A. Esofagus

Varises Esofagus dan Lambung 293PROGNOSIS PERDARAHAN VARISES AKUT Vinel dan kawan-kawan menunjuk- kan bahwa H V P G dapat dipakai sebagaiAngka kematian rata-rata pada serangan prediktor ketahanan hidup, bila diukur 2perdarahan pertama pada sebagian besar minggu setelah perdarahan akut. Masihp e n e l i t i a n m e n u n j u k k a n s e k i t a r 5 0 %. b e l u m jelas, apakah perdarahan aktif padaAngka kematian ini berhubungan erat saat pe-meriksaan endoskopi dapat di-dengan beratnya penyakit hati. Dalam pakai sebagai prediktor mortalitas. N a m u npengamatan rata-rata selama 1 tahun, perdarahan aktif pada saat endoskopi i n iangka kematian rata-rata akibat per- dapat dipakai sebagai prediktor terjadinyadarahan varises berikutnya adalah sebesar perdarahan ulang yang lebih awal. Risiko5% pada pasien dengan Child kelas A , kematian m e n u r u n dengan cepat sesudah25% pada Child kelas B, dan 50 % pada perawatan d ir u m a h sakit, demikianChild kelas C. W a l a u p u n kreatinin serum pula risiko kematian ini menjadi konstandapat dipakai sebagai prediktor ketahanan sekitar 6 minggu setelah perdarahan.hidup secara m e n y e l u r u h pada beberapap e n e l i t i a n , klasifikasi C h i l d - P u g h - T u r c o t t e Indeks hati (tabel 4) yang lebihmasih dianggap lebih superior dibanding sederhana perhitungannya, juga dapatprediktor-prediktor lain, dalam menentu- dipakai sebagai petunjuk untuk menilaikan mortalitas dalam 6 minggu atau 30 hari prognosis pasien hematemesis melena yangs e t e l a h p e r d a r a h a n p e r t a m a (tabel 3). mendapat pengobatan secara medik. Dari hasil penelitian sebelumnya, pasien yangT a b e l 3. S i s t e m S k o r y a n g D i p a k a i M e n u r u t C a r a Chilii-Piiglt-Tiircotte Kategori 1 2 3Ensefalopati 0 VII III/IVAsites (-) R i n g a n - sedang BeratBilirubin (mMol/1) <34 34-51 > 51A l b u m i n (g/1) >35 28-35 < 28INR <13 1.3 - 1,5 >1.5M e n u r u t system skor di atas, kelas A Child-Pugh, sesuai dengan skor6 atau kurang, Kelas B = skor 7 -9, dan kelas C = 10 atau lebih.Tabel 4. Indeks Hati u n t u k M e n i l a i Prognosis Pasien HematemesisM e l e n a yang Mendapat Terapi M e d i k ( H e r n o m o K, Tesis, 1983) Pemeriksaan 01 2 <3.01. A l b u m i n (g %) >3.6 3.0 - 3.5 >3.02. Bilirubin (mg %) <2.0 2.0 - 3.03. Gangguan kesa- +daran - minimal4. Asites + - minimal1. Kegagalan hati ringan2. Kegagalan hati sedang = indeks hati 0- 33. Kegagalah hati berat = indeks hati 4-6 = indeks hati 7-10

294 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologimengalami kegagalan hati ringan (indeks Prediksi hasil akhir pada pasien yangh a t i 0 - 2 ) , a n g k a k e m a t i a n a n t a r a 0 - 1 6 %, kompensata (Baveno IV)sementara yang mempunyai kegagalan • Pada pasien yang kompensata, timbul-hati sedang sampai berat (indeks hati 3 - 8 )a n g k a k e m a t i a n a n t a r a 1 8 - 4 0 %. nya asites d a n perdarahan hipertensi portal merupakan hasU akhir yang palingPrognostik Model untuk Hipertensi Portal sesuai.(Baveno IV dan Konsensus PGI-2007). • H V P G merupakan satu-satunya pre- diktor yang diketahuiuntuk timbulnyaStatus klasifikasi sirosis asites; prediktor potensial yang lain• Varises, asites d a n perdarahan pada masih perlu diteliti. • Skore N I E C pada saat i n i merupakan pasien sirosis, dibagi dalam 4 status p r e d i k t o r y a n g p a l i n g t e p a t (reliable) klinik berdasar beratnya penyakit: untuk pecahnya varises; keikut sertaan - Stadium 1:tidak ada varises, tidak H P V G dan predictor lain masih perlu diteliti. ada asites; - Stadium 2: varises (+), tidak ada Prediksi hasil akhir pada pasien dekompensata (Baveno IV) asites; • Child-Pugh d a n M E L D d a p a t m e m - - S t a d i u m 3: asites dengan atau tanpa prediksi mortalitas seluruhnya. varises; • Peran tambahan H V P G dan prediktor - Stadium 4: perdarahan dengan atau p o t e n s i a l l a i n ( s o d i u m , S B P = spontane- tanpa asites. ous bacterial p e r i t o n i t i s , s i n d r o m h e p a t o -• Hasil dari status klinik i n i berlanjut renal, danlain-lain) harus dipastikan. dengan status lain, meninggal atau transplantasi hati (OLT).Indikator adanya varises, dan prediktor PENATALAKSANAANperkembangannya Profilaksis Primer (Primary Prophylaxis)• Tidak terdapat indikator nonendoskopis Karena 30-50% pasien dengan hipertensi yang memuaskan untuk menentukan ada tidaknya varises. portal akan mengalami perdarahan dari• Sementara menunggu penelitian yang lebih mendalam, pemeriksaan penapisan varises, d a n sekitar 50% akan meninggal dengan endoskopi masih tetap merupa- akibat efek perdarahan pertama, tampak- kan cara terbaik dalam praktek untuk nya sangat rasional untukmembuat panduan menentukan ada tidaknya varises pengobatan profilaksis untuk mencegah esofagus. terjadinya varises, juga perdarahan varises.• G r a d i e n t e k a n a n v e n a h e p a t i k a (The hepatic vein pressure gradient = H V P G ) N a m u n sebagian besar penelitian yang pada saat i n imasih tetap merupakan dipublikasi tidak mempunyai cukup data p r e d i k t o r y a n g p a l i n g b a i k (reliable) untuk menunjukkan cara pengobatan mana untuk melihat perkembangan varises. yang paling efektif. Panduan utama penggunaan obat

Varises Esofagus dan Lambung 295farmakologi sebagai profilaksis primer tekanan portal.p e r d a r a h a n v a r i s e s m a s i h t e t a p propanolol, Endoskopi juga telah dipakai sebagaiyang terbukti dapat menurunkan gradientekanan portal, menurunkan aliran darah salah satu teknik untuk mencegah per-vena azygos, dan juga tekanan varises. d a r a h a n v a r i s e s . Sklero Terapi EndoskopiEfek ini disebabkan karena vasokonstriksi (STE) t e l a h d i p a k a i s e j a k b e b e r a p a t a h u nsplanknik dan penurunan isi semenit. Hasil untuk pengobatan perdarahan varises,metaanalisis menunjukkan bahwa risiko namun akhir-akhir ini tidak dianjur-perdarahan lebih rendah secara bermakan, kan lagi sebagai pengobatan profilaktiknamun untuk angka kematian hanya ber- k a r e n a k u r a n g e f e k t i f . Ligasi varisesbeda sedikit. Perhatian terhadap pemakaian endoskopi (LVE) m u n g k i n b e r m a n f a a t u n t u kvasodilator, seperti isosorbide mononitrate pengelolaan perdarahan varises akut, tetapitumbuh karena dalam penelitian terbukti untuk pengobatan profilaktikmasih belumbahan ini dapat menekan tekanan portal banyak dipakai, sehingga efektivitas-nyasama efektifnya dengan propanolol. juga masih perlu dibuktikan.K o m b i n a s i n a d o l o l d a n isosorbide mono-nitrate t e l a h d i b a n d i n g k a n d e n g a n n a d o l o l Pada saat ini STE belum dapat direko-sebagai obat tunggal, dalam penelitain acak mendasi sebagai terapi profilaksis untukterkontrol. Ternyata terapi kombinasi dapat perdarahan varises pada pasien sirosis.menekan frekuensi perdarahan secara ber- Sarin dan kawan-kawan membandingkanmakna, tetapi tidak berbeda dalam angka terapi ligasi varises (LVE) dengan tanpakematian pasien. terapi aktif dengan cara acak, dan hasilnya menunjukkan terjadi penurunan secara Terdapat bukti-buktiyang kuat bahwa bermakna perdarahan varises pada pasienpenurunan denyut nadi istirahat sebesar yang mendapat pengobatan LVE. Sementara2 5 % d e n g a n beta blocker ( p r o p a n o l o l , angka kematian tidak berbeda. Penelitianatenolol, atau nadolol) dapat mencegah selanjutnya yang menyangkut 120 pasien,perdarahan pertama, karena penunman ini menunjukkan hasil yang sama. L V E jugaberhubungan langsung dengan penurunan telah dibandingkan dengan propanololt e k a n a n p o r t a l . Isosorbide-5-mononitrate dalam penelitain secara acak, hasilnya40 m g 2 X sehari, dalam penelitian yang menunjukkan bahwa L V E dapat menekanbelum terlalu banyak, juga efektif untuk frekuensi perdarahan pertama, namun tidakmencegah perdarahan yang pertama. mempengaruhi angka kematian.Masih dibutuhkan metodologi penelitianyang lebih baik untuk menetapkan siapa Profilaksis primer pada pasien hipertensisaja yang m e m p u n y a i risiko yang paling portal (Baveno I V , Konsensus PGI-2007,tinggi untuk berdarah, hingga dengan A A S L D - E A S L D gudelines-2007).demikian dapat diketahui siapa saja yang P r o f i l a k s i s p a r a p r i m e r (pre-primary pro-paling diuntungkan untuk pengobatan phylaxis = p e n c e g a h a n t e r b e n t u k n y a / p e r -profilaktik. Metodologi yang lebih baik kembangan varises)juga dibutuhkan untuk menetapkan obatmana yang efektif untuk menurunkan Latar Belakang • Pencegahan terjadinya komplikasi dari

296 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi hipertensi portal jelas merupakan lahan hubungannya dengan prevensi ter- penelitian di masa depan. jadinya perdarahan. Penelitian iniperlu• K o l a t e r a l portal-systemic d a p a t t i m b u l dilakukan sebelum rekomendasi yang sebelum varises muncul, dan ini dapat formal dapat dibuat (5;D). didiagnosis secara non-invasif. N a m u n • Pasien dengan varises kecil dan tanda manfaatnya dalam klinik masih belum k e m e r a h a n (red wale signs) a t a u Child C jelas (5;D). mempunyai risiko imtuk berdarah, karena itu mungkin bermanfaat untuk mendapat• H V P G merupakan prediksi terbentuk- pengobatan tersebut (5;D). nya varises (lb;A).Rekomendasi untuk Pengelolaan Pengobatan farmakologi• Semua pasien sirosis harus d i tapis • Beta-blocker n o n - s e l e k t i f d a p a t m e n e k a n (screened) u n t u k v a r i s e s p a d a s a a t d i b u a t risiko perdarahan pertama pada pasien diagnosis (5;D). dengan varises esofagus sedang dan• Berdasar analisis farmako-ekonomi, besar (la;A). pengobatan pasien sirosis dengan • Isosorbide mononitrate ( I S M N ) t a k d i - beta-blocker b e l u m m e r u p a k a n i n d i k a s i , anjurkan untuk pemberian tersendiri tanpa sebelumnya melakukan pemeriksa- (la;A). an ada tidaknya varises esofagus (5;D). • Belum cukup data untuk rekomendasi• Pada saat ini, belum ada indikasi u n t u k p e m b e r i a n k o m b i n a s i beta-blocker + mengobati pasien guna mencegah ter- I S M N a t a u s p i r o n o l a k t o n + beta-blocker bentuknya varises (lb;A). untuk profilaksis primer (IbA).Tes Non-invasif • Obat farmakologi lain yang dapat me-• Pemeriksaan atau test non-invasif nurunkan tekanan portal, seyogyanya dilakukan penelitian secara adekuat mungkin bermanfaat untuk meng- dulu sebelum dipakai dalam klinik indentifikasi pasien yang mempunyai (5;D). risiko atau kecenderungan untuk timbul Pemeriksaan H V P G varises ( H V P G > 12 m m H g ) , n a m u n masih dibutuhkanpenelitian prospektif • Pemantauan H V P G dapat meng- (4;C). identifikasi pasien sirosis yang m u n g k i n b e r m a n f a a t d e n g a n p e n g o b a t a n beta-Prevensi Perdarahan Pertama blocker n o n s e l e k t i f u n t u k p r o f i l a k s i s primer (lb;A).Pasien dengan varises kecil• Pasien dengan varises kecil dapat • P e n g o b a t a n a la cart d e n g a n m e n g g u n a - kan H V P G response untuk profilaksis d i b e r i p e n g o b a t a n d e n g a n beta-blocker primer perlu dievaluasi, terutama pada nonselektif untuk mencegah progresi pasien dengan risikotinggi.Sebelum itu varises dan perdarahan, n a m u n masih dikerjakan, pemeriksaan rutin H P V G perlu penelitian lebih lanjut, terutama tidak dapat direkomendasikan (5;D). Pengobatan Endoskopi • Ligasi varises endoskopis ( L V E atau

Varises Esofagus dan Lambung 297 endoscopic band ligation = E B L ) p r o f i l a k s i s mulai dengan penggantian volume darah bermanfaat imtuk mencegah perdarahan y a n g h i l a n g {volume replacement). H a m p i r varises pada pasien dengan varises pada semua pasien, tindakan ini dapat esofagus sedang dan besar (la;A). dimulai dengan cairan kristaloid, diikuti• E B L l e b i h e f e k t i f d a r i beta-blocker n o n - dengan transfusi darah. Bila pasien masih selektif untuk mencegah perdarahan berdarah aktif, dan diketahui kemungkinan v a r i s e s y a n g p e r t a m a , n a m u n tidak d a p a t besar ada hipertensi portal, vasopressin memperbaiki ketahanan hidup pasien atau somatostatin dan analognya (oktreotid) {survival). N a m u n , m a n f a a t j a n g k a p a n j a n g dapat diberikan dalam dosis empiris L V E masih belum dapat dipastikan, sebagai usaha untuk menurunkan tekanan k a r e n a follow-up p a s i e n p a d a u m u m n y a portal dengan cepat, dengan demikian masih jangka pendek (la;A). dapat menurunkan risiko atau meng-• EBL dapat dikerjakan pada pasien hentikan perdarahannya. dengan varises sedang m a u p u n besar, yang m e m p u n y a i kontra indikasi Vasopressin, m e r u p a k a n h o r m o n k e l e n j a r a t a u i n t o l e r a n s i t e r h a d a p beta-blocker hipofisis posterior. Digunakan dalam klinik (5;D). untuk pengobatan perdarahan akut varises esofagus m u l a i sekitar tahun 1950. A d a 2Varises lambung b e n t u k , y a i t u : a ) . Pitresin : y a n g m e r u p a -• Karena data spesifik untuk penelitian kan hormon vasopressin/ A D H murni, dan, b ) . Pituitary gland: y a n g m e r u p a k a n e k s t r a k profilaksis belum ada, untuk pasien kelenjar hipofisis posterior, mengandung dengan varises lambung perlu dilaku- campuran vasopressin/ADH + oksitosin. kan penelitian dengan cara uji klinik Vasopressin menghentikan perdarahan secara acak (RCTs). lewat efek vasokontriksi pembuluh- pembuluh darah splanknik. Obat iniPENATALAKSANAAN AWAL {INITIAL diberikan dalam dosis 0.1-1.0 unit/menit,MANAGEMENT) m e s k i p u n dosis d i atas 0.6 u n i t / m e n i t m a s i h diragukan efektifitasnya. Obat ini dapatLangkah pertama yang paling penting menimbulkan vasokonstriksi bermakna,dalam pengelolaan perdarahan varises akut yang dapat menyebabkan iskemi atauadalah segera mulai resusitasi dan proteksi nekrosis organ. Pasien dengan penyakitjalan napas untuk mencegah terjadinya pembuluh darah koroner atau penyakitaspirasi. Endoskopi dini dapat meng- pembuluh darah perifer, merupakanevaluasi saluran cerna bagian atas secara kontra-indikasi pemberian obat ini. Pem-lebih akurat untuk membuat diagnosis berian nitrogliserin intravena dalam dosissumber perdarahan, serta menentukan 0.3 m g / m e n i t , atau sublingual m a u p u npengobatan secara tepat. l e w a t patch ( d i t e m p e l k a n d i a t a s k u l i t ) dapat ditambahkan pada vasopressin untuk Intervensi awal untuk setiap pasien menurunkan risiko terhadap komplikasidengan perdarahan akut adalah pemasang pada jantung dan pembuluh darah. Selainan akses intravena yang baik, selanjutnya

298 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologiitu efek samping terhadap kardiovaskular kan bila trombosit <50,000 dan perdarahanini juga bisa dikurangi dengan memakai masih berlangsung. Pasien dengan ensefalo-Analog Vasopressin: ( a ) Octapressin : Phe2- pati, intoksikasi, atau gangguan mentalLys8-vasopressin, a t a u ( b ) Glypressin atau ter- /kesadaran yang lain, perlu dilakukanlipressin = T r i g l y c y l - L y s i n e - v a s o p r e s s i n . pemasangan intubasi endotrakeal sebelum pemeriksaan endoskopi, atau prosedurSomatostatin ( d a n a n a l o g n y a = o k t r e o t i d ) , invasive lain, karena risiko aspirasi cukupmerupakan h o r m o n yang berhasil diisolasi tinggi. Setiap penderita dengan perdarahandari hipotalamus pada t a h i m 1972, dan mulai varises mempunyai tambahan risiko tinggidipakai dalam klinik pada tahun1978. untuk mengalami efek samping yang lebihH o r m o n initersebar di seluruh tubuh, dan berat, bila terjadi komplikasi sepertiterdapat dalam konsentrasi tinggi terutama aspirasi pneumoni atau infeksi. Penelitianpada: sistem saraf pusat, saluran makanan terakhir menunjukkan bahwa pasiendan pankreas. Efek farmakologis dari dengan sirosis yang mengalami perdarahan,somatostatin antara lain adalah: menghambat menunjukkan perbaikan perjalanan klinikpelepasan h o r m o n - h o r m o n GI, m e n g h a m b a t dengan pem-berian antibiotika profilaksissekresi lambimg dan pankreas, dan menurun- (amoksisilin-klavulanik acid d a n sipro-kan aliran darah splanknik. Somatostatin floksasin).dapat menurunkan tekanan portal tanpamenimbulkan efek samping seperti pada PENGOBATAN DEFINITIF (DEFINITIVEvasopressin. Penelitian menunjukkan THERAPY)bahwa dosis efektif somatostatin adalah250-500 meg/jam secara intravena setelah P i p a Sengstaken-Blakemore (SB t u b e )bolus 250 meg. Somatostatin dianjurkan dengan modifikasi Minnesota (denganuntuk diberikan seawal m u n g k i npada saat penambahan lubang aspirator di atas balonmasuk r u m a h sakit, sebelum pemeriksaan esofagus) dapat dipakai untk mengatasiendoskopi. Pemberiannya dilanjutkan perdarahan varises esofagus atau varisessampai dengan 2-5hari pasca terapi lambung di daerah proksimal, namune n d o s k o p i . Oktreotid ( a n a l o g s i n t e t i k harus dipastikan dulu sumber perdarahan-dari somatostatin) juga dapat digunakan n y a . S B tube h a r u s d i p a s a n g s e c a r a t e p a tuntuk menurunkan tekanan portal tanpa dan dengan pengawasan (monitoring)menimbulkan efek samping seperti pada yang ketat, karena risiko kemungkinanvasopressin. Penelitian menunjukkan terjadinya komplikasiyang sedang sampaibahwa dosis efektif oktreotidadalah 25-200 berat. Pada u m u m n y a dianjurkan u n t u kmeg/jam secara intravena, dengan atau melakukan inflasi balon esofagus mau-tanpa didahuluibolus 50-100 meg. p u n lambung pada awalnya, dan segera dilakukan deflasi dalam waktu 12-24 jam, P l a s m a s e g a r b e k u ( F F P = fresh frozen untuk menghindari kerusakan mukosa.plasma)dapat d i b e r i k a n p a d a p e n d e r i t a y a n g Sekali balon dikempeskan, dianjurkanuntukterus berdarah yang menunjukkan PPT segera dilakukanpengobatan lanjutan untukyang memanjang. Demikianpula trombosit( T C = thrombocyte concentrate) d a p a t d i b e r i -

Varises Esofagus dan Lambung 299mencegah perdarahan ulang, karena per- banyaknya variasi pilihan pengobatandarahan ulang setelah pengempesan SB pada pasien yang mengalami kegagalantube terjadi sekitar 80 % atau lebih. Beberapa dengan pengobatan endoskopi. D i tanganpengobatan definitiftermasuk antara lain: seorang radiolog yang handal atau terlatih,terapi endoskopi (STE atau LVE), kesuksesan prosedur TIPS dapat mencapaiembolisasi transhepatik atau transmesen- 95% kasus. Pintasan inidapat menurunkanterik (minilaparotomi),operasi (pintasan/ tekanan portal secara efektif sampai <12shunt, ligasi, devaskularisasi), transjugular m m H g , sehingga dapat menekan angkaintrahepatic portosystemic shunts (TIPS), atau perdarahan ulang cukup tinggi. Pintasanorthotopic liver t r a n s - p l a n t a t i o n ( O L T ) . ini juga tetap m e m p u n y a i risiko u n t u k buntu, karena itu perlu di monitor secara Terapi definitif awal yang terpilih ada- berkala dengan USG atau, pada banyaklah STE (skleroterapi endoskopis) atau kasus dengan venografi. Dengan demikian,L V E (ligasi varises endoskopis). Baik TIPS sering dianggap sebagai jembatanpenyuntikan bahan sklerosan (1.5% sodium emas menuju ke transplantasi hati. Prosedurtetradesil sulfat atau 5% ethanolamine ini juga dapat digunakan pada pasienoleate) dan pemasangan ligator pada varises yang bukan kandidat transplantasi, yangesofagus, terbukti dapat mencegah per- menginginkan u n t u k kembali, untuk/o//owdarahan ulang varises dan memperpanjang up m a n a g e m e n t . S a y a n g n y a , e n s e f a l o p a t iketahanan hidup pasien (survival). Untuk cukup sering dijumpai pasca TIPS, yangmencapai tujuan ini,pasien harus diterapi membatasi penggunaan cara ini, khususnyasecara berkala dan teratur, dengan peng- pada pasien dengan fungsi hati yang jelek.obatan awal selanjutnya dengan interval1 - Transplantasi hati masih tetap merupakan2 minggu sampai varises dapat dieradikasi. pilihan paling baik untuk penderitadenganM a k i n cepat eradikasi tercapai, m a k i n baik perdarahan varises yang tidak terkontrol.hasil prevensi perdarahannya. Sayangnya,STE m e m p u n y a i banyak efek samping Adanya varises lambung merupakanseperti: demam, nyeri dada, mediastinitis, situasi yang lebih sulit untuk diatasi, karenaefusi pleura, tukak esophagus yang dalam, biasanya tidak m u d a h dieradikasi baikperforasi esofagus, dan striktur). L V E lebih dengan STE maupun LVE. STE denganefektif dari pada STE, m e m p u n y a i efek jumlah sklerosan yang banyak dikatakansamping jauh lebih sedikit, juga menunjuk- sedikit lebih baik dari pada dengan dosiskan perdarahan ulang yang lebih sedikit standard, n a m u n hasilnya tetap lebih jelekserta mortalitas yang lebih baik dibanding dibandingkan dengan hasil pengobatanSTE. Dengan pemakaian ligator ganda pada varises esofagus. Kombinasi STE +(multiple ligators), pemakaian overtube L V E dilaporkan efektif pada pasien dengandapat dikurangi bahkan dihindari, isolated varices d i d a e r a h k a r d i a l a m b u n g .sehingga L V E menjadi lebih aman dan Pasien-pasien ini membutuhkan peng-lebih cepat. obatan supresi asam lebih banyak setelah pemasangan ligator, untuk menghindari Pengenalan prosedur T I P S (transjugu- dislokasi ligator lebih awal. Penyuntikanlair intrahepatic portosystemic shunt) bahan lem atau glue (cyanoacrylate) kemenambah perbaikan dan makin

300 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologidalam varises lambung cukup efektif, tapi • Belum adapenelitian yang mengevaluasib a h a n i n i b e l u m t e r s e d i a d i AS. P a s i e n - penggunaan laktulosa/laktitoluntukpasien seperti i n iseyogyanya disiapkan prevensi ensefalopati hepatik (5;D).untuk pemasangan pintasan lebih awal,dibanding pasien dengan perdarahan Penentuan prognosisvarises esofagus. • Belum adaprognostik model yangRekomendasi Baveno IV, Konsensus PGI- adekuat yang dikembangkan untuk2007 dan AASLD-EASLD guidelines 2007, memprediksi hasil akhir (2b;B).untuk pengobatan perdarahan varises • Juga belum adadata individual khususakut. yang cukup untuk memprediksis prognosis (2b;B).Restitusi volume darah • Klasifikasi Child-Pugh, perdarahan• Restitusi darah harus dikerjakan dengan aktif pada saat endoskopi, H V P G ,infeksi, gagal ginjal, beratnya perdarahan awal, hati-hati dan konservatif, dengan meng- adanya trombosis vena portalatau KHS, g u n a k a n p l a s m a expanders u n t u k m e m - dan A L T / SGPT, telah dikenal sebagai pertahankan stabilitas hemodinamik, indikator prognosis yang jelek (2b;B). dan PRBC untukmempertahankan H b Saat pemeriksaan endoskopi sekitar 8g%, tergantung faktor-faktor • Pemeriksaan endoskopi harus dikerjakan lain seperti komorbiditas pasien, usia, secepat m u n g k i n setelah masuk r u m a h status hemodinamik, d a n adanya per- sakit (dalam waktu 12 jam), terutama darahan yang terus berlangsung secara pada pasien dengan perdarahan klinik k l i n i k {ongoing bleeding clinically) (1P;A). y a n g b e r m a k n a {clinically significant• Rekomendasi yang berhubungan bleeding) a t a u p a d a p a s i e n d e n g a n dengan penatalaksanaan koagulopati dugaan sirosis (5;D). dan trombositopeni belum dapat di- anjurkan, berdasar data yang ada pada Pemakaian balon tamponade saat ini (5;D). • Tamponade balon hanya boleh dikerja-Pemakaian antibiotika untuk mencegah kan pada perdarahan massif sebagaiinfeksi bakteri/PBS t e r a p i a n t a r a {temporary bridge) s a m p a i• Pemberian profilaksis antibiotika me- terapi yang definitif dapat dikerjakan (untuk maksium 24 jam, dan sebaiknya rupakan bagian integral dari peng- di tempat yang ada fasilitas perawatan obatan pasien dengan perdarahan intensif) (5;D). varises, d a nharus diberikan sejak awal masuk r u m a h sakit (la;A). Pengobatan farmakologi • Pada dugaan adanya perdarahanPrevensi ensefalopati hepatik• Pada pasien yang masuk atau kemudian varises, pemberian obat vasoaktif sebaik- nya dimulaisecepat m u n g k i n sebelum timbul ensefalopati, harus diterapi dengan pemeriksaan endoskopi (lb;A), laktulosa/lactitol, atau obat lain (5;D). • Terapi dengan obat vasoaktif (terlipressin.

Varises Esofagus dan Lambung 301 somato-statin, vapreotid, oktreotid) • Efektivitas pemakaian rFVIIa, seyogyanya dipertahankan selama 2 - • Terapi terbaik pada pasien yang dalam 5 hari pada pasien dengan perdarahan varises (la;A). terapi obat d a n yang tidak berdarah pada saat dikerjakan endoskopi,Terapi endoskopi • Pro^nosfic/flcfors/models u n t u k per-• Terapi endoskopi dianjurkan pada darahan akut (skor M E L D , ukuran varises, umur, penyebab hipertensi setiap pasien yang terbukti mengalami portal dan komorbiditas). perdarahan saluran cerna bagian atas akibat perdarahan varises (la;A). PROFILAKSIS SEKUNDER (SECONDARY• Ligasi merupakan bentuk terapi PROPHYLAXIS) endoskopi yang dianjurkan pada per- darahan varises esofagus akut, meskipun Tujuan pengobatan jangka panjang atau skleroterapi boleh juga dilakukan pada profilaksis sekunder, adalah untuk men- perdarahan akut, d imana ligasi secara cegah terjadinya perdarahan ulang, dengan teknik sulit dikerjakan (lb;A). harapan ketahanan hidup penderita dapat• T e r a p i e n d o s k o p i d e n g a n t i s s u e adhesive diperbaiki. Dengan terapi endoskopi secara (e.g. N-butylcyanoaaylate) d i a n j u r k a n p a d a berkala memang terbuktidapat menimbul- perdarahan varises lambung akut (lb;A)- kan eradikasi varises, menekan perdarahan• Terapi endoskopi paling baik dikerja^ ulang, dan memperbaiki ketahanan hidup kan bersama dengan pemberian terapi (survival) p a s i e n s i r o s i s , n a m u n t i n d a k a n farmakologi, d a n lebih terpilih bila ini khususnya hanya terbatas pada pasien pengobatan farmakologi diberikan dengan Child A d a n B.Sampai saat i n i sebelum dikerjakan endoskopi (la;A). belum ada satu penelitian p u n yang menunjukkan perbaikan ketahanan hidupPenatalaksanaan bila terjadi kegagalan pada pasien ChildC,bahkan pada beberapaterapi penelitian pengurangan perdarahan ulang• Kegagalan terapi awal dengan kombinasi pun tidak terbukti. Demikian pula pada perbandingan endoskopi versus prosedur farmakologi dan endoskopi, paling baik pintasan pada pasien Child C. Karena itu diatasi dengan usaha yang sama untuk sampai saat inimasih belum terbukti secara kedua kalinya,atau dengan TIPS (lebih jelas, dari sekian banyak variasi pilihan t e r p i l i h d e n g a n F T F E covered stents) (2b;B). pengobatan, tindakan apayang paling ter- p i l i h , k h u s u s n y a d a l a m h a l cosf ejfectivity.Beberapa lahan yang masih membutuh- Tampaknya pilihan terapi terbaik saat i n ikan penelitian di masa depan (5;D) masih tergantung pada: tersedianya sarana• Lama pemberian terapi vasoaktif yang serta tenaga terlatih, serta kondisi pasien secara keseluruhan optimal,• Efektivitas pemberian TIPS dini dan Penurunan tekanan portal secara medik (dengan bantuan obat), telah terbukti covered stents,• Terapi t e r b a i k p a d a v a r i s e s l a m b u n g ( k h u s u s n y a glue v s . T I P S ) ,

302 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologidapat menurunkan risikoperdarahan ulang. • Beta-blocker ( l a ; A ) , L V E ( l a ; A ) a t a u k e -Tindakan ini dapat dikerjakan dengan duanya (lb;A) dapat digunakan untukpengobatan tunggal atau dengan kombinasi mencegah perdarahan ulang.terapi endoskopi, untuk mendapatkan hasilmaksimal dalam hal perbaikan ketahanan • K o m b i n a s i beta-blocker d a n L V E m i m g k i nhidup dan mengurangi perdarahan ulang. merupakan pengobatan yang palingBeta-blocker m e r u p a k a n o b a t y a n g b i a s a n y a baik, (lb;A) n a m u n masih dibutuhkandigunakan untuk menurunkan tekanan lebih banyak penelitian.portal, n a m u n efeknya hanya dapat diper-kirakan saja, mengingat tidak ada tindakan • Penentuan respons h e m o d i n a m i k ter-non-invasive yang dapat dipakai untuk hadap pemberian obat, dapat memberimengukur tekanan portal. Tujuan baku informasi prognostik terhadap risikoyang hendak dicapai adalah penurunan perdarahan (2b;B).riadi pada saat istirahat sebesar 25%, denganmenggunakan propanolol, atenolol, atau Pasien dengan sirosis yang mendapatnadolol. Hasil yang lumayan juga telah b e t a - b l o c k e r untuk prevensi primer, dandibuktikan dengan penggunaan isosorbid- kemudian berdarah5-mononitrat (ISMN) 40m g 2 x sehari. • L V E dapat ditambahkan (5;D).Hasilnya m u n g k i n akan lebih baik bilad i l a k u k a n k o m b i n a s i a n t a r a beta-blocker Pasien yang mempunyai kontraindikasi+ isosorbid. Bila varises telah mengalami atau intoleransi terhadap b e t a - b l o c k e reradikasi dengan STE atau LVE, pengobatan • L V E merupakan terapi paling terpilihmedik dapat dihentikan, keculai terjadimasalah lain, seperti timbulnya gastropati untuk mencegah perdarahan ulanghipertensif portal. (5;D).Rekomendasi Baveno IV, Konsensus PGI- Pasien yang gagal dengan terapi endoskopi2007 dan A A S L D - E A S L D guidelines-2007, maupun farmakologi untuk prevensi per-untuk prevensi perdarahan ulang darahan ulang • TIPS atau operasi pintasan (distal spleno-Saat mulai dikerjakan profilaksissekunder renal shunt atau 8m m H-graft) cukup• Profilaksis sekunder sebaiknya dimulai efektif u n t u k pasien sirosis dengan Child kelas A / B (2b;B). secepat m u n g k i n mulai pada hari ke-6 • Pada kandidat non-bedah, TIPS dari indeks episode perdarahan varises merupakan satu-satunya pilihan (5;D). [index variceal bleeding episode) ( 5 ; D ) . • Transplantasi memberi hasil akhir yang• Saat mulai terapi profilaksis sekunder baik dalam jangka panjang pada pasien seyogyanya dicatat. sirosis dengan Child kelas B/C, karena itu harus ikut dipertimbangkan (2b;B). TIPS dapat dipakai sebagai jembatan antara u n t u k transplantasi (4;C).Pasien dengan sirosis yang belimi mendapat Pasien dengan perdarahan dari i s o l a t e dprofilaksis primer g a s t r i c v a r i c e s , t y p e 1 (IGVl) atau varises

Varises Esofagus dan Lambung 303g a s t r o - o e s o p h a g e a l , t y p e 2 (GOV 2). - S t a d i u m 2:varises (+), tidak ada• N-butyl-cyanoacrylate (lb;A), TIPS asites; ( 2 b ; B ) a t a u beta-blocker ( 2 b ; B ) d a p a t - S t a d i u m 3: asites dengan atau tanpa dianjurkan. varises;Pasien yang berdarah dari varises gastro- - Stadium 4: perdarahan dengan atauesofageal, Hpe 1 (GOV 1) tanpa asites• Dapat diterapi dengan N-butyl-cyano- 2 . L V E a t a u E B L l e b i h e f e k t i f d a r i beta- a c r y l a t e , L V E a t a u beta-blocker ( 2 b ; B ) . blocker n o n - s e l e k t i f u n t u k m e n c e g a h perdarahan varises yang pertama,Pasien yang berdarah dari p o r t a l h y p e r t e n - namun tidak dapat memperbaiki ke-sive gastropathy tahanan hidup pasien (survival). Na-• Beta-blocker ( l b ; A ) d a p a t d i p a k a i u n t u k mun, manfaat jangka panjang L V E masih belum dapat dipastikan, prevensi perdarahan ulang. karenafollow-up p a s i e n p a d a u m u m n y a masih jangka pendek (la;A).Pasien yang mempunyai kontraindikasiatau yang gagal dengan b e t a - b l o c k e r , dan 3. P a d a d u g a a n a d a n y a p e r d a r a h a nyang tidak dapat diobati dengan terapi varises, pemberian obat vasoaktifnon-shunt sebaiknya dimulai secepat m u n g k i n• TIPS (4;C) atau operasi pintasan (4;C) sebelum pemeriksaan endoskopi (lb;A). Terapi dengan obat vasoactif (terlipres- dapat dipertimbangkan. sin, somatostatin, vapreotide, oktreotid) seyogyanya dipertahankan selama 2 - 5Lahan yang masih terbuka untuk penelitian hari pada pasien dengan perdarahanlebih lanjut (5;D) varises (la;A).• K o m b i n a s i beta-blocker d a n n i t r a t .• Penggunaan pemantauan H V P G untuk 4. L i g a s i m e r u p a k a n b e n t u k t e r a p i endoskopi yang dianjurkan pada per- membuat keputusan dan efeknya ter- darahan varises esofagus akut, meskipun hadap hasil akhir. skleroterapi boleh juga dilakukan pada perdarahan akut, di mana ligasi secaraRINGKASAN tehnik sulit dikerjakan (lb;A).Beberapa rekomendasi Konsensus 5 . Beta-blocker ( l a ; A ) , L V E ( l a ; A ) a t a u k e -Nasional PGI-2007danBavenoIV yang cukup duanya (lb;A) dapat digunakan untukpenting diketahui di antaranya adalah : mencegah perdarahan ulang.1. Status klasifikasi sirosis: v a r i s e s , asites 6. P a s i e n y a n g b e r d a r a h d a r i v a r i s e s dan per-darahan pada pasien sirosis, gastroesophageal, type 1 ( G O V 1 ) , d a p a t dibagi dalam 4 status klinik berdasar diterapi dengan N-butyl-cyanoacrylate, beratnya penyakit: L V E a t a u beta-blocker ( 2 b ; B ) , s e m e n t a r a - Stadium 1: tidak ada varises, tidak pasien yang berdarah dari portal hypertensive gastropathy beta-blocker ada asites; (lb;A) dapat dipakai untuk prevensi perdarahan ulang.

304 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiREFERENSI Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R: Current man- agement of portal hypertension. J Hepatol 2003;Jalan R, Hayes PC. U K guidelines on the management 38 Suppl 1 : S54-68. of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2000;46(Suppl 3):iiil-iiil5 (June). Samonakis D N , Triantos C K , Thalheimer U: Man- agement of portal hypertension. Postgrad MedSharara A I , Rockey D C . Gastroesophageal J 2004 Nov; 80(949): 634-41. Variceal Haemorrhage. Nevi' Engl J Med 2001; 345:669-81. Biecker E , Schepke M, Sauerbruch T (2005). The role of endoscopy in portal hypertension. Dig Dis 23Hemomo K. Pengelolaan perdarahan masif varises (1): 11-7. esofagus pada sirosis hati. Thesis. Airlangga University Press, Surabaya, 1983. Arguedas M (2003). The critically ill liver patient: the variceal bleeder Semin Gastrointest Dis 14 (1):Hernomo, K. Penatalaksanaan perdarahan varises 34-8. esofagus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi IV. Editor A.W. Sudoyo dkk, Balai D'Amico G , Pagliaro L , Bosch J. The treatment of Penerbitan Departemen Ilmu penyakit Dalam portal hypertension: A meta-analytic review. F K U I , Jakarta, 2006, hal. 222-9. Hepatology 1995;22:332-54.Hemomo, K. Sirosis Hati. Buku Ajar Ilmu Penyakit D'Amico G . Esophageal varices: from appearance to Hati, Edisi ke 1, Editor : H AU Sulaiman dkk., rupture; natural history and prognostic indica- Jayabadi, Jakarta, 2007, hal. 335-44. tors. In: Groszmarm RJ, Bosch J, editors. Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht:De Franchis R. Special report - Evolving Consensus Kluwer; 2004. p. 147-54. in Portal Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of Grace ND, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G , Bur- diagnosis and therapy in portal hypertension. roughs A K , Pagliaro L , Makuch R W , et al. J Hepatology 2005; 43:167-76. Portal hypertension and variceal bleeding: an A A S L D single topic symposium. HepatologyHernomo K, Pangestu A, Purnomo BS, Ummi M. 1998;28:868-80. Konsensus Nasional P G I : Panduan Penatalak- sanaan Perdarahan Varises Pada Sirosis Hati, Hemomo, K. Hematemesis melena karena perdara- Surabaya, 2007. han varises esofagus. Buku Gastroenterologi Hepatologi. Editor Sulaiman H A dkk, C V In-Burroughs A K , editor. Methodology and revievi' of fomedika, Jakarta, 1990, hal. 328. clinical trials in portal hypertension. Excerpta medical congress service no. 763. Amsterdam, Prada A, Bortoli A, Minoli G, CamovaU M, Colombo New York, Oxford, 1986. E, Sangiovanni A. Prediction of oesophageal variceal bleeding: Evaluation of the beppu andDe Franchis R. Developing concensus in portal North Italian Endoscopic Club scores by an hypertension. J Hepatol 1996;25:390-4. independent group. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994;6:1009-1013.De Franchis R, Pascal JP, Ancona E, Burroughs A K , Henderson JM, Fleig W, et al. Definitions, Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Murthi NS, methodology and therapeutic strategies in Makwane UK. Prevalence, classification and portal hypertension. A consensus development natural history of gastric varices: long-term workshop. J Hepatol 1992;15:256-61. follow-up study in 568 patients with portal hypertension. Hepatology 1992;16:1343-9.De Franchis R, editor. Portal hypertension I I . Proceedings of the second Baveno international Sarin SK, Agarwal SR. Extraheptic portal vein consensus workshop on definitions, methodology obstruction. Semin Liver Dis 2002;22:43-58. and therapeutic strategies. Oxford: Blackwell Science; 1996. Talwalkar JA, Kamath PS (2004). An evidence-based medicine approach to beta-blocker therapy inDe Franchis R. Updating consensus in portal patients with cirrhosis. Am J Med 116: 759-66. hypertension: report of the Baveno III consensus workshop on definitions, methodology and Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al. (2005). therapeutic strategies in portal hypertension. Beta-Blockers to Prevent Gastroesophageal Varices J Hepatol 2000;33: 846-52. in Patients with Cirrhosis. N Engl J Med 353 (21): 2254-2261.De Franchis R, editor. Portal hypertension III. Proceedings of the Ilird Baveno international Angelico M , Carli L , Piat C , et al. Isosorbide- consensus workshop on definitions, 5-mononitrate versus propranolol in the methodology and therapeutic strategies. prevention of first bleeding i n cirrhosis. Oxford: Blackwell Science; 2001. Gastroenterology 1993;104:1460-65. Conn H O , Grace N D , Bosch J, et al. Propranolol

Kanker Kolon 305 in the prevention of the first hemorrhage from Siringo S, McCormick PA, Mishy P, Kaye G, Mcln- esophagogastric varices: A multicenter, ran- tyre N, Burroughs A K . Prognostic significance domized controlled clinical trial. Hepatology of the white nipple sign in variceal bleeding. 1991;13:902-12 Gastrointest Endos 1991;37:51-5.Merkel C , Marin R, Enzo E, et al. Randomised trial of nadolol alone or with isosorbide mononitrate Soderlund C , Magnusson I , Torngren S, Lundell for primary prophylaxis of variceal bleeding in L. Terlipressin (triglycyl-lysine vasopressin) cirrhosis. Gruppo-Triveneto per L'ipertensione controls acute bleeding oesophageal varices. A portale. N Engl J Med 1996;334:1624-9. double-blind, randomized, placebo-controlledLay CS, Tsai Y T , Teg C Y , et al. Endoscopic variceal trial. Scand J Gastroenterol 1990;25:622-30. ligation in prophylaxis of first variceal bleeding in cirrhotic patients with high-risk esophageal Thomsen BL, MoUer S, Sorensen TIA. The Copenha- varices. Hepatology 1997;25:1346-50. gen Esophageal Varices Sclerotherapy Project. Optimised analysis of recurrent bleeding andSarin SK, Lamba GS, Kumar M, Misra A, Murthy death in patients with cirrhosis and oesophageal NS. Comparison of endoscopic ligation and varices: application of a multi-stage competing propranolol for the primary prevention of risk model. J Hepatol 1994;21: 367-75. variceal bleeding. N Engl J Med 1999;340:988- 93. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G , Bosch J: Beta- blockers to prevent gastroesophageal varicesSarin SK, Guptan RKC, Jain A K , Sundaram KR. A in patients with cirrhosis. N Engl J Med 2005 randomized controlled trial of endoscopic va- Nov 24; 353(21): 2254-61. riceal band ligation for primary prophylaxis of variceal bleeding. Eur J Gastroenterol Hepatol NevensF: Review article: a critical comparison of drug 1996;8:337-42. therapies in currently used therapeutic strat- egies for variceal haemorrhage. AlimentSilvain C , Carpentier S, Sautereau D, et al. Teriipres- Pharmacol Ther 2004 Sep; 20 Suppl 3: 18-22; sin plus transdermal nitroglycerin vs octreotide discussion 23. in the control of acute bleeding from esophageal varices: a multicenter randomized trial. Hepa- Garcia-Tsao G : A A S L D Practice Guidelines. Pre- tology 1993;18:61-5. vention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Hepatology 2007; 46 (3): 922-38