Bab 7 Tumor atau Onkologi

TUMOR/ONKOLOGI • 3 1 3 BAB 7TUMOR/ONKOLOGIONKOLOGI UMUM D. TjindarbumiOnkologi adalah cabang ilmu kedokteran yang Organisme yang dewasa tidak lagi mengada-mempelajari berbagai aspek pertumbuhan jaring- kan pertumbuhan oleh karena di sini pertum-an sel abnormal yang disebut neoplasma yang buhan sehsel baru sudah ada dalam kondisi seim-dalam bahasa sehari-hari disebut tumor. bang dengan matinya sel-sel lama. Tumor atau neoplasma dibagi dalam dua Dalam keadaan tertentu seperti terjadinyagolongan, yaitu: luka pada jaringan tubuh dimungkinkan lagi terjadinya pertumbuhan sel lokal yang akan ber- - tumor jinak dan henti dengan sendirinya bila keseimbangan dan - tumor ganas = kanker. produksi sel-sel sudah kembali lagi pada tingkat Untuk dapat melakukan pengobatan yang yang normal.baik terhadap penyakit neoplasma seorang dok-ter harus menguasai dan mempunyai dasar penge- Pada pertumbuhan tumor terjadi keadaan yangtahuan yang baik mengenai onkologi. disebabkan oleh karena adanya \"disregulasi\" per- tumbuhan. Pertumbuhan tumor sedikit banyakDasar-dasar neoplasma bersifat otonom, tidak terpengaruh oleh mekanis- me yang mengatur pertumbuhan sel tubuh kita.Pertumbuhan merupakan sifat pokok dari organyang hidup dan untuk ini ada aturannya (regu- Disregulasi pertumbuhan tumor dapat ditemu-lasi). kan baik pada tumor jinak (meskipun dalam gra-

314 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHdasi yang lebih rendah) maupun pada tumor- Bekerja tergantung dari sitoplasma sedang-tumor ganas. kan reproduksi bergantung pada inti. ]^ada stadium dini (awal) kadang-kadang sukar Pada sel neoplasma terjadi perubahan sifat, dimembedakan antara proses pertumbuhan tumor sini tenaga lebih banyak digunakan untuk per-yang jinak dan yang ganas. H a l ini biasanya baru tumbuhan sedangkan sedikit untuk fungsi.diketahui bila proses tersebut berlangsung agaklanjut. Jadi di sini terjadi perubahan struktural, bio- kimiawi dan fungsional. Tumor ganas dibedakan dari tumor jinakantara lain oleh karena kemampuannya meng- Telah dikatakan di atas bahwa neoplasma ituadakan penyebaran (metastasis), juga hubungan- ada yang ganas dan jinak.nya dengan jaringan sekitarnya berbeda dengantumor jinak. Untuk mengetahui apakah tumor itu jinak atau ganas selain dari ciri-ciri klinisnya yang Tumor jinak pada umumnya tumbuh secara paling penting adalah mengetahui keadaan:eksjjansif (mendesak) pada jaringan sekeliling-nya sedang tumor ganas menginfiltrasi (menem- - sitologikbus) jaringan sekitarnya. - histologik j adi tumor jinak mempunyai simpai (kapsul)dan tumor ganas (kanker) tidak bersimpai. - imunohistokimia.Struktur dan sifat serta perangai - Sitologik:tumor ganas = kanker Melihat keadaan sel tumor itu sendiri, yaituDeiinisi keadaan inti nukleolus, kromatin, bentuk dan besarnya sel-sel tumor.Neoplasma adalah penyakit pertumbuhan sel- - Histologik:sel baru yang tidak terbatas, tidak ada koor-dinasi dengan jaringan sekitarnya dan tidak ber- Melihat hubungan jaringan tumor denganfungsi fisiologis. jaringan sehat sekitarnya, misalnya apakah tumor tumbuh secara infihratif. Regenerasi epitel dan pembentukan jaringan - Imunohistokimia:graimlasi juga suatu pertumbuhan sel baru,tetapi ini bukan neoplasma karena proses di sini Merupakan penggabungan konsep ikatan kimiasesuai dengan pertumbuhan normal. dan prinsip imunologik yang dapat menilai sifat sel. Bagaimana kaitan analisis morfolo- Sel mempunyai dua fungsi utama: bekerja gik sel dengan perubahan fungsional sel yangdan reproduksi. diperiksa secara imunokimia untuk mempre- diksi sifat keganasan sel tumor.

TUMOR/ONKOLOGI • 3 1 5Ciri-ciri t u m o r ganas = Icanlter hiperkromasi, kromatin inti berkelompok dan tampak kasar, nukleolus menjadi lebih besarDari segi patohistologik (perubahan struktural). dan bertambah jumlahnya.Anaplasia Keadaan ini dapat dikembalikan pada distri- busi D N A yang tidak teratur ke dalam sel-selKomponen tumor terdiri atas: anak sewaktu mitosis.a. Sel neoplasma yang berproliferasi yang mem- Pola khromosomnya pun sering berubah bentuk parenkim tumor. sehingga kerap berakibat adanya tetraploidi danb. Stroma yang terdiri atas jaringan ikat dan poliploidi (jumlah khromosom beberapa kali jumlah haploid) atau aneuploidi (tambahan jum- pembuluh darah. Stroma mendukung paren- lah khromosom yang tidak teratur). khim dan memberi makanan melalui pem- buluh darah. PolaritasParenkim Tumor ganas pun akan kehilangan polaritas yaitu kehilangan susunan atau struktur yang normal.Sel-sel neoplasma yang berproliferasi akan meng- Misalnya pada \"carcinoma in situ\" dari serviks,alami perubahan sehingga mungkin tidak menye- pada epitel gepeng berlapis stratifikasinya tidakrupai sel asalnya lagi. jelas lagi, sel-selnya menunjukkan tanda ganas walaupun belum melewati membran sel, jadi ter- Derajat morfologi menyerupai sel normal jadi kekacauan dalam susunan lapisan-lapisan.sel.atau asal disebut \"differensiasi\" dari parenkhim. Dari segi fungsi sel Bila derajat morfologi sel tumor lebih menye- Dewasa ini diagnosis kanker lebih banyak chtegak-rupai sifat-sifat sel normal atau asal disebut dif- kan melalui evaluasi struktural morfologik (baikferensiasi baik, bila banyak berbeda dari sifat- histologik maupun sitologik) kemantapan diag-sifat sel normal atau asal disebut differensiasi nosis sitomorfologik kadang masih banyak ken-buruk. Kehilangan differensiasi disebut dediffe- dalanya karena faktor subyektivitas yang tinggirensiasi. dan kesulitan dalam menilai invasi sel ke stroma. Banyak ahli patologi menggunakan istilah Penyelidikan ke arah proses metabolik selanaplasia untuk dedifferensiasi. memungkinkan untuk melakukan analisis ter- hadap fungsi sel. D i samping anaplasia, sel tumor masih me-nunjukkan beberapa sifat morfologik yang agak Evaluasi kandungan kimia dalam sel telahspesifik. Intinya biasanya besar dan menunjuk- dapat dilakukan dengan bantuan teknik imuno-kan perbedaan yang nyata dalam bentuk dan kimia.ukuran (poll atau pleomorfi). Kadar asam nukleat dalam inti seringkalitinggi, sehingga lebih mudah diwarnai denganzat warna dasar seperti hematoksilin terlihat

316 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H Eieberapa pemeriksaan khusus, yaitu onko- Penyelidikan Collins dan Breur menunjuk-gen dan petanda prohferatif telah dapat ditemu- kan bahwa diperlukan 30 kali pelipatan untukkan yang dapat mengetahui nilai prognostik suatu mencapai volume 1 c m \ Waktu untuk satu kalikanker. pelipatan, adalah 100 hari dan ini tetap konstan. F'emeriksaan imunohistokimia merupakan Maka untuk 30 kali pelipatan diperlukantambahan informasi berharga untuk menegak- waktu 6 tahun, dalam waktu 10 kali pelipatankan diagnosis terutama bila terdapat antigen yang selanjutnya (10 x 100) volume akan naik dari 1 cclebih sensitif sebagai indikator perubahan kega- menjadi 1000 cc. Jadi jelas di sini bahwa tumornasan (transfdrmasi malignansi). sesungguhnya sudah ada jauh sebelum kita men- deteksinya, dengan alat-alat diagnostik yangProses pertumbuhan sangat akurat sekalipun.Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan Dan seluruh proses diagnostik dan terapi biasa-antara pembentukan dan hancurnya sel. nya baru berlangsung bila sel sudah melakukan multiplikasi yang ke 30 dan ke 40. Pertumbuhan tumor pada umumnya bersifatbalans positif, artinya lebih banyak sel yang ter- K e m a m p u a n pertumbuhan infiltratifjadi daripada yang hilang. Salah satu sifat karakteristik dari sel kanker ada- Waktu siklus sel yaitu fase mitotik ditambah lah kemampuannya untuk menembus jaringanfase intermitotik memegang peranan penting normal dan penetrasi ke dalam pembuluh darahdalam kecepatan pertumbuhan. dan saluran limfe. Setelah sel membagi diri, sel-sel anak datang Selain daripada itu sel kanker pun sering me-dalam fase G i , yaitu periode waktu sel menja- manfaatkan struktur-struktur yang sudah adalankan fungsi spesifik misalnya sintesa protein. untuk mempermudah infiltrasi, misalnya rongga perineural. Dari fase G i sel datang ke fase S, saat sel mulaimensintesa D N A , melipatkan material genetik Di lain pihak infiltrasi dapat dipersulit olehsebagai persiapan diri. Sebelum sel membagi diri struktur-struktur seperti fasia, simpai suatu organ,( fase M ) masih ada fase G2. Pada waktu ini atau periosteum.nukleus mengandung D N A dua kali lipat banyak-nya. Faktor penambahan volume tumor akan mengakibatkan kenaikan tekanan dalam tumor Waktu minimum suatu siklus sel diukur pada dan ini akan mempermudah menembusnya selsel-S(;l dalam kultur jaringan, ± 16 jam. tumor ke dalam jaringan normal. \ / a k t u fase S dan fase G 2 kira-kira selalu Pada ttmior jinak, keadaannya berbeda, tumorsama. Variabilitas yang besar hanya terletak dalam jinak tumbuh secara ekspansif, yaitu mende-fase G i . Ada sel-sel yang bertahun-tahun berada sak jaringan sehat sekitarnya, hingga jaringandalam fase G i .

T U M O R / O N K O L O G I • 317sehat yang terdesak merupakan simpai (kapsul) ke dalam kelenjar getah bening regionaltumor. dan melekat pada simpainya. - Hematogen:Residif (kekambufian) Yaitu lewat pembuluh darah. Masuknya sel-sel kanker ke dalam pembuluh darahSetelah pengangkatan tumor ganas dengan ope- dapat dengan cara:rasi atau radiasi sering tumor tumbuh kembali. a. langsung menembus pembuluh darahHal itu disebabkan oleh karena: b. menembus pembuluh hmfe dulu, ikuta. Adanya sel-sel kanker yang tertinggal kemu- dengan aliran limfe kemudian sampai dian menjadi besar kembali pada tempat di duktus torasikus dan baru masuk ke yang sama. dalam aliran darah.b. Adanya pertumbuhan baru dari tumor yang - Melalui saluran-saluran yang sudah ada, sama pada tempat yang sama karena adanya misalnya: bronkus, traktus digestivus, ure- sel-sel yang mempunyai potensi menjadi sel ter dan lain-lain, sel kanker tertanam pada kanker yang sama dengan tumor yang diang- saluran-saluran tersebut. kat. - Perkontinuitatum, yaitu kontak langsung, misalnya tumor gaster menjalar ke ova- Tumor ganas umumnya tumbuh cepat se- rium.dangkan tumor jinak umumnya tumbuh lambat. - Inokulasi (transplantasi) dibuktikan pada binatang percobaan.Kemampuan bermetastasis - latrogen, metastasis yang disebabkan oleh(menyebar) karena tindakan manipulasi yang berle- bihan di lapangan operasi dimana tumorDengan kemampuan sel kanker untuk menem- itu akan diangkat, sehingga sel-sel kankerbus jaringan normal, maka tumor ganas primer tercecer ke mana-mana.dapat menyebarkan sel-sel kankernya ke seluruhtubuh (metastasis). Faktor-faktor yang dapat mem- pengaruhi pertumbuhan kanker. Cara penyebaran ini dapat bermacam-macam: - Infiltrasi: 1. Intrinsik (dari tubuh sendiri) - Hormon: Yaitu sel-sel kanker tumbuh menyebuk ke Sebagian tumor ganas seperti karsinoma dalam jaringan sehat sekitarnya atau di prostat, karsinoma payudara, karsinoma dalam ruangan antara sel. endometrium menunjukkan suatu sensiti- - Limfogen: Yaitu sel-sel kanker masuk ke dalam pem- buluh limfe dan merupakan embolus masuk

318 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH fitas hormonal dan pertumbuhannya dapat Sinar gamma dipengaruhi dengan mengubah status hor- Sinar radioaktif monal orang yang bersangkutan. Sinar ultraviolet yang terdapat pada sinar Karsinoma prostat kadang-kadang menun- matahari. jukkan reaksi baik terhadap kastrasi dan 3. Virus. pemberian estrogen. Hormon mungkin Beberapa jenis virus dapat menimbul- secara langsung mempengaruhi D N A kan kanker. dalam inti sel. Golongan virus yang dapat menimbul-2. Status imunologik: kan kanker disebut virus onkogenik. Yang dimaksud di sini adalah kemampuan Misalnya: organisme yang lebih tinggi untuk dapat me- lindungi diri dengan mekanisme imunolo- - Virus Herpes simpleks tipe 2 diduga gik terhadap sel-sel kanker yang dapat ter- menyebabkan kanker serviks. jadi akibat transformasi sel. Ada. dua macam reaksi imunitas: - Virus Hepatitis B dapat menyebab- kan kanker hati. - reaksi humoral. Ada antibodi terhadap sel tumor itu sen- - Virus Epstein Bar dapat menyebab- diri. kan kanker nasofaring. - reaksi seluler. Sebab-sebab terjadinya kaniter Sel-sel kanker dapat dihancurkan oleh sel-sel limfoid spesifik seperti T . hmfo- Peristiwa perubahan sel normal menjadi sel kan- sit, B. limfosit dan makrofag. ker disebut karsinogenesis. Segala sesuatu yang menimbulkan perubahan tersebut dinamakan Juga faktor-faktor ras (bangsa), keturunan, penyebab kanker atau karsinogen. usia, jenis kelamin dapat menjadi faktor yang mempengaruhi terjadinya kanker. Tetapi sampai sekarang kita masih belum3. Ekstrinsik (dari luar tubuh) dapat menentukan secara pasti penyebab khusus terjadinya kanker. 1. Bahan kimia. a. alami, misalnya berasal dari asap Dari hasil penyelidikan eksperimental mau- rokok. pun dari pengamatan klinik dan epidemiologik b. sintetik, misalnya zat pewarna ani- ternyata terjadinya kanker merupakan proses lin pada industri tekstil, zat pewar- yang sangat rumit yang merupakan akibat dari na makanan dan sebagainya. beberapa penyebab yang bekerja bersama-sama. 2. Tenaga sinar. Secara skematis faktor-faktor yang dapat Sinar X menyebabkan terjadinya kanker dibagi dalam tiga golongan.

TUMOR/ONKOLOGI • 3 1 9 1. Faktor karsinogen yang menginduksi per- Diagnosis Wanksr tumbuhan abnormal. Ini biasanya ber- sifat eksogen (bahan kimiawi, fisik dan Beberapa hal yang harus diketahui antara lain: biologik). • Keadaan klinik dan biologik tumor: 2. Faktor tuan rumah yang mengizinkan - Lama perjalanan tumor pertumbuhan abnormal. Ini biasanya ber- - Kecepatan tumbuh sifat endogen (genotipe, jenis kelamin, - Keadaan umum penderita umur). Juga faktor-faktor imunologik, - Keadaan lokal: imunogenetik dan hormonal termasuk dalam golongan ini. - besar tumor - luas infiltrasi 3. Faktor-faktor lingkungan yang dapat - besar gangguan fungsional menimbulkan modifikasi, tetapi faktor - bentuk makroskopik. ini sendiri tidak bersifat karsinogen (ma- - Keadaan regional: banyaknya kelenjar getah kanan, obat-obatan, agenesis yang meng- bening yang terkena. induksi hiperplasia, rangsangan menahun - Keadaan organ-organ yang jauh: untuk seperti fistel atau ulkus mungkin hanya melihat metastasis jauh. sebagai promotor dalam patogenesisnya). • Gambaran patologik anatomi atau sitologi. Ada beberapa metode:Dalam patologi manusia kita kenal juga bebe- - Pemeriksaan sitologik:rapa keadaan yang menunjukkan bahwa karsi- Untuk mencari sel-sel kanker dengan pe-nogenesis berlangsung bertingkat-tingkat: warnaan Papaniculou, umpamanya karsi- noma serviks. - Prekarsinoma. - Pemeriksaan histologik. Ada beberapa cara: Yaitu kelainan dalam organ tertentu yang a. Potong beku (frozen section); memer- seringkali ditumbuhi kanker seperti poli- posis colli menjadi karsinoma kolon, cir- lukan waktu ± 1 5 menit untuk menda- rhosis hepatis menjadi karsinoma hepar. patkan diagnosis keganasan yang cepat. - Karsinoma in situ. b. Blok parafin. Jaringan difiksasi dengan formalin atau Merupakan suatu perubahan yang di dalam alkohol dimasak dengan alat technicium, segala hal memenuhi kriteria morfologik kemudian mikrotum dan diwarnai kanker, tetapi sel-selnya belum menginfil- dengan H E (Hematokulin Eosin). trasi ke dalam jaringan sekitarnya. \"Karsi- Jaringan diperoleh dengan eksisi, biopsi, noma in situ\" adalah stadium yang paling operasi radikal dan lain-lain. dini dari kanker yang dapat dikenal secara morfologik.

320 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH c. Imunohistokimia Cara yang masih dalam pengembangan adalah: Pemeriksaan \"petanda tumor\" (tumor - hormon terapi marker) yang dapat merefleksikan: - imunoterapi. a. Fungsi sel tumor atau kanker. Misalnya E R (Estrogen Reseptor) yang Kita mengenal terapi kanker dengan tujuan berada pada kanker payudara. menyembuhkan kuratif {h.3.nyiL pada kanker sta- b. Prognosa. dium awal) dan dengan tujuan mengurangi pen- Dengan melihat adanya faktor growth deritaan pasien disebut paliatif (puda kanker sta- fraction. dium lanjut). c. Diferensiasi tumor. - bila karsinoma (kanker yang ber- Menurut sejarah pengobatan kanker, penyem- asal dari sel epitel), maka faktor buhan kanker yang pertama dicapai dengan pem- sitokeratin harus positif. bedahan. - bila sarkoma (kanker yang berasal dari jaringan penunjang) maka fak- Dan memang selama tumor masih bersifat tor Vementin atau Desmin harus lokal, terapi pilihan adalah bedah. positif. Tetapi kadang-kadang eksisi lokal atau luas• Pemeriksaan dengan radioimaging. dari tumor tidaklah cukup untuk mencegah kam- Dapat membantu penderita kanker untuk buhnya penyakit itu setelah beberapa waktu. mengetahui adanya metastasis jauh atau Oleh karena itu pembedahan kadang-kadang belum, seperti: harus dukuti oleh radioterapi atau kemoterapi - Foto Rontgen polos untuk mematikan sel-sel kanker yang tercecer - Foto Rontgen dengan bahan kontras selama operasi. - USG-ultrasonografi - C T Scan Radioterapi pada waktu awalnya bertujuan ~ M R I (Magnetic Immaging Resonanz). untuk pengobatan paliatif saja.Pengobatan kanker Dengan perkembangan metode radiasi yang lebih baik, ternyata radioterapi dapat menyem-De-wasa ini terdapat tiga cara yang definitif untuk buhkan pula beberapa macam tumor seperti:mengobati kanker: - Basalioma dari kulit - pembedahan - Karsinoma laring - radioterapi - Karsinoma serviks - kemoterapi. - Limfoma malignum. Beberapa cara radiasi yang digunakan, yaitu: - Radiasi eksterna (Ro' Szl37 Co60). - Radiasi interna 0131) - Surface application (Radium) - Interstitial radiation (Radium).

TUMOR/ONKOLOGI • 3 2 1Prinsip cara ini adalah penghancuran sebanyak usulan Penelitian untuk Disertasi. Diajukanmungkin sel-sel kanker dan sedikit mungkin pada Program Pascasarjana Universitas Indo-merusak jaringan yang sehat. nesia, Jakarta.Kemoterapi pada kanker dimulai tahun 1946. 5. Sibuea W . H . : Khemoterapi tumor ganas. Prinsip pengobatan kemoterapi pada kan- Simposium \"Diagnosa Dini Keganasan serta Penanggulangannya\". Diselenggarakan olehker adalah mengeliminasi sel-sel kanker yang K P R P F K U I bekerjasama dengan Unit Kan-sedang dalam siklus pembelahan. ker F K U I / R S C M , Jakarta, Kebanyakan obat kemoterapi bekerja dengan 6. Djajadiman Gatot: Konsep dasar pemberianjalan merusak enzim atau substrat yang dipe- sitostatika. Simposium Konsep Mutakhirngaruhi oleh sistem enzim. _ Kanker Ongogenis & Onkologi Medik. di- Sebagian besar efek pada enzim atau substrat selenggarakan oleh Perhimpunan Hemato-berhubungan dengan sintesa D N A , dengan demi- logi dan Transfitsi Darah Indonesia & Kelom-kian obat sitostatika yang bersifat anti tumor pok Kerja Kanker F K U I , Jakartamenghambat sel yang sedang membentuk D N A . 7. Cornain S.: Penerapan Imunoterapi pada Penyakit leukemia limfositik dan Morbus tumor ganas. Simposium \"Diagnosa Dini Ke-Hodgkin misalnya dapat disembuhkan total ganasan serta Penanggulangannya\". Diseleng-dengan kemoterapi. garakan oleh K P R P F K U I bekerjasama dengan Unit Kanker F K U I / R S C M , JakartaKEPUSTAKAAN 8. Cornain S.: Peranan Onkogen dan Virus1. De V k a , V . T . , Hellman S., Rosenberg S.A: Onkogenik dalam pertumbuhan kanker. Sim- Cancer principles & practice of Oncology posium Konsep Mutakhir Kanker Onkoge- 3rd ed. J . E . Lippincott Co., Philadelphia, nis & Onkologi Medik diselenggarakan oleh Toronto:9-12. Perhimpunan Hematologi dan Transfusi Darah Indonesia & Kelompok Kerja Kanker2. Zwaveling A , Zonneveld. J. van, Schoberg F K U I , Jakarta A: Onkologi: 19-62. 9. Nealon, T . F . : Management of the patient3. Tjarta A : Proses terjadinya kanker; Simpo- with cancer; 3rd ed., W.B. Saunders Co., sium Sehari Pengenalan dan Penanggulangan Philadelphia, London, Toronto, Mexico City Kanker pada Wanita. Yayasan Kanker Indo- Rio de Janeiro, Sydney, T o k y o , Hongkong: nesia, Jakarta 1-6.4. Hamdani C h . : Analisis semikuantitatif selu- ler secara morfologik dan imunokimia untuk memprediksi kemungkinan perubahan ke- ganasan tumor payudara. Rancangan Pra

322 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHKANKER PAYUDARA H. Muchlis RamliI. P e n d a h u l u a n Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baik- nya edukasi dan teknologi yang mempunyai dam-Kan ker payudara merupakan kanker yang sangat pak luas dalam penemuan penyakit, semakinmenakutkan kaum wanita; di samping kanker tingginya keadaan status sosial ekonomi yangmulut rahim. Masalah etiologi yang belum dike- mempunyai dampak pula terhadap perubahantahui; masalah usaha-usaha pencegahan yang pola hidup {lifestyle).sukar untuk dilaksanakan serta perjalanan pe-nyakit yang sukar cHduga dan apabila sudah dalam Di AS insiden kanker payudara 92 kasus baru/keadaan lanjut penderita akan masuk dalam era 100.000 penduduk wanita dengan mortalitasnyapenderitaan nyeri dan disability yang menakut- 27/100.000 yaitu ± 1 8 % dari angka kematiankan menjelang akhir dari suatu kehidupannya. pada wanita. D i Indonesia insiden kanker payu- dara ini belum ada datanya, namun suatu data Namun demikian usaha-usaha untiik pene- pathological base registration mencatat bahwamuan dini (early detection) dapat dilakukan kanker payudara ini menduduki tempat keduadengan baik dengan mengikutsertakan masyara- (15,8%) dari sepuluh kanker terbanyak setelahkat melalui penyuluhan-penyuluhan (health kanker mulut rahim di tempat pertama. Diper-edui:ation). Apabila ditemukan dalam stadium kirakan pula insiden kanker payudara ini didini dan mendapat terapi yang tepat dan adekuat Indonesia semakin meningkat di masa yang akanmaka bukan tidak mungkin kanker payudara datang.itu dapat disembuhkan. Kemajuan-kemajuandalam penemuan dini yang dilengkapi dengan Distribusi menurut lokasi tumorkemajuan terapi pada dekade-dekade akhir, baikteknik operasi, radiasi, hormonal terapi dan ke- Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payu-moterapi serta imunoterapi atau pun pelaksa- dara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas,naan kombinasi terapi dari modalitas terapi di kemudian sentral (subareolar). Payudara sebelahatas; yang didasarkan pada ketepatan penentuan kiri lebih sering terkena bila dibandingkanstaging dan pengenalan sifat-sifat biologis kan- dengan sebelah kanan (Gambar 1).ker yang baik; semakin membawa harapan baruuntuk penderita kanker payudara ini. Distribusi menurut umurII. E p i d e m i o l o g i Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40-49 tahun (dekade V )Insi<ien kanker payudara pada dekade terakhir sekitar 30% untuk kasus-kasus di Indonesia; diini memperlihatkan kecenderungan meningkat.

T U M O R / O N K O L O G I • 323 A: 38,5% a. Adanya kecenderungan pada keluarga B:14,2% tertentu lebih banyak kanker payudara C : 5,0% daripada keluarga lain. D: 8,8% E: 29,0% b. Adanya chstribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa. Undeterminable 1,8% c. Pada kembar monozygote; terdapat kan-Payudara kanan Payudara kiri ker yang sama. 1430 1532 d. Terdapat persamaan lateralitas kankerG a m b a r 1. Dil^utip dari H a a g e n s e n buah dada pada keluarga dekat dari pen- derita kanker buah dada.Jepang pun demikian yaitu 40,6% kanker payu-dara ditemukan pada usia 40-49 taliun (dekade e. Seorang dengan klinefelter akan menda-V) (Goi Sakamoto). pat kemungkinan 66 kali dari pria iior- mal.III. Etiologi k a n k e r p a y u d a r aDapat dicatat bahwa faktor etiologinya sampai 2. Pengaruh hormon; ini berdasarkan bahwa:saat ini belum diketahui pasti, namun dapat di- a. Kanker payudara umumnya pada wanita,catat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin pada laki-laki kemungkinan ini sangatmuhifaktorial yang saling mempengaruhi satu rendah.sama lain, antara lain: b. Pada usia di atas 35 tahun insidennya1. Konstitusi genetika jauh lebih tinggi c. Ternyata pengobatan hormonal banyak Ini berdasarkan: yang memberikan hasil pada kanker payudara lanjut. 3. Virogen: Terbukti pada penelitian pada kera, pada manusia belum terbukti. 4. Makanan: Terutama makanan yang banyak mengan- dung lemak. Karsinogen: terdapat lebih dari 2000 karsino- gen dalam lingkungan hidup kita. 5. Radiasi daerah dada: Ini sudah lama diketahui, karena radiasi dapat menyebabkan mutagen.

324 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A HIV. A n a t o m i terior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga.U n :uk ciapat mengenal perjalanan penyakit kan-ker payudara dengan baik dan memahami dasar- Vaskularisasi payudaradasar tindakan operasi pada kanker payudaramalca sangat penting mengetahui anatomi payu- 1. Arteridara itu sendiri. Payudara mendapat pendarahan dari: a. Cabang-cabang perforantes a. Mammaria ?ayudara terletak pada hemitoraks kanan interna. Cabang-cabang I , I I , I I I dan FVdan kiri dengan batas-batas sebagai berikut: dari a. Mammaria interna menembus din-1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar: ding dada dekat pinggir sternum pada in- terkostal yang sesuai, menembus m. Pek- - superior: iga I I atau H I toralis mayor dan memberi pendarahan - inferior: iga V I atau V I I tepi medial glandula mamma. - medial: pinggir sternum - lateral: garis aksilaris anterior. b. Rami pektoralis a. Torako-akromialis.2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya : Arteri ini berjalan turun di antara m. Pek- - superior: hampir sampai ke klavikula toralis minor dan m. Pektoralis mayor. - medial: garis tengah Pembuluh ini merupakan pembuluh utama - lateral: m. Latissimus dorsi m. Pektoralis mayor. Setelah menembus m. Pektoralis mayor, arteri ini akan men-Struktur payudara darahi glandula mamma bagian dalam (deep surface).Pa}'udara terdiri dari berbagai struktur:- parenkim epitelial c. A . Torakalis lateralis (a. Mammaria eks-- lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran terna). Pembuluh darah ini berjalan turun me- getah bening nyusuri tepi lateral m. Pektoralis mayor- otot dan fasia untuk mendarahi bagian lateral payudara. Parenkhim epitelial dibentuk oleh kurang d. A . Torako-dorsalislebih 15-20 lobus, yang masing-masing mempu- Pembuluh darah ini merupakan cabang darinyai saluran tersendiri untuk mengalirkan pro- a. Subskapularis. Arteri ini menperdarahiduknya, dan bermuara pada puting susu. Setiap m. Latissimus dorsi dan m. Serratus mag-lobus dibentuk oleh lobultis-lobulus yang masing- nus. Walaupun arteri ini tidak memberi-madng terdiri dari 10-100 kelompok asini. kan pendarahan pada glandula mamma,Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar tetapi sangat penting artinya. Karena padadari glandula mamma. tindakan radikal mastektomi, perdarahan Payudara dibungkus oleh fasia' pektoralissuperfisialis dimana permukaan anterior dan pos-

TUMOR/ONKOLOGI • 325 yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit ralis lalu menembus fasia tersebut dan dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan masuk ke dalam m. Pektoralis mayor. Lalu \"the bloody angle\". jalan ke medial bersama-sama dengan sis-2. Vena tem perforantes menembus m. Interkos- Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena: talis dan bermuara ke dalam kelenjar getah a. Cabang-cabang perforantes v. Mammaria bening mammaria interna. Dari kelenjar interna. mammaria interna, getah bening meng- Vena ini merupakan vena terbesar yang alir melalui trunkus limfatikus mammaria mengalirkan darah dari payudara. Vena interna. Sebagian akan bermuara pada ini bermuara pada v. Mammaria interna V. Kava, sebagian akan bermuara ke duk- yang kemudian bermuara pada v. Innomi- tus Torasikus (untuk sisi kiri) dan duktus nata. limfatikus dekstra (untuk sisi kanan). b. Cabang-cabang v. Aksilaris yang terdiri 3) Pembuluh getah bening di daerah tepi dari v. Torako-akromialis, v. Torakalis medial kuadran medial bawah payudara. lateralis dan v. Torako-dorsalis. Pembuluh ini berjalan bersama-sama vasa c. Vena-vena kecil yang bermuara pada epigastrika superior, menembus fasia rek- V. Interkostalis. tus dan masuk ke dalam m. Rektus abdo- Vena interkostalis bermuara pada v. Ver- minis. Saluran ini bermuara ke dalam ke- tebralis, kemudian bermuara pada v. Azy- lenjar getah bening preperikardial ante- gos (melalui vena-vena ini metastase dapat rior yang terletak di tepi atas diafragma di langsung terjadi di paru). atas ligamentum falsiforme. Kelenjar getah bening ini juga menampung getah beningSistem limfatik payudara dari diafragma, ligamentum falsiforme dan bagian anterosuperior hepar. Dari kelen-a. Pembuluh getah bening jar ini, limfe mengalir melalui trunkus 1) Pembuluh getah bening aksila: limfatikus mammaria interna, Pembuluh getah bening aksila ini meng- b. Kelenj ar-kelenjar getah bening alirkan getah bening dari daerah-daerah sekitar areola maqima, kuadran lateral a. Kelenjar getah bening aksila - bawah dan kuadran lateral atas payudara. Terdapat enam grup kelenjar getah be- 2) Pembuluh getah bening mammaria inter- ning aksila: na: 1) Kelenjar getah bening mammaria Saluran limfe ini mengalirkan getah bening eksterna. dari bagian dalam dan medial payudara. Untaian kelenjar ini terletak di Pembuluh ini berjalan di atas fasia pekto- bawah tepi lateral m. Pektoralis ma-

32K • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH 4) Kelenjar getah bening interpekto- ral (Rotter's nodes). yor, sepanjang tepi medial aksila. Kelenjar getah bening ini terletak Grup ini dibagi dalam dua kelom- di antara m. Pektoralis mayor dan pok: minor, sepanjang rami pektoralis V. Thorako-akromialis. Jumlah satu a) Kelompok superior. sampai empat. Kelompok kelenjar getah bening 5) Kelenjar getah bening v. Aksilaris. ini terletak setinggi interkostal Kelenj ar-kelenjar ini terletak sepan- II-III. jang V. Aksilaris bagian lateral, mulai b) Kelompok inferior. dari white tendon m. Latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari per- Kelompok kelenjar getah bening cabangan V. Aksilaris—V. Torako- ini terletak setinggi interkostal akromialis. IV-V-VI. 6) Kelenjar getah bening subklavikula. 2) Kelenjar getah bening skapula. Kelenj ar-kelenjar ini terletak sepan- Kelenjar getah bening terletak se- jang V. Aksilaris, mulai dari sedikit panjang vasa subskapularis dan to- medial percabangan v. Aksilaris — rakodorsalis, mulai dari percabangan V. Torako-akromialis sampai di- V. Aksilaris menjadi v. Subskapu- mana V. Aksilaris menghilang di laris, sampai ke tempat masuknya bawah tendo m. Subklavius. Kelen- V. Torako-dorsalis ke dalam m. jar ini merupakan kelenjar aksila Latissimus dorsi. yang tertinggi dan termedial letak- nya. Semua getah bening yang ber- 3) Kelenjar getah bening sentral (Cen- asal dari kelenj ar-kelenjar getah be- tral nodes)., ning aksila masuk ke dalam kelen- jar ini. Seluruh kelenjar getah bening Kelenjar getah bening ini terletak aksila ini. terletak di bawah fasia di dalam jaringan lemak di pusat kostokorakoid. ketiak. Kadang-kadang beberapa di antaranya terletak sangat superfisial, 7) Kelenjar getah bening prepektoral. di bawah kulit dan fasia pada pusat Kelenjar getah bening ini merupa- ketiak, kira-kira pada pertengahan kan kelenjar tunggal yang kadang- lipat ketiak depan dan belakang. kadang terletak di bawah kulit atau Kelenjar getah bening ini adalah di dalam jaringan payudara kua- kelenjar yang relatif paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.

TUMOR/ONKOLOGI • 3 2 7 dran lateral atas disebut prepekto- dalam v. Vertebralis. V . Mammaria interna ral karena terletak di atas fasia pek- merupakan jalan utama metastasis tumor toralis. ganas payudara ke paru-paru melalui sistem 8) Kelenjar getah bening mammaria vena. j interna. Kelenjar-kelenjar ini tersebar sepan- 2. Metastasis tumor ganas payudara melalui sis- jang trunkus limfatikus mammaria tem life: ; interna, kira-kira 3 cm dari pinggir sternum. Terletak di dalam lemak Metastasis melalui sistem limfe ini pertama di atas fasia endotorasika, pada sela kali akan mengenai kelenjar getah bening iga. Diperkirakan jumlah kelenjar regional. ini ada 6-8 buah. a. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila. II Metastasis utama karsinoma mammaV. Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium ter-Metastasis di parenkim paru pada rontgeno- tentu, biasanya hanya kelenjar aksila ini-logis memperlihatkan gambaran coin lesion yang lah yang terkena.multiple dengan ukuran yang bermacam-macam.Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang 1) Metastasis ke kelenjar getah beningdapat mengakibatkan pleural effusion. sentral (Central nodes). Kelenjar getah bening sentral ini merupakan Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat kelenjar getah bening yang terse-pada gambaran rontgenologis sebagai gambaran ring terkena metastasis. Menurutosteolitik atau destruksi, yang dapat pula me- beberapa penyelidikan, hampir 90%nimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kom- metastasis ke kelenjar aksila adalahpresi. ke kelenjar getah bening sentral. Metastasis tumor ganas payudara dapat ter- 2) Metastasis ke kelenjar getah beningjadi melalui dua jalan. interpektoral {Rotter's nodes).1. Metastasis melalui sistem vena: 3) Metastasis ke kelenjar getah bening Metastasis tumor ganas payudara melalui sis- subklavikula. tem vena, akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. 4) Metastasis ke kelenjar getah bening Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke mammaria eksterna. Metastasis ke vertebra secara langsung, melalui vena-vena kelenjar getah bening ini adalah kecil yang bermuara ke v. Interkostalis, di paling jarang terjadi dibanding mana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dengan kelenjar-kelenjar getah be- ning aksila lainnya.

328 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Bila metastasis karsinoma mamma telah sampai ke kelenjar getah bening subkla- Metastasis ke kelenjar getah bening aksila vikula, ini berarti bahwa metastasis ting- kontralateral. Jalan metastasis ke kelen- gal 3-4 cm dari grand central limfatik jar getah bening kontralateral sampai terminus yang terletak dekat pertemuan saat ini masih belum jelas. Bila metas- V. Subklavia dan v. Jugularis interna. tasis tersebut melalui saluran limfe kulit, Bila sentinel nodes yang terletak di sebelum sampai ke aksila akan menge- sekitar grand central limfatik terminus nai payudara kontralateral lebih dulu. telah terkena metastasis, dapat terjadi Padahal pernah ditemukan kasus dengan stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi metastasis ke kelenjar getah bening aliran membalik, menuju ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke getah bening supraklavikula, dan terjadi payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis ke kelenjar tersebut. Penye- metastasis tersebut melalui deep lymphatic baran ini disebut sebagai penyebaran fascial plexus di bawah payudara kontra- tidak langsung. Dapat pula terjadi penye- lateral, melalui kolateral limfatik. baran ke kelenjar supraklavikula secara b. Metastasis ke kelenjar getah bening supra- klavikula. / Kelenjar getali bening subklavikula Kelenjar getah bening v. Aksilaris Kelenjar getah bening mammaria Interna bening sentral kelenjar getah kelenjar getah bening skapula ining interpektoralkelenjar getah bening mammaria eksternaG a m b a r 2 . Pembuluh Getah Bening Aksila dan Mammaria Interna dari Payudara

TUMOR/ONKOLOGI • 329 langsung dari kelenjar subklavikula tanpa - tanda-tanda umum keganasan yang melalui sentinel nodes. berhubungan dengan berat badan c. Metastasis ke kelenjar getah bening mam- dan napsu makan. maria interna. Metastasis ke kelenjar getah bening mam- 2. Pemeriksaan fisik yang sistematis atau j maria interna ternyata lebih sering dari legeartis dan etis. ! yang diduga. Biasanya terjadi pada karsi- noma mamma di sentral dan kuadran B. Pemeriksaan penunjang medial. Dan biasanya terjadi setelah ter- C. Pemeriksaan histopatologi jadi metastasis ke aksila. A . Pemeriksaan fisik I 1. Anamnesis d. Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat Didahului dengan pencatatan identitas pende- terjadi metastasis karsinoma mamma ke rita secara lengkap. Keluhan utama penderita hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini dapat berupa: massa tumor di payudara; rasa terjadi bila tumor primer terletak di tepi sakit; cairan dari puting susu; retraksi puting medial bagian bawah payudara. Metas- susu; adanya ekzema sekitar areola; keluhan kulit tasis melalui saluran limfe yang jalan berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau ada- bersama-sama vasa epigastrika superior. nya peau d'orange; atau keluhan berupa pem- Bila terjadi metastasis ke kelenjar prepe- besaran kelenjar getah bening aksila atau tanda rikardial, akan terjadi stasis aliran limfe, metastasis jauh. dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar, dan terjadi metastasis di hepar. Adanya tumor ditentukan sejak beberapa lama, cepat atau tidak membesar, disertai sakitVI. Prosedur menegakkan diagnosis atau tidak. Biasanya tumor pada proses kega- nasan atau kanker payudara; mempunyai ciriUntuk sampai kepada diagnosis kanker payu- dengan batas yang irregular umumnya tanpa adadara diperlukan: rasa nyeri; tumbuh progresif cepat membesarA. Pemeriksaan fisik yang baik dan jika sudah lanjut akan ditemukan tanda- tanda yang tercantum dalam kriteria operabi- Hal ini meliputi: litas Haagensen. 1. Anamnesis yang lengkap: Anamnesis yang lain - mengenai keluhan-keluhan , - perjalanan penyakit Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor; kawin atau - keluhan tambahan tidak; jumlah anak, menyusui atau tidak; riwa- - faktor-faktor risiko tinggi yat penyakit kanker dalam keluarga; obat-obatan

330 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHyan g pernah dipakai terutama yang bersifat hor- Jadi maksudnya hanya untuk lebih WAS-monal; apakah pernah operasi payudara dan obs- P A D A , tidak untuk menakut-nakuti dan me-tetiiginekologi. Hal berikut ini tergolong dalam nimbulkan kegelisahan pada orang-orang yangfaktor risiko tinggi kanker payudara yaitu mempunyai faktor ini. D i samping itu ada pulakeadaan-keadaan dimana kemungkinan seorang beberapa faktor risiko ini yang terutama bagiwanita mendapat kanker payudara lebih tinggi yang mempunyai kelainan mammari displasia,dari yang tidak mempunyai faktor tersebut yaitu: tidak kawin dan sebagainya. Dalam hal ini tidak dianjurkan untuk memakai obat-obat pil K B- t i m u r > 30 tahun pada wanita-wanita dengan mammari displasia- anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun (gross mammary dysplasia) atau pada wanita di atas 35 tahun. (2 kali)- tidak kawin ( 2 - 4 kali) Berdasarkan beberapa faktor risiko ini dan- menarche < 12 tahun (1,7 - 3,4 kali) melihat pula faktor yang ikut berperan pada- menopause terlambat > 55 tahun (2,5 - 5 kali) etiologi maka bukan tidak mungkin kanker- pernah operasi tumor jinak payudara ( 3 - 5 payudara ini dapat pula dihindari (atau dicegah) walaupun dalam arti yang terbatas. Tanda-tanda kali) umum tentang nafsu makan dan penurunan berat- mendapat terapi hormonal yang lama (2,5 kali) badan juga perlu ditanyakan.- adanya kanker payudara kontralateral ( 3 - 9 Pemeriksaan fisik kali)- operasi ginekologi ( 3 - 4 kali) Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor- radiasi dada ( 2 - 3 kali) hormonal antara lain estrogen dan progesteron- liwayat keluarga ( 2 - 3 kali) maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilaku- kan di saat pengaruh hormonal ini seminimal Faktor risiko tinggi bukanlah faktor etiologi. mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi.Apa manfaat mengetahui faktor risiko ini? Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudaraDengan mengetahui adanya faktor risiko pada secara klinis cukup tinggi.seseorang diharapkan agar ia lebih waspada ter-hadap kelainan-kelainan yang ada pada payu- Teknik pemeriksaandara, baik dengan rutin melakukan S A D A R Imaupun secara periodik memeriksakan kelainan Penderita diperiksa dengan badan bagian ataspajTidara atau tanpa kelainan kepada dokternya. terbuka:Dan bagi dokter perlu melakukan pemeriksaan 1. Posisi tegak (duduk).fisik yang baik dan legeartis dan melakukanpemeriksaan mammografi pada penderita denganhigh risk faktor tersebut.

T U M O R / O N K O L O G I • 331 Penderita duduk dengan tangan bebas ke areola dan di bawah papil). Payudara samping, pemeriksa berdiri di depan dalam dibagi atas empat kuadran yaitu kua- posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada dran lateral atas, lateral bawah, medial inspeksi dilihat: simetri payudara kiri-kanan; atas dan bawah serta ditambah satu kelainan papila; letak dan bentuknya; adakah daerah sentral. retraksi puting susu; kelainan kulit, tanda- b. Ukuran tumor, konsistensi, batas-batas tanda radang; peau d'orange, dimpling; ulse- tumor tegas atau tidak tegas. rasi dan lain-lain. c. Mobilitas tumor terhadap kulit dan m. Pektoralis atau dinding dada.2. Posisi berbaring. Apabila lengket pada kulit akan kelihatan Penderita berbaring dan diusahakan agar adanya cekungan pada posisi diam dalam payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan posisi mengkontraksikan m. Pektoralis dipe- dada; jika perlu bahu atau punggung diganjal riksa dengan menekankan tangan pada krista dengan bantal kecil pada penderita-penderita iliaka; jika tumor itu terfiksasi pada pektoral yang payudaranya besar. Palpasi ini dilaku- yang berkontraksi ini dan akan kelihatan ber- kan dengan mempergunakan falang distal dan gerak dengan gerakan pektoral, berarti tumor falang medial jari I I , III, I V dan dikerjakan ini melekat pada m. Pektoralis atau pada fasia secara sistematis mulai dari kranial setinggi m. Pektoralis. iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6; dan 4. Memeriksa kelenjar getah bening regional, jangan dilupakan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Dapat juga sistematisasi a. Aksila: ini dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemerik- Sebaiknya dalam posisi duduk, karena saan kalau ada cairan keluar dengan menekan dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke daerah sekitar papil. Dengan pemeriksaan bawah sehingga mudah untuk diperiksa rabaan yang halus akan lebih teliti daripada dan lebih banyak dapat dicapai. Peme- dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus riksaan aksila kanan, tangan kanan pen- akan dapat membedakan kepadatan massa derita diletakkan atau dijatuhkan lemas payudara. di tangan kanan atau bahu pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri Tumor adalah kepadatan massa dalam pemeriksa. ' payudara yang berbentuk dan mempunyai Yang diraba kelompok kelenjar getah bening: ukuran tiga dimensi. - mammaria eksterna; di bagian ante-3. Menetapkan keadaan tumornya. rior dan di bawah tepi m. Pektoralis aksila; a. Lokasi tumor menurut kuadran di payu- dara atau terletak di daerah sentral (sub-

332 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH - subskapularis di posterior aksila; 6. Adanya edema lengan - sentral di bagian pusat aksila; 7. Adanya metastasis jauh - apikal di ujung atas fossa aksilaris. 8. Terdapat dua dari tanda-tanda locally advan- Pada perabaan ditentukan besar, konsis- tensi, jumlah; apakah berfiksasi satu sama ced lain atau tidak. b. Supra dan infraklavikuler serta leher - ulserasi kulit utama, bagian bawah dipalpasi dengan - kulit terfiksir pada dinding toraks cermat dan teliti. - kelenjar getah bening aksila diameter-5. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis jauh, juga nya lebih dari 2,5 cm tulang-tulang utama, tulang belakang. - kelenjar getah bening aksila melekat satu Pada pemeriksaan kanker dini payudara, sama laintentu semua pemeriksaan yang mengarah kepadatanda-tanda lanjut atau metastasis tidak akan B. Pemeriksaan penunjangditemukan. Tidak sukar untuk menegakkandiagnosis klinis kanker payudara pada keadaan Ada beberapa pemeriksaan penunjang untuklanjut (ingat kriteria operabilitas Haagensen); diagnostik; yang umumnya hanya dapat dilaku-tetapi untuk kanker dini yang hanya ditemukan kan di Rumah Sakit yang besar (tipe C ke atas),adanya tumor kecil dengan batas tidak tegas, yaitu:permukaan tidak rata, konsistensi padat keras.Hal-hal yang disebutkan di atas yang termasuk 1. Mammografi.highrisk factor sangat membantu dalam mene-ga'ikan diagnosis klinis. Kanker payudara lanjut Suatu teknik pemeriksaan soft tissue teknik.sangat mudah dikenali dengan mengetahui kri- Adanya proses keganasan akan memberikanteria inoperabilitas Haagensen sebagai berikut: tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda pri- mer berupa fibrosis reaktif, comet sign, ada-1. Terdapat edema luas pada kulit payudara nya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan (lebih dari 1/3 luas kulit payudara). rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, pene-2. Adanya nodul satelit pada kulit payudara balan kulit, bertambahnya vaskularisasi, per-3. Kanker payudara jenis mastitis karsinoma- ubahan posisi papilla dan areola adanya bridge of tumor; keadaan daerah tumor dan jaringan tosa fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam4. Terdapat nodul parasternal jaringan lunak di belakang mammae dan ada-5. Terdapat nodul supraklavikula nya metastasis ke kelenjar. Mammografi ini dapat mendeteksi tumor- tumor yang secara palpasi tidak teraba; jadi sangat baik untuk chagnosis dini dan screening. Hanya saja untuk mass screening cara ini

TUMOR/ONKOLOGI • 3 3 3 adalah cara yang mahal dan untuk itu dian- 1. Fibroadenoma jurkan digunakan secara selektif saja misal- nya pada wanita dengan adanya faktor risiko Ini adalah suatu kelainan tumor jinak dan ini tadi. Ketepatan 83-95%, tergantung dari tek- merupakan golongan terbesar dari tumor payu- nisi dan ahli radiologinya. dara yaitu 45,28%-50% dari semua kasus payu-2. Ultrasonografi dara yang berobat di RS D r . Soetomo (Sukardja, Dengan pemeriksaan ini hanya dapat dibeda- Surabaya). kan lesi solid dan kistik. Pemeriksaan lain dapat berupa: termografi, xerografi. Fibroadenoma mammae ini secara klinis di- ketahui sebagai suatu tumor di payudara, denganPemeriksaan lain seperti: konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan dari- Foto toraks jaringan sekitarnya, bentuk bulat lonjong dan- Bone scanning atau bone survey berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak- U S G abdomen atau hepar ada perubahan pada kulit. Tidak disertai rasaHal ini dilakukan untuk mencari jauhnya eks- nyeri. Terdapat pada usia muda (15-30 tahun).tensi tumor atau mencari metastasis jauh. Peme- Dapat dijumpai bilateral atau multiple (15%).riksaan ini umumnya hanya dilakukan apabila Dan- sebagai tumor jinak tidak ada metastasediperlukan (atas indikasi). Pemeriksaan labora- jauh atau pun metastase regioner (pembesarantorium untuk melihat toleransi penderita, juga kelenjar getah bening ketiak). Pengobatannyadapat melihat kemungkinan adanya metastasis cukup dengan eksisi tumornya.misalnya alkali fosfatase. 2 . Kelainan Fibrokistik !• Biasanya multiple dan bilateral. Disertai rasaVII. Diagnosa banding kanker nyeri terutama menjelang haid. Ukuran dapat payudara (secara klinis) berubah yaitu menjelang haid terasa lebih besar dan penuh dan rasa sakit bertambah dan setelahBerikut ini dikemukakan kelainan payudara yang menstruasi sakit hilang atau berkurang dan tumorsering ditemukan dengan uraian singkat sifat- pun mengecil.sifat klinisnya, ialah:1. Fibroadenoma mamma Tumor pada jenis ini tidak berbatas tegas2. Fibrocystic of the breast (mammary dysplasia) umumnya, kecuali kista soliter. Konsistensi padat3. Sistosarkoma filoides kenyal dan dapat pula kistik. Jenis yang padat,4. Galaktokel kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker5. Mastitis payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai6. Kanker payudara (diuraikan tersendiri) tanpa massa tumor yang nyata, hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. Kelainan ini dipengaruhi oleh faktor hormonal

334 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHatau keseimbangan hormonal. Pengobatan ke- baru selesai masa laktasi. Tumor ini berisi air stisulainan ini umumnya medikamentosa simptoma- yang mengental. Klinis tumor berbatas tegas,tis. Namun pada beberapa keadaan diperlukan bulat dan kisteus.operasi, yaitu apabila:- meehkamentosa tidak menghilangkan keluhan 5 . Mastitis Ini adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara, nyerinya yang biasanya terdapat pada wanita yang sedang- liitemukan pada usia pertengahan sampai tua. menyusui. Tanda radang lengkap ditemukan. Sering ditemukan sudah menjadi abses.3 . Kistosarkoma filoides (Cystosarcoma pfiilloides) 6. Kanker payudara: (dibicarakan tersendiri)Gambaran klinis dapat seperti fibroadenoma Gambaran klinis yang lain yang mungkin di-mamma yang besar. Bentuk bulat lonjong per- jumpai:mukaan berbenjol, batas tegas, ukuran dapat 1. Paget's diseasemencapai 20-30 cm. Konsistensi dapat padatkenyal tetapi ada bagian yang kisteus. Walaupun Dikenali dengan adanya gambaran ulserasibesar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. ringan seperti dermatitis di daerah papilaKulit'payudara tegang dan berkilat dan venek- dan areola (berkrusta). Jika tidak ditemukantasi melebar. Tidak bermetastase karena ini ada- massa tumor di bawahnya, ini termasuk kar-lah kelainan jinak. Namun demikian dalam jum- sinoma in situ; dan jika ada massa tumor inilah kecil ditemukan dalam bentuk ganas, yang termasuk karsinoma duktal invasif yang perludise but malignant cystosarcoma philloides yaitu dibuat staging berdasarkan sistem T N M .27% dari semua cystosarkoma. 2. Nipple discharge Discharge ini dapat berwarna kemerahan Pengobatan: atau seperti darah; disertai atau tanpa teraba tumor di payudara. - Simpel mastektomi untuk mencegah resi- dif. - 80% ini adalah intraduktal papiloma - 20% ini adalah intraduktal karsinoma - Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat chpertimbangkan untuk mastektomi Jadi jika menemukan hal ini kecurigaan kepada subkutan. keganasan lebih besar.4 . Galaktokel Kanker payudaraIni bukan suatu kelainan neoplasma atau per- Ini adalah neoplasma ganas, suatu pertumbuhantumbuhan baru, tetapi suatu massa tumor kistik jaringan payudara abnormal yang tidak meman-yang timbul akibat tersumbatnya saluran atau dang jaringan sekitarnya tumbuh infiltratif danduktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau

TUMOR/ONKOLOGI • 335destruktif dan dapat bermetastase. T u m o r ini Semakin dini ditemukan dan ditangani dengantumbuh progresif, dan relatif cepat membesar. adekuat keberhasilan pengobatan atau penyem- buhan semakin besar. Pada stadium awal tidak ada keluhan sama Sebagai suatu patokan, kecurigaan keganasan padasekali hanya seperti fibroadenoma atau fibro- tumor payudara jika:kistik disease yang kecil saja. Bentuk tidak ter- 1. Tumor payudara secara klinis tidak jelas suatuatur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata,konsistensi padat keras. tumor jinak. Dikenal diktuk motto Tam- bunan: Pada stadium yang lebih lanjut dapat menim- Suatu tumor payudara dianggap ganas sam-bulkan kelainan pada kulit berupa infiltrasi, pai terbukti tidak.retraksi puting susu melekat pada kulit, seperti 2. T u m o r payudara didapat pada wanita go-kulit jeruk (peau de' orange), benjolan-benjolan longan risiko tinggi.kecil di kulit (satelit nodule) sampai dapat dijum- 3. Kista payudara yang cairannya berdarah.pai ulserasi atau basah di atas tumor dan lain 4. Adanya nipple discharge baik sanguineussebagainya. Dapat bermetastase jauh ke paru- atau berdarah atau serous.paru, hepar dan tulang dan lain-lain dengan segala 5. Jika pada mammogram terdapat bayanganmacam akibatnya sampai kepada yang fatal. batas tegas, bentuk stelata, mikrokalsifikasi, bayangan indurasi stromal yang asimetris Walaupun kanker payudara ini adalah suatu dengan distorsi struktur arsitektur buah dada.tumor ganas; namun tidak perlu ditakuti tetapiperlu diwaspadai. Tidak perlu ditakuti karena VIII. Stadium Kliniskanker payudara ini bukanlah suatu penyakityang tidak dapat disembuhkan, kanker payu- Stadiumdara dapat disembuhkan jika ditemukan padastadium dini. Kanker payudara perlu diwaspa- Adalah mutlak untuk menentukan stadium padadai, karena dia mempunyai gejala-gejala dini dan setiap proses keganasan, termasuk pada kankermempunyai faktor-faktor risiko yang dapat di- payudara ini. Berdasarkan stadium ini baru dite-jadikan rambu-rambu uiituk lebih hati-hati.S t a d i u m 1: T1a NoN1a Mo - Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang, tak terfiksir pada kulit atau pektoral tanpaStadium II: ToT1aT1b Nib Mo diduga ada metastasis aksila. T2a T2b No, N1a Mo T2a T2b N1b Mo - Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang dengan metastasis aksila. - Tumor dengan diameter 2-5 cm dengan atau tanpa metastasis aksila.

33t> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HStadium Ilia T3a T3b No, N1 Mo - Tumor dengan diameter 5 cm dengan atau T1a, bT2a, b N2 Mo tanpa metastasis aksila. T3a, b - Tumor dengan metastasis aksila yangStadium lllb T1a, bT2a, b N3 Mo melekat T3a. b - Tumor dengan metastasis infra atau supraklavikula.Stadium IV: T4a, b N apa saja Mo T apa saja N apa saja M1 - Tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding toraks. - Tumor buah dada yang telah mengadakan metastasis jauh.tap kan kebijakan pengobatan yang akan diam- aspiratnya. Ketepatan hasil F N A B cukup tinggibil. Penentuan stadium pada kanker payudara di tangan yang ahli (ahli sitopatologi) dan tepatini berdasarkan klasifikasi sistem T N M U I C C cara pengambilannya.1982. Klasifikasi Histopatologi: Klasifikasi stadium berdasarkan T N M U I C C Berdasarkan gambaran histopatologi kankerini dapat berubah dari tahun ke tahun. Saat ini payudara dapat diklasifikasikan berdasarkan kla-sucah ada revisi T N M . Namun demikian per- sifikasi W H O sebagai berikut:ubahannya tidak terlalu banyak dan prinsipil.IX. Diagnosa Pasti HistopatologiHanya dengan pemeriksaan histologi. 1. N o n invasiveBahan pemeriksaan diambil dengan cara: Intraductal carcinoma1. Eksisional biopsi, kemudian diperiksa potong Lobular carcinoma beku atau P A . Ini untuk kasus-kasus yang 2. Invasive carcinoma diperkirakan masih operabel atau stadium Invasive ductal carcinoma dini. Invasive ductal carcinoma with2. Insisional biopsi; cara ini untuk kasus-kasus predominant intraductal componen ganas yang sudah inoperabel atau lanjut. Invasive lobular carcinoma Mucinous carcinomaCara lain yaitu dengan F N A B (Fine Needle Aspi- Medullary carcinomaratjon Biopsy). Suatu pemeriksaan sitopatologi. Papillary carcinomaCaj-a ini memerlukan keahlian khusus dalam Tubular carcinomaperabacaan dan ketepatan di dalam mengambil Adenocystic carcinoma

TUMOR/ONKOLOGI • 3 3 7 Juvenile carcinoma gantung dari kondisi kelenjar getah bening Apocrine carcinoma aksila. Jika kelenjar getah bening aksila me- Carcinoma with metaplasia ngandung metastase maka diberikan'terapi Carcinoma with squamous type radiasi ajuvant dan sitostatika ajuvant. Jika Carcinoma with spindle cell type kelenjar getah bening aksila tidak mengan- Carcinoma with cartilagues and dung metastase, maka terapi radiasi dan sito- osseous type statika ajuvant tidak diberikan. Carcinoma mixed type3. Paget's disease of breast Stadium Ilia, adalah simpel mastektomiD i antara jenis-jenis histopatologis ini, jenis kar- dengan radiasi dengan sitostatika ajuvant.sinoma duktal invasif yang paling sering ditemu-kan (+ 80%). Stadium Illb dan FV, sifat pengobatannya adalah paliasi, yaitu terutama untuk mengu-X. Pengobatan rangi penderitaan penderita dan memper- baiki kualitas hidup.Dalam hal pengobatan yang perlu diketahui:1. Pengobatan pada stadium dini akan mem- Untuk stadium Illb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah beri harapan kesembuhan dan harapan hidup radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yang baik. yaitu hormonal terapi dan sitostatika (ke- Baker ^.Hopkins), 1977; mengatakan harapan moterapi). hidup 5 dan 10 tahun untuk stadium I adalah 90% dan 80%, stadium I I adalah 70 dan 50%. Stadium I V pengobatan yang primer ada-2. Jenis-jenis pengobatan: lah yang bersifat sistemik yaitu hormonal Pada stadium I , I I dan I I I awal (stadium ope- dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlu- rabel), sifat pengobatan adalah kuratif. Sema- kan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang kin dini semakin tinggi kurasinya (lihat data weight bearing yang mengandung metastase ad 1). Pengobatan pada stadium I , I I dan Ilia atau pada tumor yang berdarah difuse dan adalah operasi yang primer, terapi lainnya berbau yang mengganggu sekitarnya. hanya bersifat ajuvant. Untuk stadium I , I I pengobatan adalah radikal mastektomi atau Perlu dikemukakan di sini suatu metoda modified radikal mastektomi, dengan atau pengobatan kanker payudara stadium dini yang tanpa radiasi dan sitostatika ajuvant. Berda- dikembangkan di luar negeri dan mulai diper- sarkan protokol di R S C M / F K U I , diberikan kenalkan di Indonesia, yaitu Breast Conserving terapi radiasi pasca operasi radikal mastek- Treatment. Cara ini yaitu hanya dengan meng- tomi atau modified radikal mastektomi, ter- angkat tumor (tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomj) dan diseksi aksila dan di- ikuti dengan radiasi kuratif.

338 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH Hanya dikerjakan untuk stadium I atau I I gesteron reseptor yang positif respons terapi(3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan hormonal sampai 77%.dan mempunyai prognosa yang lebih jelek dari 2. Hormonal terapi merupakan terapi utamaterapi radikal). Oleh karena itu penerapan cara pada stadium I V di samping kemoterapi;ini memerlukan pertimbangan yang lebih jauh, karena kedua-duanya merupakan terapi sis-antara lain: tematik.1. Penentuan stadium harus betul-betul akurat. 3. Dibedakan tiga golongan penderita menurut2. Tersedianya fasihtas terapi radiasi yang cukup; status menstruasi, yaitu: karena pada Breast Conserving Treatment - premenopause; ini antara operasinya dan radiasi merupakan - 1-5 tahun menopause; satu kesatuan (satu paket). - post menopause;3. Pendidikan masyarakat atau penderita yang Untuk premenopause terapi hormonal berupa baik dan mau kontrol secara teratur. terapi ablasi yaitu bilateral oopharektomi.4. D a n teknik diseksi aksila benar-benar diker- Untuk post menopause terapi hormonal jakan dengan baik. Diseksi aksila di sini di- berupa pemberian obat anti estrogen. kerjakan lebih sulit, karena otot-otot pekto- Untuk 1-5 tahun menopause, jenis terapi ral tetap intake dan jaringan payudara sen- hormonal tergantung dari aktivitas efek estro- diri masih ada yang menghambat pembu- - gen. Efek estrogen positif dilakukan terapi kaan lapangan operasi aksila dengan baik. ablasi, efek estrogen negatif dilakukan pem- berian obat-obatan anti estrogen. D i samping jenis operasi di atas, ada pulaop(;rasi yang dinamakan operasi supra radikal KemoterapiDahl Everson; yaitu mastektomi radikal dengansekaligus melakukan diseksi mammaria interna Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkatdan supraklavikuler. Operasi ini sudah diting- sel. Terutama diberikan pada kanker payudaragalkan karena mutilasi yang hebat tanpa me- yang sudah lanjut, bersifat paliatif; tetapi dapatnambah cure rate-nyz. pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, bersifat terapiHormonal terapi ajuvant. Biasanya diberikan terapi kombinasi C M F . (C: Cyclophosphamide = endoxan; M :1. Dari pemberian terapi hormonal ini adalah methotrexate; F : 5 Fluorouracil). kenyataan bahwa 30-40% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini sema- XI. Prognosis kanker payudara kin berkembang dengan ditemukannya estro- gen dan progesteron reseptor. Pada kanker Prognosis kanker payudara ditentukan oleh: payudara dengan estrogen reseptor dan pro- 1. Staging (TNM)

TUMOR/ONKOLOGI • 3 3 9Semakin dini semakin baik prognosisnya kasus dapat dijaring dan dalam stadium lebih dini.Stadium I : 5-10 tahun 90-80% , Kapan SADARI ini sebaiknya dilakukan?, H: 70-50% ' Sebaiknya dikerjakan setelah menstruasi, yaitu m: 20-11% hari ke 7-10 dari hari menstruasi pertama; karena saat ini pengaruh hormonal estrogen pro-i IV: 0% gresteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak edemat atau tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan. DilakukanUntuk stadium 0 (in situ) 96,2% waktu mandi atau waktu lain di depan cermin.2. Jenis histopatologi keganasan American Cancer Society dalam proyek Breast Cancer Screening menganjurkan untuk menda- Karsinoma in situ —> mempunyai progno- patkan kasus dini pada asymptomatic woman; (wanita yang tidak ada keluhan) agar melakukan sis yang baik diban- upaya sebagai berikut: dingkan dengan kar- 1. Wanita > 20 tahun; melakukan S A D A R I setiap bulan sinoma yang sudah 2. Wanita 20-40 tahun; setiap 3 tahun meme- invasif. riksakan diri ke dokter Suatu kanker payudara yang disertai oleh 3. Wanita > 40 tahun; setiap 1 tahungambaran peradangan dinamakan mastitis karsi-nomatosa, ini mempunyai prognosis yang sangat 4. Wanita 35-40 tahun; dilakukan base lineburuk. Harapan hidup 2 tahun hanya ± 5%. mammografiTepat tidaknya tindakan terapi yang diambilberdasarkan staging sangat mempengaruhi prog- 5. Wanita < 50 tahun; konsul ke dokter untuknosis. kepentingan mammografiXII. Pencegahan dan diagnosis dini 6. Wanita > 50 tahun; setiap tahun mammo- grafi kalau bisaKanker payudara tergolong pada keganasan yangdapat didiagnosis secara dini. Usaha untuk ini Wanita dengan riwayat keluarga {+); memer-adalah melakukan S A D A R I (Periksa Payudara lukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih seringSendiri). dan pemeriksaan mammografi rutin atau perio- dik sebelum umur 50 tahun. Ternyata dari penelitian bahwa lebih kurang85% adanya tumor payudara, diketahui oleh pen-derita lebih dahulu atau ditemukan oleh pen-derita. Dengan demikian sangat besar artinyajika S A D A R I ini lebih digalakkan terhadapkaum ibu terutama yang berusia di atas 30 tahun(cancer age), diharapkan akan lebih banyak

340 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A HTeknik SADARI 1. Memberikan kesadaran bahwa penyakit kan- ker payudara bukanlah penyakit yang tidak1. Berdiri di depan cermin dengan badan bagian dapat disembuhkan; asal penderita datang dalam keadaan dini.atas terbuka (dada terbuka). 2. Menganjurkan S A D A R I dan mengajarkanLengan ke bawah : bandingkan payu- cara-cara S A D A R I , karena cara ini sangat besar perannya dalam penemuan dini. Kira- dara kanan dan kira 85% tumor payudara ditemukan oleh penderita sendiri. Akhirnya penanganan kiri, besarnya dan secara tepat dan adekuat dapat dilakukan. simetrisnya. Pemeriksaan mammografi sebenarnya dapat dipergunakan untuk mencari kasus-kasus dini;Puting susu : dihhat sama besar dengan melakukan mass screening. Dengan mam- mografi dapat dideteksi lesi-lesi yang kecil 2-4 atau sama tinggi mm yang secara klinis tidak bisa diketahui. Namun pemeriksaan lesi untuk suatu mass scree- atau sama bentuk ning memerlukan biaya yang besar dibanding- kan dengan hasil yang didapat. D i A S pun sudah atau tidak. ditinggalkan. Oleh karena itu mammografi di- anjurkan pada wanita yang mempunyai faktorLengan di atas kepala : seperti tangan di risiko tinggi; untuk menemukan lesi-lesi atau tumor yang kecil. bawah. Kadang- Pencegahan kadang dalam Kanker payudara sebenarnya sukar dilakukan. gerakan lengan ke Namun dengan mengetahui adanya faktor risiko tinggi; bukan tidak mungkin kanker payudara atas dapat dilihat itu untuk diusahakan pencegahannya dalam arti yang terbatas. bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak.2. BerbaringSebaiknya bagian payudara yang diperiksamisalnya kanan; bahu kanan diganjal sedikitdengan bantal agar semua payudara jatuhrata di atas lapangan dada. Demikian jugauntuk yang sebelahnya. Dengan jari-jari I I - I Vbagian tengah dan kaudal dilakukan pera-baan seluruh payudara secara sistematis; dariatas ke bawah dari pusat (papila) ke tepi. Jikameraba adanya tumor atau kelainan, sece-patnya berkonsultasi ke dokter. Untukwanita di atas 40 tahun dianjurkan untuktidak lupa memeriksakan ini setiap bulan.Jadi sebagai kesimpulan yang penting dalam pen-didikan masyarakat ialah:

TUMOR/ONKOLOGI • 3 4 1KEPUSTAKAAN Japanese Women. Breast Cancer Vol. 4 E d . William & McGuire. 1. De Vita J R V T , Hellman S, Rosenberg S A.: 13. Stormbeck J O and Rosato F E : Surgery of Cancer, Principles & Practice of Oncology. the Breast. Diagnosis and Treatment of Breast Disease. Thieme. 2. Donagen W L , Spratt JS.: Cancer of the Breast. W.B. Saunders Company, Philadel- 14. Sukardjo I D G : Diseksi D i n i Kanker Buah phia, London, Toronto, Sec. E d . Dada di Jawa Timur, Pengaruh Pendidikan Kanker Payudara kepada Masyarakat. Suatu 3. D ' O r s i , C J , Wilson R E . : Carcinoma of the Studi Longitudinal. Disertasi untuk mem- Breast Diagnosis and Treatment. Little peroleh gelar doktof dari U N A I R . Brown & Co. 15. Tjindarbumi D . : Penanganan Kanker Payu- 4. Haagensen C D M D : Disease of the Breast. dara Dini dan Lanjut. Simposium Tumor W B Saunders Company. Ganas pada Wanita. F K U I . 5. Haagensen C D Cs.: The Lymphatic in Can- 16. T N M Classification of Malignant Tumors cer. W B Cancer Company. (Lampiran). 6. Keys H M , Bohemeir R F , Savlan E D : Breast Cancer. Clinical Oncology, Multidisiplinary Approach. Sixt E d . 7. Louis Lanarque J.: A n Atlas and Text of The Breast. Clinical Radiodiagnosis. 8. Pitch Y H : Surgical Oncology, C o p y right by McGrawHiU Inc. 9. Ramli H M . : Deteksi dan Diagnosa Dini Kanker Payudara. Kursus Penyegar Dokter Umum. P I T I K A B I , Solo.10. Ramh H M . : Penatalaksanaan Kanker Dini Payudara. Prosiding Simposium Deteksi Dini Kanker Payudara dan Rokok — Hubungan- nya dengan Kanker Paru, Jakarta,139-155.11. Ramli H.M., Simandjuntak TM.; Azwar B., Tjahjadi G . , Badri Ch.: Breast Cancer in Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta- Indonesia. Presented in Fukuoka.12. Sakamoto Goi, Sugano H . and Hartmann W H . : Comparative Pathological Study of Breast Carcinoma among American and

342 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A HT U M O R DAERAH LEHER( S e h u b u n g a n d e n g a n Embryonic Remnant) H. Muchlis RamliPENDAHULUAN Terapi Operasi ekstirpasi, tract diikuti sampai di bawahDalam proses pertumbuhan dapat terjadi kega- OS. Hioid dengan memotong os. Hioid.galan sehingga menimbulkan kelainan kongeni-tal ataupun terdapat sisa embrional dari proses 2. K i s t a b r o n k i o g e n i kper:umbuhan tersebut. Ditemukan juga pada usia 2-7 tahun dan dapat l^ada bab ini akan dibicarakan kelainan pada orang dewasa.berapa turnor yang terjadi dari sisa-sisa embrio-nal, yaitu: Patogenesis1. Kista duktus tiroglosus\" Oleh karena kegagalan pertumbuhan normal2. Kista bronkiogenik. dari celah insang I dan I I , akan menimbulkan sisa sepanjang bagian anterior m. Sternokleido-1. Kista dulttus tiroglosus mastoideus.Patogenesis Hal ini dapat berupa sisa tulang rawan, kista atau sinus atau kombinasi ketiganya.Terjadi akibat penutupan atau proses obliterasiyang tidak komplit dari jalan turun kelenjar Klinis penampilannya berupa kista yangtiroid dari foramen sekum hingga daerah pre- terdapat unilateral dengan lokasi anterior darilaringeal setinggi krikotiroid. m. Sternokleidomastoideus. Bentuk bulat lon- jong yang terkadang dapat diikuti sampai daerah IDijumpai terutama pada usia 2-7 tahun, dapat setinggi orofaring. Kadang-kadang disertai infeksi.pula ditemukan pada orang dewasa. Histopatologi IDitemukan di garis tengah, umumnya kranial Terdiri dari epitel berlapis gepeng dan epiteldar: kelenjar tiroid hingga daerah dasar lidah. kolumnar berisiko dan ditemukan unsur-unsur tulang rawan yang merupakan kunci diagnostik Apabila terdapat hubungan dengan rongga kelainan ini. Dapat pula ditemukan unsur lim-mu ut maka dapat disertai oleh infeksi. foid di bawah epitel yang membentuk folikel. !)ecara klinis sering ditemukan adanya tract Terapidan kista hingga ke hyoid bone. Operasi: ekstirpasi kista.Histopatologi- berisi unsur seperti koloid.- epitel skuamous atau kolumnar berisiko.

TUMOR/ONKOLOGI • 3 4 3Limfangioma = Hygroma sistika (berlobus-lobus) dan transiluminasi pada peme- riksaan diafanoskopi batas tidak tegas.Suatu tumor jinak dari sistem limfatik; yangumumnya ditemukan pada usia anak-anak ter- Kelainan ini dapat besar sekali, kadang-utama pada usia 1-2 tahun. kadang menimbulkan kesukaran bernapas apa- bila berlokasi di leher. Dapat berlokasi di seluruh tubuh, tetapi ter-utama daerah leher dan kemudian aksila. Pada Pengobatandaerah leher terutama di segitiga posterior leher. Utama adalah pembedahan. Sebaiknya dilaku- kan pada usia anak yang cukup untuk mengatasi Secara klinis tumor ditemukan: seperti massa risiko operasi.yang lunak, massa kistik yang berasal dari kan-tong limfatik dari massa embrional. KEPUSTAKAAN Secara histopatologis dapat dibedakan: 1. Davis L.: Christopher's Textbook of Surgery 1. Jenis simpleks: sel kapiler limfatik yang Six Ed. kecil. 2. Greer R . O . Jr.; Mieran C.W.; Favara B.E.: 2. Kavernosa: sel kapiler limfatik yang lebih Tumors of the Head Neck in Children. Praeger Publisher. besar. 3. Kistik: yang merupakan higroma yang 3. Gross C . R . : The Surgery of Infancy and l| klasik. Childhood. Saunders 62. Secara klinis Higroma kistika akan memberi-kan massa yang lunak, fluktuasi dan lobulatedKARSINOMA TIROID D. TjindarbumiPendahuluan mortalitas yang rendah, sebagian kecil dapat pula tumbuh dengan cepat dan berakhir fatal. KarenaKarsinoma tiroid termasuk keganasan yang variasi yang begitu luas dari derajat keganasanjarang ditemukan dibandingkan dengan kega- tumor ini timbuUah berbagai macam perten-nasan lainnya. tangan pendapat mengenai penatalaksanaan kar- sinoma ini di berbagai pusat penanggulangan D i Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo penyakit kanker di dunia ini.Jakarta, termasuk urutan yang kelima setelahkeganasan jenis lainnya. Penyakit ini tumbuh Kuliah ini akan memberikan sekedar gam-dan berkembang secara lambat dan seringkali baran bagaimana penatalaksanaan karsinomamelakukan residif lokal, invasi lokal dengan

344i • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Htiroid yang dilaksanakan di Rumah Sakit Dr. tak dkk(6) di Jakarta menemukan 18,3% kega-Cipto Mangunkusumo, Fakultas Kedokteran nasan pada 60 kasus dengan tonjolan tunggalUniversitas Indonesia di Jakarta yang disesuai- pada tiroid pada tahun 1982, dan Tjindarbumikan dengan kondisi dan fasilitas yang ada ber- dkk(7) menemukan-10,7% keganasan dari 964dasarkan pengalaman dan perkembangan Ilmu tumor tiroid selama 5 tahun (1980 s/d 1984) diBedah Onkologi di Rumah Sakit Dr. Cipto Rumah Sakit D r . Cipto Mangunkusumo Jakarta.Maagunkusumo atau Fakultas Kedokteran Uni-versitas Indonesia sejak semua kasus keganasan Bila dibandingkan angka yang didapatkantire id dikelola oleh satu subbagian. oleh penuhs luar negeri seperti Hirabayashi(8) (1960) dengan angka 6,6%, Winship(9) (1971)Epidemiologi dengan angka yang berkisar antara 3,6% — 17,1% dan Crile (1975) dengan angka 3%, maka angka-Insiden karsinoma tiroid di Indonesia belum angka penulis dari Indonesia menunjukkandiketahui hingga sekarang, disebabkan belum frekuensi yang agak lebih tinggi dari luar negeri,adaaya pendataan keganasan yang terpadu (sen- kemungkinan penyebabnya masih harus ditelititralisasi pada Badan Litbang Departemen Kese- lebih lanjut.hatan R I . Yang ada ialah pendataan kanker diberoagai Rumah Sakit atau Lembaga Pendidikan Berdasarkan distribtisi seks, didapatkan wanitadi Indonesia yang bervariasi dari angka yang lebih banyak dari laki-laki = 9:2, penulis-penulissatti ke angka yang lain). lain seperti Syarwani (1973) menemukan 7:2, Reksoprawiro (1982) menemukan 5:1. Penulis Di Amerika Serikat insiden karsinoma tiroid luar negeri Hazart dkk (9) 3:1, McKenzie (11)pada tahun 1970 (1) adalah: 5:1. - 5,5/100.000 pada wanita Menurut distribusi umur, kasus-kasus di - 2,4/100.000 pada laki-laki R S C M Jakarta tersering berkisar pada umur 40-dan terbanyak pada usia 25-65 tahun. 60 tahun (1984). Winship (1967) mengemuka- D i Indonesia, Tambunan (2) di Jakarta, me- kan umur yang tersering terkena adalah antaranemukan 2,4% kasus keganasan dari 322 tumor 50-70 tahun.tire id selama tahun 1963 s/d 1969. Syarwani (3)di S'urabaya tahun 1973 menemukan 15% kega- Surgical Anatomynasm dari 180 tumor tiroid; Ramli dkk(4) diJakarta tahun 1978 menemukan 15% keganasan Secara topografi kelenjar tiroid terdiri dari tigadan 601 kasus tumor tiroid selama 10 tahun lobus, lobus lateralis kanan dan kiri, serta yang(19()9 s/d 1978); Reksoprawiro dkk(5) di Surabaya di tengah yaitu ismus, kadang-kadang dapat dite-tahan 1982 menemukan keganasan 16,12% dari mukan pula lobus keempat yaitu lobus pirami-397 kasus tumor tiroid di Surabaya; Simanjun- dalis yang letaknya di atas ismus agak ke kiri dari midline. Lobus ini merupakan sisa jaringan

TUMOR/ONKOLOGI • 3 4 5embryonic thyroid yang ketinggalan pada waktu trakeal dan dinding trakea serta mediasti-migrasi jaringan ini ke bagian anterior di hipo- num.faring. Etiologi Letak kelenjar tiroid ini yang beratnya ber-kisar 25-30 gram antara kartilago tiroidea dan Tiga penyebab yang sudah jelas dapat menim-cincin trakhea keenam. Ismus letaknya antara bulkan karsinoma tiroid:cincin trakhea ke-2 dan 4. Seluruh kelenjar tiroid 1. Kenaikan sekresi hormon T S H (Thyroidini dibungkus oleh suatu lapisan jaringan yangdinamakan true capsule. Sedangkan ekstension Stimulating Hormon) dari kelenjar hipofisedari lapisan tengah fasia servikalis profundus anterior disebabkan berkurangnya sekresiyang mengelilingi kelenjar tiroid itu dinamakan hormon T 3 dan T 4 dari kelenjar tiroid olehfalse capsule atau surgical capsule. Seluruh pem- karena kurangnya intake iodium. Ini menye-buluh darah arteri, vena, pleksus limfatikus dan babkan tiroid yang abnormal dapat berubahkelenjar paratiroid, letaknya antara true dan false menjadi kanker.capsule. Kedua lobus tiroid dihubungkan di 2. Radiasi ion pada leher terutama anak-anakbagian posterior oleh ligamenta Berry yang letak- yang pernah mendapat terapi radiasi di lehernya antara os. Cricoid dan upper tracheal ring. dan mediastinum.D i depan ligamenta Berry ini terletak kelenjar 3. Faktor genetik.paratiroid, biasanya dua di atas dan dua ch bawah.Pada umumnya besarnya 6 mm panjang, 2 mm Klasifikasi Karsinoma Tiroidlebar dan 2 mm tebal. Banyak cara klasifikasi karsinoma tiroid yang Yang juga penting adalah memperhatikan dapat ditemukan dalam kepustakaan. Kami sen-jalannya pembuluh darah arteria tiroid superior diri mengikuti klasifikasi terbaru berdasarkanpada pool atas lobus kanan dan kiri. Dekat pembagian histopatologi menurut Brennan dandengan arteria tiroid superior itu berada cabang Bloomer (1) (1982).eksterna dari nervus laringeus superior. Jangan A . Well differentiated carcinoma (75%)meligasi arteria tiroid superior terlalu jauh daripool atas lobus lateralis, hal ini dapat mencede- - adenokarsinoma papilerrai nervus laringeus superior. Kemudian terda- - adenokarsinoma folikulerpat nervus laringeus rekuren yang berjalan di - hurthle cell carcinomasulkus tracheo-oropharyngeal dan melewati arte- B. Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)ria tiroid inferior di belakang atau di depannya. - small cell carcinomaJangan lupa memperhatikan kelenjar getah bening - giant cell carcinomasepanjang vena jugularis interna, pre dan para- C . Karsinoma Meduler (4%) D . Tumor ganas lainnya (1%)

346 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH - sarkoma ukurannya yang kecil, yaitu kurang dari 1,5 - limfoma cm. Intra thyroid papillary carcinoma masih - karsinoma epidermoid terbatas pada jaringan kelenjar tiroid. Extra - metastasis tumor thyroid papillary carcinoma sudah menembus - teratoma malignan kapsul kelenjar gondok dan meinfiltrasi ja- ringan sekitarnya. D i sini diuraikan dengan ringkas masing- 2. Adenokarsinoma folikulermasing tipe yang sering ditemukan di Rumah Golongan terbanyak kedua setelah adeno-Sakit D r . Cipto Mangunkusumo atau Fakultas karsinoma papiler (McKenzie 22,5%), RamliKeciokteran Universitas Indonesia. M. dkk 19,2%, Tjindarbumi 26%). lebih ganas dari golongan pertama. Dapat ditemu-A. Well differential carcinoma kan pada semua umur, tapi lebih banyak pada usia di atas 40 tahun, lebih sering unila-1. J Adenokarsinoma papiler teral daripada bilateral. Histopatologik mem- Umumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahun- perlihatkan struktur sel tiroid yang merupa- lahun, termasuk golongan yang berdiferen- kan folikel-folikel. .siasi baik. Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun berbeda dengan tipe folikuler Penyebaran terutama melalui sistem pem- yang banyak pada usia di atas 40 tahun, buluh darah (hematogen). Metastasis jauh ke -walaupun dapat terjadi pada segala usia. paru-paru, tulang dan alat visera lainnya Tipe ini merupakan golongan terbesar dari seperti hepar dapat cepat terjadi. Kemung- Icarsinoma tiroid (McKenzie 57%, Ramli M. kinan untuk menjalani transformasi menjadi dkk 48%, Tjindarbumi dkk. 52%). karsinoma anaplastik adalah dua kali lebih Gambaran histopatologik yang karakte- besar dari tipe adenokarsinoma papiler. j-istik, adalah ditemukannya struktur papiler dari sel-sel ganas yang uniform, baik ukuran 6. Undifferentiated carcinoma maupun intinya. Kadang-kadang tipe ini di- sertai adanya struktur fohkuler atau psamoma Karsinoma anaplastik bodies di tengah-tengah struktur yang papi- ].er. Penyebaran terutama melalui sistem ke- Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal. lenjar getah bening yang mula-mula terkena Dalam beberapa minggu atau bulan sudah me- adalah kelenjar getah bening regional. Dapat nyebabkan keluhan-keluhan akibat penekanan ;uga bermetastasis jauh ke paru-paru dan dan invasi karsinoma. Keadaan umum cepat me- tulang. nurun dan tumor cepat mengadakan metasta- Occult papillary carcinoma hanya diketa- sis jauh. Tipe ini secara histopatologik terdiri hui secara kebetulan waktu operasi, karena dari anaplastic spindle yang giant cell atau small ceU.

TUMOR/ONKOLOGI • 3 4 7 Sel-sel ini bervariasi dalam ukuran, bentuk sentase keganasan pada kista ini belum pernahdan inti. Banyak ditemukan mitosis. Penyebaran didapatkan pada sample kami.melalui sistem kelenjar getali bening dan ber-metastasis jauh. Clark (12) mengemukakan bahwa angka ini sangat rendah. Keuntungan dari pemeriksaan iniC. Karsinoma meduler ialah kista dapat dideteksi dengan penampang 1-2 mm.Sering ditemukan pada penderita usia tua (50-60tahun). Kami sendiri menemukan satu kasus ber- 2 . Scanning tiroidusia 27 tahun. Karsinoma berasal dari sel C atau Dasar pemeriksaan ini adalah uptake dan distri-parafolikuler kelenjar gondok yang banyak me- busi Yodium radioaktif dalam kelenjar gondok.ngandung amiloid, yang merupakan sifat khas- Pemeriksaan- ini dimulai oleh Cassen dkk(12)nya, di samping itu tumor ini mengeluarkan kal- tahun 1951. Yang dapat dihhat dari pemeriksaansitonin, A C T H , prostaglandin dan histamin. Sel ini adalah bentuk, besar dan letak kelenjar tiroidC disebut juga sel A P U D (amine precursor up serta distribusi dalam kelenjar. Juga dapat di-take and decarboxylation cell) sehingga tipe ini ukur uptake iodiumnya dalam waktu 3, 12, 24disebut pula A P U D O M A . Disebut juga karsi- dan 48 jam.noma solidum karena jenis ini sangat kerasseperti batu. Sering didapatkan bersamaan dengan Penelitian Asmara dari Jakarta tahun 1977penyakit atau golongan hormonal lainnya seperti dengan 124 kasus yang dilakukan scanning diadenoma paratiroid, feokromositoma. Tipe ini Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, yaitubersifat familial dan herediter. Penyebaran me- 22 kasus menunjukkan karsinoma pada coldlalui sistem getah bening. nodule dan dari 24 kasus karsinoma yang dike- temukan tidak ada yang menunjukkan hot nodule.D. Tumor-tumor ganas lainnya: Kesimpulan yang dapat diambil ialah mini-- sarkoma mal 1/6 (15%) kasus dengan cold nodule pada- limfoma nodul soliter tiroid menunjukkan keganasan.- karsinoma epidermoid- metastasis Penulis luar negeri lain seperti Katz(9) (1976)- teratoma malignum menemukan 22,2% keganasan dari cold nodule pada kelenjar soliter tiroid. l Kelemahan pada penggunaan scanning tiroidCara pemeriksaan untuk membe- ialah hasilnya kurang dapat dipercaya pada noduldakan neoplasma dari kelainan lain yang lebih kecil dari 2 cm.1. UltrasonografiPemeriksaan ini dapat membedakan kista terha- 3 . Fine nodule aspiration biopsy (FNAB)dap kelainan lainnya pada kelenjar gondok. Per- Merupakan tindakan yang mudah dan aman hanya harus diperiksa oleh seorang sitolog yang

348 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHberpengalaman. D i tangan seorang ahli, hasil Pemberian supresi ini tidak dianjurkan padaketepatan F N A B ciapat mencapai 75-95%. penderita yang sangat muda atau pun sangat tua, karena pada penderita-penderita seperti ini insi-4 . E'iopsi den keganasan tiroid pada nodul tunggal tiroidYang terbaik adalah pemeriksaan secara biopsi memang tinggi, sebaiknya lebih cepat diope-dengan atau tanpa potong beku. Dengan cara ini rasi.dapat dilihat secara makroskopis saja bagian manadari nodul yang dikeluarkan itu sudah menga- P e n e n t u a n s t a d i u m Iclinik1am:. perubahan struktur, sehingga ahli patologidapat diarahkan untuk pemeriksaan bagian yang (Clinico-pathological staging)mencurigakan keganasan. I. A. Unilateral Ada lagi satu cara lama yang sering diguna- B. Multifokal/bilateralkan pada penderita tumor tiroid yang tidak ingindioperasi, yaitu: II. A. Unilateral lymphnodes B. Bilateral/mediastinalCara supresi pada l^elenjar tiroid m . Local invasionCara ini digunakan untuk mencoba membeda- I V . Distant metastaseskan kelainan neoplasma dari kelainan lainnyasecara non invasif. Cara ini sering berlangsung Menurut sistem T N M :berlarut-larut tanpa hasil yang jelas. T: Tumor primer To: Tidak jelas tumor primer Untuk supresi dapat digunakan: T l : Tumor sampai 1 cm terbatas dalam kelen- - Triiodothyronine (T3) 75-100 mg/hari - Thyronine 0,2-0,3 mg/hari jar tiroid - Ekstrak tiroid dengan dosis yang dise- suaikan T 2 : Tumor 1-4 cm terbatas dalam kelenjar tiroid D i Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumoyan!5 sering digunakan adalah ekstrak tiroid. T 3 : Tumor > 4 cm terbatas dalam kelenjar tiroid I'engobatan percobaan dapat diberikan 3 sam-pai 6 bulan.' Bila ada kemajuan dapat diteruskan, T4: Tumor setiap ukuran tetapi sudah me-sebaliknya bila tidak ada respons menambah nembus kapsul tiroid kalau ditambahkerrungkinan adanya keganasan. huruf a atau b (a = solitary; h = multi- fokat) Thomas (12) menemukan 30% dari empatnodul tunggal tiroid memberikan respons baik. T l a : Tumor 1 cm — solitary tumor T i b : Tumor 1-4 cm — multifokal N : Kelenjar getah bening regional

TUMOR/ONKOLOGI • 3 4 9 li B. Untuk keganasan yang mengenai kelenjarN o : Kelenj ar getah bening regional tidak teraba gondok dengan kecurigaan metastasis padaN l : N l a : metastasis kelenjar getah bening leher kelenjar getah bening leher. ipsilateral 1. Keganasan terbatas pada satu lobus dan N i b : metastasis leher bilateral atau midline pembesaran kelenjar getah bening leher j atau leher kontralateral atau mediasti- homolateral dilakukan ismu-lobektomi num. dan biopsi kelenjar getah bening leherM : Metastasis jauh yang mencurigakan. Bila terbukti ganasMo: Tidak ada metastasis jauh dilakukan tiroidektomi total diikuti de-M l : Ada metastasis jauh seksi kelenjar getah bening radikal leher yang bersangkutan satu atau dua tahapPengobatan bergantung dari fasilitas patologi./. Pembedahan (Surgical) 2. Bila keganasan mengenai kedua lobus dan pembesaran kelenjar getah bening belumPengobatan pilihan dari karsinoma tiroid adalah ada — dilakukan tiroidektomi total.pembedahan. Jenis pembedahan ditentukan olehekstensi dari tumor. Dari indikasi pembedahan 3. Bila keganasan mengenai kedua lobus dandapat dipilih jenis pembedahan dari kelenjar sudah ada pembesaran kelenjar getahgondok yang bersangkutan. • bening leher pada satu sisi, dalam hal ini D i Sub bagian Onkologi Bedah, Bagian Bedah dilakukan biopsi kelenjar getah beningRumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo/Fakul- leher dulu, bila hasil positif suatu metas-tas Kedokteran Universitas Indonesia diikuti tasis karsinoma tiroid dilakukan tiroidek-prosedur sebagai berikut: tomi total dengan deseksi radikal kelen-A . Untuk keganasan yang mengenai satu lobus jar getah bening yang bersangkutan. dimana tidak ada fasilitas potong beku, 4. Bila keganasan mengenai kedua lobus dan isthmolobektomi cukup. Jaringan dapat di- ada pembesaran kelenjar getah bening kirim ke Lembaga Patologi terdekat. Bila leher bilateral, dalam hal ini dilakukan hasil menunjukkan adanya tumor multisen- biopsi kelenjar getah bening leher bila- trik; karsinoma dengan bagian-bagian ana- teral. Bila satu sisi positif metastasis dari plastik atau pinggir sayatan masih ada sisa karsinoma tiroid dilakukan total tiroi- tumor, tiroidektomi total dapat saja dila- dektomi dengan deseksi radikal kelenjar kukan di kemudian hari. Bila ada fasilitas getah bening pada sisi yang bersangkutan. pemeriksaan potong beku ini dapat dilaku- Bila kedua sisi kelenjar getah bening leher kan dalam satu tahap. positif dengan metastasis karsinoma tiroid dilakukan tiroidektomi total dengan

350 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH deseksi radikal kelenjar getah bening leher setelah dibuat sediaan patologi secara para- bilateral satu tahap atau dua tahap. fin. Bila tumor telah menembus dinchng kista maka keadaannya sudah menjadi karsinomaC. Dalam hal sudah terdapat metastasis jauh tiroid folikuler; tindakan definitif adalah (tulang atau paru-paru) bila teknik masih tiroidektomi total. Tapi sementara itu telah memungkinkan dilakukan tiroidektomi total dilakukan tindakan yang adekuat. untuk menghindarkan penekanan terhadap trakea dan pembuluh darah dan kemudian //. Non pembedahan diteruskan dengan radiasi eksterna atau interna. Ini terutama pada jenis karsinoma A. Radiasi internal dengan J(131): folikuler. Pemberian J(131) pada karsinoma tiroid ber- dasarkan bahwa beberapa karsinoma tiroidD. Penderita dengan karsinoma berdiferensiasi jenis folikuler atau campuran dapat menye- buruk (anaplastik) selama masih terlokali- rap J(131). Karena jaringan tiroid normal lebih sasi pada lobus tiroid dan belum meluas ke banyak dan lebih baik daya penyerapannya laringan sekitarnya (ekstensif) dilakukan dari jaringan karsinoma maka syarat utama tiroidektomi total bila mungkin, bila tak untuk melakukan terapi ini adalah bahwa memungkinkan cukup dengan tiroidektomi semua jaringan tiroid yang ada harus diang- subtotal atau lobektomi langsung diikuti kat terlebih dahulu. Jadi sifat terapi ini ada- radiasi eksterna. D i beberapa pusat kanker lah ablatif (menghancurkan sel-sel tumor). ch dunia karsinoma tiroid jenis ini diberi terapi radiasi pre dan postoperasi. Berapa B. Radiasi eksternal dengan C o 60 dengan dosis jauh hasil yang diperoleh dari cara peng- total 4000-5000 rad: obatan ini masih sulit untuk dievaluasi, tetapi Pada umumnya karsinoma tiroid adalah Sheline dan Suredal telah mengemukakan radioresisten. Tetapi radiasi eksternal tetap hasil yang baik dengan cara pengobatan ini dipakai pada beberapa kasus terutama pada pada kasus-kasus yang sudah incurabel. jenis anaplastik. Untuk pemberian ini kecuali yang tipe anaplastik sebaiknya jaringan tumorE. Jika hasil pemeriksaan potong beku menun- diangkat dulu sebanyak mungkin. jukkan kista folikuler tiroid maka lobus liroid yang bersangkutan diangkat seluruh- C. Kemoterapi nya bersama dengan sinus tiroid. Ismu lobek- Cara ini masih dalam penyelidikan. Cara tomi. H a l ini dianjurkan oleh karena pada baru ini mendapat tempat bila cara yang lain pemeriksaan patologi potong beku sangat sudah mengalami kegagalan. sulit untuk menentukan apakah tumor telah Sitostatika yang dipakai adalah: menembus dinding kista atau belum, ke- - Vincristin adaan yang sebenarnya hanya dapat dilihat - Adriablastin - Ciosplatinum

TUMOR/ONKOLOGI • 3 5 1 Hasilnya belum memuaskan. Kami sendiri folikuler: tindakan definitif adalah tiroidek- baru menemukan tiga kasus yang menga- tomi total. Tetapi sementara itu telah dila- lami partial remisi dari 24 kasus dengan kukan tindakan yang adekuat. pemberian kemoterapi kombinasi dengan Adriamycin + Oncovin. Prognosis:D. Hormonal Prognosis bergantung pada: Digunakan sebagai terapi suplemen atau su- - tipe histopatologi presi terutama untuk tipe papiler atau cam- puran papiler-folikuler, juga unttik mengobati - stadium klinik patologi hipotiroidisme pada tipe yang lain. Prinsip cara pengobatan ini adalah menekan stimu- - lamanya penyakit hingga terdiagnosa dan lasi dari hormon T S H yang dapat merang- diberikan pengobatan sang sekresi hormon sel kelenjar gondok tiroksin yang pada gilirannya dapat merang- - usia penderita sang pertumbuhan karsinoma yang ada pada kelenjar tiroid. D i antara tipe karsinoma tiroid, maka tipe Preparat yang digunakan adalah trijodotiro- karsinoma papiler mempunyai prognosa yang nin atau tiroksin. Crile mengatakan bahwa pemberian dessicated thyroid dapat mengon- terbaik. • . trol pertumbuhan karsinoma papiler. Russel dkk. berdasarkan penyelidikannya me-E . Jika hasil pemeriksaan potong beku menun- nemukan survival rate 10 tahun: jukkan kista folikuler tiroid maka lobus tiroid yang bersangkutan diangkat seluruh- - 60% untuk karsinoma folikuler nya bersama dengan sinus tiroid. - 74% untuk karsinoma papiler Ismu lobektomi Hal ini dianjurkan oleh karena pada peme- - 82% untuk karsinoma tipe campuran riksaan patologi potong beku sangat sulit untuk menentukan apakah tumor telah me- McKenzie, Crile menemukan prognosa lebih nembus dinding kista atau belum, keadaan baik pada usia di bawah 40 tahun daripada usia yang sebenarnya hanya dapat dilihat setelah lebih tua terutama untuk tipe papiler. dibuat sediaan patologi secara parafin. Bila tumor telah menembus dinding kista maka Kesimpulan keadaannya sudah menjadi karsinoma tiroid Penanganan karsinoma tiroid hendaknya dilak- sanakan secara terpadu, dengan melakukan anam- nesis yang baik, pemeriksaan klinis yang teliti, pemeriksaan stadium klinik dan klasifikasi his- topatologik yang benar dan akhirnya pemilihan cara pengobatan yang tepat. Prognosa ketahanan hidup (survival) dan harapan hidup (expectancy of life) tergantung

352 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHdari tipe histo-patologik, stadium klinik, lama- 8. Hirabayashi R N , Lindsay S: Carcinoma ofnya penyakit hingga terdiagnosa dan diberikan the Thyroid Gland. A statistical study ofpengobatan serta usia penderita pada saat peng- 390 patients. J C h n . endocrinol. Metab. 21obatan. p.1596-1610, 1961.KEPUSTAKAAN 9. Nealon Jr. T F : Management of the Patient with Cancer. W B Saunders C o . Second Edi-1. Brennan MP, Bloomer W D : Cancer, Prin- tion, Philadelphia, London, Toronto, 1976 ciples & Practice of Oncology, J.B. Lippin- p.247-250. cot C o , Philadelphia, Toronto, 1982 p. 971- 985. 10. Crile G : Carcinoma of the thyroid after radiation to the Neck. Journal of Surg.2. Asmara IA, Darwis I dan Simandjuntak T M : Gynaec. & Obstet. 141 p. 602, 1975. Kumpulan kuliah/Makalah Onkologi dan Head & Neck Surgery, Bagian Ilmu Bedah 11. McKenzie A D : The Natural history of thy- F K U I , Jakarta, 1982 hal. 142-146. roid cancer. A report of 102 cases analyzed 10 to 15 years after diagnosis. Arch Surg.3. Sjarwani A , Marmowinoto M : Carcinoma 102 p.274-277, 1977. thyroid di Bagian Bedah RS Dr. Sutomo. Kongres I K A B I I V Yogyakarta, 1973. 12. Clark O H , Greenspan FS, Coggs G C et al: Evaluation of solitary cold nodules by4. Ramli H M , Tjindarbumi D : Kumpulan echography and thermography. A m J Surg suliah/Makalah Onkologi dan Head & Neck 130 p.206-210, 1975. Surgery. Bagian Ilmu Bedah F K U I , Jakarta, 1982, hal. 147-155.5. Reksoprawiro S, Marmowinoto R M : Kum- pulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional I I • P A B T I , Jakarta, 1983, hal. 270-295.6. !>imandjuntak T M dan Agusni: Pembedahan pada tonjolan tunggal tiroid. Simposium Diagnosis dan Terapi Tumor Kepala dan Leher. K P R P - F K U I , 6 Agustus 1983, Jakarta.7. Tjindarbumi, D : Pengelolaan Karsinoma Tiroid di RS Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. P I T I I I Perhimpunan Kedokteran dan Biologi Nuklir Indonesia Bandung, 20 April 1985.

TUMOR/ONKOLOGI • 3 5 3KARSINOMA RONGGA MULUT . Zafiral Azdi Albar dan Muchlis Ramli iPENDAHULUAN Keganasan rongga mulut merupakan 2-5% dari seluruh keganasan pada manusia atau 40%Karsinoma rongga mulut adalah keganasan yang dari seluruh keganasan kepala-leher.relatif jarang, sehingga tidak semua tenaga medikdan paramedik mengenalnya. Dengan demikian India, Srilanka'dan sebagian Asia Tenggarasering ditemukan penderita yang datang pada mempunyai insiden yang lebih tinggi. Hal inistadium yang sudah tidak dini lagi, di mana pen- sering dihubungkan dengan kebiasaan setempatderita datang dengan keluhan yang sudah sering seperti merokok, mengunyah sirih dan temba-mengganggu. Keterlambatan ini juga karena kau.kurangnya pengertian atau pengetahuan pende-rita mengenai penyakit ini serta keterlambatan Gupta dkk (1980) mendapatkan insiden dikarena kurangnya atau tidak adanya fasilitas India 23-32%.Rumah Sakit untuk diagnosis dan tindakan. Hal-hal inilah yang memperburuk prognosis dari D i India dan Srilanka angka kematian karenapenyakit ini. Untuk mengatasi ini perlu adanya kanker adalah 30% dari kematian karena kankerpeningkatan pengetahuan tenaga medis dan para- rongga mulut dan dari angka ini 30-40% dise-medis serta kesadaran dan pengertian dari pen- babkan karena residif lokal dan regional.derita terhadap penyakitnya dan tentu saja pe-ningkatan fasilitas lainnya. ETIOLOGI dan PREDISPOSISIPATOLOGI Penyebab karsinoma rongga mulut seperti ke- ganasan lainnya sampai sekarang belum dike-Kanker rongga mulut 90-97% adalah karsinoma tahui penyebabnya, tetapi ada beberapa faktorsel skuamosa, 2-3% adalah adenokarsinoma dan yang diduga sebagai faktor predisposisi terjadi-lain-lain 1%. Untuk grading dipakai klasifikasi nya kanker rongga mulut.Broders. Pada daerah yang insidennya tinggi setelahEPIDEMIOLOGI diselidiki ternyata ada hubungan antara tinggi- nya insiden dengan kebiasaan setempat.Keganasan rongga mulut untuk daerah yang ber-beda, insidennya juga berbeda. Wynder dkk (1957), Vogler dkk (1962) mem- bagi faktor predisposisi menjadi dua faktor yaitu ekstrinsik dan faktor intrinsik. Faktor ekstrinsik antara lain merokok, minum alkohol, mengunyah sirih atau tembakau, sinar matahari, kebersihan mulut dan lain-lain.

354 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH Faktor' intrinsik antara lain faktor genetik, 6. Leukoplakia dan Eritroplakia.imvinosupresi, kekurangan gizi, sifilis dan lain-lain. Kedua bentuk ini merupakan precancer. Leu- koplakia 5% berubah menjadi ganas, sedang-Faktor-faktor predisposisi yang paling banyak kan eritroplakia 90%.ditemukan:1. Tembakau. DIAGNOSIS Kebiasaan merokok atau mengunyah temba- 1. Dalam menegakkan diagnosis harus diingat kau yang mengandung nikotine yang di da- faktor-faktor predisposisi dan gejala-gejala lamnya didapatkan alkoloid N-Nitrosonor- yang ada. Oleh karena gejala dini tidak me- nieotine yang konservasinya bertambah 30- nimbulkan keluhan dan tidak semua tenaga 40% bila nitrat dalam liur bercampur lang- medis mengenal gejala ini, sehingga pende- sung dengan tembakau. rita datang pada stadium lanjut, biasanya2. Mengunyah sirih. sudah ada keluhan: Tennekon dkk (1968) mengatakan mengu- 1. Nyeri nyah sirih menyebabkan kerusakan mukosa Nyeri ini disebabkan oleh infiltrasi dan karena iritasi dan mulut kotor. ulserasi yang akan menetap bila terkena3. Alkohol dan Sirosis Hepatis. atau menginfiltrasi saraf dan menjalar ke Mc Qarrie mengatakan 90% peminum dan telinga (Otalgia) 60% meminum 4-6 ounces/hari dari 14% 2. Foetor ex Ore. penderita karsinoma lidah menderita Sirosis Mulut bau oleh karena adanya jaringan Laennec. Vogler dkk (1962) dalam tulisan- nekrotik. nya mengatakan bahwa setiap terjadi kontak 3. Hipersalivasi. mukosa dengan alkohol akan terjadi iritasi Ini disebabkan oleh rasa nyeri. terhadap mukosa. 4. Disfagia.4. Kebersihan Rongga Mulut. Terjadinya gangguan menelan. Kebersihan rongga mulut, kondisi gigi (karies 5. Benjolan di leher. dentis) susunan yang tidak baik merupakan Adanya metastase ke kelenjar getah be- faktor predisposisi untuk karsinoma rongga ning. mulut. Patut diketahui peminum alkohol biasanya tak memperhatikan kebersihan Bila keganasan terdapat pada lidah ada keluhan rongga mulut. lain yaitu:5. Sifilis Pada penyelidikan Mc Quarrie dkk antara 1. Ankiloglosia. tahun 1935-1960, 12% penderita karsinoma Lidah kaku, tak bisa dijulurkan dengan lidah adalah penderita sifilis. baik dan adanya deyiasi lidah. Ini karena adanya infiltrasi.

T U M O R / O N K O L O G I • 355 2. Disfoni 3. P E M E R I K S A A N L A I N N Y A : I Kesulitan dalam berbicara. a. Pewarnaan dengan toluidine blue. 3. Suara serak. il Terutama bila yang terkena dasar lidah Pewarnaan lesi mukosa rongga mulut j (Hot Potato Sound). dengan Toluidine Blue 1% berguna untuk mendeteksi karsinoma stadium dini.2. G A M B A R A N K L I N I S : Pada pemeriksaan fisik ditemukan bermacam- Toluidine Blue 1% akan diserap dan di- macam lesi: ikat inti sel tumor sedangkan sel normal 1. Tipe Ulseratif tidak. Berupa ulkus, dasar dan sekitarnya padat dan tepi lebih tinggi. Test mempunyai \"false negative\" 6,7% 2. Tipe Fisura dan \"false positive\" 8,5%. Lesi berupa celah yang dalam dengan se- i kitarnya yang padat. b. Sitologi Eksfoliatif 3. Tipe benjolan Infiltratif I Tipe ini berlobus dengan mukosa tam- Pemeriksaan sitologi eksfoliatif pada lesi pak normal dengan abses kecil-kecil yang mukosa rongga mulut berguna untuk men- disebabkan nekrosis submukosa. . deteksi karsinoma pada stadium dini. 4. Tipe Eksofitik Benjolan lebih tinggi dari permukaan Walaupun pada pemeriksaan ini terdapat lidah dan ditutupi keratin putih. Dengan sel ganas, tetap harus dilakukan pemerik- pemeriksaan fisik yang teliti hal-hal ter- saan histopatologi untuk menentukan sebut di atas dapat dinilai kembali dengan diagnosis pasti. Skhlar (1984) mengata- baik. kan bahwa ketepatan diagnosis sitologi eksfoliatif adalah 86%. Pada inspeksi ditentukan letak, warna dan permukaan tumor. Dan dengan pemeriksaan c. Biopsi. palpasi (jari) ditentukan ukuran, mobilitas tumor apakah sudah terfiksasi ke otot diba- Diagnosis pasti dibuat berdasarkan peme- wahnya atau ke organ di sekitarnya. Dan riksaan histopatologi. Mashberg (1973) tidak boleh dilupakan melihat gerakan lidah mengatakan setiap lesi berwarna merah serta kalau ada deviasinya. yang tampak seperti inflamasi tetapi tidak diketahui penyebabnya dan tidak hilang setelah diobati selama dua minggu meru- pakan indikasi melakukan biopsi. d. Penyebaran. Penyebaran karsinoma rongga mulut . dapat terjadi secara perkontinuitatum; lim- fogen atau hematogen.

35(> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H Perkontinuitatum Penentuan stadium ini penting untuk me- nentukan pengobatan dan memperkirakan prog- Karsinoma rongga mulut dapat mengin- nosis. filtrasi ke otot di bawahnya dan jaringan atau organ di sekitarnya. Stadium I : Tl NO MO Karsinoma pada lidah menginfiltrasi otot Stadium II: T2 NO MO lidah sekitarnya sampai basis lidah dan Stadium III: T3 NO MO dasar mulut, menyebabkan lidah sukar Tl, T2, Nl digerakkan. Karsinoma pada mukosa pipi Stadium I V : T3 menginfiltrasi muskulus pterigoideus me- NO,NI MO nyebabkan mulut sukar dibuka. T4 N2, N3 MO Limfogen Setiap T Setiap N Ml Setiap T Kelenjar getah bening submandibular dan subdigastrikus merupakan tempat pertama Tumor: T l = Tumor lebih kecil atau sama dari rangkaian kelenjar getah bening jugu- dengan 2 cm. laris yang terkena. Mandelson dkk (1977) mendapatkan 20% T2 = Tumor 2 sampai 4 cm dari karsinoma dasar mulut terdapat Tumor: penyebaran ke kelenjar getah bening jugu- laris bagian tengah dan bawah tanpa ter- T l = Tumor lebih kecil atau sama dapat penyebaran pada kelenjar getah dengan 2 cm. bening submandibular dan subdigastrikus. 30-35% dari karsinoma lidah dan dasar T2 = Tumor 2 sampai 4 cm mulut disertai penyebaran secara klinis T3 = Tumor lebih dari 4 cm ke kelenjar getah bening leher. T4 = Tumor lebih dari 4 cm atau Hematogen menginvasi ke otot, tulang dan Penyebaran secara hematogen jarang ter- kulit. jadi. Kelenjar Getah Bening: Mandelson dkk (1977)3 mendapat 4% pen- N l = Pembesaran kelenjar getah bening derita meninggal karena metastasis jauh. homolateral dan mobile. N 2 = Pembesaran kelenjar getah be-STADIUM KLINIS ning kontralateral dan mobile atau kelenjar getah bening bila-Untuk menentukan stadium klinis digunakan teral.klasifikasi T N M menurut U I C C tahun 1978. N 3 = Kelenjar getah bening terfik- sir.

T U M O R / O N K O L O G I • 357Metastasis: = Tidak ada metastasis Jenis pengobatannya yaitu operasi, radiote- MO = Adanya metastasis jauh. rapi, kemoterapi atau kombinasi. Ml 1. OperasiPROGNOSIS Tujuan operasi adalah untuk menghilang-Prognosis karsinoma rongga mtilut ditentukan kan tumor primer dan metatasis ke kelenjaroleh letak tumor, stadium pada saat diagnosis, getah bening leher.dan derajat diferensiasi sel tumor Waldron (1970)mengatakan bahwa karsinoma pada dasar mulut Operasi dapat berupa eksisi luas, eksisi luasmempunyai prognosis paling buruk dan karsi- dan diseksi leher radikal atau modifikasi di-noma lidah adalah yang kedua. seksi leher radikal. Kalnins (1977) mengatakan bahwa metastasis Eksisi luas dilakukan 2-4 cm dari batas tumorsecara mikroskopis ke kelenjar getah bening yang chtentukan dengan pemeriksaan potongmerupakan faktor yang paling penting untuk beku.menentukan prognosis. Indikasi diseksi leher radikal adalah bila Sebagian besar penulis mengatakan bahwa kelenjar getah bening leher secara mikros-five years survival penderita karsinoma rongga kopis positif dan masih mobile.mulut adalah 42 sampai 65%. 2. Radioterapi Marchetta dkk mengatakan bila tumor lebihkecil dari 2 cm dan belum ada tanda-tanda me- Terapi radiasi pada T l dan T 2 memberikantastasis maka 64-75% akan mencapai five years hasil yang hampir sama dengan terapi pem-survival setelah dilakukan eksisi luas dan 25% bedahan.akan mengalami residif. Karsinoma yang berdiferensiasi buruk mem-PENGOBATAN berikan respons radioterapi lebih baik dari- pada karsinoma yang berdiferensiasi baik.Pengobatan Dosis 5000-6000 rad tmtuk tumor yangTujuan pengobatan adalah menghilangkan sudah inoperable.tumor, mempertahankan fungsi fisiologis dankosmetik sedapat mungkin. 3. Kemoterapi Terapi pada karsinoma rongga mulut diberi- Pemilihan jenis pengobatan tergantung pada kan sebagai terapi paliatif untuk kasus yangstadium penyakit, lokasi tumor primer, keadaan lanjut atau diberikan sebagai terapi adjuvantumum penderita dan fasilitas yang ada. setelah terapi operasi. Kemoterapi kombinasi yang sering diguna- kan adalah: - Cys-platinum, bleomycin, Oncovin

358 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH - Cys-platinum, bleomycin, methotrexate, Bedah Onkologi Indonesia tgl 14-15 Novem- vinblastin ber 1990, Semarang. - Bleomycin, O n c o v i n , methotrexate. 2. C U M I N G H A M . M . J J O H N S O N . J . T . E T A L ,4. Kombinasi Cervical lumphonode metastase after local excision of early squamous cell carcinoma of Kombinasi radiasi sebelum operasi berman- the oral cavity. Am.J.Surg 1986 152: 361-165. faat untuk mencegah rekurensi lokal dan regional tetapi tidak meningkatkan five years 3. L E C L E R C Y . E . P A L M E R . J D E T A L , Car- survival dan penderita biasanya meninggal cinoma of the tongue the Montreal General karena metastasis jauh. Hospital Experience from 1979 to 1984 the Radiasi sebelum operasi dapat mengecilkan Can J.of Surg 1985. 28-509-111 . tumor primer sehingga tumor yang mula- mula inoperable menjadi operable, tetapi pada 4. M C Q A R R I E D . G , Cancer of the tongue saat operasi batas tumor menjadi tidak jelas. selecting appropriate therapy. Kombinasi radiasi sesudah operasi berman- faat untuk mematikan sel tumor yang tersisa Current problems in surgery 1986. 12-565- pada tempat operasi atau mengontrol metas- 653. tasis tumor di kelenjar getah bening leher. 5. R A M L I . M . , Karsinoma Rongga Mulut.KEPUSTAKAAN Kuliah staf Bagian Ilmu Bedah F K U I Juli 1985.1. A L B A R . Z . A , S I H O M B I N G . B , Penatalaksa- naan Karsinoma Rongga Mulut di R S Cipto 6. S O N T H W I C K H.W, Cancer of the tongue Mangunkusumo, th 1986-1988. Pertemuan surg. Clin North Am.l973, 53.143-58. Ilmiah Tahunan V I Perhimpunan Ahli 7. S C H O L L . P . B Y E R S . R . M . E T A L , Microsco- pic cut through of cancer in the surgery treatment of squamous carcinoma of the tongue Am.J.Surg 1986, 152 .354-60.

TUMOR/ONKOLOGI • 3 5 9TUMOR KELENJAR LUDAH TogarM. SimanjuntakAnatomi dan Embriologi kelenjar ini menjadi lobus superfisial dan pro- funda. Sebenarnya pembagian lobus ini sifatnya Kelenjar ludah adalah kelenjar tubuloasiner. sebagai lobus imaginer saja karena secara anato-Secara embriologis kelenjar berasal dari lapisan mis tidak ada batas yang tegas antara lobus pro-germinal ektodermal dan lapisan germinal endo- funda dan lobus superfisial.dermal. Kelenjar ludah dapat dibagi dalam duagolongan: Saraf fasialis setelah keluar dari foramen stylo-1. Kelenjar ludah besar (major) yang terdiri mastoideus (disebut trunkus saraf fasialis) berca- bang dua: temporo zygomaticus dan cervico- dari tiga pasang kelenjar; kelenjar ludah paro- acial. tis, submandibuler dan sublingual.2. Kelenjar ludah kecil (minor). Kelenjar- Dari kedua cabang ini terbentuk lima cabang kelenjar ini jumlahnya banyak dan ukuran- lain yaitu cabang-cabang: temporal, zygomati- nya kecil-kecil. Kelenjar ludah minor menem- cus, buccal, mandibular dan cervical. pati mukosa pipi (buccal) dan mukosa faring. Pada operasi-operasi tumor jinak parotis pe- Yang terpenting dalam Ilmu Bedah dari semua nyelamatan saraf ini penting karena putusnyakelenjar ludah di atas adalah kelenjar ludah paro- salah satu cabang mengakibatkan kelumpuhantis karena kelainan terbanyak ditemukan pada otot wajah yang bersangkutan. Pengenalankelenjar ini. Pembicaraan akan lebih ditekankan cabang-cabang saraf fasialis pada operasi haruspada kelenjar tersebut. dilakukan.Anatomi Kelenjar Parotis Kelainan Kelenjar ParotisKelenjar parotis menempati posisi di sekitar liang Selain kelainan yang bersifat akut, umumnyatelinga. Kelenjar ini terletak di bagian luar otot penderita datang dengan benjolan/pembengkakanmasseter dengan batas atas pada zygomaticus, pada parotis. Tidak semua kelainan ini bersifatbagian bawah dibatasi otot digastrikus, bagian neoplastik meskipun berupa benjolan/pembeng-belakang dibatasi liang telinga dan bagian depan kakan.otot sternokleidomastoideus. Beberapa kelainan ini antara lain: Kelenjar parotis bermuara pada pipi melalui 1. Kista retensi kelenjar ludahduktus Stenson yang keluar kira-kira di daerahmolar ke dua rahang atas. Kelenjar parotis di- Bila ada batu penyumbatnya disebut sialo-tembus oleh saraf fasialis dan membagi dua lithiasis. Kadang-kadang kista tidak disertai

360 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH batu. Peradangan kelenjar-ludah saja disebut - pleomorfik: mixed tumor (tumor cam- sialodenitis. Kista retensi ludah ada yang pur) dapat mengecil dan membesar, ada yang rela- tif menetap atau bertambah besar. 2. Tumor mucoepidermoid2. Radang 3. Tumor sel asinik Penyakit Miculicz: kelainan sistemik yang 4. Karsinoma: disertai dengan pembesaran parotis, xeros- tomia dan keratoconjungtivitis sicca. Bila di- - adenoid cystic carcinoma sertai dengan arthritis' disebut syndroma - mucoepidermoid carcinoma Sjogren. - adenocarcinoma3. Lymphadenitis di regio parotis. - undifferentiated carcinoma4. Kista epidermal di regio parotis. - malignant mixed tumor B. Tumor non epithelial Dua kelainan terakhir ini, pada pemeriksaan 1. Jinak:klinis sering dianggap berasal dari parotis atau - hemangiomasebaliknya. Sebelum ada diagnosa pasti benjolan - fibromadi atas parotis sebaiknya dianggap berasal dari - neurofibromaparotis. Operasi parotis termasuk operasi yang 2. Ganas:sulit dan memakan waktu. Lebih baik chpersiap- - hemangiomakan untuk operasi parotis bila ternyata pene- - hemangiosarcomamuannya lain, daripada sebaliknya. - fibrosarcoma - neurofibrosarcomaNeoplasma Kelenjar Ludah Parotis - lymphoma malignumdan Kelenjar Ludah Lainnya - dan lain-lain.Patologi kelenjar parotis dan kelenjar ludah lain- Tumor Jinak Parotisnya adalah sama. Patologi kelenjar ludah dapatdililiat pada pembagian berikut. Tumor jinak yang sering ditemukan adalah tumor campur (mixed tumor). Sifat-sifat tumorPatologi Tumor Kelenjar Ludah campur:A. Tumor epitelial 1. Benjolan di sekitar liang telinga tanpa rasa 1 . Adenoma: sakit. Benjolan tumbuh lambat. - monomorfik Bila cukup besar, daim telinga terlihat terang- - adenolymphoma (tumor Warthin) kat bila dibandingkan dengan daun telinga - adenoma oksifilik normal di kontralateral. Benjolan konsis- tensi padat, berbatas tegas, gangguan saraf fasialis tidak ditemukan.

T U M O R / O N K O L O G I • 3612. Gross anatomi: tumor berkapsul, berwarna Tumor jinak dari lobus profunda diangkat putih dan padat. setelah terlebih dahulu mengangkat lobus super- fisialis (parotidektomi totalis).3. Patologi: tumor tidak berkapsul asli, menge- sankan berasal dari campuran adenoma dan Tumor Ganas Parotis jaringan miksomatosa. Dan gambaran ini di- berikan nama: pleomorphic adenoma (tumor Tumor ganas parotis atau kelenjar ludah lainnya campur). pada tingkat permulaan tidak mudah dibedakan dari benjolan yang bersifat benigna. Kadang-4. T u m o r campur mudah residif bila pengang- kadang hasil keganasan ini hanya dapat dike- katan inadekuat. tahui pada saat pemeriksaan potong beku atau pemeriksaan parafin.Terapi Beberapa tanda-tanda yang mencurigakan akanSetiap benjolan pada parotis yang mencurigakan keganasan parotis antara lain: •neoplasma harus dioperasi. Pada operasi dilihatletak tumor, apakah dari lobus superfisialis atau - T u m o r keras dan berbatas tidak tegaslobus profunda. Sebagian besar tumor parotis - Parese atau paralise nervus fasialisjinak berasal dari lobus superfisialis karena bagian - Tumor yang ulseratifini volumenya jauh lebih besar daripada lobus - T u m o r yang tumbuh cepatprofunda. Bila tumor berasal dari lobus super- - Tumor dengan pembesaran kelenjar getahfisialis, saraf fasialis dikenali mulai dari trunkussampai pada kelima cabangnya. Lobus superfi- bening regionalsialis dan tumor diangkat dengan meninggalkan - Tumor parotis dengan gambaran metas-saraf fasialis dan lobus profunda (parotidektomisuperfisialis). Jaringan dikirim ke Patologi untuk tase di paru-parupemeriksaan potong beku (frozen section). Peme-riksaan ini memerlukan waktu kurang lebih Terapi Keganasan/setengah jam. Bila hasilnya merupakan kelainan Karsinoma Parotisjinak, operasi telah memadai, kecuah tepi sayatan Di R S C M / F K U I terapi untuk keganasan paro-tidak bebas dari tumor. Bila hasilnya ternyata tis yang bersifat lokal adalah parotidektomi to-keganasan atau sayatan tidak bebas tumor, lobus talis dengan pengangkatan atau preservasi sarafprofunda juga diangkat. Saraf fasialis ditinggal- fasialis. Bila saraf terkena, saraf ini seluruhnyakan bila tidak terinfiltrasi tumor ganas. Bila atau sebagian diangkat. Pengangkatan saraf fasia-saraf fasialis terinfiltrasi tumor ganas, saraf itu lis akan mengakibatkan kelumpuhan otot wajahseluruhnya atau sebagian diangkat bersama tu- untuk selamanya. Bila kelenjar getah bening ter-mor. kena metastase; kelenjar ini diangkat en bloc bersama parotisnya. Dalam hal ini dilakukan

363 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHdeseksi leher radikal (Radical Neck Dissection) sehingga luka menutup. Fistel liur yang tidakdan parotidektomi totalis; dengan atau tanpa sembuh-sembuh sebaiknya dieksplorasi.pengangkatan saraf fasialis. Radioterapi diberi- 2. Syndroma Frey.kan bila tumor inoperabel atau tidak terangkat Penderita mengalami berkeringat di daerahseluruhnya pada operasi. Pemberian kemote- operasi sewaktu makan. Hal ini disebabkanrapi pada tumor ganas parotis lanjut hasilnya gangguan persarafan kulit karena regenerasima>ih belum memuaskan. yang salah dari cabang saraf auriculotempo- ralis yang terpotong. Keluhan biasanya tidakPenyulit Pasca Operasi Parotis mengganggu banyak. Dengan penjelasan, pen- derita dapat menerima kelainan ini.Selain penyulit umum (perdarahan, infeksi, dsb.) 3. Parese atau paralise saraf fasialis.ada beberapa komplikasi khusus pasca paroti- Manipulasi saraf fasialis meskipun tanpa me-dektomi. mutus saraf, dapat mengakibatkan parese1. Fistel liur. Ludah yang tidak kering dari luka saraf fasialis yang sifatnya temporer. Parese ini dapat mengakibatkan keratitis, karena operasi. H a l ini dapat disebabkan masih mata sulit tertutup dengan baik. Pemotongan banyaknya bagian kelenjar yang mengeluar- cabang saraf mengakibatkan paralise otot kan ludah ke arah luka atau duktus Sten- yang bersangkutan. Grafting saraf dapat mem- sonnya tersumbat. Balut tekan dapat mem- bantu untuk memulihkan persarafan wajah. bantu penyembuhan. Kadang-kadang radiasi Hasilnya tidak selalu memuaskan. diperlukan untuk mempercepat fibrosisPEMBESARAN KELENJAR GETAH BENING Dr. H. Muchlis RamliPENDAHULUAN D i samping itu bertugas pula untuk mem- bentuk sel-sel limfosit darah tepi.KeLmjar getah bening termasuk dalam susunanretilsuloendotel, yang tersebar di seluruh tubuh. Kelainan yang dapat dijumpai pada kelen-Mempunyai fungsi penting berupa barier atau jar getah bening berupa pembesaran kelen-filter terhadap kuman-kuman atau bakteri-bakteri jar itu dapat disebabkan oleh beberapa halyang masuk ke dalam badan dan barier pula seperti:untuk sel-sel tumor ganas (kanker).