Bab 23 Perawatan Pasien Pascoperasi Onkologi-Ginekologi

23P E R A W A T A N PASIEN PASCAOPERASI ONKOLOGI-GINEKOLOGIBurham WarsitoPENDAHULUANPenatalaksanaan pasien pascaoperasi onkologi-ginekologi memerlukan suatu perhatiandan monitoring yang ketat berupa pemberian nutrisi, pengaturan kebutuhan cairan,p e r a w a t a n r e s p i r a s i , monitoring vital sign s e t i a p 1 5 m e n i t s a m p a i p a s i e n s a d a r p e n u h ,produksi urin, pemberian sedasi danantibiotika, memuasakan pasien hingga bisingusus normal, dan memeriksa kadar hemoglobin dan hematokrit. Beberapa komplikasijuga dapat timbul seperti ileus, obstruksi intestinal,peritonitis,pembentukan fistula, infeksi, dandehisensi pada pasien kanker dibandingkan pasientumor jinak.PEMBERIAN NUTRISIPengaruh pembedahan pada nutrisi bergantung pada jenis dan lama operasi yang di-lakukan. Indikasi secara u m u m pemberian nutrisi dan cara pemberiannya baik secaraenteral m a u p u n parenteral adalah meliputi (a) tidak adanya selera makan dan k e m a m -puan pasien untuk makan dan (b) kebutuhan khusus pada penyakit jantung, hati,gangguan ginjal. N u t r i s i cairan hipertonik terdiri atas dekstrose 15 - 2 5 % , kristalin 4 - 5%, emulsilemak 10%, elektrolit, dan vitamin. Setiap unit akan memberikan 5,25 - 6 gram n i -trogen, 900 - 1000 kalori, d a n 100 - 1000 m l air. Kebutuhan kalori harian dihitungdengan rumus Harris-Bennedict: (a) keperluan basal u n t u k pria (kcal): 66 + 13,7 xB B (kg) -I- 5 X t i n g g i ( c m ) - 6,8 u m u r ( t a h u n ) ; ( b ) keperluan basal u n t u k w a n i t a(kcal): 6 6 5 + 9,6 x B B (kg) -I- 1,7 x tinggi ( c m ) - 4 , 7 u m u r ( t a h u n ) . K e p e r l u a n

308 P E N A T A L A K S A N A A N P E M B E D A H A Nsehari-hari diberikan 1000kalori lebih tinggi dari keperluan basal atau 150% daripenghitungan keperluan energi w a k t u istirahat. Sebagai tambahan kalori dan proteindiperlukan tambahan mineral yaitu N a 60 - 20 meq, K 60 - 120 meq, M g8 - 1 0 meq,Ca 200 - 400 m g danP 300 - 400 mg.PENGATURAN KEBUTUHAN CAIRANPenatalaksanaan cairan pascaoperasi bergantung pada kekurangan cairan saat i t u ,maintenance c a i r a n y a n g d i p e r l u k a n , s e r t a p e n g e l u a r a n c a i r a n y a n g b e r l e b i h a n .Keadaan ini bisa dilihat dalam pembuatan balans cairan secara teratur. Keadaan pasiensaat akan diberikan cairan harus ditentukan terlebih dahulu apakah dalam kondisicukup cairan, kurang cairan, atau kelebihan cairan. Kondisi kurang cairan dikenal daridistensi usus sebelum operasi, m i n u m peroral, perdarahan selama operasi, dan penim-bunan cairan ekstravaskuler. Pemeriksaan fisik diagnostik, tanda vital, berat badan saatitu, d a nkeadaan balans cairan menentukan rencana pemberian cairan. M o n i t o r i n gb a l a n s c a i r a n t u b u h m e n g g u n a k a n central venous pressure ( C V P ) . K e b u t u h a n c a i r a npada orang normal kurang lebih 1 liter per hari. Pada pasien pascaoperasi diperlukankurang lebih 35- 45m l / k g BB/hari. U n t u k penggantian elektrolit pascaoperasi khu-susnya untuk C ldan K dibutuhkan 1 m E q / k g BB/hari. Kebutuhan ini dapat dipe-nuhi dengan pemberian N a C l 0,25% dengan 20m E q K C l / L Monitoring kebutuhan cairan dan elektrolit akan lebih baik bila dilakukan C V P .Pengeluaran urin kurang dari 17cc/jam dapat dikategorikan sebagai oliguria. Oliguri dapat prarenal, renal, dan pascarenal. Oliguri pascaoperasi u m u m n y a pra-renal. Sebab, pascarenal biasanya dikarenakan adanya obstruksi ureter atau cederaureter khususnya jika terjadi secara bilateral dan didahului oliguri prarenal. Keadaanp a t o l o g i s p a s c a o p e r a s i y a n g t e r j a d i p a d a g i n j a l b i a s a n y a acute tubular nekrosis. K e a -daan ini terutama dapat disebabkan adanya hipoperfusi atau adanya intoksikasi. Pe-meriksaan laboratorium yang diperlukan adalah pemeriksaan N a , B U N , dan kreatinindari darah. Pemberian terapi diuresis dapat dimulai dengan furosemide dengan dosismaksimal 6 0 0 mg/hari dan pengeluaran urin diharapkan bisa mencapai 100 ml/jam.Bila penatalaksanaan ini gagal, dibutuhkan penatalaksanaan dialisis. Jenis cairan yang diperlukan pascaoperasi adalah dekstrosa 5 % danV 3 % larutansalin untuk cairan pemeliharaan. Kebutuhan cairan bergantung pada u m u r pasien;pada anak < 10 k g diberikan 10 cc/kg BB/jam, anak 10 - 20 k g ditambahkan 2 cc/kgBB/jam, anak 20- 30k gditambahkan ekstra 1 cc/kg BB/jam, sedangkan untuk de-wasa 90- 100cc/kg BB/jam. Cairan diberikan sesuai dengan jadual, misalnya elektrolit dan plasma 1000 m l da-lam 5 % larutan glukosa, 1000 m lR L , dan 1000 unit heparin sebaiknya diberikan da-lam tiap botol. Plasma sebaiknya diberikan untuk menstabilkan tekanan darah danmemperbaiki pengeluaran urin.

PERAWATAN PASIEN PASCAOPERASI ONKOLOGI-GINEKOLOGI 309PERAWATAN RESPIRASIPerawatan respirasi berperan utama dalam perawatan pascaoperasi. Pengaruh anestesidan imobilisasi akan menyebabkan timbulnya sekresi pada saluran pernapasan yangdapat menyebabkan retensi pernapasan/atelektasis. Perangsangan refleks batuk, mo-bilisasi, dan spirometri merupakan tindakan aktif dalam upaya melancarkan saluranpernapasan. Pemberian obat bronkodilator berguna pada pasien dengan riwayat me-rokok dan penyakit paru. Keadaan hipoksia akut pascaoperasi biasanya disebabkan oleh gangguan ventilasiatau perfusi jaringan, misalnya pada pasien dengan alveoli yang normal tetapi tidakmendapatkan oksigenisasi yang cukup pada atelektase paru. Sementara itu, bila ven-tilasi baik tetapi perfusi jaringan jelek, akan timbul udem paru atau emboli paru,aleolar dead space. Terapi pada disfungsi respirasi yaitu pemberian oksigen pada P O 2di bawah 60 mmHg misalnya dengan memasang nasal kanul atau face mask. Pasienyang tidak dapat menjaga kondisi P O 2 60 mmHg, P C O 2 kurang dari 50 mmHg, ataupernapasan lebih dari 45 kali per menit (gangguan napas berat) perlu bantuan alatpernapasan ventilator.PERAWATAN KOMPLIKASI OPERASIIleusIleus merupakan salah satu komplikasi yang tersering selama tindakan bedah. Tingkatkeparahan bervariasi mulai dari distensi ringan sampai ileus paralitik dengan gang-guan keseimbangan air, elektrolit, dan asam-basa. Dengan bertambah tegangnya din-ding abdomen dapat mendorong diafragma sehingga bisa menyebabkan atelektasisdan asidosis respiratorik. Manajemen pasien ileus pascaoperasi yaitu dekompresi saluran gastrointestinal,penggantian kebutuhan cairan, dan elektrolit. Kebanyakan pasien ileus dapat diper-baiki keadaannya dalam beberapa hari. Bila fungsi gastrointestinal sudah membaik,nasal gastric tube ( N G T ) d a p a t d i l e p a s d a n d i e t c a i r d i b e r i k a n . A p a b i l a s e t e l a h 4 8 -72 j a mbelum ada perbaikan dengan terapi medik, harus dicari sebab ileus yang lainmisalnya trauma ureter atau peritonitis. Monitoring perawatan yang dinilai yaitun a d i , r e s p i r a s i , p e r n a p a s a n , j u m l a h l e u k o s i t , urine output, d a n l i n g k a r p e r u t . S e l a i nitu, diperlukan juga foto abdomen tiga posisi ulang untuk mengevaluasi perbaikankondisi ileus.Trauma UreterTrauma ureter merupakan salah satu komplikasi serius dalam bedah onkologi-gine-kologi. Bila trauma ureter dapat dikoreksi secara cepat, hasilnya akan optimal. Terapiyang dilakukan adalah terapi bedah berupa pelepasan ligasi sampai dengan ureter-

310 P E N A T A L A K S A N A A N P E M B E D A H A Noneosistotomi, bergantung pada tipe, durasi, danlokasi trauma. Pendekatan terapibedah dapat dilakukan secara bedah terbuka atau teknik endourologi. A n g k a pe-nyembuhan rata-rata adalah 8 7 % untuk bedah terbuka, 8 8 % untuk teknik endo-r o l o g i , d a n 9 0 % u n t u k repair i n t r a o p e r a t i f . M o n i t o r i n g p e r a w a t a n y a n g d i p e r l u k a na d a l a h m o n i t o r urine output m e l a l u i k a t e t e r t i n g g a l , l i n g k a r p e r u t , d a n f u n g s i g i n j a l .Dehisensi atau Luka TerinfeksiT e r k u m p u l n y a serum atau darah d i bawah atau d i atas fasia dapat menjadi sumberinfeksi sekunder. Pengeluaran cairan abses biasanya dapat menyelesaikan masalah d a nt i d a k p e r l u d i l a k u k a n p e m a s a n g a n drain. P e m e r i k s a a n k u l t u r s e b a i k n y a d i l a k u k a n d a ndiberikan antibiotika selama menunggu hasil kultur. Faktor risiko infeksi luka operasi adalah depresi sistem imun, malnutrisi, lama m o n -dok praoperasi yang lama, obesitas, syok, pemberian kemoterapi dan usia tua. D e -hisensi lebih sering terjadi pada pasien keganasan daripada t u m o r jinak. Pada kasusd e n g a n a s i t e s p e m a s a n g a n drain a k a n m e m b a n t u m e n g u r a n g i t e r j a d i n y a d e h i s e n s i .Tindakannya adalah perawatan luka operasi setiap hari dengan cairan salin sampaitimbul jaringan granulasi, pemberian antibiotika yang adekuat, danbila perlu dila-kukan penjahitan ulang.FebrisK e n a i k a n s u h u > 38°C pascaoperasi m e r u p a k a n k o m p l i k a s i t i n d a k a n operasi. D i p e r -l u k a n p e m e r i k s a a n l e k o s i t u n t u k m e n g e t a h u i a d a n y a p r o s e s i n f e k s i . Dalam 24 - 48jam: s e t e l a h f a k t o r m i n o r p i r o g e n d i l e p a s k a n l e k o s i t a t a u b a k t e r i , t e r a p i n y a m e m b e r i -kan antipiretik dan mobilisasi, sedangkan faktor mayor: infeksi, misalnya luka yangnekrosis dengan tanda krepitasi, nyeri, dan diskolorisasi, terapinya perlu dengan de-bridemen intraoperatif, drainase, dan pemberian antibiotika spektrum luas. Pemberian antibiotik disesuaikan dengan jenis kuman, sedangkan simptomatik da-p a t d i b e r i k a n a n t i p i r e t i k . Dalam 2 - 4 hari: i n f e k s i s a l u r a n k e m i h , i n f e k s i t u s u k a ninfus, danpneumonia. Tindakan pemeriksaan yang diperlukan: tanda-tanda Infeksiditubuh, urinanahsis, foto toraks, dankultur sputum. Terapi: antibiotika spektrum luas,lepas bekas infus yang terinfeksi. Dalam 5 hari atau lebih: i n f e k s i l u k a o p e r a s i . Tindakan: bedah, antibiotika Intravena dan kultur, kalau perlu dilakukan drainaseabses.Hipernatremia dan HiponatremiaHipernatremia lebih banyak disebabkan oleh kekurangan cairan daripada karena kele-b i h a n k o n s e n t r a s i N a . F a k t o r p e n y e b a b h i p e r n a t r e m i a : p e n u r u n a n water intake,pengeluaran cairan yang berleblh, gangguan renal dengan penurunan respons tubulusrenalis dalam menyerap A D H , dan gangguan kelenjar endokrin.

PERAWATAN PASIEN PASCAOPERASI ONKOLOGI-GINEKOLOGI 311 Gejala hipernatremia: pusing, gangguan keseimbangan, stupor, koma. Hiponatremialebih sering terjadi. Penyebab utama adalah terjadinya tekanan ekstraseluler yangmenurun. Gejalanya: hipotensi. Diagnosis pasti dengan pemeriksaan kadar N a .Hiperkalemia dan HipokalemiaHiperkalemia: bila kadar K serum > 7 m e q / L dapat menimbulkan aritmia jantung,gambaran E K G : gelombang T (tinggi) dankompleks Q R S melebar. T e r a p i : s t o p k a l i u m , life saving d a p a t d i b e r i k a n N a H C 0 3 , t u r u n k a n k a d a r k a l i u m ,i n f u s g l u k o s a d a n i n s u l i n ( 1 u n i t i n s u l i n s e t i a p 5 g r a m g l u k o s a ) . P e m b e r i a n ion ex-change resin kayexalate ( e n e m a ) d a p a t m e n g i k a t K d a l a m s a l u r a n g a s t r o i n t e s t i n a l .Hipokalemia: ditandai dengan kadar K d ibawah 3,5 meq/L. Gejala muncul bila kadarK d i bawah 3 m e q / L berupa kelemahan danmialgia. Bila berat dapat menyebabkanhipoventilasi danparalisis. Terapi: koreksi K dengan 20 - 40 m E q K C L atau cairanintravena. Pada kasus berat ( < 3 m E q / L ) dapat diberikan 10 m E q / L K C L dalam 50ml cairan intravena/jam.Gangguan Asam BasaKondisi asam-basa pada pasien dapat dinilai dengan baik dengan A G D dan kadarserum karbon dioksida. Nilai-nilai d i luar parameter biasanya dapat dikelompokkanke dalam abnormalitas asam-basa yang spesifik.Asidosis RespiratorikSebab-sebabnya termasuk hipoventilasi, dalam ruang pemulihan efek sekunder darianestetika/narkotika/paralisis. Diagnosis asidosis ditegakkan saat kadar P C O 2 tinggi.Koreksi hipoventilasi pada pasien-pasien tersebut dapat menyebabkan terkoreksinyaasidosis respiratorik.Alkalosis RespiratorikPasien dengan kadar p H yang tinggi danP C O 2 yang rendah merupakan pasien de-ngan alkalosis respiratorik yang merupakan efek sekunder dari hiperventilasi. Sebabu m u m terbanyak dari hiperventilasi adalah hipoksia, kecemasan, ventilasi mekanikyang berlebih, syok, dan septikemia. Keadaan ini jarang disebabkan oleh kompensasimetabolik asidosis (kecuali selama pemberian N a H C 0 3 ) , syok atau sepsis. Parestesia dan tetani yang mirip hipokalemia dapat dilihat dari alkalosis respira-torik yang parah. Penanganan alkalosis respiratorik dapat secara sederhana dikoreksidengan mengatasi sebab yang mendasari.Asidosis MetabolikAsidosis metabolik dikenal dengan adanya p H rendah, bikarbonat rendah, dan bisadimonitor dari asidosis asam laktat pada hipoksia ketoasidosis pada penderita dia-

312 P E N A T A L A K S A N A A N P E M B E D A H A Nbetes, dan asidosis renal pada uremia. Faktor penyebab lain adanya alkali yang m e -nurun pada fistula intestinal. Terapi asidosis metabolik bergantung pada faktor pe-nyebab. Bila p H kurang dari 7,5,N a H C O s dapat diberikan. Pada pasien denganrespirator, dapat diatur dengan kondisi hiperventilasi yang dapat merendahkan kadarP C O 2 , yang akhirnya dapat membantu mengoreksi asidosis. Pada keadaan asidosisyang berat karena pemberian bikarbonat dengan jumlah yang banyak, perlu dibe-rikan kalsium karena pada asidosis terjadi penurunan kalsium dengan jumlah yangsignifikan.PERAWATAN NYERIRasa nyeri biasanya disebabkan oleh adanya stimulasi pada syaraf sensoris karenatrauma syaraf pada operasi. M a k i n luas luka operasi makin dirasakan nyeri. Faktorindividual dan emosi dapat menentukan intensitas nyeri. Obat anti nyeri sebenarnyadapat diberikan begitu operasi selesai. O b a t analgesia dapat diberikan baik secara oralm a u p u n secara parenteral, misal 1 % lidokain diberikan dengan cara drip dengan p o m -pa infus yang telah diatur dosis ataupun waktunya atau lewat kateter spinal yangdimasukkan setiap waktu tertentu.PERAWATAN LUKA OPERASIPenataan luka operasi disesuaikan dengan proses secara biologis penyembuhan lukayang meliputi:• Fase inflamasi di mana terjadi pengeluaran zat kimia yang menyebabkan muncul- nya leukosit. Migrasi sel-sel epidermal yang menyebabkan proses epitelisasi,e n - dotelisasi, granulasi terjadi dalam waktu 24 - 48 jam. Sementara itu, penutupan luka/epetilisasi dan neovaskularisasi rata-rata terjadi pada hari kelima.• Fase proliferasi fibroblas di mana terjadi kolagenisasi yang berlangsung sampai hari k e tujuh belas yang m e n i m b u l k a n bekas luka irisan m a k i n kuat menutup.• Fase maturisasi d i mana sel-sel kolagen makin kompleks d a n lebih kuat. Perawatan luka operasi didasarkan pada prinsip tersebut d iatas. Bila epitelisasi/pe-nutupan luka operasi baik, kasa penutup luka dapat dibuka hari ke tiga. Sementaraitu, bila tampak adanya tanda infeksi, kasa penutup luka operasi dibuka setelah adamaturisasi selkolagen danperlu antibiotika. S a y a t a n v e r t i k a l {mid line) m e m u d a h k a n e k s p l o r a s i d i r o n g g a p a n g g u l , p e r d a r a h a nm i n i m a l , d a p a t d i p e r l u a s s a m p a i d a e r a h umbilicus, d a n d a p a t m e m e r i k s a a t a u p u nmengintervensi rongga perut bagian atas misal o m e n t e k t o m i . S a y a t a n t r a n s v e r s a l {Pfannenstiel) s e c a r a k o s m e t i k l e b i h b a i k , r a s a n y e r i m i n i m a l ,serta risiko dehisensi dan hernia lebih kecil.

PERAWATAN PASIEN PASCAOPERASI ONKOLOGI-GINEKOLOGI 313RUJUKAN 1. Anita SS. Prospective analysis of a fever evaluation alghoritme after mayor gynecologyc surgery: Am J Obstet Gynecol, 2002: 184; 6: 1066-1319 2. Barber H R . Preoperative and post operative management in manual of gynecology oncology, 2nd eds, JB Lippincott Company, Philadelpia, 1989: 79-94 3. Berek JS. Preoperative evalu.ition and post operative management in Novack's Gynecology, 13th ed, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2000 4. Preoperative medical evaluation of surgical patient new guidelines, January 22, avaiable at: www.cospub- lishing.com/journal/preoperative medical evaluation cited 5/14/2005 5. Sarah H , de la Torre. Evaluation of post operative fever: usefulness and cost effectiveness of routine work up. Am J Obstet Ginecol, 2003: 1642-7 6. Shaw H A , M D F A C O G , 2004 Perioperative Management of the Female Patient, av.iilable at http://www.emedicine.com/med/topic 3290.htm