7 5 % penderita usia antara 1 0 - 3 0tahun, 5 % dite-m u k a n pada usia 10 tahun, dan jarang pada usia di atas 50 tahun. Karena disgerminomaini terutama pada usia reproduksi, 2 0- 30kasus kehamilan dengan kanker ovariumadalah kehamilan dengan disgerminoma.'^ Jika dibandingkan dengan kanker ovariumsel germinal yang lain, disgerminoma ditemukan lebih sering bilateral, yaitu pada 10- 1 5 % kasus.8 U k u r a n diameter disgerminoma adalah antara 5 - 1 5 c m , berlobus-lobus, padat,p o t o n g a n t u m o r b e r w a r n a a b u - a b u p u t i h s a m p a i a b u - a b u c o k e l a t . ^ Tumor marker u n -t u k d i s g e r m i n o m a a d a l a h s e r u m Lactic Dehydrogenase ( L D H ) d a n Placental AlkalinePhosphatase ( P L A P ) . ^ . ^Teratoma immaturTeratoma i m m a t u r mengandung unsur-unsur jaringan yang berasal dari embrio. Bilaunsur-unsur teratoma immatur bercampur dengan unsur tumor sel germinal lainnya,t u m o r i t u d i s e b u t t u m o r s e l g e r m i n a l c a m p u r a n (mixed germ cell tumor). T e r a t o m aimmatur hanya ditemukan kurang dari 1 % dari semua kanker ovarium. Akan tetapi.

KANKER OVARIUM 481ia merupakan kanker o v a r i u m selgerminal kedua yang paling sering setelah disger-minoma.9 Teratoma immatur ini ditemukan pada 10 - 2 0 % penderita kanker ovarium yangberusia d i bawah 2 0 tahun dan penyebab kematian pada 3 0 % penderita kanker ova-rium pada kelompok usia ini. Diperkirakan 5 0 % penderita teratoma immatur dite-mukan pada usia 1 0 - 2 0 tahun, dan jarang ditemukan pada wanita pascamenopause.Tumor marker u n t u k t e r a t o m a i m m a t u r a d a l a h alfa fetoprotein ( A F P ) d a n chorionicgonadotropin ( h C G ) . ^ ' ^Tumor sinus endodermalT u m o r s i n u s e n d o d e r m a l d i s e b u t j u g a t u m o r yolk-sac a t a u k a r s i n o m a yolk sac. U s i arata-rata penderita t u m o r sinus endodermal adalah 18tahun. Kira-kira sepertiga pen-derita tumor sinus endodermal ini berusia pramenarche. T u m o r ini ditemukan pada2 0 % penderita t u m o r ganas sel germinal. Khas u n t u k t u m o r sinus endodermal iniadalah keluhan nyeri perut dan pelvis yang dialami oleh 75% penderita. Sepuluhp e r s e n p e n d e r i t a d i t e m u k a n d e n g a n t u m o r , t e t a p i t a n p a g e j a l a . ' ^ Tumor marker u n t u kt u m o r s i n u s e n d o d e r m a l a d a l a h alfa fetoprotein.^''^Tumor Sex-cord StromalT u m o r sex-cord s t r o m a l o v a r i u m d i t e m u k a n 5 - 8 % d a r i s e m u a k e g a n a s a n o v a r i u m .T u m o r i n i b e r a s a l d a r i sex-cord, s t r o m a o v a r i u m , a t a u mesenchine. T u m o r i n i b i a s a n y amerupakan kombinasi beberapa elemen seperti sel \"wanita\" (sel granulosa dan teka)d a n s e l \" l a k i - l a k i \" ( s e l s e r t a l i d a n L e y d i g ) . ^ K l a s i f i k a s i t u m o r sex-cord s t r o m a l d a p a tdilihat pada Tabel 35-7. T a b e l 3 5 - 7 . J e n i s T u m o r Sex-cord-Siromzl^ 1. Granulosa-stromal-cell tumors A. Granulosa-cell tumor B. Tumors in thecoma-fibroma group 1) Thecoma 2) Fibroma-fibrocarcoma 3) Sclerosing stromal tumor 2. Androblastomas; Sertoli-Ley dig-cell tumors A. Well-differentiated 1) Sertoli cell tumor 2) Sertoli-Ley dig-cell tumor 3) Leydig-cell tumor; hilus cell tumor B. Moderately differentiated C. Poorly differentiated (carcomatoid) D. With heterologous elements 3. Gynandroblastoma 4. UnclassifiedD i k u t i p d a r i Berek, Adashi, H i l l a r d ' ^

4 8 2 KANKER GINEKOLOGITumor sel granulosaT u m o r sel granulosa dibedakan atas dua jenis, yaitu:'-'• T u m o r S e l G r a n u l o s a Adult Type• T u m o r S e l G r a n u l o s a Juvenile TypeTumor sel granulosa adult typeT u m o r s e l g r a n u l o s a adult type i n i m e n c a k u p h a m p i r 9 5 % d a r i s e m u a t u m o r s e l g r a n u -losa. Kebanyakan keluhan adalah perdarahan abnormal vagina, distensi abdomen, dannyeri abdomen. Distensi abdomen dan nyeri abdomen u m u m n y a terdapat pada pen-derita dengan t u m o r yang besar, biasanya dengan diameter 10 - > 15 c m . Pada 1 2 %kasus dilaporkan disertai asites. Selain karena regangan kapsul t u m o r dan reganganpada ligamentum-ligamentum dan penekanan pada jaringan sekitar tumor, nyeri peruttersebut dapat pula disebabkan oleh terjadinya torsi pada tumor, perdarahan intratumor, atau karena terjadinya ruptur bagian kistik dari tumor. U m u m n y a penderita datang ke dokter karena adanya keluhan menometroragia,oligimenrea, atau amenorea pada penderita usia pramenopause dan perdarahan per-vagina pada penderita usia pascamenopause. Keluhan nyeri pada buah dada, hipertrofiuterus, hiperplasia endometrium berhubungan dengan tingginya kadar estrogen padapenderita tumor ini. Dari satu penelitian retrospektif diketahui dari 69 penderita t u m o r sel granulosad i t e m u k a n k e l a i n a n p a d a e n d o m e t r i u m b e r u p a atypical adenomatous hyperplasia(42%), adenokarsinoma Insitu ( 5 % )dan adenokarsinoma Invasif (22%). Meskipunjarang, keluhan virilisasi dapat pula menyertai t u m o r sel granulosa seperti oligome-norea, hirsutisme, dan tanda-tanda maskuhnlsasi lainnya. T u m o r sel granulosa mempunyai diameter rata-rata 12 c m dan kira-kira 1 0 %- 1 5 %ukuran t u m o r kecil sehingga tidak diketahui pada pemeriksaan panggul. Pada gam-baran makroskopis dapat dilihat t u m o r dengan kista kecil multipel yang berisi darah.Pada pemeriksaan mikroskopis tampak gambaran sel-sel granulosa dengan beberapaC a h - E x n e r bodies. T u m o r sel granulosa ini termasuk t u m o r dengan keganasan rendah. Sembilan puluhp e r s e n d i t e m u k a n p a d a s t a d i u m I . Ten-year survival rate u n t u k s t a d i u m I a d a l a h 8 6 %- 9 6 % ,sedangkan untuk stadium lanjut 2 6 % - 49%. Bilateralitas ditemukan pada10% kasus. Tumor marker y a n g d a p a t d i p e r i k s a u n t u k m e n d e t e k s i r e k u r e n s i a t a u k e b e r h a s i l a npengobatan adalah estrogen danInhibin. Estrogen kadang-kadang tidak meningkatk a d a r n y a d a l a m s e r u m a t a u h a n y a m e n i n g k a t s e d i k i t s e h i n g g a t i d a k I d e a l s e b a g a i tumormarker. I n h i b i n , p r o t e i n y a n g b e r a s a l d a r i s e l g r a n u l o s a , d a p a t d i g u n a k a n s e b a g a i tumormarker k a r e n a k a d a r n y a m e n i n g k a t s a m p a i t u j u h k a l i l i p a t k a d a r n o r m a l p a d a p e n -derita tumor sel granulosa. Kadar inhibin juga meningkat jika terjadi rekurensi t u m o rsel granulosa.

KANKER OVARIUM 483Tumor sel granulosa juvenile typePada usia Icanait-kanait, t u m o r ovarium yang paling sering ditemukan adalah t u m o rs e l g e r m i n a l , s e d a n g k a n t u m o r sex-cord h a n y a 5 % - 7 % saja. T u m o r s e l g r a n u l o s ajuvenile type i n i b e r b e d a d e n g a n t u m o r s e l g r a n u l o s a adult type. K i r a - k i r a 9 0 % t u m o rsel granulosa yang ditemukan pada anak-anak dan wanita usia kurang dari 3 0 tahuna d a l a h t u m o r s e l g r a n u l o s a juvenile type. P a d a u m u m n y a p e n d e r i t a p r a p u b e r t a sm e n u n j u k k a n g e j a l a isosexualprecocious pseudopuberty y a n g m e l i p u t i p e m b e s a r a n b u a hdada, t u m b u h n y a rambut pubis, meningkatnya sekret vagina, pertumbuhan somatisyang cepat, dan perubahan tanda-tanda seks sekunder lainnya. Kadar serum estradiolmeningkat di samping meningkatnya kadar h o r m o n progesteron dan testosteron.Y^dzv luteinizing hormone ( L H ) dan follicle stimulating hormone ( F S H ) j u g a m e n u r u n .K a d a n g - k a d a n g p e n d e r i t a t u m o r s e l g r a n u l o s a juvenile type a d a y a n g m e n g h a s i l k a nandogen sehingga menyebabkan virilisasi. Walaupun tanda-tanda pseudopubertas atauvirilisasi demikian hebatnya, tanda yang selalu ditemukan pada penderita t u m o r selg r a n u l o s a juvenile type a d a l a h m e n i n g k a t n y a l i n g k a r p e r u t . M a k r o s k o p i s t u m o r s e l g r a n u l o s a juvenile type i n i h a m p i r s a m a d e n g a n adult type.Mikroskopis merupakan t u m o r dengan sel-sel yang besar dengan sitoplasma yangbanyak inti hiperkromatik, padat dengan beberapa folikel dengan bentuk dan ukuranb e r b e d a . T i d a k d i t e m u k a n C a l l - E x n e r bodies. Penelitian Y o u n g dan kawan-kawan m e n e m u k a n 9 8 % penderita t u m o r sel granulosajuvenile type i n i b e r u s i a k u r a n g d a r i 3 5 t a h u n d a n 7 8 % - n y a b e r u s i a k u r a n g d a r i 2 0tahun. Meskipun penderita dijumpai dengan pembesaran abdomen dengan tumorukuran besar (64% > 10cm), 9 0 % penderita ditemukan dalam stadium I A atau I B .Survival rate d a l a m 3 , 5 t a h u n a d a l a h 9 7 % . Tumor marker u n t u k t u m o r s e l g r a n u l o s ajuvenile type s a m a d e n g a n tumor marker p a d a t u m o r s e l g r a n u l o s a adult type.Tumor Sel LipidT u m o r sel lipid ini ditemukan pada kurang dari 0 , 1 % dari semua t u m o r ganas ovariumdan biasanya unilateral. T u m o r ini u m u m n y a berkaitan dengan virilisasi dan kadang-kadang dengan kegemukan, hipertensi, dan intoleransi glukosa.^ T u m o r sel lipid ini disebut juga dengan nama t u m o r sel steroid dan dibedakanatas:lO• Stromal luteomas• Leydig ( h i l u s ) cell tumor• Steroid cell tumors not otherwise specific ( N O S ) Y a n g m e n j a d i g a n a s a d a l a h k e l o m p o k steroid cell tumors not otherwise specified(NOS).'° T u m o r yang ganas tersebut hanya kira-kira 2 0 % kasus, dengan diameterlebih dari 8 c m dengan lesi-lesi metastatik.^

484 K A N K E R G I N E K O L O G ISarkoma OvariumSarkoma ovarium ini dibedakan atas l o w g r a d e (mitosis < 10 mitosis per 10 hpf) danhigh g r a d e (mitosis > 10 mitosis per 10 hpf). Berdasarkan kandungan elemen didalamnya, sarkoma dibedakan atas s a r c o m a of p u r e l y m u l l e r i a n o r i g i n dan h e t e r o l o g o u ss a r c o m a yang mengandung nonovarian element.^'\" Sarkoma ovarium ini ditemukan pada kurang dari 1% dari seluruh tumor ganasovarium. Sampai tahun 1996 baru dilaporkan 300 kasus sarkoma ovarium. Penderitapada umumnya berusia tua (pascamenopause) dengan paritas rendah.^-\" Sarkoma ovarium ini mempunyai sifat tumbuh cepat sehingga pada saat ditemukantumor sudah dalam stadium lanjut dan telah bermetastasis.^ Sampai saat ini belum ada terapi efektif untuk sarkoma ovarium ini. Kebanyakanpenderita meninggal dalam waktu 2 tahun.9-\"Tumor Metastasis'^Kira-kira 5% tumor metastasis ke ovarium berasal dari organ lainnya terutama dariorgan genitalia interna, payudara, dan traktus gastrointestinalis.^ Gejala dan tandanyadapat menyerupai tumor primer dari ovarium baik secara klinis maupun patologis.Tumor metastasis ke ovarium yang sering disangka sebagai tumor primer ovariumadalah tumor adenokarsinoma dari kolon. Makroskopis tumornya kistik dan secara his-toiogi menyerupai adenokarsinoma musinosum atau adenokarsinoma endometrioid.'° Tumor ovarium metastasis dari gaster biasanya padat dan ditandai dengan gambarankhas histologinya yaitu sel s i g n e t - r i n g (Tumor Krukenberg). Tumor Krukenberg inimencakup 30% - 40% dari semua tumor metastasis ovarium. Tumor metastasis ova-rium dapat juga disebabkan oleh metastasis kanker payudara pada 24% kasus dan80% bilateral.9.10 Kanker genitalia wanita lainnya dapat mencapai ovarium dengan penjalaran langsungseperti kanker tuba (13%), dari kanker serviks (< 1%) berupa adenokarsinoma, dariendometrium (5%) berupa adenokarsinoma. Adenokarsinoma ovarium dapat pula ter-jadi bersamaan dengan adenokarsinoma endometrium.'° Tumor karsinoid ditemukan pada kurang dari 2% tumor metastasis ovarium. Biladitemukan tumor metastasis karsinoid pada ovarium, ekplorasi traktus gastrointesti-nalis harus dilakukan untuk mencari lesi primernya.'° Lekemia dan limfoma dapat bermetastasis ke ovarium. Bila terjadi metastasis, bia-sanya bilateral. Kira-kira 5% penyakit Hodgkin akan mencapai ovarium terutamapada stadium lanjut.'°PENYEBARAN KANKER OVARIUMKanker ovarium dapat menyebar dengan cara sebagai berikut.^'^'^-^-Penyebaran TranscoelomicPenyebaran dimulai apabila tumor telah menginvasi kapsul. Selanjutnya sel-sel tumor

KANKER OVARIUM 485yang mengalami eksfoliasi akan menyebar sepanjang permukaan peritoneum kavuma b d o m e n {transcoelomic) m e n g i k u t i a l i r a n c a i r a n p e r i t o n e u m . A l i r a n c a i r a n p e r i t o -n e u m i t u k a r e n a p e n g a r u h g e r a k a n p e r n a p a s a n a k a n m e n g a l i r d a r i p e l v i s k e fossa para-colica, t e r u t a m a y a n g k a n a n , k e m e s e n t e r i u m d a n k e h e m i d i a f r a g m a k a n a n . O l e hk a r e n a i t u , m e t a s t a s i s s e r i n g d i t e m u k a n d i k a v u m dougiassi, fossa paracolica, h e m i d i a -fragma kanan, kapsul hepar, peritoneum usus dan mesenterium, dan o m e n t u m . Prosesmetastasis ini jarang menginvasi lumen usus, tetapi secara cepat akan menyebabkanusus-usus saling melekat sehingga dapat menimbulkan ileus obstruktif. Keadaan inid i s e b u t j u g a carcinomateus ileus.Penyebaran LimfatikPenyebaran kanker ovarium dapat juga melalui pembuluh getah bening yang berasaldari ovarium. Melalui pembuluh getah bening yang mengikuti pembuluh darah diligamentum infundibulo pelvikum, sel-sel kanker dapat menyebar mencapai k g b disepanjang aorta dan kelenjar getah bening interkavoaortik sampai setinggi a/v. renalis.Melalui pembuluh getah bening yang mengikuti pembuluh darah di ligamentum latumdan parametrium, sel-sel kanker dapat pula mencapai kgb di dinding panggul sepertikgb iliaka eksterna, kgb obturatoria, dan kgb disekitar pembuluh darah hipogastrika.Melalui pembuluh getah bening yang mengikuti ligamentum rotundum, sel-sel kankerdapat mencapai kelenjar getah bening di daerah inguinalis. Metastasis kekelenjar getahbening ini sangat bergantung pada stadium penyakit, dan pada stadium lanjut metas-tasis k e kelenjar getah bening retro peritoneal ini sangat tinggi.^ Dilaporkan pada 7 8 % penderita kanker ovarium stadium I I I ditemukan metastasispada kelenjar getah bening pelvis. Metastasis pada kelenjar getah bening para-aortaditemukan pada 18% stadium I ,2 0 % stadium II, 4 2 % stadium III, dan 6 7 % stadiumIV7 Lihat Tabel 35-8.Tabel 35-8. Distribusi Metastasis Kelenjar Getah Bening menurut Stadium Kelenjar I Stadium IVGetah Bening 18% 67% II III Para-aorta Pelvis 20% 4 2 % 78%Penyebaran HematogenPenyebaran hematogen dari kanker ovarium jarang sekali terjadi. Bila terjadi, penye-baran tersebut dapat ditemukan di parenkim paru dan hepar pada 2 - 3 % kasus. Penyebaran jauh biasanya terjadi pada penderita dengan asites yang banyak, karsi-nomatosis peritoneal, telah ada metastasis d iintraabdomen dan kgb retroperitoneal.''

486 KANKER GINEKOLOGITransdiafragma^Cairan asites yang mengandung sel-sel t u m o r ganas dapat menembus diafragma se-belah kanan sehingga mencapai rongga pleura. Implantasi sel-sel t u m o r ganas dirongga pleura akan m e n i m b u l k a n efusi pleura. Penemuan sel t u m o r ganas pada cairanefusi pleura merupakan salah satu kriteria u n t u k menetapkan penderita kanker ova-rium berada di stadium IV.STADIUM KANKER OVARIUMStadium kanker ovarium disusun menurut keadaan yang ditemukan pada operasieksplorasi. Stadium tersebut menurut International Federation o f Gynecologist andObstetricians ( F I G O ) 1987adalah sebagaimana dalam Tabel 35-9 berikut.'' Tabel 35-9. Stadium Kanker Ovarium Primer ( F I G O , 1987) Stadium I Pertumbuhan terbatas pada ovarium (1) Stadium l a : pertumbuhan terbatas pada 1 ovarium; tidak ada asites yang berisi sel ganas, tidak ada pertumbuhan di permukaan luar, kapsul utuh. (2) Stadium l b : pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium; tidak ada asites berisi sel ganas, tidak ada t u m o r di permukaan luar, kapsul intak. (3) Stadium Ic : t u m o r dengan stadium l a atau l b tetapi ada t u m o r di permukaan luar satu atau kedua ovarium; atau dengan kapsul pecah; atau dengan asites berisi sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif. Stadium II Pertumbuhan pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke panggul (1) Stadium I l a : perluasan dan/atau metastasis ke uterus dan/atau tuba. (2) Stadium l i b : perluasan ke jaringan pelvis lainnya. (3) Stadium l i e : t u m o r stadium I l a atau l i b tetapi dengan t u m o r pada permukaan satu atau kedua ovarium; kapsul pecah; atau dengan asites yang mengandung sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif. Stadium III T u m o r mengenai satu atau kedua ovarium dengan implan di peritoneum di luar jelvis dan/atau kgb retroperitoneal atau inguinal positif. Metastasis permukaan iver masuk stadium I I I .T u m o r terbatas dalam pelvis kecil, tetapi secara histologik terbukti meluas ke usus besar atau omentum. (1) Stadium Ilia : t u m o r terbatas di pelvis kecil dengan kelenjar getah bening negatif tetapi secara histologik dan dikonfirmasi secara m i k r o s k o p i k adanya p e n u m b u h a n {seeding) d i p e r m u k a a n p e r i t o n e u m a b d o m i n a l .

KANKER OVARIUM 487 (2) Stadium I l l b : tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implan d i permukaan peritoneum dan terbukti secara mikroskopik, diameter tidak melebihi 2 cm, dan kelenjar getah bening negatif. (3) Stadium IIIc : implan d i abdomen dengan diameter > 2 c m dan/atau kelenjar getah bening retroperitoneal atau inguinal positif. Stadium I V Penumbuhan mengenai satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh. Bila efusi pleura dan hasil sitologinya positif dimasukkan dalam stadium I V Begitu juga metastasis k e parenkim liver.D i k u t i p d a r i Berek, H a c k e r ^ S e l a i n s i s t e m staging m e n u r u t F I G O ( 1 9 8 7 ) d i a t a s , a d a l a g i s i s t e m staging y a n gdikembangkan oleh Pierre Denoix dari Perancis pada tahun 1940 yang didasarkanpada keadaan tumor, status kelenjar, dan letak metastasis ( T N M ) . Sistem ini kemudiandiadopsi oleh U I C C (International U n i o n Against Cancer) pada tahun 1950 dandikembangkan sampai sekarang bersama-sama dengan American Joint Committee o nC a n c e r ( A J C C ) . P a d a t a h u n 1 9 9 0 s i s t e m staging A J C C - T N M i n i w a j i b d i p a k a i d irumah sakit-rumah sakit di Amerika Serikat untuk sistem pelaporan penyakit kanker.D I b a w a h i n i d i s a j i k a n d e f i n i s i Staging A J C C - T N M y a n g d i k u t i p d a r i A J C C C a n c e rS t a g i n g M a n u a l , e d i s i k e 6 , y a n g d i g a b u n g d e n g a n staging F I G O ( 1 9 8 7 ) u n t u k m e -mudahkan perbandingan.''*Tabel 35-10. Definisi Stadium A J C C - T N M - Stadium F I G O 1987TNM-AJCC F I G O 1987Tumor Primer TX TO T u m o r primer tidak dapat dinilai Tl Tidak ada bukti terdapat tumor primer Tla Stadium I Tib IA Tic IB T2 IC T2a Stadium I I T2b II A IIB T2c I I C T3 Stadium I I I T3a I I I A T3b IIIB T3c I I I CC a t a l a n : metastasis ke kapsul liver T 3 / S t a d i u m H I ; Metastasis ke p a r e n k i m liver M i l Stadium I V . Efusi p l e u r a harus positif sel kanker u n t u k M l / S t a d i u m I V .

488 KANKER GINEKOLOGI Kelenjar Getah Bening Regional (N) NX Kelenjar getah bening regional tidak bisa dinilai NO T i d a k a d a m e t a s t a s i s k e l e n j a r g e t a h b e n i n g r e g i o n a l Nl I I I C Kelenjar getah bening regional positif metastasis Metastasis jauh (M) MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai MO T i d a k a d a m e t a s t a s i s j a u h Ml I V Terdapat metastasis jauhTata Cara PelaporanU n t u k melaporkan stadium penyakit secara lengkap menurut A J C C - T N M , penuli-sannya harus lengkap meliputi status tumor ( T ) , kelenjar getah bening ( N ) , dan m e -tastasis ( M ) .PROSEDUR DIAGNOSIS KANKER OVARIUMDiagnosis kanker ovarium memerlukan tindakan laparotomi eksplorasi.^'^'^ Selain darianamnesa dan pemeriksaan fisik ginekologi yang dilakukan, pemeriksaan pembantuberikut dapat pula dilakukan, yaitu:Ultrasonografi (USG)6U S G adalah cara pemeriksaan invasif yang relatif murah. Dengan U S G dapat secarategas dibedakan t u m o r kistik dengan t u m o r yang padat. P a d a t u m o r d e n g a n b a g i a n - b a g i a n p a d a t (echogenik) p e r s e n t a s e k e g a n a s a n m a k i nm e n i n g k a t . S e b a l i k n y a , p a d a t u m o r k i s t i k t a n p a e k o i n t e r n a l {anechogenic) k e m u n g -kinan keganasan menurun. P e m a k a i a n U S G t r a n s v a g i n a l {transvaginal color flow doppler) d a p a t m e n i n g k a t k a nketajaman diagnosis karena mampu menjabarkan morfologi tumor ovarium denganbaik. M o r f o l o g i t u m o r ovarium yang diperiksa terdiri atas tiga kategori, yaitu v o l u m etumor, struktur dinding tumor, dan struktur septum tumor. Dengan menilai tiap-tiapkategori d i atas, dapat dibuat suatu indeks m o r f o l o g i , yaitu suatu jumlah nilai yangdiberikan terhadap tiap-tiap kategori tersebut d i atas. Bila indeks m o r f o l o g i tersebut< 5 , t u m o r o v a r i u m s a n g a t m u n g k i n b e r s i f a t b e n i g n a {negative predictive value 1 , 0 0 0 ) .Pada penderita t u m o r ovarium pascamenopause, indeks morfologis > 5, sangatm u n g k i n m e n u n j u k k a n k e g a n a s a n {positive predictive value 0 , 4 5 ) . T e l a h d i k e t a h u i b a h -wa pada semua t u m o r ovarium ganas, ditemukan secara signifikan kelainan-kelainanstruktur dinding tumor dan mempunyai volume total > 10 ml.'^

KANKER OVARIUM 489 Tabel 35-11. Indeks Morfologi Tumor OvariumVolume (cm^) 0 1 23 4Tebal din- < 10ding (mm) Tipis < 3 10 - 50 50- 200 200-500 > 500Septum (mm) Tipis > 3 Papiler < 3 Papiler > 3 Dominan Tidak ada Tebal < 3 j^bal 3 m m - Padat > 1 padat Dominan 1 cm cm padatV o l u m e : lebar x tinggi x tebal x 0,523P e m a k a i a n U S G transvaginal color Doppler d a p a t m e m b e d a k a n t u m o r o v a r i u mjinak dengan t u m o r ovarium ganas. Modalitas ini didasarkan kepada analisis gelom-b a n g s u a r a D o p p l e r {resistance index a t a u R I , pulsality index a t a u P I , d a n Velocity)dari pembuluh-pembuluh darah pada t u m o r yang menunjukkan peningkatan arusdarah diastolik dan perbedaan kecepatan arus darah sistolik dan diastolik. Keganasandicurigai jika R I < 0,4.Computed Tomography Scanning {CX-Scan)^^P e m a k a i a n CX-scan u n t u k d i a g n o s i s t u m o r o v a r i u m j u g a s a n g a t b e r m a n f a a t . D e n g a nCT-scan d p a t d i k e t a h u i u k u r a n t u m o r p r i m e r , a d a n y a m e t a s t a s i s k e h e p a r d a n k e l e n j a rg e t a h b e n i n g , a s i t e s , d a n p e n y e b a r a n k e d i n d i n g p e r u t . A k a n t e t a p i , CX-scan k u r a n gdisenangi karena (1)risiko radiasi, (2)risiko reaksi alergi terhadap zat kontras, (3)kurang tegas dalam membedakan t u m o r kistik dengan t u m o r padat, dan (4) biayanyamahal.M a g n e t i c Resonance I m a g i n g (MRI)'^J i k a d i b a n d i n g k a n d e n g a n CX-scan, M R I t i d a k l e b i h b a i k d a l a m h a l d i a g n o s t i k , m e n g -gambarkan penjalaran penyakit, danmenentukan lokasi tumor diabdomen atau pelvis.CX-scan l e b i h d i a n j u r k a n d a l a m e v a l u a s i k a n k e r o v a r i u m .Pemeriksaan Tumor Markers^^CA-125C A 1 2 5 a d a l a h a n t i g e n y a n g d i h a s i l k a n o l e h e p i t e l coelom d a n e p i t e l a m n i o n . P a d ao r a n g d e w a s a C A 1 2 5 d i h a s i l k a n o l e h e p i t e l coelom ( s e l m e s o t e l i a l p l e u r a , p e r l k a r -dium, dan peritoneum) dan epitel saluran muller (tuba, endometrium, dan endo-serviks). Permukaan epitel ovarium fetus dan dewasa tidak menghasilkan C A 125,kecuali kista Inklusi, permukaan epitel ovarium yang mengalami metaplasia dan yang

490 KANKER GINEKOLOGImengalami pertumbuhan papiler. Kadar normal paling tinggi yang disepakati untukC A 125adalah 35 U / m l . U n t u k penderita yang telah mengalami menopause atauhisterektomi, kadar normalnya lebih rendah, yaitu 20U / m l dan 26 U / m l . Pada 8 3 %penderita kanker ovarium epitelial, kadar C A 125 adalah > 35 U / m l . Kadar C A 125yang meningkat ditemukan pada 5 0 % kanker ovarium stadium I dan pada 9 0 % pen-derita kanker ovarium epitelial stadium lanjut. P e m e r i k s a a n k a d a r C A 1 2 5 i n i m e m p u n y a i s p e s i f i s i t a s dzn positive predictive valueyang rendah. H a lini karena pada kanker lain seperti kanker pankreas, kanker mamae,kanker kandung kemih, kanker liver, dan kanker paru, kadar C A 125 juga meningkat.D i samping itu, pada keadaan bukan kanker seperti divertikulitis, m i o m a uteri, e n -dometriosis, kista jinak ovarium, abses tuboovarian, sindroma hiperstimulasi ovarium,kahamilan ektopik, kehamilan, dan menstruasi, kadar C A 125 juga meningkat.CA 72-4 atau TAG 72Cancer Antigen 7 2 a t a u Tumor Associated Glycoprotein 72 a d a l a h s u a t u glycoproteinsurface antigen y a n g d i t e m u k a n p a d a k a n k e r k o l o n , k a n k e r g a s t e r , d a n k a n k e r o v a r i u m .Terutama meningkat pada tumor jenis musinosum.M-CSFS e r u m macrophag colony-stimulating factor a d a l a h s u a t u s i t o k i n y a n g d i h a s i l k a n o l e hepitel ovarium normal dan neoplastik. Kadarnya meningkat pada 6 8 % penderitakanker ovarium.OVXlAdalah antibodi monoklonal. Kombinasi pemeriksaan O V X l dengan M - C S F danC A125 akan meningkatkan sensitivitas pada penderita kanker ovarium jika dibandingdengan pemeriksaan C A 125 saja.LPALysophosphatidic acid ( L P A ) a d a l a h s u a t u f o s f o l i p i d b i o a k t i f d e n g a n s i f a t mitogenicand growth factor-like y a n g m e n s t i m u l a s i p e m b e l a h a n s e l k a n k e r . P e n i n g k a t a n L P Aditemukan pada 9 dari 10penderita kanker ovarium stadium I dan pada semua pen-derita kanker ovarium stadium IV.ProteasinProteasin adalah suatu serine protease yang normalnya diseksresi oleh kelenjar prostat.Kombinasi pemeriksaan dengan C A 125 meningkatkan sensitivitas menjadi 9 2 %danspesifisitas menjadi 9 4 % dalam deteksi kanker ovarium jenis m u k l n o s u m .

KANKER OVARIUM 491OsteopontinOsteopontin adalah suatu biomarker yang kadarnya meningkat pada penderita kankerovarium epitelial.InhibinKadar serum inhibin sangat rendah sampai tidak terdeteksi pada serum wanita meno-pause. A k a n tetapi, pada serum penderita kanker ovarium m u s i n o s u m dan t u m o r selgranulosa, kadarnya tetap tinggi. Keadaan ini yang menjadi dasar penggunaan inhibinsebagai alat diagnostik.KallikreinS e r u m biomarker kallikrein tediri atas 15jenis antigen. Pemeriksaan kadar serum kal-likrein h K 6 dan h K l O dapat digunakan untuk diagnosis kanker ovarium.FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROGNOSIS KANKEROVARIUMRespons pengobatan terhadap kanker ovarium dapat dievaluasi dalam hubungannyadengan faktor-faktor prognostik. Faktor-faktor prognostik tersebut dikelompokkansebagai berikut:^'''''''^''^,!^• Faktor histopatologi• Faktor biologi• Faktor khnis penyakit.Faktor HistopatologiJenis histopatologiJenis histopatologi tumor sekarang dianggap mempengaruhi prognosis suatu kankero v a r i u m . D a r i b e b e r a p a p e n e h t i a n d i k e t a h u i b a h w a k a r s i n o m a o v a r i u m j e n i s c l e a r cellmempunyai prognosis yang sangat buruk jika dibandingkan dengan kanker ovariumjenis yang lain.Diferensiasi tumorDiferensiasi tumor ternyata juga mempengaruhi prognosis. Derajat keganasan kankerovarium mempunyai korelasi yang erat dengan derajat diferensiasi jaringan tumornya.Jika dibanding dengan jenis histopaloginya, derajat diferensiasi suatu t u m o r sangatmempengaruhi prognosisnya. Penderita kanker ovarium stadium I Idengan derajatdiferensiasi t u m o r baik, prognosisnya lebih baik daripada karsinoma ovarium stadiumI dengan derajat diferensiasi t u m o r buruk. D e m i k i a n juga kanker ovarium stadiumI I I dengan derajat diferensiasi baik, prognosisnya lebih baik dari kanker ovarium sta-dium I I dengan derajat diferensiasi buruk.

492 K A N K E R G I N E K O L O G IFaktor BiologiD e n g a n p e m e r i k s a a n flow cytometri d a p a t d i k e t a h u i b a h w a k a n k e r o v a r i u m u m u m n y aaneuploid. Terdapat pula hubungan antara ploidi dan stadium sebagai berikut kankerstadium rendah cendertmg diploid, sedangkan kanker stadium tinggi cenderung ane-u p l o i d . K a n k e r d e n g a n t u m o r d i p l o i d m e m p u n y a i median survival y a n g l e b i h p a n j a n gdari kanker dengan tumor aneuploid.Faktor KlinisFaktor-faktor klinik yang mempengaruhi prognosis kanker ovarium adalah stadium,volume asites, besar t u m o r di luar ovarium sebelum sitoreduksi, residu t u m o r setelahsitoreduksi, umur penderita, tumor yang responsnya lambat terhadap kemoterapi, danperformance status.Stadium penyakitStadium kanker ovarium didasarkan kepada stadium yang ditetapkan oleh Interna-uonal Federation o f Gynecology and Obstetrics ( F I G O ) pada tahun 1987. Penentuanstadium inididasarkan kepada penemuan-penemuan waktu melakukan operasi eks-plorasi. S e b e l u m d i l a k u k a n surgical staging y a n g b a i k , 5-year survival rate k a s u s k a n k e r o v a -rium epitelial stadium I adalah 60%. Setelah stadium ditentukan dengan baik, angkakesintasannya meningkat menjadi 9 0 % - 1 0 0 %untuk kanker ovarium stadium I Adan I B .U n t u k stadium I C , prognosisnya makin buruk bila diferensiasi tumornyaburuk.Residu tumorV o l u m e r e s i d u t u m o r s e t e l a h surgical staging m e r u p a k a n f a k t o r p r o g n o s t i k y a n g p e n -ting dari kanker ovarium. Griffith dankawan-kawan menemukan bahwa penderitayang menjalani operasi sitoreduksi dengan v o l u m e sisa t u m o r yang sedikit, kesin-tasannya lebih lama daripada penderita dengan v o l u m e sisa t u m o r yang besar. Peneli-tian ini menyokong hipotesis Goldie-Coldman yang menyatakan bahwa tumor denganv o l u m e sisa yang kecil tidak m u d a h menjadi resisten dengan kemoterapi d a n lebihresponsif dengan kombinasi kemoterapi. Batasan residu tumor yang optimal dansuboptimal bervariasi dari < 5 m m- > 2 c m . Para ahli bedah kanker ginekologidianjurkan agar dapat mengangkat seluruh t u m o r dan kalau tidak bisa agar berusahameninggalkan residu tumor sekecil-kecilnya sampai kurang dari diameter 1 cm. Meta-analisis dari 885 penderita kanker ovarium memperlihatkan bahwa sitoreduksi yangm a k s i m u m a d a l a h h a l y a n g p a l i n g m e n e n t u k a n k e s i n t a s a n {survival) p e n d e r i t a k a n k e rovarium stadium lanjut.'^ Pada Tabel 35-12, dapat dilihat bahwa makin kecil residut u m o r , m a k i n l a m a mean survival-nya.^^'^^

KANKER OVARIUM 493Tabel 35-12. Pengaruh Ukuran Residu T u m o r terhadap survival Kanker Ovarium'2Pengarang Tahun Jumlah Stadium R e s i d u Mean Survi- Penelitian Pasien Penyakit T u m o r ( C m ) val (month)Griffifth 1975 102 II, I I I None 39,0Edmunson, 0 - 0,5 29,0Flemming, 0,6 - 1,5 18,0Decker, et.al 11,0Wharton and > 1,5HersonBerek, Hacker, < 2,0 21,1Lagasse, et.al > 2,0 12,0Smith andDay 1981 104 III < 2,0 27,6 1983 47 III, I V > 2,0 15,3 1979 614 III < 1,5 18,0 > 1,5 6,0 None 80' 0 -1 70\" 1 -2 49\" 3 -6 28\" >7 16\"'''Percentage alive at 2 yeanPENATALAKSANAAN KANKER OVARIUMKonsep DasarPenatalaksanaan kanker ovarium sangat ditentukan oleh stadium, derajat diferensiasi,fertilitas, d a nkeadaan u m u m penderita. Pengobatan utama adalah operasi pengang-katan tumor primer dan metastasisnya, dan bila perlu diberikan terapi ajuvan sepertik e m o t e r a p i , r a d i o t e r a p i {intraperitoneal radiocolloid a t a u whole abdominal radiation),imunoterapi/terapi biologi, dan terapi hormon.Penatalaksanaan Operatif Kanker Ovarium Stadium IPengobatan utama u n t u k kanker o v a r i u m stadium I adalah operasi yang terdiri atashistrektomi totalis perabdominalis, salpingoooforektomi bilaterahs, apendektomi, dansurgical staging. Surgical staging a d a l a h s u a t u t i n d a k a n b e d a h l a p a r o t o m i e k s p l o r a s i y a n g d i l a k u k a nuntuk mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker ovarium dengan melakukanevaluasi daerah-daerah yang potensial akan dikenai perluasan atau penyebaran kanker

494 KANKER GINEKOLOGIo v a r i u m . 2 ' 7 T e m u a n p a d a surgical staging a k a n m e n e n t u k a n s t a d i u m p e n y a k i t d a n p e -ngobatan ajuvan yang perlu diberikan. Bila pada eksplorasi secara visual dan palpasitidak ditemukan penyebaran makroskopis dari kanker tersebut, penyebaran mikros-kopis harus dicari dengan melakukan pemeriksaan mikroskopis cairan peritoneum,biopsi peritoneum, omentektomi, dan hmfadenektomi kelenjar getah bening pelvisdan para-aorta.2'7T e k n i k Surgical Staging^'^'^^'^^'^'^Pemahaman tentang perkembangan penyakit danpola penyebaran kanker ovariuma d a l a h d a s a r d i l a k u k a n n y a surgical staging. P a d a p e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m y a n g d i c u r i -gai ganas, insisi a b d o m e n haruslah insisi mediana atau para m e d i a n y a n g c u k u p luasagar m e m u d a h k a n m e l a k u k a n eksplorasi rongga perut bagian atas. Jika keganasanyang tidak diduga sebelumnya ditemukan pada keadaan insisi transversa, muskulusrektus abdominis dapat dipotong atau dilepaskan dari simfisis pubis agar memudah-kan eksplorasi rongga abdomen atas. Jika masih b e l u m adekuat, insisi dapat diperluaske samping sehingga terbentuk insisi 'J\". B i l a t u m o r o v a r i u m t e r s e b u t d i c u r i g a i g a n a s , p r o s e d u r s t a n d a r surgical staging y a n gharus diikuti adalah sebagai berikut.• Insisi mediana melewati umbilikus sampai diperoleh kemudahan untuk melakukan eksplorasi rongga abdomen atas.• C o n t o h a s i t e s atau c a i r a n d i k a v u m d o u g l a s , f o s a p a r a k o l i k a k a n a n d a n k i r i d a n subdiafragma, diambil sebanyak 20 - 50 ccu n t u k pemeriksaan sitologi. Pengambilan asites atau cairan ini harus dilakukan segera sebelum terkontaminasi dengan darah. Pengambilan dapat menggunakan alat suntik 2 0cc atau 50cc yang ujungnya telah disambung dengan kateter.• Bila tidak terdapat asites atau cairan yang cukup dalam rongga peritoneum, p e m - b i l a s a n ( p e r i t o n e a l washing) h a r u s d i l a k u k a n d e n g a n m e m a s u k k a n 5 0 - 1 0 0 c c l a r u - tan N a C l 0,9%. Pembilasan rongga peritoneum dengan larutan N a C l fisiologis d i - lakukan pada 5 lokasi, yaitui^--' - Cul de sac - Parakolika kanan - Parakolika kiri - Hemidiafragma kanan - Hemidiafragma kiri. K e m u d i a n cairan tersebut diambil kembali dengan alat suntik yang ujungnya telah disambung dengan kateter.• L a k u k a n e k s p l o r a s i s i s t e m a t i k (staging) s e m u a p e r m u k a a n d a l a m a b d o m e n d a n v i s e r a . E k s p l o r a s i d i m u l a i d a r i caecum k e a r a h k e p a l a s e a r a h j a r u m j a m m e n e l u s u r i fosa parakohka kanan, kolon asenden, ginjal kanan, permukaan liver dan kandung empedu, danhemidiafragma kanan. Daerah para-aorta, kolon transversum, hemi- diafragma kiri, lien dan ginjal kiri, fosa kolika kiri dan kolon desenden sampai ke

KANKER OVARIUM 495 sigmoid dan rei^tum. Kemudian jejunum dan mesenteriumnya mulai dari ligamen- t u m T r e i t z t e r u s k e i l e u m d a n m e s e n t e r i u m n y a s a m p a i k e caecum. E k s p l o r a s i d i - lanjutkan pada genitalia interna. Lokalisasi danukuran t u m o r primer serta hu- bungannya dengan organ sekitar dicatat dengan baik. D e m i k i a n juga jika terdapat metastasis ke organ intraabdomen lainnya. Bentuk danukurannya dicatat dengan rinci. Jika terdapat penyebaran tumor di luar pelvis, maka stadium kanker ter- sebut telah lanjut, kira-kira stadium I I I ,karenanya bilasan rongga peritoneum untuk sitologi danbiopsi peritoneum tidak diperlukan lagi. Sebaliknya, jika tidak ada penyebaran k e luar pelvis, bilasan rongga peritoneum u n t u k sitologi, biopsi peritoneum, dari kavum douglas, parakolika kanan dan kiri, paravesika urinaria, mesenterium intestin, subdiafragma dan pengangkatan kelenjar getah bening retro- peritoneal menjadi penting.'''• T u m o r o v a r i u m d i a n g k a t s e d a p a t n y a i n t o t o {intact) d a n d i k i r i m u n t u k p e m e r i k s a a n p o t o n g b e k u {frozen section). A d a k a l a n y a t u m o r s e d e m i k i a n b e s a r n y a s e h i n g g a t i - dak dapat diangkat segera. D a l a m hal ini hanya sebagian t u m o r yang dikirim u n t u k pemeriksaan potong beku.• B i l a h a s i l p o t o n g b e k u t e r n y a t a g a n a s , surgical staging d i l a n j u t k a n k e l a n g k a h b e - rikutnya.• Pengangkatan seluruh genitalia interna dengan histerektomi total dan salpingooo- forektomi bilateral.• U n t u k mengetahui adanya mikrometastasis, dilakukan:2'''''9,20 - Biopsi peritoneum: kavum douglas, paravesika urinaria, parakolika kanan, dan subdiafragma. - Biopsi perlengketan-perlengketan organ intraperitoneal - Limfadenektomi sistematik kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta - Omentektomi - Apendektomi jika tumor jenis musinosum. J i k a t i n d a k a n surgical staging d i l a k u k a n s e s u a i d e n g a n l a n g k a h - l a n g k a h d i a t a s , t i n -d a k a n t e r s e b u t d i s e b u t complete surgical staging. S e b a l i k n y a , j i k a a d a l a n g k a h - l a n g k a hy a n g d i t i n g g a l k a n , t i n d a k a n t e r s e b u t d i s e b u t incomplete surgical staging. L a n g k a h -langkah yang sering ditinggalkan adalah omentektomi, limfadenektomi, biopsi peri-t o n e u m p e l v i s d a n d i a f r a g m a . ' ^ I n s i s i m e d i a n a p a d a s a a t m e m u l a i surgical staging,khususnya pada wanita berusia muda, sebaiknya tidak melewati umbilikus. Perluasaninsisi baru d i l a k u k a n jika hasil pemeriksaan p o t o n g b e k u m e n u n j u k k a n keganasan. 2'SitologiJ i k a p a d a surgical staging d i t e m u k a n c a i r a n p e r i t o n e u m a t a u a s i t e s , c a i r a n t e r s e b u tharus diambil untuk pemeriksaan sitologi. Sebaliknya, jika cairan peritioneum atauasites tidak ada, harus dilakukan pembilasan k a v u m abdomen dan cairan bilasan terse-but diambil sebagian untuk pemeriksaan sitologi. Penelitian pada kasus-kasus kankerovarium stadium I A ditemukan hasil sitologi positif pada 3 6 % kasus, sedangkan padakasus-kasus stadium lanjut, sitologi positif ditemukan pada 4 5 % kasus.2°

496 R A N K E R G I N E K O L O G IApendektomiTindakan apendektomi yang rutin masih kontroversial. Metastasis keapendiks jarangterjadi pada kasus kanker ovarium stadium awal ( <4 % ) . Pada kanker ovarium epitelialjenis m u s i n o s u m , d i t e m u k a n metastasis pada 8% kasus. O l e h k a r e n a i t u , a p e n d e k t o m iharus dilakukan secara rutin pada kasus kanker ovarium epitelial jenis musinosum.''' P a d a s a t u p e n e l i t i a n t e n t a n g k a n k e r o v a r i u m s t a d i u m a w a l , d i t e m u k a n occult me-tastases s e b a g a i t e r l i h a t d a l a m T a b e l 3 5 - 1 3 b e r i k u t . 2 °Tabel 35-13. Distribusi Metastasis Kanker O v a r i u m k e organ tubuh lain Organ PersentaseDiafragma 7,6Omentum 7,1Biopsi Peritoneum 9,8Kelenjar getah bening pelvis 8,9Kelenjar getah bening para-aorta 12,3Appendiks 4,0Sitologi 18,8Diolah dari Moore^^ K o m p l i k a s i i n t r a o p e r a t i f d i t e m u k a n p a d a 1 5 % t i n d a k a n surgical staging. K o m p l i k a s itersebut antara lain adalah cedera usus, vena kava, diafragma (mengakibatkan pneu-motoraks), cedera ureter, ruptur lien, dan limfokista pascaoperasi.2° D e n g a n surgical staging i n i , 3 1 % k a s u s y a n g s e m u l a d i a n g g a p s t a d i u m I a t a u I I ,s t a d i u m n y a m e n i n g k a t {upstaged) s e t e l a h surgical staging, d a n 2 3 ( 7 4 % ) d a r i 3 1 p e n -derita yang stadiumnya meningkat tersebut sebenarnya sudah mencapai stadium III.^'^.''Limfadenektomi'''L i m f a d e n e k t o m i m e r u p a k a n s u a t u t i n d a k a n d a l a m surgical staging. A d a d u a j e n i s t i n -dakan limfadenektomi, yaitu:• L i m f a d e n e k t o m i s e l e k t i f {sampling lymphadectomy/selective lymphadenectomy) Yaitu t i n d a k a n yang hanya mengangkat kelenjar getah bening yang membesar saja, dan• L i m f a d e n e k t o m i s i s t e m a t i s {systematic lymphadenectomy) Yaitu mengangkat semua kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta. B i l a h a n y a l i m f a d e n e k t o m i s e l e k t i f {sampling lymphadectomy/selective lymphade-nectomy) y a n g d i l a k u k a n p a d a k a s u s k a n k e r o v a r i u m y a n g s e c a r a k l i n i s s t a d i u m a w a l ,k e l e n j a r g e t a h b e n i n g y a n g p o s i t i f a k a n d i t e m u k a n p a d a 4 % - 2 5 % k a s u s {mean, 8 % ) .Jika dilakukan limfadenektomi sistematis, maka kelenjar getah bening yang positif

KANKER OVARIUM 497a d a l a h 1 0 % - 2 5 % k a s u s {mean, 1 6 % ) . D a r i d a t a i n i d a p a t d i s i m p u l k a n b a h w a l i m -fadenektomi sistematis pada kanker ovarium stadium awal tampaknya lebih akuratdan banyak penderita yang semula dianggap kanker ovarium stadium awal, tetapiternyata sudah stadium III.'^ Pada limfadenektomi sistematik, median jumlah kelenjar getah bening yang di-angkat adalah > 2 0kelenjar getah bening. Median kelenjar getah bening yang positifa d a l a h 2 {range 1 - 4 6 ) , d a n l e b i h d a r i ^/i k e l e n j a r g e t a h b e n i n g y a n g p o s i t i f a d a l a hkelenjar getah bening di pelvis (kelenjar getah bening iliaka eksterna dan obturatoria)dan para-aorta. M a n f a a t l a i n d a r i l i m f a d e n e k t o m i s e l a i n upstaging p e n d e r i t a s e h i n g g a t i d a k under-treatment, a d a l a h e k s i s i r e t r o p e r i t o n e a l t u m o r d a n t e r a n g k a t n y a occult disease/mmory a n g m i k r o s k o p i s s e h i n g g a m u n g k i n m e m p e r b a i k i survival. S e l a i n i t u , d i d u g a plati-num based chemotherapy k u r a n g e f e k t i f t e r h a d a p m e t a s t a s i s k e l e n j a r . ' ' ' Penelitian pada penderita kanker ovarium stadium I A atau I B dengan tumor yangbesar pada satu ovarium, menemukan metastasis terjadi terutama pada kelenjar getahbening ipsilateral (73%). A k a n tetapi, metastasis pada kelenjar getah bening kontra-lateral juga ditemukan pada 16% kasus. Dari sini dapat disimpulkan bahwa limfa-denektomi sistematis secara signifikan meningkatkan identifikasi metastasis pada ke-lenjar getah bening pada kasus-kasus kanker ovarium yang semula diduga stadiumawal.'7 Terlepas dari hal y a n g diuraikan di atas, sampai sat i n i b e l u m ada data yang m e n u n -jukkan manfaat dari limfadenektomi. Penelitian retrospektif tahun 1994 menunjukkant i d a k a d a p e r b e d a a n y a n g s i g n i f i k a n p a d a 5-year survival rate p a d a p e n d e r i t a y a n g m e n -jalani limfadektomi (82%) jika dibandingkan yang tidak menjalani limfadeketomi(87%).17Penatalaksanaan Kasus yang Dirujuk Dengan Incomplete StagingD a l a m p r a k t i k s e h a r i - h a r i s e r i n g p e n d e r i t a k a n k e r o v a r i u m d e n g a n incomplete staging,dirujuk k e pusat-pusat kanker ginekologi. Dalam menghadapi kasus seperti ini diper-lukan analisis yang teliti sebelum dilakukan tindakan terapi lanjutannya. D i N o r w e g i a n R a d i u m H o s p i t a l ( N R H ) p a d a p e n d e r i t a y a n g d i r u j u k d e n g a n in-complete staging, d i l a k u k a n h a l - h a l b e r i k u t . ' ^• T e l i t i k e m b a l i slide p a t o l o g i a n a t o m i n y a• T e n t u k a n D N A p l o i d i d e n g a n flow cytometry• Periksa kadar CA-125, 3 minggu pascaoperasi• Pemeriksaan U S G liver• Pemeriksaan CT-5c^« atau M R I abdomen dan pelvis Relaparotomi dilakukan berdasarkan kriteria seperti dalam Tabel 35-14 di halamanberikut ini.'''

498 KANKER GINEKOLOGIT a b e l 3 5 - 1 4 . Restaging of FIGO Stage I TumorsT i d a k a d a i n d i k a s i restaging• S t a d i u m l a , l b , grade 1 t u m o r m u s i n o s u m , s e r o s u m , a t a u e n d o m e t r i o i d• S t a d i u m l a , l b , grade 2 d i p l o i d , t u m o r m u s i n o s u m , s e r o s u m , a t a u e n d o m e t r i o i dA d a i n d i k a s i restaging• S t a d i u m l a , l b , I c , t u m o r grade 1 d a n grade 2 a n e u p l o i d , m u s i n o s u m , serosum mixed atau endometrioid• S t a d i u m l a , l b , I c , t u m o r grade 3 d a n undifferentiated• S t a d i u m l a , l b , I c , t u m o r dear cell adenocarcinomaTindakan Operasi Konservatif pada Kanker O v a r i u m Stadium D i n iB i l a d i l i h a t d a r i l u a s n y a t i n d a k a n complete surgical staging, t i n d a k a n i t u d i s e b u t j u g atindakan operasi yang radikal. Adakalanya tindakan konservatif harus dilakukan padakelompok tertentu penderita kanker ovarium yang masih berusia muda yang masihmemerlukan potensi fertilitasnya. Kesalahan yang sering terjadi pada penatalaksanaank a n k e r o v a r i u m p a d a u s i a m u d a a d a l a h incomplete surgical staging d a n t i n d a k a n s a l -fingoooforektomi bilateral yang tidak perlu. Adakalanya penatalaksanaannya salahkarena kesalahan diagnosis patologi anatomi.^ U m u m n y a kanker ovarium stadiumdini terjadi pada wanita usia lanjut danpada kelompok ini tindakan operasi salfi-ngoooforektomi bilateral danhisterektomi merupakan terapi standar. A k a n tetapi,ada sekelompok kecil penderita yang masih berusia muda yang m e m e r l u k a n tindakankonservatif yaitu tindakan yang memungkinkan potensi reproduksinya dipertahan-kan.3.7,17 Tindakan operasi konservatif dilakukan pada:^''^• Usia muda• Stadium I A• T u m o r borderline, m u s i n o s u m , s e r o s u m , d a n e n d o m e t r i o i d• Diferensiasi tumor baik Jika hasil pemeriksaan potong beku menunjukkan kanker invasif ovarium jenise p i t e l , surgical staging h a r u s d i l a k u k a n . J i k a k o n t r a l a t e r a l o v a r i u m t a m p a k n y a n o r m a l ,dianjurkan tidak melakukan tindakan apa pun pada ovarium kontralateral tersebutuntuk menghindari infertilitas karena perlekatan peritoneum dan gangguan atau kega-galan ovarium. Tindakan operasi konservatif tidak dilakukan jika:^''^• J e n i s h i s t o p a t o l o g i n y a clear cell carcinoma• Derajat diferensiasi buruk• Undifferentiated carcinoma

KANKER OVARIUM 499Terapi Ajuvan pada Kanker Ovarium Stadium DiniU n t u k menentukan penderita mana yang memerlukan terapi ajuvan pascaoperasi, pen-derita kanker ovarium stadium dini ini harus dikelompokkan berdasarkan risiko ter-jadinya relaps pascaoperasi. Para ahli sepakat untuk mengelompokkan penderita terse-but dalam dua kelompok:^• Kelompok Risiko Rendah Penderita kanker ovarium stadium dini dimasukkan dalam kelompok risiko rendah jika: - Stadium I A atau I B - Derajat diferensiasi 1 atau 2• Kelompok Risiko Tinggi Penderita kanker ovarium stadium dini dimasukkan dalam kelompok risiko tinggi jika: - Stadium I C - Stadium I , derajat diferensiasi 3 - Stadium I I - T u m o r j e n i s clear cellTerapi ajuvan kanker ovarium stadium dini risiko rendahS t a n d a r p e n g o b a t a n u n t u k k e l o m p o k i n i a d a l a h h a n y a o p e r a s i , d e n g a n 5-year survivalrate 95%? Penelitian di Kanada menemukan hanya 3 penderita dari 68 orang yang ditelitim e n g a l a m i p e n y a k i t y a n g p r o g r e s i f s e t e l a h 4 t a h u n pasca-surgical staging. P e n e l i t i a nd i L o n d o n s e t e l a h o b s e r v a s i 5 4 b u l a n pasca-surgical staging, t a n p a t e r a p i a j u v a n , 5-yearoverall survival rate a d a l a h s e b a g a i b e r i k u t : S t a d i u m l A , 9 3 % ; S t a d i u m I B , 9 2 % ; S t a -dium I C , 84%. Penelitian-penehtian ini menunjukkan tidak perlunya kemoterapi aju-van pada kanker ovarium stadium dini risiko r e n d a h . T r i m b o s dan kawan-kawanmelakukan penelitian pada 6 7penderita kanker ovarium stadium dini dengan derajatdiferensiasi baik. Kesimpulan yang didapat adalah setelah hma tahun, tidak terdapatr e k u r e n s i p a d a 2 4 p e n d e r i t a y a n g m e n j a l a n i complete surgical staging y a n g b e r a r t i 1 0 0 %disease-free survival. P a d a p e n d e r i t a d e n g a n incomplete surgical staging, t e r d a p a t 4r e k u r e n s i d a l a m l i m a t a h u n y a n g b e r a r t i 8 8 % disease-free survival.^^ P e n e l i t i a n -penelitian ini menunjukkan tidak perlunya kemoterapi ajuvan pada kanker ovariumrisiko rendah.''' D N A ploidi ternyata mempengaruhi prognosis. Penderita dengan tumor yang di-ploid prognosisnya lebih balk. Kemoterapi dianjurkan diberikan pada penderita kankerovarium stadium dini, derajat diferensiasi 2 dan 3 atau aneuploid atau pollplold.^^Kontroversi muncul dalam hal menentukan apakah derajat diferensiasi 2 termasukkelompok risiko rendah atau tinggi.^

500 KANKER GINEKOLOGITerapi ajuvan kanker ovarium dini risiko tinggiPada kelompok ini risiko terjadinya relaps adalah 4 0 % - 50%, sehingga harus diberikanterapi ajuvan.^ Terapi ajuvan yang dapat diberikan adalah radiasi seluruh abdomenatau kemoterapi/ Kemoterapi untuk penderita kanker ovarium stadium awal denganrisiko tinggi dapat berupa kemoterapi tunggal ataupun kombinasi. Pada penelitianyang dilakukan oleh G O G dibandingkan pemberian kombinasi sisplatin dan sik-lofosfamid dengan ^^p Intraperitoneal pada penderita stadium I Bdanstadium I C .Progression free survival rate p a d a p e n d e r i t a y a n g m e n d a p a t k e m o t e r a p i cisplatinum-hased, 3 1 % l e b i h t i n g g i d a r i p a d a k e l o m p o k y a n g m e n d a p a t ^ ^ p r a d l o k o l o i d . P e n e l i t i a nd i I t a l i o l e h Gruppo Italiano Colloborativo Oncologica Ginecologica ( G I C O G ) d e n g a np r o t o k o l y a n g s a m a j u g a m e n u n j u k k a n progression free survival y a n g l e b i h b a l k p a d ak e l o m p o k yang mendapat sisplatin dibandingkan kelompok yang mendapat •'^P ra-d l o k o l o i d . A k a n t e t a p i , t i d a k t e r d a p a t p e r b e d a a n overall survival p a d a k e d u a k e l o m -pok ini.'' Pada penelitian G O G 157, 457 penderita dengan kanker ovarium stadium awalr i s i k o t i n g g i s e t e l a h surgical staging, d i r a n d o m i s a s i m e n j a d i d u a k e l o m p o k u n t u k m e n -dapat terapi dengan karboplatin ( A U G = 7,5) dan paklitaksel (175 m g / m ^ ) setiap 2 1hari sebanyak 3 siklus atau dengan reslmen yang sama setiap 21 hari sebanyak 6 siklus.P e n e l i t i a n i n i m e n u n j u k k a n t i d a k a d a p e r b e d a a n disease free survival d a n overall sur-vival a n t a r a k e d u a k e l o m p o k . P a d a p e n e l i t i a n I C O N 1 {International Collaborative Ovarian Neoplasm), A77 p e n -derita kanker ovarium stadium I danI I Adari 84 pusat penelitian di Eropa dibagid a l a m d u a k e l o m p o k , y a i t u 2 4 1 p e n d e r i t a m e n d a p a t k e m o t e r a p i ^ V i V d i n platinum-basedd a n 2 3 6 p e n d e r i t a t i d a k m e n d a p a t k e m o t e r a p i a j u v a n . P e n e l i t i a n i n i m e n d a p a t k a n 5-year survival rate p a d a k e l o m p o k y a n g m e n d a p a t k e m o t e r a p i a d a l a h 7 3 % s e d a n g k a nkelompok yang tidak mendapat kemoterapi 6 2 % (p=0,01).7 P e n e l i t i a n A C T I O N {Adjuvant Clinical Trial in Ovarian Neoplasms) m e m b a n -dingkan penderita yang mendapat kemoterapi dengan yang hanya diobservasi. Padapenelitian ini, 448 penderita kanker ovarium stadium I dan I I A dari 40pusat peneli-tian d i Eropa dibagi atas dua kelompok, masing-masing 224 penderita mendapat t e -r a p i a j u v a n platinum-based d a n y a n g t i d a k m e n d a p a t k e m o t e r a p i a j u v a n . P e n e l i t i a ni n i m e n g h a s i l k a n k e s i m p u l a n b a h w a p a d a p e n d e r i t a y a n g optimally-staged, p e m b e r i a nk e m o t e r a p i t i d a k a d a m a n f a a t n y a , s e d a n g k a n p a d a p e n d e r i t a y a n g suboptimally-staged,p e m b e r i a n k e m o t e r a p i a j u v a n m e m p e r b a i k i survival? Berdasarkan penelitian d i atas, u n t u k kanker o v a r i u m stadium awal risiko tinggi,direkomendasikan untuk/• Memberikan kemoterapi sebagai• Obat yang diberikan: karboplatin dan paklitaksel untuk 3 - 6 siklus• U n t u k penderita usia tua, karboplatin atau paklitaksel dapat diberikan kemoterapi tunggal

KANKER OVARIUM 501PENATALAKSANAAN KANKER OVARIUM STADIUM LANJUT (II,III,IV)Pendekatan terapi pada stadium lanjut ini mirip dengan penatalaksanaan kasus stadiumI dengan sedikit modifikasi bergantung pada penyebaran metastasis dan keadaanumum penderita. Tindakan operasi pengangkatan tumor primer dan metastasisnya diomentum, usus, dan peritoneum disebut operasi \"debulking\" atau operasi sitoreduksi.Tindakan operasi ini tidak kuratif sehingga diperlukan terapi ajuvan untuk mencapaikesembuhan. Kebanyakan penderita kemudian mendapat kemoterapi ajuvan kombinasi sementarasebagian penderita yang tumornya berhasil direseksi dengan sempurna mendapat ra-diasi {whole abdominal radiation). Pada penderita yang telah selesai mendapat ke-moterapi tetapi tidak menunjukkan gejala klinis dan radiologis serta serum CA-125normal, dilakukan relaparotomi untuk menilai hasil pengobatan. Tindakan ini disebutsecond-look laparotomy. Jika masih ditemukan penyakit, second-line therapy atau sal-vage therapy dapat diberikan.Operasi SitoreduksiAda dua teknik operasi sitoreduksi, yaitu:'''i^''9'24.25,26,27,.• Sitoreduksi Konvensional• Sitoreduksi Teknik baru: - Argon Beam Coagulator - Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA) - Teknik LaserSitoreduksi konvensionalSitoreduksi konvesional ini adalah sitoreduksi yang biasa dilakukan, yaitu operasi yangbertujuan membuang massa tumor sebanyak mungkin dengan menggunakan alat-alatoperasi yang lazim seperti pisau, gunting, dan jarum jahit. Dengan sitoreduksi ini keberhasilan mereduksi tumor dibedakan atas 2 golongan,y-j^U.7,16,19,24,25,26,27• Optimal debulking: jika diameter sisa tumor (residu) setelah operasi kurang dari 2 , 0 cm.• Suboptimal debulking: jika diameter sisa tumor lebih dari 2 , 0 cm. Griffith dan kawan-kawan menyatakan bahwa terdapat hubungan terbalik antaradiameter residu tumor dengan survival.^^ Pasien dengan optimal debulking mempunyaisurvival yang lebih baik dari pasien dengan subtoptimal debulking. Pada pasien denganoptimal debulking tanpa sisa tumor, mean survival-nyz mencapai 3 9 bulan, sedangkanpada pasien dengan sisa tumor < 0 , 5 cm, mean survival-nyz 2 9 bulan, dan pada pasiendengan sisa tumor 0 , 6 - 1,5 cm, mean survival-nya 1 8 bulan. Pasien dengan sisa tumorlebih 1,5 cm, mean survival-nya. 1 1 bulan. Pasien dengan suboptimal debulking, meansurvival-nyz adalah 1 7 bulan dan tidak ada yang hidup lebih dari 2 6 bulan.'''*^'19'24,25,26

502 KANKER GINEKOLOGISitoreduksi teknik baruSitoreduksi teknik baru sangat berbeda dengan sitoreduksi konvensional yang m e -makai pisau, gunting dan jarum jahit. Dengan teknik baru tersebut dapat dilakukansitoreduksi dari massa tumor yang berukuran beberapa milimeter sampai hilang samasekali. Alat-alat yang digunakan adalah sebagai berikut.'^'^^Argon beam coagulatorAlat elektrosurgikal i n i mengalirkan arus listrik k e jaringan dengan menggunakanberkas gas A r g o n . Keuntungan penggunaan alat ini adalah distribusi energi yang d i -hasilkan merata terhadap jaringan dan lebih sedikit mengakibatkan trauma panas dannekrosis jaringan.Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)A l a t i n i m e n g g a b u n g k a n t i g a m e k a n i s m e k e r j a d a l a m s a t u hand-set, y a i t u : - a l a t f r a g m e n t a s i j a r i n g a n (vibrating tip) - alat irigator u n t u k daerah yang difragmentasi - alat aspirator jaringan yang difragmentasi C U S A bekerja sebagai akustik fibrator dengan frekuensi 23.000 H Z , yang m e -ngubah energi listrik menjadi energi mekanik.Teknik laserL A S E R a d a l a h s i n g k a t a n d a r i Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.D a l a m g i n e k o l o g i , k h u s u s n y a r e s e k s i t u m o r i n t r a a b d o m i n a l t e l a h d i g u n a k a n l a s e r neo-dymium-yttrium-aluminium-garnet ( N d - Y A G ) .Dasar teoritis operasi sitoreduksi^'^^'^^'^^'^'^'^^^^^Ada tiga dasar teoritis yang dijadikan pertimbangan bahwa operasi sitoreduksi tersebutbermanfaat, yaitu:Manfaat FisiologisTelah diketahui bahwa kanker ovarium dapat bermetastasis k e seluruh rongga abdo-m e n . M e t a s t a s i s k e o m e n t u m d a p a t m e n i m b u l k a n ometal cake. I l e u s p a r a l i t i k d a nasites dapat timbul karena metastasis miller pada lapisan serosa usus dan peritoneum.Metastasis yang banyak pada traktus digestivus akan mengganggu proses pemasukanmakanan dengan akibat timbulnya gangguan gizi yang berat yang dapat menyebabkankematian. D e n g a n p e n g a n g k a t a n omental cake d a n t u m o r s e b a n y a k - b a n y a k n y a , a s i t e s , r a s amual, dan letih akan hilang. Fungsi traktus digestivus akan kembali normal, yang padagilirannya akan memperbaiki status gizi dan kesiapan fisik penderita untuk kemo-terapi ajuvan.

KANKER OVARIUM 503Pertimbangan Kinetik Sel dan Perfusi TumorPengangkatan t u m o r akan meyebabkan terangkatnya massa t u m o r yang vaskularisa-sinya jelek. Bagian t u m o r ini adalah bagian yang relatif resisten terhadap terapi. T u m o ryang besar juga mengandung banyak sel t u m o r yang berada pada fase istirahat ( G o ) ,y a n g r e s i s t e n t e r h a d a p k e m o t e r a p i . P a d a t u m o r y a n g b e s a r j u g a d i t e m u k a n GrowthFraction y a n g r e n d a h . D e n g a n s i t o r e d u k s i , r e s i d u t u m o r y a n g k e c i l d i h a r a p k a n a k a nm e m p u n y a i Growth fraction y a n g b e s a r , y a n g s e n s i t i f t e r h a d a p k e m o t e r a p i .Manfaat ImunologiT u m o r yang besar bersifat imunosupresif. Dalam keadaan normal sistem imun tubuhd a p a t m e n d e t e k s i a n t i g e n t u m o r d a n m e n g h a n c u r k a n n y a d e n g a n b a n t u a n cytotoxiclymphocyte. B i l a t u m o r b e s a r , a n t i g e n t u m o r y a n g b a n y a k a k a n m e n g h a m b a t f u n g s icytotoxic lymphocyte. D e n g a n m e l a k u k a n o p e r a s i s i t o r e d u k s i , f u n g s i s i s t e m i m u ntubuh dapat difungsikan kembali.Operabilitas Operasi SitoreduksiOperasi sitoreduksi dimaksudkan untuk reduksi massa t u m o r pada kanker ovariumyang menyebar pada kavum abdomen dan retroperitoneum dengan kesadaran bahwatidak adaharapan kesembuhan. Apabila ditemukan kondisi berikut, maka kasusnyad i a n g g a p inoperable, y a i t u j i k a d i t e m u k a n / ' '• Metastasis diparenkim hepar• Metastasis di pankreas• Metastasis lien pada stadium I V• Metastasis kelenjar para-aorta di daerah suprarenal• Penetrasi diafragma oleh metastasis• Metastasis diporta hepatis• Infiltrasi dinding abdomen. Metastasis ini harus segera ditentukan agar penderita terhindar dari tindakan operasiyang luas dan reseksi organ yang berlebihan.Teknik Sitoreduksi7>l6,19,20,24,25,26,27Sitoreduksi dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut.• Eksplorasi Setelah membuat insisi mediana yang diperluas sampai melewati umbilikus, diambil cairan asites u n t u k pemeriksaan sitologi dan dilanjutkan dengan eksplorasi sistema- tis. Pada saat ini operator harus dapat menentukan operabilitas kasus tersebut. Bila optimal debulking t i d a k a k a n t e r c a p a i , p e n g a n g k a t a n o m e n t u m d a n m a s s a d i p e l v i s akan sangat bermanfaat u n t u k mengurangi asites, mengurangi tekanan terhadap organ sekitarnya, dan meningkatkan rasa nyaman pada penderita.

504 KANKER GINEKOLOGI• Omentektomi Bila o m e n t u m sudah dipenuhi oleh metastasis, omentektomi dapat dilakukan ter- lebih dahulu sebelum tumor d i daerah pelvis dieksplorasi. U n t u k mencegah per- darahan dilakukan ligasi arteri gastroepiploika kanan d a n kiri. Pembuluh darah k e c i l d i l i g a s i d e n g a n hemoclip. B i l a p e r l e n g k e t a n o m e n t u m y a n g h e b a t t e r j a d i d e - ngan lien, kadang-kadang diperlukan splenektomi.• Reseksi Tumor Pelvis Prinsip reseksi t u m o r pelvis adalah pendekatan retropritoneal. U n t u k itu, dibuat insisi pada peritoneum sebelah lateral dari vasa iliaka ke arah proksimal dan kaudal. Ligamentum rotundum daninfundibulopelvikum diikat dan dipotong dan ruang retroperitoneum dibuka, maka vasa Iliaka dan ureter dapat diidentifikasi. Selanjut- nya, massa tumor dimoblllsasi ke arah medial. Ruang pararektal dan paravesika dapat dibuka sehingga ligamentum kardlnal dapat dllsolasl.• Reseksi Kelenjar Getah Bening Retroperitoneal Manfaat reseksi kelenjar getah bening retroperitoneal belum jelas. Reseksi kelenjar getah bening retroperitoneal hanya dilakukan bila: - reduksi metastasis k e kelenjar getah bening retoperitoneal bisa dicapai sampai optimal - tindakan diyakini tidak akan menimbulkan komplikasi perdarahan/cedera organ lain.• Reseksi organ-organ lain Reseksi organ-organ lain seperti usus halus, rektosigmoid, ureter, vesika urinaria, dan lien pada beberapa kasus harus dilaksanakan. Jika terdapat metastasis ke dia- f r a g m a d a p a t d i l a k u k a n r e s e k s i m e s t a s t a s i s d e n g a n t e k n i k y a n g d i s e b u t diaphragm stripping}^KemoterapiS e j a k t a h u n 1 9 8 0 k e m o t e r a p i d e n g a n cisplatin-hased t e l a h d i p a k a i u n t u k p e n g o b a t a nkanker ovarium stadium lanjut. Kemudian, karboplatin, generasi kedua golongan pla-tinum, yang mempunyai pengaruh sama terhadap kanker ovarium tetapi kurang toksisterhadap sistem syaraf dan ginjal, kurang menimbulkan nausea, dipakai pula untukkemoterapi ajuvan, meskipun lebih toksis terhadap sumsum tulang. U n t u k stadiumI atau lanjut dapat diberikan kemoterapi tunggal atau kombinasi. P e n e l i t i a n G O G 1 1 1 o l e h M c G u i r e d a n k a w a n - k a w a n p a d a k a s u s d e n g a n suboptimaldebulking m e m p e r l i h a t k a n b a h w a p e m b e r i a n 6 s i k l u s k o m b i n a s i s i s p l a t i n ( 7 5 m g / m ^ )dan paklitaksel (135 mg/m^) memberikan hasil yang lebih balk daripada kombinasisisplatin (75mg/m^) dansiklofosfamid (600 mg/m^). Kemoterapi kombinasi yangmengandung paklitaksel mengurangi mortalitas sebanyak 36%.'''''' Data dari peneli-tian G O G 111 i n idiperkuat oleh penelitian gabungan dari E O R T C (European O r -ganization for the Research and Treatment o f Cancer), N O C O V A (Nordic OvarianCancer Study Group) dan N C I C (National Cancer Institute o fCanada) pada pen-

KANKER OVARIUM 505d e r i t a d e n g a n optimal debulking d a n suboptimal debulking. P a d a p e n e l i t i a n i n i k e l o m -pok yang mendapat terapi kombinasi dengan paklitaksel, memberikan perbaikan yangs i g n i f i k a n p a d a progression free survival d a n overall survival, b a i k p a d a k e l o m p o kp e n d e r i t a d e n g a n optimal debulking m a u p u n p a d a k e l o m p o k p e n d e r i t a d e n g a n sub-optimal debulking. Penelitian G O G 158 membandingkan efektivitas terapi kombinasi karboplatinA U G 7,5dan paklitaksel 175 / m ^ dengan kombinasi sisplatin 75 m g / m ^ dan pakli-t a k s e l 1 3 5 m g / m ^ . P e n e l i t i a n i n i m e n g h a s i l k a n a n g k a survival y a n g s a m a t e t a p i t o k -sisitas kemoterapi pada k e l o m p o k yang mendapat karboplatin lebih ringan dari ke-lompok yang mendapat sisplatin. Toksisitas gastrointestinal dan neuoritoksisitas darikelompok yamg mendapat karboplatin lebih ringan dari kelompok yang mendapatsisplatin. Berdasarkan penelitian-penelitian di atas, p r o t o k o l kemoterapi yang dianjurkan u n -tuk kanker ovarium stadium lanjut adalah kombinasi paklitaksel dan karboplatin.''.'7 Golongan Plant Alkaloid lain selain paklitaksel yang dipakai sebagai salah satu k o m -binasi kemoterapi kanker ovarium adalah dosetaksel. Dosetaksel mempunyai spek-trum toksisitas yang berbeda dengan paklitaksel. S C O T - R O C (Scottish Gynaecolo-gical Cancer Trial Group) melakukan penelitian acak pada 1077 penderita kanker ova-rium stadium I C - I V dengan memberikan kemoterapi ajuvan kombinasi karboplatindan paklitaksel dan kombinasi karboplatin dan dosetaksel. Dari penelitian ini dida-p a t k a n b a h w a e f e k t i v i t a s d o s e t a k s e l h a m p i r s a m a d e n g a n p a k l i t a k s e l , d e n g a n medianprogression-free survival 1 5 , 1 b u l a n p a d a k e l o m p o k d o s e t a k s e l d a n 1 5 , 4 b u l a n p a d akelompok paklitaksel. Efek samping pada kelompok dosetaksel adalah lebih sedikitkeluhan neurologis, artralgia, mialgia, dan kelemahan ekstremitas bila dibandingkandengan kelompok paklitaksel. Akan tetapi, kombinasi dosetaksel dan karboplatin me-nimbulkan efek mielosupresi yang lebih berat seperti netropenia yang berat denganrisiko dapat terjadi infeksi berat.''Radioterapi^'''R a d i a s i s e l u r u h a d d o m e n {whole abdominal radiation therapy) a t a u i n t r a p e r i t o n e a l r a -dlokoloid dapat menjadi terapi alternatif pengganti kemoterapi kombinasi pada kasus-kasus tertentu kanker ovarium stadium rendah. Dari beberapa penelitian oleh G O Gdan penelitian multisenter di Italia disimpulkan bahwa pemberian kemoterapi In-traperitoneal r a d l o k o l o i d •'^P bila dibandingkan dengan kemoterapi melfalan, m e m -b e r i k a n survival y a n g t i d a k b e r b e d a . A k a n t e t a p i , platinum based chemotherapy m e m -b e r i k a n 8 4 % disease-free survival, s e d a n g k a n i n t r a p e r i t o n e a l r a d l o k o l o i d ^ ^ p m e m -b e r i k a n disease-free survival 6 1 % ( p < 0 , 0 1 ) . O l e h k a r e n a i t u , d i s i m p u l k a n b a h w aplatinum based chemotherapy d i a n j u r k a n u n t u k d i g u n a k a n p a d a t e r a p i k a n k e r o v a r i u mstadium rendah.^ Radiasi seluruh abdomen juga tidak bermanfaat pada kanker ovariumstadium rendah sehingga dianjurkan untuk tidak digunakan lagl.^'^

506 KANKER GINEKOLOGITerapi Biologi dan Imunologi2>''.29,30Konsep dasar terapi biologi dan imunologi adalah dengan meningkatkan respons i m u -nologi, maka akan terjadi regresi tumor. Pemakaian gamma interferon dengan sisplatindan siklofosfamid tampaknya bermanfaat. Penelitian penggunaan gamma interferonpada kemoterapi kombinasi karboplatin dan paklitaksel saat i n i sedang berlangsung.Begitu Juga penggunaan antibodi m o n o k l o n a l seperti herseptin pada penderita kankerovarium dengan overekspresi her-2/neu sudah dilakukan oleh G O G dan ternyataresponnya rendah. Pertumbuhan t u m o r padat untuk menjadi lebih besar dari 1 m m ^ , membutuhkanneovaskularisasi. Neovaskularisasi i n iJuga kelak dapat menjadi Jalur perjalanan m e -t a s t a s i s s e l k a n k e r . A n g i o g e n e s i s i n i t e r u t a m a d i p a c u o l e h vascular endothelial growthfactor ( V E G F ) . D e n g a n t e r j a d i n y a a n g i o g e n e s i s , a k a n t e r j a d i p e r t u m b u h a n p r o g r e s i ftumor, metastasis, danterjadinya rekurensi. Penggunaan obat antiangiogenesis tam-paknya m e m b e r i harapan. Pada saat i n isudah ditemukan antibodi m o n o k l o n a l yangmenghambat reseptor V E G F , yaitu anti-VEGF (bevasizumab). Dengan terhambatnyaangiogenesis, pertumbuhan tumor akan terhambat dan akhirnya akan terjadi regresit u m o n Selain itu, dengan terhambatnya angiogenesis, sistem pembuluh darah dalamtumor akan menjadi lebih baik sehingga bila diberikan kemoterapi, obat kemoterapiakan mencapai tumor lebih efektif. Pada penelitian fase I I I ( I C O N 7) yang saat i n i sedang berlangsung, penderitakanker o v a r i u m epitelial stadium I - I V secara r a n d o m dibagi atas d u a k e l o m p o k ,y a i t u k e l o m p o k y a n g mendapat terapi pakhtaksel d a n k a r b o p l a t i n saja d a n k e l o m p o kyang mendapat pakhtaksel, karboplatin, dan bevasizumab. D I akhir penelitian diharap-k a n a k a n d i k e t a h u i a p a k a h b e v a s i z u m a b I n i b e r m a n f a a t u n t u k m e m p e r p a n j a n g pro-gression free survival a t a u t i d a k b e r m a n f a a t . ^ 'Terapi Hormon^T i d a k ada b u k t i bahwa penggunan terapi h o r m o n saja merupakan terapi p r i m e r yangbermanfaat pada kanker ovarium stadium lanjut.

KANKER OVARIUM 507 Optimal debulking Operasi sitoreduksi primer Suboptimal debulking I Optimal debulking Kemoterapi 3 siklus Residu makroskopik < 2 cmSecara makroskopis tidak Sitoreduksi interval jika ada residu tumor Kemoterapi 6 - 8 siklus terdapat respons parsialKemoterapi 6 - 8 siklus atau operasi pertama dilakukan bukan oleh ahli onkologi ginekologi I Kemoterapi 3 - 5 siklus • Secara klinis tidak ada Penyakit menjadi progresif bukti adanya penyakitSecara patologi Second-look laparotomy Residu makroskopiktidak ditemukan atau obsen/asi dengan > 5 mm adanya tumor pemeriksaan serial Secondary Observasi kadar CA 125 Chemotherapy atau terapi Protokol eksperimen konsolidasi I Perawatan paliatif Tumor dengan residu mikroskopis < 5 mm setelah sitoreduksi sekunder I > Second-line chemotherapy Kemoterapi intraperitoneal? I Pemeriksan Klinis yang teraturGambar 35-2. Pengobatan Kanker Ovarium Stadium Lanjut

508 KANKER GINEKOLOGI TUMOR OVARIUM BORDERLINEPENDAHULUANT u m o r o v a r i u m borderline y a n g d i s e b u t j u g a tumor of low malignant potential, b e r -beda dengan t u m o r ovarium invasif baik secara klinis maupun secara histoiogi. T u m o ro v a r i u m borderline I n i d i t e m u k a n p a d a 1 5 % s e m u a t u m o r o v a r i u m e p i t e l i a l . U s i a p e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m borderline I n i u m u m n y a 1 0 - 1 5 t a h u n l e b i h m u d adaripada usia penderita tumor ovarium epitelial. Lebih dari 8 0 % penderita tumor ova-r i u m borderline d i t e m u k a n p a d a s t a d i u m I . Survival p e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m border-line I n i u m u m n y a b a l k . T u m o r o v a r i u m borderline i n i d i a k u i s e b a g a i p e n y a k i t t e r -sendiri oleh F I G O dan W H Opada tahun 1970-an.32TERMINOLOGIT u m o r o v a r i u m borderline d i s e b u t j u g a d e n g a n n a m a proliferative tumors, borderlinecarcinomas, questionably or potentially malignant tumors, well-differentiated or grade 1carcinomas, carcinoma of low malignant potential, d a n tumor of low malignant potential( L M P ) . T e r m i n o l o g i t u m o r of low malignant potential l e b i h d i s u k a i o l e h p a t o l o gkarena tidak menyatakan kondisi pasti ganas atau pasti jinak dan sesuai dengan ter-minologi yang adadalam klasifikasi tumor ovarium menurut W H O . T e r m i n o l o g i borderline, t e r k e s a n r a g u - r a g u d a n m e n a k u t k a n , t e t a p i m a s i h d i g u n a -k a n j u g a d a l a m p u b l l k a s l - p u b l l k a s i terbaru.2'32,33,34,35,36Gejala dan TandaWebb dan kawan-kawan meneiiti 811 penderita kanker ovarium. Dari 811 penderitat e r d a p a t 3 k e l o m p o k , y a k n i t u m o r o v a r i u m borderline, t u m o r o v a r i u m I n v a s i f s t a d i u mdini (stadium I - I I ) , dan tumor ovarium Invasif stadium lanjut (stadium I I I - I V ) .M e r e k a m e l a p o r k a n b a h w a 1 6 % p e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m borderline, 7 % t u m o r o v a -rium Invasif stadium dini, dan 4 %tumor ovarium invasif stadium lanjut, tidak me-ngalami gejala apa p u n sebelum diagnosis dibuat (p < 0,0001). Gejala yang ditemukanadalah nyeri perut (44%), pembesaran perut (39%), dan keluhan ginekologi lainnya(12%).^'*PATOLOGIS e c a r a h i s t o i o g i k r i t e r i a u n t u k d i a g n o s i s t u m o r o v a r i u m borderline a d a l a h s e b a g a iberikut.33.37• Proliferasi epitel dengan terbentuknya pertumbuhan papiler dan pseudostratlfikasi• Terdapat atipia inti dan aktivitas mitosis• Tidak terdapat Invasi stroma

KANKER OVARIUM 509 T u m o r o v a r i u m borderline j e n i s s e r o s u m j u g a d i b e d a k a n a t a s d u a s u b t i p e , y a i t u / ^• dengan pola mikro papiler• dengan pola papiler yang tipikal T a b e l 3 5 - 1 5 b e r i k u t m e n u n j u k k a n p e r b e d a a n a n t a r a micropapillary pattern d a n typi-cal pattern t u m o r o v a r i u m borderline?^T a b e l 3 5 - 1 5 . G a m b a r a n H i s t o i o g i T u m o r o v a r i u m borderline j e n i s s e r o s u mKarakteristik Pola Mikropapiler Tipikal papilerGirl arsitektur Papil yang memanjang berasal da- Percabangan papil terjadi secaratumor ri papil yang besar atau langsung bertingkat dari dinding kista. Sambungan papil - stroma iregu- Permukaan kribriformis ler Sambungan papil - stroma halusCiri histoiogi Sel - sel poligonal dengan rasio Sel - sel k o l u m n a r dengan rasio inti - sitoplasma yang tinggi. inti - sitoplasma yang rendah. Inti yang lembut sermg dengan Inti yang lembut. Mitosis se- satu anak inti. Mitosis sedikit dikit dan normal dan normalTerminologi iJ i k a b e s a r f o k u s > 5 m m , i k a b e s a r f o k u s < 5 m m , d i s e -histoiogi disebut: lut: - Micropapillary serous border- - Serous borderline tumor, a t a u Serous tumor of malignant po- line tumor, a t a u - tential, a t a u Atypical proliferatif serous tu- - Serous tumor of malignant po- mor tential with micropapillary pat- - tern, a t a u - Micropapillary serous carcino- ma T u m o r o v a r i u m borderline d e n g a n f o k u s micropapillary pattern d e n g a n d i a m e t e r >5 m mm e n u n j u k k a n perjalanan klinis yang agresif, lebih sering bilateral d a n lebihsering menyebar ke peritoneum, lebih sering terdapat implan yang invasif, dan lebihsering mengalami rekurensi dibandingkan tumor dengan fokus < 5 m m atau jenistypical pattern. O l e h k a r e n a i t u , p a d a p e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m borderline j e n i s m i k r o p a p i l e r , stagingu l a n g h a r u s d i l a k u k a n p a d a k a s u s - k a s u s d e n g a n suboptimal staging. L e s i p a d a p e r i t o n e u m p e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m borderline d i s e b u t I m p l a n b u k a nlesi metastasis karena prognosisnya yang lebih balk. Secara histoiogi dibedakan atasnoninvasive implant d a n invasive implant. D a l a m T a b e l 3 5 - 1 6 b e r i k u t d a p a t d i h h a t p e r b e d a a n invasive implants d e n g a n non-invasive implants.^^

510 RANKER GINEKOLOGIT a b e l 3 5 - 1 6 . K l a s i f i k a s i I m p l a n P e r i t o n e u m p a d a T u m o r O v a r i u m Borderline Karakteris- Implan Implan tik invasif noninvasifCiri arsitek- Infiltrasi ireguler pada jaringantur tumor normal di bawahnya Terdapat batas yang tegas anta- Edema jaringan fibrotik dan ra Implan dan jaringan sehat d iGambaran stroma jaringan di bawahnya bawahnyasitologi K e l o m p o k sel-sel dilingkari celah- Radang stroma dan jaringan f i -Terminologi celah brotikhistoiogi Terdapat kelompok kelenjar, Atipia yang nyata kelompok sel-sel papiler, atau sel-sel yang berdiri sendiri Well differentiated serous carci- noma Atipia ringan Atypical proliferative serous tumor P e r j a l a n a n p e n y a k i t t u m o r ovarium borderline d e n g a n I m p l a n i n v a s i f m e n u n j u k k a ntingginya angka rekurensi dan kematian jika dibandingkan dengan tumor ovariumborderline I m p l a n n o n i n v a s i f . D a r i b e b e r a p a p e n e l i t i a n y a n g d i k u m p u l k a n o l e h L udan Bell ditemukan perjalanan penyakit yang berbeda bergantung pada jenis implandi peritoneum, seperti terlihat dalam Tabel 35-17 berikut.^^Tabel 35-17. A n g k a Rekuren danKematian Sesuai Jenis Implan Perltonuem Klinis Implan Invasif Implan NoninvasifRekuren 44% 19%Kematian 32% 7% K o n d i s i y a n g d a p a t j u g a d i t e m u k a n p a d a t u m o r o v a r i u m s e r o s u m borderline a d a l a hadanya mikroinvasi pada stroma. Jika Invasi tersebut > 3 m m panjangnya dan luasnya< 1 0 m m ^ , k e l o m p o k i n i d i m a s u k k a n d a l a m k a t e g o r i serous borderline tumor a t a userous tumor of low malignant potential with stromal microinvasion. B e b e r a p a p e n e l i t i a nmelaporkan bahwa prognosis tumor dengan mikroinvasi Ini sama dengan tumor ova-r i u m borderline t a n p a m i k r o i n v a s i P e n a t a l a k s a n a a n k a s u s i n i s a m a d e n g a n p e n a t a l a k -s a n a a n k a s u s t u m o r o v a r i u m borderline with typical pattern.POLA PENYEBARANP e n y e b a r a n t u m o r o v a r i u m borderline d a p a t m e n c a p a i o r g a n - o r g a n b e r i k u t .

JCANKER OVARIUM 511• Ovarium kontralateral P e n y e b a r a n k e o v a r i u m k o n t r a l a t e r a l p a d a t u m o r o v a r i u m borderline s e r o s u m b e r - kisar antara 2 5 % sampai 60%. Biopsi baji atau kistektomi ovarium kontralateral hanya dilakukan jika terlihat massa yang mencurigakan. Biopsi tidak dilakukan jika tidak terlihat kelainan pada ovarium tersebut. Menurut Hopkins dan kawan-kawan, bilateralitas meningkat dengan makin tingginya stadium yaitu 3 5 % pada stadium I, 4 6 % pada stadium I I ,dan 5 7 % pada stadium III.• Uterus dan tuba falopi P a d a t u m o r o v a r i u m borderline d e n g a n p e n y e b a r a n e k s t r a o v a r i u m , p e n y e b a r a n k e uterus ditemukan pada 40,2% kasus, sedangkan penyebaran k e tuba falopi dite- m u k a n p a d a 3 1 , 7 % k a s u s . P a d a t u m o r o v a r i u m borderline s t a d i u m I I I , p e n y e b a r a n ke uterus ditemukan pada 37,5% kasus, sedangkan penyebaran k e tuba falopi dite- m u k a n pada 53,6% kasus.• Peritoneum P e n y e b a r a n k e p e r i t o n e u m p a d a t u m o r o v a r i u m borderline s t a d i u m I I I a d a l a h 56,3% pada peritoneum pelvis dan 37,5% pada peritoneum abdomen sebelah atas. Penyebaran ke peritoneum ini disebut implan dandibedakan antara implan non- invasif dan implan invasif dengan prognosis yang berbeda.• Kelenjar getah bening Dari satu penelitian metastasis ke kelenjar getah bening pelvis ditemukan pada 21,4% kasus danmetastasis k e kelenjar getah bening para-aorta ditemukan pada 18% kasus.• Omentum P a d a t u m o r o v a r i u m borderline s t a d i u m I , m e t a s t a s i s k e o m e n t u m d i t e m u k a n p a d a 13% - 17,6% kasus, sedangkan pada stadium I I I ditemukan pada 40,2% kasus.• Asites Pada penderita dengan penyebaran peritoneum ditemukan asites pada 43,9% kasus. Pada stadium I I I ditemukan pada 37,5% kasus dengan volume rata-rata 1.700 m l .• Penyebaran ekstraperitoneum T u m o r o v a r i u m borderline s t a d i u m I V j a r a n g d i t e m u k a n . P e n y e b a r a n d a p a t m e n - capai paru dan pleura, diafragma, dan organ Intraabdominal lainnya.Tumor MarkerM l l o j k o v i c d a n k a w a n - k a w a n m e l a p o r k a n k a d a r C A 1 2 5 p a d a t u m o r o v a r i u m border-line s t a d i u m d i n i ( s t a d i u m I - I I ) l e b i h t i n g g i d a r i 3 5 l U / m l p a d a 6 7 , 8 % k a s u s d a np a d a 5 2 , 5 % l e b i h t i n g g i d a r i 6 5 l U / m l . P a d a t u m o r o v a r i u m borderline s t a d i u m l a n j u t ,kadar C A 125 lebih tinggi dari 35 dan 65 l U / m l pada 9 6 , 1 % kasus. Pada penelitianini nilai normal C A 125 pada penderita t u m o r pelvis adalah antara 35 l U / m l dan 65IU/ml.38 Penelitian kadar C A 125 oleh VInokurof dan kawan-kawan menemukan kenaikank a d a r C A 1 2 5 p a d a d u a d a r i 5 ( 4 0 % ) p e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m borderline, d e n g a nkadar yang bervariasi dari 47U / m l - 130 U / m l . Kadar C A 125 tidak meningkat pada

512 RANKER GINEKOLOGI75,7% penderita t u m o r jinak. Pada 94,7% penderita t u m o r ganas, kadar C A 125 m e -ningkat dari 125 - 10.000 U / m l . Kadar C A 125 juga ditemukan meningkat pada9 5 , 7 % p e n d e r i t a y a n g s e c a r a k l i n i s d a n j u g a d i b u k t i k a n p a d a second-look laparoto-my, d i k e t a h u i m e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m r e k u r e n . P a d a p e n e l i t i a n k a d a r C A 1 2 5 s e r u m 1 8 p e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m borderline o l e hChambers d a n kawan-kawan ditemukan kenaikan d i atas nilai n o r m a l hanya pada 4penderita (22,2%). Kenaikan kadar C A 125 tidak melebihi 100 U / m l . Pada satu pen-derita yang mengalami rekuren dengan menjadi kanker ovarium invasif, kadar C A125 meningkat sampai 9 6 U / m l . Keadaan ini menunjukkan adanya manfaat m e m o n i -t o r k a d a r C A 1 2 5 p a d a t u m o r o v a r i u m borderline.^^'\"^^Stadium Kanker Ovarium BorderlineStaging t u m o r o v a r i u m borderline s a m a d e n g a n staging k a n k e r o v a r i u m e p i t e l i a l p a d aumumnya.Prosedur DiagnosisD i a g n o s i s t u m o r o v a r i u m borderline d a p a t d i k e t a h u i d a r i p e m e r i k s a a n p o t o n g b e k u{frozen section) y a n g d i l a k u k a n s a a t o p e r a s i m a s i h b e r l a n g s u n g .Faktor PrognosisF a k t o r p r o g n o s i s t u m o r o v a r i u m borderline a d a l a h j e n i s h i s t o p a t o l o g i {micropapillarypattern a t a u typical pattern), i m p l a n i n v a s i f a t a u n o n i n v a s i f . ^ ^TerapiT e r a p i y a n g e f e k t i f u n t u k t u m o r o v a r i u m borderline a d a l a h surgical staging ( o p e r a -tif).7.''i Yang menjadi masalah adalah pemberian kemoterapi ajuvan pascaoperasi padap e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m borderline s t a d i u m l a n j u t . T i d a k a d a k e p a s t i a n p e r l u t i d a k n y apemberian kemoterapi pada penderita tumor ovarium pascaoptlmal atau suboptimalsurgical staging. P a d a p e n d e r i t a d e n g a n optimal debulking d a n i m p l a n n o n i n v a s i f , t i n d a k a n o p e r a t i fsaja sudah cukup. Pada penderita dengan i m p l a n Invasif, k e m o t e r a p i setelah tindakansurgical debulking p e r l u d i p e r t i m b a n g k a n . B e b e r a p a p e n e h t i a n m e n e m u k a n r e s p o n s k e m o t e r a p i d e n g a n platinum-based p a d ap e n d e r i t a d e n g a n pascn-surgical debulking. A k a n t e t a p i , b e l u m a d a p e n e l i t i a n p r o s p e k -t i f , randomized y a n g d i l a k u k a n u n t u k m e n g e t a h u i a p a k a h k e m o t e r a p i m e m p e n g a r u h isurvival p e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m borderline s t a d i u m l a n j u t . S u t t o n d a n k a w a n - k a w a nm e l a p o r k a n 3 2 p e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m borderline s t a d i u m l a n j u t t e l a h m e n j a l a n ioptimal debulking. D u a p u l u h p e n d e r i t a ( 6 2 , 5 % ) m e n d a p a t k e m o t e r a p i s i s p l a t i n d a nsiklofosfamlda ( C P )dan12orang mendapat sisplatin, adriamisin dan siklofosfamlda

KANKER OVARIUM 513( C A P ) . L i m a b e l a s d a r i 3 2 p e n d e r i t a t e r s e b u t m e n j a l a n i second-look surgery d e n g a nhasil 6 penderita tidak lagi mengandung t u m o r dan 9 penderita masih mempunyais i s a t u m o r . A k a n t e t a p i , d e n g a n median follow-up s e l a m a 3 1 , 7 b u l a n , h a n y a 1 p e n d e r i t ayang meninggal yang pada autopsi tidak ditemukan sel kanker, sedangkan 31 penderitay a n g l a i n t e t a p h i d u p . D a l a m p e n e l i t i a n i n i t a m p a k b a h w a t u m o r o v a r i u m borderlinetidak sensitif pada kemoterapi karena jumlah sel yang aktif membelah persentasinyarendah. Oleh karena itu, kepada penderita stadium lanjut harus dijelaskan bahwak e m o t e r a p i t i d a k m e m p u n y a i p e r a n a n d a l a m t e r a p i t u m o r o v a r i u m borderline. P a d as t a d i u m l a n j u t , p e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m borderline m e m p u n y a i overall survival y a n gbagus.**-Fertility Sparing SurgeryPada saat i n i sering ditemukan wanita yang menunda kehamilannya. H a l i n i mening-katkan kemungkinan timbulnya kelainan ginekologi yang mempengaruhi fertilitasnyatermasuk neoplasma ovarium. Fertility-sparing surgery d i m a k s u d k a n s e b a g a i t i n d a k a n b e d a h d e n g a n t u j u a n m e m -pertahankan jaringan ovarium pada satu atau kedua adneksa dan uterus. T u m o r ova-r i u m borderline h a r u s d i t e r a p i d e n g a n t i n d a k a n o p e r a t i f y a n g k o n s e r v a t i f . P i l i h a n t i n -d a k a n b e d a h u n t u k t u m o r o v a r i u m borderline i n i a n t a r a l a i n s a l p i n g o o o f o r e k t o m i a t a ukistektomi. A n g k a kejadian rekuren pada penderita yang menjalani kistektomi adalah2 % - 2 0 % . K i s t e k t o m i d a p a t d i l a k u k a n p a d a t u m o r o v a r i u m borderline b i l a t e r a l d a npada penderita yang masih mempunyai satu ovarium (sebelumnya pernah ooforek-tomi).^2,43 Biopsi pada ovarium kontralateral tidak perlu dilakukan karena akan menimbulkanmasalah infertilitas karena perlekatan yang timbul karena biopsi. Tindakan bedah kon-servatif sebaiknya dilakukan hanya pada penderita dengan implan noninvasif karenap a d a t u m o r o v a r i u m borderline d e n g a n i m p l a n i n v a s i f p e r j a l a n a n p e n y a k i t n y a a g r e s i fdan prognosisnya buruk. Pada penderita usia muda dan yang ingin mempertahankan fertilitasnya, tindakanb e d a h h a r u s d i l a k u k a n d i r u m a h s a k i t y a n g m e m p u n y a i f a s i l i t a s p o t o n g b e k u (frozensection). J i k a d i a g n o s i s t u m o r o v a r i u m borderline d i t e g a k k a n i n t r a o p e r a t i f , u n i l a t e r a lt u m o r , unilateral adnexectomy h a r u s d i l a k u k a n d a n d i s e r t a i d e n g a n s i t o l o g i c a i r a n p e r i -toneum, biopsi multipel peritoneum, omentektomi, limfadenektomi pelvis, dan para-a o r t a . B i l a t u m o r t e r s e b u t b i l a t e r a l , unilateral adnexectomy d a n k i s t e k t o m i o v a r i u mkontralateral dapat dilakukan.'*^''*'*Fertilitas setelah Fertility Sparing SurgeryGotlieb dan kawan-kawan pada tahun 1998 melaporkan 25 kehamilan terjadi pada 15penderita. Morris dan kawan-kawan pada tahun 2000 melaporkan 25 kehamilan terjadipada 12penderita. Penelitian Morice dan kawan-kawan pada tahun 2001 melaporkan17 kehamilan terjadi pada 14 penderita.''

514 KANKER GINEKOLOGI Pada penderita yang dilakukan salpingoooforektomi bilateral karena tumor ovariumborderline s t a d i u m l a n j u t a t a u r e k u r e n p a d a o v a r i u m y a n g t e r t i n g g a l , k e h a m i l a n d i -laporkan terjadi dengan menggunakan oosit donor atau transfer embrio beku. Yang menjadi pertanyaan adalah apakah setelah fertilitas tidak lagi diperlukan, ova-r i u m yang tertinggal atau uterus yang tertinggal perlu diangkat. Sampai saat ini tidakada pedoman standar yang telah dibuat meskipun risiko rekuren setelah operasi k o n -servatif dapat mencapai 0 - 2 0 % . O o f o r e k t o m i tidak bermanfaat pada 80 - 1 0 0 %penderita. Lagi pula bila terjadi rekuren, dengan operasi saja masalah i n i dapat diatasi.Morice dan kawan-kawan menganjurkan ooforektomi tidak perlu dilakukan jika pen-derita dapat melakukan kontrol teratun Ooforektomi hanya dilakukan jika terjadirekuren atau jika penderita telah merasa kebutuhan fertilitasnya terpenuhi dan karenabeban psikologis i n g i n o v a r i u m sisa diangkat.''3''*''Tumor Ovarium Borderline yang Tidak DiketahuiA d a k o n d i s i d i m a n a s e l a m a o p e r a s i t i d a k d i k e t a h u i a d a n y a t u m o r o v a r i u m borderline,misalnya karena tidak adafasilitas potong beku, potong beku tidak dilakukan karenat i d a k m e n c u r i g a i k e g a n a s a n , a t a u d i a g n o s i s borderline t u m o r t i d a k d a p a t d i b u a t s a a tp o t o n g b e k u . S e r i n g p u l a d i a g n o s i s borderline t u m o r b a r u d i b u a t s e t e l a h p e m e r i k s a a nrutin patologi anatomi. Dalam menghadapi keadaan i n iadadua pilihan.'''*1 . M e l a k u k a n restaging surgery, y a n g m e l i p u t i u n i l a t e r a l o o f o r e k t o m i j i k a s e b e l u m n y a hanya kistektomi, sitologi cairan peritoneum, biopsi multipel peritoneum, dan omentektomi.2. M e l a k u k a n pengamatan ketat dengan melakukan pemeriksaan klinis, U S G , d a n tumor marker. T i n d a k a n restaging surgeiy h a n y a d i l a k u k a n j i k a d i t e m u k a n r e k u r e n tumor. S e c a r a p r a k t i s d a p a t d i k a t a k a n b a h w a restaging surgery t i d a k p e r l u d i l a k u k a n j i k apenderita setuju u n t u k pengamatan ketat saja d a n jika k o n d i s i n o r m a l k a v u m a b d o m e nd i j e l a s k a n p a d a o p e r a s i s e b e l u m n y a . Restaging surgery d i l a k u k a n j i k a p a d a l a p o r a n o p e r a s isebelumnya tidak dijelaskan kondisi kavum abdomen.Pengamatan LanjutP e n g a m a t a n l a n j u t p a d a p e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m borderline a d a l a h p e m e r i k s a a n k l i n i sy a n g t e r a t u r d a n p e m e r i k s a a n tumor marker.Residif dan PenanganannyaP e n d e r i t a t u m o r o v a r i u m borderline s t a d i u m l a n j u t m e m p u n y a i r i s i k o r e s i d i f y a n gtinggi. Risiko residif pada stadium I Idan I I I berkisar antara 5 %- 30%. T u m o r ova-r i u m s e r o s u m borderline d a p a t m e n j a d i r e s i d i f s e t e l a h 1 0 t a h u n d e n g a n m e d i a n 5 - 7t a h u n . M e s k i p u n d e m i k i a n , long-term survival t u m o r o v a r i u m borderline s t a d i u m l a n -j u t m e n d e k a t i 7 0 % . K e a d a a n i n i b e r b e d a d e n g a n survival k a n k e r o v a r i u m i n v a s i f d e -n g a n 5-year survival rate-nya k u r a n g d a r i 3 0 % . • ' ^

KANKER OVARIUM 515 P e n e l i t i a n o l e h C a m a t t e d a n k a w a n - k a w a n m e l a p o r k a n a d a n y a p e n g a r u h surgicalstaging p a d a t e r j a d i n y a r e k u r e n . D a r i k e l o m p o k d e n g a n incomplete surgical stagingd i t e m u k a n r e k u r e n p a d a 8 % p e n d e r i t a . S e d a n g k a n p a d a k e l o m p o k d e n g a n completesurgical staging t i d a k d i t e m u k a n r e k u r e n . ^ ^ KANKER OVARIUM RESIDIFPENDAHULUANSampai saat i n i pengobatan kanker o v a r i u m epitelial sudah hampir seragam dengand i k e n a l n y a r e g i m e n platinum-based chemotherapy d a n carboplatin-paclitaxel chemothe-rapy. A k a n t e t a p i , u n t u k p e n g o b a t a n r e s i d i f k a n k e r o v a r i u m t e r d a p a t p e r b e d a a n p e -ngobatan. H a l ini disebabkan tidak adanya penelitian seperti pada pengobatan primerkanker ovarium. D e n g a n t i n d a k a n complete surgical staging a t a u s i t o r e d u k s i y a n g o p t i m a l d a n p e m -b e r i a n platinum-based chemotherapy a t a u k o m b i n a s i k a r b o p l a t i n d a n p a k l i t a k s e l p a d ap e n g o b a t a n k a n k e r o v a r i u m , survival p e n d e r i t a k a n k e r o v a r i u m k i n i m e n j a d i l e b i hbaik. A k a n tetapi, mayoritas penderita, 80 - 7 0 % , akan mengalami residif. Merekai n i l a h y a n g a k a n m e n j a d i p e n e r i m a second-line a t a u salvage therapy. Second-line chemoterapy a d a l a h k e m o t e r a p i y a n g d i b e r i k a n d e n g a n t u j u a n p a l i a t i ft e r h a d a p p e n d e r i t a k a n k e r o v a r i u m y a n g r e s i d i f s e t e l a h p e m b e r i a n first-line chemo-therapy.'^^'^^^'^^ B e r d a s a r k a n p a d a first-line chemotherapy y a n g d i p a k a i d a n r e s p o n s t e r h a d a p n y a ,penderita kanker o v a r i u m yang residif d i k e l o m p o k k a n atas 6 k e l o m p o k seperti dalamTabel 35-18.^6T a b e l 3 5 - 1 8 . K e l o m p o k P a s i e n y a n g d a p a t m e m p e r o l e h second-line chemotherapy berdasarkan respons terhadap terapi initialKelompok DefinisiA P e n d e r i t a pzsc3.-complete surgical staging, r i s i k o r e n d a h (kemonaif)B P e n d e r i t a y a n g t e l a h m e n d a p a t first-tine chemotherapy, t i d a k a d a r e s i d u t u m o r , i n t e r v a l s a m p a i t i m b u l t u m o r r e s i d i f > 1 2 b u l a n (kemosensitif)C P e n d e r i t a d e n g a n r e s p o n s k o m p l i t t e r h a d a p first-line chemotherapy, i n t e r v a l s a m p a i t i m b u l t u m o r r e s i d i f < 1 2 b u l a n (kemosensitif)D P e n d e r i t a d e n g a n r e s p o n s k o m p l i t t e r h a d a p first-line chemotherapy, r e s i d i f k u r a n g d a r i 6 b u l a n (kemoresisten)E P e n d e r i t a d e n g a n r e s p o n s p a r s i a l t e r h a d a p first-line chemotherapy a t a u j e n y a k i t n y a s t a b i l (kemoresisten)F P e n d e r i t a y a n g p e n y a k i t n y a p r o g r e s i f s e l a m a first-line chemotherapy (kemoresisten)Diolah dari Thigphen, Herrin^

516 RANKER GINEKOLOGIRESPONS T U M O R O V A R I U M EPITELIAL RESIDIF T E R H A D A P PLATI-NUM-BASED CHEMOTHERAPYD a l a m penatalaksanaan penderita kanker ovarium epitelial residif, respons terhadapsecond-line chemotherapy d i t e n t u k a n o l e h s e n s i t i f a t a u t i d a k n y a t u m o r t e r s e b u t t e r -h a d a p platinum-based chemotherapy M a r k m a n dan H o s k i n membagi penderita kanker ovarium residif atas dua k e l o m -pok, yaitu Kelompok Sensitif Platinum dan Kelompok Resisten Platinum berdasarkans a a t t i m b u l n y a r e s i d i f s e t e l a h p e m b e r i a n platinum-based primary chemotherapy. K e -lompok Sensitif Platinum adalah kelompok penderita yang mengalami residif > 6b u l a n s e t e l a h platinum-based primary chemotherapy, s e d a n g k a n K e l o m p o k R e s i s t e nP l a t i n u m a d a l a h k e l o m p o k y a n g m e n g a l a m i r e s i d i f < 6 b u l a n s e t e l a h platinum-basedprimary chemotherapy.^'^ Peneliti lain mendefinisikan bahwa tumor sensitif platinum adalah tumor yangr e s i d i f s e t e l a h 1 2 - 2 4 b u l a n s e t e l a h k e m o t e r a p i pnmtr platinum-based.^ G O G memberikan kriteria untuk penderita dengan resisten platinum, seperti dalamTabel 35-19/7Tabel 35-19. Kriteria G O G untuk Penderita yang Resisten Terhadap Platinum1 . T u m o r m e n j a d i p r o g r e s i f s e l a m a k e m o t e r a p i pnmer platinum-based2. T u m o r m e n j a d i p r o g r e s i f d a l a m 6 b u l a n s e t e l a h k e m o t e r a p i p r i m e r platinum-based3 . T u m o r t e t a p s t a b i l s e t e l a h s e l e s a i k e m o t e r a p i p r i m e r platinum-based4. T u m o r tetap stabil disertai peningkatan C A - 1 2 5 selama mendapat kemoterapi p r i m e r platinum-based. K e n a i k a n k a d a r C A - 1 2 5 h a r u s d i p e r i k s a d u a k a l i d a n nilainya harus > 100 Catatan: Resisten jika salah satu kriteria dipenuhi.D i k u t i p d a r i Swenerton et al*'^P E N A T A L A K S A N A A N PENDERITA T U M O R Y A N G SENSITIF PLATINUMB e r d a s a r k a n r e s p o n s p e n d e r i t a t e r h a d a p k e m o t e r a p i primer platinum-based, k e l o m p o kpenderita yang termasuk k e l o m p o k A , B , dan C di atas, adalah k e l o m p o k yang m e m -b e r i k a n r e s p o n s y a n g t i n g g i t e r h a d a p second-line chemotherapy d e n g a n p a k l i t a k s e l d a nkombinasi dengan platinum. B a n y a k p e n e l i t i a n m e l a p o r k a n hahwz platinum-based second-line chemotherapy p a d at u m o r s e n s i t i f p l a t i n u m m e m b e r i k a n r e s p o n s d a n survival y a n g b a i k . P e n e l i t i a n y a n grandomized a n t a r a p a k l i t a k s e l d a n P A G ( s i s p l a t i n , d o k s o r u b i s i n , s i k l o f o s f a m l d a ) p a d at u m o r s e n s i t i f p l a t i n u m m e n u n j u k k a n r e s p o n s d a n survival y a n g t i n g g i . M e d i a n sur-vival m e n d e k a t i 2 t a h u n d e n g a n k e d u a j e n i s m o d a l i t a s t e r s e b u t . L i h a t T a b e l 3 5 - 2 0 .

KANKER OVARIUM 517Tabel 35-20. Penelitian Fase 2 antara P A C dan Paklitaksel pada Tumor Ovarium Epitelial yang sensitif platinumParameter PAC PaklitakselRespons 54% 49%Respons klinis komplit 32% 20%Lama respons 18,9 bulan 7,3 bulanM e d i a n survival 24,3 bulan 20,3 bulanD i k u t i p dan T h i g p e n , H e r r i n ' * ' ' Thigpen dan Herrin memberikan rekomendasi seperti Tabel 35-21, untuk panduanp e m b e r i a n k e m o t e r a p i second-line p a d a t u m o r y a n g s e n s i t i f p l a t i n u m . ' * ^ T a b e l 3 5 - 2 1 . R e k o m e n d a s i K e m o t e r a p i Second-line u n t u k Tumor yang Sensitif Platinum 1. Rekomendasi u m u m a. P e n d e r i t a h a r u s d i t e r a p l d e n g a n k e m o t e r a p i platinum-based y a n g m e m b e r i respons pada pengobatan primer. b. Jika reslmen kemoterapi yang optimal tidak diketahui, terapi alternatif adalah combinasl paklitaksel dengan p atinum, platinum monoterapi, atau paklitak- sel monoterapi. 2. Kondisi khusus a. B i l a alergi t e r h a d a p k a r b o l a t i n , s e l a n j u t n y a k a r b o p l a t i n t i d a k b o l e h d i p a k a i lagi. b. Bila terjadi kumulatif efek toksisitas mielosupresi dan neurltoksisltas, pema- kaian kombinasi paklitaksel dan platinum harus dibatasi.Dikutip dari Thigpen, Hernn'^^ D a l a m T a b e l 3 5 - 2 2 b e r i k u t d i s a j i k a n b e b e r a p a o b a t k e m o t e r a p i second-line y a n gdipakai pada tumor yang sensitif platinum dan resisten platinum.^ T a b e l 3 5 - 2 2 . O b a t - o b a t k e m o t e r a p i Seond-line u n t u k t u m o r y a n g Sensitif Platinum dan Resisten Platinum1 . O b a t u n t u k t u m o r y a n g r e s i d i f t e r h a d a p P l a t i n u m d a n P a k l i t a k s e l d e n g a n response rate 2 0 % - 4 0 % Sisplatin Karboplatin Paklitaksel (Taksol) Dosetaksel (Taksotere)