Bab 41. Sistem Arteri

SISTEM ARTERIROBERT W.BARNES, M.D. 41 Bab ini mempunyai beberapa tujuan yang akan me- 4. Oklusi arteri rnenahun.mungkinkan pembaca: 5. Arteritis. 6. Sindronr konrpresi apertura torakis. L. Mengenal garnbaran klinis yang menrbedakan 7. Sindron-rRaynaud.penyakit arteria perifer dari kelainan lainnya. 8. Penya kit serebrovaskula r. 9. Hipertensi renovaskula r. 2. Mengenal empat kelainan morfologi dasar yang 10. Insufisiensi vasku la r mesenterika.membawa ke manifestasi klinis penyakitarteri peri[er. DE FINISI DAN KLA S IFIKASI 3. Mernahami gangguan patofisiologi yang mern-bawa kegejala klinis penyakitarteri perifer. rP eny o kit v a s htla r pe r ife menu njukka n kela inan 4. Mengenal kepentingan relatif dan garnbaran me- arteria dan vena serta pembuluh lirnfe hanya padanonjol dari anamnesis, pemeriksaan fisik, teknik diag- jantung. Menurut perjanjian, penyakit aorta asendennosis yang tidak invasif dan metoda angiografi invasif dan arkus aorta lnaupun pembuluh intrakranial bia-yang digunakan untuk mengevaluasi penyakit arteri sanya disingkirkan dari diskusi penyakit vaskular pe-perifer. rifer, karena kelainan tersebut berada masing-masing 5. Memahami riwayat alamiah berbagai penyakit dalam bidang terapi khusus dari ahli bedahjantung danarteri perifer. saraf. Bab ini akan mernbahas penyakit arteri perifer 6. Mengembangkan pendekatan sistematik ke yang lazim, terutarna fistula arteriovenosa.evaluasi diagnostik dan terapi penyakit arteri perifer Penyakit arteri perifer mungkin dikelompokkanyang didasarkan atas prioritas risiko (kehidupan, eks-tremitas alau organ, ketidakmautpuan fungsional atau dalam berbagai cara, banyak di antaranya dari kepen-status asimtornatik), yang memperguuakan algoritnre tingan klinis fungsional. Metoda klasifikasi berikut ini meliputi contoh kelainan arteri spesifik yang mencer-sebagai penuntun. mi nka n ma sing-ma si ng kategori. 7. Menjadi akrab dengan sepuluh kelainan arteri KlasifikasiAnatorniperifer yang terlazim, termasuk tanda klinisnya, preva-lensi, patofisiologi, pendekatan diagnosis, diagnosis Klasifikasi anatotni penyakit arteri perifer men-banding, riwayat alamiah, prinsip pengobatan, kom- cakup kelainan ektremitas, sirkulasi serebrun danplikasi dan prognosis. arteri visera (Garnbar 1). Penyakit arteri perifer paling lazim mengenai pembuluh darah ekstremitas bawah Bagian awal bab ini akan nembahas definisi dan dan sirkulasi cerebri ekstrakranial. Penyakit arteri eks-klasifikasi serta membahas prinsip dasar yang lazirn tremitas bawah sering diklasifikasi lagi sebagai penya- kit aliran masuk, termasuk lesi aorta serta arteria iliakabagi semua kelainan arteri perifer, temrasuk kelainananatomi dan morfologi yang bersangkutan, patofi-siologi, prinsip diagnosis dan terapi, riwayat alanriahdan komplikasi penyakit arteri perifer. Bagian akhirdari bab ini akan membicarakan secara lebih terincisepuluh penyakit arteri perifer yang la zim, terrnasuk: L. Oklusi arteri akut. 2. Trauma arteri. 3. Aneurisrna. 537

538 BUKUNARBEDAHdan femoralis, penyakit aliran keluar sisteur femoro- cakup arteriola dan kapiler. Walaupun penyakit tene-poplitea dan penyakit aliran arteria tibialis dan pero- but bisa tiurbul pada diabetes lnelitus, terutama padanealis. Penyakit pembuluh darah kecil menurut defi- retina atau ginjal, penyakit pembuluh darah kecil sejatinisi merupakan penyakit arteri tanpa nama yang men- jarang bertanggung jawab terhadap gejala klinis pada ekstremitas. Dokter tidak boleh menghubungkan ma- Brakialis I nifestasi penyakit arteri perifer dalam diabetes, yang Ao(a mencakup klaudikasio, nyeri istirabat iskemik dan =oo gangreri, dengan penyakit pembuluh kecil. Pasien de- Seliakus mikian biasanya tnenderita penyakit oklusi ateros-Mesontsrika Sup. F klerotik pada arteri bernama, terutama pada sistem ar- Renalis t=uFovrl teri fernoropoplitea atau tibialis, walaupun lesi ini Radialis Ulnaris lrJ mungkin didistribusikan lebih distal daripada subjek Messnlerikaint. nondiabeles. lliaka kom. lliaka int. Penyakit arteri ekstremitas atas mungkin bisa meli- lliakaeksl. batkan arteria subklavia, aksilaris, brakialis, radialis Femoris Prol. atau ulnaris atau arteri telapak tangan danjari. Penya- Femotalis suP kit seperti ini jauh kurang lazirn daripada penyakit Tibialis ant. ekstremitas bawah. Petonea Penya kit serebrovaskula r ekstra kra niurn biasa nya Tibialis post. dibagi rnenjadi penyakit karotis dan vertebrobasilaris. Irsi arteria subklavia bisa menyebabkan gejala sere- brovaskular, terutama jika sirkulasi kolateral berkern- bang n.relalui arteria vertebraIis (pencurian subklavia). Penyakit arteri visera melibatkan lesi cabang aorta abdonri nalis, terlrtasuk trulrkus seliakus, arteria mesen- terika, dan renalis. Lesi seperti ini bisa tnenyebabkan iskemi mesenterika akut atau kronik atau gangguan fungsi rcnaIis yang mencakup hipertensi renovaskular dan gagal ginjal progresif. Klasi[ikasi Etiologi Klasifikasi etiologi penyakit arteri perifer lllenca- kulr kelairran kongenital dandidapat. Kebanyakan pe- nyakit arteri bersifat didapat, biasanya sebagai akibat kcadaan degenerasi, tcrutanla aterosklerosis. I*st Ia: ngenitol. meliputi koartasio aorta, mungkin displasi fi- brouruskular, dan degenerasi adventisia kistika. Ke- lainan vaskular kongenital terlazim adalah fistula arte- riovenosA, yang dibahas di bab lain. KlasilikasiTetnporal Klasifikasi temporal penyakit arteri mencakup ke- lairran akut dan kronik. Oklusi arteri akrt menunjuk- kan kelainan yang dinrulai relatif cepat dan gejala se- ring cukup berat, rnisalnya trombosis, embolistne, dan tra u ma. Geja la serebrovaskula r diklasi fikasi atas dasar waktu, dengan seraugan iskemik sepintas yang ber- langsung kurang dari 24 jam, dan stroke yang ber- Iarrgsurrg lcbih dari 24 jam. Penyakit arteri lcronik mencakup kebanyakan penyakit oklusi aterosklerotik da n a ncu ris ma a rtcri.Gambar 1. Anatomi penyakit arteri periftr yan g berhubrurgott.

SISTEM ARTERI A. OBSTRUKSI B. DILATASIKlasifikasiMekanis fu$, Klasifikasi mekanis penyakit arteri mencakup ke-lainan organik dan fungsional. Penyakit arteri organikmenunjukkan perubahan strukrur dalam arteri, baik didalam lumen atau dinding arteri atau kompresi ekstra-vaskular. Kelainan artei fungsional mencakup kea-daan penyempitan abnormal reversibel (vasokon-striksi) atau pembesaran (vasodilatasi), yang seringdisebut gangguan vasomotor. Penyakit Raynaud ada-lah contoh kelainan fungsional seperti itu.KlasifikasiMorfulogi C. PUTUS D. FISTULA Klasifikasi morfologi penyakit arteri perifer meng- Traumakategorikan lesi ke dalarn satu dari empat kelainan ar-teri yang mungkin membawa ke gejala klinis: (1) ob- Gamlnr 2. Lesi morfologi prinsip yang mendasari penyakit arteristruksi, (2) dilatasi, (3) putus, (4) fistula (Gambar 2). perifer. Keba nya ka n kela i na n a rte ri akiba t obstn t ks i aliran riovenosa khas menyebabkan peningkatan sirkulasi arteri proksimal terhadap dan pada tempat fistula de-darah dan rnencakup penyakit oklusi arteri akut atau ngan pengurangan sirkulasi distal terhadap fistula, be-kronik karena trombosis, embolisme, aterosklerosis sarnya tergantung pada ukuran fistula.atau trauna. Dilatasi. permanen abnonnal suatu arteridisebut aneurisma dan karena tidak ada obstruksi alir- Klasifikusi Prognosisan, rnungkin bersifat asimtomalik sampai komplikasi(ruptura atau trombosis) terjadi. Putusnva arterilazint Klasifikasi prognosis bagi penyakit arteri periferterjadi dalam trauma arteri dan mungkin sebagian atau mencerminkan empat risiko potensial kelainan arteri:lengkap dengan akibat perdarahan atau oklusi arteri. penyakit yang mengancam nyawa, seperti ruptura aneurisma; penyakit yang mengancam ekstrernitasPembentukan fistula di antara arteri dan vena yang (atau organ) seperti oklusi arteri akut atau insufisiensiberdekatan disebut fi.stula arteriovenosc dan akan arteri kronik lanjut, penyakit yang membuat ketidak- marnpuan secara fungsional seperti penyakit oklusidibicarakan dalarn bab terpisah. arteri kronik, yang mungkin mempengaruhi perawatan diri sendiri atau aktivitas pekerjaan atau rekreasi; kea- Obstrui<si arteri mungl<tn diklasifikasikan lagi se- daan yang tidak membuat tak lnampu seperti penyakitbagai intralurninal, tennasuk trombosis atau ernbolis- oklusi arteri yang ringan atau aneurisrna asitntomatik.nte; mural, dilambangkan dengan aterosklerosis ataudiseksi arteri; dan ekstamural, yang dicontohkan oleh Bab ini menekankan pentingnya pengenalan cepatsindron kompresi neurovaskular, sindrom ruanganatau kompresi tumoratau nrassa lainnya risiko potensial kelainan arteri untuk metnungkinkan penatalaksanaan yang tepatuntuk mencegah hilangnya Klasifikasi morfologi lebih spesifik bagi penyakit kehi dupa n, ekstremi ta s atau keseja hteraan fungsiona l.arteri nrungkin didasarkan pada patologi yang men- Protokol untuk penatalaksanaan kelainan arteri yangdasari. Sebab patologi terlazim bagi penyakit periferadalah aterosklerosis, trauulA dan trotnboemboli. Ma-salah patologi yang kurang lazim mencakup displasiafibromuskular, arteritis, sindrom kompresi neurovas-kular, degenerasi media atau subadventisia kistik, ko-artasio dan tumorarteri primer.K Ia siJika si H e mod i na m ik Klasifikasi hemodinamik memisahkan kelainana rterirnenj a d i si rku I a si ya n g berku ra ng (is kemi k), nor-mal atau sirkulasi nreningkat (hiperemi). Kebanyakanpenyakit oklusi arteri rnenyebabkan sirkulasi berku-rang dengan gerak badan atau dalaur penyakit yanglebih lanjut, saat istirahat. Aneurisma arteri biasanyatidak mernpengaruhi sirkulasi arteri perifer, kecualiterjadi kornplikasi tiomboembolik. Fistula arte-

540 BUKUNARBEDAHspesifik akan digambarkan oleh algoritma diagnosis gravitasi dan kinetik) dalam kelurusan tertentu adalahdan terapi. sanra pada titik apa pun sepanjang sirkulasi, sepertiPATOFISIOLOGI yang dinyatakan oleb persamaan Bernoulli: Di luar fistula arteriovenosa, penyakit arteri perifermenimbulkan manifestasi klinis melalui satu dari tiga P1+ pghl+ lvr'=Pz+ pghz+ pvz2mekanisme: obstruksi aliran darah, diIalasi aneurisnta,atau putusnya arteri dengan perdarahan. Karena patofi- Karena gesekan dalam sirkulasi manusia, maka se-siologi perdarahan arteri telah dibahas dengan baik da- jumlah tenaga dihilangkan sebagai panas, yang haruslam bagian lain teks ini, maka diskusi ini akan difokus- ditambahkan pada sisi kanan persamaan di atas.kan pada patofisiologi obstruksi dan dilatasi arteri.Untuk mengerti patofisiologi penyakit arteri, mulX- Ada dua bentuk kehilangan tenaga karena aliranmula harus rnengharsai suatu hernodinamik normal.2' darah: kehilangan viskus dan inenia. Kehilangan vis- *rrs akibat viskositas darah, yang menyebabkan ge-17 sekan di antara lapisan darah berdekatan. Kehilangan inersia akibat perubahan kecepatan aliran darah atauH e mod i na mik S i rkulas i yang N onn al arah baru, Darah bergerak melalui sirkulasi sebagai akibat Kehilangan tenaga viskus dinyatakan oleh hukumperbedaan <lalam tenoga cairan totol. Walaupun per- Poiseuille, yang menyatakan bahwa perbedaan tekan-bedaan tekanan sering dianggap nrenjadi tenaga pe- an melintasi pipa kaku (Pr-Pz) sebanding dengan alir-ngendali untuk aliran darah, nantun bentuk tcnaga an cairan (Q) atau kecepatan rata-rala (V), panjangcairan lainnya juga nrenrpengaruhi sirkulasi. Tenaga pipa(L) dan viskositas cairan (n) serta berbanding ter- balik dengan pangkat empat (atau pargkat dua jikacairau total mcliputi tenaga potensial dan tcnaga kine- kecepatan dipergunakan)dari radius pipa (r)tik. Tenaga potensiol nreliputi lckartau inlravaskulardan tenaga gravitasi. Tekonan inlravaskrtlor rllcrupa- PrPz=Q (Sl.rlnra;kan akibat kcrja ponrpa janlung, tetapi juga dipenga-ruhi ofeh tekonan hidrostotik dan dalanr derajat ren- ataudah, tekanan srari& (tekanan sisa darah di dalam sistenvaskular elastik tanpa sirkulasi). Tekanan hidrostatik Pr-P2 = V1s Ltl/nr2;(P) adalah perkalian ncgatiI dari beratjenis darah (p),percepatan gravilasi (g) dan jarak (h) di atas suntbu Persanraan Poiseuille nrenbentuk dasar hubunganplebostatik (setinggi atriunr kanan): a kra b: PrttnRostetlK = - pgh xlckanan = aliran tahananTenaga potensial grav,itasi (+ pPgh) nrcnyatakan Faktor-faktor penyokong tahanatt hemodinamik daIaur persamaan Poiseuille mencakup viskositas cair-kemampuan darah melakukan kerja berdasarkan po- a n serla pa nja ng da n radius pipa, ya ng terakhir menjadi variabel terpenting. Pcnting nrenyadari bahwa hukuursisinya di atas litik nrjukan dan sanra dengan (tetapi Poiseuille bcrlaku hanya pada keadaan ideal dari aliran nlantap (tidak berdenyut), lantinar (tidak turbulen),berlawanan dalam tanda maten'ratik) tekanatt hidros- aliran yang lidak bcrotasi dari suatu cairan Neutonian (viskositas tidak dipengaruhi oleh kcccpatan) dalarntatik. Karena tekanan hidrostatik dau tenaga potensial suatu pipa silindris, kaku, yang lurus. Karena beberapa keadaan berlaku bagi sirkulasi utanusia, maka hukumgravitasi biasanya saling meniadakan dan tekallan sta- Poiseu i Ile ha nya dapa t berti nda k sebaga i petunjuk ba gi perbcdaan tekanan nrinimal alau lahana n rnungkin bisatis relatif rendah (5-10 mmHg), ntaka lekanan inlravas- diha rapkan pada manusia.kular yang dihasilkan oleh kontraksi jantung ltlenull- riH e mod i na rn i k O b sl ruksi A rtejukkan konrponen primer tellaga potensial yang nrcn- Pada pcnyakit oklusi arleri, kehilangan tenaga iuer-dorong darah. sia nrungkin nrelebihi kehilangan viskus. Kehilangan incrsia scbanding dengan suatu konstanta probabilitasTenogo kinetik. (KE) rnencernriltkan kcntarnpuau (k) lerhadap dcnsitas atau bcrat jenis darah (p) dandarah nrelakukan kerja alas dasar gerakanrlya dan se- pangkat dua\"kcccpatan darah (v):ba nd i ng denga n pa ngka 1 elua kccepa la n da ra h (v): l' 2' P=k pv- KE+ t(pv J Penurunan tekanan yang diukur nrelintasi segrnenPada keadaau aliran darah stabil dalallr sisteln lan- vaskular tertcntu pada laju kecepatan bervariasi tidak mengikuli hubungan linear hukum Poiseuille. Agak-pa gesekan, tenaga cairan total (tekanan serta tellaga nya, perbedaan tekanan yang diamati cocok.dengan bentuk aliran garis dan bentuk pangkat dua aliran, yang berhubungan dcngan kehilangan tenaga viskus dau in-

SISTEM ARTEN 541Gambar 3. skcma r\"r\", ))\"i ritangnya tenaga viskusd,att diastole. Abnormalitas seperti ini mungkin mudah di- deteksi denga n ultrasonogra fi Doppler.inersia yang menyertai slernosis. (Menurut Sumner, D.S.: Hemo- Derajat penyempitan arteri diperlukan untukdynamics and pathoplEsiologt of arterial disease. Dalam Ru- menghasilkan suatu perbedaan tekanan yang dapattherforil, R. B. (Ed.): Vascular Surgery, 2nd ed. Philadelphia, W.B. ditangkap atau pengurangan aliran darah yang disebut stenosis kritis. Stenosis dalam kebanyakan arteri peri-S aunders C ompa ny, 1984, pp. 19 -44.) fer tidak menjadi bermakna sampai daerah penampang l intang lu men berkura ng sed ikitnya sebesar 7 5 Vo, y angersia. Kehilangan inersia bertanggung jawab bagi berhubungan dengan pengurangan 507o diameter. Pe-banyak kehilangan tenaga sewaktu darah mengalir nurunan tekanan melintasi stenosis tertentu sebandingmelalui stenosis arteri (Garnbar 3). Kehilallgan tenaga dengan aliran melintasi penyempitan, menerangkanterjadi saat nasuk (efek kontraksi) dan keluar (efek lnengapa stenosis relatif yang tak bermakna saat isti-ekspansi) dan sangat menonjol saat keluar dari steno- rahat bisa dihubungka n denga n perbedaan tekanan ber-sis. Sepefti terlihat pada Gambar 3, kebanyakan kehi- makna, sebingga gejala selama peningkatan aliran da-langan tenaga melintasi stenosis disebabka n oleh kehi- rah berhubungan denga n Iatihan.langan tenaga kinetik, terutama saat keluar. Untuk mengerti hernodinamik penyakit oklusi arte- Rasio tenaga inersia terhadap tenaga viskus yang ri perifer, harus dipahami berbagai komponen sirkulasibckerja atas darah dicerminkan dalarn angka Reynold arteri yang menyebabkan perubahan hernodinamik(Re): dengan adanya penyakit oklusi arteri (Gambar 4). Bila timbul stenosis arteri, maka perbedaan tekanan hasil- Re - Pvd nya mungkin menyebabkan pembesaral pembuluhdengan d adalah diameter pembuluh darah. Pada angka darah yang berdekatan di sekitar obstruksi, yang di-Reynold di atas 2000, tenaga inenia ntungkin llletllu- sebut arteri kolateral. Di samping itu, pengurangan te-tuskan aliran darah lauriuar yang nonlral, mcnyebab-kan aliran turbulen dalam kecepatan dan arah yang kanan lebih distal dalam sirkulasi mungkin menyebab-acak. Aliran darah turbulen demikian tidak lazim pada kan vasodilatasi lapangan sirkulasi distal, yang dina-sirkulasi perifer, dimana angka Reynold biasanya di makan tahanan vaskular perifer. Kornbinasi tahananbawah 2000. Namun, aliran darah sering terganggu stenosis arteri segmental dan pembuluh darah kolateral berdekatan mungkin dianggap tahanan segmental. Ta-pada sirkulasi manusia. Aliran darah laminar yang hanan ini sejajar dan dihubungkan dengan rurnus tim-stabil menghasilkan profil kecepatan darah parabola bal balik berikut:melintasi diameter pembuluh, sedangkan aliran ter-ganggu atau turbulen menghasilkan profil yang lebih l/R srcvsNral = 1/R srsxosrs + 1/R KoI-ATERALtumpul. Dalam aliran darah berpulsasi pada sirkulasimanusia, profil kecepatan secara konstan berubah se- Tahanan segrnental dalam seri dengan tahananvas-panjang siklus jantung dan mungkin bervariasi dari kular perifer arteriola distal dan kapiler, tahanan kom- binasi digamba rkan dengan runrus berikut:datar ke hanrpir parabola (selama sistole puncak) danlnungkin mencakup nrasa alira n darah terba lik sepintas R rornL = R sgcue,NtnL + R PERIFERpada awal diastole. Aliran darah terbalik ini khas bagiarteri besar dan mungkin terdeteksi dengan alat kece- Nornra I nya ta ha na n vasku la r segmenta I arteri yangpatan ultrasonik Doppler arah sederhana. Pola kece- besar adalah rendah dan tahanan vaskular perifer re-patan arteri terganggu distal terhadap obstruksi arteri latif tinggi. Aliran darah istirahat rnelalui arteri besardan ada kehilangan aliran terbalik yang normal dalam nomralnya menrpunyai komponen pulsasi yang besar dan suatu komponen aliran darah rata-rala yang ren- dah, dengan sedikit penurunan tekanan segrnental yang menyertai. Dengan gerak badan, tahanan perifer nlenurun dan aliran nelalui arteri segmental mening- kat sebanyak 10 atau 20 kali nilai istirahat, ntelawan penurunantekanan yang relatif kecil ini. Dengan penyakit oklusi arteri sedang, tahanan seg- mental pada arteri yang terkena meningkat, tetapi alir- an darah istirahat mungkin normal akibat penurunan kompensasi dalam tahanan vaskular perifer. Pening- kata n ta ha na n segrnenta I menga kibatka n pengura nga n konrponen pulsasi aliran darah melalui daerah yang terkena dan dihubungkan dengan perbedaan tekanan

542 BUKUNAR BEDAH lQs lebib besar dari arteri asal yang tidak terobstruksi. Jika peurbuluh kolateral sehsar seperempat diameter arteriKolateral Stenosis Rc Rs utama, maka 256 pembuluh darah ini akan diperlukanZona untuk menyamakan tahanan arteri yang asli. Biasanya pembuluh darah kolateral lebih kecil dari ini. Akibat-Tengah nya, walaupunada sirkulasi kolateral yangluas, namun Arteri , perbedaan tekanan sistole istirahat hampir selalu dapat dicatat melintasi segmen arteri yang terkena penyakit Masuk oklusi arteri. Lagi Faktor hemodinamik ini rnenerangkan gejala dan Lapangan tanda lazim penyakit oklusi arteri perifer. Karena pe- Vaskular ngurangan tekanan melalui segmen vaskular yang Perifer sakit, maka nadi menjadi lebih lemah atau tidak teraba. (aalririarna) n) Pasien dengan nadi yang lemah saat istirahat mungkin \Y/ bisa kehilangan nadi saat gerak badan akibat penurun- Venula \ / an lebih lanjut tekanan arteri distal yang berhubungan danVena I I dengan peningkatan aliran darah melintasi tahanan vaskular segrnental. Rekaman tekanan darah sistolikGambar 4, Skma dan analog listrik dari faktor yang menyokottg pada ekstremitas distal terhadap obstruksi menunjuk-lahanan arteri perifer segmental. (Menurut Sumner, D.S.: kan tekanan sistole rendah abnorrnal bila dihubungkanHemodymmics and pathophysiolog of arterial disease. Dalam dengan tekanan sistole lengan yang normal. Anpli-Rutherford, R. B. (Ed.) : Vascular Surgery, 2nd ed. Philadelphia, W.B.Saunders Company, 1984, pp. 19-44.) tudo denyut dari rekarnan kecepatan Dopler atau re- kaman pletismografi akan menjadi lemah progresif akibat pengurangan kecepatan arteri perifer dan bentuk gelombang nadi yang berhubungan dengan stenosis. Karena vasodilatasi progresif arteriola perifer djstal terhadap suatu obstruksi arteri, maka efek terapi yang kecil bisa dibarapkan dari vasodilator oral atau sim- patektomi lumbal untuk kebanyakan pasien penyakit oklusi arteri perifer.istirahat abnormal melalui segmen. Dengan gerak ba- riH e mod i na mik A ne urisma A rt edan, tahanan vaskular perifer menu(un lebih lanjut,tetapi kernampuannya untuk ini terbatas pada penuru- Aneurisma arteri perifer jarang menyebabkan pe- ngurangan aliran darah yang bermakna, kecuali timbulnan resistensi terkompensasi saat istirahat, sehingga kontplikasi trombosis atau embolisrne. Walaupun dila-aliran darah saat gerak badan lebih rendah dari nonnal. tasi arteri mungkin menyebabkan gangguan aliran Io- kal yang mencakup zona pemisahan aliran dan arusAliran darah gerak badan dibatasi lebih lanjut oleh yang berlawanAn, nalnun tubuh sering beradaptasi ter-semakin menurunnya tekanan rnelalui tahanan seg- hadap gangguan aliran tersebut dengan mengembang-mental saat laju aliran meningkat. Sebagai akibatnya, kan lapisan trombus berlapis, yang melapisi aneuris- ma, menghasilkan saluran aliran dari dimensi relatifterjadi iskemik otot (klaudikasio) selama gerakbadan. normal. Trombus berlapis ini sering menghasilkan ci- Dengan penyakit oklusi arteri perifer Ianjut, aliran tra arteriografik yang menyesatkan dari lumen vasku- laryang relatif normal, mengingkari adanya aneurismadarah istirahat bisa berkurang, walaupun ada pengu- arteri yang besar. Untuk alasan ini, metoda diagnosisrangan maksimum dalam tahanan vaskular perifer ser- lain ha rus didasa rkan pada perkiraan ukuran aneurisrnata mungkintimbul nyeri istirahat iskemik atau nekrosisjaringan. Ada aliran darah berpulsasi minirnal dengan peri fer.aliran darah rata-rata dominan dan terjadi penurunan Pa tofisiologi uta ma a neu risma a rteri berhubungantekanan yang jelas melintasi tahanan segrnental. De-ngan gerak badan, hanya sedikit atau tidak ada pening- dengan sifat mekanik dinding pembuluh darah yang telah berubah. Pembuluh darah yang rtormal biasanyakatan aliran darah yang bisa terjadi akibat vasodilatasi viskoelastik, dengan bermacam proporsi elastin, ototperifer maksimum dan klaudikasi segera terjadi, bia- polos dan kolagen yang menyokong sifat dinding. Ar-sanya dengan pengurangan jelas dalam tekanan yang teri besar (terutama aorta) mempunyai relatif besar jumlah elastin untuk memberikan elastisitas yang di-rnelintasi tahanan segmenta L Walaupun perkenbangan pembuluh darah kolate-ral menonjol, namun tahanan sirkuit kolateral selalu

SISTEM ARTEN 5/tilperlukan unfuk menyerap tenaga curah jantung siklik. pemeriksaan fisik yang teliti, dengan atau tanpa sejum-Elastisitas ini juga membantu mempertahankan aliran lah pengabsahan objektif bagi kehadiran, lokasi dandarah perifer yang relatif mantap. Karena unsur elastin besarnya penyakit arteri dengan mempergunakan me-memburuk dengan penuaan (penyakit aterosklerotik toda tidak invasif. Walaupun dokter dan pasien sema-atau kelainan degeneratif lain atau kelainan radang) kin menyadari kemajuan teknologi dalam kedokteran,maka distensibilitas dinding pembuluh darah menurun. namun dokter seharusnya menghindari metoda diag-Walaupun aterosklerosis adalah lesi patogen terlazim nosis invasif yang tidak perlu pada pasien dengan du-yang dihubungkan dengan aneurisma, nalnun penye- gaan penyakit arteri perifer, kecuali dipikirkan inter-bab pasti aneurisma tidak diketahui. Predileksi aorta vensi bedah major. Beberapa prinsip umum diagnosisabdominalis infrarenal ke pembentukan aneurisma ha- pasien penyakit vaskular akan dibicarakan dalam ba-rus dipertimbangkan akibat tenaga yang berlebihan gian ini dengan teknik diagnosis yang lebih spesifikpada lokasi ini di dalamsistem arteri akibat gelornbang untuk tiap keadaan vaskular yang digambarkan kernu-nadi yang dipantulkan dari bifurkasio aorta. Suatu pen- dian dalam bab ini.jelasan pengganti bagi frekuensi penyakit aneurismainfrarenal adalah tidak adanya lamela fibromuskular, Anamnesisyang relatifavaskular dan di bawah tegangan yang le-bih besa r pada lokasi aorta ini. Ana mnesis merupa kan ba da n i nfonnasi terpenting dalarn mengevaluasi dan menangani seorang pasien Peningkatan tegangan dalam dinding aneuristua penyakit arteri perifer. Kekecualian terhadap ini ada- lah pasien dengan aneurisrna arteri, yang ruungkin tan-biasanya dianggap cerminan hukum l-aplace: pa gejala dan mungkin secara tepat hanya terdiagnosis dengan suatu pemerikasaan yang teliti. Pasien trauma tegangan = tekanan x radius arteri biasanya nempunyai suatu anamnesis yang ter- bukti. Karena penyakit oklusi arteri adalah bentuk ter- Namun, hukum ini hanya berlaku untuk struktur lazim kelainan arteri, maka bagian berikutnya akandinding tipis yang tak terbatas, seperti busa sabun. membahas unsur anamnesis yang penting pada pasienSuatu hubungan yang lebih tepat dari stres dinding (r) dengan dugaan penyakit oklusi arteri pada ektremitas bawah. Banyak prinsip ini juga berlaku bagi pasiendalam aneurisma harus mencakup sokongan ketebalan penyakit arteri ektrernitas atas maupun penyakit arteridinding (6): serebrovaskular atau visera. Uraian lebih lengkap dari kea daa n spesifi k ini a kan diba has nanti da la m bab i ni. r=(P t TDALAM)/6 Pada pasien dengan dugaan penyakit oklusi arteri Rumus ini rnenggambarkan bahwa stres dinding ektrernitas bawah, anamnesis harus berusaha keras untuk menjawab delapan pertanyaan berikut:aneurigma aorta 6,0 crn (diarneter), dengan pengurang-an sebanding pada ketebalan dinding, akan sekitar 12 1. Apakah gejala pasien karena penyakit ar-kali stres aorta nonrtal 2,0 cm, yang merupakan te- teri?gangan yang jauh lebih besar dibandingkan yang dira- 2. Apa kemungkinan etiologiobstruksi arteri? 3. Apa /o&osianatorni obstruksi?malkan oleh hukum I:place. Trornbus intralumen 4. Apa gangguanfitngsionalpasien?mungkin mengurangi tegangan pada dinding luar 5. Apakah pasien mempunyai faktor risikoaneurisma, tetapi efek perlindungan ini hilang, jika aterosklerotik?trombus tidak lengkap atau mempunyai suatu fisura didalamnya. Rumus ini juga menggambarkan penting- 6. Akankah pasien mendapat manfaat darinya hipertensi dalam meningkatkan stres dinding, se- terapi medis?hingga menggambarkan risiko ruptura aneurisma 7. Apakah pasien calon untuk operasl (dana rteri. juga arteriografi)? PRINSIP DIAGNOSIS 8. Apa risiko operasi (sehingga apa jenis ope- Evaluasi pasien dengan dugaan penyakit arteri pe- rasinya)?rifer mungkin melibatkan satu atau lebih dari yangberikut: anamnesis, perneriksaa.n fisik, teknik diag- Gambaran anamnesis yang memungkinkan jawab- nosis yang tidak invas^if dan tnetoda radiologi invasif, an bagi pertanyaan ini akan dibuat secara bergiliran.terutama arteriografir. Walaupun beberapa pasien Apnxen Ge;em Pnstsru Klnerue Peuvern ARtentz mungkin mernerlukan ke empat tabap evaluasi, nalllunbanyak individu hanya nreurerlukan anamnesis dan Pasien penyakit oklusi arteri biasanya tampil de- ngan satu atau lebih rnanifestasi berikutnya: asimto-

5tl4 BUKUNARBEDAHmatik, nyed intermiten dengan gerak badan (klaudi- pada pasien diabetes dengan neuropati perifer. Ulkuskasio), nyeri menetap saat istirahat atau nekrosis ja- seperti ini bergaung dalam dan mungkin meluas ke dan menginfeksi kaput metatarsal (rnal perforans). Namun,ringan dengan ulserasi atau gangren. ulkus seperti ini biasanya akan sembuh, jika tekanan dikurangi dengan sepatu yang sangat cocok atau perio- Pasien as imtomat ik ditemukan menderita penya kit de istirahat baring. Bentuk ulserasi kurang lazim lain-oklusi arteri secara kebetulan pada perneriksaan fisik, nya yang harus dibedakan dari ulkus iskemik meliputidengan defisit nadi perifer atau adanya suatu bising ulseras i rnenyerta i hi pertensi da n a rteri tis.arteri. Suatu bising di dalam leherbisa berarti stenosiskarotis, suatu bising dalam epigastrium bisa rnenun- Gangren pada penyakit oklusi arteri perifer biasa-jukkan stenosis arteri seliaka atau mesenterika dan nya rnengenai jari kaki, kaki atau tungkai distal. Keba-suatu bising dalam pinggul atau hipokondriurn mung- nyakan gangren bersifat kering dan tidak terinfeksi,kin menunjukkan stenosis arteria renalis. Keadaan ter- terutanra dengan iskemia berat oklusi arteri akut atau kronik. Gangren basah atau terinfeksi sering terjadia khir bisa d isertai oleh hipertensi. pada pasien diabetes dengan iskemia kurang parah, Klaudikas io menu rut defi nisi merupa ka n nyeri otot tetapi dengan luka superfisial terabaikan yang berhu- bungan dengan neuropati, yang mungkin terinfeksiintermiten yang ditimbulkan oleh gerak badan, yang sekunder. Gangren karena penyakit oklusi arteri harusdapat dhilangi dan dihilangkan oleh masa istirahat dibedakan dari gangren jenis lain, tennasuk gangrensingkat.Pasien khas mengeluh kram otot sesudah jarak vena yang berhubungan dengan trombosis vena pro-berjalan yang telah ditentukan, walaupun ketidaknya- funda yang masif (flegmasia serulea dolens). Gangrenmanan otot bisa digarnbarkan secara bervariasi seperti vena bisa dibedakan dengan ekstrernitas sianosis ha-kelelahan, kelemahan atau baal ektrernitas. Nyeri ha- ngat dau edematosa yang jelas. Gangren menyertairus dihilangkan dengan berhenti berjalan, walaupun frostbite terbukti dari anamnesis dirnana ada pema-pasien terus berdiri. Penting membedakan gambaran para n terhadap dingin. Gangren simetris pada jari kaki, jari tangan, atau bagian distal ekstremitas, walaupuniu dari pseudoklaudikasioka rena keadaan neurospina I kehadiran denyut perifer, akan menggambarkan ada- nya penyakit sistemik serius yang mendasari sepertiatau muskoloskeletal, yang mungkin rnenyebabkan koagulasi intravaskular discn.rinata (DIC) atau sindromnyeri ektremitas bawah sesudah masa gerak badan curah jantung yang rendah disenai syok kardiogenikyangbervarfutsi dengan keringanan hanya timbul sesu- beral, terulanra dengan adanya obat vasopresor ataudah suatu masa istirahat yang lebih lama atau sesudah ka rd iotonik.duduk atau berbaring. Keadaan pragangrcu yang semakin banyak dikenal disebut sindrourjarl kaki biru. Keadaan ini dirnanifes- Nyeri istiraltal iskemik melibatkan nyeri tajam, tasi oleh bintik-bintik nyeri atau sianosis satu atau lebih jari kaki yang kernudian dapat menyebabkanepi-atau terbakar, atau baal dalam sisi paling distal ektre-mitas yang terkena, termasuk jari kaki, kaki depan atau dcrmolisis atau gangren. Sindroma ini rnungkin ber-tumit. Nyeri istirahat sering teriadi nralanr hari danmengganggu tidur serta bisa khas diringankan dengan kernbang, walaupun adanya denyut perifer yang dapatmellggantung ekstrernitas atau dengan lnasa berjalan dipalpasi. Etiologi jari isketrik biasanya mikroembo-singkat sekitar ruangan. Nyeri istirabat iskenrik harus lus dari lesi arteri proksirnal, sering aneurisma ataudibedakan dari krarn utalant, yang nrerupakan kranr plak aterosklerotik.otot di dalam betis atau kaki yang biasanya diringan-kan dengan pijatan atau dengan pengobatan seperti Apn KevuxcxrrveN Erroloct Oestnuxsr AnreRrnzkuinin atau klorfeniramin. Nyeri istirahat iskemik ha-rus juga dibedakan dari neuropati perifer, yang sering Ananrnesis akan sering menggambarkan sebab pe-llleurpengaruhi pasien diabetes nrelilus, yang ntenye- nyakit oklusi arteri yang mendasari. Aterosklerosisbabkan nyeri terbakar dalam distribusi kaus kalli yang adalah kelainan lerlazim yang rnenyebabkan obstruksitidak bisa diringankan dengan perubahan posisi. arteri. Aterosklerosis digarnbarkan oleh manifestasi sistemik lain dari penyakit ini, seperti angina pektoris, Nekrosis jaringon nrewakili ekspresi paling bcrat stroke atau infark rniokardium sebelumnya, atau riwa-dari penyakit oklusi arleri peri[er. Ulserasi iskemik yat keluarga aferosklerosis. Adanya faktorrisiko atero-biasanya terjadi pada sisi distal ekstrentitas atau kaki, sklerosis bisa terbukti dan akan dibicarakan lebihdalam daerah yang ntenjadi predisposisi traunta, ter- lanjut da lanr bagia n lain.masuk jari kaki, donal pedis dan uralleoli. Ulkus iske-mik ditandai dengan ja ringan gra nulasi yang buruk da- Diabetcs melitus adalah faktor predisposisi yanglam dasarnya dan tanpa epitelialisasi pinggirnya. Ul- lazinr untuk alerosklerosis perifer. Nantun, seperti te-kus seperti ini harus dibedakan dari ulkus slasis vena, lah disebutkan sebelumnya, pasien diabetes denganyang biasanya terjadi pada sisi medial tungkai bawahdengan daerah sekitarnya hiperpigmentasi dan der-nralitis stasis. Ulkus vena biasanya memperlihalkanjaringan granulasi dan epitelium yang baik di perifer,jika diobati dengan tepat. Ulkus neurotrofik khas tinr-bul pada telapak kaki di bawah kaput nretatarsal, sering

SISTEM ARTEN 54smanifestasi obstruksi arteri tidak boleh dipertimbang- pada pasien lelaki. Klaudikasio paha menggarnbarkankan menderita \"penyakit penrbuluh darah kecil\" seba- penyakit oklusif arteria femoris atau iliaka eksternagai penjelasan untuk ekstremitas iskemiknya. Klaudi- atau kedua arteria profunda femoris. Klaudikasio betiskasio, nyeri istinhat iskemik atau gangren pada pasien adalah lokasi terlazim nyeri tungkai yang disebabkandiabetes harnpir selalu akibat aterosklerosis afieri ber- oleh penyakit oklusi arteri pada setiap lokasi di dalamnarna, yang menurut definisi bukan \"pembuluh darah ekstremitas karena kebutuhan rnetabolisme yang jelaskecil\". Sementara benar bahwa aterosklerosis pasiendiabetes sering didistribusikan di dalam pernbuluh le- untuk kelompok otot aklif ini yang berhubungan de-bih distal (arteria poplitea dan tibialis) dibandingkanpasien nondiabetes yang menderita penyakit oklusi le- ngan berjalan. Penyakit oklusi arteria femoris superfi-bih proksimal (aorta, arteria iliaka komunis, atau femo- sialis atau poplitea (penyakit aliran keluar) khas me-ralis), pasien diabetes sering tnenderila aterosklerosis nyebabkan klaudikasio betis, tetapi klaudikasio betisperifer yang dapat diperbaiki. Menghubungkan penya- mungkin juga satu-satunya manifestasi penyakit oklusi aortoiliaka. Klaudikasio kaki, seperti yang disebut se-kit vaskular diabetes dengan kelainan \"pembuluh da- belumnya, khas terjadi pada penyakit Buerger, yangrah kecil\" bisa menyebabkan pendekatan diagnosis mempunyai predileksi untuk arteria tibialis dan pero- nea maupun arteria plantaris lebih distal dan arteridan terapi nonagresif, yang mungkin membahayakan digitalis kaki.ektremitas pasien. Ape GaruccueN Futtostorual Peslerut Trombosis atau ettrbolislne diganrbarkan oleh ri-wayat gejala fungkai yang dirnulai mendadak. Suatu Salah satu gambaran terpenting anamnesis pasien adalah definisi gallgguan fungsional, yang menentu-riwayat klaudikasio sebelumnya menggambarkan kan luas intervensi diagnostik dan terapi. Anamnesistrombosis, sernentara embolisnte mungkin diganrbar- harus tepat menentukan tingkat ketidakmampuan,kan oleh riwayat dernam reumatik, penyakit katup jan-tung, fibrilasi atrium, atau adanya aueurisma afleri yang masuk ke dalamsatu dari empat kategori luas: 1. Keadaan yang mengancam nyawa, seperti rup-proksimal. Penyebab lainobstruksi arteri nlungkin terbukti da- tura aneurisma aorta abdominalis, gangren basah (ter- infeksi), traunla arteri dengan perdarahan, oklusi arte-ri anamnesis. Trauma biasanya terbukti sendiri. Tctapi ria mesenterika akut atau stroke.traurna iatrogenik karena kateterisasi janrung atau ar-teri tepi bisa mula-mula asimtouratik dan pasien akan 2. Keadaan yang mellgancan ekstreuritas atau or- mema nifestasika n gejala setela h peni ngka ta n a ktivita s gan, scperti oklusi arteri akut, obstruksi arteri kroniksepulang dari rumah sakit. Tromboangiitis otiliterans dengan nyeri istirahat iskemik atau gangren, oklusi (penyakit Buerger) digambarkan oleh klaudikasio ka- arleria nresenterika kronik (angina intestinalis), hiper-/cl, karena penyakit arteri plantaris atau tibioperonca tensi renovadkular, atau serangan iskemik sepintas se-distalis rnenyertai keadaan ini. Klaudikasio kaki ka- rebrum. dang-kadang bisa timbul dalam pasien diabetes, tetapi takbiasa karena neuropati tepi yang nrenyertai. Pasien 3. Ketidak-malnpuan fungsional, seperti klaudi- penyakit Buerger biasanya lebih nluda daripada pasien diabetes, pada umumnya pria dan kecanduan ttterokok ka s io ya ng nlengga nggu pe rawa ta n d i ri, pekerj aa n atau sigaret. Bisa disertai sensitivitas dingin dan ulserasi rekrcasi. iskernik berulang serta infeksi dengan autoantputasijari tangan dan jari kaki. Manifestasi penyakit oklusi 4. Penyakit asirntomatik, seperti aneurisma arteri arteri tepi pada pasien tanpa riwayat merokok sigaret atau bising karotis asimtornatik. atau diabetes melitus bisa menggantbarkan anonrali struktural alau kongenital tak biasa, seperti teq)eratlg- Apnxen Pesrex Meuputwet Fnxron Rtstxo Arenosxr.ERorlK? kapnya otot atau degenerasi adventisia kistik pada ar- teria poplitea, biasanyh terlazinr pada lelaki ntuda, atau Auamnesis nrungkin menunjukkair faktor risiko displasia fibromuskular, yang terjadi pada wanita tltu- yang mcrupakan predisposisi aterosklerosis perifer. da. Koartasio atau hipoplasia aorla abdominalis juga Merokok sigarct adalah faktor risiko utallra untuk terjadi pada wanita muda. penyakit oklusi arteri perifer. Aterosklerosis merupa- kan penyebab yang tidak mungkin dari obstruksi arteri Apn Loxesl Arerourx Oasrnursla perifer pada pasien yang tidak pernah merokok sigaret, kecuali bila pasien menderita diabetes rnelitus. Dia- Anamnesis mungkin menggambarkan lokasi ana- betes melitus adalah faktor risiko yang kuat untuk ate- tomik obstruksi arteri. Penyakit aortoiliaka (aliran rosklerosis perifer, terutalna pembuluh darah ekstre- mitas yang lebih distal. Hiperlipidemia tidak lazim masuk), yang disebut sindrom kriche, digambarkan terjadi pada pasien penyakit oklusi arteri perifer, wa- laupun hipertrigliseridemia merupakan abnormalitas oleh klaudikasio yang melibatkan bokong mauputt ba- gian ektremitas lebih dislal. Impotcnsi mungkin ada tenering dari pasien tersebut. Hipertensi bisa nrenyokong aterosklerosis perifer dan merupakan

s46 BUKUNARBEDAHsuatu faktor risiko terkemuka untuk penyakit serebro- Ape Rrsn<o Openesrzvaskular dan stroke. Obesitas bisa memperburuk klau-dikasio, tetapi (dengan sendirinya) merupakan faktor Gambaran akhir anamnesis yang penting dalam merencanakan terapi adalah definisi risiko operasi,risiko lemah untuk aterosklerosis perifer. Aktivitas yang pada gilirannya mungkin mempengaruhi jenisdengan banyak duduk bisa merupakan predisposisi operasi yang bisa dilakukan. Anamnesis bisa menun-aterosklerosis, tetapi hubungannya sebagai suatu fak- jukkan penyakit sistemik penyerta seperti penyakit ar- teria koronaria, insufisiensi pulmonalis, gagal ginjaltor risiko belum terdokumentasi dengan baik. menahun, hipertensi berat, penyakit serebrovaskular atau keganasan penyefia. Pasien demikian mungkinApexnu PesroN MBNoeper MeNraeroeru TnnepI Meors? bukan calon untuk rekonstruksi vaskular besar yang memberikan peningkatan risiko, seperti tindakan pada Anamnesis tetap merupakan dasarunfuk memufus- kavitas torakis atau abdominalis. Pasien demikian bisakan apakah pasien harus menjalani ujicoba awal terapi memerlukan rekonstruksi \"ekstra-anatomin denganmedis atau apakah diindikasikan tindakan lebih invasif tindakan pintas yang tidak memasuki rongga tubuh,seperti radiografi intervensi atau operasi. Pasien yang seperti pi nta s femorofemora lis, pi ntas a ksilofemora lismempunyai riwayat mulai mengalami klaudikasio be- atau pintas femoropoplitea atau tibialis. Operasi ini umurnnya bisa dilakukan tanpa risiko besardibanding-lakangan ini dan yang belum diberikan terapi medis kan dengan amputasi. Tetapi jika, pasien mempunyai sedikit atau tanpa faktor risiko operasi yang besar,adekuat, mula-mula harus diterapi medis, terutama de- maka rekonstruksi \"anatomik\", seperti endarterektomingan program gerak badan dan usaha yang disetujui aonoiliaka atau pintas aortofemoralis, layak dilaku-bersama untuk berhenti merokok. Namun jika peker- kan. Anamnesis bisa menunjukkan pasien dengan is-jaan pasien atau aktivitas harian melibatkan gerak ba- kemi tungkai yang luas, yang tanpa kemungkinan nan-dan maksimum dan klaudikasio semakin progresif tinya untuk berjalan, karena kontraktur fleksi terfiksasimembatasi pasien, terutama jika telah ada selama be- berat atau stroke yang membuat tidak-mampu. Pasienberapa bulan atau tahun, maka terapi bedah mungkin demikian kemudian bisa menjadi calon untuk amputasidiindikasi. Terapi medis diusulkan untuk pasien yang da ripada rekonstruks i a rteriasimtomatik atau menderita ketidakmampuan fungsio-nal yang ringan, sedangkan intervensi bedah (alau ra- Ganbaran anamnesis yang telah disebut sebplum-diologi) diindikasikan pada pasien dengan iskemia nya menunjukkanpentingnya data ini dalam merenca-yang mengancamnyawa atau ekstremitas. nakan pemeriksaan lebih lanjut dan terapi pasien.Aparen Pesrex Cer,or.r uvrux Openesra Walaupun pemeriksaan fisik, teknik diagnosis nonin- Anamnesis biasanya menunjukkan kebutuhan un- vasif dan arteriografi n'renberikan dokumentasi objek-tuk operasi; hanya sesudah keputusan ini dibuat, makaarteriografi dipertimbangkan. Indikasi operasi masuk tif bagi kehadiran, lokasi, dan luas penyakit oklusike dalam satu dari empat kategori besar, yang didaf-tarkan menurut penngkat kepentingannya : arteri, namun kesaksian pasien tetap merupakan infor- masi tunggal terpenting yang menentukan luas pena- 1. Penyelamatan nyawa, seperti perbaikan ruptura talaksanaan diagnosis dan terapi yang dilakukan. aneurisma aorta atau trauma arteri atau am- Pemeril<saanFisik putasi untuk ga ngren basa h (terinfeksi). Pemeriksaan fisik mencakup inspeksi, palpasi dan 2. Penyelamatan ekstremitas, dengan intervensi auskultasi sistem vaskular serta memberikan konfir- masi kehadiran, lokasi dan keparahan penyakit oklusi radiologi atau bedah untuk mencegah kehilan- arteri tepi. gan ekstremitas sekunder terhadap ganggren, ulserasi , iskemi atau nyeri istinhat vaskular Inspexsr yang tidak dapat ditolera nsi. Inspeksi biasanya hanya menunjukkan kelainan 3. Perlindungan fungsi seperti intervensi radiologi dalam pasien penyakit oklusi arteri yang lanjut. Peru- bahan warna biasanya terlihat pada ekstremitas bawah, atau bedah untuk mengobati klaudikasio yang hanya pada pasien dengan nyeri iskemik pada saat membuat tidak-mampu, yang membatasi pera- istirahat atau nekrosis jaringan. Kepucatah kaki pada watan sendiri, pekerjaan atau rekreasi yang di- waktu elevasi eksktremitas bawah menunjukkan pe- inginkan. nyakit oklusi arteri yang parah, dengan tekanan darah pergelangan kaki biasanya kurang dari 60 mmHg. 4. Profilaksis seperti reseksi suatu aneurisma aorta asimtomatik mencegah ruptura, perbaik- an aneurisma poplitea untuk mencegah trom- bosis atau ernbolisme atau endarterektorni pada. stenosis karotis yang asimtomatik untuk men- cegah stroke.

SISTEM ARTEN 547Rubor dependen mencerminkan vasodilatasi tepi yang bawah, denyut arteria femoris bisa dipalpasi dalammaksimum setelah iskemia kaki dengan elevasi. Pe- lipat paha pada titik tengah antara spina iliaka anteriorngisian kenrbali yang tertunda dari vena superfisialis superior dan tuberkulum pubikurn. Denyut arteria fe-merupakan tanda tambahan bagi iskemia lanjut. Tanda moris superfisialis bisa dipalpasi dalam paha proksi- mal tepat distal terhadap denyut arteria femoris. De-perubahan pragangren seperti sindrom \"ibu jari kaki nyut arteria poplitea bisa sulit dipalpasi, tetapi harusbiru\", maupun ulserasi iskemik dan gangren te lah dise- diperiksa denganjari tangan dari kedua tangan dalarnbutkan sebelumnya. Perubahan ini mencerminkan pe- fosa poplitea dengan ibu jari di depan tibia proksimal.nyakit oklusi arteri lanjut. Arteri ini biasanya I alau2 cm lateral terhadap garis Perubahan trofik juga mencerrninkan iskemia eks- tengah di dalam fosa poplitea dan bisa dipalpasi de-trernitas saat istira hat, ya ng menguba h fungsi a lat ta m- ngan menggunakan jari tangan untuk secara lembut menekan pembuluh darah di anterioi terhadap permu-bahan kulit dengan akibat pencbalan kulit, alopesia kaa n posterior tibia . Jika denyut poplitea yang urenon-dan kekeringan atau atrofi kulit. Kuku kaki yang me- jol nrudah dipalpasi, maka seharusnya dicurigai aneu-nebal h'arus dibedakan dari infeksi jamur pada kuku, risma arteria poplitea. Pada pergelangan kaki, denyut tibialis posterior dipalpasi tepat posterior terhadapterutama dalam pasien diabetes. AJopesia khas timbul malleolus nredialis. Dcnyut donalis pedis dipalpasipada jari kaki. Alopesia pada tungkai bawah biasanya pada dorsum pedis di antara ossa metatarsalis pertauratanpa makna dia gnostik. dan kedua. I*bih lateral pada dorsum pedis, denyut Perhatian khusus harus diberikan pada inspeksi re-tina pasien penyakit serebrovaskular. Bukti nrikroem- bisa diraba dalam cabang lcrminal arteria peronea sete-boli bisa dikenal dalam cabang arteria retina. Denganpengalaman, seseorang bisa mernbedakan sifat rnikro- lah arteri iui meueurbus mcmbrana interossea untukembolus, apakah debris trombosit, trombus, kalsiuuratau koleslcrol. Sifat enrboli retina akau dibahas dalam bersalu dengan arteria dorsa_lis pedis pada dorsumbagian berikulnya bab ini. pcdis.Pelpesr .Penentuan tingkat denyut harus didasarkan pada anrplitudo dcnyut normal untuk pasien tertentu. De- Palpasi seharusnya mencakup pcnilaian suhu kulit, nyut jauh lcbih nrudah dipalpasi dalam beberapa pa-penentuan tingkat nadi tepi dan palpasi bagi getaran. sien dibandingkan pasien yang lain. Denyut nonualSifat dingin ekstremitas tidak nrenrpunyai ntanfaat dari ekstrenrilas )iang tak terke na seperti ekstremitasdiagnostik khusus, kecuali bila ada asimetri suhu di an- atas, untuk pasien tcrtentu harus dianggap denyut 2+tara dua ekstremitas. Sifat dingin sintetris bagian akral dan denyut lainnya pada paSien itu ditentukan tingkat-badan lumrah terjadi, biasanya mencerutinkan pening- nya menurut itu. Denyut 2+ secara tak langsungberarlikatan tonus vasomotor simpatis. tanpa obstruksi yang bemrakna pada sirkulasi prok- simal dari denyut yang ditentukan tingkahrya detni- Palpasi dan penentuan tingkat nadi tepi urcrupakan kian. Denyut 1+ bisa berarli stenosis atau oklusi de-bagian penting peureriksaan fisik sistem arteri. Walau- ngan sirkulasi kolateral yang baik di proksinral ter-pun sejumlah metode penentuan tingkat yang berbeda hadap denyut yang berubah. Perbcdaan stenosis daritelah diusulkan, narrrun metode paling praktis mellggu- oklusi didasarkan pada ada atau tak adanya bising vaskular seperti yang diuraikan selanjutnya. Tak ada-nakan sistem penentuan tingkat 2+, I+ dan 0.yang nya denyut berarti penyumbatan (atau stenosis parah) proksimal terhadap denyut yang berkurang. Dari infor-rura si ng-masi ng mencemti nka n nomra l, berku ra ng da n nrasi itu, pemcriksa harus rnampu menggambarkantak ada. Penilaian nadi serebrovaskular ekstrakranial secara jelas lingkat anatomi penyakit oklusi arteri dida-seharusnya mencakup palpasi masing-masing arteria sarkan atas kehadiran dan lokasi defisit denyut.karotis komunis, subklavia dan tenrporalis superfi-sialis. Bifurkasio karotidis tidak boleh ditekan uranual . Getaron menggambarkan stenosis panh atau fis-untuk menghindari b4dikardi refleks atau pelcpasanemboli dari bifurkasio karotidis yang sakit. tula arteriovenosa. Stenosis digambarkan oleh getaran hanya selama sistole, sedangkan fistula arteriovenosa Arteria karotis komunis harus dipalpasi rcndah pa- bisa d isertai denga n geta ra n sela ma si klus ja ntu ng.da leher di antara nruskulus sternokleidontastoideus Pasien yang dicurigai menderita penyakit cerebro- vaskular sebarusnya nenialani evaluasi neurologidan.trakea. Denyut arteria subklavia bisa diraba dalanr yang lengkap, mencakup penilaian defisit sensorik danfosa supraclaviku la ris, Da la nr ekstrenrita s a tas, dc nyut motorik maupun refleks tendo profunda dan laimya.brakialis, radialis dan ulnaris harus didapatkan. Dalan'tabdornen, denyut aorta abdonrinalis harus dipalpasi di Ausxulrestatas tingkat umbilikus dan aorta harus secara serentakdinilai bagi adanya aneurisnta. Masing-masing arteria Auskultasi seharusnya mencakup pengukuran te-iliaka komunis bisa dipalpasi dalam pasien kums. Da- kanan darah dan penilaian bising vaskular. Tekananlampasien gemuk, arteria iliaka eksterna bisa dipalpasitepat di atas ligamentum inguinale. Dalan.r ekslrenrilas

5tl8 BUKUNARBEDAH Kananl9OB/PllORU+-+- ++ ASc99cBsrorYA B Ree!E!g!gt[UPe +++ +o+B++++B ++++B+++ B +++B +++ +++ O +0 0+ 0+ Kiri l3O/7O + O - B ++ - 0 +B OGambar5,Rekamandenyut,bisingdante*anand.arahlepi,BP=7'ekanandarahlR=radialis;U=ultnris;.Br=brakialis;Sc=subklavia;CC=karotiskomunislCB=biftrkasiokarotidis;ST=temporalissuperfisialis;Or=orbita;V=vertebrolis;A=aorta; Re=raalis;Cl=iliakakomunis;El=iliakaeksterna;CF=femoris;SF=femorissuperfisialis;P=poplitea;PT=tibialisposterior;DP=dorsalispedis;Pe=1rerorna;++=denyutnormal; +=denyutberlarattg; 0=denyuttidakada,B=bisitrg:negatipOdisimpulkantanpabising(tidakdigumkandalamsemua lokasi, hanya untuk orbita, arteria vertebralis dan renalis, yang lidak dopot dipalpasi, sehingga tidak mmpunyai rekaman denyut).darah harus diukur dalatn ekstremitas atas untuk me- atau saraf ekstrinsik. Bising dalam tiap hipokomdriumngenal kenungkinan obstruksi subklavia dan sindrom atau tiap pinggul nrenggalnbarkan stenosis arteriapencurian subklavia bersamaan. Norrrralnya tekanandarah sistolik dalarn kedua lengan harus dalam 20 utm renalis. Jika bising meluas ke dalam diastole awal, ma-Hg satu sama lain. Tekanan sistolik lengan yang lebih ka menggambarkan stenosis arteria renalis parah. Bi-dari20lluu Hg di bawah tekanan lengan kontralateral sing tepat di bawah urnbilikus pada satu sisi atau lain- nya menggaurbarkan stenosis arteria iliaka komunis.lurenggalnbarkan obstruksi arteri proksintaI dalam eks- Jika bising maksimum tepat di atas ligamentum ingui- nale, rnaka secara tidak langsung berarti stenosis arte-tremitas yang terkena. ria iliaka eksterna. Jika bising maksimum tepat distal Bising vaskular merupakan hasil vibrasi dinding terhadap ligamenturn inguinale, maka ada stenosis arteria feuroris. Stenosis arteria femoris superfisialisabnomral yaug menyertai stenosis arteri atau fisfula ar- bisa didokunrendatasi oleh bising sepanjang perjala-teriovenosa. Kebanyakan bising vaskular tepi hanyadalam bagian sistolik siklus jantung. Kekecualian ini nan pembuluh darah ini dalaur kanalis aduktoria.adalah bising kontinyu selaura siklus ja ntung yang me- Bising nraksimuur dalam fosa poplitea menggam-nyertai fistula arteriovenosa. Stenosis parah arteria ka-rotis interna bisa juga disertai dengan bising sistolik ba rka u stenosis a rtcria poplitea.yang nreluas ke diastole. Fenonrena ini nrcrupakan cer-nrin tahanan serebrovaskular relatif rcndah yang rne- Dari infonrrasi yang telah clisebutkan scbelumnya,lnungkinkan aliran tinggi dalant arleria karotis intcrna pcnrcriksa harus manrpu untuk bersikap tegas dalamselanla diastole lnaupun sistole. kesan diagnostik tentang kehadiran, lokasi dan Auskultasi luas arteri tcpi yang bcsar bisa lllctlull- keparahan penyakit arferi. Rekaman khas denyut tepi,jukkan stenosis, yang ntungkirt dalanr hal lain terlewat- bising dan tekanan darab ditarnpilkan dalarn Garnbarkan oleh pemeriksaan vaskular tak lengkap. Bising di 5. Dengan rnenggunakan rekaman ini, perneriksa harusatas arteria karotis kourulris di bagian bawah leher ber- rnanlpu rnembuat diagnosis anatorni yang tegas seba-arti secara tak langsung stenosis karotis komunis. Bi- gai bcrikut:sing dalam fosa supraklavikularis nrenggambarkanstenosis arteria subklavia. Bising di atas arteria subkla- 1. Stenosis trunkus bra kiosefalikus, ri nga n. 2. Oklusi a rteria subklavia si nistra, pencuria n sub-via kanan dan karotis kontuuis kanan menggambarkan klavia ?stelrosis trunkus brakiosefalikus. Bising di atas tiap ar- 3. Stenosis arteria karotis eksterna sinistra, steno-teria subklavia dan karotis komunis bilateral meng-gambarkan bising penjalaran dari toraks yang nrenyer- sis karotis interna?tai keadaan seperti stenosis aorta atau penyakit pem- 4. Stenosis si fon a rteria ka rotis i nterna dekstra.buluh clarah arkus aorla. Bising maksimum di atas arle- 5. Stenosis a rteria vertebralis dekstra.ria karotis distal dekat angulus mandibulae mellggallr- 6. Stenosis arteria renalis dekstra.barkan stenosis bifurkasio karotidis. Bising demikian 7. Stenosis arteria iliaka komunis dekstra. 8. Oklus i a rteri a feuroris su perfisia I is d ekstra.bisa berasal dari arteria karotis intenta atau eksterna. 9. Stenosi s a rteria femo ris su perfi sia I is si nistra.Tetapi seperti telah disebutkan sebelumnya, jika bisingmeluas ke dalarn diastole dini, maka mengganrbarkatt Te kni k D i ag nosti k N oni nvas iJstenosis karotis interna parah. Bising poslerolateralterhadap muskulus sternokleidomastoideus nlqlgga lll- I-aboratorium vaskular tepi noninvasif memberi- kan infonnasi fisiologi objektif untuk deteksi lokali-barkan stenosis arteria vertebralis. Stctoskop lonceng sasi dan kuantifjkasi penyakit vena, arteri tepi danharus dipasang dekat palpebra tertutup untuk ureuda- serebrova s ku la r.r Perneriksaa n ini tidak mengga ntika n anamnesis dan pemeriksaan fisik cermat atau tidakpatkan bising yang urenyertai stenosis sifon karotis. menggantikan angiografi dalam pasien terpilih. Tetapi Dalam abdomen, bising dalam epigastrium yang teknik noninvasif memberikan data fungsional tam-nrenurun dengan inspirasi dan meningkat dengan eks-pirasi menggambarkan stenosis trunkus seliakus fung-sional urenyertai konrpresi oleh struktur diafragrtra

SISTEM ARTEN 549.Gambar 6. T&nik patgulatran teknnan darah sistolik pergelangan fonoangiograf. Alat ini nrernungkinkan rekattran gra-ka ki men g guna ka n u lt r rco no gr afr D opp Ie r. fik dari amplitudo bising vaskular dengan memperhali- kan waklu. Beberapa alat komputerisasi juga lnalrrpubahan untuk mengkonfirntasi diagnosis, rneranralkan menganalisis spektrum frekuensi bunyi dalam bisinghasil terapi, rnenlantau terapi nredis atau bedah serla unfuk rnemungkinkan penilaian lebih tepat bagi dia-mengikuti riwayat alamiah atau kentanjuran terapi un-tuk penyakit vaskular tepi. Uraian terinci teknik nonin- nreter lumen yang tersisa.vasifdi luar ruang lingkup bab ini. Telapi dala m bagianini, prinsip dasar beberapa metode lebih praktis yang Ultrasonografi Dopplcr merupakan teknik palingtelah digunakan untuk lnengevaluasi penyakit arteri sederhana, paling murah dan serbaguna yang diguna-tepi dan serebrovaskular, akan dibahas. kan untuk menyaring penyakit arteri tepi. Bentuk ge- lombang kecepatan arteri norrnal benifat multifasik Dua peralatan yang paling lazirn digunakan untuk dengan kontponen sistolik yang rnenonjol dan satutes vaskular noninvasif adalah ultrasonografi Doppler atau lebih bunyi diastolik. Dengan adanya obstruksidan pletisrnografi. Detektor kecepatan ultrasonografi arteri, maka isyarat kecepatan Doppler akan diperkuatDoppler sensitif terhadap pergeseran frekuensi ultra- distal terhadap obstruksi dengan isyarat lebih mono-sonografi yang dipantulkan dari sel darah yang berge- fasik dan tidak adanya bunyi diastolik yang diskrit.rak. Telah tersedia alat sederhana portabel dan per- Tinggi nada isyarat Doppler sebanding dengan kece-alatan laboratorium lebih rurnit yang lnemungkinkan patan aliran darah. Jika Doppler digunakan sebagaiinterpretasi isyarat aliran arteri atau vena dengan cara stetoskop elektronik sensitif sepanjang perjalanan ar-isyarat yang dapat didengar, bentuk-gelombang ana log teri, maka tenlpat stenosis bisa dikenali sebagai lokasiyang dapat direkam atau analisis spektrum bunyi. Be- peningkatan tinggi nada isyarat Doppler.berapa alat juga mampu membentuk ganrbaran pembu-luh darah pada osiloskop simpanan. Alat Doppler bisa Mctode paling objektif untuk penyaringan pellya-digunakan untuk mendeteki bentuk gelombang kece-patan di dalarn arteri dau vena, mengukur tekanan da- kit oklusi arteri nrclalui pengukuran tekanan darah rah ekstremitas segmental atau ntembentuk gambaran ultrasonografi da ri lun.ren pentbuluh dara h. ekstrernitas distal dengan ultrasonografi Doppler. Da- lam ekstrernitas bawah, tekanan sistolik pergelangan Pletismografi memungkinkan rekauran perubahan kaki bisa direkam dengan nlanset pneumatik yang di- dimensi jari, ekstremitas, nlata atau bagian badan lain tcmpalkan di atas ntaleolus dan isyarat Doppler dida- bersarna tiap denyut jantung atau dalam respon terha- patkan dari arteria tibialis posterior atau dorsalis pedis dap obstruksi sementara aliran balik vena (pletisnto- pada ka ki (Ga rnba r 6). Manset dapat sa nta lebar seperti grafi oklusi vena). Tersedia berbagai transduser pletis- yang digunakan unluk lengan. Manset dikembangkan mografi yang rnencakup teknik strain-gauge, fotolis- sanrpai isyarat Doppler hilang dan karena manset di- trik, impedans, udara dauair. Pletismografi bermanfaaI kenrpiskan secara perlahan, maka tekanan sistolik per- dalaur merekarn denyut arteri dalam jari, ekstremilas gelangan kaki terlihat pada saat isyarat Doppler kem- atau mata; mengukur tekanan darah ekstrernitas atau bali. Tekanan sistolik pergelangan kaki bisa dibagi de-jari segmental; merekam waktu tiba gelolnbang denyut ngan tekanan sistolik lengan untuk rnenghitung indeks pada tiap mata; atau tnenentukan aliran keluar vena teka na n pe rgel a nga n ka ki/bra kia li s (API). Norma I nya atau refluks vena dalarn penyakitvena tnenahun. tekanan pergelangan kaki san-ra dengan atau lebih be- sar dari lengan. Dengan adanya penyakit oklusi arteri, Peralatan tambahan yang digunakan dalam labo- tekanan pergelangan kaki akan di bawah lengan dalam ratorium noninvasif untuk merekam bising disebut jumlah sebanding dengan keparahan obstruksi arteri. Pasien klaudikasio normalnya rnempunyai indeks te- kanan pergelangan kaki antara 0,5 sarnpai 1,0. Pasien nyeri iskeurik pada saat istirahat biasanya metnpunyai indeks tekanan pergelangan kaki kurang dari 0,5 de- ngan tekanan pergelangan kaki absolut biasanya ku- rang dari 50 mm Hg. Menggunakan rnanset yang dirancang khusus de- ngan buli-buli yang dapat dikembangkan, maka tekan- an darah tungkai segmental dapat diperoleh pada paha prol$imal, di atas lutut, di bawah lutut dan pada perge- langan kaki. Informasi demikian rnemungkinkan do- kuurentasi objektifbagi lokasi anatorni penyakit oklusi arteri dalam ekstremitas. Tekanan darah jari bisa di- dapatkan dengan lnanset yang dirancang khusus untuk menyesuaikan dengan falang proksimal jari kaki. Ple- tisnrogra f biasanya diperlukan untuk merekam tekanan darah jari. Nonnalnya tekanan darah jari kaki se-

.550 BUKUNARBEDAHkurang-kurangnya 60 persen dari tekanan pergelangan Gambar 6, Tomogram komputtisasi paila anurismo. aortakaki. Metode serupa bagi pengukuran tekanan,seg-mental bisa digunakan pada ekstremitas atas. Pengu- abdominalis.kuran tekanan darah penis rnemungkinkan penilaianimpotensi vaskulogenik. Normalnya tekanan sistolik Penci tra a n re o l- t i m e d enga n u ltrasonogra fi ca ra -Bpenis sekurang-kurangnya 70 persen dari tekanan sis-tolik brakialis. Pengurangan tekanan penis menggam- lazinr digunakan untuk rnenyaring aneurisrna arteri ab-barkan sebab vaskular ba gi inrpotensi. douren atau tepi. Sonogram ultrasonik tersebut mem- berikan metode paling tepat ur,tuk menentukan diame- Tekanan darah pergelangan kaki bisa direkarn se- ter sejati aneurisura demikian. Arteriogram bisa me-belunr dan setelah latihan treadmill atau setelah pe- nyesalkan, karena adanya trombus mural yang mela-ngelnpisan torniket arteri pada tungkai selarna te{adi pisi a neurisura.hiperemia reaktif. Nonualnya ada sedikit penurunandalam tekanan pergelangan kaki setelah kecepatan To urogra fi kom puterisa si (CT) bisa j u ga di gu na kanberjalan standar sekitar 1,5 sarnpai 2,0 mph. Dala rn pa- untuk menilai sistem arteri tepi bagi aneurisrna sejatisien penyakit oklusi arteri, akan ada penunrnan abnor- atau aorla disekans. Tornografi komputerisasi lebihmal ickanan pergelangan kaki, sering ke tingkat sangat nrahal dibandingkan ultrasonografi, tetapi sangat ber-rerroah atau tidak dapat diperoleh, dengan pemulihan manfaat dalam menilai aneurisma aorta suprarenalis atau aneurisma aona atau disekans dalamtoraks, yanglarna yang terjadi dalam l0 sarnpai 20 urenit. Besar tidak dapat diperiksa dengan ultrasonografi (Garnbar 8). Tomografi konrputerisasi juga bermanfaat untukrespon tekanan pergelangan kaki abnormal ini terha- rutenilai pasien bagi kourplikasi setelah rekonstruksi ar- tcri, scpcrti aneurisma palsu alau infeksi protcsa, sertadap gerak badan menunjukkan keparahan penyakit ok- sangat bcrnranfaat dalam menilai pasien stroke bagilusi arteri. bukti pcrdarahan alau infark serebrurn. Penilaian penyakit serebrovaskular bisa nrclibat- Arleriogra.fikan penggunaan ultrasonografi Doppler, plelismogra fiokular atau pencitraan real-time bagi bilurkasio karo- Arlcriogra fi mclibalka n penggu na a u nrcd ium kon-tidis nrenggunakan ultrasonografi cara B. Teknik pc- tras untuk nrcnrbcrikan ganrbaran radiografi ntorfologinyaringan serebrovaskular secara trdak langsung ure- bagi pcnyakit arlcri lcpi (Ganrbar 9). Pcnreriksaan in-nilai perubahan aliran alau tekanan dalaur cabang ar- vasif nrcnrbentuk slandar diagnostik unluk evaluasiteri oftalnrika, yang merupakan cabang inliaLranial be- pcnyakit arlcri tcpi, tclapi hanya bolch dilakukan unluksar pertama dari arteria karotis inlcrna. Obstruksi ar- indikasi diagnoslik spcsifik. Walaupun arteriografiteria karotis interna yang parah bisa nrenyebabkan alir- kontras secara konvensional telah dilakukan Cenganan abnormal dalaur cabang artcria oftalnrika, yang bisa mernasukkan nrediunr kontras ke dalam sistem arteri,dideteksi dengan ultrasonografi Dopplcr. Scbagai al- nanluu keurajuan belakangan ini dalam angiografi sub-ternatif, waktu tiba denyut nlata yang abnornral atau straksi digitaI (ASD) n'renruugkinkan pembuatan garn-tekanan arteria retina bisa direkanr dcngan plctisnro- bar artcri besar menggunakan suntikan intravena.grafokuler. Bising arteri karotis dapat dirckam dcngan Teknik terakhir ini tidak begiru mahal dan risiko sertafonoangiograf karotis. Penilaian laugsung adanya stc- ketidaknyamanan bagi pasien hanya sedikit. Tetapinosis atau oklusi arteria karotis intcrna nrungkin dila-kukan urenggunakan arteriografi ultrasonik cara-B ASD intravena merucrlukan lebih banyak materiata u Doppler a la u ultrasonogra fi Doppler (Ga nrba r 7).Gamlnr 7. Sidikultrasonik gema-Doppler gohutgan (dupleks) padabiftrkasio karotidis.

SISTEM ARTERI 551 dipertimbangkan. ASD intravena bisa diindikasikan pada pasien yang dicurigai rnenderita lesi karotis ber- ma kna, terutama j ika dikena li dengan teknik penya ring noninvasif. Pasien lain terbaik dievaluasi dengan angiografi serebri intra-arteri, biasanya dengan pende- katan transfemoris atau transaksillaris. Penusukan langsung karotis kadang-kadang dilakukan untuk me- ngena li lesi serebrovaskula r. Ris i ko a rteriogra fi menca kup trornbosis, ernbolis- me, perdarahan, fistula arteriovenosa, stroke dan alergi terhadap mediurn kontras. Kebanyakan gejala sisa alergi mudah dikendalikan dengan pengobatan, tetapi kada ng-kada ng bisa timbul kolaps kardiovaskula r. Ka- rena risiko dan biaya arteriografi, maka pemeriksaan ini hanya dipertimbangkan untuk pasien yang telah direncanakan intervensi terapi yang besar.Gambtr 9, Aorlogrom lransfemoris )'on8 memperlihalkon slenosis PRINSIP TERAPIaterosklerotikdari biftrkasio oorla dott arleria iliako komunis. Bila dihadapkan clengan pasicn yallg clicurigaikonlras dan mcntberikan resolusi Pctllbuatarl ganlbaryang lebih kccil dibandingkan angiogra[i inlra-arteri nrenderila penyakit arteri, maka dokter akan mengem-konvensiona l. bangkan nretode sislcntatik evaluasi luas untuk penya- kit, schingga kepulusan diagnostik dan terapi bisa di- Arteriografi perifer hanya diindikasikan pada pa- arahkan sccara ccrdik. Suatu conloh algoritma pena-sieu yang direncanakan operasi alau intervensi besar talaksanaan bagi pasicn yang dicurigai menderita pe-lain. Arteriografi tidak boleh dipertittlbangkan secara nyakil artcri dipcrlihatkan dalam Gambar 10. Algo-rutin unluk diagnosis pcnyakit aneri tepi. Arteriografi ritnra ini didasarkan pada klasifikasi penyakit arteri kebcrtujuan lnenrberi inlorntasi anatollli tentang rekon- dalaur salu dari enrpat tingkat keparahan berikut:struktabilitas lcsi art'eri. Arrcriografi bisa dilaktrkanpcrkutis dcngan u'tcttrasukkan kalctcr kc dalant aorla l. Kcadaal yang urengancaur llyawa.abdonrinalis urelalui jaltrr translurltbalis atau tnclaluiarlcri lcbih tcpi seperli artcria fcntoris alau aksillaris. 2. Kcadaan yang nrengancanr ekslreruitas atauASD intravena biasanya dilakukan nrclalui suntikanvena scnlral ntcnggunakatl kateter yang diluasukkan organ.ke dalanr vcna brakialis. Kcadaa n kclidaknra nrpuan fungsiona L 4. Kcadaa n asinrlonralik. Arteriogra fi sercbrovasku la r di i nd i kasi ka n ba gi pa - Jika kehidupan pasien terallcalll, seperli trauma ar-sicn dengan serangan, iskentik scpintas atau pasicnstroke dengart pcntulihan fungsi bcrnrakna. Pasicn de- teri dan perdarahan, ruptura aneuristna abdonten,ngan gcjala scrcbrovaskula r tidak khas dan pasien tcr-pilih dcngan bising karotis asirntontalik bisa juga ntcn- gangren terinfeksi atau oklusi afieria mesentcrika, ma-jalani arlcriograli, jika cndartcreklotui karolis scdang ka operasi gawat darurat segera bisa diindikasikan. Ji- ka ekslrcnrilas atau organ tcrAncalll, sepcrti dengan oklusi arteri akut, nyeri istirahat iskentik, gangrell, se- raugan iskenrik scpinlas (TIA) atau pelnulihan dari strokc, nraka arlcriogranr ntendesak dan opcrasi (atau pcnggantinya lcrapi fibrinolitik dan dilatasi balon) bisa dii nd ikasika n. Jika pasien nrenderita ketidaknranrpuan [ungsional, nraka kcc:epatau dan luas pemeiiksaan serla terapi bisa tcrganlung pada luas ketidakmam- puan. Jika pasien tidak nlanrpu urelakukan aktivitas pcrawatan diri, nraka angiografi dan intervensi mdio- logi atau bedah nrendesak bisa diperlukan. Tetapi jika pasien nrcnderita klaudikasio yang tnellrbuat tidak nlanlpu dan belunr urendapatkan ujicoba terapi medis yang adckuat, ntaka yang lerakhir ini harus dimulai. Hanya jika te rapi nrcdis gagal, nraka harus dipcrtim-

552 BUKUNARBEDNIbangkan arteriografi terencana dan radiografi interven- lapisan eritrosit dan lekosit serta trombosit atau debrissi atau operasi. Jika pasien asimtomatik, maka dokter fibrin bergantian; embolus dari plak ateromatosa ber-harus menentukan apakah diperlukan intervensi profi- ulserasi yang proksimal bisa terdiri dari unsur plaklaktik seperti reseksi aneurisma aorta abdominalis atau yang mencakup kolesterol dan kalsium. Celah koles-tidak. Juga pasien penyakit karotis asimtomatik harus terol bisa terlihat dalam bagian yang diambil dari jarisecara individu dinilai bagi risiko relatifstroke tanpa yang menderita mikroemboli pembuluh darah keciloperasi dibandingkan risiko endarterektorni karotis (sindrom \"jari kaki biru\"). Emboli dari aneurisma arteriprofilaktik. Untuk semua pasien dengan penyakit ok-lusi arteri tepi asimtomatik, observasi diindikasikan bisa mengandung fibrin dan debris trombosit yangdan arteriografi tidak direkomendasikan. Terapi me-dis, terutama intervensi untuk faktor risiko ateroskle- disebut trornbi putih.rotik, bisa tepat untuk individu demikian. Trombosis rnenunjukkan koagulum darah yang ter- Dengan menggunakan pendekatan sistematik ter- bentuk pada lesi arteri yang mendasari, yang kemudiansebut di atas, klinisus harus mampu memilih terapi me- menyurnbat lumen. Trombosis paling lazirn tinr.bul pa-dis, radiologi atau bedah yang tepat berdasarkan anam- da tempat plak aterosklerotik atau dalam aneurisma ar-nesis dan pemeriksaan fisik yang cermat. Teknik diag- teri perifer. Trornbosis bisa juga timbul dengan ke-nostik noninvasif bisa tepat untuk menentukan jumlah lainan arteri yang kurang lazim seperti penyakit Buer-kehadiran dan luas penyakit oklusi arteri atau ukuran ger, penjeratan otot atau degenerasi adventisia kistik.aneurisma aorta abdominalis yang kecil.Informasi ob- Etiologijektif demikian, juga bermanfaat dalan nrengikuti ENaaoutsr\aeriwayat alamiah dan pengaruh terapi medis pada pe-nyakit vaskular. Arteriografi dan terapi intervensional Ada enrpat penyebab utaura embolisme arteri: pe-harus dicadangkan untuk pasien yang rnernenuhi kri- nyakitjanrung, penyakit arteri, penyakit vena dan ben-teria tersebut di atas unhrk pendekatan invasif. da asing.OKLUSI ARTERI AKUT Penyakit Jantung. Kelainan jantung yang bisa menyebabkan embolisme arteri perifer mencakup fi- Oklusi arteri akut menunjukkan obstruksi rnenda- brilasi atrium, infark miokardium, aneurisma ventri-dak arteri tepi oleh satu dari dua mekanisme utama: kel, stenosis mitral, katup jantung protesa, endokafditisembolisrne atau trombosis. bakterialis dan miksoma atrium. Saat ini sebab jantung terlazim bagi embolisme arteri tepi adalah fibrilasiTendaKlinis atrium dan trombi mural yang rnenyertai infark mio- kardium, nencakup aneurisma ventrikel. Walaupun Oklusi arteri akut harus dicurigai dengan adanya \"6 miksonta atrium jarang menyebabkanemboli arteri pe-P\", yang mencakup: rifer, nanrun deteksinya nremerlukan pemeriksaan his- tologi rutin bagi semua materi ernboli yang disingkir- L. Pain(nyeri). kan pada operasi, karena miksoma bisa tarnpak mirip 2. Pallor$tucat). trombus. 3. Parestesi. 4. Paralisis. Penyakit Arteri. Penyebab arteri bagi embolisme 5. Pulselessress(tidak adanya denyutan). arteri mencakup debris tromboemboli dari aneurispa 6. Polar (cold) sensotion (sensasi dingin). arteri atau plak aterornatosa berulserasi maupun debrisPatologi aterornatosa dari ulkus aterosklerotik. Ateroembo- Oklusi arteri akut disebabkan oleh obstruksi em- lisme bisa menyebabkan sindrom \"jari kaki biru\" atauboli atau trombotik arteri perifer.lT Eurbolisme tercliri bisa menyebabkan mikroinfark kulit agak difus yangdari rnateri trombotik, ateromatosa atau materi lain meniru livedo retikularis. Emboli ateromatosa visenyang bennigrasi dari bagian proksimal sirkulasi ke bisa nrenyebabkan infark atau ulserasi usus halus atautempat lebih distal, tempat emboli menyumbat aliran bcsar nraupun gagal ginjal progresif. Walaupun lokasiarteri. Materi trombotik merupakan kourponen em- terlazim aneurisnra arteri perifer adalah pada aortabolus yang terlazim. I-okasi dan lama perkembangan infrarenal, naulun aneurisma arteria poplitea palingmassa trombotik bisa menunjukkan sumber enrbolus.Ernbolus dari aurikula sinistra bisa memperlihatkan cenderung menyebabkan trombosis atau emboli distal pada ekstremitas bawa h. Penyakit Vena. Walaupun jarang merupakan pe- nyebab ernboU arteri perifer, namuu trombosis vena bisa nrenyebabkan embolisme paradokscl melalui ca- cat septum atrial atau foramen ovale paten. Renda Asing . B end a csring kada ng-kada ng menye- babkan embolisme arteri perifer. Peluru yang nlenyer-

SISTEM ARTERl 553Gambar 10. Algoritma ritry- DUGAAN PENYAKITARTERIkas lenatalaksanaan pasiendatgatt dugaan peryakit dr- IIteri perifer. MENGANCAM NYAWA? OPERASI (trauma arteri, ruptura aneurisma' (gawat darurat) o\"nor\"n basah, oklusi mesenterika) t \"o-_--1TIDAK MENGANCAM ORGAN, EKSTREMITAS (oklusi arteri akut, nyeri istirahat iskemik, gangren, TlA, stroke) I yA -l-rDA(JMENGANCAM KEHIDUPAN, EKSTREMITAS NANTI NYA? (aneurisma, listula A-V, hiPertensi renovaskular) Ir yo TIDTAK I MEMBUATTAKMAMPU tlI (klaudikasio) vETorEsf cRAAYGAPA-I'rL--?lDAK---.' III I I rL'\"lol-L'oo, I ARTERIOGRAM lllAR(teTrEeRnTcOanGaR)AM I (mendesak) I I I I V OPERASI TERAPI MEDIS OBSERVASI OPERASI ATAU BALON (mendesak) (terencana)tai luka tembak bisa memasuki atau mengerosi pem- Ateroskleros is. Trombosis a rteri terla zirn disebab-buluh darah pada sisi arteri dari sirkulasi dan ber- kan oleh plok aterosklerotik yang nendasari. Plak inilnigrasi ke distal untuk menyebabkan oklusi arteri bisa menyebabkan stenosis parah, yang menyebabkanpe-rifer embolik. Embolus peluru harus dicurigai oklusi trombotik nantinya pada luruen. Sebagai alter-dalam pasien yang menderita luka tenrbak masuk natif, lesi aterosklerotik mungkin tidak menimbulkanpeluru, letapi tidak ada luka keluar serta pada pasien stenosis berntakna, letapi bisa mengembangkan keti-yang ada tanda oklusi arteri perifer. Sebab lain em- dak-teraluran pennukaafl atau ulserasi, yang menye-bolus benda asing mencakup kateter penlattlau yang babkan peninrbunan trombosit dan fibrin serta kemu-tidak sengaja tercabut ke dalan'r sislelll arteri dan bcnda dian oklusi lronrbotik. l-esi patologi lain yang bisa me-asing salah telnpat atau bernligrasi yallg sellgaja nyebabkan lronrbosis arteri mencakup displasia fibro-dipasang uutuk obliterasi radiologi pada lapallgan vas- muskular, penyakit Buerger, penjeratan otot dan dege-kular arteri se-perti fistula arteriovcnosa atau pcr-darahan traumatik arteri pelvis. nerasi advcntisia kistik. Diseksi arteri bisa menyebab- kan ancanran yang mencukupi pada luuren untuk me-TnoN4aosrs nyebabkan tronrbosis arteri nantinya. Trombosis a rteri perifer bisa merupa ka n a kiba t da ri Aneurisnra. Aneurisma arteri perifer sering dila-eulpat keadaan yang lazinr ditemukan: aterosklerosis,aneurisma, traurna atau trauma iatrogenik. pisi materi tronrbotik untuk mernpertahankan diameter relatif normal bagi lumen arteri. Penimbunan berle- bihan debris fibrin dan trombosit kemudian bisa me- nyebabkan trombosis lumen, yang lazim ditemukan

554 BUKU NAR BEDA]]pada aneurisma arteria poplitea, kurang lazinr dalam hilangkan nyeri istirahat iskernik. Suhu ekstremitasaneurisma afteria femoralis, serta tidak lazim dalartt yang terkena akan lebih rendah dibandingkan eks-aneurisma aorta infra renal is. trenritas sisi lain. Trauma. Trauma bisa menyebabkan trombosis Defisit nadi akan ada distal terhadap tingkat oklusiarteri karena kontusio, putusnya intiura atau laserasi ateri. Pasien embolisme arteri bisa mempunyai nadi pada ekstremi ta s kontra Iatera l, seda ngka n pasien trom-a rteri. bosis arteri bisa menderita defisit nadi ipsilateral dan Trauma iatrogenik. Traunta iatrogenik bisa tue- kontralateral. Juga bising arteri bisa ada dalam pasien tronrbosis arteri, tetapi tidak lazim dalam pasien embo-nyebabkan trornbosis arteri akibat katetcrisasi afleri lisme. Dalam kedua keadaan, pasien menderita pe-untuk angiografi koronaria atau perifer, penrantauan ningkatan nyeri tungkai atau kaki iskemik denganarteri unluk tekanan darah arteri alau gas darah atau elevasi ekstrenritas di atas tingkatjantung.pengambilan contoh gas darah, melalui pungsi jarurtrarterial berulang. Keparahan iskenria akan dicerninkan dalarn luas gangguan sensorik atau motorik. Dengan sirkulasi ko-ManifestasiKlinis lateral yang mencukupi, maka parestesi atau kelemah- Oklusi arteri akut bisa timbul dalam bagian sisteur an motorik bisa tidak ada. Dengan peningkatanarteri rrrana pun. Oklusi dalam sirkulasi serebrovas-kular, renalis dan mesenterika akan dibahas dalarn ba- iskemia, naka parestesi dan defisit sensorik bisa ada.gian berikutnya bab ini. Manifestasi klinis oklusi arteri Dengan iskemia derajat ekstrim, maka anestesi danakut pada pembuluh darah ke ckstrenritas khas tttenye- paralisis motorik timbul, yang dirnulai dari dalarn kakibabkan \"enAnl P\" dari pain (nyeri), pallor (pucat), pa- dan ekstrenritas distal. Jika kaku otot ada, maka is-restesi, paralisis, pulselessness (tidak teraba dcnyut) kenria bisa tidak reversibel dan mungkin diperlukancJan polar (cold) sensation (sensasi dingin). Mani[cs- anrputasi.tasi ini bisa sentpa bagi embolisnre dan troltrbosis ar-teri. Tetapi si[at penrbcda tertenlu bisa nrenrungkinkan Diagnosis Randingpemeriksa nrembcdakau dua keadaan ini, yang pcntingdalam merencanakan diagnosis dan terapi lebih Ianiut. Masalah neurospinalis atau muskuloskeletal biasa- nya mudah dibedakan oleh tidak adanya tanda iskemia Embolisme arteri bisa dibedakan dari trombosisoleh mula gejala dan tanda insufisiensi arteri yang ekstrenritas. Trombosis vena profimda akut menjadirnendadak dan sekelika. Pasien embolisrue arteri se- keadaan ulAnla, yang harus dibedakan dari oklusi arteriring dapat rnenghubungkan waktu atau aktivitas yang akut. Pasien trombosis vena biasanya mengalami nyeritepat yang berhubungan dengan ntulainya nyeri ekstremitas yang dirnulai lebih bertahap. Penyakit jan-ekstrenritas. Pasien tronrbosis arteri bisa mclihat nrula tung dan klaudikasio sebelumnya biasanya tidak ada.gejala yang lebib bcrtahap dan sering bisa nterasa pa- Fkstremitas ya ng terkena lebih sia notik denga n disten-restesi, nyeri atau kelenrahan dalattr ekstrerttilas scte-lah bangun tidur alau bangun dari.posisi duduk. Ri- si vena superfisialis serta edetna sering menonjol.wayat klaudikasio sebeluntnya bisa didapatkan daripasien trombosis arteri, sedangkan embolisnle mung- Trombosis vena profunda yang luas (flegmasia seruleakin tidak berhubungan dengan gejala atau tanda pe- dolens) bisa menyebabkan gangren ekstrernitas distalnyakit oklusi kronik. Tetapi pasien dengan etnbolisme karena peningkatan tekanan interstisial dan pengu-bisa mempunyai riwa yat penyakit atau aritlnia ja ntu ng, rangan perfusi kapiler (gangren vena). Trombosis venayang bisa tidak ada pada pasien trombosis arteri. profunda bisa dibedakan lebih lanjut dari oklusi arteri Pada perneqiksaan fisik,,sejumlah tanda bisa rne- akut oleh peningkatan kehangatan ekstremitas danmungkinkan pembedaan erttbolistue dari tronrbosis. ada nya denyut perifer, walaupun ya ng terakhir bisa su-Pasien en'rbolisme arteri akut bisa mentpunyai pcnam- lit dipalpasi, jika ada edema bennakna. Penilaian Dop-pilan pucat dan seperti lilin atau kadaverik pada ekstre- pler pada tekanan pergelangan kaki bisa diperlukanmitas. Pasieu trombosis arteri bisa mentpunyai tanda untuk nrenilai keadaan sirkulasi arteri. Pasien trorr-iskemia yang tidak begitu parah, karena penyakit ok- bosis vena dibedakan lebih lanjut dari pasien dengan oklusi arteri oleh perbaikan gejala tungkai dengan ele-lusi kronik dan perkeurbangan kolatcral. Sehingga vasi tungkai dan pemburukan gejala dengan penggan-pasien trombosis bisa menderita ekstrenritas agak pu- tungan ekstrenritas.cat, tetapi agak sianotik atau belang-belang. Dalarn Evaluasi Diagnostikkedua keadaan ini vena superfisialis kolaps. Edenta Teknik d ia gnostik non-i nvasif mernungkinka n pe-tidak boleh ada, kecuali iskernia telah ada selattla suatu nilaian objektif yang cepat pada pasien oklusi arteriperiode, dinlana selama waktu ini pasien telah mem- akut yang dicurigai. Dalam ekstremitas yang terkena,pertaha nka n keterga ntu nga n ekstremi ta s u ntuk meng- isyarat arteri Doppler bisa abnormal atau tidak ada di

SISTEM ARTEN 555distal tempat obstruksi. Tekanan darah sistolik perge- embolus yang rnenyerang. Infus langsung strepto-langan kaki bisa berkurang atau tidak dapat diperolehdengan indeks pergelangan kaki/lengan biasanya di kinase atau urokinase ke dalam trombus atau embolusbawah 0,5. Pasien dengan dugaan trombosis arteri bisa memberikan kemungkinan terbesar melarutkan ob-mempunyai isyarat Doppler abnonnal dan indeks te-kanan pergelangan kaki/lengan abnonnal darlam eks- struksi. Terapi tersebut paling efektif jika digunakantremitas kontralatera l. dala.r'r 72 jamsetelah mulainya obstruksi arteri. Karena Pasien dengan dugaan embolisme arteri nremerlu- risiko perdarahan dari zat fibrinolitik, maka terapi ter-kan evaluasi jantung. Suatu elektrokardiogram bisa sebut harus dipertimbangkan sebelum pungsi vaskularmenunjukkan fibrilasi atrium atau bukti infark miokar- berulang atau intervensi operasi telah dilakukan. Te-dium. Ekokardiografi bisa menunjukkan trombus ven- rapi trombolitik direkornendasikan hanya untuk pasientrikel mural atau atrium. Pemantau Holter bisa diper- dengan lesi oklusi arteri distal (distal terbadap arterialukan untuk nenyingkirkan disritmia peridodik yang poplitea) atau pasien yang tidak merupakan calon yangbisa mempredisposisi ke trombi atrium. baik untuk rekonstruksi arteri. Arteriografi menjadi teknik diagnostik invasif defi- Jika terapi tronrbolitik membersihkan oklusi trom-nitif yang digunaka n untuk mengevaluasi pasien oklusi botik dalam pasien stenosis arteri fokal yang men-arteri akut. Sementara kebanyakan pasien bisa tneru- dasari, nraka dilatasi balon atau angioplasti trans-pakan calon untuk arteriografi, namun pasien dengan luminal perkutis (ATP) bisa digunakan untuk nten-iskernia parah yang mengancam ekstremitas bisa nre- dilatasi stenosis yang urenyerang. Intervensi radiologirupakan calon untuk interversi bedah segera, terutama tersebut sangat benuarfaat dalam pasien yang men-pasien dengan dugaan embolus arteri akut. Keba- derita trornbosis cangkok pintas karena biperplasianyakan pasien lain merupakan calon arteriografi untuk neointinra pada anastomosis distal. Tetapi kemanjuranmelokalisasi dan menentukan sifat proses oklusi.Inler- jangka panjang tindakan radiologi intcrvensi tetapvensi radiologi demikian juga memungkinkan terapi bclunr ditentuka n.trombolitik yang mungkin dilakukan terutaura dalanrpasien trombosis atau emboli distal, yang bisa sulit Terapi Bedahditanga ni dengan pembedaba n. Pasien enrbolisure arteri akut bisa menjalani em- bolehomi menggunakan kateter balon Fogarty yangTerapiMedis dimasukkan dengan memotong arteria femoralis (atau arteria brakialis untuk emboli ekstrenritas atas). Ka- Terapi medis walaupun bukan terapi definitif untuk teter berjalan ke proksimal dan distal melalui arterio-oklusi arteri akut, bisa bennanfaaf selama penatalak- tomi. Balon dikembangkan dan kemudian kateterdanaanawal pasien oklusi arteri akut. Kecuali ada kon- ditarik pelan-pelan untuk mengeluarkan semua debristraindikasi mutlak untuk antikoagulasi, heparin harus emboli. Ha rus hati -ha ti menggu naka n kateter ini untukdiberikan intravena, biasanya dengan bolus 5000 sa- menghindari pengelupasan intima yang berlebihan,tuan yang diikuti sekitar 1000 satuan per jarn untuk diseksi arteri, perforasi atau fistula arteriovenosa.mempertahankan waktu tromboplastin parsial atauwaktu pembekuan kin-kira dua kali nilai kontrol. Te- Pasien tronrbosis karena penyakit oklusi arteri yang nrendasari bisa memerlukan rekonstrul<si arteirapi heparin bertujuan untuk mencegah perluasan untuk mernulihkan sirkulasi yang normal. Pasien den- gan aterosklerosis fokal di dalampembuluh darah yangtrornbus ke dalam daerah sirkulasi kolateral yang bu- dapat diterima bisa menjalani endarterektomi. Tetapiruk dan untuk mengurangi risiko embolus berulang, kebanyakan pasien menderita penyakit oklusi arterijika yang terakhir ini bertanggungjawab untuk oklusi lebih luas yang menerlukan pintas menggunakanarteri akut. Ekstremitas yang terkena harus diperta- materi protesa (unfuk penyakit oklusi aortoiliaka) atauhankan dalam posisi hbrizontal atau agak tergantung. vena safena autogen (untuk penyakit oklusi arteriaEkstrernitas I idakboleb diangkat di atas tingkat atrium, fenroropoplitea atau tibialis). Pasien dengan pening-yang akan mengurangi perfusi perifer. Walaupun seli- katan risiko operasi bisa menialani pintas ekstraana-mut bisa digunakan untuk menutup ekstremitas yang touri, tcruta ura penya ki t a orto i li a ka, mengguna ka n tek-terkena, namun pemberian panas luar harus dihindariuntuk mencegah luka bakar parah, karena sirkulasi nik seperti pintas aksillofemoralis atau femorofe-kulit yang tidak adekuat. moralis.Radiologilntervensi Jika rekonstruksi arteri atau embolektomi telah me- Dalam pasien terpilih, obat trombolitik bisa diinfus mulihkan sirkulasi setelah iskernia ekstremitas yangdengan kateter perkutis untuk melisis trolnbus atau larna, nraka peningkatan tekanan bisa berkembang dalam ruangan otot ekstremitas. Peningkatan tekanan tersebut bisa rnengancam perfusi jaringan ke otot dan saraf di dalam ruangan yang terkena. Kornpresi

556 BUKU NAR BEDA]Tneurornuskular demikia n bisa berkenrba trg, wa laupun Algorihnaada denyut distal yang dapat dipalpasi dalam ekstre-mitas. Tanda dini kompresi ruangan rnencakup nyeri Gambar lL rnembahas dalam bentuk algoritrnadalam ruang yang terkena dan defisit sensorik dalamdistribusi saraf yang berjalan melalui ruangan ini. Da- prinsip diagnosis dan terapi pasien oklusi arteri akutlam ekstremitas bawah, ruangan anterior paling lazim yang dicurigai. Kecuali merupakan kontraindikasi, te-terkena. Tanda dini sindrom ruangan anterior dibang- rapi heparin intravena dimulai. Kemudian dokter haruskitkan oleh anestesi dalam ruangan selaput dorsal di mencoba membedakan embolisme dari trombosis ber-antara ibujari kaki danjari kedua, yangdipenarafi oleh dasarkan gejala, riwayat sebelutnnya dan tanda klinis.nervus peroneus profundus, yang berjalan rnelalui Setelah mendapalkan keabsahan pemeriksaan nonin-ruangan tibialis anterior. Tanda dini tatnbahan nren-cakup nyeri pada gerakan pasif ibujari kaki atau kaki. vasif, jika tersedia, maka intervensi diagnostik atauPengukuran objektif tekanan rua nga n di mung-ki nka noleh pungsi jarum intermiten atau dengan pengukuran terapi lebih lanjut tergantung pada keparahan iskemia.kontinyu menggunakan kateter sumbu, Jika tekanan Jika diduga embolisme dan ekstremitas jelas iskemik,ruangan lebih dari 30 sampai 40 mInHg, rnaka dekolll- maka diindikasikan operasi gawat darurat dengan em-presi ruang dengan fasioton'ri dan insisi kulit yang luas bolektonri percobaan. Jika iskemia kurang parah danmungkin diperlukan. Kegagalan mengobati sindrom embolus terletak distal terhadap arteria poplitea, makaruangan yang berkembang dini bisa menyebabkan de- terapi fibrinolitik harus dipertimbangkan, terutama da-fisit neuromuskular yang para h da n tidak rcvcrsibel. lam pasien yang berisiko tinggi operasi. Setelah terapi Pasien yang rnenjalani revaskularisasi yang berha- fibrinolitik atau bedah, maka evaluasi jantung lebih laniut atau penilaian penyakit oklusi arteri proksirnalsil setelah masa iskenria yang lanra bisa nrcngalanri atau aneurisma diindikasikan. Jika rekonstruksi arterikomplikasi metabolik sistemik serius yang discrtai dc- berhasil, maka antikoagulasi yang lanra bisa diperlu-ngan hiperkaleuria, gagal ginjal, insufisiensi paru alau kan untuk pasien dengan entbolisme yang disebabkandekonrpensasi jantung. Masing-ntasing konlplikasi oleh ja ntu ng.nretabolik ini akan nreltrcrlukau tcrapi sokottgan spc-sifik. Pada pasien dengan dugaan trombosis, arteriografi harus dipeflimbangkan, kecuali bila ada iskemia parah Pasien yang nerllperlihatkan tanda iskenria ckstre- atau risiko operasi yang menghalangi, dalan'r kasus inimitas tidak reversibel, yang nrcncakup gangrcn dan terapi fibrinolitik dan kernungkinan dilatasi balon ha-rabdomiolisis luas, terulallla dcngan adanya kaku otot, rus dilakukan.bisa merupakan calon untuk arnpulasi. Iskcnlia lanjuttersebut bisa akibat kelantbatan tcrapi yang lcpat atau TMUMA ARTERIkega ga lan denga n percoba a tr reva sku la risa si a 11eri. Traunra arlcri ntenuniukkan cedera arleri karenaP e nat al aksa naan P us ca b eda h tenaga tunrpul alau penctrasi yang bisa menyebabkan konrplikasi perda ra ha n ata u trombotik. Pasicn yang berhasil dite rapi untuk entbolisllle ar- Tunda KIinisteri perifcr seharusnya nrcnjalani tcrapi lcpat ulllukkelainan vaskular proksinral atau jantung yang llren- Trauura arteri harus diduga,jika satu atau lebih daridasari. Ini bisa nrcncakup antikoagulasi kronik untuk \"scnrbilan P\" berikut ada:pasien dengan sutrtber entbolus dari jantung. Pasicn l. Puddl ing (perdaraha n).dengan aterosklerosis proksirnal atau aneurisnra arteriharus dipcrtimbangkan untuk intervcnsi bedah tcrcn- 2. Prot uberars (perluasan hematonra).ca lta. 3. Proxitniry (kedekatan) luka penetrasi de-Itrognosis ngan trunkus ncurovaskular dan lainnya dari \"enau't P\" dari oklusi arte ri akut: Prognosis u nluk pcnyela llla la ll ekstrcruitas da la ttrpasien oklusi a flcri akut bcrkisa r da ri 80 sanrpa i 90 per- 4. Pain(nyeri).scu, yang tcrgalllung pada keadckuatan sirkulasi ko- 5. Pollor@ucat).lalcral dan kcccpalan inlcrvensi terapi. Kclangsungan 6. Parcstesi.hidup pasicn juga bcrkisar anlara 80 dan 90 pcrsen, 7. Paralisis.clcugan urorlalilas biasanya ntenccrttriltkan penyakitjantung parah yang nlendasari. 8. Prrlselessncss (tidak ada denyut). 9. Polar (cold) sensation (sensasi dingin).

SISTEM ARTEN 557 DUGMN OKLUSI ARTERI AKUT Ga mbar 1 1. A Igoritma ringkas (\"6 P) penalalaksanaan pasien de- nga n dugaan oHrci arteri akuL I I HEPARIN IV I Y PEMERIKSAAN ARTERI NONI NVASI F DUGAAN EMBOLISME DUGAANTROMBOSIS(penyakit jantung, ekstremitas (klaudikasio, bising kontralateral normal) kontralaleral, def isit denyut) II YvDISTAL TERHADAP POPLITEA? ISKEMIAPARAH?{-TDAKI ,o I lloo*1 l- \"oRrstKo oPERASTTTNGGT? I I RISIKO OPERASTTTNGGT? _J ;,DAKI[rDAKl_'^ FtlBRlNoLlSls FlBRlNoLlSlsr BALoN ARTERIoGRAMIEMBOLEKTOM| .+ TIDAK BERHASIL? BERHASIL? -TIDAK-+ OPERASI rl YA I t YA ANTIKOAGULAN I ANTITROMBOSIT Tanda lain dari kernungkinan traunta arteri menca- ing lutut atau siku. Trauma arteri iatrogenik bisa akibatkup: komplikasi kateterisasi atau pemantauan arteri, men- cakup pungsi yang menyertai pengambilan contoh gas 10. Hipotensi darah arteri. 11. Bising. 12. Cedera sarafatau vena yangberhubungan. PatologiEtiologi Trauura arteri biasanya menyebabkan perdarahan dan/atau trornbosis arteri yang terkena. Robekan atau Traurna arteri bisa.merupakan akibat satu meka- laserasi arteri tidak lengkap bisa rnenyebabkan per-nisrne dasar trauma atau lebih: trdurna penetrasi, trau- darahan lebib hebat karena ketidakmarnpuan pernbu-rna tunrpul. fraktura atau dislokasi atau trauma iatro- luh darah untuk beretraksi, dibandingkan yang te{adigenik.ls Tiauma penetrasi biasanya dikJasifikasikan dengan penrotongan arteri total. Kontusi arteri mencer-sebagai traurna kecepatan rendah atau tinggi. Traunra rnillkan kerusakan mural dalaur derajat bervariasi tan-kecepatan tinggi mencakup luka tusuk dan luka tcm- pa robeknya keseluruhan tebal dinding arteri. Kontusibak dari senjata api dengan kecepatan kurang dari bisa hanya menyebabkan perdarahan subintima atau2000 kaki perdetik. Traurna peluru berkecepatan ting- subadventisia, walaupun kerusakan lebih parah yanggi sering ditemukan dengan senjata militer dan senjata lnenyertai kontusio bisa menyebabkan putusnya inti-api yang digunakan untuk perburuan hewan besar. ma atau diseksi dan spasme aneri dengan akibat trom-Trauma tumpul lazim dalam'pejalan kaki dan kecela- bosis intraluuren. l-aserasi arteri bisa rnenyebabkankaan lalu lintas serta setelah jatuh. Trauma arteri bisa hematoma berdekatan yang tertahan dan menyebabkanmenyertai fraktura atau dislokasi, lerulama di sekelil- aneurisma palsu berpulsasi. Trauma arteri dan vena

558 BUKUNARBEDAHberdekatan bisa menyebabkan fistula arteriovenosa sonde nasogaster dipasang. Pasien seharusnya meneri-traumatik. ma profilaksis tetanus dan antibiotika intravena. Foto sinar-X yang tepat harus diminta, mencakup arterio-ManifestasiKlinis grafi, jika diindikasikan. Resusitasi harus secepat \"Sembilan P\" yang telah disebutkan bisa membuattrauma arteri akut terbukti sendiri pada inspeksi awal. mungkin, sehingga interversi bedah tidak perlu ditun-Penting untuk mendapatkan riwayat perdarahan yang da secara tidakperlu.jelas pada kejadian kecelakaan. Cedera arteri yangje-las bisa terbukti oleh trauma penetrasi dan perdarahan TerapiBedahcepat dengan darah berwarna merah terang. Trautuaarteri bisa lebih sulit dikenal dalam trautna tumpul, Intervensi bedah disesuaikan dengan tempat trau-terutama jika ada robekan arteri tidak lengkap atau ro- ma arteri. Prinsip perbaikan arteri mencakup arte-bekan intirna dengan denyut menetap. Pada perluasan riorafi lateral untuk Inenutup lasensi arteri yang ber-hematoma atau luka di dekat berkas neurovaskular ha- sih. Traurna arteri yang lebih luas bisa memerlukan re-rus selalu dipikirkan kemungkinan trauma arteri. Bi- seksi lokal dengan anastomosis ujung-ke-ujung atausing kontinyu benifat patognomonik fistula arterio- interposisi atau cangkok pintas, lebih disukai denganvenosa. Hernatoma yang meluas dan tanda oklusi arteri vena safena autogen. Trauma arteri dari pembuluh da-akut harus selalu metubawa pemeriksa ke dugaan trau- rah yang bisa dikorbankan bisa diterapi dengan ligasi,ma arteri. seperti cedera pada sa la h satu a rteri lenga n bawah atau salah satu pembuluh darah tibialis, asalkan sirkulasiEvaluusi Diagnostik normal acla dalarn pembuluh darah distal lain' Fiksasi interna atau ekstema bagi fraktura harus dilakukanber- Pemeriksaan diagnostik tidak invasif bisa nreng- sama dengan ahli bedah ortopedi. Jika terdapat iskemiagambarkan obstruksi arteri berdasarkan tanda arteri arteri parah, maka perbaikan awal arteri bisa diperlu-tepi abnormal atau pengurangan tekanan darah ekstre-mitas segmental. Tetapi adanya tekanan dan isyarat kan dengan fiksasi frakrura nantinya. Tetapi bilaDoppler yang nomral tidak menyingkirkan trauma ar- mungkin, stabilisasi fraktura dan pemeliharaan pan-teri dan manifestasi klinis yang telah disebutkan harusselalu mendorong arteriografi dalam pasien dengan jang ekstremitas yang tepat harus dipertimbangkan se- kemungkinan trauma arteri ringan dan perfusi perifer belum nrenyelesaikan rekonstruksi arteri definitif. Jika dipertahankan. Arteriografi diperlukan untuk meny- iskemia jelas telah ada selama beberapa jarn, maka ing-kirkan putusnya intima atau perdarahan kontinyu, fasiotorni pascabedah harus dipertimbangkan untuk yang mungkin tidak menyebabkan hipoperfusi ekstre- menghilangkan atau mencegah sindrom kompresi ru- rnitas distal. Arteriografi tidak diperlukan pada pasien angan. Amputasi dicadangkan untuk iskemia tidak dengan traurna arteri jelas, terutarna traunla penetrasi revenibel (kaku otot), gangren, atau untuk kegagalan lokalisata seperti luka tembak atau luka tusuk dengan rekonstruksi arteri dengan iskemia ekstremitas yang perdarahan luaratau defisit denyut perifer. Tetapi luka lanjut. tembak dan trauma tumpul, yang keduanya bisa tue- nyebabkan trauma arteri lebih luas, paling baik dieva- P e natalaksa naa n Pascqb eda h luasi dengan a rteriogra fi prabeda h' Dalam masa pascabedah, nadi perifer harus dire- P e n al alu ksa naa n P ra b e da h kam; jika tersedia, pengukuran objektif tekanan sis- Penatalaksanaan awal trauma arteri melibatkan tolik ekstrernitas distal menggunakan ultrasonografi prinsip unlum penatalaksanaan traurlla, yang men- cakup \"ABC\" (airway, breatling, ciratlation). Perda- Doppler dapat dilanjutkan. Reoperasi bisa diperlukan rahan luar dikendalikan Inelalui tekanan langsung untuk tronbosis pada perbaikan bedah. Pemeliharaan volume darah yang tepat dengan infus intravena dan dengan balutan dan tekanan tuanual atau balutan elas- antibiotika profilaktik selama 24 sampai 48 jam meru- pakan tanrbahan bagi perawatan pascabedah. Kompli- tik. Jalur intravena berlumen besar harus dipasang kasi trombosis alau perdarahan bisa uremerlukan ope- rasi ulang. Infeksi bisa timbul dini atau lanjut dalam dalarn ekstremitas yang tidak cedera dan larutan kris- masa pascabedah dan biasanya berespon terhadap pe- taloid diinfus, seutentara darah ditentukan golongan- nya dan diuji silang. Fraktura harus dibidai dan dis- rawatan luka lerbuka, kecuali bila cangkok protesa telah terinfeksi. Dalam keadaan terakhir ini,.cangkok lokasi direposisi, jika mungkin. Kateter Foley dan harus disingkirkan dan revaskularisasi dicoba meng- gunakan materi autogen melalui bidang jaringan yang tidak terlibat. Jika fasiotomi tidak dilakukan pada operasi awal, maka pemantauan tekanan ruangan dapat

SISTEM ARTEN DUGAAN TRAUMA ARTERI l. Pain(nyeri). ('e P) 2. Pulsatile mcss (urassa berpulsasi). 3. Pressure drop (hipotensi). I Etiologi I . Aneurisma biasanya disebabkan oleh satu dari en- LUKA LOKALJELAS (perdarahan, tusukan, luka tembak) pat keadaan: degenerasi, radang, mekanik atau ko- ngenital.tIII {tlt -'-t ARTERTOGRAM Keadaan I)egeneratif. Sebab degeneratif paling lazint dari ancurisura arteri perifer adalah ateroskle- ABNORMAL NORMAL rosis. Walaupun aterosklerosis paling lazim menye- babkan aneurisnra aorla abilominalis infrarenalis, na-OPERASI SEGERA OPERASI PENGAMATAN mun [aktor penyokong lainnya bisa ada, seperti ke- lainan dalam rnclabolisme dinding pembuluh darah,Gambar 12. Algoritma rin1kas penatalaksanaan pasien dengan peningkatan stres dinding yang urenyertai gelombangdugaan lrauma arteri akut. tekanan dipantulkan atau pemberian urakan dinding aorta yang tidak adekuat atau jumlah lamella mus-dianjurkan untuk mendeteksi sindronr kontpresi ru- kuloelastik yang tidak urencukupi. Displasia fibromus-angan. Komplikasi lanjut lrauma arteri ntcncakup kular merupakan penyebab yang kurang lazim darianeurisma palsu dan fistula arteriovenosA, yalg jika ancurisnra, tetapi bisa ntenyebabkan aneurisma maje- nruk kccil pada arleria renalis atau karotis. Nekrosisterdeteksi ntenterlukan perbaikan bedah. nredial kistik lazirn nrerupakan faktor predisposisi aucurisrna disckans, lcrulanra dalam pasien hiperlensiAlgorihna atau sindronr Marlan. Gambar 12 memperlihatkan algoritma ringkas pe- Keadaan Iladang. Radang atau inlcksi bisa me-nilaian dan penatalaksanaan pasien dengan dugaantrauma arteri. Jika ada cedera lokal yang jelas seperti nycbabkan aueurisuta arleri. Di nrasa Ianrpau sifilisperdarahan dari luka tusuk atau tembak, maka dapatdianjurkan intervensi bedah segera. Jika cedera terse- nrcrupakan penycbab paling lazim aneurisuta aorta, terutaura dalanr aorta asenden. Tetapi sifilis saat inibut tidak terbukti atau jika diduga traunla arteri yang jaub kura ng lazim dibandingka n aterosklerosis sebagai pcnyebab aneurisnra. Infcksi lain bisa menyebabkanlebih luas akibat trauma tumpul atau luka tenrbak, ma- yang discbut ancuristna arteri ntikotik, yang utencakupka arteriografi harus dilakukan. Kelainan apapuu harus bcrbagai bakteri granr-positif atau graru negatif. Aor-dipertimbangkan untuk perbaikan bedah. Pasien dc-ngan arteriograrn nomral bisa diamati. titis SoImonelln sangat sering ureuyebabkan aneurismaANEURISMA ARTERI nrikotik. Artcritis noninfcksi sepcrti arteritis scl datia atau poliarteritis nodosa, bisa nrcnyebabkan aueurisnta Suatu aneurisma rnerupa ka n dilatasi a bnorma l seg- a rtcri.men afteri difus atau fokal yang ntelibatkan senrua la-pisan dinding arteri (aneurisnia sejati) atau ha nya seba- Keadaan I\Iekanik. Scbab mekauik aneurismagian dinding pembuluh darah atau jaringan sekeliling-nya (aneurisma palsu). mcncakup ancurisnra palsu pascatraumatik, aueurisma pascastcnosis (lazinr distal terhadap koarktasio) danTandaKlinis aneurisma palsu anastonrotik yang nrenyertai putusnya garis sutura karena stres dinding, infeksi atau dege- Suatu aneurisma harus diduga dalam setiap pasien nerasi arteri hospes ya ng berdekata n.dengan rnassa berpulsasi. Ruptura aneurisma ditandaioleh \"tiga P\": Kelainan Kongenital. Aleurisma kongenital nrerrcakup aneuristna serebri yang lazim (berry) dan aneurisma yang uleuyertai kelainan herediter metabo- lisnre seperti sindronr Ehlers-Danlos atau sindrour Marfan. Patologi Aneurisma bisa ditentukan sifatnya oleh jumlah keterlibatan dinding pembuluh darah, bentuk, lokasi dan histopatologi, yang lnencerminkan etiologi yang mendasa ri.

560 BUKUNARBEDAHKntent,reetnN DtNntnc PeMsuuuH DeRAtt Hrsroperolocr Aneurisma sejali melibalkan seurua lapisan din- Histopatologi aneurisnta arteri tergantung padading pembuluh darah dan mencakup kebanyakan ben- etiologi yang mendasari. Aterosklerosis menyebabkantuk jenis aneurisma degenerasi dan radang.Aneurisma penimbunan lipid, mula-mula dalam media arteri de-palsu melibatkan hanya sebagian dinding pentbuluh ngan evolusi berikutnya pada ateroma ke dalam tim-darah misalnya aneurisnta berry, dintana terdapat defi- bunan jaringan fibrosa yang lebih rumit, kalsifikasisiensi media arteri, terutama pada tilik cabang pem- atau perdarahan. Sewaktu proses ini meluas ke dalambuluh darah di basis otak. Bentuk lain atteurisnta palsu media pembuluh darah, maka terjadi robeknya serabutrnelibatkan a neu ristna pascatraulna a ta u anastoutosis, otot polos dan elastik nonnal dengan fibrosis progresif,teurpat sedikit atau tidak ada dinding perllbuluh darah yang tidak menahan tekanan denyut arteri berulang de-serta batas aneurisma merupakan jaringan berdekatan. ngan silat viskoelastik yang sanla scperti dinding arteri nornral. Dilatasi progresif menyebabkan peningkatanBnrlrux tcgangan dinding arteri yang nrcngekalkan proses dila- tasi. Lurncn bagian aneurisnta dinding arteri sering di- Klasifikasi aneurisnra berdasarkan lrcrlluknya bisa lapisi tronrbosit dan dcbris fibrin untuk mempertahan-sakular, fusiformis dan disekans. Aucurisrtta sakular ka n saIura n aI i ra n da ra h da ri dirnensi relatif norma l.hanya melibatkan bagian lingkaran pcnlbuluh darah.Ancurisnra sifilis khas sakular, tetapi inlcksijantur la iu Sifilis nrcnycbabkan gulnntata khas dan perusakandan kaclang-kadang aneurisma atcrosklcrotik bisa sa- lapisan uruskuloclaslik norntal pada dinding penrbuluhkular. Ancurisma fusifonttis nrclibatkan dilatasi scra- da ra h. Pengga ntia n ja ri nga n fibrosa terus mela njutkangaur seluruh lingkaran pcmbuluh darab. Aneurisllta d ilatasi a neu risnra progresif, ka rena sifa t viskoelastiktcrsebut lazim pada aterosklerosis. Ancurisnra drse- abnornral dari jaringan penghubung. Bentuk aneuris-kans melibatkau pentisahau lapisan dinding arlcri (bia- -nra radang lainnya bisa urcnunjukkan berbagai stadiumsanya nredia) untuk paniang pcnrbuluh darah yang scl- scl radang akut dan kronik serla bakteri penyerang. bcrvariasi. Aneuristtra dcnrikian scring akibaI uckrosis Artcritis scl dalia ditandai oleh infiltrat utononuklear mc<tia kistik, terutatlta dalanr pasien hipcrlcnsi alau kronik d iscrla i scl-sel datia. sindronr Marfan. Displasia fibronruskular ditandai oleh daerah proli- Loxesl fcrasi jaringan fibrosa yang bisa nrelibatkan intinla, nrcdia alau adventisia. Suatu bentuk displasia fibro- Lokasi aneurisuta arteri yang paling umum adalah nruskular yang tidak lazim rnelibatkan hiperplasia otot pada aorla abdonrinalis infrarenalis, biasanya akibat polos nredia. Di antara daerah fibrosis ada penipisan aterosklerosis. Artcurisnta aorta bisa juga nrelibatkan dinding arteri dengan dilatasi aueurislna. aorta torasika, yatrg nreltcakup pars ascndcn, arkus atau desendcu. Ancurisnta yang nrclibatkart pars to- Ancurisma palsu ditandai oleh hilangnya lapisan rasika dan abdonrinaIis discbut atlcurisnta torakoabdo- histologi norntal dari dinding pembuluh darah dengan clincling aneurisnra dilapisi jaringan fibrosa, yang bia- nri na I is. Arteuris nta a (cri perit'cr bisa tttc nca ktt 1l a ttcu - sanya nrenunjukkan jaringan berdekatan di sekeliling artcri. Ancurisnta palsu anastontotik bisa akibat frag- risma iliaka, biasanya discrlaidcngan ancurislna aorta ntcnlasi tuatcri bettaug, infeksi dengan pelarutan arteri inlrarcnalis. Aneuristtta fcnroralis dan poplitca trisa bcrclekatan atau dilatasi aneurisura sejati dari arteri tinrbul, sering bilatcral dan scring diserlai dengan hospcs yang ateroskleroti k. aneurisma aorta abdorninalis. Anpurisrlra ini biasanya a kibat atcrosklerosis. Bisa ti mbul a neuristlta subklavia Sindrom Ehlers-Danlos ditandai oleh fragmentasi atau aksillaris, karena aterosklerosis atau trauttta bcr- jaringan elastik dalam n'redia arteri dengan beberapa ulang seperti yang disebabkan oleh pcrlggunaan tollg- daerah dilatasi aneuristna. Sindrorn Marfan secara his- kat ketiak yang lama. Ancurisnta arteria splangnikus tologi ditandai olch daerah perusakan media kistik de- bisa rnelibatkan arleria llrcsellterika dan seliakus alau ngan dilatasi aneurisnra atau diseksi dinding arteri. cabangnya. Aneurisnra ini bisa karcrta alcroskle rosis, displasia fibromuskular alau irlfcksi (iamur). Ane uris- Manifeslasi rua a(eria renalis lazitn nrenyerlai hipcrtcnsi dan bisa karena a terosklerosis (pasca stcnosis) a tau d isplas ia fi- Aneurisnra bisa urenjadi bermanifestsi dalam satu bromuskular, sering dalam wanita. Aueuristtla karotis dari tiga cara: asinltouratik (kebetulan ditemukan pada tidak lazim teriadi, tetapi bisa akjbat aterosklerosis pcrncriksaan fisik), ruptura atau kotnplikasi trombo- atau displasia fibromuskular. Aneuristua serebri biasa- enrbolik. nya akibat kelainan kongenital, terutanta defisiensi da- larn media pada titik cabang arteri (aneuristna berry). Aneurisma Asinrtonatik. Dalam kebanyakan pa- sien, aneurisma ditemukan pada pemeriksaan fisik ruli n. Ka da ng-kada ng a neuristna asirntomatik diternu- kan kebetulan pada foto sinar-x polos atau arteriogram.

SISTEM ARTERI 561 Ruptura. Pasien dirnana terjadi ruptura aneurisnra Arteriografi bisa bemranfaat sewakfu ulerencaua-secara klasik mempunyai trias klinis nyeri, massa ber- kan intervensi bedah. Tetapi arteriogram rutin tidakpulsasi yang meluas dan tanda hipotensi. Ruptura diperlukan untuk aneurislna aorta abdontinalis infra-aneurisma aorta abdominalis infrarenalis bisa meniln- renalis, kecuali bila disertai penyakit oklusi arteri peri-bulkan hematoma retroperitoneal tertahan atau ruptura fer, ada dugaan penyakit renovaskular dalarn pasienintraperitoneal berdarah bebas. Ruptura tertahan bia- hipertensi parah atau perluasan aneurisma suprarenalsanya tampil dengan nyeri hebat dalam pinggang ba- yang diantisipasi. Arteriogram tidak bennanfaat untukwah yangbisa menjalar ke genitalia. Pada pemeriksaan menentukan ukuran aneurisma aorta abdominalis, ka-abdomen, massa abdomen besar berpulsasi bisa diraba, rena trombus yang tertahan bisa menyebabkan dimensikecuali bila pasien sangat gen.ruk. Jika ruptura tertahan lunren relatif nomral. Arteriografi bisa diindikasikan,dan jumlah perdarahan kecil, maka tekanan darah bisa jika diduga disertai penyakitarteri visera.tidak dipengaruhi atau pasien bisa nrenjadi hipertensikarena nyeri. Tetapi dengan perdarahan progresi[, tim- Terapibul tanda syok hemoragik. Tak ada terapi medis bagi angurisma arteri selain Komplikasi Tronrboenrbolik. Suatu aneurisnra terapi hipertensi untuk pasien yang telah diamati unruk aneurisma kecil atau pasien dengan kontraindikasi ab-yang mengembangkan tronrbosis atau en.rbolisasi dis- solut terhadap operasi. Kecuali untuk kasus terapital akan tampil dengan tanda klinis oklusi arteri akut. aneurisma yang jarang ditemukan dengan radiologi in-Kornplikasi tromboenrboli jauh lebih lazim dengan tervensional (trombosis diinduksi kateter pada arterianeurisrna perifer pada arteria poplitea atau fentoralis nonvital; seperti aneurisma splangnikus atau iliaka in-diba ndingka n dengan a'neu risma a orta . terna), maka intervensi bedah biasanya merupakan te- rapi terpilih.Diagnosis Ope rasi biasanya direkomendasikan untuk satu da- Kebanyakan aneurisura harus ditemukan pada pc- ri tiga alasan; profilaksis terhadap ruptura, terapi rup-meriksaan fisik. Pemeriksa harus selalu ruencoba nre- tura, atau ter4pi kontplikasi tromboernboli, atau korn- plikasi lain.to Risiko ruptura aneurisma arteri seban-nentukan diameter aorla abdominalis di alas tingkat ding dengan ukuran aneurisma. Risiko ini merupakanumbilikus. Normalnya aorta abdominalis mempunyai hubungan logaritma, dan stastistik kasar aneurisma aorta abdorninalis akan ditampilkan dalam Tabel 1.dianreter kurang cJari 2,5 cm. Jika pulsasi aorta yangmenonjol teraba, terutarna dalam individu gemuk, ma- Risiko ruptura juga tergantung pada lokasi aneuris- ma dan efek tamponade jaringan sekitarnya. Untukka aneurisma aorta abdominalis harus diduga. Juga ji- ruptura intraperitoneal dari aorta abdominalis, angka mortalitas segera antara 50 dan 80 persen. Ada morta-ka denyut poplitea lebih mudah diraba dari biasanya, litas awal 5 sanrpai 10 persen untuk ruptura retroperito-maka harus dipenimbangkan aneurisma poplitea. neal aorta abdominalis, dengan mortalitas meningkat progresif yang tergantung pada kelantbatan dalam Radiograf polos bisa rnenunjukkan kalsifikasi din- rnemberikan terapi yang tepat. Risiko ruptura aneuris-ding aneurisrna, terutama aorta infrarenalis. Kalsifi- nra fenroralis atau poplitea lebih rendah dalam bentukkasi tersebut bisa lebih mudah terlihat pada pandangan risiko kehidupan, tetapi lebih tinggi dalam bentuk risi-lateral. Tetapi banyak aneurisnra tidak mengandung ko viabilitas ekstreinitas yang terkena.kalsiumdan nrungkin tidak terlihat pada foto rutin. Inclikasi intervensi bedah dari aneurisma aorta ab- Aneurisrna arteri perifer atau abdonrinalis bisa ter- dominalis rnencakup:lihat dengan sidik ultrasonogra[i cara-B real-Iimc I. Semua aneurisma berdiameter lebih dari 6 cm,(sonogra nr).\" Sonogra nr bia sa nya nrenrberika n nretode asal tida k ada faktor risiko yang menghalangi. 2. Aneurisnra yang nyeri atau nyeri tekan.paling tepat untuk menentukan ukuran keseluruhan 3. Aneurisma yang membesar lebih dari 0,5 cmdan luas aneurisma aorta abdonrinalis. Sonogram jugabermanfaat untuk mengevaluasi aneurisma fenroralis per ta hu n seperti d iperlihatka n uItrasonografi.atau poplitea. Kadang-kadang sonogram bisa menge- 4. Tanda kompresi jaringan berdekatan (usus,nal rupfura tertahan dengan ekstravasasi darah di luardinding aneurisma. Pasien nrana pun dengan dugaan ureter).ruptura aneurisma tidak boleh ntenjalani penreriksaanultrasonografi atau radiologi, tetapi harus dipertim- 5. Tanda perdarahanusus. 6. Tanda ruptura.ba ngka n u ntuk.operasi segera. 7. Hipertensi parah penyerta. Tomografi konrputerisasi bisa benrranfaat untukmengevaluasi aneurisma yang tidak mudah dievaluasidengan ultrasonografi, seperti aneurisma suprarenalisatau aofta torasika, aneurisma disekans, aneurisma pel-vis sejati, aneurisma (palsu) pascabedah atau dugaananeurisma radang atau terinfeksi.

562 BUKUNARBEDNT 8. Tanda embolisasi atau petlyakit arteri perifer parah ada, maka operasi ulang bisa diperlukan dengan pembentukan kolostomi dan reseksi usus yang gang- penyerta yang membuat tidak nranlpu. ren. Derajat iskemia kolon yang lebih ringan bisa dite- rapi nonbedah, walaupun striktura kolon sigmoideum 9. Aneurisma berdiatneter kurang dari 6 cur dalam bisa timbul dalam masa pascabedah. pasien berisiko baik. Gangguan fungsi seks lazim terjadi setelah operasi rekonstruksi aortoiliaka. Salah satu kelainan paling Perbaikan bedah biasanya melibatkan interposisi lazim adalah ejakulasi retrograd karena putusnya per-protesa Dacron. Untuk aneurisma aorta abdorninalis, sarafan simpatis praaorta. Impotensi bisa timbul sete-protesa ini dijahit ujung-ke-ujung ke bagian aorta ab- lah tinctakan operasi aortoilliaka, tetapi kurang lazim.dorninalis yang tidak sakit dengan anastornosis distal Konrplikasi neurologi yang jarang timbul meliputi pa-ke aorta terminalis, arteria iliaka komunis atau arteria raplegia karena putusnya suplai darah ke medulla spi-femonlis, tergantung pada luas penyakit oklusi atau nalis bawah, bila arteria radikularis magna (Adam- kiewicz) uruncul dari aorta infrarenalis.aneurisrna. Aneurisma arteria femoralis biasanya diperbaiki Konrplikasi lanjut setelah perbaikan aneurisrna ar- teri mencakup perkembangan aneurisma palsu, yangdengan interposisi protesa Dacron. Aneurisma arteria bisa timbul sebagai hasil infeksi; fraktura sutura anas-poplitea biasanya dipintas dengan vena safetta auto- tonrotik atau degenerasi dinding arteri dekat protesa.gen. Aneurisnta bisa diligasi di proksinral dan distal Infeksi protesa arteri bisa timbul setiap waktu dalamatau arteuristtra bisa dibuka dengan ligasi cabang nla- masa pascabedah lanjut. Walaupun organisme indolensing-masing arteri untuk mengurangi efek massa aneu- seperti Stophylococcus epidermidis bisa menyebabkanrisma poplitea besar yang tnasih ada dalam fosa pop- infeksi protesa lanjut akibat inokulasi pada waktu ope-litea. rasi, inleksi bisa j uga a kibat ba kterernia sepintas dala m nrasa pascabedah. Karena alasan ini pasien harus dibe-Komplikasi Pascubedah rikan antibiolika profilaktik, jika intervensi midis atau gigi apa pun dilakukan, yang dapat menyebabkan bak- Komplikasi pascabedah dini spesifik setclah per- te rcnria. Protcsa arteri terinfcksi biasanya memerlukanbaikan aneurisnta meliputi perdarahan serla trolubosis pembuangan rekonstruksi artcri melalui bidang ekstra-dan ernbolisasi. Aneurisrnektomi aorta abdonrinalis anatouri bersih yang tidak terlibat. Aneurismektornibisa disertai dengan gagal ginjal, tetapi telah bcrkurang aorta abdominalis dan fislula aortoenterik bisa timbuldengan perbaikan ntetode anestesi, hidrasi dan peng- karena infeksi alau erosi mekartis pada protesa ke da-gunaan selektif obat diuretik intraoperasi. Bisa tinrbul lam usus bcrdekatan, biasanya bagian keempat duode-konrplikasi urologi yang mencakup obstruksi ureter num. Konrplikasi dapat diminimumkan dengan menu-oleh penempatan protesa pintas aortafemoralis anterior lup prolesa datr garis jahitan proksimal dengan sisakurang hati-hati terhadap ureter. Aneurisma besar ar- dinding aneuristtra atau dcugan jaringan retroperito-teria iliaka bisa menyulitkan diseksi, dan ureter bisa neunl atau ortterllutll. Pasien llrana pun yang mcnderitacedera alau terpotong pada waktu operasi. pcrclarahan gaslrointcstinalis setelah rekonstruksi cangkok aorta protesa sebelurlutya, harus dipertim- Iskemia kolon bisa timbul akibat pengorbanan arte- bangkan mcnclcrita fislula aortoenterik, santpai terbuk-ria mesenterika inlerior dan penyingkirkan sirkulasiarteria iliaka iulenra dari perbaikan vaskular. Norntal- ti lidak. nya iskenria kolon dapat dihindari, jika aliran darah ke Trombosis protesa arteri setelah perbaikan ancuris-salah salu arteria iliaka intenta dilindungi. Sebagai altematit, aneria urcsculerika inferior bisa direanasto- ma bisa timbul kapan pun sclanta masa pascbedah, pa- mosis ke cangkok prolesa. Iskcnlia kolon dinranifes- ling lazim karena penyakit oklusi arteri perifer atero- tasikan oleh cliare bcrdarah dalatu nrasa pascabcdah sklerotik progresif. Tetapi infeksi cangkok subklinis dini. Sigtnoidoskopi harus dilakukau dan jika iskemia bisa nrula-mula dilnanifestasikan sebagai oklusi eks- treuri tas da ri protesa aortofemoralis.TABDL 1.. Risiko Ruptura Aneurisma Aorta Abdominalis (dalam Lima Tahun) AlgrritnraDianrctcr Aortir (crrr) llisiko (7o) Gantbar 13 aclalah algorilnra ringkas prinsip pen- ting dalam diagnosis dan pcnatalaksanaan pasien yang2,5 (normal) 0 dicluga nrenderita atreurisma aorta abdominalis. Jika4 15 cliduga ada ruptura aneurisnta, uraka pasien harus di- 20 pertimbangkan untuk aneuristuektomi gawat darurat5 30 segera, kecuali ada'risiko operasi yang menghalangi6 507 758

SISTEM ARTEN s63 Camba r 1 3. A Igori lma rin gka s DUGAAN ANEURISMA AORTA ABDOMI NALISpenatalaksatuan pasiu de- II DUGMN RUPTURA? ngan dugaan aneurisma aorta ahdominal- f- ('3P) TDAK-I RISIKO OPERASI TINGGI? DIAMETER SONOGRAM (lnlark Miokard belakangan ini) PEMBESARAN ARTERIOGRAM OPERASIdan diagnosis tidak jelas. Dalam kasus demikian, sidik artcri periler, biasanya karena aterosklerosis, yang bisaCT atau sonogram bisa dipertimbangkan, jika pasien menyebabkan gejala insufisiensi arteri perifer denganstabil untuk menegakkan tanpa ragu diagnosis ruptura. gera k badan ata u saat istirahat. Bagia n ini akan dibatasiJika ruptura tidakdiduga, lnaka ultrasonogrambisa da- pada lesi oklusi arteri kronis pada ekstremitas, teruta-pat dianjurkan, jika ada ketidak-pastiau apakah aneu- nra ekstremitas bawah. Penyakit oklusi arteri kronisrisma mempunyai ukuran yang lnencukupi untuk pada lapangan vaskular lain akan dibahas dalam ba-membenarkan operasi. Jika diameter aneurisma lcbih gian berikulnya dari bab ini.dari 5 cm, maka observasi bisa direkolnendasikan de-ngan ultrasonograln berulang pada interval tiga sampai TandaKlinisenam bulan unluk menentukan kecepalan peurbesaran.Intervensi bedah akan dipertinrbangkan, jika ancuris- Penyakit oklusi arteri kronis harus diduga padalura nrenj ngkat lebih da ri 0,5 cur scla nra perja la na n sa tu pasien yang memanifestasikan satu atau lebih dari tan-tahun atau jika timbul tanda ruptura. Untuk aneurisrlra da berikut ini:lebih dari 5,0 cnr, operasi harus dipertiurbangkan, ke-cuali ada risiko operasi yang nrenghalangi. Jika penya- 1. Nyeri otot berulang dengan gerak badan, yangkit penyerla seperti hipertensi, penyakit vaskular pe-rifer atau gagal ginjal ada, atau jika ada keraguan lcn- hilang oleh istirahat singkat (klaudikasio).tang perluasa n supra rena I is, nra ka a rteriogra [i a ka n da -pat dianjurkan sebelunr operasi. Bila tidak, pasien bisa 2. Nyeri dalam ekstremitas distal saat istirahatd ipertimbangka n untu k a neurislnektonri la npa a rtcrio-grafi. Tetapi sejumlah ahli bedah rutin melakukan arle- (nyeri istirahat iskenrik).riografi untuk urengenal setiap penyakit vaskular yangtidak diduga sebelum intervensi bcdah. 3. Ulserasi iskerniktidak menyembuh. 4. Gangren.PENYAKIT OKLUY ARTERI KRONIS 5. Dcfisit de nyut. Penya kit oklusi a rteri kronis nrenuniu kka n obstru k- Etiologisi organik pada segnren atau beberapa segrnen sistetn Kebanyakan penyakit oklusi arteri kronis merupa- kan akibat aterosklerosis. Penyebab kurang lazim pe- nyakit oklusi kronis mencakup displasia fibromus- kular, tronrboangiitis obliterans (penyakit Buerger),

5At BUKUNARBEDNIpenjeratan otot dan degenerasi subadventisia kistik. simtomatik biasanya diagnostik penyakit oklusi arteriDua keadaan terakhir harus diduga dalarn setiap priadewasa muda yang memberikan gejala atau tanda kronis, serta anauulesis dan perneriksaan fisik yangpenyakit oklusi kronis, terutama jika pasien tidak per- cennat akan membawa ke diagnosis klinis yang tepatnah merokok sigaret. Penjeratan otot terlazirn melibat-kan arteria poplitea, yang bisa berjalan anomali di se- dalam kebanyakan pasien.keliling sisi medial kaput medial muskulus gastrok-nemius. Sebagai alternatif, arteri ini bisa ditekan oleh Kleuotxesrootot anomali atau pita fasia dalam fosa poplitea. Dege-nerasi adventisia kistik melibatkan kista subadventisia Klaudikasio didef.inisikan sebagai nyeri otot ber-yang mengandung cairan mukus jernih yang nrenye- ulang dengan gerak badan, yang hilang dengan masababkan deformitas hour glass pada lumen arteri pada istirahat singkat, biasanya dalam posisi berdiri. De-arteriografi. Penjeratan otot dan degenerasi kistik sub-adventisia bisa berlanjut ke oklusi tronrbotik total pada finisi ini penting karena memungkinkan pemeriksaarteria poplitea. membedakan klaudikasio seiati dari \"pseudoklaudi-Patologi kasio'1, yang bisa meniru penyakit vaskular, tetapi se- benarnya akibat penyakit neurospinalis atau musku- Aterosklerosis merypakan lesi dasar terlazim pada loskeletal.penyakit oklusi arteri kronis. Patologi lesi ateroskle-rotik telah digarnbarkan dalam bagian awal bab ini dan Klaudikasio karena penyakit oklusi arteri kronisbab lain dari buku teks ini. I-okasi aterosklerosis akan khas menyebabkan nyeri interrniten setelah gerak ba-rurempengaruhi n.ranifestasi klinis dan luas fungsional dan dalam jumlah berulang yang sering ditentukanpenyakit oklusi arteri. Ateroklerosis sering bersi[at tingkatannya ke dalarn jumlah blok kota yang dapatsegmental dan bisa melibatkan segmen tunggal sislcur dijalani pasien. Harus ada variabilitas kecil dari hari-arteri (seperti segmen arteri aortoiliaka, femoropop- ke-bari dalam jarak berjalan yang menimbulkan nyeri ekstremitas. Nyeri otot harus dihilangkan dengan masalitea atau tibioperonea dalaur ekstrenritas bawab). istirahat singkat dalaur posisi berdiri (kurang dari 5Tingkat tunggal penyakit oklusi menyebabkan gejala menit). Pasien pseudokla ud i kasi o rnenrpunya i riwayatyang tidak begitu parah dibandingkan penyakit multi- nyeri ekstrenritas bawah setelah berjalan untuk jaraksegmental. Gejala bisa terjadi akibat penyentpitan yang bervariasi. Pasien bisa juga rnengeluh nyeri da-pembuluh darah (stenosis) atau obstruksi total lumen lam kelourpok otot utama dari ekstremitas, sementara(oklusi). Plak ateromatosa bisa hanya sebagian nle- istirahat. Lebih lanjut pseudoklaudikasio bisa memer-nyumbat lurnen, sedangkan trombus yang tutnpang lukan posisi spesifik untuk menghilangkan, seperti du-tindih menyebabkan oklusi total pembuluh darah ini. duk atau berbaring.PIak aterosklerotik bisa berulserasi dan urengeluarkan Klaudikasio paling lazirn tirnbul pada betis, walau-isi ateromatosa sebagai emboli distal (embolisasi ko- pun nyeri bokong atau paha posterior bisa timbul ma-lesterol). Sebagai altenratif, debris trombotik yang sing-masing dengan penyakit oklusi aortoiliaka atautumpang tindih bisa terlepas dan menyebabkan enrboli femoralis. Pasien pseudoklaudikasio karena penyakitdistal. neurospinalis atau muskuloskeletal sering mengeluh nyeri dalan paha anterior, tungkai atau puuggung ba- Patologi displasia fibronruskular dau tronrboa- wah. Pasien klaudikasio khas mengeluh kram atau pe-ngiitis obliterans (penyakit Buerger) dibahas dalam gal dalam ekstremitas, walaupun kadang-kadang ke-ba-gian terpisah dari bab ini. lemahan atau parestesi bisa terlihat. Pasien pseudo- klaudikasio bisa mengeluh rasa terbakar atau nyeriManifestasiKlinis nrenusuk atau hiperestesi pada ekstremitas. Pasien penyakit oklusi arteri kronis bisa ada dalam Nyenr Isrrnannr Isxeurxsaru dari elnpat cara: asimtonratik, klaudikasio, nyeriistirahat iskemik atau nekrosis jaringan. Nyeri istirahat iskemik harus dibedakan dari kram otot yang lazim tirnbul, yang tidak berhubungan de-PsNYnrtr Asrutoueux ngan penyakit oklusi arteri. Pasien nyeri istirahat is- kenrik nrenderita insufisiensi arteri lanjut, yang ber- Pasien asimtomatik bisa dikenali atas dasar defisit nranifestasi dalam bagian ekstremitas paling distal,denyut nadi atau bising vaskular selama perjalanan ternrasukjari kaki, bagian depan kaki dan tuurit. Pasien dengan kelainan yang disebut sindrom kram malampemeriksaan fisik rutin. Manifeslasi sisa dari pasien hari biasanya mengeluh kram otot dalam betis atau lengkung kaki. Nyeri istirahat iskernik benifat sebagai nyeri terbakar, pegal atau baal, walaupun parah, konstan, profunda. Pasien kram otot mengeluh kram

SISTEM ARTEN 565kelonrpok otot sebenarnya danjari kaki atau kaki bisa laupun nekrosis profunda bisa timbul dengan infeksimenjadi fleksi akibat kontraksi otot. Nyeri istirahat sekunder pada kaput metatarsal. Arteritis bisa menye-iskemik biasanya timbul malam hari, tetapi bisa rnene- babkan ulkus bergaung pada tungkai bawah, yangtap pada semua kesempatan siang dan rnalam menyer- penyembuhannya mungkin lambat. Ulkus traumatiktai irenyakit oklusi arteri lanjut. Kram otot biasanya biasanya tinbul pada daerah pretibia tungkai bawahtimbul segera setelah pergi tidur. dan sering mernperlambat penyembuhan, bahkan da- lan-r pasien dengan sirkulasi perifer yang normal. Ul- Nyeri istirahat iskemik bisa dihilangkan dengan kus hiperlensi ditandai oleh nyeri parah, warna ke-menggantung kaki atau dengan berjalan singkat sekitar unguan yang nrengelilingi dan riwayat bipertensiruangan. Pasien krarn malam hari bisa mengbilangkan parah. Pasien artritis reunratoid atau penyakit vaskularketidak-nyamanannya dengan pemijatan kelompok kolagen lain bisa menderita ulkus kronis pada ekstre-otot yang terkena atau dengan berjalan. Nyeri istirahat luritas bawah yang penyenlbuhannya lambat.iskemik bisa menjadi parah dan tanpa remisi, yang ha-nya berkurang sedikit, bahkan dengan zat narkotika Gangrenkuat. Kram otot malam hari khas dihilangkan dengankuini n atau klorfenira rni n. Gangren merupakan nekrosis iskemik pada jaring- an yang biasanya tanrpak sebagai biru gelap atau mu-Nsxnoss Janrxcerl mifikasi hitam pada bagian ekstrenritas. Gangren ka- rena penyakit oklusi arteri biasanya melibatkan jari Penyakit oklusi arteri lanjut bisa rrienyebabkan kaki, runrit dan bagian lain kaki atau malleolus. Pe-nekrosis jaringan, yang dimanifestasikan oleh uIserasi nyakit oklusi arteri progresifbisa menyebabkan gang-i.skemik atau gangren yang jelas ren keseluruhan kaki dan tungkai bawah. Gangren kering paling lazinr pada pasien penyakit oklusi arteriUlserasilskcmik cian nekrosis jaringan tidak te rinfcksi. Gangren basalt nrcnunjukkan nekrosis tcrinlcksi, yang lebih lazim Ulkus iskemik harus dibedakan dari sebab lain bagi pada pasien diabctes nrclilus.ulserasi kulit. Ulkus iskemik khas linrbul pada jari Gangren bisa juga timbul dalam keadaan lain yangkaki, tumit, kaki atau malleoli. Ulkus tungkai terlazinr tidak urenuujukkan penyakit oklusi arteri kronis.yang bisa dikelirukan dengan ulkus iskemik adalah ul- Frostbite bisa menyebabkan gangren jari atau bagiankus stasis vena kronis karena insufisiensi vena profun-da. Ulkus stasis vena biasanya timbul di atas malleolus ekstremitas lebih proksimal. Riwayat pelnaparan ter-medialis pada tungkai bawah. Ulkus iskenrik ditandai hadap dingin seharusnya menrbuat diagnosis menjadioleh nyeri parah, kecuali pada pasien neuropati, seperti jelas. Gangren dalam pasien diabetes melitus bisa me-individu dengan diabetes melitus. Ulkus stasis vena Iibatkan jari kaki, bagian depan kaki atau keseluruhanbiasanya jauh kurang nyeri. Nyeri bisa dihilangkan kaki. Walaupun penyakit oklusi arferi kronis bisa me-dalam pasien ulserasi iskemik dengan urenggantung nyokong gangren diabetes, nauluu neuropali, traunraekstrernitas. Pasien ulkus stasis vena nerasa lebih nya- ringan dan infeksi invasif yang tidak terkendali bisama n dengan mengangkat ekstremitas. nrenyebabkan gangren luas, walaupun ada sirkulasi besar yang utuh. Sayangnya banyak pasien diabetes Basis ulkus iskemik bisa nekrotik dan biasanya melitus menderita gangren luas karena infeksi yangmempunyai jaringan granulasi yang buruk atau tidak tidak dikenal dari luka pada jari kaki, celah interdigital atau telapak kaki. Infeksi ruangan plantaris profundaada. Dengan penatalaksanaan medis yang tepat, pasien bisa sulit dikenal secara klinis dan bisa menyebabkanulkus stasis vena lnengeurbangkan granulasi yang nre- tronr-trosis sekunder pada arteria plantaris atau digitalis,nruaskan pada basis ulkus. Tepi ulkus iskemik meurpu- dengan akibat nekrosis jaringan luas. Karena alasannyai sedikit epitel penyembuhan atau tidak Ada, se- ini, seurua pasien diabetes nrelitus harus diinstruksikandangkan ulkus stasis vena biasanya memperlibatkan unruk nrellrperhatikan kebersihan kaki dan harus cepatneoepitel penyen'rbuhan yang kebiruan atau abu-abu diterapi untuk robekan apapun dalam kesinambungan kulit.pada batas ulkus. Kulit yang mengelilingi ulkus is-kemik biasanya atrofi, sedangkan kulit yang me nge- Dua keadaan dapat menyebabkan gangren ekstre-lilingi ulkus stasis bisa n'remperlihatkan hipe4rig- ruritas alau jari yang simetris tanpa penyakit oklusimentasi stasis. Ulkus ekstreuritas bawah kronis lainya harus dibe- arteri kronik. Koagtlasi intovaskular diseminata bisa nrenyebabkan oklusi akut mikrosirkulasi di dalarn jaridakan dari ulserasi. Ulkus trofik khas tampak sebagai dan ekstrernitas distal dengan akibat gangren silnetris.ulkus bergaung pada sisi plantaris kaki di bawah kaputrnetatarsal. Ulkus ini khas timbul pada pasien diabetes Ini bisa disebabkan oleh sejumlah keadaan, yangmelitus dan neuropati perifer. Khas terlihat kalus yangmengelilingi dan dasar ulkus bisa bergranulasi, wa- mencakup septikenria, syok dan ernbolisme cairan arn-

566 BUKU NAR BEDAITnion. Sebab lain gangrcn ekstremitas bawah digital mogra[i jari harus dilakukan, terutama jika didapatkansinretris progresif adalah sindrom curoh jantung rcn' penyakit oklusi arteri jari atau jika harus membedakanda h P asien tersebut kha s da la m pa ya h j a nfu ng ko nges- neuropati diabetes yang nyeri dari nyeri istirahat is-tif akut atau kronik yang parah dan bisa meneritna zat kernik. Tes hiperemi dengan latihan treadmill atattsimpatomimetik, yang menyebabkan pengurangan hiperemia reaktif harus digunakan hanya unfuk pasienlebih lanjut dalam perfusi ekstremitas distal. Sebab klaudikasio. Pasien dengan dugaan penyakit neuro-gangren lainnya yang tidak berhubungan dengan pe- spinalis atau muskuloskeletal terbaik dievaluasi de-nyakit oklusi kronik mencakup gangren vena yallg ngan tes 'treadrnill' untuk membedakan pseudoklau-berhubungan dengan trombosis vena prolunda luas dikasio dari klaudikasio sejati, jika ada obstruksi arteri(flegmasia serulea dolens) dan sindrom reuruk karena yang nrcnyerlai.kompresi lama pada ekstreurilas, terulanta dalam pa-sien yang menderita konta, trauttta atau kelebihan Artcriografi harus dipertin.rbangkan hanya jika pa- sien nrerupakan calon operasi. Keputusan untuk meng-dosis obat. halangi operasi harus didasarkan pada prinsip yang dibahas dalam bagian sebelumnya. Jika arteriografiPemeriksaan Fisik akan dilakukan, maka ahli radiologi harus dikorsul untuk menentukan tujuan pemeriksaan diagnostik Pasien yang clicurigai nrcndcrita penyakit oklusi nraupun nrenrpcrtimbangkan kenrungkinan tindakanarteri kronis harus dievaluasi centtat dengan inspeksi, intcrvensi seperti dilatasi balon (angioplasti trarslu-palpasi dan auskultasi. Pasien asinrtonratik atau telah nrinal perkutis). Kebanyakan pasien yang menjalanimendcrita klaudikasio ringan alau sedang bisa tanpa arleriogra [i seharusnya menjalani visualisasi keseluru-kela i na n pa da i nspeksi ekstrent itas ya ng tcrkerta. Pertt- han batang artcri dari aorta abdominalis infrarenalis kebalmn trofik mencakup alopcsia pada jari kaki, pene- artcria tibialis dalam tungkai bawah dan jika mungkin arkus plantaris arteri dalam kaki. Arteriogran bisabalan kuku dan alrofi kulit kering, biasanya nte- dilakukan nrenggunakan teknik arteria fernoralis per- kulis atau lra nslunrba l.nunjukkan pcnyakit oklusi artcri lanjut. Juga pucatelevasi dan rubor pada saat tergantullg, hanya terlihat Itrognosispada pasien nyeri istirahat iskentik atau nekrosis ja-ringan. Sitat ulkus iskemik dan gangren telah disebut Kebanyakan pasien penyakit oklusi arteri kronis tidak nremerlukan intervensi bedah dan tidak akandalam ba gian sebelumnya. tcrancanl kehilangan ekstremitas. Sekitar 90 penen Deftsil denyut penting dicari pada pasien penyakit pasien dapat ditangani secara uredis. Sekitar 10 penen pasicn kcurudian bisa urenterlukan terapi bedah de-oklusi arteri kronis. Teknik palpasi denyut dau uretode ngan risiko kehilangan ekstrenritas selama kebidupanpenentuan tingkat denyut nadi perifcr tclah dibahas pasien sckitar 5 pcrsen. Risiko utama pasien penyakitsebelumnya. Pemcriksa hants nrcttcoba melletllukan oklusi arlcri kronis adalah atcrosklcrosis yang melibat-tingkat anatomi oklusi arteri kronis berdasarkan defisit kan janlung alau otak. Sekitar 25 santpai 50 penendenyut dan lokasi bising vaskular. Tidak adanya de- pasicn penyakit oklusi arteri perifer simtontatik akannyut fenroralis, nrenuttjukkan penyakit oklusi aortoi-liaka. Tak adanya denyut poplitca akan tttcttggattl- meninggal dalarn 5 tahun diagnosis awal, biasanyabarkan obstruksi arteria poplitea alau fcnloralis supcr-fisialis. Tak adanya denyut kaki disertai adanya denyut akibat infark miokardium atau strokelebih proksintal, urettcerttrinkan pcnyakit oklusi arteritibioperonea, yang secara khas lazinr dalanr pasien TerapiMedisdiabetes. Adanya bising bcrarti stcnosis arlcri. Kebanyakan pasien merupakan calon terapi rnedis. Evaluasi Diag:nosrik Dokter harus nrenrbuat usaha agresif unruk merintangi Sctelah anautnesis dan pemeriksaan fisik yallg ccr- faktor risiko aterosklerotik. Sayangnya kebanyakan mat, pemeriksa harus llrallrpu nrettgettrbangkan diag- pasicn yang tidak memerlukan operasi jarang diberi nosis anatomi dan mercncanakau inlervensi diagnostik instruksi cernlat dalanr berbagai tindakan nonbedah lebih lanjut atau terapi. Pentcriksaan diagnostik non- yang akan nrenrperbaiki prognosis penyakit oklusi invasif meutberikan garis dasar obiektit pada kcha- artcri pcrifer. diran dan lokasi penyakit oklusi arteri kronik dan setiap gangguan firngsional. Untuk penyakit oklusi Genex Bnonru arteri perifer kronik, tepat untuk melakukan rekaman istirabat bagi isyarat kecepatau arteri Doppler dan pe- Rekomendasi terpenting untuk pasien klaudikasio ngukuran tekanan darah ekstremitas segtnental. Pletis- sinrtonratik adalah program gerak badan yang tegas.

SISTEM ARTEN 567Gerak badan teratur rnerupakan rangsangan terbaik Diabetes melitus harus dikendalikan dengan ketat.untuk memperbaiki sirkulasi kolateral dan metabo- Hipertensi harus diterapi, walaupun pengurangan ber-lisme otot dalam pasien penyakit oklusi arteri kronis. makna dalam tekanan darah bisa menyebabkan sejum-Pasien harus diinstruksikan menentukan jarak berjalan lah peningkatan dalam klaudikasio. Tetapi insidenpro-maksimum (JBM), yaitu jarak yang rnenimbulkan gresivitas penyakit aterosklerotik bisa dikurangi de-klaudikasio parah, yang memaksa pasien berhenti ber- ngan kendali tekanan darah yang tepat, yang juga di-jalan. Kernudian pasien harus memulai program gerak perlukan untuk mengurangi komplikasi jantung danbadan harian dari berjalan tiga perenrpat JBM ini, serebrum.dimana nerupakan jarak yang menyebabkan klaudi-kasio pasti, tetapi tingkat sedang dan dapat ditoleransi. Hrcrerue KexlPasien kemudian harus berhenti dan istirahat selanta 3sampai 5 menit serta kernudian mengulangi jurnlah Segi penting perawatan medis adalah menginstruk-gerak badan ini paling kurang 5 kali sehari, dengan sikan pasien melakukan higiene kaki yang tepat. Ke-masa istirahat singkat di antara tiap masa gerak badan. banyakan pasien yang menderita nekrosis jaringanProgram gerak badan ini seharusnya melibatkan seki- akan menderita lesi kulit yang dapat dicegah. Pasien harus diinstruksikan untuk rnemotong kuku kaki se-tar L jam berjalan setiap hari. Setelah 4 sarnpai 6 cara cermat; pasien bisa memerlukan konsultasi po-minggu, pasien seharusnya menentukan kembali JBM diatri, terutarna dalam subjek diabetes. Kaki harusdan kemudian menyesuaikan jarak gerak badan ber- dijaga benih dan kering. Infeksijarnurpada kuku kakiulang harian nenurut itu. Dengan kepatuhan ketat ter- atau daerah interdigital harus diterapi cermat. Pasienhadap program gerak badan demikian, banyak pasiendengan klaudikasio yang membuat tidak nrantpu, bisa harus diinstruksikan menrakai sepatu yang sangat te-mengemba ngka n perba ika n benua kna da la nr lolera nsi pat. Pasien alau anggota keluarga seharusnya melihatberjalannya dan sejumlah pasien sebenarnya bisa men-dapat rernisi kla ud ikasio untuk nrasa wa ktu la nta . sepatu tiap hari bagi benda asing, jika ada neuropati. Kalus atau kutil harus diterapi hanya oleh individuMBnoxox yang berpengalanran, lebih disukai ahli podiatri. Pa- Rekomendasi terpenting kedua untuk pasien pe- sien harus diinstruksikan untuk menghindari air hangatnyakit arteri oklusi kronis simtornatik terletak pada dan bantalan pemanas, terutama dengan adanya penya-janji tegas untuk berhenti meroktrk dalam bentuk apa-pun. Walaupun banyak pasien tidak berbasil berhenti kit oklusi arteri kronis. Anggota keluarga bisa diin-merokok, namun tidak ada pencapaian lain yang dapatbermanfaat lebih besar bagi pasien dibandingkan struksikan mempertanggung-jawabkan inspeksi ter-menghilangkan faktor risiko utama ini untuk penyakit atur kaki pasien maupun alas kaki.oklusi arteri perifer. Dokter seharusnya meudorongpasien untuk mencoba tambahan yang bisa mentbanfu Vesoorr\"nronrnenghentikan kebiasaan merokok, yang mencakupmasuk menjadi anggota terapi kelompok, penggunaan Terapi obat vasodilator menrpunyai sedikit pera-obat tambahan misalnya permen karet yang mengan- nan dalam terapi pcnyakit oklusi arteri kronis. Wa-dung nikotin, peran serta dalam biofeedbac k atau hip - laupun banyak pasien meresepkan vasodilator dannoterapi dan metode lain untuk menghilangkan ke- beberapa mengklaim manfaat obat ini, namun bebe-biasaan ini. Sayangnya penerusan kebiasaan merokok rapa penelitian mernperlihatkan perbaikan objektifbisa menyebabkan progresivitas penyakit yang ber- dengan terapi demikian. Banyak pasien bisa mening-makna disertai peningkatan risiko kehilangan ekstre- katkan jarak berjalannya sebagai hasil terapi vaso-mitas nantinya alau keghgalan terapi bedah. dilator. Program gerak badan bisa merupakan rang- sangan primer untuk rnemperbaiki sirkulasi, bukanOaEsrras oaru Fnxron RIstro veruc BenHuauNcnr! vasodilator sendiri. Jelas kebanyakan vasodilator bisa menyebabkan pengurangan ringan dalam tekanan da- Intervensi lain yang disertai faktor risiko seharus- rah sistemik, karena vasodilatasi umum nonspesifik.nya direkomendasikan. Pasien gemuk harus didorong Pengurangan tekanan darah sisternik demikian bisarnenurunkan berat badan, tidak hanya untuk meu- menyebabkan peningkatan klaudikasio. Setiap terapigurangi risiko progresivitas penyakit aterosklerotik, harus bertujuan untuk vasodilatasi regional dalamtetapi juga memperbaiki jarak berjalan, karena peuu- ekstremitas yang terkena. Gerak badan merupakanrunan beban kerja. Walaupun hiperlipidemia tidak la- metode terbaik untuk mencapai tujuan ini. Belakanganzirn pada pasien penyakit oklusi arteri perifer, natnun ini sejumlah vasodilator dengan sifat yang menguran-gangguan apa pun dalarn lipid serum harus diterapi gai viskositas darah telah dilaporkan dalam penelitiantepat denga n diet atau terapi obat. acak untuk memperbaiki klaudikasio dalam pasien penyakit oklusi arteri kronis. Pengarang percaya bah- wa terapi farrnakologi mempunyai sedikit kegunaan dalan pasien penyakit oklusi arteri kronis.

568 BUKUNARBEDAHR adiologi I nt e rve nsion al biasanya diangkut ke arteri femoris atau femoris pro- funda. Pasien dengan penyakit oklusi arteria femoris Pasien yang merupakan calon terapi bedah bisa superfisialis sisa sering membaik bermakna dengandipertimbangkan untuk tindakan radiologi interven- tindakan rekonstruksi aliran masuk.sional, terutama yang berisiko operasi tinggi. Infus ka-teter bagi streptokinase atau urokinase bisa dipertim- Pasien penyakit oklusi arteria feuroropoplitea yangbangkan dalarn pasien berisiko tinggi untuk operasi terisolasi bisa urerupakan calon untuk pintas femo-atau dengan penyakit oklusi arteri distal, dalanr cara ropopl itea. Stenosis terloka Iisasi dala m arteria fernorisserupa dengan oklusi arteri akut. Tetapi terapi trontbo- superfisialis kadang-kadang dapat diatasi dengan en- dartcre ktomi lokal. Tetapi penyakit lebih luas biasanyalitik pada pasien pcnyakit oklusi arteri kronis, tidak memerlukan pintas, lebih disukai dengan cangkok vena safena autogen. Cangkok pintas vena safena bisaseberhasil seperti pada pasien oklusi arteri akut. dilakukan dengan nrembalikkan vena untuk memung- Dilatasi balon (angioplasti transluminal perkutis kinkan aliran antegrad melalui katup vena safena. Akhir-akhir ini, yang disebut cangkok pintas vena in[ATP]) bisa dipertimbangkan dalam pasien stcuosis silrr telah dilakukan dengan eksisi atau insisi katuplokalisata pada arteri besar, terutaura dalam arteria ilia- vena, dan vena ditinggalkan tidak terganggu dalamka kornunis. Tgrapi dernikian sangat berntanfaat pada posisi subkutis. Tindakan terakhir bisa rnemperbaikipasien pria dengan klaudikasio dan aliran arteri yang perlindungan endotel vena dan uremungkinkan penye-baik. Dilatasi balon mengurangi risiko disfungsi seks suaian lebih tepat dari ujung vena safena ke arteripada pasien stenosis arteria iliaka komunis lokalisata.Stenosis arteri lebih distal atau penyakit vaskular ate- prokinral dan distal di dalam tungkai. Pasien yangrosklerosis lebih luas pa ling ba ik ditcra pi dcnga n tcra pi vcna salcnanya mcnrpunyai kaliber tidak cocok (dia-bedah. nrelcr kurang dari 4 nrnr) atau tidak ada vena bcdah yang nrcrupakan calon unluk pintas ntcnggunakan pro-TerapiRedah tcsa (politctrallouroctilcn) alau pengganli biologi lain (vena urnbilikalis nranusia yaug diawetkan dengan Pasien penyakit oklusi arteri kronis tucrupakau ca- glutaralde hid pati).lon untuk operasi bagi tujuan penyelantatan ekstre-mitas atau perlindungan fungsi. Pasien gangren, ul- Pada pasicn yang berisiko linggi, rekonstruksiserasi iskemik atau nyeri istirahat iskenrik akan beri- anatomi inlra- abdonren untuk penyakit oklusi aor-siko kehilangan ekslrcrnitas, dau nterupakan calou te- toiliaka, pintas ekstraanatomi nrengguuakan cangkokpat unluk intervensi bedah. Pasicn dcngart klaudikasio protcsa dalanr posisi aksillofenroralis atau femoro-yang nrcnrbuat tidak ulanlpu yang lcbih dari 3 bulan,yang lclah gagal dengan lcrapi ntcdis lncrupakan calon fcnrora I is bisa d ia niu rka n.untuk opcrasi, jika klaudikasio tncnggarlggu pcritwat-an diri, pekerjaan alau rckrcasi. Pasicn yang bukan calon rckonslruksi arteri ka- dang-kadang dipcrlinrbangkan unluk sinrpaleklonri Pasicn untuk rckollstruksi arleri harus dinilai laktorrisiko operasinya. Jika tidak ada kontraindikasi utattra lunrbalis. Tindakan ini bisa nrcnrpcrbaiki sirkulasiuntuk operasi, uraka rckonstruksi auatollri sirkulasipcri ler lcbih disuka i denga n enda rtercktonti a la u pintas kulit dalanr kaki pasicn dcngan nycri istirahat iskcnrikscguren oklusi arteri, tcrgantung.pada Iokasi penyakit dini atau nckrosis jaringan nrinor. Tclapi tindakan inioklusi. Prinsip yang ntcndasari rckonstruksi arteri tcr- mcnrpunyai sedikit peranan dalam pasien penyakit ok-lctak pada korcksi lcsi oklusi paling proksintal sebe- lusi arleri lcbih lanjut dan tidak mentperbaiki klau-lurn nrcnrpeflinrbangkan rckonstruksi lcbih dislal. d ikasio.Scring pcrbaikan lcsi paling proksirnal dari pcnyakit Pasien dengan nyeri istirahat iskeurik yang tidakoklusi arteri scgnrcnlal akatt ntcuycbabkan pcrbaikan dapat ditoleransi atau gangren yang bukan calon re-bcrnrakna dalanr klaudikasio atau pcnyclatnalan cks- konstruksi arteri harus dipertinrbangkan untuk ampu-lrcrnilas, walaupun tctap ada lcsi oklusi lcbih dislal. lasi. Amputasi harus dilakukan pada tingkat lebihSc hi ngga rckonstru ksi aortoi I ia ka ha rus d ipcrt i ltrba ng- dislal yang cocok dcngan pcnyenrbuhan. Walaupunkan scbclunr ulellgobali pcnyakit oklusi artcri lcbih anrputasi jari alau kaki bagian dcpan (transmetatarsal)d ista I atau fcnroropoplitca. bisa dipcrtirnbangkan dalanr scjunrlah pasien diabetes nrclilus, nanluu kcbanyakan pasien pcnyakit oklusi Alcrosklcrosis aortoiliaka bisa ditcrapi dengan en- arlcri lan.jut nrcnrcrlukan anrputasi ekstremitas utauradartcrcklonri, tcrutanra jika lerlokalisasi pada aorla ter- pada bawah-lulul atau di afas-lulut. Teknik diagnostikrninalis alau aflcria iliaka contmunis. Pcnyakit lcbihluas vang nrclibatkan pcnrbuluh darah iliaka ekstcrua klinis dan noninvasif bisa menilrantu meran.ralkanting- kat pcnyenrbuhan luka alllpulasi yang paling tepat.alau lcnroris biasanya uteltrerlukatt pitltasnprotcsa Teknik anrputasi harus dilakukan dengan cerluat. Te-nrcngguuakan cangkok bifurkasio Dacrort.'\" Pinlas rapi fisik pra- dan pascabedah penting. Luka anrputasi bisa dibalut dalam balutan elastik atau dalam gips untuk urcnghindari traunra atau edcma berlebiban, yang rncngganggu pcnyenrbuhan luka. Rehabilitasi

SISTEM ARTERI 569memerlukan terapi fisik ya ng giat dan perlindunga n te- suatu pertimbangan, nlaka perhatian berikutnya haruspat bagi tunggul an'rputasi. Dengan perawatan luka apakah pasien rnenderita klaudikasio yang benar-benaryang tepat, maka protesa sementara bisa diresepkan 4 nembuat tidak marnpu atau tidak. Jika tidak, pasiensampai 6 minggu setelah amputasi. Protesa pennanen harus dipertirnbangkan untuk terapi medis. Jika klau-diresepkan 3 sampai 4 bulan kemudian setelah dicapai dikasio membuat tidak mampu, tetapi berlangsung re-pengerutan tunggul maksimum. Beberapa pasien yang latif singkat, maka terapi medis harus dipertimbangkanjelas debilitasi, mungkin bukan calon untuk rehabi- dalam usaha meurperbaiki sirkulasi kolateral. Jikalitasi protesa. klaudikasio yang nrembuat tidak nrampu telah ada unruk lebih dari 3 bulan, tetapi pasien belum mendapatKomplikasi ujicoba terapi ntedis yang adekuat, rnaka terapi non- bedah harus diberikan. Jika pasien menderita klaudi- Komplikasi pascabedah serupa dengan yang dis-ebutkan setelah terapi bedah untuk aneurisnra arteri. kasio yang membuat tidak marnpu dan menetapInfark miokardium dan stroke lebih lazinr dalam pa-sien penyakit oklusi arteri. walaupun ada terapi rnedis adekuat, maka kemudian arteriografi harus dipertinrbangkan, kecuali pasienPrognosis bukan calon operasi. Jika arteriogram menunjukkan stenosis lokalisata, terutama arteria iliaka communis, Mortalitas operasi setclah rckonstruksi vaskular maka dilatasi balon harus dipertimbangkan. Jika adatergantung pada keadaalt klinis pasien. Secara kcselu- penyakit aterosklerotik lebih luas, maka rekonstruksiruhan ada sckilar 3 sanrpai 5 persen risiko kematian, arteri anatomi atau ekstraanatomi harus dipertimbang-biasanya akibat infark nriokardium setelah rekonstruk- ka n, terga ntu ng pada fa ktor risi ko operasi pasien.si arteri. Mortalitas perioperasi setelah amputasi bisalebih tinggi karena penyakit oklusi arteri lebih lanjut AIITERITISdari pasien demikian. Mortalitas pascabedah lanjutbervariasi antara 25 dan 50 persen, biasanya akibat Arteritis menunjukkan kelainan radang arteri, yanginfark miokardium atau stroke. bisa disebabkan oleh agen infeksi atau keadaan nonin- feksi seperti penyakit autoimun. Tiga arteritis terla- Risiko rekonstruksi ar.teri dalaur bentuk kehilanganekstremitas sekitar 5 persen dalam masa perioperasi, ziur yang akan dicakup dalanr bagian ini meliputidan L0 sampai 20 persen dalaur nrasa pascabedah lan-jut. tronrboangiitis oblitcrans (penyakit Buerger), arteritis Ta kayasu, da n a rteri tis feurpora lis ata u sel da tia . Patensi cangkok setclah pintas aorlolcnroris adalahsekitar 90 persen dalam nrasa 5 tahun. Angka patcnsi Tundu Klinisserupa lelah terlihat sete lah endarlcreklomi aorloilia-ka. Patensi cangkok pintas fenroropoplitea dalalrr 5 Penyakit Buerger harus diduga pada pasien dengantahun bervariasi antara 60 dan 75 perscn, tergantung satu alau lcbih yang berikut ini:pada luas pcnyakit oklusi arteri perifer. Angka patensiunhrk cangkok protesa kurang dari itu, dengan kurang 1. Jari iskeurik yang nyeri pada ekstremitasdari 50 persen cangkok yang paten distal terhadap atas dan bawah dalarn pria dewasa rnudalutut. Juga cangkok vena pintas fernorotibialis nleul-punyai angka patensi keseluruban sekitar 50 penen dengan riwayat merokok parah.dalam 5 tahun. 2. Klaudikasio kaki.Algoritrna 3. Tromboflebitissuperfisialis berulang. 4. Sindronr Raynaud (lihatbagianberikutnya). Gambar 14 merupakan algorilnta ringkas prinsipterapi dalarn pasien dengan dugaan penyakit oklusi Arteritis Takayasu harus diduga pada pasien de-artcri kronis. Mula-mula klinikus harus nrenentukan lugan salu atau lcbih tanda berikut ini:apakah pasien terancam kehilangan ekstremitas atautidak. Jika nyeri istirahat iskemik atau nekrosis jaring- 1. Denraur, malaise dan artralgia awal dalaman ada, maka arteriogram harus dipertinbangkan de-ngan intervensi bedah atau radiologi berikutnya. Te- wanita dewasa nuda,tapi jika keselamatan ekstrenritas tidak merupakan 2. Bising dan defisit nadi trunkus brakiosefa- likus. 3. Payah jantung kongestif, penyakit arteria koronaria, hipertensi atau stroke dalam wa- nita dewasa rnuda. 4. hju endap darah meningkat.

570 BUKUNARBEDAH DUGMN OKLUSI ARTERI MENAHUN I V PEMERIKSAAN NONI NVASI F I I ANCAMAN KEHILANGAN EKSTREMITAS? (nyeri istirahat,.ulserasi, gang ren) TIDAK YA tekanan pergelangan kakilengan >0,5 tekanan pergelangan kaki/lengan <0,5Gambar 14. Algoritma Iringkas penatalaksanaan Ipasien dengan dugaan KLAUDIKASIO MEMBUAT TAK MAMPUpenyakit oklusi artei -IDAK | _'kronis. \"o BERLANGSUNG > 3 BULAN? TERAPI MEDIS DILATASI BALON OPERASI (gerak badan, berhenti merokok) Arteritis temporalis harus diduga dalam pasien tua mencakup arteri dan vena berdekatan.l3 Arteritis ra-dengan satu atau lebih tanda berikut ini: dang disertai dengan trombosis intravaskular yangju- ga llrenlpengaruhi arteri dan vena. Bisa timbul trom- L. Nyeri kepala parah berulang. 2. Polimialgia reumatika. bofl ebitis superfisia lis mi gra ns berula ng' Keterl ibatan 3. Nyeri tekan atau nodularitas arteria tempo- vaskular menrperlihatkan predileksi untuk pernbuluh clarah ekstremilas dislal, tueucakup arteri jari, telapak ralis. tangan dan telapak kaki, serta tibioperonea. Pembuluh darah visera, mencakup arteria meseirterika bisa ter- 4. Pengaburan penglihatan atau gangguan libat. penglihatan lainnya. Arteritis Takayasu ditandai oleh radang nonspesi- 5. I:ju endap darah meningkat. fik ya4g berlanjut menjadi fibrosis dan trombosis arkus aorta.'o Penyakit arteria pulmonalis bisa juga tirnbul.Patologi Dalam abdornen, keterlibatan arteria rnesenterika, aor- ta suprarenalis dan infrarenalis, serta arteria renalis Penyakit Buerger ditandai secara patologi sebagai bisa timbul'dengan akibat insufisiensi vaskular mesen-panangiitis pernbuluh darah sedang dan kecil yang lcrika alau hipcrlensi reltovaskula r.

SI,S7'I'M 571 ^RT'DRI Ancritis Takayasu bisa menyebabkan berbagai Artcritis scl datia yang nrencakup arleritis tcntpo- nranifcstasi klinis yang tergantung pada stadiunt pe- ralis ditandai olch radang yang nrelibatkan scl clalia nyakit ini. Mula-nrula ada landa siste nrik deurant, nra- pada arkus a()rla dan cabarrgrrya, tcrulanta artcria lcur. laise, pucat, anorcksia, arlralgia, berkeringat malanr poralis. dan penurunan bcrat badan. Mungkin ada nyeri di le- Jcnis artcritis lain yang lidak akan dibahas dalarn hcr, bahu atau dada. Kcmudian tanda insufisiensi arteri bagian ini nrencakup kclainan sepcrti poliarlcritis no- dosa, arlcrilis nrikotik (intcksiosa), vaskulitis rcu- limbul, tcrulaura dalam distribusi pcnrbuluh darah nraloid dan jcnis pcnl'akit vaskularkolagcn lainnya. bra kioscfa Ii kus. Sc ra nga n iskc nti k scpi ntas, a mau rosis Iitiolrryi fugaks atau strokc bisa tintbul dan diagnosis dictuga, bila gcjala lcrscbut tinrbuldalanr wanita dcwasa nrucla. Etiologi pcnyakit Bucrgcr, artcrilis Takayasu dan artcrilis scl dalia tak dikctahui. Scbab aulointrn dan Mungkin ada dcfisit dcnyut dan bising di atas pcnr- alcrgi atau rcaksi bipcrsensirivitas tclah dilibarkan. bu lu h da ra h bra ki oscfa I i kus. Ka da ng-kada ng penya kit Pada pcnyakit Bucrgcr, hubungan tlcngan rncrokok oklusi arlcri akan nrcngcnai cksktrenritas bawah alau sigarct mcrupakan si[at yang ntcnyolok, <.lcngan pasicn yaug terkcna biasanya adiksi parah lcrhadap rokok. pcnrbuluh darah viscra yang nreucakup arlcria ulcscll- Kemuugkinan alergi atau hiperscnsilivtas tcrhaclap terika atau rcnalis. Kcntudian tanda pcnyakit oklusi konrponcn a-sap sigarct bisa ntcnyokong kclainan ini. arleri pada lapangan kororraria dan scrcbrovaskular Pasien jarang rlranlpu bcrhenti merokok,walaupun acla bisa tinrbul dcngan pcningkatan payahjantung konges-pcnyakit vaskular pcrifcr progrcsif, yang bisa ntcnye- ti[, angina pckloris, inlark rniokardiurn dan slroke he-babkan a ntputasi jari dan ekslreuritas ya ng luas. ruisfc ri k a ta u i nsu fisicnsi vcrlcbrobasi la ris.Manifestasi Klinis Artcritis lcnrporalis alau scl datia bisa diperlinr- bangkan pada pasicn lua yaug nrcndcrita nycri kcpala Penyakit Buerger biasanya nrengenai pria clcuasa bcrulang, arlralgia, tcrrnasuk olot gclalrg bahu danmuda antara usia 20 dan 40 tahun. Sekitar 10 pcrscn gangguan pcnglihalan yaug ntcucakup kclajanranpasien adalah wanita. Individu yang terkena nrcnr- pcnglihatan ulcuurull alau nrcrrgabur. Bisa ada nycripunyai riwayat perokok sigaret hebat, biasatrva lcbih lckan dart nodularitas scpanjang pcrjalanan arlcriadari 20 sigarct per hari. Manilcstasi terclini nrungkinklaudikasio lengkung kaki yang paloguonronik unluk lcrrrpora lis ya ug.lcrkcna.penyakit Buerger. Klaudikasio ka kija ra ng rintbul paclapasien diabetes, karena ncuropati perifer pcnycrta. Diagnosis RandingKlaudikasio kaki nrerupakan cernrin pcnyakit oklusiarteri distal yang nrengenaiarteria plantaris alau libio- Pclryakit Bucrger harus dibcdakan clari pcnyakitperonea. Nyeri istirahat iskenrik tinrbul progresif dan oklusi arlcri kronik atcrosklcrotik. Kcadaan tcrakhirbisa urengenai tidak hanya iari kaki, tcrapijuga jari ta- irri jarang nrengcuai ckslrcnrilas alas. Pcnyakil oklusingan. Jari yang terkena bisa nrenrperlihalkan tanda atcrosklcrolik diabclcs tinrbul dalanr distribusi yaugsiauosis atau rubor, bila tergantung. Sering tcrjadi ra- sfl nra scpcrl i lrourboa ngi il is obl itcra ns, tcta pi ncu ropa lidang lipatan kuku dan akibarnya paronikia. Intark kulit pcuycrta triasa nya nrcngha la ngi pc rkc nrba nga n kla ucl i-kecil bisa tinrbul, terulanta pulpa falang clistal yang kasio kaki. Trornbosis arau erubolisme idiopalik bisabisa berlanjut rnenjadi gangrcn alau ulserasi kronis nreniru penyakit Buergcr. Ke terlibatan arteri jari ber-yang nyeri. Tromboflebitis superlisialis bisa ada scba- dasarkan atcroenrbolisnre (sindrom \"jari kaki biru\")gai tali veua yaug nyeri, nycri lekan dari ekstrernilas biasanya disertai dengan penyakit jantung atau artcriatas atau bawah. Sindronr Raynaud bisa tertiukti de- proksimal, yang tak biasa dalanr pasien penyakit Buer-ngan perubahan wanta trifasik yang klasik dari pc- ger. Sklerodenlla atau penyakit vaskular kolagen lain hanrs dibedakan dari penyakit Bucrger yang disertainrutihan yang jelas dan pucat pada jari yang lcrkcna, fcnonrcna Raynaud. Penyakit Raynaud tanpa penyakitdiikuti sianosis nyeri dan kentuclian rubor. Dctisit clc- sisfcrnik yang nrcndasari tidak nrenyebabkan ulserasi atau gangrcnjari.nyut biasanya mengenai bagian ekstrenritas paling ctis- Artcrilis Takayasu harus dibedakan dari penyakitlal, mencakup pengurangan atau tak adanya denyut pcrnbuluh darah arkus aona aterosklerotik dan lcbihkaki, radialis dan ulnaris. Tes Aller bisa positif, seperti lazinr pada wanila dcwasa nruda, terutanra dalam in- d ividu keturuna n Tirnur.dimanifestasikan oleh pucat menetap pada tangan sete-lah melepaskan tinju yang dikepal, senlentarA nlene- Arteritis tenrporalis atau sel datia harus dibedakan dari sebab lain bagi nyeri kepala dan bentuk lain ar-kan arteria radialis atau ulnaris. Tes ini nrenunjukkan tritis. Pengaburan penglihatan yang menyertai arteritis tenrporalis harus dibedakan dari anraurosis fugakspenyakit oklusi arkus palmaris arterial. yang ureuyertai penyakit serebrovaskular ateroenrbo- lik. Arteritis uuluulnya dibedakan dari ateroskeloris

s72 BUKU NAR BEDAHoleh tanda radang sistenrik yang nrencakup laju enclap Terapi arteritis tenrporalis atau sel datia dan Taka-darah meningkat. yasu mencakup tcrapi kortikosteroid, dan kadang- kadang pernbedahan vaskular rekonstruksi untukEvaluasi Diagnoslik penyakit oklusi vaskular utama pada brakiosefalikus atau aorta abdominalis dan cabangnya. Cangkokan Penyakit Buerger biasanya diduga berdasarkan protcsa pintas lebih disukai dibandingkan endarterek-manifestasi klinis. Arteriografi tidak patognonronik, tonri yang biasanya sulit dan lebih mungkin timbul lesitetapi bisa menrperlihalkan bebcrapa oklusi segnrcnlal oklusi bcrulang.pada arleri distal dengan derajat sirkulasi kolatcralyang bcrvariasi, nrungkin berbcnluk \"pcmbuka gabus I'rognosisbotol\" halus. Potongan histologi pada jaringan yangd ia mputasi urcnu njukka n pa na rtc ritis kronis segntc nta I Pasien penyakit Buerger yang berhenti rnerokoknon-nckrotikans dcngan lronrbosis arteri kccil dan akan nrcnghentikan pe nyakitnya. Merokok terus me-tronrboflcbitis bcrdcka la n. nycbabkan iskcnria progresif dengan autoarnputasi alau anlpulasi bedah dariiari dan progresif, lebih prok- Artcritis Takayasu bisa rncnycb;rbkan kclairran da- sinral, anrputasi ckstrcnritas utanla. Bcberapa pasienrah yang urcncakup anenria, Ickositosis, scrla pclling- lerlihat lcrus nrcrokok, walaupun kehilangan keenrpatkatan globulin ganuna dan alfa-2 scrla fibrinogcn. Ada ckslrcnrilasnya. Ha rapan hidup nornral.peningkatan laju endap darah (LED) sclanra lasc aktil Pasicn arlcritis Takayasu scring menderita penya-pcnyakit ini. Arteriogra[i nrcnunjukkan \"koarklasio kit oklusi progrcsiI serta stroke atau infark nriokar-lak khas\" dengan scgnrcn stcnotik yang panjang alauoklusi pembuluh darah brakioscfalikus, dan kadang- diunr. Pasicn artcritis tcnrporalis bisa menderila ke-kadang lesi scrupa dalaur aofla abdourinalis suprarc- butaan progrcsif, kccuali segcra bila diberikan terapirualis a(au infrarenalis scrla cabangnya, nrcncakup kortikoslcroid.arteria nreseutcrika, rcnalis dan iliaca. Scgnrcn slcnotikpanjang artcria pulnronalis lrisa juga lcrlihat pada S IN DIIOM KOM PRESI APERTURA TORAKISartcriogra [i pulmonalis. Sindronr konrpresi apcrlura torakis menunjukkan Arteritis tenrporalis discrlai dcngan pctringkalan kunrpulan gejala yang ditimbulkan olch konrpresi ar-LED dan ste nosis segnrental alau oklusi pada artcrio- lcria alau vena subklavia dari pleksus brakialis karenagra fi tempora I is. Biops i a rtcria tcur pora I is bisa ll.rcllu ll - proscs struklural kongcnital atau a\uisit pada batasjukkan dacrah segnrcnlal arlerilis dcngan adanya scl lulang dan oto( dari apertura lorakis.'-datia. TarulaKIinisTeropi Sindronr konrpresi apertura torakis harus diduga pada pasien dcngan satu atau lebih tanda berikut; Terapi medis pasien pcnyakit Bucrgcr harus di-nrulai dengan usaha intcnsiIunluk nrcyakinkan pasien 1. Nyeri kronis leher, bahu dan ekstremitas atas,untuk bcrhenti nrcrokok. Jika pasicn bcrhasil berhcnti terutaura dengan ekstremitas dalam posisinlerokok, nraka pcnyakit ini akan bcrhcnti pada lingkatkcterlibatan scwaklu lcrapi dibcrikan. Sayangnya, kc- provokati f.banyakan pasien tak nlanlpu bcrhcnti urcrokok dattselalu ada progrcsivilas penyakit. Pcrawalan luka lo- 2. Tanda insu[isiensi arteri dengan ekstremitaskal, nrcncakup nrcugoulprcs jari yaug tcrkcna dan atas dalaur posisi provokatif, terutanra bila hi- pcra bduksi.mcnggunakan enzinr proteolitik bisa bcrnranlirat. An-tibiotika diindikasikan unluk intcksi sckundcr. Zat 3. Tanda kongesti vena dengan lengan dalam po-pengha nrbat sa lu ra n ka lsi u nr scperl i ni lcd i pi n ltlcru pa -kan zat farmakologi terbaik yang tcrscdia untuk ntcng- sisi provokatif.obati fenomena Raynaud yang lllenycrtai. Vasodilatormenrpunyai nilai yang kecil. Tcrapi bcdah bagi pc- 4. Tanda mikrocmboli arteri distal pada tangannyakit Buerger mencakup debrideruen konscrvatifjaringan nekrotik atau gangrcnosa, ampulasi konser- atau sindrom Raynaud.vatif dengan perlindungan panjang maksinrum bagi Patogenesisjari atau ekstremitas, dan kadang-kadang sinrpatck- Konrpresi aperfura torakis pada arteria dan venatomi lumbalis bagi telapak tangau alau sirupatektonri subklavia dari pleksus brakialis bisa tinrbul akibat ligajari. Tetapi sinrpatektouri jarang bernran[aal uutukwaktu lama pada pasien ini.

SISTEM ARTEN s73 mekanisme utama.Iga servikalis atau pita fibrosa yang medianus, mencakupjari tangan kedua, ketiga dan ke- nencakup muskulus skalenus antikus yang menonjol, bisa menekan batas superior arteria subklavia sewaktu empat serla kadang-kadang jari tangan pertama. Baal arteri ini berjalan di atas iga pertalna. Ini bisa diperkuat yang menyertai sindrom diskus servikalis biasanya oleh irspirasi, ekstensi leher dan rnemalingkan kepala pasien ke sisi atau menjauhi ekstremitas yang terkena mengenai neryus radialis, melibatkan ruangan selaput (perasat Adson). Iga, pita atau otot hipertrofi bisa juga dorsalis di antarajari tangan pertaura dan kedua. Kele- menekan radiks inferior pleksus brakialis. Mekanisure mahan otot atau kekakuan bisa terlihat dalam sindrom kedua kompresi apertura torakis bisa nrenyebabkan kompresi neurovaskular ekstrinsik oleh klavikula pada aperfura torakis dan mengenai scnrua jari tangan atau iga pertama sewaktu pasien menahan bahu dalaur po- jari tangan keeurpat dan kelinra. DalamsindromcarpaI tunnel, defisit motorik nrengenaijari tangan perlanla, sisi hormat rniliter berlebihan dengan bahu dibuat kedua dan ketiga. Dalam sindronr diskus servikalis, biasanya ibu jari tangan paling sering kena. Gejala posterior dan kaudal (perasat kostoklavikular). Mcka- nisne ketiga adalah kompresi ekstrinsik penrbuluh da- dalam sindrom apcnura torakis diperburuk oleh posisi rah atau saraf dengan hiperabduksi lengan, nteng- hiperekslensi lchcr dan menralingkan kepala, posisi.akibatkan kompresi bcrkas neurovaskular yang bcr- posterior dan kaudal babu (sikap hormat uriliter ber-jalan di bawah prosesus korakoideus skapula (pcrasat lebihan), serta hiperabduksi lengan di atas kepala. Ge- hiperabduksi). jafa dalarrr sindrom corpal ntnnel diperburuk oleh I)iugnosis Randing posisi cckapan tangan yang dipcrtahankan dan gerakan Sindrom kornpresi apcnura torakis bisa cliriru otch jari tangan nrencubit. Sindrour diskus servikalis diper- dua sindrom konrpresi neurologi lainnya, yang bcr- bu ruk oleh posisi rnenra l i ngka n lehe r da n nrengulurkan hubungan dengan saluran ka4ral dan sindrorn akibat ekstrusi diskus intervertebralis servikalis pada radiks ta nga lr. nervi servikalis. Gcjala dan tanda nlaupun pcnrerik- saan diagnostik yang nrcnrbcdakau kcadaan ini akan Itemeriksaan Itisik dibahas dalanr bagian bcrikut. Kclainan Iain yang Warna kulit pasicn sindronr konrpresi apertura to- rakis biasanya nornral, walaupun kadang-kadang ke- kada ng-ka da ng meni ru kourpres i apertu ra tora kis urcn- pucalan tangan dan ekslrcnritas atas bisa terlihat, jika cakup rnasalah muskuloske lclal sepcrti sprain, robck- tinrbul konrpresi arteri dengan perasat apertura torakis khusus. Jika kongesli vena menoujol, rnaka ekstre- an nlanset rotalor, tendonitis dan bunitis sutrakro- nritas bisa sianosis alau urempuuyai warna berbercak- mialis pada bahu. Spondilosis scrvikalis, kornprcsi bcrcak yang urcnycrlai pcningkatan tonus vasornotor ncrvus ulnaris pada siku, sklcrosis nrultipcl scrla lunlor sinrpalis. Pasien sindronr carpal rrrnrcl atau diskus nredulla spinalis urcrupakan kcadaan ncurologi yang scrvikalis biasanya nrenrpunyai warna kulit norural,juga memerlukan diflerensiasi. Akhirnya nycri bahu walaupun bisa tcrlihat kadang-kadang wa'rna merah atau lengan pada sisi kiri bisa karena augina pcktoris. ala u bcrbcrca k-berca k. Edenra ka da ng-kada ng terli hat pada pasicn sindronr konrpresi apertura torakis, jika Manifeslasi Klinis ada kongesti vena. Edeura taugan bisa juga timbul da- lanr sindronr carpol tunnel, tetapi tidak ada dalam pa- Manifestasi klinis sindrorn konrpresi apcrlura to- sicn sindrour diskus sen'ikalis. Nyeri tekanperkusi dan rakis akan dibandingkau dcngan gejala khas sindrorrr reproduksi gejala neurologi bisa timbul dengan kom- curpal tunnel <lan diskus servikalis. Nycri sindronr prcsi bagian pleksus brakialis yang terkena dalam apcrtura torakis biasanya nrelibalkan lchcr, bahu dan pasien sindronr konrpresi apeftura torakis. Pada pasien lcngan atas scrta benilat inlcrnrilcn pada pcrnrulaan, sindronr carpal nrnnel, konrpresi ligarnentum carpi khususnya bila dieksascrbasi olch posisi lcngan alau volare pada pe rgelangan tangan bisa menyebabkan lchcrprovokatif. Nyeri yaug nlcnycrlai sindronr corpul parcstcsi alau nyeri nrenusuk dalam distribusi nervus utnnelbiasanya internritcn dan nrengcnai jari pcrtanra, rncdianus (tanda Tincl positif. Pasien sindrom diskus kcdua dan ketiga, pcrgelangan tangan dan sisi volar scrvikalis bisa nrcngulangi gejala dengan perkusi di lengan bawah. Nyeri yang berhubungan dengan sin- alas diskus servikalis yang tcrkcna. Fleksi pergelangan taugau bisa nrcngulangi gejala dalam pasien sindrom d ronr d iskus servika lis bersi[a t konsla n scrta nrengcna i carpol nrnnel (tanda Phelan positif). Kornpresi leher Ieher dan babu. Baal yang nlenyerlai sindronr apcrtura dan plcksus brakialis bisa rnemperburuk gejala dalam torakis bisa nrelibatkan distribusi ncrvus ulnaris atau sindronr diskus servikalis. Pasien sindrom kornpresi kescluruhan taugan dan lengan. Baal yang nrenycrlai apertura torakis bisa mengulangi gejala lebih lanjut d enga n h ipe rabd u ksi lcnga n, pera sa t kostoklavi kula ris sindrorrr carpal fitnnel ntengenai distribusi ncrvus alau perasan Adson. Gejala diskus servikalis bisa diperburuk dcngan memalingkan atau memiringkan kcpala atau dcngan kontpresi sunrbu kepala.

574 BUKUNARBEDAHDiagnosis intervensi bedah. Sindrom carpal tannel memerlukan operasi, jika gejala berulang timbul walaupun ada te- Pembedaan sindrom kompresi apertun torakis dari rapi konservatif dan ada nyeri parah atau kehilangansindrom carpal tunnel dan diskus servikalis biasanya fungsi tangan. Juga nyeri parah atau defisit neurologididasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan indikasi untuk pembuangan diskus servi-yang telah disebutkan. Pemeriksaan hantaran saraf kalis yang salah.biasanya tak dapat diandalkan jika negatif, tetapi bisamemperli hatka n pela mba ta n ha nta ra n mel i ntasi ba gia n Terapi bedah sindrom kompresi apertura torakispleksus brakialis yang terkena dalam sindrom kom-presi apertura torakis. Kelambatan hantaran saraf me- harus diarahkan ke masalah mekanis yang meng-lintasi pergelangan tangan tnenggambarkan sindromcarpal tunnel. ganggu. Biasanya melibatkan reseksi iga pertama ber- sama dengan pita atau iga servikalis. Paling lazim di- Radiograf polos sering normal dalam sindrom capai dengan pendekatan transaksilla, walaupun pen-kornpresi apertura torakis. Tetapi kadang-kadang iga dekatan pembidaian otot posterior atau supraklavi-servikalis atau prosesus longus vertebra servikalis ke- kularis bisa diperlukan dalam keadaan tertentu. Pe-tujuh bisa terlihat. Radiograf pergelangan langan bisa nyakit arteri penyerta bisa memerlukan endarterektominornral dalam sindrom carpal ilmnel, walaupun ka- reseksi dengan pencangkokan pintas. Jarang trombosisdang-kadang artritis atau traulna lanra bisa llrellggam- vena bisa diterapi dengan trombektomi vena, anti-barkan diagnosis. Dalam sindrom diskus servikalis, koagulan atau terapi fibrinolitik. Jika terapi trourbek-anritis degeneratif dan penyempitan ruangan diskus tomi atau fibrinolitik berhasil, maka operasi berikut-intervertebra lis bisa terlihat. nya untuk membuang kornpresi mekanik diperlukan untuk nrencegah trombosis veua berulang. Terapi be- Arteriografi koutras harus dipertirnbangkan pada dah sindrom carpol nmnel tnelibatkan reseksi liga-pasien dengan gejala kontpresi apertura torakis yangmengganbarkan obstruksi arteri atau vena. Ekstre- mentunl karpi. Sindrom diskus servikalis diterapirnitas harus diternpatkan dalarn posisi yang ntembang- dengan disektomi disertai fusi servikalis.kitkan gejala klinis. Kadang-kadang kompresi arteri SINDROM RAYNAUDekstrinsik berulang bisa rnenyebabkan hiperplasianeoinlirna intralumen dengan akibat stenosis, dilatasi Sindrom Raylaud menunjukkan kuntpulan kela in.pascastenosis atau pentbentukan aneurisnra. Dalanl an yang ditanda i oleh seranga n episodik vasokonstriksipasien yang memperlihatkau tanda nrikroentboli pada jari yang dirnanilestasikan oleh perubahan warna ber-taugan atau sindrom Raynaud, penyakit oklusi arreri turutan pucat, sianosis dan merah, sering dicetuskanmikrodigital bisa terlihat pada arleriografi. Pcnrerik- olch dingin dan enrosi. Sindrom ini nrungkin mqru-saan konlras biasanya ncgatif dalaln sindron corpol pakan kclainan fungsional dari sebab yang diketahuintnnel. Mielogranr biasanya abnortttal dalanr sekilar (penyakit Raynaud) alau sekundcr terhadap lesi oklusi80 persen pasien sind ronr diskus servikalis. arleri distal yang disertai kelainan lokal atau sistemikTerapi (feuomena Raynaud). Kebanyakan pasien sindrom konrpresi apcrtura to- TandaKlinisrakis dapat ditangani secara konservatildengan terapifisik untuk mengualkan otot gelang bahu. Terapi fisik Pasien harus dipertilnbangkan menderita sindrotnakan nrencakup lalihan nrengangkat bahu dan latihan Raynaud, jikir satu atau lebih landa berikut ini ada:spesilik lain untuk nrcnccgah jaluhnya bahu. Dalanlsindronr carpal tunnel, tcrapi konscrvaliI seharusnya 1. Serangan episodik iskeuria jari dengan peru-nrcnca kup penrbida ia n pcrgcla nga n la nga n, nrenghin-dari perasat llrenggctlggatu dan kadang-kadang sun- bahau warna trifasik pucat, sianosis dan ke-tikan steroid. Penalalaksattaatt konscrvalif sindrottr rnera ha n.diskus servikalis meucakup traksi servikal, lalihalt atau 2. Prcsipitasi iskenria jari olch dingin atau emosi.kerah leher untuk mcnlpcrlahankan irtrobilitas lehcr' 3. Iskcmia jari dengan alau tanpa gangren dalam Opcrasi dalam sindrom kourpresi apertura torakis pasicn penyakit sistcmik yang mendasari,diindikasi oleh kcgagalan terapi konservalif dan nyeri seperti skleroderma, penyakit Buerger, frost-parah urenelap atau defisit neurologi yang nrencakup bite,traunta kerja atau kelainan hematologi.kchilangan fungsi tangan. Di sanrping ilu tanda ob- Etiologistruksi vcna lncnelap atau insulisicnsi arlcri, tllellca-kup ur ikrocntbol isasi, ntcnu nju kka rt kcbulu ha rt u nlu k Secara klasik sindrom Raynaud dibagi ke dalam dua kclainan: penyakit Raynaud dan fenomena

SISTEM ARTEN 575Raynaud.14 Walaupun ada kriteria diagnostik yang Pato[isiologimembedakan dua keadaan ini, namun dengan berlalu-nya waktu, banyak pasien penyakit Raynaud kentudian Perubahan hemodinamik yang menyertai sindromterbukti menrpunyai kelainan lokal atau sistentik yang Raynaud mencakup spasme arteri dan arteriola awal,mendasa ri klasi fikasi ula ng fenomena Ra y na u d. yang meninrbulkan pemutihan jelas atau pucat jari yang tcrkeua. Dilatasi kapiler dan venula berikutnya Penyakit Raynaud ditandai oleh serangan episodik nrcnyebabka n terjadi nya sia nosis. Dilatasi arteriola ke-vasokonstriksi jari dalam respon tcrhadap dingin atau nrudian ureuinrbulkan merah dalam fase ketiga peru-emosi, khas dimanifestasikan oleh perubahalt warna baha n wama.trifasik berturutan dari pucat, sianosis dan nrerah lanltapenyakit dasar yang dapat dilihat. Pasicn perryakit Bclum diketahui sebab utama yang mendasari pe-Raynaud seharusnya nremenuhi kritcria diagnostik bc- rubahan vasoreaklivitas. Hipotesis etiologi mencakuprikut seperti aslinya diuraikan oleh Allen dan Brown vasoreaktivitas abnormal intrinsik dinding arteri dandari Klinik Mayo: arteriola serta hiperaktivitas simpatis. Belakangan ini kelainan autoimun telah dilibatkan. Telah didalilkan 1. Serangan intermiten wama trifasik iari ekstre- bahwa autoantibodi bila dirangsang dingin memben- mitas. tuk kornpleks imun yang mengikat komplemen di dalam sirkulasi tepi, mengakibatkan rangsangan ki- 2. Tak adanya oklusi arteri organik. 3. Distribusi bilateral simetris. miawi otot polos arteri melalui lempengan akhirneuro- 4. Tak adanya gangren atau pcrubahan trofik kulit nruskula r si nrpatis. yang bcrrnakna. Manifeslasi Klinis 5. Timbul terutanra pada wanita nruda. Vasokonstriksi jari cpisodik sccara klasik melibat- 6. Riwayat gejala selaura paling kurang 2 tahun kan tiga perubahan dalam wanra jari yarrg terkena. tanpa perkenrbaugan nranifestasi keadaatt pe- Pasien biasanya dapat menggambarkan jari tangan nyerta yang berhubungan dcngan fcnontcna Raynaud. yang terkena scbagai menjadi benar-benar tanpa war- na, sering sepulih scprai. Biasanya ada garis batasjclas Fenornena Raynaud menunjukkan uranifeslasi is- antara bagianjari yang lerkena danjaringan normal dikemia jari episodik yang serupa de ngan pasien penya- dekatnya. Sclarna [ase iui, jari bisa meniadi baal karc- na iskcnria yang jclas. Sewaktu wanra jari mulai kenr-kit Raynaud, tetapi ada penyakit lokal atau sistcntik bali, rcpcrlusi awal dcngan sirkulasi yang lanrbatyang mendasari, yang bisa mencakup satu atau lcbih mcnycbabkart sianosis jari. Sclanta fase ini, jari bisapenyakit berikut ini: nrcnjadi nyeri. Nycri nrcningkat sclanra nrasa dilatasi 1. Pcnyakit kolage n, nrencalarp skle rodcrma, lupus artcriola bcrikulnya dcngan akibat warna nrcrah daneritenra tosus, a rtritis reu ura loid a ta u dcrnra tonr ios itis. disestesi tcrbakar. Bcbcrapa pasicn tidak mengalamiSklcrodcrnra alau variannya, sindront CRST (kalsino- kctiga pcrubahan warna trilasik klasik ini. Bebcrapasis kulit, fenonrcna Raynaud, sklcrodaktili, lclangick- hanya akan nrcnrperhatikan sianosis dan kenrudiantasis) menjadi sebab lcrlazinr fenonrcna Raynaud se- nlcrah, scdangkan lainnya hanya akan ntelihat pemu- tihan jari da n kcnrudian nrera h.kunder. Faktor pencctus lcrlazinr melibatkan pemaparalr 2. Aterosklerosis, terulalua dcugau urikroentbo- lcrhadap dingin scperti rcfrigcrator alau gelas cairan es dingin. Tclapi bcbcrapa pasicn bisa mengalanri serang-lisnrejari oleh dcbris tronrbolik atau kolcslerol. an vasokonslriksi jari hanya dcngan pengurangan ri- ngan dalanr suhu sepcrti bcrhubungan dcngan angin 3. Penyakit Buerger. dingin atau ruaugan dingin. Pasicn bisa juga nrenga- 4. Frostbite, tcrulanla bcbcrapa tahun sctclah pe- lauri scrangan Raynaud dalanr rcspon tcrhadap rang-nrapara n dingi n. sangnn cnrosi, bila pasicn tcrganggu, nrarah atau ke- 5. Trauma saraf, tcrutasuk sirtdrortt corpul iltnncl,sindronr konrpresi apcrtura torakis, lcrpcrangkapltya takuta n. Scring pasicn bclaja r nrenghinda ri ra llgsanganllcrvus ulnaris dan traunta saral lraurttatik. Kcadaart yang rncniutbulkan iskcnria jari.terakhir ini bisa nrcnycbabkan kausalgia klasik, yaitu Pasie n pcnyakit Raynaud biasanya wanita dewasasindrom yang urcntbuat tak nrantpu karcna pcnirrg- nruda. Pasicn bisa mengeluh gejala dalam kcdua ta-katan nyeri ckstrcnrilas, cdcrtta, pcnirrgkalan l()tltls va- ngan, walaupun serangan bisa juga llrengenai kaki, lcnrpaI iskcnria uurunluya lidak siurlomatik.somotor da n oslcoporosis, ya ng bisa bcrcsptln lc rha d a pblok sa raIsinrpatis d i ni atau si rnpalcklonti. 6. Traunra kerja, tueucakup pcmaparau lanta lcr-hadap gcrgaji ranlai atau urartil pncumatik atau lalihanjari bcrulang (pcmain piano konscr). 7. Kelainan henratologi, ntcncakup krioglobuli-ncuria, nrakroglobuliucutia datt agluti nin dingin.

576 BUKUNAR BEDAH Pasien fenomena Raynaud sekunder bisa nrende- denyut jari obstruktif ada setelah refleks pemanasanrita serangan perubahan warna lebih ringan, tetapi bisa tubuh, nraka penyakit oklusi arteri jari atau obstruksimelihat gejala lebih parah yang menyertai penyakit arteri proksimal harus diduga. Kehadiran lesi oklusioklusi arteri jari dan nekrosis jaringan sekunder de- arteri distal atau proksimal bisa didokumentasi denganngan akibat ulserasi atau gaugren ujung jari tangan. teka'nan darah ekstremitas segmental dan tekananPenyakit ini menyebabkan kehilangan progresif ja- darah jari. Pemeriksaaan ini harus dilakukan setelahringan lunak dengan ulkus berulang, yang bisa nre-nyernbuh dan menyebabkan jaringan pulpa jari dislal penlanasau tubuh refleks untuk rnenyingkirkan tekan-berkontraksi. Pasien tronrboangiilis oblilcrans bisajuga melihat infeksi dan paronikia di sanrping ulscrasi an darah jari yang rendah abnormal karena vasokon-iskernik. Ulserasi alau gangren iari tidak tinrbul pada striksi Iungsional. Tckanan dan subu jari harus dicatatpasien penyakit Raynaud vasospastik nrurni. scbclunr dan sclelah rangsangan dingin, seperti pen- Kelainan jari lainnya bisa terlihat pada pasicn fc- celupan tangan dalam air es. Pasien sindrom Raynaudnolllena Raynaud sekundcr seperli sklcrodaktili yang nrempunyai tekanan penutup kritis bagi arterijari padarurenyertai skleroderura atau bukti kulit nrikrocrntroli suhu jari tinggi abnormal. Pasien juga menderita pe-dalam pasieu aterosklcrosis proksinral atau sindronr nrulihau lanrbat dalanr suhu jari (lebih dari 15 menit)kornpresi apcrrura lora kis. sctclah pcncelupan taugan dalam air es selama 20 de- tik. Pcnreriksaan noniuvasiftambahan yang harus dila-Diagnosis kukan urencakup perasat kompresi apertura torakis dan Pasien biasanya dapat diklasiliksi scbagai nrcndc- tindakan untuk nrenilai kontinuitas arkus palmaris ar-rita penyakit Raynaud primer atau ['cnonrcna Raynaud lcrial.sekunder bcrdasarkan ananurcsis dau pcnrcriksaanfisik yang cenrlat. Pasien penyakit Raynaud harus di- Artcriogra fi d i i nd ika si ka n, j i ka pasien didu ga rnen-evaluasi menyeluruh unluk etiologi yang mendasari, dcrita pe nyakit oklusi artcri iari organik atau kemung-rurencakup evaluasi laboratorium lengkap, peurcrik-saan diagnostik vaskular non-invasif, dan nrungkin ar- kinan obslruksi arleri kccil yang bisa menyokongteriogra fi. iskcnria jari bcrdasarkan mikroeurboliatau oklusi. Ar- Hirung trombosit harus dibuat, karcna lronrbosito- teriografi harus bcrkualitas tinggi danseharusnya nren-sis bisa meuciptakan gejala serupa sindronr Raynaud.LED bisa mcningkat dalanr pasie n pcnyakit sistcnrik cakup pandaugan sirkulasi jari yang diperbesar sebe-yaug nrendasari scperli penyakit kolagcn alau lronl- luru dan setelah penraparan ke air es dan setelah sun-boangiitis oblite rans. Elcktro[orcsis protcin scruur ha- tikan vasodilator. Adanya lesi oklusi organik berartirus didapatkan bersanra krioglotrulin scrunl, rnakro- fenonrcna Raynaud sekunder. Pasien penyakit Ray-globulin, dan aglutinin dingin. Penyakit kolagcn bisadikenali dengan adanya antibodi antinuklcar, faktor naud bisa mentperlihatkau vasospasure abnormal da-rcunratoid, konrplcnrcn C-3, antibodi DNA antinotive, Iam rcspon lerhadap dingin, tetapi harus mempunyaiprcparat lupus eriternalosus dan les Coonrbs positit. sirkulasi artcri jari yang normal dengan penghangatan kcnrbali alau vasodilatasi.Elcktroforesis imunoglobulin juga hanrs diperiksa.Pasien sklerodemra bisa nrenranilcstasikan kelainan Terapipada esofagograur dcngan motilitas esophagus beru-bah bahkan scbelum tanda kulit sklcrodaktili nrcnjadi Pasicn sindrom Rayuaud harus dianjurkan ureng-jelas. Biopsi kulit dan otot bisa bernranfaat unluk nrcn- hindari pcnlaparan dingin dan berpakaian hangat da- Iam ikliru dingin. Penling agar pasien dianjurkan tidakdiagnosis penyakit kolagen lain. Jika diduga ada konr- hanya nrelindungi ekstremitas yang kena, tetapi ber-presi saraf, maka tes hanlaran saraf yang tepat harus pakaian dengan perlindungan tubuh lebih total ter-diminta. hadap dingin dibandingkan yang rnungkin cenderung dilakukannya. Peningkatan suhu tubuh hasilnya bisa Teknik diagnostik vaskular noninvasif scharusnya nrcnyebabkau refleks vasodilatasi yang bisa lebih me-menrberikan bukti objektif tentang adanya penyakit ntirtinrunrkan linrbulnya serangan Raynaud. Pasienoklusi arteri proksimal dan jari. Pletismografi jari bisa yang ntcrokok sigarct harus dianjurkan nrenghentikanmenunjukkan bentuk denyut \"rneluuncAk\" abnorntal, rokok.yang terdiri dari takikan anakrotik pada lereng ke atas,puncak meruncing tajam dan gelombang dikrotik ting- Vasodilalor oral bisa nrcnrpunyai sejumlah nranfa- at unluk pasicn yang lclap urcnderita gejala, walaupungi pada lereng ke bawah dari rekarnan denyut jari. ada tindakan yang lclah disebutkan sebelumnya. Bela-Tetapi kelainan gelombang denyut dernikian tidak kangan ini obat yang paling manjur adalah salah satu obat penghanrbat saluran kalsium seperti nifedipin.selalu ada dalaur pasien sindrorn Raynaud. Jika bcntuk Prazosin juga efektif dalam mengurangi serangan Raynaud. Zat oral lain mencakup guanetidin, fenok- sibenzamin, alfametildopa, tolazolin dan reserpin. Pasien yang diduga hipotiroidisme bisa mendapat per-

SISTEM ARTEN s77baikan bcrnrakna dalaur serangan Raynau dengan muncul tiap tahun. Pada waktu tenenfu kapan pun, adapcngga ntia n tiroid. sekilar 1.500.000 pasien yang rnenderita stroke. Se- kitar 70 persen individu yang telah menderita stroke Suntikan reserpin intraarteri bisa menyebabkan akan menderita cacat neurologi menetap. Tiga puluh delapan persen pasien akan nreninggal oleh stroke per-perbaikan bermakna dalam l alau 2 nringgu berikut- taura, dan 10 persen akan meninggal oleh stroke beri- kutnya. Sekitar 10 persen pasien menderita strokenya. Suntikan bisa diulangi, tetapi manfaatnya terba- berulang dalam tahun pertama dan 20 persen akantas. Ketersediaan zat penghambat saluran kalsiunr menderita stroke lainnya dalam 5 tahun.belakangan ini telah mengurangi kebutuhan untuk sun-tikan obat intraarteri. Ada beberapa faktor risiko yang menyokong stroke. Walaupun secara tndisional tidak dianggap Simpatel(omi memainkan peranan terbatas dalam faktor risiko, naulun TIA merupakan peramal utamapasien sindrom Raynaud. Pasien kasus Raynaud pri-mer bisa mencapai manfaat jangka lanm dalam 50 stroke nantinya, karena sekitar 30 persen pasien yangsampai 60 persen kasus. Simpatehorni ekstremitas ba-wa.h biasanya berlangsung lebih lama dibandingkan ntendcrita TIA kernudian akan menderita stroke. Se-siurpatektorni thoracodorsalis. Pasien fenotttena Ray-naud sekunder terhadap penyakit sistenrik yang lttcll- hingga nrenjadi kewajiban seurua dokter untuk rnenge-dasari, hanya kadang-kadang urendapat manfaat dari nal TIA dan mengajar pasierurya yang berisiko strokesimpatektomi. Ada sedikit manfaat bagi pasien sklcro- untuk nrengenalTIA.derma. Pasien gangren jari progresif walaupun ada Adanya bising leher (karotis) asimtomatik bisa me- rupakan faktor risiko stroke nantinya. Sekitar 1.0 sam-lerapi medis ma ksimuur kada ng-kada ng bisa ntendapat pai 20 persen pasien dengan bising karotis yang dike- nal, kemudian bisa menderita stroke.manfaat dari simpatektorni jari; tetapi kebanyakan Hipertensi menjadi faktor risiko tradisional terke-pasien penyakit kolagen parah kemudian bisa kehi- muka untuk stroke. Sementara banyak pasien hiperten-langan jari, walaupun ada intervensi bedah atau ruedis. si nrendcrita penyakit serebrovaskular ekstrakranialPENYAKIT SEREBROVASKU I-A REKSTRAKRANIAL penyerta, banyak stroke pada pasien hipertensi akibat penyakit vaskular intrakrarrial atau perdarahan. Per- Penyakit serebrovaskular ekstrakranial ntencakup baikan dalam dclcksi dan terapi hipertensi dalam 20lesi oklusi pembuluh darah arkus aorla alau arteria ka- tahun yang lalu bisa merupakan faktor bermakna da-rotis atau vertebralis, yang bisa be rmanilestasi sebagai lanr pengurangan secara keseluruhan insiden strokebising asimtomatik, serangan iskemia serebri intermi- selanra nrasa ini. Faktor risiko lain yang bisa menyo-ten (TIA), gejala tak khas atau infark otak (stroke). kong stroke mcncakup riwayat keluarga yang kuat ba- gi stroke, penyakit oklusi arteria koronaria atau periferTandaKlinis penyerta, diabetes melitus, merokok sigaret dan hiper- lipidemia. Usia lanjut berkorelasi erat dengan risiko Pasien harus diduga menderita penyakit serebro- stroke, dengan pasien di atas usia 70 tahun mempunyaivaskular ekstrakranial, jika ada gangguan intenniten(TIA) atau menetap (stroke) dalam fungsi neurologi 8 kali risiko stroke dibandingkan pasien berusia 50yang melibatkan satu dari empat \"S\": tahun. 1. Sig/rt (penglihatan). Klasifikasi 2. Sensasi. 3. Strength(kekuatan). Ada beberapa metode klasifikasi penyakit sere- 4. Speech(bicara). brovaskular, yang mencakup klasifikasi waktu, ana- torni, patologi dan sjmtomatik. Penyakit serebrovaskular ekstrakraltial bisa jugadiduga, jika pasien menderita: KarecoRr Wnxru 5. Bising leher asimtomatik. Gejala penyakit serebrovaskular bisa diklasifikasi ke dalarn satu dari liga katcgori wakru berikut:Epidemiologi 1. Serangan iskernik sepintas. Stroke menjadi penyebab kemalian terbanyak keti- 2. Defisit neurologi iskemik reversibel (RIND).ga di Amerika Serikat. I-ebih dari 300.000 stroke baru 3. Stroke (cerebrovo scul a r a cc ident [CVA]). TIA terdiri dari defisit ensefalik, fokal, akut dari asal vaskular yang menyebabkan ketidakrnampuan neurologi yang berlangsung biasanya hanya beberapa menit, kadang-kadang beberapa jam, tetapi tidak per-

578 BUKUNARBEDAIInah lebih dali24 jam. TIA tidak meninggalkan defisit 2. Stroke hemoragik (perdarahan serebrum) yangneurologi sisa. Sehingga TIA secara tak langsung ber- bertanggung jawab untuk sekitar 15 penen stroke.arti disfungsi sel sarafsepintas tanpa infark neuron. 3. Perda rahan subaraknoidea. RIND adalah defisit ensefalik fokal akut dari asal 4. Hematoma subdural.vaskular dengan ketidakrnampuan neurologi yang ber- 5. Hematoma epidural.langsung lebih dari 24 jam, tetapi kurang dari 3 ming-gu. RIND diserrai pemulihan lengkap nantinya, yang Kelainan patologi ini akan dibahas di sini lebihsecara tak lanpung berarti daerah infark neuron yangkecil atau neurapraksia dengan recndtment pemben- lanjut.tukan sel saraf nantinya. RIND kadang-kadang disebutTIA dengan pemulihan tak lengkap, TIA berlarut-larut Kereconr Srurouerxatau stroke dengan pemulihan. Akhirnya penyakit serebrovaskular bisa diklasifi- 'stroke'adalah defisit ensefalik fokal yang berasal kasi secara simtomatik rnenurut kategori berikut:dari vaskular, biasanya dirnulai mendadak atau cepatdengan ketidakmampuan neurologi yang berlangsung 1. Pasien simtomatik, dengan TIA, RIND ataulebih dari 24 jam dan lama total bervariasi, tergantungpada luas pemulihan. Stroke bisa mempunyai perja- stroke klasik.lanan bervariasi, bisa mencakup pemulihan lengkap, 2. Gejala tak khas (gejala nonspesifik, nonlaterali-pemulihan tak lengkap (yang disebut stroke nonpro-gresif panial IPNSI) atau tanpa pemulihan yang di- sasi atau global).sebut stroke lengkap. Stroke bisa dimanifestasikan pe- 3. Pasien asimtomatik dengan bising leher atau pe-ningkatan defisit dalam beberapa menit, jatn atau hari,yang mencerminkan perdarahan, edenta, trombosis meriksa a n penya ri ng serebrovaskula r noninvasi f yangprogresif atau vasospasrne. Stroke deruikian bisa di- abnormal.sebut s/rolce dalam evolusi atau stroke progresi[. Ak-hirnya stroke bisa disertai oleh hilang-timbulnya ge- Patologijala, yang menggambarkan lesi pengurangan aliranyang kritis, trombosis tak lengkap atau ketak-slabilan Arenosxuenosrshenrodinanrik da la m ya ng d isebut stroke berflukumsi . Aterosklerosis bertanggung jawab untuk keba-Kerrcont ANerot'at nyakan kasus penyakit serebrovaskular ekstrakranial. Penya kit serebrovaskula r ekstra kra nia I bisa d ikla -sifikasi secara anatomi ke dalam penyakit ka.wasan Enam puluh tujuh persen dari semua lesi bersifatkar ot is dan ve r t ebr ob a s ilaris. Kela ina n kawasa n karo-tis (penyakit hemisfer atau sirkulasi anterior) bisa men- ekstrakranial dan dapat dicapai dengan pembedahan,cakup defisit dalarn hemisfer atau rnata ipsilateral. sedangkan 33 penen intrakranial dan tak dapat dicapaiGangguan penglihatan monokular ipsilateral bisa se- dengan pembedahan menggunakan teknik bedah kon-pintas (amaurosis fugaks) atau menetap (infark retina)' vensional. Tetapi perkembangan belakangan ini dalamDefisit hemisfer ipsilateral dengan gejala dan tanda teknik bedah saraf telah memungkinkan jalan lebihkontralateral mencakup TIA, stroke dan infark lakuna. besar untuk terapi lesi intrakranial. Tiga puluh delapanI nsufis iens i vertebr obas ilaris (atau kela i na n si rku lasi persen lesi serebrovaskular terletak dalam bifurkasioposterior) rnencakup TIA, stroke, sindrour pencurian karotidis, 20 penen dalam pangkal arteria vertebralis,subklavia dan sindrom medulla oblongata lateral yang dan 9 persen dalam cabang arkus aorta.akan dibahas setelah ini. Akhirnya gejala tak khas yangtak dapat secara tersendiri diklasifikasi sebagai insufi- Dspmsn FtsnoMusxuLAnsiensi kawasan karotis atau vertebrobasilaris bisa di-klasifikasi sebagai gejala nonspesrlr/c (pseudo TIA, Displasia fibromuskular merupaka n sebab terlazimgejala global atau nonlateralisasi). kedua penya kit serebrovaskula r ekstrakranial. Kela in-Kereconr Perolocr an vaskular ini biasanya timbul dalam wanita muda atau usia pertengahan, dan sering disertai dengan hi- Penyakit serebrovaskular bisa diklasifikasi secara pertensi karena displasia fibromuskular yang bersa-patologi ke dalam satu dari lirna kategori: maan dalarn arteria renalis. 1. Stroke iskemik (infark serebrum) yang ber- Korrlpnesr ExsrnrNsrxtanggung jawab untuk sekitar 80 penen dari sentuasindromstroke. Jenis lain penyakit serebrovaskular ekstrakranial mencakup kompresi ekstrinsik yang disebabkan oleh osteofit columna vertebraIis. Spondilosis cervicalis de- mikian bisa menyebabkan stenosis bagian tengah arteria vertebra lis, yang bisa menyebabkan irsufisiensi vertebrobasilaris dengan ekstensi leher atau pemali-

SISTEM ARTERI 579ngan kepala. Kinking dan gelungan afleria karotis P eRoen annru Su eaRAxl.toroeesering ditemukan dalan anak dan merupakan satu darisebab lebih lazim bagi bising dalam masa kanak-ka- Perdaraban subarachnoidea menyebabkan per-nak. Kebanyakan lesi ini bersifat asimtomatik, walau- darahan ke dalam cairan cerebrospinalis, sering daripun kinking da la m pa sien dewa sa bisa a kiba t a teroskle- ruptura aneurisma berry atau malformasi arteriove-rosis bersamaan, yang bisa menyebabkan gejala. nosa. Pasien bisa mempunyai manifestasi nyeri kepalaRadiasi leher bisa menyebabka n fibrosis a rteria ka rotis parah yang mula timbulnya cepat dan kaku kukukdan trauma radiasi bisa juga menyebabkan ateroskle- progresif. Biasanya dimulai selama aktivitas, terutamarosis dipercepat. Trauma atau diseksi arteria karotis dalam pasien muda yang sehat dalam hal lain. Mung-harus diduga dalam setiap pasien yang menderita ge- kin ta k ada tanda loka lisasi.jala neurologi setelah trauma. Beberapa diseksi karotisbisa timbul spontan dan dimanifestasikan oleh stenosis Hpuerolte.panjang runcing arteria karotis interna dalam arterio-gram. Lesi demikian bisa beregresi dan membaik de- Hematoma subdura bisa berla ngsung a kut a tau kro-ngan penatalaksanaan nonbedah. Akhimya arteritis nik dengan kuntpula n darah di dalam spasiurn subdura.bisa menyebabkan gejala penyakit serebrovaskular Sering ada riwayat trauma ringan pencetus. Pasienekstrakranial, seperti yang telah disebutkan di bawah menderita efek massa yang dengan mendadak atau diarn-diam, dimulai dengan peningkatan letargi, nyerisindrom Takayasu. kepala berdenyut dan defisit neurologi berbatas tak jelas disertai tanda memburuk atau berfluktuasi.Stnoxe Isxnurx Hematoma epidura bisa timbul dengan kumpulan Stroke iskemik bisa terjadi akibat satu dari dua me- darah akut atau jarang kronik di dalam spatium epidu-kanisme patogenik: trombosis serebri alau ernbolisme ra, biasanya akibat trauma kapitis dengan fraktura.serebri. Sering ada laserasi arteria serebri media. Pasien mula- mula kehilangan kesadaran dan kemudian dibangun- Tronrbosis Cerebri. Menunjukkan oklusi trom- kan dengan interval \"lusid\" (pikiran terang), hanya un-botik arteria karotis atau vertebralis alau cabangnya, tuk mengembangkan kehilangan kesadaran progresif, deviasi rnata menjauhi lesi, ketidak-samaan pupil danbiasanya karena aterosklerosis yang mendasari. Proses perkernbangan tanda lain kompresi batang otak nan- tinya akibat herniasi serebri rnelalui tentorium. Penge-ini sering timbul selama tidur dan bisa menyebabkan nalan cepat diperlukan untuk memungkinkan inter-stroke mendadak dan lengkap. Sebagai altematif, de- vensi bedah saraf yang tepat guna bagi pencegahanfisit bisa timbul progresif dalam beberapa jarn atau kematian.intermiten dala m beberapa jam ala u hari. PatoJisiologi Embolisme Cerebri. Terjadi akibat oklusi arteriakarotis atau vertebralis atau cabangnya oleh trombus Penyakit serebrovaskula r bisa menyebabkan gejalaatau embolisasi materi lain dari sumber proksimal, dengan dasar satu dari dua rnekanisme utama: embo-seperti bifurkasio arteria karotis atau jantung. Emboli lisrne atau pengurangan aliran darah.dari bifurkasio karotidis biasanya akibat perdarahan kedalam plak atau ulserasi di atasnya disertai trombus EMsor,rsMoyang tumpang tindih atau pelepasan materi ateroma-tosa dari plak sendiri. Emboli jantung bisa terjadi Embolisme mungkin bertanggung jawab untukakibat fibrilasi atrium, stenosis katup mitral dan/atau kebanyakan defisit neurologi yang menyertai penyakitaorta, prolapsus katup mitral, infark miokardium, serebrova sku la r ekstra kra nia l. Seperti disebutkan se-a neu risma ventrikel, endoka rditis ba kteria I is suba kut belumnya, embolus bisa berasal dari penyakit dalamatau miksoma jantung. Embolisme serebri sering di- salah satu arteri serebrovaskular ekstrakranial, yangmulai mendadak, tanpa gembar-gembor dan disertai paling lazim adalah bifurkasio karotidis. Bukti penye-nyeri kepa Ia herdenyut.' bab embolik bagi penyakit serebrovaskular telah dibe- rikan kepercayaan dengan penemuan enboli arteriaSrnoxn, Hetronecrx retina dalam pemeriksan funduskopi. Emboli trom- bosit, trombotik atau kolesterol bisa dibedakan oleh Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan sifat fisiknya dalam retina pasien yang menderita geja- la monokular defisit penglihatan sepintas atau mene-otak, yang sering menyertai hipertensi dengan akibatnekrosis pembuluh darah kecil fokal, terutama arteri tap. Surnber jantung bagi emboli serebri telahdalam kapsula interna. Mula timbulnya sering ber-tingkat dengan defisit neurologi yang meningkat pro-gresif, yang bisa timbul selama masa aktivitas. Defisitneurologi progresif bisa berakhir dalam koma yangdalam dan prognosisnya buruk, sering dengan hasilyang fatal.

58{) BUKUNARBEDAHdisebutkan. Jarang emboli serebri bisa berasal dari sertai oleh fotopsi atau halusinasi penglihatan yang kasar. Kadang-kadang skotomata gemerlap atau efeksistem vena sebagai hasil embolisme paradoksal mela- cahaya berkelip, zig-zag, terang yang bisa digam-lui cacat septum jantung. barkan oleh pasien. Kehilangan penglihatan monoku- lar nrenetap disebut infarkretina, dan disertai denganPnrucuRerceN Alrnan Da*eH oklusi embolik pada arteria sentralis retina atau satu atau lebih cabangnya. Gejala serebrovaskular bisa merupakan akibat pe-ngurangan aliran darah ekstrakranial karena obstruksi Ge;eu Heusnenarteri tingkat tinggi atau hipotensi sistemik dengansebab apapun. Walaupun aterosklerosis karotis lanjut Iskemia bemisfer akibat penyakit oklusi arteriabisa menyebabkan gejala serebrovaskular diskrit, na- karotis bisa sepintas (TIA) atau menetap (stroke). Ge-mun banyak pasien menderita oklusi atau stenosis ka- jala hemisfer mencakup defisit neurologi fokal yangrotis (lebih dari 75 penen) tanpa gejala serebrovas- melibatkan satu atau lebih hal berikut:kular. Ada atau tak adanya gejala bisa tergantung padakeadekuatan sirkulasi kolateral, terutarna nrelalui sir- 1. Defisit motorik yang melibatkan kelemahan,kulus Willisi. Banyak pasien serangan iskemik sepin- paralisis dan buruknya penggunaan atau kekakuan satutas fokal atau stroke dengan adanya penyakit karotis atau kedua ekstremitas dalam satu sisi tubuh kontra-yang parah, bisa menderita emboli distal dari bifur- lateral terhadap hemisfer yang terkena.kasio karotidis yang sakit. Gejala iskemia serebri lebih 2. Cacat sensorik yang melibatkan baal, mencakupgeneralisata seperti pusing, sinkop atau penurunan ak- kehilangan sensasi atau parestesi dari satu atau keduativitas mental, kadang-kadang bisa terjadi akibat pe- ekstremitas dalam satu sisi tubuh kontralateral terha-nyakit oklusi karotis tingkat tinggi, yang menyebabkan dap hemisfer yang terkena,pengurangan umum dalam perfusi serebrum. Arituriajantung atau syok bisa secara serupa menyebabkan hi- 3. Gangguan bicara atau'bahasa, nrencakup afasiapoperfusi serebrum globa l. atau disfasia yang bisa merupakan satu-satunya cacat kecil atau global, tcmrasuk kesulitan dalam membaca,M a nife st asi I ske mia Kawasa n Ka roti s menulis dan rnelakukan perhitungan. Manifestasi ini biasanya akibat iskenria hemisfer dominan. Penyakit arteria karotis bisa bermanilestasi sendiridengan gcjola moto atou hemisfer, y^trg bisa sepintas 4. Defisit lapangan penglihatan yang melibatkan(TIA) atau menetap (stroke). kehilangan lapangan penglihatan dalam satu sisi (he-Ge;em Mera rnianopia hornonirn). Ga nggua n pengl iha la n monoku I a r i psilatera I nrcru - TIA beurisler atau stroke sering lebih simtomatikpakan nranifestasi paling spesifik bagi penyakit arteria dalam ektremitas atas. Herniplegia dengan tanda kor-karotis. Amaurosis fugaks (\"buta cepat bcrlalu\" atau teks bagi afasia atau pengabaian ruangan kontralateral\"TIA\" retina) merupakan gejala paling diagnostik dari nrengganrbarkan cacat korteks yang besar. Hemiplegiaaterosklerosis bifu rkasio karotidis ipsilatera l. Arnauro- tanpa tanda korteks atau tanda sensorik menggambar-sis fugaks bermanifestasi sebagai kehilangan pengli- kan infark kccil (lakuna) (kapsula interna). Hemiplegihatan sepintas, monokular tak nyeri (pengaburan dcngan obtundasi atau hemianopia menggambarkanpenglihatan), yang lak ada sebelumnya, biasanya ber- infark substantia alba dan korteks yang besar. Mono-langsung 2alau3 menit dan jarang 5 sampai 10 ntenit. plcgia fasiobnkialis menggambarkan stroke kau asanGangguan penglihatan bisa melibatkan kehilangan arteria serebri uredia, biasanya disertai tanda korleks.penglihatan karena berada di tenrpat tinggi atau ren- Hemiparesis, pengabaian ruangan kontralatenl dandah, sering digambarkan sebagai bayangan filnt, \"nte- kelemahan maksimum dalam bahu, menggambarkanluncur\", tirai atau iendela yang ditarik di atas nrata. infark zona perbatasan yang rnelibatkan penurunanGangguan pcnglihalan ntenghilang, sering dalam arahterbalik dan tak meninggalkan gejala sisa. Kadang- aliran di antara dua kawasan vaskular utama arteriakadang antaurosis fugaks bisa bermanifeslasi sebagaikehilangan penglihatan perifer ulnum (penglihatan serebri anterior dan media. Hemiplegi dengan keter-laras senjata yang ureniru efek penutupan diafragma libatan uraksimunr dalam tungkai dan inkontinensiakanrera) atau kadang-kadang blackout tolal atau pe- urin dengan rcfleks prinritif menggambarkan trorn-ngaburan penglihatan sentral. Serangan anraurosis bosis arlcria scrcbri antcrior.tirgaks sering mendadak dan kadang-kadang bisa di- In[ark lalatno urcnunjukkan infark kecil dalam ka- wasan arteria basal perforans kecil, biasanya ber- dianreter L sanrpai 5 mm dalanr lokasi spesifik seperti kapsula intema, ganglia basalis, thalamus, pons atau serebellum. Gejalanya lazim melibatkan hemiplegi motorik murni dalam wajah, lengan dan tungkai tanpa perubahan kesadaran, penglihatan, sensasi atau in- telektual. Infark lakuna gering didahului oleh serangan

SISTEM ARTERI 581iskemik sepintas dan riwayat hipertensi. Stroke senso- subklavia proksimal (atau trunkus brakiosefalikus)rik murni menggambarkan suatu lesi dalam thalamusatau korteks serebri. Defisit sensorik wajah, lengan dan atau oklusi (arteria subklavia \"lnencuri\" darah dari sis_tungkai menggambarkan lesi thalamus. Keterlibatan tem vertebrobasilaris). Ateroslerosis subklavia men_terpilih da la m beberapa (tetapi tidak semua) ja ri tangan jadi sebab terlazim bising leher (supraclavicularis).menggambarkan cacat korteks. Baal yang melibatkantoraks dan abdomen menggambarkan lesi thalamus. Obstruksi arteria subklavia timbul dalam sisi kiri di_Sindrom lain mencakup disartria dan gangguan mo- lam 70 persen kesempatan. Dalarn 70 penen pasien fi_torik tangan (sindrom tangan canggung), monoparesiskruris serta ataksia homolateral dan kejemahan tung- siologi pencurian subklavia, tak ada gejali, karenakai. sirkulasi kolateral yang mencukupi ke otalidanlengan. Gejala pencurian subklavia biasanya masuk kJda_ lam satu dari dua kategori eksklusif: insufisiensi ver_ tebrobasilaris atau klaudikasio lengan. Gejala insufi_ siensi vertebrobasilaris biasanya tidak diceiuskan oleh latihan lengan, seperti yang lazim dipercaya, tetapi M anife stasi I nsufisie ns i V e rte b ra lis B as ila ris timbul sebagai kejadian acak. Gejala ktaudikasio Ii_ ngan biasanya akibat sirkulasi kolateral yang tak ade_ Insufisiensi veitebraIis basilaris melibatkan kom- kuat ke lengan. Sering obstruksi arteria subkfivia tidak plikasi sepintas atau defisit menetap dalam daerah dis- disertai oleh aliran arteria vertebralis terbalik, se_ tribusi sistem vertebrobasilaris atau cabangnya, rnen- cakup satu atau lebih hal berikut: hingga bertanggungjawab untuk tak adanya gejala se_ .rebrum dalam pasien klaudikasio lengan. SJUilitnya 1. Defisit motorik yang melibatkan kelemahan, ke- canggungan atau paralisis pada satu ekstrenritas atau pasien fisiologi pencurian subklavia sering asimtoma- lebih dalam kombinasi apapun, sering dari sisi tubuh dan dengan derajat kepara ba n yang berva riasi. tik karena arteria vertebralis kontralateral dapat me_ nyediakan cukup aliran darah ke rom-ersefalon dan 2. Defisit sensorik yang urelibatkan baal, ulenca- lengan yang terkena. Pasien yang menderita gejala kup kehilangan sersasi atau parestesi, dalam kontbi- insufisiensi vertebrobasilaris disertai dengan pen_ nasi setiap ekstrernitas, ntencakup keeulpatuya atau curian subklavia sering ntenderita penyakit ottusi ta_melibatkan kedua sisi wajah atau mulut. Defisit ini rotis lanjut yang bersamaan, yang jika dikoreksi bisasering bilateral atau bisa berubah dari satu sisi ke sisilain dalam serangan ya ng berbeda. mengura ngi geja la vertebrobas ila ris. Gej a la pencuria n subklavia biasanya tidak berlanjut ke stroke, tetapi 3. Kehilangan penglihatan sebagian atau total, da-lam lapangan hornonim (hemianopia bomonirn bila- cukup rnembuat tak-mampu sehingga memerlukan in-teral). tervensi bedah. 4. Hemianopia homonim. M a nife stasi G eja la S e re brov askulur Tsk Khas 5. Ataksia, ketidakseimbangan, tidak tenang, atau Gejala penyakit serebrovaskular tak khas (nonla-d.isekuilibriurn yang tidak berhubungan dengan ver- teralisasi atau norspesifik) yang kadang-kadang akibattigo. penyakit oklusi ekstrakranial lanjut dan bisa dikurangi d enga n rekonstruksi serebrova skula r, rnenca kup beri_ 6. Vertigo dengan atau tanpa uruntah, diplopia, kut ini, bila ntuncul tersendiri:disfasia a tau disa rtria da la m kombinas i apapun. 1. Ketida ksadaran, rnencakup sinkop. '7. Serangan jonh yang rnerupakan kehilangan 2. Aktivitas motorik tonik dan/atau llonik.tenaga motorik dalam ekstrernitas bawah, menyebab_ 3. Dereta n defi sit motori k da nL,/atau sensori k.kan jatuh ke tanah tanpa kehilangan kesadaran yang 4. Vertigo saja dengan atau tanpa rnual atau rnun_biasanya patognomonik untuk insufisiensi vertebro- tah, yang merupakan sensasi rotasi pasti atau ilusi ge_basilaris, tetapi harus dibedakan dari sinkop, yang bu- rakan yang mencenninkan disfungsi sistem vertebro_kan serangan iskernik sppintas. basila ris. Serangan iskemik sepintas yang tak dapat ditentu- . 5. Dizziness, giddiness, wooziness alau hanya kepa_kan dengan memperhatikan penyakit karotis atau ver-tebrobasilaris, mencakup disarlria dan hernianopia ho- la. terasa ringan, yang urerupakan gejala nonipesiiik,monirn, jika gejala ini timbul sendirian. biasanya dimanifestasikan oleh sensasi tak puas dari gangguan hubungan dengan objek sekeliling. GejalaM anife stasi S i nd rorn P e nc u r ia n S u bklav ia bisa juga mencakup perasaan pingsan, kepa-la terasa ringan, dbziness dan bergoyang-goyang kaiena gang_suf_is.Sieinndsroi rvnerpteenbcrourbiaansilasuribsklyaavniag adalah penyebab in- gua n vestibu la ris, neurologi, ka rd iovaskular, psikiatri dapat dikoieksi atau lainnya. de- 6. Nyeri kepala.ngan pembedahan, akibat aliran terbalik dalarn arteriavertebralis ipsilateral distal terhadap stenosis arteria 7. Migren dengan gejala neurologi fokal.

582 BUKUNARBEDAH 8. Konfusi saja. pemeriksaan diagnostik noninvasif nonnal. Irbih lan- 9. Amnesia saja. jut, banyak pasien penyakit karotis bermakna dengan 10. Pelupa atau gangguan ingatan. 11. Senilitas atau demensia. penyari ngan dia gnostik noninvasif akan mempunyai 12. Konfusi mental saja. bising leher yang dapat terdengar. Namun adanya L3. Disorientasi. stenosis arteria karotis interna yang bermakna dengan 14. Gangguan penglihatan yang berhubungan de- tes noninvasif akan berhubungan dengan peningkatanngan perubahan kesadaran. risiko stroke sekitar 7 sampai 1L penen di atas per- 15. Skotomata berkilauan. 16. Diplopia saja jalanan 5 tahun, bila dibandingkan dengan risiko 17. Disartria saja. 18. Disfasia saja. stroke 1 sampai 2 persen dalam pasien dengan peme- 19. Inkontinensia vesika urinaria atau inkontinen- riksa a n noni nvasi f normal.sia alvi saja. Pasien penyakit arteria karotis asimtomatik kon-M anife stasi P e ny akit Karotis A simtomatik tralateral sampai lesi simtomatik umumnya tidak Penya kit ka rotis asimtornatik menunjukka n pasiendengan bising leher asimtomatik yang kebetulan dite- menghadapi peningkatan risiko stroke tanpa seranganmukan atau lesi karotis oklusif yang ditemukan dengan iskemik sepintas yang mendahului. Beberapa pene-tes noninvasif atau angiografi. Bising karotis harus di- litian retrospektif nenggambarkan bahwa sekitar L0bedakan dari sebab lain bising leher, mencakup ste- sampai 20 persen pasien bisa menderita serangan is-nosis arteria subklavia atau trunkus brakiosefalikus,bising yang rnenjalar akibat penyakit katup aorta, de- kemik sepintas, jika lesi karotis asimtomatik diikutingung vena leher, bising di atas thiroid (terutama da- cermat. Tetapi risiko stroke nantinya tanpa TIA yanglam individu hipertiroid) dan sebab iatrogenik bagibising karena tekanan stetoskop berlebihan. Bising ka- mendahului di bawah 5 persen. Sehingga dokter perlurotis paling keras di atas arteria karotis, baik rendah di menekankan kepentingan untuk mengenal gejala khasdalam leher atau lebih lazim dalam bifurkasio ka rotidis serangan iskernik sepintas, sehingga intervensi bedihdekat angulus mandibulae. Pasien dengan penyakit ka- yang tepat bisa diberikan setelah pasien menjadi sim-rotis asimtornatik biasanya ditemukan dalam satu dari tomatik.tiga keadaan berikut: Risiko stroke akibat penyakit karotis asimtomatik L. Bising karotis terisolasi, yang kebetulan dite- dalam pasien prabedah bersifat kontroversial. Pene-muka n dala m pemeriksaa n fi sik. litian retrospektif menggaurbarkan bahwa pasien bi- sing karotis yang asirntomatik tanpa risiko yang lebih 2. Penyakit karotis kontralateral, ditelnukan dalarn besar bagi stroke perioperasi dibandingkan pasien ti-arteriogram penyakit karotis simtornatik sisi lain. dak rnempunyai bising leher. Beberapa penelitian prospekti f mengguna ka n tekni k penya ri ng noninvasif 3. Dalam pasien prabedah yang ditemukan menl- untuk mengkonfirmasi bahwa pasien dengan stenosispunyai bising karotis atau bukli noninvasif bagi ob- arteria karotis interna yang bennakna bisa seqlra amanstruksi karotis yang bermakna sebelutn operasi besar, menja la ni rekonstruksi va skula r perifer atau koronariaseperti rekonstruksi arteri perifer atau arteria koro- tanpa pg;ringkatan risiko stroke perioperasi yang ber-naria. makna.t* Tetapi data pengawasan penulis pada pasien dern ikia n, mengga mba rka n sej u mla h pasien (mungkin Bising karotis asimtomatik lebih sering dalam pa- 20 penen) kemudian akan menderita serangan iskemiksien tua, pasien hipertensi dan diabetes rnelitus serta sepintas dalam masa pascabedab dan meurerlukan te-wanita. Tak diketahui risiko stroke dalam pasien pe- rapi penyakit oklusi karotis. Tetapi penelitian ini tidaknyakit karotis asimtomatik, walaupun penelitian retro- mengga mba rka n kebutuha n u ntu k enda rterektorni ka-spektif menggambarkan risiko stroke dalarn perja la nan rotis profilaksis secara rutin pada lesi karotis asimto-5 tahun 15 sampai 20 persen. Penelitian prospektifmenggambarkan suatu peningkatkan risiko stroke se- matik sebelum diperlukan operasi kardiovaskularkitar 15 persen, tetapi sering stroke bukan dalam sisibising. Penyakit karotis asimtomatik berkorelasi de- besar. Tetapi penelitian ini menggarnbarkan bahwa pa-ngan risiko infark miokardium nantinya dan kernatian sien penyakit karotis asimtornatik menderita pening-akibat penyakit arteria koronaria. Bising karotis asim- katan risiko infark miokardiurn perioperasi atau lanjuttomatik tidak selalu berhubungan dengan adanya ste- ataupu n kematia n akibat penyakit a rteria koronaria.nosis arteria karotis interna yang bermakna, karenasekitar 20 sarnpai 50 persen pasien akan menjalani Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik sering akan memberikan infor- nrasi bermanfaat dalam mendokumentasi kehadiran penyakit serebrovaskular ekstrakranial. Salah satu in- dikator paling spesifik bagi aterosklerosis bifurkasio ka rotid is ekstra kra nia I a da lah kehadi ra n emboli r et ina yang terlihat dalam pemeriksaan funduskopi. Penye- bab amaurosis fugaks atau infark retina kadang-

SI.STIiM AIII'I'RI 583kada ng bisa didokunrcntasi dengan meutbcda ka n jcnis pada keadaan sinrtomalik pasicn. Pasien yang mende-cnrboli yang berbeda yang terlihat dalant artcria rc-tinae atau cabangnya. Emboli kolesterol lantpak se- rita TIA verlcbrobasilaris atau hemisfer klasik mung-bagai badan sangat refraktil (birefringen), berwarnakuning tcrang dalam cabang arteria retina, terutama kin merupakan calon untuk angiografi serebrovaskulardaf anr bi[urkasio. Enrboli tombosit tanrpak berwarua dan jika suatu lesi serebrovaskular ekstrakranial yangputih abu-abu, sedangkan enrboli kolsium bcrwarna tepat ditcnrukan, maka dilakukan interversi bedah.putih kapur. Trombi bisa tanrpak ungu kenrerahan dan Pada pasien demikian, pemeriksaan serebrovaskular noninvasif tidak boleh urenentukan keputusan untukbisa sulit dibcdakan dari darah di dalanr perttbuluh melanjutkan dengan angiografi. Tetapi, pasien demi-darah retina. Infark retina bisa urenyebabkan kepu- kian bisa disaring dcngan teknik noninvasif untukcatan bagian retina yang terkena. Kelainan laiu tuen- mendokunrenlasi adanya penyakit serebrovaskularcakup perdarahan dan perubahan arteri hipcrlensi di ekstrakranial unluk membantu pembuatan keputusandalam rctina. Jika ada arkus senilis unilalcral, ntaka lenlang nlcndapalkan angiografi dengan jalur intra-obstruksi arleria karotis yang bemrakna harus diduga vcna dibaudingkan intra-arlcri, dan untuk bertindakdalanr sisi ini tanpa arkus. Xantelasnra llrerupakan in-dikator lcbih lanjut bagi hiperkolesterolemia, yang scbagai garis dasar bagi pcnreriksaan diagnoslik intra-bisa nrerupakan predisposisi ke aterosklcrosis karotis. opcrasi dan pascabcdah naulinya dengan teknik nonin- vasif. Namun pasien dengan pcmcriksaan noninvasif Pcnreriksaan cemrat ekstremitas atas dan denyut normal yang rnasih simtomatik menrerlukan angio-vaskular screbri bisa mengganrbarkan penyakit sere- gra[i kontras untuk menenrukan adanya lesi yang dapatbrovaskula r ekstra kra nia l. Pengura nga n da la nr denyut dikorcksi. Pasien tanpa obstruksi (tetapi dengan plakkarolis komunis dan subklavia kanan urengganrbarkan berulserasi) nrungkin tidak terdeteksi denga n pe merik-pcnyakit oklusi trunkus brakiosefalikus. Obtruksi ar- saau nouinvasif dan nrcnrerlukan angiografi unruklcria karolis interna yang bcnnakna, nortttalnya tidak konlirnrasi lcsi ini.nrcngubah denyut artcria karotis konturtis. Jika dcnyutkarolis iclas berkurang, ntaka obstnrksi karolis kottttt- Gcjala tak khas yang nrcncakup pusing, gangguannis (alau trunkus brakiose[alikus) diganrbarkan. Pc-lugurangan dalam denyut artcria le utporalis nte ngganr- iugala n, ganggua n pcnglihata n bilatcra l, sinkop da n se-barka n obstruksi a rteria ka rotis ekstertta. lcrusnya urcrupakau calon idcal untuk penyaringan Pemeriksaan bising leher harus sistenratik untuk scrcbrovaskular noninvasif. Kcbanyakan pasicn de-melokalisasi tenrpat obstruksi arteri. Stcnosis artcriasubklavia (atau trunkus brakiosefalikus) nre nyebabkan ngan gcjala nonspcsilik ini nrenjalani penreriksaanbising yang terkeras dalaur fossa supraklavikularis.Stenosis arteria karotis kourunis digambarkan ole h bi- nonillvasif nornral dan tak menrerlukan pemeriksaansing rendah di dalan'r lcher dekat trakea. Bising pada vaskular Icbib lanjut. Tetapi pasien penyakit oklusilcher dekat augulus mandibula nrenggautbarkari sle- karotis parah yang dideteksi dengan teknik noninvasifnosis bifurkasio karotidis. Stenosis artcria karolis in- bisa nrerupakan calon untuk angiografi dan eudarte-tcrna dan eksterna tak dapat dibcdakan, kecuali bising rcktomi karotis, yang bisa mengurangi gejala tak khas.rureluas ke dalanr diastole, yallg palogllontonik bagistenosis arleria karotis inlerna parah. Bising di alas Pasien dengan bising leher asimtomatik harus di-orbita secara tak Iangsung berarti stenosis sifon karolis evaluasi dengan penreriksaan penyaring noninvasif.interna. Bising posterolateral terhadap nruskulus ster- Walaupun peranan endartereklouri karotis profi laktik dalanr pasicrt dcmikian tetap kontroversial, namun ba-nokleidomastoideus bisa timbul bersama steuosis nyak pasicn dengan bising leher asinrtomatik tidak rureurpu nya i bu kti obstru ksi a rtcria ka rolis interna ya nga rteria vertebra lis proksimal. bcnuakna. Pasien denrikian berisiko rendah bagi Tekanan darah harus diukur pada kedua lengan. stroke uantinya dan tidak nremerlukan interveusi diag- nosis atau terapi lebih lanjut. Pasien stenosis arteriPengurangan tekanan lebih dari 20 nrnr Hg dalant saru interna yang bermakna, mellrpunyai risiko stroke yanglengan menggantbarkan kemungkinan obstruksi arte- meningkat dan bisa diikuti dengan cemrat untuk per-ria subklavia dalam ekstremitas itu, yang bisa ltrerupa-ka n ta nda perta ma si nd rom pencu ria n subkla via. kembairgan TIA atau lnenjalani arteriografi dan en- darterektomi karotis profilaksis, tergantung pada fil- Akhirnya pcnreriksaan jalltung dan ncurologi yang safat dokter pasien. Di sanrping itu, teknik noninvasifcenlrat harus dilakukan dalanr pasicn dengan dugaan nrenrungkinkan penilaian integritas sirkulus Willisi,penyakit serebrova sku la r. yang bisa nrenrpengaruhi kelayakan nrelakukau etrdar-ifPe me riksaan D iagnostik N oninvas tercktonri karotis prolilaktik, lerutallra pada pasien Peranan ies vaskular noninvasif .unruk penyakit yang perlusi sercbrunrnya tergantung pada patensiserebrovaskular ekstrakranial bervariasi, terganrung a rteria ka rotis yang sa kit. Teknik noninvasif yang tepat untuk menyaring pa- sien dengan penyakit serebrovaskular yang dicurigai dibahas dalam bagian penama bab ini. Teknik penyar- ing tak langsung (periorbita) lazim digunakan, tetapi ada kerugiannya yaitu tak sensitif bagi plak karotis

584 BUKU AIAR BEDAHbcrulserasi nonobslruktif. Lebih lanjut pcnrcriksaan Elcktrocnsclalografi scring digunakan untukabnormal tidak membcdakan stenosis karolis yangdapat dioperasi dari oklusi yang tak dapat dioperasi. ntcngcvaluasi pasien stroke, untuk memberikan garisBelakangan ini semakin ditekankan pada penggunaan dasar prabedah dan untuk nrernantau pasien intra-teknik penyaringan karotis langsung ntenggunakan operasi selama endarterektomi karotis. Elektroense-analisis aliran Doppler dan pencitraan real-timebifur- falogram (EEG) bisa mengenal pasien yang nremer-kasio karotis. Teknik ini walaupun lcbih canggih dan lukan pinlas selama peulasangan klem karotis. Elek-mahal, memungkinkan penilaian lebih tcpat bagi pe- troensefalogram juga berrnanfaat untuk mengevaluasinyakit arteria karotis dan juga memungkinka n dilcren- defisit ncurologi paicabeda h.siasi stenosis karotis dari oklusi. Evaluasi jantung (termasuk pemantauan Holter,ArteriograJi ekokard iogra fi, eleklroka rdiogra fi stres dan mungkin angiografi koronaria dengan vcntrikulografi) bisa ber- Arteriografi diindikasikan unluk pasicn apapun dc- manlaat dalam pasien dengan dugaan sebab jantungngan TIA kawasan karotis alau stroke dengan pcnru- bagi pcnyakit screbrovaskular. Penreriksaan tersebutlihan sebagian alau total, yaug urerupakan calon po- juga bisa juga diindikasikan dalam pasien dengan ge-tensial untuk operasi. Di sanrping itu, arteriografi diin- jala kawasan karolis yang menjalani perneriksaan ar-dikasikan untuk pasien dengan gejala serebrovaskular tcriogra fi dan noninvasif nonnal.tak khas yang disefiai dengan bukti noninvasif bagipenyakit oklusi karotis yang parah. Akhirnya pasien TerapiMedisbising karotis asinrtonratik atau bukti noninvasif pe-nyakit oklusi karotis asinrtonratik, lerulama yang lallpa Terapi medis spesifik untuk penyakit serebrovas-sirkulasi kolateral melalui sirkulus Willisi, bisa ntcru-pakan calon arteriografi dan nrungkin eudartcreklonti kular sinrtonratik terdiri dari obat antitrombosit ataukarotis profilaktik mungkin dilakukan pada kasus tcr- antikoagulan. Bebcrapa pcnelitian prospektif ureng-pilih. Arteriografi kontras intra-arleri konvensional ganrbarkan bahwa terapi antilronrbosit bisa mengura-yang urencakup pandangan arkus aorta dan cabangnya rugi risiko nrorbiditas scrcbrovaskular dan kardiovas-maupun pandangan selektif dari kccnrpat sislerll kular lain dala.m pasie n dengan gejala serangan iske-serebrovaskular ekstrakranial dan intrakranial, harus rniksepintas.ll 'dipertimbangkan dalanr pasicn sinrtonratik denganbukti noninvasif bagi penyakit arteria karolis mini- Aspirin menrpunyai penggunaan yang luas. Buktimuln atau lak ada (untuk menyingkirkan plak berul-serasi) dan pasien denga n dugaan penyakit intrakra nial belakangan ini menggambarkan bahwa dosis aspirin(bising mata atau pemeriksaan pcnyaring karolis laklangsung abnormal dan penyaring langsung nornral). yang relatif rendah bisa cukup urenekan fungsi trom-Angiogra[i intra-arleri juga diindikasikan untuk pasicndengan stenosis karotis ekstrakranial bernrakna de- bosit, dan menrininrumkan penghambatan produksingan penyaringan noninvasif, tetapi angiografi intra-vena digitalnya tak dapat disinrpulkan, lak menruas- proslasiklin oleh endotel vaskular. Dosis harian aspirinkan, atau tak tersedia secara teknik. Algiografi in-travena subtraksi digital bisa dipertimbangkan pada anlara 60 dan 300 mg bisa memberikan efek antitrom-pasien dengan bukti noninvasif bagi stenosis karolisinterna ekstrakra,nial ya ng berntakna. bosit yang cukup. Nilai tarnbahan dipiridamol dalamP e me riksaan D iag nos lik Lai n dosis harian 75 sampai 200 mg telah digambarkan oleh Tomogra fi kontputerisasi bisa d i i ncl i kasi ka n da la nr bcberapa peneliti. Sulfinpirazon dan ibuprofen telahpasien yang menderita slroke untuk ntcntbcdakan pcr-darahan sercbrum dari inlark. Tonrogrant kontpulc- juga dirckolnendasikan sebagai obat antitrombositrisasi membantu menentukan waktu operasi setclahstroke akut dan evaluasi pasien RIND. Tonrografi pcngganli.komputerisasi juga diindikasikan unluk nrenilai pasien Anlikoagulan telah tcrbukti urengurangi insidendengan ge\ala berfluktuasi atau uemburuk dan lang stroke setclah TIA dalarn beberapa penelitian prospek- tif. Antikoagulasi awal dengan heparin intravena yang n'renderita defisit neurologi pascabeda h. diikuti oleh anlikoagulan oral (warfarin) telah direko- mcndasikan. Kebanyakan ahli neurologi menggarn- barkan bahwa antikoagulan hanya digunakan selama 6 sanrpai 12 bulan dan zat antitrombosit dipertimbang- kan sctclah itu. Antikoagulan bisa mempunyai keman- juran tcrbesar dalanr pasien' insufisiensi verte- broba sila ris. Metodc lain tcrapi nredis mencakup terapi hiper- tcnsi, berhenti urcrokok sigaret dan pengendalian hi- pcrlipidenria. Vasodilator telah digunakan secara luas, lctapi taupa nranfaat yang terbukti dalam pasien in- su fis iensi serebrovasku Ia r. Penggunaan terapi antitrombosit dalam pasien b\\\$$\\\nrr\\>lNrrtrutrsr>\.'$>\>prl>:1\rrrr luas diresepkan untuk pasien dengan bising karotis

SISTEM ARTEN 585asimtomatik, namun tak ada data objektif untuk nreng- ckstenra dan oftalnrika. Dalanr kasus demikian, endar-ga rlrba rka n ba hwa tera pi denri ki a n me ngu ra ngi i nsid cn tercktonti karolis ekstema dan pembuangan tunggulTIA atau stroke nantinya dalam pasien asiurtornatik. arteria karotis interna bisa diindikasikan.Karena lesi simtomatik sering ditemukan nrengandungperdarahan pada waktu endarterektomi karotis, nraka Teknik untuk endarterektomi karotis harus cennatbeberapa peneliti telah meragukan rnanfaat le rapi an- dan bebas, karena risiko operasilerbanding terbaliktitrombosit atau antikoagulan dalanr pasien asimto- dengan keteraurpilan ahli bedah.ru Endarterektonri bi-matik. sa dilakukan di bawah anestesi umum alau regional.TerapiBedah Banyak ahli bedah menggunakan pemantauan Terapi bedah bisa diindikasikan pada pasien de- elektroensefalografi di samping pemantauan rutin de-ngan gejala hemisfer, insufisiensi vertebrobasila ris dan ngan elektrokardiogram dan tekanah darah arteri. Ar-pasien tertentu dengan penyakit oklusi arteria karotis teria karotis dipaparkan cennat melalui insisi leherasimtornatik. Peranan pembedahan dalam keadaan ter- longitudinal atau tranversa. Harus hati-hati untukpisah ini akan dibahas kemudian. nrcnghindari penanganan bifurkasio karotidis yang tak dipcrlukan sebcluur penlasangan klem, unfuk nlence- Enda rterekton.ri ka rotis merupa ka n tinda ka n pa I i ng gah eurboli sercbri dari bifurkasio karotis yang sakit.lazim yang digunakan pada pasien dengan lesi yang Setelah hcparinisasi sistemik, arteria karotis dan ca-terbukti secara angiografi tepat untuk gejala mata atau bangnya diklent dan arteriotomi dibuka sepanjang ar-hernisfer dari insufisiensi serebrovaskula r. Enda rterek- teria karotis kornunis dan interna. Beberapa ahli bedahtomi karotis paling tepat untuk pasien yang tclah men- rutin menggunakan pintas plastik yang ditinggalkan untuk mernberikan aliran darah serebrum selama pe-derita amaurosis fugaks atau TIA hcnrisfer. Pasien masangall klenr karotis. Tetapi beberapa pasien rne-RIND atau stroke dengan pcnrulihan scbagian atau merlukan pintas dcnrikian dan banyak ahli bedah se- cara selcklif nrcurinlas bcrdasarkan pada pelantbatantotal juga mungkin calon untuk pe nrbedahan. Pasicn elektrocnscfaIograur atau tekauan balik karotis internapenyakit oklusi arteria karotis parah dan ge.jala insu- ya ng re nda h (ku ra ug cJari 25 sa mpa i 50 mn'rHg sepertifisiensi vertebrobasilaris bisa nrendapatkan pcringan- ditcntukan sebclunr pe nlasangau klem Karotis). Plakan gejala setelah endarterektomi karotis. Pasicn de- aleronlalosa kcnrudian disingkirkan secara cernat da-ngan gejala tak khas atau nonlateralisasi dan terbukti lam bidang pen'rbelahan yang mudah dibentuk dalammenderita stenosis karotis parah juga nrerupakau ca lon tunika media luar. Kemudian arteri secara lembut di-pembedahan. Peranan endarterektomi karolis pada bersihkan dari semua debris partikel dan arteriotomipasien bising karotis asimtomatik atau bukti nonin- dirutup, biasanya tidak diperlukan tampon. Aliranvasif penyakit karotis asimtomatik benifat kontrover- dipulihkan cennat ke cabang arteria karotis eksternasial. Walaupun beberapa ahli bedah merekontenda- sebcluur dipulihkan ke arteria karotis intema dan otak.sikan endarterektomi karotis profilaktik rutin uuluk Keutuhan endarterektomi karotis bisa dinilai intra-pasien rnana pun dengan stenosis karotis parah (lcbih operasi dengan jalan sonde Doppler steril, ultraso-dari 50 persen), nanrun penulis rnerckonrendasikan rrogra rrr ca ra -B rea l- t i m e alau a rteriogra m operasi.pcndekatan lebih konservatif. Calon untuk endartcrck- Te ra p i ope ra si u ntuk insu fisi ensi vertebrobas ila ristomi karotis profilaksis mencakup pasicn stenosis bisa juga mencakup tindakan untuk meningkatkan aliran dalam sistenr vertebralis yang terkena. Sindromkarotis parah dan oklusi karotis inlerna kontralateral, pencurian subklavia paling lazirn diterapi dengan tin-pasien dengan riwayat keluarga yang kuat bagi stroke dakan yang dirancang untuk memperbaiki aliran danserta pasien dengan bukti noninvasif sirkulus Willis tekanan darah dalarn arteria subklavia distal. Walau-tak lengkap tanpa sirkulasi kolateral sekeliling lesi ka- pun tindakan langsung pada arteria subklavia prok-rotis asimtornatik. simal (atau trunkus brakiosefalikus) yang mula-mula direkomedasikan, naurun tindakan seperti endarterek- Kontraindikasi endarterektomi karotis nrencakup tonri atau pintas memerlukan tindakan trarstoraks. Pendekatan ekstratoraks terbukti lebih a rnan dan mula-stroke total belakangan ini tanpa penrulihan, stroke mula nrelibatkan ligasi arteria vertebralis, yang meln- bawa alirau terbalik ke lengan. Tindakan ekstratoraksprogresi[ (stroke dalam evolusi) dan oklusi arteria ka- rekonstruktif berikutnya tcrbukti manjur, mencakuprotis interna. Kekecualian bagi yang terakhir adalah cangkok pintas dari karotis komunis ipsilateral ke ar-pasien yang menderita TIA berulang sctelah oklusi ka- teria subklavia distal terhadap mulainya vertebralis.rotis interna yang terbukti secara angiografi. Beberapa Tindakan alternatif mencakup cangkok pintas subkla-pasien bisa merupakan calon untuk endartcrcktomi via atau axillaris-axillaris menggunakan cangkok venakarotis eksterna,jika ada stenosis karotis ekstema yang autogen atau protesa. Stenosis arteria vertebralis prok-bermakna. Beberapa pasien juga menrpunyai \"tunggul sin'ral kadang-kadang bisa diterapi dengan endarterek-buntu\" dari arteria karotis interna dengan atl-de-sncbesar, bisa mengandung debris trombotik yang bisarnengembolisasi otak rnelalui cabang arteria karolis

586 BUKUNARBEDAHtomi atau cangkok pintas. Sebagai alternatif, transpo- Prtrynosissisi arteria vertebralis ke sisi arteria karotis komunistelah direkomendasikan unluk stenosis arteria verte- Prognosis pasien TIA yang tak diobati bervariasi,bralis proksin'ral. Jarang pasien dengan penyakit pent-buluh darah arkus aorta yang luas menrerlukan tindak- tetapi beberapa penelitian menggambarkan bahwa se-anpintas dari aorta asenden ke pembuluh darah cabang kitar sepertiga pasien akan menderita stroke, sepertigadistal menggunakan cangkok protesa yang dipasang akan menderita TIA berulang dan sepertiga akan men-melalui stenotomi median. jadi asirutornatik, Prognosis pasien stroke tergantung pada jenis patologi stroke dan keadaan klinis umum Pasien penyakit arteri itnrakranial yang tak dapat pasien. Secan keseluruhan sekitar sepertiga pasiendicapai atau oklusi arteria karotis interna, kadang-ka- akan meninggal olch stroke awal dan sekitar 10 penendang merupakan calon unruk tindakan pintas bedah kemudian akan meninggal tiap tahun. Sekitar sepertigasaraf, yang lazim disebut pintas ekstrakranial-intrak- yang bertahan hidup terhadap stroke akan menderitaranial (EK-IK). Biasanya cabang arteria tenrporalis ketidaknranrpuan, sepertiga akan menderita ketidak-atau oksipitalis dirnobilisasi dan dilekatkan ujung-ke- nra nrpua n nri ni nru m sa nrpa i seda ng da n seperliga akansisi ke cabang korteks dari arteria serebri media atau pulih fungsi neurologinya secara total. Seperriga pa- sicn akan urenderita stroke berulang atau TIA dan duaserebri lain. Walaupun tindakan ini dapat dilakukan pertiga dari yang menderita stroke berulang akandengan angka keberhasilan teknik 80 santpai 90 per-sen, nAulun kemanjuran tindakan dalaln ntencegah meninggal.stroke nantinya dalam pasien oklusi arteria karotis in- Riwayat alanriah pasien de ngan brsing asimtomatikterna asimtomatik belum ditetapkan. Tetapi tindakani ni bisa bemra nfaat u ntuk nrenghi la ngka n geja la da la nr yang tak diobati tak diketahui. Beberapa penelitianpasien dengan serangan iskenrik sepintas lltenelap se- mengganrbarkan bahwa 10 sanrpai 20 persen pasientelah oklusi karotis interna atau dengan penyakit arrcri demikian akan rncnderita stroke nantinya. Kebanyak-intrakranial yang tak dapat dicapai. an slrokc nrungkin didahului olch TlA, yang sering tak diketahui olch pasicn dan juga doklcr. Jika pasienKotnp li kusi I'asca beda h dcngan bising asinrlonratik dilcnrukan ntentpunyai bukti noninvasif stcnosis karolis parah, maka 10 sam- Terapi bedah unluk pcnyakit serebrovaskular harus pai 15 pcrscn bisa nrenderita slroke nantinya, sedang-dilakukan dalam pasien terpilih dengan angka rrlorta- kan pasicn dengan pcnreriksaan noninvasif nonnallitas kurang dari 2 pcrsen. Kcbanyakart kcntatian pe- nrcnrpunyai risiko stroke nanlinya kurang dari 5 pcr-rioperasi merupakan akibat inlark nriokardiunr. Insi- scn. Walaupun banyak dokrer urengklaim efek ber-den slroke dalam rekonstruksi serebrovaskttlar ckslra- nranfaat bcrnrakna dari endarterektorni karotis profi-kranial harus kurang dari 5 perscn, Icbih disukai di laktik dalanr pasicn pcnyakit karotis asiurtoulatik, na-bawah 3 pcrsen. Kebanyakan dcfisit ncurologi pcri-opcrasi nrcrupakan akibat enrboli karcna kctidakte- nrun keabsaban terapi ini nrasih belum ditentukan.patan lcknik dan lak lazinr discbabkart olch perlin- Pcnulis nrerekourendasikan pengawasan cermat serladungan scrcbrunr yang lak adckuat sclattta pclllasang- pcndidikan pasicn dan doktcr yang nrerujuk tentang silat dan nrakna TIA, yang harus urcrupakan indikasiall klenl karolis. prirncr unluk angiografi nanlinya dan cndartcrcklonti karolis profilaktik. Konrplikasi pascabcdah lain selclah opcrasi sere-brovaskular nrcncakup ccdera sarafotak, terulanra ner- Teropi onlilronrl>osil bisa rncngurangi kasus iskc-vus Iaringcus superior, hipoglosus, vagus, pars spinalis nrik scrcbnrnr dan vaskular dalam pasicn pcnyakit ok-ascsorius, gloso[aringeus alau aurikularis llragnus. lusi karolis ekstrakranial scbanyak 50 penen dcnganPcrdarahan pascabcdah bisa nretncrlukan cvakuasi angka kcjadian yang dilaporkan berkurang dari 30unluk nrcncegah gangguan pernapasan. Hipcrtcrsi nre- saurpai sckitar 15 pcrsen. Terapi antitrombosit telahnrcrlukan lcrapi giat unluk nrcncegah strokc, pcrda- dilctapkan me nrpunyai nraufaat terbukti dalam mengu-rahan scrcbrunr alau irtfark nriokardiunr. Hipole rsi pa- rangi insidcn kcrnatian yang berhubungan denganling lazinr tirnbul jika ada gangguan barorcscPlor karo- stroke clan insidcn stroke. Juga terapi antitronrbosittis, lcrutarua sclclah cndarlcrcklottti karolis bilalcral nrenrpunyai cfek kurang bcnuakna pada wanila. Tera-bcrtahap. In[ark nriokardiurn adalah salah salu koltt- pi aspirin bcrnranfaat dalaur urcngurangi kejadian is-plikasi pascabcdah paling lazint sclclah cndarterck- kcnrik scrcbrunr pascabcdah dalanr pasicn yang bcr-lonri karolis dan lcbih sering pada pasicn penyakit hasil nrcnjalani cndartcrcklonti karotis, dan tcrapi lcr-arlcria korouaria yang telah ada dan hipertcnsi in- scbut bisa juga nrengurangi insidcn stcnosis karotislraopcrasi. bcru Ia ng pasc-abcda h ka rena hipe4rlasia neoi nti ma. Terapi antikoogulan benuanfaat dalam pasien in- suflsicnsi verlebrobasilaris, tetapi peranannya dalam nlcngobali pasien TIA sinllomatik atau stroke tetap nrasih ditentukan.