Bagian 1. Pengantar Ilmu Kedokteran Klinis

BAGIAN SATU PENGANTAR ILMU KEDOKTERAN KLINiS 1 PRAKTIK ILMU KEDOKTERAN bantuan dan hal yang menenangkan. Bagi dokter, seperti bagi ahli antropologi, tidak ada hal manusiawi yang aneh dan menjijikkan. EDITOR Orang yang membenci orang lain dapat menjadi seorang ahli diagnostik yang cerdik mengenai penyakit alat tubidi, tetapi dia APA YANG DIHARAPKAN DARI DOKTER P r a k t i k i l m u hampir tidak berharap untuk berhasil sebagai seorang dokter. Dokter kedokteran menggabungkan ilmu dengan seni. Peranan ilmu sejati dapat mempunyai suatu keluasan perhatian ala Shakespeare, pengetahuan dalam kedokteran terlihat dengan jelas. Teknologi yang yaitu, kepada yang bijaksana, yang bodoh, yang sombong, dan yang berdasarkan pada ilmu pengetahuan merupakan landasan bagi merendah, pcddawan yang pandai menahan nafsu dan bajingan yangpemecahan banyak permasalahan klinis; berbagai kemajuan yang merengek. Ia memberi perhatian kepada orang. mempesonakan dalam bidang metodologi biokimia dan dalam teknikbiophysical imaging y a n g m e m u n g k i n k a n a k s e s k e p a d a r o n g g a HUBUNGAN PASIEN-DOKTER Biasanya ditekankan(resesus) yang paling jauh di dalam tubuh merupakan produk ilmu bahwa dokter harus menghadapi pasiennya bukan sebagai \"kasus\"pengetahuan. Begitujuga dengan pelbagai manuver terapeutik yang atau \"penyakit\" melainkan sebagai individu dengan berbagai macamsemakin menjadi bagian utama praktik ilmu kadokteran. Meskipun keluhan yang membuat mereka pergi ke dokter. Sebagian besar pasiendemikian, keterampilan yang kita miliki dalam sebagian besar aplikasi dihinggapi oleh perasaan cemas dan takut. Kerapkali merekateknologi pemeriksaan penunjang yang paling canggih ataupun memutuskan sendiri untuk meyakini bahwa dalam dirinya tidakpenggunaan metode terapeutik yang paling mutakhir masih belum terdapat penyakit, atau secara tidak disadari mereka kemudiancukup untuk membuat kita menjadi seorang dokter yang baik. menciptakan pertahanan untuk mengalihkan perhatian dari problemKemampuan untuk merangkum dari sejumlah besar tanda jasmani sebenarnya yang mereka rasakan sebagai masalah yang serius atauyang saling kontradiktif serta dari begitu banyak hasil cetakan k o m - yang dapat membawa kematian. Sebagian pasien memanfaatkanputer tentang data laboratorium yang sangat penting, kemampuan keadaan sakit untuk mendapatkan perhatian atau untuk digunakanuntuk mengenali dalam menghadapi kasus yang sulit apakah harus sebagai penopang dalam menghadapi situasi emosional yang\"melakukan tindakan\" ataukah \"mengawasi,\" kemampuan untuk menekan mereka; sebagian lagi bahkan berpura-pura sakit.menentukan kapan suatu petunjuk klinis perlu ditelusuri atau harus Bagaimana pun sikap pasiennya, seorang dokter harus memper-diabaikan karena merupakan \"petunjuk yang menyesatkan,\" dan timbangkan sifat-sifat suatu situasi di mana penyakit itu muncul—kemampuan untuk memperkirakan pada setiap pasien tertentu apakah dalam arti, bukan hanya pasiennya sendiri yang harus diperhatikanpengobatan yang diusulkan akan membawa risiko yang lebih besar tetapi juga keluarga danlatar belakang sosialnya. Anamnesis dandaripada risiko yang ditimbulkan oleh penyakitnya sendiri, semua- pencatatannya sering tidak berhasil mencakup informasi pentingnya initerlibat dalam pengambilan keputusan yang harus dilakukan mengenai asal-usul pasien, pendidikan, pekerjaan, situasi rumah sertadengan sering setiap harinya oleh dokter yang terampil dalam praktik keluarga, harapan dan ketakutan pasien. Tanpa informasi ini, dokterilmu kedokteran. Kombinasi pengetahuan kedokteran, intuisi dan akan menghadapi kesulitan dalam menjalin hubungan dengan pasienk e m a m p u a n d a l a m m e n g a m b i l k e p u t u s a n i n i m e r u p a k a n the art of dan membangun pengertian terhadap sakit yang diderita pasiennya.medicine ( s e n i k e d o k t e r a n ) . S e n i a t a u k i a t i n i s a n g a t d i p e r l u k a n d a l a m Hubungan semacam itu harus dibentuk berdasarkan pengetahuanpraktik ilmu kedokteran sebagai suatu landasan ilmiah yang aman. yang teliti mengenai diri pasien serta pada kepercayaan bersama atas diri masing-masing dan kemampuan berkomunikasi satu sama lain. Para editor edisi pertama buku ini, mendefinisikan/menentukanapa yang diharapkan dari dokter. Kata-kata mereka berbunyi sebagai Hubungan pasien-dokter yang bersifat langsung serta satu demibenar sekarang seperti benar pada waktu dulu. satu dansecara tradisional telah menandai praktik ilmu kedokteran kini tengah mengalami perubahan. Perubahan pada hubunganTidak ada kesempatan, tanggung jawab atau kewajiban yang lebih tersebut terutama terjadi akibat perubahan situasi di mana ilmubesar terhadap sejumlah besar manusia daripada menjadi dokter kedokteran dipraktikkan. Penatalaksanaan pasien yang bersifat in-Pada perawatan penderita ia memerlukan keahlian teknik, dividual sering memerlukan partisipasi aktif sejumlah petugaspengetahuan saintifik dan pengertian manusia. la yang meng- profesional yang terlatih disamping beberapa orang dokter. Padagunakan ini dengan keberanian, dengan kerendahan hati dan sebagian besar keadaan, perawatan kesehatan merupakan upaya tim.kebijaksanaan akan memberi suatu faedah/pelayanan untuk Pasien dapat memperoleh manfaat yang besar dari kolaborasi sema-sesamamya, dan akan membangun suatu gedung karakter/watak c a m i t u , t e t a p i tugas dokter yang utama adalah membimbing pasienyang abadi dalam dirinya sendiri. Dokter seharusnya menanyakan untuk melewati suatu keadaan sakit. U n t u k m e l a k s a n a k a n t u g a s y a n gmengenai nasibnya tidak lebih daripada ini: ia seharusnya puas semakin sulit ini, dokter harus terbiasa dengan teknik, keterampilandengan tidak kurang.Kebijaksanaan, simpati, dan pengertian dan tujuan para dokter spesialis di samping akrab dengan para sejawatdiharapkan dari dokter, karena pasien bukan hanya kumpulan yang memiliki kaitan dengan ilmu kedokteran. Untuk memberikangejala-gejala, tanda-tanda, fungsi-fungsi yang terganggu, organ- kesempatan kepada pasien untuk mendapatkan semua .manfaat dariorgan/alat tubuh yang rusak, dan emosi yang terganggu. Ia adalah kemajuan ilmu pengetahuan yang penting tersebut, maka dalammanusia, ketakutan dan penuh harapan, yang mencari peringanan. analisis terakhir dokter yang pertama harus bertanggung jawab atas pengambilan keputusan yang penting sehubungan dengan diagnosis dan penanganan penyakit.

2 BAGIAN SATU PENGANTAR ILMU KEDOKTERAN KLINIS Makin bertambaii, para pasien dipelihara oleh kelompok dokter, Pernyataan termasyhur dari Dr. Francis Peabody bahkan lebihklinik, rumah sakit, atau organisasi pemeliharaan kesehatan ( O P K ) relevan daripada ketika diucapkan lebih dari setengah abad lalu:daripada oleh dokter-dokter praktik bebas, perseorangan. Terdapatbanyak faedah yang mungkin diperoleh pada penggunaan kelompok Makna hubungan pribadi yang akrab antara dokter dan pasien tidakmedis yang terorganisasi demikian, tetapi terdapat juga beberapa dapat terlalu betul-betul ditekankan, karena pada suatu jumlah kasusk e k u r a n g a n , y a n g u t a m a d i a n t a r a n y a i a l a h kehilangan pengertian yang luar biasa baik diagnosis maupun pengobatan bergantungdokter yang terutama dan terus-menerus bertanggung jawab. padanya. Satu dari mutu utama para ahli klinis ialah perhatianBahkan penting dalam keadaan kelompok lingkungan masing-masing pada perikemanusiaan, karena rahasia kesembuhan pasien ialahmempunyai seorang dokter yang mempunyai suatu tinjauan yang pada perhatian untuk pasien.luas mengenai masalah pasien dan yang tetap memelihara keakrabandengan reaksi para pasien terhadap penyakitnya, terhadap obat yang KETERAMPILAN KLINIS Anamnesis riwayat medisdiberikan, dan terhadap tantjingan yang dihadapi para pasien. D i Riwayat tertulistentang suatu keadaan sakit menyatukan seluruh faktasamping itu, karena sejumlah dokter dapat, pada sembarang waktu, mengenai makna medis yang penting dalam kehidupan pasien. Jikamembantu perawatan suatu pasien tertentu, catatan medis yang tepat riwayat t e r s e b u t d i c a t a t d e n g a n u r u t a n k r o n o l o g i s , k e j a d i a n y a n g b a r udan terperinci adalah penting bagi perawatan pasien. harus mendapatkan perhatian paling besar. Demikian juga, bila kita m e n g g u n a k a n p e n d e k a t a n y a n g b e r s i f a t problem-oriented, y a n g p e r i u Rumah sakit modem memiliki suatu lingkungan yang secara khas dicatat pertama adalah permasalahan yang menguasai gambaran klinismenakutkan bagi kebanyakan pasien. Terbaring pada suatu tempat pasien. Idealnya, uraian tentang gejala atau permasalahan harustidur yang dikelilingi oleh jet udara, kancing, dancahaya; diserbu dinyatakan dalam kata-kata pasien sendiri. Namun demikian, tidakoleh pipa dan kawat, dikelilingi banyak anggota tim perawatan banyak pasien yang memiliki kemampuan untuk mengamati ataukesehatan—para juru rawat, juru rawat pembantu, asisten-dokter, mengingat gejala yang ada pada dirinya sehingga dapat menceritakanpekerja sosial, ahli teknologi,ahli terapi fisis, mahasiswa kedokteran, riwayat s a k i t n y a t a n p a b i m b i n g a n d a r i d o k t e r y a n g h a r u s b e r h a t i -pemelihara rumah, dokter yang bertugas dan konsultan, serta banyak hati agar tidak mengarahkan jawaban pasien atas pertanyaan yangyang lainnya; diangkut ke laboratorium khusus dankamar sinar-X diajukan. Kerapkali sebuah gejala yang menimbulkan kekhawatiranpenuh dengan cahaya berkelap-kelip dan suara aneh, maka tidaklah dalam diri pasien tidak memiliki makna yang penting, sementaramengherankan jika pasien kehilangan akal realistis mereka. Sebe- keluhan yang tampaknya tidak berarti dapat memberikan makna yangnarnya, dokter sering hanya merupakan hubungan yang lemah saja sangat penting. Karena itu, dokter harus terus waspada terhadapantara pasien dandunia yang nyata. Suatu hubungan pribadi yang kemungkinan bahwa setiap kejadian yang ada hubungannya dengankuat antara dokter dan pasien adalah penting supaya menyokong pasien, betapa p u nkejadian itu tampak sepele atau jauh, dapatpasien dalam suatu keadaan penuh ketegangan seperti itu. menjadi kunci bagi pemecahan permasalahan medis. Banyak pengaruh dalam masyarakat masa kini mempunyai Riwayat medis yang informatif lebih dari sekedar daftar gejalakemungkinan yang menyebabkan impersonalisasi perawatan medis. yang tersusun berurutan. Suatu informasi selalu akan dapat diper-Beberapa di antaranya telah disinggung dan mencakup (1) upaya oleh dengan mendengarkan pasien dan memperhatikan cara pasienyang kuat untuk mengurangi meningkatnya biaya perawatan medis, menceritakan gejala penyakitnya. Nada suara, ekspresi muka dan(2) bertambahnya kepercayaan pada kemajuan-kemajuan teknologi sikap pasien dapat mengungkapkan petunjuk penting mengenaidan komputerisasi/penkomputeran untuk banyak segi diagnosis dan makna gejala tersebut bagi diri pasien. Dengan memperhatikanpengobatan, (3)meningkatnya mobilitas geografik baik pasien penjelasan pasien tentang riwayat sakitnya, dokter bukan hanya dapatmaupun dokter, (4) jumlah organisasi perawatan kesehatan yang menemukan suatu informasi mengenai penyakit tetapi juga akanmakiii bertambah jumlahnya, di mana pasien mungkin mempunyai memperoleh informasi tentang diri pasien tersebut.pilihan yang kecil dalam memilih seorang dokter, (5) kebutuhan untuklebih dari seorang dokter tersendiri yang akan terlibat dalam Dari pengalaman akan teriihatjelas lubang perangkap yang adaperawatan kebanyakan yang sakit serius, dan (6) kepercayaan yang d a l a m a n a m n e s i s riwayat m e d i s . A p a y a n g d i k a t a k a n p a s i e n u n t u kmeningkat dari pasien untuk menyatakan kekecewaan mereka dengan sebagian besar keadaan terdiri atas fenomena subjektif yang diwamaisistem perawatan kesehatan dengan ikhtiar-ikhtiar hukum (yakni oleh pengalaman di masa lalu. Pasien jelas akan memperiihatkanproses pengadilan malpraktik). Diberikannya perubahan ini dalam perbedaan yang besar dalam respons mereka terhadap stimulus yangsistem perawatan medis, yang mempertahankan segi-segi sama dan dalam mekanisme mereka untuk mengatasinya. Sikapkemanusiaan dari perawatan medis dan mutu-mutuempatetik dokter mereka secara bervariasi dipengaruhi oleh ketakutan akan ketidak-adalah suatu tantangan utama. Kini lebih penting daripada kapan berdayaan (disabilitas) serta kematian dan oleh keprihatinan tentangpun bahwa dokter memandang setiap pasien sebagai seorang yang akibat sakitnya terhadap keluarga mereka. Kadang ketepatan uraianunik yang patut menerima pengobatan yang manusiawi, tidak perduli t e n t a n g riwayat s a k i t d i p e n g a r u h i o l e h b a h a s a a t a u h a m b a t a nkeadaan pribadi atau finansial. sosiologis, oleh penurunan kemampuan intelektual yang mengganggu daya ingat mereka, atau oleh gangguan kesadaran yang membuat Dewan Pengurus Penyakit Dalam Amerika telah menentukan mereka tidak menyadari sakitnya. Karena itu, tidaklah heran jikamutu-mutu berperikemanusiaan sebagai ketulusan hati/integritas yang dokter yang paling teliti sekalipun kadang merasa putus asa ketikamencakup respek/rasa hormat dan perasaan kasihan. Adanya, berusaha mengumpulkan data faktual danterpaksa mencatat buktiungkapan keprihatinan, kemauan untuk mengambil waktu untuk yang tidak lebih dari perkiraan terhadap kenyataan sebenarnya. Dalammenjelaskan semua segi penyakit pasien, dan suatu sikap tidak a n a m n e s i s u n t u k m e n d a p a t k a n riwayat m e d i s p a s i e n j e l a s d i b u t u h k a nmenghakimi gaya hidup, sikap, dannilai-nilai yang berlainan dari keterampilan, pengetahuan dan pengalaman dokteryang dipunyai dokter dan yang ia mungkin dalam beberapa hal bahkanmenganggap menjijikkan ialah hanya beberapa sifat yang khas dari Riwayat keluarga mempunyai beberapa kegunaan. Pertama, padadokter yang peramah. Setiap dokter kadang-kadang akan ditegur k e l a i n a n g e n t u n g g a l d a n l a n g k a , riwayat p o s i t i f a d a n y a a n g g o t apasien yang menimbulkan respons emosional yang sangat negatif k e l u a r g a d e n g a n k e l a i n a n s e r u p a a t a u riwayat a d a n y a k o n s a n g u i n i t a s(dan kadang-kadang sangat positif). Para dokter harus berjaga-jaga (hubungan lewat darah) dapat memberikan implikasi diagnostik yangterhadap reaksi mereka sendiri terhadap pasien dan keadaan demikian penting. Yang kedua, pada penyakit dengan etiologi yang bersifatdan secara sadar memonitor dan mengendalikan perilaku mereka multifaktorial dan memiliki agregasi keluarga terdapat kemungkinansehingga kepentingan terbaik pasien tetap merupakan motivasi utama untuk mengenali pasien yang berisiko menderita penyakit tersebutuntuk tindakan-dndakan setiap waktu. dan melakukan intervensi sebelum dmbulnya manifestasi yang nyata.

BAB 1 PRAKTIK ILMU KEDOKTERAN 3 Sebagai contoh, pertambahan berat badan yang baru saja dialami lebih mencerminkan cara berpikir seseorang ketimbang cara lebih merupakan perkembangan yang mengancam pada seorang mengerjakannya. Hasil pemeriksaan jasmani merupakan hal yang perempuan dengan riwayat penyakit diabetes dalam keluarga bisa berubah. Hasil yang normal dalam pemeriksaan pertama tidak dibandingkan pada individu tanpa riwayat penyakit tersebut dalam menjamin bahwa hasil yang sama juga akan dijumpai dalam keluarga. Dalam situasi tertentu, riwayat keluarga mempunyai pemeriksaan berikutnya. Demikian juga, hasil yang abnormal dapat implikasi penting bagi ilmu kedokteran pencegahan. Kalau suatu saja menghilang dalam perjalanan penyakitnya. Karena itu, kita harus diagnosis kelainan herediter yang diketahui sebagai faktor sering mengulang pemeriksaan jasmani pasien bila keadaan klinisnya predisposisi terjadinya kanker ditegakkan, dokter mempunyai yang mengharuskan. kewajiban untuk mengikutikemungkinan inidengan seksama dalam diri pasien, untuk mengamati keluarga pasien dan untuk memberikan Pemeriksaan laboratorium P e n i n g k a t a n j u m l a h d a n keterse- p e n y u l u h a n k e p a d a m e r e k a t e n t a n g p e r l u n y a p e m e r i k s a a n follow- diaan berbagai tes laboratorium telah mengakibatkan semakin up jangka p a n j a n g . bertambahnya ketergantungan dokter pada hasil pemeriksaan ini dalam memecahkan permasalahan klinis. Kendati demikian, kita B a g a i m a n a p u n a k u r a t d a n l e n g k a p n y a , riwayat m e d i s t i d a k l e b i h harus ingat akan keterbatasan prosedur tersebut yang dengan dari penyampaian fakta-fakta yang penting. Cara mendapatkan kelebihan kualitas impersonalnya dan kompleksitasnya sering riwayat medis yang memerlukan kiat tertentu memberikan memberikan aura kewenangan kepada orang yang melakukan atau kesempatan kepada dokter untuk membangun atau meningkatkan menginterpretasikannya tanpa memperhatikan kekurangan atau cacat ikatan yang unik dan menjadi landasan bagi hubungan pasien-dokter pada pemeriksaan itu sendiri atau pada instrumennya. Yang lebih yang sangat penting. Kita harus berupaya untuk menempatkan pasien penting lagi, kumpulan data-data laboratorium tidak dapat menia-dalam situasi yang mudah tanpa mempedulikan keadaan yang kita dakan beban tanggung jawab pada dokter untuk melakukanhadapi. Pasien harus mendapat kesempatan untuk menceritakan pengamatan dan pemeriksaan pasien secara cermat. Dokter harusdengan kata-katanya sendiri tentang penyakitnya tanpa sering menimbang dengan cermat risiko dan biaya yang terlibat dalamdiinterupsi dan kalau mungkin, pasien dapat inelihatekspresi dokter prosedur pemeriksaan laboratorium yang diperintahkannya. D iyang menunjukkan perhatiannya dan memperoleh dorongan serta samping itu pemeriksaan laboratoriumjarang diminta dan dilaporkanempati darinya. Upaya untuk mengembangkan pemahaman terhadap secara tunggal. Pemeriksaan tersebut lebih sering dilakukan sebagaipersepsi pasien sendiri akan penyakitnya, harapan pasien kepada \"rangkaian tes.\" Sebagian laboratorium kini melaksanakan rangkaiandokter serta sistem perawatan medis, danimplikasi finansial serta 24 dan bahkan 4 0 macam tes. Pemeriksaan dengan berbagaisosial penyakit tersebut pada diri pasien sering merupakan tindakan kombinasi tes laboratorium sering berguna. Sebagai contoh,yang bijaksana. Kerahasiaan pada hubungan dokter-pasien harus pemeriksaan dengan cara ini dapat memberikan petunjuk untuk gejaladitegaskan, dankepada pasien harus diberikan kesempatan untuk yang tidak spesifik seperti kelemahan yang menyeluruh danm e n g e n a l i a s p e k - a s p e k riwayat m e d i s y a n g t i d a k i n g i n d i u n g k a p - peningkatan perasaan mudah letih dengan mengungkapkan kelainankannya kepada siapa saja. pada fungsi hepar bersama dengan kenaikan kadar IgG serum yang selanjutnya menunjukkan diagnosis penyakit hepar yang kronik. Pemeriksaan jasmani Tanda-tanda j a s m a n i m e r u p a k a n Kadang-kadang suatu abnormalitas yang tunggal, seperti kenaikantanda-tanda penyakit yang objektif serta dapat diperiksa kebenaran- kadar kalsium serum, akan menunjukkan suatu penyakit spesifik.nya, dan menggambarkan fakta-fakta yang kokoh serta tidak seperti hiperparatiroidisme.diragukan.\" M a k n a pemeriksaan jasmani yang penting diperkuatjikahasil-hasil pemeriksaan tersebut memastikan adanya perubahan- Penggunaan tes-tes skrining yang dipikirkan secara cermat tidakperubahan fungsional atau struktural yang sudah ditunjukkan oleh boleh dikacaukan dengan pemeriksaan laboratorium yang tidakriwayat s a k i t p a s i e n . K a d a n g - k a d a n g g e j a l a j a s m a n i m e r u p a k a n s a t u - bertujuan. Penggunaan tes-tes skrining dilakukan berdasarkansatunya bukti yang menunjukkan penyakit, khususnya jika hasil an- kenyataan bahwa sekelompok pemeriksaan laboratorium dapat dilak-a m n e s i s riwayat m e d i s t i d a k k o n s i s t e n , m e m b i n g u n g k a n a t a u t i d a k sanakan dengan mudah pada suatu spesimen darah yang tunggallengkap. dengan ongkos pemeriksaan yang relatif murah. Pemeriksaan bioki- mia bersama dengan pemeriksaan laboratorium yang sederhana Pemeriksaan jasmani harus dilakukan secara sistematis dan seperti hitung sel darah, urinalisis dan laju endap darah. acapkaliseksama dengan memberikan perhatian yang memadai kepada memberikan petunjuk penting adanya suatu proses patologik. Padakenyamanan pasien dan kesopanan. Meskipun perhatian dokter sering saat yang sama, dokter harus belajar mengevaluasi kelainan yangsudah diarahkan oleh riwayat medis yang berkenaan dengan organ kadang-kadang ditemukan di antara tes-tes skrining yang mungkinatau bagian tubuh yang sakit, pemeriksaan terhadap seorang pasien tidak selalu menyatakan adanya penyakit yang bermakna. Tidak adabaru harus membentang mulai dari bagian kepala hingga ujung jari pekerjaan yang begitu sia-sia dan tidak berguna selain pemeriksaankaki dalam upaya untuk mencari bukti yang objektif adanya yang bertele-tele setelah membaca suatu laporan tentang suatuabnormalitas. Bila prosedur pemeriksaan tidak dilakukan secara kelainan laboratorium yang tersendiri pada seorang pasien yangsistematik, bagian-bagian yang penting dapat tedewatkan dan sebaliknya dalam kondisi sehat. D i antara lebih dari 4 0 macam teskesalahan ini sering terjadi, bahkan di antara kebanyakan dokter yang yang dikerjakan pada banyak pasien, satu atau dua jenis tes kerapkalit e r a m p i l s e k a l i p u n . H a s i l p e m e r i k s a a n , s e p e r t i h a l n y a rincian riwayat memperlihatkan hasil yang agak abnormal. Jika tidak terdapatmedis, harus diCatat begitu diperoleh dan bukan ditunda setelah kecurigaan terhadap kemungkinan penyakit yang mendasarinya,beberapa j a m kemudian karena penundaan dapat menyebabkan semua tes ini u m u m n y a akan diulangi untuk memastikan bahwakesalahan pencatatan akibat distorsi daya ingatan. Banyak kesalahan abnormalitas tersebut tidak menggambarkan kesalahan laboratorium.pencatatan yang berasal dari kebiasaan menuliskan atau mendiktekan Bila suatu abnormalitas dapat dipastikan, kita harus membedakanyang ceroboh dan dilakukan lama sesudah pemeriksaan selesai. a b n o r m a l i t a s y a n g ringan ( k u r a n g d a r i d u a s t a n d a r d e v i a s i ) d e n g a nKeterampilan dalam membuat diagnosis fisis akan diperoleh lewat abnormalitas yang berat (lebih dari dua standar deviasi). Bahkanpengalaman, tetapi keterampilan ini bukan semata-mata teknik yang pada keadaan yang disebutkan terakhir ini, keputusan apakahmenentukan keberhasilan dalam menemukan tanda-tanda penyakit. pemeriksaan lebih lanjut perlu diteruskan merupakan tes untukPenemuan beberapa petekie yang tersebar letaknya, bising diastolik menilai kemampuan dokter dalam melakukan pertimbangan-yang samar-samar atau pun massa yang kecil dalam abdomen bukan pertimbangan klinis.merupakan masalah bagi matadan telinga orang yang teliti atau bagijari tangan yang sensitif dengan pikiran yang waspada terhadap semua Teknik pencitraan D a l a m d u a dasawarsa t e r a k h i r i n i k i t a telahh a s i l p e n e m u a n i n i . K e t e r a m p i l a n d a l a m m e n e g a k k a n d i a g n o s i s fisis menyaksikan kehadiran ultrasonografi,yaitu suatu jenis pemeriksaan











BAB 2 P E R S O A L A N ETIS PADA K E D O K T E R A N KLINIS 9 Kekuasaan yang bertahan lama dari pengacara bagi perawatan PERBEDAAN YANG MENYESATKAN O r a n g b i a s a n y a kesehatan u n t u k m e m b u a t k e p u t u s a n p e r a w a t a n k e s e h a t a n j i k a menarik perbedaan yang secara intuisi dapat dipercaya tetapi terbukti mereka kehilangan kemampuan untuk membuat keputusan. Adalah tidak d a p a t d i p e r t a h a n k a n p a d a a n a l i s i s y a n g l e b i h t e l i t i . l e b i h fleksibel d a n l u a s d a r i p a d a \"the living will\", y a n g d i t e r a p k a nbilamana pasien tidak mampu untuk membuat keputusan. Perawatan biasa dan luar biasa B e b e r a p a d o k t e r i n g i n menjauhi intervensi \"luar biasa\" atau \"gagah berani\", seperti, operasi, Dokter harus menganjurkan pasien untuk memberikan petunjuk ventilasi mekanis, atau dialisis ginjal, tetapi tetap menuntutlanjutan dan mendiskusikan pilihan mereka dengan para anggota diberikannya intervensi yang \"biasa\", seperti antibiotika, cairankeluarga atau wall. Pada diskusi dengan pasien, dokter dapat intravena, atau pipa pemberian makanan. Akan tetapi, ini bukanlahmenjamin bahwa petunjuk lanjutan telah diberitahukan, baru, dan suatu perbedaan yang masuk akal. Akan tetapi, semua intervensimenyampaikan skenario klinis yang mungkin. Pasal Penentuan Diri medis mempunyai baik risiko maupun keuntungan. Setiap intervensiSendiri Pasien mengharuskan memberitahukan pasien mengenai dapat tidak dilakukan, jika beban untuk pasien sendiri lebih berathaknya untuk membuat keputusan perawatan kesehatan dan daripada keuntungan-keuntungan.memberikan petunjuk lanjut. Intervensi menarik kembali dan tidak memberikan Pernyataan pengganti P a d a k e t i a d a a n p e t u n j u k t e r l e b i h d u l u Banyak orang merasa lebih bertanggungjawab untuk kematianyang jelas, wall dan dokter harus mencoba untuk menentukan seperti seorang pasien jika piereka menarik kembali suatu intervensi daripadapasien akan menentukan dalam keadaan itu, menggunakan semua jika mereka tidak memberikannya. Keengganan untuk menarikinformasi yang mereka ketahui mengenai pasien itu. Sedangkan k e m b a l i p e n g o b a t a n d e m i k i a n p e r l u d i a k u i . A k a n t e t a p i , tidak a d apernyataan pengganti demikian mencoba untuk menghormati nilai- perbedaan yang masuk akal antara kedua perbuatan. Alasan-alasannilai pasien, mereka mungkin problemadk. Wall mungkin keliru y a n g m e m b e n a r k a n tidak m e m b e r i k a n i n t e r v e n s i j u g a m e m b e n a r k a nmengenai pilihan pasien, terutama jika pilihan tesebut tidak pernah penarikan mereka kembali, dan alasan-alasan tambahan dapat munculdibicarakan secara jelas. Pada beberapa kasus demikian sedikitnya s e t e l a h d i m u l a i n y a p e n g o b a t a n : i a m u n g k i n t e r b u k t i tidak b e r h a s i lyang diketahui mengenai nilai-nilai pasien sehingga pernyataan dengan baik atau informasi baru mengenai pilihan atau keadaanpengganti akan merupakan hanya spekulasi saja. pasien dapat menjadi tersedia. Pasien dan wall mungkin tidak memulai pengobatan yang secara potensial menguntungkan jika hal Kepentingan terbail< J i k a p i l i h a n p a s i e n t i d a k j e l a s a t a u t i d a k i t u k e m u d i a n tidak d a p a t d i h e n t i k a n .diketahui, keputusan harus didasarkan atas kepentingan terbaikpasien. Kepentingan terbaik adalah kontroversial, khususnya jika PERINTAH JANGAN MERESUSITASI Resusitasi kardio-kualitas danjuga lamanya hidup dipertimbangkan. Pendapat- pulmoner (RKP) harus dimulai secara darurat, keputusan untuk tidakpendapat mengenai kualitas hidup ialah tepat jika mereka memberikannya harus dirundingkan sebelumnya. Walaupun R K Pmencerminkan nilai-nilai pasien sendiri. Prasangka atau diskriminasi dapat mengembalikan orang ke kehidupan yang bersemangat, ia dapatdapat terjadi, akan tetapi, jika orang lain memproyeksikan nilai- juga mengganggu suatu kematian, terutama kematian yang diketahuinilainya kepada pasien. Misalnya, kebanyakan pasien dengan lebih dulu. Setelah R K P diupayakan pada suatu layanan rumah sakitpenyakit kronik menganggap kualitas hidup mereka lebih tinggi u m u m , hanya 14 persen dari para pasien hidup terus sampai keluardaripada para anggota keluarga mereka dan dokter. (dari rumah sakit), danbahkan lebih sedikit dalam subkelompok tertentu. Praktik standar ialah memulai R K P , kecuali suatu perintah Pol<ol< persoalan hul^um D o k t e r p e r l u m e n g e t a h u i u n d a n g - jangan melakukan resusitasi telah dibuat. Untuk mencegahundang negara bagian yang berhubungan dengan pasien yang kurang kesalahfahaman, perintah tidak melakukan resusitasi harus tertulis,mampu mengambil keputusan. Beberapa pengadilan negara bagian jangan diberikan secara lisan. Perintah jangan meresusitasi ialah tepatmengizinkan untuk tidak memberikan pengobatan yang memper- jika pasien atau walinya meminta itu atau jika R K P akan sia-sia,panjang kehidupan hanya jika pasien telah memberikan petunjuk- k o d e - k o d e \"slow\" a t a u \"show\" y a n g h a n y a k e l i h a t a n n y a u n t u kpetunjuk yang sebelumnya tertulis atau petunjuk lisan yang sangat memberikan R K P adalah memperdayakan dan karena itu tidak dapatspesifik. diterima. Bicara tegasnya, suatu perintah jangan meresusitasi hanya m e n a n d a i b a h w a R K P a k a n tidak d i b e r i k a n . K e p r i h a t i n a n b a h w a Masalah Perselisihan pendapat dapat terjadi d i antara w a l i - perintah jangan meresusitasi dapat menyebabkan perawatan lainnyawali yang potensial atau antara dokter dan wall. Dokter dapat tidak diberikan secara tidak tepat memerlukan pemecahan di antaramengingatkan tiap orang untuk mendasarkan keputusan atas apa yang tim perawatan kesehatan.akan pasien inginkan,bukan apa yang mereka inginkan untuk merekasendiri. Konsultasi dengan panitia etis atau dokter lain sering m e m - BUNUH DIRI YANG DIBANTU DAN EUTANASIA AKTIFbantu memecahkan perselisihan. Konsultasidemikian juga membantujika pasien tidak mempunyai wall danpetunjuk-petunjuk terlebih Pendukung tindakan kontroversial ini percaya bahwa pasien sakitdulu. Pengadilan harus digunakan sebagai usaha terakhir jikapertentangan tidak dapat diputuskan dalam lingkungan kedokteran. terminal yang sanggup harus berkuasa atas akhir kehidupan danKEPUTUSAN TENTANG MEMPERTAHANKAN dokter harus membantu mereka mengakhiri penderitaan mereka.HIDUP Lawan-lawan menyatakan bahwa kehidupan adalah keramat/suci,Seraya teknologi kedokteran dapat menyelamatkan nyawa, ia jugadapat memperpanjang proses kematian atau memaksa melawan bahwa penderitaan dapat pada u m u m n y a dikurangi dengan cara lain,kehendak pasien. Pasien mampu, telah diberitahukan dapat menolakintervensi mempertahankan hidup. Intervensi demikian dapat tidak y a n g p e n y a l a h g u n a a n tidak t e r h i n d a r k a n , b a h w a t i n d a k a n - t i n d a k a nd i b e r i k a n p a d a p a s i e n y a n g tidak m e m p u n y a i k e m a m p u a n m e n g a m b i lkeputusan atas dasar petunjuk terlebih dulu atau keputusan oleh wall demikian adalah di luar peranan yang patut dan larangan-laranganyang tidak cocok. Pasien tidak perlu sakit terminal atau mengalamikoma. Pengadilan telah menggariskan bahwa intervensi memper- zaman sekarang harus diteruskan. Apapun pandangan pandangantahankan hidup yang terdahulu bukanlah bunuh diri atau p u npembunuhan. pribadi, para dokter perlu menjawab permintaan keterangan dengan perasaan kasihan dankeprihatinan. Para dokter perlu memancing jawaban dan menegur sembarang masalah yang mendasar, seperti penderitaan yang tak dapat diringankan, kehilangan kendali, atau depresi. Kekhawatiran/kesedihan dapat diperingan secara lebih efektif dan pasien sebaliknya dapat menarik kembali permintaan untuk tindakan-tindakan ini. Pasien perlu ditenteramkan hatinya bahwa intervensi untuk memperpanjang hidup akan tidak dipaksakan berlawanan dengan keinginan mereka. PERAWATAN PASIEN YANG AKAN MENINGGAL DUNIA Meringankan rasa nyeri pada penyakit terminal dan meredakan

10 B A G I A N S A T U P E N G A N T A R ILMU K E D O K T E R A N K L I N I Sdispnea jika pasien menjauiii ventilasi mekanis mempertinggi yang salah mengenai keadaannya untuk membantunya mendapatkankesenangan hidup dan martabat pasien. Menghabiskan waktu dengan keuntungan seperti jaminan asuransi dan ketidakmampuan.pasien yang akan meninggal dunia, mendengarkan mereka dan Sementara dokter dapat dimengerti ingin membantu pasien, ia jugamemberikan perhatian pada kesukaran psikologis mereka dapat mempunyai kewajiban yang setaraf kepada pihak ketiga yangmeredakan penderitaan mereka, Pada beberapa kasus, peringanan mengandal pada informasi yang diberikan dankepada orang laingejala-gejala mungkin memerlukan dosis-dosis narkotika atau yang akan membayar premi atau pajak yang lebih tinggi.sedativa yang dapat menekan daya pendorong pernapasan dan Penggambaran yang keliru juga melanggar integritas dokter.mempercepat kematian. Pemberian dosis-dosis demikian harusdibedakan dari eutanasia aktif dan secara etis tepat jika dosis-dosis Penggambaran keliru dapat merupakan suatu persoalan untukyang lebih rendah gagal untuk meredakan penderitaan. orang yang dilatih. Kegiatan^kegiatan pendidikan, seperti mempelajari prosedur yang invasif dapat menimbulkan ketidak-MENGHINDARI KONFLIK KEPENTINGAN s e n a n g a n a t a u b a h k a n risiko p a d a p a s i e n . B e b e r a p a p a s i e n m e n o l a k pemberian izin untuk siswa ikut bekerja pada kasusnya. UntukBertindak untuk kepentingan terbaik pasien dapat bertentangan meningkatkan kerjasama pasien, mahasiswa dapat memperkenalkandengan kepentingan sendiri dokter atau kepentingan-kepentingan diri sebagai dokter, atau pengalaman siswa yang melaksanakankelompok ketiga seperti penjamin asuransi. Cita-cita etis ialah prosedur invasif mungkin disalahgambarkan. Tetapi secara etis lebihmenjaga kepentingan utama pasien. Jika tidak, dokter melanggar baik untuk membujuk pasien turut-serta dalam program-programkewajiban yang dipercayai terhadap para pasien dan merusak pendidikan dengan memberikan lebih banyak informasi, tidak kurang,kepercayaan dalam profesi. terutama tentang betapa ketatnya para siswa diawasi. PERANGSANG FINANSIAL D a l a m sistem perawatan y a n g KELAKUAN TIDAK ETIS ORANG LAIN Para m a h a s i s w adiatur, dapat berfungsi sebagai penjaga pintu yang memberi kuasa dan petugas rumah sakit dapat melihat kelakuan tidak etis yangmasuk rumah sakit dan rujukan serta yang dapat secara finansial mencolok mata oleh orang lain yang sangat mengganggu pasien.beriangung jawab atas pengeluaran. Pengaturan demikian perlu Memenuhi kewajiban etis untuk melindungi pasien mereka dapatdiberitahukan kepada pasien. Perhatian etis ialah bahwa dokter dapat membangkitkan pembalasan dari mereka yang dituduh melakukantidak memberikan perawatan yang bermanfaat supaya mengendalikan perbuatan yang salah. Membicarakan dilema-dilema dengan dokterbiaya. Sebaliknya, dokter mempunyai insentif untuk memberikan senior yang simpatik atau dengan komite etis dapat membantu paralebih, dokter dapat meremehkan pengaruh informasi komersial atas siswa mencocoki interpretasi mereka mengenai keadaan tersebut dankeputusan perawatan pasien mereka. Bahkan munculnya prasangka mendapatkan nasehat dan bantuan.dan pertentangan kepentingan dapat merugikan. Dalam menerimahadiah dari perusahaan obat, para dokter dapat membantu dalam SOAL-SOAL ETIS TAMBAHANmeningkatkan harga obat yang akhirnya pasien yang harus bayar. MEMPERTAHANKAN KERAHASIAAN M e m p e r t a h a n k a nHADIAH DARI PERUSAHAAN FARMASI P a r a d o k t e r kerahasiaan informasi medis menghormad autonomi pasien dan rahasia pribadi, mendorong mereka mencari pengobatan dansering menerima hadiah yang berkisar dari pen atau bloknot sampai membicarakan soal-soal mereka secara terus terang, dan mencegah diskriminasi. Dokter perlu mencegah terhadap pelanggaranhiburan yang berlebihan. Beberapa orang khawatirbahwa tiap hadiah kerahasiaan, misalnya, dengan membicarakan pasien dalam lift. Menjaga kerahasian bukanlah suatu peraturan yang absolut. H u k u mdari perusahaan obat dapat menjadikan dokter kurang objektif Para mungkin memerlukan dokter untuk mengesampingkan kerahasiaan untuk melindungi kelompok ketiga. Para dokter harus memperingatidokter dapat meremehkan pengaruh informasi komersial atas o r a n g - o r a n g y a n g d i a n c a m p a s i e n p s i k i a t r i k d e n g a n k e k e r a s a n fisis dan melaporkan orang-orang dengan keadaan spesifik, sepertikeputusan perawatan pasien mereka. Bahkan munculnya prasangka tuberkulosis dan sifilis, kepada pejabat kesehatan u m u m .dan pertentangan kepentingan dapat merugikan. Dalam menerima ALOKASIKAN SUMBER DANA S E C A R A ADIL A l o k a s i sumber dana perawatan kesehatan tak dapat dihindarkan. Beberapahadiah dari perusahaan obat, dokter dapat mendorong harga obat dokter berupaya untuk mengendalikan ongkos dengan perangsuman perawatan medis pada sisi tempat tidur A k a n tetapi, perangsumanlebih tinggi yang akhirnya pasien yang harus bayar. k h u s u s Cadhoc r a t i o n i n g ' ) d e m i k i a n o l e h s e o r a n g d o k t e r perseorangan/individual mungkin adalah ddak konsisten, bersifatRISIKO PEKERJAAN Beberapa pekerja perawatan kesehat- diskriminasi dan tidak efektif. Idealnya, keputusan alokasi seharusnya dibuat sebagai kebijaksanaan u m u m , dengan masukan dari dokter.an, takui akan infeksi pekerjaan yang fatal, menolak merawat orang Pada sisi tempat tidur, dokter pada u m u m n y a harus berbuat seperti pembela pasien dalam ketidakleluasaan yang ditentukan olehd e n g a n v i r u s ' h u m a n immunnodefisiensi syndrome' ( H I V ) a t a u masyarakat dan praktik yang sehat. A k a n tetapi pada beberapa kasus, dua pasien dapat bersaing untuk sumber-sumber terbatas yang sama,t u b e r k u l o s i s y a n g r e s i s t e n t e r h a d a p b e r b a g a i o b a t [multidrug resist- seperd waktu dokter atau tempat tidur dalam perawatan intensif Jika hal ini terjadi, dokter harus merangsum waktu dan sumber-sumberent tuberkulosis). K e k h a w a t i r a n t e n t a n g k e a m a n a n p e k e r j a p e r l u mereka menurut kebutuhan medis para pasien dan kemungkinan keunuingan serta manfaat.diakui dan dialamatkan. Lembaga-lembaga periu mengurangi risiko BANTUAN D ENGAN SOAL ETIS M e m b i c a r a k a n soal-soalpekerjaan dengan memberikan pelatihan yang sesuai, perlengkapan, etis yang membingungkan dengan para anggota t i m perawatan kesehatan lain, kawan sekerja atau komite etik rumah sakit seringdan pengawasan/supervisi. Organisasi profesi memerintahkan para menjernihkan soal-soal etis dan menganjurkan cara-cara untuk memperbaiki komunikasi dan menghadapi emosi yang kuat.dokter untuk memberikan perawatan yang patut sesuai keahlian klinis Bilamana, perjuangan dengan soal-soal etis yang sulit, dokterm e r e k a , m e s k i p u n risiko p r i b a d i . K o n t r a k k e r j a d a r i u n d a n g - u n d a n ganti-diskriminasi juga memerlukan ketentuan perawatan demikian. KESALAHAN Kesalahan tidak dapat dihindarkan dalamkedokteran klinis. Mereka mungkin merugikan pasien secara seriusatau meminta perubahan yang banyak dalam pengelolaan. Dokterdan mahasiswa mungkin takut bahwa membuka kesalahan-kesalahandapat merusak karier mereka atau meningkatkan pertanggunganhukum. Akan tetapi, tanpa pengungkapan pasien atau walinya tidakdapat mengerti situasi klinis mereka atau membuat pilihan setelahdiberitahukan mengenai perawatan kemudian. D i samping itu, dokteryang merawat periu mengetahui tentang kesalahan orang-orang yangdilatih untuk memberikan perawatan yang optimal dan untukmembantu mereka belajar. MENGHINDARKAN PENGGAMBARAN YANG KELIRUPasien mungkin menanyakan dokter untuk memberikan gambaran

BAB 3 P6JAMU DAN PENYAKIT: PENGARUH FAKTOR DEMOGRAFIK 11mungkin perlu menilai kembali keyakinan asasi mereka, membiarkan yang serius seperti tumor otak.ketidakpastian d a nmempertahankan ketulusan hati seraya JENIS KELAMIN M e s k i p u n kebanyakan penyakit mengenaimenghormati pendapat orang lain. baik laki-laki maupun perempuan, terdapat pengecualian yang mena-KEPUSTAKAAN rik perhatian. Menurut definisi, gangguan-gangguan yang mengenai saluran reproduktifterdapat secara eksklusifpada satu jenis kelamin.A M E R I C A N C O L L E G E O F P H Y S I C I A N : A m e r i c a n College o f Physicians Ethics Yang lainnya, seperti karsinoma payudada, jarang terjadi pada laki- . M a n u a l Ann Intern Med, 117: 947, 1992 laki, sedangkan gangguan-gangguan resesif yang berkaitan dengan kromosom X , seperti hemofilia dan distrofi muskular Duchenne, jauhA P P E L B A U M P S et al: Informed Consent: U g a l Theory and C l i n i c a l Practise. New lebih u m u m pada laki-laki. Sejumlah keadaan yang jauh lebih besar ditemukan secara teratur pada kedua jenis kelamin tetapi menguasai York, Oxford University. 1987 for Others. Cambridge, Cambridge atau cenderung lebih hebat pada yang satu atau yang lain. ContohnyaB U C H A N A N A E , B R O C K D W ; Deciding mencakup diabetes mellitus, penyakit jaringan ikat, anemia defisiensi besi dan osteoporosis pada perempuan, aterosklerosis koroner pada University, 1989 laki-laki berumur muda atau berumur pertengahan, dan sengal (gout)EMERGENCY CARDIAC CARE COMMITTEE AND SUBCOMMITTEES, pada laki-laki semua umur. A M E R I C A N H E A R T A S S O C I A T I O N : Guidelines for cardiopulmonary resuscitation Panyakit utama yang mempengaruhi perempuan dan segi lain and emergency cardiac care. VIII: Ethical considerations in resuscitation. J A M A 268: kesehatan perempuan dibicarakan pada Bab 5. 2282, 1992 ORIENTASI SEKSUAL Penyakit-penyakit tertentu j a u h lebihL o B : Resolving E t h i c a l Dilemmas i n A d u l t M e d i c i n e . Baltimore, Williams & Wilkins, u m u m pada kelompok orang yang bergantung pada orientasi seksual dan praktik. Initerutama benar pada kasus penyakit infeksi. Misalnya,199.1, in press laki-laki homoscksual mempunyai suatu angka kejadian AIDS, gonore, dan sifilis yang jauh lebih dnggi daripada laki-laki yangJ O N S E N A R et al: C l i n i c a l Ethics, 3 d ed. N e w Y o r k , Macitiillan, 1991 heteroseksual. Infeksi hepatitis B yang dapat ditularkan secaraP E L L O G R I N O E D : T h e metamorphosis of medical e t h i c s — A .TO-year retrospective. seksual, juga lebih u m u m pada homoseksual yang tidak menggunakan obat intravena dibandingkan dengan laki-laki heteroseksual yangJ A M A 269: 1158, 1993 tidak menggunakan obat intravena. Kolitis yang disebabkan aneka m a c a m p a r a s i t {\"gay-bowel syndrome\") d a n k a r s i n o m a a n u s s e r t aPRESIDENTS COMMISION FOR T H E STUDY O F ETHICAL PROBLEMS IN orofaring terdapat dengan frekuensi yang lebih besar pada laki-laki homoseksual. Jumlah mitra seksual yang lebih besar dan sifat praktikM E D I C I N E A N D B I O M E D I C A L A N D B E H A V I O R A L R E S E A R C H : Deciding to di antara beberapa laki-laki homoseksual dan bukan homoseksual sendiri ialah bertanggung jawab untuk insidensi (angka kejadian)Forego L i f e - s u . t l a i n i t i g Treatment. Washington, U.S. Government Printing Office, dan prevalensi yang tinggi.1983 LATAR BELAKANG GENETIK H a n y a s e j u m l a h kecil penyakit serius disebabkan karena gangguan kromosomal 3 PEJAMU DAN PENYAKIT: ( T a b e l 6 2 - 1 ) a t a u 'simple Mendelian inheritance' ( T a b e l 6 0 - 3 ) , PENGARUH FAKTOR banyak penyakit kronik orang dewasa—penyakit arteri koroner, DEMOGRAFIK hipertensi, diabetes mellitus, banyak bentuk penyakit droid, epilepsi, skizofrenia, dan psikosis manik depresif —disebabkan karena suatuEUGENE BRAUNWALD /JEAN D. WILSON interaksi antara mutasi pada fokus-fokus yang berlainan dan faktor- faktor lingkungan (Tabel 60-5), maka penting untuk memancingKeanekaragaman ras manusia yang luar biasa amat mempengaruhi keluar suatu riwayat keluarga yang terperinci, sering ditambah dengankerentanan terhadap dan juga insidensi serta ungkapan/tanda klinis p e m e r i k s a a n fisis d a n l a b o r a t o r i u m s e r t a k a d a n g - k a d a n g d e n g a npenyakit. Komponen utama keanekaragaman ialah umur, jenis pengetesan genetik. Riwayat keluarga luar biasa penting pada keduakelamin, orientasi seksual, latar belakang genetik, geografi dan faktor- lingkungan. Yang pertama ialah pada keadaan bila satu dihadapkanfaktor etnik dan kebudayaan. Seraya kita mulai mengerti lebih banyak dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang jarang atau yangtentang bagaimana faktor demografi ini mempengaruhi penyakit, merupakan teka-teki di mana pengetahuan mengenai anggota keluargafaktor demografi harus makin diperhatikan dalam penilaian dan yang terkena dengan problem-problem atau suatu riwayatperawatan pasien perorangan/individual. konsanguinitas parental dapat memberikan petunjuk yang dapat menyebabkan dokter menegakkan suatu diagnosis spesifik. Suatu UMUR K a r e n a c i r i - c i r i b i o l o g i d a n u n g k a p a n k l i n i s p e n y a k i t contoh yang khas ialah mulainya demensia yang dini akibat penyakitberbeda secara dramatis antara anak dan orang dewasa, keahlian Alzheimer familial. Yang lainnya, ialah jika gangguan yang u m u mPediatri yang terpisah berkembang dalam abad kesembilanbelas terjadi pada kombinasi yang tidak biasa atau keadaan yang tidakuntuk memusatkan pada perawatan untuk anak-anak. Demikian juga, sesuai dan di mana suatu riwayat keluarga yang positif dapatsubkeahlian Kedokteran Dewasa muda dan Geriatri lambat laun menimbulkan kesan kemungkinan suatu kesalahan metabolismeberkembang untuk berurusan dengan problem khusus yang bawaan, misalnya, pasien dengan aterosklerosis prematur ataumempengaruhi/mengenai pasien pada dua ujung dari spektrum umur neuropad perifer yang luar biasa (polineuropati amiloid familial).dewasa. Segi-segi biologi, medis, dansosiologi dari ciri-ciri orang Kadang-kadang adalah perlu untuk memperluas pemeriksaan sampaidalam kelompok kedua umur ini dibicarakan masing-masing pada pada anggota-anggota keluarga pasien. Dasar genetik untuk penyakitBab 7 dan 8. Akan tetapi, penting untuk mengenali bahwa umur dibicarakan pada Bab 6 0sampai 65.dapat mempengaruhi prevalensi penyakit walaupun dalam jajarandewasa. Misalnya, suatu tumor tesds pada seorang laki-laki dalam GEOGRAFI Pengaruh yang menimbulkan perubahan padaumur duapuluhan paling mungkin adalah germinoma n o n - penyakit pada paling sedikit dua cara yang berlainan. Gangguanseminomatus, sedangkan pada umur empatpuluhan, seminoma adalah tertentu terjadi hanya pada orang-orang yang telah bertempat tinggaltumor testis yang paling sering. D e m i k i a n juga, gejala-gejala selama periode panjang di daerah yang khas. Misalnya,insufisiensiobstruksi uretra (keragu-raguan, urgensi/keadaan yang mendesak, yodium (dan karenanya gondok/struma defisiensi yodium) terdapatfrekuensi) pada serorang laki-laki muda mungkin sekali disebabkan lebih banyak pada orang-orang yang hidup di daerah yangoleh agen infeksius atau penyebab uretral, sedangkan pada seoranglaki-laki tua berumur 6 0 tahun, penyakit prostat ialah penyebabgejala-gejala demikian yang paling sering. Serangan sakit kepalaunilateral yang berulang-ulang pada seorang perempuan mungkinmenandai migren, sedangkan serangan sakit kepala yang baru mulaisetelah umur 5 0tahun memerlukan penyingkiran suatu penyebab

12 B A G I A N S A T U P E N G A N T A R ILMU K E D O K T E R A N K L I N I S s e b e l u m n y a t e r t u t u p l a p a n g a n e s (glacier); s i n d r o m a s a m p a h t o k s i k / keadaan di mana pengambilan Natrium dikendalikan dan turunannya beracun biasanya memerlukan tempat tinggal yang berkepanjangan yang sekarang mempunyai suatu pengambilan Natrium yang jauh dalam suatu daerah yang terpajan terhadap racun-racun kimiawi; lebih tinggi, terus mempertahankan garam sebaliknya, hipertensi hipertensi paru lebih mungkin untuk berkembang pada orang-orang (seperti penyakit arteria koroner, dibicarakan di bawah) rupanya tidak yang bertempat tinggal diketinggian yang tinggi, sarkoidosis lebih u m u m di antara orang-orang kulit hitam yang bermukim di pedalaman u m u m pada penghuni-penghuni lajur pohon-pohon berbentuk jarum Afrika. Faktor-faktor lingkungan dapat juga memainkan suatu di Amerika Serikat bagian selatan, sklerosis multipel lebih u m u m peranan dalam patogenesis hipertemsi pada orang kulit hitam, dalam pada orang-orang yang bertempat tinggal di iklim sedang. hal suatu derajat tinggi stres sosial, ketidakstabilan, dan ketidakpastian pekerjaan dapat memperburuk hipertensi. Perbedaan etnik dalam Beberapa penyakit infeksi juga terdapat terutama pada orang yang pengendalian tekanan darah mencakup korelasi antara resistensi in- telah berdiam di daerah geografi yang khas untuk lebih daripada sulin atau hiperinsulinemiadan hipertensi pada orang berkulit putih masa-masa waktu yang singkat. Melioidosis, lepra, leishmaniasis, tetapi tidak orang kulit hitam atau orang Indian Pima, suatu kelompok penyakit 'Chagas', dan filariasis cenderung terjadi pada penduduk dengan insidensi hiperinsulinemia yang sangat dnggi (lihat di bawah). demikian. Penyakit infeksi lain pada orang dengan keterpajanan yang Komplikasi serebrovaskuler dari hipertensi (terutama sekali hanya sambil lalu tetapi jelas pada daerah endemik meskipun perdarahan intraserebral) adalah lebih sering pada orang Amerika- penyakit-penyakit ini akan mempengaruhi terutama penduduk asli. Afrika daripada kelompok etnik lainnya. Malaria, kolera, koksidiodomikosis, histoplasmosis, amebiasis berbagai tipe ensefalitis kuda dan infeksi viral vektor. Pada u m u m n y a Diabetes mellitus P r e v a l e n s i diabetes m e l l i t u s y a n g t a k berkembang pada orang-orang dengan keterpajanan geografik bergantung pada insulin ialah pada orang Amerika-Afrika dan khusus. Pada suatu era perjalanan internasional, transmigrasi Amerika pribumi dua kali setinggi pada orang kulit putih. Ia pengungsi dan imigrasi, diagnosis deferensial harus mencakup teristimewa tinggi pada Indian Pima, pada kurang lebih setengah sederetan penyakit yang panjang yang sebelumnya tidak dikenaldi dari mereka sekarang berkembang penyakit ini pada umur 35 tahun. kebanyakan negara berkembang. Dalam berurusan dengan pasien- Prevalensi ini telah meningkat secara dramatis selama 30 tahun yang pasien yang merupakan imigran, selalu tepat untuk menanyakan lalu dan rupanya mensejajari peningkatan dalam obesitas pada paparan terhadap penyakit-penyakit endemik, walaupun pasien ini populasi selama masa ini. Sebaliknya, diabetes m.ellitus yang mungkin mempunyai penyakit yang sama mengenai orang-orang bergantung pada insulin terdapat kurang sering pada orang Amerika- miskin di Amerika Serikat termasuk tuberkulosis, AIDS, penyakit Afrika daripada orang kulit pudh dan rupanya bahkan kurang u m u m yang ditularkan secara seksual dan penyakit paru kronik. di antara orang-orang kulit hitam yang lahirdan bertempat tinggal di Afrika. ASAL ETNIK Etnisitas j u g a m e m p u n y a i efek penting atas ungkapan penyakit. Meskipun heterogenitas yang cukup d i antara Penyakit arteri koroner dan serebral D i A m e r i k a S e r i k a t ,orang-orang yang asal etniknya sama seperti orang-orang yang angka kematian yang disesuaikan dengan umur untuk 'stroke' dan membagi banyak gen-gen yang-sama. Tabel 60-1 mendaftarkan kematian mendadak lebih tinggi pada orang kulit hitam daripadacontoh-contoh penyakit yang diwarisi secara sederhana menurut orang kulit putih; angka-angka untuk penyakit arteria koroner yangMendel yang ditemukan dalam frekuensi yang meningkat pada simtomadk juga lebih tinggi pada perempuan kulit hitam daripadaberbagai kelompok etnik. Sebagai tambahan pada pengaruh genetik perempuan kulit putih. Perbedaan-perbedaan demikian mungkinorang-orang dengan latar belakang etnik juga membagi ciri-ciri berkaitan dengan prevalensi hipertensi dan diabetes yang lebih tinggikebudayaan gizi lingkungan, ekonomi dan sosial yang mempengaruhi di antara orang Amerika-Afrika yang disebut di depan, kedua-duanyapenyakit (pengaruh faktor sosial atas penyakit dibicarakan dalam m e r u p a k a n f a k t o r - f a k t o r risiko u t a m a b a g i a t e r o s k l e r o s i s k o r o n e r d a nBab 4). Dengan kecualian penyakit yang diturunkan sebagai trait serebral. Perbedaan-perbedaan ini dapat juga berkaitan denganMendel sederhana, seperti hemoglobinopati atau defisiensi glukosa- faktor-faktor budaya, seperti prevalensi obesitas yang tinggi pada6-fosfat dehidrogenase (G6PD), sering sukar untuk menentukan perempuan-perempuan Amerika-Afrika. Memang, penyakit arterikepentingan relatif dari pewarisan dan lingkungan dalam profil koroner sangat tidak u m u m pada pada orang kulit hitam Afrikapenyakit seseorang dari asal etnik yang sama. Selatan, yang cenderung kurus dan yang dapat dilindungi oleh suatu diit rendah lemak, rendah natrium. Penyakit vaskuler koroner juga Yang berikut memusatkan pada beberapa contoh mengenai kurang u m u m pada orang-orang Asia dibandingkan pada orang-orangbagaimana latar belakang etnik dapat mempengaruhi risiko insidensi Amerika putih, khususnya pada orang-orang Asia yang hidup didan ekspresi penyakit negara-negara kelahiran mereka, mungkin karena mereka mempunyai kadar beredar yang lebih rendah dari kolesterol total dan lipoprotein Gangguan hematologik A n e m i a sel sabit d a n h e m o g l o b i n o - densitas rendah.pati lain ditemukan hampir secara eksklusif pada orang-orangketurunan Afrika, Arab, Indian, Yunani danItali. Beta-talasemia Penyakit neoplastik Secara k e s e l u r u h a n k a n k e r s e d i k i t l e b i hterutama terdapat pada keturunan orang-orang dari basin Mediterania, sering terjadi pada orang kulit hitam daripada orang kulit pudh diAfrika Tengah, dan bagian India. Terdapat tiga bentuk utama dari Amerika Serikat. Terutama, kematian yang disebabkan oleh kankerdefisiensi G 6 P D (Bab 307); satu mempengaruhi terutama orang kulit esofagus dan lambung, pankreas, paru-paru, serviks, dan prostat ialahhitam yang berasal dari Asia Sentral, kedua mengenai 'Yahudi lebih u m u m pada orang Amerika-Afrika. Beberapa dari variasi iniSephardic' dan orang dari Mediterania Timur sedangkan yang ketiga mungkin berhubungan dengan merokok, diet, dan pemakaian alkohol.ditemukan di antara orang-orang Cina. Akan tetapi, bila dilakukan penyesuaian untuk tingkatan/tahap penyakit pada waktu diagnosis dibuat, perbedaan antar-rasial Hipertensi P r e v a l e n s i hipertensi y a n g d i s e s u a i k a n dengan berkurang. Karsinoma hepatoseluler terdapat lebih sering pada orangumur pada orang A m e r i k aasal Afrika adalah dua sampai empat kali Cina dan orang Asia Tenggara dan mereka yang bertempat tinggal didaripada orang kulit putih dengan angka tertinggi terdapat di antara Afrika sub-Sahara, sedangkan kanker kolorektal, payudara, danperempuan kulit hitam. Frekuensi yang tinggi iniberhubung dengan prostat kurang u m u m pada orang Asia dibandingkan pada orangsuatu peningkatan yang sejajar pada penyakit ginjal tahap terakhir Amerika-putih.yang sekunder terhadap hipertensi. Orang-orang Amerika-Afrikacenderung mempunyai hipertensi rendah-renin yang berhubungan Tuberkulosis B a i k prevalensi m a u p u n insidensi tuberkulosisdengan suatu kelebihan volume dan dengan respon yang lebih besar kira-kira dua kali tinggi pada orang kulit hitam dibandingkan pada -terhadap diuretika. Mekanisme untuk tipe hipertensi initidaklah jelas, orang kulit putih. Pada permulaan, perbedaan dianggap disebabkanakan tetapi, ia mungkin berkaitan dengan tetap hidupnya orang-orang oleh kepadatan yang beriebihan, gizi yang buruk, dan keadaansecara selekuf yang m a m p u untuk mengawetkan Natrium di bawah









BAB 4 PENGARUH FAKTOR SOSIAL YANG KUATTERHADAP PENYAKIT /7TABEL 4-4 Prevalensi perokok sIgaret pada Individu berusia T A B E L 4-6 Vaksinasi anak berusia 1 tahun sampai 4 tahun25 tahun dan lebih, berdasarkan jenis kelamin, ras, dan untuk penyakit tertentu, Amerika Serikat, 1985pendidikan, Amerika Serikat, 1987 % populasi Laki-laki Perempuan Kulit putih Semua yang lainnyaPendidikan, dalam tahun Kulit Kulit Kulit Kulit Campak 63,6 48,8 putih hitam putih hitam Rubella 61,6 47,7<12 DTP* 68,7 48,712 45,3 49,4 37,0 35.0 Polio 58,9 40,113-15 34,6 43,6 29,4 28,1 Gondongan 61,8 47,0>16 28,0 32,4 26,2 27,2Total 17,4 20,9 16,4 19,5 * Difteri-tetanus-pertusis, 30,6 41,9 27,0 28,6 SUMBER: U , S , Department of Health and H u m a n Services: H e a l t h U n i t e d Slates andSUMBER: U . S . Department of Health and H u m a n Services: H e a l t h U n i t e d States and Prevention P r o f i l e 1 9 8 9 . D H H S Pub No(PMS)90-1232, Hyattsville, M D ,Prevention P r o f i l e 1 9 8 9 . D H H S Pub No(PMS)90-1232, Hyattsville, M D , 1990,1990.dengan pendidikan yamg lebih tinggi (Tabel 4-5). Laporan sendiri tindakan peraturan), dan pencegahan (penyuluhan, skrining,mengenai skrining mamogram dan menjalani apus P A P dalam tahun imunisasi, atau intervensi kemoprofilaktik pada lingkungan klinis)sebelumnya juga secara positif berhubungan dengan pendapatan. d i d o k u m e n t a s i k a n d a l a m Healthy People 2000: National Health Pro-Akhirnya, proporsi anak-anak yang divaksinasi terhadap campak, motion and Disease Prevention Objectives. P a d a r e f e r e n s i p e t u n j u krubella, difteri-pertusis-tetanus, poliomielids, dan gondongan adalah ini, telah ditinjau akibat kesehatan dan keadaan penduduk Amerika 15-20% lebih tinggi di antara anak-anak kulit putih (Tabel 4-6). Serikat saat ini, dan tujuan diusulkan untuk tahun 2000. Upaya untuk memajukan gaya hidup yang sehat di antara individu yang secara Namun, untuk banyak penyakit, pengendalian terhadap perbedaan sosial kurang beruntung perlu mendapatkan prioritas tinggi.dalam faktor risiko yang dikenal tidaklah menyingkirkan perbedaan Sayangnya, upaya seperti itu mungkin bukan merupakan prioritasdi antara kelompok S S E dan rasial. Pengendalian kadar kolesterol tinggi untuk individu yang paling membutuhkannya. Pendidikanserum, tekanan darah sistolik, merokok, aktivitas fisis, massa tubuh, intensif mengenai faktor risiko (tembakau, diet, alkohol, obat)dan faktor lainnya bertanggung jawab untuk hanya sekitar 6 0 % diperiukan tetapi akan mempunyai sedikit pengaruh kuat kecualiperbedaan dalam mortaiitas penyakit jantung koroner terhadap tingkat kalau disertai oleh pendapatan, pekerjaan, dan perumahan yangj a b a t a n y a n g b e r b e d a d i d a l a m British Civil Services. D e m i k i a n j u g a , memadai.penyesuaian terhadap umur, merokok, berat badan, tekanan darah,dan kadar kolesterol serum bertanggungjawab terhadap hanya suatu Segmen yang kurang beruntung dari penduduk kita masih harusproporsi yang lumayan dari risiko kematian penyakit jantung di antara mendekati jangka hidup maksimum yang diakui, dan upaya untuklaki-laki dan perempuan yang berpendidikan terendah yang berumur mengubah faktor risiko perilaku yang sudah ada, walau secara kritis4 5 - 7 4 t a h u n p a d a National Health and Nutrition Examination Sur- p e n t i n g , t e t a p i ridak c u k u p u n t u k m e m p e r b a i k i m o r b i d i t a s b a g ivey (NHANES). K i r a - k i r a 1/3 d a r i k e l e b i h a n m o r t a i i t a s p a d a o r a n g populasi sebagai suatu keseluruhan. Perbaikan dalam statusk u l i t h i t a m d i s e b a b k a n o l e h f a k t o r r i s i k o y a n g d i k e n a l d a n 1/3 k a r e n a sosioekonomik dan pengenalan pengaruh kuat yang berianjut daripendapatan keluarga, sisanya 1/3 tak d i k e t a h u i . S e b a l i k n y a m o r t a i i t a s ras dan/atau rasisme terhadap luaran kesehatan adalah dasar untukpenyakit kardiovaskular lebih rendah telah diamati di antara orang mencapai tujuan itu.Meksiko-Amerika dibandingkan dengan laki-laki kulit putih bukanorang Hispanik, meskipun faktor risiko kardiovaskular lebih tinggi. KEPUSTAKAAN Bahkan, faktor risiko perilaku dan faktor risiko yang dapat Mortaiitas, morbiditas, dan status sosioekonomikdihindarkan bertanggungjawab untuk sebagian besar perbedaan sta-tus penyakit pada semua kelompok SSE, bahkan di antara individu E P S T E I N A M et al: D o the poor cost more? A multihospital study of patients'yang lebih tua. Daerah prioritas untuk promosi kesehatan (perilakuperorangan), perlindungan kesehatan (tindakan lingkungan dan socioeconomic status and use of hospital resources, N Engl J Mod 322:1122. 1990 F E L D M A N J J et al: National tends in educational differentials in mortality. A m J Epidemiol 129:919, 1989 K A P L A N G A et al: S o c i o e c o n o m i c status and health, in Closing the G u p : T h e B u r d e n o f Unnecessary Illness, R W A m l e r , H B D u l l (eds). N e w Y o r k . Oxford University, 1987,TABEL 4-5 Prevalensi faktor risiko perilaku' berdasarkan pp 125-129tingkat pendidikan di California usia 35-44 tahun, 1984-1989 K I T A G A W A E M , H A U S E R P M (eds): D i f f e r e n t i a l M o r t a l i t y i n the U n i t e d States: A Study i n Socioeconomic Epidemiology, Cambridge, M A , Harvard University, 1973 Laki-laki Perempuan M A R M O T M G et al: S o c i a l / e c o n o m i c status and disease, A n n R e v Public Health 9:111, 1987 <SMU, >SMU, <SMU, >SMU, P A P P A S G et al: T h e increasing disparity in mortality between socioeconomic groups in % % % %Faktor risiko 40,7 25,6 30,1 19,1 the United States, 1960 and 1986, J A M A 329:103, 1993 S M I T H G D et al: T h e B l a c k report on socioeconomic inequalities in health 10 years on,Merokok saat ini 29,6 17,8Penggunaan tidak B r M e d J 301:373, 1990tcratur/tidak meng- 39,4 14,4gunakan sabuk 33,1 19,6 W I L K I N S O N R G : National mortality rates: The impact of inequality? A m J Public Healthpengaman 13,1 20,0Tidak berolahraga 13,9 12,8 82:1082, 1992di luar pekerjaanKelebihan berat badan 6,7 5,2 20,9 10,9 W I L L I A M S R B et al: Prognostic importance of social and economic resources amongHipertensi medically treated patients with angiographically documented coronary artery disease,Minuin alkohol kronik 31,9 . 20,2 J A M A 267:520, 1992Minum alkohol dan 21,6 14,1mengemudi 15,9 10,9 Kejadian penyakit dan ketahanan hidup berdasarkan ras/ 2,5 etnisitas 4,0 1,3 B A R K E R JC: Cultural diversity—Changing the context of medical practise. In Cross- 1,1 cultural Medicine—A Decade Later, West J Med 157:248, 1992 Berdasarkan respons terhadap wawancara telepon yang dilaksanakan sebagai bagian B L E N D O N R J et al: A c c e s s to medical care for black and white Americans, J A M A dari Survei Faktor Risiko Perilaku C D C yang sedang berlangsung. N - 10.650 261:276, 1989 peserta California selama tahun 1984-1989.SUMBER: A c k e r m a n n S P et al: Cancer screening behaviors among U . S . women: breast G O L D B E R G K C e t al: Racial and community factors influencing coronaiy artery bypass graft surgery rates for all 1986 Medicare patients. J A M A 267:1473, 1992 cancer 1987-1989, and cervical cancer, 1988-1989, M M W R 4 1 : 1 7 , 1992, G U R A L N I K JM: Educational status and active life expectancy among older blacks and

18 B A G I A N S A T U P E N G A N T A R ILMU K E D O K T E R A N K L I N I S whites. J A M A 329:110, 1993 dipasarkan secara hebat kepada perempuan; namun, risiko infark K E I L J E e i a l : Does equal socioeconomic i n b l a c k a n d white mean equal riskof mortality? miokard sama untuk pemakai merek \"ringan\" dan merek \"berat\". Walaupun itu jelas penting untuk mengurangi angka merokok baik Am J PuWic Health 82:113,1992 pada laki-laki maupun perempuan (lihat Bab 393), intervensi yang M C C O R D C, F R E E M A N HP: Excess mortality in Harlem. N Engl J Med 322:173,1990 berbeda dan strategi bersifat pendidikan yang ditujukan kepada N A V A R R O V : R a c e or class or race and class: G r o w i n g mortality differentials in the perempuan mungkin diperlukan. United States. Int J Health Serv 21:229, 1992 Terutama dalam sepuluh tahun yang lalu, sejumlah besar S C H O E N D O R F K C et al: Mortality among infants of black as compared with white penelitian kasus kontrol dan observasional kohort prospektif telah dipublikasikan yang berpusat pada pencegahan penyakit pada college-educated parents. N E n g l J M e d 326:1 .'522, 1992 p e r e m p u a n . S u a t u c o n t o h u t a m a a d a l a h Nurses' Health Study, d e n g a n S C H W A R T Z E et al: Black/white comparison of deaths preventable by medical lebih dari 100.000 perempuan telah diikuti secara prospektif. Dalam penelitian ini,perempuan berusia 35-45 tahun yang menggunakan intervention: United States and the District of Columbia 1980-1986. Int J Epidemiol satu sampai enam aspirin per minggu mempunyai angka 25 persen 19:.591, 1990 lebih rendah untuk terkena infark miokard pertama daripada US D E P A R T M E N T O F H E A L T H A N D H U M A N S E R V I C E S : Health, United States, p e r e m p u a n y a n g m e l a p o r k a n tidak m e n g g u n a k a n a s p i r i n , s u a t u 1990. Hyattsville, M D , National Center for Health Statistics, 1991 perbedaan yang bermakna secara statistik sesudah disesuaikan dengan W E N N E K E R M B , E P S T E I N A M : Racial inequalities in the use of procedures for faktor risiko kardiovaskular yang diketahui. Penelitian juga patients with ischemic heart disease in Massachusetts. J A M A 261:253,1989 mendapatkan bahwa terapi estrogen pascamenopause berhubungan W H I T T L E J C et al: Does racial variation in risk factors explain black-white differences dengan penurunan kematian sebesar 40 sampai 5 0persen yang in the incidence of hypertensive end-stage renal disease? A r c h Intem M e d 151:1359, disebabkan oleh penyakit jantung iskemik (IHD), temuan yang 1991 didukung oleh beberapa penelitian kasus kontrol juga. Status sosioekonomik dan ras Pada saat yang sama, penelitian uji klinis terkendali prospektif utama secara acak dari pencegahan primer penyakit kardiovaskular— D A V E Y S M I T H G et al: T h e magnitude and causes of socio-economic differentials in Penelitian Intervensi Faktor Risiko Multipel (MRFIT), Penelitian mortality: Further evidence from the Whitehall study. J Epidemiol Community Health Kesehatan Dokter mengenai aspirin dan beta-karoten, Penelitian 44:265. 1990 Aterosklerosis Penurunan Kolesterol (CLAS), Penelitian Jantung Helsinki, dan Penelitian Pencegahan Primer Koroner Klinik O T T E N M W J R et al: T h e effect of know risk factors on the excess mortality of black Penelitian Lipid—hanya mencakup subjek laki-laki. Hal ini karena adults ui the United States. J A M A 263:845, 1990 penyakit jantung lebih u m u m pada laki-laki, memungkinkan p e n e l i t i a n y a n g l e b i h k e c i l d a n b e r b i a y a tidak m a h a l . S e k a r a n g P I E R C E JP et al: Trends in cigarette smoking in the United States. Projections to the Y e a r penelitian-penelitian. Hal ini sudah menyumbangkan informasi 2000. J A M a 261:61. 1989 berharga mengenai beberapa intervensi pada laki-laki, menjadi lebih penting untuk melakukan penelitian pada perempuan, karena penyakit 5 KESEHATAN PEREMPUAN jantung iskemik (IHD)merupakan penyebab kematian yang paling u m u m pada perempuan. Sesungguhnya, penelitian acak besar padaANTHONY L. KOMAROFF /BEVERLY w o o perempuan sekarang sedang diorganisasikan oleh Institut Kesehatan Nasional Amerika Serikat untuk meneliti manfaat dan risiko terapiDalam tahun-tahun belakangan ini, terdapat apresiasi yang penggantian hormon pascamenopause, dan nilai dari aspirin dosisberkembang bahwa masalah kesehatan perempuan membutuhkan rendah dan antioksidan dalam mencegah penyakit kardiovaskularperhatian yang lebih besar. Walaupun penyakit tertentu yang terutama dan kanker pada perempuan sehat.terjadi pada perempuan (misalnya kanker payudara) telah menjadisubjek penelitian yang luas, kebanyakan penyakit yang dapat PERBEDAAN JENIS KELAMIN PADA PENYAKIT Jelaslah,mempengaruhi laki-laki dan perempuan belum begitu diteliti pada beberapa keadaan dan penyakit terjadi secara eksklusif (atau hampirperempuan. Banyak penelitian mengenai pencegahan dan eksklusif) pada perempuan—misalnya, menopause dan berbagaipatofisiologi penyakit hanya mencakup subjek laki-laki; temuan itu kelainan payudara dan ginekologik (lihat Bab 340, 341). Dalam babmungkin tidak dapat disamaratakan terhadap subjek perempuan. ini, kita terutama mencari untuk menyoroti beberapa perbedaan jenisTerdapat perbedaan yang kurang dimengerti dalam pengungkapan kelamin yang menarik pada penyakit yang terjadi baik pada laki-lakipenyakit pada kedua jenis kelamin, Misalnya,beberapa penyakit yang maupun perempuan.diperantarai secara imunologik terdapat terutama sekali padaperempuan, untuk alasan yang tidak pasti. D i samping itu, perempuan Penyakit jantung iskemik B a n y a k o r a n g b e r p i k i r p e n y a k i tmenerima perawatan yang berbeda dibandingkan dengan laki-laki jantung iskemik terutama merupakan masalah bagi laki-laki, mungkinuntuk masalah kesehatan yang u m u m bagi kedua jenis kelamin. karena laki-laki mempunyai sekitar dua kali insidensi total morbiditasAkhirnya, terdapat perbedaan dalam morbiditas dan mortaiitas antara dan mortaiitas kardiovaskular pada perempuan dari usia 35 tahunlaki-laki dan perempuan. Penyebab perbedaan ini hanya sebagian sampai 84tahun. Namun, di Amerika Serikat, penyakit jantungdimengerti. iskemik merupakan penyebab utama kematian di antara perempuan seperti juga pada laki-laki; hampir 400.000 perempuan ineninggal Bab ini ineringkaskan beberapa persoalan mengenai kesehatan setiap tahunnya akibat penyakit jantung iskemik (lihat Tabel 5-1).perempuan yang membutuhkan perhatian khusus. Pembicaraan yang Angka mortaiitas ini5 sampai 6kali lipat lebih tinggi daripada angkaterperinci mengenai penyakit khusus (penyakit yang terutama sekali mortaiitas untuk baik kanker paru atau payudara, dua penyebabatau secara eksklusif terdapat pada perempuan, dan juga penyakit kematian paling u m u m akibat kanker pada perempuan. Secara rata-yang bukan khas-jenis kelamin) ditemukan dalam bab-bab lain. rata, perempuan menderita penyakit jantung iskemik 10 tahun lebih lambat daripada laki-laki dan mendapat infark miokard dan kematian PENCEGAHAN Pencegahan primer dan sekunder merupakan mendadak 20 tahun sesudah laki-laki.elemen yang penting sekali dalam memperbaiki kesehatan. Satu faktorrisiko yang u m u m , mengisap sigaret, telah diselidiki dengan baik Kadar kolesterol L D Ldan rasio kolesterol total/HDL lebih rendahpada perempuan. D i Amerika Serikat selama tahun 1930-an, lebih pada perempuan dibandingkan laki-laki yang mencapai usia 60 tahundari 5 0 ]Dersen laki-laki l a w a n hanya 2 0 persen perempuan y a n g sampai 70 tahun. Dalam semuakelompok usia, kadar kolesterol H D L ,merokok. Sejak tahun 1960, angka inimenetap lebih kurang setingkat secara rata-rata, 10 mg/dL lebih tinggi pada perempuan dibandingkanpada laki-laki tetapi telah menaik sampai lebih dari 30 persen padaperempuan. P^da tahun 1990, 28 persen laki-laki lawan 23 persenperempuan merupakan perokok yang teratur Jadi, selama 60 tahunyang lalu terdapat penurunan tajam dalam hal merokok di antaral a k i - l a k i t e t a p i tidak d e i n i k i a n d i a n t a r a p e r e m p u a n . S i g a r e t \" r i n g a n \"

BABS PKESEHATAN PEREMPUAN 19T A B E L 5-1 Angka kematian (per 100.000) penyebab utama lebih tinggi pada perempuan. Prevalensi hipertensi tampaknya samakematian pada perempuan Amerika Serikat, 1988 bagi perempuan dan laki-laki kulit putih; namun, perempuan Amerika-Afrika mempunyai prevalensi hipertensi lebih tinggiUsia 25-34 Usia 45-54 Usia 65-74 Seluruh usia daripada laki-laki Amerika-Afrika. Risiko penyakit kardiovaskularTotal : 74,0 Total : 350,9 Total : 2056,1 Total : 826,9 yang disebabkan oleh hipertensi tampaknya sama atau lebih besar pada perempuan dibandingkan pada laki-laki, di antara subjek yang/. Kecelakaan /. Kanker /. Penyakit I . Penyakit sebagian besar berkulit putih dalam Penelitian Framingham. kendaraan payudara jantung jantung bermotor (45,3) iskemik iskemik Penyakit yang diperantarai secara imunologis B e b e r a p a (11,6) (453,1) (194,4) penyakit diperkirakan diperantarai secara imunologis—misalnya 2. Penyakit artritis rematoid, lupus eritematosus sistemik, sklerosis multipel,2. Pembunuhan jantung 2. Kanker 2. Penyakit penyakit Graves, dan droiditis—terjadi jauh lebih sering pada (7.3) iskemik paru' serebro- perempuan daripada laki-laki. Meskipun tidak seluruhnya jelas (36,8) (164,1) vaskular mengapa demikian, estrogen tampaknya memainkan peranan penting3. Bunuh diri (72,0) dalam patogenesis. Pada model hewan dari artritis rematoid, lupus, (5,7) 3. Kanker 3. Penyakit dan sklerosis multipel, sebagai contoh, yang betina dari spesies paru' (35,0) serebro- 3. Kanker tersebut terkena secara dominan. vaskular paru' (36,8)4. Kecelakaan 4. Penyakit (137,3) Osteoporosis Kadar estrogen t a m p a k n y a m e m a i n k a n peranan kendaraan serebro- 4. Kanker penting dalam osteoporosis. Risiko osteoporosis pada perempuan tak bermotor vaskular 4. Kanker payudara pascamenopause jauh lebih besar daripada pada laki-laki dengan usia (5,0) (17,4) payudara (33,5) yang sama, dan suplementasi estrogen pascamenopause berhubungan (109,4) dengan penurunan insidensi osteoporosis. Mekanisme dengan cara bagaimana estrogen menampilkan efek protektifnya masih harus• Kanker organ pernapasan dan intratoraks. terutama kanker paru. diungkapkan sepenuhnya.S U M B E R : Disadur dari National Center for Health Statistics. V i t a l Statistics o f the Kelainan psikologis Depresi, gangguan ansietas, b u l i m i a , U n i t e d States. 1 9 8 8 . V o l u m e I I , Mortality, Part A . Washington: P u b l i c Health dan anoreksia nervosa didiagnosis lebih sering pada perempuan. Service, 1991. D H H S Publication No. (PMS)91 -1101, halaman 40-52. Namun, terdapat pertentangan apakah prevalensi aktual kelainan- kelainan ini berbeda pada kedua jenis kelamin. Laki-laki mungkinlaki-laki. Beberapa penelitian memberikan kesan bahwa pada lebih enggan membawa masalah emosional untuk mendapat perhatianp e r e m p u a n k o l e s t e r o l H D L l e b i h d e k a t b e r h u b u n g a n d e n g a n risiko seorang dokter dan dapat lebih sering mengembangkan gangguanpenyakit jantung iskemik dibandingkan kadar kolesterol L D L . penyalahgunaan obat sebagai respons terhadap depresi dan ansietas yang mendasarinya, menyebabkan yang pertama namun bukan yang Terdapat kumpulan pengetahuan yang berkembang tentang faktor belakangan yang didiagnosis. D e m i k i a n juga, dokter dapat lebihrisiko penyakit jantung iskemik pada perempuan. Namun, lebih cenderung untuk mendiagnosis gangguan emosi atau ansietas jikab a n y a k i n f o r m a s i d i p e r l u k a n m e n g e n a i k e k u a t a n r e l a t i f f a k t o r risiko pasien yang mencari pelayanan medis untuk gejala yang tak jelasi n i d a n a p a k a h i n t e r v e n s i d a p a t m e n g u b a h s u a t u risiko i n d i v i d u a l . tanpa dasar organik yang nyata adalah seorang perempuan.Penelitian observasional besar mengajukan bahwa pada perempuan,o b e s i t a s m e r u p a k a n s u a t u f a k t o r risiko i n d e p e n d e n u n t u k i n f a r k Faktor sosial dapat turut berperan untuk prevalensi lebih besarmiokard yang tidak fatal dan mortaiitas penyakit jantung iskemik. dari beberapa gangguan pada perempuan. Telah diajukan bahwa peranS e p e r t i d i s e b u t k a n s e b e l u m n y a , m e r o k o k m e r u p a k a n f a k t o r risiko perempuan yang secara tradisi lebih rendah dalam masyarakat dapatpenting untuk penyakit jantung iskemik pada perempuan. Sekarang meniinbulkan perasaan kerentanan yang lebih besar pada perempuanini penggunaan kontrasepsi oral berhubungan dengan 2sampai 4 kali dibandingkan pada laki-laki. Bulimia dan anoreksia nervosap e n i n g k a t a n d a l a m risiko i n f a r k m i o k a r d , t i d a k t e r g a n t u n g p a d a f a k t o r dipercaya, setidaknya untuk sebagian, sebagai suatu distorsirisiko l a i n y a n g d i k e t a h u i , p a d a p e r e m p u a n p r a m e n o p a u s e y a n g l e b i h b e r l e b i h a n d a r i i d e a l k e c a n t i k a n p e r e m p u a n B a r a t a b a d 20:tua. Penggunaan kontrasepsi oral pada masa lalu tampaknya tidak perempuan langsing.mempengaruhi risiko infark miokard. Pada perempuan yangmenggunakan kontrasepsi oral, merokok, dan menderita hipertensi, Di samping itu, adalah mungkin bahwa faktor biologis; termasukrisiko i n f a r k m i o k a r d s a n g a t t i n g g i . perubahan neurokimiawi yang dipengaruhi hormon, dapat juga memainkan peran dalam kemungkinan prevalensi yang lebih besar Penyakit jantung iskemik tampil berbeda pada perempuan dan dari gangguan psikologis dan gangguan makan pada perempuan.laki-laki. Dalam kohort Framingham, infark miokard merupakan Sebagai contoh, sistem limbik danhipotalamus, daerah-daerah padamanifestasi pertama penyakit jantung iskemik pada 43 persen laki- otak yang diperkirakan melayani nafsu makan, perasaan kenyang,laki dibandingkan dengan 29 persen pada perempuan. Sebaliknya, dan emosi, baru-baru ini telah diperlihatkan mengandung reseptorangina pektoris merupakan gejala yang tampil dari penyakit jantung estradiol dan testosteron.iskemik pada 55 persen perempuan dibandingkan dengan 39 persenlaki-laki. Elektrokardiografi dengan latihan fisis tampaknya Penyalahgunaan alkohol K a d a r a l k o h o l darah l e b i h t i n g g imempunyai spesifisitas lebih rendah untuk penyakit jantung iskemik pada perempuan daripada laki-laki sesudah m e m i n u m sejumlah yangpada perempuan daripada laki-laki. sama alkohol (disesuaikan dengan berat badan). Bioavailabilitas alkohol yang lebih besar pada perempuan i n i kemungkinan Pada akhirnya, telah diajukan bahwa perempuan, terutama disebabkan oleh penurunan \"metabolisme jalur pertama\" alkoholp e r e m p u a n A m e r i k a - A f r i k a , m e m p u n y a i risiko m o r b i d i t a s d a n dalam lambung, yang berhubungan dengan aktivitas alkoholmortaiitas lebih tinggi daripada laki-laki sesudah suatu infark dehidrogenase lambung yang lebih rendah, Rata-rata, perempuanmiokard, pembedahan cangkok pintas arteri koroner, dan angioplasti alkoholik m e m i n u m alkohollebih sedikit daripada laki-laki alkoholikkoroner transluminal perkutaneus. Apakah hal i n i beiiar sesudah namun menunjukkan derajat gangguan yang sama. D isamping itu,disesuaikan dengan usia dan beratnya penyakit tetap ddak pasti. perempuan alkoholik lebih mungkin daripada laki-laki alkoholikSementara perempuan danlaki-laki secara jelas mengalami manfaat untuk menyalahgunakan penenang (tranquilizer), sedatif, danrelatif yang s e r u p a s e t e l a h t e r a p i t r o m b o l i t i k s e s u d a h i n f a r k m i o k a r d amfetamin. Temuan i n i mempunyai implikasi penting padaakut, angka mortaiitas tetap tinggi pada perempuan. perempuan untuk kadar m i n u m \"aman\" yang dianjurkan dalam hubungannya dengan mengemudi danaktivitas lainnya. Hipertensi M e s k i p u n p e n e l i t i a n e p i d e m i o l o g i berdasarkanpopulasi diAmerikaSerikat menunjukkan suatu prevalensi hipertensitak terkontrol yang lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan padaperempuan, prevalensi keseluruhan hipertensi (tak terkontrolditambah dengan yang berhasil diobati) kurang lebih sama atau sedikit

2 0 BAGIAN SATU PENGANTAR ILMU KEDOKTERAN KLINIS Perempuan alkoholik mempunyai angka mortaiitas yang lebih makan, nyeri abdomen atau pelvis, rabas vagina, atau gejalatinggi daripada baik perempuan nonalkoholik maupun laki-laki muskuloskeletal. Mereka myngkin juga datang ke dokter denganalkoholik. Dibandingkan dengan laki-laki, perempuan juga depresi, gagasan bunuh diri, dan penyalahgunaan obat. Diberikantampaknya mengembangkan penyakit hati alkoholik dan penyakit penampilan tak langsung ini dari konsekuensi kekerasan, danlain yang berhubungan dengan alkohol dengan riwayat minum yang p r e v a l e n s i k e k e r a s a n y a n g tinggi, k l i n i s i s e b a i k n y a d e n g a n s i g a plebih singkat dan kadar konsumsi alkohol yang lebih rendah. mempertimbangkan kemungkinan kekerasan pada pasien dengan gejala yang tak jelas dan gangguan psikologis. Infeksi HIV H a l i n i m e r u p a k a n p e r s o a l a n k e s e h a t a n y a n g u t a m abagi perempuan (sebagaimana pada laki-laki). Terdapat jumlah (dan Pengobatan segera untuk perkosaan dan kekerasan domestikpersentase) yang meningkat dengan cepat pada perempuan yang d i a r a h k a n k e p a d a p e n i l a i a n d a n p e n g o b a t a n c e d e r a fisis, m e m b e r i k a nterinfeksi H I V namun yang belum menderita AIDS. Suatu survei d u k u n g a n e m o s i o n a l , m e n g e v a l u a s i d a n b e r u r u s a n d e n g a n risikoanonim terhadap prevalensi infeksi H I V , penelitian R u m a h Sakit infeksi menular seksual dankehamilan, menilai keamanan pasienSentinel, mendapatkan bahwa sampai sebanyak 8 persen perempuan d a n a n g g o t a k e l u a r g a l a i n n y a , d a n m e n d o k u m e n t a s i riwayat p a s i e np a d a b e b e r a p a d a e r a h p e r k o t a a n y a n g m e r a s a tidak m e m p u n y a i r i s i k o d a n t e m u a n p a d a p e m e r i k s a a n fisis. D i s a m p i n g m e n g a t a s i p e r s o a l a ntinggi untuk infeksi H I V ,pada kenyataannya, positif HIV. medis dan psikologis, perawatan yang sesuai meliputi memberi informasi tentang pelayanan hukum, pemondokan dan rumah yang Di Amerika Serikat, A I D S sekarang merupakan penyebab utama aman, saluran telpon siaga, kelompok dukungan, dan pelayanankematian pada perempuan muda Amerika-Afrika. Sebelas persen penyuluhan (konseling).kasus A I D S yang dilaporkan di Amerika Serikat adalah padaperempuan, dan laju peningkatan insidensi A I D S lebih besar untuk PERBEDAAN JENIS KELAMIN DALAM PENELITIANperempuan daripada laki-laki. Sekitar separuh kasus A I D S pada Seperti yang dikemukakan sebelumnya, secara relatif hanya sedikitperempuan berkaitan dengan penggunaan obat intravena dan separuh perempuan telah dilibatkan dalam penelitian tentang prevalensi danlainnya tampaknya disebabkan oleh infeksi yang didapat melalui patofisiologi penyakit utama yang melibatkan baik perempuan danpenularan heteroseksual. Sebuah penelitian baru-baru i n i laki-laki. Hal yang sama juga beriaku bagi penelitian yang berkaitanmenunjukkan bahwa kematian terjadi lebih cepat sesudah diagnosis dengan pengobatan. Lebih dari 30 milyar dolar produk farmasi terjualA I D S pada perempuan daripada laki-laki. D i seluruh dunia, selama tiap tahunnya di A m e r i k a Serikat, dan mayoritas terbesar digunakantahun 1990-an, diperkirakan 3 juta perempuan akan meninggal akibat oleh perempuan. Namun kebanyakan penelitian farmakologik-klinisAIDS. yang melibatkan penyakit yang terjadi seringkali pada kedua jenis kelamin telah dilakukan pada laki-laki. Bahkan penelitian Penampilan infeksi H I V pada perempuan mempunyai beberapa farmakologik-klinis pada hewan seringkali berpusat pada yang jantangambaran khusus. Kandidiasis vagina danpenyakit radang pelvis dari spesiesnya. Dua alasan u m u m n y a diberikan untuk melaksanakanadalah menonjol. Penyakit menular seksual lainnya sebagaimanna kebanyakan penelitian farmakologis klinis pada laki-laki. Pertama,juga penyakit praneoplastik dan neoplastik terjadi lebih sering, dan perubahan hormonal siklik pada perempuan dapat membuatdengan keparahan yang lebih hebat, pada perempuan yang terinfeksi eksperimen lebih sulit untuk dikontrol dan diinterpretasikan. Kedua,H I V daripada perempuan yang tak terinfeksi. terutama mengenai obat baru, perhatian akan kehamilan yang tak terduga dan efek teratogenik yang mengikutinya telah mengurungkan Kekerasan pada perempuan S e l a m a 2 0 t a h u n y a n g lalu, rekrutmen subjek perempuan.terdapat kesadaran yang meningkat akan masalah kekerasan yangsangat banyak terhadap perempuan, terutama yang melibatkan Penelitian itu yang telah melibatkan perempuan menunjukkananggota keluarga dan kenalan sosial. bahwa terdapat perbedaan bermakna dalam cara perempuan berespons pada sejumlah produk farmasi yang sering diresepkan, Perkosaan baru-baru ini telah ditentukan kembali dalam banyak termasuk hipnotik-sedatif, antidepresan, antipsikotik, antikonvulsan,undang-undang sebagai \"penetrasi seksual diluar kesepakatan dari dan penyekat beta-adrenoseptor. Beberapa penelitian telahseorang remaja atau dewasa yang dilakukan dengan kekuatan fisis, mendapatkan bahwa perempuan mempunyai frekuensi reaksi efekdengan ancaman mencederai badan, atau ketika korban tidak mampu samping obat yang lebih tinggi daripada laki-laki, bahkan sesudahmemberikan kesepakatan oleh karena penyakit mental, retardasi men- disesuaikan dengan beberapa faktor, termasuk usia, jumlah obat yangtal, atau intoksikasi\". Penelitian epidemiologik d iA m e r i k a Serikat diberikan bersama-sama, dan lamanya perawatan di rumah sakit.menunjukkan bahwa sekurang-kurangnya 2 0 persen perempuan Perempuan mempunyai lebih banyak gangguan gastrointestinal akibatdewasa telah mengalami pelecehan seksual selama masa hidup obat dan reaksi alergi kulit daripada laki-laki. Beberapa penelitianmereka. Hampir 100.000 kasus perkosaan dilaporkan setiap tahunnya mengajukan bahwa efektivitas banyak obat mungkin lebih rendahdi Amerika Serikat, dan hal yang tak diragukan ini hanya mewakili pada perempuan. Sebagai contoh, perempuan dapat kurang responsifsebagian dari jumlah kasus yang sesungguhnya. Wanita dewasa jauh daripada laki-laki terhadap obat antidepresan. Sebagai contoh lain,lebih cenderung diperkosa oleh seorang suami, bekas suami, atau telah diperlihatkan bahwa perempuan memerlukan dosis neuroleptikkenalan ketimbang oleh seorang asing. yang lebih rendah daripada laki-laki untuk mengontrol skizofrenia. Alasan untuk perbedaan ini tidak jelas. Estrogen dapat mengurangi Di samping itu, tiap tahun di Amerika Serikat lebih dari 2 juta bersihan obat melalui sistem sitokromP450 oksidase, suatu observasiperempuan mendapat cedera fisis berat dan lebih dari 1.000 yang dapat merupakan halyang secara praktis sangat pentingperempuan dibunuh oleh pasangan laki-laki mereka yang sekarang mengingat bahwa jutaan perempuan menggunakan estrogen secaraatau yang sebelumnya. Kekerasan domestik merupakan penyebab teratur. Pada beberapa keadaan, farmakokinetik obat dapat berubahc e d e r a fisis y a n g p a l i n g u m u m p a d a p e r e m p u a n , m e l e b i h i s e m u a selama siklus menstruasi. Sebagai contoh, terdapat bukti beralasancedera yang disebabkan oleh perkosaan, perampokan, dan kecelakaan bahwa beberapa antikonvulsan danlitium dapat dimetabolis lebihmobil yang digabung bersama. Survei pada perempuan yang mencari cepat pada periode pramenstruasi, menyebabkan peningkatanpelayanan medis untuk alasan apapun pada ruang praktik bagian frekuensi kejang pramenstruasi (\"katamenial\") dan peningkatanpenyakit dalam danruang gawat darurat telah melaporkan bahwa gejala gangguan bipolar, secara berturut-turut, pada perempuan yangprevalensi kekerasan domestik adalah sebanyak 15 sampai 20 persen diobati dengan obat-obat ini.yang mengejutkan. Kekerasan domestik merupakan masalahkesehatan utama pada perempuan dari seluruh kelompok usia, etnik, PERBEDAAN DALAM EVALUASI MEDIS PADA LAKI-dan sosioekonomik. LAKI DAN PEREMPUAN D a l a m t a h u n - t a h u n t e r a k h i r , t e l a h terdapat bukti yang bertambah bahwa jenis kelamin, dan juga ras, Perempuan yang telah diperkosa atau dicederai, dan jugaperempuan yang telah dianiaya selama masa-anak-anak, seringkalimencari pelayanan medis untuk nyeri kepala, gangguan tidur dan









BAB 6 KELAINAN MEDIS SELAMA KEHAMILAN 25nonradiologi noninvasifyang berguna untuk mendeteksi trombosis pada akhir kehamilan, dengan peningkatan proteinuiiadan penurunanvena profunda. Kalau terdapat kecurigaan akan kemungkinan em- bersihan kreatininyang menggambarkan keadaan preeklamsia yangboli paru, pemeriksaan skenning perfusi paru dapat dilakukan dengan memperparah atau kenaikan tekanan glomerulus. Tidak terdapat buktiisotop dalam jumlah kecil, dan angiografi paru dapat dilaksanakan bahwa kehamilan memperburuk nefropati diabetik, namun perawatanbila daerah abdomen dilindungi. Meskipun terdapat kemungkinan perempuan hamil dengan nefropati diabetik memerlukan penata-bahaya penyinaran yang kecil pada janin dalam prosedur pemeriksaan laksanaan oleh ahli kebidanan yang terlatih dalam kehamilan risikoyang disebutkan terakhir ini, penegakan diagnosis emboli paru tinggi, a h l i n e o n a t o l o g i , a h l i d i a b e t o l o g i , d a n a h l i n e f r o l o g i . H i p e r -merupakan hal yang sangat penting. tensi sebaiknya diobati seperti dijelaskan sebelumnya dalam bab ini. Terapi antikoagulan diperlukan pada perempuan hamil yang • DIABETES GESTASIONAL Resistensi insulin padamenderita trombosis vena profunda untuk mencegah terjadinya em- kehamilan normal dapat juga menyebabkan diabetes gestasional padaboli paru. Heparin, yang tidak memintas plasenta dan oleh karena p e r e m p u a n y a n g k a p a s i t a s s e k r e s i i n s u l i n n y a tidak c u k u p u n t u kitu tidak menimbulkan komplikasipada janin, dapat diberikan dengan memenuhi peningkatan kebutuhan insulin pada kehamilan.dosis 1.000 unit per j a m melalui infus yang kontinyu sampai fase Keseluruhan prevalensi diabetes gestasional berkisar antara 1 danawal persalinan. Protamin dapat diberikan kemudian untuk 3 persen. Alasan yang penting untuk mengenali keadaan ini, yaitumembalikkan efek obat tersebut, dan pemberian heparin dapat dimulai diabetes gestasional dapat menginduksi sekresi insulin fetal yangkembah dalam waktu 2 j a m sesudah melahirkan serta dilanjutkan berlebihan, yang selanjutnya dapat menyebabkan makrosomia fetalselama 3 hingga 4 hari; sesudah itu, terapi heparin subkutan atau dan meningkatkan risiko trauma lahir serta perlunya seksio sesarea.warfarin per oral dapat dilakukan selama 6 bulan. Kalau terjaditrombosis venous atau emboli paru dalam awal periode pascapartum, Tidak ada kriteria yang diterima secara universal untuk diagnosisterapi heparin harus dilakukan selama 7 hari hingga 10 hari yang atau skrining (penapisan) diabetes gestasional jika kadar glukosadiikuti oleh pemberian warfarin selama sekitar 3 bulan. puasa normal. Konferensi Kerja untuk Diabetes Gestasional tahun 1990 merekomendasikan skrining perempuan hamil denganDIABETES MELLITUS ( L i h a t j u g a B a b 3 3 7 ) kadar gula darah puasa normal d iantara minggu ke-24 dan ke-28 kehamilan dengan menggunakan beban glukosa oral 50 g. Jika kadarDari sudut pandang metabolisme, kehamilan mirip dengan keadaan glukosa 1 j a m melebihi 7,8 m m o l / L (140 m g / d L ) , suatu tes glukosakelaparan—yaitu, kadar gula dan asam amino darah menjadi rendah oral 100 gdilakukan sesudah puasa semalaman. Diabetes gestasionalsementara kadar asam lemak bebas, keton, dantrigliserida dalam didefinisikan sebagai d u ayang mana saja dari nilai-nilai berikut:plasma meningkat. Kadar glukosa plasma 0,8-1,1 mmol/L (15 hingga 1 jam >10,5 mmol/L (>190 ng/dL), 2jam >9,2 mmol/L (>165 ng/20 mg/dL) lebih rendah setelah puasa semalaman ketimbang pada dL) dan 3j a m >8,0 mmol/L (>145 ng/dL). Sebaliknya, Kolese Ahlip e r e m p u a n y a n g tidak h a m i l ; k a l a u p u a s a b e r l a n g s u n g l e b i h l a m a Kebidanan danKandungan Amerika merekomendasikan skriningdari 12 jam, kadar glukosa plasma dapat menurun hingga 2,2 sampai h a n y a u n t u k p e r e m p u a n d e n g a n r i s i k o tinggi, y a i t u p e r e m p u a n d i2,5 m m o l / L (40 hingga 4 5 mg/dL) sementara kadar hidroksibutirat aatas usia 3 0 tahun; perempuan dengan riwayat bayi makrosomik,dan asetoasetat plasma meninggi hingga mencapai kadar dua sampai mengalami malformasi,atau lahir mati, dan mereka dengan obesitas,e m p a t k a l i l i p a t l e b i h tinggi b i l a d i b a n d i n g k a n p a d a p e r e m p u a n y a n g hipertensi, atau glikosuria.tidak hamil. Sebagai akibatnya, ketoasidosis dapat terjadi tanpaadanya gejala hiperghkemia yang mencolok pada penyandang dia- Diabetes gestasional diterapi dengan diet; jika kadar glukosa puasabetes yang hamil. H o r m o n insulin danglukagon maternal tidak (nuchter) t e t a p m e n i n g g i , t e r a p i i n s u l i n h a r u s d i m u l a i . S e t e l a hmemintas plasenta, tetapi asetoasetat dan beta-hidroksibutirat mudah melahirkan, toleransi karbohidrat dapat kembali normal, tetapidibawa lewat plasenta dan dioksidasi dalam otak serta hepar janin. 30 persen atau lebih dari perempuan yang menderita diabetes gestasional akan mengalami diabetes mellitus dalam waktu 5 tahun Meskipun terdapat kebutuhan janin akan glukosa, kehamilan juga setelah kehamilannya.merupakan keadaan diabetogenik dengan timbulnyaresistensi insu-lin. Kenaikan beberapa hormon dalam kehamilan dapat menjadi PENYAKITTIROID ( L i h a t j u g a B a b 3 3 4 )penyebab terjadinya resistensi insulin; hormon-hormon tersebutadalah progesteron, estrogen, prolaktin, dan laktogen plasental D i a g n o s i s p e n y a k i t tiroid p a d a k e h a m i l a n d i p e r s u l i t o l e h p e n i n g k a t a nm a n u s i a (human placental lactogen). pada ukuran tiroid, ambilan iodium radioaktif, laju metabolik basal, d a n k a d a r g l o b u l i n p e n g i k a t - t i r o k s i n (thyroxin-binding globidin) Kehamilan pada pasien diabetes akan disertai dengan angka selama kehamilan yang normal.Kadar T , dan T^ plasma meninggi,m o r t a i i t a s p e r i n a t a l y a n g tinggi ( 3 h i n g g a 5 p e r s e n l a w a n 1 h i n g g a t e t a p i T j , T ^ b e b a s , d a n h o r m o n p e r a n g s a n g - t i r o i d (thyroid-stimu-2 persen pada perempuan yang bukan pasien diabetes) dan insidensi lating hormone [ T S H ] ) t e t a p n o r m a l , s e m e n t a r a a m b i l a n r e s i n Tanomali kongenital yang lebih tinggi (6hingga 12persen lawan berada dalam kisaran hipotiroid. Tirotoksikosis maternal terjadi2 hingga 3 persen pada perempuan yang bukan pasien diabetes). sekitar satu dalam 500 kehamilan, dan penegakan diagnosisnyaPengendalian glukosa, khususnya selama organogenesis, mengurangi mungkin sulit dilakukan karena peningkatan curah jantung,insidensi anomali kongenital. Penyuluhan (konseling) harus takikardia, kulit yang hangat, d a nintoleransi panas yang menjadimenekankan pentingnya pematauan kadar glukosa di rumah dan ciri khas kehamilan dapat menyerupai hipertiroidisme. Nilai T^diperlunya penyesuaian dosis insulin untuk mempertahankan kadar a t a s 1 5 4 m m o l / L (MptglAL) d e n g a n a m b i l a n r e s i n T , d a l a m k i s a r a ng l u k o s a p u a s a p a d a n i l a i n o r m a l d a n k a d a r g l u k o s a p a s c a m a k a n (post- eutiroid (25 hingga 35 persen) menunjukkan hipertiroid pada seorangprandial) y a n g t i d a k l e b i h tinggi d a r i 7 , 8 m m o l / L ( 1 4 0 m g / d L ) . perempuan hamil. Perempuan hamil dapat mentoleransi hiper-Hemoglobin yang mengalami glikosilasi juga harus dipantau selama tiroidisme dalam derajat ringan tanpa kesulitan, dan keadaankehamilan. Pemeriksaan U S G janin harus dilaksanakan dalam tri- tirotoksikosis tidak meningkatkan frekuensi kematian janin.mester kedua, dan kadar alfa-fetoprotein harus dinilai dalam minggu K e h a m i l a n t i d a k m e m p e r b u r u k tirotoksikosis; m e m a n g , h i p e r -ke-20 untuk mendeteksi defek tuba neuralis. tiroidisme sering lebih mudah dikendalikan selama kehamilan. P e n a n g a n a n tirotoksikosis g e s t a s i o n a l m e l i p u t i p e m i l i h a n a n t a r a o b a t Perempuan yang menderita nefropati diabetik mempunyai peluang antitiroid dan pembedahan ablatif. Propiltiourasilmerupakan obatyang sangat baik untuk menjalani kehamilan yang normal, dengan pilihan, karena metimazol dapat menyebabkan aplasia kutis padaangka keberhasilan hidup perinatal sekitar 90 persen. Seperti halnya janin. Konsentrasi T^ maternal sebaiknya dipertahankan pada batasdengan penyakit renal yang lain, hipertensi dapat bertambah berat















BAB 7 MASALAH KESEHATAN REMAJA 33 responsif terliadap kontrasepsi oral dan penghambat prostaglandin, dari seluruh kematian di antara remaja, danrawat-inap di rumah pemeriksaan evaluasi lebih lanjut harus diupayakan. sakit (hospitalisasi) karena cedera menghasilkan hari perawatan r u m a h s a k i t d e n g a n j u m l a h y a n g t e r b e s a r . A l k o h o l , k e c e p a t a n tinggi, PENYAKIT MENULAR SEKSUAL (PMs) ( L i h a t j u g a Bab 80) R e m a j a dan perilaku ugal-ugalan memainkan peranan penting pada cedera yang telah aktif dalam hubungan seksual memiliki angka P M S yang ini, dan juga termasuk dalam cedera dengan sepeda, papan luncurpaling tinggi dari kelompok usia mana pundi Amerika Serikat. (skateboard), b e r e n a n g , d a n b e r d a y u n g . P a d a s e m u a c e d e r a , j u m l a hKomplikasi mencakup neoplasia intraepitelial serviks, penyakit laki-laki melampaui jumlah perempuan dengan perbandingan 2:1.radang pelvis, kehamilan ektopik, infertilitas, kanker genital, danAIDS. Sampai September 1992, 912 kasus A I D S telah didiagnosis PERILAKU SEKSUAL K a u m remaja di A m e r i k a Serikat kinipada yang berusia 13 tahun sampai 19 tahun dan 9.270 kasus pada memulai perilaku seksual lebih awal daripada kohort generasikohort dari usia 20 tahun sampai 24 tahun. Taraf seroprevalensi H I V sebelumnya. Menjelang u m u r 15 tahun, 2 6 persen perempuan danpada kaum remaja tidak diketahui. Kalau diagnosis salah satu jenis laki-laki kulit putih, 24 persen perempuan kulit hitam, dan 69 persenP M S sudah ditegakkan, dokter harus melakukan pemeriksaan laki-laki kulit hitam sudah mengalami koitus. Angka-angka iniskrining untuk menemukan jenis P M S yang lain. bertambah menjelang umur 19 tahun sampai 7 6 persen perempuan kulit putih, 85 persen laki-laki kulit putih, 83 persen perempuan kulit Masalah kesehatan reproduksi laki-laki ( L i h a t j u g a hitam dan 9 6 persen laki-laki kulit hitam. Remaja perempuan kulitBab 339) Massa pada testis dan varikokeldapat terlihat nyata dalam putih melaporkan lebih sering berhubungan seksual dan lebih banyakusia pubertas. Sebagian besar varikokel ditemukan dalam pasangan daripada kohort kulit hitam yang berkaitan dengan umurpemeriksaan jasmani yang rutin. Tindakan pembedahan untuk mereka. Remaja perempuan dengan menarche yang lebih dini mulaimemperbaiki keadaan ini mungkin diperlukan untuk meningkatkan melakukan hubungan seks lebih awal dibandingkan remaja puteriferdlitas dan dalam situasi berikut ini: keddaknyamanan genitalia, yang menarchenya lebih lambat. Remaja yang memulai perilakupenurunan volume tesds, analisis semen yang abnormal, atau hasil seksualnya lebih dini cenderung memiliki lebih banyak pasangantes stimulasi h o r m o n pelepas-LH yang abnormal. Kanker tesds jarang seks dan menghadapi kemungkinan yang lebih besar untuk teijangkitdijumpai pada remaja, tetapi dndakan mengajarkan remaja dan oleh penyakit menular seksual atau mengalami kehamilan.dewasa muda untuk melakukan pemeriksaan testis sendiri dapat Penggunaan alat kontrasepsi di antara k a u m remaja semakinmeningkatkan frekuensi identifikasi dini tumor tersebut. meningkat, tetapi yang menggunakan kondom di antara para remaja yang aktif secara seksual tersebut adalah kurang dari separuhnya.PERILAKU YANG MEMBAWA RISIKO Angka-angka hubungan kelamin heteroseksual yang tak teriindungi ialah dari 12 persen sampai 2 6 persen. Data yang dapat diandalkan PENGGUNAAN DAN PENYALAHGUNAAN ZAT R e m a j a tentang perilaku seks sesama jenis kelamin selama usia remaja tidakmuda yang menggunakan zat telah menurun di A m e r i k a Serikat sejak tersedia, tetapi angka tersebut mungkin sekitar 5 persen hingga1970-an. Pada 1991, hanya 29 persen dari murid sekolah menengah 10 persen. Data retrospektif dari homoseksual danbiseksual laki-u m u m (kelas tiga) melaporkan penyalahgunaan zat haram sewaktu- laki dewasa menunjukkan bahwa separuh dari laki-laki ini telahwaktu. Menurunnya angka penggunaan mariyuana dan kokain telah memulai perilaku seksual sesama jenis kelaminpada usia 16 tahun.disertai oleh suatu persepsi yang meningkat mengenai kerugian/bahaya zat ini. Angka penggunaan seumur hidup L S D pada dasamya Angka kelahiran keseluruhan telah menurun dalam dasawarsatetap pada 9 persen dan heroin tetap 1persen di antara murid sekolah terakhir; namun, angka kelahiran pada remaja perempuan yang tidakmenengah u m u m (kelas tiga), d a n hanya 1,5 persen dari m u r i d menikah telah meningkat, dan terdapat 416.170 abortus pada remaj asekolah menengah u m u m (kelas tiga) melaporkan penggunaan \"crack pada tahun 1988. Penyakit hubungan seksual lebih sering di antaracocain\". Sekalipun demikian, penggunaan seumur hidup alkohol kira- remaja yang aktif secara seksual daripada sembarang kelompok umurkira 85 persen dantembakau kira-kira 63persen, di antara murid lain di Amerika Serikat.s e k o l a h m e n e n g a h l i m u m ( k e l a s tiga) p a d a t a h u n 1 9 9 1 . M i n u m p a d apesta minuman keras (konsumsi dari paling sedikit lima sloki atau KOVARIASI PERILAKU YANG BERISIKO A w i t a n salahlebih berturut-turut paling sedikit sekali dalam 2 minggu yang lalu) satu perilaku berisiko berkaitan dengan kecenderungan yang lebihdilaporkan oleh 3 0 persen murid sekolah menengah u m u m (kelas besar untuk memulai bentuk perilaku lainnya dalam waktu dekat ditiga) d a n o l e h 4 3 p e r s e n m a h a s i s w a p e r g u r u a n tinggi. P e n y a l a h - kemudian hari. Kaitan antara penyalahgunaan alkohol dan cederagunaan zat selama masa remaja membawa akibat negatif yang penting sudah diketahui dengan baik. Akdvitas lain yang mempredisposisiterhadap kesehatan d i masa dewasa. Laporan tentang kebiasaan cedera mencakup mengendarai dengan ugal-ugalan dan gagal untukmerokok di antara anak perempuan terus meningkat, sementara anak menggunakan sabuk keselamatan dan topi helm.laki-laki memperiihatkan angka penggunaan alkohol yang lebihtinggi. Kurang lebih 18persen remaja meninggalkan sekolah Bukti paling kuat yang memperlihatkan kovariasi terdapat padamenengah u m u m sebagai perokok, dan 14persen mahasiswa penyalahgunaan zat, aktivitas seksual, dan kenakalan remaja. Risikoperguruan tinggi merupakan perokok reguler Angka merokok sigaret utama untuk mengawali penggunaan rokok, alkohol,dan mariyuanayang lebih rendah dikalangan anak laki-laki mungkin disebabkan terjadi pada usia 2 0 tahun danuntuk penggunaan zat haram padaoleh peningkatan pemakaian tembakau tanpa asap (menghirup bau usia 21 tahun. Dewasa muda yang belum pernah menggunakan zattembakau dan mengunyah tembakau). ini kemungkinan tetap tidak akan memakainya di kemudian hari. Selama periode adolesen-dini dan adolesen-pertengahan, penggunaan Berbagai survei mungkin kurang memperhitungkan prevalensi zat yang tidak begitu berbahaya dapat memperkirakan penggunaanyang sebenarnya untuk penggunaan zat,tetapi jelas bahwa pola zat yang lebih berbahaya di kemudian hari. Penggunaan alkoholpemakaian zat bervariasi menurut wilayah,usiajenis kelamin, serta mendahului penggunaan mariyuana, danpenggunaan mariyuanaetnik. Penggunaan zat u m u m n y a meningkat bersamaan dengan usia. mendahului penggunaan obat haram lainnya (termasuk obat golonganRemaja Amerika Pribumi mempunyai angka prevalensi tertinggi psikedeHk, kokain, heroin, dan stimulan tanpa melalui resep, sedatif,untuk sigaret, alkohol,dan kebanyakan obat-obat haram, diikuti oleh serta tranquilizer). Pada remaja perempuan, kebiasaan merokokangka-angka untuk orang kulit putih, orang Hispanik, orang Afrika- merupakan petunjuk prediktif untuk penggunaan zat berikutnya.Amerika dan orang Asia-Amerika. Pengaruh penggunaan alkohol dantembakau terhadap pemakaian mariyuana di kemudian hari tidak bergantung pada usia. Semakin CEDERA YANG TIDAK DISENGAJA Cedera, k h u s u s n y a dini seorang remaja mulai menggunakan mariyuana, semakin besarakibat kecelakaan kendaraan bermotor, menyebabkan lebih separuh kemungkinannya untuk memakai juga zat haram lainnya. Penggunaan zat juga berhubungan dengan perilaku kenakalan remaja, awal















BAB 8 ILMU KEDOKTERAN GERIATRIK 41 5 hingga 10menit. Dengan mengabaikan uji yang dipakai, skor to- disusun untuk mengatasi perilaku ini. Meskipun tidak ada terapi tal merupakan petunjuk yang kurang begitu bermanfaat secara farmakologik yang spesifik bagi penyakit Alzheimer, tidak berartidiagnostik bila dibandingkan dengan pengetahuan mengenai bagian bahwa dokter tidak mempunyai peranan lebih lanjut dalam menangani tertentu kemampuan kognitif yang menurun. Sebagai kaidah yang pasien dankeluarga. D i samping menghentikan semua pengobatan umum, kesulitan yang tidak sepadan dalam kemampuan untuk yang tidak diperlukan dan menangani keadaan sakit yang baru timbui mengingat peristiwa yang baru saja terjadi (misalnya, daftar yang yang menyelangi sakit yang lama, dokter juga harus membantu pasien terdiri atas tiga hal) menunjukkan keadaan depresi, sementara dan keluarga dalam memprakirakan serta menanggulangi penyakit-kesulitan yang dominan dalam kemampuan untuk mengingat semua nya; sebenarnya, keluarga pasien lebih memerlukan dukungan dokter hal tersebut sesudah 5 menit kemudian memperlihatkan keadaan daripada pasien sendiri.demensia. Untuk pasien dengan penurunan kemampuan mem-perhatikan—yang dikenali berdasarkan ketidakmampuan pasien Pelayanan komunitas harus dianjurkan bila diperlukan. Kelompokuntuk mengeja kata-kata yang sederhana dari belakang, mengulangi pendukung seperti Perhimpunan Penyandang Alzheimer acapkalibilangan lima digit, atau menyebutkan nama-nama bulan dari penting artinya bagi keluarga dan membantu mereka untukbelakang—delirium mungkin terdapat, dan ketepatan bagian lain mengantisipasi masalah. Tanda pelecehan pasien oleh seorangtersebut meragukan. Namun, u j itersebut dapat diinterpretasikan pemberi perawatan stres berlebihan harus diperhatikan. Penyuluhansecara akurat hanya dalam konteks evaluasi yang komprehensif. hukum harus direkomendasikan untuk menolong pasien dan keluarganya dalam menyusun rencana bagi penatalaksanaan EVALUASI KAPASITAS FUNGSIONAL U r a i a n yangjelas selanjutnya serta pembagian harta kekayaan yang akhirnya harusmengenai derajat kebugaran pasien atau penurunan kapasitas dilakukan setelah pasien meninggal.fungsional yang dibuat berdasarkan masalah medis maupunpsikososial adalah penting. Penilaian fungsional mencakup Akhirnya, timbulnya perilaku yang menyimpang harus segerapenentuan kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas dasar diikuti dengan upaya untuk mencari penyakit atau cara pengobatank e h i d u p a n s e h a r i - h a r i [activities of daily living {ADL)], y a n g yang baru. Kambuhnya kembali gangguan fungsi kognitif dapatdiperlukan bagi perawatan diri sendiri, dan juga kemampuan untuk t e r j a d i p a d a k e a d a a n i n f e k s i y a n g ringan ( m i s a l n y a , a b s e s d i b a w a hmengerjakan tugas yang lebih kompleks bagi kehidupan yang kuku jari kaki atau keadaan dekubitus); pada pemberian banyak obati n d e p e n d e n , y a i t u , a k t i v i t a s i n s t r u m e n t a l k e h i d u p a n s e h a r i - h a r i [in- dengan kadar \"terapeutik\"; pada penggunaan obat tanpa resep ataustrumental activities of daily living (lADL)]. A D L m e n c a k u p a l k o h o l ; p a d a k e l a i n a n ringan k a d a r n a t r i u m , k a l s i u m a t a u t i r o k s i npekerjaan mandi, berpakaian, membuang hajat, makan, duduk/ d a l a m s e r u m ; p a d a d e f i s i e n s i g i z i y a n g borderline; d a n b a h k a n p a d aberbaring serta bangkit dari kursi atau tempat tidur, dan berjalan. k e a d a a n t e r j a d i n y a s k i b a l a a t a u fecal impaction, r e t e n s i u r i n , n y e r i ,l A D L mencakup pekerjaan berbelanja, memasak, mengelola atau perubahan lingkungan, khususnya di antara pasien lanjut-usiakeuangan, pekerjaan rumah tangga, menggunakan telepon, dan yang kondisinya rapuh. N a m u n , j i k a penyebab keadaan di atas tidakbepergian k e luar rumah. Bagi pasien yang kondisinya rapuh, ditemukan danperilaku pasien tidak responsif terhadap manipulasipenilaian dirumah oleh seorang pengamat yang terlatih mungkin lingkungan, pemberian obat antipsikotik dalam dosis rendah dapatdiperlukan, tetapi untuk sebagian besar pasien, pengisian blangko membantu (misalnya, haloperidol 0,25 m ghingga 2 m gperoral perkuesioner yang berkenaan dengan aktivitasini dapat dilakukan sendiri hari; lihat bawah).oleh pasien atau keluarga. Pada kedua keadaan di atas, dokter harusmenentukan penyebab gangguan dan apakah gangguan kesehatan DEPRESI Depresi dengan derajat yang signifikan terjadi padatersebut dapat diatasi. Penilaian tersebut harus disimpulkan dengan 5 hingga 10 persen manula yang tinggal dalam masyarakat tetapipemeriksaan status sosioekonomi dan sistem yang mendukung s e r i n g t e r i u p a k a n . M a n u l a y a n g m e n g h a d a p i risiko t e r t i n g g i a d a l a hkehidupan sosial pasien. manula yang baru saja mengalami suatu gangguan medis (misalnya, serangan stroke), kematian orang yang dekat dengannya, kehilangan Karena penyakit dapat ditemukan secara atipikal pada manula, dukungan sosial, atau manula yang baru saja masuk panti jompo,penurunan fungsional yang akut dapat menunjukkan tanda pertama a t a u y a n g m e m i l i k i riwayat p s i k i a t r i k ( t e r m a s u k p e n g g u n a a n a l k o h o l ) .p e n y a k i t a k u t y a n g s e r i u s . Jadi, penurunan fungsional akut yang Diagnosis keadaan ini memerlukan adanya gejala depresi selamaditemukan dalam bentuk dimulainya atau bertambaii beratnya gejala sedikitnya dua minggu berturut-turut dengan sedikitnya adanya empatsering terjatuh, kebingungan (konfusi), depresi, atau inkontinensia dari delapan tanda berikut ini: gangguan tidur, berkurangnyaharus segera diikuti dengan evaluasi medis. perhatian, perasaan bersalah, berkurangnya tenaga, berkurangnya daya konsentrasi, berkurangnya sclera makan, retardasi/agitasiPENATALAKSANAAN PADA KEADAAN GERIATRIK psikomotorik, dan keinginan bunuh diri. Yang juga membantu untukYANG LAZIM DIJUMPAI penegakan diagnosis adalah riwayat depresi dalam diri pasien sendiri atau keluarganya dan respons sebelumnya terhadap obat antidepresan.Penyakit yang lebih sering ditemukan di antara manula dibicarakan Penting untuk diingat bahwa keadaan depresi pada pasien lanjut-di bagian lain dalam buku ajar ini. Masalah medis yang dibahas di usia sering disebabkan oleh pemakaian obat atau penyakit sistemik.bawah ini biasanya tidak memberikan gambaran yang jelas sertaspesifik menurut organ yang sakit dan paling sering dijumpai Pengobatan U n t u k pasien y a n g d i r a w a t - i n a p d i r u m a h sakitkhususnya di antara manula yang berusia di atas 8 0 tahun. dengan keadaan depresi akut yang memperlambat kesembuhan atau rehabilitasi—^jika terapi untuk mengoreksi faktor medis serta GANGGUAN INTELEKTUAL Keadaan yang terutama farmakologis yang turut menyebabkan tidak memberikan hasildanmenyebabkan gangguan intelektual pada pasien lanjut-usia adalah j u g a tidak t e r d a p a t riwayat m a n i a a t a u d e p r e s i b e r a t — p e m b e r i a ndelirium, demensia, dan depresi. Setiap keadaan tersebut akan metilfenidat, 5 m g hingga 10m g pada pukul 8.00 pagi dan soredibicarakan secara rinci d ibagian lain buku ajar ini (Bab 25 dan (untuk menghindari insomnia) acapkali sangat efektif, dengan389), tetapi penatalaksanaannya pada manula dibahas di sini. manfaat yang dapat teriihat dalam tempo beberapa hari setelah pengobatan ini. Bagi banyak pasien yang menderita kelainan depresi Tahap pertama yang paling penting adalah mencari dan berat, tidak terdapat obat antidepresan yang ideal. Semua obatmengoreksi semua faktor yang dapat menyebabkan gangguan antidepresan sama efektifnya, tetapi efek samping yang ditimbulkankemampuan kognitif Bukti adanya perilaku yang berbahaya harus berbeda-beda (lihat bawah danBab 389). Sebagai konsekuensinya,dicari (misalnya, meninggalkan kompor dalam keadaan menyala, kita harus menguasai satu atau dua macam obat bagi pasien retardasiberjalan tanpa tujuan, dan sering tersesat di jalan) dan rencana harui psikomotorik (misalnya, desipramin, fluoksetin) dan bagi pasien agitasi (misalnya, nortriptilin atau trazodon). Karena efek

42 B A G I A N S A T U P E N G A N T A R ILMU K E D O K T E R A N K L I N I S antikolinergiknya yang kuat dan efek samping ortostatik yang dapat T A B E L 8-4 Obat yang dapat mempengaruhi kontinensia terjadi, penggunaan preparat amitriptilin sebaiknya sedapat mungkin dihindari bagi pasien lanjut-usia. Dosis awal yang rendah harus Jenis obat Contoh Pengaruh yang potensial dinaikkan secara perlahan-lahan untuk menghindarkan efek samping Diuretik kuat Furosemid terhadap kontinensia yang serius; dosis yang rendah untuk setiap pemberian obat (misalnya, Antikolinergik doksepin, 10 mg/hari hingga 50 mg/hari; desipramin, 25 mg/hari Antihistamin, Poliuria, gejala sering. hingga 75 m g per hari) sering memberikan hasil yang efektif pada Psikotropik triheksilfenidil. ingin berkemih pasien lanjut-usia. Pemeriksaan tindak-lanjut yang seksama Antidepresan benztropin. diperiukan untuk mengantisipasi dan mengurangi efek samping Antipsikotik disiklomin. Retensi urin, inkontinen- antikolinergik, hipotensi ortostadk, efek sedasi, konfusi, gejala mental disopiramid sia overflow, delirium. yang aneh, komplikasi kardiovaskuler, dan overdosis obat dengan Sedatif/hipnotik fecal impaction keinginan bunuh diri. Reaksi obat yang merugikan tidak boleh Analgesik narkotik Amitriptilin, diasumsikan sebagai reaksi yang terjadi akibat proses penuaan. desipramin Kerja antikolinergik. Penyekat alfa- sedasi Penggunaan obat golongan inhibitor monoamin oksidase yang adrenergik Tioridazin, dilakukan secara hati-had kadang-kadang memberikan manfaat ketika haloperidol Keqa antikolinergik. obat antidepresan lainnya tidak efektif. Preparat inhibitor monoamin Agonis alfa- sedasi, rigiditas, oksidase tidak boleh digunakan bersama dengan senyawa siklik. adrenergik Diazepam, imobilitas Terapi elektrokonvulsi memberikan hasil yang baik dan biasanya flurazepam dapat ditoleransi oleh pasien lanjut-usia yang tetap menderita depresi Penyekat saluran Sedasi, delirium. berat sekalipun sudah mendapatkan pengobatan. kalsium Prazosin, imobilitas terazosin Retensi urin,/ecu/ INKONTINENSIA URIN Inkontinensia transien ( T a b e l Alkohol impaction, sedasi. 8-3) Karena inkontinensia urin memeriukan mobilitas yang Dekongestan delirium adekuat, fungsi mental, motivasi dan keterampilan tangan—di Vinkristin Relaksasi uretra samping kontrol yang utuh terhadap traktus urinarius bawah— Semuanya (inkontinensia stres masalah di luar kandung kemih dapat menyebabkan inkontinensia. pada perempuan) Retensi urin pada laki- / Delirium. S e n s o r i u m y a n g b e r k a b u t a k a n m e n g h a l a n g i k e m a m p u a n laki pasien untuk mengenali keinginan urinasi dan lokasi toilet yang Retensi urin terdekat untuk memenuhi keinginan tersebut; setelah keadaan delirum tersebut menghilang, inkontinensia akan mereda. Poliuria, gejala sering dan ingin berkemih, sedasi. 2 Infeksi. I n f e k s i t r a k t u s u r i n a r i u s y a n g s i m p t o m a t i k s e r i n g delirium, imobilitas menyebabkan atau turut menjadi penyebab timbulnya keadaan inkontinensia; infeksi yang asimtomatik tidak menimbulkan Retensi urin masalah ini. SUMBER: Resnick N M : Geriatric medicine and the elderly patient, in C u r r e n t M e d i c a l 3 Uretritis/vaginitis atrofik. U r e t r i t i s / v a g i n i d s a t r o f i k , y a n g d i t a n d a i dengan adanya telangiektasia vaginalis, petekie, erosi, eritema, Diagnosis and Treatment, L T Tierney et al (ed). Norwalk, Appleton & atau kerapuhan jaringan umumnya akan menyebabkan inkontinen- sia pada perempuan dan memberi respons terhadap pengobatan Lange, 1993 (in press). estrogen dosis rendah atau krim estrogen vagina untuk waktu yang singkat. 6 Curah urin yang berlebihan. C u r a h u r i n y a n g b e r l e b i h a n d a p a t m e n y e b a b k a n p a s i e n tidak b e r h a s i l m e n c a p a i t o i l e t p a d a w a k t u n y a . 4 Obat-obatan. O b a t - o b a t y a n g p a l i n g s e r i n g m e n y e b a b k a n Penyebab keadaan iniadalah penggunaan diuretik, masukan cairan inkontinensia transien tercantum dalam Tabel 8-4. yang berlebihan, dan abnormalitas metabolisme (misalnya, hiperglikemia, hiperkalsemia, diabetes insipidus); inkontinensia 5 Psikologik. D e p r e s i d a n p s i k o s i s m e r u p a k a n k e a d a a n y a n g j a r a n g nokturnal dapat terjadi akibat mobilisasi edema perifer. menyebabkan inkontinensia urin, tetapi bila hal initerjadi, keadaan tersebut dapat diatasi. 7 Mobilitas yang terbatas. J i k a m o b i l i t a s p a s i e n t i d a k d a p a t diperbaiki, kemudahan pasien untuk menjangkau urinal atau T A B E L 8-3 Klasifikasi inkontinensia pispotnya dapat memulihkan keadaan kontinensia (Lihat Imobilitas di bawah).TRANSIEN (SEPINTAS) 8 Fecal impaction. K e a d a a n i n i m e r u p a k a n p e n y e b a b i n k o n t i n e n s i a Keadaan deliriuin/konfusi urin yang sering ditemukan, khususnya pada pasien yang dirawat- Infeksi—urinarius (simtomatik) inap di rumah sakit atau dalam keadaan imobilisasi. Meskipun Uretritis/vaginitis atrofik mekanismenya ddak diketahui, keadaan yang menunjukkan adanyaObat-obatan fecal impaction a d a l a h k e b e r a d a a n i n k o n t i n e n s i a u r i n b e r s a m a - Keadaan psikologis, khususnya depresi s a m a d e n g a n i n k o n t i n e n s i a f e k a l . T i n d a k a n disimpactionCurah urin yang beriebihan (misalnya, gagal jantung kongestif, hiper- (mengeluarkan feses yang terperangkap dengan klisma) akan memulihkan pasien kepada keadaan kontinensia. ghkemia).Mobilitas yang terbatas Inkontinensia permanen ( T a b e l 8-3) Penyebab i n k o n t i n e n -F e c a l impaction sia yang permanen meliputi gangguan fungsional yang ireversibel, seperti penyakit Alzheimer stadium-akhir, dan disfungsi intrinsikPERMANEN/DEFINITIF traktus urinarius bawah. Kemungkinan disfungsi traktus urinarius bawah harus dicari setelah sebab transien disingkirkan.Aktivitas muskulus detrusor yang berlebihanAktivitas muskulus detrusor yang kurang AKTIVITAS MUSKULUS DESTRUSOR YANG BERLEBIHAN K e l a i n a n l u lObstruksi uretra (kontraksi kandung kemih tanpa hambatan) menyebabkan dua perInkompetensi uretra tiga k a s u s i n k o n t i n e n s i a g e r i a t r i k p a d a k e d u a j e n i s k e l a m i n , d e n g a n mengabaikan apakah pasien menderita demensia. Aktivitas detrusor SUMBER: Disadur dari Resnick N M : Urine incontinence in the elderly. Medical Grand yang beriebihan dapat didiagnosis secara presumtif pada seorang Rounds 3:281. 1984. perempuan kalau kebocoran urin terjadi tanpa adanya stres/penekanan atau retensi urin dan didahului oleh timbulnya keinginan yang kuat secara tiba-tiba untuk buang air kecil tanpa terasa terlebih dahulu. Pada laki-laki, gejalanya serupa, tetapi karena aktivitas detrusor yang beriebihan bisa terdapat bersama-sama dengan obstruksi uretra, pemeriksaan. urodinamika harus dilakukan bila direncanakan

BAB 8 ILMU KEDOKTERAN GERIATRIK 43pemberian preparat relaksan kandung kemili. Karena aktivitas de- renal dianjurkan untuk menyingkirkan kemungkinan hidronefrosistrusor yang berlebihan juga dapat disebabkan oleh batu atau tumor pada laki-laki dengan volume sisa urin setelah urinasi yang melebihidalam kandung kemih, awitan mendadak keadaan inkontinensia yang 100 hingga 200m L ; pada laki-laki lanjut-usia yang direncanakandisertai dengan perasaan ingin berkemih tanpa diketahui penyebab- untuk menjalani tindakan pembedahan, pemeriksaan untuknya—khususnya bila keadaan ini disertai oleh rasa tidak nyaman/ memastikan urodinamika pada obstruksi biasanya diperlukan.rasa penuh didaerah perineum/suprapubik atau dengan hematuriasteril—sebaiknya memerlukan pemeriksaan sistoskopi dan sitologi Operasi untuk menghilangkan penekanan/kcmpresi merupakanyang segera, tindakan yang paling efektif untuk mengatasi obstruksi, khususnya bila terdapat retensi urin^ Bagi calon pasien yang nonoperatif, kita Prinsip dasar dalam pengobatan inkontinensia Urin adalah terapi d a p a t m e l a k u k a n k a t e t e r i s a s i i n t e r m i t e n a t a u indwelling; p e n g g u n a a nperilaku. Pasien harus diminta (atau \"segera disuruh\" kalau pasiennya kateter kondom merupakan kontraindikasikalau terdapat retensi urin.menderita demensia) untuk membuang air kecil setiap 1hingga 2 j a m U n t u k l a k i - l a k i y a n g m e n d e r i t a o b s t r u k s i p r o s t a t d a n tidak m e n g a l a m isekali dalam keadaan terjaga dan menekan keinginan buang air kecil retensi urin, pengobatan dengan preparat antagonis alfa-adrenergikpada saat-saat di antaranya; setelah keadaan kontinensia pada slang (misalnya, prazosin, 1m g hingga 2 mg dua hingga empat kali sehari)hari berhasil dipulihkan, interval antara saat-saat urinasi dapat dapat meringankan gejalanya, dan pemberian preparat finastride yangditingkatkan secara berangsur-angsur. Kalau penggunaan obat merupakan inhibitor enzim 5a-reduktase dapat meredakan sebagiandiperlukan, obat-obat tersebut harus ditambahkan ke dalam susunan gejala obstruksi pada sepertiga pasien atau lebih.terapinya dan pemberiannya perlu dipantau untuk menghindari AKTIVITAS DETRUSOR YANG BERKURANG A p a k a h Idiopatik ataukahterjadinya retensi urin. Obat-obat yang efektif untuk menekan urinasi disebabkan oleh gangguan fungsi saraf motorik sakralis bagianmeliputi preparat antikolinergik (misalnya, propantelin, 7,5 m g bawah. keadaan ini merupakan penyebab inkontinensia yang palinghingga 30m gempat hingga enam kali sehari), oksibutinin (2,5 m g jarang ditemukan ( < 10persen kasus). Jika penurunan aktivitashingga 5mg tiga sampai empat kali sehari), imipramin atau doksepin muskulus detrusor menyebabkan inkontinensia, keadaan ini akan(25 m ghingga 100m g pada saat menjelang tidur), dan penyekat disertai dengan gejala sering berkemih, nokturia, dan urinasi yangsaluran kalsium (dengan dosis seperti yang diberikan untuk penyakit sedikit-sedikit tetapi sering. Kenaikan volume urin sisa setelah urinasijantung). (umumnya lebih dari 450 m L ) membedakan keadaan ini dengan K a t e t e r i s a s i indwelling ( y a n g d i p a s a n g t e r u s - m e n e r u s ) j a r a n g aktivitas detrusor yang beriebihan dan inkontinensia stres, tetapidiperlukan untuk aktivitas detrusor yang berlebihan. Jika semua hanya uji urodinamika (daripada sistoskopi atau I V P ) yang bisatindakan d i atas gagal, pemakaian kantong pengumpul urin atau membedakannya dengan obstruksi uretra pada laki-laki; uji seperticelana dalam khusus mungkin diperlukan. itu biasanya tidak diperlukan pada perempuan, yang jarang menderita obstruksi uretra. INKONTINENSIA STRESS K e l a i n a n i n i , y a n g m e n e m p a t i urutannomor dua di antara penyebab inkontinensiapermanen yang paling Untuk pasien dengan kontraksi kandung kemih yang jelek, tekniksering ditemukan pada perempuan lanjut-usia (inkontinensia stres n o k t u r a s i y a n g d i b a n t u ( m i s a l n y a , d e n g a n t e k n i k double voiding a t a ujarang dijumpai pada laki-laki lanjut-usia), ditandai dengan gejala dengan penekanan di daerah suprapubik) kerapkali memberikan hasildan peristiwa yang membuktikan adanya kebocoran urin yang yang efektif; preparat farmakologik (misalnya, betanekol) jaranglangsung terjadi b e g i t u t e r d a p a t t e k a n a n ( s t r e s ) . K e b o c o r a n t a m p a k membawa hasil yang efektif. Jika pengosongan lebih lanjutpaling parah atau terjadi hanya pada slang hari kecuali bila terdapat d i p e r i u k a n a t a u u n t u k p a s i e n d e n g a n k a n d u n g k e m i h y a n g tidakpula abnormahtas lainnya (misalnya, aktivitas otot detrusor yang k o n t r a k t i l , p e m a s a n g a n k a t e t e r i n t e r m i t e n a t a u indwelling ( k a t e t e rberlebihan). Pada pemeriksaan, dalam keadaan kandung kemih yang yang dibiarkan di tempatnya) merupakan satu-satunya pilihan.penuh dan perineum yang melemas (relaksasi), gejala kebocoran Preparat antibiotik harus diberikan sebagai terapi untuk mengatasiseketika pada saat batuk sangat sugestif k e arah kemungkinan infeksi traktus urinarius yang simptomatik atau sebagai profilaksisinkontinensia stres, khususnya jika keadaan tersebut menimbulkan untuk mencegah infeksi simptomatik yang rekuren pada pasien yanggejala itukembali atau bila kemungkinan retensi urin dapat menggunakan kateterisasi intermiten; antibiotik tidak bolehdisingkirkan dengan pengukuran sisa urin setelah urinasi; kelambatan d i g u n a k a n s e b a g a i p r o f i l a k s i s p a d a p e m a s a n g a n k a t e t e r indwelling.pengosongan kandung kemih selama waktu beberapa detikmenunjukkan bahwa kebocoran urin lebih disebabkan oleh kontraksi TERJATUH Keadaan sering terjatuh merupakan masalahkandung kemih tanpa hambatan yang terjadi akibat batuk. utama bagi kaum lanjut-usia, khususnya bagi perempuan. Tiga puluh persen manula yang tinggal di dalam masyarakat mengalamiPembedahan merupakan terapi yang paling efektif dengan angka kecelakaan terjatuh setiap tahunnya; dan satu diantara empat kasuskesembuhan kurang lebih 85 persen. Untuk pasien perempuan yang terjatuh menderita cedera yang serius, termasuk kejadian fraktur padadapat mematuhi instruksidokter, latihan otot-otot panggul merupakan 5 persen kasus. Keadaan sering terjatuh menduduki urutan keenamterapi pilihanuntuk mengatasi inkontinensiastres yang ringan hingga sebagai penyebab kematian yang penting pada manula dan merupakansedang; jika tidak terdapat kontraindikasi, preparat agonis alfa- faktor kontribusi pada 40 persen kasus manula yang harus masuk keadrenergik (misalnya, fenilpropanolamin) juga membantu dalam dalam panti jompo. Masalah sendi pangkal paha yang ditimbulkanmenanggulangi kasus semacam itu, khususnya bila pemberian dan ketakutan akan kemungkinanjatuh kembali merupakan penyebabpreparat tersebut dikombinasikan dengan estrogen. Kadang-kadang, utama hilangnya independensi pada manula. Kendati demikian,p e m a s a n g a n p e s a r i u m a t a u b a h k a n t a m p o n ( b a g i p e r e m p u a n y a n g k e a d a a n s e r i n g t e r j a t u h tidak boleh d i p a n d a n g s e b a g a i k e j a d i a n y a n gmenderita stenosis vagina) dapat memberikan kesembuhan. b e r s i f a t tidak d i s e n g a j a , tidak b i s a d i h i n d a r i , a t a u t i d a k b i s a d i t e r a p i . OBSTRUKSI URETRA Kendati jarang ditemukan pada perempuan, Penyebab terjatuh K e s e i m b a n g a n d a n g e r a k a n m e m e r i u k a nobstruksi uretra (yang disebabkan oleh pembesaran prostat, striktur interaksi yang kompleks antara fungsi kognitif, neuromuskuler, sertauretra, kontraktur k o l u m vesikalis, atau oleh kanker prostat) kardiovaskuler, dan kemampuan untuk beradaptasi dengan cepatmenempati urutan nomor dua d i antara penyebab inkontinensia terhadap tantangan lingkungan. Keseimbangan akan semakinpermanen yang paling sering ditemukan pada laki-laki lanjut-usia. terganggu dan tubuh menjadi semakin goyah dengan bertambahnyaKeadaan ini dapat dijumpai sebagai inkontinensia dengan urin yang usia. Kerentanan yang ditimbulkan membuat manula menjadi lebihm e n e t e s s e t e l a h b u a n g a i r k e c i l , s e b a g a i i n k o n t i n e n s i a k a r e n a r a s a m u d a h j a t u h k e t i k a m e n g h a d a p i g a n g g u a n t a m b a h a n p a d a setiapi n g i n b e r k e m i h y a n g d i s e b a b k a n o l e h a k t i v i t a s d e t r u s o r y a n g s i s t e m i n i . J a d i , k e j a d i a n j a t u h y a n g t a m p a k n y a ringan d a p a tberlebihan (yang terdapat bersama pada dua per tiga kasus), atau disebabkan oleh suatu masalah yang serius, seperti pneumonia ataus e b a g a i i n k o n t i n e n s i a overflow a k i b a t r e t e n s i u r i n . P e m e r i k s a a n U S G i n f a r k m i o k a r d .











BAB 9 SADAR BIAYA DALAM K E D O K T E R A N 49' T A B E L 9-2 Penggantian kembali untuk dokter: Skala nilai kedua yang wajib sebelum perawatan di rumah sakit atau pembedahan- relatif versus biaya tradisional untuk pelayanan elektif, namun program seperti itu biasanya tidak menghemat lebih banyak daripada biaya administrasi program itu sendiri. Adalah Metode penghitungan penggantian kembali penting bahwa dokter bekerja secara dekat dengan pernbayar pihak ketiga, agen dan komisi pemerintah, dan badan regulasi sepertiPenggantian kembali Biaya tradisional Skala nilai Komisi Gabungan untuk Akreditasi Organisasi Perawatan KesehatanMedicare rata-rata untuk pelayanan, $' relatif, $' yang telah mengambil tanggung jawab yang meningkat untuk penetapan tarif penggantian kembali dan untuk menentukan standarKunjungan kantor, pelayan- 23 22 dan kondisi pelaksanaan untuk pembayaran. 75 an terbatas, pasien tetap 524 83 Pendekatan kompetitif memacu rumah sakit dan penyediaKonsultasi RS awal. 3700 pelayanan kesehatan untuk bertaruh dalam suasana pasar bebas, 335 tempat konsumen akan membuat pilihan yang rasional berdasarkan pelayanan menyeluruh biaya dan kualitas yang diperkirakan dari altematif yang tersedia.Perbaikan hernia inguinalis 2225 Juga telah diajukan bahwa dokter yang berpraktek tak mahal sebaiknya diberi penghargaan secara finansial, namun jika dokter yang turun dibayar untuk menyelenggarakan pelayanan yang lebih sedikit,Pintas arteri koroner, tiga tandur kualitas perawatan akan berkurang.\" Ditetapkan sebagai biaya umumnya seorang dokter individual untuk pelayanan, Sistem penggantian kembali berbeda di negara-negara yang terbatas pada biaya yang beriaku oleh asuransi pihak ketiga. berbeda. D i Inggris, sebagai contoh, program asuransi Pelayanan Kesehatan Nasional mencakup penggantian kembali rumah sakit dan' Suatu penggantian kembali yang spesifik untuk pelayanan berdasarkan atas masukan dokter atas dasar tanpa biaya bagi pelayanan, meskipun pasien harus sumber daya yang diperlukan untuk pelayanan, meliputi pekerjaan dokter yang terlibat membayar secara pribadi bagi pelayanan di luar sistem itu. Pasien dan perbedaan spesialisasi dalam ongkos dan biaya praktik yang berkaitan dengan seringkali harus menahan penundaan yang lama bagi prosedur bukan pelatihan, juga disesuaikan dengan memperhitungkan perbedaan lokal biaya praktik. gawat darurat. D i Kanada, suatu jumlah besar tahunan dibayarkan rumah sakit, dan kebanyakan dokter dibayar berdasarkan biaya- Pembayaran dokter M e t o d e p e m b a y a r a n d o k t e r j u g a t e l a h untuk-dasar pelayanan melalui suatu jadwal tarif yang dinegosiasikanmengalami revisi. Penggantian kembali dokter di Amerika Serikat, antara masyarakat medis dan pemerintah propinsi. Asuransi swasta,baik oleh Medicare maupun oleh perusahaan asuransi, secara berdasarkan hukum, dapat mencakup hanya pelayanan sepertitradisional merupakan pembayaran langsung yang berdasarkan pada perawatan jangka panjang dan perawatan gigi yang tidak dicakupbiaya dokter yang \"biasa dan lazim\". Dalam tahun-tahun terakhir, oleh asuransi publik. Teknologi baru kurang cepat menyebar diangka peningkatan tahunan dalam biaya telah ditetapkan oleh Kanada, dan tarif untuk banyak prosedur yang dilakukanadalah lebihpembayar sehingga pembayaran relatif benar-benar mencerminkan rendah, namun mungkinbukan kurang optimal, daripada di Amerikapola biaya dari satu dekade atau lebih yang lalu. Karena keprihatinan Serikat. D i Kanada, penundaan bagi pelayanan elektif bukanbahwa pendekatan tradisional ini telah mengarah kepada merupakan masalah utama, harapan hidup lebih tinggi daripada diketidaksamaan dalam penggantian kembali dan terutama kepada Amerika Serikat,dan gengsi dan penghasilan relatif dokter sebandingpenggantian kembali yang rendah untuk tugas nonprosedural seperti dengan yang terdapat di Amerika Serikat.kunjungan di kantor, analisis terakhir telah mempertimbangkansumber masukan dari pelayanan dokter, termasuk waktu, intensitas, BIAYA DAN KEEFEKTIVAN BIAYAbiaya praktik, dan investasi dalam pelatihan, untuk mengajukan suatupendekatan baru dan lebih adil bagi penggantian kembali dokter Biaya perawatan kesehatan mencakup biaya langsung, seperti gajiAnalisis ini telah digabungkan ke dalam suatu sistem penggantian p e r s o n i l I c e s e h a t a n , d a n b i a y a tidak l a n g s u n g , s e p e r t i p e m b a y a r a nkembali Medicare yang baru untuk dokter dengan menggunakan bahan habis pakai, penatalaksanaan, dan pemakaman. Beberapa biayaskala nilai r e / a r i / ( T a b e l 9 - 2 ) , y a n g d i d a s a r k a n p a d a k o n s e p b a h w a adalah tetap (yaitu, biaya tidak berubah-ubah seiring dengan volu-tarif pembayaran bagi pelayanan medis sebaiknya, sebagaimana me pelayanan yang diberikan),dan biaya lain dapat bervariasi (yaitu,\"barang\" ekonomik lainnya,mencerminkan biaya untuk menghasil- biaya terganhing dari volume). Sebagai contoh, pertimbangkan situasikan pelayanan tersebut. Perubahan ini mengajukan bahwa tugas dengan peralatan baru unhik melakukan uji kimia darah berhargaprosedural diberi penggantian kembali dengan tarif melebihi tarif $ 1.000 dan akan bertahan untuk satu tahun. Juga anggap bahwatugas nonprosedural yang membutuhkan waktu, ketrampilan, dan setiap analisis kimiawi individual berbiaya $ 10 untuk reagen, waktupengalaman yang sebanding. Tarif relatif baru Medicare serupa personil, dan sumber masukan lain. Jika laboratorium menggunakandengan jadwal tarif yang sudah ada sebelumnya di Kanada. peralatan untuk menganalisis 100 spesimen dalam 1 tahun, biaya rata-rata per spesimen adalah $ 20 ($ 10 masing-masing sebagai biaya Pendukung perubahan dalam sistem penggantian kembali tetap dan variabel),namun jika laboratorium menggunakan peralatanmengharapkan bahwa pembayaran yang lebih sebanding untuk tugas untuk menganalisis 10.000 spesimen, biaya rata-rata per spesimenkognitif akan menurunkan insentif untuk melakukan prosedur dan adalah $ 10,10 ($ 0,10 sebagai biaya tetap dan $ 10 sebagai biayameningkatkan insentif untuk dokter untuk menghabiskan lebih variabel) karena biaya tetap tersebar kepada lebih banyak spesimen.banyak waktu dengan pasien, termasuk waktu untuk diskusi masalahseperti skrining kesehatan, peningkatan kesehatan, dan pencegahan T a r i f u n t u k p e l a y a n a n m e d i s tidak p e r l u . b e r h u b u n g a n d e n g a npenyakit. Penentang suatu perubahan dalam sistem penggantian biaya sebenarnya dalam memberi pelayanan tersebut. Hal ini terjadikembali dokter memperdebatkan, di antara masalah lain, bahwa sebagian karena biaya sukar untuk diukur dan sebagian karena tagihanperubahan dalam sistem penggantian kembali dapat membatasi akses biasanya sudah ditetapkan tanpa mempedulikan volume, sementaradan gagal untuk memperhitungkan batas sampai di mana pasien dapat biaya berubah-ubah seiring dengan volume. Kebanyakan analisismenghargai beberapa pelayanan lebih daripada yang lainnya. tentang biaya dan keefektivan biaya dalam kedokteran didasarkanMeskipun konsekuensi perubahan dalam sistem penggantian kembali pada tarif ketimbang pada biaya sesungguhnya.ini tidak akan diketahui selama beberapa waktu, rekomendasidiagnostik dan terapeutik dokter sebaiknya dituntun dengan tujuan Biaya netto suatu program perawatan kesehatan meliputi biayauntuk meningkatkan secara maksimal kesejahteraan bagi pasien, dalam memberikan program, biaya yang ditimbulkan oleh efekdiperlembut oleh kesadaran adanya biaya relatif yang mestidikeluarkan untuk meraih manfaat ini. Kontrol biaya perawatan kesehatan D u a p e n d e k a t a n y a n gberbeda telah diajukan untuk mengontrolbiaya perawatan kesehatan:r e g u l a s i d a n k o m p e t i s i . R e g u l a s i , s e p e r t i p e n e t a p a n t a r i f p e r diem,berusaha untuk mengontrol biaya dengan menetapkan danmenggalakkan praktik atau standar penggantian kembali. Cararegulasi lain sebagai usaha untuk menurunkan biaya meliputi opini

50 B A G I A N S A T U P E N G A N T A R ILMU K E D O K T E R A N K L I N I S samping y a n g talc d i i n g i n k a n dari pengobatan, d a n biaya u n t u k 100.000 tahun kehidupan (rata-rata $ 1.000 per tahun kehidupan) mengobati penyakit yang seharusnya tidak akan timbui jika pasien dan program B berbiaya $ 200 juta untuk menyelamatkan 100.100 tidak hidup lebih lama sebagai suatu akibat pengobatan yang orisinal. tahun kehidupan (sekitar $ 2.000 per tahun kehidupan), biaya Dari biaya-biaya ini, tabungan perawatan kesehatan, rehabilitasi, atau tambalian p r o g r a m B v e r s u s p r o g r a m A a d a l a h $ 1 j u t a p e r t a h u n biaya pemeliharaan akibat prevensi atau pelenyapan penyakit kehidupan yang diselamatkan. dikurangi untuk menentukan biaya netto. MASALAH KEMASYARAKATAN DALAM BIAYA A d a l a h Sebagai contoh, pertimbangkan suatu program untuk melakukan jarang untuk menemukan intervensi medis, seperti program vaksinasi mamografi pada perempuan di atas usia 4 0 tahun. Program akan campak, yang baik menyelamatkan jiwa maupun mengurangi biaya mempunyai biaya langsungnya sendiri yang berhubungan dengan keseluruhan karena tabungan dari prevensi penyakit lebih daripada pengiklanan, skrining, mamografi, kunjungan dokter, biopsi melampaui pengeluaran dari pengobatan penyakit itu sendiri. Lebih payudara, dansebagainya. Beberapa perempuan akan mempunyai umum, praktik medis yang sesungguhnya bermanfaat juga mamogram yang posifif-palsu dan akan menjalani biopsi payudara menyebabkan peningkatan yang berhubungan dalam biaya perawatan yang tidak perlu. Perempuan lain akan hidup lebih lama sebagai akibat medis. D i antara contoh yang lebih efektif-biaya adalah pembedahandiagnosis dan pengobatan dini kanker payudara, namun mereka pintas arteri koroner pada pasien dengan penyakit arteri koroner mungkin menderita penyakit lain, seperti penyakit koroner pada utama kiri, yang berbiaya di bawah $ 10.000 pertahun kehidupaninterimnya. Jika mereka menderita keadaan seperti penyakit yang diselamatkan.Alzheimer, biaya pemeliharaan mungkin cukup tinggi. Namun, biayaini akan dilawan oleh tabungan dari biaya rawat-inap di rumah sakit Pergeseran pelayanan dari keadaan rawat-inap ke rawat-jalan atauuntuk kanker yang lanjut dan oleh peningkatan potensial dalam tahun- dari 'rumah sakit ke rumah biasanya menurunkan pengeluaran daritahun mendapat penghasilan yang produkuf pemberian aspek tersebut dari perawatan medis. Sebagai contoh, dialisis dirumah lebih murah daripada dialisis dipusat rawat-jalan, Dalam semua analisis biaya, adalah penting untuk memper- yang pada gilirannya lebih murah daripada dialisis di rumah sakit.t i m b a n g k a n kapan b i a y a a k a n d i k e l u a r k a n d a n kapan e f e k d a l a m Demikian pula, pemberian nutrisi parenteral dan antibiotik intravenamanfaat kesehatan akan dapat terealisasi. Nilai dolar atau manfaat di rumah danperawatan di rumah untuk pasien A I D S telah sangatkesehatan pada saat ini dianggap mempunyai nilai yang lebih Ifesar menurunkan perlunya perawatan di rumah sakit untuk keadaan didaripada janji nilai dolar atau manfaat kesehatan di masa yang akan m a n a p e l a y a n a n k e p e r a w a t a n m a h i r tidak d i p e r i u k a n . N a m u n ,datang. Kejadian lain dapat mempengaruhi sehingga biaya atau produk-samping dari strategi ini adalah peningkatan persentase rawat-manfaat yang diproyeksikan di masa yang akan datang bisa Udak inap pasien yang sakit berat d i rumah sakit yang memerlukanpernah terjadi, dan selalu ada kemungkinan uang yang dibelanjakan p e r a w a t a n l e b i h i n t e n s i f d a n m a h a l k e t i m b a n g p a s i e n y a n g tidaksekarang tidak akan mencapai efek yang diinginkan pada beberapa begitu berat sakitnya yang kalau tidak demikian mungkin telahwaktu di masa yang akan datang. Lagi pula, penyakit lain dapat turut menempati tempat tidur rumah sakit.serta, atau mungkin adacara yang lebih baik untuk membelanjakanuang tersebut di masa yang akan datang. Prinsip nilai dolar dan Sampai saat i n i , masyarakat masih enggan untuk membuatmanfaat di masa yang akan datang dihargai lebih rendah daripada keputusan etis mengenai jumlah biaya yang sesuai untuk manfaatb i a y a d a n m a n f a a t s e g e r a y a n g s u d a h d i k e t a h u i d i s e b u t discounting. netto tertentu yang mana pun. Tak satu punbaik kedokteran atauHal ini tidak tergantung dari inflasi moneter Berdasarkan konsep masyarakat yang terbiasa untuk menentukan suatu nilai dolar untukini, lebih disukai untuk membelanjakan $ 1.000 hari ini untuk suatu kehidupan atau satu tahun kehidupan. Namun, dalam banyakmencegah seseorang dari kematian hari i n idaripada untuk analisis, biaya tahunan yang diproyeksikan kira-kira $35.000 sampaimembelanjakan $ 1.000 hari ini dengan harapan bahwa seseorang $ 45.000 (dalam dolar tahun 1995) untuk dialisis ginjal bagi 1 tahuntidak akan meninggal 10tahun dari sekarang. kehidupan yang berguna telah digunakan sebagai suatu patokan dari biaya yang Amerika Serikat bersedia untuk membelanjakan demi Adalah tidak biasa bagi program mana pun dengan serempak menyelamatkan satu tahun kehidupan, karena program seperti itumencapai manfaat terbesar yang mungkin dan mempunyai biaya didukung oleh dolar dari pajak dan dianggap merupakan suatuterendah yang mungkin. Sebaliknya, seseorang biasanya baik cerminan yang beralasan dari prioritas nasional.menentukan manfaat yang diinginkan dankemudian mendapatkanbiaya terendah yang diperlukan untuk mencapainya maupun Dokter mempunyai tanggung jawab yang unik. D isatu pihak,menentukan sumber daya yang tersedia dan kemudian mendapatkan dokter harus berperan sebagai seorang advokat untuk pasienmanfaat terbesar yang mungkin yang dapat dicapai. perseorangan dan merekomendasikan sederet tindakan yang paling mungkin yang bermanfaat bagi pasien. Sifat yang tumpang-tindih Analisis keefektivan biaya umumnya memeriksa perbandingan dari hubungan pasien-dokter merupakan dasar perawatan kesehatanbiaya terhadap keefektivan, yaitu jumlah dolar yang diperiukan untuk yang manusiawi. D i pihak lain, dokter harus memahami biaya danmenyelamatkan suatu kehidupan atau satu tahun kehidupan. Analisis juga manfaat intervensi medis sehingga mereka dapat memilih diseperti itu relevan terhadap kedokteran karena intervensi jarang- antara pilihan yang luas. Dokter harus berperan sebagai advokat untukjarang saja yang sekaligus menyelamatkan kehidupan dan memberikan pilihan terbaik untuk pasien perseorangan dan sebaiknyamengurangi biaya. Dengan demikian adalah penting untuk mengetahui pilihan mana yang kurang atau tak ada nilainya ataumemperkirakan pembelanjaan biaya untuk dipertukarkan dengan hal- lebih inungkin untuk membahayakan daripada memperbaiki. Dokterhal yang bisa diraih dalam kesehatan. Dua strategi dengan rasio yang harus, dengan bantuan dan kesepakatan pasien dan keluarganya,sama dapat mempunyai biaya absolut dan manfaat absolut yang cukup m e n y u s u n p r i o r i t a s b a g i p e n a t a l a k s a n a a n p a s i e n d a l a m tiap b a t a sberbeda. Sebagai contoh, program yang menyelamatkan 100 jiwa atau hambatan yang ditentukan oleh masyarakat; batas-batas sepertiuntuk $ 100.000 mempunyai perbandingan keefektivan biaya yang itu mungkin diekspresikan, sebagai contoh, dalam suatu jumlah dolarsama dengan program yang menyelamatkan 1.000 j i w a untuk $ 1 yang terbatas yang tersedia untuk pengobatan suatu penyakit spesifik.juta, namun biaya absolut dan manfaat absolut berbeda sepuluh kali Di samping itu, dokter mempunyai peran yang luas dalamlipat. Pilihan antara kedua program ini dapat tergantung dari berapa menentukan biaya kesehatan. Secara individual dan melalui berbagaibanyak uang yang tersedia untuk dibelanjakan. Dalam menilai suatu organisasi profesi, dokter mempunyai tanggung jawab untukprogram, adalah penting untuk mengukur biaya dan efek tambahan membantu menyusun prioritas nasional, berdasarkan apresiasi merekaketimbang biaya dan efek rata-rata. Sebagai contoh, pertimbangkan akan sumber daya terbatas yang tersedia untuk perawatan kesehatandua program untuk menurunkan kematian akibat kanker paru. Jika, dan pengetahuan mereka akan manfaat dan biaya relatif berbagaidalam rata-rata, program A berbiaya $ 100 juta untuk menyelamatkan pilihan diagnostik dan terapeutik pada jenis pasien tertentu. Usaha