A. Esofagus

PENDEKATAN DAN PENATALAKSANAANGEJALA DAN SINDROM KLINIK DI BIDANGGASTROENTEROLOGIA. ESOFAGUS:. PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL (GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE, GERD):. PENATALAKSANAAN DAN PENDEKATAN TUMOR JINAK DAN GANAS (KANKER) ESOFAGUS:. STRIKTUR ESOFAGUS JINAK {BENIGN ESOPHAGEAL STRICTURE):. AKALASIA:. PENDEKATAN DAN PENATALAKSANAAN KANDIDIASIS ESOFAGUS:. VARISES ESOFAGUS DAN LAMBUNG



PENYAKIT REFLUKSGASTROESOFAGEAL DHARMIKA DJOJONINGRATPENDAHULUAN variasi yang harus dimengerti d a ndi- sepakati agar temuan kasus menjadi lebihPerhatian dunia kedokteran terhadap baik sehingga penatalaksanaannya lebihPenyakit Refluks Gastroesofageal (PRGE) akurat. Perkumpulan Gastroenterologia t a u Gastroesophageal Reflux disease Indonesia dan Perhimpunan Endoskopi(GERD) mulai meningkat pada era awal Gastrointestinal Indonesia juga telahtahun 1990-an, ditandai dengan banyak d ' mengeluarkan Konsensus Nasional untukpublikasikannya berbagai pedoman alur hal tersebut d i atas.diagnosis maupun protokol pengobatan-nya. Selazimnya suatu pedoman atau DEFINISIkonsensus, harus mengikuti perkembanganbaik teknik diagnosis ataupun perkembangan Terdapat beberapa definisi yang perlumetode pengobatan yang lebih efektif dipahami. Yang disebut sebagai refluksterhadap penyakit tersebut. Sampai saat gastroesofageal (RGE) adalah terjadinyaini disepakati bahwa PRGE adalah suatu aliran balik isi lambung kedalam lumengejala atau kerusakan mukosa akibat e s o f a g u s . H a l i n i d a p a t b e r s i f a t fisiologik,proses refluks abnormal isi lambung k e terutama setelah makan dalam volumedalam esofagus. Manifestasi klinisnya yang banyak dan dapat terjadi dengan ataubervariasi, mulai gejala gastrointestinal tanpa keluhan. Esofagitis refluks adalahy a n g k l a s i k , y a i t u heartburn, s a m p a i k e - adanya inflamasi esofagus, terutama padapada gejala ekstra gastrointestinal atau 1/3 distal, yang diakibatkan oleh prosessupraesofageal seperti batuk kronis, suara refluks tersebut. Sedangkan penyakitserak karena laringitis, serangan asma refluks gastroesofageal (PRGE) adalahdan erosi pada gigi. Untuk menegakkan adanya simtom atau kerusakan mukosadiagnosis diperlukan berbagai pemeriksaan esofagus akibat proses gastroesofagealpenunjang baku. Tapi tentunya pada refluks yang patologis.pelaksanaan dilapangan terdapat berbagai 245

246 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiEPIDEMIOLOGI PATOGENESISData prevalensi PRGE di Eropa berkisar Pada dasarnya terdapat keseimbangan5-27%, sedangkan prevalensi keluhan antara faktor ketahanan mukosa esofagusa d a n y a heartburn d a n r e g u r g i t a s i a s a m dengan faktor agresif yang berpotensidilaporkan antara 42-45%. Berbeda merusak mukosa esofagus. Adanya prosesdengan di Asia dimana dilaporkan pre- refluks isi lambung ke dalam esofagus ter-valensi PRGE dan komplikasinya relatif jadi akibat adanya gangguan mekanismelebih rendah. Contohnya di Singapura di- pertahanan anti refluks. Mekanisme per-laporkan prevalensi gejala refluks berkisar t a h a n a n t e r s e b u t b e r a d a p a d a gastro-0,8 - 7,5%. Sedangkan d i Indonesia b e l u m esophageal junction, b a i k d a l a m b e n t u kada data epidemiologi lengkap mengenai anatomiknya maupun fungsifisio-logiknya.penyakit ini. Dampak dari proses RGE ini terhadap kerusakan yang akan terjadi pada esofagusGAMBARAN KLINIK tentunya akan tergantung pada frekuensi refluks, lamanya paparan asam di esofagus,Gejala yang sangat spesifik/tipikal untuk bahan dan volume material refluksat,P R G E a d a l a h a d a n y a heartburn ( r a s a p a n a s ketahanan mukosa esofagus serta ke-didada, pirosis), regurgitasi atau keduanya mampuan reepitelisasi esofagus.serta dapat pula disertai disfagia. Rasapanas/terbakar ini terjadi di retrostenal Berbagai proses patologis dapat men-atau epigastrik dan dapat menjalar ke leher. jadi dasar terjadinya proses patogenesisHal ini terutama terjadi setelah makan, pada PRGE.khususnya makan dengan volumebanyak dan berlemak. Keluhan ini diper- Mekanisme Antirefluksberat dengan perubahan posisi, misalnya Terdapat perbedaan tekanan positifberbaring. Keluhan dapat juga dicetuskan antara abdomen dan thorax. Bila tidakoleh beberapa macam makanan/minuman ada mekanisme pertahanan fisiologikseperti saos tomat, pepermint, coklat, kopi, diantaranya keduanya (berada padateh dan alkohol. Keluhan lain yang lebih d a e r a h esophagogastric junction), m a k a a k a njarang akibat refluks adalah tiba-tiba terjadi proses refluks gastroesofageal (RGE)a d a r a s a c a i r a n a s a m d i m u l u t {water yang berkelanjutan, terutama bila adabrash), c e g u k a n / s i n g u l t u s , m u a l d a n peningkatan tekanan intra abdomen ataumuntah. posisi gravitasi seperti pada waktu batuk, bersin, berbaring dan sebagamya. Bentuk Gejala yang tidak spesifik pada PRGE mekanisme anti refluks ini ada dua, yaituadalah adanya manifestasi ekstra-esofageal bentuk anatomik sphincter esofagus bawahseperti nyeri dada n o n kardiak, batuk kronis, yang melipat (membentuk sudut) dan ke-asma, pnemonitis berulang, erosi gigi, kuatan menutup dari sphincter tersebut.laringitis/suara serak dan yang terakhir Adanya sliding hiatal hernia dapat me-dilaporkan adanya otitis media. nyebabkan bentuk anatomik tersebut ber- ubah sehingga memper-mudah terjadinya

Penyakit Refluks Gastroesofageal 247refluks gastroesofageal. Tekanan sphincter esofagus untuk membersihkan dirinyae s o f a g u s b a w a h (lower esophageal sphincter dari bahan refluksat yang masuk. Hal inipressure, L E S P ) d i k o n t r o l o l e h s i s t e m n e u r a l dapat berlangsung karena adanya peristaltik(terutama kolenergik), hormonal dan mio- esofagus primer, sekunder (peristaltik yanggenik. Pada u m u m n y a kasus dengan PRGE terjadi pada proses menelan) serta adanyamempunyai tekanan sphincter esofagus produksi saliva yang optimal. Peristaltikbawah yang lebih rendah (hipotoni LES) primer dimulai waktu proses menelandibandingkan kelompok kontrol. Di samping dan berlangsung pada seluruh bagianitu juga terdapat episode relaksasi yang esofagus. Inimerupakan mekanisme utamatransient dari tekanan sphincter esofagus untuk membersihkan lumen esofagus darib a w a h (transient lower esophageal relaxation, bahan refluksat, serta berlangsung selamaTLESR) yang sangat diduga merupakan individu dalam keadaan bangun. Padamekanisme terpenting terjadinya G E R keadaan tidur dimana proses menelanjarang,yang patologis dalam patogenesis terjadinya potensi kemampuan bersihan esofagus jugaPRGE pada kasus dengan tekanan sphincter menurun. Yang disebut peristaltik sekunderesofagus bawah yang normal. adalah peristaltik yang terjadi akibat distensi esofagus waktu masuk makananFaktor Lambung dan m i n u m a n . Produksi airliur (saliva)Faktor yang paling berperan dari lambung selam menimbulkan rangsangan peristaltikdalam menimbulkan PRGE adalah pening- primer juga m a m p u menetralkan refluksatkatan isi dan tekanan dalam lambung serta yang masuk. Sehingga penyakit maupunbahan dari reluksat tersebut. Peningkatan obat (terutama obat anti kolenergik) yangisi lambung, berkurangnya k e m a m p u a n mempengaruhi produksi saliva, berpotensipengosongan lambung, gangguan fungsi m e r a m m k a n kerrwnpuan bersihan esofagus.pilorus, obesitas serta adanya kelainan padaduodenum akan meningkatkan RGE dan Resistensi IMukosa EsofagusPRGE. Bahan refluksat yang mengandung Mukosa esofagus juga mempunyai ke-asam lambung akan menimbxilkan kerusakan mampuan untuk proteksi terhadap bahanmukosa esofagus dalam bentuk denaturasi refluksat yang masuk. Hal ini dimungkinkanprotein dan difusi balik ion hidrogen ke oleh adanya pertahanan pre-epitelial dalamlapisan yang lebih dalam mukosa esofagus. bentuk lapisan mukus dipermukaanGaram empedu dapat menimbulkan diso- mukosa serta adanya produksi cairanlisi lipid pada sel epitel m e m b r a n m u k o s a mukus dan bikarbonat yang disekresi olehesofagus, sehingga juga akan memper- kelenjar submukosa esofagus. D i sampingmudah terjadinya difusi balik ion hidrogen. itu juga dijaga oleh pertahanan post-epitelialSedangkan refluksat yang mengandung dalam bentuk mikrosirkulasi aliran darahenzim pankreas akan menimbulkan yang menjaga integritas epitel yang utuh.kerusakan proteolitikmukosa esofagus Kemampuan regenerasi epitel esofagus pasca terpapar oleh bahan refluksat jugaBersihan Esofagus (Esophageal clearence) akan mempengaruhi keutuhan mukosaYang dimaksud adalah kemampuan esofagus.

248 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiLain-lain a d a l a h a d a n y a heart bum, s u a t u r a s a p a n a sBerbagai keadaan lain dapat mempengaruhi substernal yang menjalar ke atas/ke leherterjadinya penurunan tekanan sphincter dan regurgitasi. Kombinasi gejala ini bilaesofagus bawah yang berdampak terjadi- diklarifikasi dengan pemeriksaan endos-nya PRGE. Beberapa jenis obat seperti k o p i m e m p u n y a i s p e s i f i t a s t i n g g i (97%)agonis beta, antagonist alfa adrenergik, untuk PRGE (dikonfirmasi juga dengananti-kolenergik, penyekat kalsium, diazepam, pemeriksaan pH-metri). Sehingga banyakestrogen, narkotik, progesteron, teofilin tanggapan/ opini pakar yang menyarankandan anfidepresan trisiklik dapat penurun- untuk melakukan terapi empirikal sebagaik a n t e k a n a n sphincter e s o f a g u s b a w a h . kasus PRGE bila kita menghadapi gejalaS e d a n g k a n alendronate, a s p i r i n , g a r a m b e s i , yang spesifik tersebut. Spesifikasi inilahobat antiiflamasi n o n steroid, tablet KCl, yang mendorong dipisahkannya algoritmequinidtn dan tetrasiklin dapat meyebabkan k a s u s heartburn d a r i a l g o r i t m e t a t a l a k s a n akerusakan langsung pada mukosa esofagus. dispepsia u m u m n y a . Serta secara asumtif dapat dikatakan benar kita menghadapi Beberapa jenis m a k a n a n / m i n u m a n kasus PRGE bila kasus tersebut responsifdan pola hidup juga dilaporkan dapat terhadap pemberian terapi tersebut.m e n u r u n k a n t e k a n a n sphincter b a w a h Prosedur lanjutan diagnostik harus di-esofagus, misalnya kopi, coklat, pepermint, kerjakan bila kasus tidak responsif terhadapalkohol,minuman bersoda, jus citrus/ terapi empiris tersebut (pada pedomantomat, cuka, kenaikan berat badan, y a n g a d a l e b i h d i k e n a l s e b a g a i t e s protonmerokok dan berbaring setelah makan. pump inhibitor/test P P I a t a u therapeutic trial), t e r d a p a t n y a alarm symptoms y a n g Mengenai gejala ekstra esofageal/ dapat dikaitkan dengan dugaan terjadinyagastrointestinal dari PRGE adalah akibat komplikasi (disfagia, odinofagia, per-makro/mikro aspirasi bahan refluksat. darahan, berat badan tiirun,riwayat kankerTetapi banyak studi yang memperlihat- gastrointestinal dalam keluarga, anemiakan bahwa manifestasi paru pada PRGE atau usia lanjut), atau keluhan yang ber-diakibatkan suatu peningkatan resistensi langsung lama/berulang. Regurgitasi rasas a l u r a n n a p a s m e l a l u i j a l u r v a g u s {refleks asam atau pahit, terutama waktu sedangesophagO'bronchial). berbaring atau membungkuk juga menandakan adanya GER. Keluhan adanya Keadaan yang menurunkan tingkat disfagia dapat terjadi bila sudah terjadikeasaman lambung, misalnya infeksi kimian komplikasi striktur esofagus. OdinophadiaHelicobacter pylori d a p a t m e n u r u n k a n r e f l u k s juga dapat terjadi akibat adanya esofagitisasam lambung, tapi perannya dalam pato- refluks. Hematemesis dapat terjadi bilagenesis m a u p u n terapinya masih belum ada perdarahan akibat esofagitis. Ter-jelas. dapat keluhan ekstra gastrointestinal pada kasus PRGE. Termasuk didalamnya adalahPENUNJANG DIAGNOSTIK batuk kronis, suara serak, gejala asma dan pnemonia berulang.Manifestasi KlinikGejala klinik yang paling karakteristik

Penyakit Refluks Gastroesofageal 249 Dan hal lain yang harus diperhatikan sensitivitas dan spesifitas yang tinggi.oleh klinikus adalah bahwa gejala yang Pemeriksan pH-metri ini tentunya mem-ada tidak menggambarkan ada tidaknya butuhkan lokasi yang akurat dari loweresofagitis m a u p u n derajat berat-ringannya esophageal sphincter (LES) dimana ujungesofagitis yang terjadi. Tidak terdapat elektrode alat ditempatkan, dan hal iniperbedaan yang bermakna dalam hal dapat dibantu dengan pemeriksaan mano-gejala antara kelompok yang terdapat metri esofagus. Pemeriksaan ini juga sangatesofagitis dengan kelompok tanpa esofagitis berguna pada kasus dengan manifestasi( d i s e b u t s e b a g a i Non-Erosive Reflux Disease). PRGE yang tidak spesifik (manifestasiTerlebih lagi untuk memprediksi adanya ekstra esofageal).komplikasi Barrets's esofagus. Lamanya per-jalanan penyakit ini akan berkorelasi Pemeriksaan Manometri Esofagusdengan peningkatan risiko terjadinya Pemeriksaan manometri inijuga diperlu-Barrett's esofagus. kan untuk menilaiada tidaknya peristaltik e s o f a g u s y a n g a d e k u a t 14. H a l i n i a k a n m e m -Endoskopi Gastointestinal pengaruhi kebijakan dalam hal tindakanPemeriksaan endoskopi gastrointestinal atas intervensi surgikal. Dengan pemeriksaan(esofagogastroduodenoskopi) merupakan ini juga tidak jarang dapat mendeteksipemeriksaan yang paling akurat untuk kelainan motilitas primer dari esofagus.PRGE, selain untuk menentukan adatidaknya suatu esofagitis (termasuk berat Pemeriksaan Radiologis Esofagusringannya derajat esofagitis), merupakan Pemeriksaan dengan kontras bariumpemeriksaan satu-satunya untuk men- {barium meal) d a p a t m e m p e r l i h a t k a n a d a -diagnosis kemungkinan adanya striktur nya proses refluks selama pemeriksaan ber-dan Barrett's esofagus yang merupakan langsung, w a l a u p u n hal ini tidak spesifik.komplikasi dari PRGE. Penentuan ada Pada esofagitis yang berat pemeriksaantidaknya esofagitis pada kasus PRGE, ini dapat memperlihatkan adanya ire-tidak akan mempengaruhi pola terapi gularitas pada mukosa esofagus yangawal/initial. Hanya identifikasi adanya mengalami kerusakan. Disamping ituesofagitis akan berdampak pada pola terapi dapat juga mendeteksi adanya striktur, hiatalpemeliharaan yang kontinu atau keputusan hemia dan kemungkinanadanya tumor.Di-intervensi surgikal atau terapi endoskopis. bandingkan pemeriksaan endoskopi,Proses biopsi diperlukanpada lesi Barret's pemeriksaan ini kurang sensitif/spesifikesofagus. tetapi n o n invasif, banyak tersedia dan relatif murah.Pemeriksaan pH-metrlPemeriksaan p H metri esofagus secara Pemeriksaan Histopatologisambulatori akan dapat menilai adanya Pemeriksaan histopatologis diperlukanpaparan asam d iesofagus dan meng- terutama bila diduga adanya metaplasiakorelasikannya dengan simtom yang epitel kolumnar d imukosa esofagusterjadi. Pemeriksaan ini mempunyai (Barret's esofagus)

250 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiKOMPLIKASI penghambat pompa proton dosis tinggi, walaupun keberhasilan regresi meta-Komplikasi dari suatu PRGE yang ber- plastiknya masih dipertanyakan.langsung lama terdiri dari timbulnya Esofagektomi atau terapi ablasi mukosalperdarahan akibat erosi/ulkus esofagus, di rekomendasi bila terdapat displasiaterbentuknya striktur esofagus, terjadinya berat. Ablasi mukosa dilakukan denganBarret's esofagus yang berpotensi berubah reseksi mukosa secara endoskopis, terapimenjadi keganasan. fotodinamik, dilanjutkan ablasi dengan laser atau kauterisasi.StrikturTerjadinya penyempitan akibat proses TERAPIfibrosis, terutama bila inflamasi mencapailebih dalam dari lapisan mukosa. Biasanya PRGE adalah penyakit yang bersifat kronis.terjadi pada esofagus 1/3 distal. K e l u h a n Dibutuhkan edukasi yang jelas agar pasienbiasanya didahuluidisfagia bahan makanan dapat memahami perjalanan penyakit-padat dan bila terus menyempit, juga untuk nya. Tujuan utama pengobatan adalahm a k a n a n cair. Terapi dapat d i l a k u k a n menghilangkan gejala, m e n y e m b u h -pelebaran penyempitan secara endoskopis kan esofagitis, mencegah komplikasi dand e n g a n m e n g g u n a k a n savary d i l a t o r a t a u mempertahankan fase remisi.dilator balon. Bila gagal, dapat dilanjutkansecara surgikal. Tatalaksana pengobatan secara garis besar dibagi atas terapi awal dan terapiPerdarahan pemeliharaan.Perdarahan dapat terjadi bila ulserasibersifat dalam sampai lapisan muskularis. TERAPI AWAL / INITIALTidak jarang dapat disertai perforasi.Biasanya perdarahan ini dapat diatasi Yang dimaksud dengan ini adalah terapidengan terapi medikamentosa. yang diberikan dengan tujuan menghilang- kan gejala dan menyembuhkan lesi esofagusBarret's Esofagus yang ada. Diberikan secara kontinu dalamPada kasus esofagitis refluks yang kronis k u r u n w a k t u tertentu sesuai predikasi ter-dapat terjadi perubahan pola mukosa jadinya penyembuhan lesi (lebih kurangesofagus yang bersifat skuamosa men- 6-8 m i n g g u ) .jadi epitel kolumnar (Barret's esofagus).Prevalensinya dapat mencapai 20%. Modifikasi Pola HidupEpitel Barret's esofagus ini dapat Edukasi pola hidup harus dipertimbangkanmengalami proses displasia dan timbulnya dan diaplikasikan dengan baik dan pro-adenokarsinoma. Dilaporkan 3-9% kasus porsional agar tidak mempengaruhiBarret's esofagus mengalami perubahan kualitas hidup pasien sehari-hari. Edukasike arah malignansi. Pada u m u m n y a dapat pada pasien seperti bagian kepala tempatdiberikan terapi dengan obat golongan

Penyakit Refluks Gastroesofageal 251tidur yang dielevasi, makan makanan pada kasus PRGE baik untuk menghilang-rendah lemak, makan porsi kecil tapi kan gejala m a u p u n untuk penyembuhansering, berhenti merokok, hindari ber- lesi esofagitis. Obat golongan PPI dapatbaring setelah makan, menurunkan berat menekan sekresi asam lambung selama 16-badan dapat menurunkan kemungkinan 19 jam, dan memberi kesempatan tingkatproses refluks. Menghindari makanan/ p h lambung d i atas.4 Peningkatan dosism i n u m a n yang dapat mencetuskan atau frekuensi pemberian H 2 R A memangserangan gejala. dapat meningkatkan angka kesembuhan, tapi tetap d ibawah angka kesembuhanAntasida pada pemakaian PPI. Terdapat 5 jenis PPIO b a t a n t a s i d a , s e b a g a i o b a t over the counter yang beredar dipasaran yaitu omeprazol,fOTC) (lebih baik lagi yang mengandung lanzoprazol, rabeprazol, pantoprazola n t i r e f l u k s a n alginic acid), d a p a t m e n g - dan esomeprazol. Semua jenis obat inihilangkan gejala lebih baik dibandingkan memperlihatkan efektivitasnya dalamplasebo untuk kasus PRGE ringan. Tetapi menghilangkan gejala dan menyembuh-tidak dipakai untuk jangka panjang serta kan esofagitis. Tetapi terdapat beberapatidak efektif untuk penyembuhan lesi yang penelitian fisiologik dan farmakokinetikbermakna. yang menimbulkan beberapa perbedaan keuntungan antar obat ini. Obat selalu di-H2 Receptor Antagonist (H2RA) berikan sebelum makan. Pedoman u m u mO b a t H 2 receiptor antagonis ( s i m e t i d i n , diberikan setengah jam sebelum makanranitidin, famotidin, nizatidin) juga pagi dimana sel parietal penuh denganbanyak dipakai untuk m e n u r u n k a n gejala pompa proton aktif. Pada beberapa situasiPRGE ringan sampai sedang d a n sering PPI dapat diberikan dalam dosis tinggidipakai pada keadaan yang terprediksi terbagi atau dosis ganda , misalnya padaakan menimbulkan gejala refluks, misal- p e d o m a n tes P P I pada kasus terduga P R G E ,nya sewaktu akan aktivitas fisik atau akan d i a g n o s t i k t r i a l p a d a k a s u s Non Cardiacmakan banyak. Golongan obat ini tidak Chest Pain, t e r a p i e m p i r i s p a d a g e j a l a s u p r a -efektif untuk kasus esofagitis berat, meng- esofageal P R G E atau gejala ekstraintestinalingat keterbatasannya dalam menekan sekresi dari PRGE, kasus dengan respon partialasam lambung (sulit mempertahankan p H pada dosis standard, pada kasus denganlambung di atas 2-3). dismotilitas berat esofagus d a n kasus dengan Barrett's esofagus. Dosis keduaPenghambat Pompa Proton/Proton Pump diberikan sebelum makan malam.Inhibitor (PP\)Berbeda dengan hasil penelitian/studi Obat yang {Memperbaiki IMotilitas/Pro-efektivitas penggunaan obat antasid d a nH 2 R A pada kasus PRGE yang mempunyai kinetikLevel of Evidence I I I - I V , m e m a n g p e n g g u n a a n Adanya gangguan motilitas pada kasuso b a t P P I m e m p u n y a i Level of Evidence I PRGE, inkompeten LES, gangguan bersihansehingga merupakan obat pilihan utama esofagus dan perlambatan pengosongan lambung, merupakan konsep dasar pato-

252 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologigenesis PRGE. Kalau saja hal i n i dapat kan pada waktu terjadinya kekambuhandiselesaikan, maka praktis tidak diperlukan g e j a l a (on demand). P e n u r u n a n d o s i s P P Iobat penekan sekresi asam. Tapi sampai ataupun pemberian secara alternate/saat ini belum ada obat yang dapat ber- intermiten ternyata tidak memperlihatkanmanfaat secara efektif u n t u k mengatasi efektifitas yang konsisten, walaupun usahahal ini.Sehingga obat-obat golongan pro- ini cukup populer untuk menurunkankinetik seperti metoklopramid, domperidon, biaya pengobatan.cisapride, hanya dapat dipakai sebagaiajuvan pemberian PPI, dan tidak dapat S e d a n g k a n t e r a p i on demand c u k u pdiberikan sebagai monoterapi pada banyak diminati dan lebih ditujukan padaPRGE. kasus PRGE tanpa esofagitis, disebut s e b a g a i Non Erosive Reflux Disease ( N E R D )TERAPI PEMELIHARAAN yang rendah risiko terjadinya Barrett's esofagus. Seperti diketahuibahwa sebagianSetelah terapi awal/initial, diperlukan kasus dg gejala tipikal suatu refluks, tidakterapi pemeliharaan untuk mengontrol didapatkan tanda esofagitis dan tandagejala dan mencegah komplikasi. Tidak adanya paparan asam di esofagus. Padajarang dibutuhkan pengobatan jangka keadaan ini diduga terdapat proses pato-panjang, m u n g k i n selama hidup, sehingga genesis adanya refluks non-asam, atau suatupengobatan pemeliharaan ini menjadi isu hipersensitif viseral atau terdapat gangguanyang penting. Berbagai usaha dilakukan fungsi motorik esofagus.dan dicoba untuk memperoleh metodeterapi pemeliharaan yang efisien dan SURGIKALefektif, baik dari segi biaya, manfaat dankepraktisannya. Dilaporkan sampai 20% Operasi dapat dilakukan dengan teknikkasus hanya memerlukan pemberian invasif minimal berupa laparaskopikantasida atau modifikasi pola hidup Nissen fundoplikasi atau laparaskopiku n t u k mempertahankan bebas gejala. Dosis partial posterior fundoplikasi. Memangpenuh H 2 R A yang pada pengobatan tukak klasik dipertanyakan efektivitas antarapeptik cukup efektif, ternyata tidak pada terapi pemeliharaan dengan intervensiterapi pemeliharaan PRGE. Sedangkan surgikal. Dari studi yang lama tampakpenggunaan PPI sebagai terapi pemeli- bahwa peran surgikal lebih efektif di-haraan mempunyai bukti efektifitas yang bandingkan pengobatan dengan antasid,tinggi. Kasus PRGE yang telah terkontrol modifikasi pola hidup atau H2RA. Padadengan PPI dapat k a m b u h dan gagal era PPI, terdapat penelitian yang m e m -sembuh esofagitisnya. Secara garis besar, bandingkan surgikal dengan PPI/omepra-terapi pemeliharaan terdiri dari program zol, d imana ternyata surgikal sedikitterapi kontinudalam kurun waktu tertentu lebih unggul dibandingkan omeprazolyang lama atau dalam kurun waktu yang dosis 20 m g dalam observasi 5tahun. Tapiintermiten atau pengobatan hanya diberi- bila dosis dinaikkan menjadi 40-60 mg, tampak hasilnya berimbang. D i sini memang

Penyakit Refluks Gastroesofageal 253pre-parasi d a n seleksi pasien preoperasi LES, teknik penjahitan untuk mengurangisangatlah penting. Dilaporkan bahwa refluks. dan teknik terapi injeksi kolagenprediktor terbaik untuk memperoleh hasil pada LES.Memang pada awalnya terdapatsurgikal yang efektif adalah usia di bawah perbaikan gejala (tanpa menggunakan PPI)50 tahun d a n gejala refluks yang tipikal pada sebagian besar kasus (60-70%). Tetapiyang sembuh total dengan pengobatan persentasi kasus yang kembali mengguna-medikal (respon baik pada terapi awal/ kan PPI setelah kurun waktu 6 bulan - 1initial). H a l ini tentunya menjadi kendala tahun observasi masih cukup tinggi. Masihtersendiri untuk pasien menentukan perlu diperjelas kriteria indikasi untukpilihan. Indikasi surgikal lain tentunya suatu tindakan terapi endoskopis ini.adalah kasus yang refrakter terhadap terapimedikal, terutama yang sering mengalami PROGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIKregurgitasi malam hari atau telah terjadinyastriktur. PRGE mempunyai konsep patogenesis yang multi-faktorial, sehingga konsepTERAPI ENDOSKOPIS prognosis danperjalanan kliniknya men- jadi bervariasi. Tatalaksana sampai saat iniTerdapat perkembangan yang meng- lebih ditujukanpada perbaikan gejala ataugembirakan mengenai teknik endoskopi kerusakan mukosa esofagus akibat prosesdalam tatalaksana PRGE. Pertama adalah refluks dan belum memperbaiki atau meng-aplikasi radiofrekkuensi pada daerah hilangkan faktor penyebab definitif. TERDUGA KASUS Gejala Alamn/ GERD usia > 40 tahunUNINVESTIGATED UNINVESTIGATED 1 T E R A P I I N I Si IlA AL L ^ TERAPI EMPIRIK/ Esofagitis sedang dan berat PPI TEST gejala berulangp p ; test: TERAPI PEMELIHARAAN1-2 m i n g g u d o s i s g a n d a (Maintenance therapy)(Sensitivitas 68-80%) TERAPI \"BILA P E R L U {On d e m a n d therapy)Gambar 1 . Pengobatan Atas Alur Proses DiagnostikKonsensus Nasional Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI) Dan Perhimpunan EndoskopiGastrointestinal Indonesia (PEGI) Tentang Penatalaksanaan P R G E (tahun 2004)

254 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiPENUTUP disease. Gastroenterology 1996;111:1192. Helm JF, Dodds WJ, Ricdel DR et al. DeterminantsDalam perkembangan tatalaksana PRGE(khususnya d i Indonesia) masih banyak of esophageal acid clearence in normal subjects.hal yang harus diteliti. Sejauh mana peran Gastroenterology 1983;86:607.penunjang diagnosis dapat di aplikasikandi Indonesia untuk memperoleh standari- Orlando R C . Esophageal epithel defences againtssasi kasus PRGE, yang akan berdampak acid injury. A m J Gastroenterol 1994;89:349.pada data epidemiologidan pilihan metodepengobatarmya yang sesuai. Demikian juga Labenz J. H . pylori in gastro-esophageal reflux dis-pilihan terapi surgikal yang masih rendah ease : causal agent, independent or protectiveserta b e l u m terbiasanya kita memilih inter- factor. Gut 1997;41:277.vensi endoskopis. Devault K R , Castel Do. American College of Gas-REFERENSI troenterology. Updated guidelines for the diag- nosis and treatment of gastroesophageal refluxRichter JE. Gastroesophageal reflux disease. In. disease. A m J gastroenterol 2005;100:190-200. Yamada T ed) Textbook of Gastroenterology. Blackwell Publishing. 2009: 772. Numans ME. Short-term treatment with proton pump inhibitors as a test for gastroesophagealStanghellini V . three month prevalence rates of reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test gastrointestinal symptoms and the influence characteristic. A n n Intern Med 2004;140:518- of demographic factors. Scand J gastroenterol 527. 1994;34:20 Johnsson F. One-week omeprazole treatment inRichter JE. Extraesophageal presentation of gastroe- the diagnosis of G E R D . Scand J Gastroenterol sophageal reflux disease. A m J Gastroenterol 1998;33:15 2000;25Suppl:Sl. Numans ME. Short-term treatment with PPI as a testRichter JE. Ear nose and throat and respiratory for G E R D . A n n Intern Med 2004;140:518. manifestation of G E R D ; an increasing conun- drum. Eur J gastroenterol hepatol 2004;16:1. Pass R. The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients witn noncar-Kahrilas PJ. The effect of hiatus hernia on gastro- diac chest pain. Gastroenterology 1998;115:42. esophageal junction pressure. Gut 1999;44:476 Schindlebeck N E . Empiric therapy for gastroe-Dent J , Holloway R H . Mechanism of lower sophageal reflux disease. Arc Intern Med esophageal sphincter incopetence in patients 1995;155:1808. with symptomatic gastroesophageal reflux. Gut 1988;29:1020. Terea L . C a n the combination of symptoms and endoscopy confirm the presence of G E R D ? A mMittal R K , Holloway R H , Penagini R, et al. Tran- Surgl997;63:933. sient lower esophageal sphincter relaxation . Gastroenterology 1995;109:601. Creteur V . The role of single and double contrast radiography in the diagnosis of reflux esophagi-Kahrilas PJ. Increased frequency of transient lower tis. Radiology 1983;147:71. esophageal sphincter relaxation induced by gastric distention in reflux patient with hiatal DaCosta N . Bleeding reflux esophagitis : a pro- hernias. Gastroenterology 2000;118:688-695. spective 1-year study. A m J gastroenterol 2001;96:47.Hirschowitz Bl. A critical analysis , with appropri- ate control, of gastric acid and pepsin secre- Drewitz DJ. The incidence of adenocarcinoma tion in clinical esophagitis. Gastroenterology in Barrett's esophagus. A m J Gastroenterol 1991;101:1149. 1997;92:212.Vaezi MF, Ricter JE. Role acid and duodenogas- Meining A , Classen M. The role of diet and lifestyle troesophageal reflux in gastroesophageal reflux measures in the pathogenesis and treatment of gastroesophageal reflux disease. A m J Gastro- enterol 2000:95:2692. Grahan DJ. Double blind comparison of antacid and placebo in the treatment of symptomatic reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1983;28:559. Lipsy RJ. Clinical review of histamine-2 receptor antagonist. Arch Intern Med 1990;150:745. Sontag S. ranitidine therapy for G E R D . Arch Intern Med 1987;147:1485. Hetzel DJ, Dent J, Reed W D et al. Healing and relapse of severe peptic esophagitis after

Penyakit Refluks Gastroesofageal 255 treatment with omeprazole. Gastroenterology Dallmagne B. Long-term result and outcome of 1988;95:903. minimally invasive surgical treatment of G E R DVigneri S, Termini R, Leandro G . et al. A com- . in DJ Gouma : New development in the man- parison of five maintenance therapies for reflux agement of benign G I disorders . John Libbey esophagitis. N Engl J Med 1995;333:1106. Eurotext, Paris, 2004; 25-32.Chiba N , Hunt R H . Sped of healing and symptoms relief in grade II to I V gastroesophageal reflux Triadafilopoulous G et al. Radio frequency energy disease: a meta-analysis . Gastroenterology delivery to the gastroesophageal function for 1997;112:1798. the treatment of G E R D . Gastrointest Endosc 2001;53:407-15.Dekkers CP. Double blind, placebo controlled com- parison of rabeprazole 20 mg vs omeprazole 20 Fenerty MB . Endoscopic suturing for treatment of mg in the treatment of erosive G E R D . Aliment G E R D . Gash-ointest Endosc 2003;57:390. Pharmacol Ther 1999; 13:49 . Filipi CJ et al. Transoral flexible endoscopic sutur-32. Ramirez B. promotility drugs in the treatment ing for treatment of G E R D : a multicenter trial. of gastroesophageal reflux disease. Aliment Gastrointest Endosc 2001;53:416-26. Pharmacol ther 1993;7:5. Abou-Rebych H et al. Long-term of endoscopicLind T. Heartburn without oesophagitis: efficacy of suturing in tretment of G E R D : A prospective omeprazole therapy and features determinan- follow up study. Endoscopy 2005;37:213-216. ing therapeutic response. Scand J gastroenterol 1997;32:974 Edmondowics S A . Injection therapy of the L E S for treatment of G E R D . Gastrointest EndoscBehar J. Medical and surgical management of reflux 2004;59:545. esiphagitis. N Eng J Med 1975;293:263. Domagh D et al. Endoluminal gastroplasty ( E n -Spechler SJ. Comparison of medical and surgi- doCinch ) vs endoscopic polymer implanta- cal therapy for complicated G E R D . JAMA tion ( Enteryx) for treatment G E R D : 6 month 2001;285:2331. results of a prospective, randomized trial. A m J gastroenterol. 2006;101:422-430

PENATALAKSANAAN DANPENDEKATAN TUMOR JINAK DANGANAS (KANKER) ESOFAGUS MARCELLUS SIMADIBRATA KPENDAHULUAN yang bermula dari setinggi muskulus krikofaringeus (20cm)dan berakhir d iEsofagus merupakan salah satu saluran cema gastroesofageal junction s e t i n g g i h i a t u sbagian atas yang penting dalam mengolah diafragma (kurang lebih 40cm). Lapisanmakanan sehari-hari. Seperti saluran cerna dinding esofagus terdiri dari 4 lapisanyang lain, di esofagus dapat timbul kelain- antara lain serosa (fibrosa) lapisan ter-an neoplasma/tumor yang bersifat jinak luar, muskularis propria terdiri dari otot,dan ganas (kanker). Salah satu tumor ganas submukosa (areolar) dan mukosa lapisan(kanker) yang paling sering didapatkan di terdalam. Lapisan mukosa n o r m a l ter-esofagus yaitu karsinoma sel skuamosa. diri dari sel skuamosa. Pada beberapaBanyak faktor yang mempengaruhi ter- orang dengan mukosa normal dapat ter-jadinya tumor di esofagus antara lain, genetik, jadi penumpukan glikogen yang disebutradang kronis dan lain-lain. Gejala klinik acanthosis. Esofagus berfungsi sebagaiyang sering didapatkan di negara barat antara organ perantara yang mendorong makanan/lain, disfagia, nyeri mengebor, halitosis, berat minuman ke lambung.badan turun dan batuk setelah m i n u m . DEFINISI Diagnosis adanya tumor jinak atauganas esofagus secara u m u m ditegakkan Tumor yaitu pertumbuhan abnormalberdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, jaringan atau selyang m e n i m b u l k a npemeriksaan penunjang, pemeriksaan multiplikasi sel-sel tidak terkontrol,rontgen barium meal d a n p e m e r i k s a a n progresif dan tidak melakukan fungsiendoskopi saluran cerna bagian atas. fisiologis, dinamakan neoplasma.ESOFAGUS NORMAL T u m o r dibagi atas tumor jmak (benigna) dan maligna (ganas=kanker). T u m o r jinakEsofagus merupakan organ tubuler (benigna) esofagus yaitu pertumbuhan256

Penatalaksanaan dan Pendekatan Tumor Jinak dan Ganas Esofagus 257abnormal dari jaringan/sel esofagus yang d a n brushing u n t u k s i t o l o g i . P e m e r i k s a a njarang berbahaya terhadap nyawa, dapat penunjang Iain untuk staging dan melihatdihilangkan/direseksi dan tidak kambuh adanya metastasis antara lain, pemeriksaanlagi, tidak menyebar k esekitamya d a n CT-scan t o r a k s , M R I t o r a k s , p e m e r i k s a a ntidak menyebar k ebagian-bagian lain Endosonografi (EUS).tubuh. STAGING DAN S I S T E M STAGING Tumor ganas (Kanker) esophagus yaituistilah untuk penyakit esofagus di mana S i s t e m T N M staging u n t u k k a n k e r e s o f a g u ssel-sel esofagus abnormal membelah tanpa d a p a t d i l i h a t p a d a tabel 1.kontrol dan dapat menginvasi jaringanlain. Sel-sel kanker dapat menyebar k e PENATALAKSANAANbagian lain tubuh melalui sistem darahdan limfe.EPIDEMIOLOGI Penatalaksanaan dan pengobatan untuk Kanker sel skuamosa esofagus dan kankerTumor esofagus jinak d a n ganas jarang adenokarsinoma hampir sama. Penata-didapatkan. laksanaan terbagi atas pengobatan suportif, pengobatan medik, pengobatan bedahPATOFISIOLOGI/KAUSA dan pengobatan radiasi. Tergantung pada stadium setelah staging pengobatan yangPenyebab (kausa) dari tumor esofagus dapat diberikan terbagi atas kuratif ataujinak d a n ganas belum diketahui. A k a n paliatif.tetapi ada beberapa faktor yang memper-tinggi risiko timbulnya tumor esofagus Pengobatan suportif berupa perbaikanjinak danganas antara lain faktor genetik, keadan u m u m dantanda vital, pemberianiritasi kronis karena asam (Penyakit refluks nutrisi secara oral, enteral, parenteral ataugastroesofageal=GERD) dan lain-lain. kombinasi.DIAGNOSIS Yang utama yaitu pembedahan/ operasi, dimana pada 60% kasus masihDiagnosis ditegakkan dengan anamnesis dapat dilakukan karena masih dapat d i -gejala d a n keluhan penyakit, pemeriksaan reseksi. Pada sisa pasien (40%) tidak dapatfisik, pemeriksaan penunjang rutin (darah, dioperasi, hanya terapi paliatif berupaurin, tinja) d a npemeriksaan esofagogram radiasi, kemoterapi. Secara u m u m ke-(rontgen barium meal) d a n p e m e r i k s a a n tahanan hidup 1 dan 5 tahun yaitu 18%endoskopi saluran cema bagian atas beserta dan 5%. Pembedahan (operasi) merupa-biopsi untukpemeriksaan patologi antomi kan terapi utama pada kanker esofagus. Komplikasi operasi dengan torakotomi yaitu 2-27%. Mortalitas bervariasi antara 1-13% dengan ketahanan hidup 5 tahun antara 1-35%.

258 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiT a b e l 1 . S i s t e m Staging T N M u n t u k K a n k e r E s o f a g u s(American joint Committee on Cancer Criteria)Tumor primer (T)Tx Tumor primer tak dapat diperiksaTO Tidak ada bukti tumor primerTis Karsinoma insituT l Tumor menginvasi lamina propria atau submukosT2 Tumor menginvasi muskularis proprisT3 Ti,pr menginvasi adventitiaT4 Tumor menginvasi struktur disekitarnyaKelenjar Limfe (N)Nx Kelenjar limfe regional tak dapat dinilaiNO Tidak ada metastases nodul limfe regionalN I Metastasis nodus limfe regional.Metastasis Jauh (M)M x A d a n y a m e t a s t a s i s j a u h tidak d a p a t d n i l a iMO Tidak ada metastasis jauhM l Metastasis jauhGrup stadium0 Tis No MOI Ti No MOIIA T2 No MOT3 No MOIIB T l N I MOT2 N I MOIII T3 N I MOT4 N I MOIV Semua T Semua N M lD i k u t i p dari (1) Terapi radiasi yang dapat diberikan seperti taxan (paclitaxel dan docetaxel),b e r u p a t e r a p i r a d i a s i d e n g a n external irinotecan, gemcitabine dan oxalipilatinbeam s a j a , b r a k i t e r a p i , t e r a p i r a d i a s i p r e - dapat diberikan juga.operatif (neoajuvan) dan pascaoperatif(ajuvan) Terapi paliatif ditujukan untuk penyakit kanker lokal dan metastatik: radiasi eks- Kemoterapi diberikan pada pasien t e r n a l beam ( d e n g a n a t a u t a n p a k e m o t e r a p i )kanker esofagus yang telah bermetastasis dan dapat diberikan bOa terjadi obsboiksi. Dilatasistadium II dan III.Kemoterapi dapat me- endoskopis dapat juga dilakukan untukngontrol kanker secara lokal, meningkatkan m e n g a t a s i s t r i k t u r . Stent metal expandableketahanan hidup dan prevensi metastasis dapat dipakai sebagai alternatif, begihi jugajauh. Kemoterapi standar yang dipakai l a s e r a t a u bipolar electrocoagulation t e r a p iantara lain cisplatin dan 5-fluoro-uraciI (5FU). berguna juga. Terapi fotodinamik jugaKemoterapi ini memberikan respons salah satu terapi terbaru yang dapat dicoba.antara 35-40% pada penyakit lanjut dengan Untuk penyakit kanker bermetastasis jauh,ketahanan h i d u p 33 m i n g g u dan ketahanan kemoterapi sistemik dengan 5FU danhidup 1tahun 38%. Obat lain seperti mito- cisplatin merupakan modalitas utamamisin, bleomisin dan obat-obat baru lain untuk respons perawatan paliatif. Respons

Penatalaksanaan dan Pendekatan Tumor Jinak dan Ganas Esofagus 259membaik dari 50% ke60%dan survival Manifestasi klinis. M a n i f e s t a s i k l i n i s t a km e d i a n meningkat dari 10 menjadi 14 bulan jelas dan tak spesifik.dan memperbaiki kualitas hidup. Penatalaksanaan. P e n a t a l a k s a n a a n y a n gTUMOR JINAK ESOFAGUS dapat diberikan yaitu polipektomi atau ligasi atau kauterisasi tumor.Klasifikasi Leiomioma Epidemiologi. L e i o m i o m a m e r u p a k a nTumor jinak esofagus terdiri dari tumor tumor esofagus jinak tersering yangepithelial dan tumor non-epitelial. Tumor ditemukan. Pria lebih banyak terkenajinak epitelial yang sering ditemukan disbanding wanita dengan rasio 2:1. T u m o ryaitu papiloma selakuamosa. Sedangkan tipe inibiasanya bersifat tunggal, dan lebihtumor jinak non-epitelial yang ada antara banyak timbul pada bagian distal esofaguslain.leiomioma, tumor selgranuler, polip dan didalam bagian dinding sirkulerfibrovaskular, limfangioma, lipoma dan muskularis propria.fibroma.Tumor Papiloma Sel Skuamosa Manifestasi Klinis. T u m o r t i p e i n i tidak memiliki gejala klinis yang khasEpidemiologi. T u m o r j e n i s i n i s e r i n g k a l i dan ditemukan hanya secara kebetulanditemukan secara tidak sengaja (insidental) (insidental). Gejala yang dapat timbulpada pemeriksaan endoskopi atau radio- antara lain disfagia dan sakit dada. Sedang-logi. Secara u m u m penampakan tumor kan perdarahan gastrointestinal jarangtipe i n i kecil, sesil, d a n p e r t u m b u h a n didapatkan.polipoid dari epitel skuamosa normal atauhiperplastik yang menutupi jaringan ikat. Diagnosis. D i a g n o s i s d i t e g a k k a n l e b i hBila dipolipektomi/ dibersihkan tidak akan sering dengan endoskopi Saluran cernatimbul lagi. Penderita biasanya berusia bagian atas d a n b a r i u m esofagografi.rata-rata 51,5 tahun, rasio pria/wanita Pada esofagogram didapatkan defek yangadalah 1,8:1. T u m o r jenis banyak ditemu- bulat, permukaan rata dengan batas yangkan d i j e p a n g . K e b a n y a k a n t u m o r s o l i t e r tegas. Pada endoskopi didapatkan masadan b e r l o k a s i d i s e p e r t i g a d i s t a l e s o f a g u s . t u m o r yang berbatas tegas, berbentuk bulat dengan mukosa normal di atasnya. BiopsiPatofisiologVetiologi. P a p i l o m a i n i t e r j a d i tidak diperlukan karena tidak memberikankarena i r i t a s i k r o n i s a k i b a t e s o f a g i t i s data apapun dan bahkan menimbulkanrefluks. Beberapa kejadian melaporkan komplikasi antara lain perdarahan d a npapiloma inidapat disebabkan oleh infeksi lain-lain.human papiloma virus (HPV) dan D N AHPV d i t e m u k a n p a d a b e b e r a p a s u b t i p e Tumor Sel Granulerpapiloma. B e l u m pernah dilaporkan ter- T u m o r tipe i n i berasal dari elemen sel-seljadinya kanker karena papiloma ini. saraf atau Schwann, yang dibuktikan dengan

260 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologip e w a r n a a n p r o t e i n S I 0 0 d a n neuron-specific berubah maligna.enolase y a n g p o s i t i f . HemangiomaEpidemiologi. K e b a n y a k a n t u m o r j e n i s i n i Hemangioma merupakan lesi yang kecil,ditemukan d idaerah distal esofagus dan asimtomatik, ditemukan secara kebetulandapat bersifat tunggal atau kadangkala (insidentil).multipel. LimfangiomaManifestasi Klinis. P a s i e n b i a s a n y a a s i m - Limfangioma merupakan masa tumor yangtomatik. Perubahan tumor menjadi ganas translusen, m u d a h dikompresi. Secara(kanker) jarang terjadi. histologis hemangioma mengandung ruang-ruang endotel yang berdilatasi.Diagnosis. D i a g n o s i s d i l a k u k a n d e n g a npemeriksaan endoskopi saluran cerna Lipoma dan Fibromabagian atas. Pada endoskopi didapatkan Tumor ini merupakan nodul-nodul sub-polip sesil yang rata dengan mukosa mukosa yang sesil terdiri dari jaringannormal dipermukaannya. Tumor memiliki adipose atau fibrosa. T u m o r inilebih kecilciri-ciri kecil, sesil dan n o d u l atau plak daripada 5 % dari semua tumor esofagusintramural. Pada pemeriksaan histo- jinak.patologi jaringan biopsi didapatkan banyaksel-sel seperti histiosit monomorfik. TUMOR GANAS (KANKER) ESOFAGUSPolip Fibrovaskular Tumor ganas esofagus yang banyakEpidemiologi. T u m o r j e n i s i n i j a r a n g d i - ditemukan yaitu karsinoma sel skuamosa,dapatkan dan dapat t u m b u h serta prolaps adenokarsinoma esofagus, tumor epitelialke dalam larings. maligna. Yang termasuk tumor epithelial maligna antara lain karsinoma sel skuamo-Manifestasi Klinis. G e j a l a y a n g t i m b u l sa d e n g a n k o m p o n e n s e l spindle, k a r s i n o m aantara lain disfagia, nausea, muntah,d a n sel skuamosa verukosa, adenno-canthomakadangkala perdarahan gastrointestinal dan karsinoma adenoskuamosa, Karsinomadari ulserasinya. kistik adenoid, karsinoma mukoepider- moid, melanoma, tumor endokrin.Diagnosis. D i a g n o s i s d i l a k u k a n d e n g a npemeriksaan endoskopi saluran cerna Di Jepang, statistik nasional padabagian atas. tahun 1982 menunjukkan bahwa mortalitas k a n k e r esofagus y a i t u 8,0% p e r 1(?0.000 Polip terlihat ditutupi mukosa yang pria dan 2,0% per 100.000 wanita insidensnormal dan terdiri dari jaringan fibrosa kanker esofagus di beberapa daerah di cmadan vaskular, meskipun jaringan adipose cukup tinggi.dapat mendominasi yang menimbulkanfibrolipoma atau lipoma bertangkai. Polip Prognosis kanker esofagus biasanyafibrovaskular tidak memiliki kemampuan sangat buruk. Ketahanan hidup 5 tahun

Penatalaksanaan dan Pendekatan Tumor Jinak dan Ganas Esofagus 261penderita kanker esofagus di Jepang selama kanker esofagus dini dibagi atas tipe18 t a h u n (1951-1968) dari 940 kasus yang elevasi, tipe datar (flat),tipe depresi dan tipedioperasi yaitu 23,0%. Sedangkan ketahan campuran. Pemeriksaan untuk skrininghidup 5 tahun selama 5 tahun(1969-1973) kanker dini esofagus diperlukan pemeriksaandari 2651 operasi yaitu 13,5%. p a n e n d o s k o p i d e n g a n chromo-endoscopy a t a u p e n c i t r a a n k h u s u s {Narrow Band K a n k e r e s o f a g u s d i n i m e n u r u t Japanese Imaging/High magnification) d a n s i t o l o g iSociety of Esopliageal Diseases, 1 9 7 3 ) d i - eksfoliatif atau pemeriksaan rontgendefinisikan sebagai lesi yang terbatas pada barium meal bila tidak ada fasilitaslapisan mukosa atau submukosa tanpa endoskopi.metastases kelenjar limfe dan jauh. Kankerdini ini mencakup 3 tipe kanker berbeda Karsinoma Sel Skuamosatergantung lapisan yang terkena antara lain Karsinoma sel skuamosa (KSS) ini merupa-kanker terbatas pada intraepitel (kanker kan kanker esofagus yang paling banyake p i t e l a t a u ep-cancer), k a n k e r t e r b a t a s p a d a ditemukan di dunia dan merupakan salahl a m i n a p r o p r i a ( k a n k e r m m a t a u mm- satu terbanyak yang menimbulkan mortalitascancer), d a n k a n k e r m e n g e n a i s u b m u k o s a karena kanker pada pria, terutama pria( k a n k e r s m a t a u sm-cancer). African Amerika. Insidens KSS ini ber- variasi tergantung pada lokasi geografis, Diagnosis yang diperlukanyaitu anam- dengan variasi m u l a i 2,5 sampai 5,0 baginesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan pria d a n 1,5 - 2,5 bagi w a n i t a per 100.000rontgen barium meal (esofagografi) dan penduduk. Untuk daerah dengan insidenspemeriksaan endoskopi saluran cerna tinggi, frekuensi mencapai 100 per 100.000bagian atas. Diagnosis kanker esofagus penduduk, temasuk Cina utara, India, Iranini penting dilakukan untuk mendapat- utara, daerah utara dan timur laut Kaspia,kan informasi akurat mengenai bentuk dan daerah Transkei dari Afrika Selatan.makroskopik, kedalaman invasi, kelenjar Hampir 50% semua kanker di selatan timurlimfe dan metastases jauh. Pemeriksaan Afrika selatan adalah kanker esofagus. D irontgen esofagus sulit untuk mengetahui Amerika Serikat AfricanAmerika memilikikedalaman invasi. Kedalaman invasi risiko 4-5 kali lebih banyak i m t u k mendapatdan metastasis kelenjar limfe lebih tepat kanker esofagus dibandingkan orang kulitdilakukan dengan pemeriksaan endoskopis putih. Orang Afrika Amerika memflikiu l t r a s o n o g r a f i (¥\JS=endosonografi). Computed risiko 15,1 per 100.000 dibandingkan 2,9tomography CT-Scan a b d o m e n l e b i h per 100.000 pada pria kulit putih. Predis-banyak digunakan untuk melihat metasta- posisi genetik pada KSS esofagus jarangses kelenjar l i m f e . Metastasis j a u h dapat ditemukan. Insidens KSS esofagus sangatd i p e r i k s a d e n g a n C T scan d a n U S G k o n - rendah pada orang berumur kurang 40vensional. M R I esofagus dipakai untuk tahun, tapi meningkat sesuai tambahnyamenilai kedalaman invasi dan metastasis umur. KSS esofagus lebih banyak di-kelenjar limfe. Pada pemeriksaan esofago- dapatkan pada pria daripada wanita, 2-3gram dan esofagoskopi dapat ditemukan kali peningkatan risiko, dibandingkanireguleritas mukosa, penyempitan lumenesofagus. Secara Radiologis (makroskopik)

262 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologietnik dan umur.D i Iranutara, frekuensi KSS Diagnosis. D i a g n o s i s d i t e g a k k a n b e r -yaitu 263 per 100.000 bagi wanita, dan 206 dasarkan manifestasi klinis (anamnesis),per 100.000 bagi pria dan kanker esophagus pemeriksaan fisik dan laboratoriumbagian proksimal berhubungan dengan penunjang dan endoskopi SCBA. Labora-sindrom Plummer-Vinson lebih banyak torium dilakukan untuk mencari adanyaditemukan pada wanita. anemia, hipoalbuminemia, peningkatan waktu protrombin (defisiensi vitamin K),Patofisiologi/Etiologi. E t i o l o g i b e l u m l a h peningkatan fungsi hatijika ada metastasis.jelas, akan tetapi d i t e m u k a n berbagai Petanda serologik kanker seperti karbo-faktor yang berhubungan dengan terjadi- hydrate antigen 72-4 pada kanker gaster,nya KSS esofagus. Faktor yang berperan karbohidrat antigen 19-9 pada kankerantara lain merokok, konsumsi alkohol, pankreas, carcino embryonic antigen padadiet mengandung b carotene dan vitamin kanker kolorektal, dan alfa fetoproteinC (menurunkan insidens), akalasia, pada karsinoma hepatoselular, tidak ter-penderita karsinoma sel skuamosa kepala bukti memiliki sensitivitas dan spesifisitasdan leher (meningkatkan risiko), tylosis, yang tinggi pada kanker esofagus. EvaluasiFaktor lain (ionizing radiasi, celiac sprue, di dapat dengan mendapatkan diagnosishuman papilomavirus (HPV), Sindrom jaringan biopsi dan sitologi, diikuti olehPlummer-Vinson, divertikula esofagus, staging kanker untuk prognosis dand a n m i n u m mate. rencana terapi. Tes diagnostik awal biasa yang berupa barium meal ditambahManifestasi klinis. K S S e s o f a g u s d i n i endoskopi SCBA. Staging kanker mem-dapat asimtomatik atau berhubungan b u t u h k a n Computed tomography ( C T )dengan hanya gejala spesifik ringan. Begitu s c a n , endoscopic ultrasound ( E U S ) , d a nkanker t u m b u h besar, timbul disfagia (90% radionuklid bone scan. B r o n k o s k o p i h a r u skasus), dan odinofagia pada 50% pasien. dipertimbangkan jika terjadi metastasisAnoreksia dan kehilangan berat badan ke trakea.karena malnutrisi ditemukan pada 75%pasien. Nyeri restrostemal atau penyebaran Gambaran endoskopi kanker esofagusnyeri ke punggung belakang menunjukkan dini termasuk ulkus erosif superfisial, plakterkenanya retrosternal kanker. Nausea, yang lebih tinggi dari sekitar, lesi kongestifmuntah, dan hematemesis dapat timbul. dibatasi bintik kemerahan pada mukosa,Batuk dapat timbul karena pneumonia dan lesi polipoid kecil. Pewarna endoskopiaspirasi atau lebih jarang fistula trakeo- b e r u p a toluidine blue, aniline blule a t a u lugolesofagus. Terkenanya saraf larings dapat iodine d a p a t d i g u n a k a n u n t u k m e n i n g k a t k a nm e n i m b u l k a n hoarseness ( s u a r a s e r a k ) . d e t e k s i . High definition e n d o s k o p . NarrowMetastase k etulang dapat menimbulkan band imaging d a p a t d i p a k a i i m t u k m e n i n g k a t -nyeri tulang. Pemeriksaan fisik menun- kan ketepatan gambaran endoskopi.juk-kan adanya kakeksia, limfadenopati,h e p a t o m e g a l i , d a n a d a n y a fecal occult Pengobatan. P e n g o b a t a n u n t u k k a n k e rdarah. sel skuamosa esofagus dan kanker adeno- karsinoma hampir sama. Yang utama yaitu

Penatalaksanaan dan Pendekatan Tumor Jinak dan Ganas Esofagus 263pembedahan/operasi pada 60% kasus kar- kanker bermetastasis jauh, kemoterapiena masih dapat direseksi. Pada sisa pasien sistemik dengan 5FU dan cisplatin merupa-(40%) tidak dapat dioperasi, hanya terapi kan modalitas utama untuk respons perawa-paliatif berupa radiasi, kemoterapi. Secara tan paliatif. Respons membaik dari 50% keu m u m ketahanan hidup 1 dan 5 tahun yaitu 60% dan survival median meningkat dari18% dan 5%. Pembedahan (operasi) meru- 10 menjadi 1 4b u l a n dan m e m p e r b a i k ipakan terapi utama pada kanker esofagus. kualitas hidup.Komplikasi operasi dengan torakotomiy a i t u 2-27%. M o r t a l i t a s b e r v a r i a s i a n t a r a Adenokarsinoma Esofagus1-13% dengan ketahanan hidup 5 tahun E p i d e m i o l o g i . Barret's esophagus m e r u p a k a nantara 1-35%. salah satu prekursor terpenting terjadinya adenokarsinoma esofagus. Adenokarsinoma Terapi radiasi yang dapat diberikan esofagus yang timbul dari kelenjar esofagusb e r u p a t e r a p i r a d i a s i d e n g a n external beam atau mukosa gaster heterotopik jarangsaja, brakiterapi, terapi radiasi preoperatif didapatkan. Kebanyakan adenokarsinoma(neoajuvan) dan pascaoperatif (ajuvan) kardia gaster timbul dari metaplasia Barrett segmen pendek daripada epitel gaster. D i Kemoterapi diberikan pada pasien Amerika Serikat prevalensi adenokarsi-kanker esofagus yang telah bermetastasis noma esofagus rendah, akan tetapi makind a n s t a d i u m 11 d a n 111. K e m o t e r a p i d a p a t hari prevalensi tersebut m a k i n mening-mengontrol kanker secara lokal, meningkat- kat dari 4% menjadi 10% tiap tahunnya.kan ketahanan hidup dan prevensi Adeno-karsinoma esofagus mengenaimetastasis jauh. Kemoterapi standar yang lebih banyak orang kulit putih. Insidensdipakai antara lain cisplatin dan 5-fluoro- mulai meningkat setelah u m u r 40 tahun.uracil (5FU). Kemoterapi ini memberikan Adenokarsinoma esofagus merupakanrespons antara 35- 40% pada penyakit penyakit yang lebih banyak pada prialanjut dengan ketahanan h i d u p 33 m i n g g u dengan rasio pria: w a n i t a yaitu 3-5,5 : 1 .dan ketahanan hidup 1 tahun 38%. Obatlain seperti mitomycin, bleomycin dan E t i o l o g i . Barret's esophagus m e r u p a -obat-obat baru lain seperti taxan (paclitaxel kan kondisi premaligna dan faktor risikodan docetaxel), irinotecan, gemcitabine dan terpenting terjadinya adenokarsinomaoksaliplatin dapat diberikan juga. esofagus. Alkohol dan merokok sigaret b u k a n f a k t o r r i s i k o t e r j a d i n y a Barret Terapi paliatif ditujukan untuk esophagus, t e t a p i m e n j a d i p e n t i n g b i l apenyakit kanker lokal dan metastatik kondisi tersebut telah terjadi. Pasienadalah radiasi eksternal beam (dengan atau d e n g a n Barret's esophagus l e b i h b a n y a ktanpa kemoterapi) dapat diberikan bila ditemukan pada u m u r 55tahun. Lebihterjadi obstruksi. Dilatasi endoskopis dapat banyak mengenai orang kulit putih juga.juga dilakukan untuk mengatasi striktur. Barret's esophagus d a p a t t i m b u l s e b a g a iStent metal expandable d a p a t d i p a k a i s e b a g a i komplikasi refluks gastroesofageal kronis,alternatif, begitu juga laser atau bipolar dan didefinisikan sebagai pergantian epitelelectrocoagulation t e r a p i b e r g u n a j u g a . skuamosa esofagus normal dengan epitelTerapi fotodinamik juga salah satu terapiterbaru yang dapat dicoba. U n t u k penyakit

264 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologik o l u m n a r m e t a p l a s t i k . P a s i e n d e n g a n cystic adanya adenokarsinoma esofagus diperlu-fibrosis dan scleroderma memiliki risiko kan beberapa pemeriksaan antara lainyang lebih tinggi untuk mendapatkan endoskopi saluran cerna bagian atasBarret's esophagus. T r a n s i s i m e t a p l a s i a (SCBA), biopsi dan sitologi perendoskopi,B a r r e t t ke a d e n o k a r s i n o m a m e l i p u t i rontgen esofagografi barium. Padaprogresi melalui displasia derajat ringan, Endoskopi SCBA dan biopsi histopatologidisplasia derajat berat/tinggi, dan karsinoma d i d a p a t k a n a d a n y a Barret's esophagusinsitu. M e k a n i s m e m o l e k u l a r y a n g m e n - dan adenokarsinoma esofagus. Dapatdasari progresi ini telah diteliti. Kandungan d i t e n t u k a n p a d a barret's esophagus a p a k a hD N A abnormal (aneuploidi yang diukur sudah terjadi displasia ringan atau berat.d e n g a n flow cytometry) b e r h u b u n g a n Kanker dini berhubungan dengan adanyadengan displasia dan adenokarsinoma. erosi superfisial, elevasi seperti plak atauP r o l i f e r a s i s e l y a n g a b n o r m a l s e p e r t i pro- gambaran noduler. Bila kanker menjadiliferating cell nuclear antigen ( P C N A ) d a n lanjut, nampak seperti masa tumorekspresi Ki-67 didapatkan pada Barrett polipoid, striktur (dapat asimetrik), ataumetaplasia, displasia dan adenokarsinoma ulserasi dalam. Adenokarsinoma esofagusesofagus. d a p a t d i d e t e k s i p a d a Barret's esophagus segmen pendek atau segmen panjang. CT-Manifestasi klinis. A d e n o k a r s i n o m a scan toraks dapat m e m b u a t staging pasienesofagus dini dapat tidak memiliki gejala kanker esofagus ini.a p a p u n (silent) a t a u d a p a t t i m b u l d e n g a ngejala refluksgastroesofageal dan komplikasi- S t a g i n g . Staging a d e n o k a r s i n o m a e s o f a g u sn y a , t e r m a s u k r a s a t e r b a k a r d a d a (heart- sama seperti kaiJ<er sel skuamosa.burn), r e g u r g i t a s i , s t r i k t u r b e n i g n a d e n g a ndisfagia, dan perdarahan dari ulserasi- FenatalaksanaaiVPengobatan. P e n g o b a t a nulserasi. Penelitian-penelitian melapor- ditujukan untuk penyembuhan ataukan hasil-hasil yang kontroversi mengenai paliatif. U n t u k kedua tujuan pengobatanhubungan gejal-gejala tersebut dengan tersebut dapat dilakukan bedah/operasiadanya displaia esofagus atau adeno- atau medik. Reseksi bedah karsinoma selkarsinoma dini. Gejala adenokarsinoma skuamosa d a n adenokarsinoma 1/3 distalesofagus lanjut sama dengan gejala karsinoma esofagus lebih banyak dilakukan jika belumsel skuamosa lanjut antara lain disfagia, ada metastasis jauh. Radioterapi diberikanodinofagia, berat badan turun, sakit dada, bila lesi 1/3 atas esofagus dan 1/3 tengahnausea, muntah, batuk, dan biasanya per- esofagus. Kemoterapi dapat d iberikandarahan gastrointestinal tersamar. Evaluasi pada adenokarsinoma esofagus sepertilaboratorium dapat menunjukkan adanya pada karsinoma sel skuamosa esofagus,anemia (karena perdarahan) atau pening- terutama pada yang sudah bermetastasiskatan waktu protrombinkarena defisiensi dan pada stadium II atau III.'vitamin K. Tumor Epitelial MalignaEvaluasi Diagnostik. U n t u k m e n u n j a n g • Karsinoma S e lSkuamosa dengan

Penatalaksanaan dan Pendekatan Tumor Jinak dan Ganas Esofagus 265 Komponen Sel spindle dengan metaplasia skuamos (adeno- KSS dengan k o m p o n e n sel spindle canthoma) atau dengan karsinoma juga disebut sebagai karsinosarkoma, skuamosa (karsinoma adenoskuamosa). pseudosarkoma, karsinoma sel spindle, L e s i - l e s i i n i d a p a t t i m b u l p a d a Barret's dan karsinoma polipoid. Asalnya, esofagus a t a u de novo. K e l i h a t a n n y a karsinosarkoma merupakan tumor ganas, tumor-tumor ini timbul pada epitel sedangkan pseudosarkoma merupakan skuamosa yang memiliki kemampuan tumor jinak, tanpa kemampuan meta- diferensiasi skuamosa dan glandular. stase. N a m u n metastase lokal dan jauh Selain itu metaplasia skuamosa atau dari sel spindle pernah dilaporkan. transformasi menjadi adenokarsinoma Karsinoma sel spindle dapat berupa dapat timbul. Secara klirus tumor-tumor soliter/tunggal atau multipel dan ini berlaku sebagai adenokarsinoma. besar dan polipoid. Secara histologis, k o m p o n e n skuamosa pada per- • Karsinoma Kistik Adenoid mukaan berhubungan dengan displasia Tumor ini merupakan tumor yang atau karsinoma insitu. K o m p o n e n sel jarang didapatkan menyerupai spindle dapat berupa proliferasi ringan karsinoma kistik adenois kelenjar liur. sampai proliferasi berat dengan pleo- Predileksi pada pria dengan u m u r morphism, sel-sel raksasa, dan mitosis. lanjut. T u m o r ini berlobulasi multipel Diferensiasi ke dalam otot polos atau atau ulserasi dan berlokasi di tengah skeletal, tulang atau tulang rawan esofagus. Secara histologis, karsinoma jarang didapatkan. Secara klinis pria kistik adenoid iniberisi banyak ruang- lebih banyak terkena dibandingkan ruang kistik terutama submukosa. wanita dan kebanyakan pasien berumur pertengahan atau lanjut usia. Kanker • Karsinoma Mukoepidermoid ini berlokasi dibagian tengah sampai Kanker iruterdiri dari elemen glandular distal esofagus, dapat menimbulkan dan skuamosa, akan tetapi kombinasi obstruksi dan disfagia karena ukuran- tersebut lebih banyak daripada karsinoma nya yang besar. Kebanyakan pasien adenoskuamosa. Kanker ini lebih dating dengan invasi dinding esofagus banyak ditemukan di esofagus distal. dan keterlibatan kelenjar getah bening. Kanker ini kemungkinan timbul dari kelenjar submukosa atau saluran-saluran• Karsinoma Sel Skuamosa Verukosa kelenjar submukosa dan memiliki KSS verukosa esofagus secara klasik prognosis yang dismal. merupakan tumor maligna yang tumbuhnya lambat yant terbatas pada • Melanoma invasi lokal tapi tanpa metastasis jauh. Melanoma merupakan kanker esofagus Beberapa dapat metastasis ke organ lain yang jarang didapatkan dapat primer yang berakibat buruknya prognosis. atau metastatik, meskipun esofagus sangat jarang sebagai tempat target• Karsinoma Adenocanthoma dan Adeno- metastase dibadingkan lambung, usus skuamosa halus atau kolon. Usia rata-rata pasien Tumor jarang ini berupa adenokarsinoma yaitu 60 tahun, dan lebih banyak kasus di jepang di-bandingkan negara lain.

266 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi Melanoma berbentuk polipoid dan Leiomiosarkoma merupakan tumor multipel, dengan kemampuan esofagus yang jarang didapatkan. menyebar ke lateral. Melanoma Tumor-tumor ini dapat berbentuk po- esofagus primer timbul dari melanosit lipoid atau infiltratif, dan dapat timbul di lapisan basal. Tak harus ditemukan disemua segmen esofagus. adanya melanoma di kulit atau organ Sarkoma esofagus lam termasuk sarcoma interna lainnya untuk mengatakan jaringan lunak, rhabdomiosarkoma, bahwa melanoma esofagus merupa- sarkoma neurogenik dan Sarkoma kan tumor primer. Sebagai tambahan kaposi. melanoma insitu atau junctional harus • Karsinoma Metastatik ada di mukosa didekat tumor. Karsinoma metastatik esofagus tidak• Tumor Neuroendokrin biasa, hanya didapatkan 3% dari ke- ganasan esofagus pada autopsi. TumorTumor Nonepitelial Maligna metastatik yang menyebar ke esofagus• Leiomiosarkoma dan Sarkoma Lain paling banyak yaitu melanoma, diikuti Anamnesis manifestasi l<llnis disfagia esofagus Disfagia hanya Disfagia pada mal<anan padat mal(anan cair dan padat Curiga Icelainan Curiga Itelainan struldural motilitasGejala intermiten Gejala persisten Gejala intenniten Gejala persisten atauatau nonprogresif atau progresif atau nonprogresif, progresif Gejala transit nyeri dan rasa tidak mendominasi nyeri dan nyaman mendominasi rasa tidak nyeman gejala transit Rasa terbakar Tak ada rasa dada dan terbakar dada dan gejala GERD lain gejala GERD lain t Striktur peptik Keganasan dan Kelainan motor Akalasia atau penyakit penyebab spastik Cincin refluksnon-obstruktifesofagus struktural lain bawahGambar 1. Algoritme Pendekatan Penderita Disfagia Esofagus (dikutip dari 10)

Kanker Kolon 267 kanker payudara, dan lebihjarang yaihi immunocompromized s e p e r t i p a d a p a s i e n kanker lambung, ginjal, hati, prostat, dengan sindrom immunodefisiensi. testis, tulang, kulit, paru-paru, dan Selain itulimfomaesofagus dapat meru- kepala dan leher. Kanker esofagus pakan bagian dari penyakit diseminata primer dan kanker skuamosa kepala atau irifiltrasi dari kelenjar getah bening dan leher dapat bermetastase dan sekitamya. tumbuh menyebar. Karsinoma meta- statik esofagus dapat menyebabkan KESIMPULAN kompresi ekstrinsik. Dalam hal ini striktur esofagus bersifat ekstrinsik, Tumor Esofagus masih jarang didapatkan tanpa melibatkan mukosa. di Indonesia ataupun d iseluruh dunia,• Limfoma akan tetapi cenderung makin meningkat. Limfoma primer esofagus dapat berupa Kanker esofagus memiliki prognosis buruk tipe H o d g k i n atau non Hodgkin, karena itu diperlukan diagnosis sedini meskipun limfoma gastrointestinal mungkin untuk mendapatkan ketahanan lebih sering mengenai lambung hidup yang baik bila diobati. dan usus halus. Limfoma esofagus simtomatik dapat timbul pada pasienAnamnesis gejala penyal<it. disfagia dll. Pemeriksaan fisikLaboratorium rutin; darah, urin, tinjaEsofagografi(Rontgen Barium meal)Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atasdan biopsy/sitologi (Patologi anatomi)Tumor esofagus Kelainan esofagusJinak atau Ganas non tumorPerbaiki keadaan umum, tanda vital Penatalaksanaan sesuaiPemasangan selang nasogastrik kelainan masing-masingNutrisi: oral, enteral, parenteralStagingOperasiKemoterapiRadiasiAlgoritme 2. Pendekatan Penatalaksanaan Tumor Esofagus

268 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiALGORITME Uematsu S. The Radiology of Early Esophageal Cancer. Dalam: Maruyama M-Kimura K. Eds.Pendekatan penatalaksanaan tumor jinak Review of Clinical Research in Gastroenterol-dan ganas dapat mengikuti algoritme ogy. Tokyo. I G A K U - S H O I N . 1988.h.l0-8.penatalaksanan penderita kelainanesofagus pada u m u m n y a atau algoritme Silverstein FE, Tytgat GNJ. Der normale gastroin-penatalaksanaan penderita disfagia bila testinaltrakt. Dalam: Silverstein FE, tytgat GNJtelah ada keluhan tersebut. eds. Praxis der gastroenterologischen Endosko- pie. Atlas und Lehrbuch. Georg Thieme Verlag.REFERENSI Stuttgart.1999. h. 1-28Sun W, Rustgi AK, Esophageal neoplasms. Dalam: . Tumor. Diunduh dari url: http:// Yamada T-Alpers DH-KaplowitzN-Laine www.answers.com/topic/tumor. downloa- L - O w y a n g C - P o w e l l D W eds. Textbook of ded 2010. Gastroenterology Volume one. 4* edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Esophageal Cancer(Cancer of the 2003. h.1238-61. Esophagus). Diunduh dari url: http://www. medicinenet.com/esophageal_cancer/article.Cohen S. Diseases of the esophagus. Dalam: Wyn- htm. downloaded 2010. gaarden JB, Smith L H , Bennett JC eds. Cecil Textbook of Medicine volume 1. Philadelphia. , Cancer. Available from url: http:// WB Saunders Co. 1992.h. 639-48. www.medicinenet.com/cancer/article.htm. downloaded 2010.N i s h i z a w a M . Endoscopic Diagnosis of Early National Cancer Institute. What you need to know Esophageal Cancer. Dalam: Maruyama M- about cancer of the esophagus. Diunduh dari Kimura K. Eds. Review of Clinical Research url: http://www.cancer.gov/cancertopics/ in Gastroenterology. Tokyo. IGAKU-SHOIN. wyntk/esophagus/allpages/print, down- 1988. h. 19-26. loaded 2010. Gyawali C P , Clouse R E . Approach to the patient with dysphagia, odynophagia, or noncardiac chest pain. Dalam: Yamada T-Alpers DH-Kal- loo AN-Kaplowitz N-Owyang C-Powell D W eds. Principles of Clinical Gastroenterology. Wiley-Blackwell. West Sussex, New York. 2008 .h. 62-82.

STRIKTUR ESOFAGUS JINAK^BENIGN ESOPHAGEAL STRICTURE)ACHMAD FAUZIPENDAHULUAN merupakan suatu penyempitan sikatrik esofagus akibat esofagitis refluks kronisStriktur esofagus dapat terjadi akibat berat. Prevalensi u m u m striktur peptik d ipenyakit keganasan atau proses jinak. a n t a r a p e n d e r i t a GERD (gastroesophagealGejala yang paling sering adalah disfagia reflux disease) s e k i t a r 1 0 - 2 5 % .makanan padat. M e s k i p u n demikian, gejaladisfagia dapat juga terjadi pada penyakit ETIOLOGIrefluks gastrointestinal tanpa adanyastriktur. Penyempitan esofagus sampai Penyebab strikturesofagus jinak yang paling< 1 3 m m ( 3 9 French) m e r u p a k a n b a t a s s e r i n g a d a l a h G E R D (gastroesophageal refluxdiameter biasanya keluhan disfagia timbul. disease). K a r e n a p e m a k a i a n o b a t p e n g h a m b a tStenosis ringan tidak dapat diketahui pompa proton sudah sangat luas diguna-secara endoskopi, memerlukan pemeriksaan kan, striktur peptik menjadi menurun/barium. berkurang dan kekambuhan lebih jarang. Biasanya keluhan paling berat dirasakan Sekitar 80% strikturesofagus jinak ada-lah strikturpeptik. Strikturpeptik esofagealPenyakit mukosa GERD ( s t r i k t u r p e p t i k ) Trauma kaustik (menelan zat korosif, skleroterapi)Kelainan motilitas Trauma radiasiKompresi mediastinal Esofagitis akibat pil Rings d a n Webs Esofagitis infeksi Akalasia S k l e r o d e r m a a t a u s i n d r o m CREST Hipotiroidism Kelainan motilitas lain Infeksi mediastinal (tuberkulosis, histoplasmosis) Arteri lusoria 269

270 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologipada saat a w a l gejala. Penyebab lain striktur dengan deposisi kolagen, yang kemudianesofagus adalah striktur korosif yang ter- matang menjadi jaringan parut sehinggajadi akibat menelan zat alkali atau asam menyebabkan penyempitan yang ireversibel.kuat. Dibandingkan dengan striktur peptik, Segmen esofagus yang terlibat biasanyastriktur korosif m e m e r l u k a n sesi tindakan menebal, kaku dan memendek (akibatdilatasi yang lebih banyak dan risiko ke- kontraksi jaringan parut). Proses terjadinyakambuhan lebih tinggi. Penyebab striktur s t r i k t u r b i a s a n y a d i m u l a i d i b a g i a n squamo-esofagus lain yang lebih jarang meliputi columnar junction, y a n g m e r u p a k a n a r e aradiasi, infeksi, pil dan striktur esofagus yang paling sering terpapar asam. Strikturakibat skleroterapi. Kompresi eksternal biasanya khas panjangnya < 1 cm, n a m u nesofagus dapat juga menyebabkan stenosis dapat juga sampai 8 cm.esofagus simtomatik. Penyebab paling seringkompresi eksternal esofagus adalah tumor DIAGNOSISmediastinum seperti tumor payudara, parudan limfoma. Kompresi dapat terjadi juga Disfagia merupakan gejala simtomatikakibat pembesaran kelenjar getah bening yang paling sering. Mula-mula pasienpada tuberkulosis, histoplasmosis dan mengalami kesulitan menelan makanankelainan struktur vaskular seperti arteri padat dan kesulitan tersebut semakinsubklavia kanan aberran (arteri lusoria). progresif menjadi sulit bahkan menelanEsofagus kaliber kecil ditemukan juga pada cairan. Pasien yang mempunyai riwayatpasien esofagitis eosinofilik. striktur peptik kronis cenderung tidak lagi mengeluh disfagia kecuali bila secaraPATOGENESIS spesifik ditanyakan. Lebih dari 50% pasien m e m p u n y a i r i w a y a t g e j a l a heartburn. G e j a l aPatofisiologi yang berperan pada pem- tersebut secara bertahap menjadi berkxirangbentukan striktur peptik serupa dengan dengan semakin lanjutnya proses fibrosis,esofagus pendek. GERD jangka lama me- sampai kemudian berkembang menjadirupakan predisposisi dan mekanisme yang disfagia sebagai keluhan utama. Gejala yangmembuat kontak lama refluksat asam atau atipik meliputi batuk kronis dan eksaserbasialkali seperti gangguan motilitas esofagus asma (karena aspirasi asam atau makanansangat penting. Pada tahap awal, penyem- ke dalam paru-paru). Pasien dapat mengeluhpitan esofagus terutama karena edema dan nyeri dada akibat esofagitis, spasme esofagusspasme otot. Dengan demikian, tahap awal a t a u t e r t a h a n n y a (impacted) m a k a n a n p a d apembentukan strikturmerupakan keadaan lokasi striktur. Berat badan turun jarangyang reversibel dengan pemberian supresi karena pasien-pasien tersebut dapat ber-asam. Kerusakan akibat refluks berulang adaptasi dengan cara makan makanan lunakmenyebabkan destruksi sirkumferensial atau cair yang dapat melewati striktur.jaringan yang dapat meluas secara trans- Penurunan berat badan signifikan terutamamural menembus lapisan otot yang dalam. pada pasien yang disfagianya baru terjadi,Akibat akhirnya adalah terjadinya fibrosis mencurigakan suatu keganasan.

striktur Esofagus Jinak 271 Tujuan utama studi-studi diagnostik kan ukuran yang diperlukan untuk suatuadalah untuk konfirmasi diagnosis klinis diet regular. Striktur yang sangat ketatdan menentukan etiologi serta luas- sehingga tidak dapat dilewati endoskopnya anatomi striktur. Eksklusi definitif h a r u s d i d i l a t a s i b a i k d e n g a n wire guidedsuatu keganasan sangat penting. Esofago- b u s i n a s i m a u p u n through the scope d i l a t o rgram barium direkomendasikan sebagai balon untuk meminimalisasi risiko traumapilihan pada pemeriksaan awal, sangat esofagus yang tidak diharapkan.sensitif untuk mendeteksi abnormalitasanatomi dan dapat memberikan informasi Pembedahan Antirefluksmengenai lokasi, diameter dan panjang Meskipun dengan terapi medikal yanglesi. Esofagoskopi memberikan visualisasi optimal, sekitar 30 - 4 0 % pasien strikturlangsung adanya strikturdan memimgkinkan peptik memerlukan dilatasi ulang dalam 1dilakukan biopsi dengan sikatan sitologi tahun karena timbulnya gejala simtomatikuntuk evaluasi adanya keganasan. Striktur striktur. Diperlukarmya dilatasi berulang-peptik secara khas tampak sebagai penyem- ulang merupakan indikasi intervensipitan lumen esofagus distal proksimal bedah. Dilatasi striktur dikombinasi dengand a r i squamocolutnnar junction. P a d a 5 0 % prosedur anti-refluks menghasilkan efekpasien, area stenosis berkaitan dengan area terapi yang lebih lama. Pada u m u m n y ae s o f a g i t i s . K o m p l i k a s i l a i n d a r i GERD pasien striktur peptik esofagus, pertama-s e p e r t i E s o f a g u s Barrett, p s e u d o d i v e r t i k e l tama menjalani terapi dilatasi endoskopisdan pita fibrosis dapat juga diidentifikasi disertai pemberian penghambat pompadengan endoskopi. proton jangka lama. Jika terapi secara konservatif tersebut gagal, dilakukan pem-PENATALAKSANAAN bedahan dengan teknik invasif minimal untuk prosedur anti-refluks standar.Dilatasi Striktur Reseksi Esofagus E s o f a g i t i s intractable d a n s t r i k t u r y a n gFokus tatalaksana awal striktur peptik tidak dapat didilatasi atau pada pasienadalah menjamin terbukanya esofagus yang gagal dengan prosedur anti-reflukssecara adekuat u n t u k mengembalikan sebaiknya dipertimbangkan untuk dilaku-fungsi menelan. Dilatasi peroral dalam kan rekonstruksi d a nreseksi esofagus.sejarahnya telah dilakukan selama lebih U m u m n y a reseksi sangat jarang dilakukandari 400tahun, melibatkan digunakannya pada penyakit striktur jinak.instrumen-instrumen kasar seperti tulangikan paus sampai dengan businasi fleksibel REFERENSItermoplastik dan balon. Beberapa studi acakterkontrol yang membandingkan efektifitas Hoang CD, Koh PS, Maddaus MA. Short esophagusbusinasi vs balon menunjukkan perbedaan and esophageal stricture. Surg Clin N A m 2005;yang tidak signifikan. Jika memungkinkan, 85: 433 - 51esofagus d idilatasi sampai diameter 15m m (45F) atau lebih besar yang merupa- Elta G H . Benign stricture. In Ginsberg G G , Koch-

272 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi man ML. Norton I, Goustout CJ. Clinical gastro- Kochhar R, Dutta U , Sethy PK, Singh G , Sinha intestinal endoscopy. 1\" eds. Elsevier Saunders SK, Nagi B, Wig JD, Singh K. Endoscopic 2005: 263 - 68 balloon dilation in caustic-induced chronic gastric outlet obstruction. Gastrointest EndoscRichter JE. Gastroeophageal reflux disease. In 2009;69:800-5 Yamada T, Alpers DH, Kalloo A N , Kaplowitz N , Owyang C , Powell DW. Textbook of Gas- Ko H H , Zhang H , MEng, Telford JJ, Enns R. Fac- troenterology. 5\"'ed. Blackwell Publishing Ltd; tors influencing patient satisfaction when un- Singapore 2008: 772 - 801 dergoing endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2009;69:883-91Wang YG, Tio T L , Soehendra N. Endoscopic dila- tion of esophageal stricture without fluoros- Siersema PD, Wijkerslooth L R H . Dilation of refrac- copy is safe and effective. World J Gastroenterol tory benign esophageal strictures. Gastrointes- 2002;8(4):766-68 tinal Endoscopy 2009;70 (5): 883 - 91

AKALASIA SUZANNA NDRAHAPENDAHULUAN • Fungsi menurun: Hipotensi LES, contoh GERDPenyakit akalasia pertama kali dilapor-k a n oleh Sir Thomas Willis d i tahun 1674. • F u n g s i m e n i n g g i : hypertensive esopha-Akalasia merupakan contoh terbaik untuk geal peristaltic contractions (nutcrackermemahami gangguan motilitas esofagus, esophagus)dimana pada akalasia didapatkan gang-guan (penurunan) gerakan peristaltik dan Akalasia adalah gangguan motorikgangguan relaksasi dari sfingter esofagus yang mengenai segmen otot polos d ib a w a h (lower esophageal sphincter, L E S ) bawah esofagus, akibat dari degenerasi neuron pleksus myenterik intramural. Gangguan motilitas esofagus diklasifikasi- Akibatnya terjadi gangguan relaksasi LESkan berdasarkan simtom utama, sindrom dan hilangnya peristaltik, yang menimbul-klinik, kelainan motilitas esofagus, pato- kan disfagia, nyeri dada dan regurgitasi.fisiologi, dan anatomi. Akalasia menyebabkan obstruksi fungsional di esofagus, dan berkurangnya peristaltik Pada klasifikasi berdasarkan patofisiologi, esofagus, sehingga mengganggu pengo-gangguan motilitas esofagus dibedakan songan esofagus. Obstruksi fungsional iniatas: bisa diatasi bila tekanan hidrostatik maka-a. G a n g g u a n inervasi inhibitori (nitrergik) nan melebihi tekanan LES. • Fungsi menurun Akalasia dapat terjadi secara primer - Mengenai korpus esofagus, contoh maupun sekunder. Akalasia primer tidak spasme esofagus difus diketahui jelas penyebabnya, n a m u n - Mengenai korpus esofagus beberapa faktor penyebab yang diajukan bawah dan sfingter esofagus adalah: bawah (LES), contoh akalasia • Genetik • Infeksi virus • Fungsi meninggi • Penyakit autoimun - Hipotensi LES, contoh GERD • Degenerasi neuron (gastroesophageal reflux disease) Sedangkan akalasia sekunder dapath. Gangguan inervasi eksitatori (kolinergik tejadi pada penyakit antara lain: and nonkolinergik) 273

274 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiAkalasia • Ca paruAllgwve's syndrome (AAA syndrome, y a i t u • Leiomiomaakalasia, alakrima, insufisiensi adrenal) • Limfoma• Ataksia serebelar herediter • Adenokarsinoma payudara• Akalasia familial • Karsinoma hepatoselular• Sindrom Sjogren • Sarkoma sel retikulum• Sarkoidosis • Limfangioma• Postvagotomi • M e t a s t a s i s renal cell carcinoma ( R C C )• Sindrom poliglandular autoimun tipe • Mesotelioma • Metastasis Ca prostat II • Adenokarsinoma PankreasAkalasia dengan Gangguan Motilitas EPIDEMIOLOGIGeneralisata Akalasia adalah penyakit yang jarang• Multiple endocrine neoplasia ( M E N ) l i b dijumpai, prevalensinya kurang dari 1/10.000 penduduk, insidensnya bervariasi (sindrom Sipple) antara 0,03-1/100.000 penduduk pertahun.• Neurofibromatosis (penyakit v o n Reck- Laki-laki dan perempuan seimbang, dapat muncul pada segala usia, n a m u n insidens linghausen) tertinggi dijumpai pada dekade ke-7.• P e n y a k i t c h a g a s (Trypanosoma cruzi) Diagnosis akalasia seringkali terlambat• Sindrom paraneoplastik (anti-Hu anti- karena misdiagnosis, dan pasien didiagnosis G E R D atau penyakit lain dengan keluhan bodi)- disfagia dan dispepsia. Pengobatan lebih• Penyakit Parkinson dini dilaporkandapat menurunkan pening-• Amiloidosis katan risiko karsinoma esofagus diantara• Gastroenteritis eosinofilik penderita akalasia.• Penyakit Fabry• Sindrom Down PATOGENESIS• Ataksia serebelar herediter• Achalasia with associated Hirschsprung's Pada akalasia, neuron myenterik pada pleksus myenterikusdiesofagus berkurang. disease Awalnya yang paling berkurang adalah• Hereditary hollow visceral myopathy neuron inhibitori, yang mengandung• Pseudo obstruksi intestinal kronis idio- V I P (vasoactive intestinal peptide) d a n N O S (nitric oxide synthase). N a m u n p a d a s t a d i u m patik lanjut neuron eksitatoriyang mengandung• P e n y a k i t A n d e r s o n - F a b r y (alpha-galac- asetilkolin juga ikut berkurang . tosidase A deficiency)Akalasia yang Berhubungan dengan KankerDapat terjadi akibat invasi lokalke pleksusmyenterik esofagus ataupun bagian darisindrom paraneoplasti• Ca sel skuamosa esofagus• Adenokarsinoma esofagus• Adenokarsinoma gaster

Akalasia 275 Degenerasi pleksus mienterikus yang yang ada. Proses inflamasi ini secaraterjadi pada akalasia primer mengakibat- perlahan merusak neuron inhibitori yangkan neuron inhibitori tidak berfungsi baik. mengandung VIP dan NOS. Pada biopsiFungsi inhibitor diperlukan untuk koor- sel otot akalasia yang diterapi sejak dini di-dinasi gerakan relaksasi dan peristaltik dapatkan sel ganglion yang masih intakdari LES. Penyebab degenerasi neuron ini walau jumlahnya berkurang, dengan gejalabelum diketahui jelas. Beberapa penyebab yang lebih singkat dan tidak didapatkanyang pernah ditulis dikepustakaan antara dilatasi esofagus. Diduga inflamasilain proses inflamasi yang berhubungan myenterik terjadi di awal onset akalasiadengan infeksi virus, faktor genetik dan dan kemudian diikuti oleh aganglionosisproses autoimun. Goldblum dkk melapor- dan fibrosis.kan tidak ditemukannya sel ganglionmyenterik pada 64% penderita akalasia Pemeriksaan histopatologi otot polosdan sel tersebut berkurang pada 36% dari esofagus menunjukkan kelainan yang ber-42 orang penderita akalasia yang menjalani variasi. Goldblum mendapatkan hipertrofiesofagektomi. Selain itu juga ditemukan dan degenerasi otot pada muskularis pro-infiltrasi sel T yang d o m i n a n pada pleksus pria dan muskularis mukosa. Dengan ultra-myenterik disertai fibrosis yang jumlahnya sonografi, Mittal menemukan peningkatanberbanding terbalik dengan jumlah ganglia ketebalan otot esofagus, dengan atau tanpa dilatasi. Penyebab hipertrofi ini belum Patofisiologi Akalasia Normal Akalasia disertai Akalasia disertai dengan dengan tiilangnya neuron- hilangnya seluruh neuron neuron intiibitorik: iMienterikum 1 iotot Sfingter EsofacjBs ^Bawah ( S B S J ^ ^ ^Manomatrik Menelan Menelan Menelan Esofagus fa-^— X E E oSEE ^ ~ \"\"Tekanan basal S E B 10s T e k a n a n intragastrikumGambar 1 . Patofisiologi akalasia idiopatik. Gambar kiri: keadaan normal. Inervasi kolinergik (eksitatori)berperan dalam terjadinya tekanan basal LES, sedangkan inervasi inhibitori (NO) berperan dalam relaksasiLES. Tengah: akalasia dengan berkurangnya neum inhibitori, mengakibatkan peninggian tekanan basal LES,setelah proses menelan L E S dapat relaksasi. Kanan: Akalasia dengan kehilangan total neuron myenterik,terjadi aperistaltik esofagus, dengan tidak ditemukannya kontraksi korpus esofagus (dikutip dari [1]).

276 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologijelas. Obstruksi esofagus bisa mengakibat- viseral esofagus pada akalasia berkurang,kan hipertrofi sekunder pada percobaan sehingga pada pasien akalasia tidak di-h e w a n . S e l a i n i t u , d e f i s i e n s i nitric oxide ( N O ) dapatkan keluhan refluks asam. N a m u njuga diduga berperan dalam terjadinya sebealiknya keluhan nyeri dada, didapat-akalasia, karena N O m e m p u n y a i efek kan pada 17%-63% penderita. Walaupuninhibisi terhadap proliferasi otot polos. Pada mekanismenya b e l u m diketahui jelas,52% dari 42subjek tersebut ternyata di- namun keluhan ini mereda pada 84%dapatkan eosinofilia dari muskularis propria. penderita sesudah operasi Heller.Tottrup dkk mendeteksi adanya peningkat-an ekspresi protein kationik eosinofilik Sebagian besar akalasia d i duniapada akalasia, yang menyiratkankemung- merupakan akalasia primer, kecuali d ikinan adanya eosinofil yang diaktivasi. Afrika Selatan. Pada akalasia sekunder,N a m u n sejauh ini belum ditemukan penyebab neurodegenerasi ini dapat di-hubungan antara peningkatan esofagitis ketahui. Sebagian besar kasus akalasia dieosinofilik dengan akalasia. Esofagitis Afrika Selatah adalah akalasia sekunder,eosinofilik ditandai dengan ditemukan- yang terjadi pada penyakit Chagas, dannya infoltrasi eosinofil pada mukosa d i s e b a b k a n o l e h tn/panozoma cruzi. G a n g g u a nskuamosa. peristaltik dan relaksasi LES, menimbul- kan gejala yang menyerupai akalasia, Inervasi kolinergik pada akalasia disebut pseudoakalasia. Pseudoakalasia iniumumnya tidak terganggu. Pemberian meliputi 2-4% dari seluruh kasus akalasia,zat antikolinergik seperti atropin ternyata dan dapat terjadiakibat beberapa penyakitdapat m e n u r u n k a n LES sebesar 30-60%. s e p e r t i a d e n o k a r s i n o m a p a d a esophagogastricPenurunan yang sama juga terjadi pada junction, s e l a i n i t u k a r s i n o m a p a y u d a r a ,kelompok kontrol. N a m u n didapatkan karsmoma pankreas, pseudokista pankreas,bahwa tekanan residual setelah pemberian histiositosis X ,amiloidosis, hematoma,atropin lebih tinggipada kelompok akalasia dapat menyebabkan pseudoakalasia. Padadibanding kontrol. Dengan dasar ini, maka pseudoakalasia didapatkan gambaranbelakangan dicoba pemberian toksin botu- esofagogram yang menyerupai akalasia,linum, yang bekerja menghambat eksositosis namun pemeriksaan manometri tidakasetilkolin pada ujung saraf kolinergik. sesuai dengan akalasia.Walaupun dilaporkan pemberian atropinmaupun toksin botulinummemberi efek GAMBARAN KLINISyang signifikan namun parameter obyektifterhadap perbaikan LES dan pengosongan Akalasia adalah penyakit progresif denganesofagus belum memuaskan. keluhan klasik yang terjadi sebagai akibat dari relaksasi LES (yang bertekanan tinggi) Pada akalasia dapat terjadi manifestasi yang tidak lengkap dan hilangnya peri-pada gaster bagian proksimalyaitu pengo- staltik pada tubulus esofagus. Disfagiasongan cairan lebih cepat dan berkurang- merupakan keluhan utama akalasia, baiknya sekresi asam lambung. Berkurangnya terhadap m a k a n a n cair m a u p u n padat, di-sel ganglion dan N O pada gaster jugaditemukan pada akalasia. Sensitivitas

Akalasia 277sertai regurgitasi, nyeri dada, dan tidak bisa makanan, atau fermentasi bakteri darisendawa. U m u m n y a penderita akalasia perlu retensi makanan di esofagus memproduksiwaktu lebih lama untuk makan dibanding asam laktat.orang sekitamya. C e g u k a n (hiccups) j u g a d a p a t t e r j a d i , Disfagia biasanya merupakan keluhan akibat distensi esofagus dan stimulasiyang paling pertama muncul, mula-mula nervus vagal aferen. Nyeri dada belumhanya terhadap m a k a n a n cair. N a m u n jelas mekanismenya, u m u m n y a dijumpaipada tahap lanjut kesulitan menelan terjadi pada usia m u d a (usia 40-an). Pada akalasiabaik terhadap makanan cair m a u p u n padat. yang onsetnya cepat (<6 bulan), disertaiKeluhan ini bertambah berat bila disertai penurunan berat badan dan usia >50 tahun,stres emosi atau bila penderita terdesak pseudoakalasia harus bisa disingkirkanuntuk m a k a n dengan cepat. M a n u v e r dengan pemeriksaan endoskopis dan CT-valsava, yang dapat meningkatkan tekanan scan.intraesofageal, dapat membentu mendorongmakanan agar dapat ditelan dan masuk ke Manifestasi ekstraesofagus yang palingdalam lambung. sering didapatkan adalah komplikasi pulmonal. Kelainan struktur dan fungsi Gangguan menelan makanan padat paru terjadi pada hampir 50% pasien dandidapatkan pada 100% penderita, sedang- kemungkinan terjadi akibat aspirasi ataukan gangguan menelan m a k a n a n cair pada penekanan trakea akibat dilatasi esofagus.97% penderita akalasia. Gangguan menelan Sebagian peneliti melaporkan adanyadalam jangka panjang mengakibatkan perlambatan pengosongan lambung ataupenurunan berat badan (pada 30%-91%), disfungsi kandung empedu pada akalasia,nyeri dada (17%-95%), regurgitasi (59-64%), dan mekanisme ini masih belum jelasdan batuk m a l a m hari (11-46%). dipahami. Regurgitasi terjadi akibat retensi se- PEMERIKSAANjumlah besar saliva beserta makanan dilumen esofagus, biasanya setelah berbaring Diagnosis awal akalasia ditegakkan ber-ter-lentang. Regurgitasi ini dapat terjadi dasarkan keluhan klinis. Karenanyasegera setelah m a k a n atau dapat juga be- akalasia sering disalahartikan sebagaiberapa jam kemudian, dan makanan keluar GERD. Umurrmya penegakkan diagnosisdalam bentuk belum dicema. Regurgitasi terlambat sekitar 2-3 t a h u n sejak s i m t o mini sering menyebabkan salah diagnosis pertama muncul.dengan GERD, sehingga diagnosis terlambatditegakkan Cay CCccccc. Regurgitasi ini Pemeriksaan fisik pada akalasiadapat menimbulkan komplikasi aspirasi. u m u m n y a tidak khas. Akibat gangguan menelan dapat terjadi penurunan berat Akalasia juga sering didiagnosis G E R D badan, dan akibat regurgitasi dapat ditemu-karena 72% penderitanya mempunyai kan gangguan respirasi. Pada akalasiak e l u h a n r a s a t e r b a k a r d i d a d a (heartburn), sekunder dapat ditemukan kelainan fisikyang sebenarnya merupakan gejala utama sesuai dengan penyebab akalasia.G E R D . Heartburn p a d a a k a l a s i a k e m u n g -kinan terjadi karena kandungan asam dari

278 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi Pada pemeriksaan rontgen dada, ini hanya didapatkan pada akalasia yangdapat ditemukanhilangnya udara lambung, berat. Saat skop mencapai LES, didapatkandan kadang dijumpai masa tubular d i lumen menutup, namun dengan tekananm e d i a s t i n u m d e k a t a o r t a . A d a n y a air- ringan lumen dapat membuka dan skopfluid level d i m e d i a s t i n u m p a d a p o s i s i t e g a k dapat memasuki lambung dengan mudah.menunjukkan retensi makanan dan cairan W a l a u p u n t e k a n a n L E S p a d a gastroesopha-di esofagus. geal jurtction t i n g g i , n a m u n u m u m n y a s k o p dapat memasuki lambung. Bila terdapat Pemeriksaan penunjang yang terpenting hambatan yang berat, harus dipikirkan ke-pada akalasia adalah manometri esofagus, mungkinan infiltrasi ganas atau penyebabesofagogram barium, dan endoskopis pseudoakalasia lainnya.( e s o f a g o s k o p i ) (tabel 1)Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atas Radiologi(SCBA) Pemeriksaan radiologi esofagogram yangEndoskopi kurangbaik untuk mengevaluasi menggunakan barium dapat membantuperistaltik esofagus dan tekanan LES, dan menegakkan diagnosis akalasia. Penemuanternyata pada 44% akalasia ditemukan r a d i o l o g i s y a n g k h a s a d a l a h smooth taperinge n d o s k o p i n o r m a l . E n d o s k o p i tidak s e n s i t i f di distal esofagus dengan gambaran khasdan tidak spesifik untuk menentukan s e p e r t i p a r u h b u r u n g [bird's beak) a t a uhilangnya gerakan peristaltikdan meningkat- g e l a s s a m p a n y e [champagne glass appearance)nya tekanan LES pada akalasia. (Gambar 2). P a d a f l u o r o s k o p i d i t e m u k a n hilangnya peristaltik, dan terlihat adanya Endoskopi bermanfaat untuk mem- p e n u m p u k a n zat kontras d iatas LES.bedakan akalasia dari pseudoakalasia, Penemuan ini spesifik untuk akalasiakhususnya pseudoakalasia akibat karsi- namun u m u m n y a belum terlihat padan o m a gaster. awal onset. Dengan demikian, esofago- gram yang normal tidak menyingkirkan Kelainan endoskopis yang dapat akalasia.ditemukan pada endoskopi adalah dilatasiesofagus dan retensi sisa makanan, n a m u nT a b e l 1 . G a m b a r a n A k a l a s i a B e r d a s a r k a n K l i n i s d a n P e m e r i k s a a n I' e n u n j a n g Manometri Esofagogram EndoskopiGambaran khas Aperistaltik esofagus Smooth tapering d i s t a l Distensi esofagus Relaksasi LES esofagus, dengan sisaGambaran yang Hipertensi LES Dilatasi esofagus makanansering Hanya ditemui H a n y a Smooth tapering NormalRelevansi klinis aperistaltik distal esofagus,Follow up Perlu untuk menegak- Membedakan akalasia Menyingkirkan kan diagnosis dengan skleroderma pseudoakalasia Fungsi terbatas Time barium swallow Fungsi terbatas dapat mengidentifikasi relaps

Akalasia 279 Dilatasiesofagus' Gambaran paruh burungGambar 2. Esofagogram konvensional pada akalasia. Distal esofagus me-nyempit dengan permukaan rata, memberi gambaran paruh burung atau gelassampanye. Esofagus bagian proksimal melebar dan kolom barium terbentukdi atas L E S akibat relaksasi sfingter yang terhambat.Manometri Esofagus akalasia akan menimbulkan dilatasi hebatManometri esofagus merupakan baku emas d a r i e s o f a g u s y a n g d i s e b u t mega-esophagus,dalam menegakkan diagnosis akalasia. dengan gangguan transit yang berat, risikoPada akalasia, manometri menunjukkan aspirasi pneumonia yang fatal, malignomaaperistaltik, gangguan relaksasi LES, dan esofagus, dan perforasi esofagus.tidak jarang ditemukan hipertensi LES(tekanan LES dalam keadaan istirahat TATALAKSANAdi atas 45 m m H g ) . Kadang didapatkanpeningkatan tekanan basal intraesofageal Sasaran utama dalam tatalaksana akalasiayang melebihi tekanan intraabdominal. adalah menegakkan diagnosis lebih diniN a m u n tekanan LES yang normal atau dan melakukan pengobatan sebelumbahkan turun, tidak menyingkirkan akalasia. mencapai tahap lanjut. Pengobatan dalamDalam proses menelan normal, LES relak- tahap awal dapat lebih berhasil mengatasisasasi sehingga makanan turun k e lam- keluhan akalasia dan mengembalikanbung. Pada akalasia, relaksasi ini hilang peristaltik normal esofagus, serta m e m -atau berkurang. pertahankan neuron-neuron pleksus myenterikus.KOMPLIKASI Karena disfungsi LES merupakanBila tidak diobati, maka progresivitas masalah utama pada akalasia, maka semua tindakan terapi ditujukan untuk

280 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi Menelan Menelan cairan haus mmHg i 100Pharyngealswallowmarker 0 100 +15 cm 0 100I +12 cm55 0C» 100.Co +9 cm 0II2. 100 +6 cm 0 100 +3 cm 0 50Tekanan SEB 0 50 Gangguan Tekanan relaksasi S E Bintragastrikum 10 Waktu (detik)Gambar 3. Mamometri pada akalasia klasik. Terlihat esophageal body aperistalsisdengan kontraksi e s o p h a g e a l body beramplitudo rendah secara simultan dankegagalan relaksasi dari LES .menurunkan tekanan LES ini. Dengan penyekat kalsium, nitrat, dan inhibitorberkurangnya tekanan LES, diharapkan fosfodiesterase, yang semuanya bertujuanbolus makanan dapat melaluiLES menuju menurunkan tekanan sfingter. Penyekatlambung. Penurunan tekanan LESini dapat kalsium seperti nifedipin, dengan dosisdicapai dengan obat-obatan (relaksan otot 10-20mg sublingual sebelum makan, pernahpolos), denervasi kimiawi (dengan toksin dicoba pada beberapa studi dengan lamabotulinum), dilatasi, atau pembedahan pengobatan hingga 1 tahun. Studi lain(miotomi). Obat-obat relaksan otot polos yang menggunakan nitrat dan inhibitoryang selama ini digunakan u m u m n y a fosfodiesterase masih tergolong sedikit.bermanfaat untuk mengurangi keluhan, Terapi medikamentosa ini umumnyanamun terapi pilihanmasih berupa terapi dalam jangka panjang kurang memuaskan,endoskopis atau bedah. karena keluhan tidak sepenuhnya hilang, dan efek samping seperti sakit kepala atau Terapi medikamentosa yang pernah hipotensi sering mengganggu. Karenadicoba pada akalasia adalah golongan

Akalasia 281peranan yang terbatas dalam penatalaksana- laksanaan dilatasi esofagus. U m u m n y aan akalasia, terapi farmakologis ini hanya tiap pusat kesehatan mempunyai protokoldiberikan sementara menunggu terapi sendiri mengenai sedasi, u k u r a n balon,definitif, atau pada akalasia dengan nyeri kecepatan, lama, tekanan, jumlah dilatasidada yang refrakter. setiap sesi endoskopis dan skedul dilatasi ulangannya. Risiko perforasi akibat dilatasi Terapi dilatasi LES merupakan salah ini sekitar 2-3% dan 3-5%. Respons kliniksatu terapi akalasia yang paling tua, dan jangka panjang (5-10 tahun) terhadapsudah digunakan sejak lebih dari 300 dilatasi balon ini bervariasi antara 42%tahun. Dilatasi yang paling sederhana hingga 85%. Diperlukan pemantauani a l a h d i l a t a s i b u s i {bougie dilatation) d e n g a n setelah dilatasi, dan bila keluhan beru-m e n g g u n a k a n b u s i a t a u simple dilators. lang maka dilatasi dilakukan kembaliDilator busi merupakan dilator fleksibel (Gambar 4).dengan gradasi ukuran dari ukuran kecilsampai besar. Dilatasi busi merupakan Toksin botulinum adalah inhibitormetode paling sederhana untuk membuka asetilkolin yang poten. Tonus sfingter diesofagus. Dilatasi yang lebih efektif untuk usus merupakan resultante dari faktorakalasia adalah dilatasi balon atau dilatasi eksitatori (asetilkolin dan substansi P)pneumatik, dimana balon dilator dimasuk- dan faktor inhibitori (peptide vasoaktifkan dan dikembangkan dilokasi yang i n t e s t i n a l d a n nitric oxide). P a d a a k a l a s i a ,mengalami penyempitan dengan meng- keseimbangan ini bergeser karena hilang-gunakan endoskopi. Hingga kini belum nya sebagian neuron inhibitori, sehinggaada konsensus bersama mengenai penata- esofagus gagal merelaksasi dan terjadi Balon dimasukkan dan drgembungkan, mengembangkan S E BGambar 4. Dilatasi pneumatik pada akalasia. Pasien diberi sedasi, kemudian skop endoskopidimasukkan, dilakukan lavase dan aspirasi cairan esofagus dan lambung. Selanjutnya g u i d ew i r e didorong melalui L E S ke dalam lambung, kemudian disusul oleh balon dilator. Perlahanbalon dikembangkan dan diposisikan sedemikian rupa untuk melebarkan otot sirkular LES.

282 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologihipertonik LES. Suntikan lokaltoksin botu- MikaeU J, Islami F, Malekzadeh R. Achalasia: Alinum akan menghambat pelepasan review of Western and Iranian experiences.asetilkolin, sehingga menormalkan tonus World J Gastroenterol 2009; 15(40): 5000-5009LES. Pasricha dkk melalukan uji klinikpemberian suntikan toksin botulinum Pohl D, Tutuian R. Achalasia: an Overview of D i -intrasfingter dan didapatkan perbaikan agnosis and Treatment. J Gastrointestin Liverklinis yang bermakna dibanding kontrol. Dis 2007;16 (3): 297-303Sebagian pasien akan mengalami kekambuh-an dalam waktu setahun sehingga perlu Park W, Vaezi MF. Etiology and pathogenesis ofdiberikan suntikan ulangan. Efek samping achalasia: the current understanding. A m Jyang pernah dilaporkan adalah rasa terbakar Gastroenterol. 2005;100:1404-14di dada yang ringan dan dapat teratasidengan antasida. Mashimo H , Kjellin A, Goyal RK. Gastric stasis in neuronal nitric oxide synthase-deficient knock- Terapi operatif akalasia adalah m y o t o m i out mice. G a s t r o e n t e r o l o g y . 2000;119:766-73.Heller. Myotomi Heller dan dilatasi balonadalah terapi yang paling banyak dipilih de Oliveira RB, Rezende Filho J, Dantas R O , lazigipada akalasia. Walau demikian, kedua N. The spectrum of esophageal motor disor-terapi initetap belum bisa mengembalikan ders in Chagas' disease. A m J Gastroenterol.hilangnya neuron inhibitori pada akalasia, 1995;90:1119-24.sehingga pada sebagian pasien tetap ter-jadi rekurensi. Komplikasi miotomi Hel- Eckardt AJ, Eckardt VF. Current clinical approachler yang paling sering terjadi adalah per- to achalasia. World J Gastroenterol 2009; 15(32):forasi (1,5-20%), pneumotoraks (1,9-6,7%), 3969-3975. Diunduh dari http://www.wjgnet.selain itu dapat juga terjadi komplikasi com/1007-9327/15/ 3969.pdf, diakses padaparu lainnya, nyeri dada, dan GERD. Agustus 2010.Kemajuan teknologi pembedahan kini telahmenghasilkan modifikasi miotomi Heller Howard PJ, Maher L , Pryde A, Cameron EW,dengan menggunakan laparaskopi. Heading R C . Five year prospective study of the incidence, clinical features, and diagnosis ofREFERENSI achalasia in Edinburgh. G u t . 1992; 33:1011-5Hirano I. Pattiophysiology of aciialasia and diffuse Carter M, Deckmann RC, Smith RC, Burrell ML esoptiageal spasm. G I Motility online (2006) Traube M . Differentiation of achalasia from doi:10.1038/gimo22. Diunduh dari http:// pseudoachalasia by computed tomography. www.nature.com/gimo/ contents/ptl/full/ Am J Gastroenterol. 1997;92:624-8. gimo22.html, diakses pada agustus 2010. Pehlivanov N , Pasricha PJ. Medical and endoscopicPaterson W G , Goyal RK, Habib PL Esophageal management of achalasia. G I Motility online motility disorders. G I Motility online (2006) (2006) doi:10.1038/gimo52. D i u n d u h dari doi:10.1038/gimo20 Part 1. Diunduh dari http://www.nature.com/ gimo/ contents/ http://www.nature.com/gimo/ contents/ ptl/ full/gimo52.html, diakses pada Agustis ptl/full/gimo20.html, diakses pada Agus- 2010. tuslOlO. John Hopkins Medicine Gastroenterology & Hepatology. Swallowing disorders: therapy. Diunduh dari http://www.hopkins-gi.org, diakses pada agustus 2010. Pasricha PJ. Ravich WJ, Hendrix TR, Sostre S, Jones B, Kalloo A N . Intrasphincteric Botulinum Toxin For The Treatment Of Achalasia. N Engl J Med. 1995;332:774-8. Wang L, L i L M . Recurrent achalasia treated with Heller myotomy: A review of the literature. World J Gastroenterol. 2008 December 14; 14(46): 7122-6 Litle VR. Laparoscopic Heller Myotomy for Achala- sia: A Review of the Controversies. A n n Thorac Surg 2008;85:S743- 6

PENDEKATAN DAN PENATALAKSANAANKANDIDIASIS ESOFAGUS MARCELLUS SIMADIBRATA KPENDAHULUAN I n f e k s i Candida j a r a n g s e k a l i d a p a t m e - nyebabkan gejala penyakit pada orangKandidiasis Esofagus nierupakan salah sehat. Tetapi jika sistem i m u n orangsatu infeksi oportunistik esofagus yang lemah karena penyakit (terutama AIDSb a n y a k d i s e b a b k a n o l e h Candida albicans. atau diabetes), malnutrisi atau beberapaPenyakit ini timbul pada pasien-pasien pengobatan(kortiskoteroid atau obat antii m u n o k o m p r o m a i s , t e r m a s u k Acquired k a n k e r ) , j a m u r Candida d a p a t m e n y e b a b -Immune Deficiency Syndrome ( A I D S ) d a n kan gejala klinik lebih sering. Sudahpasien yang mendapat terapi kemoterapi. dibuktikan bahwa pasien dengan per-Kandidiasis merupakan infeksi yang tahanan imun buruk memiliki risiko tinggid i s e b a b k a n j a m u r Candida, t e r u t a m a m e n g a l a m i i n f e k s i Candida. R o n g g a m u l u tCandida albicans. J a m u r i n i d i t e m u k a n dan saluran gastrointestinal merupakanhampir pada semua tempat dilingkungan tempat masuk yang sering bagi organismeh i d u p m a n u s i a . B e b e r a p a j a m u r Candida dalam menginvasi tubuh manusia dalamhidup tidak berbahaya bersama sejumlah m e n i m b u l k a n i n f e k s i . I n f e k s i Candidas p e s i e s b a k t e r i native y a n g s e c a r a n o r m a l di mulut dapat menyebar k e esofagus,mengkolonisasi mulut, saluran gastro- menyebabkan esofagitis.i n t e s t i n a l d a n v a g i n a . B i a s a n y a , Candidad i k o n t r o l o l e h b a k t e r i native d a n o l e h EPIDEMIOLOGIpertahanan imunitas tubuh. Jika sejumlahkeseimbangan kolonisasi campuran bakteri D a r i d a t a Centers for Disease Control ( C D C )native b e r u b a h k a r e n a a n t i b i o t i k , k e l e m b a b a n Divisi Penyakit Bakterial d a n Mikotikt u b u h y a n g m e n g e l i l i n g i b a t e r i a native j u g a Amerika Serikat 2005 didapatkan datamengalami perubahan keasaman atau kimia. sebagai berikut:Hal ini menyebabkan jamur tumbuh dan • diperkirakan 8kasus per 100.000 orangmenempel pada permukaan mukosa,sehingga jamur m e n i m b u l k a n gejala. dalam populasi u m u m akan mengalami 283

284 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologisalah satu bentuk kandidiasis. khas pada esofagus timbul bila terdapat• K a n d i d i a s i s m e n e m p a t i u r u t a n k e stasis esofagus karena motilitas esofagusempat dari penyebab tersering infeksi yang abnormal (misal akalasia atau sklero-nosokomial didarah. derma) atau penyebab mekanik (misal• Mortalitas dari kandidiasis didarah dan striktur). Terganggunya imunitas selulardisemminated h a m p i r m e n d e k a t i 5 0 % . disebabkan pengobatan imunosupresifDi antara penderita infeksi H I V , 3-10% (misal obat steroid atau sitotoksik),k e -p e n d e r i t a akan berobat k a r e n a i n f e k s i ganasan, a t a u A I D S . K a n d i d i a s i s m u k o -kandidiasis esofagus yang pertama kali. kutan kronis merupakan keadaan imuno-Insidens kandidiasis esophagus pada defisiensi kongenital yang berhubunganpenderita infeksi H I V telah dilaporkan dengan kandidiasis esofagus.berkisar antara 15-20%. Insidens ini sangat Kandidiasis esofagus pada H I V / A I D Sdipengaruhi penggunaan terapi anti-retro- biasanya terjadi bila Hitung CD4+ di bawahviral, w a l a u p u n pada derajat lanjut tetap 100 cell/mm^, meskipun dapat juga terjadim e n g a l a m i i n f e k s i Candida d i e s o f a g u s . dalam keadaan imunosupresi transien dariPenyebab terbanyak dari kandidiasis infeksi H I V akut.e s o f a g u s y a n g s i m t o m a t i k y a i t u Candida Infeksi esofagus karena Candida inialbicans. (esofagitis kandida atau kandidiasisPenyebab lain yang agak jarang yaitu C esofagus) bervariasi dari bercak-bercakglabrata, Cparapsilosis, C tropicalis, Ckrusei, dan p u t i h s u p e r - f i s i a l y a n g s e d i k i t p a d a p e r -C dubliniensis. Candida dubliniensis merupa- m u k a a n m u k o s a e s o f a g u s s a m p a ikan s a t u s p e c i e s Candida y a n g s e c a r a f e n o t i p p s e u d o m e m b r a n y a n g t e b a l d a n p a d a tm e n y e r u p a i Candia albicans, d a n d a p a t ( y a n g t e r d i r i d a r i s e l - s e l e p i t e l s k u a m o s am e n y e b a b k a n i n f e k s i e s o f a g u s s e k i t a r 1 5 % d e s k u a m a s i , j a m u r Candida d a n f i b r i n ) .s e p e r t i Candida albicans.DEFINISI GEJALA KLINIKDefinisi dari kandidiasis esofagus yaitu Gejala klinik yang banyak dikeluhkani n f e k s i j a m u r Candida s p t e r u t a m a Candida pasien kandidiasis esofagus antara lainalbicans pada m u k o s a e s o f a g u s . disfagia (kesulitan atau tak dapat menelan), odinofagia (sakit pada waktu menelan),PATOFISIOLOGI terasa ada yang mengganjal di tenggorokan, kadangkala rasa sakit di belakang sternumKandidosis esofagus atau esofagitis (heartburn), p e n u r u n a n b e r a t b a d a n ( p a d aCandida t e r j a d i k a r e n a t u m b u h b e r l e b i h a n - penderita yang berat dan kronis), d e m a mnya (overgrowth) j a m u r Candida pada d i n d i n g (jika jamur menyebar lebih lanjut), sering-esofagus, terganggunya imunitas selular, k a l i d i s e r t a i k a n d i d i a s i s m u l u t (oral thrush).atau k e d u a n y a . P e r t u m b u h a n j a m u r y a n g Kadangkala tidak dijumpai adanya gejala sampai terjadinya perdarahan saluran cerna atas atau obstruksi esofagus atau

Pendekatan dan Penatalaksanaan Kandidiasis Esofagus 285demam. Gejala-gejala ini seringkali terjadi nya infeksi kandidiasis. Candida speciespada pasien yang mendapatkan pengobatan lainnya yang dapat menimbulkan kandi-kanker atau AIDS. Kandidiasis esofagus d i a s i s e s o f a g u s a n t a r a l a i n Candida tropicalis,biasanya, tapi tidak selalu, berhubungan Candida glabrata, Candida tropicalis, Candidadengan kandidiasis orofarings. krusei, Candida dubliniensis, d a n Candida parapsilosis.FAKTOR RISIKO KOMPLIKASIFaktor risikoterjadinya kandidiasis esofagus Komplikasi yang terjadi akibat kandidiasishampir sama dengan risiko kandidiasis esofagus antara lain :ditempat lain antara lain: • Ulserasi dinding esofagus• Penggunaan obat antibiotika sebelum- • Obstruksi esofagus sekunder karena nya striktur atau pembentukan misetoma• Adanya pembedahan sebelumnya • Lubang perforasi dan fistula di dinding• Luka bakar yang luas• Mengalami infeksi bakteri pada saat esofagus ke saluran bronkial. • Infeksi berulang yang sama • P e n y e b a r a n Candida k e o r g a n l a i n .• Mendapatkan hanya nutrisi intravena DIAGNOSIS (nutrisi parenteral total=TPN)• U m u r tua/lanjut. Diagnosis kandidiasis esofagus ditegakkan• Defisiensi sistem i m u n (termasuk ke- dengan adanya anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penimjang rutin, pemeriksaan ganasan: leukemia, limfoma dan lain-lain, endoskopi (esofagogastroduodenoskopi) diabetes melitus dan A I D S dan lain- d a n p e m e r i k s a a n p a r a s i t j a m u r Candida. lain.) Anamnesis gejala klinik telah diterangkan• Defisiensi nutrisi di atas. Pemeriksaan fisis biasanya tidak• Terapi radiasi khas.• Pemakaian obat-obat anti kanker (kemoterapi) Pemeriksaan rutin antara lain pe-• Penggunaan obat steroid. meriksaan darah perifer lengkap (hemo-• Transplantasi organ globin, leukosit, hematokrit dan trombosit).• Stasis esofagus• Alkoholisme Pemeriksaan endoskopi (esofagogastro-• Malnutrisi duodenoskopi) merupakan pemeriksaan baku emas untuk menegakkan diagnosisPENYEBAB kandidiasis esofagus. Pada pemeriksaan ini didapatkan lesi atau bercak-bercak putihPenyebab kandidiasis esofagus yaitu jamur Candida b e r u k u r a n k e c i l s a m p a i b e s a r d a nCandida sp., t e r u t a m a Candida albicans p a d a luas menutupi dinding mukosa esofaguspasien yang memiliki faktor risiko terjadi-

286 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologiyang secara karakteristik dapat m u d a h intramural esofagus.diambil dandihilangkan dari mukosa K a n d i d i a s i s e s o f a g u s b i a s a n y a self-limiting,esofagus dengan endoskop. Penyikatana t a u b i o p s i b e r c a k p u t i h Candida t e r s e b u t dan banyak pasiennya yang respons baikdapat menunjukkan adanya jamur spora terhadap pengobatan anti-fungal. Akand a n p s e u d o h y p h a Candida d e n g a n tetapi debris mukosa nekrotik dan myceliapemeriksaan fiistologi dengan pewarnaan jamur d iesofagus kadangkala membentuktertentu. Bahan yang dibiopsi biasa di- m y c e t o m a ( m i s a l fungus ball) y a n glakukan kultur untuk menambah bukti menyebabkan obstruksi. Pada pasien lain,a d a n y a i n f e k s i j a m u r Candida. K a d a n g k a l a kandidiasis esofagus berat dapat meng-dapat terlihat adanya fistula d a n striktur alami striktur yang panjang, usus halusesofagus. dan lain-lain. Pemeriksaan rontgen: Pemeriksaan Pasien dengan keadaan kronisr o n t g e n d e n g a n barium meal d a p a t m e m - seperti akalasia atau skleroderma esofagus,perlihatkan adanya lesi-lesi yang sugestif infeksi kandida esofagus superimposisimenandakan adanya kandidiasis esofagus, dapat berupa nodul kecil, lipatan polipoidtapi kurang sensitif (80%), bahkan dengan a t a u g a m b a r a n lacy d i e s o f a g u s . P a s i e n l a i nteknik kontras ganda (sensitivitas 88-90%). dengan skleroderma atau akalasia memilikiLesi yang dapat dilihat antara lain: lesi-lesi esofagus yang berbusa dengan gelembung-plak yang diskret di esofagus. Biasanya lesi gelembung tak terhitung.plak tersebut tertata secara longitudinal,s e h i n g g a m e n g g a m b a r k a n filling defects PENATALAKSANAANy a n g line air a t a u i r e g u l e r d e n g a n m u k o s ayang normal. Lesi plak dapat terlokalisir Penatalaksanaan kandidiasis esofagusatau difus dan biasanya berlokasi di bagian terdiri dari:^atas atau tengah dari esofagus. Beberapapasien memiliki lesi plak yang kecil d a n Non-farmakologis:multipel, yang memberikan gambaran • suportif: perbaikan tanda vital d a nmukosa yang granuler atau noduler halus.Pada kandidiasis esofagus yang lanjut, keadaan u m u m , diet/nutrisi (nutrisiesofagus memberikan gambaran ireguler parenteral/enteral/oral, nutrisi diabetesa t a u shaggy y a n g l u a s s e b a g a i a k i b a t l e s i - l e s i dll), edukasi mengenai penyakitnya,plak yang tak dapat dihitung dan pseudo- menghentikan obat-obat yang merupa-membran dengan barium terperangkap d i kan faktor risiko infeksi kandida,antara lesi-lesi. Penampakan ini lebih ser- • Penyebab : Obati penyakit-penya-ing didapatkan pada pasien dengan AIDS. kit yang menjadi faktor risiko infeksiBeberapa lesi plak dan pseudo-membran kandida.dapat lepas dan menimbulkan satu ataulebih ulserasi pada formasi plak yang di- Farmakologis:fus. Kadangkala barium masuk ke bawah • Obat-obat faktor risiko D M obat oralpseudomembran mengakibatkan diseksi antidiabetik atau insulin. • Obat anti jamur: Obat sistemik secara

Pendekatan dan Penatalaksanaan Kandidiasis Esofagus 287 ideal diberikan sekurang-kurangnya PENGOBATAN KANDIDIASIS REFRAKTER sampai 2 minggu setelah resolusi gejalanya. Kandidiasis refrakter yaitu infeksi kandidaa. ObatTriazol: • Fluconazol oral dosis 100 mg/hari pada esofagus, bila setelah pengobatan selama 14-21 hari atau intravena dengan obat j a m u r azole selama 7-14 hari 1 X 100 m g / h a r i (dianjurkan dosis loading a w a l 2 0 0 m g ) . O b a t i n i p a - masih belum sembuh. Faktor-faktor risiko ling efektif pada penderita dengan H I V / AIDS. Obat iniaman dan dapat primer terjadinya Kandidiasis refrakter ditoleransi baik. yaitu hitung CD4 < 50 sel/Ul dan pengobatan • Itraconazol oral. Obat ini diberikan 1 X200 m g / h a r i selama 14-21 hari. antifungal kronis dan lama (terutama dengan Efektivitas obat ini sama dengan fluconazol. Respons klinik lebih azol). Infeksi lain seperti H S V , C M V dan lambat daripada fluconazol. Obat ini me-miliki bioavailabilitas terbatas. ulserasi aphtosa dapat menimbulkan gejala Absorpsi meningkat bila obat dima- kan bersama makanan berlemak. yang serupa. Obat-obat yang diberikan • Ketokonazol oral. Dosis obat 200-400 pada kandidiasis refrakter antara lain : mg/hari selama 14-21 hari. Obat ini kurang efektif disbanding fluconazol • Pasien kandidiasis refrakter terhadap dan itrakonazol. Obat ini memiliki bioavailabilitas terbatas, m e m b u - fluconazol dosis rendah (100-200 m g tuhkan lingkungan yang asam agar absorpsi menjadi lebih baik. Obat sekali sehari) biasa menerima dosis ini memiliki efek samping k e hati m e n i m b u l k a n toksis tas hati. lebih tinggi (400-800 m g sekali sehari)b. Nystatin o r a l 3 x 1 t a b l e t a t a u 3-4 x 1 m l • Itraconazol oral 200 m g sekali seharic. C a s p o f u n g i n : D o s i s o b a t i n i 5 0 - • Voriconazol 200 m g intravena atau oral 70 m g / h a r i . Obat i n i dipakai pada kasus refrakter atau sistemik Obat ini dua kali sehari (Terapi Voriconazole memiliki efektivitas yang sebanding dengan amphotericin B. merupakan kontraindikasi bagi pasiend. Amphotericin: dosis obat 0.5 mg/kg/ day I V selama 14-21 hari. Obat ini y a n g m e n g k o n s u m s i protease inhibitors dikategorikan sebagai obat lini kedua, dicadangkan untuk kasus berat dan karena interaksi obat yang bermakna) sistemik, kasus refrakter terhadap golongan azole. • Amphotericin B 1 0 0 m g / m L o r a l suspensi, 1 m L 4 kali sehari • Amphotericin B 0.5 m g / k g / d i n t r a v e n a , atau amphotericin liposomal complex 3-5 m g / k g / h a r i intravena • Caspofungin 50 m g intravena sekali sehari PROGNOSIS Biasanya prognosis baik karena penyakit i n f e k s i Candida i n i d a p a t d i o b a t i secara efektif dengan obat-obat d iatas, akan tetapi hasil pengobatan sangat tergantung pada penyakit dasar yang menimbulkan gangguan sistem i m u n pasien.

288 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiPENCEGAHAN iu-1: http//www.nlm.nih.gov/medlineplu^ency/Pencegahan kandidiasis esofagus antara articl^0643.htm#Altemaave%20Nameslain:• Pencegahan terkena AIDS, yang akan . Candidiasis. Available from url: http://content.nhiondemand.com/ psv/HC2. menurunkan risiko infeksi oportunistik asp/objlD= 100609 &cType=hc s e p e r t i Candida. Carver, PL. Invasive Fungal infections. In: DiPiro JT.• Menjaga higiene oral yang baik, et al eds. Pharmacotherapy, a Pathophysiologic mengurangi risiko infeksi kandida oral Approach. 4th ed. Appleton & Lange. Stamford dan esofagus. CT. 1999.p. 1839-56.• Pada infeksi H I V , harus diperbaiki keadaan imunodefisiensinya dengan Meunier-Carpentier F, Kiehn TE, Armstrong D. diberikan obat anti retroviral ( A R T Fungemia in the immunocompromised host.• Berhenti merokok Changing patterns, antigenemia, high mortal-• Terapi antifungal profilaktik: masih ity. A m J Med. 1981;71(3):363-70. kontroversi, pemberian fluconazol dapat mencegah infeksi kandida di esofagus Hay RJ. The management of superficial candidiasis. J pada penderita H I V . Beberapa senter Am Acad Dermatol. Junl999;40(6 Pt 2):S35-42. membuktikan bahwa anti fungal tidak mempunyai keuntungan survival. Candida Esophagitis. Available from url: http:/ Beberapa studi meneliti efek profilaksis www. Candidiasis Esofagus\Candidiasis Es- fluconazol dalam mencegah kandidiasis ofagus\ Candida Esophagitis.htm. esofagus dan kandidiasis orofarings. Kebanyakan pakar tidak merekomen- Barbaro, G . , G . Barbarini, W. Calderon, B. Griso- dasikan pemberian terapi antifungal rio, P. Alcini, and G . Di Lorenzo. Fluconazole profilaktik. versus itraconazole for Candida esophagitis in acquired immunodeficiency syndrome.REFERENSI Candida esophagitis. Gastroenterology 1996; 111: 1169-77. . Esophageal candidiasis. Available from url: http://en.wikipedia.org/wiki/ Fazio, R. A., P. C . Wickremesinghe, and E. L . Esophageal candidiasis Arsura.. Ketoconazole treatment of CandidaH a m z a OJM, M a t e e MIN, B r i i g g e m a n n RJM, et a l . . esophagitis-A prospective study of 12 cases. \" S i n g l e - d o s e fluconazole versus s t a n d a r d 2 - w e e k Amer. J. Gastroenterol 1983; 78: 261-4. t h e r a p y f o r o r o p h a r y n g e a l c a n d i d i a s i s in H I V - infected patients: A randomized, double-blind, Laine, L., Dretler R. H . , Conteas C . N., Tuazon d o u b l e - d u m m y t r i a l \" . C l i n Infect D i s 2 0 0 8 ; 47: C , Koster F. M., Sattler F. et.al. Fluconazole 1 2 7 0 - 6 . doi.10.1086/592578 compared with ketoconazole for the treatment of Candida esophagifis in AIDS: A randomized — . Candidiasis. Available from url: trial. Ann. Intern. Med. 1992; 117:655-60. http://www.intelihealth.com/IH/ihtIH/ WSIHWOOO 9339/31092. html Wilcox, C. M., Darouiche R. O., Laine L., MoskovitzCandidiasis. Available from url: http://con- B. L., Mallegol 1., and Wu J.. A randomized, tent.nhiondemand.com/psv/HCl. double-blind comparison of itraconazole oral asp?objlD=100609&ctype=hc solufion and fluconazole tables in the treat- ment of esophageal candidiasis. J. Infect. Dis . Candida esophagitis. Available from 1997; 176:227-32. Candidiasis and HIV. Available from url: http://hiv- insite.ucsf.edu/InSite?page=kb-05-02-03#SlX. ^ Candidiasis, Oral and Esophageal. Available from url: http://www.hiv.va.gov/ vahiv/page=cm-504_candidiasis#SlX. U.S. Public Health Service, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons-2002. M M W R Recomm Rep. 2002 Jun 14;51(RR08);l-46. Available online at aidsinfo. nih.gov/Guidelines/. Vossough A, Levine MS. Esofagitis, Infectious. http://emedicine.medscape.com/ Candidiasis Esofagus\ Candidiasis Esofagus\ Esophagitis, Infectious - eMedicine Radiology.htm

VARISES ESOFAGUS DAN LAMBUNG HERNOMO KUSUMOBROTOPENDAHULUAN tersebut. Selain itu, ketahanan hidup selama 1tahun setelah perdarahan varisesPerdarahan varises gasho-esofagus, merupa- biasanya rendah (32-80 %).kan salah satu komplikasi terbanyak darihipertensi portal akibat sirosis, terjadi Hipertensi portal merupakan kelainansekitar 10-30% seluruh kasus perdarahan hemodinamik yang berhubungan dengansaluran cerna bagian atas. Perdarahan komplikasi paling berat dari sirosis hati,varises sendiri terjadi pada 25-35% pasien termasuk asites, ensefalopati hepatik dansirosis. Perdarahan ini sering disertai perdarahan dari varises gastroesofageal.dengan angka morbiditas dan mortalitas Perdarahan varises merupakan keadaanyang jauh lebih tinggi dibanding dengan darurat medik yang diikuti dengan angkapenyebab perdarahan saluran cerna yang kematian yang masih sekitar 20% dalam 6lain, demikian pula dengan biaya perawatan minggu, meskipun pada beberapa tahundi r u m a h sakit yang lebih tinggi. Per- terakhir telah banyak dicapai kemajuandarahan pertama biasanya memberi angka dalam penatalaksanaannya.mortalitas yang tinggi, bisa sampai 30%,sementara 70% dari pasien yang selamat Selama beberapa tahun terakhir, se-(survivor) a k a n m e n g a l a m i p e r d a r a h a n jumlah kemajuan telah terjadi dalamulang setelah perdarahan yang pertama penatalaksanaan perdarahan varises pada p a s i e n s i r o s i s ( t a b e l 1), a n t a r a l a i n t e k n i k endoskopis yang lebih baik dengan adanyaTabel 1. Beberapa Sarana Terapi Medik pada Perdarahan Varises Esofagus Sesuai UrutanTahun Pemakaian. Dipakai Ix Di IndonesiaSB T u b e 1950 1976Vasopressin 1956 1976Slderoterapi Endoskopis (STE) 1973 1983SomatostatinLigasi varises endoskopis (LVE) 1978 1992Transhepatic v a r . scler. (PTO) 1986Transjuguler intrahepatik portosistemik s h u n t (TIPS) 1974 1994 1987 1988 1995 289

290 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologivideo endoskopi secara luas, teknik ligasi y a i t u level of evidence d a r i t i n g k a t 1 =varises, adanya obat-obat baru seperti paling tinggi sampai ke-5 =paling rendah;somatostatin dan analog vasopresin, teknik gradasi rekomendasi dari A = paling kuatoperasi yang lebih baik, serta terakhir {strongest) s a m p a i k e D = p a l i n g l e m a ha d a n y a transjugular intrahepatic portosystemic {weakest).stent shunt ( T I P S S ) . Evaluasi dalam penataan peralatan Karena sulitnya melakukan evaluasi diagnosis dan disain untuk membuatdari sarana diagnosis serta usaha u n t u k panduan pengobatan pasien sirosis yangm e m b u a t p e n e l i t i a n k l i n i k y a n g b a i k {good mengalami perdarahan varises, biasanyaclinical trials) u n t u k p e n g o b a t a n h i p e r - selalu sulit dibuat. Menyadari kondisiini,tensi portal, maka diusahakan melakukan dan untuk mengatasi masalah tersebutbeberapa pertemuan secara teratur u n t u k Perkumpulan Gastroenterologi Indonesiamenciptakan suatu konsensus dalam (PGI) bekerja sama dengan Perhimpunanmembuat batasan dari beberapa masalah Peneliti Indonesia (PPHI) dan Perhimpunanpenting yang berhubungan dengan Endoskopi Gastrointestinal Indonesiahipertensi portal dan perdarahan varises. (PEGI), telah mengadakan pertemuanSelain itu juga untuk menciptakan pedoman beberapa kali sejak pertemuan pertama didalam penatalaksanaan pasien serta tata Bali tahim 2000, dengan harapan dapat m e m -cara melakukan penelitian di bidang ini. buat satu konsensus tentang batasan, danBeberapa pertemuan telah diadakan, beberapamasalah penting lain yang berkaitanseperti di Groningen, Belanda pada tahun dengan hipertensi portal dan perdarahan1986, k e m u d i a n Baveno, Itali pada 1990 varises, dengan demikian dapat dipakai(Baveno I)dan pada tahun 1995 (Baveno s e b a g a i Buku Panduan PenatalaksanaanII) (11), selanjutnya Milan, Itali pada 1992, Perdarahan Varises s e c a r a l e n g k a p . B u k udan Reston, U S A pada tahun 1996, serta di Panduan atau Pedoman tentang Penata-Stresa, Itali, pada 2000 (Baveno III). Terakhir laksanaan Perdarahan Varises akhirnyakembali ke Baveno pada tahun 2005 yang berhasil disusun oleh PGI, bekerja samalalu (Baveno IV). A A S L D dan EAST sendiri dengan PPHI dan PEGI. Pedoman inim e n g e l u a r k a n s u a t u p a n d u a n {guidelines) diajukan pada bulan Maret 2007 dan telahpada tahun 2007 dalam pertemuan bersama dikoreksi serta disepakati oleh paramereka.Semua pertemuan tersebut u m u m - anggota PGI-PPHI-PEGI. Pedoman ininya berjalan sukses dan berhasil membuat dibuat sebagai panduan untuk mengatasiconsensus pada beberapa masalah penting, berbagai variasi perdarahan varises padameskipun beberapa yang lain masih perlu pasien sirosis hati.dibicarakan lagi. Pengobatan penderita dengan per- Dalam pertemuan terakhirBaveno I V ini, darahan varises gastroesofagus meliputi:bila memungkinkan u n t u k dilaksanakan, prevensi terhadap serangan perdarahantelah dilakukan evaluasi untuk menentu- p e r t a m a {primary prophylaxis), m e n g a t a s ik a n d e r a j a t p e m b u k t i a n {existing evidence) perdarahan aktif, dan prevensi perdarahandan rekomendasi sesuai dengan tingkatan ulang setelah perdarahan pertama terjadim e n u r u t system Oxford {the Oxford System {secondary prophylaxis). S e l a m a b e b e r a p a

Varises Esofagus dan Lambung 291dekade terakhir, banyak modalitas peng- t i n g k a t a n ( t a b e l 2). N a m u n A A S L D d a nobatan baru dan yang menarik telah EASL sendiri pada tahun 2007 menganjur-ditemukan untuk perdarahan varises ini. kan pembagian yang lebih sederhana lagi, Pengelolaan perdarahan varises akutmerupakan proses yang sangat kompleks, c u k u p d i b a g i 2: v a r i s e s b e s a r d a n k e c i l ,termasuk di antaranya penanganan secara dengan batasan ukuran 5 m m .u m u m , seperti : resusitasi, monitoringkardiopulmoner, transfusi, pengobatan Tabel 2. Pembagian Derajat Varisesterhadap perdarahannya sendiri, dan pen-cegahan terhadap komplikasi. (Rekomendasi Kuat Tingkat CII)DIAGNOSIS Tingkatan PenjelasanBatasan Perdarahan Varises (Konsensus Tingkat 1 varises yang kolaps padaP G I 2007) Tingkat 2 saat inflasi esofagus denganBatasan perdarahan varises yang dipakai Tingkat 3 udara.dalam konsensus PGI adalah perdarahan varises antara tingkat 1 d a n 3.dari varises esofagus atau lambung yang varises yang cukup untukditemukan pada saat dilakukan endoskopi, menutup lumen esofagus.atau adanya varises esofagus besar dengandarah dalam lambung dan tidak ada Batasan dan kriteria yang dipakai dalampenyebab perdarahan lain yang dapat pertemuan Baveno II-III maupun IV, jugadikenali. p a d a k o n s e n s u s P G I - 2 0 0 7 ^'•^ Suatu episode perdarahan secara Batasan dan kriteria u n t u k gagal meng-klinis bermakna jika memerlukan transfusi a t a s i p e r d a r a h a n {failure to c o n t r o l bleed-sebanyak 2 unit darah atau lebih dalam ing) ( B a v e n o I I - I I I ) :waktu 24jam dari waktu nol, disertai Batasan untuk gagal mengatasi perdarahan,dengan tekanan darah sistolik kurang dari d i b a g i d a l a m 2 t a h a p {tiine frames):100 m m H g , atau ada perubahan postural 1. D a l a m 6 j a m : a d a n y a s a l a h s a t u f a k t o r -lebih dari 20m m H g dan/atau frekuensinadi lebih dari 100 kali per menit pada faktor b e r i k u t i n i : (a) transfusi d a r a h 4waktu nol (waktu nol adalah waktu pada unit atau lebih, d a n (b) ketidak m a m p u a nsaat pasien masuk r u m a h sakit u n t u k per- untuk meningkatkan tekanan darahtama kalinya. sistolik sebesar 20 m m H g , atau men- capai 70 m m H g , atau lebih, d a n / a t a u (c) Untuk menilai derajat besarnya penurunan frekuensi nadi sampai divarises, baik konsensus Inggris maupun bawah 100/menit, atau penurunanBaveno 1-1990 sampai dengan III-2000, juga denyut nadi kurang dari 20.menit darikonsensus PGI-2007, semuanya sepakat d e n y u t a w a l {baseline pulse rate).untuk menganjurkan pemakaian cara yang 2. S e t e l a h 6 j a m : a d a n y a s a l a h s a t usederhana, yaitu membagi menjadi 3 faktor-faktor berikut i n i : (a) adanya hematemesis, (b) p e n u r u n a n tekanan darah lebih dari 20m m H g dari saat 6 j a m p e r t a m a , d a n / a t a u (c) p e n i n g k a t a n denyut nadi lebih dari 20/min dari saat 6 jam pertama atau dalam evaluasi 2x

292 P e n d e k a t a n d a n Penatalaksanan P e n y a k i t d i B i d a n g Gastroenterologisetiap 1 j a m berikutnya, (d) transfusi Batas?n dan kriteria Baveno II-III u n t u k2 unit darah atau lebih (lebih atau di kegagalan profilaksis sekunderatas transfusi sebelumnya) dibutuhkan Batasan untuk kegagalan mencegah atauuntuk meningkatkan Hct sampai di atas prevensi terjadinya perdarahan ulang27% atau H b di atas 9 g/dL. adalah : timbulnya 1 episode perdarahan u l a n g s e c a r a b e r m a k n a {clinically signi-Batasan dan kriteria u n t u k gagal meng- ficant rebleeding) d a r i s u m b e r h i p e r t e n s ia t a s i p e r d a r a h a n (failure to c o n t r o l bleed- portal.ing) ( B a v e n o IV d a n K o n s e n s u s PGI-2007):1 . L a m a n y a {time frame) e p i s o d e p e r d a r a - Clinically significant rebleeding: • Kebutuhan transfusi 2 unit darah atau h a n a k u t adalah 120 j a m (5 hari)2. Kegagalan y a n g c u k u p bermakna i m t u k lebih dalam w a k t u 24j a m dari saat masuk r u m a h sakit mulai mengubah pengobatan : salah • Bersama dengan tekanan darah sistolik satu kriteria kegagalan berikut, yang < 100 m m H g atau timbul pertama kali: • Perubahan tekanan darah > 20 m m H g a. H e m a t e m e s i s segar y a n g terjadi > 2 dengan perubahan posisi, dan/atau • Denyut nadi > 100/min pada saat jam setelah dimulainya pengobatan masuk r u m a h sakit. farmakologi spesifik atau endoskopi terapeutik. Pada sebagian pasien Batasan d a n k r i t e r i a B a v e n o IV d a n yang mendapat pemasangan pipa K o n s e n s u s PGI-2007 u n t u k k e g a g a l a n naso-gastrik, adanya aspirasi darah profilaksis sekunder segar melebihi 100 m l , dianggap Batasan untuk kegagalan mencegah atau sebagai kegagalan pengobatan prevensi terjadinya perdarahan ulang b. P e n u r u n a n H b 3 g% (atau p e n u - adalah : timbulnya 1 episode perdarahan runan H t 9%) bila tidak ada pem- u l a n g s e c a r a b e r m a k n a {clinically signi- berian transfusi darah ficant rebleeding) d a r i s u m b e r h i p e r t e n s i c. M e n i n g g a l portal. d . A B R I {Adjusted blood transfusion requirement index) > 0 . 7 5 p a d a s a a t Clinically significant rebleeding: evaluasi kapan saja. (batasan angka • Adanya hematemesis/melena. Pada ABRI ini perlu validasi). sebagian pasien yang terpasang pipaAdjusted blood requirement index (ABRI) naso-gastrik, aspirasi darah segar lebih besar dari 100 m L , m e n u n j u k k a nABRI = Blood u n i t s transfused adanya kegagalan, ditambah: [(final HtKinitial H) + 0:01] • Adjusted Blood Requirement Index ( A B R I ) > 0.5 (batasan angka batas A B R I m e m -• H t (atau H b ) d i u k u r sedikitnya setiap: butuhkan validasi) atau • P e n u r u n a n H b 3 g r a m %, b i l a t i d a k a d a 0 6 jam u n t u k 2 hari pertama pemberian transfusi darah. 0 12 j a m selama 3-5 hari• Target transfusi tercapai sampa H t > 2 4 % atau H b > 8 g/dL