Bab IX. Hati

BAB IX HATI Hati ialah organ yang terbesar dalam badan kita, dengan-berat 1.200 1.500 gram. Padaorang dewasa + 1/S0 dari beratbadannya, sedangkan pada bayi + 1/19 dari berat bayi. pada hatiterdapat 2 lobus, yaitu lobus kiri dan lobus kanan. Pada orangdewasa lobus kanan 6 kali lebih besar dari lobus kiri. Lobus kiridi pisahkan dengan lobus kanan oleh ligamentum falsiforme.Pada bagian inlerior terdapat figrra untuk ligamentum teres, danpada bagian posterior terdapat fbura untuk ligamentum venosum. Hati r-nendapat aliran darah yang rangkap, yakni : V. portamembawa darah vengus dari intestino dan dari limpa; dan A,hepatika, mendapat darah dariarteri soliaka yang memberi daraharteriel untuk hati. Pembuluh darah tersabut masuk hati melaluiporta h€patis, yang kemudian dalam porta ters€but V..pgrta dan A.hepatika bercabang menjadi 2 yakni ke lobus kiri dan ke lobuskanan.1. RII{GSI DARI HATI Heti sslain salah satu organ di badan kita yang terbesar, jugamempunyai fungsi yang terbanyak. Fungsi dari hati dapat ditihatsobagai Qrgan keseluruhannya, dan dapat dilihat dari sel:sel-dalam hati. (lihat gambar I 11,1. Fungsi hati sebagai organ keseluruhannya di antaranya ialah:1.1. lkut mengatur keseimbangan cairan darr elektrolit, karena somua cairan dan garam aian melewati hati sebelum ke jaringan skstras€luler lainnp.1.2. Hati bersifat sebagai spons akan ikut m€ngatur volume darah, misalnya pada dekompensasio kordis kanan maka.hati akan membesar.1.3. Sebagai alat saringan (filter). Semua makanan dan berbgai macam substansia yang telah diserap oleh intestin akan dialirkan ke organ melalui sistema portal.2. Fungsi dari sel sel hati dapatdibagi:2.1. Fungsi sel opital diantaranp iatah:402

a, Sebagai pusat metabolisme di antaranya metabolisme hilrat arang, protein, lemak, empedu. Proses metabolisme akan diuraikan sendiri. b. Sebagai alat penyimpan vitamin dan bahan makanan hasil metabolisme. Hati menyimpan bahan makanan tersebut tidak hanya untuk keperluannya sendiri tetapi untuk organ lainnya iuga. c. Sebagai alat sekresi untuk keperluan badan kita; di an_ taranya akan mengeluarkan glukose, protein, faktor koagulasi, enzim, empedu. d. Proses detoksifikasi (akan diuraikan tersendiril2.2. Fungsi sel Kupfer sebagai sel endotol mempunyai fungsi sebagai sistem retikulo endotelial. a. Sel ini akan menguraikan Hb menjadi bilirubin. -b. Membentuk a globulin dan immunE bodies. c. Sebagai alat fagositosis terhadap bakteri dan elemen kor- puskuler atau makromolekuler.l. Hati Sebagai Pwat Metabolsmel. MetabolismeBilirutin Bilirubin merupakan produk terakhir dari hem, berasal darihemoglobin dan juga berasal dari mioglobin, yang mengalamimetabolisrne di hati, untuk selaniutnya dbkskresikan ke dalamempedu menuju usus. Sebagian bilirubin diabsorpsi oleh mukosau sus halus bagian bawah dan usus besar uniuk mengalami sirkulasienterohepatik dan diekskresikan ke ginjal, sebagian kembalidiekskresikan ke usus (31. Dibahas mengenai metabolisme bilirubin 1. Sumber Eilirubin Bilirubin merupakan hasil akhir hem, berasaldarihemoglobin danjuga berasal dari mioglobin dan enzim-enzim respirasi, termasuksitokrom. Kurang lebih 6 gr Hb dihancurkan perhari dan terbentukbilirubin sebanyak 30 mg. Bilirubin diproduksi di Sistem selretikuloendotelial (RES) terutama dalam hati dan limpa {31. Kurang lebih 8O-85% bilirubin berasal dari hemoglobin eritrosittmatang. Masa hkJup eritrosit normal mencapai 12O hari kemudian 403

A. SEL EPITEL 2 B. SEL KUPFFER I Frib.ntuLm l Coh/ @ ffi hrrnun bodl.. prngJrlrcrrm o plgm.nt dfih oC. SISTEMA SALURAil EMPEOU -l p.ftnilbilitrr sinGoidA\" s.l lpitil L ptrlft m.tlbolirmc I 2. pultpcoyimprnrn 3, rckrcd Cukor D, SIS?EMA VASKULER ftktot ko.eulai E. HATI SEBAGAI XESELURUHANNYA crzim dhp.du klrimtl4grr, ait' dn drktrolit tl. drtokdllkri 2 grngrtumvoium.drtrh 3 tuiid filual Gb.9-1 Faal Hpti404

dihancurkan di RES, Katabolisme Hb di awali dengan terpisahnyaglobin dari hem, kemudian hem diubah menjadi biliverdin oleh en-zim oksigenasi hem mikrosomal. Enzim ini sangat membutuhkanoksigen dan NADPH (Nicotinamide Adenine DinucleotidePhosphate). Oleh bilirubin reduktase biliverdin diubah menjadibiliubin, Sekitar 15-2O% bilirubin dbentuk dari sumber-sumber lain,yaitu sel-sel eritroid matang dalam sumsum tulang (disebut jugaeritropoesis non efektif) dan komponen non eritrosit di hati termasukpengganti hem dan hemoprotein (a.1.: sitokrom, mioglobin dan en-zim yang mengandung hem.2. Transportasi 9ilirubin, Setelah bilirubin terbentuk dan memasuki plasma, kamudianterikat erat oleh albumin (2,a1. Kapasitas pengikatnya sebanyak 2m'ol bilirubin per mol albumin (al. Dalam jumlah kecil ikatan ini ter-filtrasi oleh ginjal, fihrasi akan bertambah bila ada zat-zat lain(a.1.: asam lemak, antibiotika, anion organik) yang berkompetbidengan bilirubin untuk mengikatalbumin. Hal himenyebabkan difusinonionik bilirubin dalam hati dan jaringan lain; Dari hasil penelitian menyatakan bahwa yang terikat albuminialah terutama bilirubin yang tidak terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasijuga terikat dengan albumin, tetapi kurang kuat bila dibandingkandengan bilirubin tidak terkonjugasi. Hal inilah yang dapatmenerangkan bahwa kenyataan biiirubin terkonjugasi dapat dif ltrasiglomerulus einl61{+). Bilirubin ditemukan pada cairan tubuh (liquor serebrospinalis,efusi sendi. kista.dan lain-lainl sesuai dengan kandungan albuminpada cairan tersebut. Bilirubin tidak ditemukan pada air mata, salivadan sekresi pankreas. Jaringan perut jarang terwarnai bifiiubin'.3. Metabolisme Bilirubin di Hati Hati mempunyai,peranan penting dalarn metabolisme pigmenbilirubin. Dikenal 3 tahap: 1 . Hepatic uptake (proses tangkap hati! 2, Konjugasi 3. Ekskresi{a}Dari ketiga tihap ini, tahap ekskresi'merupakan tahap terakhir danpaling mudah terganggu bila sel hati rusak. 405

RES Sumsum tulangpenghancuran sel penghancuran seleritrosit matang eritrosit matang 80-85% -15 2O o/o \"early labeled fracti on \" turnover of heme dan hemeproduct Oksigenase hem Biliverdin reduktase Glukuronil transverase \"Sumber & precursor bilirubin serta tahapan metabolisme ekskreasinya\"406

3.1 Prossg Tengkap Hati Bilirubin yang tidrktsrkonjugasi terikat albumin masuk ke dalamsel hati dan pada saat masuk terjadi digoaiasi bilirubin dan albumin,Pemisahan initerjadi dengan membran plasma ginusoidal{3l, Tahapini termasuk pengikatan bilkubin oleh protein sitoplasma tertontu($gandin), Pengikatan ini moliputi pengangkutan bilirubin dari mem-bran plasma ke retikuUm endoplasmik. Ligandln iuga dapatberporandalam pengeluaran bilirubin dari hati ke phrma (31.3.2 Konjqngasi Bilirubin yerq tktak terkonlugnsi berrifat tidak larut dalam air danharus diubah menjadi b€ntuk yang larut dalam air bila akandiekskresikan ke empedu. Hal ini bisa tercapai terutama denganmengubah bilirubin menjadi bllirubin glukqronid. Reaksi ini terjadi d idalam retikulum endoplasmik sel hati adanya eneim glukoroniltransf€raae, dan berlangsung dalam 2 tohap, mula-mula terbontukmonoglukuronid diikuti tcrbsntuk diglukuronid . Prosee ini dapatdiinduksi obat-obat sspsrti fcnobarbital. Pada hiperbilirubinemiansonetus, penyakit Gilbert dan penyakit Crigler-Nalisr, disebabkanoleh kadar enzim yang berkurang{3|. Kadar enzim inimenunjukkannormal pada ikterus hepatoseluler dan bahkan bertambah pada tipek olestatik(61. Pada keadaan normal empedu mengandung 85% bilirubin di koniungasi dan 15% bilirubin tidak konjungasi. Bilirubin yang tidakterkonjungrBi tidak diskskresikan ke empedu, kecuali telahmengalami fotooksida.3.3 Ekskrasi Dalam keadaan normal bilirubin yeng diekskresikan ke empeduadalah dalam bentuk konjungaei, Bihmana tahap ini tidak teriadi akanmengakibatkan ekskresi bilirubin konjungasi dari sel hati ke dalamaliran darah.4. Tahap hrtcrtlnC Setelah bilirubin diekskresikan ke lumen usus, bilirubindiglukuronkl depal diekskresikan melalui tinja atau mengalamim eta bolisme meniadi urobilinogen, Bili rubi n terkonju gasi tklak dia b-sorbsi oleh mukosa usus, hal ini merupakan cara tubuh untuk 407

mong€luarkan pigmen ini. Pembentukan urobilinogen dari tjlirubinterkonjungasi memerlukan kerja bakteri dan hal ini terjadi di usushabs bagian bawah dan usus besar. Berbeda dengan bilinrbin t6tton-jugasi, urobilinogen direabsorbsi usus hahrs ks sistem portal danmasuk mengikuti enterohepatlll3,al. Sebagian urobilinogendiekskresikan ke empedu dan sisanya diekskresikan ke empadu dansisanya diekskresikan ke urin (tidak lebih dari 4mg/hari).5. EkrkrcC Hllruilfi mCalul Glnfl Pada keadaan normal bilirubin urin tilak ditemukan dengrnmetoda biasa akan tstapi dapat ditemukan dengan protuderspektrofotometik yang. sensitif . Bilirubin yang tadak terkonjugariterikat erat pada albumin, tidak dapat difihrasi oleh gbmerulus gn-jal dan juga tidak diekskresikan oteh tubulus ginjal, mako blirubinyang tidak terkonjur:gasi tkiak diekskresikan di urin. Bliubin terkon.jungasi kurang kuat terikat oleh albumin dan dapat difiltrasi olehgbmarulus, oleh karena itu terdapat di urin. Garam empedu dapat mempertlnggi filtrasi bilirubin torkoniugesidiginjal. Pada keadaan ikterus obstruksi peninggian asam empedudiplasma mompertinggi ekskrasi bilirubin terkonjugari cendarungmenetap dan tidek lsbih dari 3G4O mg%. Sedangkan pada keadaankerusakan hepetoseluler bilirubin serum dapat lebih tinggl{al,Penentuan serum bil irubin Reaksi diazo van den Bergh brasa dipakai pada p€nontuanconjugated bilirubin (reaksi direk). Normal serum terdapat 0,2 mgl100 cc atau kurang dari conjugated pigment, dan jumtah totalnyakurang dari 0,8 mg per 100 cc. Dari pada pemakaian istilahindirek dan direk nbih baik memakai istilah unconjugated dahconjugated.Penentuan urinea. Bilirubin Conjugated bilirubin diekskresikan dalam urine. Plasmaunconjugaled b i I i rub i n tak dapat d iekskresikan.Pemakaian: Pada hepatitis virr.s akuta terdapat bilirubin dalamurine. Bilirubinuria ini Sudah ada sebelum urobilinogenuria atausebelum timbul rkterus. Adanya bilirubin merupakan tanda dini408

dari obat-obet hepaiotoksik yang merusak hatr. lkterus yangdlsertal dengan urine yang gelap, tidak ada bilirubin biasanyadisebabkan karena hemollse.b, Urobilin (ogen) Urobilinogon dlekskreslkan oleh liltrasi glomerulue, eekresitubulus bagian prokrlmel dan difusi bagian distal tubulus.Urobilinogen tak boruarna, sedangkan urobilin berwarna orangetue.Pemakaian: Kenalkan kadar urobilin dalam urine dapat dijumpaibllamana fungsl heprtorelulcr tidak cukup, untuk mengekskresi-kan kembali Bsmu6 plgmen arpsdu yang di absorpsi dari usus.Karenanya hal lnl merupakan lndex yang peka terhadap adanyadlsfungsi hepatorelulcr.Urobilin dapat meningkat pada sirosis tanpa ikterus atau jugatumor ganas hati. Kemudian dapal meningkal pada disfungsi darihati yang rlngan dengan tlmbul panas dan gangguan sirkulasi.Misolnya pada permulaan hepatilis virus tardapat kenaikan kadarurobilin oleh karone sudah ada dirfungsi sol-sel hati.Pada iktarue kholestatik tak lardapat urobilin dalam urine. KeadaandemikiEn borlangeung rclame lebih dari 7 hari. Pada obstruksipertiel yeng disebabkan olsh batu empedu atau striktura biasanyadisgrtai kenaikan kadar urobilin daiam urine secara intarmittent.Urobilinuria juge diketemukan pdda penderita dengan penyakithemolisis karena bertembahnya pigmen empedu.8SP Zat wetne BSP dengan cepat diangkut olah hati dan-dlkeluarkan dalam empedu.67 7A0o/c akan dibebaskan setelah2 jam dlsuntikkan. Pengangkubn ekstra hepatik dimungkinkandengan adenya iktarus dan BSP yang linggi.Standard les 8SP: 5 o/o BSP disuntikan i.v. pelan-pelan dengandosis 5 mg/kg berat badan (1 cc larutan 5 o/\" untuk 10 kg).Biasanya yang normal 45 menit sotelah penyuntikan terdapato - 3ch.Test BSP ini dipakai tsrutama untuk menentukan dislungsi darihati, tidak dengan ikterus. Ada lemungkinan retensi BSP dijump'aipada penderita dongan fatty liver tanpa sirosir. Hal ini mungkin 409

dapat dipakai untuk mengetahui secara dini bqhwa obat ituhepatotoksik.Setelah masa penyembuhan hepatitis virus, serum bilirubin danBSP akan monurun secara paralel. Bila BSP tetap tinggi, berartipasen menderita relaps atau chronic sequelae. BSP test dapatjuga untuk menentukan diagnce pada penderita dengan per-darahan gastrointestinal yang tak menunjukkan tanda-tanclapenyakit hati.Pada penderita yang'diduga menderita Dubin Johnson hiperbiliru-binaemia, pengambilan darah dilakukan tidak hanya 45 menitsetelah penyuntikan, tapi juga setelah 2 iam. Bila s€telah 2 jamterdapat kenaikan melebihi dari 45 menil, maka merupakandiagnostik ke arah penyakit tersebut.2. Metabolisme kholesterol Kholesterol ialah merupakan steroid, yang terbesar padas€luruh sel terutama dalam larutan empedu. Hati luga memeta-boliser kholesterol. Kholeslerol bersama dengan asam lemak-meniadi ester. Total serum kholesterol 150 250 mg/100 cc.- -60 120 mg (50 70 Vol dalam bentuk ester adalah konstan dansisanya dalam bentuk bebas. Sel-sel eritrosit tak banyak mengandung kholesterol. Kadarnormal dalam seluruh darah hanya 100 - 200 mg/lfi) cc.Perubahan-perubahan pada penyakit hati Kenaikan total serum kholesterol yang terdapat pada ikteruskholestatik lidak disebabkan oleh retensi kholesterol yang di-keluarkgn ke empedu, tapi oleh karena produksinya yang-berlebihan dalam hati. Kenaikan kadarnya menjadi 300 400 mg/100 cc kadang-kadang dijumpai pada obstruksi biliaris akuta, danpada kholestasis kronik dijumpai kenaikan yang sangat tinggi.Kenaikan lebih besar dari 10(F mg/100 cc terdapat pada skinxanthomata. Pada malnutrisi terdapat kadar serum kholesterol yang rendah,sehingga pada karsinoma yarq disebabkan .obstruksi biliarisakan terdapat nilai yang normal. Pada masa penyembuhanhepatitis virus, infiltrasi lemak pada 'hati darl pada beberapapenderita dengan kholelithiasis kadarnya tinggi. Pada penderita410

sirhosis hati biasanya didapatkan kadar kholesterol yangnormal.3. Metebolisrne Asam Empedu Lebih kurang 0,7 g. asam empedu diproduksi dan dibuangmelalui tinja setiap harinya. Garamgaram empedu diekskresikandalam empedu dan sebagian besar direabsorpsi dari intostinuntuk membentuk sirkulasi entero hepatik dan ikut sirkulasi 2-5kali seharinya. SirkUlasi ini murBkin mengontrol produksi kholes-terol. Asam empedu primer, cholic (trihydroxy) acid dan chenodeoxy-cholic (dihydroxy) acid terbentuk di datam hati dari khotesterotdalam beberapa macam tingkat. Bakteri kolon mengubah cholicacid menjadi asam sekunder yaitu deoxycholic acid. Sebagiankecil chenodeoxycholic berubah jadi tithocholic acid. Aeamempedu dalam hati mengalami koniugasi melalui ikatan peptide,yang dengan asam amino, glycine alau taurine membentukgaram-garam empedu.Fungsi Asam Empedu Garam empedu biesa dipakai untuk emulsifikasi makananberlemak, dan mungkin memegang peranan pada absorpsi dalamfase mukosal. Bilamana terjadi dekonjugasi atau dehidroksilaeioleh bakteri intestin, asam-asam empedu tak elektif pada absorpsidan menjadi toksik untuk mukosa intestin. Dan ini memungkinkanterjadinya malabsorpsi. Sernua akan membentuk larutan miseler dengan kholesteroldan monogliseride atau asarn€sam lemak, untuk diabsorpgl.Asam lemak yang diabsorpsi akan merangsang saral senrorisdikirlit dan terjadi pruritis pada ikterus bendungan (obstructivejaundice). Lithocholic acid biasanya diekskresi dalam tinja dan hanyas€dikit yang diabsorpsi. Taurolithocholic acid mungkin depatmenyebabkan kholestasis intrahepatik. Jumlah asam .empedu-dalam serum normal tidak akan lebih dari 1 2 mg/lOo cc. padaikterus kholestatik p€rbandingan antara serum trihydroxy dandihydroxy acid nrenaik. Penderita dengan kegagalan nepaio-seluler biasanya mempunyai perbandingan yang rendah. 411

4. Metabolisme Protein a. Serum Protein Pada hati manusia mungkin dibuat albumin, fibrinogen, komponen protrombin, haptoglobin, C reaktive protein, gliko- protein, transferin, seruloplasmin. lmmunoglobulin ( 7 globulins) dibuat oleh imunosit (sel plasma dan atau limfosit). Dengan memakai \"131 labelled albumin manusia\", maka hall_life yang-normal 20 26 hari. Pada sirhcis gtobulin menaik, sedangkan albumin menurun. Pada orang normal tiap hari akan diproduksi t 10 - 16 galbumin, lebih kurang 1,5 - 4 fibrinogen dan 0,6 - 1,2 g transferin. Sintesa albumin dapat diketahui dengan segera dengan metodedouble isotope. Dengan memakai metode ini sintese pada orang-dswasa + 11 14,7 g per 24 jam, pada penderita hipoalbuminemi-dengan sirhosis hanya dapat di sintese antara 3,5 5,9 g/24jam.Pemakaian klinik: Perubahan kadar serum albumin dalam hatiadalah lambat. Pendenta dergan hepatitis virus yang beratmungkin mempunyai kadar serum albumin normal. Jadi kadarnyanormal pada hepatitis akuta, obstruksi biliaris, tapi pada ikteruskholestatik yang terus menerus dan lama, maka serum albuminakan menurun. Pada malnutrisi dan panas, dapat juga menurun-kan kadar serum albumin. Tanda yang khas dari penyakit hatiyang kronik yaitu terjadinya penurunan kadar albumin danpenaikan kadar globulin. Kadar yang normal tergantung pada metode yang dipakai, mi-salnya pada elektroforese kadar albumin 4,2 g/100 cc dan globulin2,8 g/'100 cc. Hiperglobulinemia yang terus menerus dapat terjadipada penderita dengan hepatitis virus yang tak mau sembuh,tanpa memperhatikan kadar albumin.b. Elektroforese dari serum protein Paper elektrophoresis (elektroforse kertas); Dengan caraelektrolorese dapat dilihat 5 macam garnbaran, yaitu albumin, o 1dan cr 2 globulin. B globutin dan 7 globulin,412

Pada sirhosis portal kadar prealbumin dar albumin menurun danpada hepatitis akuta perubahan tersebut tak banyak terjadi. a1globulin mengandung glikoprotein, dan kadarnya menurun padapenyakit hepatoseluler yang paralel dengan penurunan kadarserurn albumin. Pada berbagai penyakit panas dan .turnor ganas,terjadi kenaikan kadar glikoprobin a Z dan B globulin mengdn-dung lipoprotein. Pada ikterus kholestatik terutama pada yangkronik, serum lipid akan menaik. pada iklerus bendungan a 1lipoprotein menurun. Pada ikterus kholestatik terutama pada yangkronik, serum lipid akan menaik. pada ikterus bendungan c 1lipoprotein menurun. Pada fulminant hepatic necrosis, kadar a Zdan B globulin mungkin sangat rendah. pada ikterus bendungan,kenaikan a 2 dan B globulin berhubungan dengan menaiknyaserum lipid.Gambaran ini biasanya dipakai untuk membedakan sirhosisbiliaris dengan yang bukan. Haptoglobin adatah c 2 globulinyang dibentuk di dalam hati. Kadar dalam serum yang menurunterdapat pada sirhosis dan kadar yang menaik pada ikterusbendungan, 7 globulin menaik kadarnya pada sirhosis hepatis.lmuno elektrophoresis Metode ini biasa digunakan untuk memisahkan imunoglo-bulin. lg. G. (dulu 7 G, 7 S 7 2 globulin) merupakan bagian terbesardari imunoglobulin. lni mengandung antibodi terhadap bermacammacam bakteri dan virus dan juga merupakan laktor yangbertanggung jawab pada perubahan dari LE sel. Dijumpai sangatmenaik kadarnya pada hepatitis kronik aktil dan cryptogenikcirrhosis. Juga menaik pada hepatitis virus akuta dan padasirhosis alkoholik. fg. M. ( dulu 7 M, 18 S 7 M. globulin ) mengandungisohaemaglutinin, juga disebut aglutinin. Faktor rheumatoid danantibodi berlawanan dengan O-antigen dari bakteri gram negatil.Kadarnya ini sangat menaik pada sirhosis biliaris primer danInenurun pada hepatitis virus akut dan sirhosis dari hepatitis kronikatau tipe cryptogeniK. lg. A (dulu 7 A, B 2 7 globulin) mengandung antibodi terhadapbanyak hormon, misalnya: insulin pada diabetes mellitus, thiro- 413

globulin pada thiroiditis kronika. Kadarnya sangat menaik padasirhosis alkoholik, sirhosis biliaris primer dan \"cryptogeniccirrhosis\". lg. D. (dulunya 7 D), baru ditemukan belakangan ini, danfungsinya belum diketahui benar.Pada hepatitis kronik aktif dan cryptogenic cirrhosis terdapatgambaran yang serupa, yaitu terdapat kenaikan lg. G., lg. M. danpenurunan lg. A, Pada sirrhosis biliaris primer terdapat gambaranyang khas yakni kenaikan lg. M. derlgan sedikit'menaiknya lg. A.dan lg. G. Pada sirhosis alkoholik lg. M. juga menaik dengansedikit menaiknya lg, A. dan lg. G. Lebih kurang 't07\" penderitakholestasis kronik yang disebabkan obstruksi duktus biliarismenunlukkan kenaikan kadar ketiga imunoglobulin.Serum Enzim Perubahan kadar serum enzim pada penyakit hepatobiliarismungkin disebabkan berbagai macam proses.a. Fosfatase Alkali fosfatase adalah fosfo - monoesterase, Kadar inimenaik pada kerusakan sel hepar. Perubahan tersebut takdiketahui mekanismenya. Alkali loslatase dikeluarkan dari dalamempedu. Pada ikterus kholestatik, hepatik foslatase dapat di-tunjukkan secara histochemis bilamana ada stagnasi empedu.-Arti Klinik; Kadar normal serum alkali fosfatase ialah 3 13 King-Amstrong Units atau 1,5 4 Bodansky Units/100 cc. Pada ikteruskholestatik biasanya terdapat dalam jumtah tebih dari O0 KA atau10 Bodansky Units. Pada ikterus hepatoseluler, mungkin kadarnyajuga menaik, tapi biasanya kurang dari 30 l(A Unit. Serurn atkalifosfatase merupakan index yang sangat sensitif bagi stasisempedu. Kenaikan kadar serum alkali fosfatase kadang-kadangterdapat pada tumor hepar priner atau sekunder walaupun tanpagejala ikterus atau kelainan tulang. Pada space occupying hepatiklesions lainnya, misalnya abses, sarkoidosis atau tbc jugakadarnya akan menaik. Determinasi serum fosfatase tak adahubungannya dengan'kerusakan sel hati. Pada sirhosis aktiftanpa ikterus, terulama pada kanak-kanak, mungkin fosfatas€sangat menaik, dan pada sirhosis yang masih kompensatamungkin masih normal.414

b. Serum 5 - nucleotidase, merupakan enzim alkali fosfomonoes-terase yang menghidrolisa nukleoticle yang terikat pada posisi 5-dari pentosa, Kadar normalnya ialah 0,3 3,2 Reis Units/100 cc-(1,6 17 lnternational Units/liter). Pada berbagai macam penyakittulang enzim tersebut terdapat dalam kadar normal dan menaikpada penyakit hepato biliair terutama pada ikterus kholestatik.c. Serum G/ucose 6 fosfatase, merupakan enzim yang hanyadidapatkan dalarn hati. Pada penyakit hepatoseluler kadarnyamenaik.d. Transaminase Transaminase dapat menyebabkan reaksi kimia yang meng-ubah golongan alfa amino dari asam-asam amino menjadigolongan keto dari alfa asam keto. Dengan sintssa maka dihasil-kan alfa asam amino dan alfa asam keto baru. G,O.T. (Glutamic Oxaloacetic Transaminase/aspartate tran-saminase). Banyak dijunipai di jantung, otot-otot skelet dan ginjal.Bilamana jaringan tersebut rnengalami kerusakan yang akut,kadarnya dalam serum menaik. Diduga hal ini disebabkan karenabebasnya enzim intra-seluler dari sel-sel yang rusak ke dalamsirkulasi. Kadar yang sangat menaik terdapat pada hepatoselulernekrosis atau infark myocard. G I u tam i c cP y r uv i i' ran sami nase ( G PT) (al an i ne t ran sami nase).Dapat dijumpai dalam hati, sedang dalam jantung dan otot-ototskelet agak kurang jika dibandingkan dengan GOT. Kadar dalamserum menaik terutama pada kerusakan dalam hati, jika diban-dingkan dengan GOT,- -Kadar normal: SGOT, 5 ,7 lU/100 cc, SGPT, 4 13 lU/100 cc.Pemakaian pada klinik; lni blasanya dipakai untuk diagnosa dinidari hepatitis virus, terutama'pada waktu.ada epidomi dapat untukmenentukan kasus-kasus non ikterik. Apabila kadarnya dalamserum tetap tinggi berarli penyakat belum sembuh, tapi harusdipertimbangkan keadaan umum dan {adar serum bilirubin. PAdahepatitis kronik aktif terdapat kadar transaminase tinggi, yangakan menurun pada terapi dengan kortikosteroid. Pada ikterusobstruktiva, tumor hepar primsr alau sekunder kadamya naik di-sekitar 50 100 units. 415

Dehydrogenase. Enzim ini merBadakan katalise tarhadap raaksioksida reduksi dengan adanya oo€nzyrte.e. LDH. (Lactic Dehydrogbnasal. Banyak tersabar di jaringan,terutama dalam otot skelet, jantung, hati dan eritrosil. Kadarnormalnya dalhm serum ialah 500 units. lni merupakan indeksyang relatif insensitif pada kehinan hepatoseluler: Tetapi padapenderita dengan neoplasma, kadar ini sangat menaik. Di sinidapat diuraikan 5 rnacam isoenzime. Pada hati LD1 mempunyaigerakan paling lambat, dan dapat dipisahkan dari LD5 darijantung, yang mempunyai gerakan yang tercspat.l. Serum enzim lainnya. Yang mempunyai arti untuk dhgnosa,misalnya:Cholin este,'ase, ialah esterase non specilik yang di sintesis olehhati. Pada penyakit hepatoseluler, terutama sirhosis dan jugapada malnutrisi terdapat penurunan kadar cholin esterase.Leucine Amino Peptidase. Pada kholestasis, tumor hepar sekun-der kadarnya menaik, yang biasanya paralel dengan kenaikanalkali fosfatase. Tetapi pada penyakit tutang didapat kadar yangnormal,Xanthine Oxidase. Kadarnya menaik pada penyakit hepatoseluler.5. Metabolisme Karbohidrat. Monosakarida diabsorpsi dari intestin dan disimpan. Fruk-tosa diubah menjadi glukose, dan demikian pula halnya dengangalaktose. Perubahan tersebut dapat langsung atau melaluiglikogen, Glukose tidak dapat disimpan seperti gtikogen. Padakeadaan hipoglikemi, glukose akan dihasitkan dari gtikogensimpanan atau dibentuk dari asam-asam amino alau asam-asamlemak. Hati akan mengangkut dan mernetabolisir asam laktat,ketoglutarat dan asam piruvat: Pada penderita penyakit hepatose.luler yang berat, kadar gula darah waktu puasa jarang sangatrendah dan mungkin juga meninggi, dan pada oral dan intravenaGTT mungkin terganggu. Metabolisme laevulose tak tergantungpada insulin dan tingginya oral leavulosa toleransi, dapat terlihatpada penderita kerusakan hati. Toleransi terhadap galaktosa jugaterganggu pada penyakit hepatoseluler. Kenaikan kadar asam416

pyruvat dalam darah dan tsafli c ketoglutarat mungkin jugadijumpai pada penyakii hatiterutama pada koma hepatikum. Padapenderita penyakit hepatoseluler, asam piruvat terbentuk setelahperryuntikan glukosa intravena.Adrenalin (epinephrin) moneil<an kadar glukosa dalam darah olehhepatic glycogenolysis. Sedarykan pada penderita penyakitparenkhim hati biasanya glukca tidak menunjukkan kenrikanyang normal. Glukagon akan menaikan kadar glukosa dalamdarah.Penentuan penguiian biokimia pda penyakit hati: Karena banyaknya cara perBujian terhadap fungsi hati, perludiketahui mana yang perlu.Untu.k menentukan diagnosa pfiyakit ikterus, pemeriksaan yangdiperlukan yaitu : Kadat alkali foefatase, glektrotorese dari protein,serum transaminase, bilirubin. lnspoksi tinja dan pemeriksaanurine tiap hari.Pada kerusakan sel-scl hepar yang berat, harus dilakukanpemeriksaan berulang kali (pernriksaan sori) terhadap kadar totalbilirubin dalam serum dan tfansaminas€,Pada penderita kanker baik primer atau sekunder dijumpaikenalkkan alkali tosfatase tanpa diserlal lkterus. Kadar serumtransaminase mungkin menaikHematalogl pada penyakit natt Banyak laktor yang dapat r?Fnyebabkan teriadinya perubahandarah pada penyakit hati. Pada kegagalan hepatosetuler, hiper-tensi portal dan ikterus daOat berpengaruh pada gambaran darah.Pada penyakit hati kronil. biasanya disertai splenomegali. Jugasering terjadi berkurangnya endhrocyte survivel. Lagi pula padapenyakit parenchym hati dan iklerus kholestatik mungkin dapatdisertai defek pada proses pembekuan darah.Volume darah clan Anemi Volume plasma seringkali menaik pada penclerita dengansirhosis terutama pada asites, demikian pula halnya pada ikterusbendungan yang lama atau hepatitis. Hipervolemia mungkin dapatsebagian (partiel), mungkin dapet total, dihitung dari Hb periferyang rendah atau kadar eritrosit. 417

Pengukuran Hb total dalam sirkulasi merupakan salah satumetode (cara) yang terbaik untuk .monentukan anemi padapenyakit hati. Dengan cara ini maka dapat ditemukan lebihIturang 50 o/o keadaan anemi yang sebenarnya pada penyakit'hati.Anemi ini dapat disebabkan oleh karena perdarahan, malnutrisi,hemolise, depresi sumsum tulang dan jarang karena kekurangbnasam folat.Perubehan pada eritrosit .Silat darah perifer, terutama eritrosit biasanya hipokromik. Padapenderita hipertensi portal bircanya diikuti dengan perdarahangastrointestinal yang akan rnenembah timbulnya trombositopeni,dan terganggunya pembekuan \"darah. Pada kholestasis atausiihosis alkoholik perdarahan dapat berasal dari ulkus duodeni.Timbulnya epistaksis, perdaratun di gingiva dapat juga terjadipada penyakit hati, dan menyebabkan anemia bertambah berat.Pada penderita penyakit hati didapat gambaran normositik,biasanya merupakan kombinasi antara mikrositosis karena per-darahan yang kronik dan makrositas inherent.Malrrositosr's Makrositosis agak s€ring terjadi pada penderita dinganpenyakit hepatoseluler kronik. Di sini perubahan terjadi karena selmenipis dari pada normalnya, sehingga tampak lebih besar.Perubahan \"ini disebabkan karena perdarahan dan hemolisisdengan akibat timbulnya kenaikan kadar retikulosit yang besardan tipis.Set iarget Sel target terdapat pacla darah. tepi pada penderita dengankholestatik dan ikterus hepatoselu ler. Bentu knya pipi h, makrositikdan permukaan lebar..lhi menyebabkan eritrosit kurang rapih. sebagai diketahui asam empedu berguna untuk mencegahesterifikasi kholesterol dalam eritrosit. lni menyebabkan benam-bahnya kholesterol bebas sehingga permukaan sel akan melebardan dihasilkan sel target yang pipih.418

Perubahan pada sumsum tulang Sumsum tulang pada penderita kegagalan hepatoseluler yangkronik biasanya terlihat hiperplastik dan rfiakronormoblastik. lnimengakibatkan produksi eritrosit normal atau bertambah.Metabolisme asam folat Defisiensi asam folat seringkali menyertai penyakit hati yangkronik terutama pada sirhosis alkoholik. lni' sebagian besardisebabkan karena delisiensi makanan atau karena delek daripada absorpsi. Pada sirhosis'hepatis, kadar serum folat rendahdan folate clearance menaik.Metabolisme Vitamin 81 2 Pada prinsipnya hati merupakan tempat penyimpanan vit.Bp. Pada penderita penyakit hepatoseluler di mana uptakaisotope vitamin yang diberikan secara oral, menurun. Bilamanahati sedang sakit, maka banyak vitamin yang dj.bebaskan ke datamdarah, dan menaiknya kadar vit. 812 dalam serum. lni dapatdilihat pada hepatitis. sirhosis aktif dan tumor hati, sedang padaikterus kholestatik kadarnya normal. Oleh karena itu padapenyakit hati yang kroni<, seringkali dijumpai kekurangan vitaminBtz.Survival dari eritrosit dan Anemia hemolitik Bertambahnya kerusakan eritrosit biasanya menyertai kega-galan hepatoseluler dan macan.macam ikterus. Bertambahnyadistruksi tampak dari adanya polikromasi dari eritrosit danretikulositosis. Pada penyakit yang akut mungkin juga dijumpaihemolisis yang diasosiasikan dengan serum lipid yang abnormal.Hal ini juga dapat dijumpai pada berbagai penyakit hati.Perubahan pada lekosit dan trombosit Lekopeni dan trombositopeni biasanya dijumpai pada pend+rita sirhosis, dan biasanya disertai dengan anemi yang ringan.-Lekopenia biasanya terdapat 1.500 3.000 / mm3 yang menunjuk-kan adanya gambaran polimorfonukler. Trombositopeni jarangberat, dan biasanya terdapat antara 60.000 - 120.000/mm3.Mungkin waktu perdarahan mernanjang. 419

ll. Proses dctokslllkasl Hati salah satu organ yang niempunyai tungsi untuk melin-dungi badan terhadap zat toksik dangan jalan detoksitikasi.Berbagai macam zat toksik baik eksogen maupun endogen yangmasuk badan akan mengalani detoksifikasi dengan cataoksidasi, reduksi, hidrolisa atau konjugasi. Padb manusia sebagaiprinsip mekanisme detoksifikasr yang terbanyak ialah konjungas:dan oksidasi. Zat yang serihg terpakai untuk konjungsi ialah: asamglukuronat (glucuronic acid), glycine asam sulfat (sulfuric acid),asam asetat (acetic acid), sistein (cystein) dan glutation. Sebagaisalah atu tes konjungasi dari hati ialah tes asam hipurat (hippuricacid test). Dengan memberikan asam benzoat peroral atauparenteral, maka akan terjadi konjungasi dengan glycine di hati,dan akan dikeluarkan di urine sebagai asam hipurat. Padapenyakit hati atau kerusakan sel hati, maka dalam urineterdapat sedikit asam hipurat tapi bertambahnya asam benzoil-glukuronat (benzoylglucuronic acid). Hal ini disebabkan karenadalam hati terdapat kekurangan glycine atau enzim konjungasrlainnya. Detoksifikasi terhadap obat-obatan biasanya berbentukoksidasi. Obat-obatan pada umumnya diubah menjadi suatu zatyang dapat larut dalam air dan dikeluarkan melalui urine.Kapasitas oksidasi daii hati dapat dilihat dengan tes asamsinomat (cinnamic acid test). Pada keadaan normal makasebagian besar asam sinomat yang diberikan akan mengalamioksidasi menjadi asam benzoat, yang kemudian mengalamikonjungasi dan dikeluarkan di urine sebagai asam hipurat\" Padapenderita penyakit hati maka proses oksidasi dan konjungasiakan terganggu, sehingga dikeluarkan dalam urine sebagaiglukuronid.420

Kepurtakaan COHN E,M.: Diagnostic procedures in the evaluation of Hepatic Oisease. ln Gastroenterology Vol. lll Chapter 91' BOCKUS H.L. W.B. Saunders Co Philadelphia Secd. Ed' p. 129' (196e). NETTER F.H.:'Liver, Billiary Tract and Pancreas Part lll Vol. 3' Digestive System. The Ciba Collection of Medical lllustra- -tions. Ciba.35 37 (1964). PATON A.: Liver disease. William Heineman Med. Brooks. (1e68). POPPER H. & SCHAFFNER F.: Liver Structure and Function. Mc. Gran Hill B. Co. Nerr York. (1957). SHERLOCK S.: Disease of the Liver and Billiary Sydem. Blrickwell Scientific Publ. oxford qth Ea. (1968). SCHIEF L.: Disease of the Liver. Lippincott Co. Philadelphia 2nd Ed. (1e63). SPELLBERG M,A.: Disease of the Liver' grune & Staton N'Y. (1954). SPIRO H.M.: Clinical Gastroenterology. Collier Mc. Willan Lim. London. (1970). 421

2. KEGAGATAN HEPATOSELULER (HEPATO CELULAR FATLURE) Pada penderita berpenyakit hati, faal sel hati dapat tergangguatau tak sempurna. Hal ini dapat terlihat dari serum penderita.Mungkin dapat sebagai akibat hepatitis virus, sirhosis, eklamp_sia, keracunan bahan-bahan kimia yang akut misalnya: phosphoratau obat-obatan. Sirkulasi yang terganggu yang berjalan la.ma,dengan hipotensi, dapat dijqmpai apabita terdapat gangguanpada hati, terutama, pada sirhosis. Hal itu dapat pula terjadi akhirpenyakit kholestasis kronik, seperti halnya pada sirhosis biliarisprimer atau pada surgical cholestatic jaundice yang disertaidengan kholangitis akuta.Gambaian Klinik sindroma klinis dari kegagaran hepatoserurer iarah sebagarberikut: 1. Keadaan kesehatan menurun, 2. lkterus, 3. Perubahan sirkulasi dan sianose, 4. Kenaikan suhu badan dan septikemi, 5. Fetor hepatikum, 6. Perubahan nerologis (Koma Hepatikum), 7. Asites, 8.'Perubahan kulit dan endokrine, 9. Perubahan metabolisme Nitogen,10. Terganggunya koaguiasi darah.1. Keadaan kesehatan menurun Penderita mengeluh nafsj makan berkurang, kegiatanpencernaan berkurang, flatulensi, dan berat badan menurun.Badan lemas. Keluhan tersebut dapat disebabkan oteh banyakhal. Hal tersebut mungkin dapat bihubungkan pula karenaterganggunya fungsi metabolisme hepar, di antaranya dapatdisebabkan karena susahnya nrobilisasi dan penyimpanan karbo_hidrat atau pembentukan protein dijaringan.422

2. lkterus (selanjutnya lihat halaman 274). Sebagian besar ikterus disebabkan karena tsrganggunyametabolisme bilirubin dalam ssl hati,. sehingga ikterus dapatmerupakan penunjuk beratnya kerusakan sel hati. Pada kegaglanfaal yang akut seperti halnya yang disebabkan oleh hepatitis virusatau tsrsumbarnya a. hepatika, maka ikterus adalah paraleldengan kerusakan sel-sel hati. Tak demikianlah halnya padakegagalan faal yang kronik, mislnya pada sirhosis, di mana takdidapatkan ikterus atau ikterusnya ringan saja. Bila ada ikterusb€rarti prognosa jelek.3. Perubahan sirkulasi dan sianosls a. Perubahan sirkulasi ini dihubungkan dengan kegagalan faal hati. Aliran darah ke kulit dan otot bertambah. Output jantung menaik menyebabkan takhikardi, adanya impulse prekordial yang aktil ddngan seringkali terdapat eiection systolic murmur. Seringkali volume darah bertambah yang mungkin dapat dihubunEkan dengan output jantung, Tensinya menurun, dan beberapa hari terakhir hidup penderita mungkin akan lebih menurun lagi sehingga faal ginjal akan terganggu. Pada keadaan dsmikian maka aliran darah hati akan berkurang dan juga aliran darah otak menurun sehingga rnenyebabkan teriadi perubahan iiwa- nya. b. Perubahan vaskularisasi dan sianosis. Lebih kurang 7r penderita sirhosis dengan kegagalan faal hati mengalami penu' runan dari kejenuhan 02 dalam arteri yang kadang'kadang menimbulkan sianosis. Sianosis tak ada hubungannya dengan clubbing pada jari' jari atau dengan hyperdynamic circulatory state yang terdapat pada hepatic failure.4. Kenaikan suhu badan dan septikemi Lebih kurang y3 penderita cirhosis aktif yang lanjut menun-jukkan tanda sedikit kenaikan suhu badan. Pengobatan denganantibiotika tidak membantu menurunkan kenaikan suhu tersebut-Sering terjadi infeksi intercurrent dengan bakteri coli. Hatimanusia steril terhadap bakteri, dan darah vena porta hanya 423

sedikit mengandung bakleri. Beberapa organisme dapat menem-bus kolateral sistem portal sehingga ada penderita sirhosis dapalditemukan gram negatif bakteriemi. Dari hasir pembiakan darahdijumpai 6,4 o/o positif padabiliaris). antara positit sirhosis (baik pacla biliaris dan non Di terdapat 59 o/o kematian. Adanyaseptikemi seringkali merupakan gambaran terakhir dari kegagalanhepatoseluler. 5. Fetor hepatikum. Pada penderita penyakit hati yang berat dijumpai bau pernafasan yang khas, yaitu agak seperti bau tinja atau seperti tikus. Bau seperti itu terdapat pada penderita dengan hepatose- luler yang berat dan juga pada penderita dengan sirkulasi kolateral yang berat, Methyr mercaptan dapat ditemukan daram urine penderita dengan fetor hepatikum. substansia ini dikeluar- kan pada waktu bernafas yang mungkin berasar dari methionin, di mana pada penyakit hati proses demetilasi yang normal terham_bat. Penderita penyakil hati png akut terutama bila baunyasangat hebat sehingga meluas keseluruh ruangan, seringkalimenuju ke koma. Fetor biasa digunakan untuk menetapkandiagnosa pada penderita yang mulai jatuh koma.6. Perubahan nerologis (koma hepatikum) Koma hepatikum biasanya dijumpai pada penderita penyakithati yang kronik misalnya pada sirhosis hepatis. Berbedagejalanya pada penderita penyakit hati yang akut misalnya padahepatitis fulminant, dengan gejala karakteristik yaitu hirangnyakesadaran penderita disertai gangguan neromuskuler, misalnyatimbul flapping tremor, fetor hepatikum, kadar amoniak di dalamserum menaik. (selanjutnya lihat bab koma hepatikum hal. 293).7. Asftes Pada gangguan faal hati yang kronik akan dijumpai asitEs.Pada semua bentuk sirrhosis timburnya asites rebih duru daripadatimbulnya edema di kaki. Ada 2 faktor yang terpenting untuktimbulnya asites yaitu:a. Terganggunya faal hatr dalam pemb€ntukan albumtn yang berakibal kadar serum albumrn fitgnurun. sahrrrgfa toxansr424

plasma osmotik pun rnenurun.b, Adanya hipertensi portal. (solanjutnya lihat hataman 366).8. Perubahan kulit dan endokrin8.a. Perubahan pada kulita,1. Vascular spider. Sinonim dengan: arterial spider, spidertelangiectasis, dan spider angioma.Arterial spider dijumpai pada daerah yang mendapat vaskdtari_sesi dari vena cava superior, dan sangal jarang terdapat di bawahgAris yang menghubungkgn kedua areola mammae. Lokalisasinyaialah pada muka, dileher, lengan, punggung tangan (dorsummanus), dada, dan punggung. Jarang ditemukan di membranamukosa hictung, murutpleh karena terdapatnya dan pharynx. Disebutkan arteriar spider arteriola sentrar dan dari arteriole sentral31.ini serabut'serabut kecir pembuluh darah menyebar secara radier.(Gb.9 - Diameternya dapat sebesar ujung jarum sampai 0,Spm. Bila cukup besar, maka pulsasidapat terlihat atau teraba.Arterial spider mungkin dapat menghilang dengan bertambahbaiknya fungsi hati, dan timbulnya spider baru lagi bergrti makin Gb. 9 - 3 Lokalisasi umum dari spidervaskuler 425

memburuknya lungsi hati. Mungkin juga spider menghilangbilamana tensi menurun karena shock atau perdarahan. Vascularspider dapat dijumpai pada orang normal, terutama padaanak-anak dan sangat jarang pada rheumatoid arthritis; Selamakehamilan akan dapat di.iumpai pada bulan Re 2 - 5. Selaindaripada itu dapat dijumpai bintik putih pada tangan dan pantat.Pada pemeriksaan dengan lensa menunjukkan bahwa tiap pusatbi ntik tersebut men u.niukkan permu laan spider. a.2. Eritema palmaris (liver palmes). Tangan penderita terabapanas (hangat) dan telapak tangan terlihat benrarna merah tua,terutama pada hipotenar, tenar dan pada jari. Mungkin eritematerdapat pada basis jari. Bilamana telapak tangan tersebut ditekandengan gelas, akan terlihat darah mengalir secara sinkron dengandenyutan nadi. Eritema palmads tak begitu sering terlihat jikadibandingkan dengan vascular spider. Eritema palmaris jugadapat dijumpai pada penyakit panas yang kronis dan lekemiakronika dan pada tirotoksikosis. a.3, Kuku putih (White nails). Dapat dijumpai pada 82 \"/\"penderita sirosis. Pada ujung kuku putih terlihat daerahberwarna merah jambu, Kuku putih ini terdapat bilateral. Kukunyasendiri terdapal normal tembus cahaya. a.4. Perubahan pada rambut. Baik pada wanita maupun pria,rambut di ketiak dan pubis tampak berkurang.8.b. Perubahan endokrin Perubahan endokrin mungkin dapat dijumpai pada kegagal-an hepatoseluler, biasanya pada sirosis kronik dan berkompli-kasi. Lebih banyak diiumpai pada penderita siroeis alkoholik. Padakaum pria terdapat perubahan kearah feminisasi, sedang padakaum wanita terdapat perubahan kearah maskulinisasi ataugonadal atrofi.b.1. Pada laki-laki b.1.1. Atrofi testis. Pada penderita dengan sirhosis hati yangaktif biasanya libido menurun, dan sebagian besar steril. Testis426

penderita teraba lembek dan mengecil, Secara histologi t€rdapatatrofi dari germinal epithelium dengan fibrosis dari interstitial danpenebalan lamina propria tubularis. b.1.2. Ginekomastia. Ginekomastia kadang-kadang unilateral,atau merupakan komplikasi dari sirhosis, biasanya pada sirhosisalkoholik, tapi juga terdapat pada orang muda dengan hepatitiskronik yang aktif. Mamma mungkin lembek dan pada palpasiterasa nyeri dengan areola yang hiperpigmentasi. Keadaandemikian biasanya disertai dengan libido yang menurun. Secarahistologis tampak hiperplasi epitrel. b.1.3. Perubahan prostat. Fenderlta dengan hepatoselulerkronik jarang fiengalami hipertrofi prostat yang benigna diban-dingkan dengan orang sehat pada usia yang sama.b.2. Perubahan gonade pada wgnita. Perubahan gonade tak nyatapada penderila postmenopause, pengecilan mamma atau atrofiuterus hanya sedikit berarti. Pada penderita muda, libido menurundan biasanya infertil, mensis berkurang atau menghilang, tapijarang berlebihan. Biasanya mamma mengalami atrofi, jugauterus. Perubahan seperti itu hanya terjadi pada kaum wanitayang masih subur,9. Perubahan metabolisme nitrogena. Metabolisme amoniak. Apabila hepar rusak atau terganggu, amoniak dalam hepar tidak dapat diubah jadi urea.b. Produksi urea terganggu, tapi dpabila simpanan tenaga untuk sintesa demikian besar, sehingga .konsentrasi urea dalam darah pada penderita kegagalan hepatoseluler adalah normal. Kadar yang rendah mungkin dijumpai pada hepatitis fulminant.c. Metabolisme asam amino. lGnaikan kadar methionin dapat dijumpai pada hepatitis virus dan kenaikan kadar cystine pada sirhoris.d. Serum albumin. Kadarnya menurun pada kegagalan hepatoselu- ler.e. Plasma protrombin. Kadar ini menurun bersamaan dengan menurunnya kadar serum probin. 427

10. Terganggunya faktor koagutasi darah Pada penderita dengan penyakit hepatobilier biasanya akantimbul gang€uan faktor koagulasi darah. Ada 2 mekanisme pokokyang menimbulkannya yaitu :a. Timbulnya gangguan metabolisme protein yang berakibat pula terganggunya faktor pembekuan darah.b. Kegagalan sekresi garam empedu ke dalam usus akan berakibat absorpsi vit. K terganggu.Pada penyakit hati sering timbul trombositopeni, peninggiantekanan vena porta, disertai gangguan koagulasi darah iniberakibat mudahnya timbul perdarahan.Pada penyakit hepatoseluler dapat timbut:a, Defisiensi protrombin yang biasanya disertai hipoalbuminemi (karena dibentuk oleh sel hati). Juga dapat dijumpai pada ikterus obstruktiva karena absorpsi vit K yang larut dalam lemak terganggu.b. Defisiensi faktor V (proaccelerin). Pada ikterus obstruktiva tidak terganggu-c. Defisiensi laktor Vll (proconvertin), karena sintesa dihatl oleh pengaruh vit. K. Jadi pada ikterus obstruktiva juga terganggu.d. Faktor lX (christmas faktor p.pC) juga terganggu, karena sintesa di hati dipengaruhi oleh vitamin K.e. Faktor X (Stuart-Prower factor) juga berkurang. Sintesa dihati perlu vitamin K. Defisiensi fibrinogen adalah jarang, walaupun dibentuk di hati.KepustakaanBEAN W.B.; Vascular spiders and related lesions of the skin. Oxford Black-welt Scientific pubt. pp. 36 - 45 (1959). H&POPPER SCHAFFNER; Liver structure .and function. Graw Hitl B. Co Narr york, pp 2@ 224, (1957). McSGHIFF L; Disease of the lircr. J.B. Lippincott Co. philadet- Fhia 2nd ed, pp 47 - SS (1969).SHERLOCK S; Disease of the tiver and Biiliary system. Blackwett Scientific pubt. Oxford 4th Ed, pp 79 - 102 (1e68).428

3, IKTERUS Timbulnya ikterus pada seseorang merupakan tanda bahwa ia (mmpeeunnkidmogsbrauitanpaepnn)ednkeyaraditakaritbkhireiarkutuib,nindinaygna-nksguancbaienrrgareabknilhi,naynikadnaagkraadmnistse€ebrrlaiuhbnak.taEkntiulakliaktardednaaanr bilirubin lebih dari 1 , s mg/1oo cc, maka pada jaringan eractk kurh dan membran mukosa muhiterdapat penimbunan bilkubin, dan akan terlihat ke kuning-kuningan.{1,2} penyebab timburnya ikterus dapat dibagi atas 3 golongan besar, yaitu: $99 PREI{EPATIK Fodutri Ullnun b.tlclih HEPATIK piegurl lrd hrtl ltlu obrn&l inrrt h.g.l!l F6T HEPATIX obtu3l pd. taltrrs rnFdri .rt[ hlFtrl Gb. 9 _ 4 Berbagel pgnycbsb lkt!rurl. lltorur hchepadll2.e,rt Timbulnya ikterus karena produksi bilirubin yang sangat bertam_bah. Pada keadaan normal produksi bilirubin sebanyak gOO lng p\",had. Bta produksi birhubin Bsngat mebbihiprnrah taisobut (,ris;iltais1tsu.5ndOgisa0et bmbuegtdjpeueHgrhahainakrtetile,rruassekabhnuetmtidmoblbehubikta.bikpktaaodnraukska.eraieidn.haae,hn,nmhyeo\"mrgoDcllr,aoeod,uilXkrcUri ayvaarniniolidibebaskan dari eritrosit akan bertambah, daram arti katr akan rnrrchbanyak bilirubin yang dibebaskan. sedangkan kapaeits. hrtiuntuk 429

melakukan konjungasi bilirubinsudah tertentu batasnya (bilirubinserum hanya bertambah disekitar 2-3 mg/1OO cc) ' Dan pada kea-d aan normal hemolise serum bilirubin sangat berlebihan, mckakemungkinan besar teriadi disfungsi sel hati di samping hemolise.Akibatnya akan teriadi kenaikan kadar bilirubin tidak terkonjugasi(unconjugated bilirubin) dalam serum rnenaik, atau kadar bilirubinindirek menaik. Selain daripada itu terdapat kenaikan urobilinogendalam urine dan tinja. Karena penyebab ikterus prehepatik ialahhemolise; maka juga akan terdapat tanda-tanda anemi. Dengan sen'dirinya kulit dan mukosa penderha akan tampak kuning muda.(1'2'3) Beberapa penyebab iktdrus prehepatik, d iantaranya ialah defekdari eritrosit (familial hemolitik, sickle sel enemi, anemia pernisiosadan lain-lainl, penyakit infeksi (malaria, bacilus Welchii, tifus, danlair-ldinl, toksin eksogen {obat-obatan, bahan kimial' toksin endogen(reaksi transfusi, eritroblastosis foetalis), sebagai gejala penyakit{Hodgkin, leukemia, karsinoma, limfosarkoma dan lain'lain}' Selain daripada itu lkterus Prehepatik dapat terjadi sebagai akibatpenurunan konjugasi bilirubin. Hal ini karena berkurangnya atau tilakadanya glukoronil transf erase' Penurunan enzim glukoroniltransferase ada dua macam yaitu bentuk herediter dan bentuk didapat. Pada janin dan pada saat kelahiran aktifitas enzim glukoroniltransferase rendah, sehingga menyebabkan ikterusneonatorum(3,a). genluk herediter lainnya yailu Penyakit Gilbert'Crbler-Najjar l, dan Crigler-Naiiar ll' Pada saat initelah disepakati, bahwa shdroma CriTler-Naliar dansindroma Gitbert mempunyai patogenesa sama, yaitu karena tirCakada atau berkurangnya enzim glukoronil transferase. Perbedaa nhanya pada tingkat beratnya penYakit(s'4). Gambaran beratnya defi-siensi enzim glukoronil transferase dan tingkat hiperbilirubin'nemiaterlihat dalam tabel bcrikut(4).K elainan Koniugasi Bilirubints'4) lkterus neonatorum bilirubin (ikterus fisiologisl. Hampir sethp bayi menunjukkan peninggian bilirubin yang tidakberkonjugasi, antara hari ke 2'5 kelahiran. Pada masa kehamilanplasenta dapat mengeluarkan bilirubin dari janin, setelalr lahir bayiharus melakukan'detoksikasi sendiri. Akan tetapi pada saat ini en-zim hati masih belum mateng, sehingga akan timbul peninggiankadar bilirubin yang tidak berkonjugasi, biasanya lebih dari 5 mg%.430

Klasifikasi Hiperbilirubinemia Tidak Berkonjugasi Non-hemolitik. Sindroma Crigler-Najlar Sindroma Tipe ll Tipe I GilbertKadar bilirubin (mg%) 26 - 48 6 - 25 1- 6Empedu Kuning muda Kuning Tampak normal (bilirubin mono- {bilirubin mo' (relatif bilirubin glukuronid sedi' noglukuronid dan monogluku' kit) banyak) ronid banYak.Bilirubin tinja 10 10 - 20 Normal Sedikit Kurang{mg/hari) Jarang Tidak pernahEnzim glukuronil Tidak adatransferaseKernikterus BiasanyaPrognoca Jetek Baik BaikEfek fenobarbital Tidak ada Menurun sam- Menurun sampaiterhadap kadar bili- pai 4 - 8 mg/dl normalrubinPemeriksaan rutin Normal Normal Normal- tes faal hati Resesif Dominan Dominan- koleristografi autosomal autosomal? autosomal?- hematologi- histologi hatiHerediter 431

t.aIt gl =E,( KJ\F9Et?rs .- E o'*t' =$=llll-.n C E E;Gn\"\" I.2I! EEFBEJ .o WigEe:FV CF T EE --r-J c f-,..tqr.ti'E= sI)Cuar 'gr €AG E a II rTl ltcg:E, Q,, 6 lIl-Gf-rJl l-Er=o : ul o A (9J.oc2,432

Aktifias enzim glukoronil transferase bertambah dalam beberapa hari sampai 2 minggu kelahiran bersamaan dengan panurunan bilirubin menjadi normal. Pada bayi prematur aktivitas enzim ini menurun dan ikterue neonatorum bertambah beral. Kematangan hati janin dan neonEtorum ditingkatkan dengan pengobatan fenobarbhal atau obat sejenis kepada wanita hamil atau neonatus, hasilnya akan mengurangi kadar dan masa hiperbilirubinemla. Pada neonatus yang dirertai proses hemolitik (misal eritroblartosisl, beban pigmenbilirubin ini akan menambah berat iktorus, bisa melebihi 2omg%. Harue ditentukan apakah ikterus timbul p6da saat persalinan, jika demikian penyebab lain harus dipikirkan{1,2,3,1t2, lkteruc Fosthepctik(l,2,31 Timbulnya ikterus karena teriadi bendungan dalam saluranempeds, sehingga empedu dan bilirubin yang sudah mengalami kon-iugaritidak dapat dialirkan ke dalam usus halus. Akibatnya terdapatkenaikan kadar bilirubin konjugasi (conjugated bilirubinl atau kadarbillrubin direk dan juga bitkubin dalam urine, tetapi tkJak diumpaiurobllinogen dalam urine dan tinja. Biasanya kulit dan mukosatgrutAma'sklera mata sipenderita tampak kuning tua atau kuningItehijOu-hijauan. Kulit tampak banyak bekas garukan, karena pruritus.Karena dalam tinja tidak ada sterkobilin, maka tirja akan tampakakolls (pucat seperti dempul). Karena ikterus posthepatik disebabka nbendungan. maka dapat disebut jug-a ikterus obstruktiva. Menurutpendapat Sherlock, istilah ikterus obstruktiva kurang tepat lagi,sabablHak terlihat adanya suatu bendungan pada traktus biliarissaja, jadi lebih baik disebut dengan kolestasis. Dikenal 2 tipe, yaitu:kolestasis intrahepatal dan kolestasis ekstrahepatal(3). Timbulnya kolestasis intrahopatal ialah karena adanya gangguanekskresi bilirubin yahg terdapat diantara mikrosom hati dengand uktus koledokus. Sedangkan kolestasis ekstrahepatal disebabkankarena terjadiny a obstruksi di duktus koled ukus. Penyeba b obstr uks iini diantaranya ialah: Adanya batu di duktus koledokus, tumor didalam duktus koledokus, stenosis at6u timbulnya fibrosis di duktuskoledokus, proses inflamasi dan lain-lainnya. Yang termasuk kolestasis intrahepatal diantaranya: SindromaDubin Johnson, kolestasis intrahepatal rekuren, ikterus kolestasispada kehamilan. 433

S i ndrom a Du Nn-Joh nson(t'2'.3'1) Nama lain Chronic idiopathic Jaundice. Pada sindroma Dubin-Johnson terdapat gangguan ekskresibeberapa anion organik dari sel hati ke dalam empe6lu(1'2). Tes BSP(5 mg/kg.bb) bsrnilaidiagnosis, di mana kadar BSP pada saat 9G120menit sesudah penyuntikan didapatkan lebih tinggi dalpada saat 45menh, pada saat 45 menh kadarnya bisa normal atau lebihtinggi(l,2,3,41. Tes faal hati pada sindroma ini didapatkan normal,dan kadar urobilinogen dalam urin bisa ditemukan meningkat€'4)' Tipe Dubin-Johnson ini ditandai dengan ikterus yang kronik,benigna; intermiten, peninggian kadar bilirubin koniugasi danbilirubinemia. Secara histopatologik terdapat piSmen berwarna hhamatau kuning coklat pada lisosom sel hati(1'2'3,'+,51' Kehamilan danpemakaian obat kontrasepsi oral, pada sindrom Dubin-Johnson dapatmonyebabkan timbulnya geiala ikterus yang jelas, sebabberkurangnya faal ekskrsei fi61i(3,c1. Tidak ada korelasi antara jumlah pigmen di hatidengan berat-nYa ikterus(3'41.Suatu sindroma yang menysrupai sindroma Dubin-Johnson,yaitu: Sindroma Rotor di mana ada kelainan, terdapat gangguan.eksrasi anion organik, koduanya merupakan varian dari kondisi yangs663{3,41. PErbedaan kedua sindroma ini yaitu pada SindromaRotor; tidak terdapat pigmen 'cteokslaBt SpaPdatisdeal khadti,idpaapdaatkkaolneskisetongarikaamnmenunjukkan normal(s,4),sekunder.Kolesfasrb lntrahePatal Re kuren Kelainan ini relatif iarang, saat serangan ditandaidengan ikterusdan pruritus. Pada waktu serEngan didapatkan alkalifosfatase danasam empedu meningkat, dan biopsi hati menunjukkan morfologikolestasis. Pada saat diluar serangan tes faal hati dan biopsi hatimenunjukkan keadaan yang normal' Penyebab timbulnya hiper-btirubinemia sampai sekarang belum diketahuits'+t.I kterus Kolestasr.s pada Keha milan Dabm seirmlah kecil wanita hamil dapat menuniukkan kolestasisintrahepatal. Biasanya timbul pada trimester ke 3, tetapi dapat ter-jadi pada setiap saat setelah kehamilan minggu ke 7. Geiala klinik434

ikterus dan pruritus. Kadar bilirubin biasanya kurang dari 6 mg% danjarang lebih dari 8 mg%. Alkali fosfatase dan kolesterol meninggi,sementara faal hati lainnya berubah sedikit, Kelainan klinik danlaboratorium membaik setelah persalinan dan biasanya normal kem-bali 7 sampai 14 haritg,a). Penyebab,kelainan ini tkJak dketahui, ditluga terjadi penambahansensitivitas torhadap hormon steroid, dan terhadap metabolismeI ilku!in{2,3,+}. lkterus kolestasis pada kehamilan harus dibedakan denganikterus yang bisa timbul pada saat kehamilan yaitu hepatitis virus,pelemakan hati akut pada kehamilan, atau pelemakan akibattetrasiklin. Kedua terakhir jarang terjadi dan bersifat fatal, lebihbanyak menunjukkan ksrusakan parenkim hati yang difus selaink eleslssb{3,al.3. ll(terus Hepatoreluler rtau lktcruc Hcp.tlk(lr,3.41 Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati. Welaupunjumlah bilirubin yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalarnhati tetap normal, tetapi karena adanya kerusakan sel hati dan duktuliempedu ntrahspstik, maka terjadi kesukaran pengangkutan bilirubintersebut didalam hati. Selah itu juga terjadi kesulitan dalam hal korrjugasi. Akibatnya bilirubin tidak sempurna dikeluarkan mdalui duktushepatikus, karena terjadi retensi (akibat kerusakan sel ekskresi) danregurgitasi pada duktuli empedu intiahepatik yang mengalamiobstruksi. Jadi akan terjadi kensikan baik bilirubin yang belummengalami konjugasi {bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudahmengalami konjugasi (bilirubin direkl. Ada beberapa pendapatyangmenyebabkan bilirubin konjugasi memasuki peredaran dgrah. Jadlikterus yang timbul di sini terutama disebabkan karena kesukarandalam pengangkutan, konjugasi dan eksresi bilirubin. Tinja mengan-d ung sedikit sterkobilinogen oleh karena itu kadang-kadang thja tam-pak pucat (akolisl. Tinja yang puc6t tidak mengandungs terkobilinogen. Urh e menga ndung bilirubln dan sedikit urobilinogen.Penderha yang menderha iktorus hepatik, warna kulit danmukosanya tampak kuning oranya. Penyebab ikterus hepatik diantaranya ialah: Hepatitis {karenavirus, bakteri, parasitl,sirosis hati, tumor (karsinorha baik primerrnaupun sekunder, sarkoma dan hin-lain), bahan kimia (fosfor, ar$en, 435

EI D 4i e d an Eri Co !o,- IIJ 9i :ttY6o.-: ot !o lol zco .9, !Gu?, llr9.ulie ':f E-.9!.or 6 EIIJ J :'.= 5cVlo =if i6=<!oY 5 ,5:; $ ;.i! -oF !d J J-ultFnP c G J cE c (G, o =!ot! .:^to+ (o q c @ ]E o! l llJ =r6oY+ to _t 9': o) Erg€6 = d +Ei?t=o! -o (9v, 2 .96=-D loG ;.3os3g€+.:eg; EFLrJ J_v E '.;6:C:3':6.C:6;.ia6=ri).==aY.8E6E)uJJJgJoFlt, EEF .'oeF.-!.=EA 'JEltr436

s hkopen), atau penyakit lain (hemokromatosis, hipertkoidi, penyakit Niemann-Pick). DiEtrb$i lkterus di Jarhgan{1,2,3,61 Bilirubin yang ikut dalam sirkulasi terikat pada protein, sehingrga sukar dapat dimengerti bagaimana masuknya dalam cairan jaringan yang proteinnya rendah. Bilamana kadar protein dalam cairan jar- ingan rneningkat, m6ka ikterus akan lebih nyata lagi. Cairan serebrospinal akan terlihat lebih kuning bilamana disertai nnningirtb. Hal seperti itu dapat dilihat pada gambaran penyakit Weil, yaitu adanya ikterus dengan meningitis. Pada basal ganglia mungkin ada bile-stained terutama pada bayi yang baru lahir (kern ikterusl. lnidbebabkan karena terdapat kadar bilirubin lpofitik tidak berkonjugasiyang tinggi dalam sirkulasi. Pada ikterus yang berat, cairan okuler terlihat kuning. Demikianpula urine, keringat, semen dan air susu penderita akan msngan-dung pigmen empedu. Bilirubin terikat dalam jaringan elastik. Kulit,sklera mata dan jaringan pembuluh darah mempunyai jaringand engan elastisitas tinggi, sehingga mudah terFdi kterus, Tetapi padamasa penyembuhan, penderita masih tampak kuning untuk beberapahari setelah kadar serurn bilirubin menurun dalam batas-batasnormal.Faklor Penentuan B€ratnya llf,e7usll,3,a,El Walaupun pada duktus koledokus (common bile duct) mungkinterjadi obstruksi yang lengkap, tetapi beratnya ikterus s\"ngrtvariabel. Kadar bilirubin akan cepat naik setelah timbul obstruksl.Dan setelah 3 minggu walaupun obstruksinya tstap ada, bilirubindapat menghilang. Beratnya ikterus pada tiap penderita bergantung pada produksipigmen empedu dan kapasitas ekskresi. pada obstruksi diduktrsbillaris maka hanya ginjal yang bertugas mengeluarkan pigmenempedu dari tubuh sehingga kemampuan ekskresi terbatas. Mungkinm ukosa intostinal dapat dilalui bilirubin, terutama yang tilak terkoFiugasi yang berasal dari darah. Dengan demikian dapat diteralgkanadanya pigmen empedu dalam tinja bayi dengan atresia biliaris yanglengkap. Pada ikterus obstruktiva yang lama, kulit pendeita akan 437

merupakan suatu produk oksidasi dari bilirubin yang tidak bereaksidengan diazo. Pigmen lainnya mungkin juga ikut memegang peranan.Bilirubin konjugasi oleh karena dapat larut dalam air dan dapatberpenetrasi ke dalam cairan jaringan, maka akan lebih menimbulkanikterik daripada bilirubin tidak berkonjugasi.Riwayat Penyakh(2,3,1t Perlu iuga diketahui timbulnya ikterus sebagaiakibat operasi padatraktus biliaris yang mgngkin disebabkan adanya sisa kalkulus,striktura akibat trauma dari duktus biliarb atau hepatitis B' Penderiladengan berat badan yang menurun serta keadaan umum yang sangatmemburukdapatmerupakanpetuniukkemungkinanmenderitakarsinoma. Waktu tlmbulnya penyakit adalah penting' Timbulnya nausea'anoreksi dan ikterus, secara cepat dan makin lama makin berat,kemungkinan besar menunjukkan pasien menderita hepatitis virus.pada ikierus kolestatik biasanya timbulnya geiala penyakit pelan-pelan, dan seringkali disertai dengan pruritus. Kenaikan suhu badanyang tinggi dengan menggigil kemungkinan besar menunjukkankolangitis dis€rtai dengan kolestatis ekstra hepatal' Keadaan tempat tinggal penderita perlu ditanyakan, terutamakemungkinan adanya tikus yang membawa penyakit Weil. Jugariwayat keluarga penting dalam hubungan dengan ikterus, anemia,splenektomi dan kolesistektomi, riwayat yang jelas banyak mem-bantu diagnosis dalam ikterus hemolitik, hiperbilirubinemi dan batuempedu. Adanya kontak dengan penderita virus hepatitis terutama padaperawat rumah sakit,anak-anak sekolah dan asrama. Bilamanapenderita mendapat suatu suntikan dalam waktu 6 bulan sebelum-nya, maka kemungkinan diagnosis adalah hepatitis virus B. Penyun-tikan di sini termasuk pengambilan darah guna pemeriksaanlaboratorium, BGG, vaksinasi, tes mantoux, pengobatan gigi, tatodan tranfusi darah. Obat-obatan apa yang pernah dimakan sebebm-nya, misalnya klorpromazine dan lain-lain obat yang hepatotoksik,perlu juga ditanyakan. Juga penderita yang pernah mengalamidispepsia, adanya reaksi tidak enak terhadap makanan yangmengandung lemak dan tinbulnya kotk pada perut kanan atas, dapatmenunjukkan adanya kemungkinan menderha koledokolitiasis.438

Apabila warna urine gelap dan tinia pucat, t€rdepat kemungkinanpenyakit hepatosaluler atau ikterus kolestatk. Pada ikterus hemoitkbhsanya tinla berwarna kehitam-hitaman. Pada ikterus hepatoselulcrpenderha morasa sakit, ikterus pada penderita shosis biasanya rhgandan disertai dengan tinia berwarna hitam. Sebaliknya penderitadengan hepatitis alkoholik akut mungkin mengalami ikterus'yangkuat tetapi tinja pucat. Kolik bilier mungkin teriadi secara kontinyuuntuk beberapa jam daripada intermiten. Nyeri pada epigastrium ataupada punggung, mungkin terdapat pada penderita karsinomap ankreas.Pcmerlkraan ffiift 12,3'{ Wanita yang gemuk, berusia lanjut kemungkinan dapatmenderita kolelitiasis. Penderha karsinoma pada traktus biliaris yangdapat menyebabkan obstruksi, biasa ditemukan pada umur laniut.Kejadian hepatitis virus A berkurang pada umur lanlut. r. StFosrt. 2. HEPATIIIS. 3. TUMOF PANKAEAS. .. TUMOR AMPULIA. KANTOf'IG EI'PEOU M€MBESAR DAI{ TEGAI{G TCGANG t{coPt.Arstrr IKTERUS. \ ET/IP€OIJ, fIOAK TENAIANYA TAilTONGTIDAK OIK€SAllttlG(AlltilYA ilEoPllsrll( lK'oAPATTEiU3.Gb. I - t Berbagei macam kelainan di Abdomen padapenderita ikterus. Anemia dapat teriadi pada hemolisis, karsinoma atau sirosis.Berat badan menurun tetdapat pada karsinoma. Pada penderhaikterus hepatoseluler warna oranye, dan pada ikterus post hepatik 439

yang kronis berwarna kehijar.lan. Penderita pada posbi angkattangan di tempat tidur kemungkinan menderita karsinoma pankreas. Gang-guap psikis dapat terjadi pada penyakit ikterus hepatoseluler. Perubahan tersebut diantaranya disertaifoetor hepatikum; f hppingtremor sehingga r,.onunjukkan tanda-tanda prekoma hepatikum.P e ru bah an pa da Kilit( t' 2,3,4t Pada sirosis terlihat adanya purpura pada lengan, ketiak yangmungkin berhubungari dengan trombositopeni. Perubahan lain padak ulit yaitu adanya spider vaskuler, eritema palmaris, kuku putih danbcrkurangnya rambut oeks sekunder. Pada kolestasis kronik terdapat pigmentasi melanin, clubbingpada jari-jari, santornata pada bola mata, kulit lengan bagian eksten-sor berkeriput dan hiperkeratosis. Adanya pigmentasi pada lengandan kaki mungkin dapat dijumpai pada anemi hemolhik kongenital.Multiple venous trombosis mungkin dapat ddumpai pada pendeihgkarsinorna pada korpus pankreas.Abdomen Dilatasi vena periumbilikal menunjukkan adanya sirkulasikolateral portal\"dgn sirosis. Asites dapat dijumpai pada penderitadengan 6tau keganasan yang meluas pada peritoneum. Adanyanodul yang sangat besar pada-hati menunjukkan kemungkirian ka,.shloma. Hati yang kecil dapat terjadi pada hepatitis yang berat ataLpada sirosis. Pada alkohqlik yang dapat menyebabkan terjadinyadegenerasi lemak dan sirosis mungkin dapat menimbulkanpembesaran hati yang merata. Tetapi hatiyang lembek diirmpai paCahepalitis, pada gangguan faal jantung dengan alkoholisme danmungkin pada penyakit yang ganas. Pada koledokolitiasis vesikaf elea mungkin teraba.lembek dan ditemukan tanda Murphy positif .Vesika felea yang dapat teraba dan membesar mungkin terdapatpada karsinoma pankreas.Pemodkraan l6!9y61edum{2,3.a}Urine Adanya bilirubinuria mcrupakan tanda yang dini dari hepatitisvirus dan hepatitis akibat obatjobatan. Tidak adanya urob$linogen4A

menunjukkan obstruksi total pada duktus koledokus, dan bila ini ter-jadi lebih lama dari 7 hari rnaka menunjukkan.kemungkinan adanyaobstruksi lengkap yang dapat disebabkan oleh'keganasan.Urobilinogen positif derrgan tes bilirubin negatif dapat menunjukkankemungkinan pasien menderita ikterus hemolitik.Tinja Tinja yang akolis dapat terjadi obstruksi pada traktus biliaris.Adanya darah tersembunyi dalam tinja mungkin t€rjadi pada kar-sinoma ampula Vaterii atau karsinoma dari traktus digestivus atauiuga pada penderita sirosis dengan hipertensi portal,Tes Biokimia Kadar serum bilirubin menentukan berat ringannya ikterus.Kenaikan yang sangat tinggi pada bilirubin tidak bekonjungasi (in-direk) terdapat pada ikterus homolitik, sedangkan kenaikan yangtinggi pada bilirubin konjungasi (direkl terdapat pada ikterusobstruktiva. Serum alkali fosfatase lebih besar dari 30 KA atau lebihbesar dari 1O Bodansky Units menunjukkan obstruksi biliaris,bilamana tidak ada penyakit pada tulang. Kenaikan tersebut jugadapat dijumpai pada penderita sirosis dengan sedikit ikterus. Perubahan kadar albumin dan kenaikan globulin biasanya ter'dapat pada penyakit ikterus hepatoseluler. Pemeriksaanelektroforese adalah penting. Kader serum albumin yang normaldengan kenaikan alfa 2 dan beta globulin pada ikterus kolestatik,yang benentangan dengan albumin yang m€nurun dan kenaikangamma globulin yang terdapat pada ikterus hepatoseluler.Hematologi Jumlah lekosit yang rendah dengan lirnfositosis relatif terdapatpada ikterus hepatoseluler. Lekositosis polimorf mungkin terdapatp ada hepatitis virus yang sangat berat. Lekoshosis dapat di jumpaipada ikterus obstruktiva dengan kolangitis akut etau pada penyakitdengan keganasan. Bila waktu protrombin memanjang, perlu diberi vitamin Kt 10mg tiap hari, dan bila dalam 3 hari normal kembali maka menuniuk-kan adanya ikterus obstruktiva, sedangkan pada ikterushepatoseluler mengalami sedikit perubahan. 441

Pcngamatan Radlobgil3.et Sebagai pemeriksaan ruth perlu dibuat foto toraks, terutama un-tuk melihat apakah terdapat peninggian dan gambaran yang iregule rdari diafragma kanan. Pada penderita dengan hepatomegali yangdiduga karena sirosis hati, perlu dibuat foto esofagus, untuk melihatapakah ada varises esofagus. Pada penderka yang diduga dengan ikterus kolestatik, perludibuat kolesistograf i. Ada beberapa cara kolesistograf i, diantaranyaindirek dan direk. Vang termasuk direk ialah: percutaneua tran-shepatic cholangiography, kolangiografi laparoskopik dan sirurgiskolangiografi.UltrrrcnografllT'81 Howry dan Bliss pada tahun 1952, telah melaporkan pemerik-saan ultrdsonografi pada beberapa organ misalnya pada hati dan ginjal, yang dianggapnya tidak memberikan efek sampingan baik padapenderita maupun kepada sipemeriksanya sendiri. Uhrasonograi,menggunakan ultrasound. Ultrasound adalah gelombang suaradengan frekuensi tinggi yang tidak dapat didengar oleh telingamanusia. Umumnya frekuensi gelombang suara torsebut lebih dari1€.OOO Hertz por dotik sedangkan untuk diagnosa di bidangkedokteran dipakai frekuensi 1-5 juta Hertz per detik.Liver SonografiUntuk menentukan kelainan dari hati, ternyata uhrasonografibanyak dipakai. $hultzev dan kawan-kawan (1976) telah menelit:432 penderha penyakit hati, dan tslah dibuat diagnosis sonografiIdiantaranya: 9 kasus Virus hepathis akut pada Hepatitis kronis 47 kasus 124 kasus ' Sirosis hati pada r Metastatik neoplasma di hati 56 kasus Kriteria hopatitls akut yang dipakai ialah ditemukan penebalankapsula.- Sedangkan pada hepatitis kronis akan ditemukannya kapsul hat,yang ireguler kasar. Gambaran pada sirosis hati akan terlihat gemekasar merata di dalam sel hati, selain penebalan kapsul, permulraanireguler.442

Karsinoma hati mempunyai gambaran gema padat yang kasarkadang-kadang bulat yang tidak sama besarnya dengan sekitarnyaterlihat gambaran normal.Gb. 9 - 8 Potongan transversal Ultrasonogafi tampak jelas gambaran, bentuk dan besarnya hepar {H). timpa (L}, Ginrat kiri (R), vena kava inferior (VC), Lam_ bung {G} yang terletak antara hqti dan limpa, kolumna vertebralis {el. Seringkali kita mengalami kesulitan untuk membedakankolestasis intrahepatal dengan ekstrahe patal, Menurul Rettenmaier(19771; untuk membedakannya secara sonografi tidak sulit. Bilapada sonografi tidak terlihat pembesaran kandung empedu, tidakdi jumpai pelebaran duktus koledokus dan duktus intrahepatikusmaka ini adalah gambaran dari kolestasis intrahepaal. Kolestasisekstrahepatal akan terdapat gambaran pembesaran kandungempedu, pelebaran duktus koledokus dan duktus intrahepatikus,ts)Peritoneoskopi(3,41 Pada pemeriksaan peritoneoskopi atau laparoskopi dapat di lihatsetiap kelainan permukaan hati. Misalnya, warna hati yang kehijau-hijauan disertai vesika feiea membesar menunjukkan adanyaobstruksi ekstrahepatik. Begitu juga dapat dilihat permulaan sirosis,mikro atau makro noduler. Selain daripada itu nodul tumor dapotdilihat dengan nyata, dan dapat dilakukan biopsi secara visual. padaikterus akan lebih aman bila dilakukan peritoneoskopi daripada jika 443

dikerjakan biopsi membuta. Tetapi bila perlu dapat dikombinasikan,yaitu pada saat melakukan peritoneoskopi juga sekalian dikerjakanbiopsi. Gb. 9 - 9 Cara melakukan biopsi hati waktu laparoskopiTindakan yang perlu dlkeriakan Setelah dilakukan segala macam pemeriksaan seperti tersebutdi atas, kadang-kadang masih sukar menentukan diagnosis. Olehkarena itu diperlukan pemeriksaan tambahan diantaranya ialah:a. BioPsi{2'3'a'9t U ntuk hepatitis akut mudah dibuat diagnosis secara klinis. Sering kehinan hati sukar dibuat diagnosis dan perlu dilakukan biopsi. Biopsi dilakukan pertama kali oleh Ehrlich pada tahun 1883 yang waktu hu dimaksudkan untuk mempelajari kadar g likogen pada diabetic liver, tetapi kemudbn dapat juga dipakai untuk diagnosis abses hepatis dan kelainan hati lainnya, Biopsi hanya dikerjakan di Rumah Sakit. Sebelum di lakukan biopsi harus terlebih dulu diperiksa darah, terutama waktu protrom- bin, waktu pembekuan dan waktu perdarahan, dan juga lain- lain pemeriksaan darah. Bila terdapat sedikit memanjang atau444

walaupun normal tetapi terdapat ikterus, maka perlu diberikan vitamin K1 (10 mg i.m.)selama 3 hari. Tetapi bila masih ter- dapat memanjang lebih 3 detik daripada kontrol pasien dan penoerita masih ikterus, maka Sebaiknya tidak dilakukan biopsi. Tiga puluh menit sebelum biopsi perlu diberikan sedativa yang ringan misalnya 0,2 g sodium amytal. Kontraindikasi: adanya penyakit hklatkJe (kontraindikasi ab- solut), suspek haemangioma, empyema dekstra atau abses subfrenik. Dengan maksud untuk diagnosis, biopsi mungkin dapat dikerjakan pada ikterus kolestatik yang berat. Tetapi tidak dapat dikerjakan pada penderita dengan ikterus hepatoseluler yang berat. Lstak Penderita: Biopsi dilakukan pada penderita dalam posisi telentang, lengan kanan penderita diletakkan di atas k epala. Ada berbagai cara Biopsi Cara membuta (blind biopsyl, yang akan dibicarakan kemudian. Cara visual, yaitu dlakukan pada waktu peritoneoskopi dan leprratomi. Biasanya p6da laparatomi dilakukan biopsi baji. Biopsi terpimpin; yaitu dilakukan biopsi terpimpin pada waktu melakukan sidik hati atau USG, Jenis Jarum Biopsi: Dikenal 3 macam jarum biopsi, yaitu:-1. Vim Silverman Alatnya terdiri atas trokar dan kanula,.dan merupakan jarum bbp si yang bersifat msmotong jaringan.2. Jarum Menghini; diperkenalkan pertamakali oleh, Menghini pada tahun 1958. Caranya dengan biopsi aspirasi, setelah jarum biopsi masuk jaringan hati, dilakukan aspirasi. Diameter jarum ada 3 macam ukuran yahu: 2, 1,6 dan 1 mm. Yang sering dipakai ukuran 1,6 mm(el.3. Jarum True Cut. 445

9tt '{sFolotsll lSsN usnjel ne}s sePsnls }Bd8Pl [lels uB]nJBl e3 g ueouep lsrlp (Inds e$oe!u!l Urdules'lsdolq uBlnlBler! uinlsqes '(lndunl le6e sAurlnuln lsdolq uJnJBl 0unfn eueJel) lulq6uey\lrsdolq utnret uellnsPuleul qepnul le6e Ouolol'ued utnref ue6uep Insnllp lsdqq tedutel eped elsur lsolseue qqeleS lulqdueyy wilef uedueP sdolg 'Z'lnqeelp elnuel upp lsdotq ulnle! qelnleg 'lleq ue6ulle! Duolot'.-au, lnlun rsdorq urnlel uielepas rslndlp llqules urElep a1 6uo:optpuerpnural 1sdo1q run.re! epedpep laPuad qrqa; 6ueA elnue) 'eAur'le;-ppuJelepas tsdorq ulnte{ uellnseulau, uebuap !}ue6lp uep ue>lJenl-eltp reloll uPrpnuJel '1teq ue6ur'rel lP InssuJ lBlnul esejal redut:sue6uuBf eI ue)finssup teloll uep BFUeI eleul lsaFeue qelaloS ueurc^Is-tutry uilef uedueP sdotg 'Y 'ls)lol IsslseuP uelrJaqlp uelPnuJel'lslslulslP uellJeqlpuep lsdorq pdujel uelnrlJaup qeplssf '(lelsolgns qeraep)ssle !p lnqesJal eQ 6uenr lBnllp uelnlqlp e6nl resoqueulle6ues eqeJel llerl euPtuqlg 'lsnyed eped 1e1ed 6u11ed 6ueApdurel rp nleA O! el nele 6'8 aI lBlsol.lelul 6uenl 1p elpausuellsle spe6 rp qlllqP eAueselq :enqueu sdolq ledutal 16,e,6,71lsdolg uelnlplotu ejeC llrq trdolq urrua.l urcen Ot - 6.Cgcocl(lFE I5? !E1 I -(E5lE!L

Kemudian jarum biopsi dimasukkan ke dalam jaringan sampai batasjaringan hati, dan 2 cc larutan steril disuntikkan untuk membersih-kan dari jaringan yang masuk dalam jarum biopsi, barulah jarumbiopsi dimasukkan lagi ke dalam jaringan hati sambil menghisap.Pada waktu menghisap jaringan hati tidak diperlukan memutar ja-rum. Setelah dianggap cukup barulah iarum biopsi dicabut. Hasil biopsi dengan jarum Menghini biasanya dldapat jar- ingan yang kecil, sedangkan dengan jarum Silverman akan didapat jaringan yang besar tetapi kemungkinan tinbulnya per- darahan lebih banyak. Bilamana waktu melakukan biopsidiker-jakan mengikuti cara yang telah dianjurkan, maka perdarahanatau kecelakaan yang diakibatkannya dapat dihindarkan. Hasil jaringan biopsi kadang.kadang dapat didiagnosis secara makroskopis. Pada sirosis hati akan dapat dilihat adanyanodul, warna jaringan putih kskuningan. Pada kolestasis yang berat, warna jaringan kuning kehijauan. Pada hemokromatosisw arna jaringan kecoklatan. Pada karsinoma hati didapatkan jar-ingan yang rapuh dan keputih-putihan.Perawatan Pasca-biopsr-1 Setelah biopsi, sebaiknya padabekas tempat biopsi ditekan dengan telapak tangan selama untuk merrghindari timbulnya perdarahan dan,0 15 menit,.ernudian dipasang gurita. Bila-penderha merasa nyeri ataur. esakitan di tempat biopsi dapat diberikan analgetika. Selama24 jam penderita harus istirahat mutlak di tempat tidur. Selama4 iam pertama harus diperiksa nadi dan tensi penderita getiapiamnya, kemudian di kontol tiap 4 jam selama 24 jam. Kesukaran; Kesukaran diantarnya terdapat pada penderitasirosis hati, terutama dengan asites, dan biasanya hanyas edikit sel yang dapat diambil, Kemungkinan lain terdapat padasenderita dengan enf isema paru, yang letak hatinya agak kehawah sehingga seringkali trokar menembus bagian atas.Kegagahn dapat terjadi bilamana jarum tidak beghu tajam.ehingga tidak dapat rnenembus kapsul. Penggunaan jarum nn Silverman lebih sering menyebabkan teriadinya perdarahanlaripada dengan jarum Menghini. 447

Gb. 9 - 1 1 Biopsi terarah secara USG Jarum biopsi dimasukkan dan diarahkan ke .rah massa atau tumor yang harus dibiopsi, dan dipantau melalui layar.Gb. I * 12 Gambar a tampak daerah bebas gema tempat lubang transduser. Dan gambar b. tarnpak ujung jarum biopsi (panah) yang berdensitas tinggi.448

b. Tes Prednisolon Bilamana selama 3 minggu penderita tidak menuniukkan adanya p€nurunan kadar bilirubin atau kelihatan masih terlihat ikterus yang berat, maka dapat dicoba dengan tes prednisolon. Yaitu pada pasien diberikan 30 mg prednisolon setiap hari. selanla 5 hari. Kemudian dilihat hasil kadar bilirubinnya. Eilamana kadar serum bilirubin m6nurun lebih besar daripada 40%, maka ini berani adanya ikterus hepatoseluler, dan pengobatan dengan prednisobn dapat ditoruskan dengan jalan - -diturunkan tiap 5 hari, yakni dari 30 mg 20 mg 15 m9 - -10 mg 5 mg. Cara ini diberikan selama 2E hari. Tetapi bilarnena penurunan hanya sedikit atau kurang 4O%, maka ini berarti menunjukkan adanya ikterus kolestatik ekstrahepatal atau oleh karena obat-obatan. Kcprdrkaan.1 Tumen HJ; Jaundice. Metabolism of Bilirubin, pathogenesis and Clasification of Jaundice. ln, Bockus HL,eds.Gastroenterology Vol lll, philadelphia. WB Jaunders Co pp 191-2O7, (1969).2. 9pollberg MA: Disease of the Liver. Grune and Stratton. New3. York, pp 65-127, {19S4}. Sherlock S; Disease of ths Liver and Biliary System. Blackwell4, Fubl Oxford 4th ed. 9p 257-274, (1968). $chitf L; Discrse ot the Liver. JB LppincottCo phitadelphia 2nd cd.pp 197-241, (1963).5. Truclovc SG, Reynell PC; Disease of the Oigestive System. Elackwell Sciontific publications, Oxford pp b64-874, t19721.6. Popper H, and Scluffner; Liver Strugture and Furrtbn, Mc Graw7 Hill Co. l-{ew York, pp 179-199, (19S1). Howry DH, and Biss WC; UftraeonL Vizualisatbn of Soft Tiseue8. structuresof theBody. J LabClin Med4: S7g-S94, (19821. Rettenmaisr G; Sonography in Cholestasis. ln, Falk. Symposium 23. Liver and Bile by L. Bianchi et al. M.T.p, press Ltd9. London, 9p 283-271, (19771. Menghini G; One-second needle biopsy of the liver. Gastroen terology 35 : 190-199. (19581. 449

4, KOMA HEPATIKUM Nama lainnya ialah hepatik ensefalopati, portal SystemicEncephalopathy (PSE). Koma bepatikum mempunyai gejalakarakteristik, yaitu hilangnya kesadaran penderita, dengan diaertaigangguan naromuskuler yang abnormal, misalnya timbul flappingtremor, fetor hepatikum, kadar amoniak di dalam serum menaik,yang disebabkan kerusakan hati yang berat, Koma hepatikumbiasanya dipmpai pada penderita penyakit hati yang kronik misalnyapada sirosis hati dan juga dapat ditemukan pada penderita penyakithati yang akut rnisalnya pada hopatitis fulminan. Koma hepatikum dapat dibagi atas 2 kategori, iblah: Koma hepatikum primer atau endogen Koma hepatikum sekunder atau eksogenl. Koma Hrpatlkum hlncr (Endogcnl Disebabkan langsung oleh kerusakan sel hati yang difus, ataunekrose sel hdti yang meluas, aiau kOkacauan yang sudah lanjut darif aalhati yang vital, Pada hepatitis fulminan terdapat kerusaken selhati yang difus dan cepat, sehingga kdsadaran si penderitaterganggu, gelisah, tilnbul disorientasi, berteriak\"teriak, kemudiandengan capat jatuh dalam keadaan koma. Sedang pada sirosis hatidisebabkan nekrose sel hati yang meluas, dan biasanya sudah adasistema kolateral, asites. Di sini gangguan disebabkan adanya zatracun yang melalui sistern portal m€mpengaruhi salah qatu susunrnsarafpusat. Karena sel hati seluruhnya sudah rusak dan fungsi vitaljuga terganggu seluruhnya, maka metabolisme tidak dapat berjalandengan sempurna termasuk tidak dapat mengubah amoniak men-jadi urea, akibatnya kadar amoniak di dalam darah otak makinmeninggi,ll, Koma Hepatlkum Sckunder (Ekrogcnl Timbulnya koma hepatkum disebabkan bukan karena kerusakanhati secara langsung, tetapi oleh sebab lain atau adanya faktorp resipitasi, m,isalnya:450

a, Karena PerdarahanPerdarahan di sini terutama disebabkan karena perforasi varisesesofagus. Sebagai akibat perdarahan terjadi penurunan tensi yangmendadak atau jatuhnya dalam syok, kapasitas O2 dalam darahmakin banyak berkurang sehingga menimbulkan hepatik hipoksia.Selain daripada itu pula disebabkan karena adanya darah dalamtraktus gastrointestinalis yang oleh mikroorganisme diubah menjadia moniak. Dan amoniak yang terbentuk, oleh sel hati yang rusak tilakdapat diubah menjadi urea, Penambahan amoniak dalam sirkulasiberarlijuga menambah kadar amoniak dalam otak sehingga terjadikoma hematikum. Tipe koma hepatikum ini biasanya diperbaikidengan cepat memberi tranfusi darah atau phsma untuk mengem-balikan tekanan darah volume darah.b. Akibat Terapi terhadap, s/fes Hal ini dapat terjadi bila pada penderita sirosis dengan asites,pengeluaran cairan yang dilakukan secara mekanis (misalnya pungsiasites) berlangsung terlalu cepat dan diambil terlalu banyak.Kehilangan elektrolitdan airterlalu c€pat, dapat menyebabkan koma.Pengeluaran cairan asites disertai pemberian diuretika, misalnyaklorotiazide bisa merupakan faktor presipitasi oleh karena timbulnyah ipokalemia.c. Karena Obat-obatan Beberapa obat-obatan yang hepatotoksik misalnya barbiturat,morf in, klorpromazine, dan lain-lainnya, dapat juga menyebabkanteriadinya koma hepatikum pada penderita dengan kerusakan sel hatiyang hebat. Oleh karena itu obat-obatan/tersebut janganlah sokali-kali diberikan kepada penderita penyakit hati.d. Ensefalopatik Sistemik Portal Setelah mengalami shunt portakaval, pada penderita dapat tim-bul berbagai macam gejala neropsikiatrik dan bisa sampai jatuh dalamkoma hepatikum. lni disebabkan oleh amoniak dakim darah tkJakdapat diubah jadi urea karena tidak melalui hati, Begitu juga padapenderita dengan fungsi hepatoseluler yang sedikit sekali, t€rutamapada penderita sirosis hati atau penderita penyakit hati yang kronisd an lama di mana timbul sistem kolateral, sehingga memberi gam- 451