Bab IX. Hati

pengidap HBsAg yang tanda gejala menunjukkan angka bervariasiberkisar antara 1G8O%, apalagi bila si ibu tadi disertai denganHBeAg positif ,{24,2s)Oleh karena itu Beasley (19S2) berkesimpulanadanya suatu lingkaran setan, sebagaimana tertora pada gambar dibawah ini.(16)lbu 14% 50%Pengidap \ \ t-to\"\",*t' I Bayi I rrr\"^i\"ss\"r Pengidap I t 50% Seorang ibu pengidap dengan HBsAg poshif akan menularkanpada bayi yang baru dilahirkan sekitar b0%. Apalagt bila si ibu tadidbertai dengan HBeAg poshif maka akan menula*an l @% kepadabayinya. Bayl yang dilahirkan nantinya akan sebagai pengidap HVBtanpa.gsiala. Bila bayi yang lahir tadi soorang gadis, maka kelakkemudian hari akan menjadi seorang ibu pengldap. Sisanya limapuluh persen bayiyang tertulari akan mengalami menjadi hepatit'skronis yang kemungkinan besar dapat menjurus menjadi siosis hatiatau kankor hati, dan dalam waktu relattf slngkat akan rneninggelkarona penyakit hati yang dideritanya. Sebanyak 14% darisi ibupengidap kemungkinan besar akan meninggal dunia sebagai akibatpenyakit hati yang dideritanya.t20t 503

lnfeksi pada bayi dapat terjadi bila ibu menderita hepatitis akuttrimester ke lllatau bila ibu adahh pengidap (pembawal HBsAg. Bilaibu menderita hepatitis akut pada trim€stsr pertama, biasanya ter-jadiabortus. Trangmisivirus dari ibu ke bayidapat terjadi pada masaintra uterins, pada masa perinatal, dan pada masapostnatsl. (24,25,26)lnfekei lnta Uterine.' kemungkinan adalah kecil. Hal ini dapat ter-jadibila ada kebocoran atau robekan pada placenta. Kita mendugainfeksi adalah intra uterine, bila bayi sudah menunjukkan HBsAgpositif pada umur 1 bulan, mengingat bahwa masa tunas hepatitisB berkisar antara 40-180 hari dengan rata-rata 90 hsri. Meskipunpernah dilaporkan adanya inkubasi dalam 14 hari.(24.2s1lnfeksi Perinatal: yaitu infeksi yang terjadi pada atau segera setelahparsalinan adalah kemungkinan cara infeksi yang terbesar. Pada in-f eksi perinatal, bayi memperlihatkan antigenemia pada umur 3-bbuhn, sesuai dengan masa inkubasinya. lnfeksi diperkirakan melaluimatama fetal micro transfusbns pada waktu lahir, di mana bhsanyaditemukan HBsAg dalam darah talipusat bayi. Bayidi mana HBsAgdalam darah tali pusatnya negatif, masih dapat torkena infeksimelalui jalan lain, umumnya melalui kontak dengan sekret yang in.f eksius pada jalan lahir, dapat berupa tertelannya cairan amnbn ataudarah ibu pada saatpersalinan atau kontak melalui abrasi kulit ataukon!ngtiva. Hal inidituniang oleh data penyelidikan, bahwa cairanamnion yang diambil secara amniosentesb 33% mengandungHBsAg, cairan vaginalselama persalinan g5% mengandung HBsAgdan aspirasi cairan lambung ilari bayi-bayi (yang kemudian menjadipengidapl di dapat HBsAg 95%.(24,25).lnfeksi fustnatal: Dapat teriadi melalui saliva, di mana HBsAgsering didapatkan pada saliva dari ibu-ibu pengidap, Padapenyelidikan di Taiwan{2slternyata pada bayi-bayi yang telah rnen-dapat psncogahan transmisi vertikal dengan HBIG pada beberapasaat setelah persalinan, masih sering torkena infeksi setelah umurlebih dari 15 bulan yang kemudian manjadi pengidap. lnsiden infeksipostnatal ini lebih tinggi pada orang-orang Cina yang mempunyaikebiasaan mengunyahkan dahulu makanan bayinya (prernastikasil .Air susu ibu, meskipun ternyata mengandung HBsAg dalam jumlahsedkh, namun peranan ASI dalam infeksi postnatal diragukan karena504

insidens infeksi pada bayi dari ibu pengidap yang memberiASr tkiakmenunjukkan angka yang berbeda dengan ibu yang tidak momberiASl, baik infeksi postnatal maupun infeksi perinatal, sehingga tidakada alasan untuk tidak menganjurkan pemberian ASl. Bila ibumenderita hepatitis B akut pada saatjurkan untuk tidak memberikan ASl. periode pemberian ASl, dian_ Secara epidemiologis, maka dikenal pola prevalensi infeksiterhadap HVB, sebagaimana tsrcantum pada tabel di bawahi6i,(18,19) Sedang 1 inggiHBsAG O,2 - 0,S % HBsAg 2 - 7% HBsAg I -20%Anti HBs 4- 6% Anti HBs 20 - 55 % Anti HBs 20 - 95 %Penularan pada masa anak- Penularan masa anak- Penularan masa anak-anak jarang, anak dsn masa Neona- anak dan masa Neo- tal Sang€t sering.Austral ia, Eropa Tengah natal sering.dan Amerika Utara_ Eropa Timur, Jepang, Sebagian dari Cina, daerah sekitar laut Asia Selatan Teng- t6ngah, Asia Barat gara, Afrika Tropik. Qaya, Uni Soviet. . Dari data-d8ta laporan penelitian HVB, maka dikenal kelompokrisiko tinggi mudah tertularinya, yaitu:'1 Bayi yang lahir dari bu dbngan HBsAg positif , aparagi bira disertai_ dengan HBeAg positif, maka sudah pasti akan tertulari.2. Lingkungan penderha/pongidap dengan HBsAg positif terutama anggota keluarga/mereka serumah yang selalu berhubungan I angsung.3. Tenaga medis, paramedis, petugas laboratorium, yang selalu kontak langsung dengan para penderita HVB, Darikelompok ini yang terbanyak ditomukan ialah petugas unit badah, kEbidanan,4. gigi, petugas hemodialisa, dan len-lain. Calon penderita bedah, gigi, penerima transfusi danah, pasien5. dialbe, dan lain-tain, Mereka yang hidup di daerah endemis HVB dengan prevalensi tinggi, mbalnya di lndonesia khususrrya; Lombok, Baii, Kaliman- tan Elarat, dan lain-lainnya. 505

IPetanda Serologis Hepdtitb Sampai saat sekarang telah dikenal beberapa komponen HVBmaupun re$pons tubuh terhadap infeksi HVB yang dapat dipakaisebagai petanda serologis hepatitis B, yaitu. HBsAg dan anti HBs Anti HBc HBeAg dan Anti HBe HVB DNA Polimerase serta HVB DNA spesifik Karena manifestasi klinik yang bermacam-macam maka polapemeriksaan serologis pada hepatitis B tidaklah sesederhanahepatitis A.(1 1,1 2,1 3'1 8) Dari gejala-gejala klinik dan respons serologis hepatitis B dapatdibuat 3 jenis pola serologis sebagai berikut:,1 Hepatitis B akut sirntomatis (dengan gejala)2. Hepatitis B akut asimtomatis (tanpa gejalal3. Pengidap HBsAg kronis Sebab-sebab seorang penderha menderits infeksi akut, yang lainsubklinis atau berkembang menjadi ktonis belum diketahui, tetapididuga fbktor penderha (umur, jenis kalamin, faktor etnik,.genetikataU irnunologikl lebih menentukan daripada faktor virusnya (serotipeddn viiulensil.Poh &rologis lnfeksi Hepatitis I1. tlepatitis B Akut Simptomatike--* 2MinEgu Bulan ---D3-6Bulan -3 Masa jendelaGb. s - 21.506

HBsAg mulai timbul pada akhir masa inkubasi, kira-kira 2-S minggu sebelum ada gejala klinik, dan titernya akan meningkat setelah tampak gejala-gejala klinik dan akan men€tap selama 1-S bulan. Selanjutnya titer HBsAg akan menurun dan hilang dengan berkurangnya gejala-gejala klinik, Menetapnya HBsAg sesudah 6 bulan menandakan proses akan menjadi kronis. Anti HBs baru tim-bul pada stadium konvalesensi yaitu beberapa saat setelah menghilangnya HBsAg, sehingga terdapat rnasa jendela (windowperiodl yaitu masa menghilangnya HBsAg sampai mulai timbulnyaanti HBs. Anti HBs akan menetap lama,90% akan menetap l€bihdari 5 tahun, sehingga dapat dipakai untuk monentukan stadiumpenyembuhan dan imunitas penderita. ,,ladiAnti l-lBs merupakan an-tibodi yang ditemukan seumur hldup, dan titernya akan menurunsasuai dengan waktu dan kadang-kadang sampai tidak terdeteksi lagi, {1 1,12,13,18} H BcAg tkJak terdapat bebas dalam serum, tetapi Anti HBc akanditemukan sebelum atau sesudah ada gejala klinik di mana titornyaakan segera meninggi. Pada masa jendela, Anti HBc merupakanpetanda yang penting dari Hepatitis B akut. Anti HBc mul+mula ter_diri dari lgM dan sedikh lgG, tetapi lgM akan menurun danmenghilang dalam 612 bulan sesudah sennbuh, sedangkan lgG akanmenetap lama, 7596 masih dapat didetgksi dalam 5 tahun setelahsembuh. Anti HBc merupakan antibodi yang ditemukan seumurh idup, walaupun titernya akan menurun sesuai denganwaktu.(1 1,l2,13,18l HBeAg timbul bersama-sarna atau segera sesudah tlmbulnyaHBsAg.Ditemukannya HBeAg menunlukkan jumlah virus yangbanyak, aktivitas DNA polimeras€ yang tinggi dan banyaknya par-tikel Dane yang utuh {intactl. Alter dan kawan-kawan, (1g721 danAlde\"rshvile dan kawan-kawan,(1 gg0l menyatakan bahwa HBeAgmenandakan infektivitas yang tinggi pada penderita. {27,asuangkawaktu HIleAg positif tebih singkat daripada HBsAg, dan menghilangpada waktu yang bersamaan dengan puncak gejala klinik oertaperubahan biokimia. Bila HBeAg masih ada lebih dari 1O minggusesudah tinbulnya gaiala klinlk, rnenunirkkan penyakit berkembangrnenjadi kronis. serokonversi dari HBeAg menladi anti HB€tidak akarlterjadi pada penderita yang akan menjadi pangidap HBsAg kronie,karena hu ssrokonversi ini merupakan suatu tanda prognosie yangbaik dan akan diikuti dongan ponyombuhan penyakitnya. 507

Menurut NiermeiJer (19E 1), 8O% penderita masih mangandunganti HBe dalam 5 tphun. Hepatitis B akut simptomatis terjadi pada30-40% dari seluruh infeksi Hepatitis B, 1-3% diantaranya akanmeniadi Hepatitis Fulminan yang seringkali berakhir dengan kema-tian, dan pada keadaan iniumumnya HBsAg akan msnetap sampaipenderita meninggal.2. lnfeksi Hepatitis B Asintomatik Anti-HBstrHBeAgv ,,.,-.\"-HBsAs .,---- - --f.-____11,:i:._ i,' Bulan satelsh infeksi-Gb. 9 22 Gambaran klinis, serologls. biokemis dari Hepatitis B tanpa geiala (asimtomatik) Jenie ini meliputi 60% dari seluruh penderita Hepatitb B, dantidak mempunyai gejala klinis apapun, yang tidak ditemukan darip emeriksaan serologis. Pemeriksaan serologis menurjukkan kadarHBsAg dan HBeAg yang rendah untuk waktu singkat, bahkanseringkali HBsAg tidak dapat dideteksi. Menghilangnya HBsAgseg€ra diikuti dengan timbulnya anti HBs dengan titer yang sangattinggi dan lama dipertahankan. Anti HBc dan Anti HBe juga tirnbultotapi tidak sstinggi ther Anti f{$s.{18,28.2s) Peninggian sernentara dari serum transaminase dapat terjadipada saat adanya HBsAg, tetapigejala klinik tidak ada atau pun bitaada sangat ringan dan tidak spesifik. Jenis Hepatitis B subklinis dapat diketahuidengan dhemukan An-ti HB$ dengan atau tanpa Anti HBc pada orang yang menyangkaladanya riwayat Hapatitis Akut.s08

3. Pola Sarologis pada fongidap Hepatitis B Kronis Anti.HBcI sy.pt\"tr I /,..\"-' A-c-P.T,'/r' /, HBsAg \-. -t - t/ IIBEAsHBV-DNA and DNA Polymoras€ - /'Anti-HBe123456 {- 12 3 4 56 7Bulan Tahun Waktu setelah masu knya virus*Gb. 9 23 Gambaran ktinis, serologis, bi,rkemis dari Hepatitis B kronis Lima sampai sepuluh porsen orang dewasa yang menderitaHepatitis B akan berkembang menjadi pengidap Hepatitis B kronis,Pada tipe ini HBsAg timbul pada akhir masa inkubasi dengan titertinggi yang akan menetap dan dipertahankan lama dan dapat sam-paipuluhan tahun ataupun seumur hidup. Anti HBs tidak akan tim_bul pada pengidap HBsAg, tbtapi sebaliknya Anti HBc yang terdiridari lgG dan lgM Anti HBc dapat dideteksi dalam titer yangsangattinggidan dapat menetap selama lebih dari 2 tahun. HBeAg timbulbersama atau segera s€telah timbulnya HBsAg dan akan menetaplama walaupun tidak selama HBsAg, biasanya lebih dari 1O minggu.Bila kemudian HBeAg menghilang akan timbulAnti HBe yang berartimempunyai prognose baik. Gejala klinik tipe ini sangat ringan atau tanpa gejala, sehinggaseringkali penderita dengan HBsAg positif menyangkal adanya ge-jala hepatatis dan ikterus, tetapi di sini terjadijuga peningkatan tran-saminase serum. Lebih lanjut hepatitis ini biasanya menetap danmenjadi kronis. Berat ringannya hepatitis kronis ini bervariasi, mulai 509

dari hepatitis kronis persisten yang dapat mengalami perbaikan atau hepatitis kronis aktif yang cepat berkembang menjadi sirosis hati.Resolusi dari aktivitas hepatitis kronis seringkali bersamaan waktunya dengan serokonversi dari HBeAg menjadi Anti HBe. Bila HBeAg masih positif menunjukkan bahwa infeksimasih terjadi danhilangnya HBeAg menunjukkan bahwa tidak ada infeksi lagi.Sedangkan bila yang ditemukan anti HBe, maka menunjukkan in-f eksi mereda dan penderita tidak akan menjadi [pel.1is.{23,2e,3o}lnterpretasi Pemeriksaan Serologis Hepatitis B PeTneriksaan serum terhadap HBsAg, Anti HBs dan Anti HBcsecara berulang menolong untuk mendiagnosa status serologis, akantetapi seringkali satu pemeriksaan saja sudah berguna untukm engadakan interpretasi,{11'12'181 Dari hasil pemeriksaan bisa didapatkan pola -po la seba gai berikut :1 . HBsAg positif (tanpa Anti HBs dan Anti HBc): Ditemukan pada hepatitis B akut dini sebelum timbul gejala klinik atau pada akhir masa tunas2. HBsAg dan Anti HBc positif; terdapat pada: a. hepatitis B akut b. hepatitis B kronisU ntuk membedakan keduanya perlu dilakukan pemeriksaan lgM AntiHBc, dan ditemukan lgM Anti HBc positif terdapat pada hepatitisakut, Pada pengidap HBsAg menetap lebih dari 6 bulan.3, Anti HBs dan Anti HBc positif; biasanya terjadi pada fase konvalensi hepatitis B dan penderita ini umumnya akan sembuh total dan menjadi imun terhadap in- feksi HVB.4. Anti HBs positif (tanpa HBsAg dan Anti HBcl; terdapat pada: a. penderita hepatitis B (biqsanya subklinis) yang sudah lama b. sesudah imunisasi (vaksinasi HVB)5. Anti HBc positif (tanpa HBsAg atau Anti HBs): Pada keadaan-ini bisa diinterpretasi dalam 3 jenis, tergantung dagi tingginya titer Anti HBc atau jenis antibodi lgG atau lgM, yaitu r510

a, Penderita hepatitis B yang telah lama sembuh di mana sudah kehilangan reaktivitas Anti HBs. Di sini titer Anti HBc ren- dah dan terutama terdiri dari lgG,b, Penderita hspatitis B akut yang baru sembuh dan masih dalam masa jendela dimanaAntiHBs belum timbul. Disini titer Anti HBc tinggi, dan terdiri dari lgM.c. Pada bw tevelcanier (pengidap tingkat rendah) infeksi HVB kronis dengan titet HBsAg tsrlalu rendah untuk dapat dideteksi. Dalani hal ini Anti HBc sangat tinggi (titer 1 : 1OO0) dan terdiri dari lgM yang menetap lama. Di duga pengidap tingkat rendah ini bertanggung jawab pada kasus- kasus hepatitis B sesudah diberi transfusi dengan darah HBsAg negatif. Perlu ditambahkan bahwa pola-pola di atas juga dapat ter- jadi pada yang passive transfer seperti transfusi darah, pemberian serum immunoglobulin (Gamma Globulinl. Secara'singkat berbagai pola pemeriksaan patanda serologik hepatitis B dapat dilihat pada tabel di bawah ini.Tabel lnterpretasi dari Petanda Ser.ologik Hepatitis HPola HBIAg Anti Antr I nteror6tasi HBs HBc1 Hepatitir B akut dini2 a. Hepatitis B akut b. Hepatitis B kronis3-++4-+- Ssmbuh darl Hepatitit B a. lnfeksi yang sudah lama berlangsung b. Sesudah imunisasi HVB + a, lmurt s€$udah sembuh Hepatiris (lgG) ++ b. Baru sembuh dari Hepatitis pada masa jendela (l9M) c. Pengidap HBsAg tingkat rendah. 511

Pemariksaan HBeAg dan Anti HBe Perneriksaan HBeAg dan Anti HBe baru penting bila HBsAg sudahdiketahui positif. Pada hepatitis akut HBsAg yang positif menan_dakan infeksidiniyang masih aktif. Serokonversimenjadi anti HB€merupakan petanda yang baik yaitu merednnya penyakit (resolusi)dan biasanya tidak akan menjadipengidap HBsAg yang kronis. padahepatitis kronis serokonversi tersebut juga menandakan mulainyaremisi klinis. Antara pengidap HBsAg yang disertai HBeAg positif dan yangdisertai dengan anti HBe positif juga dianggap ada perbedaanmengenai daya tularnya. Walaupun semua pengidap HBsAg harusdianggap potensial untuk menulaftan infeksi HVB tersebut, penderitadengan HBeAg positif dianggap amat menulsy.(3o,31 ) Menurut penelitian oleh Shikata dan kawan-kawan serum HBsAgpositif dan HBeAg positif masih dapat menuldrkan hepatitis sampaipongenceran 108, sedangkan bila anti HBe positif hanya menularsampai pengenceran 10. 1(331 Hubungan klinis dan serologis dari HBeAg dan Anti HBe yangpositif pada pengidap HBsAg dapat dilihat pada tabet di bawah ini.TabelHubungan Klinis dan Seroldgis dengan HBeAg dan Anti HBepada Pengidap HBsAg KronisKarakteristik HBeAg + Anti HBe +Usia sering muda sering tuaLamanya menjadi pem-bawa HBsAg baru sudah lamaAm inotransferasi bio3anya tinggi biasanya normalpenyakit hati aktif tidak aktif /tidak nyataTiter HBsAg tinggi sedang/rendahDNA-p serum ada tidak adaHVB serum dapat dideteksi jarang/tidak rerdetekii tinggi rendahDaya tu;ar512

Perjalandn Hepatitis Virus B Perjalanan penyakit HVB sering secara menyusup. Setiap infekCidengan HVB akan menunjukkan tanda-tanda hepatitis dengan ber-b agai manifestasi klinik yang dapat berupa hepatitis akut ikterik yangkhas, hepatitis akut anikterik, infeksi subklinis. pada orang dewasasekitar 90% akan bersifat sepintas (transient) saja, dan selanjutnyaakan mengalami penyembuhan sempurna baik secara klinishistologis, yaitu terjadinya serokonversi HBsAg positif menjadinegatif dan timbulnya Anti HBS positif. perjalanan penyakit HVByang lain yaitu sekitar O,2 - 1Vo akan berkembang menjadi hepatitisfulminan, yang sebagian besar berakhir fatal. prevalensi hepatitisf ulminan lebih banyak pada bayi yang terinfeksi oleh HVB bila diban-dingkan dengan orang dewass.(23,2e) Seseorang penderita dengan HBsAg positif disertai menetapnyaHBeAg di dalam serum. mempunyai prognose yang tidak baik.Hepatitis B akut pada orang dewasa yang semasa fase akut tidakmenunjukkan serokonversi HBeAg ke Anti HBe. akan berlanjut men-jadi pengidap HBsAg kronis. Sekitar lO% HVB akut perjalananpenyakitnya akan menjadi kronis, terutama dengan menetapnya e-Antigen lebih dari 1O minggu sejak timbulnya penyakit.(2s,2s,3r) Berdasar ciri klinis. biokimia dan serologis evolusi perkembanga ninfeksi kronis dengan HVB pada orang dewasa di bagi atas 3f6gg.{18.19}Tabel Tahapan lnfeksi Kronis dengan Virps B Tatrap\"n MasaSakit Transaminase Titer HBsAg HBeAg (ug/m,)Hepatitis akut {xN} +Hepatitis kronis 50 +Pengidap kronis 1- 6bln 10-20asimptomatis l-20rhn 2-10 5- 500 anti HBe +l lO rhn 2 50 513

Ada beberapa parameter serologis yang dalam fase akut secararelatif dini sudah dapat meramalkan prognosis perjalanan penyakit-nya yaitu kemungkinan untuk menjadi kronis yaitu:1 . Persistensidari HBsAg dalam darah hepatitis akut lebih dari 10 minggu sejak timbulnya penyakit.2. Ditemukan HBsAg dengan titer yang menetap lebih dari 6 minggu selama fase akut.3. Perbedaan antara 2 titer HBsAg yang ditentukan dengan waktu 4 minggu, kurang dari 5006. Pada penelitian Penulis dari 18 penderita hepatitis akut denganHBsAg positif dan menetapnya e-Ag lebih dari 6 bulan, yang tam-paknya meniurus ke arah kronis.{23} Bordasar beberapa laporan baik dari dalam maupun dari luarnegeri, yang menyatakan bahwa HBsAg positif banyak ditemukanpada penderita hepatitis kronis, sirosis, dan karsinoma. Timbullah pertanyaan apakah ada hubungan antara virushepatitis dengan penyakit hati kronis. Dari hasil penelitian Penulis.maka tampak bahwa penderita dengan HVB akut dapat menluruske kronis, selanjutnya penderita hepatitis kronis dapat berkembangmenjadi sirosis, dan bahkan menjadi karsinoma. Penulis melakukanpengamatan berkala pada penderita hepatitis kronis dapat diikutiperkembangan penyakitnya. Untuk penderita dengan HBsAg positifberkembang menjadi sirosis sebanyak 23,7o/o dalam waktu 52-88bulan, dan yang menjadi karsinoma sebanyak 65,87o memerlukanwaktu 72-1Og bulan. Pada umumnya penderita dengan HBsAgpositif lebih banyak yang mengalami kemunduran, dan memerlukanwaktu lebih singkat bila dibandingkan dengan penderitaan HBsAgnegatif. Bahkan HBsAg positif akan merupakan faktor karsinogenb uat penderita sirosis,(23,34,35) M engingat data prevalensi HVB di seluruh dunia dan khususnyadi Afrika. Asia Tenggara termasuk lndonesia makin lelas kaitannyaHVB dengan kelainan hati kronis yang didasal;1sn 61s5;(23,30,33)1 . Adanya suatu paralelisme antara prevalensi pengidap HBsAg dengan penyakit hati kronis terutama karsinoma hati,2. Ditemukan petanda serologis terhadap HVB yang tinggi pada penderita penyakit hati kronis..3 Pada populasi yang sama lebih banyak ditemukan KHP pada para pengidap HBsAg bila dibandingkan dengan bukan pengidap.514

4. Ditemukan HBsAg positif baik di dalam darah maupun dijaringan hati pada penderita penyakit hati kronis. S ecara epidemiologis virus hepatitis B (HVB) tergebar di seluruhdunia, dan ditemukan sepanjang tahun khususnya di Afrika, AsiaTenggara termasuk lndonesia dengan prevalensi sekitar 6-167o.Carapenularan HVB tidak hanya kontak langsung dengan serump enderita/pengidap, tetapi juga dapat secara tidak langsung melaluialat, saliva, kontak seksuil, penularan vertikal dari seseorang ibupengidap penyakit ke anak yang dikandungnya t1,12,23,zat. Perjalanan HVB pada bayi yang tertulari berbeda denllan orangdewasa, yang umumnya mempunyai prognose jelek. pada umum-nya bayiyang tertulari, akan menjadipengidap HBSAg tanpa gejaladan menunjukkan perkembangan tubuh yang normal. TimbulnyaH BsAg positif pada bayi bergantung pada masa tunas dari virus B.Pada infeksi perinatal, beberapa minggu pertama setelah kelahiranbayi biasanya HBsAg masih negatif, baru menjadi positif setelahberusia 3-5 bulan, Pada infeksi HVB intrauterin sudah dapatditemukan HBsAg positif pada umur satu bulan pertama. l.tBeAgbiasanya baru positif setelah beberapa waktu,dan akan menetapberada dalam darah dalam jangka waktu yang lama. Sebagian daripenderita ini, titer dari e-Antigen akan menunjukkan penurunansesuai dengan pertumbuhan umur bayi, tetapi tidak jarang bahkansebagian besar dari bayimasih menunjukkan HBeAg positif padadewasa muda, bahkan monetap sarhpai usia lanjut. Selama HBeAgmasih menetap di dalam darah, maka akan merupakan pengidapyang infeksius. Apalagi bila kelak menjadi seorang ibu maka akanmenyebabkan terjadinya penularan vertikal kepbda bayi yangdilahirkan dan juga menyebabkan penularan horizontal kepadasekelilingnya yaitu melalui hubungan seksuil dengan suaminya,melalui saliva (bercium-ciumanl, inokulasi s€rum, dan lain-lain.Dengan demikian .iumlah pengidap HVB akan terusbertambah.{24,25,26t Selain daripada itu bayi yang tertulari HVB aklbat penularan ver-tikal hampir seportiganya akan monderita penyakit hati kronis yangm enjurus ke arah sirosis hati atau karsinoma hati primer (KHp) padamasa akhir hidupnya. Pada umumnya perjalanan penyakit HVB padabayi lebih buruk daripada orang dewasa, sebagaimana bagan dibawah ini. sl5

Bagan 1. Perkembangan HVB pada bayi. Tampak kemungkinan men-jadi pengidap. hepatitis kronis, sirosis hati dan Kl,lp lebih besar daripada perbaikan.Bagan 2. Perkembangan HVB pada orang dewasa. Tampak kemungki.nan mengalami perbaikan lebih besar daripada menjadi kronis. Terjadinya KHP menurut laporan akibat HVB berkisar 7-12 tahun,dan ada pula yang melaporkan sekitar 20 tahun. penyembuhan sem _purna dari HVB pada bayi yang tertulari secara vertikal umumnyarendah bila dibanding dengan orang dewag7.Q4,2a,26t516

7,1.3 Hepatitis Virus CDengan makin meningkatnya pengetahuan dan teknologi,sampai saat sekarang terah dikenar 5 macam virus hepatitis,yaitu A, 8,, C,yang menjadi D, dan E, Dari ke b macam virus tersebut, semula permasalahan tingkat nasional maupun inter_nasional ialah hepatitis B, karena dapat menirhburkan berbagaimacam manifestasi krinis, Tetapi sejak ditemukan hepatitispasca-transfusi (HpT) sekitar tahun 1g70, yang kemudiandisebut hepatitis Non-A Non-B, dan akhirnya.disepakati untukdiberi nama hepatitis C s-e_telah diketahui macam virusnya,timbul permasarahan baru(361, karena juga dapat menimburkanberbagai macam manifestasi klinis, Dengan ditemukan hepatitis C yang mempunyai ciri yangsama dengan hepatitis B, tetapi memiliki kronisitas yang iebi[tinggi, perlu dibahas secara umum hepatitis C (riwayat, etio-logi, insidensi, cara penularan), dan berbagai manifestasi klinisyang secara khusus ditinjau kejadiannya di lndonesia berda$arhasil penelitian yang telah dilakukan. Riwayat Penyakit Dengan ditemukannya hepatitis pasca-transfusi lHpT)sekitar tahun 1970, maka dianggap.penyakit ini identik denganhepatitis virus B, (HVB). Karena waktu itu dianggap tranya X'VBsajalah sebagai penvebabnya, seterah wHo pada tahun 1g74menganjurkan uji saring darah donor terhadap HBsAg, kasusHPT memang berkurang, tetapitidak dapat hilang sama sekali,meskipun telah dilakukan uji saring terhadap H-BsAg denganmetode yang paling peka, ternyata kemudian samlai g6o/oditernukan kasus HpT. Setelah uji saring HBsAg dengan metodeyang paling peka, ternyata bukan disebabkan oleh hepatitisvirus B maupun oleh Virus A, meskipun gejala kliniknya menye-rupai kedua penyakit tersebut, oleh karena waktu itu belumdiketahuijenis virus penyebabnya, maka disepakati untuk diberinama Hepatitis Virus Non-A 166-g(36) 517

DiAmerika, sekitar 7O-9Qo/a HPT disebabkanoleh HNANB,sedang sisanya oleh HVB. Sekitar 20-35% kasus ini ditemukansecara sporadis di Amerika, Di lnggris kejadian secara sporadisditemukan 4,3o/o. Laporan dari Denmark menyatakan bahwa27% hepalitis fulminan disebabkan oleh HNANB. Dan diSwedia 25olo penderita hepatitis dari kelompok kebergantung-an narkotik disebabkan oleh HNANB. Di lndortesia angkakejadian penyakit ini pada penduduk belum banyak dilaporkan.Yang banyak dilaporkan ialah kejadian di beberapa rumah sakitataupun laporan kejadian luar biasa(36-37). Semula diduga cara penularan HNANB hanya disebabkanoleh HPT saja, tetapi dari hasil beberapa penelitian kemudianternyata dapat juga melalui iarum suntik, kontak air atau waterborne (sumber air). Oleh karena itu transmisinya dikenal pulasecara sistemik dan non-sistemik(36'37's8'39) Di negara Barat dilaporkan cara penularan lebih banyaksecara pasca-transfusi darah dan melalui jarum suntik,Ternyata banyak ditemukan donor darah sebagai pengidapkronis dari hepatitis virus, termasuk NANB, yang didugasebagai penyebab utama timbulnya HPT, Ditemukan pula HPTpada resipien setelah pemberian transfusi produk darah.Transmisi secara sistemik lainnya yang sering ditemukan ialahpada penderita setelah mendapat suntikan intravena, karenajarum suntik terkontaminasioleh virus, Penyakit ini dapat pulatimbul secara sporadis(36'37), Setelah ditemukan ada dua macam virus.sebagai HNANB,maka kemudian disepakati untuk memberi nama Hepatitis VirusC (HVC) pada HNANB yang transmisinya melalui produk.crarahatau secara parental, dan Hepatitis Virus E (HVE) pada HNANByang transmisinya melalui air atau sumber air (waterborne)(38'39). Kesepakatan ini dikukuhkan lagi setelah ditemu-kan macam virus dari HVC oleh kelompok para peneliti dari\"Chirqn Corporation di California\"'{ao}\"sl8

Etiologi Sampai bertahun-tahun lamanya belum ditemukan rnacam virus dari HNANB, dan belum ada petanda serologis yang khasuntuk mendeteksinya. Sehingga untuk membuat diagnosishanya dengan menyingkirkan {eksklusi} kemungkinan infeksiHVA dan HVB, juga terhadap virus lainnya misalnya terhadapvirus Coxsackie B, Ebstein Barr, dan Cytomegalovirus(37'38), Suatu sistem antigen-antibodi yang spesifik dan berbedadengan antigen-antibodi HVA dan HVB, telah ditemukan olehShirachi dan kawan-kawan (1978) pada penderita hepatitispasca-tranfusi. Oleh beberapa peneliti antigen-antibodi itudisebut dengan antigen hepatitis C dan antibodi Anti-HC,meskipun istilah ini masih diperdebatkan. Antigen dapatdideteksi sebelum atau segera sesudah terjadi peningkatankadar transminase dalam serum dan hilang sebelumtransminase menjadi normal lagi. Antibodi terhadap HNANBtidak lama menetap. Sistem Antigen-antibodi ini kemudiandiketahui tidak ditemukan pada semua penderita HNANB,sehingga oleh beberapa peneliti lain dianggap bahwa sampaisekarang belum ada pemeriksaan serologis yang cukup sensitifdan spesifik untuk HNANB(41). Karena itu pemeriksaan SGpTlebih banyak dipakai dalam menentukan gambaran HNANB.Aach RD dan kawan-kawan (1981) berpendapat, bahwa ujisaring darah donor terhadap SGPT dapat mencegah sampai407o kasus HNANB(42). Banyak peneliti menduga bahwa HNANB disebabkan olehbeberapa jenis virus(36'38) tetapi Gerity R dan kawan-kawan(1984) menentukan bahwa penyebabnya adalah suatu jenisretrovirus(43). Akhirnya pada tahun 1988 para peneliti dari ChironCorporation di California telah menemukan virus hepatitis baru,yang disebut hepatitis virus C (HVC), ditemukan pada penderitaHNANB yang transmisinya melalui darah atau produk darah.Genom virus ini merupakan untaian RNA tunggal, yangpanjangnya 10.00O nukleotida, HVC mengandung selubung 519

lipid dengan diameter 50-60 nm dan sensitif terhadap pelarutorganik misalnya kloroform. Antigen Virus mengandung 363asam amino. Anti HCV telah ditemukan pada serum penderitaHNANB pasca-transfusi sebanyak 60-g00/o. Dengan demikiansejak saat ini HNANB yang transmisinya parenteral, disebutHVC. Karena itu terhadap setiap donor darah harus dilakukanuji saring, tidak hanya terhadap HBsAg saja, tetapi harus jugadilakukan terhadap HVC. Dan HNANB yang transmisinyasecara endemis atau peroral kemudian dikenal menjadi HVE,umumnya mempunyai prognosis baik(4'451. Virus hepatitis Ctermasauk kelompok tersendiri yang diduga merupakan tipebaru, yaitu termasuk famili: Flavi: pesti virus yang tidak dapatdimusnahkan dengan pemanasan pada suhu 6O0C, tetapi dapathancur oleh rri N'butil phosphat (TNp) karena kulit virus terbuatdari lipid,lnsidensi Sejak tahun 1982 HNANB mulai masuk ke dalam sistempelaporan kesakitan dan kematian di EDC (Centers of DiseaseControl), Sejak itu telah dilaporkan sekitar 4OO0 kasus pertahun, dan insidensinya sebesar 1,6 per 1O0.OOO penduduk.lnsidensi ini hanya menggambarkan sebanyakTo/o dari seluruhhepatitis virus yang dilaporkan ke EDC. Angka yang kecil inididuga disebabkan beberapa kasus yang tidak dilaporkan,selain itu juga karena tidak dilakukan pemeriksaan serologik,Kemungkinan angka yang sebenarlya diduga sekitar ZO-4Oo/odari seluruh kasus hepatitis akut(46). HVC telah banyak dilaporkan di seluruh dunia, dan padasaat ini diperkirakan sekitar 1O0 juta pengidap kronik HNANBdi dunia. Sekitar 1 75 ribu kasus baru dilaporkan dari Amerikadan Eropa, dan sekitar 35O r.ibu pula dari Jepang. Kejadian HVCakut sang_at-,bervariasigeogr-altt4s'1' /'1*A\ dan bergantung kepada lokasi Di Jakarta dilaporkan kejadian HVC akut melupakan urutankedua setelah HVA akut dan iauh di atas HVB akuti4s). Berbeda520

dengan laporan di RS Hasan Sadikin BandungJ yang menemukan28,3o/o kasus penyakit hati kronik karena HVC(50).Kelompok Risiko Tinggi Angka kejadian HVC akan lebih tinggi pada kalompok risikotinggi. Berdasar laporan hasil penelitian, diperoleh data mereka,yang dapat digolongkan kelompok risiko tinggi ialah(47'as).1 Penerima transfusi darah atau produk darah {resipien) Yang sering menggunakan obat-obat intravena (intravena2. drug users/ab-users)3. Tenaga medis/paramedis yang sering kontak dengan darah atau komponen darah4. Penderita yang mendapat hemodialisa dan anggota staf ruang hemodialisis.Cara Penularan Pada umumnya cara penularan HVC adalah parenteral.Semula penularan HVC dihubungkan dengan transfusi darahatau produk darah, melalui jarum suntik, Tetapi setelahditemukan bentuk virus dari hepatitis C, makin banyak laporanmengenai cara penularan lainnya, yang umumnya rnirip dengancara penularan HVB.Penularan horizontal Di Amerika Serikat, Eropa, dan Jepang penularan HVCterjadi terutama melalui cara parenteral, yaitu transfusi darahatau komponen produk-darah, hemodialisa, dan penyuntikanobat secara intrauena(46).1. Secara kontak Banyak dilaporkan mengenai penularan secara kontak.Penularan secara kontak, erat hubungannya dengan penggu-naan bersama alat cukur, sikat gigi, handuk di dalam keluarga.Dilaporkan penularan intrafamilial, yaitu terjadinya kontakantara orang demi orang di dalam keluarga, penularan HVC 521

secara intrafamilial dapat terjadi melalui penularan horizontalatau vertikal. Penularan vertikal kemungkinannya lebih sedikitbila dibanding HVB(s1'52). Berdasar lapoian penelitian terhadap42 penderita HVC kronik aktif, dan dari 114 anggota keluargayang diperiksa,. d-itemukan 34 l82%'l yang mengandungAnti-HCV positif(53).2, Transmisi Seksual Kontak langsung antara pasangan suami-istri penderitaHVC dapat terjadi. Dilaporkan kejadian Anti-HCV positifsebanyak 11o/o pada 140 individu yang mempunyai kontakseksual atau serumah dengan mereka yang menderita HVCatau m.empunyai riwayat partn€r hetero-seksual yangmultipel(11). L\"poran lain menyatakan, ditemukan 4,7olo AntiHCV positif pada 191 penderita hetero-seksual yang memilikiriwayat penyakit kelamin(l1sl, Penularan HVC pada individuhomoseksual lebih sedikit dibanding HVB(46'54).3. Transmisi Sporadik (Non Parenteral) Karena ditemukannya anti-HCV pada donor darahmenunjukkan bahwa HVC dapat ditularkan non-parenteral.Penularan ini disebut juga penularan secara sporadik(community acquired), dimana tidak terdapat riwayat transfusidarah atau penggunaan obat-obat intravena. Harnpir setengahkasus penularan sporadik ini ditemukan Anti-HCV positifsetelah 6 minggu serangan dan sisanya 407o positif setelah 6bulan, Mungkin juga transmisi parenteral yang tidak jelasmelalui darah atau kontak seksual, merupakan mekanismepenularan sporadik(46'55).Penularan Vertikal Penularan veftikal adalah penularan dari seseorang ibupengindap atau penderita HVC kepada bayinya sebelumpersalinan, pada saat persalinan atau beberapa saat setelahpersalinan. Dari perneriksaan serologis Anti-HCV selama 24522

bulan. Terhadap 232 wanita partus diHongkong bersama 234bayi mereka dilakukan pemeriksaan, Dari hasil penelitiantersebut ditemukan 17 dari 232 wanita tersebut (7 ,3o/ol dan 7dari bayinya (3,0olo) yang Anti-HCV positif. Disini mungkinterjadi transmisi vertikal dari seorang ibu kepada bayinya(56) Manifestasi Klinis Manifestasi klinis hepatitis virus C dikenal mulai darihepatitis akut, fulminan, kronis, yang dapat berkembangmenjadi sirosis atau kanker hati,Hepatitis C akut Umumnya secara klinik gejala HVC akut lebih ringandaripada hepatitis virus akut lainnya. Ma-Sa inkubasi HVCterletak antara HVA dengan HVB, yaitu sekitar 2-26 minggu,dengan rata-rata 8 minggu. Mempunyai masa prodromal yangtidak khas yang diikuti oleh tanda-tanda ikterus, sebagian besaikasus sekitar 4O-75o/o tanpa gejala (asimptomatik). Umurnnyatanda ikterus jarang ditemukan, yaitu hanya sekitar 10%, danbiasanya b_grsifat ringan. Kenaikan bilirubin serum tidak terlalutinggite/'cot. Sudah sejak sekitar 2O tahun diketahui, bahwapada hepatitis anikterik kadar transminase yang tinggi lebihbanyak ditemukan pada hepatitis pasca-transfusi bila diban-dingkan dengan hepatitis ikterik(23). Naiknya kadar transami-nase ini berkisar 6-8 minggu, Walaupun demikian nilaitransaminase tidak sampai setinggi pada HVA atau HVB,namun dalam perjalanan penyakit terjadi fluktuasi selamabeberapa bulin, Fluktuasi dari transaminase yang berbentukmono, bifasik atau tipe mendatar(S9), Keadaan ini tidakditemukan pada hepatitis virus akut lainnya. Pada penderita hepatitis akut ditemukan Anti-HCV positifpada 75;5o/o HNANB pasca-transfusi, 3b7o pada HNANBsporadik dan hanya 2,4 pada HVB(49), Yang mencolok di sini ialah bahwa sebagian besar penderitayang terserang FIVC akan menjurus jadi kronis. Dan angka s23

kejadiannya jauh lebih tinggi daripada penderita HVB. Dari hasilpenelitian sekitar 50% kasus berkembang menjadi kronis, dan20% di antaranya akan menjadi sirosis hati(23'24). Dari hasilpenelitian ditemukan 544/o Anti-HCV positif pada serumpenderita fase akut yang diambil 30-60 hari setelah timbulnyagejala, dan 67o/o di antaranya memperlihatkan tetap positifdengan tanda-tanda kronis yang diambil 6-36 bulan setelahtimbulnya gejala. Selanjutnya waktu rata-rata untuk menjadisirosis hati sekitar 17 tahun, dan sekitar 20-25 tahun menjadikarsinoma hati(601. Diduga faktor usia dan cara penularan mempunyai perananpenting. Makin tua usia penderita yang terkena infeksi HVClebih sering menjurus ke hepatitis kronis. Demikian pula infeksiyang terjadi melalui transfusi lebih sering dapat mengakibatkanpenyakit hati kronikdan sirosis hati daripada penderita denganpenularan sporadik(46'47),Hepatitis C Fulminan Belum banyak dilaporkan kejadian hepatitis C fulminan,sehingga angka kejadian yang pastimengenai hal ini belum ada.Namun dernikian pernah dilaporkan beberapa kejadian hepatitisfulminan pada HVC yang berkaitan dengan superinfeksi olehHVB kronik(61), Dari hasil pemeriksaan serologis yang dilakukandi Jepang terhadap 27 kasus hepatitis fulminan, ditemukan 17dengan Anti HCV positif (63olo|, yangterdiri atas 1 superinfeksidengan HVA, dan 5 superinfeksi dengan HVB, sisanya olehHVC sendiri. lnsidensi Anti HCV pada hepatitis virus akutaditemukan 75,6o/o pada tipe pasca-transfusi, dan 35% padatipe sporadik. Selanjutnya ternyata 7Oo/o Anti-HCV positifditemukan pada penderita hepatitis fulminan virus B,memperkuat adanya superinfeksi, dan angka ini jauh lebihtinggi bila dibandingkan HVB sendiri(62). Di Jakarta pernahdilaporkan 7 kasus hepatitis fulminan pada pengindap HVBkronik pada kasus @2,9o/ol dengan Anti-HCV positif(as).524

Dari hasil penelitian Penulis secara prospektif, yangmelakukan pemeriksaan petanda serologis sejak awal 1gg0sampai Nopember 1992, ditemukan 1b2 kasus denganAnti-HCV positif . Dari sejumlah tersebut ditemukan dua kasusdengan hepatitis fulminan ,1,3o/ol, pada dua kasus tersebutternyata juga ditemukan HBsAg positif, Hal ini membuktikanbahwa seseorang.yang mendapat infeksi rangkap mempunyaiprognosis jelek(o'r.Prevalensi Hepatitis C pada DonorSebagaimana diuraikan di atas ditemukan banyak penderitadengan hepatitis pasca-transfusi(36). Dilaporkan hasil penelitianhepatitis C pada donor darah oleh beberapa peneliti di (49'63,64'65'88).lndonesia, sebagaimana tercantum pada tabel 1 Tabal 1,Prevalensi Hepatitis-C Pada Donor Darah di tndonesiaPeneliti Tahun Tempat Anti H CV + PenelitiSulaimen A{49} 1 989 oaAmirudin R(631 1 990Budihusodo(841 1 990 Jakarta 4,37 r 992 Ujung PandangWibawa l. ru1(6ot Jakarta 3.r0 Denpasar 3.15 2,94 Berdasarkan data tersebut di atas prevalensi Hepatitis Cpada donor darah berkisar antara 2,5-4,97o/o atau rata-rata3,21o/o, Hal ini membuktikan bahwa relatif masih tinggiprevalensi Hepatitis C pada donor darah di lndonesia, biladibandingkan di beberapa negara yang pernah dilaporkan(as). 525

Tabel 2.Prevalensi Hepatitis.C Pada Donor Darah di Beberapa NegaraNegara Tahun AntiHCV +Amerika 1 988 oto/Italia 1 989Belanda 1 989 0,60Jerman Barat 1 989 1,50Spanyol 1 989 0,72New Zealand 1 991 0,42Jepang 1 989 2,20Park 1 991 0,50 1,10 l,30 Oleh karena itu sudah tiba saatnya, untuk setiap donordarah selain harus bebas terhadap HVB juga harus bebasterhadap HCV, guna mencegah terjadinya penularan penyakit.Mengingat perjalanan penyakit Hepatitis C lebih banyak yangmenjurus ke penyakit kronis.7,1.4. Hepatitis Virus Delta Pada tahun 1977 di ltalia telah ditemukan suatu sistem,antigen- antibodi baru pada pengidap Hesng oleh Rizetto dankawan-kaw-an, dan disebut sebagai antigen Delta (HD Ag) dananti Delta.(63) Penelitian selanjutnya menunjukkan, bahwi agendelta ini merupakan virus RNA yang cacat (tidak lengkap),sehingga untuk kehidupan dan replikasinya meffierlukanadanya virus hepatitis B.{46) Hepatitis Virus Delta (HVD}bersifat patogenik, penderita infeksi HVD dan hepatitis Virus B{HVB) penyakltnya akan lebih berat jika dibandingkan penderitadengan infeksi HVB saj6.(67'68) I'lepatitis Virus Delta (virus Delta) merupakan virus RNAyang mengandung antigen delta dan genom RNA yang sangats26

kecil jika dibandingkan dengan RNA virus lainnya. Begitukecilnya sehingga memerlukan bantuan dari luar berupa HVBuntuk dapat hidup dan berkembang biak,(67'6s) Antigen deltaterdiri dari protein dengan berat molekul 68,000 Datton, HDAg dapat diperiksa pada sediaan biopsi hati, atau dapat dide-teksi pada serum dalam episode hepatitis delta akut, Antigen delta intrahepatik dapat dideteksi dengan imuno-fluoresensi, lokalisasi pada inti dan sitoplasma hepatosit.terutama pada inti hepatosit.(67'68) Pada mikroskop elektron antigen delta tampak merupakanagregat yang tidak spesifik pada inti dengan struktur bulatpadat, diameter bervariasi antara 20-30 nm, dengan tepi yanghalus dan batas tidak tegas, Gambaran ini sesuai denganhepatitis Non-A Non-B {H-NANB), demikian pula percobaansimpanse dengan infeksi HVD, pada sitoplasma sel hatiterdapat struktur tubuler analog dengan infeksi H-NANB,(70)Adanya kesamaan tersebut sangat menarik dan memerlukanpenelitian lebih lanjut. HVD merupakan suatu pseudovirionyang unik, merupakan suatu partikel dengan diameter 35-37nm, terdiri antigen delta dengan RNA yang sangat kecil. Panikeltersebut dilapisi oleh HBsAG.{gambar)Delta antigen merupakan partikel RNA kecil yang dilaPisi-Jr-r,nm- oleh HB 527

lnfeksi kronis HVD bersamaan dengan infeksi HVB kronisdidapatkan adanya HD Ag intrahepatik dan lgG anti HD masihterdeteksi sampai bertahun-tahun. (68) Secara geografis infeksi HVD tersebar secara tidak teraturdiseluruh dunia.(6e) Pada saat ini dikenal 2 pola epidemiologiinfeksi HVD yaitu:1. Daerah endemis HVD: - ltalia Selatan, daerah Amazon Amerika Selatan, Venezuela, sebagian Afrika (Kenya, Senegal), Timur Tengah (Turki, Kuwaitl.2. Daerah non endemis HVD: - Amerika Utara, Eropa Barat, Eropa Utara, Australia. Penularan HVD sesuai dengan penularan HVB yaitu dengan cara:.1 Parenteral; melalui transfusi, hemodialisa, obat-obatan intravena yang tercemar HVD.2. Non parenteral; - melalui kontak badan, - melalui luka terbuka, rajah, tusuk jarum.(71) pada epidemi hepatitis di Venezuela penularan terjadi secara cepat dan non parenteral disebabkan oleh lingkungan yang buruk, mungkin penularan melalui luka di kulit yang terbuka, persetubuhan, dtau melalui rajah (tusuk jarum). - secara vertikal dari ibu jhikam- idl ikbeapnaddiangbkaayninypae.nu(ulanrtaunk HVD tidak menonjol veftikal pada HVB,(46) DiAsia Tenggara yang merupakan daerah endemis HVB ternyata prevalensi infeksi HVD sangat rendah, penyebabnya tidak diketahui. Mungkin pemeriksaan untuk mendeteksi HVD belum merata, atau mungkin pada orang Timur terdapat resistensi genetik terhadap528

HVD(69) Di Singapura pada penderita pencandu obat, karsinoma hati pengidap HVB kronis dan pengungsi Vietnam diperlksa untuk HVD, tidak satupun HD Ag yang positif.(67'6e) Gambaran klinis Gambaran klinis infeksi HVD, berdasarkan saat berjang- kitnya penyakit dapat berupa salah satu dari 3 cara.(67,6e)1. Hepatitis Delta akut bersamaan dcngan hepatitis B akut (koinfeksi HVD dan HVB akutl.2. Hepatitis Delta akut pada penderita infeksi HVB kronis atau pengidap HBsAg (superinfeksi HVB).3. Hepatitis Delta kronis dan Hepatitis B Kronis.1. Hepatitis Delta Akut bersamaan Hepatitis B akut koinfeksi HVD dan HVB akut). Pada koinfeksi HVD dan HVB akut, maka potensi patogenikdari HVD akan terbatas pada adanya HB viremia yang singkat,sehingga secare klinis gejala-gejalanya tidak banyak berbedadengan gambaran klinis hepatitis B akut.(E7.69,71) peneliti lainmelaporkan bahwa pada koinfeksi HVB akut, gambaran klinishepatitis.^B_,akan lebih berat dan dapat terjadi heparitisfulminan(69'711 Pada kurang lebih 257o kasus koinfeksi HVD dan HVB akut,didapatkan gambaran penyakit yang bifasik, yaitu terjadi 2puncak gejala klinis, mula-mula timbul gejala klinis hepatitis,terjadi perbaikan, Setelah kurang lebih 16 hari kemudian timbullagi gejala klinis yang kedua diikuti dengan perbaikan. yangpertama diduga karena_ infeksi HVD, sedangkan yang keduakarena infeksi gyg. (6E,7ol Dilaporkan adanya prevalensi hep€titis fulminan yang tinggi25-50% di Amerika dan Eropa,ro/r Mekanisme terjadinyakerusakan hati yang berat ini rupatyta akibat dari kumulasikerusakan oleh kedua virus tersebut-{67,701 529

Pada koinfeksi HVD dan HVB akut ini, dicoba mengikutiperubahan GOT, GPT, dan lgM anti Delta, Koinfeksi HVD dan HVB akut, @ f\",ALT lgM mti Dclt! I ,II, lt ,-.I o- - -!t-I IGb. I - 28\" Dikutip dari Rizetto (198312. Superinfeksi Hepatitis Virus Defta Pada kasus ini, sebelumnya telah terjadi infeksi HVD, halini merupakan persiapan/sebagai latar belakang bagi superinfeksi HVD untuk secara penuh menunjukkan virulensinya,sribagai faktor untuk terjadinya hepatitis fulminan.(681 Suatu halyang penting dalarn klinis adalah: apakah sebelumterjadi super infeksi penderita sudah ada gejala klinis hepatitisB atau asimtomatik.r\"' Pada penderita asimtomatik, makapade super infeksi HVD, gambaran klinis akan sama dengangarnbaran klinis hepatitis.B akut yang klasik, hanya padapenderita ini lgM anti HBc negatif,(68) dan secara aklinis tampaklebih berat. Pada pengidap yang sebelurnnya dengan gejala-gejala klinisinfeksi hepatitis B, maka pada super infeksi HVD akan terjadieksaserbasi akut, dapat berakibat fatal.(7o) Adanya HBeAgdalam serum menunjukkan aktivitas HVB. Di sampingteriadinya hepatitis berat, maka pada pengidap HBsAG dengan530

super infeksi HVD merupakan kandidat untuk berkembangmenjadi penyakit hati kronis, karena adanya HBsAg dalamdarah merupakan penunjan g untu k hidup/replikasi dari HVD, (64)terjadinya hepatitis delta kronis ini sejalan dengan meningginyatiter lgG Anti Delta. Hal ini tampak pada gambar: Super infeksiHVD:$rprflnfrkrl HVD: lgM antl DduGb. 9- 27 i'\ lgM antl Delta l/ t-\" 4.r.....,-a_r.. Dtklttp &ri Rtzctto {tggil Faktor yang mempengaruhi terjadinya hepatitis fulrninanatau kronis pada superinfeksi HVD adalah aktivitas infeksi HVBsebelumnya. lnfeksi HVB aktif ditandai dengan HBeAg positif,jika terjadi superinfeksi HVD akan menjadi hepatitis berat/-fulminan. sedangkan penderita dengan Anti HBe positif akanberkembang menjadi kronis, (68)Histologi pada lnfeksi HVD Pemeriksaan histologis tidak didapatkan gambaran yangkhas untuk hepatitis virus derta. Adanya granula eosinofir padasitoplasma sel hati tidak dapat dibedakan dengan H-NANB.Adanya perubahan degeneratif menjadi acydophytic bodies dantidak dikelilingi oleh set-sel radang, Gambaran ini diduga merup_qkan aksi sitopatik langsungdari HDAg terhadap sel hati,(7o,71) 531

7,1,5, Hepatitis Virus EPendahuluan Hepatitis virus Non-A Non-B yang ditemukan tahun 1974,semula diduga cara penularannya hanya disebabkan pasca-transfusi sala,(361 Tetapi kemudian pendapat tersebut tidakbenar, ternyata dapat juga ditularkan secara enteral atau oral.Transmisi peroral ini lebih banyak ditemukan di negaiaberkembang yang sanitasinya kurang atau tidak baik, yaituberhubungan erat dengan air yang tidak bersih, dan umumnyabersifat epidemi, Sebagdi contoh yang pernah dilaporkanadalah suatu epidemi Hepatitis virus Non-A Non-B di Mandalay,Burma tahun 1976, di Kasmir tahun 1978, di Delhi tahun1979.(38'7s) Keladian tersebut di atas, pernah juga timbul dilndonesia, yaitu di kecamatan Cicalengka Kabupaten Bandungtahun 1983, dan Kecamatan Sandai Kabupaten KetapangKalimantan Barat tahun 1988(731 yang transmisinya sangatberkaitan dengan sumber air atau sanitasi lingkungan yangkurang baik. Di kedua tempat tersebut merupakan suatukejadian luar biasa dan timbulnya iuga secara epidemi. Hasilpemeriksaan petanda serologis dari penderita kedua tempattersebut vang diperiksa'di dalam negeri menunjukkan ke arahhepatitis virus Non-A Non-B yang transmisinya peroral. Dansebagian besar serum dikirim ke Atlanta, hasilnya memperkuatdiagnosis serologis dari lndonesia.Penyebab virus Sampai bertahun-tahun belum ditemukan secara pastimacam dan bentuk virus sebagai penyebab HNANB. Banyakpeneliti menduga bahwa HNANB disebabkan oleh beberapajenis virus,(36'38) tetapi lain pakar beranggapan bahwa penye-babnya adalah suatu jenis retrovirus,(43) Akhirnya pada tahun1988 para peneliti dari Chiron Corporation di California telahmenemukan virus hepatitiS baru pada penderita HNANB yangtransmisinya melalui darah atau produk darah dan sejak saat532

ini disepakati untuk diberi nama hepatitis uirus C.(4a) Selain daripada itu juga diadakan penelitian terhadap HNANB yangtransmisinya peroral untuk mencari macam dan bentuk virus,Sejumlah tinja penderita HNANB diperiksa, dibuat suspensiinokulum, kemudian suspensi tersebut disuntikan pada kera\"Cynomolgus'. Hasil pemeriksaan dengan mikroskopimunoelektron dari tinja inokulum ditemukan partikel. semacamvirus (virus like particles = VPLa) 27-34 nm, dan mempunyaikoef isien pengendapan 183S. Ternyata VLPS tersebut jugaditemukan di dahm sqlqm kera percobaan yang memberikanreaksi pada fase akut,(74) Penelitian ini dilanjutkan. Dari hasilpercobaan binatang pada kera yang diberikan VPLa berasal darisuspensi tinja pen{erita hepatitis timbul tanda-tanda hepatitisdisertai peningkatan transaminase serum, terdapat perubahanhistologis Laringan hati yang serupa dengan perubahan padamanusia.{/b) Kemudian tinja dan empedu kera percobaandiperiksa ditemukan VPLs 27 -94 nm yang identik denganpenderita HNANB. Berdasarkan data inidapat disimpulkan virustersebut adalah virus RNA yang secara morfologi serupadengan kelompok \"calici viridal'. Selanjutnya virus tersebutyang diduga sebagai penyebab HNANB yang transmisinyaperoral cjiberi nama hepatitis virus E.(76) Penelitian dilanjutkan dengan mengambil sampel serumpenderita hepatitis pada fase akut yaitu 1-12 hari timbulnyagejala ikterik dan pada fase konvalesen (30-90 hari setelahtimbulnya gejala ikterus) dari beberapa negara: Pakistan,Meksiko,. Burma, Kalimantan, Rusia, dan Somalia pada saatledakan epidemi\" Di samping itu 107o suspensi saringan tinjayang diperoleh dari para penderita pada saat epidemi hepatitisdi Burma, Pakistan dan Meksiko, disuntikan secara intravenapada kera Cynomolgus. Kera tersebut yang telah terinfektirdiambil tinjanya pada fase akut dan diperiksa dengan meng-gunakan mikrosop elektron ditemukan VPLs 27-343 nm.Selama 2 minggu fase akut diambil serumnya terdapat kenaikanSGPT, dan fase konvalesensi yaitu 30-60 hari setelah gejala 533

ikterus ditemukan penurunan transaminase. Serum kera Cynomolgus dibandingkan dengan serum penderita dari beberapa negara tersebut terdapat reaksi yang sama. Dari hasil pemeriksaan virologi secara analisis molekuler diperoleh kesan, bahwa virus ini berbeda dengan virus RNA dari hepatitis lainnya. Dan dengan menggunakan cara analisis Open Reading Frames (ORFs) terbukti pula virus ini berbeda Aengan picornavirus dari hepatitis virus A.(77) virus hepatitis E mudah dimatikan pada pemanasan 40-S0oC. Cara Penularan Hepatitis Non-A Non-B yang transmisinya peroral atau sekarang lebih dikenal dengan sebutan hepatitis virus E (HVEI mempunyai masa inkubasi lebih panjang daripada hepatitis virus A (H_Vil, yaitu berkisar 4-8 minggu atau dengan rata-rata 6 minggu,(78) Sedangkan HVA mempunyai masa inkubasi 2-6 minggu. Dari hasil penelitian di lndia dinyatakan bahwa masa inkubasirVE berkisar antara 30-4s hari atau dengan rata-rata 36 hari.(7e) Sebagaimana diutarakan di atas, bahwa HVE ini transmi- sinyE peroral, dan umumnya sangat berkaitan dengan sumberair yang kotor. Hal ini sangat berkaitan dengan terjadinyaepidemi di negara berkembang yang sanitasinya kurang atautidak baik, sebagaimana halnya yang pernah terjadi suatuledakan epidemi di negara kita tahun 1993, 1ggg,(7e) Dari hasilpenelitian sumber air yang dimanfaatkan oleh masyarakatsetempat untuk keperluan sehari-hari, memperlihatkan banyakkuman E.koli, yang berarti bahwa sumber air tersebut sudahtercemar. Selain sud_ai tercemar oleh kuman tersebut, jugaditemukan VpLs.(73'7s) Jadi sangat besar kemungkinannyavirus tersebut masuk dalam darah melalui saluran makan,Makanan/minuman yang sudah tercemar oleh virus hepatitis Emasuk dalam tubuh seseorang melalui saluran makan,ke?nudian diserap oleh usus masuk ke hati dan empedu, timbulreaksi peradangan. Virus mengadakan replikasi dalam sel-sels34

hati dan dieksresi bersama empedu ke dalam usus, kemudiandikeluarkan bersama tinja sekitar 2 minggu sebelum dansesudah fase ikterik.HVE sering menimbulkan epidemi di beberapa negara ber-kembang terutama di daerah yang masyarakatnya banyakmemanfaatkan sumber air kotor untuk keperluan sehari-hari.(38'4s'72'73'8ol' pada saat timbul epidemi, sering terjadipenularan di dalam satu keluarga sekitar 13,1o/o, yaituditemukan lebih dari dua kasus yang terserang HVE.(78,7s)Risiko tinggi untuk tertulari dapat terjadi pada mereka yangkontak langsung sebanyak 18 kali daripada mereka yang tidakkontak langsung. Penyakit ini dapat pula timbul secarasporadis, terutama secara geografis timbulnya di daerahepidemi tersebut. Selain daripada itu pernah ditemukansporadis di negara yang sanitasi dan sumber air bersihmisalnya; Amerika, lnggris, dan Eropa, Hal ini dapat terjadikarena beberapa kasus yang ditemukan tersebut tertulari padaesapaidtemmei rHekVaE.s(.\"9r9'inPgenbyeapkeitrgiinainyadni gdateimrabhulynaynag sedang dilanda secara,sporadisditemukan sekitar 12- 5}o/o didaerah endemis HVE.(78) Secaraepidemiologis penyakit ini dapat timbul setiap tahun di daerah-daerah endemis virus, yang tergantung kebiasaan masyarakatsetempat dan lingkungan di sekitarnya, Ledakan epidemi dinegara kita ialah pada saat deras- derasnya musim hujan, yaitusekitar.bulan Nopember sampai bulan Januari tahun berikut-nya.('\"r Hal ini analog dengan hasil laporan terdahulu.(38,72)Umur dan Jenis Kelamin Penyakit HVE lebih banyak ditemukan pada usia dewasamuda, jarang sekali pada usia anak-anak. Lebih-lebih lagiHVEyang timbulnya sec_ara-sporadis tidak pernah ditemukan padausia anak-anak.(38'72'7s) Dari hasil penelitian penulis umurpenderita yang terbanyak ialah pada kelompok umur antaraI 5-40 tahun sebanyakT6,Oo/o, dan merupakan kelompok umuryang produktif serta cenderung lebih mobil, sehingga sangat s35

berpotensi menularkan penyakitnya baik di dalam maupun diluar lingkungannya.(73) Penderita pria relatif lebih banyak dari-pada penderita wanita dengan perbandingan '1,5 : 1. Dinegaralain demikian juga yaitu kaum pria lebih banyak daripada kaumwanita. Sebagai contoh di lndia terdapat perbandingan priadengan wanita sebagai berikut: 2,8 : 1,5,{t8). Demikian.puladi RRT ditemukan perbandingan 1,3: 1 sampai 3: 1.(solBilapenyakit ini menyerang wanita hamil, mempunyai prognosistidak baik, yaitu kematian HVE pada wanita hamil cukup tinggi,terutama pada trimester ketiga, Angka kematia,t pada wanitahamil di negara kita dilaporkan sekitar 0,6 - 9%, Mereka ya.ngmeninggal tersebut sedang hamil pada trimester ketiga,('3)Tetapi di negara lain dilaporkan ang-ka kematian HVE padawanita hamil berkisar 10,0 - 39,0%.(82) Dari berbagai laporanpenelitian menyatakan bahwa angka kematian penderitawanita lebih tinggi daripada pria. Dari hasil pemantauan 379kasus wanita hamil, ditemukan angka kematian trimester I1 ,|Vo, trimester ll 8,5 %, dan trimester lll sebanyak 2 1 ,0olo.{8o)HVE akut lebih cenderung sering menjadi hepatitis fulminan,terutama pada wanita hamiltua bila dibandingkan dengan HVA.Berdasar laporan berbagai hasil penelitian yang qe-nyalqk^al!angka kematian HVE berkisar antara 2,7 - 4,OVo.(38'78'7s'8o}Berbeda dengan HVA akut yang menjadi fulminan sekitar O,1 %dan banyak ditemukan pada penderita pria.(82) Dari hasilberbagai penelitian menyatakan bahwa HVE akut akan sembuhsempurna, tidak pernah ditemukan berkembang menjadi kronisatau meninggalkan sisa Eejala.(78'7s'80)Gejala klinis Fase pre-ikterus memakan waktu 1-1O hari denganrata-rata 3,5 hari. Pada fase ini keluhan yang diajukan selaindemam juga termasuk keluhan gastrointestinal, yaitu; rasanyeri di epigastrium, nausea, vomitus, anoreksia. Fase ikterusmemakan waktu sekitar 1 2- 1 5 hari dengan keluhan, timbulnyaurine seperti teh pekat, ikterus, l-enqs_,. lekas capai, danbeberapa keluhan gastrointestinal.(43'44'781 Setelah seminggu536

timbulnya ikterus, sebagian besar keluhan tersebut mulaiberkurang. Keluhan kolestatik misalnya rasa gatal-gat€|, tinjaakholis dapat ditemukan sekitar 2Ao/o penderita,(38) Padapemeriksaan fisik tampak ikterus, hepatomegali sekitar 85,2o/o(rata-rata 2 cm di bawah arkus kosta kanan), dan splenomegaliditemukan pada 1 1,5% kasus,(38'43) Fase rekonvalesensi ataufase penyembuhan biasanya memakan waktu sekitar satubulan. Urnumnya penderita HVE akan mengalami penyem-buhan sempurna. Dari hasil penelitian longitudinal yangdilakukan di tndia menyatakan bahwa HVE akut tidak akanberkembang menjadi kronis dan sirosis hati.(72'82) Tidaksemuapenderita HVE memperlihatkan tanda-tanda ikterus yang jelas,bahkan lebih banyak yang anikterik, Dari hasil penelitian padasaat terjadi epidemi, perbandingan antara ikterus dengan1'anikterik ialah 13.(78'7s'80) Pemeriksaan laboratorium terhadap penderita HVE padaprinsipnya adalah sama dengan penderita hepatitis viruslainnya, yaitu pemeriksaan bilirubin serum, SGOT, SGFT, alkalifosfatase, protein, dan petanda serologis terhadap masing-masing virus hepatitis. Umumnya penderita HVE terdapatsedikit kenaikan bilirubin serum, dan transaminase' Dari hasilpemeriksaan yang pernah dilakukan waktu terjadi epidemi diCicalengka, diperoleh hasil: bilirubin total 4,6 + 3,6 mgo/o,SGOT 978 t 23,6 u/1, SGPT 12A,4 t 55,8 u/1, Gama GTt108,9 54,4 u/|,(731 Hasilinianalog dengan laporan penelitianditempat lain, Sebagai contoh laporan hasil penelitian epidemitdi Kashrnir, lndia tahun 198O, ialah: bilirubin total 5,98 3,76mgo/o, SGOT 98,'l I 23,8 IU/],SGPT 122 I 56,1 lU/|, alkalifosfatase 26,5 t Kim Armstrong U, total protein 6,2,41 0,49grTo dengan kadar albumin'2,76' t 0,56 gro/o.t''' Padaumumnya kelainan tes biokimia tersebut akan kembali normaldalam waktu 2-6 minggu setelah tirnbulnya tanda ikterus.Untuk mendeteksi seseorang terserang HVE, perlu diperiksatinia penderita pada saat fase akut dengan menggunakanmikroskop imunoelektron untuk mencari partikel semacam 537

virus {VFL) 27-34 nm. Cara lain dengan rnenggunakan metodeFLISA diperiksa tinja panderita pada fase akut dan orangsekitarnya yang selalu kontak (contact person) ditemukan HEVantigen positif pada penderita sebanyak 42,3Vo, dan padakontak 33,3olo. Selanjutnya tinja dengan HEV antigen positifdiperiksa dengan mikroskop elektron ditemukan VLp 27-34 umberbentuk sferis.(E4) Dengan menggunakan cara imunodifusiyang sederhana diperiksa serum penderita pada fase akut danfase konvalesensi ditemukan 2OTo HEV antigen positif dan457o HEV antibodi positif,(851 Kemudian dicoba memeriksaserum penderita dengan cara ELISA yang didasarkan atasantigen HEV klonal rekombinan, yaitu dengan memanfaatkanreaksi HEV lgM, dan HEV lgG antibodi untuk mendeteksiterhadap infeksi hepatitis E. Berdasar hasil pemeriksaan denganmetode ELISA pada anak Egypte yang sedang terserang wabahhepatitis, ternyata bahwa anti HEV lgM dan anti HEV lgG dapatdigunakan untuk mendeteksi infeksi HVE.(85) lmunitas HVEmungkin bersifat sementafa. Pada fase akut akan terdapatrespons terhadap anti HEV lgM, yang kernudian akan disusuldengan kenaikan antibodi dari anti HEV lgG. Setetah 6 bulanpascainfeksi reaksi ini akan rnulai menghilang atau berkurang,dan seteNah 12 bulan pascainfeksi lgG tidak terdeteksi lagi,yang berarti ridak mempunyai kekebalan, dan kemungkinandapat terjadi reinfeksi lagi.{86} Histopatologi: Dari hasil laporan pemeriksaan biopsi hatiyang dilakukan pada 31 kasus {21 wanita dan 10 pria) yaitu:28 kasus dilakukan pada saat fase akut, 2 kasus wanitadilakukan 6 bulan setelah sembuh dari hepatitis fulminan, dan1 kasus postmonarn dari hepatitis fulminan, diperoleh hasilsebagai berikut(72): Dari 28 kasus hepatitis akut, secara hlsto-patologis pada 14 biopsi memperlihatkan gambar hepatitisvirus yang khas, {tanda inflamasi portal), l0biopsi memper-lihatkan bentuk kolestatik dari hepatitis virus, dan 4 biopsi lagimemperlihatkan tanda \"bridging\" dari hepatitis virus yangberat. Dari 2 kasus yang diiakukan biopsi pada hepatitiss38

fulminan non fatal memperlihatkan gambaran yang serupahepatitis virus lainnya. Satu kasus postmortam dari hepatitisfulminan yang dilakukan biopsi tampak nekrosis submasif darisel hati. Untuk memantau perkembangan penyakit telahdilakukan biopsi hati ulang pada 5 kasus yang telah sembuh,diperoleh hasil gambar sel-sel hati yang normal pda sernuakasus.(72) Bila ditinjau waktu perjalanan penyakit dari HVE terterapada gambar di bawah ini. Repllkael El sbopatologlAntlbodiPar'ttkel Vlnrsdalan ttnja,: .' .' ,,.A 40 5,0r' rt' , g, ',1,2-20'-1Q 0 10 20 6 barl. 'O bulenPerbedaan Antara Flepatitis Virus A dengan Hepatitis Virus E Sebagaimana diketahui sampai saat sekarang hepatitisyang transmisinya peroral ialah hepatitis virus A (HVA) danhepatitis virus E (HVE). Kedua bentuk hepatitis iniiuga dapatmenyebabkan epidemi walaupun demikian masing-masingmempunyai ciri-ciri tersendiri. Untuk mengetahui perbedaankedua macam hepatitis tersebut, baiklah kita tinjau secarasepintas dari HVA, 539

Hepatitis virus A dikenal pertama kali tahun 1973. Dengancara memeriksa tinja penderita hepatitis fase akut di bawahmikroskop imunoelektron, ditemukan virus dari kelompokpicorna virus, dengan diameter 27 nm, dan berat molekulkurang lebih 2,5 juta dalton(11), Genus dari virus ini kernudiandiberi nama Heparnavirus (Hep-A-RNA-Virus) dengan kompo-sisi.30% RNA, dan TOVo g(otein, tanpa sarnpul danmengadakan replikasi di sitoplasma, Virus ini tahan panassampai lebih SOoC dan lebih stabil daripada enterovirus(l1). Hepatitis virus A ini yang semula dikenal sebagai hepatitisinfeksiosa karena sebelumnya belum diketahui macam danbentuk virusnya, hanya dikenal cara penularan secara oral.HVA dikenal pertama kali pada saat epidemi sekitar tahun 1802dan 1874 di Eropa, Amerika. Ternyata penyakit inilebih banyakditemukan di tempat kumuh yang berpenghuni padat,lingkungan tidak sehat dengan sumber air kotor. lnsidensi dinegara berkembang 4-5 kali lebih sering daripada di negaramalu(87). Masa inkubasi sekitar 2-6 minggu dengan rata-rata 4minggu. Mereka yeng terserang HVA lebih banyak pada usia1O-30 tahun, dan umumnya akan sembuh sempurna tanpameninggalkan bekas. Tidak pernah ditemukan menjadi kronis,sirosis mauiun kanker hati. Tidak pernah terjadi reinfeksi lagi.Petanda serologis yang digunakan untuk mendeteksi fase akutialah lgM antiHAV. Mereka yang sudah sembuh dari HVA akanmempunyai kekebalan, dan dapat dideteksi dengan lgG antiHAV. Kekebalan yang dimiliki seseorang dapat bertahun-tahunbahkan dapat seumur hidup(87). Pada umumnya HVA jarangmengalami kegagalan faal hati akut. Berdasar penelitian diAmerika pada 188 kasus hepatitis fulminan ditemukan 1o/odisebabkan oleh HVA(88), Tetapi bila ditinjau dari HVA akutsendiri yang menjadi fulminan sekitar 0,1Yo. Kematian pende-rita sangat rendah, umumnya setelah mengalami hepatitisfulminan yaitu sekitar 1olo, t€rutorila pada mereka yang berusialebih darir40 tahun(87)540

Untuk mencegah penularan dan mernperoleh kekebalanterhadap HVA, sejak tahun 1990 telah dapat dibuat vaksinyang dapat digunakan imunisasi aktif. Vaksin ini berasal daristrain inaktif, yaitu HM175 yang cliberi nama HAVRIXTM.Seseorang yang pedu mendapat vaksinasi diberi suntikan intra-muskuler di deltoideus sebanyak 1 ml. HAVRIXTM diberikandua kali dengan iarak 2-4 minggu, kemudian diberikan satudosis pemacu selang 6-12 bulan kemudian setelah suntikanpertama diberikan. Daya proteksiterhadap HVA sampai sekitar1O tahun(8s), Berdasar data tersebut di atas, dapat disusun tabelperbedaan antara hepatitis virus A dan hepatitis virus B.Perbedaan hepatitis Virus A dengan Hcpatitis Virus E Hepatitis A Hepatitis E' Masa lnkubasi 2--6 minggu 4-8 minggu* Virus Family's Picorna Virus Family: Cilici Virus disebut Heparna Virus dapat mati pada pema- nasan 40 - 50oC {Hep-A-RNA-Virusl 2,7 - 4,OYo tahan pemanasan 80oC + 4,0o/o' Mortalitas 0, 1 - 1,070 0,'l - 1,0% banyak pada wanita'Fulminant hanya 12 bulan banyak pada kaum pria* lmunitas bertahun-tahun samPai dapat seumur hidup Belum ada' Reinfeksi tidak' lmunisasi Dapat dengan HAVRIX Vaksin s41

7.1.6 Hepatitis G Virus Sejak Blumberg pada tahun 1965 menemukan Australian Antigen yang kemudian dikenal HBAg, penelitian mengenai hepatitis virus berkembang amat pesat. Sejauh ini telah diketahui lima jenis virus penyebab hepatitis, hati merupakan sasaran utama, yaltu; HepatitisA, Hepatitis B, Hepatitis c, Hepatitis D, dan Hepatitis E. walaupundemikian, penelitian mengenai macam virus sebagai penyebabhepatitis tetap dilakukan. Bahkan, dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, sekitar tahun 1g92 ditemukan virus barusebagai penyebab hepatitis, yaitu hepatitis F virus, selanjutnyapertengahan tahun 1994 ditemukan lagi golongan flavirus baru yangdisebut hepatitis G virust\"'r yang hanya dapat dideteksi dengan carapemeriksaan Reverse Transcription polymerase Chain Reaction(RT-PCRl. Dari kedua hepatitis virus tersebut, yang lebih seringdibahas dan dikemukakan di Simposium atau Kongres ialah hepatitisG virus, karena agaknya lebih sering menjadi masalah. Jadi, denganperkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, sampai sekarangtelah dikenal tujuh hepatitis virus. Pada kesempatan ini akan dibahas secara sepintas hepatitis Gvttus.l{epatitis Virus Telah diketahui bersama cara penularan hepatitis virus. Umumnyaada dua cara, yaitu secara peroral {faecal oral route) dan secaraparenteral {melalui transfusi atau pemberian produk darah). Darihepatitis virus tersebut di atas yang menularkan secara peroral yaituHepatitis A dan Hepatitis E virus, yang umumnya tidak meninggalkansisa gejala. Sedangkan yang lainnya dikenal penularannya secaraparenteral, yang seringkali meninggalkan sisa gejala-atau menjadikronis, sirosis hati bahkan dapat berkembang menjadi kanker hati.Oleh karena itu, yang sering mqnjadi masalah untuk Citeliti ialahhepatitis kronis. Telah diadakan suatu survei di lnggris di tiga daerah, ditemukansekitar 177o penderita hepatitis kroniF yano tidak disebabkan olehhepatitis A sampai E, Demikian pula di Amerika sekitar 3yo hepatitisakut dan 1 77o hepatitis kronis tidak disebabkan oleh hepatitis Asampai E, dan me4jqd-i pemikiran tentu ada virus lain yang menjadipenyebab hepatitis(go,el I Pada pertengahan tahun 1 994 telah diadakan penelitian diCentersof Disease Control di London dari penderita hepatitis kronis denganimmuno-screening ditemukan ',irus RNA baru dari plasma PNF 21 61 .542

Virus baru ini kemudian disepakati dan diberi nama Hepatitis G virus(HGV)\" Dari hasil analisa sekuensi ternyata genom HGV mempunyai2900 asam amino-, d_a-n struktur HGV adalah mirip dengan virus darifamili flaviviridae(e1'e2). HGV sendiri tidak ada kaitannya denganflavivirus lainnya termasuk hepatitis C virus. HGV ditemukan dalam darah donor voluntir, dengan frekuensisampai mencapai 1,57o. Dan tidak mengherankan transmisi dari virusini kebanyakan melalui transfusi darah, atau produk darah, dan secaraparenteral lainnya, misalnya pengobatan secara intravena, sebagai-mana halnya dengan hepatitis virus lainnya yang transmisinya secaraparenteral akan berkembang menjadi kronis, sirosis dan kanker hati. HGV dapat ditemukan sendiri atau sebagai infeksi rangkapdengan hepatitis virus C atau B. TetaBi sering HGV bersama denganhepatitis C. Dari beberapa penelitian bahkan sekitar 50% penderitahepatitis C juga mengandung hepatitis Gle2lCara Penularanl. hscatansfug' Di Amerika telah dilakukan pemantauan berkala pada 12 dari 98kasus Non A Non B hepatitis yang pernah mendapat transfusi.Eerdasar inkubasi mereka tidak dapat digolongkan pada hepatitis C.Dilakukan pemeriksaan cloning HGV, dari 12 kasus ini ditemukan 2kasus (1 7o/ol yang memperlihatkan HGV-RNA positif setelah transfusidengan sedikit peningkatan SGPT, sedangkan sebelum transfusipemeriksaan PCR negatif. Berdasar data ini dapat diambil kesirnpulanbahwa; 1l infeksi HGV ditularkan melalui transfusi, 2l umumnyamempunyai gejata yang ringan, 3) infeksi HGV dan HCV dapatditularkan secara bersamaan dan menimbulkan koinfeksi persisten,4) infeksi HGV dapat persisten dan rnenyebabkan hepatitis kronis,5l prevalensi.Hcv di dalam donor darah lebih tinggi bita dibandingkandengan HCV(e3), Sejak dilakukan cloning dari hepatitis C virus pada tahun 1989dan dilakukan skrening yang ketat dari donor darah terhaCap anti HCV,angka kejadian hepatitis pascatransfusi menurun drastis. Walaupundemikian masih ditemukan 27o-3o/o penderita dengan hepatitis pasca-transfusi yang tidak dapat digolongkan pada hepatitis virus A sampaiE. Dari hasil pen_elrtian ternyata hepatitis tersebut disebabkan olehhepatitis G virus(ea). Di Taiwan telah dilakukan pemeriksaan HGV-RNA pada 63 kasushepatitis pasca transfusi ditemukan 6 kasus HGV-RNA positif sebelumtransfusi, 4 kasus di antaranya setelah transfusi mengalami super- s43

infeksi dengan HCV dan 3 kasus menjadi hepatitis kronis, Tujuh112,3%ol dari 57 kasus lainnya ditemukan infeksi HGV hepatitispascatransfusi, 5 di antaranya merupakan koinfeksi dengan HCV,sedangkan 2 lainnya merupakan infeksiHGV sendiri dan tidak berkem-bang menjadi kronis, Empat dari 5 kasus (807o1 koinfeksi HGV denganHCV berkembang menladi kronis. Dapat diambil kesimpulan bahwaHCV mempunyai peranan penting pada koinleksi HGV dengan HCVdan HGV yang mengalami superinfeksi dengan HCV(e5).2. Intaven Telah dilakukan pemeriksaan serum dari 49 pria yang menderitaHCV kronis yang biasa melakirkan penyuntikan obat-obatan secaraintravena dan tidak pernah mendapat transfusi darah. Setiap serumtersebut diperiksa HGV-RNA secara PCR. Dari hasil pemeriksaantersebut ditemukan 12 kasus l24o/ol dengan infeksi hepatitis G virus.Dapat diambil kesimpulan bahwa penderita dengan infeksi HCV mem-punyai risiko tinggi kena infeksi HGV, dan kebiasaan menyuntik obatsecara intravena kemungkinan besar terkena infeksi HCV dan HGVsecara parenteral{961.3. Tlrdakan pembehhan atau Acupunctue Di daerah hiperendemik hepatitis C virus di Jepang, kepada 460masyarakatnya telah dilakukan pemeriksaan HGV-RNA dengan cara\"Reverse Transciptase hemFnested polymerase Chain Reaction(RT-hemi-nested rcRl, diternukan 12 kasrs {2,6%) dengan HGV-RNApositif. Semua kasus ini tidak pernah mengalami transfusi darah ataukebiasaan menyuntik obat secara intravena, tetapi 7 di antaranyamempunyai riwayat pernah mengalami pembedahan dan atauaccupuncture, dan 5 kasus lainnya diteliti keluarganya ternyata tidakditemukan penularan di dalam keluarga. Dapat diambilkesimpulanbahwa tindakan_.pembedahan atau acupuncture dqpat merupakantransmisi HGVleTI.4. Hemo&alis Tujuh puluh delapan seium penderita kegagalan faal ginjal kronisdi Korea dilakukan pemeriksaan HGV-RNA secara RT-rcR. Dari hasilpemeriksaan ditemukan 8 dari 78 kasus {10,1olo} HGV-RNA positif.Lima dari I HGV positif terlihat SGPT persisten normal, 2 kasus terlihatkadar SGPT sedikit menaik, sedangkan satu kasus lainnya dengankoinfeksi HBV jelas terdapat kenaikan SGPT. Dapat diambil keslm*544

pulan bahwa HGV di Korea ditemukan pada pendenta denganhemodialise, atau hemodialise merupakan risiko tinggi terjadinyatransmisi HGV{e8}. Berdasar penelitian di Los Angeles. menyatakan bahwa infeksiHGV cukup tinggi pada penderita yang menjalani hemodialisis. HGVtidak ditularkan antara penderita hemodialisis. lnfeksi HGV yangdisertai HCV sering ditularkan melalui hemodialisis{se).5. Transtisi Vertikal Untuk menentukan ada tidaknya transmisi vertikal, telah di-lakukan penelitian 61 wanita hamil dan bayinya yang baru dilahirkan.Mereka terdiri atas 47 wanita yang mempunyai risiko dan 14 wanitatanpa risiko infeksi HGV. Bayinya yang baru dilahirkan setiap tiga bulanselama satu tahun diperiksa terhadap HGV, HCV, dan HIV-1 secaraRT-PCR untuk menentukan ada tidaknya transmisi vertikal. Dari 61wanita hamil ditemukan 9 wanita l14,8Yol HGV positif secara FCR.Berdasar pemeriksaan kepada bayi yang baru dilahirkan ditemukan 3bayi (33,37o) yang tertulari HGV secara vertikal. Dua bayi denganHGV positif tersebut terdapat koinfeksi dengan HIV-1, dan yang satulainnya terdapat koinfeksi dengan HCV. Selama 13 bulan pengamatanberkala terhadap tiga bayi yang mendapatkan infeksi HGV secaravertikal tidak ditemukan tanda-tanda ikterus dan kegagalan faal hati.Dapat diambil kesimpulan bahwa pada ibu hamil yang mempunyairisiko tinggi terkena infeksi HGV akan dapat menularkan kepadabayinya secara vertikal(lm). Mekanisme transfusi vertikal dapat terjadi pada waktu ibu mela-hirkan timbul kontraksi uterus, sehingga darah dari ibu dialirkan melaluiplasenta menuju ke sirkulasi darah bayi. Dengan cara ini dapat terjaditransmisi vertikal dari ibu dengan infeksi HGV pada bayinya yang barudilahirkan{1ol )Prevalensi Angka kejadian hepatitis G virus dari masing-masing negara belumbanyak dilaporkan. Diteliti prevalensi HGV pada rakyat Jewish diUzbekistan (Asia Tengah). Sebanyak 130 serum rakyat Jewish diUzbekistan diperiksa terhadap HGV-RNA secara RT-PCR. Selain itu,juga diperiksa HBsAg, HCV-RNA, Antibody HTLV-1, dan HlV.Mereka tetdiri dari 66 anggota keluarga dari 28 farnili. Dari hasilpemeriksaan ditemukan 13 dari 'l 30 serum (10%l HGV-RNA positif ,HBsAg positif (6,9%), Hcv-RNA positif (2,3%1, dan tidak ditemukanHTLV-1 dan HIV seorangpun. Dari 13 serum HGV-RNA positif, 545

diternukan 3 kasus dengan koinfeksi dengan HBV/HCV, Serumtransaminase (SGPTI menaik pada 6/130 kasus, tetapi semua kasusdengan infeksi HGV mqmpunyai kadar SGPT dalam batas normal.Mereka yang terkena infeksi HGV umumnya berusia muda, Dapatdiarnbil kesimpulan bahwa infeksi HGV pada rakyat Jewish diUzbekistan cukup tinggi dengan kadar SGPT dalam batas normal,berarti virus ini tidak hepatotropik atau tidak patogen terhadap heoar.lnfe{<si HGV banyak dltemukan pada usia m966(1oe}. Dengan menggunakan cara RT-PCR telah diteliti prevalensi HGVdi Jepang. Dari 70 penderita hepatitis virus Non-A-E ditemukan 2i2,9o/ol HGY positif, salah seorang di antaranya mempunyai riwayatpcrnah mendapat transfusi darah. Dari 5 penderita Non-A-E hepatitispascatransfusi, seorang dengan HGV positif, Tidak ada seorangpundari 46 kasus dengan hepatitis sporadik akuta dengan HGV positif.Selain daripada itu dari 105 penderita HCV kronis, 14 {13,3%)HG\.,positif dan 4 l28,6%0l di antaranya mempunyai riwayat pernahmendapat transfusi darah. Dari 53 penderita HCV akut, 7 113,Zo/olHGV positlt dan 5 (7't ,4o/ol di antaranya pernah mendapat transfusidarah. Selanjutnya, dari 81 penderita HBV kronis, 4 (4,9olo) HGVpositif dan 2 di antaranya pernah mendapat transfusi darah. Dari 21penderita HBV akut, 3 114,306l FIGV positif. HGV-RNA juga ditemukanpada 7 ( 10,1 %i dari 69 penderita hemodiatisis dan pada 1 (0,9%) dari1 14 donor darah normal. Dari 7 penderita hemodialisis, 6 {8S,77o} di.ntaranya mernpunyai kadar SGPT normal. Dapat diarnbil kesimpulanbahwa; 1) HGV-RNA tidak ditemukan pada penderita hepatitis spo-radik akuta, tetapi hampir 37o ditemukan'pada penderita Non A-Ehepatitis kronis, 2l t-lGV tampak koinfeksi atau slperinfeksi denganHCV sebanyak 10-15o/o, dan dengan HBV 5olo, 3l 0,9% donor darahditemukan HGV-RNA positif secara PCR dan yang mempunyairiwayat pernah mendapat transfusi darah pada 19 (49ol\") dari 39subyek HGV positif, 4l sekitar 10% penderita hemodialisis terkenainfeksi HGv(1031. Penelitian prevalensi infeksi HGV pada 464 penderita berbagaimacam penyakit hatitelah dilakukan di Jepang. ditemukan 33 17,1yolHGV-RNA positif. Eari sejumlah ini ditemukan 3 {9olo} tanpa koinleksiyang terdiri atas 6,3% (1/16) hepatitis akuta, zOV\" l1l5) sirosis hatidan 16,7o/o {1/6} karsinoma hati primer. Tidak ditemukan infeksiHGV-RNA pada hepatitis kronis. lnfeksi HGV pada penelitian ini seringditemukan pada penderita dengan HCV positif sebanyak 27 dari 33kasus {81,8%}, terdiri atas 7,6% (12l159} hepatitis kronis,8,7%(4,48)sirosishati dan 18o/o (1 1/6 1l karsinoma hati. Koinfeksi dengan546

HBV ditemukan 2 (60/ol kasus, yang hanya ditemukan pada hepatitiskronis 9% l2l22l, Sisanya ditemukan pada penyakitalcoholicliver4o/o 12l50l. Dari hasil penelitian ini memperlihatkan infeksi HGVmerupakan salah satu faktor yang dapat mernperburuk penyakithati(1b4). Dari 205 tahanan di Danish, 149 (73yol di antaranya telahdiperiksa serologis terhadap HGV-RNA secara pCR, HBsAg. Anti HBs,Anti HCV, lgm Anti HAV, Anti HDV, HtV, HTLV; ditemukan 31 kasusHGV positif. Dari 3 HGV ini ditemukan 22 ll't%) HCV positif, 13(427o) HBV positif. Berdasarkan anamn€se mereka umumnya biasamelakukan penyuntikan obat secara intravena (pecandu obat). Dapatdiambil kesimpulan bahwa prevalensi HGV banyak ditemukan padapara_tahanan di Danish, yang sangat erat kaitannya transmisi paren-terall6). Taiwan telah dikenal merupakan daerah errdemi hepatitis virus.Untuk itu dilakukan pemeriksaan serologis tari 523 penderita,ditemukan infeksi HGV lebih banyak pada kelcmpok risiko tinggi(15o/o-3Oo/ol dan dengan koinfeksi HCV (10%ldaripada orang sehat11o/ol, dan dengan koinfeksi HBV (3,27o1. Ternyata bahwa transfusidarah merupakan faktor risiko terkena infeksi tersebut(l061. Lebih dari 3000 sampel serum telah dikumpulkan dari 37 negarauntuk diteliti HGV-RNA secara RT-PRC, untuk menentukan penye\"barannya secara geografis. Dari sejumlah sampel serum tersabl t457 sampel HGV-RNA positif. Berdasar penelitian lebih lanjut ditt-mukan tiga macam genotipe/subtipe dari GBN-C/HGV yaitu tipe GB{berkaitan dengan GBV-C}, tipe HG (berkaitan dengan HGV), dan tipebaru yang banyak ditemuka.q-4i Asia, tipe GBV-C lebih banyakditemukan pada rakyat Af rika(1o71. Untuk menentukan prevalensi hepatitis G virus pada anak-anak diJepang diteliti sejak tahun 1 992 sampai tahun 1996 yang denganinfeksi hepatitis Non B Non C dan dengan ahti HCV positif . penelitianini dibagi dua kelompok. Kelompok 1, sebanyak ZB anak denganhepatitis Non B Non C ditemukan 1 anak (3,5o/ol dengan HGV-RNApositif. Kelompok 2, sebanyak 42 anak dengan Anti HCV positifditemukan 7 anak {16, Lyoi-dorydan I'IGV-RNA positif . Menurut riwayatpenyakit, mereka sebelumnya sering mendapat transfusi darah.Dari hasil penelitian ini fapat diambil kesimpulan; 1! infeksi HGVdengan Non B Non C hedatitis jarang ditenfilkan, 2l infeksi HGV serinqditemukan pada anak dengan Rnti XCV positif(1o81. 547

Tanda-tanda Klinis Hepatitis G virus umumnya memberikan gejala dan keluhan yanglebih ringan daripada Hepatitis B dan C sering tanpa ikterus. Demikianpula kenaikan serum tiansaminasenya reniah(1oe'110). Hepatitis Gvirus dapat merupakan infeksi sendiri dan dapat merupakan infeksirangkap dengan hepatrtis B atau C. Pada umumnya HGV yangmerupakan infeksi sendiri memberikan gelala yang ringan dan seringtidak menjadi kronis (94). HGV yang merupakan infeksi rangkapdengan HBV atau HCV lebih sering ditemukan sebanyak 79o/o,terutama yang transmisinya melalui translusi darah. HGV dan HCVyang sama-sama dari flavivirida virus sering ditemukan di dalam serumyang sama, Umumnya penderita dengan infeksi rangkap terdapatkenaikan serum transaminase{l 1 1 ). Hepatitis fulminan iuga dapat diternukan pada HGV. Telah ditelitidi Jepang 6 penderita dengan tanda-tanda hepatitis fulminan yangtidak diketahui penyebabnya, untuk menentukan ada tidaknyaHGV-RNA genom di dalam serum penderita. Dari hasil pemeriksaandengan metoda PCR ditemukan 3 penderita di antaranya HGV-RNApositif. Gejala dari HGV fulminan ialah khas mengalami progresi yanglambat (subakut), serum transaminase berfluktuasi yang terusmenetap, dengan angka kematian yang tinggi. Gejala yang khas ituadalah mirip dengan bentuk fulrninan dari HCV, tetapi berbedadengan hepatitis fulminan yang disebabkan HAV atau HBV yangtimbulnya secara akut dan dengan mortalitas rendah. Tiga penderitadengan HGV-RNA positif, semuanya mempu.nyai riwayat sebelumnyaterkena infeksi HGV. Penderita 1 pernah mendapat transfusi darah 16tahun yang lalu. Penderita ke 2 adalah seorang perawat {tetapi tidakjelas mempunyai riwayat tertusuk jarum sebelumnya), Penderita 3,lima tahun sebelumnya menderita hepatitis Non A-NonB. Berdasardata tersebut, dapat diambil kesimpulan bahwa hepatitis fulminan inirnungkin merupakan suatu eksaserbasi akut dari infeksi HGV tersem-bunyi {cryptic infection}(t 1 2). untuk kelainan histopatologi dari penderita c kronis, telah di-lakukan biopsi pada 105 penderita. Dari hasil pemeriksaan serologis1 7 penderita di antaranya dengan HGV-RNA positif, menunjukkanadanya; infeksi rangkap HGV dengan HCV, dan secara histopatologisditemukan 4 l24o/ol dengan sirosis. Sedangkan dari 88 penderitadengan HCV saja, 19 (22%l di antaranya memperlihatkan sirosis.Setelah dievaluasi lebih lanjut, ternyata bahwa infeksi HGV padapenderrta dungan HCV kronis tidak terdapat perbedaan keiainan histo-rxr6l6qi sen216 !s166kna bila dibandingkan dengan infeksi HCV sa1a.548

Tanda-tanda Klinis Hepatitis G virus umumnya memberikan gejala dan keluhan yanglebih ringan daripada Hepatitis B dan C sering tanpa ikterus. Demikianpula kenaikan serum transaminasenya rendah{1oe'11o). Hepatitis Gvirus dapat merupakan infeksi sendiri dan dapat merupakan infeksirangkap dengan hepatitis B atau C. Pada umumnya HGV yangmerupakan infeksi sendiri memberikan gelala yang ringan dan seringtidak menjadi kronis (94). HGV yang merupakan infeksi rangkapdengan HBV atau HCV lebih sering ditemukan sebanyak 79o/o,terutama yang transmisinya melalui transfusi darah. HGV dan HCVyang sama-sama dari flavivirida virus sering ditemukan di dalam serumyang sama. Umumnya penderita dengan infeksi rangkap terdapatkenaikan serum transaminase(l 1 1 l. Hepatitis fulminan iuga dapat ditemukan pada HGV. Telah ditelitidi Jepang 6 penderita dengan tanda-tanda hepatitis fulminan yangtidak diketahui penyebabnya, untuk menentukan ada tidaknyaHGV-RNA genom di dalam serum penderita\" Dari hasil pemeriksaandengan metoda FCR ditemukan 3 penderita di antaranya HGV-RNApositif. Geiala dari HGV fulminan ialah khas mengalami progresi yanglambat (subakut), serum transaminase berfluktuasi yang terusmenetap, dengan angka kematian yang tinggi. Geiala yang khas ituadalah mirip dengan bentuk fulrninan dari HCV, tetapi berbedadengan hepatitis fulminan yang disebabkan HAV atau HBV yangtimbulnya secara akut dan dengan mortalitas rendah. Tiga penderitadengan HGV-RNA positif, semuanya mempu.nyai riwayat sebelumnyaterkena infeksi HGV. Penderita 1 pernah mendapat transfusi darah 16tahun yang lalu. Penderita ke 2 adalah seorang perawat (tetapi tidakjelas rnempunyai riwayat tertusuk iarum sebelumnyal, Penderita 3,lima tahun sebelumnya menderita hepatitis Non A-NonB. Berdasardata tersebut, dapat diambil kesimpulan bahwa hepatitis fulminan inimungkin merupakan suatu eksaserbasi akut dari infeksi HGV tersem-bunyi (cryptic infection)(1 1 21. Untuk kelainan histopatologi dari penderita C kronis, telah di-lakukan biopsi pada 105 penderita. Dari hasil pemeriksaan serologis17 penderita di antaranya dengan HGV-RNA positif, menunjukkanadanya; infeksi rangkap HGV dengan HCV, dan secara histopatologisditemukan 4 124\"/ol dengan sirosis. Sedangkan dari 88 penderitadengan HCV saja, 19 l22o/ol di antaranya memperlihatkan sirosis.Setelah dievaluasi lebih laniut, ternyata bahwa infeksi HGV padapendenta dtngan HCV kronis tidak terdapat perbedaan kelainan histo-ratolo0i sen6rz lsyrr16kna bila dibandingkan dengan infeksi HCV saja.s48

Dapat diambil kesimpulan bahwa inleksi HGV mempunyai peranan kecil terhadap penyakit nq.ti(]ttl, demikian pula tidak akanmemperberat penyakit hati kronis(1 1a). Penderita hepatitis kronis aktifbiasanya disertai pembesaran kelenjar getah bening di antaraligamentum hepatoduodenal. Untuk menentukan ada tidaknyapembesaran kelen,jar getah bening dapat dideteksi secara USG. Telahdilakukan pemeriksaan USG pada 10 penderita dengan infeksi HGVkronis, 26 penderita HCV kronis, dan 26 orang normal. Hasil pemerik-saan memperlihatkan bahwa volume total keleniar getah bening dihilus pada penderita dengan HGV kronis tidak berbeda dengan orangnormal, tetapi berbeda secara nyata dengan penderita HCV kronis.Hal ini disebabkan volume total keleniar getah bening di hilus hati padapenderita HGV kronis memperlihatkan volum_e.total kelenjar getahbening perihepatik di antara hepatoduodenal(1 151. Telah diketahui bersama bahwa HBV dan HCV sering ditemukanpada penderita dengan Kanker Hati Primer (KHPI. Di ltalia telahdilakukan penelitian pada penderita dengan HGV, ditemukan hasilnyasebagai berikut; hasil pengamatan berkala pada kelompok penderitadengan HGV negatif sejak diagnosis sirosis hati sampai timbulnya KHPmemakan waktu 7,7 f 4,0 tahun, sedangkan pada kelompok penderitadengan HGV positif memakan waktu 4,8 14,1 tahun. Hal ini dapatdijelaskan bahwa HGV sendiri tidak merupakan peranan utama seba-gai faktor tunggal untuk timbulnya lsl-{fJ tetapi bila disertai denganinfeksi akan memperburuk prognosist' 'otPencegahan Hspatitis Virus Akut Pencegahan timbulnya virus akut adalah penting, apalagi untuknegara kita penyakit ini masih ditemukan sepaniang tahun dan meru-pakan penyakit endemis. Berdasar cara-cara penularan dari sebagian besar hepatitis virusakut yaitu secara oral, perlu sekali ditingkatkan kesehatanlingkungan, perbaikan sanitasi. Penggalakan penggunaan air bersihperlu ditingkatkan, mengingat masih banyak rakyat yang menggu- nakan air kotor untuk keperluan sehari-hari. Masalah sampah sampai saat sekarang masih sulit diatasinya.Pembuangan sampah yang telah dilaksanakan tetap dapat mence-mari lingkungan dan penyebaran penyakit. Oleh karena itu; perludipikirkan usaha pembuangan sampah yang lebih baik, dan mungkinpula diusahakan agar dapat dimanfaatkan untuk keperluan yang berguna, misalnya diiadikan pupuk asalkan tidak menimbulkan polusi. 549

Suatu hal yang penting dan tidak boleh diremehkan ialah peningkatan gizi pada semua rakyat, guna meningkatkan daya tahan tubuh. Perlu dibiasakan makan makanan yang masih segar dan bermutu. Makanan/minuman yang dihidangkan di atas meja agar selrlu ditutup, untuk mencegah kerumunan lalat pembawa kuman penyakit. Pemakaian alat-alat kedokteran urnumnya, harus diperhatikan tentaftg cara-cara sterilisasi. Diusahakan agar digalakkan penggunaan alat-alat kedokteran sekali pakai, khususnya alat yang dapat menim- bulkan luka, misalnya; jarurn suntik, pisau untuk pembedahan, alat kedokteran gigi, dan lain-lainnya. Setiap penderita dengan hepatitis, seyogianya dirawat di rumah sakit dan diisolasi, karena dapat rnenularkan penyakitnya terutama pada fase preikterik dan permulaan fase ikterik. selain daripada itudapat terjadi penularan oleh penderita anikterik atau penderitapengidap tanpa gejala yang masih dapat menyebarkan penyakitnya.Oleh karena itu, kepada mereka perlu diawasi dan diobati agarsembuh. Apalagi di negara kita, penyakit ini masih tergolong endemis.Urrtuk rnerawat penderita di rumah sakit masih sering mengalamikesulitan, terutama penderita dari pedesaan atau yang berobat kePuskesmas. Usaha pencegahan lainnya yaitu program imunisasi perlu digalak-kan. Sampai saat sekarang, yang sudah beredar idah vaksin untukmeniegah HIV dan HVB saja, sedang yang lainnya belum ada.1. lmunisasi terhadap Hopatitb A Dikenal dua macam imunisasi, yaitu: imunisasi pasif dan aktif.l.l. lmunissi Pas'f lmunisasi pasif telah dimulai sejak tahun 1940, yaitu dengan caramenyuntikkan lmmune Serum Globulin {lSGl yang berasal dariserum penderita hepatitis A konvalesen kepada subjek agar mem-peroleh daya proteksi. cara initelah dicoba diberikan kepada tentaraselama perang dunia kedua, .gglgan hasil cukup efektif untukmencegah terserang hepatitis A(1 171 lmunisasi pasif ini bila diberikan sebelum terjangkitnya penyakit,akan dapat mencegah terhadap infeksi hepatitis virus A, tetapi biladiberikan pada saat masa inkubasi, akan dapat mengurangi geialapenyakit, yaitu gejala klinis dapat menjadi subkliis. Hal ini karena ISGyang diberikan dapat menetralisir virus yang sedang beredar di dalamtubuh, dan mencegah reaksi sel hati yang sedang terinfeksi(l181.550

Orang dewasa atau berusia lanjut yang sering bepergianterutama ke daerah endemis hepatitis A, dapat tertulari penyakit ini,Bila mereka tertulari hepatitis A, umumnya mempunyai gejala yanglebih berat dari anak-anak yang terserang penyakit ini. Oleh karenaitu, kepada mereka perl diberikan imunisasi. Dosis ISG yang diberikanialah 0,02 ml/kg ISG kepada mereka yang bepergiannya kurang dari2 bulan. Dengan dosis ini dapat mempuyai daya proteksi terhadaphepatitis virus A selama 3 bulan. Bila dosis ditingkatkan sampai 0,06ml/kg ISG daya proteksinya maksimum sampai 6 bulan. Selanjutnyabila mereka tinggal di daerah endemis lebih dari 6 bulan, maka perludiberikan imunisasi lagl(11et. Dari hasil penelitian, menunjukkan bahwaISG dapat mencegah tertulari hepatitis A sekitar 85% kasus, dengandosis 0,02 ml/kg ISG selama 2-3 bulan atau dosis 0,06 ml/kg sekitar4-5 bulan. Selain daripada itu mungkin iuga dapat mengurangiinsidensi hepatitis Non-A Non-B yang transmisinya peroral. Olehkarena itu, dianjurkan pemberian imunisasi kqpada mereka yang akanbepergian ke daerah endemis hepatitis uirus(12o1.1.2. hnunisasi Aktif Mengingat imunisasi pasif hanya mempuyai daya proteksi sekitar3-6 bulan, perlu dibuat vaksin yang mempunyai daya proteksi lebihlama. Dalam hal ini para pakar telah berusaha untuk membuatnya danpenelitian untuk membuat vaksin hepatitis Atelah dimulaitahun 1980,Dari hasil penelitian, memperlihatkan bahwa dari hepatitis virus Aditemukan dua macam strain inaktif yang dapat dimanfaatkan, yaitustrain CLF, dan HM175. Dari dua macam strain tersebut, ternyatastrain HM 1 75 dari hepatitis A yang dapat dibuat vaksin inaktif .Berdasarkan pengalaman membuat vaksin polio inaktil, dengan meng-gunakan strain HM 175 diadaptasi lebih dulu untuk menjadi sel diploidMRC-s manusia, dan dipilih untuk digunakan sebagai vaksin hepatitisA inaktif . Vaksin hepatitis inaktif yang berasal dari strain HM1 75 telahdiproduksi oleh Smith Kleine Beecham Biomedicals dengan diberinama HAVRIX(121). Sebagai formula, di dalam 1 ml vaksin mengandung 720 ELISAUnits (EUl, 0,5 mg aluminium hidrokside (Al(OHlsl, dan 5,0 mg2-phenoxyethanol. Umumnya Al(OHlel digunakan sebagai adjuvan didalam vaksin inaktif, sedangkan 2-phenoxyethanol digunakansebagai preservasi dalam IPV untuk selama 30 tahun(1 221. Dengan telah ditemukan vaksin hepatitis A tersebut di atassejak awal Desember 1988 diadakan penelitian efektivitas dari vaksintersebut. 551