Bab 14 Imunisasi

BAB14IMUNISASIDasar-Dasar Imunisasi 933Prosedur Imunisasi 939Imunisasi Dewasa 951Vaksinasi padaKelompok Khusus 958 f/I L M U PENYAKIT D A L A M EOUI VI 2014



128DASAR-DASAR IMUNISASI Sukamto Koesnoe, Samsuridjal DjauziIMUNISASI SEBAGAI UPAYA PENCEGAHAN internasional lainnya, telah mencanangkan bahwa tahunPRIMER 2011-2020 sebagai \"The Decades of Vaccines (DOV)\". Ini menunjukkan besarnya harapan internasionalTingginya angka penyakit infeksi menjadikannya sebagai terhadap program imunisasi sebagai upaya pencegahansalah satu beban utama dalam bidang kesehatan primer.Indonesia. Imunisasi merupakan salah satu cara utamadalam mencegah penularan penyakit infeksi dalam Imunisasi dan vaksinasi merupakan istilah yang seringmasyarakat. Peran dari pemerintah serta inisiatif dari dipertukarkan. Secara teknis, imunisasi didefinisikanmasyarakat berhasil meningkatkan kesuksesan program sebagai induksi agar terjadi pembentukan imunitasimunisasi untuk anak. Sedangkan program imunisasi dengan berbagai cara, baik aktif maupun pasif. Sementaradewasa sampai saat ini masih harus dikembangkan lebih vaksinasi merupakan tindakan pemberian suatu vaksin.lanjut. Vaksinasi belum tentu sebuah tindakan imunisasi, dan imunisasi tidak selalu melibatkan vaksin. Imunisasi merupakan salah satu intervensi kesehatanyang paling sukses dan efektif bagi masyarakat. Hal itu Imunitas manusia terdin dari dua tipe: imunitas pasifditunjukkan dengan berbagai laporan yang menunjukkan dan aktif. Imunitas pasif terbentuk melalui pemberiankeberhasilannya dalam menurunkan angka insidens, antibodi dalam bentuk imunoglobulin, baik spesifik mau-morbiditas, kecacatan, serta mortalitas akibat penyakit pun nonspesifik. Imunoglobulin diberikan dalam jumlahpolio, difteri, tetanus, pertusis, dan campak, pada berbagai besar dengan tujuan untuk mencegah serta menghilang-negara yang mencanangkan program imunisasi secara kan efek dari infeksi atau toksin penyebab. Misalnya,teratur dengan cakupan yang luas. pemberian tetanus immunoglobulin (TIG) dan hepatitis B immunoglobulin (HBIG). Imunitas pasif hanya bertahan Pada dasarnya, imunisasi dewasa di negara Asia beberapa bulan saja.Tenggara dan Indonesia kurang terpublikasi luas dimasyarakat, karena kebijakan imunisasi masih secara Imunitas aktif ditimbulkan dengan pemaparan antigenkhusus diutamakan pada imunisasi bayi dan anak-anak. dari suatu patogen terhadap sistem imunitas pejamu,Padahal, bermacam penyakit dapat dicegah melalui sehingga terbentuk suatu antibodi. Misalnya, hepatitis,imunisasi pada orang dewasa. tetanus, atau BCG (sel imun spesifik). Imunisasi aktif dapat dipicu oleh vaksin hidup (contoh: campak), vaksin virus Untuk mencapai keberhasilan program imunisasi yang dimatikan (contoh: influenza), atau vaksin subunitdewasa sebagaimana program imunisasi anak, dipedukan yang berasal dari bagian organisme patogen (contoh:ketedibatan berbagai macam pihak, mulai dan pemahaman pneumokokus, yang berasal dari komponen kapsul poli-petugas kesehatan dan masyarakat tentang imunisasi sakarida bakteri).dewasa, hingga pemerataan pelayanan imunisasi yangterjangkau serta dukungan program pembiayaan dan Pada vaksinasi, dilakukan tindakan yang denganasuransi. Pada tahun 2003, Perhimpunan Dokter Spesialis sengaja memberikan paparan suatu antigen yang berasalPenyakit Dalam Indonesia (PAPDI) telah menghasilkan dari suatu mikroorganisme. Antigen sudah meng-konsensus imunisasi pada orang dewasa yang diharapkan alami penyesuaian sehingga tidak menimbulkan sakit,dapat menjadi tumpuan agar imunisasi dewasa di Indonesia melainkan memiliki fungsi untuk memproduksi limfositlebih digalakkan. WHO dan UNICEF, bersama komunitas yang peka, antibodi, serta sel memori yang dapat memben kekebalan. 933

9 3 4 IMUNISASI Vaksin sendiri merupakan didefinisikan sebagai sediaan Sedangkan berdasarkan pendekatan baru dalam pem-biologis yang menimbulkan suatu kekebalan terhadap buatannya, vaksin terdin dan vaksin rekombinan dan vaksinpenyakit. Di dalam sebuah vaksin, umumnya terkandung DNA. Vaksin rekombinan berprinsip pada penyisipansejumlah kecil bahan yang menyerupai organisme pato- satu lebih gen yang mengkode determinan imunitasgen yang mampu menginduksi sistem imun. Sistem imun yang penting pada mikroorganisme. Vektor yang senngakan mengenalnya sebagai benda asing, menghancurkan- digunakan adalah virus {poxvirus vaccinia, canarypox,nya, kemudian menyimpannya dalam memon sel imun adenovirus) dan bakteri {Salmonella). Contoh vaksin inisehingga sistem imun tubuh dapat mengenalinya dan adalah vaksin hepatitis B. Vaksin DNA berasal dari asammenghancurkannya jika terpapar kembali oleh patogen nukleat yang mengkode antigen penting. Vaksin in imasihyang sama. dalam penelitian dan dikembangkan untuk memproduksi vaksin influenza, HIV, dan herpes simpleks. Vaksin untuk imunisasi terdiri dari berbagai tipe(Tabel 1). Pada dasarnya, vaksin terbagi menjadi vaksin MANFAAT IMUNISASI PADA ORANG DEWASAyang dilemahkan {live attenuated vaccine) dan vaksin yangtelah dimatikan {killed vaccine/inactivated vaccine). Vaksin Secara umum, imunisasi bertujuan untuk meningkatkaninaktif dibagi lebih lanjut menjadi vaksin subunit (berasal derajat kekebalan serta memberikan pedindungan kekebalandari bagian organisme, misalnya komponen kapsul dengan menginduksi respons memori terhadap patogenbakteri), vaksin toksoid (berasal dari bahan toksik bakten), atau toksin tertentu dengan menggunakan preparat anti-dan vaksin konjugat (berasal dan polisakanda murni, yang gen nonvirulen atau nontoksik. Antibodi yang diproduksidikonjugasikan dengan protein karier). Tiap jenis vaksin haruslah efektif dalam mencegah adherens! atau efek yangmemiliki keuntungan dan kerugiannya sendiri, yang dapat merusak sel dengan menetralisasi toksin.dilihat pada tabel 2.Tabel 1. Berbagai Tipe Vaksin ContohTipe Vaksin Polio sabin, meales, mumps, rubela, vancella, ye//oiv ^everVirus yang dilemahkan {live attenuated virus) BCG, TyZIa (vaksin oral tifoid)Bakteri yang dilemahkan {live attenuated bacterium) Polio salk, influenza, hepatitis AVirus yang telah dimatikan {killed whole virus) Pertussis, cholera, antraksSel bakteri yang dimatikan {killed whole cell bacterium) Difteria, tetanusToxoidMollecular vaccine: protein Acellular pertussis, subunit influenza, hepatitis BMollecular vaccine: carbohydrate Haemophilus influenza type B (Hib), Vi tifoid, meningokok, pneumokokMollecular vaccine: carbohydrate-protein conjugate Hib, meningokok, pneumokokCombination vaccine Difteri-pertusis-tetanus (DPT), measles-mumps-rubella (MMR), DPT-HibTabel 2. Keuntungan dan Keruglan Berbagai Jenis VaksinJenis Vaksin Keuntungan KerugianVaksin Hidup • Proteksi lama setelah vaksinasi satu kali • Dapat menimbulkan penyakit pada orang imuno- • Merangsang pembentukan sistem imun secara kompromais yang tidak terdiagnosis luas, termasuk respons sel T dan respons • Dapat berubah menjadi virulen mukosa IgA • Tidak dapat dilakukan pada bayi karena masih • Mampu m e n y e b a r l u a s k a n herd immunity (timbulnya imunitas pada orang yang tidak memiliki antibodi dari ibu divaksinasi) • Perlu disimpan dan ditransportasi pada suhu 4°C atau lebih rendah, untuk mempertahankan potensi • Lebih reaktogenikVaksin Inaktif • Aman karena tidak ada risiko menjadi virulen Memerlukan booster atau pemberian berulang • Mudah diproduksi dan disimpan untuk mempertahankan proteksi • Dapat digunakan pada bayi tanpa interferensi Rangsangan imunitas selulerdan mukosa berkurang Dapat menyebabkan penyakit karena imbalans dengan antibodi yang berasal dari ibu respons imun pada kondisi tertentu • Toleransi lebih baik

DASAR-DASAR IMUNISASI 935 American Society of Internal Medicine, dalam per- menyebabkan orang dewasa diindikasikan imunisasitemuan tahunannya di Atlanta, menyatakan bahwa tertentu. Misalnya, wisatawan yang akan mengunjungiimunisasi dewasa dapat mencegah kematian sepuluh kali negara dengan bahaya infeksi tertentu, terutama negaralipat dibandingkan dengan anak. Namun, program pem- berkembang dengan angka penyakit polimielitis, difteri,berian imunisasi dewasa belum mencapai keberhasilan dan tetanus, tifoid, hepatitis A, dan tuberkuloid yang masihkepopuleran sebagaimana program pemberian imunisasi tinggi. Juga peserta ibadah haji/umroh, yang dianjurkananak. Pierce dan Schaffner melaporkan bahwa kurangnya mendapat vaksinasi meningitis dan influenza.perhatian dan minat pada imunisasi dewasa dikarena-kan adanya keraguan dari masyarakat maupun petugas Imunisasi dewasa juga mencakup golongan usia lanjutpelayanan kesehatan terhadap keamanan dari vaksinasi, (di atas 60 tahun). Walau mengalami penurunan sistemganti rugi yang tidak memadai, serta sistem imunisasi imun nonspesifik, data penelitian menunjukkan bahwadewasa yang belum berkembang. golongan lanjut usia masih memberikan respon yang baik terhadap polisakarida bakteri. Berdasarkan itu, pem- Terdapat beberapa alasan mengapa orang dewasa berian vaksin polisakarida pneumokokus tetap mamputetap membutuhkan imunisasi. Pertama, pemberian meningkatkan antibodi secara efektif Vaksin influenza jugaimunisasi sewaktu kecil tidak menjamin pembentukan dianjurkan bagi golongan ini karena membantu mencegahkekebalan yang tetap untuk seumur hidup. Kedua, penyakit influenza yang dapat merusak epitel saluranimunisasi terbukti berperan sama pentingnya dengan diet napas serta memudahkan infeksi pneumonia bakterial.dan olahraga dalam menjaga kesehatan. Ketiga, pencegahanpenyakit tertentu dengan imunisasi akan mencegah FENOMENA'RESPONDERANDNONRESPONDER\"penyakit tersebut menjangkit keluarga dan lingkungan PADA VAKSINASIsekitar, sehingga biaya perawatan penyakit lebih murah. Pada dasarnya, vaksin pada individu yang sehat akan Dengan tingkat keamanan dan keefektivitasan yang menginduksi respons imun humoral dan seluler, sehinggatinggi, imunisasi mampu mencegah beberapa penyakit tercapai respons imun yang mampu memproteksi dariyang dapat menyebabkan kematian dan berbagai infeksi atau penyakit spesifik lainnya. Untuk memastikankomplikasi berat. Di Amerika Serikat, sekitar 50.000 orang agar respons imun optimal tercapai, kadang vaksinasi tidakmeninggal tiap tahunnya akibat dari penyakit yang dapat hanya diberikan 1 dosis namun dibutuhkan 2-3 dosis, bahkandicegah dengan pemberian imunisasi. Beberapa contoh dosis ulangan (booster). Respons imun juga bersifatpenyakit tersebut, misalnya: influenza yang menyebabkan individual karena dipengaruhi oleh faktor internal dansekitar 36.000 kematian di Amerika Serikat, penyakit akibat eksternal. Kadang, ditemukan bahwa respons imun yangpneumokokus yang menyumbang 4.500 kematian, dua diharapkan tidak terjadi. Chiaramonte et al mencetuskanstrain HPV penyebab sekitar 70% kanker serviks, hepatitis bahwa fenomena \"responder and nonresponder\" terjadiB yang menyebabkan 5.000 kematian tiap tahunnya, serta akibat hanya tercetusnya respons imun seluler tanpa di-campak dan varicella dengan berbagai komplikasinya. ikuti oleh respons imun humoral. Mekanisme imunologis yang menyebabkan terjadinya fenomena \"responder and Walau data di Indonesia masih sangat terbatas, nonresponder\" ini belum diketahui secara rinci.data-data di luar negeri menunjukkan bukti dari manfaatprogram imunisasi dewasa. Vaksin influenza pada orang Fenomena \"responder and nonresponder\" ini difokus-dewasa < 65 tahun berhasil menurunkan insidens influenza kan pada vaksin hepatitis B karena pemakaiannya yangsebesar 70-90%. Pada orang usia lanjut yang dirawat luas dan perannya sebagai bagian dari Program Imunisasidi rumah jompo, vaksin tersebut menurunkan insidens Nasional.influenza sebesar 30-40%, 50-60% kasus influenza yangmembutuhkan bantuan alat, serta mortalitas sebesar 70- Antibodi serum anti-HBs yang protektif tercapai pada100%. Vaksin pneumokok menunjukkan efektivitas sekitar 90% orang dewasa sehat dan 95% bayi, anak, dan remaja60-64%, sedangkan vaksin MMR sebesar 90-95%. Vaksinasi sehat, setelah pemberian 3 dosis vaksin hepatitis B.hepatitis B memberikan efektivitas umum sekitar 80-95% Mereka yang mencapai titer antibodi spesifik > 10 mlU/(70% pada usia > 50-59 tahun, dan 50% pada kelompok mL akan terproteksi dari penyakit hepatitis B. Efikasiusia > 60 tahun), dan perlindungan selama kurang lebih vaksin ini mencapai hampir 100% pada orang sehat7 tahun. yang mencapai angka titer antibodi tersebut. Namun begitu, terdapat 10% pada populasi dewasa dan 5% Imunisasi dewasa dianjurkan bagi mereka yang berusia pada populasi anak yang tidak mencapai respons imundi atas 12 tahun dan ingin mendapatkan kekebalan protektif terhadap infeksi hepatitis B setelah pemberianterhadap berbagai penyakit, misalnya influenza, pneu- suntikan 3 dosis.mokokus, hepatitis A dan B, MMR {Measles, Mumps,Rubella), DPT {Difteri, Pertusis, Tetanus), atau DT {Difteri, Beberapa faktor mempengaruhi imunogenisitasTetanus). Selain itu, terdapat beberapa kondisi yang

9 3 6 IMUNISASIvaksin hepatitis B. Angka kejadian responsif lebih rendah tunggal yang kemudian dinilai 4-12 minggu setelah-pada populasi yang tidak sehat daripada yang sehat. nya. Pada waning immunity, titer akan melonjak tinggiSelain itu, respons imun terhadap vaksinasi ini berbanding kembali (> 10 m l U / m L ) , s e d a n g k a n pada true non-terbalik dengan pertambahan usia dan berat badan. Re- responder titer antibodi akan tetap < 10 mlU, atau bahkanspons imun akan semakin baik pada golongan usia muda tidak terdeteksi.dibandingkan lanjut usia. Sedangkan golongan obesitasakan memiliki respons imun yang lebih buruk dibanding- Tata laksana untuk Nonresponderkan berat badan normal. Kondisi lain yang mempengaruhi Diperlukan tata laksana lanjut untuk memicu responskurangnya respons imun terhadap vaksin hepatitis B imun o p t i m a l pada nonresponder. K e l o m p o k non-adalah predisposisi genetik, infeksi kronik hepatitis B, responder harus dianggap belum pernah mendapatkaninfeksi kronik hepatitis C, penyakit ginjal kronik, penyakit vaksinasi bila terpapar oleh infeksi virus hepatitis B,hati akibat alkoholisme, HIV/AIDS, transplantasi organ, sehingga sangat dianjurkan untuk mendapatkan imuno-dan keadaan imunodefisiensi lainnya. globulin dan vaksinasi. Gambar 1 menunjukkan cara untuk membedakan kelompok waning immunity danKekebalan yang Menghllang (Waning Immunity kelompok nonresponder.VS Nonresponder)Untuk mengetahui apakah penerima vaksin berespons Saat ini sedang dikembangkan beberapa kandidatdengan baik atau tidak, dilakukan pemeriksaan respons vaksin hepatitis B dengan pendekatan berbeda. Kandidatantibodi 1-3 bulan pascapemberian suntikan vaksin vaksin in imengandung protein p r e - S I , pre-S2, danhepatitis ketiga. Pemeriksaan yang dilakukan lebih dari partikel subunit S. Kandidat lainnya mengandung protein6 bulan seringkali menimbulkan interpretasi yang mem- rekombinan pre-S2 dan antigen S yang dikombinasikanbingungkan. Respons imun terhadap vaksin hepatitis B dengan ajuvan MF059. Beberapa penelitian pendahuluantergolong nonresponsif bila titer antibodi anti-HbsAg menunjukkan bahwa kandidat-kandidat vaksin tersebutsetelah suntikan ketiga hanya mencapai <10 mlU/mL, dan memberikan respons imun yang lebih baik pada kelompoktergolong hiporesponsif bila titer > 10 hingga < 99 mlU/ nonresponder. Strategi lainnya adalah menggunakanmL. Kelompok hiporesponsif akan mengalami penurunan vaksin khusus yang mengandung 40 pg antigen hepatitistiter antibodi lebih cepat dibandingkan dengan kelompok B pada kelompok nonresponderdengan titer yang lebih tinggi. Namun, The CDC USAdvisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Kepentingan Dosis Penguat {Booster)tidak merekomendasikan pemeriksaan titer antibodi Dosis penguat atau booster adalah dosis tambahan yangpascavaksinasi secara rutin, karena tingginya angka perlu diberikan setelah pemberian dosis primer untukefektivitas vaksin hepatitis B. Sebuah studi menunjukkan menjamin proteksi dengan kepeduan yang berbeda padabahwa mayoritas populasi akan menunjukkan titer > 100 setiap vaksin. Beberapa vaksin memedukan dosis penguat,mlU/mL pascavaksinasi ketiga. Sehingga pemeriksaan sedangkan lainnya tidak. Kondisi ini berdasarkanlebih dianjurkan untuk kelompok risiko tinggi (tenaga apakah respons imunologis vaksin tersebut memberikanmedis, pasien imunosupresif, pasien hemodialisis, proteksi jangka panjang atau tidak. Penilaian proteksipenerima transfusi darah rutin, orang yang berkontak vaksin dilakukan dengan 4 cara: 1) respons anamnestikdengan pengidap virus hepatitis B, homoseksual, hetero- yang timbul dari memori imunologis sel B; 2) jumlah kasusseksual dengan pasangan seksjamak, pengguna narkoba penyakit spesifik pada populasi yang divaksinasi; 3) studijarum suntik, dan pengidap HIV/AIDS). in vitro sel B dan sel T; serta 4) studi seroepidemiologi. Beberapa tahun pascavaksinasi, titer antibodi Pada vaksin hepatitis B, tiga dosis primer (bulananti-HBsAg diperkirakan tidak terdeteksi pada 13-60% 0-1-6) sudah cukup untuk memicu respons imun protektifpopulasi. Hal tersebut dikenal sebagai v\/aning immunity. yang bertahan selama 15-20 tahun. Dua dosis pertamaWaning immunity merupakan penurunan titer antibodi sudah mampu mencetuskan produksi antibodi anti-HBsseiring waktu pada seseorang yang awalnya berespons protektif, sedangkan dosis ketiga berfungsi untuk mem-dengan baik dan tetap protektif terhadap infeksi kronis. perkuat. Pemeriksaan akan menunjukkan titer antibodiKondisi ini harus dibedakan dengan true nonresponder mencapai > 10 mlU/mL, walau seiring waktu akan terjadikarena implikasi klinis keduanya sangat berbeda. Pada waning immunity Angka titer tersebut tidak perlu diper-kondisi true nonresponder, sejak awal respons imun tidak tahankan dengan alasan kemampuan memori imunologisditunjukkan, sehingga sama sekali tak protektif terhadap dari sel limfosit B mampu mencetuskan responspenyakit kronis yang disebabkan oleh virus hepatitis B. anamnestik saat terpapar virus hepatitis B pascavaksinasi. Pada paparan selanjutnya, dalam hitungan hari akan ter- Waning immunity dan true nonresponder dapat di- jadi proses proliferasi, diferensiasi, dan produksi antibodibedakan dengan cara memberikan suntikan vaksin dosis anti-HBs yang kuat.

DASAR-DASAR IMUNISASI 937 Primovaccination (0-1-6 months): 3 x 20 (HepB or Hep A&B)Anti-Hbs measured > 3 months after of last vaccine dose Anti-Hbs measured 1 - 3 months after of last vaccine dose\"Diagnostic vaccination\" approach 'Pragmatic\" approach Modern\"approach <10 lU/I \"NT 1 X 20^g <10 lU/I <10 lU/I Not at immediate risk iAt risk(HCP/travel...) non urgent urgent 3 X 20^g 2 X 20ng* (0-1-6 month)> 10 lU/I <10 lU/I Anti-HBs l-3m later <10 lU/I Wait 2 months Stop 2 X 20 ^g* in See pragmatic or modern approach True non-responder Anti-HBs 2 m. later <10IU/I *left & right deltoineus, concommitantGambar 1. Algoritme tatalaksana kelompok nonresponder atau dicurigai sebagai nonresponder Kualitas respons yang terjadi pada kondisi waning 5. Gardner P, Schaffner W. Immunization of adults. N Engl Jimmunity (antibodi anti-HBs tidak lagi terdeteksi atau Med. 1993; 328:1252-8.bernilai < 10 mlU/mL) ternyata tetap serupa denganorang dengan titer antibodi tinggi. Pada dasarnya, sel 6. GJV Nossal. Classification of Vaccines. Dalam: William E, MD,memori B terus bersikulasi walau antibodi tidak terdeteksi Paul, Editors. Fundamental Immunology 5* edition. Philadel-lagi. Dengan begitu, pemberian dosis penguat vaksin phia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2003.hepatitis B pada orang yang sehat atau imunokompetentidak dibutuhkan. Sedangkan pada kelompok imunokom- 7. Isahak I . Adult Immunization - Neglected Issue in Southpromais, pemeriksaan antibodi-HBs Ag harus dilakukan East Asia. South East Asian J Trop Med Public Healthsecara berkala, dan dosis penguat dianjurkan untuk 2000:31:173-184.diberikan bila titer antibodi < 10 mlU/mL. 8. Satgas imunisasi dewasa PB PAPDI. Website: h t t p : / / i m u -REFERENSI nisasidewasa.com1. Djauzi S, Koesnoe S, Putra BA dalam Konsensus Imunisasi 9. U S Department of Health and Home Service, C D C . C D C Dev^asa, cetakan ketiga. Jakarta. Balai Penerbit Fakultas Global Immunization Strategic Framework 2011-2015. Kedokteran Universitas Indonesia. 2008. CDC;2011.2. Erwanto BW, Djauzi S. Imunisasi Dewasa. Dalam: Sudoyo 10. W H O . Global Immunization Vision and Strategy (GIVS) AW, dkk (Editor). 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2006-2015. Geneva: Department of Immunization Vaccines Jakarta:Pusat Penerbitan Dept IPD FK UI and Biologicals W H O ; 2005.3. Isaha, Iliana, et al. Adult Immunization-Neglected Issue in 11. 10 reasons for adults to get vaccinated. National Foundation South East Asia. South East Asia J Trop Med Public Health. of Infectious Disease. July 2009. Available from: h t t p : / / 31:173-184,2000. www.NFID.org4. Fauci AS, Kasper D L , Longo D L , Braunwald E , Hauser SL, 12. A n n R Fingar M D . M P H and Byron J Grancis M D . M P H Jameson JL, dkk (Editor). Harrison's principles of internal in Adult Immunization: American College of Preventive medicine, edisi ke-17. New York: The McGraw-Hill Com- Medicine Practice Policy Statement, http://www.acpm. panies. 2008. org 13. I G N Ranuh. Imunisasi upaya pencegahan primer. Dalam: Kartasasmita C, Hadinegoro SRS, Soeyitno H , Ranuh IGN (Ed). Buku Imunisasi di Indonesia. Edisi Pertama. Jakarta: Satgas Imunisasi Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2001; h. 13-. 14. Europen consensus group on hepatitis B immunity. Lancet 2000; 355: 56165-. 15. Poland G A . Hepatitis B immunization in health care work- ers. A m J Prev Med, 1998; 15: 73-77.

938 IMUNISASI16. Kunal Das, R K Gupta, V Kumar et al. World J Gastroenterol 2003; 9(5): 1132-1134.17. Damme P. Personal Communication. 2011.18. Sjogren M H . The American Journal of Medicine. Supple- ment. 2005; 118:10: 34-39.19. Poland G A , Jacobson RM. Prevention of hepatitis B w^ith the hepatitis B vaccine. N Engl J Med, 2004;35; 28322838-.20. Mast E, Mahoney F, Kane M, Margolis H . Hepatihs B vaccine. SA Plotkin, WA Orenstein, editors. Vaccines. WB Saunders, Philadelphia. 2004;4;299337-.

129PROSEDUR IMUNISASISukamto Koesnoe, Teguh H. Karyadi, Iris RengganisTATA CARA PEMBERIAN IMUNISASI 3. Penyaringan terhadap Kontraindikasi dan Perhatian KhususCara pemberian imunisasi yang tepat berperan penting Semua pasien sebaiknya disanng untuk mencan adaterhadap efektifvitas imunisasi. Berdasarkan hasil uji klinis, tidaknya kontraindikasi dan kondisi berkaitan denganpengalaman klinis, dan pertimbangan teori, didapatkan imunisasi yang akan dibenkan. Penyanngan dapat di-data tempat penyuntikan, cara pemberian, dan dosis lakukan dengan menggunakan \"Kuesioner Penyanngansetiap vaksin yang paling tepat untuk mengoptimalkan untuk Imunisasi Dewasa\" (Tabel 1), yang diisi oleh pasiendaya kerja vaksin. sebelum pembenan imunisasi. Selanjutnya kuesioner tersebut akan disimpan dalam medical record pasienPersiapan Pasien sebagai dokumen. Selain itu dapat pula menggunakan1. Menilai HALO Pasien alat bantu penyanng berupa \"Pedoman Bagi Kontra- indikasi dan Kondisi Khusus Dalam Vaksinasi Dewasa\" Vaksinasi yang akan diberikan kepada pasien akan yang merupakan referensi bagi praktisi kesehatan ditentukan oleh kondisi HALO mereka, yaitu: Health sebelum pembenan imunisasi. (kondisi kesehatan saat itu),/Age (umur). Lifestyle (pola hidup), dan Occupation (pekerjaan pasien). 4. Komunikasi Mengenai Keamanan dan Risiko Imunisasi Keuntungan dan nsiko imunisasi pedu didiskusikan Faktor health (kondisi kesehatan) dinilai ber- antara petugas kesehatan dan pasien agar pasien dasarkan adanya kondisi penyakit kronis, hamil, dapat mengevaluasi informasi yang pernah didapat, riwayat STD {sexually transmitted disease), atau mendiskusikan permasalahan imunisasi, dan membuat penurunan imun termasuk HIV. keputusan berkaitan dengan imunisasi. Faktor age (umur) dinilai berdasarkan apakah pasien tergolong dewasa muda atau di atas 50 5. Persiapan Pedengkapan Penangan Reaksi Anafilaksis tahun, karena masing-masing kelompok memedu- Pedu dilakukan pengecekan ketersediaan protokol, kan vaksinasi tersendiri. peralatan, dan obat-obatan untuk penanganan reaksi Faktor lifestyles (pola hidup) dipertimbangkan anafilaksis sebelum pembenan vaksin. berdasarkan adanya penlaku seks bebas, homo- seksual, penggunaan narkoba suntikan, atau hobi 6. Posisi dan Kenyamanan wisata mancanegara. Dalam menentukan posisi pasien, petugas kesehatan Faktor occupation (pekerjaan) dinilai berdasar- perlu mengakomodasi kenyamanan, keamanan, usia, kan adanya faktor risiko penyakit tertentu pada tingkat aktivitas pasien, dan lokasi penyuntikan. Posisi pekerjaan pasien, misalnya pelajar atau maha- pasien terbaik saat penyuntikan adalah duduk. Posisi siswa, pekerja kesehatan, pekerja pembuangan tersebut dapat mencegah pasien terjatuh bila pasien sampah, ataupun narapidana. merasa pusing selepas penyuntikan.2. Menentukan Riwayat Vaksinasi Sebelumnya 7. Kontrol Nyen Riwayat vaksinasi sebelumnya dan penyakit apa yang Anestesi topikal dapat digunakan untuk mengurangi membuat pasien telah mendapat kekebalan tubuh nyeri pada tempat suntikan. Bila didapatkan demam pedu diketahui sebelum menentukan vaksin yang setelah vaksinasi, dapat dibenkan analgesik nonaspinn akan diberikan. untuk mengurangi ketidaknyamanan. 939

9 4 0 IMUNISASITabel 1. Kuesioner Penyaringan untuk Imunisasi Dewasa YaD Tidak • YaD Tidak •1. Apakah anda sakit hari ini? YaD Tidak • YaD Tidak •2. Apakah anda mempunyai alergi obat, makanan, atau vaksin? YaD Tidak • YaD Tidak •3. Apakah anda pernah mengalami efek samping berat setelah mendapat vaksinasi? YaD Tidak • YaD Tidak •4. Apakah anda pernah menderita kanker, leukemia, AIDS, atau masalah kekebalan tubuh lainnya? Tidak •5. Apakah anda mengkonsumsi kortison, prednison, atau steroid lain, atau obat antikanker; atau apakah anda baru saja mendapat pengobatan sinar X?6. Dalam beberapa tahun terakhir, apakah anda pernah mendapat transfusi darah atau produk darah, atau anda pernah mendapat obat yang disebut imuno (gama) globulin?7. Untuk wanita: apakah anda hamil, atau kemungkinan akan/mau hamil dalam beberapa bulan berikut?8. Apakah anda pernah mendapat vaksinasi dalam 4 minggu sebelum ini?Form diisi oleh: Tanggal:Apakah anda membawa kartu catatan imunisasi anda ? YaD8. Kontrol Infeksi digunakan. Pemeriksaan berupa deteksi ada/tidaknya Untuk mengurangi nsiko penyebaran penyakit pada partikel asing maupun perubahan warna sebelum pemberian imunisasi maka petugas kesehatan harus pembenan, serta memastikan tanggal kadaluwarsa mengikuti standard precaution berupa: yang tercetak di vial atau kotak. Bila terdapat mencuci tangan dengan sabun atau air atau kelainan pada hal-hal tersebut, maka vaksin tidak alkohol pembersih setiap kali kontak dengan boleh digunakan. pasien, memakai sarung tangan untuk mengurangi 2. Pengenceran atau Pelarutan Vaksin nsiko kontak dengan cairan tubuh infeksius dan Terdapat beberapa vaksin yang memedukan pelarutan melindungi lesi terbuka di tangan, terlebih dahulu sebelum digunakan. Pelarutan dilaku- memakai jarum suntik dan semprit steril dan kan sesuai petunjuk dari pabrik pembuat, dengan sekali pakai, menggunakan pelarut yang disediakan. Pelarut tidak tidak pedu mengganti jarum setelah mengambil dapat diganti dengan saline, air steril, atau cairan vaksin dari vialnya, lainnya. Pelarutan dilakukan dengan menyuntikkan tidak mencampur vaksin yang berbeda dalam sejumlah volume cairan pelarut sesuai petunjuk ke semprit yang sama, kecuali dibolehkan oleh dalam vial vaksin, lalu larutkan dengan baik. Vaksin petunjuk, dan yang sudah dilarutkan harus segera dipakai dalam membuang jarum dan semprit yang telah waktu tertentu sesuai dengan petunjuk dari pabrik. digunakan pada kontainer berlabel yang tidak tembus jarum untuk mencegah cedera tertusuk 3. Vaksin yang Sudah Dipersiapkan dalam Alat Suntik jarum atau penggunaan ulang. Vaksin harus disuntikkan segera setelah disiapkan. Pengisian vaksin dalam alat suntik jauh sebelum Tidak pedu dilakukan pembersihan dengan antiseptik penyuntikan tidak disarankan karena akan sulit di-bila kulit daerah penyuntikan tampak bersih. Namun, bila identifikasi jenis atau merknya. Selain itu, banyakdiputuskan untuk dilakukan pembersihan, maka alkohol vaksin yang akhirnya tidak terpakai, dan kemungkinandan disinfektan dibiarkan kering sebelum penyuntikan akan terjadi kontaminasi bakteri pada vaksin yanguntuk meminimalisasi rasa nyeri. Daerah penyuntikan tidak mengandung pengawet. Beberapa vaksin ter-dibersihkan dengan kapas alkohol dengan gerakan spiral tentu yang mengandung virus hidup seperti vaksindari dalam ke luar, dan dengan diameter 2-3 inci. MMR, varicela, atau zoster, harus disuntikkan sesegera mungkin setelah pengenceran karena tidak stabil danPersiapan Vaksin mulai rusak begitu diencerkan.1. Pemeriksaan Vaksin 4. Pelabelan Setiap vial vaksin harus diperiksa untuk memastikan Identifikasi atau pelabelan alat suntik dilakukan apakah terdapat kerusakan atau kontaminasi sebelum dengan cara meletakkan alat suntik dekat vial vaksin.

PROSEDUR IMUNISASr 941 meletakkan alat suntik pada rak-rak berlabel yang Pertimbangkan adanya kemungkinan tercampur- terpisah, menggunakan label berwarna atau label nya produk saat penyimpanan. Sebaiknya vaksin yang telah dicetak nama vaksin. dengan nama atau kemasan yang serupa tidak disimpan berdekatan.5. Strategi M e n c e g a h Kesalahan d a l a m Pemberian Pengecekan ulang pekerjaan sebelum menyuntik- Imunisasi kan vaksin. Pelatihan staf mengenai penggunaan dan pem- berian vaksin. Teknik Penyuntikan Penyediaan mated referensi terbaru untuk setiap Teknik pemberian imunisasi yang tidak tepat dapat vaksin. Referensi dapat berupa lembar petunjuk menyebabkan kegagalan imunisasi. Jenis vaksin, dosis, berisi waktu dan jeda pemberian vaksin, cara rute, lokasi, dan ukuran jarum yang digunakan untuk pemberian, atau tempat penyuntikan, panjang vaksinasi dewasa dapat dilihat pada tabel 2. Pada orang jarum suntik yang diperlukan, serta petunjuk dewasa, penyuntikan umumnya dilakukan pada lengan lainnya. bagian atas. Penyuntikan dapat dilakukan dengan rute Penyusunan vaksin dengan cara vaksin yang IM atau subkutan (SK). Bila vaksin mengandung adjuvan, mendekati tanggal kadaluwarsa tedetak di bagian maka dilakukan penyuntikan intramuskular sebab depan unit penyimpanan. Vaksin tersebut di- penyuntikan subkutan atau intradermis dapat menyebab- gunakan tedebih dahulu, atau segera dibuang kan intasi lokal, indurasi, perubahan warna kulit, inflamasi, bila telah mencapai kadaluwarsa.Tabel 2. Cara Pemberian Vaksin pada Orang DewasaVaksin Dosis Rute Lokasi Ukuran Persiapan Vaksin IM Otot deltoid Jarum Kocok vial hingga terbentuk suspensi yangDifteri, tetanus, 0.5 mL IM Otot deltoid uniform sebelum dibagi beberapa dosis.pertussis IM Otot deltoid 22-25g,Hepatitis A <18 th: 0.5 mL IM Otot deltoid Pelarutan vaksin dilakukan beberapa saat >18th: 1.0 mL IM Otot deltoid 1-11/2\"* sebelum penyuntikan.Hepatitis B <19th: 0.5 mL IM Otot deltoid Gunakan hanya cairan pelarut yang dise- >20 th: 1.0 mL 22-25g, diakan pabrik.HepA + HepB <18th: 1.0 mL Dosis tunggal vaksin MPSV, varicela, dan(Twinrix) 1-11/2\"* zoster segera dibuang jika tidak digunakanHuman papilloma 0.5 mL dalam 30 menit.virus (HPV) 22-25g, Vaksin MMR yang telah dilarutkan danPneumococcal 0.5 mL multidosis vaksin MPSV yang telah dilarut-polysaccharide 1-11/2\"* kan dapat disimpan dalam suhu 2-8°C da-(PPSV) lam waktu terbatas (MMR harus digunakan 22-25g, dalam 35 had; MPSV dalam 8 had). Lihat petunjuk produk. 1-11/2\"* 22-25g, 1-11/2\"* 22-25g, 1-11/2\"* SK Jaringan lemak 2 3 - 2 5 g , di atas triseps 5/8\"Meningococcal 0.5 mL IM Otot deltoid 22-25g,conjugated (MCV) 0.5 mLMeningococcal 1-11/2\"*polysaccharide 0.5 mL(MPSV) 0.65 mL SK Jaringan lemak 2 3 - 2 5 g ,Measles, mumps,rubella (MMR) di atas triseps 5/8\"Zoster (Zos) SK Jaringan lemak 2 3 - 2 5 g ,Varicela (Var) 0.5 mL di atas triseps 5/8\" SK Jaringan lemak 2 3 - 2 5 g , di atas triseps 5/8\" SK Jaringan lemak 2 3 - 2 5 g , di atas triseps 5/8\"Influenza, live at- 0.2 mL (0.1 setiap Intra Intranasal N/Atenuated (LAIV) lubang hidung) nasal spray*Lihat bagian penyuntikam IM - panjang Jarum suntik

9 4 2 IMUNISASIdan pembentukan granuloma. Ukuran panjang jarum Greater trochantersuntik serta lokasi penyuntikan disesuaikan berdasarkan \" \ of femurkarakter pasien berupa ukuran otot, tebal jaringan lemak / / ^ K ' - T B • Deltoid musclepada lokasi penyuntikan, dan teknik penyuntikan. V'.A l^jm f injection Vastus lateralisTeknik Penyuntikan Intramuskular (IM) \ :N ' W I \ (middle third)Suntikan IM adalah suntikan ke dalam daerah otot dibawah kulit dan jaringan subkutan (Gambar 1). Untuk Lateral femoralpenyuntikan IM, jarum harus cukup panjang untuk condylemencapai daerah otot dan mencegah vaksin menembusjanngan subkutan (Gambar 1). Namun jarum tidak boleh Gambar 2. Skema lokasi penyuntikan IMtedalu panjang karena dapat mencederai saraf, pembuluh (CDC. Appendix D: Vaccine administration. 2009)darah, atau tulang. Oleh karena itu, penting bagi tenagakesehatan untuk mengetahui anatomi lokasi penyuntikan Teknik Penyuntikan Subkutan (SK)vaksin. Lokasi penyuntikan IM yang direkomendasikan Suntikan SK merupakan suntikan ke dalam jaringanuntuk orang dewasa adalah deltoid, yaitu daerah lemak di bawah kulit dan di atas otot (Gambar 3). Lokasisegitiga yang meliputi bahu hingga lengan atas (Gambar 2). penyuntikan vaksin SK pada orang dewasa biasanya di-Alternatifnya dapat juga menggunakan daerah otot vastus lakukan pada bagian atas luar triseps lengan (Gambar 4).lateralis (daerah paha depan samping). Rekomendasi besarjarum yang digunakan adalah nomor 23-25, dengan panjang jarum 5/8\" (16 mm), sehingga Besarjarum suntik yang biasa digunakan nomor 22-25. memungkinkan vaksin mencapai lokasi subkutis namunSedangkan ukuran panjang jarum yang digunakan yaitu: tidak menembus hingga bagian otot. 5/8\" (16 mm) untuk dewasa dengan berat <60 Penyuntikan SK dilakukan dengan cara mencubit kg (hanya jika kulit tempat penyuntikan kencang, dahulu jaringan lemak di subkutis. Jarum dimasukkan jaringan subkutis tidak menumpuk, dan disuntik- dengan sudut 45°, kemudian vaksin disuntikkan ke dalam kan dengan sudut 90°) janngan lemak. Setelahjarum dicabut, dilakukan penekanan 1\" untuk dewasa dengan berat 60-70 kg ringan pada tempat penyuntikan selama beberapa detik 1-11/2\" untuk wanita dengan berat 60-70 kg dan dengan kapas kering. laki-laki dengan berat 70-118 kg 11/2\" untuk wanita dengan berat >90 kg dan laki- 45° angle laki dengan berat >118 kg Dermis . \I I, l|l*.-Wr,-«ll»r-v Penyuntikan IM dilakukan dengan cara menggenggamotot antara ibu jari dan jari-jari tangan yang tidak Faty tissue ^memegang alat suntik. Jarum disuntikkan secara tegak (subcutaneous)lurus (sudut 90°) ke dalam bagian yang tertebal dan otot.Jarum disuntikkan, umumnya hingga pangkal jarum, Muscle Tissue^kemudian vaksin disemprotkan pedahan agar otot dapatmengabsorpsinya. Setelah jarum dicabut, dilakukanpenekanan ringan pada tempat penyuntikan selamabeberapa detik dengan kapas kering. 90\" angleDermis . Gambar 3. Skema cara penyuntikan SK (CDC. General recommendations on immunization. MMWR 2002)Faty tissue ^ Vaksinasi Multipel atau Bersamaan(subcutaneous) Vaksin berbeda lebih dari satu macam dapat diberikan pada satu kali kunjungan selama tidak dicampur dalamMuscle TissueM satu semprit. Vaksin diberikan pada lokasi anatomi yang berbeda. Bila vaksin multipel harus dibenkan pada lenganGambar 1. Skema cara penyuntikan IM(CDC. General recommendations on immunization. MMWR2002)

PROSEDUR IMUNISASI 943 Gambar 4. Skema lokasi penyuntikan SK PENCATATAN IMUNISASI (CDC. Appendix D: Vaccine administration. 2009) Petugas kesehatan wajib melakukan pencatatan imunisasi.atau tungkai yang sama, maka dibenkan jarak terpisah Sebelum membedkan imunisasi, dilakukan anamnesis danminimal 1 -2 inci agar dapat membedakan penyebab reaksi pencatatan untuk mengetahui riwayat penyakit dan imunisasilokal. Vaksin subkutan dapat dibenkan bersamaan dengan sebelumnya. Data tersebut akan disimpan dalam rekamvaksin intramuskular pada lengan atau tungkai yang sama. medis pasien. Sedangkan data yang berkaitan dengan imu-Sedangkan bila suatu vaksin dibenkan bersamaan dengan nisasi yang dilakukan, dicatat oleh petugas kesehatan dalamsuatu imunoglobulin (misal: Td/Tdap dan tetanus immune kartu imunisasi yang akan dibenkan kepada pasien untukglobulin [TIG], atau vaksin hepatitis B dan hepatitis B immune disimpan. Kartu imunisasi sebaiknya dibawa setiap penenmaglobulin [HBIG]), maka penyuntikan harus dilakukan pada pasien melakukan imunisasi maupun saat imunisasi ulangan.lokasi anatomi yang berbeda. Lokasi penyuntikan harusdidokumentasikan dalam rekam medis pasien. Pentingnya pencatatan imunisasi adalah untuk menghindan alergi terhadap imunisasi pada orang-orang Bila dua vaksin hidup akan diberikan secara ter- tertentu. Misalnya, bila diketahui bahwa pasien alergi ter-pisah, sebaiknya pembenan pertama dan kedua berjarak hadap telur, maka pembenan imunisasi influenza sebaiknyalebih dan 28 had. Apabila pembenan vaksin hidup (MMR, tidak dilakukan. Kartu imunisasi juga berperan sebagaiMMRV, vancella zoster, yellow fever) atau vaksin influenza pengingat kapan akan dilakukan imunisasi ulang.hidup intranasal dilakukan kurang dan 28 had, pembenankedua pedu diulang. Pada vaksin yellow fever, terdapat Data-data yang harus dicantumkan pada kartu imu-pengecualian dimana dapat dilakukan kurang dan empat nisasi adalah:minggu setelah pembenan vaksin campak. 1. Identitas penenma vaksin 2. Jenis vaksin Vaksin tidak boleh dibenkan lebih cepat danpada 3. Cara pembenan vaksininterval minimum yang telah ditentukan karena dapat 4. Dosis vaksinmempengaruhi proteksi dan respons antibodi. Namun, 5. Merek vaksinAdvisory Committee on Immunization Practicest (ACIP) 6. Nomor lot vaksinmerekomendasikan pembenan vaksin empat had sebelum 7. Tanggal pembenan vaksininterval dan usia minimum diperbolehkan. Sedangkan 8. Tanggal kembali bila perlu imunisasi ulanganmemperpanjang interval pemberian vaksin tidak 9. Nama dan tanda tangan doktermengurangi efektivitas vaksin, sehingga dosis tidak pedudiulang atau ditambah. PENYIMPANAN,TRANSPORTASI,DANPEMBUANGAN VAKSIN Vaksin rentan mengalami kerusakan bila terpapar oleh faktor fisik berupa suhu dan cahaya. Kerusakan bersifat irreversible dan menyebabkan berkurang hingga hilangnya potensi vaksin. Untuk menjaga agar vaksin tetap be- rada dalam kondisi optimal, maka dilakukan metode penyimpanan dan transportasi yang baik, yang disebut dengan cold chain. Cold chain terdiri dari rangkaian penyimpanan dan transportasi dimana suhu vaksin diper- tahankan dalam rentang yang optimal (Gambar 5). Karakteristik Vaksin Vaksin secara umum terbagi menjadi live attenuated dan inactivated. Vaksin live attenuated berisi virus hidup yang dilemahkan, misalnya vaksin varicella, zoster, mumps, measles, rubella (MMR), live attenuated influenza vaccine (LAIV), tifoid oral (Ty21a), yellow fever (YF), dan Japanese encephalitis (JE). Vaksin varicella dan zoster harus disimpan di freezer (-15° s.d. -25°C), vaksin MMR dapat disimpan di freezer maupun kulkas, sedangkan vaksin tifoid oral (Ty21a), LAIV, YF, dan JE dapat disimpan di kulkas.

9 4 4 IMUNISASIContoh Data Penerima Vaksin (untuk klinik imunisasi dewasa)DATA PENERIMA VAKSIN Jenis Kelamin :L/PIdentitas SukuNanna PekerjaanTanggal lahirAlamatRiwayat Penyakit Dahulu1.2.3.Riwayat AlergiObat: Ya/TidakBila ya, nama obat: reaksi alergi berupa , reaksi alergi berupa , reaksi alergi berupaTelur/Protein : Ya/TidakBila ya, reaksi alergi berupaReaksi imunisasi : Ya/TidakBila ya, reaksi alergi berupaRiwayat Imunisasi Tanggal Pembenan Dilakukan di Klimik/RS No Jenis Vaksin 1. 2. 3. 4. 5. Vaksin inactivated mengandung keseluruhan atau Selain paparan suhu, cahaya juga dapat mengakibat-komponen virus/bakter yang tidak aktif, misalnya vaksin kan kerusakan vaksin y a n g bersifat irreversible dantetanus, difteri, pertusis (Td/Tdap), human papilloma virus kumulatif. Vaksin yang peka terhadap cahaya antara lain(HPV), trivalent inactivated influenza vaccine (TIV), hepatitis MMR, vancella, zoster, HPV, JE, rabies, serta tifoid oralA, hepatitis B, Haemophillus influenzae tipe B (Hib), (Ty21a). Tingkat stabilitas vaksin berbeda pada berbagaipneumococcal polisakanda, meningococcal polisakarida, tingkat suhu, ditunjukkan pada tabel 3.dan tifoid Vi polisakanda. Umumnya vaksin inactivated t\dakdapat disimpan di freezer sehingga harus disimpan di kulkas Penyimpanan Vaksin(2° s.d. 8°C). Vaksin inactivated juga sering terabsorbsi Karakteristik vaksin menentukan cara penyimpanannya.adjuvan tertentu, misalnya aluminium. Pembekuan meng- Beberapa vaksin dapat bertahan cukup lama pada subuhakibatkan koagulasi aluminium sehingga ukuran partikel yang lebih panas, walau masa hidupnya akan berkurangvaksin menjadi lebih besar dan mudah mengendap. signifikan. Efek panas pada vaksin tidak dapat dinilai secara visual karena bersifat kumulatif. Untuk membantu menilai Untuk mengetahui apakah suatu vaksin rusak setelah adanya kerusakan vaksin akibat panas, digunakan vaccinemengalami perubahan struktur dan morfologi akibat vial monitor (yVM). Sebaliknya, suhu beku juga dapat mem-pembekuan, digunakan shake test (Gambar 6). Shake test percepat kerusakan pada beberapa vaksin, misalnya hepa-membandingkan laju pengendapan vial yang diperiksa titits B dan Td. Paparan suhu beku dapat dideteksi meng-dengan vial kontrol yang dibekukan. Bila laju pengendapan gunakan freeze-tag, yang digerakkan dengan baterai 1,5sama atau lebih cepat daripada kontrol, maka isi vial volt dan bertahan selama 5 tahun. Bila freeze-tag terpapartersebut telah rusak.

PROSEDUR IMUNISASI 945 Kartu I munisasi/Cerfificafe of Vaccination (untuk penerima vaksin)Nama IDENTITAS PRIBADITanggal lahir Laki-laki/PerempuanJenis kelaminAlamatNo. Telepon/No. HpNo. PassportNo. Jenis Vaksin Cara Dosis Merek No. Lot T a n g g a l Tanggal Tanda Tangan Pemberian Kembali Dokter1 Hepatitis A IM2 Hepatitis B IM3 Hepatitis A & B IM4 Human Papilloma IMVirus (HPV)5 Influenza IM6 Measles ( c a m p a k ) ; SCmumps (gondongan);Rubella (campakJerman)MMR7 Meningits IM8 Pneumonia IM/SC9 T e t a n u s , D i f t e r i , IM Pertussis (Tdap.Td)10 Vancella SC11 Zoster SCpada suhu <0° C selama 1 j a m , maka terjadi perubahan meningkatkan risiko kontaminasi dan menyebabkan suhutanda rumput (V) menjadi tanda silang (Gambar 7). pendingin tidak stabil karena sering dibuka-tutup. Vaksin sebaiknya diletakkan di rak tengah leman es. Peletakkan di Kulkas d a n freezer pada unit p e n d i n g i n v a k s i n pintu kulkas akan meningkatkan paparan terhadap panassebaiknya terpisah, karena suhu beku yang dibutuhkan ketika pintu kulkas dibuka. Sebaliknya, meletakkan vaksinbeberapa vaksin live attenuated biasanya tidak tercapai di dekat evaporator meningkatkan risiko beku sehinggabila keduanya menyatu sehingga berpotensi merusak harus dihindan. Menyisakan ruang kosong ±50% volumevaksin. Suhu kulkas dijaga antara 2° s.d. 8°C, sedangkan kulkas dilakukan agar udara dapat bersikulasi. Vaksin di-suhu freezer dijaga -15° s.d. -25°C. Pintu unit pendingin tata sesuai dengan tanggal kadaluwarsa, yang lebih awaldapat berupa pintu buka depan (Gambar 8) maupun sebaiknya di simpan di barisan depan sehingga dapatbuka ke atas (Gambar 9). Tidak disarankan menyimpan digunakan lebih dahulu. Sedangkan vaksin yang sudahbarang lain selain vaksin di dalam unit pendingin karena

946 IMUNISASI Produsen vaksin Transpor Internasional Bandara nasional Fasilitas penyimpanan sementara (2° s.d. 8°C) Penyimpanan vaksin primer Kamar dingin (2° s.d. 8°C) dan kamar beku (-15° s.d. -25°C) c c Kamar dingin (2° s.d. 8°C) dan kamar beku (-15° s.d. -25°C) Penyimpanan vaksin intermediet Penyimpanan vaksin intermediet Kulkas (2° s.d. 8°C) dan freezer (-15° s.d. -25°C) 9- Pusat kesehatan daerah Kulkas (2° s.d. 8°C) dan freezer (-15° s.d. -25°C) Kulkas (2° s.d. 8°C) dan freezer (-15° s.d. -25°C) E c co> Pos/fasilitas kesehatan Pasien Gambar 5. Cold chain. {World Health Organization. Immunization in practice. WHO: Geneva, 2006. WHO document WHOIVB/04.06) almost USE THIS VACCINE Keterangan: thid( • !f the seOimerts 1. Kocok vial selama 30 detik m «he suspect vtai 2. Tempatkan vaksin pada permukaanGambar 6. Shake test s««ie mora tlow4y datar the suspect vaccme 3. Amati ada atau tidaknya sedimentasi 4. Bandingkan dengan vial beku may be used a DO NOT USE THIS VACQNE X If the sediments »i the suspect vol settle 81 the same rale the suspect vacone rvay NOT be oS«<3

PROSEDUR IMUNISASI 947Tabel S.Stabilitas Vaksin pada Berbagai Tingkat SuhuVaksin Produk TipeVaksin Formulasi Data Stabilitas yang Tersedia Sensitif Terhai Beku 20-8° 20<'-25°C 37°C >37''CVaksintunggalHaemophilus HibTITER: Wyeth Konjugat Liquid 2 th 2 th >.5 mg > 5 mg YaInfluenza b (Hib) Hibenx: GSK Konjugat Lyophilized 3 th 1 bin (55° C) TidakHepatitis A Vaqta: Merck Inactivated Liquid 2 th 3 bin 1 th Ya At adjuvant 130 bin Havnx:GSK Inactivated Liquid 2 th 1 mg Ya At adjuvantHepatitis B Engerix B:GSK Protein >4th 1 bin 1 mg Ya sub unit Liquid (45°C) YaHuman papillo- Gardasil: Merck Inactivated At adjuvant >3th 18 binma-virus (HPV) Liquid 3 bin At adjuvant (45°C)Influenza sea- Fluerix: GSK Inactivated Liquid >.69mg >.12 mg Yasonal 18 bin 3 bin Ya Inflexal V: Berna Inactivated Liquid 28 hrJapanese Biotech virosome ?encephalitis adjuvan Flumist: Live Nasal spray 18 mg 4 bin 7-10 hr Tidak attenuated 18 bin Medlmmuno Live Lyophilized SA 14-14-2: attenuated Chengdu Institute of Biological Products Inactivated 1 th 28 mg 4 mg Tidak Tidak stabilMeningococcal Mencevax ACWY: Polisakanda Lyophilized > 2 th 6 mg TidakSerogroup ACWY GSK Konjugat Liquid > 3 th (eO^C) YaPneumococcal; Prevnar: Wyeth Polisakanda At adjuvant 30 bin Ya7-valent Liquid > 3,5 th 24 jm TidakPneumococcal; Pneumovax II; (56''C)23-valent Sanofi Pasteur Inactivated Lyophilized 3-4 binRabies Rabipur: Novartis virusTetanus toxoid Tetanus toxoid Inactivated Liquid 3-7 th 6-12 bin 2-6 bin YaTifoid adsorbed: Sanofi At adjuvant Ya Pasteur Polisakanda Liquid > 2 th 2 th 6 bin VI- Typherbix: GSKVaricella TVZIa-Vivotif: Live Lyophilized > 1 th 14 hr > 12jam Ya Berna Biotech Attenuated atau kapsul gel > 30 bin 3 bin 7hr Tidak Varivax: Merck Live Lyophilized Attenuated atau kapsul gelYellow fever Stamaril: Sanofi Live Lyophilized >3th > 6 bin >2bln Tidak Pasteur AttenuatedVaksinkombinasi Liquid > 3 th 6-12 bin 2-6 bin 3-5 jam YaDiphteria tetanus dT/Td adsorbed: Inactivated At adjuvant (SO^C)(dT/Td) Serum Institute > 3 th of India Inactivated Liquid > 2 th Beberapa Beberapa < 1 mg YaDtaP Adacel: Sanofi At adjuvant bin mg (4500 Pasteur Live Lyophilized 1 bin 1 mgMMR M-M-RvaxPro: Attenuated Tidak Merck(Dimodifikasidari: PATH Vaccine Stabilization Team. Summary of stability date for commonly used vaccines and novel vaccineFormulations.2008. Diunduh dan http://www.path.org/files/TS vaccine stability table.pdf)

9 4 8 IMUNISASI Freeze-tag Varicella Zoster alarm condition MMR* bekxw ax for 60 mm MMR* Kulkas (2\"C s.d. 8 C g].ALARM© YF 0=OK display JEGambar 7. Freeze Tag TdAdap HPV Influenza(LAIV/TIV) HepA HepB Hib Pneumococcal (PPV & PCV) Meningococcal (MCV4 & MPSV4) Typhoid (Vi & Ty21a) * M M R d a p a t d i s i m p a n di freezer nnaupun kulkas Gambar 8. P e n a t a a n v a k s i n p a d a l e m a r i es b u k a depan Lemari es ROW 50 EK tingkat Puslcesmas. Thefmomete r >ff' volume untuk VBlBin =24Lt.Cool paok. Cold paok. Harus stUiubt/j^uhirt J—III I L. I . III! dengart evaporatorGambar 9. P e n a t a a n v a k s i n p a d a lemari es b u k a atas

PROSEDUR IMUNISASI 949lewat kadaluwarsa harus dibuang. Vaccine carrier yang digunakan sebagai transportasi Termometer dan buku log hendaknya disediakan vaksin sebaiknya berkualitas baik dengan desain khusus agar suhu di dalamnya dapat bertahan optimal selamauntuk memantau suhu pendingin. Pencatatan sebaiknya mungkin. W H O mensyaratkan vaccine carrier memilikidilakukan setiap dua hari sekali. Bila pendingin mati cold life, yaitu durasi mulai vaccine carrier berisi ice packdalam waktu yang cukup lama, dapat digunakan cold ditutup sampai suhu mencapai 10°C, dengan minimalbox atau vaccine carrier. Selain itu, bila kulkas mati dapat 15 j a m untuk transportasi jarak dekat, dan 30 j a m untukpula digunakan cadangan buffer berupa ice-pack yang jarak jauh. Untuk alternatif, dapat pula digunakan kotaktidak dibekukan, atau botol bens! air yang diletakkan di styrofoam setebal 2 inci (5 cm). Termometer harus selalubagian bawah atau di pintu kulkas. Sedangkan ice-pack disediakan berdampingan dengan vaksin untuk memantauyang dibekukan di freezer digunakan saat transpor atau suhu selama transportasi.penyimpanan. WHO memperbolehkan vaksin yang relatif tahan panas Beberapa vaksin freeze-dried atau lyophilized harus di- dikeluarkan dari cold chain, terutama jika risiko kerusakancampur dengan pengencer, misalnya MMR, meningococcal akibat pembekuan lebih besar daripada akibat panas, danpolisakanda, varicella, zoster, rabies, JE, dan YF. Pengencer juga pada beberapa kondisi tertentu. Misalnya pada kondisidisimpan di kulkas atau suhu rungan karena berisiko pecah had vaksinasi masal pada had imunisasi nasional, atau vaksinbila dibekukan di freezer. Pengencer yang disimpan pada di daerah yang sulit dijangkau. Vaccine Vial Monitor (VVM)suhu ruang didinginkan dulu di kulkas sebelum digunakan, sebaiknya digunakan pada vaksin yang dikeluarkan dandan hanya dicampur dengan vaksin bila sesaat lagi akan cold chain, untuk memantau paparan panas. W M adalahdigunakan. Vaksin yang telah dicampur tidak boleh di- label yang dapat berubah warna bila terpapar panas secaradinginkan atau dibekukan kembali. Masa kadaluwarsa kumulatif dalam jangka waktu tertentu. Kecepatan reaksivaksin yang telah diencerkan dapat dilihat pada tabel 4. W M berbeda sesuai jenisnya. Misal: untuk vaksin polio oral untuk anak-anak, salah satu vaksin paling peka terhadapTabel 4. Kadaluwarsa Vaksin yang Telah Diencer- panas, digunakan VVM2 yang berubah warna dalam 2 hadkan pada suhu 37° C. Sementara untuk vaksin hepatitis B yang sangat stabil pada suhu ruangan, digunakan VVM30 yangVaksin Kadaluwarsa setelah pengenceran berubah warna dalam 30 hari. Gambar 10 menunjukkan cara pembacaan VVM.MMR BjamMeningicoccal 30 menit {single-dose vial), 35 hari polisakarida {multi-dose vial)Rabies Digunakan segera Kotak dalam lebih terang daripada lingkaran luar GUNAKAN VAKSIN jika belum kadaluwarsa.Vancella 30 menit O Kotak dalam lebih terang daripada lingkaran luarYellow fever 1 jam GUNAKAN VAKSIN jika belum kadaluwarsa.Zoster 30 menit Kotak dalam sama lingkaran luar JANGAN GUNAKAN VAKSIN !!Transportasi VaksinDalam melakukan transportasi vaksin, terutama saat akan Kotak dalam lebih gelap daripada lingkaran luar.melakukan vaksinasi di luar fasilitas kesehatan, metode cold JANGAN GUNAKAN VAKSIN !!chain tetap dilakukan. Kerusakan vaksin saat transportasiseringkali terjadi akibat paparan beku daripada paparan Gambar 10. Cara membaca Vaccine Vial Monitor (WM).panas. Hal itu dikarenakan seringnya memasukkan ice (World Health Organization. Immunization in practice. WHO:pack beku ke dalam vaccine carrier, sehingga suhu men- Geneva, 2006. WHO document WHO/IVB/04.06)capai -20°C dan merusak vaksin yang peka beku. Sebelumdigunakan, sebaiknya ice pack beku diletakkan di suhu Pembuangan Vaksinruangan hingga airdi dalamnya meleleh, ditandai dengan Peralatan suntik harus dibuang segera setelah digunakan,bunyi air bila diguncang. Selain itu, sebaiknya diberikan kecuali bila alat injeksi tersebut dapat distenlisasi danpemisah antara vaksin dengan ice pack agar tidak terjadi dibuang setelah 50 kali penggunaan. Semua peralatankontak langsung. W H O menyarankan penggunaan cool suntik, terutama spuit dan jarum sekali pakai yang sudahwater pack, yaitu icepack berisi air yang disimpan di kulkas digunakan dibuang ke so^efy box untuk menghindan ter-semalaman sehingga tidak beku. Sedangkan untuk trans- jadinya kontaminasi lingkungan atau masalah kesehatanportasi vaksin yang membutuhkan penyimpanan dalam akibat tertusuk benda bekas pakai yang tajam.suhu beku (misal: vaksin varicella dan zoster) sebaiknyamenggunakan dry/ce.

950 IMUNISASIMasa Kadaluwarsa Vaksin pdf. Diakses 2 September 2009. 16. World Health Organization. Aide-memoire for preventionVaksin dapat digunakan hingga tanggal yang tertera of freeze damage to vaccines. W H O : Geneva, 2009. W H Opada vial vaksin. Misal, bila pada vial tercantum 1/15/08, document WHO/1VB/07.09. 17. World Health Organization. Immunization in practice. W H O :maka vaksin dapat digunakan hingga tanggal 15 Januari Geneva, 2006. W H O document W H O / I V B / 0 4 . 0 6 . 18. World Health Organization. PQS performance specification:2008, namun pada 16 Januari 2008 atau setelahnya sudah vaccine carrier. W H O : Geneva, 2008. W H O document W H O / PQS/E04/VC01.1.digolongkan kadaluwarsa. Bila pada vial tercantum 1/08, 19. World Health Organization. Safe vaccine handling, cold chain, and immunizations. W H O : Geneva, 1998. W H O documentvaksin dapat digunakan hingga 31 Januan 2008, namun WHO/EPI/LHIS/98.02. 20. Djauzi S, Koesnoe S, Putra BA. Konsensus imimisasi dewasa.tidak bisa digunakan pada 1 Februan atau setelahnya. Bila Jakarta: PAPDI: 2008: 4-30. 21. Leeds, Greenville and Lanark Distrct Health Unit. Typhoidtertulis \"EXP BY\" atau \"EXP BEFORE 10/2010\", vaksin dapat Fever. 2009. 22. Oreogon State Public Health Division. Immunization Protocoldigunakan hingga 30 September 2010. for Pharmacists. 2007.REFERENSI1. Centers for Disease Control and Prevention's (CDC). A p - pendix D: Vaccine administration. Dalam: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, edisi 11, 2009: D1-D18.2. Centers for Disease Control and Prevention. General rec- ommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices and the American Academy of Family Physicians. M M W R 2002;51 (No. RR-2): 11-13.3. Immunization Action Coalition. Administering vaccine. Dalam: Adults Only Vaccination: A Step-by-step Guide, 2004:45-59.4. National Health and Medical Research Council. Adminis- tration of vaccines. Dalam: The Australian Immunization Handbook, edisi ke-9. Canberra: N H M R C 2008.5. Toscano C M , da Silva JB; Plotkin S. Adolescent and adult immunization. In: Pan American Health Organization (PAHO). Recent advances in immunization. 2nd E d . New York: P A H O 2009.6. Adult Immunizahon Record. Available from: wwvf. Needle- tips.org/adultizcard.pdf7. Vaccine Administration Record for Adults. Available from: w^ww.immunize.org/catg.d/p2023.pdf8. National Guideline Clearinghouse. Available from: h t t p : / / v^ww.guideline.gov/summary/summary.aspx7doc_ id=139829. Immunization Action Coalition. Adults Only Vaccination: A Step-by-Step Guide. 2004. Diunduh dari http://immunize, org/guide/aovguide_all.pdf.10. Kartoglu U , Gabivet S, Guichard S, Aiyer V, BoUen P, Maire D, Altay B. Use of cool water packs to prevent freezing during vaccine transportation at the country level. P D A J Pharm Sci Technol 2009; 63:11-26.11. Milstien J, Kartoglu U , Zaffran M. Temperature sensitivity of vaccines. World Health Organization: Geneva, 2006. W H O document W H O / IVB/06.10.12. Page SL, Earnest A, Birden H , Deaker R, Clark C. Improving vaccination cold chain in the general practice setting. Aust Fam Physician 2008; 37(10):892-6.13. P A T H Vaccine Stabilization Team. Summary of stability data for commonly used vaccines and novel vaccine formulations. 2008. Diunduh dari http://www.path.org/files/TS_vac- cine_stability_table.pdf.14. Phillips K L , Hayney MS. Vaccine storage and handling: maximizing effectiveness while reducing cost. J A m Pharm Assoc 2007; 47(4):536-8.15. The Public Health Agency of Canada. National vaccine storage and handling guidelines for immunization provid- ers. 2007. Diunduh dari http://www.phac-aspc.gc.ca/ publicat/2007/ nvshglp-ldemv/ pdf/ nvshglp-ldemv-eng.

130IMUNISASI DEWASA Erwanto Budi WinulyoPENDAHULUAN setelah pembenan vaksin adalah sel limfosit (Limfosit B dan T), APC {Antigen Presenting Celt) misalnya sel dendntik,Imunisasi dewasa pada saat ini masih kurang mendapatkan dan makrofag. Respons imun yang ditimbulkan, dapatperhatian dibandingkan dengan imunisasi anak, walaupun dibagi menjadi respons humoral dan selular melaluikematian akibat penyakit yang dapat dicegah dengan mekanisme berikut ^.^J^^:imunisasi cukup tinggi pada orang dewasa. Buktikeberhasilan imunisasi dalam mencegah penularan Respons Humoralberbagai penyakit telah lama diakui. Pada tahun 1980 BadanKesehatan Dunia WHO menyatakan penyakit cacar telah Yang berperan dalam sistem imun spesifik humoraldilenyapkan dan muka bumi. Pada tahun 2000 sebenarnya adalah limfosit B. Reseptor imunoglobulin pada limfositWHO merencanakan eradikasi polio namun sampai 2005 B berfungsi untuk mengenai dan berinteraksi denganmasih banyak negara yang melaporkan adanya kasus antigen. Setelah antigen mengalami endositosis ke dalampolio termasuk Indonesia. Sekitar 50.000 hingga 70.000 sel dan berinteraksi dengan limfosit T maka akan terjadiorang pada usia dewasa di Amenka, dilaporkan meninggal aktivasi sel B yang berdiferensiasi menjadi sel plasmakarena infeksi pneumokok, influenza atau hepatitis B. yang memproduksi antibodi (IgG, IgA dan IgE), dan akanSebagai pembanding pada usia anak angka kematian berhubungan dengan reseptor pada permukaan sel.berkisar antar 1000 orang karena penyakit - penyakit yangmendapat program imunisasi. Setiap tahun diperkirakan Respons Selular1 milyar wisatawan melakukan perjalanan melalui udaradan lebih dari 50 juta orang melakukan perjalanan ke Respons selular dilakukan terutama oleh limfosit T yangnegara berkembang, 20-70% wisatawan mempunyai berfungsi sebagai sel antara dan diaktifkan melaluimasalah kesehatan dalam perjalanan. Angka kematian pelepasan sitokin.akibat penyakit menular menduduki peringkat ketigasetelah penyakit kardiovaskular dan kecelakaan. Oleh Sel limfosit T mempunyai reseptor yang berbedakarena itu pembenan imunisasi harus mendapat perhatian dengan reseptor pada sel limfosit B.untuk pencegahan penularan penyakit infeksi termasukpada orang dewasa. Pada tahun 2003 Perhimpunan Sel T mempunyai 2 kelompok molekul besar yaituDokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) telah CD4+ dan CD8+ yang berfungsi sebagai molekul aksesonmenghasilkan konsensus imunisasi pada orang dewasa, pada reseptor sel T.sehingga diharapkan imunisasi pada orang dewasa diIndonesia akan lebih digalakkan.^\"^^ Sel CD4+ berperan membantu sel B membentuk antibodi sehingga disebut j u g a sebagai Cell T helperRESPONS IMUN PADA VAKSINASI (Th). Sebaliknya sel CD8+ berfungsi untuk mengenai dan menghancurkan sel yang terinfeksi, disebut sebagaiKomponen penting dalam menimbulkan respons imun Cytotoxic T Lymphocytes (CTLs). Vaksin berperan penting menginduksi memon imunologis pada sel T, sel B dan APC. Perkembangan memori pada sel T belum banyak diketahui. Satu penanda selular, isoform molukel CD45+ meningkat pada memori sel T. Salah satu hal yang penting pada memori sel T adalah antigen yang diperlukan untuk menstimulasi respons imun kedua dan 951

9 5 2 IMUNISASIseterusnya lebih sedikit dibandingkan kebutuhan antigen JENIS VAKSINuntuk merangsang respons awal. Beberapa jenis vaksin dibuat berdasarkan prosesAjuvan merupakan bahan yang diperlukan sebagaitambahan pelarut antigen atau perangsang produksi produksinya antara lainantibodi. Hingga saat ini aluminium hidroksida merupakanbahan yang paling sering digunakan sebagai bahan ajuvan a. V a k s i n h i d u p d i l e m a h k a n {Live attenuatatedvaksin misanya pada vaksin diften dan tetanus toksoid.Bahan-bahan lain seperti liposom, sitokin, ISCOM {immune vaccines). Vaksin j e n i s ini m e m e r l u k a n replikasistimulating complexes) saat ini masih dalam penelitianuntuk digunakan sebagai ajuvan. organismenya (terutama virus) pada penerima vaksin untuk meningkatkan rangsangan antigen. Proses melemahkan antigen tersebut dilakukan melalui pembiakan sel, pertumbuhan janngan embrionik pada suhu rendah atau pengurangan gen patogen secara melisis sel yang terinfeksi virus mensekresi IL-2, IFN y, TNF a, p memediasi hipersensitivitas tipe lambat mensekresi IL-2, IL-3, IFN y, TNF a, p 0CXX5 Membantu sel B, Antigen polimerik .termasuk pertukaran (switticing) Cd4 lisotipe imunoglobulinGambar 1. Presentasi antigen dan aktivasi sel T mensekresi IL-3,4,5,6,10,13,TNF aGambar 2. Aktivasi sel B

IMUNISASI DEWASA 953 selektif. Biasanya vaksin ini nnemberikan imunitas warna kulit, peradangan, dan pembentukan granuloma. jangka panjang. Pemberian suntikan secara subkutan mempunyai nsikob. Vaksin dimatikan {Killed Vaccine/Inactivated Vaccine). komplikasi pada janngan neurovaskularyang lebih jarang, Vaksin ini mengandung organisme yang tidak aktif non-reaktogenik dan cukup imunogenik. setelah melalui proses pemanasan atau penambahan bahan kimiawi (misanya aseton, formalin, timerosal, VAKSIN UNTUK ORANG DEWASA fenol). Biasanya pembenan vaksin ini perlu beberapa dosis dan dipedukan bahan ajuvan untuk meningkatkan Imunisasi untuk orang dewasa dapat diberikan sebagai respons imunologis. imunisasi ulangan atau imunisasi pertama. Dewasa inic. Vaksin Rekombinan. Susunan vaksin ini (misalnya vaksin yang tersedia untuk orang dewasa cukup banyak, hepatitis B) memerlukan epitop organisme yang seperti tedihat pada tabel 1.^'^^ patogen. Sintesis dari antigen vaksin tersebut melalui isolasi dan penentuan kode gen epitop bagi sel Dewasa ini sedang dikembangkan vaksin malaria, penenma vaksin. dengue, HIV dan H.pylori.d. Vaksin Plasma DNA {Plasmid DNA Vaccines) Vaksin ini dibuat berdasarkan isolasi DNA mikroba yang INDIKASI mengandung kode antigen yang patogen dan saat ini sedang dalam perkembangan penelitian. Hasil akhir Indikasi penggunaan vaksin adalah didapatkannya riwayat penelitian pada binatang percobaan menunjukan pajanan, risiko penularan, usia lanjut, imunokompromais, bahwa vaksin DNA (virus dan bakteri) merangsang pekerjaan, gaya hidup dan rencana bepergian.^° respons humoral dan selular yang cukup kuat. Sedangkan penelitian klinis pada manusia saat ini Riwayat pajanan : tetanus toksoid, rabies sedang dilakukan. Risiko penularan : influenza, hepatitis A., tifoid, MMR Pemilihan berbagai macam cara pemberian vaksin Usia lanjut: pneumokok, influenza(intramuskular, subkutan, intradermal, intranasal atau oral) Risiko pekerjaan : hepatitis B, rabiestergantung pada komposisi vaksin dan imunogenesitasnya. Imunkompromais : pneumokok, influenza, hepatitisSebaiknya vaksin dibenkan pada tempat di mana respons B, hemofilus Influenza tipe Bimun yang diharapkan tercapai dan risiko terjadinya Rencana bepergian : Japanese B ensefalitis, tifoid,kerusakan janngan saraf dan vaskular minimal. hepatitis A, Yellow Fever, Jemaah haji: meningokok ACYW 135, influenza Penyuntikan intramuskular dianjurkan pada kasus Vaksin kolera yang dulu digunakan untuk perlindungandimana bila dilakukan penyuntikan subkutan atau penularan ke daerah endemis sekarang tidak dianjurkanintradermal dapat meimbulkan iritasi, indurasi, perubahan lagi.Tabel 1. Vaksin Untuk Orang DewasaNama Vaksin Jenis Vaksin Cara PemberianTetanus Toksoid Suntikan IMKolera Bakteri yang di matikan Suntikan IM/SKHemofilus influenza tipe B Polisakarida Suntikan IMPneumokok Polisakanda (23 tipe) Suntikan IM/SKMeningolok Polisakanda Suntikan SKTifoid Bakteri yang dimatikan Oral dan suntikan IMBCG Bakteri dilemahkan Suntikan ID/SKCampak Virus dilemahkan Suntikan SKParotitis {Mumps) Virus dilemahkan Suntikan SKPolio oral Virus dilemahkan OralPolio inactivated Virus tidak aktifRubela Virus dilemahkan Suntikan SK (meningkatkan potensi polio oral)Yellow fever Virus dilemahkan Suntikan SKHepatitis B DNA rekombinan Suntikan SKHepatitis A Virus tidak aktif Suntikan IMInfluenza Virus tidak aktif Suntikan IMJapanese B encephalitis Virus tidak aktif Suntikan IM Suntikan SKRabies Virus tidak aktif Suntikan IM/IDPapiloma virus Virus tidak aktif Suntikan IM

9 5 4 IMUNISASIEFEKTIVITAS terjadi pada kelompok umur di atas 15 tahun. Sekarang dianjurkan setiap orang yang lahir setelah tahun 1956Sebagian besar vaksin yang beredar mempunyai efektivitas mendapatkan vaksin MMR sebanyak 2 kali.^^\"'^^tinggi, namun penggunaan vaksin masih rendah, walaupunvaksinasi terbukti dapat mencegah kematian. Influenza KEAMANANmerupakan salah satu penyakit menular yang banyakmenimbulkan kematian terutama pada kelompok usia Selain efektivitas, pedu juga diperhatikan keamanan dalamlanjut. Di Amerika Serikat setiap tahun sekitar 150.000 menggunakan vaksin. Persoalan yang dapat timbul padasampai 200.000 orang dirawat karena penyakit ini penggunaan vaksin adalah^^'^^:dan jumlah yang meninggal mencapai 10.000 orang. 1. Vaksin yang di lemahkan :Penyakit ini dapat menimbulkan penyulit pada pasienyang mendenta penyakit jantung, paru, diabetes melitus. Proses untuk melemahkan bakteri/virus kurangVaksinasi influenza terutama ditujukan untuk kelompok usia mencukupidi atas 65 tahun, penghuni wisma jompo, pasien penyakit Mutasi ke bentuk wild type.kronik (jantung, paru, asma, diabetes melitus, gagal ginjal), Kontaminasidan pasien dalam keadaan imunokompromais. Hasil uji Penedmaan vaksin imunokopromaisklinis di Prancis terhadap 53.382 orang, menunjukkan 2. Vaksin yang memakai bakteri/virus yang dimatikanbahwa pada kelompok yang divaksinasi didapatkan Kontaminasiserangan influenza pada 0,5% subyek sedangkan pada Reaksi alergi atau autoimunplasebo 4.6% sehingga vaksin ini dapat menurunkan Proses mematikan bakteri/virus kurang memadaimorbiditas sekitar 89%. Sedangkan pada 285 pasien usia 3. Vaksin Plasmid DNA:lanjut yang berumur 75-95 tahun vaksinasi influenza juga Dapat menimbulkan toleransi atau autoimunmenunjukan perlindungan yang tinggi, hanya 1 orangyang tertular influenza. Angka pemakaian antibiotik akibat KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASIinfeksi saluran napas pada kelompok yang mendapatvaksinasi 18% dibandingkan 36% kelompok yang tidak Reaksi lokal maupun sistemik yang tidak diinginkan dapatmendapat vaksinasi. Vaksinasi influenza secara signifikan terjadi pasca imunisasi, namun sebagian besar bersifatmenurunkan angka kesakitan dan pemakaian antibiotik ringan dan bisa hilang sendiri. Reaksi yang berat dan tidakpada jemaah haji sehingga dianjurkan pemberiannya terduga bisa terjadi meskipun jarang. Umumnya reaksisebelum berangkat ke Arab Saudi. Ada G, melaporkan terjadi segera setelah dilakukan vaksinasi, namun bisapada tahun 1999 setelah dilakukan program imunisasi juga reaksi tersebut muncul kemudian.terhadap N. Meningitidis serogrup C di Inggns, ternyatainsidens dalam satu tahun menurun sebesar 92% pada Pasien dan keluarga harus diberi informasi mengenaianak dan 95% pada usia remaja. risiko dan keuntungan vaksinasi, serta tentunya mengenai penyakit yang akan dicegah. Perlu dicatat di kartu Demam tifoid menurut WHO tidak lagi masuk imunisasi bahwa hal ini telah dilaksanakan. Untukpenyakit yang harus dilaporkan sehingga sulit untuk kepentingan operasional maka Komnas PP KIPI (Komitemengetahui insidens penyakit ini secara akurat. Edelman Nasional Pengurus Pusat Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi)dan Levine memperkirakan sekitar 12,5 juta orang setiap menentukan apakah kejadian ikutan pasca imunisasitahun menderita Demam tifoid. Di Unit Perawatan Penyakit merupakan reaksi simpang yang dikenal sebagai kejadianDalam RS. Cipto Mangunkusumo Deman Tifoid masih ikutan pasca imunisasi (KIPI) atau adverse events followingtermasuk penyakit infeksi yang paling sering dijumpai. imunization (AEFI). Secara definisi KIPI adalah kejadianPenyakit ini terutama menyerang remaja. Dengan medik yang berhubungan dengan imunisasi baik berupaberkembangnya pariwisata maka penularan penyakit ini efek samping maupun efek vaksin, toksisitas, reaksipada penduduk negara maju meningkat. Sekitar 80% sensitivitas, efek farmakologis, kesalahan program,penduduk negara maju mengalami infeksi semasa dalam koinsidens, reaksi suntikan, atau hubungan kausal yangperjalanan di negara yang sedang berkembang. tidak dapat ditentukan. Dewasa ini tersedia 3 macam bentuk vaksin. Dua Pada keadaan tertentu lama pengamatan KIPI dapatmacam diantaranya dalam bentuk suntikan yaitu vaksin mencapai masa 24 hari (artritis kronik pasca vaksinasiyang mengandung bakteri utuh dan vaksin polisakanda rubela), atau bahkan sampai 6 bulan (infeksi virus campakantigen Vi, dan satu macam dalam bentuk oral. vaccine-strain pada pasien imunodefisiensi pasca vaksinasi campak, dan polio paralitik serta infeksi virus polio Vaksin Measles, Mumps, Rubella (MMR) diperkenalkanpada tahun1960. Rubela meningkat 5 kali lipat pada tahun1990 dibandingkan 1988 dengan peningkatan tajam

IMUNISASI DEWASA 955vaccine-strain pada resipien non imunodefisiensi atau sedangkan vaksinasi pneumokok meningkat dari 15% menjadi 28%, sedangkan untuk kelompok kulit putihresipien imunodefisiensi pasca vaksinasi polio) non Hispanik sasaran vaksinasi untuk influenza berhasil dicapai pada tahun 1997. Sasaran pencapaian vaksinasiPada umumnya reaksi terhadap obat dan vaksin dapat p a d a Healthy People 2 0 1 0 s e b e s a r 9 0 % . U p a y a u n t u k meningkatkan jumlah orang yang dapat divaksinasi antaram e r u p a k a n r e a k s i s a m p i n g (adverse events), a t a u k e j a d i a n lain dengan cara : 1). Meningkatkan kepedulian petugas kesehatan; 2). Meningkatkan kemampuan pelayananlain yang bukan terjadi akibat efek langsung vaksin. Reaksi kesehatan dalam menyediakan vaksin; 3). Menyediakan vaksin yang murah dan mudah di jangkau; 4). Menyediakansimpang vaksin antara lain bisa berupa efek farmakologi, pendanaan baik oleh pemerintah maupun asuransi (Medicare m e m b i a y a i v a k s i n i n f l u e n z a d a n p n e u m o k o ke f e k s a m p i n g (side-effects), interaksi o b a t i n t o l e r a n s i , reaksi sejak 1993); 5). Menyelenggarakan acara khusus seperti Pekan Peduli Imunisasi Dewasa (di Amerika Serikat setiapidiosinkrasi, dan reaksi alergi yang umumnya secara klinis bulan Oktober); 6). Memantau kinerja program imunisasi nasional; 7). Meningkatkan penelitian dalam bidangsulit dibedakan dengan yang lainnya. Efek farmakologis, pelaksanaan vaksinasi.efek samping, serta reaksi idiosinkrasi umumnya terjadi Dokter mempunyai peran penting dalam memberikan informasi kepada pasien tentang manfaat imunisasi.karena vaksin sendiri, dimana reaksi alergi merupakan Sekitar sepertiga responden yang termasuk indikasi untuk vaksinasi ternyata tidak mendapat anjuran imunisasi,kepekaan seseorang terhadap unsur vaksin dengan latar walaupun telah mengunjungi dokter lebih dari 5 kali dalam setahun terakhir Padahal anjuran dokter untuk menjalanibelakang genetik. Reaksi alergi dapat terjadi terhadap imunisasi mempunyai pengaruh kuat dalam pengambilan keputusan pasien untuk menjalani vaksinasi.^^\"^^protein telur (vaksin campak, gondong, influenza, dandemam kuning) atau unsur lain yang terkandung dalamvaksin. Kejadian yang bukan disebabkan efek langsung JADWAL IMUNISASIvaksin dapat terjadi karena kesalahan teknik pembuatan,pengadaan dan distribusi serta penyimpanan vaksin, Pedoman untuk jadwal imunisasi dapat mengacu padakesalahan prosedur dan teknik pelaksanaan imunisasi, atau k e t e r a n g a n y a n g t e r d a p a t d a l a m t a b e l 2.^^semata-mata kejadian yang timbul secara kebetulan Pasien dan keluarganya juga harus diberitahu agarmelaporkan ke tempat imunisasi diberikan bila terjadireaksi pasca imunisasi yang serius. Petugas imunisasiharus melaporkan kejadian pasca imunisasi yang seriusini ke instansi yang berwenang di daerah tersebut denganmengisi formulir KIPI yang telah tersedia.^^STABILITAS Tabel 2. Rekomendasi Jadwal Imunisasi DewasaVaksin pada umumnya stabil selama 1 tahun pada suhu 4 Vaksln/Usia 1 9 - 4 4 th 45-49 thn 5 0 - 6 4 t h n 65thn°C sedangkan bila disimpan pada suhu 37 °C hanya dapatbertahan 2 sampai 3 hari.'*'^ Tetanus Penguat setiap 10 thn difteriaVAKSINASI MASSAL MMR 1-2 dosis Lahir setelah 1950Di Amerika Serikat; campak, rubela dan hepatitis B dianggap Influenza Tahunan bagi y a n g Setiap tahunsebagai penyakit yang mungkin dapat dieradikasi. berisiko dan meng-Untuk dapat melaksanakan eradikasi diperlukan upaya Pneumokok inginkan imunitaspencegahan penularan termasuk imunisasi. Agar imunisasi 1-2 dosis pada individu 1-2 dosisdapat memberikan dampak besar terhadap pemutusan Hepatitis A berisikorantai penularan penyakit, diperlukan vaksinasi masal yang 2 dosis untuk individu yang berisiko terinfeksidapat menjangkau sebagian besar masyarakat. Hepatitis B Hepatitis A atau yang menginginkan imunitas (B1 ) 3 dosis bagi yang berisiko Data di A m e r i k a Serikat m e n u n j u k k a n b a h w a Meningokokp e n c a p a i a n Healthy People 2 0 0 0 d a l a m l a y a n a n i m u n i s a s i Varisela 1 Atau lebih untuk mereka yang berisikountuk orang dewasa berupa vaksinasi influenza dan 2 seri untuk kelompok tertentupneumokok untuk usia 18 sampai 64 tahun masih dibawah sasaran (kurang dari 60%). Namun demikian selama Penjelasan Rekomendasi Jadwal Imunisasitahun 1989 sampai 1993 proporsi penduduk Amerika DewasaSerikat yang berusia di atas 65 tahun yang menjalanivaksinasi influenza meningkat dari 3 3 % menjadi 52% Tetanus Toksoid (TD). Semua orang dewasa mendapatkan vaksinasi lengkap 3 dosis seri primer dari difteri dan toksoid

956 IMUNISASItetanus, dengan 2 dosis diberikan paling tidak jarak 4 Jenis vaksin : polisakarida Efektivitas : 90%minggu dan dosis ketiga diberikan 6 hingga 12 bulan Rute suntikan : intramuskular atau sub kutansetelah dosis kedua. Jika orang dewasa belum pernahmendapat imunisasi tetanus dan difteri maka diberikan Hepatitis A. diberikan dalam dua dosis dengan jarak 6seri primer diikuti dosis penguat setiap 10 tahun. hingga 12 bulan pada individu yang berisiko mengalamiJenis vaksin : Toksoid infeksi hepatitis A; misalnya penyaji makanan atau merekaEfektivitas : 90 % yang menginginkan imunitas, individu yang seringRute suntikan : Intramuskular melakukan perjalanan atau kerja di suatu negara yangMeasles, Mumps, Rubella (MMR). Orang usia dewasa mempunyai prevalensi hepatitis A tinggi, homoseksual,yang lahir sebelum tahun 1957 dianggap telah mendapat pengguna narkoba, pasien penyakit hati, individu yangimunitas secara alami. Orang dewasa yang lahir pada tahun bekerja dengan hewan primata terinfeksi Hepatitis A,1957 atau sesudahnya perlu mendapatkan 1 dosis vaksin peneliti virus Hepatitis A dan pasien dengan gangguanMMR. Beberapa kelompok orang dewasa yang berisiko faktor pembekuan darah.terpapar memerlukan 2 dosis yang di berikan tidak kurang Jenis vaksin : antigen virus inaktifdari jarak 4 minggu. Efektifitas : 94-95%Jenis vaksin : Vaksin hidup Rute suntikan : IntramuskularEfektivitas : 90 - 95 % Hepatitis B. Kelompok individu yang mempunyai risikoRute suntikan : Subkutan terinfeksi hepatitis B diantaranya: individu yang terpaparInfluenza. Vaksinasi Influenza diberikan setiap tahun bagi darah atau produk darah dalam bekerja, klien dan staf dariorang dewasa berusia > 50 tahun, penghuni rumahjompo, institusi pendidikan cacat, pasien hemodialisis, penerimadan penghuni fasilitas-fasilitas lain (biara, asrama). Vaksin ini konsentrat faktor VII atau IX, kawin atau kontak seksualjuga diindikasikan untuk orang usia muda dengan penyakit dengan individu yang teridentifikasi HbsAg positif, individujantung, paru-paru kronis, penyakit metabolik (diabetes), yang berencana pergi atau tinggal di suatu tempat di manadisfungsi ginjal, hemoglobinopati, atau imunosupresi, juga infeksi hepatitis B sering dijumpai, pengguna obat injeksi,anggota rumah tangga, perawat, dan petugas-petugas homoseksual/biseksual aktif, individu heteroseksualkesehatan. Vaksin ini juga dianjurkan pada jemaah haji aktif dengan pasangan berganti-ganti atau baru terkenakarena risiko pajanan yang cukup tinggi. penyakit menular seksual, fasilitas penampungan korbanjenis : Vaksin split atau sub unit narkoba, individu etnis kepulauan pasifik, atau imigran/Efektivitas : 88 - 89 % pengungsi baru dimana endemisitas daerah asal sangatRute suntikan : Intramuskular tinggi, dapat diberikan 3 dosis dengan jadwal 0, 1 danCatatan: vaksin ini dianjurkan untuk usia > 50 tahun untuk 6 bulan. Bila respons imunisasi baik maka tidak perluindividual sedangkan untuk program usia >65 tahun. dilakukan pemberian imunisasi penguat {booster). Jenis vaksin : Antigen virus aktifPneumokok. Vaksin polisakarida diberikan pada orang Efektivitas : 75-90%dewasa usia >65 tahun dan mereka yang berusia <65tahun dengan penyakit kronik (penyakit paru kronik, Rute suntikan : Intramuskulardiabetes, alkoholik, sirosis, kebocoran cairan serebrospinal,asplenia anatomik/fungsional, infeksi HIV, leukemia, Meningokok. Vaksin polisakarida tetravalen (A/C/Y/W-limfoma Hodgkins, mieloma multiple, malignansi umum,gagal ginjal kronik, sindrom nefrotik, atau individu 135) wajib diberikan pada calon jemaah haji. Vaksin iniyang mendapat kemoterapi imunosupresif. Tidakdianjurkan vaksinasi ulangan secara rutin bagi individu juga dianjurkan untuk individu defisiensi komponenimunokompeten yang sebelumnya telah mendapatvaksinasi. Walaupun demikian revaksinasi dianjurkan jika faktor pembekuan darah, pasien asplenia anatomik danvaksinasi sebelumnya sudah >5 tahun terdapat beberapaindikasi : fungsional, serta pelancong ke negara dimana terdapat Divaksinasi terdahulu diberikan pada umur < 65 tahun penyakit meningokok {meningitis belt di Sub Sahara dan sekarang sudah berusia >65 tahun Individu berisiko tinggi terjadinya infeksi pnemokok Afrika). Pertimbangkan pemberian ulang setelah 3 tahun yang serius sesuai deskripsi the advisory committee on tmunization Practices (ACIP) Jenis vaksin : Polisakarida inaktif Individu mempunyai tingkat antibodi yang cepat turun Efektivitas : 90% Rute suntikan : Sub kutan Varisela. Vaksin diberikan pada individu yang kontak dekat dengan pasien yang berisiko tinggi terjadinya komplikasi (misalnya: petugas kesehatan dan keluarga yang kontak dengan individu imunokompromais). Pertimbangkan vaksinasi bagi mereka yang pekerjaannya berisiko (misalnya guru yang mengajaranak-anak, petugas kesehatan dan residen serta staf di lingkungan institusi

IMUNISASI DEWASA 957kesehatan), mahasiswa, penghuni serta staf rehabilitas Gardner P, Schafner W. Immunization of adult. N Engl J of M e d . 1993;29:1252-8.militer, perempuan usia subur yang belum hamil, dan Goodman JW. The immune responssse. In: Sites DP, Terr A I ,mereka yang sering melakukan perjalanan wisata. editors. Basic clinical immunology. 5th edition. New Jersey: Prentice-Hall International; 1991. p . 34-44.Vaksinasi terdiri dari 2 dosis yang diberikan dengan jarak Hyde Rm. Immunization. Immunology. 3rd edition. Philadelphia:4-8 minggu. William & wilkins; 1995. p . 137-45.Jenis vaksin : Virus hidup dilemahkan Johnson AG, Immunizahon. High yield immunology. Philadelphia: Lippincort William & Willkin; 1995. p . 137-45.Efektivitas :86% Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam lndonesia(PAPDI).Rute suntikan : Sub kutan Konsensus imunisasi dewasa. Jakarta: Balai penerbit F K U l ; 2003.D e m a m tifoid. Penggunaan vaksin ini dianjurkan pada Qureshi H , Gessner DB, Lebon Heux et al. The incidence ofpekerja jasa boga, wisatawan yang berkunjung ke daerah vaccine preventable influenza like illness and medization use among Pakistan pilgrim to the Haj in Saudi Arabia, Vaccine.endemis. Pemberian vaksin tifoid perlu di ulang setiap 3 2000;18:2956-62.tahun. Ramkisson A, Jugnundan. Reactogenicity and immimogenicity of a single dose of a typhoid V I polysaccharide vaccine inJenis vaksin : Antigen Vi inaktif adolescent. Biodrugs. 2001; 15 (Suppl.): 21-6.Efektivitas : 50 - 8 0 % Roitt I, Brostoff J, Male D. Vaccination. Immunology. 4th edition. Mosby. London;1996. p . 19; 1-9.Rute suntikan : Sub kutan Ryan ET, Kain KG. Health advice and immtmization for travelers.Yellow Fever. V a k s i n i n i d i w a j i b k a n o l e h W H O b a g i N Engl J of Med. 2000;8:1716-24.wisatawan yang berkunjung ke Afrika Selatan. Pemberian Sundaru H . Rekomendasi jadwal imunisasi pada orang dewasa dalam. Imunisasi dewasa in: Djauzi S, Sundaru H , editor.ulang dianjurkan setiap 10 tahun. Jakarta: Balai Penerbit F K U I ; 2003. p . 145-50.Jenis vaksin : Virus hidup dilemahkan Zimmerman RK, Ahwesh ER. Vaccines for persons at high risk teaching immunization for medical education (TIME) projectEfektivitas : tinggi (abstract). J Farm Pract. 2000;49:551-63.Rute suntikan : Sub kutan Djauzi S dkk (ed). Pedoman Imunisasi Dewasa. Balai Penerbit FKUI.2012Japanese ensefalitls. P e m b e r i a n v a k s i n d i a n j u r k a n b a g iwisatawan yang akan bepergian ke daerah endemis(Asia) dan tinggal lebih dari 30 hari atau akan tinggallama di sana, terutama jika mereka melakukan aktivitasdi pedesaan.Jenis vaksin : Virus inaktifEfektivitas :91%Rute suntikan : Sub kutanRabies. Bukan merupakan imunisasi rutin, pemberiannyadianjurkan pada individu yang berisiko tinggi tertular(dokter hewan dan petugas yang bekerja dengan hewan,pekerja laboratorium), wisatawan berkujung ke daerahendemis yang berisiko kontak dengan hewan dan individuyang tergigit binatang tersangka rabies.Jenis vaksin : Virus yang di lemahkanEfektivitas :100%Rute suntikan : Intramuskular, Sub kutanREFERENSIAda G . Vaccines and vaccination. N engl J Med. 2001;345:1043- 53Ada G . The immunology of vaccination. I n : Plotkin SA, Orenstein WA, editors. Vaccine. 3rd edition. Philadelphia; WB Saunders Company; 1999. p. 28 - 71.Baratawidjaja K G . Imunisasi. Imunologi dasar. Jakarta: Balai Penerbit F K U I 2009. p. 557-619.Djauzi S. imimisasi untuk orang dewasa. Siang Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam F K U I / R S U P N C M . November 2000.Djauzi S. Manfaat imunisasi pada orang dewasa. Imunisasi dewasa. In: Djauzi Sundaru H , editor. Jakarta: Balai Penerbit F K U I ; 2003. p. 3-6.

131VAKSINASI PADA KELOMPOK KHUSUS Evy YunihastutiVAKSINASI PADA IBU HAMIL DAN MENYUSUI Pemberian vaksin rutin umumnya aman diberikan pada kehamilan. Yang direkomendasikan adalah difteri,Pemberian vaksinasi pada ibu hamil seringkali menimbul- tetanus, influenza, dan hepatitis B.^^^Waksin meningokokkan pertanyaan dan keraguan pada dokter dan ibu hamil dan rabies dapat diberikan sesuai indikasi. Sedangkanakan keamanannya, terutama tentang kemungkinan v a k s i n y a n g t i d a k b o l e h d i b e r i k a n a d a l a h M M R [measles,transmisi virus kepada bayi dalam kandungan. Acapkali mumps, rubella), v a r i s e l a , s e r t a B C G ( b a c i l l e C a l m e t t e -seorang wanita mendapatkan vaksin saat belum Guerin). Pengaruh berbagai jenis vaksinasi terhadapdiketahui hamil atau kehamilan terjadi tidak lama setelah kehamilan diuraikan pada tabel 1.vaksinasi.Walaupun pemberian vaksin hidup secaraumum dianggap kontraindikasi pada ibu hamil, risiko Hampir semua vaksin hidup atau mati dapat diberikanpenularan virus pada janin akibat pemberian vaksin pada ibu menyusui dengan aman, sehingga menyusuihidup ini sebenarnya masih berupa teori. Pada situasi bukan merupakan kontraindikasi untuk dilakukannyaseperti ini, keuntungan dan risiko pemberian vaksinasi vaksinasi. Pemberian vaksin juga bukan merupakan alasantentu harus dipertimbangkan. Pemberian vaksin pada ibu u n t u k m e n u n d a m e n y u s u i , k e c u a l i v a k s i n smallpox.hamil umumnya dipertimbangkan apabila kemungkinan Sebagian vaksin dari virus hidup seperti vaksin variselapaparan besar, infeksi ibu dapat membahayakan kehamilan dan rubela sebenarnya dapat dideteksi pada air susudan janin, dan vaksin tersebut kemungkinan besar ibu, namun tidak menyebabkan infeksi simtomatik padatidak berbahaya. Sampai saat ini pun tidak didapatkan bayi.\"peningkatan komplikasi kehamilan dan belum ada laporanbayi yang lahir dengan rubela kongenital atau sindrom VAKSINASI PADA PASIEN HIVvarisela setelah pemberian vaksin rubela atau variselapada ibu hamil. Pada kondisi seperti ini, ibu hamil perlu Pasien HIV berisiko lebih tinggi untuk tertulardiberikan konseling, bahwa kemungkinan peningkatan berbagai macam infeksi, tidak hanya karena keadaanrisiko secara teori dan vaksinasi virus hidup bukan imunokompromaisnya, tapi juga dari perilaku yangmerupakan indikasi mengakhiri kehamilan. berisiko lebih tinggi tertular infeksi tertentu. Sebagai contoh, infeksi hepatitis A yang lebih tinggi prevalensinya Vaksin bermanfaat menjaga kesehatan wanita sebelum, pada kelompok lelaki homoseksual dan pengguna narkobaselama dan setelah kehamilan. Selain itu, vaksinasi pada s u n t i k , s e r t a risiko i n f e k s i Human Papilloma Virus ( H P V )saat kehamilan juga berpotensi melindungi bayi yang pada anus pada kelompok lelaki homoseksual dan infeksisedang dikandungnya dari penyakit pada bulan pertama HPV pada serviks pada wanita.*'^kehidupan sampai bayi tersebut mendapatkan vaksin.^Sebagai contoh, vaksin influenza yang diberikan pada Di sisi lain, akibat kondisi imunokompromaisnya,ibu hamil sangat efektif mencegah komplikasi influenza efektivitas vaksin pada pasien HIV menjadi lebih rendahyang mengakibatkan perawatan rumah sakit pada 6 dan efek samping dari penggunaan vaksin hidup lebihbulan pertama kehidupan bayi (91.5% efektivitas).^ Akan mungkin terjadi. Berbagai penelitian membuktikan bahwalebih baik lagi jika seorang wanita sudah mempersiapkan respons vaksin pada pasien HIV sangat tergantung padadiri dengan mendapatkan berbagai vaksinasi sebelum jumlah CD4. Makin rendah jumlah CD4 nya, maka makinmerencanakan kehamilan.^'* rendah respons vaksinasi yang dihasilkan.^ Sebagai contoh. 958

IMUNISASI PADA KELOMPOK KHUSUS 959Tabel 1. Vaksinasi Selama KehamilanVaksin indikasi pada kehamilan KeteranganVirus hidup DirekomendasikanInfluenzaPolio Bentuk inaktif dapat dipertimbangkan Efek ke janin belum diketahuiM M R {Mumps pada situasi risiko tinggi Efek ke janin belum diketahui, namun secara teoriRubella) Measles Kontraindikasi meningkatkan risiko partus prematur dan berat badan lahir rendahVarisela Kontraindikasi Efek ke janin belum diketahui, pertimbangkan pemberianVaccinia i m m u n o g l o b u l i n varicella zooster j i k a k o n t a k d e n g a nYellow fever penularan selama kehamilan Dianjurkan menunda kehamilan 4 minggu setelah vaksinasi Kontraindikasi kecuali Infeksi pada janin pernah dilaporkan Secara umum kontraindikasi, Tidak ada data keamanan pada janin, meski belum pada situasi risiko tinggi ditemukan komplikasi pada Janin yang terpapar vaksin. Jika perjalanan ke daerah endemik tidak dapat dihindari, vaksin dapat dilakukanRabies Tidak kontraindikasi, dapat diberikan Risiko kegagalan terapi jika terinfeksi tinggi, kehamilan jika terindikasi bukan merupakan kontraindikasi profilaksis pasca paparan rabiesVirus/bakteri non hidupHepatitis B Direkomendasikan Tidak berisiko menyebabkan efek samping bagi janinDifteri/tetanus Direkomendasikan Tidak teratogenikPneumokokus Indikasi pada pasien risiko tinggi Belum ada data keamanan, namun tidak ada laporan efek sampingMeningokokus Aman dan efektifHepatitis A Risiko kecilHPV Tidak ada data keamanan Vaksin kuadripel tidak dianjurkan digunakan pada kehamilan. Jika vaksin dimulai sebelum hamil, jadwal selanjutnya ditunda hingga melahirkanTifoid Tidak ada data keamanan Dapat dipertimbangkan pada keadaan risiko tinggiJapanese encephalitis Tidak ada data keamanan Tidak diberikan rutin pada kehamilan, dapat dipertimbangkan jika perjalanan ke daerah endemik tidak dapat dihindarkanrespons vaksinasi hepatitis B yang diberikan pada pasien dan terlihat dengan peningkatan jumlah CD4. WalaupunHIV d e n g a n C D 4 <200 sel/^iL hanya 3 6 % dibandingkan data masih terbatas, pada kasus HIV yang terkontrol baikpada kelompok pasien dengan CD4 >200 sel/pL sebesar dengan terapi ARV kombinasi dan jumlah CD4 sudah86%).^° N a d i r C D 4 a t a u j u m l a h C D 4 t e r e n d a h d a n j u m l a h meningkat di atas 200 sel/mm3, vaksin hidup yangv i r u s H I V {viral load) y a n g m a s i h b e r e p l i k a s i j u g a d i k e t a h u i sebelumnya ditunda dapat diberikan.Vaksin mati yangmemengaruhi respons vaksinasi. diberikan saat sistem imun masih terganggu perlu diulang saat sistem imun membaik.^^ Setelah pemberian terapi Pasien HIV dalam kondisi kekebalan tubuh yang ARV kombinasi pun, respons imun vaksin akan lebih baikrendah (CD4 < 200 sel/mm3) merupakan kontraindikasi jika diberikan pada jumlah CD4 yang lebih tinggi.^pemberian vaksin hidup seperti polio oral, varisela,yellow fever, d a n M M R . S e b a g a i c o n t o h l a p o r a n k a s u s Dosis vaksin dan jadwal pemberian vaksin pada pasienp n e u m o n i t i s d a n e n s e f a l i t i s measles t e r k a i t v a k s i n p a d a HIV dewasa umumnya sama dengan orang dewasa sehat,pasien HIV. Sedangkan vaksin mati aman diberikan s e p e r t i t e r l i h a t p a d a t a b e l 3.^^^ K h u s u s u n t u k v a k s i n a s ipada CD4 berapapun, namun dengan efektivitas lebih h e p a t i t i s B, m e n g i n g a t r e s p o n s y a n g l e b i h r e n d a h , j a d w a lrendah.^ ^ yang dianjurkan adalah sesuai standar pada bulan 0, 1, dan 6. Tidak dianjurkan penggunaan jadwal cepat pada P e n i n g k a t a n s e m e n t a r a j u m l a h H I V R N A {viral bulan 0 , 1 , dan 2. Pemeriksaan anti-HBs sangat dianjurkanload) a t a u viral blips p e r n a h d i l a p o r k a n t e r j a d i s e t e l a h dilaksanakan 1 bulan setelah vaksin terakhir untukpemberian beberapa jenis vaksin, namun dianggap tidak memastikan serokonversi, dan diulang tiap tahun untukb e r m a k n a s e c a r a klinis.^^ m e n e n t u k a n k e b u t u h a n v a k s i n booster ( p e n g u a t ) . V a k s i n a s i ulangan juga acapkali diperlukan pada pasien HIV jika Setelah pemberian terapi antiretroviral (ARV)kombinasi, pemulihan respons imun diharapkan terjadi

960 IMUNISASITabel 2. Jadwal Vaksin pada Pasien HIV DewasaVaksin Indikasi Pemberian Awal Booster ( p e n g u a t ) CD4 KeteranganAntraks RS 4 dosis Pertahun berapapunKolera RS 2 dosis 2 tahun berapapun 3 dosis jika CD4 < 300 sel/hepatitis A RS 2-3 dosis 5 tahun berapapun mm^ periksa kadar anti-HBs tiaphepatitis 6 R 3-4 dosis jika anti-HBs <10 berapapun tahunHPV R 3 dosis tidak ada berapapun 2 dosis jika IgG measlesInfluenza R 1 dosis tiap tahun berapapun negatifJapanese encephalitis RS 3-4 dosis 3 tahun berapapunMMR RS 1-2 dosis tidak ada >200 kontraindikasi jika usia >60 tahunmeningokok RS 1 dosis 5 tahun berapapunpneumokok R 1 dosis 5 tahun berapapunRabies RS 3 dosis 1 tahunpertama, 3-5 berapapun tahun berikutnyatetanus-difteri R 1-5 dosis 10 tahun berapapunTifoid RS 1 dosis 2-3 tahun berapapunVarisela RS/CS 2 dosis tidak ada >200yellow fever CS 1 dosis 100 tahun >200R = rekomendasi; RS = rekomendasi pada orang tertentu; CS = dipertimbangkan pada orang tertentuH P V = humor) papilloma virusM M R = measles mumps rubellapada seri pertama tidak terjadi serokonversi.^^ Strategi lain setelah pasien menjalani dialisis.yang dapat dilakukan untuk meningkatkan respons vaksin Berbagai studi awal mengemukakan bahwa efektivitashepatitis B pada pasien HIV adalah dengan meningkatkand o s i s v a k s i n m e n j a d i d u a kali l i p a t n y a (40 |ig).^°^^ vaksin hepatitis B pada pasien penyakit ginjal kronik jauh lebih rendah daripada populasi umum.Seringkali pasienVAKSINASI PADA PASI EN DIALISIS DAN PENYAKIT menunjukkan titer antibodi (anti-HBs) yang lebih rendahGINJAL KRONIK dan lebih cepat berkurang pasca vaksinasi.^'' Respons vaksin juga lebih rendah pada pasien yang menjalani hemodialisisKarena status imunokompromaisnya, infeksi merupakan dibandingkan yang menjalani dialisis peritoneal.Berbagaisalah satu hal penting yang harus diperhatikan pada cara dilakukan untuk meningkatkan efektivitas vaksin ini,pasien gagal ginjal kronik. Infeksi merupakan salah satu misalnya dengan menaikkan dosis, menambah jadwal,penyebab kematian tersering pada kelompok ini. Selain dan pemberian secara intradermal. Dosis vaksin hepatitisitu, pasien gagal ginjal kronik juga berisiko lebih tinggi B yang dianjurkan terlihat pada tabel 3.terpapar infeksi menular lewat darah pada saat menjalanihemodialisis. Pasien gagal ginjal mempunyai risiko lebih Jika pasien sudah menjalani vaksin dengan dosistinggi terinfeksi dengan berbagai macam kuman, seperti standar sebelum memulai dialisis dan memulai dialisishepatitis B d a n p n e u m o k o k . Hepatitis B, influenza d a n sebelum selesai, dosis vaksin selanjutnya dinaikkan dua kalipneumokok adalah vaksin yang rutin dianjurkan pada lipatnya seperti vaksin hepatitis B pada pasien dialisis.^\"p a s i e n d e n g a n p e n y a k i t g i n j a l kronik.^^^\"^ Tabel 3. Dosis dan Jadwal Pemberian Vaksinasi Hepatitis Keadaan gagal ginjal kronik membuat seseorang B pada Pasien Gagal Ginjalmengalami gangguan imunitas selular dan humoral,sehingga serokonversi pasca vaksinasi lebih jarang terjadi, Grup Vaksin hepatitis Btiter antibodi lebih rendah dan lebih cepat berkurangdibandingkan dengan orang sehat. Sangat dianjurkan Usia > 20 tahun Dosis Volume Jadwaluntuk melakukan vaksinasi sebelum memulai dialisis Predialisis* 20 ug 1,0 mLsebagai bagian persiapan dialisis pada pasien dengan 3 dosis padapenyakit ginjal stadium lebih awal, sehingga respons imun 0,1, dan 6pasca vaksinasi akan lebih baik dibandingkan jika diberikan bulan Usia > 20 tahun 40 ug 2x1,0 mL 4 dosis pada Dosis pada 0,1,2, dan 6 Dependen dialisis satu sisi bulan derajat imunitas tergantung dari derajat insufisiensi renal

IMUNISASI PADA KELOMPOK KHUSUS 961 Tes serologi (anti-HBs) sangat dianjurkan dilakukan Vaksinasi yang dianjurkan untuk diberikan pada pasiendalam 1 -2 bulan setelah pemberian dosis terakhir dengan . d e n g a n p e n y a k i t a u t o i m u n d a p a t dilihat p a d a t a b e l 4.^*target kadar anti HBs > 10 mlU/mL. Pada pasien dialisis,pemeriksaan kadar anti HBs dianjurkan diulang setiap VAKSINASI PADA PENGGUNA KORTIKOSTEROIDt a h u n n y a untuk m e n e n t u k a n k e b u t u h a n vaksin ulanganJ^'^\"* DAN IMUNOSUPRESAN LAIN Pasien yang menjalani transplantasi ginjal juga Jumlah penyerapan kortikosteroid secara sistemik danmenunjukkan kadar antibodi yang lebih rendah daripada lama pemberiannya diperlukan untuk mengetahui derajatpopulasi umum, terutama setelah vaksinasi hepatitis B penurunan sistem imunitas. Efek imunosupresi daridan influenza. Namun, vaksinasi influenza tetap diberikan kortikosteroid bervariasi namun para klinisi menyatakandengan dosis standar setiap tahunnya. Akan lebih baik jika dosis prednison melebihi 2mg/kgBB atau 20mg harijika vaksinasi hepatitis B sudah dilengkapi dan mencapai selama minimal 14 hari dapat memengaruhi respons imunkadar antibodi yang diinginkan sebelum menjalani trans- terhadap vaksin.^plantasi ginjal. Sementara itu, berbagai vaksin hidupseperti varisela, MMR danyeZ/ow/ei/erdikontraindikasikan Vaksin hidup tidak dikontraindikasikan padap a d a k e l o m p o k ini.^^ pemakai kortikosteroid sebagai berikut: 1) kurang dari 14 hari; 2) dosis kurang dari 20 mg prednison per hari;VAKSINASI PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT 3) penggunaan jangka panjang steroid kerja pendekAUTOIMUN dengan pemberian selang sehari; 4) terapi pengganti dosis fisiologis, seperti pada insufisiensi adrenal; 5)Beberapa penyakit autoimun pernah dilaporkan terjadi Kortikosteroid topikal (kulit atau mata), inhalasi, injeksisetelah pemberian vaksinasi, seperti kejadian artritis intraartikular, bursal, atau tendon. Sedang-kan padareumatoid pasca vaksinasi tifoid dan MMR. Namun, apakah pemberian selain keadaan di atas, pemberian vaksinvaksinasi dapat memicu kejadian penyakit autoimun masih hidup harus ditunda sampai 1 bulan setelah terapi steroidmenjadi perdebatan. Di sisi lain, infeksi masih merupakan dosis tinggi dihentikan.^penyebab morbiditas dan mortalitas yang pentingpada pasien autoimun. Dengan menimbang risiko dan Pasien kanker yang menjalani kemoterapi/ radio-keuntungan, pemberian vaksinasi tentu lebih baik dan terapi untuk leukemia dan keganasan hematopoetikdianjurkan diberikan saat penyakit sudah stabil. atau tumor solid tentu mengalami gangguan imunitas. Pemberian vaksinasi sebaiknya dilakukan sebelumPemberian terapi antibodi monoklonal, terutama memulai kemoterapi atau radiasi. Pemberian vaksin hidup sebaiknya tidak diberikan saat kemoterapi atauantitumor necrosis factor, s e p e r t i a d a l i m u m a b , i n f l i k s i m a b , radiasi, paling cepat diberikan 3 bulan setelah terapi. Sedangkan vaksin lain yang diberikan saat kemoterapidanetanercept yang diikuti dengan pemberian vaksin atau radioterapi sebaiknya diulang segera setelah perbaikan sistem imun.^hidup menyebabkan reaktivasi dari infeksi tuberkulosislaten, penyakit tuberkulosis, dan memicu timbulnya infeksio p o r t u n i s t i k lain.^^^Tabel 4. Vaksinasi pada Pasien dengan Penyakit Autoimun Sangat direkomendasikan* Kontraindikasi Keterangan Vaksin hidupTanpa terapi imunosupresan Influenza pneumokokDMARD Influenza Vaksin hidup Dapat diberikan saat terapi PneumokokA n t i - T N F {infliximab, etanercept) Influenza Vaksin hidup Dapat diberikan saat terapi PneumokokB-cell depleting agent (rituximab) Influenza Vaksin hidup Sebaiknya diberikan sebelum pneumokok terapi

962 IMUNISASITabel 5. Rekomendasi Pemberian Vaksinasi pada Imunodefisiensi SekunderImunodefisiensi Spesifik Vaksin yang Dikontraindikasi Vaksin yang Direkomendasikan Efektivitas dan KeteranganHIV/AIDS OPV^ Influenza (TIV) MMR, varicella, dan semua Smallpox Pnumokok vaksin yang tidak aktif, BCG termasuk vaksin influenza LAIV Hib dipertimbangkan (jika inaktif dapat efektif ^ belum diberikan saat masih Keterbatasan MMR bayi) dan vaksin meningokok dan Varisela pada imunokompromais yang beratKeganasan, transplantasi, Vaksin bakteri dan virus yang Influenza (TIV)Pneumokok Keefektifan vaksinterapi immunosupresi hidup, tergantung respons tergantung dari derajatatau radiasi imun '•^ Pneumokok immunosupresi MeningokokAsplenia Tidak ada Hib (jika tidak diberikan saat Semua vaksin dapat efektif anak-anak)Penyakit ginjal kronik LAIV Pneumokok Semua vaksin dapat efektif Influenza (TIV) Hepatitis B^setiap vaksin yang tidak spesifik menjadi kontraindikasi dapat digunakan jika indikasi^ OPV tidak dianjurkan lagi di Amerika Serikat, tidak direkomendasikan secara rutin^ Semua anak terinfeksi HIV sebaiknya menerima imunoglobulin setelah terpapar dengan measles dan dapat memperolehvaksin varicella dan measles jika kadar CD4 > 15%\" Vaksin virus hidup: MMR, OPV, LAIV, yellow fever, varicella (termasuk MMRV dan vaksin zoster), dan vaccinia (smallpox).5 Vaksin bakteri h i d u p : B C G d a n T y 2 1 a Salmonella TyphiiREFERENSI Rimland D, Guest JL. Response to hepatitis A vaccine in H I V patients in the H A A R T era. AIDS. 2005; 19:1702-4.Bozzo P, Narducci A, Einarson A. Vaccination during pregnancy. Can Fam Physician. 2011; 57: 555-7. Cornejo-Juarez P, Volkow-Femandez P, Escobedo-Lopez K , et al. Randomized controlled trial of Hepatitis B virus vaccine inCenters for Disease Control and Prevention. Guidelines for HIV-1-infected patients comparing two different doses. AIDS vaccinating pregnant women: from recommendations of the Res Ther. 2006 Apr 6;3:9. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). October 1998. K i m H N , Harrington R D , Van Rompaey SE, et al. Independent clinical predictors of impaired response to hepatitis BBenowitz I , Esposito DB, Gracey KD, Shapiro ED, Vazquez vaccination in HIV-infected persons. Int J STD AIDS. 2008 M. Influenza vaccine given to pregnant women reduces Sep;19(9):600-4. hospitalization due to influenza in their infants. Clin Infect Dis.2010; 51(12): 1355-61. Lee PD, Kieffer TL, Siciliano RF, Nettles RE. HIV-1 viral loadblips are of limited clinical significance. Antimicrob Chemother.Gruslin A, Steben M, Halperin S, et al. Immunization in pregnancy. 2006; 57: 803-5. J Obstet Gynaecol Can. 2008;30(12):1149-54. Janus N , Vachler L-V, Karie S, Ledneva E, Deray G. VaccinationMurphy T V , Slade BA, Broder K R , et al. Prevention of pertussis, and chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2008; tetanus, and diphtheria among pregnant and postpartum 23: 800-7. women and their infants recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Recomm Rep 2008;57(RR-4):1-51. Vaccinating Kidney Dialysis Patients and Patients with Chronic Kidney Disease. Summarized from RecommendationsCenters for Disease Control and Prevention. General of the Advisory Committee on Immnunization Practices recommendations on Immunization: Recommendations of (ACIP). C D C . June, 2006 the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR 2011;60; No 2:1-61. Cohen AD, Shoenfeld Y. Vaccine-induced autoimmunity. J Autoimmun. 1996; 9(6):699-703.Geretti A M . British H I V Association guidelines for immunization of HIV-infected adults 2008. H I V Med. 2008; 9:795-848. Bijl M, Kallenberg C G M , van Assen S. Vaccination of immune- compromised patients with the focus on patients withHecht FM. Luetkemeyer A. Immunization and HIV. HlVinsite a u t o i m m u n e - i n J f l a m m a t o r y diseases. Neth J Med. 2011; 1: knowledge base, http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb- 5-13. 03-01-08, updated October 2011.