Bagian IV. Periode Pascapartum

BAGIAN IV PERIODE PASCAPARTUM



42 Periode Pascapartum NormalMasa nifas (puerperium) didefinisrkan sebagai periode dengan batasan wakruselama dan tepat setelah melahkkan. Akan tetapi, dalam pemakaian sehari-hari,masa ini L>rasanya mencakup 6 minggu pertama setelah melahirkan. Hal yangut^ma, adaptasi ibu terhadap kehamilan tidak selalu hilang total dalam 6 mrnggupascapartum.PERUBAHAN FISIOLOGISuterusSetelah persalinan, kaliber pembuiuh ekstrauterus berkutang hingga hampltmencapai keadaan prahamil. Lubang serviks betkontraksi secara petlahan, danselama bebet apahzi setelah persalinan lubang ini masih mudah dimasuki oieh duajart.Pada akhit minggu pertama, serviks menebal, dan kanalis terbentuk kembaLi.Os eksternus tidak pulih secara total ke bentuk pragravidnya. Os eksternus tetaPmelebar dan cekungan bilatetal di tempat lasetasi menetap sehingga meniaditanda serviks para. Setelah 2hanpertama, uterus mulai menciut sehingga daiarn2 minggu uterus telah tutun ke dalam rongga panggul seiati. Utetus memperolehkembali ukutan ptahamilnya dalam waktu sekitar 4 minggu (Gbt. 42-1).' AfterpainsPada multipafa, utelus sering berkontraksi dengan kuat pada inten al-intetvalteftentu dan menimbulkan afterpaint. Aftetpaint tetutama terasa jika bayi menyusuikatena pelepasan oksitosin. I{adang-kadang nyeri ini sedemikian hebat sehinggapasien memetlukan analgesik, tetapi nyeri umumrrya berkurang pada hari ketigapasczpartum. LnkiaPada awai masa nifas, peluruhan jaringan desidua menyebabkan pengeluatantabas vagina dengan lumlah bervariasi; rabas ini disebut lokia. Selama bebetapahari pertama setelah persalinan, Iokia mengandung cukup banyak datah sehinggaberwatna merah (lakia rubra). Setelah 3 atzu 4 hari, lokia menjadi semakin pucat(lokia rcrow). Setelah sekitar hati ke-10 karcnz adanya leukosit dan penutunankandungan ait, lokia tampak berwarna putih atau puuh kekuningan (okia a/ba).Lokia dapat menetap hingga 4 mtnggu.Subinuo/utiI(ata ini menerangkan penghenti^t1 ^t^u tetardasi r.nvolusi, pfoses saat utetussecata nolmal pulih ke ukurannya semula pada masa nifas. Ha1 ini disertai oleh

348 lV Periode Pascapaftum 17 hari pp 8 hari'ppI jam pp 1 4. hari pp:CBR. 42-1 Potongan melintang uterus yang dibuat setinggi tempat perlekatan piasenta yangsedang rnengalami involusi setelah persalinan. (pp pascapartum.) (Sumber: Dari Williams JW:Regeneration of the uterine mLrcosa after delivery with especial reference to the placental site. Ant lObstet Cynecol 22:664, 1931.)petdarahan uterus vang ilegulet atzLu bedebihan. Beberapa kausa sr:binvolusi,irang dikenali adalah retensi potongan plasenta dan endomettitis. i{elair-ran iniberespons terhadap pembedan terapi antlnikroba. Ergonovin (Etgotrate) ataumetilergonovin (Ivlethergin) 0,2 mg setiap 3 sampai 4 jam -celama 24 hingge -lBjarn dianjutkan oleh sebagian orang, tetapi efektivitasnva dipertanl'ak2n. I{adang-kadang, timbul perdatahan uterus }rang serius 1 san-rpai 2 minggumasa nifas. Hal ini pahng sering disebabkan olel, involusi abnotmal tempatperlekatan plasenta, mcsliipun dapat jr-rga disebabkan oleh retensi sebagianplasenta. I{uretase bedah kernungkinan akan rlenimbulkan trauma pada tempatirnplantasi dan mempetparah perdarahan. Parkland Hospital biasanya rnula-mula menetapkan tetapi konservatif dengan oksitosin inttavena, etgonovin,metilergonovin, atau prostagiandin untuk mengendalikan perdarahan. Secaraumllm, kutetase dilakukan hanya jika terus tetjadi perdarahan yang betmaknaatau tetjadi perdarairan betulang setelah terapi arval di atas.Saluran KemihI(ehrrmilan normal berkaitan dengan peningkatan bermakna ait ekstrasel dandiutesis setelah persalinan adalah p(oses fisiologis unnrk membalikkan haitetsebut. Diuresis biasanya tetjadi antara hari kedua dan keLima pascapartum.Distensi betlebihan, pengosongan yang tidak tuntas, dan residu urine yangberlebihan sering terjadi selama pedode ini dan memudahkan terjadinya infekstsaluran kemih. I{ateterisasi segera bagi mereka yang tidak dapat betkemih dapatmencegah sebaglan besar gangguan saluran kemih.

42 Periode Pascapartum Normal 341VaginaSeperti serviks, vagqna dan pintu luar vagina j^t^ng pulih ke dirnensi nulipata.Selain itu,. petubahan pada penyangga panggul selama persal-inan mungkinmempetmudah timbulnya prolaps uterus dan inkontinensia udne karena tekananpada masa seianjutnya.Petitoneum dan Dinding AbdomenLigamentum latum dan tetes memedukan wakru cukup lama untuk puJ-ih dariperegangan dan pelongg^ran y^ng terjadi selama kehamilan. Dinding abdomentetap lunak dan lembek akibat ruptut serat eiastik di kulit. Pemulihan strukrur inike normal memedukan waktu beberapa minggu, dan pemulihan dapat dipercepatdengan senam. Senam untuk memul,ihkan tonus dinding abdomen dapat dirnulaisetiap saat setelah persalinan per vaginam dan segera setelah nyeri di pcrutmenghilang pascasesar. Tidak dipedukan korset abdomen.DarahBiasanya selama beberapa had pettama pascapartum, konsentrasi hemoglobindan hematokrit beduktuasi dalam tingkat sedang. Pada 1 -irgg, setelahmelahirkan, volume darah telah hamptr kembali ke tingkat nonhamil. Leukositosisdan trombositosis yang mencolok terjadi selama dan setelah persalinan. Flitungleukosit kadang-kadang mencapai 30.000/pl.Penurunan Berat BadanTe{adi penurunan berat badan sekitar 5 sampai 6 kg akrbat evakuasi uterus danpengeluaran darah notmai. Seiain itu, biasanya terjadi penurunan lebih ianjutsebesat 2 htngga 3 kg melalui diuresis. Sebagran besar wanita hampt mencapaikembali berat badan prahamil mereka dalam 6 bulan setelah melahirkan, tetapit^t^-tata masih rnemfiki surpius 1,4 kg.PaywdaraSelama 24 jar:r' pertama setelah terjadinya sekresi lakteal, payudata udak jatangmengaiami distensi, menjadr padat, dan nodular. Temuan ini mungkin disettaioleh peningkatan suhu sementata. Demam jarangmenetap lebih dari 4 hingga 16jam. Kausa lain demam, terutama yang berkaitan dengan infeksi panggul,harus disingkirkan. Terapi berupa menopang payudata dengan korset ztau brariere, kompteses, dan analgesik. Mungkin mula-mula dipetlukan pemompaan payudara atatpengeluaran ASI secara manual, tetapi dalam beberapa hari keadaan biasanyameteda dan bayi dapat menyusu secara normal. Pembahasan yang lebih lengkaptentang menl,rsui dapat dijumpai di Bab 43.

'342 lV Periode PascapartumPERAWATAN IBU SEI.AMA MASA NIFASHal yang Perlu Diperhatikan Segera Setelah PersalinanSelama jam'pertama seteiah persaiinan, tekanan datah dan nadi harus diperiksaseriap 15 menit atau iebih sering jika diindikasikan. Jumlah perdarahan vaginadipantau, dan fundus hatus dipalpasiuntukmemastikan bahwauterus berkonttaksibaik. I(arena perdarahan signifikan paling besar kemungkinannva tetjadisegera setelah melahirkan, bahkan pada kasus normal, ibu yang bersangkutanharus ditemani oleh penunggu yang telah tedatih selama paling sedtkit 1 jamsetelah akhir kala tiga persalinan. Idenufikasi dan penatalaksanaan perdarahanpascapartum dibahas di Bab.56. Setelah analgesia regional atau anestesi umum,ibu yang betsangkutan hatus diamati di tempat yang memiliki peralatan danperugas yang memadri.Ambulasi DiniDianjurkan bahwa wanita yang habis melahirkan tutun dari tempat tidur dalambeberapa jam setelah melahirkan. I(omplikast kandung kemih, konstipasi,trombosis vena masa nifas, dan embolisme paru lebih janng terjadr pada wanitayang menjalani ambulasi dini setelah melahirkan. Pada saat pertama kali tutundari tempat tidut, wanita yang bersangkutan pedu ditemani oleh penunggu unrukmenjaga kalau-kalau ia mengalami sinkop.i)erawatan VulvaPasien harus diinstruksikan unfuk membetsihkan vulva dati arah depan kebelakang (r'ulva ke arah anus). I{ompres dingrn pada perineum dapat membanrumengurangl edema dan tasa tidak enak selama bebetapa J^m pefi^m^ setelahperbaikan episiotomi. Dimuiai sekitar 24 jan setelah petsalinan, wanita yangbersangkutan dapat melakukan rendam duduk untuk mengurangf kelr\"rhan lokal.Mandi berendam dapat dilakukan setelah petsal,inan tanpa peny'tlit.Fungsi Kandung KemihI(andung kemih yang sangat tetegang dapat diraba sebagai suatu massa kistik disuprapubis ataukarenamenyebabkan elevasi fundus uterus di atas umbilikus. Jikawanita yang bersangkutan belum berkemih dalam 4 jam setelah melahirkan, adakemungkinan bahwa ia tidak dapat berkemih. Hematom saluran genitalia harusdipettimbangkan sebagai salah satu penyebab lika wanita lang bersangkutantidak dapat berkemih. Pada waruia yang tidak dapat berkemih, kateter sebaiknyadrbiarkan di tempatnya selama paling sedrkrt 24 jam sehingga kandung kemih dapatdikosongkan secara total dan untuk mencegah kekambuhan setta memulihkantonu-s dan sensasi normal kandung kemih. Sekitar 40 persen daripara wanita ini

42 Periode Pascapartum Normal 343akan rnengalami bakteriuria; oleh katena itu, setelah pencabutan kateter pasien sebaiknya dibed terapi antimikroba jangka-pendek.Fungsi UsusDengan ambulasi dan pemberian makan dini, masalah sembelit telah jauh berkurang.Rasa Tidak NyamanSelama beberapa hari pertama setelah persalinan per vag'inam, pasien mungkinmerasa tidak nyaman karena berbagai alasan, termasuk afterpaint, episiotomi danlaserasi, pembengkakan payudara dan kadang-kadang nyeri kepala pascapungsispinal. i{odein 60 mg, aspirin 600 mg, atau asetaminofen 500 mg dengan intetvalhingga setrap 3 jarn selama beberapa hari pertama setelah persalinan mungkinmembantu. Rasa tidak nyaman akibat sesar, kausanya, dan penatalaksanaannyadibahes di Bab 30. EpiiotoniEprsiotomr atau laserasi mungkin menimbulkan rasa tidak nyaman, sepertidibahas di bab 20. I{ompres dini dengan es dapat mengurangi pembengkakan,dan pemakaian berkaia semprot anestetik lokal mungkin dapzt sedikitmengutangi nyed. Nyed hebat mungkin menunjukkan terbentuknya hematom.dan mengharuskan pemeriksaan cermat, terutama jika nyeri tidak mereda denganpembetian analgesik. Insisi episiotomi biasanya tertutup r^pat dan hamptrasimtomatik pada minggu keriga.DepresiIbu yang baru melahirkan cukup sering mengalami sedikit depresi selamabebetapa hari pertama. Depresi pascapartum atau \"blues\" dibahas di Bab 1i7,DietTidak ada pembatasan diet bagr wanita yang melahirkan per vagrinam. Dua jamsetelah petsaLinan notmal per vag'inam wanita yang bersangkutan seyogianya dibedsesuafu untuk minum atau makan jika ia menginginkannya. Jika ibu tidak meny:sui,kebutuhan diet sama dengan wanita udak hamil. Di rumah sakit kami, suplemen-tasi besi biasanya dilanjutkan selama paling sedikit 3 bulan setelah persalinan dandilakukan pemeriksaan hematokdt pada kunjungan pascapartum pertama.ImunisasiWanita Rh D-negatif yang tidak terimunisasi dan yang bayinya D-posruf dibed300 pg imunoglobulin anti-D segera setelah melahirkan fthat Bab 38). \Tanita

344 lV Periode Pascapartum 'yang belum imun terhadap rubela merupakan kandidat yang baik untuk vaksinasisebelum dipulangkan (ihat Bab 1.23). I{ecoali jika dikontraindikasikan, injeksibooster difteri-toksoid tetanus iuga dapat diberikan pada saat ini. Wanita yangmelahirkan ili Patkland Hospital juga dibed imunisasi campak (rubeola) sebelumpemulangan pascapartum.Waktu PemulanganI{onsensus medis menganjutkan rawatinap hingga 48 iam setelah petsalinan petv^gln^m tanpa kompljkasi dan hnngga 96 iar.rr setelah sesaf tanpa komplikasl.Sebelum dipulangkan, wanita tersebut harus mendapat petuniuk mengenaiperubahan fisiologis normal yang akan tet;adi pada masa nifas, termasuk polalokia, penutunan berat badan akibat diutesis, dan kapan diharapkan terjadinyapengeiuaran ASI (milk /et-down). la juga sebaiknya mendapat petunjuk mengenaiapl- yang harus dilakukan jika mengalami demam, perdarahan pet vaginam yangbedebihan, nyed, pembengkakan, atau nyeri tekan pada tungkai. Sesak napas ataunyed dada merupakan geialayanghatus segeta dilapotkan.Perawatan LanjutanPada saatdipulangkan, wanita yang persalinan dan masa nifasnya normal dapatkemba[ melakukan sebagian besar aktivitas, termasuk mandi, menyetit, danmengetjakan pekerjaan rumah tangga. W'anita yang melahirkan per vaginambiasanya kembali melakukan aktivitasnya secara penuh lebih dini danpada metekayang menjalani sesar. Sebagian besar wanita kembal-i melakukan aktivitasnyasecara penuh sekitat 2 minggu setelah persalinan. Di Parkland Hospital, wanita pascapattum diminta untuk konttol kembaliselama minggu ketiga pascapaftum. Pemedksaan ini dimaksudkan untukmengidentrfikasi kelainan y^fig betkaitan dengan masa nifas laniut sertamembedkan kesempatan pemakaian kontrasepsi. Teknik-teknik keluargaberencana dan perawatan lanjutan dibahas lebih lanjut di bab 16, 47 , dan 48.KoitusTidak ada waktu pasti seteiah persail.nan kapan wanitt-y^ng betsangkutan dapatkembali melakukan hubungan seks. Melakukan hubungan seks tetlalu dinimungkin menimbulkan tasa tidak nyama!1, atau bahkan nyed, karena invoiusiutetus dan penyembuhan episiotomi atau laserasi yang belum sempufna. Atutanyang pal-ing baik diikuti adalah akal sehat. Setelah 2 minggu, koitus dapal kenball rlilakukan berdavrkan keinginan dan kerEarnanan pruieft. Wanita yang befsafrgkutanpefllr dinasehati bahwa men)usui akan menyebabkan suPfesi betkepanjanganproduksi estrogefi yang menyebabkan atrofi dan kekedngan v^glt1^. I{eadaanfisiologis ini menyebabkan betkur^ngny^ pelumasan vaglna. oleh karena

42 Periode Pascapartum Normal .345itu, wanita yarig men)rusui sebaiknya menggunakan pelumas vagina sebelumberhubungan seks.Kembalinya Haid dan OvulasiJika wanita yang bersangkutan tidak menlmsui, maka haid biasanya kembali dalam6 hingga B minggu. Pada wanita yang menyusui, haid pefi^m^ dapat timbul sedinibulan kedua atau seianjut bulan ke-18 setelah melahirkan. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 17 lN/illians Obtmrin, ed\" ke-21.

43 LaktasiAntara tahun 1930 dan akhir 1,960-an, teriadi penufunan dtastis dalarn petsentaseibu Amerika yang men)'usui bayinya. Insidensi menurufl dati sekitat 80 persenanak yang lahir antan tahun 1,926 dan 1930 hingga menjadi hanya 20 pefsenkelahitan pada tahun 1972. Saat ini dr Amerika Sedkat, seiumlah sutveimenunjukkan bahrva lebih dad 60 persen bayi yang dipulangkan dari rumah sakitmendapat ASI, dan jumiah ini tetus meningkat (Aneican College o;f Obtletridanta n d G1 neio logzrlr. 2000). Susu manusiaadalahmakanan ideal bagi neonatus. Sepetti dikaji oieh.4mericancolkge of obttetricians and G\necologitzr (2000), ASI mengandung nutden spesifik-spesies dan spesifik-usia, faktot imunoiogis, dan sifat antibakteti, serta faktot-faktor yang berfungsi sebagai sinyal biologls untuk meningkatkan pertumbuhandan difetensiasi sel. Pada tahun 1.997 , Aneican Academl oJ' Pediatria menerbitkankebijakan mengenai manfaat menyrsui bagi bayi seperu dipetlihatkan dr Tabel 43-1. Target tJnind Sutet l>ublic Health Seruiteunruk tahun 201.0 adalah meningkatkanproporsi ibu yang menyusui menjadi 75 petsen Q4neican College of Obstetidansan d G1 n e co logislr, 2000).ANAIOMI PAYUDARABakal kelenja f m maf!^ tetdapat dr rigi ektodelm yang membentuk permukaanventral mucligah dan meluas ke lateral darl tungkai depan ke rungkai belakang.Pasangan tonjolan (bud, pzpll) secata nofmal lenyap dari mudigair kecuaLisatu pasang di daerah pektoralis yang akhunya berkembang menjadi kelenjat mamatia.Akan tetapi, kadang-kadang papil-papil di tempat lain tersebut mungkintidak len;.ap seiuruhnya; papil-papil tersebut mungkin ikut setta dalarn polapettumbuhan yang menandai dua kelenjar mamaria normal' pada pertengahan kehamilan, masing-masing dari kedua tonjolan payudarajanin yang ditakdirkan untuk membentuk payr.rdara mulai tumbuh dan membelah.Hal ini menyebabkan tetbentuknya 15 hingga 25 paprl sekunder vang merupakandasar untuk pembentukan sistem duktus di par.rrdara dervasa' Setrap papilsekunder memanjang membenn-rk sebuah korda, betcabang' dan berdiferensiasimenja<li dua iapisan konsentrik sel kuboid dan sebuah lumen di tengahnya' Sel-sel di lapisan dalam akhirnya menghasilkan epitel sekretorik yang mensintesis susu. Lapisan sel luar berubah meniadr mioepitel yang menghasi.ikan mekanisme untuk menyemprotkan susu (Gbt. 43-1)\" Secara anatomis, masing-masing kelenjar'mamaria m^t^fig tetdiri atas 15 hrngga 25 lobus yang betasal dari papil sekunder. Lobus tersusun secara radial darr drpisahkan satu sama lain oleh lemak dalam jumlah yang beruadasi' Setiap 346

43 Laktasi 347TABEL 43-'l Pernyataan Kebijakan American Academy of Pediatrics mengenaiManfaat Menyusui bagi Bayi Riset Mengenal,Berbagai Efek Protektif ASl dan Mehyusui. pada Bayi yang Sudah Terbukti dan Masih Diperkirakan Riset:di Amerika Serikat; Kahada; Etopa; dan negaia,'maju lainny4 telutama pada populasi kelas menengah, menghasilkan bukti kuat bahwa pemberian ASI ,'' mengurangi insidensi,-dan/atau keparahan diare, in!ek5! sal,ulan napaS baw-ah, otitis media; bakieremia, maningliiq bakteriilii. botulisme; infeksi saluian kemih, danl enterokolitis nekrotikans;:Teidapat sejumlah studi yang memperlihatkan kem u ngki nan efek protektjf 'pembeliah,ASl,terhadap si nd rom. kematian bay i 'mendadak,.diabetes melitus ter,gqnlung !hsulin, penyakit,rCiohn, kolitis':ulserativa, iimfdma, penyakit alergi;'dan pentakit penceinaan kronis lainnya: Meny,usui juga dilaporkan bcrkaitan dengan peningkatan peikembangani,koghitif., ,.r'i\"'r',,,',,Suntber: Dari Arnerican Academy of Pediafrics, Work Croup on Breastfeeding: Breastfeedirrg and theuse of human milk. Pediatrics 100:1035, 1997, dengan izin.iobus terdiri atas beberapa iobulus yang sebaliknya tersusun oleh sejumlahbesar alveolus (lihat Gbr. 43-1). Setiap alveolus merniliki sebuah duktus kecilyang bersahr dengan duktus iain untuk mernbentuk saftr duktus besar unruksetiap lobus. Duktus laktiferosa ini bermuata secata tetpisah di puung, tempatduktus tersebut membentuk orifisium kecil, tetapi jelas. Epitel sekretorik alveolusmenghasilkan betbagai konstituen susu.MET\fYtJSUIKolostrumI{olostrum adaiah cairan berwarna kuning tua y21g disekresikan pettama kalioleh palrrdara, biasanya pada hari kedua pascaparttrm. Dibandingkan dengansusu matur, kolostrum mengandung lebih banyak mineral dan protein, yangsebagian besar adaiah globulin, tetzpi kandungan gula dan lemaknya lebih seclikit.Sekresi kolosttum bedangsung selama sekitat 5 hari, disertai perubahan bettahapmenjadi susu matur selama 4 minggu bedkutnya. Antibodi banyak terdapat didalam kolosttum, dan kandungan imunoglobulin A dalam kolostrum mungkinberfungsi melindungi neonatus dari patogen saluran cerna. Di dalam koiosttumdan susu manusia, dilumpai faktot-faktor resistensi pejamu lainnya. sertaimunoglobulin. Faktot-faktot tetsebut lain adalah komplemen, makrofag,limfosit, laktoferin, laktopetoksidase, da^nntalirslo- zirn.SusuSusu manusi a adalah suatu suspensi lemak dan protein dalam latutan karbohidtat-mineral. Ibu yang menlmsui dengan mudah menghasilkan 600 mL susu per hari.

348 lV Periode PascapartumGBR.43-1 Crafik sistem alveolus dan duktus. Perhatikan serat mioepitel (M) yang mengelilingibagian luar alveolus teratas. Sekresi dari elemen kelen jar disalurkan ke dalam lumen alveolus (A) dandisemprotkan oleh sel mioepitel ke dalam sistem duktus (D), yang mengalirkan isinya keluar melaluiputing. Pasokan darah arteri ke alveolus ditunjukkan oleh tanda panah kanan atas dan drainase venaoleh tanda panah di bawahnya.Tabel 43-2 mencantumkan komponen penting susu manusia matur, susu sapi.dan Susu fotmula dengan besi. Semua vitamin kecuali vitamin I{ terdapat dalamiusu manusia. I{atena susu manusia udak banyak mengandung besi, dianjutkanpemakaian suplemen susu fotmula baytatau fotmuia penyapih yangdrpetkayazatbesi untuk mengutangi anemia defisiensi bes ipada anak. ASI mengandung banyakmineral. Wanita yang menyrsui sebaiknya ttdak mendapat isotop mdioaktif darimineral ini.

43 Laktasi 349Petawatan PayudaraPada masa nifas, puting payrudara tidak memedukan banyak perhatian selainpembetsihan dan perawatan fisura. I{atena besat kemungkinan terjadi akumulasisusu yang mengering dan menyebabkan ititasi puting, dianjutkan pembetsihanateola dengan sabun ringan dan at sebelum dan setelah menyusui. I(adang-kadang diperlukan pemakaian pelindung puting (nipple thielQ selama 24 iam ataulebih jika terjadi iritasi. Puting yang melesak atau mengalami retraksi mungkinmengganggu; namun, halini biasanya dapat diatasi dengan menatik secata lembutpuung dengan jempol dan telunjuk.Hambatan LaktasiSaat ini, sekitar 40 persen wanita Amerika memilih untuk tidak menlmsuibayi mereka, dan balyak yang mengalami nyeti dan pembengkakan payudan.I{ebocoran susu, pembengkakan, dan nyed payudara memuncak pada 3 hingga5 hari pascapartum. Hingga 10 petser' wanita melapotkan nyed hebat hingga1,4har. pascapartum, dan seperempat hingga separuh dari wanita menggunakananalgesia untuk mengatasi nyed paynda:u- masa nifas. Wanita yang tidakingrn meny'usui bayinya harus diyakrnkan bahwa penghentianproduksi susu bukanlah suatu masalah besar. Selama tahap pembengkakan,payvdara menjadi nyeri dan harus ditopang oieh BH yang pas. Untuk mengatasinyeri, mungkin dipetlukan kompres es dan analgesik oral selama 12 lttngga 24jam. Di Parkland Hospital, biasanya digunakan kotset paludata, bukan pemberianhormon untuk menekan laktasi padawantta yang tidak ingin menlusui bayinya,Obat yang Disekresikan dalam ASISebagan besat obat yang dibedkan kepada ibu akan disekresikan ke ASI. Banyakfaktor yang memengatuhi ekskresi obat, tetmasuk konsentrasi obat dalam plasma,derajatpengikatan ptotein, pH plasma dan ASI, detajat ionisasi, kelatutan lemak,dan berat moiekul. Jumlah obat yang dilelan oleh bayi biasanya sedikit. Rasiokonsenttasi obat dalam ASI dibandrngkan dengan dalam plasma ibu disebut rasiokonsentrasi obat susu-terhadap-p1asma. Sebagian besar obat memiliki rasio susu-terhadap-plasma 1 atau kutang; sekitar 25 persen memiliki tasio lebih dad 1, dansekitat 1.5 persen memiliki tasio lebih dari 2. American Academl oJ' Pediatna dan American College of Obleticiant andGlnecologistt (1,977) telah menetbitkan suatu daftar obat dan bahan kimia iain yangdrkontraindikasikan selama kehamilan (Tabel 43-3). DLTabel 43-4 dicantumkandaftar obat pilihan bag{ wanita menyusui.Kontraindikasi untuk MenyusuiMenyusui dikontaindikasikan bagi wanita yang menggunakan obat-obat tedatangatau tidak dapat mengendalikan penggunaan aikohol; memiliki bayi galaktosemia;

350 lV Periode Pascapa11umTABEL 43-2 Komposisi ASl, Susu Sapi, dan Susu Formula yang Diberikanuntuk Bayi Aterm ,..Slisql,sapi,llrit,','Ka.l'orii:';.r1.r:::;:::l:,,;;a;;,;.;;,::,'' 7q :.:tt,', 69'r.ir,; :ilrir::.:,;:'ii. t . .' :::::67 ):. i.:.',:::',,,:., : . : Ilefoiein,',i$l' ',,,,' , rtt,, l1 ':,..,.,:t:.4 :.t..: ::.|.:.' :...,. ..... :..r:].'6'50,.,,rat<iiibuhri n',:iV;it, .a:'',.',\"'.,:,.:a::,7. ' .: :::r. .a, ,\" ,: ..,, .,:.' a): :.,::, 48:;:;:.rr.,r'rKageini{..q/o),,' r.l:ri' . -!.:- t5.r,r' ..:a:.,;..1 i.. 90;,,A!t,(mL) ;11t1.,:,1 ;111,, ',,.' . ijo'\",,]'.]''''t''ll' ::) .r:,, a\8':,-' :,' '::.,, ,::'l':., :3,8,.'Lemak{g),: ',,' ,.' :,,1 .:,,2 0r:,a,,,:,:.i.:.i.:tr.f,t:,:i:,\"t:-.tr.l'.,a. ril .tti.: .01.3-,1i,, r r,'' :',6;9,;,, i:la-lKarbohidr:at,t'r tr lt,, a:,p.;3.4,,De6ulfdt. .:. ri' '..'r' l,8.7r.1,l: .l,,,,,,,,..,; ;''.; 1':,$7;f, .,, .,,-::, \". ..- : :,i[di64;sl:(pg)l'1'1: :', .4,5 , '.';1,,,',;'.,, ,-'1,1,.1.,,;.Jr$,:,t,,,:,,.' .,,,i . '21.,: lrNa: .' -.. i:. ii:,l''-, ,.69,' ..K :': lll..::,.lli ll:. t1 ,,1,..,.:.1,$ . :.1t'r|,,i:,i.Carri \"'i''r ' :::' ',.. .. ., . ..' a...'.. ',::'.. r+ Cl,... p ., ;.,,:1,,,;;..;,;;,,;;:,;,: :,,, a 11 ;22:i,::::::. O ..r,ir,:iti:t:li:..t.' ,r 3f,:,,,|1,g' ,.r,.,,r',,.'''\" : I .,., .1, '|., , rrr:' : i:i . - .r r: ,:u't :.., .I,i , .., .. , : '..,;. r.,.:r tt:F,e,.,,,,.r : |,..: :,, :: :: :..::.,: :.ta :.. ,t 'u, ',,, ,, ,,: - $Q1 ;.,: . I ',';.1;3:.t:..\i:t.. ..,r,i --.:-.:t1.,:ii:,. ::.,, 1. '53,':.'..: .., .t,.:,r..::r1'44t. ..i o,or.,V itafri n:\".;:'::,::,,,.;:,'',:.,:',1., :.',:.:' ; a: JJ ,ili ,.:r, 'l-l B.rir., 210 , I :.r,.r.:. l.iii,\1lU). :r,, , : o? 42. C'(rng):,:,r..',,' . r,'. r ;. 14,: , 0,83 . i. r--.1:3 ,,. . 0,04 : l:P-'{!U),',l:,, ,: 11, t,... ',, 0,06 ,,,:,,,Sekel',,,; tt 1.,.11,4, uririt,,.,:, ,o'7 E,.(,ll)) , ,',t..,:::::, ,';,;.' .: rl 0.,05,...t Asam Steril, rramrn (mg) ;l:,.1;., Q $.',,1::;:, ,,:r ..,':'rr',t.0;4 : ,-.t:l ;.::::. \":::.1:'::'. : RiboflaVinl1nr91 : ,:: ..:::::.:a: :., :-' :.,: .:\" -, .,:Nisjin (ppg): , ., , ., 182 ..rl:t :,,r:.r,-,,r,il40.t ..Plll,. '1::',;,,,. - ''r:r:l::Kandungan bakleri ) , ''....,r1\"1.':.,,, )) .'i r 42 ' r0,18 0,04 0,0] 0,04 a,a4, ,a 1': ,,:o'01 'Bisa ' : r: :0r'1'7.'r'. ' :Si€r'il ': ,. r:: .,.i.:., .',,r ..1.. :,As?ffi , ' N6nsteril iSumber: Dimodifikasi dari Avery CB, Fletcher AB: Nutrition. Dalam: Avery CB (ed): Neonatology,Pathophysiology and Management of the Newborn, ed. ke-3 Philadelphia, Lippincott, 1 987, hlmterinfeksi oleir virr,is imunodefisiensi manusia (HI!, atar-r mengidap tuberkulosisakuf yang belum diobati; meminum obat obat tertefltu (lihat Tabel 43-3); atausedang menjaiani tetapi kanket pa1rudata. Sitomegalovitus dan virus hepatitis B

43 Laktasi 351TABEL 43-3 Obat yang Dikontraindikasikan Selama Menyusui Metotri!ksa1 .'',... .,.rt..,,...::... :.-.,.. ':r -.r':..,,,1..:.. ::..1, Feniiklidin, r'. j:..: : :':r',rr:,tr.::iratr:.. F!ryndi'o ,, .. : .r'.:..rrr.r..-:i...i\"Obat terkonsentrasi di dalam susu manusiaSumber: Dari American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians andCynecologisrs: Cuidelines for Perinatal Care, ed. ke-4. Washington DC, 1997, dengan izin.diekskresikan ke dalam ASI; namun, men1n\"rsui tidak dikontraindikasikan jika bayidati ibu yang seropositif telah diberi globuiin imun hepatrtis B.Pemakaian Kontrasepsi pada $/anita MenyusuiI(onttasepsi tidak dipetlukan dalam 3 minggu pert^m^ pascapartum karena padasemua wanita terjadi penundaan pemuiihan ovulasi. Setelah waktu ini, or,'ulasidapat pulih kembali tanpa dapat drduga pada rvanita yang men)'usui, bergantungpada variasi biologik .individual serta intensitas men)'usui. I{onttasepsi khusus-progestin, termasuk pil mrn| medroksiprogesteron depot, dan implanler.onotgestrel tidak rnetrengatuhi kualitas susu dan meningkad<an, meskipunsedikit, volume susu; oleir karena itu, kontrasepsi kirusus-progestin merupakankontrasepsi pilihan bagi rvatrita vang men)'usui (Iabel 43-5).

352 lV Periode PascapartumTABEL 43-4 Obat Pilihan bagi Wanita Menyusui Obiii dan ,obat,bilihanObat analgesik ,', Asebm i nofen, !b u p i,ofen;:fl n rb ip qofe(i. ke!.o,1o pk, gsa m ! .,l,:',11\"1gn5'-|'s.uma!iiptan'.:mo.rfi[j',j,:l]':..:.....1|...1..1......::.:.Obat antikoagulan Warfarin, asenokumarol, heparin (reguler dan berat molekul rendah)Obat antidepresan Sertralin, obat antidepresan trisiklikObat antiepilepsi Karbamazepin, fenitoin, asam val proatAntihistamin (penghambat Loratadinhistamin H,) .ill]... ,,' ':]: ' '] .','' Obat antimikroba r,: Pen ii i l i nf :sefaf gsbo.rini am i nigl i\Ot ioa,m dk'r ali d.,:,' ..,,, ., Antagonis ad renergi k-B Labetalol, propranolol Obat endokrin, Clnkokortikoid'i\"'''' I,: Piopiltiourxil, Insu[in;,fevotiroksin,.,,,,..11 ];.',, Prednisolon dan prednisonSumber: Diadaptasi dari lto S: Drug therapy for breast-feeding women. N Engl J Med 343:1 18, 2000,dengan izin.TABEL 43-5 Rekomendasi ACOG untuk Kontrasepsi Hormon lika Digunakanoleh Wanita Menyusui. ,,, ,Koitidsep5jr or,q] 'khusus:progestinl,y3ng dl1*r.OLun atau .dib-erikan saat paSien r:.: ::pulsng dari::iuinah,,sakitr::untuk,dimUlai.,?-3,,,mihggu:paScapartum (mis., Senih pertama setelah neo.natus berusia 2 minggu)r Medroksiprogesteron asetat depot yang dimulai 6 minggu pascapartum\". lmplan hormon yang dipasang 6 minggu pascapartum ir:.,r,rlr.lKOntiasepsi,' ,kombinasi estrogen-progesteron/r jika diresepkan;: jangqn dimulai :.''i..,,.,seb9lum:6,mingg'u,'pascapa4um; dan hanya j!ka.'laktaii sudah berjalan,dan status ei2i, bayi terpantat dengan baik:.'':,,,:,\"Terdapat situasi klinis tertentu saat perlu dipertimbangkan pemberian lebih dini.Sumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Breast feeding: Maternal andinfant aspects. Education Bulletin No. 258, Juli 2000, dengan izin.KOMPLIKASI PADA IBU AKIBAT I-{KIASIDemam PayudaraSelama 24 jarr, pertama setelah dirnulainya sektesi lakteal, palrrclara tidak;atangmengalami peregangan, rnenjadi padat, dan noduiar. ftmuan ini mungkin disertaioleh peningkatan suhu. Demarn nifas akibat pembengkakan paln-rdara seringterjadr. I(ausa lair-r demam, terutama akibat infeksi, harus disingliirkan. Terapi betupa penopangan payudara dengan kotset atau brat.riere, komptes aires, dan analgesik. Mula-mula mungkin petlu dilakukan pemompaan payudara ataupemijatan susu secara manual, tetapi dalam beberapa hati keadaan ini biasanyamereda dan bayi kembali dapat menlrusu dengan normal.

43 Laktasi 353MastitisInfeksi pada parenkim kelenjar mamaia merupakan komplikasi aritepartumyang jarang terjadi, meskipun kadang-kadang dijumpai selama masa nifas danlaktasi. Gejala mastitis supuratif jatang timbui sebelum akhir minggu pertamapascapa{tum dan, biasanya, belum timbul hingga minggu ketiga atau keempat.Infeksi hampir selalu betsifat unilatetai dan peradangan biasanya didahului olehpembengkakan hebat, dengan tanda-tanda awal berupa menggrgil atau rigor yangsegera diikuti oleh demam dan takikardi.Payuda:'a menjadi keras dan memerah,dan wanita yang betsangkutan mengeluh nyeri. Sekitar 10 persen wanita mastitismengalami abses, dan gejala konstitusional pada abses mamarta' sangatlah hebat.Payodata menjadi lebih keras dadpada biasanya dan nyeti, tetapi kadang-kadanggejala konstitusional lingan atau tidak ada. Pada keadaan seperti ini, indikasipertama diagnosis sedng diberikan oleh adanya fluktuasi. Sonogtafi mungkinberguna untuk mendeteksi adanya abses. Otganisme penyebab yang terseting adalah Staphllocon'ul a//rear Jra.ng dijumpaipada 40 persen wanita mastitis. Otganisme yang juga sering diisolasi adalnhstafilokokus koagulase-negatif dan streptokokus viridan. Sumber organisme yanghampir selalu menyebabkan mastitis adalah hidung dan tenggotokan bayi. Padasaat men)'usui, organisme masuk ke payrrdara melalui puting di tempat fisura atauabrasi, yang mungkin betukr,rran cukup kecil. Pada kasus mastitis sejati, organismepenyebab biasanya dapat drbiak dari air susu.. Asalkan terapi vang memadai diberikan sebelum terjadt supurasi, infeksibiasanya mereda dalam 48 jam. Sebelum pembedan terapi antimikroba, harusdilakukan pemetasan ait susu dari pay-r-rdan yang terkena untuk dilakukanpembiakan dan apusan. Dikloksasilin (500 mg empat kal sehar.i per oral)dapat dimulai secara empiris. E,dtromisin diberikan kepada wanita I'angsensitif terhadap penisilin. Jika infeksi disebabkan oleh stafilokokus penghasilpenisilinase vang resisten, atau jlka dicurigai penvebabnya adalah organisme vangtesisten sementara menunggu hasil biakan, harus diberikan antimikroba yangefektif tethadap stafilokokus resisten-metisilin, seperti vankomisin. Terapi harusdilanjutkan selama sekitar 7 sanpai 10 hari.Jika papidar^yang terinfeksi tedalunyeri untuk diisap oleh bayi, dianjurkan pemompaan secara hati-hati hinggawanita yang bemangkutan kembali dapat meny'usui. Saat meny'usui dengan keduapayudara, sebaiknya bayi mula-mula mengisap payudara yang tidak saldt. FIal inimemungkinkan te{adinya ni/k ht-tlnwn sebelum bay dipindahkan ke payudarayang sakit.Abses PayudaraI{ecurigaan klinis terbentuknya abses timbui jika demarn tidak tutun dalam48 hingga 72 jarr' atau terbenhrknya suatu massa yang dapat diraba. Sonogtafimungkin berguna. Drainase bedah merupakan hal esensial dan biasanya dipedukan

354 lV Periode Pascapaftum'anestesi umum. Pada kasus-kasus dini, biasanya cukup dilakukan insisi tunggal dratas bagian iluktuasi yang paiing dependen, tetapi abses multrpel memetlukanbeberapa insisi disertai pemasukan jan unruk merobek dindrng lokulus-lokulusabses. Rorigg yang tetbentuk ditampon oleh kassa lang hatus drganu padaal&n 24 1am. Dapat dilakukan juga aspiasi yang dituntun oleh pemeriksaanultrasonografi dr bawah anestesi lokal untuk menguras abses.GalaktokelMeskipun janng, susu dapat menumpuk di satu atau iebih lobus payrrdara aklbartersumbatnya duktus oleh susu yang mengental. Dapat terbentuk massa fluktuatifyang mungkin menghilang sendiri atau memetlukan aspirasi. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 17 Willians Ob$etict, ed. ke-21.

44 Infeksi Pascapartum dan PascaoperasiInfeksi nifas adalah istilah umum untuk menjelaskan senap rnfeksi bakteri di sa-h-ran genital setelah persaLinan. tnfeksi panggul merupakan komplikasi serius yangpaLng sedng terjadr pada masa nifas, dan bersama dengan preeklamsia dan perda-rahan obstetlis, selama berpuluh tahun membentuk trias letal kausa kematian ibuhamil. Untungnya, saat ini kematian ibu akibat infeksi telah jauh betkurang. Demam puerperium secara teknis didefirusrkan sebagai sahu 38 \"C atau lebih,jtang terjadi dalan dua hai dari 10 hai putana pdrcapartilm, di /aar 24 jan pertama, dandiukar nela/ai rzulut menggunakan teknik standar paling lidak enpat kali sehai. -Lkantetapi, setiap demam (38 \"C atau lebrh) pada lbu biasanya segeta menuntut peme-rjksaan untuk mencari kausa dan terapi yang sesuai. Meskipun sebagran besar daridemam petsisten yang betkaitan dengan persaiinan disebabkan oleh infeksi salurangenitalia, namun kausa ekstragenital petlu drsingkrrkan. I{ausa-kausa ini mencakuppembengkakanpayudara,infeksi saluran napas, pielonefritis, dan tromboflebitis.KAUSA EKSTRAGENITAL DEMAM PASCAPARTUMPembengkakan PayudaraI(eadaan ini sering menyebabkan peningkatan singkat suhu rubuh. Sekrtar 15persen wanita pascapartum mengaiami demam akibat pembengkakan payudara,biasanya 2 sampai 3 hari setelah melahirkan. Demam janngmelebihi 39 \"C, danbiasanya tidak melebihi 24 jam. Sebaliknya, demam akibat mastitis bakterialisumbul belakangan, dan biasanya menetap. I(eadaan ini betkaitan dengan tandadan gejala lain infeksi payudata yang menjadr nyata dalam 24 jam (lihat Bab 43)'Komplikasi PetnapasanI{ornplikasi ini umumnya terjadi dalam 24 jam pefiama setelah petsalinan danhampir selalu te{adi pada wanita yang melahirkan melalui sesaf. Komplikasi inijauh lebih jarang terjadi jika digunakan anestesi epidutal atau spinal. I{omp[kasinya^pfniteaut^mloaninia adalah atelektasis, pneumonia aspirasi, atau kadang-kadang bakterialis. Atelektasis sebaiknya dicegah dengan mendotongpasien untuk batuk dan betnapas dalam, biasanya seuap 4 jam selama palingsedikit 24 jar.r' setelah sesat.PieloneftitisInfeksi ginjal akut mungkin sulit dibedakan datt infeksi panggui pascapartum.Pada kasus yang khas, bakteriuria, pruda, nyeri ketok sudut kostovettebra, dan 355

356 lV Periode Pascapartumsuhu yang melonjak, jelas menunjukkan infeksi ginjal Pada wanita nifas, tandaawal infeksi ginjal mungkin adalah peningkatan suhu, sedangkan nyeri ketokkostovertebra, mual, dan muntah timbul belakangan. Lihat Bab 100 untukpenatalaksahaan pielonefiitis selama kehamilan.TtomboflebitisTrombosis vena dalam GarD) atau superfisial dr rungkai dapat menyebabkanpeningkatan suhu ringan pada wanita nifas. Diagnosis ditegakkan berdasarkanadanya tungkai yang membengkak dan nyeri yang biasanya disertai oleh nyedtekan betis atau kadang-kadang nyed tekan daetah ttigonum femoraie. Lihat Bab87 untuk penatalaksanaan tromboflebitis.KAUSA DEMAM PASCAPARTUM SALURAN GENITAIEndomiometritis (Endometritis atau ((Metdtis\")Infeksi uterus merupakan masalah utama pada wanita yang melahirkan dengansesar. Sementata endomiomettitis setelah petsalinan per vaglnam te{adi padasekitar 1 sampai 2 persen wanita, angka setinggi 40 hingga 50 petsen petnahdilaporkan setelah sesar. Faktor risiko lain untuk endomiometritis antatalain adalah ruptur membran lama, persalinan, pemetiksaan dalam betulang,pemantauan janin internal, dan kodoamnionitis (ihat Bab 25). Faktor-faktotdsiko ini menyebabkan dilakukannya pembedan tutin antibiotik profilaksiskepada semua wanlta yang menjalani sesat Sebagai contoh, di Parldand Hospital,semua wanita afebds yang melahirkan meiaiui sesesar (kecuali yang drjadwalkanelektif) mendapat sefazolin 2 g inttavena, setelah penjepitan tai-i pusat. PatogenuisBakteri yang sering menyebabkan infeksi saluran genital pascapartum tercanlllmdi Tabel 41-1. Organisme ini secara normal mengkoloni serviks, vagina,perineum, dan saluran cerna. Meskipun virulensinya rendah, namun berbagaibakteri ini menjadi patogenik jika terdapat janngan yang mengalami devital,isasidan hematom yang pasti ada dalam persalinan. Infeksi pascapartr-rrn bersifatpolimikroba ftiasanya dua hingga tiga spesies) dan tetjadi di tempat insisi atauimplantasi plasenta. Canbaran KinitInfeksi uterus hatus menjadi perhatian utama pada wanita pascapattum dengandemam. Biasanya timbul rabas vagqna (lokia) yang betbau, banyak, dan bersemudarah. Sering terdapat nyeri tekan abdomen dan patametrium uterus sewaktu

44 lnfeksi Pascapartum dan Pascaoperasi 357TABEL 44-1 Bakteri yang Sering Menyebabkan lnfeksi Genitalia pada WanitaPascapartumg -1, lll Ip;i'A ll ::,,1 !-o.bt, :',':,,, ;\" :i' ;1;;,,'.::::Stlebidkokdirgrup,,X,,9,, 6un1EnterokokusBakteri grarn-negaiif - Escherichia coli, Klebsiella,Staphylococcus aureusCardnerella vaginalisAnaerobI S p ei i esl'p eot sd6kuB: t:;,:.: : :',' .,.::' .'' :','.' : : Spesi es peptostreptokokusfi,1,, ef e6gnn .ga,ctero,fdlq,'fiaglirs, Spesies klostridiumSpesies fusobakteriumSpesies MobiluncusLain-lainSpesies MycoplasmaChlamydia trachomatisNeisseria gonorrhoeaeSumber: Data dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Antimicrobial therapy forobstetric patients. Educational Bulletin No. 245, Maret 1998.pemeriksaan bimanual. I(etajaman pemeriksaan nyeri tekan uterus akibat metrirismungkin tersamar oleh nyeri tekan yang biasanya berkaitan dengan insisi sesar.l)emam ibu pascapartum (pascaoperasi.), tanpa kausa lain yang jeias, hatusdtanggap sebagai endomiometriris. Penalalak.ranaanSifat polimikroba dari infeksi ini menghatuskan pembetian regimen antimikrobaspektrum luas dalam pengobatan endomiometritis seteiah pelahitan pet vaginamatau sesat (Tabel 44-2). Betoerapa regimen yang berbeda dapat digunakan. DiParkland Hospital, tegimen yang digunakan adalah klindamisin plus gentrmisindan sudah memadai bagi 95 persen rvanita. Beberapa kasus 1,ang gagal beresponsberkaitan dengan Enterococcut, dan secata empiris ditambahkan ampisilin likatidak ada respons klinis setelah 72 jam pernberian khndamisin plus gentamistn.Jika demam menetap, penvulit endomiometdtis (lihat bagran selanjutnya) petludisingkitkan dengan pemedksaan panggul dan pemeriksaan pencitraan. Tanpapeny'uiit tersebut, wanita endomiometrius drben antibiouk intrar-ena sampaiafebris selama 24 jan, pada saat tersebut pasien dipulangkan tanpa tetapi otal.Ha1 ini biasanya memedukan rvaktu 2 sampai 3 hati dan jarang menyebabkanpasien perlu dirawat ulang atas indikasi infeksr utetus.

358 lV Periode PascapartumKomplikasi Endomiometitis lnfeki l-ukaInfeksi luka biasanya terjadt pada hari kelima pascaoperasi sebagai demammenetap meskipun pasien mendapat terapi antimikroba yang adekuat. Biasanyadijumpai eritema, indurasi, dan dtainase insisi. Terapi mencakup antimikrobaspek*um luas dan pembukaan luka agar dapat te{adr drainase. trasia di barvahinsisi pedu dipastikan masih utuh. Hal ini dapat dilakukan dengan meiakukanpalpasi lembut fasia melalui luka yang telah tetbuka. PuitonititPeritonitis pascasesar mirip dengan peritonitis bedah, kecuali rigiditas abdomenbiasanva tidak tetlalu mencolok karena peregangan abdomen yang betkaitandengan kehamilan. Nyeri mungkin hebat. Distensi usus merupakan akibat dariileus paralitik. I{ausa peritonitis generalisata pedu diidenufikasi. Jika infeksiberawal di uterus dan meluas hanya ke peritoneum di dekatnya (\"peritonitispanggul\"), tetapi biasanya medis. Sebaliknya, peritonitis abdomen genetalisataakibat cedera usus atau nekrosis insisi uterus (lihat pembahasan seianjutnya)sebaiknya diterapi secara bedal-r. Dapat timbul syok sepukemtk. F/egtnan Ptumc/n:umPada sebagian wanita yang mengalami metdtis setelah sesar, terjadi selulitisparamettium yang intensif. Hal ini menyebabkan terbentuknya daetah indurasi,TABEL 44-2 Regimen Antimikroba untuk Endorniometritis Pascapartum danPascaoperasiRegimen KeteranganKlindamisin,i 900'mg, plus gentamisin.l,5 Regimen yang paling luas,dipelajali,.':,.,mg&g,setiapl8 ,, 9A-97 \"lo efektif; dosi s geltamisin's-ekal i iam intravena , . sehari masih dapat diterima ,.:;:.,.,,,,, Ditambahkan ke dalam regimen pada :1.,.,.r . ..' . . .:'t I sindrom sepsis atau dicurigai infeksiplus ampisilin enterokokus: Pengganti gentamisin pada insufisiensi gi nlalr' :' ,: .plus:aztreonam' . : ., i. .:.rrrr r...Penisilin yang spektrumnya diperluas Piperasi I in, ampisil inlsulbaktamSefatospolin yang spektrumnya d perl uair Sefotetan. sefoksiti n, sefotaksi m ilmipenem plus silastatin ,,,iDicadangkan untuk:indikaii'khusus',.''Sumber: Data dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Antimicrobial therapy forobstetric patients. Educational Bulletin No.245, Maret 1998.

. 44 lnfeksi Pascapartum dan Pascaoperasi 359yang disebut fegnon, dr dalam lembat-lembar ligamentum latum (parametria)atau di bawah lipatan kandung kemih yang betada di atas insisi uterus (Gbt' 44-1). Selulitis patametrium ini umumnya unilatefal dan dapat meluas ke lateral kedinding samping panggul. Infeksi ini harus dipettimbangkan jika demam menetapsetelah 72 jam meskipun pasien sudah mendapat terapi unruk endorniomerritispascasesaf. Terapi kontinu dengan salah satu regimen antimikroba intravena yangdijelaskan di atas biasany'a menimbulkan respons kllnis' Waruta ini mungkinmengalami demam selama 5 hingga 7 hali', dan pada bebetapa kasus bahkan lebihlama. Setelah itu terjadr penyetapan indurasi, namun diperlukan waktu beberapahari sampai minggu sebelum indutasi tersebut lenyap seluruhnya. Pembedahandicadangkan untuk wanita y^11g dicurigai mengalami nekrosis insisi uterus (lihatpembairasan selanjutnya). Abtet Pangry/Me skipun jarang, flegmon patametrium dapat mengalami suputasi, membenrukabses ligamentum larum yang fluktuatif. Jika abses ini pecah, dapat timbulpentonitis yang mengancam nyawa. Dapat dilakukan &ainase abses denganmenggunakan ftrntunan computed tonographl, kolpotomr, atau melalui abdomen,bergantung pada lokasi abses. Flematom lipatan kandung kenrih juga dapatterinfeksi dan memerlukan drainase.GBR.44-1 Flegmon parametrium. Selulitisdi parametrium kanan berawal di samping insisi sesardanmeluas ke dinding samping panggul. Pada pemeriksaan dalam, flegmon teraba sebagai massa padattiga dimensi.

360 lV Periode Pascapartum , Abrcs Sabfaia dan Terbukanla Jaingan Parat UterusI{ompl-ikasi serius endomiometritis pada wanita yang melahirkan dengan sesar adalah terbukanya (dehiscence) insisi uterus akibat infeksi-nekrosis disertai peduasanke dalam niang subfasia di sekitar dan, akhirnya, pemisahan insisi fasia. Hal inibermanifestasi sebagai drainase pus subfasia pada wanita dengan demam lama.Dipedukan eksplotasi bedah dan pengangkatan uterus yang terinfeksi. Tron bofe bitit Panggu I S epti kI(omplikasi ini dibahas lebih mendalam di Bab 45.Komplikasi EpisiotomiItutang dad 1 persen episiotomi atau laserasi mengalami rnfeksi. Laserasi denjatempat memiliki risiko infeksi serius yang paling tinggi. Oleh karena iru, di ParklandHospital semua wanita dengan laserasi rektum mendapat anubrotrk profilaksis. Cambaran l(JinitTepi-tepi luka yang berhadapan menjad.i kemerahan, seperti daging, danmembengkak. Benang sering merobek jaringan edematosa sehingga tepr-tepi lukanekrotik menganga yang menyebabkan keluarnya cajran serosa. serosanguinosa,atau jelas purulen. Lepasnya jahitan episiotomi paling sering berkaitan denganrnfeksi. Pena/a/akranaanPada sebagian wanita y^ng nyata menderita selulitis tetapi tanpa pembentukanpus, terapi antimikroba spektrum luas disertai pengawasan ketat sudah memadai.Sebagian lain, jahitan diangkat dan luka yang terinfeksi dibuka. Sekarangdianjurkan perbaikan drni episiotomi yang tedepas (Tabel 44-3). Lrka bedahhatus dibetsihkan dengan benar dan bebas dari infeksi. Jika luka telah ditutupioleh jadngan granulasi metah muda (biasanya memedukan waktu 5 sampai 7hari), dapat dilakukan petbaikan sekunder lapis demr lapis. Perawatan pascaoperasimencakup perawatan luka, diet rendah sisa, pelunak feses, dan tidak memasukkan^pa-ap^ ke dalam vagina atau rektum sampai luka sembuh. Nb-a : i i li s e k ro t i ka n.rI{omp)ikasi yang jarang, tetapi dapat mematikan adalah rnfeksi jadngan lunakdalam yang mengenai otot dan fasia. Infeksi ini dapat timbul setelah sesar ataupetsalinan pet vapfnam. Fasiitis nekrotikans pada luka episiotomi dapat mengenaisemua lapisan fasia perineum superfisial atau dalam, dan dapat meiuas ke..paha,bokong, dan dinding abdomen. Meskipun dapat timbul dalam satu hari si:telahpetsalinan, namurr infeksi ini umumnya belum menimbulkan gejala sampai'

44 lnfeksi Pascapartum dan Pascaoperasi 361TABEL 44-3 Protokol Pascaoperasi untuk Perbaikan Dini fahitan Episiotomiyang Terlepas ''1: Teiapirantimikroba,intravena: l' ,': ,',.:.\":,:',,t',,,.' . ': i.2. ' Per,rgangkatln jahitan dan membuka,semgallukar ::'::: ':::'t': \"'3. Perawatan luka . Meperidin jika diindikasikan '.i :1eli ,liaotain'ior aioleskan ke tuka ,.1'.,: 1, o Pembersihan semua jaringan nekrotik ;' ' IBersihkan tuka:dua kali sehari dengan sikat:goiok yang mengandung Betadin . Rendam duduk beberapa kali sehari4: 'Pembersihan rektum.seCara'mekanis malqm sebelum pembedahan: ..' '5. NPO (puasa) malam sebeiLrm pembedahan\"Perbar kan derajat empat.Sumber: Dari Ramin SM, C ilstrap LC: Episiotomy and early repair of deh iscence. Clin Obstet Cynecol37 :81 6, 1994, dengan izin.3 hingga 5 had setelah persalinan. Gejata kiinis bervariasi, dan infeksi fasiasuperfisial sering sulit dibedakan dari rnfeksi dalam. Diagnosis dtni, debidementsecata bedah, antibiotik, dan perawatan intensif metupakan hal ;,ang sangatpenting untuk menangani infeksi nekrotik jaringan lunak.Syok SeptikSepsis (dan syok septik) disebabkan oleh respons petadangan terhadap bakteri.Bakteri Gram negatif mengeluarkan endotoksin yang sering menyebabkan syokseptik dan koagulasi intravaskulat diseminata. Eksotoksin bakted juga dapatmenjadi faklor pemicu. Cambarun KinitSpektrum kelainan idrnis penyakit drgambarkan di Gambar 41-2, dan efek padaberbagai otgan dicantumkan di Tabel 44-4. Penal,t lukstt ntanJika dicudgai teryadi infeksi bakten serius, tekanan darah dan aliran urine hatusdiawasi dengan ketat. Syok septik, serta syok hemotagik, harus dipettimbangkanlika pasien mengalami hipotensi atau oliguria. I{ebanyakan wanita sehat vangmengalami sepsis sebagai penyrlit infeksi obstetris berespons baik denganresusitasi cakan, yang diberikan bersama tetapi antimikroba intensif dan, jikadiindikasikan, pengangkatan jaringan yang terinfeksi. Jika hipotensi udak pulihsetelah pemberian cairan vang adekuat, prognosisnya menjadi dubia. Oligutiadan vasokonstriksi petifet yar..g bedanjut merupakan tanda fase sekundet (co/dpharc) syok septrk, dengan kemungkinan hidup pasi.en kecil. Tanda ptognostikbutuk lainnya adalah dtsfungsi end-organ yang berkelanjutan, yaitu gagal ginjal

362 lV Peric-rde Pascapartume DINI PENYELAMATANe PROFILAKS]Sod. /\/zo+a0ooxz RrslKoTrNGGr siRs(sEPSts) SEPS|SBERAT SYOKSEP|Kt SIRS - demam, takjka.di, Oistungsi sislem organ -o iakipnea,leukositosis, asidosis.ensefaopati, lnfeksr klinis Sepsis Sepsis kliris HipolensizU2 Ieukopenla oliguda hipoksemia, koaq!iopatiG SPEKTRUT{ PENINGKATAN KEPARAHANCBR. 44-2 Sindrom respons peradangan sistemik (systemic inf lammatory rcsponse syndrome., SIRS).Crafik menggambarkan suatu kontinuum dari infeksi hingga syok septik.TABEL 44-4 Etek Sepsis dan Syok pada Berbagai OrganSusunan saraf pusat Kebingungan, somnolen, koma, gelisah ''.'.t Serebrum\" ' Demam,hipotermia I. 'i'' Flipotalamus ' : H ipotensi (vasodi latasi )Kardiovaskulal Peningkatan curah jantung (awal), depresi miokardium , (lan.i ut), takiaritmia Tek4nan dara! Pirau disertai hipoksemia, infiltrat difus ikebocoran kapiler)i Janturrg . ' Hipoperfusi (oliguria), nekrosis tubulus akut Trombositopenia, leukositosis, koagulopati konsumtifParu . ,.CinialHematoiogis ' 'Sumber: Dimodifikasi dari American College of Obstetrjcians and Cynecologists: Septic shock.Technical Bulletin No. 204, April 1995(nekrosis tubulus akut), paru (sindrom disffes pcrnapasan dervasa), dan otakserclah hipotensi teratasi. Tabei'14-5 memperlihatkan suatu skema untuk pengobatan sindtom sepsis.N{ungkin dibutuhkan infus cepat cairan ktistaloid sebanyak 2 L atzv kadang-kadang ,1 sampai (r L untuk men'ruljhkan fungsi grnjal pada pasien yang sakitberat. I{arena terjadi kebocoran cairan, para wanita ini biasanya mengalamil-remokonsenttasi; jika hematokritnya 30 petsen volume atau kurang, kristaloiddiberikan bersama dengan darah untuk mempettahankan hematokrit sek-rtar 30persen volume. Jika pemberian cairan agtesif ini tidak segera diikuti oleh haluaranurine paling sedikit 30 dan sebaiknya50 ntl-/1atr', serta indikator petbaikan petfusiIainnya, petlu dipert.imbangkan pemasangan kateter arteri pulmonalis (lihat Bab78). Pada r.vanita yang sakit berat, endotel kapiler paru juga mungkin mengalami

.. 44 lnfeksi Pascapartum dan Pascaoperasi 363TABEL 44-5 Penatalaksanaan Sindrom Sepsis ObstetrisSumber: Dari Cunningham FC: Sepsis syndromes. Contemp Ob/Cyn 43:13,1998.kerusakan, disertai kebocoran aiveolus dan edema patu meskipun tekanan baiikapiler paru rendah atau notmal- sindrom distres pernapasan dewasa (adultrespiratory d*trur sjtndrome, ARDS; lihat Bab 77). Hal ini harus dibedakan darikelebihan beban sirkulasi akibat terapi caftan yang tedalu agtesif, saat tekananbaji akan sangat tingg. Antimikroba spekffum luas dibedkan dalam dosis maksimal setelahdilakukan pengambilan biakan yang sesuai. Secata umum, tegimen empirisdengan ampisilin plus gentamisin plus klindamisin biasanya memadai. Mungkindiperlukan pengangkatan uterus yang terinfeksi secara bedah atau debidernentjanngan nekrotik, atau keduanya. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 26 danBab 43 I'Wil/iam Obiletia, ed. ke-21.

45 Tromboflebitis Septik pada PanggulTromboflebitis panggul septik merupakan komplikasi pada 1 dari 2000 sampai3000 kelahitan, lebih sering tetjadi setelah sesar, dan didahului oleh infeksi bakteridi tempat implantasi plasenta atau insisi uterus. Seperti diperlihatkan di Gambar45-i, infeksr dapat meluas di sepanjang rute vena dan mungkin mengenai vena-r,'ena ovatium. Dua puluh lima persen wanita tromboflebitis panggul sepukrnemiiiki bekuan darah yang meluas hingga ke vena kava inferior.GAMBARAN KLINISWanita ttomboflebitis septik pada panggul mengalami demam ti.gS, meskipunmereka bi3sanya trdak tampak sakit, kecuali menggrgtl. Gambaran klinis ini secaratepat diberi nama enigmatit.feuer ('demam yang membingungkan'). Biasanya pasie ntelah mendapat antimiktoba untuk metritis pascapartum, tetapi beium afebrismeskipun tetapi sudah dibedkan 5 hari atau lebih. Pada sebagfan wantta, gejalautama tromboflebitis vena ovarium adalah nyeri pada hari kedua atau ketigaGBR,45-1 Rute perluasan tromboflebitis panggul septik. Semua pembuluh panggul dan vena kavainferior dapat terkena: (1) vena kava inferior; (2) vena ovarium kanan; (3) bekuan di vena ovariumkiri; (4) bekuan di vena iliaka komunis kanan yang meluas darj vena iliaka interna dan uterina kedalam vena kava inferior; (5) vena uterina kiri; dan (6) ureter kanan.364

45 Tromboflebitis Septik pada Panggulpascapaftum disertai massa nyeri yang tefaba di belakang kornu uterus. Diagnosistromboflebitrs septik panggul ditegakkan berdasarkan kecurigaan klinis danpemeriksaan panggul dengan Mmputed lonograpfut ^tau mdgnetiL' rerlnance inagtguntuk mengident-ifikasi trombosis dan edema pedvaskular.PENAIALAKSANAANW'anita yang mengalami tromboflebitrs sepuk panggul dan sudah mendapatantimikroba untuk endometritis pascaPartum (lihat Bab 4+) seyoglanyamelanjutkan tetapiini. Parapasien inimempetlihatkan perbaikan klinis yangiambattetapi bettahap dalam 5 hrngga 7 hari kemudian jika terapi antirrrikroba tetsebutdilanjutkan. Pembedan heparin secara bersamaan tidak tetbukti bermantaat. Untuk bacaan lebih lanjut. [hat Bab 26 Wil/ians Oh/e/ict,ed. ke-21.

46 Kontrasepsi FlormonJika pasangan seksual yang dianggap subut tidak menggunakan kontrasepsi,sekitat 90 persen wanita akan hamil dalam 1. tahun. Saat ini belum ada metodeyang kuat dan efekuf untuk mengatur fertilitas. Belum ada metode kontasepsiyang mutlak aman, dan tidak ada yang udak memiliki efek samping; namun, tidakadanya kontrasepsi bahkan lebih membahayakan. Berbagai metode pengendaliankehamilan dan perkiraan angka kegagalan selama tahun pertama pemakaiandiperlihatkan di Tabel 46-1. Penerangan yang 6fektif, serta motivasi, jelas akansecara bermakna menurunkan angka kegagalan. Abortus elektif bukan suatuteknik konttasepsi. I{adang-kadadg, tindakan ini menjadi \"obat\" (yang kurangideal) untuk kegagalan atau penelantatan konttasepsi.KONTRASEPSI ORAL ESTROGEN PLUS PROGESTINI{ontrasepsi kombinasi estrogen-progesteron dapat diberikan per otal, melaluiinjeksi intramuskulus, atau dengan koyok @atch). I(ontrasepsi otal merupakanjenis.yang paling banyak digunakan dan sedng terdiri atas kombinasi suaruestrogen dan zat progestasionalyang diminum setiap hari selama 3 mrnggu dandihentikan selama 1 mrnggu, saat akan terjadi perdarahan lucut (withdrawal bleedin!dari uterus.Dosis dan PemberianDi Amenka Sedkat, sebagian besat resep unruk kontrasepsi oral kombinasiadalah untuk pil dengan dosis estrogen 35 pg atau kurang, dan semua pil inimengandung etinil estadiol. Untuk ptogestin, hanya 19-nortestosteron yang saatini digunakan.Jumtah progestin berbeda-beda dalam dua cara: (1) Dosis progestintetap konstan selama siklus (monofasik), atau (2) dosis ptogestin dan estrogenbetvariasi selama siklus (bifasik dan trifastk). Dalam meresepkan kontrasepsi otaluntuk seorang wanita, biasanya drpertimbangkan efek estrogenik, antiestrogenik,dan androgenik dari masing-masing kontrasepsi otal (Tabel 46-2). Untuk mencegah induksi ol'ulasi, dan untuk membantu mengenali kehamilandini yang sudah terjadi, umumnya dianjurkan bahwa wanita yang bersangkutanmemulai kontrasepsi oral dalam 7 hati pertama daur haid. Akan tetapi, banyakwanita mulai menggunakan pil ini setelah melahirkan atau keguguran, sebeium haidpulih. Jika pemakaian pil ini dimulai setiap saat selain sewaktu atau segera setelahdaur haid notma| atau dalam 3 mrnggu seteiah melahirkan, perlu digunakan caralain untuk mengendalikan kesubutan selama minggu pertama untuk menghindaririsiko kehamilan akibat induksi or.'ulasi.366

46 Kontrasepsi Hormon 36',1 Setiap wanita pedu mengadopsi suatu skema efektif untuk menjamin bahwamereka tidak lupa untuk minum pil setiap had (atau setiap malam). Jika satuhari tedewatkan, kecil kemungkinan tetjadr hal yang serius bila yang digunakanadalah pil 6strogen dan ptogestin rnonofasik dosis tinggr. Untuk memperkecilkemungkinan perdarahan tengah sildus dan tetap berada dalam jadwal, dosishan berikutrrya mungkin petlu dilipat-duakan. Jika wanrta yang betsangkutanlupa minum beberapa han ata't jika digunakan pil dosis rendah, ia perlumenggunakan metode kontrasepsi lain yang efekuf (metode sawat). Pil dapatdimulai kembali setelah trmbul perdarahan lucut. Jika udak terjadi petdarahan,pedu diperttmbangkan kemungkinan hamil yang harus disingkirkan sebelumwanita yang betsangkutan kembali menggunakan konttasepsi otal. Penakaian PavaparturuWanita yang tidak meny-rsui, dan tetutama mereka yang telah mengalami abortus,mungkin beror''ulasi 6 hingga 7 minggu setelah kehamilan. Oleh karena itr-r, memr-r-iai kontrasepsi oral sebelum \"pemer{ksaan tradisional 6 minggu\", memiliki keung-gulan. Di pihak lain, dapat diantistpasi meningkatnya risiko efek samping, terutamatromboembolisme vena akibat pemakaian lebih awal kontrasepsi estrogen-proges-tin pada masa nifas. Pemakaian dosis esttogen 35-pg atau kurang telah jauh mengu-mngi risiko ini, dan sejauh ini, betdasatkan pengalaman kami yang ekstensif dalampemakaian kontrasepsi oral yang telah dimulai pada minggu ketiga pascapartum,.tidak dijumpai bukti adanya peningkatan motbiditas dan mottalitas. I-aktaiPenggunaan kontrasepsi hormon pet oral oleh ibu yang menlrusui mengurang'ijumlah ASI. Hanya sejumlah kecil hotmon yang diekskresikan meialui susu.Itatena sangat kecil efeknya pada meny:sui dan menghasilkan kontrasepsi 1'angefektif, konffasepsi oral khusus-progestin lebih disukai dan dapat digunakansampai 6 bulan pada wanita yang men).usui secara eksklusif. Setelah 6 bulan,hatus ditambahkan teknik sawat sebagai penunjang. Wanita yang menvusui hanyasekali-sekali seyop/anya menggunakan kontrasepsi yang efeknf yang drmulaisedini 3 minggu pascapartum.Interaksi ObatI{ontrasepsi otal dapat meningkatkan atau menurunkan efektivitas bebetapaobat (fabel 46-3 dan 46-4). Sebaliknya, sebagian obat mengurangi efektivitaskontrasepsi otal (Tabei 46-5).Efek MenguntungkanPil kombinasi estrogen plus progestin merupakan benruk kontrasepsi reversibelpaling efektif yang tetsedia. Efek-efek menguntungkan lain yang dilapotkan

368 lV Periode Pascapartum. (! rg OJ Q.)co r! bo l!EY o o OJ'6sbo G c)coJ c'l! G (I ! r! G L (,1 CJ (!s fg b(!o boYCJr!.-bYo :\0Jl=rtlc0

46 Kontrasepsi Hormon 369 cc a G-o EEfu F t s3:Ead;eNjOO6: ;E.!; =+; E< +s*r': -<.a,d Aa FL9:;=;9+ i! o; Pecc :5E €:$ 8joE, ziB) E €E ;EF:E PI** .Fl=€F; ; c; :rtd; t;6-= =6 €a 9+ T Eh 6;lY H$e:ixE €-E sE fE:.-o>=-=;6 i ;(o t ag i:t!* d {c n! M-Lc-;-6oo 'cd qt dE'IN-oowE*> H> fgu =U FSE:dxF€'c+-quacH*q-.N!+=d=- = - )qr o *ad Hi2= 3 l=l6 6 d l :g Fi€t€s€lsE:e ;E1Ao XhF*:ee; 6EHl=lie6 : !F :E 4 tg*h*: €.3E..8=dEii^ErItA.dF_} + :! Iift E : s. 6 gft=Su'.' ;tit-dpF_-E9a.E?EEEi.:p3>=c*icFGHi € 5€E f;E1€-pe;FH €; E,gsi q Ir;€;i4il5 ; i$;-Ed(E:39*E YXI EfiS :EpEdi*Es=€s'd*jEj $E ilH:*; ;e.8ib5 F;€*** P.E ii =t\"Euk €4; +q * @;hccc;=Lm* t'!:! i s'H*i;;;E5#i=PB*EEiEr+;4Pg;:€€ Fx S F e Hs €:-€\"3q .*c.=;E--fStkC>:o! --:cI;cd.!riEyjk-cEbc=j 9-*;!-r --iq;E ii*Et5x;$-[rtrf$r.IEHtFe3€E;j-E-E-::!rESFHff€ir\"iE_*E-E!Egl€FgHAggE:EEE.qEf:9rE;tEi;:ea\"E!iEE.r;E;;e:HEugaa=;.E5;;+;F;E7:#FaqF::;cFq*.E,g;F'-a.FE=€t.q:ErSE*E€:ega€=€=;s;*ExE*,orI1.,*g6erY # E# E{8€ :i5 # 3 #f -s5 E ; g

370 lV Periode PascapartumTABEL 46-2 Beberapa Kontrasepsi Oral yang Saat lni Tersedia di AmerikaSerikat, Dikelompokkan Berdasarkan Aktivitas Androgenik, KandunganSteroid, dan Tipe FasikTipe Nama (pdEE rProgestin (mg)Komponen Progestin dengan Aktivitas Androgenik LemahuMonofasik Modicon, Brevicon, ,,,,..35 ': Noietindron,'0.5.,.-,, , :: .,:,':,, 1N0el.o5va/305;5/35, NEE ':: : ...,.. ,'. I r : , ' i:. 35..r.. .. Ovcon 35 : ' .i.Noretindron,0,4, . . :..' Oftho.Cyclen , , 35 Norgestimat,0,25Trifasik Ortho Cept, Desolen '.30,,,Desogestrel,.0,15 Mircettei , , , 20 Desogestrel, 0,15 Ortho Tri-Cycien 35135/35 Norgestimat, 0,1810,125/0,25Konrponen Progestin dengan Aktivitas Androgenik SedangMonofasik I Nor.lestrin 1/50 50 Noretindron asetat, I,0 50 Noretindrorr, 1,0 Norethin 1/50M Demulen 50 Etinodiol diasetat, 1,0 Demulen 1/35 .\":. 3.5':, .:: ,:Etinodiol diasetat, 1',0 Ortho-Novum 1/35, 35 Noretindron, 1,0 Norinyl 1 +35, Cenora 1/35, Norethin 1/35t, Norcept-E 1/35, Nelova 1/35, NEE 1/35 Loestrin 1/20 '. : ; lQ ,,: ,:.',,i Noretindron.aseiat;,119' Alesse . 20' 'i Levonorgestre,l, 0;1.' , '.'rf ..alfq1ik, 35/35Ortho-Novum 10/'l 1, NEE Noretindron, O,511 ,O i 0/1 1, Jenest-28Ifltastk Ortho-Novrrm Z/7 35n5135 Noretindron 0,51a,7511 ,O Tri-Norinyl 35n5i5 Noretindron, 0,5/1,0/0,5 Triphasil, Tri-Levien ',,,t.3A/4aB0 LevoJrorgeltrel: r'rr: r::rr - :\"':r,ri 0,510,7510,125 Estrostep 20130135 Noretindron asetat, 1,0Komponen Progestin dengan Aktivitqs And iogenik TinggiMonofasik Ovral ';:5Q ,, ;,,1. ,:Noigestre!; 0.5 r :, I i:' r1,. ,.-','*or,*sitin.;2,51 50 50 Noreiindron asetat, 2,5 _,.,,,t'-1r'\" i:n':,:1';SB6:,,.'.,: 30 Noretindron asetat, 1,5 I. . r:: ir LCj:OVial ' .,.,,,,,... ., 30 NoiAestiel;.0i3 (berlaniut)

46 Kontrasepsi Hormon 371TABEL 46-2. (Laniutan) Beberapa Kontrasepsi Oral yang Saat lni Tersediadi Amerika Serikat, Dikelompokkan Berdasarkan Aktivitas Androgenik,Kandungan Steroid, dan Tipe FasikTipe Namii [t (pg), ,.',-,Pioge5tin (mg),':. Noidette.t.,,':r : .,r,,r..30''.:... ,. LevonoJge5! rel', 0 ;'1 5 LeVle6,. \",l ',''tt'' \":.::..':130:,:., l ,r,Le\ryolcg!:{e!. 0;1 5 ,.,.. ::.. .-,',, ...rli ,.,,, -,,:.,:.: , ,iKbiisui' progestinr :l:.:, r,\"'::''ri'riMo-1ofasi k \"'\"'1 Mii.ionol I rcJaK ada '',t toi\"iinalo;:t,,0 ;3s' l1, l ;.:,tr N;iOO. . I latak aoa '',Noietindion,,O,35 .'',,:..'.1..,,.,.,,:.:,, ',,.: . .,t,..,OVfette;.,. Tidak ada .Noiiestrel; o ,o75\"':\" 'tE - etinil estradiol,Semua senyawa ini memiliki rasio lipoprotern densitas tinggi (HDL)ilipoprotein densitas rendahi[.DL) yang baik, tetapi senyawa,senyawa yang rnengandung desogestrel tampaknya memiiiki efekyang lebih baik karena tidak menurunkan fraksi kolesterol HDL, (Diadaptasi dari Coldsland lF,Wynn V: Does the new progestagen desogrestrel have metabolic advantages? Lancet 2:359, 1984;Krauss RM: The effects of oral contraceptives on plasma lipids and lipoproteins. lnt J Fefiil 33 (Suppl2):35-42, 1988.)bpada hari 22 dan 23 digunakan satu tablet inert dan pada hari 24-28 digunakan tablet yangmengandung 10 pg etinil estradiol. (Dimodifikasi dari Mishell DR Jr, Darney PD, Burkham TR, SulakPJ: PracticeguidelinesforOCselection: Update. Contraception 5:7,1997, dengan izin.)TABEL 46-3 Obat yang Efektivitasnya Meningkat oleh Kontrasepsi OralObat yang berinteraksi Ffek sarnpingAlkohol ..' , ,'. Efek mungkin men!ngkat.Aminofilin: : ,' ,. Efek meningkatAntidepresan Efek mungkin meningkatBenzodiazepi n Efektivitas obat penenang dan fungsi psikomotor.r.r... - . ...r \". ., ::r , ., 1,.'., , .r.rmungkin meningkat atau menulun' : Efekpenygka!mgnstln meningkat, , ,'. .,.Penyekit,betg .t:. ...::.', t:Kafein Efek meningkatKortikosteroid Toksisitas mungkin meni ngkatTeofilin Efek meningkatSumber: Dimodifikasi dari Rizack MA, Hillman CDM: The Medical Letter handbook of adverse druginteractions. New Rochelle, NY, The Medical Letter, 1985.antan lain adalah meningkatnya kepadatan tulang, betkurangr'ya datah haidsehingga anemia berkurang, penulunan angka kehamilan ektopik, bettambahringannya dismenore yang berkaitan dengan endometdosis, pengurangan kistaovadum fungsional dan salpingitis, penurunan keluhan prahaid, penufunankanker endometrium dan ovarium, berkutangnva berbagai penyakit payudara

372 lV Periode PascapanumTABEL 46-4 Obat yang Efektivitasnya Berkurang oleh Kontrasepsi OralKombinasiAletqmlngfen dan alp.irin ' . :,.;. .,, , 1,i, Efek sampingobari?e'nenang riot6nsan, benz94l1efjf lfek mengurangi nyeri .mulgkin , ,:Metildopa berkurangAntikoagulan oralHipoglikemik oral [fektjvita($enening iian {u hggir r ' ;,' B-si[ibmoto-r, mundlijn, rnenin$kat,atau menurun rfek hipotens 1;f bti*lttaigt,;, ,:. ),1:,, :.,:,: : Efek.antikoagulan berkurang f iek .hipogl ikem ik nr u.ngkin berku rinsSumber: Dinrodifjkasi dari Rizack MA, l-lillman CDM: The Medical Letter handbook of adverse druginteractions. New Rochelle, NY, The Medical Letter, 1985.TABEL 46-5 Obat yang Diketahui atau Dicurigai Mengurangi EfektivitasKontrasepsi Oral Kombinasi dan Anjuran PenatalaksanaanObat Anj uran' penatalaksanaanBarbiturat;,':,] ,,,, .,Cu nakan kontrasepsi:tambahan: atau'dosis'lebih tinggi'Karbaniazepin\"Fefbarnqt,: .,, .,,C U nakan k-ontrasepsi,tambahaqr. atau dosi s I ebi h ti ngg i . ,,, C u nakan'kontresdpsi,iambahan atau dosis Iebi h ti n ggi ,Gunakanl kontrasepllrfmbahqn atau dosis lebih tinggiCriseofulvin'rr: Cunakan kontrasepsi tambahan atau dosis lebih tinggiketokoniioll \" .,._. r.,::,:. ..:.,..:i. tr::.t ... ..,r.r.. . l ItrakonazoJrl Cunakan'kontraiepsi tambahan atau dosis lebih tinegi;P\"n11o1n',,,,'..'r,,',. . pantau konsentrasi fenitoin karena kemungkinan. l. :.t:.i,lr.r.: ii ,' :;Primidon.',., : meningkatnya efek fenitoin , ..,1 r.i'.:.,'.:rnifampln t' ,,..:t'''Topitdmat',:' ,1',,': Cunakan kontrasepsi lain i', , ','i,: :.; Cunakan kontrasepsi tambahan atau dosis lebrh trnggi Cunakan :kontrasepsi tambahan atau dosis lebih ti;sg!,''Kemungkinan mengurangi efek kontrasepsi oral.Sumber: Dimodifikasi dari American College of Obstetricians and Cynecologists: The use of hormonalcontraception in women with coexisting medical conditions. Practice Bulletin No. 18,2000.jinak, membaiknya hirsutisrne, berkurangnya akne, pencegahan aterogenesis,berkurangnya insidensi dan keparahan penyakit radang panggul, dan membaiknyaartritis rematoid.Efek Samping\"ferdapat sejurnlah efek samping yang berkaitan dengan pemakaian kontrasepsilrotmon. Pembahasan di bab ini drbatasi pada dsiko kardiovaskular y^ng larang,

46 Kontrasepsi Hormon 373namun signifikan. I{ontrarndikasi dan peringatan mengenai pemakaian pi1kombinasi dipetlihatkan di Tabel 46-6. Tromboemlto/itmefusiko tromboembolisme vena pada pemakai konffasepsi oral meningkatbeberapa kali lipat. FlAl yang penting, risiko basai rendah (sekitar 1 pet 10.000wanita tahun). Oleh karena itu, insidensi pada pemakaian kontrasepsi oralhanyalah 1,0 hingga 3,0 per 10.000 wanita tahun. Selain itu, sepatuh dad angkayang dipetkrrakan untuk kehamilan, yaitu 5,7 per 10.000 wanita tahun. Wanitayang mengalami ttomboembolisme servaktu menggunakan konttasepsi I'angmengandung estrogen juga tampaknya berisiko lebih besar selama kehamilan danmasa nifas dini. Pemakaian kontrasepsi. selama sebuian sebeium suatu tindakan operasitampaknya secara bermakna meningkatkan risiko tromboembolisme pascaoperasi.Risiko im jelas betkaitan dengan dosis esttogen. Wanita dengan mufasi faktot VLeiden dan mereka yang mengalami defisiensi protein C dan S paling berisikomengalami trombosis dan embolus vena adalah (lihat Bab 88).TABEL 46-6 Kontraindikasi dan Peringatan Mengenai Pemakaian KontrasepsiOral Kombinasi Kohtrasepsi olnl iangan digunakan pada wanita dengan salah satu dari penyakit di bawah: lrombofiebitis atau'gangguan tromboembol us Riwayat'trorirboflebitis vena-dalam atau gangguan tromboembolik' : Penyakit arteri koroner atau serebrovaskular , Diketahui ataudicurigai mengidapkarsinomapayudara,i'r r', ;,. ;' 'Karsinoma endometrium atau dicurlgai'atau diketahui mengidap neoplasia tergantu ng-estrogen lai nnya Perdarahan genital yang tidak diketahui sebabnya lkterus kolestatik pada kehamilan atau riwayat ikterus pada pemakaian pil sebelumnya '.'..Adenomaataukar5inoma.hati'...il....i...,,,:,,..:'.''...,, Diketahui atau terbukti hamil Peiingatan: . Merokok meningkatkan risiko'efek.sampihg:kardiovaskular serius daiirkontrasepsi 'oral: Risiko meningkat seiring usia dan;jumlah rokok (1 5 batang rokok atau lebih per hari) dan cukup nyata pada wanita berusia lebih dari 35 tahun. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral harus ditekankan untuk tidak merokok Sumber: Dari The Physician's Desk Ref-erence: Medical Economics Incorporated. Thompson MedicalEconomics Company. Montvale, Nj, 2000.

374 lV Periode Pascapartum. Stroke dan Tronbosir ArteiPemakaian kontrasepsi estrogen dosis-rendah oleh wanita sehat bukan perokoktidak berkaitan dengan peningkatan risiko stroke trombotrk atau hemoragik. Halyang penung, wanita yang mengidap hipertensi, atau merokok, atau mengidapnyen kepala migren mengalami peningkatan risiko stroke hemoragik dantrombotik. HiperteniTerdapat keterkaitan arft^r^per.rr^kaian kontrasepsi oral dan hipertensi. Sayangnya,wanita normotensif yang drtakdukan unruk menjadr hipertensif sebagairespons terhadap pemakaian konftasepsi oral biasanya tidak dapat diidentif,kasisebelumnya. Timbulnya hipertensi (rus., preeklamsia) selama kehamilan bukanmerupakan kontraindikasi pemakaian kontrasepsi oral di masa mendatang.InJark MiokarrliunI{ontrasepsi oral yang mengandung estrogen dosis-rendah dan progestinandrogenik-lemah tidak drkaitkan dengan peningkatan risiko infark miokardiumpada bukan perokok. Ameican College of Obstetidarc and Glnecologittt (1994)menyatakan trdak ada kontmindikasi pemakaian kontrasepsi oral untuk wanitabukan perokok yang berusia lebih dad 35 tahun. Food and Drug Adrzini$ration(1,992) telah merevisi pemberian label untuk kontrasepsi oral dan menghilangkanp' embatasan untuk wanita bukan perokok yang betusia iebih dari 40 tahun. dilupakan bahwa merokok adalah suatu faktor risiko independen Janganuntuk infark miokardium yang ditingkatkan secara sinergistis oleh kontrasepsioral. Dua hal pentingyang berkaitan dengan merokok dan pemakaian konffasepsiotal tampaknya adalah merokok lebih dari 15 batang per hari untuk orang yangsedang atau pernah merokok dan berusia lebih dari 35 tahun.I\lei Kepa/a MigrenFrekuensi dan intensitas serangan nyeri kepala migren mungkin berkurang ataubertambah pada pemakaian kontrasepsi oral. Sebagran besar dokter cendetungmenghindad pemakaian kontrasepsi ini pada pan wantta tersebut, tidak sajakarena serangan-serangan tersebut kemungkinan akan mengganggu, tetapi jugaistueb, abgaihaknamningwreanyastunlyitedriibkeedpaalkaanmidgatrei.nsmtrouknegktiinngbaenrkAatiataun^ndceanmgaannmsternoikneg.kSaetnlayinar-isiko stroke trombotik dan hemoragik.PROGESTIN ORALI{ontrasepsi ini yang juga disebut nini-pills (lihat Tabel 46-2) hanya tetditi atasuatu progestin dengan dosis 350 pg atau kurang yang digunakan setiap hari.

46 Kontrasepsi Hormon 375I{ontrasepsi ini belum populet katena tinggrnya insidensi perdarahan iregulerdan angka kehamilan yang lebih tinggt. Sepetu pada kontrasepsi oral kombinasi,efektivitas kontrasepsi pii khusus-progestin ini betkurang oleh obat-obattef teI1tu.ManfaatManfaat serupa dengan yang telah dijelaskan untuk kontrasepsi otal kol;r'btnasi. Mini-p//kecl. kemungkinannya meningkatkan tekanan darah atau menimbulkan nyeri ke-pa1a. Jika digunakan pada wanita meny'usui, kontrasepsi ini harnprr 100 petsen efektifhitggn 6 bulan, dan efeknya pada ASI sedikit. Perokok yang tidak dapat mengguna-kan kontrasepsi oral kombinasi setelah usia 35 tahun dapat menggunakan kontrasepsiini. Aklr:rnya, progesrin oral dapat digunakan pada rvanita dengan gangguan toleransiglukosa dan dengan hati-hati, pada wanita )'ang mengalami hipetensi atau nyerikepala sewaktu menggunakan kontasepsi oral kombinasi.KelemahanI{elemahan utama adalah kegagalan kontasepsi dan meningkatnlra insidensikehamilan ektopik. Petdatahan utetus iteguler merupakan kekutangan y^ngnyat^dan dapat berupa amenore, petdarahan bercak, perdarahan tengah siklus, danamenore lamz atat menoragi. I{ekurangan lzin adalah bahwa pil harus diminumpadawaktuyang sama atauhampir sama setiap han.Jikapil khawt-proge$in turlambat,diminum, bahkan hanla 3 jan, per/u diganakan sualu bentuk kontrasepsi tambahan telama2 hai beikutryta.KontraindikasiPil khusus-ptogestin dikonttaindrkasikan bagi wanita, terutama yang lebrh tuayang mengalami perdatahan tanpa sebab jelas. Riwayat kehamilan ektopik atauriwayat kista ovarium fungstonal juga petlu dianggap sebagai kontraindikasi relatif.Food and DrugAdnini$ratioa menghatuskan pemberian label konttaindikasi dalamkemasan yang sama antara konttasepsi oral kombinasi dan khusus-progestin.KONTRASEPSI SUNTIKDepo-ProveraI{eunggulan progestin suntikan (depo-medroksiprogesteron asetat atau Depo-Prouera) lain adalah efektivitas konffasepsi yang setara dengan atau lebihbaik dar^ipnatadtaa kontrasepsi oral kombinasi, kerja jangka panjang dengan injeksihanya 4 sampai 6 kaii setahun dan gangguan laktasi yang mrmmal.Depo-medroksiprogesteron disuntikkan mendalam ke kuadran atas luarbokong tanpa pemijatan untuk memastikan bahwa obat drbebaskan secara

376 lV Periode Pascapadum'perlahan. Dosis lazim adalah 150 mg setiap 90 hari. Selama paling sedikit 2 minggusetelah penluntikan awal, perlu digunakan metode konttasepsi tambahan. kkbihan dan kkuranganlvlanfaat dan kekutangan serupa dengan progestin oral. I(ekurangan meliputiamenorea lama, petdarahan utetus selama dan setelah pemakaian, dan anovulasilama setelah penghentian kontrasepsi. I{esuburan pulih, tetapi agak tettunda,Masalah yang try^t^ dan dapat diperkirakan adalah penambahan berat badan.Pada para pemakai jangka panjang depo-medtoksiptogesteron dapat terjadrpenurunan densitas tulang, tetapi penutunan kepadatan ini bersifat revetsibelsetelah tetapi dihentikan.Injeksi Medroksiprogesteron Asetat plus Esttadiol SiprionatBatu-batu iru, Food and Drug Admtnistration telah menyetujui penggunaansuatu kontrasepsi batu yang disuntikkan setiap bulan (Lunelle atau Cyclo-Provera). Bahan ini mengandung 25 mg me&oksiprogesteron asetat plus 5 mgesttadiol siprionat. Dilapotkan hanya enam kegagalan metode dari 70.000 wanitatahun pemakaian. Angka ini merupakan statistik efektivitas yang setara dengansterilisasi wanira. Ke lebi han dan Ke karangan'Frekuensi penprntikan jelas merupakan masalah pada metode ini. Setelah3 bulan pemakaian, ireguladtas perdatahan tampaknya menjadi lebih jatangdibandrngkan dengan setelah penyuntikan depo-medroksiprogesteron asetat.Dua pettiga pemakai jangka panjang mengalami hard yang teratut. PemuLihankesubutan setelah penghentian kontrasepsi betlangsung cepat. I{onttaindikasiserupa dengan konttaindikasi untuk konttasepsi oral kombinasi, yang tercantumdr Tabel 46-6.rMPr-AN PROGESTIN (SISTEM A/ORPZAII4Meskipun efektif, aman, dan memuaskan pasien, namun konttasepsi ini telahmenjadi sasaran tllntutan hukum perorangan betdasarkan tuduhan yang drduga,tetapi sama sekali tidak berdasat bahwa kandungan silikon pada batang implanmenimbulkan penyakit. Saat ini iilen l\orplant adak diedatkan di AmetikaSedkat. Sistem Norp /ant mengandung levonorgesftel yang tetdapat dalam enam wadahsilastik yang ditanam subdermis dan harus dikeluatkan setelah 60 bulan. Sistemini adalah salah satu bentuk konttasepsi paling efektif yang ada (lihat Tabel 46-1)dan setelah penghentian pemakaian kesubutan akan cepat pulih ke notmal.

46 Kontrasepsi Hormon 377 Ke/ebihan dan Kekurangan I(elebrhan dan kekurangan hampir identik dengan yang dijumpai,pada progestinoral. Pada. pemakaian sistem Norplant, tampaknya trdak terjadi penurunankepadatan tulang. Petlu dilngat bahwa beberapa obat mengurangi efektivitaskonttaseptif sistem Norp/ant. I(ontraindtkasiny'2 5211u dengan kontraindikasruntuk progestin oral.KONTRASEP SI DARURAT PASCAKOITUSEstrogen dan ProgestinSejumlah regimen kontrasepsi oral telah disetujui penggunaannya sebagaikontrasepsi darurat pascakoitus (norning-after pi/lS (Tabel 46-7). Hasil terbaikdrperoleh jika agens steroid ini dirninum dalam 72 jam setelah hubungankelamin, diikuti 12 jam kemudian oleh dosis kedua. Semua tegimen hormonyang dipetlihatkan di Tabel 46-7 memtltki jadwal dosis yang sama. Reg'imenkombinasi estrogen dan progestin sangatlah efektrf dan dilaporkan mengutangirisiko kehamilan sebesar 75 persen. oleh karena itu, jika 100 wanita melakukanhubungan seks pada minggu kedua dan ketiga daut haid tanpa pedindungan,diperkirakan dua dan bukan deiapan danpanwanita tersebut akan hamil. I{arenasenyawa ini mengandung estrogen, mual dan muntah tetap menjadi masalahlota'manya. oleh katena itu, kami secara tutin metesepkan suatu antiemetik oralpaling tidak 1 jam sebelum sedap dosis. Jika muntah ter;adr daTam 2 jam setelahminum obat, maka dosis obat harus diulang,Khusus ProgestinPemakaian pil khusus-progestin sangat mengurangi insidensi mual dan muntahdan mungkin lebih efektif datipada pil kombrnasi estrogen dan progestin untukm o r ni ng- aJi e r co n tra cep li o n.Alat Kontasepsi dalam Rahim yang Mengandung TembagaJika dilakukan pemasangan AI(DR yang mengandung tembaga hingga 5 harisetelah koitus tanpa pedindungan, angka kegagalan dilaporkan sebesar 1 persen.I(eunggulan sekunder dari' cara inr adalah bahwa kemudian akan terpasang suatumetode kontrasepsi yang efektif 10 tahun.Mifepriston (RU 486) dan EpostanAgens ini seyogianya menjadi kontrasepsi pascakoitus yang ideal karenaaktivitasnya menghambat pembentukan (epostan) atau kerja (mifeptiston)progesteron. Implantasi akan terhambat oleh kedua mekanisme tersebut sehingga

378 lV Periode PascapaftumTABEL 46-7 Dattar Kontrasepsi Khusus dan Kontrasepsi Oral Biasa yangDigunakan Sebagai Kontrasepsi Darurat: 'Namal.DaSang.,,,'.,,. ,,: t,,: FOfmUlasi:,,'.,.. ...'.,, '.'..'': lUmlah pilldOSiS\". Produk;.KhUSUsri,.i'.ir. . ,. r:, l 0,75 mglevonorgestrel '1.-,...' 0,05 mg etinil estradiolPlanBi,, \" ',.Preven: . .:..t' 0,25 mg levonorgestrelKontr:asepsi Oral Biasa '0 mg etinil estradibl , :' 20 t. ,: 2:.:Ovrgtte 1,...,, :','-' 0,075 mg levonorgestrel,Ogestrelb i i ' 0,05 mg etinil estradiol 0,50 mg norgestrelOvralb 0,05 mg etinil estradiol !Low-Ogestrelb 0,50 mg norgestrel tA 0,03 mg etinil estradiol 4LolOvralb., ,i 0,30 mg norgestrel 0,03 mg etinil estradiol 0,30 mg norgestrelNordette tpil oranve muda) A 0,03 mg etinil estradiolLevlen '.r. \"1 I 0,15 mg levonorgestrel (pil oranye muda) 4 0,03 mg etinil estradiol 0,15 mg ievonorgestrel, Levora 0,03 mg etinil estradiol 4 TriLevlen 4 0,1 5 mg levonorgestrelTriphasil':.,,, ,' (hanya pil kuningi ATi'ivora ' ' 0,03 mg etinil estradrol 0,1 25 mg levonorgestrel 4Alesse '' (hanya pil kuning) 0,03 mg etinil estradiol 5'LeVlite : ' 0,1 25 mg levonorgestrel 5 thanya pil merah muda) 0,03 mg etinil estradiol 0,1 25 mg levonorgestrel 0,02 mg etinil estradiol 0,1 mg levonorgestrel 0,02 mg etinil estradiol 0,1 mg levonorgestrel\"Terapi terdiri atas dua dosis yang diminum terpisah 12 jam- Penggunaan obat antiemetik sebelumminum kontrasepsi ini akan mengurangi kemungkinan mual, suatu efek samping yang seringterjad i.bJika dibandingkan dengan produk yang mengandung levonorgestrel, norgestrel dilaporkan berkaitandengan angka efek samping yang lebih tinggi (Sanchez*Borrego R, Balasch J. Ethynil oestradiolplus dl-norgestrel or levonorgestrel in the Yuzpe method for postcoital contraception: results of anobservational study. Hum Reprod 1996:1 1:2449-2453JSumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Emergency oral contraception.Practice Bulletin No. 25, Maret 2001, dengan izin.

46 Kontrasepsi Hormon 319teriadi sebagai indakti haid. Seperti telah disebutk^n,^g r efektifptoges^tipn^dya^nngbdaihsaenbuktombinasi estrogen dan progestin harus digunakan dalam72 jarr;' setelah koitus tanpa pedindungan. Akan tetapi, mifepdston dosis tunggal600 mg dilaporkan efektrf hingga 17 had setelah hubungan seks.Metoreksat dan MisoprostolMetotteksat inttamuskulus, 50 mg/m', plrrs misoprostol pet vaginam, 800mg, 5 sampai 7 hari kemudian, s^ngat efektif (96 persen) untuk menginduksiabortus sampai umur haid 63bart.Jlkakontrasepsi pascakoitus gagal, tegimen irumetupakan pdihan logis berikutnyaJlka yang dipilih adalah abortus.Kegagalan Kontrasepsi PascakoitusSemua metode kontrasepsi pascakoitus dapat gzgal. I(emungkinan ini dapatdikurangi dengan penggunaan metode sawar hingga hatd bedkutnya untukmencegah pembuahan setelah pemakaian metode pascakoitus. Pedu diingatbahwa pemberian estrogen sebelum or,-ulasi dapat memicu or,'ulasi. Akhitnya, jikahaid terlambat lebih dari 3 minggu melewati petkiraan tanggalnya, kemungkinansudah terjadi kehamilan.Untuk bacaan lebih lanjut, Iihat Bab 58 l{zillians Ob$etriu, ed. ke-21.

47 Alat Kontrasepsi dan Metode SawatSelain kontrasepsi hotmon (hhat Bab 46), tetdapat bebetapa metode kontrasepsinonbedah lainnya. Metode ini mencakup aiat intrauterus, metode sawar, danpantang berkala (ritmik) prhat Bab 58 lVi//iam Ob$etriu, ed. ke-21, untukpembahasan mengenai metode betkala.) Perkiraan angka kegagalan untuk alatintrauterus setta metode sawar diperlihatkan di Tabel 46-I QthatBab 46 dt bukuini).AIAT KONTRASEPSI DA]-AM RAHIMSaat ini terdapat uga alat kontasepsi dalam mhim (AKD& intraalerine deuirct,IUD) yang diizinkan untuk digunakan di Amerika Sedkat: Copper T 380 (Cu-t,Progestasert, dan AI{DR yang mengandung levonotgestrel (i-Ng-IUD) LNg-IUD tampaknya lebrh efekuf danpada Cu-T dengan angka kegagalan pemakaisempurna dan tipikal sebesar 0,170. Dengan bettambahnya informasi batu tentang keamanannya, AI{DRsemakin populer katena bebetapa alasan. I(emungkinan alasan utamanya adalahbahwa Cu-T dan LNg-IUD adalah metode konttasepsi teversibel efektrf yangbersifat \"pakai dan lupakan\" yung masing-masing tidak pedu diganti selama 10dan 5 tahun. Progestasert pedu digantr tiap tahun. Risiko infeksi panggul jauhberkutang dengan digunakannya benang monofiiamen dan teknik baru yanglebih menjamin keamanan pemasangan.Efek MenguntungkanProgesteron dan AI(DR yang mengandung levonorgestrel teranyar mengurangidarah haid dan bahkan dapat digunakan untuk mengobati menoragia. Selain itu,berkutangnya pengeluaran danh sering disertai oleh berkutangnya dismenore.Wanita yang mempunyai konttaindikasi terhadap kontrasepsi orai kombinasidan Norplanl sedng dapat menggunakan kontrasepsi ini. Setelah penghentianpenggunaafl, kesuburan tidak berkurang.Efek SampingBanyak komplikasi pemah dilapotkan pada pemakaian betbagai AI{DR. Akantetapi., efek samping yang sering drjumpai umumnya tidak berbahaya, sedangkanefek serius jatang terjadi. Selain itu, seiring dengan lama pemakaian danbertambahn).a usia pemakai, komplikasi seperti kehamilan yang trdak diinginkan,ekspulsi, dan petdatahan menjadi semakin j^fti1g.380

4Z Alat Kontrasepsi dan Metode Sawar 381Perforasi Uterus dan AborciEfek samping paling awal adalah efek yang berkaitan dengan pemasangan. Efeksamping t(esti/seenbt)u, tba^niktaste^vzlaaikntuamdaelamhapsaenfograsoi nadteeruastayuanmgesmecaastuakkkalinniskonnytt^atsae^ptsai,utersamarsett^ dbnrta.t kehanilan ltang tidak Ierdetekri xbelumnla. Frekuensi komplikasi inibetgantung pada ketetampilan opetator dan tindakan pencegahan yang drambiluntuk menghindari tetganggunya suatu kehamilan. Krarn dan Perdarahan [JterutKram danperdarahanuterus kemungkinan besat timbul segefa setelah pemasangandan menetap dalam waktu yang berbeda-beda. I(ram dapat dikurangr denganpembedan obat anti-inflamasi nonsteroid sekitar 1 iam sebelum pemasangan. MenoragPengelaaran darah selarrra haid biasanya meningkat dua kali lipat pada pemakaianCoppet T 3B0A dan dapat sedemikian banyak sehingga menyebabkan anemiadefisiensi besi. Sebagian besat klinik I(B mengukur hemoglobin atau hematokritsetiap tahun bagi wanita dengan AKDR serta setiap kali mereka mengeluh haidyang banyak. Akan tetapi, karena efek progesteron lokalnya, Progestasert )^r^ngmenyebabkan menoragi dan anemia. I(ehilangan datah pada pemakaian LNg-IUD bahkan mungkin lebih sedikit lagi daripada Ptogestasett. Infek:iInfekti panggud abotsi septik, dan abrcs tubo-ouaiam dapat teriadr pada pemakaianAKDR. Jika oicutigai terjadi infeksi, alat hatus dikeluarkan, dan wanita yangbersangkutan diterapi dengan antrbiotik. l{arena adanya risiko sterilitas akibatinfeksi panggul yang parah, pemakaian AKDR tidak dianlurkan bagi wanitaberusia kutang dat 25 tahun atau paritas rendah. Setelah pemasangan AKDR, te{adi peningkatan kecil risiko infeksi panggulhingga20haripertama. Saatinibelum ada kesepakatan mengenaiapakah pemberianantibio.ik saat pemasan gan akan mengutangi insidensi infeksi pascainsetsi. Olehkatena itu, risiko utama infeksi adalah disebabkan oleh pemasangan, dan tidakmeningkat seiring dengan pemakaian jangka panjang. Seuap tnfeksi setelah 45hingga 60 had harus dianggap ditularkan melalui hubungan seks dan diterapidengan tepat. Kehamilan dengan AKDRin lJteroJika drketahui terdapat kehamilan dengan benang tetlihat keluar dad serviks,AKDR harus dikeluarkan. Tindakan ini akan membantu mengufangi kompllkasiselanjutnya, sepetti abortus pada kehamilan tahap lanjut, sepsis, dan persaLinan

382 lV Periode Pascapartumprematur. Jika benang tidali tedihat, upaya untuk menenhrkan lokasi danmengeluarkan AI(DR dapat menltebabkan abortus. Kehanilan F.ktopikI{atena AKDR tidak dapat diandalkan unruk mencegah kehamilan ekstrautetus,maka wanita yang memang berisiko tinggi mengalami kehamilan ektopik merekayang memiliki riwayat salpingitis, kehamilan ektopik, atau pembedahan tubabukan metupakan kandidat yang baik untuk AI{DR.KonttaindikasiI{ontaindikasi pemakaian AI{I)R tercantlrm di Tabel 47-1.Prosedur PemasanganFood. and. Drug Adninhlralion mengharuskan bahwa sebelum dilakukanpemas.angan AKDR, wanita yang betsangkutan harus dibeli brosur y^r'grrlerinciefek samping dan dsiko yang dapat tetjadi pada pemakalan alat ini. Sebagranbesar AI{DR memiliki alat pemasang khusus, biasanya betupa tabung plastikstedl betskala yang ke dalamnya AKDR drtarik tepat sebelum drpasang (Gbr.47-1). Pemasangan menjelang akhir menstruasi normai, saat serviks biasanyamasih lunak dan kanalis agak meleba4 akan lebih mudah dan pada saat yangsama menyingkkkan kemungkinan hamil. Pemasangan saat persalinan atausegeta sesudahnya memperlihatkan angka ekspulsi yang tinggi. Oleh karena itu,TABEL 47-1 Konlraindikasi Mutlak dan Relatif Pemasangan AKDR,Mutlak Terbukti atau dicurigai hamil Diketahui atau dicurigai mengidap keganasan panggul. ,'\"'..Perdarahah peirvaginam tang belum diketahui sebabnya ' : .\":' ' Diketahui atau dicurigai mengidap infeksi panggul, akut atau kronis, termasuk'\" tentakitrmenllaqseksua] dan,aktinomikosls genital , . -,. .Perilaku individu yang bcrisiko tinFgi terjangkit infeksi menular seksualHiperbilirubinemia akibat penyakit Wilson yang relatif hanya untuk AKDR yangmengandung tembagaRelatifr' Ukliran atau beirtuk:uterut yang,tidak:memu'hgkinkan pemakaian AKDR efektif ,.:Kondisi medis (mis., terapi kortikosteroid, penyakit katup jantung, dan supresi imun)yang meningkatkan risiko infeksiN u ligravidaPap smear abnormal (sampai diatasi)Riwayat kehami lan ektopikSumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: -fhe intrauterine device-fechnical Br-rlletin No. 'l 64, Februari .i 992, dengan izin.

47 Aiat Konlrasepsi dan Metode Sawar 383dibuat rekomendasi untuk menunda pemasangan selama paltng sedikit 8 mingguuntuk mengutangr angka ekspulsi serta memperkecil risiko pedorasi. Akan tetapi,berdasarkan pengalaman, pemasangan lebih dini tidak menyebabkan perforasi atauperungkatan bermakna angka ekspulsi dibandrngkan dengan pemasangan yang jauhdan kehamdan. Tanpa infeksi, AKDR dapat langsung dipasang setelah abottus dini.Teknik yang memuaskan untuk memasukkan AKDR dan rencana tindakJanjutadalah sebagai bedkut:1,. Tentukan apakah ada kontraindikasi, bed penprluhan kepada wanita yang bersangkutan mengenai berbagai masaiah yang berkaitan dengafl pemakaian alzt, dan minta persetujuan tertulis.2. Berikan aspirin atau kodein prainsersi untuk mengurangi kram.3. Lakukan pemetiksaan panggul untuk mengidentifikasi posisi dan ukuran uterus serta adneksa. Jika ditemukan kelainan, pemasangan biasanya dikontraindikasikan. Lihat dan pegang serviks dengan sebuah tenakulum. Gunakan alat stetildan AI{DR steril. Usap serviks dan dinding vagina dengan larutan antiseptik.I{analis servikalis dan rongga uterus mula-mula diluruskan dengan melakukantatikan iembut pada tenakulum dan uterus disonde untuk mengetahui arah dankedalaman rongga uterus. Flange yang dapat digetakkan di batang alat pemasanghatus disesuaikan dengan kedalaman AKDR yang akan dimasukkan. Sepertidiperlihatkan di Gambat 47-I, alat pemasang yang bedsi AKDR dr bagian palingdistalnya, kemudian secata lembut dimasukkan ke fundus. (AKDR Cu-T iangandimasukkan ke dalam alat pemasang lebih dari 5 menit sebelum dipasang.Lengan yang lentur cenderung 'mengingat' bentuk alat pemasang). Setelah alat4Masukkan lll r\"rir. * Kel,uarkan arar pemasang alat pemasang lll alat pemasang dan batang pendorong dan batang pendorongCBR. 47-1 Pemasangan Copper T 3B0A menggunakan teknik penarikan. (Sumber: Digambar ulangdari Porter CW, Waife RS, Holtrap HR: The Health Provider's Cuide to Contraception, lnternationaled. Watertown, MA, Pathfinder Fund, 1983, dengan izin.)

384 lV Periode Pascapartumpemasang diputat sehingga AKDR tedetak titgg dt bidang transversal utetus,alat pemasang dikeluarkan, sedangkan AI{DR ditahan di fundus oieh batangplastik di dalam alat pemasang. Oleh katena itu, AKDR tidak didorong keluarslang, tetapi ditahan di tempatnya oleh batangt sedangkan alat pemasangditarik keluar.4. Potong benang 2 cm dari os eksternus, lepaskan tenakulum, arnatjadatidaknya petdanhan dari tempat pungsi tenakulum, dan jika tidak ada perdatahan, keluarkan spekulum5. Nasehati wanita yang bersangkutan segera melapot jlka ada efek samping.EkspulsiHilangnya AKDR dad uterus paling sering tetjadi pada bulan pett^m^ setelahpemasangan. Wanita yang bersangkutan pedu drben tahu cara mempalpasi benangyang keluar dari serviks. Meteka harus kontrol dalam 1 bulan, biasanya setelahhaid, untuk mengetahui letak AI{DR dengan mengidentrfikasi benang yangkeluar dad serviks. I{etika itu, dianjutkan pemakaian metode kontrasepsi sawar,terutama jika wanita yang bersangkutan pernah mengalami ekspulsi sebelumnya. Me n e n tu kan I-,e ta k AI<DR_yang Hi langJika benang AKDR tidak tedihat, alat mungkin telah keluar atau menembusuterus. Pada keduanya, kehamilan dapat terjadi. Sebaliknya, benang mungkin jugahanya betada di dalam rongga uterus bersama dengan AKDR yang berada dalamposisi normal. Biasanya benang dapat dikeiuatkan dengan melakukan sonderongga uterus dengan klem Randall atau batang dengan pengait dt ujungnya.AKDR iangan dianggap telah keluar kecuali jika memang terlihat keluar. Jika benang tidak tedihat dan AI(DR tidak teraba dengan sonde iembuttongga uterus, dilakukan sonografi untuk memastikan apakah AI(DR masihbenda di rongga uterus. Jika hasilnya negatif atau tidak konklusif, dilakukan fotosinar-X polos abdomen dan panggul dengan sebuah sonde dimasukkan ke dalamrongga uterus. Dapat dilakukan pemasukan radiokontras untuk histerografr, danalternatif lain seperti histeroskopi. Jelaslah bahwa pemetiksaan tetsebut tidakboleh dilakukan selama kehamilan dini, kecuali sonografi.METODE SAWARSelama betahun-tahun, kondom, bahan spermisida vagjna, dan diaftagma vaginatelah digunakan untuk kontrasepsi dengan keberhasilan bervadasi (lihat Tabel 46-1).Kondom PriaProduk ini menghasilkan kontasepsi yang efektif dan, iika digunakan denganbenaq kondom memberi pedindungan yang baik meskipun tidak mutlak

\" 4/ Alat Kontrasepsi dan Metode Sawar 385terhadap beragam penyakit menular seksuai dan juga mungkin mencegahdan meredakan perubahan pramaligna di sewiks. Cenlers ;for Dhease Contro/ andPreuention menganjurkan kondom bagi pasangan yang berisiko tednfekst humaninrnunode/iiiencl uirut (HnD, termasuk mereka yang memilikr banyak mitta seks.Kontrasepsi Spermisid ^I(ontrasepsiini dipasatkan dalam berbagai bentuk, yaitu krim, ieli, supositoria, film,dan busa dalam wadah aetosol. I{onttasepsi ini digunakan terutama bagi wanitayang memedukan proteksi temporer, sebagai contoh, selama mrnggu pertamasetelah memulai kontrasepsi oral atau selagi meny-rsui. Biasanya konttasepsi inibekerja dengan membentuk suatu sawar 6sik terhadap penettasi sperma setta efekspetmisidal kirniawi. Bahan spermisidal akuf adalah nonoxynol-9 atau octoxynol-9. Agar efektif, spermisida hatus diletakkan tinggi di vagina dan berkontakdengan serviks sesaat sebelum hubungan kelamin. Durasi efektivitasmaksimal spermisida biasanya tidak lebih dari satu jam. Setelah itu, spetmisidaharus kembali dimasukkan sebelum melakukan lagi hubungan kelamin. Selamapaling sedikit 6 jam setelah hubungan kelamin, wanita yang bersangkutan janganmembilas vaginanl'a (douchin!. Spetmisida yang saat ini digunakan tampaknyamenghasilkan paLing sedikit proteksi parsial terhadap bebetapa peny2[i1 menularseksual, termasuk gonore dan mungkin papilomavirus dan HIVDiaftagrna Plus SpermisidaDtaflagma vagina yang dapat diperoleh hanya dengan resep, terdiri atas sebuahkubah karet sirkular dengan bermacam-macam gads tengah ditunjang oleh cincinlogam di sekel-ilingnya. Diafragma dapat sangat efektif jika digunakan bersamadengan kdm atau jeli spermisida. Spermrsida dioleskan di petmukarn superiorbaik\"di sepanjang cincin maupun di bagian tengah. Alat ini kemudian diietakkandi vagina sedemikian sehingga serviks, fotniks vagina, dan dindrng antetior vaginadipisahkan secara efektif dari bagian vagina lainnya dan penis. Pada saat yangsama, bahan spermisida yang sudah diletakkan dr bagran tengah akan tertekanke serviks oleh diafragma. Jlka dipasang dengan benar, cincin akan terselip disebelah supetior jauh di dalam forniks posteriot \rag1na, dan di sebelah infetiorbetada dekat dengan petmukaan dalam sirnfisis pubis tepat di bawah uretra (Gbr.47-2). Diafragmz dan bahan spennisida dapat dimasukkan beberapa )^m sebelumhubungan kelamin, tetapi jika selang waktu tetsebut iebih dati dua jam makauntuk proteksi rraksimum dianjurkan pemberian spermisida tambahan di vagrnabagian atas dan setiap kali akan berirubungan kelamin. Diaftagma jangan dicabutselama paling sedikit 6 jam setclah hubungan kelamin. I{atena pemah dilaporkanterjadinya sindrom syok toksik setelah pemakaiannya, untuk mempetkecil

386 lV Periode Pascapartum Forniks posterior6;BR. 47-2 Diafragma yang telah terpasang menciptakan suatu pemisah fisik antara vagina danserviks, dan yang penting menghasilkan kontak erat antarajeli atau krim kontrasepsi dan serviks.kemungkinan kejadian ini, diafragma dianjurkan dilepas setelah 6latn atau palingtidak keesokan pagnya.'Ceruical CapSuaru alat midp topi/mangkuk yang lentut (terbuat dati karet alami) drpasangmenutupi serviks hingga ke pangkalnya. AIat ini dapat dipasang sendiri dandibiarkan di tempatnya selama tidaklebih dari48 jam. Alatini seyogianya digunakanbetsama dengan spermisida yang dioleskan satu kal-i saat pemasangan. Unruk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 58 Williarns Obstetrict, ed. ke-21.