Bab 4. Kulit

ANATOMI DAN FISIOLOGIFungsi utama kulit adalah mempertahankan tubuh dalam keadaanhomeostasis walaupun mendapat serangan dari lingkungan setiapharinya. Kulit menjadi pembatas bagi cairan tubuh serayamemberikan perlindungan kepada jaringan tubuh yang ada dibawahnya terhadap serangan mikroorganisme, zat-zat berbahayadan radiasi. Organ ini juga mengatur suhu tubuh dan mensintesisvitamin D.Kulit merupakan organ tung- Epidermis Lapisan tandukgal yang paling berat pada tu- (stratum korneum)buh manusia, meliputi lebih- Lapisan selulerkurang 76o/\" berat tubuh dan Kelenjarmenutupi daerah permukaan sebaseatubuh yang luasnya diperkira- Muskulus erektor pili (otot yankan secara kasar berkisar dari menegakkan batang rambut)1,,2-2,3 meter persegi. Kulitterdiri atas tiga lapisan: epi- keringatdermis, dermis, dan jaringan Folikel rambutsubkutan. 97Lapisan yang paling super-fisial, yaitu epidermis, merupa-kan lapisan yang tipis dantidak mengandung pembuluhdarah. Lapisan epidermis inidibagi lagi menjadi dua bagian:sebelah luar adalah lapisantanduk yang terdiri atas selmati yang mengalami kera-tinisasi, dan sebelah dalamadalah lapisan seluler yangmerupakan tempat terbentuk-nya melanin serta keratin.Nutrisi untuk epidermis bergantung pada dermis yang ada di bawah-nya. Dermis mendapatkan pasokan darah yang baik. Lapisan ini me-ngandung jaringan ikat kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan folikelBAB 4 T KULIT

ANATOMI DAN FISIOLOGIrambut. Lapisan dermis di sebelah bawah akan menyatu dengan jaringansubkutqn atau adiposa yang juga dikenal dengan lemak tubuh.Rambut, kuku, dankelenjar sebasea, sertakelenjar keringat dianggap sebagai organ-organ asesorius kulit (appendages). Orang dewasa memiliki dua jenis rambut:uellus hair y ang merupakanbulu-bulu yang pendek, halus, tidak tampak denganjelas serta relatif tidak berpigmen; dan terminal hair, yang merupakan rambutyang kasar, lebih tebal, terlihat lebih jelas, dan biasanya berpigmen. Rambutpada kulit kepala dan alis mata merupakan contoh terminal hqir.Kuku melindungi ujung distal jari-jari tangan dan kaki. Lempeng kuku (nailplates) yang keras, berbentuk persegi dan biasanya melengkung mendapatkanwama merah muda daribagian dassr kuku (nail bed) yang kaya pembuluh darah;pada dasar kuku inilalu lempeng kuku menempel dengan kuat. Perhatikanpula, bagian berbentuk bulan yang berwarna putlh (lunula) dan ujung bebaslempeng kuku. Secara kasar, seperempat dari lempeng kuku yang dinamakanpnngkal kuku (nail roof) ditutupi oleh lipatan kuku proksimal (proximal nail fold).]aringan kutikula membentang dari lipatan ini dan berfungsi sebagai sekatuntuk melindungi rongga antara lipatan dan lempeng tersebut terhadap ke-lembapan lu ar. Lipatan kuku lgteral (lateral nail fold) menutupi kedua sisi lempengkuku. Perhatikan bahwa sudut antara lipatan kuku proksimal dan lempengkuku normalnya kurang dari 180\". Lipatan kuku proksimal Pangkal (akar) kuku =MLipatan kuku proksimal I .-:-] j\"Lempeng nrnr---__.__, 9ffii(lle\"mj\"p-lesn-1g.,.k',uqkuIj. \"^ g, Dasar kukuUjung Lempeng Kutikulabebas kukuKuku jari tangan tumbuh sekitar 0,1 mm per hari; kuku jari kaki tumbuh lebihlambat.Kelenjar sebasea menghasilkan zat lemak yang disekresikan ke permukaan kulitlewat folikel rambut. Kelenjar ini terdapat pada seluruh permukaan kulitkecuali telapak tangan dan telapak kaki. Kelenjar keringat memiliki dua tipe:kelenjar ekrin dan apokrin. Kelenjar ekrin tersebar luas serta bermuara langsungpada permukaan kulit dan melalui keringat yang diproduksiny4 kelenjar inimembantu mengendalikan suhu tubuh. Sebaiiknya kelenjar apokrin terutamaditemukan di daerah aksilaris serta genital, biasanya bermuara ke dalam folikelrambut, dan produksinya distimulasi oleh stres emosional. Proses penguraianterhadap produk keringat dari kelenjar apokrin oleh bakteri menyebabkan baubadan pada orang dewasa.Warna kulit yang normal terutama bergantung pada empat jenis pigmen: me-laniry karotery oksihemoglobiry dan deoksihemoglobin. Jumlah melanin, yaitupigmen kulit yang berwarna cokelat, ditentukan secara genetik dan akanmeningkat jika kulit terkena cahaya rnatahari. Karoten merupakan pigmenberwarna kuning emas yang terdapat dalam jaringan lemai< -.:-ibkutan itan di\l lA9B l\l F :\rlA f AT !di:S E F: AT,ti N PE !Y E A I KSAJ. Fl S i/.. N

ANATOMI DAN FISIOLOGIdaerah yang mengalami keratinisasi berat seperti telapak tangan serta telapakkaki.Hemoglobin yang beredar dalam sel-sel darah merah dan membawa sebagianbesar oksigen darah terdapat dalam dua bentuk. Oksihemoglobin,yangmerupa-kan pigmen berwarna merah cerah, terutama ditemukan di dalam pembuluharteri dan kapiler. Peningkatan aliran darah melalui arteri ke dalam kapilerkulit akan menimbulkan warna kemerahan pada kulit, sedangkan perubahanyang sebaliknya biasanya menyebabkan warna pucat. Pada orang yang kulit-nya berwama cerah, normalnya kulit terlihat lebih merah pada telapak tangarytelapak kaki, wajakr, leher, dan dada sebelah atas.Ketika darah mengalir lewat capillary bed, sebagian oksihemoglobin akanmeiepaskan oksigen ke dalam jaringan dan berubah menjadi bdierouk.sihPeemnoignlgobkianta-npigmen yang berwarna lebih gelap serta sedikit lebihkonsentrasi deoksihemoglobin dalam pembuluh darah kutaneus akanmemberikan warna kebiruan pada kulit yang dikenal sebagai sianosis.Terdapat dua jenis sianosis menurut kadar oksigen dalam darah arteri. Jikakadarnya rendah, sianosis tersebut disebut sianosis sentral. jika kadamyanormaf sianosis tersebut disebut sianosis perifer. Sianosis perifer terjadi ketikaaliran darah kutaneus menurun serta melambaf dan jaringan tubuhmengekstraksi lebih banyak oksigen dari darah daripada biasanya. Sianosisperifer dapat merupakan respons normal terhadap kecemasan atau lingkunganyang dingin.Warna kulit tidak hanya dipengaruhi oleh pigmen, tetapi juga dipengaruhioleh penghamburan cahaya ketika dipantulkan kembali melewati lapisansuperfisial kulit atau dinding pembuluh darah yang keruh. Penghamburan inimembuat warna tersebut tampak lebih biru dan tidak begitu merah. Wamakebiruan pada pembuluh vena subkutan terjadi karena efek ini; wama ini jauhlebih biru daripada warna darah vena yang diperoleh lewat pungsi vena.I Perubahan Kulit Seiring Pertambahan Usia _Ketika manusia bertambah tua, kulitnya akan mengerut menjadi kendur dankehilangan turgor. Vaskularitas dermis akan menurun dan wama kulit padaorang yang kulitnya cerah cenderung terlihat lebih pucat serta lebih opaque.Komedo (blackhend) sering kali muncul pada pipi atau di sekitar mata. Bila kulittelah terkena cahaya matahari, kulit akan tampak seperti termakan cuaca:meneba| menjadi kuning, dan memiliki kerut-kerut yang dalam. Kulit padabagian punggung tangan dan lengan bawah terlihat tipis, rapuh,longgar sertatransparan dan mungkin memperlihatkan bercak-bercak depigmentasiberwarna keputih-putihan yang dikenal dengan nam a pseudoscar. Bercak ataumakula yang batasnya tegas berwarna ungu terang dan dinamakan purpuraaktinik dapat pula ditemukan pada daerah yang sama; bercak-bercak ini akanmemudar dalam waktu beberapa minggu. Bercak-bercak purpura ini berasaldari darah yang bocor melewati pembuluh kapiler yang tidak tersanggadengan baik dan menyebar di dalam lapisan dermis. Kulit yang kering(asteatosis)-yaitu permasalahan yang sering dijumpai-adalah keadaankulit yang mengelupas, kasar, dan sering terasa gatal. Sering kali kulit tersebuttampak mengilap, khususnya di daerah tungkai, tempat jaringan fisura yangdangkal sering membentuk mosaik dari poligon kecil-kecil.Beberapa lesi benigna yang umum sering menyertai pertambahan usia'. cherry 99nngiomas (hlm. 109), yang sering timbul secara dini pada usia dewasa, keratosisserboroik (hlm. 110), dan di daerah yang terpajan cahaya matahari, lentiginusBAB 4 T KULIT

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASaktinik atau\"liaer spots\" dan keratosis aktinik (hlm. 110). Manula dapat pulaterkena dua jenis kanker kulit yang sering dijumpai, yaitu karsinoma sel basaldan karsinoma sel skuamosa (hlm. 110).Kuku jari akan kehilangan kilauan cahayanya seiring dengan pertambahan usiadan dapat terlihat berwarna kuning serta menebal, terutama kuku jari kaki.Rambut pada kulit kepala akan kehilangan pigmennya sehingga menjadirambut putih (uban) seperti yang sudah kita ketahui. Garis rambut laki-lakipada usia 20 tahun mungkin sudah mulai menyusut pada daerah pelipis;kemudian kerontokan rambut terjadi pada daerah verteks. Banyak wanitamemperlihatkan kerontokan rambut yang tidak begitu berat tetapi dengan polaserupa. Kerontokan rambut dengan distribusi ini ditentukan secara genetik.Pada kedua jenis kelamin, jumlah rambut kulit kepala akan menurun denganpola yang menyeluruh dan diameter setiap lembar rambut berkurang.Permasalahan yang lebih jarang terjadi, tetapi mungkin memiliki makna klinisyang lebih penting, adalah kerontokan rambut normal pada bagian tubuh yanglain: batang tubuh, daerah pubis, aksila, dan ekstremitas. Perubahan ini akandibicarakan dalam bab-bab berikutnya. Rambut wajahyangkasar akan terlihatdi daerah dagu dan bibir atas pada banyak wanita ketika berusia sekitar 55tahun; namury rambut tersebut tidak bertambah banyak setelahnya.Banyak hasil pengamatan yang diuraikan di sini berkenaan dengan orang-orang yang berkulit cerah dan tidak selalu berlaku pada mereka yang berkulitgelap. Sebagai contofu penduduk asli Amerika memiliki rambut wajah sertatubuh yang relatif sedikit bila dibandingkan dengan penduduk kulit putih, dandengan demikian keadaan ini harus dievaluasi menurut norma-norma merekasendiri.RIWAYAT MEDISr Ket'ohtokan r.anrbutMulailah anamnesis Anda tentang kulit dengan beberapa pertanyaan dengan Penyebab rasa gatal yang me-jawaban terbuka: \"Pemahkah Anda memperhatikan perubahan pada kulit nyeluruh tanpa alasan yang jelasAnda?\" ... rambut Anda?\" ... kuku Anda?\" ... \"Pemahkah Anda mengalami meliputi kulit yang kering, pro-gejala ruam?\" ... luka-luka? ... benjolan? ... gatal-gatal?\" \"Pernahkah Anda ses penuaan, kehamilan, uremia,menyadari ada tahi lalat yang kelihatannya berubah?\" \"Dirnana?\" \"Kapan?\" ikterus, limfoma dan leukemia, reaksi obat, serta infestasi tumaPertanyaan selanjutnya tentang kulit biasanya lebih baik ditunda sampai pe- atau kutu (pedikulosis)meriksaan fisik karena Anda dapat melihat sendiri apa yang dikatakan olehpasien.100 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN 101PENYULUHAN DANKONSELING KESEHATAN r Faktor risiko terjadinyt melanoma r f4enghindari pajanan sinar matahari yang berlebihanKlinisi memainkan peranan yang penting dalam memberikan bimbingan ataukonseling kepada pasien mengenai tindakan protektif bagi perawatan kulitdan bahaya pajanan sinar matahari yang berlebihan. Karsinoma sel basal dansel skuamosa merupakan jenis kanker yang paling sering ditemukan diAmerika Serikat; kanker ini paling sering mengenai bagian tubuh yang terkenasinar matahari, khususnya di daerah kepal4 leher, dan tangan. Walaupunjarang terjadi, melanoma maligna merupakan penyakit keganasan yang pre-valensinya paling cepat meningkat di Amerika Serikat dan kini ditemukanpada 1 di antara 74 orcng Amerika. Meskipun melanoma sering timbul didaerah tubuh yang tidak terkena sinar matahari, penyakit ini disebabkan olehpajanan sinar matahari yang intermiten serta intensif dan luka bakar tersengatmatahari yang disertai lepuh pada waktu kanak-kanak. Faktor risiko lainnyameliputi riwayat melanoma dalam keluarg4 kulit yang cerah, keberadaan tahilalat yang atipikal (nevus displastik) atau tahi lalat biasa dengan jumlah )50buah dan keadaan imunosupresi.Tindakan protektifnya ada tiga: menghindari sengatan matahari yang tidakperlu, penggunaan preparat tabir surya (sunscreen), dan inspeksi kulit. Ingat-kan pasien untuk mengurangi sengatan matahari langsung, khususnya padatengah hari ketika sinar ultraviolet B (UV-B), yang merupakan sinar yang palingsering menjadi penyebab kanker kulit terdapat dalam intensitas yang palingtinggi. Preparat tabir surya dibagi menjadi dua jenis-yaitu, salep seperti pastakental yang menyekat semua cahaya matahari, dan preparat tabir surya yangmenyerap cahaya dan dinilai dalam ukuran \"sun protectiue factor\" (SPF). SPFadalah perbandingan waktu dalam satuan menit antara kulit yang diberi pe-rawatan dengan kulit tanpa perawatan untuk menjadi kemerahan saat ter-pajan sinar UV-B. Dianjurkan penggunaan SPF yang besarnya paling sedikit15 karena dapat memberikan perlindungan terhadap 93% UV-B. (Tidak adaskala untuk UV-A yang menyebabkan photoaging atau UV-C yang merupakansinar yang paling bersifat karsinogenik, tetapi tersekat dalam atmosfer olehozon). Preparat tabir surya yang resisten terhadap air dan dapat tetap ada dikulit dalam waktu yang lama merupakan preparat yang disukai.Deteksi kanker kulit bergantung pada inspeksi visual yang sebaiknya dilaku-kan terhadap keseluruhan permukaan tubuh. Angka deteksi terkini lebih tinggibagi klinisi daripada pasiery tetapi manfaat pemeriksaan sendiri belum ditelitidengan baik. Rekomendasi tentang interval skrining masih bervariasi. TheAmericun Cuncer Society menganjurkan pemeriksaan sendiri sebulan sekali\"pemeriksaan skrining oleh dokter dengan interval 3 tahun bagi mereka yangberusia 20 hingga 39 tahuru dan pemeriksaan klinis tahunan bagi mereka yangberusia di atas 40 tahun. Klinisi dan pasien harus mengenal \"ABCDEs\" untukmelanoma: A untuk asimetri; B untuk border (tepl) yang tidak teratur; C untukcolor z:sristion or chnnge (perubahan atau variasi warna, khususnya wama biruatau hitam); D untuk diameter yang lebih besar dari 6 mm, dan E untuk elevasiatau penonjolan. Lakukan inspeksi pada daerah tubuh yang terkena sinar mata-hari untuk menemukan nodul yang mengalami ulserasi dengan permukaanBAB 4 T KULIT

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITASyang translusen atau seperti mutiara (terlihat pada karsinoma sel basal) danbercak-bercak kasar kulit yang disertai eritema (sering ditemukan pada karsi-noma sel skuamosa). Pasien dengan lesi yang dicurigai harus dirujuk kepadadokter spesialis kulit untuk menjalani evaluasi lebih lanjut dan biopsi.menguraikan hasil per,neriksaan yang Anda lakukan tetagi keneudian Anda akan rnemakai Menunjukkan sianosis sentralungkapan,,Gaya penulisan di bawah ini mengandung ungkapan ){ang tspat untuk kebanyakan dan kemungkinan melanomacata{an rnedis. lsdlah yangasing akan diietaskan dahm bagian berikutnya, yaitu \"Tek*ikPemerikaan.\" Menunjukkan kemungkinan pe- nyal<it hati dan karsinoma sel \"Warna baik Kulit hangat dan lembap. Kuku tidak menunjukkan clubbing atau sianosis. basal Tidak tampak n€vus )ang mencurigakan. Tidak ada ruarn, petekie, atau ekifiosi$j' ATAU \"Waph,tampallrpucat dengan cianosis sirkumoral. Telapak tangan dingin dan basah. Si:anosis:padardasar,kuku;ari tangan dan kaki. Tampaksebuah nevus yang menonjol ,berwarna birtr:hitam dan berukuran I x ? cm, dengan tepi ireguler pada lengan kanan ,,bg1vah., Tidak ada ruam.\" ATAU \"Pletora fasial. Kulit ikterik Spider:,angiorna pada tubuh anterjor. Papula tunggal seperti mutiara dengan cekungan di bagian tengahnya dan telangiektasia, I x I cm, pada leher po$terior di atas garis kerah (lehqrj. Tidak arnpak neyus yang mencurigakan. Kuku dengan,clubbing retapi tidak tampak sianosis.\"102 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASTEKNIK PEMERIKSAANPerhatikan kulit dan struktur terkait pada saat melakukan pemeriksaan Cahaya buatan sering meng- ubah warna dan menutupiKeadaan Umum dan sepanjang pemeriksaan Anda. Keseluruhan permukaan gejala ikterus.kulit harus diinspeksi dengan penerangan yang bai( lebih baik dengan cahayaalami (matahari) atau cahaya buatan yang menyerupai. Hubungkan hasilpemeriksaan Anda dengan hasil observasi membran mukosa. Manifestasipenyakit dapat terlihat pada kedua daerah ini, dan pemeriksaan kulit maupunmembran mukosa diperlukan untuk menilai warna kulit. Teknik memeriksamembran mukosa dijelaskan dalam bab-bab berikutnya.Agar hasil observasi Anda lebih tajam, mulai sekarang Anda harus mempelajari Lihat Tabel 4- l, Tipe Dasarbeberapa lesi dan wama kulit yang mungkin Anda temukan. Lesi Kulit (hlm. 106- 107) dan Tabel 4.2, Warna Kulit (hlm. 108).r KulitLakukan inspeksi dan palpasi kulit. Perhatikan ciri-ciri ini:Warna. Pasien mungkin melihat perubahan pada warna kulit mereka se-belum dokter menemukannya. Tanyakan tentang hal ini. Cari peningkatanpigmentasi (warna cokelat), kehilangan pigmentasi, kemerahary pucat,sianosis, dan gejala kuning pada kulit.Wama merah yang ditimbulkan oleh oksihemoglobin dan warna pucat karena Pucat akibat berkurangnyakekurangan pigmen ini sebaiknya diperiksa pada daerah yang lapisan tanduk warna kemerahan kulit terlihat pada anemia dan pada penurun-epidermisnya paling tipis dan paling sedikit menimbulkan penghamburan an aliran darah seperti saatcahaya, yaitu kuku jari tangary bibir, dan membran mukos4 khususnya pada pingsan atau pada insufisiensimulut serta konjungtiva palpebra. Pada orang yang berkulit gelap, inspeksi arteri.telapak tangan dan telapak kaki mungkin juga bermanfaat.Sianosis sentral paling baik dilihat pada bibir, mukosa oral, dan lidah. Namury Penyebab sianosis sentral me-bibir dapat berubah menjadi biru pada hawa dingin dan pigmen melanin dalam liputi penyakit paru yang lanjut,bibir bisa menyerupai gejala sianosis pada orang yang berkulit gelap. penyakit jantung kongenital, dan hemoglobin yang abnormalSianosis pada kuku, tangary dan kaki dapat berasal dari sianosis sentral atau Sianosis pada gagal jantungperifer. Sianosis perifer dapat disebabkan oleh kecemasan atau ruang periksa kongestif biasanya bersifat perifer yang mencerminkanyang dingin. penurunan aliran darah kendati sianosis pada edema pulmoner dapat pula bersifat sentral. Obstruksi darah vena dapat menyebabkan sianosis perifer.Cari wama kuning atau gejala ikterus pada sklera. Ikterus dapat pula terlihat lkterus menunjukkan penyakitpada konjungtiva palpebra, b7bir, palatum durum, permukaan bawah lidah, hati atau hemolisis sel darahrnembran timpani, dan kulit. Untuk melihat gejala ikterus dengan lebih mudah merah yang berlebihan.pada bibir, hilangkan wama merah pada bibir dengan menekannya hinggapucat dengan kaca objek.Untuk melihat wama kuning yang disebabkan oleh kadar karoten darah yang Karotenemiatinggi, lihatlah telapak tangary telapak kaki, dan wajah pasien. 103BAB 4 T KULIT

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASKelembapon. Contohnya adalah kulit kering, berkeringaf dan berminyak. Kulit yang kering pada hipo- tiroidisme; kulit yangSuhu. Gunakan punggung jari-jari tangan Anda untuk memeriksa suhu. Di berminyak pada aknesamping mengenali rasa hangat atau dingin yang menyeluruh pada kulif Panas yang menyeluruh terjadiperhatikan pula suhu pada setiap bagian tubuh yang berwama merah. pada keadaan demam, hiper- tiroidisme; rasa dingin padaIekstur. Contohnya adalah kulit yang kasar dan yang halus. hipotiroidisme. Panas lokal menunjukkan inflamasi atau selulitis Kulit yang kasar pada hipo- tiroidismeMobilitas dan Turgor. Cubit kulit dan angkat. Perhatikan kemudahan Penurunan mobilitas kulit terjadi pada edema, sklero-mengangkat kulit tersebut (mobilitas kulit) dan kecepatan kulit untuk kembali derma; penurunan turgor kulitke keadaan semula (turgor kulit). terjadi pada dehidrasiLesi. Perhatikan setiap lesi pada kulit dengan mencatat ciri-cirinya. Banyak penyakit kulit memilikit Lokasi anotomi dan distribusinya di seluruh tubuh. Apakah lesinya menyeluruh distribusi yang khas. Akne mengenai bagian wajah, dada atau setempat? Sebagai contoh, apakah lesi tersebut mengenai permukaan sebelah atas, dan punggung; tubuh yang terbuka, daerah intertriginosa (lipatan kulit), atau daerah yang psoriasis pada lutut dan siku (di terkena zat alergen atau iritan tertentu seperti karet gelang, cinciry atauzat antara bagian-bagian lainnya); kimia industri? dan infeksi Candido pada daerah inteftriginosa.t Susunannya. Sebagai contoh, apakah lesi tersebut tersusun secara linier, Vesikel dengan pola dermatom berkumpul, anuler (berbentuk cincin), arsiformis (berbentuk lengkungan), yang unilateral merupakan ciri atau dermatomal (mengenai daerah kulit seperti pita yang sesuai dengan khas penyakit herpes zoster. radiks saraf sensorik; lihat hlm. 555-556)? Lihat Tabel 4- l, Tipe Dasart Tipe Lesi pada Kulit (misalnya, makula, papul4 vesikel, nevus). Jika mungkin, Lesi Kulit (hlm. 106- 107); Tabel 4-3, Lesi Vaskular dan temukan lesi yang mewakili dan yang baru saja terbentuk dan belum Purpurik pada Kulit (hlm. 109); mengalami trauma karena garukan atau pun perubahan lainnya. Lakukan Tabel4-4, Tumor Kulit (hlm. I 07); dan Tabel 4-5, Nevus inspeksi dengan seksama dan raba lesi tersebut. Benigna dan Maligna (hlm. I I l).tWarnanya.MENGEVALUASI PASIEN TIRAH.BARING TOTALOrang yang terikat dengan tempat tidurnya, khususnya pasien yang menjadi Lihat Tabel 4_6, Ulkus Deku_kurus kering, usia lanjut, atau dengan gangguan neurologi, merupakan ke- bitus (pressure Sores) (hal.l12)lompok pasien yang sangat rentan terhadap kerusakan kulit dan ulserasi.Luka dekubitus (pressure sores) terladi jika kompresi yang terus-menerus me-ny-umbat aliran darah arteriole dan kapiler ke dalam kulit. Luka-luka tersebutdapat juga terjadi karena gaya regangan (shearing forces) yang timbul olehgerakan tubuh. Sebagai contoh, ketika pasien merosot di tempat tidurnyadari posisi setengah duduk, atau ketika pasien tidak diangkat dari posisiberbaring, tetapi ditarik, maka gerakan tersebut dapat menimbulkan distorsijaringan lunak pada daerah gluteus dan menyumbat pembuluh arteri sertaarteriole di dalam otot gluteus tersebut. Selanjutnya friksi dan kelembapanakan meningkatkan risiko terjadinya dekubitus.1.04 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASLakukan pemeriksaan terhadap setiap pasien yang rentan terhadap dekubitus Kemerahan lokal pada kulitdengan cara menginspeksi kulit yang menutupi daerah sakrum, gluteus, merupakan geiala yang harustrokanter mayor, lutut, dan tumit secara seksama. Gulingkan tubuh pasien ke diwaspadai teriadinya nekrosissalah satu sisinya untuk melihat daerah sakrum dan gluteus. iminen walauPun sebagian luka dekubitus dapat terjadi tanpa didahului oleh geiala kemerah- an lokal. Pada keadaan ini dapat terlihat ulkus.I KukuLakukan inspeksi dan palpasi kuku jari tangan dan kaki. Perhatikan warna Lihat Tabel 4-7, Hasil Pemerik-serta bentuknya dan setiap lesi yang ada. Pita pigmen yang longitudinal dapat saan Kuku atau Jaringan Diterlihat pada kuku orang normal yang kulitnya gelap. Dekatnya (hlm. I 14- I l5)'I RambutLakukan inspeksi dan palpasi rambut. Perhatikan jumlatr, distribusi, dan Alopesio mengacu pada keron-tekstumya. tokan rambut-difus, bercak, atau total. Rambut yang jarang pada hipo- tiroidisme; rambut yang halus sepefti sutera pada hipertiroid- ismeI Lesi Kulit dalam KonteksSetelah Anda menguasai tipe-tipe dasar berbagai lesi, pelajari penampakan- Lihat Tabel 4-8, Lesi Kulitnya pada Tabel4-8 dan dalam buku teks dermatologi yang dilengkapi dengan dalam Konteks (hlm. I l5- I l6)ilustrasi yang baik. Kapan saja Anda menemukan lesi pada kulit, lihatlahgambar lesi tersebut pada buku teks. Tipe lesi, lokasi, dan distribusinya be-serta informasi lain dari riwayat medis serta pemeriksaan fisik pasien harusmenjadi perlengkapan yang baik bagi Anda untuk mencarinya dan padasaatnya menyimpulkan diagnosis dermatologik yang spesifik.BAB 4 T KULIT 105

rTABEL 4-l Tipe Dasar Lesi Kulit .t .9o .9 F8Eg.Fsi-fisF $ -dtf! o ddd &; s i;E+o'g:ohF.9 Etr J'; .. ..L9EOcL 'Etr= I''.cJ .;_? *s.-PqiVtIbj-oF.6EgU-!^s;Ic6EE65€q;x1lt-\";S€-L_fb..,*,E;crsi: .';pFf E i.? oo9 c 3- d E 5 HE SitIEs co +;^lo-ilo:o .P- *d>==Eodoh 8 I t-r'o .!=€oEa QO S:8 f?oC b0cs L.!t!fH-Y .:, -? EB 6.g€ d-aO- .=li G .F^eLd!0to€,-rO tr cv I l\"d oL -9! zo a-u==.=v:d EEE 'ttr tf +*='eF_tec'd=-EFG.yf=to_ecgLL o: d 3EA5i_\"{fl* =tEE*€ 5 'd- '= L o. .s 9 E'i'a d 'Xc; -Y q, g*i s\" E !o I: E;*cL-iqCw-id-op.Ui=ET'x.d.! €o gF;eiFE:: fftJE +c) o tT\"= e.sF.x[€6-.;H&FyiE€s€:oT:;E3dEu-F6u€.e:gsiF:;^uE 9lsE;1Egt o d .sp *;€ s€E a4 l! tr iaf;E;i;H c*ei j-v ao s hO d 45+:;?-E;€ Sst: f ooL. ;;8E.p; €EEi;;i E tr xE .do S +E c>d \ 0) b0 sifrgit;essgcss c LCJ fi tr !o d .e atr. .9p €o bo A F c) !'or +o E t€-J otr (! !oc 4!r! d :L (6! (.) Lo to E o. Jo q /.{. 1d t o poLcG€vICr-o\"U- t- ofc-O ct Si .d ;Q d.- 't oo:Pd= f E o x- .!ddochlb-q-toorPco)o* 6 E >- vLU :NI * ; bi eEu'=cd;oGdHX -9 E- 3f;.;BI -c>r= .o2- :9u'daE'=r9.U\"=- bd dcbo .c:=iu9olc'd.v+_-o_ GC \<\G'sX c -wd6--3tr '6L tLi ij:; A-b-oi d ! -< s .. :.ll M i_dlrvc=ad >\ Ec pqFA.- 1Y9L UV (n odn:U o .! o ''.-todAfd:-Y-trl.:^S-lqoutXuiddr+>oqi)!i=N3Co6o_oJo06 .:c : E; E:B - { o -! JV de gT s<-boE\J.\"cdc6on bb EYFTB,i :>: v-l d,o I q) CF IEoL o. lirB= (n 'sF T(!' g tr! CL tdc -cd bo .f3ri\"^ tr oo-dE L !o C) (n E706 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

rTABEL 4- I Tipe Dasar Lesi Kulit -v. a o6:E: u oi '. H:!F:g\"€ss *fbia€+$E34gb;tE: r.arFE+=l€:is';oEti Euddd! o tEinle i€ggHat Ei sE$ Ff bo i.E [=i; ;siHi:E;iYE P. I eC dd e A] d66 !d5L oi I 6A 06 '=dEi! E ;d .e s;:g#qiJE€i^ i;qF$flE;:s9€;€ogPEt:il=e€CJ3 3>pcEYooo\":-q;kO+sEdo€lzE36 r!3ird;:.>*ecI :i2Ea:d fMf6E-lshpqjF>6 CE S o L6 5 .5 !!o-c ! oo :d !c! dco d =d d 3'.odd ! €P xA3po9idj @g cg _q ='-cwi-6l-:Yd\"9- o.o =L O.E 5E J =E E FK rF,qioL:-:!bco: 6o!= c -6 E u6=l ! {v :d iF EP4EOO .9 6 boii_* o c qLC!; i.^ Fslj€ C :coli .E >; .iv'..:F b :'=.P:f:O;U o PdV--Fid> E6ME9C 6BAB 4 T KULIT - i.E:.O9-!^oi E !6o;lCn-^4-a 6! E .96 0 d o i *-3c !9-o c -_ s :^dJ o.2 fL-QU =^ 6 i' ! Eo--= Y b eri=;g{tio jdvOf6- '-d c E O: o - =Lp E E r-+v.- v CoeE- d oc6 B* : :q::ILfi;d...c-o--=-'Uotk-s;x.-=cqd-oEU EF (ElId-ldIco - o-iE e-=q UEo 6 P\" oocrl: >E EoOo a P> <t =630;o-U.go s!ECdqG=ii.=\"de6:€:b*s'b:- !P.ddU9-d-L=i' dacO <?Lc. 3oJE t; 9E PY^! i\"-;1q\" !3ii 9 Ulid [Ei; €3E E FE -=dqFu v 5dcry s\".E-:= E Fy :-+ = iEEt:; o O :sf L .q:i=^-G> tr F d do d.9 ;EtN F; Mc -! lGcE- E- :eu9 *P; i-E --aodiC:Ho t uJ9 --QBgbf o9E.. 'dE ;ut cs f ad EcOU=5cs a :-coddc cE d !Fc65 P M '= -^dh- .-a: ii :5 o .. 9c>.Ocu X;: E! Y! c d G. @ q@ =dd E(! El; x 1o 3I €o d< v-'Elic.c=bo:-6 8- *, 'f 9:d b= d; a Sd Fc KbXtr,-: Jl-Lc6t:?o!d,l1-I_\" ofsd;i iYi! c *iqJ:1ts Eq;dc i, ^ frE fi *Jq r r JE.V d r07

tTABEL 4-2 \1t1 77na Kulit .c= : -EE-F !d n:€P SE Foo s€a:;i;i6o-; sooxcE figFggi+se _€V9a e B i;iriefEEE ia:E;Eiig$sii-E_ao96o.cEOO-:5h €E€gigiiFEiE, H!Oq-x;,o\"9c ! o I .:cFo 1 5iiigFgggi iiE;'[itiiEiefg$i [E€g$iii=!oLda>o r'i d tr d.:d U _u &; r! r-fqF5 oo ;rgff siFiE iBFgFFiiiii$i* riEfiiFfg$E -iof -=6Lo!-iaoU_C o>e^'g' .= sqtso-o€;EFH (!qqJc 3U-Eo:s5 K oEEt rG. Lc._ o; d Gl-:Y 9=9-od* a ric=E d3d€=f -.sc!=-pll 9;-gc, =:d=d ii = = E *:,e:-E dJry.^\"f- ,* *; E _!sX-: V.93ocE-*o:9qEE95s:=c\"!o;-3c=sL!E tr 9;gFFE FEE iF;: ii; E +AE; I P- E= EX ! I iF+i.=E E\"Ee E'rB- s>Vuo*L ;igi€EugiiiiFe :ige$EiEi gL=d-lwN.!= ejF:ET;sE i5is [$, 55€s r+ e;€gr;ita;;'rE;;iE}Ef*E;€l€E $E€=g=J=;rtr_(L=Ebk;vdc ,i l:8! :{u, e - I XE$ c+;E_=3:8 r ! g E 3! I FFc;9.o 5o Xi ) L C) jb;ef EuEsE.:.:6-;=3€ck!3r;o€i:_EdE*:EX;eE108 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

rTABEL 4-3 Lesi Vaskuler dan Purpurik pada Kulit bod.- ddY d: ;o -. .- d -: *h 6 r qo -J 6 E\",5s aiE-6 j.! c €r99 :=* :sErE & s s\" 3cQ;: iE;xi,F;:P=*:Ee IIE:\"E.J:ce u6Q L9!d Hd= €36 L3 f _9 ;E - d $ A-tr c' P; >- S - '6 Ji SdEpE<=vFs.uucoGEtdr=Eciti F ,? E6 o =:J_ddoeEEJi== .b9 d k 6- d>bl 56F !Jd L 6 @6L .YE H EIE E>e=oIE E tr 5 b J doL o LrJ =dl F= U6CpC dLo. L s c el\"c-d o4f Ed S i.E .d EL-ry :dd d FXjL OL s! g-Ef afi-Ld^l ==soo-_o= L d l-di :e F\" 9I;oEa!r:V\" $ ! d .^ .= o S f ^PO ES^ H q E o dd,=L!d qrEe -Ei c- d '6 E so o- t+F)ibsbf-LocEt=,-sFJ i ta=t = g !d d .6 -!-.LdEo F: o {oo -dY !d L H E d +udA 5oo oo- FdEle i2o-oJtoofCt O-5 CO tr tr Lo lJdoo= i F [l E d3 cO i2 d oo.Fo I!6 ca 5l9Fol I cd,.yocdfq-6tv':;Oc->! r'Fo* v d: a c Sj5 'fi -o.- o I tr ;Ed=-F9:d.L-o-Ebt-pcrv.EE--^'>';- ll d d c\d 'd4 ++E[*\"RL: --5.= e 9l-o:- sEE[J!C=lr:hEoy*s + so E+;irr;:€tY€Hg€!.F;e5g::3=; PF s U: 6S-E llaJE!CoOFdE= =iH--iccdHGat!-6=s*ji F-c ;afl- o fo EG -H= F6-.0-6!? S! m H=dd -o d : i-Vn ' co E o !n F d {itf'H6 =:-s+fri ;Hsa.^4 !--brEt l{ UJ 6@ FfrE F[i e*: d.-P J EC€; Fi; . bf E oII hux.oc h+x.h96P9F JigE seEE H$i .g Fc-cii-; 9E;Ene f :d6 ! h; AE=Ef X 6 -!u bd d l1.= d zS n;F.F.= o c F>E-oNI.= i,- '6€ 6 !o i! giE>= d -dv 't.odd f E cs!L vnoL o L @ *ai:I*iFl €:fsUt5E*; H\"t3 6 C -_ ! j:Fi-?igO\"- ;F: L o! L ,.:.' {t=F;E:'3E;:E!B=&l\"Ei:ErFFs\"+Is -3+ +Fia-E3 .s ....r.,:j o oaE W: Ldd :EtgFPpigfapfgrfTI!r;Fec ::pfri=Hpii=; Es*: #o '*, l) o Y'& oE s€i'; FgE$ '\"n1 E u.2 o c a- , *-a IdoL E;&*f4fi E a ^.ffi _9 : 5I E 'do dd 'ci (! C-:z 9d d ,o (! o vo II ;! 6t o d :f6i J ICIJcA) o d ! llo E E o. fBAB 4 T KULIT 109

ITABEL 4-4 Tumor Kulit ''l:: :i,1, i :: '::.,, 1::, I::,1,, t:,:,, ,, :: ,,, : ,:'r,: :,''l:r t' ,,,:ttl,,,::: 6=.L9, 5oEod = Y6oo- U ui -cr-!? 'ph; 6p='a!E*L€:iichc€-i d d 6c (!-U o 6@ w! d:- i: != Od d do -E 6l=Ju1c!Ul:k.Ee6od.F@!2=o oq fE*€t E*t E-6€!; E o Ieia€e€ I3 !b! b .r Fi€E:E:€ '6C_ AE:c l:!.ocdEo\"koJS€L.:drct=d>€€olE-EO. :a X EE-i-ElYt\"o;;sXr:*c;ei'?=-€Yi; =E- i€; IE dl aa il !* .d o d5 E =+; !.!:t-=,dC- o Ta d:; Lci; > d s! i.=.]:!\";ge;ig*s-agE?r 35€ 4!+E=_e o- 6git:egE\"ilE no ._E9ig5h=;i3lst-€iFt#9Htst FPEPt 3iFl LdF-:G 6@ E:p-=-\"sbC*oo-^: PF*V-=9pGcb>o g; o oo :o.2 Loo..-1=!: V G- 6 .ad= O-Y= c Q UXts-o ! d 3I'dx9cdh6*ci=q==riOtxavcE-E$69i-csP€Ec*q.Pt9oiiepPo-!d=aEoob dl :o .d G T4d fc €s! ; b* -*'-F61..-> - d (U, o- bi f €= '6 d- oc Eo: / M^d= 5E Lo i ;5:3€== i3d+loool -! -FuF6pp0de: ._Ed6€Fjj; P\"I q= .cotr q g bE + oI !h;_-Eu9r.Ff:! fr6o 6 d * 3rJr= (nEe:-EX!! e.9 d 9p I k srEHg L |t>€E€ao - o- .9o9-0.r1uP'5Gii;k -.: X! vo ! b.ep cd F F C 4: ef : o6> \ 6o =v .9 co €E .Yq! ,|.= sb J*t l H fc E:999 PC 5ti-; F3=\"? Fcic*Eo'.E- !E.€qE aoo o .Kol.j ^q^u-: c I U: FL dric,E*FSi:5tE;i=i;sE*E+; EEH gt! tr *i -- ! .d ; C co 6-699 h4 ;!gr=;+H EX, Ud P! Yd=-! a $=- *p i5 .Ei -oEdHd=;ida lcHP 6 F ! Yu '! E e*:\" l O C !J o- c;i in 99c!.-&€ U E=3xb h!EEeL;:vJ d^-o -: EgEgiT*H; U .gi;E *t6!=-Y!-MC ds o6 dc = I r;! -:6: - aryE a gxor3S Ece F hi; EA 5 J#$55s5H$ q !o E5*[*;E U gEE€!iH E ; F, \J :tiatV* F--u -9 E E B € €E fE 6;s -5o soo ir.:1v' co :Bqd6J$tErqE=s;;€cEg; [\"5i qfir\"(pE+e* F !$tJ = i*: tE: EE i€ AH o bS;=*lFPF1E:E&TrE-i E d. F ?.2s FoaszE +aPoEF-'EE e'-. qt c 3-i!i€\" uF=+*F9',:-\" {cIii*\"E'L€i '6_ d oO:tH:= ;gt6:E-! =3F-E dd. E P; !E FdCu O I WC - = Xd ! E :.F . I b - -3 H C TI iZ F F 56 i= -! Ei ieiIi€EsE:sgi':€iEE S- a o .U F i=!E*3*+=us$dg.=i;lEc\H!.=F3tEo 5-H! U Ud .g €tIr oo 6l gr- d! d- - o I 6l:6 d cc I o J€i 9iE:;qEF!€! :d}f=€*€i5e6 3Lo o c =€110 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 4-5 Nevus Benigna dan Maligna i iS. H € HT-=-_ + e i;guE=a=sE:t;€;s*_EfE€i; E E\" i;B :+o E+ FiE€f€giIFIE \"* --.ci * g'gE;f;lEiEEiEE;i*iEEgi +e i+ia!i EraFgTi?:s; iTF:i?\" EErEitgciiifrSgEEEFi ;i, ig r0 }E ?.* . .. t;\"iFes rr E 6 g iflEf,€ sF fgf,a; E t.,:-.1\''i:kr: Oorc's- ''''if,lgi)l.t )?.p _e< tr.ti: ds o \"4,.) oE c s. cdd-O o OL o ssz!=-rbEr!-Ut0(cJJ63ac0-o.cqih>Frs'p=.':>8=B.. o aPSr i;?4 p qEg: d€PU: .a9 o fEtE*s,E-ceFE*o;f.:i€eFE E= -5HFEaE-,*ia=€€E srtd;r ;5tlE;=-**F;P\":=t;F€\"*i r _5E:F :!EFp o ;E EEE$E;\";-titiHlFb=; o ;0E5Ii,EFE Uo is i:\" F i H = g g i:;;\" :a I q A;+; = .! fl*1lf =r iflFF o := lEf o Fiijf,Ig:H[. EEAiE+EE'5 ! ; Fgg;; f, E 8; * I E F EiB:HgF f ! c voBAB 4 T KULIT 111

ITABEL 4-6 Ulkus Dekubitus g .g o .eP ; PE! *v6.fd Fa+s;Ea Io E d CJ bO= c- -o ';3*.-'!6€ .6 5u>!!: hE d^ c 5 > ! - ci r e h{o =--=le.€sr3z.q9.9J3icbIicdil .E o c ooc r U6 i.c HF-tlrr E -?+ 0)=eU*;E€ z2n ei-v sEEsT!2i - dE!-u:F.rJ\"S sp t-=E eJ d E ggE*EaiEit ggE+*H:o X .!=#irqylo! s=-s e ?!--.r=f E d co a d .d ,d6 Eo c .c c) E ; !-f6 '-..+ 1L,:t: :s3d 'T':-tirqif' ! d :f . ,'t:;* E dd $txs xid! 6- dl O ! ?.cd! !oi..Et-cH9c . .ue Hy9l.E96.:a>.oEoo C q fOdP d:E c<.;Hco 6 o- I ltl i;ss *t ;!i Pt$ Egingg;gsi=H-:E€[+i{F?i€e;5ai5*es EFai E$s;.i,gs€q ;r,B: FgE. (-g5goQId:{9Cif3srtcFuP'btA-rtf..X!*o-;LrdFEecd!ibc,?:dde-eo56g!tAd.s, .BrEE€5sgogcl,r,,gFEc&&x0GEr&agt''''-.To!(6FL08uz9.,l(?l?i]s-6dlFttE=.EHOdSI=E..Hgev.dd=F-. .€dc0Iod3os'! >.o x iii 6 sErE H d u if * SS $E Ed d tb+:idd -v Udcooa- d q-d-6 d O- lZ@66c=6hO €{ #Ee.E;s369!Et s55E€;-$*r6'ltc-vE,id! E =g*3'EE\"-'6F l(II O.J ;E; '*EI:-e' €,EdCaG,j.- -ci:lorf8r,, g k9 : qt,, ^Ec ,:6Lo I -_Osg6'Er,JFdeCdP) J drC) :e dL :t, .ct, 3 ,ld 6c;,Et t{tor E 0 :s.sseseoF=D=iq;Ogl{re-@lE5EEoga: !-Hd +q cdl i '-GdO{,s! 35'o5*H.9 liia4:ot!ril-,=,jJqi;t: s.5og,3=!)at4u'u,F6iU.6ooAE1uiE':eEd c+j 99cc!! o g!)ts is; 6H jgs E*f(fv9:Ero; E& o-r !- J3ct=:.-3cbi&9a!i! E -a do l:odEgCXo'>d-'''.dcE4cso0cul 'r)td&Cr5gHfr, :l -9tr,Ee 6 :?',,46 o Pc i6G:oE cB -e Eo. *w '-q Xo- - E} o Uf F e o c 9uc6is S zo lo rf :58,.5\" s!JoTTC6dEd'cTo\"L6t<r'E\"t,.r:t,?W'd6Ga;,),.:g,tE4:5EMe,,'e-sEgYFo$9X=trr,6,r::E+':E&EJotoCsfeds,'r,'EF.F-. d rsEHr:Of *=!Y1-Oo 2 o ,::9,\"5'* C=dcqoL :dpJd g,: =6 lZ a oo ;L rJ- :I-!!6l d^! C -:= L iE* )ts5=5E$.€' 5iodPc ! O E 6ed 3e 9d FES:i6r€,:EE d E.qd 3 tl112 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 4-7 Hasil Pemeriksaan Kuku atau Jaringan di Dekatnya -o ol G :3E-v=ilEv'== X r b -'-iGEoi-CdL.:JSO -mSqo.a,/cq)io dcPEI c-}z= FL!.= '=4b-YoJs Mc = +e;ii c/1 Lo = &6, E(HdPv X FE E J['-gEr -i -i: -s =3 !O.:'6= q Fi gE ;E! c.rl € -9d!;s^E9'-^cvvdtc.)e rEAE=,-vo Sd-(! g E LEg d*dX :.=o9_d'=y6iC! -ccu uo dccij E o-i:pw,= 4 Fr*b-Hb!xo:0css3.xb=a86H-c. l!fg;6J Ee ;-:_i9S\"t(! o Ex fx>5Eo=* i3 *::-.- - -Y C= -oOo-!oc ca= r\" F i €-=66Jd E o q4c f r>PG-!t.,\"=CE>-?'-; cooldir- *:+5r;6:sHE.edoLdJ h F= bO ri €p;F €q€ E,:-*3*o-E.i 5o<-u **!13; E P HG q :€*'9 '!=G.J,ttttrX+J? c: E - ce \"qtc3eOE.:n€- ry Pc E#tF ryF IFs E H E r:*;9 Eg3F\" -;HL-odEW.-sfvA6€.9E=f\"; bodc : HEHiEuELbOgc;Eb-d'\"+c-r-o-bq@=!ff!S(utEcMLr'>:vrE.eo: =E bc .e 45.= tr h 3 HaJ=!dv-qodc'=:-6 '---tY 6 Ei-e::tQ x d-9->--L -os l; se E:5_s.-66 :-GEd iE -.2o:Y -c'-tr- .9 t o.iJ r 3:-3AC *=bo=6E'd'J6Ee o+H.6+V &€-cb6Lo6._Gc_ d x tbO!ob6=_v = d =a 9 -8 ,\,i9=Pc==ot!l.iP9 = >+--Ec€3u-O5 s€F;5;F d=ce-^ >=ra-)3 bgbS-r-de=HaEk'F:: 6.- d L .5€ SEE E; e€€;dc d^v =9-9=L=&-FP€EEg LdL* :loivF= E: --c-od, o OL ):aiFC =L u.d< =o H{i f.E--AEed sEtr 5o-=-*€= 5I :3'lF3! t-.oddVLo= 9:-3Go-d6- o j- H d &3-=o: '-oq.9c(bOcLi!do.-JouL6o c:@f-odL63)_ !o-o.= 9 o!g 0^ OL OC+;; oE o EBAB 4 T KULIT 113

rTABEL 4-7 Hasil Pemeriksaan Kuku atau Jaringan di Dekatnya '=- Ed o:\" U!o>C..d=odc vd r; e:_:-co93-o-oo5vo-q.-q==tr-o 8,.5 iE oEs=-\"d J 3'dEhXMicl!_3:PEi.FE\"t(oPruo-€-Y9EA; :UEQ G EGA=Ldd-7r! tc* o-ll bo PoE F .L9_C):f YI !!-_ cr: ube cl J i==O-VjLl ,L c c.i uod+i6= 6- E t! 6 - LdX-=-sd _: 90cvd o; d d c+ v 6 :dLiJ:=o!: cJll:.1 b'=€ ilJ ;r!*€-Ldqo.o=.dLbgc-JC I I 8..9'r-h-s-)6:J c -.-dgJ .olz :- g .=cciidE c 6O=! H8-iEc-6t=\"f--iu'o:^+ t!LL-X i=.F6c;6!J.sE€5t\"i:5;E*Frgsi1. t E E3:€ i F 't' ;& s.E K!.- ! --- \"I i€ FS f,t6>r\" cd OG-fC'qo C € -M49 -qo) FHEJA i: eiH n=:-9 O s.s >kdd- b E SEgbE>6=;JL(D.J!Xfd f I c tr oE+c= r tSH;gY 6 C --O !4 IdgEs:3;.E-\"t:hr-*:;!9soPePr g fE !b 6 | f xto L B-fi E'il*L r --.!1 P X d6 E (dd _Y OO <.sE >\", y :ro- d bO id :i 3,t f 5.dd;J dX:L--. v €E&:i$+b 9iu €Ed oLoC-q)Y2C >. c+r'd 3ii*:PrEdvu,=vOv E:io9+ E PpP 6tr 6=d >-- \"a-io3r oap iE\"-J;-!P .3 Q-,-!O.c tr c Fog 'Ee;-utoXdd,dLVEQ = €} -.4?,idCcLxord-ood a6 ;*?.69.-uoF-t..rd_5i-.-Y9e-6q +do-.E €p&5Ej 3 j-oYoJLe*U_'cYS.= Iri tr ,€'$8ca-EFi:€=.6S9E-4--td5E;Vr3=_*iPEixg:.=EE l6* ochXh3db_.)oLYa-*--'-:€zE-un!EYogitcrr^-jloP=- - .Fdt4€oc€) -r .;6 i;-uEo=ii Et9..r!s^Ly-.C- OOco__EJo-v-do i.-o;c.9 i_v = r;>:a! d P:'6 9 -9!'-'= ,CU E L:V -:: :E=.9!='a>i:IE5bo_9ll !-o3.-;e=gq3 I E*E$-y-.Ll-g: i i*ie--.csKcI.u.39[;E5 o|; - i+d: _J?€E!= F:d€I -ouvef:Ff9c>.=-I d \"L 5 wdL--L EE e !d! iS=9:Er.8=q-EodF:Eoa+5q^\" ..G69--crYl-i8d;'6J=-=o=6.LGv c0 E >> .;; e.l 6=r';.=Ea, = il ffIE' fJ o-O3CL 6 f:3 'qb\"*i-3 I EU 6sl5sa ixEo3l- g :oo;714 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

sL ITABEL 4-8 Lesi Kulit dalam Konteks o=- o .9 d '6. E o o o- '6 d L ! (g _dv l'' o- (€ dcbo !do- d : do- (J d j 0) !o -(o€ 6 do- .d d d l'dddCao6qEI = (=L il ' ;:',i'$; f all ...A:.1:at1 71'r!t#* d , o- E ),tr.1tr .0Lc) c :itt'' t ' V?e. e 0) 0) \*,4a&: (! .9 T(€I 'o(! o- := (€ d d o- uibD0o) t-r ffi f d=T4J r=E d ! <9v Lo' do- d .so fo- (dL ooE- 'o(! (€ do- bo f rd b6o ! c) d !(! &:oa o- dq.=pu i6 '6 h? 0) d= 115 by6-= -oi -d9av-c :;=(! !bod --oc _-ld! bt) &6 -ei _? q\" dL zuBAB 4 T KULIT

rTABEL 4-8 Lesi Kulit dalam Konteks .2 o d -Eoo -do o- d -cYoo = -do od - '6 (€ E 0) = dl 'c o -Y uJ 'a xcdbo SH e @o -oo '6 d'- c +t o- drd o oL :e -fv. -o .co= o- i:ctovo; E =dl +o3dn= ::Ho 6 Lo^.9 ,' bo g^o-*b c .e O-6d .s9 rYg E! 6d *d gEL.- u:(:- ! 3occ- U -:YedE _! tL-dE L I d-d od Toi F- d !:: :L _6Y .- o,; 3:o- E -C) do i$a o.2 !c lJoCLo'- ?vOE o o-d :Eca vqc^6 () =t .l o q OL Io 3n €3spi !d S-v :E i6=o o o wP d -A\"6-.c.:: f .i ad Eo b€ 3o !t€ E ird d = _o- s af :E OE f -6-6q) cl >9'V6L .v - olL vo Eg116 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN