Bab 04. Batang Otak

Batang otak I tst Gambar 4.34 Kelumpuhan wajah a. Kelumpuhanfasialis sentral: otot- otot dahi tidak terkena b. Kelumpuhan fasialis perifer: otot otot dahi terkena bersama seluruh bagian wajah lain pada sisi yang terkena.1^tipenyakit Parkinson), dapat terjadi hipomimia atau amimia. Selain itu juga terdapatberbagai sindrom diskinetik yang mengenai otot-otot ekspresi wajah dengan jenisgerakan abnormal yang berbeda: antara lain spasme hemifasial, diskinesia fasialis,dan blefarospasme. Lokasi lesi penyebab sindrom ini masih belum diketahui.Kelumpuhan nervus fasialis idiopatik (Bell's palsy). Gangguan nervus fasialis yangpaling sering ini terjadi pada sekitar 25 dari 100.000 orang per tahun. Penyebabnyamasih belum diketahui. Gangguan ini ditandai dengan paresis flasid pada semua ototekspresi wajah (termasuk otot-otot dahi), serta manifestasi lain yang sesuai denganlokasi lesi. Berbagai sindrom yang terjadi akibat kerusakan saraf di dalam kanalisfasialis terlihat pada Gambar 4.35, dan gambaran MRI khas yang sesuai dengan ke-lumpuhan nervus fasialis idiopatik ditampilkan padaGambar 4.36. Diagnosis bandingpenting pada kasus kelumpuhan wajah akut, karena tidak semua kasus bersifatidiopatik: 10% kasus terjadi akibat herpes zoster optikus,4Yo akibat otitits media, dan2To akibat berbagai jenis tumor (tumor parotis, neurinoma, dan lainnya) Pemulihan total terjadi tanpa terapi pada 60 80% pasien. Pemberian steroid(prednisolon, I mg/kg berat badan setiap hari selama 5 hari), jika terapi ini dimulaidalam 10 hari setelah onset kelumpuhan wajah, mempercepat pemulihan dan diikutidengan kesembuhan total pada lebih dari 900% kasus, menurut beberapa penelitianyang telah dipublikasikan. Reinervasi parsial atau yang salah arahpada otot-otot yang terkena setelah episodekelumpuhan nerlus fasialis idiopatik kadang-kadang menimbulkan kontraktur wajahatau gerakan abnormal tambahan(sinkinesia) pada otot-otot ekspresi wajah. Reinervasiyang salah arah juga menjelaskan fenomena \"air mata buaya\", yaitu lakrimasi invo-lunter yang terjadi ketika pasien makan. Penyebabnya kemungkinan adalah serabutsekretorik yang beregenerasi yang ditujukan untuk glandula salivaria telah mengambiljalur yang salah di sepanjang selubung sel Schwann serabut yang berdegenerasi yangmempersarafi glandula lakrimalis, sehingga beberapa impuls untuk salivasi justrumenginduksi lakrimasi.Nervus intermediusNervus intermedius mengandung beberapa komponen aleren dan eferen (Tabel 4 1,hlm. 110).

|152 Oiagnosis Topik Neurologi Duus1..,r+1\"*.tf.:uf ;ll+:r\",;u p1*s{tta;t\"iir;. Badan sel serabut aferen unfuk pengecapan terletak diganglion genikulatum, yang mengandung sel-sel pseudounipolar yang menyerupaisel-sel pseudonipolar pada ganglia spinalia. Beberapa serabut aferen ini berawal daritaste bicts dua-pertiga anterior lidah (Gambar 4.37). Serabut ini awalnya disertai olehnetnus lingualis (cabang nenus mandibularis, divisi terbawah nelvus trigeminus),dan berjalan melalui khorda timpani menuju ganglion genikulatum, dan kemudian didalam nervus intermedius menuju nukleus traktus solitarius. Nukleus ini juga me-nerima serabut gustatorik dari nerr,us glosofaringeus, yang merepresentasikan penge-akustikus internus Gambar 4.35 Komponen nervusn. kokhlearis fasialis dan defisit khas yangn. Vestibularis disebabkan oleh lesi pada berbagaiNervus intermedius tempat di sepanjang perjalanannyaN. Fasialis 1. Kelumpuhan perifer pada oto!Lakrimasi dan sekresi otot yang dipersarafi oleh nervusolandula intranasalis fasialis (otot-otot ekspresi wajah),Salivasi gangguan pendengaran atau tuli, dan penurunan eksitabilitasGanglion vestibular 2. Kelumpuhan perifer dangenikulatum- gangguan pengecapan, lakrimasi,N. petrosus dan salivasimajorNervus ke 3. Kelumpuhan perifer pada ototm.stapedius otot ekpresi wajah dan gangguanKhorda timpanik pengecapan serta salivasi, dan gangguan pendengaran. 4. Kelumpuhan perifer otototot ekspresi wajah dan gangguan pengecapan dan salivasi. 5. Kelumpuhan perifer otot-otot ekspresi wajah n. aurikularis posterior Y Serabut motorik Serabut sekretorik Serabut gustatorik Serabut somatosensorik

- Batang Otak I 153 Gambar 4.36 MRI pada seorang perempuan berusia 73 tahun dengan kelumpuhan nervus fasialis kiri total dengan onset akut dan tidak nyeri (kelumpuhan nervus fasialis idiopatik, Bel/'s palsy). a. Gambaran T1-weighted aksial pasca-kontras menunjukkan penyangatan kontras yang jelas di sepanjang perjalanan nervus fasialis kiri, bila dibandingkan dengan sisi kanan yang normal. b. Penyangatan kontras yang patologis juga terlihat di sepanjang kelanjutan perjalanan nervus di dalam os. petrosus. Kortison diberikan pada saat akut, dan kelemahan pulih total dalam waktu tiga minggu. capan di sepertiga posterior lidah dan papilae valatae, dan dari nervus vagus, yang merepresentasikan pengecapan di epiglotis. Dengan demikian, pengecapan dipersarafi. oleh tiga saraf yang berbeda 0{ VII, IX dan X) pada kedua sisi. Dengan demkian, ageusia total akibat lesi saraf hampir tidak mungkin terjadi. f:tit,7.r,:;r3r,',';l :i:::;,':il.,i j,ji,,,rIiii/r;r'i !i'i,i,,ir'.il Nukleus traktus solitarius merupakan nukleus relay umum pada semua serabut gustatorik. Nukleus ini mengirimkan impuls gusta- torik ke talamus kontralateral (perjalanan pastinya tidak diketahui) dan terus menuju komponen paling medial nukleus ventralis posteromedialis talami (YPM,hlm.236'). Dari talamus, jaras gustatorik berlanjutke regio presenlralis bagian kaudal menye- limuti insula (Gambar 4.37). !,;,r.li'u[r,qrx. :++*rui.iF.; $li:r\"*6}. Beberapa serabut somatik aferen yang merepresentasikan area kecil di telinga luar (pinna), kanalis auditorius eksternus, dan permukaan eksternal timpanum (gendang telinga) berjalan di dalamner'vus.fasialiske ganglion genikulatum dan kemudianke nuklei sensorik net'vi trigemini. Lesi kutaneus pada herpes zoster otikus terjadi akibat keterlibatan serabut aferen somatik ini. iirp:;rhu'i s*iirrt*r{'ifli $ft\"s'+.\"fi (Gambar 4.38). Nenus intermedius juga mengandung serabut parasimpatis eferen yang berasal dari nukleus salivatorius superior (Gambar 4.38), yang terletak di medial dan kaudal nukleus motorik nerv'us fasialis. Beberapa serabut radiks nukleus ini meninggalkan cabang utama nen'us fasialis setinggi ganglion genikulatum dan melanjutkanke ganglion pterigopalatinum dan masuk ke glandula lalwimalis dan ke glandula mukosa nasalis. Serabut radiks lain berjalan

154 | Diagnosis Topik Neurologi Duus Ke bagian inferior girus postsentralis dan ke insula Ujung pengecapanGanglion Nukleus salivatoriuspterigopalatinum 7 superior dan inferiorn. Petrosus mayor Nukleus traktus . n. Lingualis solitarius Ganglion Jaras ke otot-otot otikum ekspresi wajah, menelan, dan mengunyahGambar 4.37 Serabut gustatorik aferen dan jaras gustatorik. Gambar menunjukkan reseptorperifer (fasfe bud), perjalanan perifer serabut gustatorik (bersama nervus intermedius dannervus glosofaringeus serta nervus vagus), dan hubungan sentralnya dengan nuklei batangotak yang sesuai.

Batang Otak I 155 Nukleus salivatorius superior dan inferior /n // Y,/ UU' Ganglion pterigo- palatinum Khorda timpanik n. Lingualis Ganglion submandibulare Glandula parotis Glandula submandibularisGambar 4.38 Persarafan parasimpatis kelenjar-kelenjar di kepaladengan rute lebih ke kaudal, melalui khorda timpani dan nerws lingualis, ke ganglionsubmandibulare, tempat ditemukannya relay sinaptik. Serabut postganglionik mem-persarafi glandula sublingualis dan glandula submandibularls (Gambar 4.38), yangmenginduksi salivasi. Seperti yang telah disebutkan di atas, nukleus salivatoriussuperior menerima input dari sistem olfaktorius melalui fasikulus longitudinalis dor-salis. Hubungan ini memberikan dasar anatomis untuk refleks salivasi sebagai responsterhadap aroma yang membangkitkan selera. Glandula lakrimalis menerima inputsentralnya dari hipotalamus (emosi) melalui fotmasio retikularis batang otak, sertadari nukleus spinalis nervi trigemini (iritasi konjungtiva).

- 156 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus Nervus Vestibulokokhlearis (N Vlll)-Komponen Koklear dan Organ Pendengaran Organ keseimbangan dan pendengaran berasal dari sebuah prekursor embnologis di bagian petrosus os. temporalis: utrikulus membentuk sistem vestibularis dengan tiga kanalis semisirkularis-nya, sedangkan sakulus membentuk telinga dalam dengan koklea yang berbentuk seperti siput (Gambar 4.39). li't:r'irr;'1::i1 ;lrii.li!*l'!1.. Gelombang bunyi adalah getaran udara yang dihasilkan oleh ber- bagai macam mekanisme (nada, bicara, nyanyian, musik instrumental, suara alami, kebisingan lingkungan, dan lain-lain). Getaran ini ditransmisikan di sepanjang kanalis auditorius eksternus ke gendang telinga (timpanum atau membrana timpanika) yutrg memisahkan telinga luar dan telinga tengah (Gambar 4.39). ii,,i;ri.riir :t,irii/rjii (Gambar 4.39) mengandung udara dan berhubungan dengan rongga nasofaring (dan dengan demikian juga ke lingkungan luar) melalui tuba auditoria, yang disebut juga tuba eustachius. Telinga tengah mengandung rongga tulang (vesll- bulum), yang dindingnya diliputi oleh membran mukosa. Dinding medialnya memiliki Duktus Anteriorsemisirkularis Lateral Posterior :iii : Duktus endo- Stapes iit limfatikus lncus Ampulae dengan Maleus kristae 6o-ltl:l i Utrikulus dengan makula ol 6t Sakulus dengan -l makula .u. Folili Kokhlea il HelikotremaMembrana timpanika Duktus Skala Skala Duktus perilimfatikus timpani vestibuli kokhlearis Fenestra vestibu li Fenestra kokhleae fuba r auditoriaGambar 4.39 Organ pendengaran dan keseimbangan. gambaran umum

IBatang Otak tszdua orificium yang ditutupi oleh jaringan kolagen, yang disebut oval window atauforamen ovale (sebutan lain, fenestra vestibuli) dan round window atau foramenrotundum (fenestra kokhleae). Kedua jendela ini memisahkan rongga timpani dengantelinga dalam, yang terisi dengan perilimf. Gelombang suara yang datang membuatgetaranpada membrana timpanika. Ketiga osikulus (maleus, inkus, stapes) kemudianmenghantarkan osilasi membrana timpanika ke foramen ovale, membentuk getaranserta menghasilkan osilasi perilimf. Rongga timpani juga mengandung dua otot kecil,yditu muskulus tensor timpanl (N V) dan muskulus stapedius (N VII). Dengan kon-traksi dan relaksasi, otot-otot tersebut mengubah motilitas osikulus auditorik sebagairespons terhadap intensitas suara yang datang, sehingga organ corti terlindungi darikerusakan akibat suara yang sangat keras.ji'iiii;,:r; i.i,:iiiti;:. Bagian auditorik telinga dalam memiliki komponen tulang dan kom-ponen membranosa (Gambar 4.39,4.40). Tulang koklea membentuk spiral dengandua-setengah putaran, menyerupai siput. (Gambar 4.39 memperlihatkan koklea yangdipotong hanya untuk kepentingan pembelajaran). Koklea memiliki ruang-antara(vestibulum) danbony tube, dilapisi oleh epitelium yang melingkar di sekitar modiolus,struktur tulang yang semakin menyempit dan mengandung ganglion spirale. Potonganmelintang pada duktus kokhlearis menunjukkan tiga kompartemen membranosalskala vestibuli, skala timpani, dan skala media (atau duktus kokhlearis), yangmengandung organ corti (Gambar 4.40). Skala vestibuli dan skala timpani terisidengan perilimf, sedangkan duktus kokhlearis terisi dengan endolimf, cairan yangdiproduksi oleh stria vaskularis. Duktus kokhlearis menyempit hingga menghilang dikedua ujungnya (di sekum vestibulare pada bagian dasarnya dan di sekum kupularepada apeksnya). Dinding atas duktus kokhlearis terbentuk oleh membrana Reissneryang sangat tipis, yang memisahkan endolimf dari perilimf skala vestibuli, yangdapatmenghantarkan tekanan gelombang skala vestibuli secara bebas ke duktus kokhlearissehingga membrana basilaris ikut bergetar. Tekanan gelombang perilimf dimulai diforamen ovale dan berjalan melalui skala vestibuli ke seluruh panjang koklea hinggaapeksnya, tempat gelombang tersebut masuk ke skala timpani melalui lubang kecilyang disebut helikotrema; gelombang kemudian berjalan ke sepanjang koklea di skalatimpani, hingga akhimya sampai di foramen rotundum, tempat suatu membran tipismemisahkan telinga dalam dari telinga tengah. Organ Corti (organ spiral) terletak di membrana basilaris di seluruh panjangnya,dari vestibulum ke apeks (Gambar 4.41). Struktur ini terdiri dari sel-sel rambut dansel-sel penunjang (Gambar 4.40c dan d). Sel-sel rambut adalah reseptor organ pen-dengaran, yang mengubah energi mekanik gelombang bunyi menjadi potensialelektrokimiawi. Ada sekitar 3500 sel-sel rambut dalam, tersusun dalam satu baris, dan12.000 19.000 sel-sel rambut luar, tersusun dalam tiga baris atau lebih. Masing-masing sel r'ambut memiliki sekitar 100 stereosilia, beberapa di antaranya meluas kemembrana tektorialis. Ketika membrana basilaris berosilasi, stereosilia menekukhingga berkontak dengan membrana tektorial yang tidak berosilasi; hal ini dianggapsebagai stimulus mekanikal yang mengeksitasi sel-sel reseptor auditorik. Selain sel-sel sensorik (sel-sel rambut), organ corti juga mengandung beberapa jenis sel pe-nu4iang, seperti sel-sel Deiters, serta rongga kosong (terowongan), yang fungsinya

158 | Oiagnosrs Topik Neurotogi Duus Hamulus lamina spiralis Helikotrema Kanalis spiralis modiolus Modiolus Kanalis longitudinalis modiolus Skala vestibuli Membrana Reissner Duktus Kokhlearis Ligamentum spirale Skala timpani +33mm+Limbus spiralis l\,4embrana tektoria e. Lamina basilaris Terowongan I uar Terowongan Spatium lvlembrana Lamina dalam Nuel basilaris spiralis tulangc. Organ Corti Serabul Lamina Sel pilar Sel pilar Sel penunjang eferen basilaris eksternus internus Deiters d. Organ korti dengan sel-sel rambutGambar 4.40 hrsitektur mikroskopik organ pendengaran. a. Labirin. b. Kokhlea. c dand. Organ Korti. e. Membrana basilaris (lamina)tidak akan dibahas lebih lanjut di sini (tetapi lihat Gambar 4.40d). Pergerakan lem-pengan kaki stapes ke foramen ovale menciptakan gelombang yang berjalan disepanjang bentangan membrana basilaris; arah pergerakan gelombang ini tegak lurus

IBatang Otak tSS Gambar 4.41 Perjalanan lamina basilaris{... .- '.utterhadap bentangan membrana basilaris. Pemberian nada murni dengan frekuensitertentu berkaitan dengan lokasi spesifik di membrana basilaris yang menghasilkandeviasi membrana maksimal (yaitu, amplitudo maksimal). Dengan demikian, mem-brana basilaris memiliki organisasi tonotropik, yaitu frekuensi yang lebih tinggiterekam di bagian membran yang lebih basal, dan frekuensi yang lebih rendah dibagian yang lebih apikal. Hal ini dapat dibandingkan dengan keyboard piano yangfrekuensinya menjadi lebih tinggi dari kiri ke kanan. Membrana basilaris lebih lebardi bagian ujung basal dibandingkan ujung apikal (Gambar 4.40e). Ganglion spirale (Gambar 4.42) mengandung sekitar 25.000 neuron bipolar dan5.000 neuron unipolar, yang memiliki prosesus sentral dan perifer. Prosesus perifermenerima input dari sel-sel rambut dalam dan prosesus sentral berjalan bersama untukmembentuk neryus kokhlearis.l\l+rrr'*.rs $;qlkhn*:lilr{e diB$ f;xrdr$ re*.rldi4cls'il{. Nervus kokhlearis, yang dibentuk olehprosesus sentral sel ganglion spirale, berjalan di sepanjang kanalis auditorius interrusbersama dengan ner\us vestibularis, melewati ruang subarakhnoid di cerebellopontineangle, dan kemudian masuk ke batang otak tepat di belakang pedunkulus serebelarisinferior. Di nukleus kokhlearis ventralis, serabut-serabut nervus kokhlearis bercabangdua (seperli huruf \"T\"); masing-masing kemudian melanjutkan ke lokasi relay beri-kutnya (neuron keduajaras auditorik) di bagian ventral atau dorsal nukleus kokhlearis.Neuron kedua menghantarkan impuls ke arah sentral melalui beberapa jaras, beberapadi antaranya memiliki relay sinaptik lebih lanjut (Gambar 4.43). Neurit (akson) yang berasal dari nukleus kokhlearis ventralis menyilang garistengah di dalam korpus trapezoideum. Beberapa neurit ini membentuk sinapsdengan neuron lanjutan di korpus trapezoideum itu sendiri, sedangkan yang lainnyamelanjutkan ke stasiun relay befikutnya nukleus olivarius superioq nukleus lem-niskus lateralis, atau formasio retikularis. Impuls auditorik asendenss kemudian ber-jalan melalui lemniskus lateralis ke kolikulus inferior (meskipun beberapa serabutmungkin tidak melewati kolikulius dan iangsung menuju korpus genikulatummediale).

160 | Oragnosis Topik Neurotogi Duus n. Vestibulokokhlearis Radiks Radiks vestibularis kokhlearis Ganglion vestibulare Ganglion spiraleGambar 4.42 Ganglion spirale dan ganglion vestibulare Neurit yang muncul dari nukleus kokhlearis dorsalis menyilang garis tengah dibelakang pedunkulus serebelaris inferior, beberapa di antaranya di stria medularis danyang laimya melalui formasio retikularis, dan kemudian berjalan naik di lemniskuslateralis ke kolikulus inferior, bersama dengan neurit dari nukleus kokhlearis ven-tralis. Kolikulus inferior mengandung relay sinaptlk lanjutan ke neuron berikutnyapada jaras ini, yang kemudian berproyeksi ke korpus genikulatum mediale talami.Dari sini, impuls auditorik berjalan di dalam radiasio auditoria, yang terletak di ktusposterius kapsula interna (Gambar 3 .2, hlm. 50), ke korleks auditorik primer di girustemporalis transversus (area Brodmann 41), yang juga disebut gitus transversusHeschl (Gambar 9.10, hlm. 317). Representasi tonotopik frekuensi auditorik tetapterjagadi sepanjang jaras auditorik dari organ Korti hingga perjalanan menuju korteksauditorik (Gambar 4.43a dan c), analog dengan organisasi somatotopik (retinotopik)jaras visual.j'Ir#i'.:r,,';:nj, .i.ri,jr',t,'trr'r:l :itt;tt;ir. lr'.tt'i,i'iil:-,'r..4 Tidak semua serabut auditorik menyilang garistengah di batang otak; sebagianjaras ini tetap berjalan ipsilateral, sehinggajika terjadicedera pada sebuah lemniskus lateralis tidak menyebabkan tuli total unilateral, tetapihanya tuli parsial pada sisi kontralateral, serta gangguan persepsi arah suara.,i! i ir;,r ;i,,;q.:r:;!;.irii ilirs.fif ls'ii; Di dekat area auditorik primer korleks Serebri terdapat areaauditorik sekunder pada permukaan ekstetnal lobus temporalis (aret 42 dan 22;

Batang Otak I 161 Girus temporalis transversus \|VYro/.o/ Lo--Jv, (Heschl) 200H2 / Radiasio auditoria (melalui krus posterius kapsula interna)KorpusguetnikulatumI I ltaortrer,raolte\"v%,'nutdtut ,/_\"Korpus 'genikulatum mediale V/KolikulusKomissura kolikuliinferioriaLemniskus lateralisdan nuklei lemniskuslateralisStria medularis i-GFasikulus ^ -f)--- /s;\",longitudinalis medialis .+d\"2ri ^lPedunkulusserebelaris Lamina basilarisNukleus kokhle-aris dorsalis Nukleusolivarius Ganglionspirale Organ CortiNukleus kokaris ventralis Traktus kortikospinalisNukleus dorsaliskorpus trapezoideumnukleus olivariusNukleus korpustrapezoideumLemniskus medialisGambar 4.43 Jaras audrtorik. Hubungan sentral nervus kokhlearis.Gambar 9 .26,hIm. 342), yaitu tempat stimulus auditorik dianalisis, diidentifikasi, dandibandingkan dengan memori auditorik yang telah direkam sebelumnya, dan jugadiklasifikasikan apakah suara tersebut merupakan bising, nada, melodi, ataukata-katadan kalimat, misalnya berbicara. Jika area korteks ini rusak, pasien dapat kehilangankemampuan untuk mengidentifikasi suara atau mengerti pembic araan(afasia sensorik,hlm. 348).

|162 O,agnosis Topik Neurologi Duustrn1*egrr*sl pei$ilrirjs$rr$r* *audigrrik ell herfuag*+i tre*glammp rs{tflcs. Jaras dari organKorti ke korleks auditorik primer adalah sepanjang 4-6 neuron; pada masing-masingstasiun relay jaras ini (nukleus olivarius superior, formasio retikularis, nukleus lem-niskus lateralis, dan kolikulus inferior), muncul serabut kolateral yang berpartisipasimembentuk beberapa lengkung refl eks. o Beberapa impuls berjalan ke serebelum, sedangkan impuls lain berjalan di fasikulus longifudinalis medialis ke nukleus yang mempersarafi otot-otot eks- traokular dan menimbulkan gerakan mata konjugat ke arah datangnya suara. o Beberapa impuls melewati kolikulus superior dan inferior ke area pretektalis dan kemudian, melalui traktus tektobulbaris, ke berbagai nuklei batang otak, termasuk nukleus nervr,ts fasialis (m. stapedius), atau melalui traktus tekto- spinalis ke sel-sel motorik kornu anterius di medula spinalis servikahi. Impuls yang turun ke medula spinalis servikalis menimbulkan reposisi kepala ke arah atau menjauhi datangnYa suara. o Impuls lain berjalan di dalam sistem aktivasi retikular keformasio retikularis (reaksi terjaga, hlm. 241). o Impuls lain berjalan turun di lemniskus lateralis, dan melalui interneuron, mengatur pengaruh pada tekanan lamina basilaris. Beberapa impuls desendens dianggap memiliki efek inhibitorik; fungsinya mungkin untuk memperbaiki persepsi frekuensi tertentu dengan menekan frekuensi lain, frekuensi-frekuensi di sekitarnya.Gangguan PendengaranTuli Konduktif dan Tuli SensorineuralDua jenis tuli dapat dibedakan secara klinis: tuli telinga tengah (konduktifl dan tulitelinga dalam (sensorineural).Tuli konduktif disebabkan oleh proses yang mengenai kanalis auditorius eksternus atau,yanglebih sering, telinga tengah. Getaran udara (gelombang suara) hanya sedikityang dihantarkan ke telinga dalam, ataubahkan tidak dihantarkan sama sekali. Getarantulang masih dapat dihantarkan ke organ Ccrti dan masih dapat didengarkan (lihat tes Rirure, di bawah). Penyebab tuli konduktif meliputi kerusakan membrana timpani, serotimpanum, mukotimpanum, atau hemotimpanum; gangguan rantai osikular oleh trauma atau inflamasi; kalsifikasi tulang (otosklerosis); proses destruktif seperli kolesteatom; dan tumor (tumor glomus dan yang lebih jarang yaitu karsinoma kanalis auditorik).Tuli telinga dalam atau tuli sensorineural disebabkan oleh lesi yang mengenai organ Korfi, nervus kokhlearis, ataujaras auditorik sentral. Fungsi telinga dalam dapat terganggu oleh malformasi kongenital, medikasi (anti- biotik), racun industri (misalnya,benzena, anilin, dan pelarut organik), infeksi (mumps, campak, zoster), gangguan metabolik, atau trauma (fraktur, trauma akustik). Evaluasi diagnostik gangguan pendengaran. Pada tes Rinne, pemeriksa menentukan apakah stimulus auditorik diterimlr lebih baik jika dihantarkan melalui udara atau tulang. Tangkai garputala yang bergetar diletakkan di prosesus mastoideus. Segera

Batang Otak I 163setelah pasien tidak dapat mendengar nadanya, pemeriksa menguji apakah ia masih:dapat mendengarTyajika ujung garputala didekatkan ke telinga, yang pada subjeknormal dapat mendengarnya (tes Rinne positif hasil normal). Pada gangguan pen-dengaran telinga tengah, pasien dapat mendengar nada lebih lama melalui konduksi:tulang dibandingkan dengan konduksi udara (tes Rinne negatif hasil patologis). Pada tes Weber, tangkai garputala yang bergetar diletakkan pada vefteks kepalapasien, yaitu di garis tengah. Subjek normal akan mendengarkan nada di garis tengah;pasien dengan tuli konduktifunilateral melokalisasi nada di sisi yang sakit, sedangkantuli sensorineural unilateral melokalisasikan nada di sisi yang normal.Pemeriksaan diagnostik lanjutan. Lesi telinga tengah merupakan area spesialis THT,tetapi lesi neryus kokhlearis dan jaras auditorik sentral merupakan area neurolog' pemeriksaan bedside yang dibahas di atas untuk membedakan tuli sensorineuralatau tuli konduktif tidak cukup untuk penilaian diagnostik secara tepat, yang me-merlukan audiometri, yaitu pengukuran kemampuan pendengaran secara kuantitatifdan akurat. Ambang batas auditorik untuk konduksi udara dan lulang drukur padaberbagai frekuensi. Padatuli konduktif, ambang konduksi udara lebih buruk dibanding-kan konduksi tulang. Pada tuli sensorineural, temuan tergantung pada lesi yang men-dasarinya: tuli frekuensi tinggi terjadi pada usia tua (presbikusis) dan pada bentuk tuliakut atau kronik lainnya, tetapi tuli frekuensi rendah persepsi auditorik terjadi padapenyakit M6nidre.Gangguan neurologis yang menimbulkan ketulian. Penyakit M6nidre, yang telahdiulas secara singkat di atas, adalah gangguan telinga dalam yang menyebabkanhilangnya pendengaran dan manifestasi neurologis lain. Penyakit ini ditandai dengantrias klinis yaitu vertigo rotatorik dengan nausea dan muntah, tuli parsial atau totalunilateral yang fluktuatif, dan tinitus, penyakit ini disebabkan oleh gangguan keseim-bangan osmotik endolimf, yang menimbulkan hydrop,.r fuang endolimf dan rupturpenyekat antara endolimf dan perilimf. Gejala diobati dengan terapi antivertigo dan perfusi intratimpanik dengan berbagai obat. Beta-histidin diberikan untuk profilaksis. Ketulian tiba-tiba, biasanya disefiai oleh tinitus, pada sebagian besar kasusdianggap disebabkan oleh infeksi virus atau oleh iskemia di teritori arteri labirinti (suatr end artery). Hubungan auditorik sentral di batang otak dapat dipengaruhi oleh proses vaskular, inflamasi, infeksi, dan tumor. Akibatnya adalah ketulian. Hanya gangguan jaras auditorik bilateral di batang otak yang dapat menyebabkan tuli total bilateral. ..Neuroma akustik\" adalah istilah untuk fumor yang umum, tetapi tidak akurat, yang sebenamya muncul dari nerr,us vestibularis dan secara histologis merupakan suatu schwannoma. Tumor tersebut akan dibahas di bab berikutnya, yang berhubungan dengan neftlls vestibularis.Nervus Vestibulokokhlearis (N vlll)-Komponen Vestibular dan Sistem Vestibular Tiga sistem yang berbeda berpartisipasi dalam regulasi keseimbangan (ekuilibrium): sistem vestibular, sistem proprioseptif (yaitu, persepsi posisi otot dan sendi), dan sistem visual.

- |164 Oragnosls Topik Neurotogi Duus Sistem vestibular terdiri dari labirin, bagian vestibular nemrs kranialis kedelapan (yartt, newus vestibularis, bagian nenus vestibulokokhlearis), dan nuklei vestibularis di batang otak, dengan koneksi sentralnya. i.*irilirl terletak di dalam bagian petrosus os temporalis dan terdiri dari utrikulus, sakulus, dan tiga kanalis semisirkularis (Gambar 4.39). Labhin membranosa ter- pisah dari labirin tulang oleh rongga kecil yang terisi dengan perilimf; organ mem- branosa itu sendiri berisi endolimf. Utrikulus, sakulus, dan bagian kanalis semisirkularis yang melebar (ampula) mengandung organ reseptor yang berfungsi untuk mempeftahankan keseimbangun. 3,{.rJ# liiiii;rr''ir.1 .ri:,\"}ri,,r.rrjr\"/;,+1drj'ior terletak di bidang yang berbeda. Kanalis semisirkularis lateral terletak di bidang horizontal, dan dua kanalis semisirkularis lainnya tegak lurus dengannya dan satu sama lain. Kanalis semisirkularis posterior sejajar dengan aksis os petrosus, sedangkan kanalis semisirkularis anterior tegak lurus dengannya. Karena aksis os petrosus terletak pada sudut 45'terhadap garis tengah, kanalis semisirkularis anterior satu telinga paralel dengan kanalis semisirkularis posterior telinga sisi lainnya, dan kebalikannya. Kedua kanalis semisirkularis lateralis terletak di bidang yang sama (bidang horizontal). Masing-masing dari ketiga kanalis semisirkularis berhubungan dengan utrikulus. Setiap kanalis semisirkularis melebar pada salah satu ujungnya untuk membentuk ampula, yang berisi organ reseptor sistem vestibtlar, krista ampularis (Gambar 4.44). Rambut-rambut sensorik krista tertanam pada salah satu ujung massa gelatinosa yang memanjang yang disebut kupula, yang tidak mengandung otolit (lihat di bawah). ooo o ab d;oE ooclc Gambar 4.44 Krista ampularis

Batang Otak IPergerakan endolimf di kanalis semisirkularis menstimulasi rambut-rambut sensorikkrista, yang dengan demikian, merupakan reseptor kinetik (reseptor pergerakan). utrikulus dan sakulus mengandung organ reseptor lainnya, makula utrikularis danmalcula sakularls (Gambar 4.45). Makula utrikularis terletak di dasar utrikulus paraleldengan dasar tengkorak, dan makula sakularis terletak secara vertikal di dindingmedial sakulus. Sel-sel rambut makula teftanam di membrana gelatinosa yang me-ngandung kristal kalsium karbonat, disebut statolit. Kristal tersebut ditopang oleh sel-sel penunjang. Reseptor ini menghantarkan impuls statik, yang menunjukkan posisi kepala ter-hadap ruangan, ke batang otak. Sbuktur ini juga memberikan pengaruh pada tonusotot. Impuls yang berasal dari reseptor labirin membentuk bagian aferen lengkungrefleks yang berfungsi untuk mengoordinasikan otot ekstraokular, leher, dan tubuhsehingga keseimbangan tetap terjaga pada setiap posisi dan setiap jenis pergerakankepala.Hq:rvels t'*:lfih{s,l{}}(qi}.tttitii:ll''ii+. Stasiun berikutnya untuk transmisi impuls di sistemvestibular adalahnetnus vestibulokokhlearis. Ganglion vestibulare terletak di kana-lis auditorius internus; mengandung sel-sel bipolar yang pfosesus perifernya menerimainput dari sel reseptor di organ vestibular, dan yang prosesus sentralnya membentukneryus vestibularis. Nemrs ini bergabung dengan nelus kokhlearis, yang kemudianmelintasikanalisauditoriusinternus,menembusruangsubarakhnoiddicerebellopontineangle, danmasuk ke batang otak di taut pontomedularis. Serabut-serabutnya kemudianmelanjutkan ke nukleus vestibularis, yang terletak di dasar ventrikel keempat.$tr+rrnpfir:!-;.r nn*kfl*;*r r\"*sfiHru$*eris (Gambar 4.46a) tetbenhrk oleh: o Nukleus vestibularis superior (Bekhterev) o Nukleus vestibularis lateralis (Deiters) o Nukleus vestibularis medialis (Schwalbe) o Nukleus vestibularis inferior (Roller)Makula statika Serabut saraf bermielin Gambar 4.45 Makula statika ke ganglion vestibulare

|166 OraEtnosls Topik Neurologi DuusSerabut-serabut nervus vestibularis terpisah menjadi beberapa cabang sebelum me-masuki masing-masing kelompok sel di kompleks nuklearvestibularis, tempat merekamembentuk relay sinaptlk dengan neuron kedua (Gambar 4.46b).F{uilungan a$er{:Ei qiftst ef,e i-iilE} sru{l;i*ars vfistf,fuir}siri$- Anatomi hubungan aferen daneferen nuklei vestibularis saat ini belum diketahui secara pasti. Teori yang berlakusaat ini adalah sebagai berikut (Gambar 4.47): o Sebagian serabut yang berasal dari nerwus vestibularis menghantarkan impuls langsung ke lobus flokulonodularis serebeli (arkhiserebelum) melalui trak- tus juxtarestiformis, yang terletak di dekat pedunkulus serebelaris inferior. Kemudian, lobus flokulonodularis berproyeksi ke nukleus fastigialis dan, melalui fasikulus unsinatus (Russell), kembali ke nukleus vestibularis; beberapa serabut kembali melalui nen ls vestibularis ke sel-sel rambut labirin, tempat mereka mengeluarkan efek regulasi inhibitorik utama. Selain itu, arkhi sere- belum mengandung serabut-serabut ordo kedua dari nukleus vestibularis supe- I Fasikulus longitudinalis Nuklei vestibularis: I medialis (asenden) Nukleus superior I (Bechterew) I Serabut vestibulosere- Nukleus lateralis I (Deiters) 1 belaris I (ke nodulus Nukleus medialis dan flokulus) (Schwalbe) I Nukieus inferiorw-l (Roller) i I \ Fasikulus longitudinalis medialis (desenden)Gambar 4.46 Kompleks nuklear vestibularis dan hubungan sentralnya. a. Komponen nukleusvestibularis. b. Hubungan sentral masing-masing komponen nukleus vestibularis.

Batang otak | rct Nukieus Darkschewitsch dannukleus interstitialis Cajal Nukleus ruber Vermis Nukleus fastigial Nukleus globosusFormasio retikularis Fasikulus unsinatusGanglion vestibulare (Russell)(Scarpa) Kristan. Vagus (mual, muntah) X Utrikulus Xl @ Sakulusn. Asesorius Dari otolotolTraktus vestibulospinalis servikalTraktus retikulospinalisFasikulus longitudinalismedialis - Ke medula spinalis sakralis Ke medula spinalis servikalisGambar 4.47 Hubungan sentral nervus vestibularis rior, medialis, dan inferior (Gambar 4.41 dan 4.48) dan mengirimkan serabut eferen langsung kembali ke kompleks nuklear vestibularis, serta ke neuron motorik medula spinalis, melalui jaras serebeloretikularis dan retikulo- spinalis.

|168 Oragnosrs Topik Neurologi Duus o Traktus vestibulospinalis lateralis yang penting berasal dari nukleus vestibularis lateralis (Deiters) dan berjalan turun pada sisi ipsilateral di dalam fasikulus anterior ke motor neuron y dan a medula spinalis, furun hingga ke level sakral. Impuls yang dibawa di traktus vestibularis lateralis berfungsi untuk memfasilitasi refleks ekstensor dan mempertahankan tingkat tonus otot seluruh tubuh yang diperlukan untuk keseimbangan. o Serabut nukleus vestibularis medialis memasuki fasikulus longitudinalis media- lis bilateral dan berjalan turun di dalamnya ke sel-sel kornu anterius medula spinalis servikalis, atau sebagai traktus vestibulospinalis medialis ke medula spinalis torasika bagian atas. Serabut-serabut ini berjalan turun di bagian anterior medula spinalis servikalis, di dekat fisura mediana anterior, sebagai fasikulus sulkomarginalis, dan mendistribusikan dirinya ke sel-sel komu ante- rius setinggi servikal dan torakal bagian atas. Serabut ini memengaruhi tonus otot leher sebagai respons terhadap posisi kepala dan kemungkinanjuga ber- partisipasi dalam refleks yang menjaga ekuilibrium dengan gerakan lengan untuk keseimbatgan. o Semua nukleus vestibularis berproyeksi ke nuklei yang mempersarafi otot- otot ekstraokular melalui fasikulus longitudinalis medialis. Pakar anatomi telah berhasil mengikuti beberapa serabut vestibularis ke kelompok nuklear Cajal (nukleus interstisial) dan Darkschewitsch dan kemudian masuk ke talamus (Gambar 4.41).Kompleks shuktur yang terdiri dari nukleus vestibularis dan lobus flokulonodularisserebeli berperan penting untuk memperlahankan ekuilibrium dan tonus otot.Ekuilibriumjuga dipertahankan oleh proyeksi spinoserebelaris dan serebeloserebelaris,yang akan dibahas kemudian pada Bab 5.Gangguan KeseimbanganDizziness dan disekuilibrium, setelah gejala sakit kepala, merupakan gejala yangpaling sering membuat pasien mencari pertolongan medis. Dalam percakapan sehari-hart, \"dizziness\" atau pusing merujuk ke berbagai variasi perasaan abnormal.\"Dizziness\" kadang-kadang berarti veftigo murni, yaitu sensasi pergerakan kepalaatau putaran kepala ke beberapa arah; pasien dapat mendeskripsikan perasaan seakan-akan ia berada di atas komedi putar, kapal yang oleng, atau lift yang mulai bergerakatau hampir berhenti. Namun, banyak pasien menggunakan kata-kata tersebut secaraluas untuk berbagai kondisi, seperti keadaan bingung, perasaan seperti akan pingsan,rasa tidak stabil saat berdiri pada satu kaki (keluhan umum pada lanjut usia), atauansietasringan, sepertipadaklaustrofobia. Dengandemikian,pasienyangmengeluhkan\"dizziness\" harus dianamnesis secara cemat unfuk menentukan sifat keluhan secaratepat. Berdasarkan definisinya, vertigo adalah perasaan abnormal dan mengganggubahwa seseorang seakan-akan bergerak terhadap lingkungannya (vertigo subj ektif),atau lingkungannya seakan-akan bergerak padahal sebenarnya tidak (vertigo objektif:perhatikan bahwa istilah \"subjektif' dan \"objektif'tidak memiliki arti sesungguhnyapada kedua ekspresi ini). Pasien dengan vertigo juga dapat mengalami osilopsia, ilusivisual berupa objek yang terlihat seakan-akan bergerak maju-mundur. Hanya ketika\"dizziness\" merupakan vertigo mumi, berdasarkan definisi istilah tersebut secara

Batang Otak Itepat\", yang kemungkinan besar disebabkan oleh gangguan pada sistem vestibularisatau sistem visual, atau keduanya, dan yang memerlukan evaluasi dari ahli neurologi.Sebaliknya, perasaan tidak stabil yang tidak terarah atau presinkop kemungkinanbesar merupakan manifestasi nonspesifik gangguan kardiovaskulaq intoksikasi, ataudepresi.Penyebab sebagian besar kasus vertigo dianggap adalah ketidakseimbangan impulssensorik yang berhubungan dengan pergerakan yang mencapai otak melalui tigasistem persepsi yang berbeda-visua1, vestibular, dan somatosensorik (proprioseptif).Hal ini dikenal sebagai hipotesis konflik sensorik atau polysensory mismatch. Bahkan pada individu yang normal, berbagai jenis pergerakan yang \"tidak biasa\"dapat mencetuskan vertigo. Manifestasi motion sickness yang paling menggangguadalah gejala otonomik (mual, pucat, hipotensi, fatigue, menguap, diaforesis, danmuntah), sedangkan vertigo sendiri biasanya menyebabkan gejala yang lebih ringanpada pasien dan mungkin tidak terlalu diperhatikan. Pasien yang normal dapat men-derita motion sickness berat apabila terjadi konflik sensorik yang jelas, misalnyaketika seseorang berada di bawah dek sebuah kapal yang besar,pada situasi ini, sistemvisual melaporkan bahwa lingkungan dalam keadaan tidak bergerak, kebalikan dengangerakan terus-menerus yang disampaikan oleh sistem vestibularis. Begitu stimulusyang membingungkan ditiadakan, motion sickness perlahan-lahan menghilang dalam24 jam berikutnya.Gangguan vestibularis lebih menyebabkan vertigo dibandingkan dengan dizzinessnonspesifik. Lesi yang berperan dapat terjadi di mana pun di sistem vestibularis(istilah kolektif untuk organ vestibularis, nen rs vestibulokokhlearis, dan nukleusvestibularis, sefta hubungan sentralnya). Vertigo vestibular dirasakan sebagai perasaanAutoinduksi Vertigo Vestibu lar (Sebuah Percobaan)lnstruksi: Letakkan koin atau objek kecil lain Penjelasan: Dengan membungkukkan ke- pala 30o ke depan selama perputaran mem-di lantai, berdirilah tepat di atasnya, bungkuk- buat kanalis semisirkularis horizontal tepat dikan kepala sekitar 30o ke depan untuk mem- bidang rotasi. Perputaran yang cepat mem-pertahankan koin dalam pandangan, dan ke- buat cairan (endolimf) di kanal bergerak.mudian berputar secara cepat 5 atau 6 kali lnersia cairan menjaganya tetap bergerak keke kanan mengelilingi aksis tubuh anda sen- arah yang sama untuk sementara waktudiri. Berhentilah tibatiba, berdirilah, dan ren- setelah orang tersebut tibatiba berhenti ber-tangkan kedua lengan ke depan. putar. Cairan bergerak melewati krista yangApa yang terjadi? Subjek tibatiba merasa kini sudah diam, menimbulkan ilusi pergerak-seakan-akan ia berputar ke kiri dan cen-derung jatuh ke sisi kanan, sedangkan an yang terus-menerus. Jika percobaan ini dilakukan, impuls eksita-lengan berdeViasi ke kanan. Percobaan ini torik dari kanalis semisirkularis juga berjalandapat menyebabkan subjek jatuh, jadi se- ke nuklei yang mengontrol pergerakan matatidaknya satu orang lain harus ada untukmemberikan dukungan, jika diperlukan. Kon- (menimbulkan nistagmus), ke medula spina-disi ini juga dapat menginduksi nausea ataubahkan muntah. Nistagmus juga ditemukan, lis (menimbulkan ketidakseimbangan posturdengan arah yang berlawanan dengan ro- dan cara berjalan, dengan kecenderungan untuk jatuh), dan ke pusat otonomik di for-tasi. masio retikularis.

- |170 Oiagnosis Topik Neurotogi Duus berputar atau translasional (masing-masing sesuai dengan peran kanalis semisirkularis dan otolit), dan berkaitan dengan nistagmus. Suafu lesi di organ vestibularis atau nervus vestibulokokhlearis pada satu sisi menimbulkan perbedaan level aktivitas nukleus vestibularis kedua sisi, yang diinterpretasikan oleh aparatus vestibularis cen- tralis sebagai gerakan penanda ke sisi yang aktivitasnya lebih tinggi (yaitu, sisi yang normal). Akibatnya, hal ini menimbulkan refleks vestibulookular (VOR), yaitu nistag- mus, dengan komponen cepat ke arah telinga yang normal dan komponen lambat ke arah sisi lesi (tetapi lihat juga neuritis vestibularis, hlm. 171). Nistagmus vestibular sering memiliki komponen rotatorik (torsional), yang paling mudah terlihat jika fiksasi tatapan dihilangkan oleh kacamata Frenzel, dan yang meningkat bila pasien menatap ke arah fase cepat (hukum Alexander). Vertigo vestibular menyebabkan nausea dan muntah, setidaknya pada awalnya, serta kecenderungan untuk jatuh ke sisi lesi. Nistagmus yang menyefiainya meng- induksi ilusi pergerakan lingkungan (osilopsia). Sehingga, pasien memilih untuk menutup matanya, dan untuk menghindari iritasi lebih lanjut pada sistem vestibular dengan menjaga kepala pada posisi terfiksasi, dengan telinga yang abnormal terletak di bagian paling atas. Lesi yang mengenai nukleus vestibularis di dasar ventrikel keempat dapat menimbulkan gejala yang serupa. Seseorang dapat mencoba merasakan bagaimana rasanya jika mengalami lesi vestibular dengan melakukan percobaan yang dijelaskan pada hlm. 169 pada dirinya sendiri. Vertigo proprioseptif (atau, yang lebih akurat, ketidakseimbangan proprioseptifl biasanya bergantung pada pergerakan dan tidak terarah dan terjadi akibat abnormalitas impuls proprioseptif yang muncul di medula spinalis servikalis. Keadaan ini juga dapat disebabkan oleh neuropati perifer atau oleh lesi kolumna posterior, yang dapat mengganggu transmisi sentral impuls proprioseptif dari tungkai bawah. Ketidak- seimbangan proprioseptif akibat kerusakan kolumna posterior ditandai dengan ke- tidakseimbanganyangjelas saat berjalan, tanpa nistagmus. Gangguan cara berjalan secara khas memberat ketika mata tertutup, atau pada keadaan gelap, karena seseorang tidak dapat lagi menggunakan input visual untuk mengompensasi informasi pro- priosepti I yang hi lang. Lesi Vesti bu lar Perifer Vertigo Posisi Benign paroxysmal positioning vertigo (BPPV) adalah penyebab tersering vertigo direksional, berkisar 20oh dari semua kasus. Pasien dengan BPPV khasnya mengeluhkan serangan singkat vertigo berputar yang hebat yang muncul tidak lama setelah pergerakan kepala dengan cepat, biasanya ketika kepala mendongak ke atas atau menoleh ke salah satu sisi, dengan telinga yang terkena berada di sisi atas (misalnya, ketika pasien berubah posisi di tempat tidur). Vertigo menghilang dalam waktu 10-60 detik. Vertigo jenis ini di- sebabkan oleh pelepasan statolit dari membrana statolit. Dipengaruhi oleh gravitasi, statolit bermigrasi ke bagian terendah labirin, tempat ia dapat tersapu dengan mudah ke pintu masuk kanalis semisirkularis posterior ketika pasien berbaring terlentang.

- Batang Otak I 171 Statolit yang lepas juga dapat (arang) memasuki kanalis semisirkularis lateralis. Pergerakan dalam bidang kanalis semisirkularis yang terkena membuat kristal di dalamnya bergerak, menimbulkan pergerakan relatif endolimf (kanalolitiasis; efek piston), yang ditransmisikan ke kupula. Impuls yang berasal dari kanalis semisirkularis yang terkena menimbulkan sensasi pergerakan dan nistagmus pada bidang kanalis semisirkularis yang terstimulasi, yang dimulai segera setelah interval latensi yang pendek dan menghilang dalam 60 detik. Pengulangan pergerakan kepala yang men- cefuskan verligo menyebabkan pengurangan respons simtomatik sementara (habi- tuasi). Terapinyameliputi manuverreposisi secara cepatpadabidang kanalis semisirkularis yang terkena, dengan cara sedemikian rupa sehingga statolit dapat keluar dari kanal. Saat membuat diagnosis banding BPPY seseorang harus mempertimbangkan adanya vertigo posisional sentral akibat lesi di regio dasar ventrikel keempat yang mengenai nukleus vestibularis atau hubungan-hubungannya. Suatu lesi pada nodulus serebeli, misalnya, menyebabkan nistagmus posisional ke bawah ketika kepala ditundukkan. Verligo posisional sentral kadang-kadang disertai oleh muntah hebat, tetapi dengan nausea yang relatif lebih ringan. Pada vertigo posisional sentral, tidak seperti BPPV nistagmus dan vertigo sering terdisosiasi: nistagmus sangat tidak bergantung pada kecepatan pasien direposisi, cenderung menetap lebih lama, arahnya dapat berubah tergantung pada posisi kepala, dan biasanya disefiai oleh abnormalitas fiksasi tatapan dan gerakan mengikuti lebih lanjut. Neuropati vestibular Defisit vestibular unilateral yang akut (neuropati atau neuritis vestibular: kehilangan fungsi, biasanya, sebuah organ vestibular atau nervus vestibularis secara akut) adalah penyebab vefiigo rotatorik tersering kedua. Meskipun, pada sebagian besar kasus, tidak ada penyebab yang dapat teridentifikasi secara pasti, banyak bukti menunjukkan bahwa episode tersebut disebabkan oleh virus, dengan cara yang sama dengan ke- lumpuhan nerwus fasialis idiopatik (Bell s palsy) dan tuli tiba-tiba. Gejala utama neuropati vestibular adalah vertigo berputar yang hebat dengan onset akut dan berlangsung hingga beberapa hari, yang diperberat dengan per- gerakan kepala. Keluhan ini disertai oleh nistagmus torsional horizontal yang arahnya meniauhi sisi lesi, serla kecenderungan untuk terjatuh ke sisi lesi, nausea, muntah, dan malqise yang hebat. Gejala prodromal ringan dalam bentuk sensasi vertigo yang singkat dan sementara kadang-kadang mendahului serangan akut dalam beberapa hari. Pendengaran umumnya tidak terpengaruh, tetapi jika ditemukan gangguan pen- dengaran, diagnosis banding harus menyeftakan penyakit infeksi seperti mumps, campak, mononukleosis, boreliosis, neurosifllis, dan hetpes zoster otikus; neuroma akustik; iskbmia pada teritori arleri labirinti; dan penyakit Menidre. Neuropati vesti- bular cenderung mengenai individu yang berusia antara 30 dan 60 tahun dan tidak meniadi lebih sering pada usia tua, yang menunjukkan bahwa gangguan ini ke- mungkinan tidak disebabkan oleh iskemia. Diagnosis ditegakkan dengan temuan gangguan eksitabilitas labirin yang terkena pada pemeriksaan kalori, tanpa disertai oleh manifestasi neurologis lain (seperti defisit saraf kranialis lain, defisit serebelum,

172 | Diagnosis Topik Neurologi Duus atau defisit batang otak). vertigo dan ketidakseimbangan membaik secara perlahan- lahan dalam 1-2 minggu, dan semua gejala umumnya pulih sempurna dalam tiga minggu setelah onsetnya. Terapi dengan tirah baring dan obat antivertigo hanya di- indikasikan pada dua atautigaharipefiama. Pasien harus memulai program gimnastik khusus yang terarah sesegera mungkin, termasuk latihan keseimbangan yang mudah dipelajari dan dilakukan di rumah, untuk mempercepat penyembuhannya. Neuroma akustikSeperti yang telah disebutkan, istilah umum (bahkan hampir universal) 'oneuromaakustik\" sebenamya merupakan kesalahan penamaan unfuk schwannoma yang munculdari serabut vestibular neryus vestibulokokhlearis. Pertama-tama tumor merusakserabut-serabut ini, kemudian secara perlahan dan progresif merusak eksitabilitasorgan vestibular sisi yang terkena; pasien jarang mengalami vertigo karena defisit inidapat dikompensasi dengan proses vestibular pada tingkat yang lebih tinggi, tetapieksitabilitas asimetrik dapat terlihat pada tes kalori. Bergantung pada kecepatan per-tumbuhan tumor, iritasi dan/atau kompresi serabut nerr'.us kokhlearis cepat atau lambatakan menimbulkan tuli frekuensi tinggi yang terbukti secara klinis. Diagnosisneuroma akustik didukung oleh temuan tuli frekuensi tinggi pada audiometri, danpemanjangan wakhr konduksi dengan mengukur potensial cetusan auditorik batangotak (BAEP; Brainstem Auditoty Evoked Potentials); dan dapat dikonfirmasi denganMRL Namun, tidak ada hubungan langsung dan tepat antara ukuran tumor dan ke-parahan tuli yang disebabkannya. Tumor yang telah tumbuh lebih lanjut dapat menekan struktur di sekitamya (batangotak, nervus fasialis, nervus trigeminus), menyebabkan defisit saraf kranial lebihlanjut (misalnya, gangguan lakrimasi dan pengecapan akibat disfungsi khorda tim-pani) dan, akhirnya, gejala kompresi batang otak dan serebelum. Pasien dengan neuroma akustik bilateral kemungkinan mengalami neurofibroma-tosis tipe II (disebut juga neuromatosis akustik bilateral). Terapi untuk neuroma akustik saat ini menjadi subjek diskusi yang intens di bidangbedah saraf. Banyak lesi yang sebelumnyahanyadapat diobati dengan operasi terbukasekarang dapat diobati dengan radiosurgery stereotaktik yang memberikan hasil yangsebaik atau bahkan lebih baik (misalnya, dengan Pisau Gamma atau akselerator linearstereotaktik).Sistem Vagal (N lX, X, dan pars kranialis N Xl)Nervus glosofaringeus (N IX)Nenus glosofaringeus memilikiberbagai fungsiyang samadengannervus intermedius,nerv'us vagus, dan pars kranialis nen'us asesorius, yang secara bersama-sama nen4ts-nen'us ini'disebut sebagai \"sistem vagal\" untuk menghindari penyebutannya secaraberulang-ulang. Saraf-saraf tersebut semuanya merupakan saraf campuran (motorikdan sensorik), dan beberapa komponennya muncul dari nuklei batang otak yang sama(nukleus ambiguus dan nukleus solitarius) (Tabel 4. I dan Gambar 4.2 dan Gambar4.3).

- Batang otak I tts ,t*r:t'ji+i;,rir::r'r it;isl +.iil;c-l'ili{lr+i *lr*tet.rllli*; (Gambar 4.48). Nervus glosofaringeus, nervus vagus, dan nenus aksesorius keluar dari tengkorak bersama-sama melalui foramen jugulare yang juga merupakan lokasi kedua ganglia nervus glosofaringeus, ganglion Traktus Motorik kortikonuklearis Viseromolorik Traktusekstrapiramidalis Eksteroseptif Talamus - EnteroseptifKe talamus dan korteks Nukleus mesensefalikus(lemniskus medialis) dan traktus nervus trigeminusNukleus formasio _ Nukleus prinsipalis sensorius nervus trigeminusretikularis (refleks Nukleus traktus solitariusmuntah dan menelan) Nukleus ambiguusSensasi ,, Ganglion superiorsomatik / , Nukleus salivatorius inferior(nyeri, suhu, raba) / ke ganglion oiikum lX dan glandula parotisDari telinga(n.timpanikus) m.Stilofaringeus m. Konstriktor faringeusNukleus traktusspinalis nervustrigeminusSensasi somatikRasa Ganglion superius Ganglion i nferi us Korpus karotikus I \ (slomus karotikum) | @\Gambar 4.48 Distribusi dan hubungan sentral nervus glosofaringeus dan nervus vagus

174 | OraErnosls Topik Neurologi Duus superius (intrakraniale) danganglion inferius (ekstrakraniaie). Setelah meninggalkanforamen, neryus glosofaringeus berialan di antara afieri karotis interna dan venajugularis ke arah m.stilofaringeus. Saraf ini melanjutkan perjalanan di antaram.stilo- faringeus dan m.stiloglosus dan kemudian mempersarafi pangkal lidah, mukosafaring, tonsil, dan sepertiga posterior lidah. Di sepanjang perjalanannya, saraf ini membentuk cabang-cabang sebagai berikut: o Ramus timpanikus berjalan dari ganglion inferius ke ruang timpanik dan plek-' sus timpanikus (Jacobson), dan kemudian beq'alan ke nervus petrosus minor, melalui ganglion otikum, ke glandula parotidea (Gambar 4.38). Saraf ini mempersarafi sensasi di mukosa ruang timpani dan tuba eustachius. o Ramus stilofaringeus ke m.stilofaringeus. o Ramus faringeus, yangbersama-sama dengan cabang nervus vagus membentuk pleksus faringeus. Pleksus ini mempersarafi otot-otot lurik faring. o Ramus sinus karotikus, yang berjalan bersama dengan arteri karotis ke sinus karotikus dan glomus karotikum. o Ramus lingualis menghantarkan impuls gustatorik dari sepertiga posterior lidah.Lesi lVeruus GlosofaringeusLesi nerv'us glosofaringeus terisolasi jarang terjadi; nervus vagus dan nerws akse-sorius biasanya juga terkena. Penyebab lesi nenus glosofaringeus antara lain adalah fraktur basis kranii, trom-bosis sinus sigmoideus, tumor pars kaudal fosa posterior, aneurisma arteri vertebralisatau arteri basilaris, lesi iatrogenik (disebabkan oleh, misalnya, tindakan pembedahan),meningitis. dan neuritis.Sindrom klinis lesi nervus glosofaringeus ditandai oleh: . Gangguan atau hilangnya pengecapan (ageusia) pada sepertiga posterior lidah o Berkurang atau hilangnya refleks muntah dan refleks palatal o Anestesia dan analgesia pada bagian atas faring dan area tonsil serta dasar lidah o Gangguan ringan saat menelan (disfagia) . Gangguan salivasi dari glandulaparotideaNeuralgia glosofaringeal kira-kira I o% sesering neuralgia trigeminalis; sepertineuralgia trigeminalis, gangguan ini ditandai oleh nyeri paroksismal yang hebat.Serangan nyeri biasanya dimulai secara tiba-tiba di faring, leher, tonsilo atau lidah,dan berlangsung selama beberapa detik atau menit. Nyeri ini dapat dicetuskan olehmenelan, mengunyah, bafuk, atau berbicara. Pasien takut untuk makan karena nyeridan terjadi penumnan berat badan dengan cepat. Sindrom ini biasanya membaiksecara spontan dalam enam bulan setelah onset. Gejala yang persisten menunjukkankemungkinan penyebab anatomis, seperti tumor di faring, yang harus disingkirkanmelalui pemeriksaan radiologis. Secara analog dengan neuralgia trigeminalis, keadaanini biasanya diterapi secara medis dengan karbamazepin atau gabapentin pada awal-nya. Pada kasus-kasus refrakteq tindakan pembedahan sarafyang disebut dekompresi

- Batang Otak I 175 mikrovaskular dapat dipertimbangkan (Jannetta 1977); trndakan ini meliputi pem- bukaan fossa posterior dan memindahkan lengkung arteri vertebralis atau arteri inferior posterior serebeli menjauhi saraf kranial kesembilan. Neruus Vagus (N X) Seperti nenus glosofaringeus, nefl/us vagus juga memiliki dua ganglia, ganglion superius (iugulare) dan ganglion inferius (nodosum), keduanya ditemukan di regio foramen iugulare. F*:ni*t*ruar* Affiat#reils. Nen'us vagus berasal dari lengkung brankhial empat ke bawah. Di bawah ganglion inferius (nodosum), saraf ini mengikuti arteri karotis inter- na dan arteria karotis komunis ke bawah, dan kemudian berjalan melewati apedura toracis superior ke mediastinum. Di sini, trunkus vagalis dekstra menyilang arteri subklavia, sedangkan trunkus kiri berjalan di belakang hilus dan melewati arkus aorta. Keduanya kemudian melekat ke esofagus, dengan serabut tnrnkus vagalis dekstra berjalan ke sisi posterioE dan trunkus vagalis sinistra di sisi anteriornya. Cabang vagal terminal kemudian menyertai esofageus melalui hiatus esofageus diafragma ke dalam rongga abdomen. Cabang nervus vagus. sepanjang perjalanannya ke rongga abdomen, nenus vagus membentuk cabang-cabang sebagai berikut (Gambar 4.48; 4.49; dan Gambar 6.14, hlm.257). o Ramus duralis: berjalan dari ganglion superius kembali melalui foramen jugulare ke dura mater fosa posterior. o Ramus aurikularis; dari ganglion superius nervus vagus ke kulit permukaan posterior telinga luar dan pars inferoposterior meatus akustikus ekstemus. Ini menrpakan safu-safunya cabang kutaneus nervus vagus. o Ramus faringeus'. cabang-cabang ini menyertai serabut nervus glosofaringeus dan rantai simpatis ke pleksus faringeus untuk mempersarafi otot-otot faring dan palarum mole. . Ramus laringeus superior: dari ganglion inferius ke laring. Serabut ini ber- cabang menjadi dua. Cabang eksternal bercabang ke m.konstriktor faringis dan kemudian berjalan untuk mempersarafl m.krikotiroideus. Cabang intemal adalah saraf sensorik yang mempersarafi mukosa laring ke bawah hingga men- capai plika vokalis, serta mukosa epiglotis. Cabang ini juga mengandung serabutpengecapanuntuk epiglotis dan serabutparasimpatis yang mempersarafi kelenjar mukosa. o Nemus laringeus rekurens'. Cabang ini berjalan mengelilingi arteri subklavia pada sisi kanan dan arkus aorla pada sisi kiri (Gambar 4.49), kemudian melanjutkan ke atas di arrtara trakea dan esofagus menuju ke laring. Saraf ini memberikan persarafan motorik ke otot-otot laring internal, kecuali m. kriko- tiroideus, serta persarafan sensorik ke mukosa laring di bawah plika vokalis. o Rami kardiaci servikales superiores dan rami kardiaci thoracici: cabang ini menyertai serabut simpatis ke jantung, melalui pleksus kardiakus. o Rami bronkhiales: cabang-cabang ini membentuk pleksus pulmonalis di din- ding bronkus.

176 | Oragnosis Topik Neurologi Duus Motor Viseromotor Talamus Eksteroseptif Lemniskus medialis Enteroseptif Traktus piramidalis diensefalobulbar Nukleus dorsalis Nukleus ambiguus nervus vagus Traktus spinalis IX nervus trigeminus Ganglion superiorius lX a Ganglion superius Ganglion inferius X Ganglion inferius Dari dura mater Ramus aurikularis PeristaltikGambar 4.49 Distribusi dan hubungan sentral nervus vagus. a. Ulasan umum. b. Hubungantopografi k nervus laringeus rekurens. o Rami gastrici posteriores dan anteriores, dan rami hepatici, soeliaci, dan renales'. serabut-serabut ini berjalan, melalui pleksus mesentrikus superior dan soeliakus, dan bersama dengan serabut simpatis, ke visera abdomen (gaster, hepar, pankreas, limpa, renal, kelenjar adrenal, intestin, dan bagian proksimal

- Batang Otak I 177 kolon). Di rongga abdomen, serabut nervus vagus kanan dan kiri menjadi sangat berdekatan dengan sistem sarafsimpatis dan tidak dapat lagi dipisahkan satu dengan yang lainnya. Sindrom Lesi Neruus Vagus Unilateral o Palatum mole pada sisi lesi jatuh, refleks muntah menghilang, dan pasien ber- bicara dari hidung karena rongga hidung tidak dapat tefiutup lagi dari rongga mulut. Paresis m.konstriktor faringi menyebabkan mukosa palatal terdorong ke sisi normal ketika pasien berfonasi. o Suara serak terjadi akibat paresis plika vokalis (lesi nenus laringeus rekuren dengan paresis otot-otot internal laring, kecuali m.krikotiroideus). o Komponen lainnya pada sindrom ini adalah disfagia dan kadang-kadang takikardia. serta aritmia jantung. Penyebab. Banyak penyakit dapat menyebabkan lesi vagal sentral, termasuk malfor- masi (malformasi Chiari, sindrom Dandy-Walker, dll), tumor, perdarahan, trombosis, infeksi/inflamasi, sklerosis amiotrofik lateral, dan aneurisma. Lesi vagal perifer dapat disebabkan oleh neuritis, tumor, gangguan kelenjaE trauma dan aneurisma aorta. Radiks Kranialis Nervus Asesorius (N Xl) Nervus asesorius memiliki dua pasang radiks, kranialis dan spinalis (Gambar 4.50). Neuron yang membentuk radiks kranialis terletak di dalam nukleus ambiguus ber- sebelahan dengan neuron yang prosesusnya berjalan di dalam nen'us vagus. Bagian nernus kranialis kesebelas ini lebih baik dianggap sebagai komponen fungsional nervus vagus, karena pada dasarnya memiliki fungsi yang sama dengan bagian nen'us vagus yang muncul dari nukleus ambiguus. (Radiks spinalis nefl/us asesorius, sebalik- nya, memiliki fungsi yang sangat berbeda). Radiks kranialis terpisah dari radiks spinalis di dalam foramen jugulare untuk bergabung dengan nerms vagus. Bagian nen-ns asesorius ini dengan demikian dimiliki oleh \"sistem vagal\". Radiks spinalis dan fungsi-fungsinya akan dibahas di bawah. Area Nuklear Bersama dan Distribusi N IX dan X Nukleus Ambiguus Nukleus ambiguus adalah nukleus motorik bersama neri/us glosofaringeus dan nervus vagus dan pars kranialis nervus asesorius (Gambar 4.48,4.49, dan 4.50). Nukleus ini menerima impuls desendens dari korteks serebri kedua hemisfer melalui traktus kortikonukleares. Karena persarafan bilateral ini, gangguan unilateral pada serabut desendens sentral ini tidak menimbulkan defisit besar pada distribusi motorik nukleus ambiguus. Akson ybng berasal dari nukleus ambiguus berjalan di dalam nem.rs glosofaringeus dan nervus vagus serta pars kranialis nervus asesorius ke otot-otot palatum mole, faring, dan laring, dan ke otot-otot lurik bagian atas esofagus. Nukleus ambiguus juga menerima input aferen dari nukleus spinalis nenus trigeminus dan dari nukleus trakfus solitarius. Impuls tersebut merupakan lengan aferen lengkung refleks yang penting yang memicu refleks batuk, tersedak, dan muntah jika terjadi iritasi pada mukosa saluran napas dan saluran cerna.

- 178 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus Serabut ekstrapiramidal ke Traktus Nukleus dorsalis nukleus nervus asesorius pjramidalis nervus vagus \ Nukleus ambigus Foramen jugulare Ganglion superius Ganglion inferius n. Vagus Radiks kranialis: Dengan n.laringeus rekuren ke otot-otot laring (kecuali m. krikotiroideus) Radiks spinalis: Ke m. sterno- kle id omastoide us dan m. trapezius Gambar 4.50 Distribusi dan hubungan sentral nervus asesorius Nukleus Parasimpatis N lX dan X Nukleus dorsalis nervus vagus dan nukleus salivatorius inferior adalah dua nukleus parasimpatis yang mengirimkan serabut ke nelus glosofaringeus dan nenrrs vagus. Nukleus salivatorius superior adalah nukleus parasimpatis unfuk ner\.us intermedius, seperti yang telah dibahas sebelumnya (Gambar 4.48 dan4.49). Pd+rf;Etreus d*lrsralis $t*E\"vH$ vti#,#s. Akson eferen nukleus dorsalis nervus vagus berjalan sebagai serabut preganglionik dengan nernus vagus ke ganglia parasimpatis kepala, toraks, dan abdomen. Setelah relay sinaptik, serabut postganglionik yang pendek menghantarkan impuls viseromotor ke otot-otot polos saluran pernapasan dan saluran cerna ke bawah jauh hingga mencapai fleksura koli sinistra, serta otot-otot jantung. Stimulasi pada serabut parasimpatis vagal rnenyebabkan perlambatan denlut jantung, konstriksi otot polos bronkus, dan sekresi dari kelenjar bronkial. Peristaltik di saluran cenia meningkat, begitu pula sekresi dari kelenjar di gaster dan pankreas.

- Batang Otak I 179 Nukleus dorsalis nervus vagus menerima input aferen dari hipotalamus, sistem olfaktorius, pusat otonomik di formasio retikularis, dan nukleus traktus solitarius. Hubungan-hubungan ini merupakan komponen penting lengkung refleks untuk mengontrol fungsi kardiovaskular, respirasi, dan pencernaan. Impuls dari baroreseptor di dinding sinus karotikus, yang mencapai nukleus dorsalis nen'us vagus melalui nerr'us glosofaringeus, berfungsi untuk mengatur tekanan darah afterial. Kemoreseptor di glomus karotikum berpartisipasi dalam regulasi tekanan parsial oksigen di dalam darah. Reseptor lain di arkus aorta dan korpus para-aorta mengirimkan impuls aferen ke nukleus dorsalis nervus vagus melalui nervus vagus, dan memiliki fungsi yang sama. ft # Fi.$,rirrri s;r lir m d*r\"i us in* iq: iliE:c\". Serabut parasimpatis yang muncul dari nukleus saliva- torius inferior dan berjalan melalui nen-us glosofaringeus ke glandula parotidea telah dibahas sebelumnya (hlm.172 dan 173). Serabut Aferen Viseral N lX dan N X 5i*retrru{ uflrr-,i:fi r'is*ls';a[ &ifutls+rs. Perikarion (badan sel) serabut aferen gustatorik nen'ns glosofaringeus (neuron pseudounipolar) ditemukan di ganglion superius (ekstralvaniale), sedangkan perilaron serabut aferen gustatorik nervus vagus ditemu- kan dr ganglion inferius (nodosum). Kedua kelompok serabut menghantarkan impuls gustatorik dari epiglotis dan sepertiga posterior lidah. Nen Lrs glosofaringeus mempa- kan sarafpengecapan yang utama. Prosesus sentralnya berjalan di traktus solitarius ke nukleus traktus solitarius, yang juga menerima impuls gustatorik dari dua-pertiga anterior lidah, yang dihantarkan oleh nervus intermedius (Gambar 4.37). Dari nukleus traktus solitarius, impuls gustatorikberjalanke ataskenukleus ventralisposteromedialis talami (VPM) dan kemudian menuju korleks gustatorius pada ujung terbawah girus post-sentralis (G ambar 4.37). $ers\"*he.r€ ilfl*lseu lis*r'al nelvus glosofaringeus dimiliki oleh sel-sel pseudo-unipolar ganglion superius (intrakraniale), sedangkan serabut aferen viseral nemrs vagus berasal dari ganglion inferius-nya. Serabut-serabut ini menghantarkan impuls sensorik dari mukosa seperliga posterior lidah, faring Q{ IX), dan visera torakal dan abdominal (N X) (Gambar 4.48 dan4.49). Serabut Aferen Somatik N lX dan X ii*! rrbr.i{ *y'eri ctr*xr s*hrn\" Impuls nosiseptif dan mungkin juga impuls yang berkaitan dengan suhu dari sepertiga posterior lidah, bagian atas faring, tuba eustachius, dan telinga tengah berjalan melalui nen.us llosofaringeus dan ganglion superius (intra- kraniale) ke nukleus traktus spinalis ner!.us trigeminus. Impuls jenis ini dari bagian bawah faring, kulit di belakang telinga dan sebagian meatus akustikus eksternus, membrana timpanika, dan dura mater fosa posterior masuk ke nukleus batang otak yang sama melalui nervus vagus dan ganglion superius-nya (ganglion jugulare). Ser*bt'l* u*ltul'i gre:rs*psi l'aafua (serabut somatosensorik) dari area yang baru saja disebutkan kemungkinan berakhir di nukleus prinsipalis sensorius neryus trigeminus. Impuls somatosensorik berjalan naik dari nukleus ini di dalam lemniskus medialis ke talamus, dan kemudian ke korteks postsentralis.

180 | Diagnosis Topik Neurotogi DuusRadiks Spinalis Nervus Asesorius (N XI)Bagian spinal nervus asesorius merupakan motorik murnl dan muncul di kolumna selyang berada di bagian ventrolateral kornu anterius, membentang dari C2 hingga C5atauC6 (Gambar 4.50). Serabut radiks berjalan naik satu atau dua segmen di funikuluslateralis dan kemudian keluar dari medula spinalis di antara radiks anterior dan radiksposterior, tepat di dorsal ligamentum dentikulatum. Kemudian serabut ini berjalannaik di ruang subarakhnoid dan bergabung dengan radiks saraf dari level yang lebihtinggi untuk membentuk tmnkus komunis, yang memasuki tengkorak melalui foramenmagnum dan bergabung, setelah sedikit teregang, dengan radiks kranialis nenusasesorius. Ketika nervus asesorius ber.lalan melewati foramen jugulare, pars spinalisbercabang lagi membentuk cabang eksternal (ramus eksternus), sedangkan parskranialis bergabung dengan nervus vagus. Ramus eksternus nen'us asesorius kemudianberjalan ke bawah menuju regio leher untuk mempersarafi muskulus sternokleido-mastoideus dan muskulus trapezius. Serabut ini bergabung di sepanjang perjalanan-nya dengan serabut eferen somatik spinalis dari C2 hingga C4. Literatur memberikan gambaran yang kontroversial mengenai kepentingan relatifnervus asesorius dan nervus spinalis C2 C4 dalam mempersarafi m. trapezius.Beberapa penulis menyatakan bahwa nervus asesorius lerutama mempersarafi bagianbawah otot, sedangkan penulis lain menyatakan bahwa saraf ini terutama mempersarafibagian atas. Lesi nervus asesorius diikuti oleh atrofi terutama yang mengenai bagianatas m.trapezius. Ramus eksterrrus juga mengandung beberapa serabut aferen yang menghantarkanimpuls proprioseptif menuju batang otak.Lesi yang Mengenai Radiks Spinalis Nervus AsesoriusPenyebab. Penyebab tersering kelumpuhan neryus asesorius perifer ekstrakranialadalah cedera iatrogenik sebagai komplikasi tindakan pembedahan di segitiga lateralleher (misalnya, biopsi kelenjar limfe), diikuti oleh lesi yang dicetuskan oleh tekanandan radiasi. Penyebab lainnya meliputi trauma dengan atau tanpa fraktur basis kranii,tumor basis kranii (terutama di regio foramen magnum), dan anomali taut kranio-servikal. Lesi intramedular medula spinalis jarang cukup luas untuk merusak substansiagrisea kornu anterius satu sisi dari Cl hingga C4, yang menyebabkan kelumpuhannelvus asesorius sentral ekstrakranial (siringomielia, sklerosis amiotrofik lateral,poliomielitis, penyebab lain).Defisit khas. Kerusakan ramus eksternus unilateral setelah keluar dari foramenjugulare memiiiki efek yang berbeda pada m. sternokleidomastoideus dan m.trape-zius; m.sternokleidomastoideus paralisis seluruhnya (flasid), sedangkan m.trapeziushanya terkena separuh bagian atasnya saja, karena otot inijuga mendapatkan persarafandari neruus spinalis segmen C2 hingga C4. Cedera pada net'vus asesorius di distalmuskulus sternokleidomastoideus hanya menyebabkan kelemahan pada m. trapeziussaja; cedera seperti ini kadang-kadang terjadi saat biopsi kelenjar limfe di tepi posteriorm.sternokleidomastoideus. Tidak terjadi defisit sensorik, karena pars spinalis nen'usasesorius merupakan motorik murni.

- Batang Ohk I 181 Pada kelemahan unilateral m. sternokleidomastoideus, pasien kesulitan menolehkan kepala ke sisi kontralateral. Kelemahan bilateral menyebabkan kepala tidak dapat dipertahankan pada posisi tegak, atau tidak dapat mengangkat kepala ketika berbaring terlentang. Kelemahan m.trapezius menyebabkan pundak terjatuh dengan penggeseran skapula ke bawah dan ke luar. Gerakan mengangkat tangan ke lateral lebih dari 90\" terganggu, karena m.trapezius normalnya membantu muskulus serratus anterior pada pergerakan ini. Inspeksi visual sederhana pada pasien dengan kelumpuhan nervus asesorius menunjukkan atrofi muskulus stemokleidomastoideus serta posisi pundak yangjatuh. Paresis yang berasal dari sentral. Pars spinalis nelnus asesorius menerima impuls desendens sentral melalui traktus korlikonuklearis dan traktus kortikospinalis. Impuls- impuls ini terutama, tetapi tidak semata-mata, berasal dari hemisfer serebri kontra- lateral. Sehingga, lesi sentral pada jaras desendens kadang-kadang menimbulkan ke- lemahan m. sternokleidomastoideus dan m. trapezius kontralateral, tetapi kelemahan hanya terjadi parsial karena persarafan ipsilateral tidak terganggu dan dengan demi- kian, dapat terlihat jelas. Nervus Hipoglosus (N Xll) Nukleus neryus hipoglosus (Gambar 4.2 dan 4.3, serta Gambar 4.51) terletak di sepertiga bagian bawah medula, berdekatan dengan garis tengah dan tepat di bawah dasar ventrikel keempat (di daerah yang disebut segitiga atau trigonum hipoglosum). Nukleus ini terdiri dari beberapa kelompok sel yang mempersarafi masing-masing otot lidah. Sel-sel ini analog dengan sel-sel motorik kornu anterius medula spinalis. Fli:r'tilit'*t:.ln il*tr-t*\"i*lmkEr.*1\" llr*ir$+,:*s l!*t\"ltq:-; iiitr:*gl+;se*r. Gerakan volunter lidah di- persarafi oleh traktus kortikonuklearis, yang berjalan turun melalui kapsula interna bersama dengan traktus kortikospinalis dan berakhir di nukleus neryus hipoglosus. Nukleus nervus hipoglosus mendapatkan input aferennya terutama dari hemisfer serebri kontralateral, meskipun terdapat pula beberapa input ipsilateral. Nukleus ini mendapatkan input lainnya dari formasio retikularis, nukleus traktus solitarius (rasa), mesensefalon (traktus tektospinalis), dan nuklei trigeminales. Hubungan-hubungan tersebut berperan pada refleks yang berhubungan dengan menelan, mengunyah, mengisap, dan menjilat. Karena otot-otot kedua sisi lidah membentuk unit fungsional dan dipersarafi oleh kedua serebri hemisfer (walaupun terutama yang kontralateral), lesi supranuklear unilateral tidak menimbulkan defisit motilitas lidah yang bermakna. il**r.6ilirlr':*rt 4!:tct ,iJii+{il\"{i\"rl.iri r,tt:l'-i ui* !llp:,ilgl,iir;mg, Nenus hipoglosus adalah saraf eferen somatik (motor). Aksormya berjalan turun di medula dan keluar dari batang otak sebagai serabut-serabut radiks di sulkus anterolateralis antara oliva inferior dan piramis (Gambar 4.1). Nemrs hipoglosus keluar dari tengkorak melalui kanalis hipo- glosus (Gambar 4.6 dan 4.51) dan berjalan di regio servikal bawah di antara vena jugularis dan arleri karotis bersama dengan serabut-serabut dari tiga segmen servikal

|182 Oiagnosis Topik Neurologi Duuspertama (ansa hipoglosi). Serabut-serabut ini, yang tidak membentuk hubungandengan nervus hipoglosus, kemudian segera terpisah lagi untuk mempersarafi otot-otot os hiodeum, yaitu m. tirohioideus, m. sternohioideus, dan m. omohioideus. Nenus hipoglosus mempersarafi otot-otot lidah, m.stiloglosus, m.hioglosus, danm.genioglosus.Kelumpuhan nervus hipoglosus. Pada kelumpuhan nervus hipoglosus unilateral,lidah biasanya sedikit terdeviasi ke arah sisi yang paresis ketika dijulurkan. M.genioglosus berperan pada protrusi lidah (Gambar 4.51). Jika m. genioglosus padasatu sisi lemah, dorongan dari otot antagonisnya menjadi dominan dan mendoronglidah ke sisi lesi. Pada hemiple gia, awalnya carabicarapasien menjadi disartria, tetapibelum ada gangguan menelan. Kelumpuhan supranuklear bilateral menyebabkandisartria dan disfagia berat (kelumpuhan pseudobulbar). Lesi nuklear yang mengenai nerr,zus hipoglosus biasanya bermanifestasi sebagaiparalisis flasid bilateral pada lidah dengan atrofi dan fasikulasi, karena nuklei keduasisi terletak sangat berdekatan satu dengan yang lain sehingga biasanya terkena secarabersama-sama. Pada kasus lanjut, lidah terletak lemas di dasar mulut dan terjadifasikulasi yang hebat. Bicara dan menelan sangat nyata terganggu. Penyebabnyaantara lain adalah kelumpuhan bulbar progresif, sklerosis lateral amiotrofik, siringo-bulbi, poliomielitis, dan proses vaskular. Lesi perifer nerv.rls hipoglosus memiliki akibat yang sama dengan lesi nuklear,tetapi paralisis biasanya hanya unilateral. Penyebabnya antara lain adalah tumor,infeksi/inflamasi, dan penyakit vaskular.Anatomi Topografis Batang OtakHingga bagian ini, kita telah membahas mengenai jaras asendens dan desendensmedula spinalis dan posisi nuklei saraf kranial di batang otak, disertai oleh lokasitempat keluar serabut radiksnya dan hubungan sentralnya. Bagian ini membicarakantopografi jaras yang melewati batang otak, serta lokasi dan fungsi nuklei lain selainyang telah dibicarakan sebelumnya. Pengetahuan mengenai anatomi topografis batangotak penting untuk pemahaman yang sindrom klinis yang tepat yang disebabkan olehlesi yang mengenai medula oblongata, pons, dan mesensefalon.Struktur lnternal Batang OtakBatang otak mengandung nuklei penting, antara lain adalah formasio retikularis,oliva, nukleus ruber, substansia nigra, dan lain-lain, yang masing-masing akan dibahaspada subbagian yang berkaitan dengan bagian batang otak tempat nuklei tersebutberada. Hubungan yang terbentuk antar nuklei dan dengan serebrum, serebelum, danmedula spinalis juga akan dibahas. Gambar 4.52 dan 4.53 memperlihatkan diagram longitudinal dan potongan me-lintang batang otak, menunjukkan masing-masing nuklei, jaras asendens dan desen-dens, serta hubungan spasialnya. Gambar 4.54 dan 4.55 menggambarkan hubungan spasial jaras masing-masingserabut, tampak lateral dan dorsal batang otak.

- Batang Otak I tAS MM Deviasi lidah akibat paresis m.genioglosus sinister Traktus kortikonuklearis lnput dari formasio retikularis, nukleus traktus solitarius, dan area nuklear lain (refleks gerakan menelan, pengunyahan, mengisap) Nervus dan kanalis hipoglosus n.Vagus Nukleus n. hipoglosus r.cl ( {C3 m. tirohioideus m. genioglosus Ansa seruikalis w$m. sternoliroideu m. sternotiroideus m. Omohiordeus -Gambar 4.5J Disitribusi dan hubungan sentral nervus hipoglosusMedulaSusunan spasial substansia alba dan substansia grisea di medula sudah berbeda darisusunan medula spinalis di tingkat medula terbawah, yaitu setinggi dekusasio pira-midum (Gambar 4.52). Kornu anterius masih dapat terlihat; mereka mengandung

- |184 Oiagnosis Topik Neurotogi Duus nuklei motorik untuk ner\-us seruikalis I dan r.rntuk radiks nerr,us asesorius. Serabut desendens traktus kortikospinalis terletak di piramis; sebagian besar serabut ini menyilang garis tengah di tingkat ini, kemudian berjalan turun di funikulus lateralis medula spinalis kontralateral. Di regio kolumna posterioq ditemukan dua nuklei, yaitu nukleus kuneatus dan nukleus grasilis. Kedua nuklei ini merupakan nuklei relay untuk serabut kolumna posterior medula spinalis yang berjalan naik. Dengan demikian, serabut ini menghantarkan impuls melalui lemniskus medialis ke talamus kontralateral. Kedua nuklei ini memiliki susunan somatotopik (proyeksi titik ke titik), yaitu nukleus kuneatus mengandung serabut-serabut untuk ekstremitas atas, sedangkan nukleus grasilis mengandung serabut-serabut untuk ekstremitas bawah. Somatotopik ini me- netap di lemniskus medialis, di talamus, naik hingga mencapai korteks sensorik primer. Gambar 4.55c menunjukkan perjalanan lemniskus medialis yang berkelok- kelok; serabut yang membawa impuls untuk ekstremitas bawah terletak lebih lateral, dan yang membawa impuls untuk ekstremitas atas terletak lebih ke medial. Traktus spinotalamikus lateralis (nyeri, suhu), traktus spinotalamikus ante- rior (raba, tekan), dan traktus spinotektalis (ke regio quadrigeminalis) memiliki posisi yang pada dasarnya sama di kaudal medula seperti pada medula spinalis servikalis. Jaringan sel yang luas, nukleus retikularis lateralis, menerima serabut yang datang dari formasio retikularis medula spinalis. Nukleus ini terletak di dorsal nukleus olivarius inferior. Serabut spinoretikularis membawa impuls sensorik dari kulit dan organ internal. Serabut-serabut ini berjalan lebih difus di medula spinalis, beberapa di antarany a bersamaan dengan traktus spinotalamikus. Traktus spinoserebelaris posterior, yang berasal dari kolumna Clarke (nukleus torasikus) dan berjalan naik pada sisi ipsilateral di medula spinalis, awalnya tetap berada pada posisinya di kaudal medula, kemudian secara progresif menuju ke posisi Gambar 4.52 Potongan melintang medula pada empat tingkat yang berbeda. a. Empat bidang potongan.

Batang obk I 185Pedunkulus 4 \ Nukleus n. hipoglosus Nukleus dorsalis neryus vagusserebelaris inferior XII Traktus solitarius Nukleus n. kokhlearisFasikulus Nukleus ambiguslongitudinalis medialis Jaras simpatis sentralTraktus tektospinalis Traktus rubrospinalisNukleus traktus Traktus spinotalamikus lateraiisspinalis neryus trigeminusTraktus spinoserebelaris Nukleus olivaris inferioranterior Traktus piramidalis N. HipoglosusFormasio retikularis Nukleus arkuatusTraktus Nukleus dorsalis n. vagustegmenialis sentralis Traktus solitarius Nukleus neruus hipoglosusDasar ventrikel keempat Nukleus ambigus Jaras simpatis sentralVentrikel keempat Traktus rubrospinalisTraktus spinoserebelaris Traktus spinotalamikus lateralisPosteriorNukleus traktus Nukleus olivaris inferiorspinalis neryus trigemrnusTraktus spinoserebellaris n. Hipogiosusanierior Nuklei arkuatusFormasio retikularisFasikulus longitudinalismedialisLemniskus medialisNukleus spinalis .\",r,i\i(l ov)r'iT, Nukleus grasilisn. trigeminus Nukleus kuneatusFormasio retikularis .ll ,, asesorius Nukleus kuneatusTraktus spinoserebelaris Traktus solitariusposterior Nukleus n. hipoglosus Nukleus n. asesoriusFasikulus longitudinalis Jaras simpatis sentralmedialis Traktus rubrospinalis Traktus spinotalamikus lateralisLemniskus medialisTraktus spinoserebelaris Nukleus olivaris inferioranterior N. HipoglosusTraktus tektospinalisSubstansia gelaiinosa Nukleus gracilisNukleus traktus spinalis Traktus solitariusn. trigeminus Nukleus kuneatus Nukleus n. asesoriusFormasio retikularis Traktus piramidalis latera isTraktus spinoserebelaris Jaras simpatis sentralpostenor Traktus spinotalamikus lateralis dan traktus rubrospinalisKornu anterius Traktus tektospinalis Dekusasio piramidumTraktusspinoserebelaris - Traktus piramidalis anterioranterior 1Fasikulus longitudinalismedialisGambar 4.52 Potongan melintang medula pada empat tingkat yang berbeda. b. Potonganempat bidang yang ditunjukkan pada gambar a., menunjukkan nuklei dan jaras serabut yangpenting.yang lebih dorsal dan akhirnya berjalan bersama dengan traktus olivoserebelaris,melalui pedunkulus serebelaris inferior, ke serebelum (Gambar 4.54b dan 4.55b).Traktus spinoserebelaris anterior, yang sebagiannya menyilang, melewati medula

186 | oiagnosis Topik Neurologi Duus Gambar 4.53 Potongan melintang pons dan mesensephalon pada lVesensefalon empat tingkat yang berbeda. a. Empat bidang potongan.dan pons dan akhirnya masuk ke serebelum melalui pedunkulus serebelaris superiordan velum medulare superius (Gambar 4.54b dan 4.55b). Kompleks nuklear olivaris terletak di bagian rostral medula. Oliva inferior(Gambar 4.54 dan4.55),yang menyerupai lapisan substansia grisea yang telah dilipatke atas membenfuk kantong, menerima sebagian besar input aferennya dari nukleusruber mesensefali, melalui traktus tegmentalis sentralis. Struktur ini menerima inputaferen lainnya dari striatum, substansia grisea periakueduktalis, formasio retikularis,dan korteks serebri, melalui traktus kortiko-olivaris, yang berjalan bersama dengantraktus kortikospinalis. Serabut eferen dari oliva inferior menyilang garis tengah danmembentuk traktus olivoserebelaris, yang masuk ke serebelum melalui pedunkulusserebelaris inferior (Gambar 4.54b dan 4.55b) dan menghantarkan impuls ke seluruhkorteks neoserebelaris. Proyeksi olivoserebelaris ini merupakan bagian dari sistemuntuk koordinasi gerakan volunter; hal ini akan dibahas lebih lanjut pada bab yangberkaitan dengan serebelum (Bab 5) dan ganglia basalia (Bab 8). Nukleus olivaris asesoriu s (sccessory olive) secarafilogenetik lebih tua dibanding-kan dengan oliva inferius. Struktur ini berhubungan dengan arkhiserebelum dan ber-peran dalam mempertahankan keseimbangan.Lesi oliva inferior atau lesi trakfus tegmentalis sentralis menyebabkan kedutan ritmikpada palatum mole, faring, dan kadang-kadang diafragma (mioritmia, mioklonus,singultus). Iskemia merupakan penyebab yang umum. Perjalanan traktus kortikospinalis dan kortikonuklearis tergambar pada dia-gram potong-lintang batang otak dan pada Gambar 4.54a dan 4.55a. Traktus rubrospinalis juga berjalan melalui medula. Traktus ini berasal darinukleus ruber mesensefali dan menyilang garis tengah sedikit di bawahnya dekusasiotegmentalis anterio (Forel). Traktus ini berjalan bersama dengan traktus kortiko-

- Batang Otak I tat Nukleus kol hu r supeflor s Traktus mesensefalikus Akuaduktus serebr n. trigeminus Traktus spinotecta is Brakhium koliku i Traktus spinotalamikus atera is Formasio retikularis Fasikulus ongitudif alis Substansia grisea sentral s med alis Lemniskus media is \ (periakuaduktus) Traktus tektospinal s Jaras simpatis sentral Dekusasio teqmentalis Nukleus n. okulomotorius Fasikulus longitudinalis dorsalis (Schutz) substansia nigra .q Lemnrskus latera rs Nukleus ruber g LokUs senl ells Fasikulus longitudinalis Traktus kodikoponti\" F medialis I iSerabut-serabutkortikospinalis Pedunkulus serebelaris Serabut-serabut korticonuklearisf 3 super or Traktus kortikopontis * F Traktus mesensefalikus n. trigeminus Lemniskus trigeminalis ateralis Traktus spinotalamikus lateralis .9 Traktus rubrospinali\" 6 Jaras simpatis sentra E Serabut-serabut kortikonuklearisl F- tSerabut-serabutkodtkospinalis I Traktus tektospinalis g F UeIusasro pedunkulus J ,/ serebelaris superior Jaras simpatis sentral Nukleus prinsipalis Traktus spinoserebelaris sensorik n. trigeminus Nukleus traktus posterior spinalis n. trigeminus Nukleus motorik Pedunkel serebelaris n. trigeminus Traktus rubrospjnalis supenor J Traktus spinotalamikus lateralis Velum medulare afterius Traklus tektospinaiis N. trigeminus Fasiku us longitudinalis Traktus piramidalis Nukleus pontis medialis - Nukleus fastigialis / / Nukleus emboliformis Nukleus dentatus Lemniskus latera is 6 Nukleus g obosus Pedunkulus serebeiaris Traktus tegmentalis senltais r inferior sLemniskus med al Traktus solitarius Nukleus n. abdusens Nuk ei vestibulares Jaras simpatis sentral Nukleus n. fasialls Nuk eus superior (Bekhterev) Korpus trapezoideum Nukleus medialis (Schwalbe) Traktus rubrospinalis Nukleus lateralis (Deiters) Traktus sptnotalamikus Nukleus inferior (Roller) lateralis Fasikulus longjtudinalis Traktus kortikospinalis med ia lis Nuklei pontis Traktus splnalis n. trigeminus Traktus tegmentalis centralis Traktus spinoserebellaris anterior Lemniskus lateralis Lemniskus medialis Nukleus olivaris suoerior Gambar 4.53 Potongan melintang pons dan mesensefalon pada empat tingkat yang berbeda. b. Potongan empat bidang yang ditunjukkan pada gambar a., menunjukkan nuklel dan jaras serabut yang penting. spinalis lateralis ketika berjalan turun di dalam funikulus lateralis medula spinalis (Gambar 4.55).

I- 188 I Diagnosis Topik Neurologi Duus Traktus kortikospinalis Traktus kortikonuklearis Traktus kortikome sensefalikus Nukleus ruber Traktus kortikospinalis anteriorbTraktus Traktus kortikospinalisparietopontin lateralisTraktusoksipitopontin Ba- Pedunkel serebelaris superiorTraktusfrontopontin - Pendukulus serebelaris inferiorTraktustemporopontjn Traktus olivoserebelaris Traktus spinoserebelaris posterior Traktus spinoserebelaris anterior Nukleus traktus spinalis n. trigeminus Lemniskus lateralis Nukleus olivaris asesoriusNukleus ruber Nukleus kuneatus t emniskus medialis Nukleus grasilis Traktus spinotalamikus Traktus tegmentalis sentralis Traktus spino-olivarisGambar 4.54 Hubungan-hubungan serabut di batang otak, tampak lateral. a. Jaras eferen. b.Jaras serebral. c. Jaras aferen.

Batang Otak I tasa Nukleus ruberTraktus - IVkortiko- Kolikulus inferiornuk earis Traktus rubrospjnalisTraktus Fasikulus longitudinaliskortikos- mediaJispinalisDekusasio Pedunkulus Nukleuspiramidum serebelaris superior lraktusTraktus kortikospinalis lateralis Pedunkulus mesensefalik(menyilang) serebelaris medialis n. trigeminusTraktus kortiko-spinalis anierior Pedunkulus(tidak menyilanq) serebelaris inferiorLemniskus Lemniskus Traktusmedialis lateralis olivoserebelaris Nukleus Traktus spinotalam kus Nukleus kuneatus lateralis traktus spinalis Nukleus Nukleus olivaris n. triqeminus grasjlis adesorius Traktus Korpus trapezoideum spinoserebelaris anterior Traktus spinoserebelaris posteriorGambar 4.55'Hubungan-hubungan serabut di batang otak, tampak dorsal. a. Jaras eferenJaras serebelar. c. Jaras aferen.

|1g0 Oiagnosis Topik Neurologi Duus Traktus tektospinalis berasal dari tektum mesensefali dan segera menyilang garistengah, mengelilingi substansia grisea periakueduktalis yang disebut dekusasio teg-mentalis dorsalis (Meynert). Traktus tektospinalis awalnya berjalan turun di dekatgaris tengah dan kemudian secara gradual menuju ke posisi yang lebih ventral danlateral, sehingga terletak di posisi ventrolateral medula, di dekat traktus rubrospinalis.Di sepanjang perjalanannya menuju medula, traktus tektospinalis memberikan cabangkolateral ke nuklei yang mempersarafi otot-otot ekstraokular, serla ke nukleus nenusfasialis dan serebelum. Jaras ini berakhir di medula spinalis servikalis. Fungsi:Kolikulus superior menerima input visual dari retina dan input auditorik dari kolikulusinferior. Stimulus visual dan auditorik yang intens mencetuskan refleks menutup mata,menolehkan kepala menjauhi stimulus, dan kadang-kadang juga menaikkan lengan.(posisi bertahan); refleks-refleks ini dimediasi oleh jaras tektonuklearis dan tekto-spinalis. Interaksi fungsional lobus oksipitalis dan lamina kolikuli superioris telahdibicarakan pada bagian sebelumnya. Kedua struktur ini bekerja bersama denganjaras tektospinalis untuk memungkinkan gerakan mengikuti otomatis mata dan kepalaketika seseorang melihat benda yang bergerak. Pada berbagai gambaran potong lintang medula, pons, dan mesensefalon, seseorangdapat melihat, di ruangan antara nuklei yang besar danjaras asendens dan desendens,sejumlah nuklei yang terdistribusi secara difus dengan berbagai ukuran yang kadang-kadang berkelompok menjadi kelompok nuklear, dengan jejaring serabut yang luasyang menghubungkan mereka. Kelompok neuron yang saling berhubungan ini secarabersama-sama disebut sebagai formasio retikularis, sebuah struktur yang maknapentingnya pefiama kali ditemukan oleh Moruzzr dan Magoun (1949). Forrnasioretikularis terbentang dari medula spinalis (tempatnya terletak antara funikuli lateralesdan funikuli posteriores) ke atas, melalui medula dan pons, ke bagian oral mesensefalon(Gambar 4.52 dan 4.53). Kita akan membahas fungsinya kemudian (hlm. 194). Salah satu nuklei penting di medula adalah nukleus dorsalis nervus vagus, yangterletak di bawah dasar ventrikel keempat (Gambar 4.1b). Nuklei ini mengandungneuron motorik otonom (mis., parasimpatis), yang analog dengan neuron (simpatis)kornu lateralis medula spinalis dari Tl hingga L2. Nukleus traktus solitarius yangterletak lebih ke lateral merupakan nukleus somatosensorik dan nukleus sensorikkhusus. Bagian rostralnya menerima input gustatorik dari nerws kranialis VII, IX,dan X. Bagian kaudalnya, yang menerima serabut aferen dari visera toraks danabdomen, saling berhubungan dengan nukleus dorsalis nervus vagus, dengan pusatviseral di formasio retikularis, dan dengan neuron yang berproyeksi ke nukleiotonomik di kornu lateralis medula spinalis. Seluruh nuklei ini dengan demikian dapatberparlisipasi pada lengkung refleks yang mengatur dan mengontrol fungsi kardio-vaskulaq respirasi, dan pencernaan, serta proses vegetatif lainnya (lihat Gambar4.s6). Nukleus nervus hipoglosus dan nukleus ambiguus telah dibahas pada babmengenai saraf kranialis, begitu pula dengan nuklei vestibularies dan nukleustraktus spinalis nervus trigeminus. Fasikulus longitudinalis medialis ditemukan dibagian dorsal dekat garis tengah; di bagian ventralaya terletak traktus tektospinalisdan lemniskus medialis (Gambar 4.52).

Batang Otak I 191PonsPons memiliki dua komponen'. tegmentum pontis di dorsal, dan pars ventralis pontis(basis pontis) di ventral.fft.rs q.#lrIr*]fiiu p*'rrnfis. Banyak berkas serabut melewati pons dari satu sisi ke sisi laindi pars basilaris pontis, sehingga memecah-mecah traktus korlikospinalis desendenssmenjadi banyak fasikulus kecil (Gambar 4.53). Traktus yang berjalan horizontal inimenyebabkan pemberian nama pons ('Jembatan\"), meskipun sebefulnya merekatidak, membentuk jembatan. Mereka adalah serabut-serabut pontoserebelaris, yangmuncul dari nuklei pars basilaris pontis yang mengandung neuron kedua jaraskortikopontoserebelaris. Nuklei ini menerima input melalui serabut kortikopontisdesendens dari korleks serebri frontal, parietal, dan temporal ipsilateral (yang ditemu-kan di bagian lateral pedunkulus serebri masing-masing sisi, diserlai oleh serabutkortikospinalis dan serabut kortikonuklearis), dan nuklei tersebut juga menerima inputdari serabut kolateral traktus piramidalis. Serabut pontoserebelaris berproyeksi me-nyeberangi garis tengah dan kemudian masuk ke serebelum melalui pedunkulusserebelaris medialis. Semua impuls yang berasal dari kortikal dan berkaitan dengan gerakan volunterdihantarkan oleh nuklei pontis ke korteks serebeli, yang kemudian diproyeksikankembali ke korteks serebri melalui nukleus dentatus, pedunkulus serebelaris superior,dan talamus (mekanisme umpan-balik, Gambar 5.6, hlm. 222). Sirkuit regulasi inimemungkinkan koordinasi gerakan volunter halus dan tepat.Struktur t{:${ffix{:re4rirm pontis mirip dengan tegmentum medularis. Bagian tegmentumyang paling ventral mengandung lemniskus medialis (Gambar 4.53b dan 4.55c),suatu pita tegak lurus yang terpuntir dengan demikian serabut yang berasal darinukleus kuneatus kini terletak lebih ke medial, dan serabut yang berasal dari nukleusgrasilis terletak lebih lateral. Dengan demikian, dari lateral ke medial, bagian tubuhyang direpresentasikan di lemniskus medialis adalah ekstremitas bawah, tubuh,ekstremitas atas, dan leher. Traktus spinotalamikus berada di sebelah lateral lemnis-kus medialis (Gambar 4.55c) demikian pula halnya dengan lemniskus lateralis (jarasauditorik). Lemniskus lateralis merupakan kelanjutan dari berkas serabut yang me-nyilang di pons bagian kaudal yang disebut korpus trapezoideum (Gambar 4.53bdan 4.55). Korpus trapezoideum mengandung serabut yang berasal dari nukleikokhleares dan menghantarkan impuls auditorik ke kolikulus inferior, baik secaralangsung maupun tidak langsung. Kompleks nukleus vestibularis terletak di ujunglateral dasar ventrikel keempat (Gambar 4.35b). Nukleus vestibularis lateralis meng-hantarkan impuls dan traktus vestibulospinalis ke neuron medula spinalis. Nukleivestibulares juga berhubungan, melalui fasikulus longitudinalis medialis, ke nukleisomatomotorik dan viseromotorik batang otak (Gambar 4.46). Nukleus spinalis nervi trigemini berakhir di tingkat pertengahan pons, di ataslokasi nukleus prinsipalis nervi trigemini. Nukleus motorius nervus trigemini,yang mempersarafi otot-otot pengunyah, terletak di ventrolateral nukleus prinsipalisnervi trigemini. Neuron kedua nukleus spinalis nervi trigemini (nyeri dan suhu) sertanukleus prinsipalis nervi trigemini (sensasi epikritik) berproyeksi ke talamus kontra-lateral melalui traktus trigeminotalamikus ventralis. Nukleus prinsipalis nervi

|192 Dlagnosrs Topik Neurologi Duustrigemini juga mengirimkan serabut yang tidak menyilang ke talamus melalui traktustuinnrei\"iguibe*reom:r*nbiensdoekaetnadsaleoarnarmgihkainrkpouesysrtartdanamglo-mrulsa,eaiannluuinsjnyu.Naam-u\"snekesglpeeuneunsrselditfraeyalmaoknnitgkui(asGtenmalamdehbasdapeirasnte4sdb.e5iua5ftanbk)lgai.kgnNua-pyusaknsileeteuurbvsamigttrraeiiiggnegegamamnnidnignualiinloisgnslSpaereionnrapsnboryiuroaitksyaepafpaentdrgiefa,ntteesnrridsuuattkeaplmmeautap,treyitgniauegntelgmtcobui,neaamrlailaiessnsa,eltteendrrslaleeetrftaiaakrlkie_kdsudiesbpiatntgoaearnrngsvoegi tntlairsoikgon,eNrimkteruiiognrtoieontmm-soeeitnnnogastholpiarseinknt(paggeraukltsnaasnymearahiinapdnau)n'tsendi rahang.MesensefalonM4o,d,.lraee5pnsh3\"ebi\"gsniaou(srn,ebisofsdamtahlaonoonnrrisinzi8tafoee)nr.nrletiMiaotgaterrksla(mela;dnami(sj3ireinno)feasartslrokuamnulbeaspmldtoaarenliungsmise. aiimSlaikktiurninueaiekdg)mtu;urkap(rt2au;i)ntsdtt,beeaayrgnagnmniaa(gle4nnn:y)dtia(up1dmde)aidltp'aeuetmeknrrnltikluheyumaataltukkte(sa\"rdnd1isatpaaepanaprdtet'a1abrk'aroGditliaieb(kmkkaurttbluuauamrssariserebri).'{',*l+i*r*tc. Lamina kuadrigemina terdiri dari kolikulus superior dan inferior' Strukturini, terutama kolikulus sni\",iot, merupakan organ yang sangat khusus dengan tujuhlapisan selular aun Uunyuf hub\"ngu\" afete\" datt eferen yang hanya dapat dibahas disini secara garis besarnYa saja'Area nukleus y'1,'.,,it'l#;1,:;s ,r,,tfi'r'l:;'ir\"' menerima banyak serabut aferen.jaras auditorik(kkleeemkkoonrriplseukksussgaleauntdeikirtuaollraiiskt)udpmarinmmbeeerdripadrlieoloytbeeukdssuikateemsdisepiop. r_Kaaelinsm,mu(gdeiiraluanslutsirbearrnaasbkvuhetir-ussmuesrkaHobuleiktsuicnlhiiiln)b'feerrpiororiyse, ksiAkkteourkerlttuaeosksnspuiniknsflaeeelurriseiso)brfri.di+afA(ilnroirrelbkrruae,rsynirnou.ik,kirslm\"e;ippire,i;snt,JaJgi.lrriiias'rfi)mm,kekmranaenendiraiumslilesaaras(stbpreauirnaktabteuluifssterat(eetfrenkartkeoktnnueusdkmalserepiadijrnauisorla)ta,eskssvtpeaisrilnitusaaa),klliessdean(rtnutraakkkldeotuualissr-iruber dan formasio retikularis'diproyeksikan dari kolikulus inferior ke kolikulus superior membentuk bagian leng-kung refleks yang menolehkan kepala dan mata menuju sumber suara yang datang'Ibsmeebrppauaglrsatiriseirpetiasnspaioyndasanlgtae-mr.\"h*atp.dn\"lakjkio\"slniktiguilulurleusfssleukvpsiesrulieoabrlmihyaelanlanglujudiktaotyaranpngugstgimbeaen-mtiki-bbuaula,attdumamnalatjautegmraaelnidsuatpuaptmtkeekedtnNouysauepkbisnlaieasbilii.kspaNrmenutgeek\"mkl.etubaitel.euninst,u'itk.y.mpainutengliage\"mkurienmecniealjfadesuirteehernmiasbltueiumkntaguankluufteesnrp.gTianrrtaeddfkliaetuarkisnstrteeeinrktoiitn'loaanteudrkaallenkamorilseikdmuaplnurtsoryasekuktpusesikraionrserabuteferen,setelahrelaysinaptik,disekitarsubstansiagriseaperiakueduktaliskenukleiparasimpatiseaingt'-W\"ttphal(:(otonom)asesoriinuklei)'Nukleiiniber-

Batang Otak 193 Iparlisipasi pada lengkung refleks yang mengatur ukuran pupil sebagai respons terhadapintensitas cahaya yang masuk (hlm. 138).Di bagian tengah ii-'!I;itl+.'ri{nrrrb antara substansia nigra dan substansia grisea periaku-aduktalis, ditemukan nukleus besar dan berbentuk elips yang berwarna merah padapotongan anatomis segar, sebagian karena vaskularisasinya baik, dan sebagian karenastruktur ini mengandung zat besi. Struktur ini disebut nukleus merah (nukleusruber).,*q'*\"lili'ri.\"; i,rrli,rr;' memiliki dua bagian, pars magnoselularis di kaudal dan pars parvo-selularis di rostral. Nukleus ini menerima input aferen dari nukleus emboliformis dannukleus dentatus serebeli melalui brankhia konjungtiva (pedunkulus serebelaressuperiores). Serabut yang berasal dari nukleus emboliformis yang secara filogenetiklebih tua berperan pada lengkung refleks yang mengontrol postur tubuh dan berbagaijenis gerakan. Serabut yang berasal dari nukleus dentafus sangat banyak terutamapada manusia dan berpartisipasi pada lengkung refleks lain. Satu sirkuit regulasi untukpergerakan volunter yarrytepaL dan halus terdiri dari hubungan-hubunga dari kortekske serebelum dan kemudian kembali ke korteks melalui nukleus dentatus, nukleusruber, dan talamus (hlm. 221). Kelompok lain serabut dentatorubralis berakhir ter-utarna di pars parvoselularis nukleus ruber. Semua serabut serebelorubralis menyilanggaris tengah di mesensefalon, di dekusasio pedunkuli serebelares superiores. Nukleusruber menerima input aferen lain dari korteks serebri (traktus kortikorubralis) dandari tektum. Proyeksi eferen utama nukleus ruber (traktus rubrospinalis dan traktus rubro-retikularis) memberikan pengaruh pada neuron motorik spinalis; kedua traktus inimenyilang garis tengah, segera setelah keluar dari nukleus ruber, di dekusasiotegmentalis anterior (Forel). Serabut eferen lain berjalan rnelalui trakfus tegmentalissentralis ke oliva (serabut rubro-olivaris), tempat proyeksi rekuren kembali keserebelum.,Vr'afilir.:l ldgii.ri.',r,ldfd,/{'i; 1;tr;.cj r;,\"f.ri,ri .*'1 ,1,r;,,,g ,'i!r..ffj li\" Bagian lateral tegmentum mengan-dung traktus mesensefalikus nernus trigeminus, lemniskus trigeminalis, lemniskusmedialis, dan traktus spinotalamiku,s, semuanya berproyeksi ke talamus. l{ervustrokhlearis keluar dari batang otak bagian dorsal (satu-satunya saraf kranial yangkeluar dari sinl); serabut radiks-nya menyilang garis tengah tepat di kaudal kolikulusinferior, kemudian berjalan mengitari pedunkulus serebri di dasar otak, dan me-lanjutkan, di bawah tepi tentorium, ke sinus kavernosus. Kompleks nukleus neryusokulomotoriu,s, serta nuklus parasimpatis Edinger-Westphal (: (otonom) asesoriusnukleus) dan nukleus Perlia, terletak di tegmentum mesenseftrali setinggi kolikulussuperior, di anterior akueduktus dan substantia grisea periakuaduktalis dan di medialfasikulus medialis. Beberapa serabut radiks saraf kranial ketiga melintasi nukleusruber sebelum keluar dari batang otak menuju fosa interpedunkularis. Impuls darinuklei vestibularis dibawa ke bawah menuju medula spinalis di dalam fasikuluslongitudinalis medialis berkas saraf yang menggabungkan berbagai sistem serabutyang berbeda dan terdapat di sepanjang batang otak, sefia medula spinalis servikalis.Serabut-serabutnya terletak di dekat garis tengah di bawah dasar ventrikel keempat

- |194 Diagnosis Topik Neurologi Duus (setinggi pons dan medula), dan di ventral akueduktus dan substansia grisea periakua- duktalis (setinggi mesensefalon); beberapa serabut berakhir di nuklei yang mem- persarafi otot-otot ekstraokular (nukleus nen'us okulomotorius, nukleus netvus trokhlearis, dan nukleus nen/us abdusen) dan menghubungkan nuklei tersebut satu dengan lainnya. Serabut fasikulus longitudinalis medialis lainnya berakhir di nukleus formasio retikularis, termasuk nukleus interstisialis (Cajal) dan nukleus Dark- schewitsch. ..$*r*s sdra;p;ra#s ,rs*frwl diduga berasal dari berbagai nuklei hipotalami dan formasio retikularis. Serabut ini berjalan melalui mesensefalon dan pons tepat di anterior akueduktus dan Ci bawah dasar ventrikel keempat. Di medula, struktur ini menempati posisi yang lebih lateral, dari sini kemudian melewati kornu lateralis substansia grisea medula spinalis. Gangguan jaras simpatis sentral menimbulkan sindroma Horner (hlm. 139). :$uhsfarusi* xligra adalah nukleus motorik yang besar dan terletak di antara tegmentum dan krus serebri kedua sisi. Warnanya yang gelap adalah akibat pigmen melanin yang terkandung di dalam badan sel saraf. Substantia nigra merupakan komponen penting pada sistem motorik ekstrapiramidal dan dengan demikian memiliki hubungan fungsional yang erat dengan ganglia basalis. Pembahasan lebih lanjut, bersama dengan ganglia basalis, terdapat pada Bab 9. ilqrs{mruiq$lus se n*furi (krura serebri adalah bentuk jamak; tunggal, krus serebri) adalah berkas serabut yang besar, satu pada masing-masing sisi, terbenfuk dari serabut kortikospinalis, kortikonuklearis, dan korlikopontis (Gambar 3 .7 ,hlm. 57, dan Gambar 4.53b). Masing-masing pedunkulus serebri dibentuk oleh serabut-serabut dan ketiga traktus ini, yang terputar ke arah garis tengah ketika berjalan turun di kapsula interna. Serabut kortikospinalis dan korlikonuklearis menempati bagian tengah pedunkulus serebri dan dibatasi, baik dari arah medial maupun lateral, oleh serabut korlikopontis (Gambar 4.53b). Formasio Retikularis Kelompok sel dan serabut formasio retikularis yang menyerupai jaring ditemukan di seluruh panjang batang otak, mengisi ruang antara nuklei saraf kranial, oliva, dan j aras saraf asendens dan desendens (G amb ar 4. 52b, 4. 5 3b, dan 4. 5 6 a). F ormasio retiku- laris menerima serabut aferen dari medula spinalig, nuklei saraf kranial, serebelum, dan hemisfer serebri, dan memproyeksikan serabut eferennya kembali ke struktur yang sama. Beberapa nuklei formasio retikularis memiliki proyeksi desendens ke medula spinalis yang memengaruhi baik fungsi motorik maupun otonom. ,4.r+:erarf*rg refirw!*t'**dfvnffrpg i:y\"rfsff?. Nuklei lain di formasio retikularis, terutama di mesensefalon, berproyeksi ke pusat yang lebih tinggi, terutama melalui nuklei interlaminares talami, dan melalui subtalamus. Nuklei-nuklei ini menerima input kolateral dari berbagai traktus serabut asendens (di antaranya adalah traktus spinotala- mikus, traktus spinalis nervus trigeminus, traktus solitarius, dan serabut dari nukleus vestibularis dan nukleus kokhlearis; serta dari sistem visual dan olfaktorik); serabut ini menghantarkan impuls ke atas, melalui jaras polisinapstik, ke area korleks serebri

Batang Otak I 195yang luas, tempat serabut tersebut menimbulkan fungsi aktivasi. Stimulasi eksperi-mental nuklei tersebut pada hewan menimbulkan \"reaksi arousaf', yaitu hewan yangtidur menjadi terbangun. Penelitian perintis yang dilakukan oleh Moruzzi dan Magoun(1949), dan banyak penelitian selanjutnya yang dilakukan oleh peneliti lain, telahmemberikan bukti yang meyakinkan bahwa sistem ini berperan penting dalampengafuran tingkat kesadaran pada manusia, serta penjagaan siklus tidur-bangun'Dengan demikian, struktur ini disebut dengan \"ascending reticular activating system\"(AR.AS, lihat hlm. 241). Lesi yang mengenai sistem ini dapat mengganggu atau meng-hilangkan kesadaran. Bahkan hingga saat ini, tidak banyak yang diketahui mengenaikelompok neuron yang memengaruhi aktivitas ARAS; pemeliharaan keterjagaandiperkirakan bergantung, atau setidaknya sebagian, pada neuron fotmasio retikularisyang dapatmenyintesis neurotransmiter monoamin seperti norepinefrin (noradrenalin),dopamin, dan serotonin. Neuron penyintesis norepinefrin ditemukan di bagian lateralformasio retikularis, yang meliputi lokus seruleus. Serotonin dihasilkan oleh neurondi nuclei raphes (Gambar 4.56b). Neuron nukleus basalis (Meynerl) dan neuron substansia inominata mengirimkanserabut kolinergik ke area korteks serebri yang luas (Gambar 6.7,hlm.244). PerananARAS dan sistem kolinergik secara pasti pada kesadaran dan siklus tidur-bangun yang baru disebutkan tadi, masih belum dipahami seluruhnya untuk di-tampilkan secara terperinci di buku ini. Satu hal yang pasti adalah keadaan tidak-sadardapat ditimbulkan oleh lesi pada berbagai struktur otak.Je!ers r\"eti!,{r.*iar d*:seruci*ns (traktus retikulospinalis ventralis dan lateralis) berasaldari formasio retikularis dan memberikan efek baik eksitatorik maupun inhibitorikpada neuron motorik medula spinalis. Sel tempat asal jaras tersebut menerima inputaferen dari korteks serebri, terutama lobus frontalis, juga dari serebelum dan gangliabasalis. Impuls eksitatorik dari batang otak (pars lateralis formasio retikularis, terutamadi pons tetapi juga di mesensefalon) dibawa oleh traktus retikulospinalis dan traktusvestibulospinalis di funikulus anterolateralis medula spinalis, sedangkan impulsinhibitorik, yang terutama berasal dari pars ventromedialis medula, mencapai neuronmotorik spinalis setelah melewati beberapa relay sinaptik, terutama melalui traktusretikulospinalis lateralis (di dekat traktus kortikospinalis). Baik sistem eksitatorikmaupun inhibitorik berhubungan, melalui interneuron, dengan neuron motorik 1medula spinalis. Oleh sebab itu, dengan meregulasi fungsi lengkung refleks spinalis,formasio retikularis berperan penting dalam mempertahankan tonus otot yang adekuatuntuk berdiri dan berjalan. serta menjaga keseimbangan.i\rx!*{ei dnru jnrns q}f*ri{i}liik. Banyak neuron di formasio retikularis memiliki fungsiotonom. Nuklei yang mengandung sel-sel tersebut tersebar di seluruh pons dan meduladan menerima input dari nuklei saraf kranial somatik (Gambar 4.56, hlm. 196). Nukleiotonomik ini menerima input dari hipotalamus dan mengirimkan proyeksi ke nukleisaraf kranial dan medula spinalis.J?egraJru,sl s*al.:r,*sf\" Salivasi dikontrol oleh nukleus salivatorius superior dan inferior.Salivasi ini dapat dicetuskan secara refleks oleh rasa atau aroma yang membangkitkanselera. Keadaan mental seseorang juga dapat menghambat salivasi pada beberapakeadaan, dan menyebabkan mulut kering.

' I1gO Diagnosis Topik Neurologi Duus Nukleus raphe dorsalis Nukleus tegmentalis ped un ku lopontin us Nukleus sentralis superior Lokus seruleus Nukleus raphes pontis Nukleus raphes magnus Nukleus raphes obskurus Orientasi visuospasial, koordinasi otonomik asupan makanan (mengunyah, menjilat, menghisap) Area nuklear pneumotaktik, l\,4enelan Nukleus koordinasi pernapasan dan Kontrol dorsalis n. vagus vasomotor sirkulasi, orientasi spasial Area postrema auditorik dan vestibular Area nuklear--l (\"pusat muntah\") untuk ekspirasi Area koordinasi otonom untuk tekanan darah, fungsi jantung, Area nuklear untuk inspirasi vasokonstriksi/vasodila tasi, inspirasi/ekspirasi, refleks somatik untuk menelan, inginmuntah (gag), tersedak, muntahGambar 4.56 Formasio retikularis: tampak dorsal (a) dan lateral (b). a Diagram pusat regulasiutama di medula, pons, dan mesensefalon. b. Gambaran tambahan nuclei raphes.ffegrud,*sJ t{llcffira$N *#;rrr;-\"1. Nuklei lain mengatur tekanan darah. Impuls aferen yangmuncul di sinus karotis berjalan melalui nelvus glosofaringeus dan nervus vagus kearea nukleus retikularis yang sesuai di medula (pusat otonomik untuk regulasi tekanan

Batang Otak Idarah, aktivitas jantung, dan vasokonstriksi/vasodilatasi), yang terletak di dekatnukleus nervus kranialis IX dan X. Impuls eferen yang dimediasi oleh nervus vagusmenginhibisi aktivitas jantung, dan menyebabkan perlambatan frekuensi jantung danpenurunan tekanan darah.lfr,.q,e'{frrsri fir,'t+g,'tr irr#r?rrFirifir r\"\"c&w,{l uirlipirr.!,'*,. Beberapa impuls desendens dari formasioretikularis menghambat nuklei simpatis medula spinalis, menyebabkan vasodilatasi.Nukleus retikularis di dorsal oliva inferior mengontrol respirasi; pusat ekspirasi daninspirasi terpisah. Nukleus retikularis lain mengontrol dan mengoordinasikan z otilitasgastrointestinal. Refleks menelan merupakan proses yang rumit yang melibatkanbanyak otot yang berbeda, yang harus diaktifkan dengan umtan dan intensitas yangsesuai untuk mendorong bolus makanan secara lancar dari mulut ke dalam lambung;pengoordinasian saraf-sarafyang terlibat pada proses ini adalah fungsi pusat menelanmedular, yang terletak di dekat nukleus ner.l'trs kranialis motorik yang diaktifkan. Didekatnya, juga terdapat nukleus yang berperan untuk proses tersedak (gag refieks)'Area postrema mengandung area penting untuk regulasi muntah. Ada pula afeayangdiduga sebagai pusat yang lebih tinggi untuk fungsi kardiorespirasl (nukleus pneumo-taktikus) di dekat lokus seruleus, serta pusat asupan makanan yang lebih tinggi(mengunyah, menjilat, mengisap) di mesensefalon (Gambar 4.56a)'Gangguan Batang OtakSindroma lskemia Batang OtakAnatomi suplai darah arlerial batang otak terlihat pada Gambat 4.57, dan teritorimasing-masing arleri yang memperdarahi medula, pons, dan mesensefalon diper-lihatkan pada Gambar 4.58. Diskusi menyeluruh mengenai perdarahan arterial dandrainase vena batang otak terdapat di Bab 1 1, hlm. 372. Pengetahuan mengenai polaperdarahan penting untuk memahami sindroma vaskular yang akan dibahas padabagian ini. Perfusi inadekuat untuk regio batang otak teftentu dapat teqadi secara transien(misalnya, iskemia transien pada subclavian steal syndrome, lihat di bawah) ataupermanen (menyebabkan neklosis jaringan, misalnya infark batang otak). Infarkbiasanya akibat oklusi arterial. Oklusi ini menimbulkan pola defisit klinis yangberbeda, tergantung pada pembuluh darah tertentu yang tersumbat (sindroma vas-kular). Karena nuklei dan jaras serabut batang otak sangat banyak, tersusun rapat,dan memiliki fungsi yang sangat beragam, dapat terlihat berbagai variasi sindromavaskular yang sesuai. Untuk memahami masing-masing sindroma vaskular, seseofangharus memahami anatomi topografis batang otak yang kompleks pada regio yangdipengaruhinya terlebih dahulu. Hal ini menjelaskan kenapa sindoma vaskular batangotak ditampilkan di bab mengenai batang otak ini, bukan di Bab 11 bersama dengangangguan vaskular bagian otak lainnya. Subclavian steal syndrome akan dibahas lebih dulu, sebagai contoh sindromadengan iskemia batang otak transien. Sindroma oklusi arleri utama batang otak akandibahas kemudian.

198 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus a. Serebri anterior a. Serebri media a. Komunikans posterior a. khoroidea anterior a. serebri posterior a. superior serebeli a. basilaris a. inferior anterior serebeli a. labirintin a. inferior posterior serebeli a. vertebralis a. spinalis anterior a. khoroidea posterior a. serebri poslerior a. superior serbeli aoc Ramus sirkumferentiails brevis o o Ramus sirkumferentialis longus !Co Rami paramediani G O a. basilaris a. inferior anterior serebeli aa. vertebralia a. inferior posterior serebeli a. spinalis anteriorGambar 4.57 Pendarahan batang otak. a Tampak basal. b Tampak lateral

- IBatang Otak lss a Mesensefalon a. serebelaris superior W a. serebri posterior llllllllllllllllIl \" khroidaris posterior a. khoroidalis trl:l:lfllirll;,,illlrri ramus r'lrrlll\ii'iil':irriii i nterped u n ku la ris pOStefiOf a. komunikans posterior a.basilaris interpedunkularis (dikutip dan Murphy) Velum medularis superior Pedunkel serebelaris b pons superior Pedunkel i.lillriiil ii:r,llr'.;i:,t:l Ramus pa ramed ia n serebelaris Ramus sirkumferential media brevis W Ramus sirkumferential longus (dikutip dari Foix dan Hillemand) n.trigeminalis c Medulla oblongata a. serebelaris inferior posterior a. serebelaris inferior anterior a. spinalis anierio dan aa paramedian vertebralis a.spinalis anterior a.vertebralis a. serebelaris inferior posterior Gambar 4.58 Distribusi masing-masing arteri yang menyuplai darah pada batang otak. a. Mesensefalon. b. pons. c. Medula.

200 | DraErnosls Topik Neurologi DuusSubclavian Steal SyndromeSindroma ini terjadi akibat oklusi arteria subklavia sinistra atau dekstra di bagianproksimal tempat arteria vertebralis berasal. Meskipun terjadi oklusi, sistem kardio-vaskular menjaga perfusi adekuat untuk lengan ipsilateral dengan \"mengalirkan\"arteria veftebralis ipsilateral secara retrograd: aliran darah naik ke arteria vertebraliskontralateral ke tempat pefiemuannya dengan arteria vertebralis ipsilateral (tempatkedua arteria bersatu membentuk arteria basilaris), dan kemudian kembali menuruniarteri vertebralis ipsilateral menuju arteria aksilaris dan berlanjut ke arteria brakhialis.Pada kasus yangjarang, situasi ini dapat timbul akibat latihan/pergerakan tangan yangmengalihkan begitu banyak darah dari sistem vertebrobasilar yang secara klinisterbukti menimbulkan iskemia batang otak. Diagnosis Subclavian steal syndromememerlukan baikmanifestasi klinis yang khas maupun temuan angiografi yang sesuaisecara klinis berupa aliran retograd pada arteria vertebralis. Oklusi arteria sub-klavia perlu diobati hanya jika menyebabkan iskemia pada lengan atau subclaviansteal syndrome yatg nyata, dengan manifestasi iskemia pada teritori vefiebrobasilar,seperti penurunan kesadaran atau vefiigo. Istilah tradisional \"insufisiensi vertebrobasilar\" saat ini sudah tidak berlalu dansebaiknya tidak digunakan lagi.Sindroma Vaskular Batang Otak IndividualInfark pada distribusi vertebrobasilar, seperti pada distribusi karotis, biasanya terjadiakibat embolisme (untuk diskusi, lihat hlm. 415). Emboli penyebab dapat berasal darijanfung, dari plak ateromatosa di arteriae vertebralis, atau dari diseksi arteri dengantrombosis sekunder. Anggapan yang menyatakan bahwa tekukan arteria veftebralissaat tidur dapat menyebabkan iskemia tidak lagi dapat diterima. Berbagai sindroma vaskular batang otak yang berbeda dapat diidentifikasi secaraklinis dan radiologis. Baru-baru trlj, magnetic resonance imaging resolusi tinggidengan sekuens T2-weighted dan dffision-weighted dapat memberikan visualisasiinfark batang otak secara langsung pada fase akut. Meskipun terdapat beberapa variasiantar individu, arsitektur vaskular batang otak cenderung seragam sehingga sindromayang akan dibahas disini memiliki nilai klinis yang dapat dibedakan. Infark batang otak pada berbagai lokasi sering menimbulkan manifestasi klinisberupa hemiplegia alternans (kelemahan menyilang), yang didefinisikan sebagaikombinasi defisit saraf kranial pada sisi lesi dengan kelemahan setengah tubuh sisikontralateral. Pada Gambar 4.59, diperlihatkan tiga sindroma hemiplegia altemansyang berbeda, masing-masing terjadi akibat iskemia di regio batang otak tertentu,dengan defisit klinis yang sesuai.