Bab 06 Nutrisi Klinik

NUTRISI PADA PASIEN KRITIS 453dalam duodenum diatur oleh lambung dan sfinkter pilorus. tahankan dan memperbaiki status nutrisi dan metabolikBila ujung pipa berada di duodenum atau yeyunum, pada pasien kritis yang dalam 3 (tiga) hari tidak akan dapatcairan nutrisi harus diberikan secara kontinu baik dengan diatasi dengan nutrisi oral atau nutrisi enteral. Indikasidrip atau pompa pengontrol untuk menghindari distensi khusus lain nutrisi parenteral:intestinal. Sindrom malabsorpsi (intestinal, tubulus renal, atau Pada metode bolus, kebutuhan nutrisi dibagi menjadi kombinasi) dengan banyak kehilangan cairan dan6 kali pemberian 250 - 350 ml (tiap 3 - 5 jam). Pemberian elektrolit yang tidak dapat diatasi dengan nutrisi oralmakanan cair ini dilakukan selama 15 menit. Sebelum dan atau enteral. Sindrom ini dapat terjadi pada:sesudah pemberian makanan, pipa nasogastrik dibilasdengan air 20 - 30 ml. Pemberian air setelah pemberian Short bowel syndrome beratbertujuan mencegah dehidrasi hipertonik dan mencegah Keadaan yang diinduksi infeksi, inflamasi, kelainankoagulasi protein pada pipa nasogastrik. Pada metode imunologi, obat, atau radiasikontinu kecepatan pemberian dapat mencapai 150 ml/jam. Fistula gastrointestinal high output yang tidakObat prokinetik seperti metoklopramid 4 x 10 mg intravena dapat dilewati pipa enteraldapat diberikan bila terjadi intoleransi pemberian makanan Kelainan tubulus renal berat dengan banyakyaitu, banyak residu di lambung atau muntah. Pemberian kehilangan cairan dan elektrolit.glutamin enteral dapat dipertimbangkan pada pasien luka Gangguan motilitasbakar atau trauma. Ileus persisten (akibat pasca-operasi atau Tabel 7. Komplikasi Pemberian Nutrisi Enteral penyakit) Pseudo-obstruksi intestinal berat Pipa makanan Muntah yang menetap dan berat akibat obat, Komplikasi akibat memasukkan pipa tumor otak, atau penyakit lain (misalnya Faringeal: trauma, perdarahan, perforasi hiperemesis gravidarum) daerah retrofaring, abses Obstruksi mekanik saluran cerna yang tidak segera Dada: perforasi esofagus, pneumomediastinum, diatasi secara bedah pneumotoraks, perdarahan pulmonal, Masa perioperatif dengan malnutrisi berat pneumonitis, efusi pleura, empiema Pasien kritis khususnya yang hipermetabolisme saat Abdomen: perforasi gaster, perforasi usus nutrisi enteral merupakan kontraindikasi atau telah Gagal memasukkan pipa, pipa salah letak, atau gagal pipa tersumbat Sinusitis Nutrisi parenteral dapat diberikan melalui vena perifer Aerofagia atau vena sentral. Pertimbangan pemilihan jalur pem- beriannya adalah: Makanan enteral Infeksi nosokomial dari makanan yang ter-kon- Vena perifer taminasi bakteri Asupan enteral terputus dan diharapkan dapat Nausea, distensi abdomen, dan rasa tidak nyaman dilanjutkan kembali dalam 5-7 hari di perut Sebagai tambahan pada nutrisi enteral atau pada Regurgitasi atau muntah fase transisional hingga nutrisi enteral dapat Aspirasi makanan ke dalam paru-paru memenuhi kebutuhan Diare Malnutrisi ringan hingga sedang, keperluan Pseudoobstruksi intestinal intervensi untuk mencegah deplesi Interaksi dengan obat enteral Keadaan metabolik normal atau sedikit meningkat Kandungan makanan Tidak ada kegagalan organ yang memerlukan Hiperglikemia restriksi cairan Azotemia Osmolalitas cairan yang dapat diberikan kurang Hiperkarbia dari 900 mOsm Gangguan elektrolit Kelainan defisiensi spesifik pada pemakaian jangka Vena sentral panjang Tidak dapat mentoleransi asupan enteral lebih dari 7 hariNUTRISI PARENTERAL Keadaan metabolik sedang atau sangatNutrisi parenteral adalah metode pemberian nutrien ke meningkatdalam pembuluh darah. Indikasinya adalah memper- Malnutrisi sedang hingga berat dan tidak dapat diatasi dengan nutrisi enteral

454 NUTRISI KLINIK Gagal jantung, ginjal, hati, atau kondisi lain yang Mustafa I, Sutanto LB, Lukito W, Moenadjat Y, Oetoro S, George memerlukan restriksi cairan YWH, et al. Konsensus nutrisi enteral. Jakarta: Working Akses vena perifer terbatas Group on Metabolism and Clinical Nutrition, 2004. Memiliki akses vena sentral Osmolalitas cairan dapat lebih dari 900 mOsm Phillips GD. Parenteral nutrition. In: Oh TE, ed. Intensive care manual. 4th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1998.p. Tabel 8. Komplikasi Nutrisi Parenteral Total 724-32. Komplikasi pemasangan kateter vena sentral Shike M. Enteral Feeding. In: Shils ME, Olson JE, Shike M, Ross RC, Segera terjadi: trauma (kerusakan arteri, vena, duktus eds. Modem nutrition in health and disease. 9th ed. Philadel- torasikus, pleura, mediastinum, jantung, saraf), gagal phia: Lippincott William & Wilkins, 1999.p. 1643-56. atau salah posisi, emboli kateter atau guide wire, aritmia, emboli udara Shikora SA, Ogawa AM. Enteral nutrition and the critically ill. Terjadi kemudian: infeksi (septikemia, endokarditis), Postgrad Med J. 1996;72:395-402. trombosis vena, tromboflebitis, emboli paru, oklusi kateter Smith MK, Lowry SF. The hypercatabolic state. In: Shils ME, Olson Komplikasi infeksi dan sepsis: tempat masuknya kateter, JE, Shike M, Ross RC, eds. Modem nutrition in health and kontaminasi cairan disease. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Willian & Wilkins, Komplikasi metabolik: dehidrasi akibat diuresis, osmotik,koma 1999.p. 1555-68. hiperglikemik, hiperosmolar non-ketotik, hipoglikemia akibat pemberhentian nutrisi secara tiba-tiba, hipomagnesemia Susla GM. Nutritional support in the critically ill patient. ACCP atau hipokalsemia atau hiperkalsemia, hiperfosfatemia atau critical care board review-course syllabus 2005. Illinois: hipofosfatemia, asidosis metabolik hiperkloremik, uremia, American College of Chest Physicians, 2005.p. 205-17. hiperamonemia, gangguan elektrolit, defisiensi mineral, defisiensi asam lemak esensial, hiperlipidemia Tanra A. Dasar-dasar nutrisi enteral. In: Daldiyono, Thaha A, eds. Kapita selekta nutrisi klinik. Jakarta: PERNEPARI,KESIMPULAN 1998.p. 79-93.Dukungan nutrisi pada pasien kritis diperlukan untuk Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Ka-menekan morbiditas dan mortalitas. Pengkajian status zandjiev G, et al; European Society for Parenteral and Enteralnutrisi dan kondisi pasien akan menentukan kebutuhan Nutrition. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensivenutrisi pada pasien. Pilihan waktu pemberian dan jumlah care. Clin Nutr. 2006;25(2):210-23nutrisi serta cara pemberian sangat tergantung padakondisi pasien. Evaluasi pemberian nutrisi setiap hari Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbessangat penting untuk menghindari terjadinya kekurangan A, et al; European Society for Parenteral and Enteral Nutrition.p e m b e r i a n m a k a n a n (underfeeding) atau k e l e b i h a n ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clinpemberian makanan (overfeeding). Nutr. 2009;28(4):387-400.REFERENSI Cano NJ, Aparicio M, Brunori G, Carrero JJ, Cianciaruso B, Fi- accadori E, et al; European Society for Parenteral and EnteralAugust D, Teitelbaum D, Albina J, Bothe A, Guenter P, Heitkemper Nutrition. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: adult M, et al. Guidelines for the use of parenteral and enteral renal failure. Clin Nutr. 2009;28(4):401-14. nutrition in adult and pediatric patients. JPEN. 2002;26 (suppl):Sl-S138. Ziegler TR. Parenteral nutrition in the critically ill patient. N Engl J Med. 2009;361(ll):1088-97.Berger R, Adams L. Nutritional support in the critical care setting (part 1). Chest. 1989;96:139-50. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, et al. Early versus late parenteral nutrition inChan S, McCowen KC, Blackburn GL. Nutrition Management in critically ill adults. N Engl J Med. 2011;365(6):506-17. the ICU. Chest. 1999;115:S145-S8. Brown RO, Compher C; American Society for Parenteral andDaldiyono, Darmawan I, Kadarsyah. Pencegahan malhutrisi di Enteral Nutrition Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical rumah sakit. In: Daldiyono, Thaha AR, eds. Kapita selekta guidelines: nutrition support in adult acute and chronic renal nutrisi klinik. Jakarta: PERNEPARI, 1998.p. 1-22. failure. J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(4):366-77.Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Mueller C, Compher C, Ellen DM; American Society' for Parenteral Canadian clinical practice guidelines for nutrition support and Enteral Nutrition Board of Directors. ASPEN clinical in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN. guidelines: Nutrition screening, assessment, and intervention 2003;27:355-73. in adults. J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(l):16-24.Malone AM. Methods of assessing energy expenditure in the McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts intensive care unit. Nutr Clin Prac. 2002;17:21-8. P, Taylor B, et al; ASPEN Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically 111 Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316.

59TERAPI NUTRISI PADA PASIEN KANKER Noorwati SutandyoPENDAHULUAN yang optimal untuk mengatasi kakesia kanker terdiri d a r i a u s p a n n u t r i s i y a n g a d e k u a t , nutraceutical d a nNutrisi merupal<an bagian yang penting pada pelal<sanaan obat-obatan. Pemberian nutrisi yang asekuat dapatl<anl<er, bail< p a d a p a s i e n y a n g s e d a n g m e n j a l a n i t e r a p i , membantu mengatasi kakesia dan oleh karenanya terapipemulihan dari terapi, pada keadaan remisi maupun untuk nutrisi yang adekuat baik jumlah, komposisi maupun caramencegah kekambuhan. Status nutrisi pada pasien kanker pemberian yang tepat harus dimulai sejak dini (sejak awaldiketahui berhubungan dengan respons terapi, prognosis terdiagnosis).dan kualitas hidup. Kurang lebih 30-87% pasien kankermengalami malnutrisi yang berhubungan dengan kanker KAKESIA KANKERsebelum menjalani terapi. Insiden malnutrisi tersebutbervariasi tergantung pada asal kanker, misalnya pada Kakesia secara umum dapat didefinisikan sebagai sindrompasien dengan kanker pankreas dan gaster mengalami multifaktorial yang ditandai dengan penurunan beratmalnutrisi sampai 85%,66% pada kanker paru, dan 3 5 % badan yang berat, kehilangan massa otot dan lemak,pada kanker payudara. Selain itu diperkirakan bahwa 2 0 % dan peningkatan katabolisme protein akibat penyakitpasien kanker meninggal tiap tahunnya akibat malnutrisi t e r t e n t u {underlying disease). J a d i k a k e s i a m e r u p a k a ndan kakesia yang berhubungan dengan kanker atau akibat dari gabungan yang kompleks antara penyakitdisebut kakesia kanker. penyerta, perubahan metabolisme dan, pada beberapa kasus, pengurangan ketersedian nutrisi (karena kurangnya Kanker merupakan masalah klinik yang paling sering asupan makan, gangguan absorbsim dan kombinasi daridijumpai terutama pada pasien kanker stadium lanjut, dan keadaan ini). Istilah kakesia berbeda dengan malnutrisi ataumemberi dampak negatif terhadap prognosis. Malnutrisi starvasi. Malnutrisi adalah keadaan status nutrisi dimanapada pasien kanker bukan hanya disebabkan oleh terdapat kekurangan atau kelebihan (ketidakseimbangan)penurunan asupan makan saja tetapi juga karena tidak energi, protein dan nutrient lainnya dan menyebabkan efekadanya respons adaptasi terhadap starvasi seperti pada yang dapat diukur pada bentuk jaringan/tubuh (bentukorang normal, sehingga terjadi perubahan metabolisme. tubuh, ukuran dan komposisi) dan fungsi dan keluaran klinis. Meskipun masalah malnutrisi yaitu asupan yang Penyebab kakesia kanker belum dapat dipastikan, tidak adekuat juga dijumpai pada kakesia dan berperandiperkirakan multifaktorial. Di samping anoreksia, dalam patogenesis kakesia, namun penting untuk diingatpeningkatan keluaran energi, perubahan metabolisme, tidak semua pasien malnutrisi adalah kakesia, dan semuajenis dan lokasi tumor yang menganggu saluran pen- pasien kakesia tanpa kecuali pasti malnutrisicernaan dan jenis terapi kanker diperkirakan mempunyaiperan dalam terjadinya kakesia kanker. Selain itu saat ini Diagnosis kakesia dapat ditegakkan jika ditemukan 3telah ditemukan adanya peranan berbagai sitokin terhadap dari 5 kondisi berikut penurunan berat badan sedikitnyakejadian anoreksia dan berbagai gangguan metabolisme 5% selama 12 bulan terakhir (atau BMI < 20 kg/m2),yang kemudian mendasari kejadian kakesia kanker. penurunan kekuatan otot, fatigue, anoreksia, indeks massa bebas lemak rendah, pemeriksaan laboratorium biokimia Kakesia kanker juga merupakan yang berpengaruh abnormal (peningkatan penanda inflamasi seperti CRRpada keberhasilan terapi medik termasuk radiasi dankemoterapi. Selain mempengaruhi hasil pengobatan,kakesia tidakjarang menyebabkan kematian. Manajemen 455

456 NUTRISI KLINIKIL-6; anemia; albumin rendah ) mempunyai efek dalam terjadinya anoreksia pada kanker. Peningkatan level triptofan (prekursor serotonin) di plasma Berbagai faktor kakesia kanker telah lama dilaporkan, dan otak serta peningkatan IL-1 dapat meningkatkan aktivitas serotonergik.namun belum dapat dipastikan dan diduga penyebabnyamultifaktorial yaitu menurunnya asupan nutrisi danperubahan metabolisme di dalam tubuh. Menurunnyaasupan nutrisi terjadi akibat menurunnya asupan makananper oral (karena anoreksia, mual-muntah, perubahan PERUBAHAN METABOLISMEpersepsi rasa dan bau),efek lokal dari tumor (odinofagi, Metabolisme berkaitan erat dengan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Pada pasien kankerd i s f a g i a , o b s t r u k s i g a s t e r / i n t e s t i n a l , m a l a b s o r b s i , early metabolisme zat tersebut mengalami perubahan dan berpengaruh pada terjadinya penurunan berat badan.satiety), f a k t o r p s i k o l o g i s ( d e p r e s i , a n s i e t a s ) , d a n e f e k Hipermetabolisme sering terjadi pada pasien kanker, peningkatan metabolisme ini sampai 5 0 % lebih tinggisamping terapi. dibanding pasien bukan kanker. Tetapi peningkatan metabolisme tersebut tidak terjadi pada semua pasien Dahulu, pandangan klasik menyatakan bahwa kakesia kanker. Beberapa penelitian melaporkan peningkatan metabolisme ini berhubungan dengan penurunan statuskanker terjadi akibat ketidakseimbagnan energi, yaitu gizi dan jenis serta besar tumor. Peningkatan metabolisme pada kanker kemungkinan akibat tubuh tidak mampumenurunnya asupan makanan danmeningkatnya konsumsi berdaptasi dengan asupan makan yang rendah. Pada orang normal kecepatan metabolisme menurun selamaenergi. Namun kini pandangan yang lebih modern starvasi sebagai proses adaptasi normal tetapi pada pasien kanker proses tersebut tidak terjadi. Perbedaan antaramenitikberatkan pada peran sitokin yang menyebabkan gangguan metabolisme akibat starvasi dan kakesia kanker dapat dilihat pada tabel 1. Dan perubahan metabolismeterjadinya anoreksia dan perubahan metabolisme lemak, karbohidrat, protein, dan lemak pada pasien kanker secara singkat dapat dilihat pada tabel 2.protein, dan karbohidrat. Sitokin yang berperan dapatdiproduksi dari tubuh (IL-1, IL-6, TNFa, IFNy) dan dapatb e r a s a l d a r i s e l k a n k e r ( P I F / proteolysis-inducing factor,L M F / lipid mobilizing factor).ANOREKSIA Tabel 1. Perbedaan Antara Gangguan Metabolisme Akibat Starvasi dan Kakesia KankerAnoreksia adalah menurunnya keinginan untuk makanandan merupakan salah satu gejala paling sering pada Metabolisme basal Starvasi Kakesia kankerkakesia kanker. Penyebab dan mekanisme anoreksia pada Peran mediator N/'T/ikanker sangat kompleks dan multifaktorial, bisa terjadi Ureagenesis hati N/i ++ +terjadi karena perubahan rasa kecap yang menyebabkan Balans nitrogen negatif - +++pasien menolak makanan tertentu, stres psikologis, efek Glukoneogenesis + +++samping terapi kanker maupun terjadi karena peran Proteolisis + ++ +sitokin dalam regulasi makan di hipotalamus melalui jaras Sintesis protein hati + +++anoreksigenik dan oroksigenikyang melibatkan leptin dan + ++ +n e u r o p e p t i d a Y. + Leptin adalah hormon yang disekresikan oleh jaringan Tabel 2. Perubahan Metabolisme pada Pasien Kankeradiposa yang berperan menstimulasi respons starvasi. Jikakadar leptin di otak rendah, maka akan meningkatkan Protein Karbohidrat Lemakaktivitas sinyal oroksigenik di hipotalamus yang akanmenstimulasi keinginan untuk makan dan mensupresi tturn-over Intoleransi glukosa tLipolisisenergy expenditure s e r t a m e n u r u n k a n s i n y a l a n o r e k s i g e n i k .Sedangkan neuropeptida Y adalah peptida yang paling iSintesis di otot Resistensi insulin iLipogenesispoten dalam menstimulasi keinginan makan dan terkaitdengan jaras oroksigenik lainnya (seperti galanin, peptida tProteolisis di otot Gangguan sekresi Hiperlipidemiao p i o i d , melanin-concentrating hormone/MCH, o r e k s i n , d a nagouti-related peptida/ AGRP). insulin Pada kakesia kanker, peran sitokin dapat menstimulasi tSintesis di hati tProduksi glukosa TAsam lemajaras anoreksigenik dalam jangka panjang. lnterleukin-1, bebasIL-6 dan T N F a dapat menstimulasi pelepasan leptinsehingga meningkatkan aktivitas jaras anoreksigenik. Asam amino tidak t Aktivitas siklus vl-AktivitasSelain itu beberapa sitokin dapat menembus blood normal kori lipoproteinbrain barrier dan menginhibisi neuropeptida Y yang lipaseakan menginhibisi pula jaras oroksigenik. Serotonin juga

NUTRISI PADA PASIEN KANKER 457Perubahan Metabolisme Karbohidrat 265 proteasomePerubahan metabolisnne karbohidrat yang sering terjadiadalah intoleransi glukosa, diduga akibat dari peningkatan Gambar 1. Jaras ATP-ubiquitin-dependent.resistensi insulin dan pelepasan insulin yang tidak adekuat.Peningkatan resistensi insulin sepertinya dimediasi oleh atau penurunan lipogenesis. Perubahan metabolismesitokin seperti TNFa melalui fosforilasi reseptor insulin lemak terjadi melalui peningkatan mobilisasi lipid,dan substrat reseptor insulin serta menurunkan ekspresi penurunan lipogenesis, dan penurunan aktivitas liproteintransporter glukosa (GLUT-4). Gangguan metabolisme lipase (LPL).7 Beberapa penelitian menemukan adanyakarbohidrat yang lain yaitu terdapat peningkatan asam penurunan level LPL yang penting untuk sintesislaktat. Sel kanker sangat membutuhkan glukosa sebagai trigeliserid, namun penelitian yang lain menemukan tidaksumber energi. Berbeda dengan sel normal, sel tumor ada perubahan pada total enzim LPL. Pada penelitianmendapatkan energi dari metabolisme anaerob melalui selanjutnya menemukan adanya peningkatan relatif levelsiklus kori dan asam laktat sebagai produk akhir. Siklus mRNA untuk hormone-sensitive lipase yang terlibat padakori merupakan siklus tidak efisien, karena untuk sintesis siklus kaskade lipolitik dependen AMR1 molekul glukosa dibutuhkan 6 molekul ATP dan hanya2 molekul ATP yang dihasilkan. Pasien kanker mengalami furn-ov^er gliserol dan asam lemak yang tinggi, dan peningkatan mobilisasi lipid seringPerubahan Metabalisme Protein terjadi bahkan sebelum terjadi penurunan berat badan.Metabolisme protein pada pasien kanker yaitu terjadi Terdapat beberapa bukti bahwa peningkatan mobilisasipeningkatan protein turn-over, peningkatan sintesis asam lemak merupakan bagian dari peningkatan aktivitasprotein di hati, penurunan sintesis protein di otot skelet reseptor adrenergik-p. Pasien kanker yang mengalamidan peningkatan pemecahan protein otot yang berakibat kehilangan berat badan juga mengalami peningkatanterjadinya wasting. Deplesi massa otot skelet merupakan level katekolamin di urin dan plasma, peningkatan denyutperubahan yang paling penting pada kakesia kanker. jantung dan peningkatan oksidasi lemak.Massa otot dapat berkurang sekitar 75% ketika terjadikehilangan berat badan sebesar 30% dan keadaan tersebut Peran dari sitokin TNF-a, IL-6, IL-1a, IFN-y adalahsangat dekat dengan kematian. menghambat enzim LPL, sehingga lipogenesis juga terhambat. Beberapa penelitian juga menemukan bahwa Degradasi protein pada otot akan melepaskan TNF-a dapat secara langsung menstlmulasi lipolisis denganbeberapa asam amino, khususnya alanin dan glutamin. cara mengaktivasi mitogen-activatedprotein kinase (MEK)Glutamin merupakan asam amino yang paling besar dan extracellular signal-related kinase (ERK) serta denganjumlahnya dan mempunyai beberapa fungsi. Salah satu peningkatan AMP siklik intraselular. Sedangkan LMF [lipidfungsi penting glutamin adalah dipergunkan sel untuk mobilizing factor) yang ditemukan pada urin penderitamembelah diri. Sel tumor banyak mempergunakan kakesia kanker, secara langsung menstlmulasi lipolisisglutamin dan berkompetisi dengan sel normal. Dari melalui interaksi dengan adenilat siklase pada prosesbeberapa penelitian pada kanker, terjadi penurunan dependen GTP (Gambar 2).glutamin baik pada sirkulasi maupun pada otot. Penurunanglutamin akan mempengaruhi fungsi organ terutama TERAPI NUTRISIpeningkatan permeabilitas di usus. Tujuan terapi nutrisi: Mekanisme yang mendasari terjadinya degradasi Mempertahankan atau memperbaiki status giziprotein ada 4 jaras yaitu lisosomal, caspases, Ca2 + Mengurangi gejala sindrom kakesia kankerdependent, dan ATP-ubiquitin-dependent. Semua jaras Mencegah komplikasi lebih lanjut yaitu deplesi sistemtersebut mungkin terlibat dalam patogenesis degrasasiprotein otot pada kakesia kanker, namun jaras ATP-ubiquitin-dependent yang diketahui paling berperan. Padajaras ini, protein akan berikatan dengan sebuah proteinkecil, ubiquitin, dan terdegradasi di proteosom sertamembutuhkan sedikitnya 6 ATP sebagai energi (Gambar1). Proses ini juga dimediasi oleh sitokin seperti TNFa,IL-6 dan IFN y.Perubahan Metabolisme LemakPada kakesia kanker terjadi deplesi jaringan lemak palingbesar yaitu sekitar 85% baik melalui peningkatan lipolisis

458 NUTRISI KLINIKGambar 2. Proses sintesis dan pennecahan lipid di jaringan kehilangan berat badan yang tidak dikehendaki sebanyaklemak. 10% menunjukkan adanya malnutrisi berat dan sindrom kakesia-anoreksia mulai ditegakkan. imun, infeksi, atau sepsis akibat malnutrisi Memenuhi kecukupan mikronutrien Penilaian terhadap pola diet berupa asupan makanan dan minuman terakhir, asupan sebelumnya, dan segalaPenilaian Status Nutrisi perubahan yang terjadi. Informasi ini bisa didapatkanPenilaian status nutrisi pada pasien kanker bertujuan dengan pertanyaan mengenai hilangnya nafsu makanuntuk mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk secara subyektif dan penurunan asupan makanan. Untukterjadinya komplikasi akibat malnutrisi dan menyusun mendapatkan data ini secara kuantitatif dapat dengan carapilihan intervensi nutrisi yang adekuat agar dapat menanyakan nafsu makan mereka berdasarkan skor 0-7menurunkan morbiditas dan mortalitas. Sebuah penelitian (0= tidak ada nafsu makan, 1=nafsu makan sangat kecil,menjunjukkan hampir 52% pasien malnutrisi tidak 2 = nafsu makan kecil, 3 = nafsu makan cukup, 4 = nafsuteridentifikasi dalam berdasarkan dokumentasi di rekam makan baik, 5 = nafsu makan sangat baik, 6=nafsu makanmedis, yang menandakan bahwa masalah nutrisi sering luar biasa, 7=selalu lapar).terlewati oleh klinisi. Oleh karenanya strategi pertamayang dapat dilakukan adalah melakukan skrining status Pemeriksaan Fisiknutrisi secara rutin pada semua pasien kanker yang Pemeriksaan fisik secara umum dan pemeriksaanbertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko antropometri dilakukan keseluruhan meliputi berat badan,mengalami mal-nutrisi. Skrining status nutrisi dapat tinggi badan, tebal lemak subkutis, wasting j a r i n g a n ,berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik. Sedangkan edema atau asites, tanda-tanda defisiensi vitamin danpemeriksaan laboratorium diperlukan untuk penilaian mineral, serta status fungsional pasien. Harus diperhatikanstatus nutrisi lebih lanjut. Untuk memudahkan klinisi, apabila ditemukan adanya muscle wasting dan hilangnyaterdapat beberapa perangkat yang dapat digunakan untuk jaringan lemak merupakan tanda lanjut dari malnutrisi.melakukan skrining dan penilaian status gizi khusus untukpasien kanker yaitu malnutrition screening tool (MST) dan Laboratoriumpatient generated-subjective global assessment. Pemeriksaan laboratorium meliputi albumin, prealbumin, transferin, imbang nitrogen 24jam, kadar Fe, pemeriksaanAnamnesis sistem imun yaitu limfosit total, fungsi hati dan ginjal,Kehilangan berat badan yang tidak dikehendaki merupakan kadar elektrolit, dan mineral serum. Pemeriksaan Cindikator kunci adanya malnutrisi pada pasien kanker. Laju reactive protein (CRP) serum sebagai data dasar dapatkehilangan berat badan juga sangat penting. Pasien harus mengidentifikasikan pasien yang mengalami penurunanselalu ditanyakan berat badannya biasanya sebelum sakit, status nutrisi. Hal ini berhubungan dengan adanyajika ditemukan adanya kehilangan berat badan yang tidak respons inflamasi aktif dan dikenali sebagai prekursordikehendaki atau jika ada penurunan nafsu makan dari kakesia.i^'i^biasanya. Jika terjadi kehilangan berat badan lebih dari5% dari berat badan biasanya (sebelum sakit) dalam 6 KEBUTUHAN NUTRISIbulan, maka harus selalu dicurigai adanya kakesia ter-utama jika disertai dengan muscle wasting. Sedangkan jika Nutrisi yang diberikan harus berdasarkan kebutuhan nutrisi secara individual baik jumlah maupun komposisinya. Kebutuhan nutrisi pasien kanker sangat individual dan berubah-ubah dari waktu ke waktu selama perjalanan penyakit serta tergantung dari terapi yang dijalankan. Kebutuhan Energi Kebutuhan energi dapat ditentukan dengan menghitung keluaran energi basal atau laju metabolisme basal, menggunakan formula Harris-Benedict yang dimultiplikasi- kan dengan faktor aktivitas dan faktor stres. Secara umum dianjurkan kebutuhan energi dan protein sama dengan stres sedang, untuk tumor solid sekitar 0-20%. Metode lain untuk menghitung energi dengan cara yang lebih mudah dan praktis untuk digunakan di klinik adalah sebagai

NUTRISI PADA PASIEN KANKER 459berikut: untuk mempertahankan status gizi, asupan kalori pemberian nutrisi ini perlu dipertimbangkan. Nutrisidianjurkan 25-35kal/kgBB sedangkan untuk menggantikancadangan tubuh dianjurkan 40-50 kal/kgBB. parenteral dipertimbangkan bila fungsi saluran cernaKebutuhan Protein tidak dapat digunakan atau jika terapi nutrisi enteral tidakSebagian besar pasien kanker mempunyai imbang dapat mencapai nutrisi yang adekuat. Nutrisi parenteralnitrogen yang negatif. Oleh karena itu dukungan nutrisiharus dapat memenuhi kebutuhan sintesa protein dan juga diperlukan untuk pasien yang tidak dapat mentolerirmenurunkan degradasi protein. Kebutuhan protein untukpasien kanker dengan adanya peningkatan kebutuhan atau penggunaan saluran cerna akibat mual, muntah, obstruksip a s i e n d e n g a n h i p e r m e t a b o l i s m e a t a u wasting y a n g b e r a tdianjurkan 1,5-2 g/kgBB. dan malabsorbsi. Pasien kanker yang mendapat nutrisiKebutuhan Lemalc parenteral perlu dipantau dengan ketat untuk mencegahSedangkan kebutuhan lemak dapat diberikan antara 30- komplikasi.50% dari kebutuhan kalori total. KESIMPULANCARA PEIVIBERIAN NUTRISI Hubungan antara kanker, asupan makan dan statusTerapi nutrisi teragantung dari kondisi pasien, statusnutrisi, dan lokasi tumor serta insikasi terapi untuk pasien. nutrisi sangat kompleks. Status nutrisi pasien kankerStrategi dukungan nutrisi tergantung dari masalah nutrisiyang dihadapi dan derajat deplesi. diketahui berhubungan dengan respons terapi, prognosisNutrisi Oral dan kualitas hidup. Malnutrisi pada kakesia kankerBila memungkinkan nutrisi secara oral merupakan pilihan merupakan keadaan yang paling sering ditemui danutama untuk dukungan nutrisi. Namun pada pasien kankeryang mengalami anoreksia, mual perubahan rasa kecap memberi dampak yang negatif terhadap perjalanandan disfagia pemberian makanan per oral dapat menjadimasalah dan perlu perhatian khusus. Sebagian besar penyakit, terapi dan prognosis. Penyebab kakesia kankerpasien dapat mentoleransi makanan dengan porsi kecildan sering. Untuk dapat meningkatkan asupan makanan multifaktorial dan peranan sitokin sangat penting dalampasien dianjurkan mengkonsumsi makanan atau minumanberkalori tinggi. Pada pasien dengan gangguan menelan menyebabkananoreksia dan perubahan metabolisme padamenelan, makanan dapat diberikan dalam bentuk lunakatau cair dengan suhu kamar atau dingin. kanker. Skrining adanya malnutrisi secara dini dan terapiNutrisi Enteral nutrisi yang adekuat dapat memberikan manfaat yang baikBila asupan nutrisi melalui oral tidak adekuat, maka terhadap pasien yang menjalani terapi anti kanker. Terapipemberian nutrisi dilakukan dengan cara lain. Pasienkanker dengan fungsi saluran cerna yang masih baik, pem- nutrisi yang diberikan harus sesuai dengan kebutuhanberian nutrisi enteral bisa melalui nasogastrik, lambung,duodenum, atau jejunum tergantung lokasi kanker, dan pasien baikjumlah, komposisi dan cara pemberiannyapemberiannya dapat dilakukan secara bolus, intermiten,atau kontinu. Nutrisi enteral berguna untuk menormalkan REFERENSIfungsi usus, lebih murah, kurang invasif dan kurang risikodibanding parenteral. Barrera R. Nutritional support i n cancer patients. J P E N 2002. Doyle C, Kushi L H , Byers T, C o u m e y a KS, Wahnefried W D , GrantNutrisi Parenteral B, dkk. Nutrition and Physical Activity D u r i n g and AfterPemberian nutrisi parenteral pada pasien kanker Cancer Treatment: A n American Cancer Society Guide formemberikan risiko namun pada keadaan tertentu cara Informed Choices. C A Cancer J Clin 2006;56;323-53. H e b e r D , B o w e r m a n S. N u t r i t i o n a l a n d cancer treatment. D a l a m : B e r d a n i e r C D , D w y e r J, F e l d m a n EB. T i a n J, C h e n Z C , H a n g LF. Effects o f nutritional and phychological status i n gastrointestinal cancer patients o n tolerance o f treatment. W o r l d J Gantroenterol 2007,T3(30):4136-40 T i a n J, C h e n Z C , H a n g L F . Effects o f n u t r i t i o n a l a n d p h y c h o l o g i c a l status i n gastrointestinal cancer patients o n tolerance o f treatment. W o r l d J Gantroenterol 2007;13(30):4136-40 Heber D, Tchekmedyian NS. Cancer Anorexia and cachexia. Dalam: Heber D, Blackburn GL, G oV L W , Miller J editor. Nutritional oncology 2nd edition. USA: Elsevier. 2006 L a v i a n o A ,M e g u i d M M , I n u i A ,Muscaritoli M , Fanelli FR. Therapy Insight: cancer anorexia-cachexia syndrome-when y o u eat is yourself. N a t u r e C l i n Prac Oncol 2006;2:158-64 Inui A . Cancer anorexia-cachexia syndrome: current issues i n research and management. C A Cancer J Clin 2002;52:72-91 Tisdale MJ. Pathogenesis o fcancer cachexia. J Support Oncol 2003;1:159-68 Rivadeneira D E , E v o y D , Fahey TJ, Liebermen M D , D a l y JM. Nutritional support o fthe cancer patient. C aCancer J Clin 1998:48;69-80. Shils M E , Shike M . Nutritional support the cancer patient. Dalam: Shils M E , Olson JA, Shike M , Ross A C editor. USA: Williams

460 NUTRISI KLINIK & Wilkins a w a v e r l y company. 1994Argiles JM, Busquets S, Carrasco R M , Soriano FJL. The role o f cytokines i n cancer cachexia. D a l a m : M a n t o v a n iG. Cachexia and wasting: A m o d e m approach. U S A : Springer. 2006.Muscaritoli M , Costelli P , Aversa Z ,Bonetto A ,Baccino F M , Fanelli FR. N e w strategies to overcome cancer cachexia: f r o m molecular mechanisms to the 'parallel pathway'. Asia Pac J Clin N u t r 2008;17(Sl):387-390.Mantovani G ,Madeddu C.Proinflammatorycytokines: Their role i n multifactorial cancer cachexia. D a l a m : M a n t o v a n i G. Cachexia and wasting: A m o d e m approach. USA: Springer. 2006.M a d e d d u C, MantovaniG. Immxmologicalparameters of nutrition. Dalam: Mantovani G .Cachexia and wasting: A modern approach. U S A : Springer. 2006.S l a v i e r o K A , R e a d JA, C l a r k e SJ, R i v o r y L P . Baseline N u t r i t i o n a l Assessment in Advanced Cancer Patients Receiving Palliative Chemotherapy. Nutrition and Cancer 2003;46:148-57Bozetti F .Nutritional support i n cancer. In: Sobotka L , Allison SP, Furs O, Meier R, Perkewics M , Soeters PB, Stanga Z, eds. Basic i n clinical nutrition: edited for E S P E N courses 2nd ed. Prague, Czech Republic.2000;239-47Bloch A S . Cancer. In: Matterresse LE, Gottschlich M M , eds. C o n t e m p o r a r y nutrition support practice: A clinical guide 1st ed. Philadelphia: W B Saunders Company. 1998;475-95Martignoni M E , K u n z e P ,Friess H . Cancer Cachexia. Moleculer cancer 2003;2:36Muscaritoli M , Molfino A , Gioia G ,Laviano A , Fanelli FR. The \"parallel pathway\": a novel nutritional and metabolic approach t ocancer patients. Intern Emerg M e d 2011; 6(2):105-12.Argiles JM, Olivan M , Busquets S, Lopez-Soriano FJ.O p t i m a l management of cancer anorexia-cachexia syndrome. Cancer M a n a g Res 2010;2:27-38.Mantovani G, M a d e d d u C. Cancer cachexia: medical management. Support Care Cancer 2010;18:1-9Muscaritoli M , Anker SD, Argiles JAversa Z, Bauer JM, Biolo G, dkk. Consensus definition o fsarcopenia, cachexia and pre- cachexia: joint document elaborated by Special Interes Groups (SIG) \"cachexxia-anorexia i n chronic wasting diseases\" and \"nutrition i n geriatrics\". Clin N u t r 2010;29(2):154-9.E v a n s W J , M o r l e y JE, A r g i l e s J, Bales C, Baracos V , G u t t r i d g e D , dkk. Cachexia: A n e w definition. Clin N u t r 2008;27:793-9.Leuenberger M , K u r m a n nS, Stanga Z . N u t r i t i o n a l screening tools in daily clinical practice: the focus o n cancer. Support care cancer 2010;18(Suppl 2):S17-S27.

60MALNUTRISI Ari Fahrial SyamPENDAHULUAN 80% sedang pada pasien dengan keganasan bahkan kejadian malnutrisi lebih tinggi lagi mencapai 8 5 % .Pengertian malnutrisi sebenarnya meliputi dua hal yaitu Beberapa keadaan yang berhubungan dengan terjadinyanutrisi kurang dan nutrisi lebih. Yang akan dibahas lebih malnutrisi adalah menurunnya nafsu makan, terjadinyalanjut disini adalah malnutrisi karena undernutrisi. Jika malabsorbsi, peningkatan pengeluaran misalnya adanyamelihat pengertian undernutrisi yang terjadi adalah luka kronis, penurunan sintesis protein serta meningkatnyaasupan makanan kurang dari yang dibutuhkan pada katabolisme.seseorang yang berakibat terjadi berbagai gangguanbiologi dari orang tersebut. Di dalam praktek sehari-hari KOMPLIKASI MALNUTRISIbaik pada pasien rawatjalan maupun rawat inap, terjadinyamalnutrisi kadang kala tidak menjadi perhatian sehingga Pada saat terjadinya malnutrisi seluruh organ akansering terjadi underdiagnosis. Keadaan ini tentunya akan mengalami penurunan massanya kecuali otak dimanamenyebabkan kegagalan dalam proses penyembuhan malnutrisi tidak menyebabkan perubahan pada massanya.pasien selanjutnya. Pada saat malnutrisi akan terjadi proses penghancuran dari lean body mass untuk melepaskan asam amino untukDEFINISI MALNUTRISI proses glukoneogenesis. Sebagaimana kita ketahui asam amino dan untuk protein penting dalam tubuh untukSecara praktis pengertian malnutrisi adalah apabila sistem imunitas dan proses penyembuhan penyakit.terjadi penurunan berat badan lebih dari 10% dari Apabila keadaan ini berlangsung asam amino tubuh jugaberat badan sebelumnya dalam 3 bulan terakhir. Selain berkurang otot-otot paru juga mengalami kelemahankriteria yang sering digunakan adalah apabila pada saat dan hasil akhirnya akan menyebabkan penurunanpengukuran berat badan kurang dari 9 0 % berat badan sistem imunitas dan pasien mudah terjadi pneumoniaideal berdasarkan tinggi badan atau jika indeks massa dan akhirnya kematian. Berbagai penelitian sudahtubuh (IMT) kurang dari 18,5. membuktikan bahwa dalam keadaan malnutrisi seseorang akan mengalami penurunan mental, kekuatan ototnyaPREVALENSI MALNUTRISI menurun, fungsi jantung terganggu dan terjadi penurunan imunitas. Keadaan gangguan ini akan memperburukMalnutrisi merupakan suatu keadaan umum yang kita keadaan sakit pasien dan mencegah proses penyembuhanjumpai pada pasien dengan penyakit kronik yang terjadi dan akan berakibat terjadi komplikasi yang pada akhirnyapada masyarakat atau pada penyakit baik akut maupun akan memperburuk keadaan.kronik pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Padaberbagai kelompok penyakit kronik dapat kita jumpai PENDEKATAN KLINIS MALNUTRISIterjadi malnutrisi. Pada usia lanjut dapat mencapai 50%,pada penyakit paru kronis dapat mencapai 4 5 % , pada Pendekatan klinis malnutrisi meliputi anamnesis terutamap e n y a k i t Inflammatory bowel diseases ( I B D ) m e n c a p a i tentang asupan nutrisi selama ini, pemeriksaan fisik 461

462 NUTRISI KLINIKterutama pengukuran antropometri dan pemeriksaan Besaran standar untuk TSF orang dewasa laki-laki 12,5 mmlaboratorium yang berhubungan dengan status nutrisi sedang untuk perempuan 16,5 mm. Untuk lingkar lenganpasien. Pemeriksaan khusus untuk menentukan status atas standar yang digunakan adalah 29,3 cm untuk dewasanutrisi seperti Bioelectical Impedance Spectroscopy (BIS) laki-laki dan 28,5 untuk dewasa perempuan.dan energy expenditure. Pendekatan yang akhir-akhir inisering digunakan terutama untuk penelitian adalah dengan Pemeriksaan TSF dan LLA ini terutama ditujukan jikamenggunakan subjective global assessment (SGA). pengukuran berat badan tidak memungkinkan. Kedua pemeriksaan ini jika dilakukan secara bersamaan ber-PENGUKURAN ANTROPOMETRI tujuan untuk mengukur massa otot dan lemak. Dari hasil kedua pemeriksaan ini dapat dinilai luas otot tanganPengukuran berat badan merupakan pemeriksaan yang (arm muscle area/AMA) dengan menggunakan rumussering digunakan untuk mengetahui status nutrisi pasien. Heymsfield {modified). Dengan m e n g g u n a k a n rumusPerubahan berat badan yang mendadak menunjukkan Heymsfield {modified) kita dapat mengukur sebesar beratperubahan balans cairan yang mendadak. Sedang undernutrisi yang terjadi. Rumus untuk mengukur luasperubahan berat badan jangka lama menunjukkan otot tangan:perubahan massa real jaringan tubuh. Setelah diketahuiberat badan tentunya yang perlu dihitung selanjutnya AMA untuk laki-laki = (MAC-pTSF)^-IOadalah indeks massa tubuh. (IMT). IMT didapat 4pperbandingan antara berat badan dalam kilogram dengantinggi badan kuadrat dalam meter, (lihat lihat pada rumus AMA untuk perempuan = (MAC-pTSF)^-6,5pengukuran Indeks Massa Tubuh (IMT). 4pIndeks massa tubuh (IMT) = berat badan (kg)/ (tinggi AMA= arm muscle area (cm2)badan)2 (m2) MAC= mid arm circumference/Ymqkat lengan atas (cm) TSF = triceps skin fold (cm) Berdasarkan IMT pasien tersebut dapat ditentukanstatus nutrisi pasien tersebut. Berbagai klasifikasi di- Selain pemeriksaan antropometri tersebut, secaragunakan untuk menentukan status nutrisi seseorang yang umum kita juga dapat melihat pasien yang kekurangansering digunakan adalah klasifikasi oleh WHO dimana nilai berbagai zat nutrisi. Pemeriksaan tersebut meliputinormal IMT adalah 18,5 sampai 22,9. (Tabel 1). pemeriksaan kulit, rambut, kuku. Membran mukosa dan sistem neurologi. Adanya edema perifer terutama padaTabel 1. Klasifikasi Pengukuran indeks Massa Tubuh ujung kaki dan tangan serta rambut yang mudah dicabut(IMT) pada Orang Dewasa Asia. (Klasifikasi WHO) menunjukan adanya defisiensi protein.Klasifikasi IMT (kg/m') Pemeriksaan kulit mungkin menemukan popularUnderweight <18,5 keratitis jika terjadi defisiensi vitamin A, perdarahanNormal 18,5-22,9 perfolikular karena defisiensi vitamin C, ekimosis karenaOverweight /23 difisiensi vitamin K dan hiperpigmentasi pada daerah kulitBerisiko 23-24,9 yang terpajan menunjukkan adanya defisiensi niasin.Obes I 25-29,9Obes II /30 Pemeriksaan konjungtiva yang pucat menunjukkan hemoglobin yang rendah dan hal ini bisa berhubungan Selain pemeriksaan berat badan, parameter dengan adanya defisinesi zat besi (Fe), ditemukannyaantropometri lain yang digunakan yaitu pengukuran Bitot spot menunjukkan defisiensi vitamin A yang berat,tebal lemak bawah kulit triseps {Triceps skinfold thickness/ nistagmus dan paresis otot okular menunjukkan defisiensiTSF) dan pengukuran lingkar lengan atas/LLA {Midarm thiamine. Pemeriksaan mulut mungkin menemukancircumference/MkC). Pengukuran TSF dilakukan dengan stomatitis angular dan keilosis yang berhubungan denganmenggunakan alat khusus. Pengukuran LLA dilakukan defisiensi riboflavin dan atau niasin, adanya glositis dengandengan menggunakan alat pengukur meteran yang permukaan lidah yang halus dan merah menujukkkanterbuat umumnya dari kain atau nylon yang diletakan adanya defisiensi riboflavin, niasin, vitamin B12 ataupada pertengahan lengan antara akromian dan olekranon. defisiensi piridoksin. Sedang adanya perdarahan gusiPengukuran TSF untuk memperkirakan cadangan lemak yang hipertrofi berhubungan dengan defisiensi vitaminjaringa sedang LLA untuk memperkirakan massa otot. C. Gangguan neurology yang sering ditemukan adalah neuropati perifer yang berhubungan dengan difisiensi piridoksin atau vitamin E. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang sering digunakan untuk mengevaluasi status nutrisi antara lain pemeriksaan

MALNUTRISI 463albumin, prealbumin, transferin, kreatinin dan balans 2 minggu, perubahan status fungsional dan penyakit yangnitrogen. berhubungan dengan kebutuhan nutrisi. Sedang pada pemeriksaan fisik dinilai berdsarkan adanya kehilanganBioelectical Impedance Spectroscopy (BIS) lemak subkutan, kehilangan massa otot, adanya edemaPemeriksaan ini bertujuan untuk mengukur cairan pada kaki, edema pada sacrum dan adanya asites.tubuh total/total body water (TBW), cairan ekstraselular/extracellular water ( E C W ) dan c a i r a n i n t r a s e l u l a r / Klasifikasi SGA terdiri dari kelas A, B dan C. Kelas A jikaintracellular water (ICW). Pemeriksaan ini didasarkan pada status nutrisi baik, kelas B jika malnutrisi sedang/moderatperbedaan hantaran dari berbagai jaringan tubuh. Jaringan dan kelas C jika malnutrisi berat.seperti otot atau darah merupakan konduktor yang baik,sedang massa lemak, udara atau tulang merupakan Penapisan Malnutrisikonduktor yang buruk. Dengan mengetahui ECW, ICW Penapisan malnutrisi yang dilakukan sebaiknya dengandan TBW dapat dihitung fat-free mass (FFM), sedang fat metode mudah dan cepat. Metode yang digunakanmass didapat dari berat badan dikurangi FFM. sebaiknya dapat mendeteksi seluruh pasien dengan risiko gangguan nutrisi. Ada empat hal untuk memprediksiPengeluaran Energi (Energy expenditure) kemungkinan terjadinya malnutrisi pada seseorang yaituPengeluaran energi basal/Basal energy expenditure (BEE) berat badan turun, asupan makan terakhir yang kurang,dapat diperhitungkan dengan menggunakan rumus indeks massa tubuh saat diperiksa dan beratnya penyakit.Harris Benedict. Berdasarkan rumus ini diketahui bahwa Salah satu model yang digunakan untuk penapisanBEE didapat dari resting energy expenditure (REE) sekitar malnutrisi adalah yang digunakan oleh University hospital75% dari total energi), pengeluaran panas dari proses of Nottingham (Tabel 2).pencernaan (sekitar 10% dari total energi) dan aktivitasfisik (sekitar 15% dari total energi). Rumus Harris Benedict Tabel 2. Penapisan Malnutrisiuntuk penghitungan BEE yaitu: A. Indeks massa tubuh (kg/m2)Perempuan BEE (kkal/hari) = 655 + (9,6 X BB) + (1,8 X TB) - (4,7 X U) a. Lebih besar dari 20 = 0Laki-laki BEE (kkal/hari) = b. lMT 18-20 =1 66 + (13,7 X BB) + (5 X TB) - (6,8 X U) c. I M T < 1 8 =2BEE : basal energy expenditureBB : berat badan aktual dalam kg B. Besarnya penurunan berat badan yang tidak dikehendakiT : tinggi dalam cmU : umur dalam tahun dalam 3 bulan terakhir Melalui rumus ini dapat diperhitungan kebutuhan a. Tidak ada =0energi dari seseorang mengingat untuk menjaga BB tetapstabil energi yang dibutuhkan sesuai dengan energi yang b. Kurang dari 3 kg =1dikeluarkan. c. Lebih dari 3 kg =2SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT C. Asupan makanan yang terganggu dalam satu bulanMetode lain yang sering digunakan untuk melakukanpenilaian nutrisi adalah dengan menggunakan subjective terakhirglobal assessment SGA). Metode SGA yang telah ter-validasi ini dikembangkan oleh Destky. Sedang metode a. Tidak ada =0yang menyerupai SGA dan diperuntukkan untuk pasienusia lanjut adalah Mini Nutritional Assesment (MNA) b. ya =1yang dikembangkan oleh Vellas dan kawan-kawan.Metode SGA ini melakukan pendekatan penilaian nutrisi D. Faktor stress dan beratnya penyakitberdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesismeliputi adanya perubahan badan, perubahan asupan a. Tidak ada =0makanan, keluhan gastrointestinal yang menetap selama b. Moderate* =1 c. Berat** =2 Penapisan = jika total skor 0-2 tidak perlu intervensi,jika total skor 3-4 diawasi dan dinilai dalam 1 minggu perawatan, jika > atau = 5 perlu intervensi nutrisi *pembedahan minor tanpa komplikasi, infeksi ringan, penyakit kronis yang ringan, IBD, gagal ginjal kronis, diabetes melitus, penyakit paru obstruksi kronis (PPOK), sirosis hepatis. ** luka multiple, fraktur dan luka bakar multipel, trauma kepala, sepsis yang berat, kanker, disfagia berat, pankreatitis, bedah mayor, komplikasi pasca bedah. KESIMPULAN Malnutrisi adalah suatu keadaan klinis yang harus teridentifikasi sejak awal saat pasien bertemu dengan

464 NUTRISI KLINIKdokternya. Intervensi nutrisi harus dilakukan sejakawal jika didalam pnapisan awal terdeteksi adanyakeadaan malnutrisi yang sedang atau berat. Penilaianmalnutrisi meliputi anamnesis, pemeriksaan antropometri,laboratorium dan pemeriksaan khusus lainnya. Sampai saat ini tidak ada gold standard untukmenentukan status nutrisi seseorang. Sebagian besarpendekatan penilaian nutrisi yang ada didasarkan beratnyapenyakit dan telah tervalidasi berdasarkan outcome klinisdari pada parameter nutrisi yang spesifik.REFERENSIAlpers D H , K l e i n S. General n u t r i t i o n a l principles. I n : Y a m a d a T, Alpers D H , Laine L, O w y a n g C, Powell D W (eds). Textbook of Gastroenterology, 3rd ed. N e w York: Lippincott Williams «& W i l k i n s 1 9 9 9 .A v u n d u k C. Manual of gastroenterology, Diagnosis and Therapy. 3rd ed. N e w York: Lippincott Williams &Wilkins 2002.Barendregt K, Soeters B,Allison SP. Diagnosis of malnutrition. Screening and assessment. In Sobotka L. AllisonSP, Furst P et al.(editors). Basics i n clinical nutrition. 2nd edition. Semily: House Galen.2000 p.29-36.Campbell SE, Avenell A, Walker AE. Assessment of nutritional status i n Hospital in-patients. Q J M e d 2002;95:83-7.Daldiyono H . Indikasi pemeberian nutrisienteral dan parenteral. Dalam Sudoyo A W , M a r k u m H M S , Setiati S,A l w i I , Gani RA, Sumaryono Naskah lengkap Pertemuan Ilmiah Penyakit Dalam. 1998. Jakarta Bag. I P D FKUI.p. 75-8.Detsky AS, M c L a u g h i n JR, Baker JP et al. W h a t is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8.Dwyer. Nutritional Requirements and Dietary Assessment. In Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al. (eds). Harrison's Principle ofInternal Medicine. 14th edition. N e w York: McGraw-Hill. 2002. p. 451-54.Halsted C H . Malnutrition and nutritional assessment. In In Fauci AS, Braunwald E , Isselbacher K J et al. (eds). Harrison's Principle ofInternal Medicine. 15th edition. N e w York: McGraw-Hill. 2002.p455-60.Keusch GT. The History of Nutrition: Malnutrition, Infection and Immunity. Nutr. 2003; 133:336S-40S.Meier R. Prevalence of Malnutrition. I n Sobotka L. Allison SP, Fiirst P et al.(editors). Basics i n clinical nutrition. 2nd edition. Semily: House Galen.2000 p.19-21.

61MALNUTRISI DI RUMAH SAKIT Siti Setiati, Rose DindaPENDAHULUAN Pada usia lanjut dengan satu atau lebih masalah kesehatan, baik akut maupun kronik, pengkajian ulangMalnutrisi adalah suatu keadaan defisiensi, kelebihan {reassessments) keadaan status nutrisi harus seringatau ketidakseimbangan protein energi dan nutrien lain dilakukan dan selanjutnya rencana asuhan nutrisi dapatyang dapat menyebabkan gangguan fungsi pada tubuh. diperbaiki bila diperlukan.Malnutrisi yang terjadi di rumah sakit merupakan masalahpenting, karena dapat menyebabkan berbagai komplikasi, Tulisan ini akan membahas masalah malnutrisi,lama rawat memanjang dan mortalitas meningkat. khususnya masalah kurang nutrisi {undernutrition) yangMalnutrisi juga meningkatkan risiko jatuh, infeksi, sering terjadi pada orang usia lanjut.komplikasi pascaoperasi, ulkus dekubitus, penyembuhanluka lama, kelemahan otot dan gangguan fungsi PATOFISIOLOGIpernapasan. Malnutrisi berhubungan dengan penurunanstatus fungsional. Malnutrisi protein energi terjadi karena asupan yang tidak adekuat (misalnya starvasi) atau berhubungan dengan Beberapa studi menunjukkan bahwa perburukan penyakit yang diderita yang memengaruhi metabolisme,status nutrisi terjadi selama perawatan di rumah sakit komposisi tubuh, dan nafsu makan (misalnya kaheksia).dan berlanjut setelah pasien pulang. Prevalensi malnutrisidi rumah sakit cukup tinggi, namun masalah tersebut Terdapat hubungan yang kompleks antara nutrisi,sering tidak terdeteksi dan tidak ditatalaksana dengan status kesehatan dan keluaran klinik. Mekanisme dapatbaik selama di rumah sakit. Hal ini disebabkan karena terjadi melalui penurunan nafsu makan karena penyakit,malnutrisi seringkali tidak terdeteksi sejak awal sehingga perubahan proses menelan, maldigesti/malabsorpsi, dantidak ditatalaksana dengan baik.3,4 Pemeriksaan nutrisi hilangnya kemampuan makan itu sendiri. Kebutuhanrutin juga masih jarang dilakukan karena keterbatasan nutrisi dan kemampuan memetabolisme nutrien di-waktu dan kondisi pasien itu sendiri yang lemah pengaruhi oleh banyak penyakit. Penyakit-penyakit akut{frailty). Penurunan fungsi kognitif pada orang usia dan kronik dapat menginduksi respon inflamasi, misalnyalanjut menyebabkan informasi sulit didapat, kurangnya infeksi akut dan kronik, gagal jantung kongestif, penyakitkesadaran tim medis tentang perlunya pengkajian nutrisi paru kronik, kanker, gagal ginjal kronik stadium terminal,pada pasien usia lanjut juga sering terjadi. Selain itu, dan rheumatoid arthritis.status nutrisi yang buruk pada usia lanjut berhubunganpula dengan beberapa faktor, termasuk penyakit kronik, Dengan bertambah umur, respon inflamasi seringpengobatan, oral higine buruk, isolasi, dan kemiskinan. mengalami disregulasi sehingga terjadi peningkatan konsentrasi serum sitokin proinflamasi dan mediator B e r d a s a r k a n s k r i n i n g d e n g a n Mini Nutritional inflamasi yang lain. Sitokin proinflamasi tersebut adalahAssessment {MNA) rata-rata prevalensi malnutrisi mencapai interleukin (IL)-6, IL-1 (beta), tumor necrosis factor {JNF)-adi atas 70%, dan yang berisiko malnutrisi 46%. Intan M dan IL-8. Fungsi sitokin ini sebagai perantara dan secara(2001) melaporkan sebanyak 82% pasien yang dirawat di langsung menginduksi manifestasi klinik penyakit yangbangsal Geriatri RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo berisiko berhubungan dengan inflamasi termasuk penurunangizi kurang. berat badan. 465

466 NUTRISI KLINIK Sitokin proinflamasi berperan dalam patogenesis malnutrisi seperti gangguan kognitif, gangguan mobilisasi,terjadinya inflamasi kronik, misalnya anemia, hipo- gangguan miokard kronik, gangguan ginjal kronik,albuminemia, dan kaheksia. lnterleukin-1 (IL-1), IL-6, dan masalah paru, sindrom malabsorbsi, dan polifarmasi.T N F - a berperan pada berkurangnya lean body mass, Selain itu bila terdapat riwayat anoreksia, rasa cepatjaringan lemak, dan massa tulang (karakteristik inflamasi kenyang, mual, perubahan pola defeksi, fatique, apatis,yang menyebabkan kaheksia). Sitokin proinflamasi atau hilangnya daya ingat, bahkan faktor sosial misalnyamenimbulkan suatu kondisi katabolisme otot dengan cara rasa kesepian, kemiskinan harus mendapat perhatianmenekan sintesis protein otot dan/ atau mempercepat penuh dalam mendeteksi malnutrisi. Faktor-faktor risikokerusakan protein otot yang berasal dari makanan. Sitokin yang memengaruhi masalah nutrisi harus dicari dalamjuga merangsang pelepasan kortisol yang mengakibatkan melakukan anamnesis.percepatan katabolisme otot. Pada usia lanjut keadaankaheksia yang berhubungan dengan penyakit-penyakit Pasien usia lanjut yang dirawat karena kondisi mediskronik (kanker, infeksi) dapat berkembang tanpa dasar akut atau masalah bedah sangat berisiko berkembangpenyakit yang jelas. menjadi malnutrisi. Keadaan yang sering terjadi pada perawatan di rumah sakit yang memicu berkurangnya lean/EVALUASI total body mass adalah tirah baring yang lama, inflamasi akut, dan asupan nutrisi yang tidak adekuat. KeadaanPengkajian status nutrisi yang rutin dan rinci meru- tersebut merupakan faktor risiko tinggi mortalitas. Olehpakan bagian dari pengkajian paripurna pada pasien karena itu, pada orang usia lanjut yang dirawat di rumahgeriatri, yang mutlak dilakukan pada pasien usia lanjut, sakit karena kondisi medis akut harus dilakukan anamnesismeliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan yang mendalam dan rinci untuk menemukan faktor risikoantropometrik, pemeriksaan penanda biokimiawi dan yang berkaitan dengan nutrisi.penilaian usia lanjut yang berisiko malnutrisi denganmenggunakan tools yang sudah divalidasi. Penilaian Penyakit-penyakit kronik yang memengaruhi statusstatus nutrisi pada geriatri tidak mudah karena adanya nutrisi, antara lain disfungsi pencernaan, sesak napasperubahan komposisi tubuh terkait usia dan penurunan karena penyakit paru obstruktif kronik dan gagal jantungfungsi yang menyerupai perubahan akibat malnutrisi. kongestif (mempengaruhi kemampuan menyiapkanTidak seperti pada usia muda, pada usia lanjut tanda dan asupan makanan), gangguan endokrinologi dapatmanutrisi dan malabsorpsi nutrient seringkali tidak jelas meningkatkan metabolisme (hiperparatiroidisme) ataukecuali pada keadaan yang sangat berat. menurunkan nafsu makan (Pheokromasitoma).Pengkajian nutrisi secara komprehensif meliputi: Efek samping obat-obat yang diminum dapat1. Anamnesis: merupakan penyebab utama penurunan berat badan, termasuk anamnesis obat-obat yang dibeli bebas, vitamin Pengkajian penyebab berat badan turun/faktor risiko, dan supplement nutrisi. Mekanisme dapat melalui pengkajian asupan makanan penurunan nafsu makan, gangguan absorpsi nutrien.2. Pemeriksaan antropometrik3. Laboratorium Kualitas pengecap makanan menurun dengan bertambah umur. terutama jika ada riwayat merokok.ANAMNESIS Terjadi perubahan pada rasa dan bau. Jumlah papilla pengecap pada lidah menurun sejalan dengan umur.Kadangkala sulit mendapatkan data yang akurat pada Yang pertama menurun adalah rangsang pengecapanamnesis pasien usia lanjut, disebabkan karena manis dan asin, makanan mulai terasa asam atau pahit,berkurangnya daya ingat, terjadi penurunan fungsi sehingga anamnesis pengecap rasa dan bau pentingkognitif dan rasa takut. Oleh karena itu, aloanamnesis untuk ditanyakan.dengan pramurawat (caregiver) dan keluarga pentingdilakukan. Pada usia lanjut yang menderita penyakit kronis, misalnya hipertensi, diabetes melitus, gagal jantung, Pada anamnesis dicari faktor risiko malnutrisi, misal- hiperurisemia pola diet sesuai yang dianjurkan dokter/nya: penurunan berat badan, riwayat penyakit kronik, ahli gizi misalnya diet rendah garam, diet DM, diet jantungriwayat obat-obatan, diet khusus, kesehatan mulut, dan rendah purin. Hal tersebut dapat menurunkan asupandepresi, keadaan status fungsional dan sosial, peminum kalori yang meningkatkan risiko malnutrisialkohol. Perlu dicurigai adanya masalah nutrisi bila terdapatpenyakit-penyakit yang sering terkait dengan timbulnya Depresi dan demensia dapat menyebabkan penurunan berat badan pada usia lanjut. Demensia lanjut berhubungan dengan gangguan menelan. Keadaan lain yang memengaruhi status nutrisi pada usia lanjut adalah status fungsional yang rendah, kemiskinan, isolasi sosial, dan perlakuan salah pada usia lanjut (elder abuse)

MALNUTRISI DI RUMAH SAKIT 467 kondisi medis kronik Pengobatan Diet Ketat Penyakit jantung I Jantung sehat Penyakit paru Rendah kolesterol Kanker Enzim pengkonversi Tanpa/rendah garam Infeksi/AIDS angiostensin (ACE) Ginjal Reumatoid artritis Penyakit kantung empedu Analgesik 1 Malabsorpsi Antasida Hiper/Hipotiroidisme Antiaritmia Tinjauan konsumsi makanan Alkoholisme Antibiotik Lakukan peninjauan jika diperlukan Penyakit Parkinson Antikovulsan/antikejang Rujuk kepada ahli gizi ulkus dekubitus/ Antidepresan penyekat beta Masalah Fungsional ulkustekanan Penghambat kanal kalsium dan Sosial Riwayat yang mendetail (CCB) Imobilitas Rekam medis Digoksin Kemampuan motorik Target evaluasi Diuretik Antagonis H2 halus tangan buruk Masalah psikis Laksatif Tremor dan kognitif Obat Anti Inflarrasi Kemiskinan Kesepian Depresi Nonsteroid (GAINS) Dukungan yang buruk Demensia Hipoglikemik oral Late-life paranoia Kalium suppositoria T Anoreksia nervosa Steroid Globus Histerikus Aktivitas sehari-hari Kesehatan mulut Aktivitas tambahan t I sehari-hariRiwayat psikiatrik yang baik Terapi fisikPemeriksaan status mental Mulut kering Terapi okupasional Disgeusia Evaluasi status sosia sederhana (MMSE) Pergigian yang burukSkala depresi geriatri Kandidiasis oral Nyeri di mulut ± Riwayat kesehatan gigi Pemeriksaan gigiGambar 1. Rangkuman evaluasi klinik malnutrisiPENGKAJIAN ASUPAN MAKANAN 7. Food recordPengkajian asupan makanan secara terinci merupakan Pasien mencatat semua makanan dan minumanyangbagian yang krusial dalam pengkajian nutrisi, walaupunseringkali sulit didapat. Pengkajian asupan makanan ini dikonsumsi dalam waktu 7 hari. Cara ini paling akuratdapat dilakukan bekerja sama dengan bagian gizi rumahsakit (dietisien yang terlatih). dan praktis untuk mengumpulkan data, asalkan pasien Terdapat 4 cara untuk mendapatkan informasi asupan kooperatif. questionnairemakanan: 2 . Food-frequency Cara ini kurang akurat bila dibanding dengan food record. Food Frequency Questionnaire adalah untuk menilai perilaku makan dan mendapatkan

468 NUTRISI KLINIK data kuantitas asupan makanan 1 bulan terakhir lain: berkurangnya komponen cairan tubuh sehingga dengan cara menanyakan frekuensi, jumlah dan diskus intervertebralis relatif kurang mengandung air jenis makanan yang dikonsumsi dalam 1 minggu sehingga menjadi lebih pipih; makin tua seseorang terakhir dengan bantuan food model sebagai panduan ada kecenderungan semakin kifosis sehingga tinggi untuk membantu ingatan subyek. Selanjutnya, data tegak lurusnya berkurang, berkurang kekuatan otot dan yang diperoleh dalam ukutan rumah tangga (URT), perubahan postural. Penurunan tinggi badan tersebut dikonversikan dalam ukuran gram menggunakan akan memengaruhi hasil perhitungan IMT; oleh sebab itu daftar bahan makanan penukar dan dianalisis dengan dianjurkan menggunakan tinggi lutut {knee height) untuk program nutrisurvey 2005. menentukan secara pasti tinggi badan sesorang. Tinggi3. 24-hour recall lutut tidak akan berkurang kecuali jika terdapat fraktur Pasien mengingat semua makanan yang dikonsumsi tungkai bawah. Dari tinggi lutut dapat dihitung tinggi dalam 24 jam. Cara ini kurang akurat,tergantung badan sesungguhnya (lihat rumus) ketrampilan penanya, keterbatasan daya ingat pada usia lanjut dan dipengaruhi variasi makanan dari hari I M T = BB (Kg) ke hari. (TB)2(meter)4. Riwayat diet Riwayat diet diceritakan oleh pasien, yang dilakukan Tinggi badan (M) = 59,01 + (2,08 x tingi lutut) oleh dietisien yang terlatih Tinggi badan (F) = 75,00 + (1,91 x tinggi lutut) - (0,17 x umur) Pengkajian asupan makanan tidak hanya ditanyakan pada saat sebelum pasien dirawat, tetapi juga perlu Riwayat penurunan berat badan merupakan hal yang dikaji asupan makanan selama dalam perawatan. penting dalam anamnesis pasien usia lanjut. Berdasarkan Dokter bersama ahli gizi dan perawat (sebagai bagian data dari Nutritional Screening Initiative (NSI), penurunan dari Tim Terpadu Geriatri) memantau perkembangan berat badan > 5% dalam 1 bulan atau > 7,5% dalam 3 asupan makanan pasien yang dirawat setiap hari. bulan, atau > 10% dalam 6 bulan dianggap bermakna. Beberapa studi menyatakan terdapat hubungan antaraPEMERIKSAAN FISIK/ANTROPOMETRIK turunnya berat badan dengan peningkatan risiko mortalitas.Nilai-nilai antropometrik berhubungan erat dengan nutrisi,lingkungan, kondisi sosiokultural, gaya hidup, status Pengukuran berat badan dilakukan dengan mengguna-fungsional dan kesehatan. Pemeriksaan antropometrik kan timbangan yang dikalibrasi, dengan memakai pakaianmerupakan hal esensial dalam penentuan malnutrisi pada ringan dan tanpa sepatu dengan mempertimbangkanevaluasi nutrisi geriatri. beberapa faktor yang memengaruhi seperti edema, asites dan kehilangan anggota tubuh. Pada pasien yang tidakBerat Badan, Tinggi Badan dan Indeks Massa dapat berdiri pengukuran berat badan dilakukan denganTubuh menggunakan upright balance beam scale atau wheelchair scale, pada pasien imobilisasi pengukuran dilakukanBerat badan merupakan prediktor kuat morbiditas dan dengan menggunakan bed scale. Mat pengukur tersebutmortalitas pasien rawat inap. Berat badan cenderung harus rutin dikalibrasi.meningkat hingga akhir usia 60 tahun dan selanjutnyamenurun secara bertahap. Malnutrisi dapat terjadi pada Pengukuran Tebal Lipatan Kulit dan Massa Ototusia lanjut yang overweight, yang perlu dicurigai biladitemukan penurunan berat badan bermakna. Persentase lemak pada orang tua lebih besar dibanding usia muda. Proses menuajuga memengaruhi distribusi lemak Pengukuran antropometrik pertama adalah mengukur dimana lemak pada tubuh dan intraabdomen meningkattinggi badan dan berat badan kemudian mengukur indeks sementara pada ekstremitas kurang. Pengukuran lingkarmassa tubuh (IMT). Indeks massa tubuh dihitung dengan lengan atas (LLA) dan lipatan triceps berkorelasi denganmembagi berat badan (dalam kilogram) dengan kuadrat lemak tubuh pada orang usia lanjut dan merupakantinggi badan (dalam meter persegi). Menurut Nutritional perkiraan kasar simpanan lemak dan massa otot.Survey Initiative (NSI) IMT normal 22-27, malnutrisi ringan Pemeriksaan lipatan kulit lebih sulit dilakukan dibandingIMT < 18,4 dan malnutrisi berat IMT < 16. pengukuran lingkar lengan atas dan butuh ketrampilan. Pada saat mengukur tinggi badan seseorang berusia Pemeriksaan Penanda Biokimiawilanjut, perlu diingat bahwa dalam perjalanan usianyadapat terjadi pengurangan tinggi badan. Pengurangan Selain untuk identifikasi malnutrisi, penanda biokimiawitersebut dapat disebabkan oleh beberapa hal antara

MALNUTRISI DI RUMAH SAKIT 469dapat untuk mendeteksi defisiensi mikronutrien dan Donini,dkk mendapatkan hasil sensitivitas dan spesifisitasuntuk monitor efikasi intervensi nutrisi. Beberapa MNA adalah 96% dan 98%. MNA telah divalidasi dipenanda biokimia yang dipakai antara lain serum albumin, berbagai negara dan berkorelasi dengan penilaian klinisprealbumin, serum transferin, retinol binding protein dan dan indikator objektif status nutrisi lain seperti albuminIGF-1. Peneltian Kuzuya dkk menunjukkan bahwa serum dan IMTalbumin pada pasien dengan ADL rendah tidak berkorelasidengan parameter nutrisi lain seperti antropometrik dan Uji keandalan di Perancis membandingkan MNAkuesioner SGA. dengan klinis, skala ADL, penanda biokimiawi sesuai dengan klinis pada 89% responden sedangkan pengelompokkanPENAPISAN STATUS NUTRISI berdasarkan MNA dengan penanda biokimiawi sesuai dengan klinis pada 88% responden.15 Neumann dkkBeberapa instrumen telah dikembangkan untuk men- melaporkan uji keandalan inter-rater pada pasien usiad e t e k s i a d a n y a m a l n u t r i s i , b e r u p a k u e s i o n e r self- lanjut di bangsal rehabilitasi di Australia didapat hasilassessment maupun yang harus dikerjakan oleh tenaga interdass correlation coefficient (ICC) 0,833 yang berartimedis, diantaranya : memiliki korelasi baik sedangkan Bleda dkk di Spanyol mendapatkan nilai ICC 0,89.Mini Nutritional Assessment (MNA)MNA merupakan kuesioner yang terdiri atas 18 pertanyaan Penelitian yang dilakukan Ellen S (2009) di RSCMuntuk menilai dan mendeteksi adanya risiko malnutrisi, pada 193 responden, mendapatkan penilaian status nutrisiterbagi menjadi menjadi 6 butir pertanyaan untuk skrining berdasarkan skor total MNA memiliki nilai keterandalanmalnutrisi dan dilanjutkan dengan 12 pertanyaan full yang cukup baik, dengan nilai ICC 0,794 dan 0,750 untukMNA untuk menilai status nutrisi. Pertanyaan pada MNA inter dan intraobserver. Hal tersebut menunjukkan MNAmencakup antropometrik (penurunan berat badan, IMT, memiliki keterandalan yang baik untuk menilai status giziLLA dan lingkar betis), asupan makanan (asupan makanan pada usia lanjut.dan cairan, frekuensi makanan, dan kemampuan makansendiri), penilaian global (gaya hidup, obat-obatan, Kelebihan lain MNA adalah dapat mendeteksi orangmobilitas, ada tidaknya stres akut, demensia atau depresi) usia lanjut dengan risiko malnutrisi sebelum tampakdan self-assessment (persepsi pasien tentang kesehatan perubahan bermakna berat badan dan protein. Nilai MNAdan nutrisi). Skor ^ 24 menunjukkan status nutrisi baik, yang rendah merupakan prediktor lamanya perawatan danskor 17-23,5 menunjukkan risiko malnutrisi dan skor < 17 mortalitas tinggi.menunjukkan malnutrisi. MNA selain mudah digunakan,tidak mahal, memiliki sensitivitas 96% dan spesifisitas 98%. Subjective Global Assessment (SGA) Instrumen ini memiliki sensitivitas 82% dan spesifisitas 72%. Studi kesahihan menunjukkan bahwa hasilnya tergantung pengalaman pelaksana dan sensitivitas tergantung tanda fisik mikronutrien yang umumnyaTabel 1. Efek Usia dan Faktor Non-Nutrlsl pada Penanda Biokimiawi Status NutrisiPemeriksaan „, ,^ „ , „ ^ .. • Faktor Penyebab Peningkatan Faktor Penyebab Penurunan ,. . Waktu Paruh Pengaruh Usia 18 hariBiokimiawi 4-0,8 g/L per dekade Panproteinemia Gagal jantung Sindrom nefrotikAlbumin Dialisis Penurunan bertahap Defisiensi besi Hepatitis akut Penyakit hati lanjut SindromTransferin 9 hari Estrogen nefrotik Neoplasma Tidak ada perubahan Gagal ginjal InflamasiPrealbumin 2 hari bermakna Steroid Defisiensi besi Pria i Gagal ginjal Gagal hati lanjutRetinol-binding 12jam Wanita t Acute liver injury Defisiensi vitamin AProtein Hipotiroid 435-60% (dekade 4-9) Gagal ginjal Gagal hatiIGF-1 2-4 jam Inflamasi Tidak ada perubahan Trauma StresCRP 4-6 jam Sepsis Tdekade 6-9Kemudian i Hipotiroidisme Penyakit hatiKolesterol i Diet tinggi protein Gagal ginjalKreatinin urin Steroid

470 NUTRISI KLINIKbaru nampak jelas pada keadaan lanjut, sehingga SGA atau pramurawat {care giver). Pengkajian paripurna yangtidak dapat dipakai untuk deteksi dini, follow up maupun meliputi pengkajian status nutrisi pada setiap pasien usiamonitor dukungan nutrisi lanjut yang dirawat mutlak harus dilakukan agar diketahui dan dideteksi adanya malnutrisi atau risiko mengaiamiTATALAKSANA malnutrisi pada pasien-pasien tersebut. Selanjutnya tatalaksana dapat diterapkan sesuai dengan masalah yangTatalaksana malnutrisi pada usia lanjut memerlukan dialami oleh pasien.pendekatan multidisiplin dengan kerjasama interdisiplin,yang melibatkan dokter, perawat, ahli gizi, dan keluarga Tatalaksana meliputi tatalaksana umum, obat-obatan, dan dukungan nutrisi {nutritional support). Secara umum pasien dikelola berdasarkan penyakit dan atau masalah- Mini Nutritional Assessment (Penilaian Nutrisi Mini)Penilaian Nutrisi MiniNama : Jenis Kelamin : L / P Tgl :Usia thn BB Kg TB : Cm Tinggi Lutut CmNama Pewawancara/pemeriksa :Tuliskan angka penilaian dalam kotak. Jumlahkan nilai-nilai dalam kotak dan sesuaikan jumlah penilaian ke dalam SkorIndikator Malnutrisi. Penilaian Antropometri f4[\a\1. Indeks Massa Tubuh : BB / TB (dim m2) a. < 19 = 0 b. 19-21 = 1 c. 21-23 = 2 d. > 23 = 32. Lingkar lengan atas (cm) a. < 21 = 0 b. 2 1 - 2 2 = 0 , 5 c. > 22 = 13. Lingkar betis (cm) a. < 31 = 0 b. > 31 = 14. BB selama 3 bulan terakhir =0 a. Kehilangan BB > 3 Kg b. Tidak Tahu =1 c. Kehilangan BB anatara 1-3 Kg =2 d. Tidak ada kehilangan BB =3 Penilaian Umum5. Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau rumah sakit) a. Tidak =0 b. Ya =16. Menggunakan lebih dari 3 obat per hari a. Tidak =0 b. Ya =17. Mengaiami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir a. Tidak =0 b. Ya =18. Mobilitas =0 a. Hanya terbaring atau di atas kursi roda b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak ke luar rumah = 1 c. Dapat pergi ke luar rumah =29. Masalah Neuropsikologis =0 a. Demensia berat dan depresi =1 b. Demensia ringan =2 c. Tidak ada masalah psikologis

MALNUTRISI DI RUMAH SAKIT 471 Penilaian Diet10. Nyeri tekan atau luka kulita. Ya =0b. Tidak =111. Berapa banyak daging yang dimakan setiap hari? a. 1x makan = 0 b. 2x makan = 1c. 3x makan = 212 . Asupan protein terpilih a. Minimal 1x penyajian produk-produk susu olahan (susu, keju, yoghurt, es krim, dll) per hari o Ya 0 Tidak b. Dua atau lebih penyajian produk -produk kacang-kacangan (tahu, tempe, susu kedelai, dll) dan telur perminggu. o Ya o Tidak c. Daging, ikan dan unggastiap hari (ayam, sapi, kambing, kerbau, kerang-kerangan, teri, burung, dll). o Ya o Tidak Untuk jawaban no. 1. 0 2. 0,5 3. 113. Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayuran atau buah-buahan per haria. Tidak = 0b. ya =114. Bagaimana asupan makanan 5 bulan terakhir karena hilangnya nafsu makan,masalah pencernaan, atau kesulitan menelan.a. Kehilangan nafsu makan yang berat =0b. Kehilangan nafsu makan sedang =1c. Tidak kehilangan nafsu makan -215. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu, dll) yang dikonsumsi per hari.a. < 3 cangkir =0b. 3-5 cangkir =1c. > 5 cangkir =216. Pola Makan =0 a. Tak dapat makan tanpa bantuan =1 =2 b. Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan c. Dapat makan sendiri tanpa masalah Penilaian Diri17. Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi?a. Malnutrisi berat =0b. Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1c. Tidak ada masalah gizi -2IS.DIbandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama. bagaimana merekamenilai kesehatan mereka sekarang?a. Tidak baik =0b. Tidak tahu = 0,5c. Baik =1d. Lebih baik =2 Total Penilaian (Maksimal 30 poin)Skor Indikator Malnutrisi:Skor 24 = gizi baikSkor 17 - 23,5 - berisiko malnutrisi Skor < 17 = malnutrisi

NUTRISI KLINIKmasalah yang diderita. Perlu dipahami, pada umumnya REFERENSIpasien usia lanjut yang dirawat di rumah sakit meng-alami berbagai macam penyakit (tidak satu penyakit) Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition : andan masalah kesehatan. Penyakit dan masalah kesehatan evidence basal approach to treatment. Oxford: C A B l , 2003tersebut harus dikelola secara komprehensif dan ter-integrasi oleh tim terpadu geriatri atau tim kesehatan Milne A C , Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementationyang terlibat, jangan sampai terjadi polifarmasi yang justru in elderly people at risk from malnutrition. Cocrane Datbaseakan memperburuk kondisi pasien. Perlu dipertimbangkan of systematic review 2005, Issue 1 , Art No.: CD003288.semua jenis obat yang diberikan, efek sampingnya ter- pub2.hadap pasien, termasuk terhadap nafsu makan pasienyang mungkin sudah kurang baik. Kuzuya M, Kanda S, Koike T, Suzuki Y, Satake S, Iguchi A. Evaluation of Mini-Nutritional Asessment for Japanese frail Dukungan nutrisi amat penting diperhatikan dan elderly. Nutrition 2005;21:498-503dievaluasi secara seksama dan teratur selama perawatan.Cara pemberian nutrisi harus disesuaikan dengan kondisi Onru-an ML, Salem P. Diagnosing undernutrition. Clin Geriatrpasien. Pada awal atau selama perawatan, pasien mungkin Med 2002; 18: 719-36.memerlukan nutrisi parenteral total, mungkin jugakombinasi nutrisi parenteral dan enteral, atau cukup nutrisi Kagansky N, Berner Y. Koren-Morag N, Perlman L, Knoblerenteral atau nutrisi per oral, sangat tergantung pada situasi H , Levy S. Poor nutritional habits are predictors of poordan kondisi kesehatan pasien. Jumlah, jenis, komposisi outcome in very old hospitalized patients. Am J Clin Nutrnutrisi yang diberikan juga perlu diperhatikan dan dihitung 2005;82:784-91.dengan baik, apapun bentuk nutrisi yang diberikan. Intan M. Studi pendahuluan indeks risiko gizi dan status giziKESIMPULAN geriatri di instalasi rawat inap B dan poliklinik geriatri RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Akademi Gizi YayasanMalnutirisi khsusunya kurang nutrisi {undernutrition) di RS M H Thamrin Jakarta, 2001:25rumah sakit merupakan masalah yang sering dialami olehpasien, khsusunya pasien berusia lanjut. Berbagai masalah Wallace JI. Malnutrition and enteral/parenteral alimentation.kesehatan akut maupun kronik, gangguan fisik maupun In: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. Editor :mental psikologi-kognitif dapat memicu timbulnya Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP,masalah malnutrisi tersebut. Gangguan nutrisi tersebut Asthana S. 6th ed. Mc Graw Hill. 2009 :469-81akan berdampak buruk pada status kesehatan usia lanjutdan menimbulkan komplikasi yang meningkatkan lama Sullivan HD, Johnson L E . Nutrition and aging. In: Hazzard'spenyembuhan, lama perawatan, mortalitas dan morbiditas. Geriatric Medicine and Gerontology. Editor : Halter JB,Utnuk itu, pengkajian paripurna yang meliputi pengkajian Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S.status nutrisi perlu dilakukan sejak dini, sejak awal pasien 6th ed. Mc Graw Hill. 2009 :439-57.masuk rumah sakit dan secara berkala dikerjakan selamapasien dirawat hingga menjelang pemulangan pasien Omran ML, Morley JE. Assessment of protein energy malnutritionke r u m a h . Pengkajian Nutrisi Mini {Mini Nutritional in older persons, part I: hidtory, examination, bodyassessment) dapat digunakan untuk mengkaji status nutrisi composition, and screening tools. Nutrition, 2000; 16: 50-63pasien usia lanjut yang dirawat di rumah sakit. USD A (United State Departement of Agricultural). Nutrient Data Tatalaksana yang komprehensif dan terintegrasi harus Barik System 2006, diunduh dari http:www.ars.usda.gov/dilakukan pada semua pasien usia lanjut yang dirawat, eservices/docs.htm/docidtermasuk tatalaksana nutrisinya. Untuk itu diperlukankerjasama yang baik antar sesama petugas kesehatan Bales CW, Ritchie CS. The elderly. I n : Modem nutrition in healthyang terlibat, termasuk ahli gizi, dan juga yang tidak kalah and disease. 10th ed.Lippincott Willians & Wilkins. 2006:penting adalah peran keluarga dan atau pramurawat 843-57.selama perawatan berlangsung. Garcia SC, Pena CG, Duque-Lopez MX, Cedillo TJ, Cortez- Nunez AR, Reyes-Beaman S. Anthropometric measures and nutritional status in a healthy elderlv population. BMC Public Health 2007; 7:1-9 Kuzuya M, Izawa S, Enoki H, Okada K, Iguchi A. Is serum albumin a good marker for malnutrition in the physically impairment elderly ? Clin Nutr 2007; 26: 84-90 Donini L M , Savina C, Rosano A et al. J Nutr Health Aging 2003;7:282-93. Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional assessment. Clin Ger Med 2002;18:737-57 Neumann SA, Miller MD, Daniels LA, Ahem M, Crotty M. Mini Nutritional Assessmmt in geriatric rehabilitation: inter-rater reliability and relationship to body composition and nutritional biochemistry. NutriHon & Dieteticcs 2007;64:179-85 Bleda MJ, Bolibar I, Pares R, Salva A. Reliability of the mini nutritional assessment (MNA) in institutionalized elderly people. The Joumal of Nutrition, Health & Aging 2002;6(2): 134-37. Ellen S. Uji Keandalan Mini Nutritional Assessment untuk menilai status nutrisi pada usia lanjut. Tesis. Orogram Sudi Ilmu Penyakit Dalam F K UI 2009 Barraco F, Moreno JB, Borlenghi C, Aquino L. Subjective Global Assessment in the clirucal setting. J Par Ent Nutr 2007;31: 406-9