Bab 13.Penatalaksanaan Orang yang Cedera Akut

PENATALAKSANAAI,{ORAT,{G YANG CEDERA AKUTP. WILLIAM CaRRERI, M.D. I3 Kematian selama 3 dasawarsa pertama kehidupan yang lama. Waktu transportasi rata-rata ke pusatdi antara orang sipil di Amerika Serikat tersering terapi definitif di Vietnam hanya 32 menit, dibanding-karena cedera traumatik. Kenyataannya, bila menganali- kan dengaa lebih dari 4 jam di Korea. Juga harus di-sis sebab kematian bagi semua kelompok usia, hanya fa- perhatikan bahwa perkembaagan cepat prinsip bedahtalitas kanker dan penyakit kardiovaskular melebihi vaskular selama Perang Korea membawa ke penurunankematian sekunder terhadap cedera traumatik. Dua bermakna dalam keperluan untuk melakukan amputasibelas persen dari seluruh ranjang rumah sakit di Ame- pascatrauma dibandingkan dengan cedera serupa yangrika Serikat ditempati oleh pasien traumatisasi. Tiap timbul selama Perang Dunia II.tahun lebih dari 50.000.000 cedera terjadi di AmerikaSerikat, dari ini 20 persen terbukti tak mampu dan 0,2 Dalam populasi sipil, perbaikan angka ketangsung-persen akhirnya fatal. Sehingga lebih dari 100.000kematian terjadi tiap tahun sebagai hasil trauma kecela- an hidup juga berhubungan dengan pendeliatan ter-kaan. Sayangnya ia suatu penyakit orang muda, tempatketak-mampuan mungkin menghasilkan bencana eko- organisasi bagi pemberian perawatan ke individu yangnomi, karena mereka membentuk bagian terbesar ditraumatisasi. Pengembangan alat transportasi yangtenaga kerja. dikhususkan (ambulans dan helikopter) yang dileng- Walaupun jurnlah pasien yang meninggal akibat kapi dengan alat pemantau yang tepat dan penyediaantrauma parah meningkat tiap tahun di Amerika Serikat, bagi terapi selama transpor telah meningkatkan organi-namun insidens kematian dan ketak-mampuan telah sasi sistem pengiriman kabar yang tersebar di masyara-menurun akibat perbaikan usaha medik ban paramedik. kat, yang memungkinkan seleksi cepat dalam pengang-Banyak prinsip yang digunakan dalam lapangan danterapi kamar gawat darurat atas pasien yang cedera kutan pasien ke pusat medis definitif untuk evaluasi diagrostik lebih lanjut dan terapi definitif. Programdidapat dalam pengalaman militer selama Perang latihan yang luas bagi teknikus medik gawat daruratDunia II, Perang Korea dan konflik Vietnam. Dalamtiap perang berturutan itu, insidens mortalitas dan dan paramedis sekarang diharuskan dalam banyak ko- munitas dan pengarahan dikendalikan radio bagi indi-komplikasi ketak-mampuan berkurang. Sebagai contoh,insidens gagal ginjal akuta pascatrauma berkurang ke vidu ini oleh dokter di pusat trauma memungkinkansatu dari 1867 kasus total dan satu dari 600 kasus luka evaluasi diagnostik yang cepat dan intervensi terapiserius dalam konflik Vietnam, dibandingkan dengan yang dini, bahkan sebelum pasien tiba pada kamar gawat darurat. Perbaikan cara diagnostik dan terapiinsiden satu dari 1319 kasus dan satu dalam setiap 200 bagi terapi hipotensi, gawat pernapasan dan traumaindividu luka serius selama Perang Korea. Alasan pri-mer yang disebutkan untuk peningkatan kelangsungan vertebra cervicalis, pengendalian perdarahan, penatalak-hidup dan penurunan dramatis dalam insidens gagal saruran trauma kapitis serta penatalaksanaan hiperme-ginjal di Vietnam mencakup (l) transpor cepat kasus tabolisme pascatrauma, semuanya telah menyebabkanke pusat terapi definitif oleh helikopter; (2) tersedia- perbaikan perawatan dalam rumah sakit atas pasiennya transfusi darah segar spesifik golongan atau darah cedera parah. D samping itu, personil medik gawatgolongan O-negatif, maupun larutan ekspander plasmadan elektrolit lain; dan (3) relatifjarangnya hipotensi darurat dalam area metropolitan utama sekarang ter- latih dalam melakukan pengeluaran dengan aman atas226 individu yang terperangkap setelah kecelakaan lalu lintas dan industri. Bab ini bertujuan membahas secara spesifik prioritas yang diperlukan untuk men- jamin perawatan segera yang tepat bagi korban trauma

PENATALAKSANAAN ORANG YANG CEDERA AKUT 227dari waktu ia pertama dievaluasi sampai ia meninggal- ke arah dinding pharynx posterior, yang secara meka- nik menyumbat pintu masuk ke larynx. Karena lidahkan kamar gawat darurat Di samping itu prinsip mempunyai perlekatan otot ke mandibula, maka per- gerakan mandibula ke anterior juga akan membawadiagnosis dan terapi dengan memperhatikan trauma lidah ke depan dan menghilangkan obstruksi. Satuorgan spesifik akan diringkaskan. metode untuk mencapai ha1 ini dengan mengangkat dagu. Jalri tangan satu tangan ditempatkan di bawahPERAWATAN SEGERA mandibula dan mandibula diangkat dengan lembut ke Selama evaluasi segera pasien yang ditraumatisasisangat penting menentukan prioritas terapi. Pada ha- atas sementara iba jari tengah yang sama menekan ringan bibir bawah untuk membuka mulut. Teknikkekatnya penatalaksanaan pasien mencakup (1) eva-luasi primer yang cepat, (2) resusitasi fungsi vital, larn (mendorong ralnng) dicapai dengan menempatkan jari tangan di belakang sudut rahang untuk menggerak-(3) penilaian sekunder lebih terinci dan akhirnya kan mandibula ke depan. Telapak tiap tangan tetap(4) pemulaian perawatan definitif. Survei primer di terbuka sepanjang sisi wajah dan ibu jari tangan me-rancang untuk mengenal masalah mengancam ekstre-mitas atau mengancam nyawa yang bermakna. Selama nempel pada dagu sewaktu rahang didorong ke depan.fase resusitasi, keadaan yang mengancam nyawa iniditerapi sebelum melakukan survei sekunder, pada Karena perasat ini tidak menghiperekstensikan leher,saat ini pasien diperiksa dari kepala ke jari kaki sertadilakukan pemeriksaan laboratorium diagnostik yang maka relatif kecil risiko menggeser fraktura vertebratepat dan pemeriksaan radiologi. Baru setelah itu pera- cervicalis yang tak dikenal.watan definitif yang diarahkan ke arah trauma yang Bila tindakan ini gagal menghilangkan obstruksi,kurang mengancam nyawa dapat dimulai. maka dokter harus melanjutkan ke metode mekanikSurvei himer yang memungkinkan pemeliharaan saluran pernapasan Survei primer dapat dicapai dalam beberapa menit atas. Ia mencakup pemasangan saluran pernapasandan dirancang untuk mengenal trauma yang mengan-cam nyawa, yang harus diterapi segera, sehingga men- oropharynx, saluran pernapasan nasopharynx, salurancegah pemburukan cepat atau trauma lebih lanjutsekunder terhadap manipulasi iatrogenik. pernapasan esophagus atau pipa endotrachea. Jika frak. tura vertebra cervicalis tidak dihalangi oleh frakturaSALURAN PERNAPASAN DAN vertebra cervicalis lateralis, maka pipa endotracheaVERTEBRA CERVICALIS harus dipasang melalui hidung untuk mencegah hiper- Mula-mula dokter harus mengarahkan perhatian ekstensi leher, yang diperlukan untuk pemasangan pipake saluran pernapasan dan vertebra cervicalis. Patensisaluran .pernapasan, ke bawah dan mbncakup larynx, trachea oral.harus dikonfirmasi serta debris benda asing apa pundalam saluran pernapasan harus dikeluarkan. Pada wak- Bila intubasi trachea nasal tak berhasil, maka di-tu yang sama. Perhatian spesifik harus diarahkan ke indikasikan krikotiroidotomi bedah. Ia dilakukanarah kemungkinan adanya fraktura vertebra cervicalis, dengan membuat insisi kulit vertikal atau tranwersakarena gerakan berlebihan vertebra cervicalis bisa me-ngubah fraktura sederhana tanpa kerusakan neurologi yang meluas melalui ligamentum cricothyroidea yangmenjadi dislokasi fraktura dengan cedera neurologi diikuti pemasangan pipa trakeostomi kecil. Krikotiroitak reversibel. Sehingga hiperekstensi kepala dan leher dotomi bedah lebih disukai daripada trakeostomipasien untuk membentuk atau mempertahankan selama terapi gawat darurat, karena ia dapat cepatsaluran pernapasan atau untuk memasukkan pipa dilakukan dan relatif tanpa perdarahan pada keadaanendotraches harus dihindari sampai vertebra cervicalistelah dinilai dengan membuat foto vertebra cervicalis yang tidak ideal. Pada anak berusia kurang dui 12lateral'cross-tab1e', tempat ketujuh vertebrae cervicalis divisualisasi. tahun, yang cartilago cricodeanya memberikan sokong- an sirkumferensial ke trachea atas, maka pemasangan Bila obstruksi saluran pernapasan atas dikenali,maka harus dilakukan serangkaian perasat sederhana jarum ukuran No. 14 melalui cartilago cricoidea ber-untuk segera menghilangkan obstruksi. Yang terlazim sama pemberian aliran oksigen tinggi intermiten bisaobstrulsi saluran pernapasan atas dalam pasien tak merupakan metode yang lebih disukai untuk meng- sadar timbul sebagai akibat prolapsus lidah ke belakang hilangkan obstruksi saluran pernapasan atas sampai dilakukan trakeostomi definitif. PERTUKARAN UDARA Berikutnya perhatian dokter harus diarahkan ke adekuatnya pertukaran udara. Dua puluh lima persen kematian trauma akibat trauma thorax, banyak yang bisa dicegah dengan diagnosis segeradan penatalaksana- an yang tepat setelah pasien tiba ke rumah sakit. Per- tukaran udara dapat cepat dinilai dengan mendengar- kan pada hidung dan mulut pasien bagi gerakan udara.

228 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1Thorax pasien harus dipaparkan, sehingga retraksi dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas tulangmusculi intercostales dan otototot supraclavicularisbisa terlihat serta gerakan pemapasan dapat dinilai de- dengan sangkar dada. Segmen dinding dada ini mem- perlihatkan gerakan paradoksal, yang menyebabkanngan observasi, palpasi dan auskultasi thorax. penurunan jelas dalam ventilasi efektif dan retensi kar- bon dioksicia. Pasien seharusnya menerima oksigen Dokter harus mencari adanya tiga komplikasi yang dilembabkan dan segmen 'flail'harus distabilisasitrauma thorax yang mengancam nyawa, yang dapat dengan kompresi langsung sampai dapat dipasang intubasi endotrakea dan ventilasi volume dengansegera diobati. Ia mencakup (l) pneumotoraks tegang- memberikan respirator mekanik. Beberapa pasien dengan segmen 'flail' yang kecil mungkin tidak memer-an, (2) pneumotoraks terbuka dan (3) 'flail chest'. lukan ventilasi mekanik jika analgesik adekuat untuk mengendalikan nyeri memungkinkan ekspansi dindingPneumotoraks tegangan dada yang adekuat. Tetapi jika timbul gagal pemapas- an, seperti dinyatakan oleh timbulnya takipne dan Pneumotoraks tegangan ('tension') timbul bilaudara bocor ke dalam cavitas pleuralis, dari paru atau hipoksi, maka harus dicapai slabilisasi interna segera bagi fraktura melalui intubasi endotrakea dan ventilasimelalui dinding thorax melalui katup satu arah. Karena mekanik.udara terkumpul dengan tekanan dalam cavitas pleura- SIRKULASIlis, maka paru kolaps serta mediastinum dan trachea Kemudian perhatian dokter diarahkan ke evaluasitergeser ke arah sisi berlawanan. Ia bisa mempengaruhi sirkulasi. Nadi harus dipalpasi dan dinilai bagi kualitas, kecepatan, irama dan tempat anatomi. Jika nadi radia-aliran balik vena ke jantung. Keadaan ini dikenal oleh lis dapat dipalpasi, maka biasanya tekanan sistolik akanadanya takipne, tak adanya suara pernapasan, timbul- lebih dari 80 mm Hg. Nadi femoralis bisa dipalpasinya sianosis dan deviasi trachea ke sisi berlawanan dari pada tekanan sistolik di aks 70 mm Hg dan nadi caro-pneumotoraks tegangan. Ia harus ditatalaksana dengan tis pada tekanan di atas 60 mm Hg. Di samping itu pe-pemasangan cepat jarum berlumen besar ke dalam sela ngisian kembali kapiler bisa dievaluasi dengan memu- catkan jari tangan atau kuku kaki. Warna akan kembaliiga kedua dalam linea medioclavicularis hemithoraxyang terkena. Ia memungkinkan pneumotoraks tegang- dalam palung kuku dalam 2 detik pada pasien yangan diubah ke pneumotoraks sederhana, sampai pipa normovolemik. D samping itu perdarahan eksanguisasithorax dapat dipasang untuk mengekspansikan parukembali. Semprit gelas digunakan secara tradisional ke luar tubuh harus dikenali dan dikendalikan dengan tekanan langzung atas luka.untuk perasat ini. Jika ada tegangan dalam cavitas KEADAAN NEUROLOGI DAN FISIKptreuralis, maka bagian pengisap akan \"meniup keluar\"semprit ini. Jika tak ada tegangan, maka semprit men- Berikutnya evaluasi neurologi singkat harus di-cegah masuknya udara ke dalam cavitas pleuralis. Sem- lakukan untuk menentukan tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil. Tingkat kesadaran bisa dinilaiprit plastik tak memuaskan untuk tujuan ini, karena secara singkat dan diklasifikasi dengan menentrikantekanan yang diperlukan untuk menggerakkan bagian apakah pasien awas-waspada, apakah ia berespon hanyapengisap tinggi, yang membuat ia relatif tak sensitif. terhadap rangsangan vokal, apakah berespon hanya ter-Pneumotoraks Terbuka hadap rangsangan nyeri atau apakah ia tak berespon. Kemudian pasien harus dipaparkan untuk menge- Suatu pneumotoraks terbuka timbul bila cederamengakibatkan kehilangan integritas dinding thorax valuasi adanya trauma eksterna. Semua pasien harus di- lepaskan dan pasien harus diperiksa pada sisi anteriormaupun sewaktu ada cedera pada paru. Luka demikian dan posterior permukaan tubuh. .bisa menyebabkan kontaminasi kontinu pada cavitaspleuralis yang diikuti pembentukan empiema jika tidak EVALUASI TEKANANditutup. Terapi terdiri dari penutupan segera cacat Akhirnya tekanan darah harus diperiksa dan tekan-dinding dada dengan balutan penutup steril, yang di-sadap pada tiga sisi untuk memberikan katup tipe an nadi dievaluasi. Penurunan dalam tekanan nadi'flutter'. Selama inhalasi, balutan tersedot menutupdi atas luka, yang mencegah udara masuk. Bila pasien bersama peningkatan tekanan vena dan penurunanekspirasi, ujung balutan yang terbuka merirungkinkan tonus jantung seharusnya menggambarkan kemungkin-udara lolos. Kemudian dipasang pipa dada untuk mem- an tamponade jantung. Pasien demikian bisa memper- lihatkan pulsus paradokus dan penurunan voltasepertahankan ekspansi paru.'Flail Chest' 'Flail chest' biasanya terlihat setelah pasien mende-rita fraktura iga majemuk, yang mengakibatkan segmen

PENATALAKSANAAN ORANG YANG CEDERA AKUT 229segmen QRS pada elektrokardiogram (EKG). Keadaan Keparahan perdarahan bisa diperkirakan dari gejalaini mula-mula ditata lalaana dalam kamar gawat daru- klinik yang ditampilkan. Perdarahan Kelas I biasanyarat dengan melakukan perikardiosentesis yang meng-gunakan jalur subxiphoideus. Torakotomi eksplorasi dimanifestasikan oleh peningkatan sangat minimum da-berikutnya dengan perbaikan cedera pada jantung lam kecepatan nadi. Dalam perdarahan Kelas II, de-biasanya diperlukan setelah curah jantung dipulihkansetelah pembuangan darah dari cavitas pericardialis nyut nadi akan lebih dari 100 dan pasien mulai menun-dengan perikardiosentesis. jukkan takipne. Di samping itu, bisa memperlihat-Revsitasi kan peningkatan tekanan diastolik sekunder terhadap perluasan katekolamin yang bersirkulasi dengan akibat Setelah survei primer diselesaikan, maka tindakan penurunan dalam tekanan nadi. Pasien perdarahanresusitasi dimulai pada semua pasien dengan traumabesar. Ia mencakup pemberian otsigen tambahan dan Kelas II akan memperlihatkan denyut nadi lebih daripemasangan paling kurang dua jalur intravena berlumenbesar. Pada waktu yang sama, harus diambil sedikit 120, takipne jelas serta penurunan dalam tekanan da-contoh darah, sehingga bisa ditentukan golongannyadan dicocok-silang serta dilakukan pemeriksaan kimia rah sistolik dan tekanan nadi. Perdarahan Kelas IVdiagnostik dasar, Jika diidentifikasi hipotensi, maka disertai oleh takikardia jelas lebih dari 140 denganharus diantisipasi syok hipovolemik dan larutan garam tekanan darah sistolik kurang dari 50 sampai 60 mmseimbang diberikan secara cepat. Pemantauan elektro- Hg. Kepucatan dan penurunan suhu permukaan bisakardiografi dilakukan untuk mendeteksi timbulnya dinilai.aritmia serta kateter urina dan sonde lambung harus Perdarahan dalam Kelas I dan Kelas II bisa diterapidipasang jika tak ada kontraindikasi. dengan pemberian larutan garam seimbang. Larutan Bila hipovolemia menyebabkan penurunan curah demikian diberikan supaya menginfus sekitar 3 unit larutan kristaloid untuk setiap unit perdarahan. Per-jantung dan perfusi tepi yang tak adekuat, maka meta-bolisme aerobik pada tingkat sel jelas terganggu. Asi- darahan Kelas III dan tV memerlukan pemberiandosis laktat sebagai akibat metabolisme aerobik selcepat terjadi. Di samping itu, cairan ekstrasel hilang ke larutan garam seimbang dan darah lengkap untuk me-ruang intrasel karena pompa Na+ - K+ adenosin tri- mulihkan stabilitas hemodinamik. Pemulihan volume darah yang bersirkulasi bisafosfat (ATP) gagal serta natrium dan air ekstrasel dinilai dengan serangkaian evaluasi tanda dan gejalamelintasi membran sel dalam pertukaran dengan ka- klinik, yang mencakup frekuensi nadi, frekuensi per-lium. Hiperkalemia berikutnya dan kematian sel sering napasan dan tekanan darah; pemulihan curah urina menyebabkan kegagalan organ. Adanya asidosis meta' adekuat; hilangnya asidosis metabolik dan pemulihan tekanan vena sentral yang normal. Jika pemulihanbolik yang parah berhubungan dengan penurunan volume yang adekuat tak segera dicapai, maka harus dicurigai keadaan hipovolemia persisten. Dosis teskontraktilitas myocardium, sehingga lebih memper- tantangan cairan yang terdiri dari 200 ml larutanburuk akibat pengurangan aliran darah organ. Ringer laktat diberikan dalam masa 10 menit sering memperbaiki tanda vital dan menggambarkan mene- Karena perdarahan didefinisikan sebagai kehilang- tapnya hipovolemia. Dalam pasien anak, tantangan an akut volume darah yang bersirkulasi normal, penting cairan demikian terdiri da:ii 2O sampai 40 ml per kg per dokter mempunyai cara menilai volume darah yang jam larutan Ringer laktat. normal. Volume darah pada pria normal menunjukkan sekitar 7,2 persen berat badan ideal dan dalam wanita HIPOTENSI dewasa sekitar 7,0 persen berat badan ideal. Pada ke- lompok usia pediatri, volume darah tofal bisa dihitung Hipotensi parah sering mula-mula ditata laksanapada sekitar 80 sampai 90 ml per kg berat badan di lapangan dengan pemakaian pakaian antisyok pneumatik. Pakaian ini dipasang pada ekstremitas ideal. bawah dan abdomen serta efektif menurunkan volume Perdarahan telah diklasifikasi menurut jumlah per- jaringan yang diperfusi\" Pemakaian pakaian ini difon- traindikasikan pada pasien edema paru, yaitu syok darahan akut yang dialami oleh pasien. Perdarahan kardiogenik serta pada pasien perdarahan intrathorax utama. Bila pakaian antisyok pneumatik telah diguna-Kelas I didefinisikan sebagai perdarahan sampai 15 kan, penting agar ia tidak dikempiskan sampai volume darah dan curah jantung dipulihkan,. Pengempisan persen dari volume darah total yang bersirkulasi; Kelas bertahap pakaian ini sementara memantau tekananII suatu perdarahan akut 20 sampai 25 persen volume darah; Kelas III zuatu perdarahan akut 30 sampai 35 arteri dapat memungkinkannya dan tidak boleh terlalu persen volume darah serta Kela.s IV suatu perdarahan ditunda, karena area di bawah pakaian bisa kurang akut 40 sampai 50 persen volume darah yang bersir- diperfusi, yang menyebabkan timbulnya sindroma bagi- kulasi. an ruangan ('compartment').

230 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1Pemerikssn Sehtnder dan EKG untuk mengevaluasi kemungkinan trauma intathorax tak terdeteksi sebelumnya. Jika dicurigai Setelah evaluasi awal bagi trauma yang mengancarnnyawa dan pemulaian tindakan resusitasi, dokter me- trauma intraabdomen, tetapi belum dikonfirmasi, makamulai pemeriksaan definitif untuk mendeteksi yang bilas peritoneum bisa dipertimbangkan pada pasientidak mengancam nyawa, tetapi mungkin trauma yangmembuat tak mampu. Pemeriksaan dimulai dengan tertentu. Perasat diagnostik khusus ini paling berman-evaluasi ukuran pupil, pencarian perdarahan dalam faat pada pasien dengan perubahan keadaan mentalconjunctiva dan fundus, identifikasi dislokasi lensserta pencarian bukti trauma tusuk bolamata. Tes atau trauma neurologi yang pemeriksaan fisiknya bisapenglihatan yang cepat dilakukan untuk menyingkir- negatif pa12. Secara khusus pasien dengan alkoholkan trauma nervus gpticus. Dokter harus mempalpasicermat struktur tulang wajah untuk mendeteksi trauma atau kelebihan dosis obat, yang dicurigai traumamaxillofasial dan harus mengevaluasi cermat leher kapitis atau diperlihatkan trauma medulla spinalis se-bagi adanya vena terdistensi. harusnya menjalani bilas peritoneum. Juga bermanfaat Setelah menyelesaikan evaluasi visual atas dada,tiap tulang dinding dada harus dipalpasi cermat untuk mengidentifikasi tak adanya tauma intraabdomenmendeteksi fraktura. Kemudian thorax diauskultasidan adanya penurunan bunyi pernapasan dievaluasi pada pasien pemeriksaan fisik positif palsu. Hal inilebih lanjut dengan perkusi untuk mendeteksi adanya akan mencakup pasien fraktura iga bawah, pelvis atauhemotoraks atau pneumotoraks. vertebra lumbalis. Beberapa pasien akan mempunyai pemeriksaan fisik abdomen negatif, tetapi tak bisa Kemudian abdomen dipalpasi cermat untuk men- dimantau jangka lama karena keperluan melakukandeteksi 'defance musculair' involunter, yang bisa meng- tindakan bedah ortopedi atau bedah saraf yang lama.gambarkan adanya viskus perforata atau cepatnya ter- Bilas peritoneum negatif pada pasien ini bermanfaatkumpul darah intraabdomen. Pemeriksaan rectum dalam menentukan keamanan tindakan dengan inter-dilakukan untuk mengenal darah intralumen, untuk vensi bedah. Akhirnya ada sekelompok pasien yangmengevaluasi integritas dinding rectum, untuk men- memperlihatkan gambaran fisik samar-samar pada pe-detelsi perubahan dalam tonus sphincter ani dan un- meriksaan abdomen. Bilas peritoneum pada pasientuk mengevaluasi integritas urethra. demikian sering akan mengenal trauma intraabdomen Kemudian elatremitas dan pelvis dipalpasi cermat yang bermakna.untuk mendeteksi fraktura dan adanya atau tak adanya Bilas peritoneum dikontraindikasikan pada pasiennadi tepi. Akhirnya pemeriksaan neurologi secara yang telah menjalani beberapa operasi abdomen sebe-mendalam dilakukan untuk mengidentifikasi defisit lumnya. Pasien demikian sering telah mempunyai per-motorik dan sensorik, adanya fraktura tengkorak atau lekatan usus halus ke dinding anterior abdomen, yangadanya trauma kapitis tertutup. Secara khusus mem-brana tympani harus divisualisasi cermat bagi adanya mencegah pemasangan kateter pembilas yang amandarah dan hidung harus dievaluasi bagi adanya penge-luaran cairan serebrospinalis (LCS). Jika ada kemung- ke dalam cavitas abdominalis. Di samping itu jelaskinan trauma medulla spinalis, maka pasien harus bahwa bilas ini tidak boleh dilakukan bila ada tandadiimobilisasi adekuat pada papan spinal dan harus yang jelas pada pemeriksaan fisik yang menunjukkandipasang kerah cervical semikaku. keperluan laparo tomi eksplorasi. Pada waktu ini, harus dibuat anamnesis singkat Sebelum melakukan bilas peritoneum, perlu men-riwayat penyakit dahulu. Informasi diharuskan dengan dekompresi vesica urinarius dengan memasang kateter.memperhatikan alergi yang diketahui, pengobatan saatini, penyakit yang lalu, waktu makan terakhir pasien Setelah menyiapkan abdomen, sejumlah kecil zat anes-dan kejadian spesifik apa pun yang mendahului trauma. tesi lokal ditempatkan di garis tengah abdomen seper-Sebagian kecil pasien akan ditraumatisasi sebagai hasil tiga jarak dari umbilicus ke symphysis pubis. Kemudianpenyakit medik akut yang bisa mencetuskan kecelaka- kulit dan jaringan subkutis di atasnya diinsisi melaluian. fasia serta peritoneum kemudian diinsisi cermat semen-E VALAASI LABO RATORIUM DAN RADIOLOGI tara tegangan atas ditempatkan pada dinding abdomen Biasanya diperlukan evaluasi laboratorium dan anterior dengan hemostat ditempatkan pada fasia.radiologi diagrrostik lebih lanjut pada saat ini. Harus Kemudian kateter dialisis peritoneum dipasang ke da- lam cavitas peritonealis dan kateter diaspirasi untukdibuat foto thorax anteroposterior, gas darah arteri mendeteksi adanya darah bebas. Jika lebih dari 20 ml darah bebas tak beku diperoleh, maka bilas peritoneum diakhiri. Jika tak didapatkan banyak darah, maka di- biarkan 10 ml pe kg laktat Ringer mengalir ke dalam cavitas peritonealis dan kemudian pasien digoyangkan dengan lembut. Setelah 5 sampai 10 menit, cairan yang disedot dihentikan dan dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan. Tes positif terdiri dari lebih dari 100.000

PENATALAKSANAAN ORANG YANG CEDERA AKUT 231eritrosit per rnm kubik, lebih dari 500 leukosit per ningkat setelah peningkatan dalam tekanan'intrakra'mm kubik atau adanya empedu, bakteri atau materi nial dengan pelebaran tekanan nadi' Kecepatan nadi biasanya lambat dengan peningkatan tekanan intrakra'feses di dalam larutan. Tes positif berarti 97 persen nial yang menimbulkan bradikardia awal. Bradikardia praterminal bisa berubah ke takikardia dengan tekanankesempatan bahwa trauma intraabdomen bermakna intrakranial sangat tinggi. Beberapa pasie4 trauma kapi-telah terjadi (yang mengharuskan laparotomi). Bilasnegatif berarti 99 persen kesempatan tak ada trauma tis tertutup bermakna akan memperlihatkan hiper-intraabdomen yang bermakna termia, yang bisa perlu dikendalikan untuk mencegah Jika dicurigai kerusakan ginjal atau terdetelsi aktivitas kejang.hematuris mikroskopik bermakna, maka harus dibuat Pemeriksaan neurologi awal harus dibatasi untukpielogram intravena (IVP) infus'one shot' sebelum menilai trauma yang mengancam nyawa segera yanglaparotomi eksplorasi untuk mengkonfirmasi adanya memerlukan intervensi bedah saraf. Fungsi otak bisa dievaluasi dengan menentukan respon neurologi se-ginjal bilateral dan untuk membuktikan fungsi ginjal perti diperkirakan dengan Skala Koma Glasgow. Pe'bilateral. Di samping itu sering dapat dikenali ekstra- meriksaan ini terdiri dari evaluasi kemampuan pasienvasasi urina. membuka matanya, respon verbal dan-menggerakkanPerawatan Definitif ekstremitasnya. Di samping itu, respon pupil dalam Perawatan definitif spesifik bagi trauma besar di' kedua mata dievaluasi. Pasien trauma otak terseriusmulai secepat masalah yang mengancam nyawa telah di' tidak akan berespon membuka mata. Respon verbaltata laksana dan cedera spesifik dikenali dengan cara di- bisa tak ada dalam pasien trauma otak terserius.agnostik. Jika tidak diperlukan operasi segera, pentingpemantauan kontinu atas respon fisiologi pasien untuk Stadium antara respon verbal mencakup produksiterapi. Setelah resusitasi, tanda vital harus dipulihkan bunyi yang tak dapat dipahami, penggunaan kata yangdan pengeluaran urina tiap jam paling kurang 50 tak tepat dan adanya konversasi membingungkanml harus didapat pada pasien dewasa. Dalam pasien dalam respon terhadap pertanyaan spesifik. Pasienpediatri, pengeluaran 1 ml urina perkg berat badanper' trauma otak ringan akan terorientasi dengan mem- perhatikan nama, usia dan tempat. Respon motorik pa-jam biasanya menunjukkan resusitasi yang adekuat. da ekstremitas dievaluasi dengan respon terhadapTRAAMA KAPITIS DAN TTEDALLA SPI nyeri, adanya fleksi abnormal dengan pembentukanNALIS sikap dekortikasi, adanya respon extensor yang rne- nunjukkan sikap deserebrasi dan tak adanya responTrauma Kapitis motorik apa pun sama sekali. Penting menekankan Kematian setelah trauma multisistem parah paling lazim akibat tauma kapitis tertutup. Adanya trauma bahwa evaluasi awal fungsi otak harus diulangi pada interval yang sering untuk menentukan apakah fungsi otak harus sangat dicurigai pada pasien manapun de- demikian membaik atau memburuk. ngan perubahan kesadaran. Perubahan kesadaran bisa akibat cedera cortex cerebri bilateral atau sistem pe- FRAKTURA TENGKORAK ngaktivasi retikular batang otak tepat di atas tingkat Pemeriksaan cermat tengkorak dengan inspeksi pertengahan pons. Di samping itu, depresi kesadaran bisa akibat penurunan aliran darah'cerebrum atau pe- visual dan palpasi diharuskan pada pasien dengan ke- curigaan trauma kapitis tertutup. Palpasi harus dilaku- ningkatan tekanan intrakranial. kan hanya dengan sarung tangan steril dengan adanya Trauma kapitis tertutup sering memanifestasikan laserasi kulit kepala, karena laserasi demikian bisa ber- dirinya sendiri sebagai pemburukan neurologi progre- sif. Sehingga keadaan kesadaran pasien pada tempat hubungan langsung dengan substansi cerebrum melahri kecelakaan harus dipastikan dari personil kedaruratan prarumah sakit dan pasien harus dinilai ulang dengan fraktura tengkorak terbuka yang terdepresi. Sering pemeriksaan neurologi pada interval relatif sering. fraktura tengkorak terdepresi bisa terdeteksi dalam Pada pemeriksaan fisik, peningkatan tekanan cara ini saja. Bila trauma kapitis tertutup dicurigai, intrakranial sering dicerminkan oleh perubahan tanda maka bisanya bermanfaat konfirmasi dengan foto teng- vital. Kecepatan pernapasan menurun mula-mula akibat peningkatan tekanan intrakranial, tetapi kemudian ia korak untuk menilai derajat depresi. bisa menjadi cepat dan usaha pernapasan bisa menjadi berisik atau agonal. Tekanan darah sistolikjuga me- Foto tengkorak bisa mendeteksi fraktura linear yang tidak terdepresi yang dengan sendirinya tak me- merlukan terapi definitif. Bila fraktura llinear me- nyilang garis sutura atau alur arteriola, maka harus di pertimbangkan kemungkinan perdarahan epidural ter- tunda.

232 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 Fraktura tengkorak terdepresi memerlukan inter- dan hematoma epidura bisa lebih mudah terdeteksi sebagai hasil visualisasi lebih baik atas dura mater.evensi bedah saraf, bila fragmen yang terdepresi dalamjarak lebih dari ketebalan tengkorak. Kegagalan cam- Sekarang beberapa laporan telah menggambarkan bahwa CT dapat digunakan untuk tujuan prognostikpur tangan secara bedah bisa menyebabkan kelainan dalam evalqasi pasien trauma.kapitis,.+,za Adanya cisterna basalis terobliterasi sebagian atau lengkap me-kejang jangka lama. rupakan tanda prognostik sangat buruk dan disertai dengan angka mortalitas lebih dari 65 persen. Kompresi Fraktura basis cranii tersering didiagnosis pada ventriculus, bersama dengan adanya beberapa lesi parenkima otak, juga disertai dengan prognosis yangpemeriksaan fisik. Cairan cerebrospinalis (LCS) biu buruk.terlihat muncul dari telinga atau hidung. Di sampingitu, ekimosis pada daerah mastoid yang dikenal se- KEGTJNAAN LAIN TOMOGRAFI DIKOMPUTERI.bagai tandn Battle |uga menggambarkan fraktura basis SASI SETELAH TRAUMA KAPITIScranii. Sering pasien demikian akan memperlihatkan Walaupun diskusi mendalam trauma wajah dandarah di belakang membrana tympani. orbita diluar ruang lingkup bab ini, namun penting me- nekankan kembali bahwa uraian lebih besar atas frak-TOMOGRAFI DIKOMPUTERISASI DAN RESO- tura wajah yang komplela dapat dinilai dari CT di- bandingkan dari radiograf konvensional. Sering infor-NANSI MAGNET NI.]KLIR masi ini dapat digunakan untuk merencanakan reposisi definitif dan fiksasi intema fraktura demikian sebelum Penggunaan foto tengkorak sebagai telinik di intervensi bedah. Tomografi dikomputerisasi telah terbukti unggul dalam diagnosis aspeks orbita danagnostik untuk mengkonfirmasi trauma kapitis ter- fraktura dinding medial orbita serta dalam deteksitutup telah digantikan terutama oleh penggunaan benda asing intraokular dibandingkan dengan radio-pemeriksaan tomografi dikomputerisasi (CT) atas ke- graf wajah rutin dan politomografi. Di samping itupala. Tidak hanya lesi tulang dapat dideteksi dengan pembuatan gambar CT lebih tepat menilai derajat pe-CT; tetapi adanya hematoma intracerebrum, hematoma cahnya tulang dan trauma jaringan lunak sewaktuekstracerebrum, pneumosefalus dan efema cerebrum digunakan untuk mengevaluasi pasien fraktura wajah kompleks yang melibatkan sepertiga tengah atau atasdapat juga diperlihatkan. Telah terlihat oleh Quind rangka wajah.3dan Smatheresl7 bahwa adanya efusi sinus sphe- TERAPI TRAUMA KAPITISnoidalis pada radiograf tengkorak pasien yang ditrauma- Terapi gawat darurat pasien yang dicurigai traumatisasi menampilkan tanda sangat sensitif bagi kerusak- kapitis tertutup mencakup pemeliharaan saluran per-an intrakranial, sehingga menggambarkan indikasi napasan terbuka untuk memastikan oksigenasi otak,bagi CT kepala gawat darurat. hiperventilasi (terutama bila dicurigai peningkatan CT awal mungkin tak cukup untuk memberikan tekanan intracerebrum) dan resusitasi cairan yang ade-ketepatan diag4ostik yang tinggi pada pasien traumakapitis tertutup yang telah dikonfirmasi. Penelitian kuat untuk melindungi aliran darah cerebrum. Bilaberseri telah sering menggambarkan lesi baru yangtimbul setelah perumah-sakitan. Pada umumnya ia syok telah berhasil diterapi, maka cairan harus dibatasi ke tingkat pemeliharaan untuk mengurangi peningkat-mencakup hematoma intracrebrum, perdarahan intra- an tekanan intracerebrum iatrogenik yang kurangventricular, hematoma ekstracrebrum e dema cerebrum hati-hati sebagai hasil edema cerebrum.progresif infark dan pasien yang memerlihatkan lesi Arus utama terapi harus reevaluasi cermat melaluibaru demikian pada skan CT berseri mempunyai hasil pemantauan dan 'CT scaruling' berulang jika keadaanyang relatif buruk dalam 80 persen kazus. Sebaliknya klinik akan memburuk. Kebanyakan pasien yang telahpasien yang memperlihatkan tak ada lesi baru pada tak sadar selama 5 menit atau lebih harus diamatipemeriksaan berseri hanya memperlihatkan hasilburuk 20 persen.l I dalam rumah sakit selama minimum 24 jam. Banyak pasien demikian akan menderita komosio cerebri Tomografi dikomputerisasi juga telah digunakan sederhana, yang berarti tak ada cedera otak anatomi yang bermakna. Pasien demikian bisa mengeluh nyeriuntuk menilai tekanan intrakanial setelah trauma kepala, 'dizziness', mual atau amnesia sementara,kapitis tertutup. Adanya bekuan intraventriculus tetapi mereka akan menunjukkan tak ada tanda lokali-atau kompresi ventriculus bermakna berhubungancukup baik dengan tingkat tekanan intrakranial.z t Belakangan ini, teknik yang menggunakan reso-nansi magnet nuklir (NMR = 'nuclear magnetic reso-nance') telah diperkenalkan sebagai alat diagnostikbaru untuk evaluasi trauma otak. Penelitian awalmenggambarkan bahwa NMR bisa superior terhadapCT untuk memperlihatkan lesi traumatik ekstra-crebrum nraupun. intracrebrum. Secara khusus hema-toma subdura terisolasi lebih jelas terlihat pada NMR

PENATALAKSANAAN ORANG YANG CEDERA AKUT 233sasi pada pemedksaan neurologi. Pasien kontusio ce- nyeri di atas clavicula, tetapi tidak di bawahnya, ada-rebri biasanya memperlihatkan perubahan lebih serius nya hipotensi tanpa bukti hipovolemia lain serta ada-dalam keadaan kesadaran dengan atau tanpa adanyatanda neurologi fokal. Mereka sering mempunyai ri- nya priapisme. Pada pasien demikian, harus dibuat fotowayat episode tak sadar yang lama, tetapi jarang me- rontgen lateral cross-table' atas vertebra cervicalisrnerlukan intervensi be dah. sebagai kedaruratan sebelum manipulasi leher. Jika Pasien perdarahan intrakanial sering memerlukan belum digunakan oleh personil medis prarumah-sakitintervensi bedah. Tomografi dikomputerisasi telah me- selama transportasi, maka kerah cervical semikaku ha-mungkinkan diagnosis cepat perdarahan intrakranialdan lokalisasi yang tepat. Pada umumnya perdarahan rus digunakan sampai ia dapat dipastikan oleh sinar-Xintrakranial bisa meningeal atalu intracerebral. Per- bahwa tak ada dislokasi atau fraktura bermakna ter-darahan meningeal bisa dibagi ke dalam tiga jenis, yang bukti dalam salah satu dari tujuh vertebrae cervicalis. Foto rontgen harus diperiksa cermat untuk memasti-tergantung atas lokasi anatomi; (1) perdatahan epi- kan bentuk dan keselurusan corpus vertebrae yang te-dural akuta, (2) hematoma subdural akuta dan (3) pat serta harus dinilai cermat untuk mendeteksi per-perdarahan subarakhnoid. geseran fragmen tulang ke dalam canalis spinalis atau Tempat terlazim perdnrahan epidural alwtn dui fraktura vertebra itu sendiri. Fraktura Cl (atlas) diarteria meningea media dan biasanya disertai dengan kenal sebagai fraktura Jefferson dar. sering disertai dengan fraktura C2. Fraktura demikian sering tak stabilfraktura tengkorak linear di atas area parietalis atau dan harus mula-mula diterapi dengan jepitan ('tong')temporalis, yang menyilang arteria meningea me- traksi cervical atau papan vertebra serta kerah cervi calis semikaku. Fraktura C2 (axi$ juga sering tak stabildia. Perdarahan epidura biasanya diisyaratkan oleh dan mungkin memerlukan intervensi bedah ataukehilangan kesadaran seketika, yang diikuti oleh in- immobilisasi halo.terval tenang' ('lucid') yang menyelingi dan kemudian Fraktura C3 sampai C7 bisa stabil atau tak stabil, depresi kesadaran sekunder. Selama depresi kesadaran yang tergantung atas mekanisme trauma. Pasien trauma vertebra tak stabil harus diimmobilisasi dengan papan sekunder, sering terlihat hemiparesis pada sisi berlawan- vertebra yang dipasang dengan tepat serta kerah cervi-an. Di samping itu, hampir selalu terlihat pupil ber- calis semikaku atau dengan pemasangan jepitan traksidilatasi atau terfiksasi tetap pada sisi yang sama seperti cervical sampai ia dapat ditranspor ke pusat terapidaerah tabrakan yang hampir selalu terlihat. Intervensibedah yang cepat diperlukan untuk mengendalikan per- definitif. Fraktura tak stabil harus dicurigai bila unsurdarahan, sehingga mencegah cedera otak sekunder. anterior dan posterior vertebra cervicalis terganggu serta bila ada tumpang tindih vertebra superior atas Hemntoma subdum biasanya sekunder terhadap vertebra inferior berdampingan lebih dari 3,5 mm. Di samping itu bila angulasi antara dua vertebra ber-perdarahan vena. Biasanya ia tampil dengan gejala dekatan lebih dari 1 I derajat, telah dikenali frakturayang dimulai lebih lambat dan sering menunjukkancedera otak primer yang mendasari. Bila perdarahan tak stabil.subdura dikenali dengan skan CT, maka biamnya di- Prinsip serupa harus diikuti dalam evaluasi ke- indikasikan evakuasi segera. mungkinan trauma vertebra dalam vertebra thoracica Perdaruhan wbarakhnoid disertai dengan darah atau lumbalis. Di samping itu, pada pemeriksaan fisik,dalam LCS serta tanda dan gejala iritasi selaput otak. dokter harus mempalpasi vertebra untuk mendeteksiSering gejala mencakup nyeri kepala dan fotofobia. nyeri lokalisata, nyeri tekan atau deformitas \"turun\" posterior. Adanya spasme otot yang menonjol seharus-Biasanya tak diperlukan terapi gawat darurat. nya menggambarkan kemungkinan fraktura vertebra Perdarahan intracerebrum dar' intraventricufus atau processus transversus. Penilaian neurologi yang cermat diperlukan, yang mencakup fungsi sensorikdisertai dengan angka mortalitas yang relatif tinggi.Intervensi bedah saraf sering diperlukan, terutama jika dan motorik. Pemeriksaan demikian sering akan meng- cedera mengikuti trauma penetrasi ke tengkorak. gambarkan tingkat trauma medulla spinalis dan bisa digunakan sebagai penuntun untuk mendeteksi pem-Trauma Vertebra Cervicalis burukan progresif dalarn fungsi medulla spinalis. Bila pasien memperlihatkan trauma bermakna Banyak ahli radiologi sekarang merekomendasikanpada jaringan lunak atau struktur tulang di atas clavi-cula, maka diperlukan kecurigaan yang tinggi bagi tomografi dikomputerisasi untuk evaluasi pasienkemungkinan trauma vertebra cervicalis. Pada pemerik-saan flnik, dokter harus memperhatikan secara khuzus dengan kecurigaan trauma medulla spinalis. Seringadanya arefleksi fiasid, kehilangan tonus sphincterni in-te mum, adanya pernapasan diaphragma, ketak-mampu- tomogra fi dikompu terisa si memberikan informasi le bihan mengekstensikan lengan bawah, berespon terhadap terinci tentang luas pergeseran fraktura dan adanya kelainan jaringan lunak dalam canalis spinalis. Hema-

234 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1toma intramedulla, pembengkakan medulla spinalis in- Bila timbul trauma ekstremitas yang serius, maka pasien harus selalu dimantau bagi kemungkinan timbul-trinsik dan tekanan medulla spinalis ekstrinsik sering nya sindroma'compartment'. Sindroma demikiandapat dibedakan dengan CT, yang memungkinkan pem-bedaan yang lebih baik dalam pemilihan pasien untuk akibat edema otot, perdarahan dan vasodilatasi reaktifterapi medis atau bedah spesifik.t e setelah pembentukan kembali kontinuitas arteri dalam lembaran fasia yang membungkus. Kompresi akibatnyaTRAUMA PADA E KSTREMITAS sering menyebabkan iskemia otot, maupun struktur distal, sekunder terhadap konstriksi pembuluh darah Pemeriksaan fisik atas ekstremitas yang mungkin aksial. Gejala dan tanda yang menyertai peningkatancedera seharusnya menunggu pengendalian trauma tekanan'compartmental' mencakup nyeri, kehilanganyang segera mengancam nyawa. Pasien harus dibuka sensasi dan paralisis. Jika tak diobati, maka ekstremitaspakaiannya seluruhnya untuk melakukan pemeriksaan distal bisa memperlihatkan kepucatan dan tak adanyaadekuat pada ekstremitas. Dokter seharusnya meng- nadi. Bila diperlukan, harus segera dilakukan fasiotomiinspeksi masing-masing dari keempat ekstremitas untuk untuk menghilangkan tekanan yang mendasari dan untuk melindungi aliran darah lokal.mendeteksi edema, spasme otot, deformitas fisik, TRAUMA PADA TRACTUS RESPIRATORIASluka terbuka dan wama. Kemudian tiap ekstremitasdipalpasi untuk mendeteksi adanya nyeri tekan, kre- Trauma pada tractus respiratorius menampilkanpitasi dan sensasi. Nadi distal harus dipalpasi serta bila trauma sangat membahayakan. Tidak hanya bisa me-diperlukan,'flowmeter' Doppler digunakan untuk nyumbat saluran pernapasan secara akut; tetapi bisauntuk mengkonfumasi adanya aliran darah arteri danvena. Tekanan yang lembut pada palung kuku akan juga menyebabkan gejala sisa akuta dan konik yang parah akibat kelambatan diagnosis. Komplikasi dinimemungkinkan pemeriksaan pengisian kembali kapiler, berhubungan dengan infeksi mediastinum cervicalis maupun dengan gangguan mekanik paru sekunderyang seharusnya terjadi dalam I sampai 2 detik. Pada saat ini pasien harus diperiksa cermat bagi terhadap kebocoran udara menetap dengan ekspansi paru yang tak adekuat. Morbiditas lanjut berhubunganadanya fraktura. Fraktura diklasifikasi sebagai tertutup dengan terancamnya fonasi dan timbulnya stenosisatat terbuka, yang tergantung atas apakah fraktura tracheobronchus jika tidak dilakukan perbaikanberhubungan dengan cacat dalam kulit atau tidak.Dokter harus menyadari trauma spesifik yang sering bedah segera atas trauma besar.berhubungan dengan fraktura atau dislokasi. Misalnya Iarynxtrauma pergelangan tangan lazim disertai dengan Fraktura larynx harus dicurigai bila pasien tampilcedera siku dan/atau bahu. Fraktura calcaneus sering dengan hemoptisis dan emfisema subkutis setelahdisertai fraktura vertebra lumbalis (Ll-L2). Tambah- trauma tumpul pada leher. Diagnosis terbaik dikon-an lagi trauma lutut bisa disertai fraktura atau dis-lokasi articulatio coxae serta femur yang fraktura firmasi dengan CT rangka larynx.20 ksi yang disebab- kan oleh trauma langsung mencakup fraktura supra-bisa disertai dislokasi articulatio coxae ipsilateral. glottis, fraktura glottis lateral dan pemisahan crico- Harus ditekankan bahwa fraktura sering disertai trachea.dengan perdarahan hebat ke dalam jaringan lunak Bila dicurigai trauma larynx parah, rnaka harussekeliling fraktura. Perdarahan I sampai l% unit bisa segera saluran pernapamn diamankan dengan trakeo-diharapkan pada fraktura tibia dan 2 unit atau lebihdarah bisa hilang menyertai fraktura femur. Fraktura tomi dan ppsien dievaluasi bagi adanya trauma ver- tebra cervicalis. Prabedah, pasien juga harus dievaluasipelvis bisa berhubungan dengan perdarahan retroperi-toneal 6 unit darah atau lebih. bagi adanya paralisis laryngeus recurrens. Fraktura supraglottis akan menyebabkan pergeser- Immobilisasi membentuk terapi awal pasien frak-tura. Immobilisasi harus dicapai sebelum pasien di- an struktur supraglottis di superior dan di posterior.transfer, dan bila mungkin, bidai harus dijulurkan pa- Reposisi terbuka dislokasi fraktura bisa dicapai melaluiling kurang satu sendi di atas dan di bawah tempat pendekatan cervicalis, yang pada waktu ini laserasifraktura. Fraktura terangulasi parah bisa diluruskansebelum pemasangan bidai, walaupun perlu memeriksa membrana mukosa harus diperbaiki dan dislokasi frak-kembali nadi distal, warna kulit dan suhu kulit sebelum tura dibidai di dalam sekeliling masing-masing'moldeddan setelah meluruskan fraktura terangulasi. Di sam- stent'untuk masa 6 minggu.ping itu, dokter seharusnya membuang kontaminasi Fraktura glottis lateral timbul bila ada fraktura alae thyroidea dalam bidang vertikal.dan pita suara danhebat dari luka fraktura terbuka dan bila mungkinmencegah ujung tulang terkontaminasi memasuki lukakembali selama pemasangan bidai.

PENATALAKSANAAN ORANG YANG CEDERA AKUT 235arytenoidea ipsilateral robek dan telanjang. Trauma lama 3 bulan untuk mendeteksi perkembangan tra-ini ditata laksana dengan eksisi komponen glottis yang keostenosis pada tempat anastomosis. Gejala primerrusak atau berparirt dan perbaikan mukosa. trakeostenosis adalah timbulnya dispne bertahapPemisahan laryngotraches bisa timbul pada tingkat pada gerak badan.cincin trachea pertama. Pada kasus demikian, cincin Bronchuscricoidea biasanya fraktura di inferior serta mukosa Trauma tumpul parah pada thorax bisa menyebab-subglottis robek dan tergeser bersama tachea ke me- kan gangguantracheobronchus. Dipercaya bahwadiastinum superior. Terapi gawat darurat memerlukan gangguan tracheobronchus timbul sebagai hasil palingpembentukan trakeotomi ke dalam tachea distal ter-buka. Setelah kontrol infetr<si (yang memerlukan sam- kurang tiga mekanisme :pai 2 minggu), bisa dicapai perbaikan bedah primer. 1. Kompresi palsa mendadak sangkar thoraxTrachea distal dijahit ke lamina cartilaginis cricoidea menyebabkan penurunan diameter anterior posteriordan 'stent' interna dipasang untuk menyokong anas- thorax serta peningkatan dalam diameter transversa. Sebagai hasilnya, paru tergeser ke lateral, yang meng'tomosis selama masa 4 minggu. i-hasilkan traksi pada trachea di carina, tempat bisa Walaupun kebanyakan trauma pada larynx dise- timbul ruptura.babkan oleh trauma tumpul pada leher, namun cedera 2. Di samping itu, telah diamati bahwa sewaktupafah pada larynx bisa timbul sekunder terhadap lukatembak kecepatan tinggi pada leher. Trauma pada trachea dan bronchus principalis remuk di antaralarynx ini sangat membahayakan, karena disertai dis.pne atau asfiksia. Sehingga sering diperlukan trakeos- sternum dan columna vertebralis pada waktu yangtomi dini sebelum eksplorasi bedah. Harus diusahakan sama, sehingga glottis tertutup selama saat tubrukan,mencapai rekonstruksi konservatif larynx. Tetapi jika maka tekanan intrabronchus bisa meningkat menda- dak, yang menyebabkan pecahnya bronchus lebihusaha demikian tak berhasil, maka mungkin diperlukanlaringektomi total. besar. 3. Akhirnya, deselerasi cepat bisa menyebabkanTrucheo tenaga menggunting pada titik batang saluran pernapas' an relatif terfiksasi, yaitu cricoidea dan carina. Ganggu-Dagnosis trauma trachea setelah luka tusuk atau an bronchus kanan lebih sering terlihat daripada gang'luka tembak pada leher atau thorax akan dicurigai g-uan bronchus kiri tersendiri.bila pasien memanifestasikan hemoptisis, emfisema Pada pemeriksaan fisik, pasien gangguan tracheo-subkutis atau adanya udara yang lolos dari luka kulit. bronchus bisa memperlihatkan emfisema subkutis,Jika pasien relatif stabil dari segi hemodinamik dan gawat pernapasan dan hemoptisis. Adanya dispnepemapasan, maka trauma trachea dapat dikonfirmasi dan pneumotorala kurang lazim terlihat. Rontgeno'dengan bronkoskopi gawat darurat. gram thorax bisa mengkonfirmasi adanya pneumome' Penatalaksanaan trauma trachea tergantung atas diastinum, pneumotoraks, udara peribronchus, obs- truksi bronchus yang terisi udara atau infiltrat parubesar luka trachea. Bila dapat ditentukan denganbronkoskopi trachea bahwa trauma melibatkan kurang sebapi hasil darah yang diaspirasi. Bayangan radiolusen sepanjang sisi anterior vertebra sebagai hasil udara didari sepertiga lingkaran trachea atau bronchus sertabila tepi luka berdekatan baik tanpa bukti kehilangan bawah fascia cervicalis profunda bisa terlihat pada foto vertebra cervicats lateralis. Di samping itu posisijaringan trachea, maka cedera bisa ditata latsana de- os hyoideum harus dlperhatikan pada radiograf lateralngan infubasi trachea oral sementara, tempat mansetdikembangkan di bawah cedera trachea untuk mence- leher. Bila hyoideum terletak di atas tingkat corpusgah lolosnya udara dan sekresi bronchus ke dalam cervicalis ketiga , maka harus dicurigai transeksi trachea.mediastinum. Setelah 24 sampai 48 jam, manset di- Diagnosis dikonfirmasi dengan trakeobronkoskopi,kempiskan; ia dikeluarkan setelah 24 jam berikutnyajika tak ada kemajuan pneumomediastinum atau emfi- yang tetap metode definitif diagnosis Sangguan trakeo- bronchus. Bila pasien tak stabil secara klinik, makasema subkutis. mungkin diperlukan eksplorasi bedah gawat darurat. Pemeriksaan bronkoskopik berulang diindikasikan bila Dalam trauma trachea yang lebih luas, pasien mu- pasien memperlihatkan kebocoran udara pleura mene-la-mula harus diintubasi dengan pipa endotrachea yang tap yang tak dapat dijelaskan, atelektasis lumbalis ataupanjang dan manset dikembungkan distal terhadap pneumotoraks menetap walaupun ada torakostomicedera trachea. Dalam sebagian besar kasus, perbaikanprimer bisa dicapai setelah debrideman jaringan non- pipa.viabel dari tepi luka trachea. Setelah perbaikan primer, Bila diagnosis gangguan tracheobronchus utamamaka pasien harus dimantau cermat paling kurang se- telah dikonfirmasi, maka dibenarkan eksplorasi bedah

236 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 segera dengan perbaikan primer. Kelambatan dalam perbaikan primer perforasi pars thoracica esophagus rekonstrulai bedah bisa menyebabkan striktura bron- chus, empiema atau timbulnya fistula kulit broncho- bisa disertai dengan tingginya insidens kegagalan. Da- pleura. lam kasus demikian lebih sedikit morbiditas telah ter- TRAUMA ESOPHAGUS lihat setelah defungsionalisasi esophagus dilakukan. Walaupun esophagus bisa dirusak oleh trauma tum- Esophagus distalis didekati melalui torakotomi dan pul dan penetrasi, kebanyakan perforasi esophagus diligasi dengan benang yang dapat diserap di bawah akibat luka tembak atau luka pisau pada leher atau tingkat trauma. Esofagostomi cervicalis dilakukan thorax. Esophagus mewakili saluran gastrointestinalis sangat terkontaminasi dengan aliran bakteri yang sering untuk mendefungsionalisasi keseluruhan esophagus di mengandung bentuk bakteri anaerob yang berbahaya. atas dan di tr-awah titik cedera intrathorax. Kemudian kbih lanjut, esophagus tanpa serosa, sehingga mem- pasien diberikan makanan intravena parenteral total buat perbaikan dengan jahitan atas laserasi lebih lemah. selama masa sekitar 2 minggu, yang pada waktu ini Gefuh danTanda sering perforasi esophagus telah sembuh. Jika menelan C*jala terlazim yang menyertai trauma esophagus mencakup nyeri cervicalis atau thoracica, nyeri tekan barium mengkonfirmasi penyembuhan cedera esopha- leher, dispne dan disfagia. Pada pemeriksaan fisik, adanya demam dan emfisema subkutis bisa dinilai. gus dan patensi esophagus distalis (setelah larutnya Pasien akan cepat memperlihatkan leukositosis dan ligasi distal yang dapat diserap pada Iesophagus), maka rontgenogram thorax sering akan memperlihatkan esofagostomi cervicalis bisa ditutup.l pneumomediastinum, gas jaringan lunak cervicalis, TRAAMA THORAX hidrotoraks dan pneumotoraks. Luka Penetrasi Diagnosis Walaupun luka tusuk dan luki tembak cavitas Tingkat perforasi bisa dikonfirmasi dengan eso- fagram dan/atau esofagoskopi. Harus ditekankan bah- thoracis tidak jarang d4lam masyarakat modern, yang berbeda dari trauma abdomen penetrasi, namun sekitarwa cara ini kadang-kadang bisa memberikan hasil 80 persen trauma thorax penetrasi ditata lalaana secara konservatif yang menggunakan torakostomi pipa saja. negatif palsu pada pasien yang dicurigai trauma eso- Setelah saluran pernapasdn yang adekuat dan resusitasi intravena bagi syok dilakukan, maka pneurnotoraks phagus. atau hemotoraks harus diterapi dengan penempatan torakostomi pipa melalui insisi dalam sela iga kelima Terapi atau keenam pada garis axillaris media.Evakuasikurang Trauma pada pars cervicalis esophagus efektif dari 1500 ml darah dari cavitas pleuralis seharusnyaditerapi dengan eksplorasi cervicalis segera, penutupancacat dan drainase jaringan lunak leher. Bila trauma menguzulkan terapi konservatif, karena kebanyakan perdarahan ringan akan berhenti setelah ekspansi paruterbatas pada bagian cervicalis esophagus, maka sangat tercapai. Bila lebih dari satu liter darah dikumpulkanjarang komplikasi lanjut. Trauma pada pars thoracica dari cavitas pleuralis, maka harus diberikan pertimbang-esophagus harus diterapi dengan torakotomi segera. an bagi autotransfusi darah ini, asalkan tidak ada indi-Mediastinum dibuka lebar dan perforasi dikenali. per-baikan dua lapis primer harus diusahakan bila ada cu- kasi trauma gastrointestinalis bersamaan dengankup jaringan yang tersisa urituk mencapai hal ini tanpapenyempitan esophagus. Pada kebanyakan kasus, hubungan antara abdomen dan cavitas pleuralis melaluiperbaikan ini memerlukan penguatan kembali dengan diapfuagma. Bilri perdarahan kontinu lebih dari 250 mlsejumlah jenis flap jaringan lunak. Bila trauma dalam jam, maka torakotomi eksplorasi harus dipertimbaqg-esophagts distalis, maka bisa digunakan sepotong kan untuk kontrol bedah atas pembuluh darah utama, sering a rteria bro nchialis a tau in te rcostalis.fundus gastricae. Trauma pada duapertiga proximalisesophtgus bisa diperkuat dengan menggunakan flap Tersering trauma intrapericardium yang mengikutipleura atau flap musculus rhomboideus. luka penetrasi ditanclai oleh tamporude jantung, yang dapat diperlihatkan dalam 65 sampai 80 persen pasien Harus dikenal bahwa dengan adanya keterlibatan trauma myocardium penetrasi. Karena pericardium takjaringan yang luas setelah luka penetrasi esophagus, dapat didistensikan, maka tekanan intrapericardium meningkat bertahap, yang menyebabkan peningkatan tahanan terhadap pengisian diastolik kedua ventrikel dan kemudian penurunan dalam curah jantung. Indikator spesifik dan paling dapat diandalkan bagi tamponade adalah elevasi tekanan vena sentral. Tetapi

PENATALAKSANAAN ORANG YANG CEDERA AKUT 237harus diperhatikan bahwa peningkatan tekanan vena bantuan ventilator dan torakotomi kamar gawat da-sentral bisa dilemahkan bila ada hipovolemia yang he-bat. Tanda klasik tamponade jantung mencakup bunyi rurat untuk mendapatkan pengendalian sementarajantung jauh, pulsus paradoksus dan penurunanvoltase perdarahan intrathorax yang besar. Jika pasien dapatdalam segmen QRS pada EKG. Diagnosis tamponade jantung harus sangat dicuri- diresusitasi dalam kamar gawat darurat, maka ia segeragai pada pasien hipotensi, walaupun ada pemulaian diangkut ke kamar operasi untuk perbaikan definitifresusitasi cairan intravena yang adekuat. Bila diagnosisdicurigai, maka harus dilakukan perikardiosentesis se- trauma pembuluh darah besar atau jantung.gerd untuk mengevakuasi darah yang tidak membeku Trauma jantung sering bisa diperbaiki tanpa keper-dari pericardium. Tindakan ini memerlukan pemasang-an kateter intravena politetrafluoroetilen ukuran 16 luan pintas kardiopulmoner. Tetapi kapabilitas ini(Teflon) ke dalam cavitas pericardialis melabi radikssubxiphoideus. Jarum dipasang pada sudut sekitar 45 harus tersedia bagi tim operasi dalam kejadian ditemu- kan bahwa cedera katup, cedera arteria coronariaderajat ke sternum dan 45 derajat terhadap kanan garis besar atau beberapa luka menyebabkan perdarahantengah dan dimajukan ke arah bahu kiri. Jika elektroda hebat.efG ditempatkan pada jarum; maka mungkin menilaikontrak jarum dengan myocardium. Pengeluaran Traums Tumpul Thoraxsekecil 10 ml darah yang tak membeku sering menye- Trauma tumpul thorax akibat kecelakaan lalubabkan peningkatan bermakna dalam curah jantung.Penting memperhatikan bahwa sekitar sepere.mpat lintas sebagai hasil mendadaknya kontak antara dindingpasien ini akan menderita tamponade berulang setelah thorax dan batang kemudi mobil. Ia trauma deselerasievakuasi awal bagi darah. Sehingga torakotomi darurat yang khas, yang bisa menyebabkan kontusio paru atauseharusnya niengikuti secepat layak mengevakuasi myocardium yang bermakna. Mungkin ada sedikitbekuan dari pericardium dan untuk mengamankan hemostasis bila terdeteksi cedera jantung. Penting me- bukti trauma luar pada pemeriksaan dinding thorax. mastikan bahwa tamponade telah dihilangkan sebelum Dokter harus menginspeksi cermat dinding thorax dan harus secara khusus awas untuk mendeteksi adanyainduksi anestesi umum, karena gas inhalasi sering me- fraktura iga atau stemum, pemisahan costochondralnyebabkan dilatasi vaskular perifer dan menurunkan serta 'flail chest'. Fraktura iga pertama .atau keduafungsi myocardium, yang menyebabkan hipotensiparah. Tim bedah harus diasah dan siap untuk tora- biasanya menunjukkan bahwa tenaga bermakna telahkotomi segera sebelum memberikan anestesi serta da- diberikan ke dinding thorax dan fraktura demikianlam sejumlah kasus, pembuatan jendela pericardium disertai dengan 14 persen insidens cedera vaskularsubxiphoideus di bawah anestesi inhalasi ringan atau bermakna.l3lokal direkomendasikan sebelum intubasi endotrachea Foto thorax akan mendeteksi tidak hanya fraktura dan induksi anestesi penuh. iga, tetapi juga adanya mediastinum yang melebar, yang menggambarkan cedera vaskular dan infiltrat Pada kebanyakan kasus, torakotomi kiri anterio- paru yang rnenggambarkan kontusio paru. Banyak kriteria radiografi telah digunakan untuk mendeteksi lateral dalam sela iga kelima merupakan insisi yang adanya cedera pembuluh darah yang bermakna dalam mediastinum. Cedera tersering suatu transeksi aorta lebih disukai untuk torakotomi eksplorasi setelah thoracica, biasanya tepat distal terhadap ligamentumtrauma penetrasi thorax. Bila diperlukan, sternum teres. Delapan tanda radiografi cedera ini meliputi pele- kemudian dapat dipotong transversa dan insisi diper- baran mediastinum, adanya hemotoraks, frakturb iga pertama atau kedua, fraktura clavicula, kontusio paru luas ke dalam sela iga berhubungan pada sisi kanan. kontusio paru atau pneumotoraks dan 'apical cap', Insisi ini memberikan ahli bedah dengan pemaparan depresi batang bronchus principalis sinister dan kehi- semua ruangan jantung dan struktur mediastinum pos- langan bentuk aorta yang normal. Dalam prakteknya, terior. Luka penetrasi pada jantung tersering melibat- pelebaran mediastinum superior dan kehilangan bentuk aorta merupakan tanda paling dapat diandalkan bagi kan ventrikel kanan. Trauma ventrikel kiri serta atrium cedera pembuluh darah besar dan mengharuskan kanan dan kiri kurang lazim terjadi. Juga transeksi aortografi darurat.s Gangguan traumatik aorta des- arteria coronaria tak lazim dan timbul pada hanya sekitar 4 sampai 5 persen pasien trauma penetrasi. cendens didiagnosis dengan arteriografi serta eksplorasi bedah darurat diindikasikan dalam usaha mencapai Kadang-kadang pasien akan tiba dalam kamar gawat perbaikan primer aorta. Kegagalan mendiagnosis dan darurat tanpa usaha pernapasan spontan atau nadi yang memperbaiki lesi demikian menyebabkan tingginya dapat dipalpasi, walaupun ada tanda kehidupan pada kemungkinan ruptura atau timbulnya aneurisma palsu tempat kecelakaan. Individu demikian sering akan besar yang tertunda. mendapat manfaat dari intubasi endotrakea darurat, Kontusio paru bisa diterapi secara konservatif dengan pemberian tambahan okigen dan sokongan

238 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1ventilasi. Lesi demikian biasanya sembuh sendiri dan BILAS PERITONEIJMjika oksigen dapat dipertahankan, maka bisa diharap- Teknik diagnostik yang terluas digunakan adalahkan pemulihan spontan dalam 5 sampai 10 hari. Di bilas peritoneum (diuraikan sebelumnya dalam babpihak lain, kontusio myocardium bisa jauh lebih serius, ini). Tetapi jenis teknik radiologi lebih baru yangkarena pasien bisa memperlihatkan aritmia dan pengu-rangan curah jantung. Komplikasi kontusio myocar- sangat spesifik untuk mendeteksi cedera organ telahdium 'harus dicurigai setelah trauma tumpul pada dikembangkan. Beberapa dari ini harus dipertimbang-thorax, bila aritmia terdeteksi pada EKG. Sering akan kan di samping atau sebagai pengganti bilas peritoneumada tanda kerusakan otot myocardium parah denganpeningkatan isoenzim kreatin fosfokinase (CPK) dan dalam pasien terpilih.elevasi semen ST pada elektrokardiogram. Sebab ter-sering kematian adalah mendadaknya timbul aritmia Bilas inl telah terbukti merupakan suatu tes sangatventrikel yang disertai oleh blok hantaran. Ekokardio- sensitif bagi detelsi trauma intra-abdomen setelah trauma tumpul atau luka tusuk ke abdomen anterior.grafi dua dimensi telah terbukti bermanfaat dalarnkonfirmasi kontusio myocardium yang bermakna. Angka ketepatan tindakan diagnostik ini sekitar 97 persen, tetapi tes ini invasif, nonspesifik dan reiatifTeknik ini dapat mengenal dilatasi ventrikel kanan, tak tepat dalam mengevaluasi trauma retroperitoneumpenipisan myocardium lokalisata serta kelainan gerakandinding segmental.l s atau diaphragma. kbih lanjut, tes ini begitu sensitif, sehingga diperkirakan bahwa antara 6 dan 2O persen Pasien kontusio myocardium memerlukan peru-mah-sakitan dalam perawatan koroner dan unit pera- pasien dengan hasil bilasan positif kenyataannya men-watan intensif dengan pemantauan jantung kontinu. derita trauma sepele yang tidak akan memerlukanOksigenasi harus dipertahankan dan aritmia ventrikel laparotomi abdomen. Tampaknya layak meneruskansegera diterapi. Karena kebanyakan aritmia bersifat pencarian bagi metode yang sama tepat tetapi lebihventrikel, maka ia bisa mula-mula diterapi dengan infus spesifik, untuk mendeteksi cedera organ intraabdomenbolus 50 sampai 100 mg lidokain. yang bermakna. TRAUMA ABDOMEN EKSPLORASI BEDAHDiognosis Pada saat ini, ada kontroversi dengan memperhati- Dagnosis trauma abdomen sulit jika didasarkanatas anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Hal ini ter- kan keperluan untuk elsplorasi abdomen yang mutlakutama benar dalam kasus trauma tumpul abdomenatau trauma penetrasi sekunder terhadap luka tusuk. dalam kasus luka penetrasi abdomen. Saat ini keba-Sekitar 12 persen pasien yang dirumah-sakitkan ke ka- nyakan ahli bedah petcayabahwa luka penetrasi sekun-mar gawat darurat dengan trauma tumpul abdomen der terhadap trauma tembakan akan dieksplorasi de-akan tampil dengan syok refrakter dan jelas memerlu- ngan pembedahan, karena sering tak mungkin men-kan eksplorasi abdomen yang mendesak. Antara 40 detelai trauma vesica urinaria yang ditimbulkan olehdan 70 persen pasien akan memperlihatkan tanda pe- peluru kecepatan tinggi yang menggunakan pemerik-ritonitis, yang mencakup nyeri tekan lokalisaIa,,d.e- saan diagnostik akuta. Tidak jarang fistula arteriove_fance muscular', distensi abdomen dan hipotensi ringan. nosa kecil, nekrosis iskemik dinding viskus beronggaPasien ini memerlukan eksplorasi abdomen setelah sekunder terhadap trauma tangensiai atau cacat ter_stabilisasi he modinamik. Tetapi dari pasien dengan trauma intra-abdomen fragmentasi terlewatkan, bahkan sewaktu teknik radio- logi lain digunakan di samping bilas peritoneum. Lukabermakna, 20 sampai 40 persen akan memperlihatkan tusuk abdomen anterior tidak selalu memerlukan la-tanda samar-samar atau tak mungkin pemeriksaan fisik parotomi. Luka tusuk mula-mula diperiksa di bawahyang tepat karena cedera neurologi atau obtundasi(penumpulan mental). Pasien ini memerlukan pemerik- anestesi lokal dengan eksplorasi lokal bersama vizuali_saan diagnosis lebih lanjut untuk menyingkirkan trau-ma pada organ padat atau visKus berongga jika akan sasi langsung. Setelah persiapan rutin pada kulit, ahlimenghin dari komplikasi lanju t. bedah menginsisi kulit di atasnya, yang dimulai pada tempat luka masuk dan bergerak dalam arah sejajar ke jalur peralatan menusuk yang dicurigai. Jika luka tusuk tidak menembus fascia rectus anterior, maka luka bisa diirigasi dan ditutup di atas drain subkutis yang kecil. Kemudian pasien dapat aman dipulangkan dari kamar gawat darurat. Bila penetrasi fascia rectus anterior terjadi, maka pasien bisa.menjalani bilas peri_ toneum. Jika pemeriksaan cairan yang kembali ter_ bukti negatif, maka pasien bisa dirumah-sakitkan un- tuk observasi selama 12 sampai 24 jam berikutnya dan kemudian dipulangkan. Bila bilas peritoneum ter-

PENATALAKSANAAN ORANG YANG CEDERA AKUT 239bukti positif, maka pasien harus dipersiapkan untukeksplorasi bedah darurat. Luka tusuk superior terhadaptepi iga, tetapi inferior terhadap puting suzu atau lukatusuk posterior terhadap linea axillaris posterior ter-baik ditata laksana dengan eksplorasi lokal dan lapa-rotomi segera jika fasia yang ada terganggu.RADIOLOGI Gambar 1. Hematoma intrahepatik akibat luka tembak. Biilnng berdensitas rendah tak teratur metwmpilkan parenkima yang Dengan trauma tumpul abdomen, maka cara di-agnostik lain bisa bermanfaat. Tetapi bila diminta pe- rusak dan hematoma yang dilisis. Fokus berdewitas tinggi (p-meriksaan radiologi tambahan, maka dokter harus'me- nah) merupakan bekwn darah segar. Pada laparctomi yangnyertai pasien ke deretan radiologi serta dipersiapkanuntuk menggagalkan tes diagnostik lebih lanjut bila mendahuhti skan CT, \"takikan\" kecil terlihat pada permukaanpasien memperlihatkan tanda pemburukan klinik, hati dan luas kerusakan intrahepatik tidak dtnilai. (Dart Feder-yang memerlukan intervensi bedah segera. le, M.P.: CRC Cft. Rev. Diagn. Imaging, 19:257, 1983.) Kebanyakan pasien trauma abdomen yang luas belumnya.akan memerlukan rontgenografi rutin atas pelvis untuk Keru gian'scanning' radio nu klida,,mencakup fa ktamenyingkirkan adanya fraktura pelvis yang luas.Fraktura pelvis sering disertai dengan perdarahan vena bahwa cacat ini agak non-spesifik serta infark organ,retroperitoneal bermakna yang terbaik diterapi dengancara nonbedah. Pada umumnya, rontgenogram polos abses, neoplasma dan pseudokista sering tampak se-abdomen tidak diindikasikan, karena mereka mem- rupa dengan lesi yang dapat disebabkan oleh trauma.punyai sensitivitas relatif rendah dan kurangnya spesi- Lebih lanjut, metode ini tidak mendetelsi cedera padafisitas dengan memperhatikan diagnosis trauma abdo- organ tidak padat, seperti perforasi usus halus, Se-men. Kadang-kadang rontgenogram yang ditambah de- hingga tak dapat mencapai penyaringan lengkap atasngan kontras bisa diindikasikan bila ruptura di- abdomen bagi cedera traumatik seperti yang bisa diaphragr'ra dicurigai atau dokter sangat mencurigai ce-dera duodenum atau genitourinarius. dapat dengan bilas peritoneum atau 'CT scanning'.ULTRASONOGRAFI TOMOGRAFI DIKOMPUTERISASI Beberapa dokter telah menganjurkan penggunaan Selama setengah dasawarsa yang lalu, gambaran CT telah lebih luas digunakan dalam penyaringanultra sonogafi untuk menyelidiki abdomen bagi abdomen setelah trauma tumpul. Tomografi dikom- puterisasi sangat spesifik untuk cedera pada limpa,trauma abdomen. Tetapi pengalaman dengan ultra-sonografi setelah trauma tumpul abdomen cukup hati, ginjal, pancreas, duodenum, diaphragma danterbatas serta memerlukan adanya teknikus dan inter- retroperitoneum. Banyak ahli pada pusat trauma dipreter yang berpengalaman. Ia pemeriksaan yang samasekali non-invasif yang memerlukan hanya 10 sampai Amerika Serikat sekarang menguzulkan agar CT ter- utama menggantikan bilas peritoneum sebagai me-15 menit untuk mencapai layar seluruh abdomen,tetapi sensitivitas keseluruhan metode ini belum di- tode terpilih untuk mengevaluasi trauma tumpulketahui pada saat sekarang. Kerugian lebih lanjut dari abdomen. Flasil negatif palsu dapat ditimbulkan oleh penggunaan ultrasonografi adalah sering adanya gas artifak bergerak, sehingga teknik ini kurang bermanfaatusus berlebihan setelah trauma abdomen yang meng- dalam pasien yang cemas atau mabuk. Harus ditekan- ganggu pemeriksaan sonografi . kan bahwa jika digunakan 'CT scanning', maka bilas SKAN RADIONUKLIDA peritoneum tidak boleh dilakukan sebelum tindakan 'Scanning? radionuklida juga telah digunakan un- 'scanning', karena cairan bilas yang tertahan bisa di- kelirukan bagi darah intraperitoneum. Juga penguatantuk penyaringan diagnostik spesifik setelah trauma kontras bisa diperlukan untuk membedakan hematoma tumpul abdomen. Koloid ditandai Teknesium 99m di- dari organ parenkim, yang relatif isodense' Tindakan gunakan untuk melakukan pemeriksaan isotop nonin- ini memerlukan sekitar 20 sampai 30 menit serta mem- vasif yang cepat atas limpa, hati atau ginjal. Pemerik- saan demikian memerlukan sekitar 20 menit dan sangat bermanfaat bagi pasien berikut dengan trauma hati,limpa atau ginjal yang didiagnosis tak bermakna se-

240 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1punyai angka ketepatan 90 persen bila tersedia peng- angka komplikasi serius 0,4 persen.r 0 \"sehingga angio-interpretasi yang berpengalaman. grafi bagi trauma tumpul abdomen direkomendasikan hanya bia ia kebetulan memerlukan aortografi thora- Keuntungan CT mencakup kemampuan mem- cica dan kebetulan memerlukan angioerafi pelvis sertavisualisasi retroperitoneum dan untuk menilai luas sewaktu dicurigai trauma intraabdomen tidak terdi agnosis dengan penggunaan pemeriksaan klinik, bilaskerusakan ginjal sebelum eksplorasi bedah. Teknik initidak dibatasi oleh gas uzus dan ia tidak invasif. Ke- peritoneum atau tomogafi dikomputerisasi. Di sam-untungan utamanya atas bilas peritoneum terletak ping itu, sering aortografi bersifat diagnostik sewaktudalam fakta bahwa ia tidak hanya sensitif, tetapi pielografi ir travena menunjukkan nonvisuatsasi ginjal unilateral, karena arteriogram sering akan membedakanspesifik bagi jenis dan luas cedera visera yang men- antara cedera vaskular renalis utama dan cedera paren-dasari (Gambar 1). kim ginjal. Keuntungan utama lain bahwa jumlah perdarahan TEKNIK LAINintraabdomen dapat dinilai secara kuantitatif dan pa-sien dengan laserasi organ padat ringan tetapi dengan Tak ada teknik diagnostik yang baru diuraikan sa-sedikit hemoperitoneum atau tak ada bisa ditata lak-sana secara bukan bedah. Perdarahan abdomen bisa ngat bermanfaat dalam mendeteksi cedera sistemadiklasifikasi sebagai ringan atau sedang dan penemu- genitourinarius. Cedera urethra dan vesica urinarius terbaik didiagnosis dengan uretrografi dan sistografian ini bisa dikorelasikan dengan penilaian klinik. retrograd. Suatu sistogram maupun pielogram inea- vena diindikasikan bila pemeriksaan urina menunjuk-Hematoma kecil cenderung terkumpul dekat tempat kan hematuria makroskopik atau hematuria mikro-asal, sedangkan perdarahan intraperitoneal bebas se- skopik bermakna.ring ditunjukkan oleh akumulasi darah di dalam Cedera Organ Abdomen Spesifikparit ('gutter') pericolica dan pelvis. RUPTURA TRAI.]MATIK DIAPHRAGMA Kerugian utama 'scanning' CT untuk deteksi Ruptura traumatik diaphragma bisa terlihat se-cedera intraabdomen berhubungan dengan fasilitas telah trauma tumpul atau penetrasi pada abdomen.dan kemampuan lembaga. 'Scanner' tubuh diperlu-kan dalam tempat yang sangat dekat dengan kamar Ia timbul setelah trauma tumpul, sewaktu tenagagawat darurat serta interpretasi ahli atas bayanganCT diperlukan berdasarkan 24jam sehari. besar diberikan sementara waktu ke cavitas abdomiaNciocnapr nalis. Setelah trauma tumpul, diaphragma kiri ter- Aortogafi 'flush' atau arteriogram renalis, mesen- sering ruptura dengan kemungkinan herniasi lambung,terica dan coeliaca selektif juga telah dianjurkan untuk limpa atau colon ke dalam hemithorax kiri. Kehilang-mendiagnosis cedera organ intraabdomen spesifik. an integritas diaphragma kanan atau kiri harus dicurigai setelah trauma penetrasi abdomen atas atau thoraxMetodologi ini dapat diandalkan untuk mendeteksi bawah. Bila ruptura diaphragma dikonfirmasi, maka harus diperkirakan cedera intraabdomen penyerta.cedera hati, limpa dan ginjal yang bermakna serta mem-punyai keuntungan tambahan dalam menilai viabilitas Dalam seri pasien yang besar dengan cedera diaphragmajaringan, karena ia menilai perfusi parenkima yang tumpul dan penetrasi dibahas pada Universitas pusat Ilmu Kesehatan Texas di San Antonio, hanya 8,8 per-rusak. Di samping itu, ia satu-satunya metode diagnos- sen menderita cedera diaphragma terisolasi.l 6tik yang mengenal fistula arteriovenosa traumatik, Diperkirakan bahwa 3 sampai 4 persen pasien yangfistula arteriobilier atau pseudoaneurisma. Dalam kasus bertahan hidup terhadap kecelakaan serius akan mem-fistula arteriobilier, embolisasi terapi sering bisa di-capai. Di samping itu, angiografi sering akan mengenali perlihatkan ruptura diaphragma. Robekan hasilnyaperdarahan pelvis arterial sekunder terhadap traktura pada diaphragma menciptakan perbedaan tekananpelvis parah. Sekitar 18 persen pasien fraktura pelvisakan mempunyai pembuluh darah yang berdarah dan transdiaphragma pleuroperitoneal bermakna yang me-dapat dikenali, biasanya sebagai hasil laserasi cabang ningkatkan herniasi visera. Diagnosis klinik denganiliaca intema. Sekitar 85 persen pasien perdarahan pemeriksaan fisik jarang bisa dilakukan. Ke-pelvis utama bisa berhasil dikendalikan dengan embo- banyakan ruptura diaphragma dicurigai dengan peme-lisasi melalui kateter arteriografi .6 riksaan film thorax, tempat daun diaphragma kiri Ada kontraindikasi untuk mendapatkan aortogramabdomen, yang mencakup anuria, infeksi lokal, alergi tak ada divisualisasi jelas. Jika timbul herniasi lam_terhadap medium kontras, diatesis perdarahan, syokklinik serta tak adanya nadi distal. tlarus diingat bahwa bung, bisa ada kantong besar terisi udara dalamangiografi suatu tindakan invasif, sehingga mempunyai hemithorax kiri, yang tanpa tanda paru yang biasa.angka mertalitas penyerta sekitar 0,06 persen dan

PENATALAKSANAAN ORANG YANG CEDERA AKUT 241Jika sonde nasogaster dipasang ke dalam lambung, ringan dengan tekanan dalam abdornen kanan atas,ia khas mengikuti perjalanan melalui esophagus ke da- 'flank' atau punggung. Sering bising usus tak ada. Bilas peritoneum mungkin tidak diagnostik selama 24 jamlam lambung intradiaphragma sefta kemudian berjalan pertama setelah kejadian traumatik karena lokasi duo'balik melalui diaphragma ke dalam corpus ventriculi. denum retroperitoneum. Rontgenogram polos ab'Kadang-kadang mungkin perlumemasukkan materi domen bisa memperlihatkan akumulasi udara retro- peritoneum sepanjang musculus iliopsoas atau crurakontras ke rlalam lambung untuk memperlihatkan diaphragmatica ata:u dekat ginjal kanan. Sekitar 15hemiasi lambung melalui robekan diaphragma. Bila persen pasien akan memperlihatkan hematemesis ataupasien diperiksa beberapa hari setelah trauma, maka darah makroskopis yang didapat setelah memasuk-ruptura traumatik diaphragma sering dapat dikon- kan sonde nasogaster. Cedera duodenum.tersering padafirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi 'real-time' atau dengan torakoskopi. Terapi ruptura di' bagian kedua.aphragma biasanya dicapai dengan perbaikan primer Pada eksplorasi bedah, keseluruhan duodenumyang menggunakan jahitan yang tak dapat diabsorpsi. harus diinspeksi cermat, jika bukti udara retroperito-Perbaikan cacat dalam diaphragma bisa mudah dicapai neum atau perdarahan terbukti. Ia dicapai dengan me-melalui insisi torakotomi atau insisi abdomen. Yangterakhir biasanya digunakan setelah trauma tumpul lakukan perasat Kocher untuk memaparkan permukaan anterier dan posterior bagian pertama, kedua dan ke-atau penetrasi karena adanya insidens cedera intraabdo-men penyerta yang tinggi demikian, yang memerlukan tiga duodenum. Bagian keempat duodenum bisa di-perbaikan. inspeksi dengan memotong ligamentum Treitz. Terapi bedah luka duodenum terutama tergantung atas luasCEDERA LAMBUNG DAN USUS HALUS cedera pada dinding uzus dan apakah ada cedera ber- samaan pada pancreas atau ductus choledochus atau Trauma tumpul dan penetrasi ke dalam lambung,jejunum dan ileum relatif mudah dikorelai pada tidak.elsplorasi bedah. Trauma penetrasi hanya memerlu-kan debrideman tepi luka dan penutupan sederhana. Mungkin cedera duodenum paling kurang ber-Kadang-kadang sejumlah luka akan ditemukan dalam makna pada r hematoma duodenum intramural yangusus halus di atas segmen yang relatif pendek, yang menyebabkan obstruksi usus. Cedera ini lebih seringdalam kasus ini bisa lebih manjur mereseksi segmenyang terlibat dan melakukan anastomosis primer. terlihat pada anak dan harus dicurigai bila muntah mengandung empedu mengikuti 24 sampai 48 jam Trauma tumpul lambung dan usus halus biasanya setelah episode trauma tumpul abdomen. Diag'rosissekunder terhadap kecelakaan lalu lintas. Faktor yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan kontras gastrointes-didalilkan bagi trauma mencakup peningkatan men- tinalis atas, yang menunjukkan penampilan \"pegasdadak tekanan intralumen lokal, kompresi usus halus bergelung\" ('coiled-spring') khas dalam deudenum.pada columna vertebralis serta deselerasi pada atau Sonografi bisa memperlihatkan'echolucencies' dalamdekat titik fiksasi. Penggunaan ikat pinggang kursi dinding duodenum sekunder terhadap hematoma.kadang-kadang telah bertanggung jawab bagi cedera Jika cedera pancreas yang ada bersamaan dapat di-awlsi lambung dan usus halus. Kadang-kadang usushalus bisa memperlihatkan segmen devaskularisasi singkirkan dengan ultrasonografi, scan CT dan tak ada- sekunder terhadap alulsi mesenterium dari usus setelah nya amilasemia, maka kebanyakan anak bisa diterapi deselerasi cepat. Perbaikan bedah memerlukan reseksi secara konservatif tanpa intervensi bedah. Dekompresi segmen usus halus tak viabel dan anastomosis segmen proksimal dan distal yang tetap viabel. Cedera avulsi nasogaster dicapai dengan sonde nasogaster 'yang di- biarkan' terpasang dan anak dimulai dengan pemberi-lambung biasanya timbul dekat pylorus pada titik tem'pat lambung dijangkar oleh duodenum retroperito' an makan parenteral total. Pada hari 5 sampai 7, ultra- neum. Pasien demikian bisa memerlukan reseksi seg- sonografi dan pemeriksaan kontras gastrointestinalis men distal lambung dan pembentukan kembali konti- atas diulangi untuk mengkonfirmasi perbaikan pengo- nuitas usus mellalui gastrojejunostomi' songan lambung dan transit duodenal bagi isi lambung. Diagnosis dan penatalaksanaan trauma pada duo- Jika obstruksi total masih ada atau ada bukti berikut- nya bagi cedera pancreas, maka pasien demikian se- denum lebih sulit karena posisinya retroperitoneum. harusnya menjalani bedah eksplorasi segera, yang pada Cedera duodenum timbul dalam hanya 3 sampai 5 persen pasien yang mengalami laparotomi abdomen waktu ini hematoma bisa dievakuasi dari duodenum. untuk trauma. Biasanya tanda fisik dan gejala tak mengesankan, karena lokasi organ ini retroperitoneum. Bila trauma pada duodenum melibatkar, kescluruh- Penreriksaan fisik bisa menunjukkan nyeri tekan an tebal dinding usus, maka jumlah tirrdakan bedah telah diuraikan untuk mencapai perbaikan yang aman. Komplikasi perbaikan duodenum yang paling merusak adalah kerusakan garis jahitan yang menghasilkan fistula duodenum. Robekan lengkap terisolasi pada

242 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1duodenum yang didiagnosis dalam 24 jwn trauma jelujur benang yang tak dapat diserap atau dengan 'staples'. Gastrotomi, yang melalui ini dilakukan tin-sering bisa ditata laksana dengan penutupan primer dakan ini, kemudian diubah ke gastrojejunostomi de-sederhana dengan dua lapisan jahitan. Tetapi jika ngan anastomosis lambung ke jejunum proximalis (Gambar 2). Tindakan ini memungkinkan duodenumpenutupan sederhana menghasilan ancaman bermakna sembuh tanpa jalan asam lambung ke dalam duode- num yang merangsang sekresi enzim pancreas. Bah-atas lumen duodenum, maka harus digunakan cara kan jika fistula timbul akibat perbaikan dudonum,pengganti bagi penatalalsanaan bedah. Penutupan sekarang ia suatu fistula ujung ketimbang fistula la-duodenum lapisan tunggal bisa diterima,jika ia di- teral dan mempunyai kesempatan lebih baik sembuhsokong dengan potongan serosa yang menggunakan spontan setelah drainase yang tepat dan terapi konser-gelung jejunum di atas garis jahitan. vatif dengan pemberian makan enteral yang diberikan Cedera duodenum yang parah bisa diterapi de- melalui sonde makan jejunostomi.ngan pengeluaran pylorus bersama gastrojejunostomi Bisa diharapkan tingginya insidens ulserasi margi-serentak. Pada kasus demikian, cedera duodenum di- nalis setelah tindakan ini, tetapi ulkus marginalis telah timbul hanya dalam sekitar 10 persen pasien yang men-perbaiki dan duodenum disingkirkan dari tractus jalani penyingkirkan pylorus dan gastrojejunostomi.gastrointestinalis oleh penutupan pylorus melaluigastrotomi anterior. Pylorus ditutup dengan jahitan Pasien demikian bisa diterapi secara medis atau bedah dalam kejadian ulserasi marginalis menjadi suatu masa- lah. Karena tindakan ini dicadangkan untuk yang de- npn trauma terisolasi yang luas pada duodenum, maka relatif tinggi angka mortalitas yang menyertai operasi ini, yang berkisar dari 4 sampai 22 persen da- lam berbagai laporan klinik. . Jika trauma bermakna timbul pada duodenum maupun pada caput pancreatis, maka mungkin diper- lukan pankreatikoduodenektomi untuk mengeksisi jaringan tak vital. Trauma demikian relatif jarafrg dan disertai dengan insidens mortalitas bedah yang tinggi (dalam rentang 35 persen).Gambar 2. T?auma dudenum parah (A) diobati dengan pa- CEDERA COLON DAN RECTUMbaikan primer, gastrotomi dan eksklusi pylorus (B). Pylorusdi'oversewn' dengan jahitan ieluiur. C, Gastroieiunostomi dila- Trauma pada colon dan rectum tersering meng-kukan pada tempat gastrotomi. (Dai Martin, 7.D., Feliciano, ikuti trauma penetrasi cavitas abdominalis. WalaupunD.V., Mattox, K.L., dan lordan, G.L.: Arch. Surg., lI8:632, timbul trauma tumpul abdomen yang melibatkan co- lon dan rectum, namun hati, limpa dan uzus halus lebih1983.) sering ditraumatisasi tanpa peluru yang menembus. Cedera colon dan rectum terdiri dari sekitar 5 persen trauma tumpul intraabdomen. Cedera setelah trauma penetrasi bisa terlewatkan. Harus diingat bahwa sebagian colon ascendens dan descendens retroperitoneal sehingga cedera mungkin tak segera jelas. Juga trauma pada rectum sering di bawah lipatan peritoneum serta akan luput oleh eksplo- rasi bedah intraabdomen jika tidak didiagnosis dengan endoskopi prabedah. Semua pasien dengan kemungkin- an cedera rectum seharusnya menjalani pemeriksaan digital atas rectum maupun inspeksi endoskopi pada jara:k paling kurang 10 cm. Juga area 'gundul'('bare') colon ascendens dan descendens harus diinspeksi de- ngan membalik bagian colon ini bila hanya satu cacat intraperitoneum ditemukan pada eksplorasi abdomen atau bila luka penetrasi terletak dalam 'flank' atau

PENATALAKSANAAN ORANG YANG CEDERA AKUT 243punggung. Sering area gundul colon ini akan memper- untuk membersihkan segmen rectum dari semua materilihatkan cedera tangensial setelah luka tusuk aku partikel feses. Kemudian sphincter ani didilatasi danluka tembak yang berjalan retroperitoneum. cacat dalam mukosa rectum diperbaiki secara primer Mungkin tak ada kontroversi lebih besar sehu- jika mungkin. Kemudian drain pengisap retrorectumbungan dengan terapi bedah daripada dalam terapicedera colon. Penatalaksanaan cedera colon memerlu- dipasang melalui kecil antara coccygis dan dan dindingkan banyak penilaian klinik dan terutama ditentukan posterior anus. Drain demikian mengegah timbulnyaoleh derajat cedera, adanya cedera intraabdomen pe- infeksi jaringan lunak perirectum dan fasiitis nekro-nyerta lainnya yang mengancam nyawa, jumlah kon- tikans. Pembentukan kembali kontinuitas tractustaminasi feses atas abdomen dan waktu yang terlewatantara trauma dan perbaikan bedah. Karena pasign ini gastrointestinalis biasanya bisa di capai pada 6 sampaibelum menjalani pembersihan mekanik prabedah 8 minggu setelah cedera awal.2abagi usus, kebanyakan ahli bedah peraaya bahwa terapi CEDERA HATIharus konservatif kecuali cedera colon ringan dan Cedera hati bermakna bisa timbul setelah traumasedikit kontaminasi feses dalam cavitas abdominalis. tumpul atau penetrasi atas abdomen. Dalam seri besar 443 kasus trauma hati dari Rumah Sakit Umum San Robekan seros:r, superfisialis atau seromuskular Francisco, 42 persen cedera karena trauma tumpul,atas colon yang menyebabkan kontaminasi intraperi- 32 persen karena luka tuzuk dan26 persen karena lukatoneal bisa diterapi dengan perbaikan jahitan seder- tembak2. Trauma bermakna pada hati biasanya tampil dengan sedikit tanda lokalisasi pada pemeriksaan fisik.hana. Cedera terisolasi colon kanan tanpa kontraminasi Syok hipovolemi tidak jarang terjadi dan bisa disertaifeses yang luas bisa diterapi dengan reseksi primer co- oleh pningkatan distensi abdomen sebagai hasil per-lon kanan dengan ileokolostomi transversa. Tetapi bila darahan intraperitoneal dari hati yang cedera. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan skan CT abdomen atau bilascedera luas, sewaktu ia disertai dengan cedera intraab- peritoneum. Beberapa kateter intravena harus ditem-domen lain, atau bila ada kontaminasi feses yang luas patkan dalam ekstremitas atas, karena banyak darahpada abdomen, maka harus diterapi lebih konservatif. dan kristaloid yang mungkin diperlukan selama operasi bagi penggantian perdarahan eksanguisasi dari cederaIa mencakup perbaikan primer dengan eksteriorisasi hati.segmen colon yang cedera atau eksisi segmen colonyang cedera dengan konstruksi suatu kolostomi atau Sewaktu memasuki cavitas abdominalis, ahli bedahileostomi dengan fistula mukosa distal. Cedera colonkiri harus diterapi dengan perbaikan dan eksteriorisasi, bisa memperhatikan perdarahan cepat dari kuadranreseksi dengan pembentukan kolostomi proksimaldan fistula mukosa distal atau reseksi dan perbaikan kanan atas. Dalam kasus demikian hati harus dibungkusd'engan kolostomi prolsimal yang sama sekali di-belokkan. Perbaikan colon dengan eksteriorisasi bisa dengan bantalan '1ap' abdomen yang besar serta asistenmemungkinkan penyembuhan primer'dengan kemung- ditugaskan menekan hati pada hemidiapragma kanan.kinan pengembalian colon ke dalam cavitas abdomi- Eksplorasi intraabdomen yang cepat kemudian dilaku-nalis antara 5 dan 10 hari pascabedah\" Teknik ini me-merlukan debrideman yang adekuat, mobilisasi yang kan untuk menilai cedera penyerta, yang akan tampilluas atas colon (sehingga ia dapat dibawa ke atas din-ding anterior abdomen), terapi lokal cermat untuk me- dalam 80 sampai 85 persen pasien. Bila perhatian dapatmaparkan colon dalam menjaga ia lembab dan kon-versi segera segmen eksteriorisasi ke kolostomi bila lagi dipusatkan pada cedera hati, maka hati harus di-luka gagal sembuh. Harus diperhatikan bahwa serositisbermakna timbul dalam kebanyakan pasien setelah inspeksi cermat untuk memastikan derajat kerusakaneksternalisasi dan pengembangan lanjut jangka lamastiktura colon terisolasi, tetap risiko yang inungkin parenkima. Cedera hati bisa terdiri dari laserasi super-ada. Jika reseksi segmen. yang cedera dengan pem-bentukan kolostomi proksimal dan fistula distal fisialis sederhana yang tidak berdarah, laserasi profundadirencanakan, maka biasanya reanastomosis colon da- dengan perdarahan yang luas, fraktura stelata yang me-pat dicapai dalam4 sampai 8 minggu. libatkan beberapa segmen hati, gangguan arteria ber- Trauma pada rectum ekstraperitoneum memerlu-kan eksplorasi intraabdomen dan pembentukan kolos- makna dengan devitalisasi satu segmen lobus kanantomi yang benar-benar dibalikkan. Segmen distal colon atau kiri atau lebih atau cedera avulsi segmen lateralsigmoideum dan retum kemudian dievaluasi oleh bilas parenkima hati. Jika perdarahan tidak terbukti lagi,dengan 2 sampai 3 liter larutan povidon-yodium encer maka perbaikan primer parenkima tak diperlukan dan cavitas abdominalis bisa ditutup dengan drainase cacat hati (dalam kasus ierpilih, drainase mungkin tak di- perlukan). Kebanyakan ahli bedah masih lebih suka mendrain laserasi hati superfisialis yang tidak berdarah selama 24 sampai 48 jam untuk mencegah pengumpul- an empedu, yang bisa sementara waktu bocor dari ce- dera pada saluran empedu kecil. Bila perdarahan aktif 'l

2'M BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1masih ada, maka laserasi hati harus dieksplorasi dan he- Perasat Pringle dilakukan secara serentak, sehingga me-mostasis didapat dengan ligasi tersendiri atau pema- lengkapi isolasi vaskular hati. Pintas cava atrial me-kaian 'hemoclips' baja tahan karat. Dalam sebagian ke- mungkinkan isolasi vena cava retrohepatikrsementaracil kasus, perdarahan akan begitu cepat sehingga meng- pada waktu yang sama mempertahankan pengembalianganggu eksplorasi cermat laserasi hati. Pada kasus de- darah vena dari bagian bawah tubuh ke dalam jantung.mikian, hemostasis sementara waktu bisa didapat de- Kemudian lobus hati yang terlibat dapat direseksi danngan perasat Pringle, tempat ligamentum hepatoduo- trauma pada vena hepatica yang di atas hati diperbaikidenale (termasuk vena porta, arteria hepatica dan duc-tus choledochus) ditekan antara ibu jari dan jari te- langsung.lunjuk tangan ahli bedah yang mengoperasi. Jika per- Mortalitas setelah cedera hati berkisar dari 3 sam-darahan dikendalikan oleh perasat ini, maka atrli bedah pai 9 persen, dari itu sekitar 60 persen sekunder ter-dapat sementara waktu menempatkan klem yang tidak hadap eksanguisasi pada waktu operasi. Kebanyakanmeremukkan menyilang ligamentum hepatoduodenale, pasien dapat diobati dengan perbaikan sederhana dan kurang dari 10 persen akan memerlukan reseksi hatisehingga mendapatkan pengendalian perdarahan semen- hati yang besar. Morbiditas pascabedah sekunder ter- hadap komplikasi paru dan keggalan beberapa organtara waktu dan memungkinkan ligasi tersendiri pembu-luh darah di dalam parenkima hati. Jika perasat ini ti- lazim terjadi serta memerlukan perawatan kritis pasca-dak benar-benar berhasil dalam mengendalikan perda- bedah yang intensif.rahan dari cedera hati, maka bisa dipertimbangkan se-jurnlah pengganti. Arteria hepatica dextra dan sinistra Komplikasi lanjut cedera hati tidak jarang terjadibisa diisolasi dan masing-masing diklem silang dengan dan harus dipertimbangkan bila pemulihan pascabedahperalatan yang tak meremukkan. Jika ia berhasil men- berkepanjangan. Abses intrahepatik, hematoma intra-dapatkan hemostasis, maka klem harus dilepaskan se- hepatik steril dan hematobilia, semuanya telah diurai-cara berseri untuk menentukan distribusi arteria hepa-tica, yang memberi makan ke pembuluh darah yang kan. Di samping itu, telah dilaporkan kadang-kadangcedera. Arteria hepatica dextra atau sinistra dapat di- laporan fistula arteriovenosa hepatik traumatik lanjutligasi tanpa akibat serius pada manusia. Jika masih ier- dengan pembentukan hipertensi porta dan perdarahanlihat rembesan lambat kontinu dari permukaan hati, visera. Abses intrahepatik akan memerlukan operasimaka kadang-kadang hemostasis bisa dicapai dengan ulang dan drainase. Fistula arteriovenosa hepatik danpemasangan flap pedikel omentum majus ke dalam la- hemobilia sering dapat dideteksi dengan angiografiserasi hati profunda. Jika pasien cepat memburuk se- hepatica selektif, yang pada waktu ini pilihan terapikunder terhadap perdarahan, maka hemostasis mung- mencakup embolisasi selektif atau perbaikan bedah.kin memerlukan tampon darurat atas hati yang cedera, CEDERA PANCREASyang menggunakan bantalan'lap' intraabdomen. Karena posisinya retroperitoneal, maka trauma'Lap pad' ini dibawa melalui luka abdomen dan secara yang mengenai pancreas setelah trauma tumpul atau tusuk sering tetap tak dicurigai. Kelambatan dalambertahap dikeluarkan setelah berlalu 48 sampai 72 jarn. pengenalan setelah trauma tumpul abdomen sering Beberapa pasien akan memperlihatkan kerusakan memungkinkan pengembangan peradangan lokal atau sepsis sistemik sebelum presentasi tanda abdomenparenkima yang luas, perdarahan luas ke dalam jaring- akuta. Sayangnya kelambatan dalam diagnosis me- rupakan faktor penting bagi peningkatan morbiditasan hati dengan devitalisasi keseluruhan segmen atau dan mortalitas yang terlihat pada pasien cedera pan-lobus atau cedera pada vena hepatica atau vena cava creas. Secara keseluruhan, mortalitas pasien demikianretrohepatica dengan kerusakan parenkima hati yangluas. Pasien demikian sering memerlukan reseksi hati sekitar 20 persen dan sering berhubungan denganyang besar untuk mendapatkan pengendalian perda-rahan. Cedera pada vena hepatica biasanya disertai adanya cedera penyerta pada pembuluh darah besar,dengan perdarahan cepat dari belakang hati, sewaktu duodenum atau colon.hati dielevasi dari vena cava retroperitoneal. Dalam ka- Pasien dengan cedera bermakna pada pancreassus demikian, ahli bedah seharusnya mempertimbang- bisa memperlihatkan hiperamilasemia, tetapi kebanyak- an ahli percaya ada korelasi relatif kecil antara pening-kan perluasan insisi ke atas thorax dengan melakukan katan kadar amilase serum dan cedera pancreas. Di- agnosis dengan bilas peritoneum sering menyesat-sternotomi median. Pericardium cepat dibuka dan bisadipasang pipa dada yang besar inelalui auricula dari kan, karena hiperamilasemia dalam cairan yang di-atrium kanan ke dalam vena cava inferior. Lubang sisi temukan sering tak ada selama 24 sampai 48 jam, ka- rena posisi retroperitoneum pancreas. Sehingga bilasdibuat dalam pipa pada titik yang akan ditempatkan peritoneum diagnostik positif bermanfaat, tetapi taktepat di sisi dalam atrium kanan. Kemudian torniket adanya eritrosit atau peningkatan amilase tak dapat di.vena oklusi ditempatkan sekeliling pipa dada tepat di andalkan dalam menyingkirkan cedera retroperito-atas pintu masuk vena renalis ke dalam vena cava infe-rior dan pada bagian intrapericardium venatava inferior.

246 BUKUAJARBEDAHBAGIAN 1ngan pemhrian profila}sis penisilin dan imunisasi 'Rounx-en-Y, lebih berhasil dalam terapi transeksidengan vaksin pneumokokus. lengkap demikian. Beberapa pusat pediatri telah mengajurkan terapi T RA UM A G E NITO U RII{ARTUSnonbedah bagi an:ak dengan cedera limpa bila mung-kin\" Anak demikian dirumah-sakitkan dan dimantau Cedera urologi pasti digambarkan oleh adanyacermat selama 10 sampai t2furt setelah cedera. Cairan hematuria r'rakroskopis atau rnikroskopik, darah yangdan komponen darah diberikan intravena untuk men- tampil pada ostium urethrae externum, anuria ataucegah timblrlnya hipovolemia. Pen gen dalian perdarahan disuria, fraktura arcus pubis dan adanya prostataspontan bisa didokumentasi dengan melakukan skanlimpa radioaktif serial danlatau pemeriksaan CT ber- high riding' pada pemeriksaan rectum. Ketak-mampu-seri. Pada pemulangan, penting bagi anak ini untuk an memasukkan kateter Foley ke dalam vesica urina-menghindari aktivitas yang melibatkan kontak fisik ria secara mudah seharusnya menggambarkan ke-selama masa 2 sammpai 3 bulan. Pendekatan bagi trau- mungkinan robekan urethra posterior.ma limpa ini disokong kurang antusias oleh banyak Adanya hematuria mikroskopik atau makros-ahli bedah anak, karena perbaikan limpa primer biasa- kopik memerlukan agar pasien dievaluasi lebih lan-nya berhasil pada pasien yang sebelumnya diterapi de-ngan observasi cermat dalam rumah sakit. Eksplorasi jut dengan pielogram intravena terbatas untuk men-abdomen segera juga menghindari kemungkinan ter-lewatnya cedera penyerta yang serius. diagrosis cedera tractus genitourinarius bermakna. Pielografi intravena sanpt bermanfaat dalam indi-CEDERA VESICA BILIARIS DAN DUCTUS CHOLE. vidu yang memerlihatkan nyeri 'flank', fraktura pelvisDOCHUS atau fraktura iga bawah.T Jika tak mungkin melaku- Perforasi vesica biliaris bisa timbul sekunder ter-trauma tumpul atau tusuk abdomen. Adanya vesica kan kateterisasi dengan mudah atas vesica urinariusbiliaris yang terdistensi merupakan faktor terpentingyang mempredisposisi ke perforasi vesica biliaris setelah melalui urethra, atau jika ada darah pada ostiumtrauma tumpul abdomen. Organ ini bisa terdistensi urethrae externum, maka harus dilakukan sistogramkarena minum alkohol atau puasa pada pasien normal dan uretrogram retrograd setelah menyelesaikanatau sekunder terhadap obstruksi ductus cysticus padapasien kolelitiasis. Biasanya diagnosis bisa dicurigai IVP. Pielografi intravena harus dilakukan pada pasienpada pasien dengan tanda iritasi peritoneum pada pe-meriksaan fisik dan hipotensi yang tak dapat dijelaskan trauma tusuk dan hematuria mikroskopik bermakna,oleh perdarahan. Cairan bilas peritoneum akan mengan-dung empedu. Trauma pada vesica biliaris, apakah ka- walaupun diantisipasi eksplorasi abdomen. Melakukanrena trauma tumpul atau penetrasi, terbaik diterapidengan kolesisteklomi. I\? bertujuan memperlihatkan bahwa ada unit ginjal Trauma pada batang saluran empedu ekstrahepatik bilateral yang berfungsi. Bila satu ginjai atau lainnyajauh lebih zulit didiagnosis. Pasien demikian sering tidak tampak berfungsi, maka diindikasikan evaluasimemperlihatkan gejala peritonitis tertunda. Trauma diagnosis agresif lebih lanjut dengan CT dan angiografitangensial saluran empedu ekstrahepatik tidak jarangsetelah trauma penetrasi. Cedera demikian bisa ditata arteria renalis. Tomografi dikomputerisasi suatu me-laksana dengan debridemen bedah dan penutupanjahit- tode noninvasif yang jelas memisahkan cedera ringanan primer dengan drainase pipa T atas ductus chole- dari cedera hebat serta memberikan informasi ber-dochus. Lebih dari 90 persen pasien yang menderitatrauma bermakna pada ductus choledochus setelah manfaat untuk penatalaksanaan yang tepat dalam ka-trauma tumpul abdomen akan memperlihatkan tran- Angiogafi arteria renalis akan mem- mar operasi.l aselsi lengkap ductus choledochus pada titik ductus bedakan antara adanya kerusakan pada pedikel ginjalcholedochus memasuki pancreas. Usaha pada anasto- dan agenesis ginjal. Lebih lanjut, angiogram bisa men-mosis primer duktus demikian biasanya menyebab-kan stenosis duktus pascabedah, karena duktus tidak diagnosis perkembangan malformasi vena arterial atauberdilatasi sebagai akibat obstruksi distal. Penampilananastomosis enterik saluran empedu, yaitu antara fistula serta secara bermakna menggambarkan anatomiductus choledochus prolaimal dan gelung jejenum' batang vaskular bagi tiap ginjal. Penatahksnaan Terapi Penatalaksanaan trauma tusuk ke ginjal biasanya relatif jelas. Cedera parenkima ringan bisa mudah di- terapi dengan debrideman, hemostasis jahitan serta drainase sederhana. Bila parenkima bermakna telah didevitalisasi, maka nefrektomi sebagian mungkin diperlukan. Pada kurang dari l0 persen kasus, nefrek- tomi diperlukan. Sewaktu mendekati ruang retrope- ritoneum setelah trauma penetrasi, penting mengontrol pedikel ginjal sepanjang aorta untuk mendapatkan

PENATALAKSANAAN ORANG YANG CEDERA AKUT 247kontrol proksimal bagi arteria dan vena renalis sebelum renalis akuta hampir selalu tak berhasil.2 2 Tetapimembuka fasia Gerota. Jika kontrol prolsimal didapatsebelum inspeksi ginjal, maka sering penutupan semen- cedera vena renalis terisolasi sering dapat diperbaiki.tara akan memungkinkan perbaikan primer ginjal yangcedera hebat. (Gambar 3). Penyelamatan ginjal dicapai hanya dalam l0 persen Setelah trauma tumpul abdomen, IVP, skan CT pasien cedera arteria renalis. Sehingga sekarang dirasa-dan angiogafi renalis bisa mengkonfirmasi hanya kan bahwa revaskularisasi arteria renalis yang tersum-cedera gnjal ringan tanpa cedera intraabdomen bat traumatik harus diusahakan hanya bila ada cederayang menyertai. Pasien demikian sering bisa ditata ginjal bilateral. Angka keberhasilan perbaikan pedikellaksana secara nonbedah dan nefrektomi dilakukan vaskutrar renalis hampir nol pada 12 sampai 18 jam se-kemudian hanya jika timbul hipertensi sekunder atau telah cedera. Sehiiigga jika perbaikan vaskular akan di-komplikasi bermakrn lain. Tetapi jika pemeriksaan di- usahakan, maka diagnosis harus segera dikonfirmasiagnostik mengkonfirmasi adanya ginjal yang hancur, dan pasien serr-arusnya menjalani eksplorasi mendesak.cedera pedikel ginjal atau laserasi cortex dengan frak-men yang terobek, maka intervensi bedah yang dini Cedera Ureter, Vesica Urinaris dm Urethrabisa memungkinkan penyelamatan bagian parenkimarenalis yang berfungsi. Pascabedah, pasien perlu di- Cedera Ureter biasanya akibat luka tusuk. Perbaik-mantau secara teratur untuk mendiagnosis perkem-bangan lanjut hipertensi, yang telah didokumentasi aL yrtg berhasil tergantung atas pengenalan cepat ce-selambat l0 tahun setelah cedera. dera ini, karena pembentukan fistula dan striktura me- rupakan gejala sisa tak dapat dielakkan akibat salahCed ers Vu skulor Renalis Cedera pedikel vaskular sangat sulit ditata laksana. diagnosis. Jika ureter tidak benar-benar terputus, maka ia bisa didrain dengan atau tanpa adanya 'stent'interna.Kebanyakan pasien cedera pedikel ginjal kemudian Bila laserasi ureter ada, maka perbaikan primer harusakan menderita hipertensi dan memerlukan nefrektomi dilakukan setelah reseksi segmen yang rusak. Anasto-bahkan jika perbaikan primer berhasil. Analisis retro- mosis primer oblik sering dapat dicapai di atas 'stent'spektif atas seri pasien yang besar dengan cedera vas- kateter silastik yang dibiarkan ureteroneosistostomikular renalis di Rumah Sakit Memorial Parkland meng- yang menggunakan anastomosis nonrefluks.yang di-gambarkan bahwa revaskularisasi trombosis arteria buat saluran di bawah flap vesica urinaria. Jarang Arteria kerusakan ureter demikian parah, sehingga tak dapat rena lis dicapai anastomosis prirner dan kemudian pertim- bangan harus diberikan unfuk melakukan ureterou- dextra reterostomi yang menggunakan uteter utuh di sebelah- nya. I Trauma pada vesica urinaria tersering mencapai Aorta fraktura pelvis. Diagnosis dikonfirmasi dengan sisto- gram retrograd. Biasanya ekstravasasi dapat terlihat Gambar 3. Pendekatan garis tengah ke 'pedicle'ginjal digam- setelah distensi maksimum vesica urinaria dengan me- ba*an. (Dai Gueriero, W.: Symposium on genitourinary masukkan matdri kontras. Apakah cedera ini ekstra- trouma. UroL Ain. NorthAm.,a(I):7, 1977.) peritoneal atau intraperitoneal, biasanya dapat diterapi dengan ,debrideman luka dan penutupan dalam dua lapis. Kemudian vesica urinaria didekompresi selama 5 sampai 6 hari dengan kateter Foley atau sistostomi suprapubik. Putusnya ureter posterior harus mula-muta di- terapi dengan sistostomi perkutis. Ia memungkinkan drainase vesica urinaria. Perbaikan sekunder putusnya urethra posterior dilakukan kemudian. Pasien di- evaluasi ulang pada 6 minggu setelah trauma dan jika kontinuitas urinarius diperlihatkan dengan adanya striktura, maka uretrotomi dapat dilakukan dengan angka keberhasilan yang tinggt. Jika masih teryutus total, dan tak ada kontinuitas urinarius, maka koreksi bedah atas cacat ini dapat dilakukan 3 bulan setelah cedera. Cedera urethra anterior lebih jarang terjadi, te- tapi bisa akibat peluru yang menembus atau setelah trauma 'straddle'. Secara ktnik ia relatif mudah didiag-

248 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1nosis karena ada pembengkakan hebat serta pewarnaan darah dapat dicapai. Tetapi angiografi suatu tindakan invasif yang rnemerlukan ahli radiologi. Sehingga iapenis dan perineum. Pasien ini bisa menderita kerusak-an luas pada spongiosus urethra. Eksplorasi bedah dini tidak diperlukan bila ada indikasi yang jelas untukdiindikasikan dengan mobilisasi urethra dan eksisi seg- eksplorasi bedah pembuluh darah atau bila pasien takmen cedera dengan reanastomosis. stabil secara hemodinamik. Dalam kasus demikian, arteriografi bisa dilakukan dalam kamar operasi padaTRAAMA VASKALAR waktu pembedahan, jika diperlukan untuk meng- Cedera arteri atau vena setelah trauma tumpulatau tusuk tidak jarang terjadi dan sering memerlukan gambarkan ce dera yang samar-samar.prioritas dengan memperhatikan diagnosis dan terapibedah. Kegagalan menilai bahkan cedera arteri yang Terspi Bednhringan bisa menyebabkan pembentukan aneurismapalsu atau fistula arteriovenosa yang lambat timbul- Pendekatan bedah pada kebanyakan cedera pem-nya. Diagnosis cedera vaskular tergantung atas tinggi buluh darah besar mencakup sejumlah prinsip penata-nya derajat kecurigaan sewaktu trauma luar timbul didekat pembuluh darah besar. Walaupun adanya per- lalaanaan. Hemostasis pendahuluan harus selalu dicapaidarahan luar kontinu atau timbulnya hepatoma besarbisa menyertai cedera arteri atau vena yalg besar, dengan kompresi sederhana. Penggunaan torniketgambaran klasik demikian sering tak ada walaupun arteri atau pemasangan membuta klem vaskular harus dihindari untuk mencegah penutupan aliran darah me-ada transeksi pembuluh darah besar. lalui pembuluh darah kolateral dan trauma iatrogenik kurang hati-hati pada ujung pembuluh darah yang Tanda fisik iskemia ekstremitas distalis seharus- tertranseksi. Eksplorasi bedah harus segera untuknya mengindikasikan tingginya probabilitas cedera menghindari cedera tak reversibel pada saraf dan ototarteri yang besar. Tak adanya nadi distal atau lemah, distal, keduanya yang sangat rentan terhadap iskemiakehilangan sensasi serta fungsi motorik terhambat, akuta. Kerusakan jaringan lunak tak reversibel sering terlihat setelah 4 sampai 6 jam iskemia parah, sehinggasemuanya bisa dinilai dalam elatremitas iskemik parah. perbaikan bedah harus dicapai secepat mungkin setelahTetapi harus ditekankan bahwa adanya nadi yang da-pat dipalsasi tidak menyingkirkan trauma arteri proksi- diagnosis.mal. Pembuluh darah mungkin tidak cedera melingkardan pulsasi mungkin ditransmisikan melalui pembuluh Dalam kamar operasi, harus dipersiapkan bidangdarah distal yang tersumbat total. Beberapa seri telah permukaan luar pasien yang luas dengan larutan sabunmenunjukkan bahwa nadi distal yang dapat dipalpasi antimikroba bedah standar. Mungkin perlu memperluas insisi awal dalam jarak bermakna untuk mendapatkanbisa dinilai dalam 25 persen kasus trauma vaskular kontrol proksimal dan distal atas pembuluh darah yangyang terbukti. Penggunaan ultrasonogtafi Dopplermungkin membantu dalam mendeteksi ada atau tak cedera. Di samping itu, tim bedah harus mengetahuiadanya gelombang nadi dalam ekstremitas yang mem- kemungkinan keperluan untuk mengambil cangkokanbengkak. Tetapi adanya gelombang rwdi tidak (dengan vena bagi perbaikan cedera arteri. Sehingga persiapansendirinya) menjamin aliran darah yang adekuat, kulit yang tepat pada ekstremitas yang tak cederawalaupun pengukuran tekanan sistolik dalam arteria harus dilakukan, sehingga cangkokan vena demikiandistal, yang menggunakan ultrasonografi Doppler bisa bisa mudah diambil. Profilaksis prabedah dengan anti-bermanfaat d alam memp erkirakan ke adekuatan p erfusi biotika diperlukan untuk menurunkan kemungkinanekstremitas distal. Auskultasi cermat di atas ekstremi- infeksi luka atau infeksi materi sintetik yang diguna- kan untuk memperbaiki arteri besar. Antikoagulantas yang cedera penting dalam usaha mendeteksi sistemik intraoperasi biasanya dikontraindikasikan,'bruit', yang sering menunjukkan fistula arteriovenosa kecuali pasien diketahui menderita trauma vaskular terisolasi. Pasien dengan trauma multisistem seringatau aneurosna palsu. memperlihatkan koagulopati konsumtif yang bisa di- perhebat oleh antikoagulasi sistemik. Setelah pengen-Diognosis Radiologi dalian prolaimal dan distal atas pembuluh darah yang cedera, beberapa ahli bedah bisa menginfus batang Arteriogafi tetap metode tunggal terbaik untuk arteri distal dengan larutan heparin-'saline' untukmendiagnosis cedera arteri. Kelainan apa pun pada mencegah koagulasi intravaskular distal, jika ber-intima menggambarkan cedera arteri dan mengharus- makzud lama menunda perbaikan arteri.kan eksplorasi bedah atas pembuluh darah, asalkan Insisi awal harus luas, sehingga bagian proksimalpengendalian proksimal dan distal bagi pembuluh dan distal pembuluh darah yang tak cedera dapat di- kenali dan dikendalikan sebelum memasuki hematoma sekeliling tempat cedera. Jika kontrol distal tak dapat

PENATALAKSANAAN ORANG YANG CEDERA AKUT 249mudah didapat l<arena lokasi anatomi cedera, maka tulang. Misalnya fraktura femur distal bisa disertaipengendalian perdarahan belakang bisa dicapai denganpemasangan kateter Foley intralumen dengan pengem- dengan cedera arteria poplitea. Jika reposisi cepat dan fiksasi dapat dicapai, maka sangat bermanfaat melin-bangan balon kateter, sewaktu kateter telah ditempat- dungi keutuhan perbaikan vaskular. Bila perbaikankan distal terhadap cedera. vaskular harus dicapai sebelum fiksasi fraktura, maka Setelah memastikan kontrol proksimal dan distal, perlu ahli bedah melindungi anastomosis ini sela-maka hematoma sekeliling pembuluh darah harus di- ma manipulasi segmen fraktura.buang dengan cermat dari bagian pembuluh darah yang Pada kesimpulan tindakan ini, arteriogam bedahcedera dan arteri atau vena diinspeksi cermat. Walau-pun arteri bisa tetap utuh, adanya kontusio dinding harus didapai sebeium penutupan insisi. Dalam cara ini,arteri biasanya menunjukkan kerusakan intima yang embolisasi distal atau trombosis bisa dihargai dan embolektomi dengan kateter Fogarty bisa dicapai.mendasari dan kerirudian pembentukan flap intima Aliran distal sangat penting untuk menjamin alirandengan oklusi arteri yang lanjut. Semua jaringan melalui pembuluh yang diperbaiki dalam masa yang lama setelah rekonstrulsi arteri.devitalisasi harus dibuang, bahkan jika debrideman inimenyebabkan celah bermakna antara ujung. proksimal Bila iskemia distal jaringan lunak dicurigai, makadan distal pembuluh darah yang tidak akan memung- pertimbangan serius harus diberikan ke penampilan fasiotomi pada ak*rir tindakan ini untuk menghindarikinkan anastomosis ujung-ke-ujung. sindroma'compartment'. Fasiotomi harus dipertim- bangkan pada pasien dengan bukti disfungsi sensorik Beberapa pengganti tersedia untuk mencapai re- atau motorik dan dalam pasien yang memperlihatkankonstruksi arteri atau vena. I-aserasi arteri atau vena trauma remuk parah. Keperluan dekompresi pasca-besar sering bisa diperbaiki dengan penutupan seder- bedah atas 'compartment' otot juga harus dipertim-hana dengan jahitan vaskular kontinu. Jika teknik ini bangkan sewaktu ada kelambatan prabedah lebih dari 4 sampai 6 jam, hipotensi parah atau syok intra-akan rnenyebabkan stenosis bermakna lumen ini, makapotongan kecil bisa dijahit ke tepi pembuluh darah operasi, atau cedera bersamaan pada vena besar.yang laserasi dengan menggunakan vena autolog ataumateri sintetik. Jika timbul transeksi total pembuluh Trauma Tusk Leherdarah, maka pembuluh darah bisa diperbaiki dengananastomosis langsung ujung-ke-ujung asalkan garis Luka tusuk leher sangat mencemaskan karenajahitan tidak di bawah tegangan berlebihan. Bila bagian begitu banyak struktur vaskular besar melewati leherbermakna arteri ini memerlukan reseksi, maka cang-kokan interposisi sintetik harus dipasang atau cang- untuk menyediakan bagi sirkulasi intracerebrum.kokan vena bisa dibuat yang menggunakan venasaphena magna dari elstremitas bawah atau vena Sebelumnya biasa mengeksplorasi semua luka leher yang menembus musculus platysma untuk menying-cephalica dari ekstremitas atas. Pada umumnya cang- kirkan cedera pada pembuluh darah carotis dan venakokan demikian harus dilakukan dari ekstremitasyangtak cedera, karena bisa timbul trauma vena ini bersama- jugularis. Tetapi eksplorasi pasien yang harus dilakukanan dengan flebotrombosis vena profunda berikutnya,yang pada kasus ini vena saphena bisa diperlukan untuk tanpa tanda klinik cedera menyebabkan angka eksplo-aliran balik vena selama mau pascabedah. Bila trauma rasi negatif sangat tinggi yang mendekati 90 persen.vaskular intraabdomen yang besar telah terjadi dalam Selama dasawarsa yang lalu, banyak kelompok telah menasehatkan penatalaksanaan selektif pasien dengankombinasi dengan trauma ada tractus gastrointestinalis, luka tusuk pada leher untuk menurunkan frekuensimaka harus sangat hati-hati untuk mencegah infeksi eksplorasi leher benar-benar negatif.rekonstruksi vaskular. Pemasangan materi sintetikharus dihindari dalam pasien demikian dan jika anas- Untuk mencapai hal ini, leher dibagi ke dalam tigatomosis ujung-ke-ujung tak dapat dicapai, maka per- zona anatomi. Zorra I dianggap tingkat di bawahtimbangan serius harus diberikan ke penghentian aortz cartilago cricoidea; Zona 2 ketinggian leher antaraatau arteria iliaca dengan serentak melakukan rekon- cartilago cricoidea dan angulus mandibulae; danZona3struksi ekstraanatomi. Rekonstruksi ekstraanatomi area leher di atas angulus mandibula. Pasien simtomatik dengan tanda klinik perdarahan atau hematorna yangdengan materi sintetik bisa dicapai dengan menganas- meluas, disfagi, hematemesis, disfoni, serak, hemop-tomosis arteria axillaris ke arteria femoralis melalui 'tisis, emfisema subkutis atau cacat neurologi memerlu- kan eksplorasi bedah segera. Trauma pada strukturjalur subkutis atau dengan melakukan cangkokan utama leher biasanya tampil dalam lebih dari 90 persen pasien demikian. Pemeriksaan tambahan dalam'cross-over' femorofemoralis pada tingkat symphysis kelompok pasien ini haaya digunakan untuk mem-pubis. bantu rencana pendekatan bedah, terutama bila cedera Cedera arteri dan vena lazim menyertai frakturabesar sewaktu pembuluh darah proksimal terhadap timbul dalam Zona I alat Zona 3. Tetapi bila pasien

250 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1tetap asimtomatik, maka tindakan tambahan diagnos- namik dan tak ada cedera tambahan bermakna yang mengancam nyawa. Jika cedera vena terisolasi adatik bisa memungkinkan observasi saja dan meniadakan dalam ekstremitas bawah, maka harus dilakukan semuakeperluan intervensi bedah. Cedera dalam Zona I bisa usaha untuk memperbaiki cedera yang menggunakandievaluasi dengan rontgenogram thorax, arteriografi perbaikan jahitan lateral, anastomosis ujung-ke-ujung,(arcus aortae dan angiografi empat pembuluh darah) cangkokan potongan vena atau cangkokan vena sa-serta fluoroesofagografi. Karena cedera dalam Znna 2 phena yang tidak dibalik. Penatalaksanaan cedera vena besar dengan ligasi sederhana sering menyebabkanjarang timbul, maka pasien a sim tomatik dengan trauma stasis vena yang parah, edema yang sulit diatasi, dan mungkin nonviabilitas jaringan. Walaupun flebotrom-tusuk dalam area ini bisa diamati secara berseri. Bila bosis pascabedah tidak jarang terjadi setelah perbaikanada kecurigaan klinik atas cedera dalam leher yangmelibatkan pharynx, esophagus atau trachea, maka vena yang benar, namun ketak-mampuan jangka lama akibat stasis vena kurang sering dibandingkan denganfilm leher lateral bisa menunjukkan udara dalam pasien yang menjalani ligasi vena. Peningkatan patensijaringan lunak. Cedera dalam Zona 3 memerlukan vena bisa diperbaiki dengan peningkatan aliran venaarteriografi untuk mengidentifikasi lesi arteria carotis sementara waktu melalui bagian vena yang cedera de-interna yang muncul sangat tinggi di dalam leher dekat ngan melakukan pintas arteriovenosa distal (sementara).pintu masuk arteria carotis ke dalam tengkorak. Cederu Arteri Menyertai Fraktura Ekstremitas BovwhArteriografi membantu untuk mengenal pasien ini Karena saluran arteri dan vena ekstremitas bawahdalam kelompok ini yang terbaik ditata laksana dengan berhubungan erat dengan (dari segi anatomi) sisi posterior tibia dan femur distal, maka fraktura femurligasi arteri, pintas ekstrakranial-intrakanial atau distal maupun dislokasi lutut, sering menyebabkanantikoagulan sederhana. cedera vaskular bermakna. Setelah melakukan tindakanCedem Pembuhth Darah Bruchiocephalica resusitasi untuk mengoreksi kekurangan volume dan memberikan oksigenasi adekuat, maka fraktura harus Cedera arteria subclavia tersering disertai trauma dibidai dan mereposisinya jika mungkin. Segera setelah stabilisasi fraktura, nadi harus diperiksa dengan palpasitusuk. Karena uten terletak di belakang clavicula, dan tekanan Doppler. Bila dicurigai cedera vaskular,maka sering disertai cedera iga, clavicula, plexus maka harus segera dilakukan angiografi. Cedera arteria femoralis biasanya dapat diperbaiki dengan reseksibrachialis dan paru.l Adanya 'bruit' di atas arteri, pembuluh darah yang nonviabel dengan anastomosisbersama dengan pembentukan hematoma serta defisit ujung-ke-ujung berikutnya atau pemasangan cang-nadi dalam arteri distal, sangat menggambarkan cedera kongan vena saphena terbalik. Cedera pada pembuluharteria subclavia, walaupun jalinan arteri kolateral yangluas pada bahu bisa memungkinkan cukup aliran darah darah poplitea biasanya memerlukan pemasanganke ekstremitas untuk mencegah tanda iskemia distal. cangkokan vena saphena, karena sering besar jarak Pemaparan pembuluh darah brachiocephalica bisa arteri yang cedera. Jika cedera timbul pada arteri distalsulit dicapai. Arteria subclavia dextra, innominata dan terhadap trifurcatio poplitea, maka pasien bisa ditatacarotis dexta prolsimal terbaik dipaparkan melalui laksana secara selektif. Pada kebanyakan pasien, viabili- tas distal akan dipertahankan jika paling kurang satusternotomi median dengan perluasan insisi ke dalam dari tiga arteri tetap paten dan rasio tekanan arteribagian kanan leher. Jika pemaparan adekuat pembuluh pergelangan kaki: brochialis lebih dari 0,5. Fasiotomidarah subclavia distal tak dapat dicapai dengan pen- mungkin diperlukan jika dikenal ada tanda dini sin -dekatan ini, maka bagian medial clavicula bisa diresek- droma 'compartment'.si. Pemaparan tambahan bisa didapat dengan menam-bah insisi dalam sela iga ketiga di anterior, yang me- Jika dikenal, cedera arteria femoralis mudah diper- baiki dengan hasil memuaskan dan sedikit amputasi.mungkinkan rotasi flap (yang mencakup sternum Karena sering ada kelambatan diagnosis setelah ter-dan iga) yang dilipat ke lateral untuk memaparkan potongnya arteria peoplitea, maka amputasi berikut- nya telah diperlukan dalam sekitar l8 sampai 25 persenpembuluh darah. pasien.s Karena cedera pembuluh darah distal dari Arteria carotis communis proksimal sinistra daa trifurcatio poplitea sering menyertai fraktura kominuta parah, cacat jaringan lunak yang luas dan kontaminasisubclavia sinistra bisa dipaparkan melalui torakotomi parah, maka usaha revaskularisasi hanya disertai dengansela iga ketiga anterior kiri. Bagian kedua dan ketigaarteria subclavia sering dapat divisualisasi setelahreseksi bagian medial clavicula.Cedera Veru Terisolosi pafo Ekstremius Bswsh Jika cedera arteri dan vena besar ekstremitasbawah ada, maka perbaikan arteri harus diberikanprioritas tertinggi. Bila mungkin vena besar harusdiperbaiki juga, asalkan pasien stabil secara hemodi-

PENATALAKSANAAN ORANG YANG CEDERA AKUT 251angka keberhasilan 25 persen. Pasien demikian sering tak diperlukan, karena ia tidak hanya menyebabkan biaya yang tak diperlukan, tetapi bisa menyebabkanmemerlukan penggunaan flap muskulokutis atau respon alergi. Pasien dengan risikotetanus bisa diterapitransfer flap bebas dari area jauh untuk mendapatkancakupan jaringan hurak bagi perbaikan vaskular. secara aktif atau pasif dengan menggunakan toksoid Stabilisasi ortopedi bagi fraktura bisa dicapai tetanus atau iinunoglobulin tetanus manusia. Dokterdengan fiksasi rangka eksterna; walaupun fiksasi inter- yang mengevaluasi harus memperkirakan risiko timbul-na segera telah dianjurkan dalam kasus terpilih, bilatak ada cedera serius penyerta dan bila kontaminasi nya tetanus nantinya berdasarkan kontaminasi lukaminimum. Sayangnya adanya cacat saraf penyerta, dan adanya jaringan nonviabel atau iskemik. Padamaupun cedera jaringan lunak bermakna, sering men- umumnya pasien yang telah diimunisasi penuh dancegah fungsi normal pascabedah, bahkan sewaktu yang telah menenma boster toksoid tetanus dalam 5 tahun terakhir tidak memerlukan terapi antitetanususaha rekonstruksi vaskular telah berhasil. lebih lanjut, tanpa memandang luas cedera. Juga takTERKENA BISA UL R diperlukan terapi dalam pasien yang diimunisasi penuh, yang telah menerima boster toksoid tetanus 5 sampai Terkena bisa ular bertanggung jawab bagi morbi- 10 tahun sebelumnya jika luka tidak cenderung teta-ditas dan mortalitas bermakna di Amerika Serikat nus. Jika pasien demikian menderita risiko tetanus apa pun, seperti ditentukan oleh pemeriksaan luka,tiap tahun. Terapi pasien yang menderita gigitan ularterutama terdiri dari pemberian antibisa pada waktu- maka harus diberikan toksoid tetanus. Toksoid tetanus juga harus diberikan ke semua pasien yang sebelumnyanya. Debrideman luka sebagai terapi primer tanpa telah diimunisasi penuh dan yang tidak menerimapemberian antibisa, disertai dengan insidens 16 persen boster toksoid tetanus selama 10 tahun terakhir. Jikakomplikasi luka bermakna. pasien memberikan riwayat imunisasi tak lengkap atau memberikan riwayat yang tak pasti, maka juga harus Gejala dan tanda terkena bisa progresif mencakup diberikan imunoglobulin tetanus manusia bila doktermual, muntah, hipestesi, fasikulasi, hipotensi, oliguria percaya bahwa luka berisiko sedang bagi mengandungdan perdarahan. Sering perdarahan mengikuti perkem-bangan koagulopati konsumsi dan timbulnya koagulasi organisme anaerob, termasuk yang bertanggung jawabintravaskular diseminata (DIC). Derajat terkena bisa bagi timbulnya tetanus nantinya.mungkin secara semikuantitatif ditentukan tingkatnya KESIMPULANdari 0 sampai 4, seperti diuraikan oleh Parrish. Dosis Terapi individu ditraumatisasi jelas membaikawal antibisa yang diberikan intravena bisa diramalkandengan menggunakan sistem penentuan derajat ini serta dalam beberapa dasawarsa terakhir sebagai hasil pe- rawatan prarumah sakit yang lebih baik dan usaha tam-dosis bisa ditambahkan dengan antibisa tambahan bahan membuat protokol dalam rumah sakit un-bila terlihat gejala atau tanda abnormal menetap ataubila profil koagulasi tetap abnormal. Biasanya pemberi- tuk memastikan pemilihan pasien, diagnosis dan te-an antibisa bisa dilengkapi dalam 24 jam setelah rapi cedera mengancam nyawa yang efisien. Pengeta- huan menyeluruh tentang prinsip yang diuraikan dalamcedera, walaupun sebanyak 100 ampul antibisa mung- bab ini akan memungkinkan dokter, tanpa memandang tingkat spesialisasi, untuk memberikan perawatan ga-kin diperlukan dalam kebanyakan pasien cedera parah. wat darurat, yang menggunakan sekelompok prioritasTersering komplikasi timbulnya penyakit serum nan- untuk memastikan kelangsungan hidup maksimum,tinya. maupun pemulihan fungsi yang optimum.PROFILAKSIS ANTITE TANUS KEPASTAKAAN TERPILIH Semua pasien cedera harus dievaluasi bagi ketepat- Federle, M. P.: CT of abdominal trauma. CRC Crit. Rev. Diagn. lmagingan proteksi terhadap tetanus. Harus diingat bahwa pria 19:257,1e83.di atas usia 60 tahun dan wanita di atas usia 40 tahun Morcgraf ini diedit oleh seorang lrcrbtis yug sugat furwibwa dalam pe-sering ddak terlindung terhadap tetanus, kiirena alat butumereka mungkin tak pernah diimunisasi penuh atau nakaian CT scan sebogai Frarcisco. d.iagnuti* dalam lrenelitizn trumo dimereka mungkin tidak menerima dosis boster toksoid Penulb rcnggwaku lukisu-lukisntetanus yang diperlukan. Profilaksis antitetanus luar Rwh &kit Urum Su artb yng baik gma rcnjelukan snatomi yug ,olihat poda gmbaran CTbiasa pentingnya, karena angka fatalitas kasus tetanus sca4 sehingga seorang yug bukan rdiologis mdah rcngercli cedqa in-tetap sekitar 50 persen. troaHorcn. Traum ymg khrc, sepeti yug talihat rclalui CT sca4 dari Tingkat perlindungan antibodi sering ditemukan hati\" limpq, pankreu, duoderur4 colm du gitjal dilukbkan dalu buku tq-dalam individu diimunisasi penuh selama 10 tahunatau lebih setelah dosis boster terakhirnya. Sehingga sebut.pasien tidak boleh menerima profilaksis tetanus yang Hryshko, F. G. and Deeb, Z. L.: Computcd lomography in acute head injuries. J. Computed Tomog. 7:331, 1983. Penulis-perulb b&u iti telah mhgkrckm paubahu-poubahu C'T scu yang khu pda bcrbagai cedoa kcpala. Evaluui ini dikri*m gubar-gum-

)t) BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 ' bo yang ildah dan rcmpajelu buti4boir diagnutik Trnting dalam rcniJai 9. Han, W. S., Kaufman, B., Alfidi, R. J., Yeung, H. N., Benson, J. 8., petdaita cdzra kzpala tqtttup rctalui pmi*sun CT scon. Sem jenb Haaga, J. R., ElYousef, S. J., Clampitt, M. E., Bonstelle, C. T., fraLtw kqala ilut padoahu intraloanial digilaa. and Huss, R.: Head trauma evaluated by magnetic resonance andRobbs, J. V. and Baker, L. W.: Cardiovascular trauma. Curr. Prob. Surg. computed tomography: A comparison. Radiology, I 50:7 I, 7984. 21:1,7984. Monograf hi ditulb oleh itua orang ahli Mah kirdiowktlar sanior yang 10. Jones, T. K., and Walsh, J. W.: Diagnostic imaging in 6lunt trauma of mgevaire i patimbantan- 7z timban tan diagnnti* dan'a api Tnda sei uml lah cdaa kqdiovoskuts, Bai* fuka i*ryai*uilial ilut cdaa wskuls the abdomen. Surg. Gynecol. Obstet.,1J7:389, 1983. paifa disajihan dthm buku inl P d is rcngguisbawhi pu ufuhan parofi' 11. Kobayashi, S., Nakazawa, S., and Otsuka, T.: Clinical value of serial \"bsHni*ion*ilihoosgib*qphydakua*gs\"qroctkranu*jadnpdoeihtnsatgerractadnllaamttkurnsian*nnmua medTakrnoatvdosaikaesogknlntdtlati,ra,s-iyta*adpnapignaddssezaannsuggeaauttiryemtelcszPtcnaedytnaarsjaciikf'naMngtaho*uia*il computed tomography with severe head injury. Surg. Neurol.,KEPASTAKAAN 20:25,1983. 1. Busuttil, R. W. and Acker, B.: Management of injuries to the brachi- ocephalic vessels. Surg. Gynecol. Obstet', 154:737, 1982. 12. Linos, D. A., King, R. M., Mucha, P., Jr., and Farnell, M. B.: Blunt pancreatic trauna. Minn. Med., March 1983. p. 153. 2. Carmoni, R. H., Lim, R. C., Jr., and Clark, G. C.: Morbidity and mortality in hepatic trauma: A 5-year study. Am. J. Surg , .144:88, 13. Livoni, J. P., and Barcia, T. C.: Fracture of the first and second rib: Incidencc of vaspular injury relative to type of fracture. Radiology, 1982. 145:31,1982. 3. Daffner, R. H., Gehweiler, J. A., Jr., Osborne' D. R., and Roberts, L., Jr.: Computed tomography in the evaluation of severe facial 14. McAninch, J. W., and Federle, M. P.: Evaluation of renal injuries with trauma. ComPut. Radiol , 7:91, 1983. computerized tomography. J. Urol., 128:456, 7982. 4. Espersen, J. O., and Petersen, O. F-: Computerized tomography in 15. Miller, F. A., Jr., Seward, J. B., Gersh, B. J., Tajik, A. J., and Mucha, patients with head injuries: Assessment of outcome based upon initial clinical findings and initial CT scans. Acta Neurochir.,65:81, P., Jr.: Two-dimensional echocardiographic findings in cardiac I S82. trauma. Am. J. Cardiol.,50:1022, 1982. 5. Flint, L. M., and Richardson, J. D.: Arterial injuries with lower 16. Miller, L., Bennett, E. V., Jr., Root, H. D., Trinkle, J. K., and Grover, F. L.: Management of penetrating and blunt diaphragmatic injury. extremity fracture. Surgery, 93:5, 1983. J. Trauma, 24:403, 1984. 6. Gilliland, M. G., Ward, R. E., Flynn, T. C , Miller' P. W., Ben- Menachem, Y., and Duke, J' H., Jr.: Peritoneal lavage and 17. Quinn, S. F., and Smathers, R. L.: The diagnostic significance of angiography in the management of patients with pelvic fractures. posttraumatic sphenoid sinus effusions: Correlation with head com- Am. J. Surg., 141:744,1982 7. Guice, K., Oldham, K., Eide, B., and Johansen, K.: Hematuria after puted tomography. J. Comput. Tomogr.,6:61, 1984. blunt trauma: When is pyelography useful? J. Trauma, 23:305, 18. Popovsky, J.: Perforations of the esophagus from gunshot wounds. J. I 983. Trauma, 24:4, 1,984. 19. Post, M. J. D., Green, B. A., Quencer, R. M., Stokes, N. A., Callahan, 8. Gundry, S. R., Williarns, S., Burney, R. E , Cho' K J., and MacKenzie' J. R.: Indications for aortography in blunt thoracic trauma: A R. A., and Eismont, F. J.: The value of computed tomography in reassessment. J. Trauma, 22:664, 7982. spinal trauma. Spine, 7 :417, 1982. 20. Stanley, R. B., Jr.: Value of computed tomography in management of acute laryngeal injury. J. Trauma, 24:359, t984. 21. Tabaddor, K., Danziger, A. , and Wisoff, H. S.: Estimation of intracra- nial pressure by CT scan in closed head trauma. Surg. Neurol., 18:212, t982. 22. Turner, W. W., Jr., Snyder, W. H., III, and Fry, W. J.: Mortality and renal salvage after renovascular trauma; A review of 94 patients treated in a 20-year period. Am. J. Surg., 1,t6:848,1983. 23. Van Dongen, K. J., Braakman, R., and Gelpke, G. J.: The prognostic value of computerized tomography in comatose head-injured pa- tients. J. Neurosurg., 59:951, 1983. 24. Vitale, G. C., Richardson, J. D., and Flint, L, M.: Successful manage- ment of injuries to the extraperitoneal rectum. Am. Surg., 49:159, 1983.