BAB 7ALERGI & IMONOLOGI KLINIKProsedur DiagnostikPenyakit Alergi 473Asma Bronkial 478Asma Akibat Kerja 489Urtikaria danAngioedema 495Rinosinusitis Alergi 504Alergi Makanan'508Alergi Obat 513Vaskulitis 519Penyakit Kompleks Imun525ILMU PENYAKIT DALAM edisi vi 2014
a 62PROSEDUR DIAGNOSTIK PENYAKIT ALERGI Azhar Tanjung, Evy YunihastutiPENDAHULUAN pasien yang gejalanya timbul sesudah 40 tahun kurang dari 40% yang menunjukkan sensitivitasPenyakit alergi merupakan kumpulan penyakit yang sering terhadap alergen.dijumpai di masyarakat. Diperkirakan 10-20% penduduk b. Karakter, l a m a , f r e k u e n s i dan b e r a t n y a g e j a l a .pernah atau sedang menderita penyakit tersebut. Alergi Urtikaria akut lebih mungkin disebabkan oleh alergendapat menyerang setiap organ tubuh, tetapi organ yang dibandingkan urtikaria yang kronik. Frekuensi dansering terkena adalah saluran napas, kulit, dan saluran beratnya gejala diperlukan untuk menentukan apakahpencernaan. Samsuridjal dan kawan-kawan melaporkan diperlukan pengobatan terus-menerus atau hanyapenyakit alergi yang sering dijumpai di Bagian Penyakit saat timbulnya gejala.Dalam RSCM Jakarta adalah asma, rinitis, urtikaria, dan c. Saat timbulnya gejala. Apakah keluhan paling hebat dialergi makanan. Di Medan, Tanjung A melaporkan bahwa waktu pagi, siang, malam, atau tidak menentu. Alergimanifestasi klinis pasien alergi saluran napas adalah rinitis dapat intermiten, setiap tahun, atau berhubungan41,9%, asma 30,6%, asma dan rinitis 25%, serta batuk dengan musim. Di Indonesia, karena tidak adakronik 5%. musim gugur, semi, atau panas, keluhan lebih banyak menetap sepanjang tahun. Gejala yang menetap Agar penanganan pasien alergi lebih tepat dan terarah, sepanjang tahun biasanya dihubungkan dengandiperlukan diagnosis tepat dan cepat supaya komplikasi aeroalergen seperti tungau debu rumah, kecoa, jamur,dapat dihindari. Bila seorang pasien yang datang dengan atau serpihan kulit binatang peliharaan.kecurigaan menderita penyakit alergi, langkah pertamaharus ditentukan terlebih dahulu apakah pasien memang d. Pekerjaan dan hobi. Keluhan pasien dapat saja timbulmenderita alergi. Selanjutnya baru dilakukan pemeriksaan- saat berada di rumah, di sekolah, atau di tempat kerja.pemeriksaan dalam rangka mencari alergen penyebab, Sekitar 5% kasus asma berhubungan dengan tempatselain juga faktor-faktor non alergik yang mempengaruhi kerja. Demikian juga dengan kejadian pajanan lateks,timbulnya gejala. binatang percobaan, atau produk kimia di tempat kerja.RIWAYAT PENYAKIT e. Bagaimana perjalanan penyakit dari permulaanPada anamnesis umumnya ditanyakan hal-hal seperti sampai sekarang, apakah bertambah baik, tidakberikut: berubah, atau bertambah berat. Bagaimana pengaruha. Kapan gejala timbul dan apakah mulainya mendadak pengobatan sebelumnya. atau berangsur. Umur permulaan timbulnya gejala f Adakah jangka waktu paling lama tanpa serangan, dapat menuntun kita untuk membedakan apakah bilamana dan di mana. kondisi tersebut diperantarai IgE atau tidak. Sebagai contoh, lebih dari 90% pasien dengan gejala g. Apakah timbul keluhan setelah mengeluarkan rinitis yang sudah muncul sebelum umur 10 tahun tenaga. menunjukkan tes kulit yang positif, sedangkan pada h. Faktor-faktor yang mempengaruhi serangan penting ditanyakan dalam rangka penanganan pasien, misalnya faktor musim, faktor tempat, faktor hewan, faktor kelelahan, kurang tidur, pergantian cuaca, hawa 473
474 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIK dingin, debu, makanan, obat, emosi, kehamilan, asap, dengan penyakit atopi, dan kadangkaladisebabkan bau-bauan, dan Iain-Iain. pengobatan kortikosteroid dosis tinggi dalam jangkai. Kebiasaan merokok, dan berapa batang sehari. lama. Pada rinitis alergi dapat dijumpai allergic shiners,j . Dalam usaha mencari alergen, hubungan antara yaitu daerah di bawah palpebra inferior yang menjadi gejala alergi dengan waktu dan tempat sangat gelap dan bengkak penting. Dengan mengenai timbulnya gejala pada waktu tertentu, kecurigaan akan penyakit alergi lebih Telinga dipertegas. Begitu juga halnya dengan faktor tempat. Telinga tengah dapat merupakan penyulit penyakit alergi Dalam hal ini kita harus mempunyai pengetahuan saluran napas, perlu dilakukan pemeriksaan membran dengan alergen sekeliling pasien. timpani untuk mencari otitis media. Demikian juga dengan Untuk itu yang ditanyakan adalah tentang: sinus paranasal berupa sinusitis yang dapat diperiksa secara palpasi dan transiluminasi. keadaan rumah, apakah sudah tua, masih baru, dan kelembabannya Hidung kamar tidur, karena di tempat ini banyak dijumpai Pada pemeriksaan hidung bagian luar di bidang alergi D. pteronyssinus ada beberapa tanda yang sudah baku, walaupun tidak keadaan sekeliling pasien, apakah banyak hewan patognomonik, misalnya: allergic salute, yaitu pasien peliharaan seperti anjing, kucing, burung, dan dengan menggunakan telapak tangan menggosok sebagainya. ujung hidungnya ke arah atas untuk menghilangkan rasak. Pada pasien asma atau alergi saluran napas lain gatal dan melonggarkan sumbatan; allergic crease, garis ditanyakan juga tentang dahak: jumlahnya (banyak, melintang akibat lipatan kulit ujung hidung; kemudian sedang, sedikit), warnanya (putih, kuning, hijau), allergic fades, terdiri dari pernapasan mulut, allergic kekentalan (encer, kental). shiners, dan kelainan gigi-geligi.I. Pengaruh terhadap kualitas hidup. Apakah keluhan tersebut mempengaruhi pekerjaan, absensi sekolah, Bagian dalam hidung diperiksa dengan menggunakan mengganggu aktivitas olahraga atau hobi lainnya, spekulum hidung dengan bantuan senter untuk menilai atau mengganggu tidur. warna mukosa, jumlah dan bentuk sekret, edema,m. Perlu juga ditanyakan riwayat alergi pada keluarga, polip hidung, dan abnormalitas anatomi seperti deviasi apakah ada keluarga sedarah yang menderita asma, septum. rinitis, eksim, alergi makanan, atau alergi obat. Mulut dan OrofaringPEMERIKSAAN FISIS Pemeriksaan ditujukan untuk menilai eritema, edema, hipertrofi tonsil, post nasal drip. Pada rinitis alergi, seringPemeriksaan fisis yang lengkap harus dibuat, dengan terlibat mukosa orofaring kemerahan, edema, atauperhatian ditujukan terhadap penyakit alergi bermanifestasi keduanya. Oral trush juga perlu diperhatikan pada pasienkulit, konjungtiva, nasofaring, dan paru. Kalau seseorang yang menggunakan kortikosteroid inhalasi. Palatum yangdatang dengan keluhan hidung, maka perhatian lebih cekung ke dalam, dagu yang kecil, serta tulang maksilalanjut ditujukan lagi terhadap pemeriksaan hidung dan yang menonjol kadang disebabkan oleh penyakit alergikerongkongan, baik dari luar maupun dari dalam rongga yang kronik.hidung. DadaKulit Diperiksa secara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi,Seluruh kulit harus diperhatikan apakah ada peradangan baik terhadap organ paru maupun jantung. Pada waktukronik seperti ekskoriasi, bekas garukan terutama daerah serangan asma kelainan dapat berupa hiperinflasi,pipi atau lipatan-lipatan kulit daerah fleksor. Kelainan penggunaan otot bantu pernapasan dan mengi,ini mungkin tidak dikeluhkan pasien, karena dianggap sedangkan dalam keadaan normal mungkin tidaktidak mengganggu ataupun tidak ada hubungan dengan ditemukan kelainan.penyakitnya. Lihat pula apakah terdapat lesi urtikaria,angioedema, dermatitis, dan likenifikasi. Pemeriksaan Lain Jangan lupa memeriksa tekanan darahnya, karena tekananMata sistolikyang rendah (90-110 mmHg) sering dijumpai padaDiperiksa terhadap hiperemia konjungtiva, edema, sekret penyakit alergi. Pada pengguna kortikosteroid perlu dinilaimata yang berlebihan dan katarak yang sering dihubungkan striae, obesitas, miopati, hipertensi, dan efek samping kortikosteroid lainnya.
PROSEDUR DIAGNOSIS PENYAKIT ALERGI 475PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan ini dapat dipertimbangkan jika tes kulit tidak dapat dilakukan, misalnya pada penyakit kulit yang luas,Pemeriksaan laboratorium hanya memperkuat dugaan pasien tidak dapat menghentikan pengobatan, atau padaadanya penyakit alergi, jadi tidak untuk menetapkan kasus alergi berat.diagnosis. Selain itu, pemeriksaan laboratorium jugadipakai untuk pemantauan pasien, misalnya untuk menilai TES KULITtimbulnya penyulit penyakit dan hasil pengobatan. Tes kulit sebagai sarana penunjang diagnosis penyakitJumlah Leukosit dan Hitung Jenis Sel alergi, telah dilakukan sejak lebih 100 tahun yang lalu,Pada penyakit alergi jumlah leukosit normal, kecuali kalau karena cara pelaksanaannya cukup sederhana dan terbuktidisertai infeksi. Eosinofilia sering dijumpai tetapi tidak mempunyai korelasi yang baik dengan kadar IgE spesifikspesifik, sehingga dapat dikatakan eosinofilia tidak identik atau dengan tes provokasi. Tujuannya adalah untukdengan alergi. Pada penyakit alergi, eosinofilia berkisar menentukan antibodi IgE spesifik dalam kulit pasien,antara 5-15% beberapa hari setelah pajanan alergen, yang secara tidak langsung menggambarkan adanyatetapi pada pasien dengan pengobatan kortikosteroid antibodi yang serupa pada organ yang sakit. Tes kulitdapat timbul eosinopenia. Eosinofilia merupakan petanda hanya dilakukan terhadap alergen atau alergen-alergenhipersensitivitas dan beratnya hipersensitivitas tersebut. lain yang dicurigai merupakan penyebab keluhan pasienSelain itu harus dipikirkan penyakit lain, misalnya infeksi dan terhadap alergen-alergen yang ada pada lingkunganparasit, keganasan, imunodefisiensi, akibat radioterapi, pasien. Di bidang alergi, cara-cara tes kulit yang dilakukanpenyakit jantung bawaan, dan Iain-Iain. Sel eosinofil adalah prick test, scratch test, friction test, patch test dannormal, untuk dewasa 0-450 sel/mml intradermal test. Di antara berbagai tes ini yang lebih disukai adalah cara prick test, karena mudah melakukannya,Sel Eosinofil pada Sekret Konjungtiva, Hidung murah, spesifik dan aman. Menurut laporan yang ada didan Sputum Indonesia, prick test ini hampir tidak pemah menimbulkanSemasa periode simtomatik sel eosinofil banyak dalam sekret, efek samping. Patch test biasanya dilakukan pada pasientetapi kalau ada infeksi, sel neutrofil yang lebih dominan. dermatitis kontak. Selanjutnya yang dibicarakan adalah tes prick (tes tusuk) dan tes patch (tes tempel).Serum IgE TotalMeningkatnya serum IgE total menyokong adanya Tes Tusuk {Prick Test)penyakit alergi, tetapi sayang hanya didapatkan padasekitar 60-80% pasien. Sebaliknya peningkatan kadar Ig E Mula-mula kulit bagian volar dari lengan bawah dibersihkantotal ini juga dijumpai pada penyakit lain misalnya infeksi dengan alkohol, biarkan hingga kering. Tempat penetesanparasit, sirosis hati, monokleosis, penyakit autoimun,limfoma, HIV dan Iain-Iain. Oleh karena itu pemeriksaan alergen ditandai secara berbaris dengan jarak 2-3 cm diserum Ig E total saat ini mulai ditinggalkan, kecuali pada:a) Ramalan alergi pada anak yang orang tuanya menderita atas kulit tersebut. Teteskan setetes alergen pada tempatpenyakit alergi, b) Ramalan alergi pada anak dengan yang disediakan, juga kontrol positif (larutan histaminbronkiolitis, c) Membedakan asma dan rinitis alergikdengan non alergik, d). Membedakan dermatitis atopik fosfat 0.1%) dan kontrol negatif (larutan phospate-buffereddengan dermatitis lainnya, e). Diagnosis dan pengelolaan saline dengan fenol 0.4%). Dengan jarum disposibel ukuranselanjutnya aspergilosis bronkopulmoner alergik. 26, dilakukan tusukan dangkal melalui masing-masingIg E SpesifikDilakukan untuk mengukur IgE terhadap alergen tertentu ekstrak yang telah diteteskan. Jarum yang digunakan harussecara in vitro dengan cara RAST {Radio Ailergo Sorbent baru pada tiap-tiap tusukan pada masing-masing tetesanTest) atau ELISA {Enzym Linked Immuno Sorbent Assay).Keuntungan pemeriksaan Ig E spesifik dibandingkan untuk menjaga supaya alergen jangan tercampur. Tusukantes kulit adalah risiko pada pasien tidak ada, hasilnya dijaga jangan sampai menimbulkan perdarahan.kuantitatif, tidak dipengaruhi obat atau keadaan kulit,alergen lebih stabil. Sedangkan kerugiannya adalah Pembacaan dilakukan setelah 15-20 menit denganmahal, hasil tidak segera dapat dibaca, kurang sensitifdibanding tes kulit. Untuk alergi makanan, pemeriksaan mengukur diameter bentol dan eritema yang timbul, jugaini kurang mendukung, bahkan jika dibandingkan tes kulit. pseudopoda yang terjadi. Hasil yang negatif, didapatkan bila hasil tes sama dengan kontrol negatif. Hasil tes positif dinilai berdasarkan bentol atau eritema dengan penilaian sebagai berikut: Hasil negatif = sama dengan kontrol negatif Hasil+1 = 25% dari kontrol positif Hasil +2 = 50% dari kontrol positif Hasil+3 = 100% dari kontrol positif Hasil +4 = 200% dari kontrol positif
476 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIK Harus diingat sebelum melakukan tes kulit, pasien gejala. Tes ini hanya dilakukan jika terdapat kesulitandiminta menghentikan konsumsi beberapa obat. diagnosis dan ketidakcocokan antara gambaran klinisSebagian besar antihistamin generasi pertama harus dengan tes lainnya. Tes provokasi yang dapat dilakukandihindari minimal 72 jam sebelum tes, sedangakan untuk adalah tes provokasi nasal, tes provokasi bronkial, tesantihistamin generasi kedua harus dihentikan minimal provokasi konjungtival, tes eliminasi dan provokasisatu minggu sebelumnya. Pemakaian kortikosteroid terhadap makanan.sistemikjangka singkat dosis rendah (< 20 mg prednison)dihentikan 3 hari, dosis tinggi harus dihentikan 1 minggu. Tes Provokasi NasalSedangkan pemakaian kortikosteroid jangka lama perlu Pada tes ini alergen diberikan pada mukosa hidung baikdihentikan minimal 3 minggu sebelum dapat dilakukan dengan disemprotkan atau mengisap alergen yang keringtes. Untuk kortikosteroid topikal cukup dihentikan 1 melalui satu lubang hidung sedang lubang hidung yanghari menjelang tes. Obat lain yang juga harus dihindari lain ditutup. Tes dianggap positif bila dalam beberapaadalah antidepresan trisiklik (1 -2 minggu sebelum tes) dan menit timbul bersin-bersin, pilek, hidung tersumbat, batuk,beta adrenergik (1 hari sebelumnya). Teofilin, obat-obat atau pada kasus yang berat menjadi gejala sama. Padasimpatomimetik, dan sodium kromoglikat karena tidak pemeriksaan mukosa hidung, tampak bengkak sehinggamenghalangi reaksi tes kulit, tidak perlu dilarang. menyumbat rongga hidung.Tes Tempel {Patch Test) Tes Provokasi BronkialDilakukan dengan cara menempelkan suatu bahan yang Pasien asma umumnya mempunyai kepekaan yangdicurigai sebagai penyebab dermatitis alergi kontak. Jika berlebihan terhadap berbagai rangsangan, baik bersifatpada penempelan bahan kulit menunjukkan reaksi, mungkin alergen maupun non alergen (kegiatan jasmani, bahan-pasien alergi terhadap bahan tersebut, ataupun bahan atau bahan kimia, perubahan cuaca dan Iain-Iain). Untukbenda lain yang mengandung unsur tersebut. melakukan tes provokasi diperlukarin alat-alat yang cukup rumit, tenaga yang berpengalaman dan sebaiknya Bahan dan konsentrasi yang sering digunakan pada dilakukan di rumah sakit untuk menjaga kemungkinantes tempel adalah benzokain 5%, merkapto benzotiazol terjadinya penyulit (obstruksi laring, trakea atau bronkus)1%, kolofoni 20%, p.fenilendiamin 1%, imidazolidinil urea dapat diatasi segera.2%, sinamik aldehid 1%, lanolin alkohol 30%, karbamiks3%, neomisin sulfat 20%, tiuran miks 1%, etilendiamin Banyak cara untuk menimbulkan serangan asma,dihidroklorid 1%, epoksi resin 1%, quatemium 15,2%, tetapi yang paling sering dipahai adalah tes kegiatanp.tert butifenol formaldehid resin 1%, merkapto mix 1 % , jasmani {exercise induced-asthma), tes inhalasi antigen,black rubber mix 0,6%, potasium dikronat 0,25%, balsam tes inhalasi metakolin dan tes inhalasi histamin.of Peru 25%, nikel sulfat 2,5%. Tes kegiatan jasmani. Kegiatan jasmani dapat Cara melakukan tes tempel yaitu bahan-bahan yang menimbulkan serangan asma. Sutopo dan kawan-kawanakan dites ditaruh pada kertas saring, yang diletakkan di atas (1984) melaporkan 42% pasien asma memberikan teslembaran impermeabel. Kemudian ditempelkan pada kulit kegiatan jasmani positif.dengan plester Tempat pemasangan bisa di punggung. Tes inhalasi antigen. Pada tes ini diperlukan alat Pembacaan dilakukan setelah 48 jam. Sesudah plester yang dapat menyemprotkan larutan yang mengandungdilepas kemudian pasien diminta menunggu selama antigen dalam jumlah yang tetap pada setiap semprotanV2-I j a m , dengan maksud menghilangkan adanya faktor (dosimeter) dan besar partikelnya harus sangat kecil antaratekanan pada kulit. Sebaiknya pembacaan diulangi 96jam 1-3 rnikron.sesudah pemasangan tes karena reaksi alergi muncul lebihjelas sesudah 96 jam. Tes inhalasi histamin dan metakolin. Tes inhalasi histamin dan metakolin banyak dipakai untuk menentukan 0 = tidak ada reaksi reaktivitas saluran napas., bahkan dianjurkan sebagai salah +/- = eritema ringan, meragukan satu kriteria diagnosis asma. karena lebih 90% pasien 1 + = reaksi ringan (eritema dengan edema ringan) memberikan reaksi yang kuat terhadap tes ini. 2+ = reaksi kuat (papular eritema dengan edema) 3+ = reaksi sangat kuat (vesikel atau bula) PEMERIKSAAN-PEMERIKSAAN LAINTES PROVOKASI 1. Spirometri, untuk menentukan obstruksi saluran napas baik beratnya maupun reversibilitasnya, serta untukTes provokasi adalah tes alergi dengan cara memberikan menilai hasil pengobatan asma (monitoring).alergen secara langsung kepada pasien sehingga timbul 2. foto dada, untuk melihat komplikasi asma dan foto
PROSEDUR DIAGNOSIS PENYAKIT ALERGI 477 sinus paranasal untuk melihat komplikasi rinitis. Bila ada kecurigaan rinitis akut maupun kronik maka diperlukan pemeriksaan scanning sinus.3. Pemeriksaan tinja, untuk melihat cacing dan telurnya pada kasus urtikaria yang tidak bisa diterangkan, dan Iain-Iain.4. Laju endap darah normal pada penyakit atopi. Kalau laju endap darah meninggi kemungkinan disertai infeksi.5. Tes penglepasan histamin dari basofil6. Anti-tripsin alfa 1.7. IgG, IgA, tes kompleks imun dan stimulasi limfosit.REFERENSIBoguniewicz M , Beltrani VS. Atopic dermatitis and contact dermatitis. I n : A d e l m a n D C , Casale TB, C o r r e n J, editors. Manual ofallergy and clinical immunology. 4 * edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.p.l65-86.D e m o l y P, Piette V , B o u s q u e t J. I n v i v o m e t h o d s f o r t h e s t u d y o f allergy: skin tests, techniques and interpretation. In: A d k i n s o n NF, Yunginger JW, Busse W W , Boschner BS, Holgate ST, Simmons FER, editors. Middleton's allergy: principles and practices. 6* edition. St Louis: Mosby-Year Book, Inc; 2003.p.632-43.D u r h a m SR, Church M K . Principles o fallergy diagnosis. In: Holgate ST, Church M K , Lichtenstein L M , editors. Allergy. 2\"^' e d i t i o n . L o n d o n : M o s b y I n t , L t d ; 2 0 0 1 . p . 3-16.Fish JE. Peters SP. Bronchial provocation testing. In: A d k i n s o n N F , Yunginger JW, Busse W W , Boschner BS, Holgate ST, Simmons FER, editors. Middleton's allergy: principles and practices. 6* edition. St Louis: Mosby-Year Book, Inc; 2003. p. 657-67.Hamilton RG. Clinical laboratory assessment of IgE-dependent hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:S687- 701.Hamilton R. Laboratory tests for allergic and immunodeficiency diseases. In: Adkinson N F , Yunginger JW, Busse W W , Boschner BS, Holgate ST, Simmons FER, editors. Middleton's allergy: principles and practices. 6* edition. St Louis: Mosby- Year Book, Inc; 2003.p.611-32.Lachapelle JM, Maibach HI. Patch testing prick testing: a practical guide. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.Li JT. Allerg)^ testing. A m F a m Physician. 2002;66:621-4,6.Rajakulasingam K. Nasal provocation testing. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Busse W W , Boschner BS, Holgate ST, Simmons FER, editors. Middleton's allergy: principles and practices. 6* edition. St Louis: Mosby-Year Book, Inc; 2003.p.644-56.R i n g J. A l l e r g y diagnosis. I n : R i n g J, editor. A l l e r g y i n practice. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag; 2005. p. 60-73.Sanico A M , Bochner BS, Saini SS. Immediate hypersensitivity: approach to diagnosis. In: Adelman DC, Casale TB, Corren J, editors. M a n u a l of a l l e r g y a n d clinical i m m u n o l o g y . 4 * ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.p.24-43.Y u n g i n g e r JW, Ahlstedt S, Eggleston P A , H o m b u r g e r H A , N e l s o n HS, O w n b y DR, etal. Quantitative IgE antibody assays in allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:1077-84.
63% ASMA BRONKIAL Heru Sundaru, SukamtoPENDAHULUAN lebih tinggi dari dewasa, tetapi ada pula yang melaporkan prevalensi dewasa lebih tinggi dari anak. Angka ini jugaMeskipun asma telah dikenal sejak ribuan tahun yang berbeda-beda antara satu kota dengan kota yang lain dilalu, para ahli masih belum sepakat mengenai definisi negara yang sama. Di Indonesia prevalensi asma berkisarpenyakit tersebut. Dari waktu ke waktu definisi asma antara 5 -7%.terus mengalami perubahan. Definisi asma ternyatatidak mempermudah membuat diagnosis asma, KLASIFIKASIsehingga secara praktis para ahli berpendapat: asmaadalah penyakit paru dengan karakteristik: 1). obstruksi Sangat sukar membedakan satu jenis asma dengan asmasaluran napas yang reversibel (tetapi tidak lengkap pada yang lain. Dahulu dibedakan asma alergik (ekstrinsik) danbeberapa pasien) baik secara spontan maupun dengan non-alergik (intrinsik). Asma alergik terutama munculnyapengobatan; 2). inflamasi saluran napas; 3). peningkatan pada waktu kanak-kanak, mekanisme serangannyarespon saluran napas terhadap berbagai rangsangan melalui reaksi alergi tipe I terhadap alergen. Sedangkan(hipereaktivitas). asma dikatakan asma intrinsik bila tidak ditemukan tanda-tanda reaksi hipersensitivitas terhadap alergen. Obstruksi saluran napas ini memberikan gejala-gejala Namun klasifikasi tersebut pada prakteknya tidak mudahseperti batuk, mengi, dan sesak napas. Penyempitan dan sering pasien mempunyai kedua sifat alergik dansaluran napas pada asma dapat terjadi secara bertahap, non-alergik, sehingga Mc Connel dan Holgate membagiperlahan-lahan dan bahkan menetap dengan pengobatan asma dalam 3 kategori, yaitu: 1). asma ekstrinsik, 2). asmatetapi dapat pula terjadi mendadak, sehingga menimbulkan intrinsik, 3). asma yang berkaitan dengan penyakit parukesulitan bernapasyang akut. Derajat obstruksi dipengaruhi obstruktif kronik. Selanjutnya Global Initiative for Asthmaoleh diameter lumen saluran napas, edema dinding (GINA) mengajukan klasifikasi asma intermiten danbronkus, produksi mukus, kontraksi dan hipertrofi otot persisten ringan, sedang dan berat. Baru-baru ini, GINApolos bronkus. Diduga baik obstruksi maupun peningkatan melakukan klasifikasi asma menjadi 1). asmaterkontrol, 2).respon terhadap berbagai rangsangan didasari oleh asma terkontrol sebagian, dan 3). asma tidak terkontrol;inflamasi saluran napas. berdasarkan gejala siang/ malam, aktivitas, pemakaian obat pelega, serta eksaserbasi.PREVALENSI PATOGENESISPrevalensi asma dipengaruhi oleh banyak faktor, antara lainjenis kelamin, umur pasien, status atopi, faktor keturunan, Sampai saat ini patogenesis dan etiologi asma belumserta faktor lingkungan. Pada masa kanak-kanak ditemukan diketahui dengan pasti, namun berbagai penelitian telahprevalensi anak laki-laki berbanding anak perempuan menunjukkan bahwa dasar gejala asma adalah inflamasi1,5:1, tetapi menjelang dewasa perbandingan tersebut dan respons saluran napas yang berlebihan.lebih kurang sama dan pada masa menopause perempuanlebih banyak dari laki-laki. Umumnya prevalensi asma anak 478
ASMA BROKIAL 479Asma sebagai Penyakit Inflamasi Kerusakan epitel. Salah satu konsekuensi inflamasiAsma saat ini dipandang sebagai penyakit inflamasi adalah kerusakan epitel. Pada asma kerusakan bervariasisaluran napas. Inflamasi ditandai dengan adanya kalor dari yang ringan sampai berat. Perubahan struktur ini(panas karena vasodilatasi), rubor (kemerahan karena akan meningkatkan penetrasi alergen, mediator inflamasivasodilatasi), tumor (eksudasi plasma dan edema), dolor serta mengakibatkan iritasi ujung-ujung saraf autonom(rasa sakit karena rangsangan sensoris), dan functio laesa sering lebih mudah terangsang. Sel-sel epitel bronkus(fungsi yang terganggu). Akhir-akhir ini syarat terjadinya sendiri sebenarnya mengandung mediator yang dapatradang harus disertai satu syarat lagi yaitu infiltrasi sel- bersifat sebagai bronkodilator. Kerusakan sel-sel epitelsel radang. Ternyata keenam syarat tadi dijumpai pada bronkus akan mengakibatkan bronkokonstriksi lebihasma tanpa membedakan penyebabnya baik yang alergik mudah terjadi.maupun non-alergik. Mekanisme neurologis. Pada pasien asma terdapat Seperti telah dikemukakan di atas baik asma alergik peningkatan respons saraf parasimpatis.maupun non-alergik dijumpai adanya inflamasi danhipereaktivitas saluran napas. Oleh karena itu paling tidak Gangguan intrinsik. Otot polos saluran napas dandikenal 2 jalur untuk mencapai kedua keadaan tersebut. hipertrofi otot polos pada saluran napas diduga berperanJalur imunologis yang terutama didominasi oleh IgE dan pada HSN.jalur saraf autonom. Pada jalur IgE, masuknya alergen kedalam tubuh akan diolah oleh APC (Antigen Presenting Obstruksi saluran napas. Meskipun bukan faktor utama,Cells = sel penyaji antigen), untuk selanjutnya hasil obstruksi saluran napas diduga ikut berperan pada HSN.olahan alergen akan dikomunikasikan kepada sel Th (Tpenolong). Sel T penolong inilah yang akan memberikan PATOFISIOLOGIinstruksi melalui interleukin atau sitokin agar sel-selplasma membentuk IgE, serta sel-sel radang lain seperti Obstruksi saluran napas pada asma merupakan kombinasimastosit, makrofag, sel epitel, eosinofil, neutrofil, trombosit spasme otot bronkus, sumbatan mukus, edema, danserta limfosit untuk mengeluarkan mediator-mediator inflamasi dinding bronkus. Obstruksi bertambah beratinflamasi. Mediator-mediator inflamasi seperti histamin, selama ekspirasi karena secara fisiologis saluran napasprostaglandin (PG), leukotrin (U), platelet activating factor menyempit pada fase tersebut. Hal ini mengakibatkan(PAP), bradikinin, tromboksan (TX) dan Iain-Iain akan udara distal tempat terjadinya obstruksi terjebak tidakmempengaruhi organ sasaran sehingga menyebabkan bisa diekspirasi. Selanjutnya terjadi peningkatan volumepeningkatan permeabilitas dinding vaskular, edema residu, kapasitas residu fungsional (KRF). dan pasien akansaluran napas, infiltrasi sel-sel radang, sekresi mukus dan bernapas pada volume yang tinggi mendekati kapasitasfibrosis sub epitel sehingga menimbulkan hipereaktivitas paru total (KPT). Keadaan hiperinflasi ini bertujuan agarsaluran napas (HSN). Jalur non-alergik selain merangsang saluran napas tetap terbuka dan pertukaran gas berjalansel inflamasi, juga merangsang sistem saraf autonom lancar. Untuk mempertahankan hiperinflasi ini diperlukandengan hasil akhir berupa inflamasi dan HSN. otot-otot bantu napas.Hipereaktivitas Saluran Napas (HSN) Gangguan yang berupa obstruksi saluran napas dapatYang membedakan asma dengan orang normal adalah dinilai secara objektif dengan VEP1 (Volume Ekspirasisifat saluran napas pasien asma yang sangat peka Paksa detik pertama) atau APE (Arus Puncak Ekspirasi),terhadap berbagai rangsangan seperti iritan (debu), zat sedangkan penurunan KVP (Kapasitas Vital Paksa)kimia (histamin, metakolin) dan fisis (kegiatan jasmani). menggambarkan derajat hiperinflasi paru. PenyempitanPada asma alergik, selain peka terhadap rangsangan saluran napas dapat terjadi baik pada saluran napas yangtersebut di atas pasien juga sangat peka terhadap alergen besar, sedang, maupun kecil. Gejala mengi menandakanyang spesifik. Sebagian HSN diduga didapat sejak lahir, ada penyempitan di saluran napas besar, sedangkan padatetapi sebagian lagi didapat. Berbagai keadaan dapat saluran napas yang kecil gejala batuk dan sesak lebihmeningkatkan hipereaktivitas saluran napas seseorang dominan dibanding mengi.yaitu; Penyempitan saluran napas ternyata tidak merataInflamasi saluran napas. Sel-sel inflamasi serta mediator di seluruh bagian paru. Ada daerah-daerah yang kurangkimia yang dikeluarkan terbukti berkaitan erat dengan mendapat ventilasi, sehingga darah kapileryang melaluigejala asma dan HSN. Konsep ini didukung oleh fakta daerah tersebut mengaiami hipoksemia. Penurunan PaO^bahwa intervensi pengobatan dengan anti-inflamasi dapat mungkin merupakan kelainan pada asma sub-klinis.menurunkan derajat HSN dan gejala asma. Untuk mengatasi kekurangan oksigen, tubuh melakukan hiperventilasi, agar kebutuhan oksigen terpenuhi. Tetapi
480 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIKakibatnya pengeluaran CO^ menjadi berlebihan sehingga peak flov\/ meter atau uji provokasi dengan bahan tersangkaPaCOj menurun yang kemudian menimbulkan alkalosis yang ada di lingkungan kerja mungkin diperlukan untukrespiratorik. Pada serangan asma yang lebih berat lagi menegakkan diagnosis.banyak saluran napas dan alveolus tertutup oleh mukussehingga tidak memungkinkan lagi terjadinya pertukaran DIAGNOSISgas. Hal ini menyebabkan hipoksemia dan kerja otot-ototpernapasan bertambah berat serta terjadi peningkatan Diagnosis asma didasarkan pada riwayat penyakit,produksi CO^. Peningkatan produksi CO^ yang disertai pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Padadengan penurunan ventilasi alveolus menyebabkan riwayat penyakit akan dijumpai keluhan batuk, sesak,retensi CO^ (hiperkapnia) dan terjadi asidosis respiratorik mengi, atau rasa berat di dada. Tetapi kadang-kadangatau gagal napas. Hipoksemia yang berlangsung lama pasien hanya mengeluh batuk-batuk saja yang umumnyamenyebabkan asidosis metabolikdan konstriksi pembuluh timbul pada malam hari atau sewaktu kegiatan jasmani.darah paru yang kemudian menyebabkan shunting yaitu Adanya penyakit alergi yang lain pada pasien maupunperedaran darah tanpa melalui unit pertukaran gas yang keluarganya seperti rinitis alergi, atau dermatitis atopikbaik, yang berakibat perburukan hiperkapnia. Dengan membantu diagnosis asma. Gejala asma sering timbuldemikian penyempitan saluran napas pada asma akan pada malam hari, tetapi dapat pula muncul sembarangmenimbulkan hal-hal sebagai berikut: 1). Gangguan waktu. Adakalanya gejala lebih sering terjadi padaventilasi berupa hipoventilasi. 2). Ketidakseimbangan musim tertentu. Yang perlu diketahui adalah faktor-faktorventilasi perfusi di mana distribusi ventilasi tidak setara pencetus serangan. Dengan mengetahui faktor pencetusdengan sirkulasi darah paru. 3). Gangguan difusi gas di kemudian menghindarinya, maka diharapkan gejala asmatingkat alveoli. dapat dicegah. Ketiga faktor tersebut akan mengakibatkan: Faktor-faktor pencetus pada asma yaitu:hipoksemia, hiperkapnia, serta asidosis respiratorik pada Infeksi virus saluran napas: influenzatahap yang sangat lanjut. Pemajanan terhadap alergen tungau, debu rumah, bulu binatangGAMBARAN KLINIS Pemajanan terhadap iritan asap rokok, minyak wangiGambaran klinis asma klasik adalah serangan episodik Kegiatan jasmani: laribatuk, mengi, dan sesak napas. Pada awal serangan sering Ekspresi emosional takut, marah, frustasigejala tidak jelas seperti rasa berat di dada, dan pada Obat-obat aspirin, penyekat beta, anti-inflamasi non-asma alergik mungkin disertai pilek atau bersin. Meskipun steroidpada mulanya batuk tanpa disertai sekret, tetapi pada Lingkungan kerja: uap zat kimiaperkembangan selanjutnya pasien akan mengeluarkan Polusi udara: asap rokoksekret baik yang mukoid, putih kadang-kadang purulen. Pengawet makanan: sulfitAda sebagian kecil pasien asma yang gejalanya hanya Lain-lain, misalnya haid, kehamilan, sinusitisbatuk tanpa disertai mengi, dikenal dengan istilah coughvariant asthma. Bila hal yang terakhir ini dicurigai, perlu Yang membedakan asma dengan penyakit parudilakukan pemeriksaan spirometri sebelum dan sesudah yang lain yaitu pada asma serangan dapat hilang denganbronkodilator atau uji provokasi bronkus dengan atau tanpa obat, artinya serangan asma tanpa diobatimetakolin. ada yang hilang sendiri. Tetapi membiarkan pasien asma dalam serangan tanpa obat selain tidak etis, juga Pada asma alergik, sering hubungan antara pemajanan dapat membahayakan nyawa pasien. Gejala asma jugaalergen dengan gejala asma tidakjelas. Terlebih lagi pasien sangat bervariasi dari satu individu ke individu lain, danasma alergik juga memberikan gejala terhadap faktor bahkan bervariasi pada individu sendiri misalnya gejalapencetus non-alergik seperti asap rokok, asap yang pada malam hari lebih sering muncul dibanding siangmerangsang, infeksi saluran napas ataupun perubahan hari.cuaca. PEMERIKSAAN FISIS Lain halnya dengan asma akibat pekerjaan. Gejalabiasanya memburuk pada awal minggu dan membaik Penemuan tanda pada pemeriksaan fisis pasien asma,menjelang akhir minggu. Pada pasien yang gejalanya tetap tergantung dari derajat obstruksi saluran napas.memburuk sepanjang minggu, gejalanya mungkin akanmembaik bila pasien dijauhkan dari lingkungan kerjanya,seperti sewaktu cuti misalnya. Pemantauan dengan alat
ASMA BROKIAL 481Ekspirasi memanjang, mengi, hiperinflasi dada, kegiatan jasmani, dilakukan dengan menyuruh pasienpernapasan cepat sampai sianosis dapat dijumpai berlari cepat selama 6 menit sehingga mencapai denyutpada pasien asma. Dalam praktek jarang dijumpai jantung 80-90% dari maksimum. Dianggap bermaknakesulitan dalam membuat diagnosis asma, tetapi sering bila menunjukkan penurunan APE (Arus Puncak Ekspirasi)pula dijumpai pasien bukan asma mempunyai mengi, paling sedikit 10%. Akan halnya uji provokasi dengansehingga diperlukan pemeriksaan penunjang untuk alergen, hanya dilakukan pada pasien yang alergi terhadapmenegakkan diagnosis. alergen yang diuji.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Sputum Sputum eosinofil sangat karakteristik untuk asma,Spirometri sedangkan neutrofil sangat dominan pada bronkhitisCara yang paling cepat dan sederhana untuk menegakkan kronik. Selain untuk melihat adanya eosinofil, kristaldiagnosis asma adalah melihat respons pengobatan Charcot-Leyden, dan Spiral Curschmann; pemeriksaan inidengan bronkodilator. Pemeriksaan spirometri dilakukan juga penting untuk melihat adanya miselium Aspergillussebelum dan sesudah pemberian bronkodilator hirup fumigatus.(inhaler atau nebulizer) g o l o n g a n a d r e n e r g i k beta.Peningkatan VEP1 sebanyak > 12% atau (> 200mL) Pemeriksaan Eosinofil Totalmenunjukkan diagnosis asma. Tetapi respons yang kurang Jumlah eosinofil total dalam darah sering meningkatdari 12% atau 200mL, tidak berarti bukan asma. Hal-hal pada pasien asma dan hal ini dapat membantu dalamtersebut dapat dijumpai pada pasien yang sudah normal membedakan asma dari bronkitis kronik. Pemeriksaan iniatau mendekati normal. Demikian pula respons terhadap juga dapat dipakai sebagai patokan untuk menentukanbronkodilator tidak dijumpai pada obstruksi saluran napas cukup tidaknya dosis kortikosteroid yang dibutuhkanyang berat, oleh karena obat tunggal bronkodilator tidak pasien asma.cukup kuat memberikan efek yang diharapkan. Untukmelihat reversibilitas pada hal yang disebutkan di atas Uji Kulitmungkin diperlukan kombinasi obat golongan adrenergik Tujuan uji kulit adalah untuk menunjukkan adanyabeta, teofilin dan bahkan kortikosteroid untuk jangka antibodi IgE spesifik dalam tubuh. Uji ini hanyawaktu pengobatan 2-3 minggu. Reversibilitas dapat menyokong anamnesis, karena uji alergen yang positifterjadi tanpa pengobatan yang dapat dilihat dari hasil tidak selalu merupakan penyebab asma, demikian pulapemeriksaan spirometri yang dilakukan pada saat yang sebaliknya.berbeda-beda misalnya beberapa hari atau beberapabulan kemudian. Pemeriksaan Kadar IgE Total dan IgE Spesifik Dalam Sputum Pemeriksaan spirometri selain penting untuk Kegunaan pemeriksaan IgE total hanya untuk menyokongmenegakkan diagnosis, juga penting untuk menilai adanya atopi. Pemeriksaan IgE spesifik lebih bermaknaberatnya obstruksi dan efek pengobatan. Kegunaan dilakukan bila uji kulit tidak dapat dilakukan atau hasilnyaspirometri pada asma dapat disamakan dengan kurang dapat dipercaya.tensimeter pada penatalaksanaan hipertensi atauglukometer pada diabetes melitus. Banyak pasien Foto Rontgen Dadaasma tanpa keluhan, tetapi pemeriksaan spirometrinya Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan penyebabmenunjukkan obstruksi. Hal ini mengakibatkan pasien lain obstruksi saluran napas dan adanya kecurigaanmudah mendapat serangan asma dan bahkan bila terhadap proses patologis di paru atau komplikasi asmaberlangsung lama atau kronik dapat berlanjut menjadi seperti pneumotoraks, pneumomediastinum, atelektasis,penyakit paru obstruktif kronik. dan lain-lain.Uji Provokasi Bronkus Analisis Gas DarahJika pemeriksaan spirometri normal, untuk menunjukkan Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada asma yangadanya hipereaktivitas bronkus dilakukan uji provokasi berat. Pada fase awal serangan, terjadi hipoksemia danbronkus. Ada beberapa cara untuk melakukan uji provokasi hipokapnia (PaCO^ < 35 mmHg) kemudian pada stadiumbronkus seperti uji provokasi dengan histamin, metakolin, yang lebih berat PaC02 justru mendekati normal sampaikegiatan jasmani, udara dingin, larutan garam hipertonik, normo-kapnia. Selanjutnya pada asma yang sangat beratdan bahkan dengan aqua destilata. Penurunan VEP1 terjadinya hiperkapnia (PaCO^ > 45 mmHg), hipoksemia,sebesar 20% atau lebih dianggap bermakna. Uji dengan dan asidosis respiratorik.
482 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIKDIAGNOSIS BANDING DAN KOMPLIKASI ASMA PENGOBATANDiagnosis Banding Berdasarkan patogenesis yang telah dikemukakan, strategi pengobatan asma dapat ditinjau dari berbagaiBronkitis kronik. Bronkitis kronik ditandai dengan batuk pendekatan. Seperti mengurangi respons salurankronikyang mengeluarkan sputum 3 bulan dalam setahun napas, mencegah ikatan alergen dengan IgE, mencegahuntuk sedikitnya 2 tahun. Penyebab batuk kronik seperti penglepasan mediator kimia, dan merelaksasi otot-otottuberkulosis, bronkitis atau keganasan harus disingkirkan polos bronkus.dahulu. Gejala utama batuk disertai sputum biasanyadidapatkan pada pasien berumur lebih dari 35 tahun Mencegah Ikatan Alergen-lgEdan perokok berat. Gejalanya dimulai dengan batuk pagi Menghindari alergen, tampaknya sederhana, tetapi seringhari, lama kelamaan disertai mengi dan menurunnya sukar dilakukan.kemampuan kegiatan jasmani. Pada stadium lanjut dapatditemukan sianosis dan tanda-tanda kor pulmonal. Hiposensitisasi, dengan menyuntikkan dosis kecil alergen yang dosisnya makin ditingkatkan diharapkanEmfisema paru. Sesak merupakan gejala utama emfisema. tubuh akan membentuk IgG (blocking antibody) yangsedangkan batuk dan mengi jarang menyertainya. Pasien akan mencegah ikatan alergen dengan IgE pada sel mast.biasanya kurus. Berbeda dengan asma, pada emfisema Efek hiposensitisasi pada orang dewasa saat ini masihtidak pernah ada masa remisi, pasien selalu sesak pada diragukan.kegiatan jasmani. Pada pemeriksaan fisis ditemukan dadakembung, peranjakan napas terbatas, hipersonor, pekak Mencegah Pelepasan Mediatorhati menurun, dan suara napas sangat lemah. Pemeriksaan Premedikasi dengan natrium kromolin dapat mencegahfoto dada menunjukkan hiperinflasi. spasme bronkus yang dicetuskan oleh alergen. Natrium kromolin mekanisme kerjanya diduga mencegahGagal jantung kiri akut. Dulu gagal jantung kiri akut pelepasan mediator dari mastosit. Obat tersebut tidakdikenal dengan nama asma kardial, dan gejala yang timbul dapat mengatasi spasme bronkus yang telah terjadi. olehpada malam hari berupa paroxysmal nocturnal dyspnoe. karena itu hanya dipakai sebagai obat profilaktik padaPasien tiba-tiba terbangun pada malam hari karena sesak, terapi pemeliharaan.tetapi sesak menghilang atau berkurang bila duduk.Pada anamnesis dijumpai hal-hal yang memperberat Natrium kromolin paling efektif untuk asma anakatau memperingan gejala gagal jantung. Di samping yang penyebabnya alergi. meskipun juga efektif padaortopnea, pada pemeriksaan fisis ditemukan kardiomegali sebagian pasien asma intrinsik dan asma karena kegiatandan edema paru. jasmani. Obat golongan agonis beta 2 maupun teofilin selain bersifat sebagai bronkodilatorjuga dapat mencegahEmboli paru. Hal-hal yang dapat menimbulkan emboli penglepasan mediator.antara lain adalah imobilisasi, gagal jantung dantromboflebitis. Di samping gejala sesak napas, pasien Melebarkan Saluran Napas dengan Bronkodilatorbatuk-batuk yang dapat disertai darah, nyeri pleura, Simpatomimetik: 1). Agonis beta 2 (salbutamol, ter-butalin,keringat dingin, kejang, dan pingsan. Pada pemeriksaan fenoterol, prokaterol) merupakan obat-obat terpilih untukfisis ditemukan adanya ortopnea, takikardia, gagal mengatasi serangan asma akut. Dapat diberikan secarajantung kanan, pleural friction, irama derap, sianosis, dan inhalasi melalui MDI (Metered Dosed Inhaler) atau nebulizer;hipertensi. Pemeriksaan elektrokardiogram menunjukkan 2). Epinefrin diberikan sub-kutan sebagai pengganti agonisperubahan antara lain aksis jantung ke kanan. beta 2 pada serangan asma yang berat. Dianjurkan hanya dipakai pada asma anak atau dewasa muda.Penyakit lain yang Jarang seperti: stenosis trakea,karsinoma bronkus, poliarteritis nodosa. Aminofilin dipakai sewaktu serangan asma akut. Diberikan dosis awal, diikuti dengan dosisKomplikasi asma pemeliharaan.1. Pneumotoraks2. Pneumodiastinum dan emfisema subkutis Kortikosteroid Sistemik. Tidak termasuk obat3. Atelektasis golongan bronkodilator tetapi secara tidak langsung,4. Aspergilosis bronkopulmoner alergik dapat melebarkan saluran napas. Dipakai pada serangan5. Gagal napas asma akut atau terapi pemeliharaan asma yang berat.6. Bronkitis7. Fraktur iga Antikolinergik (ipatropium bromida) terutama dipakai sebagai suplemen bronkodilator agonis beta 2 pada serangan asma.
ASMA BROKIAL 483Mengurangi Respons dengan Jalan Meredam Peran kortikosteroid sistemik pada asma akutInflamasi Saluran Napas adalah untuk mencegah perburukan gejala lebih lanjut.Banyak peneliti telah membuktikan bahwa asma, baik yang Obat tersebut secara tidak langsung mencegah atauringan maupun yang berat, menunjukkan inflamasi saluran mengurangi frekuensi perawatan di ruang rawat daruratnapas. Secara histopatologis ditemukan adanya infiltrasi atau rawat inap. Antikolinergik hirup atau Ipatropiumsel-sel radang serta mediator inflamasi di tempat tersebut. bromida selain dipakai sebagai tambahan terapi agonisImplikasi terapi proses inflamasi di atas adalah meredam beta 2 hirup pada asma akut, juga dipakai sebagai obatinflamasi yang ada baik dengan natrium kromolin, atau alternatif pada pasien yang tidak dapat mentoleransi efeksecara lebih poten dengan kortikosteroid baik secara samping agonis beta 2. Teofilin maupun agonis beta 2oral, parenteral, atau inhalasi seperti pada asma akut oral dipakai pada pasien yang secara teknis tidak bisaatau kronik. memakai sediaan hirup.Obat-obat anti-asma. Pada dasarnya obat-obat anti-asma Pengobatan Asma Menurut GINA {Global Initia-dipakai untuk mencegah dan mengendalikan gejala asma. tive for Asthma).Fungsi penggunaan obat anti-asma antara lain : Para ahli asma dari berbagai negara terkemuka telah berkumpul dalam suatu lokakarya Global InitiativePencegah (controller) yaitu obat-obat yang dipakai for Asthma: Management and Prevention y a n gsetiap hari, dengan tujuan agar gejala asma persisten dikoordinasikan oleh National Heart, Lung and Bloodtetap terkendali. Termasuk golongan ini yaitu obat-obat Institute Amerika Serikat dan WHO. Publikasi lokakaryaanti-inflamasi dan bronkodilator kerja panjang (long tersebut yang dikenal sebagai GINA diterbitkan padaacting). Obat-obat anti-inflamasi khususnya kortikosteroid tahun 1995, dan diperbaharui tahun 1998, 2002, 2006,hirup adalah obat yang paling efektif sebagai pencegah. dan yang terakhir 2008. Hampir seluruh negara di duniaObat-obat antialergi, bronkodilator atau obat golongan mengikuti protokol pengobatan yang dianjurkan. Namunlain sering dianggap termasuk obat pencegah. Hal ini cara pengobatan tersebut masih dirasakan mahal bagisebenarnya kurang tepat, karena obat-obat tersebut negara berkembang, sehingga masing-masing negaramencegah dalam ruang lingkup yang terbatas misalnya dianjurkan membuat kebijakan sesuai dengan kondisimengurangi serangan asma, mengurangi gejala asma sosial ekonomi serta lingkungannya.kronik, memperbaiki fungsi paru, menurunkan reaktivitasbronkus dan memperbaiki kualitas hidup. Obat antiinflamasi Asma akan mempunyai dampak terhadap kehidupandapat mencegah terjadinya inflamasi serta mempunyai pasien, keluarganya maupun masyarakat. Sampai sejuhdaya profilaksis dan supresi. Dengan pengobatan ini belum ada cara untuk menyembuhkan asma, namunantiinflamasi jangka panjang, ternyata perbaikan gejala dengan penatalaksanaan yang baik tujuan untuk dapatasma, perbaikan fungsi paru serta penurunan reaktivitas memperoleh kontrol asma yang baik, pada sebagian besarbronkus lebih baik bila dibandingkan bronkodilator. kasus dapat tercapai. Dalam uraian berikut, akan dibahas mengenai tujuan penatalaksanaan asma, tes kontrol asma Termasuk golongan obat pencegah adalah (TKA), obat-obat asma, serta komponen-komponen yangkortikosteroid hirup, kortikosteroid sistemik, natrium berperan dalam mencapai keberhasilan pengobatan.kromolin, natrium nedokromil, teofilin lepas lambat(TLL), agonis beta 2 kerja panjang hirup (salmaterol dan Tujuan penatalaksanaan asma adalah untuk:formoterol) dan oral, dan obat-obat anti alergi. Falmaterol, Mencapai dan mempertahankan kontrol gejala-gejalaantileukotrien dan anti-lgE. asma Mempertahankan aktivitas yang normal termasukPenghilang gejala (reliever). Obat penghilang gejala olah ragayaitu obat-obat yang dapat merelaksasi bronkokonstriksi Menjaga fungsi paru senormal mungkindan gejala-gejala akut yang menyertainya dengan segera. Mencegah eksaserbasi asmaTermasuk dalam golongan ini yaitu agonis beta 2 hirup Menghindari reaksi samping {adverse reaction) obatkerja pendek (short-acting), kortikosteroid sistemik, anti asmakolinergik hirup, teofilin kerja pendek, agonis beta 2 oral Mencegah kematian karena asmakerja pendek. Untuk mencapai tujuan di atas GINA merekomendasikan Agonis beta 2 hirup (fenoterol, salbutamol, terbutalin, 5 komponen yang saling terkait dalam penatalaksanaanprokaterol) merupakan obat terpilih untuk gejala asma asma:akut, serta dapat mencegah serangan asma karenakegiatan jasmani bila diberikan sebelum kegiatan Bina hubungan yang baik antara pasien denganjasmani. Agonis beta 2 hirup juga dipakai sebagai dokterpenghilang gejala pada asma episodik. Identifikasi dan kurangi pemaparan faktor risiko
484 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIK Penilaian, pengobatan dan pemantauan keadaan para ahli dan belum pernah divalidasi, sehingga menuai kontrol asma berbagai kritik. Derajat berat asma juga dapat berubah Atasi serangan asma seiring dengan berjalannya waktu atau pengaruh Penatalaksanaan keadaan khusus pengobatan. Oleh karena itu sekarang diperkenalkan istilah kontrol asma yang lebih mengarah kepada upaya1. Bina hubungan yang baik antara pasien dengan pencegahan dengan cara mengendalikan gejala klinik dokter penyakit termasuk juga perbaikan fungsi paru. GINA membagi tingkat kontrol asma menjadi tiga tingkatanKerja sama yang baik antara dokter-pasien, akan yaitu terkontrol sempurna, terkontrol sebagian dan tidakmempercepat tujuan penatalaksanaan asma. Dengan terkontrol (Tabel 1) yang juga belum divalidasi. Berbagaibimbingan dokter, pasien didukung untuk mampu alat tingkat kontrol asma saat ini telah dikembangkanmengontrol asmanya. Pasien akan mampu mengenai baik yang menggunakan fungsi paru sebagai salah satukapan asmanya memburuk, mengetahui tindakan komponen pengukuran kontrol maupun yang tidak, dansementara sebelum menghubungi dokter, kapan harus semuanya telah divalidasi. Salah satu diantaranya adalahmenghubungi dokternya, kapan harus segera mengunjungi Tes Kontrol Asma (TKA), yang tidak menggunakan fungsiinstalasi gawat darurat dan akhirnya akan meningkatkan paru, mudah pemakaiannya dan praktis karena sebagiankepercayaan diri dan ketaatan berobat. besar dokter di negeri kita tidak menggunakan fungsi paru dalam prakteknya. TKA ini telah pula divalidasi di2. Identifikasi dan kurangi pemaparan faktor Indonesia. Pertanyaan-pertanyaan untuk TKA beserta risiko interpretasinya dapat dilihat pada tabel 1.Untuk mencapai kontrol asma diperlukan identifikasi Pada sebagian besar pasien dengan intervensimengenai faktor-faktor yang dapat memperburuk obat asma dan hubungan dokter pasien yang baik,gejala asma atau lebih dikenal sebagai faktor pencetus. tujuan di atas dapat tercapai. Pengobatan merupakanMenghindari faktor pencetus diharapkan dapat mengurangi proses yang berkesinambungan. Bila dengan obat yanggejala dan serangan asma. Berbagai alergen, baik yang diberikan saat ini asma belum terkontrol, dosis ataudi dalam rumah maupun di luar rumah patut untuk jenis obat ditingkatkan. Seperti diketahui pada panduandiidentifikasi dan selanjutnya dihindari. Alergen yang penatalaksanaan asma yang baru, terdapat 5 tingkatansering didapatkan di dalam rumah antara lain tungau, pengobatan asma. Bila kontrol asma dapat tercapai dandebu, bulu binatang, dan kecoa. Alergen yang sering dapat dipertahankan terkontrol paling tidak selama 3didapatkan di luar rumah antara lain polusi udara dan bulan maka tingkat pengobatan asma dapat dicobalingkungan kerja. Perlu diidentifikasi juga faktor-faktor untuk diturunkan. Sebaliknya bila respons pengobatanpencetus lain seperti infeksi virus influenza, ketegangan belum memadai tingkat pengobatan dinaikkan. Padajiwa, rinosinusitis, refluks gastroesofagal. tingkat berapa pengobatan untuk mencapai kontrol dimulai, tergantung berat atau tidaknya kontrol asma.3. Penilaian, pengobatan dan pemantauan Bila dianggap ringan tingkat 2, yang agak berat tingkat keadaan kontrol asma 3 (Tabel 1).Tujuan terpenting penatalaksanaan asma adalah mencapai Pengukuran Kontrol Asmadan mempertahankan kontrol asma. Pada penyakit-penyakit kronik sasaran pengobatan umumnya sudah jelas, sehingga pengobatan ditujukan Dulu GINA menyandarkan pengobatan pada klasifikasi kepada sasaran tersebut. Sebagai contoh hipertensiderajat berat asma, yang terdiri dari asma intermiten,persisten ringan, persisten sedang dan persisten berat.Selain aplikasinya rumit, klasifikasi tadi hanya pendapat e l l . Tingkat Kontro Karakteristik Kontrol Penuh Terkontrol Sebagian Tidak Terkontrol >3Gejala harian Tidak ada (< 2x/ mgg) > 2x / mgg Gambaran asma terkontrolKeterbatasan aktivitas Tidak ada Ada sebagian ada dalam setiapGejala nokturnal/terbangun Tidak ada Ada minggukarena asmaKebutuhan pelega {reliever) Tidak Ada (< 2x/ mgg) > 2x mgg 1 X/mggFungsi paru (APEA'EPI) Normal < 80% prediksi / nilai terbaikEksaserbasi Tidak ada > 1 /tahun > 1 /tahun
ASMA BROKIAL 485dikatakan terkontrol bila tekanan darah < 140/90 mmHg, tidak terkontrol, sedangkan di bawah 15 dikatakandiabetes mellitus terkontrol bila kadar HbAIc < 6.5% atau terkontrol burukdislipidemia dianggap terkontrol bila kadar LDL kolesterol 20-24 dikatakan terkontrol baik< 100 mg/dL Namun asma sebagai penyakit multidimensi 25 dikatakan terkontrol total atau sempurna.persepsi tentang kontrol asma belum ada kesepakatan, ACT ini juga telah di uji coba oleh Susilawati disehingga tidak mengherankan bila sebagian besar asma Poliklinik Alergi Imunologi Klinik Departemen Ilmutidak terkontrol. Oleh karena itu para ahli berupaya Penyakit Dalam, FKUl RSCM.mencari alat ukur yang diperkirakan dapat mewakili Pengobatan dimulai sesuai dengan tahap atau tingkatkontrol asma secara keseluruhan mulai dari pengukuran beratnya asma. Bila gejala asma tidak terkendali, lanjutkansalah satu variabel sampai kepada gabungan beberapa pengobatan ke tingkat berikutnya. Tetapi sebelumnyavariabel. Sejauh ini paling tidak terdapat 5 alat ukur berupa perhatikan lebih dahulu apakah teknik pengobatan,kuesioner dengan atau tanpa pemeriksaan fungsi paru, ketaatan berobat serta pengendalian lingkungantetapi yang lazim dipakai adalah tes kontrol asma seperti (penghindaran alergen atau faktor pencetus) telahterlibat pada gambar 2. dilaksanakan dengan baik. Asthma Control Test {Tes Kontrol Asma). Diperkenalkan Setelah asma terkendali paling tidak untuk jangkaoleh Nathan dkk yang berisi 5 pertanyaan dan masing- waktu 3 bulan, dapat dicoba menurunkan obat-obat antimasing pertanyaan mempunyai skor 1 sampai 5, sehingga asma secara bertahap, sampai mencapai dosis minimumnilai terendah ACT adalah 5 dan tertinggi 25. Interpretasi yang dapat mengendalikan gejala.dari skor tersebut adalah : Akhir-akhir ini diperkenalkan terapi anti IgE untuk bila kurang atau sama dengan 19 berarti asma asma alergi yang berat. Penelitian menunjukkan bahwa ^ Tingkat kontrol ^ frindak pengobatan) Pertahankan dan upayakan tahap terendah Terkontrol Terkontrol sebagian \"^^If^ tingkatkan untuk mencapai kontrol Tingkatkan sampai terkontrol Tidak terkontrol Eksaserbasi Obati sesuai eksaserbasilyionurun Meningkat Penyuluhan Asma dan pengendalian lingkunganJika diperlukan berikan Agonis aksi cepat jika dibutuhkanAgonis aksi cepat ^^^^ Pilihan Kontroler ICS*Dosis rendah ICS dosis rendah ICS dosis sedang atau ICS dosis sedang atau ditambah agonis aksi dosis tinggi ditambah dosis tinggi ditambah Agonis aksi panjang Agonis Pj aksi panjang panjang Leukotriene 0 modifier I C S dosis tinggi atau Leukotriene modifier Pengobatan Anti-lgE sedang ICS dosis rendah ditambah Teofilin lepas lambat anti-??/???? ICS dosis rendah ditambah teofilin lepas lambat *ICS = inhalasi glucocorticosteroids 0 = Antagonis reseptor atau inhibitor syntesisGambar 1. Penatalaksanaan berdasarkan kontrol pada anak > 5 tahun, remaja dan dewasa
486 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIKsilahkan pilih salah satu jawaban yang sesuai dengan kondisi asma Anda. Berikan tanda silang (x).Pertanyaan 1 Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering penyakit asma mengganggu anda untuk melakukan pekerjaan sehari-hari di kontor, di sekolah, atau di rumah? ©Selalu Sering ® 0Kadang- Tidak kadang v i / pernah JarangPertanyaan 2 Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering anda mengaiami sesak napas? lebih 1 / 7 \ Sekali ® 3-6 kali / T s 1-2 kali (2) Tidak ® kali sehari v>V sehari seminggu pernah semingguPertanyaan 3 Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering gejala asma (bengek, batuk-batuk, sesak napas, nyeri dada atau rasa tertekan di dada) menyebabkan Anda terbangun di malam hari atau lebih awal dari biasanya 4 kali atau lebih 2-3 kali dalanyOv seminggu /Ov 1-2 kali / 7 \ Tidak ® dalam seminggu^-/ seminggu v r / sebulan pernah sekali WPertanyaan 4 Dalam 4 minggu terakhir seberapa Anda menggunakan obat semrot atau obat minum (tablet/sirup) untuk melegakan pernapasan? 3 kali atau ® 1-2 kali ® ®2-3 kali Tidak sehari pernah lebih seminggu seminggu \ ^ sehari atau kurangPertanyaan 5 Bagaimana Anda sendiri menilai tingkat kontrol/kendali asma anda dalam 4 minggu terakhir? Tidak terkontrol/^ kurang ® Cukup ® ®T e r k o n t r o l ®T e r k o n t r o l sama sekali V - / terkontrol terkontrol dengan baik sepemuhnya^ TOTAL SKOR >Gambar 2. Tes kontrol asma batuk, mengi, atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Derajat serangan asma bervariasi dari yang ringananti IgE dapat menurunkan berat asma, pemakaian obat sampai berat yang dapat mengancamjiwa. Serangan bisaanti asma, kunjungan ke gawat darurat karena serangan mendadak atau bisa juga perlahan-lahan dalam jangkaasma akut, dan kebutuhan rawat inap. waktu berhari-hari. Satu hal yang perlu diingat bahwa serangan asma akut menunjukkan rencana pengobatanPengobatan asma berdasarkan sistem wilayah bagi jangka panjang telah gagal atau pasien sedang terpajanpasien. Sistem pengobatan ini dimaksudkan untuk faktor pencetus.memudahkan pasien mengetahui perjalanan dankronisitas asma, memantau kondisi penyakitnya, mengenai Tujuan pengobatan serangan asma yaitu :tanda-tanda dini serangan asma, dan dapat bertindak Menghilangkan obstruksi saluran napas dengan segerasegera mengatasi kondisi tersebut. Dengan menggunakan Mengatasi hipoksemiapeak flow meter pasien diminta mengukur secara teratur Mengembalikan fungsi paru ke arah normal secepatsetiap hari dan membandingkan nilai APE yang didapat mungkinpada waktu itu dengan nilai terbaik APE pasien atau nilai Mencegah terjadinya serangan berikutnyaprediksi normal. Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarganya mengenai cara-cara mengatasi dan4. IVIerencanakan pengobatan asma akut mencegah serangan asma (serangan asma) Serangan asma ditandai dengan gejala sesak napas.
ASMA BROKIAL 487 Dalam penatalaksanaan serangan asma perlu sampingnya yang lebih besar. Pada serangan asma yangdiketahui lebih dahulu derajat beratnya serangan asma lebih berat, dosis agonis beta 2 hirup dapat ditingkatkan.baik berdasarkan cara bicara, aktivitas, tanda-tanda fisis, Sebagian peneliti menganjurkan pemberian kombinasinilai APE, dan bila mungkin analisis gas darah seperti Ipratropium bromida dengan salbutamol, karena dapatterlibat pada tabel 2. Hal lain yang juga perlu diketahui mengurangi perawatan rumah sakit dan mengurangiapakah pasien termasuk pasien asma yang berisiko tinggi biaya pengobatan.untuk kematian karena asma, yaitu pasien yang : Kortikosteroid sistemik diberikan bila respons sedang memakai atau baru saja lepas dari kortikosteroid terhadap agonis beta 2 hirup tidak memuaskan. Dosis sistemik prednisolon yang diberikan berkisar anatara 0,5-1 mg/• riwayat rawat inap atau kunjungan ke unit gawat kgBB atau ekuivalennya. Perbaikan biasanya terjadi darurat karena asma dalam setahun terakhir secara bertahap, oleh karena itu pengobatan diteruskan gangguan kejiwaan atau psikososial untuk beberapa hari. Tetapi bila tidak ada perbaikan atau pasien yang tidak taat mengikuti rencana minimal, pasien segera dirujuk ke fasilitas pengobatan pengobatan yang lebih baik.Pengobatan Asma Akut Pasien harus segera dirujuk bila :Prinsip pengobatan asma akut adalah memelihara saturasi Pasien dengan risiko tinggi untuk kematian karenaoksigen yang cukup (Sa > 92%) dengan memberikan asma.oksigen, melebarkan saluran napas dengan pemberian Serangan asma berat APE < 60% nilai prediksi.bronkodilator aerosol (agonis beta 2 dan Ipratropium Respons bronkodilator tidak segera, dan bila adabromida) dan mengurangi inflamasi serta mencegah respons hanya bertahan kurang dari 3 jam.kekambuhan dengan memberikan kortikosteroid sistemik. Tidak ada perbaikan dalam waktu 2-6 jam setelahPemberian oksigen 1-3 liter/menit, diusahakan mencapai mendapat pengobatan kortikosteroid.Sa ©2 > 92%, sehingga bila penderita telah mempunyai Gejala asma makin memburuk.Sa O2 > 92% sebenarnya tidak lagi membutuhkan inhalasioksigen. 5. Penatalaksanaan asma pada kondisi khusus Beberapa keadaan pada asma yang perlu mendapat Bronkodilator khususnya agonis beta 2 hirup (kerja perhatian khusus apabila pasien asma juga mengaiamipendek) merupakan obat anti-asma pada serangan asma, kehamilan, pembedahan, rinitis, sinusitis, refluksbaik dengan MDI atau nebulizer. Pada serangan asma gastroesofagal, dan anafilaksis.ringan atau sedang, pemberian aerosol 2-4 kali setiap20 menit cukup memadai untuk mengatasi serangan. KehamilanObat-obat anti-asma yang lain seperti antikolinergik Asma yang tidak terkontrol akan berdampak pada janin,hirup, teofilin, dan agonis beta 2 oral merupakan obat- menyebabkan kematian perinatal, prematuritas dan beratobat alternatif karena mula kerja yang lama serta efek lahir rendah. Secara umum dapat dikatakan wanita hamilTabel 2. Klasifikasi Derajat Beratnya Serangan AsmaAktivitas Ringan Sedang Berat Dapat berjalan Jalan terbatas Sukar berjalanBicara Dapat berbaring Lebih suka duduk Duduk membungkuk ke depanKesadaran Beberapa kalimat Kalimat terbatas Kata demi kataFrekuensi napas Mungkin terganggu Biasanya terganggu Biasanya tergangguRetraksi otot-otot bantu napas Meningkat Meningkat Sering > T* kali/menit Umumnya tidak ada Kadang kala ada Ada KerasMengi Lemah sampai sedang Keras >120Frekuensi nadi <100 100-120 Sering ada ( > 25 mmHg )Pulsus paradoksus Tidak ada (< l*mmHg) Mungkin ada (10- 25 < 60% mmHg)APE sesudah bronkodilator {'/. > 80% 60-80% < 45 mmHgprediksi) <90%PaCO^ < 45 mmHg < 45 mmHgSaO^ > 95% 91-95%Keterangan: Dalam menentukan klasifikasi tidak seluruh parameter harus dipenuhi.
488 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIKdengan asma yang terkontrol prognosisnya sama dengan utamanya adalah epinefrin atau adrenalin 0.3 ml IM yangwanita hamil yang tidak asma. Oleh karena itu pemakaian dapat diulangi beberapa kali.obat-obat antiasma untuk memperoleh kontrol asmadapat diterima, meskipun keamanannya pada kehamilan REFERENSIbelum terbukti. Dengan demikian penatalaksanaan asma Bousquet J, Cabrera P, B e r k m a n N , B u h l R, H o l g a t e S, W e n z e l S,pada kehamilan di tujukan untuk memperoleh kontrolasma. et al. The effect of treatment w i t h omalizumab an anti-lgE antibody on asthma exacerbations and emergency medicalPembedahan visits i n patients w i t h severe persistent asthma. Allergy.Komplikasi pembedahan juga ditentukan oleh beratnya 2005; 60:302-8.asma sewaktu operasi. Lokasi operasi dimana daerah Fieal SB. Pulmonary diseases. In: Myers A R , editor. Medicine. 2ndtorak dan abdomen atas mempunyai risiko yang paling edition. Philadelphia: H a r v a r d Publishing; 1994. p. 61-95.besar serta jenis anestesi dengan intubasi mempunyai G I N A Report, Global Strategy for Asthma Management andrisiko yang lebih tinggi. Penilaian sebaiknya dilakukan Prevention. [Cited 2007 October 12]. Available from: w w w .beberapa hari sebelum operasi, agar bila terjadi kelainan ginaasthma.org.dapat diatasi sebelum operasi. Kortikosteroid sistemik H o l g a t e S, Casale T , W e n z e l S, B o u s q u e t J, D e n i s Y , Reisner C. T h eoral dapat diberikan bila pada fungsi paru menunjukkan anti-inflammatory effects of omilizumab confirm the centialadanya obstruksi. Demikian pula pasien asma yang 6 role of IgE in allergic ii\flammation. J Allergy Clin Immimol.bulan terakhir mendapat kortikosteroid sistemik, perlu 2005; 115:459-65.mendapat perlindungan dengan lOOmg hidrokortison Jariwala G, H a r t U y JPR, Ree.s PJ, M c D o n a l d JB, Waiters E H .sebelum operasi. Steroid mulai dikurangi 24 jam setelah Epidemiology ofasthma and asthma death. In: Jariwallaoperasi. G, editor. Asthma. Lancaster M T P Press Limited; 1988. p. 11-58.Rinitis dan Sinusitis Mc Connel W D , Holgate ST. The definition ofasthma: itsPada pasien asma perlu dipikirkan adanya rinitis, sinusitis relationship to other chronic obstructive limg diseases. In:dan polip hidung, dan sebagainya karena mempunyai Clark TJH, Godfrey S, Lee T H , T h o m s o n N C , editors. A s t h m a .hubungan yang erat. Sekitar 70-80% pasien asma 4th edition. London: Arnold; 2000. P.1-31.mempunyai gejala rinitis, sebaliknya sekitar 30% pasien National Heart, Limg and Blood InstituteUS Department of Healthrinitis mempunyai asma. Untuk kepastian diagnosis and H u m a n Services/WHO. Global initiative for asthma.sinusitis dianjurkan pemeriksaan CT Scan sinus paranasal. Publication No.95, 3859; 1995. p. 1-176.Perlu diwaspadai adanya asma, rinitis dan polip hidung N H L B I / W H O Workshop report. Global strategy for asthmayang sering disertai alergi terhadap asam asetil saliksilat. management and prevention 1995. N I H Publication N o . 02-Infeksi saluran napas atas yang disebabkan virus sering 3659. Revised 2004. p. 1-182.memicu terjadinya serangan asma. Pengobatan tidak R o d r i g o GJ, R o d r i g o C, H a l l JB. A c u t e asthma i n adults. A r e v i e w .berbeda dengan serangan asma yang disebabkan oleh Chest. 2004; 125:1081-102.faktor pencetus lainnya. Rodrigo GJ, Rodrigo C.First line therapy for adult's patients w i t h acute asthma receiving a multiple-dose protocol ofRefluks Gastroesofageal ipratropium bromide plus albuterol in the emergencyRefluks gastroesofagal perlu dipikirkan terutama pada department. A m J Resp Grit Care Med. 2000; 161:1862-8.pasien asma yang sulit di kontrol. Penanganan keadaan Sundaru H ,Sukmana N . Epidemiologi asma di Indonesia. Majalahini diharapkan mengurangi gejala asma. Pengobatan Kesehatan Masyarakat Indonesia. 1990; 19:177-81.yang dianjurkan yaitu porsi makanan yang sedikit tetapi Sundaru H . Kontrol asma sebagai tujuan pengobatan asmasering, hindari makan atau minum sebelum tidur, hindari masa kini. Pidato pada upacara pengukuhan sebagai gurumakanan yang berlemak, alkohol, teofilin dan agonis besar tetap dalam bidang ilmu penyakit dalam. Fakultasbeta^ oral. Berikan \"Proton Pump Inhibitor\" atau antagonis Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.Hj, serta tidur dengan tempat tidur bagian kepala yang S u s i l o w a t i J. U j i K e a n d a l a n d a n k e s a h i h a n k u e s i o n e r tes k o n t i o lditinggikan. asma pada pasien asma dewasa [tesis], Jakarta: Program Studi Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran UniversitasAnafilaksis Indonesia; 2007.Kejadian anafilaksis bisa terjadi pada pasien asma,sehingga pada serangan asma yang resisten terhadappengobatan perlu dicari gejala-gejala lain dari anafilaksis.Sekali diagnosis anafilaksis ditegakkan, pengobatan
64ASMA AKIBAT KERJA Teguh H. KarjadiPENDAHULUAN tanaman, protein hewan, sayuran, lateks alam, tepung, Ikan, kepiting dll.Asma akibat kerja merupakan penyakit paru akibat Bahan kimia dengan berat molekul kecil sepertikerja yang sering dijumpai terutama di negara maju. disosianat, garam platinium, nikel, coloponi, obat,Hal ini tergambar dari laporan di Kanada pada tahun debu kayu dan Iain-Iain.1977 dan 1986. Pada tahun 1977 asma akibat kerja Bahan iritan seperti gas klorin, sulfur dioksida, asapmerupakan penyakit paru akibat kerja menempati kebakaran.urutan dibawah asbestosis dan silikosis dan pada tahun Asma akibat kerja mempunyai dampak besar terhadap1986 menjadi urutan teratas melampaui asbestosis dan penderitanya karena inflamasi yang timbul pada bronkussilikosis. Prevalensi di masyarakat umum tak diketahui akan bertahan lama meskipun penderitanya sudahsecara pasti, akan tetapi di Amerika Serikat ± 1 5 % dari dikeluarkan dari lingkungan kerjanya. Akibat inflamasipopulasi penderita asma bronkial mempunyai hubungan yang terjadi maka gejala klinis asma akan terus menetapdengan faktor lingkungan kerjanya. Di Eropa 5-10%, meskipun sudah tidak terpapar alergen/ agen di tempatFinlandia 17-29%.^^ Prevalensi asma akibat kerja di kerja.\" ^dalam lingkup polulasi jenis industri tergambar sebagaiberikut: DEFINISI DAN KLASIFIKASI \"Baker asma\" (akibat tepung terigu), dilaporkan dari Definisi asma akibat kerja adalah adanya gangguan beberapa penelitian dapat mencapai 25-30% dari aliran udara pernafasan dan hipereaktivitas bronkus pekerja yang terpapar. akibat agen (polutan) spesifik ditempat kerja dan bukan Alergi lateks pada tenaga medis didapat sebesar di luar tempat kerja. Agen (polutan) tersebut dapat 17% berupa gas, debu, kabut, maupun uap. Bila mengacu Asma pada pekerja pengecatan otomotif sebesar 17% pada definisi diatas maka pekerja yang mempunyai asma dibanding 3,2% pada kelompok kontrol.^ atau riwayat pernah menderita asma sebelumnya dan• Sebesar 25% pekerja industri detergen yang kemudian menjadi lebih buruk setelah terpapar polutan terpapar enzim bahan detergen mengalami ganguan t e m p a t kerja a t a u y a n g d i s e b u t Work Exacerbated pernapasan. Asthma (WEA), tidak termasuk didalamnya. Oleh karena Pada industri yang menggunakan bahan kimia itu maka asma yang dihubungkan dengan tempat Isosianat (otomotif, pesawat terbang, kereta api) kerja dibagi dua katagori yaitu asma akibat kerja dan didapat 10% dari pekerjanya menderita asma akibat asma yang diperburuk oleh lingkungan kerja. Selain kerja. dua katagori diatasjuga dikenal pembagian menurut masa laten (waktu yang dibutuhkan dari mulai terpapar Lebih dari 250 agen (polutan) organik dan anorganik sampai timbulnya klinis asma). Menurut kategori inidi lingkungan tempat kerja diduga sebagai pencetus asma akibat kerja, dapat dibagi menjadi yang disertaiterjadinya asma akibat kerja.^'^ dan tidak disertai masa laten.Termasuk di dalamnya bahan-bahan dibawah ini; Debu organik dengan berat molekul besar seperti 489
ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIKASMA AKIBAT KERJA DISERTAI MASA LATEN (NCF-A) dll sehingga terjadi proses inflamasi. Mediator tersebut ditemukan pada cairan BAL {Broncho alveolarAsma akibat kerja yang disertai masa laten biasanya lavage) pasien asma yang diprovokasi oleh alergen tempatdisebabkan oleh paparan agen dengan berat molekul kerja. Pada agen/ polutan dengan berat molekul rendahbesar {High Molecular Weight/ HMW) dan sebagian juga (< 5000 dalton) tidak selalu ditemukan IgE spesifik, oleholeh agen dengan berat molekul ringan {Low Molecular karena diperkirakan alergen tersebut hanya berupaWeight/ LMW). Mekanisme terjadinya asma dengan masa hapten dan harus berkonjugasi dengan protein lain untuklaten melalui proses imunologi dengan terbentuknya menjadi alergen, sehingga tidak mudah menemukan IgEIgE (reaksi hipersensitivitas tipe I), meskipun sebagian yang menyebabkan asma. Akan tetapi pada pemeriksaankecil terutama agen dengan berat molekul kecil (LMW) BAL pasien-pasien tersebut menunjukan mediator yangsusah dibuktikan terbentuknya Ig E. Sampai saat ini susah sama seperti asma yang disebabkan oleh berat molekulditerangkan proses yang terjadi pada asma akibat kerja besar. Oleh sebab itu meskipun tak ditemukan IgE, tetapyang tidak ditemukan adanya IgE terhadap polutan yang terbukti bahwa terjadi reaksi imunologis (inflamasi) padaada ditempat kerja. Salah satu teori mengatakan bahwa pasien tersebut.polutan yang terjadi mempunyai berat molekul yang kecil(hapten) sehingga tidak dapat ditemukan Ig E terhadap 3. Farmakologikbahan tersebut. Inhalasi udara tempat kerja dapat menyebabkan terjadinyaASMA AKIBAT KERJA TIDAK DISERTAI MASA akumulasi bahan kimia yang ada dalam tubuh sepertiLATEN histamin atau asetil kolin. Akumulasi dalam paru-paru menyebabkan terjadinya asma bronkial. Sebagai contohAsma akibat kerja tanpa masa laten (asma akibat kerja non insektisida yang digunakan dalam industri pertanian dapat menyebabkan terbentuknya asetilkolin dan menyebabkanimunologi) tersering disebabkan oleh mekanisme iritasi. kontraksi otot pernafasan sehingga terjadi konstriksi saluran nafas.Timbul dalam waktu singkat disebabkan oleh bahan gas/ KLINISkimia dengan konsentrasi amat tinggi, yang menyebabkan Klinis yang terjadi sama seperti asma bronkial padagangguan pernafasan dan hipereaktivitas bronkus. umumnya yaitu adanya batuk-batuk, sesak nafas, mengi, yang kadang disertai rinitis dan mata gatal. Pada asmaC o n t o h : R A D S {Reactive Airway Dysfunction derajat berat serangan dapat bervariasi.^^ Serangan asma pada pekerja dapat terjadi segera setelah terpapar alergen/Syndrome)- agen (1-2 jam setelah terpapar) dalam hal ini sewaktu ditempat kerja {immediate type), dan dapat juga beberapaPATOFISIOLOGI \" \" \" \" jam (4-12 jam) setelah terpapar alergen/agen dalam hal ini pekerja tersebut sudah berada diluar lingkungan kerja1. Iritasi langsung {delayed type) misalnya; di rumah. Dapat pula terjadi serangan ditempat kerja dan diluar tempat kerja (tipeIritasi menjadi provokasi langsung terjadinya asma ganda). Asma akibat kerja biasanya ditandai denganbronkial. Bahan tersering yang dapat menyebabkan iritasi adanya gejala klinis yang memburuk pada hari-hari kerjaadalah asam hidroklorin, sulfur dioksida, amoniak. Bahan dan membaik pada hari libur, kemudian akan memburuktersebut dipakai dalam industri perminyakan dan kimia. lagi bila mulai masuk kerja setelah libur.Pekerja yang sudah mempunyai kelainan pernafasan lainlebih mudah terserang asma akibat kerja jenis ini. DIAGNOSIS2. Alergi Diagnosis asma akibat kerja pada prinsipnya adalah menghubungkan gejala klinis asma dengan lingkunganAlergi memainkan peran penting pada sebagian besar kerja. Oleh karenanya dibutuhkan suatu anamnesis yangasma bronkial akibat kerja. Patofisiologinya sama dengan baik dan pemeriksaan penunjang yang tepat dalamasma bronkial umumnya melalui hipereaktifitastipe I (IgE). mendiagnosis asma akibat kerja.Bahan polutan dengan berat molekul besar (> 5000 dalton)biasanya melalui mekanisme ini yaitu terbentuknya IgE Anamnesis yang teliti mengenai apa yang terjadispesifik terhadap bahan tersebut dan pada pemeriksaantes kulit {Prick test) memperlihatkan hasil positif. IgEspesifik yang terbentuk bila berikatan dengan antigen(polutan) akan menyebabkan sel mast dan sel inflamasilain mengeluarkan mediator seperti histamin, eosinophilicchemotatic factor (ECF-A), Neutrophil chemotatic factor
ASMA AKIBAT KERJA 491 di lingkungan kerjanya merupakan hal penting menggunakan histamin atau metakolin. Pada yang harus diketahui seperti: kapan mulai bekerja pemeriksaan ini hanya membuktikan adanya ditempat saat ini, apa pekerjaan sebelum ditempat hipereaktivitas bronkus. kerja saat ini, apa yang dikerjakan setiap hari, proses Spesifik yaitu provokasi bronkus menggunakan apa yang terjadi di tempat kerja, bahan-bahan yang alergen yang diduga sebagai penyebab. dipakai dalam proses produksi serta data mengenai Pemeriksaan ini bila dapat dilaksanakan bahan tersebut. Dan yang tak kalah penting adalah merupakan cara terbaik membuktikan bahwa peninjauan lapangan oleh pemeriksa (dokter) untuk alergen tempat kerja merupakan penyebab. lebih memahami situasi lapangan. Selain anamnesis Kesulitannya terletak pada penentuan alergen mengenai tempat kerja, yang perlu juga diketahui penyebab dan reproduksi dari alergen tersebut adalah mengenai klinis yang terjadi. Kapan mulai bila telah diketahui. timbulnya keluhan, bila dihitung mulai masuk tempat tersebut atau yang kita kenal sebagai masa laten. Masa Tes kulit dan tes serologi laten dapat terjadi beberapa minggu sampai beberapa Pemeriksaan ini dapat dilakukan apabila agen tahun, akan tetapi tersering 1-2 tahun.Klinis sesak, penyebabnya bahan dengan berat molekul besar batuk, mengi dapat timbul sewaktu kerja, setelah karena akan merangsang terjadinya reaksi imunologi kerja (sore maupun malam) atau timbul keduanya. Bila (IgE). frekuensi serangan lebih sering/memburuk sewaktu hari kerja dibandingkan hari libur atau akhir minggu Diagnosis banding ^ maka dapat diduga asma^ang timbul berhubungan Work exacerbated asthma dengan tempat kerja.'' ' ' Irritant induced asthma Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Pemeriksaan penunjang Rinitis akibat kerja Spirometri adalah pemeriksaan FEV1 sebelum dan Sindrom hiperventilasi dan serangan panik. sesudah shift. Dikatakan positif bila terjadi penurunan Bronchiolitis. FEV1 sebesar lebih dari 5% antara sebelum dan Pneumonitis hipersensitive sesudah kerja. Sedang pada orang normal variabilitas Eosinophilic bronchitis tersebut kurang dari 3%. Pemeriksaan ini oleh banyak ahli diragukan sensitivitasnya oleh karena pada FAKTOR PREDIPOSISI suatu penelitian hanya 20% penderita asma yang disebabkan colopony yang turun FEVInya selama Seperti diketahui bahwa timbulnya asma adalah hasil shift kerja {work shift}. Sedangkan orang yang tidak interaksi antara faktor pejamu (genetik) dan faktor menderita asma (kontrol) juga mengaiami penurunan lingkungan. Faktor predisposisi terjadinya asma akibat FEV1 pada 10% dari kelompoknya. kerja adalah atopi dan merokok. Atopi merupakan faktor predisposisi pada asma akibat bahan dengan berat Cara lain adalah pengukuran FEV1 dan FVC molekul besar dan tidak berlaku pada yang disebabkan pada pekerja (tersangka asma akibat kerja) yang oleh bahan dengan berat molekul kecil. Sedangkan dikeluarkan dari lingkungan kerjanya dan kemudian merokok pada orang atopi mempermudah sensitisasi dilakukan pengukuran ulang sewaktu pekerja alergen dalam lingkungan kerja. tersebut bekerja kembali. Apabila hasil pengukuran tersebut memperlihatkan adanya perbaikan selama PENATALAKSANAAN meninggalkan tempat kerja dan didukung oleh perbaikan dalam keluhan maka dapat disimpulkan Untuk mencegah terjadinya asma akibat kerja maka pemeriksaan kesehatan sebelum kerja, pemakaian adanya hubungan keluhan klinis dan tempat kerja. alat pelindung, dan pemantauan polutan udara di 1,2,5 lingkungan kerja sangat dianjurkan. Bila telah terjadi asma akibat kerja, maka pemindahan PEFR: Pemeriksaan serial PEER {Peak expiratory tempat kerja keluar dari lingkungan kerja merupakan flow rate) selama hari-hari kerja dan beberapa hari hal penting yang harus dilakukan. Apabila karena libur dirumah, merupakan pemeriksaan asma akibat sesuatu hal tidak dapat dipindahkan dari lingkungan kerja yang terbaik. Dikatakan positif respons bila kurva kerjanya maka harus dilakukan upaya pencegahan pengukuran selama hari libur dirumah lebih baik dari dan pemantauan penurunan fungsi paru. sewaktu hari kerja.^'^'^'^^ Tes provokasi Terdapat 2 macam pemeriksaan tes provokasi: Non spesifik yaitu provokasi bronkus
492 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIK Evaluasi fungsi paru secara berkala pada pekerja yang bromida) efek bronkodilator beta agonis lebih sudah menderita asma akibat kerja diperlukan untuk baik. mencegah kecacatan. Klinis asma akan menetap Kombinasi beta agonis dengan ipratroprium sampai beberapa tahun meskipun pekerja tersebut bromide pada penelitian yang dilakukan oleh sudah dikeluarkan dari lingkungan kerjanya. Gustavo, menunjukkan bahwa kombinasi lebih Pengobatan medikamentosa pada pasien asma baik memperbaiki fungsi paru dibanding hanya akibat kerja sama seperti asma bronkial pada beta agonis saja. Kortikosteroid, dari berbagai penelitian dapat 5,7,11,14,16. mencegah bronkokontriksi yang disebabkan oleh provokasi bronkus menggunakan alergen. umumnya. Selain itu juga akan memperbaiki fungsi paru, Teofilin, merupakan bronkodilator dan dapat menurunkan eksaserbasi dan hiperesponsivitas menekan neutrophil chemotactic factor. Efektivitas saluran napas yang di sebabkan karena adanya kedua fungsi di atas tergantung dari kadar serum inflamasi. Pada akhirnya pemberian kortikosteroid teofilin dalam darah. akan memperbaiki kualitas hidup. Beta agonis, merupakan bronkodilator yang paling baik untuk pengobatan asma akibat kerja. Dibanding antagonis kolinergik (ipratrium Riwayat klinis yang mendukung dan pajanan pada agen kausatif y tes kulit dan radio-allergo-sorbent ^(jika memungkinkan) penilaian responsivitas bronkus terhadap agen farmakologissubjek masih subjek tidak subjek masih bekerja lagi bekerja bekerja petugas laboratorium denganpajanan agen okupasional yang dicurigai menyebabkan asma Positif Negatif Ada pertimbangan subjek kembali bekerja Tempat kerja atau laboratorium dengan agen kausatif yang dicurigai, pemantauan laju aliran ekspirasi puncak, atau keduanya Positif Negatif Tanpa asma Asma okupasionalGambar 1. Algoritme Diagnosis Asma Akibat Kerja ^ i Asma non okupasional
ASMA AKIBAT KERJA 493label 1. Berbagai Penyebab Asma Akibat Kerja^Agen Profesi Tes Kulit IgE Spesifik Berat Molekul BesarProduk hewani, serangga, dan hewan coba Dokter hewan laboratoriumlaboratorium (tikus, mencit, kelinci, marmut) Pelatih hewanUnggasBurung merpati, burung betet, ayam Peternak burung merpati Peternak unggas Orang yang memelihara unggas/ burungSeranggaTungau gandum Petani gandumKecoak Petugas LaboratoriumTawon Peternak ikanNgengat dan kupu-kupu EntomologTumbuhanTepung gandum Tukang roti, Tukang gilingBiji kopi Pabrik makanan olahanBiji jarak Pabrik minyakTeh Pekerja kebun tehDaun tembakau Pabrik pengolah tembakauEnzim BiologisB. subtilis Pabrik detegenVegetablesPermen karet Tukang cetakGum AcaciaLainnya Tempat olahan kepiting Kepiting Tempat olahan udang UdangBerat Molekul KecilToluene diisosianat Industri poliuretana, plastik, dan pernisDifenilmetana diisosianat FoundariesHeksametilen diisosianatDebu kayu Tukang kayu, kontruksi,Pohon cedar merah {Thuja plicata) pengrajin lemah, pekerja gergajiCalifornia redwood {sequoia sempervires)Mahon {Shoreal sp)Platina Kilang minyakNicel PenyepuhanPenisilin Berkaitan dengan farmasiSefalosporin Berkaitan dengan farmasiPiperasin hidrokhlorida Ahli kimiaKESIMPULAN REFERENSI 1. C a r t i e r A , Sastre J, C l i n i c a l Assessment o f O c c u p a t i o n a lAsma akibat kerja merupakan penyakit paru akibat kerjayang sering dijumpai. Asthma and its Differential Diagnosis. I m m u n o l Allergy Clin N A m 2011; 31: 717-28. Mekanisme timbulnya asma melalui jalur iritasi, 2. Y e u n g C M . Occupational A s t h m a . Chest 1990;98:1485-1615imunologi dan farmakologi. 3. Y e u n g C M , M a l o JL. O c c u p a t i o n a l A s t h m a . N E n g l J 1995;333:107-12. Diagnosis ditegakkan dengan menghubungkan klinis 4. Pacheco K, Glazer S C. M a k i n g the diagnosis of occupationalasma dengan lingkungan kerja, sehingga anamnesis dan asthma :W h e n to suspect it and w h a t to do. Prim Care Clinpemeriksaan penunjang yang tepat sangat membantu Pract 2008; 35 :61 - 80tegaknya diagnosa. 5. T e g u h H a r j o n o . P e n u r u n a n A r u s P u n c a k Ekspirasi Pada Pekerja Pengecatan Mobil di Jakarta (disertasi akhir PPDS),
494 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIK FKUI, 1994.6. T a r l o M S . O c c u p a t i o n a l E x p o s u r e s a n d A d u l t A s t h m a . I m m u n o l Allergy Clin N A m 2008 ; 28 : 563-79.7. Quirce S, Bernstein JA. O l d a n d N e w Cause of Occupational Asthma. I m m u n o l Allergy Clin N A m 2011; 3 1 ; 677-98.8. T a r l o M S , Liss G M . P r e v e n t i o n o f occupational a s t h m a - practical implications for occupational physicians. Occupational Medicine 2005; 55 : 588-594.9. Sheppard D , H u g h s o n W . Occupational l u n g Diseases i n L a D o u J. editor. Occupational Medicine Cormeticut. Prentice Hall Int. Inc; 1990:221-36.10. Shelden S. D e t e r m i n a t i o n o f A i r w a y H y p e r r e a c t i v i t y t o Allergens and other. Bronchoconstrictive Substance in Baddana JE. Editor: Occupational A s t h m a . Philadelphia. Hanley &Belfus INC;1992:35-48.11. Maestrelli P, Boschetto P, Fabbri ML, M a p p E C. Mechanisms of occupational asthma. JACI 2009; 123 : 531-42.12. Gautrin D , Boulet LP, Boutet M , etal. IsReactive A i r w a y s Dysfunction Syndrome a variant of Occupational Asthma. JACI 1994;93:12-22.13. Tips to Remember :Occupational asthma. A A A I . 200114. Gustavo J R,Carlos R. First line teraphy for adult patiens w i t h acute asthma receiving a multiple dose protocol of Ipratrium Bromide plus Albuterol inthe emergency department. Am.J. Respir. Crit Care M e d 2000; 161:1862-8.15. M a p p EC, Boschetto P, Maestrelli P, Fabbri ML. Occupational Asthma. A m J Respir Crit Care M e d 2005; 172 :280 - 30516. Moscato G, M a l o J-L, Bernstein D . Diagnosing occupational sthma : how, h o w much, h o w far. Eur Respir J 2003 ; 21 : 879 - 85.17. Glazer GS, Pacheco K . M a k i n gthe Diagnosis of Occupational Asthma: W h e n to Suspect It and What to Do. Prim Care Clin Office Pract ;35: 61-80.18. D y k e w i c z S M . Occupational A s t h m a : Current concepts i n pathogenesis, diagnosis, and management. JACI 2009 ; 123 :519 - 28.19. Beach J, Russell K, Blitz S, H o o t o n N , Spooner C, Lemiere C, T a r l o S, R o w e B H . Asystemic R e v i e w of the Diagnosis of Occupational Asthma. Chest 2007; 1 3 1 : 569 - 78.
65URTIKARIA DAN ANGIOEDEMA Ari Baskoro, Gatot Soegiarto, Chairul Effendi, PG.KonthenDEFINISI bisa terus menerus atau munculnya kadang-kadang saja. Biasanya berlangsung sekitar 30 menit (misalnyaUrtikaria: Suatu kelainan yang terbatas pada bagian pada urtikaria fisik) hingga beberapa hari pada urtikariasuperfisial kulit berupa bentol (wheal) yang berbatas jelas vaskulitis. Namun jarang sekali progresif menjadi reaksidengan dikelilingi daerah yang eritematous. Pada bagian anafilaksis.tengah bentol tampak pucat. Biasanya kelainan ini bersifatsennentara (transient), gatal dan bisa terjadi di manapun Secara umum keluhan pasien urtikaria hanyadi seluruh permukaan kulit. merasakan gatal, tetapi pada episode serangan urtikaria yang berat dapat mengeluh badan terasa lelah, gangguan Angiodenna: Edema lokal dengan batas yang jelas pencernaan dan menggigil. Angioedema merupakanyang melibatkan lapisan kulit yang lebih dalam (jaringan spektrum urtikaria yang terjadi pada lapisan kulit yangsubkutan), bila dibandingkan pada urtikaria. Bisa terjadi di lebih dalam, lebih sering terasa nyeri dibanding gatalmanapun, tetapi paling sering pada daerah mulut, kelopak dengan waktu penyembuhan yang relatif lebih lama.mata dan genitalia. INSIDEN U r t i k a r i a d a n angioedema m e r u p a k a n e d e m anonpitting yang dapat terjadi secara tersendiri atau Walaupun dapat terjadi pada setiap umur, namun urtikariabersamaan. Selain di kulit, kelainan yang sama dapat dan angioedema meningkat insidennya setelah dewasaterjadi pada permukaan mukosa gastrointestinal ataupun dan mencapai puncaknya pada usia dekade ketiga. Suatusaluran napas atas. Episode urtikaria/angioedema yang survei pada pelajar sekolah, memperkirakan sekitar 15-berlangsung kurang dari 6 minggu disebut urtikaria/ 20% pelajar pernah mengalami urtikaria/ong/oec/emo.angioedema akut. Dan bila proses tersebut menetap lebih Mungkin frekuensinya lebih dari angka-angka tersebut,dari 6 minggu, disebut kronik. mengingat kelainan ini bersifat dapat hilang sendiri dan jarang memerlukan pertolongan secara medis, apalagiPENDAHULUAN kalau hanya terbatas pada kulit. Belum ada data insiden urtikaria dan angioedema yang terjadi di Indonesia.Dalam sejarahnya, urtikaria dikenal pertama kali oleh parapengamat di bidang medis seperti Hippocrates, Pliny dan ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISICelsus. Terminologi urtikaria pertama kali dipergunakansecara luas pada abad 18 masehi. Pada waktu-waktu tertentu terjadi peningkatan insiden urWkana/angioedema. Hal ini terutama pada pasien-pasien Urtikaria dikenal juga sebagai penyakit kulit dengan dengan alergi saluran napas musiman sebagai akibatbentol-bentol kemerahan sebagai akibat proses alergi. inhalasi tepung sari, serpihan kulit hewan dan sporaBentuk kelainan klinisnya amat bervariasi dengan ukuran jamur. Selain dicetuskan bahan-bahan inhalan, dapatbeberapa milimeter hingga berdiameter beberapa juga dicetuskan makanan tertentu seperti buah-buahan.sentimeter. Lesi ini bisa bersifat terlokalisir seperti padaurtikaria fisik maupun, meluas atau menggabung menjadisatu m e m b e n t u k giant urticaria. S e r a n g a n urtikaria 495
496 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIKudang, ikan, produk susu, coklat, kacang-kacangan dan penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). Walaupunobat-obatan. Bahan-bahan tersebut dapat mencetuskan demikian perlu dipertimbangkan kemungkinannya akibatreaksi anafilaksis dengan keluhan yang menonjol pada penggunaan obat (aspirin, ACE inhibitor, GAINS) atausistem kardiovaskular dan gastrointestinal, selain dapat episodic angioedema with eosinophilia (EAAE).juga mengakibatkan urtikaria kronik. Urtikaria kronikyangdisebabkan oleh alergi makanan dengan perantaraan IgE Apabila didapatkan kadar C I inhibitor di bawahhanya mencakup 1 % kasus. Sisanya dengan penyebab normal, mungkin bisa diakibatkan oleh faktor yangyang sangat heterogen. Ada terminologi pseudoaUergy didapat (misalnya limfoma, lupus eritematosus sistemik)atau hipersensitivitas non alergi terhadap bahan- atau bawaan/herediter yang sifatnya diturunkan secarabahan pseudoallergen. Gejala urtikaria sebagai akibat autosomal dominan.pseudoaUergy ini sangat menyerupai hipersensitivitastipe 1, tetapi mekanismenya sangat berbeda. Urtikaria ANATOMI DAN FISIOLOGI KULITkronik sering dikaitkan dengan bahan-bahan makanany a n g m e n g a n d u n g pseudoallergen, selain p e n y a k i t Sebelum membahas lebih lanjut patogenesis urtikaria/autoimun dengan didapatkannya autoantibodi terhadap angioedema, akan disinggung secara sepintas tentangtiroid atau reseptor IgE. Bahan-bahan makanan seperti anatomi dan fisiologi kulit, dengan harapan dapatini bisa mencetuskan manifestasi klinis urtikaria, diduga mempermudah pemahaman selanjutnya. Kulit merupakanmelalui mekanisme kerusakan fungsi barrier mukosa organ yang terluas dengan berbagai macam fungsigastroduodenal. Apakah infeksi H.pylori ikut berperan selain fungsi perlindungan terhadap dehidrasi, pengaruhdalam hal ini, masih memerlukan penelitian yang lebih lingkungan dan alergen. Komposisi terbanyak padamendalam. Infeksi lainnya seperti Hepatitis B dan C pada epidermis adalah keratinosit, sedangkan sel-sel Langerhanbeberapa laporan dapat menyebabkan urtikaria, walaupun mencapai sekitar 2-6% struktur epidermis. Peranan pentingdengan etiopatogenesis yang belum jelas. Oleh karena itu sel-sel ini adalah sebagai antigen presenting cells yangmasih diperlukan data dan penelitian yang lebih intensif. mengolah antigen. Di bawah epidermis terdapat lapisanPencetus urtikaria lainnya yang mungkin adalah rangsangan dermis yang terdapat pembuluh darah kecil, pembuluhfisik seperti dingin, panas, sinar matahari, latihan fisik/olah limfe, sel mosf dan serabut saraf sensoris yang berperananraga dan iritasi mekanik. Dermografisme dapat dicetuskan dalam patogenesis urtikaria.oleh goresan yang cepat dari benda keras tertentu denganmembentuk gambaran urtikaria yang linear, walaupun Akhir serabut saraf di dermis dipersarafi oleh neuronini tidak dipengaruhi oleh status atopi pasien. Membawa aferen menuju susunan saraf pusat. Rangsangan yangtas yang cukup berat, merupakan rangsangan timbulnya bersifat mekanik terutama dihantarkan oleh serabutpressure urticaria pada bahu. Demikian juga berlari atau saraf bermielin tipe A, sedangkan stimulasi nyeri akanmengangkat beban, dapat mencetuskan pressure urticaria diterima nosiseptor dan dihantarkan melalui serabutpada kaki dan lengan. Demam, mandi air hangat atau saraf tidak bermielin tipe C. Hantaran serabut saraf tipeolah raga di mana terjadi peningkatan temperatur tubuh, C ini relatif lebih lambat dibanding serabut saraf tipedapat mencetuskan urtikaria kolinergik. Cold urticaria A. Antidromic stimulation serabut saraf tipe C ini yangdapat timbul sebagai akibat pajanan terhadap udara berperanan dalam terbentuknya eritema pada urtikariadingan, es batu, bahkan dapat mengarah pada kolaps seperti yang terlibat pada triple response dari Lewis. Saatvaskular bila berenang pada air dingin. Pemicu lain adalah ini terdapat bukti-bukti bahwa proses tersebut diperantaraicahaya [solar urticaria), air pada temperatur berapapun pelepasan neuropeptida dari akhiran saraf dibanding(aquagenic urticaria) dan bahan kimia tertentu {contact akibat pengaruh histamin. Histamin sendiri berperanurticaria). Alergi terhadap bahan-bahan karet alam seperti dalam t e r b e n t u k n y a bentol {wheal). Sistem simpatislateks, merupakan masalah tersendiri bagi pekerja medis. auotonom yang mempersarafi kelenjar keringat lebihTimbulnya manifestasi klinis contact urticaria seperti ini, banyak memperantarai pelepasan asetilkolin dibandingmelalui hipersensitivitas tipe 1. norepinefrin. Pada angioedema, perlu dilihat ada atau tidaknya Limfosit normal di dapatkan di lapisan dermis.bentol-bentol (wheals) yang menyertai. Bila disertai Walaupun jarang, sejumlah kecil (kurang dari 10%) limfositadanya urtikaria, dapat dikatakan angioedema tersebut cenderung bermigrasi ke epidermis. Selanjutnya limfositmerupakan bagian dari urtikaria yang kebetulan terjadi tersebut berdiferensiasi menjadi limfosit yang mempunyaibersamaan. Tetapi bila angioedema yang terjadi tanpa sifat khusus, berdasarkan sitokin yang dikeluarkan sertadisertai adanya urtikaria, perlu dipikirkan kemungkinan berperan dalam menentukan macam respons imun padaketerkaitannya dengan kadar C7 inhibitor. Angioedema kulit. Limfosit CD^^ yang memproduksi lnterleukin-2 (IL-2)d e n g a n kadar C7 inhibitor y a n g n o r m a l , u m u m n y a dan Interferon-y (IFNy) merupakan Thelper sel tipe 1 (Th 1) yang berperanan sebagai sel efektor pada imunitas
URIKARIA DAN ANGIOUDEMA 497selular {Cell-mediated immunity). Sebaliknya limfosit Tabel 1. Bahan-bahan yang Dapat MenyebabkanCD^^ yang memproduksi IL-4, IL-5 dan IL-6 merupakan T Pelepasan Histamin dari Sel Masthelper sel tipe 2 (Th2) yang mempunyai peranan pentingdalam respons hipersensitivitas yang diperantarai IgE No Jenis bahan Golongan(hipersensitivitas tipe 1). Sel Langerhan, keratinositdan limfosit kulit merupakan suatu sistem yang saling 1. Rangsangan Reaksi hipersensitivitas (lateks,mempengaruhi dan satu kesatuan ini disebut sebagai imunologis non kelapa, ikan laut)skin associated limphoid tissue (SALT). Pada urtikaria, sel sitotoksik Otoantibodi yang bekerja padamosf telah diketahui sebagai sel efektor, tetapi ternyata bagian Fc dari IgE atau secaralimfosit T juga mempunyai peranan. Hal ini terlibat dari langsung pada reseptor IgE dipenelitian, bahwa pada pasien urtikaria memperlihatkan sel mastdominasi sel CD^^ dibanding CDg. Sitokin dari limfositdan sel mosf dapat memperantarai peningkatan vascular Anafilatoksin C3a dan C5aadhesion molecules. E-selectin atau Endothelial AdhesionMolecule-1 dan Vascular Adhesion Molecule-1 (VCAM-1) 2. Fisiologis Substansi P polypeptidamenjadi meningkat yang merupakan respons dini terhadap 3. Obat-obatantekanan pada delayed-pressure urticaria. Vasoactive intestinal (VIP)PATOGENESIS Morfin KodeinPada penyakit alergi, sel mosf memainkan peran yang Tubokurarin, kurareamat penting. Reaksi hipersensitivitas tipe 1 dan urtikaria/angioedema diawali oleh \"tertangkapnya\" antigen pada 4. Eksperimental Larutan 48/80reseptor IgE yang saling berhubungan dan menempel Calcium ionophore A^j^g^pada sel mosf atau basofil. Proses selanjutnya terjadiaktivasi sel mosf/basofil dengan mengeluarkan berbagai 5. Rangsangan Surfaktanmacam mediator yang pada akhirnya mengundang sel-sel sitotoksikinflamasi. Sel-sel yang berperan pada reaksi fase lambattermasuk contoh diantaranya eosinofil, netrofil, limfosit 6. Reaksi anafilaktoid Dekstrandan basofil. Mekanisme tersebut di atas dapat terjadi Endotoksinpada urtikaria yang terjadi akibat makanan tertentu dan Kontras radiologipemakaian bahan yang mengandung lateks. Pada 30% pasien urtikaria kronik idiopatik terdapat autoantibodi dari kelas IgG yang memiliki sifat sebagai anti IgE atau anti Fc reseptor IgE. IgG tersebut memiliki kemampuan melepaskan histamin dari sel mosf, tanpa tergantung dari ada atau tidaknya IgE spesifik pada reseptor sel mosf.I g>L CZ) Antigen ••P>l <^ I Efek farmakologi 3 Pembuluh darah Pemrosesan dan Aliran udara Infiltrasi sel presentasi IL-4,IL-5,IL-6 Efek klinis IFNy Asma Eksim Hay fever Efek umpan balik !=0=C> pada sistem imunPresentasi antigenrS Produksi IgE Pelepasan mediator ^ ^ S/ sel mastGambar 1. Induksi dan mekanisme efektor pada hipersensitivitas Tipe 1
498 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIK Pengukuran terhadap aktivitas melepaskan histamin komponen dari komplemen yang mengarah padaini hanya dapat dilakukan pada pusat-pusat penelitian pembentukan bahan-bahan vasoaktif dari peptida yangtertentu. Tes kulit menggunakan serum pasien sendiri menyerupai kinin dan bradikinin. Trauma mekanik ringan{autologous serum skin test/ASSJ) atau plasma pasien mengaktifkan faktor Hageman (faktor XII) yang mengawaliyang telah diberi heparin, dapat digunakan sebagai tes pembentukan plasmin dan kalikrein. Plasmin selanjutnyapenyaring sederhana untuk aktivitas melepaskan histamin mengaktifkan C I dengan pembentukan C2 kinin-likedalam darah pasien urtikaria. Ditempat penyuntikan akan peptide, sedangkan kalikrein menghasilkan bradikinin yangtimbul bentol dan kemerahan dalam waktu 30-60 menit. berasal dari kininogen. C7 inhibitor menghambat fungsiTes ini dapat dikatakan sensitif tetapi tidak spesifik pada katalitik dari faktor XII aktif, kalikrein dan komponen C I .pengukuran aktivitas melepaskan histamin oleh basofil. Dengan demikian bisa dipahami, pada pasien defisiensi C7Pada penelitian sebelumnya, ASST yang positif dapat inhibitor, selama terjadinya serangan klinik angioedema,dihasilkan dari pelepasan histamin oleh sel mast kulit terjadi peningkatan kadar bradikinin. Di lain pihak, kadartetapi bukan oleh basofil yang berasal dari donor sehat. C4 komplemen akan menurun. Pada kasus defisiensi C7 inhibitor yang didapat bisa dikaitkan adanya penyakit Adanya autoantibodi anti IgE ini dapat dideteksi autoimun atau Limfoma.melalui immunoassay dengan metode ELISA atau westernblotting. Selain pada pasien urtikaria kronik, autoantibodi SEL-SEL INFLAMASI DAN MEDIATORini bisa didapatkan pada pasien atopi ataupun pasien sehat.Autoantibodi terhadap reseptor Fc IgE juga bisa didapatkan Peranan Sel Mastpada pasien dermatomiositis, lupus eritematosus sistemik,pemfigus vulgaris dan pemfigoid bulosa. Sel mast d i k e t a h u i s e b a g a i e f e k t o r p r i m e r y a n g menghasilkan histamin pada urtikaria dan angioedema. Peranan sel mast kulit pada urtikaria kronik, untuk Selain histamin, sel mast menghasilkan berbagai macampertama kali diperkenalkan oleh Juhlin pada tahun 1967. mediator yaitu triptase, kimase dan sitokin. Bahan-bahanDinyatakan bahwa hampir pada semua pasien urtikaria ini di samping meningkatkan kemampuan degranulasi selkronik, menunjukkan peningkatan histamin pada lesi mast lebih lanjut, juga terjadi peningkatan aktivitas ELAMurtikaria. Hasil yang sama diperoleh pada kasus cold dan VCAM. Molekul adesi ini memudahkan migrasi limfositurticaria. Kadar histamin total pada lesi urtikaria ataupun dan granulosit menuju tempat terjadinya lesi urtikaria.pada kulit yang tanpa lesi, lebih tinggi pada pasien urtikariakronik dibandingkan pasien tanpa urtikaria. Waktu yang Peranan Eosinofildiperlukan sel mast untuk melepaskan histamin padapasien cold urticaria, ternyata tidak sesederhana dengan Eosinofil sangat berperanan bila penyebab urtikaria adalahcara menurunkan temperatur kulit sehingga terjadi proses alergi, seperti reaksi alergi terhadap obat, makanandegranulasi sel mosf ataupun menghangatkannya sebelum atau antigen eksogen. Bersama-sama dengan netrofil,dilakukan tes. eosinofil merupakan bagian dari infiltrat sel-sel inflamasi pada delayed pressure urticaria. Eosinofil secara dominan Pada pasien urtikaria, berkembang pendapat didapatkan pada jaringan. Bila diperbandingkan, setiapmengenai terjadinya peningkatan kemampuan sel mast eosinofil pada darah tepi sesuai dengan 300 eosinofildalam melepaskan histamin serta peningkatan jumlahnya/ di jaringan. Ada suatu sindrom yang disebut sebagaikadarnya. Keadaan ini dapat diketahui melalui tes kulit Episodic Angioedema Associated With Eosinophilia (EAAE),menggunakan bahan degranulator sel mast yang non berupa angioedema yang berulang, penambahan beratspesifik, seperti misalnya larutan 48/80 atau menggunakan badan hingga 15%, demam, urtikaria, lekositosis dankodein (selengkapnya lihat tabel). Peningkatan histamin ini peningkatan eosinofil pada jaringan dan darah tepi. Tidakmurni akibat degranulasi sel mast kulit dan bukan akibat didapatkan kelainan organ internal dengan perjalanansekunder dari mobilisasi dan stimulasi basofil yang juga klinis yang tidak seberat sindrom hipereosinofil.dikenal sebagai sumber histamin. Kenyataan ini terlihatdari peningkatan kadar triptase, selain histamin pada Bagaimana sebenarnya pengaruh eosinofil padacairan urtikaria. urtikaria belum sepenuhnya dipahami. Akan tetapi eosinofil m e r u p a k a n penghasil utama leukotrien C^ Peranan neuropeptida dalam hal degranulasi sel (LTC4) pada inflamasi alergi. Dengan adanya antagonismast belum j e l a s dan masih memerlukan penelitian terhadap reseptor leukotrien, dapat diketahui denganlebih lanjut. Mungkin saja pada lingkungan mikro di jelas peranan leukotrien dalam menimbulkan gejala padasekitar sel mosf terjadi peningkatan sitokin, kemokin atau urtikaria kronik. Selain itu, adanya wheal and flare dapathistamin releasing factors yang pada gilirannya dapat ditimbulkan oleh penyuntikan pada kulit dengan proteinmenurunkan ambang rangsang sel mast, sehingga mudah kationik dari eosinofil.terdegranulasi. Angioedema diakibatkan oleh peningkatan aktivitas
URIKARIA DAN ANGIOUDEMA 499 Aktivasi sel mast Sitokin Kemoatraktanyang dimediasi oleh FCRI misal IL-5alergen, a n t i - I ^ lektin TNFa, IL8 Neutrofil Eosinofil LTB„ PAP Basofil Basofil Activators Mediator yang Histamin r-Jv vasodilatasi dan telah dibentuk PAF '^^'^ permeabilitas vaskular Mediator yang Triptase nnikrotronnbi baru dibentuk Proteolitik, enzinn ^\"\"^ mengaktivasi c3 Kininogenase Kinis ^ vasodilatasi -> edema spasmogen Histamin kontraksi otot PGD polos bronkus Edema mukosa LTC, LTD. sekresimukusGambar 2. Aktivasi sel mast dan pengaruh mediator yang dihasilkan Ada juga suatu bentuk urtikaria kronik di mana Reseptor H2 : umpan balik Reseptor H I : efektorsecara histopatologis didominasi oleh sel-sel PMN daneosinofil tanpa bukti-bukti adanya vaskulitis. Gambaran Sel supresor /V V\ Pembuluh darahini menyerupai reaksi alergi fase lambat. Perbedaannya t aktivasi T permeabilitasadalah, reaksi alergi fase lambat timbul beberapa jamsetelah rangsangan antigen dan lesi ini dapat berlangsung i Pelepasan / d^^Sa) k.lebih dari 24 jam. Lesi pada reaksi alergi fase lambat berupa i Kemotaksisbintui yang lunak, gatal, dan rasa panas/menyengat. Secara V^o§V^^^^histopatologis didapatkan infiltrat yang mengandungnetrofil, eosinofil dan limfosit. Tidak didapatkan gambaran Sel mast • '/ * Jij^^ Urtikariavaskulitis. Sebaliknya pada urtikaria vaskulitis, umumnya 4. P e l e p a s a n /A A\ /a'tampak adanya purpura yang dapat teraba serta gambaran Lvaskulitis pada pemeriksaan histopatologis. histamin ^.Peranan Basofil Basofil /^^\»y>'Pada pasien urtikaria kronik terjadi penurunan jumlah I Pelepasan l3C^9l\' V>»basofil darah tepi. Keadaan ini mungkin terkait denganadanya proses degranulasi yang ikut andil dalam reaksi histamin \o5UTo*' / •urtikaria. Hal lain yang mungkin bisa menerangkan adalah J. K e m o t a k s i smigrasi basofil menuju lesi urtikaria atau menggantikan ^*$^2^r~^ — )posisi makrofag setelah mengaiami degranulasi parsial. MakrofageSuatu penelitian menunjukkan bahwa basofil pasien 4. P r o d u k s i C 2 >K<^/lK Paruurtikaria melepaskan histamin yang relatif lebih rendahdibanding kontrol orang sehat, ketika dirangsang dengan C/anti IgE. Mungkin basofil tersebut sebelumnya sudahdalam keadaan desentisasi terhadap adanya autoantibodi Gambar 3. Reseptor histamin dan pengaruhnyayang dapat merangsang pelepasan histamin. Basofil jugaberperan pada peningkatan histamin pada fase lambat ^^^^^ tpermeabitasreaksi hipersensitivitas tipe 1. Pada keadaan tersebutterjadi migrasi basofil menuju kulit dan ini dapat terjadi jaringan. Dengan berkembangnya antibodi anti basofil,6 j a m setelah provokasi oleh alergen. Sel mast tidak kendala tersebut dapat diatasi.berperanan melepaskan histamin pada fase lambat ini.Secara teknis tidak mudah mendeteksi basofil pada DIAGNOSIS URTIKARIA/ANGIOEDEMA Untuk membuat diagnosis urtikaria perlu dilakukan anamnesis yang baik terhadap riwayat penyakit, gejala klinis, dan pemeriksaan penunjang. Riwayat Penyakit Anamnesis ini sangat penting, terutama menyangkut lamanya keluhan. Bentol-bentol yang berlangsung kurang dari 1 j a m , mungkin merupakan suatu physical urticaria,
500 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIKdengan perkecualian delayed pressure urticaria yang Reaksi hipersensitivitas terhadap penisilin didugabiasanya gejala puncaknya antara 3-6 jam dan menghilang dapat menyebabkan urtikaria kronik, walaupun belumdalam 24 j a m . Contact urticaria biasanya berlangsung terbukti. Obat-obatan lain golongan ACE inhibitor dansingkat, tapi bila menimbulkan reaksi fase lambat, dapat antagonis reseptor angiotensin II, dapat menyebabkanberlangsung hingga beberapa jam. Pada urtikaria vaskulitis angioedema.yang khas, dapat berlangsung sampai 1 minggu. Bentol-bentol pada urtikaria yang umum, berlangsung hingga Makanan-makanan tertentu dapat juga menimbulkan24 jam. Walaupun berulang, urtikaria yang berlangsung urtikaria. Biasanya gejala akan muncul dalam waktu 30-90total kurang dari 6 minggu disebut urtikaria akut. Lebih menit setelah makan dan bisa disertai gejala lain sepertidari waktu tersebut dikatakan kronik. Untuk mengetahui diare, mual, kejang perut, hidung buntu, bronkospasmepencetusnya, perlu anamnesis yang teliti tentang keadaan- hingga gangguan vaskular. Semua gejala ini diperantaraikeadaan sebelumnya seperti infeksi, obat-obat yang oleh IgE. Walaupun belum jelas benar, beberapa penelitidikonsumsi termasuk cairan infus, imunisasi dan makanan menduga, bahan pengawet seperti benzoat dan azodyestertentu, walaupun pada urtikaria kronik biasanya sulit (misalnya tartrazin), dapat memperberat gejala urtikariamenentukan faktor pencetusnya. Perlu juga diperhatikan kronik.apakah keluhan-keluhan tersebut semakin memberatdengan adanya panas, stres dan kadang-kadang oleh Gejala Klinisalkohol. Riwayat angioedema pada beberapa anggotakeluarga, perlu diwaspadai kemungkinan defisiensi C7 Lesi urtikaria biasanya tidak akan sulit dikenali. Bentukinhibitor. kelainannya berupa bentol-bentol yang kemerahan dan disertai rasa gatal. Gatal ini bervariasi dari ringan Penyebab yang paling sering urtikaria akut yang hingga yang berat bahkan terasa terus-menerus hinggaumum adalah obat-obatan dan infeksi (misalnya infeksi sangat mengganggu irama kerja dan tidur malam. Lesi inivirus pada saluran napas atas). Saat ini cukup sering cenderung bersifat sementara, namun dapat bertambahseorang pasien mendapatkan berbagai macam obat besar atau mengecil dalam beberapa jam. Apabila menetap(polifarmasi) saat datang berobat. Atau mereka membeli lebih dari 24 jam, perlu mendapat perhatian khusus akansendiri dari toko-toko obat, termasuk beberapa produk kemungkinan suatu urtikaria vaskulitis. Kadang-kadangbahan kimia yang tak berizin. Semua bahan-bahan ini lesi yang terjadi lebih dalam pada lapisan dermis, akanberpotensi sebagai pengenalan antigen pada saluran membentuk bercak eritematous dan cenderung terjadipencernaan. edema. Lesi yang demikian umumnya dapat menghilang dalam beberapa menit hingga beberapa jam. Kejadian Obat-obatan bisa memperberat gejala urtikaria urtikaria, 50% akan disertai angioedema. Bila keduadengan cara stimulasi sel mast atau m e m p e n g a r u h i kelainan tersebut terjadi bersamaan, kemungkinansintesis eikosanoid pada saat terjadi degranulasi sel mast. mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingDegranulasi sel mast non-imunologis, dapat dicetuskan urtikaria umumnya. Sebab ada kemungkinan terjadioleh beberapa obat seperti opiat, kurare, bahan kontras berulang dengan episode yang bisa berlangsung hinggaradiologi dan beberapa antibiotika (misalnya polimiksin 5 tahun. Pada urtikaria vaskulitis ada gambaran kelainanB). Walaupun demikian, jarang sekali terjadi urtikaria, dermatologi lain yang biasanya menyertai, seperti eritemabila diberikan dalam dosis terapi pada kondisi sehat. multiforme, pruritic urticarial plaques and papules ofPada pasien urtikaria kronik, obat-obat tersebut bisa pregnancy (PUPP syndrome), pemfigoid bulosa, dermatitismeningkatkan risiko eksaserbasi dan seharusnya dihindari herpetiformis dan urtikaria papular. Pada angioedemapenggunaannya sebisa mungkin. Obat-obatan lain yang yang tanpa disertai urtikaria, mungkin bisa diawalibisa menyebabkan urtikaria atau reaksi anafilaktoid adanya trauma mekanik ringan sehingga menimbulkanadalah obat-obat golongan COX-2 inhibitor, aspirin, edema subkutan yang cukup besar dan terasa nyeri.atau OAINS. Selain itu, sepertiga pasien urtikaria bisa Edema ini bisa terjadi pada jaringan submukosa dengandiperberat oleh obat-obatan tersebut, dengan mekanisme berbagai macam manifestasi klinis. Pada submukosayang belum jelas benar Mungkin saja melalui mekanisme usus dapat memberikan gejala kolik, sedangkan padahambatan terhadap terbentuknya prostaglandin, pada laring menyebabkan gejala tercekik. Semua gejala inisaat terjadinya degranulasi sel mast. Pergeseran metabolit dapat menetap sampai beberapa hari bila tidak dilakukanasam arakidonat ke arah terbentuknya leukotrien, mungkin pengobatan yang memadai.memudahkan terjadinya infiltrasi sel-sel radang padalesi urtikaria dengan memperpanjang fase reaksinya. Dalam hal ini, pemeriksaan fisik ditujukan untukSebagian kecil pasien urtikaria kronik yang dicetuskan menilai aktivitas urtikaria, bentuk dan distribusi dari lesi,oleh aspirin memiliki reaksi yang hampir sama terhadap apakah disertai angioedema, memar, edema kulit yangsalisilat, azodyes (termasuk tartrazin) dan benzoat pada luas serta kemungkinan keterlibatan kelainan jaringan ikat.makanan. Perlu diperhatikan juga adanya kemungkinan penyakit sistemik seperti kelainan tiroid, artritis dan ikterus.
URIKARIA DAN ANGIOUDEMA 501Pemeriksaan Laboratorium Penunjang eosinofil, lebih mengarah pada urtikaria alergi. Pada beberapa pasien vaskulitis nekrotikan, tampakjugaTes Alergi. Adanya kecurigaan terhadap alergi dapatdilakukan konfirmasi dengan melakukan tes kulit inflamasi dengan sel-sel radang limfosit yang jarang disekitarinvivo {skin prick test), pemeriksaan IgE spesifik {radio- pembuluh darah dermis dengan atau tanpa eosinofil.atlergosorbent fesf-RASTs) atau invitro yang mempunyai Pemeriksaan pelengkap. Pemeriksaan darah rutinmakna yang sama. Apabila secara klinis \"memungkinkan\", biasanya tidak banyak membantu diagnosis urtikariadapat dilakukan tes provokasi. Pada prinsipnya tes kulit umumnya atau urtikaria fisik. Pemeriksaan tersebutdan RAST, hanya bisa memberikan informasi adanya reaksi bermanfaat untuk mengetahui kemungkinan adanyahipersensitivitas tipe 1. Tes yang demikian itu tidak dapat penyakit penyerta, misalnya urtikaria vaskulitis ataumenunjang diagnosis urtikaria vaskulitis yang merupakan adanya infeksi penyerta. Pemeriksaan-pemeriksaan sepertireaksi imun kompleks atau sitotoksik, sebagaimana terjadiakibat obat-obatan atau transfusi darah. Gambar 4. Histopatologi reaksi fase lambat urtikaria Untuk urtikaria akut, tes-tes alergi mungkin sangat komplemen, autoantibodi, elektroforesis serum, faal ginjal,bermanfaat, khususnya bila urtikaria muncul sebagai faal hati dan urinalisis akan membantu konfirmasi urtikariabagian dari reaksi anafilaksis. Pada kasus urtikaria vaskulitis. Pemeriksaan C7 inhibitor dan C4 komplemenkontak, mungkin sulit dilacak penyebabnya dari riwayat sangat penting pada kasus angioedema berulang tanpaperjalanan penyakitnya. Bentuk lain dari intoleransi obat urtikaria.dan makanan yang tidak diperantarai oleh IgE, mungkindihubungkan dengan manifestasi klinis sebagai urtikaria PENATALAKSANAAN URTIKARIA/ANGIOEDEMAkronik. Untuk mengetahui adanya faktor vasoaktif sepertihistamine-releasing autoantibodies, tes injeksi intradermal Penjelasanmenggunakan serum pasien sendiri {autologous serum Pada pasien perlu dijelaskan tentang jenis urtikaria,skin fesf-ASST) dapat dipakai sebagai tes penyaring yang penyebabnya (bila diketahui), cara-cara sederhana untukcukup sederhana. mengurangi gejala, pengobatan yang dapat dilakukan dan harapan di masa mendatang, merupakan hal yang pentingTes Provokasi. Tes provokasi akan sangat membantu untuk pasien, karena mungkin harus hidup dengan kondisidiagnosis urtikaria fisik, bila tes-tes alergi memberi hasil tersebut untuk beberapa bulan bahkan beberapa tahun.yang meragukan atau negatif. Namun demikian, tes Menghindari Alergenprovokasi ini harus dipertimbangkan secara hati-hati Prioritas utama pengobatan urtikaria adalah eliminasiuntuk menjamin keamanannya. Hal ini dilakukan pada bahan penyebab, bahan pencetus atau antigen, yangtempat yang mempunyai tenaga ahli dan fasilitas untuk sebenarnya lebih mudah diucapkan daripada dilakukan.resusitasi, terutama bila ada riwayat anafilaksis atau reaksi Menghindari alergen penyebab urtikaria kontak atauanafilaktoid. Adanya alergen kontak terhadap karet sarung anafilaksis, seharusnya akan dapat menyelesaikantangan atau buah-buahan, dapat dilakukan tes pada masalah. Intoleransi terhadap makanan dan obat yanglengan bawah, pada kasus urtikaria kontak. tidak diperantarai IgE, harus dipertimbangkan sebagai Tes provokasi oral mungkin diperlukan untukmengetahui kemungkinan urtikaria akibat obat danmakanan tertentu. Tes ini menggunakan suatu serikapsul yang mengandung pengawet makanan, pewarnamakanan, dan dosis kecil asetilsalisilat yang diberikansecara bergantian dengan kapsul plasebo. Metode tesseperti ini relatif sulit disimpulkan dan pasien harusbenar-benar tidak mengonsumsi obat-obatan. Selain itu,tes ini dilakukan saat tidak terjadi urtikaria, diet ketatterhadap bahan yang dicurigai sebelum dilakukannyates tersebut.B i o p s i . Punch biopsy d e n g a n u k u r a n 4 mm d a p a tdigunakan membantu diagnosis. Urtikaria mencakupkelainan histopatologis yang luas, mulai infiltrasi berbagaimacam sel radang yang agakjarang dengan edema dermishingga edema dermis yang menonjol disertai infiltrasisel-sel radang yang relatif banyak. Sel-sel infiltrat tersebutterdiri dari netrofil, limfosit dan eosinofil. Adanya infiltrat
502 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIKurtikaria kronik yang tidak memberikan respons yang antihistamin umumnya. Pada penelitian terhadap pasienbaik dengan pemberian antihistamin. Pada kasus seperti urtikaria kronik, Doksepin yang diberikan 3x1 Omg, dikatakanini, lebih menguntungkan menghindari salisilat, azodyes, 7 kali lebih efektif dibanding Difenhidramin, tetapi efekbenzoat dan pengawet makanan lain seperti asam sorbik, samping antikolinergiknya lebih besar. Obat ini mungkinkhususnya bila akan dilakukan tes provokasi tersamar lebih baik dipergunakan malam hari, karena efek sampingganda. mengantuk.MEDIKAMENTOSA Penghambat reseptor H2 juga mempunyai peranan dalam pengobatan urtikaria kronik. Ada beberapaPengobatan lini pertama. Mayoritas pasien urtikaria penelitian yang mendukung adanya kombinasi yang cukupkronik, mendapatkan pengobatan simtomatis dengan efektif antara penghambat reseptor dan H^, pada pasienantihistamin 1 (AHJ klasik. Keberhasilan obat-obat urtikaria tertentu. Dari pengalaman klinis, kombinasitersebut agak terbatas, karena timbulnya efek samping tersebut mengecewakan untuk pengobatan urtikaria, tapiberupa sedasi dan mulut kering. Seperti telah diketahui, cukup membantu mengatasi keluhan dispepsia yang tidakbahwa sel most kulit dapat mengaiami degranulasi oleh jarang berhubungan dengan urtikaria berat.berbagai macam stimulus yang kadang-kadang tidakdiketahui, dengan mengeluarkan bermacam-macam Obat-obat yang secara teoritis sebagai stabilisatormediator. Mediator-mediator tersebut, terutama adalah membran sel mast, seperti nifedipin, pada beberapahistamin dan triptase. Dengan keterangan seperti ini, penelitian menunjukkan pengaruh yang menguntungkan.sangat sesuai memberikan antihistamin sebagai cara Namun demikian, penggunaan di lapangan mempunyaiprofilaksis daripada saat terjadinya urtikaria. Beberapa efek yang minimal dan mungkin baik dipergunakan padadokter menjadi segan memberikan obat-obat tersebut, pasien urtikaria yang bersamaan menderita hipertensi.dengan adanya antihistamin yang lebih baru yang tidak Sodium kromolin, absorbsinya dari saluran pencernaanatau kurang menimbulkan sedasi. buruk sekali dan tidak mempunyai makna dalam terapi urtikaria. Panduan terapi antihistamin selengkapnya dapat Beberapa antihistamin non sedasi yang saat ini dilihat pada tabel 2.digunakan untuk urtikaria adalah setirizin, loratadin,astemizol, akrivastin dan feksofenadin yang juga bersifat Pengobatan lini kedua. Walaupun umumnya antihistaminnon kardiotoksik, tidak seperti terfenadin. Pengalaman dapat mengatasi gejala urtikaria, pada beberapa kasus yangklinis menunjukkan terdapat sedikit variasi di antara berat memerlukan kortikosteroid. Sebelum diputuskanobat-obat tersebut dalam mengatasi urtikaria kronik, pemberian steroid, seharusnya dilakukan biopsi kulitwalaupun beberapa pasien lebih menyukai suatu obat terlebih dahulu, untuk menggolongkan urtikaria secaradibanding lainnya. Loratadin lebih efektif dibanding histopatologis. Berhubung penggunaan steroid jangkaplasebo. Berdasarkan kinetika obat, loratadin diberikan panjang berkaitan dengan beberapa efek samping,sekali sehari yang cukup efektif dalam beberapa jam saat ini sedang diteliti kemungkinan penggunaan obatsetelah ditelan dan mempunyai lama kerja 12-48 jam. seperti stanozolol, sulfasalazin dan metotreksat. Obat-Akrivistin berbeda dengan antihistamin non sedasi obat tersebut dapat mengurangi kebutuhan steroid. Padalainnya, karena singkatnya masa paruh dalam darah dandiberikan dalam dosis 3 kali sehari. Setirizin merupakan Tabel 2. Antihistamin yang Ditujukan untuk Urtikariametabolit dari hidroksizin yang merupakan golongan Kronikantihistamin dengan efek sedasi yang rendah. Obat initerbukti mengurangi insiden eritema, bentol dan pruritus Golongan Contoh Dosispada urtikaria spontan dan yang diprovokasi, pada Klasik (sedasi)double-blind cross-over trials. Beberapa peneliti dapat Klorfeniramin 4 Mg, 3 kali seharimenunjukkan berkurangnya infiltrasi eosinofil pada lesi Hidroksizin 10-25 Mg, 3 kali seharireaksi fase lambat, setelah diberikan setirizin. Dengan Difenhidramin 10-25 Mg, (malam hari)memiliki sifat sebagai anti inflamasi serta penyekat yang Prometazin 25 Mg, (malam hari)baik, mungkin menguntungkan pasien dimana gambaranhistopatologisnya menunjukkan inflamasi dengan infiltrasi Generasi II Akrivastin 4 Mg, 3 kali sehariberbagai macam sel radang. Setirizin 10 Mg, sekali sehari Loratadin 10 Mg, sekali sehari Doksepin, suatu antidepresan trisiklik, memiliki efek Mizolastin 10 Mg, sekali sehariyang kuat sebagai penghambat reseptor H^. Pengaruhhambatan terhadap reseptor H., tersebut lebih kuat dibanding Generasi III Desloratadin 5 Mg, sekali sehari Feksofenadin 180 Mg, sekali sehari Antagonis Simetadin 400 Mg, 2 kali sehari Ranitidin 150 Mg, 2 kali sehari
URIKARIA DAN ANGIOUDEMA 503urtikaria yang berat dan sangat mengganggu aktivitas lebih baik dan pengaturan produksi antibodi autoimunpasien, dapat diberikan steroid dosis tinggi secara oral.Prednisolon 60 mg sehari diberikan sebagai pulse dose akan semakin berkembang. Perkembangan penggunaanuntuk 3-5 hari. peptida yang menghambat reseptor IgE pada sel mast dan Obat-obatan lain seperti kolkisin, dapson, indometasindan hidroksiklorokuin pernah dilaporkan pada beberapa penelitian murin anti IgE, bisa memberi pilihan pendekatankepustakaan, mempunyai efektivitas yang cukup baikdalam mengurangi dosis atau frekuensi penggunaan terapi yang baru di masa mendatang.steroid pada kasus urtikaria vaskulitis. REFERENSI Adrenalin yang diberikan secara intramuskular,subkutan atau inhalasi, sangat berperan pada Austen KF. Allergies, anaphylaxis, and systemic mastocytosis.penatalaksanaan angioedema yang berat yang bisa Harrison's principles of internal medicine. In: Kasper D L ,menyertai urtikaria, kecuali yang terkait dengan defisiensi Faucy AS, Longo DL, editors. 16* edition. New York, Chicago,C , inhibitor. Montelukast sebagai antagonis reseptor San Fransisco: Mc Gravk? Hill Medical Publishing Division;leukotrien dengan dosis oral 10 mg/hari diindikasikan 2005. p. 1951.khususnya pada urtikaria akibat sensitisasi terhadap aspirinatau pressure urticaria. Buhner S, Reese I, Kuchll F. Pseudoallergic reaction in chronic urticaria are associated with altered gastroduodenalPengobatan lini ketiga. Plasmaferesis pernah berhasil permeability. Allergy. 2004;59:1118.dilakukan pada beberapa pasien urtikaria kronik yangterjadi sepanjang waktu. Pada kasus tersebut, didapatkan Condemi JJ, Dykewicz MS. Immune mediated dermatologicbukti-bukti adanya autoantibodi yang dapat mencetuskan disorders. Allergy and immunology, medical knowledge selfpelepasan histamin. Obat-obatan imunosupresan yang assesment program. In: Condemi JJ, Dykewicz MS, Bielory L,cukup menjanjikan, seperti siklosporin A dan imunoglobulin editors. 2\"'' edition. American academy of allergy asthma &secara intravena dapat dipergunakan dengan evaluasi immunology. Philadelphia, Pensylvania; 1997. p. 94.yang ketat. Namun demikian, penggunaannya masih amatterbatas pada pusat-pusat rujukan tertentu. Grattan C E H . Chronic urticaria. Current therapy in allergy. Immunology and rheumatology. In: Lichtenstein LM, Busse Pengobatan angioedema akibat defisiensi C , inhibitor, W W , Geha RS, editors. 6\"\" edition. Mosby, United States;secara gawat darurat dapat diberikan konsentrat C, 2004. p. 72.inhibitor atau fresh frozen plasma. Anti histamin tidakdiindikasikan, karena terjadinya kebocoran plasma bukan Grattan C E H , Charlesworth EN. Urticaria. Allergy. In:Holgatedimediasi oleh histamin. Profilaksis dengan steroid ST, Church MK, Lichtenstein L M , editors. 2\"^ edition. Mosby.anabolik atau plasmin inhibitor seperti asam traneksamat, London, Edinburgh, New York; 2001. p. 93.sering kali sangat efektif. Nettis E, Colanardi MC, Ferrannini A. Type I latex allergy in health care workers with latex-induced contact urticaria syndrome: a follow-up study. Allergy. 2004;59:719. Roitt. I M, Delves PJ. Hypersensitivity. Essential immunology. In:Roitt, I M , Delves PJ, editors. 10* edition. Oxford, London, Edinburgh: Blackwell Science; 2001. p. 322. Siddique N, Pereira BN, Arshad SN. Hepatitis C and urticaria: cause and effect? Allergy. 2004:59:668. Toubi E, Kessel A, Avshovich N. Clinical and laboratory parameters in predicting chronic urticaria duration: a prospective study of 139 patients. Allergy. 2004;59:869.PENGOBATAN DENGAN PENDEKATAN TERAPITERBARUUrtikaria, etiologinya dan cara penatalaksanaannya masihmerupakan masalah pada dokter maupun pasiennya.Dengan semakin berkembangnya pengetahuan tentangimunologi, diketahui bahwa pada urtikaria didapatkangambaran yang kompleks antara lain terdapatnya sitokinyang merangsang degranulasi sel mast, interleukinyang merangsang aktivitas dan menghambat terjadinyaapoptosis eosinofil serta autoantibodi yang mempunyaiafinitas tinggi terhadap reseptor IgE pada sel mast,merupakan gambaran yang kompleks pada urtikaria.Walaupun kita telah memiliki berbagai cara yang adekuatpada pengobatan urtikaria umumnya, penatalaksanaan dimasa mendatang seperti imunomodulasi produksi sitokin,penggunaan obat-obat anti inflamasi non steroid yang
66RINOSINUSITIS ALERGI Heru Sundaru, Erwanto Budi WinulyoPENDAHULUAN 32 pasien menunjukkan perubahan gambaran radiologis sinus. Disimpulkan bahwa pajanan alergen menyebabkanIstilah rinosinusitis saat ini lebih sering dipakai dibandingkan edema atau obstruksi rongga hidung, penurunan bersihandengan sinusitis karena baik rinitis alergik maupun non mukosilier sinus paranasal dan peningkatan produksialergik hampir selalu mendahului terjadinya sinusitis, mukus. Savolainen melaporkan dari 224 pasien dengansedangkan sinusitis tanpa rinitis sangat jarang. Demikian sinusitis maksilaris akut, 102 (45%) memperlihatkan reaksipula mukosa hidung dan sinus paranasal merupakan uji kulit positif terhadap alergen, dibanding hanya 34 darikesatuan; gejala obstruksi maupun sekret hidung yang 105 kontrol (33%) sehingga disimpulkan kejadian sinusitismerupakan gejala utama sinusitis juga terdapat pada akut lebih sering terjadi pada pasien alergi dibandingrinitis. non alergi. Newman dan kawan-kawan, juga melaporkan bahwa pasien alergi menunjukkan peningkatan risiko Laporan dari Amerika Serikat menunjukkan 14% luasnya penyakit dibanding pasien non alergik ditinjau daripenduduknya menderita rinosinusitis dan merupakan gambaran Tomografi Komputer=TK {CTScan) sedangkansalah satu penyakit kronis yang sering dilaporkan. penelitian Berrettini dkk, menyimpulkan faktor alergiSebagian besar pasien dengan keluhan rinosinusitis akan berperan dalam beratnya rinosinusitis.datang berobat ke dokter umum, sebagian lagi ke ahlitelinga, hidung dan tenggorok, sisanya ke dokter lain Penelitian Wright dan kawan-kawan, menunjukkanseperti dokter ahli penyakit dalam, anak atau alergi. peran IL-4 dan IL-5 pada rinosinusitis kronik. IL-4 dan IL-5 adalah sitokin yang dihasilkan Th2, IL-4 berkaitan Rinosinusitis sangat menganggu penyandangnya, dengan sensitisasi alergen sedangkan IL-5 berkaitanmenurunkan kualitas hidup, produktivitas kerja dan pada dengan gejala rinitis. Dari kasus yang diteliti, ternyata IL-4anak meningkatkan absensi sekolah. Berbagai penyakit ditemukan pada kasus rinosinusitis alergi sedangkan IL-5sering menyertai atau sebagai komplikasi penyakit tersebut pada rinosinusitis alergi maupun non alergi.seperti asma, polip hidung, otitis media atau konjungtivitisalergik. Gejala batuk kronik, terutama malam hari atau DIAGNOSISsetelah bangun tidur, harus diwaspadai sebagai salah satugejala rinosinusitis. Dari berbagai penyebab rinosinusitis Diagnosis rinosinusitis dibuat berdasarkan adanya riwayatseperti infeksi, polusi, obat-obatan, tumor atau kelainan penyakit, pemeriksaan fisis, sitologi sekret hidung dananatomis; faktor alergi cukup penting karena rinosinusitis pemeriksaan radiologi. Gejala utama yang sering dijumpaisering terjadi akibat komplikasi rinitis alergi. adalah hidung buntu, sekret hidung purulen, 'postnasaldrip', rasa sakit di muka dan pipi, pusing, hiposmia dan batuk.PERANAN ALERGI Selain keluhan-keluhan di atas, perlu ditanyakan adanya faktor predisposisi terjadinya rinosinusitis seperti rinitis alergi,Beberapa penelitian menunjukkan ada hubungan antara rinitis akibat kerja, rinitis vasomotor, polip hidung, rinitiskejadian rinitis alergik dan sinusitis. Pelikan dan Pelikan medikamentosa dan defisiensi imun. Pada pemeriksaan fisismelaporkan provokasi alergen pada hidung 37 pasien ditemukan adanya nyeri tekan pada daerah sinus, mukosarinosinusitis kronik, 29 pasien menunjukkan respons gejala hidung kemerahan, sekret purulen, meningkatnya sekrethidung dan sinus seperti rasa tertekan dan otalgia, serta 504
RINOSINUSITIS ALERGI 505faring posterior, edema periorbita dan di rongga hidung Untuk menyatakan diagnosis rinosinusitis kronik,kadang-l<adang ditemukan adanya deviasi septum, polip, pasien harus menunjukkan 2 atau lebih faktor mayor ataubenda asing atau tumor. satu faktor mayor disertai dua faktor minor (tabel 1). Pemeriksaan radiologi diperlukan bila gejala tidak jelas, KLASIFIKASIhasil pemeriksaan fisis meragukan atau respons pengobatantidak memuaskan. Pemeriksaan foto polos sinus paranasal Gugus tugas untuk rinosinusitis yang dibentuk oleh Americandilaporkan tidak sensitif dan spesifik, sehingga dianjurkanpemeriksaan dengan TK untuk menilai rongga hidung serta Academy of Otolaryingology-Head and Neck Surgerysinus paranasal terutama obstruksi di kompleks ostiomeatal.Hal ini diperlukan pada tindakan operasi. Pemeriksaan foto (AAOHNS) dan kemudian juga disetujui oleh Americanpolos sinus paranasal pada rinosinusitis akut sering dijumpaiadanya perselubungan, batas cairan-udara, penebalan College of Allergy and Immunology (ACAI) sepakat bahwamukosa sinus >6 mm, atau berkurangnya volume udarasinus melebihi sepertiga. Pemeriksaan Magnetic Resonance pada orang dewasa rinosinusitis digolongkan menjadi 5Imaging (MRI) hanya dianjurkan bila rinosinusitis didugadisebabkan oleh jamur atau tumor. Berbagai pemeriksaan jenis, seperti terlihat pada tabel 2.laboratorium juga diperlukan seperti sitologi sekret hidung,untuk menilai adanya rinitis alergi, rinitis non alergi disertai PENGOBATANeosinofil (NARES) atau infeksi lain. Dalam pengobatan rinosinusitis, Krouse mengemukakan Uji tusuk kulit dengan alergen dilakukan untuk menilai konsep faktor dinamik dan adinamik. Alergi merupakanperanan alergi. Bila diperlukan dilakukan pemeriksaan salah satu faktor dinamik yang penting di samping infeksiimunoglobulin IgA, IgM atau IgG bila dicurigai adanya (bakteri, virus atau jamur), iritasi mukosa dan faktor-faktorimunodefisiensi kongenital. Demikian pula halnya bila lingkungan yang mempengaruhi mukosa seperti suhu,dicurigai adanya imunodefisiensi didapat seperti AIDS, kelembaban dan pengendapan partikel-partikel yangpemeriksaan anti HIV serta CD4 perlu dilakukan. Pada ada di udara.umumnya diagnosis rinosinusitis berdasarkan gambaranklinis, seperti ditemukakan oleh Krouse pada tabel 1. Dari faktor adinamik umumnya berhubungan dengan kelainan anatomi, sikatriks pasca operasi, diskinesia silier, Muka terasa nyeri/tertekan saja, belum mendukung polip, benda asing atau keganasan. Kedua faktor tersebutdiagnosis rinosinusitis tanpa disertai gejala atau tanda harus selalu menjadi pertimbangan dalam memberikanmayor lainnya. terapi. Demam pada sinusitis akut belum mendukung Bila gejala rinosinusitis menetap lebih dari 7 hari, besardiagnosis rinosinusitis tanpa disertai gejala atau tanda kemungkinan penyebabnya bakteri. Antibiotika sebaiknyamayor lainnya. diberikan pada pasien yang mempunyai gejala sedang atau berat, sementara pada kasus yang ringan umumnyaTabel 1. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan dapat sembuh tanpa antibiotik. Meskipun demikian secaraDiagnosis Rinosinusitis keseluruhan pasien yang mendapat antibiotik lebih cepat sembuh dibanding plasebo.Faktor mayor pada Muka terasa nyeri/tertekan (a) Pada rinosinusitis akut lama pemberian antibiotika 10- 14 hari, sedangkan jenisnya tergantung harga, keamanan • Rasa tersumbat atau penuh pada muka dan pola resistensi kuman di daerah tersebut. Amoksilin Hidung tersumbat dosis tinggi, atau kombinasi amoksilin-asam klavulanat, klaritromisin dan azitromisin dapat dipakai sebagai lini • Sekret hidung purulen/posf nasal drip pertama. Bila obat di atas gagal dapat dicoba dengan Hiposmia/anosmia sefalosporin generasi ke 3 (sefuroksim, sefpodoksim atau sefprozil) yang mempunyai spektrum luas. Obat • Sekret purulen di rongga hidung golongan kuinolon seperti siprofloksasin, gatifloksasin pemeriksaan atau levofloksasin dipakai pada pasien dewasa, sebagai Demam (hanya pada stadium akut) (b) cadangan bila obat yang terdahulu tidak memuaskan. Pada rinosinusitis kronik ada yang menganjurkan pemberianFaktor minor antibiotika sampai 4-6 minggu. Sakit kepala Demam (pada yang bukan akut) Dekongestan oral atau topikal dipakai untuk Halitosis mengurangi pembengkakan mukosa rongga hidung, Lesu sehingga melebarkan rongga hidung. Pemakaian dekongestan topikal dianjurkan tidak melebihi 5-7 hari, • Sakit gigi • Batuk • Telinga rasa sakit/tertekan/penuh
506 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIKTabel 2. Klasifikasi Rinosinusitis DewasaKlasifikasi Lama Riwayat Catatan1. Akut < 4 minggu > 2 faktor mayor, 1 faktor mayor Demam atau muka sakit saja tidak mendukung,2. Sub akut dan 2 faktor minor atau sekret tanpa adanya gejala atau tanda hidung yang3. Akut, rekuren4. Kronik purulen pada pemeriksaan lain. Pertimbangkan rinosinusitis akut bakteri, bila gejala memburuk setelah 5 hari, atau gejala menetap > 10 hari atau adanya gejala berlebihan daripada infeksi virus 4-12 minggu Seperti kronik Sembuh sempurna setelah pengobatan yang efektif > 4 episode dalam setahun, setiap episode berlangsung > 7-10 hari > 12 minggu > 2 faktor mayor, 1 faktor mayor Muka sakit tidak mendukung, tanpa disertai dan 2 faktor minor atau sekret tanda atau gejala hidung yang lain purulen pada pemeriksaan5. Eksaserbasi akut Perburukan mendadak daripada kronik rinosinusitis kronik, dan kembali ke asal setelah pengobatanuntuk menghindari rinitis medikamentosa. seperti Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS). Mata Kortikosteroid oral atau nasal diberikan untuk bengkak di daerah sinus, gangguan pergerakan bola mata, gangguan penglihatan, edema periorbita, gejalamengurangi inflamasi. Irigasi atau semprotan air garam gangguan susunan saraf pusat menunjukkan komplikasifaali dapat mengurangi kekentalan sekret hidung serta intrakranial akibat rinosinusitis akut (abses periorbita,memperbaiki bersihan mukosilier. abses otakatau meningitis) memerlukan konsultasi bedah dengan segera. Nc Nally melaporkan dari 200 kasus rinosinusitiskronik, dengan terapi medis yang agresif yang terdiri REFERENSIdari antibiotik oral selama 4 minggu, kortikosteroid nasal,lavase rongga hidung dan dekongestan topikal, ternyata Baroody. Rhinosinusitis. In: Lichtenstein L M , Busse W W , Gehahanya 6% (12 kasus) yang kurang memberikan respons RS, editors. Current therapy i n allergy, immunology andsehingga memerlukan operasi FESS {Functional Endoscopic rheumatology. 6*^ edition. Philadelphia: Mosby; 2004. p .Sinus Surgery). Disimpulkan terapi medik cukup memadai 25-30.dan efektif untuk pengobatan rinosinusitis. Chan K H , Abzug MJ, Fakhri S, Hamid QA, Liu A H . Sinusitis.EVALUASI SPESIALISTIK I n : L e u n g D Y M , S a m p s o n H A , G e h a RS, Szefler SJ, editors. Pediatric allergy, principle and practice. Philadelphia: Mosby;Oleh karena rinosinusitis kronik berhubungan dengan 2003. p. 309-20.rinitis alergi, (40-80% pada orang dewasa dan 30-60%pada anak), pasien dengan rinosinusitis kronik memerlukan de Benedictis F M , Bush A. Rhinusitis and asthma epiphenomenonevaluasi alergi untuk pengendalian lingkungan atau or association? Chest. 1999;115:550-6.imunoterapi. Evaluasi spesialistik diperlukan untuk menilaiadanya kelainan imunologis yang lain atau penyakit Dykewicz MS. Rhinitis and sinusitis. J Allergy Clin Immunol.penyerta seperti asma, polip hidung, rinosinusitis karena 2003;lll:S520-9.jamur, otitis media, imunodefisiensi dan alergi terhadapberbagai macam antibiotik. G r o s s m a n J. O n e a i r w a y , one disease. Chest 1 9 9 7 ; l l l : S l l - 6 . Krouse JH. Rhinosinusitis and allergy. In: Krouse JH, Chadwick Rujukan ke ahli telinga, hidung dan tenggorokdiperlukan untuk pemeriksaan rinosikopi fiber optik SJ, G o r d o n BR, Derebery M J , editors. P h i l a d e l p h i a : L i p p i n c o t tyang bertujuan melihat polip hidung, deviasi septum Williams & Wilkins; 2002. p. 221-31.atau sekret purulen. Kultur cairan aspirasi sinus untuk Mc Nally PA, White M V , Kaliner M A . Sinusitis in allergist'suji resistensi kuman dan tentu saja tindakan operasi office: analysis o f200 consecutive cases. Allergy A s t h m a Proc. 1997;18:169-75. N e w m a n LJ, Platts-Mills T A B , Phillips D , et al. Chronic sinusitis: relationship of computed tomographyc findings to allergy, asthma and eosinophille. J A M A . 1994;271:363-2. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M . Role o fnasal allergy in chronic maxillary sinusitis: diagnostic value of nasal challenge with allergen. J Allergy Clin I m m u n o l . 1990;86:484-91. Savolainen S. Allergy i n patients w i t h acute maxillary sinusitis. Allergy. 1989;44:116-22.
RINOSINUSITIS ALERGI 507Spector SL, Bernstein IL, L iJT, et al. Parameters for the diagnosis and management ofsinusitis. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:S107-44.Spector SL. The role of allergy i nsinusitis i nadults. J Allergy Clin Immunol. 1992;90:515-7.V i g n o l a A M , C h a n e z P , Bousquet J. T h e relationship b e t w e e n asthma and allergic rhinitis: exploring thebasis fora c o m m o n pathophysiology. Clin Exp A l lRev. 2003;3:63-8.Wright E D , Frankiel S, A l - G h a m d i K ,et al. Interleukin-4, interleukin-5, and granulocyte colony stimulating factor receptorexpression in chronic sinusitis and resporise to topical steroids. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:4905-.
I 67 ALERGI MAKANAN Iris Rengganis, Evy Yunihastuti Makanan merupakan salah satu penyebab reaksi PATOFISIOLOGIalergi yang berbahaya. Walaupun kejadian alergi makananlebih sering ditemui pada anak-anak, penelitian terbaru Alergi makanan pada orang dewasa dapat merupakan reaksimelaporkan 1,4-6% populasi dewasa juga pernah yang memang sudah terjadi saat kanak-kanak atau reaksimengalami alergi makanan. Prevalensi pada perempuan yang memang baru terjadi pada usia dewasa. Secara umumdewasa juga dilaporkan lebih banyak daripada laki-laki patofisiologi alergi makanan dapat diperantarai IgE maupundewasa. Sebagian besar alergi makanan tersebut sudah tidak diperantarai IgE.muncul pada masa kanak-kanak, kemudian menghilangsetelah usia 3 tahun. Alergi makanan yang baru muncul Diperantarai IgEpada usia dewasa jarang terjadi. Secara imunologis, antigen protein utuh masuk ke Tidak semua reaksi makanan yang tak diinginkan dalam sirkulasi dan disebarkan ke seluruh tubuh. Untukdapat disebut sebagai alergi makanan. Klasifikasi yang mencegah respons imun terhadap semua makanan yangdikeluarkan EAACI {European Association of Allergy and dicerna, diperlukan respons yang ditekan secara selektifClinical Immunology) membagi reaksi makanan yang yang disebut toleransi atau hiposensitisasi.tidak diinginkan menjadi reaksi toksik dan reaksi non-toksik. Reaksi toksik ditimbulkan iritan tertentu atau Kegagalan untuk melakukan toleransi oral ini memicuracun dalam makanan, misalnya jamur, susu atau daging produksi berlebihan antibodi IgE yang spesifik terhadapterkontaminasi atau sisa pestisida dalam makanan. Reaksi epitop yang terdapat pada alergen makanan. Antibodinon-toksik dapat berupa reaksi imunologis dan reaksi non- tersebut berikatan kuat dengan reseptor IgE pada basofilimunologis (intoleransi makanan). Intoleransi makanan dan sel mast, j u g a berikatan dengan kekuatan lebihdapat diakibatkan zat yang terdapat pada makanan rendah pada makrofag, monosit, limfosit, eosinofil dantersebut (seperti histamin yang terdapat pada ikan yang trombosit.diawetkan), farmakologi makanan (seperti tiramin padakeju), atau akibat kelainan pada orang tersebut (seperti Ketika protein makanan melewati sawar mukosa,defisiensi laktosa), atau idiosinkrasi. Sedangkan alergi terikat dan bereaksi silang dengan antibodi tersebut,makanan adalah respons abnormal terhadap makanan akan memicu IgE yang telah berikatan dengan sel mast.yang diperantarai reaksi imunologis. Sebenarnya sebagian Kemudian sel mast akan melepaskan berbagai mediatorbesar keluhan akibat makanan termasuk intoleransi (histamin, prostaglandin, dan leukotrien) yang akanmakanan, bukan alergi makanan. menyebabkan vasodilatasi, sekresi mukus, kontraksi otot polos, dan influks sel inflamasi lain sebagai bagian reaksi Seperti alergen lain, alergi terhadap makanan dapat hipersensivititas cepat. Sel mosf yang teraktivasi tersebutbermanifestasi pada satu atau berbagai organ target: juga mengeluarkan berbagai sitokin lain yang dapatkulit (urtikaria, angioedema, dermatitis atopik), saluran menginduksi reaksi tipe lambat. Selama 4-8 jam pertama,napas (rinitis, asma), saluran cerna (nyeri abdomen, neutrofil dan eosinofil akan dikeluarkan ke tempatmuntah, diare), dan sistem kardiovaskular (syok reaksi alergi. Neutrofil dan eosinofil yang teraktivasianafilaktik). Pada perempuan dapat juga menyebabkan akan mengeluarkan berbagai mediator seperti plateletkontraksi uterus. activating factor, peroksidase, eosinophil major basic protein dan eosinophil cationic protein. Sedangkan pada 508
ALERGI MAKANAN 50924-48 jam berikutnya, limfosit dan monosit menginfiltrasi Tabel 1. Penyebab Alergi Makanan pada Usia Dewasalokasi tersebut dan memicu reaksi inflamasi kronik. Golongan Contoh Belakangan ini alergi makanan pada orang dewasaseringkali dihubungkan dengan sensitisasi alergen lain Makanan sehari-hari Susu sapi, telursebelumnya (terutama inhalan) yang berhubungan denganjenis alergi lainnya. Manifestasinya seringkali disebut Legume Kacang tanah, kedelaimenggunakan istilah sindrom, seperti sindrom alergioral, dan sindrom polen-alergi makanan. Diduga terjadi Tree nuts Almond, kacang Brazil, kacangreaksi silang IgE antar beberapa alergen makanan denganalergen lainnya. mede, kemiri,kenari, filbert, pineTidak Diperantarai IgE nuts, pistachioPatogenesis reaksi alergi makanan yang tidak diperantarai Biji-bijian Biji bunga matahari, opium, wijen,IgE belumlah diketahui dengan jelas. Reaksi hipersensitivitastipe II (reaksi sitotoksik), tipe III (reaksi kompleks imun), biji kapasdan tipe IV (reaksi hipersensitivitas diperantarai sel T)pernah dilaporkan terjadi pada pasien yang mengaiami Crustacea lobster, kepiting, udang, danalergi makanan, walaupun belum cukup bukti untukmembuktikan perannya pada alergi makanan. udang karang.PENYEBAB ALERGI MAKANAN kerang-kerangan Remis, tiram, keong/siput, gurita,Hampir setiap jenis makanan memiliki potensi untuk cumi-cumimenimbulkan reaksi alergi. Sifat fisikokimia yang berperandalam alergenisitas masih belum banyak diketahui. Alergen Sayuran Seledri, wortel, tomat, kentangdalam makanan terutama berupa protein yang terdapat didalamnya. Beberapa makanan seperti susu sapi, telur, dan Buah-buahan Apel, peach, pir, aprikot, melon,kacang mengandung beberapa protein alergen sekaligus.Namun demikian, tidak semua protein dalam makanan semangka, pisang, alpukat, kiwitersebut mampu menginduksi produksi IgE. Sereal Gandum, gandum hitam. Barley Penyebab tersering alergi makanan pada orangdewasa adalah kacang-kacangan, ikan, dan kerang. Protein bukan makanan Polen (serbuk sari tumbuhan)Sedangkan penyebab tersering alergi makanan pada anakadalah susu, telur, kacang-kacangan, ikan, dan gandum. sebagai pengganti pada anak dengan alergi susu sapi.Sebagian besar alergi makanan akan menghilang setelah Manifestasi alergi susu sapi pada orang dewasa lebihpasien menghindari makanan tersebut dan kemudian berupa gangguan saluran napas dan kulit, namun menetapmelakukan cara eliminasi makanan, kecuali alergi terhadap lebih lama daripada alergi susu sapi pada anak.kacang-kacangan, ikan, dan kerang cenderung menetapatau menghilang setelah jangka waktu yang sangat lama. Telur. Telur ayam sering merupakan sebab alergi makananSebab-sebab alergi makanan terlihat dalam tabel 1. pada anak, Putih telur lebih alergenik dibanding dengan kuning telur dan reaksi terhadap kuning telur dapatMakanan Sehari-hari disebabkan oleh karena kontaminasi protein. Alergen utama putih telur adalah ovalbumin. Hanya sedikit reaksiSusu sapi. Tidak hanya susu sapi yang ditemukan dalam silang dengan daging ayam sehinga pasien alergi telurmakanan bayi. Susu sapi sedikitnya merupakan 20% terbanyak dapat mengkonsumsi daging ayam. Pada orangkomponen yang dapat menimbulkan produksi antibodi. dewasa alergi telur unggas seringkali didahului denganFraksi protein susu utama adalah kasein (76%) dan whey. alergi terhadap bulu unggasnya. Beberapa pekerja pabrikW/7ey mengandung beta-laktoglobulin, alfa-laktalbumin, pengolahan telur yang terpajan protein telur melaluiimunoglobulin sapi dan albumin serum sapi. Alergi inhalasi juga mengaiami alergi ketika memakan telur yangdilaporkan dapat terjadi terhadap semua komponen disebut \"egg-egg syndrome\".tersebut. Ditemukan reaksi silang antara susu sapidengan susu domba, sehingga tidak dapat digunakan Daging. Walaupun daging merupakan sumber protein utama, alergi terhadap protein daging sapi hampir tidak pernah dilaporkan. Reaksi alergi akibat daging yang pernah dilaporkan antara lain alergi terhadap daging ayam, kalkun, dan babi. Legume. Legume terutama kacang tanah merupakan sebab utama alergi makanan. Berbagai jenis Legume memiliki beberapa antigen yang sama, tetapi tidak menunjukkan reaksi silang yang relevan. Pasien dengan alergi kacang tanah dapat makan legume jenis lain. Kacang tanah. Kacang mungkin merupakan makanan alergenik paling berbahaya. Reaksi dapat berupa anafilaksis. Tiga jenis protein telah diidentifikasi sebagai alergen utama; Ara h i , Ara h2 dan Ara h3. Minyak kacang tanah yang dimurnikan aman untuk orang yang alergi kacang tanah.
510 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIKKedelai. Kedelai sering menimbulkan reaksi alergi. Kedelai oral, diikuti dengan urtikaria kontak, lalu reaksi sistemik.banyak digunakan sebagai sumber protein yang murah. Sebagian besar pasien alergi buah persik juga mengaiamiTelah diidentifikasi jenis alergen, dan tidak ada yang alergi terhadap polen.predominan. Minyak kedelai yang dimurnikan meskipunaman, tetap harus diwaspadai. Alergi melon dilaporkan menunjukkan reaksi silang dengan semangka, pisang, kiwi, dan alpukat.TreeNuts.Tree nuts merupakan golongan alergen makananutama pada orang dewasa. Seperti halnya dengan kacang Sereal. Reaksi alergi terhadap sereal sering ditemukantanah, almond, kacang Brazil, kacang mede, kemiri,kenari, terutama pada anak. Fraksi globulin dan fraksi gluteninfilbert, pine nuts, dan pistachio telah dilaporkan dapat diduga merupakan alergen utama yang menimbulkanmenimbulkan anafilaksis. reaksi IgE, sedang gliadin merupakan sebab penyakit celiac. Ada reaksi silang antara gandum, rye dan barley.Biji-bijian. Beberapa biji-bijian seperti biji bunga matahari, Tes kulit positif sering ditemukan pada anak, namun artiopium, biji kapas, dan wijen dilaporkan sebagai penyebab klinisnya harus diintrepretasi dalam hubungan denganalergi makanan, terutama anafilaksis. sereal yang dikonsumsi. Berbagai variasi jenis padi dan sereal lain dengan sifat alergen yang kurang telahIkan. Ikan dapat menimbulkan sejumlah reaksi. Alergen dikembangkan dengan rekayasa genetik. Pada orangutama dalam codfish adalah Gad c 1 , yang diisolasi dari dewasa terutama yang bekerja di tempat pembuatan rotifraksi miogen. Spesies ikan biasa memiliki alergen yang ada risiko terjadinya sensitisasi yang menimbulkan rinitisanalog dengan Gad c1 yang juga menunjukkan reaksi dan asma akibat inhalasi debu tepung. Namun pasiensilang dengan Gad 1c codfish. Antigen rentan terhadap tersebut dapat mengonsumsi produk gandum.manipulasi dan penyimpanan, tetapi tidak untuk dalamkaleng. Antigen tersebut mudah disebarkan ke udara Protein bukan makanan. Polen dilaporkan dapatdan dapat memicu reaksi alergi saluran napas akibat bau bereaksi silang dengan makanan. Reaksi tersebut terjadiikan yang dimasak. Alergi ikan juga dapat disebabkan dalam dua arah; pasien alergi terhadap hazelnut bereaksikontak langsung dengan kulit berupa dermatitis kontak. dengan polen birch dan pasien alergi terhadap polen birchApakah seseorang yang alergi terhadap satu jenis ikan menimbulkan reaksi bila makan hazelnut. Reaksi silangjuga harus pantang jenis ikan lainnya, masih merupakan terjadi antara polen birch dengan apel, kentang mentah,kontroversi. wortel, seledri dan hazelnut, antara polen mugwort (semak) dengan seledri, apel, kacang tanah dan kiwi; antaraCrustacea dan molluscum. Golongan kerang-kerangan ragweed dengan melon; antara lateks dan pisang, alpukat,merupakan alergen utama yang mengenai sekitar 250.000 kiwi, chestnut dan pepaya.orang dewasa di Amerika. Dalam golongan Crustaceatermasuk lobster, kepiting, udang, dan udang karang. GAMBARAN KLINISDalam golongan kerang-kerangan termasuk remis, tiram,keong/siput, gurita, cumi-cumi. Udang mengandung Dari segi klinis dan penanganan perlu dibedakan reaksibeberapa alergen. Antigen II dianggap sebagai alergen yang terjadi diperantarai IgE dan yang tidak diperantaraiutama. Otot udang mengandung glikoprotein otot IgE.yang mengandung Pen a 1 (tropomiosin). Tropomiosinj u g a dapat menyebabkan reaksi silang antara Crustacea, Reaksi Hipersensitivitas Diperantarai IgEmolluscum, dan beberapa artropoda. Gambaran klinis reaksi alergi terhadap makanan terjadi melalui IgE dan menunjukkan manifestasi terbatas:Sayuran. Alergi terhadap sayuran yang sering dilaporkan gastrointestinal, kulit dan saluran napas. Tanda danpada usia dewasa adalah terhadap seledri dan wortel. gejalanya disebabkan oleh pelepasan histamin, leukotrin,Alergi terhadap kedua sayuran ini dapat bereaksi silang prostaglandin dan sitokin. Awitan respons alergi terjadidengan polen. Sedangkan alergi terhadap jenis sayuran lain dalam 30 menit setelah mengonsumsi makanan. Adasangat jarang dilaporkan, demikian juga dengan bawang. hubungan tidak erat antara derajat alergi dan cepatnyaPatatin, sejenis alergen yang ditemukan pada tomat dan awitan. Pasien yang sangat alergi dapat mengaiami reaksikentang juga dilaporkan menyebabkan berbagai reaksi dalam menit atau bahkan detik setelah konsumsi. Cirialergi, termasuk reaksi silang dengan alergen lateks. kedua reaksi alergi nampaknya tidak tergantung dosis. Reaksi berat yang terjadi oleh dosis kecil sama denganBuah-buahan. Apel merupakan penyebab alergi buah-buahan yang ditimbulkan dosis besar. Anafilaksis dapat terjadiyang paling sering terjadi dengan manifestasi utama berupa hanya melalui kontak kacang tanah dengan bibir atausindrom alergi oral, diikuti reaksi anafilaksis dan edema laring, setelah makan kacang tanah dalam jumlah besar. Ciri reaksilalu manifestasi saluran napas dan cerna lainnya. Sedangkanalergi buah persik86% manifestasinya berupa sindrom alergi
ALERGI MAKANAN 511alergi lainnya iaiah terjadinya reaksi berat di berbagai Tabel 2. Berbagai Mekanisme Hipersensitivitastempat dan organ. Makanan Mengapa alergen yang dimakan menimbulkan efek Mekanisme Kategori Contohluas? Respons berupa urtikaria, ditentukan oleh distribusirandom IgE pada sel mast di seluruh tubuh. Makanan Intoleransi Gula Laktosa, sukrosa, manosasebagian dicerna. Dalam usus kecil terjadi absorbsi direk Kimiawi Alkohol Bir, anggur, alkohol lainpeptida di plak Peyer. Plak Peyer dilapisi sel berdinding Kafein Kopi, soft drinktipis, disebut sel M yang memudahkan peptida masuk Reaksi Sodium Saladlangsung ke dalam plak Peyer. Begitu sampai di senter silang Metabisulfit anggurgerminal plak Peyer, antigen diikat sel dendritik dan sel Buah dikeringkanLangerhans. Sel-sel tersebut bermigrasi melalui saluran Monosodium makanan cinalimfe dan menyebarkan informasi mengenai antigen dan glutamatdapat menimbulkan reaksi difus. Nitrit Pengawet Nitrat Daging, ikanReaksi Hipersensitivitas Non-lgE Histamin IkanReaksi hipersensitivitas non-lgE akibat makanan umumnya Feniletilamin Coklatbermanifestasi sebagai ganggguan saluran cerna dengan Serotonin Pisang, tomatberbagai variasi, mulai dari mual, muntah, diare, steatorea, Teobromin Coklat, tehnyeri abdomen, berat badan menurun. Pada beberapa Triptamin Tomat, plumkasus dapat ditemukan darah dalam pemeriksaan Tiramin Keju tua, anggur merahfesesnya. Berlawanan dengan reaksi hipersensitivitas yang Beberapa acardiperantarai IgE, beratnya reaksi yang terjadi bergantung Zat warna azo Tartrazinpada jumlah alergen yang dikonsumsi dan awitannyasangat bervariasi, mulai dari beberapa menit sampai Tabel 3. Manifestasi Alergi Makanan pada Berbagaibeberapa jam kemudian. Organ Beberapa kasus reaksi hipersensitivitas non-lgE Organ Hipersentitivitas IgE Hipersentitivitasmekanismenya diatur IgG, misalnya hipersensitivitas target non-lgEterhadap gliadin, protein utama gandum yang terjadi pada Kulitsariawan. Pasien menunjukkan tanda malabsorbsi dan Urtikaria dan Dermatitis atopiksteatorea akibat reaksi antara IgG terhadap gliadin dan Saluran angioedema Dermatitisgandum. Reaksi terjadi di permukaan mukosa, meratakan cerna Dermatitis atopik herpetiformisvilus mikro dan malabsorbsi. Saluran Sindrom alergi oral Proktokolitis Pada umumnya pasien dengan hipersensitivitas napas Anafilaksis Enterokolitismenunjukkan reaksi berlebihan terhadap makanan Gastroenteritisatau aditif Sebagai contoh reaksi terhadap kafein, yang multisistem gastrointestinalmenimbulkan kesulitan tidur setelah pasien mengonsumsi Gastroenteritis eosinofilik alergikopi dalam jumlah sedikit. Banyak bahan kimia yang Sindrom enteropatidapat menimbulkan reaksi hipersensitivitas dapat eosinofilik alergi Penyakit celiacdikaburkan dengan reaksi alergi melalui IgE. Jenis reaksi Sindrom Heinerhipersensitivitas terlihat pada tabel 2. Asma Rinitis alergi (pada anak) Manifestasi alergi makanan juga dapat berupa Food-inducedmanifestasi lokal dan sistemik. Manifestasi lokal biasanyakarena kontak langsung dengan makanan. Pada kulit anaphylaxisberupa urtikaria kontak, pada saluran napas berupa Food-associated,rinitis setelah inhalasi partikel makanan, dan padasaluran cerna misalnya sindrom alergi oral. Manifestasi exercise-inducedsistemik terjadi setelah menelan makanan. Faktor Anaphylaxispenentu terjadinya reaksi sistemik ataupun lokal adalahreaksi biokimia protein makanan tersebut, absorbsi dan DIAGNOSISproses dalam saluran cerna, respons imun individu, danhipereaktivitas target organ. Berbagai macam manifestasi Anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti merupakan halalergi makanan pada target organ tersebut dapat dilihat terpenting dalam alergi makanan. Kebanyakan reaksi cepatpada tabel 3. akibat makanan terjadi dalam beberapa menit, tetapi dapat terjadi sampai 30 menit. Identifikasi makanan yang diduga sebagai penyebab, dan singkirkan sebab-sebab lainnya. Gambaran umum dalam pendekatan terhadap diagnosis alergi makanan dapat dilihat pada tabel 4.
512 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIK Tabel 4. Gambaran Umum Dalam Pendekatan Terhadap antihistamin, dan jika perlu ditambahkan kortikosteroid Diagnosis Alergi Makanan Riwayat pada reaksi sedang. Sedangkan pada serangan anafilaksis Awitan Gambaran terapi utamanya adalah epinefrin/adrenalin. Reaksi dahulu REFERENSI Banyak makanan Faktor yang berhubungan Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K, Bindslev-Jensen C, Catatan harian makanan Bjorksten B, Moneret-Vautrin D, et al. Adverse reactions Eliminasi diet to food. European Academy of Allergology and Clinical Pemeriksaan Immunology Subcommittee. Allerg\-. 1995;50: 623-35. Tes kulit Intradermal (tidak dianjurkan untuk makanan) Crespo JF, Rodriguez J. Food allergy in adulthood. Allergy. RAST {radio-atlergosorbent test) 2003;58:98-n3. Double blind placebo-controlled food challenge (gold standard) Sampson H A . Food allergy-accurately identifying clinical reactivity. Allergy. 2005;60(Suppl.79):19-24. Bila pada pasien yang diduga alergi terhadap makananditemukan tes kulit positif, yang pertama harus dilakukan Sampson H A . Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol.iaIah mengeliminasi jenis makanan tersebut dari dietnya. 2004;113:805-19.Tes kulit tidak dilakukan pada pasien dengan reaksiakut yang berat. Bila keadaan kronis (dermatitis atopi, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol.asma) dan/atau banyak jenis makanan terlibat, mungkin 2003,111:5540-7.diperlukan food challenge. Sampson H A , Sicherer SH, Bimbaum A H . A G A technical reviewOral Food Challenge on the evaluation of food allergy in gastrointestinal disorders.Double blind placebo controlled food challenge dianggap Gastroenterology. 2001;120:1026-40.sebagai baku emas untuk menegakkan diagnosisalergi makanan. Prosedur tersebut lama tetapi dapat Sampson H A . Adverse reactions to food. In: Adkinson N F ,dimodifikasi. Pasien pantang makanan terduga untuk Yunginger JW, Busse WW, Boschner BS, Holgate ST,sedikitnya 2 minggu, antihistamin dihentikan sesuai Simmons FER, editors. Middleton's allergy: principles andwaktu paruhnya. Makanan diberikan dalam bentuk kapsul. practices. 6th edition. St Louis: Mosby-Year Book, Inc; 2003.Pengawasan medis dan fasilitas gawat darurat termasuk p. 1619-44.epinefrin, antihistamin, steroid, inhalasi agonis beta-2,dan peralatan resusitasi kardiopulmonerdiperlukan untuk Sampson H A . Food allergy. Part 1: immunopathogenesis andmencegah terjadinya reaksi berat. clinical disorders. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:717-28. Selama diuji, pasien diawasi untuk mendeteksi Sampson H A . Food allergy. Part 2: diagnosis and management. Jperubahan kulit, saluran cerna dan saluran napas. Tes Allergy Clin Immunol. 1999;103:981-9.tantangan dihentikan bila timbul reaksi dan terapigawat darurat diberikan seperlunya. Pasien juga diawasi Sicherer S H . Food allergy. Lancet. 2002;360:701-10.untuk mengantisipasi reaksi lambat. Hasil yang negatif Sicherer S H . Clinical implications of cross-reactive food allergens.dikonfirmasi jika setelah menelan makanan yang dicurigaidalam jumlah yang lebih besar, tidak terjadi reaksi alergi. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:881-90.Oral challenge tidak dilakukan bila pasien menunjukkan Sicherer S H . Manifestations of food allergy: evaluation andriwayat hipersensitivitas yang jelas atau reaksi berat. management. A m Fam Phys. 1999:59:415-28. Wolf RL. Food allergy. Essential pediatric allergy, asthma, & im- munology. New York: McGraw-Hill; 2004. p. 91-106.TERAPISebenarnya terapi alergi makanan adalah menghindarimakanan penyebab. Hal itu kadang sulit untuk dilakukan,sehingga perlu konsultasi dengan ahli gizi. Pada reaksi alergi makanan ringan hanya diberikan
68 ALERGI OBATSamsuridjal Djauzi, Hem Sundaru, Dina Mahdi, Nanang SukmanaPENDAHULUAN tidak diinginkan tetapi juga tak dapat dihindarkan yang terjadi pada dosis terapeutik. Misalnya efekPerkembangan yang pesat dalam penemuan, penelitian mengantuk pada pemakaian antihistamin.dan produksi obat untuk diagnosis, pengobatan, maupun 2. O v e r d o s i s yaitu reaksi y a n g s e c a r a l a n g s u n gpencegahan telah menimbulkan berbagai reaksi obat berhubungan dengan pemberian dosis yangyang tidak diinginkan yang disebut efek samping. Reaksi berlebihan. Contoh: depresi pernapasan karena obattersebut tidak saja menimbulkan persoalan baru di samping sedatifpenyakit dasarnya, tetapi kadang-kadang dapat membawa 3. Efek sekunder yaitu reaksi efek samping yangmaut. Hiperkalemia, intoksikasi digitalis, keracunan secara tidak langsung berhubungan dengan efekaminofilin, dan reaksi anafilaktik merupakan contoh efek farmakologis primer suatu obat. Contoh: pelepasansamping yang potensial sangat berbahaya. Gatal karena antigen atau endotoksin sesudah pemberian antibiotikalergi obat, dan efek mengantuk antihistamin merupakan (reaksi Jarisch-Herxhelmer)contoh lain efek samping obat yang ringan. Karena pada 4. Interaksi obat yaitu efek suatu obat yang memengaruhiumumnya efek samping obat dan pada khususnya alergi respons satu atau lebih obat-obat lain misalnya induksiobat sering terjadi dalam klinik, pengetahuan mengenai enzim suatu obat yang mempengaruhi metabolismediagnosis, penatalaksanaan dan pencegahan masalah obat lain.tersebut amat penting untuk diketahui. Efek samping pada Orang-orang yang SensitifINSIDENS 1. Intoleransi yaitu reaksi yang disebabkan oleh efekInsidens efek samping obat belum diketahui dengan farmakologis yang meninggi. Misalnya gejala tinituspasti. Penelitian di luar negeri menunjukkan bahwa efek pada pemakaian aspirin dosis kecil.samping obat yang terjadi pada pasien yang dirawat di 2. Idiosinkrasi adalah reaksi yang tidak berhubunganrumah sakit berkisar antara 6-15%. Insidens di luar rumah dengan efek farmakologis dan tidak juga disebabkansakit biasanya kecil, karena kasus-kasus tersebut bila reaksi imunologis, misalnya primakuin yangringan tidak dilaporkan. Reaksi alergi obat merupakan menyebabkan anemia hemolitik.6-10% dari efek samping. Di masyarakat angka ini berkisar 3. Reaksi alergi atau hipersensitivitas dapat terjadi pada1-3% tetapi mungkin angka ini lebih kecil lagi, mengingat pasien tertentu. Gejala yang ditimbulkan melaluiidiosinkrasi dan intoleransi obat sering dilaporkan sebagai mekanisme imunologis. Jadi reaksi alergi obatreaksi alergi obat. merupakan sebagian dari efek samping. 4. Pseudoalergi (reaksi anafilaktoid) yaitu tejadinyaKLASIFIKASI EFEK SAMPING keadaan yang menyerupai reaksi tipe I tanpa melalui ikatan antigen dengan IgE (IgE independent). BeberapaEfek samping yang Terjadi pada Orang Normal obat seperti opiat, v a n k o m i s i n , polimiksin B, D1. Efek samping yaitu efek farmakologis suatu obat yang tubokurarin dan zat kontras (pemeriksaan radiologis) dapat menyebabkan sel mast melepaskan mediator (seperti tipe I). Proses di atas tanpa melalui sensitisasi terlebih dahulu (non-imunologis). 513
ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIKMANIFESTASI KLINIS Tipe III (Reaksi Kompleks Imun) Reaksi ini disebut juga reaksi kompleks imun dan akanManifestasi klinis alergi obat dapat diklasifikasikan menurut terjadi bila kompleks ini mengendap pada jaringan.organ yang terkena atau menurut mekanisme kerusakan Antibodi yang berperan di sini iaiah IgM dan IgG.jaringan akibat reaksi imunologis Gell dan Coombs (Tipe I Kompleks ini akan mengaktifkan pertahanan tubuh yaitus/d IV). Untuk memudahkan pengertian patogenesis dan dengan pelepasan komplemen.pengobatannya, dalam makalah ini digunakan klasifikasiGeli dan Coombs. Manifestasi klinis reaksi alergi tipe III dapat berupa: 1). Urtikaria. angioedema, eritema. makulopapula, eritemaTipe I (Hipersensitivitas Tipe Cepat) multiform, dan Iain-Iain. Gejala tersebut sering disertaiManifestasi klinis yang terjadi merupakan efek mediator pruritus. 2). Demam. 3). Kelainan sendi, artralgia, dankimia akibat reaksi antigen dengan IgE yang telah efusi sendi. 4). Limfadenopati. 5). Lain-lain:kejang perut,terbentuk dan menyebabkan kontraksi otot polos, mual, neuritis optik, glomerulonefritis, sindrom lupusmeningkatnya permeabilitas kapiler serta hipersekresi eritematosus sistemik, gejala vaskulitis lainkelenjar mukus. Manifestasi klinis hipersensitivitas tipecepat, dapat berupa: Gejala tadi timbul 5-20 hari setelah pemberian obat, tetapi bila sebelumnya pernah mendapat obat tersebut,1. Kejang bronkus gejalanya berupa sesak. Kadang- gejala dapat timbul dalam waktu 1-5 hari. kadang kejang bronkus disertai kejang laring. Bila disertai edema laring keadaan ini bisa sangat Tipe IV (Hipersensitivitas Tipe Lambat) gawat karena pasien tidak dapat atau sangat sulit Reaksi tipe IV disebut Delayed Type Hypersensitivity (DTH) bernapas, juga dikenal sebagai Cell Mediated Immunity {reaks] imun selular). Pada reaksi ini tidak ada peranan antibodi. Reaksi2. Urtikaria, terjadi karena respons sel T yang telah disensitisasi oleh3. Angioedema, antigen tertentu.4. Pingsan dan hipotensi. Renjatan anafilaktik dapat Berbagai jenis DTH {Delayed Type Hypersensitivity) terjadi beberapa menit setelah suntikan seperti antara lain: }).Cutaneous Basophil Hypersensitivity. 2). penisilin. Hipersensitivitas kontak {Contact Dermatitis). 3). Reaksi tuberkulin. 4). Reaksi granuloma. Manifestasi klinis renjatan anafilaktik dapat terjadidalam waktu 30 menit setelah pemberian obat. Karena Manifestasi yang paling sering timbul adalahhal tersebut mengenai beberapa organ dan secara dermatitis. Kadang-kadang gejala baru timbul bertahun-potensial membahayakan, reaksi ini sering disebut tahun setelah sensitisasi. Contohnya pemakaian obatsebagai anafilaksis. Penyebab yang tersering adalah topikal (sulfa, penisilin atau antihistamin). Bila pasienpenisilin. telah sensitif, gejala dapat muncul 18-24 jam setelah obat dioleskan. Pada tipe I ini terjadi beberapa fase yaitu: a).Fase sensitasi, yaitu waktu yang dibutuhkan untuk Manifestasi klinis reaksi alergi tipe IV lain dapat berupapembentukan IgE. b). Fase aktivasi, yaitu fase yang terjadi reaksi paru akut seperti demam, sesak, batuk, infiltrat paru,karena paparan ulang antigen spesifik. Akibat aktivasi ini dan efusi pleura. Obat yang tersering menyebabkan reaksisel mosf/basofil mengeluarkan kandunganyang berbentuk ini yaitu nitrofurantoin. Nefritis interstisial, ensefalomielitis,granul yang dapat menimbulkan reaksi. c). Fase efektor, dan hepatitis juga dapat merupakan manifestasi reaksiyaitu fase terjadinya respons imun yang kompleks akibat alergi obat.penglepasan mediator. DIAGNOSISTipe II (Sitotoksik)Reaksi hipersensitivitas tipe II atau reaksi sitotoksik Anamnesisterjadi oleh karena terbentuknya IgM/IgG oleh pajananantigen. Antibodi tersebut dapat mengaktifkan sel-sel Wawancara mengenai riwayat penyakit (anamnesis)yang memiliki reseptornya (FcgR). Ikatan antigen-antibodi merupakan cara yang paling penting untuk diagnosisjuga dapat mengaktifkan komplemen melalui reseptor alergi obat, karena cara-cara pemeriksaan yang adakomplemen. sekarang masih rumitdan hasilnyajuga belum memuaskan. Kesulitan yang sering timbul yaitu apakah gejala yang Manifestasi klinis reaksi alergi tipe II umumnya berupa dicurigai timbul sebagai manifestasi alergi obat ataukelainan darah seperti anemia hemolitik, trombositopenia, karena penyakit dasarnya. Masalah tersebut lebih suliteosinofilia, dan granulositopenia. Nefritis interstisial dapat lagi bila pada saat yang sama pasien mendapat lebih darijuga merupakan reaksi alergi tipe ini. satu macam obat.
ALERGI OBAT 515 Hal-hal yang perlu diperhatikan pada anamnesis jawabkan kecuali penisilin yang telah diketahui hasilpasien alergi obat adalah : a). Catat semua obat yang metabolismenya serta obat-obat yang mempunyaidipakai pasien termasuk vitamin, tonikum, dan juga berat molekul besar (insulin, ACTH, serum serta vaksinobat yang sebelumnya telah sering dipakai tetapi tidak yang mengandung protein telur).menimbulkan gejala alergi obat; b). Riwayat pemakaian Beberapa macam obat bersifat sebagai pencetusobat masa lampau dan catat bila ada reaksi; c). Lama lepasnya histamin (kodein, tiamin), sehingga uji positifwaktu yang diperlukan mulai dari pemakaian obat yang terjadi adalah semu (false positive).sampai timbulnya gejala. Pada reaksi anafilaksis gejala Konsentrasi obat terlalu tinggi, juga menimbulkantimbul segera, tetapi kadang-kadang gejala alergi obat hasil positif semu. Sebagian besar obat mempunyaibaru timbul 7-10 hari setelah pemakaian pertama; d). berat molekul kecil sehingga hanya merupakanCatat lama pemakaian serta riwayat pemakaian obat hapten, oleh sebab itu sukar untuk menentukansebelumnya. Alergi obat sering timbul bila obat diberikan antigennya.secara berselang-seling, berulang-ulang, serta dosis tinggi Uji kulit yang disebutkan di atas adalah uji kulit yangsecara parenteral; e). Manifestasi klinis alergi obat sering lazim dipakai untuk reaksi alergi tipe I (anafilaksis). Ujidihubungkan dengan jenis obat tertentu; f). Diagnosis kulit untuk tujuan lain seperti untuk melihat reaksi lambatalergi obat sangat mungkin bila gejala menghilang belum diketahui sebagai prosedur yang berguna, demikiansetelah obat dihentikan dan timbul kembali bila pasien pula peran uji tempel (patch test) untuk menilai reaksidiberikan obat yang sama; g). Pemakaian obat topikal alergi tipe I. Uji tempel bermanfaat hanya untuk obat-obat(salep) antibiotikjangka lama merupakan salah satujalan yang diberikan secara topikal (tipe IV).terjadinya sensitisasi obat yang harus diperhatikan. Pemeriksaan LaboratoriumUji Kulit Seperti telah dibicarakan sebelumnya, reaksi alergi obatUji kulit yang ada pada saat ini hanya terbatas pada tipe I terutama ditunjang dengan pemeriksaan uji kulit,beberapa macam obat (penisilin, insulin, sediaan serum), sayangnya uji tersebut hanya terbatas pada beberapasedangkan untuk obat-obat yang lain masih diragukan macam obat. Dikenal pemeriksaan RAST (Radio Allergonilainya. Hal ini karena beberapa hal, antara lain : Sorbent test) yaitu pemeriksaan untuk menentukan adanya IgE spesifik terhadap berbagai antigen. Tetapi untuk obat, Kebanyakan reaksi alergi obat disebabkan hasil jenis antigennya juga terbatas. Pemeriksaan ini berguna metabolismenya dan bukan oleh obat aslinya, pada kasus-kasus dengan risiko tinggi seperti reaksi berat sehingga bila kita melakukan uji kulit dengan obat yang mungkin timbul bila dilakukan uji kulit atau bila tidak aslinya, hasilnya kurang dapat dipertanggungTabel 1. Identifikasi dan Penatalaksanaan Reaksi Alergi ObatTipe reaksi Karakteristik klinik Uji laboratorium Penggunaan obat selanjutnyaGell dan Coombs Tipe 1 Urtikaria, angioedema, mengi, hipotensi, Uji kulit, uji radio-alergo- DesensitisasiGell dan Coombs Tipe 2Gell dan Coombs Tipe 3 nausea, muntah, nyeri abdomen, diare sorbenGell dan Coombs Tipe 4Morbiliform Anemia hemolitik, granulositopenia, Darah perifer lengkap (DPL) Indikasi kontraEritema multiformeSteven-Johnson/TEN trombositopeniaAnafilaktoid Demam, urtikaria, arthralgia, limfadenopati Kadar komplemen Indikasi kontraHSS/DRESS 2-21 hari sesudah mulai terapi Eritema, blister (kulit melepuh) Uji tempel Agaknya indikasi kontra Ruam makulo popular (dapat bergabung) Mungkin uji tempel, uji kulit Pemakaian hati-hati intradermal (reaksi lambat) Lesi sasaran tertentu Tidak ada Indikasi kontra Lesi sasaran, keterlibatan membran Tidak ada Indikasi kontra mukosa, deskuamasi kulit Utikaria, mengi, angioedema, hipotensi Tidak ada Pencegahan dengan prednison dan antihistamin untuk sensitivitas terhadap radiokontras D e r m a t i t i s , e k s f o l i a t i v a , d e m a m , DPL, enzim hati, kreatinin, Indikasi kontra limfadenopati urinalisisHSS : Hypersensitivity Syndrome; DRESS :Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptom
516 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIKdapat dilakukan uji kulit (karena seluruh kulit rusak, minum terjadinya reaksi alergi obat yaitu memberikan obat hanyaantihistamin atau kulit tidak sensitif lagi). kalau ada indikasinya, jangan hanya untuk menyenangkan pasien atau kita sendiri. Pada suatu penelitian retrospektif Pemeriksaan untuk diagnosis reaksi sitolitik (tipe II), yang dilakukan terhadap 30 kematian karena penisilin,seperti pada anemia hemolitik dapat ditunjang dengan ternyata hanya 12 pasien yang mempunyai indikasi yangpemeriksaan Coombs indirek, sedangkan trombositopenia jelas.dengan pemeriksaan fiksasi komplemen atau reaksiaglutinasi. Jika sudah tepat indikasinya. barulah ditanyakan secara teliti riwayat alergi obat di masa lalu, terutama yang Pemeriksaan hemaglutinasi dan komplemen dapat ada hubungannya dengan yang akan kita berikan. Seringmenunjang reaksi obat tipe III. Dibuktikan dengan pasien menyebutkan alergi terhadap bermacam-macamadanya antibodi IgG atau IgM terhadap obat. Sedangkan obat yang sebenarnya kurang masuk akal, tetapi untukpemeriksaan laboratorium untuk reaksi alergi tipe IV selain sementara hal ini harus kita terima saja. Selanjutnya kepadasangat rumit, hasilnya pun sering tidak memuaskan. Untuk pasien diberikan obat yang mempunyai rumus imunokimiajelasnya tipe reaksi, manifestasi klinik, uji laboratorium dan yang berlainan. Masalah reaksi silang di antara obat jugapemakaian obat masa depan dapat dilihat pada tabel 1. harus diperhatikan. Seperti penisilin dengan sefalosporin, gentamisin dengan kanamisin atau streptomisin, sulfaPENGOBATAN dengan obat-obat golongan sulfonilurea.Tindakan pertama adalah menghentikan pemakaian Pada pasien dengan riwayat alergi obat, atau dicurigaiobat yang dicurigai. Bila pada saat itu pasien memakai alergi obat sedangkan obat atau tindakan alternatif tidakbermacam-macam obat, kalau mungkin semuanya mungkin diperoleh, dapat dilakukan uji kulit atau kalau adadihentikan. Tetapi bila tidak mungkin berikan obat yang fasilitas dengan pemeriksaan laboratorium. Jika negatif,esensial saja dan diketahui paling kecil kemungkinannya obat tadi boleh diberikan namun tetap harus berhati-menimbulkan reaksi alergi. Dapat juga diberikan obat lain hati. Tetapi bila hasil uji positif dan obat memang harusyang rumus imunokimianya berlainan. diberikan, dipertimbangkan cara pemberian obat secara desensitisasi. Sedangkan bagi obat-obat yang uji kulit tidak Pengobatan simtomatik tergantung atas berat bermakna dilakukan pemberian obat secara provokasi danringannya reaksi alergi obat. Gejala yang ringan biasanya bila reaksinya positif kembali kita melakukan prosedurhilang sendiri setelah obat dihentikan. Pengobatan kasus desensitisasi (Gambar 1).yang lebih berat tergantung pada erupsi kulit yang tejadidan derajat berat reaksi pada organ-organ lain. Apapun Baik prosedur uji provokasi maupun desensitisasipenyebabnya pengobatannya lebih kurang sama. selalu mengandung risiko yang kadang-kadang dapat menimbulkan kematian. Karena itu diperlukan beberapa Pada kelainan kulit yang berat seperti pada sindrom syarat untuk melakukannya, antara lain: 1). IndikasiSteven Johnson, pasiennya harus dirawat, karena selain harus kuat dan tidak ada obat atau alternatif lain; 2). Pasienmendapat kortikosteroid, yang lebih penting lagi adalah dan keluarganya diberitahu perihal tujuan tindakan ini,pemasukan kalori dan cairan menjaga. Perawatan kulit juga serta untung ruginya; 3). Dilakukan di rumah sakit yangmemerlukan waktu berhari-hari sampai berminggu-minggu. mempunyai obat dan peralatan untuk menanggulangiKadang-kadang terjadi infeksi sekunder sehingga pasien perlu keadaan darurat; 4). Dilakukan oleh dokter yangdiberikan antibiotik. berpengalaman; 5). Umumnya rute pemberian obat pada desensitisasi atau provokasi sesuai dengan rute pemberian Kelainan sistemik yang berat seperti anafilaksis, yang akan diberikan; 6). Pada desensitisasi pasien dipasangdibicarakan tersendiri pada bab anafilaksis. Pada urtikaria infus, yang sewaktu-waktu bisa dipergunakan bila terjadidan angioedema pemberian antihistamin saja biasanya keadaan darurat; 7). Uji kulit dilakukan segera sebelumsudah memadai, tetapi untuk kelainan yang lebih berat pemberian obat. Jangan menunggu berhari-hari kemudianseperti vaskulitis, penyakit serum, kelainan darah, hati, obat baru diberikan, karena uji kulit sendiri menimbulkannefritis interstisial, dan Iain-Iain diperlukan kortikosteroid sensitisasi.dosis tinggi (60-100 mg prednison atau ekuivalennya)sampai gejala terkendali dan selanjutnya dosis tersebut Prinsip uji provokasi atau desensitisasi yaitu memberikanditurunkan secara bertahap selama satu sampai dua dosis permulaan yang sangat kecil, kemudian dinaikkanminggu. perlahan-lahan sampai dosis terapeutik tercapai. Meskipun uji provokasi menyerupai desensitisasi, tetapi sebenarnyaPENCEGAHAN pada uji provokasi tidak selalu tejadi desensitisasi karena sensitisasinya sendiri belum bisa dibuktikan. ProsedurCara yang efektif untuk mencegah atau mengurangi desensitisasi hanya memberi pasien keadaan bebas sensitisasi sementara, karena bila suatu hari diperlukan
ALERGI OBAT 517 Adakah obat alternatif yang efektif besar kemungkinannya menimbulkan sensitisasi, sehingga pemberian obat secara topikal harus dihindari. Ada Tidak ada Di samping kewaspadaan untuk mengenai tandaObati dengan .Uji kulit atau laboratorium dini reaksi anafilaktik, sebelum menyuntik sebaiknyaobat alternatif disediakan dulu obat-obat untuk menanggulangi keadaan (tersedia dan dapat dipercaya) darurat alergik. Obat-obat tersebut adalah adrenalin, \ antihistamin, kortikosteroid, aminofilin, dan diazepam yang semuanya dalam bentuk suntikan. Begitu pula TIDAK setelah disuntik, pasien diminta menunggu paling tidak 20 menit sebelum diperbolehkan pulang. Selain perawat Uji provokasi dan petugas kesehatan yang membantu dokter, pasien juga sebaiknya diberitahu mengenai tanda-tanda dini Negatif Positif Negatif reaksi anafilaktik, sehingga bila terjadi reaksi, mereka dapat segera memberitahukan kepada kita. Berikan obat Desensitisasi Teruskan hati-hati atau pengobatan Peran obat-obat anti alergi seperti antihistamin, kortikosteroid, dan simpatomimetik dalam upaya pikirkan kembali mencegah reaksi alergi amat terbatas. Pada umumnya alternatif yang lain pemberian antihistamin dan steroid untuk pencegahan reaksi alergi tidak bermanfaat kecuali untuk mencegahGambar 1. Skema pencegahan reaksi alergi obat reaksi alergi yang disebabkan oleh radioaktivitas.pemakaian obat yang sama, prosedur tersebut harus Pasien perlu diberikan penyuluhan. Pasien harusdiulangi kembali. Perlu ditambahkan bahwa kedua prosedur mengetahui obat-obat yang menyebabkan alergi padanya,tadi hanya untuk mencegah terjadinya reaksi anafilaktik. termasuk obat yang diberikan dalam bentuk campuranContoh uji provokasi dengan anestesi lokal pada tabel 2. dengan obat yang lain. Metampiron, misalnya, banyak terdapat pada berbagai obat baik sebagai obat analgesik Frekuensi alergi obat ternyata tidak banyak berbeda maupun sebagai antipiretik atau campuran analgetikantara pasien yang atopi dan non atopi, tetapi pasien yang spasmolitik. Bila berobat ke dokter, pasien hendaknyamempunyai riwayat penyakit alergi tipe I (atopi) seperti memberitahukan kepada dokter yang dikunjunginya perihalasma alergik, rinitis alergik, atau eksim, lebih besar 3 obat yang pemah menyebabkan reaksi alergi, agar doktersampai 10 kali kemungkinannya untuk mendapat reaksi dapat membuat catatan khusus di kartu berobat pasien.anafilaksis. REFERENSI Kalau mungkin obat sebaiknya diberikan secara oral,karena selain jarang menimbulkan reaksi alergi, juga Adkinson NF, Jr. Drug allergy. In: Adkinson N F Jr, Yunginger JW,paling kecil menimbulkan sensitisasi. Tetapi bila pasien Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER, editors.sudah jelas mempunyai riwayat alergi obat, tentu obat tadi Middleton's allergy principles and practice. 6\"\" edition.tidak boleh diberikan. Demikian pula pasien yang pernah Philadelphia: Mosby; 2003. p.1679-94.mendapat reaksi anafilaktik. Pemberian obat topikalseperti antibiotik, anesujii lokal dan antihistamin paling Anderson JA. Allergic reactions to drugs and biological agents. JAMA. 1992; 268:2845-57.Tabel 2. Uji Provokasi Dengan Anestesi Lokal (Dikutipdari J Allergy CIlin Immunol 1978; 61:339) De Swarte RD, Patterson R. Drug allergy. In: Patterson R, Grammer L C , Greenberger PA, editors. Allergic diseases, diagnosisUrutan No. Rute Dosis and management. 5th edition. Philadelphia: JB Lippincott; 1997. p. 317-412.1. uji tusuk 1 : 100 (pengenceran) De Swarte RD. Drug allergy, problem and strategies. J Allerg\' Clin2. uji tusuk tidak diencerkan Immunol. 1984;74:209-21.3. intrakutan 0,02 ml larutan 1 : 100 Gmchalla RS. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2003;lllS548-59. Incaudo G , Schatz M, Patterson R, et al. Administration of local4. intrakutan 0,02 ml tidak diencerkan anesthetic to patient with a history of prior adverse reaction.5. subkutan 0, 1 ml tidak diencerkan J Allergy Clin Immunol. 1978;61:339- 45. Jost BC. Drug allergy and desensitization. In: Jost B C , Abdel-6. subkutan 1 ml tidak diencerkan Hamid K M , Friedman E, Jani A L , editors. Allergy, asthma and immunology subspecialty consult. Lippincott WilliamsCatatan : & Wilkins; 2003. p. 89-101. Mellon M H , Schatz M, Patterson R. Drug allergy. In: Lawlor GJ,• Larutan obat tidak mengandung epinefrin Fischer T J, Adelman D C , editors. Manual of allergy and• Urutan no: 1 dan 3 boleh dilewatkan bila riwayat penyakit immunology. 3th edition. Boston: Little Brown and Company; 1995. p. 262-89. tak jelas.
Pichler WJ. Immune mecharism of drug hypersensitivity. Immunol Allergy Clin North A m . 2004;24:373-97.Solensky R, Mendelson L M . Drug allergy. In: Leung D Y M , Sampson H A , Geha RS, Szefler SJ, editors. Pediatric allergy principle and practice. St Louis: Mosby; 2003. p. 611-32.Volcheck. Clinical evaluation and management of drug hyper- sensitivity. Immunol Allergy Clin North A m . 2004;24:357- 71. 518
69VASKULITIS Nanang SukmanaPENDAHULUAN penyakit, yaitu poliarteritis nodosa, sindrom Churg- Strauss, granulomatosa Wagener, vaskulitis hipersensitif,Walaupun prevalensi vaskulitis belum banyak dilaporkan, purpura Henoch-Schonlein, arteritis temporal dan penyakittetapi penyakit ini dapat dijumpai seiring dengan kemajuan Takayasu.pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan imunologilainnya. Vaskulitis baru dicurigai bila dijumpai gejala yang Dengan diterimanya kedua konsensus tersebuttidak dapat diterangkan dengan keadaan iskemia pada terbuka peluang bagi klinis untuk mendiagnosis vaskulitiskelompok usia muda dan ditemukan kelainan berbagai sebaik mungkin sesuai dengan sarana yang ada. Padaorgan, neuritis atau adanya kelainan pada kulit. Berbagai makalah ini akan dibahas mengenai vaskulitis primer.ahli mengemukakan kriteria diagnostik vaskulitis agarpenyakit tersebut mudah diketahui supaya pengobatan DEFINISIdapat dilakukan lebih dini. Arti kata vaskulitis sendiri adalahsuatu proses inflamasi pembuluh darah. Disebut vaskulitis Vaskulitis adalah suatu kumpulan gejala klinis danprimer bila kumpulan gejala (sindrom) yang ditemukan patologis yang ditandai adanya proses inflamasi dantidak diketahui penyebabnya dan ini merupakan kelompok nekrosis dinding pembuluh darah. Pembuluh darah yangterbanyak, sedang vaskulitis sekunder penyebabnya dapat terkena dapat arteri atau vena dengan berbagai ukuran.diketahui, misal oleh karena infeksi, virus, tumor, penyakitkolagen dan kerusakan pembuluh darah akibat obat, KLASIFIKASIbahan kimia atau radiasi. Walaupun banyak pembagian mengenai vaskulitis akan Umumnya pembagian klinis vaskulitis primerdidasarkan ukuran pembuluh darah, dan pembagian tetapi klasifikasi yang banyak dianut adalah pembagianini telah diterima oleh banyak klinis. Masalah yangmuncul untuk kepastian diagnosis dapat diatasi dengan menurut Consensus Chapel Hill (1994) yang melibatkanditerimanya konsensus Chapell Hill tahun 1994. Kehadirankonsensus ini membuka peluang bila menemukan masalah berbagai ahli sehingga dapat diterima dari berbagai sudutdiagnostik, karena pembagian tersebut lebih lengkap.Penyakit Kawasaki, poliarteritis mikroskopik (poliangiitis pandang. ^mikroskopik) dan vaskulitis esensial krioglobulinemiadimasukkan dalam konsensus tersebut, dan tidak ada Pembagian Vaskulitis Secara Umumpada kriteria American College of Rheumatology (ARA)tahun 1990. Walaupun demikian, kriteria ARA masih Vaskulitis primerdapat dipergunakan dalam upaya pendekatan diagnostik a. Vaskulitis pembuluh darah besaroleh karena kriteria tersebut berdasarkan pada gejalaklinis, pemeriksaan jasmani, pemeriksaan laboratorium, Arteritis Takayasupemeriksaan penunjang (angiogram), biopsi jaringan, Arteritis temporal {giant cell arteritis)pengobatan, dan hasil pengobatan bahkan pemeriksaan b. Vaskulitis pembuluh darah sedangautopsi. Kriteria ARA 1990 hanya membahas 7 (tujuh) Poliarteritis nodosa (poliarteritis nodosa klasik) Penyakit Kawasaki c. Vaskulitis pembuluh darah kecil Granulomatosis Wagener 519
520 ALERGI DAN IMUNOLOGI KLINIK Sindrom Churg-Strauss Poliarteritis mikroskopik. Vaskulitis nekrosis Poliarteritis mikroskopik dengan sedikit atau tanpa deposit imun yang Purpura Henoch-Schonlein dapat terjadi pada pembuluh darah kecil Vaskulitis krioglobulinemia esensial (kapiler, venul dan arteriol). Arteritis nekrosis Angiitis kutaneus leukositoklastik pembuluh darah kecil dan sedang sering ditemukan, glomerulonefritis nekrosis danVaskulitis Sekunder kapileritis pembuluh darah paru.1. Vaskulitis yang berhubungan dengan penyakit infeksi Purpura Henoch-Schonlein. Vaskulitis dengan deposit imun IgA yang terjadi pada pembuluh (endokarditis bakterial, viral, mikrobakterial dan darah kecil (kapiler, venul, atau arteriol). Kelainan riketsia) tersebut sangat khas, mengenai kulit, saluran2. Vaskulitis yang berhubungan dengan penyakit kolagen cerna, glomerulus dan bukan artralgia & artritis. (lupus eritematosus sistemik, artritis, reumatoid, Vaskulitis krioglobulinemia esensial. Vaskulitis sindrom Sjogren's, dermatomiositis) dengan deposit imun krioglobulin mengenai3. Vaskulitis oleh karena obat [drug induced vasculitis) pembuluh darah kecil (kapiler, venul atau arteriol)4. Vaskulitis yang berhubungan dengan keganasan dan dihubungkan dengan krioglobulin dalam5. V a s k u l i t i s y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n p e n y a k i t serum. Organ yang sering terkena iaIah kulit dan sistemik (hepatitis kronik aktif, sirosis biliaris primer) glomerulus. Angiitis kutaneus leukositoklastikVaskulitis Menurut Konsensus Chapel Hill 1994 Angiitis kutaneus leukositoklastik yang terisolasi(Vaskulitis Primer) tanpa vaskulitis sistemik atau glomerulo-a. Vaskulitis pembuluh darah besar nefritis. Arteritis temporal (giant cell arteritis): Arteritis PATOGENESIS granulomatosa aorta serta cabang-cabang yang besar dengan predileksi pada cabang ekstra Vaskulitis terjadinya akibat aktivasi proses imunologi pada kranial arteri karotis. Sering mengenai arteri dinding pembuluh darah. Beberapa pertanyaan yang temporalis. Umumnya terjadi pada pasien usia banyak dikemukakan misalnya: kenapa vaskulitis itu terjadi, lebih dari 50 tahun dan sering dihubungkan keadaan apa saja yang dapat mencetuskan kerusakan dengan polimialgia reumatika. pembuluh darah, atau jenis alergen apa saja yang dapat Arteritis Takayasu. Suatu proses inflamasi menyebabkan vaskulitis, dan mengapa proses inflamasi granulomatosa aorta dan cabang-cabang utama. tersebut hanya terjadi pada pembuluh darah tertentu Umumnya didapat pada pasien usia <50 tahun. saja tanpa melibatkan pembuluh darah lainnya, sertab. Vaskulitis pembuluh darah sedang mediator-mediator yang dapat menyebabkan kerusakan Poliarteritis nodosa (poliarteritis nodosa klasik). dinding pembuluh darah. Kondisi tersebut hanya sebagian Inflamasi dan nekrosis pembuluh darah sedang dapat diterangkan sedangkan mekanisme lainnya masih atau kecil tanpa glomerulonefritis atau vaskulitis dalam penelitian. di arteriol, kapiler atau vena kecil. Penyakit Kav\/asaki. Arteritis yang mengenai Keadaan imunologi yang dapat menerangkan pembuluh darah besar, sedang dan kecil serta timbulnya aktivasi imunologi ditentukan oleh beberapa berhubungan dengan sindrom mukokutaneus keadaan, yaitu jumlah antigen, kemampuan tubuh kelenjar getah bening. Pembuluh darah koroner mengenai antigen, kemampuan respons imun untuk sering terkena. Umumnya penyakit ini terjadi mengeliminasi antigen dan route (target organ) yang pada anak-anak. dirusak.c. Vaskulitis pembuluh darah kecil Granulomatosis Wagener. Suatu inflamasi Beberapa mediator yang dapat terlibat dalam granulomatosa yang mengenai saluran napas vaskulitis ini, misal: Interleukin (sitokin) yaitu suatu molekul dan vaskulitis nekrosis pembuluh darah kecil yang dihasilkan oleh sel yang teraktivasi oleh respons imun dan sedang (kapiler, venul, arteriol dan arteri) yang dapat berpengaruh terhadap mekanisme imunologi Glomerulonefritis nekrosis sering dijumpai. selanjutnya. Interleukin yang berperan pada vaskulitis Sindrom Churg-Strauss. Hipereosinofilia dan iaIah: IL-1, IL-2, IL-6, IL-4, TNF alfa, dan Interferon gamma. inflamasi granulomatosa yang mengenai Sedangkan mediator inflamasi lainnya yang terlibat dalam saluran napas dan vaskulitis nekrosis yang terjadinya vaskulitis misalnya histamin, serotonin, PAF dan mengenai pembuluh darah kecil dan sedang endotelin. serta berhubungan dengan asma dan hipereosinofilia.
Search
