Bagian V. Penyulit Obstetris Akibat Kehamilan

56 Perdarahan Segera Setelah Melahirkan 441 intramuskulus atau intravena. Obatini dapatmerangsang uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan. Jika dibedkan secara intravena, metilergonovin clapdt nrenyebabkan hipettensi yang berbahaya, terutama pada wanita preeklamsia. Prostaglandin 'furunan I 5-neil4tl dari prostaglandin li,o (IJemabate) juga dapat digurrakan untukmengatasi atonia uterus. Dosis arval yang dianjutkan'adaiah 250 pg (0,25 mg)secara intrarnuskulus, dan hal ini diuiangi jika diperlukan dengan interval 15 l-ringga 90 menit hingga maksimum 8 dosis. Selain konstriksi vaskular dan saluran lrapas paru, efek samping lairr adalah diare, hipertensi, muntah, demam,.flu.rhirg, dan taliikardi.Perdarahan yang Tidak Responsif Terhadap OksitosikPerdarahan yang berianjut setelah beberapa kali pernberian obat oksitosikrnungkin berasal dad iaserasi jalan lahir, termasuk pada beberapa kasus ruphlruterus. I(arcna itu, jika perdarahan menetap, jangan membuang-buang wakrudengarr melakukan upaya-upaya acak untuk rnenghentikan perdarahan, tetapihatus segera drmulai suatu penatalaksanaan seperrj dirinci ch Tabel 56-2. Denganrransfusi dan liornprcsi uterns dengan tangan serta oksitosin intravcna, jarangdrpcrlukan tindakan tambahan. Rila atonia tidak teratasi, rnungkin diperlulianhisterektomi sebagai tindakan unruk menvelamatl<an n)/^wa (liirat Bab 32). Carttlain t'ang mungkin berhasil adalal'r ligasi arteri uterina, ligasi artcd ilialia interna,atati etnbolisasi angiografik. I iqasi -,lrtei Iliaka InternaPcngikatan arteri iliaka intcrna kadang-kadang mengurangi secera bcnnaknaperdatahan akibat atonia utcrlls (Gbr. 56-{. Operasi ini lebili mucla}r dilakukanjika insisr di garis tengah abdomen diperluas ke atas melervati umbililius. Ligasiartcri iliaka interna mengutangi tekanan nadr ch arteri sebelah &stal dad ikatansehingga mengubair sistem tekanan arterimenjadi tekanan yangmendekati tekanandr stkulasi vena yang lebih raudah dihentikan melalui pembentukan bekuanbiasa. Ligasi bilateral kedua atteri tarnpaknva tidak secara serius mengganggukemampuan reproduksi selanjutnya.RETENSI POTONGAN PI-ASENTAPerdar:ahan pascaparrum dini jarang disebabkan oleh retensi fragmen kecilplasenta, tetapi potongan plasenta )'ang terringgal berpotensi menyebabkanperdarahan pada rrrasa nifas. Inspeksiplasenta setelah lahir harus dilakukan secarartrtin untuk mengidentifikasi adanya bagran plasenta yang hilang. Jika rerdapat

442 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilanbagian yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan dikeluarkan. Retensisebuah lobus suksenturiatus (lihat Bab 33) kadang-kadang rneniach penyebabperdarahan pascapartum.TABEL 56-2 Penatalaksanaan Perdarahan yang Tidak Responsif TerhadapOksitosik 1. Lakukan penekanan uterus bimanual (Cbr. 56-3). Tekniknya adalah melakukan pemijatan aspek posterior uterus dengan tangan di abdominal dan pemijatan bagian depan uterus melalui vagina dengan kepalan yang lain. Tindakan ini akan mengatasi sebagian besar perdarahan'2. Minta bantuan! 3. Mulai transfusi darah. Colongan darah semua pasien obstetris harus diketahui, .lika mungkin, sebelum persalinan/ serta lakukan uji Coombs indirek untuk mendeteksi antibodi eritrosit. Jika yang terakhir ini negatif, tidak diperlukan pencocokan-silang darah (lihat Bab 57). Pada kedaruratan yang ekstrem, pasien diberi packed red btood cells golongan O negatif D (\"donor universal\"). 4, Lakukan eksplorasi uterus dengan tangan untuk mencari potongan plasenta yang tertinggal atau laserasi. 5. Dengan cermat lakukan inspeksi atas serviks danvagina setelah kedua struktur ini dipajankan. 6. Pasang kateter intravena kaliber besar yang kedua sehingga pasien dapat diberi kristaloid plus oksitosin bersamaan dengan transfusi darah. 7. Dipasang kateter Foley untuk memantau haluaran urine yang merupakan indikator yang baik untuk menilai perfusi ginjal.GBR.56-3 Penekanan bimanualterhadap uterus dan pemijatan dengan tangan diabdominal biasanyadapat secara efektif mengatasi perdarahan akibat atonia uterus.

56 Perdarahan Segera Setelah Melahirkan 443 '=-\ e' ':,,, 7,r_.* si{$ lkatan di a. iliaka internaCBR. 56-4 Ligasi kedua arteri iliaka interna. Setelah selubung penutup dibuka dan aneri telah secara:cermat dibebaskan dari vena-vena di dekatnya maka dilakukan pengikatan arteri menggunakan klembersudut tegak dan ikatan kuat (a afteri).PI-ASENTA AKRETA, INKRETA, DAN PERKRETAN4eskipun sangat i^r^ng, plasenta mlrngkin meiekat erat ke temPat implantasinya,tanpa atau dengan sedikit desidua basalis dan lapisan fibrinoid (/apinn llitabuch)sehingga udak terdapat garis pemisahan fisiologis melalui lapisan spongiosedesicjua. Akibatnl,a, satu arau lebih kouledon melekat efat ke desidua basalis vangcacat tefsebut atau bahkan ke miometrium. Jika plasenta tertanam erat denganc r^ rni,, keadaannva disebut p/asenta akreta. Jlka vilus menginvasi tniometrir.rtn,keadaannya disebut p/arcnta inkreta; dan penetrasi vilus tnenembus rniomctritimdisebut plasenta perkreta (Gbr. 56-5). Faktor risiko antara lair-r adalah implantasi disegmen bawah uterus atau implantasi di bekas insisi uterus.PenatalaksanaadMasalah yang berkaitan dengan pelahiran plasenta cukup bervariasi, betganrungpada tempat irnplantasi, kedaiaman penetrasi miometrium, dan jurnlal-r kotiledonyang terlibat. Jika ketedibataonya luas, terjadi petdatahan hebat saat plasenta

444 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilandiLrpayakan lal-rir. Iieberhasilan terapi bergantung pzrcla penggantian darahsccara cePat seperti dijeiaskan di Bab 57, clan har-r-rpir selalu histerektorni segera.Tindakan alternatif adalah licasi arteri utelina atau iliaka interna atau embolisasiangiografik.INVERSI UTERUSlnversi Lrterus liomplet sctelah lahirnva bavi hampit selalu cliselrabkan olehtarikan vanq kuat terhadap tali pursat yang melekat ke plasenta \rang lrenempeldi funclus (Gbr. 56 6). Inversi uterlrs inkornplet juea dapat terjarli ((ibt.56-7).Plasenta akreta mungkin berpetan, mesliipun inlcrsi utefus jLLgr rlalrr,rt terjaclitanpa aclanl,a Plasenta yang meleliat efat.TerapiInvcrsi utcrus umlrmn\ra bcrkaitan den.qan perclatahan dini vang mcn!{ancalnnva\\-a. Pcntrnclaan pcngobatan alian sangat meningkatlian angha ketnatian.t,lntr-rngnt'a, utcrLrs t'ang meng:rlami inr-etsi biasanl'a clapat dikernbaliliar-r lie posisinornralnla densan teknik-tel<nik r,ang dijelaskan cli'fabel 56-3. fika Lrtcrus tidakCBR,56-5 Plasenta perkreta. PlasenLr ntenenrbus nrelalui fundus cli atas jaringan parut:r'sar klasil<iarna. l-.rmp.rk jelas penetrasi plasenta i<e funclus yang bervarr.tsi.

56 Perdarahan Segera Setelah MelahirkanCBR.56-6 Kemungkinan besartempat pelekatan plasenta pada kasus inversi uterus. Tarikan atas talipusat dengan plasenta masih melekat jelas memudahkan terjadinya inversi. \ST ,Mftir\"..\\\GBR.56-7 lnversi uterus inkomplet. Diagnosis ditegakkan dengan terabanya cekungan mirip kawahdi abdomen dan terabanya dinding fundus di segmen bawah dan serviks. Di inset diperlihatkanbeberapa tingkatan i nversi.

446 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilandapat dikembalikan dengan manipulasi vagina, harus dilakukan iaparotomi.Fundus kemudian dapat secara bersamaan didorong ke atas dati bar.vah dandrtadk dari atas. Lihat Bab 25 lY/i/liant Obsetics ed. ke-21, untuk pembahasanlebih lanjut mengenai penanganan bedah pada inversi uterus.)I-ASERASI DAN HEMATOMLaserasi VaginaI-aserasi ini biasanya tetjadr akibat cedera y^ng timbul selatna tindakan forsepsatau vakum, meskipun dapat juga terjadi pada persalinan sp()lrtan. Laserasi inidapat meluas ke daiam hingga jaringan di bawahnya dan menin-rbulkan perdarahar.rsignifikan, yang biasanya dapat diatasi dengan penjahitan yang benar. l,aserasiini dapat terlewatkan, kecuali dilakukan inspeksi irang cermat terhadap vaginabagran atas. Perdarahan ketika kontraksi uterus kuat merupakan bukti kuatadanya laserasi saluran genital, retensi fragmen plasenta, atau keduanya. Laserasi dinding anterior vagina di dekat uretra relatif sering terjadi. Laserasiini sering bersifat superfisial dengan sedikit atau tanpa perdaral-ran, dan biasanyatidak diindikasikan perbaikan. Jika iaserasinva cukup besat sehingga mernerlukanpetbaikan vang ekstensif, dapat dianrisipasi adanya kesulitan bcrkemih sehinggairarus dilakukan pemasangan kateter menetap.Laserasi SetviksPada kasus perdarahan hebat selama dan sctelah persalinan kala tiga, pedudicurigai adanva tobekan dalam di serviks, terutama jika uterus berkontraksikuat. Diperlukan perneriksaan van€l menveluruh, dan serviks 1'ang lembek seringmenyebabkan pemeriksaan dengan 11ati saja kurang memuaskan. Oleh karena itu,Iuas cedera dapat diketahui pasti hanya setelah setviks drpajankan dan menjalaniinspeksi visual. Pemajanan paling baik drperoleh dengan menggunakan retraktorvagina bcrsuclut tegak yang dipegang oieh asisten, sedangkan operator menjepitsen'iks patulosa dengan forseps cinlin (Gbr. 56-8). Iiarena perdarahan biasanya berasal dari sudut atas luka, jahitan pertamadipasang tepat di atas sudut dan dijahitkan keluar menuju operator. Laserasi divaglna dapat ditampon dengan kasa untuk menahan perdarahan ketika laserasisetviks sedang dipetbaikr. Dapat digunakan jahitan jelujur atau interrupted yangdapat diserap.FlematomI-Iematom dapat drklasifikastkan sebagai hematom vulva, r,'ulvovagina, paravagina,atau rctropelitoneum. Flematom ini dapat umbul secara spontalt atau setelahpersalinan operatif. I{adang-kadang perdatahannva tertutrda. Pada tahap awal,hematom membentr,rk pembengkakan bundar )rang menon;ol ke dalam bagianatas salutan vagina dan mungkin hampir menulupi iurnennya. Flernatom ini,

56 Perdarahan Segera Setelah Melahirkan 447TABET 56-3 Terapi lnversi Uterus .1 Segera minta bantuan, termasuk ahli anestesi,2. Uterus yang baru mengalami inversi dengan plasenta telah terlepas sering dapat dikembalikan dengan segera mendorong fundus ke atas menggunakan telapak tangan dan jari-jari searah dengan sumbu panjang vagina.3. Sebaiknya dipasang dua sistem infus intravena, dan pasien diberi larutan Ringer laktat dan darah untuk mengatasi hipovolemia.4. Jika melekat, plasenta jangan dilepas hingga sistem infus bekerja, pasien diberi cairan 'dan Anestesi (sebaiknya halotan atau enfluran). Obat tokolitik seperti terbutalin, ritodrin, atau magnesium sulfat dapat digunakan untuk relaksasi dan reposisi uterus. Sementara itu, uterus yang mengalami inversi jika prolaps melewati vagina, dimasukkan ke dalam vagina.5. Setelah plasenta dilepas, telapak tangan diletakkan di bagian tengah fundus dengan jari-iari ekstensi untuk mengidentifikasi batas serviks. Kemudian diberikan tekanan dengan tangan untuk mendorong fundus ke atas menuju serviks.6. Segera setelah uterus dipulihkan ke konfigurasi normalnya, obat yang digunakan untuk melemaskan uterus dihentikan dan secara bersamaan pasien diberi oksitosin untuk menimbulkan kontraksi uterus sementara operator mempertahankan fundus dalam posisi normal..7 Setelah uterus berkontraksi baik, operator terus memantau uterus secara transvagina untuk melihat ada tidaknya inversi lanjutan.CBR.56-B Iaserasi serviks yang dipajankan urrtuk diperbaiki

448 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilanseperti yang dipedihatkan di Gambar 56-9, terutam^ y^ng terbentuk dengancepat, dapat menimbulkan nyeri hebat yang sering merupakan geiala pertamayang terlihat. TerapiHematom '\".ulva kecil yang diketahui setelah pasien keluar dari kamar bersalindapat diterapi hanya dengan mengobservasi. Akan tetapi, iika nyerinya hebatatau jtka hematom tetus membesar, terapi terbaik adalah insisi segera. Hal inidilakukan di titik peregangan maksimal, disertai evakuasi darah dan bekuanserta Ligasi titik-titik perdarahan. Rongga kemudian dapat dihilangkan denganjahitan tali kasur. Sering tidak ditemukan sumber perdarahan setelah hematomdikeringkan. Pada kasus seperti ini, vagina @ukan rongga hematom) ditamponselama l.2lttngga24jam. Pada hematom saluran genitalia, jumlah darah yangkeluar hampir selalu jauh lebih besar daripadayang diperkirakan secaraklinis. Hipovolemia dan anemia berat dapat dicegah dengan transfusi darahyangadekuat. Embolisasi angiografik kini populer dalam penatalaksanaan hematomyang membandel.GBR. 56-9 Hematom vulva yang menonjol ke dalam dinding kanan vagina. Untuk bacaanlebih lanjut, lihat Bab 25 I[/i ltians O bstetrics,ed. ke-21.

3/ Transfusi Produk Darah untuk Perdarahan ObstetrisPenatalaksanaan perdarahan obstetris metupakan hal mendasar dalam perawatanobstetris. I{ipovolemia akibat perdatahan sering terjadi. Penyebab utama nekrosistubulus akut (A'IN, aca le rena / Iu bu lar neroit) dan bahkan sindrom distres pernapasanaknt (ARDS, arule rerpiratoryt di$rm yndron) ini rrrasih menjadi penyebab utamakematian ibu di Amerika Sedkat. Tujuan bab ini adalah memberikan perunjuk yangrnudah digunakan untuk menangani perdarahan obstetris yang serius. Hal-hal1'ang dipertimbangkan dalam penatalaksanaan hipovolemia diringkas di Tabel 57-1. Tujuan utama adalah mencegah syok klinis nyata karena hal ini akan mencegahkerusakan organ sasaran. Transfusi produk darah dianjurkan sebe/am, dan bukansetelah, terjadinva syok. Seiain iru, ditekankan bahwa perdarahan obstetris seringterjadr pada pasien dengan \"kebocoran\" endotel akibat preeklamsia atau sepsis.Pada kedua siruasi ini, pemberian plasma lebih efekuf daipada kristaloid untukmernp ertahankan volume intravaskular.PERKIRAAN VOLUME DARAHlJntul< wanita harnil serta mereka yang lneilgalami petdarahan obstetris seriusyalrg menetap, voiume darah roral CBV, tltal hlood uo/anfl mudah diperkrakan.Pada kasus vang terakhir, dapat dianggap bahrva rvanita yang bersangkutan tidaklagr mengalami hipen-olemia kehamilann)/a yang norrnal dan telah secara cepatkenrbali ke volume darah nonhamil Qabel 75-2). Dengan kata lain, pasienditangani berdasarkan volume darah noniramilnya. Contoh penghitungan volumedarah total ibu dengan menggunakan rnetode ini dipedihatkan di Tabel 57-3.PRODUK DARAHDarah iengkap merupakan produk yang ideal untuk mengatasi syok hrpovolemiktctapi jirrang tersedia. Iiomponen darah yang sedng digunakan dalampcnatalaksanaan perdarahan obstetris dipedrhatkan di Tabel 57-4. Persiapanproduk darah yang dimulai dari donor darah, dipedihatkan dt Gambar 57-1scbagai upaya mempermudah pemahaman tentang transfusi kornponen darah.'thbel 57-5 mempediiratkan metode unn-rk mempetkir-akan kebutuhan fibdnogensaat mengatasi hipofibrinogenemia obstctris 1,ang serius seperti vang terjadi padasolusio plasenta. Di Parkland Flospital, setelal'r clipastlkan bahu'a rvanita 1'ang bersangkutantidak memililu antibodi terhadap antigcn sel darah metah (uji Coombs indireknyanesatif) rnakzr diberikan komponen darah s;resifik-golor-rgan. Hal ini dilakukan

450 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABEL 57-1 Pertimbangan dalam Penatalaksanaan Hipovolemia AkibatPerdarahan ObstetrisPertimbangan KeteranganPerkiraan kehilangan darah (EBL, Biasanya lebih sedikit daripada estimation of blood loss) sebenarnya; kehilangan darah yang sebenarnya biasanya 2 kali atau lebihHipovolemia klinis daripada yang diperkirakan; hampir separuh dari persalinan per vaginamlumlah kehilangan darah >25% menyebabkan EBL >500 mL danPerhitungan volume darah total yang separuh dari sesar EBL-nya > 1000 mL diharapkan selama kehamilan dan Aliran urine kurang dari 30 mUjam setelah perdarahan biasanya berarti terjad i pen u runanHematokrit 125 vololo atau hemoglobin perfusi ginjal, yaitu organ barometer yang sangat baik untuk menilai <8 s/dL perubahan volume darah; tidak semua wan ita hipovolemi k \"tilt\"\"Kausa perdarahanKoagulopati pengenceran akibat infus Batas timbulnya gejala hipovolemia kristaloid, transfusi dari bank darah, Lihat Tabel 57-2 konsumsi faktor koagulasiLarutan kristaloid Diindikasikan penggantian darah secara cepat jika perdarahan akut masihSatu atau lebih lV kaliber besar berlangsung Selalu siap (kamar operasi, tim bedah, ahli anestesi) Mungkin terjadi jika transfusi memerlukan lebih dari 5-10 unit packed red blood ce//s; pertahankan trombosit > 50.000 pL dan fibrinogen > 100 mg/dL Diberikan (sekitar 3 x PKD) pada resusitasi awal; ingatlah bahwa kristaloid cepat mengalami keseimbangan dengan ruang ekstravaskular dan hanya 20% tetap berada dalam sirkulasi setelah 1 jam-darah lebih baik! Memungkinkan infus cepat kristaloid dan darah\"Tilt test: Wanita yang mengalami perdarahan cukup banyak tetapi tekanan darah dan kecepatannadinya masih normal lika berbaring, mungkin, jikaduduk, menjadihipotensif, mengalami takikardi,atau keduanya. Akibat lain pada wanita hipovolemik adalah mual, muntah, dan bahkan sinkop.

5Z Transfusi Produk Darah untuk Perdarahan Obstetris 451TABET 57-2 Perhitungan Volume Darah Total (TBV) lbu TBV nonhamil [inggi ibu (inci) x 50] + [Berat ibu (pon) x 25] - TBV (mL) 2 TBV hamil Tambahkan 50% ke TBV nonhamil, tetapi ingatlah bahwa peningkatan volume darah pada kehamilan normal bervariasi antara 30% dan 60% dari TBV nonhamil dan meningkat seiring usia gestasi Peningkatan TBV selama hamil lebih rendah pada preeklamsia berat atau eklamsia dan lebih besar pada janin multipel TBV Hamil pada Perdarahan Serius Anggap terjadi pengembalian akut ke TBV nonhamil karena hipervolemia normal pada kehamilan telah hilang secara akutTABEL 57-3 Contoh Volume Darah Total (TBV) Nonhamil dan Hamil SesuaiBerat Hamil pada Seorang Wanita dengan Tinggi 64 lnci (5 kaki, 4 Inci)Menggunakan Metode Perhitungan yang Diperlihatkan di Tabel 57-2\"Berat badan ibu TBV nonhamil TBV hamil normal, trimester ke-3 l2s lb 3100 mL 3700 mL 4700 mL 17s lb 4400 mL 5600 mL 22s lb 6600 mL'Semua volume adalah perkiraandengan mengitim spesirnen darah'Group and Screen\"ke labotatodum. Pendekatanini menghindari prosedur pencocokan silang yang memakan wakru paling sedikit30 menit jika uyi Coombs indrek pasien terbukti negatif. Akan tetapi, pencocokansilang men-redukan waktu tambahan 4 hingga 6 ia:m atau bahkan lebih iika ujiCoombs indirek posit-rf. Hal yang utam adalah jika uji Coombs inditek (\"Screen\")positif, harq'a komponen darah vang cocok yang dapat drberikan. Perlu ditekankan juga bal-rwa komponen spesifik-golongan mencakup tidaksaja packed red b/ood ce/b, tetapi juga plasma beku segar (t'ruhfroTen 1>lasma,FFP)dan trombosit. I{riopresiprtat tidak betsifat spesifik-golongan. Dengan kata lain,rvanita O-positiF qnemerlukan packed red b/ood nlh O-posittl FFP O-posiuf, dantrombosit O-positif jika dipedukan transfusi salah salu datl produk ini. Penentuan golongan darah (\"Group\") memedukan waktu sekitar 5 menit, danskrining (\"Streen\") untuk antibodi memetlukan sekitar 30 menit. Pemeriksaanrutir-r golongan darah dan uji Coombs inditek saat rvanita hamil dengan peny-rlit

452 V PenyuJit Obstetris Akibat Kehamilandirawat inap memungkinkan kita segera memberikan transfusi produk darahseandainya terjadi perdarahan obstetris seiama persalinan atau pelahiran. Sebagaicontoh, jika telah dilakukan \"Groap and Screen\" dan wanita yang mengalamipetdarahan memiliki darah golongan O dan Rh positif (O+) dengan uji Coombsindrtek negauf, perugas laboratodum bank darah hanya perlu pergi ke lenraripendingin, mengambil ptoduk darah O-positif dari tak. dan rnenyerahkannvake ahli obstetrik agar transfusi dapat langsung dilakukan. Hal ini sudah menjadiprosedur di Parkland Hospitai selama lebih dad 25 tahun. Packed red blood rcll.r O-negatif (\"donor universal\") dapat diberikan pada kedaruratan serius sernentara\"Croap and Screen\" pasien sedang dilakukan.TABEL 57-4 Produk Darah yang Sering Ditransfusikan pada PerdarahanObstetrisSatu unit Volume per unit Per unit Efek pada mengandung perdarahan obstetrisDarah lengkap Sekitar 500 mL; Ht SDM, plasma, sekitar 40% 600-700 mg Memulihkan TBVPacked RBC fibrinogen, tanpa dan fibrinogen, (\"packed cells') trombosit meningkatkan Ht 3-4 vol\"lo per unitPlasma beku segar Sekitar 250 mL plus Hanya SDM, tidak Meningkatkan Ht (FFP) larutan aditif; Ht ada fibrinogen 3-4 vololo per unitKriopresipitat sekitar 55-B0o/o dan trombosit Memulihkan volume sirkulasi Sekitar 250 mL; Koloid plus sekitar dan fibrinogen diperlukan 600-700 mg (lihat Tabel 57-5) pemulihan fibrinogen, tanpa trombosit Diperlukan total suhu selama 30 sekitar 3000- menit sebelum 4000 mg untuk digunakan memulihkan fibrinogen ibu Sekitar 15 mL, beku Sekitar 200 mg menjadi > 150 fibrinogen plus g/dL (lihat Tabel faktor pembekuan s7-5) lain, tanpa trombosit Biasanya ditransfusikanTrombosit 'Sekitar 50 mL, Satu unit sebanyak disimpan pada meningkatkan suhu kamar hitung trombosit 6-10 unit jika sekitar 5000 pL. diperlukan: : :Ht hematokriU SDM sel darah merah; TBV volume darah total

57 Transfusi Produk Darah untuk Perdarahan Obstetris 453Unit yang didonorkan Packed RBC, 500 mL, 250 mL, darah lengkap (disimpan pada 4'C) Plasma 250 mL Plasma Beku Trombosit, Segar (FFP) 50 mL 200 mL, (disimpan pada 20-24'C) (disimpan pada -18'C) I I I + Kriopresipitat 15 mL,(disimpan pada -18\"C)GBR.57-1 Persiapan dan penyimpanan komponen darah dari satu unit darah lengkap.TRANSFUSI PRAGMATIK DI PARKTAND HOSPITALTanpa pendekatan pragmatik dalam penggunaan produk darah, penatalaksanaanperdarahan obstettis y^ng sedang bedangsung dan serius dapat kacau.Pendekatan yang drlakukan di Parkiand Hospital selama bertahun-tahun adalahuntuk mempettahankan aliran urine sebesat 30 mL per iam atau lebih denganmemb erikan in fu s produk darah y ang cukup un tuk melnp ertahankan hematokritsebesar 25 sampai 30 persen volume. Pemakaian darah lengkap telah sangatmenyederhanakan ttansfusi pada situasi kJrnis yang tumit ini. Akan tetapi, seringdiperlukan terapi komponen karena datah lengkap tidak tersedia. I{asus berikutadalah contoh tipikal dari praktik transfusi di Patkland Hospital. Perlu ditekankanbahwa kami, seperti yang lainnva, tedalu sering (secara tetatur) metemehkanatau nempetlritungkan lebih rendah jumlah danh yang hilang pada perdarahanobstetris. I{ami juga menekankan, kepada diri sendiri dan orang lain, bahwa

454 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABEL 57-5 Perhitungan Volume Plasma untuk Menaksir KebutuhanFibrinogen 1. Jika telah terjadi perdarahan obstetris yang serius, VDT dianggap VDT nonhamil (lihat Tabel 57-3).2. Jika VDT nonhamil adalah 3000 mL, dan Ht 20 vol% (volume SDM), volume :plasma 3000 ml x 80%, atau 2400 mL3. Untuk mencapai kadar fibrinogen plasma yang diinginkan sebesar 150 mgldL atau lebih dan memastikan pembekuan, maka kalikan perkiraan volume plasma (2400 mL) dengan konsentrasi fibrinogen yang diinginkan (pada kasus ini, I50 mg/dL);#m :2400 mL - 3600 mg fibrinogen perlu diberikan: : :lJt hematokrit; SDM sel darah merah; VDT volume darah totalkeengganan memberikan ptoduk darah sering kali rnerupakan tindakan yangsalah. Contoh: Solusio Platenla-1'ang Cukup Parah untuk Mematikan JaninDalam keadaan ini Qihat Bab 52), wanita yang bersangkutan biasanya kehilangan2000 mL (atau lebih) darah lengkap. Selain iru, mungkin sudah terjadihipofibrinogenemia sebelum pasien dirarvat. Tidak jarang terjadi anuria (tidakada urine) saat dilakukan pemasangan kateter I'-oler'. fransfus:i segera (setelah\"Croup and Sreen\" dan infus kristaloid daturat; lihat Tabel 57-1) seban;rak 4 uni.tdaralr lengkap adalal-r terapi vang ideal karena terjadi penggantian volume darchdan fibrinogen. Jika hal ini udak dapat dilakukan, pasien harus segera diberitransfusi packed red blood cel/r, dikutt oleh FPP secepat mungkin (setelah hangat).Cukup trdaknya transfusi kemudian diperkirakan dari aliran urine yang lebil-r besardaripada 30 mL/iam,hematokrit 25 sampai 30 persen volume, dan uji pernbekuandi tempat unruk kecukupan fibtinogen. Dalam situasi ini, dianjurkan pemberian -lt'tr.it packed red blood cel/r plus 4 unit FPP (yaitu pada dasarnya rnemberikan 4 unit2000 mL darah lengkap).Untuk bacaan lebih lanjut, lil-rat Bab 25 lVi/liams Ob$etia, ed. ke-21.

58 Embolisme Cairan AmnionEmbolisme cairan amnion adalah suatu gangguan kompleks yang secara klasikditandai oleh hipotensi ibu mendadak, hipoksia, dan koagulopati konsumtif.Manifestasi klinisnya memilikr banyak variasi, dan akan ditemukan kasus hanl'asatu dari ketiga tanda utama klinis tersebut yang predominan, atau sama sekalitidak ada. Secata mutlak, sindrom ini janng dijumpai (1 kasus per 20.000persalinan); namun, sindrom ini sering menyebabkan kematian ibu. Pada kasus ),ang gambiang, gambaran klinis sering dramarik. Biasanya wanitapada kala akhir persalinan atau segera setelah pelahiran mulai terengah-engah,dan kemudian cepat menderita kejang atau henti karcliovaskular disertai pcnyr-rlitkoagulasi intravaskular diseminata, perdaral-ran masif, dan kematian.PATOGENESISCairan amnion masuk ke dalam sirkulasi akibat tusaknya sawar fisiologis yangsecara normal terdapat antara kompartemen ibu dan janin. Iieiadi^n semacanlini tampakn;'a sering, kalau bukan univetsal dengan skuama )'ang diperkilakanberasal dari janin dan ttofoblas sering ditemukan di dalarn darah ibu. Ibumungkin terpajan ke berbagai unsur janin selama terminasi kehamilan, setelahamniosentesis atau trauma, atau yarlg lebih sering selama persalinan dan pelahitansaat teriadinya laserasi kecil di segmen bar.vah uterus atau serviks. Selain ilu, seslrmerupakan salah satu kesempatan tercampurnya darah ibu dan iaringan ianin. Pada sebagran besar kasus, kejadian di atas tidak membahavakan. Akantetapi, pada wanita tertenlu, pajanan tetsebut memicu terjadinya setangkaianreaksi fisiologls yang mirip dengan yang chjun-rpai pada anafilaksis dan sepsis.Setelah suatu fase awal singkat hipertensi paru dan sistemik, terjadr Penurlrnanresistensi vaskulat sistemik dan indeks ilroke work ventdkel. Pada fase awal. selingdijumpai desaturasi oksigen setnentara riamun hebat, yang rnenyebabkan cederaneurologis pada sebagian besar pasien yang bertahan hidup. Pada wanita 1'arrgbertalran hidup melervau kolaps kardiovaskular awal, sedng terjadi fase sekunderberupa cedera paru dan koagulopati. I(etetkaitan hipertonus uterus dengankolaps kardiovaskular tampaknya lebih merupakan efek dari ernbolisme caitanamnion daripada kausanya.DIAGNOSISDahulu, deteksi sel skuamosa atau debds lain yang berasal dari janin di dalamsirkulasi paru ibu dianggap patognomonik untuk embolisme cairan arnnion.

456 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilanlvlemang, pada kasus-kasus yang fatal, temuan histopatologis mungkin dramatis,terutama pada kasus lang melibatkan caitan amnion yang tercemar mekouium.Akan tetapi, diagnosis embolisme cairan amnion umumnya dibuat denganmengidentifikasi tanda dan gejala yang khas secara kiinis.PENATAI-AKSANAANWanita yang mampu bertahan hrdup untuk mendapat terapi selain resusitasikatdiovaskular, harus diberi pengobatan 1'ang bertujuan membeti oksigenasi danbantuan bagrrniokardiumyangmelernah. Dukungan sirkulasi denganpenggantiankomponen dan darah merupakan hal yang sangat penting. Pada wanita yang belummelahirkan dan mengalami henu jantung, pedu dipertimbangkan tindakan sesatperimottem darutat sebagai upaya mempetbaiki prognosis janin. Akan tetapi,bagr rbu yang secara hemodinamis tidak stabil, tetapi belum mengalami hentijanrung, pcngambilan keputusan seffracam itu rnenjacli lcbih tumrt.PROGNOSISAngka kematian ibu berkaitan dengan embolisme cailan amnion diiaporkan sangatberagam (berkisar dari 25 hrngga 90 persen). Para wanita yang bettahan hidupsering mengalami kerusakan saraf yang parah. Prognosis juga buruk bagi janindan berkaitan dengan lama inten'al antara henti jantung ibu l-rrngga pelahiran.Angka kesintasan neonatus keseluruhan adalah sekitat 70 perscn, tetapi harnpirseparuh dari bayi ini menderita sekuele gangguan saraf. Untuk bacaan lebih lanlut, lihat Bab 25 Ll/illian.r Obttetia, ed. ke-21.

59 Kemati an Janin dan Keterlamb at'an PelahiranMeskipun pada sebagian besar wanita hamil dengan janin rneninggal biasanyakernudian terjadi persalinan spontan (umumnya dalarn 2 minggu), nalnun srrespsikologis yang ditirnbulkan oleh membawa-barva janin yang sudah meninggalbiasanva mendotong dilakukannl,a irrduksi persalinan pada saat jantn diketahuitelah meninggai. Hal inr luea menghindari bairaya defek pembekuan darah vangdapat iimbul di kernudian hati. Jelaslah, ditemukanny^ car^-c^t^ yang lebih efekufuntuli rnenginduksi persalinan (lihat Bab 26) telah rneningkatkan lieinginan r-rntukmengeluarkan janin secara dini.PERUBA}IAN KOAGULASIPenynlit 1,ang dapat rncmbahayakan akibat tertunclanya pelahiran setclahkematian janin adalah timbulnl'a gangguan pada mekanisme pcrnbekuan dariihibu. Gangguan ini jarang timbul sebelurn 1 br:ian setelah ken-ratian janin.Akan tctapi, jika janin dipertahankan iebih lan-ra, sekitar 25 persen uanita aliar.rrnengalami l<oagulopati. I(oagulopati konsurntif diperkiralian cliperantarai olehtromboplastrlr yang berasai dan produk janin vanu sudah rncninugal 1,ang n-rasuklie dalarn sidiulasi ibu. L3iasaul,a konsentrasi fibrinogen rurun ke kadat yang norni'1l untuk keadaantak-hamii, dan pada sebagian ktrsus konsentrasi tersebut ftuu11 ke kadar yangberpotensi membahayakan, yaitu 100 mg/dL atau kurang. I{ecepatan penurunanyang sering drjr:mpai diperLihatkan di Gambar 59-1. Secara bersarnaan, terjachpeuingkatan ptoduk penguraian fibrin cir dalarn serr-rm. Hitung trornbositcenderung menurun pada kasus ini, tetapi trombositopenia betat janng terjadimeskipun kadat fibdnogen cukup rendah. Nleskipun defek koagulasi dapatmembaik sendiri sebelum evakuasi, hal ini tak-lazim dan bedangsung cukuplambat.HEPARINI{oreksi defek koagulasi dapat diiakukan dengan rnemberikan l'repadn dosisrendah (5000 U dua sampai tiga kali sehari) di bawah kondisi vang dipantauketatpada wanita de4gan irkulai atuh. I{eparin }'ang diberikan dengan benat dapatmenghambat keianjutan konsumsi patologts Fbdnogen dan faktor pembekuanlarn sehingga siklus konsumsi dan fibrinolisis dapat dipedambat atau dibaliksecara temporer. Pengobatan ini dibedkan hanya jika pasien tidak mengalarni 457

458 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilanperdarahan aktrf dan dengan langkah-langkah simultan untuk mengeluarkanjanin setelah starus koagulasi pasien dipetbaiki.KEMATIAN JANIN PADA KEHAMII.AN MULTIJANINGangguan koaguiasi yang nyata jarang terjadi pada kehamilan rrultijanin yangmengalami penyrrlit kematian paiing sedikit satu janin dan adanya ianin l-ridup.I{asus koagulopati cenderungterjadipadagestasimonokorion dengan anastornosisr.askular. I(embar yang bertahan hidup memiliki risiko besar mengalami patalisisserebtal dan gangguan neutologis lain. 400 c 350 (0:t 300 (ooC/)3' ocoo)oo 6tr=o) 250 6riE o- i.)o(', 200 €.uoF rso -!oai-Io :)c c') 100 (! a 0) o- Tidak ada tanda klinis50 56789 Minggu setelah kematian intrauterusCBR.59-1 Ter.jadinya hipofibrinogenemia ibu setelah kematian janin secara lambat dan teftundanyapelahiran. (Sttmber: Dari Pritcltard JA: Fetal death in utero. Obstet Cynecol 14:573, 1959, denganizin)Unruk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 25 lY/illiam Ob$etrict, ed' ke-21.

60 Kelahiran Preterm: Definisi, Konsekuensi, dan EtiologiBerat lahir rendah adalah istilah yang digunakan untuk mendefinisikan bayiyang lahir terlalu kecil, dan kelahiran preterm atau prematur adalah istilah yangdigunakan untuk mendefinisikan bayi yang lahir tedalu dini. I{eiahitan ptetermadalai-r satu dati sifuasi utama yang mengancam kesehatan manusia, menjadipenyebab terbesar (dibandingkan anomali kongenital) dati morbiditas danmortalitas neonatus. American College of Ohtetidan and Clnecologitl (1995) telahmetekomendasikan definisi kclahiran preterm sebagai kelahiran yang tetjadisebelum 37 nringgu gesrasi. Dengan semakin meningkatnya pelayanan asuhan tethadap bayi preterm,definisi lain telah dibuat. Sebagai contoh, mortalitas dan morbiditas seriusdar-i keiahiran preterffr tetjadi sebeium gestasi 34 minggu, dan bebetapa ahliberpendapat bahr'\"a gestasi 34 minggu merupakan arnbang prematuritas signifikan.Berat lahir sangat rendah (bayi 1'ang beratnya kurang dari 1500 g) dan beratlahir rendah ekstrem (bayi ds.*^r berat kurang dari 1000 g) rncrupakan istilahyang sering kali chgunakan unruk menggambarkan bayi premarur.Berdasarkan ukurannya, fetus atau bay'r dapat tumbuh normal dpprlPiutuforgeilalional age (AGA), ukuran kecii atau wallJbrgetlational age (SGA)^,t^autau tumbuhberlebih dan akhilnya large.for ge;;lational age pGt\). Selama tal-run-tahun terakhirini, istilah mallJbrgelaliona/ age telah secara luas digunakan untuk menggolongkanbayi yang memiliki berat lahil di bawah persentil ke-10. Istrlah lain yang seringdigunakan untuk baf i ini adalah-fetal growth retticlion (restriksi tumbuh janin). Bayiyang berat badan lahirnya di atas persentil ke-90 telah digolongkan ke daiarnLGA, dan bayi yang memiliki berat badan antara petsentil ke-10 dan persentilke-90 dikelompokkan ke dalam AGA. Dengan demikian, bayi yang lahir sebelumwaktunya (term) dapat termasuk ke dalam SGA atau LGA dan tetap preterm.Penting diketahui bahwa kelahiran preterm juga sering kal-i termasuk bayi yangtumbul-r subnormal in ulero. Seperu tampak pada Tabel 60-1, hampr 90 persen bayi lahir hidup di ASterjadi pada usia gestasi 37 minggu atau lebih, dan tercatat tetjadi lebih sedikrtkelahiran secara dramatis disertai minggu gestasi yang pendek saat kelahiran.Di banyak neg r^ maju, tetnasuk AS, proporsi bayi yang lahir sebelum terrntelah meningkat selama 20 tahun terakhir. Peningkatan angka kelahiran pretermini telah turut meningkatkan frekuensi kelahiran ganda, intetvensi obstetik,penentuan kelahiran preterm dini, dan penggunaan USG untuk mempetkitakanusia gestasi.

460 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABEL 60-1 Bayi Lahir Hidup di AS pada Tahun 1998 Berdasarkan UsiaGestasi Saat MelahirkanUsia gestasi Lahir hidup PersentaseTotal 3.941.553 100 452.275'( 36 minggu 29.r37 11 < 28 minggu 0,728-31 minggu 47.486 1,232*35 minggu 212.210 536 minggu 163.542 A37-39 minggu 1 .859.198 4/40 minggu 853.416 2241 minggu 443.502 11 292.766)42 minggu 7Sumber: Dikutip dari Ventura SJ, Martin JA, Curtin SC, Mathews TJ, Park MN: Bifihs: Final data for1998. National Vital Statistics Reports 48:1,2000.BATAS TERENDAH KESINTASAN (SLTRVIVAL)Angka kesintasan terkait bcrat lahir untuk bavi lehir hidup selama tallun 1999di Rurr-rah Sakit Parkland tercantum pada Tabel 60-2. Peh-rang untuk bcrtahanhidup/sintas rncrringkat cukup signifikan pada bayi dengan berat lahir 1000 gatau lebil-r. Data tersebut juga rrenunjukkan bahrva bayi vang memrliki betat 500sarlpai 750 g berpel-rang unfr-rk bettahan liidr:p. N'[cs]irpun denrikian, banyak bavidengan betat lahit rer.rdah-ckstrer.n tnengalami kcterbatasan berturbuh sehinggasenrakin menghambat mafuritas. Jelaslah bahrva elispelitasi kcsintasau neonatusdipcngaruhi olch usia gestasi dan nlaturitas, br.rkan r-,leh berat lahir: semata. llatas mirrimum 2tau tetendah kesintasan bavi tclair scc:ira llrogrr,,sif didoronglcbih dini lic clalam gcstasi tcrLrtanla karena scr.laliin br:rtnuuculan inovasi dalamrstrhiin intcnsif necrnatus. NIasa gestasi c1xt23-25 rninggu saat ini mcniallt dilcrnatcrbcsi,l'bagi ahli linnilungln rian anlk. Peluang lir:niaiian i1c(inatus scbe lr-rrn masagestasi 2(r rninggu mencapai lebiir dari 75 pcrsen. I\{orbiditas bayi i'211g buruk,sepetti halnva ken-iatian, seting kali terjadr sebelum masa gcstasi 26 rnrnggu danharnpir sclalu tc...jadi sebeh.urr masa gestasi 24 rninugu. Batas n-rinilr-run kesintasan bar,i ticlak hant'a tclah didorong lebih dini kedalarn keharnilan, namun kcsintasan bayi pre tcrm 1-ang lebih bcsat telal-r membaiksama dengan bavi ternr (lihat Tabel 60-2). Apakah ambang berat iahir atau usiasestasi vang ment/ebabkan upa)/a penuodaan liclahira6 tjdak dapat dipastikan?l)ertanyzran ini pentint untlrk clipccal-rkan liatcna insiclcnsi kon-rplikasi tidak dapat.,litredakan dengan bayi tetn lntara nsia qt'strsi 3? dan 34 nringgu. r\rnbang berrat

60 Kelahiran Preterm: Definisi, Konsekuensi, dan Etiologi 461TABEL 60-2 Angka Kesintasan Berdasarkan Berat Lahir 14.733 Bayi yang Lahirdi RS Parkland pada Tahun 1999Berat lahir (g) Lahir hidup (jml) Kematian neonatusa Kesintasan (\"/o) 6mt)500-750 34 20 417s1 -1 000 52 6 B51 001 -1 250 54 6 891251-1500 52 3 94't 501-1 250 B2 3 961751-2000 138 3 9B2001 -2500 667 11 9B2501 -3000 2488 3 99,93001 -3500 5695 3 99,93501 -4000 4071 1 100> 4000 1 400 2 100Total 14.733 61 99,6aKira-kira B5% kematian neonatus merupakan bayi lahir hidup dengan berat badan kurang dari 2500g, dan 57oL kurang dari 1500 g.lahir untuk rnortalitas lreonarus di Rumah Sakit ParlJancl aclalah sekitar 1600 g,dan ambang rrrorbiditas neonatu-s akibat komplilmsi kelahiran preterm adalah lirra-kira 1900 g. Dengan dcmikian, dapat dtsimpulkan bairwa upal'a obstetrik agresifyang dilakukan untuk mencegah kelahiran preterln bayi ;'ang berat badannl'amelebihi 1900 g kurang, sedilirt memberi kegunaan yan€l signifilian.KONSEKUENSI JANGKA PANJANGBagi ba1.i yang lairir dalam batas minimum kesintasan, angka morbiditas neonatussignifikan yang tinggi, dan kecenderlrngarr hidup normal harus dipertimbangliandalam upaya mencapai kesintasan maksimum. I(esintasan tanpa ketidalmarnpuanneurologis (yaitu paralisis setebral) dilaporkan dralami kurang dari 1 persen bayilalrit sebelurn 22 mtnggo,5 persen pada minggu ke-23, 12 persen pada mingguke-24, dan 23 persen pada mrnggu ke-25. Berdasarkan telaah hasil, resusitasitotal dan perawatan intensif harus diberikan pada bayi tersebut yang lahir padausia gestasi 26 minggu, bisa diberikan pada kelahiran 25 minggu, atau mungkindrberikan pada kelahiran 24 ntnggu, namun tidak diindrkasikan untuk kelahiran23 minggu atau kurang.

462 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanKATEGORI DAN PENIYEBAB KELAHIRAN PRETERMIbu dengan kelahiran preterm dapat drgolongkan ke dalam tiga kelompok luasdan umum dengan bermacam-macam penyebab. Pengelompokan kelahiranpreterln ditunjukkan dalam Tabel 60-3.Kelahiran Pteterm MendesakI(omplikasi kehamilan sangat sering mendotong keputusan klinis unhrkmemengaruhi kelahiran preterm, bukan melaniutkan kehamilan. Sumbetgangguanselama kehamilan mendesak keputusan tersebut. Sebagran besat komplikasil<ehamilan tetsebut nlengancam kesehatan janin sehingga melanjutkan kehamilancenderung mengakibatkan kematian janin. Banyak contoh penyebab kematianjanin, namun penye[26 noling iazim adalah hipettensi maternal, diabetes melitusberat, janin gagai bertumbuh, dan abrupsio plasenta.Ruptur Prematur Membtan PretermIsuiah ini digunakan untuk mendefinisikan ruPlur spontan membran janinsebelum waktu arval persalinan dan sebeium term. Patogenesis ruplur Ptematurmembran tidak diketahui pasti, namun rnunculnya infeksi telah diidentrfikasi(hhat Bab 62).Persalinan Preterm Spontan dengan Membtan UtuhI(ehamilan disertai persalinan spontan dan mernbran janin utuh sebelurn termI-rarus dibedakan dengan kehamilan yang disettiii ruptur Plemafur tnembtanpreterm. Faktor yang sering rnenvebabkan persalinan preterm spontandrtunjukkan pada Tabel 60-,1. Bermacam-macam faktor telah terlibat dalam kelahiran pteterm akibat rupturmembran atau petsalinan spontan dengan membran uruh. Faktor CEa l-Iida,t>I{eb.iasaan seperti merokok, nutrisi dan perrumbuhan berat badan vang burukselama kehamilan, dan penggunaan obat, seperti kokrrin atau aikohol dilaporkanberperan penting dalam insidensi dan penyebab berat lahir tendah pada bayi.Pertumbuhan janin ).ang terbatas dan kelahitan preterm diragukan menjadipenyebab berat lahir rendah pada bayi. Faktor matetnal lain yang terlibat, antanlaln ibu muda, kerniskinan, posturrLrbuh pendek, dan pekerjaan. Faktor kebiasaan lain vang tampak secara intuiufpenting dan jarang mendapat pethatiar-r riset adalah stte s psikologis pada rbu. Ftaktor CenetikSelama bettahun-tahun, srudi menunjukkan balru'a kelahitan preterm adalahsuatr,r kondisi yang mengarah pada keluarga. Srudi ini, ditambal-r dengan kelahiran

60 Kelahiran Preterm: Definisi, Konsekuensi, dan Etiologi 463TABEL 60-3 Kategori Umum Kehamilan yang Dipersulit dengan KelahiranPreterm Komplikasi kehamilan yang sangat mengancam janin dan terkadang juga kesehatan ibu serta mendesak kelahiran.. Ruptur prematur membran janin preterm (PPROM) .o Penalinan preterm spontan dengan membran janin utuh (PTL)TABET 60-4 Penyebab Lazim Kelahiran Preterm pada 23 sampai 36 mingguSesuai Urutan Tersering Plasenta previa atau abrupsio plasenta lnfeksi cairan amnion I mu nologis (Si ndrom antibodi antifosfol ipid) lnkompeten serviks Uterus (kelainan, hidrarnnion, fibroid) Maternal (pre-eklamsia, intoksikasi obat) Trauma atau pembedahan Cacat janin ldiopatikpreterm berulang dan prtevalensi vang ben'anasi Lii ?lntrua ras, telah mcnempatkanfaktor genetik sebagai penyebab persaLinan preterm.I ryfek.ri Cairun,4m nion da n Koio-am nio nInfcksi kotio-arnnion yang disebabkan oieh bermacam-macam milvoorganismetelah muncul sebagai kemungkinan penjelasan terhadap banyak kasus terdahuluyang tak-terjelaskan mengenai ruptur mernbran atau persalinan preterm. Bakteripatogenik dapat dikendalikan dengan amniosentesis transabdominal 1.angdilakukan terhadap kira-kira dua puiuh persen ibu selama persalirran pretermtanpa tanda rnfeksi lilinis yang nyata dan rnernbran janin 1,ang utuh. vang masuk 'ferdapat postulat bah*'a endotoksin bakteri (lipopolisakar:ida)ke dalam cairan amnion merangsang sei desidual unruk menghasilkan sitokinindan prostaglandin sehingga terjadi persalinan. N{eskipun jalut masuk bakteri kecaitan amnion dapat dirdenrifikasi dengan jelas, namun rute akses bakteri denganmembran uruh masih belum diketahui dengan pastt. Etcheichia nli diketahuidapat tersebar dalam membran janin. Dengan demikian, mcmbran janin yangutr-rl-r pada serviks .tidak bisa diandaikan unruk menjadi l>aricr cailen amniontcrlradap invasi bakteri asending. Pemajanan it rilro tcrhadap protcase bakter-in-rengutangi beban bedebih membran janin. Dengan dcmikiar-r, rlikroorganismeyang mengakses membran janin dapat merusak membran sehingga terjadi rupturmernbtan, persalinan preterm, atau keduanl'a.

464 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilan I(emungkinan patogenesis mikrobial terhadap persalinan Pfetefm menf itaperhatian para klinis sehingga mereka berusaha melakukan amniosentesis untukmendeteksi infeksi cairan amnion okulta pada ibu yang membtan janinnyautuh. Pada pusat layanan kesehatan yang menerapkan amniosentesis dalampenatalaksanaan pelsalinan pfetefm dengan membran utuh, bebetapa metodelaboratorium dapat digunakan. N{etode tersebut bermanfaat trntuk mendeteksidengan cepat infeksi intra-amnionik yang dtdefinisikan dengan kulnrr cairanamnion positif. Pewarnaan (stairl Gtam negatif telah terbukti meniadi uii 1'angdapat dipercata/reltabel untuk menunjukkan ketiadaan bakten dalar\"l caianamnion (keakuratan 990/o), dan interleukin-6 tinggi merupakan uji yang paiingsensitif (sensitir.itas 82o/o) dalam mendeteksi cairan amnion yang mengandun€!bakteri. Mikrootganisme lain yang tedibat dalam kelahiran preterm termasuk vaginosisbakterial (lihat Bab 61) dan infeksi l(lamidia. Meskipun Ch/an1dn trachomatitadalah bakteri patogen yang ditularkan melalui hubungan intim paling seringpdirteetmerumkatniddaik'\jeSla, sp.oPteendsoimkaonntrdibauisCineynatertte,lrbhraDdairparincfeCkosnilrosleravnikdsPpreaudeantikoenlauhnirtaunkskrining dan pengobatan infeksi klamidia selama kehamiian betdasarkan padaprevalensi infcksi pada berbagai populasi, contohnya temaja, dan berdasarkanpada kecenderungan manfaat skrining yang dilakukan seiama triurester tiga danpengobatan untuk rnengurar-rgr insidensi neonatorum oftaLmia atau pneumonitispada bayi batu lahir, bukan untuk mengurangi insidensi kelahiran pleterm. Unruk irrformasi lebih lanjut, lihat Bab 27 dan Bab 11 lN/illlans Obstetin', Ed. ke-21.

61 Prediksi Persalinan PrematurPendekatan obstetris pada persalinan premarur secara tradisional difokuskanterutama pada intervensi terapi dan bukan pencegahan persalinan prematur.Langkah arval yang diperlukan untuk mencegah hal tetsebut adalair melakukanptediksi terhadap wanita yang berisiko mengalami persaLinan prematur.RIWAYAT PERSALINAN PREMATURfuwayat persalinan prematur berkorelasi erat dengan kemungkinan persalinanprematur selanjutnya. Tabel 61-1 menyajikan insidensi persalinan premarurspontan rekuten pada lebih dari 6000 rvanita.TANDA DAN GEJAI-ASelain kontraksi uterus )'ang nyeri atau tak-nyed, gejala seperti tekanan di panggr:l,kram seperti haid, rabas \?glna bersemu darah atau seperti air, dan nyeri cli pung-gung basah secata empiris drkartkan dengan persalinan premarlu'. Gejala iru ^ficrimanoleh scbagtan orang dianggap umum untuk kehamilan normal, clan karena itu seringdiabaikan oieh pasien, dokter, dan petarvat. Beberapa peneliti meuekankan penting-n)/a tanda dan gejala tersebut. Sebaliknva, pcneliu lair tidak menganggap balnr.'a tandadan gejala tetsebut bermanfaat untuk mernpredilisi persalinan prcmatLlr. Dibuktikanbahrva tanda dan gejala I'ang menandakan persaiinan prematur, tcrrnasuk kontraksiuterns, hauy.a llunsul dalam 24 jan sebelum persalinan prematrr. Oleh karena itu, iniadalah tanda-tanda pedngatan ynng tedarnbat.PEMANTAUAN KONTRAKSI UTERUS DI RUMAHDiagnosis persalinan ptematur, sebelum terjadi secara ir-cversibel merupakar.rtujuan dari penatalaksanaan. Daian-r hal ini, pemantauan aktivitas uterus, dengantokodinarnonretti rnendapat banl'ak perhatian. Aplikasi klinis pemantauankontraksi uierus di rumah yang sejauh ini banvak dipakaiuntuk tujuan mencegahpetsalinan prcmatur memicu perdebatan yang cukup scngit di Arnerika Serikat.,,1meitan Co//ege of Obielriian.s and Q,nitso/otitLr (1995) terus mengambil posisiberikuc \"Belurn dibuktrkan secara jelas bahrva peng€lunaan cara yang mairal clanrumit ini benar-benat dapat memengaruiri angka persalinan pLematur\".PEMBUKAAN SERVIKSPenrbukaan setviks asimtornatik setelair pertengahan keharnilan rnernper<>lehban1,2[ perhatian sebagai suaru faktor risilio unnrk pelsalinan prernatr-rr. l)i 465

466 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABET 61-1 Persalinan Prematur Spontan Berulang Sesuai Riwayat Hasil AkhirKehamilan Sebelumnya pada 6072 Wanita SkotlandiaPersalinan pertama Persalinan kedua Persalinan prematur berikutnya (o/o)Aterm Prematur 5Prematur Prematur 't5AtermPrematur 24 32Sumber: Dari Carr-Hill RA, Hall MH: The repetition of spontaneous preterm labour. Br J ObstetCynaecol 92:921, 1 985, dengan izin.Parkland Hospital, sekitar seperempat dari wanita yang serviksnya membuka 2atau 3 crn dan 30 minggu akan melahitkan sebelum 34 minggu. Banyakdari rvanit^antianri^2p6ernah mengalami penyrrLit iru pada kehamilan sebeiumnya.Meskipun telah jelas bahwa wanita hamil dengan pembukaan dan pendataranserviks yang didragnosis dini pada trimester ketiga bedsiko besar mengalamipersalinan prematur, namun belum dipastikan bahwa deteksi akan meningkatkanprognosis kehamilan secara betmakna.PENGUKURAN PANJANG SERVIKS DENGANULTRASONOGRAFISonografi ttansvagina dapat digunakan untuk mengr-rkur paniang serviks. Sepertidiperlihatkan di Gambar 6L-1, panjang w^t^ serviks pada 24 minggu adalallsekitar 35 mm, dan para rvauita yang serviksnya memendek secara progresifmempetlihatkan peningkatan angka petsalinan prematur. Penilaian serviksdengan uitrasonografi transvagina memedukan keahlian khusus. Beberapapenulis mewanti-wanti mereka yang melakukan pemetiksaan agar bedratt-haumembedkan kesimpulan yang menenangkan karena adanya kendala anatomisdan teknis.VAGINOSIS BAKTERIVaginosis bakteri [rB) adalah suatu keadaan penggantian iaktobasilus, yairuflora dominan penghasil hi&ogen peroksida di vagina, oleh bakteri anaerobik,Gardnerella uaginali4 spesies Mobi/uncus, dan Mlcop/avilt hlminir'. Gambarandiagnostik klinis antara lain adalah:1. pH vagina lebih dari 4,5.2. Bau amina saat sekresi vagina dicamput dengan kalium hidtoksida.

61 Prediksi Persalinan Prematur 4673. Sel epitei v^glna dilingkupi oleh banyak basll\"thte ce//s.\"4. Rabas vag'i.na homogen. Vaginosis bakteri juga dapat didiagtosis dengan pewatnaan Gram terhadapsekresi vagina. Biasanya, pewarnaan Gram sekresi vaglna pada wanita denganVB memperlihatkan sedikit sel darah putih bersama dengan flora campurandibandingkan predominansi laktobasil pada keadaan normal. Vagrnosis bakteri dilaporkan berkaitan dengan persalinan premalur spontan,ruptur membran prematur, infeksi korion dan amnion, serta infeksi cairan amnion.-'lmeican College o.f Ohtelriciaw ancl G1tr1e;6/6giilr (2001) menvimpulkan bahwa saatini belum acla data yang mendukung skrining VB untuk mengidentifikasi ataumencegah persalinan prematur.FIBRONEKTIN JANINFibronektin adalah suatu glikoprotein yang diptoduksi dalam 20 bentuk molekularberbeda oleh betagam jenis sei, termasukhepatosit, sel ganas, fibroblas, sei endotel,dan amnion janin. Bahan ini terdapat dalam konsentrasi tinggi di datah ibu hamildan cairan amnion dan drperkrrakan berperan dalam pelekatan antarsel dalamkaitannya dengan impiantasi serta untuk mempertahankan pelekatan plasenta kedesidua. Fibtonektin janin (FNJ) dapat dideteksi di sekresi servikovagrna kel-ramilannormal aterm dengan membran utuh dan tampaknl'a mencermitrkan remodelingL 800 (IJ 700€1 4 600 =EE 1 2 500 (E(L 400 =c1 n 300 200 (gCE 100 E=(I' 8 o 4 8 12162024283236 4 44 485256606468 0 -)2 o Panjang Serviks (mm)(oL) 1 5 1025 50 75b4 Persentil(E0)E.o)<t.9r.CBR.61-1 Distribusi p'ersentil kehamilan didasarkan pada panjang serviks yarrg diukur dengansonografi transvagina pada 24 minggu (gari-s padat) dan risiko relatif persalinan prematur spontansebelum 35 minggu. (Sumber: Dari lants lD, Coldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, DasA, Thom E, McNellis D, Cooper RL, Johnson F, Roberts JM: The length of the cervix and the riskof -spontaneous premature delivery. Nationa/ /nstitute of Child Health and Human DevelopmentMaternal-Fetal Medicine IJnit Network. N Engl J Med 334:567, 1996, dengan izin.)

,{68 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilanstroma serviks sebelum persalinan. Deteksi FNJ dalam sekresi servikovaginasebelum ruptur membran mungkin menjadi penanda akan terjadinya persalinanpremarur, dan hal ini telah rnembangkitkan banvak minat dalarn penggunaanpemeriksaan fibronektin untuk memperkirakan persalinan prematur. F'ibronektinjanirr dirikut dengan rnenggr,rnakan enA,me-linked immunosorbent a.rtr1\', dan niiai yangrnelebihr 50 ng/mT- dianggap positif. Pencemaran sampel oleh cairan amnion dandaralr ibu lrarr-rs diirindari. Saat ini, rekomendast,,l,nteicaa Co//e-qe of Ohntridantand Gl,neco/ogist.e (2001) mengenai pemeriksaan FNJ dipettihatkan cli T'abel61-2.ESTRIOL LIURl3eberapa peneliu rnelaporkan adanya keterkaitan antara peningkatan konsentrasiestriol lir-rr ibu dengan persalinan prematur. Pemeriksaan ini saat ini udal<diarrjurkan oleh,.lmerimn Col/ege ol' Ob.rfelidans and C1,nes6/sgit't (2001).TABEI- 61-2 Rekomendasi Saat ini Tentang Penggunaan PemeriksaanFibronektin fanin dalam Sekresi Serviko-Vagina untuk Memprediksi PersalinanPrematur r Membran amnion utuh r Pembukaan serviks minimal (<3 cm) r Pengambilan sampel jangan lebih dini daripada 24 minggu,0 hari, dan tidak lebih lama daripada 34 minggu, 6 hari gestasi o Pemeriksaan ini tidak dianjurkan untuk skrining rutin populasi obstetrik umum (yi., wan ita asimtorrratik risi ko-rendah) o Pemeriksaan fibronektin janin mungkin bermanfaat bagi wanita dengan gejala persalinan prematur untuk mengidentifikasi mereka yang hasilnya rregatif dan mengurangi risiko persalinan prematur sehingga intervensi yang tidak diperlukan dapat dihindari.Suntber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists Committee on Obstetric Practice:Assessment of risk factors for preterm birth. Practice Bulletin No. 31, Oktober 2001, dengan izin. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 37 lVilliam Obietrics, ed. ke-21.

62 Ruptur Membtan PrematurPrelerm pretnature rapture of the menbrane pPROI\.{, ruptur membtan/ketubanpecalr dini ptematur) adalah isulah yang digunakan untuk menyatakan rupturspontan seiaput ketuban sebelum awitan persalinan (dini) dan sebelum aterm(prematur). Faktor-faktot tisiko vang diketahui rnenyebabkan ruptur membranpreffratur adaiah riwayat persalinan prematlrr, infeksi tersamar cairan amnion,janin mr.rltrpei, dan solusio plasenta. Saat masuk rumal-r sakit, 75 persen rvanita PPROM suclah berada dalampersalinan, 5 persen bayi dilahirkan karena penl'ulit lain, dan 10 persen lainn1,2dilahirkan setelah arvitan persalinan'sponran dalam 48 jam. I-Lanya pada 7 persenpelahiran dapat ditunda 48 jarr, atau lebiir setelah kenrban pecah (\"penangalranmenunggu'). Periode dari ruptur membran premarur hingga pelahiran (masalaten) berbanding terbalik dengan usia gestasi saat membran pecah. I(arena itu,semakin dini PPROT\{ terjadi, sernakin lama interval masa laten sampai arvitanpetsalinan.DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN RUPTURMEMBRAN PREMATURPendekatan terhadap diagnosis dan penatalaksanaan PPROM dr ParklandI'-Iospital adalah sebagai berikut1,. Pada rvanita yang drduga mengalarni pecah ketuban, dilakukan satu kali perneriksaan dengan spekuium stetil untuk mengidentifikasi cairal 1'ang keluar dari serviks atau terkumpul di vagina. 'l'erl,ihatnya cairan menunjukkan ruptur membran dan biasanya dilan;utkan dengan pemerilisaan ulttasonogtaF u11tuk mengonfitrnasi oligohidramnion, mengidentifikasi bagian presentasi, dan memperkirakan usia gestasi. Pemetiksaan pFI vagina dengan kertas nittazin memi.hiu angka positif-semu yang cukup tinggi karena adartya cemaran darah, semen, atar.r vaginosis bakterialis. Pemeriksaau sektet kering servikova€linal dengan mikroskop untuk mencari kristal NaCl (lirning, 'daun pakis) juga memrliki angka positif-semu yang cukup unggi. f)ilakukan upaya untuk melihat tingkat pendataran dan pernbukaatr setviks, tetapi tidak dilakukan pemetiksaan dalam dengan jari tangan2. Jika r-rsia gestasi kurang darr 34 minggu, tetapi 25 minggu atau lebih, dan udak ada indikasi ibu atau janin unruk pelahiran, wanita yang bersangkutan diobservasi ketat di kamar Persalinan dan Pelahiran. Dilalir-rkan pemantauan kontinu den1rut jantung janin untuk mel-ihat tanda-tanda peuekanan tal-i pusat, terlltama jika timbul petsali.nan.3. Jika deny'ut janrung janin meyakinkan, dan tidak terjadr persal-inan, rvanita yang bersangkutan drpindahkan ke Unit l(ehamilan Autepartum Risiko- 469

470 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilan Tinggr unruk pengawasan ketat atas tanda-tanda persalinan, korioamnionitis, atau kegawatan janin.4. Jtka usia gestasi lebih dad 34 minggu lengkap dan jika persalinan belum dimulai setelah evaluasi yang adekuat, dilakukan induksi persalinan dengan oksitosin inttavena, kecuaLi jika ada kontraindikasi.5. Pasien diberi deksametason intramuskulus setiap 12 jam selama 4 kaii untuk meningkatkan pematangan jantn. Dapat digunakan betametason sebagai pengganu deksametason (lihat Bab 63).(r. Arnpisilin dan gentarnisin (klindamisin plus gentamisin pada rvanita yang alergi penisilin) dibedkan secara intravena hingga 48 jam untuli mempetlama interval masa iaten dari ruptur membran hingga pelahiran. Terapt tni udak diulang, kecuali terdapat diagrosis korioamnionitis.7. _Jika kemudrar-i tetjadi persalinan, pasien diberi ampisilin 2 grarn -intravenr setiap 6 jam sebelum pelahitan uutuk mencegah infeksi streptokokus grup B pada neonatus.Penatalaksanaan Ruptur Membran Sebelum 25 Minggu'ferdapat risiko ibu dan janin yang perlu dipettirnbangkan jika melaksanakanpenanganan lnenungglr pada ruprur metnbtan sebelum 25 minggu. Risikoibu rnencakup inteksi uterus dan sepsis. fusiko fanin meliputi hipoplasia parudan deformitas ekstremitas akibat tekatran 1'ang dilaporkan berkaitan denganoligohidramnion iama akibat ruptur membran.Rawat InapSebagian besar ahli obstetrik merarvatinapkan rvanita harnil dengan pen\rulit rlrpflumembran premarur. I(ekharvatiran tedradap biaya rarvat-inap yang lama biasanyadapat drperdebatkan karena sebagian besar wanita akan masuk persalinan dalarnsatu minggu atau kurang setelah ruptur membtan.Korioamnionitis NyataJrka dranggap bahwa udak ada gangguan perinatal akibat tali pusat )'ang terbclitatau prolaps atalr akibat solusio plasenta, kekharvatiran utama pada tupturmembran lama adalah tisiko infeksi pada ibu atau janin. Jika ditegakkan diagnosiskorioamnionitis, pedu drmulai upaya untuk melahitkan janin, sebaiknya pervaginam. Sayangnya, demam adalah satu-sarLlnya indikator yang dapat diandalkanuntuk menegakkan diagnosis ini; suhu 38 'C (100,4 'F) atau lebiir yang rnenyertairuptur rlembtan menandakan infeksi. Leukositosis pada ibu iru sendiri terbuktiudak dapat diandalkan. Unruk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 27 LVilliant Obstetnn, ed. ke-21.

63 Kelahiran Prematur: Membran Utuh -lerdapat sejumlah faktor 1'ang penting dalarn rrrengarahkan penanganan wanita de- ngan kemungkinan persalinan prematur. Faktor yang pairng utama adalah ketepatan identifikasi disertai oleh penennran apakah sudah terjadi ruptur membran.DIAGNOSIS Persalinan sejati dan semu tahap arval sulit dibedakan sebelum terjadinya pendatar-an dan pernbukaan ser'iks. I{ontraksi uterus saja dapat menyesatkan karena ada-nva kontraksr lhaxton f-li&s. Kontraksi iru vang diuraikan sebagai kontraksi yangt'egulet, nonritmis, dan mungkin n1'er.i, dapat menyebabkan kesul-itan dalam men-diagnosis persalinan premarur. Akan tetapi, ridak jarang vuanita yang melahirkansebclum terrn tncmiliki aktivitas uterus yang ditimbullian oleh kontr:aksi BraxtonHicks, menimbulkan kesalairan diagnosis persalinan semu. I(arena kontraksi uterus saja dapat menyesatkan,-,1 neican Col/ege of' Ob.rteliciantand C,ynecologitfi (1997) mengusulkan kriteria berikut untuk menentukan persalinanptematur antara 20 dan 37 minggu gestasi:1. Iiontraksi tetjadi dengan frekuensi empat kal-i dalarn 20 rnenit atau delapan kali dalam 60 menit plus perubahan progresif di sen'iks.2. Pembukaan serviks lebil-r dari 1 cm.3. Pendataran serviks 80 pcrsen atau lebih.PENATALAKSAI{AJU{ ANTE PARTUMPenatalaksanaan anteparturn wanita dengan gejala dan tanda persaLinan prematurdan membran uruh hampir sama dengan yang telah dijelaskan untuk kehamilandengan ruptur membran prematur Qihat Bab 62). tsIal pokok daiam penangananadalah rnenghindari persalinan sebelum gestasi 34 minggu jika mungkrn. Biasanyadiberikan obat-obat yang ditujukan untuk menekan kontraksi uterus dan dibahaskemudian di bab ini. Seperti pada keharnilan dengan ruprur membran premarur,anumikroba, dengan rujuan menunda pelahiran pada wanita dengan persalinanprematur, telah diteliti secara spesifik pada wanita dengan membran utuh. Hasildari penelitian dengan berbagai antimikroba mengecewakan. Mungkin pemberianantimikroba setelah persalinan prematur dengan membran uruh dimulai terlaluterlambat untuk mengirambat perkembangan jeniang reaksi biokimrawi yangr-nemodulasi kontraksi uterus. Regimen pengobatan yang seiama ini paling sering digunakan unruk mencegahpelahitan adalah tirah banng, baik di rumah sakit maupun rumah. Akan tetapi,

472 V Penyulit Obstetris Akibat Kehamilanbelum ada bukti konklusif bahwa tirah baring bermanfaat untuk mencegahpelahiran prematuf. Memang, ttah banng paksa (kecuali iika ke kamat mandi)selama 3 halJ- atat lebih mungkrn meningkatkan risiko penyulit tromboembolus.Hidrasi dan sedasi dalam pengobatan petsalinan ptematur belum terbukti lebihbermanfaat daripada trtah banng saja.Obat yang Digunakan untuk Menghambat KonttaksiBanyak obat yang telah digunakan untuk menghambat pelsalinan premarur(tokolisis), tetapi sayangnya belum ada yang terbukti benar-benar efektif' Olehkatena iru, tokolisis farmakologis ridak digunakan di Patkland Hospital. Jika akan digunakan tokolisis, Ameican Col/ege of Obstetidant and Clnecologi.rtt(1995) menganjurkan bahwa harus terdapat kontraksi uterus yang teratut selainadanyaperubahan serviks atau dilatasi dan pendataran setviks. I{eadaan teftentupada ibu dan janin mungkin menjadr konttaindikasi terapi tokolitik pada persalinanprematur (Tabel 63-1).TABET 63-1 Kontraindikasi Tokolisis untuk Persalinan Prematuru Kontraindikasi Umum Distres janin akut (kecuali resusitasi intrauterus) Korioamnionitis Eklamsia atau preeklamsia berat' Kematian janin (tun88al) Maturitas janin lnstabi litas hemodinamik ibu Kontraindikasi untuk Obat Tokolitik Spesifik Agens beta-mimetik Cangguan irama jantung atau penyakit jantung lain pada ibu Diabetes, tirotoksikosis, atau hipertensi yang tidak terkontrol Magnesium sulfat Hipokalsemia Miastenia gravis Cagal ginjal lndometasin Asma Penyakit afteri koroner Perdarahan saluran cerna (aktif atau riwayat) Oligohidramnion Cagal ginjal Kecurigaan anomali jantung atau ginjal janin ,Kontraindikasi relatif dan mutlak untuk tokolisis yang didasarkan pada keadaan klinis harus mempertimbangkan risiko melanjutkan kehamilan versus risiko persalinan. Sumber: Dari American College of Obstetricians and Gynecologists: Preterm labor. Technical Bulletin No. 206, Juni 1995, dengan izin.

Utuh63 Kelahiran Prematur: Membran 413 Ameican college of ohteticiaw and Glnecologists (1995) membuat petttyata nberikut mengenai tokoLiuk \"sampai saat ini, belum ada penelitian yang secarameyakinkan membuktikan terjadinya peningkatan kesintasan ata'r indeksprognosis neonarus jangka panjang lainnya pada pemberian terapi tokolitik. Dipihak lain, kemungkinan gangguan akibat terapi tokolitrk pada ibu dan neonatussudah terbukti. I{arena pemberian kortikosteroid sebelum 34 minggu gesrasijelas bermanfaat, pemberian obat tokohtrk untuk perpanjangan kehamilan jangkapendek dapat dibenarkar-r. Di luar iru, pertany^ n apakah obat tokol-itik pedudigunakan pada usia gestasi berapapun tidak dapat dijawab saat ini, rerutamasetelah 34 minggu gestasi\". Ntodin dan Terba/a/inJrka sudah diambil kepurusan untuk menangani persdinan premarur denganobat, pasien drberi ritoddn atau magnesium sulfat, biasanya secara intravena, atauterbutalin (suatu obat beta-mimetik), biasanya secara subkutis. Protokol untuktokoLisis (Tabel 63-2 dan 63-3) serupa, yaitu menggunakan obat dalam jumlahminimum yang dipedukan untuk menghentikan kontraksi dan menganjurkanpengurangan atau penghentian obat jika timbul efek samping srgnifikan. Terapioral dengan obat-obat ini secara umum dranggap udak efektif. Magnuiam SulfatTelah diketahui selama beberapa wakru bahwa magnesium dalam bentuk iondan konsentrasi memadai dapat mengubah konttaktilitas miometrium. Efekzat ini diperkirakan adalah sebagai antagonis kalsium. I{adar terapeutik dalamserum belum ditetapkan secara formai, tetapi secara empiris serupa denganyang digunakan untuk terapi intravena pada preeklamsia. Dosis dan pemberianmagnesium sulfat intravena diperl-ihatkan dt Tabel 63-3.Sebuah studi acak yang ddakukan di Parkland Hospital yang membandingkanmagnesium sulfat dan plasebo tidak mempedihatkan perbedaan signifikan dalamdurasi gestasi, berat badan lahir, morbiditas neonatus, atau mortalitas pednatal.TABEL 63-2 Dosis Ritodrin atau Terbutalin untuk Tokolisis Ritodrin Hidroklorida Intravena Dosis awal, 50 sampai 100 pglmnt; kemudian dosis ditingkatkan sebesar 50 pglmnt setiap 10 menit sampai kontraksi berhenti atau timbul efek samping yang signifikan Dosis maksimum: i50 pglmnt Hentikan ritodrin jika persalinan terus berlangsung pada dosis maksimum Jika persalinan berhasil dihentikan, lanjutkan infus selama paling sedikit \"t2 jamTerbutalin Sulfat Subkutis 0,25 mg(250 pe) subkutis setiap 3-4 jam

474 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanStudi ini menggunakan infus maksimum yang\"aman secara klinis\" sebesar 3 g/jam. Efektif tidaknya kecepatan infus yang lebih tinggi masih petlu ditentukan'wanita yang drberi magnesium sulfat dosis tinggi harus dipantau secafa ketatuantatuukjamneinlihm^terte^nkda^-(thahnadtaThaibpeerlm6a3g-n4e)s. eIimairaenyaanegfenk-rutonkgksiink toksik bagi mereka magnesium iarangterlihat di bawah konsentrasi 8 mg/dl, Pemantauan konsentrasi magnesiumsetum mungkin bermanfaat. I n hi b i tor Pro s tagla n di nSenyawa yang menghambat prostagiandin sintase metupakan bahan yangmenarik perhat-ian katena d.iakui bahwa prostaglandin sangat berperan dalamkontraksipada persalinan normal. Beberapa obat masuk ke dalam kategod inidu., ,rr\".r.okrrp asprdn dan salisilat lainnya, indometasin, naptoksen, dan sulindak.Sayangnya, inhibitot pfostaglzndin sintase dapat merugikan janin, dan hal inimenghambat penggunaan obat ini untuk tokoljsis. Penln-rlit mencakup Penutupznduktus arteriosus, enterokolitis nekrotikans, dan perdatahan inttakranium' Elik Sanping Obat'[okolitikyng Sering DigtnakanI(emungkinan penyr-rht pada ibu akibat obat-obat tokolitik diperlihatkan diTabel 63-4. Penyr-rl-it-penlmht ini tidak dapat diabaikan. Obat beta-mimetik danmagnesium sulfat rnengandung risiko menvebabkan edema patu ibu, meskipunrisikonya lebih besar pada obat beta-mimetik. Etrologr edema Patu yang berkaitandengan terapi tokol-irik belum sepenuhnl,a diketal-rui. Faktor risiko terkart-.rr1ok rp hidrasi intravena yang berlebihan, gestasi multipel, sepsis tetsembunyi,dan adanya penyalat ianrung.Terapi GlukokortikoidPemberian betametason atau deksametason untuk wanita yang berisikomelahirkan prematuf sering dilakukan untuk meningkatkan pematangan patujanin sebagai upaya mengutangi sindrom distres pernapasan akibat prematuritas'TABEL 63-3 Dosis dan Pemberian Magnesium Sulfat lntravena untuk Tokolisisa Dosis awal 69 diberikan selama 20-30 mnt, diikuti oleh infus 2 g/jam'llama lnfus ditingkaikan sampai pasien mengalami satu kontraksi atau kurang per10 menit atau dosis maksimum 4-5 gliam tercapai.Pertahankan infus selama 12 jam setelah kontraksi berhenti atau berkurang menjadikurang dari satu Per 15 menit' . oleh ginjal, asalkan fungsi ginjal normal.felebihan magnesium cepat dikeluarkanJika terdapat ianda-tanda gangguan ginjal, seperti oliguria atau kadar kreatinin,\"rr* >i1,9 g/dL, terapi magnesium harus diberikan secara hati-hati, dilakukanpemeriksaan kadar dalam serum, dan dosis disesuaikan'

Utuh63 Kelahiran Prematur: Membran 475TABEL 63-4 Kemungkinan Penyulit pada Terapi TokolitikObat Beta-AdrenergikHiperglikemiaHipokalemiaHipotensiEdema paruInsufisiensi jantungAritmialskemia miokardiumKematian ibuMagnesium SulfatEdema paru 1Depresi pernapasan' 'Henti jantungaTetani ibuaParalisis otot hebat\"Hipotensi beraflndometasinHepatitisbCagal ginjalbPerdarahan sal uran cernab\"Efek jarang; dijumpai pada kadar toksik.bEfek jarang; berkaitan dengan pemakaian kronis.Sumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Preterm Labor. TechnicalBulletin No. 206, )uni 1995, dengan izin.Rekomendasi saat ini untuk pemberian glukokorrikoid guna menginduksipematangan janin dipetlhatkan di Tabel 63-5. Di Parkland Hospital, dianjurkanpemberian deksametason sekali 12 jam sebanyak empat dosis jika ditegakkandiagnosis persalinan prematur; sesudahnya pasien tidak diberi dosis ulangan.PENATALAKSANAAN PERSALINAN DAN PEI-AHIRANSecata umum, semakin imatur janin, semakin besar risiko persal-inan dan pelahitan.Harus dilakukan pemeriksaan unruk mencari kelainan denl-ut jantung jarun dankontraksi uterus selama persalinan, sebaiknya dengan pemantauan elektrorukkontinu. Takikardi janin, terutama jika membran telah pecah, mengisyatatkansepsis.Pencegahan Infeksi Neonatus oleh Streptokokus Grup BInfeksi oleh streptokokus grup B sering terjadi dan bcrbahaya bagi neonaruspremarur. Pada wanita dalam persalinan sebelum 37 minggu atau yang statusbiakannya tidak drketahui atau posirif untuk streptokokus grupB,Ameican Col/egeof obstetidarc and Gltneco/ogittt (1996) menganjurkan penisilin G atau ampisilin,intravena, seuap 6 jam sampai melahirkan.

476 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABEL 63-5 Rekomendasi Terkini Pemakaian Glukokortikoid untukMeningkatkan Pematangan Janin. Semua wanita antara 24 dan 34 minggu gestasi yang berisiko melahirkan prematur meru pakan kand idat untu k terapi korti kosteroid antenatal. r Ras janin, ienis kelamin, dan ketersediaan terapi surfaktan seharusnya tidak memengaruhi keputusan untuk menggunakan terapi kortikosteroid antenatal. o Pasien yang layak untuk mendapat terapi dengan obat tokolitik juga harus layak untu k mendapat terap i korti kosteroid antenatal. r Terapi sebaiknya berupa dua dosis I2 mg betametason secara intramuskulus vang diberikan 24 jam terpisah atau empat dosis 6 mg deksametason intramuskulus yang diberikan setiap 12 jam. Manfaat optimal mulai 24 jam setelah awal terapi dan menetap selama 7 hari. o Karena terapi untuk kurang dari 24 jam masih dapat menghasilkan penurunan bermakna mortalitas neonatus, kortikobteroid antenatal harus tetap diberikan, kecuali jika diperkirakan akan segera terjadi pelahiran janin' o Pemberian kortikosteroid antenatal dianjurkan pada wanita dengan ruptur membran prematur pada gestasi kurang dari 30-32 minggu tanpa tanda-tanda klinis korioamnionitis karena tingginya risiko perdarahan intraventrikel pada usia gestasi sedini ini. o Pada wanita dengan kehamilan berpenyulit yang diperkirakan terjadi persalinan pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu, dian.iurkan pemberian kortikosteroid antenatal, kecuali terdapat tanda bahwa kortikosteroid akan berefek buruk pada ibu atau pelahiran akan segera terjadi. r Saat ini, data tentang manfaat dan risiko kurang memadai untuk mendukung pemakaian kortikosteroid antenatal sebagai terapi rutin berulang atau penyelamatan (rescue therapy) dalam praktik klinis. . Sedang dilakukan uji klinis untuk menilai manfaat dan risiko potensial dari berbagai regimen terapi berulang. Sampai diperoleh data yang memastikan bahwa rasio manfaat-vs-risiko menguntungkan, pemberian kortikosteroid antenatal berulang, termasuk terapi penyelamatan harus dicadangkan bagi pasien yang menjalani uji klin is.5unrber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Antenatal corticosteroid therapyfor fetal maturation. Committee Opiniorr No. 210, Oktober 1998; dan National lnstitutes of HealthConsensus Development Conference: Statement on Repeat Course of Antenatal Corticosteroids, 'l 7- 1 8 Agustus, 2000.PelahiranJika pinru luar vagina belum rnengalami telaksasi, tindakan episioton-ri setelal.rkepala janin rlencapai perineum untuk melahtkan ianin mungkin bermanfaat.Tetap terjadi perdebatan mengenai apakah hatus dilakukan pelahiran sPontan ataupelahiran forseps untuk melindungi kepala janin premaruf )'ang renitn. Diragukanapakah pemakaian forseps pada sebagian besar kasus dapat mengurengl trauml.Memang, tekanan dan tarikan pada kepala jarun yang n)/ata-nyata premalurmungkin iebih ttaumatik drbandtngkan dengan ekspulsi alami. Pernakaiau fotseps

63 Kelahiran Prematur: Membran Utuh 477pinn: keluar dengan ukuran sesuai mungkin bermanfaat jika digunakan analgesiakonduksi dan gaya dorong volunter ibu lemah. Saat pelahiran, harus tersedia dokter dan perawat yang mahit dalam teknikresusitasi dan telah benar-benar mengetahui masalah spesifik dari kehamil y^r\gbersangkutan. Pentingnya ketersedi.aan petlrgas yang ah[ dan penlatan^ndalamkasus bayi prematur digarisbawahi oleh meningkatnya kelangsungan hidup bayi-bayi ini jika mereka dilahtrkan di pelayanan kesehatan tersier.Sesat untuk Mencegah Perdarahan Intrakranium NeonatusBayi prematur sering mengalami perdanhan matriks germinal yang dapatmeluas menjadi perdarahan intraventrikel yang serius (lihat Bab 37). Dahuludihipotesiskan bahwa sesar untuk menghindan trauma akibat persalinan danpelahiran per vaginam dapat mencegah penyrrlit-penyuJit ini. Hipotesis ini belumdikonfirmasi oleh sebagtan besar penelitian selanjutnya. Untuk bacaan lebih lanjut,lihat Bab 37 lVil/iam Ohtetia, ed. ke-21.

64 Serviks InkompetenSetviks inkompeten ditandai oleh pembukaan setviks tanpa nyeti pada trimesterkedua atau mrlngkin awal trimeste, k.tigu, disettai prolaps dan penggelembunganmembran ke dalam vagina, drikuti oleh ruptur membran dan ekspulsi janinimatur. I(ecuali jika drterapi dengan efektif, rangkaian kejadian ini cenderungberulang pada keharnilan berikutnya. Meskipun penyebab inkompetensi serviksbelum jelas, namun itv,tayat tfauma pada serviks (dilatasi dan kuretase, konisasi,kauterisasi, atau amputasi) tampaknya merupakan faktor pada banyak kasus. Padakasus-kasus lain y2ng berperan adalah kelai.nan perkembangan serviks, termasukakibat pajanan dietilstilbesttol in utero.DIAGNOSISDiagnosis serviks inkompeten umumnya ditegaklian berdasarkan ri\r'ayat satuatau lebih kegagalan kehamilan pada midtnmester. Akan tetapi, terdapat sedlkitkeraguan bahwa pemeriksaan ulttasonografi, terutama transvagina, bermanfaatsebagai alat bantu untuk mendiagnosis pemendekan serviks atau pencofonganos internus dan mendeteksi secara dini serviks inkornpeten. Secara umum,panjang setviks sebesar 25 mm atau kurang ant^t^ 16 dan 18 minggu gestasidibuktrkan bersifat prediktif untuk pelahiran premarur pada rvanita denganrt:wayat penghentian kehamilan pada midtrimester.TERAPITerapi inkompetensi serviks bersifat bedah, terdiri atas penguatan sen'iks yanglemalr dengan jahitan jenis tali kantong (purce-.rhin!. Petdarahan, kontraksi uterus,atau ruptut membran biasanva merupakan kontraindikasi unfuk pembedahan.Carclage ini biasanya ditunda sampai setelal-r 14 mrnggu sehingga abottus diniakibat faktor lain akan terjadi secata alami. Beiurn ada kesepakatan mengenaiseberapa lanjut daiam kehamilan, tindakan tni dapat dilakukan. Semakin lanjutkeharnilan, semakin besar kemungkinan intervensi bedah akan merangsangpersdinan premalut atau ruptur membran. Oieh karena itu' bebetapa dokteriebih menyukai tirah baring daripada pengkatan serviks beberapa rvakru setelahpertengahan keharrrilan. I(ami biasanya trdak melakukan cerclage setelah 24 sampai26 minggu. Harus dilakukan sonografi unruk memastikan janin hidup danmenyingkirkan anomali m^yor ianin sebelum pengrkatan serviks. Infeksi yangnyata di serviks harus diobati, dan dianjurkan pemeriksaan biakan untuk gonote,klamidra, dan steptokokus grup B. Selama paling sedikit seminggu sebelum dansetelah pembedahan, pasien jangan berhubungan kelamin. 478

64 Serviks lnkompeten 479 Pengikatan Serviks Darurat Tindakan cerclageyang dilakukan pada akhir midtrimestet setelah terjadi pembukaan dan pendataran serviks sering disebut tindakan \"d^rut^t\" atau \"penyelam^t^n\". Selaput ketuban yang menonjol dilaporkan berkaitan dengan peningkatan bermakna angka kegagalan, dan selalu terdap^t anc n,an infeksi. Amnioreduksi (mengganti membran hingga ke segmen bawah uterus) pada saat pengikatan darurat ini mungkin dapat memp erlama kehamilan. Jika terdapat ketaguan pedu udaknya dilakukan cerclage, wanita yang bersangkutan pedu dihindarkan dai- aktivitas fisik. Pasien dianjurkan tidak melakukan hubungan seks, dan harus sering menjalani pemeriksaan serviks untuk menilai pendataran dan pembukaan sen'iks. Pada sebagian wanita, surveilans ulttasonografis setiap minggu terhadap segmen bawah uterus antara 1,4 dan 27 mrnggu terbukti bermanfaat. Sayangnya,bahkan dengan tindakan pencegahan ini dapat terjadi pendataran dan pembukaan serviks secara mendadak.Tindakan CerclageTerdapat dua jenis operasi yang sering dilakukan pada kehamilan, yairu suaruprosedur sederhana yang dtanjurkan oleh McDonald dan operasi Shitodkar),ang lebih rumrt (Gbr. 64-1 dan 64-2). Seteiah operasi Shirodkar, benang dapatdrtinggalkan jika tetap terrutup oleh mukosa, dan dilakukan sesar menjelangaterm. Sebaliknya, jahitan Shirodkar ciapat drlepas dan pasien melahirkanper vaginam. Angka keberhasilan mendekati 85 hingga 90 persen pada tekmkMcDonald maupun Shuodkar. oleh karena itu, tampaknya trdak banyak alasanuntuk melakukan prosedur Shirodkar yang lebih rumit. Prosedur Shrrodkar sedngdicadangkan untuk kelainan strukrural serviks atau riwayat kegagalan cerclageMcDonald. Angka keberhasilan lebih tinggi jika pembukaan serviks minimal danbelum ada prolaps membran.Cetclage Transabdomenlvlemasang jahitan melalui suatu insisi di perut setinggi ismus urerus, dianjurkanpada beberap akeadaan, terutama pada kasus czcataoatomis serviks atau kegagaianpengikatan serviks transvagina. Tindakan ini memerlukan laparotomi untukmemasang jahitan dan laparotomr yang lain untuk mengangkatn)'a, meiahirkanjanin, atau keduanya. Potensi trauma dan penyulit lain pada permulaan dantahap selanjutnya jauh lebih besar pada undakan ini drbandingkan tindakan pervaglnam.PenyulitPenyrrl-it, terutama infeksi, drketahui jauh lebih rendah jika pengikatan dilakukanpada 18 rninggu. Jika dilakukan jauh seteiah 20 mrnggu, terjadi peningkatan

480 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanGBR,64-1 Serviks inkompeten diterapi dengan tindakan cerclage McDonald. A. Kanalis servikalisyang agak membuka dan permulaan prolaps membran (tanda panahl. B. Permulaan tindakanpengikatan dengan benang monofilamen #2 yang dipasang sebelah superior dari korpus servikshampir setinggi os internal. C. Lanjutan pemasangan jahitan di korpus serviks untuk melingkari os.D. Lingkaran telah sempurna. E. Benang dikencangkan di sekitar kanalis servikalis sehingga garistengah kanalis menjadi 5 hingga 10 mm. Dalam gambar, dilatorkeci/dimasukkan sedikit melewatiketinggian ikatan untuk mempertahankan kepatenan kanalis saat benang diikat. Jahitan kedua yangdipasang lebih tinggi mungkin bermanfaat, terutama jika jahitan pertama tidak berada di dekat osinternus. F. Tampak jelas efek pen.lahitan pada kanalis servikalis.insidensi ruptur membran dan infeksi intrauterus. Jika terjadi infeksi secaraklinis, benang dipotong dan dilakukan induksi persalinan.Tidak ada bukti bahwaantibiotik profilaktik mencegah infeksi atau bahwa obat ptogestasional atauobat beta-mimetik dapat membantu. Jika tindakan gagal dan timbul tanda-tandaabortus mengancam atau persalinan, jahttan hatus segeta dibuka; jika tidakdilakukan dapat terjadi sekuele yang betbahzya. Dapat teriadi ruptur uterus atauserviks jika utetus berkontaksi dengan kuat ketika jahitan masih terpasang. Ruptur membran selama pemasangan jahitan atau dalam 48 jarr' pertamapembedahan dianggap oleh sebagian orang sebagai indikasi untuk mengangkatikatan. Dokter lain membolehkan observasi dengan pengangkatan jahitandan pelahiran dicadangkan untuk wanita yang mengalami infeksi. Belum adacukup data yang dapat digunakan untuk membedkan anjutan yang pasti, danpenatalaksanaan optimal bagypara pasien ini masih diperdebatkan.

64 Serviks lnkompetenCBR.64-2 Cerclage Shirodkar modifikasi. A. Setelah insisi serviks transversal, kandung kemih telahdidorong ke arah kepala. Dilakukan penjahitan dengan benang dua.jarum dari anterioi ke posteriordi kedua sisi serviks. B. Jahitan diikat di bagian posterior, biasanya mengelilingi dilator ukuran 10mm. C. Mukosa serviks dijahit ielujur dengan benang kromik untuk mengubur jahitan tali-kantongdi sebelah anterior. Untuk bacaan lebih lanjut lihat Bab 33 lVi//iaru: Olrtetrin, ed. ke-21.

65 II Kehamilan Postterm II(ata postterm, Iama (prolonged), po$datet, dan pascamatur sering dipertukatkandengan agak bebas untuk menandai kehamil^n yang dutasinya telah melebihinormal. Pascamatur seyogianya digunakan untuk menjelaskan bayi dengangambaran klinis yang menunjukkan kehamilan yang memanjang secara patologis.Kehamilan posttefm atau lama harusnya menjadi ekspresi yang lebih tepat untukkehamilan yang memanjang, dan kata postdates mungkin sebaiknya ditinggalkan.Perlu disadari bahwa beberapa bayt dari keharnilan larna adalah pascamatur' Definisi baku yang dianjutkan secara internasional tentang kehamilanlama yang didukung oleh Ameican College of Obstetridans and Clnecologittt (1997)adalah 42 mnggu Q9a hari) atau lebih dari iran peftama haid terakhfu. Definisiini menganggap bahrva awitan haid diikuti oleh ovulasi 2 minggu kemudian.Penggunaan tanggal haid menyebabkan sekitar 10 persen dari semua kehamilandranggap sebagai postterm dan besar kemungkinan merupakan perkiraanbedebihan insidensi kehamilan posttefm karena besatnya variasi daur haid.I(arena tidak ada metode pasti untuk mengidentifikasi kehamilan yang benat-benar lama, semua kehamilan yang dinilai telah bedangsung 42 -i.ggu lengkapharus ditangani seperti kehamrlan lama. Pada kehamilan lama, dsiko pednatalintrapartum meningkat, terutama jika terdapat mekonium.S IND ROM PAS CAMA'TURITASNeonatus pascamatur mempetlihatkan penampilan khas yang mencakup kulityang berkeriput, bebercak, dan mengelupas serta tubuh panjang kurus yangmengisyaratkan matudtas Ungkat lanjut. Beberapa da|r bayi ini n'rengalami sakitberat akibat asfiksia lahL dan aspirasi mekonium. Dipercayai bahwa sindrompascamatutitas disebabkan oleh penuaan plasenta. Akan tetapi, para penelitibelum mampu membuktikan adanya degenerasi histologis plasenta, dan sampaisaat ini belum dijumpai petubahan morfologis atau kuantitaif pada plasentapostterm. Pada kenyataanny^, janin pascamatur terus mengalami pertambahanberat dan bensiko mengalami makrosomia. Pertumbuh^n y^ng bedaniut inimengisyatatkan bahwa fungsi plasenta tidak terganggu pada sebagran besarkehamilan postterm.MORTALITAS DAN MORBIDITAS PERINATALAlasan utama meningkatnya nsiko pada janin postterm adalah distres janinintfapartum yang merupakan konsekuensi dari penekanan tali pusat yang berkaitandengan oligohidramnion. Distres janin semacam ini biasanya bermanifestasi 482

65 Kehamilan Postterm 483sebagai deselerasi denyrrt jantung janin yang memanjang dan bemariasi. Penyebablain peningkatan risiko bagi janin yang lahir pada 42 mrnggu adalah hambatanpertumbuhan janin dan lahir mati.PENAIAIAKSANAANSecara umum ditedma bahwa diindikasikan intervensi antepartum dalampenatalaksanaan kehamilan lama Jenis-jenis intervensi mencakup induksielektif persalinan dan pemeriksaan janin antepartum (ihat Bab 17). Akan tetapi,penentuan waktu pasti dan jenis intervensi masih belum drketahui dan menjadisumber silang pendapat.Induksi Versus Uii JaninI arena menyadari risiko yang berkaitan dengan kehamilan postterm, banyakotolitas menganjurkan terminasi kehamiian sebelum terjadr morbiditas ataumottalitas. I{ekhawatiran meningkatnya angka sesar akibat induksi persalinanmenyebabkalr penggunaan pemedksaan antenatai dalam kaitannya denganpenanganan menunggu. Uji klinis acak telah mernbandingkan induksi rutin versuspenanganan menunggu disertai uji janin dan mendukung kedua pendekatanpenataiaksanaan tersebut.Intervensi pada 4TVersus 42 MingguApakah intervensi (induksi atau uji lanin) sebaikn),a dilakukan pada 41 atau42 rninggu gestasi? Bukti untuk membenarkan kapan saatnya kita melakukaninten'ensi masih terbatas. Sarnpai saat ini belum ada penelitian acak yangmembuktikan bahwa intervensi yang drlakukan sebelum 42 minggu bermanfaar.Bahkan terdapat beberapa bukti bahwa intervensi sebelum 42 minggu dapatmenyebabkan beberapa kerugian akrbat <irpedukannya sesat ketika tidak terdapatpeningkatan prognosis neonalus.OligohidramnionBahava pada janin lebih sering terjadi pada kehamilan postterm yang rnengalamipenyulit oligohidramnion. Meskipun tidak diragukan lagi bahr.va janin denganoligohidramnion berisiko, nanrun standar yang dapat digunakan untukmendiagnosis oligohi&amnion masih belum disepakati. I(dteria yang diajukanantaralain adalah ukuran (dengan ultasonografi) kantongvertikal terbesar kurangdart1. atau 2 cm, indeks cairan amnion (aminiotic fluid index, AFI) empat-kuadrankutang dai5 atat 6 cm atau AFI kurang dari persentil ke-5. Disatankan gambarancairan amnion yang notmal jangan sampai menimbulkan rasa aman semu bahwajanrn sejahterakarena volume cairan amnion dapat berkurang mendadak.

484 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanTABEL Of-t. Rekomendasi untuk Evaluasi dan Penatalaksanaan KehamilanMemanjang oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (1997) 1. Surveilans antenatal kehamilan postterm harus dimulai pada 42 minggu meskipun tidak ada bukti bahwa pemantauan meningkatkan hasil akhir. 2. Belum ada cukup bukti yang menyatakan bahwa memulai surveilans antenatal antara 40 dan 42 minggu memperbaiki prognosis. 3. Belum ada satupun protokol surveilans antenatal untuk memantau kesejahteraan janin pada kehamilan postterm tampak lebih baik daripada yang lain. 4. Tidak diketahui apakah induksi persalinan atau menunggu (surveilans antenatal) lebih dianjurkan untuk pasien postterm dengan serviks memuaskan. 5. Terdapatcukup bukti bahwa induksi atau menunggu akan meningkatkan prognosis pasien postterm dengan serviks tidak memuaskan. 6. Cel prostaglandin dapat digunakan dengan aman pada kehamilan postterm untuk menimbulkan per,ubahan pada serviks dan memicu persalinan.Sumber: American College of Obstetricians and Cynecologists: Management of postterm pregnancy:Practice Pattern No.6, Oktober 1997, dengan izin. 1. DJJ terauskultasi 17-20 minggu elau 2. Tinggi fundus antara 18-30minggu+2cm dari minggu HPHT alau 3. Ultrasonografi sebelum usia 26 minggu:CBR.65-1 Protokol Parkland Hospital untuk penatalaksanaan kehamilan memanjang (DJJ denyut:lantung janin; HPHT hari pertama haid terakhir).RekomendasiTabel 65-1 memper[hatkan rekomendasi Ameitan Col/ege fi' Ohtetricians andCltnecologittt (1997) untuk evaluasi dan penatalaksanaan kehamilan memanjang.Gambar 65-1 meringkaskan skema penanganan pada kehamilan posttermyang telah digunakan secara memuaskan di Parkland Hospital selama 20 tahunterakhir.

65 Kehamilan Postterm 485 Persalinan merupakan s^ ty^ngsangat herbahaya bagi janin posttetm. olehkarena itu, wanita dengan kehamilan postterm perlu segera datang ke rumahsakit jika mereka merasa ingin melahirkan. Saat datang, denyut jantung janin dankontraksi uterus harus dipantau secara elektronis. Identifikasi mekonium yangkental di dalam cair.an amnion merupakan tandayangburuk bagi janin postterm.fusiko dapat dikurangi dengan melakukan pengrsapan nasofaring yang efekufsegera setelah kepala lahir. Trakea harus diisap sesegera mungkin setelah bayilahir. I(adang-kadang bedanjutnya pettumbuhan pada kehamilan posttermmenghasilkan bayi yang besar unruk masa kehamilan dan mungkin terjadi distosiabahu. oleh karena itu, harus tersedia dokter obstetrik yang berpengalaman untukmembantu mengatasi keadaan ini. Unn:k bacaan lebih lanjut, lihat Bab 28l{/i//iam Obrtetriu, ed. ke-21.

65 Hambatan Pertumbuhan JaninBayt yang kecil untuk masa kehamilan (SGA) sering disebut menderita hambatanpertnmbuhan intrauterur. Dipetkrrakan bahwa dai, 3 sampai 10 persen bayimengalami hambatan pertumbuhan. Dahulu, bayi SGA disebut menderitaretardati pertumbuhan intrautenur. Untuk menghindari timbulnya kekharvatitan takberalasan pada orang tua karena kata \"retardasi\" mengisvatatkan kelainan fungsimental, isulah hambatan Pertumbuhan janin sekatang lebih disukai.DEFINISIfabel 66-1 mempedihatkan persentil berat badan lahit unn-rk setiap minggugestasi antara 20 dan 44 minggu. Secara un1um, bayt kedl unluk masa kehanilan(SGA) dranggap sebagai bayi yang betatnva kutang dari persentil ke-10 untukusia gestasinVa. Akan tetapi, tidak semua bavi dengan berat badan lahir kurangdari persentil ke-10 mengalami hambatan pertumbuhan patologis; sebagianmemang bertubuh kecil karena faktor konstirusional. N'Iemang, 25 hingga 60persen bavi yang secara konvensional didiagnosis sebagai SGr\ sebenaru'arumbuh biasa jika faktor-faktor penentu berat badan lahir, seperti berat badan,tinggr, goiongan etnik, dan paritas ibu dipertrmbangkan. Diajukan juga definisiSGA 1'ang didasarkan pada betat badan lahir kur:ang dari persentil ke-5. Seiain itu,standar pertumbuhan janin normal kadang-kadang didasarkar-r pada niiai reratadengan batas normal didefinisikan oleh * 2 simpang baku. Defimsi ini akanmembatasi bayi SGA menjadi 3 persen dari kelahiran dan bukan 10 persen. Padakenyataannya, sebapfan besar ptognosis vang buruk terjadi pada bafi yang beratbadan lahirnya kurang dad persentil ke-3 (Gbr. 66-1).MORTALITAS DAN MORBIDITASSepetti dipedihatkan di Gambar 66-1, hambatan pettumbuhan janin berkaitandengan peningkatan morbiditas dan mottal-itas. I(ematian janin, asfiksia lahi.r,aspirasi mekonium, serta h,rpogLikemia dan hipotermia ianin rneningkat, demikianjuga prevalensi kelainan perkembangan sataf.Ilal ini berlaku baik bagi bayi atermmaupun ptemafur. Pertumbuhan dan perkembangan pascanatal pada ianin dengan har-nbatanpertumbuhan bergantung pada kausa hambatan, glzt selama masa bayi,dan lingkungan sosial. Bayi dengan hambatan pettumbuhan akibat faktotkonstitusional ibu, ktomosom, vitus, atau kongenital akan tetap kecil seumutlridupnya. Mereka yang mengalami hambatan perrumbuhan in utero al<:'batinsufisiensi plasenta sering dapat tumbuh mengejar ketertinggalannya setelah 486

66 Hambatan Pertumbuhan Janin 487lahir dan mendekati potensi pertumbuhan heteditetnya jlka berada di l-ingkunganyang optimai. Demikian juga, prognosis petkembangan neutologis pada bayidengan hambatan pertumbuhan dipengaruhi oleh lingkungan pascanatal. Bayidernikian yang lahir dari keluarga dengan ungkat sosioekonomi tinggi iebih jatangmengalami masalah perkembangan selama tindak lanjut.TABEL 66-1 Persentil Berat Badan Lahir (g) yang Telah Dibulatkan untuk UsiaGestasi di Amerika Serikat, Berdasarkan 3.134.879 Kelahiran Tunggal HidupUsia (mgg) keS ke'l0 Persentil ke'90 912 keS0 95720 249 275 772 102321 280 314 412 790 110722 330 376 433 826 122323 385 440 496 BB2 139724 435 498 582 977 164025 480 5sB 674 1 'l38 192726 529 625 779 1362 223727 591 702 899 1 63s 25532B 670 798 '1035 1977 284729 772 925 2361 31 0830 910 1 085 1196 2710 333831 1 088 1278 1394 2986 3s3632 1294 1495 1 637 3200 369733 1513 1725 1918 3370 381234 1 735 1 950 2203 350235 1 950 21 59 2458 3596 3B8B36 2156 2354 2667 3668 395637 2357 2541 2831 3755 40273B 2543 2714 2974 3867 410739 2685 2852 3117 3980 418540 2761 2929 3263 4060 42174'l 2777 2948 3400 4094 421342 2764 2935 3495 4098 417843 2741 2907 3527 4096 412244 2724 2BB5 3522 4096 3505 3491Suntber: Dari Alexander CR, Himes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M: A United States nationalreference for fetal growth. Obstet Cynecol 87:163, 1996; dengan izin.

488 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanPERCEPATAN PEMATANGANTerdapat bany2ft laporan yang menjelaskan terjadinya percepatan pematanganparu janin pada kehamilan berpenyulit disertai hambatan pettumbuhan janin.Meskipun konsep ini meresapi pemikiran perinatal modern, namun tidakbanyak informasi klinis yang menegaskan bahwa peny-rlit kehamilan memberikeuntungan bagi janin.HAMBATAN PERTUMBUHANJANIN SIMETRIS VS ASIMETRISDengan memilah janin yang mengalami hambatan perrumbuhan menjadi subtipe\"simetris\" yang berarti kecil secara proporsional dan \"asimetris\" yang mengacukepada mereka dengan ketedambatan pertumbuhan abdomen (dibandingkandengan ukuran kepala) maka tersirat adanya generalisasi tedradap kemungkinanpatofisiologi hambatan pettumbuhan janin. Sebagai contoh, gangguan ar.valakibat pajanan bahan kimia, infeksi virus, atau kelainan petkembangan selularinheren akibat aneuploidi secara teoretis dapat menyebabkan penguranganukuran kepala dan badan secara ptoporsional. Hal ini disebut sebagai hambatanperfambahan imel*. Sebaltknya, gangguan pada akhir kehamilan seperti insuEsiensiplasenta yang berkaitan dengan hipertensi secara teoretis dapat menyebabkanberkurangnya penyaluran glukosa dan penyimpanan di hati. Oleh karena itu,l-ingkar perut ianin yang mencerminkan ukuran hati akan berkurang. Secarabersamaan, diperkirakan terjadi pengalihan oksigen dan nutrien ke otak sehinggapettumbuhan otak dan kepala dapat normal. Rangkaian kejadian ini secara teoretisdapat menyebabkan hambatan pertumbuhan aimetrit dengan peningkatan abnormalukutan relatif otak dibandingkan hat:. yang kecil (l-ingkar perut). Adanya polagangguan perrumbuhan janin yang simetris dan asimetris menimbulkan minatdalam diagnosis antepartum dari kedua benruk ini karena pola kelainan mungkindapat mengungkapkan penyebabnya.FAKTOR RISIKOIbu yang Secara Konstitusional KecilWanita berpostur kecil biasanya memiliki bayr yang lebih kecil. Tidak jelas apakahfenomena ibu kecil melahirkan bayi kecil bersifat alami atau karena lingkungan,tetapi lingkung ny^rrgdisediakan oleh ibu lebih penting dalam menentukan beratbadan lahir daripada kontdbusi genetiknya. Pada wanita yang beratnya t^t^-t^t^atau rendah, kutangnya peningkatan berat selama kehamilan mungkin berkaitandengan hambatan pertumbuhan janin. Akan tetapi, jika ibu yang bersangkutanbertubuh besar dan sehat, pertambahan berat yang kurang dari. nta-rata tanpa

66 Hambatan Pertumbuhan Janin '150e ooo6l!E 100 5 f,6 6 o'oC- --c 0o) co aoo J.^U'pp! oo 25 s>10 10 trJ..\"\"|,,,1\".\"1,\"n1,.2 1<1GBR.66-1 Hubungan antara persentil berat badan lahir dan mortalitas dan morbiditas perinatalyang diamati pada .l 560 janin kecil untuk masa kehamilan. Dijumpai peningkatan progresif dalammoftalitas dan morbiditas seiring dengan turunnya persentil berat lahir. (Sttntber: Manning FA:Intrattterine growth retardation. Dalam: Fetal Medicine. Principles and Practice. Norwalk, CT,Appleton & Lange, l995,hlm.3l7 dengan izin.)penyakit ibu, kecil kernungkinan berkaitan dengan hambatan perrr-rmbuhan janinyang signifikan. Ibu hamil sebaiknya menghindari restriksi mencolok pertambahanberat selama paruh terakhir kehamilan.Deprivasi SosialEfek deprivasi sosial pada berat badan lahir berkaitan dengan efek faktor gavahidup yang menyertainya seperti merokok, penyalahgunaan alkohol dan zatlain,dan kutang gizi. Wanita yang pal-ing mengalami depdvasi sosial memiliki bayipaling kecil, dan tidak adanya sumbet daya psikososial, meningkatkan risikohambatan pettumbuhan pada janin.Infeksi JaninInfeksr virus, bakted, protozo^, dan spirokaeta dilaporkan berperan sebagai penye-bab pada hampit 5 persen kasus hambatan pertumbuhan jamn. Infeksi yang paLngterkenal dad kelompok ini adalah rnfekst yang disebabkan oleh rubela dan sitomega-iovirus. Hepatitb A dan B dilapotkan berkaitan dengan persalinan prematur, namundapat juga menyebabkan hambatan pertumbuhan. I)steiotit', taberkuki\ dan ifliljuga dilaporkan menyebabkan hambatan pertumbuhan ianin. To,Qsoplatnom adalahinfeksi protozo yang paling sering dikaitkan dengan gangguan pertumbuhan janin,tetapi malaia kongenital luga dapat menyebabkan hal yang sama.

490 V Penyulit Obstetris Akibat KehamilanMalformasi KongenitalSeperempat dari bayi dengan anomali struktutal mayot juga mengalamihambatan pertumbuhan. Secara umum, semakin parah malformasinya, semakinbesar kemungkinan janin SGA. FIal ini terutama nyata pada janin dengankelainan k-romosom atau mereka yang mengidap malfotmasi kardiovaskularserius. I(elainan kariotipe dapat ditemukan pada sekitar 20 persen janin y'2ngmengalami hambatan pertumbuhan tanpa jelas mengalami anomali struktutalpada pemeriksaan ultrasonografi. Jika terdapat hambatan pettumbuhan dananomali, prevalensi kelainan kromosom juga semakin besat. Meskipun kegagalanpertumbuhan pascanatal menonjol pada anak dengan linmi 21 , namun hambatanpernrmbuhan janin umumn)ra ringan. Berbeda dengan hambatan perrumbuhanjanin yang ringan dan bervariasi pada tdsomi 21,, jantn dengan tritoni 18hampir selalu mengalami hambatan pertumbuhan yang signifikan. Hambatanpertumbuhan dengan derajat tertentu juga sering terdapat pada janin dengantrisomi 13, tetapi umumnya tidak separah seperti pada mereka yang mengidaptrisomi 18. Hambatan pertumbuhan janin yang betmakna tidak dijumpai padasindrotn Turner (45,X atau disgenesis gonad) atau indrom Klinlblnr (47,XX9.Banyak sindrom I-retediter seperti osleogeneir itttperfekta dan berbagai kondrodistrofijuga berkaitan dengan hambatan pertumbuhan janin.Teratogen KimiawiSemua teratogen dapat mengganggu pertumbuhan ianin. Meroko,,€ rnenyebabkanhambatan perrumbuhan dan persalinan prematrt yang berbanding lurus denganjumlalr rokok yang drhisap setiap hari. Narkotik dan obat tetkait bekerja denganmengurangi asupan makanan ibu dan jumlah sei janin. ,4lkohol adalah teratogenkuat yang beketja secara liniet betgantung pada dosis. Pemakaian kokain jugadiiaporkan betkaitan dengan gangguan pertambahan berat badan janin. Semuahal ini dibahas secara rinci di Bab 13.Penyulit Medis pada IbuPenyakit vaskular kronis, terutama jika diperbetat olel-r acTanya preekJamsia,seting menyebabkan hambatan pertumbuhan. Pteeklamsia itu sendiri juga dapatrnenyebabkan kegagalan pertumbuhan janin, terlrtama jika arvrtannya sebelum 37mrnggu. Penyakit grnjal dapat disertai oleh hambatan pertumbr-rhan janin. Janindari wanita yang tinggal di daerah ketrnggian biasanya lebih ringan dibandingkandengan mereka 1'ang lahir dari ibu yang tinggal di daerah yang lebih rendah.Janin dari wanita dengan penyakit jantung sianotik sering mengalami hambatanpertumbuhan yang panh. Pada sebagian besar kasus, anemia udak menyebabkanlrambatan pertumbuhan. Pengecualiannya afitar^ lain adaiah anemia $el sabit atauanemia herediter lain yang berkaitan dengan penyakit serius pada ibu.