Bab 06 Nutrisi Klinik

• y y yy 6 JNUTRISI KLINIKDasar-Dasar Nutrisi Klinikp a d a ProsesPenyembuhan Penyakit405Metabolisnne Nutrisi 410Penilaian Status Gizi 420Nutrisi Enteral 427Nutrisi Parenteral:Cara Pemilihan, Kapan,dan Bagaimana 432Gangguan Nutrisi p a d aUsia Lanjut 441Dukungan Nutrisi p a d aPasien Kritis 448Terapi Nutrisi p a d aPasien Kanker 455Malnutrisi 461Malnutrisi di Rumah Sakit465I L M U PENYAKIT D A L A M Edui vi 2014



52DASAR-DASAR NUTRISI KLINIK PADA PROSES PENYEMBUHAN PENYAKIT Daldiyono, Ari Fahrial SyamDEFINISI Pada suatu proses penyembuhan dibutuhkan berba-Nutrisi Klinik merupal<an bidang ilmu kombinasi (Inte- gai rangkaian reaksi kimiawi dan en imatik. Agar prosesgrasi) antara ilmu gizi dan ilmu tentang penyakit, terutama penyembuhan tersebut dapat berjalan sesuai dengan apayang bersangkutan dengan proses penyembuhan. yang diharapkan tergantung pula pada asupan makanIlmu Gizi adalah ilmu yang mempelajari zat makanan termasuk asupan mineral, vitamin dan air ^ Oleh karena itu(nutrisi) dalam kaitannya dengan pemeliharaan kesehatan, apabila asupan makan dan minum tidak terpenuhi makapencegahan dan penyembuhan penyakit, beserta proses proses penyembuhan yang diharapkan tidak berjalanpengolahan dan penyajian makanan. Berbagai terminologi optimal seperti yang diharapkan (Gambar 2).sejenis. PROSES METABOLISME ZAT GIZIGambar 1. Kaitan antara ilmu gizi, gizi medik dan nutrisi klinik Metabolisme zat gizi secara garis besar dapat dibagiNUTRISI KLINIK DALAM BIDANG PENYAKIT menjadi 3 bagian besar yaitu pemecahan zat gizi untukDALAM utilisasi, proses pembentukan energi dan regenerasi sel.Nutrisi klinik dalam bidang penyakit dalam adalah (Gambar 3)nutrisi untuk orang sakit khususnya dalam bidang ilmupenyakit yang berkaitan dengan proses penyembuhan, Untuk memahami metabolisme produksi jaringan danlebih tegasnya nutrisi berperan sebagai dasar proses proses regenerasi dapat disimak perubahan dari telur kepenyembuhan. anak ayam. Dalam proses perubahan telur menjadi ayam dibutuhkan energi CO^ dan O2 dan proses pengeraman. Melalui proses metabolisme dalam telur putih dan kuning telur serta faktor genetik membentuk bagian-bagian dari organ tubuh dari anak ayam. Karbohidrat. Metabolisme karbohidrat meliputi: 1). Pem- bentukan ATP melalui glukosa, galaktosa, dan fruktosa; 2). Membentuk Karboprotein; 3). Glukosa membentuk ribosa untuk sintesis asam nukleat; 4). Konservasi karbohidrat glikogen.^ Protein, terdiri dari molekul-molekul besar dengan berat molekul yang bervariasi dari 1000 sampai lebih dari 1.000.000. Protein dapat dipecah melalui proses hidrolisis ke dalam bentuk-bentuk yang lebih sederhana yang kita kenal sebagai asam amino. Protein dipecah menjadi asam 405

406 NUTRISI KLINIK Metabolisme nutrisi Digesti Patofisiologi absorbsi Patobiologis Patogenesis Makan -> Sehat Sakit Minum -dan lain- lain Penyembuhan Proses recovery - Psikis Proses Penyembuhan endogen dari Rekonstruksi jaringan Tuhan Proses defensi Proses Energi Hormon Reqenerasi Proses eliminasi Proses Imun Enzimatik neurotransmiter Vitamin Glukosa + O2 Kardiovaskular Respirasi Eritrosit Gambar 2. Kesatuan ilmu nutrisi klinik {scientific entity of clinical nutrition) Metabolisme Nutrisi dari satu asam amino berikatan dengan gugus karboksil dari asam amino yang lain. Dipeptida saling berikatan Utilisasi —iSisa —•Eliminasi membentuk polipeptida dan selanjutnya menjadi struktur protein.^Konservasi Pemecahan zat Produksi danenergi gizi untuk energi regenerasi enzim Lipid. Lipid selain berperan sebagai sumber energi dan jaringan juga mempunyai peran sebagai regulator metabolik^ Metabolisme lipid untuk energi dari makanan. TrigliseridaGambar 3. Garis besar metabolisme zat gizi = nutrisi terdiri dari gliserol dan asam lemak. Gliserol akan dipecah menjadi gliserophosfat kemudian piruvat dan bentuk Energi + Co, + O, Anak Ayam akhirnya asetil CoA yang masuk proses metabolisme (^JELUR^ Dierami melalui Siklus Krebs. Sedang asam lemak sendiri terdiri dari Otak asam lemak esensial (Omega3, omega 6 dan Arakhidonat)Embrio rival Bagaimana Tulang yang dipecah menjadi Asetil CoA untuk memproduksi (gen) Prosesnya ? Darah kolesterol.\"* Kolesterol sendiri mempunyai peran untuk + Daging pembentukan membran sel, sebagai bagian dari garam empedu untuk proses digesti lemak (emuisi lemak) dan Putih Telur Kulit peran kolesterol lain untuk membentuk berbagai hormon + Bulu yang dibutuhkan oleh tubuh seperti kortisol, aldosteron, dll testosterone serta estrogen dan progesteron.Kuning Telur Air = Pembentuk tubuh terpenting dalam bentuk cair, 60%Gambar 4. Problematik keilmuan produksi jaringan dan re- berat badan terdiri dari air. Air yang ada didalam tubuhgenerasi dari zat gizi terdapat pada intravaskular, intraselular, cairan interstitial. Air juga berperan sebagai pelarut untuk eliminasi zat sisaamino dan sebaliknya asam amino bergabung membentuk yang tak berguna (end product).protein. Ada 20 asam amino yang ditemukan dialam. Asamamino berikatan satu sama lain dalam molekul protein Mineral. Kalium dalam sel berperan untuk menjagamelalui ikatan Peptida (dipeptida), dimana gugus amino homeostasis keseimbangan elektorlit dan asam basa, Posfat berperan dalam pembentukan membran fosfo- lipid, sulfat untuk membentuk protein. Natrium sendiri

DASAR-DASAR NUTRISI PADA PROSES PENYEMBUHAN PENYAKIT 407merupakan salah satu elektrolit utama dalam tubuh berperan karboksilase menjadi Acetyl COA + CO2.sebagai kation dan agen osmotik dari cairan ekstra- Apabila persediaan piruvat (dari glukosa = 1 glukosaselular. g 2 piruvat) atau kekurangan glukosa misalnya waktuTrace Element. Sejumlah elemen dengan jumlah sangat puasa, starvesi/kelaparan), terjadilah apa yang disebutkecil dapat sangat dibutuhkan oleh tubuh karena sangat glukoneogenesis. Sebenarnya glukoneogenesis kurangpenting untuk proses tumbuh kembang dan menjaga tepat karena lipid dan asam amino untuk di rubah kekesehatan secara umum. Beberapa zat elemen penting proses energi melalui berbagai jalur.antara lain Fe, Sulfur, Mn, Zn, Se dan I. Fe dibutuhkan untukpembentukan hemoglobin. Trace element \a'\n mempunyai Keterkaitan ketiga unsur gizi utama ini yaitu karbo-peran pada reaksi enzimatik, sebagai antioksidan dan hidrat, lemak dan protein tampak lebih jelas pada prosessebagai donor dan reseptor elektron. glukoneogenesis dan siklus Krebs. Penjabaran peristiwa tersebut adalah sebagai berikut:Vitamin. Vitamin bekerja dalam proses enzimatik dalamsemua metabolisme dan tiap vitamin berperan secara Karbohidratspesifik. y\ Glukosa ^ Enzim adalah katalisator dalam semua proses meta-bolisme yang terpenting adalah donor dan/ atau reseptor Lipid +4^Gliserol \Asam Amino Proteinelektron. Asam Lemak non ^ssensialSerat. Terdapat 2 jenis serat yang berperan dalam tubuhmanusia , yaitu: Gambar 5. Interaksi dan interrelasi1) . Serat kasar, panjang dan kuat (Rough Fiber). Tidak Glukosaberubah selama pencernaan hanya hancur dalam proses C6pengunyahan, berguna untuk: a). Menahan air, b). Mem- Dari Trigliserid | | Glikosa G Fosfat|beri volume feses agar berbentuk padat dan lunak,menyebabkan peregangan usus dan merangsang peristalsis, SitoplasmaContoh: selulose pada sayur dan buah; 3A + CO2 Mitkondria2) . Serat halus larut dalam air (fine fibre water soluble). QQ ^Terdapat pada sayur dan buah yang lunak. Macam-macamnya: pektin, lignin dan laktulosa. Asam sitrat Berfungsi sebagai prebiotik memberi makanan Sis Isositratbakteri yang baik dalam intestin dan kolon. Bakteri tersebutdisebut probiotik yaitu Laktobasilus spp, Bifidobakteria olsositr^co,spp, Enterobactericae spp. a Ketoglutoral Probiotik tersebut m e m b e n t u k vitamin K, Biotindan merangsang terbentuk zat imun. Selain itu serat Suksinil CoAhalus dalam kolon difermentasi oleh probiotik menjadiasam lemak rantai pendek (short chain fatty acid) yaitu Koenzim 6asetat, propionat dan butirat. Asam lemak rantai pendek ATP + C0,+ H,0dikonsumsi kolonosit sebagai substrat energi yang utama. Gambar 6. Siklus Krebs + oksidatif fosforilasi perhatikanJadi, hidupnya kolonosit tergantung pada prebiotik dan produksi CO^ dan masuknya Oksigenprobiotik. KarbohidratINTERAKSI DAN INTERRELASI Molekul karbohidrat awal adalah amilum yang di dalamInteraksi dan interrelasi terjadi antara karbohidrat, lemak usus dipecah menjadi glukosa-fruktosa- galaktosa.dan protein. Ada 2 jenis Interaksi dan Interrelasi: a). Saling Fruktosa menjadi fruktosa 6 fosfat masuk dalam rantaimenjadi; b). Konversi membentuk energi (Glukoneo-genesis). Metabolisme energi berpusat pada siklus Krebs atausiklus asam Sitrat. Sebagai awal metabolisme adalahmasuknya piruvat kedalam mitokondria oleh enzim piruvat

408 NUTRISI KLINIKKarbohidrat Protein Lipid 2. Degradasi menjadi karbohidrat. Ada 3 Jurusan, yaitu: Glul<osa glukogenik, lipogenik, ketogenik I Gliserol Asam lemak bebas (Free Fatty 3. Masuk kedalam salah satu rantai glukolisis atau ke Asam Amino Add (FAA) & oksidasi Asam dalam siklus Krebs. Lemak KONSERVASI ENERGI Acetyl COA Konservasi energi dalam badan hanya ada 2 jenis, yaitu: Siklus Krebbs 1. Glikogen. Disimpan dalam sel hati dan otot, karenaGambar 8. Garis besar interaksi karbohidrat — protein—lipid itu ada gerakan glikogen hati dan glikogen rantaidalam metabolisme energi otot, yang merupakan rantai glukosa. Dalam keadaan puasa dimana tidak ada asupan karbohidrat, makaglukolisis. Galaktosa dalam hati diubah menjadi glukosa. glikogen dimobilisasi. Peristiwa ini disebut GluneoSehingga akhirnya dapat dipahami bahwa subtrat energi glikogeneoisis atau glukoneogenesis. ^yang terpenting adalah glukosa.^ 2. Jaringan adiposa yang tidak lain adalah molekul trigliserid.LipidLipid berasal dari kilomikron yang terdiri atas Trigliserid, Glikogen dalam keadaan normal mampu mencukupifosfolipid dan apoprotein sebagai pembawa dalam plasma. kebutuhan kalori selama 13 j a m , sedangkan jaringanTrigliseride yang berasal dari kilomikron oleh enzim lipo- adiposa bisa sampai 40 hari baru habis. Tetapi bila beratprotein lipase dari endothel di pecah menjadi gliserol badan turun sebanyak 20% akan terjadi banyak perubahandan asam lemak bebas. Gliserol masuk ke rantai glukolisismenjadi glisero fosfat kemudian menjadi piruvat. Hidroksiprolin Glukosa SerinAsam Lemak Bebas (free Fatty Acid =FFA) masuk ke sel Sistein ix:setelah diaktifkan menjadi Asil CoA, kemudian masuk ke Threoninilmitokondira dengan pembawanya carnitine. Dalam mito- Glisin IFruktosa G Fasfatkondria asam lemak yang telah aktif berkat Co enzim A Triose Fosfat(CoA) dipotong secara berturut-tu rut dengan melepaskan Laktatasetil Co A lalu masuk ke dalam siklus Krebs. Jadi ada 2jalur lipid menjadi energi, yang pertama melalui gliserol Ketogenik Piruvatmasuk ke rantai glukolisis dan kedua melalui oksidasi asam Triptofan Alanin-lemak membentuk Asetil Co A. IAsetil CoA + CoProteinProtein disusun dari asam amino. Ada 2 jenis asam amino Asam sitratyaitu esensial (10 Asam Amino) yang harus di dapat darimakanan dan asam amino non esensial yang dapat di buat Fumarat 1 a Ketoglutoraloleh tubuh dari asam amino yang lain (12 asam amino).^Masuknya asam amino ke dalam metabolisme energi Suksinat' Suksinilmelalui 3 tahap, yaitu: CoA1. Deaminasi Lipogenik Glukogenik Tirosine Phenilalanin ATP + C0,+ H,0 Isoleusin Methionine ^ 0 ^0 ^0 Valin +R - C - C ^ — • R - C - 0 ^ II ^ O H Histidine Propionat 1 *0H NH3 NH3 Molekul Proline •> Glutamat Asam Lemak GlutamineAsam Amino Arginin Gambar 9. Masuknya asam amino dalam metabolisme energi

DASAR-DASAR NUTRISI PADA PROSES PENYEMBUHAN PENYAKIT 409struktur jaringan dan mennbran sel. Jadi batasan starvasiyang masih dapat ditolerir oleh badan adalah berkurang-nya berat badan dalam waktu singkat sebanyak 20% dariberat badan.KESIMPULANNutrisi merupakan dasar bagi proses penyembuhan. Dalamproses penyembuhan tersebut berbagai reaksi enzimatikterjadi dan hal ini membutuhkan asupan nutrisi yang baik.Reaksi biokimiawi zat-zat nutrisi utama yaitu karbohidrat,protein dan asam amino dan lipid berlangsung sangatrumit. Ketiga unsur gizi utama tersebut dalam tubuh salingberinteraksi dan berinterelasi dalam rangka menghasilkanenergi yang dibutuhkan oleh tubuh.REFERENSI1. Carpentier. Energy. In: Sobotka L, Allison SP, Furst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters PB et al, eds. Basics in clinical nutri- tion. 2nd ed. Prague: Galen; 2000. p. 37-9.2. Carpentier. Carbohydrate. In: Sobotka L, Allison SP, Furst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters PB et al, eds. Basics in clinical nutrition. 2nd ed. Prague: Galen; 2000. p. 39-41.3. Furst P. Protein and amino acids. In: Sobotka L, Allison SP, Furst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters PB et al, eds. Basics in clinical nutrition. 2nd ed. Prague: Galen; 2000. p. 44-50.4. Carpentier. Lipids. In: Sobotka L, Allison SP, Furst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters PB et al, eds. Basics in clinical nutrition. 2nd ed. Prague: Galen; 2000. p. 41-4.5. Fukagawa NK, Yu YM. Nutrition and Metabolism of Pro- teins and Amino Acids. In: Gibney MJ, New SAL, Cassidy A,Vorster HH. Introduction to Human Nutrition. 2\"\"^ ed. Oxford:Wiley Blackwell;2009. p. 49-73.6. Mathers J, Wolever TMS. Digestion and Metabolism of Carbohydrate. In: Gibney MJ, New SAL, Cassidy A,Vorster HH. Introduction to Human Nutrition. 2\"\"^ ed. Oxford:Wiley Blackwell;2009. p. 74-85

53METABOLISME NUTRISI Nanny NM SoetedjoPENDAHULUAN ^ V\"'^ Pertumbuhan 'Nutrisi adalah substansi organik yang dibutuhkan ^^-~*~-'-'\"''^& Perkembangan —^organisme yang berperan pada fungsi normal sistem K^MWrattubuh, pertumbuhan, dan pemeliharaan kesehatan. Zat energi jaringan KontrolNutrisi didapat dari makanan dan cairan yang selanjutnyadiasimilasi oleh tubuh.^ metabolik Diet adalah jumlah makanan yang dikonsumsi oleh Gambar 1, Proses metabolisme^seseorang atau organisme tertentu. Jenis diet sangatdipengaruhi oleh latar belakang asal individu atau pertumbuhan dan perkembangan jaringan. Air, protein dankeyakinan yang dianut masyarakat tertentu. Walaupun vitamin diperlukan untuk mengatur metabolisme.^manusia pada dasarnya adalah omnlvora, suatu kelompokmasyarakat biasanya memiliki preferensi atau pantangan Zat gizi pembentuk energi seperti karbohidrat, lemakterhadap beberapa makanan^ dan protein, dapat saling menggantikan fungsinya dalam membentuk energi jika salah satu zat gizi tersebut tidak ada. Gizi yang baik merupakan hal penting untuk kesehatan, Vitamin, mineral dan froce elements tidak dapat digantikanpertumbuhan dan perkembangan yang optimal, serta fungsinya dengan yang lain sehingga kekurangan salahpencegahan penyakit. Selama bertahun-tahun, orang- satu dari zat gizi tersebut akan menimbulkan kelainanorang sudah menghargai pentingnya makanan yang yang spesifik. Kekurangan salah satu dari zat gizi ini akanbaik untuk penyembuhan. Dengan perkembangan ilmu mengganggu proses pertumbuhan pada manusia.^pengetahuan gizi, kita sekarang dapat memahami bahwazat gizi dan bahan makanan lainnya yang diperoleh ketika Sebelum semua zat gizi ini dapat digunakan, tubuhmakan dapat kesehatan, mempertahankan keseimbangan memulai proses metabolisme dari proses digesti (pen-metabolisme, dan memenuhi kebutuhan energi.^ cernaan). Pada gambar 2, proses digesti dimulai dari kavitas bukal. Makronutrien (karbohidrat, protein danMETABOLISME NUTRISI lemak) memulai proses digesti di sini, enzim amilase yang dihasilkan kelenjar parotis memulai proses hidrolisisMetabolisme, secara singkat, adalah proses pengolahan polisakarida dari karbohidrat menjadi disakarida. Pada(pembentukan dan penguraian) zat-zat yang diperlukan bayi di kavitas bukal ini dihasilkan enzim lipase lingualoleh tubuh agar dapat menjalankan fungsinya.^ yang memulai proses hidrolisis lemak. Pada orang dewasa proses ini terjadi di pankreas, sehingga proses hidrolisis Makanan manusia yang esensial terdiri dari 6 lemak menjadi mutlak tugas pankreas. Semakin lama kitakomponen utama yaitu 5 zat gizi (nutrien) utama dan air, mengunyah di dalam kavitas bukal ini, semakin banyakdimana masing-masing mempunyai fungsi sendiri-sendiri enzim yang dihasilkan untuk menghidrolisis polisakarida,seperti dapat dilihat pada gambar 1. Karbohidrat dan selain itu enzim ini berguna untuk memecah partikellemak merupakan sumber energi utama. Protein, vitamin, trigliserida sehingga jumlah partikelnya berkurang (halmineral dan trace elements sangat diperlukan untuk 410

METABOLISME NUTRISI 411ini sering digunakan untuk orang-orang obesitas, pada fruktosa) yang masuk ke dalam pembuluh darah akanobesitas dianjurkan mengunyah makanan lebih lama).^'^ dikenali oleh reseptor pankreas sehingga merangsang sekresi insulin dari sel beta pankreas dan mengurangi Seperti kita lihat pada gambar 2, setelah kavitas bukal, sekresi glukagon. Perubahan hormon ini merangsangdi dalam lambung partikel trigliserida yang telah berkurang absorpsi glukosa ke dalam hepar, otot dan jaringan lemakjumlahnya berubah menjadi digliserida, lalu menjadi untuk dirubah menjadi glikogen (Gambar 3).\"monogliserida dan asam lemak. Protein mengalami prosesdenaturasi. Polisakarida menjadi fragmen yang lebih Di dalam hepar, glukosa mengalami fosforilasi menjadibesar. Oleh karena lemak dan protein mengalami proses glucose-6-phosphate (G6P), oleh karena G6P tidak dapatpemecahan di dalam lambung, maka konsep ini sering dimetabolisme langsung menjadi energi, maka G6Pdigunakan untuk membuat perut lebih kenyang dengan dimetabolisme menjadi asam lemak dan trigliseridacara memperbanyak konsumsi protein dan lemak. Sedang- serta glikogen. Glikogen merupakan cadangan energikan karbohidrat tidak mengalami proses apapun di dalam dan membutuhkan banyak kapasitas, hepar hanya dapatlambung sehingga karbohidrat cepat menimbulkan rasa menampung 10Og glikogen. Otot dapat menyimpan 0,5kglapar, terutama karbohidrat simpleks.^'^ glikogen, akan tetapi glikogen otot tidak dapat dipecah menjadi glukosa yang masuk ke dalam pembuluh darah, Setelah melewati lambung, makronutrien ini masuk glikogen otot hanya bisa dirubah menjadi glukosa yangke dalam usus halus proksimal, dan disini enzim pankreas digunakan oleh otot itu sendiri sebagai energi.''-^memegang peranan penting. Enzim pankreas menghidro-lisis semua komponen makronutrien menjadi partikel yang Oleh karena tempat untuk menyimpan glikogen baikbisa diabsorpsi oleh usus kecil.^'^ di hepar dan otot hanya sedikit maka semua karbohidrat yang dikonsumsi akan dikonversi dan disimpan dalam Setelah melewati proses digesti (Gambar 2) maka jaringan lemak.\"'^partikel zat gizi yang diabsorpsi usus kecil selanjutnyamengalami proses metabolisme. Karbohidrat dalam Protein merupakan komponen yang selalu seimbangbentuk monosakarida (glukosa, galaktosa maupun antara pemecahan dan pembentukan. Untuk 100 g protein dari makanan yang diabsorpsi usus kecil, akan K«rtx>hictr«t ditambahkan 70 g protein yang berasal dari endogen (tubuh sendiri) seperti sekresi lambung dan usus, enzim-Kavitas Bukal TragtawKta -OCKXJBO- Giufcagorr Pankreas Digssef'-daLatnbung i -C-OCH> Asammnak FiagBMntaUhbaavUsus halus -oooProksimal: enzim pankreas Mukosa Moncsakanda Cmm:tmim Gambar 3. Distribusi dan regulasi karbohidrat setelahusus halus . Vtoflosafca«l8 absorpsi'' Ci AsamAmmoAbsorpsi Darah Cairan oarah enzim pencernaan dan sel-sel mati (gambar 4). Proses Darah digesti dan absorpsi protein sangat efisien, hampir 95% diabsorpsi, hanya 10 g perhari yang keluar lewat feses.Gambar 2. Prinsip digesti makronutrien^ Setelah melalui proses hidrolisis sebanyak 150 g asam amino bebas dapat digunakan tubuh setiap harinya.'' Asam amino bebas ini akan dihidrolisis ke dalam amino acid pool untuk membentuk berbagai macam asam amino (gambar 4). Asam amino ini sebanyak 70-80% ditemukan

412 NUTRISI KLINIKdalam otot, sedikit yang ada di dalam darah. Akumulasi proses degradasinya bertambah, sehingga menimbulkanintrasel asam amino bebas ini terjadi terus menerus keseimbangan nitrogen negatif.\"'^'^secara konstan. Dari 90g protein berasal dari makanan,menghasilkan turnover protein sebanyak 300g perhari. Pada gambar 2 lemak diabsorpsi di usus kecil, disiniPada gambar 4, dari 75g protein yang didegradasi dan makanan yang mengandung lemak seperti trigliserida,disintesis di otot, hanya 10% yang mengalami pertukaran fosfolipid, ester kolesterol mengalami hidrolisis sehinggaantara otot dan plasma darah dalam pool asam amino yang dapat diserap dalam bentuk monogliserida, asambebas. Sisa mukosa usus, hasil sintesis dan degradasi lemak dan fosfat (Gambar 5). Pada gambar 5 setelah lemakprotein plasma dan sel darah juga mempunyai kontribusi mengalami proses hidrolisis menjadi asam lemak rantaiturnover protein.\" pendek dan medium, trigliserida, fosfolipid dan kolesterol (Gambar 5 no.1). Asam lemak rantai pendek dan medium Kecepatan turnover protein dapat diukur dengan di dalam darah akan diikat oleh albumin, sedangkanm e n g u k u r kecepatan turnover protein y a n g pendek trigliserida, fosfolipid dan kolesterol akan dirubahhidupnya seperti prealbumin, di mana berguna untuk menjadi klomikron pada sistem limfatik (Gambar 5 no.2).mendeteksi malnutrisi yang laten. Keseimbangan nitrogen Kilomikron dapat ditemukan dalam darah setelah 1 -2 jam{nitrogen balance) banyak digunakan untuk mengukur kita makan. Kilomikron mempunyai paruh hidup hanya 4-5kecepatan turnover protein. Keseimbangan nitrogen menit, tetapi apabila makanan yang kita makan sangatmerupakan homeostasis antara suplai dari makanan tinggi lemak maka kilomikron bisa bertahan berjam-dengan yang dikeluarkan lewat urin dan feses, sertasebagian kecil melalui keringat, rambut, menstruasi atau Setelah kilomikron mengalami modifikasi olehcairan sperma (lihat gambar 4). Asupan energi sangat Lipoprotein Lipase (LPL) menjadi kilomikron remnant,mempengaruhi keseimbangan nitrogen ini, pada kondisi maka kilomikron remnant akan diabsorpsi ke dalamkekurangan energi, penyakit berat, malnutrisi protein hepar secara endositosis melalui reseptor ApoE (Gambardan energi, proses sintesis protein berkurang sebaliknya 5 no.3) dan mengalami metabolisme. Pada proses meduted WKJocytotii « .^^ JwifHMm Lwnak OTOT >^ (EHMMMiHgr) OARAH Si tvriM DaniH MmtruMi (SOS) Mukosa TitgtMnda. . T '609} umuk * \0,l,.,.mmm un«.*N,**ixm. ,160$) 10« MsMruin ^ Utut halus ^ EiiduHiholMMrei preUHnlOOgr \" * Mn Mam cmptdu AMNHifNoobitaw. )*folNnTi Gambar 5. Metabolisme lemak postpandrial\"Gambar 4. Metabolisme protein pada kondisi stabiH

METABOLISME NUTRISI 413metabolisme ini asam lemak,a-glycerol-P, dan kolesterol endocytosis dan merupakan suplai kebutuhan kolesteroldihidrolisis menjadi komponen trigliserida (TG), fosfolipid untuk sel. Kecepatan turnover LDL lebih rendah daripada(PL), kolesterol ester (CE) yang tetap akan berada dalam VLDL, dimana hanya 45% LDL dieliminasi setiap harinya.darah. Ketiga komponen ini juga dapat berasal dari HDL mengambil kelebihan kolesterol ester dan fosfolipidglukosa kecuali jika ada kolesterol dari luar maka akan dari sel tersebut (gambar 5 no.6) untuk dibawa kembalimenghambat pem-bentukan glukosa menjadi asam lemak. ke dalam hepar (gambar 5 no.7). HDL merupakan kunciKomponen lemak yang tidak dibutuhkan oleh hepar akan utama untuk sistem transportasi lemak.\"'^dikeluarkan dalam bentuk apoprotein dan dikeluarkandalam darah sebagai Very Low Density Lipoprotein (VLDL) Pada gambar 6, kita dapat melihat bahwa semua(gambar 5 no.4). VLDL ini dihidrolisis oleh LPL. VLDL makronutrien dapat menghasilkan energi melalui siklusmempunyai paruh hidup 1-3 j a m , lebih lama daripada sitrat, penghasil energi utama adalah karbohidrat dankilomikron.'*'^ lemak. Pada tabel 1 kita dapat melihat secara ringkas makronutrien dan peranannya^ Asam lemak yang dibentuk oleh VLDL hasil hidrolisisLPL, disimpan sebagai trigliserida pada jaringan lemak Pada gambar 7 kita dapat melihat peranan vitamin Batau sebagai sumber energi untuk otot. Sebagian asam dalam proses metabolisme. NAD dan NADP (niacin), TPPlemak ini dirubah menjadi Intermediate Density Lipoprotein {thiamin), CoA {panthothenic acid), B12 (vitamin B12), FMN(IDL), lalu IDL ini oleh Lecithin CholesterolAcyl Transferase dan FAD (riboflavin), THF (asam folat) dan biotin berperan(LCAT) menjadi Low Density Lipoprotein (LDL) (gambar 5 dalam membantu metabolisme baik melalui asetil-CoA danno.5) melalui proses esterifikasi kolesterol. LDL ditangkap siklus sitrat {citrate cycle). Hal ini membuktikan perlunyaoleh hampir semua jaringan melalui receptor-mediated integrasi antara makronutrien dan mikronutrien (vitamin dan mineral) dalam mengatur proses metabolisme.^^\" Bahan Datar Jaiur Bersama Oksidasi BlologI Amri Ltmafc UtK O U p k ' c l Heat Karbohidrat Asam Amino Urea Coupled Gambar 6. Produksi energi dari makronutrien'Tabel 1. Peranan Makronutrien pada Proses Metabolisme'Makronutrien Menghasilkan Menghasilkan Menghasilkan Asam Amino dan Menghasilkan Protein Tubuh Cadangan Lemak Energi GlukosaKarbohidrat Ya Ya Ya, ketika ada nitrogen, dapat meng- Ya(glukosa) Ya Tidak hasilkan asam amino nonesensialLemak Tidak Ya(asam lemak)Lemak Ya Ya, ketika karbohidrat Ya, ketika ada nitrogen, dapat meng- Ya(gliserol) tidak ada hasilkan asam amino esensialProtein Ya Ya, ketika karbohidrat Ya Ya(asam amino) tidak ada*semua komponen makronutrien apabila dikonsumsi dalam jumlah berlebih, maka akan berkontribusi kejaringan lemak

414 NUTRISI KLINIK Otak merupakan organ yang sangat sensitif dan melalui jalur glikolitik, akan tetapi tidak dapat masuk kesangat tergantung dengan glukosa untuk energinya. pembuluh darah sebagai glukosa, karena glukosa ini hanyaOleh karena otak tidak dapat menyimpan cadangan dipakai otot itu sendiri.^energi untuk proses oksidasi maka otak merupakanorgan yang harus disuplai glukosa secara konstan baik Trigliserida yang disimpan dalam jaringan lemakpada keadaan puasa atau starvasi, sehingga kadar gula merupakan sumber cadangan energi dalam tubuhdarah harus dipertahankan pada kadar tertentu supaya manusia. Untuk mengesterifikasi asam lemak, jaringanotak mendapatkan suplai glukosa dan masih berfungsi. lemak memerlukan pengaktifan gliserol. Enzim glisero-Otak menggunakan 120 gram glukosa setiap hari, kinase digunakan untuk mengaktifkan gliserol. Gliserolselama keadaan puasa atau starvasi otak menggunakan yang dihasilkan selama proses hidrolisis trigliserida tidakbenda keton sebagai penggantinya tetapi dalam jumlah dapat digunakan untuk membuat lemak yang baru. Untuktertentu.^'^ membuat lemak baru, gliserol yang aktif harus disediakan melalui proses glikolisis. Sintesis lemak di dalam sel hanya Otot menyimpan banyak cadangan glikogen, saat terjadi apabila tidak tersedia cukup glukosa, prinsipdiperlukan seperti kondisi anaerob yaitu adanya aktivitas ini yang banyak digunakan diet-diet tertentu untukmendadak, maka cadangan glikogen ini akan dirubah menurunkan berat badan.menjadi glucose-6-phosphate yang akan dimetabolisme Hepar merupakan organ yang mengontrol proses GWoigen PLP V J EfWfI -:Gambar 7. Jalur metabolisme yang melibatkan vitamin^\"

METABOLISME NUTRISI 415Tabel 2. Jumlah Kalori yang Dihasilkan Makronutrien pada Organ Tubuh^Glukosa atau Glikogen Darah Liver Otak Otot Jaringan Lemak 60 Kkal 390 Kkal 8 Kkal 1200 Kkal 90 KkalTrigliserida 45 Kkal 450 Kkal 0 Kkal 450 Kkal 135.000 KkalProtein 0 Kkal 390 Kkal 0 Kkal 24.000 Kkal 37 Kkal*kkal yang dihasilkan berdasarkan laki-laki dengan berat badan 70kgmetabolisme. Organ ini dapat mengambil sebanyak yang digunakan sebagai sumber energi untuk ototmungkin glukosa untuk disimpan dalam bentuk glikogen tersebut. Katekolamin (adrenalin) yang dihasilkan saatsehingga kadar gula darah stabil. Selama masih cukup aktivitas atau stres juga mempunyai efek yang sama.suplai energi dan zat gizi, hepar dapat mensintesis asam Peningkatan hormon glukagon juga membuat hidrolisislemak, dan mengesterifikasi ke dalam lipid lalu mengirim trigliserida menjadi asam lemak. Selain hormon glukagon,kejaringan perifer sebagai lipoprotein.^ acetyl-CoA, adrenalin dan sistem saraf simpatis j u g a merangsang proses hidrolisis trigliserida (Gambar 8).'''^\"METABOLISME NUTRISI PADA KONDISI PUASAATAU STARVASI Pada gambar 9, selama masa starvasi atau puasa lama, hepar memecah protein menjadi asam amino (GambarDalam kondisi puasa atau starvasi lama, kadar glukosa 9 no.1) yang digunakan untuk proses glukoneogenesisdalam darah turun, sehingga regulasi hormon menjadi melalui siklus sitrat {citrate cycle) (Gambar 9 no.3) untukkebalikan daripada saat absorpsi, yaitu sekresi hormon mempertahankan kebutuhan glukosa dalam darah (Gambarglukagon akan naik dan sekresi hormon insulin akan 9 no.4). Sisa dari proses glukoneogenesis ini adalah ureamenurun. Glukagon menstlmulasi pemecahan glikogen yang dikeluarkan melalui ginjal dan dikeluarkan bersamahepar (glikogenolisis) dan meningkatkan aktivitas urin (Gambar 9 no.2). Hepar juga memecah asam lemakenzim untuk proses glukoneogenesis dari asam amino menjadi acetyl-CoA (Gambar 9 no.5), tetapi acetyl-CoA(Gambar 8). Semakin rendah kadar insulin plasma akan ini tidak dapat masuk ke dalam siklus sitrat (Gambar 9menyebabkan pemecahan glikogen otot menjadi glukosa no.6) selama oksaloasetat yang dihasilkan asam amino masih tercukupi, sehingga acetyl-CoA yang dihasilkan dari pemecahan asam lemak ini digunakan untuk membentuk

416 NUTRISI KLINIKbenda keton (Gambar 9 no.7), lalu oleh darah benda keton Pada gambar 11 dan tabel 3 merupakan ringkasanini dibawa ke otak dan digunakan sebagai sumber energi proses metabolisme pada keadaan setelah makan danoleh otak (Gambar 9 no.8).'' pada keadaan puasa atau starvasi.^\" Cadangan lemak pada tubuh manusia cukup untuk PENGARUH GENETIKTERHADAP METABOLISMEmemenuhi kebutuhan energi selama 2 bulan. Sedang- NUTRISIkan protein hanya 3kg yang dapat digunakan dan hanyamencukupi kebutuhan glukosa susunan saraf pusat selama Nutritional genomics {\"nutrigenomics\") merupakan suatu15 hari. Setelah itu maka sumber energi utama yang perkembangan ilmu multidisiplin yang baru dalam bidangdigunakan adalah benda keton dari lemak. Protein yang kedokteran dan penelitian. Pengetahuan tentang nutri-dirubah menjadi asam amino sangat sedikit dikarenakan genomics terus meningkat sehingga menjadi suatu alatmekanisme ini merupakan proteksi tubuh untuk meng- yang tangguh untuk para tenaga medis yang profesionalhindari pemecahan protein lebih lanjut dari otot. Sehingga dalam memelihara kesehatan manusia dan mencegahmekanisme ini membuat manusia dapat bertahan sampai penyakit-penyakit kronis.*^beberapa minggu pada keadaan puasa atau starvasi.\" Nutrigenomics muncul dan s e d a n g berkembang Pada gambar 10, dapat dilihat perbedaan antara berdasarkan kemajuan teknologi biomedikal danhari ke-3 dan hari ke-40 di mana pada hari ke-3 glukosa pengetahuan kita terus meningkat dalam dasar molekularmerupakan sumber energi yang digunakan otak dari interaksi-interaksi antara lingkungan dan genomdibandingkan benda keton, terjadi pemecahan protein manusia. Nutrigenomics adalah lahan pengetahuan yangdalam otot dan pembentukan glukosa di hepar; sedangkan dihasilkan oleh aplikasi tingkat tinggi dari genomics toolspada hari ke-40 benda keton merupakan sumber energi dalam penelitian nutrisi. Apabila dapat dimanfaatkanutama yang digunakan oleh otak, pemecahan protein dengan bijaksana, maka hal tersebut akan meningkatkandan pembentukan glukosa di hepar berkurang. Prinsip pemahaman bagaimana nutrisi mempengaruhi jalurini sering digunakan untuk jenis diet tertentu dalam metabolisme dan pengontrolan homeostatis tubuh,menurunkan berat badan seperti diet atkins atau tiger diet, bagaimana pengaturan ini terganggu pada awal tahap daridimana pada fase pertama (kurang lebih 2 minggu) hanyamengkonsumsi protein dan lemak tanpa karbohidrat.\"*Gambar 9. Proses Metabolisme di Hepar Selama Puasa atau Starvasi\"*

METABOLISME NUTRISI 417SumlHir Enorg) Glukosa di produksiyg digunakan <^k malalui Giukoneogenasts 150GMtosa Benda K«tor Pwnwah«n«m^ PomlMMHlaiiiMnM ^ 2 34 56 otot di Lamanya Puasa dalam HariI Hari 3 Hari 40Jumlah yang terbentuk atau digunakan dalam 24 )8m{gr)Gambar 10. Proses metabolisme selama puasa atau starvasi\"*Proses Anabolik Trigliserida GtlikogenMemeriukan Memerlukan Memerlukan Energi Energi Energi Glukosa -i- Glukosa Gliserol Asam Lemak Asam^ino ^ Asam^inoProses KataboHli Trigliserida Pnatein Glikogen Asam Amino Gliserol Asam Lemak Glukosa Menghasilkan Menghasilkan Menghasilkan Menghasilkan Energi Energi \Jr Energt EnergiGambar 11. Proses anabolik dan katabolik^suatu penyakit yang terkait dengan diet dan genotipe- mempengaruhi proses metabolisme nutrisi baik dari tahapgenotipe mana yang peka terhadap penyakit-penyakit digesti, metabolisme, hidrolisis dan sel.^^seperti ituJ^ Apabila kita dapat melakukan pemetaan {mapping) Pada akhirnya, nutrigenomics akan menghasilkan gen pada seseorang maka kita bisa mengetahui makanansuatu strategi dalam melakukan intervensi yang efektif mana yang baik dan buruk untuk metabolisme, sehinggauntuk mempertahankan homeostasis normal dan untuk suatu saat kita dapat mencegah timbulnya penyakitmencegah penyakit-penyakit terkait dengan diet. Sebagai dengan mengkonsumsi makanan yang sesuai denganringkasan nutrigenomik adalah bagaimana peranan gen gen kita.^^

418 NUTRISI KLINIK1 Tabel 3. Kondisi Feasting dan Fasting^Komponen yang Hasil pemecahan di Digunakan untuk | Kondisi tubuh dipecahA. Feasting atau Overeat Karbohidrat Glukosa ^- —^ Disimpan dalam Suatu kondisi dimana Lemak bentuk glikogen di seseorang mengalami kelebihan energi dari yang hepar dan otot diperlukan, sehingga tubuh menyimpan kelebihan energi • Asam Lemak • Disimpan dalam dalam bentuk glikogen (dalam jumlah kecil) dan lemak (dalam / ^ jaringan lemak jumlah besar). // / Nitrogen dikeluarkan .^--'^ di urin (urea) Protein • Asam Amino ^ Protein tubuhB. Fasting Cadangan glikogen di •> Glukosa Energi untuk otak, Saat nutrient (zat gizi) tidak hepar dan otot* .>-Asam Lemak susunan saraf pusat mencukupi kebutuhan energi (2-3 jam setelah makan), Cadangan jaringan (SSP) dan tubuh mulai memecah gliko- lemak sel darah merah gen dan cadangan lemak sebagai sumber energi. Energi untuk sel-sel lain nyaC. A p a b i l a k o n d i s i Fasting Nitrogen dikeluarkan di berlanjut terus urin (urea) Setelah 24 jam starvasi, tubuh mulai memecah protein yang Protein tubuh ^^^'^ ^ — • G l u k o s a T - ^ Energi untuk otak dan ada di otot dan jaringan lain- Jaringan lemak Ammo \ \^ nya menjadi asam amino untuk membentuk glukosa • Energi untuk sel lainnya bagi otak dan SSP Selain itu hepar mengkonversi lemak Asam menjadi benda keton yang Lemak digunakan sebagai energi alternatif untuk otak sehingga pemecahan protein tubuh diperlambat.Glikogen dalam otot hanya menyediakan glukosa untuk otot dimana glikogen tersebut disimpanKESIMPULAN akan mengalami metabolisme sesuai jenis komponennya. Intinya semua proses ini tujuan untuk menghasilkanIlmu gizi merupakan hal yang wajib dipahami semua energi dan menyimpan cadangan dalam tubuh (prosesdokter, karena gizi yang baik merupakan hal penting anabolik).untuk kesehatan, pertumbuhan dan perkembangan yangoptimal, dan pencegahan penyakit. Pada keadaan puasa atau starvasi maka terjadi proses katabolik, di mana cadangan yang ada akan digunakan Proses metabolisme nutrisi dimulai dari digesti di melalui proses glikogenolisis dan glukoneogenesis, untukmana semua makanan mengalami hidrolisis menjadi menghasilkan glukosa yang digunakan sebagai sumberpartikel yang bisa diserap oleh tubuh. Setelah itu pada energi. Selain itu pada kondisi tertentu benda keton akansaat setelah kita makan, maka semua komponen makanan digunakan sebagai sumber energi. Protein yang ada di dalam

METABOLISME NUTRISI 419Makanan yang ^ Diet REFERENSI tersedia Kecenderungan pola makan 1. Sardesai V M . Introduction: fundamentals o fnutrition. In: (Kultural sosial dan ekonomi genetik) Introduction to clinical nutrition. 2nd ed. N e w York: Marcel Dekker; 2003. p. 1-15. ^^ 2. Biesalski H K , G r i m m P . I n t r o d u c t i o n . I n : Pocket atlas o f Asupan diet nutrition. 2 n d ed. Stuttgart: T h i e m e ; 2006. p. 1-54. individu 3. Beyer P L . Digestion, absorption, transport, a n d excretion of > nutrients. I n : M a h a n L K , E s c o t t - s t u m p S, eds. Krause's f o o d , nutrition, and diet therapy. 11th ed. Philadelphia: Saunders; Proses digest! dan 2004. p. 2-20. absorpsi 4. Biesalski H K , G r i m m P . T h e nutrients. In: Pocket atlas o f >f nutrition. 2nd ed. Stuttgart: Thieme; 2006. p. 56-302. Metabolisme 5. T a p p y L. C a r b o h y d r a t e m e t a b o l i s m . I n : Sobotka L, A l l i s o n nutrien SP, Furst P, Meier R, Pertkiewicz M , Soeters P, eds. Basics i n clinical nutrition. 3rd ed. Prague: Galen; 2004. p. 66-71. \ 6. D e u t z N E P . P r o t e i n a n d a m i n o acid m e t a b o l i s m . I n : S o b o t k a Protein L, Allison SP, Furst P, Meier R, Pertkiewicz M , Soeters P, isoenzymes eds. Basics i n clinical nutrition. 3rd ed. Prague: Galen; 2004. p. 78-82. >\ 7. B e r d a n e r C D . N u t r i t i o n a l b i o c h e m i s t r y . I n : B e r d a n i e r C D , Sintesis protein D w y e r J, F e l d m a n EB, eds. H a n d b o o k of n u t r i t i o n a n d food. 2nd ed. Boca Raton: C R C Press; 2008. p. 121-158. K 8. Carpentier Y , Sobotka L . L i p i d m e t a b o l i s m . I n : Sobotka L , Genetik makeup Allison SP, Furst P, Meier R ,Pertkiewicz M , Soeters P , eds. Basics i n clinical nutrition. 3rd ed. Prague: Galen; 2004. p. >\ 72-8. Mendelian 9. Rolfes SR, P i n n a K, W h i t n e y E. M e t a b o l i s m : t r a n s f o r m a t i o n s inheritance and interactions. In: Understanding normal and clinical nutrition. 8th ed. Belmont: W a d s w o r t h ; 2009. p. 213-247.Gambar 12. Peranan genetik terhadap metabolisme nutrien 10. Rolfes SR, P i n n a K, W h i t n e y E. T h e water soluble vitamins:otot tidak dapat digunakan untuk sumber energi pada saat B vitamins and vitamin C.In: Understanding normal andstarvasi, oleh karena apabila terjadi starvasi maka glikogen clinical nutrition. 8th ed. Belmont: W a d s w o r t h ; 2009. p.dalam otot akan dipecah, dan energi yang dihasilkannya 323-366.hanya dapat digunakan oleh otot itu sendiri. 11. Ettinger S. Macronutrients: carbohydrates, proteins and Proses metabolisme nutrisi pada tubuh manusia saat lipids. In: M a h a n L K , Escott-stump S, eds. Krause's food,ini menjadi hal yang menarik dalam ilmu gizi, oleh karena nutrition, and diet therapy. 11th ed. Philadelphia: Saunders;munculnya ilmu nutrigenomik, yaitu suatu disiplin ilmu 2004. p. 37-74.yang mempelajari bagaimana pengaruh gen terhadapmetabolisme nutrisi pada tubuh manusia, baik dari proses 12. DeBusk R M . Introduction to nutritional genomics. In: M a h a ndigest! sampai dengan pembentukan energi. Sehingga L K , Escott-stump S, eds. Krause's food, nutrition, and dietsaat ini banyak para ilmuwan meneliti gen-gen yang therapy. 11th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 390-406.berperan pada proses ini dan apakah bisa dilakukanmapping g e n p a d a s e s e o r a n g , a p a b i l a h a l ini d a p a t 13. Lucock M . Molecular mechanisms of genetic variation lirJ<eddilakukan maka dapat dilakukan pencegahan terhadap to diet. In: Molecular nutrition and genomics, nutrition andsuatu penyakit dengan mengkonsumsi makanan yang the ascent of h u m a n k i n d . 1st ed. N e w Jersey: John W i l e y andsesuai dengan gen kita. Sons; 2007. p. 19-39. 14. E a s t w o o d M . Factors i n f l u e n c i n g h o w a n i n d i v i d u a l metabolises nutrients. In: Principles of h u m a n nutrition. 1st ed. Edinburgh: Blackwell; 2003. p. 102-8.

54PENILAIAN STATUS GIZI Tri Juli Edi Tarigan, Yaldiera UtamiPENDAHULUAN METODE PENILAIAN STATUS GIZIStatus gizi tiap individu sangat dipengaruhi oleh asupan Pada dasarnya penilaian status gizi dapat dilakukandan penggunaan zat-zat gizi oleh tubuhnya. Adanya melalui d u a metode, yaitu:'''^ketidakseinnbangan antara asupan dan penggunaan 1. Metode langsungzat gizi tersebut dapat menyebabkan suatu kondisiyang disebut sebagai malnutrisi.^ Kondisi malnutrisi Penilaian klinisdidefinisikan sebagai suatu gangguan status gizi akut, Pengukuran antropometrisubakut atau kronik, dimana terjadi defisiensi asupan Pemeriksaan biokimiagizi, gangguan metabolisme gizi, atau kelebihan zat gizi Pemeriksaan biofisikyang dapat atau tanpa disertai inflamasi yang berakibat 2. Metode tidak langsungterjadinya perubahan komposisi tubuh dan terganggunya Survei konsumsi makananfungsi. Hal ini dapat meningkatkan morbiditas dan - Statistik vitalmortalitas pada pasien.^ Oleh karena itu pencegahan Faktor ekologiterjadinya malnutrisi melalui penilaian status gizi sedinimungkin dianggap lebih efektif daripada bertindak METODE LANGSUNGsetelah pasien mengalami kondisi malnutrisi.^ Penilaian Klinis M e n u r u t American Society for Parenteral and EnteralNutrition ( A S P E N ) , p e n i l a i a n s t a t u s g i z i m e r u p a k a n Pemeriksaan klinis atau pemeriksaan fisik standarsuatu proses komprehensif dan teliti dalam menentukan merupakan salah satu metode penting dalam menentukanstatus gizi melalui pengambilan data nutrisi dan medis, status gizi suatu individu. Adapun keuntungan daripemeriksaan fisik, pengukuran antropometri, status pemeriksaan ini adalah sangat mudah dan praktis untukfungsional danekonomi, data laboratorium, mengestimasi dilakukan terutama untuk mendeteksi secara cepatkebutuhan nutrisi, dan rencana penatalaksanaan.^ Hal tanda-tanda klinis umum dari kekurangan salah satu atauini bertujuan untuk mengidentifikasi pasien-pasien yang lebih zat gizi. Selain itu, tidak mahal dan dapat dilakukanmemiliki risiko malnutrisi terutama pasien dengan oleh petugas kesehatan manapun yang telah dilatihpenyakit sistemik, untuk mencegah terjadinya kekurangan s e b e l u m n y a m e l a l u i p e n g a w a s a n supervisor.'*atau kelebihan nutrisi, yang mungkin akan berpengaruhterhadap prognosis.^ Melalui adanya penilaian status Pemeriksaan ini dilakukan dengan menilai perubahan-gizi ini,akan dihasilkan suatu rekomendasi-rekomendasi perubahan yang dianggap berkaitan dengan kondisiuntuk meningkatkan status gizi seperti misalnya perubahan malnutrisi dan dapat terlihat pada jaringan epiteldiet, pemberian nutrisi enteral atau parenteral, penilaian permukaan tubuh terutama kulit, mata, rambut, danmedis lanjutan, atau saran untuk penapisan ulang.^ mukosa oral atau pada organ-organ yang dekat denganHal lain yang tidak kalah pentingnya adalah bahwa p e r m u k a a n t u b u h s e p e r t i k e l e n j a r t i r o i d . '^'^penilaian status gizi sebaiknya dilakukan oleh tim yangterkait. Berikut adalah beberapa gambaran dari keadaan gangguan gizi pada organ-organ superfisial yang telah disebutkan di atas:'* 420

PENILAIAN STATUS GIZI 421 Pemeriksaan klinis tersebut dapat memberikan Pengukuran Antropometriinformasi berharga kepada petugas kesehatan terutama Pengukuran antropometri meliputi pengukuran berbagaidi daerah-daerah yang memiliki angka kejadian malnutrisi macam dimensi dan komposisi tubuh untuk melihatcukup tinggi. Namun terdapat beberapa hal yang perlu apakah terdapat ketidakseimbangan asupan protein dandiper-hatikan dalam melakukan pemeriksaan klinis, yaitu energi. Adanya ketidakseimbangan dapat dilihat melaluiadanya kesalahan prosedur pemeriksaan dan bias dari pola pertumbuhan fisik dan proporsi jaringan tubuhpetugas pemeriksa. Hal ini menjadikan pemeriksaan klinis seperti lemak, otot, dan jumlah air dalam tubuh.^ Hasilkurang akurat bila dibandingkan dengan pemeriksaan pengukuran menggambarkan status gizi saat ini dan tidakmeng-gunakan metode lainnya. dapat membedakan apakah kondisi tersebut bersifat akut atau kronik.'' Selain itu, terdapat beberapa kondisi fisik yang tidakspesifik untuk suatu defisiensi nutrisi tertentu, melainkan Antropometri sebagai indikator status gizi dapatterjadi karena adanya pengaruh faktor lingkungan. Sebagai dilakukan dengan mengukur beberapa parameter, yaitucontoh, stomatitis angular yang merupakan gejala dari berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, lingkar lengan,ariboflavinosis dapat ditemukan pada populasi India akibat lingkar pinggang, dan tebal lemak di bawah kulit.^mengkonsumsi sejenis kacang yang banyak mengandungzat iritan. Contoh lain yaitu kondisi kulit kering yang identik a. Berat badan^dengan keadaan xerosis dapat ditemukan pada daerah Pengukuran berat badan dilakukan menggunakandengan ikiim panas, kering, berangin.\" t i m b a n g a n beam-balance y a n g diletakkan pada permukaan datar dan keras serta dikalibrasi secara Dalam praktek sehari-hari terdapat bermacam- teratur (Gambar 1).macam instrumen yang dapat dipakai sebagai alat untuk Apabila akan dilakukan pemantauan terhadapmelakukan penilaian gizi, di antaranya seperti yang tertera perubahan berat badan, maka sebaiknya penimbangandi tabel 2. dilakukan pada waktu yang sama setiap harinya karenaTabel 1. Manifestasi Defisiensi Zat Gizi pada Berbagai Bagian TubuhNo. Jaringan/Organ Kondisi Jenis Malnutrisi1. Rambut Jarang, tipis Defisiensi protein, zinc, biotin Mudah dicabut Defisiensi protein2. Mulut Bercabang, keriting Defisiensi vitamin A dan C Glositis Defisiensi Riboflavin, Niasin Asam folat, B12 Gusi mudah berdarah Defisiensi vitamin A, C, K, asam folat, niasin Stomatitis, angular Defisiensi B2, B6, niasin cheilosis, fisura pada lidah Leukoplakia Defisiensi vitamin A, B12, B kompleks, asam folat, niasin Mulut dan lidah kering Defisiensi vitamin B12, B6, vit C, niasin, asam folat dan besiMata Rabun senja, eksoftalmia Defisiensi vitamin A Silau, kabur, radang konjungtiva Defisiensi vitamin B2, vitamin AKuku Bentuk kuku sendok Defisiensi besi Garis transversal pada kuku Defisiensi proteinKulit Pucat Defisiensi asam folat, besi, vitamin b12 Hiperkeratosis folikuler Defisiensi vitamin B dan vitamin C Flaking dermatitis Defisiensi vitamin B2, vitamin A, zink, niasin Pigmentasi, deskuamasi Defisiensi niasin Hematom, purpura Defisiensi vitamin K, vitamin C, asam folatKelenjar tiroid Pembesaran kelenjar Defisiensi iodinSendi dan tulang Defisiensi vitamin D

422 NUTRISI KLINIKTabel 2. Beberapa Instrumen Penilaian Status Gizi dan Parameter yang DinilaiInstrumen Antropometri atau Asupan Keparahan Penyakit Lain-lain (Gejala fisik atau psikis)Birmingham Nutrition /?/s/r Penurunan berat badan, IMT, nafsu F a k t o r s t r e s , ( k e p a r a h a nScore. makan, kemampuan makan diagnosis)Malnutrition Screening Tool Nafsu makan, berat badan turun tanpa disadariMalnutrition Universal Screen- IMT, perubahan berat badan Adanya penyakit akuting Tool Persentase berat badan ideal Albumin, prealbumin, hitungMaastricht Index. limfositNutrition Risk Berat badan turun, Fungsi gastrointestinalClassification persentase berat badan ideal, asupan nutrisiNutrition Risk Index Berat badan s e k a r a n g dan Albumin sebelumnyaNutrition Risk Screening Berat badan turun, IMT, asupan Diagnosis2002 gizi Albumin, prealbumin, C-reactivePrognostic Inflammatory protein, a^-acid glycoproteinand Nutritional IndexPrognostic Nutritional Lipatan lengan trisep Albumin, transferin,Index sensitivitas kulitSimple Screening Tool. IMT, persentase Albumin kehilangan berat badanShort Nutritional Riwayat berat badan,Assessment Questionnaire nafsu makan, penggunaan suplemen ora atau NGTNutritional Assessment Tool.Mini NutritionalAssessment Tinggi, berat, lingkar Albumin, prealbumin, persepsi diri mengenai lengan atas, lingkar betis, kolesterol, hitung limfosit nutrisi dan kesehatanSubjective Global riwayat diet, nafsu makan,Assessment cara pemberian makanan Diagnosis utama, tingkat stres Gejala fisik (lemak subku- Riwayat berat badan, tan, ankle edema, sacral riwayat diet edema, ascites), kapasitas fungsional, gejala gastrointestinalIMT, Indeks Massa Tubuh makanan, minuman, kondisi kandung kemih, bahkan Setelah dilakukan pengukuran berat badan, perlu gerakan usus dapat mempengaruhi hasil pembacaan. dinilai apakah individu tersebut termasuk dalam batas berat Apabila seseorang ditimbang berulang kali setiap badan normal atau apakah terlalu kurus/gemuk. Untuk hari, maka dapat terjadi fluktuasi berat badan sebesar mengetahui hal tersebut, perlu dilakukan pembandingan + 1,0 kg. antara berat badan dengan tinggi badan. Seorang klinisi sangat tertarik untuk mengetahuiinterpretasi hasil pengukuran berat badan, apakah b. Tinggi badan^seseorang yang ditimbang tersebut mengalami kekurangan Pengukuran tinggi badan lebih sulit dibandingkanatau kelebihan berat badan, atau apakah seseorang pengukuran berat badan. Untuk anak-anak dantersebut mengalami kenaikan atau penurunan berat badan. dewasa harus berdiri pada lantai yang datar sertaSelain itu mereka juga tertarik untuk memperkirakan dibutuhkan dinding yang rata. Subjek harus berdirikomponen tubuh mana yang mempengaruhi berat badan tegak dengan bagian belakang kepala, bahu, dandan perubahan-perubahannya. Gambaran mengenai bokong menyentuh dinding; tumit datar dan dirapat-komposisi kompartemen tubuh orang dewasa sehat kan; bahu rileks; lengan di samping tubuh. Kepaladapat dilihat pada gambar 2. Terdapat hubungan antara dalam posisi tegak dan pandangan lurus ke depanantropometri (bagian abu-abu), komposisi tubuh, dan serta batas mata sebelah bawah dalam posisi sejajarcadangan energi. dengan meatus akustikus eksterna {the Frankfurt

PENILAIAN STATUS GIZI 423 Tatapan lurus sesuai • Bidang frankfurt dengan bidang frankfurt Bahu sejajar bokong Horizontal dan tumit menempel Bahu relaks Papan pengukur Lengan di Sisi kanan dan kiri Tungkai lurus dan lutut menempelGambar 1. Timbangan bayi (a) dan timbangan anal<-anak dan Telapak kaki datardewasa (b) dan tumit hampir Berat badan Bersentuhan Massa bebas lemak Lemak Gambar 3. Posisi yang benar saat melakukan pengukuran Lemak tinggi badan Tulang Otot Otot non skeletal Trisilgliserol^'\"^'^^ Protein jaringan lunak subjek. Metode ini dianggap paling praktis dalamtulang menentukan apakah seseorang mengalami kekurangan Air atau kelebihan berat badan karena hanya memerlukan dua parameter yaitu berat badan (satuan kg) danGambar 2. Komposisi Kompartemen Tubuh tinggi badan (satuan meter) serta perhitungan yang tidak rumit. Adapun cara menghitungnya adalah plane). Posisi pengukuran dapat dilihat pada gambar 3. sebagai berikut* Pembacaan hasil sebaiknya dilakukan oleh dua oranguntuk memperoleh hasil yang akurat. Terdapat variasi IMT = BB/(TB)2sirkadian pada tinggi badan seseorang di mana pada pagihari biasanya lebih tinggi 1-2 cm sedangkan pada siang WHO mengklasifikasikan hasil pengukuran IMT ter-hari diskus intervertebra mengalami kompresi. sebut ke dalam beberapa kategori, yaitu: Untuk bayi atau balita yang belum dapat berdiri IMT < 18,5 (BB kurang)sempurna, pengukuran tinggi badan dilakukan dengan IMT 18,5-22,9 (BB Normal)berbaring dalam posisi supinasi pada suatu papan IMT 23-24,9 (BB lebih)pengukur. Hal ini membutuhkan dua orang pemeriksa IMT 25-29,9 (Obese I)untuk mempertahankan bayi atau balita tersebut dalam IMT > 30 (Obese II)posisi yang tepat dan nyaman. Pada orang dewasa yang mengalami deformitas Hasil IMT tersebut tetap perlu disesuaikan untuk berbagai(misalnya skoliosis) atau tidak dapat bangun dari tempat kelompok etnik karena terdapat perbedaan komposisitidur, maka perkiraan tinggi badan ditentukan dengan tubuh.mengukur knee height, arm span, atau demispan. d. Lingkar pinggang^c. Interpretasi Indeks Massa Tubuh (IMT)^ Pengukuran lingkar pinggang dilakukan pada level Pengukuran IMT dilakukan dengan cara umbilikus saat akhir ekspirasi normal. Subjek berdiri membandingkan berat badan dengan tinggi badan tegak lurus dengan otot perut rileks, lengan di samping tubuh dan kaki dirapatkan. Pengukuran jaringan lemak abdomen ini dianggap berhubungan dengan kelebihan berat badan atau komplikasi metabolik lainnya. Hasil identifikasi risiko melalui metode ini sangat berbeda-beda untuk tiap populasi dan tergantung pada tingkat obesitas serta adanya

424 NUTRISI KLINIKlabel 3. Lingkar Pinggang dan kaitannya dengan Risiko metabolisme tubuh meskipun belum ditemukan gejalaKardiometabolik klinis pada seseorang.\" Beberapa serum protein yang bisa dipakai untuk penilaian status gizi di antaranya adalahLevel 1 Pria Wanita albumin, transferin, prealbumin, retinol-binding protein,Level 2 > 90 cm ^ 8 0 cm IGF-1, dan fibronektin. ^ 120 cm >: 88 cm Pemeriksaan Biofisik faktor kardiovaskular lainnya. Rekomendasi WHO Pemeriksaan ini dilakukan dengan melihat kemampuan untuk lingkar pinggang populasi Asia Selatan dan fungsi suatu jaringan dan melihat perubahan struktur Cina dapat dilihat pada tabel 3.^ dari jaringan. Umumnya dapat digunakan dalam situasi tertentu seperti misalnya kejadian buta senja epidemik. Angka pada level 1 menunjukkan lingkar pinggang Cara yang digunakan adalah tes adaptasi gelap.^ maksimum pada dewasa sedangkan angka pada level 2 menunjukkan adanya obesitas dan perlunya METODE TIDAK LANGSUNG pengaturan berat badan untuk menurunkan risiko DM tipe 2 dan komplikasi kardiovaskular. Survei Konsumsi Makanan Metode ini dilakukan dengan cara menghitung jumlah Pengukuran antropometri bersifat objektif dan jenis zat gizi yang dikonsumsi. Beberapa cara yang dengan spesifitas dan sensitivitas tinggi, tidak dapat dilakukan yaitu:'*'^ mahal, dan mudah untuk dilakukan. Namun terdapat a. 24 hours dietary recall beberapa kelemahan yaitu dapat terjadi kesalahan pengukuran serta adanya kesulitan penentuan nilai Petugas kesehatan mengajukan pertanyaan standar (standar lokal versus standar internasional).'' mengenai makanan dan minuman apa saja yang dikonsumsi oleh subjek selama 24 jam terakhirPemeriksaan Biokimia Metode ini sangat cepat, mudah, dan tergantungPemeriksaan biokimia merupakan pemeriksaan spesimen pada ingatan subjek serta tidak dapatberupa darah, urin, tinja atau jaringan tubuh lainnya seperti menggambarkan pola konsumsi subjek.rambut dan kuku secara laboratoris untuk menilai statusmikronutrien suatu individu.^-^Berbeda dengan pegukuran b. Food frequency questionnaireantropometri, pemeriksaan ini terdiri atas berbagai macam Melalui metode ini, subjek diberikan suatu daftarjenis pemeriksaan yang memerlukan biaya cukup mahal jenis-jenis makanan beserta porsinya dan dimintauntuk pengumpulan sampel dan penggunaan peralatan untuk menandai jenis makanan yang biasalaboraturium serta reagen kimiawi. Selain itu juga di- dikonsumsi per hari/minggu/bulan sekaligusbutuhkan tenaga terlatih untuk mengerjakan pemeriksaan berapa porsi yang biasa dikonsumsi.serta menginterpretasikan hasil pemeriksaan. Oleh karena Metode ini cukup praktis, mudah digunakan, danitu, pemeriksaan biokimia perlu dilakukan berdasarkan tidak mahal.kebutuhan klinis subjek sehingga dapat diperoleh hasil Beberapa kelemahannya adalah daftar kuesioneryang mendukung diagnosis.^ cukup panjang, terdapat kemungkinan salah perkiraan porsi yang dikonsumsi, serta perluBeberapa tujuan pemeriksaan biokimia yaitu sebagai adanya pembaharuan daftar makanan sesuaiberikut:^ dengan perubahan pola makan subjek akibata. Untuk mengetahai adanya malnutrisi dengan tanda adanya produk-produk makanan baru. klinis yang tidak spesifik c. Dietary history since early lifeb. Untuk memastikan diagnosis suatu penyakit Metode ini bersifat cukup akurat karena datac. Untuk memantau pengaturan zat gizi pada perawatan yang dikumpulkan oleh petugas kesehatan mencakup detail mengenai pola, asupan makanan intensif dengan nutrisi parenteral berupa jenis, jumlah, frekuensi, dan waktu makand. Untuk diagnosis hematologi subjek.e. Untuk mendeteksi adanya defisiensi mikronutrisi d. Food dairy technique subklinis pada survei komunitas Melalui metode ini, subjek diminta untuk mencatatf. Untuk pengukuran validitas asupan makanan jenis dan jumlah makanan yang dikonsumsinyag. Untuk melihat hasil program edukasi nutrisi secara secara langsung saat waktu makan. objektifh. Untuk mendiagnosis kelebihan suplemen nutrisi Pemeriksaan biokimia bersifat tepat dan akuratserta dapat mendeteksi adanya perubahan dini pada

PENILAIAN STATUS GIZI 425 Waktu pencatatan biasanya selama 1-7 hari. statistik kesehatan seperti angka kematian berdasarkan Data yang diperoleh cukup detail, namun sulit umur, angka kesakitan dan kematian akibat penyebab untuk memastikan subjek benar-benar mengisi tertentu dan data lainnya yang berhubungan dengan lembaran data setiap harinya. gizi.e. Observed food consumption Beberapa masalah yang muncul dalam penggunaan Metode ini jarang digunakan namun sangat metode ini di antaranya adalah kesulitan pengumpulan dianjurkan untuk penelitian karena melihat data akibat tidak lengkapnya informasi yang tersedia di langsung apa yang dikonsumsi oleh subjek sarana kesehatan setempat serta masalah interpretasi Jenis makanan yang dikonsumsi subjek ditimbang data yang sering dipengaruhi oleh faktor-faktor sosio- dan porsinya dihitung sedemikian rupa ekonomi. Oleh karena itu, pengumpulan data statistik Sangat akurat namun cukup mahal dan memerlu- hanya dapat digunakan sebagai sumber rujukan mengenai kan waktu serta tenaga. status gizi suatu masyarakat dan tidak dapat dijadikan Interpretasi data yang diperoleh dapat dilakukan indikator dalam menentukan perencanaan program gizi secara kualitatif maupun kuantitatif. Metode suatu komunitas.^ kualitatif menggunakan piramida makanan dan membagi makanan ke dalam 5 kelompok seperti Faktor Ekologi dalam gambar4. Tentukanjumlah porsi konsumsi Malnutrisi merupakan masalah ekologi sebagai hasil dari tiap grup dan bandingkan dengan jumlah interaksi beberapa faktor fisik, biologis, dan lingkungan minimal yang dibutuhkan oleh tubuh.'' budaya. Jumlah makanan yang tersedia sangat tergantung dari keadaan ekologi seperti ikIim, tanah, irigasi, Sedangkan pada metode kuantitatif, jumlah energi penyimpanan dan transportasi bahan pangan serta kondisidan jenis zat nutrisi yang terkandung dalam tiap makanan ekonomi suatu populasi. Oleh karena itu, pengukuran faktoryang dikonsumsi dihitung menggunakan tabel komposisi ekologi dipandang sangat penting untuk mengetahuimakanan dan dibandingkan dengan kebutuhan harian penyebab malnutrisi di suatu masyarakat sebagai dasartubuh. Metode ini cukup mahal dan memerlukan waktu untuk melakukan program intervensi gizi.^yang cukup lama, kecuali menggunakan komputerisasi. Adapun faktor ekologi yang dianggap berpengaruhStatistik Vital terhadap status gizi dibagi menjadi beberapa kelompok,Metode ini dilakukan dengan cara menganalisis data yaitu:^Makanan beriemak, + Kalsium, Vitamin D,borminyak dan manfe Vitamin B-12 Suplomon Susu, yogURt dan koju Daging, Tolur, Ikan dan Kacang-kacangan^^^^Sayur-sayion Buah-buahan RotidanCoroai yang Nasi dan Pasta sudahdi forttfikasi Air PutihGambar 4. Piramida makanan

426 NUTRISI KLINIKa. Penyakit Infeksi f. P e l a y a n a n a n p e n d i d i k a n d a n k e s e h a t a n Terdapat hubungan antara infeksi bakteri, virus, maupun parasit dengan keadaan malnutris. Hal ini Meskipun tidak berkaitan secara langsung dengan berhubungan dengan salah satu atau beberapa mekanisme patologi sebagai berikut: kondisi malnutrisi, namun data mengenai pelayanan Kurang asupan gizi akibat hilangnya selera makan, gangguan penyerapan makanan, atau larangan pendidikan dan kesehatan mungkin diperlukan dalam konsumsi suatu jenis makanan pada penyakit tertentu. mensukseskan program perbaikan gizi di suatu Hilangnnya zat gizi akibat muntah, diare, atau perdarahan ringan kronik. daerah. Meningkatnya kebutuhan zat gizi baik oleh host maupun organisme/parasit yang REFERENSI bertanggungjawab terhadap suatu penyakit tertentu. 1. Seres, DS. Nutritional assessment: current concepts and guidelines for the busy physician. Practical gastroenterologyb. K o n s u m s i m a k a n a n 2003, 8:30-39. Penilaian dilakukan oleh tim survei gizi yang mendatangi tiap rumah dan mencatat kuantitas 2. A.S.P.E.N. Board of directors a n d clinical guidelines task force. seluruh makanan yang dikonsumsi dalam periode Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition i n waktu tertentu serta mengukur jumlah porsi yang adult and pediatric patients. JPEN, 2002; 26(1 Supp). dihidangkan berdasarkan tabel komposisi makanan. Kemudian nilai yang diperoleh di-bandingkan dengan 3. M u e l l e r , C., C o m p h e r , C., E l l e n , D . M . , e tal., \" A . S . P . E . N . jumlah yang dibutuhkan oleh tubuh dan disesuaikan Clinical guidelines for nutrition screening, assessment, and dengan umur, usia, berat badan, dan kondisi-kondisi intervention i n adults\", JPEN, 2011: 35,16-24 lainnya seperti misalnya hamil atau menyusui. Hasil yang diperoleh secara keseluruhan pada suatu 4. E l a m i n , Abdelaziz. Assessment of nutritional status. College komunitas dapat dijadikan data pendukung untuk of Medicine. Sultan Qaboos University, Oman. Pov^erpoint menentukan rencana program gizi selanjutnya. presentation.c. Pengaruh budaya 5. Supariasa, I D e w a N y o m a n , Bachyar B a k r i d a n I b n u Fajar. Pengetahuan mengenai budaya setempat sangat Penilaian status gizi. EGC. Jakarta. 2001. penting untuk memahami etiologi dari suatu keadaan m a l n u t r i s i . P o l a b u d a y a ini m e l i p u t i food attitude, 6. T r u s w e l l , S t e w a r t . A s s e s s m e n t o f n u t r i t i o n a l status a n d disease causation, child rearing, dan food production. biomarkers. In: Essential o fh u m a n nutrition 2nd Edition. O x f o r d University Press. 2002.d. Faktor sosio-ekonomi Kondisi sosio-ekonomi cukup sulit untuk dinilai karena kebanyakan orang tidak bersedia memberikan detail mengenai pendapatan dan kekayaan lainnya. Penilaian terhadap faktor sosio-ekonomi sebaiknya dilakukan secara terpisah dengan daftar sebagai berikut: Data sosial: populasi komunitas, susunan keluarga, pendidikan, perumahan, dapur, penyimpanan bahan makanan, persediaan air bersih, dan jamban Data ekonomi: pekerjaan, penghasilan keluarga, kekayaan materi, pengeluaran, dan harga pangane. Produksi pangan Penilaian terhadap produksi pangan sangat penting untuk mengetahui bagaimana ketersediaan suatu bahan makanan dalam keluarga. Adapun aspek penting yang berkaitan dengan status gizi adalah persediaan pangan, metode pertanian, lahan pangan, ternak dan perikanan, keuangan, dan distribusi.

55NUTRISI ENTERAL Marcellus simadibrata KPENDAHULUAN 2. P o l i m e r i k {Purpose/intact). Nutrisi ini memilikiSaluran cerna berfungsi sebagai tennpat nnasuknya makanan, k e k e n t a l a n p e n u h {full strength): \/'\skos\tasnya r e n d a h ,mencerna makanan, dan mengabsorpsi sari makanan,elektrolit serta air. Nutrisi enteral merupakan makanan osmolaritas 300-500 mOsm/kg, 1-1,2 kkal/ml, bebasyang ditujukan masuk ke dalam saluran cerna melaluiselang nasogastrik atau selang gastrostomi/jejunostomi laktosa, protein 30-40 g/L, tidak mahal, dikenal jugaatau langsung per oral bila pasien menginginkannya.^'^Nutrisi enteral atau per oral sangat penting untuk saluran sebagai makanan umum atau pengganti makanan.cerna karena dapat mencegah atrofi villi usus, menjagakelangsungan fungsi usus, enterosit, dan kolonosit. Levine Contoh: entrasol/entramix, ensure, nutrison, parenteral.telah mendemonstrasikan dalam penelitiannya pada tikus,bahwa nutrisi enteral lebih unggul dibandingkan parenteral 3. M o n o m e r i k {defined/hydrolyzed). Nutrisi ini d i g u n a k a ndalam mempertahankan fungsi gastrointestinal.^\"'* untuk pasien dengan gangguan saluran cerna yang membutuhkan nutrisi yang terhidrolisa untuk Beberapa penelitian melaporkan peran nutrisi enteral memperbaiki pencernaan, osmolaritas bergantungsebagai nutrisi pokokatau suplemen dalam memperbaiki pada proses hidrolisisnya, 1-1,2 kkal/ml, bebas laktosa,status nutrisi pasien yang dirawat di bidang ilmu penyakit p r o t e i n 3 0 - 4 5 g / L , l e b i h m a h a l d i b a n d i n g generaldalam atau perawatan intensif. purposeformula, d i s e b u t s e b a g a i chemically defined, peptide base, elemental f o r m u l a . C o n t o h : p e p t a m e n .DEFINISI 4. Semi elemental, digunakan untuk pasien dengan fungsiNutrisi enteral merupakan metoda pemenuhan zat saluran cerna terbatas, mengandung asam aminogizi menggunakan saluran cerna, melalui bantuan alat bebas, sedikit lemak, sedikit residu, hiperosmolar,selang makanan (nasogastrik, nasojejunal, gastrostomi, viskositas rendah 1 kkal/ml, protein 40 g/L, mahal,jejunostomi), bila pasien tak dapat makan atau asupan j u g a d i s e b u t s e b a g a i f o r m u l a a s a m a m i n o b e b a s {freemelalui mulut tidak mencukupi.^'* aminoacid formula). C o n t o h : P e p t i - 2 0 0 0KLASIFIKASI 5. K h u s u s p e n y a k i t t e r t e n t u , d i b u a t u n t u k k e a d a a n disfungsi organ tertentu atau gangguan metabolikNutrisi enteral dapat dibagi atas nutrisi enteral komersial tertentu, kandungan nutrisinya biasa saja tidakd a n nutrisi enteral f o r m u l a r u m a h sakit.^\"'^ Nutrisi enteral lengkap, sebagian besar hiperosmolar. Produknyakomersial dapat dibagi atas: spesifik misal untuk gangguan hati, ginjal dan paru,1. U m u m {general). D i g u n a k a n u n t u k p a s i e n n o r m a l a t a u intoleransi glukosa, gangguan fungsi imun, dan trauma , harganya mahal. Contoh untuk penyakit hati d e n g a n g a n g g u a n p r o t e i n u t u h . C o n t o h s u s u s a p i full (mengandung BCAA): aminoleban EN,Falkamin; untuk cream, s u s u s o y a k a c a n g k e d e l a i . penyakit ginjal: nephrisol; untuk penyakit diabetes melitus: diabetasol, dianeral; untuk konstipasi kronik: susu sereal energen dan Iain-Iain. 6. Rehidrasi, untuk pasien yang membutuhkan rasio yang optimal dari karbohidrat sederhana sampai elektrolit, untuk keperluan absorpsi karbohidrat dan elektrolit yang optimal dan juga rehidrasi diberikan: oralit, p h a r o l i t , pocari-sweat d a n I a i n - I a i n . 7. Modular: formula yang mengandung komposisi zat 427

428 NUTRISI KLINIK nutrisi yang terdapat pada fornnula konnersil atau KONTRAINDIKASI NUTRISI ENTERAL makanan. Formula ini berperan terhadap kadar elektrolit dan meningkatkan osmolaritas atau renal Kontraindikasi nutrisi enteral yaitu bila ada gangguan fungsi solute road, biaya m a h a l , m e m b u t u h k a n teknik saluran cerna (misal perdarahan saluran gastrointestinal pencampuran yang aman, disebut formula modular. berat, vomitus persisten, ileus obstruktif, diare berat,8. Prebiotik dan probiotik: Susu/makanan cair yang enterokolitis berat).^'^'^ mengandung serat untuk memacu pertumbuhan bakteri normal usus (misal vegeta dll.) atau yang Keuntungan Nutrisi Enteral mengandung bakteri normal usus antara lain Keuntungan nutrisi enteral yaitu : ekonomis, memacu lactobacillus ( y a k u l t m e n g a n d u n g lactobacillus sekresi hormon pencernaan, mencegah atrofi villi, easel) menghambat pertumbuhan bakteri dan translokasi bakteri9. Kombinasi cairan rehidrasi,elektrolit, karbohidrat serta tidak memiliki risiko sepsis dan flebitis seperti pada dan BCAA: aminofluid oral. Digunakan untuk nutrisi parenteral suplemen meningkatkan protein otot, memperbaiki keseimbangan nitrogen pasien ataupun orang normal. Komplikasi Nutrisi Enteral *10. Kombinasi nutrisi polimerik dan serat (FOS), misal Komplikasi yang ditemukan pada pemberian nutrisi enteral Nutrensol antara lain : diare, hidrasi berlebih, muntah, hiperglikemia, konstipasi dan aspirasi.INDIKASI NUTRISI ENTERAL PENILAIAN STATUS GIZIIndikasi nutrisi enteral yaitu pada pasien dengan gangguanasupan melalui oral atau asupan oral tidak mencukupi Penilian status gizi pasien merupakan hal yang pentingantara lain pada:^\"*^ dalam menentukan kebutuhan nutrisi yang diperlukan.1. Penyakit neurologi dan psikiatri: strok [cerebrovascular Penilaian status gizi antara lain, anamnesis riwayat diet, pengukuran antropometrikdan pemeriksaan laboratorium accidents), neoplasma, trauma, inflamasi, penyakit (biokimia).*'^ demielinisasi, depresi berat, anoreksia nervosa, gagal untuk hidup. Pada anamnesis perlu dilakukan food recall dalam 242. Penyakit orofarings dan e s o f a g u s : n e o p l a s m a , jam, pola makan yang lazim dan frekuensi makan pasien, inflamasi, trauma apa ada alergi, kegemaran makan, adanya intoleransi3. Penyakit gastrointestinal: pankreatitis, penyakit usus terhadap makanan, riwayat berat badan. inflamatorik, sindrom usus pendek, penyakit usus neonatus, malasbsorpsi, persiapan usus preoperatif, Pada pengukuran antropometrik diukur berat badan fistula (kg), tinggi badan (cm), indeks masa tubuh (IMT), lingkar4. Lain-lain: luka bakar, kemoterapi, terapi radiasi, AIDS, lengan atas (LLA), lipatan kulit triseps(LLT), rasio pinggang: transplantasi organ. panggul. Rumus IMT= berat badan(kg): tinggi badan (m)^ nilai standar: < 20 underweight, 20-25 berat normal, 25-30Tabel 1. Perbedaan Formula Nutrisi Enteral Komersial dengan Rumah SakitNutrisi Enteral Formula Rumah Sakit Nutrisi Enteral Formula KomersialKandungan Nutrien • Lebih Lengkap dalam kalori, karbohidrat, vitamin,• Terbatas untuk pemenuhan kalori sedikit vitamin tambahan vitamin mudah disesuaikan dan mineral • Nutriennya mudah disesuaikan dengan kebutuhan• Bentuk kandungan nutriennya tertentuRasa • Lebih disukai karena banyak rasa • Terukur Kurang disukai • Bisa bolus, intermiten, kontinyuOsmolaritas• Tidak terukur • Lebih terjamin Hanya via bolus Dapat disajikan setiap saatHigienitas • Biaya operasi rendah Kurang terjaminKepraktisanTidak dapat diberikan sewaktu-waktuLain-lain• Biaya operasi tinggi

NUTRISI ENTERAL 429overweight, > 3 0 o b e s / g e m u k . R u m u s b e r a t b a d a n i d e a l dapat masuk ke dalam saluran cerna atau memang(relatif) = 9 0 % x (tinggi badan-100). nilai standar < 9 0 % harus dipuasakan per oral/enteral (misal pada disfagia,underweight, 9 0 - 1 1 0 % b e r a t n o r m a l , > 1 1 0 % overweight, ileus, pankreatitis akut, operasi usus), nutrisi diberikan> 120% obes/gemuk. melalui parenteral. Sedangkan pada penyakit saluran cerna di mana nutrisi per oral/enteral masih dapat Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan yaitu diberikan (misal dispepsia, sindrom usus iritabel, diare)kadar elektrolit serum, indikator status cairan, indikator sebaiknya diberikan per oral atau enteral atau dapatstatus mineral (zat besi dll), kadar vitamin/mikronutrien, diberikan kombinasi oral/enteral dengan parenteral padakeseimbangan nitrogen, prealbumin, albumin, transferin tahap awal. Nutrisi enteral diberikan bila makanan takdan lain-lain. dapat diberikan melalui mulut dan esofagus, jadi nutrisi diberikan melalui selang nasogastrik (pada stenosis/ Perhitungan Kebutuhan Kalori, Protein, Lemak dan striktur esofagus) atau melalui gastrostomi (padaCairan - elektrolit stenosis/ striktur esofagus, kanker esofagus distal atau tumor lambung, obstruksi/stenosis pilorus, pankreatitis Perkiraan kebutuhan kalori basal: 25-35 kkal/kgBB/ akut). (Gambar 1) ^hari, wanita 25-30 kcal/kgBB/hari, pria 30- 35 kkal/kbBB/hari. Kebutuhan ini ditambah lagi bila ada kegiatan fisik, PENGALAMAN PEMBERIAN NUTRISI ENTERALstres, infeksi dan lain-lain. Beberapa pusat penelitian PADA PASIEN DI RUANG RAWAT PENYAKIT DALAMmemakai rumus Harris Benedict untuk mengukurkebutuhan kalori. Enam belas pasien malnutrisi dengan penyakit dasar infeksi tuberkulosis paru, diberikan nutrisi enteral suplemen yang T E E = B E E X A F X S F ( T E E = f o f o / energy expenditure; B E E mengandung susu kedelai (Proten) 40 gram hari selama 2= basal energy expenditure; A F = activity factor; SF=stress minggu. Pasien-pasien tersebut tetap mendapat makananfactor). L a k i - l a k i : B E E = 6 6 , 4 7 + [ 1 3 , 7 5 x b e r a t ( k g ] + [ 5 , 0 standard rumah sakit. Dari penelitian ini didapatkan hasilX tinggi (cm)] - [6,76 x usia (tahun)]. Wanita :BEE=655,1 bahwa susu kedelai sebagai suplemen dapat meningkatkan+ [9,56 X berat(kg)] + [1,85 x tinggi(cm)] - [4,68 x usia indeks masa t u b u h (fioc/y Moss/nc/ex=BMI) pada hari ke-7(tahun)]. dibanding hari ke-1: 14,6 + 2,6 vs 14,1 ± 2,6 (p=0,010), tetapi tak bermakna pada hari ke 14 dibanding hari ke- 7: Kebutuhan protein dewasa: Ig/kgBB/hari. Kebutuhan 14,9 ± 3,0 vs 14,6± 2,6 (p=0,06). Pemberian suplemenlemak = 2 0 % dari total kalori, sebaiknya lemak tidakjenuh susu kedelai tersebut juga dapat meningkatkan kadar pre-: j e n u h = 2 : 1 ; dosis 1-3 g/kgBB/hari albumin darah hari ke-7dibanding hari ke-1,yaitu 0,130 ± 0,078 vs 0,108± 0,057(p=0,019), tapi tak bermakna pada Kebutuhan cairan: 25-40 ml/kgBB/hari; dewasa muda hari ke-14 dibandingkan hari ke-7, yaitu 0,121 + 0,068(16-30 tahun) kebutuhan 40 ml/kgBB/hari; dewasa rerata vs 0,130 + 0,078 (p = 0,534). Yang jelas terlihat bahwa(25-55 tahun) kebutuhan 35 ml/kgBB/hari; usia tua(55- pemberian suplemen susu kedelai ini dapat memperbaiki65 tahun) 30 ml/kgBB/hari; manula (>65 tahun) 25 ml/ keseimbangan nitrogen pasien-pasien malnutrisi pada harikgBB/hari. ke-14 dibandingkan hari ke- 1: + 2,546±4,976 v s - 4 , 0 6 2 + 8,371. Tidak ditemukan efek samping pemberian susu Kebutuhan elektrolit: 1). Kebutuhan natrium: pada tersebut.^pasien muda (16-25 tahun)dan dewasa (25-55 tahun)yaitu 60-100 mmol/hari, pada pasien tua (56-65 tahun) Sembilan puluh enam pasien sirosis hati dekompensata> 60 mmol/hari dan pasien geriatri (> 65 tahun) > 50mmol/hari. 2). Kebutuhan kalium: pada pasien muda (16- dengan ensefalopati hepatik diberikan nutrisi enteral25 tahun), dewasa (25-55 tahun) dan pasien tua (56-65tahun) yaitu > 60 mmol/hari, sedangkan pada pasien m e n g a n d u n g Branched-Chain Amino Acid ( B C A A )geriatri (> 65 tahun) yaitu > 50 mmol/hari. 3). Kebutuhankalsium: pada pasien muda (16-25 tahun), dewasa (25- ( A m i n o l e b a n E N ) 1 sachet {SO g r ) t i g a kali s e h a r i s e l a m a 655 tahun) dan pasien tua (56-65 tahun) yaitu 15m E q /hari, sedangkan pada pasien geriatri (> 65 tahun) yaitu bulan atau lebih. Dari penelitian ini didapatkan perbaikan10 mEq/hari. 4 ) . Kebutuhan fosfat: pada pasien muda(16-25 tahun), dewasa(25-55 tahun pasien tua (56-65 r a s i o F i s c h e r , p e r b a i k a n performance Kornofsky s e t e l a htahun) dan geriatri(>65 tahun) yaitu 20-50 mmol/hari. 4.Kebutuhan magnesium: pada pasien muda(16-25 tahun), pemberian susu BCAA. Perbaikan rasio Fischer adalahpasien dewasa(25-55 tahun), pasien tua(56-65 tahun)dan geriatri(> 65 tahun) yaitu 8-20 mEq/hari. terjadinya peningkatan BCAA dan penurunan asam aminoPRINSIP DAN JALUR PEMBERIAN NUTRISI aromatik (AAA). Protein total serum pasien menunjukkanPada penyakit saluran cerna di mana makanan tidak peningkatan sejak minggu kedua sampai bulan 3 pemberian susu BCAA tersebut. Efek samping didapat pada 2 0 % kasus antara lain, distensi abdomen, diare, berkurangnya nafsu makan.*°\"^2

430 NUTRISI KLINIK Penilaian Nutrisi Saluran cerna berfungsi Peritonitis difus Ya Tidak Obstruksi usus Muntah intractable, ileus Diare intractable Iskemi gastrointestinal Nutrisi enteral Nutrisi parenteral Jangka panjang Jangka pendek Gastrostomi Nasogastrik jejunostomi Nasoduodenal T Nasojejunal i Fungsi GI Jangka pendek Jangka panjang atau ^ Normal | Terganggu^ restriks cairan Nutrien standar Formula khusus Ya NP perifer NP sentral Tidak Toleransi nutrien Fungsi GI kembali- Adekuat Tak adekuat Adekuat maju ke makanan oral Suplementasi NP maju ke diet lebih kompleks dan makanan oral yang dapat di toleransi Maju ke makanan enteral total ASPEN.J Parenteral and Enteral Nutrition 2002;26(1) suppl.) Gambar 1. Jalur pemberian nutrisi suportif khusus (dikutip dari the ASPEN. Clinical Pathways and Algorithms for Delivery of Parenteral and enteral nutrition support in adultsfNasogastric tube IMUNONUTRISI I Beberapa studi mendapatkan hasil yang masih kontroversi dari pemberian imunonutrisi yang mengandung nutrien t glutamin, arginin, omega-3 fatty acids dan nukleotida pada pasien-pasien infeksi dan berat. Banyak studi yang jejunostomi melaporkan efek baik dari imunonutrisi tersebut tapi ada studi-studi yang melaporkan tidak ada efeknya terutama pada pasien sangat berat dan kritis. Hal ini memerlukan penelitian atau studi lebih lanjut dan lebih dalam serta pasien yang lebih banyak.\" KESIMPULAN Nutrisi enteral merupakan salah satu pemenuhan kebutuhan gizi pasien yang berguna untuk meningkatkan satus nutrisi dan mempercepat penyembuhan penyakit.Gambar 2.

NUTRISI ENTERAL 431REFERENSI1. D a l d i y o n o , D h a r m i k a , Simadibrata M , Syadra B. N u t r i s i pada penyakit gastrointestinal(1). Dalam: Daldiyono-Thaha A H , editors. Kapita Selekta Nutrisi Klinik. 1998.p. 117-23.2. S i m a d i b r a t a M ,D a l d i y o n o . N u t r i s i p a d a p e n y a k i t gastrointestinal(2). Dalam: Daldiyono-Thaha A H , editors. Kapita Selekta Nutrisi Klinik. 1998.p.l24-35.3. R o m b e a u JL.-Rolandelli R H . Eds. Clinical N u t r i t i o n Enteral and Tube Feeding.Philadelphia-London: W B Saunders Co; 1997.4. B e t z h o l d J, H o w a r d L , E n t e r a l n u t r i t i o n a n d gastrointestinal disesases. In: Rombeau JL-Caldwell MD(eds). Enteral and Tube Feeding. Clinical Nutrition volume 1. Philadelphia- London-Toronto: W B Saunders; 1984.p. 338-61.5. M a r s h a l l A , W e s t S. N u t r i t i o n a l intake i n the critically i l l : improving practice through research. Aust Crit Care 2004; 17:6-8,10-5.6. S y a m A F , S i m a d i b r a t a M , M a n a n C, D a l d i y o n o , W i r a w a n R, Helsi. A R a n d o m i z e d trial comparing the effect of soy protein diet supplement versus hospital standard supplement o n clinical and laboratory parameters i n malnutrition patients. Indones J Gastroenterol hepatol dig Endosc 2003;4:70-4.7. D e r v e n i s C . E n t e r a l n u t r i t i o n i n severe acute pancreatitis: future development. JOP.Jpancreas(online) 2004:5(2): 60-3.8. P T . O t s u k a Indonesia. B u k u s a k u n u t r i s i k l i n i k . E d i s i 2 . 2003.9. A S P E N B o a r d o f D i r e c t o r s a n d T h e C l i n i c a l G u i d e l i n e s Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric. A S P E N . J Parenteral and Enteral Nutrition 2002;26(l)suppl: 85A10. Ichida T, Shibasaki K, M u t o Y, Satoh S,W a t a n a b e A , Ichida F. Clinical study o fa nenteral branched-chain a m i n o acid solution i ndecompensated liver cirrhosis w i t h hepatic encephalopathy. Nutrition 1995;11: 238-44.11. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN). W h a t is Enteral Nutrition. Available f r o m u r l : h t t p : / / w w w . nutritioncare.org/wcontent.aspx?id=266. Accessed 4 De- cember 2011.12. C h o u d r y H A , P a n M , K a r i n c h A M , Souba W W . Branched- Chain A m i n o Acid-enriched Nutritional Support in Surgical a n d Cancer patients. J. N u t r i 2006;136: 314S-8S.

56 NUTRISI PARENTERAL:CARA PEMILIHAN, KAPAN, DAN BAGAIMANA Imam SubektiPENDAHULUAN mengingat teknik NE kurang invasif dan lebih murah, maka bila masih memungkinkan teknik yang dipilih adalah NE.Diperkirakan sekitar 5 0 % pasien yang dirawat di rumah Tetapi dalam kondisi tertentu, di mana teknik NE tidaksakit berisiko menjadi malnutrisi karena tidak mampu memungkinkan, NPE menjadi pilihan.memenuhi kebutuhan kalori dan protein. Kondisi denganpenyakit tersebut menyebabkan pasien tidak mampu Namun demikian, perlu dipahami bahwa pemberianmemetabolisasi nutrien secara efektif, pasien tidak mau nutrisi dengan cara parenteral tidak dapat menggantikanmakan (selera makan kurang) dan dapat menyebabkan fungsi alamiah usus, karena NPE merupakan jalanberbagai komplikasi seperti lama rawatyang lebih panjang, pintas sementara sampai usus dapat berfungsi normaldan sering kembali masuk ke rumah sakit. Salah satu aspek kembali. Disadari bahwa harga NPE relatif mahal, tetapipengelolaan yang penting untuk proses pemeliharaan jika digunakan dengan benar pada pasien yang tepat,dan penyembuhan penyakit adalah nutrisi pasien. Oleh pada akhirnya akan dapat dihemat banyak biaya yangkarena itu program nutrisi perlu disiapkan sejak pra-rawat, semestinya keluar untuk obat-obatan dan waktu tinggalevaluasi selama rawat, d a n program pasca rawat.*'^ di rumah sakit. Tubuh manusia membutuhkan makanan untuk hidup Mengingat banyak hal yang perlu dipertimbangkandan aktivitas. Zat kimia yang menyusun makanan manusia dalam pemberian NPE, makalah ini akan membahas tentangdalam jumlah besar adalah karbohidrat, lemak, dan cara pemilihan, kapan dan bagaimana NPE itu diberikan.protein, dikenal dengan istilah makronutrien. Makronutriendibutuhkan tubuh untuk memenuhi kebutuhan energi dan PENGERTIANpembentukan serta perbaikan struktur tubuh hingga dapatberfungsi semestinya. Kebutuhan energi tubuh dapat Yang dimaksud dengan terapi nutrisi parenteral iaiahdibagi menjadi kebutuhan untuk memenuhi metabolisme semua upaya pemberian zat nutrien melalui infus.Tujuanb a s a l ; u n t u k a k t i v i t a s d a n specific dynamic effect. NPE tidak hanya untuk mencukupi kebutuhan energi basal dan pemeliharaan kerja organ, tetapi juga menambah Kebutuhan nutrisi untuk orang sakit sering lebih besar, konsumsi nutrisi untuk kondisi tertentu, seperti keadaankarena pada saat sakit terdapat peningkatan hormon stres (sakit berat, trauma, operasi), untuk perkembanganstres yang memerlukan tambahan energi, misalnya dan pertumbuhan. Dengan pengertian tersebut, makapada keadaan infeksi atau keadaan yang memerlukan terapi NPE dapat dibagi menjadi 2 kategori, yaitu :pengaturan makanan secara khusus. Pada keadaan- 1. Terapi nutrisi parenteral parsial (suportif ataukeadaan tersebut, untuk dapat memenuhi kebutuhannutrisi, pasien harus tetap mendapat makanan baik suplemen), diberikan bila:secara enteral, disebut nutrisi enteral (NE) yaitu melalui Dalam waktu 5-7 hari pasien diharapkan mampuselang nasogastrik atau secara parenteral, disebut nutrisi menerima nutrisi enteral kembaliparenteral (NPE). Walaupun manfaat klinik yang didapat Masih ada nutrisi enteral yang dapat diterima pasienbaik melalui NE maupun NPE boleh dikatakan setara, tetapi NPE parsial ini diberikan dengan indikasi relatif. 432

NUTRISI PARENTERAL: CARA PEMILIHAN, KAPAN, DAN BAGAIMANA 4332. Terapi nutrisi parenteral total, diberikan jika batasan akses enteral diletakkan di distal fistula atau volume jumlah kalori ataupun batasan waktu tidak terpenuhi. output<200 mL/hari), peritonitis difus, obstruksi NPE total ini diberikan atas indikasi absolut. intestinal, diare, dan iskemi saluran cerna. 4. Pemberian nutrisi tambahan dimulai pada pasien yangINDIKASI diperkirakan tidak dapat memenuhi kebutuhan secara oral selama 7-14 hari.Pada dasarnya pemberian makan secara NE lebih dianjurkandibanding NPE. Oleh karena itu, yang perlu ditentukan Nutrisi parenteral tidak dapat langsung diberikan padaterlebih dulu iaIah apakah memang ada atau tidak ada keadaan:indikasi NPE.Nutrisi enteral berperan menjaga fungsisaluran cerna dan merangsang sistem imun saluran cerna. Pasien 24 j a m pascabedah yang masih dalam EbbDengan alasan tersebut, NE boleh diberikan pada pasien phase, masa di mana kadar hormon stres masihcritical ill. S e d a n g k a n P N E d a p a t b e r s i f a t i m u n o s u p r e s i f tinggi. Sel-sel resisten terhadap insulin dan kadardibanding NE karena tidak mempertahankan mukosa gula darah meningkat. Pada fase ini cukup diberikans a l u r a n c e r n a d a n gut-associated lymphoid tissue. N a m u n , cairan elektrolit dan dekstrosa 5%. Jika keadaanPNE merupakan alternatif pemberian makan bagi pasien sudah tenang yaitu demam, nyeri, renjatan, dan gagalyang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi melalui oral napas sudah dapat diatasi, krisis metabolisme sudahatau NE. lewat, maka NPE dapat diberikan dengan lancar dan bermanfaat. Makin berat kondisi pasien, makin Secara umum, NPE diindikasikan pada pasien yang lambat dosis NPE total (dosis penuh) dapat dimulai.mengalami kesulitan mencukupi kebutuhan nutrisi untuk S e b e l u m k e a d a a n t e n a n g (flow phase) t e r c a p a i , N P Ewaktu tertentu. Tanpa bantuan nutrisi, tubuh memenuhi total hanya menambah stres bagi tubuh pasien.kebutuhan energi basal rata-rata 25-30 kkal/kgBB/hari. Jika Fase tenang ini ditandai dengan menurunnya kadarcadangan habis, kebutuhan glukosa selanjutnya dipenuhi kortisol, katekolamin, dan glukagon.melalui proses glukoneogenesis, antara lain dengan Pasien gagal napas ( p 0 2 <80 dan pC02 >50) kecualilipolisis dan proteolisis 125-150 g/hari. Puasa lebih dari dengan respirator. Pada pemberian NPE penuh,24 j a m menghabiskan glukosa darah (20 g), cadangan metabolisme karbohidrat akan meningkatkan produksiglikogen di hati (70 g) dan otot (400 g). Sedangkan C 0 2 dan berakibat memperberat gagal napasnya.cadangan energi lainnya, lemak (12.000 g), dan protein Pasien renjatan dengan kekurangan cairan ekstra-(6.000 g) habis dalam waktu kira-kira 60 hari. selular Pasien penyakit terminal, dengan pertimbanganKondisi pasien yang memerlukan NPE adalah sebagai cost-benefitberikut: Pasien Kritis Pasien tidak dapat makan (obstruksi saluran pen- Sebuah penelitian multisenter membandingkan pemberian cernaan seperti striktur atau keganasan esofagus, atau NE saja, NE dengan penambahan NPEdini, dan NE dengan gangguan absorbsi makanan) penambahan NPE akhir. Pada pasien kritis, pemberian Pasien tidak boleh makan atau pasien post operasi dini NE dan NPE memberikan hasil yang baik. Pemberian (seperti fistula intestinal dan pankreatitis) dini NE dalam 24-48 j a m di ICU dapat meng-optimalisasi Pasien tidak mau makan (seperti akibat pemberian fungsi saluran intestinal, meningkatkan sistem imun dan kemoterapi) mengurangi stresoksidatif. Tetapi NE saja tidak cukup memenuhi kebutuhan nutrisi. Diperlukan NPE pada faseB e r d a s a r k a n A S P E N Guidelines (American Society of awal pasien kritis, terutama pasien yang tergolong risikoParenteral & Enteral Nutrition) 2 0 0 2 t e r d a p a t b e b e r a p a tinggi yaitu pasien dengan IMT <20, disfungsi saluranindikasi pemberian nutrisi tambahan: intestinal persisten sebaiknya NPE mulai diberikan1. Nutrisi tambahan harus diberikan pada pasien yang setelah 72 jam menggunakan NE. Pada kelompok yang mendapat NE dan penambahan NPE dini, didapatkan tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi melalui angka mortalitas yang lebih rendah, massa otot yang lebih oral baik, dan proses penyembuhan lebih cepat.2. Jika dibutuhkan pemberian nutrisi tambahan, NE lebih diutamakan dibanding NPE STRATEGI PEMBERIAN NPE3. Jika pemberian nutrisi tambahan diindikasikan, NPE digunakan pada pasien dengan gangguan saluran Sebelum memulai NPE, tahapan yang perlu dilakukan cerna atau tidak dapat memenuhi kebutuhan secara iaIah: oral dan NE, seperti ileus paralitik, iskemi mesenterik, obstruksi usus, fistula saluran cerna (kecuali jika

434 NUTRISI KLINIK1. Identifikasi Status gizi nyeri daerah epigastrium, sehingga memerlukan2. Menentukan problem nutrisi rjutrisi parenteral.1 Pada saat awal di mana pasien3. M e n g h u b u n g k a n t u j u a n NPE d e n g a n p e n y a k i t menampakkan tanda-tanda dehidrasi, sebaiknya diberikan infus kristaloid, selanjutnya diberikan infus primernya dekstrose 5-10%. Bila perlu dapat diselingi dengan4. Menghitung kebutuhan nutrien per hari cairan infus yang mengandung asam amino esensial5. M e n y u s u n kebutuhan nutrien d e n g a n preparat cairan yang cukup. yang tersedia Pada gangguan hati kronik, seperti sirosis6. Menentukan cara pemasangan infus hati, umumnya nutrisi parenteral baru diberikan bila disertai komplikasi, misalnya asites masif,Identifikasi Status Gizi hematemesis melena, ensefalopati, dan formula cairan yang diberikan disesuaikan dengan masalah klinikIdentifikasi status gizi harus dilakukan sebelum memulai yang dihadapi. Pada ensefalopati hepatik misalnya,terapi NPE. Dengan mengetahui status gizi pasien, lebih- langkah pertama yang penting iaIah pemberiancukup atau kurang, dapat diputuskan saat mulai dan dekstrosa 10% atau maltosa 10% sebagai sumberkomposisi nutrisi yang akan diberikan. Pada pasien dengan kalori, koreksi gangguan keseimbangan elektrolit, dangizi cukup, NPE baru dimulai pada hari ketiga, setelah Ebb langkah berikutnya iaIah pemberian cairan kaya AARC.phase dilewati.Bila gizi pasien kurang, NPE dimulai lebih Tujuan pemberian AARC iaIah mencegah masuknyaawal yaitu setelah 24-48 jam. AAA ke dalam jaringan otak, di samping untuk menurunkan katabolisme protein dan mengurangiMenentukan Problem Nutrisi konsentrasi amonia darah.Pada tahap ini ditentukan sifat dukungan NPE yang akan b. G a n g g u a n ginjaldiberikan, apakah untuk suportif (parsial) dan berapa Pada pasien gagal ginjal, kekurangan air (dehidrasi)lama, atau NPE total. Keputusan ini bergantung pada dan kekurangan garam adalah 2 kelainan yang seringkondisi pasien: ditemukan. Kelainan ini bersifat reversibel dan apabila koreksi tidak segera dilaksanakan, akan merupakan apakah bisa menerima makanan per oral penuh, tahap pertama dari rangkaian kelainan yang akan sebagian atau sama sekali tidak bisa/ tidak diper- menurunkan faal ginjal. Di samping itu, pada pasien bolehkan, gagal ginjal terdapat gangguan ekskresi nitrogen, berapa lama kondisi tersebut diperkirakan akan sehingga pengurangan masukan protein akan berlangsung. memperbaiki keadaan. Yang harus diperhatikan iaIah bagaimana caranya memberikan kalori yang cukupMenghubungkan Tujuan Nutrisi Parenteral dengan dengan diet rendah protein tanpa membuat pasienPenyakit Primer mengalami malnutrisi kalori-protein. Pemberian nutrisi parenteral yang mengandung asamKeadaan seperti status gizi, proses katabolisme dan amino esensial dan glukosa pada gagal ginjal akutpenyakit pasien mempengaruhi tujuan, saat mulai, dosis, memberikan angka kelangsungan hidup lebih baikjenis dan susunan nutrisi yang akan digunakan. Pasien dibanding glukosa saja.dengan masalah khusus (gizi kurang, diabetes melitus,gangguan ginjal dan hati), maka NPE dapat diberikan lebih c. Diabetes melitusdini, yaitu setelah 24-48 jam. Juga, jenis penyakit, seperti Pada orang normal, NPE biasanya diberikan pada harigangguan hati atau ginjal misalnya, akan menentukan ketiga.Sedang pada pasien DM, karena umumnyapilihan jenis formula maupun dosis yang akan dipakai. mudah jatuh dalam keadaan hipokalorik, maka NPE pada pasien DM dimulai lebih dini. Syarat NPE pada Beberapa pertimbangan NPE pada pasien dengan DM iaIah setelah kadar glukosa darah kurang darigangguan khusus, seperti tersebut di bawah ini: 250 mg/dl. Bila kadar glukosa darah masih di atasa. Gangguan hati angka tersebut dan harus segera mulai NPE, untuk menurunkan kadar glukosa dapat dilakukan regulasi Pasien dengan gangguan hati akut atau kronik cepat dengan insulin. mengalami penurunan kadar asam amino rantai cabang (AARC) dan peningkatan asam amino Menghitung Kebutuhan Nutrien Per hari aromatik (AAA) di plasma dan otak. Laporan penelitian menyebutkan bahwa NPE dengan formula tinggi AARC Dalam menghitung kebutuhan nutrien, di samping dan rendah AAA memberikan imbangan nitrogen kebutuhan untuk keadaan sehat, juga perlu diperhitungkan yang lebih baik, mengurangi risiko ensefalopati dan memperbaiki angka kelangsungan hidup pasien. Peradangan hati akut dengan sebab apapun, akan didahului stadium preikterik yang ditandai dengan rasa mual yang sangat, nafsu makan menurun dan

NUTRISI PARENTERAL: CARA PEMILIHAN, KAPAN, DAN BAGAIMANA 435kondisi penyakit yang mendasarinya.Kalori adalah unsur 25 kkal/kgBB, untuk kondisi tanpa stresyang mutlak harus diberikan cukup.Sumber kalori yang 30 kkal/kgBB, untuk stres ringanutama dan harus selalu ada adalah glukosa. Otak dan 35 kkal/kgBB, untuk stres sedangeritrosit mutlak memerlukan glukosa ini setiap saat. Jika - 40 kkal/kgBB, untuk stres berattidak tersedia cukup, tubuh melakukan glukoneogenesisdari substrat lain. Selain karbohidrat, sumber kalori yang 2.1. Sumber Kalorilain iaIah lipid. Untuk keperluan regenerasi sel, sintesis Dua sumber utama kalori adalah karbohidrat dan lemak.enzim dan protein diperlukan sumber protein, yaitu asam Tetapi bila kebutuhan NPE hanya dipenuhi oleh karbohidrat,amino. Komponen nutrisi penting lainnya iaIah vitamin ada beberapa hal yang harus diperhatikan, terutama bilayang larut lemak dan larut air, elektrolit, trace element. cairan dekstrosenya bersifat hipertonis, yaitu:Albumin, insulin, dan obat-obatan lain mungkin diperlukansesuai kondisi tertentu. Jenis nutrient yang dibutuhkan trombosisiaIah sebagai berikut: meningkatkan kebutuhan insulin bahaya hipoglikemia bila infus dekstrose hipertonis1. Cairan dihentikan mendadak Pemenuhan kebutuhan cairan dipengaruhi oleh adanya meningkatkan BMR penyakit yang mendasarinya, seperti gagal jantung, meningkatkan produksi C 0 2 gangguan respirasi, ginjal dan hati. Kebutuhan cairan pasien dewasa pada umumnya berkisar 1-2,2 mL/ Untuk mengatasi keadaan ini, setengah sumber kalori kkal atau 20-50 mL/kgBB/hari, atau rata-rata 35 ml/ nonprotein dapat digantikan dengan emuisi lemak karena kgBB. Bila terdapat kehilangan cairan yang abnormal, produksi C 0 2 akan ditekan. Jangan menggunakan protein seperti diare atau muntah, cairan perlu ditambahkan sebagai sumber energi, karena protein penting untuk sejumlah yang hilang tersebut.Bila terdapat demam, regenerasi sel dan sintesis protein viseral seperti enzim, cairan ditambah sebanyak 150 mL/peningkatan rc. albumin, imunoglobulin. Dalam hal hilangnya cairan lambung, berarti juga hilangnya komponen mineral/elektrolit, maka perlu 2.2. Karbohidrat diperhitungkan dalam menentukan formula NPE. Glukosa2. Kalori Glukosa adalah karbohidrat pilihan untuk nutrisi Kebutuhan kalori secara sederhana dapat diperkirakan parenteral, karena glukosa merupakan substrat dari b e r a t b a d a n . U n t u k m e n g h i t u n g resting metabolic paling fisiologis, secara natural ada dalam darah, expenditure ( R M E ) , r u m u s y a n g b i a s a d i g u n a k a n i a I a h banyak persediaan, murah, dapat diberikan dalam rumus Harris-Benedict: berbagai konsentrasi, dengan nilai kalori 4 kkal/g. Laki-laki: RME (kkal/hari) = 66,5 + 13,8xBB (kg) + 5xTB Untuk dapat memberikan pengaruh maksimum ter- (cm) -6,8xUmur(th) hadap keseimbangan nitrogen, minimal diperlukan Perempuan: RME (kkal/hari) = 655+9,6xBB(kg) + 1,8xTB 100-150 g glukosa. Kebutuhan tersebut juga (cm) - 4,7xUmur (th) digunakan untuk memenuhi energi yang diperlukan Di samping kebutuhan basal tersebut, tambahan kalori oleh susunan saraf pusat dan perifer, eritrosit, diperhitungkan bila menghadapi stres atau aktivitas, leukosit, fibroblas yang aktif dan fagosit tertentu sebagai berikut: yang menggunakan glukosa sebagai satu-satunya 1,2 x R M E , u n t u k kondisi t a n p a stres sumber energi. 1,5 X R M E , u n t u k kondisi stres s e d a n g seperti trauma dan operasi Untuk menghindari hiperglikemi yang tiba-tiba, 2,0 X RME, untuk kondisi stres berat seperti sepsis peningkatan konsentrasi glukosa, misalnya dari 5% dan luka bakar > 4 0 % permukaan tubuh m e n u j u 2 0 % h a r u s b e r t a h a p , {start slow ® go slow). Dalam pemberian NPE, tambahan kalori yang Kecepatan infus yang dianjurkan iaIah 6-7 mg/kgBB/ d i p e r l u k a n u n t u k a k t i v i t a s {energy expenditure of menit. Beban glukosa akan merangsang pankreas activity/EEA) t i d a k p e r l u l a g i , k a r e n a d a l a m R M E mengeluarkan insulin. Pada keadaan produksi insulin k e b u t u h a n u n t u k s p e s i f i k dinamic action s u d a h menurun, seperti pada sepsis, infus glukosa yang diperhitungkan. berlebihan atau kecepatan infus lebih dari yang Untuk kepentingan praktis, mengingat rumus dianjurkan berakibat meningkatnya konsumsi oksigen, Haris Benedict rumit, Howard Lyn menyederhanakan produksi dan konsumsi energi akibat lipogenesis, yang perhitungan menjadi: akan memperburuk keadaan. Bila terjadi hiperglikemia, untuk selanjut-nya lebih baik mengurangi kecepatan infus glukosa dibanding dengan pemberian insulin. Jika larutan glukosa diselingi cairan lain, besar kemungkinan kadar glukosa darah berfluktuasi karena

436 NUTRISI KLINIK overshoot i n s u l i n d a r i w a k t u ke w a k t u . A g a r f l u k t u a s i lemak, karena hati dapat menggunakan asam lemak seminimal mungkin, larutan karbohidrat dibagi rata sebagai sumber energi, sekaligus mensintesis asam sepanjang 24 jam. lemak untuk penyimpanan energi. Lemak penting untuk integritas dinding sel, sintesis prostaglandin Fruktosa dan sebagai pelarut vitamin yang larut lemak. Nutrisi Fruktosa merupakan sumber kalori yang potensial parenteral dengan kemasan bebas lemak untuk karena tidak memerlukan insulin untuk masuk ke jangka lama menyebabkan defisiensi asam lemak dalam sel, lebih sedikit iritasi vena, dimetabolisasi esensial yang terlihat sebagai alopesia, dermatitis, lebih cepat di hati dan mempunyai efek hemat perlemakan hati dan gangguan fungsi imunitas. nitrogen lebih baik.Tetapi kebanyakan jaringan tidak Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian menggunakan fruktosa secara langsung. Perubahan emuisi lemak sebesar 30-40% dari kalori total menjadi glukosa terutama terjadi dalam hati, dan merupakan jumlah yang optimal. Untuk mencegah jaringan hanya dapat menggunakan glukosa sebagai defisiensi asam lemak esensial, perlu diberikan sumber energi. Kerugian lain penggunaan fruktosa asam lemak esensial sebanyak 4-8% dari kalori total iaIah bila infus terlalu cepat atau berlebihan dapat sehari. menyebabkan asidosis laktat, hipofosfatemia, penurunan nukleotida adenin hati, peningkatan Emuisi lemak 10% dan 20% tidak hipertonis, bilirubin dan asam urat. dapat diberikan melalui vena perifer. Kecepatan infus emuisi lemak tidak melebihi 0,5 g/kgBB/jam, Gula alkohol (sorbitol dan xylitol) sesuai dengan batas maksimal kemampuan ambilan Jenis karbohidrat ini juga tidak memerlukan insulin lemak. Tiap 500 mL diberikan dalam waktu 6-8 jam, untuk menembus dinding sel. Keduanya tidak dapat dapat diteteskan bersama karbohidrat dan asam digunakan langsung sebelum diubah menjadi glukosa amino.Sebagai sumber kalori, lemak perlu dikombinasi di hati.Mengingat adanya risiko asidosis laktat, dengan kalori karbohidrat dalam perbandingan 1:1. peningkatan asam urat darah dan diuresis osmotik, Misalnya untuk 1200 kkal, diberikan 150g glukosa gula alkohol ini tidak m e m p u n y a i keunggulan dan 70g lemak. Keuntungan kombinasi sumber kalori dibanding glukosa. Untuk mendapatkan efek positif, ini adalah dihindarkannya penyulit hiperosmolar dan xylitol diberikan dalam kemasan kombinasi dengan hiper-glikemia. Mengingat harga emuisi lemak mahal glukosa dan fruktosa (GFX=Glukosa-Fruktosa-Xylitol) untuk digunakan secara rutin, emuisi cukup diberikan dengan perbandingan 4:2:1 yang dianggap ideal sekali tiap minggu. secara metabolik. 2.4. Protein• Maltosa Asam amino yang menyusun protein hampir Maltosa memiliki beberapa keuntungan sebagai seluruhnya tergolong asam amino-a. Asam amino karbohidrat alternatif, terutama pada pasien DM, yang tidak disintesis tubuh disebut asam amino karena: esensial.Asam amino diperlukan untuk regenerasi mengandung 2 molekul glukosa sel, pembentukan enzim dan sintesis protein somatik tidak memerlukan insulin saat menembus dinding dan viseral, serta sintesis hormon peptida (insulin sel dan glukagon). Pemberiannya harus dilindungi kalori - Isotonis, sehingga dapat diberikan melalui agar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi vena perifer, dan dapat dicampur dengan energi (glukoneo-genesis). Jangan memberikan asam cairan lain yang hipertonis (untuk menurunkan amino bila kebutuhan energi dasar belum dipenuhi. osmolaritas) Untuk melindungi tiap gram nitrogen diperlukan Meskipun tidak memerlukan insulin untuk 80-150 kkal karbohidrat (25 kkal per gram asam masuk sel, tetapi proses intraselular mutlak masih amino). Kalori yang berasal dari asam amino tidak memerlukannya. Pemberian dosis yang aman dan ikut diperhitungkan sebagai sumber protein untuk efisien a d a l a h 1,5 g / k g B B / h a r i . Infus y a n g b e r l e b i h a n kalori.Kebutuhan nitrogen berkisar 0,2g/kgBB/hari, menyebabkan pemborosan melalui urin, bisa sampai setara dengan protein 1,25g/kgBB/hari, atau 1,5g/ ekskresi melebihi 2 5 % dari maltosa yang diinfuskan. kgBB/hari asam amino. Kebutuhan ini akan berkurang pada keadaan gangguan fungsi ginjal dan hati dan2.3. Lemak meningkat pada keadaan katabolik. Kebutuhan Selain karbohidrat, lemak juga berfungsi sebagai protein pada keadaan katabolik bisa sampai 1,5g/ sumber energi dengan nilai 9 kkal/g, lebih tinggi nilai kgBB/hari untuk menginduksi keseimbangan nitrogen energinya per unit volume dibanding karbohidrat. positif dan membangun kembali massa tubuh yang Hati merupakan organ terpenting dalam metabolisme normal.

NUTRISI PARENTERAL: CARA PEMILIHAN, KAPAN, DAN BAGAIMANA 437 Kebutuhan asam amino pada keadaan sepsis hipoprotrombinemi. Kebutuhan vitamin yanglebih tinggi lagi, 2-3g/kgBB/hari. Jika pasien sepsis diberikan melalui intravena lebih besar dibandingtidak mendapat kalori eksogen, akan terjadi destruksi melalui oral, diduga akibat ekskresi melalui ginjaljaringan otot 750-1000 gram sehari. Namun pemberian yang lebih besar. Sedangkan kelebihan vitamin Aprotein yang dianjurkan cukup 1-1,5 g/kgBB/hari. dan D dapat menyebabkan berturut-turut dermatitisProteolisis akan mengganggu dan menghambat eksfoliativa dan hiperkalsemia.sintesis protein viseral 'waktu paruh pendek', terutamaenzim-enzim di hati. Kebutuhan vitamin yang direkomendasikan: Vitamin A I m g (3300 lU)2.5. Elektrolit Vitamin D 5ug (200 lU) Elektrolit merupakan komponen esensial pada NPE. Kebutuhan elektrolit pada NPE bervariasi, tergantung Vitamin E lOug (10 lU) keadaan klinik. Umumnya kebutuhan dasar elektrolit per kgBB/hari pada dewasa adalah: Vitamin C 100 mg Asam Folat 400 ug Nikotinamid 40 mgNatrium (Na) 1,0-2,0 mmol atau 100-200 Riboflavin 3,6 mgKalium (K) mEq/hariKafsium (Ca) 0,7-1 mmol atau 50-100 Tiamin 3 mgMagnesium (Mg) mEq/hariFosfor (P) 0,1 mmol atau 7,5-10 mEq/ Piridoksin 4 mg hari 0,1 mmol atau 10-12 m E q / Sianokobalamin 5 ug hari 0,4 mmol atau 12-16 mEq/ Asam Pantotenat 15 mg hari Biotin 60 ug 2.6. Trace Element Seng (Zn) merupakan unsur esensial dari berbagai enzim.Defisiensi Zn menyebabkan dermatitis dan penyembuhan luka lambat yang dapat terjadi dalam Kalium merupakan elektrolit esensial untuk beberapa minggu. Defisiensi ini dapat dicegahsintesis protein. Kebutuhan K biasanya lebih banyakpada awal-awal NPE(total), diduga karena disimpan dengan pemberian 3 mg Zn perhari, dan ada diaredalam hati dan masuk ke dalam sel. Kebutuhan Kmeningkat pada saat terjadi masukan glukosa. perlu tambahan 12 mg per hari setiap 1 liter cairan Kalsium diperlukan pada NPE jangka lama, di yang keluar.mana biasanya terdapat kehilangan Ca endogenakibat imobilisasi.Kalsium juga diperlukan lebih Besi (Fe) penting untuk sintesis hemoglobin (Hb),banyak pada pankreatitis. sedang cadangan dalam tubuh sedikit.Tembaga (Cu) Fosfor diperlukan untuk metabolisme tulang,sintesis jaringan dan fosforilasi ATR Hipopospatemia diperlukan untuk maturasi eritrosit dan metabolismedapat terjadi segera pada kemasan NPE tanpa R Akibatyang berbahaya iaIah menurunnya kadar eritrosit yang lipid.berakibat berkurangnya suplai 0 2 ke jaringan, ototmenjadi lemah dan berpengaruh pada respirasi. Mangan (Mg) penting untuk metabolisme Magnesium penting dalam anabolisme dan kalsium/ posfor, proses reproduksi dan pertumbuhan.pada sistem enzim, khususnya enzim yang berkaitandengan aktivitas metabolik di otak dan hati. Kebutuhan Kobalt (Co) merupakan unsur penting vitaminmeningkat pada keadaan diare, poliuria, pankreatitis B-12.dan keadaan hiperkatabolik. Kehilangan Mg palingbanyak melalui cairan gastrintestinal. Trace element yang direkomendasikan (ug/hari): Seng 2500-6000 Tembaga 500-1500 Iodine 130-910 Mangan 150-800 Florid 950 Kromium 10-15 Selenium 200 Molibdenum 202.6. Vitamin Menyusun Kebutuhan Nutrien dengan Kemasan Vitamin diperlukan untuk penggunaan komponen- yang Tersedia komponen nutrisi. Defisiensi vitamin yang sering d i l a p o r k a n p a d a N P E total 1-2 m i n g g u s a m p a i 3 Setelah berhasil menentukan kebutuhan nutrien per hari, bulan iaiah defisiensi asam folat dengan gambaran kita dapat memilih kemasan infus yang sesuai dengan pansitopenia, defisiensi tiamin dengan gambaran kebutuhan tersebut. ensefalopati, defisiensi vitamin K dengan gambaran Nutrisi parenteral komersial yang dapat dipakai antara lain:

438 NUTRISI KLINIK Mengandung kalori karbohidrat saja, kurang mendapat monitoring yang adekuat,dan 49% Dekstrose 5%; Dekstrose 10%; Dekstrose 40% Mengandung karbohidrat dan elektrolit, pasien diantaranya memiliki komplikasi metabolik yang Triparen 1; Triparen 2; Triofusin E 1000;. KA-EN IB; KA-EN 3A/B dapat dihindari {avoidable metabolic complications). Mengandung karbohidrat dan asann amino Aminovel 600; Aminofusin 1000; Pan Amin G; Kabiven Komplikasi yang dimaksud adalah hipofosfatemia, Peripheral; Clinimix Mengandung lemak hipomagnesemia, hiperglikemi, aritmia, gagal jantung• Intralipid 10%; Intralipid 20%; Ivelip 20% dan henti jantung mendadak. Penting untuk memahamiMenentukan Cara Pemasangan InfusProgram nutrisi parenteral parsial untuk jangka pendek potensi komplikasi metabolik yang dapat timbul padadapat diberikan melalui vena perifer, karena sebagian besarlarutannya bersifat isotonis (osmolaritas <800 mOsm/ pasien dengan NPE dan melakukan monitoring yangkgBB).Vena perifer dapat menerima osmolaritas cairansampai maksimal 900 mOsm. Makin tinggi osmolaritas adekuat. Identifikasi dini dan penanganan komplikasi(makin hipertonis) makin mudah terjadi kerusakan dindingvena perifer seperti tromboflebitis atau tromboemboli. dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.Sedangkan NPE total yang diprogram untuk jangkapanjang, harus diberikan melalui vena sentral karena Tabel 1. Komplikasi Nutrisi Pendukunglarutannya bersifat hipertonis dengan osmolaritas >900mOsm. Melalui vena sentral, aliran darah menjadi lebih Metabolik Hepatobilier dan Gastrointestinalcepat sehingga tidak sampai merusak dinding vena. Mekanik Steatosis, kolestasis, stasis kandungKOMPLIKASI dapat Infeksi empedu dan kolelitiasisKomplikasi pemberian nutrisi pendukung Atrofi gastrointestinaldikelompokkan menjadi 3, yaitu (tabel 1): Hipersekresi asam lambung dan1. Metabolik hiperasiditas2. Mekanik3. Infeksi Nutrisi Komplikasi mekanik yang sering terjadi iaIah akibat Overfeeding atau underfeeding; gangguanpemasangan kateter vena sentral. Oleh karena itu keseimbangan energipemasangan vena sentral harus dikerjakan oleh dokter Gangguan keseimbangan glikemikyang terampil untuk itu. Untuk mengatasi masalah Gangguan status hidrasiganguan keseimbangan cairan dan nutrisi, terapi NPE Ketidakseimbangan pHharus dimulai d e n g a n dosis rendah {start tow) dan Ketidakseimbangan asam amino/amoniadinaikkan secara perlahan {go stow), dengan pemantauan Gangguan vitamin, mineral, elektrolityang ketat. Sindrom refeeding Jangka panjang Infeksi melalui kateter pada NPE jarang terjadi pada Metabolic bone disease72 jam pertama. Bila ada panas selama 72 jam pertama,harus dicari kemungkinan penyebab dari sumber lain. Oklusi trombotik dan nontrombotikUntuk memastikan adanya infeksi melalui kateter harusdilakukan kultur mikroorganisme ujung kateter. Flebitis Infiltrasi Efusi pleura Emboli kateter Malposisi kateter Pneumotoraks dan hematoraks Hidromediastinum Infeksi karena kateter Bakteri Jamur Translokasi bakteri intestinal dan per- tumbuhan bakteri berlebihan SepsisMONITORING KESIMPULANPeningkatan jumlah komplikasi metabolik pada pasien Nutrisi pasien merupakan salah satu aspek penting dalamdengan NPE dapat terjadi karena monitoring NPE yang pengelolaan penyakit.Namun disadari bahwa kondisitidak adekuat. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di sakit menyebabkan pasien mengalami kesulitan dalamInggris pada tahun 2011, sebanyak 46 % dari 211 pasien memenuhi kebutuhan nutrisi yang sering lebih banyak dari kebutuhan dalam keadaan biasa.

NUTRISI PARENTERAL: CARA PEMILIHAN, KAPAN, DAN BAGAIMANA 439 Penilaian Nutrisi Ya Keputusan untuk memulai (Obstruksi, Penilaian Nutrisi nutrisi khususdukungan peritonitis, ileus, Fungsi saluran pencernaan pankreatitis, short bowel Tidak syndrome, munrah refrakter) Nutrisi Parental Jangka r Jangka Jangka panjang panjang Jangka Pendak atau pembatasan pendekGastrostomi, Nutrisi cairanjejunostomi Nasogastrik parenteral nasoduodenal, Nutrisi perifer parenteral nasojejunal totalNormal nutrisi Fungsi saluran cerna lengkap membaik Adekuat Tidak Tidak lanjut ke adekuat NPEmakanan ora Adekuat sebagai lanjut ke suplemen diet lebih kompleks dan mekanan sesuai penerimaan Dilanjutkan ke nutrisi enteral totalGambar 1. Algoritme pemberian dukungan nutrisi Pada keadaan pasien tidak bisa makan, tidak boleh REFERENSImakan atau tidak mau makan, maka terapi nutrisiparenteral menjadi pilihan. Mengingat teknik NPE yang 1. ASPEN Board of Directors: Guidelines for the use of paren-tidak mudah, komplikasi yang bisa terjadi, dan harga teral and enteral nutrition in adult and paediatric patients.relatif mahal, perlu dipahami betui pemilihan pasien (tepat JPEN. 1993;17.pasien), bagaimana menghitung kebutuhan nutrisi, kapandimulai, berapa lama, dan bagaimana cara pemberiannya. 2. Daldiyono, Darmawan I, Kadarsyah.Pencegahan malnutrisiYang tidak kalah penting iaIah pemantauan timbulnya di rumah sakit. Dalam Kapita Selekta Nutrisi Klinik. Seri 1.komplikasi, sehingga secara keseluruhan akan memberikan Daldiyono, Abd RazakThaha (editor). PERNEPARI (Perhim-hasil terapi nutrisi yang maksimal. punan Nutrisi Enteral dan Parenteral Indonesia).1998:1-22. 3. Daldiyono.Terapi nutrisi parenteral dalam bidang ilmu pe- nyakit dalam. Dalam: Daldiyono, Abd Razak Thaha (editor). Kapita Selekta Nutrisi Klinik. Seri 1.PERNEPARI (Perhimpu- nan Nutrisi Enteral dan Parenteral Indonesia). 1998:107-13.

440 NUTRISI KLINIK4. Howard L. Enteral and Parenteral nutrition therapy. Dalam: KasperDL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (editor). Harrison's Principles of Internal Medi- cine. Edisi 16, USA, McGraw HillCompanies, Inc 2005:415- 22.5. Jeejeebhoy KN. Nutrition in critical illness. Dalam: Stephen MA, Ake G, Peter RH (editor). Textbook of Critical Care lI.Edisi 3. Philadelphia, USA, WB Saunders Company 1995:1106-15.6. Kutsogannis J, Alberda C. Early use of supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Critical Care Med.2011;39:l-9.7. Martin K, DeLegge M, Nichols M, Chapman E, Sollid R, Grych C. Assessing appropriate parenteral nutrition ordering practices in tertiary care medical centers. JPEN J Parenteral Enteral Nutr. 2011;35:122-30.8. Phillips GD. Parenteral nutrition. Dalam: T.E. Oh (editor). Intensive Care Manual.Edisi 4. Oxford: Butterworth-Heine- mann. 1997:724-32.9. Rahardjo E. Pola imiurn pelaksanaan nutrisi parenteral (per- timbangan pengetrapan dalam sarana terbatas). Simposium Terapi Cairan III. Lab UPF Anestesiologi dan Penyakit Dalam FK Unair RSUD Dr. Sutomo Surabaya.l992:13-27.10. Silberman H. Parenteral nutrition: general principles. Dalam Parenteral and Enteral Nutrition.Edisi 2. California USA: Appleton & Lange. 1989:189-222.11. Tjokoprawiro A. Nutrisi parenteral pada diabetes melitus. Simposium Terapi Cairan III. Lab IJPF Anestesiologi dan Penyakit Dalam FK Unair RSUD Dr. Sutomo Surabaya. 1992:29-54.

57GANGGUAN NUTRISI PADA USIA LANJUT Nina Kemala SariPENDAHULUAN meningkatkan risiko timbulnya penyakit kronik. Hal ini disebut transisi nutrisi yang terjadi demikian cepat diSepanjang l<ehidupan, nutrisi merupakan penentu seluruh dunia. Ringkasan transisi nutrisi dari diet tinggiyang sangat penting terhadap kesehatan, fungsi fisis serat rendah lemak menjadi tinggi lemak hewani, gula,dan kognitif, vitalitas, kualitas hidup keseluruhan, dan dan produkolahan pada masyarakat tradisional pedesaanpanjangnya usia. Status nutrisi memiliki dampak utama yang bergeser menjadi seperti pola lingkungan perkotaanpada timbulnya penyakit dan hendaya pada usia lanjut. dapat dilihat pada bagan berikut.Kecenderungan pola diet saat ini di negara-negara yangsedang berkembang adalah menuju diet tinggi lemak KELEMAHAN NUTRISI {NUTRITIONAL FRAILTY)dan semakin halus yang ikut menambah risiko penyakitkronik. Pada saat yang sama, perubahan dan demografi Kelemahan nutrisi merujuk pada hendaya yang terjadi padamenempatkan usia lanjut pada risiko ketidakamanan usia lanjut karena kehilangan berat badan fisiologis danmakanan dan malnutrisi. patologis yang tidak disengaja dan sarkopenia. Sarkopenia merupakan penurunan massa dan kekuatan otot yang Prevalensi malnutrisi meningkat seiring dengan mungkin terjadi pada usia lanjut sehat. Anoreksia padatimbulnya kelemahan dan ketergantungan fisis. Tentunya usia lanjut merupakan penurunan fisiologis nafsu makanbiaya kesehatan yang dikeluarkan akan bertambah dan asupan makan yang menyebabkan kehilangan beratdengan adanya problem malnutrisi. Pasien dengan badan yang tidak diinginkan.penyakit gastrointestinal, respirasi, dan neurologis denganmal-nutrisi perlu peningkatan konsultasi sejumlah 6%, Pada gambar 2 dapat dilihat bagan kelemahan nutrisimendapat lebih banyak obat sejumlah 9%, dan 26% pada usia lanjut yang disebabkan oleh faktor-faktormengalami perawatan lebih sering daripada mereka yang fisiologis dan nonfisiologis yang membentuk lingkaranbergizi baik. Selain malnutrisi, obesitas dan defisiensi spiral yang kian memperburuk status nutrisi dan berakhirmikronutrien juga kerap terjadi pada populasi usia lanjut pada kematian.yang kemudian akan mencetuskan berbagai penyakitkronik.TRANSISI NUTRISI JENIS GANGGUAN NUTRISI PADA USIA LANJUTPenyebab kematian utama pada usia lanjut di seluruh Malnutrisi Energi Proteindunia adalah penyakit vaskular dan penyakit kronikyang menyertainya. Upaya-upaya pencegahan penyakit- Malnutrisi energi protein adalah kondisi di mana energipenyakit ini dilakukan melalui pola hidup sehat yang dan atau protein yang tersedia tidak mencukupi kebutuhanmencakup aktivitas fisis, diet bergizi, dan tidak merokok metabolik. Malnutrisi energi protein dapat terjadi karenaatau salah guna obat. Sayangnya, bersamaan dengan buruknya asupan protein atau kalori, meningkatnyapesatnya peningkatan populasi usia lanjut, juga terdapat kebutuhan metabolik bila terdapat penyakit atau trauma,bukti perubahan perilaku dan pola aktivitas fisis yang atau meningkatnya kehilangan zat gizi. Usia lanjut merupakan kelompok yang rentan ter- hadap malnutrisi. Banyaknya penyakit serta meningkatnya 441

442 NUTRISI KLINIK Urbanisasi, pertumbuhan ekonomi • . Ketersediaan makanan olahan ^, , Progresivitas- Diet barat modern Diet tradisional pedesaan Beraneka ragam Kurangnya variasi Tinggi lemak Kurangnya lemak Rendah serat Tinggi serat Tidak hati-hati Tidak adekuat Adekuat dan hati-hati Gizi kurang Nutrisi optimal Obesitas Penyakit infeksi Penyakit kronik Gambar 1. Transisi nutrisi. Diadaptasi dari Informasi pada Studi Popkin, dkk dan Vorster, dkk. Gangguan sintesis proteiR- _^ Berkurangnya cadangan protein Berkurangnya asupan nutrisi -• Sarkopenia Berkurangnya kapasitas terhadap (anoreksia pada usia lanjut) kebutuhan ekstra sintesis protein pada keadaan adanya penyakit dan trauma Imobilisasi Jatuh penyakit ^ Meningkatnya kelemahan hospitalisasi Kematian Gambar 2. Spiral menurun kelemahan nutrisihendaya berkaitan dengan indikator-indikator risiko dan sebanyak 14,7% memiliki indeks masa tubuh <17 kg/nutrisi. Status nutrisi pasien usia lanjut yang dirawat atau m l Selain itu, kadar hemoglobin pada kelompok ini jugabaru keluar dari perawatan biasanya masih tetap buruk relatif rendah, sebanyak 25% pria dan 32% perempuandan membutuhkan perhatian khusus di rumah. Penilaian menderita anemia (sesuai kriteria WHO 1994, anemia bilastatus nutrisi sangat menentukan pada populasi ini karena kada'r hemoglobin pada pria <13 mg/dl dan perempuanterjadi kondisi kurang gizi progresif dan sering tidak <12 mg/dl). Di ruang rawat akut ditemukan 40-55% usiaterdiagnosis. lanjut menderita malnutrisi dan 23% menderita malnutrisi berat. Tingginya prevalensi malnutrisi pada usia lanjut Data dari Poliklinik Geriatri Departemen Ilmu Penyakit mengingatkan perlunya penilaian status nutrisi secaraDalam FKUI/RS-Cipto Mangunkumo menunjukkan 9,4% rutin.pasien memiliki indeks masa tubuh < 18,5 kg/m^ dan 3,5%dengan indeks masa tubuh < 17 kg/m^ Bila menggunakan Status nutrisi memengaruhi berbagai sistem pada usiapenapisan malnutrisi secara dini dengan Penilaian Nutrisi lanjut seperti imunitas, cara berjalan dan keseimbangan,Mini {Mini Nutritional Assessment) ditemukan sebesar fungsi kognitif, serta merupakan faktor risiko untuk29% pasien berisiko mengalami malnutrisi. Studi Lukito timbulnya infeksi, jatuh, delirium, serta mengurangipada masyarakat ekonomi lemah di Jakarta mendapatkan manfaat pengobatan. Terdapat hubungan antara mal-sebanyak 26,6% memiliki indeks masa tubuh < 18,5 kg/m^, nutrisi dengan mortalitas, lama rawat, banyaknya

GANGGUAN NUTRISI PADA USIA LANJUT 443komplikasi, dan perawatan kembali. transferin serum kurang dari 80 U/ul, biasanya telah terjadi Pada usia lanjut, stres ringan jangka pendek sudah malnutrisi berat.dapat menyebabkan timbulnya malnutrisi energi protein. ObesitasKarena itu, malnutrisi energi protein sering terjadi padapasien usia lanjut yang menderita infeksi paru dan saluran Berat badan lebih per definisi adalah indeks massa tubuhkemih ringan dan sering ditemukan segera setelah > 25 kg/m2. Pasien disebut menderita obesitas bila indeksprosedur operasi elektif. massa tubuh > 30 kg/m2. Terdapat kontroversi apakah pedoman ini bisa menjadi acuan pada usia lanjut juga.Patofisiologi. Malnutrisi energi protein dapat terjadi Data morbiditas memperlihatkan konsistensi antara risikosebagai akibat dari asupan yang tidak adekuat, atau penyakit dan berat badan lebih namun data mortalitasberhubungan dengan mekanisme fisiologis penyakit yang kurang konsisten. Hal ini menunjukkan bahwa terdapatmemengaruhi metabolisme tubuh, komposisi tubuh, dan pengaruh kondisi kesehatan masing-masing individu. Padaselera makan (contoh: kakeksia). Pada keadaan defisiensi individu yang lebih aktif, pedoman ini lebih sesuai namunkalori primer, tubuh beradaptasi dengan menggunakan pada usia lanjut yang lemah diperlukan pertimbangancadangan lemak sambil menghemat protein dan otot. berbeda.Perubahan fisiologis yang terjadi sering reversibel dengankembalinya asupan dan aktivitas seperti biasa. Kakeksia Paralel dengan perubahan diet, terdapat peningkatandicirikan dengan tingginya respons fase akut yang berkaitan pesat prevalensi obesitas di seluruh dunia. Faktor-faktordengan peningkatan mediator-mediator inflamasi (seperti yang berkaitan dengan obesitas di negara-negara yangTNF-a dan interleukin-1) serta meningkatnya degradasi sedang berkembang adalah urbanisasi, mortalitas bayiprotein dan otot yang dapat pulih dengan membaiknya yang lebih rendah dan meningkatnya umur harapanasupan. Meskipun kakeksia biasanya berhubungan dengan hidup, mekanisasi dan tenaga kerja yang menggunakankondisi penyakit kronik spesifik (Contoh: kanker, infeksi, lebih sedikit tenaga, televisi dan gaya hidup kurang gerakartritis inflamasi), keadaan ini dapat timbul pada usia lanjut lainnya, serta pertumbuhan makanan cepat saji dengantanpa penyakit yang jelas. diet padat energi.Presentasi klinis. Penilaian status nutrisi dengan Data dari Poliklinik Geriatri Departemen Ilmu Penyakitantropometri standar, biokimia, dan pengukuran Dalam FKUI/RS. Cipto Mangunkusumo memperlihatkanimunologis sangat kompleks. sebanyak 54% pasien usia lanjut yang berobat jalan memiliki indeks massa tubuh > 25 kg/ml Sebanyak 10% Monitor ketat berat badan yang mencerminkan pasien rawat jalan tersebut memiliki indeks massa tubuhketidakseimbangan antara asupan kalori dan kebutuhan lebih dari 30 k g / m l Bahkan di wilayah Jakarta denganenergi, merupakan cara yang paling sederhana dan paling mayoritas penduduk berstatus sosioekonomi rendah,dapat dipercaya untuk menilai malnutrisi. Perubahan dalam studi Lukito, sebanyak 12,3% populasi usia lanjutberat badan dinyatakan dalam persentase perubahan memiliki indeks massa tubuh lebih dari 25.dibandingkan saat sebelum sakit. Kehilangan > 5% dariberat badan biasanya berkaitan dengan meningkatnya Dengan meningkatnya usia, biasanya terjadimorbiditas dan mortalitas. Bila kehilangan berat badan peningkatan massa lemak total serta berkurangnya>10% biasanya berkaitan dengan penurunan status massa tubuh kering dan massa tulang. Lemak terdistribusifungsional dan hasil pengobatan. Kehilangan berat secara sentral dengan pertambahan lemak viseral yangbadan 15-20% atau lebih biasanya secara tidak langsung dicerminkan oleh lingkar pinggang. Bertambahnya beratmenunjukkan terdapatnya malnutrisi berat. Pengukuran badan dan massa lemak berkaitan dengan perubahan-antropometri cadangan lemak (lipatan kulit) dan massa perubahan metabolik dan fisiologis yang memengaruhiotot (lingkar lengan atas) dapat membantu penilaian kesehatan dan fungsi fisis. Terdapatnya faktor-faktormal-nutrisi namun variabilitas antar pemeriksa cukup risiko kardiovaskular berupa hipertensi, dislipidemia danbesar. Meskipun kurang sensitif, evaluasi klinis kehilangan diabetes mencerminkan adanya peningkatan berat badanturgor kulit, adanya atrofi otot interosseus tangan dan dan lemak tubuh. Pada tingkat yang lebih tinggi, lemakotot temporalis kepala dapat menilai hilangnya lemak intraabdominal berhubungan dengan resistensi insulinsubkutan dan massa otot. Karena parameter-parameter ini yang dapat menimbulkan abnormalitas metabolik meski-dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor nonnutrisi, penilaian pun tidak terdapat kelebihan berat badan yang jelas.status nutrisi yang efektif membutuhkan data lengkap darianamnesis, pemeriksaan fisis, dan biokimia. Meskipun tak Lemak juga berperan penting dalam promosiada kriteria definitif untuk klasifikasi derajat malnutrisi inflamasi. Lemak merupakan jaringan penyimpan energienergi protein, bila berat badan turun >20% berat badan aktif utama untuk produksi steroid seks dan metabolismesebelum sakit, albumin serum kurang dari 2,1 mg/dl, dan glukokortikoid. Saat ini diketahui bahwa jaringan lemak secara aktif memproduksi dan mensekresi sejumlah hormon dan protein, yang disebut adipokin yang memiliki

NUTRISI KLINIKefek lokal dan sistemik. Faktor-faktor ini mencakup leptin, ini (usia 70-79 tahun), pengguna vitamin C dan E atauangiotensin, resistin, adiponektin, plasminogen-activator vitamin E saja memiliki nilai skor kognitif global yanginhibitor 1, dan sitokin IL-6 dan TNF-a. Banyak zat-zat lebih baik daripada yang tidak meminum vitamin atauini berhubungan dengan morbiditas kardiovaskular, yang hanya meminum vitamin C saja. Pada studi lain jugahendaya, atau risiko mortalitas. Keseimbangan antara ditemukan bahwa penggunaan vitamin E dari makanankalori dan aktivitas tidak cukup lengkap untuk menjelaskan mungkin berkaitan dengan berkurangnya risiko Penyakittimbulnya perubahan komposisi tubuh pada usia lanjut. Alzheimer. Juga terdapat bukti bahwa suplemen vitaminDi sisi lain, latihan daya tahan dapat meningkatkan C dan zink pada usia lanjut dengan ulkus dekubitus akankekuatan dan massa otot bahkan pada usia yang sangat mempercepat penyembuhan luka.lanjut, menunjukkan bahwa kehilangan massa otot untuksebagian reversibel dan diperantarai oleh faktor-faktor Kalsium dan vitamin D juga merupakan zat gizibiomekanik atau neurohumoral. yang sangat perlu mendapat perhatian pada usia lanjut. Dengan bertambahnya usia, penurunan fungsi ginjal Berat badan lebih merupakan penyebab utama menyebabkan malabsorpsi kalsium dan meningkatnyaosteoartritis lutut dan panggul. Pada perempuan kehilangan massa tulang. Kebutuhan akan vitamin D jugapasca menopause, kegemukan berkaitan dengan risiko meningkat pada usia lanjut. Meskipun tinggal di negarakanker payudara dan kanker kolon. Kegemukan juga tropis, seringkali para usia lanjut kurang terpajan sinarmeningkatkan risiko diabetes dan penyakit jantung matahari daripada orang dewasa muda. Selain itu, padakoroner. Risiko timbulnya hendaya juga berkaitan dengan proses menua, kemampuan kulit membentuk previtaminkegemukan, terutama pada perempuan. D-3 dari sinar ultraviolet berkurang. Rendahnya kadar kalsium dan vitamin D dalam diet mayoritas pendudukDefisiensi Vitamin dan IVIineral negara berkembang, bersama dengan perubahan pola makan dan aktivitas akan membuat osteoporosis sebagaiTidak memadainya asupan mikronutrien sering terjadi masalah besar yang kian meningkat pada usia lanjut.pada usia lanjut, bahkan pada negara yang telah sangatmaju, yang berkaitan dengan meningkatnya risiko penyakit Dengan transisi nutrisi menuju diet tinggi lemak dankronik. Sebagai contoh, vitamin B-6, B-12, dan asam folat rendah serat, perlu dijaga dan ditingkatkan asupan buah,dibutuhkan untuk mencegah akumulasi homosistein, sayuran, dan biji-bijian utuh yang akan sangat membantusuatu asam amino yang secara konsisten berhubungan mengontrol peningkatan insidensi penyakit kronik.dengan risiko penyakit vaskular. Juga terdapat hubunganantara rendahnya konsentrasi vitamin B dan menurunnya Menariknya, kebutuhan terhadap zat besi dan vitaminfungsi kognitif. Data dari beberapa studi memperlihatkan A pada usia lanjut, lebih rendah daripada dewasa muda.bahwa kadar vitamin B yang rendah sering terjadi pada Pada usia lanjut terdapat penurunan klirens vitamin Ausia lanjut. Untuk Indonesia, studi Lukito pada 204 orang lewat hepar dan jaringan perifer lainnya. Cadangan zat besiusia lanjut di kota Jakarta memperlihatkan sebanyak pada usia lanjut terakumulasi dan tingginya kadar feritin36,6% subyek memiliki kadar tiamin (vitamin B1) rendah serum berkaitan dengan makin besarnya risiko penyakitdan sebanyak 32,4% mengalami defisiensi vitamin B-12 jantung koroner.(bila memakai cut-off point untuk usia lanjut, yang lebihtinggi, 258 pmol/L, sesuai saran Allen dan Casterline 1994 PENDEKATAN PRAKTIS PENILAIAN STATUSdan Lindenbaum 1994). Selain itu juga diperoleh data NUTRISIrendahnya status biokimia vitamin A dan asam folat. Pertimbangan Umum Anamnesis dan Pemeriksaan Data ini terkait dengan rendahnya asupan zat gizi Fisistertentu dalam pola makan sehari-hari. Asupan tiaminkurang dari setengah asupan harian yang dianjurkan yaitu Perlu dicurigai adanya problem nutrisi bila terdapat1,2 m g . D e m i k i a n pula a s u p a n a s a m folat. penyakit-penyakit yang sering terkait dengan timbulnya malnutrisi seperti gangguan kognitif, gangguan miokard Terdapat beberapa bukti manfaat suplementasi kronik, gangguan ginjal kronik, atau masalah paru,vitamin pada fungsi kognitif dan penyembuhan ulkus. sindrom malabsorpsi, dan polifarmasi. Selain itu, bilaPada sebuah studi, suplementasi mikronutrien oral dalam terdapat riwayat anoreksia, rasa cepat kenyang, mual,jumlah sedang (vitamin, copper, selenium, iodine, zink, perubahan pola defekasi, fatigue, apatis, atau hilangnyadsb) memperbaiki skor tes fungsi kognitif sementara daya ingat, harus mendapat perhatian penuh. Temuan fisisplasebo tidak memberikan efek pada kelompok sukarela yang menandakan adanya defisit nutrisi adalah kondisiusia lanjut sehat (usia 66-86 tahun). Pada Studi Kesehatan gigi geligi yang buruk, keilosis, stomatitis angularis, danPerawat Longitudinal, informasi tentang penggunaan glositis. Ulkus dekubitus atau lambatnya penyembuhanv i t a m i n C d a n E d i p e r o l e h t a h u n 1 9 8 0 d a n j u g a follow-up luka, edema, dan dehidrasi merupakan temuan fisisfungsi kognitif antara tahun 1995 dan 2000. Pada studi

GANGGUAN NUTRISI PADA USIA LANJUT 445yang sering pada penderita malnutrisi berat. Umumnya, Tabel 1. Penyebab Turunnya Berat Badan pada Usiafaktor-faktor risiko malnutrisi dapat dikategorikan menjadi Lanjutgangguan yang menimbulkan anoreksia, asupan yangtidak adekuat, dan masalah sosial atau ekonomi. Faktor- Anoreksiafaktor risiko malnutrisi tersebut dapat dilihat dalam • Depresitabel 1. • Obat-obatan: digoksin, SSRI • Penyakit: kanker, gagal organ kronik (jantung, ginjal, Seringkali kombinasi faktor-faktor risiko ini paru)menyebabkan kehilangan berat badan pada usia lanjut, • Infeksi kronik: tuberkulosisterutama mereka yang berusia 75 tahun lebih dan lemah. • Polimialgia reumatika dan penyakit vaskular kolagenPenyebab-penyebab kehilangan berat badan yang sering lainnyaterjadi dan dapat diatasi bisa diingat dengan istilah \"Meals • Defisisiensi nutrisi spesifik yang mempengaruhi citaon Wheels\" seperti terlihat dalam tabel 2. rasa • dan selera: vitamin A, zinkTATALAKSANA PROBLEM NUTRISI PADA USIALANJUT Malabsorpsi • Iskemi intestinalTurunnya Berat Badan dan Berat Badan Kurang • Penyakit seliakLangkah awal adalah mengidentifikasi penyebabkehilangan berat badan yang dapat dikoreksi seperti Gangguan menelanpenggunaan obat (digoksin, fluoksetin), tirotoksikosis, • Neurologisdan depresi. Bila penyebabnya adalah kurangnya asupan • Kandidiasis esofaguskalori, dapat diatasi dengan pemberian diet yang lebih • Striktur jaringanenak bagi pasien, seringkali berupa diet tinggi lemak • Penyakit rongga mulutdan protein. Pada pasien-pasien ini risiko hiperkolesterolrendah. Makanan porsi kecil dan sering harus dianjurkan. MetabolikStudi terbaru menunjukkan bahwa peningkatan asupan • Penyakit tiroidkalori dapat dicapai bila terapi nutrisi dibarengi dengan • Diabetesprogram olah raga/ aktivitas yang agresif dan proaktif. • Penyakit hati • Iskemi intestinalMalnutrisi Energi Protein • Iskemi intestinalPada penderita dengan penyakit akut, perhatian pertama • Sosialditujukan untuk mengatasi problem akut tersebut seperti • Isolasimengatasi infeksi, kontrol tekanan darah, dan menjaga • Kemiskinankondisi keseimbangan metabolik, elektrolit, dan cairan. • Kelelahan pramurawatSetelah masalah akut teratasi, pasien diminta untuk • Terabaikansecara sadar mengkonsumsi sebanyak mungkin makanan. • Kekerasan fisisTujuannya adalah memberikan asupan kalori kira-kira 35 • Makanan tidak sesuai keinginankkal/kgBB ideal. Karena biasanya hanya sekitar 10% orang • Pilihan makanan tidak memadaitua yang mengkonsumsi cukup makanan untuk meng-atasi defisiensinya maka perlu dilakukan upaya intervensi Fisisnutrisi yang lebih agresif Sebagai patokan umum, dalam • Keterbatasan fisis sehingga tidak sanggup pergi48 jam pertama perawatan sudah diberikan asupan gizi • berbelanja makanan atau buku masakadekuat. Pendekatan yang diambil tergantung kondisi • Berkurangnya aktivitasklinis pasien, apakah memerlukan dukungan nutrisi jangkapendek atau jangka panjang. Bagi yang membutuhkan Tanpa sebabdukungan jangka pendek (kurang dari 10 hari), diberikanhiperalimentasi melalui vena perifer berupa larutan asam Tabel 2. Penyebab Kehilangan Berat Badanamino, dekstrosa 10%, dan intralipid. M Medication effects Pemberian diet per NGT harus dihindari pada pasien E Emotional problems, terutama depresiusia lanjut dengan delirium mengingat risiko aspirasi A Anorexia tardive (nervosa), alcoholismdan tarikan selang oleh pasien. Bila pasien tidak delirium L Late-life paranoiadapat diberikan diet per flowcare. Selang ini tidak meng- S Sv[fallov\/ing disorders O Oral factors (contoh: gigi palsu yang tidak pas, gigi berlubang) N No money W Wandering and other dementia-related behaviours H Hyperthyroidism, hypothyroidism, hyperpara-thyroidism, hypoadrenalism E Enteric problems (contoh: malabsorpsi) E Eating problems (contoh: tidak mampu makan sendiri) L Low-salt, low cholesterol diets ^ Social problems (contoh: isolasi, tidak memperoleh makanan yang disukai), batu empedu.

446 NUTRISI KLINIKiritasi dan tidak terlalu mengganggu mobilitas atau memperbaiki massa otot sangatlah penting. Latihan fisiskemampuan menelan makanan. Sangat penting untuk yang sesuai dapat dilakukan untuk tujuan ini. Sangatlahmeyakini bahwa selang benar-benar telah masuk ke penting memahami perlunya pendekatan terpadudalam lambung sebelum diet cair diberikan. Untuk pasien dalam tatalaksana malnutrisi pada usia lanjut. Intervensiyang membutuhkan terapi nutrisi selama 6 minggu atau nutrisi agresif hanya merupakan bagian dari strategilebih dianjurkan pemberian melalui gastrostomi atau keseluruhan.yeyunostomi. Diet cair harus mengandung tidak lebihdari 1 kkal/ml agar tidak terlalu kental dan dapat masuk Obesitaske selang dengan mudah. Diet cair via flowcare maupun Tujuan program penurunan berat badan haruslahgastrostomi diberikan dengan kecepatan 25 ml/jam. untuk mencapai penurunan berat badan sedang yangKecepatan dapat ditingkatkan secara bertahap sehingga menyebabkan membaiknya status kesehatan. Upaya-dalam waktu 48 jam kebutuhan kalori dan protein total upaya meningkatkan aktivitas fisis dan mengurangi asupanharian dapat dipenuhi. Diet enteral memiliki efek samping kalori lebih diutamakan daripada penggunaan obat. Terapiutama yang harus diwapadai. Salah satu akibat tersering farmakologis harus dipertimbangkan bila tampaknya sulitadalah retensi cairan berlebihan. Bila terapi nutrisi telah untuk mengontrol akibat metabolik obesitas (contoh:diberikan, akan diperoleh peningkatan berat badan dalam hipertensi sulit terkontrol atau kontrol diabetes tidakwaktu 2-3 hari pertama yang mencerminkan adanya adekuat untuk jangka lama) atau berada dalam keadaanretensi cairan bila pertambahan berat badan berkaitan dimana obesitas akan menimbulkan gangguan dalamdengan penurunan bermakna kadar hemoglobin dan mengatasi masalah kesehatan yang lain seperti operasialbumin serum. Bila hal ini terjadi pada pasien dengan penggantian lutut.gangguan fungsi ginjal dapat terjadi edema perifer ataubahkan gagal jantung. Pada kondisi ini diet dimodifikasi Bila program penurunan berat badan diambil, pentingdalam bentuk yang lebih padat. Bila terjadi hiponatremia diingat bahwa tulang dan otot akan turut berkurangdan hipokalsemia, hipofosfatemia, dan berkurangnya selama periode penurunan berat badan. Orang tuakadar magnesium serum, waspadai timbulnya atau mengalami kehilangan berat badan dalam proporsi samaperburukan delirium. Masalah lain yang mungkin timbul dengan lemak dan otot seperti pada dewasa muda namundengan diet enteral ini adalah diare berat. Risiko diare demikian karena mereka mulai dengan massa tubuh keringdapat diminimalkan bila diet diberikan dalam infus lambat. lebih sedikit, berlanjutnya penurunan berat badan akanPemberian diet cair secara bolus melalui NGT pada usia menyebabkan penurunan berat di bawah ambang risikolanjut akan meningkatkan risiko diare, muntah, serta fraktur serta hilangnya kekuatan otot. Perlu dilakukanpneumonia aspirasi. upaya guna mencegah kehilangan massa tulang dan otot seperti latihan aerobik dan daya tahan atau terapi Target utama rehabilitasi pada pasien geriatri adalah antiosteoporotik lainnya. Selain itu, restriksi kalori perlumemperbaiki kemandirian fungsional dan meningkatkan ditambahkan guna memastikan asupan adekuat zat gizikekuatan otot sehingga strategi yang bertujuan untuk dan vitamin selama periode diet. Identifikasi dan atasi penyebab Prognosis dan kualitas hidup membaik Tak ada peningkatan BB BB meningkat 1. Dukungan nutrisi Berat badan - Diet porsi kecil dan sering tidak bertambah - Tinggi lemak dan protein suplemen sebagai pengganti Pertimbangkan diet enteral diet Tak ada penyakit terminal - Snoc/r tengah malam Informasi pada pasien dan keluarga Prognosis buruk 2. Terapi fisis: olahraga enteral 3. Terapi okupasi terminal 4. Agen anabolik? Keluarga Gambar 3. Bagan tatalaksana rasional kehilangan berat badan pada usia lanjut

GANGGUAN NUTRISI PADA USIA LANJUT 447 Perawatan usia lanjut juga membutuhkan identifikasi dari protein dibandingkan yang hanya menerima 16% kaloriwaktu-waktu yang paling mungkin menimbulkan risikotinggi kehilangan berat badan, terutama massa tubuh yang berasal dari protein. Perbaikan terjadi pada 76% pasienkering. Hal ini mencakup saat terserang penyakit akut yangmenyebabkan imobilisasi dan masa penyembuhan yang dengan diet tinggi protein sedangkan pada pasien denganlama, perubahan pola aktivitas harian seperti memasukimasa pensiun, merawat pasangan atau teman yang sakit, diet protein lebih rendah, perbaikan hanya pada 36%.atau trauma ringan seperti regangan atau keseleo yangmembatasi aktivitas biasanya, atau obat-obat baru yang Dukungan Nutrisi Enteral Jangka Panjangmenghalangi aktivitas penuh akibat pengaruh sensorisatau kognitif seperti sedasi ringan atau instabilitas. Pada pasien imobilisasi, kebutuhan energi ditentukan secara Anamnesis dan pemeriksaan fisis yang berhubungan eksklusif melalui laju metabolik istirahat. Pertambahandengan berat badan harus mencakup pengamatankondisi-kondisi kesehatan yang berhubungan dengan berat badan biasanya dicapai dengan pemberian 25 kkal/berat badan, terutama yang dapat diatasi denganpenurunan berat badan seperti hipertensi, hiperlipidemia, kgBB/hari. Jumlah ini harus ditambah bila terdapat penyakitdiabetes tipe 2, artritis lutut dan panggul, serta penyakitvaskular perifer. Riwayat berat badan terperinci harus akut seperti infeksi atau ulkus dekubitus. Diet proteinmenjadi evaluasi awal pada semua pasien geriatri danharus mencakup berat badan masa dewasa muda, usia diberikan sebanyak 20% dari total kalori. Kebutuhanpertengahan, berat badan maksimum dan minimum, sertaperubahan berat akhir-akhir ini. Bila tak ada gangguan cairan rata-rata 35 ml/kgBB/hari. Jika asupan cairan tidakkognitif berat, riwayat berat badan yang dilaporkan akancukup akurat. Bahkan pada pasien berat badan lebih, terpenuhi, dehidrasi mudah terjadi yang selanjutnya akanpenurunan berat badan yang tak dapat dijelaskan harusmenjadi perhatian khusus dan evaluasi seksama terhadap menimbulkan keadaan kebingungan akut, dan cepatfaktor-faktor yang mempengaruhi seperti kondisi medis,psikologis, atau fungsional. Pencegahan pertambahan berkembangnya penyakit serius yang mengancam nyawa.berat badan juga menjadi pertimbangan lain, terutamapada yang mengalami imobilisasi. Pasien harus didukung Pasien dan keluarga harus diedukasi tentang pentingnyauntuk melakukan aktivitas fisis teratur seperti latihan dayatahan dan peregangan. Aktivitas ini dapat dirancang sesuai memelihara cairan yang adekuat setiap saat dan secaratingkat latihan dan fungsi. hati-hati memonitor asupan bila timbul gejala penyakit Kegemukan, bersamaan dengan abnormalitasmetabolik atau kesulitan mengontrol gejala penyakit atau ringan atau jika kebutuhan cairan meningkat seperti padapolifarmasi, membutuhkan program penurunan beratbadan. Apakah program penurunan berat badan ber- keadaan d e m a m . Pada pasien yang dirawat di rumah sakit,manfaat pada usia lanjut? Uji klinik memperlihatkan bahwapenurunan berat badan dapat dicapai dan menyebabkan kemungkinan adanya kondisi kebingungan akut/deliriumperbaikan hipertensi, diabetes, serta gejala-gejala osteo-artritis lutut. yang disebabkan oleh dehidrasi harus menjadi prioritasDukungan Nutrisi pada Pasien dengan Ulkus dalam daftar diagnosis banding. Dokter harus memastikanDekubitus bahwa pasien mendapat akses adekuat terhadap cairan.Banyak hasil penelitian yang memperlihatkan bahwa terapidan pencegahan defisiensi nutrisi dapat menurunkan Selain itu, asupan cairan total perlu secara hati-hatirisiko ulkus dekubitus dan membantu penyembuhanluka. Juga terdapat hasil studi yang menunjukkan bahwa dimonitor dengan cara sering menimbang berat badanpenyembuhan ulkus dekubitus dapat dipercepat denganpemberian zink dan vitamin C dosis besar Selain itu asupan dan mengukur asupan dan keluaran.protein total juga berpengaruh. Pada studi terbaru terlihatpeningkatan penyembuhan luka tekan pada pasien yang REFERENSImenerima formula tinggi protein di mana 2 5 % kalori berasal Alibhai Smh, Greenwood C, Payette H . A n approach t o the management of unintentionalw e i g h t loss i n elderly people. C M A J 2005; 172:6. A z a d N , M u r p h y J, A m o s Ss, T o p h a n J. N u t r i t i o n S u r v e y i n a n Elderly Population. C M A J 1999; 161:5. Bohmer T, M o w e M . The association between atrophic glossitis a n d protein-calorie m a l n u t r i t i o ni n old age. A g e and A g e - ing 2000; 29. J u g u a n Ja, L u k i t o W , S c h u l t i n k W . T h i a m i n deficiency is p r e v a l e n t i n a selected g r o u p o fu r b a n I n d o n e s i a n elderly people. J. N u t r 1999;129. Lipschitz Da. Nutrition. I n Geriatric Medicine, A n Evidence-Based Approach, Cassel CK, Leipzig R M , Cohen HJ, Larson EB, Meier D E (eds). Springer; 2003. p. 1009-21. Soini H , Routasalo P,Lagstrom H . Characteristics o fthe Mini- Nutritional Assessment i n elderly home-care patients. Eur J C l i n N u t 2004; 58. Sullivan D h , Johnson Le. I n Principles o fgeriatric medicine & g e r o n t o l o g y , H a z z a r d W R , Blass JP, H a l t e r JB, O u s l a n d e r JG, Tinetti M E (eds). M c G r a w - H i l l ; 2003. p. 1587-91. T u c k e r K l , B u r a n a p i n S. N u t r i t i o n a n d a g i n g i n d e v e l o p i n g c o u n - tries. American Society for Nutritional Sciences 2001. V a n e s M - c , H e r m a n n Fr, G o l d G , M i c h e l J-p, R i z z o l i R. Does the Mini Nutritional Assessment predict hospitalisation out- comes i n older people? A g e and A g e i n g 2001; 30. Visvanathan R,N e w b u r y Jw, Chapman I . Malnutrition in older people, screening and management strategies. Australian Family Physician. 2004; 33:10.

58DUKUNGAN NUTRISI PADA PASIEN KRITIS Arif MansjoerPENDAHULUAN Pada fase selanjutnya, fase flow, terjadi hipermeta- bolisme, katabolisme, dan peningkatan penggunaan 02.Kondisi pasien kritis dapat terjadi pada berbagai kasus Hal ini terjadi akibat pelepasan sitokin dan sinyal sarafatau penyakit akut seperti trauma, luka bakar, operasi, atau aferen dan jaringan yang rusak. Fase ini merupakan faseinfeksi berat. Proses terjadinya sangat cepat, berfluktuasi respons metabolik yang mengubah penggunaan energidan menyebabkan morbiditas dan mortalitas. Keadaan dan protein untuk menyelamatkan fungsi organ pentingini memerlukan penanganan yang cepat dan tepat serta dan memperbaiki kerusakan jaringan. Substrat endogenpengawasan yang ketat. secara aktif dilepas seperti glukosa dari glikogen, asam amino dari otot rangka, asam lemak dari jaringan adiposa. Kegagalan multiorgan sering terjadi pada keadaan Pada fase inilah dukungan nutrisi diberikan.ini dan tidak jarang membutuhkan dukungan sementarasebelum organ yang terganggu pulih seperti penggunaan ismventilator sebagai alat bantu napas pada kasus gagal napas Kritisatau alat hemodialisis sebagai alat pengganti fungsi ginjalpada kasus gagal ginjal akut. Dukungan lainnya yang tak Glukosa darah Fase Ebb Fase Flowkalah pentingnya adalah dukungan nutrisi. Pada tulisan Meningkatberikut ini akan dibahas tentang respons metabolik pada Asam lemak bebas Normal atau sedikitpenyakit kritis dan tahapan-tahapan pemberian nutrisi Meningkat meningkatpada pasien dengan penyakit kritis, yaitu: status nutrisi, Insulin Normal atau sedikitmasalah nutrisi, kebutuhan nutrisi, saat dan dosis pem- Katekolamin Menurun meningkatberian, nutrisi enteral, dan nutrisi parenteral. Curah jantung Meningkat Normal atau meningkat Konsumsi oksigen Menurun MeningkatRESPONS METABOLIK PADA PENYAKIT KRITIS Suhu tubuh Menurun Meningkat Menurun MeningkatTrauma, luka bakar, operasi, infeksi berat merupakan stres Meningkatbagi tubuh. Tubuh akan memberikan respons metabolikyang menyebabkan hipermetabolisme, hiperkatabolisme. PENGKAJIAN STATUS NUTRISIPada awal adanya stres terjadi fase ebb (fase syok, faseresusitasi) dan diikuti fase flow (fase akut). Pengkajian status nutrisi merupakan hal yang penting selain pengkajian kondisi medis pasien. Tujuan dari Pada fase ebb terjadi ketidakstabilan hemodinamik, pengkajian nutrisi adalah mengindentifikasi pasien yangtekanan darah menurun, curah jantung menurun, mengalami atau memiliki risiko terjadinya malnutrisi,penggunaan 0 2 menurun, suhu tubuh rendah, serta terjadi menentukan derajat malnutrisi pasien, dan memantaupeningkatan kadar glukagon, katekolamin, asam lemak hasil dukungan nutrisi yang diberikan. Langkah awalbebas. Fase ini dapat terjadi hingga 12-24 jam dan terapi pengkajian nutrisi adalah anamnesis, pemeriksaan fisis,ditujukan untuk resusitasi cairan hingga hemodinamik dan pemeriksaan penunjang.stabil. 448

NUTRISI PADA PASIEN KRITIS 449 Pada pasien kritis sering kali perlu dilakukan allo- Tabel 2. Status Nutrisi Berdasarkan Pemeriksaananamnesis pada keluarga atau kerabat dekat. Hal Laboratoriumyang perlu digali adalah riwayat penyakit saat ini dansebelumnya, lama sakit, asupan nutrisi, dan adanya gejala Pemeriksaan W a k t ugastro-intestinal seperti mual, muntah, atau diare. Perluditanyakan pula adanya riwayat penurunan berat badan (satuan) paruh Status nutrisiyang sering menjadi penyebab malnutrisi. Malnutrisiadalah gangguan status nutrisi akibat kurangnya asupan (t 1/2)nutrisi, terganggunya metabolisme nutrien, atau nutrisiberlebih. Faktor yang mengarahkan adanya malnutrisi Normal Deplesi Sedang Beratadalah penurunan 10% atau lebih berat badan selama ringan6 bulan, penurunan 5% atau lebih berat badan selama 1bulan, atau berat badan lebih atau kurang 20% dari berat Albumin 20 hari > 3,5 2,8 - 3,5 2,2 - 2,8 < 2,2badan ideal. (g/dL) Pemeriksaan fisik yang penting adalah berat badan Transferin 9 hari > 200 1 50 - 100 - < 100(BB), tinggi badan (TB), dan pemeriksaan antropometrik (mg/dL) 1-2 hari > 18 200 150 <5lain. Berdasarkan BB dan TB dapat ditentukan indeks massa Prealbumin 10-18 5-10tubuh (IMT), yaitu : (mg/dL) akut dari suatu penyakit kronik seperti keganasan. Apakah keadaan akut tersebut dapat menyebabkan gangguan proses pencernaan yang permanen.IMT= BB (dalam kilogram) / TB^ (dalam meter) PENENTUAN KEBUTUHAN NUTRISIIntepretasi <18,5 kg/m2 BB kurang Pada pasien kritis, pemberian nutrisi hendaknya diberikan dalam 24-48 jam pertama namun hendaknya tidak saat18,5-22,9 kg/m2 BB normal pasien masih berada dalam fase ebb, syok, atau resusitasi. Kebutuhan kalori diberikan bertahap untuk menjaga> 23,0 kg/m2 BB lebih toleransi penerimaan usus pada pemberian nutrisi enteral dan untuk menjaga agar keseimbangan nitrogen tidak23,0 - 24,9 kg/m2 + dengan risiko terlalu negatif pada pemberian nutrisi parenteral. Pada hari pertama dapat diberikan 1/3 kebutuhan kalori, hari25,0 - 29,9 kg/m2 + obesitas I kedua V2 - 2/3 kalori, dan pada hari ketiga dapat diberikan dukungan nutrisi penuh.> 30 kg/m2 + obesitas II Kebutuhan Kalori Pada pasien kritis sukar untuk melakukan pemeriksaan Kebutuhan energi basal {basal energy expenditure, BEE)BB, TB, atau pemeriksaaan antopometrik sehingga data BB dapat dihitung dengan berbagai cara, salah satunyadan TB sering didapatkan dari menaksir atau menanyakan adalah dengan rumus Harris Bennedict yang ditentukanpada keluarga atau kerabat dekat. Kadar albumin, berdasarkan jenis kelamin, umur (U), berat badan (BB), dantransferin, dan prealbumin yang diproduksi oleh hati tinggi badan (TB), yaitumerupakan penanda cadangan protein viseral dan jugamerupakan indikator status gizi. Laki-laki: BEE = 66,47 + (13,75 x BB) + (5,00 x TB)-(6,76 x U) Perempuan : BEE = 655,2 + (9,56 x BB) + (1,7 x TB)-(4,77 x U)PENGKAJIAN MASALAH NUTRISI Tabel 3. Nilai Faktor Aktivitas dan StresPada setiap pasien ditentukan dahulu permasalahanasupan nutrisi. Apakah pasien tidak dapat makan, tidak Faktor aktivitas Faktor stresboleh makan, atau makan tidak adekuat sehingga tidakmencukupi kebutuhan. Apakah terdapat indikasi atau Tirah baring.: 1,2 Bedah Minor : 1,1 - 1,3terdapat kontraindikasi pemberian nutrisi oral, enteral, atauparenteral. Kesadaran menurun pada pasien dengan Aktivitas : 1,3penyakit kritis merupakan indikasi pemberian terapinutrisi. Metoda yang dipilih adalah pemberian nutrisi Demam : 1,13 tiap derajat Bedah mayor : 1,5enteral bila fungsi absorpsi saluran gastrointestinal baik. di atas 37° CNamun bila saluran gastrointestinal tidak berfungsi, atau Infeksi : 1,2 - 1,6terdapat peritonitis difus, obstruksi usus, muntah-muntah, Trauma : 1,1 - 1,8ileus paralitik, dan iskemia gastrointestinal maka dipilih Sepsis : 1,4-1,9metode pemberian nutrisi parenteral. Luka bakar : 1,9 - 2,1 Perlu pula ditentukan perkiraan lamanya pasien akanmembutuhkan dukungan nutrisi. Apakah keadaan kritis inimerupakan keadaan akut saja atau merupakan keadaan

450 NUTRISI KLINIK Langkah selanjutnya adalah nnenentukan kebutuhan malnutrisi berat atau keadaan hiperkatabolik kebutuhane n e r g i t o t a l (total energy expenditure, T E E ) . F a k t o r - f a k t o r protein meningkat menjadi 1,5-1,8 g/kgBB/hariseperti bedah, infeksi, trauma, atau stres lain menambahkebutuhan energi. Untuk menghitungnya digunakan Pada pasien sirosis hati terkompensasi dapat diberikanrumus TEE = BEE x faktor stres x faktor aktivitas. protein 1,0-1,2 g/kgBB/hari, sedangkan bila disertai malnutrisi d e n g a n a s u p a n tidak a d e k u a t diberikan 1,5 g / Rumus Harris Benedict dan faktor-faktornya pada kgBB/hari. Pada keadaan kronis tersebut tidak dilakukanliteratur sangat bervariasi dantidak praktis. Secara praktis, pembatasan pemberian protein. Sedangkan pada keadaanpada pasien kritis (hipermetabolisme) untuk mencari akut yaitu ensefalopati hepatik pemberian protein dibatasi.kebutuhan kalori total dapat digunakan rumus 20-25 Ensefalopati hepatik derajat l-ll diberikan 0,5 g / k g B B /kkal/kgBB/hari saat fase akut atau awal dari penyakit hari, selanjutnya dinaikkan menjadi 1,0-1,5 g/kgBB/hari.kritis. Sedangkan pada fase penyembuhan atau anabolik, Jika terdapat intoleransi, pada pasien dapat diberikankebutuhan kalori 25 - 30 kkal/kgBB/hari. protein nabati atau suplemen asam amino rantai cabang (branch chain amino acid, B C A A ) y a i t u i s o l e u s i n , l e u s i n , Karbohidrat, protein, dan lemak merupakan sumber valin. Pada ensefalopati hepatik derajat lll-IV diberikankalori. Satu gram karbohidrat menghasilkan 4 kkal, 1 protein 0,5 - 1,2 g/kgBB/hari b e r u p a a s a m a m i n o y a n ggram protein 4 kkal, dan 1 gram lemak 9 kkal. Pada terapi terutama BCAA. Pada keadaan ensefalopati hepatik terjadinutrisi kebutuhan kalori didapat dari karbohidrat dan ketidakseimbangan BCAA dan asam amino aromatik dalamlemak. Karbohidrat diberikan 60 - 70 % dari kebutuhan plasma maupun sistem saraf pusat yang bermanifestasikalori total sedangkan lemak 30 - 40 % dari kebutuhan gangguan kesadaran.kalori total. Pada pasien kritis ada penelitian yang memberikan Pemberian karbohidrat akan meningkatkan produksi tambahan asam amino tertentu seperti glutamin, arginin,C 0 2 . H a l ini d i n i l a i d e n g a n respiratory quotient (RQ) y a i t u dll untuk meningkatkan imun. Pemberian imunonutrisi inirasio produksi karbohidrat (VC02) dan penggunaan 0 2 dapat dipertimbangkan. Pemberian asam amino seimbang(V02). Nilai ini bermanfaat dalam perencanaan pemberian untuk mencegah katabolisme pasien kritis juga telahnutrisi. Nilai normal RQ (0,7-1,2) dipengaruhi asupan lemak, dilaporkan.protein, dan karbohidrat. Nilai RQ lemak 0,7, protein, 0,8,d a n k a r b o h i d r a t 1,0. Nilai R Q > 1,0 m e n g g a m b a r k a n Kebutuhan Cairan dan Elektrolitpemberian karbohidrat atau kalori yang berlebih sehingga Pasien kritis membutuhkan cairan yang berbeda-bedaproduksi C 0 2 meningkat dan menyebabkan kesulitan baik jumlah maupun kandungannya. Secara umump e n y a p i h a n (weaning) d a r i v e n t i l a t o r . B e r d a s a r k a n h a l kebutuhan cairan adalah 30-40 ml/kgBB/hari atau 1-1,5tersebut maka pada kelainan paru persentase pemberian ml/kkal dari kalori yang diberikan. Kebutuhan elektrolitkarbohidrat dikurangi sedangkan persentase lemak bervariasi tergantung keadaan klinis. Natrium, dalamdinaikkan hingga 50%. tubuh manusia, merupakan kation utama pada cairan ekstraselular dan berperan dalam osmolalitas cairan. Hal-hal yang perlu diperhatikan dan dapat Kalium dibutuhkan dalam sintesis protein, yaitu 6 sebanyakmenyebabkan tidak tercapainya estimasi kebutuhan mmol/g nitrogen dibutuhkan untuk metabolisme asamkalori adalah restriksi asupan cairan, intoleransi glukosa, amino secara optimal. Kebutuhan kalium meningkat padagangguan fungsi ginjal, pengosongan lambung melambat hari-hari pertama pemberian nutrisi parenteral total. Hal iniatau berkurangnya absorpsi makanan di lambung, diare, terjadi diduga karena penyimpanan awal dalam hati danatau puasa untuk persiapan tindakan. Kebutuhan minimal perpindahan ke dalam sel. Kebutuhan kalium meningkatkarbohidrat sejumlah 2 g/kg glukosa perhari. Kondisi saat terjadi masukan glukosa, sehingga perlu dilakukanhiperglikemia pun, kadar gula darah di atas 180 mg/dL, pemantauan kalium pada peningkatan jumlah glukosameningkatkan risiko mortalitas pada pasien kritis dan yang masuk agar tidak terjadi hipokalemia.harus dicegah untuk mencegah komplikasi infeksi. Suplemen kalsium diperlukan pada nutrisi parenteralKebutuhan Protein jangka panjang karena kalsium endogen sering hilangPada keadaan kritis kebutuhan protein berkisar 1,2-2,0 akibat imobilisasi. Kalsium dibutuhkan pula pada kondisig/kgBB/hari. Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik lain seperti pankreatitis. Fosfat dibutuhkan untuk(chronic kidney disease, C K D ) y a n g t i d a k d i l a k u k a n d i a l i s i s metabolisme tulang, sintesis jaringan, dan fosforilasikebutuhan protein 0,6-0,8 g/kgBB/hari, sedangkan bila ikatan ATR Hipofosfatemia terjadi pada awal pemberiand i l a k u k a n hemodialisis 1,2 g / k g B B / h a r i , peritoneal dialisis nutrisi parenteral yang tidak mengandung fosfat. Hal yang1,2-1,3 g / k g B B / h a r i , atau hemofiltrasi kontinu 1,0 g / k g B B / berbahaya adalah penurunan kadar eritrosit sehinggah a r i . S e d a n g k a n p a d a p a s i e n c e d e r a g i n j a l a k u t (acute terjadi penurunan suplai oksigen ke jaringan, kelemahankidney injury, A K I ) p e m b e r i a n a s a m a m i n o e s e n s i a l d a n otot, dan dapat mengganggu respirasi.non-esensial harus seimbang. Pada pasien AKI dengan

NUTRISI PADA PASIEN KRITIS 451Tabel 4. Kebutuhan Elektrolit Harlan^ Tabel 6. Kebutuhan Trace Element^Elektrolit Pemberian Enteral Pemberian Trace Pemberian Pemberian ParenteralNatrium (Na) 500 mg (22 mEq/kg) Parenteral Element EnteralKalium (K) 2 g (51 mEq/kg)Klorida (CI) 750 mg (21 mEq/kg) 1 - 2 mEq/kg Kromium (Cr) 30 ug 10 - 15 ug 1 - 2 mEq/kg Tembaga (Cu) 0,9 mg 0,3 - 0,5 mgKalsium (Ca) 1200 mg (30 mEq/kg) Diberikan sesuai Fluoride (F) 4 mg Belum diketahui benarMagnesium (Mg) 420 mg (17 mEq/kg) kebutuhan untuk Iodin (1) 150 ug Belum diketahui benarFosfor (P) 700 mg (23 mEq/kg) mempertahankan Besi (Fe) 18 mg Tidak rutin diberikan keseimbangan Mangan (Mg) 2,3 mg 60 - 100 ug asam basa bersama Molybdenum 45 ug Tidak rutin diberikan dengan asetat Selenium 55 ug 20 - 60 ug 5 -7,5 mEq/kg Zink (Zn) 11 mg 2,5 - 5 mg 4 - 1 0 mEq/kg 20 - 40 mEq/kg Magnesium penting pada proses anabolisme hemoglobin. Mangan (Mg) digunakan pada metabolismedan pada sistem enzim, khususnya yang melibatkan kalsium/fosfor, proses reproduksi dan pertumbuhan.aktivitas metabolik otak dan hati. Kebutuhan magnesium Molibdenum merupakan komponen pada oksidasi,meningkat pada keadaan diare, poliuria, pankreatitis, dan sedangkan selenium pada glutation peroksidase. Zinkkeadaan hipermetabolik. merupakan bahan yang penting dalam pembuatan enzim. Defisiensi Zn dapat terjadi dalam beberapa minggu denganKebutuhan Vitamin dan Mineral manifestasi dermatitis dan luka yang lama sembuh.Vitamin dan mineral merupakan nutrien esensial yangberperan sebagai koenzim dan kofaktor dalam proses Contoh: Pada pasien kritis laki-laki 30 tahun denganmetabolisme. Defisiensi vitamin yang larut dalam air berat badan 50 kg diberikan dukungan nutrisi dasar,cepat terjadi. Pada pemberian nutrisi parenteral total yaitu:selama beberapa minggu hingga 3 bulan sering terjadidefisiensi asam folat berupa pansitopenia, defisiensi Kalori total = 30 kkal/kg x 50 kg = 1500 kkaltiamin berupa ensefalopati, dan defisiensi vitamin K Glukosa = 60 % x 1500 kkal = 900 kkalberupa hipoprotrombinemia. Kebutuhan vitamin yang Lemak = 40 % x 1500 kkal = 600 kkaldiberi secara intravena lebih besar dibanding dengan Protein = 1,2 g/kgBB x 50 kg = 60 grampemberian enteral. Pada perhitungan di atas protein tidak diperhitungkan sebagai sumber kalori. Ada pula pendapat yang masih Kromium (Cr) diperlukan untuk metabolisme glukosa kontroversi untuk memasukkan protein dalam perhitungannormal. Tembaga (Cu) sangat penting untuk pematangan jumlah total kalori.eritrosit dan metabolisme lemak. Iodin (I) dibutuhkanuntuk sintesis tiroksin. Besi (Fe) penting untuk sintesis NUTRISI ENTERAL Nutrisi enteral adalah metode pemberian nutrien ke dalamTabel 5. Kebutuhan Vitamin Harian'* saluran cerna (gastrointestinal) melalui pipa. Metode ini digunakan sebagai dukungan nutrisi pada pasien yangVitamin Pemberian Pemberian tidak mau, tidak boleh, atau tidak dapat makan sehingga Enteral Parenteral makanan tidak dapat masuk secara adekuat, namun fungsi saluran gastrointestinal masih baik.Tiamin . 1.2 mg 3 mg 3,6 mg Keuntungan nutrisi enteral: 1) Nutrisi enteral bersifatRiboflavin 1.3 mg 40 mg fisiologis karena makanan dimasukkan ke dalam tubuh 400 ug melalui saluran cerna yang normal sehingga fungsi danNiasin 16 mg 15 mg struktur alat cerna tetap dipertahankan; 2) Nutrisi enteral 4 mg lebih efektif menaikkan berat badan, keseimbanganAsam folat 400 ug 5 ug nitrogen cepat menjadi positif, dan imunitas tubuh 60 ug cepat meningkat; 3) Komplikasi pada nutrisi enteralAsam pantotenat 5 mg Belum diketahui benar lebih sedikit dibanding nutrisi parenteral; 4) Pada nutrisi 100 mg enteral kebutuhan kalori tinggi lebih mudah dicapai; 5)Vitamin B-6 1,7 mg 1000 ug Pemasangan NGT lebih mudah dilakukan baik oleh dokter 5 ug maupun perawat; 6) Biaya nutrisi enteral lebih murah 10Vitamin B-12 2.4 ug 10 mg - 20 kali dibanding nutrisi parenteral. 1 mgBiotin 30 ugKolin 550 mgAsam askorbat 90 mgVitamin A 900 ugVitamin D 15 ugVitamin E 15 mgVitamin K 120 ug

452 NUTRISI KLINIK Syarat nutrisi e n t e r a l : 1) Cairan nutrisi enteral memiliki jangka panjang (lebih dari 30 hari) atau diberikan bilakepadatan kalori tinggi. Idealnya 1 kkal/ml, namun bila terjadi obstruksi yang tidak memungkinkan masuknyacairan perlu dibatasi maka dapat diberikan 1 , 5 - 2 kkal/ml; pipa melalui nasal (hidung). Pemasangan pipa enterostomi2) Kandungan nutrisi harus seimbang, yaitu mengandung dapat secara bedah (laparotomi, laparoskopi), radiologi,kebutuhan harian kalori, protein, elektrolit; 3) Cairan nutrisi atau endoskopi. Cara terakhir inilah yang sering dipakaienteral harus memiliki osmolalitas yang sama dengan y a i t u percutaneous endoscopic gastrostomy ( P E G ) d a nosmolalitas cairan tubuh. Idealnya 350 - 400 mOsm; 4) percutaneous endoscopic jejunostomy ( P E J ) .K o m p o n e n bahan baku hendaknya m u d a h diresorpsi; 5)Nutrisi enteral tidak atau sedikit mengandung serat dan Pada pasien gawat darurat atau kritis, pipa yang seringlaktosa; 6) Nutrisi enteral yang bebas dari bahan-bahan d i g u n a k a n a d a l a h p i p a n a s o g a s t r i k {nasogastric tube, N G T ) .yang mengandung purin dan kolesterol. Pipa enterik memiliki ukuran yang bervariasi 8 - 1 6 French. Pipa yang kecil untuk jalur nasogastrik sedangkan pipa Indikasi nutrisi enteral adalah pasien tidak dapat yang besar untukjalur nasoduodenum dan nasoyeyunum.makan secara adekuat namun fungsi gastrointestinal Prosedur pemasangan pipa nasogastrikbaik sehingga masih dapat mencerna dan mengabsorpsimakanan cair yang diberikan melalui pipa ke saluran S u r a t ijin t i n d a k a n {inform consent)gastrointestinal. Indikasi k h u s u s n y a a d a l a h : 1) Disfagia Persiapan alat dan bahanberat akibat obstruksi atau disfungsi orafaring atauesofagus; 2) koma atau delirium; 3) anoreksia persisten; 4) Pipa nasogastrik (NGT)nausea atau muntah; 5) obstruksi gaster atau usus halus; P o m pa Syringe 5 0 m l6) fistula pada usus halus distal atau kolon; 7) malabsorpsi Jeli xilokainberat; 8) aspirasi berulang; 9) penyakit atau kelainan yang Sarung tanganmembutuhkan cairan khusus; 10) peningkatan kebutuhan Prosedur pemasangannutrisi yang tidak tercapat dengan nutrisi oral; 11) induksi Tentukan batas panjang pipa yang akanpertumbuhan pada anak dengan penyakit Chron. dimasukan Berikan jeli xilokain pada ujung pipa Indikasi lainnya adalah mempertahankan mukosa Masukan pipa melalui hidungsaluran gastrointestinal agar tetap baik dan mencegah Bila pasien sadar, saat pipa akan memasukiatrofinya. Sedangkan kontraindikasi nutrisi enteral adalah esofagus minta pasien agar menelan agar pipapasien dengan obstruksi intestinal total, ileus paralitik, dapat masuk ke esofagusobstruksi pseudointestinal berat, diare berat, atau Masukkan hingga mencapat batas yang telahmalabsorpsi berat. ditentukan sebelumnya Konfirmasi letak ujung pipa dengan metodeFormula Makanan Enteral auskultasi. Beberapa penulis menganjurkanMacam formula makanan enteral dapat berupa formula konfirmasi secara radiologi.komersial atau formula rumah sakit. Formula komersialberupa bubuk atau cair dan dapat diberikan langsung Pemberian Nutrisi Enteralmelalui pipa ukuran kecil dengan risiko kontaminasi bakteri Pada pasien kritis pemberian nutrisi enteral dini dilakukanminimal. Sedangkan formula rumah sakit berupa makanan dalam 24-72 j a m . Pemberian ini ditujukan untuk membericair atau blender. Berdasarkan zat yang dikandungnya nutrisi untuk usus agar mukosa saluran cerna tetap utuhformula makanan enteral dapat dibedakan menjadi (intak). Kebutuhan nutrisi dapat diberikan bertahap hinggamakanan blender (alami), cairan polimer, cairan monomer, kebutuhan kalori total dapat tercapai pada hari ketiga. Saatdan cairan untuk kebutuhan metabolik khusus. memberikan nutrisi enteral hendaknya pasien pada posisi Vi d u d u k ( e l e v a s i 3 0 - 4 5 d e r a j a t ) .Pipa Nutrisi EnteralPipa nutrisi enteral berdasarkan cara masuknya terbagi Metode Pemberianmenjadi dua, yaitu pipa nasoenterik dan pipa enterostomy Ada dua metode pemberian nutrisi enteral, yaitu bolusPipa nasoenterik adalah pipa yang dimasukan melalui dan kontinu. Metode bolus lebih singkat waktu pemberian,hidung (pipa nasogastrik, nasoenteral). Pipa ini digunakan lebih nyaman bagi pasien, lebih mudah digunakan bilauntuk jangka pendek (kurang dari 4 minggu) karena dibandingkan dengan metode kontinu. Metode bolus tidakkomplikasi sedikit, relatif tidak mahal, dan mudah membutuhkan pompa pengatur serta dapat diberikandipasang. Pipa ini juga digunakan sementara sebelum m e l a l u i p i p a s u n t i k {syringe) d e n g a n s e d i k i t t e k a n a n d a npipa enterostomi dipasang. Pipa enterostomi adalah pipa memanfaatkan gaya gravitasi.yang dimasukan melalui dinding abdomen (gastrostomi,duodenostomi, yeyunostomi). Pipa ini digunakan untuk Metode bolus digunakan bila ujung pipa berada di lambung (menggunakan pipa nasogastrik). Setelah cairan nutrisi di bolus ke dalam lambung, masuknya cairan ke