bab 14

14KANKER GANAS ALAT GENITALNugroho KamponoTwj wan Instruksional UmwmMemahami kanker ganas alat genital perempuan secara klinis d,an komprehensif agar dapatmekkukan prediksi serta mengantisipasi kejadiannya berkaitan dengan kesehatan reprodwksiperem?udn secara h-husus dan secara umum.Tujuan Instrwksional KbususMampw menjelaskan faktor risiko, stadiwm, gejak, diagnosis, terapi, prognosis, dan pengamatanlanjut:1. kanker setuiks2. kanker endometriwm3. kanker horpus uteri4. kanker sarkoma uteri5. kanker otarium6. kanker auh.,a7. kanker t,agina8. kanker tuba fallopii KANKER SERVIKSPENDAHULUANKanker serviks merupakan penyakit kanker perempuan yang menimbulkan kematianterbanyak akibat penyakit kanker terutama di negara berkembang. Diperkirakan di-jumpai kanker serviks baru sebanyak 500.000 orang di seluruh dunia dan sebagian be-sar terjadi di negara berkembang.

KANKI,R GANAS AT.4.T GENITAL 295 Salah satu penyebabnya adalah karena infeksi hwman Papilloma Virws (hPY) yangmerangsang perubahan perilaku sel epitel serviks. Dalam perkembangan kemajuan dibidang biologi molekuler dan epidemiologi tentang hPV, kanker serviks disebabkan olehvirus hPV. Banyak penelitian dengan studi kasus kontrol dan kohort didapatkan RisikoRelatif (RR) hubungan antara infeksi hPV dan kanker serviks antara 20 sampai 70.Infeksi hPV merupakan penyakit menular seksual yang utan,a pada popuiasi, danestimasi terjangkit berkisar 14 - 20% pada negara-negara di Eropa sampai 70% diAmerika Serikat, atau 95\"/o di populasi di Afrika.l Lebih dari 70\"/\" kanker serviksdisebabkan oleh infeksi hPV tipe 1.6 dan 18.2,3 Infeksi hPV mempunyai prevalensi yangtinggi pada kelompok usia muda, sementara kanker ser-viks baru timbul pada usia tigapuluh tahunan atau lebih. Kesintasan hidup 5 tahun pada kanker serviks jenis skuamosa dengan berbagai mo-dalitas pada 9.964 kasusa dapat terlihat dalam Tabel 14-1, di bawah ini.Tabel l4-1, Kesintasan hidup 5 tahun kanker serviks jenis skuamosa.Stadium Kesintasan hidup 5 tafuur {Y;) IA1 95 IA2 95 80 IB 69 IIA 65 IIB 37 40 III A 18 III B IVA 8 IVB Kesintasan hidup 5 tahun pada 1.121 kasusa dengan adenokarsinoma yang diobatidengan berbagai modalitas terlihat pada Tabel 14-2.Tabel l4-2. Kesintasan hidup 5 tahun pada kasus dengan adenokarsinoma yang diobati.Stadiunr Kesihtasan hidup,5 tahun (ol;) IB 83 IIA 50 IIB 59 III A 13 III B 31 IVA 6 IVB 6

296 KANKIR GANAS AiAT GENITALFAKTOR RISIKOBerhubungan dan disebabkan oleh infeksi virus papilloma humanis (hPV) khususnyatipe 16,18, 31, dan 45. Faktor risiko lain yang berhubungan dengan kanker serviksadalah aktivitas seksual pada usia muda (< 15 tahun), hubungan seksual dengan mul-tipartner, menderita HIV atau mendapat penyakit/penekanan kekebalan (immwno-suppressiae) yang bersamaan dengan infeksi hPV, dan perempuan perokok.GEJALA DAN TANDATanda-tanda dini kanker serviks mungkin tidak menimbulkan gejala. Tanda-tanda diniyang tidak spesifik seperti sekret vagina yang agak berlebihan dan kadang-kadang di-sertai dengan bercak perdarahan. Ge.y'ala umum yang sering terjadi berupa perdarahanpervaginam (pascasanggama, perdarahan di luar haid) dan keputihan. Pada penyakit lanjut keluhan berupa keluar cairan pervaginam yang berbau busuk,nyeri panggul, nyeri pinggang dan pinggul, sering berkemih, buang air kecil atau buangair besar yang sakit. Gejala penyakit yang residif berupa nyeri pinggang, edema kakiunilateral, dan obstruksi ureter.DIAGNOSISTes Pap pada saat ini merupakan alat skrining yang diandalkan. Lima puluh persenpasien baru kanker serviks tidak pernah melakukan tes Pap. Tes Pap direkomendasikanpada saat mulai melakukan aktivitas seksual atau setelah menikah. Setelah tiga kalipemeriksaan tes Pap tiap tahun, interval pemeriksaan dapat lebih lama (tiap 3 tahunsekali). Bagi kelompok perempuanyang berisiko tinggi (infeksi hPV, HIV, kehidup-an seksual yang berisiko) dianjurkan pemeriksaan tes Pap setiap tahun. Pemastiandiagnosis dilaksanakan dengan biopsi serviks. Diagnosis kanker serviks diperoleh mela-lui pemeriksaan klinis berupa anamnesis, pemeriksaan fisik dan ginekologik, termasukevaluasi kelenjar getah bening, pemeriksaan panggul dan pemeriksaan rektal. Biopsiserviks merupakan cara diagnosis pasti dari kanker serviks, sedangkan tes Pap dan/ataukuret endoserviks merupakan pemeriksaanyang tidak adekuat. Pemeriksaan radiologikberupa foto paru-paru, pielografi intravena atau CT-scan merupakan pemeriksaan pe-nunjang untuk melihat perluasan penyakit, serta menyingkirkan adanya obstruksi ureter. Pemeriksaan laboratorium klinik berupa pemeriksaan darah tepi, tes fungsi ginjal, dantes fungsi hati diperlukan untuk mengevaluasi fungsi organ serta menentukan jenispengobatan yang akan diberikan.STADIUMStadium kanker serviks ditetapkan secara klinis. Stadium klinis menurut FIGO mem-butuhkan pemeriksaan pelvik, jaringan serviks (biopsi konisasi untuk stadium IA danbiopsi jaringan serviks untuk stadium klinik lainnya), foto paru-paru, pielografi intra-vena (dapat pula digantikan dengan foto CT-scan). Untuk kasus-kasus stadium lebihIanjut diperlukan pemeriksaan sistoskopi, proktoskopi, dan barium enema.

KANKER GANAS ALAT GENITAL 297 Tabel 14-3. Stadium kanker serviks menurut FIGO 2000.sStadium 0 Karsinoma insitu, karsinoma intraepiteliai.Stadium I Karsinoma masih terbatas di serviks (penyebaran ke korpus uteri diabaikan).Stadium I A Invasi kanker ke stroma hanva dapat didiaqnosis secara mikroskopik. Lesi yang IA1 dapat dilihat secara makrosk6pik *alau deigan invasi yang superfisial dikelom- poLkr., pada stadium IB. IL2 Invasi ke srroma dengan kedalaman tidak lebih 3,0 mm dan lebar horizontalStadium I B lesi tidak lebih 7 mm. I81 Invasi ke stroma lebih dari 3 mm tapi kurang dari 5 mm dan perluasan hori- IB2 zontal tidak lebih dari 7 mm.Stadium II Lesi yang tampak terbaras pada serviks atau secara mikroskopik lesi lebih luas IIA dr.i itrdYrr- iAz. IIBStadium III Lesi yang tampak tidak lebih dari 4 cm dari dimensi terbesar. III A Lesi yang tampak lebih dari 4 cm dari diameter terbesar. III B Tumor telah menginvasi d-i luar uterus. tetapi belum mengenai dinding panggul alau sepertiga distal/bawah vagina.Stadium IV Tanpa invasi ke parametrium. IVA Sudah menginvasi parametrium. IVB Tumor telah meluas ke dinding panggul dan/arau mengenai sepertiga bawah vagina danlatau menyebabkan hidroneTrosis atau tidak Eerfungsinya ginjal. Tumor telah meluas ke sepertiga bawah vagina dan tidak invasi ke parametrium tidak sampai dinding panggul.- Tumor telah meluas ke dinding panggul danlatau menyebabkan hidronefrosis atau tidak berfungsinya ginjal. Tumor meluas ke luar dari organ reproduksi. Tumor menginvasi ke mukosa kandung kemih atau rektum dan/atau ke luar dari rongga panggul minor. Metastasis iauh penvakir mikroinvasif: invasi stroma dengan kedalaman 3 mm atau kurang da.'i -e*b.ana basalis epitel tanpa invasi f,e rongga pembuluh limfe/darah atau melekat dengan lesi kanker serviks.Catatan: Pada Stadium I A adenolearsinoma masilt kontroaersi berhubwng pengwkuran kedalamaninoasi pada end,oserviks swkar dan tidak. sandar.HISTOPATOLOGIKKasus dapat diklasifikasikan dalam karsinoma serviks bila pertumbuhan primernya dariserviks. Delapan puluh lima persen jenis histopatologik adalah karsinoma sel skuamosa,10% adenokarsinoma, dan 5o/o adenoskuamosa, sel jernih, sel kecil, sel verukosa danlainJain. Derajat diferensiasi dengan berbagai metode dapat menunjang diagnosis, tetapitidak dapat memodifikasi stadium klinis. Secara histopatologik kanker serviks dibagimenjadi5: Neoplasia intraepitel serviks, derqat III, Karsinoma skuamosa insitu, Karsinoma skua-mosa (berkeratinisasi, tidak berkeratinisasi, verukosa), Adenokarsinoma insitu, Adeno-

298 KANKER GANAS AI-A,T GENITALkarsinoma insitu tipe endoservikal, Adenokarsinoma endometrioid, Adenokarsinomasel jernih, Karsinoma adenoskuamosa, Karsinoma kistik adenoid, Karsinoma sel jernihdan Karsinoma wndffirentiated. Derqat histopatologik Diferensiasi baik, Diferensiasisedang dan Diferensiasi buruk.PENGOBATANPembedahanTindakan pembedahan dapat dilakukan pada kanker serviks sampai stadium IIA dandengan hasil pengobatan seefektif radiasi, akan tetapi mempunyai keunggulan dapatmeninggalkan ovarium pada pasien usia pramenopause. Kanker serviks dengan diameterIebih dari 4 cm menurut beberapa peneliti lebih baik diobati dengan kemoradiasi da-ripada operasi. Histerektomi radikal mempunyai mortalitas kurang dari 1,\"/\". Morbiditastermasuk kejadian fistel (1% sampai 2'h),kehilangan darah, atonia kandung kemih yangmembutuhkan kateterisasi intermiten, antikolinergik, atau alfa antagonis.o Stadium I A1 tanpa invasi limfo-vaskuler: Konisasi serviks atau histerektomia totalis simpel. Risiko metastasis ke kelenjar getah bening/residif 1%.. Stadium I A1 dengan invasi limfo-vaskuler, stadium I A2. Modifikasi histerektomia radikal (tipe II) dan limfadenektomia pelvik. Stadium I Al dengan invasi limfo- vaskuler didapati 5% risiko metastasis keleniar getah bening.. Stadium I A2 berkaitan dengan 4o/o sampai 10% risiko metastasis kelenjar getah be- ning.. Stadium I B sampai stadium II A: Histerektomia radikal (tipe III) dan limfadenekto- mia pelvik dan para-aorta.. Radiasi ajuvan diberikan pascabedah pada kasus dengan risiko tinggi (lesi besar, invasi limfo-vaskuler atatr invasi stroma yang dalam). Radiasi pascabedah dapat mengurangi residif sampai 50%.6Radioterapi. Terapi radiasi dapat diberikan pada semua stadium, terutama mulai stadium II B sam- pai IV atau bagi pasien pada stadium yang lebih kecil tetapi tidak merupakan kandi- dat untuk pembedahan. Penambahan Cisplatin selama radioterapi whole pebic dapat memperbaiki kesintasan hidup 30% sampai 50\"/\".7. Komplikasi radiasi yang paling sering adalah komplikasi gastrointestinal seperti prok- titis, kolitis, dan traktus urinarius seperti sistitis dan stenosis vagina.. Teleterapi dengan radioterapi tohole pebic diberikan dengan fraksi 180 - 200 cGy per hari selama 5 minggu (sesuai dengan dosis total 45oO - 5000 cGy) sebagai awal pe- ngobatan. Tujuannya memberikan radiasi seluruh rongga panggul, parametrium, kelenjar getah bening iliaka, dan para-aorta.o Teleterapi kemudian dilanjutkan dengan brakiterapi dengan menginsersi tandem dan ovoid (dengan dosis total ke titik A 8500 cGy dan 6500 cGy ke titik B) melalui 2

KANKER GANAS ATAT GENruAL 299 aplikasi. Tujuan brakiterapi untuk memberikan radiasi dosis tinggi ke uterus, serviks, vagina, dan parametrium.. Titik A adalah titik 2 cm superior dari ostium uteri eksterna dan 2 cm lateral dari garis tengah utems. Titik ini berada di parametrium. Titik B adalah titik 2 cm superior dari ostium uteri eksterna dan 5 cm lateral dari garis tengah utems. Titik ini berada di dinding pelvis. Radioterapi ajuvan dapat diberikan pada pasien pascabedah dengan risiko tinggi.KemoterapiKemoterapi terutama diberikan sebagai gabungan radio-kemoterapi ajuvan atau untukterapi paliatif pada kasus residif. Kemoterapi yang paling aktif adalah Cisplatin. Carbo-platin juga mempunyai aktivitas yang sama dengan Cisplatin.8 Jenis kemoterapilainnyayang mempunyai aktivitas yang dimanfaatkan dalam terapi adalah Ifosfamid dan pac-Iitaxel.FAKTOR PROGNOSISFaktor utama yang menimbulkan residif termasuk invasi limfo-vaskuler, metastasis kekelenjar getah bening, kedalaman invasi stroma,batas sayatan operasi, dan ukuran tumor.Jenis karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma tidak berbeda prognosisnya. Faktor lain untuk timbulnya residif termasuk ploidi DNA tumor dan ekspresionkogen khusus (HER2/neu).RUTE PENYEBARANPerluasan kanker serviks dapat secara langsung, melalui aliran getah bening sehinggabermetastasis ke kelenjar getah bening ilika interna/eksterna, obturator, para aorta, duc-tus thoracicus, sampai ke skalen kiri; penyebaran ke kelenjar getah bening inguinal me-lalui ligamentum rotundum. Penyebarannya juga melalui pembuluh darah/hematogen.PENGAMATAN LANJUTSebagian besar residif terjadi dalam waktt 2 tahun setelah diagnosis. Dalam 2 tahunpertarr.a, pasien dianjurkan melakukan pemeriksaan setiap 3 bulan. Pada tahun ketigasampai tahun ke lima, pemeriksaan dianjurkan setiap 6 bulan, dan selanjutnya setiap 1tahun. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan kelenjar getah bening, pemeriksaan pelvis, rektaldan tes Pap. Pemeriksaan foto paru-paru atau CT-scan hanya dilakukan atas indikasidari pemeriksaan klinis atau gejala yang timbul. Daerah organ terjadinya residif (pasien yang tidak diradiasi) adalah puncak vagina(25%), pelvis (25%), daerah di luar pelvis (50%). Bila terjadi residif sentral (tidak adametastasis jauh), dipertimbangkan eksenterasi pelvik dengan mortalitas operasi 2\"/o danmorbiditas jangka panjang lebih dari 5O%.Bila residif didapati jauh di luar pelvis, di-pertimbangkan untuk kemoterapi dengan response rate 20o/o.

300 KANKER GANAS ATAT GENITAL KANKER ENDOMETRIUMKanker endometrium merupakan kanker ginekologik yang paling sering terjadi di duniabarat, menempati urutan ke empat kanker pada perempuan setelah kanker payudarta,kolon, dan paru. Kejadian kanker endometrium meningkat dari2 per 100.000 perempuanper tahun pada usia di bawah 40 tahun menjadi 40 - 50 per 100.000 perempuan pertahun pada usia dekade ke-6, 7, dan 8. (ffice of National Satistics). Kematian akibatkanker endometrium di USA meningkat dua kali lipat antara tahun 1988 dan 1998,kemungkinan disebabkan kombinasi meningkatnya usia ekspektasi usia hidup dan epi-demik obesitas, di mana hal ini merupakan predisposisi dari penyakit tersebut. Di re-gional Asia Tenggara di mana Indonesia termasuk di dalamnya, insiden kanker endo-metrium 4,8\"/\" dari 670.587 kanker pada perempuan.e Di Rumah Sakit Dr. Cipto Ma-ngunkusumo kejadian kanker endometrium (1,994 - 20A, 2,7% dari kanker ginekolo-gik, sedangkan kanker serviks 75,5o/\" dan kanker ovarium 1,4,9ok.1a Etiologi kanker en-dometrium masih belum jelas walaupun diketahui kanker endometrium merupakan ke-lanjutan dari lesi prakanker dari neoplasia intraepitel endometrium pada sebagian besarkasus. Jenis lain seperti kanker serosum papiliferum dan sel jernih timbul dari mutasigenetik, sebagaimana kita ketahui misalnya mutan p53 selalu ditemukan positif padakarsinoma serosum papiliferum.. .Kesintasan hidup 5 tahun kanker endometriumll tampak seperti pada tabel di bawahrnl:Tabel 1,4-4. Kesintasan hidup 5 tahun pada kanker endometrium.S,tadium Kesintasan hidup 5 tahun (Yo) I 85 II 66 44 TII 16 IVFAKTOR RISIKOFaktor predisposisi penyakit ini adalah obesitasl2, rangsangan estrogen yang tenrs me-nerus, menopause yang terlambat (lebih dari 52 tahun), nulipara, siklus anol,ulasi, obatTamoxifen, dan hiperplasia endometrium, sedangkan faktor yang melindungi terhadapkanker endometrium adaiah pil kontrasepsil3 (Risiko relatif : 0,5) yang dipergunakansekurang-kurangnya 12 bulan; proteksi dapat berlangsung sampai 10 tahun, merokok(risiko relatif 0,7), khususnya perempuan obesitas.GEJALA DAN TANDAGelala yang paling sering dijumpai adalah perdarahan uterus abnormal yang berupa me-tr or agta atau perdarahan pascamenopaus e dan/ atar keputihan.

KANKI,R GANAS ALAT GENITAL 301DIAGNOSISDiagnosis dibuat melalui biopsi endometrium atau kuretase diagnostik. Hasil negatifdaribiopsi endometrium prd, kr.rt dengan keluhan simtomatis perlu dilanjutkan de-ngan kuretase bertingkat dengan kawaian histeroskopik, sebab_ biopsi endometriumm\"empunyai fake nrgdtirre rate 5 sampai 10%. Diagnosis pasti dibuat dengan sampelhistoprtologik. Kurelase bertingkat diperlukan bila dicurigai adanya infiltrasi ke endo-serviks. Praoperasi perlu dilakukan pemeriksaan, termasuk foto paru-paru, tes Pap untuk me-,ryingkirkan k.lrirrr.t serviks, pemeriksaan laboratorium darah rutin sePerti pemeriksaand\".rfr t.pi, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, elektrolit untuk menyingkirkan penyakitsistemik^yang dialami arau merastaiit orrrlt dan CA-125. Pemeriksaan sigmoidoskopiatau barium J..-, perlu dipertimbangkan bila mendapatkan massa tumor di luar uterusdengan keluhan si-to- prd, .dr.rn cerna atau ada ri-wayat keluarga terkena kankerkolJn. CT-scan dapat diiakukan pada kasus-kasus untuk mengidentifikasi lokasi primerkanker.STADIUMPada tahun lggg FIGO menetapkan klasifikasi stadium surgikal patologik. Pasien yangtidak layak dioperasi dapat ditetapkan stadiumnya dengan stadium klinik. Stadium .r.jik.l patologik (FIGO, 1988) harus memasukkan deraiat histopatologikStadium I tumor terbatas pada korpus uteri' tumor terbatas pada endometrium. IAIB invasi <1/z ketebalan miometrium.IC invasi >1/z ketebalan miometrium.Stadium II tumor menginvasi serviks tapi tidak meluas ke luar utenrs. keterlibatan keleniar endoserviks saia. IIAIIB invasi pada stroma ser-viks.Stadium III tumor menyebar lokal dan/atau regional pelvis.III A tumor menginvasi serosa dan/atau adneksa.III B menginvasi ke vagina (secara langsung atau metastasis)'III C metastasis ke kelenjar getah bening pelvis dan/ata:u para-aorta'Stadium IV tumor dengan metastasis jauh.iVA tumor menginvasi mukosa kandung kemih dan/atau mukosa usus'iVB merastasis jauh, termasuk kelenjar getah bening intra-abdominal dan/ atau inguinal.D erajat histopatologik adenokarsinoma: G1 : dirajat diferensiasi adenokarsinoma adenomatosa baik (< 5% padat). G2 : dera:1at diferensiasi adenokarsinoma adenomatosa dengan sebagian pa-G3 dat (5% sampai 50oh Padat). : sebagian besar padat atau seluruhnya karsinoma wndifferentiated (> 50% Padat).

302 KANKI,R GANAS ALAT GENITAL KANKER KORPUS UTERISTADTUM KLTNTK KANKER KORPUS (FrGO 1e71)Dilakukan untuk pasien yang tidak dapat dioperasi. Diperlukan pengukuran kavumuterus dan kuret endoserviks untuk menyatakan invasi ke serviks.Stadium I karsinoma terbatas pada uterus. panjanguterus kurang dari 8 cm. iA panjanguterus lebih dari 8 cm. IBStadium II karsinoma menginvasi uterus dan serviks.Stadium III karsinoma meluas ke luar uterus tetapi tidak ke luar dari pelvis minor.Stadium fV karsinoma meluas ke luar pelvis minor atau menginvasi ke mukosa kandung kemih atau rektum.HISTOPATOLOGIKJenis tumor primer dari endometrium adalah endometrioid adenokarsinoma (75\"/.),adenoskuamosa (20'/.), dan lainlain (5%) seperti serosum papiliferum dan sel jernih.Kanker dari organ lain seperti ovarium, pa4rudara, atau lambung dapat bermetastasis keendometrium. Lesi metastasis ini biasanya disertai dengan penyakit tumor yang menyebar di seluruh tubuh. Klasifikasi histopatologik (berdasarkan klasifikasi VHO/ISGP)14:. Karsinoma endometrioid: Adenokarsinoma, Adenokantoma (adenokarsinoma dengan metaplasia skuamosa) dan Karsinoma adenoskuamosa (campuran adenokarsinoma dan karsinoma sel skuamosa).r Adenokarsinoma musinosum. Adenokarsinoma serosum papiliferumo Adenokarsinoma sel jerniho Karsinoma wndffirentiatedo Karsinoma campuranPENGOBATANBerbeda dengan kanker serviks, pada kanker endometrium pengobatan utama adalahhisterektomia atau histerektomia dan radioterapi. Beberapa percobaan klinik penggu-naan terapi hormon dan kemoterapi sebagai terapi ajuvan pada stadium awal kankerendometrium, tapi tidak satu pun yang menunjukkan kelebihan dalam kesintasan hi-dup dibandingkan pembedahan dan radiasi.PembedahanStadium surgikal termasuk insisi vertikal abdomen, pembilasan peritoneum eksplorasiterhadap proses metastasis, histerektomi totalis, dan salpingo-ooforektomia bilateralis,kemudian pembelahan dan inspeksi uterus untuk menetapkan kedalaman invasi kemiometrium. Bila kedalaman invasi tidak jelas, maka diperlukan pemeriksaan sediaan

KANKER GANAS AIAT GENITAL 303beku. Kelen)ar getah bening pelvis dan para-aorta diambil untuk contoh (sampling)berdasarkan kriteria risiko tinggi di bawah ini:. Invasi miometrium lebih dari setengah. Perluasan ke ismus/servikso Penyebaran ekstrauterin (termasuk adneksa)r. Jenis serosa, sel jernih, sel wndffirentiated Pembesaran kelenjar getah bening. Karsinoma derajat 3 Diseksi kelenjar getah bening pelvik dan para-aorta tidak perlu bersih diangkat, teta-pi diperlukan. Namun, bila dijumpai kelenjar yang membesar, perlu diangkat. Beberapapenulis menyarankan pengambilan sampel kelenjar para-aorta bila daerah pelvis akandiberikan ajuvan radiasi. Bila kelenjar getah bening pelvis negatif, maka ditemukan 1,57op^ra-aorta yang positif. Omentektomi perlu dilakukan pada pasien stadium I jenisserosum atau sel jernih atau kelenjar retroperitoneum yang positif. Pada stadium I dan II occwlt (ktret endoserviks positif) tanpa tanda-tanda klinismengenai serviks cukup dilakukan histerektomia totalis dan salpingo-ooforektomiabilateralis, bilasan peritoneum dan/atat pengangkatan kelenjar getah bening pelvis danpara-aorta. Histerektomia radikal tidak memperbaiki prognosis.15 Flisterektomia vagi-nalis dengan pengangkatan kelenjar getah bening dengan pembedahan laparoskopikdapat dilakukan pada pasien dengan seleksi khusus. Pada kanker endometrium stadium II dan III, ada 2 pilihan pengobatan, yaitu: (1)Histerektomi radikal, Salpingo-ooforektomia bilateralis, pengangkatan kelenjar getahbening pelvis dan para-aorta, bilasan peritoneum, omentektomi; (2) Sama seperti (1)tetapi dilakukan histerektomia ekstrafasial.l6 Radiasi pascabedah direncanakan bergan-tung pada temuan histopatologik. Bila tumor terbatas pada uterus, radiasi pascabedahtidak diperlukan. Pada kanker endometrium stadium III dan [V tindakan pembedahan dan/atau ra-dioterapi dan/atau kemoterapi dilakukan tergantung pada lokasi tumor primer dan me-tastasisRadioterapiRadioterapi pelvik ajuvan diberikan pada kasus berikut.. Pasien risiko rendah (Stadium I A derajat 1. atau 2) tidak memerlukan radiasi pasca- bedah.. Pasien risiko menengah (Stadium I B, I C; lI A occwh dan II B, dengan semua derajat; derajat 3 pada semua stadium tanpa penjalaran ke kelenjar getah bening). Radioterapi pascabedah mengurangi residif tapi tidak mengubah kesintasan hidup.17o Pasien risiko tinggi (tumor menginvasi kelenjar getah bening dan organ yang jauh) memerlukan radioterapi secara individual.. Perluasan lapangan radiasi ke kelenjar getah bening para-aorta dilakukan bila: - Adanya metastasis di para-aorta. Radiasi di area paru-aorta pada pasien dengan penjalaran secara mikroskopik dapat membersihkan kelenjar sampai 50\"/o tetapi angka mortalitas 12\"/\".

304 KANKTR GANAS ALAT GENITAL - Kelenjar getah bening pelvis secara makroskopik maupun mikroskopik multipel positif metastasis. Pada adneksa terdapat infiltrasi tumor. Lebih dari setengah invasi miometrium dan tumor dengan deraiat 2 atar 3.Kemoterapi. Pengobatan dengan kemoterapi memberikan responsitas yang positif pada kanker endometrium, tetapi tidak sebaik hasilnya seperti pada kanker ovarium. Pemberian kemoterapi hanya ditujukan pada kasus dengan tidak lengkapnya deseksi kelenjar getah bening para-aorta yang positif atau metastasis jauh. Doxorubicin dan cisplatin adalah kombinasi kemoterapiyangbanyak digunakan sebagai kemoterapi ajuvan de- ngan tingkat responsitas 20 - 4O%. Kombinasi paclitaxel dengan cisplatin yang diberi- kan pada kasus residif atau stadium lanjut dilaporkan memberikan hasil tingkat res- ponsitas 67%; di antaranya dengan respons komplet 29\"/\".18 Respons pengobatan de- ngan kemoterapi tidak terkait dengan perbaikan kesintasan hidup tetapi isu kualitas hidup menjadi prioritas.r Pengobatan dengan terapi hormon progesteron secara rutin tidak bermanfaat. Te- rapi dengan progestron hanya bermanfaat dengan gambaran histopatologik derajat diferensiasi baik dan reseptor estrogen dan progesteron positif. Dosis yang diberikan Depo-Provera 4OO mg IM per hari; tablet Provera 4 x 2OO mg Per hari; Megestrol asetar 4 x 8OO mg per hari; Terapi hormon lainnya yang menjadi pertimbangan ada- lah LHRH agonis dan aromatase inhibitor.1e,2oRUTE PENYEBARAN PENYAKITKanker endometrium dapat berinvasi secara langsung pada jaringan sekitarnya melaluituba Fallopii sel kanker masuk ke rongga peritoneum, melalui aliran saluran getah beningke kelenjar para-aorta, pelvis, inguinaUfemoral, dan melalui aliran pembuluh darah me-nyebar ke paru-paru, hepar, otak, dan tulang.PENGAMATAN LANJUTPascapengobatan perlu dilakukan pengamatan lanjut setiap 3 bulan pada 2 tahun perta-ma, selanjutnya seriap 5 bulan untuk 3 tahun berikutnya. Setelah 5 tahun, pemeriksaandilakukan setiap 1 tahun. Pemeriksaan ditujukan pada pemeriksaan kelenjar getah beningtubuh pemeriksaan pelvis, dan keluhan pernapasan. Pemeriksaan penanda tumor CA-125secara berkala diperiksa bila pemeriksaan awal ada kenaikan. Pemeriksaan laboratoriummaupun CT-scan dilakukan bila ada indikasi. Bila timbul residif pascapengobatan kanker endometrium, hanya residif di puncakvagina yang masih dapat diobati. Residif pada organ tubuh lainnya dapat diobati secarapaliatif dengan kemoterapi atau progestin.

KANKI,R GANAS AIAT GENITAL 305 SARKOMA UTERISarkoma uteri merupakan penyakit yang jarang terjadi dan berasal dari elemen mesen-kim, yang dibedakan dari karsinomayang berasal dari elemen epitel. Insidens tumor ini1 sampai 2\"h per 100.000 perempuan, dan merupakan 5o/\" dari kanker korpus uteri.Insidens leiomiosarkoma dari kasus-kasus yang dioperasi atas indikasi leiomioma uteriberkisar 0,2\"h dan 0,7\"/o.2't Prognosis penyakit ini buruk (kematian terjadi dalam waktu1 sampai 2 tahun setelah diagnosis).FAKTOR RISIKOFaktor risiko sarkoma uteri tidak jelas, kecuali riwayat radiasi sebelumnya. Karsinosar-koma jarang terjadipada usia sebelum 40 tahun dan setelah 40 tahun insidensnya me-ningkat secara bermakna. Leiomiosarkoma insidensnya pada usia lebih muda dan kemu-dian menetap. Tamoxifen yang diberikan pada pasien pascapengobatan kanker payudaradapat pula meningkatkan risiko timbulnya sarkoma uteri.z2GEJALA DAN TANDAKeluhan utama adalah perdarahan pervaginam termasuk perdarahan pascamenopause(75\"/\" sampai 95o/o), nyeri pelvik (33%), ke luar jaringan nekrotik dari kanalis servikalis,dan pembesaran uterus (15\"h sampai 50%1.2tDIAGNOSISDiagnosis dipastikan dengan biopsi endometrium pada perdarahan pervaginam atavadanya polip yang keluar dari kanalis servikalis. Leiomiosarkoma juga didapatkan se-telah ada hasil histopatologik dari histerektomi atas indikasi leiomioma uteri. Pemeriksaan klinis dan penunjang untuk pengobatan sama dengan kanker endome-trium.STADIUM KLINIKSecara resmi belum ada stadium berdasarkan stadium FIGO. Penetapan stadium ber-dasarkan stadium surgikal atau stadium klinik seperti pada kanker endometrium.HISTOPATOLOGIKBerdasarkan klasifikasi Gynecologic Oncologt Growp pada sarkoma uteri adalah sebagaiberikut.23. Neoplasma non-epitel. Tumor stroma endometrium - Nodul stroma - Sarkoma stroma derajat rendah - Sarkoma stroma derajat tinggi

306 KANKER GANAS AIAT GENITAL. Tumor otot polos yang tidak jelas potensi keganasannyao Leiomiosarkoma - Epiteloid - Mixoido Tumor campuran stroma endometrium dan otot poloso Sarkoma endometrium diferensiasi buruk (undffirentiated)o Tumor jaringan lunak lainnya - Homologus - Heterologuso Tumor campuran epitel - non - epitelo Adenosarkoma - Homologus - Heterologus - Stroma dengan pertumbuhan berlebihan derajat tinggio Karsinosarkoma (tumor ganas mesodermal campuran atau tumor ganas campuran mulleri) - Homologus - HeterologusPENGOBATANPada stadium klinik awal, dilakukan histerektomia totalis, salpingo-ooforektomia bila-teralis, bilasan peritoneum, limfadenektomia pelvis dan para-aorta, dan omentektomi.Pascabedah diberikan radioterapi pelvis untuk kontrol lokal, tetapi tidak ada efek padakesintasan hidup. Pada stadium lanjut tindakan pembedahan agresif tidak memberikan perbaikan ke-sintasan hidup. Kemoterapi ajuvan tidak berpengaruh dalam perbaikan kesintasan padastadium L2a Pada jenis karsinosarkoma, ifosfamid dan cisplatin merupakan kemoterapiyang aktif dengan responsitas kurang dari 2O'h. Penambahan cisplatin pada ifosfamidmeningkatkan toksisitas tanpa memperbaiki responsitas dibandingkan dengan hanyaifosfamid saja.zs Pada jenis leiomiosarkoma, hanya doxorubicin yang aktif secara ber-makna dengan responsitas sekitar 25\"/\". Pada sarkoma stroma endometrium derajat ren-dah dapat disembuhkan hanya dengan operasi sa)a. Pada derajat tinggi, ifosfamid mem-berikan responsitas 33o/o.26PROGNOSISFaktor utam^yang menentukan prognosis adalah metastasis di luar uterus dan jumlahmitosis, dan derajat atipia.RUTE PENYEBARANPenyakit ini menyebar melalui aliran pembuluh darah dan penyebarannya seperti kar-sinoma endometrium.

KANKIR GANAS ALAT GENITAL 307 Pengamatan lanjut dilaksanakan seperti pada pengamatan lanjut karsinoma endome-trium. Pada sarkoma uteri yang residif secara paliatif diberikan radiasi atau kemoterapi.Kombinasi gemcitabine dan docetaxel memberikan responsitas bebas tumor 2 tahun se-besar 59'/\" pada leiomiosarkoma utert.27 KANKER OVARIUMKanker ovarium merupakan penyebab kematian tertinggi dari kanker alat genitai pe-rempuan. Di USA sekitar 22.220 kasus baru didiagnosis setiap tahun, dan sekitar 16.210kematian terjadi setiap tahun akibat penyakit ini. Kanker ovarium 6\"/\" dari seluruh kan-ker pada perempuan dan penyakit ini timbul 1 orang pada setiap 68 perempuan.2sFAKTOR RISIKOFaktor LingkunganInsidens kanker ovarium tinggi pada negara-negara industri. Penyakit ini tidak adahubungannya dengan obesitas, minum alkohol, merokok, maupun minum kopi. Jugaudak ada kaitannya dengan penggunaan bedak talkum ataupun inuhe lemak yangberlebihan.Faktor ReproduksiMakin meningkat siklus haid berovulasi ada hubungannya dengan meningkatnya risikotimbulnya kanker ovarium. Hal ini dikaitkan dengan pertumbuhan aktif permukaanovarium setelah ol'ulasi. Induksi siklus ovulasi mempergunakan klomifen sitrat me-ningkatkan risiko 2 sampai 3 kali.2e Kondisi yang menyebabkan turunnya silkus or,'ulasimenurunkan risiko kanker seperti pada pemakaian pil Keluarga Berencana menurunkanrisiko sampai 50o/o, bila pil dipergunakan 5 tahun atau lebih; Multiparitas, dan riwayatpemberian air susu ibu termasuk menurunkan risiko kanker ovarium.Faktor Genetik5% - 10% penyakit ini karena faktor heriditer (ditemukan di keluarga sekurang-kurang-nya dua keturunan dengan kanker ovarium). Ada 3 jenis kanker ovarium yang diturunkan yakni:o Kanker ovarium site specific familial. disebabkan oleh mutasi dari gen BRCA 1 Sindrom kanker parrdara-ovarium, yang. dan berisiko sepanjang hidtp (lifetime) sampai 85% timbul kanker payudara dan risiko lifetime sampai 50% timbulnya kanker ovarium pada kelompok tertentu. Walaupun mastektomi profilaksis kemungkinan menurunkan risiko, tetapi persentase kepastian belum diketahui. Ooforektomia profilaksis mengurangi risiko sampai 2o/o.

308 KANKI,R GANAS ALAT GENTTAL. Sindroma kanker Lynch tipe II, di mana beberapa anggota keluarga dapat timbul ber- bagai jenis kanker, termasuk kanker kolorektal nonpoliposis, endometrium, dan ova- rium.28,30GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS31Sebagian besar pasien tidak merasa ada keluhan (95%) dankeluhan-keluhanyang timbultidak spesifik seperti perut membesar/ada perasaan tekanan, dispareunia, berat badanmeningkat karena ada asites atau massa. Pada kenyataannya pengukuran CA-125 dan ultrasonografi transvaginal tidak me-nurunkan angka morbiditas ataupun mortalitas kanker ovarium di dalam populasi padaumumnya. Pada pasien dengan kanker ovarium heriditer, pengukuran CA-125, peme-riksaan pelvis, ultrasonografi transvaginal dapat dilakukan setiap 6 bulan. Pada kelom-pok yang sangat berisiko tinggi tersebut dapat direkomendasikan ooforektomia pro-filaksis pada usia 35 tahun setelah memiliki cukup anak. Diagnosis dilaksanakan dengan anamnesis lengkap serta pemeriksaan fisik. Untukjenis kanker ovarium jenis epitel penanda tumornya CA-125, tumor sel germinal LDH,hCG, AFP, dan tumor stroma sex cord, inhibin. Pemeriksaan darah tepi, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, serta biokimia darah lainnyaperlu dilakukan. Perneriksaan radiologik berupa foto paru-paru, untuk rnengevaluasi me-tastasis paru, efusi pleura serta pemeriksaan CT-scan abdomen pelvis. Bila ada &eluhansimtomatik, perlu dilakukan pielografi inrravena dan/atau barium enema untuk evaluasikandung kemih dan perluasan ke usus.STADIUMStadium surgikal pada kanker ovarium (FIGO 19AS;.rz Tumor terbatas pada ovarium.. I A : Tumor terbatas pada satu ovarium, kapsul utuh, tidak ada tumor pada permu- kaan luar, tidak terdapat sel kanker pada cairan asites atau pada bilasan peritoneum.. I B : Tumor terbatas pada kedua ovarium, kapsul utuh, tidak terdapat tumor pada permukaan luar, tidak terdapat sel kanker pada cairan asites atau bilasan peritoneum.. I C : Tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan satu dari tanda-tanda se- bagai berikut: kapsul pecah, tumor pada permukaan luar kapsul, sel kanker positif pada cairan asites atau bilasan peritoneum. Tumor mengenai satu atau dua ovarium dengan perluasan ke pelvis.o II A : Perluasan dan/implan ke uterus dan/atar tuba fallopii. Tidak ada sel kanker di cairan asites atau bilasan peritoneum.o II B : Perluasan ke organ pelvis lainnya. Tidak ada sel kanker di cairan asites atau bilasan peritoneum.

KANKI,R GANAS AI-A.T GENITAL 309. II C : Tumor pada stadium IIA/IIB dengan sel kanker positif pada cairan asites atau bilasan peritoneum. Tumor mengenai satu atau dua ovarium dengan metastasis ke peritoneum yang di-pastikan secara mikroskopik di luar pelvis danlatau metastasis ke kelenjar getah beningregional.. III A : Metastasis peritoneum mikroskopik di luar pelvis.r III B : Metastasis peritoneum makroskopik di luar pelvis dengan diameter terbesar 2 cm atau kurang.o III C : Metastasis peritoneum di luar pelvis dengan diameter terbesar lebih dari 2 cm dan/atar metastasis kelenjar getah bening regional.r f[ : Metastasis jauh di luar rongga peritoneum. Bila terdapat effusi pleura, maka cairan pleura mengandung sel kanker positif. Termasuk metastasis pada prrcnkim hati.HISTOPATOLOGIJenis epitel (65% dari kanker ovarium) terdiri dari serosum (20\"/\" sampai 50%), musi-nosum (15% sampai 25o/r),yang dapat tumbuh sangat besar (permagna), endometrioid(5\"/, dan kira-kira 10% bersamaan dengan endometriosis), sel jernih (57o, prognosisburuk) dan Brenner (2\"/o sampai 37o, sebagian besar jinak). Kira-kira 1,5\"h dari kankerjenis epitel menunjukkan potensi keganasan rendah (low potential malignant). Tumor sel germinal (25% dari semua kanker ovarium) dan yang tersering disger-minoma, diikuti tumor campuran sel germinal. Tipe lainnya adalah teratoma itnatur,koriokarsinoma, tumor sinus endodermal, dan karsinoma embrional. Tumor srroma sex cord (5% dari semua kanker ovarium). Yang tersering adalah tu-mor sel granulosa. Tipe lainnya tumor sel Sertoli-Leydig. Jenis lainnya sarkoma, tumormetastasis.PENGOBATANTindakan pembedahan ada dua tujuan yakni pengobatan dan penentuan stadium sur-gikal. Terapi pembedahan termasuk histerektomi, salpingo-ooforektomi, omentektomi,pemeriksaan asites, bilasan peritoneum, dan mengupayakan d.ebulking optimal (kurangdari 1 cm tumor residu), limfadenektomi (pengambilan sampel untuk pemeriksaan his-topatologi) pada stadium awal, stadium I A sampai stadium I B derajat L dan 2, atausemua stadium pada jenis tumor potensial rendah pada ovarium. Kemudian dilakukanobservasi dan pengamatan lanjut dengan pemeriksaan CA-125. Pasien dengan Stadium I A derajat 1 dan 2 jenis epitel mempunyai kesintasan hidup5 tahun 95o/o dengan atau pemberian kemoterapi.3s Beberapa klinikus akan memberi-kan kemoterapipada kanker ovarium derajat 2 stadium I A dan I B derajat 3, stadiumII sampai IV: Kemoterapi: paclitaxel (taxol) dengan carboplatin atau cisplatin.3a

310 KANKER GANAS ALAT GENITAL Setelah selesai pengobatan dengan kemoterapi, ada 3 pilihan yang ditetapkan padapasien: Observasi, teruskan pengobatan, bila tumor regresi tapi belum hilang seluruhnyadan terapi konsolidasi dengan kemoterapi lain. Biasanya diberikan hexamethylmelaminesecara terus-menerus untuk menekan agar tidak timbul residif.Tabel 14-5. Kesintasan hidup 5 tahun kanker ovarium jenis epitei.,St*diurn Kesintas++ kidup 5 ,tahtin {Y.) I 74 58 II JU III 19 IVKanker Ovarium ResidifPasien dengan tersangka residif kanker ovarium bila ada gejala gangguan gastrointes-tinal, obstruksi partialis, atau diketahui ada massa baru dari pemeriksaan CT-scan.Evaluasi dilakukan dengan melakukan pemeriksaan daerah abdomen, adanya effusipleura. Pengobatan untuk kanker ovarium residif dengan cara operasi (debwlking) sa-ngat tidak efektif terutama bila tumor resisten terhadap kemoterapi. Bila residifnya le-bih dari 6 bulan setelah selesai kemoterapi berbasis platinum, dapat dipertimbangkanpemberian ulang kemoterapi berbasis platinum.35 Akan tetapi, bila residifnya kurangdari 6 bulan setelah kemoterapi berbasis platinum, dipertimbangkan kemoterapi topo-tecan dan doxorubicin, ifosfamid, cyclofosphamide, atau paclitaxel per minggu.Kanker Ovarium Sel GerminalKanker ini banyak dijumpai pada usia muda sehingga preservasi fertilitas perlu diper-timbangkan. Tindakan pembedahan pada jenis tumor sel germinal berupa laparotomieksploratif, bilasan peritoneum, salpingo-ooforektomia unilateral, omentektomi, biopsikelenjar getah bening pelvis dan para-aorta, biopsi multipel dara daerah peritoneum(usus diafragma, anterior/posterior kar,.um Douglasi). Pastikan biopsi ovarium dengansediaan beku. Bila biopsi ovarium jenisnya disgerminoma, maka perlu dibiopsi ovariumsisi kontralateral, karena jenis disgerminoma 107o bilateral. Di sisi lain tumor sel germallainnya jarang bilateral (kurang dari 5%). Bila biopsi sediaan beku menunjukkan bukandisgerminoma, dan ovarium kontralateral tampaknya normal, n-raka ovarium yang sehatdapat ditinggalkan tanpa dibiopsi. Semua pasien dengan tumor sel germinal perlu men-dapat ajuvan kemoterapi kecuali disgerminoma stadium I A, atau teratoma imatur sta-dium I deralat 1. Tumor teratoma imatur stadium I derqat 1 kesintasan hidupnya 85o/o.36 Standar pengobatan pada tumor sel germal adalah pembedahan dan dilanjutkan de-ngan kemoterapi bleomycin, etoposid, dan platinum (BEP) untuk semua stadium.sz Pertumbuhan tumor sinus endodermal cepat, oleh karena itu, pasien harus segeramendapatkan pengobatan kemoterapi (BEP) setelah pembedahan. Ajuvan BEP diberikan

KANKER GANAS ALAT GENITAL 31,1tambahan 2 seri setelah penanda tumor AFP normal. Setelah kemoterapi tumor selgermal residif, dapat diberi gabungan vincristine, dactinomycin, cyclofosphamide (VAC),atau paclitaxel, ifosfamid. Pengobatan pada tumor ganas jenis sex cord stromal twrnorstadium I, setelah pembedahan dan penetapan stadium surgikal, hanya diobservasi. Bilahanya ovarium yang diangkat, maka 25o/o pasien dengan tumor sel granulosa jrga di-dapati hiperplasia endometrium yang berisiko menjadi kanker endometrium. Pasien de-ngan lebih dari stadium I, pascapembedahan perlu diberi kemoterapi yang mengandungBEP. Radiot erapi dapat memperbraiki prognosis dan memperpanjang remisi pada pasiendengan persisten atau residif pada tumor sel granulosa.sSFAKTOR PROGNOSISFaktor-faktor yang memperbaiki prognosis termasuk derajat diferensiasi rendah, stadium awal, tumor ganas potensi rendah, debwlking optimal, dan usia muda. Sementaraitu faktor yang memperburuk prognosis termasuk karsinoma sel jernih, jenis serosum,stadium lanjut, adanya asites, debulbing yang tidak optimal, derqat diferensiasi tinggi/buruk, dan usia tua.RUTE PENYEBARAN PENYAKITKanker menyebar perkontinuetatumf organ di sekitarnya. Sel-sel kanker menyebar me-ngikuti aliran cairan peritoneum dan terimplantasi ke organ dalam rongga peritoneum.PENGAMATAN LANJUTPada 2 tahun pascapengobatan dilakukan evaiuasi setiap 3 bulan, dan sebagian besartumor residif terjadi pada 2 ahun pertama. Pada tahun ketiga sampai tahun kelimaevaluasi setiap 6 bulan, selanjutnya setelah 5 tahun, evaluasi dilakukan tiap 1 tahun. Setiap pemeriksaan, termasuk pemeriksaan pelvis, perabaan kelenjar getah bening, bilaperlu pemeriksaan laboratorium, dan CT-scan bila ada indikasi. KANKER VULVAKanker r,ulva jarang dijumpai dan merupakan 4o/o dari kanker ginekologik.3e Insidensneopiasia intraepitel vulva meningkat, tetapi insidensi kanker vulva menetap. Kesintasanhidup 5 tahun dari 611 pasien dengan kanker epidermoid r,.ulva tampak pada tabel dibawah ini.aoTabel 14-6. Kesintasan hidup 5 tahun kanker vulva.St*diuin Kesintasan hidur:5 tahUh {\"lo) I 71 II 61 III 44 8 ry

31,2 KANKER GANAS ALAT GENITALFAKTOR RISIKOKanker r.ulva rata-rata didapatkan pada usia antara 65 dan 75 tahun. Akan tetapi, 15\"hdari penyakit ini juga dijumpai pada usia kurang dari 40 tahun.ai Etiologi kanker vulvasama dengan kanker serviks yakni akibat infeksi virus papilloma humanis (Hwman pa-pilloma Virws/hPY). Lima puluh persen kanker vulva mengandung hPV positif. Padakanker vulva, pre'valensi diabetes mellitus, hipertensi, arterosklerosis tinggi, tapi mungkinkarena pasien penyakit ini ditemukan pada usia lanjut. Demikian pula kanker r,.ulva le-bih banyak dijumpai pada perempuan perokok, kanker serviks, penyakit supresi imun,atau iritasi kronik.GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSISKeluhan umum adalah pruritus, timbul benjolan di mlva, rasa nyeri, perdarahan, disuria,keputihan, atat ada ulkus.a2 Pertumbuhan kanker vulva lambat dan metastasisnya punsangat lambat. Diagnosis dipastikan dengan biopsi pada lesi yang mencurigakan, termasuk uikus,benjolan, area kulit yang hiperpigmentasi. Berhubung lesi intraepitel pada vulva mul-tifokal, di mana 20o/o pasien yang semula didiagnosis lesi intraepitel rulva derajat III,ternyat^ kanker mlva mikroinvasif pada spesimen pascabedah. Pemeriksaan fisik dengan perhatian pada daerah vagina, uretra, anus dan melakukanpengukuran yang teliti pada massa tumor di r,rrlva dan lesi di kelenjar getah beninginguinal. Pemeriksaan foto paru dan CT-scan pelvis untuk penyakit stadium lanjut diperlukanuntuk melihat metastasis jauh dan ke kelenjar getah bening regional. Pemeriksaan barium enema, sistoskopi, proktoskopi dilakukan, sesuai dengan keluhanyang dialaminya.STADIUM KLINIKStadium surgikal berdasarkan FIGO.42Stadium 0 Karsinoma insitu (karsinoma invasif) Tumor terbatas pada l,ulva atau r,ulva dan perineum dengan diameterStadium I terpanjang tidak lebih dari 2 cm. Tumor terbatas pada lr-ilva atau l'ulva dan perineum, dengan diameterStadium I A 2 cm atau kurang dan dengan invasi stroma tidak lebih dari 1.0 mm. Tumor terbatas pada r,rrlva atau vulva dan perineum, dengan diameterStadium I B 2 cm ata:u kurang dan dengan invasi stroma lebih dari 1.0 mm. Tumor terbatas pada vulva atau r,'uiva dan perineum, dengan diameterStadium II tumor terbesar lebih dari 2 cm,Stadium III Tumor menginfiltrasi salah satu dari: uretra bagian bawah, vagina, anus dan/atau metastasis kelenjar getah bening regional unilateral.

KANKER GANAS AIAT GENMAL 313Stadium IV A : Tumor menginfiltrasi salah satu dari mukosa kandung kemih, mukosa rektum, mukosa uretra bagian at^s, atav telah sampai ke tulang pang- gol dan/atau metastasis ke kelenjar getah bening regional bilateral. IV B : Metastasis di organ tubuh jauh termasuk kelenjar getah bening pelvis.'rBatasan kedalaman invasi adalah pengukuran tumor dari hubungan epitel-stroma yangpaling superfisial papilla dermis ke titik bagian terdalam dari invasi.HISTOPATOLOGI42Yang tersering gambaran histopatologi pada kanker rulva adalah karsinoma sel skuamosa(86%). Melanoma malignum nomor dua terbanyak $,8%); danlainnya adenokarsino-ma yang bersamaan dengan penyakit Paget dari lrrlva, karsinoma verukosa, karsinomakelenjar Bartholin, karsinoma sel basal dan sarkoma. Sebagian tumor mlva berasal daritumor metastasis kanker serviks, endometrium, ovarium, kandung kemih, uretra, vagi-na, payudara, ginjal, lambung, paru-paru, melanoma, penyakit trofoblas ganas, neuro-blastoma, dan limfoma malignum. Derajat histopatologik Diferensiasi baik, diferen-siasi sedang dan diferensiasi buruk.PENGOBATANSebelum terapi diberikan, perlu dilakukan kolposkopi vulva, serviks, vagina untuk me-nyingkirkan keberadaan yang bersamaan lesi prakanker dan iesi invasif. Tiga belas per-sen kanker vulva ternyata berasal dari kanker lain dari traktus genital.a3 Pengobatan kanker vulva adalah pembedahan dan radio-terapi pascabedah bila ter-masuk kelompok prognosis buruk. Bila massa tumor besar untuk pembedahan danba-tas sayatan bebas tumor, maka perlu diberikan kemoradiasi prabedah dan dilanjutkandengan pembedahan untuk mengangkat residu tumor. Pada stadium I dilakukan eksisiluas sekitar lesi, bila kedalaman invasi kurang dari 1 mm dart jaringan sekitarnya. EksisiIokal radikal dengan lesi 1 cm dari batas sayatafl dapat dilakukan dengan menggantilrrlvektomi radikal dengan kedalaman lesi 2 cm atau kurang; dan tanpa invasi salurangetah bening/vaskuler dan gambaran klinik, kelenjar getah bening normal. Bila satukelenjar secara mikroskopik positif, pascabedah diobservasi saja. Bila 2 atau lebih ke-lenjar positif perlu tambahan radiasi ipsilateral dan kontralateral lipat paha dan seluruhpelvis. Kelenjar getah bening inguinal positif menyebabkan 25\"k risiko kelenjar getahbening pelvis positif. Stadium II dan III. Dilakukan r,'ulvektomi radikal dan limfa-denektomi inguinal bilateral. Bila batas lesi sangat berdekatan dengan sayatan operasi direktum, sfingter uretra, dipertimbangkan neoajuvan kemoradiasi prabedah untuk me-ngurangi volume tumor, diikuti pembedahan untuk mengangkat lesi tumor. Pada sta-dium lanjut, pembedahan yang dilakukan adalah eksenterasi bila mungkin. Kemoradiasidiberikan prabedah, pascabedah, atau dengan tujuan paliatif. Bila tumor berukuran ku-rang dari 2 cm, kedalaman invasi lebih dari I mm, Iesi tidak berada di tengah, diferen-siasi baik (derajat 1), kelenjar getah bening tidak membesar, maka dapat dilakukanlimfadenektomi inguinal ipsilateral.

31,4 KANKER GANAS AIAT GENITALFAKTOR PROGNOSTIKDitentukan dengan ukuran lesi tumor, jumlah kelenjar getah bening yang positif, his-topatologi, stadium klinik, invasi ke saluran getah bening dan vaskuler. Faktor risikoindependen: Pembesaran kelenjar getah bening, derajat tinggi, kedalaman invasi, usialanjut, invasi ke saluran getah bening dan vaskuler. Metastasis ke lipat paha ada hu-bungannya dengan ketebalan tumor/invasi.aaRUTE PENYEBARANLangsung ke jaringan sekitarnya (vagina, rektum, uretra). Melalui saluran getah beningke kelenjar getah bening inguinalis superfisialis, femoralis, iliaka. Labium majus/minusakan menyebar ipsilateral. Klitoris, uretra, perineum akan menyebar bilateral. Melaluipembuluh darah menyebar ke organ jauh.PENGAMATAN LANJUTPemeriksaan setelah pengobatan dilakukan setiap 3 bulan untuk 2 tahun pertama, danselanjutnya tiap 6 bulan pada 3 tahun berikutnya, dan setelah 5 tahun dilakukan 1 tahunsekali. Pemeriksaan ditujukan pada pemeriksaan kelenjar getah bening, lrlva (bilamanaperlu dengan kolposkopi), dan keluhan lain. Tidak ada pemeriksaan penanda tumor yangspesifik, dan pemeriksaan radiologik dilakukan kalau ada keluhan khusus.PENYAKIT RTSIDIFResidif lokal pada vulva dapat diobati dengan reseksi lesi residif. Kanker residif biasanyatimbul di luar dari proses primernya, yang kemungkinan ini merupakan lesi tumor baru.Residif di daerah lipat paha mempunyai prognosis yang jelek, dan dapat diobati secarapaliatif dengan reseksi atau radiasi. Pengobatan pada proses metastasis jauh dapat diberikan kemoterapi berbasis cisplatin.a5 KANKER VAGINAKanker vagina merupakan kanker yang jarang ditemukan, 1 - 3% dari kanker gine-kologik. Insidensi kanker ini 1 kasus di antara 100.000 perempuan. Bila kanker ini di-temukan biasanya pada sepertiga proksimal vagina, dan jenisnya karsinoma epitel. Adakesepakatan, blla ada kanker di serviks dan vagina dan gambaran histopatologiknya se-suai dengan serviks maka dianggap kanker serviks. Kejadian kanker vagtna pada usia 35dan 90 tahun dan lebih 50% terladi pada usia antara 70 dan 90 tahun.a6FAKTOR RISIKOInfeksi virus papilloma humanis (hPV), radiasi, usia lanjut, dan juga pada adenokar-sinoma vagina terjadi akibat pemberian dietilstilbestrol pada saat kehidupan inutero.

KANKER GANAS AI-{T GENITAL 315GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSISPada pasien dengan stadium awal, biasanya tanpa keluhan. Pada stadium lanjut akantimbul keluhan perdarahan, massa tumor, keputihan yang berbau, dan nyeri daerahpanggul. Dilakukan anamnesis terhadap keluhan yang dideritanya kemudian dilanjutkan pe-meriksaan fisik lengkap, pemeriksaan foto paru-paru untuk menyingkirkan metast;sisjauh, sistoskopi dan proktoskopi untuk menyingkirkan metastasis kandung kemih ataurektum. Pemeriksaan pielografi inrravena dan CT-scan diperlukan untuk mengetahui per-luasan penyakit ke organ retroperironeum dan intraabdominal. Diagnosis dipastikan dengan biopsi/biopsi dengan bimbingan kolposkopi atau reseksimukosa vagina.STADIUM KLINIK4ZStadium klinik berdasarkan FIGO sebagai berikut.Stadium 0 : Karsinoma insitu, karsinoma intraepitel.Stadium I : Karsinoma terbatas pada dinding vagina.Stadium II : Karsinoma telah menyebar ke .1'aringan submukosa tapi belum meluas IIA ke dinding panggul. IIB : Tumor menginfiltrasi ke submukosa tetapi tidak ke parametrium. : Tumor telah menginfiltrasi ke parametrium, tetapi belum sampai keStadium III dinding panggul.Stadium [V : Karsinoma telah meluas ke dinding panggul. : Karsinoma telah keluar dari panggul kecil atau telah menginfiltrasi ke mukosa kandung kemih atau rektum; bwllows oedema pada mukosa tersebut belum dianggap sebagai stadium IV.IVA : Tumor telah menginfiltrasi ke mukosa kandung kemih danlatau rektum dan/atau ke luar panggul kecil.IVB : Menyebar dan bermetastasis jauh.HISTOPATOLOGIKira-kira 85% kanker vagina primer berjenis karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma67o, melanoma 3\"/\".a6 Jenis lain termasuk karsinoma verukosa dan karsinoma sel jernih.Yang paling sering kanker vagtna pada anak perempuan adalah jenis sd.rcorna botryoides(rabdomiosarkoma embrional).PENGOBATANKarsinoma Insitu (Stadium 0)Diberikan radiasi intrakaviter bagi pasien yang ddak mampu mengalami tindakan pem-bedahan. Pembedahan vaginektomi partialis atau total merupakan pilihan pengobatan

316 KANKI,R GANAS ALAT GENITALkanker vagina bila dicurigai berinvasi atau usia pasien lebih dari 45 tahun. Pasien denganrisiko rendah terhadap invasi (di bawah 45 tahun), dapat dilakukan terapi ablasi dengancaaitronic ultrasound swrgtcal aspirator (CUSA) atau laser CO2 sampai sedalam 2 mm. Pengobatan topikal dengan 5-Fluorouracil (5-FU) 1,5 gram krim intravagina untuk1 malam tiap minggu, selama 1O minggu. Ulangi pengobatan sampai karsinoma insitumenghilang. Pada pengobatan topikal ini, r,ulva harus dilindungi dengan jelly wtuk mencegah iri-tasi dari 5-FU.Stadium I sampai Stadium IVTerapi radiasi whole pelvis yang dilanjutkan dengan tandem dan ovoid (brakiterapi)dalam satu atau d:ua aplikasi.aS Bila tumor berada di sepertiga proksimal vagina ('/\"bagianatas), tindakan pembedahan dapat dilakukan yakni histerektomi radikal dan limfade-nektomi dan vaginektomi partialis/komplet. Pada kondisi locally adoanced karsinoma vulvo vagina, dapat dilakukan pembedahaneksenterasi.4e Alternatif lain selain pembedahan eksenterasi adalah kemoradiasi padadaerah pelvis dan vagina, dan bagian luar dilakukan r,ulvektomi radikal dan limfadenek-tomia inguinal bilateral. Radiasi dapat diberikanpada pasien dengan penyakit residif setelah pembedahan. Bilaterjadt residif lokal setelah radiasi dapat dilakukan pembedahan eksenterasi. Pada pasien stadium IV yang terpilih dapat dilakukan pembedahan eksenterasi. Pada jenis rabdomiosarkoma dilakukan pengobatan dengan cara pembedahan denganradioterapi dan kemoterapi.5oFAKTOR PROGNOSISFaktor utama dalam prognosis penyakit ini adalah stadium klinik. Faktor lainnya adalahjenis histopatologik. Tabel t+-2. Kesintasan hidup 5 tahun kanker vagina.51Stadiunr Jurnlah pasien yang diohati Kesintasan, hidup 5 tahun ('1o) I 73 77 II 110 45 II] 1,74 31 18 IV 77 40 434 JumlahRUTE PENYEBARANMelalui saluran getah bening. Pada umumnya lesi pada daerah distal vagina, seperti padakarsinoma mlva menyebar ke kelenjar getah bening inguinal. Pada lesi di daerah prok-

KANKI,R GANAS ALAT GENITAI, 31.7simal vagina, seperti kanker serviks akan menyebar ke kelenjar getah bening pelvis danobturatoria. Infiltrasi langsung ke organ sekitarnya seperti pada\"kanker seruils.PENGAMATAN LANJUTPemeriksaan setelah pengobatan dilakukan setiap 3 bulan untuk 2 tahtn perrama, danselanjutnya tiap 6 bulan pada 3 tahun berikutnya, dan setelah 5 tahun dilakukan 1 tahunsekali. Pemeriksaan ditujukan pada kelenjar getah bening, vagina, dan r.rrlva (bilamanaperlu dengan kolposkopi), dan bila didapatkan keluhan lain. Tidak ada pemeriksaanpenanda tumor yang spesifik, dan pemeriksaan radiologik dilakukan kalas ada keluhankhusus. Pada kanker vagina yang residif, dapat diobati dengan eksenterasi vagina. Pemberiankemoterapi yang dipilih adalah cisplatin.5l KANKER TUBA FALLOPIIKanker tuba fallopii termasuk kanker yang sangat jarang dijumpai. Kanker ini merupa-kan 0,1.\"/\" sampai 1,8oh dari kanker ginekologik. Di Amerika Serikat kejadiannya 3,6dari satu juta perempuan. Lebih dari 6a\"/. kanker tuba dijumpai pada usia pascame-nopause. Melihat persamaannya terhadap kejadian usia, paritas rendah, infertilitas, di-perkirakan penyebabnya sama dengan kanker ovarium. Dalam studi kelainan genetikseperti pada kanker ovarium, mutasi c-erb, p53, k-ras, dan juga ada kaitannya denganBRCA1 dan BRCA2.52FAKTOR RISIKODiperkirakan peradangan kronis tuba fallopii, tuberkulosis, dan penyakit radang pelvisdapat dianggap sebagai faktor risiko kanker tuba. Demikian pula mutasi gen BRCAIdan BRCA2 yang merupakan komponen sindroma heriditer kanker ovarium-pal,udaramerupakan risiko kanker tuba.5zGEJALA, TANDA DAN DIAGNOSISGejala yang tidak khas berupa perdarahan pervaginam, rerurama pada usia pascameno-pause, dan disertai rasa nyeri perut bagian bawah. Tandayang sering ditemukan adalahmassa tumor di pelvis. Gambaran badan psammoma pada pemeriksaan sitologi, patutdicurigai akan adanya keganasan pada tuba fallopii. Lebih dari 80\"h pada kanker tuba fallopii dijumpai massa tumor pelvik atau abdomensebelum pembedahan. Antara 10 sampai 25\"/o tampak gambaran sitologi abnormal me-ngarah ke adenokarsinoma, tetapi kecurigaan ini lebih ditujukan pada kanker endome-trium atau ovarium, karena kejadian kanker tuba sangat jarang.S3 Pada pemeriksaan ul-trasonografi baik abdominal maupun vaginal dapat dilihat perubahan morfologi adnek-sa dan perbedaannya dengan ovarium yang normal.54

318 KANKI,R GANAS ALAT GENITAL Pada pemeriksaan radiologik/imaging disarankan untuk melihat kelainan dalam rong-ga pelvis. MRI54 dan/atat CT-scan55 dianggap lebih unggul dibandingkan dengan USGDoppler untuk penetapan stadium klinik. Diagnosis histopatologik termasuk sulit ka-rena kesamaan jenis kanker tuba dengan kanker ginekologik lainnya seperti dari ova-rium dan endometrium. Faktor kesulitan lainnya adalah adanya neoplasia multifokus,selain tuba fallopii dengan organ genitalia lainnya. Hu56 menyarankan mempergunakankriteria diagnostik untuk kanker tuba: (1) massa tumor sebagian besar berasal dari tuba;(2) secara histopatologik mukosa tuba terlibat dalam pola papilifer; (3) bila dinding tubaterlibat dalam massa kanker tersebut, pola transisi dari epitel tubayang normal sampaiyang ganas dapat diidentifikasi.STADIUM KLINIK53Stadium klinik kanker tuba fallopii berdasarkan FIGO.Stadium O : Karsinoma insitu (terbatas pada mukosa tuba).Stadium I : Pertumbuhannya terbatas pada tuba fallopii. : Pertumbuh annya terbatas pada satu tuba, dengan infiltrasi ke submu- IA kosa atau muskularis tetapi tidak menembus lapisan serosa; tidak ada asites.I B : Pertumbuhan terbatas pada kedua tuba fallopii, dengan infiltrasi ke submukosa atau muskularis tetapi tidak menembus lapisan serosa; tidak ada asites.I C : Tumor stadium I A atau I B, tetapi tumor telah menginfiltrasi ke Ia- pisan serosa; atau dengan asites yang mengandung sel ganas, atauStadium II bilasan peritoneum positif. : Pertumbuhan mengenai satu atau kedua tuba fallopii dengan perlua,san ke pelvis.A :II Perluasan atau metastasis ke uterus atau ovarium.II B : Perluasan ke jaringan pelvis lainnya.II C : Stadium II A atau II B, dengan asites yang mengandung sel ganas atauStadium III bilasan peritoneum yang positif. : Tumor mengenai satu atau kedua ruba fallopii dengan impian pada peritoneum di luar pelvis atau kelenjar getah bening retroperitoneum atau inguinal positif. Metastasis pada permukaan hepar termasuk de- ngan stadium III. Tumor terbatas pada organ di pelvis minor tetapi se- cara histopatologik terdapat metastasis ke usus kecil atau omentum.III A : Tumor terbatas pada pelvis minor dan keienjar getah bening retroperi- toneum negatif tetapi secara mikroskopik telah menyebar ke permuka- an peritoneum abdomen.iII B : Tumor mengenai satu atau kedua tuba, dengan implan ke permukaan peritoneum abdomen yang dibuktikan secara histopatologik, dan dia- meternya tidak lebih dari 2 cm.

KANKER GANAS AI-AT GENiTAI, 319 III C Implan ke dinding abdomen dengan diameter lebih dari 2 cm, ata,tke- lenjar getah bening retroperitoneum atau inguinal positif.Stadium IV Penumbuhan mengenai satu atau kedua tuba fallopii dengan metastasis fauh. Bila ada fusi pleura harus ada sel ganas positif, baru dimasukkan ke stadium IV. Metastasis ke parenkim hepar sesuai dengan stadium IV.HISTOPATOLOGILebih dari 90% kanker tuba fallopii adalah adenokarsinoma serosum papiliferum. Jenishistopatologik lainnya karsinoma sel jernih dan karsinoma endometrioid, dan lebihjarang lagi adalah sarkoma, tumor sel germinal, dan limfoma.sTPENGOBATANPelaksanaan pengobatan pada dasarnya sama dengan pada kanker ovarium. Pada terapipembedahan dilakukan histerektomi total dan salpingo-ooforektomi bilateral serta di-lakukan penetapan stadium surgikal, termasuk pemeriksaan cairan asites/bilasan peri-toneuin dan pengambilan sampel kelenjar getah bening merupakan tindakan pembe-dahan yang optimal. Jenis kemoterapi aluvan pascabedah pada kanker tuba adalah kombinasi cisplatin danplaxitacel seperti pada kanker ovarium.sSFAKTOR PROGNOSISPrognosis bergantung pada stadium klinik, tumor residu setelah pembedahan debwl-king, derajat diferensiasi, usia, infiltrasi limfo-vaskuler, dan lokasi tumor (bila di daerahfimbriae prognosisnya baik). Pada kasus dengan invasi ke lapisan tunika muskularis tu-ba, risiko terhadap kematian meningkat secara bermakna, dengan angka kesintasan hi-dup 5 tahun hanya 60\"/\" dibandingkan dengan kasus infiltrasi ke tunika muskularisangka kesint asannya 1,00\"/o. Tabel 14-8. Kesintasan hidup 5 tahun kanker tuba fallopii.seStadiurn , Jurnlah, pasien yang fiobati , , Y\" kasus , Kesintaian hidup 5 tahuu {%) I 42 40,8 79 II 1,7 1.6,5 82 TI] 35 34,0 60 7 6,8 29 IV 69jumlah 103

320 KANKER GANAS ALAT GENITALRUTE PENYEBARAN DAN PENGAMATAN LANJUTSecara langsung, sel tumor menyebar melalui cairan peritoneum sehingga mengakibat-kan implantasi tumor ke seluruh organ dalam rongga abdomen. Pada pengamatan lan;'ut 2 tahun pertama diiakukan setiap 3 bulan, karena adanyake-mungkinan timbulnya residif. Untuk tahun ke-3 sampai tahun ke-5, evaluasi dilakukansetiap 6 bulan, selanjutnya setelah 5 tahun pemeriksaan dilakukan setiap tahun.RUJUKAN 1. Bosch FX, Sanjose S. Human papillomavirus and cervical cancer-burden and assessment of causality. J Natl. Cancer Inst Monogr 2a$: 3-1.3 2. Parkin DM. The global health burden of in{ection-associated cancers in the year 2000. Internat J Cancer. 2006; 118: 3$A-44 3. lValboomers JM, Jacob MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA. Human papilioma virus is a necessary cause of invasive ceruical cancer worldwide. J Pathol 1.999; 189: 1.2-19 4. Benedet J, Odicino F, Maisonneuve P, Severi G, Creasman V, Shepherd J, Sideri M, Pecorelli S. Carcinoma of the cervix uteri. J Epid Biostat 1998; 3:28-40 5. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan Fil'S, Hacker NF (eds). Staging classifications and clinical practice guidelines for gynaecological cancers: A collaboration between FIGO and IGCS. Cancer of the cervix uteri 2a06: 37-6a 6. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ,Lentz SS, Muderspach Ll,Zaino RJ. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gy- necol Oncol. 1999;73(2): 1.77-83 7. Morris M, Eifel PJ, Lu J, Grigsby P\fl, Levenback C, Stevens RE, Rotman M, Gershenson DM, Mutch DG. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med. 1999; 34a(.5): '\137-43 8. \Weiss GR, Green S, Hannigan EV, Boutselis JG, Surwit EA, \(allace DL, Alberts DS. A phase II trial of carboplatin for recurrent or merastatic squamous carcinoma of the uterine cervix: a Southwest Oncology Group Study. Gynecol Oncol. 1990; 39(3):332-6 9. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Globocan 2000. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Vorldwide. Lyon: IARC, 2005 10. Sofian A. Kampono N, Siregar B. Clinico-pathological aspect of endometrial cancer patients at Dr. Cipto Mangunkusumo General Hospital in 1994-2AA3, Thesis, 2005 11. Anonymous. Annual reporr on the results of treatment in gynecological cancer. Twenty-first volume. Statements of results obtained in patients treated in 1982 to 1986, inclusive 3 and S-year suroival up to 1990. Int J Gynaecol Oncol 1991; 36(suppl): 1-315 12. rWeiderpass E, Persson I, Adami HO, Magnusson C, Lindgren A, Baron JA. Body size in different periods of life, diabetes mellitus, hypertension, and risk of postmenopausal endometrial cancer (Sweden). Cancer Causes Control 200a; 1.1: 1.85-92 13. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Lindgren A, Persson I. lJse contraceptives and endometrial cancer risk (Sweden). Cancer Causes Control 1999;1A:277-84 14. Baker TR. Endometrial carcinoma. In Handbook of Gynecologic Oncology. 2\"d ed. Little Brown and Company, USA 1996: 141-56 15. Calais G, Le Floch O, Descamps P, Vittu L, Lansac J. Radical hysterectomy for stage I and II endometrial carcinoma: retrospective analysis of 179 cases. IntJ Rad Oncol Biol Physics l99l;20:677 16. Creasman VT. Adenocarcinoma of the uterus. DiSaia PJ, Creasman VT(eds). Clinical Gynecologic Oncology. 7'h ed. St. louis, Mosby-Year Book 2OA7: U7-84

KANKI,R GANAS AI-4.T GENITAL 32117. Roberts lA, Zaino R, Keys H. Phase III randomized study of surgery vs. surgery plus adjunctive radiation therapy in intermediate risk endometrial cancer. Proc SGO Gynecol Oncol 1998; 68: 13518. Dimopoulos MA, Papadimitriou CA, GeorgouliasV. Placitaxel and cisplatin in advanced or recurrent carcinoma of the endometrium. Long term results of a phase II multicentre study. Gynecol Oncol 2000; 78: 83-419. Lhome CV, Vennin P, Callet N. A multicentre phase II study with Triptorelin (sustained release LHRH Agonist) in advancved or recurrent endometrial carcinoma: A French anticancer federation study. Gynecol Oncol 1999; 75:187-9320. Rose P Brunetto VL, Van Le L, Bell J, Valker JL, Lee RB. A phase II trial of anatrozole in advanced recurrent or persistent endometrial carcinoma. A GOG Study. Gynecol Oncol 2000; 78 212-1621. Leibsohn S, d'Ablaing G, Mishell DR Jr, Schlaerth JB. Leiomyosarcoma in a series of hysterectomies performed for presumed uterine leiomyoma. Am J Obstet Gynecol 1,990;76: 1.62-6822. Lavie O, Barnett-Griness O, Narod SA, Rennert G. The risk of developing uterine sarcoma after tamoxifen use. Int J Gynecol Cancer. 2008; 18(2):352-623. McMeekin DS. Sarcoma of the uterus. In DiSaia PJ and Creasman \/T (eds). Clinical Gynecologic Oncology 7'h edition 2OO7: 1,85-9924. Omrra GA, BlessingJA, Major F, Lifshitz S, Erlich CE, Mangan C, BeechamJ, Park R, Silverberg S. A randomized clinical trial of adjuvant adriamycin in uterine sarcoma: A Gynecologic Oncology Group Study 1985; 3: 124025. Sutton GP, Villiam SD, Hsiu JG. Ifosfamide and mesna with or without cisplatin in patients with advanced, persistent, recurrent mixed mesodermal tumors of the uterus. Proc SGO Gynecol Oncol 1,998;68: 13726. Sutton G, BlessingJA, Park R, Disaia PJ, Rosenshein N. Ifosfamide treatment of recurrent or metastatic endometrial stromal sarcomas previously unexposed to chemotherapy: A Study of Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol 1.996;87:74727. Hensley ML, Ishill N, Soslow R, Larkin J, Abu-Rustum N, Sabbatini P, Konner J, Tew rW, Spriggs D, Aghajanian CA. Adjuvant gemcitabine plus docetaxel for completely resected stages I-IV high grade uterine leiomyosarcoma: Results of a prospective study. Gynecol Oncol. 2009; 1.1.2(3): 563-728. Copeland LJ. Epithelial ovarian cancer in Disaia PJ, Creasman ril/T (eds). Clinical gynecologic oncology 7th ed. Mosby Elsevier 2AO7:314-1529. Rossing MA, Daling JR, lVeiss NS, Moore DE, Self SG. Ovarian tumors in a cohort of infertile women. N Engl J Ned. 1994; 337: 777-630. Rebbeck TR. Prophylactic oophorectomy in BRCA1 and BRCAZ mutation carriers. J Clin Oncol. 20OO; 18(21 Suppl):1005-3S31. Anonymous. Ovarian cancer: screen.ing, treatment, and follow up. NIH consensus statement L994;12: 132. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan F[YS, Hacker NF. Staging classifications and clinical practice guidelines for gynaecological cancers. A collaboration between FIGO and IGCS. 3'h ediion,2Oa6:9733. Vinter-Roach BA, Kirchener HC, Dickinson HO. Adjuvant (post-surgery) chemotherapy for ear\y stage epithelial ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev.2009;8(3): CD00420634. McGuire IVP, Hoskins \(/J, Brady MF, Kucera P\ Partridge EE, Look KY, Clarke-Pearson DL, Davidson M. Cyclophosphamide and cisplatin versus paclitaxel and cisplatin: a phase III randomized trial in patients with suboptimal stage III/IV ovarian cancer (from the Gynecologic Oncology Group). Semin Oncol. 1996 23 (5Supp1 12): 40-735. Markman M, Rothman R, Hakes T, Reichman B, Hoskins'W, Rubin S, Jones \fl, Almadrones L, Lewis JL Jr. Second-line platinum therapy in patients with ovarian cancer previously treated with cisplatin J Clin Oncol. 1.991 Mar;9(3): 389-9336. Norris HJ, Zirkin HJ, Benson -WL. Immature (malignant) teratoma of the ovary: a clinical and pathologic study of 58 cases. Catcer.1976;37(5):2359-7237. Pectasides D, Pectasides E, Kassanos D. Germ cell tumors of the ovary. CancerTreat Rev.2008;34(5): 427-4t38. \flolf JK, Mullen J, Eifel PJ, Burke T\fl, Levenback C, Gershenson DM. Radiation treatment of advanced or recurrent granulosa cell tumor of the ovary. Gynecol Oncol. 1999; 73(1):35-41

322 KANKI,R GANAS AIAT GENITAL39. Hacker NF. Vulvar cancer. In Berek JS and Hacker NF (eds). Practicai gynecologic oncology. 4'h edition, Lippincott rVilliams & Vilkins 2a05:543-8340. Shepperd J, Sideri M, Benedet J, Maisonneuve P, Severi G, Pecorelli S, Odicino F, Creasman W. Carcinoma of the vulva. J Epidemiol Biostat 1998;3: 77741. Rutledge FN, Mitchell MF, Munsell MF, Atkinson EN, Bass S, McGu{fee V, Silva E. Prognostic indicators for invasive carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol. 1991; 42(3):239-4442. Stehman FB. Invasive cancer of the n.rlva. In Disia PJ, Creasman \flI (eds). Cinical gynecologic oncology. Mosby, Elsevier 7th edition. 2OO7:235-6343. Mitchell MF, Prasad CJ, Silva EG, Rudedge FN, McArthur MC, Crum CP. Second genital primary squamous neoplasms in l,ulvar carcinoma: viral and histopathologic correlates. Obstet Gynecol. 1993; 81 (1): 13-844. Fonseca-Moutinho JA, Coelho MC, Silva DP. Vuivar squamous cell carcinoma. Prognostic factors for lokal recurrence after primary and bloc radical r,ulvectomy and bilateral groin dissection. J Reprod Med. 2a00; 45(8): 672-845. Richard SD, Ikivak TC, Beriwal S, Zorn KK. Recurrent metastatic vulvar carcinoma treated with46. cisplatin plus cetuximab. Int J Gynecol Cancer. 2008; 18(5): 1132-5, Epr:b 2a07 Nov 16 ]MT (eds). Slomovitz BM, Coleman RL. Invasive cancer of the vagina and urethra. DiSaia PJ, Creasman Clin Gynecol Oncol. 7th edition. Mosby, Elsevier. 2OO7:265-8147. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan FIYS, Hacker NF. Staging classifications and clinical practice guidelines for gynaecological cancers. A collaboration between FIGO and IGCS. 3'd edition, 2005: 2648. Leung S, Sexton M. Radical radiation therapy for carcinoma of the vagina--impact of treatment mo- dalities on outcome: Peter MacCallum Cancer Institute experience 1970 - 1990. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993; 25:413-849. Ferenschild FT, Vermaas M, Verhoef C, Ansink AC, Kirkels W'J, Eggermont AM, de Vilt JH. Total pelvic exenteration for primary and recurrent malignancies. Vorld J Surg. 2OO9; 33: 1502-850. Ghaemmaghami F, Karimi ZarchiM, Ghasemi M. Lower genital tract rhabdomyosarcoma: case series and literature review. Arch Gynecol Obstet. 2008; 278: 65-951. Kucera H, Vavra N. Radiation management of primary carcinoma of the vagina. Clinical and histopathological variables associated with survival. Gynecol Oncol 1991; 40: 12-652. Aziz S, Kuperstein G, Rosen B, Cole D, Nedelcu R, Mclaughlin J, Narod SA. A genetic epidemiological study of carcinoma of the fallopian tube. Gynecol Oncol. 2001; 80(3): 3a1-553. Sunde JS, Kaplan KJ, Rose GS. Fallopian tube cancer. In Disaia PJ, Creasman VT. Clinical gynecologic oncology. 7'h edition. 2OO7: 397-47054. Takagi H, Matsunami K, Noda K, Furui T, Imai A. Primary fallopian tube carcinoma: a case of successful preoperative evaluation with magnetic resonance imaging. J Obstet Gynaecol. 20A1;23: 455-655. Santana P, Desser TS, Teng N. Preoperative CT diagnosis of primary fallopian tube carcinoma in a patient with a history of total abdominal hysterectomy. J Comput Assist Tomogr. 2a$;27: 361-356. Hu CY, Taylor ML, Hertig AJ. Primary carcinoma of the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 1950; 59: 5857. Nordin. Primary carcinoma of the fallopian tube: A 20 - year literature review. Obstet Gynec Survey 1994; 49: 349-6158. Gemignani M, Hensley M, Cohen R, Venkatraman E, Saigo PE, Barakat RR. Paclitaxel-based chemotherapy in carcinoma of the fallopian tube. Gynecol Oncol 2001; 80: 16-2059.IrI.eintz AP, Odicino F, Maisonneuve P, Beller U, BenedetJL, Creasman\flT, Ngan FfY, Pecorelli S. Carcinoma of the fallopian tube. Int J Gynaecol Obstet 2003; 83: 1'\9-33