Bab 2.Bunyi jantung pertama(S1)

\"q BAB 2Bunyi Jantung Pertama (Sr )SASARAN BELAJARSetelah mempelajari bab ini, mendengarkan suara CD, menjawabsoal-soal latihan pada akhir bab ini dan latihan mendengarkan bunyijantung \"y^ngtidak diketahui\" pada suara CD, Anda akan mampu: 1. Menerangkan teori klasik mengenai terbentuknya bunyi jantungpertama.2. Membedakan bunyi jantung pertama (5') tunggal dengan bunyijantung pertamayang\"terpecah\" (split) (}.f r'i') yang normal.3. Mengenali 51 normal pada berbagai daerah auskultasi.4. Menyebutkan faktor-faktor fisiologik y^ng mempengaruhiintensitas $r. i5. Menyebutkan cara-cara untuk membedakan 51 dari bunyijantung kedua (li;). 35

Bunyi Jantung Pertama ( 5, )KOMPONEN-KOMPONEN SrTeori klasik yaqg diterima secara umum mengenai pembentukan $1adalah bahwa 5 ' berhubungan dengan penutupan katup mitral (h3 ) dankatup trikuspid (T';). Teori klasik ini adalah salah satu yang palingmudah untuk menghubungkan bunyi-bunyi jantung yang didengar diklinik dan karena itu, merupakan teori yang dipakai dalam buku ini.Karena 5, disebabkan oleh menutupnya d:ua katup yang berlainan,maka kedua katup tadi harus diingat bila mendengarkan bunyinya. 5t1, adalah komponen $1 yang lebih dahulu terdengar. Dalamkeadaan normal komponen ini terdengar lebih dahulu (gerak mekaniksebelah kiri terjadi lebih dahulu daripadagerak mekanik sebelah kanan).M1 terdengar tepat setelah penutupan katup mitral. Hal ini terjadikira-kira *.f-1 hingga ')\"i;] detik setelah tekanan di ventrikel kiri samadengan tekanan di atrium kiri. l',1, mempunyai intensitas dan frekuensisedikit lebih tinggi dibanding \"f r dan dapat terdengar padaseluruh daerahauskultasi tetapi paling jelas terdengar di apeks. Karena bunyi itu ber-frekuensi tinggi, maka paling baik apabila didengar dengan mengguna-kan stetoskop diafragma yang ditekankan kuat-kuat pada dinding dada. J'r adalah komponen kedua dari :i:. Dalam keadaan normalterdengar setelah 5'f i, tepat setelah penutupan katup trikuspid. Karenaenergi yang menimbulkan bunyi ini lebih sedikit, maka bunyi ini hanyadapat didengar pada tepi bawah kiri sternum yaitu tempat T1 palingjelas terdengar. Dan karena bunyi ini berfrekuensi tinggi, maka jugapaling jelas didengar apabila menggunakan stetoskop diafragma yangditekankan kuat-kuat. 37

Auskultasi Bunyi dan Bising JantungSr TERPECAH (SPLIT)Jika kedua komponen yang membentuk Sr (M, dan T) dapat dibedakandengan jelas, hal ini disebut bunyi terpecah arau \"splir\". Pada Srterpecah yang normal, komponen-komponen yang membentuk 51berbeda waktunya kira-kira *,*? detik (libat Gambar 2-I). Perbedaan ini harus paling sedikit *\"*? detik untuk dapat dikenalioleh telinga manusia sebagai dua bunyi yang terpisah. Karena jaraknormal antar^ fu{r dan T1 hanya *,*1 detik, maka li: terpecah yangnormal sulit terdengar. Telinga kita mungkin hanya akan menangkap {, r{1- {ir qa T,rnar:ai {l*rn,ri.rA f r;n;ir,:1 i;rt ;:,11 Biir ?r 5S L4t Tt 52C Terpecah ::orman D Terp*c*h l*barGambar 2-1. Perpecahan bunyi jantung pertama (St): A. bunyi tunggalpertama lebih keras daripada yang kedua; B. 51 lebih lemah daripada 52;C. perpecahan bunyi pertama (Mt Tt) normal 0,02 detik; D. perpecahanbunyi pertama lebar (Mt T1) 0,04 detik. 38

a*Bunyi Jantung Peftama ( S, ):sebagai suatu bunyi y^ng r, j ! ^ ,,, atal, r, ,, dan bukan sebagai dua bunyi yang terpisah.* Dengarkan sekarang pada $; yang terpecah pada berbagai jarak waktu. Mula-mula yang berbeda *,')f detik-telinga kita akan men-dengar dua bunyi yang jelas terpisah. Sedikit demi sedikit perbedaanwaktu makin kecil-l,ilii detik; lalu lr,',)'i detik; lalu *,'ll detik (per-bedaan dari terpecahnya $1 /ang normal). Latihlah mendengarnyahingga Anda dapat membedakan 5i /ang tunggal (hanya satu kom-ponen yang terdengar) dari $1 yang terpecah (kedua komponenterdengar). Pada jantungyaflg normal, $1 terpecah dapat terdengar hanya saatmendengarkan pada daerah komponen yang lebih perlahan bunyinya,yaitu pada tepi bawah sebelah kiri sternum. 'Walaupun $; terpecahsering dijumpai padaanak-anak, tetapi pada orang dewasa normal hanyaseparuhnya. $i terpecah dianggap normal bila 3,4' dan Tr mempunyaifrekuensi tinggi dan terdengar hampir berimpit-terpisah il,*i detik. $rterpecah tidak banyak terpengaruh oleh pernapasan. Bila terdengar,maka akan terdengar secara konsisten.* Dengarkan sekarang 51 pada berbagai tempat: 1. Tepi bawah sebelah kiri sternum-dapat mendengar S1 yang terpecah atau tunggal. 2. Apeks-dapat mendengar ii1 tunggal 3. Basis jantung sebelah kanan-dapat mendengar Li1 tunggal 4. Basis jantung sebelah kiri-dapat mendengar 51 tunggal39

*e- Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung INTENSITAS Sr: Intensitas atau kerasnya Sl juga berubah rergantung pada tempar yang diauskultasi. 51 selalu sedikit lebih keras dari pada Sz, baik pada tepi bawah kiri sternum maupun di apeks. (I(omponen M1 dari 51 rerdengar paling baik di tepi bawah kiri sternum) Sr lebih perlahan dari 52 pada basis baik sebelah kiri maupun sebelah kanan. (I(omponen ,\1 dari 52 paling baik didengar pada basis sebelah kanan; komponen Pr dari Sz paling baik didengar pada basis sebelah kiri)..t' Jika bunyi yang keras diikuti oleh bunyi yang perlahan, telinga akan menangkapnya seolah turun pada tangg nada. Bila bunyi yang per- lahan diikuti oleh bunyi yang keras, telinga akan menangkap bunyi tersebut seolah naik pada tangga nada.* Dengarkan 51 normal pada berbagai tempat: 1. Tepi bawah kiri sternum-S1 agak lebih keras dibanding 52 2. Apeks-S1 agak lebih keras dibanding 52 3. Basis sebelah kanan-Sl lebih perlahan sedikit dibanding 52 4. Basis sebeiah kiri-Sr lebih perlahan sedikit dibanding 52.* Pada waktu mendengarkan Sr yang normal, hal berikut didapatkan pada masing-masing tempatr 1. Tepi bawah kiri sternum-S1 tunggal atau terpecah; 51 lebih keras daripada 52 2. Apeks-S1 tunggal; Sr lebih keras daripada 52 3. Basis sebelah kanan-Sl tunggal; Sr lebih perlahan daripada 52 4. Basis sebelah kiri-Sr tunggal dan lebih perlahan daripada 52. 40

Bunyi Jantung Pertama ( S, ) Intensitas 51 dapat dipengaruhi juga oleh faktor.faktor fisiologiksebagai berikut: 1. Anatomi dada. Bunyi-bunyi lebih mudah untuk didengar'dan terdengar lebih keras pada orang yangdadanya kurus. Sebaliknya akan lebih perlahan pada orang gemuk. 2. Kekuatan kontraksi ventrikel. Bunyi-bunyi akan lebih keras terdengar jika dihasilkan dengan energi yang lebih besar, seperti pada takikardia. Dan sebaliknya bila energi yang menghasilkan- nya kecil, seperti misalnya pada kerusakan otot (infark miokard). 3. Posisi katup pada saat dimulainya kontraksi ventrikel. Jika katup-katup sedang terbuka lebar ketika dipaksa menutup, seperti bila terdapat interval P-R yang memendek, akibatnya adalah bunyi yang keras. Jika katup-katup hampir menutup saat mereka dipaksa menutup, seperti pada keadaan dengan interval P-R yang memanjang, akrbatnya adalah bunyi yang terdengar perlahan. 4. Perubahan patologik dari struktur katup ftekakuan katup). Jika lubang katup tertutup dan tidak bergerak, bunyi yang keras akan terdengar. Jika lubang katup terbuka dan tidak bergerak, bunyi yang perlahan akan terdengar. Sebagai ringkasan dari pengaruh faktor-faktor fisiologik terhadapintensitas dan tipe 51 yang diakibatkan nya, libat T abel 2-1. 41

, Auskultasi Bunyi dan Bising JantungTabel 2:1 . Faktor-faktor fisiologik yang mempengaruhi intensitas S,1. &n*t*mi daela l];lda van* kurus Cr:'riis**r* {b*rrei cn,.6{l uu{:1tt4i1 LiLr*i perik;:rdial ild**r* di*ding rl*da:\" hu[uc, tdt I K*r*:akan gt*t omnc, hi*a\"+ivnini *kst*nsi{ {rnis*l: inf*rh niickerd) *J*rn;i}m 11 i p*r-l.*nsi 5lsl*s) ! kt. P*sirl katup P* p*ndek {k*cn;rli F* p*nj*ng ketika ll,l*bit: I {v*riahilit*:; WYI:Vl k{itikJ lqatilr katup h*mplr *r\"l*yi berur*t*n ^-J\".-'+ m*fiLit*f: rle*g*n s*{ara ter*tilr} t*r*ria l*!:*t' pen*t*p** scrng:it nlulainv* Fibrilasi ;rtri*m triPl!i,a!l iariL l1*6r;git*si katup l,-^i--L-: mifr*i ycr\"rg ftJD lJ,.rrutul,df I yd{;\j m*r:yeb**:kar: ventrikel iika *ri{isi*m tetap *is$ri*ri A*V katup elapaf hb*r tcrb*ka dan ?i*:lak {v*ri*bi{it*s *r-rr:yi L-\"\".^- - l\" A5S ketik* trik*spid ticlak teietur)/l L'at r !h 3E 1^ t*rbula lehar p*tolcgii* dari l ,jli-l?iA,L l^$,^c!.'\",l:q-l:|;1-1-' J qrr!lltl!. !.^lrr^ v*lilrrle qin-,..i. *i-\"-li vrnn ftialul babk** *rifislurYl tetap t*rtutup d*n {;\"i -l- t-.,.-^.-L* lika 51 mengeras dan frekuensi jantung normal, maka ingatlah stenosis mitral. 42

b, Bunyi Jantung Pertama ( S, )MEMBEDAKAN ST DARI SzJika mendengarkan bunyi jantung normal, Sr dan 52, penting untukdapat membedakan yangman Sr dan yangmanas2. Cara-cara berikutakan membantu. Pada frekuensi denyut 80 kali per menit atau kurang, 51 rerdengarsetelah interval yang lebih panjang. (Interval antara Sr dan 52 [sistole]lebih pendek daripada interval antara Sz dan 51 fdiastole]). Padafrekuensi denyut lebih dari 80 kali per menit atau lebih, fase diastolikmemendek, hingga sama lamanya dengan fase sistolik, sehingga perlucara lain untuk membedakan Sr dari Sz. Pada jantungyang normal, Sz selalu lebih keras terdengarnya diban-ding Sl di basis jantung. Karena itu, mendengarkan di basis jantung danmenetapkan bunyi yang lebih keras, berarti menentukan 52. Kemu-dian sedikit-sedikit ujung stetoskop dipindahkan ke tepi bawah kiristernum sambil terus mengingat-ingat yang mana 51. Caralain untuk membedakan Sr dari 52, terutama pada frekuensidenyut yangcepat, adalah dengan memperhatikan stetoskop Anda padasaat melakukan auskultasi. Stetoskop dapat terdorong keluar bila dile-takkan pada titik impuls maksimal (point of maximal impulse = PMI)dan bunyi yang terdengar bersamaan waktu dengan terdorongnyastetoskop, merupakan S1. 51 juga terdengar bersamaan dengan denyut pada arteri karotis yangdiraba sambil melakukan auskultasi. (Denyut nadi perifer tidak. dapat 43

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantungdipakai untuk menetapkan bunyi jantung karena tidak bersamaanwaktunya dengan sistole sebab terdapat waktu ant^rayangagaklama). Ringkasan dari cara-cara untuk membedakan Sr dari 52 digam-barkan dalam algoritma pada Gambar 2-2.\" Suatu kelemahan mempelaprr bunyi jantung dari suara CD adalahkarena tiadanya denyut arteri karotis yang dapat diraba, karena itu lebihsulit. Karena itu, untuk mempermudah, frekuensi denyut pada suaraCD dibuat 60 kali per rnenit kecuali bila dikatakan lain.F lli;r*t*Ne lebi* l*nr* 5u*r* pertama <liikutiR d*rig:nda Sist*le inlervai y;rng ie[:ih pxnj;rngEKU nian*r*rii .^\" r. ' :?;E *t*metis -------------| \"lu*\" \"dr-ri:\" \"1ub\"N sist*le diet*lesII Pind*h ke h*rlr He*ali bunyi j;;in{*!.lS P,*rtfima0 Ui:.lrtl.-llld\"- .)LJdl{i Ftuue, tt01tt fteId5KA 1al* '\"*f$il1\" k*txbaii k* LL5{} scrrlbil menEingnt-ingat 5,LIA lioril:r^*nrn -------------S) u*r\"r *e.rarla !-rer b*renganT d*ngar: *ienyxl denq,:rn PMIAU rilhs.LJilulutviK a.-.;r1fsn., a- Su;lra ilijrla tni] s*retl l*irU /.tann.n donffin dn,1'rlrfR I A DnT!{ KAHCTISANG-? Gambar 2-2. Algoritma untuk membedakan 51 dari 52. 44

ftL; Bunyi Jantung Peftama ( St ) KORELASI KLINIK Bila telah memahami benar can-cara untuk mengenali 51, Anda harus melatihnya dengan mendengar sebanyak mungkin bunyi jantung yang sebenarnya. Dengarkan pada pasien-pasien yang kurus maupun yang gemuk, orang dewasa maupun anak-anak, jika memungkinkan. Perhati- kan kesamaaflnya maupun perbedaannya. Cobalah mengenali 51 /ang runggal maupun yang terpecah. Perhatikan perbedaan intensitas pada masing-masing tempat auskultasi. Dapatkah Anda membedakan Sr dari 52 dengan indikator denyut arteri karotis? Cobalah dengarkan hanya pada 51, dan yang lain abaikan untuk sementara. Latihlah mencatat 51 dengan auskultogram. LATIHAN MENDENGAR BUNYI JANTUNG \"YANG TIDAK DIKETAHUI'* Pada suara CD, dengarkan dan kenali bunyi jantung yang diberikan. Cocokan jawaban Anda dengan kunci jawaban pada akhir bab ini. Dengarkan CD ini berulang-ulang sampai Anda mahir. 1. Apakah 51 tunggal atau terPecah? 2. Apakah 51 tunggal atau terPecah? 3. Apakah Sr lebih lemah atau lebih keras dari Sz? 4. Apakah Sr lebih lemah atau lebih keras dari Sz ? 5. Dengarkan Sr di apeks, dengan ujung stetoskop bel, kemudian dengan diafragma. Apakah 51 normal atau abnormal? 45

\"q Auskultasi Bunyi dan Bising JantungSOAL.SOAL LATIHANPilihlah huruf dari )awaban yang benar. Cocokkan jawaban Andadengan kunci jawaban pada akhir bab ini. Pelalari kembali bab inisehingga Anda menguasainya benar-benar.1. Sr disebabkan oleh a. membukanya katup mitral dan trikuspid b. menutupnya katup mitral dan trikuspid c. membukanya katup aorta danpulmonal d. menutupnya katup aorta danpulmonal2. Intensitas 51 akan lebih keras jika a. dinding dada membesar b. kekuatan kontraksi ventrikel melemah c. interval P-R pendek d. orifisium katup mitral terbuka dan tidak bergerak3. Pada 51 /ang terpecah normal, berapakah perbedaan waktu antara bunyibunyi tersebut? a. ( 0,01 detik b. 0,02 hingga 0,03 detik c. 0,03 hingga 0,04 detik d. > 0,04 detik4. 51 /ang terpecah normal, paling jelas terdengar di a. basis sebelah kanan b. basis sebelah kiri c. apeks d. tepi bawah kiri sternum (LLSB)5. Untuk membedakan 51 dari S2,fangmana dari persyaratandi bawah ini yang benar? 46

Bunyi Jantung Pertama ( St ) (1) Pada frekuensi denl\"ut jantung 80 kali per menit atau kurang, Sr terdengar setelah interval yang lebih panjang. (2) 52 selalu paling jelas didengar pada basis jantung. (3) Dengan stetoskop yang diletakkan pada titik yang berdenyut maksimal (point of maximal impulse), bunyi yang terdengar ber- barengan dengan terdorongnya keluar ujung stetoskop adalah 51. (4)Bunyi yang terdengar bersamaan waktu dengan denyut arteri karotis yangdiraba adalah Sr a. semua yangdi atas benar b.hanyat dan3 c.hanya3 dan4 d.hanya2 dan4JAWABAN LATIHAN MENDENGAR BUNYIJANTUNG \"YANG TIDAK DIKETAHUI'' 1. 51 tunggal 2. 51 terpecah 3. Sl men$eras 4. Sr melemah 5. Sr normalyangdidengar pada apeksJAWABAN SOAL.SOAL LATIHAN 1.b 2.c 3.b 4.d 5.a 47