bab 19

19INFERTILITASAndon HestiantoroTujwan Instrwksional UmwmMemabami mekankme terjadinya infertilitas dan prinsip dasar tata lahsana infenilitas.Tujwan Instrwksional Kbwsws1. Mampw menjehskan mekanisme terjadinya infenilitas.2. Mampu menjelaskan rasionalisasi uta laksana infertilitas3. Mampu menjelaskan sistem rujukan.PENDAHULUANInfertilitas merupakan masalah yang dihadapi oleh pasangan suami istri yang telahmenikah selama minimal satu tahun, melakukan hubungan sanggama teratur, tanpamenggunakan kontrasepsi, tetapi belum berhasil memperoleh kehamilan. Pada prin-sipnya masalah yang terkait dengan infertilitas ini dapat dibagi berdasarkan masalahyang sering dijumpai pada perempuan dan masalah yang sering dijumpai pada lelaki.Pendekatan yang digunakan untuk menilai faktor-faktor yang terkait dengan inferti-litas tersebut digunakan pendekatan organik, yang tentunya akan sangat berbeda antaralelaki dan perempuan. Faktor tersebut dapat sa)a merupakan kelainan langsung organ-nya, tetapi dapat pula disebabkan oleh faktor lain yang mempengaruhinya seperti fak-tor infeksi, faktor hormonal, faktor genetik, dan faktor proses penuaan. Mengingat tu-lisan ini terutama ditujukan untuk materi pembelajaran bagi pengelola kesehatan padatingkat primer, maka tentu tulisan ini akan lebih banyak memuat materi-materi yangkiranya dapat dimanfaatkan bagi pengelola kesehatan pada level tersebut, termasuk di-

INFERTILITAS 425iengkapi dengan indikator-indikator yang perlu diketahui untuk terselenggaranya sis-tem rujukan yang baik.Mengingat'faklor usia merupakan faktor yang sangat mempengaruhi keberhasilanp..rgob\".tri, maka bagi p...-prrn berusia 35 tahun atau lebih tentu tidak perlu harus-.rr\"rrrrgg,, selama ,ri, irhrr.r. Minimal enam bulan sudah cukup bagi pasien dengan-rrrla[l.rfe.tilitas untuk datatg, ke dokter untuk melakukan pemeriksaan dasar. istri Infertilitas dikatakan sebagai infertilitas primer jika sebelumnya Pasangan- suamibelum pernah mengalami kehamilan. Sementara itu, dikatakan sebagai infertilitas. se-k rrd..lika prrr.rgri suami istri gagal untuk memperoleh kehamilan setelah satu tahun , tanpa menggunakan kontrasepsi apa pun.^pascapersalin an atau pascaabortus dalam (84%) perempuan akan mengalami kehamilan D\"irp\".r puluh empat persenkr*., *rktr, .rt, trhlr.r i..r.*, p..rikahan bila mereka melakukan hubungan suamiistri secara teratur ,r.rp, L.nggunakan kontrasepsi. Angka kehamilan kumulatif akanmeningkat menjadi 92'/\" ketika lama usia pernikahan dua tahun'FAKTOR PENYEBAB INFERTILITASSecara garis besar penyebab infertilitas dapat dibagi menjadi faktor tuba dan pelvik(35%),\"faktor lelaki (35%), faktor ovulasi (15%), faktor idiopatik (10%), dan faktorlain (5%). (Tabel 19-1) Tabel 19-1. Faktor-faktor penyebab infertilitasf.rt ,- *U, aan faktor pelvik (sumbatan atau kerusakan tuba akibat Fersen 35perlekatan atau akibat endometriosis;Faktor lelaki (abnormalitas jumlah, moriliras dan/atatt morfoiogi sperma) 35Disfungsi ovulasi (or,rrlasi jarang atau tidak ada ovulasi) 1,5 10Idiopatik 5Lain-lain endometrium/dan kelainan bentuk uterus Penelitian yang dilakukan Vang 2003, berdasarkan pengamatan terhadap 518 pasang.-an suami irt.i y.'\"g berusia antara 2a - 34 tahun dijumpai 5O%- kehamilan terjadi diJrh- drp siklus h\"aid pertama dan 90\"/, kehamilan terjadi di dalam enam siklus haidpertama. Vang *e.remukan bahwa angka fekunditas per bulan adalah berkisar antara30 - 35%.Non-OrganikUsialJsia, tenrtama usia istri, sangat menentukan besarnya kesempatan Pasangan suami.istriuntuk mendapatkank.trr*rIr. Terdapat hubungan yang terbalik antara bertambahnyausia istri d.rrjr., penunman kemu.rgkinan untuk-mengalami kehamilan. Sembilan puluh

426 INFF,RTII,ITASempat persen (94\"/\") perempuan subur di usia 35 tahun atau 77o/o perempuan subur diusia 38 tahun akan mengalami kehamilan dalam kurun waktu tiga tahun lama pernikahan.Ketika usia istri mencapai 40 tahun maka kesempatan untuk hamil hanya sebesar limapersen per bulan dengan kejadian kegagalan sebesar 34 - 52%. (Speroff L) Akibat masalah ekonomi atau adanya keinginan segolongan perempuan unruk me-letakkan kehamilan sebagai prioritas kedua setelah upaya mereka untuk meraih jenjangjabatan yang baik di dalam pekerjaannya, merupakan alasan bagi perempuan untuk me-nunda kehamilannya sampai berusia sekitar 30 tahun atau bahkan lebih tua lagi. Hal inimenyebabkan usia rata-rata perempuan masa kini melahirkan bayi pertarnanya 3,5 ta-hun lebih tua dibandingkan dengan usia perempuan yang dilahirkan pada 30 tahunyang lalu. Tentu hal ini akan memberikan pengaruh yangkuat terhadap penurunan ke-sempatan bagi perempuan masa kini untuk mengalami kehamilan.Frekuensi SanggamaAngka kejadian kehamilan mencapai puncaknya ketika pasangan suami istri melakukanhubungan suami istri dengan frekuensi 2 - 3 kali dalam seminggu. Upaya penyesuaiansaat melakukan hubungan suami istri dengan terjadinya ol'ulasi, justeru akan mening-katkan kejadian stres bagi pasangan suami istri tersebut, upaya ini sudah tidak direko-mendasikan lagi.Pola Hidwp. Alkohol Pada perempuan tidak terdapat cukup bukti ilmiah yang menyatakan adanya hubung- al antara minuman mengandung alkohol dengan peningkatan risiko kejadian infer- tilitas. Namun, pada lelaki terdapat sebuah laporan yattg menyatakan adanya hubung- an antara minum alkohol dalam jumlah banyak dengan penunrnan kualitas sperma.o Merokok Dari beberapa penelitian yang ada, dijumpai fakta bahwa merokok dapat menurun- kan. fertilitas perempuan. Oleh karena itu sangat dianjurkan untuk menghentikan kebiasaan merokok jika perempuan memiliki masalah infertilitas. Penurunan fertili- tas perempuan juga terjadt pada perempuan perokok pasif. Penurunan fertilitas juga dialami oleh lelaki yang memiliki kebiasaan merokok.o Berat Badan Perempuan dengan indeks massa tubuh yang lebih daripada 29, yang termasuk di dalam kelompok obesitas, terbukti mengalami keterlambatan hamil. Usaha yar',g pa- ling baik untuk menurunkan berat badan adalah dengan cara menjalani olahraga ter- atur serta mengurangi asupan kalori di dalam makanan.

INFERTILITAS 427OrganikMasalab VaginaVagina merupakan halyang penting di dalam tata laksana infertilitas. Terjadinya prosesreproduksi manusia sangat terkait dengan kondisi vagina yang sehat dan berfungsi nor-mal. Masalah pada vagina yang memiliki kaitan erat dengan peningkatan kejadian in-fertilitas adalah sebagai berikut.o Dispareunia: merupakan masalah kesehatan yang ditandai dengan rasa tidak nyaman atao rasa nyeri saat melakukan sanggama. Dispareunia dapat dialami perempuan atau- pun lelaki. Pada perempuan dapat disebabkan oleh beberapa faktor, antaralain adalah sebagai berikut. - Faktor infeksi, seperti infeksi kandida vagina, infeksi klamidia trakomatis vagina, infeksi trikomonas vagina, dan pada saluran berkemih. - Faktor organik, seperti vaginismus, nodul endometriosis di vagina, endometriosis pelvik, atau keganasan vagina. Dispareunia pada lelaki dapat disebabkan oleh beberapa faktor berikut. - Faktor infeksi, seperti uretritis, prostitis, atau sistitis. Beberapa kuman penyebab infeksi antara lain adalah Niseria Gonore. - Faktor organik, seperti prepusium yang terlampau sempit, luka parut di penis aki- bat infeksi sebelumnya, dan sebagainya.. Vaginismus: merupakan masalah pada perempuan yang ditandai dengan adanya rasa nyeri saat penis akan melakukan penetrasi ke dalam vagina. Hal ini bukan disebabkan oleh kurangnya zat lubrlkans atau pelumas vagina, tetapi terutama disebabkan oleh diameter liang vagina yang terlalu sempit, akibat kontraksi refleks otot pubokoksigeus yang terlalu sensitif, sehingga terjadi kesulitan penetrasi vagina oleh penis. Penyem- pitan liang vagina ini dapat disebabkan oleh faktor psikogenik atau disebabkan oleh kelainan anatomik. Faktor anatomi yang rcrkait dengan vaginismus dapat disebabkan oleh operasi di vagina sebelumnya seperti episiotomi atatkarena luka trauma di vagina yang sangat hebat sehingga meninggalkan jaringan parut.o Vaginitis. Beberapa infeksi kuman seperti klamidia trakomatis, Niseria Gonore, dan bakterial vaginosis seringkali tidak menimbulkan gejala klinik sama sekali. Namun, infeksi klamidia trakomatis memiliki kaitan yang erat dengan infertilitas melalui ke- rusakan tuba yang dapat ditimbulkannya.Masalab UterwslJterus dapat menjadi penyebab terjadinya infertilitas. Faktor uterus yang memilikikaitan erat dengan kejadian infertilitas adalah serviks, kal'um uteri, dan korpus uteri.

428 INFF,RTII,ITASFaktor serviks- Servisitis. Memiliki kaitan yang erat dengan teriadinya infertilitas. Servisitis kronis dapat menyebabkan kesulitan bagi sperma untuk melakukan penetrasi ke dalam kavum uteri. Adanya tanda infeksi klamidia trakomatis di serviks seringkali memi- liki kaitan erat dengan peningkatan risiko kerusakan tuba melalui reaksi imunologi.- Trauma pada serviks. Tindakan operatif tertentu pada serviks seperti konisasi atau upaya abortus profokatus sehingga menyebabkan cacat pada serviks, dapat menjadi penyebab terjadinya infertilitas.Faktor kavum uteriFaktor yang terkait dengan kar,.urm uteri meliputi kelainan anatomi kamm uteri danfaktor yang terkait dengan endometrium.- Kelainan anatomi kavum uteri. Adanya septum pada kavum uteri, tentu akan me- ngubah struktur anatomi dan struktur vaskularisasi endometrium. Tidak terdapat kaitan yang erat antara septum uteri ini dengan peningkatan kejadian infertilitas. Namun, terdapat kaitan yang erat antara septum uteri dengan peningkatan kejadian kegagalan kehamilan muda berulang. Kondisi uterus bikornis atau uterus arkuatus tidak memiliki kaitan yalg er^t dengan kejadian infertilitas.- Faktor endometriosis. Endometriosis kronis memiliki kaitanyang erat dengan ren- dahnya ekspresi integrin (avb3) endometrium yang sangat berperan di dalam proses implantasi. Faktor ini yang dapat menerangkan tingginya kejadian penyakit radang panggul subklinik pada perempuan dengan infertilitas. Polip endometrium meru- pakan pertumbuhan abnormal endometrium yang seringkali dikaitkan dengan ke- jadian infertilitas. Adanya kaitan antara kejadian polip endometrium dengan ke- jadian endometrium kroniks tampaknya meningkatkan kejadian infertilitas.Faktor miometriumMioma uteri merupakan tumor jinak uterus yang berasal dari peningkatan aktivitasprol,iferasi sel-sel miometrium. Berdasarkan iokasi mioma uteri terhadap miometrium,serviks dan kavum uteri, maka mioma uteri dapat dibagi menjadi 5 klasifikasi sebagaiberikut. Mioma subserosum, mioma intramural, mioma submukosum, mioma serviks,dan mioma di rongga peritoneum. Pengaruh mioma uteri terhadap kejadian infertilitashanyalah berkisar antara 30 - 5O%. Mioma uteri mempengaruhi fertilitas kemung-kinan terkait dengan sumbatan pada tuba, sumbatan pada kanalis servikalis, atau mem-pengaruhi implantasi (lihat Gambar 1.9-1).- Adenomiosis, adenomiosis uteri merupakan kelainan pada miometrium berupa su- supan jaringan stroma dan kelenjar yang sangat menyerupai endometrium. Sampai saat ini masih belum diketahui dengan pasti patogenesis dari adenomiosis uteri ini. Secara teoritis, terjadinya proses metaplasi jaringan bagian dalam dari miometrium (tbe jwnctional zona) yang secara ontogeni merupakan sisa dari duktus Muller. Ade- nomiosis memiliki kaitan yang erat dengan nyeri pelvik, nyeri haid, perdarahan utenrs yang abnormal, deformitas bentuk uterus, dan infertilitas.

INFERTILITAS 429 Gambar 19-1. Mioma submukosum yang sering dikaitkan dengan kejadian infertilitas.Masalab TwbaTuba Fallopii memiliki peran yang besar di dalam proses fertilisasi, karena tuba berpe-ran di dalam proses rranspor sperma, kapasitas sperma proses fertilisasi, dan transporembrio. Adanya kerusakan/kelainan tuba tentu akan berpengaruh terhadap angka fer-tilitas. Keiainan tuba yang seringkali dijumpai pada penderita infertilitas adalah sumbatantuba baik pada pangkal, pada bagian tengah tuba, maupun pada uiung distal dari tuba.Berdasarkan bentuk dan ukurannya, tuba yang tersumbat dapat tampil dengan bentukdan ukuran yang normal, tetapi dapat pula tampil dalam bentuk hidrosalping. Sumbat-an ruba dapat disebabkan oleh infeksi atav dapat disebabkan oleh endometriosis. Infek-si klamidia trakomatis memiliki kaitan yang erat dengan terjadinya kerusakan tuba.Masalab OoariwmOvarium memiliki fungsi sebagai penghasil oosit dan penghasil hormon. Masalah utamayang terkait dengan fertilitas adalah terkait dengan fungsi or,rrlasi. Sindrom ovarium po-Iikistik mempakan masalah gangguan ovulasi utamayang seringkali dijumpai pada kasusinfertilitas. Saat ini untuk menegakkan diagnosis sindrom ovarium polikistik iika dijum-pai dari tiga gejala di bawah ini.. Terdapat siklus haid oligoovulasi atau anor,'ulasi.. Terdapat gambaran ovarium polikistik pada pemeriksaan ultrasonografi (USG).. Terdapat gambaran hiperandrogenisme baik klinis maupun biokimiawi.

430 INFERTILITAS Empat puluh sampai tujuh puluh persen kasus sindrom ovarium polikistik rcrnyatamemiliki kaitan erat dengan kejadian resistensi insulin. Penderita infertilitas dengan obe-sitas seringkali menunjukkan gejala sindrom ovarium polikistik. Masalah gangguan omlasi yang lain adalah yang terkait dengan pertumbuhan kistaovarium non-neoplastik ataupun kista ovarium neoplastik. Kista ovarium yang seringdijumpai pada penderita infertilitas adalah kista endometrium yang sering dikenal de-ngan istilah kista cokelat. Kista endometriosis tidak hanya mengganggu fungsi orulasi,tetapi juga dapat mempengaruhi fungsi maturasi oosit. Untuk menilai derajat keparahan endometriosis, saat ini digunakan klasifikasi ber-dasarkan revisiAmerican Fertility Sociery (AFS). Pada kista endometriosis dengan AFSderajat sedang atau berat kejadian infertilitas dapat dikaitkan dengan kegagalan omlasi,kegagalan maturasi oosit, dan kegagalan fungsi tuba akibat deformitas tuba. Tindakan operatif untuk pengangkatan kista ovarium jika tidak dilakukan denganhati-hati dapat berakibat meningkatnya kejadian kegagalan fungsi ovarium, yang akansemakin memperbumk prognosis fertilitasnya.Masalab PeritoneumMasalah yang sering dikaitkan antara faktor peritoneum dengan infertilitas adanya fak-tor endometriosis. Endometriosis dijumpai sebesar 25 - 40% pada perempuan denganmasalah infertilitas dan dijumpai sebesar 2 - 5% pada populasi umum. Endometriosisdapat tampil dalam bentuk adanya nodul-nodul saja di permukaan peritoneum atau be-rupa jaringan endometriosis yang berinfiltrasi dalam di bawah lapisan peritoneum. En-dometriosis dapat terlihat dengan mudah dalam bentuk yang khas yaitu nodul hitam,nodul hitam kebiruan, nodul cokelat, nodul putih, nodul kuning, dan nodul merah,yangseringkali dipenuhi pula oleh sebaran pembuluh darah. Bercak endometriosis juga da-pat tampil tersembunyi tipis di bawah lapisan peritoneum yang dikenal dengan istilahnodul powder burn, dan ada pula bercak endometriosis yang tertanam dalam di bawahlapisan peritoneum E(de infiltrating endometrio sis) . Patogenesis endometriosis di rongga peritoneum seringkali dikaitkan dengan teoriregurgitasi implantasi dari Sampson atau dapat pula dikaitkan dengan teori metaplasia.Pertumbuhan endometriosis sangat dipengaruhi pula dengan paparan hormonal sepertiestrogen dan progestogen. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti hubungan yang erat antara endometrio-sis dengan kejadian infertilitas. Diperkirakan disebabkan oleh faktor-faktor imunologisyang kemudian berdampak negatif terhadap kerusakan jaringan.PEMERIKSAAN DASAR INFERTILITASPemeriksaan dasar merupakan hal yang sangat penting dalam tata laksana infertilitas.Dengan melakukan pemeriksaan dasar yang baik dan lengkap, maka terapi dapat di-berikan dengan cepat dan tepat, sehingga penderita infertilitas dapat terhindar dariketerlambatan tata laksana.infertilitas yang dapat memperburuk prognosis dari pasang-an suami istri tersebut.

INFERTILITAS 431AnamnesisPada awal pertemuan, penting sekali untuk memperoleh data apakah pasangan suamiistri atau salah satunya memiliki kebiasaan merokok atau minum, minuman beralkohol.Perlu juga diketahui apakah pasutri atau salah satunya menjalani terapi khusus sepertiantihipertensi, kartikosteroid, dan sitostatika. Siklus haid merupakan variabel yang sangat penting. Dapat dikatakan siklus haidnormal jika berada dalam kisaran antara 21 - 35 hari. Sebagian besar perempuan dengansiklus haid yang normal akan menunjukkan siklus haid yang beror,ulasi. Untuk men-dapatkan rerata siklus haid perlu diperoleh informasi haid dalam kurun 3 - 4 bulanterakhir. Perlu juga diperoleh informasi apakah terdapat keluhan nyeri haid setiap bu-lannya dan perlu dikaitkan dengan adanya penurunan aktivitas fisik saat haid akibatnyeri atau terdapat penggunaan obat penghilang nyeri saat haid terjadi. Perlu dilakukan anamnesis terkait dengan frekuensi sanggama yang dilakukan selamaini. Akibat sulitnya menentukan saat or,,ulasi secara tepat, maka dianjurkan bagi pasutriuntuk melakukan sanggama secara teratur dengan frekuensi 2 - 3 kali per minggu. Upayauntuk mendeteksi adanya olulasi seperti pengukuran suhu basal badan dan penilaiankadar luteinizing bormone (LH) di dalam urin seringkali sulit untuk dilakukan dan sulituntuk diyakini ketepatannya, sehingga hal ini sebaiknya dihindari saja.Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada pasutri dengan masalah infertilitas adalahpengukuran tinggi badan, penilaian berat badan, dan pengukuran lingkar pinggang. Penentuan indeks massa tubuh perlu dilakukan dengan menggunakan formula berat badan(kg) dibagi dengan tinggi badan (m2). Perempuan dengan indeks massa tubuh (IMT)lebih dari 25kg/m2 termasuk ke dalam kelompok kriteria berat badan lebih. Hal inimemiliki kaitan erat dengan sindrom metabolik. IMT yang kurang dari 19kglm2 se-ringkali dikaitkan dengan penampilan pasien yang terlalu kurus dan perlu dipikirkanadanya penyakit kronis seperti infeksi tuberkulosis (TBC), kanker, atau masalah kese-hatan jiwa seperti anoreksia nervosa atau bulimia nervosa. Adanya pertumbuhan rambut abnormal seperti kumis, jenggot, jambang, bulu dadayang lebat, bulu kaki yang lebat dan sebagainya (hirsutisme) atau pertumbuhan jerawatyang banyak dan tidak normal pada perempuan, seringkali terkait dengan kondisi hi-perandrogenisme, baik klinis maupun biokimiawi.Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan dasar yang dianjurkan untuk mendeteksi atau mengonfirmasi adanya olrr-lasi dalam sebuah siklus haid adalah penilaian kadar progesteron pada fase luteal madia,yaitu kurang lebih 7 hari sebelum perkiraan datangnya haid. Adanya omlasi dapat di-tentukan jika kadar progesteron fase luteal madia dijumpai lebih besar dari 9,4 mg/ml(30 nmol/l).

432 INFERTILITAS Penilaian kadar progesteron pada fase luteal madia menjadi tidak memiliki nilai diag-nostik yang baik jika terdapat siklus haid yang tidak normal seperti siklus haid yangjarang (lebih dari 35 hari), atau siklus haid yang terlalu sering (kurangdari2lharr). Pemeriksaan kadar thyroid stimwlating ltotmone (TSH) dan prolaktin hanya dilaku-kan jika terdapat indikasi berupa siklus yang tidak berovulasi, terdapat keluhan galaktoreata:u terdapat kelainan fisik atau gejala klinik yang sesuai dengan kelainan pada kelenjartiroid. Pemeriksaan kadar lwteinizing hormone (LH) dan follicles stimulating hormone (FSH)dilakukan pada fase proliferasi awal (hari 3 - 5) terutama jika dipertimbangkan terdapatpeningkatan nisbah LHIFSH pada kasus sindrom ovarium polikistik (SOPK). Jikadijumpai adanya tanya klinis hiperandrogenisme, seperti hirsutisme atau akne yangbanyak, maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar testosteron atau pemerlksaan freeandrogen index (FAI), yaitu dengan melakukan kajian terhadap kadar testosteron yangterikat dengan sex bormone binding (SHBG) dengan formula FAI:100 x testosterontotal/SHBG. Pada perempuan kadar FAI normal jika dijumpai lebih rendah dari 7. Pemeriksaan uji pascasanggama atau postcoial ,es, (PCT) mer-upakan metode pe-meriksaan yang bertu;'uan untuk menilai interaksi antara sperma dan lendir serviks.Metode ini sudah tidak dianjurkan untuk digunakan karena memberikan hasil yangsulit untuk dipercaya.Pemeriksaan Analisis SpermaPemeriksaan analisis sperma sangat penting dilakukan pada awal kunjungan pasutri de-ngan inasalah infertilitas, karena dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa faktorlelaki turut memberikan kontribusi sebesar 4Oo/\" terhadap kejadian infertilitas. Beberapa syarat yaflg harus diperhatikan agar menjamin hasil analisis sPerma yangbaik adalah sebagai berikut.. Lakukan abstinensia (pantang sanggama) selama 2 - 3 hari.o Keluarkan sperma dengan cara masturbasi dan hindari dengan cara sanggama terputus.o Hindari penggunaan pelumas pada saat masturbasi.. Hindari penggunaan kondom untuk menampung sperma.o Gunakan tabung dengan mulut yang lebar sebagai tempat penampungan sperma.o Tabung sperma harus dilengkapi dengan nama jelas, tanggal, dan waktu pengumpulan sperma, metode pengeluaran sperma yang dilakukan (masturbasi atau sanggama ter- putus).. Kirimkan sampel secepat mungkin ke laboratorium sperma.r Hindari paparan temperaturyang terlampau tinggi (> 38\"C) atau terlalu rendah (< 15'C) atau menempelkannya ke tubuh sehingga sesuai dengan suhu tubuh. Kriteria yang digunakan untuk menilai normalitas analisis sperma adalah kriterianormal berdasarkan kriteria World Healtb Organization O7HO) (Tabel tl-2). Hasildari analisis sperma tersebut menggunakan terminologi khusus yang diharapkan dapatmenjelaskan kualitas sperma berdasarkan konsentrasi, mortalitas dan morfologi sperma (Tabel 19-3).

INFERTII,ITAS 433 Tabel l9-2. Nilai normal analisis sperma berdasarkan kriteria \(HO Kriteria Nilai rrljukan normal 2 ml atau lebihVoiume\Waktu likuefaksi Dalam 50 menit 7,2 atar \ebihpH 20 juta per mililiter atau lebihKonsentrasi sperma 40 juta per ejakulat atau lebihJumlah sperma total 25\"/\" atar leblhLurus cepat (gerakan yang progesif 50% atau lebihdalam 60 menlt serelah ejakulasi (l) 30% atau lebih 75ok atau lebih yang hidup-lumlah antara lurus lambat 12) Kurang dari 1 juta per mililiterdan lurus cepat (l)Morfologi normalVitalitasLekositKeteranoan:derajat 7: gerak sperma cePat dengan -arah yang lurusderajat 2: gerak sperma lambat atau betputar-putarTabel t9-1. Terminologi dan Definisi Analisis Sperma Berdasarkan Kualitas Sperma' Terminologi DefinisiNormozoospermia Ejakulasi normal sesuai dengan nilai rujukan \WHOOiigozoospermiaAstenospermia Konsentrasi sperma lebih redah daripada nilai rujukan \flHOTeratozospermia Konsentrasi sel sperma dengan motilitas lebih rendah dartpada nilai rujukan \WHOAzospermiaAspermia Konsentrasi sel sperma dengan morfologi lebih rendah daripadaKristospermia nilai rujukan WHO Tidak didapatkan sel sperma di dalam ejakulat Tidak terdapat ejakulat Jumlah sperma sangat sedikit yang dijumpai setelah sentrifugasi Dua arau tiga nilai analisis sperma diperlakukan untuk menegakkan diagnosis adanyaanaiisis sperma yang abnormal. Namun, cukup hanyak melakukan analisis sPerma tung-gal jika pada pemeriksaan telah dijumpai hasil analisis sperma normal, karena pemerik--i\"r., ,rrlirir ip..-, yang ada merupakan metode pemeriksaan yang sangat sensitif.Untuk mengurangi nilai positif paisu, maka pemeriksaan analisis sperma yang berulanghanya dilakukan jika pemeriksaan analisis sperma yang pertarna menunjukkan hasilyang abnormal. Pemeriksaan analisis sperma kedua dilakukan dalam kurun waktu 2 - 4minggu.

434 INFERTILITAS Terkait dengan pelayanan kesehatan primer seperti puskesmas atau klinik dokterswasta, maka pemeriksaan infertilitas dasar yang dapat dilakukan pada pusat pelayanankesehatan primer dapat dilihat pada Tabel 19-4. Tabel 79-4. Pemeriksaan Infertilitas Dasar di Pusat Pelayanan Kesehatan Primer.je'nii trrelarnin., ....., ; . }eni$ pemeriksaan W.aktu rperneriksatn Fase folikularis awal (H3-4) LH Pagi hari sebelum pukul 9 Kecurigaan hiperandro genisme FSH TSHPerempuan Prolaktin Testosteron SHBGl-elaki Serologi rubela Walaupun sudah imunisasi Pap smear Analisis sperma Setelah abstinensi 2 - 3 hari Pemeriksaan pelengkap yang dapat dilakukan pada pusat layanan kesehatan primerdengan menggunakan fasilitas kesehatan sekunder atau tersier adalah pemeriksaan pe-lengkap untuk menilai kondisi potensi kedua tuba Fallopii yang dikenal sebagai histe-rosalpingografi (HSG). Pemeriksaan HSG merupakan pemeriksaan radiologis denganmenggunakan sinar-X dan zat kontras yang pada umumnya dilakukan oleh dokter spe-sialis radiologi.SISTEM RUJUKANDalam melakukan tata laksana terhadap pasutri dengan masalah infertilitas, diperlukansistem rujukanyang baik untuk menghindari keterlibatan dalam menegakkan diagnosisatav tata laksana yang terkait dengan keterbatasan yang dimiliki oleh pusat layanankesehatan primer. Terdapat indikator tertentu yang digunakan sebagai batasan untuk melakukan ru-jukan dari pusat layanan kesehatan primer ke pusat pelayanan kesehatan di atasnya se-suai dengan kemampuan yang dimiliki oleh masing-masing pusat layanan kesehatan.(Tabel 19-5) Dengan mengetahui indikator ini, pasutri dengan kriteria tertentu akan langsungdirujuk ke pusat layanan kesehatan yang lebih tinggi tanpa dilakukan tata laksana se-belumnya di pusat layanan kesehatan primer.

INFERTILITAS 435Tabel 19-5. Indikator Rujukan ke Pusat Layanan Infertilitas Sekunder dan Tersier.|enis,kelamih Indikatot;nrjukan Usia lebih dari 35 tahun Perempuan fuwayat kehamilan ektopik sebelumnya fuwayat kelainan tuba seperti hidrosalping. abses tuba, penyakit Lelaki radang panggul. atau penyakit menular seksual Riwayat pembedahan tuba, ovarium, uterus, dan daerah panggul lainnya Menderita endometriosis Gangguan haid seperti amenorea atau oligomenorea Hirsutisme atau galaktore Kemoterapi Testis andesensus, orkidopeksi Kemoterapi atau radioterapi Riwayat pembedahan urogenital Varikokel Riwayat penyakit menular seksual (PMS)RUJUKAN 1. Hull MG, Savage PE, Bromham DR, Ismail AA, Moris AF. The value of a single serum progesterone measurement in the midluteal phase as a criterion of a potentially fertile cycle (ovulasi) derived from treated and untreated conception cycle. Fertil Steril. 1982; 37(3):355-6a 2. Ly PL, Handelsman DJ. Emprical estimation of free testosterone from testosterone and sex hormone binding globulin immunoassays. European Journal of Endocrinology. 2a05; 152: 471-8 3. Fertility: assesment and treatment for people with fertility problems. Clinical guidelines. 2004. NICE 4. \(hitman elia GF, Baxley EG. A primary care approach to infertile couple. J Am Board Fam Pract. 2A0l; 14: 33-45 5. Jevitt CM. \X/eight management in gynecology care. J Midwifery'Women Health. 2005; 50: 427-30 5. \flilliam C, Giannopoulos T, Sherrif{ EA. Investigation of infertility with the emphasis on laboratory testing and with re{erence to radiological imaging. J Clin Pathol. 2007;56l.26t-7 7. Case AM. Infertility evaluation and management. Can Fam Physician. 2Oa3;49: 1.465-72 8. Ombelet lW, Cooke i, Dyer S, Serour G, Devroey P. Infertility and provision of fertility medical sewices in developing countries. Hum Reprod Update. 2008;14(Q: 6a5-12 9. Gnoth C, Godehardt E, Frank-Herrmann P, Friol K, Tigess J, Freundl G. Definition and prevalence of subfertility and infertility. Hum Reprod. 20a5;20(5): 1144-7 10. \Tiersema NJ, Drukker AJ, Dung MBT, Nhu GH, Nhu NT, Lambalk CB. Consequences of infertility in developing countries: results of quetionnaire and interview survey in the South of Vietnam. J Trans Med. zo05; a(5a): 1-8 11. Devroy P, fauser BCJM, Diedrich K. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Um Reprod Update. 2009 ; 15 (4) : 391-408