Bagian III. Bayi Baru Lahir

BAGIAN III IBAYI BARU I.AHIR I 279



34 Adaptasi dan Evaluasi Bayi Baru LahirSaatlahir, baymengalamiperubahan fisiologis yangcepat dan hebat. I{elangsunganhidup bergantung pada pertukaran oksigen dan katbon dioksida yang cepat danteratuf. Agar pertukatan efisien, ah'eolus pafu yang semula berisi caitan harusterisi oleh udara, udara hatus ditukar oleh gerakan petnapasan yang adekuat, danharus terbentuk mikrosirkulasi yang iancar di sekitat alveolus'PERMULAAN PERNAPASAN UDARASegera setelah lahir, pola pefnapasan betgeser dad inspirasi episodik dangkalyang khas untuk janin menjadi inhalasi yang iebih tefatuf dan dalam. Aerasi parubayi 6^tn lahir bukanlah suatu inflasi strukrur yang kolaps, tetapi penggantjansecafa cepat cairan di btonkus dan alveolus oleh udara. Cattan alveoius yangtersisa dibersihkan melalui sirkulasi paru dan dengan detajat yang lebih rendah,melalui pembuluh limfe paru. Tertundanya pembersihan cairan ini dari alveolusdapat.menyebabkan sindrom takipnea transien pada neonatus. Sewaktu cairandiganti oleh udara, terjadi penufunan betmakna tekanan vaskular paru dan,pada grilitannya, penufunan resistensi tethadap alstan darah. Dengan penurunantekanan darah arteri pulmonaris, dukrus arteriosus secara normal menurup.Penutupan fotamen ovale betsifat lebih vartati.f' Dipetlukan tekanan intratoraks yang sangat negati f agar udata dapat masuk kedaiam alveolus yang dipenuhi oleh cairan.Normalnya, sejak tarikan napas peltamasetelah lahir, secara progresif terjadt akumulasi udara residual di patu, dan dengansetiap pernapasan berikutnya, dibutuhkan tekanan pembuka pafu yang semakinkecil. Pada bay matur normal, di sekitar pefnapasan kelima, petubahan tekanan-volume yang dicapai oleh setiap pefnapasan hampit sama dengan yang diiumpaipada orang dewasa. Bahan-bahan aktif-permukaafl menurunkan teganganpermukaan di alveolus sehingga kolaps patu setiap kali ekspirasi dapat dicegah.I{urangnya suffaktan, yang sedng dijumpai pada bayi pfematut, menyebabkantimbulnya sindrom disttes pernapasan (lhat Bab 37).Rangsangan untuk MenghituP UdataDalam keadaan normal, neonalus mulai bernapas dan menangis hampir segefasetelah lahir yang menandakan dimulainya pelnapasan aktif. Faktot-faktor yangberperan dalarn pernapasan pettama ini antara lain adalah:1. Penekanan lorakr sewaktr-r kala dua petsaiinan dan peiahiran per vaginam, yang mendorong cairan dad saiuran napas. Bayi yang ddahfkan melalui sesar 281

282 lll Bayi Baru Lahir cenderung memiliki lebih banyak cafuan dan lebih sedrkrt gas di paru selama 6 jam pertama kehidupan (takipnea tansien).2. Berkarangnla okigen dan penimbanan karbon diokida yang juga merangsang pefnapasan.3. Stimulaifih misalnya memegang bayi sewaktu pelahiran dan resusitasi yang diperkirakan memicu pernapasan.PERAWATAN SEGERA DI RUANG BERSALINDengan lahirnya kepala, baik melalui vagina maupun sesaq wajah segera cliusapsedangkan mulut dan hidung diisap dengan pipet katet lunak. Petlu diingat bahwapeng{sapan mulut, lubang hidung, dan tnkea dapat menyebabkan stimulasisignrfikan pada saraf vagus serta pedambatan refleks denprt iantung; karena itu,peng'isapan yang berlebihan atau tidak diperlakan di baglan-baglan tersebut harusddrindari. Sebelum tali pusat dijepit dan dipotong, semefltaia bayi masth dipegangdengan kepala di bawah, sebaiknya mulut dan faring dtaspitasi kembali. Setelahtaii pusat dipotong, bayi drletakkan telentang dengan kepala diputat ke sisi tempattidur hangat untuk perawatanbayi yang memiliki pengatw suhu serta dilengkapiperalatan petawatan intensif segera. Untuk mengutangi kehilangan panas, bayidikeringkan dengan lap. Petugas yang melahirkan bay bettanggung jawab atas perawatan pascanataldini sampai petugas lain menggantikan tugas ini. Petugas yang betkualifikasi'untuk memberikan tesusitasi neonatus harus selalu siap berada di rumah sakitsaat persalinan.Evaluasi BayiSebelum dan selama pelahiran, faktot-faktor yang berpotensi memengaruhikesejahteraan neonatus seperti diperlihatkan di Tabel 34-1 harus benar-benardiperhatikan. Bayi dirnspeksi untuk melihat ada tidaknya kelainan. Petugas yangbertanggung jawab merawat neonatus harus mengamati pernapasan dengancermat dan memetiksa den;rut jantung. Denyut jantung dapat ditentukan denganauskultasi di dada atau palpasi pangkal tali pusat. Den1,'ut jantung 100 kaliper menitatau lebih yangteraba jelas dianggap normal. Bradikardi persisten memedukanresusitasi segera (lihat Bab 35). I(emudian, mulut, lubang hidung, dan faring diisap secara hati-hati. Sebagranbesar bayi normal menarik napas dalam beberapa detik setelah lahir dan menangisdalam waktu setengah menit. Jika pemapasan jarang, penglsapan mulut danfating, dirkuti oleh tepukan ringan pada teiapak kaki dan gosokan di punggung,biasanl-a bersamaan, akan dapat merangsang pernapasan. Jika bayi terus tidakbetnapas maka diperlukan resusitasi. Penyebab penting gagalnya pembentr-rkanrespirasi yang efektif tercantum dtTabel 34-2.

34 Adaptasi dan Evaluasi Bayi Baru Lahir 283TABEL 34-1 Informasi Penting dalam Evaluasi NeonatusTABEL 34-2 Beberapa Fenyebab Depresi Pernapasan pada Bayi Baru LahirH i Ooksemia,ataulasidos'' ir!n -apa,riun:sebibnyq.,''Obat yan g, d i berikan' kepad a, ib u f ,r, :;,:,,' ;:' ;,;,,. ;;;;; ::.:1,,:.lmaturitas janin yang nyataObstruksi saluran nipas atasPneumotoraks(fi3;6s6 ;paru lainnyi,.biik'inir,insikilnipi;hipoplai!a) ;it[u nksttiniik'(ni9r; hetnia''':'[i!lAs$ iiti! iai iah,tmn i on'.ta.n g, tei;emq Ueh lneko r,'l(elainan pe'ikembah?anr!iste-ry,,3aia|. ll!,,.',,.,;'1r..,.,;,.'. rrr:Septik€rnia SkorApgarSuatu alat bantu yang betguna untuk mengevaluasi periu tidaknya baF mendapatresusitasi zdalah sistem Penentuan skor Apgar yang diterapkan pada 1 menit daniagi pada 5 menjt setelah laht. Seperu drperlihatkan di Tabei 34-3, skor Agpattetdiri dari lima komponen. Masing-rnasing komponen diberi skot 0, 1, atau 2.Skor Apgar 1 menit digunakan untuk mengidentifikasi pedu-tidaknya resusitasisegefa. Sebagian besar bayi saat lahir berada dalam kondisi sempurna, sepertidrrunjukkan oleh skot Ap garT hingga 10, dan mereka tidak memerlukan bantuankecuali mungkin pengisapan nasofating. Bayi dengan skor 4 sampai 6 pada 1menit mempedihatkan deptesi petnapasan, flaksiditas, dan warna pucat hlnggabiru. Namun, denpit jantung dan intabilitas tefleks baik. Ba1,i dengan skot 0sampai 3 biasanya mempetlihatkan denyut jantung yang lambat dan lemah sertadepresi atau tidak adanyzrespons refleks. Bayi ini sering mudah dridentifikasi danresrrsitasi, termasuk ventilasi buatan, hatus segera dLmulal. Skor Apgar 5 menit,dan tefutama petubahan skot antata 1 dan 5 menit metupakan indeks yangbermanfaat untuk,menilai efektivitas upaya tesusitasi. Usia gestasi merupakanfaktor penting yang memengaruhi skor Apgar. Elemen skor seperti tonus, wafna,dan idiabilitas refleks sebagian bergantung pada matutitas fisiologis bayr. Bayprematur yang sehat tanpa tanda-tanda anoksia, depresi, atau asidemia dapatmemilil<r skor Apgat kutang daiT hanya karena imaturitasnya'

284 lll Bayi Baru LahirTABEL 34-3 Sistem Penentuan Skor Apgar yang Diterapkan pada 1 Menit dan5 Menit Setelah Lahir ..t.. . l Nilai2 I (9iaq$daii1.l00' ,-: Q0\",.,,.:'.,.L96ih,dar.i: 1' . :r,,:La'mbat; ti dak teratu r: lik:,,, ;' men an$i 5,.: \"B:.1 r', -' 1, 'lidpklAda,l:;;.;,,, ,',', Ceiakan.aktif Liinglair ,'1 :r,;.:,'.1 ,.l: .i.,.s;;ikii'fleksi di,,, ,' ,,.,rekstiemi{t( ,,],,:.' ,',l ritabi I ittt,,rdfleks ridak;gdaie;qe,ns,] tMenyeringai ',:l:, 1 :; ,.'r,1,,,1 1i4enanii3,kua1 ',i\r\7lt;66.1t, , ,,., ,,,, ' ,, t \" .B i iu;r:,.puiat t,'.,r'.:,., ., ;11, rTu buhi meiah,,iji uch,'r,',, Sel um h nya merah .''i'ekstremitis'biru ',.,.. ', .muda'r :':,Sumber: Dari American Collegeof ObstetriciansandCynecologists: Committeeon ObstetrjcPracticedan American Academy of Pedjatrics: Committee on Fetus and Newborn: Use and abuse of theApgar score. Committee Opinion No. 1 74, Juli 1996, dengan izin. Skor Apgar udak dapat digunakan untuk memperkkakan prognosis neurologisjangka-panjang. Peneriktaan Asam-Bata Darah Tali PuvtDatah yang diambil dad pembuluh umbrhkus (biasanya atteri) digunakan dalampemeriksaan asam-basa untuk mengetahui status metabolik janin. oksigenasi danpH lanin umumnya menurun selama persalinan normal. pH darah dan nilai gasdarah arteri umbilikalis notmal pada bayi aterm dan prematur drsajrkan di Tabel3rt-4. Sebagian besar janin dapat menoleransi asidemia intrapartum dengan pHhingga serendah 7,0 tanpa mengalami gangguan neutologis. Terjadi peningkatanbermakna kematian dan disfungsi neurologis pada neonatus dengan nilai pHkurang dari 7,0 d-rhat Apendrks D).TABEL 34-4 pH dan Nilai Cas Darah Normal Arteri Umbilikalis pada BayiFrernatur dan AtermNilai Piematur Aterrn 7,28 \O;07)PH r'I r'' 7,29 (0,A7) 4919 (14,,V),,,:Pco, (mmHg). ,,,, , 4s;2:toi,o) 23,1 (2&) 23,0 (3,s) -3,6 (2,8)HCO''!mEq1L) .,.,:,: :3,3 (2,4)Keleb!han rbbsa (mEq/L)Nilai yang diperlihatkan adalah nilai rata-rata (SD)Unruk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 16 Wii/ians Obiletrin, ed. ke-21.

35 I R\"r.rtitasi Bayi Baru LahrirJika bay baru lahir mengalami asfiksia, baik sebelum atau setelah lahir, metekamemperlihaikan serangkaian kejadian y^ng ny^ta yang akhknya- menyebabkan,p.r., pri-\"r atau sekunder (Gbr. 35-1). I{ekutangan oksigen awal menyebabkanp.tioa! pernapasan cepat yang sementata. Jika kekurangan itu berianjut, gerakant.r.upu, terhenti dan bayi masuk ke tahap apfleayang dikenal sebagai ^pneapti-et. Hal ini disertai oleh penutunan kecepatan jantung dan hilangnya tonusn.rrro-rrrk.riar. Stimulasi sederhana dan pemberian oksigen akan mengatasiauplun.e, a,.rp.rrrimg^ehr-einnig. aJhikabekraetk,udraiinkguatinoolekhsiagepnnedaasneaksufnikdseiat.mHeatel .itnaiPd' insaeptaasi bayi olehsemakin ,n...rrrrtty^ kecepatan den'rt jantun$, menurunnya tekanan darah' danhrlangnya tonus neuromuskulat' Bayiyangmengalami apnea sekunder tidak akanberespons terhadap stimulasi dan tidak akan kembali bernapas secafa spontan.K..rrnli jika diberikan bannran vendJ.asi, bap akan meninggal' Secara klinis' apneaprimer dan sekunder tidak dapat dibedakan. oieh katena itu, bayr apnea hatusdiurrgg^p mengalami apnea sekunder, dan resusitasi harus segera dilakukan';;;r\" p.iru-\" dalam resusitasi adalah mengetahui dengan cepat bain yangmemerlukan tindakan ini. Persyaratan guna keberhasilan resusitasi tetcantum diTabel 35-1.PROTOKOL RESUSITASIProtokol untuk resusitasi neonatus berikut dianjurkan oleh Aruerican Acadenl ofPediatna dan Anerican Heart Atnciation (1'994):1, Mencegah kehilangan panas. Letakkan bayi telentang dalam tempat tidur berpenghangat radiasi dan keringkan cairan amnion' (Bernapas (Megatrmegap cepat) ireguler)cBR. 35-1 Perubahan fisiologis yang berkaitan dengan apnea primer dan sekunder pada neonatus'(Sumber: Heart Association: Neonatal Dari Ametican 'a\"rniu^it af Pediattics dan AmericanResuscitation. Chicago, American Heart Association, 1994, dengan izin)' 285

286 lll Bayi Baru LahirTABEL 35-1 Kebutuhan Resusitasi pada Neonatus Membuka jalan napas. Jalan napas dibuka dengan mengisap rnulur dan lubang hidung lika tidak terdapat mekonium. Jika terdapat mekonium, trakea mungkin menrerlukan penglsapan secara langsung. (Gbr. 35-2) Evaluasi bayi. Amatr pernapasan, kecepatan ianrung, dan wama untuk rnenenlukan langkahJangkah apa yang diperlukan. 'figa langkah awal ini harus dilakukan dalam 20 detik atau kurang.4. upaya bernapas. Mula-mula er.aluasi upaya bernapas.Jika udak ada, iakukan ventilasi tekanan-positrf. Jika ada, evair-rasi kecepatan jarrnrng. Kecepatan jantung. I{emudian periksa denrrt jantung. Jika kecepatannya kr-rtang dari 100 denyut per menit, dibetikan ventilasi tekanan-positrf (ervatr hirrgga langkah 7). Jtka kecepatannya lebih dad 100 denyut per menit, lanjutlian dengan evaluasi warna bayi. warna. Evaluasi warna dilakukan terakhir. Jika baf i tampak merah muda, atau hanya mempedihatkan sianosis ringan di pedfet, ranjutkan pengamatan biasa. Jika baf i ll\"roo.dihatkan sianosis senffai, cliberikan oksigen aLiran bebas dengan konsenttasi B0 hingga 100 persen. Ilal ini dilanjutkan selama bayi masih sianotik7\" Kecepatan jantung (lanjutan). I{ecepatan jantLrng die'aluasi setelah 15 hrngga 30 detik pemberian r.entilasi tekanan-positif. Jika kecepatan ja'rung sekarang lcbih dad 100 denl.ut per menit, lakukan evaiuasi watna, sepetti pacla- mlanegnkinaghka6t.,Jtvkeanktielacseipadtialannnjvuat,ka^nn.tzJri^ka60kedcaenpa1t0a0n denl'ut per menit, kemudian jantung kurang clari (r0 atau kutang dari 80 denl.ut per menit dan udak meningkat, r.,entilasi cllanjutkan dan dimulai penekanan dada. Pada keadaan ini, harus dipertimbangkan pemasangan intubasi takea. Penekanan dada. N{ulai lakukan penekanan dada dengan kecepatan 2 kali pet detik dengan jeda 1/2, detrk setiap uga kali penekanan r-rnruk ventilasi. Penekanan drhenukan seuap 30 detik selama 6 derik sementara kecepatan jantung diperiksa. Jika denyut jantung tetap kurang dati 80 denl-i-it per- menit setelah 30 detiir ventilasi dan penekanan dada, drmulai resusitasi krmraw-i9. Resusitasi kimiawi. Resusitasi krmrawi terdiri dari epinefrin, ekspansi 'olume, dan mungkin nalokson (Gbr. 35-3). Epineftin 1:10.000 diberikan

35 Resusitasi BaYi Baru Lahir 28'l dengan cepat, baik secafa intfavefla ataLtr melalui slang trakea dengan dosis 0,1 hingga 0,3 ml/kg. Ekspansivolume dengan 10 ml/kg darah lengkap, aibumfr 5 persen, norfital salin, atau funget laktat &benkan secafa intravena selama 5 hingga 10 merut pada kasus-kasus yang drcurigai mengalami hipovolemia. Nau'iumbikatbonat, betup alanttan4,2persen (0,5 mEq/L), diberikanperlahan selama paling sedikit 2 mentt (1 mEq/kg per menit) pada kasus henti iama yang Udak berespons tethadap tetapi lain atau jika gas datah afteri menuniukkan asidemia metabolik yang berat. Bikatbonat hanya diberikan setelah tercipta ventilasi yang efekuf Nalokson hidroklorida diindi.kasikan untuk bap dengan depresi pernapasan hebat dan riwayat pemakaian narkotik baru'baru rru oleh ibu. Untuk neonatus pfemafuf dan atetm, nalokson sebailnya diberikan melalui intravena atau inttatekal dengan dosis 0,1 mg/kg. Dosis ulangan sering drperiukan karena dutasi kerja beberapa narkotik melebihi durasi kerja nalokson (1 hingga 4 1am) Jika diberikan secafa intramuskulaf atau subkutan, penyerapan dapat tettunda jika bayi mengalami vasokonstr-iksi10. Intubasi trakea. Intubasi ffakea diperlukan pada 4 keadaan: (1) iika dipedukan ventilasi tekanan-positif iangka-paniang, (2) jika ventilasi melalui kantong-dan masker tidak efektif, (3) jika dipetlukan penglsapan melalui trakea, dan ('1) iika dicurigai tetjadi hemia diaftagmatika * ft,r'l lL'-a:::l-d:\"iTf +1 t #[r;r+i l'GBR.35-2 protokol untuk menangani mekonium pada neonatus. (Sumber: Dari American Academyof pediatrics dan American Heart A-ssociation: Neonata/ Re-suscitation. Chicago, American l\"leartAs.iociation, 1994, dengan izin.)

288 lll Bayi Baru LahirObat :,:' Epinefrin Penambah volume Natrium bikarbonat t I*I -#B-e;-ir-i;k{an I +l I?D9taiappa,t1d5iumtaennsitll- | lJtl\"K\"at*d,1rb4u$tuiah:K::a$nirrI: + (\,dl/e/b\-i\\"-ho/rd'rfa\ri-)+\"l\"l f\"un** 1\" e\"tgou't\"\"1 {-r { rio\"r.Dopamin lr --r-lta-na4a'a.e>piele\ \7\berkepahjang-l t\", Nalokson hidroklorida { []** eoik\"'- l: niti*sorr trioroubrioa IJ:CBR. 35-3 Resusitasi kimiawi pada neonatus yang mengalami depresi (DJ denyut jantung; PPV: ventilasi tekanan positifl. (Surnber: Dari American Academy of Pediattics dan American HeartAssociation: Neonata/ Resuscitation. Chicago, American Heart Association, 1994, dengan izin).

35 Resusitasi Bayi Baru Lahir 289GBR. 35-4 Pemakaian laringoskop untuk memasukkan slang endotrakea di bawah penglihatanlangsung. Oksigen disalurkan melalui slang lengkung yang dipegang oleh seorang asisten.TEKNIK INTUBASIPemakaian laringoskop untukintubasi trakea diperlihatkan di Gambar35-4.Kepalabayi, yangberadadalan posisi telentang, diiaga datar.Laingoskop dimasukkan kedalam sisi kanan mulut dan kemudian diarahkan ke postedor menuiu orofaring.Laringoskop kemudian digeser secafa peflahan ke dalam fu^ng pangkalitdah dan epiglotis. Elevasi ringan uiung laringoskop akan ^nt^f^ epiglors mengangkatclan menyebabkan glotis dan pita so f^ tefp^i^n. Slang endotfakea dimasukkanmelaiui sisi kanan mulut dan dimasukkan melewati pita suara sampai bahu slangmencapai giotis. Slang efidotfakea vang digunakan halus berukuran sesuai (Tabei35-2). Diambil langkahJangkah untuk memastikan bahwa slang berada di trakeadan bukan di esofagus dengan mendengarkan bunlri napas atau bunyi betdegugjika uciara masuk ke lambung Semua benda asing vang dijumpai di slang trakeasegefa dikeluarkan dengan pengisapan. Mekonium, darah, Iendir, dan partikeldebris dalam cairan aiamninniornne^letawuait^i\^ianlalnahlairhrmr. ungkin telah tefhifup selama dalamrahim atau sewaktuDengan menggunakan kantung ventilasi yang sesuai lang dihubungkan keslang trakea, hembuskan udankayaoksigen ke dalam slangpada intefval 1 hingga2 detik dengan kekuatan yang memadai untuk men€langkat secata lembut dindingdada. Tekanan 25 hingga 35 crn II2O cukup untuk menFlembangkan ah'eolustanpa menyebabkan pneumotofaks atau Pneumomediastinum. Jlka lambungkembung, slang hampir pasti berada di esofagus cla.n bukan tfaLea' Jika respirasispontan adeki,rat telah ter:cipta, slang biasanya dapat dicabut dengan aman.

290 lll Bayi Baru lahirTABEL 35-2 Ukuran SIang Endotrakea yang Sesuai Berdasarkan PerkiraanBerat atau Usia GestasiSumber: Dari American Academy of Pediatrics dan American Heart Association: NeonatalResuscitation. Chicago, American Heart Association, 1994, dengan izin). Untuk bacaan lebth lanjut, lihat Bab 16 William Ob$etrin, ed. ke-21.

36 Perawatan Rutin Bayi Baru LahirPERAWATAN BAYI BARU I-AHIRPerkiraan Usia GestasiSegeta setelah iahir, usia gestasi bayi dapat dengan cepat diperkirakan denganmemedksa beberapa karakteristik neonatus (Tabel 36-1). Petkiraan yang lebihdefinitif dapat d.ilakukan dalam beberapa had dengan bantuan pemeriksaanneutologis. Sayangnya, perkitaan usia gestasi betdasatkan pemeriksaan fisik danneurologis seting kurang akutat pada bay prematur dan bay dengan hambatanperrumbuhan.Profi laksis Infeksi MataI{arena neonatus Ientaflmengalami infeksi mata sewaktu melewati lalanIahilr dariLibu gonote, sebagian besar negara bagian menghatuskan tetapi profilaksis sepettidtbahas di bawah. nOfta lruia N e o n atora G o n o ko kutiRekomendas dzrr Centen fbr Dit'earc Control and Preuention (199S) aflt^t^ lain adalahpenetesan latutan perak nitrat (1 persen), atau saiep mata elitlomisin (0,5 petsen)' ,nl\"p mata tetfasiklin (1 persen) ke dalam masing-masing mata. Bagi bayi^ytaonr,glahtr dari ibu gonore yang beium diterapi, diberikan seftriakson 25 sznpai50 mg/kg secara inttamuskulus atau intravena (trdak melebilu 1.25 mg). l{Koryungtiuitit / Oftalm i a e o n atoru m Klat m I dI aMenutat Centen for Diseav Control (1998), ptofilaksis yang benat-benat efektifterhadap konjungtivitis/oftaimia neonatofum klamrdia saat ini belum ada' Olehkarena itu, kecurigaan infeksi klamidia pada semua kasus konjungUviUs baybetusia kurang dad 30 hari hatus segera dipertimbangkan'Identifi kasi Bayi PermanenSistem identfikasi bayi yang aman dan mudah harus tersedia setiap saat, danibu serta bayrnya jangan dipisahkan sampai identifikasi tuntas. Sistem ini harus meliputi rekaman yang mudah dikenal, sepettr pita identi6.kasi. Catatan pefmanen juga harus disimpan sebagai berkas di rumah sakrt. Sebaglan besar rumah sakit saut ini menggunakan sidrk kaki, bukan sidik iari atau sidik telapak tangan, untuk mengidentifikasi bayi karena alur-alut dr telapak kaki lebih menonjol dan sidik lebih mudah diperoleh. Akan tetapi, alur-alut tersebut tidak jelas sehingga sidik 297

292 lll Bayi Baru LahirTABEL 36-1 ldentifikasi Cepat Usia Gestasi Neonatus 1;1,,,;...r.:,fr;lJjil:'$eStaSi,:,.1'.,'i'\"''i,,,1Tem0i! 6,rn in'ggu3 ufaltJ;,;:a'.':t:.:',:., ,, 3 7*3 g .*;nggu,',;,.1.'39 fi tnggu :atiru lebihCa1is,telapak ., r. kuranEt..,..,'..\"..,,,tr,,1,.:r. .r,kaki ,r,r.. ,rr.: ,.,.r. _ rH anya $arii:ine-l intahg.,,Sed i kit gari s: d i Tclapak ditutuBi oleh ,,di anterior...:,'' .' 1:,1. r ''dua pertiga.lrDiametei'.'nodus ., ,,ahterioi.',\"r'.f ..'' pay.udara,rr,.rrl.lI:1' Uuris .,,:,:,,,,... :.,.,.., 2'** tl. . ,:,1.-:1i.,t.,.':r.::fr:.:, I :ri,'j- J]i::.,....:.. r.r:, lnambut t<epalar 7.:mm' l . ..lll.:: buluHalu; drn se'pa''ti.fuLr l'r.litus a;n lepe*i' Kisal dan seperti suteraCuplng telinga Lentur; tanpa'tulang Ada tulang rawan Kaku'oleh tulangT-stisdah:.r',', .r rawan iawan yang tebal skiottirn''r.'.r.\",.:r' T\"utir di kunulir l' ,,,' Sedang' .,'' Testis meriggantung, i. ,skrotum penuh, \" baWah, skrotum :, :: ::\"iugae,ekstens if , kecil, r0gae sedikitsering tidak berguna. Idenufikasi dengan sidrk kaki dranggap invalid olehFedera/Bureaa of Inuutigttion.SuhuSuhu bayi turun dengan cepat segera setelah lahfu. Oleh karena itu, bayi harusdirawat di tempat tidur bay yang hangat dengan suhu dapat diatur. Selamabebetapa hari pettama kehidupan, suhu bayr tidak stabil, berespons terhadaprangsangan ringan dengan fluktuasi yang cukup besar di atas atau di bawah suhunorrnal.Vitamin KDianjurkan pemberian rutin vitamin I{ intramuskulus (1 mg), seperti dijelaskandi Bab 40.Imunisasi Hepatitis BImunisasi rutin hepatitis B untuk semua neonatus sebelum pulang dar'i rumahsakit dianjukan oleh CentercforDitease Contro/andPreuention (2000).Jika ibu positifuntuk antigen permukaan hepatitis B, neonatus juga harus mendapat imunisasipasif dengan globulin imun hepatitis B (ihat Bab 96).Tali PusatHilangnya ak danjeli Wharton menyebabkan mumifikasi tali pusat segera setelahlahir. Dalam 24 iam, tali pusat kehilangan karakteristikny^ yang lembap, putih-

36 Perawatan Rutin Bayi Baru Lahir 293kebiruan, dan segeta menjadi kedng dan hitam. Dalam beberapa hari hinggabeberapa rninggu (3 hingga 45 hari) puntung tali pusat tedepas, meninggalkanluka kecil dengan iartngan granulasi yang setelah sembuh membentuk umbilikus.Tali pusat mengering lebth cepat dan lebih mudah lepas jika terpaian ke udarasehingga tidak dianjutkan pembalutan. I{adang-kadang dijumpai infeksi umbiiikus yang serius. Otganisme penyebabkemungkinan besar adalah Staphllococcut aareus, Escheichia co/i, atav Streptocot:cutgrup B. I{atena puntung tali pusat pada kasus-kasus semacam lni mungkrn tidakmempedihatkan tanda-tanda infeksi, diagnosis mungkin tidak mudah ditegakkan.Pada perawatan tali pusat, harus dilakukan tindakan aseptik yang ketat. Sebagianbesar doktet memberikan salep basitrasin atau triple be. Povidon-iodium yangdioieskan setiap hari juga efektif.Perawatan KulitBayi harus segera dikeringkan untuk mengurangi pengeluatan panas akibatevapotasi. I(elebihan verniks, serta datah dan mekonium, dengan lembutdibersihkan. Verniks yang tersisa cepat disefap oleh kulit dan lenyap selutuhnyadalam 24 jam. Neonatus jangan dimandikan sampai suhu mereka stabil, danselama masa ini ia jangan sering dipegang.Feses dan UrineSelama 2 hingga 3 hai- pefi^m setelah lahir, isi kolon terdiri atas mekoniumlunak berwatna hijau kecokelatan, yang mengandung sel epitel yang terkelupasdari saluran cerna, lendit, sel epidermis, dan lanugo (tambut janin) yang tertelanbersama dengan air ketuban. Warna khas disebabkan oleh adanya pigmen empedu'I{eiuarnya mekonium dan udne dalam beberapa jam setelah lahit menunjukkankepatenan salutan cerna dan kemih. Pengeluaran mekonium dijumpai pada 90persen neonatus dalam 24 jar:rr pertama, dan pada hamprt sebagian besar sisanyadalam 36 jam. Berkemih juga biasanya terladi segefa setelah lahrr meskipun dapatluga pada hari kedua. I{egagalan bayi berdefekasi dan berkemih setelah waktu-waktu iru mengisyatatkan suatu cacat kongenital, seperti anus imperfofata ^t^ukatup utetra. Mekonium diganti oleh feses kuning muda homogen dengan bau khassetelah hari ketiga atau keempat. Selama beberapa hari selanjutnya feses belumberbentuk, tetapi segera setelah itu feses mulai berbentuk silindris.Ikterus NeonatorumSekitat sepertiga bayi, zntara hari kedua dan kelima kehidupan mengalami apayang disebut sebagai ikterus fisiologis pada neonatus. I{adar bilirubin sefum

294 lll Bayi Baru Lahirsaat lahir adalah 1,8 hingga 2,8 mg/dL.I(adar ini meningkat seiama beberapahan berikutnya dengan variasi individual yang luas. Antara hari ketiga dankeempat, bilirubin padabay matut sering mencapai kadar 5 hingga 1.0 mg/dl-.Pada konsenffasi ini, ikterus biasanya tetlihat. Sebagran besar bil-trubin beradadalam bentuk bebas atau t-idak terkonjugasi. Salah satu sebabnya adalahimaturitassel hati sehingga konjugasi bilirubrn dengan asam glukuronat berkurang danekskresi dalam empedu menutun. Reabsolpsi bilirubin bebas akibat pemecahanenzimatik biltrubin glukuronida oleh aktivitas konjugase usus pada usus neonatusjuga tampaknya sangat berperan daiam hiperbilirubinemia transien ini. Pada bayi prematur, ikterus lebih sering tetjadr dan biasanya lebih parahserta lama dibandingkan pada bayr aterm, karena kurangnya tingkat kematanganenzim hati. Peningkatan kerusakan eritrosit oleh kausa apa pun juga berperanmenyebabkan hiperbiiirubinemia.Penurunan Berat Badan AwalI{arena sebagian besar bayi trdak banyak mendapat nutdsi selama 3 atau 4 haripert^m , mereka akan secara progresif kehilangan berat badan sampai mendapatASI.atau makanan lain secara lancat. Bayi prematur kehilangan berat reiauf lebthbesar dan lebih lambat memperoleh kembali berat laht mereka dibandingkan bayiaterm. Bayiyang kecil untuk masa kehamilanfiy^, tetapi sehat akan memperoleh.kembali berat lahir mereka lebih cepat jika telah diberi makan. Jika bayi normal mendapat makanan dengan benar, berat lahir biasanyad).capai kembali pada akhir had ke-10. Itemudian, berat biasanya terus meningkatdengan kecepatan sekitar 25 g/hai selama beberapa bulan pertama.Beratlahitberlipat dua pada usia 5 buian dan meningkat ttga kali lipat pada akhir tahunpertama.Pemberian MakanDalam 12 jampefiarr'e- dianjurkan bayi sudah men)'usu secara teratur. Di banyakrumah sakit, bayi mulai menrrsu di kamar betsalin. Sebagian besar bayi atermtumbuh pesat jika dibed makan dengan interval seaap 2 hingga 4 jam. Baypremafur y^rrg mengalami hambatan pertumbuhan memerlukan pemberian ^t^idmakan lebrh sering. Pada sebagian besar kasus, interval 3 jari, sudah rhemuaskan.Lama pemberian makan yang sesuai setiap kali makan bergantung pada beberapafaktoq misalnya, jumlah ASI, mudah tidaknya ASI keluaq dan nafsu makan bayr.Selama 4 ha:ii- pertama, menyusu selama 5 menit di masing-masing pay'udara,atau sampai ibu memiliki suplai ASI telah dapat memuaskan bayi. Setelah hadkeempat, bayi menyusu hingga 10 menit di masing-masing payudata. Men1,'usuidan pemberian susu formula dibahas di Bab 43.

36 Perawatan Rutin Bayi Baru Lahir 295Rawat GabungRawat gabung drtujukan agar proses melahirkan sealamiah mungkin dan untukmeningkatkan hubungan ibu-anak secara dini. Setelah 24 jam pertama, ibubiasanya sudah ambulasi penuh, dan dengan rawat gabung, ia dapat rr'etawatdrinya sendiri dan semua perawatan rutin bayinya. Peningkatan kemampuan ibumerawat secara penuh bayinya saal ia tiba di tumah merupakan ll,trfa t nyatadari rawat gabung.Pemulangan dari Rumah SakitSecata tradisional, neonatus dipulangkan bersama ibunya. Pada sebagian besarkasus, lama rawat inap ibu menentukan perawatan l>ayinya. Dalam dekade terakhir,lama tinggai untuk ibu setelah petsalinan per vaginam tanpa komplikasi semakinsingkat. Saat ini, ibu biasanya dirawat selama 24 jar.r. atau kurang. Meskipun jelasbahwa sebagian besat neonatus dapat dengan aman dipulangkan dalam 21 jam,namun hal tni tidak selalu bedaku. Sefuing dengan berkurangnya lama tinggaldi rumah sakit, angka nwat-rnap ulangan meningkat. Dehidrasi dan ikterusmetupakan penyebab utama rawat-ulang.SIRKUMSISIAmeican Acadenl oJ' Pediatia Task Force on Circumtitioz menyimpulkan bahwasitkumsisi pada neonatus yang dilakukan dengan benar dapat mencegah fimosis,parafimosis, dan balanopostitis, serta merrurunkan insidensi kanker penis (1999).Gugus tugas ini juga menyatakan bahu'a sirkumsisi pada neonatus umumnvamerupakan prosedur yang aman jika dilakukan oleh operator yang betpengalamandan bahwa sirkumsisi memiliki potensi keuntungan medis serta risiko danketugian. Meteka menganjutkan bahwa orang tua harus dibeti penjelasan tentangtn nf^ t dan risiko serta menanda-tangani persetujuan tindak medis. Oleh karenaifu, orang tua hatus menentukan apakah prosedur ini sesuai kepentingan anakdan harus membuat perserujuan tertulis setelah diben informasi yang akurat dantidak menyimpang.Teknik BedahSirkumsisi pada neonatus hatus dilakukan pada bayi yang sehat dan stabil.I(ontraindikasi sirkumsisi diperlihatkan dr Tabel 36-2. Instrumen yang palingseting digunakan adalah klem Gomco dan Mogen setta alat Piastibell. pihat Bab40, Operatiue Obttetia. Hankins GDV, Clatk SL, Cunningham FG, Gilstrap LC[eds.], Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995.)Anestesi untuk SirkumsisiBerbagai teknik untuk menghilangkan nyeri telah dijelaskan, termasuk krimtopikal lidokain-prilokain, infiltrasi analgesia lokai, blok saraf dorsalis penis, dan

296 lll Bayi Baru LahirTABEL 36-2 Kontraindikasi dan Kontraindikasi Relatif Pada Sirkumsisi RutinNeonatusBeriiibadan, Iahir'.iehdahi{'< 2500 g) ,: r'. ;' r'Kelainan perdarahanRiwayat gangguan perdarahan dalam keluarga ai ,,I nfeksiilabi!'\"i,18;yi,lidak \"'t':ril:,,'.,,\":,;,1 :;:, \" '.1,,:', ,,,...Hipospadia dan anomali genitourinaria luariKel a i nan's u h lib' uh''' : :':': ::'' ::':\"' \"'':Kesulitan makanSumber: Dari Hankins CDV, Clark SL, Cunningham FC, Cilstrap LC (eds): Operative ObstetricsNorwalk, CT, Appleton & Lange, 1995.blok cincin. Blok cincin tampaknya paling disukar. Senyawa vasoaktif sepertiepinefrin iangan ditambahkan ke agens analgesik lokal.Komplikasi SirkumsisiSeperti banyak tindakan bedah lainnya, terdapat dsiko perdatahan, infeksi, danpembentukan hematom meskipun kecil. Penyrlit iain yang pernah dilapotkanantata lain adalah amputasi glans penis distal, infeksi oleh virus imunodefisiensimanusia 1 (HIV-1) dan penyakit menular seksual lainnya, stenosis meatuspascasirkumsisi, pengelupasan penis, kerusakan penis akibat elektrokauterisasi,dan iskemia setelah pemakaian lidokain dengan epinefrin.Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 16 Villiam Ob$etict, ed. ke-21.

37 Komplikasi Prematuritas pada NeonatusPEI\TYAKIT MEMBRAN HIALINAgar terjadi pertukaran darah-gas setelah lahtr, paru bayi harus segera terisi olehudata sementara dibersihkan dad caitan, dan volume darah yang mengalit keparu harus meningkat dalam jumlah besat Sebagran dari caian terpetas keluatsewakfu paru tettekan seiama pelahrran per vaglnam dan sisanya diserap olehpembuluh limfe patu. Adanya sutfaktan, yang disintesis oleh pneumosit tipeII, dalam jumlah memadai merupakan hal esensial untuk rnenstabilkan aiveolusyang telalr mengembang oleh udara dengan menurunkzn tegar'gar. petriukaansehingga paru tidak kolaps selama eksprasi. Jika surfaktan kurang memadai,terjadi distres pernapasan. Hai ini ditandai oleh terbentuknya membran hiafin dibronkiolus distal dan alveolus.Perialanan PenyakitPada kasus penyakit membran hialin yang upikal, terjadt takipnea dan retraksidindingdada, sementara ekspirasi seringdisettaioleh tangisanlemah danmengorokftombinasi yang disebut \"grantingandfaringl').Peogalihan progtesif darah melaluibagian-bagian paru yang tidak mendapat ventilasi berpetan menyebabkanhipoksemra serta asidosis metabolik dan tespiratorik. Mungkin terjadr penurunansirkulasi perifer dan hipotensi sistemik. Foto sinar-X toraks.mempedihatkaninfiltat retikulogranular difus dengan percabangan trakeobronkus terisi oleht dara (ai r bro n ch ogra rn) . Insufisiensi napas juga dapat disebabkan oleh sepsis, pneumonia, aspirasimekonium, pneumotoraks, hernia diafragmatika, sirkulasi janin persisten, dangdgal jantung. Itausa umum dekompensasio kordis pada pedode neonatus dinizdalah duktus arteriosus yang paten dan malformasi jantung kongenital.TerapiFaktor terpenting yang memengaruhi kesintasan adalah perawatan di unitpetawatan intensif neonatus. Po, datah arted yang kurang dari 40 mm Hgmerupakan indikasi petiunya terapi oksigen. Oksigen yang bedebihan dapatmerusak epitel paru dan retina sehingga konsenftasi oksigen yang diberikanadalah kadat tetendah yang masih dapat mengatasi hipoksia dan asidosis. Continuout Poitiue Ainuay Prexare (CPAP)CPAP mencegah kolaps alveolus yang tak-stabil dan menyebabkan penurunanbermakna angka kematian. I{eberhasilan ventilasi biasanya menyebabkan 297

298 lll Bayi Baru Lahirkonsenttasi oksigen dalam udara inspirasi dapat dikurangi sehingga nsikcrtoksisitas berkurang. Meskipun seting dipedukan, namlln ventilasi mekanis menyebabkanperegangan alveolus yang berulang dan bedebihan, yang dapat merusak integritasendotel dan epitel serta menyebabkan barotrauma. Untuk menghindari halini, digunakan high-frequenry rxdl/ator1 uentilation untuk mempertahankan volumeoptimal paru dan untuk membersihkan CO\" dengan tekanan peregangan konstanyang rendah dan vaiasifosilasi yang kecil untuk meningkatkan rekrutmenalveolus. Ventilasi ini dapat digunakan bersama dengan inhalasi nittat oksidauntuk kasus-kasus hipettensi puLmonal-is berat. SalaktanPembetian surfaktan bentuk aerosol terbukti banyakmengurangiinsidensi penvakitmembran hialin jika drgunakan untukprofilaksis serta meningkatkan kelangsunganhidup jika digunakan untuk menyelamatkan bayi yang telah mengidap penyakit.Uji klinis acak memperl-ihatkan penurunan insidensi pneumotoraks dan drsplasiabronkopulmonalis, serta penurunan 30 persen kematian selama 28 hari pertarrr.'akehidupan. Preparat yang tetsedia antat^ lain surfaktan biologrs atau hewaniseperti ekstrak sutfaktan paru manusia, sapi (Saruanta), atau ekstrak sutfaktanparu anak sapi (CLSE), babi (Carovrfl, atau surfaktan sintetik @,xovtfl.KomplikasiSeperti telah drjelaskan, hiperoksia persisten akan mencederai paru, terutamaalveolus dan kapiler. I{onsentrasi oksigen tinggr yang diberil<an dengan tekanantinggi dapat menvebabkan displaia bronkopulntonaliq atutw pery^akil tokiitat ok:igenpada paru. Ini adalair suatu penyakit kronis dengan kerusakan epitel aiveolus danbtonkioius menyebabkan hipoksia, hipetkarbia, dan dependensi oksigen, drikutioleh fibrosis pedbronkus dan interstisium. Hipertensi para merupakan komplikasrlarn yang sering'terjadr. Jika hiperoksemianya menetap, bayi juga berisikomengalami retinopati ]>rematuitas, yang dahulu disebut fbrop/aia relro/ental ()thatpembahasan selanjutnya).Amniosentesis untuk Kematangan Paru JaninAmniosentesis seting digunakan untuk memastikan kematangan paru janin. Untukmenentukan konsentrasi relatif fosfolipid yang memriikr aktivitas surfaktan,digunakan sejumlah metode. Rasio Luitin lbrhadap Sfngonie/in (,/S)ksitin (dipaimitoil-fosfatidilkolin)plus fosfatidilinositol dan teruiama fosfatidilglisetolpenting dalam pembentukan dan stabilisasi lapisan aktif-permuk^an y?ngmencegah kolapsnya alveolus dan distres pernapasan. Sebelum gestasi 34 minggu,

37 Komplikasi Prematuritas pada Neonatus 299lesitin dan sfingomielin terdapat di dalam air ketuban dalam konsentrasi setara.Pada sekitar 34 minggu, konsenttasi lesitin relatif terhadap sfingomielin mulaimeningkat (Gbr. 37-1). Rrsiko distres pernapasan neonatus sangat kecil jika konsentasi lesitin palingsedikit dua kali iipat daripada konsentr-asi sfingomielin (Tabel 37-1). Sebaliknya,teladi peningkatan risiko distres pernapasan jika rasio L/S kurang dari 2. I(atenadarah dan mekonium mengandung lesitin dan sfingomielin, pencemaran olehbahan-bahan ini clapat mengacaukan hasil pemeriksaan. Darah memiliki rasio L/S1,3 hingga 1,5 sehingga dapat meningkatkan atau menurunkan kadar sebenarnya,sedangkan rnekonium biasanya menutunkan tasro L/S. Rasio L/S imatur lebihbersifat prediktif r:ntuk menentukan petlunya bantuan ventilasi daripada usiagestasi atau berat lahir. Pada beberapa kompiikasi kehamilan, dapat terjadr distrespernapasan meskipun tasio L/S matur. Hal ini dilaporkan paling sering terjadipada diabetes, tetapi pendapat ini masih diperdebatkan. )Fo sfa ti di /g/i t e ro / (P GI(atena keudakpastian mengenai nilai prediktif rasio L/S saja, beberapa doktetmempertimbangkan keberadaan PG sebagai keharusan sebelum melakukanpersalinan elektif, terutama pada ibu pendedta diabetes. Fosfatidilgliseroldipercayai meningkatkan aktivitas lesitin dan sfingomielin sebagai surfaktan.Identrfikasi zatiri di dalam cairan amnion bersifat lebih memberikan keyakinan,tetapi bukan jaminan mutlak, bahwa distres pernapasan tidak akan muncul.I{arena PG tidak terdeteksi di darah, mekonium, atau cairan vaglna, pencemaranoleh bahan-bahan ini tidak mengacaukan intetpretasi. N{eskipun keberadaan PGmembetikan keyakinan, namun ketiadaannya tidak harus diartikan akan terjadidisttes petnapasan setelah lahir.TDx-Fl,lvlPemetiksaan otomatis ini mengukut rasio sutfaktan terhadap albumin dalamcakan amnion )rang belum disentrifugasi dan memberi hasil dalam sekitar 30TABEL 37-1 Kebutuhan Bantuan Pernapasan Dibandingkan Rasio LesitinTerhadap Sfingomielin {US)'|':';1,,,iRagio,,US:,'.,\",,1:,,.::,,.:,,.',,:':,,, t,vrinii|'asi,mektnis (o/o\ ,,Semua bantuan.(7\")Sumber: Dimodifikasi dari Harper MA, Lorenz WB Jr: lmmature lecithin/sphingomyelin: ratios andrespiratory course. Am J Obstet Cynecol 168:495,1993, dengan izin.

300 lll Bayi Baru Lahir 12 J E pg_9bo '10 oq t'aos6ovc- gE EoO(c(uE YcOoG._L lEs 6 E 4a 16 20 Minggu GestasiGBR,37-1 Perubahan dalam konsentrasi rerata lesitin dan sfingomielin dalam cairan amnion selamagestasi pada kehamilan normal. (Sumber: Dari Cluck L, Kulovich MV: Lecithinlsphingomyelin ratiosin amnioticfluid in normal and abnormal pregnancY. Am JObstetCynecol 115:539, 1973, denganitin.)meni;. Nilai TDx 50 atau lebih dilaporkan dapat rnemprediksikan matudtas parulantn pada 100%o kasus. Banyak rumah sakit menggunakan TDx-FLM sebagaiuji lini pett^m^ untuk memeriksa kematangan paru, diikuti oleh rasio L/S dalamsampel inde/enninale. Peneiksaan l-ttinStabilitas busa atau uji kocok (shake tetl diperkenalkan pada tahun 1972 untukmengutangi waktu dan upaya yang terkandung dalam pengukuran pasti tasio L/S. Pemedksaan ini bergantung pada kemampuan surfaktan dalam caran amnion,jika dicampur secata tepat dengan etanol, menghasilkan busa stabil di pertemuanodara-caian Terdapat dua masalah pada uji ini: (1) pencemaran tingan cairanamnion, reagen, atau tabung teaksi, setta kesalahan pengukuran dapat mengubahhasil pernetiksaan; dan (2) hasil uji negaaf-palsu agak sering terjacli. Bebetapalaboratotium menggunakan pemeriksaan ini sebagai uii penapisan dan, jikanegauf, menggunakan pemeriksaan lain untuk mengkuantifikasi tasro L/S lebihbaik.RETINOPATI PADA PREMATURITAS (ROP)Retinopati pada prematuritas (retinopatfut of prernataritj), pada tahun 1950,menjadi kausa runggal tersering kebutaan di Amerika Sedkat. Setelah penemuanbahwa etrologr penyakit'adalah hiperoksenia, frekuensi keiainan ini telah jauhberkurang.

37 Komplikasi Prematuritas pada Neonatus 301 PatologiRetina memiliki vaskuladsasi ke arah sentrifugal dari sataf optikus, dimular padasekitat bulan keemp at ianin dan bedanjut hingga sesaat sebelum laht. Selamawaktu vaskularisasi, pembuluh retina mudah rusak oleh kelebihan oksigen.Tempotal tetina metupakan baglan yang paling rawa,n. Oksigen memicuvasokonstriksi berat, kerusakan endotel, dan obliterasi pembuluh. Jika kadar oksigen dikutangr, terjadi neovaskularisasi di bekas kerusakan pembuluh darah.Pembuluh baru menembus retina dan meluas intravitteosa, tempat pembuluhini mudah membocorkan bahan berptotein atau pecah disertai perdarahan.I{emudian terladi pelekatan yang' menyebabkan tetina lepas. PencegahanI{adar pasti hiperoksemia yang dapat dipertahankan tanpa menyebabkantetinopati belum drketahui. Retinopati kecil kemungkinan tetjadi jika udatayang dihirup diperkaya oleh oksigen yang kadamya tidak lebih dari 40 persen. Sayangnya, bayr yang sangat imatur yang mengalami distres petnapasan besarkemungkinan memedukan ventilasi dengan konsentrasi oksigen tinggi untukmempertahankan hrdupnya sampai distres pernap asan tera tasi.PERDARAHAN INTRAVENTRIKEL (IVH)'Terdapat empat kategori utamaperdarahan intrakranium pada neonatus: subdural,subaraknoid, intraserebrum, dan periventrikel-inttaventrikel. Perdarahansubdural biasanya disebabkan oleh trauma. Petdatahan subaraknoid danintrasetebrum biasanya disebabkan oleh trauma pada bay aterm, tetapiumumnya akibat hipoksia pada bayi ptematur. Perdarahan periventrikel-intraventrikel disebabkan oleh trauma atau asfiksia pada bayi aterm tetapi tidakjelas penyebabnya pada 25 persen kasus. Pada neonatus prematu! patogenesisperdarahan periventrikel betsifat multifaktor dan mencakup proses hipoksik-iskemik, faktor anatomis, koagulopati, dan banyak faktor lain. Ptognosis setelahperdatahan bergantung pada lokasi dan luas perdarahan. Perdarahan subduraldan subataknoid, sebagai contoh, sering menyebabkan kelainan neutolog'is yangminimal, kalaupun ada. Akan tetapi, perdarahan ke dalam patenkim otak dapatmenyebabkan kerusakan permanen yang serius.Petdarahan Periventrikel-InttaventtikelJika kapiler-kapilet halus di matriks germinal pecah, terjadi perdarahan ke dalamjaingan di sekitarnya yang dapat meluas ke dalam sistem ventrikel dan patenkimotak. Sayangnya, hal ini sering te{adi pada bay ptematur. Meskipun berbagaipengaruh perinatal dan pascanatal eksternal jelas mengubah insidensi dan

302 lll Bayi Baru Lahirkeparahan petd^t^hanjenis ini, namun persalinan prematur sebelum 32 minggumemilikr dampak terbesar. Akan tetapi, iesi-lesi ini juga dapat terjadi pada usiagestasi yang iebih tua, dan kadang-kadang dijumpai pada neonatus aterm. Sebagian besar petdarahan terjadi dalam 72 jam setelah lahir, meskipunpernah juga dijumpai hingga hari ke-24. Hampir sepatuh kasus asimtomatik,dan sebagian besat perdatahan matriks germinal dan perdatah^nyangterbatas diventtikel otak sembuh tanpa meninggalkan bekas. Lesi besat dapat menyebabkanhidrosefalus atau leakomalaria peiuentrikel, yang berkaitan dengan patalisisserebral, Iang akan dibahas kemudian. I{arena biasanya dikenali dalam 3 harisetelah persalinan, perdarahan intraventrikel secar4 salah sering drkartkan denganproses petsalinan. Sangatlah penting disadad bahwa dapat teriadj petdatahanintaventrikel ptapersalinan.PatologiProses patologrs primer adalah ketusakan padaiattngan kapiler mattiks getminalyang mempermudah terjadrnya ekstravasasi darah ke lattngan sekitat' Jadngankapiler ini sangat rapuh pada bayi prematur karena sebab-sebab berikut: (1)matdks germinal subependimal kurang menopang pembuluh-pembuluh vangmelewatinya; (2) anatomivena di tegio ini menyebabkan stasis dan kongesti venayang menyebabkan pembuluh rentan pecah jika tetjadi peningkatan tekananintravaskular; dan (3) ototegulasi pembuluh kurang betfungsi sebelum 32 minggu.Jika petdarahan luas atau komplikasi lain kelahitan prematuf tidak menyebabkankematian, bayt yang selamat dapat mengalami cacat perkembangan saraf yangpatah. Sebagian besar sekuele jangka panjang perdarahanpetiventrikel-inttaventrikeldisebabkan oleh daerah krstik yang disebut leukomalatia periuentikel. Daerah initerbentuk terutama akibat iskemia dan lebih ianng karena respons langsungterhadap perdatahan. (dibahas kemudian)Insidensi dan KeparahanInsidensi perdarahan intraventrikel berganh-rng pada usia gestasi saat lahir danberat lahir (Gbr.37 -2). Sekitar sepatuh dari semua neonatus yang laht sebelum 34mrnggu akan mempedi.hatkan bukti-bukti perdafahan, dan insidensi ini menutunmenjadi 4 persen pada aterm. Bayi dengan berat badan lahir sangat tendah yangmemperlihatkan awitan perdatahan paling dini, besar kemungkinan mengalamipetdarahan ke dalam jaringan parenkim, setta prognosis jangka panjang yangpaling parah. I{epatahan petdatahan intaventrikel dapat dipetkrrakan dari pemedksaanulttasonogra fr dan mmputed tonagraplA, dan untuk mengkuantifikasi luas lesi dapatdigr-inakan beragam skema penentuan gradasi. Hal yang sering digunakan adalahskema yang drajukan oleh Papile dan rekan-tekannya:

37 Komplikasi Prematuritas pada Neonatus 303 AF 500 * 750 s s 60c-EF'gtr 45iiEGda 30 '15 E0 g g-750 1000 -1000 1500 1500 - 2000 g Berat lahirGBR.37-2 lnsidensi perdarahan intraventrikel sebagai fungsi berat badan lahir pada 210 neonatusyang dirawat di unit perawatan neonatus intensif di Parkland Hospital. lnsidensi keseluruhan adalah30 persen.o Deruiat I: Perdatahan terbatas di matriks germinal. DerEat II: Petdatahan intaventdkel. DerEat III: Petdarahan disertai dilatasi ventrikel. De4at IVPerdarahan meluas ke patenkimI{eparahan perdarahan sangat memengatuhi ptognosis. Bayi dengan perdatahandetalat I atau II memrlikt kesintasan lebih dari 90 persen dengan kecacatan 3persen. Namun, angka keiangsungan hidup unruk bay dengan perdarahan denjatIII atau fV hanya 50 petsen.Faktor PenunjangI{ejadian yang memudahkan perdatahan matriks germinal serta leukomalasiaper-iventrikel banyak dan rumit. I{ompiikasi yang berkaitan dengan persalinanprematur, yang misainya sering bethubungan dengan infeksi, memudahkanterjadinya iskemia ladngan. Sindrom disttes pernapasan dan ventiiasi mekanissering merupakan faktor tetkait.Pencegahan dan TerapiPemberian kortikosteroid kepada ibu sebelum peisalinan dilapotkan mengurangiinsidensi perdarahan inttaventrikel, tetapi American Co/kge o.f Obiletirians andGltnecologifi (1994) menyimpulkan bahwa dalam hal ini masih diperiukan pe nelitianlebih lanjut. Secara ulrrum disepakati bahwa menghindad hipoksia yang bermaknabaik sebeium maupun setelah petsalinan prematur merupakan hal yang sangatpenting. Akan tetapi, saat ini belum ada br-rktj yang meyakinkan bahwa sesarrutin untuk janin ptematur dengan presentasi kepala akan mengurangi insidensiperdatahan petiventrikel. Tidak terdapat keterkaitan dengan adanya. petsalinanatau durasinya.

304 lll Bayi Baru LahirLeukomalasia Periventrikel (PVL)Bayi prematur juga bensiko mengalami leukomalasia periventrikel' Hal iniberkaitan dengan pasokan darah ke otak ianin yang sedang berkembang sebelum32 minggu. Aliran damh ke otak bayi ptematur terdiri atas dua sistem: sistemventrikulopedal, yang menembus ke dalam korteks, dan sistem ventdkulofugal.Daerah di antara kedua suplai darah ini betkorespondensi dengan suatu daerahdi dekat ventrikel setebrum lateral tempat berjalannya traktus piramidalis. Daerahini disebut waterthed area ('batas aif) karena sangat tentan terhadap iskemra. Semuacedera vaskular intrakranium yang tetjadi sebelum 32 rringgo dan menyebabkaniskemia akan mengenai daenh'batas ak'ini pertama kal-i yang metusak taktuspiramidalis dan menyebabkan diplegia spastik. Setelah 32 minggu, airan datahbergeser menjauhi batang otak dan gangliabasal untuk menuju ke korteks. Cedetahipoksik setelah waktu ini terutama merusak daerah korteks. Meskipun sebagiandari faktor yang safrra yang tampaknya menyebabkan perdarahan intraventrikelj,rg^ berkaitan dengan leukomalasia periventr{kel, flamun y^ng terakhirtampaknya lebrh etat berkaitan dengan infeksi dan peradan gan.Pan peneliti telahmembuktikan adanya keterkaitan erat ar't^r^ leukomalasia perrventrikel, ketubanpecah lama, korioamnionitis, dan hipotensi neonatus.Infeksi PetinatalInfeksi janin mungkin metupakan elemen kunci dalam hubunganpersalinan premafut, perdamhan intaventrikel, leukomalasia periventrike^l,ntdaarn^paralisis serebral. Infeksi saluran reptoduksi afltenatal ditandai oleh pembentukanberbagai sitokin, termasuk intedeukin 1,' 6, dan 8, serta yang lain. Sttokin-sitokin ini merangsang pembentukan prostaglandin yang pada waktunya dapatmenyebabkan persalinan prematur. Sitokin-sitokin ini juga memiliki efek toksiklangsung pada oligodendtosit dan mielin di otak.PencegahanTerapi agresif atau ptofilaksis dengan antibiotik pada wanita yang melahirkanprematuq terutama dengan ketuban pecah, dapat mencegah perdatahanintraventrikelpada neonanrs (that Bab 62). I{emungkinaan manfaat neuroprotektrf (mencegah paralisis serebral) darimagnesium sulfat yang diberikan kepada ibu sedang dalam penelitian. Selainitu, magnesium dilaporkan dap* menstabilkan tonus vaskular intrakranium,memperkecil fluktuasi ahran datah otak, mengutangi cedera reperfusi, danmenghambat kerusakan inttasel yang dipetantarai oleh kalsium. Zatinitampaknyajuga mengutangi sintesis si.tokin dan endotoksin bakteri sehingga mungkinmengurangi efek petadangan infeksi.

37 Komplikasi Prematuritas pada Neonatus 305ENTERO KOLITI S NEKROTIKANSPenyakit usus ini sering bermanifestasi secara klinis sebagai distensi abdomen,ileus, dan feses bersemu darah. Biasanya, terdapat buku tadiolog'is berupapneumatois inte$inalit akibat gas di dinding usus sebagai konsekuensi invasi olehbakteri penghasil gas dan petforasi usus. Feregangan abdomen atau darah di fesesdapat menandakan te{adinya enterokoJitrs. I{adang-kadang penyakit sedemikianparah sehingga pedu dilakukan reseksi usus. Penyakit terutama dijumpai pada bayr betat badan lahir rendah, meskipunkadang-kadang ditemukan pada neonatus matur. Berbagai keadaan didugasebagai kausanya, seperti hipotensi, hipoksia, atau sepsis perinatal, serta katetetumbilikus, transfusi tukaq dan pemberian susu sapi dan larutan hipertoruk.Penyakit cendetung terjadi secata berkelompok, dan coronaairas drduga memilikrperan etiologrk. Dilaporkan bahwa 6 persen bayi prematur mengalami entetokolitisnekrodkans.TABEL 37-2 Hasil Akhir dalam 6 Bulan'dari Mereka yang Bertahan HidupSetelah Lahir pada Usia Gestasi 23 sampai 25 Minggu Uiia g-estasi saat lahir-Hasil akhir 23 minggu, '24 minggii . 'i.25 mihggu (n=6) (n=19) (n=31) Rer.ita +',:SDVentilasi mekanis (hari) 60 *,29..:; :,:.1'42:.,51 +',.,..,.':.,24 19 99.!.Pemberian oksigen (hari) 81 t48 52t33 '3fi:l.,'1.6,0r..:.'ii tiii::'i,ait tuitia6..,.Jin'Lrtimr;ss;i t 29 l:23 36x7 32t5 :,':.:'167:.::* j7, -6 + 3r,ami.rawit,lhiiil',.......t,, : '':::: \"''' ''::''Retinopati pada Prematuritas B3 Persen 32 ,':.a (?''eeiaiiatriail\"traventrikel :' B3 .. :17, ' ' '. . JJ :33 5emua 74 )z 83,. : .....:r..::..r,,., ri,..r...,.-.:-.,:: t.l;.r.. .. 't1 10 Derajat ill JZ 0.Derajat lVLeukomalasia periventrikel 21 J 64 'r3Kelainan berat pada ultrasonografi kraniumSumber: Dari Aljen MC, Donohue PK, Dusman AE: The !imit of viabilit),-neonatal outcome of infantsi:orn al 22 to 25 weeks' gestation. N Fngl J Med 329:1597, 1993; dengan izin

306 lll Bayi Baru LahirPROGNOSIS PADA PREMATURITAS YANG EKSTREMSemua kelainanyang drjelaskan sebelumnya mengalamipeningkatan seiring dengandicapainya batas viabilitas dalam kelompok usia22 hingga 25 minggu Qabel3T-2;lthatjuga Bab 60). Angka kematian dalam kelompok ini ti.gg, dan merekayang selamat sedng menderita kelainan neurologis, oftalmologrs, atur P^tD yafigparah akibat imaturitasnya. Tabel 37-2 memperlihatkan data hasil akht dzrj 1'42bayi yang lahir pada usia gestasi 22hrngga 25 minggu dan yang mendapat tetapisurfaktan secata rutin. Dalam penelitian ini, tidak adabayi yang lahir sebelum 23mrnggu yang bertahan hidup. Meskipun kesintasan meningkat pada atzu setelah23 minggu, namun kelainan berat yang terlihat pada ulttasonografi kranium yangbiasanya menyebabkan gangguan neurologis berat, berbanding tetbalik denganusia. Secara keselutuhan, 98 persen bay yang lahir pada 23 minggu, 79 petsenpada 24 -i.ggu, dan 31. persen pada 25 -itggt meninggal atau menderitakelainan neurologis yangpatah. Penelitian lain melaporkan tindak lanjut terhadappanbayiini. Penilaian formai pada median tindak laniut 30 bulan dari setiap bayiini mempedihatkan bahwa sepatuhnya mengalami cacat neufologis dan sepatuhlagt menderit^ c c t yangparah. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 39 l[/i//iaru Obstetnu, ed. ke-21.

38 Penyakit Rh dan Isoimunisasi LainnyaIsoimunisasi pada ibu merupakan penyebab ut^ma kasus penyakit hemolitikpada neonatus. Hal ini terjadr jika ibu yang tidak memiliki antigen sel darahmerah tertentu terpajan ke antigen tetsebut melalui ttansfusi datah alau ke janinselama kehamilan. Penyebab tetsedng penyakit hemolitik pada ianin-neonatusadalahinkompatrbilitas goiongan darah ABO dan sensitisasi tethadap sistem Rh.Penyebab yang lebih jarang adalah inkompatibilitas golongan darah lain sepertiantigen I{ell, Iddd, dan Duffy (Tabel 38-1). (Rujuk Bab 39 Williarut Ob$etin, ed.ke-2 mengenai antigen \"iregulat\" ini.)SISTEM GOLONGAN DARAH ABOInkompatibihtas antigen golongan darah utama A dan B merupakan kausatersering penyakit hemoliuk pada neonatus. Sekitar 20 persen bay mengalamiinkompatibilitas golongan darah ABO dengan ibunya, dan 5 persen mengalamigejala k1irus. Untungnya, inkompatibilitas ABO hampir selalu menyebabkanpenyakit yangttngan yang betmanifestasi sebagai ikterus neonatus atau anemia,tetapi bukan eritroblastosis fetalis (hidrops rmun) dan terapi umumnya hanyaberupa lototerapi. Inkompatrbihtas ABO betbeda dengan inkompatibilitas Rh (antigen CDE)katena beberapa alasan'. (1) penyakit ABO sedng difumpai padal>ayi yang,Iahttpefi^ma. (2) Penyakitnyahampit selalu lebih ringan daipada isoimunisasi Rh danjarang menyebabkan anemia yang bermakna. (3) Sebagian besat isoantibodi A danB adalah imunoglobulin M, yang tidak dapat menembus plasenta dan melsiskaneritrosit janin. Oleh karena itu, meskipun dapat menyebabkan penyakit hemolitikpada neonatus, riamun isoimunisasi ABO tidak menyebabkan hidropt fetalh danlebih merupakan penyakit pedrarik daripada obstettis. (4) Inkompatibilitas ABOdapat memengaruhi kehamiian mendatang, tetapi tidak seperti penyakit Rh CDE,jzrang menj adi s emakin parah. Tidak dipedukan deteksi antenatal, induksi petsalinan dini, atau amniosentesis,karena inkompatibittas ABO tidak menyebabkan anemia iantn yang patah.Akan tetapi, pada masa neonatus diperluk^n perawatan yang cermat karenadapat terjadi hiperbilirubinemia yang membutuhkan terapi. Ifuiteda yznglaztmdigunakan untuk menegakkan hemolisis neonatlls akibat inkompatibriitas ABOadalah sebagai berikul (1) ibu memiliki golongan datah O dengan antibodi anti-A dan anti-B di dalam serumnya, sedangkan janin memiliki golongan darair A, B,atau AB; (2) ikterus dengan awitan dalam24 jam pertama; (3) tetdapat anemia, i07

308 lll Bayi Baru LahirTABEL 38-1 Beberapa Antigen Sel Darah Merah serta KecenderungannyaMenyebabkan Penyakit Hemolitik pada fanin-Bayi yang lbunya MengalarnilsoimunisasiSistem Antigen Keparahan penyakit Anjuran penanganangolongan hemolitikdarah (berlaniut)

38 Penyakit Rh dan lsoimunisasi Lainnya 309TABEL 3B-1 (lanjutan) Beberapa Antigen Sel Darah Merah sertaKecenderungannya Menyebabkan Penyakit Hemolitik pada Janin-Bayi yanglbunya Mengalami lsoimunisasi;\"',Sistem Antigen,.\": , 1,,' ,Kepalafq,n' penyakit Anjuiah r penanganan$olongan ':,::.,1t' ' 1 hgmolitik ,,,.,.,,,,darahl,.!.lh*,ian U !era1 Pemeriksaan cairan ,',n1nBal,simoal, :,ii', ::-,....amnlOn-r: r\"' : ii, ;.,.., - , 1,, Menunssr \" Lu' . '1,,,:,..i.r,l\",tiRingan.r,.rrttl.,.,', ,..,,.'. ','.'Men unggu '. .Lu! ' .],i,,,, :.... Ringan, ,. ., , , Pemeriksaan cairani Diegq' Diu ningan simpil uetat .,..'Dib . 1. i...,,,,. ... .... .a .. -,., - -. Pem6riksaan cairan ,,nia8an same1i !\"'a1 . . ,'amnlon :,,..X8.t' . ... XBut,' ' , \"'Ringan'' ir\" ,, ,,, Menunggu' ;..,r:P .,. Peiioria ,Ringan'simpai.berii Pqmeriksaan cairarlAntigen . '... ,,: amnion. publik '''r\"..lYt\". Sedangsampai berat :.11. Ytb r : Rilgan Pemeriksaan cairan !an ,',.: ,:'.. . Ringan. ., .. 1';I ; ' amnion . Ens l, :,sedang, , Menunggu ' '. Menunggu, Ce :..'fting26.:f i' r, Pemeriksaan cairan Jf ... :. 'r:.-Ringan',. \" :.. amnron r Menunggu 1 ,,,,MenungguAntigen. Co\" Bbrat\" Pemeriksaan cairan'pribadi , Co':bt: ,' Riqean , '.. amnion a .', Menunggu ,t, ; t,.,'' t't:.,,, ..ii,'r .a't,l' ..,Batty , , ' Menunggu Rirlgan ,B€cker , Ringan Menunggu : Ringan Menunggu I ,Berreni Sedang , . Biles j *lntun, ,,Evansr', Rlnean Pemeriksaan cairan Conzales 1,re1a! ':,. .'. . amnion . ':...-r 'I,lr'. ''I ;,'. ,..,Menunggq: i.... r .Cood r:-,:,: MenunBgqr,r ,: ,-:1... . ,..,ll.-- Pemeriksaian cairan .::,,., L ttamnion (berlaniut)

310 lll Bayi Baru LahirTABEL 38-1 (lanjutan) Beberapa Antigen Sel Darah Merah sertaKecendenungannya Menyebabkan Penyakit Hemolitik pada Janin-Bayi yang!bunya Mengalami lsoimunisasi ..'::..:r:f.:1r,:iam niibn',,r,r:r,ril,i,t,ri.,, rrl.:]1:.'iMdattnggui'.::!.:, I :: l 't::;.,,,;,,,'ll.9;trln$p.uit,:t',:,t:\":.:,' Pemer:ikiaalr cairanl o|,'a::::,:.' t' :' . :'.',apn| .:,, :t;:,.: Otf*:.t,t..,1,::,.,L,,;t\J{9n, t :::.:.:,::::t::.:,.: :: peniefi Kaari,,tAir'i.::,,,,:.', . ,ir.t::.1:..i::;,.i?mn lOr},l]11..:'::::-.1.:Sumber: Dimodifikasi dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Management ofisoimmunization in pregnancy. Technical Bulletin No. i48, Oktober 1990, dengan izin.tetikulositosis, dan eritroblastosis dengan detajat bervariasi; dan (4) kausahemol-isis yang lain telah drsrnglatkan dengan teliti.SISTEM GOLONGAN DARAH Rh (RHESUS)Anugen sel darah merah CDE Rh secara }dinis pentrng karena sebagian besarorang y^ng trdak memihki determinan antigenik utamany^, antigen D atauRhesus, akan mengalami imunisasi setelah saru kali terp^)^t't. Gen CDE diwariskantanpa betganrung pada gen golongan danh lain serta tetletak di lengan pendekkromosom 1. Sepern sebagian besar ptoduk gen, tidak terdapat perbedaan dalamdistdbusi antigen CDE dari segr jenis kelamin, tetapi terdapat perbedaan ras yangpenung. Orang Amedka Asli, Inuit, dan Cina serta orang Asia lainnya hamptsemua positif-D (99 petsen). Sekitar 92Lttngga 93 persen orang Amerika Aftikapositif-D, tetapi hanya 87 persen orang l{aukasus memiliki antigen D.Sistem golongan datah rhesus mencakup iima antigen sel darah merah: c,C, D \", dan E. Beium ada antigen \"d\" yang teridentifikasi, dan negativitas Ddranggap sebagai tidak adanya \"D\". Antigen C, c, E, dan e memilikiimunogenisitas

38 Penyakit Rh dan lsoimunisasi Lainnya 3lLyang lebih rendah dadpada anrigen D, tetapi antigen ini dapat menyebabkaneriffoblastosis fetalis. Q-ihat Bab 39 l(/il/iarns Obilelria', ed. ke-21 untuk penjelasanlebih lanjut tentang antigen yanglarangdari sistem Rh iru.) Bab ini, betfokus padaisoimunisasi akibat antigen D. Semua wanita hamil harus dipedksa secara rutinuntuk melihat ada tidaknya antigen D di eritrosit mereka dan antibodi iregulerlain di dalam serum meteka.HIDROPS IMUN PADAJANIN (HIDROPS FETALIS)Petubahan patologis di otgan janin dan neonarus bervariasi sesuai keparahanproses hemolitik akibat isoimunisasi D. Flemolisis yang berlebihan dan lamamemacu hiperplasia er-itroid sumsum tulang yang mencolok serta hematopoiesiseksttamedula di banyak tempat, terutama dr hmpa dan hati yang mungkin padagilirannva menyebabkan disfungsi hatr. Mungkin terjadi pembesaran jantung danperdarahan paru. Jrka janin atau l>ay yang sakit patah mempedihatkan edemasubkutis yang cukup berat serta efusi ke dalam tongga serosa, diagnosisnya adalahhidrop fetalil I(elainan ini didefimsikan sebagai adanyz cairan abnormal di duaatau lebih tempat seperti totaks, abdomen, atau kulit. Diagnosis biasanya mudahditegakkan dengan sonogtafi, Plasenta juga mengalami edema berat, sangatmembesar, dan iembek dengan kotiledon besar menonlol dan vilus edematosa. Patofisiologi pasti dari hidrops akibat penyakit Rh masih belum jelas. Teori-teori yang diajukan untuk menjelaskannya antzraTajn adaiah gagal jantung akibatanemia betat, kebocoran kapilet akibat hipoksia katena anemia berat, hipertensi\-ena porta dan umbilikus nkibat kerusakan parcnkim hau oteh hematopoiesisekstramedula, dan penurunan tekanan osmotik koloid a}<rbat hipoproteinerni:rkarcna disfungsi hati. Janin dengan hidtops mungkin meninggal in utero akibat anemia berat dankegagalan sirkulasi. Tanda anemia berat dan ancaman kematian adalah denl.utjantung janin sinusoid (hhat Bab 22). Bayi hidropik yang lahir hidup tampakpucat, edematosa, dan lunglai saat lahit, seting memerlukan resusitasi. Lrmpa danhati membesat, dan mungkin drjumpai ekimosis luas atau ptekie yang tersebar.Dispnea dan kolaps sirkulasi sering terjadi.HiperbilitubinemiaBayi y21l* sakitnya tidak tedalu parah mungkin tampak sehat saat lahir, namunmengalami ikterus dalam beberapa jam. Hiperbilirubinemia berat, jika ndakdiobati, dapat menyebabkan kernikterut, suatu bentuk kerusakan sistem sarafpusat yang terutama mengenai g?nglia basalis. Anemia, sebagian akibat gangguaneritropoiesis dapat menetap berminggu-mrnggu hingga berbuian-bulan pada bayiyang mengalami penyakit hemolitrk saat lahir.

372 lll Bayi Baru LahirMortalitasI{ematian perinatal akibat penyakit hemolitik vang disebabkan oleh isoimunisasiD telah jau.h betkurang karena pemberian imunoglobulin D (R.hoGAl\4) kepadawanita D-negarif yang belum tersensitisasi selama dan/atau segera setelahmeiahirkan (hhat pembahasan selanjutnya). Alasan lain adalah bahwa janin yangkemungkinan besar sakit betat dapat ditetapi dengan transfusi antenatal ataudilahirkan ptematur.IDENTIFIKASI KEHAMII-AN D ENGAN IS OIMUNI SASI-DLangkah pefiama adalah mengrdentifikasi wanita yang berisiko dengan melakukanpemeriksaan golongan datah dan skdning antibodi pada kunjungan pnnatalpertama semua kehamilan. Antibodi serum ibu sepetti yang disebabkan olehisoimunisasi-D drdeteksr dengan u1i Coonh indirek. Janin dievaluasi dengan ty'i Coomh direk,karcnz antibodi anti-sel datah merahyang dihasilkan oleh ibu Rh-negatif umumnya diserap oleh eritrosit janin D-positif.Neonatus juga dievaluasi dengan uji Coombs dnek. Antibodi ibu yang terdeteksipada janin saat lahir secata bettahap lenyap dalam periode t hingga 4 bulan.Jika golongan datah janin belum ditentukan pada masa ptanatal dengan metodeinvasif (sepertr akan dibahas), golongan datah ditentukan saat lahi-r. Namun, hasilmungkin tidak akurat karena se1-sel darah metah neonalus terselubung pekat oleh'antibodi anti-D dari ibu sehingga antigen D tidak terdeteksi, dan neonatus secarasalah dilaporkan D-negati f. Jika ditemukan antibodi sel darah merah ibu, antibodi itu pedu dridentrfikasidan ditentukan apakah IgG atau IgM. Hanya antibodi IgG yang menimbulkankekhawatiran karena antibodi IgM biasanya tidak melewati plasenta danmenyebabkan hemolisis janin. Titer anubodi dikuantifikasi. Jika antibodinyaadalah IgG dan diketahui menyebabkan anemia hemoliuk janin (lihat Tabel 38-1), dan jika titer di atas ambang kritis, diindikasikan evaluasi lebih lanjut. Unrukantibodi anti-D, titer di bawah 1:16 biasanya tidak menyebabkan kematian janinpada penyakit hemoliuk, meskipun hal rni ben'ariasi ^ntar^ laboratorium. Titeryang sama atau lebih dati titer kritrs ini menandakan kemungkinan penyakithemoliuk yang patah. Titer kith 1:16 im sedng diekstrapolasikan ke antibodi lain,tetapi belum ada dzta yang memadai untuk memastikannya.PENATALAKSANAAN I S OIMUNI SASI-DSetelah teddentifikasi, ibu yang mengalami isoimunisasi harus dipetiksa ulangtiternya selama kehamilan. Jika titernya melebrhi titer kritis, dilakukan evaluasilebih lanjut dengan analisis spektrofotometrik cairan amnion atau ana[sis datahjanin.

38 Penyakit Rh dan lsoimunisasi Lainnya 3L3 Jika hasil dari evaluasi semua faktor ini adalah bahwa janin kemungkinanbesar anemik, hal tersebut harus diperiksa dan diterapi (ihat Bab 39 WilliamtOb$etriu, ed. ke-21). Dengan penanganan yang agresif, termasuk amniosenresisdiagnostik'atau pemeriksaan yang dilakukan pzda datah jantn yang diperolehdengan kordosentesis, pemeriksaan ultrasonografi berulang, dan transfusiinttauterus pada kasus tertentu, angka kematian perinatal telah jauh berkurang.Evaluasi Cairan AmnionBila sel-sei darah merah janin mengalami hemolisis, pigmen-pigmen pecahan,terutama bilirubin, akan terdapat di permukaan cairan amnion. Jumlah bilirubincairan amnion berkorelasi dengan detajathemol-isis sehingga secara tidaklangsungrnemperkirakan keparahan anemia janin. I{arena konsentrasinya sangat rendah(dibandingkan di serum), konsentrasi bilirubin diukur dengan spektrofotometeryang merekam secata kontinu dan dibuktikan sebagai perubahan dalam absorbansidi 450 nm yang disebut sebagai AOD1.0. I{errrungkinan janin anemik ditentukandengan menuliskan AOD*-(, pada sebuah grafik (Gbr. 3B-1 dan 3B-2). Nilaidensitas optik di zona l umumnya menunjukkan janin D-negauf atau janin yanghanya akan menderita penyakit ringan. Dj zona 2, jartrn berisiko sedang sampaiberat; di zona 2 bawah, taksiran 2koantasse,nktraadsai rhheemmoogglolobbininaddiaplaehrk^irnatkaatn^ 11,0 dan1.3,9 g/ dI-, sedangkan berkisar dl zonadari 8,0 hingga 1.0,9 g/d1,. Nilai di zona 3 menunjukkan janin yang sakit parahflengan kadar hemoglobin kurang dari 8,0 g/ dL; tanpa tetapi, dapat diperkirakankematian dalamT hingga 10 hari.Nilai di zona 3 mengharuskan transfusi sel datah merah janin segeta ataujanin segera dilahirkan. Nilai d.i zona L atau2 harus diikuti oleh pengambilansampel berulang dalam t hingga 2 minggu, dan kecenderungan dari kedua nilaidigunakan untuk memperkirakan keparahan proses hemolitik. Bagi kehamilanyang kecenderungan sampelnya membentuk garis sejajat dengan garis dr gtafikatau menurun di dalam zona,y^ngmenunjukkan janin tidak terkena atau prosesstabil, amniosentesis diulang pada interval 2 btngga 3 minggu sampai dilakukanttansfusi atau pelahiran. i{ehamilan yang prosesnya tidak stabil, yaitu tetdapatkecenderungan nilai AODI'{) meningkat dr dalam zona 2 atau telah meningkat kezona 3, memedukan evaluasi segera diikuti oleh transfusi atau pelahiran sesuaiindikasi. Hal yang selalu menjadr tujuan adalah pelahran per vaginam sedekatmungkin dengan aterm, tanpa menyebabkan janin mengalami prosedur bedsikonnggi yang berlebihan.Pengambilan Sampel Darah JaninUntuk mempetoleh datah janin, biasanya dilakukan kordosentesis. Terdapatrisiko kematian jank:. pada ptosedur ini, tetapi tindakan ini memungkinkan kitamenentukan hemoglobin janin dan transfusi jika drindikasikan.

374 lll Bayi Baru Lahir 0,1 0,9 0,8 o,7 0,6 0,5 ' 0,4 0,3 0.2 \"^\" 3r3n 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0.03 3N/27 28 29 30 31 32 33 34 35 41 t\,'llNGGUCBR.3B-1 Crafik Liley yang digunakan untuk menggambarkan keparahan hemolisis janin denganisoimunisasi sel darah merah. (Surnber: Dari Liley AW: Liquor amnii analysis in ntanagement olpregnancy complicated by rhesus sensitization. Am J ObstetCynecol 82:1359, 1961, dengan izin.)0, 14 0,20 10 18 0, 18 0, 16 0, 14 o,12 0, 10 0,08 0,06 0,04 nn, 0,00 22 24 2A 28 30 32 34 36 38 40 lMinggu GestasiCBR. 3B-2 Proposal zona penatalaksanaan AODoro cairan amnion dari .14 hingga 40 minggu' (Sumber:Dari eueenan JT, Thomas PI, Tomai TP, Urai'SH, King JC: Deviation in amniotic fluid opticaldensrty at a wavelength of 450 nm in Rh isoimmunized pregnancies {rom 14 to 40 weeks gestation:A proposal for clinical management. Am J Obstet Cynecol 168:1370, 1993, dengan izin')

38 Penyakit Rh dan lsoimunisasi Lainnya 315PelahiranTujuan penanganan adalah pelahiran per vaginam menielang atau pada aterm'Apakah dilakukan pengukuran serial AOD+so cailan amnion atau ttansfusiinttauterus, kehamilan biasanya dipantau secara ketat dengan uji kesejahteraanianin, sepetti dijelaskan di Bab 17. Usia gestasi biasanya merupakan pertimbangantetpenting dalam memilih opsi pengobatan yang akan diikuu; ianin yang sangatimatur mungkin akan memperoleh manfaat dan ttansfusi inttauterus, sedangkanjanin menjeiang aterm hatus dilahirkan. Untungnya, dengan pemantauan yangcermat dan ffansfusi jika diperlukan, pelahiran janin sangat drni biasanya dapatdihindad.Pada kasus yang dipantau dengan cermat, petsalinan dapat drinduksi segeraseteiah paru dibuktikan matang. Akan tetapi, janin yang sakit parah mungkinsebaiknya dilahirkan dengan sesar. 'Waktu tindakan biasanya ditentukan denganmempertimbangkan kesiapan semua petugas yang paling betpengalam^n tperawatan optimal. ^gTransfusi Tukat pada NeonatusAnalisis darah tali pusat harus segera dilakukan untuk setiap kelahiran yangdiketahui terjadi sensitisasi tedradap ibu dengan D-negatif. I{onsentrasihemoglobin darah tali pusat dan uji Coombs direk sangat penting dilakukan jikabayinya D-positif. Jika bayi jelas anemik, transfusi tukar dapat dilakukan oiehbagian pediatrik. I{arcna dipetlukan pemantauan neonatus yang ketat, pelahtanharus dilakukan di sentra yang terbiasa menangani bayi Rh-negatif.PENCEGAHANImunoglobulin anti-D adalah suatu globulin imun G 7S yang diekstraksi denganftaksionasi alkohol dingin dari plasma yangmengandungbanyak antibodi D. Setiapdosis mengandung tidak kurang dad 300 pg antibodi D yang dapat menetralkan15 mL sel darah merah janin. Bahan ini diberikan kepada ibu D-negatif yangbelum tersensitisasi untuk mencegah sensitisasi terhadap antigen D' Globulin ini jika dtbenkan kepada wanita D-negauf yang belum pernahtersensitisasi dalam 72 jam setelah melahirkan bersifat sangat protektif. Setiapkejadian terkait kehamilan yang dapat menyebabkan pefdarahan ianin-ibumemedukan imunoglobulin D dan mencakup kegugutan, abortus, atau evakuasikehamilan molar atau ektopik. Selain situasi ini, imunoglobulin antr-D jugadiberikan untuk pfofilaksis kepada semua wanita D-negatif pada usia gestasisekitat 28 minggu. Pada kasus petdatahan janin-ibu yang berat, satu dosis imunoglobulinD mungkin belum cukup untuk menetralkan transfusi se1 darah merah. Uji

| 316 lll Bayi Baru Lahir I(leihauer-Betke dapat digunakan untuk memperkirakan jumlah darah lanrn yang terdapat dalam si-tkulasi ibu, dan dosis imunoglobulin D yang diberikan kemudian disesuaikan. Untrrk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 39 lN/illians Obfietics, ed. ke-21.

39 Cedera padaJanin dan NeonatusPE RDARAHAN INT RAKRANIUMPerdatahan di dalam kepala janin-bayi dapat tedetak dr bebetapa tempat: subdura,subataknoid, korteks, substansia alba, serebelum, intravenffikel, dan petiventdkei.Perdarahan intraventrikel ke dalam matriks getminal merupakan jenis tetseringperdarahan intrakranium yang drjumpai dan biasanya terjadi akibat imaturitas(ihat Bab 37). Perdanhan intraventrikel tanpa disettai petdarahan subaraknoidatau subduta bukan suatu cedeta traumatik. Memang, harrrplr 4 petsen neonatlrsnormal atefm mempetlihatkan tanda sonografik perdarahan matriks getminalsub-ependimal yang trdak betkaitan dengan faktot obstetris. tauma lahit tidak lagi dianggap sebagai kausa umum perdatahaninttakranium. I{epala janin memiliki kelenturan yang cukup besar dan mungkinmengalami tnolding bermakna sewaktu melewati ialan lahr. Tulang-tuiangtengkorak, dura mater, dan otak itu sendiri memungkinkan bentuk kepala ianinberubalr cukup besar tanpa efek metugikan. Akan tetapi, pada tnoldingyangbentdan terjadinya rumpang-tindih tulang-tulang parietal, vena-vena penghubung dankorteks serebrum ke sinus sagital-is dapat pecah. N{eskipun iatang, dapat terladrruptur vena setebri intetna, vena Galenika di pettautannya dengan sinus, atau ditentorium itu sendiri.Temuan KlinisHanya tersedia sedikit data neutologis kJrnis mengenai bay yang menderitaperdarahan intrakranium akibat cedera mekanis. Pada perdarahan subdura akibatrobekan tentorium dan perdatahan infratentorium masif, terjadi gangguanneurologis sejak lahir. Bayr yang sakit parah mengalami stupol atau koma, kakukuduk, dan opistotonus. Petdarahan subaraknoid umumnya bersifat minor tanpa geial4 tetapimungkin terjadi kelang deugan masa antafiktus normal pada sebagian kasus danperburukan hebat pada kasus lain. Pemindaian kepala dengan sonografi, computedtomograp/ry, ztau magnetic rerlnance irzagtngttdakhanya bermanfaat secara dragnostik,tetapi juga membed banyak pemahaman tentang etiologi dan ftekuensi pet darahanintrakranium. Sebagai contoh, perdatahan periventrikel dan intraventrikel tetjadrpada neonatus yang lahir cukup Prematur (ihat Bab 37), dan perdarahan inibiasanya tetjadi tanpa ttauma lahir.SEFALHEMATOMSefalhematom biasanya disebabkan oleh cedera pada pedosteum tengkotakselama persalinan dan pelahkan, meskipun dapat juga trmbul tanpa traumalatit. 317

318 lll Bayi Baru tahirInsidensinya adalah 2,5 persen. Petdatahan dapat te{adr di satu atau kedua tulangparietal. Tepi periosteum membedakan sefalhematom dad kaput suksedaneum(Gbt. 39-1). I(aput terdiri atas pembengkakan lokal kulit kepala akibat edemayang tedetak di atas periosteum. Selain itu, sefalhematom mungkin belum timbulbeberapa jam setelah lahir, sering tumbuh semakin besar dan lenyap hanya setelahbeberapa minggu atau bahkan bulan. Sebaliknya, kaput suksedaneum betukuran maksimal saat lahir, tr-rmbuhsemakin kecil, dan biasanya hilang dalam beber^p^ )am jika kecil, dan beberapahad jika besar. Bertambahnya ukuran hematom dan tanda-tanda lain perdatahanekstensif merupakan indikasi pemedksaan lebih ianjut, tetmasuk pemeriksaantadiogtafik dan penilaian faktot pembekuan.CEDERA SPINALSctelah traksi pada pelahiran sun€tsang dapat tetjadi peregangan betlebihan kordaspinal-is dan petdaraha,n, dan bahkan dapat terjadr ftaktut atau dislokasi vertebra.Fotsep rotasional juga dilaporkan berkaitan dengan trngginya angka cedeta spinalservikalis.CEDERA PLEKSUS BRAKIALISCedera im relatif sedng tetjadi dan dijumpar ^nt^r^ 1 dad 500 hrngga 1 dad 1000betsalinan aterm. N{eningkatnya berat lahir dan petsalinan bokong merupakanfaktor risiko srgnifikan dan dibahas secara tinci di Bab 29 dan 61. Paralisis Dachenne atau Erb secata tidak tepat dianggap terjadr hanya pzdabayi besat dan distosia bahu. I{enyata nnya, hanya 30 persen cedera pleksusbrakialis terjadr pada bayt makroskopik jika hal itu didefimsikan sebagai beratbadan lahir 4000 g atau lebih. Lesi neurologrs ini meliputi paraiisis otot deltoiddan inftaspinatus, setta otot-otot fleksor iengan bav'ah, men,vebabkan lengan Kulit kepala Periosle!m. Tulang tengkorakGBR. 39-1 Perbedaan antara kaput suksedaneum besar (kiri) dan sefalhematom (kanan). Pada kaputsuksedaneum, efusi terletak di atas periosteum dan berisi cairan edema; pada sefalhematom, lesiterletak di bawah periosteum dan berisi darah.

39 Cedera pada Janin dan Neonatus 3r9keselutuhan lunglai di sisi tubuh dengan lengan bawah mengalami ekstensidan rotasi intefnal. Fungsi jati-jan biasanya dipertahankan. Lesi kemungkinante{adi akibat peregang n atalrobeknya akat atas pleksus brakial,is. I{arena untukmelahirkan'bahu pada presentasi kepala normal sering dilakukan ttaksi kepalalateral, paralisis Erb dapat terjadi pada persal-inan yang tampaknya trdak sulit.Meskipun jarang, Uauma mungkin terbatas di sataf-sataf bawah pleksus brakialisdan menyebabkan paralisis tangan, atatt paraliit Klurnpke.PARALISIS WAJAHParalisis wajah mungkin sudah tedihat di ruang betsalin atau mungkin trmbulsegefa setelah lahir. Cedetz dapat disebabkan oleh tekanan yang ditimbulkanoleh daun posterior fotsep pada foramen stilomastoideus, yaitu tempat keluatnyasaraf fasiabs. Jelas bekas fotsep mungkin tampak jelas di wajah. I{eadaan ini jugadrjumpai pada petsalinan spontan. Itelainan biasanya sembuh spontan.FRAI(IURFraktar klauikala terny^t^ sefing tetiadi jika dilakukan penelitian yang teliu.I{elainan ini diidentifikasi pada hampir 1 I dati 1000 kelahitan hidup dan umumnyadranggap sebagai keadaan yang trdak dapat diperkirakan dan dicegah. ,Fraktur hameru: leblh lanng terladi. I(esulitan yang dijumpai saat pengeluatanbahu pada presentasi kepala dan lengan ekstensi pada letak sungsang seringmenyebabkan fraktut ini. Akan tetapi, hingga 70 petsen kasus tetjadi padapersalinan normal. Fraktur ekstremitas at^s yang berkaitan dengan persalinanseting berjenis greenilick,meskipun dapat terjadi fraktur komplet disertai lumPangundih tulang. I{lavikula dan tulang-tulang panjang harus dipalpasi pada semuaneonatus yang dicurtgai mengalami fraktut, dan semua krepitasi atau iregulatitas)'ang tidak lazim harus segera diperiksa secata radiografik' Fraktur.fernur telatif jarang teriadi dan biasanya betkaitan dengan persalinanbokong. Praktur tengkorak dapatterjadr akibat upaya mengeluarkan ianin dengan paksa,terutama dengan forsepi persalinan spontan; atau bahkan sesar.CEDERA OTOTCedera pada otot sternoldeidomastoideus dapat teriadr, tetutama selamapetsalinan bokong. Mungkin teriadi tobekan otot atau selubung fasia sehinggaterjadi hematom dan konttaksi gtadual akibat sikatriks. Sewaktu leher memanjangkatena pfoses pertumbuhan normal, kepala secara bettahap berputat ke arahsisi cedeta karena otot yang rusak menjadi kutang elastik dan tidak memanjang

320 lll Bayi Baru Lahirdengan kecepatan y^fig sam2- dengan padanan kontralateralnya yang tumbuhnormal sehingga terjadi tortiko/it.SINDROM PITAAMNIONI(onstriksi cincin fokal di ekstemitas disertai terpurusnya jari atau anggota badanmetupakan penprht yang jatang dijumpai. Pembentukan keiainan ini masihdipetdebatkan. Beberapa penehti bersikeras bahwa kegagalan plasma germinalbiasanya merupakan penyebab kelainan ini. Peneiiti yang lain berpendapat bahwalesi terjadi akibat ruptur dini amnion, yang kemudian membenruk pita-pita kuatyang lekat dan menyebabkan konsttiksi serta kadang-kadang hingga memutuskaneksttemitas janin.DEFORMITAS P OSTURAL KONGENITALFaktor-faktor mekanis yang teriadi akibat kurangnya volume cairan amnionberkepanjangan dan restriksi yang ditimbulkan oleh rongga uterus berukurankecil dan berbentuk tidak normal dapat menyebabkan janin yang sedang tumbuhkemudian mengaiami pola deformitas tersendiri, termasuk talipes atau c/ubfoot(ari tabuh), skoliosis, dan dislokasi panggul (hhat Bab 15). Oligohidremnion jugadapat menyebabkan hipopiasia paru. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 39 lYi/liaru Obstetnn, ed. ke-21.

40 Aspirasi Mekonium, Paralisis Sereb ral, dan Penyakit Lain padaJanin dan NeonatusDISTRES PERNAPASAN PADA BAYI ATERMBayi atetm dapat mengalami penyulit pemapasan yang signifikan, meskipunjauh lebih jarangdrbandingkan mereka yang laht prematur (lihat Bab 37). I(ausaumum pada bayi aterm adalah sepsis dan pneumonia yang didapat intrauterus,hipertensi pulmonalis persisten, sindrom aspirasi mekonium, dan perdarahanpatu. Septikemia, terutama akibat penyakit streptokokus grup B, merupakankausa distres pernapasan yang dattf sering pada bayi atetm. Terapi serupa dengan terapi pada distres pernapasan akibat defisiensisutfaktan pada neonatus prematur sepetti yang drjelaskan sebelumnya (ihat Bab37). I(emajuan di bidang perav/atan neonatus telah meningkatkan angka kesintasandan menurunkan morbiditas. Dua kemajuan penting adalah pemakaian ventilasiosilatorik frekuensi nngg, (htgh-frequencl osdl/ator1 uentilation), dan pemakaian nitatoksida sebagai vasodilator paru untuk hipertensi pulmonaris. Drbandingkandengan terapi tradisional, nitat oksida secata signifikan memperbaiki oksigenasidan mengurangi insidensi kematian ^t^D pedunya oksigenasi membraneks trakorp oteal (E CMO, ex tra c o rp o re a / n em b ra n e oxltge n ali o n) .Aspirasi MekoniumIni adalah suatu penyakit paru yang p arahyang drtandai oleh pneumonitis kimiawidan obstruksi mekanis saluran napas. Penyakit ini terjadi akibat inhalasi cairanamnion yang tercemar oleh mekonium sehingga tetjadi peradangan jaringan parudan hipoksia. Inhalasi ini dapat teladt sebelum persalinan, selama petsalinan,atau saat pelahiran. Pada kasus yang berat, proses patologis berkembang menjadihipettensi pulmonalis persisten dan kematian. Pada sekitar 20 persen kehamilan aterm, cairan amnion tercemar olehkeluarnya mekonium janin. Dahulu, hal ini dianggap sebagai tanda \"disttes janin\"yang te{adi hanya sebagai tespons terhadap hipoksia. Akan tetapi, sekarangdiakui bahwa pada sebagian besar kasus keluatnya mekonium adalah manifestasidari pematangan notmal saluran cerfi^, at^D akibat stimulasi vagus yang tak-terhindarkan akibat penekanan taljt pusat. Akan tetapi, secata globai hal ini tetapmenjadi penanda gangguan hasil akhir neonatus. Aspkasi cairan amnion yang tercemar oleh mekonium sebelum petsalinanmerupakan kejadran yang telatif sering. Pada janin sehat dengan oksigenasi baikdan volume cairan amnion notmal, mekonium mengalami pengenceran dan 321

322 lll Bayi Baru Lahircepat dibersihkan dad paru oleh mekanisme fisiologis normal. Akan tetapi, padasebagian bay, mekonium yang terhirup tidak bersih, dan terjadilah sindromaspirasi mekonium. Sindrom iru dapat ter;adi seteiah petsalinan normal, tetapilebih sering dijumpai pada kehamilan postterm atau berkaitan dengan hambatanperrumbuhan janin. I(onsentrasi mekonium bervariasi, dan sin&om lebih besarkemungkinan terjadi jika mekoniumnya kental atau \"pekat\". I{ehamilan yangberisiko paling tinggi adalah yang caban amnionnya betkurang, disertai olehpenekanan tali pusat atau insufisiensi uteroplasenta yang dapat menyebabkankeluarnya mekonium. Pada kasus-kasus ini, mekonium kental dan tidak mengalamipengenceran sehingga janin tidak dapat membersihkannya. PencegahanBanyak studi awal meng'isyaratkan bahwa sindtom aspfuasi mekonium dapatdicegah dengan peng'isapan orofating bayi setelah kepala lahir, tetapi sebelumdada lahir. Tindakan ini ker4udian diikuti oleh visual-isasi pita suara denganlaringoskop, dan jika tedihat mekonium, pengrsapan lanjutan dilakukan padatrakea. Meskipun protokol kombinasi obstetrik-pediatrik ini sering digunakan,namun efektivitasnya dalarr:. mencegah sindrom aspirasi mekonium masihdipertanyakan. Arnnioinfu:iAmnioinfusi (lihat Bab 22\ dllapotkan menurunkan risiko sindtom aspirasimekonium. Mekanismenya diperkrrakan melalui pengurangan penekanan talipusat, deselerasi variabel, dan megap-megap bayi. Janin yang telah mengalamiaspirasi mekonium sebelum awitan petsalinan kecil kemungkinan memperolehrrtanfaat dari tindakan ini.PenatalaksanaanMulut dan lubang hidung hatus diisap dengan cetmat sebelum bahu lahir. Pipetkatet biasanya sudah memadai. Del,ee lrap juga dapat digunakan, tetapi hatusdihubungkan ke pengrsap di dinding sehingga asisten tidak mengisap denganmulutnya. Bay yang mengalami deptesi ata;u y^ng mengeluarkan mekonium kentalberbutir-butir, diletakkan di penghangat tadiasi dan sisa mekonium dr hipofadngdikeluarkan dengan pengisapan di bawah visualisasi langsung. Ttakea kemudiandiintubasi dan mekonium di jalan napas sebelah bawah dirsap. Lambungdikosongkan untuk menghindari kemungkinan aspirasi mekonium lebih lanjut.Masih drperdebatkan apakah bap aktif dengan cairan amnion lercemar ringanmekonium pedu menjalani pengisapan trakea seperti itu.

40 Aspirasi Mekonium, Paralisis Serebral, dan Penyakit Lain 323PARALISIS SEREBRALEtiologi paralisis sefebfal telah diperdebatkan sejak tahun 1862 saat seofangdokter di l,ondon, Will-iam Little, melaporkan 47 anak dengan dgiditas spastikdan menduga asfiksia lahir yang menyebabkan kelainan iru. Sigmund Freudmempertanyakan skenario ini lebih dari 100 tahun yang lalu karena pfosespelahimn yang abnormal sering tidak merumbulkan cacat seperti ini. Sekarangdiakui bahwa paralisis serebral disebabkan oleh kombinasi faktor genetik,fisiologis, lingkungan, dan obstetris. Meskipun patalisis serebtal metupakan suatupenyakrt multifaktor kompleks, namun dugaan bahwa asfiksia lahir metupakanetiologr telah bertah^n1^m^ dan telah memengaruhi opini dan ptaktik banyakdokter kebidanan dan anak. Mitos ini kemungkinan besar menjadi satu alasanutama yang menyebabkan paling sedikit satu dari empat bayi di Amerika Serikatdilahirkan melalui sesaf. Sayangnya, meskipun tefjadi peningkatan bermaknaangka sesar dalam 50 tahun tetakhir, namun belum ada penutunan betmaknaangka paralisis serebral. Sebagian doktet kebidanan, anak, dan sataf-dan boiehdikatakan hampir semua pengacz;t^ pihak penggugat masih salah menyangkabahr.ra banyak kasus paralisis serebral disebabkan oleh \"asfiksialahir\"' Menurut Aneimn College of Obstetician.r and Glnecologitlr (1998), asfiksia lahirdrdefinisikan sebagai (1) aideruia metabolik ltail camparanlang berat (pH <7,00)yngditentukan dai sanpel darab artei urubilika/it (2) &or Apgar 0 vmpai j ltang menelaplebih dai 5 rnenif, dan (3) tanda-tanda g/ala tita nearlllgtr pada neonatut nim/n1a'k/ang, koma, ataa hipotonut, atau disfungti ntu alau lebih islen berikut: kardiouatkular,figa$ro i n t e i n a /, h en a t o /ogi s, p a ru, a tau gi nj a /. Palsi serebral adalah suatu gangguan motodk nonprogresif, mengenai safuatau lebih anggota badzn yang menyebabkan spastisitas otot atau patalisis.Epilepsi dan retatdasi mental juga mungkin berkaitan dengan paralisis setebraltetapi biasanya tidak betkaitan dengan asfiksia perinatal jika tidak ada patalisisserebrai. Palsi serebtal dapat dikelompokkan betdasarkan jenis drsfungstneurologis (spastik, diskinetik, atau ataksik) dan oleh jumlah anggota badan yangtetkena (kuadriplegia, diplegia, hemiplegia, atau monoplegia)' Tipe utama paralisis setebral adalah (1) kuadrtplega $astik, yang banyakberkaitan dengan retardasi mental dan gangguan kejang; (2) diplegra, yang seringdijumpai pada bayi prematur atau berat badan lahir tendah; (3) hentplegia; (a) tipekoreoateloid; dan (5) uaian camPtlrazi. Retardasi mental betmakna yang didefinisikansebagai Intelltgence puotienr (IQ) kurang dari 50, diiumpai pada 25 persen kasusparalisis setebral.Insidensi dan Korelasi EpidemiologiInsidensi patalisis setebtal adalah sekitar 1 sampai 2 pet 1000 kelahiran hidup.Hal yang utama, insidensi pada dasarnya trdak berubah sejak tahun 1950-an,

324 lll Bayi Baru Lahir dan bahkan di beberapa negara angkanya meningkar. seperti dapat diperkirakan, insidensi paralisis serebral meningkat secara bersamaan dengan meningkatnl,a kesintasan bayi berat badan laht rendah. Itemajuan dalam bidang perawatan ba;ri sangat prematur teiah rnemperbaiki kemampuan hidup mereka, tetapi bukan tanpa cacat signifikan sepetti paralisis serebrai. Faktor risiko yang paling seringberkaitan dengan paralisis serebtai adalah (1) kelainan generik seperti retardasimental ibu, mikrosefalus, dan rnalformasi kongenital; e) berut badan lahir kurangdan 2000 g; (3) usia gestasi kurang dan 32 mrnggu; dan ('l) infeksi (Tabei 40-1).Kejadian IntrapartumPara dokter obstetrik dan sistem peradilan sccara alarni ingin mengetahui apakahparalisis setebral berkaitan dengan kesalahan penatalaksanaan persalin an y^ngsebenatnya dapat dicegah atau drhindari. Hai ini tidak tepat karena harnpir70 hingga 90 persen kasus disebabkan oleh faktor-faktor di luat asfiksiaintapartum. Peran pemantauan janin elektronik kontinu dalam merrperkirakanatau memungkinkan pencegahan paralisis serebral juga telah diteliu. Data dariberbagai sumber menunjukkan bahrva perranreuan semacarn itu trdak dapatmemptediksi atau mengurangi risiko paralisis serebral. Selain itu, belum ada poladenyut jantung janin tertentu yang diketahui bersifat predrktrf untuk paralisissetebral QthatBab 22).Ensefalopati NeonatusEnsefalopati neonatus digunakan untuk menjelaskan suatu sinclrom tertentuadanya gangguan ftingsi neurologrs pada beberapa hari pertama kehidupanbayi atetm. I{elainan ini mencakup kesulitan memulai dan rnempertahankanpernapasan, penurunan tonus dan refleks, tingkat kesadaran subnormal, dankejang yang sering. I(elainan ini diperktakan disebabkan oleh gangguan hipoksik-iskemik (ensefalopati hipoksik-iskemi\ atau HIE), meskipun wakru terjadinyaTABEL 40-1 Faktor Risiko Pranatal dan Perinatal pada Anak Paralisis Serebral, 'Daur haid lama (> 36 hari) t i ,'rHidramnionPeniisahan plasenta prematu rlnterval antara dua kehamilan < 3 bulan atau ) 3 tahun.Berat kjadan lahir < 2000 g :, .,,Letak sungsang, presentasi wajah, atau letak lintangCacat lahir yang berat | '. '' ,''Cacat lahir yang tidak berat ,Waktu untuk menangis lebih dari 5 menit :Berat plasenta rendah

40 Aspirasi Mekonium, Paralisis Serebral, dan Penyakit Lain 325gangguan tidak selalu diketahui. Ensefalopati ringan biasanya didefinisikansebagai kewaspadaan yang bedebihan, i,ritabilitas, kegelisahan, serta hipertoniadan hipotonia. Ensefalopati sedang bermanifestasi sebagai letatgi, hipertoniaberat, dan kadang-kadang kejang. Ensefalopati betat didefinisikan dengan koma,kejang berulang, dan apnea rekuten. Ensefalopati betat merupakan ptediktotkuat paralisis serebral dan gangguan kogrutif di masa mendatang.HIPERBILIRUBINEMIABilitubin tak-terkonjugasi atau bebas mudah menembus plasenta dati sirkulasijanin ke silkulasi ibu dan sebaliknya, jika kadar bilirubin tak-tetkonjugasi diplasma ibu tinggi. Bilirubin glukutonida dari janin bersifat larut a:tt dan biasanyadieksktesikan ke dalam empedu oleh hau dan ke dalam urine oleh ginjal jikakadarnya di plasma meningkat. Sebaliknya, brlirubrn tak-terkonjugasi janin trdakdiekskresikan di utine atau empedu dan dapat menyebabkan penyakit serius padabayi.KernikterusI{ekhawatiran utama pada hipetbi-lirubinemia tak-tetkonjugasi pada lamn-neonarus, terutama neonatus prematur, adalahketetkaitannya dengan kernikterus.Noda kuning di ganglia basalis dan hipokampus oleh bilirubin menunjukkandegenetasi betat regio-regro ini. Bayyangbertahan hidup mengalami spastisitas,inkoordinasi otot, dan retardasi mental dengan derajat bervariasi. Terdapat korelasipositil ant^ta kerniktetus dan kadar bilirubin tak-terkonjugasi yang lebih deri 1Bsampai 20 mg/ dl,meskipun kernikterus juga dapat te{adi pada konsentrasi yangjauh lebih rendah, terutama pada bayi yang sangat prematlu.Iktetus ASIIktertrs pada bayi yang mendapat ASI (brea$ nilk jaundicl betkaitan denganekskresi pregnane-3a,2}p diolibu ke dalam ASL Stetoid ini menghambat konju-gasi biluubin dengan menghambat aktivitas glukutonil transfetase. Susu sapi danmanusia tampaknya menghambat reabsotpsi bilirubin bebas, sedangkan susu datiibu dengan anak yang mengalami ikterus tidak, dan bahkan mungkin mening-katkan reabsotpsi. Pada ikterus ASI, kadat bilitubin setum meningkat mulai seki-tat hari keempat setelah lahir hingga maksimum pada 15 hari. Jika meny-usuidilanjutkan, kadat tinggi akan menetap selama 10 hingga 14 hari lagi dan se-cara perlahan menurun dalam beberapa minggu. Belum pernah dilaporkan kasuskernikterus akibar fenomena ini.Iktetus FisiologisSejauh ini bentuk tetsedng iktetus tPaka-dtaetkboanyjiumgaastui nt,obnihlierumboinlitiskeatudmalahme^Pni^nyg^knagtdisebut sebagai iktetus fisiologik.

326 lll Bayi Baru Lahirselama 3 hingga 4 hari untuk mencapai kadat serum sekitar 10 mg/dl dankemudian tutun cepat. Pada bayi prematut, peningkatan ini lebih lama danmungkin lebih berat.TerapiFototerapi saat ini digunakan secata luas untuk mengobau hiperbilirubinemia.Melalui mekanisme yang belum diketahui, cah^y\" tampaknya meningkatkaneksktesi bilirubin tak-terkonjugasi oleh hati. Pada sebagian besar kasus, lototerapimenvebabkan oksidasi biLirubin sehingga kadat bilirubin berkutang. Diupal,akanagar sebanyak mungkin permukaan kulit yang terpajan, bayi harus dibolak-balikseriap 2 jam dengan pemantauan suhu ketat untuk mencegah dehidtasi. Lampufluotesens yang digunakan harus memilikr panjang gelombang yang sesuai, dankelopak mata hatus drtutup serta diiindungi sepenuhnya dan cahaya. Brlirubinserum hatus dipantau selama paling sedikit 24 )am setelah fototerapi dihentikan.N{eskipun jarang, mungkin dipetlukan transfusi tukar.HIDROPS FETALIS NONIMUNFltdrops didefinisikan sebagai adanva cairan bedebrhan di dua atau lebrh bagrantubuh, seperti toraks, abdomen, atau kulit, dan biasanya berkaitan denganhidramnion serta penebalan plasenta. I{arena pemetiksaan ultrasonografi telahdilakukan secata tutin, hidrops janin lebih sedng teridenufikasi dan etiologinyaiering terungkap. Berbagai mekanisme patogenik (Tabel40-2) dapat menyebabkanhidrops janin. Prognosis hidtops yang disebabkan oleh salah satu dari mekanismetetsebut butuk, terutama jika didiagnosis sebelum 24 minggu.DiagnosisEvaluasi uhratound n'nngkin dapat membantu menegakkan diagnosis. Betgantungpada keadaan, mungkin perlu dilakukan analisis terhadap darah ibu berupaelektroforesis hemoglobin, apusan I{leihauer-Betke, Coombs indirek, serta ujisetologis untuk sifilis, toksoplasmosis, sitomegalovirus, rubela, dan parvovirus819. I{ordosentesis mungkin pedu untuk menentukan kadoupe, konsentrasi danelektroforesis hemoglobin, transaminase hati, dan uji serologrs untuk antibodiIgM spesifik untuk infeksi.PenatalaksanaanSebagian atttmja jantung diterapi secara fatmakologis, anemia betat akibatperdarahan janin-ibu atau infeksi parvovirus dapat diterapi dengan transfusidatah, dan hidtops pada salah satu janin dalam sindtom ttansfusi kembar-ke-kembar (ihat Bab 71) mungkin meteda dengan amniosentesis terapetik. Akantetapi, karena sebag'ian besar kelainan yang berkaitan dengan sindtom ini akhirnya

Lain40 Aspirasi Mekonium, Paralisis Serebral, dan Penyakit 327TABEL 40-2 Kausa Hidrops Fetalis Nonimun dan Kelainan Klinis TerkaitKategori ':11sachtn,. :Kardiovaskular .' ',: ',:,Takiaiitmia ,\"', . Blok jantung kongenital Cacat anatomis (defek septum atiium; 6sisk ventrikel, hipoplasia jantung kiri. insufisienii katup pulmonalis, sienosis subaorta Ebstein, dilatasi jantung, defek kanalis ' atrioventrikel, ventqikel tunggal, tetralogi Fallot, penutupan prematu r foramen ovale; fibroelastosiE subendokardi um, dekstrokard ia d isertai stenosis pu lmoni k)Kromosom Sindrom Down (trisomi 21) Trisomi lain '' ' l SindromTurner Triploidi \" .Sindrom malformasi Cebol tanatoforik l At\":sil H;illip i::: Iil:; l'l,i n,*, i u H ipofosfatasia Osteogenesis i mperfekta i[::3::!lT::, 5indrom Neu-Laxova . Higroma kistik resesif Si ndrom Saldi no-Noonan Sindrom Pena-Shokei r,tipe IHemato og s Transfusi fetomaternal kron is Si nd rom Kasabach-Merritt Perdarahan ruanE-tertutup in-utero Trombosis kaval, porla, atau femoraiisKehamllan kembar ili::il[ilT::';:*:i;[',I\"Jfil,Pernapaian.., Herniadiafragmatika ' Malformasi adenomatosa kistik H ipoplasia paru Hamartoma paru Teratoma mediastinum Kilotoraks kongenitalKemih Stenosis atau atresia uretra Obstruksi leher posterior Per{orasi kandung kemih spontan Prune belly Kandung kemih neurogenik disertai refluks LJreterokel (berlan jut)

328 lll Bayi Baru LahirTABEL 40-2 (lanjutan) Kausa Hidrops Fetalis Nonimun dan Kelainan KlinisTerkaitSumber: Dimodifikasi dari Holzgreve W, Curry CJR, Colbus MS, Callen PW, Filly RA, Smith jC:lnvestigation of non immune hydrops fetalis. Am J Obstet Cynecol 1 50:805, 1 984.terbukti fatal bagi janin atau neonatlrs, terapi sering udak mungktn dilakukan.Secara umum, jika hidropsnya menetap, dan kelainan jantung serta aneupioiditelah disingkirkan, dan janin cukup matur untuk bettahan hidup, janin hatusdilahirkan. Janin yang sangat prematur biasanya ditangani dengan meflunggu.ARITMIAJANTUNG JANINGargguan kama jantwng janin semakih sering diketahui betkat meluasnyapenggunaan real-Iime ahratound. Sebagian besat aritmia ini bersifat sementara danjinak, namun beberapa takiaritmia, jika menetap dapat menyebabkan gagal jantungkongestif, hidrops nonimun, dan kematian janin. Bradikardi yang berkepanjangan,meskipun iebih jatang berkaitan dengan hidtops, mungkin mengisyatatkanadanya patologi jantung yang mencakup lesi struktutal atar miokardrtis otoimun.