Bab 11 Penyakit Akibat Hubungan Seksual

BAB 11PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALSifilis 803Gonore812Ulkus Mole (Chancroid)819Trikomoniasis 822Granuloma Inguinale(Donovanosis) 828Human Papilloma Virus(HPV) 834Uretritis Non-Gonokokal840Vulvovaginitis 844Pelvic InflammatoryDisease (PID) 855



109SIFILISRudi WisaksanaPENDAHULUAN seluruh dunia, terutama di Afrika, Amerika Selatan, China, dan Asia Tenggara. Di Asia Tenggara diperkirakan terjadiSifilis adalah penyakit tertua yang dikenal unnat manusia. 4 juta infeksi baru pertahun. Kejadiannya akhir-akhir iniPertama dikenal saat epidemi di Eropa pada abad 15 meningkat di negara-negara Eropa terutama pada kelompokwalaupun bukti-bukti menunjukan epidemi telah terjadi lama Leiaki Suka sama Leiaki (LSL). Penularan sifilis dari ibu hamilsebelum Itu. Sifilis pertama kali dikenal dari puisi yang ditulis ke bayinya menyebabkan sifilis kongenital yang merupakanpada tahun 1530 tentang seorang penderita penyakit iniJ\"^ 50% penyebab bayi lahir mati. Tiap tahun diperkirakan terjadi 500 ribu dan 1,5 juta sifilis kongenital.^* Sifilis adalah penyakit infeksi menular seksual denganmanifestasi lokal dan sistemik berbentuk bermacam- Di Indonesia, prevalensi sifilis terutama ditelitimacam dan dapat menyerupai banyak penyakit sehingga secara berkala pada kelompok risiko tinggi. Penelitiansering disebut sebagai \"the great imitator\" atau \"the di beberapa kota besar di Indonesia pada tahun 2011great impostor\". Istilah lues berasal dari bahasa latin \"lues menemukan prevalensi sifilis tertinggi pada kelompokvenereum\" yang berarti penyakit kelamin merupakan waria yaitu sebesar 26,8%, diikuti kelompok wanitasinonim yang dikenal sejak permulaan abad ke 20. Sifilis pekerja seks komersial sebesar 7,8% dan 4,3% padadalam perjalanan penyakitnya kadang dapat dikenali karena kelompok LSL. Sifilis seperti juga infeksi menular seksualpada sebagian besar infeksi berlangsung silent, dapat lainya akan meningkatkan risiko penularan infeksi Humandisellngi dengan periode laten tanpa gejala, dan dapat Immunodeficency Virus (HIV).^hilang sendiri walau tidak mendapat pengobatan.DEFINISI PATOGENESISPenyakit sifilis adalah infeksi sistemik yang disebabkan oleh Sifilis terutama menular melalui kontak seksual baikTreponema pallidum (T. pallidum), yang terutama ditularkan melalui vaginal, anal, atau oral. Metode penularan lainnyamelalui hubungan seksual. Sifilis secara khas ditandai yang lebih jarang adalah berciuman, berbagi jarum suntikdengan periode aktif yang disela oleh periode infeksi yang tidak aman, transfusi darah, needle stick injury, danlaten. Tidak seperti penyakit Infeksi lainnya, sifilis jarang cangkok organ. Secara klasik sifilis menyebabkan penyakitdidiagnosis berdasarkan penemuan kuman penyebab dari yang terbagi dalam beberapa stadium: (1) Masa inkubasipemeriksaan langsung. Diagnosis sifilis terutama didasarkan tanpa gejala; (2) Sifilis primer yaitu timbulnya lesi primerpada reaksi serologis terhadap treponema. pada tempat inokulasi pertama; (3) Sifilis sekunder yang terjadi akibat penyebaran kuman ke seluruh tubuh denganEPIDEMIOLOGI berbagai manifestasi klinik; (4) Stadium subklinis atau laten yang dapat berlangsung hingga bertahun-tahunDi seluruh belahan dunia hingga saat ini sifilis tetap dan hanya dapat dideteksi melalui pemeriksaan serologis;merupakan masalah kesehatan utama. Angka kejadian (5) Sifilis tersier, stadium akhir dari sifilis berupa penyakitinfeksi baru (insidensi) diperkirakan 12 juta per tahun di progresif yang melibatkan susunan saraf pusat, pembuluh darah besar, dan atau pembentukan gumma yang dapat terjadi pada semua organ.^'' 803

804 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL Sifilis primer, sekunder, dan laten awai merupakan Hepatitis dan glomerulonefritis dapat terjadi padastadium yang sangat menular, dengan risiko penularan sifilis sekunder walaupun jarang. Gangguan fungsi hatisebesar 60%. Kontak langsung dengan lesI kullt sifilis ditemukan hingga 25% pada penderita sifilis primer.primer atau sekunder merupakan penularan terbanyak. Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) generallsataPada stadium laten awal, kemungklnan penularan menurun terjadi pada 85% penderita sifilis sekunder. Lesi sifilishingga sekitar 25%. Bayi baru lahir tertular sifilis akibat sekunder biasanya hilang sendiri dalam 2-6 minggu daninfeksl dalam rahim, tetapi bayi dapat juga tertular akibat sifilis memasuki stadium laten yang hanya dapat dikenalikontak dengan lesI genital Ibu pada saat persalinan. Risiko dengan mengunakan tes serologis. Stadium laten dapatpenularan dari wanita dengan sifilis primer atau sekunder diselang-seling oleh beberapa episode kekambuhanyang tidak mendapat pengobatan adalah sekitar 70-100%. mukokutan pada tahun-tahun pertama. Sekitar satu dariRisiko ini menurun hingga 40% bila Ibu hamil berada pada tiga penderita sifilis yang tidak diobati dan melewati masastadium laten awal dan 10% pada stadium laten lanjut laten akan memasuki stadium sifilis tersier. Pada stadiumatau sifilis tersier Empat puluh persen kehamllan pada akhir ini manifestasi yang sering ditemukan adalahwanita dengan sifilis menyebabkan kematian janln. Secara gumma, sifilis pada sistim kardiovaskular, dan neuroslfilisteoritis, sifilis dapat menular melalui air susu Ibu (ASI) dari lanjut. Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya sifilisibu dengan sifilis primer atau sekunder walaupun hal ini tersier hingga saat ini belum banyak diketahui. Kematianjarang ditemukan.^^ akibat sifilis terutama terjadi sifilis tersier^ Saat penularan T. pallidum dapat menembus membran GEJALA DAN TANDAmukosa utuh atau kulit dengan mikroabrasi. Dalambeberapa jam pertama akan memasuki jarlngan limfatik Setelah masa Inkubasi antara 2-6 mnggu lesi primerdan allran darah yang akan menlmbulkan gejala Infeksi muncul, sering disertai dengan limfadenopati regional.sistemik dan fokus metastatik sebelum timbulnya lesi Pada sifilis sekunder, dapat ditemukan lesi mukokutanprimer. T.pallidum membelah dirl setiap 30 hingga 33 dan limfadenopati generallsata yang diikuti denganjam. Darah dari penderita dalam masa inkubasi dan sifilis periode laten infeksi subklinis yang berlangsungstadium awal sangat menular. Lamanya masa Inkubasi bertahun-tahun. Keterlibatan susunan saraf pusat (SSP)berbanding terbalik dengan jumlah Inokulum treponema. dapat terjadi pada saat awal dan dapat aslmtomatikSemakin banyak jumlah treponema yang terinokulasi, atau simtomatik. Pada kurang lebih 1/3 kasus yangmaka semakin pendek masa Inkubaslnya. Masa Inkubasi tidak diobati, berlanjut menjadi stadium 3, yang ditandairata-rata berlangsung 3 minggu sejak inokulasi pertama dengan gejala destruktif mukokutan, muskuloskeletaldan jarang berlangsung sampai lebih dari 6 mlnggu.^^ atau lesi parenkimal, aortitis atau manifestasi SSP lanjut. Pada penderita HIV, gejala dan tanda-tanda di bawah Ini Menandai stadium sifilis primer, muncul lesi primer menjadi tidak jelas.^^pada tempat inokulasi yang disebut canchre. Canchrebiasanya bertahan dalam waktu 4-6 minggu dan Sifilis Primerkemudian sembuh sendiri. Pemeriksaan histopatologis Munculnya chancre menandai stadium sifilis primer.pada Canchre menemukan infiltrasi masif perivaskular C^oncre timbul pada tempat inokulasi pertama Tpallidum.terutama oleh sel llmfosit CD4 dan CDS, sel plasma, serta Pada pria LSL, chancre dapat ditemukan pada penis,makrofag. Ditemukan juga proliferasi endotel kapilerdan rektum atau mulut. Pada wanita chancre blasa ditemukanobllterasi pembuluh-pembuluh darah kecil. Gejala-gejala pada labia dan servlks. Hal Ini menyebabkan sifilis primerkonstltusi dan mukokutan sifilis sekunder muncul antara pada wanita dan pria LSL lebih sulit ditemukan daripada6-8 minggu setelah lesi primer menyembuh. Lima belas pada pria heteroksesual (Gambar 1). Chancre biasanyapersen penderita mengalami sifilis sekunder pada saat berupa papula tunggal yang tidak nyerl, cepat terkikis danlesi primer maslh ada. Tetapi pada beberapa penderita berlndurasi. Dasar c/ioncre biasanya halus, pingglrnya lebihpasca lesi primer, sifilis sekunder tidak ditemukan dan tinggi dari teraba kenyal. Tanpa Infeksl sekunder, chancrependerita langsung masuk dalam stadium sifilis laten. tampak berslh tanpa eksudat.^Gambaran histopatologis lesi sifilis sekunder meliputihiperkeratosis epidermis, proliferasi kapiler disertai Variasi bentuk lesi tergantung dari status imunologisdengan pembengkakan endotel dan infiltrasi perivaskular penderita terhadap treponema dan jumlah treponemaoleh limfosit CD4 dan CD8, sel plasma, serta makrofag. yang berinokulasi. Inokulum berjumlah besar akanTreponema dapat ditemukan pada jaringan termasuk menyebabkan lesi ulseratif pada penderita yang nonlmun,cairan cerebrosplnalls dan humor agues pada mata. InvasI tetapi dapat menyebabkan lesi papula aslmtomatik padatreponema pada susunan saraf pusat (SSP) terjadi pada penderita yang telah berada pada stadium laten sifilis.minggu pertama Infeksi dan kelainan pada SSP ditemukanpada 40% penderita sifilis sekunder.^^

SIFILIS 805Inokulum keel! dapat hanya menlmbulkan lesi berbentuk ringan kadang tidak disadarl penderita dapat ditemukanpapula pada penderita yang nonimun. Oleh karena itu, hingga 25%. Makula muncul pertama kali pada tubuh dansifilis tetap harus dipertimbangkan pada lesi genital yang extremitas proksimal, berwarna merah atau merah mudatidak khas. Diagnosis banding lesi primer sifilis meliputi lesi yang tidak terasa gatal. Makula ini kemudian berubahyang disebabkan Infeksl virus herper simpleks, chancroid, menjadi papula yang tersebar keseluruh tubuh termasukdan donovaniasis. Pembesaran kelenjar getah bening telapak tangan dan kaki (Gambar 2). Lesi nekrotik yangregional (inguinal) biasa terjadi dalam 1 minggu pertama dikenal sebagai lues maligna sering juga ditemukan padatimbulnya chancre. Chancre hilang sendiri dalam waktu penderita HIV. Penyebaran lesi sekunder pada folikel4-6 minggu (rentang 2-12 minggu) tetapi limfadenopati rambut menyebabkan kebotakan pada rambut, allsdapat bertahan hingga beberapa bulan.^^ ataupun jengggot pada 5% kasus.^^ Pada daerah llpatan kulit yang lembab dan hangat seperti daerah perianal, vulva dan skrotum, papula dapat membesar hingga berbentuk papula lebar yang lembab berwarna merah muda atau putih keabu-abuan yang disebut condyloma lata. Condyloma lata sangat menular dan terjadi pada 10% penderita sifilis sekunder Erosi mukosa superflsial atau mucous patches terjadi pada 10- 15% kasus dan terutama terjadi pada mukosa oral danGambar 1. Sifilis Primer (Chancre) pada penis dan bibirGambar mlllk Departement llmu Penyakit Kulit dan KelaminFakultas Kedokteran Universltas Padjadjaran, Rumah Sakit DrHasan Sadlkin, Bandung.Sifilis Sekunder Gambar 2. Sifilis Sekunder pada perineum dan telapak kakiManifestasi sifilis sekunder adalah lesi mukokutan danlimfadenopati generallsata yang tidak terasa nyeri. Gambar milik Departement llmu Penyakit Kullt dan KelaminPada 15% kasus, kejadian sifilis sekunder overlapping Fakultas Kedokteran Universltas Padjadjaran, Rumah SakIt Dr.dengan sifilis primer, terutama pada penderita HIV. Lesi Hasan Sadikin, Bandung.mukokutaneus dapat berupa ruam yang berbentukmakula, papula, papulaskuamosa atau pustular syphilides.Beberapa bentuk dapat terjadi bersamaan. Ruam yang

806 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALgenital. Mucous patches berwarna abu-abu dan pinggir halusinasi), intelektual (penurunan memori dan kapasitasyang kemerahan dan tidak terasa nyeri.^^ untuk orientasi, kalkulasi, judgement dan insight), dan kemampuan berbicara. Tabes dorsalis adalah manifestasi Gejala-gejala konstitusional dapat mendahului atau lanjut akibat demielinisasi kolumna posterior, dorsal rootnnenyertai sifilis sekunder, di antaranya adalah nyeri dan ganglia dorsal root. Gejalanya berupa gait lebar danmenelan (15-30%), demam (5-8%), penurunan berat foot drop, paresthesia, gangguan miksi, Impotensi, areflexiabadan (2-20%), lemah badan (25%), anoreksia (2-10%), dan kehllangan sensasi posisi, nyerl dalam dan suhu.nyeri kepala (10%), dan meningismus (5%). Meningitis Degenerasi sendi {Charcoat'sjoint) dan ulkus pada tungkaiakut ditemukan pada 1-2% kasus, tetapi kelainan cairan dapat terjadi akibat kehilangan sensasi nyeri.^^susunan syaraf pusat dapat ditemukan hingga 40%.T. pallidum dapat ditemukan pada cairan SSP penderita Sifilis pada Sistim Kardiovaskularsifilis primer dan sekunder hingga 30%. Gejala dan tanda Sifilis kardiovaskular yang terjadi 10-40 tahun setelahyang lebih jarang ditemukan pada sifilis sekunder meliputi infeksi, diakibatkan oleh endarteritis obliterans padahepatitis, nefropati, keterlibatan gastro Intestinal, artritis, vasa vasorum yang memberi aliran darah pada pembuluhdan periostitis. Gangguan mata yang dapat ditemukan darah besar. Keterlibatan kardiovaskular dapat berbentukadalah kelainan pupil dan neuritis optik selain iritis dan aortitis, aortic regurgitation, socctv/or aneurisma pada aortauveitis. Uveitis anteriors ditemukan pada 5-10% kasus ascendens, atau stenosis arteri koroner.^'^dengan sifilis sekunder dan T. pallidum dapat ditemukanpada cairan aqueos. Hepatitis biasanya asimptomatik, Gummaglomerulonefritis terjadi akibat deposit kompleks imun Gumma adalah lesi tunggal dengan ukuran bervariasi mulaidan menyebabkan proteiuria yang dapat berujung dari mikroskopik hingga beberapa centimeter. Gummapada sindroma nefrotlk. Seperti juga sifilis primer, dapat ditemukan pada semua organ tubuh, terutamamanifestasi sifilis sekunder menghilang sendiri dalam pada kullt dan tulang. Gumma pada kullt berbentuk lesiwaktu 1-6 bulan.^'^ indolen, nodul yang berlndurasi atau ulserasi yang tidak nyeri. Pemeriksaan histologis memperlihatkan inflamasiNeuroslfilis granuiomatosa dengan daerah sentral nekrosis akibatNeuroslfilis mempunyai 3 bentuk simtomatik yaitu endateritis obliterans.^meningeal, meningovaskular dan sifilis parenkimal.Paraplegia {Erb's paralysis) dan tabes dorsalis termasuk Sifilis Kongenitalkelompok yang terakhir. Sifilis meningeal biasanya Sifilis kongenital yang terjadi akibat transmisi T pallidumterjadi kurang dari setahun setelah terlnfeksi. Sifilis pada saat kehamllan dapat mempunyai beberapameningovaskular terjadi setelah 10 tahun, dan tabes manifestasi yaitu: (1) manifestasi dini pada 2 tahundorsalis terjadi setelah 25 tahun. Dengan kemajuan pertama yang menular dan menyerupai sifilis sekunderpengobatan, gambaran neurosfllis tidak lagi khas.^ pada orang dewasa; (2) manifestasi lanjut setelah 2 tahun yang tidak menular; (3) stigmata residual yang berbentuk Sifilis meningeal mempunyai manifestasi sakit kepala, klasik seperti Hutchinson's teeth, mulberry mollars, saddlemual dan muntah, kaku kuduk, kelumpuhan syaraf kranial, nose, dan saber shin.^kejang dan perubahan status mental. Sifilis meningealdapat terjadi berbarengan dengan sifilis sekunder. ETIOLOGIPenderita sifilis dengan uveitis, iritis atau gangguanpendengaran sering juga mengalami sifilis meningeal. T. pallidum merupakan anggota genus SpirochaetasSifilis meningovaskular adalah meningitis yang disertai memillkl 4 spesles yang patogen terhadap manusia dandengan vaskulitis pada pembuluh darah otak kecil sampai hewan. Spesles Leptospira menyebabkan leptospirosis.besar. Gambaran klinis yang paling sering ditemukan Spesles Borella menyebabkan relapsing fever dan Lymeadalah stroke yang melibatkan pembuluh darah otak pada disease. Spesles Brachyspira yang menyebabkan Infeksidewasa muda. Berbeda dengan stroke akibat trombus usus, serta species Treponema yang secara umumatau emboli yang berlangsung mendadak, stroke akibat menyebabkan segolongan penyakit yang disebutsifilis meningovaskular sering didahulul oleh keluhan sakIt treponematoses. Spesles treponema terdiri lagI darikepala, vertigo. Insomnia dan gangguan psikologis yang beberapa sub-spesles yang dapat menyebabkan penyakitdiikuti oleh gejala vaskularyang progresif.^^ pada manusia, diantaranya: (1) Treponema pallidum subsp. pallidum yang menyebabkan sifilis; (2) Treponema pallidum Kerusakan parenkim yang luas akibat neurosfllis subsp. pertenue yang menyebabkan yaws; (3) Treponemalanjut akan menyebabkan gejala kelumpuhan umumdan termasuk dl dalamnya adalah paresis mnemonik:perilaku, afektif, refleks hiperaktif, mata {Argyll Robertsonpupil's, pupil kecil dan iregular), sensorium (delusi, llusi,

SIFILIS 807pallidum subsp. endemicum yang menyebabkan endemic Pemeriksaan Serologissyphilis (bejel) dan (4) Treponema pallidum subsp. Ada 2 macam pemeriksaan serologis pada sifilis: (1)carateum yang menyebabkan penyakit pinta. Dari ke pemeriksaan terhadap antibodi reaginic nonspesifik non-empat subspecies treponema di atas, hanya sifilis yang treponemal dan (2) antibodi spesifik anti-treponemal.merupakan penyakit kelamin.^^ Pemeriksaan pertama lebih murah, cepat dan mudah bila digunakan sebagai alat skrining pada jumlah sampel T palidum subspecies, pallidum berbentuk spiral tipis, yang besar, misalnya pada donor darah. Selain itu, tesmempunyai sel yang dibungkus membran trilaminar non-treponemal dapat digunakan untuk memantaucytoplasmi, yang terdiri dari lapisan peptidoglikan serta aktivitas pengobatan. Tes spesifik dapat memastikanlipid-rich outer membrane yang hanya memiliki sedikit adanya infeksi sifilis saat Ini atau pada masa lalu. Keduaprotein sehingga berguna untuk menghindari deteksi tes Ini biasanya digunakan bersama-sama. Tes serologissistem imun. Untuk mobilisasi, organisme ini memiliki sifilis jarang memberlkan hasll negatif palsu kecuali padaendoflagella.^'^ orang tua.^^\" T. pallidum tidak dapat dikultur secara invitro. Memiliki Tes non-treponemal, seperti VDRL {venereal diseasesbeberapa gen yang bertanggung jawab pada transpor research laboratory), memeriksa antibodi terhadapasam amino, karbohidrat dan elektrolit. Organisme ini kompiek cardiolipin-lecithin-cholesterol yang dihasilkanmemiliki single cirular genome yang stabil tanpa elemen oleh interaksi antara T pallidum dengan jaringan ^osf.yang mudah berplndah-plndah seperti bakteri lain. Hal ini Tes ini mepunyai positif semu yang tinggi sehinggamenyebabkan organisme ini sulit bermutasi dan mungkin hasll positif harus dilanjutkan dengan tes treponema.dapat menjelaskan rendahnya kejadian resistensi anti- VDRL merupakan tes standar untuk pemeriksaan cairanbiotika pada sifilis.^^ serebrospinalis. Selain VDRL, yang termasuk dalam tes non-treponemal adalah: rapid plasma reagin (RPR),DIAGNOSIS automated reagin test (ART) dan toluidine red unheated syphilis test (TRUST). Tes non-treponemal diangap positifDiagnosis sifilis ditegakkan pada penderita dengan gejala bila titernya lebih dari 1:4, mencapai nilal titer tertinggidan tanda yang sesuai dengan gejala dan tanda sifilis pada sifilis sekunder dan laten awal, kemudian menurunseperti disebutkan di atas, yang disertai dengan faktor sesudahnya. Selring perjalanan waktu, 25% penderita sifilisrisiko kontak seksual dengan penderita sifilis, termasuk yang tidak mendapat pengobatan, tes non-treponemal-kelompok risiko tinggi (LSL, PSK, warIa) yang termasukjuga nya menjadi negatif. Perbandingan respons positif tes non-di antaranya gelandangan dan pengguna narkoba suntik treponemal dan treponemal dapat dillhat pada tabel 1.(penasun); penderita dengan partner seksual multipel;penderita dengan infeksi HIV, dan penyakit menular Fenomena Prozone, yaitu reaksi serologis yang negatifseksual lainnya. Yang juga termasuk kelompok risiko walaupun kadar antibodi tinggi, dapat terjadi pada 2%tinggi adalah semua pasangan seksual dari kelompok di kasus terutama pada sifilis sekunder dan wanita hamil.atas.^-^ Pengenceran bertahap pada bahan pemeriksaan yang sama dapat menujukkan peningkatan titer 4 kali.^Pemeriksaan Sedlaan LangsungPada sifilis primer, sekunder, dan tersier; pemeriksaan Tes spesifik treponemal seperti FTA-abs {Flouresencelangsung apusan dari lesi mukokutan dengan treponemal antibody -absorbed) dan TPHA {Treponemamenggunakan mikroskop lapangan gelap atau pewarnaan pallidum hemaglutination test) mendeteksi antibodiimmunoflerensi adalah pemeriksaan yang tercepat untuk terhadap antigen spesifik T. pallidum. Tes Ini memerlukandapat menegakkan diagnosis. Pemeriksaan pada chancre, standarisasi dalam pengerjaannya, sehingga lebih sulitcondyloma lata dan mucous patches memberlkan angka dan interpretasinya dapat berslfat subyektlf. Test inipositif yang tinggi karena lesl-lesi ini mengandung banyak harganya mahal sehingga tidak dapat digunakan sebagaitreponema. Walaupun demlklan pemeriksaan langsung alat skrining masal dan memillkl nilai positif semu yangdari kulit kering ataupun asplrasi kelenjar getah beningjuga dapat memberlkan hasll positif.^^° Tabei 1. Tes Serologis Sifilis Positif\" Tidak dianjurkan membersihkan lesi dengan Stadium VDRL (%) FTA-abs (%) TPHA (%)menggunakan larutan antiseptik, sabun atau larutan 50-60baktersidal sebelum pengambilan bahan pemeriksaan, Sifilis primer 70 85 100karena Treponema yang mati sulit diidentifikasi; kecualibila menggunakan pewarnaan immunofloresensi.^'^° Sifilis sekunder 99 100 98 Sifilis laten atau 70 98 lanjut *FTA-abs: Flourescent treponemal antibody absorption; TPPA: Treponema paltidum-particle agglutination: V D R L : Venereal disease research laboratory.

808 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALrendah, sehingga tes ini berguna untuk tes konfirmasi pada Pemberian obat yang lama dapat memengaruhi kepatuhanpenderita dengan tes non-treponemal yang positif. Tes pengobatan. Seftriakson 500 mg hingga 1 g sehari dapatspesifik positif akan berlangsung seumur hidup, tetapi 10% diberikan secara intramuskular selama 10 hari. Kuinolondapat menjadi negatif setelah mendapat terapi dini.^^ tidak mempunyai efek pengobatan slfills.^^^^^^ Tes lain untuk mendiagnosa sifilis adalah tes PGR Sifilis yang telah berlangsung lebih dari 1 tahunyang menggunakan antigen sifilis dan Isolasi bakteri. diobati dengan injeksi 2.4 juta unit Benzathin PenisilinPGR spesifik tetapi tidak dapat membedakan Treponema G selama 3 minggu. Pengobatan ini merupakan pillhanmati dan yang hidup, sedangkan isolasi T. pallidum hanya pada penderita sifilis laten atau sifilis dengan durasi yangdapat dilakukan pada hewan percobaan karena T. pallidum tidak diketahui. Karena Bemzathin penisilin G tidak dapattidak dapat tumbuh pada media buatan. Keterlibatan SSP menembus sawar darah otak, maka pemeriksaan cairandapat didiagnosis dengan pleositosis (> 5 sel darah putih/ SSP perlu dilakukan untuk menylngkirkan kemungklnanuL), peningkatan protein (>45mg/dl) dan VDRL positif. neuroslfilis terutama penderita dengan HIV positif.Semua penderita sifilis dengan gejala neurologi harus Pemeriksaan pungsi lumbal juga dapat dikerjakanmenjalani pemeriksaan cairan SSP tanpa melihat stadium setelah pengobatan 2 minggu untuk menjamin tidaksifilisnya. Karena penderita sifilis mempunyai risiko tinggi ada kemungklnan neuroslfilis. Dosis Penisilin yang lebihuntuk terkena HIV maka semua penderita sifilis harus dites tinggi diperlukan untuk penderita neuroslfilis. PenderitaHIV dan juga seballknya. Penderita HIV dan sifilis harus dengan kelumpuhan umum membaik dengan pengobatandievalusi untuk kemungklnan adanya neuroslfilis.^^ Penisilin, walaupun perburukan terjadi kemudian pada sepertiga kasus. Karbamazepin dengan dosis 400-800 mgKLASIFIKASI dilaporkan dapat mengurangi nyeri pada tabes dorsalis. Penelitian-penelitian menemukan dosis total Penisilin GKlaslflkasi Sifilis berdasarkan manifestasi klinisnya seperti hingga 6 atau 9 juta unit memberlkan respons yang baikyang telah disebutkan di atas, dapat dirangkum pada pada 90% penderita neurosifilis. Terdapat beberapa laporantabel 2. kegagalan terapi pada penderita HIV positif dan terdapat panduan yang menganjurkan peningkatan dosis hinggaPENATALAKSANAAN 20 juta unit perhari selama 20 hari pada penderita HIV dengan neurosifilis. Walaupun tidak terdapat buktl-buktiT. pallidum dapat dihambat oleh pencillin G dengan bahwa antiblotlka bermanfaat pada sifilis kardiovaskular,dosis 0,01 ug/ml. Karena treponema lambat membelah pengobatan diberikan untuk mnecegah progresivitasdiri dan Penisilin bekerja saat Treponema membelah penyakit dan karena 15% penderita sifilis kardiovaskulardiri, maka Penisilin perlu diberikan selama beberapa juga memiliki neurosifills.^^^^^hari (Tabel 3). Sifilis dini (kurang dari 1 tahun) diobatidengan injeksi Penisilin G 2,4 juta unit dosis tunggal, yang Ibu hamil dengan tes serologis sifilis positif harusmemberlkan kadar serum yang efektif selama 2 minggu dan mendapat Penisilin dangan dosis serupa denganmenyembuhkan 95% penderita sifilis dini. Pada penderita wanita tidak hamil. Penderita alergi terhadap penisilinyang alergi terhadap penisilin, doxycycllne 2 x 100 mg yang direkomendasikan untuk dilakukan desensitisasi penisilin,diberikan selama 2 minggu dapat menggantikan Penisilin. karena pengobatan alternatif dengan tetraslklln memiliki risiko toksisltas dan eritromisin memberlkan efikasi yang rendah. Pada ibu hamil dengan VDRL positif dan TPHA atau FTA-abs negatif, pengobatan dapat ditunda dan tes harusTabel 2. Klasifikasi Sifilis CanadaStadium Manifestasi Klinis Masa InkubasiSifilis primer Chancre, limfadenopati regional 3 minggu (3-90 hari)Sifilis sekunder Ruam, demam, limfadenopati, mucous patches, kondiloma lata, 2-12 minggu (2 minggu- 6 bulan) alopesia, meningitisSifilis laten Aslmtomatik Dini: < 1 tahunSifilis tersier Lanjut: >_ 1 tahun Sifilis kardiovaskular 10-30 tahunSifilis kongenital Neurosifilis < 2 tahun-20 tahun Gumma 1-46 tahun (paling banyak 15 tahun) DInl < 2 tahun setelah lahir Lanjut > 2 tahun setelah lahir

SIFILIS 809Tabel 3. Pengobatan Sifilis ^ Tanpa Alergi Penisilin Alergi PenisilinStadium Sifilis Doksisiklin 100 mg PO 2 x sehari selamaSifilis awal (primer, sekunder, laten Benzathin penisilin G 2.4 juta unit IM dosis 15 hari, atau tetraslklln hidroklorida, 500awal) tunggal mg PO 4 X sehari selama 15 hari; atau Azitromisin 2.0 g dosis tunggal atauLaten lanjut atau durasi tidak dike- Atau desensitasi penisilin bagi wanita hamiltahui atau sifilis tersier atau sifilispada HIV atau neurosifilis Procaine penisilin, 2.4 juta unit IM setiap hari, Doksisiklin 100 mg PO 2 x sehari selama plus Probenesid 500 mg PO 4 x sehari selama 28 hariSifilis pada kehamllan 14 hari atau Seftriakson, 250 mg IM per hariSifilis kongenital atau IV selama 5 hari atau 1 g IM per hari se- Desensitasi dan obati dengan penisilinSifilis pada anak-anak lama 14 atau Azithromisin 2.0 g PO dilanjutkan 1 g PO perhari selama 8 hari Benzathine penisilin G 2.4 juta unit IM tiap minggu sampai 3 kali. Aqueous crystalline penisilin G, 3.0-4.0 juta unit IV setiap 4 jam selama 10-14 hari, atau seftriakson, 1 g IM atau IV selama 14 hari, atau procaine penisilin G, 2.4 juta unit IM, plus Probenesid, 0.5 g PO tiap hari selama 10 hari atau Amoksllin 3 g PO 2 X sehari dengan 500 mg Probenesid PO 2 x sehari selama 10-14 hari Obati sesuai stadium Aqueous crystalline penisilin G, 100-150,000 unit/kg IV sehari dalam 2-3 dosis terbagi se- lama minimum 10 hari, atau Procaine penisilin G, 50,000 U/kg IM sehari selama minimum 10 hari Benzathine penisilin G 50,000 unit/kg/hari IM dosis tunggal hingga 2.4 juta unitdiulang setelah 4 minggu. Bila tes ulangan memperlihatkan 2 tahun setelah sifilis sekunder yang diobati dan 5 tahunpengikat titer VDRL hingga 4 kali dengan gejala klinis yang pada penderita sifiilis laten atau sifilis tersier. Waktu yangjelas, maka pengobatan harus diberikan.^^^\"^ diperlukan untuk tes menjadi negatif tergantung pada beratnya stadium dan efektivitas pengobatan. Karena Sifilis kongenital harus segera diobati. Pemeriksaan banyak laporan kegagalan pengobatan sifilis dengancairan SSP diperlukan sebelum pengobatan dimulai. Bila menggunakan benzathine Penisilin pada penderita HIVtak ada kelainan cairan serebrospinalis, injeksi Benzathine yang dapat mencapai 3%, maka dianjurkan pengobatanPenisilin G 50.000 unit/kg diberikan dalam dosis tunggal, sifilis pada penderita HIV diberikan dalam waktu yangsedangkan bila terdapat kelainan cairan SSP maka penisilin lebih lama seperti halnya pengobatan sifilis laten atauG diberikan dengan dosis 50.000 unit/kg selama minimum neurosifilis.^^'^^10 hari.i^^\" Semua penderita sifilis awal harus diperiksa VDRL ulangan dan pemeriksaan fisik pada bulan ke-6 dan Sebanyak 60% penderita sifilis dini dan sebagian ke-12 setelah pengobatan. Pada penderita dengan HIVsifilis stadium lanjut mengalami reakslJarish-Herxheimer, pemeriksaan diulang pada bulan 1, 2, 3, 6, 9 dan 12.yaitu demam setelah pengobatan sifilis. Reaksi ini dapat Penderita sifilis laten diperiksa ulang setelah 24 bulanterjadi dalam beberapa jam dan menghilang setelah pengobatan. Pada 85% penderita sifilis dini (primer,12 hingga 24 jam pengobatan. Kadang-kadang reaksi sekunder atau laten dini) VDRL kuantitaif menurun 2 kaliJarisch-Herxheimer sulit dibedakan karena reaksi alergi atau lebih pada bulan ke-6 dan ke-12 bulan. Titer VDRLakibat pengobatan sifilis. Demam yang tidak terlalu tinggi yang tetap tinggi setelah pengobatan berhubunganbiasanya disertai mialgia, sakit kepala, dan lemah badan. dengan tingginya titer pada awal pengobatan, periodeLesi kulit sifilis sekunder dapat mengalami eksaserbasi. infeksi yang lama, dan stadium lanjut. PeningkatanReaksi terjadi akibat reaksi tubuh terhadap lipoprotein titer VDRL 4 kali setelah pengobatan dapat dijadikanyang dilepaskan oleh Treponema yang mati. Pada sebagian pertimbangan untuk melakukan pengobatan ulangan.besar kasus reaksi ini dapat membaik dengan pemberian Penderita sifilis dini yang diobati dapat mengalami infeksisalisilat. Pemberian steroid tidak terbukti bermanfaat.^ ulang, dan menlmbulkan gambaran klinis dan serologis Sebagai indikator keberhasilan terapi, VDRLdiharapkanberubah menjadi negatif setelah 1 tahun pada sifilis primer,

810 ' PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALyang serupa dengan kegagalan pengobatanJ^-^\" saat pemeriksaan karena sifilis dapat terjadi pada 30% Penderita neurosiflis perlu diulang tes serologisnya kontak seksual yang tes serologisnya negatif Pengobatan kontak dianjurkan dilakukan pada semua kasus yangpaling tidak selama 3 tahun dengan pemeriksaan cairan kontak seksual dengan penderita sifilis dini dalam 90 hariSSP ulangan setiap 6 bulan. Jumlah sel akan menjadi terakhir.^^normal dalam waktu 2-3 tahun. Kadar protein cairan SSPakan menurun perlahan, seperti juga VDRL cairan SSP PROGNOSISyang menjadi negatif setelah bertahun-tahun. Peningkatanjumlah sel, kadar protein dan titer VDRL merupakan Pengobatan pada sifilis primer dan sekunder memberikanpetunjuk perlunya pengobatan ulang.^'^^'^^ hasil yang sangat baik. Kegagalan terapi hanya masih ditemukan pada penderita HIV. Penderita tabes dorsalisKOMPLIKASI tidak akan membaik tetapi progresivitas penyakit akan berkurang dengan pengobatan sifilis. SifilisSelain berbagai manifestasi yang muncul akibat kerusakan kardiovaskular juga memberikan respons yang baikpada seluruh organ tubuh, terutama pada sifilis tersier, dengan pengobatan sifilis walaupun infark iskemik masihSifilis juga menyebabkan peningkatan kemungkinan dapat ditemukan.^^'penularan HIV hingga 2-5 kali. Lesi sifilis mudah berdarahsehingga memudahkan penularan virus HIV saat REFERENSImelakukan hubungan seksual.^^^^ 1. French P. Syphilis. BMJ 2007; 334:143-7. Penularan sifilis dari ibu ke bayi pada saat kehamilan 2. G o h BT. Syphilis in adults. Sex Transm Infect 2005; 81:448-juga akan meningkatan risiko keguguran dan kematianbayi beberapa hari setelah melahirkan.^ 52. 3. Richens J, Mabey D C W . Sexually Transmitted Infections. In:PENCEGAHAN Cook G C , Zumla A I (Eds). Manson's Tropical Disease 22ndSegala jenis aktivitas seksual merupakan faktor risiko ed. 2008. Saunders. Philadelphia: 403-34.penularan sifilis. Walaupun kontak langsung dengan 4. Lee V, Kinghom G . Syphilis: an update. Clin Med 2008;lesi aktif merupakan faktor risiko utama, tidak selalu 8:330-3.lesi dapat terlihat sehingga semua penderita sifilis 5. Peterman T A , Collins D E , Aral S O . Responding to thedianggap mempunyai potensi menularkan sifilis dan epidemics of syphilis among men who have sex with men:harus menggunakan hubungan seksual yang aman. introduction to the special issue. Sex Transm Dis 2005;Penderita asimptomatik yang memerlukan kontrasepsi 32:Sl-3.harus diberikan pengertian mengenai efikasi barrier untuk 6. Peterman T A , Heffelfinger JD, Swint EB, Groseclose SL. Themencegah transmisi infeksi menular seksual dan juga changing epidemiology of syphilis. Sex Transm Dis 2005;HIV. Pasien ini juga harus diberikan konseling tentang 32:S4-10.pengurangan perilaku berisiko. Konseling ini juga memberi 7. Lafond R E , Lukehart SA. Biological basis for syphilis. Clinpengetahuan tentang perlunya abstinensia seksual, Microbiol Rev 2006;19:29-49.pengurangan jumlah partner seksual, dan hubungan 8. Hook E W . S y p h i l i s In: G o l d m a n L , Schafer A I (Eds).seksual yang aman.^^\"^^ Goldman's Cecil Medicine 24th ed. 2012. Philadelphia: Elsevier Saunders. e327-l-7. Pada penderita sifilis stadium primer, sekunder atau 9. Ghanem K G . Review: Neurosyphilis: A historical perspectivelaten awal; abstinensia seksual pada penderita dan partner and review. C N S Neurosci Ther 2010; 16:el 57-68.seksualnya dianjurkan hingga terapi pada keduanya 10. ZSokolovskiy E, Frigo N, Rotanov S, et al. Guidelines for theselesai dan respons serologis yang memuaskan dicapai laboratory diagnosis of syphilis in East Europeem cotmtries.setalah pengobatan. Sifilis dapat menular dari ibu hamil ke J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23:623-32.anaknya sehingga tes rutin skrining sifilis merupakan hal 11. Centre for Communicable Disease and Infection Control.penting yang harus dilakukan pada setiap kehamilan. Canadian guidelines of sexually transmitted infections. 2008. Partner notification yang bertujuan m e n e m u k a n 12. Farhi D, Dupin N. Origins of syphilis and management inkontak seksual penderita sifilis dan memberikan peng- the immunocompetent patient: facts and controversies. Clinobatan dini harus dilakukan oleh petugas terlatih. Peng- Dermatol 2010; 28:533-8.obatan dini pada semua kontak seksual sifilis dini dengan 13. Stoner BP. Current controversies in the management of adult2,4juta unit Benzathine Penisiiin dapat dilakukan walaupun syphilis. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 3:S130-46.kontak seksual tidak mempunyai kelainan serologis pada 14. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines 2010. MMWR 2010; 59(No. RR-22). 15. Blarik LJ, Rompalo A M , Erbelding EJ, Zenilman JM, Ghanem K G . Treatment of syphilis in HIV-infected subjects: a systematic review of the literature. Sex Transm Infect 2011; 87:9-16. 16. Farhi D, Dupin N. Management of syphilis in the H I V -

SIFILIS 811 infected patient: facts and controversies. Clin Dermatol 2010; 28:539^5.17. Ghanem K G . Evaluation and Management of Syphilis in the HIV-infected Patient. Curr Infect Dis Rep 2010; 12:140-6.18. T u c k e r J D , B u J, B r o w n L B , Y i n Y P , C h e n X S , C o h e n MS. Accelerating worldwide syphilis screening through rapid testing: a systematic review. Lancet Infect Dis 2010; 10:381-6.19. Zetola N M , Klausner JD. Syphilis and H I V infection: an update. Clin Infect Dis 2007; 44:1222-28.20. Lukehart SA. Syphilis. In: Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J (Eds). Harrison's Principles of Internal Medicine 18th ed. 2012. Mc Graw-Hill. New York.1380-8.

110GONOREGatoet IsmanoePENDAHULUAN ETIOLOGIInfeksi Gonokokal, disebut juga \"The Clap\" dan Neisseria gonorrhoeae (N.gonorhoeae) adalah bakteri\"The Drip\", disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae, Gram negatif, nonmotlle, tidak membentuk spora, yangmerupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat, tumbuh tunggal dan berpasangan (sebagai monokokusdan merupakan infeksi menular seksual yang paling dan diplokokus). Merupakan patogen yang eksklusif padasering terjadi di negara tropik/ serta terbanyak kedua manusia, secara umum memillkl tiga salinan genom peryang terlaporkan di Amerika Serikat setelah Infeksi unit kokus; dimana pollploidi ini memungklnkan tingkatKlamldla.^ Infeksl gonokokal paling banyak ditularkan variasi antigenik yang tinggi dan kelangsungan hidupmelalui kontak seksual. Pada bayi juga dapat ditularkan dl dalam inangnya. Gonokokus, seperti semua speslesdari jalan lahir ibu saat melahirkan, menyebabkan Neisseria lainnya, merupakan oksldase positif. Merekaophthalmia neonatorum dan systemic neonatal infection. dibedakan dari Neisseriae lain dengan kemampuanMasa inkubasi rata-rata adalah 2-8 hari. Pada wanita, mereka untuk tumbuh pada media selektif dan untukservlks adalah tempat infeksl tersering, menyebabkan memanfaatkan glukosa tapi tidak maltosa, sukrosa, atauendoservisitis dan uretritis, jika tidak tertangani dapat laktosa.^'^mengaklbatkan penyulit lokal berupa penyakit Inflamasipelvis (pelvic inflammatory disease, PID). Pada pria, Infeksigonokokal dapat menyebabkan uretritis anterior. Infekslgonokokal juga dapat terjadi pada faring, anorektal,konjungtiva, atau menyeluruh/diseminata.DEFINISI Gambar 1.Infeksl gonokokal adalah Infeksi menular seksual (IMS) EPIDEMIOLOGIpada epitel dan umumnya bermanifestasi sebagai Insiden Infeksi gonokokal maslh menjadi masalahservisltis, uretritis, proktltis, dan konjungtlvitis. Jika tidak kesehatan masyarakat di seluruh dunia, menyebabkandiobati, infeksi pada daerah ini dapat mengaklbatkan morbldltas dl negara berkembang, dan mungkin berperankomplikasi lokal seperti endometritis, salpingitis, absestubo-ovarian, bartholinitis, peritonitis, dan perihepatitispada pasien wanita; periuretrltis dan epididimitis padapasien laki-laki; dan oftalmla neonatorum pada bayibaru lahir Infeksl gonokokal diseminata yang meliputimanifestasi lesi kulit, tenosinovitis, artritis, dan (jarang)endokarditis atau meningitis jarang terjadi.'^' 812

GONORE m 813dalam meningkatkan penularan HIV. Dilaporkan terdapat bakteri dari respon imun IgA mukosa individu.^ Antibodihingga 301.174 kasus baru pada tahun 2009 di Amerika terhadap Rmp (sebelumnya dikenal sebagai protein III,Serikat.2 Pill) mencegah ikatan terhadap komplemen sehingga dapat memblokade efek bakterisidal terhadap Porin dan Di Amerika Serikat, insiden tertinggi terutama pada lipooligosaccharide.'^ ^wanita usia 1 5 - 1 9 tahun dan 20 - 24 tahun pada pria.Berdasarkan etnis, terbanyak pada etnis Afrika-Amerika Antigen pili memegang peranan penting padadan terendah pada etnis Asia atau keturunan Pulau kompetensi dan transformasi genetik, yang memungkinkanPasifik.3 transfer material genetik antar bakteri in wVo.^Antigen pili, bersama Porin dan lipooligosaccharide bertanggungjawab Insiden infeksi gonokokal lebih tinggi di negara terhadap variasi antigenik, yang menyebabkan infeksiberkembang daripada di negara maju. Namun, insiden berulang dalam periode waktu yang singkat.^pasti dari IMS sulit untuk dipastikan di negara-negaraberkembang karena masalah pengawasan dan kriteria Gonococcal Lipooligosaccharide (LOS), berperan dalamdiagnostik yang bervariasi. Studi di Afrika telah aktifitas endotoksik dan berkontribusi pada efek sitotoksikmenunjukkan bahwa IMS nonulseratif seperti gonore lokal pada tuba Fallopi. LOS juga memodulasi respon(sebagai tambahan IMS ulseratif) merupakan faktor risiko sistem imun, dimana modulasi ke arah respons Th2 akanindependen untuk penularan HIV.^ mengurangi kemampuan bersihan infeksi gonokokal.' Penularan terjadi lebih efisien dari laki-laki ke Selain itu faktor individu inang juga berperan pentingperempuan daripada sebaliknya. Tingkat penularan pada dalam memediasi masuknya bakteri ke dalam sel. Pelepasanwanita dari sekali berhubungan seksual tanpa pelindung diacylglycerol dan ceramide dibutuhkan untuk masukdengan partner terinfeksi adalah ±40-60%. Infeksi ke dalam sel epitel. Akumulasi ceramide dalam sel akangonokokal orofaringeal terjadi pada ±20% wanita yang menginduksi apoptosis dimana akan mengganggu integritasmempraktekkan fellatio dengan partner terinfeksi.^ epitel dan memfasilitasi masuknya bakteri ke jaringan subepitelial. Dilepaskannya faktor kemotaksis hasil dariPATOGENESIS aktivasi komplemen juga akan menyebabkan inflamasi.^Virulensi dari N. gonorrhoeae ditentukan dari keberadaan Strain yang menyebabkan penyakit infeksi gonokokalpili yang memediasi penempelan, serta kemampuan untuk diseminata (strain PorB.IA) telah dibuktikan lebih sulitbertahan dari kekuatan aliran hidrodinamik pada uretra, dimatikan oleh serum manusia, dimana lebih tidakdimana hal ini juga menghambat pengambilan oleh fagosit. kemotaksisInvasi dan multiplikasi terjadi pada sel kolumnar non-siliapenghasil mucus pada epitel tuba Fallopi.^ Strain dengan Klasifikasipili lebih banyak menempel pada permukaan sel mukosamanusia, dan lebih virulen dibandingkan dengan strain Spektrum penyakit dari infeksi gonokokal ini terdiri dari:^'*yang tidak ber-pili. Penempelan ini merupakan awal dari Infeksi genitalendositosis dan transpor melewati sel mukosa kedalam Infeksi rektalruang interselular dekat membran basal atau langsung Infeksi faringealke jaringan subepitelial.^ Tidak terdapat toksin khusus Infeksi okularyang dihasilkan oleh N. gonorrhoeae namun komponen Komplikasi lokallipooligosaccharide dan peptidoglycan berperan dalam Infeksi gonokokal diseminatamenghambat fungsi silia dan menyebabkan inflamasi.^ Infeksi pada bayi dan anak Komponen peptidoglycan selain antigen pili, termasuk MANIFESTASI KLINISjuga, Porin, Opacity-associated protein serta protein lain.Porin (sebelumnya dikenal sebagai protein I) protein Risiko tertular infeksi gonokokal setelah terpapar satu kaliterbanyak pada permukaan N. gonorrhoeae, menginisiasi sekitar 20% pada pria dan mungkin lebih besar daripadaproses endositosis dan invasi. Opacity-associated protein wanita. Pada semua pasien dengan kemungkinan infeksi(Opa, sebelumnya dikenal sebagai protein II) berperan menular seksual (IMS), riwayat penyakit yang ditanyakanpenting pada penempelan ke sel epitel, dan sel PMN termasuk adanya IMS sebelumnya (termasuk infeksi HIVyang akan menekan proliferasi sel T limfosit CD4+. Protein dan hepatitis viral), riwayat pengobatan IMS sebelumnya,lainnya termasuk H.8, suatu lipoprotein yang terdapat serta gejala dari IMS pada pasangan seksual saat ini ataupada semua strain N. gonorrhoeae, berguna sebagai sebelumnya, jenis kontrasepsi yang dipakai (kondom),target untuk diagnostik yang berdasar antibodi. Bakteri ini dan adanya riwayat dari kekerasan seksual. Gejala jugajuga memproduksi suatu IgA, protease, yang melindungi dapat berupa faringitis. Pada wanita, riwayat yang perlu ditanyakan termasuk juga periode menstruasi terakhir dan paritas, termasuk riwayat dari kehamilan ektopik.^

814 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALPRIA DENGAN INFEKSI UROGENITAL INFEKSI G O N O K O K A L DISEMINATA {DISSEMI- NATED GONOCOCCAL INFECTION)Uretritis akut merupakan manifestasi mayor infeksigonokokal pada pria. Masa inkubasi setelah terpapar Infeksi gonokokal diseminata terjadi 6 kali lebih seringhingga memberi manifestasi klinis rata-rata 2-5 hari pada wanita, berasosiasi erat dengan menstruasi, dimanadengan 90% dalam kurun waktu hingga 14 hari. Gejala terjadi sekitar 1 minggu setelah awal menstruasi. Gejalaawal berupa rasa nyeri dan rasa terbakar pada saat bervariasi berupa sindrom dermatitis-artritis, disertaibuang air kecil, serta discharge (drip) mukoid. Beberapa demam tidak terlalu tinggi, menggigil.'* Nyeri sendi atauhari kemudian, discharge berubah menjadi lebih banyak, tendon merupakan gejala tersering, berupa poliartralgiapurulen dan kadang bersama sedikit darah segar.\"* ^ Tanda yang berpindah. Nyeri hebat, riwayat bengkak dandan gejala dari uretritis yang tidak diterapi akan mencapai penurunan kemampuan gerak pada sendi mencurigakanpuncak dalam 2 minggu, dengan resolusi spontan pada ke arah arthritis purulenta dengan efusi. Sendi lutut,95% dari pasien dalam waktu 6 bulan.^- metakarpofalangeal, pergelangan tangan dan kaki adalah yang sering terkena. Keluhan rash terjadi pada sekitar 25% Epididimitis terjadi biasanya unilateral dengan nyeri dari penderita, dimana biasanya di bawah leher serta padadan pembengkakan posterior skrotum. Prostatitis dan telapak tangan dan kaki.^seminal vesikulitis jarang terjadi, dengan gejala urgensi,rasa tidak nyaman abdominal, hematuria, demam, dan Onset subakut dari demam, menggigil dan berkeringatnyeri saat ereksi. Bila mengenai rektum akan memberikan serta malaise mengindikasikan terjadinya endokarditispresentasi nyeri, pruritus, discharge dan tenesmus.'' ^ gonokokal. Didapatkan nyeri dada, batuk dan dyspnea yang menyertai adanya artralgia dan rash. GonokokalWANITA DENGAN INFEKSI UROGENITAL: endokarditis lebih sering pada pria.^Sekitar 60-80% wanita terinfeksi tidak menunjukkan gejala, Pemeriksaan Fisis Infeksi gonokokal dapat dikenali melalui tanda dan gejaladimana diketahui dari partner seksual yang simtomatis. khas, namun pada saat penyakit diseminata atau traktus reproduksi atas terjadi, mukosa tempat infeksi primerGejala mayor termasuk vaginal discharge, disuria, per- dapat tampak normal dan pasien tidak mengalami tandadarahan inter menstrual {spotting), dispareunia (nyeri dan gejala lokal.^saat berhubungan intim), dan nyeri abdomen bawah Pada infeksi orofaring, dapat ditemukan gambaranringan.^\"' ^ faringitis ringan. Pada infeksi rektal, ditemukan discharge yang mukopurulen.^ Gejala servisitis terjadi sekitar 10 hari setelahpajanan. Discharge pada endoservisitis merupakan gejala Pada infeksi okuler, biasanya berasal dari autoinoculation dari infeksi genital. Infeksi didapatkantersering dan dideskripsikan sebagai cairan, purulent pembengkakan jelas kelopak mata, hyperemia hebat dan kemosis, dan discharge yang banyak dan purulen.dan berbau kurang sedap. Wanita yang terpajan dapat Konjungtiva yang terinflamasi mungkin menutupi korneatetap asimptomatis dan infeksius hingga berbulan-bulan dan limbus, bisa didapatkan ulserasi kornea dan kadang terjadi perforasi.^sebelum benar-benar sembuh spontan.\"* ^ Bila servisitisgonokokal tanpa gejala atau tidak dikenali, penyakit dapat Pemeriksaan fisis juga dianjurkan mencari tanda dari infeksi menular seksual lainnya (herpes simpleks,berkembang menjadi PID {Pelvic Inflammatory Disease) sifilis, chanchroid, lymphogranuloma venerum, dan kutil genital).^pada sekitar 15% penderita, terutama pada saat sekitarwaktu menstruasi.^ Pria^ Discharge purulen atau mukopurulen uretra, d i -Gejala dari PID termasuk nyeri perut bawah (paling dapatkan dengan melakukan teknik milking Pemeriksaan epididimitis: nyeri dan edema epididimals e r i n g ) , p e n i n g k a t a n vaginal discharge atau uretral unilateraldischarge yang mukopurulen, disuria (biasanya tanpa Wanita^urgensi ataupun frekuensi), nyeri adneksa (biasanya Discharge vaginal purulen atau mukopurulen, atau discharge servikalbilateral), perdarahan inter menstruasi, demam, menggigil, Perdarahan vagina, vulvovaginitis kerapuhan serviksmual dan muntah (jarang). Nyeri perut kuadran kanan (tendensi perdarahan saat manipulasi)atas akibat perihepatitis (sindrom Fitz-Hugh-Curtis)dapat terjadi akibat penyebaran organisme melaluiperitoneum.^ Infeksi rektum sering asimptomatis, dapat terjadi nyeri,pruritus, tenesmus dan rectal discharge bila mukosa rektumterlibat. Dapat juga terjadi diare berdarah. Infeksi rektaldapat terjadi secara lokal akibat dari hubungan seksualmelalui anal maupun kontaminasi infeksi dari vagina.^'^

GONORE 815• Nyeri gerakan serviks saat pemeriksaan palpasi diagnosis terbaru antara lain tes DNA probe, Polymerase bimanual Chain Reaction (PGR) dan Ligand Chain Reaction (LCR), Rasa penuh dan/ tenderness pada adneksa, unilateral Transcription-Med/ofed Amplification (TMA), serta DNA maupun bilateral strand displacement (SDA).^\"'* Nyen/tenderness pada abdominal bawah, dengan atau tanpa rebound tenderness Pewarnaan Gram Kemungkinan nyeri punggung (terutama bila PID) Tenderness kuadran kanan atas (bila perihepatitis) Diagnosis cepat infeksi gonokokal melalui pewarnaan Gram dari eksudat uretra telah diterima secara luas. PadaInfeksl Gonokokal Diseminata (DIG)^ pria dengan gejala uretritis, tes ini disebutkan sangat• Demam (biasanya < SQ'C saat pemeriksaan) spesifik (>99%) dan sensitif (>95), sehingga hasll yang positif dapat dianggap diagnostik.^ Dikatakan positif Kulit: rash makulopapular, pustular, nekrotik atau bila ditemukan adanya diplokokus Gram negatif dengan vesikular, terutama pada daerah badan, anggota morfologi tipikal yang ditemukan berhubungan dengan gerak, telapak tangan dan kaki. Rash biasanya neutrofil. Namun, hasll negatif pada pewarnaan Gram tidak tidak mengenai wajah, kulit kepala dan mulut. Lesi dianjurkan untuk menylngkirkan diagnosis pada pria yang hemoragis, eritema nodosum, urtlkaria, dan eritema asimptomatis.^^ multiforme jarang terjadi. Lesi kulit biasanya berbeda stadium pada saat presentasi. Pada wanita, pewarnaan Gram dari hapusan endoservik Sendi: pada umumnya penderita mengalami poli- tidak sensitive (30-60%), namun mendukung diagnosis artralgia dengan joint tenderness penurunan lingkup cepat bila ditemukan bersama dengan gejala klinis PID, gerak sendi, dan eritema; lebih jarang ditemukan endoservisitis dengan discharge purulen atau riwayat artritis purulenta yang mengenai sendi tunggal pajanan infeksl gonokokal. Hapusan dari faring dan rekal dengan nyeri hebat, tenderness, edema, eritema dan tidak membantu diagnosis, dimana spesies Neisseria penurunan lingkup gerak sendi. lainnya adalah komponen dari flora normal.^\"* Tenosinovitis: eritema dan tenderness lokal sepanjang tendon sheath, dengan nyerl pada gerakan aktif maupun Kultur pasif Tenosinovitis sering terjadi pada tangan, namun Kultur diambil menggunakan swab Dacron atau Rayon, dapat ditemukan juga pada ekstremltas bawah. kemudian sampel dilnokulasi ke plate modiflkasi Thayer- Sistem saraf pusat: dapat ditemukan meningismus Martin atau media selektif gonokokal lainnya. Penting dan penurunan kesadaran. untuk memproses sampel segera karena gonokokus Jantung (endokarditis): dapat ditemukan murmur tidak toleran kondisi kering. Jika tidak dapat diinkubasi baru, takikardia, dan demam; lesi emboli dapat juga segera, spesimen dapat dislmpan selama beberapa ditemukan jam pada suhu kamar dalam stoples berisi lilin sebelum• Otot: pembentukan abses pada jaringan lunak berupa inkubasi. Transpor spesimen dapat dilakukan dengan tenderness lokal, edema, dan nyeri saat bergerak sistem transport nonnutritive seperti media Stuart atau Amies dalam waktu kurang dari 6 jam, atau media kulturDiagnosis Banding dengan sistem penghasil CO^ mandiri bila lebih lamaUretritis dan servisltis gonokokal harus dibedakan dengan (seperti sistem JEMBEC atau Gono-Pak). Sensitivitas kultururetritis non-gonokokal, servisltis atau vaginitis akibat endoservlks tunggal ± 80-90%.^Chlamydia trachomatis, Gordnerella vaginalis, Trichomonas,Candida, dan patogen lainnya yang berhubungan dengan Pada pria, kultur dari eksudat mendukung diagnosisinfeksi menular seksual; penyakit Inflamasi pelvis, artritis, bila spesimen pewarnaan gram tidak ditemukan bakteriproktltis, dan lesi kulit. Serlngkali beberapa patogen untuk N. gonorrhoeae. Pengambilan spesimen sebaiknyaterdapat bersamaan pada seorang penderita. Artritis dar uretra dengan insersi dan rotasi swab pada uretrareaktif (uretritis, konjungtlvitis, artritis) dapat menyerupai selama 5 detik. Pada wanita, ektoservik harus diseka bersihgonorrhea atau terjadi bersamaan. dan swab harus dimasukkan ke servik dan rotasi selama 10 detik. Swab rektal paling baik diambil menggunakanLABORATORIUIVI proktoskop. Pada wanita, spesimen yang didapat dari beberapa lokasi meningkatkan kemungkinan dltemukan-Pendekatan umum pada penderita dengan kecurigaan nya bakteri. Idealnya, kultur diambil dari endoservik,infeksi gonokokal terdiri atas pengambilan spesimen uretra, rektum dan faring.^\"eksudat untuk diperiksa hapusan dengan pewarnaanGram, kultur, dan penentuan sensitivitas antibiotik. Metode Kultur darah sering positif pada awal (24-48 jam) penyakit diseminata dan dari cairan sinovial sendi pada artritis gonokokal. Pada infeksi gonokokal diseminata, kultur pada lesi kulit biasanya negatif, meskipun pewarnaan

816 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALgram dan tes antibody fluorescent dari hapusan pustui plasmid, berkembang secara cepat ke seluruh duniasering ditemukan bakteri. Hal ini disebabkan karena kultur pada awal tahun 1980. Strain N. gonorrhoeae denganmemerlukan organisme yang viable, sedangkan hapusan plasmid-borne tetracycline resistance (TRNG) dapatdan testing antibodi tidak demikian.'\"' mengaktifkan ^-lactamase plasmids, sehingga PPNG dan TRNG terjadi bersamaan, kadang bersama dengan Cairan sendi diinokulasikan pada media broth dan strain yang menunjukkan chromosomally mediateddibiakkan pada chocolate agar, karena cairan ini tidak resistance (CMRNG). Penisilin, ampisilin, dan tetraslkllnterkontaminasi bakteri komensal. Gonococci jarang telah menunjukkan kegagalan terapi dan tidak dianjurkandidapatkan pada efusi sendi awal yang mengandung penggunaannya untuk terapi infeksi gonokokal.^\"<20,000 leukocytes/pL namun mungkin didapatkan padacairan sendi yang mengandung >80,000 leukosit/pL. Regimen yang mengandung kuinolon selama 7Organisme jarang didapatkan bersamaan dari darah dan hari, telah direkomendasikan sebelumnya dimana jugacairan sendi pada seorang penderita.^ memiliki efek antikamidial. Namun Quinolone-resistant N. gonorrhoeae (QRNG) timbul segera setelah regimenDiagnostik Lain Ini digunakan. Sefalosporin generasi ketiga terbuktiNucleic acid hybridization test dan Nucleic acid amplification sangat efektif sebagai terapi dosis tunggal bila diberikantest (NAATs) dapat digunakan untuk deteksi Infeksi sesuai rekomendasi, meskipun disebutkan bahwa minimalgonokokal pada sitem genltourlnarius. Spesimen inhibitory concentrations (MICs) terhadap strain of N.untuk Nucleic acid hybridization test berasal dari swab gonorrhoeae semakin meningkat.endoservlkal pada wanita dan swab uretra pada pria.Spesimen untuk pemeriksaan NAATs dapat berasal dari Infeksi Gonokokal pada Serviks, Uretra, Rektumswab endoservlks, vaginal, uretra (pria saja), atau urine tanpa Komplikasi^(pria dan wanita). Dikatakan sensitivitas dari pemeriksaanNAATs untuk deteksi N. gonorrhoeae pada lokasi genital Ceftriaxone 250 mg IM dosis tunggalmaupun nongenital lebih superior daripada kultur, namun ATAU, BILA BUKAN PILIHANdisebutkan bergantung pada tipe NAATs, serta spesifisitasnya dimana terdapat reaksi silang dengan spesies Neisseria Cefixime 400 mg oral dosis tunggalnongonokokal. Kerugian prosedur diagnostik non kultur ATAUadalah bahwa tidak dapat menguji kepekaan antibiotik.^'^ Dosis tunggal Injeksi regimen cephalosporinDIAGNOSIS DITAMBAHPembagian berdasarkan kriteria klinis dan laboratoris Azithromycin 1 gram oral dosis tunggal ATAUPENGOBATAN Doxycycllne 2x100 mg oral selama 7 hariManajemen terhadap Infeksi gonokokal telah banyakberubah pada dekade terakhir Beberapa faktor termasuk Direkomendasikan untuk meningkatkan kepatuhanresistensi terhadap penisilin, ko-lnfeksl gonokokal dengan dengan pemberian obat on-site. Ceftriaxone 250 mgChlamydia, dan lokasi anatomis infeksi, berpengaruh sebagai dosis tunggal menunjukkan kadar bakterisldalterhadap pendekatan terapi.'\"' yang tinggi pada darah, memberikan keberhasilan hingga 99,2% Infeksi gonokokal pada urogenital dan anorektal Kegagalan pengobatan dapat menyebabkan transmisi tanpa komplikasi. Regimen Sefalosporin injeksi lainnyalanjutan dan munculnya resistensi antibiotik. Pentingnya yang dapat dipilih antara lain Ceftizoxime (500 mg, IM),terapi yang memadai dengan pillhan regimen yang Cefoxitin (2 gram, IM dengan probenecid 1 gram oral),meningkatkan kepatuhan, memegang peranan penting. dan Cefotaxime (500 mg, IM).Sehingga regimen dosis tunggal yang efektif telah di-kembangkan untuk Infeksl gonokokal tanpa komplikasi. Regimen alternatif lain yang bekerja terhadap N.'^' Dosis yang diberikan seharusnya berada dalam serum gonorrhoeae, namun tidak lebih balk dari regimen yangdarah paling tidak 3x dari konsentrasi minimum Inhibisi direkomendasikan, antara lain Cefpodoxime (400 mg, oral),(MIC) selama > 8jam.'\" Cefuroxime axetil (1 gram, oral), Spectinomycin. Resistensi terhadap penisilin melalui adanya Infeksi Gonokokal pada Faring^(S-Lactamase {penicillinase)-producing strains of N.gonorrhoeae (PPNG) yang dimediasi transfer nya melalui Ceftriaxone 250 mg IM dosis tunggal DITAMBAH Azithromycin 1 gram oral dosis tunggal ATAU Doxycycllne 2x100 mg oral selama 7 hari

GONORE 817Kebanyakan infeksi gonokokal pada faring adalah Terapi harus dilanjutkan selama 10-14 hari untuk meningitisasimptomatis dan relatif umum pada populasi dan setidaknya 4 minggu untuk endokarditis. Terapi daritertentu. Bila didapatkan riwayat hubungan seksual DGI dengan komplikasi dianjurkan dikonsultasikan keoral, direkomendasikan regimen yang sesuai dengan spesialis Penyakit Infeksi.mempertimbangkan koinfeksi dengan chlamydial. KOMPLIKASIInfeksi Gonokokal Konjungtiva^ Komplikasi lokal terdiri dari salpingitis akut (PID) dan Ceftriaxone 1 gram IM dosis tunggal abses kelenjar Bartholin pada wanita, epididimitis, penile lymphangitis, prostatitis, seminal vasculitis dan strikturPertimbangkan lavase pada mata yang terinfeksi dengan uretra pada pria. Komplikasi jangka panjang dari PIDlarutan salin. termasuk sterilitas dan risiko kehamilan ektopik.\"Follow - up^ Infeksi Gonokokal diseminata dapat berkomplikasiPenderita yang terdiagnosis infeksi gonokokal tanpa endokarditis, meningitis dan miokarditis. Endokarditiskomplikasi yang diterapi dengan regimen sesuai biasanya mempengaruhi katup aorta dan progresivitas nyarekomendasi tidak memerlukan tes ulang memastikan cepat, menyebabkan kerusakan katup dan gagal jantung.kesembuhan. Penderita yang mengalami gejala menetap Kasus sindroma dermatitis-artritis sembuh spontan, tapisetelah terapi dianjurkan untuk dievaluasi kultur dan artritis septik yang tidak diterapi dapat mengakibatkansensitivitas anti-biotik. Uretritis, servisitis dan proktitis osteomielitis lanjut atau kerusakan sendi.^menetap juga dapat disebabkan oleh C. trachomatis atauorganism lain PROGNOSIS Infeksi gonokokal yang terjadi pada penderita yang Dengan terapi segera, infeksi gonokokal pada uretra jarangbeberapa bulan sebelumnya telah didiagnosis dan diterapi menyebabkan morbiditas jangka panjang.untuk infeksi gonokokal lebih disebabkan oleh reinfeksi,daripada kegagalan terapi. Hal ini mengindikasikan di- PERTIMBANGAN KHUSUS^perlukannya edukasi dan pemeriksaan partner seksual.Penderita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ulang Alergi, Intoleransi, dan Adverse Reaction3 bulan setelah terapi. Reaksi terhadap generasi ketiga sefalosporin jarang terjadi. Pada penderita dengan riwayat alergi terhadap penisiiin,Infeksi Gonokokal Diseminata (GDI)^ penggunaan sefalosporin dikontraindikasikan hanya padaPenderita dianjurkan untuk rawat inap untuk terapi penderita dengan riwayat reaksi berat (anafilaksis, Stevensawal, terutama pada penderita yang mungkin tidak Johnson syndrome, dan Toxic Epidermal Necrolysis). Datapatuh terhadap terapi, penderita yang diagnosis tidak terhadap regimen alternative dengan alergi sefalosporinmeyakinkan, serta pada penderita yang mengalami efusi terbatas, dianjurkan untuk mengkonsultasikan dengansynovial dan komplikasi lain. Pemeriksaan akan adanya spesialis penyakit Infeksi. Azithromycin 2 gram oral efektifendokarditis serta meningitis perlu dilakukan. terhadap infeksi gonokokal tanpa komplikasi, penggunaan nya terbatas karena timbulnya resistensi terhadap makrolid. Ceftriaxone 1 gram, IM atau IV tiap 24 j a m Terapi sefalosporin setelah desensitisasi disebutkan tidak praktis. Cefotaxime 1 gram IV tiap 8 j a m ATAU Kehamilan Terapi pada Ibu Hamil seperti regimen yang Ceftizoxime 1 gram IV tiap 8 j a m direkomendasikan. Azithromycin 2 gram dapat dipertimbangkan bila intoleran sefalosporin. Terapi dilanjutkan selama 24-48jam setelah perbaikanklinis terjadi, kemudian terapi dapat dirubah ke Cefixime Infeksi HIV(2x400 mg, oral) selama setidaknya 1 minggu. Rekomendasi terapi pada penderita infeksi gonokokal dengan HIV positif serupa dengan penderita yang HIVInfeksi Gonokokal Meningitis dan Endokarditis^ negatif. Ceftriaxone 1-2 gram IV tiap 12 j a m

818 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALKecurigaan Kegagalan Terapi Sefalosporin atau Harrison's Principles of Internal Medicine 18\"' ed: TheResistensi McGraw-Hill Companies; 2012. p. 1220 - 7.Adanya kegagalan terapi sefalosforin telah dilaporkan. 4. Benson Paul M MD. Sexually Transmitted Diseases. MilitaryPada penderita dengan kecurigaan kegagalan terapi atau Dermatology: Department of The Army, Borden Institute;penderita dengan strain yang ditemukan resisten pada in 1994.vitro, dianjurkan dikonsultasikan kepada spesialis penyakit 5. Wong B. Gonococcal Infection, medscape; 2011 [citedinfeksi, dilakukan kultur dan tes kepekaan antibiotik, 2011 November]; http://emedicine.medscape.com/dilakukan terapi ulang dengan ceftriaxone 250 mg, IM article/218059-overview#a0199.atau IV, memastikan terapi dari pasangan seksual dan 6. G o l d e n MR, H a n d s f i e l d H H . N e i s s e r i a G o n o r r h o e a emelaporkan ke divisi terkait. Infechons. In: Goldman L, Schafer A l , editors. Goldman's Cecil Textbook. 24* ed: Elsevier Saunders; 2012.PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 7. Sexually Transmitted Diseases Treatment G u i d e l i n e s : Department of Health and H u m a n Services Centers forKondom, jika benar digunakan, memberikan perlindungan Disease Control and Prevention 2010 Contract No.: RR-12.yang efektif terhadap transmisi dan akuisisi gonore sertainfeksi lain yang ditularkan ke dan dari permukaan mukosagenital. Preparat spermlsida pada diafragma atau sponsserviks yang diresapl dengan nonoxynol 9 memberikanperlindungan terhadap gonore dan infeksi klamidla.^ Manajemen efektif dari Infeksi menular seksualtermasuk didalamnya manajemen dari partner seksualpenderita untuk mencegah reinfeksi dan memutuspenyebaran penyakit lebih lanjut. Pasangan seksualpenderita harus dievaluasi dan diobati untuk InfeksiN. gonorrhoeae dan C. trachomatis jika kontak terakhirdalam kurun w/aktu 60 hari sebelum timbulnya gejalaataupun saat diagnosis dari infeksl gonokokal. Jikahubungan seksual terakhir pasien lebih dari 60 harisebelum timbulnya gejala atau diagnosis, pasangan seksterbaru pasien harus diobati. Penderita dianjurkan untukmenghentikan aktivitas seksual hingga terapi komplit dangejala menghilang.^ Penekanan lebih besar ditempatkan pada pencegahanmelalui pendidlkan kesehatan masyarakat, konselingpenderita, dan modifikasi perilaku. Individu yang aktifsecara seksual, terutama remaja, harus ditawarkan skrininguntuk PMS. Untuk pria, pemeriksaan NAAT dari urin atauswab uretra dapat digunakan untuk skrining. Mencegahpenyebaran gonore dapat membantu mengurangipenularan rilV. Belum ada vaksin yang efektif untuk infeksigonokokal, tetapi upaya untuk menguji beberapa kandidatsedang berlangsung.'^'REFERENSI1. Richens J, Mabey D C W . Sexually Transmitted Infections. In: Cook G C , Zumla A I , editors. Manson's Tropical Diseases. 22\"'' ed: Saunders Elsevier; 2009. p. 406 - 20.2. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Gonorrhea. 2011 [cited 2011 November]; http://www.niaid. nih.gov / topics/ gonorrhea/ Pages/ detault.aspx.3. Ram S, Rice PA. Gonococcal Infections. In: Longo D L , Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors.

IllULKUS MOLE ^ C H A N C R O I D ) Usman HadiPENDAHULUAN. Di Amerika Serikat penyakit ini juga semakin banyak ditemukan.^'^Ulkus mole termasuk dalam kelompok penyakit menularseksual yang disebabkan oleh Haemophylus ducreyi. PATOFISIOLOGIManifestasi klinisnya berupa ulkus pada daerah kemaluan,tunggal atau multipel, yang dapat disertai pernbesaran Penyakit ini ditularkan secara langsung melalui hubungankelenjar limfe regional dan terbentuknya bubo.^^^ Penyakit seksual. Predileksi pada genital, jari, mulut, dan dada.ini banyak ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis Pada tempat masuknya mikroorganisme terbentuk ulkusterutama di beberapa negara berkembang. Adanya ulkus yang khas. Infeksi H ducreyi dimulai saat terdapat abrasipada genital ini menjadikan penyakit ini sebagai kofaktor epidermal kulit biasanya setelah berhubungan seks,penularan penyakit human immunodeficiency virus. Oleh kemudian berkembang menjadi papula erythematouskarena itu, banyak penelitian dilakukan untuk membuat yang disertai rasa nyeri setelah 4-7 hari, kemudian lesivaksin terhadap penyakit ini sebagai upaya untuk segera berubah menjadi pustula yang kemudian pecahmenurunkan penyebaran penyakit HIV/AIDS.\" membentuk ulkus yang k h a s . A d a n y a protein LspA 1 dan LspA2 pada H ducreyi diperlukan agar mampu menginfeksiDEFINISI dan berkembang membentuk pustula pada manusia.^Ulkus mole iaIah penyakit infeksi genital akut, dengan GEJALA DAN TANDAgejala klinis khas berupa ulkus disertai nyeri dan supurasikelenjar getah bening regional (pembentukan bubo). Adanya ulkus pada pria terletak di daerah preputium,Penyebabnya iaIah Haemophylus ducreyi, merupakan glans penis, batang penis, frenulum, dan anus; sedangkanbakteri Gram negatif, anaerobik fakultatif, berbentukbatang pendek dengan ujung bulat, tidak bergerak,tidak membentuk spora, dan memerlukan hemin untukpertumbuhannya.^^'^EPIDEMIOLOGI Gambar 1. Ulkus kelenjar inguinal^Penyakit ini lebih banyak pada pria, dan kulit berwarna.Banyak terdapat di daerah tropis dan subtropis. Kebersihandan higiene berperan penting dalam penyebaran penyakit.Penyakit ini banyak ditemukan di Asia dan Afrika, terutamanegara sedang berkembang, dilaporkan lebih dari 4000kasus per tahun, kebanyakan terjadi pada dewasa muda,walaupun penyakit ini bisa terjadi pada semua umur. 819

820 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALpada wanita terletak di vulva, klitoris, serviks, dan anus. DIAGNOSISLokasi ekstragenital pada lidah, bibir, jari tangan, payudara,umbilikus, dan konjungtiva. Sifat-sifat ulkus yang khas Secara klinis diagnosis dapat ditegakkan berdasarkaniaIah: multipel, lunak, nyeri tekan, dasarnya kotor, dan anamnesis, gejala klinis yang khas, dan pemeriksaanmudah berdarah. Kulit sekitar ulkus berwarna merah. langsung bahan ulkus yang diberi pewarnaan Gram.Dinding ulkus tidak rata dan menggangsir. Pembesarankelenjar limfe inguinal tidak multipel, terjadi pada 30% Diagnosis definitif ulkus mole memerlukan identifikasikasus yang disertai radang akut. Kelenjar kemudian dari H.ducreyi dengan menggunakan kultur media khususmelunak dan pecah dengan membentuk sinus yang sangat walaupun demikian sensitivitasnya kurang dari 80%nyeri disertai badan panas.^'^ dibandingkan dengan pemeriksaan multiplex polymerase chain reaction (M-PCR).^PEMERIKSAAN LABORATORIUM DIAGNOSIS BANDING1. Pemeriksaan langsung bahan ulkus yang diambil dari 1. Herpes genitalis; kelainan kulitnya berupa vesikel kerokan tepi ulkus yang diberi pewarnaan Gram. Pada berkelompok dan jika memecah menjadi erosi.^^^ sediaan yang positif ditemukan kelompok basil yang tersusun seperti barisan ikan.\" 2. Sifilis stadium I; ulkusnya bersih, indolen, terdapat indurasi, dan tanda-tanda radang akut tidak ada.^'^^2. Kultur pada media agar coklat, agar Muller Hinton. Positif bila kuman tumbuh dalam waktu 2-4 hari (dapat 3. Limfogranuloma venerium; afek primer tidak spesifik. sampai 7 hari). Terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal, perlunakannya tidak serentak.^^3. Tes serologi ito-Reenstierna. Caranya 0,1 ml antigen disuntikkan intradermal pada kulit lengan bawah. 4. Granuloma inguinal; ulkus dengan granuloma. Positif bila setelah 24 jam atau lebih timbul indurasi yang berdiameter 5 mm. Hasil positif setelah infeksi KLASIFIKASI berlangsung 2 minggu, dan akan terus positif seumur hidup.^ Berdasarkan variasi bentuk klinis dapat diklasifikasikan menjadi^ :4. Tes ELISA d e n g a n m e n g g u n a k a n whole lysed H. 7. Giant chancroid: ulkus hanya satu dan meluas dengan ducreyi.^ cepat serta bersifat destruktif5. Tes lain yang dapat digunakan adalah tes fiksasi 2. Transient chancroid: ulkus kecil sembuh sendiri setelah komplemen, presipitin, dan agglutinin.^ 4-6 hari, disusul perlunakan kelenjar limfe inguinalETIOLOGI 10-20 hari kemudian. 3. Ulkus mole serpiginosum: terjadi inokulasi danKuman penyebabnya iaIah Hemophilus ducreyi, merupakan penyebaran dari lesi yang konfluen pada preputium,bakteri Gram negatif, berbentuk batang pendek dalam skrotum, dan paha. Ulkus dapat berlangsungsusunan berbaris, termasuk dalam famili Pasteurellacea bertahun-tahun. 4. Ulkus mole gangrenosum. 5. Ulkus mole folikularis {follicularis chancroid): timbul pada folikel rambut, terdiri atas ulkus kecil multipel. Lesi ini dapat terjadi di vulva atau pada daerah genitalia yang berambut. Lesi ini sangat superfisial. 6. Ulkus mole papular (ulkus mole elevatum): terdiri atas papula yang berulserasi dan granulomatosa.Gambar 2. Foto mikrograf dari H ducreyi * PENATALAKSANAAN Terapi antibiotik sistemik^'^ a. Azitromisin 1 g, oral, dosis tunggal. (rekomendasi CDC) b. Ceftriaxon 250 mg dosis tunggal, IM ( rekomendasi WHO, CDC)

ULKUS MOLE (CHANROID) 821c. Siprofloksasin 2 X 500 mg selama 3 hari oral 2. Lewis D A . Chancroid: clinical manifestation, diagnosis, and (rekomendasi CDC) management. Sex. Transm Infect. 2003; 79(1): 68-71.d. Eritromisin 4 X 500 selama 7 hari (CDC) 3. Chancroid. From Wikipedia The Free Encyclopedia (citede. Eritromisin 3 X 300 selama 7 hari (WHO) 2011 December 10).f. Amoksisilin + asam klavulanat 3 X 125 selama 7 harig. Streptomisin 1 g per hari selama 10 hari 4. Morse SA, Trees D L , Htun Y, et al. Comparison of clinicalh. Kombinasi ceftriaxon dan azitromisin pada penderita diagnosis and standard laboratory and molecular methods for the diagnosis of genital ulcer disease in Lesotho: associa- yang disertai infeksi HIV. tion with human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis. 1997; 175:583-9.Terapi lokala. Kompres dengan larutan normal salin (NaCI 0,9%) 2 5. Janowicz D M , Fortney K R , Katz BP, et al. Expression of the L s p A l and LspA2 protein by Haemophylus ducreyi is kali sehari selama 15 menit.'^ required for virulence in humanVolunteers Infect Immunb. Aspirasi abses transkutan dianjurkan untuk bubo 2004; 72 (8): 4528-33. yang berukuran 5 cm atau lebih dengan fluktuasi 6. Late Chancroid symptoms, (image on the internet). c2010 ditengahnya.^ (updated 2010, July 06; cited 2011, December 10). Available from: http:// std.about.com/.../Late-Chancroid-Symptoms, htmPEMANTAUAN TERAPIPenderita sebaiknya diperiksa ulang sekitar 3-7 harisetelah terapi awal. Bila terapi berhasil, biasanya terjadiperbaikan keluhan sekitar 3 hari dan perbaikan secaraobjektif sekitar 7 hari.\"Bila tidak ada perbaikan klinis, maka ada beberapakemungkinan ialah:^1. Salah diagnosis2. Ada infeksi dengan penyakit seksual lainnya atau penderita terinfeksi HIV3. Penderita terinfeksi dengan H ducreyi yang kebal terhadap antibiotik yang diberikan4. Penderita tidak minum antibiotik sesuai anjuranKOMPLIKASIFimosis atau parafimosis.^Fistel uretra.^Fistel rektovagina.^PENCEGAHAN Abstinence (tidak melakukan hubungan seksual)^ Mutual monogamy (hanya b e r h u b u n g a n seksual dengan 1 partner yang tidak terinfeksi)^ Penggunaan kondom lateks secara benar^REFERENSi.1. Martodiharjo S, Barakbah J, Murtiastutik D. Ulkus Mole (chancroid). Dalam: Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/ SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. RSUD dr.Soetomo Edisi III. Surabaya. 2005. h. 147-9.

112TRIKOMONIASIS I Ketut Agus SomiaPENDAHULUAN seperti tulang yang disebut axostyle. ^ ^ Siklus hidup TV sangat sederhana yaitu bentukTrikomoniasis merupakan salah satu penyakit menularseksual yang sering dijumpai. World Health Organization tropozoit ditularkan melalui hubungan seksual dan tidakmemperkirakan prevalensi trikomoniasis di seluruh dunia ada bentuk kista. Tropozoit berkembang biak dengan carasekitar dua pertiga dari seluruh kasus penyakit menular membelah. Pada kondisi optimum inti membelah secaraseksual yang bisa diobati. Trikomoniasis merupakan sebuah mitosis setiap 8 sampai 12 j a m . H a l tersebut menyebab-petanda perilaku seksual yang berisiko tinggi dan sering kan jumlah TV sangat banyak pada permukaan mukosaterjadi bersama-sama dengan penyakit menular seksual dan lumen saluran urogenital manusia, diperkirakan bisalainnya seperti gonore dan klamidia. Seperti penyakit terdapat 10^-10^ protozoa/mL cairan vagina.^menular seksual lainnya, trikomoniasis meningkatkanpredisposisi terinfeksi human immunodeficiency virus EPIDEMIOLOGI(HIV) dan penularan HIV. Di samping itu, trikomoniasisjuga memberikan implikasi terhadap beberapa sindrom Diperkirakan sekitar 180 juta wanita di seluruh duniagenitourinarius yang lain, seperti servisitis, epididymitis, terinfeksi TV. Infeksi TV merupakan salah satu dari tigadan prostatitis, dan juga berkaitan dengan ketuban pecah penyebab tersering vaginitis selain bakteri anaerob dandini dan persalinan prematur pada ibu hamil. jamur Candida. Prevalensi pada wanita bervariasi antara 5-74% dengan angka tertinggi dilaporkan pada klinikDEFINISI penyakit menular seksual dan populasi risiko tinggi.^ Di Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sanglah DenpasarTrikomoniasis adalah penyakit menular seksual yang selama periode Januari 2004-Desember 2008 dijumpaidisebabkan oleh Trichomonas vaginalis (TV). Pada wanita 5,07% kasus trikomoniasis.^infeksi TV terutama menyebabkan vaginitis, sedangkanpada laki-laki menyebabkan uretritis. Penyakit ini ditandai Prevalensi trikomoniasis pada laki-laki dilaporkandengan keluarnya duh tubuh vagina pada wanita dan duh sekitar 5-29%,^ Krieger melaporkan infeksi TV padatubuh uretra pada laki-laki. laki-laki yang melakukan kontak seksual dengan wanita yang menderita TV adalah 22%.^ Prevalensi laki-laki lebihETIOLOGI rendah dibandingkan wanita. Karena infeksi pada laki-laki sering asimtomatik, diagnosis pada laki-laki lebih jarangTrichomonas vaginalis m e r u p a k a n p r o t o z o a y a n g ditegakkan dan tidak mencari pertolongan ke klinik.^berbentuk oval, dengan ukuran panjang 4-32 um dan lebar Infeksi TV dilaporkan sebagai penyebab 11-18% uretritis2.4 -14.4 um, memiliki 5 flagel yang keempat flagelnya nongonore pada laki-laki.^berlokasi di bagian anterior, sedangkan flagel kelimaberinkorporasi dengan membran undulating parasit. Manusia merupakan satu-satunya pejamu alamiah dariSitoplasmanya terdiri dari suatu struktur yang berperan TV. Tropozoit ditransmisikan terutama melalui hubungan seksual. Transmisi nonseksual dilaporkan terjadi melalui semprotan air, spekulum, atau tempat duduk toilet.^^ Faktor risiko infeksi TV meliputi: 1) terdapat penyakit menular seksual lainya terutama gonore, 2) kontak seksual 822

TRIKOMONIASIS 823 dengan pasangan yang terinfeksi, 3) memiliki 4 atau lebih sangat imunogenik. Pelepasan antigen tersebut dapat pasangan seksual, 3) tidak memakai pengaman seksual menetralkan antibodi atau T limfosit sitotoksik. Selain itu, seperti kondom 4) pekerja seks komersial 5) kadar pH TV dapat melapisi permukaannya dengan protein plasmavagina yang tinggi (pH 4 sampai 7).^ pejamu sehingga sistem kekebalan tubuh pejamu tidak mengenali parasit sebagai benda asing.^ ^ Infeksi bersama-sama dengan organisme penyakit menular seksual lainnya sering terjadi (15-28% koinfeksi Respons Kekebalan Pejamudengan klamidia dan 10% koinfeksi dengan gonore).Oleh karena itu, pada individu dengan infeksi TV perlu Pemahaman tentang imunitas terhadap TV berasal daridilakukan penapisan terhadap adanya infeksi menular observasi respons klinis pasien dan penelitian eksprimen inseksual lainnya. ^ vitro dan binatang coba. Infeksi alamiah akan memberikan kekebalan protektif parsial. Hal ini terbukti dari terjadinyaPATOGENESIS reinfeksi sekitar 30% pada follow up. Infeksi pada manusia menyebabkan terbentuknya antibodi spesifik terhadapSasaran infeksi TV adalah sel epitel gepeng saluran parasit pada saluran reproduksi dan serum. Di sampinggenitalia. Infeksi umumnya multifokal tetapi tidak terjadi itu terdapat juga peran limfosit yang terdeteksi melaluiinvasi parasit ke dalam jaringan ikat. Pada laki-laki infeksi proliferasi antigen spesifik dari sel-sel mononuklear darahbisa terjadi pada genital eksterna, prostat, dan epididimis. tepi. Peran kekebalan alamiah yang melibatkan kemotaksisMekanisme patogenesis sampai saat ini belum jelas dan influks neutrofil lebih penting dalam mengendalikandiketahui.^ Secara umum terdapat interaksi antara infeksi daripada kekebalan yang didapat. ^penyebab dalam hal ini TV dengan respons pejamu. MANIFESTASI KLINISPeranan Trichomonas Vaginalis Pada Wanita Perlekatan pada sel-sel epitel saluran urogenital merupakanlangkah penting pada patogenesis. Peristiwa perlekatan Spektrum klinis trikomoniasis pada wanita sangattergantung pada waktu, suhu dan pH. Sel permukaan TV bervariasi dari carrier asimtomatik sampai vaginitis yangmerupakan sebuah adhesin mosaic, reseptor-reseptor berat. Masa inkubasi antara 4 sampai 28, rata-rata 7terhadap matriks protein dan karbohidrat ekstraselular, hari.^^ Berdasarkan beratnya, trikomoniasis diklasifikasikanyang merupakan basis untuk ikatan reseptor ligan. menjadi akut, kronis, dan asimtomatik. Pada infeksi akutPerlekatan parasit pada sel permukaan diperantarai oleh dijumpai vulvitis difus yang mengakibatkan timbulnya4 protein adhesi yaitu AP65, AP51, AP33, dan AP23, serta duh tubuh vagina yang berat. Duh tubuh vagina biasanyacystine proteinase (CP). Ligan untuk perlekatan adalah berwarna kuning kehijauan, mukopurulen, dan berbusa.laminin dan fibronektin. Terdapat bercak-bercak hemoragik pada mukosa vagina dan serviks yang menyerupai buah strawberi. Tanda dan Selain mekanisme kontak dependent, diperkirakan gejala tersebut bersifat siklik dan memburuk sekitar waktuj u g a terjadi mekanisme kontak independent. Cell free menstruasi.^^^^product dari TV bersifat sitotoksik dan menyebabkankerusakan sel sasaran. Faktor sitotoksik itu disebut dengan Gejala-gejala infeksi kronis, umumnya ringan,contact detachment factor (CDF), yang merupakan protein gatal-gatal, dan dispareunia. Sekresi vagina sedikit dandengan berat 200 kD, labil dengan pemanasan dan asam, bercampur dengan mukus. Secara epidemiologis individuaktivitas optimal pada pH 6.5 dan tidak aktif pada pH 4.5. dengan infeksi kronis merupakan sumber utama penularanKadar CDF berkaitan dengan derajat berat manifestasi parasit.^'^klinis. Semakin tinggi kadar CDF maka semakin beratmanifestasi klinis yang timbul. Lebih dari 25% sampai 50% wanita yang terinfeksi adalah asimtomatik dan memiliki pH vagina normal Aspek lain yang berperan pada patogenesis adalah antara 3.8 sampai 4.2 dan flora normal vagina. Walaupunkemampuan TV menghindari sistem kekebalan pejamu. demikian, bentuk carrier ini dapat menjadi simtomatikTrichomonas vaginalis dilaporkan dapat mengaktifkan dalam waktu 6 bulan.^'^jalur alternatif komplemen untuk menghindari sistemkomplemen. Di samping itu TV juga memiliki variasi Pada Laki-lakifenotip sebagai mekanisme untuk menghindari sistemimunitas. CPs yang disekresikan oleh TV dapat menurunkan Trikomoniasis pada laki-laki dapat dikelompokkan menjadikonsentrasi IgG, IgM, dan IgA sehingga memungkinkan 3 kelompok yaitu karier asimtomatik, akut, dan simtomatikorganisme bertahan dari respons antibodi. Trichomonas ringan. Kelompok karier asimtomatik dapat diidentifikasivaginalis juga mengeluarkan banyak antigen terlarut yang secara tidak langsung melalui pemeriksaan pasangan seksual yang terinfeksi, sedangkan infeksi akut ditandai

824 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALdengan uretritis purulen yang berat. Pada kelompok yang kemungkinan terjadi salpingitis atau kondisi patologisasimtomatik ringan sangat sulit dibedakan dengan uretritis intraabdomen lainnya yang terjadi secara bersama-nongonokokus yang disebabkan oleh penyebab lain.^'^' sama. Koinfeksi dengan infeksi gonore, kandidiasis, danDIAGNOSIS vaginosis bakteri sering terjadi dan memberikan gambaran klinis campuranDiagnosis trikomoniasis ditegakkan berdasarkan Pada laki-lakianamnesis, pemeriksaan fisik, dan didukung olehpemeriksaan laboratorium. Tanda klinis pada laki-laki jarang tampak, kecuali bila terjadi komplikasi. Tanda klinis yang tampakAnamnesis berkaitan dengan inflamasi lokal seperti balanitis dan balanopostitis.^^'Infeksi TV pada wanita sering menimbulkan keluhanduh tubuh vagina yang berwarna hijau kekuningan yang Laboratoriumberbuih, berbau, gatal-gatal, terasa nyeri, dispareunia,dan disuria, sedangkan keluhan infeksi TV pada Spesimen klinis yang representatif untuk pemeriksaanlaki-laki bervariasi mulai keluhan yang sangat ringan laboratorium meliputi urin, cairan vaginal, endoserviks,sampai dengan keluhan urteritis dengan komplikasi cairan semen, dan usapan uretra.^ Sensitivitas danprostatitis.^^Keluhan yang paling sering pada laki-laki spesifisitas berbagai metode pemeriksaan laboratoriumadalah uretritis non-gonokokus non-klamidia. Keluhan dapat dilihat pada tabelurtritis meliputi duh tubuh uretra, disuria, dan gatal-gatalpada uretra. Duh tubuh uretra bisa purulen sampai mukoid. Pemeriksaan mikroskopis. Pemeriksaan mikroskopisKebanyakan infeksi simtomatik adalah intermiten dan dapat menggunakan preparat basah, dan pewarnaansembuh tanpa pengobatan ^•^•' menggunakan pengecatan Gram, giemsa, Papanicolaou, periodic acid-schiff, acridine orange, fluorescein danPemeriksaan Fisik immunoperoksidase.^^ Pengecatan dengan pewarnaan Papanicolaou dapat digunakan secara rutin untuk men-Pada wanita deteksi TV pada wanita yang asimtomatik. Sensitivitas dan spesifisitas dideteksi dengan pewarnaan PapanicolaouPada pemeriksaan fisik dapat dijumpai: ^•^•^•^•^ dilaporkan 6 5 % dan 95-97%.'''''^ Tampak duh tubuh vagina yang purulen Eritema pada vulva atau vagina. Biakan. Biakan merupakan baku emas untuk diagnosis Colpitis macularis atau strawberry cervix yang tampak infeksi TV. Biakan mikroorganisme dilakukan dalam berupa lesi bercak-bercak makula eritema yang difus medium diamond. \" atau terlokalisir pada serviks. Tanpa kolposkopi tanda yang spesifik tersebut terlihat hanya sekitar 1-2% Pemeriksaan diagnostik cepat {rapid test). Saat ini kasus. Dengan kolposkopi, colpitis macularis tampak tersedia rapid test untuk mendeteksi TV pada wanita, lebih dari 45% kasus. namun belum ada untuk laki-laki. Terdapat 2 jenis Nyeri abdomen bagian bawah (<10% kasus). Bila pemeriksaan rapid test yaitu The Affirm VPttt Microbial terjadi nyeri abdomen bagian bawah, perlu dipikirkan yang menggunakan probe oligonukleotida dan The OSOM trichomonas Rapid test yang merupakan tes strip immunokromatografi.\"^^Tabel 1. Sensitifitas, Spesifisitas, Kelemahan dan Keuntungan Beberapa Metode Diagnostik Infeksi TVMetode Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) Kelemahan Keuntungan 50-70 100 Murah dan cepatSediaan basah 83-90 99 - 100 Perlu organisme viabel, perlu mikroskopismikroskopik yang terampil Cepat, dan mudahRapid test: OSOM 80-90 95 memakainyaTrichomonas Rapid 75-85 100 Positif palsu dari organisme yang mati,test 88-97 98-99 mahalThe Affirm VPttt Hasil sekitar 2-7 hari. Perlu mikroskopis yang Baku emasMicrobial test terampil, berpotensi terkontaminasi bakterialBiakan dengan Biaya mahal, ketersediaan terbatas, sensiti- Bermanfaat bilamedium diamond vitas dan spesifisitas bervariasi tergantung sulit melakukanPCR spesimen yang dipakai biakan

TRIKOMONIASIS 825Nucleic acid amplification test (NAAT). Metode NAAT, diperlukan bila asimtomatik setelah pengobatan atauseperti polymerase chain reaction (PCR) menjadi alternatif sejak awal asimtomatik dan telah mendapat pengobatandalam mendiagnosis infeksi TV karena rendahnya yang adekuat.\"-^' Kegagalan pengobatan didefinisikansensitivitas preparat basah dan terbatasnya ketersediaan bila dengan pengobatan baku tidak memberikan responsmedium biakanJ^ \"Spesimen usapan vagina lebih sensitif yaitu masih ada gejala dan tanda klinis serta ditemukanuntuk pemeriksaan PCR dibandingkan dengan urin.\" TV pada pemeriksaan mikroskopis dan/atau biakan.^°Sedangkan pada laki-laki, spesimen urin lebih sensitif Beberapa kemungkinan penyebab kegagalan adalahdibandingkan usapan uretra. ketidakpatuhan minum obat, reinfeksi, dan resistansi terhadap metronidazol. Ketidakpatuhan minum obatPENATALAKSANAAN disingkirkan bila pengobatan memakai regimen dosis tunggal, sedangkan reinfeksi disingkirkan bila pasanganTerapi pilihan untuk trikomoniasis adalah obat golon- seksual juga sudah diobati secara bersamaan. Bila keduagan nitroimidazole (metronidazol, tinidazol, ornidazole, penyebab diatas telah disingkirkan, maka kemungkinancarnidazole, dan nimorazole). Centre for Disease Control terjadi resistansi terhadap metronidazol sehingga perluand prevention (CDC) merekomendasikan metronidazol dilakukan uji resistansi dan kepekaan. Resistansi TVdan tinidazol untuk pengobatan trikomoniasis. Algoritme terhadap metronidazol diperkirakan terjadi antara 2,5-pengobatan trikomoniasis dapat dilihat pada gambar 1. 5%.\"-i9 Efektivitas terapi metronidazol dilaporkan sekitar85-95%, sedangkan tinidazol 86-100%.^^ Follov^ up tidak Trikomoniasis refrakter didefinisikan bila terjadi kegagalan pengobatan dengan pengobatan baku 2 kali berturut-turut. Pada infeksi refrakter diperlukan Pengobatan dengan salah satu dariMetronidazole 2 gr PO dosis tunggal atau Tinidazole 2 gr PO dosis tunggalGagal terapi Tinidazole 2 gr PO dosis tunggal fMetronidazole 500 mg PO2 kali sehari selama 7 hari \ Gagal terapi Metronidazole atau Tinidazole 2 gr PO setiap hari selama 5 hari I Gagal terapi i Lakukan test kepekaan Metronidazole pada isolatGambar 1. Algoritme pengobatan trikomoniasis. \"

826 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALpeningkatan dosis metronidazol (dua kali lipat dosis lengkap karena tingginya angka proporsi rekuren danbiasa) dan lama pemberian yang lebih panjang. Efektivitas infeksi persisten. Dilaporkan angka infeksi berulangpengobatan dengan dosis lebih tinggi dan lama dilaporkan setelah 1 bulan pengobatan lengkap dengan metronidazolsekitar 80%J'Pemberian metronidazol dosis tinggi 2 gram dosis tunggal per oral adalah 18.3%, yangdan lama akan meningkatkan risiko efek samping yang disebabkan oleh kemungkinan reinfeksi (27%), infeksimeliputi mual, muntah, nyeri kepala, rash, mulut kering, dari pasangan seks yang baru (18%), dan kegagalandan rasa kecap metalik. Efek samping yang berat dapat pengobatan (55%).^^terjadi eosinofilia, leukopenia, palpitasi, bingung, danneuropati perifer. ^^^^ KOMPLIKASI Untuk menghindari efek toksik dosis tinggi peroral, Pada wanita bisa terjadi komplikasi adneksitis, piosalping,metronidazol dapat diberikan secara intravena atau endometritis, erosi serviks, bayi berat badan lahirkombinasi sediaan oral dan vaginal supositoriaJ^ Dosis rendah, dan infertilitas, sedangkan pada laki-laki bisatinggi yang disarankan adalah Metronidazol 800 mg 3 terjadi komplikasi uretritis non-gonokokus, prostatitis,kali sehari selama 7 hari (efektivitas diperkirakan 70%), balanoposthitis, epididymitis, penyakit striktur uretral,atau kombinasi metronidazol 400 mg 3 kali sehari dengan dan infertilitas.^metronidazol 500 mg per vaginal setiap hari dan amoksilinatau eritromisin selama 7 hari (efektivitas diperkirakan Trikomoniasis dilaporkan meningkatkan risiko ter-60%). Obat alternatif lain yang bisa digunakan adalah infeksi HIV sebesar 1.52 (95% C11.04-2.24) kali.^^ Beberapaparamomisin sulfat cream 250 mg setiap malam selama mekanisme yang diperkirakan meningkatnya risiko ter-7-14 hari (efektivitas diperkirakan 30%). 2° infeksi HIV pada individu dengan infeksi TV adalah: 1) infeksi TV asimtomatik yang lama, 2) TV menyebabkanPENATALAKSANAAN PADA KONDISI KHUSUS mikrolesi pada epitel genital yang memudahkan masuknya HIV ke dalam sirkulasi, 3) TV menyebabkan peningkatanAlergi, Intoleran, dan Efek Samping sel-sel radang yang merupakan sel sasaran infeksi HIV,Pasien yang mengalami alergi terhadap derivat seperti misalnya CD4 sel limfosit T dan makrofag 4)nitroimidazole dapat ditatalaksana dengan melakukan TV menghambat produksi secretory leucocyte proteasedesensitasi metronidazol. Pengobatan topikal dengan inhibitor yang berperan menghambat perlekatan HIVobat-obat selain nitroimidazol dapat diberikan, akan tetapi pada sel.^^'^5angka kesembuhannya lebih rendah (<50%).^^ PENCEGAHANKehamilanTrikomoniasis sangat berkaitan dengan keluaran kehamilan, Pencegahan yang efektif adalah menghindari kontak seksualseperti ketuban pecah dini, persalinan prematur, dan yang tidak sehat dan pemakaian kondom secara benar danbayi berat badan lahir rendah. Manfaat pengobatan konsisten. Aktivitas seksual dihentikan sementara sampaitrikomoniasis pada kehamilan dapat mengurangi keluhan orang dengan trikomoniasis mendapat peng-obatanduh tubuh vagina pada wanita hamil, mencegah infeksi lengkap dan menjadi asimtomatik. Reinfeksi dapat dicegahsaluran nafas dan genital pada bayi baru lahir, serta dengan memberikan pengobatan yang lengkap pada saatmencegah penyakit menular seksual lainnya. yang sama pada pasangan seksualnya. Obat pilihan adalah metronidazol 2 gram dosis tunggal PROGNOSISyang dapat diberikan pada setiap trimester kehamilan,sedangkan keamanan tinidazol untuk wanita hamil sampai Prognosis baik. Angka kesembuhan dengan metronidazolsaat ini belum dievaluasi. Pada wanita menyusui yang adalah 90-95% dan tinidazol 86-100%. Reinfeksimendapat metronidazol, aktivitas menyusui sementara dilaporkan sekitar 30%.^dihentikan selama terapi sampai 12-24 jam setelah dosisterakhir. Pada pemakaian tinidazol, aktivitas menyusui REFERENSIsementara dihentikan selama terapi sampai 3 hari setelahdosis terakhir. 1. Schwebke JR. Trichomonas vaginalis. In: Mandell G L , Bennett JE, Dolin R , ed. Mandell, Douglas, and Bennett's. PrincipleInfeksi HIV and Practice of Infectious Diseases.?\"' ed. Philadelphia:Pada koinfeksi HIV dengan TV disarankan memakaimetronidazol 500 mg peroral 2 kali sehari selama 7 hari.Perlu dilakukan skrining ulang 3 bulan setelah terapi

TRIKOMONIASIS 827 Churchill Livingstone Elsevier. 2010. h. 3535-37.2. Schwebke JR, Burgess D. Trichomoniasis. Clin Microbiol Rev 2004;17(4):794-803.3. Swygard H, Sena A C , Hobbs MM, Cohen MS. Trichomoniasis: clinical manifestation, diagnosis and management. Sex Transm Infect 2004; 80:91-9.4. Van Der Pol B, William JA, Orr DP, Batteiger BE, Fortenberry D. Prevalence, incidence, natural history, and response to treatment of Trichomonias vaginalis infection among adolescent women. JID. 2005;192:2039-43.5. Wilkerson RG, Sinert RH, Friedman BW, Briiiman jc Trichomoniasis in Emergency Medicine [Internet]. [Updated: March 4, 2011; cited 2011 Apr 2]. Available from: http:/emedicine.medscape. com/article/787722.6. Smith DS, Ramos N. Trichomoniasis [Internet]. [Updated: January 5, 2010; cited 2011 Apr 2]. Available from: h t t p / / emedicine.medscape.com / article/230617.7. Sobel JD. Trichomoniasis vaginalis [Internet]. [Last updated May 24,2011; cited 2011 Apr 2]. Avialable from: h t t p : / / w w w . uptodate.com/contents/ trichomonas-vaginalis.8. Santoso IM, Saraswati Dewi A A I , Wiraguna A A G P . Vaginitis in Dermato-Venerology Clinic of Sanglah Hospital Denpasar (Januari 2004 - Desember 2008). In: Buku Makalah Lengkap I. Pertemuan Ilmiah Tahunan X Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia. 2009. p.71-4.9. Krieger JN, Jenny C , Siegel N, Springwater R, Critchlow C W , Holmes KK. Clinical manifestations of trichomoniasis in men. Annals of Internal Medicine 1993;118 (11): 844-49.10. Adegbaju A, Morenikeji O A . Cytoadherence and pathogenesis of Trichomonas vaginalis. Scientific Research and Essay 2008; 3(4):132-8.11. Hobbs MM, Sena A C . Methods for detection of trichomonas vaginalis. European Urological Review 2007:39-41.12. Hobbs M M , Lapple D M , L a w i n g L F , et al. Methods for detection of trichomonas vaginalis in the male partners of infected women: implication for control trichomoniasis. J Clin Microbiol 2006; 44 (11): 3994-99.13. Pattullo L, Griffeth S, Ding L, et al. Stepwise Diagnosis of Trichomoniasis vaginalis Infection in Adolescent Women. J Clin Microbiol 2009 ;47(1): 39-41.14. McClelland RS, Sangare L, Hassan W M , et al. Infection with Trichomonas vaginalis increases the risk of HIV-1 Acquisition. JID 2007; 195:698-702.15. L a z e n b y G W . T r i c h o m o n a s v a g i n a l i s screening and prevention in order to impact the H I V pandemic: Isn't it time we take this infection seriously? Infectious Disease Reports 2011; 3:12-14.16. Shafir SC, Sorvillo FJ, Smith L. Current Issues and Consideration Regarding Trichomoniasis and Human immunodeficiency Virus in African-Americans. Clin Microbiol Rev 2009; 22(l):37-45.17. Wendel K A , Workowski K A . Trichomoniasis: Challenges to Appropiate Management. C I D 2007; 44:S123-129.18. Centre for Disease C o n t r o l and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010: Disease Characterized by Vaginal Discharge. Trichomoniasis. MMWR [Internet]. Available from: http://www.cdc.gov/std/ treatment/2010/std-treatment-2010-rr5912.pdf19. Cudmore SL, Delgaty K L , Ha>^ard-McClelland SF, Petrin DP, Garber GF. Treatment of Infections Caused by Metronidazole- Resistant Trichomonas vaginalis. Clin Microbiol Rev 2004; 17 (4):783-93.20. Das S, Huengsberg M, Shahmanesh M. Treatment failure of vaginal trichomoniasis in clinical practice. International journal of S T D & A I D S 2005;16: 284-6.21. Kissinger P, Secor W E , Leichiter JS, et al. Early repeated Infections with Trichomoniasis vaginalis among HIV-Positive and HIV-negative women. C I D 2008; 46:994-9.

113GRANULOMA INGUINALE (DONOVANOSIS) Rizka Humardewayanti Asdie Nugroho, Harakati WangiPENDAHULUAN dan Inggris. Donovan mendeskripsikan agen penyebabDonovanosis adalah penyakit infeksi bakteri menahun, pada tahun 1895 berupa mikroorganisme intraselularprogresif dan cenderung menular yang menyerang kulitdan mukosa area genital dan perigenital. Meskipun berukuran 1,5 x 0,7|jm di dalam makrofag dan seldonovanosis ini merupakan suatu kondisi yang dapatdisembuhkan dengan antibiotika, penyakit ini dikaitkan epitel stratum malphii dari ulkus di mulut, dan tahundengan morbiditas dan mortalitas yang bermakna karenapenderita seringkali terlambat dalam mencari pengobatan, 1926 Goldzeiher dan Peck menyebut mirkoorganismeataupun karena klinisi yang kurang pengalaman dalammendiagnosis penyakit ini dengan manifestasi klinis yang intraselular tersebut sebagai badan Donovan. Punt dantidak biasa (bentuk diseminata dari donovanosis) maupunkarena penderita menolak dilakukan pemeriksaan pelvis. Grenblatt tahun 1937 mendeskripsikan patognomonik sel granuloma inguinale yang terdiri dari sel mononukleus besar yang berisi kista intrasitoplasmik yang di dalamnya mengandung badan-badan Donovan yang tercat. Kesulitan membiakkan kuman ini menyebabkan kuman penyebab penyakit ini menjadi perdebatan. Aragao dan Vianna mengklaim dapat mengkultur suatu bakteri pleomorfik dari lesi ulkus dan mengidentifikasi sebagai Calymmatobacterium granulomatis. Pund danDEFINISI Greenblatt dengan menggunakan metode DelafieldsDonovanosis adalah suatu penyakit infeksi bakteri hematoxylin-eosin dan m e t o d e p e w a r n a a n DieterleGram negatif yang menahun, progresif dan destruktif silver-impregmentation mendeskripikan sebagai selyang di-sebabkan oleh kuman Calymmatobacterium mononuklir berdiameter 25-90 pm mengandung kistagranulomatis. Donovanosis dikenal pula sebagai ulkus intrasitoplasma yang berisi suatu badan yang terwarnaisepinious selangkangan, lupoid dari ulkus selangkangan, yang patognomonik untuk donovanosis. Bila kista iniulkus granuloma kemaluan, granuloma inguinale tropik, ruptur, akan mengeluarkan organisme yang infektif.granuloma venereum genitoinguinale, granuloma infektif, Sehgal dkk mendeskripsikan badan Donovanosis intragranuloma ulseratif sklerosis, tetapi lebih sering dikenal dan ekstraselular dengan morfologi yang berbeda yaitusebagai granuloma inguinale atau granuloma venereum. coccus, coccobasiler, dan basiler.Padajaman dahulu penyakit ini sering dibingungkan antaragranuloma inguinale dengan lymphogranuloma. Marmeldan Santora merekomendasikan nama donovanosis EPIDEMIOLOGIsebagai nama penyakit ini. Pada era pra antibiotika, donovanosis ditemukan preva- len di lokasi geografi yang berbeda. Rajam dan Rangiah Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh menyebutkan bahwa penyakit ini terdistribusi di keduaseorang Profesor Bedah, McLeod pada tahun 1892 di hemisfer dan endemik di daerah China Tenggara, IndiaMadras India sebagai serpiginous ulceration dengan timur, Australia barat, dan beberapa negara di Amerikapembentukan jaringan sikatrik yang tidak sempurna Tengah, Selatan dan Utara, serta India Barat. Di USAyang melibatkan jaringan skrotum dan penis pada laki- Greeblatt memperkirakan prevalensi donovanosis 5000-laki dan elephantiasis sepanjang klitoris dan labia padawanita. Kasus yang lain dilaporkan di Guinea Inggris 828

GRANULOMA INGUINALE (DONOVANOSIS) 8291000 kasus pada tahun 1947. Sekarang ini ditemukan TRANSMISIsecara sporadik di negara-negara berkembang, di Papua,Papua Nugini, Afrika Selatan-Kwazulu-Natal, dan Transvaal Meskipun donovanosis ini dikaitkan dengan penyakitTimur, bagian India dan Brazil, dan komunitas aborigin di menular seksual terutama mengenai area genital, lesi iniAustralia. Epidemi besar tercatat di Papua Nugini yaitu tidak hanya ditransmisikan secara seksual tetapi dapat10.000 kasus dari 15.000 penduduk selama 1922-1952, pula ditularkan secara autoinokulasi dan kontaminasisedangkan epidemi kecil sekitar 20 kasus dilaporkan di fekal kulit yang mengalami abrasi. Donovanosis dikaitkanUSA pada tahun 1984. dengan penyakit menular seksual dikarena adanya riwayat kontak seksual sebelum munculnya lesi. Insidensnya Puncak insidens infeksi donovanosis ini terjadi pada meningkat pada kelompok usia seksual aktif, lesi di analusia dekade 3, 70% kasus terjadi pada usia 20-40 tahun. pada kelompok homoseksual yang melakukan hubunganBeberapa peneliti mengatakan angka donovanosis pada seksual secara anal, predominan infeksi di genital, seringlaki-laki dan perempuan berbeda, ada yang melaporkan ditemukan pada penderita dengan penyakit menularbanyak ditemukan pada laki-laki daripada pada perempuan seksual, dan kenaikan kejadian pada pekerja seksual(dengan rasio 0,13:1), tetapi ada yang melaporkan banyak tertentu. Meskipun demikian, lesi ini ternyata dapat terjadiditemukan pada perempuan (dengan rasio 7:1). Perbedaan pada anak-anak dan pada usia dimana aktivitas seksualini mungkin disebabkan adanya perbedaan proses seleksi sudah tidak aktif lagi dan ditemukan lesi primer tidak dipasien dalam penelitian tersebut. daerah genital. Transmisi pada anak dapat terjadi selama proses persalinan pervaginam ataupun duduk di atasETIOLOGI individu yang terinfeksi.Donovanosis disebabkan oleh mikroorganisme Klebsiella MANIFESTASI KLINISgranulomatis, yang sebelumnya disebut denganCalymmatobacterium granulomatis, merupakan bakteri Masa inkubasi tidak dapat ditentukan. Sehgal dan Prasadpleomorfik Gram negatif, obligat intraselular, tidak menemukan masa inkubasinya sekitar 17 hari (rentangberspora, immobile, berkapsul pada bentuk matur, dan 1 -360 hari). Pada percobaan yang dilakukan pada manusia,tidak berkapsul pada bentuk imaturnya, berbentuk ovoid lesi donovanosis terjadi setelah 50 hari diinokulasi danatau bentuk bean dengan ukuran bervariasi, panjang manifestasi penyakit dimulai dengan adanya nodul sub-1-1,5 pm dan ketebalan 0,5- 0,7pm. Pada pengecatan kutan atau papul, yang kemudian berkembang menjadiGiemsa memiliki inklusi kromatin biru pada masing- ulkus pada tempat inokulasi. Bakteri bermultiplikasimasing kutubnya yang memberikan gambaran khas dan melalui aliran limfe ke kelenjar getah bening. Ulkussebakai \"closed safety pin\" appearance. Mikroskop elektron kemudian meluas secara perlahan sepanjang lipatanmemperlihatkan struktur dinding sel tiga lapis yang genetalia dan menyebar secara langsung atau secaraterdiri dari membran luar, lapisan tengah berupa lapisan autoinokulasi ke area yang berdekatan. Pada kelenjar getahopaq dan membran dalam, yang diperkirakan sebagai bening bakteri ini menyebabkan relatif sedikit perubahankapsulnya. Sitoplasmanya mengandung materi yang padat patologi, tetapi bermigrasi ke permukaan kulit menimbul-terutama bagian perifen Tidak terbukti mempunyai pili kan abses, yang disebut pseudobubo, yang jika pecah(fimbria) atau flagel. menyebabkan ulkus di regio inguinal. Lesi dapat pula terjadi di vagina, leher rahim/serviks (menyerupai kanker Patogen ini dikaitkan dengan genus Klebsiella karena leher rahim), anus, tuba fallopii, ovarium, epididymis, kolonsecara fenotip dan antigeniknya bereaksi silang dan dan kandung kemih. Sembilan puluh persen kasus terjadikemiripannya dengan lesi rinoskleroma (penyakit ulkus di daerah genital, 10% kasus di regio inguinal. Tempatmenahun yang mendestruksi hidung, disebabkan oleh K. infeksi pada laki-laki adalah di preputium, sulkus koronal,Rhinoscleromatis), tetapi bukti filogenetiknya menunjukkan freneum dan glans penis, serta area perianal sedangbahwa bakteri ini seharusnya diklasifikasikan ulang sebagai pada wanita di daerah labia minora dan fourchette; 6%Klebsiella granulomatis comb nov. Dikeluarkan dari genus kasus lesi terjadi di ekstra genital, termasuk di bibir, gusi,Klebsiella. Kharsany melakukan analisis filogenetik C. pipi, palatum, faring, leher, hidung, laring, dan dada. Lesigranulomatis berdasar pada sekuensing gene 16SrRNA ekstragenital ini biasanya dikaitkan dengan primernya dimenemukan bahwa strain memiliki kemiripan dengan area genital. Bentuk diseminata dari donovanosis jaranggenus Klebsiella dan Enterobacter berturut-turut ditemukan. Penyebaran sekunder ke liver dan tulang dapatsebesar 95% dan 94%. Mereka menyimpulkan bahwa terjadi dan dikaitkan dengan lesi servikal serta kehamilan,C. granulomatis m e r u p a k a n spesies yang unik yang karena pada kehamilan perjalanan donovanosis menjadiberbeda dengan organisme lain yang termasuk subkelasProteobacteria.

830 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALlebih agresif. Keterlibatan aliran limfe dapat menyebabkan Terakhir yaitu tipe sklerotik atau tipe sikatrik, merupakanlimfedema dan elefantiasis dapat terjadi pada stadium tipe donovanosis yang jarang ditemukan ditandai denganakhir. Komplikasi lainnya termasuk stenosis uretra, anal dan pembentukan jaringan fibrotik yang berlebihan. Pada tipevagina, sedang donovanosis oral dapat terjadi perlekatan ini badan donovanosis jarang ditemukan.antara gusi dan pipi dan menyebabkan mikrostomia dankesulitan membuka mulut. Poliartritis dan osteomielitis Tidak ditemukan gejala sistemik pada infeksi C.merupakan komplikasi yang jarang ditemukan. granulomatosis ini. T a n d a y a n g m u n g k i n d a p a t d i t e m u k a n adalah perdarahan atau adanya discharge dari vagina, Terdapat empat tipe lesi yang pernah dilaporkan yaitu hematoskezia, hematuria, penyakit inflamasi pelvis, atautipe ulserogranulomatosa, merupakan lesi yang sering massa di daerah pelvis. Infeksi sekunder oleh kumanditemukan, lesi berupa ulkus tunggal atau multipel yang a n a e r o b a k a n m e n y e b a b k a n n y e r i d a n discharge y a n gberwarna merah seperti warna daging, dengan batas berbau busuk.tegas, tidak nyeri dengan jaringan granulasi yang profussehingga mudah berdarah bila dipegang. Tipe berikutnya DIAGNOSISyaitu tipe hipertrofik atau tipe verukosa dengan tipe ulkusyang agak meninggi dan ireguler, kadang-kadang kering, Meskipun penampakan Donovanosis di genital sangatt i p e n e k r o t i k (phadegenic) m e r u p a k a n lesi y a n g s e r i n g tipikal, Donovanosis seringkali tidak terdiagnosis. Padaditemukan pada penderita donovanosis yang sudah daerah endemik, diagnosis donovanosis genital jikalanjut. Tipe ketiga yaitu lesi berupa ulkus dengan bau hanya didasarkan pada pengalaman akan memberikanyang menusuk disebabkan karena jaringan yang rusak positif palsu yang tinggi. Jika memungkinkan, diagnosisdan diperkirakan terjadi akibat adanya infeksi sekunder, harus dibuat sebelum diberikan antibiotika. Jika secarasangat sulit mendeteksi badan Donovan pada tipe lesi ini.Gambar 1. Donovanosis tipe ulserogranulomatosis (sumber: O' Gambar 2. Donovanosis tipe hipertrofik dengan tepi yangFarrell, N., Donovanosis, Sex Transm Infect 2002;78:452-457) reguler (sumber: O' Farrell, N., Donovanosis, Sex Transm Infect 2002,78:452^57)Gambar 3. Donovanosis bentuk verukcosa/hipertrofik di Gambar 4. Donovanosis tipe nekrotik yang menyebabkandaerah inguinal (sumber: Nigel O' Farrell, Donovanosis dalam destruksi jaringan(sumber: Nigel O' Farrell, Donovanosis dalamKing K. H o l m e s , P. Frederick Sparii, Peter Piot, Judith N,W., King K. H o l m e s , R Frederick Sparii, Peter Piot, Judith N,W.,Lawrence Corey, Myron S. Cohen (editors). Sexual Transmitted Lawrence Corey, Myron S. Cohen (editors). Sexual TransmittedDisease, 4th edition. 2008. Mc Graw Hill Company) Disease, 4th edition. 2008. Mc Graw Hill Company)

GRANULOMA INGUINALE (DONOVANOSIS) 831klinis diduga donovanosis, maka harus dikonfirmasi Biopsi dan pemeriksaan histologis mungkin dibutuhkansecara laboratorium. Multipel swab harus dilakukan untuk untuk lesi yang kecil, kering, sklerotik atau nekrotik denganmendeteksi organisme lain. Pemeriksaan mikroskopis secara superinfeksi yang berat. Pemeriksaan histologis ini akanlangsung merupakan pemeriksaan yang paling cepat dan memberikan hasil terbaik bila dilakukan dengan pengecatanmudah dilakukan. Pengecatan Giemsa dapat digunakan Giemsa atau perak. Gambaran histologis memperlihatkanuntuk mengecat apusan jaringan yang diambil dengan adanya peradangan menahun dengan infiltrasi selcara menggulingkan swab secara ringan sepanjang lesi plasma dan leukosit polimorfonuklir, sedangkan dermisdan kemudian di atas kaca deck glass. Pengecatan lain yang menunjukkan infiltrat selular yang padat dengan sejumlahdapat digunakan adalah Leishman atau Wright. Diagnosis besar sel plasma, dengan sedikit sel neutrofil polimorfonuklirdonovanosis ditegakkan dengan ditemukannya badan dan sangat sedikit sel limfosit, sel endotel membengkak,donovan intraselular di dalam sel mononuklear yang besar dengan fibrosis dan edema dapat prominen pada beberapapada spesimen, baik dari jaringan maupun sampel biopsi pasien. Epidermis pada tepi ulkus seringkali menunjukkanyang diambil dari tempat lesi (Gambar 5). Pengecatan lain berbagai tingkatan hiperplasia, dari akanthosis ringanyang dapat digunakan adalah Delafield's hematoxylin-eosin, hingga hiperplasia pseudoepiteliomatosis.pinocyanole, dan /?op(D//f (modifikasi Giemsa). Tidak ada pemeriksaan serologi yang digunakan untuk menegakkan diagnosis donovanosis saat ini. Teknik immunofluoresen tidak langsung memiliki sensitivitas yang tinggi untuk lesi yang sudah lanjut, tidak bisa digunakan pada lesi awal, sedangkan PCR {polymerase chain reaction) hanya digunakan untuk tujuan penelitian. Isolasi kuman C. granulomatis sangat rumit, dan tidak rutin dikerjakan.Gambar 5. J a r i n g a n y a n g d i c a t d e n g a n p e n g e c a t a n Giemsa DIAGNOSIS BANDINGmenunjukkan badan-badan Donovan pada monosit, termasukkista intrasitoplasmik. (sumber: N O' Farrell, Donovanosis, Sex Donovanosis harus dibedakan dengan penyebab infeksiTransm Infect 2002,78:452^57) atau noninfeksi ulkus genital, bubo dan elefantiasis genital, seperti sifilis primer, kondilomata lata sifilis sekunder, Ulkus genital Warts, ulkus herpes yang luas pada HIV, dan chancroid. Karsinoma skuamosa dan amebiasis mirip dengan lesi Donovanosis tipe nekrotik. Perbedaan ulkus genital dapat dilihat pada tabel 1.Tabel 1. Perbedaan Gambaran Klinis Diagnosis Banding Penyakit Ulkus Genital yang Disebabkan oleh PenyakitMenular SeksualFeature Chancroid Primary Syphilis Genital Herpes Granuloma Lymphogranuloma Inguinale VenereumIncubation period 3-7 days 2-4 weeks 2-7 days 1 -4 weeks 10-14 daysNumber of lesions Usually 1-3 Usually 1 Multiple Single or multiple Usually 1Genital lesion Deep, defined or Defined ulcer Superficial, Defined or irregular Papule, postule, Appearance irregular ulcer grouped vesicles ulcer;hypertrophic vesicle, or ulcer or ulcerations or verrucous (transient) Base Yellow-gray, Red, smooth, rough shiny Red, smooth Red, beefy,rough, Variable Induration usually friablePain Soft Finn None None None Common* Finn Variable Common RareInguinal lymph- Unilateral or Unilateral or Bilateral; tender* None; inguinal Unilateral adenopathy bilateral; bilateral; swelling orbilateral; tender, tender; may nontender; no may suppurate suppurate suppurationConstitutional Rare Rare Common Rare Frequent symptoms*Occurs more commonly in primary episodes of genital herpes than in recurrences.(sumber: Sena et al.. Sexual y Transmitted and Urinary Tract Infections in Richard L Guerrant, David H Walker, Peter F Weller TropicalInfectious Diseases. Principles, Pathogens & Practice.Znd ed., Vol.. 1. pp 1625)

832 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALPENATALAKSANAAN terjadi akibat destruksi dari limfatik. Donovanosis dapat menyebar ke ekstragenital dan meningkatkan risikoPenanganan yang optimal adalah diagnosis donovanosis terkena HIV, dan bila terjadi bersama maka dapat terjadidapat ditegakkan secara awal, sehngga terapi definitif lini ulkus yang persisten yang membutuhkan terapi antibiotikapertama dan edukasi dapat diberikan sesegera mungkin. jangka panjang. Autoamputasi penis pernah dilaporkanPada keadaan dimana konfirmasi diagnostik tidak tersedia, pada laki-laki penderita HIV-2 dengan donovanosisantibiotika direkomendasikan untuk ulkus genital yangsering ditemukan. Antibiotika yang dapat mencakup sifilis KONTROL DAN PENCEGAHANdan chancroid mungkin tidak bisa untuk donovanosissehingga pada keadaan dimana konfirmasi diagnostik Oleh karena ulkus genital merupakan sarana untuktidak ada dan pada tempat tersebut donovanosis prevalen transmisi HIV, maka konseling dan edukasi pada penderitamaka diberikan terapi definitif untuk Donovanosis secara tidak boleh dilupakan. Higiene genital dengan membasuhpresumptive. preputium. Semua pasangan yang berhubungan seksual dengan pasien donovanosis dalam jangka waktu 60 WHO menganjurkan pemberian azitromisin 1 gram hari sebelum muncul gejala harus diperiksa, tetapi tidakdiikuti dengan 500 mg setiap hari hingga semua lesi perlu diterapi kecuali menunjukkan tanda dan gejalasembuh. Di Australia azitromisin diberikan 1 gram tiap donovanosis. Anak yang lahir dari ibu yang menderitaminggu selama 4-6 minggu atau 500 mg setiap hari selama donovanosis yang tidak diterapi harus mendapat terapi1 minggu sama efektifnya. Sedang C D C {The Centers profilaksis azitromisin 20 mg/kg BB selama 3 hari.for Disease Control and Prevention) merekomendasikanazitromisin 1 gram tiap minggu sekurang-kurangnya PROGNOSIS3 minggu atau sampai semua lesi sembuh. Antibiotikalain yang dapat diberikan yaitu kotrimoksasol 160-800 Relaps dapat terjadi hingga 18 bulan setelah terapi, danmg 2 kali sehari, siprofloksasin 750 mg dua kali sehari, jika tidak diterapi lesi dapat berlanjut sampai bertahun-doksisiklin 100 mg dua kali sehari dan antibiotika tersebut tahun.harus diberikan selama 3 minggu atau semua lesi sembuh.Gentamisin 1 mg/kg BB 3 kali sehari intramuskuler atau REFERENSIintravaskular dapat diberikan jika tidak ada responsterhadap antibiotika sebelumnya. Antibiotika lain yang Fasoldt JJ, Satter E K . Granuloma inginale. Available from http://juga terbukti efektif adalah setriakson, norfloksasin, dan emedicine.medscape.comtrovofloksasin. Ferri FF. Ferri's Color Atlas and Text of Clirucal Medicine.. Elsevier Guideline Eropa juga merekomendasikan azitromisin Saunder. 2009.1 gram tiap minggu atau 500 mg tiap hari sebagai linipertama {grade B, level I B ) , kotrimoksasol 160/800 mg Freinkel A L , Dangor Y, Koomhof HJ, Ballrad R C . A serological testdua kali sehari {grade B, level MB), doksisiklin 100 mg dua for granuloma inguinale. Genitourin Med 1992; 68:269-72.kali sehari {grade C, level IV). Eritromisin 500 mg empat kalisehari direkomendasikan pada ibu hamil {grade C, level IV). Hart C A , Rao SK. Donovanosis. J Med Microbiol 1999; 48:707-9Gentamisin 1 mg/kg BB tiap 8 jam juga dapat diberikan Hart G . Donovanosis. Clinical Infectious Diseases 1997; 25:pada kasus dengan respons terapi yang jelek {grade C,level III). Anak-anak dengan donovanosis harus mendapat 24-32.azitromisin 20mg/kg BB jangka pendek {grade C, level IV), Hart G . Donovanosis. In: Fauci AS, Kasper D L , Longo D L , et al.sedangkan anak yang lahir dari ibu dengan donovanosisharus mendapat terapi profilaksis azitromisin 20 mg/kg BB Harrison's Infectious Diseases. McGraw Hill Companies,sekali sehari selama 3 hari {Grade C, level IV). 2010. p. 576-8. Hammar L. The Dark Side to Donovanosis: Color, Climate, RaceKOMPLIKASI and Racism in American South Venereology. Journal of Medical Humanities 1997; 48:29-56.Komplikasi yang paling serius adalah karsinoma, dilaporkan Kibbi A, El-Shareef M. Granuloma Inguinale. In: Wolff K,terjadi pada 0.25% penderita, termasuk d idalamnya Goldsmith L A , Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ.adalah karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel basal. Fitzpatick Dermatology in General Medicine. 7\"\" ed. McGrawSelain itu bila lesi menyembuh terjadi fibrosis sehingga Hill Medical Companies, 2008. p. 1990-3terbentuk striktur dan fimosis menyebabkan deformitas Kotra LP, Dixit P. Calymmatobacterium Granulomatis Infection. In:dan mengganggu fungsinya. Elefantiasis genital dapat Enna SJ, Bylund DB, ed. The Comprehensive Pharmacology' Reference. New York: Elsevier. O' Farrell N. Donovanosis, Sex Transm Infec. 2002; 78: 452-7. O' Farrell N. Donovanosis. In: Holmes KK, Sparii PF, Piot P, Judith N, Corey W L , Cohen MS, ed . Sexual Transmitted Disease. 4\"' ed. McGraw Hill Medical Company, 2008. p. 701-7. O' Farrell N. Donovanosis: an update. International Journal of S T D & A I D S 2001; 12:423-7

GRANULOMA INGUINALE (DONOVANOSIS) 833O' Farrell N. Calymmatobacterium granulomatis infection (Donovanosis). In: Guerrant RL, Walker D H , Weller PF, ed. Tropical Infectious Diseases. Principles, Pathogens & Practice. 2\"'' ed. Elsevier, p.345-8.O' Farrell N. Calymmatobacterium granulomatis infection (Donovanosis). In: Holmes K K , Sparii PF, Piot P, Judith NW, Corey L, Cohen MS, ed. Sexual Transmitted Disease. 4\"\" ed. Mc Graw Hill Company, 2008. p. 345-8O' Farrell N , Moi H . European guideline for the management of Donovanosis 2010. International Journal of S T D & A I D S 2010; 21:609-10.Richens J. Donovanosis (granuloma inguinale). Sex Transm Infect 2006; 82.Rajam RV, Rangiah PN. Donovanosis (Granuloma Inguinale, Granuloma Venereum). Geneva: World Health Organization, W H O Monograph Series No 24.1954. p 1-72.Sena A C , Ronald A , Fox K, Cohen M S, Sexually Transmitted and Urinary Tract Infections. In: Guerrant RL, Walker D H , Weller PF, ed. Tropical Infectious Diseases. Principles, Pathogens & Practice. 2\"'' ed. p. 1625Van D E , Piot P. Laboratory techniques in the investigation of chancroid, lymphogranuloma venereum and donovanosis. Genitourin Med 1992; 68:130-3Velho P.ENF, de Souza E.M, Belda JW. Donovanosis, The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2008; 12 (6): 521-5.

114HUMAN PAPILLOMA VIRUS {HPVi Carta A. GunawanPENDAHULUAN dan HPV genital merupakan penyakit menular seksual yang paling umum.^\"^ Prevalensi kondiloma akuminataHuman papilloma virus (HPV) merupakan virus yang atau anogenital warts pada populasi umum diperkirakantersebar luas dalam masyarakat dan menjadi penyebab 1%. Penelitian di Korea pada 672 mahasiswi dan 381infeksi/tumor pada kulit, mukosa, dan keganasan pada mahasiswa, menunjukkan HPV sebagai infeksi genitaltraktus genitalis.'^ Pada tahun 1907 Ciuffo menyatakan didapatkan pada 38,8% mahasiswi dan 10,6% mahasiswa.^bahwa penyebab warts (kutil) adalah virus. Walaupun Penelitian di Indonesia pada 2.686 wanita berusia 15-70sejak akhir abad ke-19 telah diketahui bahwa warts dapat tahun menunjukkan prevalensi HPV 11.4% dan terbanyakditularkan dari satu orang ke orang lain, belakangan baru tipe 52, 16, 18, 39.'° Keempat tipe ini termasuk tipe highdiketahui bahwa virus penyebab warts adalah HPV. Virus risk (onkogenik).ini dapat menyebabkan berbagai penyakit, namun yangpaling menjadi perhatian saat ini adalah keganasan pada VIROLOGIgenitalia, khususnya kanker serviks.' ^ V i r u s HPV t e r m a s u k famili Papillomaviridae, suatuEPIDEMIOLOGI virus yang tidak memiliki envelope, berdiameter 55 nmInfeksi HPV laten asimptomatis dan infeksi subklinisprevalensinya lebih besar daripada infeksi klinis dan dan mengandung double-stranded circulair DNA yangindividu dengan infeksi HPV di masa lalu merupakankelompok terbesar' Infeksi HPV pada kulit (cutaneous terdiri dari sekitar 7900 base pairs}^ Genom virus secarawarts) dapat bermanifestasi sebagai common warts ( 7 1 %dari cutaneuous warts, banyak terdapat pada anak usia fungsional terbagi menjadi 3 regio yaitu noncodingsekolah dengan prevalensi 4-20%), plantar warts (34%dari cutaneous warts) banyak didapatkan pada remaja upstream regulatory region (URR), regio awal (E1-E7) dandan dewasa muda, flat warts (4%) predominan pada anak-anak.' Kelompok yang berisiko tinggi terkena cutaneous regio akhir (LI - L2). Protein El dan E2 mengontrol replikasiwarts, a n t a r a lain p e n j a g a l , p e n g o l a h d a g i n g , danpengolah ikan. Prevalensi infeksi HPV di dunia bervariasi dan transkripsi DNA. Protein E6 memfasilitasi degradasiantara 2% sampai 44%.' Penelitian di Amerika Serikat tahun2003-2004 menunjukkan prevalensi HPV pada wanita protein tumor supressor gene p53. HPV o n k o g e n i k14-59 tahun adalah 26,8%, dimana prevalensi tertinggipada kelompok usia 20-24 tahun (44,8%), sedangkan berkaitan dengan produksi gene E6 dan E7.11 Gene LIpada kelompok usia 14-19 tahun 24,5%.^ Pada tahun 2004di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 20 juta kasus mengkode mayoritas protein kapsid yang meliputi 80%infeksi HPV genital pada kelompok usia 14-44 tahun massa virion. Tipe HPV lebih ditentukan berdasarkan derajat homogenitas urutan asam nukleat daripada uji serologi. Tipe HPV yang berbeda memiliki kesamaan 90% urutan DNA pada regio L I ORF {open reading frame) dan subtipe memiliki kesamaan 90-98%. HPV termasuk dalam 5 dari 18 genus Papillomaviridae: alfa, beta, gamma, mu, dan nu.' Sedikitnya 130 tipe HPV telah diidentifikasi dan 50 di antaranya ditularkan melalui hubungan seksual. Virus ini bersifat host-specific dan berhubungan dengan proses histopatologi yang berbeda. Terdapat korelasi erat antara genotipe dan fenotipe virus. 834

HUMAN PAPILOMA VIRUS (HPV) 835TRANSMISI 7. Papillomavirus dapat menyebabkan kanker pada hewan percoban seperti kelinci atau sapi.Penularan cutaneous warts terjadi karena kontak eratdengan pasien dan adanya lesi nninor pada tempat 8. Faktor risiko alternatif untuk kanker serviks, sepertiinokulasi. Anogenital warts ditularkan lewat hubungan penggunaan kontrasepsi oral, paritas yang tinggi,s e k s u a l . P a d a anak-anak, genital warts dapat terjadi merokok, nutrisi (vitamin C, E, karotenoid, xanthophy[),karena kontak tangan dengan lesi non-genital.^ Respiratory i m u n o s u p r e s i , i n f e k s i H S V - 2 a t a u Chlamydiapapillomatosis berulang pada anak-anak diduga terjadi trachomatis tidak memiliki h u b u n g a n yang kuatmelalui jalan lahir yang terinfeksi, sedangkan pada seperti yang didapatkan pada HPV. Faktor-faktororang dewasa melalui kontak oral-genital. Belum jelas tersebut di atas mungkin berperan sebagai faktorapakah HPV dapat ditularkan lewat udara. Virus ini tahan sekunder, sedangkan HPV adalah faktor primer.terhadap panas sehingga untuk sterilisasi instrumen yangterkontaminasi harus digunakan autoklaf. 9. Penelitian klinis dengan vaksin HPV menunjukkan bahwa imunisasi terhadap HPV tipe 6, 11, 16, 18HUBUNGAN ANTARA HPV DENGAN KEGANASAN terbukti dapat melindungi terhadap infeksi dan men- cegah penyakit {warts dan neoplasia intraepitelial)Dalam 30 tahun terakhir, berbagai penelitian epidemiologi yang disebabkan oleh genotipe homolog, pada serviks, vagina, vulva dan genitalia eksterna pria.dan biologi menunjukkan HPV adalah penyebab kanker Berdasarkan kemampuan HPVmenginduksi keganasan,serviks.^^\"\"^^ Bukti hubungan kausatif HPV dengan kanker terdapat 3 kelompok HPV yaitu: (1). risiko tinggi (tipe onkogenik): tipe 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59; (2).serviks adalah: kemungkinan risiko tinggi: tipe 26,53,66,68,73,82; (3). risiko rendah (tipe non-onkogenik): tipe 6,11,40,42,43,44,54,61,1. Terdapat hubungan kuat antara HPV tipe onkogenik 70,72,81 .^^ Penelitian di Turki pada wanita dengan sitologi serviks abnormal didapatkan HPV 16 (35%), HPV 6 (19%),risiko tinggi dengan kanker serviks {odds ratio 50 -100 HPV 18 {S%):^ Penelitian di India pada wanita dengan kanker serviks jenis sel skuamous, 87,8% didapatkan HPVkali). Odds ratio HPV-16 untuk karsinoma sel skuamosa tipe tinggi dan yang terbanyak adalah HPV 16 (66,7%), HPV 18 (19,4%), HPV 33 (5,6%), HPV 35 (5,6%), HPV 45dan HPV-18 untukadenokarsinoma, sangat tinggi yaitu (5,6%), dan HPV 52, 58, 59,72.^^ Hasil ini kurang lebih sama dengan yang dilaporkan dari tempat lain di dunia.100-900. Pada sebuah survei yang mencakup banyak PATOGENESISnegara di dunia, diketahui bahwa DNA HPV didapatkan Berbagai penelitian eksperimental menunjukkan umumnyapada 99,7% sampel kanker serviks. cutaneous warts muncul dalam waktu 3-4 bulan setelah inokulasi, namun dapat lebih awal (6 minggu) atau sampai2. Korelasi ini konsisten dalam berbagai penelitian yang 2 tahun. Masa inkubasi genital warts kurang lebih sama.dilakukan di negara yang berbeda dan populasi yang Siklus replikasi virus dimulai saat partikel virus masuk ke dalam stratum germinativum (basal). Pada saat sel basalberbeda. berdiferensiasi dan menuju permukaan epitel, DNA HPV bereplikasi, transkripsi, dan partikel virus menyatu dengan3. Hubungan ini bersifat spesifik, artinya dari 40 tipe HPV inti sel. Replikasi virus selanjutnya, bersamaan dengan proliferasi yang berlebihan semua lapisan epidermalyang berkorelasi dengan genital, hanya 15 tipe yang menyebabkan terjadinya akantosis, parakeratosis, dan hiperkeratosis. Pada tahap selanjutnya terbentuk papiloma.onkogenik terhadap serviks. Sekitar 40 karsinoma Epitel yang tampaknya normal mungkin mengandung DNA HPV dan adanya DNA residu setelah terapi wartsvulva, vagina, dan penis berkaitan dengan HPV. dapat menyebabkan rekurensi penyakit.^^'^°4. Perkembangan kelainan serviks dan kanker serviks Pada lesi jinak DNA virus terletak di luar kromosom pada nukleus sel terinfeksi, tetapi pada neoplasia dandidahului oleh infeksi HPV. Kebanyakan infeksi HPV kanker, partikel virus terintegrasi dengan kromosom sel. Integrasi virus menyebabkan kerusakan regio E2 yangbersifat sementara dan berlangsung rata-rata 13,5 berhubungan dengan timbulnya keganasan melaluibulan (HPV risiko tinggi) dan 4,8 bulan (HPV risikorendah). Namun demikian, pada 15-30% wanitadengan sitologi servikal normal, infeksi HPV risikotinggi akan menyebabkan cervical intraepithelialneoplasia (CIN) derajat 2 atau 3 dalam waktu 4 tahunkemudian. Risiko infeksi HPV dan kanker servikstergantung banyaknya partner seksual, umur saatpertama melakukan hubungan seksual, dan perilakuseksual suami.5. Pada b e b e r a p a p e n e l i t i a n , d i d a p a t k a n korelasilangsung antara viral load dan risiko kanker.6. Pada semua sel neoplastik pada pasien dengankanker serviks didapatkan DNA HPV. Gen E6 dan E7diekspresikan dengan kadar yang lebih tinggi padaneoplasma dibandingkan dengan lesi jinak.

836 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALhambatan terhadap downregulation E6 dan E7 yang Cutaneous warts. Cutaneous warts mencakup deep plantarberinteraksi dengan gen p53. Proses patologis lain yang warts (verruca plantaris), common warts (verruca vulgaris),disebabkan HPV adalah hipermetilasi virus dan DNA sel, dan flat warts (verruca planae). Biasanya cutaneous wartshambatan apoptosis dan aktivasi telomerase, instabilitas asimptomatik, namun dapat berdarah dan nyeri. Commonkromosom, dan delesi (6p, 3p, 4p, 6q, Ip, 11q).1 warts biasanya didapatkan pada tangan, telapak tangan, dan telapak kaki, sebagai papula hiperkeratotik, eksofitik, Respons imun hospes terhadap infeksi HPV tidak dan kecoklatan. Plantar warts dapat disertai rasa nyerisepenuhnya dipahami. Infeksi HPV lebih sering dijumpai yang hebat dan berdarah. Flat warts sering dijumpaidan lebih berat pada pasien dengan imunodefisiensi pada anak-anak dengan lokasi pada wajah, leher, dada,primer maupun sekunder.^^ Infeksi HIV meningkatkan permukaan fleksor lengan atas, dan tungkai. Pada anak-insidensi dan prevalensi genital warts dan CIN 4-40 kali anak umumnya terjadi resolusi spontan dalam waktulipat. Penelitian di Uganda pada 1.275 wanita berusia 1-5 tahun dan jarang mengalami perubahan degeneratif12-24 tahun, menunjukkan bahwa wanita dengan HIV menjadi verrucous carcinoma.'*memiliki prevalensi tinggi infeksi HPV (87,8%) dan infeksimultipel HPV (64,6 ).^^ Penelitian ini juga menunjukkan Epidermodysplasia verruciformis. Suatu kelainan yangbahwa wanita dengan infeksi HPV tipe 16 dan atau 18 juga diturunkan secara autosomal resesif dan berhubunganterinfeksi oleh HPV tipe risiko tinggi lain. Pasien dengan dengan banyak tipe HPV (3,8,9,12,14,15,17). Lesi umumnyaterapi imunosupresan juga berisiko terkena infeksi HPV menyerupai pityriasis versicolor yar\g menutupi badan danyang berat. Pada wanita hamil (suatu keadaan dengan ekstremitas superior Lesi ini muncul pada dewasa mudaimunosupresi relatif) risiko terinfeksi HPV meningkat dan dan pada sepertiga pasien mengalami transfomasi menjadidengan derajat yang berat.^ karsinoma sel skuamosa invasif, terutama pada area yang terpapar sinar matahari. Proliferasi sel yang diinduksi HPV berhubungandengan peningkatan migrasi leukosit dan angiogenesis Anogenital warts. Lesi dapat berukuran dari beberapasebagai akibat produksi berbagai sitokin dan kemokin, milimeter sampai beberapa sentimeter Pada pria lokasi lesitermasuk TNF-a, MCP-1, kemokin CCL27, VEGF, IFN-a, adalah kavitas preputium, batang penis, meatus uretra,IFN-p, IFN-Y, CXCL10, dan TGF-p. Respons molekuler anus, kadang-kadang didapatkan pada skrotum, perineum,ini menunjukkan pentingnya sistem imun alamiah dan dan pubis. Pada wanita, lesi didapatkan pada introitusadaptif dalam mengeliminasi virus.^^ Pada tingkat histologi posterior, labia mayora, labia minora, dan klitoris, jarangdidapatkan perubahan dalam kuantitas dan fungsi sel NK, didapatkan pada perineum, vagina, anus, serviks, atausel T helper, dan sel Langerhans. Respons imun humoral uretra. Pada kehamilan, penyebaran HPV meningkat dandan selular terjadi setelah infeksi HPV, namun korelasinya kondiloma menjadi sangat besar sehingga menghambatdengan pemeriksaan laboratorium tidak jelas. Antigen persalinan pervaginam. Tiga perempat kasus anogenitalvirus yang terkuat adalah protein E7 dan L I . Antibodi anti- warts tidak disertai keluhan. Keluhan yang sering adalahHPV cenderung menghilang bersamaan dengan resolusi rasa gatal, nyeri seperti terbakar Pada 10-20% kasuspenyakit, namun dapat bertahan beberapa tahun pada dapat terjadi remisi spontan tanpa peng-obatan dalampasien asimptomatik.^^^ 3 - 4 bulan. Infeksi HPV pada genital dapat merupakan spektrum neoplasia intraepitelial pada serviks, penis, anus, Kemampuan infeksi HPV tetap bertahan dan ber- vulva, dan vagina (CIN, PIN, AIN, VIN, VAIN). Kemungkinankembang disebabkan oleh kemampuan protein E5, E6, dan CIN mengalami progresivitas menjadi kanker serviksE7 menekan sistem imun pada berbagai level. Terdapat adalah: CIN derajat 1: 1 % , CIN derajat 2: 5%, dan CINhubungan antara HLA dengan risiko kanker serviks yang derajat 3: 12%. Pada wanita dengan HIV prevalensi HPVdiinduksi HPV Sebagai contoh, HLA kelas I alel A*0301 pada anus 79% dan pada serviks 53%. Pada populasimeningkatkan risiko, sedangkan B*1501 menurunkan umum, riwayat anal warts meningkatkan risiko kankerrisiko. HLA kelas II alel DQB1*0310 merupakan faktor anus 10 kali lipat.^'^\"risiko, sebaliknya DRB1*1302 faktor protektif. Kombinasialel B*4402-DRB1*1101-DQB1*1302 meningkatkan risiko Recurrent respiratory papillomatosis. Pada keadaan10 kali lipat. Hasil ini membuktikan peran penting sel T berat, penyakit ini dapat menyebar ke trakea dan paru,helper dan sel T sitotoksik dalam perkembangan kanker menyebabkan obstruksi, infeksi, dan gagal napas. Padagenital yang berhubungan dengan HPV.^ orang dewasa perjalanan penyakit umumnya lebih ringan daripada anak-anak. Lesi dapat mengalami transformasiGAMBARAN KLINIS menjadi keganasan, terutama pada pasien yang mendapat radioterapi atau lesi yang melibatkan paru.Manifestasi klinis infeksi HPV tergantung lokasi lesi dantipe virus.^ Infeksi HPV lainnya. Oral squamous cell papilloma dan oral condylomata acuminata merupakan lesi oral

HUMAN PAPILOMA VIRUS (HPV) 837yang berhubungan dengan HPV-6, HPV-11, dan HPV- HPV saat ini belum tersedia. Terapi yang dilakukan lebih16. Lesi lain adalah verruca vulgaris oral. Lesi lain yang bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan gejalaberkaitan dengan HPV adalah focal epithelial hyperplasia klinis. Modalitas terapi dewasa ini kebanyakan berdasarkanpada rongga mulut {Heck's disease), conjunctival HPV- pengalaman empiris dengan tujuan menghancurkanrelated papilloma, periungal squamous cell carcinoma, lesi secara fisik atau kimia. Di masa akan datangkista dermoid, squamous cell carcinoma, dan basal cell pendekatan terapi ditujukan pada target molekul viruscarcinoma pada kulit. dan imunomodulator^Tabel 1. Penyaldt-peiwaldtyangBerhubungan dengan Cutaneous warts Terapi yang paling banyak digunakan adalah asam salisilatPenyakit Tipe HPV topikal, suatu bahan keratolitik yang efektif mengatasi 1,2 common warts (respons komplit mencapai 75%). TerapiPlantar warts 1,2,4,7 lain yang sama efektifnya dengan asam salisilat adalahCommon warts 3,10 krioterapi dengan nitrogen cair. Imikuimod, suatuFlat warts 3,8,9,12,14,15,17 imunomodulator yang disetujui FDA untuk terapi topikalEpidermodysplasia verruciformis 6,11 (krim 5%), menghasilkan respons komplit dalam waktuKondiloma akuminata 16 minggu.^^Neoplasia intraepitel 6,11 16,18 Anogenital warts Low grade 16,18 High grade 6,11 Podofilox {podophyllotoxin), suatu derivat podofilin, banyakKarsinoma serviks 6,11,16 digunakan dalam terapi anogenital warts.^ Bahan ini diberikanRecurrent respiratory papillomatosis dalam bentuk larutan 0,5% dioleskan pada lesi dua kaliPapiloma dan karsinoma konjungtiva sehari selama 3 hari berturut-turut setiap minggu selama 4 minggu, penyembuhan total 45-58%. Selain dalam bentukDIAGNOSIS larutan juga tersedia podofilox gel 0,5%. Imikuimod, suatu imidazoquinolineamine yang menginduksi interferon-a danDiagnosis warts biasanya berdasarkan gambaran klinis sitokin lain, memiliki efek antivirus dan antitumor, digunakandari pemeriksaan fisis, namun demikian banyak kelainan untuk terapi kondiloma akuminata dalam bentuk krimkulit yang menyerupai warts. Salah satu metode yang 5% tiga kali seminggu selama 8 minggu, menghasilkandigunakan mendiagnosis warts adalah kolposkopi yang respons komplit 3 7 % . \" Bila diberikan sampai 16 minggu,didahului pemberian larutan asam asetat 3-5% selama 3-5 penyembuhan bisa mencapai 50%. Suatu bahan lain,menit yang memperlihatkan papul yang memutih karena poliphenon Eyang mengandung cathecin green tea, memilikilarutan asetat.^ Pada Papanicolaou smear (Pap smear), efek antivirus dan antikanker, disetujui FDA tahun 2008 dalamadanya koilosit pada pemeriksaan sitologi merupakan bentuk salep 15%. Bahan ini digunakan tidak lebih dari 16tanda khas infeksi HPV. Sensitivitas Pap smear dalam minggu, efektifitasnya 58%. Asam trikloroasetat dalam larutanmendeteksi infeksi HPV berkisar antara 30-90% tergantung 10-90% yang diberikan seminggu sekali dapat menghasilkanumur pasien, lokasi, dan sifat alamiah infeksi HPV. Dewasa respons komplit 8 1 % , namun bahan ini menyebabkan rasaini dengan adanya teknologi liquid-based collection, pada nyeri yang hebat dan dapat menimbulkan ulkus. Modalitassatu sampel dapat dilakukan pemeriksaan sitologi dan terapi lain adalah krioterapi dengan keberhasilan mencapaiDNA HPV. Common antigen HPV dapat dideteksi dengan 50-80%. Metode elektrosurgikal (laser karbondioksida)peroksidase-antiperoksidase immunochemical staining menghasilkan respons komplit 80-90% pada warts genitalia(positif pada 50% lesi HPV). Dua tes DNA HPV Hybrid Capture eksterna. Alternatif terapi lain adalah 5-fluorourasil topikal,II, dan Cervista HPVHR and HPV16/18 telah disetujui oleh interferon intralesi, dan cidofovir gel.^^^^'FDA untuk triase Pap smear dan skrining primer kankerserviks bersamaan dengan pemeriksaan sitologi.\" Kultur Pemberian highly active antiretroviral therapy (HAART)virus tidak dilakukan sebagai metode diagnosis HPV. pada wanita dengan HIV, menunjukkan penurunanDemikian pula sampai saat ini pemeriksaan serologi untuk bermakna prevalensi dan insidensi infeksi HPV onkogenik,mendiagnosis HPV tidak tersedia secara komersial. penurunan prevalensi, dan klirens yang lebih cepat HPV onkogenik pada squamous intraepithelial lesion (SIL).^°^^PENATALAKSANAAN PENCEGAHANObat yang efektif dan aman untuk penanganan infeksi Pada bulan Juni 2006 FDA menyetujui penggunaan vaksin

838 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALHPV untuk mencegah infeksi HPV dan kanker serviksJ^^ W. A longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closelv followed adolescent women.Vaksin ini {Gardasil^, produksi MSD) d i k e m b a n g k a n J Infect Dis 2005; 191:182-92.' 9. Shin HR, Franceschi S, Vaccarella S, Roh JW, Ju Y H , O hmelalui teknologi rekombinan, berisi virus-like particle JK. Prevalence and determinant of genital infection with papillomavirus in female and male university students in(VLP) y a n g d i k l o n i n g dari L I (gen viral capsid) d a n Busan, South Korea. J Infect Dis 2004; 190: 468-76. 10. Vet JN, de Boer MA, van den Akker BE, Siregar B, Lisnawati,ditujukan terhadap HPV tipe 6, 1 1 , 16, dan 18 yang Budiningsih S. Prevalence of human papillomavirus in Indonesia : a population-based study in three regions. Br Jmerupakan penyebab 8 0 - 9 0 % genital warts (tipe 6,11) dan Cancer 2008; 99: 214-8. 11. H o w i e H L , Katzenellenbogen R A , G a l l o w a y D A .70% kanker serviks (tipe 16, 1 8 ) . \" \" Vaksin ini diberikan Papillomavirus E6 protein. Virology 2009; 384: 324-34. 12. Woodman CB, Collins SI, Young LS. The natural history ofsecara intramuskular pada regio deltoid, pada bulan 0, 2, human HPV infection: unresolved issue. Nature Rev Cancer 2007; 7:11-22.6. Pada suatu penelitian yang melibatkan 17.000 wanita 13. Hernandez BY, Wilkens LR, Z h u X. Transmission of humanberusia 16-26 tahun, vaksin ini menunjukkan efektivitas papillomavirus in heterosexual couples. Emerg Infect Dis 2008; 14: 888-94.100% dalam mencegah CIN pada derajat apapun dalam 14. Munoz N, Castellsaque X, de Gonzales AB, Gissmann L. H P Vpemantauan selama 3 tahun.^^ Penelitian juga menunjukkan in the etiology of human cancer. Vaccine 2006; 24:1-10.vaksin ini efektif untuk wanita 24-45 tahun maupun pria 15. Moscicki A B , Ellenberg J H , Vermund S H , Holland C A , Darragh T, Nowick PA. Prevalence of and risk for cervicaluntuk m e n c e g a h g e n i t a l w a r t s . Advisory Committee human papillomavirus infection and squamous intraepithelial lesions in adolescent girls. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;:on Immunization Practice (ACIP) m e r e k o m e n d a s i k a n 154:127-34.pemberian vaksin HPV dimulai pada gadis berusia 11-12 16. Parkin D M , Bray F. Chapter 2 : the burden of HPV-related cancer. Vaccine 2006; 24: Sll-25.tahun. Tidak diperlukan pemeriksaan DNA HPV servikal, 17. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N. The causal relation betweensitologi, serta antibodi HPV sebelum vaksinasi dan tidak human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-65.diperlukan booster. Efek samping vaksinasi yang pernah 18. Dursun P, Senger SS, Arslan H , Kuscu E, Ayhan A. Humandilaporkan nyeri dan kemerahan pada tempat suntikan, papillomavirus (HPV) prevalence and types among Turkish women at a gynecology outpatient unit. B M C Infectioussakit kepala, pusing, mual, muntah, diare, pruritus dan Diseases 2009; 9:191. Open access.rash, mialgia, artralgia, demam. Vaksin HPV tidak boleh 19. Sowjanya A P , Jain M, Poll U R , Padma S, Das M , Shah K V . Prevalence and distribution of high-risk h u m a ndiberikan pada wanita hamil, namun boleh diberikan pada papillomavirus (HPV) types in invasive squamous cell carcinoma of the cervix and in normal women in Andhrawanita menyusui. Pasien immunocompromised, termasuk Pradesh, India. B M C Infectious Diseases 2005; 5: 116. Open access.pasien dengan infeksi HIV dapat diberikan vaksin HPV.^^ 20. Hebner C M , Laimins L A . Human papillomaviruses : basicSaat ini di Indonesia tersedia 2 macam vaksin HPV yaitu mechanism of pathogenesis and oncogenicity Rev Med Virol 2006; 16: 83-97.Gardasil\"^ (HPV tipe 6,11,16,18) dan Cervarix'\" (HPV 21. Stanley M. Immune responses to human papillomavirus.tipe 16,18, produksi G S K ) . CervarbC^ diberikan secara Vaccine 2006; 24: S I 6-22.intramuskular dengan jadwal bulan 0,1,6.\"° Karena 30% 22. Banura C , Francheschi S, van Doom LJ, Arsian A, Mangen FW, Mbidde EK. Infection with human papillomavirus andkanker serviks tidak dapat dicegah dengan vaksin HPV, H I V among young women in Kampala, Uganda. J Infect Dis 2008; 197: 555-62.pemeriksaan Pap smear rutin tetap dianjurkan.^ 23. Einstein M H , Schiller JT, Viscidi RP. Clinician's guide to Pemakaian kondom dilaporkan dapat mengurangi human papillomavirus immunology: knowns and unknowns.risiko infeksi HPV pada vulvovagina dan serviks.\"^ Lancet Infect Dis 2009; 9: 347-56.REFERENSi 24. Buck H W Jr. Warts (genital). BMJ Clin Evid 2007; 12:1-20. 25. Gravitt PE, Coutlee F, Iftner T. New technologies in cervical1. Bonnez W, Reichman R C . Papillomaviruses. Mandell G L , Bennett JE, Dolin R, E d . Principles and Practice of Infectious cancer screening. Vaccine 2008; 26: K42-52. Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 26. Gibbs S, Harvey I, Sterling J. Local treatment for cutaneous 2010. p. 2035-49. warts : systematic review. BMJ 2002; 325: 461.2. Bonnez W. Papillomavirus. In : Richman RD, Whitley RJ, 27. Moore R A , E d w a r d s JE, Hopwood J. Imiquimod for the Hayden FG, Ed. Clinical Virology. 3rd ed. Washington D C : American Society of Microbiology; 2009. p. 603-44. treatment of genital warts: a quantitative systematic review. BMJ Infect Dis 2001; 1:3.3. Reichman RC. Human papillomavirus infections. I n : Kasper 28. Snoeck R, Bossen M, Parent D. Phase II double blind, placebo- DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson controlled study of the safety and efficacy of cidovofir topical JL, E d . Harrison's Principles of Internal Medicine. 16th ed. gel for the treatment of patients with human papillomavirus New York : McGraw-Hill; 2005. p.1056-8. infection. Clin Infect Dis 2011; 33: 597-602. 29. Snoeck R. Papillomavirus and treatment. Antiviral Res 2006;4. Luk N M , Tang Y M . Warts (non-genital). BMJ Clin Evid 2007; 71:181-91. 12:1-18. 30. Minkoff H , Zhong Y, Burk R D , Palefsky JM, Xue X N , Watts5. Dunne E F , Unger E R , Sternberg M. Prevalence of H P V infection among females in the United States. JAMA 2007; 297: 813-9.6. Center for Disease Control and Prevention. Genital H P V infection-CDC fact sheet. CDC.2004.7. Trottier H , Franco E L . The epidemiology of genital human papillomavirus infection. Vaccine 2006; 24: SI-15.8. Brown DR, Shew M L , Qadadri B, Neptune N , Vargas M, T u

HUMAN PAPILOMA VIRUS (HPV) 839 H . Influence of adherent and effective antiretroviral therapy use on human papillomavirus infection and squamous intraepithelial lesions in human immunodeficiency virus- positive women. J Infect Dis 2010; 201: 681-90.31. Heard I, Palefsky JM, Kazatchkine M. The impact of H I V antiviral therapy on human papillomavirus (HPV) infections and HPV-related diseases. Antivir Ther 2004; 9:13-22.32. Barr E, Sings H L . Prophylactic HPV vaccine: new intervention for cancer control. Vaccine 2008; 26: 6244-57.33. Villa L L , Costa RL, Petta C A . Prophylactic quadrivalent H P V L I virus like particle vaccine in young women. Lancet Oncol 2005; 6: 271-8.34. Bonnez W. Human papillomavirus vaccine-recent results and future development. Currrent Opin Pharmacol 2007; 7:1-8.35. Koutsky L A , Ault K A , Wheeler C M , Brown DR, Barr E , Alvarez FB. A controlled trial of human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002: 347:1645-51.36. Markowitz L E , Dunne E F , Saraiya M. Quadrivalent human papillomavirus vaccine : recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2007; 56:1-2437. Munoz N, Bosch FX, Castellsaque X. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen ? The international perspective. Int J Cancer 2004; 111: 278-85.38. M u n o z N , Manalastas R Jr, P i t i s u t t i t h u m P. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6,11,16,18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years; a randomized, double-blind trial. Lancet 2009; 373:1949-57.39. Palefsky JM, Gillison M L , Strickler H D . Chaper 16: H P V vaccine in immunocompromised women and men. Vaccine 2006; 24: S140-146.40. K e a m SJ, Harper D M . H u m a n papillomavirus types 16 and 18 vaccine (recombinant-AS04 adjuvanted, adsorbed) (Cervarix). Drugs 2008; 68: 359-72.41. Winer R L , Hughes JP, Feng Q H , O'Relly S, Kiviat NB, Holmes K K . Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 2006; 354: 2645-54.

•I 115 URETRITIS NON-GONOKOKAL Gatoet IsmanoePENDAHULUAN ETIOLOGIUretritis merupakan inflamasi pada uretra, yang dapat Beberapa organisme dapat menyebabkan uretritisdisebabkan oleh infeksi maupun non-infeksiJ Infeksiyang menyebabkan uretritis terutama ditularkan melalui karena infeksi. Uretritis non-gonokokal terbanyakhubungan seksual. Uretritis disebut non-gonokokal bila d i s e b a b k a n o l e h C. trachomatis ( 1 5 - 5 5 % k a s u s ) ,tidak didapatkan Nesseriae gonorrhoeae/ Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma genitalium Gejala yang timbul dapat berupa duh yang mukopurulenmaupun purulen, disuria atau gatal pada uretra. Infeksi (10-20% kasus). Trichomonas vaginalis (1-17% kasus),bakteri yang asimtomatis sering pula terjadi. Diagnosis virus Herpes Simpleks (2-3% kasus). Adenovirus (2-4%uretritis dikonfirmasi dengan ditemukannya leukositpolimorfonuklearyang dalam jumlah besar pada spesimen kasus), selain itu N. meningitides, Candida sp. ( < 1 0 %uretra, biasanya dengan apusan uretra maupun spesimen kasus).^ ^ Bakteri enterik juga diidentifikasi sebagaiurin porsi awal (first pass urine specimen, FPU). penyebab yang jarang dari uretritis non gonokokal, Penyebab uretritis bermacam-macam. Selain C.trachomatis, Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma yang mungkin berhubungan dengan adanya hubungangenitalium j u g a m e r u p a k a n o r g a n i s m e y a n g sering seksual melalui dubur^menyebabkan uretritis. Bila peralatan diagnostik tidakmemadai, penderita sebaiknya diterapi dengan regimen C. trachomatis adalah bakteri Gram negatif obligatyang efektif untuk infeksi gonokokal maupun Chlamydia.^Infeksi C. trachomatis pada pria dapat menimbulkan intraselular, dengan bagian infeksius yang memilikiuretritis, epididimitis, dan prostatitis, sedangkan padawanita dapat menyebabkan uretritis, servisitis dan dinding sel keras, dan dapat beradaptasi dengan kondisisalfingitis. Servisitis mukopurulen pada wanita sekitar 40 ekstraselular. Bakteri ini menginfeksi terutama sel epitel% disebabkan oleh infeksi Chlamydia trachomatis. Pria danterutama wanita dengan infeksi C. trachomatis dapat tanpa kolumnar, yang secara aktif mengambil organismegejala, sehingga wanita lebih rentan terhadap komplikasi ini. Didalam sel inang, C. trachomatis kemudian ber-termasuk Pelvic Inflammatory Disease (PID), kehamilanektopik, dan infertilitas.\" deferensiasi hingga terbentuk inclusion body intra- selular yang berisi ribuan organisme baru. Siklus hidup lengkap saat sel inang lisis dan melepaskan inclusion body k e l u a r B e b e r a p a serovar telah t e r i d e n t i f i k a s i . Serovar D - K berhubungan dengan infeksi urogenital, sedangkan serovar LI-3 dihubungkan juga dengan LGV.\"* Chlamydia lebih sering ditemukan pada penderita dengan usia lebih muda daripada M. genitalium, dan kedua organisme ini jarang ditemukan bersamaan pada satu individu.^DEFINISI EPIDEMIOLOGIInflamasi pada uretra yang disebabkan oleh infeksi, Infeksi genital C. trachomatis tersebar di seluruh dunia.ditandai dengan duh mukopurulen atau purulen dan rasa World Health Organization (WHO) memperkirakan lebihterbakar saat berkemih, serta tidak ditemukan adanya dari 89 juta kasus terjadi tiap tahunnya. Di Amerika Serikat,gonokokus.^ infeksi ini adalah kasus terbanyak dari semua penyakit 840

URETRITIS NON-GONOKOKAL PADA PRIA 841infeksi. Pada tahun 2009 dilaporkan terdapat 1,24 juta mukopurulen atau purulen, 2) ditemukan leukosit darikasus oleh U.S. Centers for Disease Control and Prevention pemeriksaan mikroskopis urin, 3) hasil positif terhadap(CDC).^^ Insiden infeksi meningkat tiap tahun, dengan tes lekosit esterase pada urine fase awal.wanita lebih banyak daripada pria, dimana wanita usiamuda adalah yang terbanyak. Kelompok usia terbanyak Bila tidak didapatkan duh dari meatus uretra, apusanpada wanita adalah 15-24 tahun, sedangkan pada pria dengan kalsium alginate dapat dimasukkan 5 mm ke-adalah 20-24 tahun. Etnis American Indian/Alaska Natives dalam uretra.^dan Latin serta Afro-American lebih banyak daripada kulitputih.^'^ Diagnosis uretritis harus dikonfirmasi dengan ditemukannya lekosit PMN pada uretra dengan cara:^PATOGENESIS a. Hapusan uretral dengan pewarnaan Gram atauPatogenesis penting dari infeksi C. trachomatis adalah (1) methylene-blue, mengandung > 5 leukosit PMN perFolikel limfoid subepitelial dan, (2) Fibrosis dan jaringan lapangan pandang besar (x1000)parut dari membran mukosa. Fibrosis dan jaringanparut ini dapat berkembang dalam waktu bulan hingga dan/ataubertahun-tahun, bahkan tanpa ditemukannya organismeChlamydia dengan cara konvensional. Sistem imun inang b. Spesimen porsi awal urin setelah sentrifugasi denganberperan penting dalam pathogenesis infeksi Chlamydia, pewarnaan Gram, mengandung >10 lekosit PMN perserta adanya Chlamydial heat shock protein (57kDa) yang lapangan pandang besar (xlOOO)dapat menimbulkan reaksi hipersensitivitas pada hewanyang pernah terinfeksi, yang mungkin juga terjadi pada Sensitivitas dari pemeriksaan tersebutjuga dipengamhimanusia.^^ oleh lama berkemih terakhir. Secara konvensional disebutkan 4 jam adalah masa optimal untuk mendukung Infeksi genital terutama disebabkan oleh C trachomatis diagnosis pada pria dengan gejala, pada pria yang tidakserovar D-K, dengan serovar yang tersering adalah D, E, menunjukkan gejala awal uretritis, dianjurkan pemeriksaandan F. A d a n y a gen outer-membrane protein {ompi) ulang dengan urine tampung semalam.^^yang berasal dari serovar berbeda menunjukkan bahwapolimorfisme timbul pada penderita yang mengalami Chlamydia tidak tampak dengan pengecatan Gram.^infeksi beberapa kali, dimana hal ini dapat menyebabkan NAATs, biakan sel, direct immunofluorescence, EIA, danadanya variasi antigenik.^ nucleic acid hybridization tests dapat digunakan untuk mendeteksi C. trachomatis dari spesimen apusan uretralMANIFESTASI KLINIS pada pria. Infeksi C trachomatis rektal dapat diperiksa melalui spesimen apusan rektal. Pemeriksaan NAATsAnamnesis ^- ^ merupakan metode yang paling sensitif saat ini dibanding- kan dengan deteksi antigen atau isolasi organisme dalam Duh uretra kultur sel (sensitivitas 70%) serta dapat digunakan untuk Krustasi pada meatus atau noda celana dalam spesimen urin,^^ di mana kultur dan deteksi antigen Disuria penting untuk mengambil spesimen dari intra-uretra. Gatal/lritasi pada penis/uretra Saat ini pemeriksaan NAATs merupakan baku emas Asimptomatis pemeriksaan infeksi genital Chlamydia.^Pemerlksaan Flsis^- ^- ^ Pasien yang baru terdiagnosis infeksi menular seksual sebaiknya diperiksa juga untuk infeksi lain, termasuk sifilis Kemerahan pada meatus uretra dan HIV. Duh uretra, didapatkan pada masase uretral, kadang didapatkan juga pada penderita tanpa keluhan duh PENGOBATAN sebelumnya. Terapi sebaiknya segera dimulai setelah diagnosisDIAGNOSIS uretritis non-gonokokal, tanpa perlu menunggu hasil kultur. Terapi juga dipertimbangkan untuk dimulai padaDiagnosis konfirmasi uretritis non gonokokal bila penderita dengan gejala, meskipun hasil mikroskopisdidapatkan satu atau lebih^^ : 1) duh uretral yang tidak mendukung.^ Azithromycin dan doxycycline sangat efektif untuk uretritis chlamidial, namun infeksi oleh M. genitalium berespons lebih baik terhadap Azithromycin. Regimen dosis tunggal memiliki keuntungan yaitu kepatuhan yang lebih baik dan dapat dilakukan terapi dengan pengamatan langsung {Direct observed treatment).^

842 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALRegimen Rekomendasi menetap setelah terapi tanpa tanda objektif dari uretritis,• Azithromycin 1 gram oral dosis tunggal tidak ada keuntungan dari memperpanjang masa terapi. Penderita dengan uretritis menetap atau berulang dapat Atau diterapi dengan regimen awal bila sebelumnya tidak patuh Doxycycline 100 mg oral dua kali sehari selama 7 atau terekspos ulang pasangan yang tidak diterapi. Uretritis hari menetap setelah terapi regimen rekomendasi selama 30-90 hari (10-20% kasus) dapat disebabkan oleh strain resistenRegimen Alternatif dari U. urealyticum atau M. genitalium. T. vaginalis juga Erythromycin basa 500 mg oral empat kali sehari diketahui menyebabkan uretritis menetap pada pria.^^ selama 7 hari Atau Bila sebelumnya patuh pada regimen awal dan kemungkinan paparan ulang dapat disingkirkan, regimen• Erythromycin ethylsuccinate 800 mg oral empat kali berikut dapat diberikan sambil menunggu hasil dari tes sehari selama 7 hari diagnostik^ ATAU Levofloxacin 500 mg oral sekali sehari selama 7 Regimen Rekomendasi hari Metronidazol 2 gram oral dosis tunggal Atau Atau Tinidazol 2 gram oral dosis tunggal• Ofloxacin 300 mg oral dua kali sehari selama 7 hari DITAMBAH Untuk menimimalisasi transmisi, pria yang mendapat • Azithromycin 1 gram oral dosis tunggal (bila tidakterapi dianjurkan untuk menghindari hubungan seksual digunakan pada terapi awal)selama 7 hari setelah terapi dosis tunggal atau hinggaselesai regimen 7 hari, dengan gejala yang telah hilang.^ Beberapa studi kecil menunjukkan hasil yang efektif terhadap M. Genitalium dengan Moxifloxacin 400 mgMonitoring oral sekali sehari yang mengalami kegagalan terapi.Penderita disarankan untuk menjalani evaluasi ulang bila Pria dengan probabilitas rendah terhadap T. vaginalisgejala menetap atau timbul kembali setelah menyelesai- (contohnya MSM) tidak menunjukkan keuntungan dengankan terapi. Hanya gejala saja tanpa ada tanda atau bukti penambahan terapi metronidazol atau tinidazol.^laboratoris akan inflamasi uretral, tidak cukup untukmemulai terapi ulang. Perlu dipikirkan kemungkinan akan PERTIMBANGAN KHUSUSadanya prostatitis kronis/ sindroma nyeri pelvis kronispada penderita pria yang mengalami nyeri menetap, Infeksi HIVtidak nyaman, gejala iritasi saat berkemih, nyeri saat atau Uretritis dapat memfasilitasi transmisi HIV. Penderita dengansetelah ejakulasi, atau onset baru ejakulasi dini selama uretritis non gonokokal yang juga terinfeksi HIV sebaiknyalebih dari 3 bulan. mendapat terapi standar seperti penderita lain.^ Kecuali bila gejala menetap atau tidak patuh KOMPLIKASIterhadap terapi atau dicurigai terjadi infeksi ulang,pemeriksaan ulang (3-4 minggu setelah terapi selesai) Epididymo-orchitistidak direkomendasikan pada penderita yang telah Reactive arthritis/Reiter's syndrome (dengan manifestasiditerapi sesuai regimen rekomendasi atau alternatifnya. klinis konjungtivitis, uretritis, arthritis, serta manifestasiPemeriksaan ulang direkomendasikan pada 3-6 bulan kulit). Kejadiannya pada sekitar 1-2% kasus uretritissetelah terapi pada pria, karena kejadian infeksi ulang non gonokokal.^ *'dalam waktu 6 bulan setelah terapi cukup sering.^ PROGNOSIS Terlebih karena validitas dari tes diagnostik chlamidialpada waktu < 3 minggu setelah terapi belum ada. Hasil Kegagalan terapi dengan regimen rekomendasi cukupnegatif palsu dapat timbul pada infeksi menetap dengan jarang. Relaps dapat terjadi dengan regimen alternatif.sedikit organisme Chlamidia. Sebaliknya, pemeriksaan Reinfection cukup sering dan berhubungan denganNAATs pada waktu < 3 minggu setelah terapi yang berhasil, pasangan seksual yang tidak diterapi atau didapatkan daridapat memberikan hasii positif palsu karena organisme pasangan seksual yang baru.non-viabel yang masih ada.^Uretritis Menetap dan BerulangTanda objektif dari uretritis harus didapatkan sebelummemulai terapi antimikroba. Pada penderita dengan gejala

URETRITIS NON-GONOKOKAL PADA PRIA 843PENCEGAHANMetode terbaik dalam pencegahan komplikasi dariinfeksi Chlamydia adalah penapisan terhadap remaja dandewasa muda yang aktif secara seksual. Edukasi penderitasangat penting, menekankan penggunaan kondom.\" CDCmenganjurkan penapisan dilakukan pada wanita usia < 25tahun yang aktif secara seksual.^ Pasangan seksual penderita dalam waktu 60 hari ataulebih sebelum gejala timbul atau saat diagnosis, dianjurkanuntuk diperiksa dan terapi. Tes untuk IMS yang lain jugadianjurkan. Penderita dianjurkan untuk menghentikansementara aktifitas seksual hingga terapi selesai (7 hari)dan pasangan telah selesai menjalani evaluasi dan terapi.Penderita diberikan konseling tentang risiko dan penularanakan IMS yang lain.^REFERENSI1. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines: Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention. 2010. RR-12.2. Shahmanesh M. U K National Guideline on The Management of Non-Gonococcal Urethritis. London: British Association for Sexual Health and H I V Clinical Effectiveness Group, 2008.3. Shahmanesh M , Moi H , Lassau F, Janier M . European Guideline on The Management of Non-Gonococcal Urethritis, 2009.4. Kamath BM. Manifestations of Gonorrhea and Chlamydial Infection. Hospital Physician2009.5. P H N Guideline: Urethritis: Oklahoma State Department of Health, 2011.6. R a m S, Rice P A . Gonococcal Infections. I n : Longo D L , Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine 18 ed: The McGraw-Hill Companies; 2012. p. 1220 - 7.7. Geisler W M . Diseases Caused by Chlamydiae. In: Goldman L, Schafer A l , editors. Goldman's Cecil Textbook. 24 ed: Elsevier Saunders; 2012.8. Richens J, Mabey D C W . Sexually Transmitted Infections. In: Cook G C , Zumla Al, editors. Manson's Tropical Diseases. 22 ed: Saunders Elsevier; 2009. p. 406 - 20.9. C o h e n M S . A p p r o a c h to The Patient with A Sexually Transmitted Disease. In: Goldman L, Schafer A l , editors. Goldman's Cecil Textbook. 24 ed: Elsevier Saunders; 2012.

116VULVOVAGINITIS Doni Priambodo WijisaksonoPENDAHULUAN kulit hitam sebagai faktor risiko independen. Faktor sosial seperti tidak ada tempat tinggal, kebersihan diri yangVulvovaginitis merupakan salah satu keluhan sering yang buruk, dan stres yang tinggi juga meningkatkan risiko.membuat wanita datang berobat ke petugas kesehatan.Tercatat ditemukan sebesar 6 juta kunjungan pertahun Gejala yang timbul secara umum adalah gatalakibat vulvovaginitis. Diperkirakan lebih dari 1 juta dolar pada daerah vulvovaginal, kemerahan, rasa panas, danAmerika dikeluarkan pertahunnya untuk mengobati infeksi bau (Nyirjesy, 2008). Gejala akibat bakterial vaginosisini sendiri atau setelah diobati di fasilitas kesehatan. adalah cairan vagina yang encer, berwarna putih keabu-Vulvovaginitis dapat mengenai wanita pada segala abuan, dan berbau amis. Untuk vulvovaginal candidiasiskelompok usia. Normalnya wanita memang mengeluarkan adalah cairan vagina yang kental, berwarna putih, tanpacairan vagina yang jumlah dan konsistensinya bervariasi bau. Sedangkan untuk trikomoniasis cairan berwarnatergantung dari siklus menstruasinya. Vulvovaginitis kekuningan dan kadang berbau busuk (Eckert, 2006).menyebabkan perubahan dari cairan vagina danmemberikan keluhan (Eckert, 2006). Pada wanita dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV), risiko terkena bakterial vaginosis dan trikomoniasis Vulvovaginitis adalah peradangan pada daerah vulva akan meningkat karena derajat proteksi dari laktobasilusdan vagina yang terutama disebabkan oleh infeksi bakteri, akan berkurang dan adanya inflamasi (Eckert, 2006).jamur atau parasit. Infeksi ini terutama terbagi menjadi Jika tidak diobati dengan benar vulvovaginitis akantiga kelompok besar yaitu Vaginosis Bakterial, Vulvo- berulang. Gejala yang behubungan dengan vaginitis dapatvaginitis Candidiasis dan Trikomoniasis (Eckert,2006). menyebabkan stres pada penderitanya, akibat waktu untuk pekerjaan yang terbuang, rasa tidak nyaman, penurunan Prevalensi dan penyebab vaginitis kerap tidak kepuasan seksual, dan rasa rendah diri. Oleh karena itudiketahui, hal ini sering dikarenakan hanya didiagnosis diperlukan diagnosis yang tepat dan terapi yang tepatsendiri dan kemudian diterapi sendiri oleh pasien. untuk menangani vulvovaginitis ini dan mencegah adanyaVulvovaginitis sebagian besar asimtomatik, penyebabnya rekurensi.lebih dari 1, dan berhubungan dengan faktor seksual. DiIndia diperkirakan 5% dari 40 juta infeksi menular seksual DEFINISI DAN ETIOLOGIbaru pertahun (Thulkar, 2008). Di Amerika Serikat, bakterialvaginosis adalah penyebab utama vuvovaginitis, sebesar Vulvovaginitis adalah peradangan pada daerah vulva dan40 - 50% mengenai wanita pada usia pertumbuhan dan vagina yang terutama disebabkan oleh infeksi bakteri,biasanya asimptomatik (Eckert, 2006). jamur atau parasit, yang terutama terbagi dalam tiga kelompok besar yaitu Bakterial Vaginosis, Vulvovaginitis Faktor risiko terjadinya vulvovagintis secara umum Candidiasis dan Trikomoniasis (Eckert,2006).adalah pasangan seksual lebih dari satu, bergantipasangan dalam 30 hari terakhir, mempunyai pasangan EPIDEMIOLOGIseksual wanita, dan menggunakan pancuran air palingtidak 1 bulan atau dalam 7 hari terakhir. Kekurangan Prevalensi dan penyebab vaginitis kerap tidak diketahui.laktobasilus yang memproduksi hydrogen peroksida jugaditemukan sebagai faktor risiko terjadinya vulvovaginitis,hal ini dapat menjelaskan meningkatnya risiko pada wanita 844

VULVOVAGINITIS 845hal ini sering dikarenakan hanya didiagnosis sendiri dan normal pada daerah vulvovaginal adalah menstruasi,kemudian diterapi sendiri oleh pasien. Vulvovaginitis aktivitas seksual, penggunaan spermisida, hubungansebagian besar asimtomatik, penyebabnya lebih dari seksual melalui vagina dan tidak menggunakan kondom1, dan berhubungan dengan faktor seksual. Di India (Nyirjesy, 2008).diperkirakan 5% dari 40 juta infeksi menular seksual barupertahun (Thulkar, 2008). Di Amerika Serikat, bakterial GEJALA KLINISvaginosis adalah penyebab utama vuvovaginitis, sebesar40 - 50% mengenai wanita pada usia pertumbuhan dan Pada beberapa penelitian, gejala seperti pruritus danbiasanya asimptomatik (Eckert, 2006). karakteristik cairan vagina tidak dapat secara tepat memprediksi penyebab vaginitis akut, Jumlah dan warnaPATOGENESIS dari cairan vagina merupakan alat yang paling mungkin memprediksi penyebab vulvovaginitis. Gejala yangDaerah vulvovagina memiliki flora normal yang akan dikeluhkan secara umum adalah rasa gatal, rasa panas,menjaga agar pH vagina normal tetap terjaga antara 3,8 pruritus, nyeri, disuria, dispareunia, malodorous dan- 4 , 5 . Flora normal yang predominan adalah laktobasilus perubahan sekret vagina (Eckert, 2006).yang menjaga kestabilan pH dengan memproduksi asamlaktat dan menghambat penempelan bakteri pada sel PEMERIKSAAN FISISepitel vagina. Sekitar 60% golongan laktobasilus padavagina memproduksi hidrogen peroksida yang dapat Pemeriksaan fisis harus dilakukan secara seksama denganmenghambat pertumbuhan bakteria dan menghancurkan inspeksi pada genitalia eksterna, dinding vagina dan serviks.virus HIV secara in vitro. Estrogen memperbaiki kolonisasi Ada beberapa keterbatasan jika hanya dari pemeriksaanlaktobasilus dengan meningkatkan glikogen yang fisik untuk menegakkan diagnosis, namun perlu diingatdiproduksi sel epithelial vaginal, yang memecah menjadi jika adanya fisura dan ekskoriasi pada genitalia eksternaglukosa dan bertindak sebagai substrat untuk bakteri. terjadi pada seperempat lebih kasus vulvovaginitis akibatBakteri lain yang juga flora normal di daerah vulvovaginal Candida tapi biasanya tidak didapatkan pada bakterialadalah golongan Streptokokus, bakteri Gram negatif, vaginosis atau trikomoniasis. Tanda kemerahan pada cervix,Gardnerella vaginalis, dan bakteri Anaerobs. Candida yang sering disebut strawberry cervix, b e r h u b u n g a nalbicans juga ditemukan sebagai flora normal komensal dengan trikomoniasis, namun jarang terjadi (2 - 5% daridengan jumlah 10 - 25% pada wanita yang asimptomatik kasus) (Eckert,2006). Tabel 1 menunjukkan beberapa gejala(Eckert,2006). dan pemeriksaan yang ditemukan pada vulvovaginitis akut. Variabel yang dapat mengganggu kestabilan floral ^ b e l l . TIpe VulvovaginltfsKondisi Gejala dan Tanda Temuan pada pH Pemeriksaan Wet Keterangan Pemeriksaan Fislk > 4,5 MountBakterial Duh vagina banyak (putih Clue cells (>20%) Laktobasilus banyakvaginosis dan tipis) Keluarnya cairan dari Pergeseran flora berkurang Semakin berbau vagina yang berwarna Bau amis setelah Jumlah kokus, basilus dan putih keabuan homo- ditambahkan kalium kuman batang dengan gen dan tipis hidroksida pada wet lekukan kecil meningkat mountKandidiasis Duh v a g i n a banyak Keputihan tebal dan < 4,5 Hifa atau spora Dapat bercampur dengan >4,5 infeksi bakterial vaginosis, (putih, tebal) seperti keju Trikomonas yang T. vaginalis atau keduanya bergerak dan mempunyai pH yang Gatal Eritema vagina Meningkatnya sel lebih tinggi putih {white cells) Gejala lebih nyata pada Disuria pH vagina yang lebih tinggi TerbakarTrikomoniasis Duh tubuh meningkat Keputihan yang kental (kekuningan dan kental) dan k e k u n i n g a n Semakin berbau dengan atau tanpa Gatal eritema vaginal atau Disuria servikalEckert LO, et al., Acute Vulvovaginitis, N Engl J Med 355; 12; 1244-52

846 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALDIAGNOSES DAN TERAPI pH vagina harus diukur dengan mengusapkan dengan cotton-tipped swab pada dinding vagina bagianDiagnosis vulvovaginitis dilakukan dari anamnesis gejala tengah antara \ntroitus dan cervix dengan kertas pHklinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. (dengan rentang pH 4 - 5,5). pH tidak boleh diambilPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah dari cairan vagina dari fornix posterior, sebab pH dapatpengukuran pH vagina, pemeriksaan mikroskopik, dan meningkat dikarenakan adanya mukus dari cervix. pHkulturjamur. Gambar 1 menunjukkan alur diagnosis pada cairan vagina normal tidak terganggu pada vulvovaginalpasien vulvovaginitis. kandidiasis. Peningkatan pH 4,5 atau lebih muncul pada 97% wanita dengan bakterial vaginosis dan juga Pemeriksaan DNA untuk G. vaginalis dirasa masih mahal tipikal pada trikomoniasis. Walaupun koinsidesi bakteria!dan mempunyai keterbatasan yang sama dengan kultur, vaginosis atau trikomoniasis dapat meningkatkan pHnamun hasilnya yang cukup cepat kadang berguna untuk pada pasien dengan vulvovaginitis kandidiasis, pH yangpraktisi sebelum dilakukan pemeriksaan mikroskopik. Pada normal dapat menyingkirkan adanya bakterial vaginosissuatu penelitian disebutkan kombinasi dari pemeriksaan atau trikomoniasis. Darah atau semen pada vaginaDNA yang positif (konsentrasi G. vaginalis >^0^ CFU/ml.) juga dapat meningkatkan pH cairan vagina. Evaluasidan pH cairan vagina lebih dari 4.5 mempunyai sensitivitas mikroskopik cairan vagina menjadi alat diagnosis utamadan spesifisitas 95 dan 99%, dimana kriteria klinis dipakai pada vulvovaginitis akut (Eckert,2006).sebagai standar diagnosis (Sheiness, 1992).Pasien dengan gejala vaginitisAnamnesis dan penneriksaan fisik Kriteria positif Ya Kultur untuk spesies Neisseria Pertimbangkan atau servisitis gonorrhoeae dan Chlamydia terapi empiris Tidak Pertimbangkan biopsi vagina Makroskopik abonormal Ya ^ (ju^^^ fistula Physical examination? foreign body? Tidak Duh vagina Abnormal? Ya Trichomonas pada pemeriksaan Ya Pengobatan Biopsi mikroskopik sediaan wet mount? Ya Trikomonovaginalis Tidak Tidak Pengobatan Jaringan fokal abnormal Ya bakterial vaginosis dengan pruritus Tiga dari empat kriteria Amsel? Pengobatan Tidak Tidak kandidiasis vulvovaginalisPemeriksaan fisik menunjukkan Ya pertimbangkan vaginitis alergika Hifa pada pemeriksaan mikroskop Y^atrofi pascamenopause dengan KOH atau sediaan wer mount? Pengobatan empiris Tidak Tidak Iritasi vagina ? Gejala dan Ya Pertimbangkan estrogen topikal Ya keputihan menetap? atau sistemik, dan/atau progesteron Penyebab jelas pada anamnesis dan/atau pemeriksaan fisik? ? Tidak Tidak Ya Pertimbangkan uji diagnostik tambahan SembuhGambar 1. Alur diagnosis pada pasien vulvovaginitis. (Sumber: http://www.aafp.Org/afp/200009011095/.html)

VULVOVAGINITIS 847BAKTERIAL VAGINOSIS Sekitar 50 - 75% pasien dengan bakterial vaginosis adalah asimptomatik (Yen, 2003). Secara klasik gejalaBakterial vaginosis merupakan penyebab terbanyak dari bakterial vaginosis adalah cairan vagina yang encer,vaginitis akut dan biasanya 15 - 50% memberikan gejala berwarna putih keabu - abuan, dan iishy - smellingpada wanita. Pada bakterial vaginosis terjadi pergeseran (Eckert,2006). Pada pemeriksaan fisik ditemukan sedikitdari flora normal yang dominan dengan laktobasilus tanda eritema. Bakterial vaginosis didiagnosis denganmenjadi p e r p a d u a n a n t a r a mycoplasma genital, G. menemukan 3 dari 4 dari kriteria Amse\, yaitu cairan vaginavaginalis, dan anaerob seperti peptosstreptococci dan yang abnormal, pH vagina lebih dari 4,5, tes Whiff-amineprevotella dan mobiluncusspp (Eckert,2006). yang positif, dan lebih dari 20% sel epitelial menjadi clue cells. Tes Whiff- amine positif bila adanya fishy odor ketika Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan 10% potassium hydroxide (KOH) ditambahkan pada sampelbakterial vaginosis adalah usia muda, ras kulit hitam cairan vagina (Eckert, 2006).non hispanik atau Mexican American, derajat pendidikanyang rendah, tinggal di daerah miskin, menggunakan Kultur dan Papanicolaou smear (sensitivitas 4 9 % ,pancuran. Selain itu juga ada faktor risiko seksual spesifisitas 93%) tidak ada tempat untuk menegakkanseperti aktif secara seksual, usia pada saat pertama diagnosis, sedangkan dengan pewarnaan gram, skorberhubungan seksual, dan mempunyai pasangan Nugent, menjadi baku emas (tabel 2). Skor maksimalseksual pria lebih dari 1 terutama 1 tahun terakhir. Pada yang didapat adalah 10, didapatjika tidak adanya bakteripasangan lesbian, pasangan dari wanita yang terkena batang Gram positif (menunjukkan laktobasilus -bakterial vaginosis mempunyai risiko terkena bakterial 4 poin), banyak bakteri batang Gram negatif (G vagina-vaginosis lebih tinggi. Pada wanita yang tidak hamil, lis dan anaerob - 4 poin), dan gambaran curved grambakterial vaginosis berhubungan dengan kelainan di variable rods {morphotipe Mobiluncus - 2 poin). Jumlahtraktus reproduksi, termasuk juga traktur urinarius, skor 7 atau lebih diperkirakan konsisten dengan diag-setelah tindakan bedah ginekologi, servisitis, dan pelvic nosis bakterial vaginosis. Dibandingan dengan bakuinflammatory disease. Pada w a n i t a hamil bakterial emas, skor Nugent berdasarkan pewarnaan gram cairanvaginosis berhubungan dengan abortus spontan, vagina, kriteria Amsel memiliki sensitivitas sebesar 9 2 %kelahiran prematur, dan endometritis postpartum (Nugent, 1991).(Nyirjesy, 2008). Bakterial vaginosis juga dihubungkandengan penurunan probabilitas keberhasilan fertilisasi Seiring perkembangan tehnik kultur anaerob, dimanain vitro (Eckert,2006). vaginalis dan mikoplasma genital sebagai kofaktor, ditemukan j u g a bakteri lain, seperti Bacteroides spp,Gambar 2. Gambaran Clue cells pada bakterial vaginosisTabel 2. Gambaran Pewarnaan Gram untuk Diagnosis Bacterial Vaginosis ^Skor Morfotipe Laktobasilus Morfotipe Gardnerela dan Bakteroides Variasi Batang Gram Berlekuk 00+4 01 +3 +1 +1 atau +22 +2 +2 +3 atau +43 +1 +340 +4

848 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUALPeptostreptoccus spp, Fusobacterium spp, Pretovella spp, Terapi untuk bakterial vaginosis ditujukan untukdan Mobiluncus spp, memegang peranan penting (Ness, bakteri anaerob. 7 hari pengobatan dengan metronidazol2002). Pada beberapa tahun terakhir, dengan teknik oral sama efektifnya dengan 5 hari pemberian per vagina,molekular mikrobiologi, seperti 16S rDNA PGR, diketahui dengan angka kesembuhan simptomatik sekitar 80%bahwa terdapat variasi yang luas bakteri yang tidak ter- dan angka kesembuhan mikrobiologis 70% pada 1 bulankultur, seperti BV-associated bacteria (BVAB) 1, BVAB 2, pengobatan. Metronidazol oral dosis tunggal sudah tidakBVAB 3, Megasphera spp, Eggerthella spp, and Leptotrichia lagi digunakan sebagai terapi alternatif untuk bakterialspp (Fredricks, 2007). vaginosis disebabkan karena angka kegagalan hampir 50% (Eckert, 2006). Tabel 4 menunjukkan rekomendasi Tabel 3 menunjukkan perbandingan sensitivitas dan terapi menu rut Centers for Disease Control and Preventionspesifisitas beberapa macam pemeriksaan yang dilakukan (CDC) tahun 2006.pada bakterial vaginosis, vuvovaginal candidiasis, dantrikomoniasis.Tabei 3. Tes Diagnostilc yang Tersedia untuk VulvovaginitisTes Sensitivitas % Spesifisitas % KeteranganBakterial vaginosispH > 4,5 97 64Kriteria Amsel 92 77 Harus memenuhi 3 dari 4 kriteria (pH > 4,5, duh vagina encer dan tipis, >20% clue cells, whiff test positif, bau amis pada penambahan basa); namun hasil serupa juga bisa didapatkan bila 2 dari 4 kriteria dipenuhiKriteria Nugent Morfologi pewarnaan gram skor (0-10) berdasrkan morfotipe laktobasilus dan morfotipe lainnya: skor 0-3 menunjukkan flora normal, skor 4-6 menunjukkan flora sedang dan skor 7-10 menunjukkan vaginosis bacterial; tingkat keberulangan atau reprodusibilitas antar-pengamat tinggiApusan Papanicolaou 49 93Uji Point of careQuickVue Advance pH + 89 96 Positif bila pH > 4,7amines QuickVue Advance 91 >95 Uji aktivitas prolin iminopeptidase dalam cairan G. vaginalis vagina: bila dipakai pada pH >4,5: sensitivitas 95% dan spesifisitas 99% OSOM BV BlueKandida Uji aktivitas sialidase vagina 90 >95 Wet mountKeseluruhan 50 97Pertumbuhan +3-4 pada 85 C. albicans merupakan flora komensal pada 10-25%kultur 23 wanitaPertumbuhan +1 pada kultur pH < 4,5 pH dapat meningkat bila terjadi infeksi campuran dengan bakterial vaginosis atau ada T. vaginalis Apusan PapanicolaouT. vaginalis 25 72Wet mount 45-60 95 Meningkatnya visibilitas mikroorganisme dengan bebanKultur 85-90 infeksi yang lebih tinggi >95pH > 4,5 56 50 Tingkat positif palsu 8% untuk Pap test standar dan 4% untuk uji sitologi berbasis cairan {liquid-basedApusan Papanicolaou cytologic test)Point-of-care test 92 62 OSOM 83 98,8 Memerlukan 10 menit untuk melakukan uji ini, merupakan uji terhadap antigen T. vaginalis(Eschenbach, 1988) dan the guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2006).

VULVOVAGINITIS 849Tabel 4. Terapi Rekomendasi untuk Bakterial VaginosisPenyakit Obat DosisBakterial vaginosis Metronidazol (Flagyl) 500 mg oral dua kali sehari selama 7 hari Gel metronidazol 0,75% (Metrogel) Aplikasi intravaginal 5 g setiap kalinya setiap hari selama 5 hari Krim Klindamisin 2% (Cleocin vaginal) Aplikasi intravaginal 5 g setiap kalinya setiap hari selama 7 hari Krim klindamisin lepas lambat 2% (clindesse) Aplikasi tunggal intra vagina Klindamisin 300 mg oral dua kali sehari selama 7 hariEckert LO, et al., 2005, Acute Vulvovaginitis, N Engl J Med 355; 12: 124452- Setelah terapi, angka rekurensi bakterial vaginosis da- atau terbukti bukan disebabkan oleh C. albicans, ataupat muncul pada 30% wanita dalam 3 bulan (Wilson, 2004). pada pasien yang tidak normal (diabetes, sakit berat,Untuk kasus bakterial vaginosis yang berulang (3 atau imunosupresi, kondisi vulvovaginal yang lain, kehamilan)lebih episode pada setahun terakhir), setelah 10 hari terapi (Workowski KA, 2006).Penyakit ini bukan merupakaninduksi dengan metronidazol vaginal dilanjutkan dengan penyakit menular seksual, sehingga pasangan laki -metronidazol gel 0,75% 2 kali seminggu selama 16 minggu laki dari wanita yang terkena penyakit ini tidak rutinmenghasilkan kesembuhan klinis sebesar 7 5 % pada 16 memerlukan pengobatan (Watson, 2003). Vulvovaginaminggu dan 50% pada 28 minggu (Eckert, 2006). candidiasis sering mengenai pasien dengan imunosupresi seperti pada leucosis, infeksi HIV, mendapat kemoterapiVULVOVAGINITIS KANDIDIASIS dengan leukosit dibawah 1.0 nM (Mendling, 2003).Wanita yang terkena vulvovagina candidiasis biasanya Candida albicans merupakan penyebab utama padabermanifestasi dari yang asimptomatik sampai munculnya 80 - 90 % kasus, dimana 2 - 10% adalah C. glabrata, daninfeksi akut yang berat (Sobel, 1998). Walau kebanyakan 1-3% adalah C. krusei, diikuti C. tropicalis, C. kefyr, Cwanita dengan vulvovaginitis akut beranggapan bahwa parapsilosis, C. guilliermondii dan lain - lain (Mendling,penyebabnya adalah kandida, yang dinyatakan positif 2003).hanya 15 - 30% kasus. Sekitar 75% wanita akan pernahdidiagnosis vulvovagina kandidiasis paling tidak 1 kali, dan Gejala klinis vulvovagina kandidiasis tidak spesifik,50% akan berulang. Kebanyakan vulvovagina kandidiasis pasien sering tidak tahu adanya perubahan pada cairandisebabkan oleh C. albicans (Eckert, 2006). vaginanya. Gejala yang paling sering adalah rasa gatal, iritasi, nyeri, panas, atau dyspareunia. Kadang vulvovagina Faktor risiko termasuk kehamilan, berada pada saat fase kandidiasis juga menyebabkan disuria karena rasa panasluteal pada siklus menstruasi, multiparitas, penggunaan yang muncul ketika urin mengenai bagian vulva yangspermisida (namun bukan kontrasepsi oral dosis rendah), inflamasi. Pada pemeriksaan vulva akan tampak adanyadan usia muda (risiko meningkat pada 1 5 - 1 9 tahun kemerahan, bengkak, fisura atau ekskoriasi, dan padakemudian akan menurun). Penggunaan terapi antibiotik vagina akan nampak eritema atau cairan yang kentalspektrum luas sebelumnya juga merupakan faktor risiko, (Nyirjesy, 2008).hal ini mungkin dikarenakan karena menurunkan proteksiterhadap flora normal, terutama laktobasilus. Walaupun Wanita dengan gejala harus menjalani pemeriksaanC. albicans merupakan komensal pada banyak kasus standar, yaitu pemeriksaan pH, tes Whiff-amine, saline,asimtomatik, pada kasus yang simtomatik akan terjadi dan mikroskopik dengan 10% hydroxide potassium. pHinfiltrasi vagina oleh karena neutrophil polimorfonuklear biasanya tidak berubah, kecuali ada komorbiditas dengandan fungal yang banyak di vagina (Eckert, 2006). infeksi yang lain yaitu misalnya bakterial vaginosis atau trikomoniasis. Vulvovaginal candidiasis tanpa komplikasi didefinisi-kan menurut CDC sebagai gejala yang jarang (3 atau Pemeriksaan mikroskopik saline akan ditemukankurang episode pertahun) dangan gejala ringan sampai blastospora atau pseudohifa. G a m b a r a n flora vaginas e d a n g , k e m u n g k i n a n d i s e b a b k a n oleh C. albicans bisa normal atau menurun, dengan sel darah putih yangdan muncul pada orang yang imunokompeten. Untuk menghilang. Penambahan ^0% hydroxide potassium akanvulvovagina candidiasis dengan komplikasi didefinisikan mempermudah visualisasi fungal (Nyirjesy, 2008). Kultursebagai terdapat episode ulangan lebih atau sama dengan jamur diperlukan terutama jika gambaran mikroskopik4 kali per tahun, atau dengan gejala berat, atau dicurigai tidak ditemukan namun pasien memberi gejala yang mengarah. Kulturjamurjuga berguna untuk kasus rekuren untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain diluar C albicans. Kultur untuk bakteria tidak diperlukan (Eckert,

850 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL U Untuk siapa? Wanita dengan gejala vaginal Petunjuk pengobatan keputihan G Gejala apa ? atau ingin membeli sediaan vagina untuk masyarakat. B Berapa lama ? Staf Apotek S Sudah dilakukan penanganan? anti-jamur Hubungi: Dr. M.C. Watson O Obat lainnya? Departemen Praktek Umum dan UNTUK SIAPA? RUJUK KE DOKTER UMUM BILA: Obat anti-jamur yang dijual Layanan Primer - Tidak ada diagnosis keputihan bebas hanya boleh digunakan Universitas Aberdein oleh wanita berusia 16-60 tahun, Westburn Road vagina sebelumnya yang sebelumnya sudah Aberdeen - 2 episode dalam 6 bulan didiagnosis dengan keputihan vagina AB25 SAY - < 16 tahun atau > 60 tahun Tel: 01224-553285 - Gejala merujuk pada kondisi lain Bila tanda tidak menunjukkan adanya selain keputihan vagina kondisi patologis, konsultasikan dan - Dicurigai hamil atau sedang pastikan kembali dalam kehamilan GEJALA KEPUTIHAN VAGINA? - Ibu menyusui GATAL: Biasanya muncul DUH VAGINA: Mungkin ada, dan T bila ada biasanya keputihan, menggumpal atau seperti keju GEJALA LAIN SELAIN KEPUTIHAN BAU: Tidak mengganggu VAGINA DUH VAGINA: Berwarna DISURIA: (nyeri saat berkemih) (yakni hijau, kuning), atau ternoda dan/atau darah, dan/atau jumlah keputihan DISPAREUNIA (nyeri saat sangat banyak, terutama bila berwarna berhubungan intim): Dapat muncul, BAU: Berbau tidak enak / sangat tetapi mungkin tidak dilaporkan mengganqgu(misalnya, bau amis atau tengik seperti keju) BERAPA LAMA? Obat anti-jamur yang dijual bebas MEMIUH ANTI JAMUR hanya boleh digunakan untuk terapi Memilih anti-jamur yang sesuai sebaiknya keputihan akut (yakni tidak lebih dari berdasarkan pilihan paisen dengan pertimbangan 2 episode dalam 6 bulan) atas faktor yang disebut dalam tabel di bawah ini. SUDAH DILAKUKAN PENANGANAN? ! ANTI JAMUR INTRA VAGINA FLUKONAZOL Bila anti jamur telah dicoba diberikan Sebaiknya ha nya untuk episode yang baru dialami Sebaiknya hanya diberikan untuk diberikan untuk wanita (dan digunakan dengan benar, yakni wanita dengan diagnosis dengan diagnosis pengobatan intravaginal atau terapi keputihan vagina yang telah keputihan vagina yang sistemik), dan gejala menetap, maka ditegakkan sebelumnya telah ditegakkan wanita tersebut perlu dirujuk ke dokter sebelumnya umum.Cara pemberian Intra vagina OralFrekuensi pemberian Dosis tunggal atau multiple Dosis tunggai Kadang, wanita dapat saja tidakKemudahan Sediaan intravaginal biasanya Dapat diberikan kapan mengalami gejala vagina tetapi iapemberian dleberikan menjelang tidur saja di siang hari berusaha melakukan antisipasiKehamilan Kontra indikasi. Kontra indikasi. episode terjadinya keputihan vaginal Kontrasepsi yang efektif (misalnya akibat terapi antibiotic).Laktasi (menyusui) Anti jamur intravaginal sebaiknya sebaiknya digunakan oleh Kebijakan apoteker diperlukan apakah tidak diberikan pada wanita wanita yang mengonsumsi anti-jamur dapat diberikan dalamBiaya menyusui flukonazol situasi tersebutObat lainnya Kontra indikasi Cukup mahal Sangat mahalLainnya Beberapa krim vagina dan Hanya boleh digunakan pesarium dapat merusak kondom untuk wanita yang tidak dan diafragma mengonsumsi obat lainnya selain pil kontrasepsi Mungkin lebih disukai oleh wanita yang mengalami menstruasi beratGambar 3. Alur diagnosis untuk vulvovagina candidiasis (Sumber: Watson MC, 2003, Evidence-based guidelines for non-prescriptiontreatment of vulvovaginal candidiasis (VVC), Pharm World Sci; 25(4): 129-34