Bab 06 Kulit

Bab 6 Kulit Tinjauan Umum Pertimbangan Anatomik dan Fungsional Tidak ada cabang ilmu kedokteran Permukaan tubuh dengan luas sekitaryang memerlukan keahlian deskriptif 1 - 3 m ^ harus ditutupi seluruhnya olehmelebihi dermatologi. Klasifikasi penya- kira-kira 17 k g kuht, organ terbesar da-kit kulit terutama berdasarkan morfolo- lam tubuh. Secara fungsional, kuUt mela-ginya. Deskripsi kelainan kuht merupa- k u k a n tugas-tugas yang luar biasa. I a me-kan petunjuk bagi anda u n t u k mengeta- rupakan interface kita dengan hngkung-hui penyakit utamanya. B u k u teks der- an, memberi perlindungan .terhadap se-matologi standar membagi bahan-bahan- rangan dari luar d a n mempertahankannya ke dalam kelompok-kelompok yang keutuhan jaringan di dalam tubuh. Iaterutama didasarkan pada penampilan bersifat permeabel secara selektif. Seba-lesi tersebut. gai suatu m e k a n i s m e homeostatik, i a mengatur suhu tubuh dalam batas-batas Diperkirakan bahwa 1 dari tiap 2 0 yang sempit meskipun suhu sekitar terla-orang menderita penyakit kuUt yang lu ekstrim. I a melakukan sekresi, ekskre-mungkin beruntung kalau mendapat per- si, absorpsi, sintesis, d a n fungsi merasa,hatian dokter. Morbiditas perseorangan semuanya i n imemerlukan substrukturdapat lebih besar. Keluarga, teman, d a n dan modifikasi khusus.kenalan dengan segera dapat mengetahuiadanya penyakit kuht. Reaksi yang tim- Komponen-komponen jaringan kulitbul pada seorang pasien kalau dijauhi dibentuk oleh berbagai macam organoleh orang-orang lain biasanya adalah viseral - pembuluh darah, pembuluhpenarikan diri dari masyarakat. Pergi limfe, jaringan ikat, syaraf dan strukturberbelanja saja sudah m e m e r l u k a n kebe- yang berasal dari syaraf, dsb. Variasiranian, d a n pertemuan-pertemuan sosial gangguan fungsi yang dapat ditemukandihindari. Kecemasan d a nfrustrasi m e m - p a d a k u l i t a d a l a h b a n y a k s e k a h . L e s i ku-perburuk banyak penyakit kuht. Pasien lit dapat menjadi pertanda kelainan in-yang datang kepada anda dengan penya- ternal ( G a m b a r 6 . 1 ) .kit kulit m e m b a w a serta suatu komplekspenyakit. Jangan meremehkan pasien Bagian-bagian berikut i n i mengurai-atau mengabaikan keprihatinannya yang kan keluhan-keluhan u m u m dan riwa-tak terucapkan. Suatu pendekatan yang yat lesi k u h t yang khas yang pentingoptimistis, bijaksana d a n simpatik ter- u n t u k menegakkan diagnosis. Berikanlahnyata sudah merupakan suatu bentuk penekanan pada beberapa rincian pen-pengobatan tersendiri. ting selama anamnesis. Bila anda meme- riksa lesi kulit individual, pusatkanlah 87

Kulit -Epidermis -Dermis -Jaringan subkutan Pembuluh.darah Lemak Kelenjar keringat Folikel rambutGambar 6.1. K e l a i n a n berbagai macam komponen anatomis menentukan sifat lesi k u l i t .perhatian pada sejumlah kecil ciri-ciri f i - s i s . I n i m e l i p u t i : lokasi anatomis, gejala-sik yang akan m e m b a n t u anda mema-h a m i sifat dasar penyakit kuht. Tanya- gejala dan riwayat penyakit yang berhu-kanlah pada pasien beberapa pertanyaanterarah selama anamnesis. Jawablah be- bungan, urutan waktu, perkembanganberapa pertanyaan sederhana sewaktuanda memeriksa tiap lesi. lesi, waktu terjadinya lesi, riwayat pema- Riwayat Lesi Kulit paran dan pemakaian obat-obat, efek terpapar sinar matahari dan bahan Iain. Tanyakanlah pertanyaan-pertanyaan yang tepat, dan perkembangan serta sifat dasar lesi kulit akan menjadi jelas. S a l a h s a t u d a r i empat keluhan utama Nyeriini biasanya mendorong pasien u n t u km e n c a r i p e n g o b a t a n : nyeri, disfungsi ku- Apakah lesi tersebut nyeri atau ga-lit, lesi asimtomatik, a t a u perubahan dari tal? K a r e n a k u l i t b a n y a k m e n g a n d u n gkeadaan normal. D i s a m p i n g m e n g g a l i syaraf, lesi kulit yang nyeri u m u m dite-keluhan-keluhan i n i ,anamnesis harus m u k a n . Inflamasi dan edema p a d a k u h tm e n y e h d i k i tujuh ciri l e s i k u h t y a n g m e n y e b a b k a n n y e r i . R a s a g a t a l a t a u pru-membantu anda dalam membuat diagno- ritus a d a l a h s u a t u b e n t u k r a s a n y e r i8 8 Diagnosis F i s i k

yang hanya dirasa oleh kuht. Meskipun lit yang kering, berskuama, sumbatanu m u m terjadi, gatal disebabkan oleh folikel, dan akne.banyak sekah kelainan sehingga spesifi-sitasnya dalam diagnosis tidak besar. Alopesia adalah kehilangan rambut.Pruritus terjadi pada kelainan setempat Alopesia dapat menyeluruh atau setem-seperti dermatitis kontak, seperti terkena pat d a ndisebabkan oleh berbagai proses.tanaman poison ivy. Pruritus dapat pula Dishidrosis adalah istilah yang dipakaiberasal dari tempat yang jauh. Gatal untuk m e n u n j u k k a n setiap gangguan k e -yang tersebar m u n g k i n m e r u p a k a n gejala lenjar keringat. Dishidrosis merupakanl i m f o m a viseraiis atau pengendapan ciri khas beberapa m a c a m lesi kuht.garam empedu pada penyakit hepato-bilier obstruktif. \"Gatal m u s i m dingin\" Lesi Asimtomatik dan Perubahansering menyebabkan pruritus difus yang dari Keadaan Normalsering terjadi tanpa ruam yang nyata,kecuali ekskoriasi. Pruritus hebat dise- Bagaimana pasien m e n e m u k a n lesibabkan oleh pengeringan kulit selama tersebut? Karena kuht dapat diperiksacuaca dingin. sendiri, pasien seringkah berkonsultasi k e dokter karena beberapa perubahan pada T i d a k adanya rasa nyeri m u n g k i n sebagian k u h t n y a atau terdapatnya lesipenting u n t u k diagnosis. Penyakit kulit asimtomatik. Contohnya adalah per-yang menyerang berkas neurovaskular ubahan pigmentasi dan pertumbuhanatau nervus dapat menyebabkan aneste- nevus.sia. O l e h karena i t u , plak lepra d a nchancre sifilis tidak nyeri. Tujuh Riwayat Khas yang Membantu Menegakkan Diagnosis Berikanlah perhatian khusus padaperkembangan rasa nyeri d a n lesi kulit. Di mana lesi pertama kaU terlihat?Misalnya, suatu dermatom mungkin tera- Lokasi a n a t o m i k lesi primer d a n tempatsa sangat n y e r i beberapa hari s e b e l u m lesi b e r i k u t n y a m e m b e r i k a n p e t u n j u ktimbulnya vesikel herpes zoster. Keluh- penting u n t u k diagnosis.an awal eritema nodosum seringkahberupa rasa gatal ketika lesi mulai ber- A p a k a h ada gejala-gejala lain yangkembang. Ketika perubahan kuht yang timbul bersama-sama dengan lesi kulit?khas berkembang secara perlahan-lahan, Pemeriksaan sistem tersebut selalu pen-nyeri dannyeri tekan lokal mendomina- ting. Perhatikanlah keluhan-keluhansi g a m b a r a n k l i n i s n y a . sistemik dan setempat yang menyaran- kan kelainan medis yang berkaitan. Ba-Disfungsi n y a k lesi kulit merupakan manifestasi penyakit sistemik penting pada kuht. Disfungsi apayang terlihat dengan je-las? A p a k a h terdapat skuama, kelainan Bagaimana perubahan lesi kulit sete-pada rambut, pustula, berair, dsb.? K e - lah terlihat? Catatlah urutan waktu danluhan utama mungkin terutama berhu- perkembangan perubahan kulit dan geja-bungan dengan struktur khusus kulit. la atau tanda sistemik yang berkaitan.Contohnya adalah kemampuan berkeri- Ajukanlah beberapa pertanyaan khusus.ngat yang berlebihan atau berkurang, ku- Kapan lesi i t u timbul u n t u k pertama ka- linya? A p a k a h timbul sebagai lesi tunggal Kulit 8 9

dan menyebar, atau semua lesi m u n c u l gamnya obat-obat yang tersedia baikserentak? A p a k a h lesi i t u t i m b u l tiba- yang diperoleh dengan resep m a u p u ntiba dalam beberapa menit atau secara yang dijual bebas, m a k a banyak lesi k u -bertahap selama beberapa hari atau ht disebabkan oleh obat. Kuht adalahminggu? organ akhir yang paling sering disebut- kan pada daftar efek sampmg obat. R e - Kapan lesi i t uterlihat u n t u k perta- aksi terhadap pengobatan tidak perluma kalinya? Tentukanlah kapan (musim akut atau merupakan hasil satu kah pa-apa) lesi kulit i t u pertama kali terjadi paran dengan obat. Reaksi i n i dapat ter-atau kapan terlihat paling menonjol. jadi dengan paparan kronik. Lesi kuht karena kelebihan bromida, atau kerato-Lesi yang timbul dalam musim tertentu sis k a r e n a m a k a n s e j u m l a h kecil arsenmenyarankan pemaparan yang bergan- (yang terdapat dalam t o n i k u m yang bia-tung pada m u s i m (misalnya tanaman sa tersedia d i r u m a h tangga) adalah c o n -poison ivy). toh paparan obat kronis d a n di masa lalu yang menyebabkan lesi kulit. Bagaimana perubahan lesi kulit terse-but, sejak timbul u n t u k pertama kali- A p a yang terjadi jika r u a m ter-nya? Lesi k u h t berubah-ubah d a n ber- sebut terpapar sinar matahari? Banyakkembang. Lagi pula, lesi tersebut dapat keadaan kuht dipengaruhi oleh gelom-dipersulit oleh proses-proses sekunder. bang ultraviolet sinar matahari. Aju-Apa yang terlihat selama pemeriksaan kanlah. pertanyaan khusus tentang efekm u n g k i n h a n y a m e n c e r m i n k a n satu fase sinar matahari terhadap lesi kulit. F o t o -lesi k u h t atau beberapa fase d a l a m per- sensitivitas merupakan ciri beberapa pe-kembangan kelainan kuht. Pada sebagian nyakit sistemik dengan manifestasi padakasus, sebagian besar yang anda hhat kulit. Misalnya, ruam pada penyakit por-akan mencermmkan peristiwa-peristiwa firia atau lupUs sistemik diperberat olehsekunder atau proses sisa, seperti akibat sinar matahari. Perubahan kuht padaekskoriasi, infeksi sekunder, d a njaring- pelagra, suatu penyakit yang dapat di-an parut atau jaringan kulit atrofi. obati yang disebabkan oleh defisiensi v i - tamin, pahng menonjol pada bagian t u - Mintalah pasien anda u n t u k menge- buh yang terpapar sinar matahari. Pso-nali lesi kulit spesifik ketika anda mela- riasis seringkah a k a n m e m b a i k bila ter-k u k a n anamnesis. Jangan melupakan per- papar sinar matahari (Tabel 6.1).kembangan lesi yang penting karena a n -da menganggap pasien tersebut sedang Pemeriksaan KuUtmembicarakan lesi yang anda pikirkan. Sembilan Ciri Fisik Lesi Kulit Apakah pasien tersebut makan obatapa saja atau terpapar dengan f a k t o r - f a k - Setelah memeriksa pasien, anda ha-tor yang tidak lazim? A p a k a h pasienmengubah beberapa kebiasaannya? T a - rus dapat melukiskan sembilan ciri m a -nyakanlah apakah pasien memakai sabunmandi baru, minyak wangi baru, akhir- sing-masing lesi. Selama pemeriksaan, pu-akhir i n i bekerja di lapangan yang di-tumbuhi rumput liar, atau bekerja d i satkanlah perhatian anda pada ciri-ciridalam hutan. Sehdikilah adanya pema-paran dengan obat-obatan, toksin, atau fisik tersebut. Perubahan-perubahanbahan-bahan kimia. Karena beranekara- yang bersifat m e n y e l u r u h dapat terse-9 0 Diagnosis F i s i k

Tabel 6 . 1 . Pertanyaan-pertanyaan yang Harus k u h t , m a t a y a n g l u n a k , dan c e k u n g , d a nDiajukan Selama Anamnesis tidak adanya keringat aksila merupakan tanda diagnostik u n t u k dehidrasi berat.Apakah lesi tersebut nyeri atau gatal?Jenis disfungsi apa yang terjadi? Tekstur kulit b e r u b a h - u b a h d i b a w a hBagaimana pasien menemukan lesi tersebut? pengaruh banyak variabel. Tekstur kulitDi mana lesi tersebut pertama kali terlihat? dapat kasar, kering, atau halus atauApakah ada gejala-gejala lain pada waktu itu? mungkin dilukiskan dengan istilah lainKapan lesi tersebut pertama kali terlihat? yang serupa.Bagaimana perubahan lesi kulit tersebut?Apakah ada paparan yang berkaitan? Warna kulit j u g a d i p e n g a r u h i o l e hApa yang terjadi jika lesi tersebut terpapar si- banyak variabel. Gangguan pada melanin dapat menyeluruh atau setempat d a n nar matahari? menyebabkan kuht menjadi gelap. Tidak adanya pigmentasi sama sekah terjadibar luas. I n i mencakup turgor, tekstiu- p a d a albino. P e n i n g k a t a n p i g m e n t a s i m e -dan warna. Perubahan-perubahan setem- lanin terjadi pada beberapa penyakitpat mehputi distribusi, pola atau penge- sistemik.l o m p o k a n lesi, perubahan suhu kulit,tingkat kedalaman lesi kuht, ciri-ciri Pigmen kulit abnormal t e r h h a t p a d ap e m b u l u h darah, d a nciri berbagai fase hemokromatosis. P e n y a k i t i n i , s u a t ulesi k u h t . gangguan metabolisme besi, ditandai oleh pigmentasi berwarna merah tua pa-Perubahan Menyeluruh da kulit, diabetes mehtus, d a n sirosis. Ketiga keadaan tersebut merupakan aki- Sebelum memeriksa setiap lesi, n i - bat dari p e n u m p u k a n z a t besi d i dalamlailah ciri kulit secara keseluruhan. Ba- jaringan dan reaksi selanjutnya terhadapnyak informasi tentang kesehatan u m u m z a t b e s i t e r s e b u t . Argiria a d a l a h i s t i l a hpasien dapat diperoleh dengan meme- yang dipakai u n t u k keracunan perak. Pa-riksa t u r g o r , t e k s t u r , d a n w a r n a k u l i t da argiria, kulit berwarna abu-abu k e -meskipun tidak ada kelainan kulit se- biruan karena penumpukan perak di da-tempat. lam kuht. Penyebab u m u m adalah pe- nyalah-gunaan obat tetes hidung yartg Turgor kulit umumnya mencermin- mengandung perak nitrat secara kronis.kan keadaan hidrasi. Pada dehidrasi dan Sianosis a d a l a h p e r u b a h a n w a r n a k u l i tusia lanjut, k u h t terhhat kering, seperti menjadi kebiruan yang pahng jelas ter-kertas perkamen. Pada pasien lanjut usia, lihat pada ujung jari d a nbibir. Sianosishal i n i mencerminkan hilangnya elasti- ini disebabkan oleh desaturasi hemoglo-sitas kulit dan juga keadaan kekurangan bin. Ikterus adalah warna kuht yang ke-air ekstrasel. T u r g o r pahng baik dinilai kuningan yang disebabkan oleh endapandengan menjepit kulit (\"tenting t h e pigmen empedu d idalam kuht sekunderskin\") dahi dengan ibu jari dan jari te- terhadap penyakit hati atau hemohsislunjuk, lepaskan dengan cepat dan perha- sel darah m e r a h .tikanlah kecepatan kembalinya sampaidatar kembah. Hidrasi juga dapat dipe- Perubahan Setempatriksa d e n g a n m e r a s a k a n k e l e m b a b a naksila. Kombinasi penurunan turgor Mula-mula lakukanlah pemeriksaan Kulit 9 1

secara sepintas k e seluruii tubuti, k e m u - Lesi lain ditandai oleh predileksinyadian lakukanlah pemeriksaan yang lebih untuk tempat anatomik tertentu. Endap-tehti d a nevaluasilah distribusi, susunan, an hiperhpidemia seringkah terlihat padadan jenis lesi kulit. permukaan tendo siku atau jari tangan, hpatan telapak tangan, dan Upatan ke-Distribusi Lesi lopak mata. Kelainan kronik lain seperti dishidrosis, secara selektif menyerang te- Komposisi k u h t sangat bervariasi dari lapak tangan d a n telapak kaki dengan le-satu bagian tubuh ke bagian tubuh lain- si kecil, m e l e p u h d a n bersisik. D u a pe-nya. Lesi yang timbul hanya pada daerah nyakit infeksi, sifihs sekunder d a ntertentu menyarankan bahwa penyakit R o c k y M o u n t a i n spotted fever, secaratersebut berkaitan dengan keistimewaan khas mencakup lesi pada telapak tangan.susunan kuht daerah tersebut. Daerah Patofisiologi distribusi i n itidak diketa-kulit yang lembab di mana permukaan hui. Petekiae, yaitu bintik merah kecUkuht bergesekan d a nmengalami masera- karena ekstravasasi darah k e dalam kulit,si, m u d a h terinfeksi j a m u r superfisial kemungkinan besar. t i m b u l u n t u k perta-atau intertrigo. Dermatitis yang terbatas ma kalinya di tungkai bawah. Alasannyapada daerah-daerah ini, aksila, lipat pa- adalah bahwa tekanan hidrostatik dalamha, hpat bokong, dan lipatan d i bawah percabangan pembuluh darah adalah pa-kelenjar mamae mengarah pada kemung- Ung besar pada bagian tubuh yang pa-kinan ini. ling rendah. Defisiensi trombosit atau kelemahan dinding pembuluh darah akan Daerah-daerah kulit lainnya kaya terhhat untuk pertama kahnya di tung-akan keratinisasi, seperti siku, lutut,d a n kai bawah meskipun kelainan tersebutkuht kepala, dan mungkin paling terh- bersifat menyeluruh.bat dalam penyakit yang mengganggukeratinisasi. Misalnya psoriasis, yang se- Akhirnya, keterlibatan selektif dae-ring terlihat sebagai plak bersisik yang rah tertentu yang menerima pemaparanpahng menonjol pada siku, lutut dan ku- yang khas, memberikan petunjuk pen-ht kepala. ting. Dermatitis yang terbatas pada per- gelangan tangan yang biasanya memakai KeterUbatan membrana mukosa da- gelang menyarankan kemungkinan alergilam beberapa penyakit kulit secara tidak terhadap nikel. Dermatitis yang terbataslangsung menyatakan bahwa lapisan pada daerah ikat pinggang elastik ataukeratin tidak penting dalam pembentuk- pada daerah yang dibalut selama peng-an lesi. Seperti telah disebutkan sebelum- obatan, memberikan kesan hipersensiti-nya, distribusi lesi pada daerah yang ter- vitas terhadap ikat pinggang elastik ataupapar sinar matahari, m e m p u n y a i arti plester.khusus. D isamping fotosensitivitas, dae-rah yang terpapar sinar matahari mende- Susunan Lesirita efek destruktif jangka panjang kare-na sinar ultraviolet. Misalnya, plak kera- Tanyakanlah juga \"Bagaimana polatosis aktinika prakanker, karsinoma sel lesinya?\". Lesi kuht dengan distribusiskuamosa d a n sel basal semuanya lebih sepanjang suatu dermatom menunjukkansering terjadi pada daerah yang terpapar adanya penyakit neurogenik. Contohnyasinar matahari.92 Diagnosis Fisik

adalah penyakit herpes zoster (Gambar Jenis Lesi Kulit6.7). D i sini, lesi vesikuler timbul tepatpada daerah distribusi saraf yang terin- Pemeriksaan kuht yang tehti menca-feksi. Kalau proses penyakitnya hanya kup palpasi setiap lesi. M u l a - m u l a , ten-m e n y e r a n g lapisan epidermis saja, lesi tukanlah apakah lesi tersebut d iatas, sa-tersebut sering kali berderet sepanjang ma tinggi, atau d i bawah kuht normalaksis lipatan kulit yang halus. Misalnya, (Gambar 6.2).ciri ini m u n g k i n menonjol pada pitiriasisrosea. Lesi di Atas B i d a n g K u l i t N o r m a l . Papula adalah lesi yang padat d a n me- Linearitas m e r u p a k a n o b s e r v a s i y a n g nonjol. Biasanya berdiameter kurang daripenting. Lesi yang berbentuk garis se- satu sentimeter d a ndapat disebabkanpanjang sumbu panjang suatu anggota oleh hiperplasia salah satu unsur kuhtt u b u h d a p a t m e m p u n y a i a r t i : 1 . Garuk- normal, atau infiltrasi unsur asing. K a -an p a s i e n : m e r u p a k a n p e n y e b a b t e r s e - lau suatu lesi papuler terdiri dari banyakring u n t u k lesi linear. 2 . Erupsi karena tonjolan kecil, i a disebut vegetasi. Kutilpoison ivy, s u a t u dermatitis kontak, b e r - f i l i f o r m i s y a n g k h a s a d a l a h s u a t u vege-bentuk linear, karena iritannya disebar- tasi.kan oleh garukan yang bergerak naik-turun. 3.Pembuluh darah dan pembuluh Plak adalah tonjolan yang lebihbe-hmfe biasanya tersusun sepanjang sumbu sar daripada papula d a nmeluas l e b i hp a n j a n g a n g g o t a t u b u n . Peradangan p e m - dalam k edalam dermis, d a n dapat m e m -buluh darah atau pembuluh limfe da- punyai tepi yang landai. Plak dapat di-pat menyebabkan lesi linear merah. 4 . sebabkan oleh persatuan banyak papula.A k h i r n y a , p a r a s i t skabies d a p a t m e m - Gambaran seperti kulit babi timbul bilabuat liang-liang pendek (1 cm) terutama garis-garis kulit menjadi m e n o n j o l .S e -pada kulit d iantara jari-jari tangan. ringkah, k a r e n a u k u r a n d a n p e n o n j o l a n plak, terjadi proliferasi lapisan keratin Lesi satelit y a i t u s u a t u l e s i s e n t r a l yang disebut likenifikasi. Istilah ini m e -yang besar yang dikelihngioleh d u a atau nunjukkan penebalan kulit denganlebih lesi serupa tetapi lebih kecil, m e - aksentuasi garis-garis kulit y a n g n o r m a ln u n j u k k a n asal lesi d a n penyebaran dari- dan tekstur kulit pada u m u m n y a kasar.nya, seperti yang dijumpai pada melano-ma mahgnum atau infeksi jamur. Lesi Nodulus berbeda dari papula karenayang berkelompok mempunyai arti yang mereka masuk lebih dalam k e dermis.sama, kecuah bahwa tidak adalesi uta- Bentuknya dapat bulat, oval atau clips.ma d ibagian sentral. Suatu nodulus dapat berasal dari dalam jaringan subkutis d a nhanya secara se- Tepi lesi m e r u p a k a n c i r i l e s i k u l i t kunder mengangkat k u h t n o r m a l d i atas-yang berguna dalam menegakkan diag- nya. Nodulus harus ditangani secara se-n o s i s . Lesi berbatas tegas a d a l a h l e s i rius, karena dapat menunjukkan penya-yang m e m p u n y a i batas yang jelas, se- kit sistemik.d a n g k a n lesi berbatas tidak tegas a d a l a hlesi d imana kulit n o r m a l d a n abnormal Bidur adalah penonjolan kulit khususm e n y a t u tanpa batas tegas d iantara k e - yang disebabkan oleh cairan edema d iduanya. dalam lapisan dermis atas. W a r n a n y a me- rah pucat dan cepat menghilang. Ukuran- nya dapat kecil atau besar dan seringkah K u l i t 93

Lesi-lesi kulitPapula Plak NodulusBidur Vesikel PustulaMakula Erosi ParutGambar 6.2. Inspeksi dan palpasi dipakai untuk menentukan bidang lesi pada kulit.gatal, seperti pada gigitan serangga. jadi pada bagian atas epidermis, atap l e - Vesikel d a n bula adalah tonjolan sinya sangat tipis d a n mungkin tembus sinar atau jernih. Lesi yang lebih dalamberisi cairan d a n berbatas tegas. Cairan mempunyai atap yang lebih tebal. B i -di dalamnya dapat- berupa hmfe, darah, dang pemisahan lapisan kulit ini mung-atau serum. Bula adalah vesikel besar kin harus ditentukan secara histologis.dan secara arbitrer ditentukan diameter- Perbedaan kecil pada bidang pemisahannya d i atas 0,5 c m .Kalau memeriksa ini dapat membedakan pemfigoid, suatuvesikel atau bula, berusahalah untuk me- keadaan yang relatif jinak,^ dari penyakitnentukan dalamnya cairan. U n t u k m e m - yang seringkah fatal d a n kelihatannyabentuk lesi seperti i t u , lapisan k u h t h a - serupa pemfigus.rus terpisali u n t u k menampung cairan-nya. Kalau pemisahan lapisan kuht ter- Vesikel dengan cekungan sentral k e -9 4 Diagnosis Fisik

cil, umbilicated vesicles, m e r u p a k a n ciri darah pada permukaan tubuh mempe-khas penyakit virus seperti herpes, vario- ngaruhi pula warna kulit. Garis-garis l i -la, dan varisela. Vesikel dan bula m u d a h patan kulit pada telapak tangan menjadipecah. Gambaran lesi yang tidak ber- pucat kalau kadar hemoglobin turun diatap atau m e n y e m b u h harus diperhati- bawah 7 gr%.kan. Kalau dasarnya terdiri dari lapisanbasal epidermis, ia disebut erosi. Erosi Pigmen eksogen yang diendapkan dimengeluarkan cairan jernih dan tidak dalam kuht merupakan sumber perubah-membentuk parut. Lesi yang lebih dalam an warna lainnya, seperti misalnya padake dalam papila dermis dan di bawahnya ikterus. Kemudian, kelainan setempatdisebut ulkus. Ulkus dapat berdarah dan dari melanosit, vaskularisasi atau pigmenmembentuk parut. s e m u a n y a dapat m e n i m b u l k a n lesi se- tempat setinggi bidang permukaan kulit. Pustula adalah suatu vesikel yangberisi debris purulen. Warna pustula Suatu lesi berpigmen pada bidangbiasanya k r e m tetapi dapat hijau atau permukaan kulit disebut makula. Ukurankuning. Setiap lesi vesikuler dapat meng- m a k u l a bervariasi dari 1 m m sampai be-alami infeksi sekunder sehingga m e m - berapa sentimeter dan warnanya dapatbentuk pustula. Pustula folikuler timbul putih sampai hitam pekat.di folikel rambut, berbentuk kerucutdan terdapat rambut yang t u m b u h di ba- Makula yang disebabkan oleh gang-gian tengahnya. Lesi i n i m e n y e m b u h tan- guan melanosit l a z i m dijumpai pada pe-pa m e m b e n t u k parut. K a l a u pustula f o - meriksaan fisik. Bintik-bintik coklatlikuler menyatu dan membentuk karbun- muda dan nevus adalah pertambaliankel nekrotikans, lesinya dapat menim- jumlah melanosit setempat atau jumlahbulkan jaringan parut. granuia melanin yang terdapat di dalam melanosit. Tidak adanya melanosit padaLesi Setinggi Bidang Kulit. Kare- suatu daerah tertentu juga menimbulkan makula yaitu makula putih. Vitiligo ada-na tidak dapat dipalpasi, lesi i n i hanya lah istilah yang dipakai pada daerah kuht amelanotik yang tersebar luas dan ber-ditandai oleh perubahan warna. Warna bercak-bercak. Vitihgo, yang dapat ditu- runkan, dijumpai pada banyak penya-kuht dipengaruhi oleh beberapa faktor. kit autoimun seperti pada hipoparati- roidisme idiopatik, penyakit Addison, hi-Melanosit, unsur endogen kuht, bertang- pertiroidisme, dan anemia pernisiosa.gung jawab u n t u k warna dasar kuht. Makula dapat disebabkan oleh ke- lainan pembuluh darah. Kalau darah ke-Tidak adanya melanosit pada albinisme luar dari pembuluh darah dan masuk ke dalam kulit, keadaan ini disebut petekiamenyebabkan kulit mengambil warna ja- atau purpura. Petekia adalah kelainan yang berukuran kecil dan berdiri sendiri-ringan p e m b u l u h d a r a h d i b a w a h n y a , sendiri sedangkan purpura berukuran besar dan lebih tersebar. Diaskopi m e m -merah pucat. Bahkan pada oran^ normal- bantu membedakan dilatasi pembuluh darah dari ekstravasasi eritrosit. M e r e m -pun warna pembuluh darah sangat m e m - besnya eritrosit ke dalam kulit berartipengaruhi warna kulit. Ketebalan lapisankulit di atasnya dan banyakqya pleksuspembuluh darah menyebabkan warnakulit yang berbeda-beda. Bibir mempu-nyai banyak pembuluh darah dan kulit-nya sangat tipis, oleh karena itu berwar-na merah muda-merah. Tingkat oksige-nasi darah di dalam jaringan pembuluh Kulit 95

trauma dari luar atau kelainan d i dalam penyakit kolagen pada pembuluh darah. pembuluh darah itu sendiri. Kebanyakan Meskipun dapat ditemukan d imana sa- lesi petekial disebabkan oleh defisiensi ja, teleangiektasia mudah dikenah pada faktor pembekuan atau trombosit, pera- margo palpebra superior dan pada dasar dangan dinding pembuluh darah, atau kuku. Bentuknya seperti renda dan me- emboli. Kalau petekia ini dapat dipalpa- rupakan dilatasi unsur-unsur pembuluh si (jadi b u k a n lagi m a k u l a ) , p e n y e b a b n y a darah normal yang sahng menjahn. Ka- h a m p i r p a s t i a d a l a h vaskulitis. D i n d i n g lau anda m e n e m u k a n lesi seperti ini, pi- pembuluh darah tidak hanya membocor- kirkanlah kemungkinan-kemungkinan kan eritrosit, tetapi, karena proses pera- dermatomiositis, lupus eritematosus dangan, menyebabkan terjadinya akumu- sistemik, karsinoid metastatik, dan tele- lasi leukosit p o l i m o r f o n u k l e a r dan cair- angiektasia hemoragik herediter. an edema. Nevus flameus (warna anggur port) Kelainan pembuluh darah d a p a t s e - adalah suatu makula vaskuler yang la- tinggi bidang permukaan kuht atau d i zim ditemukan, berwarna merah tua, dan atasnya. Setiap k o m p o n e n percabangan sering ditemukan sepanjang perjalanan pembuluh darah dapat mengalami kelain- sebuah saraf tepi. Nevus flameus kadang- a n . Spider angioma adalah l e s i a r t e r i a l kadang menunjukkan padanannya d i da-I dengan banyak percabangan yang berpul- lam visera d ibawahnya. Kalau suatu ne- sasi d a nm e n j a d i pucat k a l a u ditekan. vus d i t e m u k a n d iatas garis di antara ma- Kehamilan d a n penyakit hepatobiher ta dan tehnga, s u a t u m a l f o r m a s i y a n g se- merupakan keadaan-keadaan yang paling rupa mungkin terjadi di dalam meningen s e r i n g b e r k a i t a n dengan.spider angioma. dan pada penderitanya dapat ditemukan Karena alasan yang tidak diketahui, sindroma Sturge-Weber. spider angioma ] j a r a n g t i m b u l d i b a w a h u m b i h k u s . Hemangioma a d a l a h l e s i b e - Lesi di B a w a h B i d a n g K u l i t . F a k t o r nigna yang berasal dari atau tersusun utama yang sering menyebabkan lesi d i oleh ruang vaskuler yang dilapisi oleh bawah bidang kulit normal adalah kehi- endotel. Asalnya dapat dari kapiler atau langan jaringan kulit. Atrofi kuht i n i da- v e n a . Hemangioma senilis ( c h e r r y s p o t ) pat terjadi dalam berbagai cara. dapat ditemukan d i t u b u h praktis se- m u a orang dewasa. Diameternya hanya P e n y a k i t p e m b u l u h darah m e n y e b a b - beberapa mihmeter d a nsuht mengecil. kan banyak lesi seperti i t u . Oklusi arteri Hemangioma kavernosa d a p a t m e n g a n g - akhir kuht menyebabkan hilangnyaja- kat k u h t d i atasnya. U k u r a n n y a biasa- ringan kuht. Besarnya kehilangan jaring- nya besar, berwarna ungu tua dan pada an kulit tergantung pada tingkat keku- palpasi teraba lunak dan basah. Tepinya rangan oksigen. Anoksia merusak struk- suht ditentukan dan cepat terisi k e m b a h tur-struktur dengan tingkat keparahan setelah ditekan. yang tergantung pada derajat spesialisasi- nya. Misalnya, fibroblas, karena sangat Teleangiektasia a d a l a h d i l a t a s i p e m - primitif, dapat mentoleransi konsentrasi buluh darah n o n neo plastik yang seha- oksigen yang jauh lebih rendah daripa- rusnya segera m e n a r i k perhatian anda. da neuron. Peraturan dasar i n i juga ber- Teleangiektasia seringkah menunjukkan laku untuk kuht. Alat tambahan kuht adanya penyakit sistemik - terutama seperti fohkel rambut d a n kelenjar k e - ringat paling mudah mengalami atrofi.9 6 Diagnosis F i s i k

Keadaan ini menyebabkan terjadinya penyakit jaringan ikat, meskipun bebera-tungkai yang licin, kering dan tidak pa ahli menganggapnya sebagai penyakitberambut pada pasien dengan penyakit pembuluh darah. Pada setiap kasus, di-pembuluh darah tepi, seperti yang akan temukan perubahan yang sangat nyatakita pelajari nanti dalam bab-bab ber- pada jaringan ikat kulit. Ini menjadiikutnya. Jika oklusi pembuluh darah ter- \"picik\" terutama pada kulit jari-jari danjadi secara tiba-tiba, akan t i m b u l infark. wajah. Batas-batas atrofinya tidak jelas.Infark kulit mula-mula terlihat sebagai Kulit menjadi berkilap, halus dan relatifmakula eritematosa yang kemudian men- tidak dapat digerakkan dari struktur dijadi p u r p u r a d a n w a r n a n y a m e n j a d i ge- bawahnya. Pada kasus berat, t i m b u llap sampai hitam. Kemudian terbentuk ulkus dan gangren jari-jari tangan.bula, yang dukuti oleh pembentukanulkus dan kemudian jaringan parut. Ka- Tekniklau menemukan infark kulit multipel,pikirkanlah kemungkinan septikemia dan Evaluasi lesi kulit terbatas pada in-vaskuhtis. Oklusi yang terjadi secara ber- speksi yang cermat dan palpasi. T e k n i ktahap menyebabkan pembentukan ja- pemeriksaan yang efektif memberikanringan parut yang lambat tanpa nekrosis penekanan pada perincian: pemeriksaanyang jelas. Lesi ini antara lain dijumpai lesi dengan m e m b u k a pakaian pasien se-pada diabetes mehtus. Angiopati kapiler cukupnya, pemeriksaan membrana mu-diabetik menyebabkan nekrobiosis lipoi- kosa, pemakaian kaca pembesar yangdika diabetikorum pada kulit. Lesi ini tepat, pencahayaan khusus untuk m e m -ditemukan pada bagian anterior tungkai visualisasikan lesi secara optimal, diasko-bawah sebagai daerah cekung yang ber- pi, pemeriksaan kerokan lesi dengankilat yang berwarna oranye sampai mikroskop, dan biopsi kuht.coklat dan dibatasi oleh teleangiektasiayang sangat halus. Pemeriksaan kulit belum lengkap ka- lau kita belum memeriksa semuanya. Hilangnya jaringan k u h t juga dise- Bahkan walaupun kelainannya terbatas,babkan oleh kelainan jaringan ikat ku- seluruh kulit harus diperiksa dengan teli-ht. Stria pada penyakit Gushing, kalau ti, sebaiknya dengan membuka seluruhdiperiksa dengan tehti, terletak di bawah pakaian pasien. I n i tidak kurang penting-bidang kulit. Hernia jaringan ikat yang nya dalam pemeriksaan kulit walaupunberukuran kecil di dalam kuht disebab- keluhan utamanya bukan merupakankan oleh kortikosteroid yang terdapat masalah dermatologi. Sebagian lesi kulitdalam jumlah yang berlebihan. Pigmenta- yang berukuran kecil merupakan penya-si stria i n i disebabkan o l e h peningkatan kit yang sangat berbahaya. Membranavaskularisasi yang terhhat melalui celah- mukosa harus diperiksa pula. KeterUbat-celah kulit ini. Tanda-tanda regangan ka- an atau ketidakterlibatan membrana mu-rena pertambahan berat badan yang kosa merupakan pembagian penting daricepat atau setelah kehamilan mempu- indeks deskriptif anda (Tabel 6.2).nyai cara pembentukan yang serupa teta-pi pigmentasinya tidak berubah karena Alat pemeriksaan terpenting yangvaskularisasi kuhtnya tidak bertambah. siap pakai adalah pengUhatan anda. Pen- cahayaan a l a m i a h yang terang a k a n sa- Skleroderma mungkin merupakan ngat membantu. Periksalah kuht dengan Kulit 97

Tabel 6.2. Pertanyaan-pertanyaan yang Perlu ngan panjang gelombang yang panjangDijawab pada Pemeriksaan Kulit yang disebut cahaya gelap. Kalau diarah-Apakah ada perubahan umum dalam turgor, tekstur atau warna? kan pada rambut atau skuama yang ter-Di manakah distribusi lesi — daerah kulit yang infeksi dengan dermatofit, akan timbul lembap, membrana mukosa, tempat anato- mik tertentu? fluorisensi. Urin yang mengandung porfi-Bagaimana susunan Tesi — sesuai dengan derma- r i n , s e p e r t i p a d a porphyria cutanea tar- tom, linearitas, lesi satelit, batas-batasnya? da, akan berfluorisensi juga. Kulit yangBagaimana letak bidang lesi - di atas, pada, atau di bawah bidang normal? terinfeksi dengan Pseudomonas akancermat seperti ketika anda memeriksa memperlihatkan warna hijau metahksebuaii slide d ibawah mikroskop — m u -lai dengan pembesaran kecil sampai pem- yang khas kalau dihhat d ibawah lampubesaran kuat. Mula-mula, lakukanlahpe-meriksaan u m u m tentang distribusi lesi, Wood.k e m u d i a n tentukanlah susunan lesi, d a nakhirnya anahsalah lesi secara individual. Bintik merah d i dalam kuht dapat merupakan dilatasi pembuluh darah atau Perhatikanlah keadaan struktur-struk- ekstravasasi darah k e dalam kuht. Dias-tur d i dekatnya d a n berbagai macam kopi adalah teknik menekan lesi sepertik o m p o n e n k u h t . Misalnya ada atau tidak itu dengan sebuah gelas objek. Jika war-adanya kehilangan rambut membantu nanya hilang, kemungkinan besar lesimembedakan berbagai macam penyakit. tersebut disebabkan oleh dilatasi pembu-Limfadenopati d i dekat lesi kulit dapat luh darah.disebabkan oleh infeksi, penyakit lapisandermis profunda, atau tumor. Keadaan Pemeriksaan dengan mikroskopkelenjar sebasea d a neksokrin memberi- memperbesar kemampuan diagnostikkan informasi yang sangat berharga. anda. S k u a m a harus d i k e r o k dengan sisi t u m p u l pisau skalpel, dicampur de-Teknik-teknik Khusus n g a n k a l i u m h i d r o k s i d a 10%, d a n d i p e - riksa untuk mencari adanya miselium Perluaslah pemeriksaan kulit dengan pada infeksi jamur. Cairan vesikel harusbeberapa teknik sederhana. Kaca pembe- diwarnai dengan pewarnaan GramTantuksar m e m b a n t u pemeriksaan lesi kecil. mehhat bakteri dan dengan pewarnaanManipulasi cahaya mungkin bermanfaat. Giemsa atau Wright untuk menemukanSuatu lampu terang yang digerak-gerak- sel raksasa berinti banyak pada infeksikan dalam berbagai sudut pencahayaan dengan virus herpes d a nvarisela. Peme-membuat kita dapat mehhat berbagai riksaan m i k r o s k o p lapangan gelap m e m -aspek lesi tersebut dengan jelas sehingga bantu anda untuk mengenali treponematerlihat seperti gambar timbul, suatu hal pada penyakit sifihs.yang hanya dapat dirasa dengan palpasi.L a m p u W o o d menghasilkan cahaya de- Biopsi sebaiknya dilakukan oleh ahh penyakit kuht. Kadang-kadang, biopsi merupakan satu-satunya cara u n t u k me- ngenali lesi secara pasti. A h h penyakit kulit akan m e m i l i h lesi-lesi yang repre- sentatif yang tidak terinfeksi atau meng- alami trauma lain, l abiasanya memerik- sa tepi lesi dengan biopsi d a n m e m f i k - sasikannya dengan segera (Tabel 6.3).9 8 Diagnosis Fisik

Tabel 6.3. Teknik Pemeriksaan ringat untuk meningkatkan pengeluaran panas.Periksalah semua daerah kulit.Periksalah membrana mukosa. fada hipotiroidisme, tekstur kuhtPakailah cahaya yang tepat dan kaca pembesar. berubah dalam salah satu cara d i bawahLakukanlah pemeriksaan dengan diaskopi dan ini, tergantung pada etiologinya. Jika penyebabnya adalah kegagalan primer ambillah kerokan kulit kelenjar tiroid, kuht. menjadi kering, bersisik, d a ntebal, karena alasan-alasan Penemuan-penemuan Lazim yang tepat berlawanan dengan yang di- uraikan untuk hipertiroidisme. Tetapi Beberapa contoh diberikan untuk jika hipotiroidisme i t u terjadi secara se-mendorong anda mempraktekkan kete- kunder karena kegagalan hipofisis dan di-rampilan baru ini. Lihatlah gambar- dan sertai dengan kegagalan gonad dan adre-berusahalah u n t u k melukiskan lesi terse- nal, kuhtnya menjadi pucat, kering, ha-but. Contoh-contoh ini memperhhatkan lus dan seperti sutera. K u h t pada panhi-bagaimana riwayat penyakit d a n ciri-ci- popituitarisme disebut \" k u h t alabaster\"ri lesi kulit mengarah pada diagnosis (alabaster - batu pualam yang berwarnatertentu. putih). Alasannya tidak diketahui, tetapi ini m e r u p a k a n segi diagnostik yang ber-Efek Pemaparan dan Hormon manfaat dalam membedakan hipotiroi- Pemaparan dengan sinar matahari disme primer dari hipotiroidisme se- kunder.dan angin selama bertahun-tahun meng-ubah tekstur kulit. Unsur-unsur ini me- Penyakit Addison, kegagalan primernyebabkan aksentuasi hpatan kulit d a n kelenjar adrenal, dapat menimbulkanpenampilan kulit seperti kulit sapi yang perubahan-perubahan sebagai berikut:sudah disamak. Keriput yang panjang warna kuht pada b u k u jari, areola, siku,dan dalam pada sudut mata terutama ka- dan garis-garis lipatan pada telapak t a -lau memanjang sampai arkus zigomatikus ngan menjadi lebih hitam dan timbulbiasanya menunjukkan perokok berat bercak-bercak hiperpigmentasi d i daerahbaik sekarang maupun d i masa lalu. mukosa pipi (Gambar 6.3). PenyebabnyaGambaran seperti batu kerikil pada kulit adalah peningkatan hormon adrenokor-di bagian belakang leher m e m p u n y a i tikotropik (ACTH) yang mempunyaiarti yang sama. efek merangsang melanosit. Kalau kega- galan kelenjar adrenal disebabkan oleh H o r m o n tiroid sangat mempengaruni kegagalan hipofisis, t e n t u saja t i d a k ter-tekstur kulit. Pada hipertiroidisme, kulit- jadi peningkatan A C T H dan sebagai aki-nya nalus, lembut, lembap, d a n sering batnya tidak terjadi peningkatan pig-kemerahan. Keadaan hipermetabohk mentasi. Hiperpigmentasi pada mukosamempercepat proses maturasi sehingga pipi merupakan ciri khas penyakit Addi-kornifikasi yang lengkap tidak terjadi — son. Bintik-bintik hitam pada bibir dansel-sel terdorong k e atas dan dilepaskan gusi merupakan petunjuk khusus u n t u ksecara prematur. Bertambahnya aliran adanya insufisiensi adrenal primer padadarah dan produksi panas menyebabkan pasien-pasien yang sering datang denganvasodilatasi kulit d a n pengeluaran k e - KuUt 99

Gambar 6.3. Bercak hiperpigmentasi pada bibir kanan merupakan lokasi anatomik yangdan gusi-penyakit Addison. sering terkena. Y a n g pahng sering dite- mukan adalah ruam morbihformis atauGambar 6.4. Ruam eritematosa makuler akut makulopapuler, eritematosa (kemerah-yang pruritik pada pasien yang mendapat peni- an), simetris, dengan daerah persatuansilin—Fixed drug eruption. yang luas. Riwayat pemaparan denganriwayat k e l e m a h a n , h i p o t e n s i , h i p o g l i k e - suatu obat, terutama antibiotik (penisi-mi, nausea dan keluhan lain. hn), dan lesi yang khas sangat menyaran-Contoh-contoh Lain kan terjadinya ruam obat morbihformis. Fixed drug eruption (Gambar 6.4) Perubahan dari keadaan sehari-haribiasanya mulai timbul dalam waktu sa- harus menarik perhatian anda. Lesi kera-tu mmggu selama terapi obat. Ruamnya totik asimtomatik yang timbul secaradapat timbul sampai dua minggu setelan berangsur-angsur d i daerah palmar d a npemberian obat dihentikan. Pruritus da- plantar harus membangkitkan kecurigaanpat menonjol atau ringan. Badan d a n terhadap penyebab spesifik. Pasien padatempat-tempat yang sering mendapat te- Gambar 6.5 mengalami pemaparan de- ngan arsen selama bertahun-tahun sebe- lum datang ke dokter. Lesi keratotik ini berdiri sendiri-sendiri, kekuning-ku- ningan, keras, d a ndiameternya bebera- pa mihmeter. Karsinoma sel skuamosa yang invasif dapat mempersulit lesi i n i bertahun-tahun kemudian. Pasien dengan sindrom Ehler-Danlos (Gambar 6.6) datang dengan riwayat ber- macam-macam kelainan asimtomatis dan g e j a l a - g e j a l a ringan. K e l a i n a n i n i s e r i n g - kah ditemukan d idalam anggota keluar- ga lain karena penyakit i n i d i t u r u n k a n secara genetik. Biasanya pasien mengeluh mudah memar, penyembuhan luka yang buruk, d a n kulit d a n persendian dapat diekstensikan secara berlebihan. Ciri-ciri ini diperoleh melalui anamnesis yang cer- mat dan lengkap dan pemeriksaan pasien. Sejumlah besar papula d a n nodulus (neurofibroma) yang asimtomatik, keras, seperti karet, dan sohter tersebar di selu- ruh tubuh pada pasien dengan neurofi- bromatosis atau penyakit V o n Reckling- hausen (Gambar 6.7). T u m o r jinak ini timbul sebagai lesi asimtomatis yang ber- kembang setelah pasien dewasa. Skoho- sis dan m a k u l a b e r p i g m e n sering m e n y e r -1 0 0 Diagnosis Fisik

Gambar 6.5. Keratosis palmaris asimtomatik-pemaparan dengan arsen.tai lesi kulit ini. Penemuan nodulus mul- Gambar 6.6. Lipatan kulit yang longgar, senditipel yang berwarna seperti daging me- yang dapat dihiperekstensikan secara berlebih-mungkinkan dibuatnya diagnosis spesifik an-sindrom Ehlers-Danlos.berdasarkan pengamatan saja. Pada varisela atau cacar air (Gambar Makula yang berdiri sendiri, berwar- 6.10), suatu infeksi herpetik, ditemukanna seperti tembaga, dan asimtomatik pa- suatu gambaran yang khas: erupsi pruri-da orang dewasa dapat disebabkan oleh tik yang berkembang dengan cepat, dariberbagai macam penyakit (Gambar 6.8). makula menjadi papula, vesikel, pustu-Tetapi, distribusi lesi yang tersebar dise- la, d a nakhirnya menjadi krusta. Berba-luruh tubuh, termasuk telapak tangan gai m a c a m stadium lesi d i t e m u k a n padadan telapak kaki, d a n riwayat kontak tubuh, wajah, kuht kepala, dan ekstremi-seksual beberapa minggu sampai bebera-pa bulan yang lalu, m e n y a r a n k a n suatudiagnosis spesifik, sifilis sekunder. Timbulnya vesikel yang nyeri selamabeberapa hari, yang mula-mula berdirisendiri-sendiri d a n kemudian menyatu,dan tersebar pada suatu dermatom, me-nyarankan suatu diagnosis spesifik, her-pes zoster atau shingles (Gambar 6.9).Lesi vesikuler ini membentuk krusta dankeropeng selama beberapa minggu,kadang-kadang sembuh dengan hipopig-mentasi yang nyata atau pembentukanjaringan parut. Riwayat penyakit, ciri-ciri lesi kulit d a n distribusi lesi meng-arah pada suatu diagnosis spesifik. Kulit 101

Gambar 6.7. Atas. Neurofibromatosis pada pe- nyakit von Recklinghausen. Bawah. Bercak-ber- cak cafe au lait (kopi susu) dan bintik-bintik aksiler yang khas pada penyakit von Reckling- hausen. Gambar 6.8. Makula pada sifilis sekunder. tas. Sering pula disertai dengan d e m a m , menggigil, rasa tidak enak badan, sakit kepala, anoreksia, d a n sakit punggung. Membrana mukosa dapat pula terserang. Distribusi dan ciri-ciri lesi dan gejala-geja- lanya yang berkaitan memungkinkan di- buatnya suatu diagnosis spesifik. Lesi-lesi yang m e m p u n y a i skuama, mengalami likenifikasi, eritem dan terda- pat papula dan plak yang berdiri sendiri serta tersebar d i atas daerah keratotik seperti siku d a n lutut merupakan ciri khas psoriasis stadium dini (Gambar 6.11). Perrtjulaan ruam ini sering dalam bentuk lesi-lesi yang berdiri sendiri yang m e n i m b u l k a n gangguan pada pasien. Lesi-lesi i n itidak berespons terhadap berbagai macam obat yang tersedia d i r u m a h . Ciri-ciri lesi, lokasi, d a n distri-Diagnosis Fisik

Gambar 6.9. Infeksi herpes zoster pada cabang Gambar 6.10. Infeksi varisela yang tersebar luaspertama nervus trigeminus. - cacar air.busi\" r u a m mengarah kepada diagnosis menyarankan perlu dilakukannya peme-tersebut. riksaan yang lebih mendalam tentang ri- wayat penyakit d a n tanda-tanda fisik Keratosis senilis (Gambar 6.12) ada- penyakit hati. Tanda pada kulit ini me-lah suatu plak berpigmen seperti veruka rupakan tanda penyakit kuht yang rela-(disebabkan oleh virus) yang lazim dite- tif spesifik tetapi tidak sensitif. I a barum u k a n pada pasien usia lanjut. Lesi ini timbul pada stadium lanjut penyakitterhhat sebagai perubahan asimtomatik hati. Spider angioma dapat ditemukanpada k u h t yang berkembang selama ber- pula pada wanita hamil tanpa penyakittahun-tahun. Mereka tersebar d i seluruh hati atau pada wanita yang sedang m e -tubuh, wajah d a n ekstremitas dan ber- minum pil K B .sifat jinak. Bercak eritematosa yang nyeri yang Spider angioma (Gambar 6.13) dite- timbul pada bagian anterior ekstremitasm u k a n d iatas umbilikus, terutama pada bawah merupakan ciri khas stadium awaldada, wajah d a n bahu. Kelihatan halus eritema nodosum (Gambar 6.14). Lesidan berwarna merah, asimtomatik dan ini mengalami indurasi, menonjol, d a nmemucat pada diaskopi. Ini adalah ma- menjadi eritem. Pada proses penyembuh-nifestasi penyakit interna yang berat pa- an, timbul lebam yang menyebar. L o -da kulit, sirosis. Distribusi d a nciri lesi Kulit 103

kasi, evolusi dan ciri-ciri lesi kulit ini kit sistemik pada kulit, termasuk tuber-mengarah ke suatu diagnosis spesifik. Pe- kulosis, sarkoidosis, dan infeksi strepto-nyakit kuht yang setempat ini mungkin kokus.merupakan manifestasi beberapa penya- Perubahan asimtomatik pada kuht1 0 4 Diagnosis Fisik

Gambar 6.15. Karsinoma epidermis.Gambar 6.14. Eritema nodosum.menyebabkan karsinoma epidermis Gambar 6.16. Mikosis fungoides.(Gambar 6.15) menarik perhatian pasiendan dokter. Gambaran seperti lilin yang terjadi invasi ekstensif oleh t u m o r kulit.khas, papula keras dengan batas luar Pasien i n i menderita karsinoma sel skua-yang lebih tinggi dan nekrosis d i bagian mosa (Gambar 6.17).tengah m e n g a r a h kepada diagnosis i n i se-belum dilakukannya biopsi. T u m o r ini D e m a m tinggi, rasa tidak enak ba-khas menimbulkan invasi lokal. dan, d a n lesi kuht nekrotik multipel yang berkembang dengan cepat pada Lesi-lesi seperti plak dengan ulsera-si superfisial atau infiltrat t u m o r sub-kutan merupakan ciri khas mikosis f u -ngoides, suatu limfoma kulit (Gambar6.16). Ciri-ciri lesi ini mengarah kepadasuatu tumor, yang dipastikan denganbiopsi. Kadang-kadang pasien menunda ber-konsultasi dengan dokter sehingga sudah Kulit 105

Gambar 6.17. Karsinoma sel skuamosa stadium nas. C i r i - c i r i l e s i , l o k a s i n y a d a n g e j a l alanju t. dan tanda yang berkaitan mengarah ke-ekstremitas bawah menyarankan septike- pada diagnosis penyakit ini.mia dan vaskuhtis pada orang-orang yangtidak menderita penyakit Iain. Ichthy- Tidak adanya pertumbuhan rambutm a gangrenosum (Gambar 6.18) merupa- di daerah distal, k u k u - k u k u yang mene-kan suatu ulserasi kulit nekrotik yang bal, lesi-lesi k u h t n e k r o t i k yang berukur-m e n j a d i c i r i k h a s s e p t i k e m i a pseudomo- an kecil, dan daerah cekung karena atro- fi jaringan subkutan sebagai akibat ul-Gambar 6.18. Ichthyma gangrenosum pada sep- serasi mengarah kepada penyakit arteritikemia pseudomonas. kecil yang merupakan ciri khas diabetes mehtus (Gambar 6.19). Ciri-ciri d a n distribusi lesi yang lambat m e n y e m b u h d a n riwayat d i a b e t e s y a n g s u d a h l a m a mengarah kepada diagnosis tersebut. Teleangiektasia yang halus seperti pembuka sumbat botol atau kotrek, di sekitar k u k u sangat khas dan mengarah kepada dermatomiositis atau penyakit kolagen lain (Gambar 6.20). Ciri-ciri dan lokasi lesi ini mengisyaratkan diperlukan- n y a evaluasi u n t u k gejala-gejala dan tan- da-tanda penyakit kolagen. Bila disertai dengan keluhan muskuloskeletal, seperti kelemahan, maka kemungkinan besar diagnpsisnya adalah penyakit kolagen. Melanoma malignum (Garnbar 6.21) mungkin sama tinggi dengan bagian kulit lainnya atau lebih tinggi lagi. Penyakit ini, yang seringkah ganas agresif perlu mendapat ulasan khusus. Karena terdiri dari melanosit yang malignum, warna melanoma ini dapat bervariasi dari putih pucat sampai merah muda atau hitam le- gam. Petunjuk praktis yang bermanfaat adalah dengan mengingat warna \"merah, putih, dan biru\", karena kombinasi war- na-warna i n ihampir selalu a d a pada suatu melanoma. Lesi ini tidak nyeri dan dapat berukuran sangat besar seperti pa- da jenis yang menyebar superfisial, atau berukuran kecil seperti pada tipe nodu- ler. Lesi sateht lazim ditemukan. Pasien dengan teleangiektasia heredi- ter mungkin datang dengan perdarahan1 0 6 Diagnosis Fisik

Gambar 6.20. Teleangiektasis di sekitar kukuGambar 6.19. Daerah kulit yang tidak beram- Gambar 6.21. Melanoma malignum.but dan tidak mempunyai jaringan subkutanyang disebabkan oleh infark dapat ditemukan rumah sakit yang cermat menemukanpada mikroangiopati diabetik. kelainan vaskuler yang kecil pada jari- jari tangan, hdah, dan langit-langit mulutgastrointestinal yang berulang-ulang. pasien. Ketika dipotret kedua lesi perta-Manfaat pemeriksaan yang cermat dan ma terlalu halus untuk dapat direproduk-ketelitian diperlihatkan dalam contoh d i si d a l a m b u k u teks i n i . M e s k i p u n d e m i -bawah ini. Pasien ini datang dengan siro- kian, lesi pada palatum khas dan diperli-sis i d i o p a t i k (jarang d i t e m u k a n pada p e - hatkan dalam Gambar 6.22.n y a k i t i n i ) dan r i w a y a t perdarahan gas-trointestinal yang berulang-ulang. Dokter Bidur besar yang timbul secara spon- tan pada bibir, kelopak mata, epiglotis, dan usus dijumpai pada edema angioneu- Kulit 1 0 7

Gambar 6.22. Teleangiektasia herediter. Gambar 6.23. Dermatografia.rotik herediter, suatu penyakit famihal komplemen yang diturunkan. Biduryang jarang ditemukan. Reaksi pemben- dapat timbul pada 25% pasien normaltukan bidur yang membahayakan jiwa dengan menggores kuhtnya dengan ben-ini disebabkan oleh penyakit sistem da t u m p u l seperti spatula lidah. Reaksi1 0 8 Diagnosis Fisik

ini disebut dermatografia (Gambar 6.23). Latihan Pemeriksaan FisikTanda Darier adalah bidur yang timbul Ketika mengeringkan badan dengankalau menggores papula coklat suatu lesi handuk setelah mandi, periksalah kulityang jarang ditemukan, urtikaria pigmen- anda sendiri dengan teliti. A n d a seharus-tosa. Histiosit malignum yang mengin- nya dapat menemukan dengan mudahfiltrasi k u h t secara difus pada penyakit empat macam lesi kuht. Dengan kete-ini melepaskan histamin sehingga terjadi r a m p i l a n deskriptif y a n g baru saja andapembentukan bidur. Bidur biasanya me- pelajari, tentukanlah (untuk tiap-tiap le-n u n j u k k a n respons alergik terhadap,^ si): lokasinya, warnanya, tempatnyasuatu faktor lingkungan, yang seringkah pada bidang kuUt normal, memucat atausuht untuk ditentukan. tidak pada diaskopi, dan ukurannya yang tepat. Kulit 1 0 9