Bab 13. Pupil

PupiI Untuk memahaml: r Jalur neurologis yang mengontrol ukuran pupil. . Penyebab disfungsi pupi1.Gerakan pupil dikontrol oleh sistem saraf parasimpatis dan simpatis. Pupilberkonstriksi (mlosrs) bila mata mendapat cahaya (aktivasi parasimpatis,relaksasi simpatis) dan berdilatasi (midriasis) dalam gelap (aktivasi simpatis,relaksasi parasimpatis). Saat berakomodasi, mata berkonvergensi dan pupilberkonstriksi. Ukuran pupil normalnya sama, namun sekitar 20% orangdapat memiliki ukuran pupil tidak sama yang terlihat (anisokoria) tanpaadanya penyakit terkait. Kunci diagnosis kelainan pupil adalah dengan:r menentukan pupil mana yang abnormal;r mencari tanda klinis terkait. Kelainan pupil dapat disebabkan oleh:o penyakit mata;o kelainan jalur neurologis pengontrol;r aksi farmakologis. Serabut parasimpatis mencapai mata melalui saraf kranialis ketiga. Jalursimpatis diperlihatkan pada Gambar 13.1.Penyakit mata yang menyebabkan iregularitas pupil dan mengubah reaksinyaantara lain:r peradangan mata dengan sinekia posterior yang menyebabkan tampilanpupil yang iregular (lihat hal. 86);r sekuele dari pembedahan intraokular;. trauma tumpul pada mata yang dapat merobek otot sfingter sehinggamenyebabkan iregularitas, atau dilatasi ter-fiksasi (midriasis taumatik).

Penyebab neurologis dari pupil abnormal .i:i Saraf srliaris longus Arteri siliaris brevis karotis interna Ganglion servikal supedorGambar 13.1 Jalur kontrol pupil Pusat siliospinalsimpatis. (Dengan ijin dari Kanski Budge (C8'T2)JJ (1994) CUntcal OphthaJmologyButterworth Heinemann, Oxford.)Sindrom Horner (Gambar 13.2) oGangguan pada ialur simpatis menyebabkan: Pupil kecil pada sisi yang terkena. Lebih terlihat dalam gelap saat pupil mata kontralateral yang normal lebih berdilatasi dibandingkan pupil yang terkena. o Ptosis ringan pada sisi yang terlcena. r Hilangnya keringat pada sisi yang terl<ena jika jalur simpatis terkena pada proksimal basis kranii. o Resesi bola mata ke orbita yang terlihat jelas. Karena perjalanannya yang panjang, ialur simpatis dapat mengalami berbagai patologi. Contohnya adalah: o Siringomielia, suatu ruang dalam korda spinalis yang kadang meluas ke medula (siringobulbia). Penyakit ini secara l<has luga menyebabkan atrofi otot tangan dan hilangnya sensasi. o Penyakit apeks paru mengenai rantai simpatis servikal (misal neopla- sia). Keterlibatan pleksus brakialis menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan atrofi Tl pada otot-otot kecil tangan dalam sindrom Pancoast. o Cedera leher, al<ibat penyakit atau pembedahan. o Penyakit sinus kavernosus.

Bab l3: PupilGambar 12.2 Ptosis kanan danmrosrs pada sindrom Horner. Sindrom Horner juga dapat bersifat kongenital. Pada penyakit ini warna iris dapat berbeda dengan warna iris mata kontralateral (heterokromia). Pada l<elainan ini, reaksi pupil terhadap cahaya lauh lebih kecil daripada respons del<at (al<omodatif). Tidak ada l<ondisi di mana reflel<s cahaya utuh namun refleks dekat terganggu. Disosiasi cahaya-del<at ditemul<an pada diabetes dan sklerosis multipel atau dapat disebabl<an oleh lesi batang otak periakuaduktal (lihat bawah) Defek pupil aferen relatif Lesi saraf optil< pada satu sisi menghambat jalur aferen refleks cahaya pupil (lihat hal. 24). Pupil berukuran sama dan normal, namun respons pupil terhadap cahaya pada sisi yang terkena berkurang, sementara refleks dekat tetap utuh. lni merupakan tes yang penting dilakukan pada pasien yang diduga memiliki lesi saraf optil<, seperti neuritis optik. Namun demikian, defek ini juga dapat terjadi pada penyakit retina berat. Defek ini tidak dapat dilihat bila terdapat opasitas l<ornea atau lensa. Pupil Adie Penyakit ini merupakan penyebab yang sering dari ukuran pupil yang tidak sama (anisokona). Penyakit ini mengenai dewasa muda dan lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingl<an lalci-laki (2:l). Penyakit ini disebabkan oleh ganglionitis siliar yang mendenervasi iris dan korpus siliaris. Serabut parasimpatis yang kembali mempersarafi sfingter iris adalah serabut yang sebelumnya terlibat dalam al<omodasi. Pupil yang terkena: o Melebar. o Reaksi terhadap cahaya buruk. Pada pemeriksaan slit lamp, pergerakan

Dlsosiasi cahaya-del!\"!,\ pupil sebagai respons terhadap cahaya terlihat sebagai l<ontral<si yang menyerupai cacing (vermiformi s). r Memperlihatkan miosis yang lambat dan bertahan pada akomodasi. r Supersensitif terhadap pilol<arpin encer (0, l%). Kemampuan al<omodasi juga terganggu, pasien mungkin mengeluhl<an penglihatan kabur l<etilca berpindah dari melihat oblek jauh ke obiel< del<at dan sebalil<nya. Secara sistemik kelainan ini dilcaitkan dengan hilangnya reflel<s tendon; tidal< ada tanda neurologis lain.Pupil Argyll Robeftson Secara l<lasil< terlihat pada neurosifilis, l<edua pupil kecil dan iregular. Pupil tidak bereaksi terhadap cahaya namun bereaksi terhadap al<omodasi. Stroma iris memiliki tampilan yang berbulu dan kehilangan detil arsitektural- nya.Pupil otak tengah Lesi pada daerah komplel<s nulcleus pretel<tal merusal< serabut retinotel<tal namun lalur al<omodatif supranul<lear tetap bail< sehingga menyebabl<an midriasis dan disosiasi cahaya-dekat. Biasanya didapatkan sebagai bagian dari sindrom periakuaduktal (Parinaud) (lihat hal. I 74).Penyebab lain abnormalitas pupil Pada koma, l<edua pupil dapat mengalami miosis, namun ingat bahwa pasien yang mendapatlcan pilokarpin untuk glaukoma atau mendapatl<an morfin juga memperlihatkan miosis bilateral. Koma yang berhubungan dengan massa supratentorial unilateral yang meluas, misal hematoma, mengakibat- l<an penel<anan pada saraf l<etiga dan dilatasi pupil. Lesi saraf lcetiga intrinsik juga menyebabl<an dilatasi pupil (lihat hal. 166). Pupil iuga dapat dipengaruhi oleh obat-obatan, bail< topikal ataupun sistemil< (Tabel l3.l).

: .1,5 Bab l3: Pupil Blokade muskarlnik Slklopentolat Agonis alfa-adrenergik Troplkamld Agonis muskarinik Atropin (keia panjang) Fenilefrin Adrenalin Dlpivefrln Pilokarpin Blokade muskarinrk Atropin Agonis alfa-adrenergik Adrenalin Kerja lokal dan bekerja pada Morfin srstem saraf pusatTabel 13.1 Obat obaran yang memrlikl efek farmakologis pada pupll . Anamnesis yang baik membantu menylngkrrkan penyebab okular perubahan pupil dan mencari apakah terdapat kondrsi medrs yang dapat menyebabkan masalah pupil. . Tentukan apakah pupil yang kecil atau yang lebar yang abnormal. . Can tanda tanda klinis yang dapat membantu penegakan diagnosis.Boks 13.1 Hal hal penting dalam penilalan pupll abnormal