Bab 04. Batang Otak

Batang Otak I Traktus kortikonuklearis Traktus kortikospinalis (a) Hemiplegia spastik kontralateral (b) Kelumpuhan nervus okulomotorius perifer ipsilateral (gangguan serabut okulomotor infranuklear) (c) Kelumpuhan n. fasialrs dan n. hipoglosus supranuklear kontralateral (a) Hemiplegia spastik kontralateral (b) Kelumpuhan n- fasialis supranuklear ipsilateral (a) Hemiplegia spastik kontralateral (b) Kelumpuhan nervus hipoglosus nuklear ' (flaksid) ipsilateralGambar 4.59 Lesi yang menyebabkan kelemahan menyilang (sindroma hemiplegia alternans)

I202 oragnosrs Topik Neurologi Duus Sekarang kita akan menyebutkan sindroma-sindroma vaskular individual yangdapat dianggap, dalam istilah yang disederhanakan, sebagai \"variasi\" sindromahemiplegia altemans, meskipun manifestasinya sangat jauh berbeda. Agar penjelasansejelas mungkin, pembahasan masing-masing sindrom disertai dengan gambar stmkturbatang otak yang terkena, dan dengan diagram skematik defisit klinis yang di-akibatkan. Nukleus vestibularis inferior: nistaqmus dan kecenderunqan untuk jatuh ke sisi ipsilateral Nukleus dorsalis n. vagus: takikardia dan dispnea Pedunkulus serebelaris inferior: Ataksia dan asinerqia ipsilateral / Nukleus traktus solitarius: ageusia '/ Nukleus ambigus: paresis palatum, laring, dan faring ipsilateral; suara serak Nukleus n,kokhlearis: tuli 'z Nukleus traktus spinalis n. trigeminus: Analgesi dan termanestesia wajah ipsilatera; refleks kornea menghilang ' Jaras simpatis sentral: sindrom Horner \ hipohidrosis,vasodilatasiwajahipsilateral \\ 0\ Traktus spinoserebelaris anterior: ataksia, xll \ hipotonia ipsilateral - Traktus spinotalamikus lateralis: analgesi dan termanestesi setenqah tubuh kontralateral Traktus tegmentalis sentralis: mio.iLmia Dalatumdanfarinq \ Formasio retikularis (pusat respirasi) singultus (cekukan).\a$ Sindrom Horner, nistagmus, disartria,I[, l ,\lo',n- disfagia\tw\ o, -l' ,' -lAnalgesi dan termanestesi Ataksia dan asinergia sp.-th. = traktus spinotaiamikus m.l. = lemniskus medialis Py = traktus piramidalisGambar 4.60 Sindroma medularis dorsolateralis (sindroma Wallenberg)

Batang Otak ISindroma medularis dorsolateralis (sindroma Wallenberg, Gambar 4.60 dan 4.61).Penyebab: oklusi atau embolisme di teritori arleria serebeli inferior posterior atauarteria vertebralis. Gambaran klinis'. onset mendadak disertai dengan vertigo, nistag-mus (nukleus vestibularis inferior dan pedunkulus serebeli inferior), nausea danmuntah (area postrema), disartria dan disfonia (nukleus ambiguus), singultus (pusatrespirasi formasio retikularis) . Untuk rincian lebih lanjut, lihat Gambar 4.60.Sindroma medularis medialis (sindroma Dejerine) (Gambar 4.62). Penyebab'. oklusiramus paramedianus afieria vertebralis atau arteria basilaris (Gambar 4.58), umumnyabilateral. Gambaran klinis: kelumpuhan flasid nervus hipoglosus ipsilateral, hemi-plegia kontralateral (bukan spastik) dengan tanda Babinski, hipestesia kolumna poste-rior kontralateral (yaitu, hipestesia terhadap raba dan tekan, dengan gangguan sensasiposisi), serta nistagmus (pada kasus terkenanya fasikulus longitudinalis medialis olehlesi tersebut).Presentasi Kasus 4: Sindroma WallenbergTemuan MRI pada kasus ini khas dengan jatuh ke sisi kiri. Pemeriksaan menunjukkansindroma Wallenberg. Sekitar 20 jam se- ataksia dan asinergia sisi kiri serta defisitbelum dilakukan pencitraan, laki-laki berusia56 tahun ini tibatiba menjadi pusing dan sensasi protopatik pada sisi kanan tubuh. Cfsempoyongan, dengan kecenderungan ter- Scan kepala normal.Gambar 4.61 Sindroma Wallenberg a Gambaran diffusion-weighted MR menunjukkan lesipada bagian dorsolateral kiri medula. b Hiperintensitas terlihat di lokasi ini pada gambaran T2-weighted. Ternuan tersebut merupakan infark di teritori PICA kiri akibat oklusi arteria vertebralissinistra.

- I204 Oragnosls Topik Neurotogi Duus N; Fasikulus longitudinalis medialis: nistagmus Pira m is Lemniskus medialis: gangguan sensasi raba, getar, dan posisi kontralateral Oliva: mioritmia palatum dan faring ipsilateral n. Hipoglosus: kelumpuhan nervus hipoglosus dengan hemiatrofi lidah Traktus piramidalis: hemiplegia kontralateral tanpa spastisitas tetapi terdapat refleks Babinski E Paralisis nonspastik E Gangguan sensasi raba, posisi, dan getar r.n- = nukleus ruber sp.-th. = traktus spinotalamikus m.l. = lemniskus medialis Py = traktus piramidalis Gambar 4.62 Sindroma medularis medialis (sindroma Dejerine) Sindroma basis pontis kaudalis (sindroma Millard-Gubler atau sindroma Foville). Penyebab: oklusi ramus sirkumferensialis arteria basilaris, tumor, abses, dan lain- lain. Gambaran klinis; kelumpuhan nen'rrs abdusen (perifer) dan nerws fasialis (nuklear) ipsilateral; hemiplegia kontralateral; analgesia, termanestesia, dan gangguan sensasi raba, posisi, serta getar sisi kontalateral (Gambar 4.64). Sindroma tegmentum pontis kaudale (Gambar 4.65). penyebab; oklusi cabang arteri basilaris (ramus sirkumferensialis longus dan brevis). Gambaran klinis: ke- lumpuhan nuklear abdusen dan fasialis ipsilateral, nistagmus (fasikulus longitudinalis

Batang Otak IPresentasi Kasus 5: Sindroma medularis medial (sindroma Dejerine)Temuan MRI pada kasus ini khas untuk infark kelumpuhan nervus hipoglosus kiri. Tidakmedularis medial. Perempuan berusia 58 terlihat infark pada CT kepala. MRI scantahun ini tibatiba mengalami hemiparesia dilakukan 19 jam kemudian.flasid kanan, defisit sensasi epikritik, dan Gambar 4.63 Sindroma medularis medial. a Gambaran diffusion-weighted menunjukkan abnormalitas difusi di bagian oral paramedial medulla. b Gambaran f2-weighted menunjukkan hiperintensitas pada lokasi ini.medialis), paresis tatapan ke arah sisi lesi; hemiataksia dan asinergia ipsilateral(pedunkulus serebelaris medialis); analgesia dan tetmanestesia kontralateral (traktusspinotalamikus lateralis); hipestesia dan gangguan sensasi posisi dan getar sisi kontra-lateral (lemniskus medialis); mioritmia palatum dan faring ipsilateral (traktus tegmen-talis sentralis).Sindroma tegmentum pontis orale (Gambar 4.66). Penyebab: oklusi ramus sirkum-ferensialis longus arleri basilaris dan arteri serebelaris superior. Gambaran klinis:hilangnya sensasi wajah ipsilateral (gangguan semua serabut n. trigeminus) danparalisis otot-otot pengunyah (nukleus motorius n. trigeminus), hemiataksia, intentiontremor,adiadokokinesia (pedunkulus serebelaris superior); gangguan semuamodalitassensorik kontralateral.Sindroma basis pontis bagian tengah (Gambar 4.67). Penyebab.' oklusi ramussirkumferensialis brevis dan ramus paramedianus arteri basilaris. Gambaran klinis:paresis flasid otot-otot pengunyah ipsilateral, serta hipestesia, analgesia, dan terma-nestesia wajah; hemiataksia dan asinergia ipsilateral; hemiparesis spastik kontra-lateral.

206 | OraEtnosls Topik Neurotogi Duus Lemniskus medialis:gangguan sensasi raba, posisi, dan getar kontralateral Lemniskus lateralis: tuli Nukleus n. fasialis: kelumpuhan n. fasialis perifer ipsilateral Traktus spinotalamikus lateralis: analgesia dan termanestesia setengah iubuh kontralateral Traktus piramidalis: hemiplegia spastik kontralateral N. abdusens: kelumpuhan neruus abdusens perifer ipsilateral -l Paralisis spastik N Paralisis flaksid f-r Gangguan sensasi raba, posisi, dan getar tl Analgesia dan termanestesia = nukleus ruberGambar 4.64 Sindroma basis pontis kaudalis (sindroma Millard-Gubler)Sindroma nukleus ruber (sindroma Benedikt) (Gambar 4.69). Penyebab: oklusiramus interpedunkularis arteri basilaris dan arteri serebri posterior. Gambaran klinis:kelumpuhan neryus okulomotorius ipsilateral dengan midriasis (gangguan serabutradiks N III); gangguan sensasi raba, posisi, dan getar kontralateral, serta diskriminasidua titik (keterlibatan lemniskus medialis); hiperkinesia kontralateral (tremor, korea,atetosis) akibat keterlibatan nukleus ruber; rigiditas kontralateral (substansia nigra).

- Batang Otak I 207 Fasikulus longitudinalis medialis: nistagmus, paresis gaze ke sisi lesi. Nukleus n. abdusen: kelumpuhan neryus abdusen nuklear ipsilateral Pedunkulus serebelaris medial: hemiataksia, intention tre mor, adiadokokinesi, disatria serebelar Nukleus vestibularis: nistagmus, vertigo rotatoris Jaras simpatis sentral: sindrom Horner, hipohidrosis, vasodilatasi ipsilateral Nukleus traktus spinalis n. trigeminus: Analgesia dan thermanestesia wajah ipsilateral Nukleus n-fasialis: kelumpuhan nervus fasialis nuklear ipsilateral (atrofi) Traktus tegmentalis sentralis: mioritmia palatum dan faring ipsilaterai Traktus spinoserebelaris anterior: asinergia dan hipotonia ipsilateral Lemniskus lateralis: tuli Traktus spinotalamikus lateralis: analgesia dan termanestesia separuh tubuh kontralatereal Lemniskus medialis: gangguan sensasi raba, getar, dan posisi separuh tubuh kontralateral, ataksia Asinergia ir.:\s\\l Paralisis flaksid fr- l t Gangguan sensasi raba, posisi, dan getar : Analgesia dan termanestesia r.n. = nukleus ruber sp.-th. = traktus sprnotalamrl(us m.l. = lemniskus medialis Py = iraktus piramidalis Gambar 4.65 Sindroma tegmentum pontis kaudale

208 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus ,, Pedunkulus serebelaris superior: hemiataksia, intention tremor, / aditadokokinesi, disartria serebelar ,/ Nukleus prinsipalis sensorik n. trigeminus: gargguan / sensasi ep k'it k waiah sis ipsilate'al,1\"''ft Nukleus motorik n. trigeminus: paralisis flaksid (nuklea4 otot-otot pengunyah ipsilateralN fo.(D Traktus legmentalis sentralis: mioritmia palatum dan faring Traktus tektospinalis: hilangnya refleks kedip Traktus spinotalamikus lateral: analgesia dan termanestesia separuh tubuh kontralateral Lemniskus lateralis: tuli Lemniskus medialis: gangguan sensasi raba, getar, dan posisi separuh tubuh kontralateral, ataksia Traktus kortikonuklearis (serabut yang keluar): kelumpuhan n. fasialis, n. glosofaringeus, n.vagus, dan n.hipoglosus N- l Paralisis flaksid Gangguan sensasl raba, posisi, dan getar -tAnalgesia dan termanestesia r.n. = nukleus ruber sp.-th. = traktus spinota amikus m.l. = lemniskus medialis Py = traktus piramida isGambar 4.66 Sindroma tegmentum pontis oraleSindroma pedunkulus serebri (sindroma Weber) (Gambar 4.70). Penyebab: oklusiramus intgrpedunkularis arteri serebri posterior dan arteri khoroidalis posterior; pe-nyebab yang juga jarang adalah tumor (glioma) . Gambaran klini's: kelumpuhan nervusokulomotorius ipsilateral; hemiparesis spastik kontralateral; rigiditas parkinsonismekontralateral (substansia nigra); distaksia kontralateral (traktus korlikopontis); defisitsaraf kranialis kemungkinan akibat gangguan persarafan supranuklear pada N VII,IX, X, dan XII.

Batang Otak I 209 Radiks n. trigeminus: hemianestesia semua modalitas sensorik ipsilateral, paralisis flaksid otot pengunyah ipsilateral Pedunkulus serebelaris medial: hemiataksia dan asinergia ipsilateral Traktus kortikospinalis; hemiparesis spastik kontralateral Nuklei pontis: distaksia ipsilateral ti Paralisis spastik tr....\.rl Paralisis flaksid ffi Gangguan sensasi raba, posisi, dan getar, bergabung dengan analgesia dan termanestesia ...t Distaksia rn =nukleusruber sp.-th. = traktus spinotalamikus m.l. = lemniskus medialis Py = traktus piramidalisGambar 4.67 Sindroma basis pontis bagian tengahInfark kecil di regio oralis pons akibat oklusi afteriae perforantes, dapat menimbulkanberbagai defisityang dapatdibedakandan seringkalibersifat sementara.Afteriosklerosisarteria basilaris dapat menyebabkan infark kecil multipel pada satu atau kedua sisibatang otak, yang terjadi perlahan-lahan seiring peq'alanan waktu dan akhirnya me-nimbulkan gambaran klinis kelumpuhan pseudobulbar mikroangiopatik. Pada sin-droma ini, disarlria dan disfagia terjadi akibat gangguan persarafan supranuklearnuklei motoiii nervi kranialis. Penyakit batang otak mikroangiopatik paling seringdisebabkan oleh hiperlensi arterial generalisata; sehingga gejala ini biasanya disertaioleh lesi [ain di atas tentorium.

210 | Oragnosrs Topik Neurotogi DuusPresentasi Kasus 6: Infark Pons Bagian ParamedianTemuan MRI pada kasus ini khas untuk infark mengalami hemiparesis kiri disertai oleh defi-pons bagianparamedian. Duabelas jam se- sit sensasi protopatik dan epikritik.belum dilakukan pencitraan, pasien tibatibaGambar 4.68 lnfark pons bagian paramedian. a Gambaran diffusion-weighted aksial menun-jukkan regio berbentuk baji di area paramedian pons yang tidak mengenai nervustrigeminus, yang keluar dari batang otak pada level ini. b Gambaran f2-weighted sagilalmenunjukkan lesi pons dengan konfigurasi yang khas, sesuai dengan teritori salah satuarteria pontis.

Batang Otak I 211 Lemniskus medialis: gangguan sensasi raba, getar, dan posisi kontralateral Nukleus ruber; hiperkinesia kontralateral (korea, atetosis) Substansia nigra: akinesia (parkinsonisme) kontralateral Radiks n-okulomotorius: kelumpuhan n. okulomotorjus ipsilateral dengan pupil yang berdilatasi dan terfiksasi l: :1:l Gangguan sensasi raba, posisi, dan getar jl++;iT+++ HiperkinesiaGambar 4.69 Sindroma nukleus ruber (sindroma Benedikt)

212 | Oragnosls Topik Neurologi Duus Substansia nigra: akinesia (parkinsonisme) Serabut-serabut kortikospinalis: hemiplegia spastik kontralateral Serabut-serabut kortikonuklearis: paresis nervus fasialis dan n. hipoglosus supranuklear kontralateral Traktus kortikodontinus: distaksia kontralateral Radiks n. okulomotorius: kelumpuhan nervus okulomotorius ipsilateral dengan pupil yang berdilatasi dan terfiksasi Kelumpuhan nervus hipoglosus dan nervus fasialis supranuklear l:::l Paralisis spastik trFtr+ l l'+ + +..1 Rigiditas, parkinsonisme, tremor saat istirahat rn =nlrkleusruber \ sp.-th. = traktus spinotalamikus \ r.t.= lemniskus medialis N PY = t'\"ttut Pi\"tiduti' N\\Gambar 4.70 Sindroma pedunkulus serebri (sindroma Weber)