Bab 07. Sistem Limbik

Sistem LimbikTinjauan Anatomis .........276Komponen Utama Sistem Limbik ....279Fungsi Sistem Limbik ...282

7 \" Sistem Linnbik limbik terdiri dari area neokortikal dan area kortikal yang lebih tua secara filogenetika (bagian arkhikorteks dan paleokorteks) dan beberapa nuklei.Arsitektur selular di arkhikorteks dan paleokorteks bertreda dengan neokorteks.Struktur utama sistem limbik adalahformasio hipokampalis, girus parahipokam- palis dan area entorhinal, girus cinguli, korpus mamilare, dan amigdala. Strukturtersebut saling berhubungan di sirkuif Papez, dan juga membentuk hubungan yang luas dengan regio otak lainnya (neokofieks, talamus, batang otak). Sistem limbik dengan demikian memungkinkan komunikasi antara strukturmesensefalon, diensefalon, dan neokortikal. Melalui hubungannya dengan hipotalamus-dan juga dengan sistem sarafotonom-sistsm limbik ikut dalam pengaturan dorongan (drive) dan perilaku afektif. Dikatakan fungsi utamanya, dari sisi teleologis, adalah pembentukan peri- laku yang meningkatkan ketahanan (suwiva{) individu dan spesies. Selanjutnya, hipokampus memainkan peranan yang sangat penting dalam belajar dan memori. Lesi-lesi yang terjadi pada formasio hipokampalis, atau struktur lain yang secarafungsional berhubungan dengarmya, menimbulkan suatu sindrom amnestik. Gangguan memori yang Lrerteda dapat muncul, tergantung pada tempat lesi.Tinjauan AnatomisBroca, pada tahun 1878, mendeskripsikan lingkaran sekumpuian lekukan otak yangmengelilingi korpus kalosum, diensefalon, dan ganglia basalia, dan menamakannya\"grctnd lobe limbiqtte\" (lobus limbik yang besar, dari bahasa Lalin limbus, cincin).Pada beberapa hal, kompleks struktur ini dapat dianggap sebagai zona transisi antarabatang otak dan neokorteks. Area korlikal di dalarnnya terdiri dari arkhikorteks(hipokampus dan girus dentatus), paleokorteks (korleks pirifonnis), dan mesokorteks(girus cinguli). Struktur limbik lainnya adalah area entorhinal dan area septal, indusiumgriseum, amigdala, dan korpus mamilare (Gambar 7.1). Hubungan serabut yang luasyang menghubungkan semua struktur tersebut membuat Papez, pada tahun 1937,mengajukan bahwa suatu gelung (loop), atau sirkuit, aktivasi neural (sirkuitPapez,lihat Gambar 7.2) mungkin merupakan substrat anatomis untuk perasaan dan ekspresiemosional dan status afektifyang berkaitan dengan dorongan sesuai insting. Teori inimendapat dukungan dari penelitian Klilver dan Bucy (sindrom Kliiver-Bucy). Buktiyang terus bertambah mengenai hubungan anatomis dan fungsional berbagai strukturlimbik mendorong Maclean untuk menamakannya \"sistem limbik\". Namun, baru-baru ini konsep mengenai sistem limbik sebagai unit fungsionalyang terpisah dipertanyakan, karena penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwastruktur limbik memiliki hubungan neural yang penting tidak hanya satu dengan 276

- Sisten Limbik I 277 lainnya tetapi juga dengan struktur lain. Dengan demikian, sistem limbik tidak dapat dianggap sebagai sistem tertutup secara anatomis ataupun fungsional. Fungsi yang berkaitan dengan sistem limbik, seperti perilaku sesuai insting dan perilaku afektif, motivasi, dan dorongan, serta pembelqaran dan memori (lihat di bawah), sebaiknya tidak dianggap merupakan peran sistem limbik saja. Fungsi-fungsi tersebut berganfung pada kerja sama sistem limbik yang baik dengan berbagai area otak lainnya. Setelah hal ini dipahami dengan baik, tidak adayang berkeberatan dengan peng- gunaan istilah \"sistem limbik\", terutama karena hubungan anatomis antara berbagai strukfur limbik, yang awalnya menimbulkan gagasan ini, memang ada, kuat, dan penting secara fungsional. Belum ada terminologi alternatif yang sama untuk istilah tersebut. Perubahan patologis strukfur limbik masih dideskripsikan, pada kondisi klinis, sebagai lesi sistem limbik. Hubungan Internal dan Eksternal Sirkuit Papez Sekelompok struktur limbik, termasukhipokampus, berhubungan satu dengan lainnya pada sirkuit Papez, yang memiliki beberapa stasiun relay neural yang tersusun dalam suatu sirkuit atau gelung (loop). Selain diagram penghantaran dasar sirkuit Papez, seperti yang biasa digambarkan, lebih banyak lagi informasi yang telah diketahui mengenai hubungan tambahan dan neurotransmiter tertentu yang digunakan pada ber- bagai titik di sirkuit ini. Girus singuli lndusium griseum (stria longitudinalis lateralis dan medialis) Arhigdala Korpus mamillare Area Entorhinal HipokampusGambar 7.1 Korteks limbik

278 | O,ugro\"o Topik Neurotogi Duus Traktus (radiasio) Singulum tala mosin g u Iatus (talamo srngulata)Nukleus anteriortalamiTraktusmamilotalamikus Forniks, dari hipokampus ke korpus mamilare Singulum, kembali ke hipokampusGambar 7.2-Girus cinguliSirkuit Papez (hipokampus - forniks - korpus mamilare - nukleus anterior talamj- cingulum * hipokampus) Sirkuit Papez berjalan sebagai berikut. Dari hipokampzs (kornu Ammon), impulsberjalan melalui lengkungfornilcs yangbesar ke korpus mamilare. Nukleus ini kemu-dian menjadi tempat berasalnya traktus mamilotalamikus (yicq d'Azyr), yang meng-hantarkan impuls ke nukleus anterior talami. Nukleus anterior berproyeksi ke giruscinguli melalui radiasio talamosingulata. Dari girus cinguli, impuls ber.lalan melaluicingulum kembali ke hipokampus, melengkapi sirkuit (Gambar 7 .2).Hubungan ke Area Otak LainKorpus mamilare menempati posisi penting pada sirkuit Papez karena struktur inimenghubungkan sistem limbik dengan mesensefalon (nuklei Gudden dan Bekhterev)

ISistem Limbik zzSdanJbrmasio retikularis. Traktus mamilotegmentalis dan pedunkulus korporis mami-laris (lihat Gambar 6.9 dan 6.10 hlm. 246) membentuk sirkuit regulasi sendiri. Impulsyang berasal dari sistem limbik dapat berjalan melalui nukleus anterior talami ke giruscinguli, tetapi juga, melalui serabut asosiasi, ke neokorteks. Selain iru, impuls darisistem saraf otonom dapat berjalan melalui hipotalamus dan nukleus dorsalis medialistalami untuk mencapai korteks orbitofrontalis.Komponen Utama Sistem LimbikHipokampusFormasio hipokampalis merupakan strukfur sentral sistem limbik. Stmktur danhubungan neuralnya serta perubahan klinis yang terlihat pada pasien dengan lesihipokampus menjadi pembahasan bagian ini.Mikroanatomi Formasio HipokampalisKorleks hipokampus terdiri dari arkhikorteks, korleks serebri yang tua secara Iilo-genetik, yang hanya memiliki tiga lapisan dari yang biasanya enam lapisan. Karenaperbedaan struktur ini, hipokampus dan beberapa area kortikal disebut alctkorteks(kebalikan dengan isokorteks yang berlapis enam). Struktur hipokampus (Ammonbhorn atau kornu Ammorls) berbeda dari girus dentatus (fasia dentata, Gambar 7.3adan b). Jenis sel utama di hipokampus adalah set piramidal. Ada beberapa tipe selpiramidal yang berbeda di setiap regio komu Ammonis, yang ditandai dengan CAl,CA2, dan CA3 (\"CA\" menunjukkan Kornu Ammonis) (Gambar 7.3): beberapa pe-nulis juga mendeskripsikan regio CA4 di dekat hilus girus dentatus. Sel utama girusdentatus adalah sel granular, yang menghubungkan girus dentatus dengan strukturhipokampus (CA4/CA3) melalui aksonnya, yang disebut mossyfibers. Selain jenis selutama (sel piramidal dan sel granular) yang membentuk lapisan sel utama, hipokampusdan girus dentatus juga mengandung interneuron GABAergik yang tidak terbataspada lapisan selular tertentu. Sel-sel ini tidak hanya mengandung neurotransmiterinhibitorik GABA, tetapi juga berbagai neuropeptida dan protein pengikat-kalsium.Hu bu ngan Neu ral Formasio Hipokampalis$ier*hqrf afeerm rr${qrrtciffin}. Seperti hipokampus, area entorhinal, j:uga terdiri darialokorteks. Penelitian terkini menunjukkan pentingnya area,yang terletak di lateralhipokampus di girus parahipokampus (area Brodmann 28, Gambar \"l .1 dan 7.3) danberbatasan dengan amigdala di bagian rostral ini. Sulkus kolateralis menandai batasantara area entorhinal dan isokorleks temporalis (lihat Gambar 9.9 hlm. 316). Areaentorhinal menerima serabut aferen dari area neokortikal yang sangot luas. Areainididuga berperan sebagai pintu gerbang menuju hipokampus, yang selanjutnya akanmenganalisis informasi neokortikal yang masuk berdasarkan lama atau barunya infor-masi tersebut. Serabut penghubung dari korteks entorhinalis ke hipokampus sangatbanyak. Sebagian besar serabut dimiliki oleh jaras perforantes, yang menembussubikulum (Gambar 7.3a).

280 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus Kornu Ammonrs a Kornu lnferius Fimbria hipokampi ventrikulus Girus dentatus lateralis (fasia dentata) Fisura hipokampus Presubikulum Subikulum Girus parahipo- kampalis Jaras perforantesb .., it,:i: j:: : :::iiiri: iij,it:iitil$E Pita neuron !--- yang padatKorpus genikulatumlaterale ':r''[ Kornu inferiusFimbria hipokampi EminensiaSisterna ambiens kolateralisGirus Pita neuronGirus yang jarangparahipo-kampalis

Sistem Limbik I 281Gambar 7.3 Formasio hipokampus. a. Proyeksi aferen dan eferen utama formasiohipokampalis: secara berurutan, jaras perforantes dan forniks. Jaras perforantes menembussubikulum untuk menghubungkan area entorhinal dengan girus dentatus. b. Sitoarsitekturformasio hipokampalis. c. Diagram berbagai tipe sel formasio hipokampalis dan hubungan-hubungannya. 13. Regio kornuAmmonis CAI hingga CA3.4. Jaras perforantes.5. Sel-selPiramidal. 6. Sel granular girus dentatus. 7. Mossy fibers. B. Alveus. 9. Fimbria hipokampi.10. Kolateral rekuren Schaffer sel piramidal CA3, yang membentuk sinaps dengan dendrit selpiramidal CA1 . Gambar 7.3c dari Kahle W dan Frotscher M: Taschenatlas der Anatomie, vol. 3,edisi ke-8, Thieme, Stuttgart, 2002.5ir:rcl'hLtf Rf{:c\"'en'! se$}gs}\" Neuron kolinergik dan GABAergik dari septum mediale danpita diagonal Broca (area septalis, Gambar 7.1) berproyeksi ke hipokampus. Proyeksikolinergik lebih difus, sedangkan serabut GABAergik secara spesifik membentuksinaps dengan neuron GABAergik hipokampus.$rr*hut i*f,en'en $asasr!$itsi'a1. Akson sel piramidal CA3 dan neuron tertentu di regiohilus girus dentatus (sel-sel mossy) menghubungkan kedua hipokampus satu denganlainnya, berakhir di segmen proksimal dendritik sel piramidal dan sel granular hipo-kampus kontralateral.$erabs.r$ a{rre;r elnri [:;*t*lmg *€mk\" Berbagai nuklei batang otak mengirimkan serabutkatekolaminergik ke hipokampus, terutama secara difus.

282 | Oragnosrs Topik Neurotogi Duus Penyebaran Aktivasi di Hipokampus Seperti yang telah disinggung di atas, proyeksi dari korleks entorhinal merupakan jaras aferen utama ke hipokampus. Serabut entorhinal bersifat glutamatergik dan berakhir di segmen distal dendritik sel granular dan sel piramidal. Telah diketahui adanya jaras eksitasi utama trisinaptik (Gambar 7.3c): korteks entorhinal ---+ sel +granular girus dentafus (sinaps pertama) sistem rzossy fi.bers --- sel piramidal CA3 (sinaps kedua) kolateral Schaffer rekuren akson sel piramidal CA3 sel piramidal - -CAI (sinaps ketiga). Pada ketiga stasiun relay,transfer eksitasi ke arah depan diregu- lasi oleh interneuron GABAergik inhibitorik. Sinaps GABAergik ke neuron lain jaras eksitatorik utama ditemukan baik di badan sel (sel basket, segmen awal akson sel piramidal dan sel granular (sel akso-aksonal atau sel chandelier), atau di dendrit. Neuron cAl berproyeksi ke subikulum, yang serabut eferennya membentuk fimbria danfornil<s, gelondong eferen utama formasio hipokampalis (Gambar 7.3c). Forniks melengkuqg di atas diensefalon dan berakhir di korpus mamilare. Forniks adalah penghubung utama hipokampus dengan hipotalamus, dan dengan demikian dengan sistem saraf otonom (Gamb ar 7 .2).AmigdalaAmigdala terben&rk dari beberapa komponen yang berbeda, beberapa diantaranyasecara fungsional berkaitan erat dengan sistem olfaktorius, sedangkan yang lainnya(zona medial dan sentral) dianggap berkaitan dengan sistem limbik. Amigdala adalahnukleus tempat berasalnya stria terminails (Gambar 6.9, hlm. 246),yangmembentuklengkung besar ke atas dan ke depan di alur antara talamus dan nukleus kaudafushingga mencapai tingkat foramen interventrikulare, tempat stria ini terpecah menjadibeberapa gelondong serabut yang berbeda. Beberapa serabut ini berlanjut ke areaseptalis,sedangkan yang lainnya ke bagian ros tral hipotalamus,dan beberapa lainnyamelalui stria medularis ke nukleus habenularis. Selain itu, amigdala dianggap mem-bentuk hubungan dengan mesensefalon, dan terutama, dengan nukleus mediodorsalistalami, yang kemudian berproyeksike korteks orbitofrontarls. Kedua amigdala jugaberhubungan satu sama lain. Stimulasi eksperimental pada amigdala diketahui menimbulkan aktivasi afekttf.Reaksi emosional, seperti kemarahan dan agresi, muncul dan diserlai oleh reaksiotonom seperti peningkatan tekanan darah, frekuensi denyut janfung, dan frekuensipernapasan. Perubahan atensi, asupan nutrisi dan perubahan perilaku seksual terjadi,tergantung pada subdivisi nukleus amigdala yang terstimulasi.Fungsi Sistem LimbikSepeti yang telah dijelaskan di atas, korteks entorhinal menerima input aferen dariregio neokorteks yang tersebar luas dan menghantarkan informasi ini melalui jarasperforantes ke hipokampus. Pengolahan neural pada tingkat ini melibatkan pengujianinformasi yang masuk berdasarkan lama atau barunya informasi. Hal ini menunjukkanbahwa hipokampus memiliki peran penting dalam proses pembelajaran dan memori.Peran tersebut dapat terlihat denganjelas dengan pengamatan klinis.

- Sistem Limbik I 283 Memori yang berfungsi secara layak tidak hanya bergantung pada hipokampus yang intak tetapi juga serabut penghubung yang intak yang menghubungkan hipo- kampus dan amigdala ke regio otak lainnya. Serabut jaras berikut ini terutama penting unfuk memori (lebih spesifik, untuk memori deklaratif,.lihat di bawah): o Proyeksi dari hipokampus melalui fomiks . . Ke nuklei septales dan menuju nukleus anterior talami dan girus cinguli Ke korpus mamilare (sirkuit Papez) o Proyeksi dari amigdala ke regio nuklear dorsomedial talamus dan berjalan naik ke korteks orbitofrontalis. Jenis-jenis Memori h'$enrri,t'i.i*tltg{+*-6r*:md*k r{*rm jarrg$i*-grurm.imllg. Beberapakonsep dasarneuropsikologi akan diperkenalkan di sini sebagai Iatar belakang pengetahuan yang penting untuk memahami fungsi sistem limbik yang berkaitan dengan memori. William James, bapak neuropsikologi modern, membagi memori menjadi dua jenis, yang ia sebut dengan \"memori primert' dan 'omemori sekundero'. Kandungan memori primer hanya berada dalam kesadaran secara singkat setelah impresi sensorik yang menimbul- kannya tidak ada lagi (memori jangka-pendek). Memori sekunder, sebaliknya, memungkinkan seseorang untuk menggali kejadian atau keadaan sebelumnya yang : telah menghilang dari kesadaran\" pada saat ini (memori jangka panjang). Perbedaan antara memori jangka pendek (STM) dan memori jangka-panjang GTM) saat ini menjadi model empiris yang baik dalam neuropsikologi. Penyakit-penyakit atau lesi otak tertenfu dapat mengganggu kedua sistem memori ini dengan derajat yang berbeda. Kedua sistem harus berfungsi secara norrnal untuk memungkinkan performa fungsi kognitif yang normal. Disfungsi pada salah satu sistem tersebut dapat diketahui melalui pemeriksaan yang terstandardisasi. ffi*s;ar mcmrm$ rm.r:sntly{ j*llgk*a p*rxudek r$:sr} lri*r?r,$yi jungka glan.i*mg Hebb, pada tahun 1,940-an, membuat postulat bahwa kedua bentuk memori yang baru saja di- bicarakan memiliki dasar neural yang berbeda. Hebb menduga STM sebagar aktivasi yang bersirkulasi di sekumpulan neuron, dan LTM sebagai hasil perubahan struktural dalam jangka panjang di tingkat hubungan sinaptik. Menurut model hebbian, suatu proses konsolidasi, yang berlangsung selama beberapa menit hingga jam, diperlukan untuk adaptasi stmktural. Penelitian neuropsikologis selanjuhrya pada pasien dengan gangguan memori menunjukkan bahwa hipokampus memiliki peran yang sangat penting dalam konsolidasi memori yang disadari. Uji ediag*tor*t*k. STe'\"{ ctan [,{'k$. Uji yang sering digunakan untuk menilai STM dilakukan sebagai berikut. Subjek (atau pasien) diminta untuk mendengarkan, dan mengulangi, sederetan angka yang diucapkan dengan jumlah digit yang semakin banyak. Seorang individu normal dapat mengulangi tujuh, kurang atau lebih dua, angka yang diberikan dengan cara seperti ini. Pemeriksaan memori ini sangat cepat hilang dan gagal untuk memasuki LTM. Sebaliknya, LTM dapat dinilai dengan mem- berikan stimulus tertentu (misalnya, deretan istilah atau pasangan obiek) dan meminta

284 | Oiagnosrs Topik Neurologi Duussubjek untuk mengingat selama beberapa waktu, dan kemudian untuk mengenali ataumengulanginya kembali beberapa waktu kemudian. Ini merupakan penllaian recallvolunter memori yang disadari.Sub:ft6:e H,T',h3. Ada dua subtipe (subsistem) LTM yang berbeda, yang disebut memoriepisodik dan semantik. Memori episodik berhubungan dengan dalayang memilikilatar belakang spasial dan temporal tertentu, misalnya memori pengalaman pribadi(pe4'alanan, konser, event olal'raga, dan lain-lain). Sebaliknya, memori semantik ber-kaitan dengan fakta yang berhubungan dengan pengetahuan umum (kedokteran,fisika, dan lain-lain). Bagian LTM dapat memengaruhi perilaku tanpa diketahui secara sadar oleh sub-jek. Perbedaan mendasar ditegaskan antara memori eksplisit (deklaratif) dan memoriimplisit (nondeklaratil). Memori eksplisit berkaitan dengan memori yang sadar dandapat dikomunikasikan secaraverbal, seperli yang telah dibahas sebelumnya, sedang-kan memori implisit berkaitan dengan pelacakan memori nonverbal, yang harusdipelajari dan dipanggil kembali saat melakukan gerakan motorik. Memori implisitjuga berperan pada classical conditioning (seperti yang didemonstrasikan padaeksperimen Pavlov yang sangat terkenal pada anjing, serta untuk keterampilan kognitifdan perseptual, serta priming effect; inforrnasi yang dipaparkan pada satu konteksdapat diproses kemudian secara lebih efisien pada konteks lain, bahkan jika subjektidak mengingatnya secara sadar pada pemaparan pertama kali. Jenis memori yangterlibat dalam priming effect disirnpan dan dipanggil kembali secara \"tidak disadari\"sehingga dapat dikatakan, dan hanya dapat dipanggil kembali pada saat melakukantugas/aktivitas yang relevan. Pola yang kompleks juga dapat disimpan di dalam memori implisit. Dengandemikian,'seorang pemain catur dapat mengingat pola buah catw dan papan catutdengan lebih baik dibandingkan dengan orang yarg tidak biasa memainkan catur,tetapi hanya jika pola tersebut telah digambarkan pada permainan catur sesungguhnya;pemain catur tidak menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan subjekkontrol yang tidak memainkan catur jika pola yang harus .diingat tersebut hanyadipaparkan secara acak. Sebagai ringkasan, memori bukan merupakan suatu safuan fi.rngsional funggal,tetapi memiliki beberapa komponen yang berbeda.'Fakson{lr&i llrecni}ri $quir*. Squire (1987) mengajukan skema dasifikasi untuksubtipe memori. Selain struktur memori eksplisit dan memori implisit, skema inimengenali subtipe memori lainnya yang dibutuhkan untuk melakukan aktiyitas meta-kognitif, seperti mengevaluasi performa memori diri sendiri dan membuat strategiuntuk mengatur penyimpanan informasi dan memanggilnya kembali (recall). Strategiuntuk mema4ggil kembali (recall) disebut fungsi memori tipe-lobus-frontalis,karena tampaknya bergantung pada fi.rngsi lobus\"frontalis yang intak. Pada prosespenyimpanan memori, tampaknya terdapat transisi dari konkrit ke abstrak: misalnya,seseorang dapat mengingat perkiraan tampilan sekolahnya dahulu saat masih kanak-kanak, tanpa dapat menggambarkannya secara iinci. Namun, ketika penyimpananmemori menekan beberapa aspek pengalaman, proses ini menguatkan aspek lainnya.

- Sistem Limbik I \"Memori\" yang dihasilkan oleh proses penyimpanan dengan demikian kurang menyerupai film dokumenter dan lebih mendekati rekonstruksi kejadian yang secara subiektif berwama. Sebagai ringkasan, LIM harus dianggap sebagai proses yang dinamik, yang berubah setelah bertahun-tahun dan sering menjadi semakin abstrak, tetapi tetap dapat menyimpan beberapa pengalaman secara jelas dan terperinci, terutama pengalaman yang memiliki makna pribadi. Presentasi Kasus \"l: Amnesia Pasca-Reseksi Struktur Temporal Medial Bilateral Kasus H.M. yang terkenal dan bersejarah terganggu karena ia masih dapat mengingat beberapa informasi baru hingga beberapa menggambarkan peran siruktur temporal me- dial yang sangat penting pada memori. Pada menit: misalnya, ia dapat membuat rangkaian dekade setelah kasus ini diketahui, berbagai angka atau gambar secara benar yang subtipe memori yang telah dideskripsikan dicatat karakteristiknya secara rinci, dan ditunjukkan kepadanya, tetapi hanya segera banyak uji neuropsikologis yang telah di- setelah gambar tersebut ditampilkan. Dengan kembangkan untuk mempelajarinya. demikian, defisitnya melibatkan konsolidasi Epilepsi yang intractable secara medis memori yang baru dibentuk dari memori kadang-kadang diterapi dengan reseksi pem- jangka-pendek ke memori jangka panjang. bedahan saraf di suatu atau beberapa area Memori nondeklaratif H.M. tidak terganggu: otak tempat munculnya kejang. Seringkali, jaringan yang direseksi adplah lobus tempo- misalnya, saat melakukan tugas/aktivitas yang melibatkan penyelesaian rangkaian ralis. Pada tahun 1953, H.M., seorang pasien kata atau gambar membaik seiring perjalanan dengan epilepsi refrakter, menjalani reseksi bagian medial lobus temporal kedua sisi. waktu sama seperti objek normal- Hal ini (Prosedur ini tidak lagi dilakukan bilateral, sebagian besar karena sekuele yang terjadi menunjukkan bahwa H.M dapat belajar dan pada kasus H.M.). mengingat strategi penyelesaian masalah ter- Pasca operasi, H.M. mengalami gangguan memori yang hebat, yang menetap hingga tentu, meskipun, beberapa saat kemudian, ia saat ini ianpa ada perbaikan (pasien ini ma- tidak dapat lagi mengingat pernah melakukan tugas tersebut. la masih dapat mempelajari sih hidup saat buku ini ditulis). Sejak operasi, keterampilan motorik baru pasca operatif, ia tidak dapat membuat memori baru, meski- dan fungsi metakognitifnya juga tidak ter- pun 'tingkat intelegensianya secara umum ganggu, setidaknya sebagian: misalnya, ia normal, seperti yang dinilai dengan uji yang menyadari bahwa memorinya mengalami terstandardisasi. gangguan\" Segera setelah operasi, misalnya, ketika Riwayat kasus yang sangat baik ini menun- H.M. berbicara dengan dokter, kemampuan jukkan bahwa lobus temporal medial penting kognitifnya tampak tidak terganggu, dan ia untuk penyimpanan informasi baru, serta untuk memanggil kembali (recal/) informasi tidak mengalami kesulitan untuk menjawab yang telah disimpan. Lobus temporal me- pertanyaan apa yang ia rasakan- Namun, dial-secara spesifik, hipokampus-tampak- jika dokter meninggalkan ruangan dan kem- nya dapat dianggap sebagai sistem penyim- bali beberapa menit kemudian, H.M. lupa panan intermedia atau yang sedang bekerja, sama sekali bahwa ia pernah bertemu berupa pelacakan memori eksplisit, tempat dengan dokter tersebut dan mengeluh kare- disimpannya secara sementara unsur-unsur na setiap kali harus berbicara dengan dokter memori sebelum dipindahkan menjadi sim- yang baru. Memori jangka pendeknya tidak panan jangka panjang atau dikirimkan ke pusat neural lain untuk proses kognitif lebih lanjut.

286 | Oragnosis Topik Neurologi DuusDisfungsi Memori-Sindrom Amnestik dan PenyebabnyaSeperti yang telah disebutkan pada hlm. 283, memori yang berfungsi normal, terutamatipe deklaratif, bergantung terutama pada integritas hipokampus dan serabut penghu-bungnya. Serabut yang berproyeksi dari amigdala ke korteks orbitofrontalis juga me-miliki peran penting. Lesi atau penyakit pada otak yang melibatkan shrrktur-struktur dan sirkuit regulasipenting ini dapat menimbulkan sindroma amnestik.Definisi umum sindrom amnestik. Pasien dikatakan mengalami sindroma amnestikbila terdapat gangguan yang spesifik (yaitu, terisolasi atau dominan) pada kemampuanuntuk membentuk memori baru dan untuk memanggil kembali informasi yang di-simpan sebelum onset gangguan (masing-masing anterograd dan retrograd). Padasindrom amnestik terisolasi (murni), kemampuan mental lain, seperti bahasa, pe-mikiran logis, dan perilaku penyelesaian-masalah, tidak terganggu. Sindrom amnestikterutama mengenai LTM dan biasanya tidak mengganggu STM, seperti yang dapatdilihat pada pemeriksaan pasien dengan digit angka atau rentang angka; memoriprosedural, misalnya pembelajaran perilaku yang berurutan, juga tidak terganggu.Sindrom amnestik umumnya disertai oleh perubahan kepribadian atau doronganabnormal, misalnya pada konteks sindroma Korsakoff, atau setelah infark talamusbilateral (lihat Presentasi Kasus 3, hlm. 289).Diagnosis banding sindrom amnestik dari demensia memiliki makna klinis yangpenting, mis., dengan menilik penyakitAlzheimer, penyebab lazim demensia. Demen-sia tidak hanya mencakup amnesia tetapi juga defisit neuropsikologis fokal lain,seperti afasia dan agnosia, serta penurunan fungsi kognitif secara keseluruhan, yangkhasnya tercermin pada penurunan skor IQ.Penyebab sindrom amnestik. Gangguan memori dapat muncul baik secara akutmaupun progresif, bergantung pada sifat gangguan otak yang mendasarinya. Memori dapat terganggu pada cedera otak traumatik, perdarahan, iskemia, prosesdegeneratif seperti penyakit Alzheimer, dan berbagai tipe ensefolopati metabolik,antara lain sindrom Wernicke-Korsakoff. Gangguan memori dapat pula iatrogenik,misalnya muncul setelah prosedur bedah saraf pada lobus temporal sebagai terapiepilepsi yang refrakter terhadap obat-obatan, atau setelah terapi elektrokonlulsifuntuk depresi berat. Telah diketahui bahwa kerusakan unilateral pada struktur atau sirkuit regulasiyang membentuk memori dapat menimbulkan defisit memori \"terlateralisasi\": lesi sisikiri mengganggu memori verbal, lesi sisi kanan mengganggu memori visual, dan lesibilateral merusak keduanya. Bila kedua jaras utama yang terlibat pada memori (lihathlm. 283) terg4nggu secara simultan pada hewan percobaan, terjadi amnesia persistenyang berat. Jika hanya satu yang terganggu, amnesia yang timbul dilaporkan relatifringan dan sementara.Amnesia pasca-trsama. Amnesia setelah cedera otak traumatik biasanya terdiri dariamnesia anterograd (ketidakmampuan untuk mengingat kejadian yang terjadi setelahcedera) dan amnesia retrograd (ketidakmampuan untuk mengingat kejadian yang

Sistem Limbik I 287terjadi sebelum cedera). Amnesia anterograd dan retrograd mengenai periode wakfuyang berwariasi setelah dan sebelum cedera, dan dapat pula inkomplit, menyisakanyang disebut dengan pulau memori di antarajeda memori amnestik. Orang yangmengalami amnesia retrograd biasanya memiliki kemampuan memanggil kembali(recalt) kejadian yang sudah sangat lama dengan lebih baik. Ganggan memori yangorganik, tidak seperti gangguan psikogenik, biasanya melibatkan komponen anterograddan retrograd,yangdapat membaik hingga derajat tertentu, dan kadang-kadang dapatpulih sempuma. Amnesia anterograd dan retrograd dapat disertai oleh abnotmalitasneuropsikologis lainnya, tergantung penyebab yang mendasarinya.Penyakit lain yang dapat menyebabkan amnesia. Pada dasarnya, setiap gangguanatau cedera otak yang mengenai stmkfur bilateral yang berperan pada memori akanmenyebabkan sindrom amnestik. Kondisi-kondisi berikut ini memiliki makna klinisyang penting: o Ensefalitis herpes simplex, yang sering mengenai struktur limbik dan biasanya menimbulkan lesi bilateral pada lobus temporalis mesiolabialis dan girus cinguli. c Infark talamik, yang karena sifat perdarahan talamik, umumnya bilateral. o Perdarahan atau infark nuclei septales setelah ruptur danlatauterapi aneurisma sakular pada arteria cerebri anterior dengan pembedahan saraf o Lesi splenium pada korpus kalosum (baik traumatik maupun iskemik), yang biasanya juga mengenai komissura fornicis (psalterium) yang terletak tepat di bawahnya.Tiga dari kondisi-kondisi tersebut diilustrasikan pada Presentasi Kasus 2,3, dan 4.Presentasi Kasus 2: Disfungsi Temporal Medial Bilateral akibat Infeksi VirusSeorang anak perempuan berusia 11 tahun alami amnesia anterograd berat. Tidak di-menderita sakit kepala hebat yang semakinmemberat, mual, dan muntah selama dua temukan defisit neurologis fokal lain. Peme-minggu, dan kemudian jatuh ke dalam kondisi riksaan magnetic resonance imaging saatkonfusional. Pada saat ini, ia tidak dapat masuk menunjukkan edema lobus temporalismenemukan jalan di sekitar apartemen dan girus cinguli bilateral (Gambar 7.4). Gambaran selanjutnya juga menunjukkantempat tinggalnya; ia hanya berbicara sedikit, perdarahan pada area-area tersebut. Peme-dan ketika berbicara, bicaranya kacau. riksaan serologis menunjukkan penyebab sindrom amnestik adalah infeksi herpesDokter anak merujuk pasien ke rumah sakit simpleks pada oiak. Gangguan memori padadan kemudian ia dirawat- pasien perlahan-lahan membaik setelahPada saat masuk, pasien tidak dapat meng- terapi antiviral, tetapi ia harus mengulangingat setiap informasi baru selama lebih dari kelas enamnya.beberapa menit. Dengan demikian ia meng-

288 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus Presentasi Kasus 2: Disfungsi Temporal Medial Bilateral akibat Infeksi Virus (Lanjutan) Gambar 7.4. Seorang anak perempuan berusia 11 tahun dengan ensefalitis herpes simpleks. a dan b Gambaran f 2-weighted koronal menunjukkan abnormalitas sinyai hiperintens di bagian medial lobus temporalis. Formasio hipokampalis bilateral tampak edema. Proses patologis juga meluas ke talamus kiri, korteks temporalis lateral, dan insula. c dan d Proton-density-weighfed aksial danf2- weighted images menunjukkan abnormalitas sinyal temporal medial bilateral, serta penampakan- abnormalitas yang tidak umum di talamus kiri (c) dan splenium korporis kalosi (d). Gambaran f 1-weighted aksial dengan penyangatan-kontras menunjukkan sawar darah-otak yang intak, yang khas ditemukan pada stadium awal ensefalitis herpes simpleks (e)\"

ISistem Limbik ZASPresentasi Kasus 3: Infark Talamik bilateralKetika seorang pengusaha berusia 54 tahun jukkan suaminya memburuk sepanjangkembali ke rumah bersama istrinya dari suatu malam, kemudian ia membawa suaminya keperayaan dengan teman, istrinya terkejutmengeiahui bahwa suaminya terlihat me- rumah sakit.ngantuk dan menunjukkan sikap acuh tidak Pada saat masuk, temuan yang segeraacuh yang abnormal. la juga terlihat tibatiba terlihat jelas adalah pasien apatis dan tidak\"lupa\" bahwa saat ini sudah larut malam,berulang kali mengutarakan pertanyaan se- memiliki semangat. Sangat sulit untuk mem-perti, \"Apakah saya harus bangun sekarang?\" buat pasien melepaskan pakaiannya atau melakukan tugas lainnya. la juga jatuh ter-Pasien menanyakan kepada istrinya di mana tidur beberapa kali ketika sedang diperiksa.ia berada, walaupun ia sedang duduk diruang tamunya sendiri. Ia tidak dapat lagi la tidak dapat memberikan informasi menge- nai orang lain secara jelas, dan mengalamimengingat masing-masing kejadian padasore hari ini secara rinci, termasuk perayaan disorientasi terhadap waktu dan tempat.tersebut. la tidak ingat telah berpidato. Awal- Magnetic resonance imaging menunjukkannya, istri pasien menyangka perilaku aneh lesi hiperintens bilateral di talamus dorso-suaminya disebabkan oleh asupan alkohol medial, menunjukkan iskemia di teritori arle- ria talamotuberalis (arteria Percheron) bila-dengan jumlah sedang, dikombinasikan teral; arteri ini umumnya berasal dari trunkusdengan gejala flu. Namun, pada pagi harinya komunis yang tidak berpasangan (Gambaria menemukan bahwa gejala yang ditun- 7.5). Defisit neurologis pasien membaik dalam waktu yang relatif cepat, dan ia dapat kembali bekerja beberapa bulan kemudian.Gambar 7.5 lnfark talamik bilateral. a. Gambaran diffusion-weighled MR menunjukkan dualesi iskemik akut di bagian rostral medial talamus kedua sisi. b. Gambaran T2-weighteddengan rangkaian FLAIR masih menunjukkan lesi iskemik, meskipun kurang jelas jikadibandingkan dengan gambaran diffusion-weighfed. Pasien tampak bingung dan bergeraksaat pemeriksaan. Gambaran diffusion-weighted dapal dikerjakan dalam waktu 4 detik,tetapi gambaran'T2-weighted memerlukan waktu 3-5 menit.

2gO I Diagnosis Topik Neurologi DuusPresentasi Kasus 4: Lesi Bilateral yang Mengenai Nuktei Sepfales dan Korteks FrontobasalisSeorang ibu rumah tangga berusia 61 tahun Ketika suami pasien menanyakan mengenaisedang menyiapkan makan siang untuk perilaku aneh dan defisit yang tampak,dirinya sendiri dan suaminya seperti biasa. pasien mengatakan dengan cara stereotipikSetelah makan, ia tiba-tiba mulai bersikap \"Apa yang kamu inginkan dari saya? Saya baik-baik saja\". Suami pasien berhasil mem-aneh: ia tidak dapat lagi bercakap-cakap bawa pasien ke rumah sakit dengan penuh perlawanan.secara koheren dengan suaminya, dan terus- Dokter yang menerima saat masuk menegak-menerus mgngubah subjek pembicaraan, kan diagnosis sindrom amnestik, gangguandan menanyakan kepada suaminya tiga kali afektif dengan perubahan agresif dan apatis,apakah ia telah tidur siang. la tampaknyatidak menganggap jawaban dari suaminya, bergantian, serta kurangnya tilikan terhadap penyakit (anosognosia). Temuan lainnya,atau langsung melupakannya. Ketika suami pada pemeriksaan neurologis, terdapat per-pasien menanyakan tanggal hari ini, pasien severasi yang nyata (yaitu, repetisi tindakantidak dapat memberikan jawaban mengenai dan perilaku yang involunter dan tampaknyahari, minggu dan bulan dengan benar, atau tidak bertujuan): contohnya, saat sedang diperiksa pasien tidak dapat berhenti menyisirbahkan mengingat tahun berapa. la juga rambutnya di depan cermin.tampak mengalami perubahan kepribadian, Magnetic resonance imaging (Gambar 7.6)suatu saat bertindak agresif ketika suaminyamendekati pasien secara bersahabat, dan dan angiografi serebral selanjutnya me-pada saat lain tampak apatis. Selain itu(suami pasien melaporkan), pasien mulai nunjukkan infark akut di bagian korpus kalo- sum serta forniks, ganglia basalia kiri, danmembuat kopi terus-menerus, dalam jangka korteks frontalis, yang disebabkan oleh oklusi cabang perforantes dari arteria komunikanswaktu singkat, bahkan setelah suami pasiensetiap kali menyatakan bahwa pasien telah anterior.meminum kopinya beberapa menit yang lalu.Gambar 7.6 Lesi bilateral yang mengenai nukleiseptalis. Gambaran proton-weighted MRmenunjukkan abnormalitas sinyal di portio anteriorkorpus kalosum dan di kedua forniks. Selai itu jugaterdapat abnormalitas sinyal yang besar di gangliabasalis kiri.