23. Kecanduan Obat dan Penyalahgunaan Obat

KECANDUAN OBAT DAN PEI\IYAI-AH GUNAAN o BAIKETERGANTUNGAN OBAT pun terjadi masalah yang signifikan yang disebabkanMeskipun !*y\"\ do-kter khawatir rentang ,,mencipra- oleh zat itu. Toleransi dan gijala purur-o6\", termasukkan pecandu\", relatif sedikit individu ky.\"srjra!h-aenn\"gp#.rdgi- dalam daftar gejala itu, tetafiioleransi atau putus_obatmasalah kecanduan obatnya karena tidak selalu arau tidak cukup untuk rpendiagnosis keter_ ganrungan zar. Diagnosis keterganrungan ikecanduan)gunaan obat yang diresepkan. Kesalahpaha-\"r, ,.4\"ii memerlukan riga atau lebih gejala, sedangkan ,,penyalah_karena penggunaan obat resep y\"rrg berra, untuk nyeri, gunaan\" dapat didiagnosis hanya denga; satu atau d.uaansietas, dan bahkan hipertensi biaianya -e.,yebabk\"ntoleransi.dan ketergantungan fisik. Ini merupak an adap- gejala. Sifat kronis dan kambuLan d\"ii ketergantungantasi fisiologis,normal terhadap p..rggur,\"\"n ob\"t y\".,gberulang pada banyak kategoii Jb\"\"t y\"rrg b..b.d\"l k(kaerteangaihakno)nmdiesmi ienniuhdiiakwritaelriia..p.\"ern\"ya.k,ritkk\"...oIiri,k,Lo,.oirfJlpToleransi dan ketergantungan fisik ak\"n jileliskan lebih penyakit menj adi kontroversial.terperinci kemudian, tetapi harus ditekankan bahwa AWAL KETERGANTUNGAN ZAT Banyak variabelkedua hal tersebur ildah menyirarkan penyalahgunaan bekerja rungan secara simulran untuk -.-.rrg\".uhi kecende_atau kecanduan. Pembedaan ini penring karena pasienyang menderita_nyeri kadang-kadang tiJak diperboleh_ seseorang menjadi penyalahguna obat atauhkaannyameknagregnuanamkaenre.koabamt-eombpaet roliipraiotkld\"n'yatoniger\"m.resmi aadtaaui pecandu. Variabel ini dapat dik.lo*po'kkan dalam tigamenunjukkan gejala putus-obat jika pengobatan anal- kategori: senyawa (obat), host (pemakai), dan lingkur;_ an (libat Thbel 23-t).gesik dihentikan tiba-tiba Variahel Senyawa (Ohat) Obat yang dipercaya DEFINISI Sementara toleransi dan yk\"e.rtegrg\"dan\"pru\"n, g\"adnl_ menghasilkan perasaan senang y\".rg' ku\"\"t (e,rforia) cenderung digunakan lagi dan t\"gi. n.;gu, ran (reinfor:_fisik merupakan fenomena biologisdefinisikan dengan tepat di laboratoiiu- d\",ididiag.,ori, cement) berarti kemampuan obr-t -errlhasilkan eiek_dengan akurat di klinik, ada aspek yanq berubahlubah eFek yang membuat pemakai ingin me#gunakan obarpada definisi keseluruhan sindiom'p.il\"ku penyalah- rtu lagi. Semakin kuat kemampuan obar, semakin besargunaan dan kecanduan. Sistem diagnosis yang paling kemungkinan obat tersebut akan disalahgunakan.banyak digunakan untuk menentuka'n e\"nequ\"., -.n.\"'i Sifat penguatan obat dihubungkan dengan kemampuanadalah sistem yang dip ubl ikas i oleh Am Jricii psychiatric obat meningkatkan aktivitas neuron di daerah otak kritisAssociation (APA). Sistem diagnostikApA-.nggrr.,\"k\"., (lihat Bab 12). Kokain, amfetamin, etanot, opioid, kana_ix.llah ketergantungan zat sebagai pengganti .G.\".rdu-an\" untuk seluruh sindrom pirilaku-tirsebut. Sistem binoid, dan nikotin dipercaya meningkatkan kadar dopa_tersebut juga memberlakukan kriteria umum yang sama min (DA)cairan ekstrasetdatam striatum ventral, khusus-untuk semua jenis obat, apapun kelas farmakolofi obat nya daerah nukleus akumbens,tersebut. Meskipun diterimisecara luas, terminoiogi inidapat menimbulkan kekeliruan anrara istllah Eeter- Sebatiknya, obat yang memblok reseptor DA biasa_$bda?btuinnig,ainstllfashihhedcaanndkeutaenrgbaenrtuanrtgipan.\"gpgsi,hr\"o\"lo\"igios.baDt aylaanmg nya menghasilkan perasaan tidak enak, yaitu efekkomqu]slf, seluruh sindrom ket.ig\"tit-u., gan zat. tstit\"fi disfoik. Meskipun ditemukan koretasiyang kuit, hubung- an sebab akibat antara DA dan euforia/disforia belum dipastikan.ini tidak boleh dikelirukan dengan keterg\"antungan fisik . Kecenderungan penyalahgunaan suaru obat di_si1a. Kecanduan tidak digunakan sebagii suati istilahyang.mempunyai makna merendahkan, retapi lebih tingkatkan oleh kecepat\"r, onr.t karena efek yangdimaksudkan untuk kejelasan komunikasi. terjadi segera setelah pemakaian obat cenderung me_ APA mendefi nisikan h etergdntungan zat (kecanduan) mulai rangkaian periitiwa yang mengarah pad\"a ke-sebagai sekelompok g ejala yaig.rigirrdlk\"rikan bahwa hilangan kendali dalam menggunakai ob\"t. Sejarah penggunaan kokain -..rgga-barkan perubah\"., ke_seseorang terus-menerus menggunakan suatu zat meski_ cenderungan penyalahgunaan senyawa yang sama, yang 360

BAB 23 Kecanduan obat dan Penyalahgunaan Obat 361Tabel 23-1Berbagai Variabel Simultan yang Menengaruhi Onset dan Keberlanjutan Penyalahgunaan dan Kecanduan ObatSenyawa (obat) Ketersediaan Harga Kemurn ian/potensi Cara pemberian Kunyah (absorpsi melalui membran mukosa oral) Gastrointestinal lntranasal Subkutan dan intramuskular lntravena lnhalasi Kecepatan onset dan hilangnya efek (farmakokinetika: kombinasi variabel senyawa dan pemakai) Host (pemakai) Hereditas Toleransi bawaan Kecepatan terjadi toleransi dapatan Kecenderungan mengalami intoksikasi (mabuk) sebagai kesenangan Metabolisme obat Gejala psikiatrik Pengalaman/harapan sebelumnYa Kecenderungan mengambil risiko Lingkungan Keadaan sosial Sikap masyarakat Pengaruh kawan sebaYa, teladan Keberadaan penguat lain (sumber kesenangan atau rekreasi) Kesempatan kerja atau Pendidikan Stimulus terkondisi: Isyarat lingkungan yang dikaitkan dengan obat setelah penggunaan berulang pada lingkungan yang samaTabel 23-2Ketergantungan pada Pemakai, 1990'1992senyawa %Pernah Menggunakan* o/oKecanduan RiSikO KeCanduan o/oTembakau 75,6 24,1 31,9Alkohol 91,5 14,1 15'4Obat terlarang 51,0 7,5 14'7Ganja 46,3 4,2Kokain 16,2 2,7 9'1Stimulan 15,3 1,7 16,7Anksiolitik 12,7 1,2 11'2Analgesik 9,7 07Psikedelik 10,6 0,5 9,2Heroin 1,5 0,4lnhalan 6,8 0,3 7'5 4'9 23,1 3'7-persentase pernah menggunakan dan kecanduan dibandingkan terhadap populasi umum. Risiko kecanduanbenifat spesifik untuk obat yang dimaksud dan merujuk pada persentase orang yang memenuhi kriteriakecanduan di antara mereka yang dilaporkan pernah menggunakan senyalya tersebut setidaknya sekali.

362 sncIAN III obat yang Bekerja pada sistem sarafPusatbergantung pada bentuk dan rute pemberian (misalnya, obat meningkat, efek obat yang teramati meningkat.kokain \"crack\"). Namun, dengan penggunaan obat berulang, kurva tersebut bergeser ke kanan (toleransi). Dengandemikian, Meskipun penting, variabel obat tidak sepenuhnya diperlukan dosis yang lebih tinggi untuk menghasilkan efek yang sama dengan efek yang dahulu diperoleh padamenj elaskan bagaimana penyalahgunaan dan kecanduan dosis yang lebih rendah. Seperti tercantum pada Thbelterjadi. Kebanyakan orang yang mencoba obat yang 23-3, toleransi mempunyai banyak bentuk, yangberisiko tinggi menyebabkan kecanduan (cenderungkecanduan) tidak meningkatkan penggunaan obat dan kemungkinan muncul melalui berbagai mekanisme.kehilangan kendali. Risiko terjadi kecanduan padaorang-orang yang mencoba nikotin sekitar dua kali Toleransi terhadap efek-efek terlentu dai obat terjadilebih besar daripada orang-orang yang mencoba kokain jauh lebih cepat dibandingkan terhadap efek lain dari(Tabel 23-2), tetapi hal ini tidak menyiratkan bahwa obat yang sama, Sebagai contoh, toleransi berkembangkecenderungan farmakologis kecanduan nikotin dua cepat terhadap euforia yang dihasilkan oleh opioid sepefti heroin, dan pecandu cenderung meningkatkan dosiskali kokain. Akan tetapi, ada variabel lain yang termasukdalam kategori faktor femakai dan kondisi lingkungan mereka untuk kembali mengalami 'tele/' yang sulityang memengaruhi berkembangnya kecanduan. dicapai itu. Sebaliknya, toleransi terhadap efek opiat pada saluran cerna berkembang lebih lambat. ketidak- Variabel Host (Pemakai) Pada umumnya, efek obatberagam di antara individu. Bahkan kadar dalain darah sebandingan antara toleransi terhadap efek euforigenikdapat menunjukkan perbedaan yang besar bila dosis (cepat) dan toleransi terhadap efek pada fungsi vitalobat yan$ sama dalam satuan miligram-per-kilogram (lambat), sepefti pernapasan dan tekanan darah, dapatdiberikan pada orang yang berbeda. Polimorfisme genyang mengode enzim yang terlibat dalam absorpsi, menyebabkan keadaan yang berpotensi fatal padametabolisme, dan ekskresi dan yang terlibat dalamrespons yang diperantarai reseptor mungkin berperan penyalahguna obat sed atif.pada tingkat penguatan atau euforia yang berbedayang Toleransi bawaan adalah kepekaan (atau ketidakpe-teramati pada individu (lihat Bab 3 dan 4). kaan) yang dipengaruhi oleh genetikterhadap suatu obat Variabel Lingkungan Awal dan kelanjutan peng- yang teramati saat pertama kali obat diberikan.gunaan obat terlarang tampaknya sangat dipengaruhioleh norma sosial dan desakan teman sebaya. Peng- Toleransi dapatan dapat dibagimenjadi 3tipe utama:gunaan obat awalnya mungkin terlihat sebagai bentuk toleransi farmakokinetik, toleransi farmtakodinamik, danpemberontakan terhadap otoritas. Pada masyarakat ter- toleransi yang dipelajari (learned tolerance), dan men-tentu, pemakai dan pengedar obat menjadi panutan cakup toleransi akut, toleransi balik, dan toleransi-silang.yang tampak berhasil dan dihormati; karena itu, anak-anak muda berusaha mengikuti mereka. Selain itu, Toleransi farmakokinetik atau toleransi disposislona/terdapat sedikit kesempatan lain untuk kesenangan, menunjukkan perubahan dlsfnbusi atau metabolismehiburan, atau pendapatan. Faktor-faktor ini sangat suatu obat setelah pemberian berulang sedemikian rupapenting dalam masyarakat yang memiliki tingkat pendi- s(,dikan rendah dan kesempatan kerja langka. IZ FENOMENA FARMAKOLOGIS o) Toleransi Meskipun penyalahgunaandankecandu-an merupakan kondisi kompleks yang menggabungkan ulbanyak variabel yang disebutkan sebelumnva, ada sejumlah fenomena farmakologis terkait yang terjadi di Dosis luar dimensi sosial dan psikologis. Pertama adalah per- ubahan cara tubuh merespons suatu obat yang diguna- GAMBAR 23-1 Pergeseran kurva dosis-respons akibattoleransi dan kan berulang. Tbleransi merupakan respons yang paling umum terjadi terhadap penggunaan obat yang sama sensitisasi. Akibat toleransi, kurva bergeser ke kanan sehingga diperlukan secara berularig. Toleransi dapat didefinisikan sebagai dosis yang lebih tinggi dari dosis awal untuk mencapai efek yang sama, penurunan respons terhadap obat setelah pemberian Akibat sensitisasi, kurva dosis-respons bergeser ke kiri sehingga satu dosis berulang. Gambar 23-1 menunjukkan kurva dosis- yang sama menghasilkan efek yang lebih besar daripada efek yang terlihat respons yang.ideal untuk obat yang diberikan. Jika dosis ketika dosis tersebut pertama kali diberikan.

Tabel 23.3 BAB 23 Kecanduan Obat dan nenyalahgunaan Obat 363 Jenis Toleransi Sensifisasi Bawaan (kepekaan atau ketidakpekaan yang telah ada) Toleransi balik atau sensitisasi dapat terjadi pada pema- Dapatan kaian stimulan, seperti kokain atau amfetamin Senslflsasi Farmakokinetik (disposisional atau metabolik) menunjukkan peningkatan respons pada pengulangan Farmakodinamik Toleransi yang dipelajari pemberian obat dengan dosis yang sama (efek obat d i pel aj ai). Sens/isasl men gge ser kurua dosls-respons Perilaku ke kiri (Gambar 23-1). Berbeda dengan toleransi akut Terkondisi selama pesta minum, sensifrsasi memerlukan interual Toleransi akut Toleransi balik (sensilisasi) antardosis yang lebih panjang, biasanya sekitar satu hari. Toleransi-silang Psrkosls stimulan telah dipostulasikan sebagai akibatsefiingga sebu ah dosistertentu menghasilkan konsentrasi dari suatu respons sensifisasl setelah penggunaandalam darah yang lebih rendah daripada konsentrasi jangka-panjang.yang diperoleh dai dosis yang sama ketika obat peftamakali diberikan (ihat Bab 1). Toleransi-silang terjadi bila penggunaan berulang suatu obat dalam golongan tertentu menimbulkan tole- Toleran si farm akod i n am ik ad al ah pe ru b ah a n a d a ptif ransi tidak hanya terhadap obat tersebut, tetapi jugayang terjadi di dalam sistem yang dipengaruhi oleh obat terhadap obat-obat lain yang termasuk dalam kategoisehingga respons terhadap konsentrasi obat tertentu mekanisme dan struldur yang sama. Toleransi-silangberkurang (lihat Bab 1 dan 12). penting dipahami dalam penatalaksanaan medis untuk orang-orang yang bergantung pada obaf terfentu. Detok- Toleransi yang dipelajari adalah penurunan efek sifikasi adalah bentuk penanganan ketergantungan obatsuatu obat karena mekanisme kompensasi yang diper- dengan memberikan obat dalam dosis yang diturunkanoleh dari pengalaman sebelumnya. Sa/ah safu tipe tole- secara beftahap untuk mencegah gejala putus-obatransi yang dipelajari dlsebut toleransi perilaku. Secara sehingga menghentikan ketergantungan pasien padasederhana, toleransi ini menggambarkan kemampuan obat (lihat bahasan beikutnya).yang dapat dikembangkan melalui pengalaman berulangdengan berusaha untuk berfungsi meskipun dalam Ketergantung.rn Fisikkeadaan lnfokslkasl ingan sampai sedang. Ketergantungan fisik adalah suatu headaan yang ber- Toleransi terkondisi (toleransi situasi-khusus) terjadi kembang karena terjadi adaptasi (toleransi) yang disebab- kan oleh pengaturan kembali mekanisme homeostatikjika tanda lingkungan teftentu, seperti pemandangan, sebagai respons terhadap penggunaan obat berulang. Obat dapat memengaruhi banyak sistem yang sebelum-bau, atau situasiteftentu terus-menerus berpasangan de- nya berada dalam kesetimbangan; sistem-sistem iningan pemakaian suatu obat. Jika suatu obat memenga- membentuk keseimbangan baru dengan adanya peng- hambatan atau perangsangan oleh obat tertentu. Orangruhi keseimbangan homeostatik dengan menyebabkan yang berada dalam keadaan beradaptasi atau bergan- tung secara fisik terus-menerus memerlukan obat unuksedasl dan perubahan tekanan darah, denyut nadi, aldi- mempertahankan fungsi normal. Jika pemberian obatvifas usus, dsb., secara refleks selalu terjadi usaha per- dihentikan secara mendadak, terjadi ketidakseimban ganlawanan atau adaptasi yang beftujuan mempeftahankan lain, dan sistem yang terkena harus melewati prosesstatus quo. Jika suatu obat selalu digunakan dalam kondisi penyesuaian kembali terhadap kesetimbangan baruada tanda lingkungan teftentu (misalnya, bau sediaan tanpa obat.obat dan pemandangan spuit), adanya tanda ini mulai SINDROM PUTUS-OBAT Kemunculan sindrommemprediksi efek obat, dan adaptasi mulaiterjadi bahkan putus-obat jika pemberian obat dihentikan merupakansebelum obat mencapai tempat kerja. Jika pemakaian satu-satunya bukti nyata ketergantungan fisik. Thndaobat selalu diawali dengan tanda yang sama, respons dan gejala putus-obat terjadi bila pemberian obat padaadaptif terhadap obat tersebut akan dipelajar| dan iniakan mencegah mantfestasi penuh efek obat tersebut orang yang mengalami ketergantungan fisik dihentikan(toleransi). secara mendadak. Gejala putus-obat sedikitnya disebab- kan oleh dua hal: (1) penghilangan obat penyebab-ke- /str/ah toleransi akul menyatakan toleransi yangberkem,bang dengan cepat akibat penggunaan berulang tergantungan dan (2) perangsangan berlebihan padadalam satu kesempatan. sistem sarafpusat karena terjadi adaptasi ulang terhadap

364 necrax III obat yang Bekerja pada Sistem SarafPusatketidakhadiran obat penyebab-ketergantungan, Variabel lain mula-mula terstimulasi dan mengoceh. Denganfarmakokinetik sangat memengaruhi besar dan durasisindrom putus-obat. Gejala putus-obat bersifat khas meningkatnya kadar dalam darah, efek sedatif mening-untuk kategori obat tertentu dan cenderu ng berlaw,anan kat, yang pada akhirnya terjadi koma dan kematiandengan efek semula yang dihasilkan oleh obat sebelum pada kadar toksik. Kepekaan awal (toleransi bawaan)terjadi toleransi. Toleransi, ketelgantungan fisik, dan terhadap alkohol sangat beragam di antara individu danputus-obat merupakan fenomena biologis. Kondisi- terkait dengan riwayat alkoholisme keluarga. Pernahkondisi tersebut merupakan konsekuensi alamiah peng- mengonsumsi alkohol dapat menghasilkan toleransigunaan obat dan dapat dimunculkan pada hewan per- yang lebih besar (toleransi dapatan); kadar darah yangcobaan dan siapa pun yang menggunakan obat tertentu sangat tinggi (300 sampai 400 mg/dl) dapat ditemukansecara belulang. Gejala-gejala ini tidak dengan sendirinya pada pecandu alkohol yang tidak terlihat mengalamimenyatakan bahwa individu tersebut terlibat dalampenyalahgunaan atau kecanduan. Pasien yang meng- sedasi berat. Dalam kasus ini, dosis letal tidak me-gunakan obat untuk indikasi medis yang tepat dandalam dosis yang benar tetap dapat menunjukkan tole- ningkat sebanding dengan dosis sedatif sehingga batasransi, ketergantungan fisik, dan gejala putus-obat jikaobat dihentikan tiba-tiba, dan bukan secara bertahap. keamanan (indeks terapeutik) menurun.MASALAH KLINIS Peminum berat alkohol memperoleh toleransi dan mengembangkan keadaan ketergantungan fisik. Hal iniPenyalahgunaan kombinasi obat yang berasal dari ber- sering membuat individu tersebut minum di pagi haribagai kategori farmakologi yang berbeda sering terjadi. untuk mengembalikan kadar akohol darah yang ber-Alkohol sangat banyak tersedia dan dikombinasikan kurang sepanjang malam. Akhirnya, mereka mungkindengan hampir semua kategori lain. Beberapa kombinasi terjaga dimalam hari dan minum untuk menghindaritampaknya dibuat karena efek interaksinya. Sebagaicontoh, kombinasi heroin dan kokain (\"sperdbalt'1. kegelisahan yang disebabkan penurunan kadar alkohol.Alkohol dan kokain adalah contoh kombinasi lain yang Sindrom putus-alkohol (Tabel 23-4) biasanya bergan-sangat umum. Jika dihadapkan pada pasien yang me- tung pada rata-rata banyak alkohol yang dikonsumsinunjukkan tanda overdosis atau putus-obat, dokterharus waspada akan kemungkinan kombinasi ini karena sehari dan biasanya \"diatasi\" dengan mulai minummasing-masing obat kemungkinan memerlukan pena- alkohol lagi. Gejala putus-alkohol sering terjadi, tetapinganan khusus. umumnya tidak parah atau ddak mengancam jiwa sampai akhirnya gejala ini disertai masalah lain, sepertiDepresan SSP infeksi, trauma, malnutrisi, atau ketidakseimbangan ETANOL Hampir semua orang diseluruh dunia elektrolit. Dalam keadaan komplikasi tersebut, sindrompernah mencoba minum etanol, dan sebagian besar de Ii r iu m tre m e n s cen deru n g terj adi (Tabel 23 - 4) .pemakai merasa bahwa pengalaman tersebut menye- Alkohol menyebabkan toleransi-silang dengan se-nangkan. Lebih dari 90o/o orang dewasa Amerikamenyatakan pernah minum etanol dan sekitar 70olo datif lain, seperti benndiazepiz. Toleransi ini terjadimenyatakan saat ini mengonsumsi etanol dalam jumlah pada pecandu alkohol yang berpantang minum, tetapitertentu. Prevalensi penyalahgunaan alkohol dan ke- ketika pecandu itu minum, efek sedatif alkohol menam- bah efek sedatif obat lain sehingga kombinasi itu men-canduan alkohol (alkoholisme) seumur hidup di jadi lebih berbahaya. Hal ini terutama terjadi padaAmerika Serikat adalah 5-l0o/o untuk pria dan 3-5o/ountuk wanita. Etanol digolongkan sebagai depresan benzodiazepin, yang relatif aman pada overdosis jikakarena menyebabkan sedasi dan tidur. Namun, efek diberikan sendiri, tetapi berpotensi letal bila berkom-awal alkohol, terutama pada dosis rendah, sering di-pandang sebagai stimulasi karena menekan sistem binasi dengan alkohol. Penggunaan kronik alkohol dan sedatif lain dikaitkanpen ghambat an (li h at Bab 22) . dengan berkembangnya depresi; risiko bunuh diri pada Toleransi, Ketergantungan Fisik, dan Reaksi Putus, para pecandu alkohol merupakan salah satu yang ter-Alkohol Intoksikasi ringan akibat alkohol memPer- tinggi di antara kategori diagnostik lain. Defisit kognitif dilaporkan terjadi pada pecandu alkohol yang diujilihatkan gejalayang beragam. Beberapa orang mengalami ketika tidak mabuk. Defisit ini biasanya membaik setelahinkoordinasi motorik dan rasa kantuk, sedangkan yang berminggu-minggu sampai berbulan-bulan tidak minum alkohol. Gangguan ingatan baru yang lebih parah yang disebabkan oleh kerusakan otak tertentu akibat ke- kurangan gizilazim terjadi pada pecandu alkohol, misal- nya defisiensi tiamin. Alkohol bersifat toksik pada banyak sistem organ. Akibatnya, komplikasi medis penyalahgunaan dan ke- tergantungan alkohol meliputi penyakit hati, penyakit kardiovaskular, efek pada endokrin dan saluran cerna,

BAB 23 Kecanduan Obat dan Penyalahgunaan Obat 365Tabel 23-4Sindrom Putus AlkoholKeinginan kuat minum alkoholTremor, iritabilitasMualGangguan tidurTakikardiaHipertensiBerkeringatDistorsi persepsiSeizure (6-48 jam setelah minum terakhir)Halusinasi penglihatan (dan kadang-kadang pendengaran atau sentuhan) (12-48jan setelah minum terakhir)Delirium tremens (48-96 jam setelah minum terakhir; jarang terjadi pada reaksi putus alkohol yang tidak berkomplikasi)Agitasi parahKebingunganDemam, sangat berkeringatTakikardiaMual, diarePupil melebarserta malnutrisi, selain disfungsi SSP yang telah dijelas- beberapa program yang memfokuskan upaya perilakukan sebelurhnya. Etanol mudah menembus sawar pla- dengan bantuan minum obat. Disulfiram membloksenta, menyebabkan sindrom alkohol janin, yang me- aldehida dehidrogenase, tahap kedua metabolismerupakan penyebab utama keterbelakangan mental (lihat etanol, sehingga terjadi akumulasi asetaldehida, yangBab 22). mengakibatkan reaksi kemerahan yang tidak menye- nangkan ketika minum alkohol. Dengan mengetahui lntervensi Farmakologis bahwa akan terjadi reaksi yang tidak menyenangkan, pasien akan lebih mudah menolak minum alkohol. Detohsifhasi Seorang pasien yang datang dengan Meskipun cukup efektif secara farmakologis, disulfiramkeadaan medis sindrom putus-alkohol harus dipandang belum terbukti efektifdalam uji klinis terkendali karenamengalami kondisi yang berpotensi letal. Meskipun banyak sekali pasien yang enggan minum obat.sebagian besar kasus putus-alkohol yang ringan tidakpernah menjadi perhatian medis, kasus yang berat Naltrekson (nevn; lihat Bab 22) terbirkti memblokmemerlukan evaluasi menyeluruh; perhatian terhadap beberapa sifat penguatan alkohol dan menyebabkanhidrasi dan elektrolit; vitamin, terutama tiamin dosis penurunan tingkat kekambuhan pada sebagian besar ujitinggi; dan pengobatan sedatif yang memiliki toleransi- klinis tersamar-ganda yang dipublikasikan. Obat inisilangdengan alkohol. Untukmemblokatau mengurangi bekerja paling baik jika dikombinasikan dengan pro-gejala yang disebutkan pada Thbel 23-4, suatu benzo-diazepin kerja-singkat, seperti ohsazepam (snnax) dapat gram penanganan perilaku yang mendorong kepatuhandiberikan dengan dosis 15-30 mg setiap 4-6 jam sesuaiden$an stadium dan keparahan kondisi putus-alkohol; terhadap pengobatan dan kesetiaan untuk tetap meng-beberapa ahli menganjurkan pemberian benzodiazepinkerja-lama, kecuali pasien menunjukkan adany4 ke- hindari alkohol. Sediaan depot berdurasi 30 harirusakan hati. Jika ada masalah medis lain yang menim- (vrvrrnol) baru-baru ini mendapat persetujuan FDAbulkan komplikasi atau ada riwayat seizure, diperlukanperawatan di rumah sakit. dan dapat meningkatkan kepatuhan terhadap peng- obatan, yang menjadi masalah utama pada penanganan Tindakanlain Detoksifikasi hanya merupakan tahappertama penanganan. Bersih dari alkohol sepenuhnya alkoholisme dengan menggunakan obat.merupakan tujuan penanganan jangka-panjang, dan inidilakukan terutama melalui pendekatan perilaku. Disul- Akamprosat merupakan inhibitor kompetitif resepror glutamat tipe N-metil-n-aspartat (NMDA), yang di-fram (rNusvsl; lihat Bab 22) telah berhasil dalam maksudkan untuk menormalkan regulasi neurotransmisi yang terganggu akibat asupan etanol kronik; dengan demikian, menekan salah satu mekanisme yang menye- babkan kekambuhan. Pada beberapa studi di Eropa,

366 necreN III obat yang Bekerja pada Sistem Saraf pusatakamprosat terbukti membantu pasien berhenti minum, Tabel 23-5baik sebagai terapi tunggal maupun dikombinasikandengan naltrelaon. Gejala Putus Benzodiazepin BENZODIMEPIN Benzodiazepin termasuk obat Setelah penggunaan dosis sedangyang paling umum diresepkan di seluruh dunia. Obat- Ansietas, agitasiobat ini digunakan terutama untuk penanganan gang- Peningkatan sensitivitas terhadap cahaya dan suaraguan ansietas dan insomnia (lihat Bab 16 dan 17). Parestesia, sensasi asingMengingat penggunaannya yang tersebar luas, penyalah- Kram ototgunaan benzodiazepin resep secara sengaja relatifjarang Sentakan mioklonikterjadi. Ketika suatu benzodiazepin digunakan hinggabeberapa minggu, hanya terjadi sedikit toleransi dan Gangguan tidurtidak ada kesulitan dalam menghentikan penggunaan Pusingobat jika kondisi tidak lagi memerlukan penggunaan Setelah penggunaan dosis tinggi Selzureobat. Setelah beberapa bulan, perbandingan pasien yang Deliriummenjadi toleran meningkat, dan pengurangan dosisatau penghentian obat menyebabkan gejala putus-obat pada pasien tersebut. Beberapa ahli menganjurkan(Thbel 23-5). Gejala putus-obat akan sulit dibedakandari kekambuhan gejala ansietas yang awalnya hendak untuk mengganti terapi pasien dengan benzodiazepin yang memilikiwaktu paruh panjang selamadetoksifikasi;diobati dengan benzodiazepin. Beberapa pasien ke- pengobatan lainyang dianj urkan meliputi antikonvulsan,mungkinan meningkatkan dosisnya dari waktu ke yairu h arb amdzep in dan fen o b ar b ita l.waktu karena toleransi terhadap efek sedatifpasti terjadi. Antagonis reseptor benzodiazepin spesifik, fluma- zenil terbukti bermanfaat dalam penanganan overdosisNamun, banyak pasien dan dokternya berpendapat dan pemulihan efek benzodiazepin kerja-lama yang di-bahwa manfaat antiansietas terus terlihat lama setelah gunakan dalam anestesia (lihat Bab 16).terjadi toleransi terhadap efek sedatif Selain itu, parapasien ini terus menggunakan obat selama bertahun- Penyalahguna benzodiazepin dosis finggl yang di- sengaja biasanya memerlukan detoksifikasi rawat inap,tahun sesuai petunjuk medis tanpa meningkatkan dosis Penyalahgunaan benzodiazepin seing kali merupakandan dapat beraktivitas dengan sangat efektif sepanjangmereka menggunakan benzodiazepin. Sejauh mana bagian dari ketergantungan beberapa zat, yang meliputitoleransi berkembang terhadap efek anksiolitik benzo- alkohol, opioid, dan kokain. Detoksifikasidapat menjadidiazepin merupakan topik yang diperdebatkan. Akan suatu masalah farmakologi klinis yang kompleks dantetapi, ada bukti yang nya:a bahwa toleransi yang signi- memerlukan pe ngetahuan te ntang farmakokinetika tiapfikan tidak berkembang terhadap semua kerja benzo-diazepin karena beberapa efek dosis akut pada ingatan obat.tidak berubah pada pasien yang telah menggunakan BARBITURAT DAN SEDATIF NONBENZODIMEPINbenzodiazepin selama bertahun-tahun. Pasien yang me- Penggunaan barbiturat dan obat-obat sedatif nonbenzo- diazepin lain sudah banyak berkurang dalam tahun-miliki riwayat masalah penyalahgunaan alkohol atau tahun terakhir ini karena meningkatnya keamanan dan efikasi obat-obat yang lebih baru (lihat Bab I 6 dan 17).obat lain memiliki risiko lebih tinggi menyalahgunakanbenzodiazepin dan sebaiknya jangan sering, kalaupun Masalah penyalahgunaan barbiturat mirip denganpernah, diobati dengan benzodiazepin untuk jangka- masalah penyalahgunaan benzodiazep in. Penyalahguna-panjang. an dan kecanduan barbiturat sebaiknya ditangani de- lntervensi Farmakologis Jikapasienyangmenerima ngan cara yang mirip dengan penanganan penyalah-pengobatan benzodiazepin jangka-panjang denganresep ingin menghentikan pengobatannya, proses peng- gunaan alkohol dan benzodiazepin. Karena obat dalamhentian kemungkinan memakan waktu berbulan-bulan kategori ini sering diresepkan sebagai hipnotik untukuntuk mengurangi dosis secara bertahap. Gejala putus- pasien dengan keluhan insomnia, dokter harus waspadaobat (Tabel 23-5) dapat terjadi selama detoksifikasipasien rawat-jalan, tetapi pada kebanyakan kasus gejala- terhadap masalah yang dapat berkembang jika obatnya ringan. Jika gejala ansietas muncul kembali, dapatdiresepkan suatu obat nonbenzodiazepin, seperti bus- hipnotik ini dihentikan. Resep obat sedatif dapar meng-piron; akan tetapi, obat ini biasanya kurang efektif di- ubah fisiologi tidur, yang selanjutnya dapat terjadi tole-bandingkan benzodiazepin dalam menangani ansietas ransi terhadap efek obat ini. Jika pemberian sedatif di- hentikan, terjadi efekpantulan dengan kondisi insomnia

BAB 23 Kecanduan obat dan Penyalahgunaan obet 367yang lebih buruk. Insomnia yang diinduksi oleh peng- darah yang dicapai dengan beberapa metode peng-obatan tersebut memerlukan detoksifikasi melalui hantaran nikotin. Karena permen karet nikotin danpengurangan dosis secara bertahap. koyo nikotin tidak mencapai badar puncah yang diper-Nikotin' oleh dengan rokok, cara ini tidak memberikan efekKarena nikotin (lihat Bab 9) memberikan penguaran subjektif yang sama besarnya dengan nikotin, Namun,untuk menghisap rokok, penyebab paling umum metode ini menekan gejala putus-nikotin. Jadi, perokok harus mampu memindahkan ketergantungannya kepenyakit dan kematian yang dapat dicegah di Amerika sistem penghantaran alternatif dan secara bertahapSerikat, sangat beralasan bila nikotin dinyatakan sebagai mengurangi dosis nikotin per hari dengan hanya sedikitsenyawa penyebab ketergantungan yang paling ber- merasakan gejala putus-nikotin. Meskipun lebih banyakbahaya. Ketergantungan yang disebabkan oleh nikotin perokok belhenti merokok dengan cara ini, sebagiandapat bertahan sangat lama, seperti yang ditunjukkan besar mulai merokok lagi setelah beberapa minggu atauoleh tingkat kegagalan yang tinggi pada para perokok beberapa bulan. Pembandingan dengan pemberian pla-yang berusaha berhenti merokok. Meskipun lebih dari sebo menunjukkan manfaat besar penggantian nikotinB0% perokok mengungkapkan keinginan untuk ber- setelah enam minggu, terapi efeknya menurun darihenti, hanya 35o/o yang mencoba berhenti setiap tahun, waktu ke waktu. Koyo nikotin menghasilkan kadardan kurang dari 5o/o yang berhasil berhenti tanpa yang stabil dalam darah (Gambar 23-2) dan tampakbantuan. memberikan kepatuhan pasien yang lebih baik daripada Kecanduan rokok (nikotin) dipengaruhi oleh banyak yang teramati dengan pemberian permen karet nikotin.variabel. Nikotin sendiri menghasilkan penguatan Tingkat bersih dari zat yang terbukti setelah 12 bulan(reinfo rcem enr) ; pemakai membandingkan nikotin de- dilaporkan berkisar 20o/o,Ie61h buruk daripada tingkatngan stimulan, seperti kokain atau amfetamin, meski- keberhasilan dalam penanganan kecanduan zat lain.pun efeknya lebih kecil. Sementara banyak orang hanyasesekali menggunakan alkohol dan kokain, hanya sedikitindividu perokok yang menghisap rokok dalam jumlahyang cukup kecil (< 5 batang rokok/hari) untuk meng- Rokok 15hindaLi ketergantungan. Nikotin mudah diabsolpsimelalui kulit, membran mukosa, dan paru-paru. Ruteparu-paru menghasilkan efek SSP yang nyata dalam 10waktu tuiuh detik; tiap hisapan menghasilkan penguat-an tersendiri. Dengan 10 isapan per batang rokok,perokok satu bungkus per hari memperkuat kebiasaan- Tembakau kunyah Permen karetnya200 kali sehari (Tabel 23-6). : . nikotin f15 E lntervensi Farmakologis Sindrom putus-nikotin 0 30 60 90 120 0 30 60 90 120dapat dilingankan dengan terapi penggantian nikotin, 910 Menit':yang dapat diperoleh dengan resep (misalnya, NrcorRol Ec 5 'a'0 KoyoINHALER dan NrcotRot- NASAL snnev) atau ranpa resep(misalnya, NTcoRETTE GUM, NTcoDERM TRANsDERMAL gPATCH, NICOTROL TRANSDERMAL PATCH, dan lain-Iain). 6C)Gambar 23-2 menuniukkan konsentrasi nikotin dalam Y520 15Tabel 23-6 10Gejala Putus Nikotin 04812162024 5*;:t JiMudah marah, tidak sabar, bersikap memusuhi 6JamSAnsietasDisforia atau rnood terdepresi 'fiulaiSulit konsentrasiKegelisahan GAMBAR 23-2 Konsentrasi nikotin dalam darah yang dihasilkan dariDenyut jantung menuruhNafsu makan atau berat badan meningkat Iima sistem penghantaran nikotin yang berbeda. Daerah yang diarsir (panel atas) menunjukkan periode pemajanan nikotin. Panah (panel bawah) menunjukkan waktu koyo nikotin ditempelkan dan dilepaskan.

368 secIAN III obat yang Bekeria pada Sistem sarafPusatSasaran penting untuk benar-benar bersih dari nikotin pecandu opioid yang berpengalaman sekalipun tidakikut menyebabkan burulcnya tingkat keberhasilan; jika dapat membedakan antara heroin dan hidromorfonmantan perokok \"tergelincir\" dan mulai sedikit me-rokok, mereka biasanya segera kambuh kembali ke dalam uji tersamar-ganda. Dengan demikian, popu-tingkat ketergantungan sebelumnya. Sediaan antidepre-san lepas-terkendali, bupropion (lihat Bab 17), mem- laritas heroin kemungkinan disebabkan oleh keter-perbaiki tingkat pantang-nikotin pada para perokok'Senyawa baru seperti antagonis reseptor kanabinoid sediaannya di perdagangan gelap dan onsetnya yang(CB-1), rimonabant,juga dilaporkan menaikkan tingkatpaotang-zat nikotin dalam uji klinis. Kombinasi pena- cepat. Setelah disuntikkan secara intravena, efek heroinnganan perilaku dengan terapi penggantian nikotin muncul dalam waktu kurang dari satu menit. Heroinuntuk meringankan reaksi putus nikotin dan obat yang memiliki kelarutan yang tinggi dalam lipid, menembusmengurangi keinginan kuat menggunakan zat (anti- sawar darah-otak dengan cepat, dan mengalami deasetil-crauing) untuk mengurangi kekambuhan kini dianggap asi menjadi metabolit aktif, 6-monoasedl morfin dansebagai pengobatan pilihan. morfin. Setelah euforia yang kuat selama 45 detik sampai beberapa menit, terjadi periode sedasi danOpioid trankuilitas (\" on the nod') yang berlangsung sampai Obat-obat opioid digunakan terutama untuk penanganan satu jam. Efek heroin melemah dalam 3 sampai 5 jam, bergantung pada dosis. Pemakai yang berpengalaman nyeri (ihat Bab 21). Beberapa mekanisme SSP yang mungkin menyuntik dua sampai empat kali setiap hari. mengurangi persepsl nyeri iuga menimbulkan rasa Oleh karena itu, pecandu'heroin terus-menerus ter- senang atau eufoia. ltulah sebabnya obat-obat opioid ombang-ambing antara keadaan \"teler\" dan kesakitan karena awal gejala putus-obat (Gambar 23-3). Keadaan juga digunakan di luar ialur medis dengan tuiuan men- ini menimbulkan banyak masalah pada sistem homeos- dapatkan efek pada mood, Pemlsahan mekanisme anal- tatik, yang diatur paling tidak sebagian oleh opioid gesia dari mekanisme euforia belum tercapai, dan peng- endogen. Sebagai contoh, terjadi kelainan sumbu hipo- talamus-hipofisis-gonad dan kelainan sumbu hipotala- obatan standar untuk nyei parah tetaplah opioid. mus-hipofisis-adrenal pada pecandu heroin. \Tanita yang menggunakan heroin mengalami haid yang tidakHeroin adalah opiat yang paling banyak disalahguna-kan. Meskipun begitu, heroin tidak dipasok secara teratur; pria menga.lami berbagai masalah performaresmi untuk pengunaan klinis di Amerika Serikat; seksual. Mood juga terpengaruh. Pecandu heroin relatif heroin banyak tersedia dalam perdagangan gelap' Ke- a=omurnian heroin jalanan ilegal di Amerika Serikatmeningkat dari -4 mg heroin per kantong 100 mg (rentang: 0-8 mg; sisanya adalah pengisi, seperti kuinin) menjadi kemurnian 45-75Vo di banyak kota besar' dan beberapa sampel yang diuji mencapai kemurnian 90%o. Ini berarti bahwa tingkat ketergantungan fisik pecandu heroin relatif tinggi dan bahwa pemakai akan meng- alami gejala putus-obat yang lebih parah jika dosis regulernya dihentikan. Sediaan yang lebih kuat dapat dihisap atau digunakan melalui hidung (dihirup) dan bukan disuntik sehingga orang-orang yang enggan menusukkan jarum ke dalam venanya dapat mulai menggunakan heroin. Toleransi, Ketergantungan, dan Putus'Obat Injeksi 06121824larutan heroin menghasilkan beragam sensasi yang di-gambarkan sebagai kehangatan, kesenangan atau ke- Waktu (jam)nikmatan, yang besar dan kuat [sensasi senang yangtiba-tiba (rush)l yang sering dibandingkan dengan GAMBAR 23-3 Perhedaan respons terhadap heroin dan metadon.orgasme seksual. Senyawa-senyawa opioid memiliki Seorang yang menyuntikkan heroin (,f.) beberapa kali sehari terombang-beberapa perbedaan efek akut, morf.n cenderung meng- ambing antara kesakitan dan teler. Sebaliknya, pasien metadon tipikal tetap berada daiam rentang \"normal\" (ditunjukkan oleh bagian berarsir) denganhasilkan efek pelepasan histamin dan meperidin cende' sedikit fluktuasi setelah penggunaan obat sekali sehari. Sumbu vertikal menggambarkan status mental dan fisik subjek, bukan kadar obat dalamrung menghasilkan eksitasi atau kebingungan. Namun, plasma,

tenang dan patuh setelah menggunakan heroin, tetapi BAB23 Kecanduan Obat dan penyalahgunaanObat 369selama putus-obat, mereka menjadi mudah marah dan hatan untuk menunjang kebiasaan ini; ketidakpastian dosis, kemurnian, dan bahkan identitas bahan yangIaglesi dibeli di jalanan; dan infeksi serius yang disebaLkai Berdasarkan laporan pasien, toleransi cepar ber-kembang terhadap efek euforia yang dihasilkan opioid. oleh obat yang tidak steril dan pemakaian alat suntikToleransi terhadap sifat depresan pernapasan, analgesik, bersama. Pemakai heroin sering terkena infeksi bakterisedatif, dan emetik juga terjadi. Pemakai heroin cinde- yang menyebabkan abses kulit, endokarditis, infeksirung meningkatkan dosis hariannya, bergantung pada paru, terurama tuberkulosis, dan infeksi virus yangsumber keuangannya dan ketersediaan obat. Jika obattersedia, dosis dapat ditingkatkan secara progresif 100 menyebabkan hepatitis C dan acquired immune defz-kali lipat. Bahkan pada individu yang sangJt toleran, c i ency sy n dro m e (AID S) .tetap ada kemungkinan overdosis jika toleransi rer- Sebagaimana kecanduan yang lain, langkah per.ramalampaui. Overdosis mungkin terjadi.fika potensi sampel penanganan ditujukan pada keterganrungan fisik danyang diperoleh dari jalanan tanpa diduga tinggi atau terdiri atas detoksifikasi. Sindrom putus-opioid (Thbeljika heroin tersebut dicampur dengan suatu opioid yang 23-7.) sangat_tidak enak, tetapi tidak mengancam jiwa.jauh lebih kuat, seperti fentanil (sunr-ruezr, dll). Sindrom mulai dalam waktu 6 sampai 12 jam sesudah dosis terakhir opioid kerja singkat dan 72 sampai 84 Kecanduan heroin atau opioid kerja-singkat lain iam sesudah penggunaan opioid kerja sangat- lama.menyebabkan gangguan perilaku dan kehidupan peng- Pecandu heroin sering mengalami tahap awal sindrom ini ketika heroin sukal diperoleh atau mahal. Beberapaguna biasanya menjadi tidak produkrif. Dokter dan komunitas terapeutik mengambil kebijakan untuk tidakpetugas pelayanan kesehatan lain yang mempunyai akses menangani gejala putus-obat rersebut sehingga pecanduke opioid kuat berisiko tinggi menyalahgunakan dan dapat merasakan sakitnya sindrom itu sambil diberimengalami ketergantungan opioid; kondisi ini meng- dukungan kelompok. Durasi dan intensitas sindromgoda mereka untuk mencoba karena tidak ada peng- berhubungan dengan bersihan masing-masing obat.awasan. Gejala putus-heroin berlangsung singkat (5 sampai l0 Opioid sering dikombinasikan dengan obar lain. hari) dan kuat. Gejala putus-metadiz memiliki onsetSuatu kombinasi yang umum ditemui adalah heroin yang lebih lambat dan berlangsung lebih lama. Gejaladan kokain (\"speedbalt'). Pemakai menyatakan kombi- putus-obat berkepanjangaa juga cenderung lebih lamanasi ini meningkatkan euforia, dan rerbukti ada inter-aksi, karena kokain mengurangi tanda putus opiat, pada penggunaan meradon.sedangkan heroin kemungkinan mengurangi iritabilitas lntervensi Farmakologis Thnda dan gejala putus-yang terlihat pada pemakai kokain kr.onik. opioid dapat ditangani dengan dua pendekata., iar*a, kologis yang berbeda. Pendekatan pertama dan yang Laju mortalitas pemakai heroin jalanan sangar tinggi. paling umum digunakan adalah memberikan senyawaKematian kian dipercepat oleh keterlibatan dalam keja-Tabel 23-7 TandaKarakteristik Putus 0pioid Dilatasi pupil BerkeringatGejala Piloereksi (\"merinding\")Putus Obat Reguler Takikardia Muntah, diare Keinginan kuat menggunakan opioid Tekanan darah naik Gelisah, mudah marah Menguap Peningkatan sensitivitas terhadap nyeri Demam Mual, kram Sakit otot Berat badan, ukuran pupil, sensitivilas pusat pernapasan terus berubah Mood disforia seperti siklus lnsomnia, ansietasPutus Obat Berkepanjangan Ansietas lnsomnia Keinginan kuat menggunakan obat

370 seCnN III Obat yang Bekerja pada Sistem Saraf pusatopioid resep sebagai pengganti opioid yang menjadi Farmakologi umum dan penggunaan sah kokainpenyebab kecanduan dan kemudian mengurangi dosis dibahas pada Bab 14. Kokain menyebabkan pening-secara bertahap. Prinsip detoksifikasi yang diterapkan katan denyut jantung dan tekanan darah sesuai dengansama dengan ptinsip yang digunakan untuk jenis keter- dosis dan disertai dengan peningkatan rangsangangantungan fisik lain. Mengganti obat pasien ke obat (arousal), perbaikan kinerja pada tugas ya.tg -.rneilr:- kan kewaspadaan dan ketajaman perhatian-, serra rasakerja-lama, seperti metadon, merupakan cara penangan- percaya diri dan kebahagian. Dosis lebih tinggi menye- babkan euforia, yang berdurasi singkat dan seiing diikutian yang baik. Dosis awal metadon biasanya 20-30 mg. keinginan menggunakan obat lagi. Aktivitas motorikIni merupakan dosis uji untuk menentukan kadar yang yang tidak disadari, perilaku srereotipe, dan paranoiadiperlukan untuk mengurangi gejala putus-obat yangteramati. Selanjutnya, dosis total hari pertama dapat di- dapat terjadi setelah penggunaan berulang. Sikap mudahhitung berdasarkan respons, kemudian dikurangi 20%per hari selama proses detoksifikasi. marah dan peningkatan risiko kekerasan ditemukan pada para pemakai kronik ber.at. \7aktu paruh kokain Pendekatan kedua untuk detoksifikasi melibatkan dalam plasma sekitar 50 menit, tetapi pemakai inhalanpenggunaan klonidin oral (cerelnrs, dll), yaitu suatu (\" uack\") biasanya menginginkan kokain kembali setelahagonis ar-adrenergik yang menurunkan neurotransmisi 10 sampai 30 menit. Penggunaan intranasal dan intra-adrenergik dari lokus seruleus, Banyak gejala putus- vena juga menyebabkan \"reler\" dengan durasi yang lebihopioid yang bersifat oronom (misalnya, mual, munrah, singkat daripada yang diperkirakan berdasarkan-kadar-kram, berkeringat, takikardia, dan hipertensi) disebab- kokain dalam plaqma, yang menunjukkan bahwa penu-kan oleh hilangnya supresi opioid pada sistem lokus runan konsentrasi dalam plasma berkaitan dengansbruleus selama sindrom panrang-zat. Klonidin dapatmeringankan banyak gejala putus,opioid, kecuali sakit berakhirnya keadaan teler dan keinginan mendapatkanyang menyeluruh dan keinginan kuat menggunakan kokain lagi. Rute urama metabolisme kokain melibatkanopioid. Dosis klonidin yang digunakan untuk mena- hidrolisis kedua gugus esrernya. Benzoilekgonin, yangngani putus-opioid harus disesuaikan dengan stadium dihasilkan karena hilangnya gugus metil, merupakandan keparahan putus-opioid, dimulai dengan 0,2 mgper oral. Hipotensi postural sering terjadi bila putus- metabolit utama dalam urine dan dapat ditemukanopioid ditangani dengan terapi klonidin. dalam urine selama 2 sampai 5 hari setelah pesta kokain.Kokain dan Psikostimulan Lain Oleh karena itu, uji benzoilekgonin dapat digunakan KOKAIN Total pemakai kokain kroni di AmerikaSerikat 3,6 juta. Jumlah pemakai sering (paling tidak untuk mendeteksi penggunaan kokain; urine pemakaisekali seminggu) tetap sama sejak tahun 1991, yaitu berat mengandung metabolit dalam jumlah yang dapatsekitar 640.000 orang. Tidak semua pemakai menjadi terdeteksi selama 10 hari setelah sebuah pesta kokain.pecandu; salah satu kuncinya adalah ketersediaan Kokain sering digunakan dalam kombinasi dengan obat-kokain yang berharga relatif tidak mahal dalam bentuk obat lain (lihat bahasan sebelumnya). Suatu interaksialkaloid (basa bebas, \" rnch\") yang cocok untuk merokok metabolikyang penring rerjadi ketika kokain dan alkoholdan bentuk serbuk hidroklorida yang cocok untuk di- digunakan secara bersamaan. Sebagian kokain meng-gunakan melalui hidung atau inrravena tersebar begitu alami transesterifikasi menjadi kokaetilen, yang memiliki kekuatan yang sama dengan kokain dalam memblokluas. Penyalahgunaan obat pada pria terjadi sekitar dua ambilan kembali DA.kali fi'ekuensi pada wanita. Namun, penggunaan rokokkokain terutama sering terlihat pada wanita muda usia Karena umumnya bersifat ringan, gejala putus-subur, yang mungkin menggunakan kokain dengan kokain (Thbel 23-8) biasanya ridak memerlukan peng-cara ini seseling pria. obatan. Program rehabilitasi yang melibatkan psikoterapi Efek penguatan kokain dan analog kokain sangar secara individu dan kelompok berdasarkan prinsipberkaitan dengan keefektifan zat dalam memblok trans- Alcoholics Anonymous dan penanganan perilaku ber-porter yang mengambil kembali DA dari sinaps. Ini Tabel 23-8menyebabkan peningkatan konsentrasi DA pada daerahotak kritis. Namun, kokain juga memblok ambilan Gejala dan Tanda Putus Kokainkembali norepinefrin (NE) dan serotonin (5-HT); danpenggunaan kronik kokain menyebabkan perubahan Disforia, depresisistem neurotransmiter ini. Mengantuk, lelah Keinginan kuat menggunakan kokain Bradikardia

BAB 23 Kecanduan Obat dan Penyalahgunaan Obat 371dasarkan penguatan uji urine bebas kokain menghasilkan banyak daripada yang terkandung dalam sistem pem- berian kafein beraroma (misalnya, air berkafein).perbaikan yang signifikan pada sebagian besar pemakaikokain. Kanabinoid (Ganja) AMFETAMIN DAN SENYAWA SEJENIS Efek subjek- Tumbuhan kanabis telah dibudidayakan selama ber-tif yang mirip dengan efek kokain dihasilkan oleh abad-abad untuk produksi serat ganja. Selain iru,amfetamin, dekstrzdmfetdmin, metamfetamin, fenme- tanaman ini dibudidayakan karena dugaan manfaattrAzin, metilfenidat, dan dietilpropion. Amferamin me-ningkatkan DA sinaptik terutama dengan mensrimulasi pengobatan dan sifat psikoaktifnya. Asap dari bakaran kanabis mengandung banyak senyawa kimia, termasukpelepasan prasinaptik dan bukan melalui blokade 6l senyawa kanabinoid berbedayang telah diidentifikasi.ambilan kembali. Metamfetamin intravena arau yang Salah satunya, L-9-tetrahidrokanabinol (A-9-THC),dihisap seperti rokok menyebabkan sindrom keter-gantungan/penyalahgunaan yang mirip dengan kokain, yang menghasilkan sebagian besar efek farmakologismeskipun kemunduran klinis kemungkinan berjalan khas rokok ganja.Iebih cepat dan metamfetamin dianggap neurotoksik Survei menunjukkan bahwa ganja adalah obat ilegalpada neuron DA dan neuron 5-HT. Metamfetamin yang paling sering digunakan diAmerika Serikat. Resep-dapat diproduksi dalam laboratorium kecil secara diam- tor kanabinoid CB-l (terutama di SSP) dan CB-2diam dengan menggunakan senyawa pemula efedrin;akses ke stimulan nonresep yang sebelumnya tersedia (perifer) telah diidentifikasi dan diklon. Suatu turunansecara luas ini telah dibatasi. asam arakidonat endogen, ananddmida, merupakan ligan agonis yang dikenal. \Walaupun fungsi fisiologis Kafein Kafein adalah suatu stimulan ringan. Senya- reseptor ini dan ligan endogennya belum sepenuhnyawa ini merupakan obat psikoaktif yang paling luas dipahami, reseptor dan ligan endogen ini kemungkinan mempunyai fungsi yang penting karena banyak tersebardigunakan di dunia. Senyawa ini terdapat dalam dengan densitas tinggi di serebral korteks, hipokampus,minuman ringan, kopi, teh, kakao, coklat, dan dalam striatum,. dan serebelum. Antagonis CB-1 spesifik telahbanyak obat resep dan obat ouer-tlte-counter. Kafeinsedikit meningkatkan pelepasan NE dan DA dan me- dikembangkan dan sedang menjalani uji klinis ter-ningkatkan aktivitas neuron di banyak daerah otak. kontrol. Salah satu obag rimonabant, dinyatakan me- ngurangi kekambuhan penghisap rokok dan menurun-Kafein diabsorpsi dari saluran cerna, didistribusikan kan berat badan pasien obes.dengan cepat ke seluruh jaringan, dan mudah melintasi Efek farmakologis A-9-THC beragam sesuai dengansawar plasena (lihat Ba6 27). Banyak efek kafein di-percaya terjadi melalui antagonisme kompetitif pada dosis, rute pemberian, pengalaman pemakai, kerentananreseptor adenosin. Adenosin adalah neuromodulator terhadap efek psikoaktif, dan lingkungan penggunaan.yang memengaruhi sejumlah fungsi di SSP (lihat Bab Intoksikasi ganja menyebabkan pelubahan mood, per- sepsi, dan motivasi, tetapi efek yang diinginkan oleh12 dan 27). Efek sedatif ringan yang terjadi ketika ade- sebagian besar pernakai adalah \"reler\" dan \"rileks dannosin mengaktifkan subtipe reseptor adenosin tertentu nikmat.\" Efek ini digambarkan berbeda dari teler yangdapat diantagonis oleh kafein. disebabkan oleh stimulan dan teler yang disebabkan Toleransi terhadap efek stimulan kafein terjadi de- oleh opiat. Efek tersebut beragam sesuai dengan dosis,ngan cepat. Karena itu, suatu sindrom putus-kafein tetapi penghisap ganja tipikal mengalami keadaan teler yang berlangsung sekitar dua jam. Selama masa ini,ringan telah dibuktikan dalam penelitian terkontrol terjadi gangguan fungsi kognitif, persepsi, waktu reaksi, belajar, dan ingatan. Gangguan koordinasi dan perilakudengan hanya menghentikan konsumsi kopi satu sampai . mengikuti suatu objek dengan ratapan mata (traching behauior) dilaporkan berlangsung selama bebeLapa jamdua cangkir per hari secara tiba-tiba. Reaksi purus-kafein terdiri atas perasaan lelah dan sedasi. Pada dosis melebihi persepsi teler. Gangguan ini memiliki impli-lebih tinggi, dilaporkan terjadi sakit kepala dan mualselama reaksi putus-kafein; muntah jarang terjadi. kasi yang jelas ketika mengoperasikan kendaraan ber-Meskipun sindrom putus-kafein dapat terlihat, hanya motor dan pada kinerja di tempat kerja atau sekolah.sedikit pemakai kafein yang melaporkan kehilangan Ganja juga menyebabkan perubahan perilaku yangkendali atas asupan kafein atau sangat kesulitan mengu- kompleks, seperri perasaan gamang/pusing dan me-rangi atau menghentikan kafein jika diinginkan. Oleh ningkatnya rasa lapar. Reaksi tidak menyenangkan,karena itu, kafein tidak digolongkan dalam kategori seperti panik atau halusinasi, dan bahkan psikosis akutstimulan yang menyebabkan kecanduan. Namun, ada dapat terjadi; beberapa survei mengindikasikan bahwakekhawatiran bahwa minuman yang dipasarkan padaorang muda dan aktif mengandung kafein sedikit lebih 50-50o/o pemakai ganja melaporkan sedikitnya satu kali

372 secnN III obat yang Bekerja pada Sistem Saraf Pusatpengalaman ansietas. Reaksi ini umumnya terlihat Tabel 23.9apabila ganja digunakan dalam dosis tinggi atau diingesti Sindrom Putus Ganjasecara oral, bukan'dengan dihisap karena penggunaanganja dengan cara dihisap memungkinkan pengaturan Gelisahdosis sesuai dengan efek. Mudah marah Agitasi ringan Salah satu efek terkenal ganja yang paling kontrover- lnsomniasial adalah ganja menimbulkan \"sindrom tanpa morivasi Gangguan EEG tiduratau kondisi apatis.\" Akan tetapi, tidak ada data yang Mual, krammembuktikan hubungan sebab-akibat antara menghisapganja dan perilaku khusus ini. Tidak ada bukti bahwa akhir tahun 1990-an, penggunaan \"obat klub\" dalampenggunaan ganja merusak sel-sel otak atau menyebab-kan suatu perubahan fungsi yang permanen. pesta dansa semalam suntuk menjadi populer. Obat- Beberapa manfaat medis ganja telah dijelaskan, obat tersebut meliputi metilendiohsimetamfetaminantara lain efek antinausea, yang telah digunakan untuk (MDMA, \"eksrasi\"), asam lisergat dietilamida (LSD),mengurangi efek samping kemoterapi antikanker; efek fensihlidin (PCP), dan ketamin (rrreran). Obat-obatrelaksan otot; eFek antikonvulsan; dan pengurangan ini sering digunakan bersama dengan sedatif ilegal,tekanan intraokular untuk penanganan glaukoma.Manfaat medis ini disertai oleh kerugian berupa efek srdetpe(GrtiHflBu)n,itr'oabzaept-aombat(nyoaHngvlNmoerm.) ialitkaiurey -phuitdarosik s i b ut i -psikoaktif yang sering mengganggu aktivitas normal. sangarDengan demikian, ganja tidak menunjukkan keuntung- efektif mencegah tersimpannya ingatan dan telah di-an yang jelas melebihi penanganan konvensional untuk gunakan dalam \"date rape (pemerkosaan ketika ber-indikasi-indikasi tersebut. kencan).\" TOLERANSI, KETERGANTUNGAN, DAN PUTUS-OBAT Meskipun efek psikedelik dapar dihasilkan oleh ber- Toteransi terhadap sebagian besar efek ganja dapat ber- kembang dengan cepat hanya dengan beberapa kali bagai rnacam obat, senyawa-senyawa psikedelik yang penggunaan obat, tetapi juga dapat hilang dengan cepat. penting berasal dari dua kategori urama. Halusinogen Gejala dan tanda putus-obat biasanya tidak terlihat. Kenyataannya, dibandingkan jumlah penghisap ganja, indolamin meliputi LSD, N, N-dimetihriptarnia (DMT), hanya sedikit pasien yang pernah berusaha mandapatkan dan psilosibiz. Fenetilamin meliputi meshalin, dimetoh- pengobatan untuk kecanduan ganja. Sindrom putus-obat simetikmfetamin(DOM),metilendiohsiamfetamin(MDA), p ad a subjek m anusi a tel ah d tje laskan setelah peng am atan dan MDMA. Kedua golongan tersebut memiliki afinitas saksarna pada pemakai ganja yang diberi zat tersebut dengan dosis oral biasa dalam bangsal penelitian (Tabel yang relarif tinggi untuk resepror 5-HT, (lihatBab 1l), tetapi memiliki afinitas yang berbeda- untuk subtipe 23-9). Namun, sindrom ini hanya tedihat secara klinis pada orang yang menggunakan ganja setiap hari dan reseptor 5-HT lain. Afinitas relatif senyawa-senyawa ini berhentitiba-tiba. Pemakai ganja yang kompulsif ataupun biasa tidak tampak termotivasi oleh rasa takut akan untuk reseptor 5-HT, sangar berhubungan dengan gejala putus-obat, meskipun hal ini belum diteliti secara potensi halusino gennya pada manusia. sisfemafik, LSD LSD merupakan obat halusinogenik palingSenyawa Psikedelik kuat dan menghasilkan efek psikedelik yang signifikanDistorsi persepsi, yang meliputi halusinasi, ilusi, dangangguan berpikir, seperti paranoia, dapat disebabkan hanya dengan dosis toal25-50 pg. LSD dijual di per-oleh dosis toksik banyak obat. Fenomena ini juga dapatterlihat selama reaksi putus-obat yang toksik dari obat dagangan gelap dalam berbagai bentuk. Sistem yangsedatif, seperti alkohol. Namun, ada obat tertentu yang kini populer adalah kertas berukuran perangko yang di-memiliki efek utama menimbulkan gangguan persepsi, rendam/dijenuhkan dengan berbagai dosis LSD (50-pikiran, atau mood pada dosis rendah dengan efek 300 pg atau lebih).minimal pada ingatan dan orientasi. Senyawa ini biasadisebut obat halusinogenih, tetapi penggunaan obat ini Efek obat halusinogenik bervariasi, bahkan padatidak selalu menyebabkan halusinasi yang nyata. Pada individu yang sama pada keadaan yang berbeda. LSD cepat diabsorpsi setelah pembelian oral, efek mulai muncul setelah 40=60 menit, mencapai puncak setelah 2 sampai 4 jam, dan berangsur-angsur kembali ke ke- adaan awal setelah 6 sampai 8 jam. Pada dosis 100 pg, LSD menyebabkan distorsi persepsi dan kadang- kadang halusinasi; perubahan mood, meliputi elasi (kegirangan), paranoia, atau depresi; rasa rerangsang

BAB 23 Kecanduan Obat dan Penyalahgunaan Obat 373yang kuat; dan kadang-kadang perasaan panik. Tanda- MDMA (.EKSTASI\") DAN MDA MDMA dan MDAtanda ingesti LSD meliputi dilatasi pupil, peningkatantekanan darah dan denyut, kemerahan, salivasi, lakri- adalah senyawa feniletilamin yang memiliki efek sti-masi, dan hiperrefeksia. Efek pada penglihatan men- mulan dan psikedelik. Efek akut sangat ditentukan olehcolok. \7arna kelihatan lebih kuat dan bentuk mungkin dosis dan meliputi perasaan berenergi, perubahan per-kelihatan berubah. Subjek dapat memusatkan perhatianpada benda-benda yang tidaklazim, seperti pola rambut sepsi waktu, dan pengalaman sensorik yang menyenang-di punggung tangan. kan disertai dengan persepsi yang meningkat. Efek Suatu \"bad trip\" biasanya berupa ansietas parah, negatif meliputi takikardia, mulut kering, rahang ber- kontraksi kuat, dan nyeri otot. Pada dosis yang lebihmeskipun sewaktu-waktu ditandai dengan depresi kuat tinggi, dilaporkan terjadi halusinasi visual, agitasi, hi-dan pikiran bunuh diri. Gangguan penglihatan biasanya pertermia, dan serangan panik. Dosis oral tipikal adalahmer-icolok. Reaksi psikotik panjang yang berlangsung satu atau dua tablet 100 mg dan bertahan selama 3-6'selama dua hari atau lebih dapat terjadi setelah menelan jam, meskipun dosis dan potensi sampel dari jalanansuatu halusinogen. Episode skizofrenia dapat muncul bervariasi (-100 mg/tablet). Neurotoksisitas kemung-tiba.tiba pada individu yang rentan, dan beberapa bukti kinan terjadi pada penggunaan MDMAmenunjukkan penggunaan kronik obat-obat ini menye-babkan gangguan psikotik yang menerap. FENSIKLIDIN (PCP) PCP awalnya dikembangkan sebagai anestetik pada tahun 1950-an, kemudian di, Toleransi, Ketergantungan Fisik, dan Putus-Obat tinggalkan karena sangar sering menyebabkan deliriumPenggunaan obat psikedelik yang sering dan berulang pascaoperasi disertai halusinasi. Senyawa ini digolong- kan sebagai anestetik disosiatif karena ketika teranesresi,merupakan hal yang tidak lazim sehingga toleransi pasien tetap sadar dengan rarapan membelalak, ekspresijarang terlihat. Toleransi terhadap efek perilaku akibatLSD terjadi setelah tiga sampai empar dosis harian, wajah datar, dan otot kaku. PCP menjadi obat yang disalahgunakan pada tahun 1970-an, mula-mula dalamtetapi tidak ada sindrom putus-obat yang reramati. bentuk oral, kemudian dalam bentuk rokok, yang me- mungkinkan pengaturan dosis yang lebih baik. Efeklntervensi Farmakologis Setiap penggunaan obat PCP telah diamati pada sukarelawan normal dalam penelitian terkontrol. Kadar sekecil 50 pglkg menye-psikedelik membawa beberapa risiko karena efek obat- babkan reaksi putus-obat emosional, berpikir konkret, dan respons yang ga$1|terhadap uji projektif. Posturobat ini tidak dapat diperkirakan. Ketergantungan dan katatonik juga terjadi dan seperti pada skizofrenia. Penyalahguna yang menggunakan dosis lebih tinggikecanduan tidak terjadi, tetapi pemakai mungkin tampak bereaksi terhadap halusinasi dan memperlihat-memerlukan perhatian medis karena adanya\" bad trip.\" kan perilaku memusuhi arau menyerang. Efek anestetikAgitasi parah kemungkinan memerlukan pengobatan meningkat sesuai dengan dosis; srupor atau koma dapat(misalnya, diazepam,20 mg per oral), meskipun bicara terjadi disertai kekakuan otot, rabdomiolisis, dan hiper-dari hati ke hati untuk menentramkan terbukti efektif termia, Pasien yang terintoksikasi di ruang gawat darurardan merupakan cara penanggulangan pilihan perrama. dapat mengalami perubahan dari.perilaku agresif men-Efek lanjutan (afier-effect) yang sangar mengganggu jadi koma, disertai peningkatan tekanan darah danakibat penggunaan LSD dan obat sejenis adalah terjadi- pupil yang membesar dan tidak reaktif.nya gangguan visual berkala yang terjadi pada sebagian PCP berikatan dengan afinitas tinggi pada rempat-kecil pemakai yang beberapa waktu sebelumnya me- tempat yang berada di struktur korteks dan limbusngonsumsi obat. Kondisi ini awalnya dilebut \"kilas menyebabkan pemblokan reseptor glutamat tipe NMDA (N-metil-o-aspartar (lihatBab 12). LSD dan psikedelikbalik' dan menyerupai pengalaman nip LSD sebelum- lain tidak berikatan dengan reseptor NMDA. Bukti menunjukkan bahwa reseptor NMDA terlibat dalamnya. Saat ini, terdapat kategori diagnostik resmi yang kematian saraf iskemik yang disebabkan oleh tingginyadiseb ut h a Iluc i n oge n p e rs i s ti ng p erc ep ti o n dis o rder. G ej ala kadar asam amino perangsangan; akibatnya, ada keter-meliputi persepsi singkat yang salah (false f.eeting per- tarikan terhadap analog-analog PCP yang memblokception) kilasan-kilasan warna, di area-area perifea reseptor NMDA, tetapi dengan efek psikoaktif yangpseudohalusinasi geometrik, dan pasca-citra posirif Iebih sedikit.(positiue afierimag). Gangguan visual tampak stabilpada separuh kasus dan menunjukkan perubahan sistemvisual yang tampaknya permanen. Pemicu gangguan inimeliputi keadaan stres, lelah, masuk ke lingkungangelap, ganja, neuroleptika, dan ansietas.

374 necreN III obat yang Bekerja pada Sistem sarafpusat Intervensi Farmakologis Overdosisharus ditangani l0 hari. Keadaan agitasi atau psikosis yang disebabkandengan alat bantu hidup (dukungan fungsi vital) karenatidak ada antagonis efek PCP dan tidak ada cara yang oleh PCP dapat ditangani dengan diazepam. Perilakuterbukti dapat meningkatkan ekskresi, meskipun telahdiusulkan metode pengasaman urine. Koma karena psikosis yang berlangsung lama membutuhkan peng-penggunaan PCP dapat berlangsung selama 7 hingga obatan neuroleptik (lihatBab 18), meskipun obai-obat yang memiliki efek antikolinergik yang signifikan, seperti klorpromazin, harus dihindari.9Tbfe*rapeButiibcsli,ogllrtahfi lengkap dapat dilihat pada Goodman & Gilman's The Pbarmacological Basis of ed., atau Goodman & Gilman Online at www.accessmedicine.com.