Bab 5 Transfusi Darah dan Transplantasi

TRANSFUSI DARAH DAN TRANSPLANTASI Bambang Sudarrnanto, Mudrik T, AG. SumantriDefinisiTransfusi darah merupakan suatu rangkaian proses pemindahan darah dari seseorang donorkepada resipien. Proses ini terkait dengan beberapa usaha untuk memelihara clanmempertahankan kesehatan donor, memelihara keadaan biologis darah atau komponennyaagar bermanfaat bagi resipien. Darah adalah materi biologis yang bersifat multi antigenic sehingga secara potensial dapatmenimbulkan berbagai reaksi imunologik pada resepien. Berdasarkan asal darah yang diberikan transfusi dikenal :1. Homologous transfusi ® berasal dari darah orang lain.2. Autologous transfusi ® berasal dari darah sendiri.lstilah lain :1. Transfusi tukar (exchange transfusion)2. Transfusi masif3. Transfusi multipel4. Rapid transfusion5. Aferesis (Hemafaresis) a. Sitafaresis b. Plasmafaresis c. Plasma tukar (plasma exchange)Tujuan transfusi darah :1. Mengembalikan clan mempertahankan volume yang normal peredaran darah.2. mengganti kekurangan komponen seluler atau kimia darah.3. Meningkatkan oksigenasi jaringan.4. Memperbaiki fungsi hemostasis.5. Tindakan terapi khusus.Transfusi darah dan transplantasi 217

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Susunan dan golongan darah manusiaSusunan darah terdiri dari :a. Plasma merupakan bagian berupa cairan, didalamnya terkandung albumin, globulin, kekebalan, faktor pembekuan clan komplemen, transferin, seruloplasmin, kinin, enzim, polipeptida, glukosa, asam amino, lipid, mineral clan beberapa hormon.b. Sel darah yaitu eritrosit, granulosit, monosit clan trombosit.Dalam praktek klinik yang paling penting adalah golongan darah ABO clan Rhesus.Golongan darah ABO (Karl Landssteiner) (Tabel V.1.)• Ditentukan adanya antigen A clan B pada eritrosit manusia.• Dikenal 4 macam antigen A, antigen B, Ab clan 0• Didalam serum terdapat 2 antibodi yaitu anti A clan anti BTabel V.1. Golongan darah ABOAspek klinis sistem golongan darah ABO1. Transfusi darah: a. Reaksi inkompatibilitas Misalnya: golongan darah A diberikan pada golongan darah 0 ® reaksi hebat clan fatal b. Transfusi isoaglunitasi Misalnya: plasma golongan darah 0 diberikan pada golongan darah A ® reaksi hebat clan fatal. Idealnya adalah darah sesuai antara donor clan resipien.2. Penyakit Hemolitik pada bayi baru lahir bila golongan darah ibu clan anak yang dikandungnya adalah golongan darah A, keadaan ini seringkali terjadi pada penderita HDN.Aplikasi dan manfaat transfusi komponen darahDasar pemikiran penggunaan komponen darah :• lebih efisien, ekonomis, memperkecil reaksi transfusi• Lebih rasional oleh karena : darah tersiri atas komponen seluler maupun plasma maupun plasma yang fungsinya sangat beragam, serta merupakan materi biologis yang bersifat multiantigenik, sehingga pemberiannya harus memenuhi syarat-syarat variasi antigen minimal clan kompatibilitas yang baik.218 Transfusi darah dan transplantasi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Transfusi selain merupakan live saving therapy tetapi juga replacement therapy sehingga darah yang diberikan haruslah safety blood.Kelebihan terapi komponen dibandingkan terapi darah lengkap :1. Disediakan dalam bentuk konsentrat sehingga mengurangi volume transfusi2. Risiko reaksi imunologik lebih kecil3. Pengawetan4. Penularan penyakit lebih kecil.5. Agregat trombosit dan leukosit dapat dihindari6. Pasien akan memerlukan komponen yang diperlukan saja.7. Masalah logistik lebih mudah8. Pengawasan mutu lebih sederhana.Macam-macam sediaan darah:1. Darah lengkap (whole blood): a. Darah segar (fresh blood) b. Darah simpan (preserved blood)2. Sel Darah merah: a. Sel darah merah pekat (packed red cell/PRC) b. Suspensi sel darah merah (red cell suspension) c. Sel darah merah yang dicuci (wash red cell)3. Trombosit: a. Plasma kaya trombosit (platelet rich plasma/PRP) b. Trombosit konsentrat (platelat concentrate)4. Leukosit konsentrat/granulosit konsentrat/buffy coat5. Plasma darah : a. Plasma biasa tunggal b. Plasma segar tunggal c. Plasma segar beku (fresh frozen plasma) d. Plasma kering (lyophylized pooled plasma) e. Kriopresipitat factor VIII f. Human albumin g. lmun serum globin h. Heated plasma.Terapi komponen darah1. Darah lengkap (Whole blood) lndikasi: Mengatasi keadaan anemia, perbaikan fungsi oksigenasi, perbaikan volume sirkulasi akibat perdarahan. Transfusi tukar.2. Sel darah merah Tujuan terapi sel darah merah terutama untuk memperbaiki oksigenisasi jaringan.Transfusi darah dan transplantasi 219

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Kebutuhan oksigen jaringan ditentukan oleh kadar hemoglobin dan hematokrit. Faktor-faktor yang terlibat didalam oksigenisasi diantaranya adalah: • Tingkat pengambilan oksigen (oxygen uptake) • Aliran darah (blood flow) • Masa hemoglobin (Hb mass) • Afinitas Hb terhadap 02 • Tingkat kebutuhan jaringan (tissue demand) • Kondisi pasien (stable/unstable) 2.1. Se! darah merah pekat (packed red cell) lndikasi: Mengatasi keadaan anemia karena keganasan, anemia aplastik, thalassemia, anemia hemolitik, dll. Anemia defisiensi yang berat dengan ancaman gaga! jantung atau menderita infeksi berat. Perdarahan akut. 2.2. Se! Darah merah miskin leukosit Untuk menghindari/ mencegah reaksi transfusi non hemolitik (panas, gatal, menggigil, dll) Dipergunakan pada kasus transfusi berulang. Menghindari potensi sensitisasi pada kasus transplantasi jaringan Mempunyai masa simpan yang lebih pendek 2.3. Se! darah merah beku (frozen red packed cell) Bertujuan agar sel darah merah dapat disimpan lebih lama. Sebagian persediaan sel darah merah yang jarang dijumpai. 2.4. Se! darah merah yang diradiasi (irradiation blood) Untuk menghindari reaksi imun yang akan terjadi Radiasi bertujuan untuk menghancurkan sel limfosit yang sering menyebabkan terjadi reaksi graft versus host (GVH) Dipergunakan pada cangkok sumsum tulang, defisiensi imunologi, transfusi intra uterin, limfopenia karena kemoterapi. 3. Trombosit 3.1. Plasma kaya trombosit (PRP) mengandung trombosit dengan elemen plasma lainnya masih lengkap. 3.2. Konsentrat trombosit (TC) volume 30-50 cc/Unit lndikasi: a. Perdarahan yang jelas disebabkan oleh karena trombositopeni b. Profilaksi pasien dengan kegagalan fungsi sumsum tulang (anemia aplastik, leukemia, supresi akibat kemoterapi) c. Profilaksis pada tindakan bedah/trombositopat.220 Transfusi darah dan transplantasi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Transfusi trombosit tidak bermanfaat pada pasien dengan Autoimun Idiopatik Thrombocytopeni Purpura (AITP), Drug induced trombositopeni, Disseminated Intra Vascular Coagulation (DIC) clan Trombositopeni karena sepsis atau hipersplenisme. Masalah yang perlu diperhatikan di dalam transfusi trombosit Pertimbangan penggunaan trombosit : Jumlah trombosit Usia trombosit dalam sirkulasi Onset terjadinya trombositopenia Terapi steroid Defisiensi faktor koagulasi Pengobatan aspirin Faktor yang berpengaruh pada vialibilitas trombosit Reaksi inkompatibilitas Ukuran limpa (splenomegali) lnfeksi/sepsis, DIC Penyimpanan yang kurang baik Penggunaan filter yang tidak sesuai.4. Leukosit I granulosit Komponen ini didapat dengan melakukan sentrifugasi berupa huffy coat. lndikasi: Kegagalan sumsum tulang yang berat lnfeksi berat yang tidak memberikan respons terhadap pengobatan antibiotik Gangguan fungsi dari granulosit Neonatal sepsis oleh bakteri gram negatif.5. Plasma clan derivatnya. 5.1. Plasma biasa tidak mengandung factor pembekuaan V clan VII 5.2.Plasma segar mengandung faktor pembekuan yang masih lengkap SJ.Plasma segar beku (FFP) mengandung semua komponen plasma 5.4. Plasma kering (lyophilizied pooled plasma) 5.5.Plasma kaya trombosit mengandung komponen plasma clan banyak trombosit. Kepentingan utama pemberian plasma adalah: 1. Mengganti/menambah faktor-faktor pembekuan spesifik pada pasien yang mengalami perdarahan. 2. Sebagai cairan pengganti untuk mengembalikan volume sirkulasi, nutrisi. 3. Menambah/mengganti serum imunoglobulin. Derivat plasma/fraksi plasma: 1. Fraksi protein : a. Fraksi plasma protein (PPF) b. AlbuminTransfusi darah dan transplantasi 221

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 2. lmunoglobulin/imunoserumglobulin fraksi plasma clan menganclung antibocli 3. Faktor pembekuan spesifik : 3.a. Kriopresipitat: pencegahan perclarahan pacla hemofilia A, penyakit Von Willebrancl, afibrinogenemia, clisfibrinogenemia clan clefisiensi faktor VII clan XIII 3.b. Konsentrat faktor VIII (factor anti hemofil ia) lnclikasi: perclarahan penyakit hemofilia A, Von Willebrancl. 3.c. Konsentrat faktor IX: lnclikasi: hemofilia B clan penyakit Christmas, clefisiensi atau clefek faktor VII, X clan protrombin.Pelaksanaan terapi komponen darahCara pemberian komponen clarah :1. Jangan menambahkan obat apapun keclalam kantong clarah/komponen clarah, kecuali larutan fisiologis untuk pengenceran.2. Penggunaan filter aclalah mutlak pacla setiap transfusi komponen clarah.3. Kecepatan clipengaruhi oleh penempatan jarum yang tepat clan keteraturan melakukan pencampuran.4. Hinclari kemungkinan pencemaran terhaclap infeksi clengan menjaga kantong clarah tetap utuh.5. Bila terjacli reaksi transfusi segera hentikan transfusi clan ambil clarah kirim ke PMI untuk clilakukan penelitian lebih lanjut.Masalah khusus dalam transfusi darahTransfusi multipelTransfusi multipel merupakan suatu transfusi clarah (atau komponen clarah merah) yangcliberikan berulang kali selama jangka waktu yang panjang (beberapa bulan/beberapa tahun).lnclikasi transfusi multiple aclalah untuk menggantikan sel-sel clarah pasien akibat aclanyaclefektif eritropoiesis, anemia hemolitik maupun akibat perclarahan yang berulang-ulang. Darah yang clipergunakan aclalah plasma reduced blood yaitu sel clarah merah yang telahdipadatkan (konsentrat) untuk pasien gaga! jantung, leukocyte depleted blood untuk pasienyang pernah mengalami reaksi transfusi non hemolitik. Darah harus clari golongan A, B, 0 clan Rh yang sama clan untuk resipien K - negatifharus K - negatif. Pacla umumnya clarah yang berumur 10 hari masih mungkin cliberikanuntuk transfusi. Jumlah volume (V) clarah yang clcliperlukan dilakukan dengan perhitungan sebagaiberikut:222 Transfusi darah dan transplantasi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Reaksi-reaksi yang merugikan dapat terjadi karena reaksi transfusi diantaranya adalah :1. Alominisasi terhadap antigen leukosit, eritrosit, maupun trambosit.2. Reaksi alergi berupa : urtikaria, panas.3. Circulation Overload4. Transmisi penyakit.5. Iron Overload.Transfusi masifTransfusi masif adalah transfu si sejumlah darah yang telah di impan, dengan volume darahyang lebih besar dari pada volume darah resipien dalam waktu kurang dari 24 jam. Transfu si ini sering digunakan pada keadaan perdarahan akut yang hebat, karena trauma,pembeda han, dll sebagai pencegahan syok hipovolemik. Pemberian darah transfusi padakasus ini dengan kecepatan tinggi dipergunakan infus bertekanan. Penggunaan darah simpandalam waktu yang lama akan menyebabkan terjadinya beberapa komplikasi diantaranya adalahkelainan jantung, asidosis, kegagalan hemostatik, acute lung injury.Reaksi-reaksi transfusiReaksi transfusi digolongkan dalam reaksi cepat clan lambat baik yang bersifat imunologikmaupun tidak.Komplikasi tipe cepat terjadi dalam 1 - 2 jamImunologik1. Red cell in compatibility berupa reaksi transfusi hemolitik : (i) Reaksi intravaskular cepat biasanya oleh inkompatibilitas golongan darah ABO. H al ini disebabkan oleh karena ada nya ikatan komplemen - antibodi lg M misalnya anti - A, B pada golongan darah pasien 0 dengan golongan darah A atau B. (ii) Reaksi ekstravasku lar cepat (imun antibod i terutama Rh, misalnya pasien D-negatif dengan anti D yang diberikan Rh D positif).2. Reaksi panas, gejala yang timbul berupa panas disertai dengan nyeri kepala, mual, muntah, menggigil, biasanya terj ad i segera se telah transfusi dimulai atau pada akhir transfusi . Bersifat ringan. Pengobatan yang diberikan ad alah antipiretik, antihistamin atau kortikosteroid clan transfusi dengan tetesan diperlambat.Transfusi darah dan transplantasi 223

Buku Ajar HEM ATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 20063. Reaksi alergi oleh karena anti protein antibodi, berupa urtikaria sampai terjadi anafilaktik. Pengobatan dengan antihistamin. Sangat jarang menimbulkan syok anafilaksi, hipotensi, wheezing, pada kasus seperti ini diberikan pengobatan steroid, adrenalin, clan terapi suportif lainnya.4. Transfusion related acute Lung injury (TRALI) terj adi bila plasma donor mengandung antibodi leukosit (Leuko-agglutinin) yang tidak cocok dengan leukosit resipien, TRALI menyebabkan terjadinya gagal jantung kongestif.Non imunologik1. Infeksi bakteri terjadi akibat kontaminasi darah atau kesalahan didalam penyimpanan darah. Beberapa kuman mampu hidup didalam darah simpan suhu 4 derajat C. Pada penghangatan darah yang akan diperkunakan untuk transfusi kuman akan berkembang dengan cepat. Infeksi bakteri ini paling banyak dijumpai setelah transfusi trombosit.2. Akibat tindakan kateter intravena dapat terjadi tromboplebilits, kelebihan cairan dalam sirkulasi, dll.3. Hemolisis timbul akibat menggunakan jarum yang terlalu kecil, kesalahan di dalam penghangatan darah/pendinginan darah.4. Hipotermi terjadi jika darah terlalu dingin, mudah menyebabkan DIC pada bayi-bayi kecil.5. Emboli bekuan darah atau adanya agregasi.6. Hiperkalemia, terjadi pada darah yang hemolisis selama penyimpanan.7. hipokalsemia, hiperkalemia8. Kelainan metabolik, sering terjadi pada transfusi. masifKomplikasi tipe lambat (terjadi beberapa hari, minggu, bu/an, setelah transfusi)Imunologik1. Delayed hemolytic transfusion reaction (DHTR). Kerusakan eritrosit ekstravakular yang disebabkan oleh adanya lg G alloantibodi sel eritrosit yang tidak bisa dideteksi transfusi. Ditandai dengan adanya penurunan hemoglobin clan peningkatan kadar serum biliru- bin.2. Aloimunisasi terhadap antigen-antigen dari sel eritrosit atau sel leukosit (HLA)3. Purpura pasca transfusi, sangat jarang terjadi. Terjadi pada keadaan antibodi trombosit membentuk respons sekunder clan merusak trombosit yang ditransfusikan.4. Transfusion associated graft versus host diseases (GVHD)Non imunologik1. Iron overload. 1 unit darah biasanya mengandung 250 mg besi. Keadaan ini terjadi pada pasien yang mengalami transfusi dalam jangka waktu lama misal pada pasien beta thallasemia mayor.2. Infeksi (Hepatitis B; C; A (jarang); non A non B, HIV; CMV; malaria; sifilis, bruselosis, tripanosomiasis, parvovirus)224 Transfusi darah dan transplantasi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Risiko terjadi infeksi ini tergantung dari : 2.1. Prevalensi infeksi di daerah setempat. 2.2. Proses uji tapis awal darah terhadap infeksi. 2.3. Proses sterilisasi produk-produk darah lainnya (albumin, Faktor VII) 2.4. Donor potensial terhadap infeksi.Cangkok sumsum tulangCangkok sumsum tulang merupakan tindakan medis yang masih baru clan belum banyakdikerjakan di Indonesia. Didalam pelaksanaannya dilakukan infus sel-sel induk sums um tu langyang normal kepada pasien sebagaimana layaknya transfusi darah pada umumnya. Pasien yang akan mengalami cangkok sumsum tulang memerlukan persiapan yangseksama diantaranya adaalah :1. Penyakit primer sedapat mungkin disembuhkan.2. Pencegahan terhadap reaksi penolakan terhadap sel-sel induk yang akan diberikan. Sel-sel induk sumsum tulang normal yang ditransfusikan dapat berasal :1. Donor sehat (CST alolog)2. Pasien sendiri (CST Autolog)Pada CST alogenik donor diperoleh dari :a. Saudara kembar satu telurb. Saudara kembar bukan satu telurc. Saudara kandungd. Orang tua kandunge. Orang lain yang tidak ada hubungan keluarga dengan pasien asal HLAnya cocok clan tidak ada reaksi penolakan. Cangkok sumsum tulang diberikan untuk memberikan harapan hidup pada pasienkelainan hematologik misal leukemia, anemia aplastik, thalassemia yang tidak dapat diobatisecara konvensional.lndikasi CSTlndikasi CST dikelompokkan sebagai berikut :1. penyakit yang menyebabkan sumsum tulang tidak mampu untuk memproduksi sel-seldarah:a. Anemia aplastik berat. ..b. Bayi dengan Severe Combined Immune Deficiency (SCID)2. Penyakit kelainan genetik yang menyebabkan produksi sel yang abnormal misalnya betathalassemia.3. Keganasan hematologik termasuk didalamnya adalah leukemia akut, leukemia rnielositikkronik, penyakit Hodgkin's, penyakit keganasan lain.Transfusi darah dan transplantasi 225

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Donor sumsum tulangSeorang yang akan menjadi donor sumsum tulang biasanya adalah saudara kandung yangsecara genetik cocok (alogenik, HLA cocok). Sebelumnya dilakukan pemeriksaan typingjaringan terhadap semua donor.Risiko cangkok sumsum tulang:1. Infeksi2. Perdarahan3. Reaksi penolakan (rejection)4. GVHD (Graft Versus Host Disease)5. Reaksi yang terjadi selama penggunaan sitostatika.Risiko dapat dicegah dengan cara: Seleksi donor yang tepat clan cermat Fasilitas perawatan yang mernadai Tenaga kesehatan yang trampil Pengendalian infeksi yang baik Penanggulangan kelainan imunologi dengan cepat.Pencegahan reaksi penolakan: Iradiasi jaringan limfoid menyeluruh Antibodi monoklonal.Daftar pustaka1. Nangia S. Hazard of Transfusion and Safe Transfusion Practices. Dalam Lokeshwar MR, Dutta AK, Sachdeva A, penyunting. Textbook of Neonatal Hematology-Oncology. New Dehli; Jaypee Brothers, 2003. h. 168-175.2. British Committee for Standards in Hematology. Blood Transfusy Task Force. Guide- lines for Pre-Transfusion Compatibility Procedures in Blood Transfusion Laboratories; Transfusion Med, 1996; 6: 273-283.3. Williamson LM. Leucocyte Depletion and The Blood Suply. How Will Patients Benefit. Brit J Halmatal. 2000; 110: 256-272.4. Williamson LM. Transfusion Associated Graft versus Host Disease: New Insights and A Route Towards Therapy. Transfer Med 1998; 8: 167-172.5. Home HA. Transfusion Support of Children with Hematologic and Oncologic Disor- ders in Clinical Practice ofTransfusion Medicine. Dalam Petz LO, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG penyunting. Clinical Practice of Transfusion Medicine. Edisi ke-3. New York, Churchill Livingstone, 1998. h. 705-732.6. Djajadiman Gatot. Penatalaksanaan Transfusi pada Anak. Update in Pediatric Emer- gency, 2002: 28-41.226 Transfusi darah dan transplantasi