Bagian V. Penyulit Obstetris Akibat Kehamilan

66 Hambatan Pertumbuhan Janin 491Kelainan Plasenta dan Tali PusatSolusio plasenta parsial ktonis, infark luas, atau korioangioma cenderung menye-babkan hambatan pertumbuhan janin (lihat Bab 33). Insersi marginal tali pusatdan terutama insersi velamentosa iebih besar kemungkinannya disertai oleh ham-batan pertumbuhan janin.Janin MultipelI(ehamilan dengan dua atau lebih janin lebih besar kemungkinannya mengalamipenvulit hambatan pettumbuhan satu atau lebih janin drbandrngkan dengankehamilan tunggal. Memang, hambatan pettumbuhan dilaporkan terjadi pada 10sampai 15 persen janin kembar.Sindrom Antibodi Antifos folipidDua kelas antrbodi antifosfolipid d.ilaporkan berkaitan dengan hambatanpettumbuhan janin (antibodi antikardiohpin dan antikoaga/an /aput). I{eduanyadibahas secara lebih rinci di Bab 89.Kehamilan EkstrauterusJanin yang tumbuh di luar uterus biasanya mengalami hambatan pertumbuhan.Malfotmasi uterus ibu juga dilaporkan betkaitan dengan gangguan pertumbuhanjanin.DIAGNOSIS HAMBATAN PERTUMBUHAN JANINI{onfitmasi usia gestasi secara dini, perhatian terhadap pertambahan beratbadan ibu, dan pengukuran yang cermat pertumbuhan fundus uterus selamakehamilan akan dapat mengidentifikasi banyak kasus kelainan pertumbuhanjanin. Jika pengukuran tinggi fundus lebih dari 2 hingga 3 cm di bawah tinggiyang diharapkan, dapat dicurigai adanya,kelainan pertumbuhan janin. Identifikasifaktot risiko, termasukiwalat hambatanpertumbahanjanin,seyogianya memunculkankemungkinan pengulangan pada kehamilan yang sekarang. Pada wanita denganfaktor risiko signifikan, hatus dipettimbangkan pemeriksaan sonografi serial.Pemeriksaan awal pada 16 sampai 20 minggu diikuti oleh pemeriksaan keduapada 32 hingga 34 minggu akan meng'identifikasi banyak kasus hambatanpertumbuhan. Identifikasi jantn yang pertumbuhannya tidak sesuai masih merupakan halyang sulit. Hal ini digansbawahi oleh kenyataan bahwa identifikasi semacam itutidak selalu dapat dilakukan bahkan di ruang perawatan anak. Bagaimanapun,terdapat berbagai teknik klinis sederhana dan kompleks yang dapat membanrumendiagnosis hambatan pertumbuhan janin.

492 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanDoppler Velocimetry 'I{elainan hasil pemeriksaan Doppler uelocimetry pada arteri umbilikalis yang ditandaioleh hilang atau berbalikny^ aluan diastolik-akhir yangmenandakan peningkatanimpedansi, secara khas dilaporkan berkaitan dengan hambatan pertumbuhanianin (ihat Bab 18). Salah satu contoh dari hal ini diperlihatkan di Gambar 66-2. Pemakaran Doppler aelocimetry dalam penatalaksanaan hambatan pertumbuhanjanin direkomendasikan sebagai pemetiksaan tambahan untuk teknik evaluasijanin lain seperti nonstress test atau profil biofisik.PENATAI-AKSANAANJika dicurigai terjadi hambatan pertumbuhan janin, harus dilakukan upava untukmemastikan diagnosis, dan jika demikian, untuk menentukan apakah janinmengidap anomali dalam kondisi buruk. Penentuan waktu pelahiransangat penting, dan^taduobketerr^dy^ang bersangkutan sering harus menimbang risikokematian janin terhadap bahaya peiahiran prematur.Hambatan Pertumbuhan Menjelang AtermBagi janin yang pertumbuhannya terhambat menjelang atau pada aterm,pelahiran segera mungkin akan memberi prognosis terbaik. Jika pola denyutjantung janin meyakinkan, dapat diupavakan pelahiran per vaginam. Sayangnya,janin seperti ini sering kurang dapat menoleransi persalinan dibandingkanCBR. 66-2 Pemeriksaan Doppler velocintetry terhadap arteri umbilikalis janin, yang berkisar darinormal hingga sangat abnormal. A. Pola velocimetry normal dengan rasio sistole/diastole <30. B.Kecepatan diastolik nol mencerminkan peningkatan resistensi vaskular plasenta. C. Selama diastole,kecepatan arteri terbalik (rasio S/D negatifl. lni adalalr suatu tanda buruk yang mungkin mendahuluikematian janin.

66 Hambatan Pertumbuhan Janin 493dengan janin yang tumbuhnya normal, dan sedng dipedukan tindakan sesar. FIalyang penting, ketidakpasuan mengenai diagnosis hambatan pertumbuhan janinsebaiknya menunda intervensi hingga kematangan paru janin telah dipastikan.Penatalaksanaan menunggu dapat dilakukan dengan bantuan teknik surveilansianin anteparlum seperti dijelaskan di Bab 17 dan 18.Hambatan Pertumbuhan yangJauh dari TermJika ditegakkan diagnosis hambatan pertumbuhan janin sebelum 34 minggudan volume ait ketuban dan surveilans janin antepartum notmal, dianiurkanobservasi. Dilakukan pemeriksaan sonografik untuk mencari anomali janin.Sonografi diulang dengan interval 2 sarnpzi 3 minggu. Selama pertumbuhanterus bedangsung dan evaluasi janin tetap normal, kehamilan dibiarkan berianjutsampai tercapai kematangan janin; jika trdak maka janin dilahirkan. I(adang-kadang amniosentesis yang dilakukan untuk menilai kematangan paru dapatbermanfaat dalam membantu pembuatan keputusan klinis.Persalinan dan PelahitanSelama persalinan, baik spontan maupun diinduksi, ianin yang dicurigaimengalami hambatan pertumbuhan harus dipantau untuk mencart tanda-tandaperburukan yang dicetminkan oleh kelainan denyrrt jantung janin. Hambatanpertumbuhan janin seting terjadi akibat insufisiensi fungsi plasenta akibatkelainan perfusi maternal, ablasi plasenta fungsional, atau keduanya. I(eadaan inibesar kemungkinan diperparah oleh persalinan. Janin berisiko mengalam-r hipoksia dan mengalami aspirasi mekoniumpada saat lahir. Petawatan neonatus harus diberikan oleh orang yang tetampildalam membetsihkan jalan napas di bawah pita suara, terutama dari mekonium,serta membeti ventilasi kepada neonatus sesuai kebutuhan. Neonatus yangmengalami hambatan pertumbuhan betat sangat rentan terhadap hipotermia dandapat mengalami gangguan metabol-isme sepetti hipoglikemia, polisitemia, danhiperviskositas. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 29 LY/illiam Ob$etict, ed. ke-21.

67 I | MakrosomiaMakrotonia adalah kata yang digunakan, secan agak kurang tepat untukmenjelaskan janin-neonalus yang sangat besat. Terdapat kesepakatan umum diafltar^ p^fa ahli obstettik bahwa neonatus yang beratnya kutang dad 4000 g tidakdranggap terlalu besar; tetapi konsensus sefuPa tentang definisi pasti makrosomiabelum tercapai.DEFINISI MAKROSOMIAUntuk pemakaian klinis umum terdapat beberapa definisi makrosomia. Duadefinisi yang sering digunakan didasarkan pada drstribusi rnatematis berat badanlahir seperti drperlihatkan di Gambar 67-1.. Betat badan lahir yang melebihrpersentil ke-90 untuk minggu gestasional teftentu digunakan sebagai saruambang untuk makrosomia. Di pihak lain, berat lahir dua srmpang baku di atasrerata (persentil ke-97) juga digunakan untuk mendefinisikan pertumbuhan janinyang betiebil-ran. Sebagai contoh, ambang berat badan lahir pada 39 mingguadalah sekitar 4500 g (petsentil ke-97) dan bukan 4000 g (persentil ke-90).Berat badan lahir absolut yang melebihi suatu ambang spesifik iuga digunakanuntuk mendefinisikan makrosomia. Sebagar contoh, berat yang melebihi 4000g (S lb 13,5 oz) sering digunakan sebagai ambang. Pendapat lain menyebutkan4250 g arau bahkan 4500 g ftampir 10 lb). Seperri dipedihatkan di'Iabel 67-1,berat badan lahir 4500 g atau lebih jarang diiumpai (1 persen). Aneican Col/qeof Obstetitiaw and Glneco/ogitts (1991) menyimpulkan bahrva kata \"makrosomia\"tepat digunakan pada janin yang, saat lahir, memrlikr betat 4500 g atau lebih.FAKTOR RISIKOPadarvanitayangmelahirkan bayimakrosomik, faktorrisiko pada ibu teridentifikasihanya 40 pefsen. Seperti diperlihatkan di Thbel 67-1, insidensi diabetes pada iburneninEkat seiring dengan meningkatnl'a berat badan lahir melebihi'1000 g (lihatBab 107 dan 108). Di antara janin malitosomik dari wanita pengidap diabetes,terdapat peningkatan lingkar bahu yang konsekuensinya adalah peningkatanrisiko distosia bahu pada pelahiran Per vaginam. Terdapat beberapa faktot iain yang juga meningkatkan kemungkinan bay'ibesar: (1) ukuran orang tua besar, terutama obesitas pada ibu; (2) multiparitas; (3)gestasi lama; (4) usi.a ibu; (5) janin laki-laH; (6) bayi sebelumnya memiliki betatlebih dan 4000 g; dan (7) ras dan etnik.Jika wanita hamil memiliki berat lebih dari150 kg, janinnya memiliki dsiko 3070 mengalarni makrosomia.494

Berat (g) 67 Makrosomia5.000 Persentil i )sz -99 95 90 10 E 3 36 38 40 42 Usia gestasi (minggu)GBR 67-1 Persentil berat lahir untuk kelahiran hidup bayi laki-laki tunggal, Kanada. (Sumber:Diadaptasi dari Arbuckle TE, Wilkins R, Sherman CJ: Birth weight percentiles by gestational age inC,anada. Obstet Cynecol 81 :39; 1 993)

496 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABEL 67-1 Distribusi Berat Badan Lahir dari 169.886 Bayi yang Lahir diParkland Hospital Antara Tahun 1988 dan 1999\" LahirBerat badan f umlah Persen Persen diabetes ibu lahir G) 156.079 91 ,9 2 500-3999 8254 4,9 44000-4249 3470 2,0 74250-4499 1329 0r8 9 450Q-4649 500 0r3 124700-4999 .164 0,1 18s000-5249 59 2952s0-5499 19 32ss00-5249 '185750-5999 11 1006000-6249 1b 2,4 Total 169.886'Yang juga diperlihatkan adalah keterkaitan berat badan lahir dengan diabetes pada ibu.bBayi 6025 g (13 lb, 4 oz) yangdilahirkan dengan sesar pada 38 minggu dari seorang wanita diabetesdengan berat 329 lb (1 6a,5 kg).DIAGNOSISSaat ini, adanya janio yang sangat besar belum dapat diperkrrakan secara akuratselringga diagnosis makrosomia hanya dapat dipastikan setelah bayi lahir.Obesitas ibu juga meningkatkan ketidakpastian taksiran klinis berat janin denganpemeriksaan fisik. Berbagai upaya telah dilakukan untuk meningkatkan keakuratan perkiraanberat janin dengan analisis berbagai ukutz:ftyangdiperoleh melalui ulttasonografi.Diajukan sejumlah rumus unruk menaksir bemt janin dengan menggunakanukuran ultrasonografis kepala, femur, dan abdomen Qihat Bab 14). Taksiran yangdihasilkan melalui perhitungan ini, meskipun cukup akurat untuk memperkirakanberat janin kecil prematur, namun kurang sahih dalam memperki-rakan berat janinyang sangat besar. Belum terdapat rumus yang memberikan perkiraan tentangmakrosomia janin dengan nilai predtktif yang lumayan akurat. Sebagai contoh,sebagian besar pengukuran berat janin secara ultrasonografis memberi hasilsekitar *15 persen dadpada berat sebenarnya.

67 Makrosomia 497KONT ROVERSI PENATALAKSANAANPADA JANIN YANG DICURIGAI MAKROSOMIAPengetahuan pasti tentang betat badan janin dapat menghindarkan seorangwanita dad pelahiran per vaginam janinyangkemungkinan besar akan mengaiamikemacetan akibat disproporsi fetopelvis sejati atau penlrulit distosia bahu. Terdapatbebetapa pendekatan korittoversial untuk mencegah penyrrlit persalinan padamakrosomia ini.Induksi Petsalinan \"Profi laktik\"Sebagran pihak menganjurkan induksi petsalinan iika ditegakkan diagnosismakrosomia pada wanita nondiabetes sebagai suatu cara menghindaripertumbuhan janin lebih lanjut sehingga kemungkinan penyrrlit persalinan dapatdikurangr. Akan tetapi, induksi persalinan belum terbukti dapat rnenurunkanangka sesar atau distosia bahu dengan mencegah pettumbuhan ianin lebii-rlanjut.Sesat ElektifI{ebijakan melakukan sesar terhadap janin makrosomik },ang didiagnosis denganultrasonografi dilaporkan tidak efekUf secara medis mauPun ekonomis biladrbandrngkan penatalaksanaall obstetris standar. Akan tetapi, kebiiakan sesarelektif pada wanita pengidap diabelu dengan janin makrosomik mungkin dapatdipertahankan. Ptotokol sesat rutin pada rvanita pengidap diabetes dengan janinyang secara sor-rogtafis diperkirakan memiliki berat -1250 g atau lebih dilaporkansecata bermakna dapat mengurangi angka distosia bal-ru.Pencegahan Distosia BahuIiekharvatiran utama dalan-r melahirkan janin makrosomik adalah distosia ba}rudan risiko kelumpuhan perlnanen pleksus brakialis. Distosia bahu tcrjadi jikapanggul ibu mcmiliki ukuran cukup unrr,,k nelahirkan kepala janin, tetapi uclakcukup besar unruk mclahirkan bahu janin 1'ang diameternya sangat besat (lihatBab 23). Dalam keadaan ini, bahu arttedot tersangkut di sirnfisis pubis ibu.Bahkan dcngan bantuan obstetris yang cakap selarna pelahiran, petegangan dancedera pleksus brakial-is di bahu yang bersangkutan mungkrn tak terhindarkan.t,lntungnya, kurang dari 10 persen dari seluruh kasus distosia bahu meny'e$26potcedera pleksr,rs brakialis yang menetap. Berdasarkan fakta bahwa sebagian besar kasus distosia bahu udak dapatdipcrkirakan atau dicegah maka kebijakan sesar tcrencana berdasarkan kecudgaanadanya makrosomia pada popu/asi umun ttdak memiliki alasan yang kr-rat karena

498 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilanjumlah sesar yang harus dilakukan dan biayanya. Sesar terencana mungkinmerupakan stategi yang masuk akal bagi vzanita penderita diabetes dengantaksiran berat janin melebihi 4250 sarrrpai 4500 g. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 29 LVilliarrc Obstetics, ed. ke-21.

68 Kehamilan Kembar: Garnbaran SingkatDalam dua dekade terakhir, jumlah kehamilan kembar di Amerika Serikattelah meningkat secara tak terduga. Peningkatan yang luar biasa ini, terutamaberkaitan dengan teknologr pembantu reproduksi, merupakan masalah kesehatanmasyarakat yang besar. Bayi kembat iebih kecil kemungkinan bertahan hidupdan lebih besar kemungkinan menderita disabilitas akrbat pelahiran ptematutseumur hidupnya. Di Parkland Hospital, bayi kembar hanya 1 dart 41 kelahiran,namun menyebabkan 1 dari 8 kematian perinatal. Selain itu, penprlit ibu, sepettihipertensi dan sesar meningkat (iihat Tabel 68-1).ttKembar yang Lenyap\"Gestasi mulripei diperkirakan terjadi pada 12 persen konsepsi spontan, tetapihanya 1.4 persen dari jurnlal-r ini vang bertahan hidup hingga term. Pada sebagrankasus, selurul-r janin meninggal, tetapi pada banl'2[ kasus, han;'a satu janin 1'anghilang dan keharnilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Salah satu kembathilang atau \"lenyap\" sebelum ttimester kedua pada 20 hingga 60 petsen lionsepsikembar spontan. Biasanya tidak dijumpai bukti-bukti hilangr-rva janin saatpersalinan, dan pasien dapat dryaktnkan bahrva kehilangan janin dengan cara initidair meningkatkan risiko penyulit keharnilan.ETIOLOGI JANIN MULTIPELKembar MonozigotI{embar monozigot, atau kembar identik, betasal dad satu o\rum yang dibualrryang kemudian membelah menjadr dua sttukrur seruPx, masing-rnasing denganpotensi untuk berkembang menjadi dua individu yang berbeda. Frekuensikelahitan kembat monozigot relatif konstan di selurr-rh dunia, sekitar satu pasangper 250 kelahiran, dan umumnya tidak betgantung pada ras, heteditas, usia, danparitas. Hasil akhir proses pembentukan kembat monozigot bergantung pada kapanpemisahan terjadi (Gbr. 68-1):o Jika pemisahah terjadr dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan betkembang dua mudigah, dua arnnion, dan dua korion dan keharnilan akan betsifat diamnion dan dikodon. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta.

500 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABEL 68-1 Beberapa Hasil Akhir pada Kehamilan Kembar DibandingkanKembar Tunggal yang Lahir di Parkland Hospital pada tahun 1999HasilAkhir Tunggal Kembar' 't62Jumlah wanita yang melahirkan 14.503 324Persalinan 14.503 B (25) 6 (18)Lahir mati (per 1000) Bs (6) 14 (43) 12oloKematian neonatus (per 1000) 57 (4) 20%Kematian perinatal (per 1000) 142 (10) 60ol.Berat badan lahir sangat rendah 1,4\"1o (< 1 500 g)Hipertensi kehamilan 12o/oSesar 'l90lol'Mewakili dari 44 kelahiran dan 1 dari B kematian perinatalJika pemisahan terjadi hari keempat dan kedelapan, akan berkembangdua mudigah, masing-^mnta^sri^ng dr kantong amnion yang berbeda,dan satukorion sei-ringga terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion.Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan,pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion,atau kehamilan kembar monoamnion monokorion.Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskusembrio, pernisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembarsiam.Kembar DizigotI(embar dizigot atau kembat fuaternal terjadi akibat pembuahan dua ovum yangberbeda. I{embat dtzigot te{adr dua kali lebih senng dtbandingkan kembatmonozigot, dan insidensinya dipengaruhi oleh sejumlah faktor ffabel 68-2).Dilapotkan bahwa faktot umum yang mengaitkan ras, usia, berat badan, danfettilitas dengan gestasi multipel mungkin adalahkadar-fo/lide+tinulating hormone.PENENTUAN ZIGOSITAS DAN KORI ONI SITASAlasan utama untuk menentukan zigositas antenatal adalah bahwa tindakanini bermanfaat untuk menilai tisiko obstetds ffabel 68-3). Penenn-ran zigositassering memedukan pemeriksaan genetik canggih katena kembar dizigot mungkintampak mirip, sedangkan kembar monozigot tidak selalu identik.

68 Kehamilan Kembar: Cambaran Singkallnsidensi: 1:250 kehamilanJenis kelamin ianin: sama (kecuali nondisjunsi meiolik. nis.. xo, xy)Pembuahan: 1 sperma,l telur b\"tdS€'@@ Hari 3 Hari 6-8 Hari 12 Hari 0 lmplanlasi Lempeng Korionlengkap Amnion lengkap mudigah lengkapffiffiffi ffiPefibelahan zigol: Plasenta: satu menyatu ati (dua terpisah* dikorion)GBR. 68-1 Mekanisme pembentukan kembar monozigot.Evaluasi Sonografi k KorionisitasJumlah kodon dapat dideteksi secata sonogtaEs hingga sedini ttimester Peftama.Adanya saru korion menunjukkan kehamilan kembar monozigot, sedangkan duakorion mungkin mengrsyaratkan kembat monozigot atau dizigot (Gbr. 68-2).Adanya dua tempat plasenta yang terpisah dan membtan pembagi yang tebalmendukung dikorionisitas. Janin-jarun dengan jerus kelamrn yang berbeda jugahampr selalu dikorion. Jika tetdapat tonjolan triangular jaringan plasenta yangmelebihi permukaan korion antara lapisan membran pemisah disebut tanda\"lwin peak\" (puncak/menara kembat), kehamilannya adalah dikorion. I(ombinasiTABEL 6g-2 Faktor yang Memengaruhi Angka Pembentukan Kembar DikorionFaktor Dampak pada angka kembar dizigotRas lnsidensi lebih tinggi pada orang Afro-Amerika, sedang pada orang Kaukasus, dan rendah pada orang AsiaRiwayat keluarga Wanita yang ia sendiri adalah kembar dizigot memilikiUsia ibu insidensi lebih tinggi; tidak berlaku bagi ayah yangParitas merupakan kembarCiziTerapi infertilitas Kehamilan kembar memuncak pada usia 37 tahun, saat stimulasi hormon maksimum Fertilitas meningkat bersama paritas hingga 7 Wanita yang lebih tinggi dan lebih berat memperlihatkan peningkatan angka kehamilan kembar dizigot Terapi gonadotropin pulsatile menyebabkan gestasi multipel pada 10%, dengan mayoritas adalah kembar; induksi ovulasi juga meningkatkan insidensi kembar monozigot

502 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABEL 68-3 Ringkasan Insidensi Zigositas Kehamilan Kembar dan PenyulitSpesifik-Kembar Terkait Penyulit spesifik-kembar (%)f enis kembar Kembar Hambatan Pelahiran Anastomosis pertumbuhan prematura vaskular Janrn plasentaDizigot BO 25 40Monozigot 20 40 50 Diamnion/ dikorion 6-7 30 40 0 Diamnion/ 13-14 50 60 100 monokorion <1 40 60-70 B0-90 Monoamnion/ 0,002*0,008 monokorion 70-80 100Dempet'Lahir sebelum 37 minggu.Suntber: Dimodifikasi dari Manning FA: Fetal biophysical profile scoring. Dalam: Fetal Medicine:Prrnciples and Practice. Norwalk, CT, Appleton & Lange, i995, hlm.228 dengan izin.lokasi plasenta, ketebalan men-rbran pemisah, ada tidaknva tanda luin peak, danjenis kelamin janin dapat metnbantu memastikan korionisitas dan amnionisitaspada 90 persen kasus.Pemeriksaan PlasentaPada sekitar dua pertiga kasus, pemerjksaan plasenta dan membran dapatmemastikan zigositas saat lahir. Servakfu baf i p.r,n-n lahir, satu klem dipasangdi bagian tali pusat yang berasal dari piasenta. Darah tali pusat udak diambilsampai baf i p\"-6^tannya lairir. Sewakru bayi kedua lahit, dua klem dipasang ditali pusat tersebut. 'figa klem digunakan untuk menandat tali pusat bayi keriga,dan demikian seterusnya sesuai kebutuhan. Setiap segmen taU. pusat pedu tetapdiklem untuk mencegah perdarahan melalui anastomosis di plasenta. Pada satukantong amnion bersama atau pada amnion berdekatan yang tidak dipisahkanoleh korion yang terbenruk di antara janin, bayi-bayi tetsebut adalah monokorionQihat Gbr. 68-2). Jlka amnion yang berdekatan dipisahkan oleh korion, janinmungkin bersifat dizigot atau monozigot, rerapi lebih sering drzigot.DIAGNOSIS KEMBARBerbagai teknik dapat digunakan r-rntuk mencurigai secara klinis atau mendiagnosisgestasi multijanin. Selama ttimester kedua, ukuran uterus rata-rat^ adaiah 5 cm

68 Kehamilan Kembar: Cambaran Singkat 503CBR. 68-2. Plasenta dan membran pada kehamilan kembar. A. Dua plasenta, dua amnion, duakorion (dari kembar dizigot atau kembar monozigot dengan pemisahan zigot selama 3 hari pertamasetelah pembuahan). 8. Satu plasenta, dua amnion, dan dua korion (dari kembar dizigot atau kembarmonozigot dengan pemisahan zigot selama 3 hari pertama). C. Satu plasenta, satu korion, duaamnion (kembar monozigot dengan pemisahan zigot dari hari keempat sampai kedelapan setelahpembuahan).lebih besar daripzda yang diperkirakan untuk gestasi 20 hingga 30 mrnggu. Padatrimester ketiga, palpasi uterus mungkin meng'isyaratkan adanya bayi kembarjika tetaba dua kepala di kuadran uterus yang berbeda. Mungkin teridenufikasidua jantung jann jika denyut keduanya jelas berbeda satu sama lain dan dengankecepatan jantung ibu. I(embar juga dapat didiagnosis selama skrining kadaralfa-fetoprotein serum ibu yang meningkat, meskipun peningkatan ini saja trdakbetsifat diagnostik. Saat ini, belum ada pemeriksaan biokimiawi yang dapat

504 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilandengan andal membedakan antara kebetadaan satu janin dan lebih dad satujanin. Penggunaan ultfasonografi pranatalyang meluas telah banyak mengurangiinsidensi kehamilan kembar yang tidak terdiagnosis.ADAPTASI IBU TERHADAP KEHAMII-AN KEMBARDerajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada kehamilan multijanindibandrngkan kehamilan janin tunggal, demikian juga' kemungkinan penyrrlityang serius pada ibu. Sejak trimestef peftama, wanita dengan kehamilan kembar sering mengalamimual dan muntah yang lebih parah dibandingkan mereka yang hamil tunggal.Ekspansi normal volume darah ibu adalah 500 mL lebih banyak pada kehamiiankembat, dan kehilangan danh rat^-r^t^ pada persalinan per vaginam adalah 935mL, atau hampir 500 mL lebih banyak dibandingkan pefsalinan bayi tunggal.peningkatan kebutuhan besi dan folatyang ditimbulkan oleh janin kedua dapatmenyebabkan ibu mengalami anemia. Dibandrngkan kehamilan tunggal, curah jantung meningkat akibat mening-katnya kecepatan denyut jantung dan bertambahnya isi sekuncup. Ukuran utefusyang lebih besar pada janin kembaf memperkuat perubahan anatomis yang ter-jadr pada kehamilan normal. Memang, uterus dan isinya dapat memiliki volumehingga 10 liter atau lebih dan berat lebih dari 10 kg.DURASI KEHAMII-AN KEMBARSekitar separuh dari kehamilan kembar lahir pada 36 minggu atau lebih dini,dan persalinan sebelum tetm metupakan penyebab utama meningkatnya risikokematian dan motbiditas neonalus pada bayi kembar. Selain itu, hipertensi ibu,hambatan pertumbuhan janin, dan solusio plasenta merupakan keadaan yangsering menjadi indrkasi pelahiran prematut. Apakah ada batas ataslangaman bagigutati kenbafrDrlapotkan bahwa insidensihambatan pertumbuhan janin dan motbiditas terkait meningkat secara betmaknapada kembar y^nglahk antara 39 dan 41 minggu dibandingkan yang lahir pada38 minggu atau kurang. Di Parkland Hospital, gestasi kembat secafa empids telahlama dianggap mengalami pemanjangan masa gestasi, yaitu sekitar 40 minggu. Untuk bacaanlebih lanjut, hhat Bab 30 LY/illiarus Obstetrit't,ed. ke-21.

69 P enatalaks an a an Keh arnilan Kembar AntepartumWanita dengan kehamilan kembar secara substansial mengaiami peningkatanrisiko persalinan prematur dan hipertensi kehamilan (lihat Tabel 68-1). Seiaindeteksi penyulit yang khas unruk kehamilan kembar (lihat Bab 70,71, dan 72),penatalaksanaan antepartum umumnya berfokus pada petsal-inan dan peiahiranprematur serta diagnosis dan penatalaksanaan hipertensi kehamilan.PERSAIINAN PREMATURI(ehamilan kembar memperlihatkan tingkat penyimpangan hasil akhir kehamrian)'ang jauh lebih besar dibandingkan kehamilan notmal, terutama akibat persalinanprematur. Upaya mempedama gestasi difokuskan pada tirah baring, profilaksisdengan obat tokolitik beta-mimetik oral, dan pengikatan serviks. Rawat inapelekuf ruttn tidak tetbuku bermanfaat dalam memperpanjangkehamilan kembaratau melrrperbaiki kesintasan bayi. Akan tetapi, sampai sebanyak 50 persenkel-ramilan kembar mungkin mempedihatkan indikai spesifik untuk dirawat inap,seperti hipertensi atau persalinan prematur. Terapr beta-mimetik pada wanitadengan janin kembar mengandung risiko yang lebih besar daripada keharnilantunggal, sebagian karena meningkatnya volume plasma dan beban kardiovaskuiarmenyebabkan wanita dengan janin kembar sangat rentan mengalami edemaparu. Sebagian besar uji klinis acak obat-obat toko[trk pada kehamilan kembartidak membuktikan adanya pengurangan bermakna angka petsalinan prematur.Demikian juga pengikatan setviks secara profilaksis, belum terbukti menurunkanangka petsalinan prematur secara bermakna.TERTUNDAIVYA PELAHIRAN KEMBAR KEDUATelah dilaporkan kasus dengan satu atau lebih janin multipel dikeluarkan secarasangat prematur, dan karena aktivitas uterus kemudian berhenti, kehamilandibiarkan berlanjut. Umumnya, kelahiran pertama terjadt akrbat ketuban pecahdini, dan tingkat kesintasan untuk bay-bayi ini sangat tendah. Akan tetapi,kehamilan kembar dua atau kembar ttga yang bertahan hidup di dalam uterusdilaporkan dapat betlanjut hingga betharihari atau bahkan berminggu-minggu.Jika diupayakan pelahiran asinkron, harus dilakukan evaluasi cermat untukmencari ada tidaknya infeksi, solusio, dan anomali kongenital. Wanita yangbersangkutan pedu diberi penyriluhan secara lengkap mengenai risiko potensialpenanganan semacam ini. 505

506 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanPEMATANGAN PARUMungkin dipetlukan amniosentesis dengan tujuanmenentukan tingkatkematanganparu janin kembar. Berdasarkan penentuan tasio lesitin-sfingomielin, pematanganparu biasanya betlangsung sejalan pada ianin kembar dan sering teriadi sampaiusia gestasi sedrni 32 minggu. Akan tetapi, pada bebetapa kasus mungkinterdapat kesenjangan fungsi paru yang mencolok seperti iarun yang lebih kecrldan paling mengalami sttes mungkin memiliki paru lebih matang. Dalam situasianc^m n persalinan prematur, pemberian kortikosteroid dianjurkan, sepetti padakelramilan runggal (lihat Bab 62 dan 63).HIPERTENSI KEHAMII-ANGangguan hipertensif akibat kehamilan jauh lebih besar kemungkinan timbulpada janin mulupel. Hipettensi juga cenderung trmbul lebih awai dan lebih parah'Salah satu tujuan penatalaksan^ n antePartum wanita dengan ianin kerrrbaradalah idenufikasi dini hrpettensi dan rarvat inap segera sebagai upaya menahanprogtesivitas penyakit. Penanganan hipertensi antePartum pada rvanita denganjanin kembar, identik dengan penanganan untuk kehamllan tunggal dan dirincidi Bab 49.SURVEILANS JANIN ANTEPARTUMBeberapa teknik sering digunakan selama periode anteparrum unt'.rk mengevaluasikemajuan kehamilan kembar. Sonografi serial sering digunakan secara rutinselama trimester ketiga, sedangkan metode lain biasanya digunakan hanya jikaterjadi peny-rlit kembar.SONOGRAFIPerrumbuhan janin lebih lambat dibandingkan dengan kehamilan tunggal, danjuga mungkrn tidak setata di antara kedua kembar. Telah diciptakan suatu baganpetLumbuhan janin yang spesifik unruk kembzr' d^n dipedihatkan di ApendiksB. Pern-rmbuhan interval yang sesuai merupakan tanda yang menenangkan.Penilaian volume cairan amnion juga penting karena adanya oligohidtamnionmungkin menunjukkan patologi utetoplasenta. I(uantifikasi cairan amnionrnungkin lebih sulit dilakukan pada kehamilan kembar; volume biasanva ditaksirsecara subjektif atau menggunakan satu kantong vettikai terdalam dan bukanindeks cairan amnion (irhat Bab 1.4).

69 Penatalaksanaan Kehamilan Kembar Antepartum 507CBR. 69-1 Perekaman (secara simultan) denyut jantung janin antepartum dari janin kembar yangmemperlihatkan bahwa akselerasi tidak selalu sinkron.PEMERIKSAAN KESEHATAN JANINTes antepartum Qihat Bab 71) seting digunakan unruk membantu penatalaksanankehamilan kembar atau kehamilan dengan ordo yang lebih tinggi. Nonstrer /e$(Gbr. 69-1) dan profil biofisik masing-masing pernah dievaluasi sampai tingkattertentu pada kehamilan kembar. Dilaporkan bahwa nonstre$ leil mungkin lebihprediktif untuk kesejahteraan janin daripada volume cairan amnion atau profilbio6sik, terutama karena sulitnya memperkirakan secara akurat volume caitanamnion pada janin kembar. Seperti dijelaskan di Bab 18, evaluasi Dopplerterhadap resistensi vaskular arteri umbilikalis mungkin memberikan gaml>arantentang kesejahteraan janin. Peningkatan resistensi disertai penurunan kecepatanaliran diastolik sedng menyertai hambatan pertumbuhan janin. Nilai Dopplerpada kembar dan ttiplet seperti pada janin tunggal. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 30 lVillians Ob$etna, ed. ke-21.

70 | Kemb ar Tak-SepadanUkuran janin kembr y^ng tidak sama mungkin metupakan tanda hambatanpertumbuhan patologrs di salah satu janin dan didefinisikan dengan menggunakanjanin yang lebih besar sebagai indeks. Umumnya, seiring membesarnyaperbedaan berat di antar kedua kembat, mortalitas perinatal juga meningkatsejalan. Perbedaan ukuran di antara janin kembat dapat ditentukan sebelumlahir melalui bebetapa cata. Salah satu cafa umum adalah menggunakan semuaukuran ultrasonografis untuk menghitung taksiran betat masing-masing kembar,dan kemudian membandingkan berat ianin yang lebih kecil terhadap yang lebihbesar (berat janin yang lebih besar dikurangi janin yang lebih kecil, dibagr olehberat janin yang lebih besar). Dengan mempettimbangkan bahwa hambatanpertumbuhan merupakan perhatian utama dan l-ingkar abdomen mencerminkannutrisi janin, maka sebagian penulis mendapatkan bahwa perbedaan lingkar perut(secara sonografis) yang melebihi 20 mm merupakan indikator yang betgunal>ag1 adanya kembar yang udak seukuran. Beberapa perbedaan berat antar ianinkembar dapat digunakan untuk mendefinisikan ketidaksepadanan; salal-r satudefinisi yang banyak digunakan adalah perbedaan berat badan lahir sebesar 25persen atau lebil-r.ETIOLOGIEtiologi ketidak sepadanan ukuran berbeda untuk kembar monokotion dandikorion. Pada kembar monokorion, ketidak sepadanan biasanya disebabkanoleh keUdak seimbangan hemodinamik akrbat komunikasi vaskulat plasentaantara kedua kernbar. Gestasi dikodon memiLikr tempat implantasi plasenta yangberbeda, dan ketidak sepadanan dapat terjadi akibat impiantasi suboptimal salahsatu plasenta. Pengatnatan bahwa insidensi keUdak sepadanan menir-rgkat dua kafil-ipat pada triplet dibandingkan kembar dua mengrsyaratkan bahrva kepadatan inutero berpetan menl's[2$kan pettumbuhan yang tidak setata. Akhirnya, salahsatu sumber keUdak sepadanan pada kembar dikorion adalah perbedaan inheten(genetik) potensi pertumbuhan, tefutama jika kembatnya memilila ienis kelaminberbeda. Data yang terkumpul mengisyaratkan bahwa perbedaan berat lebih dztr 25persen, biasanya disertai hambatan pertumbuhan pada satu at^u kedua kembar,merupakan ptediktor paling kuat adanya gangguan hasil akhir perinatal. Insidensidistres pernapasan, perdatahan intraventtikel, leukomalasia periventrikel, sepsis,dan enterokolitis nekrotikans meningkat sesuai derajat ketidaksepadanan. Jikaperbedaan berat melebihi 30 persen, risiko relatif kematian janin meningkat lebihdari lima kah l-tpat.508

70 Kembar Tak-Sepadan 509 Prognosis neonatus untuk kembar prematur dengan ketidak-sepadananyang mencolok mungkin tidak sebanding dengan prognosis pada janin tunggal,karena apapun penyebab ketidak-sepadanannya efek yang terjadi dapat menetapseumur hidup. Dilapotkan terjadi peningkatan angka perdarahan intrakraniumyang berat, duktus arteriosus persisten, dan mortalitas neonatus. Sebagian besarpeningkatan motbiditas dan mortalitas disebabkan oleh sekuele dari sindtomtransfusi kembar-ke-kembat (lihat Bab 71).PENATAIAKSANAANPemantauan pertumbuhan janin kembar secara sonografis yang metupakan catauntuk mendeteksi ketidaksepadanan pertumbuhan merupakan hal pokok dalampenatalaksanaan gestasi kembat. Temuan sonografik lain, seperti oligohidtamnionpada kembar y^ng lebih kecil, mungkin berguna untuk mempetkitakan dsikojanin. I(etidaksepad:inan y^ng disertai hambatan pertumbuhan mungkinmengharuskan dilakukannya pemeriksaan denyrrt jantung janin atau profilbiofisik untuk mengevaluasi kesejahteraan janin (ihat Bab 17). Pengeluaran janintidak dilakukan hanya atas indikasi keudaksepadanan ukuran. Banyak otoritasmenganjurkan pemeriksaan tingkat kematangan paru janin sebelum melahirkanjanin kembar dengan betat tak sepadan, yang merupakan satu-satunya kelainanberbeda ketika memperkirakan ukuran janin secara sonografi. Untuk bacaan lebih lanjut,lihat Bab 30\{/illiaru Ob$etriq ed. ke-21.

71 Sindrom Transfusi Kembar-ke-KembarSindrom transfusi kembar-ke-kembar terjadi jika terdapat komunikasi vaskular didalam suatu plasenta monokorion yangmemungkinkan transfusi darah antara satujanin, sang donor, dan kembarannya, sang penerima. Donor n-renjadi anemik danperturnbuhannya rnungkin tethatnbat, sedangkan penerima menjadi polisiternikdan mungkin mengalami kelebil'ran beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagaihidtops. Flampir sebanl,a[ 25 persen kembar monokotion mcn-rperlihatkangambaran klinis dari sindrom ini; namun, yang kelainannya patal-r relatif sedikit.PATOFISIOLOGIHampir semua plasenta monokorion rnemiliki anastomosis vaskulat. Sekitar75 persen memiliki anastomosis superfisial arteri-ke-arteri dan vena-ke-vena dipermukaan kodon plasenta, dan 50 petsen memrlthr anastomosis atterioveneyang lebih dalarn rnelalui jatingan kapilet vilus. Sebagian besar dari komunikasiini secara hemodinamis seimbang dan ridak banyak memengatuhi janin. Akantetapi, jika kornunikasi vaskular tidak rcimbang dapat terjadi sindrom transfusikembar-ke-kernbar. Patofisiologi yang men)rebabkan pemindahan ret/o aliandarah dari satur janin ke kernbatar-rnva bersifat kompleks dan belurn sepenuhnyadipal-rami. Salal-r satu teori umum adalah bahrva anastornosis arteliovena profunda)rang sah,r-arah (anastomosis superfisial dua-arah hanl'a sedikit), men)'ebabkangangguan keseimbangan hen-rodinarnik.DIAGNOSISSinclronr ttansfusi kenrbar-ke-kcmbat )'ang patal-r dapat tct.jadi pada midtritr-rcstcr,bcrupa penurunan perfusr cl janin donor 1'ang mcnvcbabkatr oligutia clanoligohidramnion. I'idali adar-rfa san'ra sckali r:airen auruion di liaut,:rng clonorr.nencegalr pergcrakan janin schingga timbul sambaran \"tlur;k hviti' (r'i., janinticlali clapat bcrgcrak). Scrnentara itu, janin penerima uengalan-ri l.ridran-rt-rion,diperkirakan karena peningkatar.r produksi urinc. Sindrorrr polihidramnion-oiigohidramnion ini dapat menvebabkan han-rbatan pcrtulrbuhan, kontr-aliturjanin, dan hipoplasia paru pada salah satu ken-rbar, dengan gagal jantr-u.rg danmungkin ruprur prematur rnctnbran pada ketnbar \-alig lain. l-r:juar\"r diagnosisantenatal adalah mencegah morbiditas dan rnortalitas janin dcusan rnen-rilihkandidat unruk terapi pranatal atau pelahiran. I(r'iteria yang dianjurkan antatalain adalah gestasi monokorion (berdasarkan sonogtafi plasenta dan rnernbran),perbedaan berat antarkembat lcbih dari 20 persen, hidramnion pada jnnin 1,ang510

512 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilan I(ematian salah satu kembat in utero dilaporkan menyebabkan peningkatan40 kali lipat risiko teladinya paralisis serebral pada janin yang selamat. Iskemiaotak setelah kematian salah satu janin kemungkinan besar menyebabkan hipotensiakut. Sifat akut dati transfusi kembar-ke-kembar dan hipotensi setelah kematiansalah satu janin menyebabkan intetvensi setelah kematian hampir tidak mungkinberhasil. Bahkan jika janin segera dilahirkan setelah diketahui adanya kematiansalah satu kembat, hipotensi yang terjadi pada saat kematian kemungkinan besartelah menyebabkan kerusakan ireversibel. Unruk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 30 lYilliant Obstetict, ed. ke-21.

72 Komplikasi Lain yang Khas untuk KembarSejumlah komplikasi khas untuk gestasi rnultipel. Di bab ini dijelaskan kembarmonoamnion, kembat dempet, dan twin reuerted-arnial-pey'usion rcquence (sekuensiperfusi arteri terbalik pada kembar; kembar akardiak). Sindrom transfusi kembar-ke-kembar dibahas di Bab 71. I(omplikasi ini terutama dilaporkan pada kembar,rneskipun dapat juga terjadi pada gestasi multipel ordo-unggi.KEMBAR MONOAMNIONI(embar monoamnion terjadi jika ovum y,ang telah drbuahi belum terbagr sampait han tete/ah pembuahan, yaitu setelah pembenrr-rkan amnion sehingga terbentukdua mudigah ),ang memiliki satu kantong amnion bersama (lihat Bab 68). Sekrtar1 persen dari kembar monozigot adalah monoamnion. Diagnosis biasanyaditegaklian secara sonografis jrka tidak tedihat adanya membran pemrsah padasalu set kembar monokorion. I(embar monoamnion memiliki risiko besar mengalami morbiditas danmortalitas. I(ausa utama kematian adalah belitan tali pusat yang diperkirakanmenjadi penyuLit pada paling t-idak separuh kasus. Penatalaksanaan kembatmonoamnion bersifat problematik akibat sulitnya memprediksi kematian janinkarena belitan tali pusat dan ridak adanya cara )/ang efektif unruk memantau halini. Data mengisl'atalkan bahwa kematian janin akrbat belitan tali pusat mungkinlebih sering terjadr pada arval gestasi, sedangkan kehamilan monoamnion )/angtelah mencapai 30 hingga 32 minggu lebih jatang mengalaminya. Penentuanrvaktu pelahiran masih diperdebatkan.KEMBAR DEMPETSr-raru komplikasi yang khas pada gestasi monoarnion adalah kembar dempet yangterjadr akibat pemisal-ran diskus embrionik yang trdak sempurna; yairu, pemisahanovum yang telah dibuahi belum terjadi sampai diskus embrionik nrulai terbentuk(irhat Bab 68). Perkiraan frekuensin)'a adalal-r 1 per 60.000 keharnilan. Fusi yangterjadi memil-iki derajat )'anB betvariasi, mengenai beragarn organ, dengan tempatpelekatan yang tersering adalah dada atau abdomen. Diagnosis sering dibuatsecara sonografis. Pemisahan secara bedah mungkin berhasil jika organ-organ),ang esensiai unruk kehidupan tidak menyaru. I{onsultasi dengan ahh bedahanak sering membantu orang tua mengambil kepufusan. I{embar dempet sepertikernbar rnonoamnion secara umum, mengalami peningkatan dsiko menderitarnal[ormasi struktur. 513

514 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanKEMBAR AKARDIAKI(embar akardiak, juga disebut sebagai twin reuersed-arteial-perfaioz (TRAP) Mqtlence,adalah komplikasi lain yang khas untuk gestasi monokorion. Insidensinya adalahsekitar 1 dari 35.000 kelahtan. Sekuensi TRAP ditandai oleh adanya akardius,yaitu satu janin kembar y^rrg tidak memiliki jantung notmal dan biasanya jugatrdak memiliki strukrur lain. Anomali akardiak bersifat letal. Perfusi pada akardius in atero dihipotesiskan terjadi berkat adanya suaru pfuauplasenta atteri-ke-atten yang sering disertai oleh pirau vena-ke-vena. Jantungpada kembat normal memompa darah melalui sitkulasi akardius, tetapi arahaliran di dalam akardium terbalik, yaitu alitan atteri umbilikalis adalah menujuke tubuh akardius dan bukan menjauhinya. Darah atei,yang \"telah digunakan\"dan mencapai kembar tesipien biasanya mengalir ke pembuluh iliaka sehinggamemperdatahi hanya bagran bawah tubuh sehingga teriadi gangguan ataupetburukan pertumbuhan dan perkembangan di bagian tubuh atas. I(embarnormal atau \"pompa\" sering mengalami gagal jantung dan tanpa pengobatan,kembat pompa ini meninggal pada 50 hingga 75 persen kasus. Terapi yang masihbersifat investigasi antara lain adalah interupsi komunikasivaskular antara kembatnotmal dan kembar akardius. Pernah dilapotkan keberhasilan penggunaanfetoskopi transabdomen untuk mengikat tali pusat kembar akardiak. Untuk bacaan lebih lanjut,lihat Bab 30lVillians Obstxrics, ed. ke-21.

73 | n\"trft iranJanin KembarBanyak penyulit, tetmasuk petsalinan prematur, persalinan disfungsional, kelainanpresentasi, prolaps tal-i pusat, solusio plasenta, dan perdarahan pascapartum,drjumpai lebih sering pada kehamilan dengan janin multipel. Presentasi palingsering saat pasien masuk untuk melahirkan adalah kepala-kepala, kepala-bokong, dan kepala-l-intang. Presentasi, terutama untuk kembar selain kepala-kepala, bersifat udak stabil sebelum dan selama persalinan atau pelahiran. Jikadiperkirakan akan terjadi pelahiran dua janin atau lebih, penanganannya harusdilakukan secata khusus. Petunjuk spesifik dicantumkan di Tabel 73-1. Persalinan umumnya lebih stngkat pada kehamilan kembar. I(adang-kadangjarun perlu dilahirkan sebelum awitan persalinan, seperti pada kasus hipertensiberat. Jika terdapat pembukaan serviks dan bagran presentasi sudah masuk,amniotomi dapat memicu persalinan dan pelahiran. Jika wanita yang bersangkutanrnemenuhi semua kdteria pemberian oksitosin untuk rnduksi petsalinan, AmeimnCo//eE of Ob$etridarc and Glnecologittt (1995) menyatakan bahwa gestasi multrjaninbukan merupakan kontraindiliasi untuk induksi persalinan, tetapi suatu kondisiyang memerlukan perhatian khusus. Jika terjadi persalinan lama yang tidak efekufdengan atau tanpa tuptur selaput ketuban, sesar mungkin menjadi pilrhan tetbaik.PEI-AHIRAN PER VAGINAMBan1,n[ ah]i obstetrik merencanakan pelal-riran pet vaginam unruk kembar denganptesentasi kepala-kepala jika kernajuan persalinan mernuaskan. Rute pelahiranopumal untuk kembar kepala-nonkepala masih diperdebatkan, terutama jikadiperkirakan berat janin masih sangat rendair. Masalah yang berkaitan denganpelahiran per vaginam kembar kedua yang sungsang serupa dengan pada janintunggal dengan catat^n tambahan bahrva kembar yang lahir kedua berprognosisburuk dibandingkan dengan kembarannyz-y^ng lahir pertarna. Berbagai laporanyang terakhir membuktikan keamanan pelahiran per vaginam pada kasus-kasusseperti ini, terutama jika dilakukan ekstraksi bokong pada kembar kedua. Jikakembar pertama sungsang, sebagian besar dokter merencanakan sesar. Penyrrlityang jatang pada kembar, yaitu saling mengunci (inter/ocking twin) hanya dzpatterjadi bila kembat pertama memiliki presentasi bokong dan kembar keduakepala. Sewakru bokong turun ke jalan lahir, dagu janin pertama dapat tersangkutdi bawah leher dan.dagu janin kedua.Teknik untuk Melahirkan Janin KeduaSegera setelah kembat pertama dilahirkan, bagian presentasi kembar kedua,ukutanny4, dan hubungannya dengan jalan lahir segeta dipastikan dengan 515

516 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilangabungan pemeriksaan abdomen, vaglna, dan kadang-kadang intrautetus. Jikakepala atau bokong janin terfiksasi di jalan lahtr, dilakukan tekanan sedang padafundus dan membran dipecahkan. Tanpa prolaps tali pusat, persal-inan dibiarkankembali berlangsung sambil memantau deny'ut janrung janin. Dapat digunakanoksitosin encer untuk merangsang aktivitas miometrium jika diperlukan. Jikaoksiput atau bokong terletak tepat di atas pintu atas panggul, tetapi belurntetfiksasi dr jalan lahir, bagian presentasi sering dapat diruntun memasuki jaianlahir dengan tangan di vaginai, sedangkan satu tangan di fundus utetus memberitekanan sedang. Versi eksternal intrapartum pada kernbat kedua nonkepala jugapernah dilaporkan. Jika oksiput atau bokong belum berada di atas pintu ataspanggul dan udak dapat diposisikan demrkian oleh tekanan lembut pada bagianpresentasi, atau jika tetjadr perdarahan uterus yang cukup banyak, pelahiranper vaginam kembar kedua dapat menjadi problematik. Untuk memanfaatkansecara maksimal dilatasi sen'iks sebelum serviks mengalami retraksi, penundaanharus dihindari. Agar pelahiran per vaginam memberi l-rasil yang memuaskan,dipedukan dokter obstetrik yang terampil dalam versi podalik internal dan ah[anestesi yang terampil dalarn rnemberikan Anestesi untuk melemaskan uterussecara efektif. I(adang-kadang, upaya untuk rnelal-rirkan kembar kedua per vaginam setelal-tkembar pertama lahit bukan saja udak bijaksana, tetapi juga mustahil. N{ungkrndiperlukan sesar untuk kembar kedua, misalnya, jika janin kedua jauh lebih besarTABEL 73-1 Petunjuk Penatalaksanaan Persalinan dan Pelahiran untuk faninKembar .'I Selama persalinan, ibu yang bersangkutan harus ditemani oleh perawat yang telah terlatih. Biasanya dilakukan pemantauan kontinu terhadap kedua janin.2. Produk transfusi darah seyogianya mudah diperoleh.3. Pasien harus dipasangi. sistem infus intravena yang dapat menyalurkan cairan secara cepat.4. Jika terjadi persalinan prematur, pasien biasanya diberi antibiotik intravena (biasanya ampisilin) untuk mencegah infeksi streptokokus grup B pada neonatus. 5. Harus terdapat seorang ahli obstetrik yang terampil dalam identifikasi bagian- bagian janin dan manipulasi janin intrauterus. 6. Harus tersedia mesin ultrasonografi di kamar bersalin untuk mempermudah evaluasi posisi dan status kembar kedua setelah kembar pertama lahir. 7. Ahli anestesi yang berpengalaman harus selalu disiapkan seandainya diperlukan manipulasi intrauterus atau sesar.B. Untuk masing-masing bayi, harus disiapkan dua orang petugas, yang salah satunya terampil dalam resusitasi neonatus.9. Kamar bersalin harus memiliki perlengkapan yang memadai untuk menangani semua kemungkinan komplikasi pada ibu dan resusitasi masing-masing bayi, dan ruang yang tersedia harus cukup luas sehingga anggota tim dapat bekerja secara efektif.

73 Pelahiran Janin Kembar 517dadpada yang pertama dan berada dalam posisi sungsang atau letak lintang. Halyang lebih membingungkan, mungkin dipedukan sesar karena serviks segeraberkontraksi dan menebal setelah bayi pertama lahir.Versi Podalik InternalTeknik versi podalik interna (anin diputar unruk rnelahirkan kaki pertamakali) diperlihatkan di Gambar 73-l dan 73-2. Melaltti pemeriksaan abdomen,vaginal, dan intrauterus yang cermat, dapat diidentifikasi berbagai bagan-bagianjanin. Satu tangan digunakan untuk memecahkan membtan sewaktu keduakaki teridentifikasi dan dipegang, dan baru setelah iru kedua kaki ditadk secarapedahan menuju jalan lahit. Secara lembut, kepala secara bersamaan diangkat.Dibuat episiotomi atau episiotomi dipeduas jika diperlukan lebih banyak ruanguntuk manipulasi uterus dan vagina. Tungkai ditarik secata pedahan melalui jalanlahir sampai bokong tampak di sebelah anterior tepat di belakang simfisis ibu.Pelahiran seianjutnya diselesaikan seperti pelahiran janin runggal dengan letakbokong (lihat Bab 29). Setelahpelahiran, tali pusat segera dijepitdengan dua klem di sisiplasentauntukn-rengidentifikasinya sebagai tali pusat janin kedua. Setelah plasenta lahir, uterusdieksplorasi unruk mencari ada tidaknya ruptur dan retensi produk kehamilan.Servaktu semua langkah ini dilakukan, agens anestetik pelemas rahirn dihentikan,dan segera setelah eksplotasi uterus selesai, pasien diberi oksitosin melaluisistem infus intravena. Dilakukan pemijatan fundus atau, yang lebih disarankan,kompresi manual uterus dengan satu tangan di vagina menekan segmen barvahuterus dan tangan yang lain secara ftansabdominal rnenekan fundus uterus untukmempercepat dan memperkuat kontaksi mion-retrium. Serviks, vagina, daerahperiuretra, vulva, dan perineum drinspeksi dengan cermat.Interval Antara Kembar Pertama dan KeduaDahulu, interval pelahiran kembar pettama dan kedua sering disebut palingaman jika kurang^ndta^rti^30 menit. I{emudian, adanya pemantauan janin elektroniksecara kontinu menyebabkan interval pelahiran antara kedua janin kembar dapatmemanjang dengan aman.,4merican College of Obttetitiant and G_ynecologut (1998)nrenetapkan bahwa interval pelahiran antara janin pertama dan kedua tidakpenting untuk menentukan prognosis kembar kedua.SESARJanin kembar menimbulkan masalah intraopetatif yang tidak lazim. Ibukemungkinan iebih tidak toleran terhadap posisi telentang sehingga posisinyapedu dirotasi agat uterus menjauhi aorta. Insisi harus cukup besar agar keduajanin lahir secara atraumatis. Pada sebagian kasus, insisi vertikal di segmen bawah

518 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanGBR. 73-1 Versi podalik internalGBR. 73-2 Versi podalik interna. Sewaktu kaki ditarik ke bawah, dilakukan tekanan ke arah atas padakepala.

23 Pelahiran Janin Kembar 579uterus mungkin lebih menguntungkan. Uterus pedu dipastikan berkontraksi kuatsewakru selesai sesar dan sesudahnya.ANALGESIA DAN ANESTESIPemilihan analgesia dan anestesi petsal-inan pada rvanita dengan janin kembarpedu mempertimbangkan masalah-masalah yang mungkin timbul akibat (1)prematudtas, (2) hipertensi ibu, (3) persal-inan yang tidak berketenluan, (4) petlunyamanipulasi intrauterus, dan (5) atonia utetus serta perdarahan pascapartum.Jika dipilih analgesia epidural, pasien perlu sebelumnya mendapat hidrasi yangmemadai dan sadar secara bertahap untuk menghindari hipotensi, terutama jikatetdapat hipertensi maternal. I{arena gravida dengan banyak janin jauh lebihrentan mengalami hipotensi akibat telentang sewaktu persalinan dan pelahiran,pasien pedu diletakkan dalam posisi latetal penuh selama dan setelah induksianalgesia epidurai. Jika dipetlukan manipulasi intrauterus, seperti versi podalikinterna, relaksasi uterus juga dapat dicapai dengan cepat dengan menggunakanisofluran. I(eberatan dalam penggunaan anestetik berhalogen seperti isofluranadalah bahwa mungkin te{adi peningkatan kehilangan darah sewaktu kala ugapersalinan, sampai uterus memperoleh kembali kemampuan berkonttaksi secaranormal. Di Parkland Hospital, anestesi umum seimbang atau analgesia epidural atausubaraknoid (spinal) regional terbukti memuaskan unruk sesar pada kehamilankembar. Jika dipedukan anestesi umum, peningkatan kebutuhan oksigenserta penurunan kapasitas residual fungsional yang berkaitan dengan kembardapat meningkatkan risiko hipoksemia pada ibu sehingga itu pedu dilakukanpraoksigenasi. Untuk bacaan lebih lanjut,lihat Bab 30 LY/illians Obfietrics, ed. ke-21.

74 Triplet dan LebihSelama dua dekade terakhir, di Amerika Sedkat terjadi peningkatan kelahitankehamilan tiplet dan kehamilan mulupel ordo-tinggi lainnl'a sebesar lebih dad400 persen (Gbr. 7a-1). Peningkatan ini disebabkan oleh semakin banyaknyapenggunaan teknologi pembantu reproduksi. Masalah pada kehamilan kembarakan menjadi semakin intens iika terdapat janin tambahan. Seiring denganmeningkatnya jumlah janin, lama gestasi menurun (Tabel 74-1). Perbaikan dalamperau/atan neonatus telah menyebabkan peningkatan angka kelangsungan hiduphingga mencapai 95 persen untuk triplet lahlr-hidup, tetapi prematudtas masil-rmerupakan penyebab morbiditas yang bermakna.PENATALAKSANAAN ANTEPARTUMPenatalaksanaan antepdtum untuk kehamilan triplet pada umumnya serupadengan untuk kehamilan kembar. Pertambahan berat yang disarankan, meskipunsebagian didasarkan pada berat ibu prahamll, biasanya adalah sekitar 25 kg.Suplementasi besi dan folat sama dengan pada kehamilan kembar. Insidensihipertensi, terutama preeklamsia berat, meningkat beberapa kali lipat dibandrngkanpada kehamdan kembar. Sonografi serial pada trimestet keriga dan pemeriksaanantenatal sama dengan yang drjelaskan untuk kehamilan kembar. Seperti padakehamilan tunggal, kehamilan triplet dan kuadruplet tidak adanya alitan darahdrastohk-akhir di atteri umbilikalis dilaporkan betkaitan dengan berat badan lahirrendah dan mortalitas perinatal. Rawat inap rutin unruk kel'ramilan triplet belumterbukti memberi manfaat bagi neonatus. Akan tetapi, wanit^ y^ng mengalarnipetsalinan prematur, hipertensi, atau penlrulit kel-ramilan lainnlta umumnya segeradirarvat inap oleh dokternya. 7.000C(! 6.000-oc 5.000lCz) 4.000(I' 3.000E 2.000J 1 000 1985 1990 1995 1997 1 980 TahunCBR. 74-1 Jumlah kelahiran triplet atau kelahiran ordo yang lebih tinggi. (Suntber: dari Martin JA,Park MM: Trends in twin and triplet births; 1980-1997 Nationa/ Vital Stati-stic-s Reports Vol 47, No24. Hyattsville, MD, National Center for Health Statistics , 1999.)520

74 Triplet dan Lebih 521TABEL 74-1 Lama Gestasi dengan Janin MultipelCestasi multipel Usia gestasi rerata saat pelahiran (minggu)KembarTriplet 36Kuadruplet 33,5 31PEI-AHIRANPelahiran pada kehamilan dengan tiga atau lebih janin dapat secata bermaknalebih rumit drbandtngkan dengan pelahiran janin kembat. Pemantauan denyrrtjanrung pada tdplet saat persalinan tidak mudah dilakukan. Meskipun elektrodekuht kepala dapat dilekatkan ke jarun yang paling barvah, namun udak dapatdijamin apakah kedua janin lainnya dapat dipantau secara tetpisah. Pada pelahiranpet vaginam, bayi pertama biasanya iaht hanya dengan sedikit manipulasi, tetapipelal-riran bayi berikutnya mungkin memedukan perasat obstetis (eksttaksibokong total) dan bahkan sesar. N{alposisi janin berkaitan dengan meningkatnyainsidensi prolaps tali pusat dan tumbukan janin. Selain itu, pada pelahiran dapatterjadi penurunan perfusi plasenta dan perdarahan akibat tetlepasnya plasenta.Seperu pada tindakan obstetris lainnya, keamanan pelahiran per vaginamkehamilan tdplet bergantung pada keterampilan dan pengalaman operator, danbanyak yang lebrh meny-rkai sesat.Untuk bacaan lebih lanjut,lihat Bab 30lY/il/iarnt Obstetiu', ed. ke-21.

75 Reduksi atau Terminasi Selektif pada Kehamilan Multij aninREDUKSI KEHAMII-AN MULTIJANINReduksi kehamilan multijanin dikembangkan sebagai uPaya memperbaikrprognosis buruk kehamilan dengan tiga atau lebih ianin yang biasanya terjadiakibat teknologt pembantu reproduksi. Reduksi kehamilan biasanya dilakukansecara transabdomen antara minggu gestasi ke-10 dan 13. Periode waktu inidipilih karena sebagian besar kematian janin dini teiah terjadi, dan ianin yangtersisa sudah cukup besaruntuk dievaluasi secara sonogtafis. Selain iru, jumlah sisajaringan janrn y ang mengalami devitalis a si s etelah pro s edur rela tif kecil. Bia s anyadilakukan peny\"rntikan kalium klorida ke dalam iantung atau toraks masing-masing janin yang dipilih di bawah tuntunan ultrasonografi, secata berhati-hauagar kantong janin yang lain udak dimasuki atau tertembus. Pada sebagian besarkasus, kehamilan drteduksi menjadi kembar untuk meningkatkan kemungkinanmelahirkan paling tidak satu janin mampu-hidup meningkat. Angka kegagalan kehamilan setelah reduksi selekrif dilaporkan berkisarantata 8 dan 12 persen, dengan angka yang lebih tinggi pada kehamilan denganlebih banyak janin )rang direduksi. I{eterampilan dan pengalaman oPeratortampaknya merupakan faktor penting. Petsalinan prematut dini lebih besatkemungkinanterjadi pada kehamilan yang berawzl sebagai gestasi ordo-unggiftembar empat atau lebih) yang mempertegas konsep bahrva gestasi multipelordo-unggi membahayakan janin dan ibunya.TERMINASI SELEKTIFTerminasi selektif mengisyaratkan terminasi salu atau lebih janin )'ang mengaiamianoma/i, dan bukan sekadar mengurangi jumlah janin pada gestasi rnultipelordo-tinggi. Jika diyumpai janin-janin yang mengalami kelainan strukhrral ataugenetik, tersedia tiga pilihan: (1) abortus semua janin, (2) terminasi selektifjanin abnormal, atau (3) melanjutkan kehamilan. I(arena anomali sering belumditemukan hingga trimester kedua, terminasi selektif mungkin dilakukan lebihbelakangan dibandingkan dengan reduksi kehamilan multijanin. Biasanya tindakanini dilakukan hanya jika anomalinya sedemikian parah ataujika risiko melanjutkankelramilan diperkirakan lebih besar daipada risiko prosedur. Pada sebagian kasus,tetminasi dipertimbangkan katena janin abnorrnal dapat mengganggu janinnormal, misalnya dengan menyebabkan hi&amnion patologis.522

75 Reduksi dan Terminasi Selektif pada Kehamilan Multijanin 523 Jika kehamilannya bersifat dikorionik, dapat d.ilakukan penyuntikan kaliumklorida seperti dijelaskan sebelumnya. Teknik ini tidak dapat digunakan padakehamilan monokorion karena pemindahan kalium klorida melalui anastomosisvaskular dapat menyebabkan meninggalnya jantn normal. Angka kematian janindi sentra-sentra yang berpengalaman mendekati angka untuk reduksi kehamilanmultijanin.PENYTJLUHANWanita dan pasangannya yang memilih untuk menjalani terminasi atau reduksiselektif akan mendapatkan bahwa keputusan ini menimbulkan stres berat. Akantetapi, sebagian besar (lebih dari 90 persen) dapat menerima terminasi sebagianjanin demi menyelamatkan nyawa janin yang lain. Iv{asalah-masalah etis yangberkaitan dengan teduksi atau terminasi hampir tidak terbatas. Sebelum reduksiatau terminasi kehamilan, pasangan yang bersangkutan harus mendapat penjelasanmengenai dsiko dan manfaat, termasuk pembahasan tentang kemungkinanmorbiditas dan mottalitas jika kehamrlan dilanjutkan. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 30 lVilliam Obstetict, ed. ke-21.

76 Penyakit Trofoblastik GestasionalPenyakit trofoblastik gestasional dapat dibagi menjadi mola hidatidosa dantumor trofoblastik gestasional (Tabel 76-1). Istilah neop/aia lrofob/astikgutaionaltidak lagi digunakan karena mola invasif bukan neoplasma seiati'MOLA HIDATIDOSA (KEHAMII-AN MOLA)Moia hidatrdosa terjadi pada sekitat 1 dalam 1000 kehamilan. I{ehamilan molasecara histologis ditandai oleh ptoliferasi trofoblastik dengan deraiat betvariasidan edema stroma vilosa, Mola biasanya tetdapat di rongga uterus; namun, molakadang-kadang tedetak di tuba falopii atau bahkan di ovarium. Ada trdaknyajanin atau elemen mudigah digunakan untuk mengklasifikasikan mola meniadinnola komp/et dan rnola panial QabelT6-2).Mola Hidatidosa KompletSecara histologis, mola komplet ditandai oleh (1) degenerasi hidropik danpembengkakan stfoma vilus, (2) tidak adanya pembuluh darah di vilus yangmembengkak, (3) proliferasi epitel trofoblast-ik dengan derajat betvariasi, dan(a) t-idak adanyz janin dan amnion (Gbt. 76-1). Vilus korion betubah meniadisualu massa vesikel jernih yang ukutannl'a berbeda-beda dati sulit terl-ihat hinggabetgaris tengah beberapa sentimeter (Gbt. 16-2). I{omposisi kromosom mola hidatidosa komplet umumn)ra adalah 46,XX,dan kromosom semuanya berasal dari ayah. Fenomena i.ni disebut iuga sebagaiandrqqeneit. fusiko terbentuknya tumor trofoblastik dari mola komplet adalahsekitar 20 petsen.Mola Hidatidosa ParsialPada rnola patsiai, perubal-ran hidaUdosa bersifat fokal dan kurang lanjut, danbiasanl,a drjumpai jaingan janin. Seperti dinyatakan di Tabel 76-2, kattoapebiasanya adalah triploid-69,XXX, 69,XXY, atau 69,XYY-dengan satu komplemenhaploid ibu dan dua haploid ayah. Janin pada rnola parsial memilil<r stigmatatriploidi, yaitu malformasi kongenital rnultipel dan l-rambatan pertumbuhan,serta tidak mungkin hidup. Pada 4 hingga 8 persen kasus, dapat timbul tumoftrofoblastik nonmetastati.k setelah mola hidaUdosa. Risiko koriokarsinomx yangtimbul dari mola parsial sangat rendah.524

76 Penyakit Trofoblastik Cestasional 525TABEL 76-1 Klasifikasi Penyakit Trofoblastik Gestasional Mola Hidatidosa Komplet Parsial Tumor Trofoblastik Gestasional Nonmetastatik Metastatik Risiko rendah-tidak ada faktor risiko Risi ko tinggi-setiap faktor risiko Kadar hCC praterapi >40.000 mlU/mL Durasi >4 bulan Metastasis ke otak atau hati Riwayat kegagalan kemoterapi :Kehamilan aterm sebelumnya hCC gonadotropin korion manusiaSumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists. Management of CestationalTrophoblastic Disease. Technical Bulletin No. 178, Maret 1993, dengan izin.Kista Teka-LuteinPada banyak kasus mola hidatidosa, ovarjum mengandung banyak kista tekaluteinyang diperkirakan terjadi akibat stimulasi bedebihan elemen-elemen lutein oleh go-nadotropin korion (hCG) dalam jurnlah besar. Idsta-kista ini memiliki ukuran berva-dasi dan mrkroskopik hingga bergaris tengah 10 cm atau lebih, dan permukaan kistahalus dan kurirg. Sebagian dan kista ini, terutama yang sangat besar, dapat mengala-mi torsio, infarh dan perdarahan. I(arena kista mengecil setelah melahfukan, ooforek-tomi jangan dilakukan, kecuah jika ovanum mengalami infark yang luas.Gambaran Klinis Kehamilan MolaGambaran klinis sebagran besar kehamilan mola telah berubah selama 20tahun terakhir karena pemeriksaan ultrasonografi ftansvagina dan pengukurankadar hCG serum telah menyebabkan diagnosis dapat ditegakkan lebih dini.Petdarahan uterus hampir selalu terjadi dan dapat betvatiasi dad sekedarbercak hingga perdatahan hebat. Pada sekitar separuh kasus, ukuran uterus ielasmelebihi yang diperkirakan. Biasanya tidak diiumpai aktivitas iantung ianin. Hal yang paling penting adalah keterkaitan kehamilan mola denganpteeklamsia y^ng menetap hingga ke trimester kedua. Memang, karenapreeklamsia jatang dijumpai sebelum 24 mingga, preeklamsia yang terjadisebelum saat ini seyogianya meng'isyaratkan mola hidatidosa. Mual dan muntahmungkin cukup hebat. I{atena efek hCG yang mirip tirotropin, kadar tiroksinplasma pada wanita dengan kehamilan mola sedng meningkat, tetapi biasanyajanng tetjadi gejala khnis hipertiroidisme.

526 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABEL 76-2 Cambaran Mola Hidatidosa Parsial dan KompletGambaran Mola Parsial Mola KompletKariotipe Umumnya 69,XXX atau 46,XX atau 46,XY 69,XXYPatologi Janin Sering ada Tidak ada Sering ada Tidak ada Amnion, sel darah merah janin Bervariasi, fokal Merata Bervariasi, fokal, ringan Bervariasi, ringan hingga' Edema vilus hingga sedang bdrat Proliferasi trofoblastikGambaran klinis Missed abortion Cestasi mola Diagnosis Kecil untuk usia kehamilan Ukuran ulerus 50% lebih besar dari usia kehamilanKista teka-luiein Jarang 25-30'1\"Penyulit medis Jarang SeringPenyakit pascamolar Kurang dari 5-10% 20to-surnber: Dari Anteric.rn College of Obstetricians and Cyner-ologists. Managenlent of (lesta'tionalTrophoblastic Disease. Technical Br-rlletin No. 178, Maret 1993, clengan izin.CBR. 76-1 Fotorrikrograf sebuah nrola hidaticlosa dengan lriperplasia trofoblastik ringan .lrtrpaiserdang, terlratas di sinsitium clan clianggap se.bagai jrnak. (-sttnrber: Darl Snra/braak l: Trctphoblastic:Crowtlts. Haarlen, Nethcriands, Llsevier, I 957.)

76 Penyakit Trofoblastik Cestasional 527Gambaran DiagnostikPada sebagian kasus, vesikel-vesikel hidatid yang mirip anggur keluar dari vagnasebelum mola mengalami abortus spontan atau diangkat melalui operasi. Tingkattertinggi keakuratan diagnosis diperoleh dari gambaran ultrasonografi khas molaCBR. 76-2 Mola hidatidosa komplet (klasik) yang secara makroskopis ditandai oleh vilus korion yangnrembesar edematosa dalam jumlah besar tetapi tanpa janin atau membran janin. Perhatikan kistateka-lutein di kedua ovarium (tanda panah).GBR.76-3 A. Sonogram longitudinal yang memperlihatkan sebuah rnola hidatidosa komplet yangmemenuhi uterus yang membesar jauh melebihi umbilikus. Tampak sebuah kista teka-lutein (t1)besar di atas uterus. B. Sonogram transversal pada wanita yang sama.

528 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABEL 76-3 Gambaran Klinis dan Diagnostik Kehamilan Mola Hidatidosa. Pengeluaran darah kontinu atau intermiten yang mulai tampak pada sekitar 12 minggu, biasanya tidak banyak, dan lebih sering hampir cokelat daripada merah.. Pembesaran uterus melebihi durasi kehamilan pada sekitar separuh kasus.. Tidak adanya bagian-bagian tubuh janin dan bunyi jantung janin meskipun uterus telah membesar hingga setinggi pusar atau lebih.. Cambaran ultrasonografi yang khas (lihat Cbr. 7G3).. Kadar gonadotropin korion serum lebih tinggi dari yang diperkirakan untuk usia kehamilan. a Preeklamsia-eklamsia yang timbul sebelum 24 minggu a H iperemesis gravidarum.hidatidosa (Gbr. 76-3). Gambaran klinis dan diagnosuk pada mola hidaudosakomplet diringkaskan di Tabel 76-3.TerapiTerapi mola hidatidosa terdiri atas dua tahap: (1) evakuasi segefa mola, dan (2)tindak lanjut untuk mendeteksi proliferasi trofoblastik persisten atau perubahankeganasan. Evaluasi awal sebelum evakuasi atau histerektomi mencakup palingsedikit pemeriksaan sepintas untuk mendeteksi metastasis dengan menggunakanfoto sinar-X toraks untuk lesi paru. Terminasi khanilan MolaI{arena meningkatnya kewaspadaan dan diagnosis yang lebih dini, saat ini mola bi- di bawah keadaan yang terkontrol saat lesi masih kecil. Evakuasi^dse^nngya^ndpiteernmyeindaostian adalah terapi piJihan berapa pun ukuran uterus. Unruk molayang besar, pedu disiapkan danh yang cocok dan pasien dif'asangi slang intravena.Agens pembuka sefviks, sepetti dijelaskan di Bab 26, dtgnakzn jika serviks pan-jang dan menutup. Dilatasi lebih lanjut hingga garis tengah yang memungkinkaninsersi kuret isap plastik dapat'dengan aman dilakukan di bawah anestesi. Setelah sebagian besar mola dikeluarkan dengan aspimsi, pasien diberi oksitosin.Jika mrometrium telah berkontraksi, biasanya dilakukan kuretase yang menlelaruhnamun /enbut dengan kuret tajam besar. Pemeriksaan ultrasonografi intraoperasimungkin betrnanfaatuntuk memastikan bahwa rongga uterus telah kosong. Jika usia dan paritas menyebabkan kehamilan lebih lanjut tidak lagi diinginkan,histetektomi mungkin lebih dianjurkan dibandingkan kuretase isap. Histqrektomiadalah prosedur logis bagi wanita berusia 40 tahun atau lebih karena meningkatnyafrekuensi penyakit tiofoblastlk pada kelompok usia ini. ProrcdurTindak L'anjutMetode umum tindak lanjut dicantumkan dr Tabel 76-4. Tuiuan utamaprosedut eLdalah deteksi dini setiap perubahan yang mengisyantkan keganasan.

76 Penyakit Trofoblastik Cestasional 529TABEL 76-4 Prinsip Tindak Lanjut pada Kehamilan Mola Hidatidosa 1. Mencegah kehamilan selama periode tindak-lanjut-minimal selama 1 tahun.2. Mengukur kadar gonadotropin korion serum setiap 2 minggu.3. Menunda terapi selama kadar serum terus berkurang. Peningkatan kadar atau kadar yang menetap mengharuskan evaluasi dan, biasanya terapi.4. Jika kadar gonadotropin korion serum telah mencapai batas bawah pengukuran, pemeriksaan dilakukan setiap bulan selama 6 bulan, dan kemudian setiap 2 bulan untuk total 1 tahun. 5. Tindak lanjut dapat dihentikan dan pasien dibolehkan hamil setelah 1 tahun.Penatalaksanaan berpusat pada pengukuran serial kadar hCG serum unrukn-rendeteksi tumor trofoblastik persisten. Peningkatan kadat mengtsyaratkanproliferasi trofoblas yang besar kemungkinan bersifat ganas, kecuali apabilawanita yang betsangkutan kembali hamil.PrognosisIMortalitas akibat mola telah berkurang mendekati nol karena diagnosis drni. Padasaat evakuasi, trofoblas (dalam jumlah ben ariasi) dengan atau tanpa sttoma vilusdapat lolos dari uterus dan masuk ke dalam aliran darah vena. Volume yang lolostersebut dapat n-renimbulkan gejala dan tanda embolisme paru akut dan bahkankematian. I{ematian semlrclrm ini jlrang terjrdi, dan ernbolisasi trofoblas masifakibat evakuasi n-rola jarang dijun-rpai. Nleskipun trofoblas biasanl'a mcnirnbulkan et.nbolus di paru dcngan volutneyang tetlalu kecil unruk menvebabk^n sumbatan n)'ata pada sirkulasi paru, namunembolus tetsebut kemudian dapat menginvasi pareukim Paru untuk metnbentukrnetastasis yang tampak secata radiografis. l,esi nungkin terdiri atas trofoblas saja(lioriokarsinoma metastatik) atau trofoblas dengan stroma vilus (rnola hidatidosarnetastatik).TUMOR TROFOBLASTIK GESTASIONALIstilah ini merujuk pada suaru mola invasif, koriokarsinoma, atau tumortrofoblastik di tempat plasenta. Penyakit trofoblastik gestasional )rang ganasdibagi menjadi dua kategori k[nis, nonmetastatik dan tnetastatik (hhat Tabel 76-1). Selanjutnl'a, <hbagi lagi rnenjadi rvanita yang betisiko unggr dan rnereka yangbedsiko rendah dahm kaitannya dengan prognosis.EtiologiSekitar separr-rh kasus terjadi setelah mola hidatidosa, 25 persen setclah abortus,dan 25 persen timbul seteiah kehamilan yang tampak notmal. Pada sebagran

530 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilanbesat kasus tumor trofoblasuk gestasional, diagnosis ditegakkan betdasatkanmenetapnya kadat hCG serum (Iihat pembahasan sebelumnya).KoiokaninomaPada bentuk tumor trofoblastik yang sangat ganas ini, kemungkinan trofoblasnormal berubah menjadi pertumbuhan yang invasif dan mengikis pembuluhdarah sangat besar. Gambatan maktoskopik yang khas adalah massa yangn-rmbuh cepat dan meng\"invasi miomeffium dan pembuluh darah, menyebabkanperdatahan dan nekrosis. Tumor tampak metah rua atau ungu dan rapuh. Secaramrkroskopis, tampak trofoblas menembus otot dan pembuluh darah dalampola pleksifotm ^t^u acak. Gambaran diagnostik penting pada koriokarsinoma,berbeda dengan mola hidatidosa atau mola invasif, ttdak adanya pola vilus.Metastasis sering terjadi sejak awal penyakit dan umumnya bersifat hematogenkarena afinitas trofoblas terhadap pembuluh datah. Tempat metastasis terseringadaiah paru (lebih dari75 persen) danvagpna (sekitat 50 persen). I{ista teka-luteinovadum dijumpai pada lebih dan sepertiga kasus. Mola InuailGambaran khusus pada mola invasif adalah pertumbuhan bedebihan rofoblasdan penetrasi luas oleh elemen-elemen trofoblastik, termasuk seluruh vilus, jauhke dalam miometrium. Mola ini bersifat invasif lokal, tetapi umumnya tidakmempedihatkan kecenderungan mencolok untuk bermetastasis luas sepettikoriokarsinoma. Tu n or Trofo b lasti k di Terzpat P lase n taMeskipun sangat janng, kehamilan aterm normal atau abortus dapat diikuti olehmunculnya tumor trofoblastik di tempat implantasi plasenta. Gejala utama adalahperdarahan.Gambaran KlinisTumor trofoblastik gestasional dapat terjadi setelah mola hidatidosa, abortus,kehamilan ektopik, atau kehamilan normal. Tanda tersering adalah petdarahantak-tetatur. Perdatahan mungkin terus menerus atau intermiten, kadang-kadangdiselingi oleh petdatahan mendadak dan masif. Pada sebagian kasus, petunjukpertama mungkin adalah lesi metastatik. Wanita mungkin mengeluh batuk danmengeluarkan spulum berdarah akibat metastasis di paru. Tumot di vagina atauvulva mungkin ditemukan. Jika tidak diobati, koriokarsinoma akan berkembangcepat dan biasanya menyebabkan kematian dalam bebetapa bulan.Gambaran DiagnostikSetiap kasus perdarahan tak-lazirr, setelah kehamilan aterm atau abottus harusditeliti dengan kuretase, tetapi terutama dengan pengukuran hCG. I(adar

76 Penyakit Trofoblastik Cestasional 531gonadotropin yangmenetap atau meningkat tanpa kehamilan rnerupakan petunjukadanya tumor trofoblastik. Nodus soliter atau multipel pada foto sinat-X toraksmengisyaratkan kodokarsinoma. Evaluasi lain sebelum pengobatan antan lainadalah cornputed tomographl atau magnetic reflnanL'e inaginguntuk mengevaluasi otak,paru, hati, dan panggul.TerapiUnruk penyakit nonmetastatik atau berisiko rendah untr-rk bermetastasis, diberikankemoterapi obat-tunggal (lihat Tabel 76-1). Metotreksat dan aktinomisin D telahdigunakan secara luas dan cukup berhasil. Pasien diklastfikasikan berisiko tinggididasarkan pada faktor risiko berikut penyakit lebih dari 4 bulan, kadar hCGserum lebih dari 40.000 rnIU/mL, metastasis ke otak atau irati, tumor yangtimbul setelah keham-tlan aterm, atau rirvayat kegagalan kemotetapi. I(ombinasietoposid, metotreksat, aktinomisin, siklofosfarnid, dan vinkdstin menghasilkanangka respons sekitat 90 persen dan angka kesintasan B0 hingga 100 persen.I{isterektomi mungkin merupakan pilihan terbaik bagi tumor di tempat pelekatanplasenta.PrognosisWanita yang berisiko ringgi mengalami tnestastasis memperlihatkan angkakematian yang cukup bermakna dan berganrung pacla faktor-faktor I'ang dianggap\"risiko ti.gg.\" Angka rernisi dilaporkan bervatiasi dari sekitat 45 hingga 65persen. Tiga faktor )'al1g terutama berperan dalar-n peningkatan mortalitas iniadalah (1) koriokarsinoma yang luas pacla saat didiagnosis, (2) tidak adanva terapiinisial yang agresif dan sesuai, dan (3) kegagalan kemoterapi sebelumnl'a. Ke han i la n S e te la h Pe nyaki t Trofo b la$i kT'idak ada gangguan kesuburan setelal-r penyakit ttofoblastik, bahkan jika pasiendengan rumor trofoblastik gestasional diberi protokol kemotetapi standar. Wanitayang pernah mendapat kemoterapi tidak memped-il-ratkan peningkatan risikoanomal,i janin pada kehamilan berikutnya. Untuk bacaan lebih lanjut, hhat Bab 32 lVil/iant Ob$etriu, ed. ke-21.