Bab 03 Ilmu Diagnostik Fisis

3ILMU DIAGNOSTIK FISISAnamnesis 125Pemeriksaan Fisis Umumd a n Kulit 129Pemeriksaan Toraks danParu 154Pemeriksaan FisisJantung 166Pemeriksaan Abdomen191Pemeriksaan FisisInguinal, Anorektal danGenitalia 197Anamnesis danPemeriksaan FisisPenyakit Muskuloskeletal201I L M U P E N Y A K I T D A L A M Edisi VI 2014



18 ANAMNESIS Supartondo, Bambang SetiyohadiTidak seperti dokter hewan, maka seorang dokter anamnesis) b i l a k e a d a a n p a s i e n t i d a k m e m u n g k i n k a n\"manusia\" harus melakukan wawancara seksama terhadap untuk diwawancarai, misalnya keadaan gawat-darurat,pasien atau keluarga dekatnya mengenai masalah yang afasia akibat strok dan lain sebagainya.menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanankesehatan. Wawancara yang baik seringkali dapat Dalam melakukan anamnesis, tanyakanlah hal-halmengarahkan masalah pasien ke diagnosis penyakit yang logik mengenai penyakit pasien, dengarkan dengantertentu. Di dalam Ilmu Kedokteran, wawancara terhadap baik apa yang dikatakan pasien, jangan memotongp a s i e n d i s e b u t anamnesis. T e h n i k a n a m n e s i s y a n g b a i k pembicaraan pasien bila tidak perlu. Bila ada hal-hald i s e r t a i d e n g a n empati m e r u p a k a n s e n i t e r s e n d i r i d a l a m yang tidak jelas atau pasien menceriterakan suatu halrangkaian pemeriksaan pasien secara keseluruhan dalam secara tidak runut, maka tanyakanlah dengan baik agarusaha untuk membuka saluran komunikasi antara dokter pasien menjelaskan kembali. Selain melakukan wawancaradan pasien. Empati mendorong keinginan pasien agar {verbal), p a d a a n a m n e s i s j u g a h a r u s d i p e r h a t i k a n s i k a psembuh karena rasa percaya kepada dokter. Penting non verbal y a n g s e c a r a t i d a k s a d a r d i t u n j u k k a n o l e hdiperhatikan bahwa fakta yang terungkap selama pasien. Sikap non-verbal seringkali mengungkapkananamnesis harus dirahasiakan (Mc Kellar: Provacy Laws, arti terpendam saat ekspresi wajah dan gerak tangan2002) meskipun di zaman yang modern ada beberapa yang secara tidak sadar muncul, misalnya gelisah, mimikbagian yang dapat dikecualikan. kesakitan, sedih, marah dan lain sebagainya. Anamnesis yang baik akan berhasil bila kita membangun hubunganP e r p a d u a n k e a h l i a n mewawancarai dan p e n g e t a h u a n yang baik dengan pasien, sehingga pasien merasa aman dan nyaman untuk menceritakan masalah penyakitnyam e n d a l a m t e n t a n g g e j a l a {symptom) d a n t a n d a {sign) d a r i dengan doktersuatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan Dalam melakukan wawancara, harus diperhatikan b a h w a p e n g e r t i a n s a k i t {illness) s a n g a t b e r b e d a d e n g a ndalam menentukan diagnosis banding sehingga p e n g e r t i a n p e n y a k i t {disease). S a k i t {illness) a d a l a h penilaian seseorang terhadap penyakit yang dideritanya,dapat membantu menentukan langkah pemeriksaan berhubungan dengan pengalaman yang dialaminya, bersifat subyektif yang ditandai oleh perasaan tidak enak.selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisis dan pemeriksaan S e d a n g k a n p e n y a k i t {disease) a d a l a h s u a t u b e n t u k reaksi biologik terhadap suatu trauma, mikroorganisme, bendapenunjang. Anamnesis harus dilakukan secara tenang, asing sehingga menyebabkan perubahan fungsi tubuh atau organ tubuh; yang bersifat obyektif. Tidak seluruhramah dan sabar, dalam suasana yang nyaman dan rasa sakit yang dialami oleh pasien merupakan tanda dari suatu penyakit, sebaliknya seringkali suatu penyakitmenggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh juga dapat tidak memberikan rasa sakit pada pasien, sehingga seringkali diabaikan oleh pasien dan ditemukanpasien. Sebelum melakukan anamnesis, perkenalkan secara kebetulan, misalnya pada waktu pasien melakukan general check up.diri dulu kepada pasien, dan tanyakan juga nama pasiensecara baik; harap jangan salah menyebutkan namapasien. Buatlah catatan penting selama melakukananamnesis sebelum dituliskan secara lebih baik di dalamrekam medik pasien. Rekam medik adalah catatan medikpasien yang memuat semua catatan mengenai penyakitpasien dan perjalanan penyakit pasien. Anamnesis dapatlangsung dilakukan terhadap pasien {auto-anamnesis)atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (o/o- 125

126 ILMU DIAGNOSTIK HSIS Anamnesis yang baik terdiri dari identitas, keluhan Keluhan utama ditelusuri untuk menentukan penyebab;utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit t a n y a j a w a b d i a r a h k a n s e s u a i d e n g a n hipotesis ( d u g a a n )dahulu, riwayat obstetri dan ginekologi (khusus wanita), yang dapat berubah bila jawaban pasien tidak cocok.riwayat penyakit dalam keluarga, anamnesis berdasarkan D i h a r a p k a n b a h w a hipotesis a k h i r d a p a t d i p a s t i k a nsistem organ dan anamnesis pribadi (meliputi keadaan secepatnya. Perubahan hipotesis selama wawancarasosial ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan, dan akan menghindari timbulnya diagnosis sementara danlingkungan). Pada pasien usia lanjut perlu dievaluasi diagnosis banding, yang dimasa lalu dibahas padaj u g a s t a t u s f u n g s i o n a l n y a , s e p e r t i A D L {activities of daily penetapan masalah, yaitu pada akhir pemeriksaan,living), l A D L {Instrumental activities of daily living) (lihat sebelum pengobatan. Hipotesis akan memberikanbab Geriatri). Pasien dengan sakit menahun, perlu dicatat pengarahan yang diperkuat dengan hasil pemeriksaanpasang-surut kesehatannya, termasuk obat-obatannya dan jasmani. Ketelitian seluruh pemeriksaan memberikanaktivitas sehari-harinya. gambaran lengkap mengenai masalah pasien. Berdasarkan anamnesis yang baik, dapat diputuskan dengan cermatIDENTITAS jenis pemeriksaan penunjang yang diperlukan oleh pasien untuk menambah kepastian diagnosis.Identitas meliputi nama lengkap pasien, umuratau tanggallahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau isteri Riwayat perjalanan penyakit disusun dalam bahasaatau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, Indonesia yang baik sesuai dengan apa yang diceritakansuku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan oleh pasien, tidak boleh menggunakan bahasa kedokteran,untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah apalagi melakukan interpretasi dari apa yang dikatakanm e m a n g benar pasien yang dimaksud. Selain itu identitas oleh pasien. Dalam mewawancarai pasien gunakanlahini juga perlu untuk data penelitian, asuransi dan lain k a t a t a n y a apa, mengapa, bagaimana, bilamana, b u k a nsebagainya. pertanyaan tertutup sehingga pasien hanya dapat m e n j a w a b ya d a n tidak, k e c u a l i b i l a a k a n m e m p e r j e l a sKELUHAN UTAMA {CHIEF COMPLAINT) sesuatu yang kurang jelas. Pasien harus dibiarkan bercerita sendiri dan jangan terlalu banyak diselaKeluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien pembicaraannya.sehingga m e m b a w a pasien pergi ke dokter atau mencaripertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus Dalam melakukan anamnesis, harus diusahakandisertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien mendapatkan data-data sebagai berikut:mengalami hal tersebut. Contoh: Buang air besar encer 1. W a k t u d a n l a m a n y a k e l u h a n b e r l a n g s u n g ,seperti cucian beras sejak 5 jam yang lalu. 2. Sifat d a n b e r a t n y a s e r a n g a n ; m i s a l n y a m e n d a d a k , Bila p a s i e n m e n g a t a k a n \"Saya sakit jantung\" a t a u perlahan-lahan, terus menerus, hilang timbul,\"Saya sakit maag\", m a k a ini bulcan k e l u h a n u t a m a . cenderung bertambah berat atau berkurang danSeringkali keluhan utama bukan merupakan kalimat yang sebagainya,pertama kali diucapkan oleh pasien, sehingga dokter harus 3. L o k a s i d a n p e n y e b a r a n n y a ; m e n e t a p , menjalar,pandai menentukan mana keluhan utama pasien dari berpindah-pindah,sekian banyak cerita yang diungkapkan. Hal lain yang juga 4. Hubungannya dengan waktu; misalnya pagi lebih sakitharus diperhatikan adalah pasien seringkali mengeluhkan dari pada siang dan sore, atau sebaliknya, atau terushal-hal yang sebenarnya bukan masalah pokok atau menerus tidak mengenai waktu,keluhan utama pasien tersebut, misalnya mengeluh lemas 5. H u b u n g a n n y a d e n g a n aktivitas; m i s a l n y a b e r t a m b a hdan tidak nafsu makan sejak beberapa hah yang lalu, tetapi berat bila melakukan aktivitas atau bertambah ringansesungguhnya ia menderita d e m a m yang tidak diceritakan bila beristirahat,segera pada waktu ditanyakan oleh dokter. 6. Keluhan-keluhan yang menyertai serangan; misalnya keluhan yang mendahului serangan, atau keluhan lainRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG yang bersamaan dengan serangan, 7. A p a k a h k e l u h a n b a r u p e r t a m a k a l i a t a u s u d a hRiwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang berulang kali,kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan 8. Faktor risiko d a n p e n c e t u s s e r a n g a n , t e r m a s u kpasien sejak sebelum sakit sampai pasien datang berobat. faktor-faktor yang memperberat atau meringankan serangan, 9. A p a k a h ada saudara sedarah, atau teman dekat yang menderita keluhan yang sama, 10. Riwayat perjalanan ke daerah yang endemis untuk penyakit tertentu,

ANAMNESIS 12711. Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi 6. Tenggorok: nyeri menelan, susah menelan, tonsilitis, komplikasi atau gejala sisa, kelainan suara12. Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien; 7. Leher: pembesaran gondok, kelenjar getah bening juga tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini diderita. 8. Jantung: sesak napas, ortopneu, palpitasi, hipertensi Setelah semua data terkumpul, usahakan untuk 9. Paru : batuk, dahah, hemoptisis, asmamembuat diagnosis sementara dan diagnosis banding.Bila mungkin, singkirkan diagnosis banding, dengan 10. Gastrointestinal: nafsu m a k a n , defekasi, mual,menanyakan tanda-tanda positif dan tanda-tanda negatifdari diagnosis yang paling mungkin. muntah, diare, konstipasi, hematemesis, melena,RIWAYAT PENYAKIT DAHULU hematoskezia, hemoroid,Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan adanya 11. Saluran kemih: nokturia, disuria, polakisuria, oliguria,hubungan antara penyakit yang pernah diderita denganpenyakitnya sekarang. Tanyakan pula apakah pasien pernah poliuria, retensi urin, anuria, hematuria,mengalami kecelakaan, menderita penyakit yang berat danmenjalani perawatan di rumah sakit, operasi tertentu, 12. Alat kelamin: fungsi seksual, menstruasi, kelainanriwayat alergi obat dan makanan, lama perawatan, apakahsembuh sempurna atau tidak. Obat-obat yang pernah g i n e k o l o g i k , good morning dischargediminum oleh pasien juga harus ditanyakan; termasuksteroid, dan kontrasepsi. Riwayat transfusi, kemoterapi, 13. P a y u d a r a : p e r d a r a h a n , discharge, b e n j o l a ndan riwayat imunisasi juga perlu ditanyakan. Bila pasienpernah melakukan berbagai pemeriksaan, maka harus 14. N e u r o l o g i s : k e s a d a r a n , g a n g g u a n saraf otak,dicatat dengan seksama, termasuk hasilnya, misalnyag a s t r o s k o p i , Papanicolaou's smear, m a m o g r a f i , f o t o p a r u - paralisis, kejang, anestesi, parestesi, ataksia, gangguanparu dan sebagainya. fungsi luhur,RIWAYAT OBSTETRI 15. Psikologis: perangai, orientasi, ansietas, depresi,Anamnesis terhadap riwayat obstetri harus ditanyakan padasetiap pasien wanita. Tanyakan mengenai menstruasinya, psikosiskapan menars, apakah menstruasi teratur atau tidak,apakah disertai rasa nyeri atau tidak. Juga harus ditanyakan 16. Kulit: gatal, ruam, kelainan kuku, infeksi kulitriwayat kehamilan, persalinan dan keguguran. 17. Endokrin: struma, tremor, diabetes, a k r o m e g a l i ,ANAMNESIS SISTEM ORGAN {SYSTEMS REVIEW) kelemahan umumAnamnesis sistem organ bertujuan mengumpulkandata-data positif dan negatif yang berhubungan dengan 18. Muskuloskeletal: nyeri sendi, bengkak sendi, nyeripenyakit yang diderita pasien berdasarkan sistem organyang terkena. Anamnesis ini juga dapat menjaring masalah otot, kejang otot, kelemahan otot, nyeri tulang,pasien yang terlewat pada waktu pasien menceritakanriwayat penyakit sekarang. r i w a y a t gout1. Kepala: sefalgia, vertigo, nyeri sinus, t r a u m a kapitis2. M a t e : visus, d i p l o p i a , f o t o f o b i a , l a k r i m a s i RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA3. Telinga: p e n d e n g a r a n , tinitus, sekret, nyeri4. Hidung: pilek, obstruksi, epistaksis, bersin, Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter,5. M u l u t : geligi, stomatitis, salivasi familial atau penyakit infeksi. Pada penyakit yang bersifat kongenital, perlu juga ditanyakan riwayat kehamilan dan kelahiran. RIWAYAT PRIBADI Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan. Pada anak-anak perlu juga dilakukan anamnesis gizi yang seksama, meliputi jenis makanan, kuantitas, dan kualitasnya. Perlu ditanyakan pula apakah pasien mengalami kesulitan dalam kehidupan sehari-hari seperti masalah keuangan, pekerjaan dan sebagainya. Kebiasaan pasien yang juga harus ditanyakan adalah kebiasan merokok, minum alkohol, termasuk penyalahgunaan obat-obat terlarang (narkoba). Pasien- pasien yang sering melakukan perjalanan juga harus ditanyakan tujuan perjalanan yang telah dilakukan untuk mencari kemungkinan tertular penyakit infeksi tertentu di tempat tujuan perjalanannya. Bila ada indikasi, riwayat perkawinan dan kebiasaan seksualnya juga harus ditanyakan. Yang tidak kalah penting adalah anamnesis mengenai lingkungan tempat tinggal, termasuk keadaan rumah, sanitasi, sumber air minum, ventilasi, tempat

128 ILMU DIAGNOSTIK FISISp e m b u a n g a n sampah d a n sebagainya. Pada pasien-pasien dengan kecenderungan ansietas dan depresi, harusdilakukan anamnesis psikologik secara khusus.REFERENSI1. Supartondo. rekam medik berorientasi masalah (RMOM):. Dalam Ikut berperan dalam perubahan kurikulum FKUI, pemikiran dan pandangan dalam bidang pendidikan kedokteran, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam F K U I , Jakarta 2006: 33-63.2. Epstein O , Perkin G D , Cookson J, de Bono DP. Clinical examination. 3rd ed. Mosby, Edinburg, 2003.3. Delph M H , Manning RT. Major's physical diagnosis. A n Introduction to Clinical Process. 9th ed. WB Saunders Co, Philadelphia 1981.4. Talley N , O'Connor S. Pocket Clinical Examination. 2nd ed. Elsevier Australia, NSW, 2004.5. Lamsey JSP, Bouloux P M G . Clinical examination of the patient. 1st ed. Buttorsworsh, London, 1994.6. Bates B, Bikcley LS, Hoekelman R A . A Guide to Physical examination and History Taking. 6th ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1995:123-30.7. Wahidiyat I, Matondang C , Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis pada Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 1989.

19 PEMERIKSAAN FISIS UMUM DAN KULIT Bambang Setiyohadi, Imam SubektiP e m e r i k s a a n fisis m e m p u n y a i nilai y a n g s a n g a t p e n t i n g atletikus; p a s i e n y a n g k u r u s m e m i l i k i h a b i t u s astenikus; d a nuntuk memperkuat temuan-temuan dalam anamnesis. p a s i e n y a n g g e m u k m e m i l i k i h a b i t u s piknikus. KeadaanT e k n i k p e m e r i k s a a n fisis m e l i p u t i p e m e r i k s a a n secara gizi pasien j u g a harus dinilai, a p a k a h kurang, c u k u p a t a uv i s u a l a t a u p e m e r i k s a a n p a n d a n g (Inspeksi), pemeriksaan berlebih.m e l a l u i p e r a b a a n (Palpasi), p e m e r i k s a a n d e n g a n k e t o k a n B e r a t b a d a n d a nt i n g g i b a d a n j u g a h a r u s d i u k u r s e b e l u m p e m e r i k s a a n fisik dilanjutkan. D e n g a n menilai{Perkusi) d a np e m e r i k s a a n s e c a r a a u d i t o r i k d e n g a n b e r a t b a d a n d a nt i n g g i b a d a n , m a k a d a p a t d i u k u r I n d e k s Massa T u b u h (IMT), yaitu berat badan (kg) dibagi kuadratm e n g g u n a k a n s t e t o s k o p (Auskultasi). Sikap sopan santund a n rasa h o r m a t t e r h a d a p t u b u h d a np r i b a d i p a s i e nyang sedang diperiksa harus diperhatikan dengan baik tinggi b a d a n (cm). I M T18,5-25 m e n u n j u k k a n berat b a d a noleh pemeriksa. Hindarkan segala tindakan yang dapat y a n g ideal, bila I M T < 1 8 , 5berarti berat b a d a n k u r a n g , I M T > 2 5m e n u n j u k k a n b e r a t b a d a n lebih d a n I M T > 3 0m e n g a k i b a t k a n rasa m a l u atau rasa tidak n y a m a n pada m e n u n j u k k a n adanya obesitas.diri pasien. Sebaliknya p e m e r i k s a j u g a tidak b o l e h bersikapkaku d a n canggung, karena akan mengurangi kepercayaanpasien terhadap pemeriksa. Hindarkan m e m b u k a pakaianpasien yang tidak diperlukan. Periksalah pasien secara KESADARANsistematik d a ns e n y a m a n mungkin, mulai melihat keadaan Kesadaran pasien dapat diperiksa secara inspeksi dengan melihat reaksi pasien yang wajar terhadap stimulus visual,u m u m pasien, t a n d a - t a n d a vital, p e m e r i k s a a n j a n t u n g , auditorik m a u p u n taktil. S e o r a n g y a n g sadar dapat tertidur, tapi segera t e r b a n g u n bila d i r a n g s a n g . Bila perlu, t i n g k a tp a r u , a b d o m e n d a ne k s t r e m i t a s . P e m e r i k s a a n p a d a d a e r a h kesadaran dapat diperiksa dengan m e m b e r i k a n rangsang nyeri.sensitif, m i s a l n y a payudara, a n o r e k t a l d a n u r o g e n i t a lsebaiknya dilakukan atas indikasi.KEADAAN UMUM TINGKAT KESADARANS e b e l u m m e l a k u k a n p e m e r i k s a a n fisis, d a p a t d i p e r h a t i k a n Kompos mentis, y a i t u s a d a r s e p e n u h n y a , b a i k t e r h a d a pbagaimana keadaan u m u m pasien melalui ekspresi wajahnya, dirinya m a u p u n terhadap lingkungannya. Pasien dapatg a y a b e r j a l a n n y a d a nt a n d a - t a n d a s p e s i f i k lain y a n g s e g e r a m e n j a w a b pertanyaan pemeriksa d e n g a n baik.t a m p a k begitu kita melihat pasien, (eksoftalmus, cusingoid,parkinsonisme d a n sebagainya). Keadaan u m u m pasien Apatis, y a i t u k e a d a a n d im a n a p a s i e n t a m p a k s e g a n d a ndapat dibagi menjadi t a m p a k sakit ringan, sakit sedang, atau acuh t a kacuh t e r h a d a p l i n g k u n g a n n y a .sakit berat. Keadaan u m u m pasien seringkali dapat menilaiapakah keadaan pasien dalam keadaan darurat medis atau Delirium, y a i t u p e n u r u n a n k e s a d a r a n d i s e r t a i k e k a c a u a ntidak. m o t o r i k d a nsiklus tidur b a n g u n yang terganggu. Pasien t a m p a k g a d u h gelisah, kacau, disorientasi d a n m e r o n t a - Hal lain y a n g segera dapat dilihat p a d a pasien adalah ronta.k e a d a a n gizi d a nh a b i t u s . P a s i e n d e n g a n b e r a t b a d a ndan b e n t u k b a d a n y a n g ideal disebut memiliki habitus 129

130 ILMU DIAGNOSTIK HSISSomnolen (letargia, obtundasi, hipersomnia), y a i t u SKALA KOMA GLASGOWk e a d a a n m e n g a n t u k y a n g m a s i h d a p a t pulih p e n u h biladirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien a k a n Skala k o m a Glasgow m e r u p a k a n ukuran perkembangantertidur kembali. tingkat kesadaran yang menilai 3 k o m p o n e n , yaitu m e m b u k a mata, respons verbal (bicara) d a n responsSopor (stupor), y a i t u k e a d a a n m e n g a n t u k y a n g d a l a m . m o t o r i k (gerakan). Secara lengkap, skala tersebutPasien masih dapat dibangunkan d e n g a n rangsang tercantum pada tabel 1 .y a n g kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi pasien tidakt e r b a n g u n s e m p u r n a d a nt i d a k d a p a t m e m b e r i k a n Tabel 1. Skala Koma Glasgow Nilaij a w a b a n verbal y a n g baik. Parameter 4Semi-koma (koma ringan), y a i t u p e n u r u n a n k e s a d a r a n 3yang tidak m e m b e r i k a n respons terhadap rangsang verbal, a. M e m b u k a mata 2d a n tidak dapat d i b a n g u n k a n s a m a sekali, tetapi refleks - Spontan 1(kornea, pupil) m a s i h baik. Respons terhadap rangsang - Terhadap perintah (suruh pasien m e m b u k anyeri tidak adekuat. mata) - D e n g a n rangsang nyeri(tekanan pada sarafKoma, yaitu p e n u r u n a n k e s a d a r a n y a n g s a n g a t d a l a m , supraorbita atau k u k u jari)tidak ada gerakan spontan dan tidak ada respons terhadap - Tidak a d areaksi(dengan rangsang nyeri)rangsang nyeri. b. R e s p o n s v e r b a l ( b i c a r a ) 5SINKOP - Baik, tak a d adisorientasi 4 (dapat menjawab dengan kalimat yang 3Sinkop adalah penurunan kesadaran sementara {transient) baik) 2 - K a c a u [confused) 1yang biasanya b e r h u b u n g a n d e n g a n penurunan aliran (dapat bicara, tetapi terdapat dis- orientasi waktu d a ntempat)darah di otak. Sinkop dapat berhubungan dengan - Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata, tetapik o l a p s p o s t u r a l d a nd a p a t m e m b a i k sendiri t a n p a t i d a k b e r u p a k a l i m a t , d a nt i d a k t e p a t ) - Mengeranggejala sisa. S i n k o p d a p a t terjadi tiba-tiba t a n p a gejala (tidak m e n g u c a p k a n kata, hanya mengerang)yang mendahului, atau dapat juga didahului oleh - Tidak ada jawabangejala presinkop seperti nyeri kepala, pusing, k e l e m a h a n c. Respons motorik (gerakan) - Menurut perintahu m u m , m u n t a h , penglihatan kabur, tinitus atau - Mengetahui lokasi nyeri 6 - Reaksi m e n g h i n d a r 5berkeringat. - Reaksi fleksi (dekortikasi) 4 (rangsang nyeri memberikan respons 3 Sinkop harus dibedakan dengan serangan epileptik. fleksi siku) - Reaksi ekstensi (deserebrasi) 2S e r a n g a n epileptik b i a s a n y a t i m b u l t a n p a p e n y e b a b y a n g (rangsang nyeri memberikan respons ekstensi siku) 1khas d a ntidak dipengaruhi oleh posisi pasien, tetapi - Tidak a d areaksi (rangsang nyeri tidak m e m b e r i k a npasien akan merasakan sensasi abnormal sebelumnya respons apapun)yang disebut aura, misalnya halusinasi, m e n c i u m b a uy a n g a n e h d a ns e b a g a i n y a ; s e d a n g k a n s i n k o p s e r i n g k a ldidahului oleh penyebab tertentu, misalnya nyeri akutansietas, b a n g u n dari posisi berbaring atau d u d u kPasien sinkop biasanya m e n u n j u k k a n gejala perifer Nilai m a k s i m a l adalah 15, s e d a n g k a n nilai m i n i m a l adalah 3 (koma)pucat (palor) sedang serangan epileptik seringkald i s e r t a i sianosis. Penurunan kesadaran akibat epilepsibiasanya lebih lama dibandingkan p e n u r u n a n kesadaran MATI BATANG OTAKakibat sinkop. Akhir dari berbagai kelainan struktural dan metabolik yang menyerang otak adalah kerusakan otak yang permanen Penyebab sinkop dalam garis besarnya dapat dibagi yang menghasilkan k o m a yang dalam sehingga fungsi respirasi harus d i b a n t u d e n g a n alat. Terdapat bukti-bukti3 , y a i t u k e l a i n a n t o n u s v a s k u l a r a t a u volume darah y a n g m e n g u a t k a n b a h w a bila fungsi batang o t a k telah b e r h e n t i m a k a k e m u n g k i n a n pasien a k a n pulih s a n g a t kecil( t e r m a s u k s i n k o p vasovagal d a n hipotensi ortostatik), sekali. O l e h sebab itu penilaian t e r h a d a p k e m u n g k i n a n telahkelainan kardiovaskular (aritmia, infark miokardial)d a n kelainan serebrovaskular. Kelainan lain y a n g j u g adapat m e n y e b a b k a n sinkop adalah hipoksia, anemia,hipoglikemia, ansietas atau reaksi histeris.

PEMERIKSAAN HSIS UMUM DAN KULIT 131terjadi mati batang otak sangat penting untuk menentukan radiasi a t a u konveksi; s e d a n g k a n b i l a s u h u s e k i t a r t i n g g i ,apakah dukungan alat penyambung hidup masih akan m a k a s u h u a k a n d i k e l u a r k a n d a h t u b u h m e l a l u i evaporasidiberikan atau tidak. Penilaian mati batang otak harus (berkeringat). T u b u h d a p a t m e n g a t u r p e n g e l u a r a n s u h udilakukan secermat mungkin untuk menghindari berbagai dari tubuh melalui peningkatan aliran darah ke permukaanpenyebab koma yang bersifat reversibel, misalnya koma tubuh (kulit) sehingga suhu dapat diangkut ke pehfer olehakibat obat-obatan atau metabolik. Biasanya penentuan d a r a h d a n d i k e l u a r k a n . C a r a lain a d a l a h d e n g a n evaporasimati batang otak dilakukan setelah 24 jam keadaan (berkeringat yang diatur oleh saraf simpatik dan sistempasien dipertahankan dan tidak menunjukkan gejala vagus).perbaikan. Kematian batang otak harus dilakukan olehbeberapa dokter dan dilakukan evaluasi beberapa kali, Suhu diatur oleh pusat suhu di otak, yaitu hipotalamus,m i s a l n y a s e t i a p 2, 3, 6 a t a u 12 j a m , di m a n a p a s i e n tidak d i tuber senereum m e l a l u i p r o s e s fisik d a n k i m i a w i . P a d amendapatkan obat penekan saraf pusat atau pelemas otot binatang percobaan yang dipotong hipotalamusnya, makaatau obat yang menyebabkan hipotermia. Adapun tanda- suhu tubuhnya akan berubah-ubah sesuai dengan suhut a n d a mati batang otak adalah: 1). Refleks pupil. G u n a k a n l i n g k u n g a n n y a ; k e a d a a n ini di\sebut poikilotermis. Bila s u h ulampu senter untuk mengonfirmasikan bahwa refleks pupil tubuh tidak dapat dipengaruhi oeh suhu lingkungan, makaterhadap cahaya negatif; 2). Refleks kornea. Gunakan kapas d i s e b u t homoeotermis.yang halus dan secara hati-hati usap pada bagian lateralkornea, pada mati batang otak tidak didapatkan refleks Untuk mengukur suhu tubuh, digunakan termometerkornea; 3). Refleks vestibulo-okuler Dilakukan hanya bila demam. Tempat pengukuran suhu meliputi rektum (2-5membran timpani utuh dan tidak ada serumen. Dengan menit), mulut (10 menit) dan aksila (15 menit). Di rumahmenggunakan kateter, masukkan 50 ml air es ke dalam sakit, suhu tubuh diukur berulang kali dalam waktu 24liang telinga luar, pada mati batang otak tidak akan jam, kemudian dibuat grafik. Stadium peningkatan suhuditemukan deviasi okuler Ulangi tes pada telinga yang lain; d a h s u a t u p e n y a k i t d i s e b u t stadium prodromal, s e d a n g k a n4). Respons motorik pada saraf otak. Dilakukan dengan s t a d i u m p e n u r u n a n s u h u d i s e b u t sfocZ/u/T) rekonvalesensi.cara memberikan respons nyeri pada glabela dan pasien Selain membuat grafik suhu, maka frekuensi nadi jugatidak menunjukkan respons; 5). Respons trakeal. Rangsang h a r u s d i u k u r P a d a d e m a m t i f o i d d i d a p a t k a n bradikardiapalatum atau trakea dengan kateter isap dan pasien tidak relatif, d i m a n a k e n a i k a n s u h u t i d a k d i i k u t i k e n a i k a nmenunjukkan respons apapun; 6). Reaksi pernapasan frekuensi nadi yang sesuai. Biasanya, setiap kenaikant e r h a d a p h i p e r k a p n i a . Berikan 9 5 % 0^ d a n 5% CO^ melalui suhu 1°C akan diikuti kenaikan frekuensi nadi 10 kalirespirator sehingga PCO^ mencapai 6,0 kPa (40 mmHg), per-menit. Pada keadaan syok, frekuensi nadi meningkat,kemudian lepaskan respirator, tapi berikan oksigen 100% tapi suhu tubuh menurun; keadaan ini disebut sebagailewat kateter trakea 6 L/menit, perhatikan apakah timbul crux mortis.respons pernapasan pada waktu PCO^ m e n c a p a i 6,7 kPa(50 m m H g ) . Bila dinilai lebih lanjut, grafik suhu dapat dibagi atasTANDA-TANDA VITAL 3 s t a d i u m , y a i t u stadium inkrementi, stadium fastigiumSuhu d a n stadium dekrementi. Stadium inkrementi adalahSuhu tubuh yang normal adalah 36°-37°C. Pada pagi hah stadium di mana suhu tubuh mulai meningkat, dapatsuhu mendekati 36°C, sedangkan pada sore hari mendekati37°C. Pengukuran suhu di rektum lebih tinggi 0,5°-l°C perlahan-lahan atau mendadak; biasanya akan diikutidibandingkan suhu mulut dan suhu mulut 0,5°C lebihtinggi dibandingkan suhu aksila. Pada keadaan demam, o l e h r a s a letih, l e m a h , m u n t a h d a n a n o r e k s i a . Stadiumsuhu akan meningkat, sehingga suhu dapat dianggapsebagai termostat keadaan pasien. Suhu merupakan fastigium a d a l a h p u n c a k d a r i d e m a m . A d a b e b e r a p aindikator penyakit, oleh sebab itu pengobatan d e m a mtidak cukup hanya membehkan antipiretika, tetapi harus m a c a m d e m a m b e r d a s a r k a n s t a d i u m fastigiumnya, y a i t u :dicah apa etiologinya dan bagaimana menghilangkanetiologi tersebut. a). Febris kontinua, y a i t u b i l a v a r i a s i s u h u k u r a n g d a r i 1°C, Selain diproduksi, suhu juga dikeluarkan dah tubuh, t e r d a p a t p a d a p n e u m o n i a d a n d e m a m t i f o i d ; b). Febristergantung pada suhu disekitarnya. Bila suhu sekitarrendah, maka suhu akan dikeluarkan dah tubuh melalui remiten, b i l a v a r i a s i s u h u 1°C; c). Febris intermiten, y a i t u bila vahasi suhu lebih d a h 1°C, sehingga k a d a n g - k a d a n g suhu terendah dapat mencapai suhu normal. Keadaan ini dapat ditemukan pada malaria, tuberkulosis milier d a n e n d o k a r d i t i s b a k t e r i a l i s ; d). Tipus inversus, y a i t u b i l a didapatkan suhu pagi meningkat, sedangkan suhu siang dan sore menurun. Keadaan ini dapat ditemukan pada tuberkulosis paru dengan prognosis yang buruk. Stadium dekrementi a d a l a h s t a d i u m t u r u n n y a s u h u tubuh yang tinggi. Bila suhu turun secara mendadak d i s e b u t krisis, s e d a n g k a n b i l a s u h u t u r u n p e h a h a n d i s e b u t lisis. Bila s u h u y a n g s u d a h m e n c a p a i n o r m a l m e n i n g k a t k e m b a l i , m a k a d i s e b u t residif s e d a n g k a n b i l a s u h u

132 ILMU DIAGNOSTIK RSISmeningkat sebelum turun sampai batas normal disebut Frekuensi nadi yang normal adalah sekitar 80 kali permenit.rekrudensl. Bila g r a f i k s u h u b e r g e l o m b a n g s e d e m i k i a nrupa sehingga didapatkan 2 puncak gelombang dengan Bila frekuensi nadi lebih dari 100 kali per menit, disebutvariasi d i a n t a r a 1-3 m i n g g u , m a k a disebut febris undulans,misalnya didapatkan pada limfoma Hodgkin, kolesistitis takikardia (pulsus frequent); s e d a n g k a n b i l a f r e k u e n s i n a d idan pielonefritis. k u r a n g d a r i 6 0 kali p e r - m e n i t , d i s e b u t bradikardia (pulsus rarus). B i l a t e r j a d i d e m a m , m a k a f r e k u e n s i n a d i a k a n meningkat, kecuali pada demam tifoid, frekuensi nadi j u s t r u m e n u r u n d a n d i s e b u t bradikardia relatifTekanan Darah Irama denyut nadi harus ditentukan apakah teratur (reguler) a t a u t i d a k t e r a t u r (ireguler). D a l a m k e a d a a nT e k a n a n d a r a h d i u k u r d e n g a n m e n g g u n a k a n tensimeter normal, denyut nadi akan lebih lambat pada waktu ekspirasi dibandingkan pada waktu inspirasi; keadaan ini disebut(sfigmomanometer), yaitu dengan cara melingkarkan s i n u s a r i t i m i a . P a d a k e a d a a n fibrilasi atrium, d e n y u t n a d i sangat ireguler, frekuensinya juga lebih kecil dibandingkanm a n s e t p a d a l e n g a n k a n a n IV2 c m d i atas f o s s a k u b i t i dengan frekuensi denyut jantung; keadaan ini disebut pulsus defisit. P a d a g a n g g u a n h a n t a r a n j a n t u n g (aritmia),anterior, kemudian tekanan tensimeter dinaikkan sambil dapat terjadi 2 denyut nadi dipisahkan oleh interval yang p a n j a n g , k e a d a a n ini d i s e b u t pulsus bigeminus. Bila t i a p 3meraba denyut A. Radialis sampai kira-kira 20 m m H g denyut nadi dipisahkan oleh interval yang panjang, maka d i s e b u t pulsus trigeminus. K a d a n g - k a d a n g , d a p a t t e r a b adi atas tekanan sistolik, kemudian tekanan diturunkan ekstrasistole, y a i t u d e n y u t n a d i d a t a n g l e b i h d u l u d a r i seharusnya yang kemudian juga diikuti oleh interval yangperlahan-lahan sambil meletakkan stetoskop pada fossa panjang. Pada keadaan demam, misalnya demam tifoid, dapat ditemukan nadi dengan 2 puncak yang disebutkubiti anterior di atas A. Brakialis atau sambil melakukan dicrotic pulse (bisferiens); s e d a n g k a n p a d a s t e n o s i s a o r t a , a k a n d i d a p a t k a n anacrotic pulse, y a i t u p u n c a k n a d i y a n gpalpasi pada A. Brakialis atau A. Radialis. Dengan cara rendah dan tumpul. Pada kelainan jantung koroner, dapat d i t e m u k a n pulsus alternans, y a i t u d e n y u t n a d i y a n g k u a tpalpasi, hanya akan didapatkan tekanan sistolik saja. dan lemah terjadi secara bergantian.Dengan menggunakan stetoskop, akan terdengar denyutn a d i Korotkov, y a i t u :• Korotkov I, s u a r a d e n y u t m u l a i t e r d e n g a r , t a p i Isi nadi d i n i l a i a p a k a h c u k u p , kecil {pulsus parvus) a t a u masih lemah dan akan mengeras setelah tekanan diturunkan 10-15 m m H g ; fase ini sesuai dengan b e s a r {pulsus magnus). P u l s u s p a r v u s d i d a p a t k a n p a d a tekanan sistolik, Korotkov II, s u a r a t e r d e n g a r s e p e r t i b i s i n g j a n t u n g keadaan perdarahan, infark miokardial, efusi peri-kardial (murmur) s e l a m a 1 5 - 2 0 m m H g b e r i k u t n y a , dan stenosis aorta, sedangkan pulsus magnus didapatkan• Korotkov III, s u a r a m e n j a d i k e c i l k u a l i t a s n y a d a n menjadi lebih jelas dan lebih keras selama 5-7 m m H g pada keadaan demam atau pada keadaan sedang bekerja berikutnya, Korotkov IV, s u a r a a k a n m e r e d u p s a m p a i k e m u d i a n keras. Pengisian nadi juga harus dinilai apakah selalu sama menghilang setelah 5-6 m m H g berikutnya, {ekual) a t a u t i d a k s a m a {anekual). P a d a i n s p i r a s i , d e n y u t• Korotkov V, titik d i m a n a s u a r a m e n g h i l a n g ; f a s e ini s e s u a i d e n g a n tekanan diastolik. nadi akan lebih lemah dibandingkan dengan pada waktu Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik ekspirasi, karena pada waktu inspirasi darah akan ditarik ked i s e b u t tekanan nadi. Bila t e r d a p a t k e l a i n a n j a n t u n g a t a ukelainan pembuluh darah, maka tekanan darah harus r o n g g a t o r a k s ; k e a d a a n ini d\sebutpulsusparadoksus. Biladiukur baik pada lengan kanan m a u p u n lengan kiri, bahkanbila perlu tekanan darah tungkai juga diukur Faktor-faktor denyut nadi melemah hanya pada waktu inspirasi dalamyang turut mempengaruhi hasil pengukuran tekanandarah adalah lebar manset, posisi pasien dan emosi dan kembali normal pada akhir inspirasi, maka disebutpasien. Dalam keadaan normal, tekanan sistolik akan turuns a m p a i 1 0 m m H g p a d a w a k t u i n s p i r a s i . P a d a tamponade pulsus paradoksus dinamikus. Bila d e n y u t n a d i m e l e m a hperikardial a t a u a s m a berat, p e n u r u n a n t e k a n a n s i s t o l i kselama inspirasi akan lebih dari 10 m m H g . pada seluruh fase inspirasi dan baru kembali normal pada awal ekspirasi, misalnya pada perikarditis konstriktif, maka k e a d a a n ini d i s e b u t pulsus paradoksus mekanikus.Nadi Kualitas nadi, tergantung pada tekanan nadi. Bila tekanan nadi besar maka pengisian dan pengosongan nadiPemeriksaan nadi biasanya dilakukan dengan melakukan a k a n b e r l a n g s u n g m e n d a d a k , d a n d i s e b u t pulsus celerpalpasi A. Radialis. Bila dianggap perlu, dapat juga {abrupt pulse), s e d a n g k a n s e b a l i k n y a b i l a p e n g i s i a n d a ndilakukan di tempat lain, misalnya A. Brakialis di fosa kubiti, p e n g o s o n g a n b e r l a n g s u n g l a m b a t , d i s e b u t pu/st/s tardusA Femoralis di fosa inguinalis, A. Poplitea di fosa poplitea {plateau pulse), m i s a l n y a p a d a s t e n o s i s a o r t a .atau A. Dorsalis pedis di dorsum pedis. Pada pemeriksaannadi, perlu diperhatikan frekuensi denyut nadi, irama nadi, Kualitas dinding arteri, juga harus dinilai denganisi nadi, kualitas nadi dan dinding arteri. seksama. Pada keadaan aterosklerosis, biasanya dinding

PEMERIKSAAN FISIS UMUM DAN KUUT 133arteri akan nnengeras. Dennikian j u g a pada arteritis TANDA RANGSANG MENINGEALtemporalis. Perangsangan meningeal (selaput otak) dapat terjadiFrekuensi Pernapasan bila selaput o t a k m e r a d a n g (meningitis) a t a u t e r d a p a tDalam keadaan normal, frekuensi pernapasan adalah benda asing d i ruang subaraknoid (misalnya perdarahan1 6 - 2 4 kali p e rm e n i t . Bila f r e k u e n s i p e r n a p a s a n k u r a n g subaraknoid). Seringkali perangsangan meningeal jugad a r i 1 6 k a l i p e r m e n i t , d i s e b u t bradipneu, s e d a n g k a n bila disertai d e n g a n k e k a k u a n p u n g g u n g sehingga kepalal e b i h d a r i 2 4 k a l i p e r m e n i t , d i s e b u t takipneu. Pernapasan d a n p u n g g u n g m e l e k u k k eb e l a k a n g ( e k s t e n s i ) d a ny a n g d a l a m d i s e b u t hlperpneu, terdapat pada pasien d i s e b u t opistotonus. Tanda-tanda spesifik perangsanganasidosis atau anoksia; sedangkan pernapasan yang m e n i n g e a l m e l i p u t i Kaku kuduk, Tanda Lasegue, Tandad a n g k a l d i s e b u t hipopneu, terdapat pada gangguan Kernig, Tanda Brudzinski I, Tanda Brudzinski II.susunan saraf pusat. Kesulitan bernapas atau sesak K a k u K u d u k {nuchal rigidity), m e r u p a k a n g e j a l a y a n g sering didapatkan. Tangan pemeriksa diletakkan di bawahn a p a s d i s e b u t dispneu, d i t a n d a i o l e h p e r n a p a s a n c u p i n g kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian fleksikan kepala pasien semaksimal m u n g k i n a g a r d a g u m e n y e n t u hhidung, retraksi suprasternal, dapat disertai sianosis d a n dada; bila t e r d a p a t t a h a n a n , m a k a k a k u k u d u k positif Pada pasien yang koma, kadang-kadang kaku kuduktakipneu. Pada pasien gagal jantung, akan didapatkan menghilang atau berkurang. Kaku kuduk juga dapat positif pada keadaan miositis otot paraservikal, absessesak napas setelah pasien tidur beberapa j a m , biasanya retrofaringeal atau artritis servikal.p a d a m a l a m h a r i , d i s e b u t paroxysmal nocturnal dyspnea. Tanda Lasegue, d i p e r i k s a d e n g a n c a r a p a s i e n b e r b a r i n g dengan kedua tungkai ekstensi; kemudian satu tungkaiPada pasien gagal j a n t u n g atau asma bronkiale, seringkali difleksikan pada sendi panggul (koksa), s e m e n t a r a tungkai y a n g satu lagi tetap ekstensi. Pada k e a d a a n n o r m a l ,pasien a k a n m e n g a l a m i sesak napas bila berbaring d a n t u n g k a i y a n g d i f l e k s i k a n d a p a t m e n c a p a i s u d u t 70°; b i l a p a s i e n s u d a h m e r a s a n y e r i s e b e l u m m e n c a p a i s u d u t 70°,a k a n lebih n y a m a n bila d a l a m posisi t e g a k (berdiri a t a u maka m e n u n j u k k a ntanda Lasegue positif Selain sebagai tanda perangsangan meningeal, tanda Laseguejuga dapatd u d u k ) ; k e a d a a n i n i d i s e b u t ortopneu. Sifat pernapasan positif pada iskialgia, hernia nucleus pulposus (HNP) l u m b a l d a nk e l a i n a n s e n d i p a n g g u l .p a d a p e r e m p u a n b i a s a n y a abdomlno-torakal, yaitupernapasan torakal lebih d o m i n a n , sedangkan padal a k i - l a k i torako-abdominal, yaitu pernapasan abdominallebih d o m i n a n . Pada keadaan asidosis metabolik, akand i d a p a t k a n p e r n a p a s a n y a n g d a l a m d a ncepat, k e a d a a ni n i d i s e b u t p e r n a p a s a n Kussmaul. Pada kerusakan otak,d a p a t d i t e m u k a n i r a m a p e r n a p a s a n Biot a t a u p e r n a p a s a nCheyne-Stokes. Pernapasan 6/of adalah pernapasan yangt i d a k t e r a t u r i r a m a d a na m p l i t u d o n y a d e n g a n d i s e l i n g ip e r i o d e h e n t i n a p a s (apneu), sedangkan pernapasanCheyne-Stokes, adalah irama pernapasan dengan Tanda Kering, d i p e r i k s a d e n g a n c a r a p a s i e n b e r b a r i n g d e n g a n f l e k s i p a n g g u l 90°, k e m u d i a n s e n d i l u t u ta m p l i t u d o y a n g m u l a - m u l a kecil, k e m u d i a n m e m b e s a r diekstensikan sampai sudut antara tungkai bawah d a n t u n g k a i a t a s m e n c a p a i 135°.B i l a s u d u t t e r s e b u t t i d a kdan mengecil kembali d e n g a n diselingi periode apneu. tercapai m e n u n j u k k a ntanda Kernig positif yaitu terdapat p e r a n g s a n g a n m e n i n g e a l a t a u iritasi radiks l u m b a l . P a d aP a d a pleuritis sika ( S c h w a r t e ) a k a n d i d a p a t k a n asimetri rangsang meningeal, tanda Kernig akan positif bilateral, s e d a n g k a n p a d a iritasi radiks l u m b a l b i a s a n y a unilateral.p e r n a p a s a n , d i m a n a d i n d i n g t o r a k s kiri d a n k a n a n T a n d a B r u d z i n s k i I {Brudzinski's neck sign), d i l a k u k a ntidak bergerak secara b e r s a m a a n selama inspirasi d a n d e n g a n cara pasien berbaring d e n g a n tungkai ekstensi, kemudian leher difleksikan sampai dagu m e n y e n t u h dadaekspirasi. seperti m e m e r i k s a k a k u k u d u k ; bila t a n d a Brudzinski I positif m a k a pasien akan memfleksikan kedua lututnya. Pernapasan normal Sebelum pemeriksaan harus diperhatikan bahwa pasien Pernapasan Kussmaul tidak lumpuh. Pernapasan Blot Pernapasan Cheyen Stokes T a n d a B r u d z i n s k i U {Brudzinski's contralateral leg sign),Gambar 1. T i p e - t i p e p e r n a p a s a n diperiksa d e n g a n cara m e m b a r i n g k a n pasien d e n g a n kedua tungkai ekstensi, k e m u d i a n salah satu tungkai diekstensikan p a d a sendi p a n g g u l n y a , bila k e m u d i a n tungkai kontralateral ikut terfleksi, m e n u n j u k k a n t a n d a Brudzinski II positif

134 ILMU DIAGNOST1K HSISKULIT Palor, y a i t u w a r n a k u l i t k e p u c a t a n , y a n g d a p a t t e r j a d i karena gangguan vaskularisasi (sinkop, syok) atau akibatKualitas Kulit vasospasme.K e l e m b a b a n k u l i t . D a p a t d i b a g i a t a s hiperhidrosis d a n Ikterus, y a i t u w a r n a k e k u n i n g a n ; b i a s a n y a m u d a h d i l i h a t d i sklera. Ikterus akan m u d a h terlihat dibawah sinar matahari.hipohidrosLS. H i p e r h i d r o s i s d i d a p a t k a n p a d a h i p e r t i r o i d i s m e , Ada b e r m a c a m - m a c a m ikterus, misalnya kuning seperti jerami (pada ikterus hemolitik, anemia pernisiosa); kunings e t e l a h s e r a n g a n m a l a r i a , t u b e r k u l o s i s {keringat malam) kehijauan (pada ikterus obstruktif), kuning keabu-abuan (pada sirosis hepatis); kuning agakjingga (pada penyakitatau efek obat-obatan (salisilat); sedangkan hipohidrosis Weil).d i d a p a t k a n p a d a m i k s e d e m a , l e p r a [anhidrosis l o k a l , t a n d aGunawan) d a n o b a t - o b a t a n ( a t r o p i n ) .Elastisitas kulit (turgor), d i p e r i k s a p a d a k u l i t d i n d i n g p e r u t , Pseudoikterus (karotenosis), y a i t u k u l i t b e w a r n a k e k u n i n g a n ,di kulit lengan atau kulit p u n g g u n g tangan, yaitu dengan tetapi sklera tetap normal; disebabkan oleh hiperkarotenemia,cara mencubitnya. Turgor yang m e n u r u n didapatkan pada misalnya banyak m a k a n w o r t e l atau pepaya. Gejala ini akank e a d a a n dehidrasi, kaheksia atau senilitas. Bila kehilangan hilang sendiri dengan memperbaiki dietnya.elastisitas kulit hanya sebagian tanpa disertai perubahanb e r a r t i p a d a b a g i a n k u l i t y a n g l a i n d i s e b u t anetoderma, Klorosis, y a i t u w a r n a k u l i t h i j a u k e k u n i n g a n , b i a s a n y a t e r d a p a tmisalnya pada striae gravidarum. p a d a o r a n g y a n g t i d a k p e r n a h t e r p a p a r s i n a r m a t a h a r i {green sickness). P a d a p e r e m p u a n j u g a s e r i n g d i a k i b a t k a n d i l a t a s iAtrofi kulit, y a i t u p e n i p i s a n k u l i t k a r e n a b e r k u r a n g n y a p e m b u l u h d a r a h (chlorosis cum rubra).satu lapisan kulit atau lebih, sehingga kulit t a m p a k pucat,turgornya m e n u r u n d a n dalam keadaan yang berat, Eritema, y a i t u w a r n a k e m e r a h a n p a d a k u l i t a k i b a tkulit teraba seperti kertas. Dapat disertai meningkatnyat e g a n g a n kulit, misalnya pada skleroderma (sklerosis vasodilatasi kapiler. Bila ditekan, w a r n a m e r a h a k a nsistemik) atau tanpa t e g a n g a n kulit, misalnya padag a n g g u a n s i r k u l a s i . P a d a slndrom Ehler-Danlos, d i d a p a t k a n h i l a n g {diaskopi positif). D i d a p a t k a n p a d a b e r b a g a iatrofi kulit dengan turgor yang meninggi. infeksi sistemik, penyakit kulit d a n alergi. Bila bersifat t e m p o r e r , d i s e b u t flushing. B i l a e r i t e m a h a n y a d i d a p a t k a n d i m u k a , m a k a d i s e b u t eritema faciei, m i s a l n y a p a d aHipertrofi kulit, y a i t u p e n e b a l a n k u l i t k a r e n a b e r - d e m a m tinggi, stenosis mitral, hipertensi, intoksikasit a m b a h n y a j u m l a h selatau ukuran selpada satu lapisan karbonmonoksida, plumbum. Pada perempuan yangkulit atau lebih. Bila penebalan tersebut disertai d e n g a n berusia 40-60 tahun, dapat timbul eritema faciei yangr e l i e f k u l i t y a n g b e r t a m b a h j e l a s , m a k a d i s e b u t likenifikasi, d i s e b u t rosacea. P a d a p a s i e n s i r o s i s h e p a t i s , d a p a tmisalnya pada neurodermatitis. Bila penebalan kulit terjadi didapatkan eritema pada permukaan tenar dan hipotenarpada lapisan korneum, maka disebut hiperkeratosis, t e l a p a k t a n g a n y a n g d i s e b u t eritema palmaris (palmarsedangkan bila penebalan terdapat pada lapisan spinosum, erythem). E r i t e m a d e n g a n b e n t u k y a n g b e r a g a m , t i m b u lm a k a d i s e b u t akantosis. serentak dengan kecenderungan melebar ke perifer d a n m e n i p i s d i t e n g a h n y a d i s e b u t eritema multiforma. BilaWarna Kulit eritema disertai n o d u s d ib a w a h kulit, b e r u k u r a n 2-4 c mMelanosis, y a i t u k e l a i n a n w a r n a kulit a k i b a t b e r k u r a n g d a n n y e r i , m a k a d i s e b u t eritema nodosum. K e d u a j e n i satau bertambahnya pembentukan pigmen melanin pada eritema tersebut dapat ditemukan pada sindrom Stevens-kulit. Bila produksi p i g m e n b e r t a m b a h , m a k a disebut Johnson, lupus eritematosus, artritis reumatoid dan jugahipermelanosis (melanoderma), s e d a n g k a n bila produksi tuberkulosis. Pada penyakit jantung reumatik, dapatp i g m e n b e r k u r a n g d i s e b u t hipomelanosis (leukoderma). ditemukan eritema berbentuk cincin yang tidak m e n i m b u l d a n t i d a k n y e r i , d i s e b u t eritema marginatum.A l b i n i s m e {akromia kongenital), y a i t u t i d a k a d a n y a Sianosis, y a i t u w a r n a b i r u p a d a kulit, k a r e n a d a r a hp i g m e n m e l a n i n di kulit, r a m b u t dan mata, dapat bersifatparsial atau generalisata. Pasien biasanya sensitif terhadap b a n y a k m e n g a n d u n g reduced-Hb ( ' r e d - H b ) . P e n y e b a b n y acahaya. bermacam-macam. Sianosis dapat bersifat u m u m {sianosis sentral), m i s a l n y a sianosis pulmonal (akibatVitiligo, y a i t u h i p o m e l a n o s i s y a n g b e r b a t a s j e l a s gangguan ventilasi alveoli, misalnya pada Penyakit(sirkumskripta), b i a s a n y a d i s e r t a i t e p i y a n g h i p e r p i g m e n t a s i .R a m b u t d i d a e r a h v i t i l i g o d a p a t t i d a k b e w a r n a {akromik), P a r u O b s t r u k t i f M e n a h u n / P P O K ) d a n sianosis kardialdapat pula bewarna seperti biasa. (misalnya pada penyakit jantung kongenital). Sianosis j u g a d a p a t b e r s i f a t l o k a l {sianosis perifer), b i a s a n y aPiebaldisme (albinisme partial), y a i t u b e r c a k k u l i t y a n g disebabkan oleh sirkulasi perifer yang buruk. Sianosistidak m e n g a n d u n g pigmen yang ditemukan sejak lahirdan menetap seumur hidup. yang disebabkan meningkatnya kadar red-Hb disebut sianosis vera, s e d a n g k a n b i l a p e n y e b a b n y a a d a l a h

PEMERIKSAAN FISIS UMUM DAN KUUT 135p e n i n g k a t a n k a d a r s u l f - H b a t a u m e t - H b , d\sebut sianosis Kista, y a i t u r o n g g a b e r k a p s u l b e r i s i c a i r a n a t a u m a s s aspuria ( p a l s u ) . lunak.Kulit coklat, d i s e b a b k a n p e n i n g k a t a n p i g m e n d a l a m kulit, B. E f l o r e s e n s i S e k u n d e rmisalnya akibat terlalu sering terpapar sinar matahari, ataup a d a p e n y a k i t A d d i s o n . P a d a i n t o k s i k a s i A r s e n {melanosis Skuama, y a i t u p e n g e l u p a s a n lapisan lapisan k o r n e u m . BilaArsen) a t a u i n t o k s i k a s i p e r a k {argirosis), k u l i t a k a n b e w a r n acoklat keabu-abuan. p e n g e l u p a s a n n y a l e b a r s e p e r t i d a u n d i s e b u t eksfoliasi. S k u a m a y a n g b e r b e n t u k l i n g k a r a n {circiner) disebut colorette.Melasma (kloasma), y a i t u p i g m e n t a s i kulit y a n g t a k Krusta, y a i t u c a i r a n t u b u h y a n g m e n g e r i n g d i a t a s kulit.berbatas tegas, u m u m n y a pada m u k a dan simetrik, disertai Bila berasal dari s e r u m , m a k a w a r n a n y a k u n i n g m u d a ; bilah i p e r p i g m e n t a s i areola p a y u d a r a d a ngenitalia e k s t e r n a . berasal dari darah, w a r n a n y a m e r a h tua atau hitam; bilaD a p a t b e r s i f a t i d i o p a t i k a t a u a k i b a t k e h a m i l a n {kloasma berasal dari p u s bewarna kuning tua atau coklat; dan bilagravidarum). berasal dari jaringan nekrotik bewarna hijau.P o i k i l o d e r m a ofcivatte, y a i t u p i g m e n t a s i r e t i k u l e r p a d a Erosi, y a i t u h i l a n g n y a j a r i n g a n k u l i t y a n g t i d a k m e l a m p a u imuka, leher, bagian atas dada d a n bersifat simetrik. lapisan basal; pada p e r m u k a a n n y a biasanya akan t a m p a kTerdapat pada keadaan menopause akibat gangguan serum,endokrin.Dermatografia, y a i t u w a r n a k e m e r a h a n y a n g m e n i m b u l Ekskoriasi, y a i t u k e h i l a n g a n j a r i n g a n k u l i t y a n g t e l a hakibat suatu iritasi, misalnya goresan b e n d a t u m p u l . melewati lapisan basal; pada p e r m u k a a n n y a t a m p a kG a m b a r a n ini akan hilang d a l a m 3 - 4 menit. darah,Cafe au lait patches, y a i t u b e r c a k - b e r c a k b e w a r n a Ulkus, y a i t u k e h i l a n g a n j a r i n g a n k u l i t y a n g d a l a m s e h i n g g aseperti kopi dengan p e r m u k a a n rata, dapat berukuran t a m p a k tepi, d i n d i n g , d a s a r d a n isi,beberapa sentimeter, misalnya terdapat pada penyakitvon Recklinghausen. F i s u r a {rhagade), y a i t u b e l a h a n k u l i t t a n p a k e h i l a n g a n jaringan kulitnya, Sikatriks, y a i t u j a r i n g a n p a r u t d e n g a n r e l i e f t i d a k n o r m a l ,Efloresensi (Ruam) p e r m u k a a n licin mengkilat, adneksa kulit tidak ada. BilaA. Efloresensi Primer t a m p a k c e k u n g d i s e b u t sikatriks atrofik, s e d a n g k a n b i l a m e n o n j o l d i s e b u t sikatriks hipertrofik,Makula, y a i t u p e r u b a h a n w a r n a s e m a t a - m a t a y a n g Keloid, y a i t u s i k a t r i k s h i p e r t r o f i k y a n g p e r t u m b u h a n n y ab e r b a t a s t e g a s {sirkumskripta), melampaui batas luka.Papula, y a i t u b e n j o l a n p a d a t b e r b a t a s t e g a s y a n g m e n o n j o l Lesi Lain pada Kulitd i p e r m u k a a n k u l i t d e n g a n u k u r a n milier ( s e u j u n g j a r u mp e n t u i ) , lentikuler ( s e b e s a r b i j i j a g u n g ) a t a u k u r a n g d a r i Edema, a d a l a h a k u m u l a s i eksesif dari cairan d i d a l a m1 c m . B i l a u k u r a n n y a l e b i h d a r i 1 c m {numuler) d i s e b u ttuber. B i l a u k u r a n n y a l e b i h d a r i 1 c m d a n p e r m u k a a n n y a rongga-rongga jaringan yang jarang. Kulit yang edema,d a t a r , d i s e b u t plakat (plaque). p e r m u k a a n n y a akan m e n g k i l a t d a n bila ditekan akan m e l e k u k {pitting). P a d a l i m f e d e m a , m i s a l n y a f i l a r i a s i s ,Nodus, y a i t u b e n j o l a n p a d a t b e r b a t a s t e g a s p a d a e d e m a n y a t i d a k m e l e k u k b i l a d i t e k a n {non-pitting), o l e hpermukaan kulit yang letaknya lebih dalam dari papula,sehingga tidak m e n o n j o l . Bila u k u r a n n y a lebih kecil, m a k a sebab i t ubukan m e r u p a k a n e d e m a sejati. Penyebabd i s e b u t nodulus. e d e m a b e r m a c a m - m a c a m , m i s a l n y a ekstravasasi ( a k i b a t t e k a n a n i n t r a v a s k u l a r y a n g m e n i n g k a t ) , vaskulitis, alergiUrtika, y a i t u e d e m a s e t e m p a t y a n g t i m b u l m e n d a d a k d a n (peningkatan permeabilitas kapiler akibat histamin),hilang perlahan-lahan, tekanan koloidmenurun (misalnya akibat hipoproteinemia).Vesikel, y a i t u g e l e m b u n g b e r i s i c a i r a n s e r o s a y a n g Awal edema, seringkali tampak didaerah palpebra, disebutm e m p u n y a i atap d a ndasar, d e n g a n u k u r a n k u r a n g dari edem palpebra; b i a s a n y a d i d a p a t k a n p a d a k e l a i n a n g i n j a l ,1 c m . B i l a b e r i s i p u s d i s e b u t pustula d a n b i l a b e r i s i d a r a h seperti s i n d r o m nefrotik. Bila e d e m a bersifat m e r a t a d id i s e b u t vesikel hemoragik, seluruh tubuh, disertai efusi pleural, asites d a n kadang- kadang efusi perikardial, disebut edema anasarka.Bula, y a i t u g e l e m b u n g b e r i s i c a i r a n s e r o s a , m e m p u n y a i Emfisema subkutis, a d a l a h a k u m u l a s i u d a r a a t a u g a s p a d aatap d a n dasar, d e n g a n u k u r a n lebih dari 1 c m . Bila berisi jaringan kulit. Keadaan ini dapat m e n y e r t a i p n e u m o t o r a k s ,p u s d i s e b u t bula purulen, d a n b i l a b e r i s i d a r a h d i s e b u t p n e u m o m e d i a s t i n u m atau tindakan yang mengenai kulitbula hemoragik,

136 ILMU DIAGNOSTIK FISISd a n j a r i n g a n subl<utis y a n g lanria, m i s a l n y a t r a k e o s t o m i , hidung, kelopak m a t a atas atau leher. H e m a n g i o m a yangp e m a s a n g a n W S D {water sealed drainage); a t a u d a p a t j u g a l e b i h b e s a r d i s e b u t hemangioma kavernosa, t e r d a p a t d id i t e m u k a n p a d a gas gangren. kulit atau d ib a w a h kulit, bersifat m e r a t a dan luas.Pruritus, a d a l a h r a s a g a t a l t a n p a k e l a i n a n k u l i t y a n g Teleangiektasis, a d a l a h p e l e b a r a n p e m b u l u h d a r a hnyata. Dapat disebabkan oleh ikterus hemolitik, diabetes kapiler yang m e n e t a p d i kulit.m e l i t u s y a n g t i d a k t e r k o n t r o l , u s i a t u a {pruritus senilis,terutama d i daerah anogenital), penyakit kulit atau Nevus pigmentosus, y a i t u d a e r a h h i p e r p i g m e n t a s i y a n gpsikogenik. Kelainan kulit yang ditandai oleh rasa gatal menetap, kadang-kadang disertai pertumbuhan rambut,dengan efloresensi papula dan bersifat kronik dan rekurens nyeri dan ulserasi.d i s e b u t prurigo. Spider naevi, a d a l a h a r t e r i o l y a n g m e n o n j o l d a nPurpura, a d a l a h e k s t r a v a s a s i d a r a h k ed a l a m k u l i t a t a u kemerahan serta bercabang-cabang dengan diameter 3-10 m m . Banyak didapatkan pada orang hamil, sirosismukosa, sehingga bila ditekan m a k a w a r n a k e m e r a h a n n y a hepatis. Bila pusatnya ditekan d e n g a n u j u n g y a n g runcing, maka cabang-cabangnya akan menghilangt i d a k a k a n h i l a n g {diaskopi negatif). B i l a u k u r a n n y a s e j a r u m Striae, a d a l a h g a r i s p u t i h k e m e r a h a n d a r i d a e r a h k u l i tp e n t u i d i s e b u t petekie; b i l a u k u r a n n y a 2 - 5 m m , d i s e b u t yang atrofik yang dikelilingi oleh kulit yang normal. Banyak didapatkan pada perempuan hamil (striae gravidarum),purpuric spot; b i l a l e b i h b e s a r l a g i d i s e b u t ekimoses; d a n orang gemuk dan sindrom Gushing.bila lebih besar lagi sehingga m e n o n j o l d i p e r m u k a a n Eksantema, a d a l a h k e l a i n a n kulit y a n g t i m b u l d a l a m waktu yang singkat yang biasanya didahului oleh demam,k u l i t , m a k a d i s e b u t hematoma. P u r p u r a d a p a t d i s e b a b k a n misalnya morbili. Eksantema yang berbentuk lentikuler disebut e k s a n t e m a morbiliformis; bila b e r b e n t u k difus,o l e h t r o m b o s i t o p e n i a {purpura trombositopenik), misalnya berupa eritema numuler, dapat generalisata atau terlokalisir, disebut e k s a n t e m a skarlatiniformis. Bilapada t r o m b o s i t o p e n i a idiopatik (ITP), Lupus e r i t e m a t o s u s kelainan tersebut timbul pada mukosa, maka disebut enantema.sistemik (SLE), sepsis, l e u k e m i a d a nsebagainya. P u r p u r a Gumma, adalah infiltrat lunak, berbatas tegas, k r o n i kdapat juga terjadi tanpa disertai oleh trombositopenia dan destruktif yang dikemudian hari dapat mengalami ulserasi d a nm e m b e n t u k ulkus g u m m o s u m . Kelainan ini{purpura non-trombositopenik), misalnya pada purpura h a n y a t e r d a p a t p a d a 4 p e n y a k i t kulit, y a i t u sifilis, f r a m b u s i a tropika, tuberkulosis kulit dan mikosis dalam.Henoch-Schonlein. KEPALA DAN WAJAHXanthoma, a d a l a h d e p o s i t lipid y a n g s i r k u m s k r i p t a d e n g a n Kepalaukuran 1 m m - 2 c mdengan warna merah kekuningan, Untuk pemeriksaan kepala, pasien disuruh duduk dihadapan pemeriksa dengan mata pasien sama tinggib e r h u b u n g a n d e n g a n g a n g g u a n m e t a b o l i s m e lipid, y a n g dengan mata pemeriksa. Bentuk d a n ukuran kepala harus d i p e r h a t i k a n d e n g a n s e k s a m a . Bila d i a m e t e rdapat d i t e m u k a n d i kulit, sarung t e n d o n , dinding arteri, kepala fronto-oksipital lebih besar daripada diameter b i t e m p o r a l , m a k a d i s e b u t dolikosefalus (kepala panjang),kelenjar getah bening d a n kadang-kadang pada organ sedangkan bila diameter fronto-oksipital kurang lebih s a m a d e n g a n d i a m e t e r b i t e m p o r a l d i s e b u t brakisefalusl a i n . B i a s a n y a d i t e m u k a n d i k e l o p a k m a t a {xanthoma (kepala bulat). P a d a hidrosefalus, u k u r a n k e p a l a s a n g a t besar dibandingkan dengan ukuran m u k a dengan dahipalpebrarum) a t a u t e l a p a k t a n g a n {xanthoma planum) menonjol sedangkan mata tampak tenggelam; sutura mudah teraba karena hubungan antara tulang-tulanga t a u s i k u a t a u b o k o n g {xanthoma tuberosum), a t a u p a d a kepala longgar; bila dilakukan perkusi akan terdengar s e p e r t i s u a r a k e n d i y a n g r e t a k {crack pot sign). U k u r a ns a r u n g t e n d o n A c h i l e s {xanthoma tendinosum). X a n t h o m a kepala yang kecil d e n g a n dahi d a n kalvaria kecil d a ndapat hilang timbul tergantung pada kadar lipid di d a l a md a r a h d a n d i s e b u t xonf/ioAno eruptif. P a d a s i n d r o m H a n s -Schuller-Christian, xanthoma dapat ditemukan padakornea dan mukosa, jarang d i t e m u k a n d i kulit.Komedon, y a i t u g u m p a l a n b a h a n s e b a s e a d a n k e r a t i nyang bewarna putih kehitaman yang m e n y u m b a t folikelpilosebasea. Penyakit kulit yang disebabkan p e n y u m b a t a nf o l i k e l p i l o s e b a s e a d i s e b u t akne (jerawat). B i l a a k n e t i m b u lp a d a m a s a r e m a j a d a n d a p a t s e m b u h s e n d i r i d i s e b u t aknevulgaris.Miliaria, y a i t u k e l a i n a n k u l i t a k i b a t r e t e n s i k e r i n g a t , d i t a n d a iadanya vesikel milier, berukuran 1-2m mpada bagian badanyang banyak berkeringat. Pada keadaan yang lebih berat dapattimbul papul merah atau papul putih.Angioma adalah t u m o r y a n g berasal dari s i s t e mp e m b u l u h d a r a h {hemangioma) a t a u d a r i p e m b u l u h l i m f e{limfangioma). H e m a n g i o m a yang berasal dari kapilerd i s e b u t hemangioma kapilaris, b i a s a n y a t e r d a p a t p a d aanak-anak, berwarna kemerahan, di daerah pangkal

PEMERIKSAAN FISIS UMUM DAN KUUT 137muka tampak seperti orang yang terbelakang mental Kelebatan r a m b u t j u g a dapat b e r t a m b a h . Bila r a m b u t bertambah pada tempat-tempat yang biasa ditumbuhid i s e b u t mikrosefalus. P e n u t u p a n s u t u r a y a n g p r e m a t u r r a m b u t d i s e b u t hipertrikosis. B i l a p e r t u m b u h a n r a m b u t yang merupakan tanda seks sekunder, seperti kumis,seringkali menyebabkan kelainan bentuk kepala yang janggul atau jambang t u m b u h berlebihan pada perempuan d a n a n a k - a n a k , m a k a d i s e b u t hirsutisme. P a d a p a s i e nkhas. Secara kolektif kelainan ini disebut kraniosinostosis miksedema a k i b a t h i p o t i r o i d i s m e a k a n d i d a p a t k a n r a m b u t y a n g jarang, kasar, kering dan t a m p a k tidak bercahaya.a t a u kraniostenosis. B i l a p e n u t u p a n p r e m a t u r t e r j a d i p a d asutura sagitalis maka akan timbul penonjolan d i frontaldan oksipital d a nkepala menjadi panjang d a n sempit,d i s e b u t skafosefali. Bila p e n u t u p a n p r e m a t u r terjadipada sutura koronal sehingga kepala menjadi tinggi d a n Pigmen rambutjuga dapat berkurang atau menghilang,k e c i l , d i s e b u t akrosefali (kepala menara). B i l a p e n u t u p a n sehingga akan timbul uban d a ndisebut kanitis. Kanitisprematur hanya terjadi pada sutura koronal dan lambdoid dapat bersifat bawaan (misalnya pada pasien albino), ataup a d a s a t u sisi, m a k a a k a n terjadi k r a n i o s t e n o s i s a s i m e t r i k a k i b a t u s i a m e n u a {kanitis senilis). U b a n j u g a d a p a t t i m b u ly a n g d i s e b u t p / o g / o s e f o / / . B i l a a k r o s e f a l i d i s e r t a i sindaktill pada usia yang lebih muda, disebut kanitis prematur.( j a r i - j a r i m e l e k a t ) y a n g b e r a t , hipertelorisme ( j a r a k k e d u a Kadang-kadang didapatkan uban hanya padajambul dimata yang melebar), hipoplasi maksila, maka akan timbul d a h i , d i s e b u t white forelock. P a d a Sindrom Warrdenburg,akrosefalosindaktili (sindrom Apert).Pada sindrom Crouzon, d i d a p a t k a n white forelock, t u l i , a l i s m a t a l e b a t d a n p a n g k a lterjadi penutupan sutura sagital d a nkoronal sejak lahir h i d u n g yang lebar.disertai penutupan fontanel d a nsutura frontalis yangprematur, hipertelorisme, hipoplasi maksila dan letak daun Wajahtelinga yang rendah. Pucat, ikterus dan sianosis akan segera terlihat pada wajahPada kelainan vertebra servikalis, seringkali didapatkan pasien. Sianosis akan ditemukan pada pasien kelainanposisi kepala yang terdorong k edepan, misalnya pada j a n t u n g b a w a a n d e n g a n shunt d a r i k a n a n k e k i r i , p e n y a k i tSindrom Klippel-Feil. P a d a p a s i e n d e n g a n insufisiensi aorta paru ostruktif m e n a h u n atau keadaan hipoksia lainnya.akan didapatkan gerak kepala mengangguk dan menengadah Pasien lupus eritematosus akan m e n u n j u k k a nb e r u l a n g - u l a n g {to and fro bobbing) s e i r a m a d e n g a n gambaran eritema pada kedua pipinya yang disebutd e n y u t j a n t u n g ; k e a d a a n i n i d i s e b u t tanda Musset. ruam malar a t a u butterfly rash. P a s i e n l e p r a j u g a a k a nKemungkinan adanya benjolan d i kepala juga harus m e n u n j u k k a n wajah yang khas akibat infiltrasi subkutandicari, y a n g sering didapatkan adalah kista a t e r o m pada pada dahi, pipi dan dagu disertai dengan pendataran dankulit kepala. Penonjolan pada glabela atau pertengahan pelebaran pada hidung sehingga wajah mirip dengandahi b a w a h y a n g berdenyut bila ditekan, d e n g a n lubang w a j a h s i n g a d a n d i s e b u t fades leonina.didasarnya akibat cacat bawaan pada tulang, merupakan Ekspresi wajah juga seringkali m e n u n j u k k a n tanda yangt a n d a d a r i ensefalokel. khas. Pembesaran kelenjar adenoid akan menyebabkanPada kelainan pembuluh darah, seringkali dapat ekspresi wajah dengan mulut tergantung menganga d a nd i d e n g a r bising kranial p a d a a u s k u l t a s i k e p a l a , dagu sedikit k ebelakang. Pasien yang dehidrasi akanmisalnya pada fistula arteriovenosa p e m b u l u h darah menunjukkan ekspresi wajah seperti orang susah, mataserebral, aneurisma sakuler intrakranial, t u m o r otak d a n c e k u n g , k u l i t k e r i n g , t e l i n g a d i n g i n y a n g d i s e b u t fasiessebagainya. Hipocratic. P a d a p a s i e n P a r k i n s o n i s m e , t a m p a k w a j a h t a n p a e k s p r e s i y a n g d i s e b u t muka topeng. P a d a p a s i e nRambut skleroderma, akan t a m p a k kulit yang menipis dan tegangR a m b u t merupakan salah satu adneksa kulit yang dapatditemukan pada seluruh tubuh, kecuali telapak tangan, sehingga pasien tidak dapat m e n u t u p mulut d a n tidaktelapak kaki, k u k u d a nbibir. K e r o n t o k a n r a m b u t disertait i d a k t u m b u h n y a r a m b u t ( k e b o t a k a n ) d i s e b u t alopesia. dapat tersenyum. Pasien tetanus akan mengalami spasmeB i l a a l o p e s i a m e n g e n a i s e l u r u h t u b u h , d i s e b u t alopesiauniversalis; b i l a h a n y a m e n g e n a i s e l u r u h r a m b u t k e p a l a tonik pada o t o t - o t o t wajah, sehingga alis terangkat, sudutd i s e b u t alopesia totalis d a n b i l a k e b o t a k a n t i m b u l h a n y as e t e m p a t d a n b e r b a t a s t e g a s d i s e b u t alopesia areata. P a d a mata luar tertarik k eatas d a nsudut mulut tertarik k el a k i - l a k i s e r i n g d i d a p a t k a n alopesia ondrogenika, d i t a n d a ioleh kerontokan rambut kepala secara bertahap mulai dari s a m p i n g m e m b e n t u k w a j a h y a n g d i s e b u t risus sardonikusbagian verteks dan frontal pada awal umur 3 0 sehinggadahi menjadi terlihat lebar Kerontokan rambut dapat juga (muka setan)tanpa disertai kebotakan, misalnya setelah pengobatans i t o s t a t i k a ; k e a d a a n i n i d i s e b u t efluvium. Beberapa penyakit genetik, seperti sindrom Down, j u g a m e n u n j u k k a n w a j a h y a n g t i d a k n o r m a l {dismorfik), m i s a l n y a hipertelorisme (jarak antara kedua pupil lebih d a r i n o r m a l , n o r m a l 3 , 5 - 5 , 5 c m ) , telekantus ( k a n t u s m e d i a l tertarik k elateral) dan sebagainya. Asimetri m u k a dapat d i t e m u k a n pada paralisis N. V I I , m i s a l n y a p a d a Bell's palsy. O t o t w a j a h y a n g t e r s e r a n g akan m e n g a l a m i paralisis dan pasien tidak dapat bersiul.

138 ILMU DIAGNOSTIK HSISBila pasien d i m i n t a m e n g e r u t k a n d a h i n y a , m a k a dahip a d a sisi y a n g l u m p u h a k a n t e t a p rata. M a t a p a d a sisiyang lumpuh juga tidak dapat menutup, sehingga korneaa k a n m e n g e r i n g y a n g bila d i d i a m k a n a k a n m e n y e b a b k a nkeratitis d a nu l k u s k o r n e a . P a d a p a s i e n spasmofUla akan didapatkan tandaChovstek, y a i t u k o n t r a k s i p a d a s u d u t m u l u t a t a u d i s e k i t a rm a t a bila d i l a k u k a n k e t o k a n p a d a garis a n t a r a s u d u t m u l u t G a m b a r 2. T a n d a C h o v s t e k d a n t a n d a T r o s s e a ud e n g a n t e l i n g a . P a d a tic fasialis, d i d a p a t k a n o t o t - o t o twajah yang bergerak secara spontan t a k terkendali. Gerak Bola Mata. M o t i l i t a s o k u l e r p e r l u d i p e r i k s a u n t u k Sensibilitas wajah juga harus diperika untuk mencari kelainan pada N . I l l( o k u l o p m o t o r i u s ) ,N . I Vm e n g e t a h u i f u n g s i s e n s o r i k N .T r i g e m i n u s ( N .V ) . B a g i a n (troklearis) d a n N.VI (abdusen). Gerak bola m a t a y a n g n o r m a ls e n s o r i k N V t e r d i r i d a r i ramus oftalmik, y a n g m e n g u r u s a d a l a h gerak terkonjugasi y a i t u g e r a k b o l a m a t a kiri d a nsensibilitas dahi, mata, hidung, selaput otak, sinus kanan yang selalu bersama-sama. Lirikan y a n g terkonjugasip a r a n a s a l d a n s e b a g i a n m u k o s a h i d u n g ; ramus maksilaris, dapat berlangsung cepat sebagai suatu respons terhadapm e n g u r u s sensibilitas r a h a n g atas, bibir atas, pipi, p a l a t u m s t i m u l u s v i s u a l d i p e r i f e r y a n g m e n d a d a k d i s e b u t saccade.d u r u m , s i n u s m a k s i l a r i s d a n m u k o s a h i d u n g ; d a n ramus Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan menyuruhmandibularis, yang m e n g u r u s sensibilitas rahang bawah, pasien m e n g i k u t i jari pemeriksa y a n g digerakkan k e lateral,gigi b a w a h , bibir b a w a h , m u k o s a pipi, bagian depan medial, atas, bawah, atas lateral, medial bawah, atas mediallidah, sebagian telinga luar d a nselaput otak. G a n g g u a n dan b a w a h lateral sehingga terjadi lirikan m a t a y a n g m u l u srefleks kornea, seringkali j u g a m e r u p a k a n gejala dini y a n g d i s e b u t pursuit. P e r h a t i k a n a p a k a h b o l a m a t a p a s i e ng a n g g u a n N.V. dapat m e n g i k u t i gerak jari pemeriksa d a napakah gerak bola m a t a n y a m u l u s a t a u k a k u . Bila r e s p o n s s t i m u l u sMata saccade d a n p u r s u / f t i d a k d a p a t d i l a k u k a n , d a p a t d i l a k u k a nPemeriksaan mata dapat dimulai dengan mengamati refleks okulosefalik (Doll's head manoevre), yaitu denganpasien w a k t u m a s u k k eruang periksa, misalnya apakahpasien dibimbing oleh keluarganya, atau m e m e g a n g satu m e n y u r u h pasien memfiksasi penglihatannya pada matasisi k e p a l a n y a ( y a n g m e n u n j u k k a n a d a n y a n y e r i k e p a l ayang hebat), mata merah, atau mata berdarah. pemeriksa, kemudian pemeriksa m e m e g a n g kepala pasien dan m e m u t a r n y a pada bidang horizontal d a n vertikal; bila p a n d a n g a n pasien t i d a k b e r u b a h , t e t a p k ea r a h m a t a pemeriksa, m a k a respons pasien dikatakan baik. Pada w a k t uEksoftalmus, y a i t u b o l a m a t a k e l u a r k a r e n a fisura p a l p e b r a memeriksa gerak bola mata, tanyakan apakah pasien melihatmelebar, dapat dijumpai pada tirotoksikosis, trombosis k e m b a r {diplopia) y a n g b i a s a n y a d i s e b a b k a n k e l u m p u h a nsinus kavernosus atau t u m o r orbita. Pada aneurisma otot penggerak mata. Juga harus diperhatikan apakah a d aintrakranial atau fistula arteriovenosa kadang-kadang deviation conjugee, y a i t u m a t a s e l a l u d i l i r i k k a n k e s a t u a r a h ,d i d a p a t k a n eksoftalmus yang berdenyut, sedangkan pada t i d a k d a p a t dilirikkan k ea r a h lain; k a d a n g - k a d a n g k e p a l a j u g atrombosis sinus kavernosus, selain didapatkan eksoftalmus b e r d e v i a s i k e a r a h y a n g s a m a . Deviation conjugee biasanyajuga didapatkan edema di mata d a nkelumpuhan otot d i s e b a b k a n o l e h lesi o t a k kortikal.m a t a . A d ab e b e r a p a p e m e r i k s a a n y a n g m e n y o k o n g Strabismus, y a i t u k e a d a a n d i m a n a m a t a t i d a k d a p a tk e b e r a d a a n e k s o f t a l m u s , y a i t u : l).Tanda Stellwag, yaitu d i g e r a k k a n k es u a t u a r a h , b i a s a n y a t e r j a d i a k i b a t k e l u m p u h a nm a t a j a r a n g b e r k e d i p ; 2 ) . Tanda von Graefe, y a i t u b i l a salah satu otot penggerak bola mata sehingga pasien akanmelihat k e bawah, palpebra superior tidak ikut turun m e n g a l a m i diplopia. B e r d a s a r k a n p e n y e b a b n y a , s t r a b i s m u ss e h i n g g a s k l e r a a t a s t a m p a k s e l u r u h n y a ; 3 ) . Tanda Moebius, d a p a t d i b a g i 2 , y a i t u strabismus konkomitans (non-paralitik),yaitu sukar melakukan atau m e n a h a n konvergensi;4 ) . disebabkan oleh kerusakan saraf penggerak m a t a d a nTanda Joffroy y a i t u j i k a m e l i h a t k e a t a s , d a h i t i d a k b e r k e r u t ; sudut deviasi m e n e t a p pada s e m u a lapang pandang; d a n5 ) . Tanda Rosenbach, yaitu t r e m o r p a d a palpebra bila strabismus inkomitans (paralitik), a k i b a t k e l u m p u h a n s a r a fmata ditutup. penggerak bola m a t a d e n g a n sudut deviasi yang tidakEnoftalmus, y a i t u b o l a m a t a t e r t a r i k k ed a l a m , b i a s a n y a sama pada semua lapang pandang. Berdasarkan arah bolad i d a p a t k a n p a d a d e h i d r a s i a t a u sindrom Horner. S i n d r o m mata, strabismus juga dapat dibagi 2, yaitu strabismusHorner disebabkan oleh kerusakan saraf simpatis pada divergens (eksotrofia), bila m a t a c e n d e r u n g u n t u k m e l i h a tm a t a s e h i n g g a m e n i m b u l k a n g e j a l a enoftalmus, ptosis k e l a t e r a l ; strabismus konvergens (esotrofia), bila m a t aringan, miosis ( p u p i l m e n g e c i l ) , vasodilatasi pembuluh c e n d e r u n g m e l i h a t k e m e d i a l ; strabismus hipertrofia, biladarah kepala dan konjungtiva sisi ipsilateral, anhidrosis m a t a c e n d e r u n g d e v i a s i k e a t a s ; d a n hipotrofia, bila m a t akepala dan muka sisi ipsilateral. cenderung deviasi k e bawah.

PEMERIKSAAN FISIS UMUM DAN KUUT 139Nistagmus, y a i t u geral< b o l a k - b a l i k b o l a m a t a y a n g 30 m m , di mana ujung yang satu diselipkan di forniks konjungtiva buIbi inferior dan ujung yang lain dibiarkaninvolunter d a n ritmik, dapat horizontal, vertikal atau m e n g g a n t u n g ; bila setelah 5 m e n i t kertas tidak basah m e n u n j u k k a n sekresi a i r m a t a k u r a n g . Bila bagian kertasrotatoir. Bila gerak bolak-balik bola m a t a tersebut s a m a yang basah kurang dari 1 0m m , m e n u n j u k k a n sekresi air m a t a terganggu, sedangkan bila lebih dari 1 0 m mc e p a t n y a , disebut nistagmus penduler, d a p a t d i j u m p a i p a d a m e n u n j u k k a n hipersekresi air m a t a . Bila kertas y a n g basah kurang dari 1 0 m m , maka harus dilakukan t e s Schirmerpasien dengan visus buruk sejak bayi, kelainan makula, II, y a i t u p a d a s a t u m a t a d i t e t e s k a n a n e s t e s i lokal d a n d i l e t a k k a n kertas filter, k e m u d i a n h i d u n g d i r a n g s a n gkorioretinitis, albinisme d a n lain sebagainya. Bila gerak d e n g a n kapas s e l a m a 2 m e n i t . Bila setelah 5 m e n i t kertas filter tidak basah m e n u n j u k k a n refleks sekresi gagal total,bola mata memiliki komponen gerak cepat d a n lambat, sedangkan bila setelah 5 m e n i t kertas filter basah sampai 15 m mm e n u n j u k k a n keadaan yang normal.m a k a d i s e b u t jerk nystagmus. A r a h n i s t a g m u s d i t e n t u k a noleh komponen gerak cepatnya, misalnya nistagmushorizontal kanan, maka komponen gerak cepatnya ke arahhorizontal kanan. Untuk memeriksa adanya nistagmus,pasien disuruh melirik k esatu arah d a n dipertahankanselama 5detik, tetapi lirikannyajangan terlalujauh, karenadalam keadaan normal juga dapat timbul nistagmus yangd i s e b u t end position nystagmus. N i s t a g m u s a k i b a t k e l a i n a n Konjungtiva. K o n j u n g t i v a a d a l a h s e l a p u t m a t a y a n gl a b i r i n a t a u N V I I I a k a n d i s e r t a i d e n g a n vertigo d a n d i s e b u t m e l a p i s i p a l p e b r a (konjungtiva tarsal superior dan inferior)nistagmus vestibuler a t a u nistagmus perifer B i l a k e l a i n a n d a n b o l a m a t a (konjungtiva bulbi). P a d a k e a d a a n a n e m i a ,t e r l e t a k d i o t a k , m a k a a k a n t i m b u l nistagmus sentral, y a n g k o n j u n g t i v a a k a n t a m p a k p u c a t (anemik). P a d a r a d a n gdapat bersifat horizontal, vertikal atau rotatoar, tergantung k o n j u n g t i v a (konjungtivitis), t a m p a k k o n j u n g t i v a b e w a r n aletak lesinya. Bila n i s t a g m u s terjadi atau b e r t a m b a h berat merah, m e n g e l u a r k a n air m a t a dan kadang-kadang sekretpada posisi kepala tertentu, m a k a disebut nistagmus m u k o p u r u l e n . Trakoma m e r u p a k a n k o n j u n g t i v i t i s y a n gposisional. d i s e b a b k a n o l e h Chlamydia trachomatis. PeradanganPalpebra. K e l a i n a n p a l p e b r a h a r u s d i p e r h a t i k a n d e n g a n konjungtiva yang disertai neovaskularisasi disekitarnya,s e k s a m a . Edema palpebra, b i a s a n y a d i d a p a t k a n p a d a disebut////rfen. Kadang-kadang didapatkan pelebaran arterisindrom nefrotik, penyakit jantung atau dakrioadenitis. k o n j u n g t i v a p o s t e r i o r y a n g d i s e b u t injeksi konjungtival.Edema palpebra dapat juga berbatas tegas, biasanya Bila pelebaran p e m b u l u h darah terjadi pada p e m b u l u ha k i b a t p e r a d a n g a n , m i s a l n y a blefaritis ( r a d a n g p a l p e b r a ) , perikorneal atau arteri siliaris anterior, m a k a disebutdakriosistitis ( r a d a n g k e l e n j a r a i r m a t a ) , kalazion ( r a d a n g injeksi siliar; s e d a n g k a n b i l a p e l e b a r a n p e m b u l u h d a r a hp a d a t a r s u s ) , iridosiklitis (uveitis). B i l a t e p i p a l p e b r a terjadi pada p e m b u l u h episklera d a n arteri siliarism e l i p a t k earah luar, misalnya akibat senilitas, sikatriks l o n g u s d i s e b u t injeksi episklera. P e r a d a n g a n k o n j u n g t i v aa t a u t u m o r p a l p e b r a , m a k a d i s e b u t ektropion; s e d a n g k a n seringkali disertai dengan perlekatan konjungtiva denganbila m e l i p a t k ed a l a m , t e r u t a m a p a d a palpebra inferior, k o r n e a a t a u p a l p e b r a y a n g d i s e b u t simblefaron. Padad i s e b u t entropion. P a d a t r a k o m a , e n t r o p i o n d i d a p a t k a n a v i t a m i n o s i s A (xeroftalmia) a k a n d i d a p a t k a n bercakpada palpebra s u p e r i o r Bila palpebra tidak dapat m e n u t u p Bitot, y a i t u b e r c a k s e g i t i g a b e w a r n a p e r a k d i k e d u a s i s is e m p u r n a , d i s e b u t lagoftalmus. Bila palpebra superior kornea yang berisi epitel yang keras dan kering. Kadang-tidak dapat diangkat, sehingga fisura palpebra menyempit, kadang didapatkan bercak degenerasi pada konjungtivad i s e b u t ptosis, m i s a l n y a d i d a p a t k a n p a d a k e l u m p u h a n N di d a e r a h fisura palpebra y a n g b e r b e n t u k segitiga d iIII, m i a s t e n i a gravis d a n s i n d r o m H o r n e r Bila p a l p e b r a bagian nasal d a ntemporal yang disebut pinguekula.superior tidak dapat diangkat karena bebannya, misalnya L e s i l a i n p a d a k o n j u n g t i v a a d a l a h pterigium, y a i t u p r o s e spada e d e m a palpebra, e n o f t a l m u s atau ftisis buibi, m a k a proliferasi dengan vaskularisasi pada konjungtiva yangd i s e b u t pseudoptosis. B i l a b u l u m a t a t u m b u h s a l a h a r a h berbentuk segitiga yang meluas k earah kornea. Selains e h i n g g a d a p a t m e l u k a i k o r n e a , d i s e b u t trikiasis. P a d a itu j u g a t e r d a p a t lesi y a n g disebut pseudopterigium,pasien dislipidemia, seringkali didapatkan deposit bewarna yaitu perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacatk e k u n i n g a n p a d a p a l p e b r a y a n g d i s e b u t xoA7fe/osAr70. P a d a yang biasanya terjadi pada penyembuhan ulkus kornea,radang palpebra (blefaritis), hipertiroidisme dan sindrom sehingga letaknya tidak selalu pada fisura palpebra.Vogt-Koyanagi-Harada, bulu mata dapat rontok d a n Kerapuhan pembuluh darah konjungtiva, misalnya akibatd i s e b u t madarosis. umur, hipertensi, aterosklerosis atau akibat konjungtivitis hemoragik, atau akibat t r a u m a atau batuk rejan, dapatSekresI Air Mata. S e k r e s i a i r m a t a d a p a t d i u j i d e n g a n t e r j a d i p e r d a r a h a n (hematoma) s u b k o n j u n g t i v a l .m e l a k u k a n tes S c h i r m e r I d a n II. Tes S c h i r m e r I b e r t u j u a nuntuk memeriksa berkurangnya produksi air mata, Sklera. P e r h a t i k a n w a r n a s k l e r a d e n g a n baik. P a d a p a s i e n kelainan metabolisme bilirubin, akan didapatkan skleram i s a l n y a p a d a Sindrom Schogren (keratokonjungtivitis y a n g ikterik y a i t u s k l e r a y a n g b e w a r n a k e k u n i n g a n .sika). D i s i n i d i g u n a k a n s e p o t o n g k e r t a s f i l t e r s e p a n j a n g

140 ILMU DIAGNOSTIK FISISSedangkan pada pasien osteogenesis imperfekta, akan Bila cahaya d i a r a h k a n pada pupil d a n d i d a p a t k a n miosisd i d a p a t k a n s k l e r a y a n g b e w a r n a b i r u {blue sclerae). P a d areaksi hipersensitivitas atau penyakit a u t o i m u n (Artritis p u p i l k o n t r a l a t e r a l , d i s e b u t refleks pupil tidak langsung.Reumatoid, Lupus Eritematosus), dapat ditemukanepiskleritis a t a u skleritis. Episkleritis a d a l a h r e a k s i r a d a n g Bila k o n y u n g t i v a , k o r n e a d a n palpebra dirangsang, m a k ajaringan ikat vaskular yang terletak antara konjungtiva danp e r m u k a a n sklera, u m u m n y a unilateral dengan rasa nyeri a k a n d i d a p a t k a n m i o s i s , k e a d a a n i n i d i s e b u t refleksy a n g r i n g a n . S e d a n g k a n skleritis a d a l a h r a d a n g s k l e r a y a n gbersifat bilateral, ditandai m a t a m e r a h berair, fotofobia dan okulopupil. B i l a p a s i e n d i m i n t a m e l i h a t j a u h , l a l u d i s u r u hp e n u r u n a n visus, serta nyeri yang hebat yang menjalar k edahi, alis d a n dagu. melihat tangannya sendiri pada jarak 30 c mdari matanya, m a k a a k a n t i m b u l m i o s i s ; d i s e b u t refleks akomodasi- konvergensi (refleks dekat). B i l a r e a k t i v i t a s p u p i l t e r h a d a p cahaya langsung dikalahkan oleh rangsang cahaya tidak langsung yang dapat diuji dengan menyinari mata kanan d a n k i r i b e r g a n t i - g a n t i , d i s e b u t pupil Marcus-Gunn, yangKornea. D i a m e t e r k o r n e a y a n g n o r m a l a d a l a h 1 2 m m ; didapatkan pada pasien neuritis optika, ablasi retina, atrofib i l a u k u r a n n y a l e b i h d i s e b u t makrokornea, sedangkan papil saraf optik dan oklusi arteri retina sentralis. Reaksib i l a u k u r a n n y a k u r a n g d i s e b u t mikrokornea. P a d a u s i a pupil akan negatif pada keadaan ruptur sfingter, sinekualanjut, seringkali didapatkan cincin putih kelabu yang posterior, pangguan parasimpatis, atau akibat obat miotikam e l i n g k a r i b a g i a n l u a r k o r n e a y a n g d i s e b u t arkus senilis. d a n m i d r i a t i k a a t a u p a d a k e b u t a a n t o t a l . P a d a pupil ArgylP a d a penyakit Wilson (degenerasi hepatolentikuler) akan Robeertson, d i d a p a t k a n r e f l e k s c a h a y a n e g a t i f , s e d a n g k a ndidapatkan cincin lengkung hijau yang mengelilingi r e f l e k s d e k a t p o s i t i f k u a t . P a d a sindrom Holmes-Ardyk o r n e a y a n g d i s e b u t cincin Kayser-Fleischer. Pada akan didapatkan anisokori pupil, refleks pupil negatif,t r a k o m a , d a p a t d i t e m u k a n pannus, y a i t u s e l r a d a n g penglihatan kabur dan refleks tendon menurun.dengan pembuluh darah yang m e m b e n t u k tabir pada B i l i k m a t a d e p a n {kamera okuU anterior). D i p e r i k s ak o r n e a . P e r a d a n g a n p a d a k o r n e a {keratitis) s e r i n g k a l i apakah d a l a m atau dangkal. Bilik m a t a y a n g d a l a mm e n g a k i b a t k a n t i m b u l n y a infiltrat d a n ulkus kornea. d i d a p a t k a n p a d a k e a d a a n afakia (tanpa lensa), miopia d a nI n f i l t r a t a k a n m e m b e r i k a n uji plasido positif s e d a n g k a n glaukoma kongenital. B i l i k m a t a d e p a n d a n g k a l d i d a p a t k a nu l k u s k o r n e a a k a n m e m b e r i k a n uji fluoresein positif p a d a d i s l o k a s i lensa, sinekia anterior a t a u glaukomaPada xeroftalmia atau keratokonjungtivitis sika, dapat subakut. P e n i m b u n a n s e l r a d a n g p a d a b a g i a n b a w a h b i l i kditemukan keringnya permukaan kornea yang disebut m a t a d e p a n d\sebu\ hipopion, y a n g b i a s a n y a b e r h u b u n g a nxerosis kornea. P e n y e m b u h a n u l k u s a t a u r a d a n g k o r n e a d e n g a n ulkus kornea, uveitis berat, endoftalmitis atauakan meninggalkan sikatriks pada kornea sehingga kornea tumor intraokuler B i l a b i l i k m a t a d e p a n b e r i s i s e l d a r a h ,m e n j a d i i r e g u l e r d a n m e m b e r i k a n f e s plasido positif B i l a m a k a d i s e b u t hifema, b i a s a n y a b e r h u b u n g a n d e n g a ns i k a t r i k s h a n y a b e r b e n t u k k a b u t h a l u s d i s e b u t nebula; trauma mata atau hemofilia.b i l a l e b i h j e l a s d a n b e r b a t a s t e g a s d i s e b u t makula; d a nb i l a b e w a r n a p u t i h p a d a t d i s e b u t leukoma. B i l a l e u k o m a Lensa. D a l a m k e a d a a n n o r m a l l e n s a t i d a k b e w a r n a ( j e r n i h ) .disertai p e n e m p e l a n iris p a d a p e r m u k a a n b e l a k a n g kornea, K e k e r u h a n l e n s a d i s e b u t katarak. K a t a r a k k o n g e n i t a l d a p a td i s e b u t leukoma aderens. U n t u k m e n i l a i s e n s i b i l i t a s k o r n e a ditemukan pada infeksi rubela kongenital, toksoplasmosis,yang merupakan fungsi dari N.V (trigeminus), dapat herpes simpleks d a nsitomegalovirus. Untuk menilaid i l a k u k a n f e s refleks kornea, y a i t u d e n g a n c a r a m e n y u r u h d e r a j a t k e k e r u h a n l e n s a , d a p a t d i l a k u k a n f e s bayanganpasien melihat j a u h k edepan, kemudian bagian lateral iris, y a i t u d e n g a n c a r a m e n g a r a h k a n l a m p u s e n t e r k ekornea diusap dengan kapas kering d a ndilihat refleks a r a h p u p i l d e n g a n s u d u t 45° d a n d i l i h a t b a y a n g a n i r i sm e n g e d i p , rasa nyeri d a n m a t a berain Bila tes ini positif, pada lensa y a n g keruh; letak b a y a n g a n j a u h d a n besar,m e n u n j u k k a n fungsi N.V baik. b e r a r t i katarak imatur; s e a n g k a n b i l a b a y a n g a n k e c i l d a n d e k a t p u p i l , b e r a r t i katarak matur B i l a k a t a r a k m e n g a l a m iPupil. B e n t u k p u p i l n o r m a l a d a l a h b u l a t d e n g a n u k u r a n degenerasi lanjut menjadi keras atau lembek dan mencairn o r m a l adalah 4 - 5 m m pada p e n e r a n g a n sedang. Bilau k u r a n p u p i l l e b i h d a r i 5 m m d i s e b u t midriasis, s e d a n g k a n d i s e b u t katarak hipermatur.bila u k u r a n pupil kurang dari 2 m mdisebut miosis; bilau k u r a n p u p i l s a n g a t k e c i l d i s e b u t pin point pupil. B i l a Bila lensa m a t a diangkat, m a k a keadaan i n i disebutu k u r a n p u p i l k i r i d a n k a n a n s a m a d i s e b u t isokor s e d a n g k a nb i l a t i d a k s a m a d i s e b u t anisokor. P o s i s i p u p i l n o r m a l a d a l a h afakia d a n m a t a a k a n m e n g a l a m i hipermetropia tinggi.d i t e n g a h , b i l a l e t a k p u p i l a g a k e k s e n t r i k , d i s e b u t ektopia.Refleks pupil dapat dilakukan dengan memberikan cahaya T a j a m p e n g l i h a t a n {acies visus). D i p e r i k s a d e n g a npada m a t a . Bila cahaya diarahkan langsung pada pupil d a n m e n g g u n a k a n tabel Snellen ( u n t u k m e l i h a t j a u h ) , a t a um e m b e r i k a n h a s i l m i o s i s , d i s e b u t refleks pupil langsung. tabelJagger {untuk m e l i h a t d e k a t ) . T a j a m p e n g l i h a t a n j u g a dapat diperiksa dengan m e n y u r u h pasien menghitung jari pemeriksa pada jarak tertentu (normal jari pemeriksa masih terlihat sampai jarak 6 0m ) atau menyuruh pasien m e m b a c a h u r u f - h u r u f d a l a m b u k u . Bila p e n g l i h a t a n

PEMERIKSAAN FISIS UMUM DAN KULTT 141sempurna, maka proyeksi benda yang dilihat akan jatuh yang lain (retinitispigmentosa, ablasio retina). P a d a r e t i n o p a t i diabetik akan didapatkan mikroaneurisma, perdarahan retina,p a d a r e t i n a ; k e a d a a n i n i d i s e b u t mata emetropia. P a d a dilatasi p e m b u l u h darah retina, eksudat, neovaskularisasi dan edema retina. Retinitis pigmentosa adalah kelainan genetikp e l i h a t j a u h {mata hipermetropia), proyeksi bayangan yang mengakibatkan degenerasi epitel retina terutama sel batang dan atrofi saraf optik dengan g a m b a r a n klinis yangdari benda yang dilihat akan jatuh d i belakang retina; khas tidak dapat melihat d i m a l a m hari dengan lapang p a n d a n g y a n g m a k i n m e n y e m p i t . Ablasio retina a d a l a hs e d a n g k a n p a d a p e l i h a t d e k a t {mata miopia), b a y a n g a n lepasnya retina dari koroid yang biasanya berhubungan dengan trauma atau miopia atau degenerasi retina. Pasienbenda yang dilihat akan jatuh didepan retina. Pada orang ablasio retina akan mengeluh lapang pandang yang terganggu seperti melihat adanya tabir yang mengganggutua akan terjadi gangguan akomodasi sehingga proyeksi lapang pandangnya dan pada funduskopi akan terlihat retina bewarna abu-abu dengan pembuluh darah yang terlihatbayangan dari benda yang dilihat akan jatuh d i belakang terangkat dan berkelok-kelok.r e t i n a ; k e a d a a n i n i d i s e b u t mata presbiopia. B i l a b e r k a s Telinga Untuk memeriksa telinga pasien, suruh pasien duduksinar tidak difokuskan pada 1 titik d i retina, tetapi pada dengan posisi badan agak c o n d o n g sedikit k edepan d a n kepala lebih tinggi sedikit dari kepala pemeriksa sehingga2 garis titik a p iyang saling tegak lurus, m a k a disebut pemeriksa dapat melihat liang telinga luar dan m e m b r a n timpani.astigmatisme; k e a d a a n i n i t e r j a d i a k i b a t k e l a i n a n l e n g k u n g Pertama-tama, perhatikan daun telinga, kemudianpermukaan kornea. bagian belakang telinga, daerah mastoid, adakah tanda peradangan atau sikatriks. Pada pasien yang diduga gout,Penglihatan warna. P e n g l i h a t a n w a r n a d i p e r a n k a n o l e h sel daun telinga harus diperiksa dengan cermat untuk mencarikerucut retina. W a r n a p r i m e r u t a m a p a d a p i g m e n sel kerucut k e m u n g k i n a n a d a n y a tofus, y a i t u b e n j o l a n k e r a s a k i b a tadalah merah, hijau dan biru. Orang yang memiliki ketiga p e n i m b u n a n kristal m o n o s o d i u m urat. Untuk melihat liangp i g m e n s e l k e r u c u t , d i s e b u t trikromat; b i l a h a n y a 2 p i g m e n telinga dan m e m b r a n timpani, tarik daun telinga k e atas-s e l k e r u c u t , d i s e b u t dikromat; d a n b i l a h a n y a m e m i l i k i 1 belakang sehingga liang telinga lebih lurus. Bila terdapatp i g m e n s e l k e r u c u t d i s e b u t monokromat a t a u akromatopsia. serumen d idalam liang telinga, maka harus dibersihkanP e n g l i h a t a n w a r n a - w a r n a y a n g t i d a k s e m p u r n a d i s e b u t buta dulu dengan kapas, pengait atau pinset, tergantungwarna, y a n g d a p a t b e r s i f a t k o n g e n i t a l a t a u d i d a p a t a k i b a t konsistensinya. Setelah liang telinga bersih, perhatikanp e n y a k i t t e r t e n t u , m i s a l n y a b u t a w a r n a merah-hijau d a p a t m e m b r a n timpani, apakah masih utuh atau tidak, apakahdisebabkan oleh kelainan saraf optik, sedangkan buta warna sifat t e m b u s sinar normal, adakah retraksi m e m b r a nbiru-kuning d a p a t d i s e b a b k a n o l e h g l a u k o m a a t a u k e l a i n a n t i m p a n i y a n g m e n u n j u k k a n p e r l e k a t a n d itelinga t e n g a h .retina. Untuk mengetahui defek penglihatan warna dapat Adanya otitis media dengan supurasi akan m e n y e b a b k a nd i l a k u k a n tes Ishihara. m e m b r a n t i m p a n i m e n o n j o l {bulging) k e a r a h t e l i n g a luar Bila d i d i a m k a n saja, m a k a m e m b r a n t i m p a n i dapatL a p a n g p a n d a n g {kampus visus), y a i t u k e m a m p u a n mengalami ruptur Sekret yang keluar dari liang telinga disebut ofore. Perhatikan apakah otore tersebut jernih,mata yang yang difiksasi pandangannya k esatu titik m u k o i d atau berbau. Bila o t o r e b e r c a m p u r d a r a h harus dicurigai kemungkinan infeksi akut yang berat atau tumor,untuk melihat benda-benda disekitarnya. Lapang pandang sedangkan bila jernih harus dicurigai k e m u n g k i n a n likuor s e r e b r o s p i n a l . B i l a d i d a p a t k a n n y e r i t e l i n g a {otalgia),d a p a t d i p e r i k s a d e n g a n f e s konfrontasi, kampimetri, harus diperhatikan apakah nyeri berasal dari telinga atau m e r u p a k a h n y e r i p i n d a h {referred pain) d a r i j a r i n g a nperimetri a t a u layar Byerrum. L a p a n g p a n d a n g n o r m a l sekitarnya. Nyeri pada tarikan daun telinga menunjukkan t a n d a - t a n d a a d a n y a otitis eksterna; s e d a n g k a n n y e r i p a d aa d a l a h 90° t e m p o r a l , 50° k r a n i a l , 50° n a s a l d a n 65° k a u d a l . p r o s e s u s m a s t o i d e u s m e n u n j u k k a n a d a n y a mastoiditis, y a n g s e r i n g k a l i m e r u p a k a n k o m p l i k a s i otitis media.Penyempitan lapang pandang sehingga tinggal separuh Untuk menilai fungsi pendengaran, dapat dilakukand i s e b u t hemianopsia. Pada waktu memeriksa lapang tes pendengaran dengan cara t e s berbisik d a n t e sp a n d a n g , j u g a h a r u s d i c a r i a d a n y a skotoma, y a i t u d a e r a hatau bercak yang tidak terlihat pada lapang pandangs e s e o r a n g . D a l a m k e a d a a n n o r m a l , k i t a m e m i l i k i bercakbuta y a n g d i s e b u t skotoma fisiologik y a i t u b e r c a k d i m a n abayangan benda yang dilihat jatuh pada bintik buta retina{papiia nervi optici).Funduskopi, y a i t u p e m e r i k s a a n r e t i n a d e n g a n m e n g -g u n a k a n oftalmoskop. P a d a w a k t u m e l a k u k a n f u n d u s k o p i ,perhatikan warna retina yang kemerahan dengan pembuluhdarahnya yang dapat menggambarkan keadaan pembuluhd a r a h d i s e l u r u h t u b u h . P e r h a t i k a n p u l a fovea sentralis, daerahmakula d a n papiia nervi optici. P a p i i a n . O p t i c i b e r b e n t u kb u l a t , b e w a r n a m e r a h m u d a , b e r b a t a s j e l a s d e n g a n cuppingn o r m a l b e r u k u r a n V5 d i a m e t e r papil. Perlu pula d i p e r h a t i k a na d a n y a papil edema ( p a p i l b e r b a t a s k a b u r , t e r d a p a t p a d ap e n i n g g i a n t e k a n a n i n t r a - k r a n i a l ) , atrofi papil ( p a p i l t a m p a kp u c a t , m e n g e c i l d e n g a n b a t a s b e r t a m b a h j e l a s ) , kelainanvaskular ( a k i b a t h i p e r t e n s i , D M , t r o m b o s i s ) , kelainan retina

142 ILMU DIAGNOSTIK HSISgarpu tala. U n t u k p e m e r i k s a a n y a n g lebih k h u s u sdapat dilakukan pemeriksaan audiometri. Gangguanp e n d e n g a r a n (tuli), d a p a t d i b a g i 2, y a i t u tuli konduktif,a k i b a t k e l a i n a n p a d a t e l i n g a l u a r d a n t e l i n g a t e n g a h ; tulisaraf (sensorineural), akibat kelainan pada koklea, N.VIIIa t a u p u s a t p e n d e n g a r a n ; d a n tuli campuran. Pada pasienusia lanjut, seringkali d i d a p a t k a n tuli saraf frekuensi tinggiy a n g d a p a t m e n y e r a n g k e d u a t e l i n g a d a nd a p a t d i m u l a i G a m b a r 3. Tes W e b e r d a n t e s Rinnep a d a u s i a 6 5 t a h u n ; k e a d a a n i n id i s e b u t presbiakusis.Tes berbisik, m e r u p a k a n p e m e r i k s a a n s e m i - k u a n t i t a t i fm e n e n t u k a n derajat ketulian secara kasar. P e m e r i k s a a nharus dilakukan di ruangan yang tenang dengan panjangminimal 6 meter.Tes penala m e r u p a k a n t e s k u a l i t a t i f . A d a b e r m a c a m -m a c a m t e s p e n a l a , d i a n t a r a n y a f e s Rinne, tes Weber dan tesSchwabach. Tes Rinne b e r t u j u a n u n t u k m e m b a n d i n g k a n G a m b a r 4. R i n o s k o p i p o s t e r i o r d a n l a r i n g o s k o p i i n d i r e khantaran melalui udara d a n hantaran melalui tulang padatelinga yang diperiksa. Garpu tala digetarkan, k e m u d i a n resonansi suara; turut m e m b a n t u proses bicara; d a ntangkainya diletakkan di prosesus mastoideus; setelah refleks nasal. Pemeriksaan hidung meliputi pemeriksaantidak terdengar, garpu tala d i p e g a n g di d e p a n telinga h i d u n g b a g i a n l u a r ; rinoskopi anterior; rinoskopi posterior,p a d a j a r a k 2 , 5 c m ; b i l a m a s i h t e r d e n g a r , d i s e b u t Rinne d a n b i l a d i p e r l u k a n d i l a k u k a n nasoendoskopi. Lakukan(+),menunjukkan pendengaran yang normal atau adanya p e m e r i k s a a n h i d u n g kiri d a n k a n a n . P a d a p e m e r i k s a a nt u l i s a r a f ; d a n b i l a t i d a k t e r d e n g a r d i s e b u t Rinne (-), h i d u n g luar, p e r h a t i k a n b e n t u k luar h i d u n g , a p a k a h a d am e n u n j u k k a n a d a n y a tuli k o n d u k t i f . Tes W e b e r b e r t u j u a n deviasi atau depresi septum, serta p e m b e n g k a k a n hidung.u n t u k m e m b a n d i n g k a n h a n t a r a n t u l a n g telinga kiri d a n P a d a p a s i e n sifilis, s e r i n g t e r j a d i erosi t u l a n g h i d u n gkanan. Garpu tala digetarkan, k e m u d i a n tangkai garpu sehingga akan terbentuk hidung pelana yang khas. Padatala diletakkan d i garis tengah kepala (verteks, dahi, di rinofima hidung kelihatan berwarna merah, besar d a nt e n g a h - t e n g a h gigi seri, d a g u ) . Bila b u n y i g a r p u tala berbentuk seperti umbi. Pada pasien Lupus Eritematosus,terdengar lebih keras pada salah satu telinga, m a k a disebut khas tampak gambaran ruam kupu-kupu pada hidung yangW e b e r lateralisasi k e telinga tersebut. Bila b u n y i g a r p u sayapnya m e m b e n t a n g sampai k ekedua pipi. Pemeriksaantala tidak dapat dibedakan apakah lebih keras k e arah rongga hidung disebut rinoskopi anterior, yaitu d e n g a ns a t u t e l i n g a a t a u t i d a k , m a k a d i s e b u t Weber tidak ada menggunakan spekulum hidung. Pada pemeriksaan ronggalateralisasi. Pada tuli k o n d u k t i f akan terjadi lateralisasi hidung, perhatikan v e s t i b u l u m nasi, s e p t u m bagian anterior,ke telinga yang sakit; s e d a n g k a n p a d a t u l i s a r a f a k a n konka d a n mukosa hidung. Perhatikan kemungkinant e r j a d i lateralisasi ke telinga yang baik. T e s S c h w a b a c h a d a n y a polip nasi, yaitu kelainan m u k o s a h i d u n g b e r u p abertujuan membandingkan fungsi pendengaran pasien massa lunak yang bertangkai, berbentuk bulat ataudengan fungsi pendengaran pemeriksaan yang normal. l o n j o n g , b e w a r n a p u t i h k e l a b u d e n g a n p e r m u k a a n licinGarpu tala digetarkan k e m u d i a n tangkainya diletakkan di yang bening karena banyak m e n g a n d u n g cairan. U n t u kprosesus m a s t e o i d e u s pasien s a m p a i tidak t e r d e n g a r lagisuaranya, k e m u d i a n dipindahkan k eprosesus mastoideus melihat hidung bagian belakang, termasuk nasofaring,pemeriksa; bila pemeriksa m a s i h d a p a t m e n d e n g a r , m a k a dilakukan pemeriksaan rinoskopi posterior, yaitu d e n g a nd i s e b u t Schwabach memendek. Bila p e m e r i k s a j u g a tidak m e n g g u n a k a n kaca nasofaring yang dilihat melalui ronggamendengar, m a k a pemeriksaan dibalik, m u l a - m u l a garpu mulut. Pada rinoskopi posterior akan dapat terlihat koana,tala yang telah digetarkan, tangkainya diletakkan di ujung posterior septum, ujung posterior konka, sekret yangprosesus mastoideus pemeriksa, setelah tidak terdengar k e l u a r d a r i h i d u n g k e nasofaring (post nasal drip), torusk e m u d i a n d i p i n d a h k a n k eprosesus m a s t o i d e u s pasien. Bila t u b a r i u s , o s t e i u m t u b a d a n fossa Rosenmuller. Hidung yangpasien masih dapat mendengar maka disebut Schwabach m e n g a l a m i p e r d a r a h a n d i s e b u t ep/sfo/rsjs. Epistaksis b u k a nmemanjang; bila pasien j u g a t i d a k j u g a m e n d e n g a r , m a k a m e r u p a k a n suatu penyakit, tetapi m e r u p a k a n gejala suatud i k a t a k a n Schwabach sama dengan pemeriksa. penyakit, misalnya hipertensi, infeksi, neoplasma, kelainan darah, infeksi sistemik, perubahan tekanan atmosfer d a nHidung sebagainya.H i d u n g berfungsi sebagai jalan napas; pengatur kondisi Fungsi m e n g h i d u juga harus diperiksa, satu persatuudara pernapasan; penyaring udara; indra penghidu; untuk m a s i n g - m a s i n g lubang hidung d e n g a n cara

PEMERIKSAAN FISIS UMUM DAN KUUT 143m e n u t u p 1 lubang hidung secara bergantian. Sebelum m e n u n j u k k a n k e m u n g k i n a n sinus maksilaris terisi pus atau m u k o s a sinus maksilaris menebal atau terdapat neoplasmamemeriksa fungsi menghidu, pastikan bahwa lubang di d a l a m sinus m a k s i l a . T r a n s l u m i n a s i sinus f r o n t a l i s seringkali m e m b e r i k a n hasil y a n g m e r a g u k a n , karenahidung tidak m e r a d a n g dan tidak tersumbat. G u n a k a n zat seringkali sinus frontalis tidak b e r k e m b a n g d e n g a n baik. Bila dicurigai a d a n y a k e l a i n a n p a d a sinus paranasal, d a p a tpengetes yang dikenal sehari-hari, misalnya kopi, jeruk, dilakukan pemeriksaan radiologi d e n g a n posisi Waters, P A d a n lateral. Bila hasil p e m e r i k s a a n radiologis m e r a g u k a ntembakau. Jangan m e n g g u n a k a n zat pengetes yang dapat dapat dilakukan pemeriksaan CT-scan sinus paranasal.merangsang mukosa hidung, seperti alkohol, mentol,cuka atau amoniak. K e m a m p u a n m e n g h i d u secara normald i s e b u t normosmia; bila k e m a m p u a n m e n g h i d u m e n i n g k a tdisebut ^/perosm/o; bila k e m a m p u a n m e n g h i d u m e n u r u nd i s e b u t hiposmia; d a n bila k e m a m p u a n m e n g h i d u hilangd i s e b u t anosmia. B i l a d a p a t m e n g h i d u , t e t a p i t i d a k d a p a t Mulutmengenai atau salah menghidu, m a k a disebut porosmto. Bibir dan mukosa mulut. P e r h a t i k a n w a r n a n y a , a p a k a hSinus paranasal. S i n u s p a r a n a s a l a d a l a h r o n g g a - r o n g g a d i pucat, m e r a h atau sianosis. Bibir y a n g tebal terdapat padasekitar hidung dengan bentuk bervariasi yang m e r u p a k a n pasien a k r o m e g a l i dan m i k s e d e m a . Bibir y a n g retak-retakhasil pneumatisasi tulang kepala. A d a 4 p a s a n g sinus, terdapat pada pasien d e m a m dan avitaminosis. Luka paday a i t u sinus maksilaris, sinus frontalis, sinus etmoidalis s u d u t m u l u t m e n a n d a k a n a d a n y a ariboflavinosis. Radangd a n sinus sfenoidalis. S e m u a sinus m e m p u n y a i m u a r a p a d a b i b i r d i s e b u t keilitis. P a d a p a s i e n m o r b i l i , d a p a t(ostium) k e d a l a m r o n g g a h i d u n g . M u a r a s i n u s m a k s i l a r i s , d i t e m u k a n bercak Koplik, y a i t u b e r c a k k e c i l , b e w a r n afrontalis d a ne t m o i d a l i s a n t e r i o r t e r l e t a k p a d a s e p e r t i g a biru keputihan, dikelilingi oleh tepi yang merah, terdapattengah dinding lateral hidung yang memiliki struktur pada m u k o s a pipi yang letaknya berhadapan d e n g a n gigiy a n g r u m i t y a n g d i s e b u t kompleks osteo-meatal. Fungsi molar dekat m u a r a kelenjar parotis. Pada pasien Stomatitissinus paranasal adalah sebagai pengatur kondisi udara aftosa a k a n d i d a p a t k a n 1 - 3 u l k u s y a n g d a n g k a l , b e r b e n t u kpernapasan; penahan suhu; m e m b a n t u keseimbangan b u n d a r , t e r a s a n y e r i d a n t i d a k m e n g a l a m i i n d u r a s i . Oralsuara; m e m b a n t u resonansi suara; p e r e d a m perubahan thrush a k i b a t i n f e k s i C a n d i d a a l b i c a n s d i t a n d a i o l e htekanan udara; d a n m e m b a n t u produksi m u k u s untuk bercak-bercak m e m b r a n putih, m e n i m b u l , seperti sisa-sisam e m b e r s i h k a n rongga hidung. Untuk pemeriksaan sinus susu d i m u k o s a mulut, bila dipaksa a n g k a t a k a n t i m b u lparanasal dilakukan inspeksi, palpasi d a n transluminasi. p e r d a r a h a n . P a d a sindrom Peutz-Jeghers, akan didapatkanPada inspeksi, perhatikan adanya p e m b e n g k a k a n pipi bercak pigmentasi berbatas tegas bewarna kebiruan ataudan kelopak mata bawah yang menggambarkan adanya coklat p a d a m u k o s a bibir, m u l u t , h i d u n g d a n k a d a n g -sinusitis maksilaris akut; sedangkan p e m b e n g k a k a n pada kadang d isekitar mata.kelopak m a t a atas m e n u n j u k k a n sinusitis frontalis akut. Gigi geligi. P e r h a t i k a n j u m l a h gigi, o k l u s i g i g i d a n a d a n y a N y e r i t e k a n p a d a p i p i d a nn y e r i k e t o k p a d a g i g i g i g i b e r l u b a n g (karies). O k l u s i n o r m a l g i g i t e r j a d i b i l am e n u n j u k k a n adanya sinusitis maksilaris; sedangkannyeri tekan pada bagian medial atap orbita m e n u n j u k k a n barisan gigi pada rahang atas d a nrahang b a w a h dapata d a n y a sinusitis frontalis; d a nnyeri t e k a n d a e r a h k a n t u smedius m e n u n j u k k a n adanya sinusitis etmoidalis. saling m e n a n g k a p secara tepat. A n o m a l i kongenital atauPemeriksaan transluminasi digunakan untuk melihat adanyasinusitis maksilaris a t a u frontalis. Bila p a d a p e m e r i k s a a n fraktur rahang akan menyebabkan timbulnya maloklusi.transluminasi didapatkan gelap pada daerah infra-orbita P a d a pasien sifilis k o n g e n i t a l , d a p a t d i t e m u k a n gigi seperti g e r g a j i y a n g d i s e b u t gigi Hutchinson. Bila a i r m i n u m banyak m e n g a n d u n g fluorida, m a k a gigi akan berlubang k e c i l - k e c i l d a n b e r w a r n a k u n i n g , d i s e b u t fluorosis (mottled enamel). P a d a i n t o k s i k a s i t i m a h h i t a m , a k a n t a m p a k g o n s timah b e w a r n a k e b i r u a n p a d a b a t a s a n t a r a g u s i d a n g i g i . Pada p e m e r i k s a a n gigi, j u g a harus diperhatikan keadaan Ethmoidal g u s i . R a d a n g g u s i d i s e b u t g i n g g i v i t i s . P a d a pyorrhoea, akan sinuses t a m p a k gusi m e m b e n g k a k d a nbila d i t e k a n a k a n keluar nanah. Pada pasien leukemia monoblastik akut atau pasien yang mendapatkan pengobatan fenitoin akan didapatkan hiperplasigusi. Kadang-kadang didapatkan neoplasiajinak Maxillary g u s i y a n g d i s e b u t epulis. sinus (antrum) Lidah. P e r h a t i k a n u k u r a n lidah, a p a k a h n o r m a l , lebihG a m b a r 5. S i n u s p a r a n a s a l b e s a r (makroglosus), a t a u lebih kecil (mikroglosus). Kadang-kadang terdapat kelainan kongenital dimana l i d a h b e r c a b a n g y a n g d i s e b u t lingua bifida. P a d a p a r e s e N

144 ILMU DIAGNOSTIK FISISXII, lidah a k a n m e n n b e l o k bila dikeluarkan. Pada kelainan fenilketonuria a k a n m e m b e r i k a n b a u n a p a s s e p e r t i r u m p u t kering yang baru disabit. Pasien kanker rongga mulutpseudobulbar, pasien akan sukar menggerakkan d a n akan memberikan b a unapas yang busuk yang sangat spesifik.mengeluarkan lidahnya. Lidah yang pucat m e n u n j u k k a n Angina plaut vincent (stomatitis ulseromembranosa),a d a n y a anemia, s e d a n g k a n l i d a h y a n g m e r a h t u a d a n m e r u p a k a n infeksi spirilum d a n basil fusiformis d i rongga mulut akibat kurangnya higiene mulut. Kelainann y e r i m e n u n j u k k a n a d a n y a defisiensi asam nikotinat. P a d a ini ditandai oleh d e m a m y a n g tinggi d e n g a n nyeri d i m u l u t ; b a u m u l u t {fetor ex ore); m u k o s a m u l u t d a n f a r i n gk e a d a a n dehidrasi, l i d a h a k a n t a m p a k k e r i n g , s e d a n g k a n hiperemis dilapisi oleh m e m b r a n putih keabuan d i atas tonsil, uvula, faring d a n gusi.pada uremia lidah akan kering d a n berwarna kecoklatan.Lidah yang kering d a nkotor, dalam keadaan normalditemukan pada perokok atau orang yang bernapaslewat mulut. Pada pasien d e m a m tifoid akan didapatkanlidah yang kering d a nkotor, tepi yang hiperemis d a nt r e m o r bila dikeluarkan perlahan-lahan. Lidah y a n gmerah, berselaput tipis dengan papil yang besar-besard i d a p a t k a n p a d a p a s i e n demam skarlatina, y a n g d i s e b u t Faring dan Laringstrawberry tongue. L i d a h y a n g l i c i n k a r e n a a t r o f i p a p i l Faring d a nlaring diperiksa bersama-sama dengand i s e b u t lingua grabia, d i d a p a t k a n p a d a p a s i e n a n e m i a pemeriksaan mulut. Untuk memeriksa faring, tekan lidahp e r n i s i o s a , tropical sprue, p e l a g r a . P a d a leukoplakia, l i d a h ke bawah dengan penekan lidah, sehingga faring akandiselubungi oleh lesi-lesi yang keras, berwarna putih tampak. Perhatikan dinding belakang faring, apakahdan mengalami indurasi yang kelihatan seperti kerak terdapat hiperemi yang biasanya berhubungan dengand a n s u l i t d i a n g k a t . L i d a h p a s i e n angina Ludovici, t a m p a k infeksi saluran napas atas. Pada sinusitis, biasanya akanmeradang merah d a n bengkak sehingga menonjol keluar t a m p a k post nasal drips. P a d a a n a k - a n a k y a n g m e n d e r i t adari mulut. Kadang-kadang pada lidah dapat ditemukan difteria, akan didapatkan selaput putih pada dinding faringbercak-bercak seperti peta yang disebut geographic y a n g sulit diangkat, bila dipaksa diangkat akan t i m b u ltongue; k e a d a a n i n i s e r i n g d i d a p a t k a n p a d a p a s i e n perdarahan; selaput inidisebut pseudomembran.depresi d a n tidak berbahaya. Lidah yang kelihatan aneh Selanjutnya, periksa nasofaring dengan cara m e n g g u n a k a n cermin laring yang menghadap k e atasa d a l a h lidah skrotum, y a n g m e m i l i k i a l u r - a l u r s e p e r t i yang ditempatkan dibelakang palatum mole setelah lidah ditekan. Batas nasofaring adalah dasar tengkorak sampais k r o t u m . K a d a n g - k a d a n g d i b a w a h lidah d i sisi f r e n u l u m palatum mole. D ianterior nasofaring adalah rongga hidung. Pada nasofaring bermuara saluran dari telingadidapatkan kista retensi yang transparan bewarna t e n g a h y a n g d i s e b u t tuba Eustachius.k e b i r u a n y a n g d i s e b u t ranula. Selanjutnya perhatikan tonsil. Tonsil adalah massa jaringan limfoid yang terdiri atas 3 macam, yaitu tonsil Pada w a k t u memeriksa lidah, jangan lupa memeriksa laringeal (adenoid), tonsil palatina, d a ntonsil lingua yangfungsi pengecapan, dengan cara m e n a r u h berbagai k e t i g a n y a m e m b e n t u k l i n g k a r a n y a n g d i s e b u t cincinzat secara bergantian pada p e r m u k a a n lidah, misalnya Waldeyer A d e n o i d m e r u p a k a n m a s s a j a r i n g a n l i m f o i dgaram, gula, bubuk kopi d a nsebagainya. Hilangnya fungsi yang terletak pada dinding posterior nasofaring. Padap e n g e c a p a n d i s e b u t ageusia. anak-anak yang sering mengalami infeksi saluran napas a t a s , s e r i n g k a l i t e r j a d i hiperplasi adenoid s e h i n g g a k o a n aLangit-langit (palatum). P e r t a m a - t a m a , p e r h a t i k a n a p a k a h serta tuba Eustachius tertutup d a npasien bernapas melalui mulut. Pasien hiperplasi adenoid akan m e n u n j u k k a n m u k at e r d a p a t c e l a h l a n g i t - l a n g i t (palatoskizis). K a d a n g - k a d a n g y a n g k h a s {fasies adenoid) y a n g d i t a n d a i o l e h h i d u n g y a n g kecil, gigi seri p r o m i n e n , arkus faring m e n o n j o l ,pada garis tengah palatum didapatkan benjolan yang sehingga memberi kesan tampak seperti orang bodoh. Tonsil palatina yang biasa disebut tonsil saja terletak d im e m b e s a r s e p e r t i t u m o r y a n g d i s e b u t torus palatinus). d a l a m fosa tonsil y a n g d i b a t a s i o l e h a r k u s f a r i n g a n t e r i o r dan posterior. Permukaan tonsil biasanya m e m p u n y a iPerhatikanjuga lengkungan palatum durum, apakah simetris b a n y a k c e l a h y a n g d i s e b u t kriptus. P e r h a t i k a n u k u r a n t o n s i l . Bila f o s a t o n s i l k o s o n g , d i s e b u t T^; t o n s i l y a n ga t a u t i d a k . Kelumpuhan palatum mole s e r i n g k a l i m e r u p a k a n n o r m a l b e r u k u r a n T^; bila u k u r a n t o n s i l l e b i h b e s a r d a r i f o s a t o n s i l , m a k a d i s e b u t T^; d a n b i l a u k u r a n t o n s i l s a n g a tgejala sisa dari difteri. Palatum d e n g a n l e n g k u n g tinggi b e s a r h a m p i r m e n c a p a i u v u l a , d i s e b u t T3.d i d a p a t k a n p a d a p a s i e n sindrom Ehlers-Danlos, Marfan, Kemudian periksalah laring. Batas atas laring a d a l a h epiglotis. U n t u k m e m e r i k s a l a r i n g , p e g a n g l i d a hRubenstein-Taybi d a n Trecher-Collins.B a u p e r n a p a s a n ( H a l i t o s i s , foetor ex ore). B a u n a p a saseton d i t e m u k a n p a d a p a s i e n k e t o a s i d o s i s d i a b e t i k a t a up a s i e n k e l a p a r a n (starvation). P a d a p a s i e n u r e m i a , n a p a sa k a n b e r b a u amoniak. P a s i e n d e n g a n a b s e s p a r u - p a r uatau higiene mulut yang buruk akan memberikan b a un a p a s y a n g b u s u k {gangren). P a s i e n e n s e f a l o p a t i h e p a t i kakan menunjukkan b a unapas yang apek yang disebutfetor hepatikum. B a u n a p a s a l k o h o l a k a n d i d a p a t k a npada pasien alkoholisme. Anak-anak yang menderita

PEMERIKSAAN HSIS UMUM DAN KUUT 145h a t i - h a t i d e n g a n n n e n g g u n a l < a n l<asa, k e m u d i a n t a r i k Kelenjar getah bening leher. H a m p i r s e m u a b e n t u kkeluar perlahan-lahan, kemudian tempatkan cermin r a d a n g d a nk e g a n a s a n k e p a l a d a nl e h e r a k a n m e l i b a t k a ny a n g s e b e l u m n y a telah dipanaskan sedikit, m e n g h a d a p kelenjar g e t a h b e n i n g leher. Bila d i t e m u k a n p e m b e s a r a nke bawah, d i palatum mole, d i d e p a n uvula, gerakkancermin hati-hati u n t u k melihat pita suara. S u r u h pasien kelenjar g e t a k b e n i n g d i leher, p e r h a t i k a n u k u r a n n y a ; apakah nyeri atau tidak; bagaimana konsistensinya, apakahm e n g u c a p k a n h u r u f \"EEE\", p e r h a t i k a n g e r a k pita suara lunak, kenyal atau keras; apakah m e l e k a t pada dasar atauapakah simetris atau tidak. p a d a k u l i t . M e n u r u t Sloan Kattering Memorial CancerInfeksi pada rongga m u l u t m a u p u n saluran napas atas Center Classification, kelenjar getah bening leher dibagis e r i n g k a l i m e n y e b a b k a n k o m p l k a s i abses leher dalam, y a n g atas 5 daerah penyebaran, yaitu :t e r d i r i d a r i absesperitonsil (Quinsy), abses retrofaring, abses I. Kelenjar yang terletak d i segitiga submental d a npara fa ring, abses submandibula d a n angina Ludovici. submandibula,Abses peritonsil (Quinsy), merupakan komplikasi II. K e l e n j a r y a n g t e r l e t a k d i V ja t a s d a n t e r m a s u k k e l e n j a rtonsilitis akut, ditandai oleh d e m a m y a n g tinggi, odinofagia getah bening jugularis superior, kelenjar digastrik dan( n y e r i m e n e l a n ) , otalgia ( n y e r i t e l i n g a ) p a d a sisi y a n g kelenjar servikal posterior,s a m a , fetor ex ore ( m u l u t b e r b a u ) , muntah, rinolalia (suara IIL K e l e n j a r g e t a h b e n i n g j u g u l a r i s d i a n t a r a b i f u r k a s i os e n g a u ) , hipersalivasi ( b a n y a k m e l u d a h ) d a n trismus ( s u k a r k a r o t i s d a n p e r s i l a n g a n m .O m o h i o i d d e n g a n m .m e m b u k a mulut). Pada pemeriksaan akan t a m p a k tonsil Sternokleidomastoideus d a n batas posterior m .m e m b e n g k a k d a n u v u l a t e r d o r o n g k e sisi y a n g s e h a t . Sternokleidomasteoideus, Abses retrofaring, banyak didapatkan pada anak-anak IV. G r u p k e l e n j a r g e t a h b e n i n g d i d a e r a h j u g u l a r i s i n f e r i o rdi b a w a h 5 t a h u n . dan supraklavikula,Abses submandibula, ditandai oleh nyeri leher d a n V. K e l e n j a r g e t a h b e n i n g y a n g b e r a d a d i s e g i t i g apembengkakan d i bawah mandibula yang berfluktuasi posterior servikal.bila ditekan.Angina Ludovici, m e r u p a k a n i n f e k s i r u a n g s u b m a n d i b u l a Kelenjar tiroid. T i r o i d d i p e r i k s a d e n g a n c a r a i n s p e k s iyang ditandai oleh pembengkakan submandibula tanpa dan palpasi. Palpasi tiroid dilakukan dari belakangp e m b e n t u k a n abses, sehingga teraba keras. pasien, k e m u d i a n pasien d i s u r u h m e n e l a n , bila y a n g teraba tiroid, m a k a benjolan tersebut akan ikut bergerak sesuai dengan gerak menelan.Pembesaran tiroid disebutLEHER struma. P e r h a t i k a n u k u r a n t i r o i d , k o n s i s t e n s i n y a , a p a k a h noduler atau difus, adanya nyeri tekan. K e m u d i a n lakukanBentuk Leher a u s k u l t a s i , b i l a t e r d e n g a n b i s i n g (bruit), menunjukkanLeher yang panjang terdapat pada orang-orang dengan struma tersebut banyak vaskularisasinya. Struma yangb e n t u k b a d a n ektomorf, kahektis, a t a u p a s i e n t u b e r k u l o s i s n o d u l e r d i s e b u t struma nodosa; sedangkan strumaparu yang lama. Leher yang pendek dan g e m u k terdapat y a n g d i f u s d i s e b u t struma difusa. B e r d a s a r k a n f u n g s ip a d a o r a n g d e n g a n b e n t u k b a d a n endomorf obesitas, tiroidnya, maka struma dengan gambaran tirotoksikosissindrom Gushing, miksedema, kretinisme. Leher bersayap d i s e b u t struma toksik; s e d a n g s t r u m a y a n g t i d a k d i s e r t a i{v^ebed neck) t e r d a p a t p a d a p a s i e n s i n d r o m T u r n e r . t i r o t o k s i k o s i s , d i s e b u t struma non-toksik. Pada waktu m e l a k u k a n auskultasi, dengarkan j u g a bising napas akibatOtot-otot leher. D e n g a n m e n y u r u h p a s i e n m e n e n g o k k e s u m b a t a n l a r i n g / t r a k e a y a n g d i s e b u t stridor S e l a i n i t u ,kiri d a nk e k a n a n , kita d a p a t m e m e r i k s a m . S t e r n o k l e i d o -m a s t o i d e u s . Bila pasien t i d a k d a p a t m e n e n g o k , m u n g k i n l a k u k a n j u g a perkusi s t e r n u m atas, bila t e r d e n g a r suaraterdapat k e l u m p u h a n o t o t ini.O t o t lain y a n g j u g a harus diperiksa adalah m .Trapezius. Perhatikan keadaan otot inidalam keadaanistirahat, p e r h a t i k a n posisi b a h u , a p a k a h s a m a tinggi. Bilat e r d a p a t k e l u m p u h a n m .T r a p e z i u s , m a k a b a h u sisi y a n gl u m p u h a k a n l e b i h r e n d a h d a r i p a d a b a h u sisi y a n g sehat.K e m u d i a n letakkan kedua tangan kita masing-masingp a d a b a h u kiri d a n k a n a n pasien; s u r u h pasien mengangkatbahunya d a n kita tahan d e n g a n tangan; bandingkank e k u a t a n o t o t itu kiri d a n k a n a n .Kontraksi otot leher yang berlebihan, akanmengakibatkan kepala dan leher berdeviasi dan berputar;k e a d a a n i n id i s e b u t tortikoUs. G a m b a r 6 . Webbed neck G a m b a r 7. P a l p a s i t i r o i d

146 ILMU DIAGNOSTIK HSISr e d u p m u n g k i n d i d a p a t k a n struma retrosternal. Kemudian PAYUDARAs u r u h p a s i e n m e n g a n g k a t t a n g a n k eatas k e p a l a s e t i n g g im u n g k i n , bila t i m b u l k e m e r a h a n atau sianosis p a d a m u k a , Payudara adalah organ khas h e w a n kelas M a m m a l i a ,m e n u j u k k a n adanya s u m b a t a n akibat struma retrosternal, termasuk manusia. Bentuk payudara pada perempuank e a d a a n i n i d i s e b u t tanda Penberton. Kadang-kadang seperti k u n c u p t e r l e t a k p a d a h e m i t o r a k s k a n a n d a n kiridi atas a t a u d i b a w a h p e r t e n g a h a n k o r p u s hioid terlihat m u l a i dari i g a II-III d is u p e r i o r s a m p a i i g a VI-VIII d i inferior;benjolan d i garis t e n g a h yang ikut bergerak pada w a k t u dan dari tepi s t e r n u m d i medial sampai garis aksilarisproses m e n e l a n ; b e n j o l a n ini m e r u p a k a n sisa saluran t u r u n anterior d ilateral. W a l a u p u n demikian, jaringan payudarat i r o i d d a r i p a n g k a l l i d a h y a n g d i s e b u t kista a t a u sinus dapat mencapai klavikula d i superior d a n m . Latisimusduktus tiroglosus. dorsi d i lateral. A d a k a l a n y a kelenjar payudara sampai k e ketiak dan berhubungan dengan payudara unilaterald a nTekanan vena jugularis. T e k a n a n v e n a j u g u l a r i s d i p e r i k s a d i s e b u t mamma aberans. A d a k a l a n y a t e r b e n t u k p a y u d a r apada posisi pasien berbaring telentang d e n g a n kepalam e m b e n t u k s u d u t 30° d e n g a n b i d a n g d a t a r . A t u r l a h p o s i s i t a m b a h a n d it e m p a t lain, d a p a t lengkap, d a p a t pula h a n y akepala sedemikian rupa sehingga aliran vena jugularist a m p a k jelas. Tekanlah bagian distal vena jugularis ( d i a r e o l a d a n p u t i n g , d a n s e l a l u t u m b u h p a d a garis susubawah mandibula), tandai batas bagian vena yang kolaps.K e m u d i a n buat bidang datar melalui angulus Ludovici, ukur embrionik yang b e r j a l a n d a r i a k s i l a k e l i p a t p a h a u n i l a t e r a l .jarak antara bidang tersebut dengan batas bagian venay a n g kolaps. Bila j a r a k n y a 2 c m , m a k a hal ini m e n u n j u k k a n Parenkim payudara dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobust e k a n a n v e n a j u g u l a r i s a d a l a h 5-2 c mH ^ O y a n g m e r u p a k a nukuran normal tekanan vena jugularis. Bidang datar yang yang masing-masing m e m p u n y a i saluran tersendiri yangdibuat melalui angulus Ludovici, m e r u p a k a n bidang yangberjarak 5 c md iatas a t r i u m k a n a n d a n d i a n g g a p titik 5 + b e r m u a r a d i puting susu. Tiap lobus terdiri dari lobulus-0 cmH^O. Pada pasien gagal j a n t u n g atau efusi perikardial,m a k a tekanan vena jugularis akan meningkat di atas 5 lobulus y a n g m a s i n g - m a s i n g terdiri dari 10-100 k e l o m p o k-2 cmH^O. asini. Payudara d i b u n g k u s oleh fasia pektoralis superfisialis dan permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang b e r f u n g s i s e b a g a i p e n y a n g g a . Pemeriksaan payudara. P e m e r i k s a a n p a y u d a r a h a r u s dilakukan secara baik d a nhalus, tidak boleh keras d a n kasar, apalagi bila a d ad u g a a n k e g a n a s a n k a r e n a kemungkinan akan menyebabkan penyebaran.Arteri karotis. D e n y u t n a d i k a r o t i s m e n u n j u k k a n Inspeksi. Pasien d u d u k d i m u k a p e m e r i k s a d e n g a n posisig a m b a r a n denyut j a n t u n g yang lebih baik dibandingkand e n y u t arteri brakialis. D e n y u t arteri karotis kanan dapat s a m a tinggi d e n g a n pemeriksa. P e r t a m a kali posisi t a n g a ndiraba d e n g a n m e n g g u n a k a n i b ujari t a n g a n kiri y a n gdiletakkan d i samping laring dekat m . Sternokleido- pasien bebas di samping tubuhnya, kemudian tanganmastoideus. Selain itu juga dapat diraba dari belakangd e n g a n m e n g g u n a k a n e m p a t jari pemeriksa pada t e m p a t pasien d i a n g k a t k eatas kepala d a n t e r a k h i r t a n g a n pasienyang sama. Pada stenosis aorta, denyut arteri karotis akanteraba lebih lemah daripada keadaan normal; sedangkan p a d a posisi d i p i n g g a n g . P e r h a t i k a n s i m e t r i p a y u d a r a kiripada insufisiensi aorta, d e n y u t arteri karotis akan terabakuat d a n keras. dan kanan, kelainan puting susu, letak dan bentuk puting susu, a d a k a h retraksi p u t i n g susu, kelainan kulit, t a n d a - tanda radang, e d e m kulit sehingga m e m b e r i g a m b a r a n s e p e r t i k u l i t j e r u k {peau d'oranges) yang berhubungan dengan adanya kanker payudara.Trakea. P e r h a t i k a n l e t a k t r a k e a , a p a k a h d i t e n g a h a t a u Palpasi. D i l a k u k a n p a d a posisi p a s i e n b e r b a r i n g d a nbergeser atau tertarik k e samping. Untuk melakukan diusahakan agar payudara jatuh merata di atas bidangpalpasi trakea, letakkan jari t e n g a h t a n g a n pemeriksa dada, bila perlu b a h u a t a u p u n g g u n g dapat diganjalp a d a suprasternal notch, k e m u d i a n s e c a r a h a t i - h a t i d e n g a n bantal kecil. Palpasi d i l a k u k a n d e n g a n falangg e s e r j a r i t e r s e b u t k ea t a s d a n a g a k k eb e l a k a n g s a m p a i distal d a nfalang t e n g a h jari II,III d a nI Vp e m e r i k s a d a nt r a k e a t e r a b a . Bila t r a k e a b e r g e s e r k e salah s a t u sisi, d i l a k u k a n s e c a r a s i s t e m a t i s m u l a i d a r i i g aI Is a m p a i k em a k a r u a n g d i sisi k o n t r a l a t e r a l t r a k e a a k a n l e b i h inferior d iiga V I atau secara sentrifugal dari tepi k esentral.luas dibandingkan d e n g a n ruang yang searah d e n g a n Jangan lupa memeriksa puting susu dengan m e m e g a n gpergeseran trakea. Lakukan pemeriksaan i n i secara puting susu d iantara ibu jari dan jari telunjuk pemeriksa,hati-hati, karena tidak m e n y e n a n g k a n bagi pasien. perhatikan adakah cairan yang keluar dari puting susuP a d a aneurisma aorta, a k a n t a m p a k a d a n y a tracheal {nipple discharge). D a l a m keadaan normal cairan dapattug, y a i t u t a r i k a n - t a r i k a n y a n g t e r a b a s e s u a i d e n g a n keluar dari puting susu pada p e r e m p u a n pada masasistole j a n t u n g d e n g a n sedikit d o r o n g a n keatas pada laktasi, p e r e m p u a n hamil atau p e r e m p u a n y a n g lamaOS krikoid; t a m p a k jelas pada posisi d u d u k atau berdiri m e n g g u n a k a n p i l k o n t r a s e p s i . Bila cairan y a n g keluardengan sedikit m e n e n g a d a h . dari puting susu berdarah, harus dicurigai k e m u n g k i n a n a d a n y a papiloma intraduktal atau papilokarsinoma.

PEMERIKSAAN HSIS UMUM DAN KUUT 147 Ekor payudaray Dalam atas y / l u a r atas L / D a l a m bawahV\" \" \ Luar bawah//\ *^Gambar 8. S e g m e n p a y u d a r a Gambar 11. Palpasi p a y u d a r aOtot Pembukaan duktus Gambar 12. Palpasi p u t i n g s u s upektoralis mayor puting susu Pemeriksaan massa pada payudara. Bila d i t e m u k a nJaringan lemak massa pada payudara, perhatikan letaknya, ukurannya, Duktus lactiferus bentuknya, konsistensinya, adakah nyeri tekan atau tidak, apakah bebas atau terfiksir baik pada kulit m a u p u n pada Puting susu dasar, dan y a n g sangat penting adalah p e m b e s a r a n Pori-pori kelenjar getah bening regional. Untuk m e n e m u k a n adanya puting susu kanker payudara secara dini, Haagenson m e n g e m u k a k a n bahwa a d a5 kelompok perempuan yang memiliki Ligamentum risiko tinggi yang harus diperiksa secara rutin, yaitu: suspensorium 1).Perempuan yang memiliki anggota keluarga menderita cooper kanker payudara; 2).Perempuan yang menderita kista di kedua payudaranya; 3). P e r e m p u a n yang menderitaGambar 9. S t r u k t u r p a y u d a r a k a n k e r p a y u d a r a p a d a 1 sisi; 4). P e r e m p u a n y a n g menderita perubahan-perubahan lobuler pada kedua Gambar 10. G a r i s s u s u payudaranya; 5).Perempuan yang mempunyai banyak papiloma dikedua payudaranya. -Vena aksilaris Kelenjar getah bening regional. A d a3 k e l o m p o k -Nodus lateral kelenjar getah bening regional yang berhubungan dengan -Nodus apikal payudara, yaitu kelenjar getah bening aksila, kelenjar -Nodus sentral dalam getah bening prepektoral dan kelenjar getah bening -Nodus posterior m a m a r i a interna. Kelenjar getah bening aksila, terdiri dari Nodus anterior 6 kelompok, yaitu : 1). Kelenjar getah bening m a m a r i a Nodus mamaria interna eksterna, yang terletak pada tepi lateral m . pektoralis m a y o r sepanjang tepi medial aksila. K e l o m p o k kelenjar N o d u s palpable Nodus dalamGambar 11. Kelenjar g e t a h b e n i n g aksila

148 ILMU DIAGNOSTIK FISISini d i b a g i 2 , y a i t u kelompok superior, y a n g t e r l e t a k PUNGGUNG DAN PINGGANGs e t i n g g i i n t e r k o s t a l II-III; d a n kelompok inferior, y a n gterletak setinggi interkostal IV, Vdan VI;2). Kelenjar getah Pemeriksaan punggung dan pinggang harus dilakukanbening skapula, terletak sepanjang vena subskapularis bila d i t e m u k a n adanya nyeri radikuler, deformitas tengkuk,d a n t o r a k o d o r s a l i s , m u l a i dari p e r c a b a n g a n v. aksilaris punggung dan pinggang, nyeri di sekitar vertebra,m e n j a d i v. s u b s k a p u l a r i s , s a m p a i ke t e m p a t m a s u k n y a v gangguan miksi dan defekasi, serta kelemahan lengantorakodorsalis ke dalam m. latisimus dorsi; 3). Kelenjar dan tungkai.getah bening sentral, terletak didalam jaringan lemakdi pusat aksila, merupakan kelenjar yang terbanyak dan Pemeriksaan punggung dan pinggang terdiri dariterbesar ukurannya dan paling mudah dipalpasi; 4). Kelenjar inspeksi, palpasi, gerakan dan refleks-refleks ekstremitas.g e t a h b e n i n g i n t e r p e k t o r a l [Rotter's nodes), t e r l e t a k d i Pada inspeksi, perhatikan sikap pasien, cara berjalan, posisiantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami bahu, punggung, pinggang, lipatan gluteal dan lengkungpektoralis v.torakoakromialis; 5). Kelenjar getah bening vertebra. Pada palpasi, rabalah otot-otot paraspinal,V. a k s i l a r i s , t e r l e t a k s e p a n j a n g v. a k s i l a r i s b a g i a n l a t e r a l prosesus spinosus, sudut ileo-lumbal, sendi sakro-iliakalmulai dari tendon m.latisimus dorsi ke arah medial sampai dan cekungan pangkal paha. Pada pasien dengan dugaanp e r c a b a n g a n v. aksilaris m e n j a d i v. t o r a k o a k r o m i a l i s ; 6). peradangan ginjal, dapat dilakukan pukulan yang hati-hatiKelenjar g e t a h b e n i n g s u b k l a v i k u l a , t e r l e t a k s e p a n j a n g v. d i s u d u t k o s t o v e r t e b r a l , b i l a p a s i e n m e r a s a n y e r i {nyeriaksilaris, m u l a i dari sedikit m e d i a l p e r c a b a n g a n v. aksilaris ketok kostovertebral) m e n u n j u k k a n a d a n y a p e r a d a n g a nm e n j a d i v. t o r a k o a k r o m i a l i s s a m p a i v aksilaris m e n g h i l a n g ginjal. Kemudian lakukan gerak aktif dan pasif tulangdi bawah tendon m. subklavius. belakang yang meliputi fleksi ke anterior, ekstensi dan laterofleksi. Pada pasien Ankilosing spondilitis, akanKelenjar getah bening prepektoral, m e r u p a k a n k e l e n j a r didapatkan kekakuan tulang belakang yang dapattunggal yang terletak di bawah kulit atau di dalam jaringan d i n i l a i d e n g a n m e l a k u k a n tes Schober, y a i t u d e n g a n c a r apayudara, di atas fasia pektoralis pada payudara kuadran menentukan 2titik yang berjarak 10 cm pada pinggangl a t e r a l . Kelenjar getah bening mamaria interna, t e r s e b a r pasien di garis tengah (di atas vertebra lumbal), kemudiandi sepanjang trunkus limfatikus mamaria interna, kira- pasien disuruh membungkuk semaksimal mungkin, dalamkira 3 cm dari tepi sternum, d i dalam lemak di atas fasia keadaan normal kedua titik tersebut akan menjauh 5 cmendotorasika pada sela iga. sehingga jaraknya m e n j a d i 15 cm. Bila terdapat k e k a k u a n tulang belakang, maka pasien tidak dapat m e m b u n g k u kPemeriksaan kelenjar getah bening aksila. D i l a k u k a n secara maksimal dan jarak kedua titik tersebut tidak akanpada posisi pasien duduk, karena pada posisi ini fosa m e n c a p a i p e r p a n j a n g a n 5 c m ; d i k a t a k a n tes Schoberaksilaris menghadap ke bawah sehingga m u d a h diperiksa positif.dan akan lebih banyak kelenjar yang dapat dicapai. Lenganpasien pada sisi aksila y a n g akan diperiksa diletakkan pada Sendi sakroiliakal juga harus diperiksa, karena padalengan pemeriksa sisi y a n g sama, k e m u d i a n pemeriksa a n k i l o s i n g s p o n d i l i t i s s e r i n g d i s e r t a i a d a n y a sakroiliitis.melakukan palpasi aksila tersebut dengan tangan Pemeriksaan sendi ini adalah dengan cara m e n e k a nkontralateral. Pada posisi ini yang dipalpasi adalah kelenjar kedua sisi pelvis ke b a w a h d a l a m posisi pasien berbaringgetah bening mamaria eksterna dibagian anterior dan telentang, bila timbul nyeri d i b o k o n g m e n u n j u k k a ndi tepi bawah m. pektoralis mayor, kelenjar getah bening adanya sakroiliitis.subskapularis d i posterior aksila, kelenjar getah beningsentral d ipusat aksila, dan kelenjar getah bening apikal Selanjutnya, untuk mempelajari pemeriksaan tulangdi ujung atas fossa aksilaris. Pada palpasi dinilai j u m l a h belakang secara rinci, silahkan membaca bab pemeriksaankelenjar, ukuran, konsistensi, terfiksir atau tidak, adakah reumatologi.nyeri tekan atau tidak. Selain kelenjar getah bening aksila,juga harus diperiksa kelenjar getah bening supra dan Beberapa Kelainan Tulang Belakanginfraklavikula. Tortikolis, y a i t u k e p a l a d a n l e h e r b e r d e v i a s i d a n b e r p u t a rGinekomastia. G i n e k o m a s t i a a d a l a h p e m b e s a r a n ke satu sisi secara m e n e t a p ,payudara pada laki-laki, biasanya berhubungan denganhipogonadisme, sirosis hati, obat-obatan (spironolakton, Kaku kuduk, y a i t u l e h e r k a k u , t i d a k d a p a t d i t e k u k k edigoksin, estrogen), tirotoksikosis, keganasan (bronkogenik, depan, k ebelakang m a u p u n k esamping, didapatkanadrenal, testis). Pada palpasi, ginekomastia teraba p a d a p a s i e n d e n g a n perongsangan meningeal, m i s a l n y asebagai massa jaringan di bawah puting dan areola meningitis, perdarahan subaraknoid,payudara. Kifosis, y a i t u l e n g k u n g t u l a n g b e l a k a n g k e a r a h b e l a k a n g ; lordosis, y a i t u l e n g k u n g t u l a n g b e l a k a n g k e a r a h d e p a n ; d a n skoliosis, y a i t u l e n g k u n g t u l a n g b e l a k a n g k e a r a h samping,

PEMERIKSAAN FISIS UMUM DAN KUUT 149Gibbus, y a i t u p e n o n j o l a n t u l a n g b e l a k a n g k a r e n a k o r p u s ( m e m b e s a r ) , a t a u hipotrofi/atrofi ( m e n g e c i l ) . T o n u s o t o tv e r t e b r a h a n c u r , d i d a p a t k a n p a d a p a s i e n spondiiitis j u g a h a r u s diperiksa secara pasif, y a i t u d e n g a n caratuberkulosis. B i l a p e n o n j o l a n t e r s e b u t r u n c i n g d i s e b u t mengangkat lengan atau tungkai pasien, kemudiangibbus angularis, s e d a n g k a n b i l a t i d a k b e r s u d u t d i s e b u tgibbus arkuatus. d i j a t u h k a n . P a d a k e a d a a n hipotonus, a n g g o t a g e r a k t a d iOpistotonus, y a i t u k o n t r a k s i o t o t - o t o t e r e k t o r t r u n c i akan j a t u h dengan cepat sekali, seolah tanpa tahanan.s e h i n g g a v e r t e b r a m e n g a l a m i hiperlordosis ( m e l e k u k k e T o n u s o t o t y a n g t i n g g i d i s e b u t hipertonus (spastisitas).depan); keadaan ini didapatkan pada pasien tetanus. Spastisitas dapat diperiksa dengan cara memfleksikan atau mengekstensikan lengan atau tungkai, akan terasaSpina bifida, y a i t u k e l a i n a n k o n g e n i t a l y a n g m e n g a k i b a t k a n suatu tahanan yang bila dilawan terus akan m e n g h i l a n garkus vertebra tidak t e r b e n t u k . Bila disertai p e n o n j o l a nlunak (berisi m e n i n g e n dan likuor serebrospinal), m a k a d a n d i s e b u t fenomena pisau lipat. S e l a i n s p a s t i s i t a s , j u g a t e r d a p a t rigiditas d i m a n a p a d a p e m e r i k s a a n s e p e r t id i s e b u t spina bifida sistika, s e d a n g k a n b i l a t i d a k d i s e r t a ip e n o n j o l a n d i s e b u t spina bifida okulta. spastisitas akan terasa tersendat-sendat dan disebut SpinsI deformities fenomena roda bergerigi. i/ScoKosIs Pemeriksaan otot yang lain adalah pemeriksaan kekuatan otot. Ada 5tingkatan kekuatan otot, yaitu :Kyphosis Lordosis Derajat 5 :kekuatan normal, dapat melawan tahananGambar 14. D e f o r m i t a s t u l a n g b e l a k a n g yang diberikan pemeriksa berulang-ulang, Derajat 4 :masih dapat melawan tahanan yang ringan, Gambar 15. Tes s c h o b e r Derajat 3 :hanya dapat m e l a w a n gaya berat, Derajat 2 : o t o t hanya dapat digerakkan bila tidak ada gayaEKSTREMITAS berat,Otot Derajat 1 :kontraksi minimal, hanya dapat dirasakanP e r h a t i k a n b e n t u k otot, a p a k a h eutrofi ( n o r m a l ) , hipertrofi dengan palpasi,tidak m e n i m b u l k a n gerakan, Derajat 0 :tidak ada kontraksi sama sekali Sendi Semua sendi pada ekstremitas harus diperiksa secara inspeksi, palpasi dan lingkup geraknya, termasuk sendi bahu, siku, pergelangan tangan, metakarpofalangeal, interfalang proksimal, interfalang distal, panggul, lutut, pergelangan kaki, metatarso falangeal. Untuk mempelajari pemeriksaan sendi secara rinci, silahkan m e m b a c a Bab Pemeriksaan Reumatologi. Cara berdiri. P e r h a t i k a n c a r a b e r d i r i p a s i e n s e c a r a keseluruhan, adakah kelainan bentuk badan, asimetri atau deformitas. Pada posisi berdiri juga dapat dilakukan tes k e s e i m b a n g a n , y a i t u tes Romberg, d e n g a n c a r a p a s i e n disuruh berdiri dengan kedua kaki rapat, kemudian disuruh m e n u t u p mata; bila pasien jatuh, m a k a dikatakan f e s Romberg positif Cara berjalan. P a s i e n d i s u r u h b e r j a l a n p a d a g a r i s lurus, mula-mula dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup. Langkah ayam, y a i t u b e r j a l a n d e n g a n m e n g a n g k a t k a k i setinggi m u n g k i n supaya jari-jari kaki yang masih tertinggal menyentuh tanah dapat terangkat, kemudian pada waktu kaki dijatuhkan ke tanah,jari-jari kaki akan lebih dulu m e n y e n t u h t a n a h ; k e l a i n a n i n i t e r d a p a t p a d a p a s i e n panneuritis. Langkah mabuk, y a i t u p a s i e n b e r j a l a n d e n g a n k e d u a k a k i y a n g t e r p i s a h j a u h {wide based gait), d a n b i l a d i s u r u h berjalan lurus, pasien a k a n t e r h u y u n g j a t u h k esatu sisi; k e a d a a n i n i t e r d a p a t p a d a p a s i e n ataksia serebelan

150 ILMU DIAGNOSTIK RSIS Langkah menggeser, y a i t u p a s i e n b e r j a l a n d e n g a n Gambar 16. T e s j a r i - h i d u n g - j a r ilangkah pendek dan kaki menyeret tanah, hampir-hampir Gambar 17. Tes t u m i t - l u t u ttak p e r n a h terangkat; bila langkah m a k i n cepat danp e n d e k , p a s i e n c e n d e r u n g t e r j a t u h k e d e p a n (propulsion) duduk, lengan bawah pronasi rileks di atas paha, k e m u d i a n ibu jari pemeriksa menekan tendon biseps d iatas fosaa t a u k e b e l a k a n g (retropulsion); k e a d a a n i n i t e r d a p a t p a d a kubiti dan diketok, bila positif akan t i m b u l fleksi lenganp a s i e n Parkinsonisme. bawah. Langkah spastik, y a i t u p a s i e n b e r j a l a n d e n g a n c a r a Refleks brakioradialis, p a s i e n d a l a m p o s i s i s a m amelempar tungkainya keluar sehingga m e m b e n t u k d e n g a n d iatas, l e n g a n b a w a h p a d a posisi d i a n t a r asetengah lingkaran dan jari tetap m e n y e n t u h tanah pronasi dan supinasi, kemudian ujung distal radius, 5 c mdengan lengan serta tangan dan jari-jari ipsilateral dalam proksimal pergelangan tangan diketok sambil mengamati dan merasakan adanya kontraksi yang mengakibatkank e a d a a n f l e k s i ; k e a d a a n i n i t e r d a p a t p a d a p a s i e n paraiisis fleksi dan supinasi lengan bawah.spastik, b i a s a n y a a k i b a t s t r o k . Refleks triseps, p a s i e n p a d a p o s i s i y a n g s a m a d e n g a n Berjalan dengan mengangkat pinggul, terdapat pada di atas, k e m u d i a n dilakukan k e t o k a n pada t e n d o n trisepsp a s i e n poliomielitis. dari belakang, 5c md iatas siku, amati adanya kontraksi triseps.G e r a k a n s p o n t a n a b n o r m a l . Tremor, y a i t u g e r a k Refleks lutut (refleks patela; Kniepessreflex, KPR), p a s i e ninvolunter bolak-balik pada anggota tubuh, sehinggatampak seperti gemetar. Pada pasien Parkinsonisme, dalam posisi duduk, tungkai bawah tergantung, ataut r e m o r ini kasar sehingga ibu jari bergerak-gerak seperti pasien pada posisi tidur dengan posisi tungkai bawahgerakan menghitung uang. Biasanya tremor tampak waktu rileks rileks difleksikan; k e m u d i a n dilakukan ketokan padaistirahat dan hilang waktu bekerja. t e n d o n patela, bila positif akan t a m p a k ekstensi tungkai bawah atau kontraksi kuadriseps femoris. Atetosis, y a i t u g e r a k a n i n v o l u n t e r p a d a o t o t l u r i k y a n g Refleks Achiles (Achillespeesreflex), p a s i e n d a l a mterjadi pada bagian distal dan terjadi secara perlahan-lahan. posisi d u d u k dengan kaki dorsifleksi maksimal secara pasif, k e m u d i a n d i l a k u k a n k e t o k a n p a d a t e n d o n Achiles, Khorea, y a i t u g e r a k a n i n v o l u n t e r y a n g t i d a k t e r a t u r ,tanpa tujuan, asimetrik, sekonyong-konyong, cepat dansebentar. Balismus, y a i t u g e r a k a n i n v o l u n t e r y a n g s a n g a t k a s a r ,sebentar, berulang-ulang, dan kuat sehingga anggotatubuh seakan-akan berputar-putar tidak teratur Spasme, y a i t u k e t e g a n g a n o t o t y a n g m e n y e b a b k a npergerakan yang terbatas.Tes k o o r d i n a s i g e r a k . T e s jari-hidung-jari, y a i t u p a s i e ndengan lengan dan tangan ekstensi penuh, kemudiandiminta m e n u n j u k hidungnya sendiri dan jari pemeriksasecara bergantian; kemudian pemeriksa m e m i n d a h k a n k a nposisi jarinya k eberbagai t e m p a t dan pasien dimintamelakukan gerakan menunjuk jari-hidung-jari berulang-ulang dengan cepat, Tes jari hidung, y a i t u p a s i e n p a d a p o s i s i l e n g a n d a ntangan ekstensi diminta menunjuk hidungnya berulang-ulang, mula-mula lambat kemudian makin cepat. Tespronasi-supinasi, y a i t u p a s i e n d a l a m p o s i s i d u d u k ,diminta meletakkan tangannya pada posisi pronasi d ibagian distal pahanya; kemudian disuruh melakukangerakan supinasi dan pronasi berulang-ulang dengancepat. Tes tumit-lutut, y a i t u p a s i e n d a l a m p o s i s i b e r b a r i n gd i m i n t a m e l e t a k k a n t u m i t k a n a n d i lutut kiri, k e m u d i a nd i s u r u h m e n g g e s e r t u m i t k a n a n n y a sepanjang tibia kiri k earah d o r s u m pedis kiri berulang-ulang bergantian u n t u kkedua tungkai.R e f l e k s f i s i o l o g i s . Refleks biseps, p a s i e n d a l a m p o s i s i

PEMERIKSAAN FISIS UMUM DAN KUUT 151bila positif akan t a m p a k kontraksi m. g a s t r o k n e m i u s d a n Senslbllltasgerakan plantarfleksi. Hubungan manusia dengan dunia luar terjadi melalui Refleks kremaster, d i l a k u k a n p a d a p o s i s i p a s i e n reseptor sensorik, yaitu :1). Reseptor eksteroseptif, yangtelentang dengan paha sedikit abduksi, kemudianpermukaan dalam paha digores dengan benda tajam, merespons rangsang visual, pendengaran dan taktil;bila posistif akan t a m p a k kontraksi m .kremaster danpenarikan testis k e atas. 2). Reseptor proprioseptif, y a n g m e n e r i m a informasiR e f l e k s p a t o l o g l s . Refleks Babinsky, d i l a k u k a n d e n g a n mengenai posisi bagian t u b u h atau t u b u h d i dalam r u a n g a n ; 3 ) . R e s e p t o r interoseptif m e n d e t e k s i k e j a d i a ncara menggoreskan telapak kaki dengan benda runcing di d a l a m t u b u h .mulai dari t u m i t m e n u j u k epangkal ibu jari kaki, bilapositif akan terjadi dorsofleksi kaki dengan pemekaran Pemeriksaan sensibilitas merupakan pemeriksaan yangjari-jari kaki. tidak m u d a h dan sangat subyektif, bahkan kadang-kadang Refleks Chaddock, b i l a b a g i a n b a w a h m a l e o l u s l a t e r a l i s pasien meng-iya-kan apa yang disugestikan dokternya.digoreskan kearah depan, akan timbul tanda Babinsky. Pada pemeriksaan sensibilitas eksteroseptif, diperiksa Refleks Oppenheim, t a n d a B a b i n s k y a k a n d i t i m b u l k a n rasa raba, rasa nyeri dan rasa suhu. U n t u k m e m e r i k s adengan cara m e n g u r u t p e r m u k a n kulit d iatas tibia darilutut k e bawah. rasa raba, d i g u n a k a n s e p o t o n g k a p a s a t a u k a i n d e n g a n Refleks Gordon, t a n d a B a b i n s k y d i t i m b u l k a n d e n g a n ujung sekecil m u n g k i n yang diusapkan pada seluruh t u b u hcara m e n e k a n m. gastroknemius. p a s i e n . Rasa nyeri, d i p e r i k s a d e n g a n c a r a m e n u s u k k a n Refleks Schaeffer, t a n d a B a b i n s k y d i t i m b u l k a n d e n g a n jarum pada permukaan tubuh pasien. Pemeriksaan rasacara memijit t e n d o n Achiles. s u h u d i l a k u k a n d e n g a n m e m e r i k s a rasa panas d a n rasa dingin, y a i t u d e n g a n m e n g g u n a k a n t a b u n g r e a k s i Refleks Rossollmo, y a i t u b i l a b a g i a n b a s i s t e l a p a k yangjari-jari kaki diketok, m a k a bila positif akan t i m b u l fleksi diisi air panas atau air dingin dan diusapkan k e seluruhjari-jari kaki. tubuh pasien. Refleks Mendel-Bechterew, s a m a d e n g a n r e f l e k s P e m e r i k s a a n rasa gerak d a n rasa sikap d i l a k u k a nRossolimo, tapi ditimbulkan dengan cara mengetok bagian dengan menggerak-gerakkan jari pasien secara pasif dandorsal basis jari-jari kaki. menanyakan apakah pasien merasakan gerakan tersebut dan kemana arahnya. Refleks Hoffmann-Tromner, b i l a k u k u j a r i t e l u n j u k a t a u P e m e r i k s a a n rasa getar d i l a k u k a n d e n g a n c a r ajari t e n g a h dipetik, m a k a bila positif akan terlihat gerakanmencengkeram. m e n e m p e l k a n garpu tala yang telah digetarkan pada Refleks Leri, p e r g e l a n g a n t a n g a n d i f l e k s i k a n m a k s i m a l , ibu jari kaki, maleolus lateral dan medial, tibia, spinad a l a m keadaan n o r m a l siku akan fleksi, tetapi bila refleks iliaka anterior superior (SIAS), sakrum, prosesus spinosusini positif, m a k a fleksi siku tidak a k a n terjadi. vertebra, sternum, klavikula, prosesus stiloideus radius Refleks flayer, s e p e r t i r e f l e k s L e r i , t e t a p i d i t i m b u l k a n dan ulna serta jari-jari tangan.dengan cara melakukan hiperhiperfleksi maksimal sendimetakarpofalangeal jari tengah. P e m e r i k s a a n rasa tekan (rasa raba kasar), d i l a k u k a n dengan cara m e n e k a n tendon atau kulit dengan jari atau Klonus, d i p e r i k s a d a l a m p o s i s i t u n g k a i p a s i e n r i l e k s , benda tumpul. Tekanan tidak boleh terlalu kuat, karena akan m e n i m b u l k a n nyeri.kemudian pemeriksa menyentak kaki ke arah dorsofleksi tiba-tiba, bila positif akan timbul gerakan plantarfleksi kaki tersebut P e m e r i k s a a n rasa nyeri dalam, d i l a k u k a n d e n g a n c a r aberulang-ulang. Selain itu dapat juga dilakukan dengan m e n e k a n otot atau t e n d o n dengan keras, atau m e n e k a nm e n d o r o n g patela secara tiba-tiba ke bawah, bila positif akan bola mata atau m e n e k a n testis.timbul gerakan patela ke atas yang berulang-ulang. NyeriGambar 18. T e s r a s a g e t a r Gambar 19. Tes rasa n y e r i Nyeri a d a l a h r a s a d a n p e n g a l a m a n e m o s i o n a l y a n g t i d a k nyaman yang berhubungan atau potensial berhubungan dengan kerusakan jaringan seperti kerusakan jaringan. Nyeri merupakan sensasi dan reaksi terhadap sensasi t e r s e b u t . N y e r i d a p a t m e n g a k i b a t k a n impairment d a n d i s a b i l i t a s . Impairment a d a l a h a b n o r m a l i t a s a t a u hilang-nya struktur atau fungsi anatomik, fisiologik m a u p u n p s i k o l o g i k . S e d a n g k a n disabilitas a d a l a h h a s i l d a r i impairment, y a i t u k e t e r b a t a s a n a t a u g a n g g u a n k e m a m p u a n untuk melakukan aktivitas yang normal. Persepsi yang diakibatkan oleh rangsangan yang potensial dapat menyebabkan kerusakan jaringan d i s e b u t nosisepsi, y a n g m e r u p a k a n t a h a p a w a l p r o s e s

152 ILMU DIAGNOSTIK FISIStimbulnya nyeri. Reseptor yang dapat mennbedakan a t a u r a d i k s S I , d i s e b u t Skiatika. N e u r a l g i a y a n g t e r s e r i n gr a n g s a n g n o k s i u s d a n n o n - n o k s i u s d i s e b u t nosiseptor. adalah neuralgia trigeminal.Pada manusia, nosiseptor merupakan terminal yangt i d a k t e r d i f e r e n s i a s i s e r a b u t a - d e l t a d a n s e r a b u t c. Nyeri tabetik, y a i t u s a l a h s a t u b e n t u k n y e r i n e u r o p a t i kSerabut a-delta merupakan serabut saraf yang dilapisi yang t i m b u l sebagai komplikasi dari sifilis.oleh mielin yang tipis dan berperan menerima rangsangmekanik dengan intensitas menyakitkan, dan disebut juga Nyeri sentral, y a i t u n y e r i y a n g d i d u g a b e r a s a l d a r i o t a khigh-threshold mechanoreceptors. S e d a n g k a n s e r a b u t c atau medula spinalis, misalnya pada pasien stroke ataumerupakan serabut yang tidak dilapisi mielin. pasca trauma spinal. Nyeri terasa seperti terbakar dan lokasinya sulit dideskripsikan. Intensitas rangsang terendah yang menimbulkanp e r s e p s i n y e r i , d i s e b u t ambang nyeri. A m b a n g n y e r i b i a s a n y a Nyeri pindah {referredpain) a d a l a h n y e r i y a n g d i r a s a k a nb e r s i f a t t e t a p , m i s a l n y a r a n g s a n g p a n a s l e b i h d a r i 50°C a k a n di t e m p a t lain, bukan di t e m p a t kerusakan jaringan yangm e n y e b a b k a n n y e r i . B e r b e d a d e n g a n a m b a n g n y e r i , toleransi menyebabkan nyeri. Misalnya nyeri pada infark miokardnyeri a d a l a h t i n g k a t n y e r i t e r t i n g g i y a n g d a p a t d i t e r i m a yang dirasakan d i bahu kiri atau nyeri akibat kolesistitisoleh seseorang. Toleransi nyeri berbeda-beda antara satu yang dirasakan di bahu kanan.individu dengan individu lain dan dapat dipengaruhi olehpengobatan. Dalam praktek sehari-hari, toleransi nyeri Nyeri fantom y a i t u n y e r i y a n g d i r a s a k a n p a d a b a g i a nlebih penting dibandingkan dengan ambang nyeri. tubuh yang baru diamputasi; pasien merasakan seolah- olah bagian yang diamputasi itu masih ada.Alodinia a d a l a h n y e r i y a n g d i r a s a k a n o l e h p a s i e n a k i b a trangsang non-noksius yang pada orang normal, tidak Substansi algogenik a d a l a h s u b s t a n s i y a n g d i l e p a s k a nmenimbulkan nyeri. Nyeri ini biasanya didapatkan pada oleh jaringan yang rusak atau dapat juga diinjeksipasien dengan berbagai nyeri neuropatik, misalnya s u b k u t a n e u s dari luar, yang dapat m e n g a k t i f k a nneuralgia pasca herpetik, sindrom nyeri regional kronik nosiseptor, misalnya histamin, serotonin, bradikinin,dan neuropati perifer lainnya. s u b s t a n s i - P , K*, P r o s t a g l a n d i n . S e r o t o n i n , h i s t a m i n , K*, H*, d a n p r o s t a g l a n d i n t e r d a p a t di j a r i n g a n ; k i n i n b e r a d aDisestesi a d a l a h a d a l a h p a r e s t e s i y a n g n y e r i . K e a d a a n i n i di plasma; substansi-P berada d iterminal saraf aferendapat ditemukan pada neuropati perifer alkoholik, atau primer; histamin berada di dalam granul-granul sel mast,neuropati diabetik di tungkai. Disestesi akibat kompresi basofil dan trombositnervus femoralis lateralis akan dirasakan pada sisi lateralt u n g k a i d a n d i s e b u t neuralgia parestetika. Nyeri akut, y a i t u n y e r i y a n g t i m b u l s e g e r a s e t e l a h rangsangan dan hilang setelah penyembuhan.Parestesi a d a l a h r a s a s e p e r t i t e r t u s u k j a r u m a t a u t i t i k - t i t i kyang dapat timbul spontan atau dicetuskan, misalnya Nyeri kronik, y a i t u n y e r i y a n g m e n e t a p s e l a m a l e b i h d a r i 3ketika saraf tungkai tertekan. Parestesi tidak selalu disertai bulan walaupun proses penyembuhan sudah selesai.nyeri; bila disertai nyeri maka disebut disestesi Rasa Somestesia LuhurHiperpatia a d a l a h n y e r i y a n g b e r l e b i h a n , y a n g d i t i m b u l - Rasa Somestesia luhur a d a l a h p e r a s a a n y a n g m e m p u n y a ikan oleh rangsang berulang. Kulit pada area hiperpatia sifat diskriminatif dan bersifat tiga dimensi. Termasukbiasanya tidak sensitif terhadap rangsang yang ringan, k e l o m p o k i n i a d a l a h rasa diskriminasi, barognosia,tetapi memberikan respons yang berlebihan pada stereognosia, topognosia, frafestesia.rangsang multipel. Kadang-kadang, hiperpatia disebutJ u g a disestesi sumasi. Rasa diskriminasi, a d a l a h k e m a m p u a n u n t u k m e m b e d a k a n 2 t i t i k y a n g b e r b e d a p a d a t u b u h . Barognosia a d a l a hHIpoestesia a d a l a h t u r u n n y a s e n s i t i v i t a s t e r h a d a p kemampuan untuk mengenai berat suatu benda yangrangsang nyeri. Area hipoestesia dapat ditimbulkan dipegang dan membedakan berat suatu benda dengandengan infiltrasi anestesi lokal. b e n d a y a n g l a i n . Stereognosia a d a l a h k e m e m p u a n untuk mengenai bentuk benda dengan jalan merabaAnalgesia a d a l a h h i l a n g n y a s e n s a s i n y e r i p a d a r a n g s a n g a n t a n p a m e l i h a t . Topognosia a d a l a h k e m a m p u a n u n t u knyeri yang normal. Secara konsep, analgesia merupakan m e l o k a l i s a s i t e m p a t d e n g a n c a r a m e r a b a . Grafestesiakebalikan dari alodinia. adalah kemampuan untuk mengenai huruf atau angka yang dituliskan pada kulit dengan mata tertutup.Anestesia dolorosa, y a i t u n y e r i y a n g t i m b u l d i d a e r a hyang hipoestesi atau daerah yang didesensitisasi. Kelainan KukuNeuralgia y a i t u n y e r i y a n g t i m b u l di s e p a n j a n g d i s t r i b u s i Jari tabuh (clubbing fingers, Hippocratic fingers), u j u n g j a r isuatu persarafan. Neuralgia yang timbul di saraf skiatika mengembung termasuk kuku yang berbentuk konveks;

PEMERIKSAAN FISIS UMUM DAN KUUT 153 Gambar 20. Tes rasa d i s k r i m i n a s i REFERENSIterdapat pada penyakit paru kronik, kelainan jantung Bates B,Bikcley LS, H o e k e l m a n RA. A G u i d e t o Physicalkongenital. examination and History Taking. 6th ed. Philadelphia: JB Lippincott ;1995.p.l23-30.K o i l o n i k i a (spoon nails), k u k u t i p i s d a n c e m b u n g d e n g a n Budimulja U .Morfologi dan cara membuat diagnosis. Dalam :tepi yang mininggi; terdapat pada gangguan metabolisme Djuanda A, H a m z a h M, Aisah S (editors).Ilmu penyakit kulitbesi, s i n d r o m P l u m m e r Vinsen. dan kelamin. 4th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI:2005.p.34- 42.p.Onikauksis, k u k u m e n e b a l t a n p a k e l a i n a n b e n t u k ; t e r d a p a tpada akromegali, psoriasis. Delph M H , Manning RT. Major's physical diagnosis. A n Introduction to Clinical Process. 9th ed. Philadelphia: W BOnikogrifosis, k u k u b e r u b a h b e n t u k , m e n e b a l s e p e r t i Saunders Co; 1981.cakar, biasanya disebabkan p e m o t o n g a n k u k u y a n g tidakteratur. D j u a n d a S. H u b u n g a n k e l a i n a n k u l i t d a n p e n y a k i t sistemik. Dalam :Djuanda A , Hamzah M , Aisah S (editors). IlmuAnonikia, y a i t u t i d a k t u m b u h n y a k u k u , b i a s a n y a Penyakit Kulit dan Kelamin. 4th ed. Jakarta: Balai Penerbitb e r h u b u n g a n dengan kelainan kongenital, iktiosis, infeksi FKUI;2005.p. 318-26berat dan fenomena Raynaud. E p s t e i n O , P e r k i n G D , C o o k s o n J, d e B o n o D P . Q i r u c a l e x a m i n a t i o n .Onikoatrofi, y a i t u k u k u m e n j a d i t i p i s d a n l e b i h kecil; 3rd ed. Edinburgh Mosby, 2003.biasanya berhubungan dengan kelainan vaskular,epidermolisis bulosa dan liken planus. Ilyas S. I l m u P e n y a k i t M a t a . E d 3 cet 2. Jakarta: Balai P e n e r b i t FKUI; 2005.p.l4-54.Onikolisis, y a i t u t e r p i s a h n y a k u k u d a r i d a s a r n y a , t e r u t a m abagian distal dan lateral; biasanya berhubungan dengan L a m s e y JSP, B o u l o u x P M G . Clinical e x a m i n a t i o n of the patient.infeksi j a m u r , t r a u m a atau zat kimia. Bila disebabkan oleh 1st ed. London: Buttorsworsh; 1994.i n f e k s i Pseudomonas aeruginosa, m a k a w a r n a k u k u a k a n L u m b a n t o b i n g S M . Neurologi Klinik. Pemeriksaan fisis dan m e n t a l . Cet 7. Jakarta: Balai P e n e r b i t F K U I ; 2005.berubah menjadi hijau. Talley N, O ' C o n n o r S. Pocket Clinical E x a m i n a t i o n . 2 n d ed. N S W ,Pakionikia, y a i t u p e n e b a l a n l e m p e n g k u k u ; b i a s a n y a Elsevier Australia 2004.berhubungan dengan hiperkeratosis dasar kuku. Ramli M . Kanker Payudara. Dalam: Reksoprodjo S et a l (eds).Kuku psoriasis, y a i t u k e l a i n a n k u k u p a d a p a s i e n p s o r i a s i s K u m p u l a n kuliah ilmu bedah. Jakarta: Bagian Bedah F K U I /yang ditandai oleh warna kuku yang menjadi putih R S C M , Jakarta; 1995.p.342-63.{leukonikia) d a n a d a n y a t e r o w o n g a n d a n c e k u n g a n Soepardiman L. Kelainan rambut. Dalam: Djuanda A , H a m z a ht r a n s v e r s a l (Beau's l i n e ) y a n g b e r j a l a n d a r i l u n u l a k e a r a h M, Aisah S (eds). I l m u penyakit kulit dan kelamin. 4th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;2005p.301-ll.distal sesuai dengan p e r t u m b u h a n kuku. Soepardiman L.Kelainan k u k u . D a l a m : Djuanda A, H a m z a h M ,Paronikia, y a i t u r e a k s i i n f l a m a s i y a n g m e l i p u t i l i p a t a n k u l i t Aisah S(eds). I l m u penyakit kulit dan kelamin. 4th ed. Jakartadi sekitar kuku; biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri :Balai Penerbit F K U I ; 2005.p.312-7.atau jamur. Supardi EA. Pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorok. Dalam:Onikomikosis, y a i t u i n f e k s i j a m u r p a d a k u k u . Soepardi EA, Iskandar N (eds). B u k u ajar i l m u kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala, leher. 5th ed. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2004.p.l-8. Supartondo, Sulaiman A .Abdurrachman N , Hadiarto, Hendarwanto. Perut. Dalam: Sukaton Ueditor. Petunjuk tentang riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani. Jakarta. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Cetakan ke 2.1986. W a h i d i y a t I ,M a t o n d a n g C, S a s t r o a s m o r o S. Diagnosis fisis p a d a anak. Bagian I l m u Kesehatan A n a k FKUI, Jakarta, 1989.

M 20 PEMERIKSAAN TORAKS DAN PARU Cleopas Martin RumendePENDAHULUAN abnormal. Dalam keadaan abnormal penyebab tersering adalah infeksi virus yang u m u m n y a bersifat akut danWalaupun teknologi kedokteran sudah sangat maju, namun self-limiting. B a t u k b e r f u n g s i u n t u k m e n g e l u a r k a n s e k r e tanamnesis yang baik dan pemeriksaan fisis yang sistematis dan partikel-partikel pada faring dan saluran napas. Batukmasih sangat diperlukan dalam mendiagnosis kelainan biasanya merupakan suatu refleks sehingga bersifatsistem respirasi. Banyak gangguan sistem pernapasan yang involunter, namun dapat juga bersifat volunter. Batuk yangdapat ditegakkan diagnosisnya berdasarkan anamnesis involunter merupakan gerakan refleks yang dicetuskandan pemeriksaan fisik yang baik serta pemeriksaan foto karena adanya rangsangan pada reseptor sensorik mulaitoraks dan pemeriksaan fungsi ventilasi yang sederhana. dari farings hingga alveoli. Keluhan yang sering didapatkan pada penyakit paru Bunyi suara batuk dan keadaan-keadaan yangdan saluran napas antara lain: batuk, banyak dahak, batuk menyertainya dapat membantu dalam menegakkandarah, sakit dada, sesak napas, napas berbunyi, serta d i a g n o s i s . B a t u k r i n g a n y a n g b e r s i f a t non-explosivekeluhan u m u m lainnya seperti demam, keringat malam, disertai dengan suara parau dapat terjadi pada pasiendan berat badan menurun. dengan kelemahan otot-otot pernapasan, kanker paru dan aneurisma aorta torakalis yang mengenai nervus Semua keluhan tersebut dapat juga terjadi walaupun rekuren laringeus kiri sehingga terjadi paralisis pita suara.tidak ada gangguan pada sistem pernapasan misalnya Pasien dengan obstruksi saluran napas yang berat (asmapada infark miokard akut dengan komplikasi edema paru dan PPOK) sering mengalami batuk yang berkepanjangandidapatkan keluhan sakit dada, sesak napas dan napas disertai dengan napas berbunyi, dan kadang-kadangberbunyi. Pada diabetes dengan komplikasi ketoasidosis bisa sampai sinkope akibat adanya peningkatan tekanandidapatkan adanya sesak napas dan berat badan yang intratorakal yang menetap sehingga menyebabkanmenurun. Beberapa penyakit saluran napas (misalnya gangguan aliran balik vena dan penurunan curah jantung.pneumonia, asma, PPOK dan bronkiektasis) dapat Batuk akibat adanya inflamasi, infeksi dan tumor padamenimbulkan gejala yang hampir sama yaitu batuk, laring u m u m n y a bersifat keras, m e m b e n t a k dan nyeriberdahak dan sesak napas, n a m u n masing-masing keluhan serta dapat disertai dengan suara parau dan stridor Batuktersebut menunjukkan karakterisitik yang berbeda. yang disetai dengan dahak yang banyak namun sulit untukKarena itu tidaklah cukup bila hanya menanyakan ada dikeluarkan umumnya didapatkan pada bronkiektasis.atau tidak adanya keluhan, dan setiap keluhan tersebut Batuk dengan dahak yang persisten tiap pagi hari padaperlu diuraikan secara rinci mengenai awal mula keluhan, seorang perokok merupakan keluhan khas bronkitislamanya, progresivitas, faktor yang memperberat atau kronik. Batuk kering (non-produktif) disertai nyeri dadamemperingan serta hubungannya dengan keluhan- daerah sternum dapat terjadi akibat trakeitis. Batuk padakeluhan lain. malam hari yang menyebabkan gangguan tidur dapat terjadi akibat asma. Batuk dapat disebabkan oleh adanyaBATUK occult gastro-oesophageal reflux d a n s i n u s i t i s k r o n i k y a n g d i s e r t a i d e n g a n post-nasal drip d a n u m u m n y a t i m b u l p a d aBatuk bisa merupakan suatu keadaan yang normal atau s i a n g h a r i . P e n g g u n a a n ACE inhibitor u n t u k p e n g o b a t a n 154

PEMERIKSAAN TORAKS DAN PARU 155hipertensi dan gagal jantung dapat menyebabkan enzyme verdoperoxidase. P a d a pneumococcal pneumoniabatuk kering khususnya pada p e r e m p u a n . Keadaan ini stadium awal dapat ditemukan sputum yang berwarnad i s e b a b k a n k a r e n a a d a n y a b r a d i k i n i n d a n substance-P coklat kemerahan akibat adanya inflamasi parenkim paruy a n g n o r m a l n y a d i d e g r a d a s i o l e h angiotensin-convertingenzyme. B a t u k y a n g t i m b u l p a d a s a a t d a n s e t e l a h m e n e l a n y a n g m e l a l u i f a s e h e p a t i s a s i m e r a h . Rusty (Blood-stained sputum) m e n u n j u k a n a d a n y a h e m o g l o b i n / s e l e r i t r o s i t .cairan m e n u n j u k k a n adanya gangguan neuromuskular Sputum yang berbusa dengan bercak darah yang difusorofaring. Paparan d e n g a n d e b u dan asap di lingkungan dapat terjadi pada e d e m a paru akut (gambar 1).kerja dapat m e n y e b a b k a n batuk kronik yang berkurang Bau sputum. S p u t u m y a n g b e r b a u b u s u k m e n u n j u k k a nselama hari libur dan akhir pekan.SPUTUM (DAHAK)Ada 4jenis s p u t u m y a n g m e m p u n y a i karakteristik y a n gberbeda :Serous : - Jernih dan encer, pada e d e m a paru akut. alveolar - Berbusa, kemerahan, pada cell cancerMukoid : - Jernih keabu-abuan, pada bronkitis kronik.Purulen - Putih kental, pada asma. : - Kuning, pada pneumonia, - Kehijauan, pada bronkiektasis, abses paru. Gambar 1. B e r b a g a i m a c a m w a r n a s p u t u m . ( A ) P u t i h . ( B ) Kuning.(C) Hijau.(D) Rusty (merah kecoklatan).Rusty (Blood-stained): K u n i n g t u a / c o k l a t / m e r a h - k e c o k l a -t a n s e p e r t i w a r n a k a r a t , p a d a Pneumococcal pneumonia adanya infeksi oleh k u m a n - k u m a n anaerob dan dapat terjadi pada bronkiektasis dengan infeksi sekunder, absesdan edema paru. paru dan empiema. Hal-hal yang perlu ditanyakan lebih lanjut mengenai Solid material. P a d a a s m a d a n allergic bronchosputum adalah: pulmonary aspergillosis d a p a t t e r j a d i a k u m u l a s i s e k r e tJumlah. P r o d u k s i s p u t u m p u r u l e n y a n g b a n y a k d a n y a n g kental pada saluran napas. Bila sekret ini d i b a t u k k a ndipengaruhi posisi t u b u h khas untuk bronkiektasis. Produksi keluar akan tampak struktur yang menyerupai cacing yangsputum purulen dalam jumlah besaryang mendadak pada merupakan cetakan bronkus.suatu episode menunjukan adanya ruptur abses paru atauempiema ke dalam bronkus. S p u t u m encer dan banyak yang BATUK DARAHdisertai dengan bercak kemerahan pada pasien dengansesak napas mendadak m e n u n j u k a n adanya edema paru. Batuk darah (hemoptisis) terjadi karena adanya darahS p u t u m yang encer dan banyak bisa juga didapatkan pada yang dikeluarkan pada saat batuk yang berasal dari saluran napas bagian bawah. Batuk darah dapat bervariasialveolar cell cancer. j u m l a h n y a m u l a i d a r i blood-streaked sputum h i n g g a b a t u kWarna. W a r n a s p u t u m d a p a t m e m b a n t u d a l a mmenentukan kemungkinan penyebab penyakit. Sputum darah masif Hemoptisis dengan sputum purulen dapatyang jernih atau mukoid selain didapatkan pada PPOK terjadi pada bronkiektasis terinfeksi. Batuk darah masif(tanpa infeksi) bisa juga ditemukan akibat adanya inhalasi yang potensial fatal sering didapatkan pada bronkiektasis,zat iritan. S p u t u m kekuningan bisa didapatkan pada tuberkulosis dan kanker paru.infeksi saluran napas bawah akut (karena adanya neutrofilaktif), dan juga pada asma (karena m e n g a n d u n g eosinofil). SAKIT DADASputum kehijauan yang mengandung neutrofil yang matididapatkan pada bronkiektasis dan dapat membentuk 3 Sakit dada dapat berasal dari dinding dada, pleura danlapisan yang khas yaitu lapisan atas yang mukoid, lapisan organ-organ mediastinum. Paru mendapatkan persarafantengah yang encer dan lapisan bawah yang purulen o t o n o m secara eksklusif sehingga tidak dapat menjadiSputum purulen biasanya berwarna kehijauan karenaa d a n y a sel-sel neutrofil y a n g lisis serta p r o d u k hasilk a t a b o l i s m e n y a a k i b a t a d a n y a e n z i m green-pigmented

156 ILMU DIAGNOSTIK FISISsumber nyeri dada. Nyeri dada harus diuraikan secara rinci menyebabkan nyeri sentral yang menyerupai iskemikyang nnencakup lokasi nyeri serta penyebarannya, awal miokard.mula keluhan, derajat nyeri, faktor yang mennperberat/meringankan misalnya efek terhadap pernapasan dan SESAK NAPASpergerakan. Orang yang sehat dalam keadaan normal tidak menyadari Sakit dada dapat berasal dari nyeri dinding dada, nyeri akan pernapasannya. Sesak napas (dispnea) merupakanpleura dan nyeri mediastinum. keluhan subyektif yang timbul bila ada perasaan tidak nyaman maupun gangguan atau kesulitan lainnya saatNyeri Pleura bernapas yang tidak sebanding dengan tingkat aktivitas.Karakteristik nyeri pleura yaitu bersifat tajam, menusuk dan Rasa sesak napas ini kadang-kadang diutarakan pasiensemakin berat bila menarik napas atau batuk. Iritasi pleura sebagai kesulitan u n t u k m e n d a p a t k a n udara segar, rasaparietal pada daerah 6iga bagian atas dirasakan sebagai nyeri terengah-engah atau kelelahan.yang terlokalisir, sedangkan iritasi pada pleura parietal yangmeliputi diafragma yang dipersarafi oleh nervus prenikus Saat anamnesis mengenai sesak napas ini harusdirasakan sebagai nyeri yang menjalar ke leher atau puncak ditanyakan mengenai awal mula keluhan, lamanya,bahu. Enam nervus interkostalis bagian bawah mempersarafi progresivitas, variabilitas, derajat beratnya, faktor-faktorpleura parietal bagian bawah dan lapisan luar diafragama yang memperberat/memperingan dan keluhan yangsehingga nyeri pada daerah ini dapat menjalar ke a b d o m e n berkaitan lainnya. Tentukan apakah sesak napas terjadibagian atas. secara mendadak dan semakin memberat dalam waktu beberapa menit (misalnya akibat pneumotoraks ventil,Nyeri Dinding Dada emboli paru masif, asma, aspirasi benda asing), atauNyeri pada dinding dada dapat terjadi akibat adanya terjadi secara bertahap dan semakin memberat secaragangguan pada saluran napas maupun kelainan pada progresif dalam waktu beberapa j a m atau hari (akibatmuskuloskeletal. Tidak jarang pasien dengan batuk pneumonia, asma, PPOK eksaserbasi akut) atau bahkanatau sesak napas yang kronik (pasien asma dan PPOK) memberat dalam waktu beberapa minggu, bulan ataumengalami rasa nyeri yang difus. Ada beberapa gejala tahun (akibat efusi pleura, PPOK, T Bparu ,anemia,yang dapat membedakan antara nyeri pleura dan nyeri gangguan otot-otot pernapasan). Sesak napas akibatdada. Nyeri yang timbul mendadak dan terlokalisir setelah gangguan psikis seringkali timbul mendadak dimanamengalami batuk-batuk yang hebat atau trauma langsung pasien mengeluh tidak dapat menghirup cukup udara,menunjukan adanya injuri pada otot-otot interkostal sehingga harus menarik napas dalam. Keluhan sesakataupun fraktur iga. Herpes zoster dan kompresi pada ini dapat disertai dengan keluhan lainnya sepertiradiks nervus interkostalis dapat menyebabkan nyeri dada pusing, kesemutan pada jari-jari dan sekitar mulut,pada daerah yang sesuai dengan distribusi dermatom. dada rasa penuh dan walaupun jarang dapat disertaiNyeri dada akibat kanker paru, mesotelioma dan metastase sinkop.pada tulang u m u m n y a bersifat t u m p u l , iritatif, tidakberhubungan dengan pernapasan dan semakin memberat Keadaan atau aktivitas apa yang dapat menimbulkansecara progresif. Nyeri akibat Poncoosf t u m o r pada apeks sesak perlu diketahui, karena dapat memberi petunjukparu akibat erosi pada iga 1sering kali menjalar ke lengan akan kemungkinan penyebabnya. Sesak saat berbaringbagian medial akibat adanya invasi pada radiks pleksus (ortopnea) seringkali didapatkan pada pasien denganbrakhialis bagian bawah. gagal j a n t u n g kiri dan pasien dengan kelelahan otot- otot pernapasan akibat keterlibatan diafragma. NamunNyeri Mediastinum demikian ortopnea ini dapat juga terjadi pada semuaNyeri mediastinum m e m p u n y a i ciri-ciri yaitu bersifat peyakit paru yang berat. Sesak yang menyebabkan pasiensentral atau retrostrenal serta tidak berkaitan dengan terbangun pada malam hari merupakan gejala khas asmapernapasan ataupun batuk. Namun demikian nyeri yang dan gagal j a n t u n g kiri. Pasien asma u m u m y a terbangunberasal dari trakea dan bronkus akibat infeksi maupun di antara j a m 03.00-05.00 dan disertai dengan mengi.iritasi oleh debu-debu iritan dapat dirasakan sebagai Sesak napas yang berkurang pada setiap akhir pekan ataurasa panas pada daerah retrosternal, yang semakin berat pada saat hari libur menunjukan kemungkinan adanyabila pasien batuk. Nyeri t u m p u l yang bersifat progresif asma akibat kerja. Pada asma perlu ditanyakan adanyasehingga mengganggu tidur dapat terjadi akibat adanya paparan dengan alergen atau iritan yang kemungkinankeganasan pada kelenjar getah bening mediastinum sebagai pencetus sesak napas. Derajat beratnya sesakatau akibat timoma. Tromboemboli paru masif yang napas harus ditentukan berdasarkan kaitannnya denganmenyebabkan peningkatan tekanan ventrikel kanan dapat aktivitas sehari-hari.

PEMERIKSAAN TORAKS DAN PARU 157N A P A S B E R B U N Y I {WHEEZING, M E N G I ) Angulus LekukWheezing atau mengi a d a l a h a d a l a h b u n y i s i u l a n y a n gbernada tinggi yang terjadi akibat aliran udara yang melaluis a l u r a n n a p a s y a n g s e m p i t . U m u m n y a wheezing terjadi p a d asaat ekspirasi, n a m u n pada keadaan yang berat dapat ter-dengar baik pada ekspirasi m a u p u n inspirasi. Pasien seringm e n g g a m b a r k a n wheezing s e b a g a i b u n y i y a n g m e n d e s i ra k i b a t a d a n y a s e k r e t p a d a s a l u r a n n a p a s a t a s . Wheezing y a n gtimbul pada saat melakukan aktivitas merupakan gejala yangs e r i n g d i d a p a t k a n p a d a p a s i e n a s m a d a n P P O K . Wheezingyang menyebabkan pasien terbangun pada m a l a m harid i d a p a t k a n p a d a a s m a s e d a n g k a n wheezing y a n g t i m b u lpada saat bangun pagi didapatkan pada PPOK.PEMERIKSAAN FISIK PARUAgar dapat m e l a k u k a n pemeriksaan fisik paru denganbaik perlu dipelajari mengenai anatomi dinding dada danparu (gambar 2).Manubrium sterni Lekuk supra strenal Ludovici 2 (B) Angulus costae Gambar 3. D i n d i n g d a d a b a g i a n a n t e r i o r ( A ) d a n posterior (B)Gambar 2. A n a t o m i d i n d i n g d a d a d a n p a r u iga m a k a payudara harus disingkirkan kearah lateral.Menentukan Lokasi pada Dinding Dada Perhatikan b a h w a tujuh rawan iga p e r t a m a melekat padaLokasi kelainan pada dada dapat ditentukan dalam 2 s t e r n u m s e d a n g k a n r a w a n i g ake- 8 ,9 d a n 1 0 m e l e k a tdimensi yaitu sepanjang aksis vertikal dan sepanjang p a d a r a w a n iga y a n g b e r a d a d i atasnya. Iga k e1 1 d a n 1 2lingkar dada. yang m e r u p a k a n iga m e l a y a n g bagian anteriornya tidak m e n g a d a k a n perlekatan. U j u n g r a w a n i g a1 1 biasanya Penentuan lokasi bedasarkan aksis vertikal dilakukan dapat d iraba pada daerah lateral, sedangkan ujung i g ad e n g a n m e n g h i t u n g sela iga. A n g u l u s sternalis Ludovici 12 p a d a d a e r a h posterior.dapat digunakan sebagai pedoman dalam menghitungsela iga. U n t u k mengidentifikasi angulus sternalis i n i Untuk m e n e n t u k a n lokasi kelainan pada dada bagian posterior dapat dilakukan beberapa cara yaitu: 1).Cara yangp e r t a m a - t a m a l e t a k k a n j a r i p a d a suprasternal notch, u m u m dilakukan yaitu dengan menggunakan pedomank e m u d i a n g e r a k a n jari k ek a u d a l kira-kira 5 c m u n t u k processus vertebrae prominens ( p e n o n j o l a n processus spinosusmendapatkan angulus tersebut yang merupakan vertebrae cervical 7 ) . D e n g a n m e l a k u k a n p a l p a s i d a p a tpenonjolan (sudut) yang dibentuk oleh m a n u b r i u m sterni d i h i t u n g processus y a n g a d a d i b a w a h n y a k h u s u s n y a p a d adan corpus sterni. Dengan menggerakan jari ke arah lateralakan didapatkan perlengketan i g ak e 2 pada sternum. tulang belakang yang lentur; 2). Untuk m e n e n t u k a n lokasiSelanjutnya dengan m e n g g u n a k a n 2jari dapat dihitung pada dada bagian posterior yaitu dengan menggunakan p e d o m a n iga ke-12 sebagai titik awal penghitungan. Letakkans e l a i g a s a t u p e r s a t u d e n g a n a r a h oblique s e p e r t i t a m p a k jari salah satu t a n g a n pada tepi b a w a h iga 12, k e m u d i a n k e arah kranial dihitung sela iga seperti t a m p a k pada g a m b a rp a d a g a m b a r 3. P a d a p e r e m p u a n u n t u k m e n g h i t u n g sela 3. C a r a ini k h u s u s n y a d a p a t m e m b a n t u m e n e n t u k a n lokasi kelainan pada daerah dada posterior bagian bawah; 3). Cara lain yaitu d e n g a n m e n g g u n a k a n angulus inferior skapula (yang biasanya terletak pada iga/sela iga 7) sebagai p e d o m a n dalam penghitungan.

158 ILMU DIAGNOSTIK HSIS Untuk m e n e t u k a n lokasi d i sekitar lingkar dada Garis aksilaris posterior: Garis vertikal yang melaluidigunakan beberapa garis vertikal seperti t a m p a k pada lipat aksila posterior.Gambar 4 dan Gambar 5 yaitu: Garis skapularis: Garis vertikal yang melalui angulus inferior skapula. Garis midsternal: Garis vertikal yang melalui Garis vertebralis (Midspinalis): Garis vertikal yang pertengahan sternum. Garis midklavikula: Garis vertikal yang melalui m e l a l u i processus spinalis vertebrae. pertengahan klavikula Garis aksilaris anterior: Garis vertikal yang melalui Teknik Pemeriksaan lipat aksila anterior. Pemeriksaan dada dan paru bagian depan dilakukan pada Garis midaksilaris: Garis vertikal yang melalui puncak pasien dengan posisi berbaring terlentang, sedangkan aksila. pemeriksaan dada dan paru belakang pada pasien dengan posisi duduk. Pada saat pasien duduk kedua lengannya Garis menyilang pada dada sehingga kedua tangan dapat midsternalis diletakkan pada masing-masing bahu secara kontralateral. D e n g a n cara i n ikedua skapula akan bergeser k e arah Garis lateral sehingga dapat m e m p e r l u a s lapangan paru yang midklavikula diperiksa. Pakaian pasien diatur sedemikian rupa sehingga seluruh dada dapat diperiksa. Pada perempuan pada saat Garis memeriksa dada dan paru belakang maka dada bagian aksilaris depan ditutup. Pada pasien dengan keadaan u m u m yang anterior l e m a h bila perlu dibantu agar bisa d i d u d u k k a n sehingga d a d a bagian posterior d a p a t diperiksa. Bila hal ini tidak (A) m e m u n g k i n k a n maka pasien dimiringkan k e salah satu sisi, k e m u d i a n k esisi y a n g lainnya. Garis aksilaris posterior S e b e l u m m e l a k u k a n pemeriksaan fisik paru m a k a dilakukan pengamatan awal untuk mengetahui adanya Garis aksilaris kelainan d iluar dada yang m u n g k i n berkaitan dengan media penyakit paru. Selain itu juga diamati apakah ada suara- suara abnormal yang langsung terdengar tanpa bantuan Garis aksilaris stetoskop. antertor Kelainan pada ekstremitasyang berhubungan denganGambar 4. G a r i s - g a r i s v e r t i k a l d i s e p a n j a n g d i n d i n g d a d a penyakit paru seperti:bagian anterior (A) dan lateral (B) J a r i t a b u h a t a u clubbing p a d a p e n y a k i t p a r u s u p u r a t i f dan kanker paru (Gambar 6) Sianosis perifer (pada kuku jari tangan ) m e n u n j u k k a n hipoksemia Karat nikotin, pada perokok berat, • Otot-otot tangan dan lengan yang mengecil karena p e n e k a n a n n e r v u s torakalis Ioleh t u m o r di apeks paru ( s i n d r o m Pancoast). Garis Gambar 6. J a r i t a b u h skapularis Garis vertebra lis Gambar 5. D i n d i n g d a d a b a g i a n p o s t e r i o r

PEMERIKSAAN TORAKS DAN PARU 159 Kelainan pada daerah kepala yang berkaitan dengan S e l a i g a s e m p i t , i g a l e b i h m i r i n g , Anguluskelainan pada paru yaitu: costae <90° S i n d r o m Horner: Ptosis, miosis, e n o f t a l m u s d a n Terdapat pada pasien dengan malnutrisi anhidrosis hemifasialis Sianosis pada ujung lidah akibat hipoksemia. D a d a e m f i s e m a (Barrel-shape): Di s a m p i n g m e l i h a t k e a d a a n - k e a d a a n p a d a gambar Dada mengembang, diameter anteroposterior6, p e m e r i k s a a n h e n d a k n y a j u g a m e n d e n g a r k e l a i n a n y a n g lebih besar dari diameter latero-lateral.langsung dapat didengar tanpa bantuan alat pemeriksa, Tulang p u n g g u n g m e l e n g k u n g (kifosis),seperti: Angulus costae >90° S u a r a m e n g i (wheezing), s u a r a n a p a s s e p e r t i m u s i k yang terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi Terdapat pada pasien dengan bronkitis karena terjadinya penyempitan jalan udara. kronis, PPOK. Stridor, suara napas yang m e n d e n g k u r secara teratur. Kifosis: Kurvatura vertebra m e l e n g k u n g secara Terjadi karena adanya penyumbatan daerah laring. b e r l e b i h a n k ea r a h anterior. K e l a i n a n i n i a k a n Stridor dapat berupa inspiratoar atau ekspiratoar. terlihat jelas bila pemeriksaan dilakukan dari arah Yang terbanyak adalah stridor inspiratoar, misalnya lateral pasien (gambar 8 A). pada tumor, peradangan pada trakea, atau benda Skoliosis: Kurvatura vertebra melengkung secara asing di trakea, b e r l e b i h a n k ea r a h lateral. Kelainan ini terlihat jelas pada pemeriksaan dari posterior (gambar S u a r a s e r a k (hoarseness), t e r j a d i k a r e n a k e l u m p u h a n 8 B). pada saraf laring atau peradangan pita suara. Pectus excavatum: d a d a d e n g a n t u l a n g s t e r n u m Setelah melakukan pengamatan awal dilakukan y a n g m e n c e k u n g k ed a l a m ( g a m b a r 9 A).pemeriksaan fisik paru y a n g terdiri dari inspeksi, palpasi,perkusi dan auskultasi. Pectus carinatum (pigeon chest a t a u d a d a b u r u n g ) ; Inspeksi. I n s p e k s i d i l a k u k a n u n t u k m e n g e t a h u i dada dengan tulang sternum menonjol ke depana d a n y a lesi p a d a dinding dada, kelainan b e n t u k dada, ( g a m b a r 9 B).menilai frekuensi, sifat dan pola pernapasan. 3. Frekuensi pernapasan. F r e k u e n s i p e r n a p a s a n n o r m a l1. Kelainan dinding dada. K e l a i n a n - k e l a i n a n y a n g b i s a 14-20 kali per menit. Pernapasan kurang dari 14 kali per didapatkan pada dinding dada yaitu parut bekas operasi, pelebaran vena-vena superfisial akibat bendungan vena, spider naevi, ginekomastia tumor, luka operasi, retraksi otot-otot interkostal dan Iain- lain (Gambar 7). (A) ( B ) Gambar 8. K e l a i n a n d i n d i n g d a d a b e r u p a k i f o s i s ( A ) d a n skoliosis (B) (A) ( B ) (A) (B)Gambar 7. Lesi p a d a d i n d i n g d a d a b e r u p a p a r u t b e k a s o p e r a s i G a m b a r 9. Pectus excavatum (A) dan Pectus carinatum (B)(A) dan pelebaran vena-vena superfisial (B).2. Kelainan bentuk dada. D a d a y a n g n o r m a l m e m p u n y a i diameter latero-lateral yang lebih besar dari diameter anteroposterior. Kelainan bentuk dada yang bisa didapatkan yaitu: D a d a paralitikum d e n g a n ciri-ciri: D a d a kecil, d i a m e t e r sagital pendek.

160 ILMU DIAGNOSTIK HSIS menit disebut bradipnea, misalnya akibat pemakaian A A A A A A A A Normal obat-obat narkotik, dan kelainan serebral. Pernapasan lebih dari 2 0kali per m e n i t disebut takipnea, misalnya N a p a s Chenstokes pada pneumonia, ansietas, d a n asidosis.4. Jenis pernapasan: Ekspirasi memanjang Napas obstruktif Torakal, misalnya pada pasien sakit t u m o r abdomen, peritonitis u m u m . AAAAARAAAMiniUlA Napas cepat dan dangkal A b d o m i n a l misalnya pasien PPOK lanjut, (takipnea) Kombinasi (jenis pernapasan ini y a n g terbanyak). /lAARAAAA Pada perempuan sehat u m u m n y a pernapasan Napas cepat dan dalam t o r a k a l l e b i h d o m i n a n d a nd i s e b u t t o r a k o - (hiperpnea/hlpen/entilasi) abdominal Sedangkan pada laki-laki sehat, pernapasan abdominal lebih dominan dan disebut Napas lambat abdomino-torakal. Keadaan ini disebabkan (bradipnea) bentuk anatomi dada d a n perut perempuan berbeda dari laki-laki. Perhatikan juga apakah Sighing respiration terdapat pemakaian otot-ototbantu pernapasan misalnya pada pasien tuberkulosis paru lanjut Gambar 10. G a m b a r a n i r a m a p e r n a p a s a n y a n g n o r m a l d a n atau PPOK. Disamping itu adakah terlihat bagian abnormal d a d a yang tertinggal d a l a m pernapasan dan bila ada, keadaan ini m e n u n j u k k a n adanya g a n g g u a n Sighing respiration: p o l a p e r n a p a s a n n o r m a l y a n g pada daerah tersebut. diselingi oleh tarikan napas yang dalam. J e n i s p e r n a p a s a n l a i n y a i t u pursed lips breathing Palpasi. P a l p a s i d i n d i n g d a d a d a p a t d i l a k u k a n p a d a (pernapasan seperti m e n g h e m b u s sesuatu keadaan statis dan dinamis. melalui mulut, didapatkan pada pasien PPOK) 1. Palpasi d a l a m keadaan statis. P e m e r i k s a a n palpasi dan pernapasan cuping hidung, misalnya pada pasien pneumonia. y a n g d i l a k u k a n p a d a k e a d a a n i n ia d a l a h s e b a g a i5. Pola Pernapasan berikut: Pernapasan normal: Irama pernapasan yang berlangsung secara teratur ditandai dengan Pemeriksaan kelenjar getah bening. Kelenjar getah adanya fase-fase inspirasi dan ekspirasi y a n g silih bening yang membesar didaerah supraklavikula berganti. Pada g a m b a r 1 0dapat dilihat g a m b a r a n dapat memberikan petunjuk adanya proses d i irama pernapasan yang normal d a nabnormal. daerah paru seperti kanker paru. Pemeriksaan Takipnea: napas cepat dan dangkal. kelenjar g e t a h b e n i n g i n id a p a t d i t e r u s k a n k e Hiperpnea/hiperventilasi: napas cepat dan dalam. daerah submandibula d a nkedua aksila. Bradipnea: napas yang lambat. Pemeriksaan u n t u k m e n e n t u k a n posisi m e d i a s t i n u m . Posisi m e d i a s t i n u m dapat ditentukan P e r n a p a s a n Cheyne Stokes: i r a m a p e r n a p a s a n dengan melakukan pemeriksaan trakea dan apeks jantung. yang ditandai dengan adanya periode apnea (berhentinya gerakan pernapasan) kemudian Pergeseran mediastinum bagian atas dapat disusul periode hiperpnea (pernapasan mula- menyebabkan deviasi trakea. Pemeriksa m u l a kecil a m p l i t u d o n y a k e m u d i a n cepat berada d idepan pasien kemudian ujung m e m b e s a r d a n k e m u d i a n mengecil lagi). Siklus jari telunjuk tangan kanan diletakkan pada ini terjadi berulang-ulang. Terdapat pada pasien dengan kerusakan otak, hipoksia kronik. Hal ini suprasternal notch l a l u d i t e k a n k e a r a h terjadi karena terlambatnya respons reseptor klinis medula otak terhadap pertukaran gas. trakea secara perlahan-lahan (gambar 1 1 A). Adanya deviasi trakea dapat di-ketahui P e r n a p a s a n Blot {Ataxic breathing): j e n i s p e r n a p a s a n dengan cara meraba dan melihat. Pergeseran ringan trakea k earah kanan bisa didapatkan yang tidak teraturbaik dalam hal frekuensi m a u p u n pada orang normal. Pergeseran trakea dapat amplitudonya. Terdapat pada cedera otak. Bentuk juga terjadi pada kelainan paru yaitu akibat kelainan irama pernapasan tersebut, kadang- s c i ^ o r f e atau f i b r o s i s p a d a a p e k s p a r u . kadang dapat ditemukan pada orang normal tapi g e m u k (obesitas) atau pada w a k t u t i d u r Keadaan ini J a r a k a n t a r a suprasternal notch d e n g a n biasanya merupakan pertanda yang kurang baik. kartilago krikoid n o r m a l selebar 3 - 4 jari.

PEMERIKSAAN TORAKS DAN PARU 161 ( g a m b a r 1 1 B). B e r k u r a n g n y a j a r a k i n i pasien menarik napas dalam kedua ibu jari menunjukkan adanya hiperinflasi paru. Pada a k a n b e r g e r a k s e c a r a s i m e t r i s (gambar 12). keadaan hiperinflasi yang berat dapat terjadi Berkurangnya ekspansi dada pada salah satu sisi a k a n m e n y e b a b k a n g e r a k a n k e d u a ibu jari tracheal tug y a i t u p e r g e r a k a n j a r i - j a r i ( y a n g menjadi tidak simetris dan ini memberikan p e t u n j u k a d a n y a k e l a i n a n p a d a sisi t e r s e b u t . ada pada trakea) ke arah inferior pada setiap Pemeriksaan vokal fremitus. P e m e r i k s a a n i n i kali inspirasi. dilakukan dengan cara meletakkan kedua telapak tangan pada permukaan dinding dada, kemudian pasien diminta m e n y e b u t k a n angka 7 7atau 99, sehingga getaran suara akan lebih jelas. Rasakan d e n g a n teliti getaran suara yang ditimbulkannya ( g a m b a r 12 A d a n B).Gambar 11. Pemeriksaan trakea Deviasi pulsasi apeks j a n t u n g m e n u n j u k k a n (A) (B) adanya pergeseran mediastinum bagian Gambar 12. P e m e r i k s a a n p a l p a s i p a r u b a g i a n a n t e r i o r (A) d a n bawah. Perpindahan pulsasi apeks jantung posterior (B). tanpa disertai deviasi trakea biasanya di- sebabkan oleh pembesaran ventrikel kiri.dan P e m e r i k s a a n i n i d i s e b u t tactile fremitus. B a n d i n g k a n walaupun lebih jarang bisa juga didapatkan tactile fremitus s e c a r a b e r t a h a p d a r i a t a s k e t e n g a h d a n p a d a s k o l i o s i s , k i f o s k o l i o s i s a t a u p a d a pectus seterusnya ke bawah baik pada paru bagian depan m a u p u n excavatum y a n g b e r a t . belakang (Gambar 13 A dan B). Pada saat pemeriksaan kedua telapak tangan harus selalu disilang secara bergantian. Hasil Pemeriksaan palpasi selanjutnya diteruskan k e pemeriksaan fremitus ini diiaporkan sebagai normal, m e l e m a h daerah dada depan dengan jari tangan untuk atau mengeras. Fremitus yang melemah didapatkan pada mengetahui adanya kelainan dinding dada penyakit empiema, hidrotoraks, atelektasis. Fremitus yang misalnya tumor, nyeri tekan pada dinding dada, mengeras terjadi karena adanya infiltrat pada parenkim paru krepitasi akibat emfisema subkutis, dan Iain- (misalnya pada pneumonia, tuberkulosis paru aktif). lain. (A) (B) 2. Palpasi d a l a m k e a d a a n d i n a m i s . Gambar 13. Lokasi u n t u k p e m e r i k s a a n v o c a l f r e m i t u s p a d a Pada keadaan ini dapat dilakukan pemeriksaan d a d a a n t e r i o r (A) d a n posterior (B)untuk menilai ekspansi paru serta pemeriksaan vokalfremitus. Pemeriksaan ekspansi paru. D a l a m k e a d a a n n o r m a l k e d u a sisi d a d a h a r u s s a m a - s a m a m e n g e m b a n g selama inspirasi biasa m a u p u n inspirasi maksimal. Pengembangan paru bagian atas dilakukan dengan mengamati pergerakan kedua klavikula. Berkurangnya gerakan pada salah satu sisi m e n u n j u k k a n a d a n y a k e l a i n a n p a d a sisi tersebut. Untuk menilai pengembangan paru bagian bawah dilakukan pemeriksaan dengan meletakkan kedua telapak tangan dan ibu jari secara simetris p a d a m a s i n g - m a s i n g tepi iga, sedangkan jari-jari lainnya menjulur sepanjang sisi lateral l e n g k u n g iga. K e d u a ibu jari h a r u s saling berdekatan atau hampir bertemu d i garis tengah dan sedikit diangkat k e atas sehingga dapat bergerak bebas saat bernapas. Pada saat

162 ILMU DIAGNOSTIK HSIS Perkusi. P e r k u s i d i l a k u k a n d e n g a n m e l e t a k k a n t e l a p a kt a n g a n kiri pada dinding d a d a d e n g a n jari-jari sedikitm e r e g a n g . Jari t e n g a h t a n g a n kiri tersebut ditekan ke dindingdada sejajar dengan iga pada daerah yang akan diperkusi.Bagian t e n g a h falang medial t a n g a n kiri tersebut k e m u d i a ndiketuk dengan m e n g g u n a k a n ujung jari tengah tangankanan, dengan sendi pergelangan tangan sebagai penggerak(Gambar 14).Jangan m e n g g u n a k a n poros siku, karena akanm e m b e r i k a n ketokan yang tidak seragam. Sifat ketokan selaindidengar, juga harus dirasakan oleh jari-jari. Gambar 15. Lokasi u n t u k m e l a k u k a n p e r k u s i p e r b a n d i n g a n dan auskultasi paru depan Gambar 14. C a r a m e l a k u k a n p e r k u s i sela iga ke 6. Setelah batas paru hati d i k e t a h u i selanjutnya dilakukan tes peranjakan antara inspirasi dan ekspirasi. Berdasarkan patogenesisnya bunyi ketukan yang Pertama-tama pasien dijelaskan mengenai apa yang akanterdengar dapat b e r m a c a m - m a c a m yaitu: a). S o n o r dilakukan, k e m u d i a n letakkan 2 jari t a n g a n kiri tepat d i bawah batas tersebut. Pasien diminta untuk menarik napas(resonant): t e r j a d i b i l a u d a r a d a l a m p a r u ( a l v e o l i ) c u k u p dalam dan kemudian ditahan, sementara itu dilakukan perkusi pada k e2 jari tersebut. Dalam keadaan normalbanyak, terdapat pada paru yang normal; b). Hipersonor akan terjadi perubahan bunyi yaitu dari yang tadinya redup kemudian menjadi sonor kembali. Dalam keadaan normal(Hiperresonant): t e r j a d i b i l a u d a r a d i d a l a m p a r u / d a d a didapatkan peranjakan sebesar 2jari. (Gambar 16)menjadi jauh lebih banyak, misalnya pada emfisema paru, Untuk menentukan batas paru lambung dilakukankavitas besaryang letaknya superfisial, pneumotoraks dan perkusi sepanjang garis aksilaris anterior kiri sampai didapatkan perubahan bunyi dari sonor k etimpani.b u l a y a n g b e s a r ; c ) . R e d u p (dull), b i l a b a g i a n y a n g p a d a t Biasanya didapatkan setinggi sela iga ke-8. Batas ini sangat d i p e n g a r u h i o l e h isi l a m b u n g .lebih banyak daripada udara misalnya :adanya infiltrat/konsolidasi akibat pneumonia, efusi pleura yang sedang. Pada paru belakang dilakukan juga pemeriksaan perkusi perbandingan secara zigzag seperti tampakd ) . P e k a k (flat / stony dull ) : t e r d a p a t p a d a j a r i n g a n pada gambar 17. Selanjutnya untuk m e n e n t u k a n batas paru belakang b a w a h k a n a n dan kiri dilakukan d e n g a nyang tidak mengandung udara d idalamnya, misalnya pemeriksaan perkusi sepanjang garis skapularis kananpada t u m o r paru, efusi pleura masif; e). Bunyi timpani: d a n kiri. D a l a m keadaan n o r m a l d i d a p a t k a n hasil perkusiterdengar pada perkusi lambung akibat getaran udara di yang sonor pada kedua paru.dalam lambung. Gambar 16. P e m e r i k s a a n p e r a n j a k a n p a r u h h a t i Pada paru bagian depan dilakukan pemeriksaan perkusip e r b a n d i n g a n s e c a r a b e r g a n t i a n k i r i d a n k a n a n (zigzag).(Gambar 15). D a l a m keadaan n o r m a l didapatkan hasil perkusiyang sonor pada kedua paru. Pemeriksaan lain yang dilakukan pada paru depanadalah perkusi untuk m e n e n t u k a n batas paru hati d a nparu lambung. Untuk menentikan batas paru hati dilakukan perkusisepanjang garis midklavikula kanan sampai didapatkanadanya perubahan bunyi dari sonor menjadi redup.Perubahan i n im e n u n j u k a n batas antara paru dan hati.Tentukan batas tersebut dengan menghitung mulai darisela i g ak e2 kanan, d a n u m u m n y a didapatkan setinggi

PEMERIKSAAN TORAKS DAN PARU 163 ^'0\" sistem trakeobronkial. Pemeriksaan auskultasi ini meliputi 00 pemeriksaan suara napas pokok, pemeriksaan suara napas © 0. tambahan dan jika didapatkan adanya kelainan dilakukan 0 0' pemeriksaan untuk mendengarkan suara ucapan atau © 01 bisikan pasien yang dihantarkan melalui dinding dada. Pola suara napas diuraikan berdasarkan intensitas, frekuensiGambar 17, L o k a s i u n t u k m e l a k u k a n p e r k u s i p e r b a n d i n g a n serta lamanya fase inspirasi dan ekspirasi. Auskultasidan auskultasi paru belakang dilakukan secara berurutan dan selang seling baik pada paru bagian depan maupun belakang (gambar 1 5 d a n Skapula sebaiknya dikesampingkan dengan cara 17).meminta pasien menyilang kedua lengannya d i dada.Biasanya batasnya adalah setinggi vertebrae torakalis1 0 Suara napas pokok yang normal terdiri dari:u n t u k p a r u kiri s e d a n g k a n paru k a n a n 1jari lebih tinggi. Vesikular: suara napas pokok yang lembut dengan frekuensi rendah dimana fase inspirasi langsung Daerah aksila dapat diperkusi dengan cara m e m i n t a diikuti dengan fase ekspirasi tanpa diselingi jeda,pasien m e n g a n g k a t tangannya ke atas kepala. Pemeriksa dengan perbandingan 3:1 (Gambar 19). Dapat di-m e n a r u h jari-jari t a n g a n setinggi m u n g k i n d iaksila pasien dengarkan pada hampir kedua lapangan paru. Bronkovesikular: suara napas pokok dengan intensitasu n t u k d i p e r k u s i . P e r k u s i p a d a d a e r a h Kronig y a i t u d a e r a h dan frekuensi yang sedang, d imana fase ekspirasi menjadi lebih panjang sehingga hampir menyamaisupraskapula seluas 3 sampai 4jari d ipundak. Perkusi d i fase inspirasi dan diantaranya kadang -kadang dapatdaerah ini sonor. Hilangnya bunyi s o n o r pada daerah ini diselingi jeda. Dalam keadaan normal bisa didapatkanmenunjukkan adanya kelainan pada apeks paru, misalnya pada dinding anterior setinggi sela iga 1 dan 2 sertatumor paru, tuberkulosis paru. daerah interskapula. Bila a d acairan pleura y a n g c u k u p b a n y a k akan Inspirasi Ekspirasid i d a p a t k a n G a r i s Ellis Damoiseau yaitu g a r i s l e n g k u n g \konveks dengan puncak pada garis aksilaris media. Gambar 19. G a m b a r a n s k e m a t i s s u a r a n a p a s v e s i k u l a r ( A ) d a n bronkial (B). perhatikan adanya jeda antara fase inspirasi danS e l a i n i t u b i s a d i d a p a t k a n a d a n y a s e g i t i g a Garland d a n fase ekspirasi.s e g i t i g a Grocco. S e g i t i g a Garland: d a e r a h t i m p a n i y a n gd i b a t a s i o l e h v e r - t e b r a t o r a k a l i s , g a r i s Ellis Damoiseaudan garis horizontal yang melalui puncak cairan. SegitigaGrocco: d a e r a h r e d u p k o n t r a l a t e r a l y a n g d i b a t a s i o l e hg a r i s v e r t e b r a , p e r p a n j a n g a n g a r i s Ellis Damoiseau k ekontralateral dan batas paru belakang bawah. gambar18). Auskultasi. A u s k u l t a s i m e r u p a k a n p e m e r i k s a a nyang paling penting dalam menilai aliran udara melalui (A) (B) Bronkial: suara napas pokok yang keras d a n berfrekuensi tinggi, dimana fase ekspirasi menjadiG a m b a r 18. S e g i t i g a Garland dan Grocco ( A ) s e r t a g a r i s Ellis lebih panjang dari fase inspirasi dan diantaranyaDamoiseau ( B ) diselingi jeda. Terjadi perubahan kualitas suara sehingga terdengar seperti tiupan dalam tabung (Gambar 19). Dalam keadaan normal dapat didengar pada daerah m a n u b r i u m sterni. Trakeal: suara napas y a n g sangat keras dan kasar, dapat didengarkan pada daerah trakea. Amforik: suara napas yang didapatkan bila terdapat

164 ILMU DIAGNOSTIK HSIS kavitas besaryang letaknya perifer dan berhubungan B u n y i g e s e k a n p l e u r a {Pleural friction rub): T e r j a d i dengan bronkus, terdengar seperti tiupan dalam botol kosong. karena pleura parietal d a nviseral yang meradang saling bergesekan satu dengan yang lainnya. Pleura Dalam keadaan normal suara napas vesikular yang yang m e r a d a n g akan m e n e b a l atau menjadi kasar.berasal dari alveoli dapat didengar pada hampir seluruh Bunyi gesekan ini terdengar pada akhir inspirasi d a nlapangan paru. Sebaliknya suara napas bronkial tidak akan awal ekspirasi.terdengar karena getaran suara yang berasal dari bronkustersebut tidak dapat dihantarkan k edinding dada karena Hippocrates succussion: s u a r a c a i r a n p a d a r o n g g a d a d adihambat oleh udara yang terdapat didalam alveoli. Dalamkeadaan abnormal misalnya pneumonia dimana alveoli y a n g terdengar bila pasien d i g o y a n g - g o y a n g k a n .terisi infiltrat m a k a udara d id a l a m n y a a k a n berkurang atau Biasanya didapatkan pada pasien dengan hidro-menghilang. Infiltrat yang merupakan penghantar getaran pneumotoraks.suara yang baik akan menghantarkan suara bronkialsampai k edinding dada sehingga dapat terdengar sebagai Pneumothorax click: B u n y i y a n g b e r s i f a t r i t m i k d a nsuara napas bronkovesikuler (bila hanya sebagian alveoliy a n g terisi infiltrat) atau bronkial (bila seluruh alveoli terisi sinkron d e n g a n saat kontraksi j a n t u n g , terjadi bilainfiltrat) (Gambar 20). didapatkan adanya udara d iantara kedua lapisan pleura yang menyelimuti jantung.Alveoli Alveoli yangnormal- terisis eksudat Bunyi Hantaran Suara Bila p a d a p e m e r i k s a a n auskultasi d i d a p a t k a n a d a n y aLumen ^iAAAA bising napas bronkovesikuler atau bronkial, maka pemeriksaan dilanjutkan untuk menilai hantaran bunyi....bronkial suara. Stetoskop diletakkan pada dinding dada secara simetris, kemudian pasien diminta untuk mengucapkan Vesikular Bronkovesikular Bronkial sembilan puluh sembilan. Dalam keadaan normal suara yang dihantarkan k edinding dada tersebut akan menjadiGambar 20. S u a r a n a p a s p o k o k d a l a m k e a d a a n n o r m a l d a n tidak jelas. Bila suara y a n g t e r d e n g a r m e n j a d i lebih jelasabnormal dan keras disebut bronkoponi. Pemeriksaan dengan caraSuara napas t a m b a h a n terdiri dari: i n i d i s e b u t p e m e r i k s a a n auditory fremitus. R o n k i b a s a h {crackles a t a u rales): S u a r a n a p a s y a n g Pasien d i m i n t a j u g a u n t u k m e n g u c a p k a n \"ee\", d i m a n a dalam keadaan normal akan terdengar suara E panjang t e r p u t u s - p u t u s , b e r s i f a t nonmusical, d a n b i a s a n y a y a n g h a l u s . B i l a s u a r a \" e e \" t e r d e n g a r s e b a g a i \"ay\" m a k a terdengar pada saat inspirasi akibat udara yang p e r u b a h a n \"E\"m e n j a d i \"A\" i n idisebut egofoni, misalnya melewati cairan dalam saluran napas. Ronki basah pada pneumonia. Pasien kemudian diminta untuk berbisik lebih lanjut dibagi menjadi ronki basah halus d a n dengan mengucapkan kata sembilan puluh sembilan. kasar tergantung besarnya bronkus yang terkena. Dalam keadaan normal suara berbisik itu terdengar Ronki basah halus terjadi karena adanya cairan pada halus d a n tidak jelas. Bila suara berbisik t e r s e b u t m e n j a d i bronkiolus, sedangkan yang lebih halus lagi berasal dari alveoli yang sering disebut krepitasi, akibat s e m a k i n j e l a s d a n k e r a s d i s e b u t whispered pectoriloquy terbukanya alveoli pada akhir inspirasi. Krepitasi terutama dapat didengar fibrosis paru. Sifat ronki (Gambar 21). basah i n id a p a t bersifat n y a r i n g (bila a d a infiltrat misalnya pada pneumonia) ataupun tidak nyaring (A) ( B ) (pada edema paru). Gambar 21. A . P a r u y a n g n o r m a l . B. P a r u y a n g m e n g a l a m i Ronki kering: Suara napas kontinyu, yang bersifat pneumonia dimana seluruh udara dalam alveoli pada paru bagian atas menghilang akibat terisi oleh infiltrat sehingga musical, d e n g a n f r e k u e n s i y a n g r e l a t i f r e n d a h , t e r j a d i b i s a d i d a p a t k a n a d a n y a b r o n k o f o n i , e g o f o n i d a n whispered karena udara mengalir melalui saluran napas yang pectoriloquy. menyempit, misalnya akibat adanya sekret yang kental. Wheezing a d a l a h r o n k i k e r i n g y a n g f r e k u e n s i n y a t i n g g i dan panjang yang biasanya terdengar pada serangan asma.

PEMERIKSAAN TORAKS DAN PARU 165REFERENSIBahar A ,S u w o n d o A . Pemeriksaan fisis paru. Dalam: M a r k u m H M S , ed. P e n u n t u n a n a m n e s i s d a n p e m e r i k s a a n fisis. Ja- karta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI;2005.p.l03-23.B i c k l e y L, S z i l a g y i P. Bates B. G u i d e t o P h y s i c a l E x a m i n a t i o n a n d H i s t o r y T a k i n g ; 8\"' ed. T o k y o : Lippincott W i l l a m s & W i l l k i n s ; 2003.p. 209-43.Devereux G, Douglas G. The Respiratory System. In: Douglas G, N i c o l F, R o b e r t s o n C, ed. M a c l e o d ' s C l i n i c a l E x a m i n a t i o n ; l l * ed. Toronto: Elsevier Churchill Livingstone; 2005.124-52.p.Hanley ME. The History & Physical Examination in Pulmonary Medicine. Dalam: Hanley ME, Welsh CH, ed. Current Diagnosis & Treatment i nPulmonary Medicine; Toronto: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2003.p. 16-25.I r w i n RS. S y m p t o m s o frespiratory disease. A C C P P u l m o n a r y Bord Review 2003; Northbrook: 2003.p. 327-54.

PEMERIKSAAN JANTUNG Simon Salim, Lukman H. MakmunPENDAHULUAN penilaian 1-10? Apakah rasa nyeri menjalar ke leher, bahu, punggung,Pemeriksaan kardiovaskular biasanya dilakukan karena atau turun ke tangan?berbagai alasan, antara lain^: Apakah a d agejala penyerta seperti sesak napas,1. Untuk mengonfirmasi dan menilai adanya kecurigaan berkeringat, palpitasi, atau mual? Apakah rasa nyerinya sampai m e m b a n g u n k a n w a k t u penyakit atau lesi pada j a n t u n g . malam?2. A d a n y a p e n e m u a n a b n o r m a l di j a n t u n g d a l a m pemer- Apakah yang biasanya dilakukan untuk m e m b u a t rasa nyerinya berkurang? iksaan fisik (seperti m u r m u r ) atau hasil laboratorium (seperti hasil EKG, rontgen toraks, atau ekokardiogram Berdebar-Debar yang abnormal). Apakah anda menyadari detakjantung anda? Seperti3. A d a n y a gejala p a d a j a n t u n g (seperti dispneu, nyeri apa? (minta pasien untuk mengetuk-ngetuk sesuai dada, atau sinkop). irama dengan jarinya) Apakah detakjantung anda cepat atau lambat? TeraturANAMNESIS atau tidak? Berapa lama? Jika terdapat episode detak j a n t u n g yang terasaAnamnesis memiliki peranan penting dalam mendiagnosis cepat, apakah mulai dan berhenti secara tiba-tibapenyakit kardiovaskular. Banyak gejala dapat bersumber atau bertahap?dari kelainan kardiovaskular, seperti nyeri dada, berdebar-debar, sesak napas yang dipicu oleh aktivitas fisik, Sesak napasorthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea ( P N D ) , d a n Adakah anda merasa sesak saat beraktivitas? Seberapakaki bengkak (edema).^ Keluhan lain yang biasanya berat aktivitas yang m e n i m b u l k a n rasa sesak?juga dirasakan oleh pasien antara lain sinkop, fatigue {dyspnea on effort)(kelelahan), kebiruan, dan sianosis.^ Apakah anda dapat tidur telentang tanpa merasa sesak? Jika tidak, biasanya berapa bantal yang anda Pertanyaan pada anamnesis sebaiknya membantu g u n a k a n s a a t t i d u r ? {orthopnea)mengarahkan kepada diagnosis tertentu, sehingga Apakah anda pernah terbangun dimalam hari karenagejala yang ditanyakan sebaiknya bersifat spesifik. sesak? Apakah disertai mengi atau batuk? (PND)Contoh pertanyaan yang dapat digunakan untuk sistemkardiovaskular antara Jaini^\" Edema Apakah anda pernah mengalami bengkak di perge-Nyeri Dada langan kaki? Kapan terjadinya? Apakah m e m b u r u k Apakah anda merasa nyeri atau perasaan tidak nyaman saat pagi atau malam? Apakah anda memakai sepatu di bagian dada? terlalu sempit? Apakah nyerinya berhubungan dengan aktivitas? Apakah anda bengkak dibagian tubuh lainnya? Aktivitas seperti apa yang memicu nyeri? Seberapa intens nyeri yang dirasakan jika diberikan 166

PEMERIKSAAN JANTUNG 167 Keluhan Lainnya Gambar 1. Posisi j a n t u n g ^ Apakah anda pernah mengalami pingsan/gelap mata tanpa ada gejala pendahulu (tiba-tiba)? (serangan Garis midklavikula stokes adam) Apakah anda pernah mengalami pingsan/gelap mata Batas kanan saat aktivitas? (AS berat/kardiomiopati hipertropi) Apakah ada rasa nyeri d i daerah tungkai bawah saat Gambar 2. B a t a s - b a t a s j a n t u n g s e c a r a s k e m a t i s aktivitas? (klaudikasio) Apakah tangan atau kaki anda terasa dingin atau Suprasternal notch, t e r l e t a k d i p u n c a k s t e r n u m d a n biru? (sianosis) Apakah anda pernah dikatakan menderita demam dapat dirasakan sebagai bagian terendah d i dasar rematik, serangan jantung, atau tekanan darah leher. tinggi? Sternomanubrial angle, m e r u p a k a n t u l a n g y a n gPEMERIKSAAN FISIS m e n o n j o l y a n g t e r l e t a k k i r a - k i r a 5 c md i b a w a hPada saat m e l a k u k a n p e m e r i k s a a n fisis kardiovaskular,pengetahuan mengenai anatomi dan fisiologi jantung suprasternal notch. T i t i k i n i d i s e b u t j u g a angle of Louis.serta sistem p e m b u l u h darah harus diketahui dengan baik.Bagian-bagian j a n t u n g beserta posisi dari s e m u a katup Jika pemeriksa m e n g g e r a k k a n jarinya ke arah lateral,jantung harus diingat dengan benar. m a k a iga terdekat adalah iga k e 2 dan d i bawahnya terdapat sela iga ke 2. Dua pertiga bagian jantung terletak dirongga dadakiri d a n sepertiga sisanya terletak d i sebelah kanan. D i G a r i s midsternal m e r u p a k a n g a r i s y a n g precise,bagian bawah berbatasan langsung dengan diafragmadan d i bagian atas terdapat vena kava superior, aorta dibentuk oleh garis tengah yang ditarik mulai dariascendens, dan arteri pulmonalis dengan percabangankiri d a n kanan. Sisi k a n a n j a n t u n g d i b e n t u k o l e h a t r i u m m a n u b r i u m s t e r n u m h i n g g a processus xyphoideus.kanan, s e d a n g k a n sisi kiri d i b e n t u k o l e h s e b a g i a n besar G a r i s midclavicular m e r u p a k a n g a r i s y a n g d i t a r i kventrikel kiri d a n sisanya oleh a t r i u m kiri. A t r i u m kiridan ventrikel kiri dibatasi oleh pinggang j a n t u n g . Basis secara vertikal dari titik tengah klavikula dan ter-j a n t u n g m e n g a r a h ke superior dan posterior, setinggi igake 3 sebelah kanan. Sedangkan apeks j a n t u n g terletak d i d i r i a t a s g a r i s midclavicular k i r i d a n k a n a n . U n t u kbagian anterior setinggi sela iga ke-5 bagian medial darigaris midklavikular sebelah kiri ( G a m b a r l).^'^ Batas-batas menentukannya adalah dengan meraba keseluruhanj a n t u n g dijelaskan sebagai berikut^\"^ ( G a m b a r 2): tulang klavikula, kemudian tentukan titik tengahnya. Dari titik t e n g a h ini ditarik garis lurus k e kaudal. Batas atas jantung: dimuiai dari batas bawah tulang r a w a n iga ke-2 sebelah kiri ke batas atas t u l a n g r a w a n B i a s a n y a p a d a p r i a n o r m a l g a r i s midclavicula i n i iga ke-2 sebelah kanan. Batas bawah jantung: dimuiai dari tulang rawan iga melewati papila m a m m a e . ke 6 k a n a n hingga ke apeks j a n t u n g d isela iga ke-5 Garis aksila anterior adalah garis yang ditarik secara garis midklavikula kiri. vertikal dari lipatan aksila anterior (massa otot yang Batas k a n a n d a n kiri j a n t u n g : m e n g i k u t i garis y a n g membatasi aksila). m e n g h u b u n g k a n u j u n g kiri dan k a n a n batas atas d a n Garis aksila posterior adalah garis yang ditarik secara b a w a h j a n t u n g . Batas k a n a n d a n kiri j a n t u n g disebut juga batas pulmonal. D a l a m m e l a k u k a n pemeriksaan fisik j a n t u n g secaraakurat, pemeriksa harus m e m a h a m i topografi dindingjantung dengan menggunakan patokan berupa garis-garisdan titik-titik tertentu. Patokan yang digunakan adalahsebagai berikut^''(Gambar 3): Sternum Klavikula

168 ILMU DIAGNOSTIK HSIS vertikal dari lipatan aksila anterior (massa otot yang a t a u h i p e r t e n s i s i s t e m i k b i s a m e n g a l a m i sleep apnea membatasi aksila). syndrome y a n g d i t a n d a i d e n g a n s e r i n g t i d u r n y a p a s i e n Garis midaksila adalah garis yang ditarik dari puncak aksila, paralel d e n g a n garis midsternal, dan berada saat dianamnesis. ^ di t e n g a h antara garis aksila anterior dan garis aksila posterior. Tinggi badanSecara u m u m , pemeriksaan jantung meliputi^': Pasien dengan sindrom Marfan biasanya memiliki Keadaan u m u m : kesadaran, tinggi badan, berat badan, regurgitasi aorta, aneurisma diseksi aorta, dan prolaps dan inspeksi pasien. katup mitral. Ciri-ciri pasien d e n g a n s i n d r o m M a r f a n Tanda-tanda vital: tekanan darah dan denyut arteri. adalah: postur tinggi kurus, dengan panjang rentangan P e n i l a i a n jugular venous pulse t a n g a n n y a m e i e b i h i t i n g g i n y a , ectopia lentis ( p e r g e s e r a n Pemeriksaan jantung: inspeksi, palpasi (meraba), atau malposisi lensa mata), jari tangan yang panjang perkusi (mengetuk-ngetuk dinding dada), dan auskultasi (Gambar 4A), sendi yang hiperekstensi, dan palatum yang (mendengarkan bunyi-bunyi jantung). tinggi.^ Pemeriksaan edema Pasien dengan sindrom Turner memiliki kecenderungan u n t u k m e n g a l a m i coarctation of aorta. C i r i - c i r i p a s i e n dengan sindrom turner adalah: pasien perempuan, tinggi < 5 k a k i a t a u < 1 5 2 , 4 c m , d e n g a n webbing d i l e h e r , p u t i n g y a n g lebar, dan jari k e e m p a t y a n g panjang ( G a m b a r 4B).i Berat Badan M e n u r u t World Health Organization ( W H O ) expert consultation, o r a n g A s i a m e m i l i k i f a k t o r r i s i k o d i a b e t e s t i p e 2 dan penyakit kardiovaskular pada orang yang memiliki i n d e k s m a s s a t u b u h ( ! M T ) d e n g a n cut-off point y a n g l e b i h r e n d a h d i b a n d i n g k a n s t a n d a r I M T W H O . Cut-off point I M T untuk risiko yang diamati untuk populasi orang Asia bervariasi dari 2 2 kg/m^ hingga 2 5 kg/m^. Sedangkan untuk yang berisiko tinggi memiliki I M T bervariasi dari 2 6 k g / m ^ h i n g g a 3 1 kg/ml^° O b e s i t a s y a n g t e r l o k a l i s a s i d iGambar 3 Garis d a n titik p a t o k a n d a l a m p e m e r i k s a a n fisis Gambar 4 (A) Pasien d e n g a n s i n d r o m M a r f a n (B) Pasien d e n g a njantung' sindrom Turner'KEADAAN UMUMHal yang p e r t a m a kali harus dilakukan pemeriksa s e b e l u mmemeriksa jantung pasien adalah melakukan observasikeadaan u m u m pasien, misalnya apakah pasien tampaksesak, l e m a h atau pucat. Pemeriksaan keadaan u m u m inijuga dilakukan dengan memperhatikan kesadaran pasien,tinggi badan, berat badan, dan inspeksi pasien.KesadaranP a s i e n d e n g a n o b e s i t a s , p o l i s i t e m i a , cor pulmonale,

PEMERIKSAAN JANTUNG 169a b d o m e n (tipe sentral) memiliki insidensi yang tinggi untuk Xanthomata. X a n t h o m a t a t e n d o n m e r u p a k a n s e b u a hterkena hipertensi dan diabetes. Pasien dengan asites juga massa yang keras dan berwarna kekuningan yang berisiharus dipikirkan k e m u n g k i n a n memiliki penyakit hati, C aovarium pada wanita, atau gagal jantung kanan, namun s e l lipid-laden foam d a n b i a s a n y a d i t e m u k a n d i t e n d o ngagal j a n t u n g kanan lebih jarang terjadi.^ ekstensor dari jari. X a n t h o m a t a tendon merupakanInspeksi Pasien memperhatikan kulit, pathognomonic untuk hiperkoiestrolemia familial. SelainInspeksi pasien dilakukan dengan ditemukan d itendon, x a n t h o m a t a juga bisa ditemukanjari dan kuku, dan kepala pasien. di wajah d a nperut dalam bentuk x a n t h o m a t a eruptif (Gambar 5).'Inspeksi KulitInspeksi pada kulit dilakukan dengan memperhatikan G a m b a r 5. X a n t h o m a t a t e n d o n d a n x a n t h o m a t a e r u p t i f p a d awarna kulit, merasakan suhu t u b u h melalui kulit pasien, abdomen' Rash. A d a n y a e r i t e m a m a g i n a t u m p a d a p a s i e n d e m a ma d a a t a u t i d a k n y a xanthomata d a n / a t a u rash. dapat m e n g a r a h k ediagnosis d e m a m rematik akut.' Inspeksi Jari dan KukuWarna kulit. P e r h a t i k a n w a r n a k u l i t p a s i e n , a p a k a h Nyeri pada jari. N o d u s o s i e r a d a l a h lesi y a n g n y e r i y a n g muncul d ilempeng jari pada pasien dengan endokarditist e r d a p a t s i a n o s i s , a n e m i a , periodic facial flushing,jaundice, infektifa t a u bronzed pigmentation.^^ Clubbing finger. Clubbing finger a d a l a h p e m b e n g k a k a n Sianosis adalah perubahan warna kulit menjadikebiruan saat terjadi peningkatan konsentrasi jaringan lunak pada bagian distal dari jari tangan ataudeoksihemoglobin (2,38 g/dL) yang terakumulasi d i daraharteri.^' Sianosis sentral biasanya berhubungan dengan k a k i , d i d a s a r k u k u ( g a m b a r 6A).^ Clubbing finger d i t a n d a iclubbing d a n p o l i s i t e m i a , d a n b i a s a n y a t e r l i h a t s a a t dengan hilangnya sudut normal antara kuku dengansaturasi arteri kurang dari 80%. Sianosis sentral paling Gambar 6. ( A ) H i l a n g n y a s u d u t n o r m a l a n t a r a k u k u d e n g a nbaik terlihat dibawah lidah. Sianosis sentral dapat terlihat l i p a t a n k u k u p r o k s i m a l p a d a clubbing finger. S u d u t n y ap a d a p a s i e n d e n g a n shunt k a n a n - k e - k i r i i n t r a k a r d i a k m e n i n g k a t h i n g g a l e b i h d a r i 180°. ( B ) & ( C ) Schamroth sign.( m i s a l n y a p a d a Tetralogy of Fallot), f i s t u l a a r t e r i v e n ap u l m o n a l i s , a t a u shunt i n t r a p u l m o n a l i s ( m i s a l n y a p a d a Pada k u k u n o r m a l (B), saat didekatkan satu s a m a lain, akanCOPD, infark pulmonalis). Sedangkan sianosis perifer t e r b e n t u k ' j e n d e l a ' b e r b e n t u k d i a m o n d . P a d a clubbing fingerterjadi karena redahnya output atau adanya obstruksivena terlokalisasi. Sianosis perifer biasanya terlihat (C), hilangnya s u d u t antara k u k u d e n g a n lipatan k u k u proksimalpada pasien dengan gagal jantung kongestif, penyakit m e n y e b a b k a n h i l a n g n y a ' j e n d e l a ' t e r s e b u t . ^'Raynaud, atau obstruksi vena kava.^ Anemia ditandai dengan pucat, paling baik dilihat darikonjungtiva. Anemia dapat terjadi pada aliran m u r m u rp u l m o n a l i s , bruit de diable, venous hum, d a n k e g a g a l a nhigh-output.^ Periodic flushing b i a s a n y a t e r l i h a t d i k u l i t w a j a h , l e h e r ,dan dada d a ndapat d i t e m u k a n pada pasien d e n g a nsindrom karsinoid. Pasien dengan sindrom karsinoidmemiliki insidensi tinggi terhadap regurgitasi trikuspiddan stenosis pulmonal.^ Jaundice t e r l i h a t k e k u n i n g a n p a d a k u l i t , m u k o s asubglukosa, atau sklera. Biasanya dapat ditemukan padap a s i e n d e n g a n 1 )k o n g e s t i hati k a r e n a g a g a l j a n t u n gkanan, regurgitasi trikuspid, atau perikarditis konstriktifatau 2 )hemolisis yang berhubungan dengan disfungsikatup prostetik.^Suhu. A n e m i a berat, beriberi, d a n t i r o t o k s i k o s i s c e n d e r u n gm e m b u a t kulit terasa lebih hangat. Sedangkan padaklaudikasio intermiten biasanya kulit diekstremitas bawahterasa lebih dingin jika dibandingkan dengan kulit d iekstremitas atas.'

170 ILMU DIAGNOSTIK HSISl i p a t a n k u k u p r o k s i m a l d a nh i l a n g n y a ' j e n d e l a ' y a n g Gambar 8. K a r a k t e r i s t i k p a s i e n d e n g a n s t e n o s i s a o r t a s u p r a -terbentuk antara 2jari yang didempetkan (Gambar 6 B valvular^^d a n 6C).^ Terdapat b e b e r a p a teori y a n g m e n j e l a s k a n kelopak mata yang bengkak dan hilangnya sepertigat e n t a n g t e r j a d i n y a clubbing finger, a n t a r a l a i n v a s o d i l a t a s i luar alis terlihat pada pasien d e n g a n hipotiroidisme y a n gdengan peningkatan aliran darah k ebagian distal jari b i a s a n y a j u g a m e n d e r i t a k a r d i o m i o p a t i . Earlobe/diagonaldan perubahan jaringan ikat akibat hipoksia, perubahan crease a t a u Lichtstein's sign ( l i p a t a n o b l i k d a n b i a s a n y ai n e r v a s i , g e n e t i k , a t a u platelet derived growth factor ( P D G F ) bilateral) sering d i t e m u k a n p a d a pasien d iatas 50 t a h u n yang menderita CHD signifikan (Gambar 9 ) . 'dari megakariosit dan kumpulan trombosit berukuranbesar yang tidak dapat mencapai sirkulasi arteri periferp a d a u j u n g j a r i . ^ Clubbing finger d a p a t d i t e m u k a n p a d apasien dengan penyakit jantung kongenital sianotik danendokarditis infektif^Splinter hemorrhage. Splinter hemorrhage t e r l i h a tsebagai garis tipis berwarna coklat kemerahan, d i bawahkuku yang biasanya ditemukan pada pasien endokarditisinfektif (Gambar 7).' T1 II I inyiMti Gambar 7. S p l i n t e r H e m o r r h a g e ^Inspeksi Kepala G a m b a r 9. Earlobe creases^Saat melakukan inspeksi kepala pasien, hal yang perludilakukan pemeriksa adalah memerhatikan wajah, telinga, Tipe facies lainnya yang b e r h u b u n g a n dengan kelaianm a t a , d a nm u l u t pasien. K e l a i n a n p a d a kepala y a n g kardiovaskular dijelaskan dalam tabel 1 .berhubungan dengan kelainan jantung akan dijelaskansebagai berikut. Mata Beberapa kelainan d i mata yang berhubungan denganWajah f\" kelainan pada jantung, antara lain':B e b e r a p a facies d i k e n a l m e m i l i k i k o r e l a s i k u a t d e n g a n Xanthelasma (plak kekuningan d ikelopak mata) meningkatkan kecurigaan terhadap adanya hiper-k e l a i n a n k a r d i o v a s k u l a r P a s i e n d e n g a n widely set eyes, lipoproteinemia. Arcus senilis (garis lengkung kelabu berada di sekelilings t r a b i s m u s , low-set ears, upturned nose, d a n h i p o p l a s i amandibula berhubungan dengan terjadinya stenosis aortasupravalvular (Gambar 8). Moon facies d e n g a n j a r a k m a t a y a n g l e b a r m e n g a r a hke stenosis pulmonal. Wajah tanpa ekspresi dengan

PEMERIKSAAN JANTUNG 171Tabel 1Macam-macam facies yang berhubungan dengan kelaianan kardiovaskularNama Facies Deskripsi KeteranganAortic face M u k a y a n g p u c a t d a n \"sallow\". Dapat ditemukan pada kondisi regurgitas aorta diniDe Musset's Dapat ditemukan pada regurgitasi aorta d a n Gerakan berdenyut dari kepala yang sinkron dengan sindrom jantung hiperkinetik. Varian lateralD esign setiap d e n y u t nadi. Tanda ini biasanya ditennukan pada Musset's karena regurgitasi trikuspid ke arah vena kava superiorCorvisart's stroke volume y a n g t i n g g i .facies Karakteristik pada regurgitasi aorta lanjut atau gagalMitral facies^^ M u k a yang bengkak dan sianosis, dengan kelopak mata j a n t u n g k o n g e s t i f full-blown y a n g puffy d a n m a t a m e n g k i l a p . W a j a h d e n g a n b a g i a n p i p i k e m e r a h a n (malar flush) d a n Berhubungan dengan mitral stenosis. Pada keadaan gagal j a n t u n g kanan dan TR, j u g a bagian wajah lainnya (ujung hidung, daun telinga, dagu) ditemukan kulit yang sallow dan ikterik. berwarna kebiruan karena sianosis (akrosianotik). Wajah akrosianotik disebabkan karena desaturasi perifer akibat rendahnya curah jantung yang menetap. mata) meningkatkan kecurigaan terhadap adanya l a n g s u n g d e n g a n sphygmomanometer. Sphygmomanometer hiperkolesterolemia. terdiri atas sebuah manset terbuat dari karet yang bisa Perdarahan konjungtiva dan Roth's spot sering terlihat d i g e m b u n g k a n , s e b u a h bulb t e r b u a t d a r i k a r e t u n u t k pada endokarditis infektif menggembungkan manset, dan sebuah manometer untuk Hipertelorism berhubungan dengan penyakit jantung kongenital, terutama pada stenosis pulmonal dan m e n g u k u r t e k a n a n d id a l a m manset.' Saat ini terdapat stenosis aorta supravalvular. 3 jenis manometer yang banyak digunakan: merkuri, Blue sclera p a d a o s t e o g e n e s i s i m p e r f e c t a b e r h u b u n g a n aneroid, dan hybrid.^\" Prinsip p e n g u k u r a n m e n g g u n a k a n dengan regurgitasi aorta. sphygmomanometer a d a l a h m e n d e t e k s i m u n c u l d a n P e r p i n d a h a n l e n s a {displacement of lens) s e r i n g t e r l i h a t h i l a n g n y a s u a r a korotkoff d\ a t a s a r t e r i y a n g t e r k o m p r e s d e n g a n m e n g g u n a k a n s t e t o s k o p . S u a r a korotkoff ada\ah pada sindrom marfan, yang merupakan penyebab regurgitasi aorta. suara bernada rendah yang berasal dari pembuluh darahMulut yang berhubungan dengan turbulensi yang dihasilkan olehKelainan d imulut yang biasanya berhubungan dengankelainan pada j a n t u n g antara lain^': arteri y a n g t e r s u m b a t sebagian oleh cuff.' Sianosis sentral paling jelas terlihat d i bibir, m u k o s a Pengukuran tekanan darah dimuiai dengan pasien mulut, dan lidah. Sianosis bisa menjadi tanda-tanda adanya penyakit jantung pada seseorang, terutama yang diminta beristirahat selama 5 menit, kemudian penyakit jantung kongenital dengan shunting kanan- ke kiri. p e m e r i k s a m e m i l i h u k u r a n m a n s e t y a n g t e p a t . American Lengkung arkus palatum yang tinggi biasanya ber- Heart Association ( A H A ) m e n g e l u a r k a n r e k o m e n d a s i hubungan dengan penyakit jantung kongenital seperti pada prolaps katup mitral. ukuran manset agar m e n d a p a t k a n hasil tekanan darah Ptechiae di p a l a t u m j u g a sering d i h u b u n g k a n d e n g a n endokarditis infektif y a n g tepat.^^ R e k o m e n d a s i dari A H A u n t u k u k u r a n m a n s e tTANDA-TANDA VITAL dijelaskan dalam tabel 2.Penilaian tanda vital yang penting pada pasien dengan Tabel 2 Rekomendasi AHA untuk Ukuran Manset\"kecurigaan penyakit jantung atau yang m e m a n g sudahmemiliki riwayat penyakit jantung adalah pengukuran Ukuran lingkar Ukuran manset yangtekanan darah dan denyut arteri. tangan pasien direkomendasikanTekanan darah 22-26 c m 12 X 22 c m ( d e w a s a k e c i l )Tekanan darah dapat diukur secara langsung dengan 27-34 cm 16 X30 cm (dewasa)menggunakan kateter intra-arterial atau secara tidak 35^4 cm 16 X36 cm (dewasa besar) 45-52 c m 16 X 42 c m ( p a h a o r a n g d e w a s a ) Neonatus atau bayi 4 X 8 cm prematur Kemudian setelah pasien diistirahatkan, pasien diposisikan sedemikian rupa agar pemeriksa bisa m e n d a p a t k a n hasil t e k a n a n darah yang optimal. Rekomendasi AHA mengenai pengukuran tekanan darah d i j e l a s k a n d a l a m t a b e l 3.^

172 ILMU DIAGNOSTIK HSIS m e n g e n a iUpne n,„g iua,r.na.n.n<UUIVI«i«>iRekomendasi KeteranganPasien harus dudul< dengan nyaman d i kursi dengan Tekanan diastolik lebih tinggi pada posisi duduk, sedangkansandaran, kaki menapak lantai (jangan disilang), dan lengan tekanan sistolik lebih tinggi pada posisi supinasi.atas diperlihatkan. Punggung yang tidak bersandar dapat meningkatkan tekanan diastolik, sedangkan kaki yang disilangkan dapat meningkatkan tekanan sistolik.Lengan pasien harus ditopang sejajar dengan jantung Jika lengan atas d i bawah batas atrium kanan, m a k a hasil pembacaan tekanan darah akan menjadi terlalu tinggi; jikaB a g i a n bladder dan m a n s e t h a r u s m e l i n g k u p i p a l i n g t i d a k lengan atas di atas batas jantung, m a k a hasil pembacaannya akan menjadi terlalu rendah.80% lingkar lengan pada orang dewasa. Bagian tengah Jika lengan tidak ditopang dan dipegang/ditahan oleh pasienmanset diposisikan pada arteri brakialis, ikatan manset sendiri, tekanan akan lebih tinggi.jangan terlalu kencang, dan batas bawah manset berada 2cm d iatas fossa cubiti, untuk memberi ruang peletakkan Manset yang d ibawah ukuran meningkatkan kesalahan dalamstetoskop. pengukuranLetakkan kepala stetoskop (sebaiknya menggunakan bagianbel[) d i a t a s fossa cubiti d a e r a h m e d i a l , d i a t a s a r t e r i b r a k i a l i s(gambar 10). Kepala stetoskop sebaiknya tidak diselipkandi manset karena dapat mengacaukan bunyi.Manset dikembangkan secapatnya sampai 70 m m H g , lalunaik pelan-pelan sebanyak 1 0m m H g hingga mencapai2 0 - 30 m m H g d iatas denyut nadi radialis hilang.Kemudian tekanan diturunkan perlahan dengan kecepatan Penurunan tekanan yang lebih cepat dari 2m m H g per detik akan2 mmHg/detik sampai terdengar bunyi korotkoff mengakibatkan tekanan sistolik terlihat lebih rendah dan tekanan diastolik terlihat lebih tinggiP a d a s a a t m e n u r u n k a n t e k a n a n sphygmomanometer, Tekanan darah sistolik adalah tekanan darah tertinggi yang timbulterdapat 5fase suara, yaitu: pada pembuluh darah arteri segera setelah ventrikel berkontraksi 1. Fase 1: suara detak y a n g jelas, y a n g m u n c u l seiring atau mengalami fase sistolik. dengan munculnya denyut radialis Tekanan darah diastolik adalah tekanan darah terendah saat 2. Fase 2: suara m e n j a d i lebih halus d a n p a n j a n g tekanan m e n u r u n selama fase diastolik ventrikel. 3. Fase 3: s u a r a m e n j a d i lebih n y a r i n g d a n keras 4. Fase 4: suara menjadi rendah dan lebih halus Tekanan darah normal m e n u r u t JNC VII adalah sistolik < 120 5. Fase 5:s u a r a h i l a n g s e m p u r n a . M e r u p a k a n f a s e m m H g dan diastolik <80 m m H g . terakhir terdengarnya suara.Bunyi yang pertama kali terdengar harus dicatat sebagaitekanan sistolik, sedangkan bunyi yang terakhir harusdicatat sebagai tekanan diastolik.Setelah bunyi korotkoff menghilang, manset dikempiskanperlahan-lahan sebanyak 10 m m H g lagi, u n t u k mendeteksikemungkinan kesalahan pendengaran, kemudian barudikempiskan secara cepat. Pasien kemudian dipersilahkanistirahat selama 30 detik.Baik pasien m a u p u n pemeriksa tidak boleh bicara selama Berbicara selama pengukuran dapat mengakibatkan hasil yangpengukuran. menyimpangSumber: AHA