VULVOVAGINITIS 8512006). Gambar 4 menujukkan blastospora atau pseudohifa (Watson, 2003). Infeksi yang disebabkan Candida sppyang ditemukan pada vulvovaginal kandidiasis. selain C. albicans sering resisten terhadap golongan azole. Didapatkan penelitian menggunakan fercor/ozo/e dengan Terapi untuk vulvovaginal kandidiasis tanpa komplikasi hasil angka kesembuhan 56%, dan dengan kapsul vaginaladalah antifungal topikal untuk 1 - 3 hari, dan obat oral boric acid 600 mg setiap hari minimal 14 hari menghasilkanfluconazole 150 mg dosis tunggal. Pemakaian kedua obat kesembuhan gejala sebesar 75% untuk infeksi non-C.oral dan topikal mengurangi keluhan dan kultur menjadi albicans (Eckert, 2006). Tabei 5 m e n u n j u k k a n terapinegatif pada 80 - 90% pasien. Pada pasien dengan yang direkomendasikan pada vulvovaginitis kandidiasiskehamilan, anjuran terapi adalah dengan topikal azole menurut CDC.selama 7 - 1 4 hari dan obat oral harus dihindari (Eckert,2006). Fluconazolejuga tidak diberikan pada pasien yang Vulvovaginitis kandidiasis sering ditemukan berulangmenyusui. Clotrimazole dapat diberikan sebagai terapi pada pasien dengan diabetes melitus terutama denganTabel 5. Terapi yang Direkomendasikan pada Vulvovaginitis candidiasisVulvovaginal candidiasis tanpa komplikasiTerapi intravaginal Krim butokonazol 2% (Myce!ex-3) 5 g setiap hari selama 3 hari Krim butokonazol 2% lepas lambat (Gynazole) Dosis tunggal 5 gram Krim Klotrimazol 1 % (Mycelex-7) Klotrimazol (Gjyne-Lotrimin 3) 5 gram selama 7-14 hari Dua tablet vaginal 100 mg seitap hari selama 3 hari Krim mikonazol 2% Satu tablet vaginal 100 mg setiap hari selama 7 hari Mikonazol (Monistat-7) 5 gram per hari selama 7 hari Mikonazol (Monistat 3) Satu supositoria vainal 100 mg/hari selama 7 hari Mikonazol (Monistat 1, ovula vaginal) Satu supositoria vaginal 200 mg/hari selama 3 hari Salep tiokonazol 6,5% (monistat 1-day) Sati supositoria vaginal 1200 mg Krim Terkonazol 0,4% (Terazol 7) Dosis tunggal 5 gram Krim Terkonazol 0,8% (Terazol 3) 5 gram setiap hari selama 7 hari Terkonazol vaginal 5 gram setiap hari selama 3 hari Nistatin vaginal Satu supositoria vaginal 80 mg/hari selama 3 hari Satu tablet vagina 100.000 U /hari selama 14 hariTerapi oral Flukonazol (Diflucan) Satu dosis tunggal 150 mg oral Dosis tunggal 150 mg oralVulvovaginal candidiasis degnan komplikasiTerapi intravaginal Azole 7-14 hariTerapi oral Flukonazol (Diflucan) Dua dosis 150 mg oral, yang berjarak 72 jamEckert LO, et al., 2006, Acute Vulvovaginitis, N Engl J Med 355; 12: 124452
852 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALgula darah yang tidak terkontrol. Keadaan hiperglikemia dengan gejala. Dari pemeriksaan fisik ditemukan eritema,pada jaringan genital menyebabkan peningkatan adhesi pada mukosa vulva dan vagina, gejala klasik sekret hijaudan pertumbuhanjamur Pada suatu penelitian disebutkan kekuningan yang berbusa ditemukan pada 1 0 - 3 0 % pasienbahwa tidak seperti biasanya, jenis kuman terbanyak pada yang terinfeksi. Tanda perdarahan pada cervix dan vaginawanita diabetes yang menderita vulvovaginitis adalah yang disebut sebagai strav\/berry cervix ditemukan padaC. glabarta (50%), diikuti C. albicans (36,1%). Penemuan 2% kasus (Sobel, 2011).ini penting untuk pengelolaan pasien, harus dipikirkanpengobatan untuk infeksi non-C. albicans pada pasien Seperti penyebab vulvovaginitis yang lain, gejaladengan diabetes (Bohannon, 1998). klinis saja tidak cukup untuk menegakkan diagnosis trikomoniasis. Adanya gambaran trikomonas yangTRIKOMONIASIS motil pada wet mount merupakan cara diagnosis untuk trikomoniasis, hal ini hanya muncul pada 60 - 70% dariTrikomonas merupakan parasit intraselularyang ditularkan kasus yang ter-konfirmasi kultur. Trikomonas tetap motilmelalui hubungan seksual. Trikomoniasis disebabkan oleh pada 10 - 20 menit setelah pengambilan sampel. Padatrikomonas vaginalis. Trikomoniasis merupakan penyebab pemeriksaan kertas pH ditemukan peningkatan pH >vulvovaginitis akut pada sekita 5 - 50% kasus, tergantung 4,5 dan peningkatan leukosit polimorfonuklear padadari populasi yang diteliti. Trikomonas merupakan infeksi mikroskopik saline. Kultur menggunakan media Diamondmenular seksual paling sering di Amerika Serikat dengan memiliki sensitivitas 95% dan spesifisitas > 95%. Kulturperkiraan sekitar 5 juta kasus baru tiap tahunnya (Soper ini harus dipertimbangkan jika didapat peningkatan pH,D, 2004). peningkatan leukosit polimorfonuklear dengan tanpa ditemukan trikomonas yang motil. Kultur memerlukan Trikomonas vaginalis merupakan protozoa berfagel waktu sekitar 7 hari. Trikomonas sering ditemukan tidakyang dapat ditemui di vagina, uretra, dan glandula sengaja pada Pap smears, namun Pap smears tidak adekuatparaurethral wanita yang terinfeksi. Masa inkubasi tidak untuk diagnosis trikomoniasis karena hanya mempunyaidiketahui namun dari penelitian invitro dikatakan masa sesitivitas sekitar 51 - 63% (Sobel, 2011).inkubasi selama 4 - 2 8 hari (Hesseltine H, 1942). Terapi nitroimidazole d i r e k o m e n d a s i k a n untuk Faktor risiko terjadinya trikomonas adalah berganti infeksi T vaginalis. Direkomendasikan metronidazol ataupasangan seksual, berhubungan seksual dua kali per tinidazol 2 gram sebagai terapi. Pada penelitian yangminggu atau lebih, mempunyai pasangan seksual 3 membandingkan metronidazol (2g) dan tinidazol (2g)orang atau lebih pada 1 bulan terakhir, dan faktor lain menunjukkan bahwa tinidazol sama atau superior denganyang berhubungan dengan penyakit menular seksual.Wanita dapat menularkan kepada wanita lain, namun Gambar 5. Gambaran T. Vaginalis dengan flagela (Sumber:laki - laki biasanya tidak menularkan ke laki - laki lain. Sobel JD, 2011, Trichomonas vaginalis. Up To Date 19.1Trikomonisasis berhubungan dengan infeksi genitalbagian atas seperti halnya pada bakterial vaginosis,termasuk infeksi setelah melahirkan, pembedahan, aborsi,pelvic inflammatory disease, dan kelahiran prematur(Eckert, 2006). Trikomoniasis merupakan faktor risikoterjadinya selulitis post histerektomi, infertilitas tuba,dan keganasan cervix. Hal penting lain adalah infeksi inimemudahkan terjadinya penularan infeksi HIV (Soper D,2004). Pencegahan infeksi trikomonas dilakukan denganpemakaian kondom, menghindari berganti - gantipasangan, dan menjaga kebersihan daerah vulvovagina(Sobel, 2011). Gejala klinis yang didapat bisa dari asimptomatiksampai berat. Gejala klasik adalah cairan vagina yangpurulen, malodorus, e n c e r ( p a d a 7 0 % kasus) y a n gb e r h u b u n g a n d e n g a n rasa panas, pruritus, dysuria,frekuensi, dan dyspareunia. Perdarahan post koitus dapatterjadi. Gejala dapat memberat pada saat menstruasi.Gambaran cairan vagina kehijauan, berbusa, berbaubusuk, hanya ditemukan pada kurang dari 10% pasien
VULVOVAGINITIS 853metronidazol dengan angka kesembuhan 90 - 95%. KESIMPULANPrevalensi resisten terhadap T. vaginalis adalah rendah,sebesar 2 - 5%. Dikarenakan T. vaginalis merupakan Pada pasien yang mempunyai gejala-gejala vulvovagitispenyakit menular seksual, terapi berpasangan sangatpenting dan meningkatkan angka kesembuhan (Eckert, seperti bakteri vaginosis, kandidiasis vulvovaginal,2006). Pasien diharapkan menghindari berhubunganseksual terlebih dahulu sampai mereka dan pasangannya dan trikomoniasis diagnosis harus ditegakkan denganmendapat terapi yang lengkap dan sampai asimtomatik,dimana kira - kira selama 1 minggu. Terapi diindikasikan tepat. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, gejalauntuk semua pasien wanita yang tidak hamil walaupunmereka asimtomatik. Follow up tidak diperlukan pada klinis, karakteristik cairan vagina, pemeriksaan fisik, danwanita yang sudah menjadi asimptomatik setelah terapi(Sobel, 2011). laboratorium. Pemeriksaan panggul harus dilakukan, Metronidazol 500mg 2 kali sehari selama 5 - 7 hari dengan penentuan pH vagina. pH yang lebih tinggi dariatau metronidazol 2 gram dosis tunggal merupakanterapi pilihan pada wanita hamil yang simtomatik. Walau pH normal konsisten dengan adanya vaginosis bakteribeberapa klinisi menghindari pemakaian pada trimesterpertama sebab metronidazol dapat melewati sawar pla- atau trikomoniasis. Pemeriksaan mikroskopik merupakansenta yang akan menyebabkan teratogenik. Pada wanitahamil yang terinfeksi namun asimptomatik disarankan alat diagnostik pasti pada vulvovaginitis.untuk tidak diterapi (Sobel, 2011). Pengobatan vulvovaginitis harus tuntas dan tepat sebab CDC merekomendasikan terapi untuk trikomoniasisyang berulang setelah gagal dengan metronidazol 2 gram ada kemungkinan rekurensi yang dapat menyebabkanadalah dengan metronidazol 500 mg 2 kali sehari (total7 gram). Jika terapi gagal di berikan tinidazol 2 gram per stres pada penderitanya akibat waktu untuk pekerjaanhari selama 5 hari (total 10 gram) (Sobel, 2011). yang terbuang, rasa tidak nyaman, penurunan kepuasanTabel 6. Terapi yang Direkomendasikan untukTrikomoniasis seksual, dan rasa rendah diri.Trikomoniasis Metronidazol Dosis tunggal 2 REFERENSI (Flagyl) gram oral 500 mg oral dua kali 1. A C O G Committee on Practice Bulletins. A C O G practice Tinidazol sehari selama 7 hari bulletin: clinical management guidelines for obstetrician- (Tindamax) Dosis tunggal 2 gynecologists, number 72, Obstet Gynecol. 2006; 107:1195- gram oral 206.Eckert LO, et al., 2006, Acute Vulvovaginitis, N Engl J Med 355; 2. Bohannon NJV. Treatment of Vulvovaginal Candidiasis in12: 124452- Patients With Diabetes, Diabetes Care. 1998; Volume 21, Number 3, p 451-6PROGNOSIS 3. Eckert L O , et al. Vulvovaginal candidiasis: clinical manifesta-Prognosis vulvovaginitis secara umum bagus bila diobati tions, risk factors, management algorithm. Obstet Gynecol.dengan baik sehingga rekurensi dapat dicegah. Pada 1998; 92:757-65.wanita dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV),risiko terkena bakterial vaginosis dan trikomoniasis akan 4. Eckert L O , et al. Acute Vulvovaginitis, N Engl J Med 355.2006;meningkat dikarenakan karena derajat proteksi dari 12:1244-52laktobasilus akan berkurang dan adanya inflamasi (Eckert,2006). Jika tidak diobati dengan benar vulvovaginitis akan 5. Eschenbach D A , et al. Diagnosis and clinical manifestationsberulang. Gejala yang berhubungan dengan vaginitis of bacterial vaginosis. A m J Obstet Gynecol. 1988; 158:819-dapat menyebabkan stres pada penderitanya, akibat 28.waktu untuk pekerjaan yang terbuang, rasa tidak nyaman,penurunan kepuasan seksual, dan rasa rendah diri. 6. Fredricks D N , et al. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Micro- biol. 2007; 45(10):3270-6. 7. Hesseltine H , 1942, Experimental human vaginal trichomo- niasis. J Infect Dis. 2007; 71:127. 8. Mendling W. Guideline vulvovaginal candidosis: Guideline of the German Dermatological Society, the German Speaking Mycological Society and the Working Group for Infections and Infectimmunology of the German Society for Gynecol- ogy and Obstetrics, Mycoses.2003; 46, 365-9. 9. Ness RB, et al. Douching in relation to bacterial vaginosis, lactobacilli, and facultative bacteria in the vagina. Obstet Gynecol. 2002; 100:765-72. 10. Nugent RP. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain inter- pretation. J Clin Microbiol. 1991; 29:297-301. 11. Nyirjesy P. Chronic Vulvovaginal Candidiasis, American Family Physician. 2001; Volume 63, Number 4, p697-702 12. Sheiness D. High levels of Gardnerella vaginalis detected with an oligonucleotide probe combined with elevated p H as a diagnostic indicator of bacterial vaginosis, J C l i n Microbiol. 1992; 30(3):642. 13. Sobel JD.Trichomonas vaginalis. Up To Date 19.1. 2011. 14. Sobel JD, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. A m J Obstet Gynecol. 1998; 178:203-11.
854 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL15. Soper D. Trichomoniasis: under control or undercon trolled?A m J Obstet Gynecol. 2004; 190:281-90.16. Sweet R L , Gibbs RS. Atlas of Infectious Diseases of the Fe-male Genital Tract. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins. 2005.17. Watson M C . Evidence-based guidelines for non-prescriptiontreatment of vulvovaginal candidiasis (VVC), PharmWorld Sci. 2003; 25(4): 129-34.18. Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis. Sex TransmInfect. 2004; 80:8-11.19. Workowski K A . Centers for Disease Control and Prevention,Sexually transmitted diseases treatment guidelines.M M W R Recomm Rep 4. 2006; 55(RR-11):54.20. www.aafp.org/afp/20000901/1095.html21. Yen S. Bacterial vaginosis in sexually experienced and non-sexually experienced young22. women entering the military. Obstet Gynecol. 2003; 102(5Pt 1):927.
117PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID)Niniek Budiarti Burhan, Leny PuspitasariPENDAHULUAN Mempertahankan fertilitas merupakan tujuan utama dalam mengembangkan strategi pengobatan yang optimalPelvic Inflammatory Disease (PID) tetap merupakan hal pada PID.^ Penegakan diagnosis, kepatuhan minum obat,yang penting dan utama pada infeksi pelvis yang terjadi follow-up, terapi dan pemeriksaan untuk partner seksualpada wanita usia produktif. PID berperan pada beberapa juga sangat penting untuk pengobatan yang efektif^morbiditas akut dan mengakibatkan sekuel dalam jangkapanjang, termasuk infertilitas yang disebabkan gangguan PID juga merupakan komplikasi yang serius padatuba, kehamilan ektopik, serta nyeri pelvis kronis. Beban Sexually Transmitted Disease (STD)\"*-^ dan pada semuapengobatan dan beban ekonomi yang diakibatkan oleh kasus dengan STI pasien harus di follow up pada klinikPID cukup besar. Diagnosisnya, meskipun sulit, dapat ginekologi dan klinik genito-urinary. Riwayat kontak,dilakukan secara klinis dan harus dipertimbangkan pada pengobatan terhadap partner, menghindari infeksiwanita usia reproduksi yang memiliki faktor risiko dan ulang, dan kontrasepsi yang efektif harus dilakukan danmenunjukkan gambaran klinis yang sesuai.^ merupakan bagian dari perawatan menyeluruh terhadap PID.5 Tabung Fallopi . Rahim Indung telur \" Serviks - VaginaGambar 1 Organ-organ pada pelvis^ 855
856 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALDEFINISI Chlamidia dan gonorrhoea 2. Riwayat PID sebelumnya: terjadi kerusakan mukosaPelvic inflammatory disease (PID) merupakan sindromklinis pada wanita yang berhubungan dengan penyebaran tuba falopii sehingga lebih mudah terjadi infeksimikroorganisme dari vagina atau serviks ke endometrium, 3. Riwayat infeksi Chlamidia dan gonorrhoea sebelumnya:tuba falopi, ovarium, dan struktur yang berhubungan.PID dinyatakan sebagai kombinasi antara endometritis- meningkatkan kejadian infeksi Chlamidia dansalpingitis, abses tuba-ovarium atau pelvik peritonitis.^^ gonorrhoea berulangPID terutama mengenai wanita usia muda yang aktif secara 4. Pasangan laki-laki dengan Chlamidia dan gonorrhoea,seksual, dan wanita pada usia reproduksi.^ atau berganti-ganti pasangan 5. P e n g g u n a a n cuci v a g i n a y a n g s e r i n g : m u n g k i n PID merupakan infeksi polimikrobial pada traktus berperan menyebabkan perubahan flora normalgenitalia atas yang berhubungan dengan organisme yang vagina, kerusakan epitel, dan gangguan barier mukosaditransmisikan pada saat hubungan seksual, terutama serviksN. gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis begitu juga 6. Pemasangan lUD pada 21 hari pertama, setelah lebihdengan organisme endogen termasuk bakteri anaerob, dari 21 hari maka risiko PID kembali normalHaemophilus influenzae, bakteri batang Gram negatif 7. Vaginosis bakterial: perannya dalam menyebabkanenterik, dan Streptococcus. Hal ini sering terjadi pada terjadinya PID masih kontroversialusia muda, nullipara, wanita yang aktif secara seksual dan 8. Demografi (status sosial ekonomi)berganti-ganti pasangan.^ 9. Penggunaan kontrasepsi oral: dapat meningkatkan risiko infeksi Chlamidia pada serviks, tetapi menurunkanEPIDEMIOLOGI risiko PID yang secara klinis bermakna (mekanisme masih belum jelas)^Insiden PID meningkat secara konstan sejak tahun 1970- Penggunaan kontrasepsi oral dan kontrasepsi metodean sejalan dengan meningkatnya sexually transmitted barier memberikan perlindungan yang signifikan untukdisease (STD). Insiden PID mencapai puncaknya pada tahun mencegah terjadinya PID.^1982dengan perkiraan angka kejadian diagnosis mencapaisatu juta dan sejumlah 14,2% wanita usia reproduksi di PATOGENESISUnited States mendapat pengobatan untuk PID. Di Eropa,kejadian PID meningkat setelah perang dunia ke-2 dengan PID terjadi karena adanya infeksi ascending dari infeksi padasebagian besar kasus berhubungan dengan infeksi N serviks menjadi endometritis, yang kemudian berkembanggonorrhoeae.'^ Di Amerika diperkirakan lebih dari satu juta menjadi salpingitis atau oophoritis maupun tubo-ovarianorang menderita PID setiap tahunnya. Lebih dari 100.000 abses dan pada akhirnya menjadi peritonitis.^Kejadiankemudian menjadi infertil karena PID.^ PID yang pertama meningkatkan kemungkinan untuk menderita PID ulang karena pada infeksi pertama Insiden dan prevalensi PID di populasi umum sangat terjadi gangguan atau kerusakan organ reproduksi yangsulit di tentukan. Usaha untuk mengetahui jumlah ini memudahkan terjadinya PID.^sangat kompleks karena beberapa faktor diantaranyatingginya angka subklinis PID, meningkatnya diagnosis di Infeksi pada PID berawal dari serviks dan bila tidakunit rawat jalan, dan ketidaktepatan diagnosis.^ diobati dengan baik akan menyebar ke traktus genital atas.^^ ^- Terjadi kerusakan epitel sehingga mikroorganisme PID merupakan penyebab morbiditas yang bermakna masuk. Penyebaran ke traktus genital atas juga dapatpada wanita muda baik pada negara berkembang disebabkan oleh masuknya benda asing ke dalammaupun pada negara maju. Sekitar 10-15% wanita pada serviks seperti pada proses terminasi kehamilan maupunusia reproduksi pernah mengalami paling tidak satu kali pemasangan lUD. Infeksi disebabkan karena rusaknyakejadian PID.^° barier serviks dan juga karena masuknya bakteri secara langsung ke dalam rongga endometrium dari vaginaFAKTOR RISIKO dan dari s e r v i k s . B a k t e r i pada PID biasanya terdiri dari beberapa jenis dan biasanya melibatkan baik bakteri aerobBeberapa faktor risiko terjadinya PID sudah dapat maupun bakteri anaerob.diidentifikasi, sedangkan beberapa faktor risiko lainnyamasih menjadi tanda tanya.^ Penyebaran bakteri secara langsung pada strukturFaktor risiko PID« genetalia atas terjadi melalui migrasi dan transport1. Usia muda, remaja: peningkatan angka kejadian infeksi sperma, atau karena terjadi refluks darah menstruasi. Sedangkan migrasi langsung terjadi karena adanya aliran darah menstrusi karena hilangnya proteksi mukosa serviks.
PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID) 857Bakteri yang masuk tersebut menginvasi sel-sel epitel, ETIOLOGImukosa, dan serosa, sehingga menyebabkan keradangandengan jaringan ikat.^^ Bakteri penyebab:^ 1. Sebagian besar kasus PID disebabkan oleh bakteri. Berbagai bakteri aerob maupun anaerob dapatGEJALA DAN TANDA diisolasi dari tuba fallopi pasien yang menderitaGejala klinis yang berhubungan dengan PID^ PID akut. Beberapa bakteri ini merupakan bakteri Nyeri perut bawah Sekret vagina komensal pada vagina.^\" Dysmenorrhoea Perdarahan vagina yang tidak normal 2. Patogen yang paling sering menyebabkan PID: Chlamidia Dyspareunia Nyeri kencing dan gonorrhoea terjadi secara terpisah maupun Nyeri pada adnexa atau adanya benjolan Demam kombinasi pada 20-60% pasien; prevalensi bakteri ini Nyeri pada panggul dan bakteri lain yang menjadi penyebab tergantung dari populasi yang diperiksa. Karena adanya penurunan angka kejadian Chlamidia dan gonorrhoea maka mungkin juga terjadi penurunan angka kejadian PID.^ 3. N. Gonorrhoea : ditemukan pada 3 0 - 8 0 % wanita dengan PID« 4. C Trachomatis : ditemukan di serviks pada 20-40%^''Tabel 1. Pemeriksaan Tambahan yang Dapat Dilakukan wanita dengan PID; ditemukan juga di endometriumdan Kemungkinan Patogen Penyebab:^ ^ dan/atau tuba pada sebagian besar wanita denganPemeriksaan tambahan Kemungkinan patogen infeksi Chlamidia pada serviks. Juga sangat berhubungan• Swab endoservik • Bakteri aerob misalnya dengan perihepatitis {Fitz-Hugh-Curtis Syndromef Neisseria; bakteri• Scrap endoservik/urin anaerob 5. Batang Gram negatif (misalnya E. Colif tampung pertama +/- PCR • Chlamidia 6. A n a e r o b {Bacteroides spp., Prevotella spp.,• Cervical smear • Displasia serviks, Peptostreptococcus spp.f berhubungan dengan• PCR pada swab uretra, PID 7. Mycoplasma, ureaplasma: penting terutama pada vagina dengan meng- gunakan medium transport/ • Gonorrhea kehamilan dan infeksi yang berkaitan dengan kultur endoserviks • Vaginosis bakterial prosedur infasif^• Swab vagina atas • Menunjukkan• USG pelvis 8. Organisme Gram positif, streptococcus spp.^ pyosalphinx dan abses• Kultur darah perifer • Bermakna pada 9. Peran dari Cytomegallovirus masih dalam penelitian^ septicemia 10. Salpingitis tuberkulosa jarang terjadi di Amerika tetapi hal ini lebih sering terjadi di negara berkembang. Karakteristik dari salpingitis tuberkulosa adalah ada- nya nyeri pelvis dan adanya benjolan iregular (tidak beraturan) yang tidak berespon terhadap pemberian antibiotik. Salpingitis tuberkulosa bukan merupakan penyakit menular seksual.^
858 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL Pada beberapa studi mengenai PID, terdapat 30-50% KRITERIA DIAGNOSIS MINIMALwanita dengan PID akut yang tidak ditemukan bakteripatogen. Hal ini menimbulkan dugaan adanya bakteri lain Wanita dengan nyeri pada pergerakan adnexa uterus danyang tidak teridentifikasi dengan teknik standar maupun nyeri pada pergerakan servik pada pemeriksaan bimanualadanya penyebab PID lain selain bakteri.^° harus dipertimbangkan menderita PID dan diobati denganImmunopathology re-infection:^ antibiotik kecuali terdapat dugaan yang lain seperti1. Peran dari heat-shock protein chlamydia^ kehamilan ektopik dan apendisitis.^^2. Perubahan imun lokal dan defek imun lokalg Kriteria tambahan berikut ini dapat digunakan untuk meningkatkan spesifisitas diagnosis:^^DIAGNOSIS 1. Suhu oral lebih dari 38,3°C 2. Sekret serviks atau vagina yang tidak normal denganPID sulit didiagnosis karena gejalanya seringkali tidakjelasdan ringan. Banyak kejadian PID tetap tidak terdeteksi sel darah putih pada pemeriksaan mikroskopikkarena wanita maupun tenaga kesehatan tidak dapat 3. Peningkatan laju endap darahmengenali gejala PID yang ringan dan tidak spesifik. 4. Peningkatan C-reactive protein 5. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan infeksi N Pada praktek sehari-hari, diagnosis PID dibuat secaraklinis karena tidak ada tes yang spesifik untuk mendeteksi gonorrhoea atau C trachomatis.PIP 10 16.17 pgjjg rnasa lalu, digunakan kombinasi yang Kultur endoserviks harus dilakukan dengan rutin, tetapispesifik antara pemeriksaan dan pemeriksaan tambahan pengobatan tidak boleh ditunda saat menunggu hasil(kriteria Hagar) untuk menentukan diagnosis, akan tetapi Pada kasus-kasus tertentu saat diagnosis dengan kliniskriteria ini kurang sensitif dengan satu dari lima kasus dan laboratoris masih tidak pasti, kriteria berikut ini dapatakan terlewatkan.^° digunakan:^^ 1. Bukti histopatologis adanya endometritis pada biopsi Rekomendasi terbaru adalah segera memulai terapi endometriumempiris pada wanita usia muda yang aktif secara seksual 2. USG transvagina atau MRI menunjukkan adanya tubadengan keluhan nyeri perut bawah dan nyeri tekan lokal yang menebal dan berisi cairan dengan atau tanpapada pemeriksaan vagina. cairan bebas pada pelvis atau adanya kompleks tuba ovarium
PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID) 8593. Tampak gangguan pada pemeriksaan laparoskopi PENATALAKSANAAN yang sesuai dengan PID^^ Prinsip penatalaksanaan pasien dengan PID meliputi:^DIAGNOSIS BANDING a. Regimen pengobatan harus dapat mencakupDiagnosis banding untuk wanita muda dengan nyeri perutbawah:^« p e n g o b a t a n untuk N.gonorrhoea, C.trachomatis, Kehamilan ektopik anaerob, organisme fakultatif gram negatif, dan Apendisitis akut Endometriosis streptococcus.^ Irritable Bowel Syndrome Komplikasi kista ovarium (misalnya ruptur atau b. Pengobatan harus diberikan sesegera mungkin untuk torsi) Nyeri fungsional (nyeri dengan penyebab fisik mencegah terjadinya sekuele jangka panjang yang tidak diketahui)^^ Abortus infeksiosa^ c. Bila pasien menggunakan Intra Uterine Device (lUD) Perdarahan atau ruptur kista ovarium atau tumor maka pertimbangan untuk melepas tergantung Myoma yang degenerasi Enteritis akut' dari keparahan dan respon terhadap pengobatan.^ Pelepasan dari lUD dapat berhubungan dengan perbaikan keluhan dan gejala. d. Bila pasien j u g a menderita bacterial vaginosis (BV) maka pilih antibiotik yang juga mencakup bakteri anaerob.^ e. PID jarang terjadi pada kehamilan akan tetapi hal ini berhubungan dengan peningkatan morbiditas baik pada ibu maupun pada bayinya, sehingga disarankan pengobatan pada orang tua meskipun belum ada bukti regimen yang aman pada situasi ini.^^ Nyeri perut bawah +/- Sekret vagina yang tidak normal dengan nyeri padaadnexa atau nyeri pada gerakan servik saat dilakukan pemeriksaan bimanual Ya Ya Rujuk untukWaktu menstruasi terganggu menjadi lebih panjang atau lebih pendek pemeriksaan Nyeri perut berat yang mendadak > lebih lanjut Gangguan pada saat BAB Nyeri perut intermitten Tes kehamilan positif Tidak Lakukan screening untuk penyakit menuar seksual klinis Obati dengan regimen antibiotik yang direkomendasikan Jelaskan kepada pasien menganai PID I g satu dosis (atau regimen alternatif yang efektif untuk N. Gonohhhoeaedan C. Trachomatis) evaluasi setelah 3 hari untuk mengetahui adanya perbaikanGambar 4. Algoritmen PID (digunakan bila peralatan diagnostik yang lengkap tidak tersedia)(18)
860 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALf. Wanita dengan HIV yang menderita PID memberikan regimen oral dindikasikan untuk wanita dengan PID akut gejala yang lebih berat akan tetapi biasanya berespon yang ringan hingga sedang, karena terapi dengan oral baik terhadap terapi yang diberikan, meskipun dan parenteral memberikan outcome yang sama. Regimen kadang-kadang diperlukan pengobatan intravena.^^ yang digunakan berikut ini dapat digunakan untuk bakteri yang sering menyebabkan PID. Pasien yang tidak respong. Tidak ada bukti bahwa satu regimen lebih baik ddari dengan terapi oral selama 72 jam harus dievaluasi ulang regimen yang lain. Sehingga pasien yang diketahui untuk menentukan diagnosis dan sebaiknya diberikan alergi terhadap salah satu regimen dapat diterapi terapi parenteral baik rawat jalan maupun rawat inap.'^ menggunakan regimen yang lainnya. Regimen yang direkomendasikan:^'h. Follow-up:^ Ceftriaxone 250 mg intramuskular (IM) dosis tunggal 1. Pasien harus dievaluasi dalam 72 jam setelah ditambah doxycycline 100 mg oral dua kali sehari memulai pengobatan untuk menunjukkan adanya selama 14 hari. Dengan atau tanpa metronidazol 500 perbaikan secara klinis. Bila tidak ada perbaikan mg oral dua kali sehari selama 14 hari pertimbangkan untuk melakkan pemeriksaan atau mengenai penyebab atau merubah pengobatan Cefoxitin 2 g IM dosis tunggal dan probenecid 1 g menjadi regimen parenteral. oral diberikan bersama-sama dalam dosis tunggal 2. Beberapa ahli merekomendasikan untuk melaku- ditambah doxycycline 100 mg oral dua kali sehari kan screening ulang untuk C.trachomatis dan selama 14 hari. Dengan atau tanpa metronidazol 500 N.gonorrhoea setelah pengobatan selesai, bila mg oral dua kali sehari selama 14 hari pada awal pemeriksaan kedua bekteri tersebut atau positif. Waktu yang optimal untuk pemeriksaan Cephalosporin oral generasi ketiga yang lain (misalnya ulang masih kontroversial dan dapat dilakukan ceftizoxime atau cefotaxime) ditambah doxycycline antara 4-6 minggu hingga 3-6 bulan. 100 mg oral dua kali sehari selama 14 hari. Dengan 3. Berikan konseling kepada pasien mengenai risiko atau tanpa metronidazol 500 mg oral dua kali sehari reinfeksi dan sekuele jangka panjang. selama 14 hari 4. Hindari douchirig TERAPI PARENTERALi. Tatalaksana pasangan seksual :^ 1. Pasangan seksual (dalam 60 hari onset sakit) Untuk pasien dengan PID ringan dan sedang, terapi oral wanita dengan PID harus menjalani pemeriksaan dan parenteral memiliki efikasi yang sama. Pengalaman dan pengobatan. Evaluasi dan pengobatan harus klinis dapat digunakan untuk menentukan perubahan segera dilakukan karena risiko reinfeksi dan terapi dari parenteral menjadi terapi oral, yang biasanya infeksi C.trachomatis dan N.gonorrhoea seringkali dapat dimulai 24-48jam setelah terjadi perbaikan keadaan terjadi pada pasangan seksual. klinis. Pada wanita dengan TOA, direkomendasikan paling 2. Partner laki-laki pada wanita dengan PID karena tidak dilakukan observasi selama 24 jam.'' C.trachomatis dan N.gonorrhoea seringkali tidak Regimen yang direkomendasikan:^' menunjukkan gejala. Pasangan seksual harus mendapat terapi empiris dengan regimen yang Regimen A: Cefotetan 2 g intravena (IV) setiap 12 efektif untuk kedua bakteri tersebut. j a m atau Cefoxitin 2 g IV setiap 6 jam.Ditambah doxycycline 100 mg oral atau IV setiap 12 j a mANTIBIOTIK UNTUK PID Regimen B: Clindamycin 900 mg IV setiap 8 j a m . Ditambah gentamicin loading dose IV atau IM (2 mg/PID dapat diobati dengan beberapa macam antibiotik. kgBB), diikuti dengan dosis pemeliharaan (1,5 mg/Akan tetapi pengobatan dengan antibiotik ini tetap tidak kg) setiap 8 jam. Dapat juga digunakan dosis sekalidapat mengatasi kerusakan yang sudah terjadi pada sehri (3-5 mg/kg)organ reproduksi. Pengobatan dengan antibiotik yangtepat dapat mencegah kerusakan berat yang terjadi pada Alternatif regimen parenteral yang dapatorgan reproduksi. digunakan:^'TERAPI PERORAL Ampicillin/Sulbactam 3 g IV setiap 6 jamDitambah doxycycline 100 mg oral atau IV setiap 12 j a mUntuk pasien rawatjalan dengan PID, terdapat tiga regimenyang dapat digunakan:^^Pengobatan rawat jalan dengan Terapi parenteral dapat dihentikan 24 jam setelah terjadi perbaikan secara klinis; dan terapi lanjutan peroral harus disertai dengan doxycycline 100 mg dua kali sehari
PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID) 861atau clindamycin 450 mg oral empat kali sehari sehingga Nyeri pelvis kronis yang berhubungan dengan adanyapengobatan total selama 14 hari terlaksana. Bila terdapat perlekatan pada pelvis.^TOA, maka clindamycin harus diteruskan dari padadoxycycline, karena clindamycin memberikan perlindungan Gambar 4 PID dengan TOA bilateral'yang lebih efektif terhadap bakteri anaerob.^'Indikasi rawat inap pada wanita dengan PID:^^^^1. Sakit berat (misalnya mual, muntah, dan demam tinggi)2. Hamil3. Tidak berespon dengan antibiotik oral dan mem- butuhkan antibiotik intravena4. Terdapat abses pada tuba falopii atau ovarium {tubo- ovarian abcess)5. Perlu m o n i t o r untuk m e y a k i n k a n b a h w a gejala yang dialami bukan merupakan gejala penyakit yang memerlukan tindakan bedah segera (misalnya apendisitis). Bila gejala menetap atau bila abses tidak segera sembuh maka mungkin dibutuhkan tindakan bedah.6. Komplikasi PID seperti nyeri panggul kronis dan timbulnya bekas luka sulit diobati tetapi kadang-kadang hal ini dapat membaik dengan pembedahan.^^^^KOMPLIKASI PID Gambar 5. Violin string adhesion pada Fitz Hugh Curtis Syn- drome Kronis^^ Salah satu komplikasi PID yang paling serius adalah Tubo Ovarial Abcess (TOA). TOA terjadi pada hampir PENCEGAHAN 30% pasien yang dirawat dirumah sakit karena PID.^ Komplikasi yang utama pada PID adalah kerusakan Pencegahan dapat dilakukan oleh wanita sendiri dengan permanen pada organ reproduksi wanita. Pada PID, mengambil langkah-langkah yang diperlukan untuk men- bakteri menginvasi tuba falopii menyebabkan jaringan cegah terjadinya STD atau segera berobat bila terkena STD.^^ pada tuba falopii menjadi jaringan ikat. Jaringan ikat Langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah ini akan menghalangi pergerakan ovum ke uterus terjadinya PID diantaranya:\" sehingga wanita tersebut menjadi infertil.^^ Selain itu, adanya jaringan ikat ini juga dapat Tidak melakukan hubungan seks menyebabkan kehamilan ektopik karena ovum yang Penggunaan kondom sudah dibuahi tidak dapat bergerak ke uterus. Dengan Membatasi jumlah pasangan seks semakin bertambah besarnya kehamilan, maka kehamilan ektopik pada tuba falopii dapat menjadi PROGNOSIS^' ruptur sehingga menyebabkan nyeri berat, perdarahan internal, dan bahkan menyebabkan kematian. Prognosis pada PID baik bila terapi adekuat diberikan Sindrom Fitz-Hugh-Curtis merupakan nyeri perut kanan atas yang berhubungan dengan perihepatitis yang terjadi pada 10-20% wanita dengan PID.'^ Pada Fitz-Hugh-Curtis syndrome terjadi perlekatan antara kapsul hepar dengan dinding perut bagian depan. Hal ini sering dijumpai pada PID yang disebabkan oleh C.trachomatis dan N.gonorrhoeae.^ Meskipun dilakukan laparoskopi pada bagian hepar, tetapi masih terdapat kekurangan bukti penelitian untuk membuat rekomendasi pengobatan yang spesifik untuk komplikasi PID ini.^^
862 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL segera dan tidak ada komplikasi akut Management of Pelvic Inflammatory Disease 2008. 19. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 Satu kali episode PID akan meningkatkan kemungkinan : Pelvic Inflammatory Disease [database on the Internet]. terjadinya kehamilan ektopik hingga sepuluh kali Centers for Disease Control and Prevention. 2011 [cited 8 Juni 2011]. Available from: http://www.cdc.gov/std/ lipat treatment/2010/pid.htm. 20. Sonographic Assessment of The Adnexa [database on the Sekuele jangka panjang terjadi pada 25% wanita Internet]. Online C M E Courses. 2010 [cited 11 Mei 2011]. 21. Fitz-Hugh Curtis Syndrome [database on the Internet]. yang menderita PID, dengan presentase lebih tinggi eMedicine. 2011 [cited 11 Mei 2011]. 22. Proffitt B, Catalano L. STDs: A Hidden Epidemic. Healing pada remaja dengan gambaran klinis yang lanjut, Hands: A Publication of the High Clinicians Network. 2011;15(1). keterlambatan diagnosis, dan pengobatan yang tidak adekuat.'^REFERENSI1. Lareau SM, Beigi RH. Pelvic Inflammatory Disease and Tubo- Ovarian Abcess. Ir\fectious Disease Clinics of North america. 2008;22(2008):693-708.2. Songer TJ, L a v e JR, Kamlet MS, Frederick S, Ness R B . Preferences for Fertility in Women with Pelvic Inflammatory Disease. Fertility and Sterility. 2004;81(5):1344-50.3. Kung S, Ng M. Review on the Outpatient Treatment for Pelvic Inflammatory Disease, What is the Best for Hong Kong? Hong Kong Journal of Emergency Medicine. 2005;12 (3):162-7.4. 2010 C D C STD Treatment Guidelines: Gonorrhea Treatment Frequently Asked Questions2010 [cited 2011 27 April]: Available from: www.sfcityclinic.org.5. Sivalingam N , Vanitha N S , L o h K Y . Managing Pelvic Inflammatory Disease. Medical Journal Malaysia. 2007 28 November 2007;62(5):425-8.6. PID (Pelvic Inflammatory Disease) get the fact. In: Heritage House '761, editor.2009.7. Barclift S. Pelvic Inflammatory Disease2010: Available from: http://www.womenshealth.gov.8. Alexander J, Allen-Davis J, Eckert T, Eschenbach D, Marazzo J, Mason L , et al. Pelvic Inflammatory Disease: National Network of S T D / H I V Prevention Training Centers; 2002 [cited 201118 April].9. MacKay HT. Gynecologic Diorders. In: McPhee SJ, Papadakis MA, editors. L A N G E 2010 Current Medical Diagnosis and Treatment. Fortv ninth ed. New York: Mc Graw Hill; 2010. p. 674-704.10. Ross J. Recent Advances in the Management of Pelvic Inflammatory Disease. European Genito Urinary Disease 2007. 2007:33-5.11. Pelvic Inflammatory Disease: Pathophysiology [cited 2011 8 Juni]: Available from: www.bestpractice.com.12. Pelvic Inflammatory Disease [database on the Internet]. Woman's Cancer and Disease Awareness. 2006 [cited 8 Juni 2011]. Available from: v^w.cancer-disease-symptoms.org.13. Fletcher JR, Reirden M H . Pelvic Inflammatory Disease (pid). The 5-minute Pediatric Consult [serial on the Internet]. 20118 Juni 2011]: Available from: www.bettermedicine.com.14. B r u n h a m R C , L a d i n o JR. Immunology of C h l a m y d i a Infections: Implication for Chlamydia trachomatis vaccine. Natural Reviews Immunology. 2005(5):149-61.15. Examination of G r a m Stains of C e r v i c a l and Urethral Discharges [database on the Internet]. American Society of Microbiology-. 2007 [cited 11 Mei 2011].16. PID (Pelvic Inflammatory Disease). In: C D C , editor. American College of Obstetricians and Gynaecologist. Rickville: American Social Health Association (ASHA); 2010.17. Blenning C E , Muench J, Judkins DZ. Which Tests are the Most Useful for Diagnosis PID? The Joumal of Family Practice. 2007;56(3):216-20.18. Ross J, Judlin P, Nilas L . European G u i d e l i n e for the
Search
