Bab 7. Polesan Akhir

PolesanAkhirPada hab iniAnda akan belajar:L. bahwa EKG dapat diubah oleh berbagai jenis penyakit jantung dan non-jantung yang lain; yang paling sering adalah: A. ganggaan elektrolit B. hipotermia C. obat-obatan D. penyakit jantung yang lain (misalnya perikarditis, kardiomiopati, dan mio- karditis) E. penyakit paru F. penyakit sistem saraf sentral G. aktivitas atletik2. mengenai kasus Amos T. yang mempu- nyai hasil EKGnya terbukti menjadi pe- tunjuk untuk mengenali keadaan non- jantung yang darurat dan mengancam kehidupan. 251

Polesan AkhirAda sejumlah obat-obatary gangguan elektrolit dan penyakit lain yangdapat sangat mengubah pola normal'EKG. Tidak jelas mengapa EKGbegitu sensitif terhadap berbagai jenis keadaan ini, tetapi begitulahkenyataannya, sehingga Anda harus mengetahui semua ini. Pada beberapa keadaan, EKG dapat menjadi indikator yang palingsensitif terhadap malapetaka yang akan terjadi. Pada keadaan lairyperubahan elektrokardiografik yang hampir tidak terlihat dapatmenjadi petunjuk awal suatu masalah yang tidak dicurigai sebelum-nya. Pada keadaan yang lain lagi, perubahan elektrokardiografikdapat merupakan kebetulan saj4 sedikit menarik, dan hampir tidakmenjelaskan apa pun. Kita tidak akan membahas berbagai mekanisme dalam bab ini. Padasebagian besar kasus, alasan dibalik berubahnya suatu EKG benar-benar belum diketahui. Topik yang akan kita bahas meliputi hal berikut: . Gangguan elektrolit . HiPotermia . Obat-obatan . Penyakit jantung yang lain . Penyakit paru o Penyakit sistem saraf pusat o Jantungnya atlet

l^Gangguan Elektrolit 2s3& Gangguan ElektrolitPerubahan kadar kalium dan kalsium serum dapat sangat mengubahEKG. HiperkatemiaHiperkalemia menghasilkan evolusi perubahan yang progresif padaEKG yang akhirnya menyebabkan fibrilasi ventrikel dan kematian.Perubahan EKG ini mungkin menjadi parameter adanya toksisitaskalium yang signifikan secara klinis dan lebih baik daripada kadarkalium serum. Seiring meningkatnya kalium, gelombang T pada seluruh 1'2-sadap-an EKG mulai meningkat. Efek ini mudah sekali disalahartikan dengangelombang T hiperakut pada infark miokardium akut. Perbedaannyaadalah bahwa perubahan pada infark terbatas pada sadapan-sadapanyang terletak di atas daerah infark, sedangkan pada hiperkalemiaperubahannya merata.Gelombang T yang meninggi pada hiperkalemia.

254) 7 PolesanAkhir Bila'kalium serum meningkat lebih lanjuf interval PR menjadimemanjang, dan gelombang P sedikit demi sedikit merata lalu menghilang. Seiring meningkatnya kadar kalium, gelombang P tidak terlihat lagi. Gelombang T menjadi semakin tinggi. Pada akhirnya, kompleks QRS melebar hingga bergabung dengangelombang T dan membentuk gambaran gelombang sinus. Padaakhirnya, teijadi fibrilasi ventrikel. Hiperkalemia yang progresif menghasilkan gambaran gelombang sinus klasik. Kompleks QRS yang melebar dan gelombang T yang meninggi hampir tidak dapat dibedakan. Penting diingat bahwa walaupun perubahan-perubahan ini seringterjadi sesuai dengan urutan yang telah dijelaskan sewaktu kaliumserum meningkat mereka tidak selalu seperti itu. Perburukan men-jadi fibrilasi ventrikel dapat terjadi dengan sangat tiba-tiba. Setiapperubahan pada EKG hiperkalemia harus segera mendapat perhatianklinis!

GangguanElektrolit L25!HipokalemiaPada hipokalemia, EKG sekali lagi dapat menjadi parameter toksisitasberat yang lebihbaik daripada kadar kalium serum. Dapat terlihat tigaperubahan yang terjadi secara acak: r Depresi segmen ST o Pendataran gelombang T . Munculnya gelombang U gelombang T gelombang U Hipokalemia. Gelombang U bahkan lebih jelas daripada gelombang T' Istilah gelombang U digunakan pada gelombang yang muncul se-sudah gelombang T pada siklus jantung Makna fisiologinya yangsebenarnya belum sepenuhnya dimengerti. .Walaupun gelombang Umerupakan tanda hipokalemia yang paling khas, gelombang ini tidakbersifat diagnostik. Keadaan lain juga dapat menghasilkan gelombangU yang jelas, dan gelombang U kadang dapat dilihat pada pasiendengan jantung normal dan kadar kalium serum normal.

Gangguan KalsiumPerubahan kadar kalsium serum terutama memengaruhi interval QT.Hipokalsemia memperpanjangnya, dan hiperkalsemia mempersing-katnya. Ingatkah Anda tentang munculnya aritmia yang berpotensimematikan akibat pemanjangan interval QT? Hipokalsemia. lnterval QT sedillit memanjang. Sebuah PVC jatuh pada gelombang T yang memanjang dan mencetuskan torsades de pointes. Torsades de pointes, suatu bentuk lain takikardia ventrikular,ditemukan pada pasien dengan interval QT yang memanjang.

Hipotermia l^ 2s7ffi HipotermiaKetika suhu tubuh menurun di bawah 30'C, terjadi beberapa perubahanpada EKG: 1 . Segala sesuatunya melambat. Sering terjadi bradikardia sinus, dan semua segmen dan interval - PR, QRS, Qf,, dsb - memanjang' 2. Dapatjenis elevasi segmen ST yang khas dan diagnostik. Elevasi ini terdiri dari peningkatan mendadak tepat pada titik J yang kemudian mendadak jatuh kembali ke garis dasar. Konfigurasi yang dihasilkan disebtt gelombang / atau gelombang Osborne. Hipotermia. Gelombang Osborne amat jelas. J. Bermacam-macam aritmia akhirnya dapat turut membuat ke- onaran. Fibrilasi atrium lambat adalahyang paling sering ditemui, walaupun dapat terjadi hampir semua gangguan irama. 4. Munculnya artefak akibat tremor otot karena menggigil dapat memperburuk hasil rekaman. Artefak serupa dapat ditemukan pada penderita Parkinson. Jangan sampai dikacaukan dengan flutter atrium. Artefak akibat tremor otot yang menyerupai flutter atrium

2sB ^l 7 Polesan Akhir Obat-obatanDigitalisAda dua kelompok perubahan elektrokardiografik yang berbeda yangdisebabkan oleh digitalis: perubahan akibat kadar terapeutik digitalisdalam darah\" dan perubahan akibat kadar digitalis toksik dalamdarah.Perubahan EKG Akibat Kadar Terapeutik Digitalis dalam DarahKadar terapeutik digitalis mengciptakan perubahan segmen ST dangelombang T yang khas pada sebagian besar individu yang meminumobat tersebut. Perubahan ini dikenal sebagai efek digitalis dan terdiridari depresi segmen ST serta pendataran dan infersi gelombang T.Segmen SI yang terdepresi mempunyai gambaran landaian menurunyang amat perlahan dan muncul samar-samar setelah gelombang Rsebelumnya. Gambaran khas ini biasanya membuat efek digitalisdapat dibedakan dengan depresi segmen ST yang lebih simetrik padaiskemia. Pembedaannya dengan hipertrofi ventrikel yang disertaikelainan repolarisasi kadang lebih menyulitkan, terutama karenadigitalis sering digunakan pada pasien penderita gagal jantungkongestif yang juga sering menderita hipertrofi ventrikel kiri. Efek digitalis biasanya paling jelas pada sadapan yang mempunyaigelombang R tinggi. Ingat: Efek digitalis merupakan hal yang normaldan dapat diprediksi, sehingga obat tidak perlu dihentikan. Efek digitalis berupa depresi segmen ST asimetrik.

Obat-obatan l^ 2ssPerubahan EKG Akibat Kadar Toksik Digitalis dalam DarahDi lain pihak, manifestasi toksik digitalis mungkin memerlukan intervensiklinis. Intoksikasi digitalis dapat mencetuskan blokade konduksi dantakiaritmia secara sendiri-sendiri atau bersama-sama.Supresi Nodus SinusBahkan pada kadar terapeutik, nodus sinus dapat diperlambat,terutama pada penderita sick synus syndrome. Pada kadar toksik dalamdarah, dapat terjadi blokade jalur keluar sinus atau supresi nodussinus total.Blokade KonduksiDigitalis mempeilambat konduksi yang melewati nodus AV sehinggadapat menyebabkan blokade AV derajat satu, dua dan bahkan tiga. Blokade Wenckebach yang disebabkan oleh intoksikasi digitalis. Efek digitalis tidak terlihat pada EKG. Kemampuan digitalis untuk memperlambat konduksi AV mem-buatnya berguna pada pengobatan takikardia supraventrikular.sebagai contoh, digitalis dapat mernperlambat frekuensi ventrikelpada penderita fibrilasi atrium; namun, kemampuan digitalis untukmemperlambat frekuensi jantung, yang paling jelas terlihat ketikapasien sedang duduk atau sedang tidur tenang selama pemeriksaanEKG, biasanya hilang selama aktivitas berat. Penyekat beta sepertiatenolol atau metoprolol, memPunyai efek serupa pada konduksiAV dan dapat mengendalikan frekuensi dengan lebih baik ketika adapeningkatan tonus adrenergik (misalnya selama aktivitas fisik ataustres).

^l 7260 Polesan Akhir TakiaritmiaKarena digitalis meningkatkan sifat otomatik semua sel konduksijantung, membuat semua sel tersebut bekerja lebih menyerupai pacujantung, tidak ada takiaritmia yang tidak dapat disebabkan olehdigitalis. Takikardia atrial paroksismal (PAT) dan PVC merupakanaritmia yang paling sering ditemui lalu, irama tautan (junctional) cukupsering ditemui, dan flutter serta fibrilasi atrium menjadi aritmia yangpaling jarang ditemui.KombinasiKombinasi PAT dengan blokade AV derajat dua merupakan gangguanirama yang paling khas pada intoksikasi digitalis. Blokade konduksibiasanya bertrpa2:Ltetapi dapat sangatbervariasi. Digitalis merupakanpenyebab tersering PAT yang disertai blokade, tetapi bukan satu-satunya yang dapat menyebabkan gangguan tersebut, Takikardia atrial paroksismal (PAT) yang disertai blokade 2:1. Panah menunjukkan setiap gelombang P.Sotalol dan Obat-obatan Lain yang Memperpanjang tnterval QTSotalol, yaitu obat antiaritmia yang sering digunakan, memperpanjanginterval QT sehingga justru dapat meningkatkan risiko takiaritmiaventrikular. Intervatr QT harus benar-benar dipantau pada semuapasien yang mengonsumsi sotalol, dan sotalol harus dihentikan jikaterjadi pemanjangan yang bermakna (biasanya lebih dari 25%). Obat-obatan lain yang dapat meningkatkan interval QT adalahagen antiaritmia lain (misalnya, kuinidin, prokainamid, disopiramid,amiodaron, dan dofetilid), antidepresan trisiklik, fenotiazin, eritromi-sin, antibiotik golongan kuinolon, dan berbagai obat antijamur.

Obat-obatan l_ 261 Pada beberapa pasien yang mengonsumsi kuinidin, dapat mem-bentuk gelombang U yang jelas. Pada keadaan ini, tidak diperlukanadanya penyesuaian dosis obat. Memanjangnya interval QT pada EKG ini mengharuskan diturunkannya dosis sotalol. Beberapa gangguan repolarisasi jantung herediter yang meng-hasilkan interval QT panjang telah berhasil dikenali dan diduga terkaitdengan kelainan kromosom tertentu. Semua individu dalam keluargaini perlu diperiksa menggunakan EKG pada keadaan istrirahat danstres untuk mencari defek genetik. Jika ditemukan kelainan, pemberianobat penyekat beta dan kadang pemasangan defibrilator implantabelsangat dianjurkan karena sangat meningkatnya risiko kematianmendadak akibat aritmia yang mematikary terutama bila pasien dalammasa kanak-kanak atau dewasa awal. Pasien-pasien ini juga tidak bolehberpartisipasi daiam olahraga yang bersifit kompeiitif (walaupunlatihan taraf sedangyangtidak disertai \"aliran deras adrenalin\" dapatdianjurkan berdasarkan hasil uji stres latihan fisik) dan tidak bolehmengonsumsi obat apa pun yang dapat memperpanjang interval QT. Karena interval QTnormalnya berariasi menurut frekuensi jantung,interaal QT terkoreksl atau QTc digunakan untuk menilai pemanjanganQT absolut. QTc digunakan untuk menyesuaikan adanya perbedaanpada frekuensi jantung dengan cara membagi interval QT dengan akarkuadrat interval R-R, yaitu satu siklus jantung. QTc tidak.boleh me-lebihi 500 milisekon selama terapi dengan obat apa pun yang dapatmemperpanjang interval QT (550 milisekon jika terdapat blokadecabang berkas yang sudah ada sebelumnya); dengan mengikuti aturanini, risiko aritmia ventrikel akan berkurang.

E Penyakit lantung LainnyaPerikarditisPerikarditi,s akut dapatmenyebabkanelevasi segmen ST dan pendataranatau inversi gelombang T. Perubahan ini dapat mudah disalahartikandengan infark yang sedang terjadi, demikian pula dengan gambaranklinisnya. Beberapa sifat EKG tertentu dapat membantu membedakanantara perikarditis dan infark. 1. Perubahan segmen ST dan geiombang T pada perikarditis cenderung bersifat difus (walaupun tidak selalu), dan dapat dijumpai pada lebih banyak sadapan daripada efek infark yang hanya tampak di daerah-daerah tertentu. 2. Pada perikarditis, inversi gelombang T biasanya hanya terjadi setelah segmen ST kembali ke garis dasar. Pada infark, inversi gelombang T biasanya mendahului normalisasi segmen ST. 3. Pada perikarditis, tidak terjadi pembentukan gelombang Q. 4. Kadang interval PR mengalami depresi. (A) Sadapan V. menunjukkan elevasi segmen ST pada perikarditis akut. (8) Sadapan yang sama beberapa hari kemudian menunjukkan bahwa segmen ST telah kembali ke garis dasar dan gelombang T telah mengalami inversi. Tidak ada gelombang Q.

Penyakit Jantung Lainnya | 263 Terbentuknya efusi perikardium dalam jumlah yang cukup banyakmeredam keluaran listrik jantung dan menghasilkan voltase yangrendah pada semua sadapan. Perubahan segmen ST dan gelombang Tpada perikarditis masih dapat terlihat. Sadapan I sebelum (A) dan sesudah (B)terjadinyaefusi perikardium. Penurunan voltase merupakan satu-satunya perubahan yang bermakna. Jika efusi cukup banyak, jantung dapatbebas berotasi seperti beradadalam kantong yang berisi cairan. Hal ini menghasilkan fenomenaelectrical alternans, berubahnya aksis listrik jantung pada tiap denyut.Fenomena ini dapat memengaruhi tidak hanya aksis kompleks QRStetapi juga aksis gelombang P dan T. Aksis yang berubah-ubah inipaling mudah dikenali pada EKG oleh adanya variasi ampiitudo setiapbentuk gelombang pada tiap denyutnya Electical altemans. Panah menunjukkan setiap kompleks QRS.

264 ^l 7 Polesan AkhirKardiomiopati Obstruktif Hipertrofi atau HOCMKita telah membahas kardiomiopati obstruktif hipertrofik yangdahulu dikenal sebagai stenosis subaorta hipertrofik idiopatik, padakasus Tom L. Sebagian besar penderita HOCM mempunyai gambaranEKG normal, tetapi tidak jarang ditemui hipertrofi ventrikel kiri dandeviasi akbis ke kiri. Gelombang Q kadang dapat ditemukan padasadapan lateral dan adakalanya pada sadapan inferior. Hal ini tidakmenggambarkan infark. HOCM. Gelombang Q yang signifikan dapat dilihat pada ketiga sadapan di atas.

Penyakit Jantung Lainnya l^ 265MiokarditisSetiap proses peradangan difus yang melibatkan miokardium dapatmenampilkan sejumlah perubahan pada EKG. Perubahan yangtersering adalah blokade konduksi, terutama blokade cabang berkasdan hemiblokade. Blokade cabang berkas kanan pada penderita miokarditis aktif pascainfeksi virus.

266 ^l 7 Polesan AkhirE Penyakit ParuPenyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) EKG penderita emfisema, menahun dapat menunjukkan voltaseyang rendatu deviasi aksis ke kanary dan peningkatan gelombang Ryang buruk di sadapan prekordial. Voltase yang rendah disebabkanoleh efek peredaran yang ditimbulkan oleh ekspansi volume udararesidual yang terperangkap dalam paru-paru. Deviasi aksis ke kanandisebabkan oleh ekspansi paru yang memaksa jantung mengubahposisinya menjadi posisi vertikal hingga bahkan berorientasi ke kanan.Deviasi aksis ini juga disebabkan oleh hipertrofi akibat kelebihan bebantekanan yang disebabkan oleh hipertensi pulmonal. PPOK dapat menyebabkan kor pulmonale kronik dan gagal jantungkongestif kanan. EKG kemudian dapat menunjukkan pembesaranatrium kanan (P pulmonal) dan hipertrofi ventrikel kanan yang disertaikelainan repolarisasi. Penyakit paru obstruktif kronik. Perhatikan voltase yang rendah, deviasi aksis ekstrem ke kanan, pembesaran atrium kanan (pada sadapan ll), dan kriteria prekordial untuk hipertrofi ventrikel kanan,

Emboli Paru AkutEmbolus paru yang masif dan mendadak dapat sangat mengubahEKG, dan dapat ditemukan hal-hal berikut: 1. Gambaran hipertrofi ventrikel kanan disertai perubahan repolarisasi, mungkin karena dilatasi akut ventrikel kanan. 2. Blokade cabangberkas kanan. 3. Gelombang S besar pada sadapan I dan gelombang Q dalam pada sadapan III. Ini disebut pola S1Q3. Gelombang T pada sadapan III juga dapat mengalami inversi. Tidak seperti infark inferior yang biasanya memperlihatkan gelombang Q pada setidaknya dua sadapan inferior, gelombang Q pada embolus paru akut biasanya terbatas pada sadapan III. 4. Dapat terjadi sejumlah aritmia; yang paling sering ditemui adalah takikardia sinus dan fibrilasi atrium. .i Gambaran SlQ3 pada embolus paru masif. Pada sebagian besar pasiery gambaran EKG pada emboli paruakut yang tidak masif menunjukkan hasil normaf atau dapat hanyamenunjukkan takikardia sinus.

^l 7268 Polesan Akhir& PenyakitSrstem Saraf PusatPenyakit sistem saraf pusat (SSP), seperti perdarahan subarakhnoidatau infark serebral, dapat menghasilkan inversi gelombang T yangdifus dan'gelombang U yang jelas. Gelombang T selalu sangatdalam dan sangat lebar. Bradikardia sinus juga sering ditemukan.Semua perubahan ini diduga karena adanya keterlibatan sistem sarafotonom. Gelombang T yang lebar dan mengalami inversi yang dalam di sadapan V4 pada pasien yang mengalami perdarahan sistem saraf .pusat.

re Jantungnya AtletPelari maraton dan atlet lain yang rutin melakukan latihan ketahananyang memerlukan kapasitas aerobik maksimal dapat mengalamiperubahan pada EKGnya yang dapat sangat membingungkan jikaAnda tidak akrab dengan hal tersebut.Perubahan-perubahan ini meliputi: 1. Bradikardia sinus dalam keadaan istirahat, bahkan kadang-ka- dang di bawah 30 denyut per menit! Ketimbang mencemaskary bradikardia nyata ini justru menjadi tanda efisiennya sistenr kar- diovaskular para atlet. 2. Perubahan segmen ST dan gelombang T yang nonspesifik. Per- ubahan ini selalu terdiri dari elevasi segmen ST di sadapan pra- kordial yang disertai pendataran atau inversi gelombang T. 3. Kriteria hipertrofi ventrikel kiri dan, kadang hipertrofi ventrikel - 5iltl;\" cabang berkas kanan yang tidak lengkap. 5. Berbagai aritmia, termasuk irama tautan dan wandering atrial pacemaker. 6. Blokade AV derajat satu atau blokade Wenckebach Bradikardia sinus dan blokade AV derajat satu pada seorang atlet triatlon. Tidak ada satu pun di antara keadaan ini yang mencemaskan, ataumemerlukan pengobatan. Sudah lebih dari satu atlet ketahanan yangmenjalani pemeriksaan EKG rutin, yang dirawat di CCU, hanya karenadokter tidak memahami perubahan-perubahan ini.

Berbagai Macam KondisiGangguan Elektrolit . Hiperkalemia: Teqadinya (1) gelombang T yang meninggi, (2) pemanjangan PR dan pendataran gelombang P, dan (3) pe- lebaran QRS. Pada akhimya, kompleks QRS dan gelombang T bersatu membentuk gelombang sinus, dan dapat terjadi fibrilasi ventrikel. . Hipokalemia: depresi S! pendataran gelombang T gelombang U . Htpokalsemin: pemanjangan interval QT o Hiperkalsemia: pemendekan interval QTHipotermia . Gelombang Osbome, pemanjangan interval, bradikardia sinus, fibrilasi atrium lambat. Hati-hati terhadap artefak tremor otot.Obat-obatan c Digitalis: Kadar terapeutik menyebabkan perubahan segmen ST dan gelombang T pada sadapan dengan gelombang R tinggi. Kadar toksik menyebabkan takiaritmia dan blokade konduksi; yang paling khas adalah PAT disertai blokade. o QlSotalol (dan sejumlah obat lainnya, lihat halam an 260): Interval gelombang U.

Jantungnya Atlet | _ 271Penya kit J a ntu ng La i nnya o Perikardifis: Perubahan segmen ST dan gelombang T yang difus. Efusi yang banyak dapat menyebabkan voltase reridah dan electrical alternans. . HOCM: Hipertrofi ventrikel, deviasi aksis ke kiri, gelombang Q septal o Miakardlfis: Blokade konduksiPenyakit Paru . PPOK: Voltase rendah, deviasi aksis ke kanan, peningkatan gelombang,R yang buruk. Kor pulmonale kronik dapat meng- hasilkan P pulmonale dan hipertrofi ventrikel kanan disertai kelainan repolarisasi. c Emboli paru akut: Hipertrofi ventrikel kanan disertai kelainan repolarisasi, blokade cabang berkas kanan, S1Q3. Takikardia sinus dan fibrilasi atrium merupakan aritmia yang paling sering ditemui.Penyakit SSP o Inversi gelombang T yang difus, gelombang T yang selalu lebar dan dalam; gelombang UJantungnya Atlet o Bradikardia sinus, perubahan segmen ST dan gelombang T yang nonspesifik, hipertrofi ventrikel kiri dan kanary blokade cabang berkas kanan yang tidak komplet, blokade AV derajat satu atau Wenckebach, aritmia supraventrikular yang sesekali timbul.

_l 7272 Polesan Akhir (t t Amos T., seorang mahasiswa Si bei'usia 25 tahun, dibawa dengan menggunakan ambulans ke IGD dalam keadaan sedang menggenggam dadanya dan sama sekali terlihat sakit. Tanda vitalnya menunjukkan tekanan darah sebesar 90/40 mmHg dan nadi yang tidak teratur. Strip iramanya tampak seperti ini. Apakah Anda mengenali aritmia ini? Lalu dilakukan tindakan, dan irama Amos kembali berubah menjadi irama sinus, walaupun frekuensinya tetap cepat, yaitu sebesar i 30 denyut per menit. Tekanan darahnya meningkat menjadi 130/60 mmHg. Walaupun iramanya berhasil diubah, Amos masih mengeluh nyeri dada yang berat dan sesak nafas. Dokter IGD ingin segera mengobatinya dengan diagnosis infark miokardium akut, tetapi Anda mendesak untuk -membuat rekaman EKG 1 2-sadapan yang bagus dahulu bukan sebuah permintaan yang tanpa alasan karena tanda-tanda vitalnya cukup stabil. Kemudian dilakukan pemeriksaan EKG. Apakah sekarang Anda setuju dengan penilaian dokter ruang gawat darurat tersebut?

Jantungnya Atlet

274 ^l Polesan Akhir Tentu saja tidak. Semoga Anda memperhatikan beberapa tandaberikut: 1 . Pasien sekarang mempunyai frekuensi sebesar 100 denyut per menit. 2. Adanya gambaran hipertrofi ventrikel kanan disertai kelainan repolarisasi. 3. Gelombang Q dalam terlihat pada sadapan lll dan gelombang S dalam pada sadapan l, sebuah S1Q3 klasik pada embolus paru akut.,.,',irApakah ,,Anda, sekbrahg,,mulai.'irnelompbt:Jbmpbl\",dan ,bertetiak karena pasien menderita embolus paru akut? Tidak. Anda mulai melompat-lompat dan menjerit karena pasien mungkin menderita embolus paru. Temuan pada EKG ini hanya memberi kesan se- perti itu, sama sekali tidak menyimpulkan apa pun. Anda telah melakukan pekerjaan Anda dengan baik dengan memunculkan ma- sa lah. tgrsebut, :5!hing ga seka ra ng dapat d 1a mbi I]an g kah-la ng ka h, diagnostik yang tepat. Amos mendapat heparin sambil menunggu hasil pemindaian ventilasi-perfusinya. Terapi ini dilakukan selama satu jam, dan: {itegakkan 'diagnosis,,embolus paru.' Amosl :tetap dirawat. di 'rumah sa'kit selama beberapa,hari untuk rnenerima..terapi heparin kemudian dipulangkan sambil menerima terapi antikoagulan oral. .Embo:liparunya,tidak,mengalamirekurensi. ', .., ,' , . Omong-omong, jika misalnya Anda memikirkan penyebab ter- jadinya emboli paru pada Amos,.Anda harus tahu bahwa Amos.:irnempunyai rlwayat tromboflebitis,'v, profundae yang amat kuat: dalam, keluarQanya; rdan pemeriksqaf,r hematologik yang teliti ffien€ffi ukan bahwa,Amos. menderitadefisienii protein 5 herediter, yaitu suatu penghambat normal kaskade koaguiasi. Sekarang coba temukan yang seperti ini dalam buku-buku EKG lain!