D. Kolon dan Anorektal

Dismotilitas Usus 525Tabel 4. Defek Genetik yang Sudah Teridentifikasi pada Berbagai Penyebab DismotilitasUsusDefek Genetik Fenotipe Hubungan dengan Prevalensi Dismotilitias Penyakit Non-GI pada FenotipeRET/GDNF Hirschprung Tidak pada manusia 2 0 % - 5 0 % R E T 5 % GDNF,ET-3/ET-B Hirschprung Waardenburg-Shah 5%-10% Hirschprung atau megakolonSOX-10 Hirschprung Waardenburg-Shah 7c-kit ClP/Hirschprung Tidak ada ?CIP: c h r o n i c i n t e s t i n a l p s e u d o o b s t r u c t i o n ; GI: g a s t r o i n t e s t i n a l Reseptor Tirosin Q M T C sporadik l(inase CD M E N 2 A a n d F M T C Hirschsprung's < ^ MEN2B Gambai 7. Kelainan mutasi reseptor tirosin kinase pada kelainan genetik yang spesifik. (ATP: adenosine trifosfat, (F)MTC: karsinoma tiroid medular familial, MEN: neoplasma endokrin multipel).s e b a g a i s e l pacemaker p a d a u s u s d e n g a n pacemaker p a d a u s u s d i g a m b a r k a n p a d amembentuk gelombang lambat secara beberapa kelainan disfungsi motilitasfisiologis pada GIT. Gelombang lambat sehubungan dengan kelainan ICCs. Jumlahmerupakan ossilasi ritmik pada membran yang lebih sedikit dari ICCs didapatkanpotensial yang menyebabkan aktivitas p a d a k o n s t i p a s i h a n t a r l a m b a t {slow transit)elektrik pada otot usus. Gelombang lambat (Gambar 11 dan 12), d i s t r i b u s i y a n g t i d a kmerupakan tahapan terbatas untuk fungsi normal dari sel-sel ini ditemukan padakontraksi otot polos. Kontraksi terjadi penyakit Hirschprung. Juga telah ditelitij i k a t e r d a p a t superimpose d a r i g e l o m b a n g kelainan ini pada varian-varian dari dis-pimcak yang tajam pada gelombang lambat. motilitas neuropati enterik seperti hipo-Fungsi ICCs sebagai neuromodulator dan ganglionosis, ganglia imatur, displasia

526 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi Gambar 8. Penderita dengan M E N IIB. Kelainan patologi usus menunjukan ganglioneu- romatosis transmural yang memenuhi submukosa (kiri) dan pleksus mienterikus (kanan). Batang-batang saraf yang tebal terpancang dengan neuron yang matang.Gambar 9. Gab junctions antara interstitial cells of Cajal (ICCs) dan sel otot polos.Osilasi elektrik spontan pada resting membrane potential ICCs (A). Kurangnyainhibisi oleh calcium c h a n n e l blocker tipe L , verapamil (B). (m:mitokondria, N u :intisel, RES:retikulum endoplasma kasar, SER: reticulum endoplasma halus,SMiotot polos)intestinal neuronal, dan stenosis pilorus Hirschprung, segmen yang aganglioniki n f a n t i l , j u g a p a d a transient intestinal berkontraksi secara permanen, menyebab-pseuiio- obstruction. J u m l a h y a n g b e r k u r a n g , kan dilatasi di bagian proksimal. Mano-perubahan jaringan dan perubahan ultra- metri intestinal menunjukan kontraksistruktur tampak juga pada tikus diabetes yang tidak terkoordinasi dengan amplitudod e n g a n g a s t r o p a r e s i s (Gambar 13). normal. Neuropati viseral dapat mengakibat- Neuropati Viseral Familial/NVF {Fatnimi-k a n d i l a t a s i u s u s (Gambar 14), m e s k i p u n lial Visceral N e u r o p a t h i e s ) . NVF a d a l a hhal ini lebih jarang dan lebih ringan dari kelompok penyakit genetik dengan di-pada viseral miopati. Pada penyakit

Dismotilitas Usus 527 CO G a m b a r 12. Sel interstisial Cajal dengan pembe- saran konfokal mikroskop pada kolon sigmoid. A & B: orang sehat dengan multiple prosesus halus membuat jaringan interkoneksi ICCs. C & D: pen- derita dengan konstipasi hantar lambat, kehilangan prosesus dan jaringan yang tidak teratur.G a m b a r 10. A-D: kultur jangka pendek, I C C yangberbentuk segitiga dengan cabang 3-4 yang ber-hubimgan secara tetap dengan kutur sel otot polos.Gambar 1 1 . Sebaran sel interstisial Cajal kolon G a m b a r 13. Tampak penurunan jumlah yangsigmoid normal (A) dan penderita dengan konsti- sangat besar sel Cajal tunika muskularis binatangpasi transit lambat (B). diabetes. A, C, E: jaringan sel Cajal pada antrum gaster normal, tampak jaringan seperti imunoreaktif layang-layang. B, D, F penderita diabetes mellitus. A dan B: tunika muskularis. C & D: otot sirkuler E & F: region mienterikus.

528 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiGambar 14. Radiografi penderita tipe I neuropati Penyakit Hirschprung (Megakolonviseral familial. Tampak gaster, duodenum, proksi- kongenital). Aganglionosis disebabkanmal jejunum yang normal disertai dilatasi usus oleh terhentinya migrasi sel lipatan sarafhalus distal. {neural crest) y a n g a k a n m e n j a d i p l e k s u s intra-mural saat pembentukannya. Padatandai degenerasi sistem saraf pencernaan. penyakit Hirschprung segmen aganglionikTerdapat 2 fenotipe I dan II yang berbeda. didapatkan mulai dari sfingter anal intemal(Tabel 5). kemudian bervariasi meluas ke proksimal sampai rektum dan kolon sigmoid (tipe klasik). Terdapat variasi dari segmen agan- glionik yang sangat pendek sampai yang lebih panjang ke seluruh kolon. Terdapat v a r i a s i g e n e t i k d a r i H i r s c h p r u n g ( T a b e l 4). Defek ini terjadi pada 1 per 5000 kelahiran, secara keseluruhan terdapat 3,6% pada indeks keturunan. Kebanyakan anak ber- manifestasi sebelum usia 2 bulan, aganglionik dengan segmen yang sangat pendek tidak menunjukan gejala berat sampai setelah m a s a b a y i . B i o p s i s e c a r a h i s a p a n {suction) dapat menyingkirkan penyakit ini jika terdapat ganglia submukosa. N a m u nTabel 5. Klasifikasi N e u r o p a t i V i s e r a l F a m i l i a lKarakteristik Tipe I Tipe IIJenis transmisi Autosomal dominan Autosomal resesifKelainan makroskopis Dilatasi usus halus, sering Stenosis pilorus hiper- sampai usus halus distal, mega- trofi, dilatasi pendek ususKelainan mikroskopis kolon. Gastroparesis pada 25% halus, malrotasi ususManifestasi klinis penderita halus D e g e n e r a s i d a r i argyrophylic D e f i s i e n s i argyrophilic Onset usia neurons d a n j u m l a h s e r a b u t neurons d a n p e n m g k a t a n % gejala saraf yang berkurang jumlah neuroblast GejalaManifestasi ekstra G I Setiap umur InfansiPengobatan dan Prognosis >75% 100% -67% CIP Seluruhnya CIP Tidak + Malformasi CNS, PDA Tidak ada pengobatan maupun Tidak ada pengobatan operasi yang efektif. prognosis maupun operasi yang sedang efektif prognosis burukCIP: c h r o n i c intestinal p s e u d o o b s t r u c t i o n C N S : c e n t r a l nemous s y s t e m P D A : patent d u c t u s a r t e r i o s u s GI: g a s t r o -intestinal

Dismotilitas Usus 529tidak terdapatnya selganglion tidak Kerusakan pleksus mienterikus dapatdapat memastikan diagnosis inidan harus terjadi pada berbagai penyakit, termasukdilakukan biopsi lebih dalam atau biopsi paparan kimia, penggunaan obat-obatancukup dalam sampai 3 cm proksimal dari dan infeksi virus. Penderita dengan N V N ILinea Pectinea. Ganglia m u n g k i n tidak dapat mengalami dismotilitas pada ber-didapatkan pada submukosa yang dalam bagai derajat dengan gambaran pseudo-sampai superfisial sampai jarak yang obstruksi intestinal. Tes skrining yangpanjang, dan ganglia mienterik bisa tidak berguna adalah tes pengosongan l a m b u n gdidapatkan sampai jauh ke proksimal fase padat. Usus halus m u n g k i n berdilatasipada bayi yang normal. Aganglion pada tetapi menunjukan kontraksi aktif yangsegmen yang sangat pendek m u n g k i n lolos nonperistaltik. Pemeriksaan histologispada biopsi dan X ray. Pada kasus-kasus pleksus mienterikus menunjukan ber-demikian, tidak didapatkannya relaksasi kurangnya j u m l a h total neuron, sisa n e u r o nsfingter interna sebagai respons distensi yang ada tampak membesar dan bengkak.rektum dapat membantu memastikan Tampak pula penambahan jumlahseldiagnosis. N a m u n , distensi balon pada Schwann dan hipertropi pada muskularisrektum yang dilatasi (konstipasi kronis propia. Pada penderita inersia kolon,atau megarektum) dapat berhubungan jumlah ICCs berkurang dengan morfologidengan hasil positif palsu karena balon yang abnormal. Mekanisme yang pasti danintrarektum tidak cukup mendilatasi rektum defisiensi neurotransmiter pada kelainan iniuntuk menimbulkan refleks relaksasi dari b e l u m jelas. Tabel 6 m e n u n j u k a n p e r u b a -s f i n g t e r i n t e r n a l a n u s (Gambar 1 5 ) . han histologipada konstipasi hantar lambat yang berat sampai menyebabkan subtotalNeuropati Viseral Nonfamilial Idiopatik kolektomi. Pada kasus yang ringan penyakit(NVNI) (Pseudoobstruksi Intestinal ini sulit dibedakan dengan sindroma ususNeuropati Kronis dari Variasi Idiopatik). iritabel yang predominan konstipasi, ter-Gambar 15. Barium Enema Anak Normal dengan Megakolon dan PenyempitanSegmen pada Penyakit Hirschsprung

530 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi T a b e l 6. N e u r o p a t o l o g i p a d a K o n s t i p a s i T r a n s i t l a m b a t Kelainan histologis dan imunohistokimia Jumlah yang menurun atau tampilan yang tidak normal pada neuron atau a k s o n d e n g a n p e w a r n a a n p e r a k (silver); p e n a m b a h a n b e r b a g a i u k u t a n i n t i tanpa ganglia. Penurunan jumlah saraf V I P Penurunan jumlah neurofilamen pada pleksus mienterikus pada 75% penderita; 17/29 mengenai seluruh kolon dan 12/29 mengenai segmental kolon. Peningkatan j u m l a h P G P 9,5 serabut saraf reaktif pada lapisan otot k o l o n asenden dan kolon desenden Penurunan densitas saraf pada pleksus mienterikus, penurunan V I P dan peningkatan neuron N O positif Penurunan bahan P saraf pada 7/19 pasien, penurunan saraf V I P pada 4/7 pasien Penurunan bahan P pada mukosa dan submukosa biopsi rektum Peningkatan VIP, bahan P dan galanin pada kolon asenden, peningkatan V I P dan galanin pada kolon transversum, peningkatan V I P dan neuropeptide Y pada pleksus mienterikus kolon desenden serta penurunan V I P submukosa Penurunan takhikinin (bahan P) dan serabut enkafalin pada otot sirkuler Penurunan total densitas neuron, penurunan neuron V I P dan N O pada mienterik, dan penurunan neuron VIP pada pleksus submukosa Penurunan enteroglukagon dan sel 5 - H T pada mukosa, penurunan sel sekretori menandakan sel enteroglukagon dan somatostatin Penurunan volume sel-sel interstitial Cajal dan neuron otot sirkuler NO: n i t r i c oxide, PGP 9,5: p r o t e i n gene p r o d u c t 9,5, VIP: vasoactive intestinal p o l y p e p t i d eutama jika tidak terdapat dilatasi usus. (skleroderma, dermato-miositis, SLE,Gambaran manometri intestinal mirip p e n y a k i t - p e n y a k i t j a r i n g a n ikat/mixedneuropati sekunder atau neuropati familia. ccmnectivetissuedisease. ( G a m b a r 1 7 ) , d i s t r o f i a(Gambar 16). Pada konstipasi hantar lambat otot, dan amiloidosis. Juga pada kelainanmanometri kolon menunjukan penurunan saraf (diabetik neuropati, penyakit Chagas,gelombang peristaltik amplitudo tinggi. penyakit Parkinson, neurofibromatosis, neuropati viseral paraneoplastik), kelainanDISMOTILITAS USUS SEKUNDER endokrin (diabetes melitus, penyakit tiroid dan paratiroid), obat-obatan (phenothia-Beberapa penyakit sistemik dapat zines, anfidepresan trisiklik, anti-parkinson,melibatkan GIT dan menyebabkan dis- ganglionik bloker dan narkotik), danmotilitas, meskipun demikian manifestasi kelainan lain (penyakit seliak, enteritisGITjarangmenjadi gejala utama. Dismotilitas radiasi, penyakit imuno-proliferatif, bentarsekunder termasuk penyakit kolagen jejunoileum, setelah infeksi virus pencernaan) (Gambar 16 dan 18).

Dismotilitas Usus 5 3 1 Sklerosis Sistemik Kontrol Diabetes Melitus Antroduodenum illit •l.ililLilfcM i, . J Duodenum desendens iii.jiJiii.ij.lkiii.jliiMMiiiDuodenum distalYeyunum proksimalGambar 16. Manometri usus setelah makan. A. skleroderma, amplitudo rendah khas suatu miopati. B.Normal C. Penderita diabetes mellitus, normal amplitude normal dengan bentuk gelombang abnormal,khas neuropati. Secara klinis didapatkan hipomotilitas antrum, aktivitas fasik dan tonik dari pirorusyang berlebihan serta aktivitas persisten pada m i g r a t i n g motor c o m p l e x . malnutrisi, anemia dan ketidakseimbangan elektrolit. Tes spesifik dilakukan terhadap diabetes, fungsi tiroid, penyakit sistemik lain seperti Lupus. Radiologi: S t u d i b a r i u m m e m b a n t u menentukan luasnya kelainan usus dengan memperlihatkan daerah pelebaran usus dan menyingkirkanadanya obstruksi. Studi transit usus: m e m b a n t u m e n e n t u k a n derajat kelainan kontraksi. Kadang-kadang untuk menentukan apakah kelainan neuro- pati atau miopati.Gambai 17. Foto polos abdomen penderita sklero- Biopsi: B i o p s i u s u s d i d a p a t k a n s a a tderma dan pseudoobstruksi usus halus. endoskopi atau operasi, hal ini penting dalam mendeteksi penyebab dismotilitas.DIAGNOSISDiagnosis dilakukan berdasarkan gejala PENGOBATANklinis dan pemeriksaan penunjang lainseperti: Kelainan obstruksi mekanik harus disingkir-Darah: m e m b a n t u m e n e n t u k a n d e r a j a t kan sebelum penderita didiagnosis sebagai

532 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiA JL HAPC tOmli.Gambar 18. Tekanan Amplitudo Tinggi Setelah Makan pada Kolon SinistraPenderita Diare Akibat Neuropati Ekstrinsikpseudoobstruksi atau dismotilitas usus. REFERENSIPengobatan spesifik dapat dilakukan padakelainan seperti ketidak seimbangan elektrolit Camilleri M, A r c s SD. Dysmotility of The Small anddan kelainan endokrin. Namun, banyak Large Intestine. In: T Yamada, N Kaplowitz, Lpenyebab dismotilitas tidak dapat diatasi, Laine, C Awyang, DW Powell (eds). Gastroen-sehingga pengobatan hanya dilakukan terology 3th eds. Lippincott William & Wilkinsuntuk simtomatis. Obat-obatan yang Philadelphia 2003; 298 - 315.merangsang motilitas usus d a n men-dorong isiusus k ebawah. Modifikasi Softer E E . Small bowel dysmotility. Currentsdiet dianjurkan serta kalori yang cukup Treatment Options in Gastroenterology. 2007;seperti suplemen makanan diperlukan 1: 8-14.untuk mengatasi keadaan penderita.Penderita harus menghindari makanan Yanai T, Kobayashi H, Yamataka A, Lane G,yang banyak membentuk gas,m i n u m a n Miyano T, Hayakawa T et al. Acetylcholinekarbonat d a nmakanan yang sulit di- related bowel dysmotility in homozygouscerna. Penderita m u n g k i n membutuh- mutant N C X / H O X l l L . l deficient (NCX-/-)kan rawat inap untuk pemberian cairan mice-evidence that acetylcholine is implicatedintravena dan nutrisi parenteral. Dekom- in causing intestinal neuronal dysplasia. J Pedpresi usus dilakukandengan menggunakan Surg. 2007;39:927-30.selang lambung. Operasi dapat dilakukanjika segmen usus yang terlibat pendek, Veress B, Nyberg B, Tornblom H , Lindberg G .tetapi hal ini harus dilakukan dengan Intestinal lymphocytic epithelioganglionitis: aseleksi yang ketat karena operasi dapat unique combination of inflammation in bowelmenyebabkan perlekatan akibat fibrosis dysmotility: a histopathological and immuno-dalam rongga perut serta menyebabkan histochemical analysis of 28 cases. Histopathol-gangguan dismotilitas usus lebih jauh. ogy 2009; 54: 539 -49. David A, Legge, Eric E, WoUaeger, Carlson H C . Intestinal pseudo-obstruction in systemic amy- loidosis. Gut, 1970,11; 764-7. Stephen F O . The syndrome of intestinal pseudo- obstruction. Brit.med.J. 1962; 1:1248-50. Kosterlitz H W , Lydon RJ, Watt AJ. The effects of Adrenalin, Non-Adrenaline and Isoprenaline on Inhibitory alfa and beta adrenoceptors in Longitudinal Muscle of Guinea-Pig Ileum. Br.J.Pharmac. 1970; 39: 398413. Kosterlitz H W , Cowie A L . Some aspects of Trans- mission at the Nerve-Smoth Muscle Junction in the Longitudinal Muscle of Guinea-Pig Ileum. Am.J. Diges.Dis. 1968; 13: 415-7.