Bab 18 Biopsi

18BIOPSIPelsi SulainiPENDAHULUANBiopsi adalah suatu prosedur yang dilakukan untuk mengambii jaringan atau sel-seldari tubuh guna pemeriksaan secara mikroskopis. A.da beberapa jenis biopsi yangdapat dilakukan di poliklinik, sementara yang lain hanya bisa dilakukan di kamaroperasi karena beberapa jenis biopsi m e m b u t u h k a n penggunaan anestesi dan sedasi. Salah satu langkah yang paling penting dalam manajemen pasien dengan keganasanadalah mendapatkan dan menginterpretasi suatu spesimen biopsi yang akurat. Biopsitidak hanya memberikan diagnosis, tetapi juga membantu memprediksi tingkah lakubiologi tumor, yang akan membantu menentukan jenis dan luasnya pengobatan yangakan dilakukan. Sehubungan dengan temuan klinis dan radiologis, diagnosis sering membutuhkanbiopsi jaringan. Diagnosis yang dibuat pada spesimen biopsi memiliki efek baik padapasien maupun dokternya. Bagi pasien menunggu untuk mendengar apakah kelainan-nya ganas akan memiliki efek fisik dan psikologis yang sangat besar. Klinikus padagilirannya harus membuat keputusan terapi yang serius berdasarkan diagnosis biopsitadi. Biopsi merupakan fundamen perawatan pasien dan diagnosis yang sesungguhnyaharus dipastikan. Memperoleh spesimen biopsi yang baik merupakan langkah awaldan kritis dalam mencapai tujuan ini. M e m p r o s e s dan menginterpretasi sampel jaringan merupakan tugas patolog, se-dangkan memperoleh materi biopsi merupakan tugas klinikus. Tindakan ini lebihkompleks dari yang terlihat. Setiap langkahnya dapat dipertajam untuk meningkatkankualitas diagnosis materi biopsi.

240 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGI K u a l i t a s b i o p s i y a n g a d e k u a t a d a l a h t e r m a s u k m e t o d e handling y a n g b e n a r . D e n g a nhandling y a n g a d e k u a t d a n b a i k d a p a t d i h a s i l k a n d i a g n o s i s b i o p s i y a n g a k u r a t . N a m u n ,akan kurang bermakna jika hasil biopsi tidak bersinambung dengan ahli bedahnya.Oleh karena itu, informasi yang diinginkan oleh ahli bedah dari laporan patologi harusdigambarkan.URAIAN UMUMPemeriksaan mikroskopisDiagnosis setiap kondisi neoplastik bergantung pada sel-sel secara individu (sitologi)dan potongan jaringan (biopsi). Pemeriksaan mikroskopik merupakan titik akhir diag-nostik dari setiap bentuk keganasan dan/atau setiap lesi yang dicurigai ganas.Peranan spesialis patologi anatomikSeorang Spesialis Patologi A n a t o m i k bertanggung jawab menegakkan diagnosis yangtepat dari suatu spesimen biopsi dan merupakan anggota t i m diagnosis klinis. Seringdi belakang layar seorang patolog berpartisipasi secara aktif terhadap perawatan pasiendengan cara mendiagnosis spesimen biopsi. Ahli bedah dan patolog merupakan bagiandari t i m yang sama dan memiliki tujuan yang sama dalam rangka mencapai perawatanpasien yang berkualitas.KomunikasiKomunikasi yang efektif antara klinikus dan patolog tentang informasi klinis meru-pakan halyang penting untuk menegakkan diagnosis spesimen biopsi yang adekuat.T e r s e d i a n y a i n f o r m a s i k l i n i s s e b e l u m d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n slide b i o p s i m e m b u a tpatolog lebih fokus pada hal-hal yang ingin diketahui. Karena blanko permintaan pemeriksaan patologi merupakan bentuk komunikasiantara klinikus dan patolog, informasi dan kesan klinis yang relevan harus dimasuk-kan. Dalam praktiknya justeru blanko ini sering kosong atau tidak lengkap. Kurangnya informasi klinis akan menyulitkan patolog terutama pada kasus-kasusyang sulit. Kadang-kadang dibutuhkan diskusi langsung antara klinikus dan patologsebelum dilakukan biopsi jika informasi dan kesan klinisnya agak kompleks.Sampel jaringanDiagnosis patologi yang akurat m e m b u t u h k a n sampel lesi yang viabel. Diagnosis tidakdapat dibuat jika jaringan sampel tidak representatif. U k u r a n spesimen biopsi tidakselalu berhubungan erat dengan kualitas diagnosis. Besar tidak selalu lebih baik jika se-mua jaringan nekrotik (Gambar 18-1) atau mengandung jaringan nondiagnostik didalam atau di sekitar pinggir lesi (Gambar 18-2). Pada organ-organ yang dilapisi epitel,suatu lesi invasif t u m o r tidak akan terdeteksi jika biopsi hanya superfisial. (Gambar18-3)

BIOPSIGambar 18-3. Biopsi superfisial

242 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGISampel Biopsi SebelumnyaSlide b i o p s i s e b e l u m n y a h a r u s s e l a l u d i k a j i u l a n g j i k a p a s i e n d i o b a t i p a d a r u m a h s a k i ty a n g b e r b e d a d a r i s e b e l u m n y a t e m p a t d i a g n o s i s b i o p s i d i b u a t . M e l i h a t k e m b a l i slidey a n g b e r a s a l d a r i l u a r m e r u p a k a n s u a t u second opinion d a n u k u r a n k e p a s t i a n k u a l i t a s .Suatu diagnosis yang berbeda sebagian atau bahkan seluruhnya bisa mengubah secarasignifikan rencana terapi awal sebelumnya. Melakukan kaji ulang terhadap biopsi yang pertama juga memberi informasi tentanggambaran yang pasti dari neoplasma. H a l i n iterutama sangat berguna jika rencanap r o s e d u r t e r a p i m e n g g u n a k a n h a s i l frozen section. C o n t o h n y a , s e b a g i a n squamous cellcarcinoma b e r h u b u n g a n d e n g a n i n f i l t r a t i n f l a m a s i y a n g a k a n m e n g a b u r k a n g a m b a r a nt u m o r . D e n g a n m e n g k a j i u l a n g slide b i o p s i s e b e l u m n y a a k a n m e n g i n g a t k a n p a t o l o gakan kesalahan potensial ini.Pewarnaan Hematosilin dan Eosin ( H E )Walaupun teknik baru bisa mempertajam diagnosis, dasar diagnosis jaringan adalahpewarnaan H E . Kebanyakan t u m o r dapat didiagnosis dengan pewarnaan ini. P a d a k a s u s - k a s u s y a n g s u l i t , s e p e r t i n e o p l a s m a y a n g poorly differentiate, e v a l u a s imorfologi dapat dilengkapi dengan pemeriksaan adjuvan seperti pewarnaan i m u n o -histokimia dan penggunaan mikroskop elektron.Jenis dan Teknik BiopsiBanyak kondisi medis, termasuk seluruh kasus tumor, harus didiagnosis dengan caramengangkat sampel jaringan dari pasien guna pemeriksaan patologi. Prosedur ini dise-b u t b i o p s i , y a n g b e r a s a l d a r i b a h a s a Y u n a n i y a n g b e r a r t i \"view of the living\". S e t i a porgan pada tubuh dapat dibiopsi dengan menggunakan berbagai teknik, yang beberapad i a n t a r a n y a m e m b u t u h k a n p e m b e d a h a n m a y o r ( s e p e r t i staging s p l e n e k t o m i u n t u kHodgkin's disease), s e m e n t a r a y a n g l a i n n y a b a h k a n t i d a k m e m b u t u h k a n a n e s t e s i a l o k a ls a m a s e k a l i ( s e p e n i fine needle aspiration-F'NA b i o p s i t i r o i d , p a y u d a r a , p a r u , a t a u h e p a r ) .Biopsi jarum (Needle biopsy)Sel-sel dari t u m o r diambil dengan mempergunakan jarum. Termasuk di dalamnya//weneedle aspiration ( F N A ) . J a r u m d e n g a n u k u r a n t i d a k m e l e b i h i u k u r a n 2 2 d i t u s u k k a nke dalam t u m o r dan selanjutnya dilakukan aspirasi k e dalam siringe. Selanjutnya d i -smear p a d a slide. D i a g n o s i s b i a s a n y a d a p a t s e g e r a d i t e g a k k a n d a l a m b e b e r a p a m e n i t .Tumor yang dalam seperti tumor pankreas, paru, dan hepar merupakan kandidat yangbaik u n t u k F N A , karena cara lain satu-satunya u n t u k mengambii sampel adalah de-ngan pembedahan mayor. F N A yang demikian biasanya dilakukan oleh radiologde-ngan panduan U S G atau C T Scan dan tidak membutuhkan anestesia. T u m o r tiroidjuga merupakan kandidat yang sempurna untuk F N A .

BIOPSI 243Biopsi endoskopi (Endoscopic biopsy)B i o p s i t i p e i n i d i l a k u k a n mehlui fiberopdc endoscope m e l a l u i l u b a n g p a d a t u b u h ( m i -s a l n y a r e k t u m ) a t a u i n s i s i k e c i l ( m i s a l n y a arthroscopy). E n d o s k o p i d i p e r g u n a k a n u n -tuk melihat organ yang dicurigai abnormal atau daerah yang dicurigai, selanjutnyadilakukan pengambilan sampel jaringan. Prosedur endoskopi dinamakan sesuai dengano r g a n a t a u b a g i a n t u b u h y a n g d i l i h a t a t a u d i o b a t i s e p e r t i gastroitJtestinal tract {alimen-tary tract endoscopy), bladder ( s i s t o s k o p i ) , r o n g g a a b d o m e n ( l a p a r o s k o p i ) , r o n g g asendi (artroskopi), dada bagian tengah (mediastinoskopi), atau trakea dan sistembronchus (laringoskopi dan bronkoskopi).Biopsi insisional (Incisional biopsy)H a n y a sebagian kecil massa t u m o r diangkat secara bedah. Biopsi tipe ini sering diper-gunakan untuk tumor-tumor jaringan lunak (otot, lemak, jaringan ikat) untuk mem-bedakan kondisi jinak atau ganas dari jaringan lunak (sarkoma).Biopsi eksisi (Excisional biopsy)Seluruh organ atau massa t u m o r diangkat (eksis). H a l ini sudah jarang dilakukansekarang sejak adanya teknik F N A . Beberapa jenis t u m o r (seperti limfoma) harusdiperiksa secara keseluruhan u n t u k mendapatkan diagnosis yang akurat sehinggakelenjar limfe yang membesar merupakan kandidat yang baik untuk biopsi eksisional.Beberapa ahli bedah lebih menyukai biopsi eksisional untuk massa di payudara untukmemperbesar akurasi diagnostik. Beberapa organ, seperti limpa, tidak mungkin untukdipotong tanpa mengangkat keseluruhan organ, sehingga biopsi eksisional lebihdisukai untuk itu.Punch biopsy (= biopsi dengan melubangi jaringan)Sepotong kecil kulit (dermis, epidermis, d a n lemak) diangkat dengan alat biopsikhusus. Teknik ini terutama dipergunakan oleh dermatolog untuk mengambii sampelk u l i t d a n m a s s a k e c i l d i k u l i t . S e t e l a h d i l a k u k a n a n e s t e s i l o k a l , biopsy punch b e r d i a -meter 3 atau 4 m m dipergunakan untuk memotong sepotong kulit berbentuk silindenLubang yang terbentuk kemudian dijahit.Biopsi iris/cukur (Shave biopsy)Biopsi tipe i n i dilakukan u n t u k mengangkat lapisan kulit paling atas dengan cara m e n -c u k u r {shaving). Shave biopsy d i l a k u k a n d e n g a n a n e s t e s i l o k a l .Biopsi sumsum tulang (Bone marrow biopsy)Biopsi ini dilakukan pada daerah sternum atau krista iliaka setelah disinfeksi dilakukananestesi lokal pada kulit. Jarum yang kaku dan panjang dimasukkan kedalam sumsumt u l a n g , s e l a n j u t n y a d i l a k u k a n a s p i r a s i . D a p a t j u g a d i l a k u k a n core biopsy p a d a t u l a n gdaerah biopsi.

244 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGIBiopsi kulit (Skin biopsy)Biopsi ini dilakukan untuk mengangkat sampel kulit dengan anestesi lokal untuk m e -meriksa adanya melanoma.Tissue handlingPenanganan jaringan sampel yang tidak semestinya akan mengurangi nilai diagnostikbiopsi yang adekuat. Sampai sampel biopsi diterima oleh patolog, klinikus bertang-g u n g j a w a b men^-handle s p e s i m e n s e h i n g g a h a r u s m e n g e t a h u i b e b e r a p a p r i n s i p d a s a rd a n p o i n p r a k t i s d a l a m tissue handling.FiksasiFiksasi adalah proses pengawetan jaringan agar substansi jaringan tetap seperti keadaansemula, baik bentuk maupun lokalisasi zatkimia yang ada pada jaringan. Tujuannyaadalah mencegah proses autolisis, pembusukan serta untuk memadatkan dan m e -ngeraskan jaringan agar mudah dipotong serta mencegah kerusakan struktur jaringan. Fiksasi segera akan memaksimalkan kualitas histoiogi dan diagnostik spesimenbiopsi. Semakin cepat jaringan diberikan fiksasi semakin baik morfologi diperta-hankan. Spesimen segar yang disimpan d i dalam lemari es semalaman akan kehilangandetail morfologis dan diagnostik yang sangat bermakna. Syarat-syarat cairan fiksasi:1. M e m p u n y a i daya tembus yang kuat dan terus-menerus;2. M e n e m b u s jaringan secara merata;3. Dapat memfiksasi secara keseluruhan;4. Tidak membahayakan lingkungan;5. Jaringan m a s i h dapat diwarnai d a n d i s i m p a n u n t u k jangka w a k t u y a n g lama. Cairan fiksasi dibagi menjadi 2 golongan:1. G o l o n g a n n o n k o a g u l a n : f o r m a l d e h i d , p o t a s i u m d i k r o m a t , a s a m asetat, o s m i u m tetraoksida.2. Golongan koagulan: Etil alkohol, merkuri klorida, k r o m i u m trioksida, aseton. F o r m a l i n 1 0 % d e n g a n buffer n o r m a l m e r u p a k a n f i k s a t i f s t a n d a r y a n g d i p a k a i s e c a r aluas. Spesimen tertentu memerlukan fiksatif khusus agar nilai diagnostiknya maksimal.Contohnya spesimen dari biopsi ginjal dipisahkan menjadi 3 dengan fiksatif yangberbeda: formalin untuk histoiogi rutin, glutealdehid untuk pemeriksaan mikroskopelektron, dan formil sukrose untuk pemeriksaan imunohistokimia. Oleh karena itu,sebelum melakukan biopsi, sebaiknya khnikus berdiskusi dengan patolog untuk m e -mastikan fiksatif yang tepat.Ukuran sampelUkuran spesimen yang sudah adekuat untuk pemeriksaan patologi rutin sering men-jadi terlalu kecil jika dibutuhkan pemeriksaan tambahan. Contohnya, sampel jaringan

BIOPSI 245cukup untuk pewarnaan H E , tetapi akan menjadi kecil untuk pewarnaan imunohis-tokimia.Inking (Memberi batas)Biopsi eksisional yang batas reseksinya dievaluasi secara mikroskopis, harus diberib a t a s {inking) d a n d i b u k a o l e h p a t o l o g . M e m o t o n g s p e s i m e n s e b e l u m inking a k a nmengganggu batas reseksi sehingga mengurangi bahkan sampai menghilangkan nilaidiagnostik.OrientasiSecara u m u m , struktur merupakan metode yang paling berguna u n t u k menunjukkanorientasi spesimen, termasuk biopsi eksisional. Staples d a n klips sering terlepas.Karena kebanyakan patolog tidak akrab dengan jenis-jenis bahan benang, maka des-kripsi materi harus menggunakan bahasa u m u m . Contohnya jahitan panjang berwarnaungu dengan dua simpul (bukannya simpul vikril).ArtefakMekanika prosedur biopsi dapat memberi trauma jaringan sampel sampai pada titikdi mana tidak dapat dilakukan diagnosis. Bahkan, pada seorang yang sangat ahli dalammelakukan biopsi bisa mengalami kesalahan sehingga terbentuk artefak karena kautera t a u crush. Gambar 18-4.A. Spesimen pada sediaan ini A\-smear, difiksasi dan difiksasi segera. Detail nukleus dan sito- plasma untuk diagnosis terlihat.B. Spesimen aspirasi pada tumor yang sama di mana tidak di-smear dan difiksasi segera, yangdibiarkan mengering lebih dari 90 detik sebelum fiksasi. Artefak yang terjadi akibat pengerin- gan menghilangkan detail nukleus dan sitoplasma yang diperlukan untuk diagnosis.

246 H I S T O P A T O L O G I D A N S I T O L O G IBIOPSI LESI P A D A GENITALIA W A N I T ATerdapat variasi lesi yang banyak pada genitalia wanita. Agar identifikasi tepat danakurat dibutuhkan biopsi untuk pemeriksaan histoiogi atau sitopatologi. Setiap regioanatomi memiliki keunikan yang masing-masing membutuhkan instrumen biopsi yangspesifik.VulvaLesi vulva berlokasi pada daerah yang terlihat pada genitalia eksterna dalam vestibulaatau pada daerah perineum. Pada lesi yang besar sulit untuk ditemukan lokasi terbaikuntuk biopsi. U n t u k itu, diperlukan spesimen biopsi ganda untuk memastikan sam-pling yang adekuat. K o l p o s k o p i sering sangat membantu m e m i l i h area biopsi, se-dangkan cara bantu lain adalah dengan menggunakan pewarnaan nukleus nonspesifiktoluidine blue 1 % d a n d i k e r i n g k a n d e n g a n a s a m a s e t a t 1 % .Biopsi insisionalB i o p s i i n s i s i o n a l d a p a t d i l a k u k a n d e n g a n Keye's punch. ( G a m b a r 1 8 - 5 ) A l a t i n i i d e a lu n t u k m e n d a p a t k a n s p e s i m e n b i o p s i y a n g m u l t i p e l . D i a m e t e r punch b e r k i s a r 2 - 8m m , tetapi ukuran 4 m m adalah yang paling sering digunakan. Kulit yang teranestesidiregang dan alat diputar dengan menekan k e bawah sampai diperoleh seluruh lapisankuHt (Gambar 18-6). Jaringan terpotong kemudian diangkat dengan forseps jaringan Gambar 18-5. Keye dermal punchThe SkinCapillaries Sweat Gland'' Muscle Fat, Collagen, Fibroblasts Gambar 18-6. Penampang potongan kulit yang dibiopsi

BIOPSI 247dan bagian dasarnya dibebaskan dengan gunting Iris, selanjutnya, sampel diletakkanpada sepotong kertas lalu dibenamkan ke dalam larutan fiksasi. Lokasi biopsi inibiasanya tidak membutuhkan jahitan penutup dan dapat dikoagulasi dengan menggu-nakan larutan ferri-subsulfat atau perak nitrat.Biopsi eksisionalJarang ditemukan lesi jinak vulva berwarna gelap (biru-hitam, hitam-cokelat) sehinggau n t u k semua lesi dalam yang diameternya kurang dari 2 c m harus dieksisi secaralengkap u n t u k pemeriksaan histopatologi. Jika ditemukan ganas, eksisi komplet iniakan memberikan penilaian yang akurat akan kedalaman invasi atau adanya kelenjarlimfe yang terkena. Ketebalan dankedalaman invasi proses keganasan dan adanyaketerlibatan ruang llmphvaskuler merupakan parameter yang penting untuk rencanap e n a t a l a k s a n a a n b a g i squamous carcinoma d a n m e l a n o m a . Setelah tindakan antiseptik, jaringan kutis dan subkutis diinfiltrasi dengan anestesilokal, dengan batas 2 m m . D i l a k u k a n eksisi berbentuk clips dengan skalpel no. 15pada lesi dengan sedikit jaringan di bawahnya. Eksisi ini m e m b u t u h k a n jahitan denganb a h a n absorble s u b k u t i k u l e r n o . 4 . 0 a t a u 5 . 0 a t a u d e n g a n p e r k u t a n e u s non-absorblemonofilamen. Lesi subkutis labia mayora, terutama kista epidermal, sering ditemukan dan jarangm e m b u t u h k a n biopsi untuk identifikasi. Lesi ini biasanya mudah diidentifikasi sebagaikista sebaseus, kista perifolikuler, atau hemangioma/varises. Hidradenoma merupakant u m o r padat, berasal dari kelenjar apokrin, biasanya soliter dan asimptomatis, secaraklinis menyerupai kista epidermal. Biasanya membutuhkan biopsi eksisional untukidentifikasi.VestibulaKista BartholiniEksisi komplit kelenjar Bartholini diindikasikan jika ditemukan pus atau materi m u -koid atau dicurigai adanya keganasan lain. Tindakan ini membutuhkan anestesi re-gional atau u m u m dan perlu diwaspadai potensi terjadinya perdarahan dan pemben-tukan hematom.Papilomatosis vestibulerPapilla kecil yang muncul satu atau berkelompok bisa ditemukan pada vestibula, teru-tama pada wanita yang mengalami gangguan pruritus atau dispareunia. Mikropapilm u n g k i n s u a t u v a r i a n y a n g n o r m a l . L e s i - l e s i i n i d i s e b a b k a n o l e h i n f e k s i human papil-loma virus ( H P V ) . S a m p e l b i o p s i t e r b a i k d i p e r o l e h d e n g a n Keye's punch.

248 H I S T O P A T O L O G I D A N S I T O L O G IVaginaSecara klinis lesi yang dapat diidentifikasi bisa berasal dari submukosa ataupun m u -kosa. Lesi-lesi mukosa bisa bersifat papiler/verukos atau polipoid. Seluruh lesi vaginayang terlihat secara klinis, kecuali kista submukosa, membutuhkan biopsi. Lesi yangsecara klinis tidak terlihat, terdeteksi pada pemeriksaan dengan kolposkopi juga m e -m e r l u k a n b i o p s i . B e n t u k b i o p s i v a g i n a y a n g p a l i n g s e r i n g a d a l a h b i o p s i punch d a nbiopsi insisional.Punch biopsyL e s i p a d a m u k o s a v a g i n a p a l i n g m u d a h d i p e r o l e h d e n g a n s u a t u conchotome. A n e s t e s itopikal dengan semprotan benzocaine diikuti dengan infiltrasi submukosa dengan l i -dokain 1 %efektif untuk biopsi dengan kolposkopi. Lesi polipoid atau ulseratif tidakmembutuhkan anestesi lokal. Pendarahan dari lokasi biopsi dikoagulasi dengan larutanperak nitrat. Penjahitan kadang-kadang dibutuhkan untuk hemostasis lokasi biopsiyang dalam.Wedge/incisional biopsyBiopsi jenis Ini kadang-kadang dilakukan pada lesi yang secara klinis berbeda. BiopsiIni menawarkan sampel jaringan yang lebih besar dibanding yang diperoleh denganpunch biopsy. S p e s i m e n y a n g d i p e r o l e h m e n g a n d u n g s t r o m a y a n g c u k u p u n t u k m e n i l a ikedalaman Invasi.ServiksSemua lesi serviks yang terlihat secara klinis m e m b u t u h k a n identifikasi biopsi walau-p u n h a s i l Pap Smear n o r m a l . B i o p s i s e r v i k s d i p a n d u b a i k o l e h s u a t u l e s i y a n g j e l a sterlihat maupun dengan kolposkopi. Indikasi melakukan kolposkopi biopsi adalahp a d a P a p y a n g H G S I L {High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) t e r m a s u k d id a l a m n y a d i s p l a s i s e d a n g , b e r a t , d a n k a r s i n o m a I n s i t u . S e k a l i p e m e r i k s a a n Pap Smeary a n g L G S I L {Low Grade SIL) t i d a k m e m b u t u h k a n p e m e r i k s a a n b i o p s i k o l p o s k o p ikecuali L G S I L yang persisten. D e n g a n k o l p o s k o p i daerah biopsi dipilih. Pada saat biopsi kolposkopi juga d i -lakukan endoservikal kuret ( E C C ) yang spesimen masing-masing diperiksa secaraterpisah.Punch BiopsyAlat yang dipakai untuk biopsi serviks harus tajam danmampu menghasilkan k e -kuatan penutup yang kuat (rahang yang kuat) untuk mendapatkan stroma serviksy a n g fibrous s e r t a u n t u k m e n g h i n d a r i h a n c u r n y a j a r i n g a n s a m p e l . U n t u k t u j u a n i n id i p a k a i conchotome T I s c h l e r . ( G a m b a r 1 8 - 7 )

BIOPSI 249Gambar 18-7. Conchotome tipe Tischler untui< punch biopsy servlits dan vagina H a r u s d i h i n d a r i p e n g a m b i l a n s p e s i m e n y a n g t e r l a l u b e s a r a t a u d a l a m . Untuk punchbiopsy b i a s a n y a t i d a k d i p e r l u k a n t i n d a k a n a n e s t e s i a .Incisional biopsyCara ini sama seperti lesi di vagina. Sebaiknya dilakukan d ikamar operasi dan m e m -b u t u h k a n j a h i t a n d e n g a n b a h a n s i n t e t i k absorble n o . 2 - 0 a t a u 3 - 0 .Loop electrosurgical excision procedure (LEEP)L E E P a t a u L L E T Z {Large Loop Excision Transformation Zone) m e r u p a k a n t e k n i ky a n g m e n g g u n a k a n k a w a t j e r a t k e c i l b e r b a g a i u k u r a n d e n g a n g a g a n g u n i t electrosur-gery. P r o s e d u r i n i s e b a i k n y a d i k e r j a k a n o l e h k l i n i k u s y a n g b e r p e n g a l a m a n d e n g a nkolposkopi. Setelah dilakukan tindakan antiseptik, serviks diinfiltrasi dengan anestesi lokal yangmengandung epinefrin atau vasopresin yang akan memperlambat penyerapan anestesidan membantu hemostasis. Selanjutnya dilakukan blok dengan jarum no. 27 denganpanjang jarum 3,5 incl. Dengan spekulum yang non-konduktif serviks dibeberkan.S e l a n j u t n y a , d e n g a n loop disposable d e n g a n s e t i n g k e d a l a m a n 6 - 7 m m d i a k t i f k a ndengan daya 60 watt diarahkan k e serviks dari posterior k eanterior. Hindari daerahvagina yang tidak teranestesi. Selanjutnya, dilakukan E C C dengan kuret Kevorkianatau Novak.Cold knife cone biopsyKonisasi merupakan standar akurasi diagnostik untuk semua prosedur biopsi serviksl a i n n y a . Cold knife cone biopsy p a d a l e s i y a n g s e c a r a k l i n i s t e r l i h a t k e c u a l i t e r j a d ik e g a g a l a n punch biopsy k o l p o s k o p i u n t u k m e n e g a k k a n d i a g n o s i s invasive carcinoma.Cone biopsy d i a g n o s t i k d i i n d i k a s i k a n j i k a ( 1 ) t e r d a p a t k e c u r i g a a n s e c a r a s i t o l o g i a k a noccult invasive carcinoma ( y a n g t i d a k d a p a t d i b u k t i k a n d e n g a n k o l p o s k o p i b i o p s i ) ,( 2 ) a d a d i a g n o s i s m i k r o I n v a s i f p a d a punch biopsy, a t a u ( 3 ) t e r d a p a t d i s p l a s i a p a d aECC. C o n e biopsy terapeutik dipergunakan untuk mengobati lesi pra-Invasif serviks,terutama jika fungsi reproduksi masih dibutuhkan. Jika tidak ditemukan Invasi m i -

250 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGIkroskopik, tidak terbukti terkenanya ruang iimphvaskuler dan jika pinggir lesi bebasdari displasia, maka tindakan konisasi merupakan suatu tindakan terapeutik.Laser cone biopsyTeknik i n imenggunakan laser C O 2 dengan tujuan d a nindikasi yang sama denganCold Knife Biopsy, t e t a p i l e b i h s e s u a i u n t u k d i g u n a k a n d i p o l i k l i n i k . P e r t a m a , d i -lakukan pemeriksaan dengan kolposkopi, dicari zona transformasi, serviks diinfiltrasidengan anestesi lokal. U k u r a n spot laser bervariasi dari 0,5 m m s / d 1,5 m m dengankekuatan 2 0- 2 5watt. Sinar laser diarahkan dengan mikromanipulator dengan bantuankolposkopi. Pengait kecil dipergunakan untuk memanipulasi jaringan dan bentukspesimen konisasi. Hemopstasis dilakukan dengan tidak m e m f o k u s k a n sinar laser,selanjutnya dilakukan E C C . T e k n i k i n i l e b i h u n g g u l d i b a n d i n g k o n i s a s i cold knife y a i t u j u m l a h p e r d a r a h a n y a n glebih sedikit serta sikatriks yang lebih kecil. Kekurangannya adalah harga alat d a nperawatannya mahal.EndometriumBiopsiDilakukan pada kasus perdarahan uterus abnormal pada wanita usia reproduksi danu n t u k m e n i l a i s e t i a p p e r d a r a h a n a t a u spotting y a n g t e r j a d i s e t e l a h m e n o p a u s e . S a m p a isaat i n i dilatasi d a n kuretasi ( D & C ) diterima secara luas sebagai cara yang palinglayak untuk mengetahui penyebab perdarahan abnormal. Biopsi endometrium telahmenggantikan D & C sebagai langkah awal untuk mengetahui penyebab perdarahanuterus abnormal. Biopsi endometrium dapat dilakukan secara rawat jalan. Sehari sebelumnya pasiendiberi Non-Steroid Anti-Inflammatory D r u g ( N S A I D ) untuk mengurangi kramuterus. Pada saat tindakan dilakukan blok paraservikal dengan lidokain 1 % pada daerahbatas vaglna-servlks pada jam 5 dan 7. Dipergunakan jarum Potocky. Beberapa teknik yang sering dipakai adalah:1. K u r e t B e r t i n g k a t2. Biopsi dengan panduan Histeroskopi3. Biopsi dengan kanula N o v a k4. Biopsi dengan Kuret Kevorkian5. A s p i r a t o r Vabra6. Pipelle ( U n l m a n )7. B i o p s i dengan alat M a t e r s o n8. B i o p s i d e n g a n alat M i - M a r k U n t u k pasien rawat jalan spesimen endometrium dapat diperoleh dengan kuretKevorkian, Aspirator Vabra, atau Pipelle.

BIOPSI 251 Gambar 18-8. Dari atas ice bawah: (1) Aspirator vabra untuk kuret endometrium (2). Aspirator vabra untuk kuret serviks (3) Alat vakum Masterson (4) Pipelle (5) Kanula Novak (6) Mi-Mark setHisteroskopiPemeriksaan ini dapat dilakukan di poliklinik dengan anestesia lokal pada serviks.Biopsi dapat dilakukan dengan lebih terarah. Satu faktor yang mempengaruhi relia-bilitas pemeriksaan ini adalah pemilihan bahan pengisi (distensi). Rongga uterus meru-pakan rongga yang potensial luas. Penggunaan gas atau cairan u n t u k distensi akanmeningkatkan visualisasi. Berbagai media distensi telah digunakan termasuk: C O 2 ,dekstrose 5%, larutan Ringer, gylisine, dan dekstran 3 2 % (Hyskon®). D i poliklinikringer laktat paling sering digunakan, sedangkan yang paling populer untuk histeros-k o p i operatif adalah hyskon® karena kualitas o p t i k a l n y a baik serta bereaksi baik de-ngan darah.D&CD & C dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dengan mempergunakan N S A I D oralplus blok paraservikal dengan lidokain 1 % . A r a h kavum uteri ditentukan dengan pe-meriksaan bimanual dan dengan sondase. Dilakukan dilatasi dengan busi dan kavumdieksplorasi dengan forseps randal selanjutnya kuretase dilakukan dengan kuret Sims.Kanalis endoserviks harus dikuret terlebih dahulu baru kavum uteri dan kedua sampeldipisahkan, segera dimasukkan k e dalam larutan fiksasi.InterpretasiTerdapat 3 kategori diagnosis patologi: (1) ganas, (2) tidak ganas, dan (3) tidak diketa-

252 H I S T O P A T O L O G I D A N S I T O L O G Ihui ganas atau tidak. Kategori terakhir menggambarkan rasa frustrasi dan tidak bisad i i n g k a r i b a h w a t e m u a n p a t o l o g i t i d a k s e l a l u j e l a s {clear cut). J u g a a d a y a n g d i n a m a k a n \"gray area\", y a k n i p a t o l o g y a n g b e r p e n g a l a m a n d a n k o m -peten akan menginterpretasikan secara berbeda. U n t u k mendapatkan interpretasi yang adekuat dari suatu biopsi sediaan yang dibuath a r u s m e m e n u h i t e k n i k p e n g a m b i l a n y a n g t e p a t , tissue handling y a n g b a i k , d a n d i b a c aoleh patolog yang berpengalaman. Dan, untuk kasus tertentu bahkan dibutuhkan le-bih dari 1 patolog.SPESIMEN KHUSUSP a d a s p e s i m e n k h u s u s s e p e r t i cone biopsy p a d a l e s i s e r v i k s h a r u s b i s a d i l i h a t / d a p a tmenggambarkan kedalaman invasi, terlibat tidaknya Iimphvaskuler dengan sel-sel ganas,dan derajat diferensiasi karena sangat berhubungan erat dengan jenis penataan operasiselanjutnya Pada biopsi e n d o m e t r i u m interpretasi yang baik harus bisa menggambarkan secaradetail histopatologi endometrium apakah masuk kategori prakanker ataukah sudahmenjadi kanker karena hal ini akan mempengaruhi teknik operasi yang akan dilaku-kan serta angka harapan hidup 5 tahun.RUJUKAN L Heints APM. The surgical Principles of cervical and uterine cancer treatment in Peter M Heintz, David G Allen (Eds). Practical procedure for gynecological oncologist, Elsevier Amsterdam 1998: 71-8 2. Hoffman MS, Mann WJ. Cone Biopsy. In Up to date. March 2005. Home Page: http://uptodate.com/ 3. lezzoni C J , Fechner R E . The Biospy; the pathologist point of view. In: Surgical Oncology Clinics. WB Saunders Company Philadelphia Vol 4 No 1 1995: 1-13 4. Pillinger J , Owen P Biopsy NetDoctor.co.uk - All rights reserved 2004 Home page: http://www.tis- cali.co.uk/ 5. Stanford Cancer centre. Tumor Biopsy in cancer review. Home Page: http://cancer.stanfordhospital.com 6. Taylor PT. Biopsy of the female genital tract. In; Surgical Oncology Clinics. WB Saunders Company Philadelphia Vol 4 No 1 1995; 121-34 7. The Society of interventinal radiology Needle Biopsy Home page: http://www.SIRweb.org. 2003 8. Zuber T J . Endometrial Biopsy American Family Physician. March 2001. Home Page: http://www.afp.org/