13. Paru dan Saluran Napas Atas

I Paru dan I I Saluran Napas AtasATELEKTASIS (KOLAPS) ANIRBAN MAITRA, MD VINAY KUMAR. MDPENYAKIT PARU OBSTRUKTIF DAN Pneumonia AspirasiRESTRIKTIF TuberkulosisPenyakit Paru Obstruktif Tuberkulosis Primer Tuberkulosis Sekunder (TuberkulosisAsma Reaktivasi)Penyakit Paru Obstruktif Kronis Penyakit Mikobakterium Nontuberkulosis lnfeksi Fungal Emfisema Kandidiasis Bronkitis Kronis Kriptokokosis Kapang OportunistikBronkiektasis Fungus Dimorfik Abses ParuPenyakit Paru Restriktif lnfeksi Sitomegalovirus Pneumonia PneumocystisPenyakit Paru Restriktif Akut Penyakit Paru pada lnfeksi Virus lmuno- defisiensi Manusia Cedera Paru Akut dan Sindrom TUMOR PARU Gawat Napas Akut Karsinoma Bronkogenik Karsinoid BronkusPenyakit Paru Restriktif Kronis LESI PLEURA Mesotelioma Maligna Fibrosis Paru ldiopatik Efusi Pleura dan Pleuritis Pneumotoraks, Hemotoraks, dan Kilotoraks Sarkoidosis LESI DI SALURAN NAPAS ATAS lnfeksi Akut Pneu mon itis H ipe rsens itivitas Karsinoma Nasofaring Tumor Laring Sindrom Perdarahan Alveolus Difus LesiNonmaligna Karsinoma Laring Angiitis dan Granulomatosis Paru ( G ra n u lo m atos is Weg en e r)i Paru pada Gangguan Vaskular Kolagen PatotogiTransplantasiPENYAKIT PEMBULUH DARAH PARUTromboembolisme, Perdarahan, dan lnfarkParuHipertensi dan Sklerosis Vaskular ParuINFEKSI PARUPneumonia Akut Didapat di MasyarakatPneumonia Atipikal Didapat di MasyarakatPneumonia Nosokomial s09

510 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS Resorpsi KompresiFungsi utama paru adalah mengeluarkan karbondioksida dari darah dan mengganti oksigen. Dindingdada dan diafragma berfungsi sebagai pengembusuntuk menggerakkan udara masuk-keluar paru se-hingga dapat terjadi pertukaran gas di sepanjangmembran alveolokapiler. Jelaslah, kesempatan timbul-nya penyakit di sistem organ penting ini banyak sekali.Pendekatan yang lazim dalam studi tentang patologiparu, dan yang dijadikan kerangka bab ini, adalahdengan mengelompokkan penyakit paru menjadi pe-nyakit yang mengenai (1) saluran napas, (2) intersti-sium, dan (3) sistem vaskular paru. Pembagian menjadikompartemen terpisah ini, tentu saja, jelas artifisial.Dalam kenyataannya, penyakit pada satu komparte-men umumnya disertai perubahan morfologi danfungsi pada kompartemen yang lain. Sistem pernapasan mencakup, selain paru, (1)diafragma dan otot dinding dada, (2) sirkuit saraf peng-atur, (3) rongga plenra, dan (4) saluran napas atas(nasofaring dan trakea, termasuk laring). Penyakit yangmengenai dua struktur pertama tidak akan dibahas,tetapi penyakit yang mengenai pieura dan salurannapas atas akan dibicarakan setelah pembahasantentang penyakit paru. Kita memulai pembahasan inidengan atelektasis karena penyakit ini dapat menjadipenyulit pada banyak penyakit paru primer lainnya. . I\TELEKTASIS (KOLAPS) Kontraksi M ikroatelektasis Gambar 13-1 Atelektasis, yang jr-rga dikenal sebagai kolaps, ada- Berbagai bentuk atelektasislah berkurangnya volume parlr akibat tidak memadai-nya ekspansi rlngga udnrn. Kelainan ini menyebabkan relnksnsi) biasanya berkaitan dengan penimbttnanpengalihan darah yang kurang teroksigenisasi dari cairan, darah, atau udara di dalam rongga pleuta;yangarteri ke vena pam sehingga terladi ketidakseimbanganventilasi-perfusi dan hipoksia. Berdasarkan mekanis- secara mekanis menyebabkan paru di dekatnya kolaps. Hal ini sering terjadi pada efusi pleura, yang umtlmnyame yang mendasari atau distribusi kolaps alveolusnya, disebabkan oleh gagal jantung kongestif. Kebocoranatelektasis dibagi menjadi empat kategori (Gbr. 13-1). udara ke dalam rongga pleura (pneumotoraks) jr\"rga menyebabkan atelektasis kompresi. Atelektasis basal Atelektasis Resorpsi. Atelektasis resorpsi terjadi akibat posisi diafragma yang meninggi sering terjadijika suatu obstmksi menghambat udara mencapai jalannapas sebelah distal. Udara yang sudah ada secara pada pasien tirah-baring, pasien dengan asites, sertabertahap diserap sehingga kemudian terjadi kolapsalveolus. Kelainan ini dapat mengenai seluruh pant, selama dan setelah pembedahansatu lobus, atau satu atau lebih segmen, bergantung Mikroatelektasis. Mikroatelektasis (atau atelek-pada tingkat obstruksi saluran napas. Penyebab ter-sering atelektasis resorpsi adalah obstruksi sebuah tasis nonobstruktif) adalah berkurangnya ekspansibronkus oleh sumbat mukopurulen atau mukus. Hal paru secara generalisata akibat serangkaian proses, dantersebut sering terjadi pascaoperasi walaupun juga yang terpenting adalah hilangnya surfaktan. Mikro-dapat menjadi penyulit pada asma bronkialis, bronki- atelektasis terdapat pada sindrom gawat napas akutektasis, atau bronkitis kronis. Kadang-kadang obs- pada neonatus serta beberapa penyakit partr yangtruksi disebabkan oleh aspirasi benda asing, terutama berkaitan dengan peradangan interstisium. Mikro-pada anak, atau bekuan darah sewaktu pembedahan atelektasis juga terjadi pada atelektasis pascabedah.mulut atau anestesia. Jalan napas juga dapat tersumbatoleh tumor (terutama karsinoma bronkogenik), kelenjar Atelektasis Kontraksi. Atelektasis kontraksigetah bening yang membesar (seperti pada tuber- (atau sikntrisnsl) terjadi jika fibrosis lokal ataukulosis), dan (jarang) aneurisma pembuluh darah. generalisata di paru atau pleura menghambat ekspansi Atelektasis Kompresi. Atelektasis kompresi dan meningkatkan recoil elastik sen aktu ekspirasi.(kadang-kadang disebut atelektnsis pasif atau

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 511Atelektasis (kecualiyangdisebabkanolehkontrak- lembut sewaktu ekspirasi). Penyakit LlmLrm ini me-si) berpotensi pulih dan harus segera diterapi untnk ngenai sekitar 5% oring dewasa dan7\"k hingga 10%mencegah hipoksemia dan infeksi sekunder pada paru anak.yang kolaps. Karena asma adalah suatn penyakitheterogen yang dipicu olehberagam sebab, sampai saat inibelum ada klasifikasi sederhana yang diterima secara luas. Bagai-P-ENYAKIT PARU OBSTRUKTIF manapun/asmabiasanyadiklasifikasikanmenjadiduaDAN RESTRIKTIF kategori utama berdasarkan ada tidaknya penyakit imunpenyebab: Penyakit paru difus dapat diklasifikasikan menjadi l. Asms ekstrinsik; episode asma biasanya disebabkan dua kelompok: (1) penyakit obstruktif (penyakit jalan napas), yang ditandai dengan terbatasnya aliran udara oleh reaksi hipersensitivitas tipe I yang dipicu oleh akibat meningkatnya resistensi karena obstruksi parsial pajanan ke suatu antigen ekstrinsik (Bab 5). Tiga atau total di tingkat manapun; dan (2) penyakit restriktif, jenis asma ekstrinsik yang dikenal: nvnn ntopilc, nsmn yang ditandai dengan berkurangnya ekspansi paren- kim pam disertai berkurangnya kapasitas paru total. pekerjann (banyak bentuk), dan aspergilosis Ganggunn obstruktif utamn (di luar tumor atan bronlroptLlmonnl nlergik (kolonisasi bronkus oleh inhalasi benda asing) adalah asmn, emfisema, bronkitis organisme AspergilltLs diikuti oleh terbentuknya kronis, bronkiektasis, fibrosis lcistilc, dan bronkiolitis. p ada pasien dengan penyakit ini, kapasitas paru total dan antibodi imunoglobulin E [IgE]). Asma atopik me- kapasitas vital paksa (forced uital cnpacity, FVC) normal rupakan jenis asma tersering; onset biasanya pada dua dekade pertama kehidupan, dan sering berkait-atau meningkat, tetapi tanda utama adalah an dengan manifestasi alergi lain pada pasien serta berkurangnya kecepatan aliran udara ekspirasi, yangbiasanya diukur dengan volume ekspirasi paksa pada anggota keluarga. Kadar IgE semm biasanya 1 detik (forced expirntory aolunte, FEVI). Oleh karena meningkat, demikian juga hitr-rng eosinofii darah. itu, rnsio FEV , dnn FVC binsnnya lnentfftm. Obstrr_rksi Bentuk asma ini diperkirakan diperantarai oleh selekspirasi d apat terjadi akibat penyempitan jalan napas,yang secara kiasik ditemukan pada asma, atau akibat T CD4+ subset T,,2.hilangnya recoil elastlk, yang khas pada emfisema. 2. Asmn intrinsih, yang mekanisme pemicunya ber- Sebaliknya, p ada p eny nlcit r es tr ik t if, FVC berkurangdan kecepatan aliran udara ekspirasi normal atau ber- sifat nonimun. Pada bentuk ini, sejumlah rangsang-ktrrang secara proporsional. Oleh karena itu, rnsio F EV an yang kecil atar-r tidak berefek pada orang normal , dapat menyebabkan bronkospasme pada pasien. Faktor tersebut mencakup aspirin; infeksi paru,dnn FVC mendckntinormal. Defek restriktif terjadi pada terutama yang disebabkan oleh virus; dingin; stresdua keadaan umllm: (1) gnngguon ekstrapnnL yang psikologis; olahraga; dan inhalasi iritan sepertimenghambat kemampuan dinding dada berftrngsi se- ozon dan sulfur dioksida. Biasanya tidak terdapatbagai pengembus (misal, obesitas berat, kifoskoliosis, manifestasi alergi pada pasien atar.r keluarganya,dan gangguan nelrromuskular, seperti sindromCuillain-Barr6 [Bab 23], yang mengenai otot pemapas- dan kadar IgE sernm normal. Pasien tersebut dikata-an) dan (2) penynkit interstisium panL akut ntstL kronis. kan mengidap dintesis ssmntilc.Penyakit restriktif akut klasik adalah sindrom gawatnapas akut (ncttte respirntory distress syndrome, Secara Llmlrm, asma yang timbul pada awal ke-ARDS). Penyakit restrktif kronis mencakup pneumoko- hidupan memiliki komponen alergi (ekstrinsik) yangniosis (Bab B), sarkoidosis, dan fibrosis paru idiopatik kuat, sedangkan asma yang timbul belakangan lebih sering merupakan asma tipe intrinsik. Namun, perlu(rPF). ditekankan bahwa, karena hiperreaktivitas trakeo- bronkus yang inheren, orang dengan asma ekstrinsikPenyakit Paru Obstruktif juga rentan mengalami serangan asma jika terpajan faktor yang berperan dalam asma intrinsik. Selain itr-r,ASMA dengan semakin terungkapnya dasar molekular dan selttlar asma, diketahui bahwa kedua jalur tersebr-rt Asmn ditnndni dengan bronkospasme episodik memiliki banyak kesamaan sehingga dikotomi yangreuersibel ynng terjndi nkibnt respons bronkolconstriksi kaku ini sudah kurang relevan lagi.berlebihnn terhndnp berbngai rangsangan. Dasar hiper- Patogenesis. Seperti ditekankan sejak awal, de-reaktivitas bronkus ini belum sepenuhnya jelas, tetapi nominator umum yang mendasari semna benfuk asmadiperkirakan karena peradangan bronkus yang adalah respons bronkokons triksi yan g berlebihan (jugapersisten. Oleh karena itu, asma bronkialis sebaiknya disebnt hiperresponsiaitas jalan napas) terhadapdianggap sebagai penyakit peradangan kronis jalannapas. Secara klinis, asma bermanifestasi sebagai berbagai rangsangan. Hiperresponsivitas jalan napasserangan dispnea, batuk, dan mengi (suara bersiul mudah dibuktikan dalam bentuk peningkatan sensiti- vitas terhad ap zatbronkokonstriktif, seperti histamin atau metakolin (suatr\"r agonis kolinergik). Meskipun peran peningkatan reaktivitas jalan napas sudah terbukti, dasar kelainan respons blonkr-rs

512I BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAStersebutmasihbelumsepenuhnyadimengerti.Sebagi- hipersensitivitas tipe I, tetapi pada pasien dengan asmaan besar bukti yang ada mengisyaratkan bahwa pe-radangan bronkus merupakan substrat bagi hiper- intrinsik penyebab menjadi jauh lebih tidak jelas'responsiaitas. Peradangan persisten di bronkus, yang Karena dasar peradangan bronkus lebih dipahami pada asma ekstrinsik, hal inilah yang akan dibahasditandai dengan adanya sel radang (terutama eosinofil,limfosit, dan sel mast) dan kerusakan epitel bronkus, lebihdulu.merupakan gambaran tetap pada asma bronkialis' Asma Ekstrinsik (Alergik). Detail hipersensiti- Apa penyebab peradangan bronkus? Pada asma vitas tipe I telah dibahas pada bab sebelumnya (Bab 5)ekstrinsik (alergik), hal ini mudah dijelaskan oleh reaksi sehingga hanya mekanisme yang penting dalam pato- genesis asma yang dibahas di sini (Gbr' 13-2). Seperti Sel Hi stamin Antigen r@A(/w %,^f\"* dan mediator lgE-'- / lain & Y(e'v/n&f\"fWi#ff^i^*#a\l\IlY Mukus Mukus % Major basic protein Protein kationikI ll 1\"\"\"i ^ eosinofilrl \ \ dff.Lrll# .,rirrl iF itif'c'l:'rlil &\ /;t i,iW b t'ql /)\t wA} Jql& %@ Eosinofil permeabilitas WSaraf eferen vagus vaskular dan t /w ffi -::...-Gambar 13-2Suatu model untuk stadium awal dan lanjut pada asma alergik. A. Reaksi awal dipicu oleh pengikatan silang lgE (yang dipicu oleh aniigen)yang terikat ke reseptor lgE (FcRe) pada sel mast (dan mungkin makrofag dan eosinofil yang mengekspresikan FcRa) dijalan napas Sel-sel ini mengeluarkan mediat,or-mediator yang sudah jadiyang membuka taut-erat(tight-iunctlon) antara sel-sel epitel. Antigen kemudiandapat masuk untuk mengaktifkan eosinofil dan sel mast mukosa yang, pada gilirannya, mengeluarkan leblh banyak mediator' SecarakoleKif, mediator-mediator, baik secara langsung maupun melalui refleks neuron, menginduksi bronkospasme, meningkatkan permeabilitasvaskular, dan meningkatkan produksi mukus serta juga merekrut sel pelepas-mediator lain dari darah. 8. Kedatangan sel-sel yang direkruttersebut menandai awal stadium lanjut asma, dengan antigennya yang masih terikat ke lgE (tidak diperlihatkan) mungkin memicu kembalipembebasan mediator. Berbagai faktor, terutama yang berasal dari eosinofil, juga dapat merangsang pelepasan mediator dari sel radanglain dan menyebabkan kerusakan epitel. (Direproduksi dengan izin. Dimodifikasi dari Lichtenstein L. The nasal late phase response-aninvivomodel. HospPract23(1):119, 1988.@1988,TheMcGraw-HillCompanies. llustrasi oleh llilArbel).

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 513 s-el1ua reaksi hipersensitivitas tipe I, asma ekstrinsik nyebabkan kerusakan sel epitel yang khas pada didorong oleh sensitisasi sel CD4+ tipe T,r2. Dapat seranganasma.Selepitelitr-rsendirirner.,fukur1r.r^b\"'ilniinteqrlaetulfkwinas4e,5lT, nd2anm7e3ng(IeLl-u4a,IrLk-a5n, sdiatonklLir-y1t3e)r,uytaamnag mediator, seperti e.rdotelin dan nitrat oksida, yang masing-masing dapat rnenyebabkan kontraksi danmeningkatkansintesislgE,pertumbuhanselmast,serta relaksasi otot polos. Hilangnya integritas epitel jugaperttrmbuhan dan pengaktifan eosinofil. Induksiresp7!.'Ls T12 merupakan hal mendassr pnda pato- dapat berperan dalam hipeiresponriritur luiur-.' naput melaluipenurunanketeriediaannitratoksida.genesisasmanlergik,danlgE,selmnst,sertaeosinofiladalah Eosinofil sangat penting pada fase lanjrLt. Seperfipemain kunci yang memerantarainya. Serangan asma telah disebutkan, penump.*utr eosinofii cli tempatltopif sering memperlihatkan dua fase: fase awal, peradangan alergil ditunjang oleh beberapa fakiordimulai 30 hingga 60 menit setelah inhalasi antigen kemotakiik sel mist. peneiitiar-r juga mengisy-eaorasitnkoafnil\"dan kemudian mereda, diikuti 4 hingga 8 jam kemudian adanya peran kemokin lain dalam kemotaksiso.leh fase laniut yang lebih berkepanjangan. Seperti Kemotaksin yang paling poten tampaknya adalahdapat diperkirakan, pengaktifan awal sel mast terjadi eotaksin,yangdihisiltan otln sel epitei bronkus aktif,di permukaan mukosa; mediator yang kemudian makrofag, din otot polos jalan ,,upur. Eosinofil yangdilepaskan membuka taut antarsel mukosa sehingga *e.t.t*ptrk *enimbulkan b\".ugurn Ragam mldia,antigendapatmasukkelebihbanyakselmastmukosa. tor eosinofil sama banyaknya\"den\"gf\"ak.r. yuig dimilikiSelain itu, stimulasi langsung reseptor vagus (para- olehselmastdanmencakuplzajoriasic'proiirltt|vlsimpatis) subepitel memictt refleks bronkokonstriksi. dan protein kntionik eosinojil (c'osinopltil c0tioniL. pro- tein,ECP), yang bersifat ioksik terhadap sel epitel.Seperti diperinci pada Tabel5, pengaktifan sel mastmenyebabkan pembebasan beragam mediator primerdan sekunder yang berfungsi baik pada fase awal Peroksidase eosiiofil menyebabkan kerr-rsikan laiing-matrpun lanjut asma' an melalui stres oksidatif. Eosinofil aktif luga kaya ieukotrien, terutama leukotrien C*, serta pintitet-ait; Mediator fase awnl mencakup aating factor. Oleh karena itu, eoZinofil |lnpnt ment-J Leukotriencl,D4,danEr;med,iatorsangatkuatyang p,:rkyr! dnn mempertahanlcnn respons perndnngnn tanpa pnjnnnn lebih laniut ke antigen pemictL.t menyebabkan b.onkoionstriksi b\".i\"p;;ju;;\": peningkatan permeabilitas vaskutui, iun\"p\"- ,hi.peArrte*saponInsitvriitnassibkr'onMkueskajanuihsmleebihpkeuraradnagndgiapnahadmani nngtJan sekresi musin proltaglandin D,, Er, dnn Fro, memicu bronko- q19uP.u\"i\"\"denganasmaintrinsik(nonatopik).Yang konstr\"iksi dan vjsodilatasi diperkirakan berperan dalam kasus ini adalah infeksia nHiisntngmkina:tmkeannyepbeabimkaen abrboinlkitoaspsavsamsekduanlami -e- slnullltflunrn,dniaoPksaidsa,o,leohzouni,nrdsandannitrpoogleuntnndioinkhsnidlnnn. ,zsaetpeinrtiiII ptnlebt-actiinting factor: menyebabkan agregasi menrngkatkan hiperreaktivitas jalan napas, baik pada trombosit dan pe\"mbebasan hisiamin dari dr.;i; orang.normal maupun subjek asmatik. Namun, pada Triptase sel mist: menginaktifkan pepti!;;;;g ya,lg t:rakhir respons bronkus, yang bermanifestasi sebagai spasme/ jauh lebih berat dan menetap' Pe- menyebabkanbronkodllatasinormai (iasoactil,eii testinnl peptide) nelitisn eksperimentnl terakhir memperlihntksn bahrun efektor selular dan humoral pada nsma intrinsik bnnynk Reaksiawalinidiikutiolehfaselanjut(atauselular), bertttmpang tinclih dengan yang terdapnt padn nimnyang didominasi oleh leukosit rekrutmen: basofil, ekstrinsik. Sebagai contoh, di antara infeksi virlrs,sdalahneutrofil,daneosinofiT.Mediatorselmastynngberperan infeksi respiratiry syncytiat airus d.iperkirakan ber_dalnm rekrutmen sel rndang ini peran memic.r utor-rt ospasme pada o-rlg yurrg rentanI Faktorkemotaktikeosinofilikdanneutrofilikserta selama masa anak-anak dini. Dipostulasikan bahwa dleuaknotnrieenBurt:rmofeiriekrutdanmen\"gaktifkaneosinofil s\".ittPo1k'i?ntod'yosmyinncayntia-Tl ar2irudsamri esnedloTrosnpgesseifkikr-easni tpigroenfilI i:n\"|fiel8k.sgi uvirmuesn, deoproitnegl infiltrasi eosinofil. Sewakttr IL-4danIL-5:memperkuatresponsT\"2selTCD4+ bronkus itu sendiri banyak ddeanngpanromleifneinrgaksaitekoanssiinnotefsilis-igEseriakemotaksisJ mengandung sitokin proinflamasi, dan sebagianr Peolastiinteotf-ilabcitliaaatetinrdgipfaatcItLo-r6: kemotaktik kuat ba\"gi sitokin.ini juga berperan dalam pematangan dan Faktor nekrosis tumor: meningkatkan molekul kemotaksis eosinofil. Oleh karena itu, eosinofit ndnlslr perekat (adhesion molecttles) di endotel vaskular pemain kunci d.pipadicnukeodleuha tipe asmn. Demikian juga, asma.yang aspirin diperkirakan di- iertadiselradang perantarai terutama oleh efek leukotrien, temLama Kedntangan teukosit d.i tempat.ctegr.an,utasi ser mast i\",#:1\",1,kil:#*ffiffffiil:;#HL,fi\"tlmenimbulkan dua efek: (1) sel ini kembali mengeluar- hilir,, pad.a hiperresponsivitas jalan nalpas semakinkanserangkaianmedialoryangmengaktifkanselmast banyak yang terungkap, mekanisme yang mendasaridan memperkuat respons awal, dan (2) sel ini me- kerentananini-urtU\"t.rmdiketahui.

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 513semua reaksi hipersensitivitas tipe I, asma ekstrinsik nyebabkan kerusakan sel epitel yang khas padadidorong oleh sensitisasi sel CD4+ lipe T\"2. Dapat serangan asma. Sel epitel itu sendiri merupakan sumberdiingatbahwa sel T\"2 mengeluarkan sitokin, terutama mediator, seperti endotelin dan nitrat oksida, yanginterleukin 4, 5, dan 13 (IL-4,IL-5, dan jL-13), yang masing-masing dapat menyebabkan kontraksi danmeningkatkan sintesis IgE, pertumbrfian sel mast, serta relaksasi otot polos. Hilangnya integritas epitel jugapertumbuhan dan pengaktifan eosinofil. lnduksi dapat berperan dalam hiperresponsivitas jalan napasrespolls T 12 merupakan hnl mendssnr padn pato- melalui penurunan ketersediaan nitrat oksida.genesis asma alergik, dan IgE, sel mnst, serta eosinofil adalah Eosinofil sangat penting pada fase lanjut. Sepertipemain kunci yang memerantrtrainya. Serangan asma telah disebutkan, penumpukan eosinofil di temp.rtatopik sering memperlihatkan dua fase: fnse awal, peradangan alergik ditunjang oleh beberapa faktordimulai 30 hingga 60 menit setelah inhalasi antigen kemotaktik sel mast. Penelitian juga mengisyaratkandan kemudian mered4 diikuti 4 hingga 8 jam kemudian adanya peran kemokin lain dalam kemotaksis eosinofil\"oleh fase lanjut yang lebih berkepanjangan. Seperti Kemotaksin yang paling poten tampaknya adalah-dapat diperkirakan, pengaktifan awal sel mast terjadi eotaksin, yang dihasilkan oleh sel epitel bronkus aktif,di permukaan mukosa; mediator yang kemudian makrofag, dan otot polos jalan napas. Eosinofil yangdilepaskan membuka taut antarsel mukosa sehingga menumpuk menimbulkan beragam efek. Ragam media-antigen dapat masuk ke lebih banyak sel mast mukosa. tor eosinofil sama banyaknya dengan yang dimilikiSelain itu, stimulasi langsung reseptor vagus (para- oieh sel mast dan mencakup mnjor basic protein (MBP)simpatis) subepitel memicu refleks bronkokonstriksi. dan protein kationik eosinofit (eosinophil cntionic pro-Seperti diperinci pada Tabel5, pengaktifan sel mast tein, ECP), yang bersifat toksik terhadap sel epitei.menyebabkan pembebasan beragam media tor primer Peroksidose eosinofil menyebabkan kernsakan jaring-dan sekunder yang berfungsi baik pada fase awal an melalui stres oksidatif. Eosinofil aktif juga kayamaupun lanjut asma. ieukotrien, terutama leukotrien C., serta plntitet-niti- Mediator fase awnl mencnkup ztnting factor. Oleh knrena itu, eosinofil dnpat mem-I Leukotrien C4, D 4, dnn Er; mediator sangat kuat yang perkunt dnn mempertnhanknn respons perndnngnn menyebabkan bronkokonstriksi berkepanjangan, tanpa pajanan lebih lanjut ke antigen pemictt. peningkatan permeabilitas vaskular, dan pe- Asma Intrinsik. Mekanisme peradangan dan ningka tan sekresi musin hiperresponsivitas bronkus jauh lebih kurang dipahamiI Prostaglandin Dr, E,, dnn Fro, memicu bronko- pada pasien dengan asma intrinsik (nonatopik). Yang diperkirakan berperan dalam kasus ini adalah infeksi konstriksi dan vasodilatasi snlursn napas oleh airus dan polutnn inhnlnn, seperti sulfur dioksidn, ozon, dnn nitrogen dioksidn. Zat rnia Histnmin; menyebabkan bronkospasme dan me- meningkatkan hiperreaktivitas jalan napas, baik pada orang normal maupun subjek asmatik. Namun, pada ningkatkan permeabilitas vaskular yang terakhir respons bronkus, yang bermanifestasiI Platelet-nctianting fnctor: menyebabkan agregasi sebagai spasme, jauh lebih berat dan menetap. pe trombosit dan pembebasan histamin dari granula nelitian eksp eriment nl ter akhir memp erlihntksn b ahu na Triptase sel mnst: menginaktifkan peptida yang menyebabkan bronkodilatasi normal (u asoac tia e in- testinnl peptide) efektor selular dan humornl pnda nsmn intrinsik bnnynlc Reaksi awal ini diikuti oleh fase lanjut (atau selular), bertumpang tindih dengnn yang terdapnt pndn nsmnyang didominasi oleh leukosit rekrutmen: basofil, ekstrinsik. Sebagai contoh, di antara infeksi vims,neutrofil, dan eosinofil. Mediator sel mast yang berperan infeksi respiratory syncytial airus diperkirakan ber-dalnm rekrutmen sel rndang ini sdalah peran memicu bronkospasme pada orang yang rentanr Faktor kemotaktik eosinofilik danneutrofilik serta selama masa anak-anak dini. Dipostulasikan bahwa leukotrien Br: merekrut dan mengaktifkan eosinofil respiratory syncytial airtts t'nendorong sekresi profil dan neutrofil sitokin dominan-T,r2 dari sel T spesifik-antigenI IL-A dan IL-S: memperkuat respons T\"2 sel T CD4+ sehingga mendorong infiltrasi eosinofil. Sewakttr infeksi virus, epitel bronkus itu sendiri banyak dengan meningkatkan sintesis igE ser'ta kemotaksis mengandung sitokin proinflamasi, dan sebagian dan proliferasi eosinofil sitokin ini juga berperan dalam pematangan dana Platelet-actiaating factor: kemotaktik kuat bagi kemotaksis eosinofil. Oleh karena 1tu, eosinofil ndnlnh eosinofil bila terdapat IL-6 pemain kunci padn kadun tipe nsmn. Demikian juga,I Faktor nekrosis tumor: meningkatkan molekul asma yang dipicu oleh aspirin diperkirakan di- perekat (adhesion molecules) di endotel vaskular perantarai terutama oleh efek leukotrien, terutama serta di sel radang leukotrien Cr; ingatlah peran pen ting leuko trien dalam asma ekstrinsik. Walaupun efektor yang \"terletak di Kedntangnn leukosif di tempat degranulasi sel mnstmenimbulknn dua efek: (1) sel ini kembali mengeluar- hilir\" pada hiperresponsivitas jalan napas semakinkan serangkaian mediator yang mengaktifkan sel mast banyak yang terungkap, mekanisme yang mendasari kerentanan ini masih belum diketahui.dan memperkuat respons awal, dan (2) sel ini me-

514 I BAB ,I 3 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS MORFOLOGI NORMAL MukusPeiubahan morfologik pada asma diketahui pada *$i:.i -,fr #. !T' EMpeimtebt ranpasien yang meninggal akibat serangan berat berke-panjangan (status asmaiikus) dan dari spesimen biopsi ',,: .. basalmukosa pasien yang diberi alergen. Pada kasus yang '1.fatal, secara makroskopis paru tampak mengalami pe- - Lamina propriaregangan berlebihan dan mungkin terdapat daerah kecil Otot polosatelektasis. Gambaran makroskopik paling mencolok a.jf,,r,S. ri---TuKlealenngjarrawanadalah okl,usi bonkus dan bronkiolus oleh sumbatmukus yang kental dan lengket. Secara histologis, ASMA BRONKIALIS Eosinofilsumbat mukus ini mengandung gelungan epitel yangterlepas (spiral Curschmann). Juga terdapat banyak eo- \"{ -,//EVitttvsinofil dan kristal Charcot-Leyden (kumpulan kristaloid Mukusyang terbentuk dari protein eosinofil). Selain itu, temuan .--Sel goblethistologik khas pada kasus nonfatal dan fatal adalah Otot polossebagai berikut: Kelenjarh Edema, hiperemia, dan infiltrat peradangan di Limfosit Neutrofil Eosinofil Sel mast dinding bronkus, dengan banyak eosinofil, yang (CD4+, TH2) mungkin membentuk 5% hingga 50% infiltrat. Juga terdapat sel mast, basofil, makrofag, limfosit, sel Gambar ''13-3 plasma, dan beberapa neutrofil; banyak dari limfosit tersebut adalah sel CD4+ tipe T,,2 yang mengeluar- Perbandingan bronkiolus normal dengan yang ditemukan pada pasien asma. Perhatikan akumutasi mukus dalam lumen bronkus kan lL-4 dan lL-5. akibat meningkatnya jumlah sel goblet penghasil mukus di mukosa dan hipertrofi kelenjar mukosa submukosa. Selain itu, terjadia Peningkatan ukuran kelenjar mukus submukosa peradangan intens kronis akibat rekrutmen eosinofil, makrofag' cjan sel radang lainnya. Membran basaldi bawah epitel mukosa (atau peningkatan jumlah sel goblet di epitel bron- menebal, dan terjadi hipertrofi dan hiperplasia sel otot polos. kiolus). dalam tahun-tahun terakhir terjadi peningkatan yang mencemaskan kematian akibat asma berat. PenyebabE Bercak nekrosis dan terlepasnya sel epitel. kecenderungan ini masih belum jelas' &n Peningkatan kolagen yang terletak tepat di bawah PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF membran basal sehingga membran basal tampak KRONIS menebal. Perubahan ini diperkirakan terjadi karena Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) mengenai pengaktifan miofibroblas (yang diperantarai oleh lebih dari 10% populasi dewasa di AS danmerupakan sitokin) penghasil kolagen. Remodeling membran penyebab kematian keempat tersering di negara basal ini tidak ditemukan pada pasien dengan bronkiiis kronis (lihat selanjutnya). tersebut. Meskipun nama PPOK telah digunakan secara x Hipedrofi dan hiperplasia otot polos di dinding bronkus luas, definisi pastinya masih belum disepakati' (Gbr. 13-3). Tidak seperti pada bronkitis kronis (lihat Menurut beberapa penulis, PPOK didefinisikan semata- selanjutnya), hiperplasia otot polos pada asma terjadi mata berdasarkan uji fungsi paru dan dikatakan ada jika terdapat bukti objektif hambatan aliran udara yang di tingkat saluran napas besar dan sedang. menetapldan ireversibel). Penulis lain menggunakan Perjalanan Penyakit. Serangan asma ditandai istilah ini secara lebih luas untuk mencakup duadengan dispnea berat disertai mengi; kesulitan utama penyakit umum-bronkitis kronis dan emsifterletak pada ekspirasi. Korban bersusah-payah yutlg *\"^gukui bahwa pada sebagian kasus keduamenghirup udara dan kemudian tidak dapat penyakit ini mungkin timbul tanpa disertai obstruksimengeluarkannya, sehingga terjadi hiperinflasi allrin udara yang signifikan. Meskipun masih belum pasti, satu hal sudah jelas: saat pasien dengan bronkitisprogresif paru dengan udara terperangkap di sebelah tronis atau emsifema mengalami dispnea (sesak napas)distal bronkus. Bronkus mengalami konstriksi dan sedemikian sehingga ia mencari pengobatan, makaterisi oleh mukus dan debris. Pada kasus yang biasa, obstruksi jalan napas mudah dibuktikan. Selain itu, seperti yang akan ditegaskan kembali, kedua penyakitserangan berlangsung t hingga beberapa jam dan ini sering terdapat bersama, sehingga secara praktis pengelompokan bronkitis kronis dan emfisema dimereda secara spontan atau dengan pengobatan, tawah PPOK dapat dibenarkan. Obstruksi jalan napasbiasanya berupa bronkodilator dan kortikosteroid'Selama interval di antara serangan pasien biasanyabebas dari kesulitan bernapas, tetapi defisit pemapasanyang samar dan persisten dapat dideteksi denganmetode-metode spirometrik. Kadang-kadang teqadiserangan hebat yang tidak berespons terhadap terapidan menetap selama beberapa hari atau bahkan minggu(st atus asmatikus). Hiperkapnia, asidosis, dan hipoksiaberat yang timbul dapat menyebabkan kematian,meskipun pada sebagian besar kasus penyakit lebihmenyebabkan hendaya daripada kematian. Namun,

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 515Gambar '13-4 BRONKITIS KRONIK MURNI EMFISEMA MURNI Jalan napas besar (trakea, bronkus)Distribusi anatomik bronkitis Asinus (bronkiolus respiratorik,kronis ihurni dan emsifema r Hipersekresi mukusmurni. Pada bronkitis kronis, o Peradangan .duktus alveolaris. dan alveolus)penyakit jalan napas halus o (Bronkitis kronik) Hilangnya rekoil elastik o (Emfl-eina)(bronkiolitis kronis) me- Jalan napas kecil (bronkiolus)nyebabkan obstruksi aliran r Fibrosis peribronkiolusudara, sedangkan penyakitjalan napas besar terutama o Obstruksimenyebabkan hipersekresi o (Bronkiolitis kronik)mukus.yang terutama ireaersibel pada PPOK membedakannya minal disertai destruksi dinding ronggn tersebut. Terdapatdari asma yang, seperti telah dibahas, ditandai umum-nya dengan obstruksijalan napas reversibel. beberapa penyakit dengan pembesaran rongga udara yang tidak disertai destruksi; hal ini lebih tepat disebutEmfisema \" oaerinflntion\". Sebagai contoh, peregangan rongga Lrdara di parr-r kontralateral setelah pneumonektomi Emfisema ditandai dengan pembesnran permanen unilateral adalah oaerinflation kompensatorik bukanrongga udara yang terletak distal dari bronkiolus ter- emfisema.Gambar 13-5 ASINUS NORMAL Alveolusl. Diagram struktur normal didalam (AX\t .-'lt, \F\-\* Duktus l/-^.-+f'{ alveolarisasinus, satuan dasar paru. Sebuah 'h \j Emfisema panasinarbronkiolus terminal (tidak diperlihatkan) Emfisema sentrilobularterletak tepat proksimal dari bronkiolusrespiratorik. 8. Emfisema sentrilobulardisertai dilatasi yang mula-mula me-ngenai bronkiolus respiratorik. C. Emfi-sema panasinar disertai pereganganawal struktur perifer (yaitu alveolusdan duktus alveolaris); penyakit,kemudian meluas mengenai bronkiolusrespiratorik.

516 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATASHubungan antara bronkitis kronis dan emfisema Meskipunbronkitis kronis dapat timbul tanpa disertai-kraumn ibt,etebtearpaippaenhgaglr,yrnaanagn definisi yang tepat menyebab- emfisema yang nyata, sementara emfisema yang hampir selama murni juga mungkin terjadi (terutama pada pasien ini \"kacau\" menjadi dengan defisiensi herediter antitripsin-o,), kedualebih teratur. Sejak awal perlu ditekankan bahwa defi- penyakit biasanya terdapat bersama-sama karenanisi emfisema adalah definisi morfoiogik, sedangkan mekanisme patogenik utama, merokok, umum ditemu-bronkitis kronis (lihat selanjutnya) didefinisikan kan pada keduanya. Dapat diperkirakan jika keduaberdasarkan gambaran klinis, seperti adanya batuk entitas ini terdapatbersama-sama, gambaran klinis dankronis rekuren disertai pengeluaran mukus yang fisiologis akan tumpang tindih.berlebihan. Kedua, pola anatomik distribusi juga Jenis Emfisema, Emfisema didefinisikar-r tidak sajaberbeda-bronkitis kronis mengenai saluran napas berdasarkan sifat anatomik lesi, tetapi juga oleh distribusinya di lobulus dan asinus. Asinus adalahbesar dan kecil (komponen terakhir disebut bronkiolitis bagian paru yang terletak distal dan bronkiolus termi-kronis untuk menunjukkan tingkat keterlibatan); nai dan mencakup bronkioh-rs respiratorik, duktussebaliknya, emfisema terbatas dinsinus, struktur yangterletak distal pada bronkiolus terminal (Gbr. 13-a). .qffi q t'€ '',:rii i$! r,r*r,., ,i! tr-ffi KE r!&S{r' rq Gambar 13-6 ttr -\".\"'l r&1 r* .. ,.r: rr.\",ri' A. Emfi sema sentrilobular (pembesaran r&. 5X). Arteri paru mengandung barium yang disuntikkan. Fokus emfisematosa \"\.:.%ffm.-'l (E) berdampingan dengan arteri, tetapi $ ]€ *a'. #, ruang alveolus normal terletak di sampingk .$\,,8t{$ c,'::'$1';;..'; :'iri.;:,.;. -\qq\"&,$#i' septum (S). B. Emfisema panasinar ''&i'.tY (pembesaran 5X) memperlihatkan diski- busi fokus emfisematosa permanen yang lebih merata. Bandingkan dengan A. (Dan Bates DV etal: Respiratory Function in Dlsease, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1 971 ).

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS ' 517 alveolaris, dan alveolus; kelompokan yang terdiri atas berkisar dari kurang 0,5 mm hingga lebih dari 2,0 cm, tiga sampai lima asinus disebut satu lobulus. Terdapat kadang-kadang membentuk struktur mirip kista yang jika membesar progresif disebut sebagai bula. Tipe tiga jenis emfisema: (1) sentriasinar, (2) panasinar, dan emfisema ini mungkin mendasari kasus pneumotoraks (3) asinar distal. Dua yang pertama lebih penting, tetapipada penyakit stadium lanjut pembedaan keduanya spontan pada orang dewasa muda.sulit sehingga keduanya diperlihatkan secara diagra- Insiden. Emfisema adalah penyakit yang Llmrlm,matis pada Gambar 13-5 dan dijelaskansecara singkatdi sini. tetapi insidensi pastinya suiit diperkirakan karena Emfisema Sentriasinar (Sentrilobular). diagnosis pasti, yang didasarkan pada morfologi,Gambaran khas pada emfisema tipe ini adalah pola hanya dapat ditegakkan melalui pemeriksaan pam saatketerlibatan lobulus: bagian sentral atau proksimalasinus, yang dibentuk oleh bronkiolus respiratorik, autopsi. Secara nmum disepakati bahwa emfisema ter-terkena, sementara alveolus distal tidak terkena. Oleh dapat pada sekitar 50% orang dewasa yang diautopsi.karena ltu, di dalam asinus dan lobulus yang sama Sebagian dari mereka yang diketahui menderitaditemr.rkan rongga udara yang emfisematosa dannor- emfisema pada autopsi tidak memperlihatkan gejala.mal (Cbr. 13-6A). Lesi lebih sering dan lebih parah dilobus atas, terutama di segmen apeks. Pada emfisema Emfisema, khususnya sentriasinar, jauh lebih seringsentriasinar yang parah, asinus distal juga terkena ditemukan dan lebih parah pada laki-laki daripadasehingga, seperti telah disinggung, pembedaan dengan perempuan. Terdapnt keterkaitnn yang jelcs antaraemfisema panasinar menjadi sulit. Emfisema tipe ini merokok dalam jumlah besnr dnn emfisemc, dan tipepaling sering terjadi pada perokok yang tidakmenderita defisiensi kongenital antitripsin-a,,. paling parah terladi pada mereka yang banyak merokok. Emfisema Panasinar (Panlobular). Pada tipe Meskipun emfisema tidak menyebabkan disabilitasemfisema ini, asinus secara merata membesar daritingkat bronkiolus respiratorik hingga alveolns bunttr sampai usia sekitar lima puluh hingga delapan puluhdi terminal (Gbr. 13-68). Berbeda dengan emfisema tahun, defisit ventilasi sudah dapat bermanifestasisentriasinar, emfisema panasinar cenderung lebih secara klinis beberapa dekade sebelumnya.sering terjadi di zona paru bawah dan merupakan Patogenesis. Terjadinya kedua bentr,rk Llmlrmtipe emfisema yang terjadi pada defisiensi antitripsin- emfisema, sentriasinar dan panasinar, masih belumcx1 ' sepenuhnya dipahami. Pendapat yang sekarang ber- Emfisema Asitrar Distal (Paraseptal). Pada laktr adalah bahwa emfisema terjadi akibat dunlcetidnlr-bentuk ini, bagian proksimal asinus normal, tetapi g-kes e imb an g nn p e n t in ant i d aks eimb s n g p rotense-bagian distai umumnya terkena. Emfisema lebih nyata antiprotease dsn ketidakseimbangan oksidnn-di dekat pleura, di sepanjang sephrm jaringan ikat lobu- sntioksidan (Gbr. I3-7). Ketidakseimbangan ini hampirlus, dan tepi lobulus. Emfisema ini terjadi di dekat selalu terjadi bersamaan, dan pada kenyataarmya, efekdaerah fibrosis, jaringan parut, atau atelektasis danbiasanya lebih parah di separuh atas paru. Temuan keduanya saling memperkuat dalam menyebabkankhas adalah adanya ruang udara yang multipel, saling kerusakan jaringan sebagai akibat akhir.berhubungan, dan membesar dengan garis tengah Hipotesis lcetidnkseimbangan protease-antiprotease didasarkan pada pengamatan bahwa pasien dengan defisiensi genetik antiprotease antitripsin-o1 memper- lihatkan kecenderungan besar mengalami emfisema paru, yang diperparah merokok. Sekitar 17o dari semua pasien dengan emfisema menderita defisiensi ini. Antitripsin-o1, yang secara normal terdapat dalam se-./l./ -__==tu4*-_--k-[==T=EI_\IB_A_K/\ Gambar 13-7Nikotin Spesies oksigen Patogenesis emfi sema. Ketidak- ,'/ I/t ././ ' rcaklil (\"radikal beoas ) seimbangan protease-anti-,r/ ,/' ;L';'TB4// + protease dan ketidakseimbang- rnaktivasi an oksidan-antioksidan bersifat saling menguatkan dan berperan / antiprotease menyebabkan kerusakan jaring-x' / (defisiensi clAT -fungsronal an. Defisiensi antitripsin-a,/)d,d&'\"-d[ru (cr,AT) dapat bersifat kongenital I atau'fungsional\" akibat inaktivasi Y oksidatif. Lihat teks untuk;J;d#;* t* :5;.:T: t rinciannya. lL-8, interleukin-8; LTB., leukotrien Bo; TNF, faktor Aeficiensi EMFISEMA nekrosis tumor. niAT k0ngenitai

518 I BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS rum/ cairan jaringary dan makrofag, merupakan inhibi_ r Merokok juga mungkin berperan dalam memper- tor utama protease (terutama elastase) -yEarnzgimdikeluar_ panjang ketidakseimbangan oksidnn-antiolcsidnn. kan oleh neutrofil sewakfu peradangan. tersebut Dalam keadaan normal, parn mengandung se, jumlah antioksidan (superoksida dismuiase, dikode oleh gen yang diekspresikan secara kodominan glutation) yang menekan kerusakan oksidatif di lokus inhibitor proteinase (pi) padakromosom 14. lhggu tingkat minimum. Asap rokok mengandung banyak spesies oksigen reaktif (radikal bebis), yan[ Lokus Plbersifat sangat polimorfik, dengan banyak alel menghabiskan mekanisme anlioksidan ini sehinggi yangterlainan. Yang tersering adalah alel normal (M) terjadi kerusakan jaringan (Bab 1). Neutrofil akiif dan fenotipenya PiMM. Sekitar 0,0|2o/o populasi AS juga menambah jumlah spesies oksigen reaktif di alveolus. Akibat sekunder cedera oksidatif ini bersifat homozigot untuk ale|Z (piZZ), yang berkaitan adalah inaktivasi antiprotease yang terdapat dalam paru sehingga terjadi defisiensi,,fungsional,, dengan penurunan mencolok kadar antitripsin_a, se_ anlitripsin-a,, bahkan pada pasien yang tidak meng- rum. Bnnyak dnri mereks ynng kemudisn mendiritn ala mi defisiensi enzim. emfisema simtomstik. Secnrn singknt, tumbukan pnrtiket asap, tenftnmn ili Dipostulasikan terjadi rangkaian berikut: p ercab nn gan br onkiolus r esp ir nt or ik, mungkin me ny eb abknn1. Neutrofil (sumber utama protease sel) secara nor_ in.flttks neutrofil dan makrofng; lceclua sel Tersebttt mal mengalami sekuestrasi di kapiler perifer, mengelunrkan berbngai prot ense. p eningkntnn nkt iaitns pro_ termasuk di paru, dan beberapa memperoleh ukr\"s ke rongga alveolus tense ynng terletnk di regio sentrinsinnr menyebabkan2. Setiap rangsangan yang meningkatkaru baik jumlah terbentukny n emfisema poln sentr iasinnr sepert i d itentukrrn pada para perokok. Kerusnksn jnringnn rliperhebnt oleh leukosit (neutrofil dan makrofag) di paru malrpun inaktiaasi antiprotease (yang bersifnt protektif) oleh spesies pelepasan granula yang mengandung protease, meningkatkan aktivi tas pro teolitik oksigen renktifyang terdnpat dnlam nsap rokok. Skems ini jugn menjelasknn pengnruh merokok dan clefisiensi3. Pada kadar antitripsin-cx,1 serum yang rendah, antitr ipsin- u, dalam memperp arnh penyakit oltstnLksi j alnn destruksi jaringan elastik menjadi tidak terkendali napas yallg serius. dan timbul emfisema MORFOLOGI Oleh karena itu, emfisemn dipandang sebagai akibat Diagnosis dan klasifikasi emfisema terutama ber-efek destruktif peningkatnn aktiaitss protinse padn gantung pada gambaran makroskopik paru. Emfisema panasinar, jika sudah berkembang sempurna, me-orang dengan nktiaitns antitripsin yang rendah.Hipotesis nyebabkan paru membesar, pucat, dan sering menutupiini didukung kuat oleh penelitian pada he*ar, jantung saat dlnding dada anterior dibuka pada autopsi. Gambaran makroskopik emfisema sentriasinar tidakpercobaan yang penetesan enzim proteolitik papainnya terlalu mencolok. Paru tampak lebih merah muda di- bandingkan pada emfisema panasinar dan tidak terlaludan, yang lebih penting, elastase neutrofil -u.rriiuintratrakea menyebabkan degradasi elastin membesar, kecuali jika penyakit sudah berada dalam yang di_ tahap lanjut. Secara umum, pada emfisema sentriasinarsertai dengan timbulnya emfisema. dua pertiga atas paru lebih parah terkena dibandingkan dengan bagian bawah paru, dan pada kasus yang berat Hipotesis ketidakseimbangan protease-antiprotease mungkin terlihat bula emfisematosa (Gbr. 13-g).juga membantu menjelaskan efek merokok dolu.r-,terjadinya emfisema, terutama bentuk sentriasinar Secara histologis, terjadi penipisan dan kerusakan dinding alveolus. Pada penyakit tahap lanjut, alveoluspada orang dengan kadar antitripsin-cx, yang normal yang berdekatan menyatu dan membentuk ruang udara(lihat Gbr. 13-7): besar (Gbr. 13-9). Bronkiolus terminal dan respiratorik mungkin mengalami deformitas karena hilangnya sep-I Pada perokok, neutrofil dan makrofag berkumpul tum yang membantu menambatkan struktur ini di parenkim. Dengan hilangnya jaringan elastik di sep- di slueolus. Mekanisme peradangan masih belum tum alveolus sekitar, terjadi penurunan traksi radial di saluran napas halus. Akibatnya, saluran ini cenderung sepenuhnya jelas, tetapi mungkin melibatkan efek kolaps saat ekspirasi-suatu penyebab penting ob- kemoatraktan langsung dari nikotin serta efek struksi kronis aliran udara pada emfisema berat. Selain berkurangnya alveolus, jumlah kapiler alveolus juga spesies oksigen reaktif yang terdapat di dalam asap menyusut. Terjadi fibrosis di bronkiolus respiratorik, dan mungkin terda.pat tanda bronkitis dan bronkiolitis. rokok. Hal ini mengaktifkan transkripsi nuclear fai- for rcB (NF-rcB), yang mengaktifkan gen untuk faktor nekrosis tumor (TNF) dan interleukin-8 (IL-g). Halr ini, kemudian, menarik dan mengaktifkan neutrofil. Neutrofil yang berkumpul mengalami pengaktivan dan membebaskan granulanya , yang kaya akan beragam protease sel (elastase neutrofil, proteinase 3, dan katepsin G) sehingga terjadi kerusakan jaringan.r Merokok juga meningkatkan aktivitas elastase di makrofag; elastase makrofag tidak dihambat oleh antitripsin-o,, bahkan dapat secara proteolitis men- cerna antiprotease ini. Kini semakin banyak bukti bahwa selain elastase, metaloproteinase matriks yang berasal dari makrofag dan neutrofil juga berperan pada kerusakan jaringan.

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 519Gambar 13-8 membungkuk ke depan, berupaya memeras udara keluar dari paru setiap kali ekspirasi. Pada para pasienEmfisema bulosa dengan bula besardi apeks dan subpleura. (Darikoleksi pendidikan Department of Pathology, University of Texas ini, ruang udara sangat membesar dan kapasitas difusiSouthwestern Medical School, Dallas.) rendah. Dispnea dan hiperventilasi tampak jelas se- Perjalanan Penyakit. Dispnea biasanya adalah hingga sampai pada stadium lanjut penyakitgejala pertama; gejala ini muncul secara perlahan, tetapiprogresif. Pada pasien yang sudah mengidap bronkitis pertukaran gas masih adekuat dan nilai gas darahkronis atau bronkitis asmatik kronis, keluhan awal relatif normal. Karena dispnea menonjol sementaramungkin adalah batuk dan mengi. Berat badan pasien oksigenasi hemoglobin adekuat, para pasien inisering turun dan mungkin cukup banyak seolah-olah kadang-kadang disebut \" pink ptffirs\" .pasien mengidap keganasan. Uji ftingsi paru memper-lihatkan penurunan FEV, dengan FVC normal atau Di ekstrem yang lain, adalah pasien denganmendekati normal. Oleh karena itu, rasio FEV, terhadapFVCberkurang. emfisema yang juga menderita bronkitis kronis berat dan riwayat infeksi berulang dengan dahak pumlen. Gambaran klasik pada individu yang tidak me-miliki komponen \"bronkitis\" adalah dada berbentuk Mereka biasanya tidak terlaln memperiihatkan dispneatong dan dispnea, dengan ekspirasi yang jelas me-manjang, dan pasien duduk maju dalam posisi dan upaya bernapas sehingga mereka menahan ' karbon dioksida, menjadi hipoksik, dan sering sianotik..t Akibat sebab yang belum jelas, mereka cenderung ke- gemukan. Mereka sering mencari pertolongan medis 1. setelah timbulnya gagal jantung kongestif (kor pulmonale; Bab 11) dan edema. Pasien dengan 1L gambaran klinis seperti ini kadang-kadang disebut .,*,I\ .,; \"blueblosters\".n! 'j Sebagian besar pasien dengan emfisema dan PPOK 1?r,\"..# terletak di antara kedua ekstrem klasik ini. Pada semuaGambar 13-9 pasien, timbul hipertensi pttlmonal selcunder secaraEmfisema paru. Terjadi pembesaran menmlok ruang udara disertai perlnhan, karena (1) spasme vaskular paru yang dipicupenipisan dan kerusakan septum alveolus. (Dari koleksi pendidikanDepariment of Pathology, University of Texas Southwestern Medi- hipoksia dan (2) berkurangnya luas permukaan kapilercal School, Dallas.) paru akibat kerusakan alveolus. Kematian akibat emfisema berkaitan dengan (1) kegagalan pernapasan disertai asidosis respiratorik, hipoksia, dan koma, atau (2) gagal jantung siii kanan (koi pulmonale). Penyakit yang Berkaitan dengan Ernfisema. Beberapa keadaan mirip emfisema hanya secara se- pintas dan secara tidak tepat dianggap sebagai emfisema. Emfisemn kompensatorik adalah istilah yang di- gunakan untuk menandai dilatasi kompensatorik al- veolus sebagai respons terhadap berkurangnya substansi paru di tempat lain, seperti yang terjadi pada parenkim paru residual setelah pengangkatan lobus atau paru yang sakit secara bedah. Emfisema senilis mengacu pada peregangan berlebihan paru pada usia lanjut, akibat perr-rbahan terkait-usia pada geometri internal paru (misal, duktus alveolaris besar dan alveolus kecil). Tidak terjadi ke- rusakan jaringan yang bermakna, dan penamaan yang lebih baik untr-rk pam yang mengalami penuaan seperti ini adalah hiperinflasi senilis. Obstructiae oaerinflation mengacu pada keadaan paru yang mengembang akibat udara terperangkap di dalamnya. Yang sering menjadi penyebab adalah obstruksi subtotal oleh tumor atau benda asing. Ob- strttctiae oaerinflntion dapat merupakan kedaruratan ryang mengancam nyawa jika pasien melakukan eks- tensi yang sedemikian sehingga paru normal sisanya mengalami kompresi. Emfisemn medictstinum (interstisium) menandakan masuknya udara ke dalam stroma jaringan ikat paru, mediastinum, dan jaringan subkutis. Hal ini dapat terjadi secara spontan sewaktu peningkatan mendadak

520 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAStekanan intraalveolus (misalnya, saat muntah atau secara kiinis signifikan) dengan konsekuensinya yangbatuk hebat) yang menyebabian robekan disertai.diseksi udara ke dalam interstisium. Kadang_kadang merugikan. Jelasiah, faktor genetik ikut berperanlh{,rni terjadi pada anak dengan balLrk rejan. Emfisemaini besar kemungkinan4ya terjadi pada pasien dengan Banyak upaya yang dilakukan unfuk mengetahui poli_respirator yang mengalami obstrukii bror-rkiol.r, pu.ilul morfisme pada beberapa gen yang mungkln berkiitan denganPPOK._-iagtaau). pada pasien dengan cedera tembus (misal, fraktur Patogenesis. Gambaran khas pada bronkitis kronis Jika udara interstisium masuk ke jaringar-, sub_ adalah hipersekresi mukus, yang dimulai di sah,rrankutis, pasien secara harfiah -\".rgg\"-b.rng seperti Bdi\"91ie\"opJr.kbu\"sha: igdbreaansieadirrr.oaik-tnMaonkne,istrpiknoiopgiluuemntnaenfamdkuiioctdokuasrrhipadiepianaey,irnsei,eubisagreebipsbteieerrktrpipietseenurntalijnfnnugr.ibalon, dengan pembengkakan m\".,iJok ai ke\"pala danwajah.serta krepitasi di seluruh dada. pada sebagian mukosa bronkus, menyebnbkan hipertrofi kelen'jarbesar kasus, udara akan terserap secara spontanJikalubang masuk udara tertutup. mukosa,.dnn menyebnbkan pembenttLkan metnptnitikBronkitis Kronis sel goblet penghasit musin di epitel permttknnn bronkus. Selain itu, zat tersebut juga menyebabkanBronkitis kronis sering terjadi pada para perokok peradangan dengan infiltrasi sel T CDg+, makrofag,dan penduduk di kota-kota yang dip\"r,.,iri ol\"h kabut_ dan neutrofil. Berbeda dengan asma, pada bronkitisasap; beberapa penelitian menunlukkan bahwa 20% kronis eosinofil jarang ditemukan, kecuali jika pasienhtngga2l% laki-laki berusia antara 40 hingga 65 tahun mengidap bronkitis asmatik. Dipostuiasikan bahwamengidap penyakit ini. Diagnosis bronkitis kronis banyak efek iritan lingkur,gu., puiu epitei pernapasanditegakkan berdasarkan data klinis; penyakit ini di_ diperantarai melalui reseptor fiktor plrtumbuhan epi_de-finisikan sebagai bntuk produkttf pers'isten selsma 1-\".11:: _S\"bagai conroh, transkiipsi gen musinpaling sedikit 3 bulan berturtrt_turtLt'pid\"n pnling sedikit ML\95:4C, yang meningkat sebagai akitat tJrpajan asap2 tahun berturut-turut. penyakit ini dapat memiliki tembakau, baik in vitro maupun in vivo paaa moaeibeberapa bentuk: eksperimental, sebagian diperantarai oleh jalurr Sebagian besar pasien menderita bronkitis kronis reseptor faktor perlumbuhan epidermis. Infeksi mikroba sering te!adi\" tetapi hanya berperan sekunder, temtama sede.rhana; batuk produktif meningkatkan spLrtum dengan mempertahankan peradangan dan memper_ parah gejala.r mukoid, tetapi jalan napas tidak terhambat Jika sputum mengandung pus, mungkin karenainfeksi sekunder, pasien dikatakar-,\"mengidapI b r onkitis mukopur ulen kronis Beberapa pasien dengan bronkitis kronis mungkin memperiiha tkan hiperresponsivi tas j alan .u'p u, dan episode asma intermilen. Keadain ini, ying MORFOLOGI 91\"b,\"! sebagai bronkitis nsmotik kronis,sering\"sulil Secara makroskopis, lapisan mukosa saluran napasI dibedakan dengan asma atopik. besar biasanya hiperemik dan membengkak oleh cairan edema. Mukosa ini sering tertutup oleh lapisan sekresi Sobusattruuk-ssiubalpiroapnuklaeslui apr ausdiearnatyroanngkkitriosnims ebneigdaalsaamr_i musinosa atau mukopurulen. Bronkus yang lebih kecil dan bronkiolus juga mungkin terisi oleh sekresi serupa. f\"\".rjl fungsi paru. Mereka dikitakan mengidap Secara histologis, gambaran diagnostik pada bronkitis kronis di trakea dan bronkus besar adalah membesar- b ronkitis ob s t r uktif kr onis. nya kelenjar penghasil mukus (Gbr. 13_10). Besarnya pertambahan ukuran ini dinilai dengan rasio ketebalan , Meskipun gambaran penentu pacln bronkitis kronis lapisan kelenjar mukosa terhadap ketebalan dinding bronkus (indeks Reid). Sering ditemukan penambahan(hipersekresi mukus) terutama merupakan pencermin_ jumlah sel goblet di epitel, disertai hilangnya sel epitel bersilia. Sering terjadi metaplasia skuamosa (lihat Gbr.an keterlibatnn bronkus besnr, dnsar morfologik 13-10), diikuti oleh perubahan displastik di lapisan selobstrttksi sliran udnrq pada bronkitis kronis terreink ri|ih epitel, suatu rangkaian kejadian yang akhirnya dapat menyebabkan timbulnya karsinoma bronkogenik. Seringperifer dan terjadi akibnt (1) perndnngan, fibrosis, don terdapat sel radang dengan kepadatan bervariasi,penyempitan bronkiolus (\"small airwny diseiase,,) dnn (2) terutama terdiri atas sel mononukleus yang kadang_adanya emfisema secara bersamaai. Secara umum kadang bercampur dengan neutrofil. Neuirofilia jaringandianggap bahwa walaupun penyakit saluran napas sangat meningkat saat eksaserbasi bronkitik, dan beberapa penelitian memperlihatkan adanya keterkait_kecil (bronkiolitis kronis) memang berperan dalim an antara intensitas sebukan neutrofil dan keparahanobstruksi aliran udara, bronkitis kronis dengan penyakit. Tidak seperti asma, eosinofil bukan merupa_obstruksi aliran udara yang signifikan hampir selalu kan komponen yang menonjol pada infiltrat peradangan,dipersulit oleh emfisema. Antara 5% hingga 15%perokok memperlihatkan tanda-tanda fisiologik nfOf,dan banyak dari mereka yang awalnya meriperiihatkan gejala bronkitis kronis. Saat ini, tidak mungkinditentr-rkan perokok mana, termasuk mereka yang meng_idap bronkitis kronis, akan mengatami nirOi 1yan\"g

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS I 5215n# dengah infeksi nekrotiknns kronis. Bronkiektasis bukanlah{ \" suatu penyakit primer, tetapi lebih merupakan akibat obstruksi atau infeksi persisten yang ditimbulkan oleh berbagai sebab. Sekali terbentuk, bronkiektasis menimbulkan kompleks gejala yang didominasi oleh batuk dan pengeluaran sputum purulen dalam jumlah besar. Diagnosis bergantung pada riwayat yang sesuai dan pembuktian adanya dilatasi bronkus pada radiografi. Penyakit yang paling sering menjadi pre- disposisi bronkiektasis adalah:Gambar 13-10 7. Obstruksi bronkus. Penyebab yang sering adalahBronkitis kronis. Lumen bronkus tampak diatas. Perhatikan pe- tumor, benda asing, dan kadang-kadang sumbatannebalan mencolok lapisan kelenjar mukosa (sekitar dua kali lipat mukus. Pada keadaan ini, bronkiektasis terletak didibandingkan dengan normal)dan metaplasia skuamosa epitel paru. segmen paru yang tersumbat. Bronkiektasis juga(Daii koleksi pendidikan Deparlment of Pathology, University of dapat menjadi penyulit asma atopik dan bronkitisTexas Southwestern Medical School, Dallas.) kronis. kecuali pada pasien dengan hiperresponsivitas jalan napas (bronkitis asmatik). Pada bronkiolitis kronis 2. Kelainan kongenital atau herediter. Hanya beberapa (smatl airways dlsease), yang ditandai dengan meta- plasia sel goblet (dalam keadaan normal jumlah sel yang disinggung: goblet di saluran napas perifer sedikit), juga ditemukan peradangan, fibrosis di dinding, dan hiperplasia otot r Pada fibrosis kistik, terjadi bronkiektasis berat polos. Seperti telah dinyatakan, fibrosis peribronkus dan penyempitan lumenlah yang menyebabkan obstruksi yang luas akibat obstruksi dan infeksi karena jalan napas. sekresi mukus yang terlalu kental. Ini adalah Perjalanan Penyakit. Pada pasien dengan penyulit yang penting dan serius (Bab 7).bronkitis kronis, batuk dan pembentukan sputum r Pada keadaan imunodefisiensi, terutama defi-dapat berlangsung terus-menerus tanpa disfungsiventilasi. Namun, seperti telah dibahas, beberapa siensi imunoglobulin, mudah terjadi bronki-pasienmenderita PPOK disertai obstruksi aliran keluar ektasis karena meningkatnya kerentanan ter-udara. Hal ini disertai hiperkapnia, hipoksemia, dan hadap infeksi bakteri berulang; dapat terjadi(pada kasus berat) sianosis. Pembedaan PPOK bentukini dari yang disebabkan oleh emfisema dapat dibuat bronkiektasis lokal atau difus.pada kasus klasik, tetapi seperti telah disinggung,banyak pasien yang mengidap kedua penyakit' Seiring r Sindrom Kartagener, suatu gangguan resesif au-dengan perkembangannya, bronkitis kronis dapatdipersulit oleh hipertensi pulmonal dan gagal jantung tosomal, sering berkaitan dengan bronkiektasis,(Bab 11). Infeksi berulang dan gagal napas merupakan dan sterilitas pada laki-laki. Kelainan strukturalancaman yang selalu mengintai. silia menghambat pembersihan jalan napas olehBRON KIEKTASIS mukosilia sehingga terjadi infeksi persisten dan Bronkiektasis adalah pelebarnn menetap bronkus berkurangnya mobilitas spermatozoa.dnn bronkiolus okibat kerusakan otot dnn inringonelnstik penunjang, yang disebabkan oleh atau berkaitan 3. Pneumonia nekrotikans, atau supuratif, terutama akibat organisme virulen, seperti Staphylococcus aureus atau Klebsiella spp., dapat mempermudah timbulnya bronkiektasis. Dahulu, bronkiektasis pascainfeksi kadang-kadang menjadi sekuele dari pneumonia pada anak yang men;adi penyulit campak, batuk rejan, dan influenza, tetapi hal ini telah jauh berkurang berkat keberhasilan imunisasi. Bronkiektasis pascaluberkulosis masih merupakan penyebab morbiditas yang bermakna di daerah endemik. Patogenesis. Terdapat dua proses penting yang saling kait dalam patogenesis bronkiektssis: (1) obstruksi dan (2) infeksipersistenkronis. Salah satu dari keduanya dapat terjadi lebih dahulu. Mekanisme pembersihan normal terhambat oleh obstruksi, se- hingga segera terjadi infeksi sekunder; sebaliknya, infeksi kronis pada saatnya menyebabkan kerusakan dinding bronkus sehingga terjadi perlemahan dan dilatasi. Sebagai contoh, obstruksi akibat karsinoma bronkogenik atau benda asing mengganggu pem- bersihan sekresi sehingga terbentuk lahan yang subur bagi infeksi. Peradangan yang terjadi merusak dinding bronkus dan eksudat yang tertimbun semakin

522 I BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATASmelebarkan jalan napas sehingga terjadi dilatasi ire-versibel. Sebaliknya, peradangan nekrotikans persistendi bronkus atau bronkiolus dapat menghasilkan sekresiobstruktif, peradangan di seluruh dinding (disertai fib-rosis peribronkus dan traksi jaringan parut terhadapdinding), dan akhirnya rangkaian kejadian yang telahd\"ijePlaasdkaankadsuiasLaysa.ngbiasa, dapat dibiakberagam floradari bronkus yang terkena, termasuk stafilokokus,streptokokus, pneumokokus, organisme enterik, bakterianaerob dan mikroaerofilik, dan (terutama pada anak)Haemophilus influenzne dan pseudomonas aeruginosa. Gambar 13-11 MORFOLOGI Bronkiektasis. Potongan melintang paru memperlihatkan dilatasi bronkus yang meluas hingga mendekati pleura. (Sumbangan Dr. Bronkiektasis biasanya mengenai lobus bawah secara Linda Margraf, Department of Pathology, University of Texas South- bilateral, terutama saluran udara yang paling vertikal. western Medical School, Dallas.)Jika penyebab bronkiektasisnya adalah tumor atauaspirasi benda asing, kelainan mungkin hanya me- Penyakit Paru Restriktifngenai satu segmen paru. Biasanya bagian yang pa-ling parah terkena adalah di bronkus dan bronkiolus Penyakit paru restriktif ditnndai dengan penurunandistal. Saluran napas mungkin melebar hingga empat compliance (yaitu diperlukan tekanan yang lebih besarkali daripada garis tengah normal dan pada pemerik- untuk mengembangkan paru karena paru menjadisaan makroskopik paru pelebaran tersebut dapat kaku). Meskipun kelainan dinding dada, yang sebagianditelusuri hingga ke permukaan pleura (Gbr. 13-1,!). di antaranya sudah disinggung, juga dapat menyebab-(Sebaliknya, pada paru normal bronkiolus tidak dapat kan penyakit restriktif, pembahasan ini akan berfokusdiikuti dengan pemeriksaan mata telanjang melebihi 2 pada kausa di parenkim.hingga 3 cm dari permukaan pleura). Sebelum kita membicarakan setiap penyakit, ada Temuan histologik bervariasi sesuai aktivitas dan baiknya kita mengulas dua gambaran umum padakronisitas penyakit. Pada kasus aktif yang telah ber- penyakit paru restriktif, diawali dengan pembahasankembang sempurna, terdapat eksudat peradangan akut singkat tentang mikroanatomi dinding septum.dan kronis yang intens di dalam dinding bronkus danbronkiolus serta deskuamasi epitel yang melapisinya r Seperti diperlihatkan pada Gambar 73-12, hanytsehingga terjadi ulkus luas. Fibrosis dinding bronkusdan bronkiolus serta fibrosis peribronkus terbentuk terdapat sebuah membran basal tipis, sedikitpada kasus kronis. Jika terjadi penyembuhan, lapisan jaringan interstisium perikapiler, dan sitoplasmaepitel dapat mengalami regenerasi sempurna; namun, dua sel yang sangat gepeng, endotel dan epitelbiasanya cedera sudah sedemikian luas sehingga tetap alveolus, di antara udara dan darah. Cedera awalterjadi dilatasi dan pembentukan jaringan parut. pada pada penyakit ini biasanya memengamhi salah satubeberapa kasus, nekrosis merusak dinding bronkus dari kedua jenis sel ini, meskipun jika beriangsungatau bronkiolus sehingga terbentuk abses paru. kronis, kelainan di interstisium cenderung men-b- atPukerhjaelbaantapnerPseisnteynakdiits.eGrtaami pbeanrgaenlukalrinanis berupa sputum dominasi gambaran mikroskopik. Karena menonjol-mukopurulen, kadang-kadang berbau busuk. Sputum nya perubahan yang terjadi di interstisium,mungkin mengandung bercak-bercak darah; dapat penyakit ini juga disebutpenyakit paru interstisium.terjadi hemoptoe. Gejala sering episodik dan dipicu oleh Namun, kiranya jelas dari Gambar 13-12 bahwainfeksi saluran napas atas atau masuknya patogen karena hubungan erat berbagai elemen tersebut, perubahan di interstisium dapat memengaruhi, baikbaru. Mungkin ditemukan jari gada. Pada kasusbronki- alveolus maupun kapiler.ektasis yang parah dan luas, terjadi gangguan ventilasi r Gejala dan tanda penting pada penyakit paruyang bermakna, disertai hipoksemia, hiperkapnia, restriktif dapat diperkirakan dari perubahan morfo- logik. Cairan atau fibrosis interstisium menyebab-hipertensi pulmonaris, dan (jarang) kor pulmonale. kan \"paru kaku\" (stiff lung), yang akhirnya me-Abses otak metastatik dan amiloidosis reaktif (Bab 5) nurunkan compliance paru sehingga upayamerupakan penyulit bronkiektasis lain yang jarang bernapas perlu ditingkatkan (dispnea). Selain itu,ditemukan. kerusakan di epitel alveolus dan pembuluh darah

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 523 PENYAKIT PARU RESTRIKTIF AKUTGailbar 13-12 Cedera Paru Akut dan Sindrom Gavvat Napas AkutStruktur mikroskopikdinding alveolus. Perhatikan bahwa membranbasal (kuning) tipis di satu sisi dan melebar di tempat membran Cedera paru akut (ALI, acute lung injury) dantersebut bertemu dengan ruang interstisium. Tampak sebagian sel sindrom gawat napas akut (ARDS, acLLte respiratoryinterstisium. distress syndrome) merupakan suatu kontinum gagal interstisium menimbulkan gangguan pada rasio napas progresif yang didefinisikan oleh (1) dispnea ventilasi-perfusi sehingga terj adi hipoksia. Sebagai akut, (2) penurunan tekanan oksigen arteri (hipokse- contoh, kerusakan atau kurangnya ventilasi pada mia), (3) timbulnya infiltrat paru bilateral pada radio- alveolus (nir unit) mungkin tetap mendapat perfusi grafi, dan (a) ddak adanya tanda klinis gagal jantung dan, sebaliknya, pada kerusakan kapiler terjadi penurunan perfusi pada alveolus yang mendapat kiri primer. ALI dianggap sebagai stadium awal ARDS, ventilasi. Seiring dengan perkembangan penyakit, dengan kelainan ringan pada fungsi respirasi yang pasien mengalami hipoksia dan gagal napas, sering kemudian dapat berkembang menjadi ARDS yang disertai hipertensi pulmonal dan kor pulmonale tipikal dan secara klinis lebih parah. Karena infiltrat paru pada ALI dan ARDS disebabkan oleh kerusakan (Bab 11). membran kapiler alveolus, dan bukan karena gagal Penyakit paru restriktif dapat bersifat (1) akut, jantung kiri, keduanya adalah penyebab terseringdisertai oleh penurunan mendadak fungsi respirasi edema pnru nonlcardiogenik. ALI dan ARDS dapat terjadi pada berbagai situasi klinis dan berkaitandan edema paru, sering dengan peradangan, atau (2)kronis, disertai disfungsi paru yang timbul perlahan. dengan (1) cedera langsung pada paru atau (2) cederaPenyakit paru restriktif kronis memperlihatkan tak-langsung pada suatu proses sistemik (Tabel 13-1).peradangan kronis dan fibrosis dengan jumlah Patogenesis. Membran kapiler aiveolus dibentukbervariasi; selain itu, terdapat beberapa gambaran unik oleh dua sawar berbeda-endotei mikrovaskular danyang akan dijelaskan kemudian. Dalam pembahasan epitel alveolus. Pada ALI dan ARDS, integritas sawarberikut, kita mengulas sindrom gawat napas akut, ini terganggu oleh cedera endotel atau epitel atau, yangprototipe dan penyakit paru restriktif akut terpenting,kemudian beberapa contoh penyakit interstisium lebih sering, keduanya. Konsekuensi akut kerusakankronis. pada membran kapiler alveolus adalah permeabilitas vaskular meningkat dan dibanjirinya alveohis, hilang- nya kapasitas difusi, dan kelainan luas surfaktan akibat kerusakan pada pneumosit tipe II (Gbr. i3-13). Meskipun dasar selular dan molekular dari ALI dan ARDS masih terus diteliti, penelitian terakhir meng- isyaratkan bahwa cedera pnru disebsbkan oleh ketidnk- seimbnngan sitokin proinJTamnsi dan antiinflsmnsi. Sinyal paling dekat yang menyebabkan pengaktifan tak-terkendali respons peradangan akut masih belum diketahui. Namun, hanya 30 menit seteiah suatu gangguan akut (misal, aspirasi asam, trauma, atall terpajan ke lipopolisakarida bakteri), sudah terjadi peningkatan sintesis Il--B,suatu zat penarik dan pengaktif neutrofil yang poten, oieh makrofag paru. Pengeluaran sitokin ini dan senyawa sertlpa, seperti interleukin-1 (IL-i) dan TNF, menyebabkan sekuestrasi dan pengaktifan neutrofll. Neutrofil diperlcirnlcan berperan penting dnlnm patogenesis ALI dan ARDS. Pemeriksaan histologik terhadap paru pada awal proses penyakit memperlihatkan adanya peningka tan jumlah neutrofil di dalam pembuluh darah, inter- stisium, dan alveolus. Neutrofil yang aktif mengeluar- kan beragam produk (misal, oksidan, protease,plntelet actionting factor, dan leukotrien) yang menyebabkan kerusakan jaringan dan berlanjutnya jenjang pe- radangan. Macrophnge inhibitory fnctor (faktor penghambat makrofag), suatu sitokin yang kadarnya meningkat di milieu cedera paru, mempertahankan peradangan di rongga alveolus dengan meningkatkan

524 I BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATASTabell3-1. GANGGUAN KLINIS YANG BERKAITAN pengeluaran mediator peradangan, seperti IL-1 dan TNF. Selain perannya dalam fase akut, sitokin seperti- DENGAN TERJADINYA CEDERA PARU transforming growth factor a (TGF-a) dan platelet-de' AKUT DAN SINDROM GAWAT NAPAS riaed growth fnctor (PDCF), yang merekrut fibrobias AKUT dan merangsang pembentukan kolagen, ikut berperan dalam proses perbaikan setelah cedera paru.Gedera Paru Langsung Cedera Paru Tak-langsung MORFOLOGIPenyebab Umum Penyebab Umum Sepsis Kerusakan alveolus difus merupakan padanan morfo'Pneumonia Trauma berat dengan syok logik pada ALI dan ARDS. Perubahan anatomik padaAspirasi isi lambung kerusakan alveolus difus sangat konsisten, apa pun Penyebab Jarang keadaan pemicunya. Rangkaian kejadian pada kerusak-Penyebab Jarang an alveolus difus dapat dibagi menjadi fase eksudatif, Bedah pintas kardiopulmonal proliferatif, dan fibrotik. Pada pemeriksaan makroskopikKontusio paru Pankreatitis akut pada awal penyakit, paru mirip hati; paru tampak merahEmbolus lemak Kelebihan dosis obat tua, padat, tidak mengandung udara, dan berat. SecaraNyaris tenggelam Transfusi produk darahCedera inhalasi UremiaCedera reperfusi pasca- transplantasi paruDimodifikasi dengan izin dari Ware LB, Matthay MA: The acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med 342:1334,2000.ALVEOLUS NORMAL CEDERA PARU AKUT Epitel bronkus Epitel bronkus terlepas Sel tipe I i:l:.iLl.,::t'.::lt).:',:'.'.'W,/A Sel tipe I nekrotikMakrofag Cairan edemaalveolus 'tlilil)1,::::::,:,',\"leultotrien'%\ iil'!i#':\" Protease I I Alveolus Sekuestrasi neukofil dan migrasinya ke dalam alveolusGambar 13-13Alveolus normal (sisi kiri)dibandingkan dengan alveolus yang mengalami gangguan pada fase awal cedera paru akut dan sindrom gawatnapa's akut. Di bawah pengaruh sitokin proinflamasi, seperti interleukin-8 (lL-8), interleukin-1 (lL-1), dan faktor nekrosis tumor (TNF)(dikeluarkan oleh makrofag), neutrofil mula-rnula mengalamisekuestrasi di mikrovaskular paru, diikuti oleh pergerakan ke tepi danperpindahan ke dalam rongga alveolus, tempat sel ini mengalami pengaktifan. Neutrofil yang telah aktif tersebut mengeluarkan berbagaifaktor seperti leukotrien, oksidan, protease , dan platelet-activating factor (PAF), yang berperan menyebabkan kerusakan jaringan lokal,penimbunan cairan edema di rongga udara, inaktivasi sur\"faktan, dan pembentukan membran hialin. Macrophage inhibitoryfacfor(MlF)yang dikeluarkan ke dalam milieu lokal mempertahankan respons peradangan. Kemudian, pengeluaran berbagai sitokin fibrogenik darimakrofag seperli fransfo rming growth factorBOGF-P) dan platelet-derived grov,tth factor(PDGF) merangsang pertumbuhan fibroblasdan pengendapan kolagen yang berkaitan dengan fase penyembuhan. (Dimodifikasi dengan izin dari Ware LB, Matthay MA: The acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med 342:1 334, 2000).

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 525mikroskopis, fase eksudatif (0 hingga 7 hari) ditandai Perjalanan Penyakit. Sekitar 85% pasien memper-dengan kongesti kapiler, nekrosis sel epitel alveolus,edema dan perdarahan interstisium dan intraalveolus, lihatkan sindrom klinis ALI atau ARDS dalam 72 janserta (terutama pada sepsis) penumpukan neutrofil di setelah gangguan awal. Prognosis ALE dan ARDSkapiler. Duktus alveolaris melebar, dan alveolus cen- buruk, dan dahuiu angka kematiannya mendekatiderung kolaps, kemungkinan besar karena gangguan 100%. Dengan perbaikan dalam metode penanganan-sekunder pada sintesis surfaktan (lihat mikroatelek- nya, angka kematian masih antara 30o/,' dan 40ok;tasis,\"hlm. 510). Trombus fibrin mungkin terbentuk dikapiler dan pembuluh besar. Namun, temuan paling kematian pada ALIIARDS yang disebabkan olehkhas adalah membran hialin, yang terutama melapisi infeksi secara bermakna lebih tinggi. Prediktor lainduktus alveolaris yang melebar (Gbr. 13-14). Membran prognosis yang buruk adalah usia lanjut dan timbul-ini terdiri atas cairan edema kaya protein bercampur nya kegagalan multiorgan (terutama jantung, ginjal,dengan sisa sel epitel nekrotik. Secara keseluruhan,gambaran sangat mirip dengan yang ditemukan pada atar-r hati). Kadar sitokin proinflamasi interleukin-1 dansindrom gawat napas neonatus (Bab 7). Oleh karena peptida prokolagen III (suatu penanda sintesis kolagen)itu, sindrom gawat napas akut dahulu disebut sebagai yang tinggi dalam cairan lavase bronkus dilaporkansindrom gawat napas dewasa. Fase proliferatif (1hingga 3 minggu) ditandai dengan proliferasi pneumosit berkaitan dengan peningkatan risiko kematian. Se- andainya pasien dapat bertahan hidup melewati sLa-tipe ll dan oleh fagositosis membran hialin sisa oleh dium akut, dapat terjadi fibrosis interstisium difus danmakrofag paru. Hiperplasia pneumosit tipe ll diperkira- terus mengalami gangguan frttgri pernapasan.kan merupakan suatu fenomena reparatif, yaitu sel inimenggantikan pneumosit tipe I yang terkelupas dan Namun, pada sebagian besaq pasien yang bertahankemudian berdiferensiasi menjadi sel tipe I jika ke- setelah stadium akut dan tidzik mengalami sekuelerusakan telah selesai. Juga terjadi ekspansi septum kronis, fungsi pernapasan kembali normal dalam 6alveolus oleh proliferasi fibroblas dan jaringan ikat hingga 12 bulan.interstisium. Pada pasien yang selamat dari serangan PENYAKIT PARU RESTRIKTIFakut, cedera paru mungkin pulih dengan sedikit sekuelehistologik atau terjadi fibrosis progresif yang mengenai KRONISinterstisium dan ruang alveolus. Hasil akhir yang terakhir Penyakit restriktif (interstisium) kronis pada paren- kim paru adalah sekelompok heterogen penyakit yangini menyebabkan distorsi hebat parenkim paru, biasanya terminologi dan klasifikasinya berbeda-beda. Padamenimbulkan fibrosis interstisium difus yang diselang- banyak entitas, penyebab dan patogenesisnya tidakselingi oleh rongga udara yang melebar dan terdistorsi diketahui; sebagian memiliki komponen intraalveolus(honeycomb lung, paru sarang-lebah). serta komponen interstisium, dan sering terdapat tumpang tindih dalarn gambaran histologik antara satu i 'tg# 4-:'I!i.,\"q- '.rrr\"tt-!-+tt\",.lL\".-*-E*S{I,;.l,-Kv\"..c{:*\" 1lc..\"':-*ry$s :r ilt':,r;:r i \"i., -r r:lKerusakan alveolus difus pada cedera paru akut dan sindrom gawat napas akut (kiri). Sebagian alveolus kolaps; yang lain melebar.Banyak alveolus yang dilapisi oleh membran hialin merah muda terang (tanda panah). Pada stadium penydkrbuhan (kanan),lerjadiresorpsi membran hialin disertai penebalan septum alveolus yang berisisel radang, fibroblas, dan kolager'r. Pada tahap ini, banyakditemukan pneumosit tipe ll (tanda panah), yang berkaitan dengan regenerasi dan perbaikan.

526 J BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATASpenyakit dengan penyakit lainnya. Bagaimanapun, F i bros is P a ru ld iopati kadanya gejala dan tanda klinis, gambaran radiografik, Fibrosis paru idiopatik (IPF)-juga dikenal sebagaidan perubahan patofisiologik yang serupa dapat men- alveolitis fibrotikans kriptogenik-adalah suatu pe-jadi dasar untuk menggolongkan penyakit tersebut nyakit paru yang etiologinya tidak diketahui dan secaradalam satu kelompok. Seperti telah dinyatakNr, para histologis, ditandai dengan fibrosis interstisium difus, yang pada kasus lanjut menyebabkan hipoksemia beratpasien ini mengnlami penurunan FVC disertni dan sianosis. Laki-laki lebih sering terkena daripada perempuan, dan sekitar dua pertiga pasien berusiapenurunan setara FEV, sehingga rasio FEVrterhadap lebih dari 60 tahun saat pertama kali datang. PerluFVC tidak berubah (tidak seperti padn penyakit paru ditekankan bahwa temuan klinis dan patologik serupa mungkin ditemukan pada entitas lain yang definisinyaobstruktifl. lebih jelas, seperti asbestosis, penyakit jaringan ikat, Penyakit paru restriktif kronis membentuk sekitar dan sejumlah penyakit lain. Oleh karena itu, penyebab tersebut harus disingkirkan terlebih dahulu sebelum15% dari penyakit noninfeksi yang ditemukan oleh kata \"idiopatik\" digunakan.dokter paru. Klasifikasi etiologik sederhana disajikan Rangkaian kejadian dalam FPI diperkirakan ber-di Tabel 13-2. Meskipun stadium akhir sebagian besar awal dari cedera dinding alveolus, yang menyebabkanpenyakit paru restriktif kronis, apa pun etiologinya, edema interstisium dan akumulasi sel radang (alveo-adalah fibrosis interstisium paru difus dengan atau litis). Jika cedera tersebut ringan dan swasima, selanjut-tanpa pembentukan \"honeycomb\", sering terdapat nya terjadi resolusi dan pemulihan arsitektur normal.petunjuk dalam bahan biopsi (misal, adanya granu- Namtrn, jika faktor penyebab tetap ada, terjadi interaksiloma ataubenda asing) yang dapatmempersempit, jika sel yang melibqtknn limfosit, makrofng, neutrofil, dantidak dapat menunjukkan, diagnosis. Riwayat sosialdan pekerjaan yang akurat sangat penting bagi ahli sel epitel alaeolus yang menyebabknn proliferasipatologi yang memeriksa sediaan histologik. Meskipun fibroblas dan fibrosis inter stisium pro gresif . Diperkira-terdapat lebih dari 150 penyebab penyakit paru inter- kan mekanisme imun memicu rangkaian kejadian inistisium kronis, etiopatogenesis dari subtipe tersering-fibrosis paru idiopatik-umumnya tidak diketahui. (Gbr. 13-15). Pada beberapa pasien, terdapat kompleks imun dalam darah yang berikatan dengan reseptor Fc Tabel t3-2. PENYEBABTERTENTU PENYAKITPARU dalam makrofag alveolus dan merangsang sel tersebut. Pada kasus yang lain, makrofag diaktifkan oleh sitokin INTERSTISIUM KRONIS yang berasal dari sel T yang berespons terhadap suatu antigen. Tanpa memandang apakah diaktifkan olehPajanan Pekerjaan dan Lingkungan sel T atau kompleks imun, makrofag mengeluarkan berbagai faktor (misal, IL-8 dan leukotrien) yang me-Anorganik rekrut dan mengaktifkan neulrofil. Mediator larut yang Asbestosis Silikosis dikeluarkan dari makrofag dan neutrofil tersebut Pneumokoniosis buruh tambang batubara mencederai sel epitel alveolus dan merusak jaringanOrganik ikat. Makrofag alveolus dari pasien dengan FPI mei Pneumonitis hipersensitivitas* ngeluarkan sejumlah faktor lain, termasuk faktor per- tumbuhan f ibroblas, tr ansfo r ming g r ozu th fac t o r B (TGF-Terkait Obat atau Terapi B), dan PDGF, yang dapat menarik fibroblas serta merangsang proliferasinya sehingga respons perbaikanZat kemoterapetik dapat dimulai. Sekarang dipercayai bahwa sel epitel alveolus bukan sekadar sasaran pasif dalam proses Busulfan ini. Kerusakan pneumosit tipe I sering disertai proli- ferasi pneumosit tipe II. Sel tersebut mengeluarkan' Bleomisin faktor kemotaktik (misal, protein kemotaksis makrofag Metotreksat I) yang menarik makrofag dan sel T. Selain itu, sel ter- sebut dapat berperan dalam fibrosis dengan menge-Radiasi pengion luarkan PDGF dan sitokin fibrogenik lain, seperti TGF-Oksigen' '., B.Penyakit Paru lmunologik MORFOLOGISarkoidosis* Seperti telah dinyatakan dalam pembahasan sebelum-Grinulomatosis Wegenef . nya, IPF dimulai oleh suatu respons peradangan ter-Penyakit kolagen vdskular hadap cedera yang kemudian sembuh oleh fibrosis. Lup'us eritematosus sistemik Artritis reumatoid Skleioderma Dbrmatomiositis-pol imiositisSindrom GoodpasturePenolakan alografLainlainPasca-sindrom gawat napas akutFibrosis paru idiopatik*Disertaigranuloma

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS A 527 ANTIGEN YANG TIDAK DIKETAHUI I L$.4FostrB LIMFOSIT Tt{xr&rff;ti*j,flmf/rireyt.& I{ffffii J wffiF *-/lSito,kt<ininlmunoglobulin MAKROFAG AKTIF I \\ Komoleks I I / imun I I ( Antigen Oksidan Sitokin Protease fibrogenik dan kemotaktik Rekrutmen neutrofil I I v I W FTBR.BLAS Jejas pada pneumosit tipe I Sitokin fibrogenik dan kemotaktik Hipertrofi dan hiperplasia pneumosit tipe llGambar 13-1 5Skema kemungkinan patogenesis fibrosis paru idiopatik. Lihat teks untuk detail.Oleh karena itu, biasanya terdapat peradangan -. :,;', . fibrotik terutama terdiri atas kolagen aselular padat (Gbr.interstisium atau pneumonitis pada biopsi spesimen 13-16). Pada stadium lanjut, paru memperlihatkan al-dari pasien dengan lPF, terutama pada stadium awal. veolus yang dilapisi oleh pneumosit tipe ll yang dipisah-Pneumonia interstisium ini dapat dibagi menjadi be-berapa subtipe histologik tersendiri, dan banyak kan oleh jaringan fibrosa. Kelainan yang disebutkesimpangsiuran mengenai subtipe mana yang secara sebagai honeycomb change ini tidak spesifik untukspesifik menyertai lPF. Pembedaan ini penting karena pneumonia interstisium biasa; kelainan ini mencermin-setiap pneumonia interstisium dapat menyebabkan fib-rosis, ietapi diagnosis pneumonia interstisium terkait- kan paru \"stadium-akhir'' oleh berbagai sebab yang me-IPF mbnandakan prognosis yang lebih buruk dan sifat nimbulkan cedera paru dan pembentukan jaringan parut.refrakter terhadap terapi dibandingkan dengan yang lain. Perjalanan Penyakit. IPF biasanya muncul secaraBerdasarkan konsensus terakhir, istilah \"lPF\" di- perlahan, berupa batuk nonproduktif dan dispneacadangkan untuk sindrom klinis yang berkaitandengan subtipe histologik yang dikenal sebagai pneu- progresif. Pada pemeriksaan fisik, sebagian besarmonia interstisium yang biasa. Tanda utama pneumo- pasien memperlihatkan ronki \"kerrng\" atau mirip-nia interstisium adalah gambaran heterogen padapembesaran lemah, dengan daerah paru normal, pe- \"Yelcro\" khas saat inspirasi. Sianosis, kor pulmonale,radangan interstisium, dan fibrosis berselang-seling. dan edema perifer mungkin ditemukan pada stadium lanjut penyakit. Hampir semua pasien dengan IPFPeradangan interstisium biasanya bebercak dan terdiri memperlihatkan kelainan radiografi toraks saat datangatas sebukan limfosit dan sel plasma di septum alveo-lus, disertai oleh hiperplasia pneumosit tipe ll. Daerah

528 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS r't ,lir i.* ' :'r\"l{t{}{!lGambar 13-16Fibrosis paru idiopatik.,4. Dinding alveolus menebal oleh fibrosis (tanda panah). Selain itu, tampak sedikit infiltrat sej mononukleus diinterstisium' B. Fibrosis interstisium tampak lebih jelas dengan pewarnaan trikrom Masson, yang menyebabkan warna biru tua padakolagen. berobat. Ketersediaan computerized sxisl tomography Epidemiologi. Sarkoidosis terjadi di seluruh dunia, beresolusi tinggi telah sangat meningkatkan sensiti- mengenai kedua jenis kelamin serta semna ras dan rLsia. vitas kita mendeteksi IPF pada tahap awalnya. Biopsiparu secara bedah masih merupakan bakn emas unluk Namun, terdapat beberapa kecendernnganmendiagnosis IPF dan menyingkirkan penyebab lainfibrosis paru. Sampai saat ini, sebagian besar strategi epidemiologik, termasr-rk yang beriku t:pengobatan difokuskan pada menghilangkan ataumenekan komponen peradangan, seperti dengan r Terdapat predileksi konsisten untuk orang dewasakortikosteroid. Sayangnya, perkembangan IpF terusberlangsung walaupun pasien mendapat terapi, dan berusia kurang dari 40 tahunkesintasan rerata dalam penelitian klinis terakhirberkisar dari 2 hingga 4 tahun. I Insiden yang tinggi ditemukan pada pendudukSarkoidosis Denmark dan Swedia dan di antara orang berkulit hitam AS (yang frekuensi penyakitnya adalah 10 Meskipun sarkoidosis di sini dianggap sebagai kali lipat dibandingkan orang kulit pr-rtih)contoh penyakit paru restriktif, perlu diingat bahwa I Sarkoidosis adalah salah satu dari sedikit penyakitsarkoidosis adalah sLLatLr penyakit multisistem yangetiologinya belum diketnhr\"ti dan ditnndai dengan parlr yang prevalensinya lebih tinggi pada bukangranttlomn nonperkijunn pada banynk jaringan dnn perokok.orgnn. P eny akit lain, termasuk infeksi mikobakteriumatau jamur dan beriliosis, kadang-kadang juga me- Etiologi dan Patogenesis. Meskipun etiotoginimbulkan granuloma nonperkijuan; oleh karena itu,dingnosis histologik ssrkoidosis adalnh diagnosis sarkoidosis masih belum diketahui, beberapa buktiekskbrsi\" Meskipun keterlibatan banyak organ pada mengisyaratkan bahwa sarkoidosis adalah penyakitsarkoidosis dapat menimbulkan gambaran klinis yang gangguan pengendalian imun pada orang denganberagam, limfadenopati hilus bilateral atau keterlibatan predisposisi genetik yang terpajan agen lingkunganparu (atau keduanya), yang tampak pada radiografi tertentu. Peran ketiga faktor kontribr,rsi diringkaskantoraks, merupakan gambaran awal pada sebagian besar berikut ini.kasus. Kelainan mata dan kr.rlit masing-masing terjadipada sekitar 25% kasus dan kadang-kadang menjadi Faktor Imunologik Terdapat beberapa kelninnngambaran awal penyakit ini. imunologik di milieu lokal granuloma sarkoid yang menunjukkan terjadinya respons selular terhadap suatu antigen yang belum diketahui. Proses ini dijalankan oleh sel T CD4+ penolong/penginduksi. Proses ini mencakup: I Penumpukan sel T CD4+ dengan aktivitas pe- nolong-pengindr-rksi di intraalveolus dan interstisium, sehingga rasio sel T CD4:CDS menjadi lebih dari3,5

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 529r Ekspansi oligoklonal subset sei T berdasarkan Gambar 13-17 analisis terhadap tata ulang reseptor sel Granuloma sarkoid khas nonperkijuan di paru dengan banyak sel raksasa. (Sumbangan Dr. Ramon Bianco, Department of Pathol-r Peningkatan kadar sitokin T,r1 yang berasal dari ogy, Brigham and Women's Hospital, Boston.) sel T, seperti IL-2 dan interferon-y (IFN-y), yang dalam sel raksasa. Keberadaan keduanya tidak diperlu- masing-masing menyebabkan ekspansi sel T dan kan untuk diagnosis sarkoidosis; keduanya juga dapat pengaktifan makrofag ditemukan pada granuloma oleh sebab lain. Walaupun jarang, dapat terbentuk fokus nekrosis di granulomar Peningkatan kadar beberapa sitokin di lingkungan sarkoid, yang mengisyaratkan suatu proses infeksi. Nekrosis perkijuan khas tuberkulosis tidak ditemukan. lokal (IL-8, TNF, protein peradangan makrofag [MIP- 1u]) yang mendorong rekrutmen sel T dan monosit Kelenjar getah bening intratoraks paratrakea dan serta berperan dalam pembentukan granuloma. hilus membesar pada 75% hingga 90% pasien, sedangkan sepertiganya memperlihatkan limfadenopati Selain itu, terdapat kelainnn imunologik sistemik perifer. Kelenjar biasanya tidak nyeri dan memiliki tekstur padat seperti karet. Tidak seperti tuberkulosis, kelenjarpada pasien sarkoidosis: getah bening pada sarkoidosis tidak melekat dan tidak mengalami ulserasi.r Anergi terhadap antigen uji kulit yang umum, Paru terkena pada suatu tahap perkembangan seperti Candida atau purified protein deriuntiae penyakit pada 90% pasien. Granuloma terutama ter- (PPD), yang diduga disebabkan oleh rekrutmen sel dapat di interstisium dan bukan rongga udara, dengan T CD4+ oleh paru sehingga terladi deplesi sel ini di kecenderungan berkumpul pada jaringan ikat di sekitar perifer bronkiolus dan venula paru serta di pleura (distribusi \"limfangitik\"). Pada 5% hingga 15% pasien, granulomar Hipergamaglobulinemia poliklonal, yaitu manifes- akhirnya diganti oleh fibrosis interstisium difus yang tasi lain disregulasi sel T penolong menyebabkan terbentuknya paru \"sarang lebah\", disertai Faktor Genetik. Bukti mengenai keterlibatan arteriopati hipertensif pulmonal dan kor pulmonale.genetik dapat dilihat dari: Lesi kulit ditemukan pada sekitar 25% pasien.r Mengelompoknya kasus dalam keluarga dan rasr Keterkaitan dengan genotipe HLA tertentu (misal, Eritema nodosum, tanda utama sarkoidosis akut, ber- manifestasi sebagai nodus merah, nyeri, dan meninggi HLA-A1 kelas I dan HLA-BB) di aspek anterior tungkai. Granuloma sarkoid jarang ditemukan di lesi ini. Sebaliknya, nodus subkutis diskret Faktor Lingkungan. Ini mungkin merupakan tak-nyeri juga dapat ditemukan pada sarkoidosis, dan lesi ini biasanya mengandung banyak granuloma non-faktor yang paling lemah dalam patogenesis sarkoi- perkijuan. Lesi kulit khas lainnya adalah plak berindurasi dengan warna keunguan di daerah hidung, pipi, dandosis: bibir (lupus pernio).I Beberapa \"antigen\" diduga sebagai zat pemicu Keterlibatan mata dan kelenjar air mata terjadi pada sekitar seperlima hingga separuh pasien. Kelainan timbulnya sarkoidosis (misal, virus, mikobakteri, Borrelia, serbuk sari) mata mengambil bentuk iritis atau iridosiklitis danr Sampai saat ini, belum ndn bukti ynng meyakinkan mungkin unilateral atau bilateral. Akibatnya, dapat terjadi kekeruhan kornea, glaukoma, dan (yang lebih jarang) bahwa sarkoidosis disebabkan oleh suntu agen infeksi MORFOLOGI Srne qua non histopatologik pada sarkoidosis adalah granuloma epitelioid nonperkijuan, apa pun organ yang terkena (Gbr. 13-17). Granuloma ini adalah kumpulan histiosit epitelioid-fagosit mononukleus yang ber- diferensiasi baik-yang padat dan diskret dengan bagi- an ludr dibatasi terutama oleh sel T penolong CD4+. Histiosit epitelioid memiliki banyak sitoplasma eosino- filik dan nukleus vesikular. Tidak jarang ditemukan sel raksasa berinti banyak yang terbentuk dari fusi beberapa makrofag. Suatu lapisan tipis fibroblas terdapat di bagi- an perifer granuloma; seiring dengan waktu, sel ini ber- proliferasi dan mengeluarkan kolagen yang mengganti- kan seluruh granuloma dengan jaringan parut hialin. Dua gambaran mikroskopik lain kadang-kadang di- temukan di granuloma: (1) badan Schaumann, struktur berlapis yang terdiri atas kalsium dan protein; dan (2) badan asteroid, badan inklusi stelata yang terdapat di

530 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATASkebutaan total. Traktus uvea posteriorjuga terkena, yang kelainan mata, splenomegali, atau hepatomegali. Padamenyebabkan koroiditis, retinitis, dan keterlibatan saraf sekitar dua pertiga kasus simtomatik, timbul gejalaoptikus. Lesi-lesi mata ini sering disertai peradangandi kelenjar lakrimalis yang menyebabkan penekanan pemapasan secara bertahap (sesak napas, batuk kering,lakrimasi (sindrom sika). Parotitis unilateral atau bi- atau rasa tidak nyaman di substernum yang tidak jelas) atau gejala dan tanda konstitusi (demam, rasa lemah,lateral disertai pembesaran kelenjar parotis yangnyeri terjadi pada kurang dari 10'/o pasien; sebagian penurunan berat, anoreksia, keringat malam). Kadang-pasien kemudian mengalami xerostomia (mulut kadang, penyakit bermanifestasi sebagai reaksi hiper- sensitivitas sistemik dengan demam, eritema nodosum,kering). dan poliartritis yang berkaitan dengan adenopati hi- lus bilateral (sarkoidosis akut). Keteriibatan uvea dan Secara makroskopis limpa mungkin tidak tampak parotis dinamai sindrom Milculicz. Karena gambaranterkena, tetapi pada sekitar tiga perempat kasus me- klinis bervariasi dan nondiagnostik, diagnosis seringngandung granuloma. Pada sekitar 10% limpa mem- mengandalkanbiopsi kelenjar getah bening atau paru.besar secara klinis. Hati memperlihatkan lesi-lesi granu- Adanya granttlomo nonperkijuan mengisynrntknnlomatosa mikroskopik, biasanya di trias porta, sama sarkoidosis, tetnpi penyebsb lnin peradnngnn granu-seringnya dengan limpa, tetapi hanya sekitar sepertiga lomatoso juga hartrs disingkirkan.pasien yang memperlihatkan hepatomegali atau kelain-an fungsi hati. Keterlibatan sumsum tulang dilaporkan Perjalanan penyakit sarkoidosis tidak dapat didugapada hampir 40% kasus, meskipun jarang menyebab- dan ditandai dengan kronisitas progresif atau periodekan manifestasi yang parah. aktivitas penyakit yang diselingi remisi spontan. Remisi dapat spontan atau dipicu oleh terapi steroid Bagian yang lebih jarang terkena adalah ginjal, dan sering permaren. Secara keseluruhan, 65o/ohtngga 70% pasien ptrlih tanpa atau dengan seklrele minimal.sistem rangka otot, dan saraf kranialis, meskipun pada Dtta puluh persen mengalami disfungsi parti atan gangguan penglihatan permanen. Dari 10% hinggadasarnya semua organ dapat memperlihatkan granu- 15% sisanya, sebagian besar meninggal akibat fibrosisloma sarkoid secara histologis. Kadang-kadang terjadi parll progresif dan kor pulmonale.hiperkalsemia dan hiperkalsiuria. Hal ini tidak berkaitandengan kerusakan tulang, tetapi lebih disebabkan olehpeningkatan penyerapan kalsium akibat pembentukanvitamin D aktif oleh fagosit mononukleus di granuloma. Perjalanan Penyakit. Pada banyak pasien, pe- P ne u m o n iti s H i pe rse n s itivita snyakit tidakmenimbulkan gejala dan ditemukan secarakebetulan saat foto toraks rutin sebagai adenopati hi- Pneumonitis hipersensitivitas adalah suatu pe-lus bilateral atau saat autopsi. Pada yang lain, mani- nyakit radang paru yang diperantarai secara imuno-festasi awalnya adalah limfadenopati perifer, lesi kulit, logis dan terutama mengenai alveolus sehingga sering disebut nlaeolitis nlergik. Penyakit ini umumnya ber- kaitan dengan pekerjaan akibat peningkatan kepekaan terhadap antigen inhalan seperti jerami apak (Tabel 13-3). Tidak seperti asma bronkialis, yang bronkusnyaTabe| 13-3. BEBEMPAPENYEBAB PNEUMONITIS HIPERSENSITIVITASSindrom Pajanan AntigenAntigen Jamur dan Bakteri Jerami apak Micropolyspora faeniFarmer's Iung Gula tebu berjamur (bagase) Aktinomisetes termofi likBagasosis Kulit kayu maple yang berjamur Cryptostroma corticaleMaple bark disease Pelembab udara Aktinomisetes termofilik, Au reobasid i umHumidifier Iung Gandum barley yang berjamur Keju apak pullulansMaltworker's lung Aspergillus .clavatusCheese washer's lung Padi-padian berdebu Penicilliu.m caseiProduk Serangga Burung dara Sitophill u s g ranarius (kumbang pengerek gandum)Miller's /ur?g -.-. iin Bahan kimia industri Protein serum burung da;a ditinjaProduk HewanPigeon breeder's lung Anhidrida trimelitik, isosianat (paru peternak'dara)Zat KimiaChemical worker's Iung (paru pekerja pabrik kimia)

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 531 adalah fokus cedera imunologis, kerussfutn pada pneu- pajanan ke antigen penyebab. Etiologi bentuk kronis penyakit ini kurang jelas dan mungkin memerlukan monitis hipersensitiaitas terjadi di tingkat slaeolus. pemeriksaan jaringan untuk menegakkan diagnosis. Adanya antibodi pengendap spesifik di dalam serum Oleh karena itu, penyakit ini bermanifestasi terutama atau uji kulityangpositif mungkin membantu. Perjalan- sebagai penyakit paru restriktif dengan penurunan an penyakit berwariasi. Jika pajanan ke antigen dihenti- kapasitas paru, complinnce paru, dan volume total kan setelah serangan akut penyakit, demam danbatuk paru. Pekerjaan yang terkait sangat beragam, tetapi biasanya hanya berlangsung beberapa hari, dan keluh- an konstitusional mereda dalam beberapa minggu. sindrom ini memiliki beberapa persamaan temuan Bentuk kronis penyakit mereda lebih lambat, dan klinis dan patologik dan mungkin memiliki kesamaan sebagian besar pasien terus mengalami gejala ringan patofisiologi. sampai sedang. Pada sejumlah kecil kasus (sekitar 5%), teqadi gagal napas dan kematian. Pneumonitis hipersensitivitas dapat bermanifestasi Sindrom Perdarahan Alveolus Difussebagai renksi aktft dengan demam, batuk, sesak, dankeluhan konstitusional4 hingga 8 jam setelah pajanan Walaupun mungkin terdapat beberapa penyebabatau sebagai penynkit kronis dengan batuk, sesak, mal- \"sekunder\" perdarahan paru (pneumonia bakterialisaise, dan penurunan berat yang timbul secara perlahan. nekrotikans, kongesti vena pasif, diatesis perdarahan),Beberapa bukti mengisyaratkan bahwa pneumonitis sindrom perdarahan alveolus difus merupakan sualu penvakit imunologik \"prirner\" yang bermanifestasihipersensitivitas adalah suatu penyakit yang sebagai trias hemoptisis, anemia, dnn infiltrat paru diftts.diperantarai secara imunologis: Sindrom Goodpnsture, ganggrlan prototipe untukr Spesimen lavase bronkoalveolus yang diperoleh kelompok ini, merupakan suatu penyakit yang jarang namun menarik dan ditandai dengan glomerulonefritis selama fase akut memperlihatkan adanya pe- ningkatan kadar kemokin proinflamasi, seperti MIp- crescentic yang biasanya progresif cepat (Bab 14) dan pneumonitis interstisium hemoragik. Kelainan di ginjal 1o dan IL-8. dan paru disebabkan oleh antibodi terhadap antigen yang terdapat di membran basal glomerulus dan paruI Spesimen lavase bronkoalveolus juga secara konsis- (oleh karena itu, penyakit ini merupakan contoh hiper- sensitivitas yang diperantarai antibodi sitotoksik tipe ten memperlihatkan peningkatan jumlah limfosit T II). Berbagai antibodi ini dapat dideteksi dalam serum fenotipe CD4+ danCDB+. lebih dari 90% pasien. Imunopatogenesis sindrom Goodpasture dan perubahan di glomerulus dibahasr Sebagian besar pasien memiliki antibodi presipitasi pada Bab 14. Di sini cukup dikatakan bahwa pola Ii- near khas pengendapan imunogiobulin (biasanya IgG, spesifik di dalam serum mereka, suatu gambaran yang menunjang adanya hipersensrtivitas tipe III kadang-kadang IgA atau lgM) pada sediaan biopsi (kompleksimun). ginjal yang merupakan sine qua non untuk diagnosisI Kompiemen dan imunoglobr-rlin dapat ditemukan juga ditemukan sepanjang septum alveolus. di dinding pembuluh dengan imunofluoresensi, yang juga mengisyaratkan hipersensitivitas tipe III.r Akhirnya, adanya granuloma nonperkijuan pada dua pertiga pasien mengisyaratkan terbentuknya hipersensitivitas tipe IV terhadap suatu antigen. Secara singknt, pneumonitis hipersensitiaitasmerupakan suatu respons yang diperantarai olehsistem imun terhndnp suatu nntigen ekstrinsik ynngmelibntknn reaksi hipersensitiaitns tipe III (kompleksimtLn) dsn tipe IV (tipe lambat). MORFOLOGI MORFOLOGI Histopatologi pada pneumonitis hipersensitivitas bentuk Pemeriksaan mikroskopik paru memperlihatkan fokus- akut dan kronis memperlihatkan infiltrat sel mononukleus fokus nekrosis di dinding alveolus disertai perdarahan bebercdk di interstisium paru, dengan aksentuasi khas intra-alveolus, penebalan fibrosa septum, dan hipertrofi di sekitar bronkiolus. Limfosit predominan, tetapi sel sel-sel yang melapisi septum. Adanya hemosiderin, plasma dan histiosit juga dapat ditemukan. Pada bentuk akut penyakit, juga dapat ditemukan neutrofil dalam baik di dalam makrofag atau ekstrasel, biasanya ditemukan selama beberapa hari setelah fase akut jumlah bervariasi. Granuloma nonperkijuan di inter- (Gbr.13-18). Plasmaferesis dan terapi imunosupresif secara nyata telah memperbaiki prognosis penyakit stisium terdapat pada lebih dari dua pertiga kasus, biasa- yang dahulu buruk ini. Pertukaran plasma menghilang- nya di lokasi peribronkiolus. Pada kasus kronis tahap kan antibodi penyebab, dan obat imunosupresif meng- lanjut, terjadi fibrosis interstisium difus. hambat pembentukan antibodi. Pada penyakit ginjal yang parah, akhirnya akan diperlukan transplantasi Diagnosis bentuk akut penyakit ini biasanya ginjal.mudah karena hubungan temporal gejala dengan

532 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS e-ffirffi ffi# t n'q.S t. ti& **. t$*.'t\"\"*i4I *ffi&H;'&- F ,{\".et.;}*i}* ,. *'\'. ' { '-r^lt' \j,wW; q a tEn! \"'c ? t, -q.Gambar 13-1 IA. Spesimen blopsi paru dari seorang pasien dengan sindrom perdarahan alveolus difus yang memperlihatkan sejumlah besar makrofagpenuh-hemosiderin di dalam alveolus dengan latar belakang septum yang menebal. B. Jaringan telah diwarnai biru Prussia, suatupewarna besi yang memperjelas keberadaan hemosiderin intrasel. (Dari koleksi pendidikan Department of Pathology, Children's MedicalCenter, Dallas.) Hemosiderosis paru idiopatik adalah suatu penyakit sebagian di antaranya mengalami kavitasi. Meskipr-rn biasanya adalah penyakit multisistemik, WG mungkinyang etiologinya tidak pasti dan memperlihatkan gejala terbatas di paru tanpa keterlibatan saluran napas atasparu mirip dengan sindrom Goodpasture, tetapi tidak atau ginjal (WG \"terbatas\").ditemukan kelainan ginjal atau antibodi antimembran Paru pada Gangguan Vaskular Kolagenbasal di dalam darah. Secara klinis, perjalanan Beberapa gangguan vaskular kolagen (mrsal, iupuspenyakit biasanya ringan sampai sedang, disertai eriLematosus sistemik, artritis reumatoid, skleroderma,periode aktivitas diikuti oleh remisi berkepanjangan, dan dermatomiositis-polimiositis) dapat menyebabkandan remisi sering terjadi secara spontan, Penyakit kelainan partt. Pnettmonitis interstisitLm, disertni ntnuimunologik lain seperti granulomatosis Wegener dan bernkhir menjndi fibrosis interstisium paru, merupaknnpenyakit jaringan ikat juga dapat bermanifestasi temusn pntologik tersering di pnrtL. Histologi miripsebagai perdarahan alveolus difus. dengan yang ditemukan pada peqalanan penyakit IPF, dan berakhir sebagai paru sarang lebah. FrekuensiAngiitis dan Granulomatosis Paru manifestasi paru yang lain, yang mencakup hipertensi( G ra n u I omatosis Wegen e r) pulmonal, vaskulitis pulmonalis dan perdarahan alveolus difus, serta pleuriLis, berbeda-beda bergantung Granulomatosis Wegener (WG, Wegener grnnulo- pada entitas penyakit spesifik. Patologi sindrommatosis) adalah gangguan prototipe pada kelompok Caplan, suatu bentuk pneumokoruosis tipe cepat yangvaskulitis yang dikenal sebagai angiitis dan granulo- ditemukan pada pasien dengan artritis reumatoid yangmatosis paru dan telah dibahas pada Bab 10. Di bagian terpajan baflrbara, silika, atau asbestos, dibahas padaini, kita akan berfokus pada manifestasi WG di sistempemapasan. Lebih dari 80% pasien dengan WG meng- Bab 8.alami manifestasi pernapasan atau paru pada suatusaat selama perjalanan penyakit mereka. Lesi paru pada P atol og i Tra n s p la nta s iWG ditandai dengan kombinasi vaskulitis nekrotikans(\"angiitis\") dan peradangan granulomatosa nekro- Dengan ditemukannya obat imttnosttpresif yang lebih baik, transplantasi jantung-paru dan trans-tikans di parenkim. Pembuluh paru juga mungkin plantasi paru tunggal atau sekuensial semakin sering menjadi terapi pilihan bagi pasien dengan penyakitmemperlihatkan granuloma nekrotikans, meskipun paru stadium-akhir yang disebabkan oleh beragam halyangbiasanya ditemukan adalah peradangan akut dan (di antaranya adalah hipertensi pulmonalis ireversibel,kronis yang bercampur dengan nekrosis fibrinoid. emfisema berat, dan fibrosis kistik). Serupa denganManifestasi WG dapat mencakup gejala saluran napas transplantasi jantung dan ginjal, alograf pant rentanatas (sinusitis kronis, epistaksis, perforasi hidung) dan terhadap ke.rusakan akibat penolakan imunologik.gejala paru (batuk, hemoptisis, nyeri dada). Secararadiologis, ditemukan densitas nodular yang men-cerminkan konfluensi granuloma nekrotikans dan

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 533Untuk menentukan derajat keparahan dan terapinya, rentan terhndnp berbngai infeksi oportunistik ynngpenolakan paru dibagi menjadi dua bentuk-akut dan mungkin secara klinis don histotogis mirip renksikronis-denean subkategorisasi lebih lanjut pada penolakan. Hal ini dapat menjadi maialah yang pelikmasing-masing. Penentuan dernjat penolnkan oleh ahlipatologi memerluksn eualuasi terhadap salurnn napas karena terapi penolakan akut memerlukan peningkat-dan pembuluh darah. Berdasarkan perjanjian, penolak- an dosis obat imunosupresif, sementara proses infeksian akut diklasifikasikan berdasarkan sifat dan luasinfiltrdt perivaskular. Empat derajat penolakan akut, mengharuskan penurunan imunosupresi. Pemeriksa- an mikrobiologi dan pewarnaan khusus untuk me-yang mencerminkan suatu kontinum dengan keparah- nyingkirkan organisme di bahan biopsi sangat pentingan meningkat, adalah sebagai berikut: untuk memecahkan dilema ini. Penolakan kronis menyebabkan penurunan progresif fungsi paru (ber-r Minimal-infiltrat perivaskular ringan berupa manifestasi sebagai penurllnan FEVl), dengan sedikit histiosit dan limfosit \"aktif\" atau tanpa perbaikan setelah pemberian imunosnpresi jangka panjang dan akhirnya kegagalan tandur.r Ringan-pembentukan infiltrat perivaskular olehsel mononukleus yang semakin jelas, dengan atau tanpa infiltrasi subendotel oleh limfosit (endotelia- PENYAKIT PEMBULUH DARAH litis) PARUr Sedang-peradangan intensif mengelilingi pem- buluh darah oleh sel mononukleus, endotelialitis, Tromboembolisme, Perda rahan, dan pneumonitis interstisium limfositik dan lnfark Parut Berat-kerusakan alveolus difus, disertai pem-bentukan membran hialin dan nekrosis fibrinoid di Embolisasi hombus janbr-ing kanan dan vena ke parudalampembuluh merupakan masalah klinis yang sangat penting.Meskipun tidak diperlukan untuk mendiagnosis Memang, tromboembolisme paru merupakan kausaatau menentukan derajat penolakan akut, saluran kematian (yang dapat dicegah) tersering pada pasien rawat inap. Secara total, tromboembolisme menyebab-napas perlu dievaluasi untuk mencari ada tidaknya kan sekitar 50.000 kematian per tahun di Amerikabronkitis atau bronkiolitis limfositik, karena hal ini Serikat. Bahkan, jika tidak langsung mematikan,mungkin menandakan dimulainya penolakan kronis. Penolnknn kronis menyerang, baik saluran napas kelainan ini dapat menjadi peny.Lrlit bagi penyakit lain.(penolnkan salurnn nnpas kronis) maupun pembuluh Insidensi sebenarnya embolus paru nonfatal tidakdarah (penolnkan aasktLlar kronis) dan merupakan diketahui. Sebagian embolus jelas berlangsung di luardeterminan paling penting dalam kesintasan jangka rumah sakit pada pasien rawat jalan dan berukuranpanjang tandur. Bentuk penolakan kronis yang kecil serta seCara klinis asimtomalik. Bahkan pada pasienmengenai saiuran napas dikenal sebagai bronkiolitis rawat inap; tidak lebih dari sepertiga yang didiagnosisobliterans dan, seperti yang diisyaratkan oleh nama- sebelum iribrlinggal. Selain itu, jika secara klinisnya/ mencerminkan obliterasi progresif lumen bronkio- ditegakkan diagnosis embolus paru fatal, pemeriksaanlus oleh proses peradangan fibrotikans. Rangkaian pascarnortem tidak dapat membuktikan adanya embo-kej adiarLnya diperkirakan dimulai dengan bronkiolitis lus pada s.ekitar 50% pasien. Sayangnya, data autopsilimfositik yang menyebabkan kerusakan dan pe- tentang insidensi embolus parll sangat bervariasi,ngelupasan epitel saluran napas, diikuti oleh per- berkisar dari kurang dariTo/. hingga ekstrem 64%.likatumbuhan ke dalam oleh fibroblas submukosa yang hanya emboius paru fatal yang diperhitungkan, padameletakkan kolagen di atas mukosa yang mengalami pemeriksaan pascamortem kelainan ini terdeteksi padaulserasi. \"Penyembuhan oleh fibrosis\" ini menyebab- sekitar 0,3% pasien rawat inap yang menderita sakitkan pembentukan jaringan parut dan berkurangnya medis, 1% pasien yang menjalani pembedahary dan 5%garis tengah lumen bronkiolus yang seiring dengan hingga 8% pasien dengan frakbr\"rr pinggul. Lebih dari 95'/\" embolus pnru berasal dsri trombus diwaktu dapat menyempit menjadi sebuah celah atautersumbat total. Penolakan vaskular kronis mengenai uena dnlnm tungkai bawah, biasnnya bernsal dari aennarteri dah vena paru dan menyebabkan hiperplasia poplitea dan aenn besar di atasnya. Tromboembolus jarangintima dan infiltrat sel mononukleus (fase \"selular,,) muncul dari vena tungkai superfisial atau kecil.diikuti dengan nekrosis intima dan obliterasi lumen Bahkan, jika pasien terbukti pasti mengalami emboh_rs(fase \"burnt-out\", fase \"hangus\"). Kadang-kadang paru, trombosis vena dalam dapat diidentifikasi secaraditemukanmakrofagpenuh lemak di dalam plak fibro- klinis hanya pada20'/\" hingga 70'hkasus; variasi inisis, sehingga penolakan vaskular kronis juga diberi mencerminkan ada tidaknya prosedur invasif seperti venografi.nama \"aterosklerosis tandur\".Diagnosis penolakan akut harus dicurigai pada Pengaruh yang mempermudah terjadinya trombo-setiap penerima transplantasi paru yang mengalami sis vena di tungkai dijelaskan p adaBab 4, tetapi faktordemam, leukositosis, dan infiltrat paru bilateral. risiko berikut ini perlu ditekankan: (1) tirah baringNamun, perlu diingat bahwa pasien transplantasi jugn berkepanjangan (terutama dengan imobilisasi tungkai),hampir selalu mengalami imunosupresi sehingga (2) pembedahan tungkai (seperti setelah bedah lutut),

534 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS(3) trauma berat (termasuk luka bakar atau fraktur menyangkut di arteria pulmonalis utama atau cabangmultipel), (4) gagal jantung kongestif, (5) perempuan besarnya atau tersangkut di percabangan sebagaidalam masa sekitar partus atau yang menggunakanpil keluarga berencana dengan kandungan estrogen embolus pelana (Gbr. 13-19). Kematian biasanya terjaditinggi (mereka yang menjadi pembawa untuk mutasi sedemikian mendadak akibat hipoksia atau gagaldi faktor V sangat rentan) (Bab 4 dan 8), dan (6) kanker jantung kanan akut (kor pulmonale akut) sehingga parudiseminata. belum sempat mengalami perubahan morfologik' Konsekuensi patofisiologi tromboembolisme pada Embolus kecil tersangkut di arteri paru berukuranparu bergantung tenttama pada ukuran embolus, yang sedang dan kecil. Dengan sirkulasi dan aliran arteripada gilirannya menentukan ttkuran arteria pulmonalis bronkialis yang adekuat, vitalitas parenkim paru dapat dipertahankan, tetapi rongga alveolus mungkin terisiyang tersumbat, dan pada status kardiopulmonal pasien' oleh darah sehingga terjadi perdarahan paru akibat ke-Terdapat dua akibat penting oklusi arteria pulmonalis rusakan iskemik pada sel endotel.oleh embolus: (1) peningkatan tekanan arteria Jika keadaan kardiovaskular kurang, seperti yangpulmonaiis akibat hambatan aliran, dan, mungkin,vasospasme akibat mekanisme neurogenik dan/atau mungkin terjadi pada gagal jantung kongestif, akan terjadi infark. Semakin perifer letak oklusi embolus,pelepasan mediator (misal, tromboksan { dan seroto- semakin besar kemungkinan infark. Sekitar tiga perempat dari semua infark terjadi di lobus bawah, dannin); dan(2) iskemiaparenkim paru dihjlir' Olehkarena lebih dari separuhnya multipel. Ukuran infark bervariasiitu, oklusi sebuah pembuluh besar menyebabkan dari yang sulit dilihat hingga mengenai sebagian besarpeningkatan mendadak tekanan arteria pulmonalis, tobui. giasanya infark berbentuk baji dengan..dasar diberkurangnya curah jantung, gagal jantLrng kanan (kor permukaan pieura dan puncak mengarah ke hilus paru.pulmonale akut), atau bahkan kematian. Biasanyaterjadi hipoksemia akibat berbagai mekanisme: lnfark paru biasanya hemoragik dan tampak sebagai daerah biru-merah meninggi pada tahap awal (Gbr' 13-I Perfusi zona paru yang telah mengalami atelektnsis. 20). Permukaan pleura di sekitarnya sering ditutupi oleh Kolaps alveolus terjadi di daerah iskemik akibat berkurangnya pembentukan surfaktan dan nyeri eksudat fibrinosa. Jika dapat diidentifikasi, pembuluh yang tersumbat biasanya ditemukan di dekat apeks yang disebabkan oleh embolus yang mengakibatkan daerah yang infark. Sel darah merah mulai mengalami berkurangnya gerakan dinding dada; selain itu, lisis dalam 48 jam, dan infark memucat, dan akhirnya menjadi merah cokelat seiring dengan terbentuknya sebagian aliran darah paru dialihkan melalui daerah paru yang secara normal mengalami hipoventilasiI Penurunan curah jantung menyebabkan melebar- nyn perbedann ssturssi oksigen arteri-aennI Pirau darah kanan-ke-lciri dapat terjadi pada sebagian pasien melalui foramen ovale yang masih paten, yang terdapat pada 307\" orang normal. jika yang tersumbat adalah pembuluh yang lebihkecil, hasilnya tidak terlalu membahayakan, bahkan kejadiannya mungkin tidak menimbulkan gejala klinis sama sekali. Ingatlah bahwa paau mendapat oksigen tidak saja dari arteri paru, tetapi juga dari arteri bronkialis dan secara langsung dari udara di alveolus. Jika sirkulasi bronkus normal dan ventilasi dipertahankan adekuat, penurunan aliran darah yang terjadi tidak menyebab- Lan nekrosis jaringan. Memang, nekrosis iskemik (infark) akibat tromboembolus paru lebih merupakan pengecualian daripada keharusan, dan terjadi hanya pada sekitar 10% kasus. Hal ini terjadi hanya jika ter- dapat gangguan fungsi jantung atau sirkulasi bronkus, atau jika bagian paru yang berisiko kurang mendapat ventilasi, karena adanya penyakit paru penyebab' MORFOLOGI Gambar 13-1 9Konsekuensi morfologik embolus paru, seperti telah Embolus pelana besar dari vena femoralis yang mengangkangidikemukakan, bergantung pada ukuran massa embo- arteria pulmonalis detra dan sinistra utama' (Sumbangan Dr' Lindalus dan keadaan umum sirkulasi. Embolus btisar Margraf, Department of Pathology, University of Texas Southwest- ern Medical Scirool, Dallas.)

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 535Gambar 13-20 pulmonale kronis), dan, seiring dengan waktu, sklerosis pembuluh paru dengan dispnea yanglnfark hemoragik kecil berbentuk baji yang baru terjadidi paru. progresif. hemosiderin. Seiring dengan waktu, terjadi fibrosis yang Emboius biasanya mereda setelah serangan akut. dimulai di tepi sebagai zona perifer abu-abu putih yang Embolus mengalami kontraksi, dan aktivitas fibrinolitik akhirnya mengubah infark menjadi jaringan parut yang endogen mungkin menyebabkan trombus mengalami berkontraksi di bawah level substansi paru. Secara lisis total. Namun, jika terdapat suatu faktor pre- histologis, tanda utama infark baru adalah nekrosis disposisi, embolus kecil yang tampaknya tidak ber- koagulasi parenkim paru di daerah perdarahan. bahaya mungkin menandai adanya embolus yang Perjalanan Penyakit. Konsekuensi klinis trombo- lebih besar, dan pasien ynng pernoh mengalnmi embo-embolus paru diringkaskan sebagai berikut: Ius paru memiliki 307. kemungkinan mengalami hnl yang kedun. Oleh karena itu, identifikasi dan terapir Sebagian besar embolus paru (60% hingga 80%) pencegahan yang tepat merupakan hal esensial. Terapi secara klinis tidak bergejala karena kecil; massa profilaktik mencakup ambulasi dini untuk pasien embolus cepat dibersihkan oleh aktivitas fibrinolitik dan sirkulasi bronkus mempertahankan viabilitas pascaoperasi dan pascapartus, stocking elastik, dan parenkim paru yang terkena hingga hal ini tuntas. olahraga tungkai isometrik untuk pasien tirah baring. Antikoagulasi dibolehkan untuk orang yang berisikor Pada 5olo kasus, dapat terjadi kematian mendadak, tinggi. Pasien dengan embolus paru diberi terapi trombolitik dan antikoagulasi. gagal jantung kanan akut (kor pulmonale akut), atau Selain itu, perlu dikemukakan mengenai bentuk kolaps kardiovaskular (syok) jika lebih dari 60o/o embolus paru nontrombotik, yang mencakup beberapa pembuluh darah paru tersumbat oleh sebuah em- bolus besar atau banyak embolus kecil secara ber- bentuk yang tidak lazim, tetapi berpotensi mematikan, samaan. Embolus paru masif adalah salah satu dari seperti emboltrs udara, embolus lemak, dan embolus sedikit kematian yang secara harfiah mendadak, cairan amnion, yang dibahas pada Bab 4. Penyalah- bahkan sebelum pasien merasakan nyeri dada atau gunaan obat intravena sering dikaitkan dengan embo- sesak. 1us benda asing di mikrovaskularisasi paru; adanya magnesium trisilikat (talkum) dalam campuran intra-r Obstruksi cabang pulmonalis berukuran relatif kecil vena memicu respons granulomatosa di dalam arteri paru atau interstisium. Keterlibatan interstisium dapat hingga sedang (10% hingga 15% kasus) yang ber- menyebabkan fibrosis, sementara yang pertama me- perilaku seperti end-artery menyebabkan infark nyebabkan hipertensi paru. Sisa kristal talkum dapat paru jika terdapat insufisiensi sirkulasi. Biasanya, pasien yang mengalami infark memperlihatkan ditemukan di dalam granuloma dengan menggunakan dispnea, yang dasarnya belum diketahui. cahaya yang telah terpolarisasi. Embolus sumsum tulang (adanya elemen lemak dan hematopoietik dir Pada sebagian kecii pasien (kurang dari3o/o), terjadi dalam sirkulasi paru) dapat terjadi setelah trauma embolus multipel rekuren yang menyebabkan hiper- masif dan pada pasien yang menjalani infark tulang tensi pulmonai, beban jantung kanan kronis (kor akibat anemia sel sabit. Hipertensi dan Sklerosis Vaskular Paru Hipertensi paru paling sering disebabkan oleh penurunan luas penampang melintang jaringan vaskular parn, meskipun juga dapat disebabkan oleh peningkatan aliran darah pembuluh paru. Penyakit ini paling sering disebsbkan oleh (7) penyakit paru interstisium atau obstruktif kronis, (2) embolus pam berulang, atau (3) penyakit jantung yang disertai pirau kiri-ke-kanan. Walaupun jarang (kurang dari 5% kasus), hipertensi paru tetap timbul meskipun semlta penyebab peningkatan tekanan paru telah disingkirkan; ini disebut hipertensi pulmonal primer, atau idiopatik. Perbedaan antara hipertensi primer dengan yang disebabkan oleh tromboembolus rekuren mungkin sangat sulit, tetapi angiografi dan rsdioiso- tope scanning mungkin me.mbantu. Tabel 13-4 menyajikan gambaran singkat penyebab hipertensi paru.

536 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS Tabell3-4. PENYEBAB HIPERTENSI PULMONAL kenyataan bahwa sekitar 10% pasien dengan hiper- tensi pulmonal primer mengidap ganggrlan vaso- AN SKLEROSISVASKULAR spastik, seperti fenomena Ralmaud (Bab 10). Selain itu, resistensi vaskular paru kadang-kadang dapat diturun-Hipertensi Pulmonal Sekunder kan secara cepat dengan vasodiiator. HiperreaktivitasPenyakit jantung: pirau kiri-ke-kanan: cacat septum; obstruksi diperkirakan disebabkan oleh disfungsi dan cedera endotel, idiopatik pada sebagian besar kasus, tetapi mekanis: miksoma atrium, stenosis mitral kadang-kadangberkaitan dengan penyakit autoimunPenyakit peradangan vaskular: skleroderma dan penyakit seperti skleroderma dan lupus eritematosus sistemik. Disfungsi endo tel bermanif es tasi sebagai penrlrrlnan jaringan ikat lain; bentuk lain vaskulitis.Penyakit paru: hipoksia kronis: hipoksia ketinggian, penyakit paru produksi prostasiklin dan nitrat oksida serta pe- ningkatan pembentukan endotelin t yang semuanya restriktif ekstraparenkim (kegemukan); hipoksia kronis disertal destruksi jaringan vaskular: penyakit paru obstruktif kronis, mendorong vasokonstriksi. Sel endotel mungkin juga penyakit fibrotikans interstisium kronis, pneumokoniosis mengeluarkan faktor pertumbuhan yang memiclrTromboembolisme rekuren* migrasi dan proliferasi sei otot polos, yang menjadi penyebab menebalnya pembuluh darah. PenelitianHipeftensi Pulmonal Primer pada hipertensi pulmonal famiiial yang jarang me-Arteriopati pulmonalis pleksiformis (30%-70% kasus)Arleriopati paru trombotik (20o/o-50% kasus). nr-rnjukkan adanya defek di famili reseptor TGF-pPenyakit vasooklusif pulmonal (1 0% kasus) sebagai penyebab penebalan pembuh.rh darah.*Dua penyakit ini sulit dibedakan secara klinis atau morfologis Tampaknya mutasi di reseptor ini menyebabkan TGF- B dan molekul terkait tidak dapat menghambat pro- Karena banyak penyakit yang menyebabkan liferasi otot polos pembuluh darah dan sel endotel.hipertensi paru sekunder telah dibahas, hanya hiper- Penelitian ini mengisyaratkan bahwa defek didapattensi paru primer yang dibahas di sini. Perlu dicatat pada pembentukan sinyal reseptor TGF-B mungkindari permulaan bahwa mekanisme terjadinya penting dalam patogenesis hipertensi pulmonal primer nonfamilial.hipertensi paru primer belum diketahui. Menurutpemikiran yang sekarang berlaku, vasokonstriksi MORFOLOGIkronis akibat hiperreaktivitas menyebabkan hipertensipulmonal dan, pada saatnya, padanan morfologiknya, Perubahan vaskular pada semua bentuk sklerosis paruhipertrofi tunika intima dan media pembuluh darah. (primer atau sekunder) mengenai seluruh percabanganPentingnya hiperreaktivitas vaskular ditunjang olehGambar 13-21Panel yang menggambarkan perubahan morfologik pada hipertensi pulmonal. A. Arteri muskularis paru yang normal, diidentifikasi berdasarkanadanya media muskularis yang dilapisi oleh lamina elastika interna (lEL) dan lamina elastika eksterna (EEL). Perhatikan bahwa intimahampirtidak terlihat dan terdiri atas satu lapisan endotel yang melekat ke lEL. Jaringan d jwarnaidengan pewarnaan Verhoeff-van Giesonuntuk memperjelas serat elastik yang membentuk IEL dan EEL. B. Hiperplasia intima (tanda panah),selain hipertrofi tunjka media. ini adalahhipertensi paru stadium ringan hingga sedang dan biasanya reversibel. C. Hipertensi paru derajat berat dengan pembentukan apa yangdisebut sebagai lesi pleksiform. Struktur ini diperkirakan terbentuk oleh kerusakan dinding arteri muskularis kecil {tanda panah}yangmembentuk aneurisma akibat tekanan paru yang tinggi disertai trombosis sekunder dan rekanalisasi di segmen yang rusak. (SumbanganDr. Linda Margraf, Depadment of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas.)

B,A.B ,13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 537 arteri dan mencakup (1) di arteri elastika utama, ateroma Meskipun terdapat berbagai mekanisme pertahan- yang mirip dengan yang ditemukan pada aterosklerosis an, selalu terdapat \" chinks in the nrmor\" (tiada gading sistdmik; (2) di arteri otot berukuran sedang (Gbr. 13- yang tak-retak), dan hal ini menyebabkan individu 21A), proliferasi sel miointima dan sel otot polos, me- rentan terhadap infeksi. Defek pada imunitas bawnnn nyebabkan penebalan intima dan penyempi.tan lumen (termasuk kelainan neutrofil dan komplemen) sertct imunodefisiensi humoral binsnnyn menyebabknn (Gbr. 13-218); dan (3) di arteriyang lebih kecil dan arteriol, peningkntan insiden infeksi oleh bqkteri piogenik. Di pihak lain, defek imunitas selular menyebabkan penebalan, hipertrofi tunika media, dan reduplikasi membran elastik internal dan eksternal. Di pembuluh peningkntan infeksi oleh mikrob tt intr asel, seper ti mikobakteri ini, ketebalan dinding mungkin melebihi garis tengah lumen, yang kadang-kadang menyempit hingga ke dan airus herpes serta mikroorganisn'Le ynng airulensinva tahap hampir tersumbat total. Pada pasien dengan rendah, scperti Pneumocystis carinii. Beberapa faktor gaya hipertensi pulmonal primer yang kronis dan berat, hidup eksogen mengganggu mekanisme pertahanan terdapat perubahan lain berupa lesi pleksiform dan arte- imun pejamu dan mempermudah infeksi. Sebagai ritis nekrotikans disertai nekrosis fibrinoid dan trombo- contoh, merokok melerrnhkan kemampuan mukosilia sis. Lesi pleksiform adalah penonjolan keluar dinding melakukan pembersihan\"dan mengurangi aktivitas arteria pulmonalis disertai banyak saluran (Gbr. 13- makrofag paru, sedangkan alkohol tidak hanya 21C). Hal ini mungkin mencerminkan dilatasi aneurisma menghambatbatuk dan refleks epiglotis sehingga risiko dinding pembuluh darah atau lesi reparatif di bekas aspirasi meningkat, tetapi juga mengganggu mobilisasi nekrosis fibrinoid. dan kemotaksis neutrofil. Secnra luas, pneumonin dnpnt didefinisikan sebagni Perjalanan Penyakit. Sklerosis ztnsktrlar parusekunder dapat terjadi pada semua usia. Gambaran infeksi apa pun di pnru. Pneumonia dapat bermani-klinis mencerminkan penyakit penyebab, biasanya festasi sebagai penyakit akut fulminan atau penyakitparu atau jantung, disertai episode insufisiensi per-napasan dan kelelahan jantung kanan, sedangkan Tabel 13-5. PERTAHANANPEJAMUDIPARUsklerosis aaskular paru primer hampir selalu ditemu- Lokasi Mekanisme Pertahanankan pada usia muda, lebih sering pada perempuan, Pejamudan ditandai dengan kelelahan, sinkop (terutama saatberolahraga), dispnea saat olahraga, dan kadang- NasofarinsSaluran Napas Atas ffiln:ff,.tkadang nyeri dada. Para pasien ini akhirnya meng- Perangkat mukosiliaalami insufisiensi pernapasan berat dan kadang- Orofaring Sekresi lgAkadang sianosis. Pada pasien dengan hipertensi paru Air liurprimer, kematianbiasanya terjadi akibat gagal jantungkanan dalam beberapa tahun setelah diagnosis. Gawat Pengelupasan sel epitelnapas dapat berkurang dengan vasodilator, tetapitanpa transplantasi paru prognosisnya suram. Pembentukan komplemen lokal INFEKSI PARU lnterferensi dari flora residen Infeksi paru dalam bentuk pneumonia merupakan Saluran Napas Penghubungpenyebab seperenam kematian di Amerika Serikat. Haltersebut tidak mengejutkan karena (1) permukaan epitel Trakea, bronkus Batuk, refleks epiglotisparu secara terus -menerus terpajanberliter-liter udarayang tercemar; (2) flora nasofaring terus-menerus di- Percabangan saluran naPas Yangaspirdsi selagi tidur, bahkan oleh orang sehat; dan (3)penyakit paru lainnya yang umum terjadi menyebab- bersudut tajamkan parenkim paru rentan terhadap organisme virulen.Oleh karena itu, jika parenkim paru normal tetap steril, Perangkat mukosiliahai ini merupakan keajaiban kecil. Hal tersebut mem-buktikan efisiensi serangkaian mekanisme pertahanan Pembentukan imunoglobulin (lgG,paru. Pada sistem pemapasan terdapatberagam meka-nisme pertahanan imun dan nonimun yang berjalan lgM,lgA)dari nasofaring hingga rongga udara di alveolus. Saluran Napas BawahMekanisme ini, yang diringkaskan pada Tabel 13-5 dan Saluran napas terminal, Cairan yang melapisi alveolusGambar L3-22, rnernbentuk sawar yang sangat kuat alveolusterhadap serangan infeksi. (surfaktan, imunoglobulin, ko mplemen, fi bronekti n ) Sitokin (interleukin '1 , faktor nekrosis tumor) Makrofag alveolus Leukosit polimorfonukleus lmunitas selular Direproduksi dengan izin dari Mandell GL, et al (eds): Mandell' Douglas, and Bennett's Principles and Practice of lnfectious Dis- eases, 5th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, p 718.

538 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS Sel epitel ^#Sel plasma._ pernapasan bersilia Selimut mukosa Limfe SaluranMakrofag napas \"atas\" Kelenjar Makrofag Mikroorganisme mukosa,fi' *i,n,o(/lis@{y.M1J*\" Saluran Saluran napastlto M napas \"bawah\" ,,bawah,' Mikroorganisme NONIMUN B. PARU IMUNGambar 13-22Mekanismepertahananparu'A.Padaparunonimun,pemberSihanmikroorganismebergantUngpada(1)n\"ffiil:ffi::ji:.r:11::l\"l:Tf udara;;.n;r;;,;;;mensuraikan organismeserta Tm:e:?nis3e:r,u:alyrk::a1n\"n-v,a.?,d:a,.rnir.o,nr<ssoasiria, rirragoJio,i, orun makrofas arveorus yans dapat memarjkan danilril:l#ff.lnf'lll,.:ff:.l,:H:?1,,.::5l]:ir:\" ;;\",il:il;\"r'-::il::iliiilffiT;lf;::::(jdmpaligelseuMmenrkc'baraaellgtpsseGamirkin)aiaaktnenteifrlddeuoaannlpepjtaauhartktgnmedmetaeuaelantnhrmggobhhfieaalcynsmaaiinilnkrbgaaganndtdrpyaioraeienpnrkaslgerosukenmtainteouallncenath3pumbkisfaiimkykaraetolonvmogrer{igcaimluakutensorbin.esresimnKrpmsgeeoirakdnakasutketarkoiomenappfyunasiatnoigea.rn.rg4B\"idron,.,irsgMJsaiamutleoretkupra*rltt.aneuin*ismmsr,mnneouaenrrpgk,atoss\"asnemimsri.apuebmtrmaaererhsm,.daiemna2tnep,uyranDmsatiensasmcgasaaaunroruksgaeruaakykrnreaepkrnbnleeJgihanpapdtaeriaivnomfseisasaoibekrupauannawsntrmuaudokheair,mrnemahaurdenunfinaait.jisakgb.ert1ooiu,fnsdkrridgaits,Aankerdrayirakosuapailnmkean,gh.t. pbkearornvjnaairnsiagsdaiend.nagSraipnee-kkpstreuudrmjaaltahanislavtenoolloptigseinkfibyparri-nk,\"oi.trprynuaorrun_lg,eiu.b,deyarirkp_ea, _gt I t* ,A, .. ,&, \" .1iA & '-.e r*n.f!r:.TlIr.a:t0m\"\"onpoanduaklpenrresuimnl\"oenrsiaLisbitramkreparidiakupnt,eusmamonpiaaivkiartvtsiladsainypannegumdiotenmia uaktaipnikpaal, drauU-pinliyg5.tuip\"nloerm,rnao,_dlaian Bronkopneumonia Pneumonia lobariskronis. Pneumonia bakteri it.rt aupui ber'manifestasirsaedbiaoggarai fsika,layhansgatduisdeabruitdsueabapgoaiiabraonnkaotponmeuikmodnaian Gambar 13-23dan pneumonia lobnris. Bronkopne..^orriu meng_ Distribusi anatomik'bronkopneumonia dan pneumonia lobarisisyaratkan distribr-rsi peradangan yang bebercak danbPurmooluanmkiinnoyiluatesmrjyaeadnniggeankmaibiealleutbaiinhsfedkkaesriiasalavwteuaollloubdsui sdb(riGodnberk.kua1st3n_dy2aa3n)..Sebaliknya pada pneumonia lobaris rongga udara darisebagian atau seluruh lobus secara ho*o\"g?n terisi oleh

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 539 Tabel 13-6. SINDROM PNEUMONIA dnpnt diisolasi, berdasarknn situasi lclinis ynng disertai infeksi tersebtrt. Penggolongan pneumonia berdasar-Pneumonia Akut Didapat di Masyarakat kan situasi timbulnya infeksi tersebut dapat sangat mempersempit daftar patogen yang dicurigai trntukStreptoco cc u s p n e u m o n i a e pemberian terapi antimikroba empirik. Seperti diper-H a e m oph il u s i nfl u e nzae lihatkan pada Tabel 13-6, pneumonia dapat timbulMoraxella catarrhalis pada tujuh situasi klinis yang berbeda (\"sindrom pneu-Staphylococcus aureus monia\"), dan patogen yang dicr-rrigai cukup spesifikLegionella pneu mophil a untuk setiap kategori.E nte ro b a cte ri a cea e (Kl e bsi e II a p n e u m o n i a e) dan P se u do m o n a s Pneumonia .A.kut Didapat di spp Masya ra katPneumonia Atipikal Didapat di MasyarakatMycoplasma pneumoniae Pneumonia akut yang didapat di masyarakat (cont-Chlamydia spp. (C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis) tntrnity acquired acute pneuttonia) disebabkan olehCoxiella burnetti (Q fever) bakteri. Tidak jarang infeksi ini terjadi setelah infeksiVirus: respiralory syncytialylrus, virus parainfluenza (anak); in- saluran napas atas oleh virus. Onset biasanya fluenzaAdan B (dewasa); adenovirus (rekrutmen militer) mendadak, dengan demam tinggi, menggigil, nyeriPneumonia Nosokomial dada pleuritik, dan batuk mukopurulen produktif;Batang gram-negatif yang termasuk dalam Enterobacteriaceae kadang-kadang terjadi hemoptisis. StreptococctLs pneLtmonia e (atau pn etmto c o c cu s) mempakan penyebab (Klebsieila spp., Serafla marcescens, Escherichia coll), dan tersering pnetlmonia akut didapat di masyarakat ini; Pseudomonas spp. karena itu, pneumonia pneumokokus akan dibahasStaphylococcus aureus (biasanya resisten penisilin) sebagai prototipe dari strbkelompok ini. InfeksiPneumonia AspirasiFlora oral anaerobik (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, pnetnnokoktts meningknt frekttensinyn padn t ign kelompok Peptostreptococcus), bercampur dengan bakteri aerobik indiaidtL: (1) mereka yang mengidap peyakit kronis (Streptococcu pneumoniae, Staphylococcus aureus, seperti gagal jantung kongestif, PPOK, atau diabetes; H ae mophil us infl uenzae, dan Pse udomonas aerug inosa) (2) mereka yang menderita defek imunoglobr,ilin kongenital atau didapat (misal, sindrom imuno-Pneumonia Kronis defisiensi didapat [AIDS]); dan (3)mereka yang fungsi limpanya berkurang atau lenyap (misal, penyakit selNocardia sabit atau pasca-splenektomi). Yang terakhir terjadiActinomyces karena limpa adalah organ utama yang bertanggtlngGranulomatosa'. Mycobacterium tuberculosis dan mikobakteri jawab untuk membersihkan pneumokoktts dari darah. atipikal, H istoplasm a capsulatu m, Coccid io id e s i m m itis, MORFOLOGI B I a sto myce s d e rm atiti d i s Pada infeksi paru oleh pneumokokus dapat terjadi duaPneumonia Nekrotikans dan Abses Paru pola pneumonia, lobaris atau bronkopneumonia; yangBakteri anaerobik (sangat sering), dengan atau tanpa bercampur terakhir jauh lebih prevalen di usia yang ekstrem. Apa pun distribusi pneumonianya, karena infeksi paru oleh dengan infeksiaerobik pneumokokus biasanya berasal dari aspirasi floraStaphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus laring (20% orang dewasa mengandung S. pneumoniae di tenggorokan mereka), lobus bawah atau lobus me- pyogenes, dan pneumokokus tipe 3 (iarang) dia kanan merupakan bagian yang paling seringPneumonia pada Pejamu dengan Gangguan Kekebalan terkena.Sitomegalovirus Pada masa praantibiotik, pneumonia pneumokokusPneumocystis cariniiMyco b acte ri u m avi u m- intrace I I u I a re mengenai seluruh atau hampir seluruh lobus dan ber-Aspergilosis invasif kembang melalui empat stadium; kongesti, hepatisasiKandidiasis invasif merah, hepatisasi abu-abu, dan resolusi. Terapi anti-Bakteri, virus, dan fungus yang \"biasa\" (terdaftar diatas) biotik dini mengubah atau menghentikan perkembang- an ini, sehingga jika pasien meningga[, kelainan ana-eksudat yang dapat dilihat pada radiografi sebagai tomik yang tampak saat autopsi mungkin tidak sesuaikonsolidasi lobular atau segmental (lihat Gbr. 13-23). dengan stadium klasik.Streptococcus pneumonioe bertanggung jawab untuk Selama stadium pertama, yaitu stadium kongesti,lebih dari 90% pneumonia lobaris. Perbedaan anatomik lobus (-lobus) yang terkena menjadi berat, merah, danantara pneumonia lobaris dan bronkopneumoniasering menjadi kabur karena (1) banyak organismemenyebabkan kedua pola distribusi di atas dan (2)bronkopneumonia konfluen sering sulit dibedakansecara radiologis dari pneumonia lobaris . Oleh knrenaitu, pneurnonia sebaiknya diklasifikasikan berdasnrksnetiologi spesifiknya atau, jikn tidak ada patogen ynng

540 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATASsembab; secara histologis, dapat terlihat kongesti Gambar 13-25vaskular, dengan cairan berprotein, beberapa neutrofil, Gambaran makroskopik pneumonia lobaris dengan hepatisasi abu-ddn banyak bakteri di alveolus. Dalam beberapa hari, abu. Lobus bawah mengalami konsolidasiyang merata.timbul stadium hepatisasi merah; pada stadium ter:-sebut lobus paru memperlihatkan konsistensi seperti Dengan terapi yang tepat, biasanya terjadi pemulih-hati; rongga alveolus dipenuhi oleh neutrofil, sel darah an sempurna bagi kedua bentuk pneumonia pneumo-merah, dan fibrin (Gbr. 13-24); dan pleura biasanya kokus meskipun pada beberapa kasus mungkin terjadimemperlihatkan eksudat fibrinosa atau fibrinopurulen. penyulit: (1 ) kerusakan dan nekrosis jaringan dapat me-Pada stadium berikutnya, hepatisasi abu-abu, paru nyebabkan terbentuknya abses; (2) pus dapat tertimbunmenjadi kering, abu-abu, dan padat, karena sel darah di rongga pleura dan menimbulkan empiema; (3) orga-merah mengalami lisis sementara eksudat fibrinosa nisasi eksudat intraalveolus dapat mengubah parumenetap di dalam alveolus (Gbr. 13-25). Resolusi ber- menjadijaringan fibrosa yang padat; dan (4) bakteremialangsung pada kasus nonkomplikata, yang eksudatnyadi dalam alveolus dicerna secara enzimatis dan diserap dapat menyebabkan meningitis, artritis, atau endo-atau dibatukkan sehingga arsitektur paru tetap utuh. karditis infeksiosa. Penyulit lebih besar kemungkinan-Reaksi pleura mungkin mereda dengan cara serupaatau mengalami organisasi, meninggalkan penebalan nya terjadi pada pneumokokus serotipe 3.fibrosa atau perlekatan permanen. Pada pola bronkopneumonia, fokus konsolidasiperadangan terdistribusi dalam bercak-bercak di satuatau beberapa lobus, terutama di lateral dan basal. Lesiyang sudah terbentuk sempurna dengan garis tengah3 atau 4 cm tampak sedikit meninggi dan berwarnamerah abu-abu hingga kuning; pada kasus yang parah,fokus ini mungkin menyatu menimbulkan gambarankonsolidasi lobar. Substansi paru tepat di sekitar daerahkonsolidasi biasanya hiperemik dan edematosa, tetapiparenkim paru di antara fokus tersebut umumnya nor-mal. Keterlibatan pleura tidak terlalu jelas dibandingkandengan pada pneumonia lobaris. Secara histologis,reaksi berupa eksudat supuratif fokal yang mengisibronkus, bronkiolus, dan rongga alveolus di sekitarnya. XWk&:::i$\"N. aGambar 13-24 Pemeriksaan terhadap spulum yangdiwamai Gram merupakan langkah penting dalam mendiagnosisTanda utama pada histopatologi pneumonia akut, hnpa memandang pneumonia akut. Adanya banyak neutrofil yang me-etiologi dan distribusi anatomiknya, adalah adanya neutrofil di dalam ngandung diplokokus gram-positif berbentuk lembingrongga alveolus. Hal inidisertai kongesti kapilerseptum dan eksudat khas merupakan bukti kuat pneumonia pneumokokus,fibrinosa, yang terjadi akibat peningkatan permeabilitas kapiler. lstilahfibrinopurulen berlaku bagi kombinasi fibrin dan neutrofil (pus) di tetapi perlu diingat bahwa S. pneumoniae adal.ahdalam rongga alveolus. bagian flora endogen sehingga hasil positif-palsu dapat terjadi dengan metode ini. Isolasi pneumokokus dari biakan darah bersifat lebih spesifik. Selama fase awal penyakit, biakan darah mungkin positif pada 20% hingga 30% pasien. Pneumonia pneumokokus cepat berespons ter- hadap pemberian penisilin, tetapi kini semakin banyak muncul strain-strain pneumokokus resisten penisilin, sehingga apabila mungkin, perlu dilakukat-t p\"-

BAB .13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS f 541meriksaan kepekaan antibiotik. Tersedia vaksin P seudomonas aerugino s apneumokokus komersial yang mengandung polisaka- r Meskipun dibahas di sini bersama dengan patogenrida kapsul dari serotipe umum pneumokokus, danefektivitasnya telah terbukti sehingga perlu diberikan yang ditularkan di masyarakat karena menyebab-kepada pasien yang berisiko terjangkit infeksi pneu- kan infeksi pada fibrosis kistik, P. neruginosamokokus (lihat sebelumnya). umumnya ditemukan pada situasi nosokomial (lihat selanjutnya). Organisme lain yang sering diperkirakan berperandalam pneumonia akut didapat di masyarakat adalah r Pneumonia Pseudomonas juga sering pada pasiensebagai berikut: yang mengalami neutropenia, biasanya akibat H aem ophilu s influ enz ae kemoterapi; pada pasien dengan luka bakar luas; dan pada mereka yang memerlukan ventilasir Baik bentuk tak-berkapsul maupun berkapsul,. merupakan kausa penting pneumonia yang di- mekanis. dapat di masyarakat. a P. aeruginosa memiliki kecenderungan menginvasi pembuluh darah di tempat infeksi yang me-r Individu yang berisiko mengalami infeksi adalah nyebabkan penyebaran ke luar paru; bakteremia mereka yang mengidap penyakit paru kronis, Pseudomonas merupakan penyakit yang parah, seperti bronkitis kronis, fibrosis kistik, dan bronki- dengan kematian biasanya terjadi dalam hitungan hari. ektasis. H. influenzae ndalahpenyebab bnkteri tersering eksnserbusi akut PPOK. r Pemeriksaan histologik memperlihatkan nekrosist H. influenzae tipe b berkapsul juga merupakan koagulasi di parenkim paru dengan organisme penyebab penting epiglotitis pada anak. yang menginvasi dinding pembuluh darah nekrotik (vaskuiitis Pseudomonas) (Gbr. 13-26). Moraxella catarrhalis Legionella pneumophil aI M. catarrhalls semakin sering diidentifikasi sebagai I L. pneumophila adalah penyebab penyakit legion- penyebab pneumonia bakteri, terutama pada usia lanjut. naire, suatu eponim untuk bentuk epidemik dan sporadik.pneumonia yang disebabkan oleh orga-r Kuman ini adalah penyebab bakteri kedua tersering nisme tersebut. Pontinc feaer adalah infeksi saiuran napas atas swasirna yang disebabkan oleh L. eksaserbasi akut PPOK. pneumophila. tanpa gejala paru.r Bersama S. pneumoniae dan H. influenzae, M. J L. pneumophilatumbuh subur di lingkungan akua- catarrhalis membentuk satu dari tiga penyebab ter- tik artifisial, seperti menara air pendingin dan di sering otitis media (infeksi telinga tengah) pada dalam sistem saluran air rumah tangga. Cara anak. penularan diperkirakan melalui inhalasi organisme dalam bentuk aerosol atau aspirasi air minum yang Staphylooccus aureus tercemar.l S. nureus adalah suatu penyebab penting pneumo- r Pneumonia Legionella sering pada orang yang nia bakteri sekunder pada anak dan dewasa sehat setelah penyakit virus pada saluran napas (misal, memiliki faktor predisposisi seperti penyakit campak pada anak dan influenza pada anak dan jantung, ginjal, imunologik, atau hematologik. dewasa). Penerima cnngkok organ sangat rentttn.r Pneumonia stafilokokus dilaporkan sering menim- r Pneumonia Legionella dapat cukup parah, sering bulkan penyulit, seperti abses paru dan empiema. mengharuskan rawat inap, dan orang d.enganr Pneumonia stafilokokus yang berkaitan dengan gangguan kekebalan memperlihatkan angka kematian hingga 30% sampai 50%. endokarditis stafilokokus sisi kanan merupakan penyulit serius pada penyalah guna obat intra- r Diagnosis cepat dipermudah oleh pembuktian vena. adanya antigen Legionella dalam urine atau oleh uji antibodi fluoresen terhadap sampel sputum yangr Pnermonia stafilokokus juga merupakan kausa positif; biakan masih merupakanbaku emas untuk diagnosis. penting pneumonia nosokomial (lihat selanjutnya). Pneumonia Atipikal Didapat di Klebsiella pneumoniae Ma sya ra kata K. pneumoniae adalah pneumonia bakteri gram- Konsep pneumonia atipikal didapat di masyarakat (community acquired ntypicnl pneumonia) diajukan negatif yang tersering. pada tahun 1938 dengan laporan delapan kasus; padar Penyakit ini sering mengenai orang yang meng- kasus tersebut faringitis dan gejala mirip flu ber- kembang menjadi laringitis dan akhirnya trakeo- alami debilitas atau malnutrisi, terutama pecandu alkohol kronis. bronkitis dan pngumonia. Tidak seperti pneumoniar Sputum kental dan gelatinosa merupakan tanda khas karena organisme menghasilkan polisakarida kapsular kental dalam jumlah besar, yang sulit dibatukkan keluar oleh pasieir.

542 I BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS g,: a\" :\".: ;.e *Gambar 13-26p(kPpauoenatwatoahnmr)gn'eaamdnepjanpegrarianlriunhgaadntnakerakSirnotsesebiinoasernafriy)bn.argiknopbiaadksdtieei rnsi e(dlbueirrnuughtauknae)tpyenabneagluamnmodeninniadgiinnPgvsaeasruileddroiinmddiionbngaagspianenomsbaoutkaluoshmlaidapala.rnaghAa;.ntTa(etnardjnaaddbiaiknpetaarunnsagahm)k.a8en.nFuluonatjousmkkpikaarnroeglnuramkfiempnepmpaebrmues(bmaurlaaunthaakut \"tip-ikal\", pembentukan sputum tidak banyak, d1i:s\"e.bpa1bk9aunooralenhgvidrueswainsfalueinnfzeaksAi ini paling seringtidak terdapat tanda-tanda fisik konsolidasi, hitun; seldarah putih hanya meningkat sedang, serta bakteri dan danB (hh;i Tabelvirus influenza A tidak dapat diisolaii. pada kilas balik, 13-6). Penyebab yang lebih jarang adalah vims para_kasus ini mungkin disebabkan oleh Mycoplasma infl trenza dan r esp ir o t ory sy n cy t i nl u irtrs, y angterakhir temtama sering pada bayi dan anak. pneumonia ade_pneumoniae. Organisme ini merupakan penyebab novirus sering ditemukan pada calon anggota militer.tersering pneumonia atipikal, terutama pida-^aruepidemi influenza A tidak terjadi di masyarakat. Sejumlah virus lain kadang-kadang berp\"iurl, termasuk virus yang menyebabkan campak dan cacar air. KarenaSindrom serupa mungkin diseb'abksn oteh iejtmlnhorganisme lain, termssuk uirus, sangat bergantung pada resistensi pejamu, pneumo- ktamidis, dan riketsitt nia atipikal dapat ringan atau berat. Infeksi saluran(lihat Tabel 13-6). Di antara organisme tersebut, napas bawah yang lebih serius lebih sering terjadi padaChlamydia pneumoniae semakin diketuh.rl sebagai bayi, orang berusia lanjut, penderita ,l-rutn.itriri, pe-penyebab penting pneumonia atipikal didapat dimasyarakat. Hampir semua organisme ini juga dapat candu alkohol, dan pasien dengan ganggllanmenyebabkan infeksi saluran napas atas primer kekebalan. Tidak mengherankan, vlrns dan miko-dengan koriza (peradangan disertii discharge difus plasma sering berperan dalam ledakan kasr-rs di rumahdari mukosa hidung), faringitis, laringiiis, dan sakit.trakeobronkitis. Mekanisme patogenik umr,rm adaiahmelekatnya organisme ke epitel pemapasan diikuti olehnekrosis sel dan respons peradangan. Jika prosesTin9tblursati1s.iktrem,atlveetaoplui sm, ubniagskainnyjaugteardtearpjaadti peradangan MORFOLOGI pemurukun Apapun kausanya, pola morfologik pada pneumoniacairan ke dalam rongga alveolus sehinggi pada foto atipikal serupa. Proses mungkin bebercak atau me-toraks dapat terlihat gambaran mirip pneumonia ngenai lobus keseluruhan secara bilateral atau uni- lateral. Secara makroskopis, daerah yang terkenabakteri. Kerusakan dan pengelupurar-, epitet pernapas_ tampak merah-biru, membengkak, dan memperlihatkan krepitasi. Secara histologis, reaksi peradangan umum_an menghambat bersihan mukosilia dan memudahkan nya terbatas di dalam dinding alveolus (Gbr. 13_27).infeksi bakteri sekunder. lnfeksi virus pada saluran Septum melebar dan edematosa; septum biasanyanapas tgrkenal untuk penyulit ini. mengandung infiltrat peradangan mononukleus yang terdiri atas limfosit, histiosit, dan kadang-kadang seld-ewIansfeakmsiuMdayc. oIpnlfaeskmsni insierteinrgjadtei rrla\".dui .pi asdpaoraandiask dan plasma. Berbeda dengan pneumonia bakteri, rongga atausebagai epidemi lokal di komunitas yang tertutlrp(misal, sekolah, barak militer, penjara). infelsi salurannapas bawah oleh virus dapat terjadi pada semua usia,

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 543Gambar 13-27 menunjukkan diagnosis, tetapi hasilnya biasanya diperoleh setelah pasien mulai membaik. PeningkatanPneumonia virus. Dinding alveolus yang menebal disebuk olehbanyak leukosit mononukleus. titer aglutinin dingin terjadi pada infeksi mikoplasma, tetapi hal ini ditemr-rkan hanya pada 50% pasien. Karena tidak spesifik, pemeriksaan ini kini sudah men- jadi sejarah. Sekarang sudah tersedia pemeriksaan untuk antigen Mycoplasma dan pemeriksaan reaksi berantai polimerase (PCR) untuk DNA mikoplasma. Untuk kepentingan praktis, pasien dengan pneumo- nia didapat di masyarakat yang tampaknya bukan disebabkan oleh bakteri diterapi dengan suatu anti- biotik (eritromisin) yang efektif terhadap Mycoplasma dan Chlamydia pneumoniae, karena keduanya me- , rupakan patogen tersering yang dapat diterapi. Prognosis untuk kasus nonkomplikata baik; umr.rm- nya pasien pulih sempurna. Infeksi paling serius, akibat virus influenza pada orang berusia lanjut dan lemah, sering mendapat penyulit superinfeksi bakteri. Pneumonia Nosokomial alveolus pada pneumonia atipikal bebas dari eksudat Pneumonia nosokomial, atau didapat di rumah selular. Namun, pada kasus yang parah dapat terjadi sakit, didefinisikan sebagai infeksi paru yang diperoleh kerusakan alveolus difus disertai pembentukan sewaktu pasien dirawat di rumah sakit. Momok pneu- membran hialin. Pada kasus yang lebih ringan tanpa monia nosokomial menimbulkan beban besar pada biaya perawatan kesehatan, selain dampak buruk pada penyulit, meredanya penyakit diikuti oleh rekonstitusi prognosis pasien. Infeksi nosokomial sering terjadi arsitektur asli. lnfeksi bakteri sekunder, seperti diper- pada pasien dengan penyakit berat, imunosupresi, kirakan, menimbulkan gambaran histologik campuran. terapi antibiotik berkepanjangan, atau alat akses invasif seperti kateter intravaskular. Pasien yang mendapat Perjalanan Penyakit. Perjalanan penyakit pneu- ventilasi mekanis merupakan kelompok yang sangatmonia atipikal primer sangat bervariasi, bahkan di berisiko, dan infeksi yang terjadi dalam sibr-rasi ini diberi nama khas a entil at or - nc quir e d p neumoni a. B atang gram-antara kasus yang disebabkan oleh patogen yang sama. negatif (Enterobacteriace ae dan Pseudomonas aeruginosa) dan S. aureus merupakan isolat yang paling seringPenyakit ini dapat menyamar sebagai infeksi salurannapas atas yang parah atau \"chest cold\" yang tak- ditemukan; tidak seperti pneumonia didapat diterdiagnosis, atau bermanifestasi sebagai infeksifulminan mengancam nyawa pada pasien dengan masyarakat, S. pneumoniae bukan merupakan patogenpenurunan kekebalan. Biasanya onset bersifat akut dan utama pada infeksi nosokomial.nonspesifik yang ditandai dengan demam, nyerikepala, dan malaise dan, kemudian, batuk dengan Pneurnonia Aspirasisedikit sputum. Foto toraks biasanya memperlihatkanbercak-bercak berbatas kabur yang transien terutama Pneumonia aspirasi terjadi pada pasien yangdi lobus bawah. Temuan fisik biasanya minimal dantidak dapat dibedakan dengan bronkopneumonia, mengalami debilitas berat atau mereka yang menghirupmeskipun, terutama pada infeksi oleh |r4ycoplasma, isi lambung selagi tidak sadar (misal, setelah stroke)dapat terjadi konsolidasi lobus. Karena edema daneksudasi berada dalam posisi strategis untuk me- atau muntah berulang. Para pasien ini memilikinyebabkan sumbatan alveolokapiler, mungkin terjadigawat napas yang tampaknya jauh melebihi temuan gangguan refleks tersedak dan menelan yang memper-fisik dan radiologis. mudah aspirasi. Pneumonia yang terjadi sebagian bersifat kimiav\"'i, karena cfek asarr lambung yang Penyebab penyakit sulit diidentifikasi. Memang, sangat iritatif, dan sebagian bakteri. Meskipun seringpada sebagian besar kasus patogennya tetap tidak diduga bahwa bakteri anaerob predominan, penelitiandapat dipastikan. Biakan organisme dapat dilakukan, terakhir mengisyaratkan bahwa aerob lebih seringtetapi sering sulit. Peningkatan titer antibodi spesifik daripada anaerob (lihat Tabel 13-6). Pneumonia jenis ini sering menyebabkan nekrosis, memperlihatkan per- jalanan yang fulminan, dan sering menjadi penyebab kematian pada pasien yang rentan mengalami aspirasi. Pada mereka yang bertahan hidup, sering terjadi penyulit abses paru.

544 I BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATASTuberkulosis penyakit). Meskipun rute lain mungkin berperan, sebagian besar infeksi berjangkit karena penularan * Tuberkulosis adalah suatu penyakit granulomatosa langsung orang-ke-orang melalui droplet (percikan)kronis menuiar yang disebabkan oleh Mycobncterium organisme di udara dari kasus aktif ke pejamu yangtuberculosis. Penyakit ini biasanya mengenai paru, rentan. Pada sebagian besar orang, terbentuk fokustetapi mungkin menyerang semua orgari atau jaringan infeksi paru asimtomatik yang swasirna, meskipundi tubuh. Biasanya bagian tengah granuloma tuber- (tetapi jarang) tuberkulosis primer ini menyebabkankirlar mengalami nekrosis perkijuan. demam dan efusi pleura. Secara umllm, satu-satunya Epidemiologi. Mereka yang secara medis dan bukti infeksi, jika terjadi, adalah nodus fibrokalsifikekonomis kekurangan di seluruh dunia, tuberkulosis kecil di tempat infeksi. Organisme mungkin tetaptetap menjadi penyebab utama kematian. Diperkirakanbahwa di seiuruh dunia 1',7 milyar orang terinfeksi, dorman di fokus tersebut selamaberpuluh tahun, dandengan 8 hingga 10 juta kasus baru dan 3 juta kematian mungkin setlmur hidup pejamu. Orang tersebut ter-per tahun. World Health Organization memperkirakanluberkuiosis menyebabkan 67o dari semua kematian di infeksi, tetapi tidak mengidap penyakit aktif sehingga tidak dapat menularkan organisme ke orang lain.seluruh dunia, yang menyebabkannya menjadipenyebab tersering kematian akibat infeksi tunggal. Di Namun, jika pertahanan tubuh mereka menurun/dunia Barat, kematian akibat tuberkulosis memuncak infeksi dapat mengalami reaktivasi dan menyebabkanpada tahun 1800 dan secara terus-menerus turunsepanjang tahun 1800-an dan 1900-an. Namun, pada penyakit menular yang berpotensi mengancam nyawa.tahun 1984 penurunan pada kasus baru berhentimendadak, suatu perubahan yang terjadi akibat pe- Infeksi oleh M. tuberctilosis biasanya menimbulkanningkatan insiden tuberkulosis pada pengidap infeksi hipersensitivitas tipe lambat, yang dapat dideteksivirus imunodefisiensi manusia (HIV). Setelah dengan uji tuberkulin (Mantoux). Sekitar 2htngga 4surveilans intensif dan profilaksis ttrberkulosis di minggu setelah infeksi dimulai, peny'untikan intrakutis 0,1 ml purified protein deriantiue (PPD) memicu ter-antara individu dengan penekanan kekebalan, insiden bentuknya indurasi yang terlihat dan teraba (garistuberkulosis pada orang yang lahir di AS telah ber- tengah minimal 5 mm) serta memuncak pada 48 hinggakurang sejak tahun 1992.Saattni, diperkirakan sekitar 72 jam. Kadang-kadang, diperlukan lebihbanyak PPD25.000 kasus baru dengan tuberkulosis aktif terjadi diAmerika Serikat setiap tahun, dan hampir 40% terladi untuk memicu reaksi, tetapi sayangnya, pada sebagian responder, dosis standar dapat menyebabkan ter-pada imigran dari negara yang prevalensi tuberkulosis- bentuknya iesi nekrotik besar. Uii tuberkilin ynngnya tinggi. positif mengisyaratkan hipersensitivitas tipe lambat Tuberkulosis tumbuh subur apabila terdapat ke- terhadap antigen tuberkulosis. Hasil ini tidak mem- bedakan antara infeksi dan penyakit. Telah banyakmiskinan, kepadatan penduduk, dan penyakit kronis diketahui bahwa reaksi negatif-pnlxt (ntnu anergi ujiyang menyebabkan debilitas. Demikian juga, orang kttit) dnpnt ditimbulkan oleh infeltsi rtirus tertenttr,berusia lanjut, dengan daya tahan melemah, rentan snrkoidosis, mnlnutrisi, penynkit Hodgkin, imurto- supresi, dan (terutnma) penyakit tuberkulosis nktifterjangkit. Di Amerika Serikat, tuberkulosis adalah yang luas. Reaksi positif-palsu juga dapat terjadi akibatpenyakit usia lanjut, kalangan miskin perkotaan, pasiendengan sindrom imunodefisiensi didapat (AIDS), dan infeksi oleh mikobakterium atipik.mereka yang berasal dari kaum minoritas' Orang Sekitar B0% populasi di negara Asia dan AfrikaAmerika keturunan Afrika, Amerika asli, Inuit (dariAlaska), keturunan Spanyol, dan imigran dari Asia tertentu memperlihatkan hasil tuberkulin yang positif.Tenggara memperlihatkan angka serangan yang lebih Sebaliknya, pada tahun 1980, hanya 5\"k hngga 70%tinggi daripada segmen populasi yang lain. Ke'adaan populasi AS yang bereaksi positif terhadap tuberkulin,sskit tertentu juga meningkatkan risiko'. diabetes yang mengisyaratkan adanya perbedaan mencolokmelitus, penyakit Hodgkin, penyakit paru kronis dalam angka pajanan ke basil tuberkel. Secara tlmum/(terrutama silikosis), gagal ginjal kronis, malnutrisi, 3% hingga 4o/o orang yang dahulu belum terpajanalkoholisme, dan imunosupresi. Di daerah dunia yang mengalami tuberkulosis aktif selama tahun pertamainfeksi HIV-nya prevalen, penyakit ini teish menjadt setelah \"konversi tuberkulin\", dan tidak lebih darifaktor risiko tunggnl terpenting untuk timbulnya 71'knya kemudian. Oleh karena |tu, hnnyn sebagiantuberkulosis. Sebagian besar, mungkin semua, dari kecil dari mereks yang terinfelcsi mengalnmi penyakit kondisi yang menyebabkan predisposisi ini berkaitan aktif . dengan menurunnya kapasitas membentuk dan mem-pertahankan imunitas yang diperantarai oleh sel T Etiologi. Mikobakteri adalah organisme berbentuk batang langsing yang tahan asam (yaitu mengandung terhadap infeksi. banyak lemak kompleks dan mtidah mengikat pewarna Infeksi perlu dibedakan dengan penyakit. Infeksi Ziehl-Neelsen [karbol fuksin] dan kemudian sulit mengisyaratkan penyemaian suatu fokus oleh orga- didekolorisasi). M. tuberculosis hominis mertrpakannisme, yang mungkin atau tidak menyebabkan ke- rusakan jaringan yang secara klinis bermakna (yaitu penyebab sebagian besar kasus tuberkulosisi reservoar infeksi biasanya ditemukan pada manusia dengan penyakit paru aktif. Penularan biasanya langstlng/ me- lalui inhalasi organisme di udara dalam aerosol yang dihasilkan oleh ekspektorasi atau oleh pajanan ke

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 545sekresi pasien yang tercemar. Tr\"rberkulosis orofaring menimbulkan resistensi terhadap organisme dandan usus yang berjangkit melalui susu yang tercemar rnenyebabkan terjadiny a hip ers ensi t iait ss j n r i n u n t t terhadap antigen tuberkular. Gambaran patologikoleh M. llozris kini jarang ditemukan di negara ber-kembang, tetapi masih ditemukan di negara yang fuberkulosis, seperti granuloma perkijuan dan kavitasi, terjadi akibat hipersensitivitas jaringan yang destmktifmemiliki sapi perah yang mengidap tuberkulosis dan yang merupakan bagian penting dar:i respons imnn pejamu. Karena sel efektor untuk kedua proses sama,susll yang tidak dipasteurisasi. Baik spesies M. hominis gambaran hipersensitivitas jaringan juga menanda-malrplrn M. boais, adalah aerob obligat yang per- kan akuisisi imunitas terhadap organisme. Rangkai- an kejadian dari inhalasi inokulum infeksiosa hinggalr-rmbtrhannya (yang lambat) terhambat oleh pH kurangdart 6,5 dan oleh asam lemak rantai panjang. Oleh pengurungan fokus primer diperlihatkan padakarena itu, basil tuberkulosis sulit ditemukan di bagian Cambar 13-2BA dan B serta diringkaskan di tekstengah iesi perkijuan besar karena terdapat anaerobio- berikut ini.sis, pH rendah, dan kadar asam lemak meningkat. r Setelah strain virulen mikobakteri masuk ke dalamMikobakteri lain, temtama M. auium-intrncellulare,jatrh kr\"rrang virulen dibandingkan dengan M. tuber- endosom makrofag (suatu proses yang diperantaraictilosis serta jarang menyebabkan penyakit pada indi- oleh reseptor manosa makrofag yang mengenalividu imunokompeten. Namun, pada pasien denganAIDS, strain ini sering ditemukan, mengenai 10% glikolipid berselubung manosa di dinding selhingga 30% pasien. luberkular), oganisme mampu menghambat respons Patogenesis. Patogenesis tuberkulosis pada mikrobisida normal dengan memanipulasi pHindividtr imunoltompeten ynng belum pernnh terpnjnnberpusat pada pembentukan imunitas selular yang endosom dan menghentikan pematangan endosom. Hasil akhir \"manipulasi endosom\" ini adalahA. TUBERKULOSIS PARU PRI[/ER (0-3 minggu) Proliferasi basil takterkontrol ,- Glikolipid berselubung manosa 2 Polimorfisme NRAMPl Reseptor manosa makrofag I Y\Mikobakteri \"Manipulasi endosom\" Bakteremia disertai penyemaian ke banyak tempat . Penghentian pematangan o pH tidak asam . Pembentukan fagolisosom yang tidak efektif Makrofag alveolusB. TUBERKULOSIS PARU PRIMER (>3 minggu)Makrofaq ,1. Makrofag pNeerkkreojsuisa-n\'!.n&.er*-.'' @\"'u* \"aktif'ia-llVlveeUolU-lSu-s,,^\"ZaKA-tll \ qff*i#rl r@*o;-WW *:> 6ru'e\"&**;;6'-=r=**;;*;;;*; 'Tr$l; .-M'.@tr * , q, ;d/ \w | ffiP *r *MH'ckelas ll serr-& \"\"d*Il a TlJ/ nesepto, Vll nraidtrirktalokbsiedabdaasn yangtelah sbot d qJ sel T tersensrtrsasr Granuloma MrB l'| ,,. .Antisen 4?\" (,,\",h, ipe:r!sile:!n?s,itiigvitas\") r .,. -^,. Yl\" ' -9)\" ' Tuberkulinpositif Aktivitasbakterisidal (\"hipersensitivitas\") (\"imunitas\")Gambar 13-28Rangkaian kejadian pada tuberkulosis paru primer, yang dimulai dari inhalasi strain virulen Mycobacterium dan memuncak padaterbentuknya imunitas dan hipersensitivitas tipe lambat terhadap organisme. A. Kejadian yang berlangsung dalam 3 minggu pedamasetelah pajanan; B. kejadian sesudahnya. Terbentuknya resistensi terhadap organisme diikuti oleh ujituberkulin yang positif. Sel danbakteri tidakdigambarsesuai skala. iNOS, inducible nitricoxide synthase; MHC, kompleks histokompatibilitas mayor; MTB, Mycobacte-rium tuberculosis; NRAMPl , natural resistance-associated macrophage protein 1.

546 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS gangguan pembentukan fagolisosom efektif se- saja dapat mengeluarkan IFN-y (sehingga meng- aktifkan makrofag) tetapi juga dapat berfr,rngsi hingga mikobakteri berproliferasi tanpa terhamba t. sebagai sel efektor sitotoksik yal'ig menyebabkan ke- rusakan makrof ag yan g terin feksi oleh tuberkr.rlosis.r -Baru-baru ini, suatu gen yang disebut r Defek di setiap langkah pada respons T,,1 (terrnasuk (atau nntttral resistance-nssocinted ma^clRroAphMnPgTe protein 1) diperkirakan berperan dalam aktivitas pembentr-rkan IL-12, IFN-y, a tau nitra t oks ida) me- mikrobisida awal, dan gen ini mungkin berperan nyebabkan granuloma tidak terbentuk sempurna, dalam perkembangan tuberkulosis manusia. Poli- tidak adanya resistensi, dan perkembangar\"r \" morfisme tertentu f ada alel NR 4MP1 telah dibukti- penyakit. kan berkaitan dengan peningkatan insiden tuber- kulosis (terutama di antara orang Amerika Afrika), Secnro singknt, imtLnitss terhodop infeksi tuberkulosis dan dipostulasikan bahwa variasi genotipe dipernntnrni terutsmo oleh sel T dnn ditnndai dengan !'lRAMPl ini mungkin menyebabkan penunlnan pembentnkon dtn cnbang hipersensitiaitos dnn rnttnculnyn FLrngsi mikrobisida. r esistens i t erhn d ap or ganisme. I{ipersensi tirritas diserta ir Oieh karena itu, fase terdini pada tr-rberkulosis respons jaringan destruktif, sedemikian sehingga reaktivasi atau pajanan r-rlang ke basil pada pejamr.r primer (<3 minggu) pada orang yang belum ter- sensitisasi ditandai dengan proliferasi basil tanpa yang telah tersensitisasi menyebabkan mobilisasi cepat hambatan di dalam makrofag alveolus dan rongga reaksi pertahanan tetapi terlacli peningkatan nekrosis jaringan. Seperti hipersensitivitas dan resistensi r ang udara, sehingga terjadi bakteremia dan penyemaian muncnl secara paralel, demikian ;uga hilangnva di banyak tempat. hipersensitivitas (seperti tuberkulin yang negaLif pada orang vang dahulu tr\"rberkulin positif) mungkina Meskipun terjadi bakteremia, sebagian besnr pnsien merupakan tanda br-rrr.rk hilanE;nva resistensi terhadap pada tahap ini nsimtomntik ntou mengalami gejnla mirip organisme tersebut.r Jlu. TUBERKULOSIS PRIMER Timbulnya imunitas sellllar terladi sekitar 3 minggu fuberktLlosis primer ndnlnh benttLk pentlnlcit ynng ter jndi setelah pajanan. Antigen mikobakterium yang telah ytndn ornng qnng belum parnnh terpnjan (sehinggn tidnk diproses mencapai kelenjar getah bening regional pernnh tersensitisnsl). Pasien bertrsia lanjr.rt dan pengidap imunosupresi berat mungkin kehilar-rgan dan disajikan dalam konteks histokompatibilitas sensitivitas mereka terhadap basil tuberkel sehingga dapat menderita tuberkulosis primer lebih dari sekali. mayor kelas lI oleh makrofag ke se1 T,,0 CD4+ rin- Pada tuberkulosis primer, sttmber organisme adalah eksogen. Sekitar 5% clari mereka yang baru terinfeksi committed yang memiliki reseptor se1 TuB. kemudian memperlihatkan gelala penyakit.r Di bawah pengarnh IL-12 yang dikeluarkan olel.r MORFOLOGI makrofag, sel Tr0 ini mengalami \"pematangan\" Di negara yang tuberkulosis bovin dan susu yang terinfeksi umumnya telah lenyap, tuberkulosis primer menjadi sel T CD4+ subtipe Tn1 vang mamplr hampir selalu berawal di paru. Biasanya basil yang ter- hirup tersangkut di rongga udara distal di bagian bawah mengeluarkan IFN-y. lobus atas atau bagian atas lobus bawah, umumnya dekat ke pleura. Seiring dengan terbentuknya sensiti-r IFN-y ynng dikelttsrknn oleh sel T CD4+ snngnt sasi, muncul daerah konsolidasi meradang berukuran t hingga '1 ,5 cm, yaitu fokus Ghon. Pada sebagian besar penting untuk mengnktiftnn makrofag. Makrofag kasus, bagian tengah fokus ini mengalami nekrosis perkijuan. Basil tuberkel, baik bebas atau di dalam yang telah aktif mengeluarkan berbagai mediator fagosit, mengalir ke kelenjar regional, yang juga sering mengalami perkijuan. Kombinasi lesi parenkim dan dengan efek penting di hilir: keterlibatan kelenjar getah bening ini disebut sebagai kompleks Ghon (Gbr. 13-29\. Selama beberapa minggu r TNF berperan merekrut monosit, yang pada pertama juga terjadi penyebaran limfogen dan hema- togen ke bagian tubuh lain. Pada sekitar 95% kasus, gilirannya mengalami pengaktifan dan diferen- terbentuknya imunitas selular berhasil mengendalikan siasi menjadi \"histiosit epitelioid\" vang me- infeksi. Oleh karena itu, kompleks Ghon mengalami fib- nandai respons granulomatosa. r [FN-y bersama dengan TNF mengaktifkan gen indttcible nitric oxide synthnse (INOS), yang menyebabkan meningkatnva kadar nitrat oksidn di tempat infeksi. Nitrat oksida adalah oksidator kuat dan menyebabkan terbentr-tknya zat aniara nitrogen reaktif dan radikal bebas lain yang i mampu menimbulkan kerusakan oksidatif pada beberapa konstituen mikobakteri, dari dinding selhingga DNA.r Seiain mengaktifkan makrofag, s€.l T CD4+ juga mempermudah terbenbuknya sel T sitotoksik CD8+, vang dapat mematikan makrofag yang terinfeksi oleh tuberkulosis. Sementara sebagian besar respons imun yang diperantarai oleh sel T dilakukan oleh sel yang memiliki reseptor sel T aB, tetapi penelitiar-r terakhir berfokus pada peran komplementer sel T gama-delta (y5) dalam resistensi pejamu terhadap patogen inirasel seperti mikobakteri. Sel T y6 tidak

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS J 547 rosis progresif, sering diikuti oleh kalsifikasi yang ter- pada masa mendatang ketika pertahanan peJamu deteksi secara radiologis (kompleks Ranke) dan, melemah; dan (3) meskipun jarang, penyakft dapat mesiiipun menyemai ke organ lain, tidak terbentuk lesi. terus berkembang tanpa interrrpsi menjadi apa yang disebut sebagai tulterkulosis prtmer progresif Hal rnt Secara histologis, tempat keterlibatan aktif ditandai dengan reaksi peradangan granulomatosa khas yang ter;adi pada orang yang mengalamr ganggr.ran kekebal- membentuk tuberkel perkijuan dan nonperkijuan (Gbr. 13-30A-C). Setiap tuberkel berukuran mikroskopik; jika an akibat suatu penyaklt yanglelas, seperli AIDS atar-r menyatu dalam jumlah banyak, barulah granuloma karena ganggltan nonspesifik pertahanan pejamu, tersebut terlihat secara makroskopis. Granuloma biasa- seperti yang ter;adi pada anak dengan malnutrisi atar.r nya terbungkus dalam suatu cincin fibroblastik disertai usia lanjut. Beberapa ras tertenhlr, sepertt Eskimo, juga limfosit. Di granuloma, ditemukan sel. raksasa berinti banyak. lebih rentan mengaiami tuberktrlosis primer progresif lnsidensi tuberkulosis primer progresif sangat tinggr Dampak utama tuberkulosis primer adalah bahwa pada pasien positif-HIV dengan derajat imr-inosupresr(1) penyakit ini memicu timbuh-rya hipersensitivitasdan resistensi; (2) fokus jaringan parut mungkin me- lanjut (yi. hitung CD4+ kurang dari 200 sel/mm3)ngandung basil hidup selama bertahun-tahun, bahkan Imunosupresi menyebabkan pasien tidak mampuseumur hidup, sehingga menjadi nidus saat reoktirtnsi membentuk reaksi imunoiogik yang diperantarai oleh sel T CD4+ unbuk menahan infeksi; karena hipersensr tivitas dan resistensi umurmnya ter;adi bersamaan, tldak adanya reaksi hipersensitivitas jaringan me- nyebabkan hilangnya granuloma perkijuan khas (tuberkulosis nonrenktifS (Gbr. 13-30D) Diagnosis tuberkulosis primer progresif pada orang dewasa mr-rngkin sulit ditegakkan. Berbeda dengan gambaran lazim pada buberkulosis \"tipe dewasa\" (atar-r reaktivasi) (penyakit apeks dengan kavitasi, lihat selanjuhrya), tuberkulosls prirrrer progresif lebrh sering mirip dengan suatu pneumonia bakteri akut, dengan konsolidasi di lobr\"rs bawah dan tengah, adenopati hr- lus, dan efusi pleura; jarang terjadi kavitas, terutama pada pasien dengan imunosupresi berat. l,enyebaran limfohematogen merupakan peny.r-rlit yang ditakuti dar dapat menimbulkan meningitis tuberkulosls atatr tuberkttlosis milinris. Karena lesi serupa juga terjadr setelah perkembangan tr\"rberkulosis sekunder, hal ini akan dibahas kemudian.Gambar 13-29 TUBERKULOSIS SEKUNDER (TUBER KU LOSIS R EAKTIVASI)Tuberkulosis paru primer, kompleks Ghon. Fokus parenkim abu-abu putih terletak di bawah pleura di bagian bawah lobus atas. Di Tuberkulosis sekunder (ntnu pnscnprimer) merttpnsebelah kiri tampak kelenjar getah bening hilus dengan perkijuan kan poln penyokit yang terjadi pndu pejamu ynng ielnh tersensitisnsi. Penyakit ini mr-rngkin terjadi segera selelah tuberkulosis primer, tetapi umnmnya muncul karena reaktrvasi iesi primer dorman beberapa dekade setelah in{eksi awal, terutama jlka reslstensr pejamLr melemah. Penyakit rni;r\"rga dapat terjadi akibat rehJeksr eksogen karena berkurangnya proteksi yang dihasilkan oleh penyakit primer atar-r karena besarnya inokulum basil hidup. Reaktivasi tuberkr-rlosis endogen lebih serrng te4adi di daerah dengan prevalensi rendah, sedangkan reinfeksi berperan penting di daerah yang berprevalensi tinggi. Dari mana pun sumber orga- nismenya, hanya beberapa pasien (kurang dari 5%) dengan penyakit primer yang kemudian mengalamr ruberkulosis sekunder. Tuberkulosis pnru sekunder binsnnyn terbntns dt npeks satu qtsukedun lobtts a/ns. Penyebab hal ini masihbeh-rm jelas, tetapi mungkin berkaitan dengan tinggrnr,.r tegangan oksigen di apeks. Karena sr-rdah terdapat hipersensitivitas, !asil memicu respons jaringan yarrg

548 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS w qg;g& 3.w#- #Fq,Gambar 13-30Spektrum morfologiktuberkulosis. Sebuah tuberkel khas pada pembesaran lemah (A) dan detail (B) menggambarkan perkijuan granulardi tengah yang dikelilingioleh sel epitelioid dan sel raksasa berinti banyak. lni adalah respons lazim yang ditemukan pada pasien yang telahmembentuk imunitas selularterhadap organisme. Kadang-kadang, bahkan pada pasien imunokompeten, granuloma tuberkulosis mungkintidak mempedihatkan perkijuan di bagian tengah (C); oleh karena itu, tanpa melihat ada tidaknya nekrosis perkijuan, pewarnaan khususuntuk organisme tahan asam harus selalu dilakukan jika dalam sediaan histologik ditemukan granuloma. Pada orang dengan p enekanankekebalan, tuberkulosis mungkin tidak memicu respons granulomatosa ('tuberkulosis nonreaktif'); namun yang terlihat adalah lembaran-lembaran histiosit berbusa yang penuh mikobakteri dan dapat dlbuktikan dengan pewarnaan tahan asam (D).(D, Sumbangan Dr.Dominick Cavuoti, Deparlment of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas.)segera dan nyata yang cenderung membatasi fokus. penyakit paru. Perlu dicatat bahwa sementlrn infeltsi HIV berlcnitan dengan peninglcatnn risilto tuberlctLlosisAkibat lokaiisasi ini, pada awal perkembangan pnda senlLLa stndium penynkit HIV, manifestosi berbedl bergnnttrng padn derajnt imttnosupresi. Sebagaipenyakit kelenjar getahbening regional kurang terlaluterlibat dibandingkan pada tuberkrrlosis primer. Di contoh, pasien dengan imunosupresi yang tidak terlalupihak lafl kavitasi mudah terjadi pada bentuk sekun- berat (hitung CD4+ lebih dari 300 se1/mm3) memper-der, yang menyebabkan penyebaran di sepanjang lihatkan tuberkulosis sekunder \"biasa\" (penyakit di apeks dengan kavitasi). Sebaliknya, pasien dengansaluran napas. Memang, kavitasi hampir selalu terladi imunosupresi tahap lanjut (hitung CD4+ kurang dari 200 sel/mm3) memperlihatkan gambaran klinis vangpada tuberkulosis sekunder yang tidak diobati, dan mirip tuberkulosis primer progresif (konsolidasi lobuserosi yang mengenai saluran napas menjadi sumber bawah dan tengah, limfadenopati hilus, dan tidak adapenting penularan karena pasien sekarang mengeluar- kavitas). Tingkat imunosupresi juga menentrtkartkan sputum yang mengandung basil. Tuberkulosis sekunder harrls selalu dipertimbang-kan pada pasien positif-Hlv yang memperlihatkan

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 549frekuensi keterlibatan jaringan di luar paru, yangmeningkat dari 10% hingga 15% pada pasien denganimunosupresi ringan menjadi lebih dari 50% padamereka yang mengalami imunodefisiensi berat.Grnnbsran ntipiknl lain pada pasien positif-HlV yangmenyebabkan diagnosis tuberkulosis menjadi sulitadalah meningkatnya frekuensi hasil negatif padaapusan sputum dengan pewarnaan tahan asam di-bandingkan dengan kontrol negatif-HIV, PPD negatif-palsu akibat anergi tuberkulin, dan tidak adanyagranuloma yang khas di jaringan, terutama pada sta-dium lanjut infeksi HIV. MORFOLOGI ;l: lir l.Lesi awal biasanya merupakan suatu fokus kecil Tuberkulosis paru sekunder. Bagian atas kedua paru dibelit olehkonsolidasi, garis tengah kurang dari 2 cm, dalam '1 area abu-abu putih perkijuan dan banyak area perlunakan dan kavitasi.hingga 2 cm apeks pleura. Fokus ini berbatas tegas,padat, berwarna abu-abu putih hingga kuning dengan bahkan, lobus keseluruhan di paru. Jika tuberkulosisderajat nekrosis perkijuan dan fibrosis perifer bervariasi. paru progresif terus berkembang, rongga pleura akan terkena dan dapat terjadi efusi pleura serosa,Pada kasus yang ringan, fokus awal di parenkim meng- empiema tuberkulosis, atau pleuritis fibrosaalami fibrosis progresif yang membungkus fokus se- obliteratif.hingga hanya tertinggal jaringan parut fibrokalsifik. Dapat terjadi tuberkulosis endobronkus, endo' trakea, dan laring jika bahan infeksiosa menyebarSecara histologis, lesi aktif memperlihatkan tuberkel melalui saluran limfe atau dari bahan infeksiosayang menyatu dengan perkijuan di tengah. Meskipun yang dibatukkan. Lapisan mukosa mungkin ditaburi oleh lesi granulomatosa kecil, kadang-kadang hanyabasil tuberkulosis dapat dilihat dengan metode yang tampak pada pemeriksaan mikroskopik.tepat pada fase eksudatif dini dan kaseosa pembentuk-an granuloma, basil biasanya mustahil ditemukan pada tl Tuberkulosis milier sistemik terjadijika fokus infeksistadium lanjut fibrokalsifikans. Tuberkulosis parusekunder, lokal, apeks dapat sembuh dengan fibrosis di paru mencemari aliran balik vena paru ke jantung; organisme kemudian menyebar melalui sistembaik secara spontan atau setelah terapi, atau penyakit arteri sistemik. Hampir setiap organ di tubuh dapatdapat berkembang dan meluas melalui beberapa jalur Tuberkulosis milier di limpa. Permukaan terpotong memperlihatkanyang berbeda: banyak granuloma abu-abu Putih.e Dapat terjadi tuberkulosis paru progresif. Lesi di apeks membesar disertai meluasnya daerah perkijuan. Erosi ke dalam bronkus menyebabkan bagian tengah perkijuan keluar, menciptakan suatu kavitas iregular yang dilapisi oleh bahan kaseosa yang kurang dibungkus oleh jaringan fibrosa (Gbr. 13-31). Erosi pembuluh darah menyebabkan hemoptisis. Dengan terapi yang adekuat, proses dapat terhenti, meskipun penyembuhan melalui fib- rosis sering mendistorsi arsitektur paru. Kavitas ire- gular, yang sekarang bebas dari nekrosis perkijuan, dapat menetap atau kolaps di fibrosis sekitarnya. Jika terapi kurang memadai, atau jika pertahanan pgamu terganggu, infeksi dapat menyebar secara langsung, melalui saluran napas, limfatik, atau sistem vaskular. Tuberkulosis paru miliaris terjadi jika organisme keluar melalui limfatik ke dalam duktus limfatikus, yang mengalirkan isinya ke dalam aliran balik vena untuk menuju ke sisi kanan jantung dan kemudian ke dalam arteri paru. Setiap lesi adalah fokus mikroskopik atau fokus kecil (2 mm) konsolidasi yang tersebar di seluruh parenkim paru (kata \"miliaris\" berasal dari kemiripan fokus ini dengan bili millletlsejenis padi-padian). Lesi milier dapat membesar dan menyatu sehingga me- nyebabkan konsolidasi hampir total lesi besar atau

550 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAStersemai. Lesi mirip dengan yang ditemukan di paru. selalu memperlihatkan penyakit multifokus, gejala sistemik, dan adanya tuberkulosis aktif di paru atauTuberkulosis milier paling jelas di hati, sumsum organ lain.tulang, limpa, adrenal, meningen, ginjal, tuba fallopii, m Dahulu, tuberkulosis usus yang berjangkit melaluidan epididimis (Gbr. 13-32\. susu tercemar cukup sering sebagai fokus primer tuberkulosis. Di negara maju saat ini, tuberkulosisTuberkulosis organ tersendiri dapatterjadi di setiap usus lebih sering terjadi sebagai penyulit tuberkulo-organ atau jaringan yang tersemai secara hema- sis sekunder tahap lanjut yang berkepanjangan, aki- bat tertelannya bahan menular yang dibatukkan.togen dan mungkin merupakan manifestasi awal Biasanya organisme terperangkap di agregat limfoidtuberkulosis. Organ yang biasanya terkena adalah mukosa di usus halus dan besar. Agregat ini kemu-meningen (meningitis tuberkulosis), ginjal (tuber- dian mengalami pembesaran yang meradang, di-kulosis ginjal), adrenal (dahulu merupakan pe- sertai ulserasi mukosa di atasnya, terutama di ileum.nyebab penting penyakit Addison), tulang (osteo- Berbagai pola tuberkulosis ini diperlihatkan padamielitis), dan tuba fallopii (salpingitis). Jika vertebraterkena, penyakit disebut sebagai penyakit Pott. Gambar 13-33.Abses \"dingin\" paraspinal pada para pasien ini dapatmenjalar di sepanjang bidang jaringan untuk ber- Perjalanan Penyakit. Tuberkulosis sekunder Iokal mungkin asimtomatik. Jika muncul, manifestasimanifestasi sebagai massa abdomen atau panggul.Limfadenitis merupakan bentuk tersering tuber- penyakit biasanya perlahan; secara perlahan timbulkulosis ekstraparu, biasanya terjadi di daerah leher(\"skrofula\"). Pada individu negatif-HlV, limfadenopaticenderung satu fokus, dan sebagian besar pasientidak memperlihatkan tanda-tanda penyakit ekstra-nodus. Pasien positif-HlV, di pihak lain, hampir Io Jpaarinrguatn._. :\\"r -Jaringan oao-c.aO=) . (str Darut o6 llU) ';ao{ ''.. .....'\"' LESI DESTRUKTIF+z JoO0)- PERKEJUAN TERLOKALISAS LESI MENYEMBUH (organjsme dorman;f paru atau ekstraparu ) (paru atau ekstraparu) ttl,///(organisme mati) A=z ./ Perkejuans Reaktivasi -Pre/rqKe.luan y\" \ Perkejuan dr IY \ I kelenjar getahzI TUBERKULOSIS W: ,: bentngzc ffi SEKUNDER ) , va#$&*vI.JJ ,-o W TB SEKUNDER PROGRESIFo_ -Ooor / I >b Reinfeksi Penyebaran hematogen og masif LY KOMPLEKS PRIMER TB PRIMER PROGRESIF 'o! (Perk ejuan tedokalisasi) { + t TB rr,lrrrrRl oa) / Penyebaran hematogen masif WAKTU )a Limpalnfeksi primer TB MILIER REAKTIVITAS TUBERKULINGarnhal\"-'ri.?.:r;Riwayat alami dan spektrum tuberkulosrs. (Diadaptasi dari sketsa yang diberikan oleh Dr. R.K Kumar, The University of New South Wales,School of Pathology, Sydney, Australia. )

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 551gejala sistemik dan lokal. Gejala sistemik, yang jarangmenimbulkan kavitas di lobus paru atas miripmungkin berkaitan dengan sitokin yang dikeluarkan tuberkulosis, terutama pada pasien dengan riwayatoleh makrofag aktif (misal, TNF dan IL-1), sering merokok atau alkoholisme kronis. Adanya penyakit paru kronis (penyakit paru obstruktif kronis, fibrosismuncul pada awal perjalanan dan mencakup malaise, kistik, pneumokoniosis) merr\"rpakan faktor risikoanoreksia, penurunan berat, dan demam. Umumnya penting yang berkaitan dengan infeksi mikobakteridemsm ringnn dan hilang timbul (muncul setiap malam nontuberkulosis.dan kemudian mereda), dan timbul keringat malam. Pnda orang dengan imtLnostLpresl (terutama pasienSeirin\"g dengan keterlibatan parll yang semakin positif-HlV) , M. aaium complex menimbulkan penyakitprogresif, muncul sputum yang awalnya mukoid, diseminata disertai gejala sistemik (demam, keringat malam, penurrlnan berat). Hepatospienomegali dankemudian menjadi pr\"rrulen. jika terdapat kavitasi, spu- limfadenopati, yang menandakan keterlibatan sistemtum mengandung basil tuberkulosis. Pada sekitar retikuloendotel oleh patogen oportunistik, seringseparuh kasus tuberkulosis paru, sedikit banyak terjadi terjadi, demikian juga gejala saluran cema seperti diarehemop tisis. I'l y eri pleur n dapat terjadi akibat perluasan dan malabsorpsi. Keterlibatan paru sering tidak dapatinfeksi ke permukaan pleura. Manifestasi tuberkulosisdi luar pam sangatbanyak dan bergantr-rng pada sistem dibedakan dari tuberkulosis pada pasien AIDS. Infeksiorgan yang terkena (sebagai contoh, salpingitis tuber-kulosis dapat bermanifestasi sebagai infertilitas, men- M. naittm complex diseminata pada pasien AIDSingitis tuberkulosis sebagai nyeri kepala dan defisitneurologik, penyakit Pott dengan paraplegia). Diagno- cenderung terjadi pada akhir perjalanan penyakit, saatsis penyakit paru didasarkan sebagian pada anamne- hitung CD4 telah turun di bawah 100 sel/mm3; karenasis dan pada pemeriksaan fisik serta temuan radio- itu, pemeriksaan jaringan biasanya tidak memperlihat-grafik berupa konsolidssi stnu kaoitnsi di apeks paru. kan granuloma, tetapi histiosit berbusa yang \" dljejall\"Namun, akhirnya bnsil tuberkLlosis hnrus ditemukan. oleh mikobakteri.Harus dilakukan pemeriksaan aprlsan tahan asam danbiakan sputum dari pasien yang dicurigai mengidap Infeksi Fungaltuberkulosis. Biakan konvensional memerlukan waktuhampir 10 minggu, tetapi pemeriksaan radiometrik Fungus diklasifikasikan menjadi \"ragi\" danyang menggunakan medium cair yang mendeteksi \"kapang\". Ragi berbentuk bulat atau oval danmetabolisme mikobakteri mampu memberikan jawab-an dalam 2 minggu. Amplifikasi DNA M. tuberculosis membelah diri dengan membentuk tunas, sementaradengan PCR bahkan memungkinkan diagnosis lebih yang terakhir membentulk stmklur hrbulus yang disebutcepat, dan dua pemeriksaan tersebrlt saat ini sudah hifa dan tumbuh dengan membentrik cabang dandisetujui untuk digunakan di Amerika Serikat. Pe- memanjang longitudinal. Dikotomi ini bersifatmeriksaan PCR dapat mendeteksi bahkan hanya 10 tumpang tindih, karena b eberapa fungus (nis al, H i s t o -organisme dalam sediaan klinis, dibandingkan denganlebih dari 10.000 organisme yang diperlukan agar plasma capsLLlatLtm, Coccidioides immitis, dan Blnstomy cesapusan positif . Namun, biakan masih mempakan baku dermatitidis) b ercif at dimorfih (y aitu Iumbuh sebagai ragiemas karena cara ini memungkinkan kita melakukan di jaringan, tetapi sebagai kapang in vitro pada suhuuji kepekaan obat. Resistensi multiobat kini semakinsering ditemukan sehingga saat ini di Amerika Serikat kamar). Digunakan \"klasifikasi klinis\" yang telahsemua kasus yang baru didiagnosis diterapi dengan disederhanakan untuk membagi mikosis manusiabanyak obat. Prognosis umumnya baik jika infeksi menjadi jamur patogenik superfisial, sublctttis, letnk-terbatas di paru, kecuali jika infeksi disebabkan olehstrain resisten obat atau terjadi pada pasien berusia dalam, danoportunisfik. Seperti yang diisyaratkan olehlanjut, dengan debilitas, atau mengalami gangguankekebalan, yang berisiko tinggi menderita tuberkulosis namanya, jamur superfisial dan subkutis (misal,milier. Dapat terjadi amiloidosis pada kasus yang dermatofita atau penyebab blastomikosis) hampirmenetap. selalu membatasi aktivitasnya hanya pada kulit dan jaringan subkutis. Mikosis letak-dalam disebabkanPenyakit Mikobakterium oleh organisme yang sangat virulen (biasanya jamr-rrNontuberkulosis dimorfik) dengan kemamprran menginvasi jauh ke dalam jaringan dan organ sehingga menyebabkan Penyakit paru kronis p ada indiaidu imunokomp eten penyakit sistemik. Meskipun pada kenyataannyamerupakan penyakit klinis tersering yang disebabkan pejamu normal dapat menderita sakit paru setelaholeh mikobakteri nontuberkulosis. Di Amerika Serikat, menghirup bentuk infektif organisme, mikosis letak-strain yang sering menjadi penyebab adalahM. nuium- dalam lebih parah terladi pada orang dengan imuno-intracelbLlare (juga disebut M . auium complex), M. knnsasii, supresi. Sebaliknya, fungus oportunistik adalah orga-dan M. abscessus. Mikobakteri nontuberkulosis tidak nisme dengan virulensi rendah, tetapi dapat menyebab- kan infeksi lokal atau sistemik pada pasien dengan gangguan kekebaian, lemah, atau dipasangi alat akses intravena j angka-panjang. Contoh ftingus oportunis tik adalah kapang (spesies AspergilltLs dan penyebab mukormikosis) serta fungus mirip-ragi (spesies Cnn- dida dan Cryptococctts neoformnns). Semua fungus

552 I BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATASsistemik, baik terletak dalam maupun oportunistik, sejati (Gbr. 13-344 dan 8). Pseudohifa merupakan pe-dapat mengrnfeksi paru, meskipun penyakit ekstraparu tunjuk diagnostik penting untuk C. albicans dan men-dapat lebih sering terjadi dan secara klinis lebih penting cerminkan sel ragi bertunas (budding yeast cetl) yangoleh beberapa agen. berderet bersambungan di bagian yang menyempitKANDIDIASIS sehingga mirip dengan hifa fungus sejati. Organisme Cttndida albicsns merupakan ftrngus yang paling dapat dilihat dengan pewarnaan hematoksilin eosinsering menyebabkan penyakit. Pada banyak orang, fu- rutin, tetapi berbagai pewarna \"fungus\" khusus (Gomoringus tersebut merupakan penghuni normal ronggamulut, saiuran cerna, dan vagina. methenamine-silver, periodic acid-Schiff) sering digunakan untuk memperjelas patogen. MORFOLOGI Sindrom Klinis. Kandidiasis dapat mengenai selaput lendir, kulit, dan organ dalam (kandidiasisPada potongan jaringan, C. atbicans memperlihatkanbentuk mirip-ragi (blastokonidia), pseudohifa, dan hifa invasif). f Plla tersering kandidinsis ndalah infeksi wperfisinl pnda permuknon mttkosct ronggl mtilut (thrush). Jamur yang'.,,at ,,i': .' : ::/2..::.';i:1,..t r. |,.:., .$a ar* .& *Gambar 13-34Morfologi infeksi fungus. A. Kandidiasis invasif pada pasien dengan gangguan kekebalan, yang memperlihatkan fungus di dalam dindingsebuah pembuluh paru. B. Diagnosis kandidiasis ditegakkan dengan melihat pseudohifa khas dan blastokonidia (ragi bertunas)dipotongan jaringan atau eksudat. C. Aspergilosis invasif pada paru seorang pasien penerima cangkok sumsum tulang. D. potonganhistologik dari kasus ini, yang diwarnai dengan pewarna Gomori methenamine-silver(GMS), memperlihatkan hifa bersekat dengancabang-cabang bersudut lancip, yaitu gambaran yang konsisten de ngan Aspergitlus. Kadang-kad ang, Aspergillus memperlihatkan apayang disebut s ebagai fruiting bodies (lnset)jika tumbuh di bagian yang mendapat banyak udara (seperli saluran napas atas).

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 553* t'\" ,fffijffi I #\",:#*tu\"tiJ'**-.i. n' it,ii ,,.& r.d* +'-.'4.{*ff:*{ffi't,: :friuGambar 13-34 SambunganE Kriptokokosis pada paru pasien denganAlDS. Bentuk ragi memperlihatkan variasi dalam ukuran; tidak seperti pada kandidiasis, tidakditemukan pseudohifa.Pada pewarnaan H & E rutin, kapsul tidak terlihat secara langsung tetapi dapat ditemukan \"halo\" jernih disekelilingmasing-masing jamur yang mencerminkan daerah yang ditempati oleh kapsul. F. Histoplasmosis dlseminata pada pasien dengan AIDS.Histoplasma capsulatum adalah suatu jamur dimorfik dan membentuk ragi pada suhu tubuh. Pada potongan jaringan yang diwarnai GMS,jamurterlihatdi dalammakrofagdanlebihkecil sertaberukuranlebihseragamdibandingkandengan Cryptococcus.G.Koksidioidomikosisparu. C. immrtis memicu suatu respons granulomatosa yang mirip dengan tuberkulosis pada individu imunokompeten (perhatikan limfosithistiosit gemuk dan sel raksasa di foto ini). Fungus terdapat di sisi kiri lapangan pemeriksaan. lnset memperlihatkan sferul C. immitisyangberdinding tebal dan tidak bertunas serta terisi oleh endospora. H. Blastomikosis paru juga memicu respons granulomatosa pada pejamuimunokompeten. /nsef memperlihatkan pola pembentukan tunas yang \"berpangkal lebar'' khas pada Blastomyces. (Semua gambardisumbangkan oleh Dr. Dominick Cavuoti, Department of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas.) tumbuh subur menyebabkan terbentuknya mereka yang mengidap diabetes atau hamil atatt psetrdomembran abu-abu putih yang tampak kotor mendapat pil kontrasepsi oral. Penyakit ini biasanya danrterdiri atas organisme dan sisa peradangan. Di menimbulkan rasa gatal hebat dan terbentr-rknya bagian ciaiam, ierjadi hiperemia dan peraciangan mukosa. Kandidiasis bentuk ini ditemukan pada dischnrge kentai seperti kepaia susr-1. neonatus, pasien dengan debilitas, anak yang mendapat kortikosteroid oral untuk asma, dan Esofngitis kandida sering terjadi pada pasien AIDS dan mereka yang mengidap keganasan hemato- setelah pemberian antibiotik spektrum-luas yang limfoid. Pasien mengalami disfagia (nyeri menelan) melenyapkan flora bakteri normal pesaing. Ke- lompok risiko utamn lainnyn adslnh pasien positif- dan nyeri retros temum; endoskopi memperiihatkan plak putih dan pseudomembran mirip ornl thrush HIV;pasien dengan ornl thrttsh tanpa sebab yang jelas perlu dievaluasi untuk infeksi HIV. di mukosa esofagus.I Vnginitis knndida adalah bentuk infeksi vagina Knndidiasis kttlit dapat bermanifestasi dalam yang paling sering ditemukan, terutama pada berbagai benLuk, termasuk infeksi di kuku (\"oniko- mikosis\"), lipatan kuku (\"paronikia\"), folikel rambut (\"fo1iku1itis\"), lipatan kulit yang lembap

554 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS seperti ketiak atau sela jari (\"intertrigo\"), dan kulit saraf pusnt, atau diseminntn. Cryptococczs kemungkin- penis (\"baianitis\"). \"Ruam popok\" (diaper rash) an besar diperoleh melalui inhalasi dari tanah atan tinja burung. Jamur mtLla-mttla bernds di pnru dnn- adalah infeksi kandida di kulit daerah perineum kemttdinn menyebnr ke tempat lqin, terutsmn meuingcrt. Tempat yang terkena ditandai dengan respons jaringan padabayi, di bagian yang berkontak dengan popok yang bervariasi, yang berkisar dari proliferasi orga- nisme dalam jnmlah besar dengan sedikit atau tanpa basah. infiltrat sel radang (pada pejamu imunodefisien)a Knndidissis mukokutis kronis adalah suatu penyakit hingga reaksi granulomatosa (pada pejamu yang lebih\" refrakter kronis yang mengenai membran mukosa, reaktif). Pada pasien dengan imunosupresi, jamr.rr tumbuh dalam massa gelatinosa di dalam meningen kulit, rambut, dan kuku; penyakit ini berkaitan atau memperbesar ruang perirraskular Virchow-Rob in dan membentuk sesuatu yang disebut sebagai lesi busa dengan adanya defek pada sel T. Penyakit lain yang sabun (sonp bubble lesions). berkaitan adalah endokrinopati (umumnya KAPANG OPORTUNISTIK hipoparatiroidisme dan penyakit Addison) dan Muko r miko sis dan nsp er g il o s is ina n s if merup akan infeksi yang jarang ditemukan dan hampir selalu ter- adanya autoantibodi. Kandidiasis diseminata batas pada pejamu dengan gangguan kekebalan, terutama mereka yang mengidap keganasan hemato- jarang terjadi pada penyakit ini. limfoid, neutropenia berat, terapi kortikosteroid, atau pascatransplantasi sumsum tulang alogeneik.a Knndidinsis inaasif adalah penyebaran hematogen MORFOLOGI organisme ke berbagai jaringan atau organ. Pola Mukormikosis disebabkan oleh kelas fungus yang di- yang umum adalah (1) abses ginjal, (2) abses mio- kenal sebagai Zygomycetes. Hifa fungus tersebut tidak bersekat dan bercabang dengan sudut tegak; sebalik- kardium dan endokarditis, (3) kelainan otak nya, hifa pada spesies Aspergillus bersekat dan bercabang dengan sudut yang lebih lancip (lihat Gbr. (umumnya meningitis, tetapi dapat juga terjadi 13-34D). Rhizopus dan Mucor adalah dua jamur dalam kelas Zygomycetes yang penting secara medis. Baik mikroabses di parenkim), (4) endoftalmitis (hampir Zygomycetes maupun As pe rgi ll u s, menyebabkan reaksi supuratif tidak-khas yang kadang-kadang granulo- semua struktur mata dapat terkena), (5) abses hati, matosa dengan predileksi menginvasi dinding pem- buluh darah dan menyebabkan nekrosis vaskular dan dan (6) pneumonia Candidn, yang biasanya ber- infa, k. manifestasi sebagai infiltrat nodular bilateral mirip pneumonia Pneumocystis (lihat selanjutnya). Pasien dengan leukemia akut yang menderita neutropenia berat pascakemoterapi sangat rentan mengalami penyakit sistemik. Endokarditis Csn- didn merup akan endokarditis fungal yang tersering, biasanya terjadi pada pasien dengan katup jantung prostetik atau pengguna obat terlarang intravena.KRIPTO KO KOSIS Kr ip tokokosis, y ang disebabkan oleh C. n eofo rma n s,jarang teriadi pada orang sehat. Penyakit ini hampir-remata-mata teriadi sebagai infeksi oportunistik padapejamu dengan gangguan imunitas, terutama merekayang menderita AIDS atau keganasan hematolimfoid. MORFOLOGI Fungus, suatu ragi berukuran 5 hingga 10 pm, memiliki Sindrom Klinis kapsul tebal gelatinosa dan berkembang biak dengan membentuk tunas (budding) (Gbr. 13-34E). Namun, I MtLkormikosis rinoserebrtLm dan partL: Zygomycetes tidak seperli Candida, tidak ditemukan pseudohifa atau bentuk hifa sejati. Kapsul sangat penting untuk diagno- memiliki kecenderungan untuk mengoloni rongga hidung atau sinus dan kemudian menyebar secara sis: (1) kapsul tenvarnai oleh tinta lndia atau periodic langsung ke daiam otak, orbita, dan siruktur lain cii acid-Schiff dan secara efektif memperjelas jamur; dan kepala dan leher. Pasien dengan ketoasidosis dia- (2) antigen polisakarida di kapsul merupakan substrat betes besar kemungkinan mengalami bentuk invasif fu lminan mukormikosis serebrum. Penyakit di parn untuk pemeriksaan aglutinasi lateks kriptokokus, yang mungkin bersifat lokal (misal, kavitas) atau secara positif pada lebih dari 95% pasien yang terinfeksi oleh radiologis tampak \"miliaris\". organisme ini. a Aspergilosis inaasif terjadi hampir semata-mata Sindrom Klinis. Kriptokokosis pada manusia pada pasien dengan imunosupresi. Fungus cen-biasanya bermanifestasi sebagai penyakit paru, sistem derung mengoloni paru, dan paling sering bermani- festasi sebagai pneumonia nekrotikans (lihat Gbr. 13-34C da.n D). Seperti telah disinggung, spesies

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 555 Asp er gillus rnemperlihatkan kecenderungan meng- t C. immitis: endemik di bagian barat daya dan barat invasi pembuluh darah sehingga terjadi penyebaran sist_emik, terutama ke otak yang sering menjadi pe- Amerika Serikat, terutama di lembah San |oaquin, nyulit yang mematikan. dan penyakit ini dikenal sebagai \"demam lembah\".t Aspergilosis bronkopulmonnl alergik terjadi pada t B. dermatitidis: diAmerika Serikat daerah endemik pasien dengan asma yang mengalami eksaserbasi terbatas di daerah ditemukannya histoplasmosis. gejala akibathipersensitivitas tipe I terhadap jamur yaflg tumbuh di bronkus. Pasien sering memiliki Sindrom Klinis. Gambaran klinis dapat memper- antibodi IgE dalam darahnya terhadap Aspergil- Itts dan eosinofilia perifer. lihatkan bentuk (1) infeksi paru aktrt (primer), (2) penyakit paru kronis (knaitas), atau (3) penynkit milier diseminstn.I Aspergiloma (\"bola jatr,,ttr\", fttngus ball) terjadi Pada infeksi primer, terbentuk nodus yang terdiri atas karena kolonisasi kavitas paru yang sudah ada kumpulanmakrofagyang dipenuhi oleh organisme di (misal, bronkus ektatik atau kista paru, lesi kavitas pascatuberkulosis) oleh jamur; infeksi ini dapat paru dan kelenjar getah bening regional. Lesi berfr-rngsi menjadi katup bola (ball-aalue) yang me- berkembang menjadi granuloma kecil disertai sel nyumbat kavitas dan mempermudah terjadinya raksasa dan mungkin mengalami nekrosis sentral lahr infeksi dan hemoptisis. fibrosis dan kalsifikasi. Lesl snngnt mirip dengnnFUNGUS DIMORFIK tuberkulosis, dan untuk membedakannya diperlukan identifikasi bentuk ragi (paling jelas terlihat dengan Fungus dimorfik, yang mencak:up Histoplasma pewarna periodic acid-Schiff dan perak). Gambarancapsulatum, Coccidioides immitis, dan Blastomyces klinisnya adalah sindrom \"mirip-flu\" yang umLlmnyadermatitidis menyebabkan sesuatu yang disebutsebagai mikosis letak-dalam (deep-seated mycoses). swasirna. Pada pejamu yang rentan, terbentuk kavitasKelainan di paru sering ditemukan pada individu kronis di paru dengan predileksi di lobus atas miripimunokompeten yang terinfeksi, sedangkan pasiendengan gangguan kekebalan mengalami penyakit bentuk sekunder tuberkulosis. Tidak jarang fungus inidiseminata. Ketiga fungus dimorfik ini akan dibahas menyebabkan terbentr-rknya lesi massa perihilus yangbersama-sama, sebagian karena gambaran klinisnya secara radiologis mirip karsinoma bronkogenik. Padayang tumpang tindih. tahap ini, dapat timbul batuk, hemoptisis, dan bahkan MORFOLOGI dispnea. Pada bayi atau orang dewasa dengan gangguan Bentuk ragi cukup khas, yang membantu identifikasi setiap jamur dalam potongan jaringan. kekebalan, terutama mereka yang terinfeksi oleh HIV, dapat terjadi penyakit diseminata (analog dengan J H. capsulatum: benluk ragi yang bulat sampai tuberkulosis miliaris). Pada keadaan ini, saat imunitas yang diperantarai oleh sel T sangat menurun, tidak lonjong dengan garis tengah 2 hingga 5 pm (Gbr. terbentr.rk granuloma. Yang ditemukan adalah kumpul- an fagosit yang dipenuhi oleh bentuk ragi di dalam 13-34F). sistem fagosit mononukleus, termasuk di hati, limpa, kelenjar gelah bening, jaringan limfoid saluran cerna/ J C. immitis: sferula tidak bertunas yang berdinding dan sumsum tulang. Kelenjar adrenal dan meningen tebal dengan garis tengah 20 hingga 60 pm, sering juga mungkin terkena, dan pada sebagian kecil kasus terisi oleh endospora kecil (Gbr. 13-34G). terbentuk ulkus di hidung dan mulut, lidah, atau f B. dermatifidrs: bulat hingga lonjong dan lebih besar laring. Penyakit diseminata menimbulkan demam daripada Histoplasma (garis tengah 5 hingga 25 disertai hepaiosplenomegali, anemia, leukopenia, dan pm); bereproduksi dengan membentuk tunas \"ber- trombositopenia. Infeksi kulit pada blastomikosis pangkal besad' (Gbr. 13-34H). diseminata sering menyebabkan terbentuknya hiper- ; plasia pseudoepiteliomatosa yang sangat mencolok Epidemiologi. Setiap fungus dimorfik memiliki dan dapat disangka sebagai karsinoma sel sktiamosa.distribusi geografik tipikal. Uji kulit (analog dengan reaksi hipersensitivitas tipeI H. cnpsulntum: endemlk di Ohio dan lembah sungai lambat tuberkulin) dapat digr,rnakan untuk mendeteksi Mississippi serta sepanjang pegunungan Appala- pajanan ke Histoplasmn (histoplasmin) dan Coccidioides chia di bagian tenggara Amerika Serikat. Tanah yang hangat dan lembap serta dipenuhi oleh tinja (koksidioidin); tidak tersedia uji kulit yang andai untuk kelelawar dan burung merupakan medium ideal Blastomyces. Diagnosis infeksi aktif paling baik untuk pertumbuhan bentuk miselium yang meng- ditegakkan berdasarkan visualisasi langsung orga- hasilkan spora infeksiosa. nisme di dalam potongan jaringan dan dengan biakan sputum, sumsum tulang, atau biopsi hati. Uji serologik yang mendeteksi antibodi terhadap setiap fungus sudah tersedia, tetapi kurang memiliki sensitivitas dan spesifisitas. Sekar nng ter sedia pemeriksann antigen knpsttl untukmendeteksl Histoplasrna dnlnm urine ntntL serum dan telnh menjndi pemeriksaan tttnmn dnlnm mendingnosis his- toplasmosis diseminsts.

556 I BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATASAbses Paru dan jumlah abses bergantung pada cara terbentuknya. Abses paru yang terjadi akibat aspirasi bahan infeksiosa Abses paru adalah suatu daerah lokal nekrosis jauh lebih sering ditemukan di sisi kanan (ialan napas lebih tegak lurus) daripada di kiri, dan umumnya tunggal.. Di sisi kanan, abses cenderung terbentuk di segmen posterior lobus atas dan segmen apeks lobus bawah,supurativa di dalam parenkim paru, yang menyebab- karena lokasi ini mencerminkan jalur yang kemungkinan besar dilalui oleh bahan yang terhirup saat pasienkan terbentuknya satu atau lebih kavitas besar. Istilah berbaring. Abses yang terbentuk dalam perjalanan pneu- monia atau bronkiektasis sering bersifat multipel, basal,pneumonia nekrotiknns pernah digunakan untuk dan tersebar secara difus. Embolus septik dan abses yang muncul dari penyebaran hematogen sering multi-proses serupa yang menyebabkan terbenbr\"rknya kavitas pel dan dapat mengenai semua bagian paru.kecil; pneumonia nekrotikans sering terdapat bersama Seiring dengan membesarnya fokus supurasi,atau berkembang menjadi abses paru sehingga pem, abses akhirnya akan pecah ke saluran napas. Oleh karena itu, eksudat yang terkandung di dalamnyabedaan ini sedikit banyak dibuat-buat. Organisme mungkin keluar sebagian, menghasilkan batas udara-penyebab mungkin masuk ke daiam pam melaiui saial-r air (air-fluid level) pada pemeriksaan radiografik.satu dari mekanisme berikut: Kadang-kadang, abses pecah ke dalam rongga pleura dan menghasilkan fistula bronkopleura, yang me-. Aspirnsi bnhnn ynng terinfeksi dari gigi berlubang nyebabkan pneumotoraks atau empiema. Penyulit lain terjadi karena embolisasi bahan septik ke otak, me- atau sinus atau tonsil yang terinfeksi, terutama nimbulkan meningitis atau abses otak. Secara histo- sewaktu bedah mulut, anestesia, koma, atau in- logis, seperti pada abses lain. terdapat supurasi yang toksikasi alkohol dan pada pasien dengan debilitas dikelilingi oleh jaringan parut fibrosa dan infiltrasi sel yang refleks batuknya tertekan. mononukleus (limfosit, sel plasma, makrofag) dengana Aspirnsi isi lambung, biasanya disertai oleh derajat bervariasi, bergantung pada kronisitas lesi. organisme dari orofaring. Perjalanan Penyakit. Manifestasi abses paru banyak mirip dengan gambaran bronkiektasis dana Sebggni penyulit pneurnonia bakterinlis nekro- mencakup batr-rk mencolok yang biasanya disertai tikans, terutama yang disebabkan oleh Stnphylo- pengeluaran sputum dalam jr-rmlah besar yang berbau, coccLts aureus, Streptococctts pyogenes, K. pnetLmo- purulen, atau bebercak darah; kadarrg-kadang terjadi hemoplisis. Pasien sering mengalami demaln tinggi dan niae, spesies Pseudomonas, dan, walaupun jarang, pneumokokus tipe 3. Infeksi jamur dan bronki- malaise. jari gada, penLlrrlnan berat, dan anemia juga ektasis juga dapat menyebabkan terjadinya abses dapat teqadi. Abses infeksi terjadi pada 10% hingga 15% pasien dengan karsinoma bronkogenik; sehingga paru. jika pada pasien berusia lanjut dicurigai adanya abses paru, perlu dipertimbangkan adanya karsinomaa Obstruksibronktts, terutama pada karsinoma bron- penyebab. Pada kasus kronis, dapat teqadi amiloidosiskogenik yang meny-umbat bronkus atau bronkiolus. sekunder. Terapi mencakup pemberian antibiotik dan,Gangguan drainase, atelektasis distal, serta aspirasi jika diperlukan, drainase secara bedah, Secara ke- darah dan fragmen tumor berperan menyebabkan selnruhan, angka kematian berkisar 10%. terbentuknya abses. Abses juga dapat terbentuk di lnfeksi Sitomegalovirus dalam bagian nekrotik fumor yangberongga. Sitomegalovirus (CMV), anggota famili virus her-I Embolus septik, dari tromboflebitis septik atau endo- pes, dapat menimbulkan beragam penyakit, sebagian bergantung pada usia pejamu yang terinfeksi dan, karditis infeksiosa di sisi kanan jantung. temtama, pada imunitas pejamu. Se1 yang terinfeksir Selain itu, abses paru dapat terjadi aklbatpenyebar- oleh virus ini memperlihatkan gigantisme, baik sel keseluruhan maupun intinya. Di dalam nukleus ter- an hemntogen bskteri pada infeksi piogenik dise- dapat badan inklusi besar yang dikelilingi oleh halo minata. Hal ini terutama terjadi pada bakteremia jernih (\"mata burung hantu\"), yang menimbulkanstafi lokokus dan sering menyebabkan terbentuknya nama bagi bentuk klasik penyakit sirntomaiik vangabses paru multipel. teqadi pada neonatus, yaitu cytomegalic inclttsion dis- ense (penynkit bndnn inklttsi sitomegnlik). Meskipun cy- Bnkteri rmaerob tetinpnt di hnmpir scmttn nbsesparu, kadang-kadang dalam jumlah sangat banyak,dan merupakan isolat eksklusif pada sepertiga hinggadua pertiga kasus. Anaerob yang paling sering ditemu-kan adalah flora komensal yang secara normal terdapatdi rongga mulut, terutama spesies Preuotella, Fusobac-terium, Bacteroides, Peptostreptococclts, dan strepto-kokus mikroaerofilik. Sering terdapat infeksi campuranaerob-anaerob; organisme aerob yang paling seringdiisolasi adalah S. aurelts,streptokokus B-hemolitikus,N o car dia, dan organisme gram-negatif . MORFOLOGIDiameter abses bervariasi dari beberapa milimeterhingga kavitas besar berukuran 5 hingga 6 cm. Letak

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 557tomegalic inclusion disease klasik adalah suatu penyakitmultisistem, infeksi CMV dibahas di sini karena padaorang dewasa dengan gangguan kekebalan, terutamapasien AIDS dan penerima transplantasi sumsumtulang alogeneik, pneumonitis CMV merupakanmasalah yang serius. Pentrlarnn CMV dnpat terjadi melalui bebernpamekrlnisme, bergantung pada kelompok usia ynngterkens'.r Melalui plasenta dari infeksi primer atau yang baru Gambar 13-35 & .,f' didapat pada ibu (\"CMV kongenital\"). II Penularan r.irus melalui sekresi serviks atau vagina lnfeksisitomegalovirus pada paru. Tampak badan inklusi khas di nukleus (elas) dan sitoplasma (batas tidak jelas). (Sumbangan Dr. saat persalinan, atan, selanjutnya, melalui ASI dari ibu yang mengalami infeksi aktif (\"CMV perinatal,,). Arlene Sharpe, Brigham and Women's Hospital, Boston.)r Pada usia prasekolah, terutama di tempat penampung- an anak, melalui air liur. Batita yang terinfeksi cepat menularkan virus kepada orang tua mereka.r Setelah usia 15 tahun, rute melalui hubungan kelamin adalah cara penularan yang dominan, meskipun penyebaran juga dapat terjadi melalui sekresi pernapasan dan rute feses-oral.I Penularan iatrogenik dapat terjadi pada semua usia melalui transplantasi organ atau transfusi darah. Infeksi Kongenital. Infeksi yang diperoleh in gangguan pendengaran, dan kelainan saraf lainnya. Namun, infeksi kongenital tidak selalu parah, dan utero memiliki bentuk beragam. Pada sekitar 95% kasus, mungkin berbentuk pneumonitis inters tisium, hepati, infeksi ini asimtomatik, tetapi pada sebagian, terutamamereka yang mendapat virus dari ibu dengan infeksi tis, atau gangguan hematologik. Sebagian besar bayiprimer (yang tidak memiliki imunoglobulin protek tif), dengan cytomegalic inclusion disease bentuk ringan initimbul cytomegalic inclusion disesse klasik. Bayi yang dapat pulih, meskipun beberapa mungkin mengalamiterkena mungkin mengalami hambatan pertumbuhanintrauterus (Bab 7),sakit berat, dan mengalami ikterus, retardasi mental. Meskipun jarang, dapat terjadi inJeksihepatosplenomegali, anemia, perdarahan akibat trom- yang sama sekali asimtomatik yang dalam beberapabositopenia, dan ensefalitis. Pada kasus fatal, otaksering lebih kecil daripada normal (mikrosefalus) dan bulan atau tahun kemudian diikuti oleh sekuelemungkin memperlihatkan f okus kalsifikasi. neurologik, termasuk retardasi mental beronset lambat MORFOLOGI dan gangguan pendengaran. Secara histologis, terlihat pembesaran sel yang khas. Pada organ glandular, sel epitel parenkim terkena; di Infeksi Perinatal. Infeksi yang diperoleh selama otak, neuron; di paru, makrofag alveolus serta sel epitel persalinan per vaginam atau dari ASI hampir selalu dan endotel; dan di ginjal, sel epitel tubulus dan sel endotel glomerulus. Sel yang terkena sangat mem, asimtomatik, meskipun beberapa bayi mengalami pneu- besari sering dengan garis tengah 40 pm sert\" mer- monitis interstisium, kegagalan tumbuh kembang, perlihatkan polimorfisme selular dan nukleus. Biasanya, tampak badan inklusi basofilik intranukleus yang ruam, atau hepatitis. Meskipun tidak bergejala, banyak mencolok berukuran separuh garis tengah nukleus ter- pasien ini terus mengeluarkan CMV dari urine atau air pisah dari membran inti oleh suatu halo jernih (Gbr. 13- liurnya selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. 35). Didalam sitoplasma sel ini, juga dapat terlihat badan Efek ringan pada pendengaran dan intelegensi pada inklusi basofilik yang lebih kecil. usia selanjutnya dilaporkan di beberapa penelitian. Bayi yang bertahan hidup biasanya menderitagejala sisa permanen, termasuk retardasi mental, Mononukleosis Sitomegalovirus. Pada anak dan orang dewasa sehat, penyakit ini hampir selalu asimtomatik. Pada survei di seluruh dunia,50% hingga 100% orang dewasa memperlihatkan antibodi anti- CMV dalam serum mereka, yang menunjukkan pajanan terdahulu. Manifestasi klinis tersering infeksi CMV pada pejamu imunokompeten setelah periode neonatal adalah penyakit mirip mononukleosis- infeksiosa dengan demam, limfositosis atipikal, limfadenopati, dan hepatomegali disertai kelainan hasil uji fungsi hati, yang mengisyaratkan hepatitis ringan. Sebagian besar pasien pulih tanpa sekuele apa pun, meskipun ekskresi virus melalui cairan tubuh dapat berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun- tahun.