Bab 11. Genitalia Wanita

I .tf.{anitaANATOMI DAN FISIOLOGITinjau kembali organ genitalia eksterna wanita (vulva) yang meliputi monspubis, yaitu bantalan lemak berambut yang menutupi daerah simfisis pubis;labia mnyora, yaitu lipatan jaringan adiposa yang berbentuk bulat; Inbia minora,yaitu lipatan berwarna merah muda yang lebih tipis dan membentang keanterior untuk membentuk prepusium; danklitoris. Vestibulum merupakan fosaberbentuk seperti perahu yang terletak di antara kedua labia minora. Padabagian posteriornya terdapat mulut vagina (introitus) yang pada perawantersembunyi di balik himen (selaput dara). Istllahperineum, sepertiyang seringdigunakan secara klinis, mengacu pada jaringan yang terietak di antara intro-itus dan anus.Mons pubis Labium mayus Labium minusPrepusiumKlitoris HimenMeatus uretra VaginaOrifisium glandula ;:i::, :,,f].parauretralis(Skene) 1;1i::::::l::1:Vestibulumlntroitus t:.:i:i:l:l'riPerineumBAB I GENITALIAWANITA 389

ANATOMI DAN FISIOLOGI Lokasi glandula BartholiniMestus uretra bermuara ke dalam vestibulum di antara klitoris dan vagina.Tepat di sebelah posterior meatus uretra pada kedua sisinya terdapat orifisium(mulut) glandula parauretralis (Skene). Orifisium glandula Bartholini terletak disebelah posterior pada kedua sisi introitus vagina tetapi biasanya mulut kelen-jar ini tidak terlihat. Glandula Barthoiininya sendiri berada di bagian yanglebih dalam.Vagina merupakan tabung berongga yang membentang ke atas dan posterior diantara ureha dan rektum. Bagian sepertiga proksimalnya berada dalam bidanghorizontal dan berakhir pada daerahforniks yang bentuknya seperti mangkuk.Mukosa vagina berada pada lipatan-lipatan transversal atau rugae.Pada sudut yang hampir tegak lurus terhadap vagina terdapat uterus-yaitustruktur fibromuskuler yang datar dan berbentuk seperti buah pir terbaiik.Uterus mempunyai dua bagian: korpus (badan) dan serviks, yang keduanyadisatukan oleh istmus. Permukaan atas korpus uteri yang konveks dinamakanfundus uteri. Bagian bawah uterus-yaitu seraiks uteri-menonjol ke dalamvagina dan membagi fomiks menjadi fomiks anterior, posterior, dan lateralis. Tuba falopii Sakrum Ovarium Rektum Forniks kemih Kavum rektouterian (Douglasi) Uretra lntroitus lstmus uteriPerineum ServlksPermukaan vaginal serviks uteri-yaitu ektoseraiks-mudah dilihat denganbantuan spekulum. Pada bagian tengahnya terdapat lekukan yang bulat ovafatau mirip garis celah yang dinamakan os eksterna seraisis; bagian ini menandailubang masuk ke dalam kanalis endoservikal. Ektoserviks ditutupi olehepitelium dengan dua tipe yang mungkin terdapat: epitelium silindris yangberlimpah, berwarna merah yang mengelilingi os servisis serta menyerupaidinding yang membungkus kanalis endoservikal dan epitelium skuamosaberwama merah muda mengilap yang berlanjut dengan dinding vagina. Batasantara dua tipe epitelium ini adalah squamocolumner junction (sambunganskuamosilindris). Pada pubertas, pita epitelium silindris yang lebar dan me-ngelilingi os servisis-yang dinamakan ektropion-secata berangsur-angsurdigantikan oleh epitelium silindris. Sambungan skuamosilindris berjalan kearah os servisis dan membentuk zonq transformasi. (Daerah ini di kemudian hariberisiko untuk mengalami displasia serviks dan merupakan bagian yangdiambil sebagai sampel dalam pemeriksaan Pap [Papanicolaou] smear.)Tubafalopii dengan ujung yang mekar seperti kipas membentang dari tiap-tiapsisi uterus ke arah ovarium. Kedua ovarium merupakan bangunan berbentukcrlmond yang ukurannya sangat bervariasi tetapi rata-rata berkisar sekitar 3,5 x390 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGIOs servisis Epitelium silindriseksterna, (kolumner)Zona Sambungan skuamosilindristransformasi Epitelium skuamosa2 x 1,5 cm dalam periode waktu dari usia dewasa hingga saat menopause. 391.Ovarium dapat diraba melalui pemeriksaan dalam (aaginal toucher) padasekitar separuh populasi wanita dalam usia reproduktif. Normalnya, tubafalopii tidak dapat diraba. Istilah sdneksa (kata Latin berbentuk jamak yangberarti larnpirailappendages)mengacu pada ovarium, tuba falopii, dan jaringanpenyangganya.Ovarium memiliki dua fungsi primer: produksi sel telur (ovum) dan sekresihormon yang meliputi estrogery progesterory serta testosteron. Peningkatansekresi hormon selama pubertas menstimulasi pertumbuhan uterus dandinding endometriumnya. Struktur ini memperlebar vagina dan mempertebalepiteliumnya. Struktur tersebut juga merangsang perkembangan ciri-ciri sekssekunder yang meliputi payudara dan rambut pubis.Peritoneum parietalis membentang ke bawah di batik uterus d,anmenjadi cul desnc (ronggabuntu) yang dinamakurkaoum rektouterinq (kqaum Douglasi). Andadapat menjangkau daerah ini pada pemeriksaan rektovaginal.Organ-organ pelvis disangga oleh secarik lembaran jaringan berbentuk se-perti kain penggendong(sling) yang tersusun dari otot, ligamentum, dan fasia.Melalui lembaran jaringan ini berjalan uretra, vagina, dan rektum.Sistem Limfotik Cairan getah bening dari vulva dan vagina pars distal akanmengalir ke dalam nodus limfatikus inguinalis. Cairan getah bening darigenitalia intema yang meliputi vagina pars proksimal mengalir ke dalam noduslimfatikus pelvis dan abdominal yang secara klinis tidak dapat dipalpasi.I Perubahan Seiring Pertambahan UsiaSelama usia pubertas terjadi pertumbuhan vulva dan genitalia interna yangberubah menjadi proporsi yang sesuai dengan usia dewasanya. Akan tetapi,penilaian maturitas seksual pada anak perempuan-seperti yang diklasifi-kasikan oleh Tanner - tidak bergantung pada pemeriksaan dalam, tetapi padapertumbuhan rambut pubis dan perkembangan p ayudaramereka. Penentuantingkat maturitas seksual atau stadium Tanner yang berkaitan dengan rambutpubis dan payudara terdapat dalam Bab 17, Pemeriksaan Anak: Usia BayiHingga Remaja.Pada kebanyakan wanita, rambut pubis menyebar ke bawah dengan poladistribusi berbentuk segitiga yang menuju ke arah vagina. Pada 10'/\" wanita,distribusi ini mungkin membentuk pola segitiga terbalik yang menuju ke arahumbilikus. Biasanya pertumbuhan ini baru selesai setelah usia 20 tahun ataulebih.Sesaat sebelum menarkhe akan terjadi peningkatan fisiologik sekresi vagina-yang merupakan perubahan normal tetapi kadang-kadang menimbulkankekhawatiran pada seorang remaja puteri atau ibunya. Setelah haid terjadi,BAB II T GENITALIAWANITA

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASpeningkatan sekresi (Ieukore) berlangsung bersamaan dengan ovulasi. Pe-ningkatan sekresi vagina ini juga menyertai keterangsangan seksual. Jenispengeluaran sekret yang normal tersebut harus dibedakan dengan pengeluaransekret pada proses yang infeksius.Biasanya fungsi ovarium mulai menurun pada usia 40-an dan periode haidberhenti pada usia rata-rata di antara 45 dan 52 tahun yang kadang terjadi lebihawal serta kadang terjadi lebih belakangan. Rambut pubis akan menjadi se-makin jarang dan wamanya berubah menjadi kelabu atau putih. Setelahstimulasi estrogen berkurang, ukuran labia dan klitoris menjadi lebih kecil.Vagina menyempit serta memendek dan mukosanya menjadi tipis, pucat sertakering. Ukuran uterus dan ovarium akan berkurang. Saat menopause terjadi,ovariumtidaklagi dapatdipalpasi. Ligamentum suspensoriumyang menyanggaadneks4 uterus dan kandung kemih juga dapat menjadi kendur.RIWAYAT MEDISPertanyaan dalam bagian ini berfokus pada menstruasi, kehamilan dan topik-topik yang ada hubungannya, keluhan serta gejala vulvovaginal dan fungsiseksual.Menarlche, Menstruasi, Menopouse. Untuk riwayat menstruasi, tanyakan Tanggal periode haid yang se-kepada pasien berapa usianya ketika dia mendapat haid yang pertama (usia belumnya dapat mengingatkanpada saat menarkhe). Kapan hari pertama haid terakhimya, dan jika mungkiry Anda untuk mewaspadai ke-kapan haid yang sebelumnya itu terjadi? Berapa sering haid terjadi (diukur mungkinan kehamilan atauberdasarkan interval antara hari pertama haid yang satu dan berikutnya)? Apa- ketidakteraturan haid.kah haidnya teratur atau tidak? Berapa lama haid berlangsung? Berapa banyakdarah haid yang keluar? Bagaimana warnanya? Banyaknya aliran darah haid Berbeda dengan darah haiddapat dinilai secara kasar berdasarkan jumlah tampon atau pembalut wanita normal yang berwarna merahyang digunakan setiap hari. Akan tetapi, karena setiap wanita berbeda-beda gelap, haid yang berlebihandalam menggunakan pembalut wanitanya, tanyakan kepada pasien apakah (perdarahan per vaginam)pembalutnya penuh oleh rembasan darah haid\" hanya sedikit menunjukkan cenderung berwarna merahbercak-bercak darah haid, dan seterusnya. Lebih lanjut, apakah ia mengguna- terant dan dapat meliputikan lebih dari satu pembalut pada saat yang bersamaan? Apakah ia mengalami \"bekuan darah\" (bukan bekuanperdarahan selama masa interval antara haid yang.satu dan lainnya? Apakah fibrin yang sebenarnya).pemah mengalami perdarahan sesudah sanggama atau sesudah menyemprotvaginanya (douching)?Apakah pasien pemah mengalami rasa tidak nyaman atau nyeri sebelum atauselama haid? llkay a,bagaimana rasanya, berapa lama perasaan itu berlangsungdan apakah mengganggu aktivitas yang biasa dilakukannya? Apakah adagejala lain yang menyefiainya? Tanyakan kepada wanita yang berusia-per-tengahan atau-lanjut, apakah haidnya sudah berhenti. Kapan? Apakah adagejala apapun yang menyertai perubahan tersebut? Apakah sejak berhentinyahaid, ia pernah mengalami perdarahan?Pertanyaantentangmenarkhe, menstruasi, darrmenopause seringkali memberikankesempatan kepada Anda untuk menggali kebutuhan pasien akan informasi392 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASdan sikapnya terhadap tubuhnya sendiri. Ketika berbicara dengan remajaputeri, misalrLya pertanyaan terbuka yang dapat Anda ajukan mencakup:\"Bagaimana pertama kalinya kamu mendapatkan pengetahuan tentang haid?Bagaimana perasaanmu ketika haid pertama mulai terjadi? Banyak remajaputeri merasa khawatir ketika haidnya tidak teratur atau datang terlambat.Apakah ada hal-hal seperti itu yang mengganggumu?\" Anda dapat memberi-kan penjelasan bahwa biasanya remaja puteri di Amerika Serikat memulaihaidnya yang pertama pada usia antara 9 dan16 tahury dan sering kali diperlu-kan waktu satu tahun atau lebih sebelum tercapainya pola haid yang teraturdan logis. Usia pada saat menarkhe bervariasi dan bergantung pada kondisigenetik, status sosioekonomi, dan gizinya. Masa interval antara haid yang satudan lainnya secara kasar berkisar dari 24-32 hari; haid sendiri berlangsungselama 3-7 hari.Menopause, keadaan tidak terdapatnya haid selama 12 bulan berturut-turuf Perdarahan pascamenopausebiasanya terjadi pada usia di antara 45 dan 52 tahun. Gejala yang menyertai harus menimbulkan pertanyaanmencakup sensasi panas dan kemerahan pada kulit yang berlangsung singkat tentang kemungkinan kanker(hotflashes), kemerahan sementara pada kulit (flushing), perspirasi, dan ganggu- endometrium kendati keadaan ini dapat pula disebabkan olehan tidur. Sering kali Anda akan bertanya,'! Apayang Ibu (su_dah) rasakan ketika berbagai keadaan lainnya.tidak mengalami haid lagi?\" Apakah penghentian haid itu memengaruhikehidupan Ibu?\" Perdqrahan pascamenopause diartikan sebagai perdarahan yangterjadi sesudah masa 6 bulan tanpa haid dan memerlukan penyelidikan lebihlanjut.Amenore mengacu pada keadaan tidak adanya haid. Ketidakmampuan untuk Penyebab lain amenorememulai periode haid dinamakan amenore primer, sementara penghentian haid sekunder meliputi berat badansesudah haid tersebut berlangsung dengan teratur disebut amenore sekunder. rendah karena penyebab apapunKehamilary laktasi, dan menopause merupakanbentuk fisiologik tipe sekunder antara lain mencakup malnutrisitni. Oligomenole mengacu pada periode haid yang jarang dan mungkin pula dan anoreksia neryosa, stres,tidak teratur. Pola ini sering bertahan selama 2 tahun sesudah menarkhe dan sakit kronis, dan disfungsijuga dapat terjadi sebelum menopause. hipotalamus-hipofisis-ovarium.Dismenore merupakan keluhan nyeri selama menstruasi dan biasanya dirasa-kan sebagai nyeri yang menekan ke bawah, pegal, atau kram di daerah abdo-men bawah serta panggul. Para wanita dapat mengeluhkan sindrom pra-menstruasi (PMS)-yaitu kumpulan gejala yang terjadi tt-10 hari sebelum haid.Gejala PMS meliputi rasa tegang/ gelisah, keadaan mudah tersinggung,depresi, dan kondisi emosional yang berubah-ubah; kenaikan berat badaryperasaan kembung, edema, serta rasa nyeri pada payudara ketika disentufudan sakit kepala. Kendati biasanya ringan, gejala PMS bisa berat dan membuatpenderitanya tidak berdaya.Polimenore berarti peningkatan frekuensi haid yang abnormaf dan menoragia Peningkatan frekuensi haid,mengacu pada peningkatan jumlah darah haid atau lamanya haid. Perdarahan bertambahnya aliran darah haid,dapat pula terjadi selama masa interval antara haid yang satu dan lainnya, yang atau perdarahan dalam periodedinamakan metroragia atau perdarahan sntarhaid, dapat juga terjadi sesudah antara haid yang satu dan lain-sanggama (perdarahan pascakoitus; postcoital bleeding); atau sesudah terjadinya nya dapat disebabkan oleh ber-kontak vagina dengan sebab lairy seperti karena praktik penyemprotan vagina bagai keadaan sistemik atau dapat merupakan kelainan dis-(douching). fungsional. Perdarahan pasca- koitus menunjukkan penyakit serviks (misalnya, polip, kanker) atau pada wanita yang berusia lanjut, vaginitis atrofik.BAB II T GENITALIAWANITA 393

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASKehamilan. Pertanyaan yang berhubungan dengan kehamilan meliputi:\"Apakah ibu/Anda pemah hamil (atau berapa sering Anda pemah hamil)?Apakah ibu/Anda pernah mengalami keguguran atau abortus? Berapa sering?Berapa anak Ibu sekarang? Tanyakan tentang kesulitan pada kehamilan dansaat serta keadaan ketika terjadi abortus (spontan atau diinduksi). Jeniskeluarga berencana apakah yang digunakan oleh pasien dan pasangannya-jika mereka memakainya, dan apakah pasien merasa puas dengan metode KByang dilakukannya?Jika keadaan amehore menunjukkankehramilan yang baru saja terjadi, tanyakan Amenore yang diikuti oleh per-tentang riwayat hubungan seks dan gejala arnal yang lazim diiumpai: nyeri tekan, darahan hebat menunjukkan abortus iminens atau dysfuncti-kesemutan, atau peningkatan ukuran payudara; frekuensi berkemih; nausea dan onal uterine bleeding yangvomitus; keadaan mudah lelah; serta perasaan bayinya bergerak (biasanya berhubungan dengan tidak terjadinya ovulasi.gerakan bayi terasa pada kehamilan yang berusia sekitar 20 minggu). Perhati-kan perasaan pasien ketika membahas semua topik ini dan selidiki jikatampaknya diperlukan penjajakan lebih lanjut. (Lihat pula Bab 72,Ibu Hamil).Keluhon dan Gejalo YulvovaginaL Gejala vulvovaginal yang paling sering Lihat Tabel I I - l, Lesi padaditemukan adalah pengeluaran sekret per anginam dan perasaan gatal setempat. Vulva, hlm.408; lihat pulaIkuti cara pendekatan yang biasa dilakukan. ]ika pasien mengeluh tentang Tabel I l-5, Vaginitis, hlm. 412.pengeluaran sekret (keputihan), tanyakan jumlah, wama, konsistensi, danbaunya. Tanyakan tentang settap luka-luka ataubenjolan lokal di daerah vulva.Apakah luka atau benjolan itu terasa nyeri? Karena pemahaman pasien tentangistilah anatomi amat beragam, siapkan pula ungkapan altematif seperti \"Rasagatal (atau gejala lain) di dekat vagina Anda? ... di antara kedua paha Anda? ...di mana Andabuang air kecil?\"Aktivitos SeksuoL Mulai dengan pertanyaan umum seperti \"Bagaimanamakna seks bagi Anda?\" Atau \"Apakah Anda memiliki persoalan denganseks?\" Anda juga dapatbertanya, \"Apakah Anda puas dengan kehidupan seksAnda seperti yarg sekarang?\" Apakah pemah terdapat perubahan yang sig-nifikan dalam beberapa tahun terakhir ini? Apakah Anda merasa Puas dengankemampuan Anda dalam melakukan hubungan seks? Menurut Anda, bagai-mana kepuasan yang dirasakan oleh pasangan Anda?\" Apakah menurut Andapasangan Anda merasa puas dengan frekuensi aktivitas seksual yang di-jalarinya?\"]ika pasien tampaknya mempunyai permasalahan seksuaf minta kepadanya Disfungsi seksual digolongkanuntuk menceritakan permasalahan itu. Pertanyaan langsung akan membantu berdasarkan fase responsAnda menilai setiap fase dalam respons seksual: keinginan seksual, kete- seksual. Seorang wanita dapatrangsangan, dan orgasme. Pertanyaan \"Apakah Anda memiliki perhatian memiliki keinginan seksual yang(keinginan) terhadap seks?\" bertanya tentang fase keinginan seksual. Untuk berkurang, tidak mempunyaifase orgasme, tanyakan \"Apakah Anda dapat mencapai klimaks (mencapai kernampuan untuk terangsangorgasme)?\" \"Apakah penting bagi Anda untuk rnencapai klimaks?\" Untuk secara seksual dan menghasilkan pelumasan vaginaketerangsangan seksqaf tanyakan \"Apakah Anda terangsang secara seksual? yang memadai, atau sekalipun keterangsangan seksualnyaApakah pelumasan vagina (perasaan licin atau basah) terjadi dengan mudah? cukup adekuat, wanita tersebut tidak mampu mencapaiApakah Anda tetap merasa terlalu kering?\" orgasme pada sebagian besar atau keseluruhan hubungan seks yang dilakukannya. Penyebabnya meliputi kekurangan estrogen, keadaan sakit, dan gangguan psikiatrik.394 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITASTanyakan juga mengenai dispareunia atau perasaan tidak nyaman atau nyeri Nyeri superfisial menunjukkanpada saat bersanggama. Jika terdapat dispareunia, coba untuk melokalisasi inflamasi lokal, vaginitis atrofik,gejalanya. Apakah dispareunia terasa di dekat bagian luarnya, terjadi pada atau pelumasan vagina yangawal sanggam4 atau pasien merasakannya lebih jauh ketika pasangannya tidak adekuat; nyeri yang lebihmenekan lebih dalam?\" Vaginismus mengacu kepada spasme involunter otot- dalam dapat terjadi karenaotot yang mengelilingi orifisium vagina sehingga penetrasi selama sanggama kelainan pelvik atau penekananmenimbulkan rasa nyeri atau tidak mungkin dilakukan. pada ovarium yang normal. i:ll;lJl-f'#:T:l-i?3;lSelain untuk memastikan sifat permasalahan seksualnya, tanyakan pulatentang awitary intensitas (apakah persisten ataukah sporadis), keadaan danf aktor-faktor - jika ada - yang membuat permasalahan seksualnya bertambahbaik atau bertambah parah. Apa yang menurut pikiran pasien merupakanpenyebab permasalahannya, apa yang ia coba lakukan untuk menghadapinyadan apa yang menjadi harapannya? Keadaan disfungsi seksual merupakan Kendati demikian, permasalah-topik yang penting, tetapi cukup rumit karena melibatkan kesehatan umum an seksual lebih sering ber-pasiery pemakaian obat-obatan serta narkoba yang meliputi penggunaan al- hubungan dengan faktorkohol, pengetahuan pasien dan pasangannya tentang berbagai praktik serta situasional atau psikososial.teknik seksual, sikapnya, nilai dan ketakutannya, hubungan, serta komunikasiantara dirinya dan pasangan(-pasangan)-nya serta keadaan ketika aktivitasseksual berlangsungCejala lokal atau hasil pada pemeriksaan fisik dapat memperbesar kemungkin-an terdapatnya penyakit menulor seksuttl (PMS). Sesudah memastikan sifat-sifatyang lazim terdapat pada setiap gejala, cari tahu pasangan seksual yang dipilihpasien (laki-laki, wanita, atau keduanya). Tanyakan tentang kontak seksual danpastikan jumlah pasangan seksual pada bulan yang lalu. Tanyakan apakahpasien mengkhawatirkan tentang infeksi HIV, ingin menjalani tesHIV sedangatau pemah memiliki pasangan berisiko. Juga tanyakan tentang kebiasaanmelakukan seks oral atau anal dan jika perlu, tentang gejala yang mengenaimulut, kerongkongary anus, serta rektum. Tinjau kembali riwayat dahulu me-ngenai penyakit kelamin. \"Apakah Anda pemah menderita herpes?... per- \"masalahan lain seperti gonore? ... sifilis? ... infeksi pelvik?\" Lanjutkan pertanya-an ini dengan pertanyaan yang lebih umum seperti yang dikemukakan padahalaman 4849.PENYULUHAN DAN KONSELINGKESEHATAN r Apus vagina (Pop smeor) 395 r Pilih4ll,keluarg4,berfencana,' :' ,r rr:,.r 'Penyakit,rxe*ular !e61ya1 aan HS ,' Perubahan pada menopausePop Smear. Tes yang dilakukan secara luas denganPap (Papanicolaou) smearturut menghasilkan penurunan yang signifikan pada insidensi kanker serviksyang invasif. Teknik yang cermat dalam memastikan pengambilan sampel sel-sel endoserviks pada squamocolumnar junction dan penggunaan laboratoriumyang sudah diakreditasi untuk menginterpretasikan sediaan apus'telah mem-perbaiki akurasi tes tersebut. Skrining harus dimulai pada usia 18 tahun ataubersamaan dengan dimulainya aktivitas seksual. Rekomendasi tentang fre-kuensi pelaksanaan tes kini sedang menjalani revisi. Pelaksanaan tes setahunBAB I I T GENITALIAWANITA

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATANsekali sampai usia 65 tahun sudah lazim, tetapi tampaknya tidak memperbaikikemampuan deteksi bila dibandingkan dengan interval yang lebih panlang.Sejumlah organisasi profesional merekomendasikan pemeriksaan Pap smearsetiap 3 tahun sekali, dan kemudian- jika hasilnya normal-frekuensi tes dapatdikurangi berdasarkan kebijaksanaan doktemya. The U.S. Preventive HealthServices Task Force merekomendasikan interval 3 tahun yang dimulai dari saatpermulaan melakukan aktivitas seksual. Pelaksanaan tes yang lebih seringharus diterapkan pada wanita yang risikonya bertambah-populasi wanitadengan awitan aktivitas seksual yang dini, pasangan yang lebih dari satu,infeksi oleh human papilomavirus atau HIV ataupun kelompok wanita yangaksesnya pada pelayanan medis yang teratur amat terbatas. Batas atas usiauntuk menjalani Pap smear belum ditetapkan dengan tegas. Bagi wanita yangusianya lebih dari 65 tahury tindakan melanjutkan tes tersebut merupakanindikasi jika tes yang baru saja dilakukan memberikan hasil yang abnormalatau bila skrining selama 10 tahun sebelumnya belum lengkap. Para wanitayang tidak pernah melakukan hubungan seks atau wanita dengan riwayathisterektomi total (pengangkatan serviks) tidak perlu melakukan skrining.Pitihon Keluarga Berencana. Penling untuk memberi konseling kepadapara wanita, khususnya remaja puteri, tentang saat terjadinya ovulasi dalamsiklus menstruasi dan bagaimana merencanakan serta mencegah kehamilan.Data-data survei menunjukkan lebih dari separuh kehamilan di A.S. merupa-kan kehamilan yang tidak dikehendaki, yang mengenai sampai 80% dari satujuta kehamilan dalam usia belasan setiap tahunnya.* Para klinisi harus me-nguasai berbagai pilihan keluarga berencana dan keefektifannya. Pilihan KBtersebut adalah: metode alami (pantang berkala, koitus interuptus, laktasi);metode barier (kondom, diafragma, tudung serviks); metode implan (alatkontrasepsi dalam rahim [iUD], implan subdermal); intervensi farmakologik(spermisid4 pil KB, implan subdermal levonorgestrel, preparat estrogen/progesteron yang disunti**), dan pembedahan (ligasi tuba). Klinisi harusmenyediakan waktunya untuk memahami kekhawatiran serta keinginanpasien dan pasangannya, dan sedapat mungkin menghargai pilihan mereka.Melanjutkan metode yang lebih disukai adalah pasien lebih baik daripadamenggunakan metode yang lebih efektif, namun akan diabaikan pasien. Bagipara remaja, menciptakan suasana yang konfidensial akan memperlancardiskusi tentang topik yang mungkin amat pribadi dan suiit digali.PMS dan HlV. Seperti halnya pada pria, klinisi harus menilai faktor-faktorrisiko untuk terjadinya infeksi oleh PMS dan HIV dengan anamnesis riwayatseksual yang cermat dan konseling pasien tentang penyebaran penyakit sertacara mengurangi berbagai praktik berisiko tinggi (lihat Bab 2, hlm. 48-49).Wanita dengan PMS menghadapi risiko yang lebih tinggi untuk mengalamiinfeksi yang asimtomatik dan infertilitas. Belajarlah untuk menilai infeksigenitalia dan pelvik pada wanita melalui pemeriksaan yang cermat sertapengumpulan kultur yang tepat dan menerapkan panduan yang direkomen-dasikan bagi pemeriksaan serologi untuk infeksi HIV (lihat Bab 10, hlm.377-378).Perubahon pada Menopouse. Bagi wanita yang berusia-pertengahan dan-lanjuf klinisi farus menguasai berbagai perubahan psikologis dan fisiologikfase menopause-perubahan emosional dan konsep diri, perubahan vaso-motor (\"hot flashes\"), percepatan pengeroposan tulang, peningkatan kadarkolesterol total serta LDL, dan atrofi vulvovagina yang menimbulkan gejala*U.S. Preventive Health Services Task Force: Guide to Clinical Preventive Services, 2\"d ed.Baltimore, Williams & Wilkins, 1996, hlrn. 739-7 40.396 pEMERTKSAAN FrsrK DAN RrwAyAr KESEHATAN

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITASpengeringan vagina, disuria, serta kadang-kadang dispareunia. Klinisi harusmemiliki pengetahuan tentang terapi sulih estrogen serta progesteron danmembanfu pasien daiam menimbang manfaat serta risiko terapi tersebut de-ngan memperhitungkan riwayat diri dan keluarga terhadap penyakit kardio-vaskuler dan osteoporosis (risiko timbuinya keadaan ini akan berkurangdengan terapi hormon) dan kanker payudara serta kanker endometrium(terapi hormon meningkatkan risiko). Membimbing pasien dalam meng-ambil keputusan ini dapat berkembang melebihi beberapa kali kunjungan.Perhatikan, Pada awatnya, Anda mungkin menggunakan kafimat. untuk menguraikan hasil Menunjukkan vaginosispemeriksaan yang Anda lakukan; kemudian Anda akan rnemakai ungkapan. Gaya penulisan bakterialis.di bawah ini mengandung ungkapan y?ng repat untuk kebanyakan catatan medis. Istilah-iscilah asing akan dilelaskan dalam bagian \"Teknik Pemeriksaan\" berikutnya. \"Tidak ada adenopati inguinalis. Genitalia ekterna tanpa erirema atau lesi; tidak ada lesi ataupun massa. tnlukosa vagina berwarna merah muda, serviks menilnjukkan ibu pernah melahirkan (porous), merah muda, dan tanpa pengeluaran sekret. uterus di sebelah anrerior, pada garis tengah, licin, dan tidak membesar. Tidak terdapat nyeri tekan pada adneksa. Dilakukan Pap smeor. Dinding rektovaginalis tampak utuh.,' ATAU \"Adenopati inguinaf multipel bilateral\". Genitalia eksterna tanpa erkema atau lesi. Mukosa vagina dan serviks terbungkus oleh sekrer homogen yang tipis serta berwiirna putih dengan bau yang sedikit amis. Sesudah melakukan apusan serviks, pada os servisis tidak tampak sekret. uterus pada garis tengah; tidak teraba massa pada adneksa. Kubah rektum tanpa massa. Feses berwarna cokelat dan hasit tes darah samar negatif.',BABI GENITALIAWANITA 397

TEKNIK PEMERIKSAANTEKNIK PEMERIKSAAN ,,,Ferneriksqcn trolam r, V3gina dinding vagina ,,,.rServik$, , , t:,,, LlterUg,,,Ovarium r'r Otot-Oiot Felvis r, ndirng Rekovagina{isBanyak koasisten merasa cemas atau risih ketika pertama kali memeriksa organgenitalia orang lain. Pada saat yang sam4 pasien juga memiliki kekhawatiran-nya. Sebagian wanita telah mempunyai pengalaman yang menyakitkan, me-malukan, atau bahkan pengalaman merasa direndahkan pada pemeriksaandalam sebelumnya, sementara sebagian lainnya mungkin sedang menghadapipemeriksaan pertamanya. Pasien mungkin merasa takut tentang penyakit apayang akan dokter temukan dan bagaimana hasil pemeriksaan ini dapat me-mengaruhi hidupnya.Reaksi dan perilaku wanita memberikan petunjuk yang penting tentang pe-rasaan dan sikapnya terhadap seksualitas. Jika ia merapatkan kedua pahanyamenariknya, atau mengekspresikan perasaan negatif selama pemeriksaaryAnda dapat menghibumya dengan hati-hati sebagaimana yang akan Andalakukan selama wawancara. \"Saya perhatikan Anda merasa sulit untuk rileks.Apakah masalahnya karena Anda ada di sini ataukah Anda terganggu olehpemeriksaan ini? ... adakah sesuatu yang mengkhawatirkan Anda?\" Perilakuyang tampaknya menjadi kendala bagi pemeriksaan Anda, dapat menjadikunci dalam memahami kekhawatiran dalam diri pasien. Reaksi bermusuhandapat merupakan tanda pelecehan sebelumnya dan persoalan ini harus di-selidiki.Seorang pasien yang belum pemah menjalani pemeriksaan dalam, sering tidakyakin tentang apa yang akan dialaminya. Coba untuk menciptakan pengalam-an agar ia dapat belajar tentang tubuhnya sendiri dan mempelajari langkah-langkah pemeriksaan dalam sehingga pasien merasa lebih nyaman denganteknik pemeriksaan tersebut. Sebelum menanggalkan pakaianny4 jelaskantentang anatomi yang berkaitan dengan pemeriksaan menggunakan bantuanmodel tiga dimensi. Perlihatkan spekulum serta alat-alat lain kepada pasierydan beranikan dirinya agar mau memegang alat-alat tersebut selama pe-meriksaan agar ia dapat memahami dengan lebih baik tentang keteranganAnda sefta prosedur pelaksanaannya. Hal ini penting terutama untuk meng-hindari terjadinya cedera pada pasien dalam pemeriksaan pertamanya.Indikasipemeriksaandalampadausiaremajameliputiabnormalitasmenstruasi,seperti amenore, perdarahan yang berlebihan, atau dismenore, nyeri abdomenyang tidak jelas sebabnya, pengeluaran sekret dari vagin4 pemasangan alatkontrasepsi, pemeriksaan bakteriologi serta sitologi pada remaja puteri yangsudah aktif melakukan aktivitas seksual; selain itu, pemeriksaan dalam dapatdilakukan atas keinginan pasien sendiri.Tanpa memandang usia korbannya, kasus perkosaan memerlukan pemeriksa-an yang khusus dan biasanya membutuhkan konsultasi ginekologis serta pen-catatan.398 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAANTIP UNTUK PEMERIKSAAN DALAM YANG BERHASILPasien Pemeri&sor Hindari sanggarna, Fenyemprolan r Jelaskan se{ap langkah pemeriksaan sebelum vagina (dor:ching), atau penggunaan pemeriksaan dilakukan suposltoria vagina dalam waktu 24 r Tutupi tubuh pasien deagan kain penutup dari hingga 48 iam sebelum menjalani pemeriksaan bagian pertengahan abdomennya hingga lutuq tekan kain rer$ebut di antara lutut untuk menjagar Kosongkan kandung kemih kontak maca dengan pasien sebelum pemeriksaan r Hindari gerakan yrng tidak terduga afau yang,r Berbaringlah telentang dengan m€ndadak kepala dan bahu sedikit diangkat, r Hangatkan spekulum dengan air keran r Amati kenyamanan pasien selama pemeriksaan kedua lengan diletakkan di dengan memperhatikan ekspresi wajahnya samping tubuh atau disilangkan-di r Gunakan teknik yang efektil tetapi penuh kehati- depan dada untuk mengurangi hatian, khususnya pada saat memasukkan Pengencangan otot-otot abdomen spekulum ke dalam vagina {lihat bawah)Jangan lupa untuk selalu mengenakan sarung tangan baik pada saat melaku-kan pemeriksaan maupun pada saat menangani peraiatan dan spesimen. Ren-canakan dahulu sebeiumnya agar setiap peraiatan atau merlii kultur yangdiperlukan sudah tersedia untuk digunakan.Membantu pasien untuk rileks sangatpenting untuk pelaksanaan pemerik-saan dalam yang adekuat. Anda haruspeka terhadap perasaan pasien. Meng-adopsi tip yang telah disebutkan akanmembantu memastikan kenvamananpasien.Memilih Perolatan. Anda harus da-pat menjangkau dengan mudah fasi-litas penerangan yang baik, spekulumvagina dengan ukuran yang tepafpelumas yang larut air, dan peraiatanuntuk melakukan Pap smears, kulturbakteriologi atau tes diagnostik lain.Tinjau kembali semua persediaan danprosedur pada fasilitas Anda sebelummelakukan pemeriksaan kultur sertapengambi tan sarnpel Iain.Spekulum vagina dibuat dari logam Berbogai spekulum, dori kiri ke konan: spekulum logom pedersen yong kecit, spekulum logomatau plastik darr memiliki dua bentuk Pedersen yang sedong, spekulum logom Graves yang sedong spekulum logam Groves yoig beiordasar, yaitu spekulum Pedersen serta dan spekulum plostik Pedersen yong besar.Craves. i(eduanya ada dalam ukuran 399kecil, sedang, dan besar. Biasanya spe-kuium Pedersen berukuran sedangmerr-rpakan alat yang paling nyamanbagi wanita yang aktif secara seksual.Spekulum Pedersen dengan daunyang sempit paiing baik untuk pasiendengan introitus vagina yang relatifkecil seperti pasien wanita yangberusia lanjut atau pasien perawan.BABI GENITALIAWANITA

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASSpekulum Graves paling cocok bagi ibu yang pernah melahirkan dan meng-alami prolapsus vagina.sebelum menggunakan spekulum, kuasai dahulu cara-cara membuka dan me-nutup daun spekulum, mengunci daunnya dalam posisi terbuka dan kemudi-an melepasnya kembali. Meskipun petunjuk dalam bab ini mengacu padaspekulum logam, Anda dapat menyesuaikannya pada spekulum plastik dengancara memegang spekulum ini sebelum menggunakannya pada pasien.Spekulum plastik secara khas akan mengeluarkan bunyi klik yang keras ataudapat menjepit ketika dikunci atau dilepas. Memberikan penjelasan terlebihdahulu kepada pasien akan membantu untuk menghindarkan keterkejutanyang tidak perlu terjadiDokter obs,gin pria harus ditemani oleh asisten wanita. Dokter obs-gin wanitapun harus dibantu jika pasien terganggu secara fisik maupun emosionalnya.Mengatur Posisi Tubuh Pasien. Tutupi pasien dengan kain penutuP yangtepat dan kemudian bantu pasien dalam posisi litotomi. Bantu dia pertama-tama dengan menempatkan salah satu tumitnya ke dalam alat penyangga dankemudian tumit lainnya. Pasien mungkin merasa lebih nyaman diperiksa de-ngan mengenakan sepatu daripada dengan kaki telanjang. Kemudian mintauntuk memerosotkan tubuhnya pada meja periksa ke bawah sampai pantat-nya sedikit melewati bagian tepi meja tersebut. Kedua paha pasien harusdifleksikan, diabduksikary dan dirotasikan keluar pada sendi pahanya. Sebuahbantal ditempatkan di bawah kepala pasien.PEMERIKSAAN LUAR Keterlambatan pubertas sering bersifat familial atau disebabkanMenilai Moturitas Seksuol poda Posien Remoia. Anda dapat memeriksa oleh keadaan sakit kronis. Keterlambatan ini dapat pularambut pubis pada saat melakukan pemeriksaan luar atau dalam. Perhatikan disebabkan oleh abnormalitaskarakter dan distribusinya, dan tentukan nilainya menurut stadium Tanner pada hipotalamus, kelenjar hipo-yang dijelaskan pada halarnan724. fisis anterior atau pada ovarium.Melokukan lnspeksi Genitolio Elsterno Posien. Duduk dengan enak dan Ekskoriasi atau makulopapula yang gatal, kecil, dan berwarnalakukan inspeksi untuk memeriksa mons pubis, labia serta perineum. Pisahkah merah menunjukkan pedikulosiskedua labia dan lakukan inspeksi terhadap: pubis (kutu atau \"tuma\"). Cari r Labia mayora . telur kutu atau kutu itu sendiri r Klitoris pada pangkal rambut pubis. r Meatus uretra Pembesaran klitoris ditemukan pada keadaan maskulinisasi. Karunkulus uretra, prolapsus mukosa uretra (hlm. 409). r lntroitus vagina Perhatikan setiap inflamasi, ulserasi, pe- Syanker sifilitika, kista epider- ngeluaran sekret, pembengkakary ataupun moid. Lihat Tabel I l-1, Lesi nodulus. Jika terdapat lesi, lakukan palpasi pada Vulva (hlm. 408). untuk merabanya.PALPASI GLANDULA BARTHOLINI PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN400

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNCIRMALiTASJika terdapat riwayat atau terlihat pembengkakan pada labia, periksa keadaan Glandula Bartholini dapatglandula Bartholininya. Masukkan jari teiunjuk Anda ke dalam vagina di <lekat mengalami infeksi yang akut atau kronis dan kemudianujung posterior introiturs tersebut. Tempatkan ibu jari Anda di sebeiah luar teriadi pembengkakan. Lihat Tabel I i-2, Benjolan danbagian posterior labium mayus. secara bergantiary lakukan palpasi pada setiap Pembengkakan pada Vulva,sisi di antara jari tangan dan ibu jari untuk meraba pembengkakan atau nyeritekan. Perhatikan setiap sekret yang merembas keluar dari muara (orifisium) Vagina dan Urera (hlrn. a09).duktus kelenjar tersebut. ]ika terdapat sekret, lakukan pemeriksaan kulturnya.PEMERIKSAAN DALAM Benjolan terjadi l<arena sistol<el atau rektokel. Lihat Tabel I l -2,Menilai Penyangga Dindingvagino. saat kedua labia dipisahkan oleh jari Benjolan dan Pembengkakantengah dan telunjuk Anda, minta pasien untuk mengejan. Perhatikan setiap pada Vulva, Vagina, dan Uretratonjolan yang terlihat pada dinding vagina. (h1m.409).Memasang Spekulum. Pilih spekulum dengan ukuran dan bentuk yangtepat, dan basahi dahulu dengan air hangat. (Pemakaian bahan pelumas laindapai mengganggu pemeriksaan sitologi dan kultur bakteri atau virus.) Andadapat memperlebar introitus vagina dengan membasahi salah satu jari tanganAnda dengan air dan kemudian menekan tepi bawah introitus tersebut kebawah. (Anda mungkin pula ingin mengecek lokasi serviks untuk menentukansudut insersi spekulum secara lebih akurat). Tindakan melebarkan introiLusakan sangat memudahkan pemasangan spekulum dan meningkatkan ke-nyamanan pasien. Dengan tangan lainnya (biasanya yang kiri), masukkan spe-kuh-rm yang masih dalam posisi rnenutup itu melewati jari-jari tangan Andadengan sudut yang sedikit ke arah bawah. Lakukan tindakan ini dengan hati-hati agar tidak sampai menarik rambut pubis atau menjepit labia denganspekulum. Memisahkan iabia rr'.ayora dengan tangan lainnya dapat membantukita menghindari kelalaian ini. rr,ilil-., ;\"\",:'riill*,,,_,ir ,ffi\\ ,- INTROITUS YANG KECIL Himen imperforata kadang- kadang menunda menarkhe. Banyak orifisiurn vagina yang masih perawan dapat dimasuki oleh satu jari tangan Jangan lupa untuk memeriksa pemeriksa. Modifikasikan teknik pemeriksaan Anda sehingga Anda dapat menggunakan kemungkinan ini kalau hanyajari telunjuk. Spekulum Pedersen yang kecil dapat digunakan untuk memungkinkan menarlche tampaknya terialu inspeksi ke dalam vagina. Jika mulut vagina ltu lebih kecil lagi, pemeriksaan bimanual yang terlambat bila dibandingkan cukup baik dapat dilakukan dengan menempatkan satu iari rangan di dalam rektum dan dengan per-kembangan bukan di dalarn vagina. payudara serta rambut pubis pada remaia putri. Teknik serupa mungkin diperlukan pada pemeriksaan wanita yang berusia lanjut ketika introitus vaginanya sudah rnengalami atrofi dan mengencang. 407BABI GENITALIAWANITA

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASDua metode yang membantu Anda dalam menghindari penekanan padauretra yang sensitif. (1) Ketika menyisipkan spekulum, pegang alat ini dengansudut tertentu (yang diperlihatkan dalam gambar sebelah kiri di bawah ini),dan kemudian (2) dorong spekulum ke dalam agar meluncur di sepanjangdinding posterior vagina. SUDUT SAAT MASUK SUDUT PADA INSERSI PENUHSesudah spekulum masuk ke dalam vagina, keluarkan jari tangan Anda daridalam introitus. Mungkin Anda ingin memindahkan spekulum ke tangankanan Anda untuk lebih memudahkan manuver aiat tersebut dan pengumpul-an spesimen yang dikerjakan selanjutnya. Putar spekulum ke posisi horizontaldengan mempertahankan tekanan pada bagian posteriornya dan kemudianmasukkan hingga keseluruhan panjangnya berada di daiam vagina. Lakukantindakan ini dengan hati-hati agar jangan sampai daun spekulum tersebut ter-buka sebelum waktunya.Melakukan lnspeksi Serviks. Buka daun spekulum dengan hati-hati. Putar Lihat retroversio uterus,dan atur posisinya sampai ujung spekulum mencakup bagian serviks serta hlm.4l4.membuatnya terlihat secara penuh. Atur posisi cahaya sampai Anda dapatmelihat serviks dengan jeias. Jika uterus berada dalam posisi retroversi,serviks akan lebih mengarah ke anterior dibandingkan dengan yang diilustrasi-kan di sini. Jika Anda menghadapi kesulitan dalam menemukan serviks, tariksedikit spekulum itu dan atur kembali posisinya pada sudut yang berbeda.Jika terdapat sekret yang menyamarkan penglihatan Anda, apus sekret ter-sebut dengan hati-hati memakai apus kapas yang besar.402 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASLakukan inspeksi pada serviks dan os servisis. Perhatikan warna serviks, Lihat Tabel I l-3, Variasi padaposisinya karakteristik permukaannya, dan setiap ulserasi' nodulus, massa/ Serviks (hlm. 410) dan Tabelperdarahan, ataupun pengeluaran sekret. I l-4, Abnormalitas ServiksPertahankan spekulum dalam posisi terbuka dengan cara mengencangkanskrup pada ibu jari Anda. (hlm. 4l l).Mendapatkon Spesimen untuk Pemeriksaan Sitologi Serviks (Paponico- Sekret yang kekuningan padaloou Smeors). Dapatkan satu spesimen dari endoserviks dan satu lagi dari sediaan apus endoservikal me'ektoserviks atau spesimen campuran dengan menggunakan sikat serviks nunlukkan servisitis mukopuru- lenta yang umumnya disebab-(ceraical brush atau broom). Untuk mendapatkan hasil yang bail pasien tidak kan oleh Chlomydio trochomotis, Neisserio gonorrhoeoe, atauboleh berada dalam keadaan haid. Ia harus menghindari sanggama dan pe-makaian semprotan vagina ataupun supositoria vagina selama 24=48 jarn herpes simpleks (hlm. 4l l).sebelum pemeriksaan.MELAKUKAN PAP SMEAR: PILIHAN DALAM PENGUMPULAN SPESIMENKerokan $erviku {Cerviccl Scrcpe} danSikat, Endoservlk* lEndocerricut tsrush) :Kerokon Serviks (Cervicol Scrope). Tempatkanuiung-paniang alx pengerok pada os'servisis.Tekan, putar, dan lakukan pengerokan dalamlingkaran yafig penuh untuk mernastikan bahwazoflo trsnrforrnqsi d&n sff$bunson skuornosiltnddsikut,tercakupdi dalam spesirne* tersebu{' ,ABuskan sposimwr ini'pada kaca obiek. Letakkankaca ter:sebut pada tqmpar aman yang mudahdiiangkau.lngatlah bahwe tindakan pengerokan serviksakan mengur-'angi sel-sel yang tertutup darah.Set-sel yang terturup darah kad*ng tampak jikadiarnbil dengan sikat endosenriks.BAB I I I GENITALIAWANITA 403

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASSikot Endocerwks (Endoce-rwcol Bi'ud$. Sekarangambil sikat endoserviks dan tempatkan sikat inidalam os serldsi$, Putar dengen ibu jari dan iari:telunjukAndt dengan arah yang mengikuti danberlawarran arah iarurn iam, Keluarkan dkattersebut dan ambit kaca obiek yang sudah , .inidisiapkanrdi samping Anda. Apuskan sikat .pada kaca obieldengan menggunakan genakan:'.seperti gerakan rnengecat secara hati-hati'untuk,' ,menghindari hancurnya sel-sel. Kemudian,rnasukkan kaca obiek ini ke dalam larutan,etsr. ,alkohol dengan segera atau sernpror denganlarutan fiksasi yang khusus. Hal,yang perlu'diingar adatah pada wanift lhamil, sebaiknya menggunakan aplikatorberuiung kapas yang dibasahi oleh tarutan salinsebagai penggafiti sikat endoserviks rersebucSap-u $erviks (Cerrirol Sqoom)Banyak kliniti yang saBtiinl menggunakan sikatplastik dengan uiung sepeni sapu untukmengurnpulkanspesimen,tu*ggalyang,. :m engandung, sel: f epitpf .jfu 66osa maupulr-silindris. Putar ujung sapu tersebut dalam osservisis dengan arah mengikuti jarurn jam secarapenuh, dan kernudian ketukkan:iretiaB sisi sikatini pada kaca objek. Segera tempatkan kacaobiek ke dalam larutan eter-alkohol atausemprot dengan larutan fiksasi seperti dijelaskansebelumnya.Melokukan lnspeksi Yogino. Tarik spekulum keiuar dengan perlahan Lihat Tabel I l-5, Vaginitis (hlm. 412)sementara Anda tetap mengamati vagina. Ketika spekulum sudah tidak men-.,u\\"p serviks lagr, kendurkan sekrup pada ibu jari dan pertahankan spekulum Kanker vaginadalam posisi terbuka dengan ibu jari tangan Anda. Tutup daun spekulum padasaat Anda menariknya keluar darj dalam introitus untuk menghindari pe-regangan mukosa yang berlebihan maupun penjepitan mukosa. pada siatmenarik keluar spekulum, lakukan inspeksi terhadap mukosa vagina denganmemperhatikan wamanya dan setiap inflamasi, sekret, ulkus, atau massa.Melakukan Pemerilaaan Bimanual. Lumasi jari terunjuk dan jari tengah Feses dalam rektum dapat me- nyerupai massa rektovaginalis,salalr satu tangan Anda yang sudah mengenakan sarung tangan kar:et, dani{tri tetapi berbeda dengan tumor,posisi berdiri., masukkan kedua jari tangan tersebut ke dalam vagina dengan feses biasanya dapat melekuksekali lagi memberikan tekanan yang mula-mula ke.arah posteiior. Ibu jari lika ditekan dengan jari tangan.Anda harus berada dalam posisi abduksi, sedangkan jari manis dan kelingking Pemeriksaan rektovaginalis akandifleksikan ke arah permukaan palmaris tangan Anda. penekanan perineum ke memastikan.perbedaan ini.dalam dengan jari-jari tangan yang difleksikan itu hanya akan menimbulkansedikit rasa tidak nyaman-jika ada-dan memungkinkan Anda mengatur jaritangan yang melakukan palpasi tersebut dalam posisi yang benar. perhatiiansetiap nodularitas atau nyeri tekan pada dinding vagina termasuk daerah uretradan kandung kemih di sebelah anterior.Melakukan palpasi seruiks dengan memperhatikan posisi, bentuk, konsistensi, Nyeri pada gerakan serviks yang disenai nyeri tekan padaregularitas, mobilitas, dan gejala nyeri tekan. Normalnya, serviks dapat sedikit adneksa menunjukkan penyakitdigerakkan tanpa menimbulkan rasa nyeri. Raba forniks yang terdapat di inflamasi pelvis.sekitar serviks.404 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASMelakuksn palpasi uterus. Tempatkan salah satu tangan pada abdomen di Lihat Tabel I l-6, Abnormalitassekitar pertengahan garis yang menghubungkan umbilikus dengan simfisis dan Posisi Uterus (hlm. a l3-414).pubis. Saat Anda mengangkat serviks dan uterus dengan tangan yang ada didalam pelvis, tekankan tangan Anda yang berada di abdomen ke dalam dan kebawah dengan mencoba memegang uterus di antara kedua tangan Anda itu.Perhatikan ukuran uterus, bentuk, konsistensi, serta mobilitasnya, dan temukansetiap nyeri tekan atau massa yang ada. Pembesaran uterus menunjuk- kan kehamilan atau tumor yang benigna atau maligna.Sekarang, dorong jari tangan Anda yang ada di dalam pelvis itu ke dalam Nodulus pada permukaan uterus menunjukkan miomaforniks anterior dan lakukan palpasi korpus uteri di antara kedua tangan Anda. (lihat hlm. 413).Pada posisi ini, jari-jari tangan yang ada dalam pelvis dapat meraba permukaananterior uterus sementara jari-jari tangan yang diletakkan pada abdomen dapatmeraba sebagian permukaan posterior uterus.Jika Anda tidak dapat meraba uterus dengan salah satu dari kedua manuver Lihat retroversio danini, mungkin uterus tersebut terjungkit ke arah posterior (posisi bergeser ke retrofleksio uteri (hlm. 414).belakang). Dorong jari tangan yang ada dalam pelvis itu ke dalam forniksposterior dan raba tonjolan uterus dengan ujung lari-jai tangan Anda\"Dinding abdomen yang tebal atau tidak berada dalam keadaan relaksasiyang baik dapat pula membuat Anda tidak bisa meraba uterus kendatilokasinya di sebelah anterior.Melakukan palpasi pada setinp oaarium. Tempatkan tangan Anda yang berada di Biasanya tiga hingga lima tahunabdomen pada kuadran kanan bawah sementara tangan Anda yang berada pascamenopause, ovariumdalam pelvis ditempatkan di fomiks lateral kanan. Tekankah tangan yang di sudah mengalami atrofi danabdomen ke dalam dan ke bawah, mencoba mendorong struktur adneksa ke tidak lagi dapat dipalpasi. jika Anda dapat meraba ovariumarah tangan Anda yang berada dalam pelvis. Coba untuk mengenali ovarium pada wanita pascamenopause,yang kanan atau setiap massa adneksa yang ada di dekatnya. Dengan sedikit pikirkan kemungkinanmenggerakkan kedua tangan Anda, biarkan struktur adneksa menggelincir di abnormalitas, seperti l<ista atauantara jari-jari tangan Anda-jika mungkin-dan perhatikan ukuran, bentuk, tumor ovari\"konsistensi, mobilitas, serta gejala nyeri tekan. Ulangi prosedur ini pada sisiyang kiri.Ovarium yang normal memberi sedikit rasa nyeri ketika ditekan. Biasanya ke- Massa pada adneksa meliputidua ovarium dapat diraba pada wanita ramping dan rileks, tetapi sulit atau kista, tumor dan abses ovariumtidak mungkin diraba pada wanita gemuk atau relaksasinya buruk. juga p -'mbengkakan tuba falopiiBAB I I I GENITALIAWANITA 405

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS pada penyakit inflamasi pelvis serta kehamilan tuba. Mioma uteri dapat menyerupai massa pada adneksa. Lihat Tabel I I -7, Massa pada Adneksa (hlm. 4l 5).Menilai Kekuatan Otot-Otot Pelvis. Tarik sedikit kedua jari tangan Anda Berkurangnya kekuatan otot-sampai sedikit terlepas dari serviks dan kemudian regangkan keduanya untuk otot panggul dapat disebabkanmenyentuh kedua sisi dinding vagina. Minta pasien untuk mengontraksikan oleh usia, kelahiran per vaginam,otot-ototnya sekuat dan selama mungkin agar menjepit jari-jari tangan Anda. atau gantguan neurologi.Jepitan yang menekan jari tangan Anda dengan kuat, menggerakkannya ke Kelemahan dapat menyebabkanatas serta ke dalam, dan berlangsung selama 3 menit atau lebi[ menandakan inkontinensia urin tipe streskekuatan otot yang penuh. (urinary stress incontrnence).Melakukon Pemerilcsaan RektovoginoL Tarik jari tangan Anda keluar.Lumasi sarung tangan Anda sekali lagi jika diperlukan. (Lihat catatan me-ngenai penggunaan pelumas, hlm. 400). Kemudian dengan hati-hati, masuk-kan kembali jari telunjuk Anda ke dalam vagina sementara jari tengah Andadimasukkan ke dalam rektum. Minta pasien untuk mengejan ketika Andamelakukan tindakan ini agar sfingter aninya melemas. Beritahukan kepadapasien bahwa pemeriksaan ini dapat membuatnya merasa ingin buang airbesar tetapi sebenarnya hal tersebut tidak akan terjadi. Ulangi manuver pe-meriksaan bimanual tersebut dengan memberikan perhatian pada bagian dibelakang serviks yang hanya bisa diakses oleh jari tangan yang ada di dalamrektum.Palpasi rektovaginal sangat ber-guna dalam memeriksa uterusyang mengalami pergeseran kebelakang (retroversi) seperti di-lilustrasikan dalam gambar ini. Uterus retroverst406 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASLanjutkan pemeriksaan dengan pemeriksaan rektal (rectnl toucher) (lihat Bab13). Jika direncanakan tes darah samar, Anda harus mengganti sarung tanganuntuk menghindari kontaminasi bahan feses dengan darah yang berasal dariPap smear. Sesudah melakukan pemeriksaary bersihkan genitalia ekstema danrektum pasien atau berikan tissue kepada pasien agar ia dapat melakukannyasendiri.TTIENGGUNAKAN PELUI{AS :Jika Anda menggunakan tabe'pelumas yang berukuran besar pada pemeriksaan dalarn ataurektal, mungAin Anda menimbulkan kontarninasi &npa:disengaja karena rnenyentuh tubetersebilt dengan jari tangan Andr yang, masih bersarung tailgan setelah memeriksa pasien.Untuk rnenghindari hal ini, upayakan agar:pefumas:menetes pada iari mngan Anda yangbersaru*g tangan itu tanpa melakukan kontak antara tuie dan sarung tangail yang Andakenakan. Jika Anda atau asisten Anda menyentuhnya tanpa disengaja, buanglah rubetersebut, Tube kecil sekali pakai yang digunakan unruk saru pasien dapat menghindarkankita dari nrasalah ini.HERNIAHernia pada lipat paha dapat terjadi pada wanita maupun pria, kendati Hernia inguinalis indirek me-keadaan ini lebih jarang ditemukan. Pada dasarnya, teknik pemeriksaannya rupakan bentuk hernia yang(lihat him. 381-382) sama seperti yang dilakukan pada pasien pria. Wanita paling sering dijumpai pada lipatyang akan diperiksa harus dalam posisi berdiri. Akan tetapi, untuk meraba paha wanita. Hernia femoralishernia inguinalis indirek, lakukan palpasi pada labia mayora dan kemudian menempati ranking berikutnyake atas tepat di sebelah lateral tuberkulum pubikum. dalam frekuensi hernia.TEKNIK KHUSUS ]ika Anda mencurigai kemungkinan Uretritis dapat terjadi karena uretritis atau inflamasi pada kelenjar infeksi oleh Chlomydia tra ch am atis atau Neisserio parauretralis, masukkan jari telunjuk gonorrhoeae Anda ke dalam vagina dan urut ure- tra dengan perlahan dari bagian da- lam ke arah luar. Perhatikan setiap sekret yang keluar dari daiam meatus uretra atau yang berada di sekitar- nya. Jika terdapat sekret lakukan pe- meriksaan kultur. MENGURUT URETRA 407BAB II I GENITALIAWANITA

rTABEL I l- l Lesi pada Vulva €E';dbcoOoJc.J (g 5cdf6>) !ococ>oO; - --U - tss E oG6sOtr 6.= oP E -9aIL>coh-c.do,Ll_c!:do.-^ e!r!LY ^ !D 6 dL 6! d ry !,c\"pcJ ,>5^c6o6,=i dLa.iOl-LP-L9 o o B 3s Eofe !: r-Y J=Eoo! !:Ei!ct9;.ilL='EV-ooPEc,rl: o !e= : o.= 6 €.:[nFE.2 -jf'*=5;Di.-5o5c9..)t d::o .=cc g 6iEt6rLl)Fd- e P*€Ood:-6o xtr Xly= 5 E EEts LCLoLCf:G d= !:9 (!ddf o = K:.8I -J€ i!cO-o b '6-cd :>9>r-oO6'e9s.s= IL.-Ca -q Es 3E- :-J 9 :0) ar 6i!Gd €3>6)5Z f,lc) dCri3d !!=-o- FG.-.!A2J ,\"?6 udLodP fCo o J.: C prF cf- E(-€C6 .- [=6>G60:oE6H-c66:!E!aou!:or +o:d-doo(H€ -f, o 3 F< J rr€ g 3dd s3x: iLd:P-d^: E Hs Eod.c:f 9Foc-:-;Ho'- o.dC *i6 FJ'-N 9trEa :vf 6 HG.: t jsi(d L9=E LU^ ?b €€EE5Isi tE (€+rtLJadot=cc ooq i -i;igf i;suG=-oo{vO,l^*6d-4eL!i-6o===5tf>siJ..q99o.9PxH6.Eoe !5:nEtr>SEot E ELr ^-!= P Yl o ..lg Yo --oi E .= 'EEd--o>o\!E-.,9EUkqY:pP'EPEY=o.-i-.6e:.F*X6 jcJE: o €9==3FNi-EdoCos= Eo cY d r^ --O --Hco9-ot€;U'!t-r€o:.oH s ls\".- !Yt d F ECFr-.EEbE69MP:Sp= -Y'!6o=!E4of 6 : o-6; OE -o o) -^-Ln-rc- d3 r -I*9EP96tL=s=b5F;Obb:oo*EQ; -aP!U'-'=.= 6'uS$e PE9o I >O d S Et=Looco-E-caSo9-o.*-OH:-ioS-:.E1 g :{ Iur=,cooGE EE-E# A *=5 I7 pe d d t Z Xr; g -JYlEcbotn.=408 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL I l-2 Benjolan dan Pembengkakan pada Vulva, Vagina, dan Uretra E E_u:.b-Yovoa.-=iH--9d d co Y(aooi!:uco6>_F)x,n g;-- ii9sdoc-3v F-.-.sEo-c o s6\" b6qJe2 oc ;xEc- O z=loOo P& co i'lqooeo.d'6-9-Peu a E E=\". J qEF>E-. I Jf fEE€EE; C *i5 HE FF9OCGL-a-O> d; ! o vodF'Q_O)&L'lf\"_i (=! d cJ\UI IY^x^d;Q6 a\"! Pd-od ;o_-c-96-5;X*8e Y Jro6 ar E4: E 8E pe€€35 V - ; ds6* b igil G= d; G d = b F h E\" +s s P s= P -: E;q.POE- 5o-E3 Et Er F-.6d <b:-o -a hbY=c.o-=or=0dd;2-_YE!-;- 3 *Se';ic f H s -\"FbBYxgeE-3*=-EFE-E9=t-gXl[tEer,q.Er:Yao) 0) Pf-L!rdd-EoE-3i =c ;+:€!5*8. ;^:ilveic) a.o .'-6;.99ctoo9P6=0d4=0--bbd ddYf,lrYd= -x Yr:) dM d-!l F L0J- d o P* lL^ c) !c E-i Es=d-9qF=+* e ddEb: ts: PE* gScc-rdo-c; f.; ii I'O p !v = ! O--- h 0 s+ F e 3 EEI ry -! F* i!J5EISf:-o'=-B3i=cfe=cs!o.'-;dAEXMigEi!,+-=J:gF)q5**-Eq=EYoH:ocii{€:!U\"ldp.;H=E.c-rsF:;ES9=C0-*!:E9==5 i€:: F::.cr.-ecE:i(u:pp-:trE83.d! = f!;3:;8$9;EF:rULt- 6=€Es*uOi.dJv!.!fc- c Nt = 55 e g F$Egi = -o bb 3.:.9 e.{trle:.9E9UP6-Vo:!iUld.-=bb s: ILdE go o +.E k€€ c P(3PBE3:oEF; E €bp6: e E.'E4E98.ioF^otcai 'giI!FS9:t E;€:;3;E Z\", o6 e PdEt d,g vc=<:bo - o SvdwJ --Jc t-r o=.-c:JJ== !Ei Fgiei;€g!t0€:Es\"i3PE9oo: Bs iilY(oz! j vcqic=-fo:- C o) -l! c 'h:.izr: Co .g Cs-.= d b!s d_:23 E5 >H= L_ lL!f,!U.d-.-\"=oAL-l+T-v! 3 il:8 & = *g;-- !i9E4€Fsd=iE-i!jnbd-S5o>-EEss €,E E E € s sF\"E -co(E (SE1.=P-bo'8.i-eE:brc=E*::SEEi E! LOq-O .-QEoE.=tr:9 !tXrSS*;E[EE'5e€{+i* t.i96;;HE.q0jjfr'-goBAB I GENITALIAWANITA 409

ITABEL I l-3 Variasi pada Serviks t*lz ._ = !d6.=C-- -6ir *- ug '3 .E d C3 *.; f-oozo-bdEb ilC;.L F !ocdq-o) UN !- i o!j d0 G= _ -: F xo 5\ts;OEE 5 YIH 'C6_: o) -6 a .*tEo col.Z iX-.o-€9L s-v C o c) :YPE-:-a:B-U'Jidb.-.E;!E t;E:i-.S- .=O q) =NE: B; c'gcd€.tr qS 0tr q\"- o L\l:=-c 6LcCubo Er tr - o> v@ ;Et E yad b G-L -ooc- o *: L_L6 a ! b'=i€Pt+E(ao0!-9d.-6 -d:-o 'c6ilI d? E s-Y '-foao-oonid'=c>oc.*co -.t-oi=S: aorll l H-,2U as EE 6ldtcML>+=r.=go.e.uorEd-Y=rMItrF:oLqj--.;o.E6l?c .Fdab: .-Soucd o. €tCL @ fJ'YJCT! -r! Pe P I '-6b+9dP 'alI _3cdvi->Eov E abo.Y .g EF-sE ot 'FCc 6) a E E .f, oi f.cb-ooc) .z go E=oo co1l :a) =g+ tul dE.!>- Eo V.dFt_ -; d o- ul S /T L 6 o o Pv o ;€sil ;E-a\"iF9C3oo.*oJy.dlnoh g d! f 6 ? ! 't E_-Yc o o o H o o; d Eg;&€; qET=* iE5b ! --Lc.o. 6 3 g:Ea-E h 9 EF c .F 6 \" I SouoO_ g-;eJ€x-ts€*- H€ P o g'r: .9d E L= ug5=6E€pc box H ec &.s'=-_d X E *€; iE€EFIo+q .E K€- l6\"I:: S= ! t-:drE€bd--oY(i] b.ii.=J-.=6 .= iNc0e3 -6;-; ld:J 'a s+j;VP b ;\"_XEribH:s-9P6 E 6.a fY6 g: 9 * iao b4q=d't s E.e- jJ Fag .e aoG irry:I (g-6 - spE Ao +3-.Y5Eo slll f :oE lxk 9pb C- va '.f E o- '6c €+i:o 'i.6Y7 .Y $E€!- L 4 d ,ft ltcl) I c i dr! ! IE I=A'-'Mdo=:C L OE O f o vr+v6-=A i; !! ._ .. @ '0i +3;,, L ! 4, !o d Fiff.9En*$, =:grE.EQ €-^-? qo =Po Td' ;'!qp 5 o o dtr'd;E '6 3* Es.: d=LF!d-L ! - >-A !s Co ^9L66; lt s E 9c oo,- j (! Xtis5 9-o dx'd-! r Ld -uoPE f oq) o 0)= Lo +ci P;'-adL Mo f HSE ;8E '6Eb o) P .g^o? cs- o gooJ-fin ro xt f :tssEsgs sg;38f; '=cc o410 +F PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

rTABEL I l-4 Abnormalitas Serviks '-d 9 -€': P i -; -)=:a d v**dt\6,c-=-eV-1-niq,?s. 6€'-U o- \"mE i iAfiq€.=.=-do.= '=.PS -lorzaq :;l!o',->,6io :o a g-EF-eidGEt€pE:g€-;FE,r€tiri g-EE- q\" ';i\ c o>:a !cxu!Lio:D-f-o l OC 9s;l;*hfET€;F c@ otr.Y_.- f g sL co;E$ o q'= ; ! SP- ! J \J <. U.l v J=d\-cso c o\J e!€ - l q-l 6--o6;= ! t:r,+.t E 3o sc_uk-6 oL =';-1o.- c; d c 6f a3bd3oc;-o':r v wre^ |f (s:;€E;*sr\"€; o E o c .e q c9-vC= dly-; +i $=stiir\" :ocE tD c L5cdoXiId i-- 5 t + * * 5*\" Eo o-(3=i :; IriFr ii l.-T FEE 9 i-.q ==:2Job.oo;>u*s6,- l-- 6 6CoOF- ic €= 3sE;.Lo.s3..:\"eaSK.dE-6:.i:S^t! 'cel=E=I .oX=-irEE ! H,E o.<'- did av d C a-9 .ci I =va j j&E-:-1 .-)l sioc: =a !- E€3;Jdod-G-O O- d. F.Y-^jLJ'= c ! :Jdwd--.= c EFE;..JF bo: A j +=d! E: EJ o€ E;-9-9 Po :^Y.^:\" I !lfi€O-c.- f&botr 6 c) c !d-!LcoUo6'E d eE F;i €f r^--U od-.::E- ooLd)r'- 6 L d o 9c bdOr9; .! EJd 5:#=-'bq>ilec6baEto5.EPao+'-PI6o '.6!*-=qL oAij o) I!d --rEq9eo'oJc6oao-i-id!.-tefHrr-eEh=G3uj*P)i:' -{io*Ej>_.yohf^=EE:Fo=Ai Pi-Y\"^: -dCoO'-LxcL-9 c@ oL. C= C C 3LtI *€!-d-ii6cooddcbpoc b.v !l dc o oft--cg s{ i+ -9 :P ,'a'i =l -; c tsE ;!cfooE..:=Lo3a!!3F E\"$- ooX-o,- FE Poll ql 0-.- 'Pa= -=E 6i oUaIll pp.5 r<dlll a 6 - da d -€ 8-e FoVIdAiF N 6 LC d c.- ^c u! :oLIll b>PXEdvE TOE fc => oT FI l_'b,te)Eso:_E.-E3'iqjxH.r=.gc,=gXf L-oE -.:-E 3.g==r cl t# gHge=^CoU;(!:t: f d-g F.E.9cE E EJ_e€iiP E = E $5'=i'o.=Edsi! sill !d= d = +- d': !ldl EI ?l +oEltI FlBAB I GENITALIAWANITA 411

TABELII-5 IVaginitis -+6 c) siEsfsEF*P&=sA&+:;z';76tPnhHc;-=-=:oi-',bo--r.rcqE=AL_€a.o-h1-.o€ct.HEPa+.9..E-_o-+-b-tc-dP+3or*J-_-:6iu;oH/;=-c9==FinI=iE;Y:n*€\"gkIqhiaI.6-..?iE.=rtrs6xcqdr'i .gtE-:Z -Eto-=4c=-€c_€jI h -fY6hP:Ll.;i_E:-E6gcE5E6;!eco6!z'jo5-rieE-oji:5'oEoq)-g!-, tEI ';d f, H-E6 la d IEIe.gEL-*ltOE[bIE:5vEUg:.- 5o.46b4a rt ot,C ScS E t-g 0.) o LF E\"E€ 9 >dU-9 ddo Mr a'J.9 'g- Ce -d'; -? 'to =M €-gF3E d Oa K.s E rO0 e 6.8 'C dr Oc.:=*r I o c .eO !dEaqpa :*;E*= :6;=:5aEE:'tF 6 Cv stE'CbvouS F .2 so v He-€ *t.dE:c_X-'vc qrE 9pS .-dq E E6d3 _€r!- ! I0) =sS6.d_dDp '.-Yd--o 6d lh*€^oo- 6 d9>\ +cEwl.^6.-==-i4L!U-^J.&-':;h-:b'oi>,YoFco -= ai' rdbsd or= 13 6 dc nO(i!c€c-cb) OC- p;[:E-sio 9 !?€ao i'd;d=:tf='4+- ao o r EF: YjPt € Fi-3 LEE-E e 'oao!-9* oor- H=-'b:d-!o7o c #E!€s\"€s sEo *;!,7 xYqE:co --d:ot,-.o=o*=Ao>;Voi. od '? fla r'-o==6o-..*=t>pc.,Y- --OdhL E €E-Jrdhc;?++e€aR$i i\"l S fleE=g-oL^=- 3_F_ S 6 '= a'C = nEPi-;Si E E4= =eMiEE.si6I*S\".igPi= il !.= MO s* i+ i*i j E;?+€tSe-t€r*,= P -qvgyt e€.tcSihx=o3d ;]k=.-jl!Ear=:+;;: E€ ;s:6 H S Fo.e #sd;.::EFVi EPF E*s-t E:FGE F;;i€-3iSjgcoFHx €\"-h_s€rij&;i[67J! -,*ijFi\"b €€F.?OE.9=;:F iE pG ;ie 2E.\" lE :r€=r =soEiil;fEFEiss.E59\"3: ;F E-d,\"Aj Eng4E=:F=, $+€fa-Cdl6 ! EPt+;E ;:€H\"F:f: s=:Foi, ?e€;*E-:'- ei*3:E*s.Ed<-o Q d '-b0 ; 6-',O - u d EEFsEe*!€g4tsX-:q:-o=i''TBn= * !Doo4i.\"-cii6li=s!cEr6 :gux 'i Hcs g SFeF;{ iEE;iixr(€ hY L:-ooVa €);J 5s .(4Hllq)E 63di:-s;f:+aErtr€elyhHE*;t;,* IfEri'i E. bF9tE!:g E 3t'F= ?- a.uT $6d tg;:cFt i€t+ttsEiE=iFiF€*:;t*;EI '*EifflEs,l*+gttfe;i[fee;l e e o s\"13PiE\"{ t; i-*$-l; .9o6tbogM.J.'.-FOHFc=u'soEPg9l--.gcFcdfog=Io-F Eo s:E*Es*u $s F.eg*MO- o = s 4) a H .I f5 F .P F ..g: us \tJr ^c6iFoc1*? _- F6E-y '60 s+F;iiE ;EsEsE F;ti€ Et '- rn 'to =sH : E E J--EiJ-fFbd oE;3Pb0o{6Eq ;1cl o E'e rr>Ji *a6uVf d'i C 'i c rFiti.E a5d.=-:d .EHo o d dcJ- d06 d-o9d:d\I(c}3= -rac.aJ:rg IJ>dJlldJ -6 Oo!(J d oc-lo tt'l 6:\0,)' c E 6l !o *412 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL I l-6 Abnormalitas dan Posisi Uterus 3w.'h6r-roA G PAbSg5tE E9;- X E .6 oc ''aa risE+:Sryu:I:s\"eiE3;iig;E c F F € Lo E ;€ { fr c E aP-,tE Ftr +d bo .9 $BAB II T GENITALIA WANITA FglEg--FI9\"ef€^eg >H E € E H!.-\"i-V'X €-.;x-;:rlia-I*t{r*.csj!;cieLE= gid; o I tb:ftEt-rUdnod-. L dbo 5;*'oc rE6Ehz'E;FH$.q*5YcE€(r!+.di:(!!€AE-+r66i erE$o:fPabodd J-o'=Yv-U ii5o6oq6.+!;-.4-Ed.ShooFEeE^\".EE!9-o-sEecL.y.=dE.E4a =iFF Eb g0;-i s.:*93-ob h Ei.. tEr F#*iI$9;.€€ xeF i*:*oEEE.tlgFq_peX:EspeE.i€';;9;tSeE=E'fE&i 9F6HolX;'H:*dO.gcisEr:pEo E;€8.b lci^E sS*5-.ie-*S;.E-vrfoEi ^i its'!f\" E;$p#'s5€ -=--o';'!lLc I*:39bEEE-=u.sE9 F+h:.{gE:'e- eE c,as; Fl*:F F E E E q E B; q Sri iEe-H>e.- P=o&: 5\"f_iVe.z* E s gi € F IF5 413

TABEL I l-6 E Abnormalitas dan Posisi Uterus 0) ;uEe!9fle6r,s.od1=xG3; J6^>=PAi0b, i =Hg.=p69-od--oo1 F :f, :9 E c l e ! o! I c6 2n =t!6^ aH a ii q doL;l-s.k d E F Gf 1€€b g.-cou=M66.o:6cd=-o-igi Ac'-; d .C- $6 L6 !.* 6 -oof :; iiuLLdfpPL!L: -otOr qM\'.ltl\.i.-1-{*-:\$-\.-.-Y.-\:,t ; Ei E{S. r-s = - eelvS 3 : E bi!:;V*p-YL3;a-i.3Q; > , , ., .', ii gi -k I li,lllrillill l cF *a &.&9,9 1('ifr-g a !NE .dscdo !N oFQ rU*d; -dx,^ !'d-d:E5d::L i o-.^ r =a6aocc9o-' . :EFEg5F-do-Y;O.-- V.-X6-tHr i a) G :cFFic;t E .9!=-ip;3--*Oi i 6 bd3ui= vHw;*I O- Le x ::-!L;iI.=;i!!!TdF * ,, d E t<-so!o !AfO,-g *+3€F;:5*-ar;b-L i; € * j g= 9Ei t E _a€ Et€ s e x f, fJ€lF\"i=*E=* 3b g>=!-LY:u F 3 3_ -6? -3 s €L 5+d: F! TO Ed a) ! i t;P-:erioi.slTlk::iaFE E ( 3 tE o A ! ;id*ddboF: Eg;!PF .6! ! oso6 tEl nr! .Fq]o..g: ;b*Gr3:E9: =;* i !: ?i* -rg--!F.i PF€- c g nE €i g :33€-P E:o 6>: !cD. i*i3*:3Jd6a-E-i?5ai:c:iAge;r';PYIIeH;E(i-.Fi€sl E:Fcc*E**eiE-i]o€igc!tosr:Eoe [.g- EPBs=€-pgPE;*8Feo'€E .E-!.= lo ol!oeGS-r Y.; fE-o,99.r=!atP:;i6aiqEF'6u!;L!$3st:!EF:EU6- #nHJ.jStE=Pg8€\"*p9Ego;474 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

fTABEL I I -7 Massa pada Adneksa €*{f E€*g *:t,€.iHi|s E,ICc-0 €r:5fii'i?oiiilEFE[E:5€i :.$E;EF;Eg!$::;g€FiEsfl:fEH\" n:s*E;E;g € r -E;e iTe:g.g€EErsa=$E/. N *;iEeiatii*gE*Et€;P;;a*\"iriF€5; E €i\" -E *Riro iiHlFtg-+s:' # *:€ I* *l;:; ;fr Eijti* r* i5ti;:*;€irlJ ;)o; ,q:a'f d E\"sF_ En- Fn-I * *JE €aJ6 [iESE* H€s:€ E ;-e+!€€EEe*;=sHlFtt' 6 iEs+u€\"Eis$. E fiKEe {i &:E:;xiftri+ s*iiefitl-ir- S;rit+i t: $sE:f[:5gEs; ;Et{=e* o !;E;afE F5E€;P$ .-6r;-.dr E$gEr gA Eegi€;n t?;*ilEE l-=-f! b 6**J F Eg>G:Y:,=9 Fc;s; iE i5ElEtl €ii€f93 s ^O gJ E iF F: 55gE ]IE FFEgEiF E.o6-i: diikcE-G_c._-orz?cxqd cCXJo *Cii:f.vg N.__d'dcdTG ao6 6uc !'XgOp-do-o d fE*G,;E-C=oE X C-:L9l==LeXtd o -.::-ooc'Ma\"aqj qqri4noD! 4U2J=:-dCc'>) \nBAB II ! GENITALIAWANITA 415