Bab 26. Penyakit Kolon dan Rektum

PEI,{YAKIT KOLOI{ DAN REKTUMKENNETH P. RAMMING, M.D. 26 Kolon merupakan bagian akhir usus yang terben- tenia anterior. Berbeda dari usus halus yang mobil,tang dari ileum terminalis sampai sarnbungan rekto- kolon relatif terfiksasi dalam posisinya karena perle-anus. Tempat sejumlah kelainan bedah dan medik katan retroperitoneum. Di samping itu kolon dibeda- kan oleh omentum, yang melekat ke kolon transver-yang penting serta kada ng-ka da ng menga nca m nyawa. suln.Banyak jenis teknik diagnostik yang dikembangkanbelakangan ini dapat diterapkan dalam penyakit kolon, Sekum dan bagian kolon transversum maupun ba-termasuk evaluasi lengkap banyak lesi peradangan, nyak kolon sigmoideum selunrhnya di dalam perito-vaskular, neoplastik dan pascatrauma pada kolon. Tek-nik baru ini telah memungkinkan untuk menegakkan neum, sedangkan sepertiga bawah rektum di bawahdia gnosis obyelcif prabedah da Ia m keba nyaka n pasienkelainan ini. peritoneum da n sepertiga atas ekstraperitoneum di atas pennukaan posteriornya. Bagian asenden dan desen-ANATOMI DAN FUNGSI Apendiks epiploika Tenia koli (olol longitudinal) Kolon mempunyai panjang sekitar 1.,5 meter danterbentang dari ileum terminalis sampai anus. Diarne- Gambar 1. Anatomi umum aspek dinding kolon (Dari Han$4 f.D.ternya lerbesar (8,5 cm) dalarn sekum, be rkurang mcn- (Ed.): Ilardy's Tqtbook of Surgery. Philadelphia, fB. Lippincottjadi sekitar 2,5 cm dalam kolon sigmoideum dan Company,1983.)rnenjadi sedikit lebih berdilatasi dalarn rckturn. Bagianasenden dan desenden terutama rctropcritoneum, se-dangkan kolon signoidcum dan transversum rncm-punyai mesenteriurn, sehingga terletak ini intraperi-toncum. Beberapa gambaran luar yang membcdakan kolondari usus halus mencakup kehadiran tiga pita otot lo-ngitudinalis terpisah atau tenia coli yang ditcmpatkanmelingkar sekeliling kolon dan berkonvergensi padabasis apendiks. Haustra (sakulasi) ada dalam dindingkolon. Haustra dipisahkan oleh lipatan intcma taklengkap (plika semilunaris), yang sepintas dan tcrgan-tung pada kerja kontraktil kolon. Tunika scrosa ususbesar mempunyai tambahan lemak (apendiscs epi-ploika), yang melekat ke dinding medial kolon, teru-tama pada bagian distalnya. Dalam kolon siguroidiurn,apendises tampak dalarn dua alur, satu pada tiap sisi14

BUKUNARBEDNI t5 Gambor Z Asp* klinikoanatomi dai kolon Perhatikan gambaran pa.nilangan cruloskopik pada berbagai tingkntan ili dalam knlon (Dai Spiro, H.luI.: Clinical Gastroenlcrologt. Ncw )York, M acmillan Publishing C ompany, 1983 Duodenm V.m kavaden kolon ditutup oleh peritoneum hanya pada perntu- bawabnya mempunyai sel goblet pensekresi mukus, ada di keseluruhan kolon.kaananterior. Dinding kolon teriliri dari empat lapisan histologi SuplaiVaskularyangjelas: tunika serosa, muskularis, tela subnrukosa Suplai darah kolon terutama melalui arteria mesen- terika superior dan inferior. Arteria mesenterika su-dan tunika mukosa. Stratum longitudinalis tunika rnus- perior memberi tiga cabang utama: (1) arteria ileoko-kularis luar tak lengkap serta mcmbentuk tiga tenia lika, (2) kolika dekstra dan (3) kolika media. Aneriaterpisah, kecuali dalam rektum, dimana tenia tidak mcsenterika inferior bercabang ke arteria kolika si-tampak sebagai pita terpisah. Sel ganglion plcksus nistra, he nroroida lis superior (rekta lis) da n si gmoidea.mienterikus (Auerbach) terutama terletak sepanjang Masing-rnasing mempunyai anastomosis dengan ar-permukaan luar stratum sirkularis tunika muskularis teria bcrdekatan, yang membentuk pembuluh darah(Garnbar 1 dan 2). Tunika serosa membentuk apen- kontinyu di sekeliling keseluruhan kolon (narteria mar-dises epiploika, tetapi sepertiga distal rektum tidakmempunyai penutup serosa. Tunika mukosa yang ter-diri dari epitel selapis toraks dan tidak meurpunyai viliserta banyak kriptus tubular, yang dalanr scpertiga

l6 PENYAKIT KOLON DAN REKTUM A. Kolika Media Arkus RiolanlA. Mesenterika Sup. A. Marglnalls A. Kolika Dekst. V. Mesenterika lnf. A.lleokolika A. Mesenterika lnf. A. Kollka Sln. A. Hipogastrika A. homoroldalis Media AA.Sigmoldallr A. Hemoroidalis lnf. A, Hemoroidallr Sup.Gambar 3. Suplai vaslaiar dari kolon. (Dari G athright, J.8., and I Iolmes, J.W.C.: Complicaliorc of surgery for kolon cancer. In fenari,8.7.,Ray, J.8., and Gathright, J.B. (Eds.): Complicatiotrs of Kolon atul RectalSurgery: Prevention and Management. Philadelphia, W.B. SaundersCompany, 1985, p. 160.) Gambar 1. Drainase linfatik dari kolon. (Dari Gathright, f.8., and Ilolmes, J.W.C.: Complications of sur8ery for colon cancer: In Ferrari, 8.7., Ray, JE., and Gatright, J.B. (Eds.): Complicatiotts of Colon and Rectul Surgery: Prevenlion ani Managemant. Philadelphia, W.B. Saunders C ompany, 1985, p. 161.)

BUKUNARBEDNT l7ginalis\" Drummond). Yang terakhir ini terlctak se- ralis (nervus erigentes) untuk membentuk dua pleksuskitar 1 cm dari tepi kolorq yang terdekat sepanjang pclvikus, dari sini serabut menuju langsung ke semua visera pelvis. Persarafan parasimpatis dari se-rabutkolon desenden dan sigmoideum. Rektum dilayani da- nervus vagus dan nervi erigentes. Serabut vagus ber-lam setengah atasnya oleh arteria henoroidalis su- gabung dengan serabut simpatis pada trunkus seliakusperior yang merupakan cabang terminal arteria me- dan berjalan bersamanya ke usus, tetapi tidak beninapsenterika inferior. Arteria hemoroidalis media muncul sarnpai mencapai pleksus di dalam usus sen-diri. Per-dari arteria iliaka interna dan memberikan cabang yangkurang penting bagi suplai darah rektum. Arteria he- saralan vagus ini meluas ke distal ke kolon transver-moroidalis inferiormuncul dari arteria pudenda interna sum. Bagian distal kolon dipersarafi oleh seg-menserta melayani rektum bawah dan anus. Ketiga artcria sakralis kedua sampai keempat medulla spinalishemoroidalis ini beranastomosis bebas salu sama lain. rnelalui nervi erigentes yang berjalan ke dalam pleksus Drainase vena kolon sejajar sistem arteria, tetapi pelvikus. Serabut ke kolon transversum distal, kolontidak memasuki sistem vena kava inferior. Vena me- desenden dan sigmoideum naik ke atas melalui nervussenterika superior dan inferior bergabung dengan vena presakralis untuk bergabung dengan saraf simpatissplenika unfuk membentuk veua porta dan berdrainase pada ganglion mesenterika inferior, dari sini mengikutike hati. Rektum mengandung pleksus anastomosis ve- arteria kolon.na yang luas, serta kebanyakan darah vena rcktumdidrainase ke dalam sistem porta, aliran vena dalam Aktivitas sirnpatis terutama menghambat kolonrektum biasanya terbalik dengan drainase ke dalam dan motorik ke sfingter internus, sedangkan aktivitasvena iliaka interna (Gambar 3). parasinrpatis meurpunyai efek sebaliknya. Tetapi ken-PembuluhLhnJe dali usus yang lebih penting adalah aktivitas refleks lokal yang diperantarai oleh pleksus nervosus intra- Kolon dilayani dengan banyak jalinan pembulub mural (Mcissner dan Auerbach) dan interkoneksinya.limfe serta saluran limfe mengikuti arteria regional ke Sehingga dengan pemotongan medula spinalis ataunodi limfatisi preaorta pada pangkal arteria mescn- vagotomi, fungsi usus pada hakekatnya dapat normal.terika superior dan inferior. Kemudian lirnfe didrai- Scbaliknya pasien tanpa pleksus ini, misalnya pasiennase ke dalam sisterna kili (bagian sistem duktus tora- dengan penyakit Hinchprung, mempunyai aktivitassikus) yang kemudianberrnuara ke dalam sistcm vena rnotorik abnormal. Jika autonom pelvikum rusak se-pada sambunganvena subklavia dan jugularis sinistra'Karena hubungan ini, maka karsinoma metastatik dari lama tindakan rektum, maka bisa timbul impotensitraktus gastrointestinalis bisa ada di dalam kclenjarlimfe leher (kelenjar limfe Vircbow). Pembulub limfe atau disfungsi vesika urinaria. Serabut aferen sensorikrektum berdrainase ke atas sepanjang pembuluh darah bcrsifat sirnpatis dan bereaksi terhadap distensi, pere-hemoroidalis superior dan pembuluh limfe kanalis gangan aiau spasme. Otot volunter, yaifu levator ani,analis rnenyebar ke nodi limfatisi iliaka interna, se- koksigeus dan sfingter eksternus, dilayani oleh sarafdangkan pembuluh limfe anus dan kulit perineum dari segmen sakralis keempat.berdrainase ke dalam nodi limfatisi inguinalis super- fisialis (Gambar4). FisiologiPersaralon Fungsi utama kolon adalah melakukan penyim- panan fcses serta mengekstraksi air dan elektrolit. Kolon dilayani oleh serabut saraf simpatis yang Kolon menerima sekitar 1000 ml air tiap hari dari usus berjalan dari pars torasika dan lurnbalis medula spi- halus da n seuruanya (kecuali sekitar 150 ml) diserap. nalis, melalui rantai simpatis ke ganglia sintpatis pre- Kolon dipisahkan dari usus halus oleh valva ileo-aortika. Di sana beninap dengan serabut post- sckalis, yang mencegah isi ileum refluks ke dalam se- kuur. Valva ini dan relatif tak mobilnya isi kolon telah ganglion, yang mengikuti arteria utama untuk berakbir digunakan untuk menjelaskan perbedaan jelas dalam dalam pleksus mienterikus (Auerbach) dan submukosa ekologi bakteri antara kolon dan usps halus. Flora (Meissner). Rektum dilayani olch ttervus presakralis baktcri usus halus jarang lebih dari 10' organisqg per atau hipogastrika, yang merupakan perluasan plcksus ml yang berbeda dari hitung kolon sampai 10^\" or- preaorta dan nervus splangnikus lumbalis. Nervus ganisme per ml; kcnyalaannya sepertiga berat feses di presakralis berasal di bawah bifrrrkasio aorta dan ber- dalarn kolon terdiri dari bakteri. cabang untuk turun pada tiap sisi pelvis, dirnana nervus Kalium berdifusi secara pasif dari darah ke lumen ini bergabung dengan serabut saraf parasimpatis sak- usus, nlenyerlai perbedaan elektrokimia yang dicip- takan tral$por natrium aktif. Asam empedu diserap olch difusi pasif. Bakteri di dalam kolon mendekon- jugasi asam empedu, yang dengan peningkatan kon- sentrasi, dapat menghambat absorpsi air dan natrium,

18 PENYAKIT KOLON DAN REKN]Mdan menyebabkan diare. Normalnya kolon rnensekresi dihasilkan dan diserap di dalam kolon, tem-tamasejumlah kecil mukus. Tetapi dalam keadaan patologisatau dengan iritasi mekanik, maka sekresi mukus bisa sebagai hasil degradasi bakteri pada urea. De-nganjelas meningkat. adanya sirosis, hipertensi porta dan pintas por- tosis- temik, maka absorpsi amonia dari kolon bisa mem- Dua pola motilitas terlihat di dalam kolon. Kon- punyai peranan bermakna dalam patogenesis komatraksi mengaduk atau segmental mercmas dan men- hepatikum.campur massa feses terutama dalam kolon kanan dantransversum serta tampak membanfu dalam absorpsi Gas di dalam kolon terutama dari udara yang dite-air. Jenis kontraksi kedua, \"gerakan massa,n mendo- Ian dan terutama merupakan nitrogen, karena karbonrong isi kolon ke distal. Gelombang kontraksi ini tidak dioksida dan oksigen cepat diserap. Metana dan hi-membentuk peristalsis sejati, karena ada kontriksi se- drogen dihasilkan oleh pembusukan bakteri dan adarentak segmen panjang kolon. Gerakan massa mem- dalam jumlah kecil. Pada pasienpascabedah, doronganbawa isi kolon kanan ke kolon sigmoideum dan rektum gas dan keluarnya flatus termasuk tanda terdini kem-atas, serta dapat dimulai oleh makanan di dalam lam- balinya fungsi usus.bung (refleks gastrokolika). Peristalsis sejati (serupadengan yang terlihat di dalam usus halus)jarang tirnbul PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAIAMdi dalam kolon manusia, kecuali yang menyertai tin-dakan defekasi. Motilitas kolon bisa diubah oleh PENYAKIT KOLONsejumlah rangsangan dan kolon sangat sensitif terha-dap ileus peralitikus akibat trauma, infeksi atau pena- Anumnesisserta Pemeriksaan Fisikdan Rektumnganan saat operasi. Susunan saraf autonom me-nimbulkan efek inbibisi pada kolon, sedangkan akti- Anamnesis adekuat penting dalam diagnosis pe-vitas fisik meningkatkan aktivitas motorik. nyakit kolon. Empati dan sensitivitas bisa diperlukan dalam menjelaskan anamnesis yang lengkap dantepat, Pola motil itas memperl iha tka n peningka ta n teka n- kare na sejumlah pasien enggan menyampdikan secaraan intralumen pada konstipasi kronis dan pada diver- sukarela gejala yang bisa berhubungan dengan de-tikulosis. Morfin dan kodein jelas meningkatkan tonus fckasi. Pemeriksaan abdomen cermat dengan pasienotot kolon dan mengurangi tindakan propulsif. Obat dalam keadaan santai adalah penting, seperti pemerik-antikol inergik da n gluka gon merupaka n pengha rnbat saan visual anus dan pemeriksaan rektum digital yang lengkap. Dalam melakukan pemeriksaan rektum, pe-kuat motilitas kolon, sedangkan obat parasimpato- meriksa seharusnya berusaha secara mental memvi-mimetik [se-perti neosti grni n) meni ngka tka n a ktivita s sualisasi anatomi dengan menggunakan evaluasi taktilmotorik.12'fl lengkap pada daerah ini.Ko nti n e nsis R ektum dan D eJe kasi Pemeil<sqsn Feses Sfingter anorektum interna adalah otot polos sir- Pcmcriksaan feses untuk melihat adanya darahkular involuntcr, sedangkan otot voluntcr adalah sfing- pcnting dilakukan dalam semua pasien. Perdarahanter ekstcrnus dan cincin anorektum, yang terutama dari lesi kolon sisi kiri sering dapat dideteksi secaraterdiri dari levator ani dan puborcktalis. Sfingtcr eks- makroskopik, tetapi perdarahan dari lesi kolon kananternus dan internus tetap dalarn kcadaan tonus dan sering samar. Pemeriksaan bagi parasig lemak atau baktcri yang tak biasa harus dilakukan, jika diindi-tonus ini meningkat dalaur respon terbadap pcning- kasikan secara klinis.katan tekanan intraabdomen, sehingga mclindungikontinensia. Kerja defekasi yang menyebabkan pe- Sigrnoidoskopingeluaran feses,. merupakan refleks tcrkontrol yang Sigmoidoskopi memungkinkan pemeriksaan lu-bisa dihamba-t^p^a-da orang dewasa sampai saat yang rnen distal 25-30 cm kolorektum, dan secara teoritisolrngrnKan.4-' 12:23 lnampu menunjukkan sebanyak 70 penen neoplasma kescluruhan kolon maupun tempat perdarahan dan Normalnya rektum kosong dan bila ngerakan pera d a nga n loka l. Pemeri ksaa n sekurang-kurangnyamassan mendorong feses ke dalam rekturn atau bilatekanan intralumen meningkat menjadi 20 sanrpai 25 10 sampai 15 cm distal mudah dilakukan, dan me-mm H2O, maka keinginan berdcfckasi rncnjadi bcr- mungkinkan inspeksi terinci bagian kolon yang hasilmanifestasi. Reseptor di dalam dinding rektum biasa- rontgcnografi nya tak dapat diandalkan.nya dapat membedakan anlara zat padat, cairan dangas. Tujuh puluh lima sampai 180 g fcses (selain bak-teri) yang diekskresikan tiap hari mengandung 70 per-sen air, protein selulosa tak tercerna, lcmak. Amonia

BUKUNARBEDNI 19 Enema yang diberikan 30 menit sebelum pemerik- Tes Diagnostik Ininsaan biasanya memberikan lapangan yang dipeniap-kan. Pasien ditempatkan dalam posisi pisau lipat dan Pemeriksaan fungsi hati dan penentuan antigenditenangkan oleh pemeriksa. Setelah pemeriksaan di-gital pada anus, maka skop dimasukkan dan di bawah karsinoernbrionik bisa bermanfaat dalam pasien yangpenglihatan langsung, skop dimajukan. Ungkungan sedang dievaluasi bagi kaninoma kolon, yang mung-kiri kolon sigmoideum harus dilewati dan dapat sangat kin menjadi indikator penyakit metastatik. Pielogramdipermudah oleh insuflasi udara. Setelah peralalan intravena sering bermanfaat dalam menentukan posisidimasukkan ke proksimal sejauh mungkin, maka skop ureter dalam pasien yang direncanakan akan dioperasi,ditarik perlahan-laban dan keseluruhan lingkaran dind- karena ureter yang rentan terhadap trauma iatrogeniking usus diobservasi seca ra metodik. dekat dengan bidang diseksi yang diperlukan untuk reseksi kolon, terutama jika telah ada tindakan abdo-EnemuBsrium men sebclumnya. Pemasangan kateter ke dalam ureter sebelum operasi pada pasien yang telah menjalani tin- Enema barium dapat dianjurkan bampir pada setiap dakan pelvis yang luas sebelumlya sering bermanfaat pa da waktu'opera si. Limfogra nuloma venereum dapatpasien yang dicurigai menderita penyakit kolon, didiagnosis dengan mengindentifikasi virus ini di da-kecuali yang dikenal menderita perforasi atau pada lam lesi atau di dalam kelenjar limfe terlibat dengantesyang dicurigai mengalami obstruksi pada foto polos. kulit Frei atau dengan fiksasi komplemen. Titer I:32Pola tunika mukosa yang khas, area obstruksi atau lesimassa sesuai dengan penyakit peradangan atau neo' atau lebih tinggi atau peningkatan titer antibodi selamaplastik dapat diidentifikasi dengan foto yang dibuat stadium aktif benifat diagnostik.dalam berbagai posisi. ANTIS E PSIS INTESTINALI SEnema Burium Kontrss Udsru Kolon mengandung banyak organisme bakteri dan Pemeriksaan barium kontras udara biasanya tneru-pakan pemeriksaan radiologi yang tepat. Barium di- penyiapan kolon yang adekuat sebelum tindakanmasukkan dan kemudian kolon diisi udara. Lingkaran operasi apa pun adalah penting. Antiseptik intestinalisbarium yang sempit di atas dinding usus sangat yang ideal bagi pengcndalian flora bakteri di dalam memudahkan identifikasi lesi dalam diarneter sekecil Eschuich/ia 1,5 cm. fucldoid.sEniloskopiFleksibel Acrobclu Ditemukannya alat serat optik yang panjangnya Enltrocoet berkisar dari 85 sampai 200 cm, memungkinkan pe- meriksaan hampir seluruh kolon. Indikasi urttuk kolo- Closlridio noskopi mencakup (1) kelainan dalam sinar-X bariunl Stroplococct (cacat pengisian, penyempitan kolon segmcnlal dan Slophlemi Porfrolon iolip), (2) perdarahan gastrointestinalis kronika, (3) Batng erobcrffip6itt kelainan anatomi setelah tindakan kolon dan (4) Ptedomms Prolus ---II penyakit usus peradangan kronis dalam pasicn yang L6lobGiili I diseleksi dengan cermat. Penyakit usus peradaugau Bagi akut merupakan kontraindikasi kolonoskopi karena Alkaligeres I bahaya perforasi sangat nyata. Kolonoskop flcksibel dapat digunakan secara efektif untuk diagnosis atau olo2030zlo50@70&$loo terapi atau keduanya. Biopsi bisa dilakukan dan dapat A dilakukan pembuangan atau kauterisasi. Lesi polipoid atau lesi berdiameter lebih dari 2 cm sering tak dapat PERSEN dibuang pada kolonoskopi, walaupun penggunaan kautcrisasi lascr melalui skop bisa sallgat nretllpcr- E_ COLt fi- mudah rcscksi lesi ini. secTERotoEs AENOSACTER \" ENfEROCOCCT peiumbuhan 2?GAN|9ME/G?FESES cLosrRtota srREPrococct g,NrLArMEorAN sfaHYLoc06l EATN,IGAEROA GFAM.POSIfIF B Gambar S.lnsiden milooorganisme (A) ilan rentang hilung balaeri sakit. (Dari (B) patla feses dari 200 pasien yang dirawat di rumah Charles C Colur, 1., Jr.: Intestinal Antisepsis. Spingftekl, lil.' 7'homas,1968.)

20 PE NYAKIT KOLON DAN REKTUM TABEL 1. Pers iapan U sus Rut in TAB E L 2. P ers i ap a n Ant ib iot ika ya ng D igu nakan Sebelu m Operasi pada Daerah KolonL:ksatif diberikan pada hari pertama.Diet elemental atau cairan jernih dimulai dan dilanjutkan Obat Dosis selama masa persiapan. Amfoterisin-Neomisin Secara kombinasi, setiap jam se-Enema diberikan setiap hari selama masa persiapan. Amfoterisin 50 mg lama 4 jam, kemudian setiapAntibiotik pilitran dimulai pada hari pertama, setelah laksatif Neomisin 1gm 6 jam untuktotalT2 jam diberikan. Basitrasin-Neomisin Serara kombinasi, setiap 6 jamMasa persiapan adalahT2 jam. Basitrasin 40.000 unit selama 72 jamkolon harus (1) aktivitas bakteriosidalnya tinggi dan Kanamisin 1gm Setiap jam selama 4 jam, kemu- dian setiap 6 jam selama totalcepat t€rhadap organisme patogen di dalam traktus Nistatin-Neomisin 72jam Nistatin 250.000 unitgastrointesti nalis, (2) kema mpua n mencega h pcrkern- Neomisin 1gm Secara kombinasi, setiap jam se-bangan atau pertumbuhan organisme patogen yang lama 4 jam, kemudian setiapberlebihan dan (3) toksisitas rendah dan absorpsi tcr- Sulfatal idin-Neomisi n 4 jam selama tolalT2 jambatas dari usus. Terapi antibiotika yang tepat ulcnler- Sullatalidin 1,5 gmlukanpengetahuan flora bakteri yang normal dan flora Secara kombinasi, setiap jamyang mungkin patogen (Gamba r 5). Ncomisin l gm selama 4 jam, kemudian se- tiap 4 jamselamatotalT2 jam Segi terpenting persiapan kolon bagi opcrasi teren- Eritromisin-basa 1gmcana adalah peniapan mekanik yang adekuat, yang Neomisin 1gm Satu dosis pada jam 13.00,merupakan segi terpenting antisepsis usus (Tabcl 1). 14.00, 23.00 preoperatif.Peniapan usus seharusnya dimulai 3 hari sebclurn biotika; larutan ini juga digunaka.n tp'ogtuk mengirigasioperasi yang dijadwalkan dan seharusnya mencakup luka subkutis sebelum penulupan. \"pembersihan mekanik yang dibantu oleh agen anti-biotika. Paduan antibiotika yang lazim digunakan di- PE RTI M RANG^N OPEMSI DAIAMberikan dalam Tabel 2. Telah dirckornendasikan korn- PENYAKIT KOLONbinasi eritromisin dan neomisin. Perbaikan dalam perawatan pra- dan pascabedah, Ujicoba klinis memperlihatkan bahwa banyak agenantimikroba digunakan sccara tunggal alau dalam obat dan tcknik anestesi sena peralatan (terutamakombinasi, dan bila diberikan prabcdah cfcktif dalam pcralatan stopling) telah sangat mempermudah tin-mengurangi insiden Iuka pada bedah dan infeki sis- dakan operasi yang melibatkan kolon. Dalam penyakittemik. Profilaksis efektif sebelurunya, memcrlukan fokal, bagian yang sakit dapat dibuang dan kolon di-pemberian prabedah cukup jauh sehingga jaringan reauastoutosis. Dalam pasien dengan penyakit neo-yang terpapar ke banyak tnikroorganisure sclaura tin- plastik, kelcnjar limfe yang bisa mengandung tim-dakan bedah telah mempunyai perlindungan adekuat bunau scl turnorjuga harus dieksisi. Jika keseluruhanterhadap kolonisasi rnikroba. Pemberian agcn ini intra-operasi diperlukan selama opcrasi yang lanla unluk kolon dibuang, maka dibcnruk ileostomi. Kernudian isimemastikan kadar jaringan yang adckuat selama urasa usus didrainase ke dalanr kantong plastik yang dile-kritis ini; tetapi tak ada bukti ntanfaat dari pcmbcrian kalkau ke kulit olch plcstcr tahan bocor (Gambar 6 dansetelah 24 sampai 36 jam pascabcdah. Pcnrbalasan 7). Jika auus dibuang, scpcrti dalanr reseksi aMo-penggunaan tcrencana pascabcdah pcntiug dalanr ure- lurinopcrincal, ulaka ujung kolon dicksteriorisasi se-ngurangi kemungkinan reaksi yang urerugikan, sullcr- pcrti kolostouri dan dijahit ke dinding abdornen. De-infcksi sefia pelutupan tanda dan gejala inl'cksi yang ngan irigasi yaug tcpat yaitu encuta pembenih tiap haritak berhubungan. pada kolon dcngan air, biasanya di pagi hari, maka Pada tindakan bcdah terencana pada kolon, pcr- kcbanyakan pasicn kolostomi dapat mengendalikansiapan usus mekanik paling scring dicapai dengan buang a ir bcsar dcnga n relatif dapat dinmalkan.pernberian antibiotika yang dibcrikan peroral, yang takdapat diserap untuk mengendalikan bakteri fcscs. Di Kolostomi sementara bisa diperlukan dalam ber-samping itu, antibiotika sistcrnik biasanya dibcrikan bagai kcadaan, misalnya untuk melindungi anasto-12 jam sebelum operasi dan dipcrtahankan sclama 24 mosis yang sangat rcndah di dalam pclvis atau dengansampai 36 jam. Kebanyakan dokter mcnganjurkan pcmbalikan selnentara aliran feses, pada waktu timbulbanyak irigasi kavitas pcritoncalis dcngan 4 sanrpai 5 penyembuhan. Kolostomi juga lazim digunakan, bilaliter salin steril pada akhir tindaka n, tcruta nra jika jclas kolon sangat berdilatasi karcna lcsi obstruktif distaltimbul kontaminasi. Banyak ahli yang nrelanjulkandengan irigasi 1 litcr salin yang mengandung anti-

BUKUNARBEDAH 21tl.,l aman. Kolostomi gelung adalah gelung usus yang di- keluarkan melalui irsisi pada dinding aMomen yang 1 ditempatkan di atas batang atau pita plastikuntuk men- cegahnya kembali ke kavitas peritonealis. Gelung usus Gambar 6. Protolaleklomi satu-lahap. Kolon dieksisi nrelalui itrsisi yang dieksteriorisasi kemudian dibuka. Kolostomi garis tengah abdomen. Ileum dau reHum dipisahkan, dan seluruh ujung memerlukan pemotongan kolon dengan penge- luaran ujung proksimal melalui insisi kecil ke dalamkolon direseksi. (Dari Sawyers, JI.: Grailulomatorc colitis and dinding abdomen dengan anastomosis ke kulit. Ujung distal bisa secara sama dibawa melalui lubang terpisahulcerative colitis including toxic megacolon. In llartly, l.D. (Ed.): dalam dinding abdomen sebagai fisfula mukosa, kom- binasi yang disebut kolostomi double-barrel (GambarRhoads Textbook of Surgery, 5th ed. Philadelphia, JJ). Lippittcott, 8). Jika tak ada obstruksi dalam segmen distal, maka 1977.) ujung terbuka dapat difutup dan ditempatkan ke dalam kavitas abdominalis (kantong Hartmann). Segmen rek-seperti kanker atau abses divcrtikulurn. Sering rcseksitak dapat dilakukan dengan arnan sarnpai kolon didc- tum distal ini dapat dievaluasi dari sekresi apapunkompresi. Kolostomi bisa juga ditempatkan sementara mclalui anus. Pada waktu operasi ulang, kolostomiwaktu pada pasien yang telah mengalami perforasi; dilcpaskan dari dinding abdomen dan dua segmen inikontaminasi intraaMomen akan menempalkan anas-tomosis menjadi berisiko bagi infeksi dan pecah. dircanastornosis. Seperti dalam semua tindakan gas- trointestinalis, perhatian cermat pada antisepsis tepat Kolostomi hanya eksteriorisasi melalui dinding ab-domen untuk memberikan pengalihan isi kolon yang yang terinci, dan (yang terpenting) pemeliharaan suplai darah yang adekuat benifat penting. PENYAKIT PERADANGAN KOLON Pcuyakit peradangan usus ditujukan bagi kolitis ul- sera tiva, ileokol itis transmu ral gra nulomatosa (penya- kit Crohn) dan kelainan kurang lazim lainnya. Gam- baran patologi kelainan ini memberikan dasar untuk pemahaman manifestasi klinis masing- masingnya. Kolitis ulserativa rnerupakan proses peradangan berul-Gambar 7, Ileostomi permanen dilalatkan d.engan mernmpalkatr Gunbar 6. Jenis kolostomi. A, Kolostomi gelung (titlak terbukt).ilanm melalui lubangyang terpisah pada iliniling abdomen. Mukosa Kolostomi dapat dibuka dengan kauter ili tempat tiilur pasien s4elahdibalik untuk membentuk stomo yang ditutup oleh mukosa dargankonfigurasi seperti puting srcu, untuk mendapalkan perlekalan dori dinding abdomen sudah melekat dan tertutup pada gelung usus yangkantong ke dinding abdomen. (Dari Sawyers, J.L,: Granulomalous dikelua rkatt B, Kolostomi pemisahan. C, Pengelua ran'bagian kolon yatry sakil. Pada gambar kiri, segmen kolon yang sakit (neoplasna)colitis and ulcerative colitis including loxic megacolott. In hartly, dilewatkan melalui intisi abdomen. Spesimen dilndahkan di anlaraf -D. (Ed.): Rhoails Textbook of Surgery, 5th ed. Philadelphia, J.B.Lippincotl Company, 1977.) klem, da t klem ini kernudian disingkirkan ilan d.ua ujung kolon dijahit ke kulit. (Dari Liechty, R.D., and Soper, R.T. (Etls.): Synopsis of Surgery. St. Louis,TheC.V. Mosby Contpany, 1980.)

22 PENYAKIT KOLON DAN REKTUMserasi yang terutama melibatkan tunika mukoso, se- sering rapi konrpulsif, penuntut dan tak matang bagidangkan penyakit Crohn merupakan entcritis granulo- usianya. Selarna eksaserbasi penyakit, orang dewasamatosa transmural yang bisa melibatkan bagian usus bisa nrcmperlihatkan ketergantungan yang makinmana pun, terutama usus halus, tetapi juga ditcrtrukan nrcnrburuk.dalam kolon kedua. Kelainan pcradangan kronis ini takdiketahui etiologinya, tetapi sama-saura urctttpunyai Kolitis ulscrativa adalah pcnyakit peradangan yangsejumlah ganbaran klinis, epidemiologi, inrunologi ditandai oleh reaksi jaringan di dalam usus yang me-dan genetika yang sama, terurasuk komplikasi ckstra- nyerupai reaksi yang disebabkan oleh patogen mik-intestinalis dan respon terhadap tcrapi. robiologi yang dikenal seperti Sltigella. Tetapi tak ada organisure peniru yang terlihat bcrtanggung jawabKolitisUlserulivs bagi keadaa n ini. Kolitis ulserativa adalah penyakit kronis yang di- Banyak perhatian telah rnemberikan fenomena irn-tandai oleh peradangan tunika mukosa dan tcla sub- unologi dalam pcnyakit peradangan usus, dan sering-mukosa kolon. Peradangan dan panjang kolon yang nya ananuresis pribadi serta keluarga dari penyakitterlibat bervariasi luas. Luas anatottri pcnyakit ini bisamencakup kcseluruban kolon (rankolitis) atau scba- atopik dalanr pasien ini, maupun adanya secara ber-gian, sepcrti proktosigmoiditis yang nrcnunjukkan pc- sauraan eritcma nodosunt, artritis, uvcitis dan vasku-nyakit yang terbatas pada rcktullr atau rcklosigrnoi- litis, mcngganrbarkan mckanisme patogenesis yangdcum atau kolitis sisi kiri yang nrcnunjukllart pcrtyakit dipcrantarai imunologi. Artibodi antikolon yang bcr- sirkulasi tclah digambarkan dalarn kolitis ulserativa,kolon dcsendcu. tctapi uraknanya tctap tak dikctahui. Efck be rrnanfaat lcrapi kortikostcroid bagi kolitis ulscrativa sesuai de- Kolitis ulscrativa dipcrkirakan ntclibatkan 2 sattr- ngan cfck anti inflaulasi dan inrunosuprcsif agen ini.pai 7 kasus per 100.000 populasi di Ancrika Scrikat' Sejuurlah nranilcstasi ckstrairttcstinalis kolitis ul-Insiden dan prcvalcnsi kolitis ulscrativa kira-kira se- scrativa scpcrti bcrcak kulit, artritis dan vaskulitisbanding dengan kolitis. Walaupun pcnyakit Crohn dau nrcnggaurbarkan pcnimbunan konrpleks imun. Ada-kolitis ulserativa semakin d ikenol, narrun ta k ada bukti nya konrplcks inrun bcrsirkulasi dalam serum pasienbahwa inside n kolitis ulscrativa benar-bcnar mening' pcnyakit pcradangan usus juga tclah diduga dari pe- nclitian yang mcnunjukkan bahwa serum tersebutkat. Di Arnerika Scrikat, antara 200.000 sanrpai nrcnghambat sitotoksisitas selular yallg tergantung an-400.000 individu mcudcrita pcnyakit pcradangau usus, tibodi.dengan sejuurlah 30.000 kasus baru didiagnosis tiaptahun. Kolitis ulserativa lcbih scring ntcngcttai rvanita Antibodi antilimfosit tclah ditemukan dalam scba-daripada pria dan mcmpunyai distribusi usia binlodal, nyak 40 pcrscn pasien kolitis ulserativa dan scbanyakdcngan insidcn puncak kcdua yang lcbih kccil pada 50 pcrscn anggota kcluarga dan kontak rumah tanggausia 55 sampai 60 tatrun. Insidcn kolitis ulscrativa da-larn kulit hitam rcndah dan sckitar sepcrtiga dari yang tak bcrhubungan dari pasien penyakit peradanganterlihat pada orang Kaukasus. Insiden ini tiga sanrpai usus. Scbaliknya antibodi ini dilcmukanhanya dalam4lima kali lebih besar di antara Yahudi daripada di pcrscu auggota kcluarga tanpa penyakit ini.antara non-Yahudi. Srcr PnrolocrErroloc t oel PATocEN F.srs Perubaban yang tcrlihat dalam kolitis ulserativa tidak spcsifik, dan kcbanyakan gattrbaran bisa terlihat Walaupun ada banyak pcnclitian, llilnlun ctiologi dalanr pcnyakit pcradangan Iaitr scpcrti sbigclosis.kolitis ulscrativa kronika tctap tak dikctahui d;rrt rttodcl Tctapi kronisilas dan pola distribusinya khas. Kolitishcwan percobaan yang tepat bagi kclainarl lu:rtrttsia ulscrativa tcrutanra nrclitratkan tunika tttukosa scna,bclum ditctapkan. Banyak pcrdcbatltn tclitlt tttuttcul bcrbcdt dari lcsi scgutcntal pcnyakit Crohn, tunikatcntang pcranan faktor psikosorrtatik dalattt pe ntulrriatt rurukosa sccara kontiuyu nrcradang, yang kadang-ka-dan perkcmbangan kolitis ulscrativa. Bila pcnyakit dang bcmkhir pada scjurrrlah litik di dalant kolon,rnenjadi bermanifcstasi, tttaka scring lak rttungl<irt diurana kclcrlibatan palologi sccara bcrtahap bcrubahmembedakan pcngaruhnya pada pcrilaku dari kcpri- rncnjadi pcuarupilan norutaI dalanrjarak bcbcrapa scn-badian pasien sebclumnya. Pcnyakit apapun yang di- tiulctcr. Tunika urukosa yang tcrlibat bcrwarna ntcrah,tandai olch diare parah, pcrdarahan rcktunt dan bcr- grauular dan bcrdarah dilus, scrta lcsi ntakroskopikbagai gejala konslitusional, tcrutauta bila tinibul pada bisa bcrlanjut dari ulscrasi pclckia kccil kc ulkus lincarpasien muda yang scbclurtuya schat, ntcttycbabkan lcbih di.llanr yang dipisahkan oleh pulau tunika mukosakeadaanstrcs dan dapat urcruntuhkatt kcpcrcayaan diri yang nrcradang. Dalanr kasus parah, area bcsar kolonpasicn. Pcrilaku rcgrcsif bisa tcrjadi dan anak kolitis bisa tanpa tunika mukosa. Scjurnlah gambaran kolitis ulscrativa akibat usaha kolon yang urcradang untuk nrercgcucrasi atau

BUKUNARBEDAH ,N.,1fi '1menyembuhkan kriptus yang rusak. Kriptus yangbcrc- ugenerasi menjadi berkurang jurnlahnya, berubah bcn-tuk serla bercabang dan mengandung sel goblct. Ja- \"..::! l::ringan granulasi sangat vaskular bisa bcrkembang da-lam daerah yang telanjang, dan kolagen bisa ditimbun Cunfiur 9- Rariun enenta kontras udara pada puien dengan kolitisdi dalam lamina propria dengan hipertrofi latnina mus-kularis mukosa. ul.;eraliva d.ott ulldts diskret \"kancing krah' (tanda panah) dan Proses a lternati f ulscra si superfisia I is da n gra nu I as i kolorr grrnular secara difts. (Dari Levtr, B.: Ulserative colitis. In W1,tryaarden, J.8., atd Smith, L.lI., Jr. (Eck.): Cecil Tatbook ofyang diikuti oleh reepitclialisasi bisa menyebabkan lvlclicine , 17th ed. I>hiladelphia, W.B. Saunders Company, 1985.)tonjolan polipoid yang membentuk polip pcradangan(pseudopolip), yanB tidak neoplastik. Pcnyakit yang syok. Nyeri tckan abdomen gcncralisata dengan nyeriberlangsung lama menyebabkan hiperplasia larnina lcpas menunjukkan mulainya iritasi pcritoneum, serta mcnggambarkan bahwa proses peradangan yang telahmuskularis mukosa dan, bila disertai oleh fibrosis pas- mcluas urclewati tunika mukosa. Tak adanya bunyica peradangan, terjadi pemendekan kolon (Gambar 9). usus akan mcngganrbarkan diagnosis dilatasi kolon toksik, yang ncrupakan konrplikasi serius dan memer-Melrnestesr Kt.uqs oAN Penler,aNm Petwextr luka n pcnyi ngkira n ccrmat. Gejala terlazirn kolitis ulscrativa mcliputi perdo- Berbagai nranifcstasi klinis ekstrakolon bisa me-ralrun reldum, diare, nyeri abdomen, perutunan berot nycrtai kolitis ulserativa, yang nencakup eritema no-badan dan demam. Biasanya pasien dalanl dasawarsa dosuur, pioderma ga ngrenosum, spondilitis ankilopoe-kcdua sampai keempat kehidupan dan mulainya gejala tika, artritis perifcr, keadaan hiperkoagulasi, batu gin-bisa mengikuti pengalarnan ernosional atau inlcksi jal, stomatitis, konjungtivitis, iritis, kolangitis dansiro-saluran pernapasan atas. sis. Bila tanda dan gcjala peradangan kolon scpcrti Drlarasr Tonsrx Pnon Kor,or.t (Mecnxor,oru Toxsrx)malaise, nyeri abdonleu bawah, diarc dan pcrdarahan Pada kolitis ulserativa parah, pasien bisa menjadirektum tidak jelas, maka sering ditcgakkan diagnosis sakit parah dengan tanda dan gejala keadaan toksikkolitis ulserativa ringan. Bcntuk ini melibatkan sckitar unrunr yang discrtai nyeri abdomen, distensi, nyeri lcpas dan dilatasi kolon sanrpai 6 crn atau lcbih. Padasetengah dari kescluruhan pasien kolitis ulserativa pasicn kolitis aktif parah, uregakolon toksik bisa dice-serta mungkin tidak terdiagnosis sclanta bcbcrapa tuskan olch encma bariunr, dcplesi kaliurn atau obat antikolincrgik atau narkotika. Peradangan parahbulan atau tahun. Mortalitasnya rendah, dan proguosis lure uggauggu unsur saraf dan otot yang mempertahan-jangka lama bagi banyak pasien ini adalah baik. Insi- kan tonus kolon yang normal dan memungkinkan te-den perkernbangan kankcr kolon pada pasicn kolitis kanan intralumeu menlpcrluas kolon benar-benar diulserativa ringan sekitar sepertujuh dari yang tinrbul luar dianrctcr nomralnya. Bakteri tumbuh berlcbihanpada pasien dengan bentuk penyakit yang lcbih para h. dan dianggap nrenghasilkan toksin yang memperhebat konrplikasi dan menyokong resiko peritonitis. Ab- Kolitis ulserativa sedang, mcndcfinisikan kelairtanyang dimulai lebih mendadak, khas discrtai dcnganbeberapa buang air bcsar encer dan bcrdarah pcr hari.Pada bentuk ini, yang urelibatkan sckitar 30 pencnpasien kolitis ulserativa, kram abdomen bisa parah danbisa membangunkan pasien dari tidur. Dcmaur ringan,kelclahan dan malaise bisa nrcrupakan gejala yang me-nonjol, seperli yang bisa terjadi pada scjumlah ntani-festasi ekstrakolon, yang mcucakup anorcksia dan pe-nurunan berat badan,$cjumlah pasicn ini ntcurburukdcngari pcningkalan diare parah, pcrdaralran dan dc-malu scrta dcngan progrcsivitas pcnyakit, ntaka risikokanker kolon meni ngkat. Kolitis ulscrativa parah (fulnlinan) scring tanrpilakut dcngan diare hebat, perdarahan rcktunt dan dc-mam setinggi 39'C. Bentuk ini tinrbul dalanr sckitar 15persen pasien, serta kraur abdomcn, urgency rcklunrdan kelcmahan yaug jclas mcrupakan gcjala yartglazim ditanrpilkan. Mual intcrmitcn, anorcksia dan pc-nurunan berat badan bisa juga tinrbul. Pcurcriksaanfisik menunjukkan pasicn dcntaut, lcnrah, pucat dansakit akut. Bisa ada takikardia, hipotcrsi dan jarang

24 PENYAKIT KOLON DAN REKTUMsorpsi produk toksik ini ke dalam sirkulasi sistemik Seperti pada penyakit kronis lain, pendidikan pentinglebih memperkuat keadaan toksik. Tanda klinis men- dalam rnemungkinkan pasien dan keluarganya mema- harni sifat penyakit dan efeknya terhadap individu.cakup demam, takikardia, dehidrasi, distersi dan nyeri Penyuluhan psikiatri resmi bermanfaat pada pasientekan abdomen serta hilangnya bunyi usus. Kolon bcr- yang tepat.dilatasi seperti diperlihatkan oleh foto polos abdomen TeRApr UNrur Kouns Axure Penex(Gambar 10) serta lekositosis jelas, hipokalemia, Pcngenalan dan diagnosis dini keadaan ini penting dalam mengurangi mortilitas. Pemilihan antara terapianernia dan hipoalbuminemia sering ada. Mortalitas medis intensif dan intervensi bedah sesegera mungkin,dalam dilatasi toksik kolon bisa setinggi 20 sampai 30persen dan terapi medis intensif dengan kolektorni diperlukan secara dini dalam perjalanan penyakit,total yang dini (biasanya dalam 24jam) diharuskan. terutama jika ada bukti perforasi atau peritonitis atau jika ada perdarahan yang tak dapat dikendalikan.TsRApr Dilatasi toksik mungkin merupakan jenis kolitis ul- Penatalaksanaan kolitis ulserativa memerlukan pe- scrativa parah akuta yang paling mengancam nyawa.mahaman terpadu kebutuhan medis, gizi dan psikologi Kcgagalan dilatasi toksik untuk berespon terbadappasien. Kolitis ulserativa cenderung meneutpuh per-jalanan berulang akut dengan interval tenang, yang pcrratalaksanaan medis dalan 24 jam berarti takselama ini tunika mukosa rektum bisa tampak norntal.Selama remisi, terapi dirancang untuk nencegah ke- Gunbur 10. Folo polos abdomen pada pasien dagan kolitiskambuhan, sedangkan dcngan terapi pcradangan aktif ulseraliva dan megakolot toksik Perhatikan udara pada kolonkronika dirancang untuk meneka n pcrada nga n. memberikan bayangan mukosa kolon yang iregular. (Dari Cello, J.P.: lJlcerative colitis. In Sleisenger, MJ{., and Fordtraq J.S. Penting keputusan diet dan gizi scrta kandungan (Eds.): Gastrointeslinal Diserce, 3rd ed. Philadelphia, W3.serat diet harus dikurangi sclanta ntasa diarc. Padapasien yang tidak tnentolcransi laktosa, nraka pentba- S aunders C ompany, 198 3.)tasan masukan laktosa (pcnghindaran produk susu)bisa mercdakan diare. Scbagai alternatif, laktase bak-teri tcrsedia secara kontcrsial dan bisa digunakan untukmengurangi kandungan laktosa susu santpai tingkatyang dapat ditolcransi. Tcnedia formula gizi cair bcr-sisa minimurn yang scinrbang sccara gizi dan dapatditerirna sebagai tambahan bagi kcbanyakan pasicn.Pada pasien katabolik yang sakit parah, aliurcntasiparentcra I bisa d i indikasika n u ntu k nrcngisti ra hatka ttusus, terutalna dalanr nrcnrpcrsiapkau pasicn untulkolektonri. Ada bcbcrapa pcnycbab ancttria dan mcncakup pc-nyakit kronis, perdarahan, scrta akibat delisicnsi bcsidan dcfisiensi folat. Bcsi oral bisa kurang ditolcnnsi,yang mcngbaruskan pcnggurlaatt prcparat parentcral.Dcfisicnsi folat bcrhubungau dengalt tcrapi srrfia-salazin maupun nrasukan dict tak adckuat karcna pc-ngurangan makauau yallg lllcngaltdung folat scpcrtibuah scgar da n sayura n da un. Pada pasicn kolitis ringan atau scdang, pcntingage n unluk nrcngcndalikan diarc dau mcttcakttp dilc-noksilat dcngan atropirt (Lnnrotil) (2,5 - 5 nrg), kodcin(15 sanrpai 30 nrg), tingtura opiuur dcodorisasi (6 sant-pai 10 tctcs), parcgorik (4 sanrpai 8 nrl) dan lopcranrid(2 sanrpai 4 nrg) scbcluut ntakitn dan waklu akan tidur.Tinglura bclladona (15 tctcs) 4 kali schari dan anti-kolincrgik Iain bisa digunakan untuk nrcnurunkaukranr abdonrcn. Harus sangat hati-hali dalanr rttcng-gunakan obal ini pada pasicn sakit scdang karcna rc-siko tcrcctusnya dilatasi toksik. Tindakan lain ntcn-cakup pcrhatian bagi strcs psikologi, dan pasicn harusdidorong unluk istirahat dan tidur sccara adekuat.

BUKUNARBEDAH 25menyenangkan, karena mortalitas tinggi, kecuali dila- bentuk penyakit parah yang melibatkan keseluruhankukan kolektomi. Penggantian adekuat volume sirku- kolon. Mortalitas lebih tinggi dalam pasien di atas 60lasi dengan kristaloid, plasma dan darah adalah pen- tahun (sekitar 17 penen) dibandingkan dengan pasienting. Antibiotika benpektrum luas harus diberikan, di antara 20 dan 59 tahun (sekitar 2 penen). Mega-biasanya kloramfenikol ditambah aminoglikosida, kolon toksik mempunyai mortalitas sekitar 20 persenatau sefalosporin ditambah aminoglikosida dalam dengan kematian umumnya akibat komplikasi per-kombinasi dengan klindamisin. Kortikosteroid intra- darahan masif, infeksi sistemik, embolisme pulmo-vena sering diindikasikan serta hidrokortison (300 mg nalis atau kelainan jantung yang menyertai. Perbaikanintravena per hari) efektif, tetapi bisa menyebabkan terapi medis dan kolektomi lebih dini bagi pasien yangretensi air dan natrium. Sebagai laternatif dapat dibe- tak berespon terhadap rcrapi medis telah membuatrikan prednisolon intravena 60 mg per hari atau 48 mg prognosis lebih baik.metilprednisolon per hari da lam dosis terba gi. Setelah serangan pertama, sekitar 10 penen pasien Terapi yang berhasil tergantung pada pengenalan mendapat remisi yang berlangsung sampai 15 tahun atau lebih. Sepuluh persen lainnya mengalami kolitissegera, konsultasi bedah yang dini serta terapi anti aktif kontinyu. Tujuh puluh lima persen lainnya men-inflamasi, antibakteri dan resusitatif yang intensif. Tin- dapat remisi dan eksaserbasi dalam beberapa tahundakan penting mencakup pemberian cairan, plasma, tanpa memandang keparahan serangan awal. Sekitar seperlima pasien memerlukan prolctokolektorni padaantibiotika intravena serta kortikosteroid intravena dan sejumlah stadium dalam penyakitnya. Setelah tahunpengisapan nasogaster. Penting agar pasien sering di- pascabedah pertama, prognosis jangka lama pasienreevaluasi dan bahwa foto polos abdornen dibuat duakali sehari untuk pengawasan cermat. Kegagalan un- urserativa serupa dengan po-tuk berespon terhadap terapi maksimum dalam 24 fiflnfriill:h5q'Jfsampai 48 jam menunjukkan kebutuhan bagi interven- Pe nyakit C rohn (Kolilis G ranulomatosa)si bedah segera. Kolektomi abdomen dengan ileostomibiasanya disukai, yang meninggalkan rcktum di tem- Penyakit Crohn adalah enteritis granulomatosapatnya untuk pembentukan kesinambungan usus beri- yang etiologinya tak diketahui, yang bisa melibatkan bagian saluran pencernaan mana pun. Pertama dila-kutnya setelah pemuliban, jika lak ada keterlibatan porkan sebagai keadaan peradangan ileum terminalis olch Crohn dan rekannya dalam tahun 1932 dan mula-distal. mula disebut ileitis regionalis. Segera setelah itu, lapora n pera da ngan gra nulomatosa tra nsmura I serupa Pnoxrrts UIspRatlve pada bagian usus balus dan usus besar, membuat istilah enteritis regionalis terlihat lebih tepat. Peradangan Proktitis ulserativa merupakan bentuk kolitis ul- granulomatosa serupa pada kolon yang dapat dibeda- serativa yang terbatas pada rektum. Khas, pasien tam- kan dari kolitis ulsentiva, kemudian digambarkan sebagai ileokolitis dengan keterlibatan usus halus dis-pil dengan diare, tenesmus rektutn dan pcrdarahan tal dan keterlibatan segmen kolon bervariasi. Ileitis juga merupakan nama umum untuk penyakit Crohn rektum ringan atau sedang. Episode simtoruatik kam- yang tcrbatas pada ileum. buh secara periodik bcberapa kali setahun. Garnbaran makroskopik dan mikroskopik serupa dengan yang Eproeutoloct terlihat pada kolitis ulserativa, walaupuu hanya 3 saln- pai 10 cm distal rektum bisa tcrlibat' Pada sigmoidos- Scperli pada kolitis ulserativa, penyakit Crohn kopi, biasanya ada garis batas tegas antara proses pe- Icbih lazim di Eropa Utara dan Amerika Serikat, ku- radangan distal dan tunika tnukosa sigrnoideurn bawah rang sering di Eropa Tengah dan Timur Tengah, serta atau rektum proksirnal yang nomral. jarang di Asia dan Afrika. Prevalensinya sekitar seten- Terapi mencakup tindakan ullluln bagi kolitis ul- gah da ri kol itis ulserativa. Tetapi insiden dan prevalen- serativa (2 sampai 4 g sulfasalazin, per oral tiap hari) dan pemakaian kortikosteroid topikal. Enema yang sinya meningkat, sedangkan yang dengan kolitis mengandung 100 mg hidrokortison atau 40 nrg mctil- ulserativa stabil. Penyakit Crohn didiagnosis dalam2 prcdnisolon yang diberikan pcr hari bermanfaat, dan sanrpai 4 pasien per 100.000 per tahun di Amerika supositoria steroid (25 mg hidrokorlison) atau busa Serikat dan Eropa Utara; di Arnerika Serikat saja pe- stcroid (90 mg hidrokortison per dosis) bisa disisipkan nyakit ini mengenai 50.000 sampai 100.000 pasien pcr rektum sekali atau dua kali pcr hari. Rcspon tcr- hadap bentuk terapi ini biasanya sa ngat mctnuaskan. dcngan 5000 sampai 10.000 kasus baru yang didiag- Pnocxoss Kouns UrsBRervn nosis tiap tahun. Insiden penyakit Crohn kira-kira Prognosis bagi pcmulihan dari serangall perlalna kolitis ulscrativa cukup baik. Mortalitas yang sekitar 5 persen, hantpirseluruhnya tiurbul pada yang mcndcrita

26 PENYAKIT KOLON DAI{ REKTUMsama dalam pria dan wanita serta tak lazim di bawah genitalia wanita, yang mencakup tuba fallopii, uterususia 10 tahun. Puncak insiden dalam dua dasawarsa dan paling seringvagina.berikutnya dan kemudian menurun. Insidennya rendahdalam orang kulit hitam Amerika, Indian dan orang Proses pera dangan melibatkan selurub lapisan ususJepang, tetapi enam kali lebih lazim dalam pria Yahudi dan terdiri dari infiltrasi limfosif histiosit dan sel plas-dan tiga kali lebib sering dalamwanita Yahudi. ma dengan agregasi khas untukmembentuk granuloma tanpa perkijuan. Granuloma fokal ditemukan dalamFexron Psu<ocsx sekitar setengah pasien; pada lapisan sisanya, peradan- Kejadian emosional bermakna sering tampak ber- gan lebih difus.hubungan sementara wakfu dengan mulainya atau ek- Perubahan patologi ini dan progresivitasnya ber-saserbasi penyakit peradangan usus, yang menye- hubungan dengan banyak manifestasi klinis yang pen- ting dari penyakit Crohn. Nyeri dan kram abdomenbabkan hipotesis bahwa faktor psikogen penting dala m menunjukkan penyempitan lumen dan obstruksi seba- gian akibat penebalan dinding usus. Diare bisa mengi-etiologi atau patogenesisnya. Susunan saraf bisa sa- kuti kelainan fungsi absorpsi-sekresi tunika mukosa atau motilitas usus abnormal. Peradangan trarsmuralngat mempengaruhi fungsi motorik, sekresi, vaskular meningkatkan perlekatan gelung usus, yang meng- hasilkan tanda iritasi peritoneum dan yang membentukdan metabolik sistem pencernaan, tetapi sulit mema- massa abdomen..hami cara variabel ini akan menyebabkan jenis keter- Pnr,seNrast Kuhrrxlibatan segmental pada peradangan transmural yang Bila penyakit Crohn terutama mengenai usus halus distal (enteritis regionalis), maka sering timbul dalamsering terlihat dalam penyakit Crohn. Psikoterapi- pasien berusia belasan tabun atau dua puluhan tahun dengan nyeri abdomen episodik sebagai gejala yangsering merupakan terapi tambaban paling bermanfaat ditampilkan. Sering nyerinya periumbilikus serta ka- dang-kadang disertai dengan demam ringan dan diaredalam penatalaksanaan pasien penyakit yang meng- ringan. Episode tersebut sering mereda spontan, tetapi kcntudian kambuh dengan peningkatan frekuensi danganggu, mendebilitasi dan kronis ipnui s-at.taTkarmnpeamkunaysa- keparahan, kernudian dengan nyeri yang terlokalisir dalarn kuadran kanan bawah.kan sebagai terapi primer atau Sering nyeri abdomen benifat sama seperti ob-paling mungkin bahwa faktor psikogen hanya penting struksi usus sebagian, yaitu nyeri diperburuk oleb ma-dalam sokonga nnya ba gi eksaserbasi si rntoma ti k. kan dan berespon simtomatik ierhadap panas lokal danParolocr puasa. Pasien bisa menyadari nyeri tekan di kuadran Bagian usus yang paling lazim terlibat meliputi kanan bawah dan bahkan massa yang dapat dipalpasiileum distalis dan kolon kanan proksimal. Usus rne-nebal dan hiperemi disertai peniurbunan fibrin serosa dalam daerah itu. Kemiripan presentasi ini dengandan perlekatan di antara gelung usus yang berdekatan.Mesenterium yang berdekatan umumnya mcncbal de- apendisitis akuta lazim menyebabkan eksplorasi ab-ngan pembendungan pembuluh limfe mesenterika dan dornen dan diagnosis ditegakkan saat operasi. Bilapembesaran kelenjar getab bening. Segrnen yang sakit ketcrlibatan lebih besar seperti pada sindrom jejuno-memperlihatkan penebalan dinding, dan tunika ruuko- ileitis, maka presentasi bisa mencakup nyeri abdomensa mungkin hampir normal atau hanya bipercmi ri- yang lebih difus, serta penurunan berat badan lebihngan, dengan pemanjangan ulserasi linear biasanya bcsar, retardasi mental dan edema perifer. Pada anak,dalam sumbu panjangusus. Pada penyakit lebih lanjut, retardasi pertumbuhan dan kelambatan pematanganarsitektur tunika mukosa dirusak oleh bcberapa ul- seks bisa mcrupakan gambaran klinis yang disajikanserasi dengan hanya pulau kccil tunika mukosa yang dalaur pcnyakit Crohn.normal atau beregenerasi yang masih ada (lihat Garn-bar 11). Ulkus atau cclah profunda bisa ureluas ke Da la nr koli tis Crohn (ile okol it is), presentasinya di-dalam tunika subrnukosa yang menebal dan edentatosa tandai olch nyeri kram abdomen bawah yang diper' buruk olch makan serta diare dan demam. Kolitisserla kada ng-kada ng urela lu i pcnrru kaa n serosa. Crohn cendcrung lebih samar mulainya dibandingkan Fistula siap terbentuk dalam kcadaan pcradangan kolitis ulserativa, schingga mungkin tidak terdiagnbsis sanrpai anemia atau komplikasi sistemik lain muncul.transmural ini, bila ulserasi dalaur dan fisura berga-bung dcngan obstruksi dan stenosis untuk menrbentuk Sepcrtiga dari semua pasien penyakit Crohn danjalan tembus yang menghilangkan tckanan ke gclung sctcngah dari kolitis Crohn mengembangkan fistula pcrirckturn atau perianus yang menampilkan nyeri,usus bcrdekatan, atau ya ng melckat alau viscra lain dan nlassa, drainase purulenta dan demam. Komplikasikadang-kadang ke dinding abdomen. ?aling lazin hu-bungan ileoileal, ileosigmoideum dan ilcosckal, tetapihubungan dengan bagian traktus gastroinlestinalis lninyang mencakup lambung, duodenum dan vcsika bilia-ris telah dilaporkan. Fistula bisa juga timbul dari ususke vesika urinaria, sistcm koligentcs ginjal dan traktus

BUKU NAR BEDAII 27 usus. Bisa sangat membaik setelah terapi (Gambar 11perianus bisa menampilkan komuhikaqi traktus fisru- dan 12). Pemeriksaan darah bisa memperlihatkan ane-iosa dari usus halus sepanjang alur presakralis ke areaperireklum, tetapi lebih lazim merupakan komplikasi mia serta sering ada malbsorpsi dan defisiensi vitamin.ulserasi profunda mempenetrasi yang terlihat dalam Berbeda dari kolitis ulserativa, rektum terlihat padakolitis Crohn kolon bawah. Bila drainase terganggu, kurang da ri setengah pasien ini, serta proktosigmoides-maka terbentuk abses lokal. Manifestasi ekstraintes- kopi bisa hanya menunjukkan edema yang seqlra non-tinalis seperti artritis, spondilitis ankilopoetika da n eri- spesifik disertai diare.tema nodosum bisa mendahului atau sangat lnelnpe-ngaruhi sindroma Yang disajikan. TbneprDacNosrs Terapi urnum penyakit Crohn tanpa komplikasi di- arahkan ke peredaan gejala. Remisi simtomatik bisa Penyakit Crohn harus dicurigai pada pasien usia tirnbul selama terapi al.au tanpa terapi, tetapi biasanyaberapa pun, tetapi terutama yang dalam dasawana ke-dua, keiiga atau keempat, ditnana ada riwayat episode penyakit ini mcnetap dengan remisi dan eksaserbasiberulang nyeri abdomen yang dipcrburuk oleh makan,dan perubahan dalam kebiasaan buang air bcsar de- selama hidup. Penatalaksanaan bedah diperlukan un-ngan diare intermiten atau menetap' Penurunan berat tuk lerapi komplikasi.badan lazim ditemukan. Adanya nyeri, nyeri tekan danmassa di kuadran kanan bawah akan sangat mempcr- Gambar 11. Enema barium paila pasien dengan penyakit Crohntinggi kecurigaan bagi diagnosis ini. Di samping itupenyakit perianus, demam berulang, artritis yang lak dengan permtrkaan-halus .maiemulg lonjong . ilan mulcosadapat dijelaskan, acau pada anak penghentian pertutn-buhan normal akan menimbulkan dugaan pcnyakit '\"oEbloti,t\"' yong mananjang dan kelerlibatan reklum serta lalon Crohn, bahkan jika gejala gastrointestinalis minimum. kanan yang relatif sedikil (Dari Golilner, FJI., and Crafi, S.C.:- Idiopaihicinllammatory bowel dbease. In Stein, JJI' (Ed.): Intanal Btema perifer bisa terjadi akibat deplesi protcin' Medicine. Boslo4 Little, Brown andCmpary, 1983.) Area rektumatau perianus bisa menrpunyai fistula atau pembentukan abses, serta sekret vagina purulenta bisa terjadi akibat fistula enterovagi na I is. Diagnosis penyakit Crobn tergantung pada adanya gambarin radiografi khas di dalarn usus' Foto polos bi- ia memperlihatkan gelung usus halus yang berdilatasi dengan adanya obstruksi scbagian. Diagnosis terutanta tergantung pada pemeriksaan kontras bariutu usus alas dan bawah. Perubahan khas pada rontgcnogram usus balus mencakup penyempilan segrncntal, oblitcrasi pola mukosa yang nonnal dengan atau tanpa bukti ul- ierasi, pembentukan fistula enteroenterik serta \"landa benangn klasik medium kontras yang terlihat pada foto segmental ileum terminalis, terutanra bila perubahart terbatas pada usus halus paling distal dan kolon kanan yang berdekatan. Perutrahan meucakup pcncbalan dan ldema valvula koniventes di dalarn usus halus dan hi- langnya tanda haustra usus besar. Ulkus ntukosa mungkin longitudinalis. Bila ada pcnyakit ulscrativa parah, maka perubahan ulkus dengan nlukosa rcgcllc- rasi menghasilkan penampilan cobblesrone. Karcna penyakit berlanjut, maka pembentukan parut menjadi lebih menonjol dengan hilangnya pola rnukosa dau penyempitan segmen usus yang terlibat. Adanya trak- ius fistulosa di antara seglnen usus sering dapat dipcr- lihatkan dengan manipulasi cermat selama enema ba- riurn. Adanya segmen usus menyempit ya ng jclas tidak perlu diinterpretasikan sebagai bukti jclas obstruksi iit<atrit dan tak reversibel, karcna ganlbaratt ini sering merupakan manifestasi edema parah dan pcncbalan

28 PENYAKIT KOLON DAN REKTUM minimumkan stres pada segmen usus yang meradang dan sering menyempit. Bulti intoleransi laktosa harus dicari dengan anamnesis dan bila mungkin dikonfir- masi dengan analisis tes pernapasan atau darah. Pe- nyingkiran makanan kaya Iaktosa dalam pasien defi- sicrui laktase bisa mempunyai manfaat simtomatik se- gera. Dalam banyak pasien yang kram dan diare, pe- nulunan masukan makanan yang mengandung serat bisa bennanfaat dan pada pasien dengan steatore, pe- nurunan masukan lemak sampai 70-80 g per hari bisa sangat memperbaiki diare. Perhatian bagi pemulihan diet yang adekuat harus selalu menyertai deplesi ini. Anemia serta dcfisiensi vitamin dan mineral harus dikoreksi. h.:.,tnuN Sulfasalozin Gamfur 12. Erema barium pada pasien dengan penyakit Crolut Sulfasalazin (3 g per oral riap hari) telah ditetapkan oleh penelitian kerja sama nasional sebagai terapi efek-menunjukkan fistula Qnmh baar) di antara sekum dan kolon tif bagi penatalaksanaan eksaserbasi penyakit Crohn,sigmoiil dan ileum ilistal yang menyempit iregular Qtanah kecil). terulanla bila melibatkan kolon; tetapi dalam kom- (Dari Goldner, FJL, and Craft, S.C.: Idiopathic inflammatory bowel disease.In Stein,JJL (Ed.): Intenul Medicine. Boston, Lille, Brown binasi dcngan prednison saja dalam terapi eksaserbasi andCompany,1983.) akut penyakit Crohn. Kemanjuran sulfasalazin dalam pcnyakit Crohn yang terbatas pada usus halus belumPenatalaksanaanMedis ditcntukan dengan lengkap. Agen farmakologi belurn tcrbukti mengurangi kekambuhan penyakit Crohn se- Penatalaksa naan medis penyakit Crohn memerlu- telah remisi klinis, apakah spontan, diinduksi obat ataukan penilaian terpadu keadaan klinis pasien. Sangat sctelah reseksi usus, tetapi penggunaan terapi sulfa-penting untuk menentukan luas dan keparahan penya- salazin sering dianggap lebih disukai.kit, terutama dengan cara radiologi dan endoskopi TeropiAntimilcrobaserta menilai kehadiran atau ketidakhadiran kompli- Walaupun ada fakta bahwa tak ada agen mikro-kasi yang diuraikan sebelunrnya. Hanya dengan infor- biologi spesifik terlibat dalam etiologi patogenesis pe-masi lengkap ini dan pengetahuan pasien scbagai se- nyakit Crohn, antibiotika sering digunakan secaraorang individu, maka program terapi gizi,faruukologi enrpiris. Antibiotika parenteral lazim diberikan ke pa-dan suportif yang tcpat dapat dirancang secara ra- sien sakit akut dengan demam dan tanda iritasi peri-sional. toneuln, serta kada ng-kada ng sebaga i ta mbaha n dala m progranr bagi istirabat usus atau bersama terapi kor-TeropiGbi tikosteroid. Penggunaan antibiotika dalam pasien pe- nyakit Crohn yang dapat berjalan telah metnberikan Penilaian gizi didasarkan pada riwayat diet yang hasil yang memberikan harapan, tetapi obsewasi inicermat untuk menentukan luas irsufisiensi kalori, rure me rl u ka n uj i coba terkontrol ba gi konfi rmasi.dokumentasi penurunan berat badan dan analisis kea- TerapiKortikosteroiddaan gizi berdasarkan pengukuran tubuh dan tes la-boratorium. Pada pasien prapubertas, penilaian pola Dasar pemikiran bagi terapi kortikosteroid dalampertumbuhan merupakan bagian kritis evaluasi. Bagi pasicn pcnyakit Crohn serupa dengan pasien kolitispasien yang bisa berjalan, tujuan diet harus clitctapkan ulserativa, untuk menekan pcradangan maupun ma- nifestasi sistemik peradangan yang terjadi benamaan.secara adekuat bagi kebutuhan gizi, tetapi yaug ntc- Keputusan penggunaan kortikosteroid dalam penyakit Crohn harus dibuat denga n bijaksana. Prednison dilam dosis 0,25 sampai 0,75 mg per kg selama 4 bulan telah

BUKUNARBEDNT 2tterbukti efelctif dalam terapi eksaserbasi pcnyakit TABEL 3. P erbandingan Gambaran KIkb funCrohn, tetapi diragukan apakah penggunaan korti- P a t olc;g i d a r i Ko I i t is G ra nulomat osakosteroid jangka lama mencegalr eksaserbasi penyakit Crohn dan Kolitis Ulseratiwini. Pada pasien prapubertas, sangat penting mem-berikan kortikosteroid selang sehari fiika mungkin) Gambaran Kolitis Kolitir Crohn [Jlserrtivruntuk mengurangi retardasi pertumbuhan dan paduandemikian harus digunakan, bila mungkin pada pasien Intestinal Umum Tidakumumdewasa. Dosis kortikosteroid harus diturunkan terus- Malaise, demam Intermiten seki- Umummenerus, bila memungki irkan. Perdarahan rektal Mungkina& rar5O% Ti&kadaTerapilmunosupresif Nyeri tekan abdomen Umum Massaabdomen Sangatumum Trdakbiase Kemungkinan peranan faktor imunologi dalam Jarang Nyeriabdomen (terutamaetiologi penyakit Crohn atau dalam patogenesis sejum- Fistula interna dan dengan ileo-lah manifestasi dan komplikasinya telah membawa ke kolitis) dindingabdomen Sangal umumpenggunaan obat imunosupresif. Azatioprin telah Endoskopik Sangat umumdigunakan dengan hasil yang dilaporkan membesarkan Penyakit rektalhati dalam penatalaksanaan uluutn pasien ini, tetapi Keterlibatan difus, Sekitar20% Hampir100% Tidakumum Sangatumumpenelitian seperti itu sebagian besarlak terkontrol. kontinyu, asimetri Ulkus linearatau Umum JarangPada penyakit Crohn, maupun dalam kolitis ulserativa,dosis harian 1,0 sampai 1,5 mg per kg telah mernung- aftosa Jarang Jarangkinkan pengurangan dosis kortikosteroid tanpa ek- Kerapuhansaserbasi simtomatik dalam ujicoba terkontrol. Tetapi Radiologik Jarang Saogatumumsebagai obat tunggal, azatioprin terbukti tidak lebih Penyakit kontinyu Sangatumum Janngunggul dibandingkanplasebo dalam ujicoba 4 bulan. Keterlibatan ileum sangat umum Jarang Asimetri Umum Jarang Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan eksaser- Striktura Sangat umum Jarangbasi simtomatik penyakit Crohn menanrpilkan masa- Fistulalah penatalaksanaan yang berbeda. Lebih dari setengah Patologik Umum Jarang Ketidaksinambunganpasien tersebut menderita defisiensi kalori, protcin, Keterlibatan rektal larang Umumvitamin.dan mineral tertentu. Psien-pasien tenebut Vaskularisasi hebatmempunyai diet tak adekuat yang dibatasi olch nrem- Keterlibalan ileum Jarang Umumburuknya gejala usus setelah makan dan pendekatan Keterli ba tan tra nsmurallogis dalam pasien demikian untuk nrenenpatkan usus Agregasi limfoid Umum Tidakterjadiyang meradang dan menyempit nistirabat\" dengan Abses kriptusmenghilangkan rangsangan masukan makanan pada Granuloma Umum Jarangsekresi dan motilitas usus. Banyak pasien mcndapat Celah li nearnranfaat simtomatik dari istirahat usus sebagian dari- Terapi bedah Umurn Tidakumumpada total dengan pemberian zat gizi secara enteraldalam bentuk diet formula tertentu-rendah residu. Ja- Jarang Sangatumumrang pemeliharaan gizi yang adckuat dapat dicapaidcngan masukan oral dict fonnula karena ketcrbatasan Umum Jarangrasa kecap. Penggunaan sonde nasogaster kalibcr keciluntuk tetes kontinyu a[au interntiten, ntcntbcrikan cara Umum Jarangalternatif pembcrian yang ditoleransi dcngan baik,yang sering disertai dengan pcnurullalt jclas dalanr Kolektomi total Proktokolektomiflora bakteri, frckuensi buang air besar dan gcjala.Pada pasien yang sakitnya lcbih parah dan yang tak alau subtotd, dengandapat mentolcransi makan euteral atau yang tanpa usus rektum biasanya ileostomiyang adekuat bagi absorpsi, maka pembcrian makanparenteral total semakin sering digunaka n. dipertahankan Bagi pasien dengan malgizi parah, penrberian ura- dengan ketidakmampuan usus yang pendek setelahkan parenteral total dapat mencapai rcplcsi gizi selanta reseksi usus yang besar, maka pemberian makan pa-masa tes diagnostik, untuk menyiapkan pasien dcngandepresi gizibagi operasi, scrta bila dipcrlukan untuk rcuteral total dapat digunakan untuk sokongan pembe-pemeliharaan selama ntasa pascabedah. Bagi pasien rian urakan yang lama di rurnah sampai respon adap- tasi mcurungkinkan pemberian makan secara oral. Pada pasien dcngan fistula, maka pemberian makan parcntcral total serta istirahat usus bisa menyebabkan pcnutupan fistula dengan remisi lama dalam 20 sampai 50 persen pasien. Pada kolitis granulomatosa, terapi bedah diguna- kan sckonscrvatif mungkin. Berbeda dari kolitis ulse- rativa, dimana kolektomi dengan proktektomi dan ilcostonri pernranen benifat kuratif, tak ada operasi yang menyembuhkan kolitis granulomatosa dengan pasti. Kckarnbuhan setelah reseksi kolon segmental

30 l,I:i, J 1..r i,'I I' li- ( ) l,{'.\ t,J J,\ A, l{ R EKT' UMtimbul dalam sekitar setengah pasien. Usus halus bisaatau menjadi terlibat dan pembentukan fistula seringterjadi. Sehingga operasi dicadangkan bagi kompli-kasi seperti obstruksi usus, diare berdarah berlarut-la-rut, perforasi atau pembentukan fistula. Tetapi juntlahkolon yang direseksi harus minimum dan sesuai^dg^-ogun pin\"u'puian tujuan yang diperlukan (Iabcl 3).8' 12Inilikasi Muthk bagi Operasi dslam Gambar 13. Karsinoma berhubungan dengan kolitis uberotiva,Pe ny akit Peradangan Kolon Enema borium memperlihalkan haustra yang manghilang, pc- nyempilan umum dan slril<lura nnligna (landa paruh) pada kolon Indikasi absolut terapi bcdah mencakup perforasi, transversa distal. (Dari Goldtnr, F^11., aruLKteft, S.C.: Idiopathicperda rahan, obstruksi, perkemba nga n ka rsinoma da n infiammalory bcwel disease. In Stei:4 J.H. (!iat..): !alavnal lv{eiligine.penyakit ful minan akuta denga n ata u ta npa megakolon Boston, Little, Brown and Comg,try, tr933.)toksik. Perforasi bebas kolon biasanya timbul menyer-tai megakolon toksik danjauh lcbih lazim pada pasien yang rnelibatkan keseluruhan kolon. Bila kolitis ulse-kolitis ulserativa. Perforasi demikian bisa tunggal atau rativa terbatas pada ujung distal kolon, nraka resikomajemuk dan omenturn bisa melekat kc kolon pada kanker sarna seperti pada populasi urnum.tempat perforasi mengancam dan tidak bolch dipotongdari dinding usus; bahkan ornentuln yang nrclckat Telah dipikirkan bahwa insiden kanker kolon da-harus dipotong benama kolon. Pada beberapa pasien, lam kolitis granulonratosa !idak lebih dari dalam po-terdapat tanda dan gejala perforasi kolon, tctapi tak ada pulasi unrum, tetapi dalarn sen t'esar. insiden kankerperforasi bebas yang dapat ditemukan pada operasi. kolorcktum 20 kali lcbib bcsrr pada pasien enteritisEksudat purulenta dalam kavitas peritonealis mungkin Crohn dibandingkan populasi kontrol. Semua pasiensekunderterhadap peradangan serosa difus yang akut,yang berkembang bersama kolitis granulolnatosa. Lesi kankcr kolon dalarn laporan ini rnenrpunyai kolitisperforasi yang menimbulkan abses atau fistula meru-pakan khas penyakit granulornalosa kolon karcna pcr- grauulouratosa yang tcrjadi bcrsarnaan, yang telah di-luasan proses transmural. Fistula biasanya mcrupakan konfirnrasi sccara histologi dan perawatan dilakukanindikasi bagi intervensi bedah. olch penyclidik untuk menyingkirkan pasien mana pun dcngan kolitis ulscrativa kronika. Perdarahan rnasif berulang bisa timbul pada pasienkolitis ulserativa, tetapi jarang pada pasien kolitis gra- Mulainya kolitis ulserativa pada masa kanak-kanaknulomatosa. Perdarahan bisa tirnbul mcnyertai serang- disertai dengan tingginya resiko kanker kolon nan-an akut dan tidak perlu dalam penyakit yang ber- tinya. Pasien yang lebih rnuda ini menrpunyai kesem-langsung lama. Pada kebanyakan pasien, perdarahan patan hidup cukup lama untuk mernasrrki kategori re-bisa ditangani dengan transfusi darah, tetapi bila tim- siko tinggi pada penyakit yang lebih dari 10 tahun. Dibul perdarahan tak terkontrol, nraka pcrlu proktokolek-tomi dan ileostomi segera. samping itu penyakitnya lebih mungkin melibatkan Obstruksi sekunder terhadap penyakit pcradangan keselurulmn kolon, sehingga lebih nreningkatkan resi-kolon jarang akut. Gejala obstruksi kronis bisa bcr-kembang akibat pembcntukan striktura, yang timbul ko. Pada satu penelitian, 46 clari 401 anak denganpada pasien kolitis granulolllatosa, dan striktura parahyang menycbabkan obstruksi, rucnintbulkan kccuri-gaa n ka nker.Karsi noms da n P e ny akit P erada nga n K ol o n Jika ada karsinotna, rnaka diperlukan rcseksi tu-mor. Pemeriksaan menunjukkan babwa rcsiko kartkcrsangat rendah selama 10 tahun pertaltta sctclah rnulai-nya kolitis ulserativa, tetapi mcningkat sctclah itu,mencapai 40 persen setelah 25 persen. Pcnilaian Mac-Dougall mcnunjukkan bahwa tingginya risiko kankcrkolon ini hanya diternukan pada pasicn pcnyakit d,frs

BUKUNARBEDAII 3tCamfur71.Enema bariumkontros uilara pada pasien detgan kolitis simtomatik karena perbaikan pendidikan pasien danuberativo bonb menggambarkatt haustra, grania ri!as mukosa dan ketenediaan ahli terapi terlatih dalam menangani @anainlaShm). it(hD,aLriJLI.e,viJnr,.B(.E: iUlsl.c)e: rCaleivceilkarsinoma paila kolon asenilen ileostomi. Operasi terencana sering diindikasikan oleh kega ga la n geja la berespon terhadap penatalaksanaancolitis. In Wyngaarden, J3., medis. Diare yang sulit diatasi bersama pembatasan-Tatbook of Meilicine, 17th ed. Philadelphia, W.B. Saunders nya dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien sertaCompany,1985.) efek samping anemia, malgizi, deplesi air dan elek-kolitis ulserativa menderita karsiuoma kolon (Gambar trolit serta perawatan di rumah sakit berulang bagl13 dan 14). terapi eksaserbasi penyakit, akhirnya memaksa pasien Kanker kolon dalam keadaan ini bisa sulit dikenal. mencari perbaikan dengan penatalaksanaan bedah. Anak dengan kolitis yang sulit diatasi mempunyai ma-I.esi ini sering multisentrik dan menginvasi dinding sa Ia h ta mba ha n kemungki nan reta rdasi pertumbuha n.usus serta cenderung menimbulkan lesi infiltrasi yang Pasien tua (di atas usia 60 tahun) rnempunyai angkamerangsang striktura fibrosa di dalam kolon. Penata-laksanaan bcdah agresif (protokolektoni bersama mortalitas tabunan rata-rata hampir 5 persen bila dia-ileostomi) dapat mernberikan kelangsungan hidupjangka lama. Hilton melaporkan 40 persen pasien ko- ngani secara medis. Operasi terencana pada orang tualitis ulserativa dan kanker kolon. dapat mengurangi tingginya resiko yang menyertai operasi gawat daruratdan mencegah komplikasi kolitisI ndiltrci bagi Tindalcan B edah Te re nca na peradangan. Pemilihan tindakan bedah yang tepat memerlukan pembedaan antara kolitis ulserativa dan Indikasi relatif bagi terapi bedah mencakup kega- granulomatosa. Pasien kolitis ulserativa dapat disem-galan bercspon terhadap penatalaksanaan bedah, rctar- buhkan dari penyakit peradangan usus dengan proto-dasi pertumbuhan pafl4 anak dan kekambuhan pe-nyakit pada orang tua.'o Ada peningkatan pencrimaan kolektomi. Kecuali bagi kemungkinan komplikasiileostomi perrnanen dala m penata laksa naa n penya kit yang berhubungan dengan ileostomi, maka pasien ini mempu nyai prognosis yang memuaskan. Ka rena kol itis granulomatosa cenderung segmen- tal, maka reseksi penyakit lokalisata dengan anasto- mosis ujung-ke-ujung sering mungkin dilakukan. Pen- ting agar ujung proksimal dan distal usus, bebas pcnya ki t ma kroskopi k, untuk mengu ra ngi komplikasi terpu tusnya a nastomosis. Kolitis gra nulomatosa yang lerbatas pada kolon distal dan rektum paling baik di- tangani dengan reseksi abdominoperineum dan kolos- tomi permanen. Ada resiko menimbulkan impotensi dalam pria, tetapi dikurangi dengan mempertahankan diseksi dekat dinding usus. Evaluasi terapi bedahjuga dikclirukan oleh berbagai tindakan bedah yang di- gunakan dalam terapi kolitis granulomatosa. Berbeda dari kolitis ulserativa, yang disembuhkandenganprok- tokolektomi, penyakit Crohn bisa timbul pada bagian Iain traktus gastrointestinalis setelah operasi'untuk ko- litis granulomatosa. Namun prognosis pada pasien pe- nyakit Crohn yang terbatas pada kolon (kolitis granulornatosa) lebih baik daripada pasien enteritis regionalis. Goligher melaporkan angka kekambuhan 20 penen setelah kolektomi sebagian dan anastomosis untuk kolitis granulomatosa. Kebanyakan pasien me- lakukan pendekatan korservatif dan selektif dalam terapi bedah kolitis granulomatosa serta menerima re- siko kekambuhan ileum dan kolon. Rehabilitasi me- muaskan bisa diantisipasi dalam semua yang bertahan hidup setelah proktokolektomi total satu tahap bagi kolitis ulserativa. Pembentukan ileostomi kontinen atau pembentukan a nasto mosis pull-through ileorek- tum untuk melindungi sfingter dan mencegah ileos- tomi,.sernakin sering dilakukan dan memperbaiki hasil'r2, r6, 18

32 PENYAKIT KOLON DAI{ REKruMPOUP sinoma muncul dari adenoma jinak sebelumnya. Se- hingga tampaknya mungkin bahwa pada kebanyakan Polip adalab lesi yang rnuncul dari permukaan kasus, kanker kolorektum timbul dari adenoma jinakmukosa dan menonjol ke dalam lumen (Gambar 15). sebelumnya.Biasanya polip didefinisikan secara patologi sebagaipertumbuhan jaringan epitel berlebihan yang bisa bi- Sifat prcmaligma adenoma berhubungan denganperplastik atau neoplastik serta jinak atau ganas. Polip ukuran dan histologi. Frekuerui kanker dan adenoma 1tampak pada enema barium sebagai bayangan negatif persen dalam adenoma berukuran kurang dari I cnq 10di dalam lumen dan dapat terlihat selama proktosig-moidoskopi atau kolonoskopi. Polip bisa tunggal atau persen dalam adenoma berukuran di antara 1 dan 2 crn,majemuk, berpedunlatlasi (bertangkai) atau sesd/ (da- dan setinggi 50 penen dalam sejumlah laporan ade-tar, tanpa tangkai). Polip bisa muncul sporadik atau se-bagai bagian sindrom poliposis farnilial yang ditu- nomma lebih dari 2 cm. Hubungan kanker dengannrnkan secara dominan. Walaupun polip bisa menye-babkan geiala, namun kemungkinannya bagi trans- adenoma jauh lebih besar dengan komponen vilosa. Kanker dalam adenoma biasanya berdiferensiasi baikformasi ganas menjadi kekuatiran terbesar. \" dan paling lazim timbul dalam ujung adenoma tanpaHubungan Polip Kolon dengan Karsinotna invasi. Menrpakan kanker lokal (in sinr) dan tidak Bukti bahwa adenoma jinak bisa menjadi ganas segera membahayakan. Kanker dalam adenoma ku- rang lazim menginvasi lamina muskularis mukosa,adalah dipaksakan. Epidemiologi adenokarsinoma dan sehingga mempunyai potensi tumbuh menuruni tang-adenoma kolon serupa, serta karsinoma timbul dalam kai, menginvasi pembuluh limfe, melibatkan kelenjardistribusi anatomi yang sama seperti adenoma di limfe berdekatan dan akhirnya bermetastasis.dalam kolon. Resiko kanker kolorektum tinggi dalampasien dengan riwayat adenoma sebelumnya, tetapi ManifestasiKlinislebih rendah jika adenoma telah dibuang. Karena ukur-an adenoma tumbuh, maka frekuensi kanker mening- Biasanya kebanyakan polip asimtomatik. Bila ge-kat. Kadang-kadang jaringan adenomatosa sisa dapat jala timbul, perdarahan paling sering terjadi, dan, biladitemukan dalam kanker kolorektum pada pemerik- sangat besar, maka polip dapat menyebabkan nyerisaan patologi. Akhirnya hubungan kanker dan ade- abdomen akibat obstruksi usus sebagian. Adenomanoma sangat tinggi dalam kelainan kolon yang dapat vilosa kadang-kadang menginduksi diarc seperti air,diturunkan, dimana jelas ditentukan bahwa adenokar- yang menyebabkan deplesi kalium yang parah atau sekresi mukus berlebihan dan kehilangan protein da- laru jumlah yang cukup untuk menimbulkan hipoalbu- minemia, penyebab yang jarang dari enteropati. IG- rena polip jinak mempertahankan poteruinya untuk menjadiganas, maka polip harus dibuang. Gamhar 15. Polip kolon memperlihalkan cacat pe- ngisian pada enetna barium. (Dari Block, G.8., and Liechty, R.D.: Large intes- tine. In Liechty, R.D., and Soper, R.T. (Eds.): Synopsis of Surgery. St. Louis, The C.V. Mosby C ompa ny, 1980)

BUKUNARBEDAH 3:tEkstsi ilan Polipeldomi Kolonoskopi TABEL 4. Perbatdingan Polip-plip Usus Besar Polip berpedunkulasi ukuran apapun dan polip Frclcrcnri TcmpC Kcgrnaren Tcrapisesil lurang dari 2 cm. biasanya dapat dibuang meng-gunakan jerat kauter dengan kolonoskopi. Walaupun AdeDoDAt6a Polippa- tcktang Iftmrng: Eodakopipolip sesil yang lebih besar dapat dieksisi secan seg- lingrc- mcid kinn danchdimental melalui kolonoskop, namun pendekatan ini Familialhc- ring poacn- tiqd; ck-mungkin tidak ideal karena banyak yang telah benifat reditq 7G% jdrrddmi -kanker dan resiko komplikasi selama pembuangan me- Peutz-Jeglrers tv% dripdipningkat secara bermakna. Karena juga ada resiko yang . dari kdmrterterlibat dalam laparotomi dan eksisi, maka tiap pasien Irpu yuglctihharus dipertimbangkan secara tenendiri. tcDua basr Setelah polipektomi endoskopi, pasien harus di' dowasa;periksa secara periodik. Biasanya kolonoskopi ulqng maing-dilakukan 1 tahun kemudian dan kemudian sekitar se'tiap 3 tabun setelah itu untuk mencari lesi baru atau katsc-tambahan. Jika pasien menderita adenoma majemuk,maka kolonoskopi dilakukan setiap tahun untuk be- ruai dc-berapa tabun. ngrn urir Jika laparotomi diperlukan untuk eksisi, setelahmemaparkan kolon, polip dipalpasi dan dinding kolon Relatif Rchocig .Sclitar Etie.iiotd;diinsisi pada tempat polip. Kemudian polip dibuang rcring mcid 25% opaaddan kolotomi ditutup. Kolcktomi segmental jarang di- padr 8M raditdjikeperlukan dan bahkan jika ditemukan perubahan ganas tmrrdi ujung polip, jika polip tidak menembus lamina mus- usia tue 8eEkularis mukosa, maka tak perlu dilakukan tindakan Iidd<pcr-lebih lanjut. Jika kanker telah menenbus lamina tnus- Umum Tcrutama nah Ebiriheoyekularis mukosa dan invasi pembuluh lirnfe telah ter- padrlihat, jika kanker berdiferensiasi buruk atau jika telah rclium padameluas ke bawah ke tepi eksisi pada kolonoskopi, dcladcmaka laparotomi tindak lanjut dengan rcseksi segmen- peredeag-tal seperti yang rutin digunakq4 upruk adenokarsinoma pstama; aq dieS-kolon adalah tepat. (fabcl 4).*'- ncir Jarang 'KEIAINAN YANG DAPAT DITARUNKAN pedl intuucpei dewasePoliposisFamilial STrp, Tmtama Smgat Koleldomi Poliposis familial kolon adalah sifat autosom kail j-ang totd atau Jerang hanpir dominan yang ditanddi oleh bcberapa adenotrta usus totdbesar dan kadang-kadaug ileurn. Timbul sekitar saru Sangat dalarn 8.000 kelahiran dan ratusan sallrpai ribuan polip jarang Eksiiutuk berkcmbang ruelalui keseluruhan kolon yang dimulai dalam masa kanak-kanak. Hampir semua pasien poli- padarahan posis familial menderita kanirioma kolon pada saat mencapai usia 40 tahun, sehingga kolektomi subtotal atau harus dilakukan dini dalam kehidupan dewasa pada obetubi orang yang terkena. Survei luas anggota keluarga lain harus dilakukan, tetapi beberapa kasus timbul tanpa SindromGardner riwayat keluarga dan mungkin menunjukkan urutasi Sindrorn Gardner adalah kelainan yang diturunkan spontan. secara dominan, yang ditandai oleh trias adenoma ko- lon, tuuror tulang (osteorna) dan tumor jaringan lunak (lipoma, kista sebasea, fibroma, fibrosarkomma). Gambaran penyerta lain mencakup fibrosis retrope- ritoneum, gigi tanrbahan serta kecenderungan ke arah perkembangan kaninoma tiroidea, glandula adrenal dan duodenum dalam daerah ampulla Vater. Mungkin ada osteoklerosis tengkorak di samping osteoma dae- rah mandibula dan maksila. Polip kolon menyerupai poliposis farnilial dan mempunyai resiko tinggi yang sama bagi keganasan. Terapi dengan kolektomi subto- tal dan survei cermat anggota keluarga yang lain (Gambar 16). SindromTurcot Sindrorn Turcot menunjukkan hubungan yang jarang antara adenoma kolon dengan betbagai tumor sistcur saraf pusat. Polip mempunyai frekuersi trans- forurasi keganasan yang tinggi. Irsi sistem sarafpusat rurencakup mcduloblastoma, ependimoma dan glio- blastorna. Cara penularan dianggap autosom resesif, walaupun hal ini belum jelas.

34 OSTEOIA Polip nasalis PENYAKIT KOLON DATT REKTUM K'Ftaepidetmold Ogitlmbahandan PIGf,E'ITASI darit6tL h{sbmeTdibulrr TUKOKUTANETIS TUIIORJARINGAN LUNAK Polipbror*iali6 KbtaepldennoH, Fibroma,Lipom Ka6inom 6u8 hall!proksirC Flbrurrltosls @nterlka PBOebUsrPepKa OdlL6Oc NkecilkEakdsadrtqo-dkagdarg danlar$ung Por$€ngkakan uiuns iad Osteomt Polp vc6ik! u.kEria tulang pEniang SINOROMGARDNERGamfur 76. A, Gambaran skematik sinilrom Garduer. Trias poliposis kolon, tumor tulang, dan tumor jaingan lutak (celak teful) naupkanganbaran ulama. Gambaran lain dituliskan dalam cetak tipis, B, Gambaron petD,ajian dari sindrom PeuE-Jeghers. Pigmenlasi muk&tbnansdanpolip gastrointestiwl jinak(cetaktebal) merupakat gambaran ttama.Cetakfipismetwnjukkan ganbaransehtnder. (DariBolandrC.R,,andKinrY.S,: Colonicplyps and the gaslroinkstinal polyposis syndrome.In Sleisenger,M.H., and Fonilran, f.S. (Eds.): GastroinlestinalDiseasq3nI d. Philadelphia, WE. Saunilers C ompany, 1983.)SindromPeutz-fegher dalam tingkat lebih kccil di dalam usus halus dan lam- bung. Biasanya gejala dimulai dalam dasawarsa perta- Sindrom Peutz-Jeghen adalah kelainan familial ma kehidupan diserhi perdarahan, diare, dan nyeriyang jarang ditemukan dengan transmisi autosom do. abdomen. Tak ada manifestasi ekstraintestinalis. Tam-minan yang ditandai oleh poliposis usus majemuk dan pak ada peningkatan iruiden kaninoma di dalam ususpigmentasi mukokutis. Polip yang timbul dalam usus dalam keluarga dengan poliposis juvenilis genera-halus, usus besar dan lambung, terutama meru-pakan lisata, mungkin akibat adenoma sejati yang timbul de-hamartoma daripada adenoma sejati dan karena itu ngan frekuensi lebih tinggi dalam keluarga ini.berpotensi rendah bagi transformasi keganasan. Diper-kirakan bahwa 2 sampai 3 persen pasien sindrom ini S i nd rorn C ro nkhite -Cu nadumenderita adenokani noma traktus intestina lis denga nusus halus yang lebih sering terlihat dibandingkan ko- Sindrom Cronkhite-Canada menunjukkan hubung-lon. Pigrnentasi sangat jelas dalarn mukosa bukal, an jarang antara poliposis usus generalisata, distrofipalatum durum dan palatum molle, bibir, telapak kaki,donum tangaq serta sekitar mulut dan nostril. Eksos- kuku jari tangan, aiopesia dan hiperpigmentasi kulit.tosis, tumor ovarium dan polip vesika urinaria Iebih Polip ini merupakan hamartoma dan tak-ada.hubunganjarang timbul. Pembuangan polip lambung dan usus familial yung d'it.ntukun dengan jelas.3' 1l' 24halus hanya dilakukan bagi komplikasi seperti perda-rahanatau obstruksi usus. Adenoma sejati dapattimbul KEGANASANKOLOREKTUMdi dalam kolon pada kelainan ini dan biasanya dapatdibuang secara endoskopi (lihat Gambar 16). Ka nke r kolorektu m merupaka n masalah kesehatan yang hebat dalam kebanyakan negara yang makmur.PoliposisJuvenilis Di Amerika Serikat, tempat kedua tersering bagr Poliposis juvenilis menunj ukka n sind rom fa mi li a Idengan trarsmisi autosom dominan yang ditandai oleh neoplasma ganas primer dengan sekitar 140.000 kasuspolip hamartomatosa di dalam kolon dan rektum, serta baru dan 60.000 kematian yang diperkirakan dalam

BUKI| AIAii EnDAH 35tahun 198t'1. Srr,,.itt. 1i8 lei::r:n pasien ini menclerita Srnar Dteradenoiia tsirtoma , Burkin mendukung hubungan kuat antara insiden kanker kolorektum yang rendab di Afrika Selatan Ban-Etiologi tu dengan diet tinggi kandungan serat, yang menye- babkan waktu transit yang c€pat dan massa tinja yang Banyah pciir':lir!3i r,,relrrgt{aint'aIkan baliwa etiologi besar. Burkitt mengusulkan bahwa waktu transit yangkanker kolorei;iur;:, 1...,::,,ru -'ri .ii.'itilaktor dan model dua cepat mengurangi waktu kaninogen atau prekursornyalahap karsinogetrt.r,r::'; .'r'..rek rialiai ditcrapkan. Tahap berkontak dengan mukosa kolon. Tetapi ada sedikit bukti bahwa penurunan waktu transit, mengurangipertama dalam rn.l',;,i i;,i incltrpakan pemulafun dan kerja bakteri dalam isi kolon, dan penelitian populasi dengan insiden kanker kolon yang bervariasi luastahap kedua le.najir.r.:: l)rta pandangan utama tentang memperlihatkan tidak ada perbedaan dalam waktupasangan rrtirfoltigi i;i rs(s ini. sekarang masih diper- transit usus. Penelitian epidemiologi berikutnya ber-tahankan. Yang lleiia..ia lrrijnggarrrbarkair bahwa kar- sifat bertentangan. Sebagai contoh Mendeloff berke-sinoma kclon ltcrlicnibar,g nte lalui stadium polip ade- simpulan bahwa diet tinggi serat tampak menurunkan frekuensi kanker, sedangkan Drasar dan Irving mene-[ornatosa dan karsirroiua itortin,iasif\" Yang kedua mukan tak ada bubungan antan serat diet dengan kan-mempertahatikatr balri\"'a pettbahan displastik baru ker kolon. Banyak penelitian lain telah dibahas olehtimbul dalam m,tliusa kolr.in dan merttbawa ke stadium Taridze, yang menyimpulkan bahwa peranan sejatilebih lanjut rnerr-jatli kaukcr nonirtvasif dan invasif. serat dalam mencegah kaninogenesis kolon, masihApapun modr:l 1'arrg Jipilih, keduarrya sangat sesuaidengan ctiokigi ritiiltiiakti-,i darr dertgan rnodel dua ta- belurn pasti.hap kaninogerresis. Kedua model memungkinkan LeMAx Dtrrkemungkinan kert:nlaiian gerictika dan keduanya bcr-arti secara tak langsung bahrira faktor yallg tncrubah Hubungan antara masukan lemak hewan dan kan-resiko kankcr kolon bisa bcrbeda, tergailtullg pada sla- ker usus besar telah dibuat dalam beberapa penelitiandium pcrkerribangan proscs ini. dan saat ini merupakan hubungan yang paling luas Saat ini, pr<lses pcmtilaiaii kattke r kolon hanya se- diterima antara diet dan kanker. National Academy ofdikit diketatiui. Murrgkin dasar etiologi adalah virus,yang mernberikan aliibat onkogen pada saat ini, dan Sciences telah merekomendasikan agar diet pendudukpenelitian sebcluniiiya yang illelitperlihatkan sitortre-galovirus dalam jaringan kolon ganas. Ketnungkinan di Amerika Serikat dimodifikasi unfuk mengandunglain nrencakup berbagai ntctabolit protciu, yang lnen- lebih sedikit lcmak sebagai cara pencegahan yang bi-cakup agcn sepcrti aniorlia, fenol yang mudah meng-uap atau triptofan, seila senyawa N-nitroso. Karsino- jaksana. Tetapi penelitian epidemiologi tidak membe-gen bisa juga merupakan akibat cara masak tertentu, rikan dukungan tertenfu bagi hubungan ini, dan keba-tcrulalna ikan dan daging gorellg dan panggang. Tc-tapi, tak ada yang tclah ditcutukarl delrgan baik dalam nyakan penelitian hubungan cross-sectianal (telapi fi-rna nusia sctia ga i karsi nogcn, dak semua penelitian kasus kelola) telah rnemperlihat- Proscs keniajuan dalarir karsinogetlesis kolon jauh kan hubungan positif antara diet tinggi lemak dan da'lebih banyak diketahui. Pelclitian epidemiologi scdu- ging, serta peningkatan frekuensi kanker kolon. I-ebihnia telah menunjukkiirr bahrva kanl<er kolorcktum jauh lanjut, penelitian terbaik belakangan ini yang menggu-lebih sering di Anrcrika Utara dan kr:banyakan negara nakan metode sangat tepat bagi pengukuran jumlahtela h berkcrnba ng, cl iba nd ingka n rrcga ra -ttc ga ra Artlc- leurak dan protein dalam diet populasi yang diteliti, gagal rnemperlihatkan hubungan yang diperkirakanrika Selatan, AIiika dan Asia. Pe nclitian pada ntasya- antara kanker kolon dan korsumsi lemak-protein.rakat yang berntigrasi tclah nrenlperlihatkan bahwa Penusnr [Ar,r oalRr'.t Mrxnonlone Kotoxmigrangencrasi pcttattia dari dacrah bcrinsiden re ndahsampai tinggi bagi karsinoura kolorckturn. tnclldapat Hill mendalilkan bahwa sifat flora bakteri ususresiko lcbih tinggi bagi pcnyakit ini. Hal irti sangat dapat ditentukan dengan diet, dan bahwa diet jugamenggambarkan bahwa kankcr kolon discrtai dengan nrerubcrikan substrat bagi perubahan yang diinduksifaktor lingkungan. Dari banyak faktor lingkunganyang ditcliti sampai liari ini, yang bcrhubungau dcugan bakteri apapun pada isi usus normal menjadi kar-diet, merupakan hai yang tcrpcnting. Dua tcori utatuadiet merupakan etiologi dontinan, tctapi lak ada tcori sinogen. Karena orang yang hidup dalam area denganyang bcnar-beuar ntenjclaskan data yang tcrscdia.Teori pertanra trienghubutrgkan dcrtgan scrat dict dan insiden kanker kolon yang tinggi mempunyai kon- sentrasi asam empcdu feses yang tinggi-baik normalyang kcdua dcngan lenrak diet. nraupun didegradasi- maka Hill beranggapan bahwa kapasitas baktcri untuk tnendesaturasi inti asam em- pcdu mungkin merupakan faktor'penting dalam kar- sinogencsis.

36 PENYAKIT KOLON DAN REKTUM Beberapa peneliti telah memperbatikan perubaban TABEL 5. Falaor Predisposisi terludap Ka*er Kobrebaldalam mikroflora subjek beresiko ringgi, sedangkanpeneliti lainnya tidak menemukan perbedaan bermak- Riwayat Riwayat Pcnyakityugna dalam mikroflora feses pada individu yang meng- Keluarja Scbelumnye Bcrhubungrn Urirkonsumsi diet berbeda. Sebagai contob, Goldberg danasistennya membandingkan mikroflora feses Agama Polipjuveailis KankcrLoloo Kolitirulgcretin DietuloAdvenllari Ketujuh, yang m€mpunyai iruiden kankerkolon sangat rendah dan sering merupakan vegetaria n, ataupdip Sin&omgnnulo Eatcldengan individu yang mengkonsumsi diet Barat Kanker lcolon lGnka payu- ataupolip dar. rtsu gcoi- Sio&omumum. Tak ada perbedaan bermakna secara statistik Peutz-Jeg[anyang telah diidentifikasi antara mikroflora feses dua taliewitrkelompok. Polipcir Sia&oropolipo familial ris fanilialGura Drcr Ker.orrrpox Benesrxo TlNccl Peningkatan konsumsi gula yang dimurnikan telah Di Rumah Sakit Memorial Sloan-Kenering, frc-terlihat sebagai agen penyebab yang mungkin dalansejumlah populasi dengan insiden kanker yang tinggi. kuensi pasien kanker kolorektum dengan kanker kolonTetapi di Argentina, tempat insiden kanker kolon rela- sebelumnya (3,6 penen) atau serentak (1,9 persen)tif tinggi, konsumsi karbohidrat yang dimurnikan ren- sebesar 5,5 persen. Insidentahunan kanker primerma-dah dan hubungan positif antara masukan gula dan jemuk 3,5 per 1000. Resiko tertinggi bagi kanker kolonkanker kolontidak seragam pada dasarseluruh dunia. kedua pada lesi sekum. Kehadiran polip adenomatosa dalam bahan contoh yang direseksi meningkatkan re-Ep ilI e miologi da n B iol ogi siko kanker kolon nantinya enam kali lebih besar Beberapa falcor tampak mempunyai pengaruh ber-makna pada insiden keganasan kolorektum dan akan daripada yang terlihat dalam populasi umum.dibicaraka n secara terpisa h (tabel 5). Keluarga dengan insiden karsinoma yang tinggiUsn dalam tempat anatomi lain, seperti endometrium, ova- rium dan payudara mempunyai resiko keganasan lebih Dalam populasi umum, insiden kanker kolon mulai dari normal. Di samping itu, resiko spesifik kanker ko-meningkat secara bermakna setelah usia 40 sampai 45 lon dalam keluarga pasien kanker kolon, tiga kali lebihtahun dan meningkat tiap dasawarsa setelah itu oleh besar daripada populasi normal. Jika anggoa keluargafaktor sekitar dua sampai mencapai puncaknya pada menderita beberapa kanker kolon, maka mulainya kanker kolon dalam keluarganya muncul 5 sampai 10usia 75 tahun. Hal ini bisa benar-benar akibat kerja tahun lebih dini dibandingkan yang diperkirakan.materi karsinogenik pada sel kolon dalam peningkatan PeNvexn Perqvnnte oer KervxBn Kotoxperiode. Resiko kira-kira sama bagi pria dan wanita di Hampir semua pasien poliposis familial, suatu kea-atas usia 40 tahun dan bila kanker kolon muncul daan dengan cara penurunan autosom dominan dengan 80 persen penetrasi, menderita kanker kolon, kecualisebelum usia 40 tahun, maka biasanya terjadi benama bila dilakukan kolektomi. Kelompok beresiko tinggisejumlah faktor resiko lain, terutama familial. lain terdiri dari pasien sindrom Gardner, tempat polip adenornatosa berkernbang di dalam kolon serta disertaiPor,rp dengan tumor jaringan lunak dan paru. Pasien sindrom Turcot (turuor sistem saraf pusat) atau sindrom Old- Walaupun pertanyaan apakah polip prernaligna field (kista sebasea yang luas) beresiko tinggi men-atau tidak benifat kontrovenial, ada insiden kanker derita kanker kolon. Kadang-kadang sindrom Peutz-kolon yang lebih tinggi dalam pasien dengan polip. Jeghen dapat dihubungkan dengan kanker lambung,Tampaknya logis menganggap pasien polip adeno- ileum dan duodenurn. Pasien poliposis juvenilis juga bcresiko tinggi bagi kanker, dan keluarganya lebihmatosa atau adenoma vilosa beresiko lebih tinggi bagi mungkin mcnderita polip adenomatosa dan kankerkanker kolon, karena lebih banyak bukti menggarn- kolon. (Lihat bagia n sebelumnya).barkan bahwa kebanyakan kaninoma daripada ade-noma yang timbul de novo berkernbang dari jaringan Kolitis ulserativa sering disertai kemudian denganadenomatosa (Lihat bagian sebelumnya tcntang polip). timbulnya kanker kolon. Bila usia tidak dipenimbang- kan, maka kemungkinan timbuinya kanker kolon lima

BI]KUNARBEDNI 37sampai sepuluh kali lebih tinggi dalam pasien kolitis TABEL 6. Klasifikasi WHO dari N.eoplasma Ganas tr(olondibandingkan populasi umum. Resiko mulai naik se- dan Rektumkitar 10 tahun setelah mulainya penyakit dan diper-kirakan 20 sampai 30 penen pada 20 tahun. Resiko dua I. TumorEpitelialkali lipat pada pasien yang kolitis dimulai sebelum usia A. Jinak25 tahun. Pada pasien yang menderita kanker kolorek- 1. Adenomatum, usia rata-rala mulainya lebih dini serta kanker a. Tubular (polip adenomatosa)cenderung multisentrik dan sering sangat ganas, yang b. Vilosaberkembang selama masa asimtomatik. Karena resiko c.Tubulovilosatinggi ini, maka pasien kolitis ulserativa yang telah 2. Adenomatosis (poliposis adenomatosa koli)berlangsung lama biasanya dinasehatkan untuk men- '8. Ganasjalani kolektomi profilaktif. Bagi yang menolak kolek- 1. Adenokarsinomatomi, maka tindakan pengamatan yang giat, mencakup 2. Adenokarsinoma musinosabiopsi relctum periodik untuk mengidentifikasi peru-bahan displastik. Kolitis granulomatosa (penyakit 3. Karsinoma *l signet ringCrohn) umumnya juga dianggap premaligna, terutamabila usia mulainya sebelum 21 tahun, tetapi peringkat 4. Karsinoma sel skuamosabesarresiko kurang dari pasien kolitis ulserativa. 5. Karsinoma adgnoskuamosa 6. Karsi noma tidak berdiferensiasiiP at ologi da n Klas iJika s 7. Karsinoma tak terklasi fi kasi Sangat banyak neoplasma ganas kolorekturn pri- II. Tumor Karsinoidmer merupakan adenokaninoma, tetapi neoplasrna A. Argentafinlain jarang bisa timbul. Limfoma bisa muncul dari ja- B. Nonargentafinringan limfoid di dalam saluran pcncernaan dan sar- C. Gmpurankoma jaringan lunak dari jaringan mesodenn di dalarnsaluran. Jarang timbulnya kaninoma sel skuamosa di III. Tumor Nonepitelialdalam kolon sulit dijelaskan (Tabel 6). A. Jinak 1. lriomioma Di masa lampau, dikatakan bahwa setengah kar- 2. [riomioblastoma 3. Neurilemoma (schwannoma)sinoma kolorektum akan didiagnosis dengan pemerik- 4. Lipomasaan jari tangan pada rektum (8 cm) dan dua pertiga Lipomatosisdengan sigmoidoskopi (25 cm). Tetapi dalarn tahun 5. Tumor vaskulerbelakangan ini, ada perubahan dalam distribusi nco- a. Hemangiomaplasma kolon ke kolon yang lebitr proksimal. Narnun b. Limfangioma 6. bin-lain70 sampai 80 persen lesi ini masih terletak di bawah B. Ganas 1. l-eiomiosarkomapertengaha n kolon desenden. 2. L:in-lain Berbagai faktor histopatologi bisa mempenga rubi IV. Neoplasma Hematopoietik dan Limfoidprognosis. ksi anular yang menyempitkan lingkaran V. Tumor tak terklasifikasiusus menyebabkan pcmcndckan kelangsungan hidupdibandingkan lesi yang mclibatkan hanya sebagian VI. Tumor Sekunderdinding usus. Bentuk turnor bisa bcrnra kna, kclangsun-gan hidup 5 tahun neoplasura yang nrcnoujol hanrpir VII. Lesi seperti Tumordua kali jumlah pasien dengan polipoid atau ncoplas- A. Hamartomama bertahan hidup 5 tihun dengan pcrtuurbuhan yang 1. Polip dan poliposis PeuE-Jeghersmenginfiltrasi. Pada unlumnya ukuran turnor kurang 2. Polip dan poliposisjuvenilismenunjukkan kelangsungan hidup dibandingkan ure- B.lleterotopiatastasis kelenjar limfe. Lokasi tumor miurpunyai mak- 1. Gastrikna bervariasi, walaupun umurnnya dianggap bahwa C. Pol i p hipcrplasti k (metaplastik)yang pada kolon kanan mempunyai prognosis lcbih D. Polip dan poliposis jinak limfoidrnenguntungkan dibandingkan yang di kolon kiri. E. Polip peradangan F. Kolitis sistika profunda Gambaran histologi yang bcrhubungan dengan G. Endometriosisprognosis mencakup tingkat tunror, infiltrasi lirufe,vaskular dan perineural serta ada alau tidaknya respon VIIL Atipia Epitel pada Kolitis Ulserativaperadangan.Infiltrasi tumoroleh eosinofil bisa nre nun-jukkan tanda prognostik sangat baik. Dalam tingkat 'Duri Morron, 8.C., dkk.: Histologic Ctassification of Tumours. No. 15: Histological typing of intestinal tumours. Geneva, World Uealth Organization, L976 dan Sobin, L.H., dkk.: A C-oded C.ompendium of the Intemational Classifica- tion oITumours, Geneva, World Health Organization, 1978, hal.1.1.

38 PENYAKIT KOLON DAN REKTUMhistologi seperti dalam sistem Broders, kebanyakan pasien yang diperiksa. Tetapi pembuangan rutin polippengamat menggunakan sistem pemberian angka dari adenomaiosa dengan proktosigmoidoskopi seperti1 sampai 4, dengan angka yang lebih besar menunjuk- dinyatakan sebelumnya, telah terbukti menurunkan in-kan tumor kurang berdiferensiasi atau seri istilab di- siden kanker berikutnya. Polip telah dilaporkan dalammodifikasi yang menggambarkan tumor berdiferen- 4 sampai 9 penen pasien di atas usia 40 tahun. Per-siasi baik, sedang atau buruk. Penentase sel untuk alatan fleksibel yang lebih baru telah dikembangkarqmembentuk struktur glandula atau tubulus biasanya yang memberikantolerartsi pasien yang jauh lebih baikdigunakan sebagai kriteria diferensiasi. Sel signet-r ing da n peningkata n jelas dalam ketepatan dia gnostik.berdiferensiasi buruk dan karsinoma musinosa mem-berikan prognosis kurang menguntungkan diban- Erpne Benruudingkan neoplasma yang lebih berdiferensiasi. Pemeriksaan enema barium kolom penuh telah di-G amb aran Klinik da n D ia gnosis laporkan gagal mengidentifikasi seperlima sampai seperempat dari seluruh kanker kolon dan dua perlima Gambaran klinis yang menyertai karsinoma kolo- dari semua lesi polipoid. Tetapi enema barium kontrasrektumberhubungan dengan ukuran dan lokasi tumor. udara akan mendeteksi hampir semua lesi kolon de-Tumor bermassa besar eksofitik lebih lazim timbul da- ngan diameter minimum 5 mm dan harus dipertim-lam kolon kanan dengan diameternya yang besar dan bangkan sebagai tindakan radiologi terpilih. Kontra-berisi cairan serta menyebabkan gejala perdarahan, indikasi mencakup penyakit usus peradangan parahnyeri abdomen dan penurunan berat badan daripada akuta, kecurigaan perforasi dan biopsi dinding ususobstruksi. Nyeri benifat sa ma r-sa rna r da n tu rnpul serta belakangan ini.bisa dikelirukan dengan penyakit vesika biliaris atauulkus peptikum. Anemia bisa ada. Dalam kolon kiri, KouoHqsxopldengan diameternya lebih kecil dan isi setengah padatatau padat, maka lebih sering tumor benifat infiltrasi Kolonoskopi setelah enema barium kontras udaraatau anular serta menyebabkan gejala obstruksi, peru- sering digunakan, dan lesi dapat dideteksi dan dibiopsibahan buang air besar atau perdarahan. Nyeri gas, atau dieksisi atau keduanya. Dua teknik ini saling me-penurunan kaliber tinja dan peningkatan penggunaan lengkapi dan cukup bermanfaat. Pembatasan men-laksan menrpakan keluhan yang lazim. cakup kegagalan mencapai atau memeriksa fleksura koli sinistra secara lengkap (10 penen), fleksura koli Diagnosis kaninoma kolorektum seperti dalam se- dekstra (15 penen) atau sekum (20 penen). Pasienmua keganasan, memerlukan indeks kecurigaan yang asitntomatik dcngan darah samar terdokumentasi baiktinggi, dan pengawasan yang cerdik pada semua ge- di dalan tinja dan pasien simtomatik harus menjalanijala, tenttama dalam pasien beresiko tinggi. pemeriksaan kolonoskopi seluruh kolon, bahkan pa- sien dengan gambaran sigmoidoskopi normal dan ene-ths umux Demn Fpsns tna bariurn normal atau samar-samar. Kepentingan hal ini digambarkan oleh hasil seri pemeriksaan kolonos- Tes terbaik bagi penyaring subjek asimtomatik kopi yang dilakukan dalam 146 pasien yang m€m-mencakup pcnggunaan kertas yang diimpregnasi punyai enema barium kontras udara yang menggam-guaiak darah samar. Penting agar pasien mendapat dict barkan pcnyakit polipoid jinak. Tiga puluh enam (25tinggi serat yang bebas daging merah sekurang- penen) tidak mendcrita lesi ncoplastik pada tempatkurangnya selama 48 jam. Dua contoh diarnbil dari yang dicurigai. Tujuh dari 36 (19 penen) menderitatiap tiga contoh feses dan preparat dibentuk dalarn 3 adcnoma polipoid jinak yang tak dicurigai di tempathari. Jika hanya satu dari enam preparat positif, maka lain, serta 4 (11persen) menderita lesi neoplastik jinakpasiendievaluasi lebih lanjut. Keuntungan tes ini rnen- pada area yang dicurigai dan lesi ganas yang takcakup biaya yang murah, kemudahan melakukannya dicurigai di teurpat lain. Dari 110 sisanya yang men-danangka positif palsu relatif rendah (1 penen). derita lcsi ncoplastik yang diidentifikasi secara tepat pada tentpat yang dicurigai, 17 (15 penen) merupakanPnortosrc trloroosxopt adenokarsinoma atau polip neoplastik dengan kanker invasif. Merupakan bantuan diagnostik yang penting dalampengawasan lesi yang terlihat dalam tes lain dan dalarn Tss LerNpasien simtomatik. Tetapi manfaatnya rendah dalampasienasimtomatik, karena hasil survei prospcktif me- Teknik sitologi pada tinja telah berkembang baiknunjukkan hanya sekitar satu kanker dalam sctiap 667 dan tcpat. Tetapi keperluan akan bilas dan penyiapan fcses yang teliti dan memakan waktu telah membatasi

BUKUNARBEDAH 39pemakaiannya sena mungkin akan terus demikian. diterapkan pada stadium diagnostik-klinis prabedahKadar antigen karsioembrionik (CEA) prabeda h sering maupun penentuan stadium patologi-reseksi pascabe-berkorelasi dengan beban tumor dan prognosis, tetapi dah, serta memberikan kesernpatan untuk memecah-manfaat informasi ini tetap akan ditentukan. Tes kon- kan seluruh kebingungan yang diciptakan oleh variasivensional seperti hitung darah lengkap, panel biokimiadarah, foto toraks, sidik hati dan dalam kasus tertentu, dalam sistem Dukes A B, C. Karcna alasan ini sistempielogram intravena, memberika n informasi tentangluas penyakit yang memerlukan intervensi bedah yang TNM yang telah diusulkan oleh AJCC mungkin men-tepat. Tes biokimia, imunologi dan radiologi lain jadi sistem standar di Amerika Serikat dalam masamempunyai nilai tak pasti dalarn kebanyakan kasus. yang akan datang.PenentuanStadium Prognosis Sistem penentuan stadium patologi dini yang di Bimbingan terpenting bagi prognosis pada pasienperkenalkan Dukes lebih dari 50 tahun yang lalu, kaninoma kolorektum adalah stadium penyakit ini. Hasil kelangsungan hidup dari dua seri bedah yang be-memba gi kega nasa n kolorektum da la ur ti ga kelornpok. sar (satu rnenggunakan sistem Dukes dan lainnya sis-I-esi yang terbatas pada dinding usus, tctapi tidak me- tern TNM dari penentuan stadium patologi-reseksinembus tunika muskularis ditandai A; lesi yang rne- pascabcdah) diperlihatkan dalam Tabel 7. Disampingnembus tunika muskularis ke dalam lcmak atau tunika sladium, berbagai faktor histologi bisa mempunyaiadventisia sekelilingnya ditandai B; serta lcsi dcugau kcpentingan prognostik. Yang terpenting dari ini ada-keterlibatan kelenjar limfe positif ditandai C. Banyak lah tingkat tunlor. Dalam pembahasan 20.193 pasienmodifikasi sistem ini telah dipublikasikan setclah itu, oleh American College of Surgeons, angka kelang-yang mencakup tambahan yang dinamai stadiurn sungan hidup 5 tahun adalah 57 dan 54 persenbagi ma-Dukes D bagi pasien dengan penyakit metastatik. Be- sing-masing tumor berdiferensiasi baik dan sedang, te- tapi hanya 35 persen bagi tumorberdifereruiasi buruk.berapa variasi ini dibandingkan dalam Ganrbar 17. Seca ra keseluruhan wa nita mempunyai kelangsungan hidup lcbih baik dalarn seri ini dibandingkan pria, danKebanyakan kelompok penelitian kerjasama saat iti orang Kaukasus bertahan hidup lebih lama dibanding- kau orang kulit hitam.menggunakan modifikasi Aston-Collier dari sistem Wakru kclangsungan hidup median merupakan in-Dukes. deks prognosis yang lebih berarti dibandingkanangka Usaha lebih belakangan ini unfuk mengembangkan kclangsungau hidup 5 tahun bagi pasien penyakit lan- jut. Silverman dan rekannya telah memberikan bim-sistern penentuan stadium yang dapat diterirna scluruh bingan untuk merarnalkan kelangsungan hidup mediandunia bagi karsinoma kolorektum, tclah nrclibatkan dalam pasien denrikian berdasarkan luas penyakit,sistern TNM Intcrnstional Union Against Cancer(UCC) dan Antericon Joint Comnrittee on Cencer(AJCC). Sistcm TNM nrcnrpunyai kcuntungan dapatKATEGORI KLASIFIKASIA Br BzC' Cz Dukes 1 929/30- (rektum) Gantbar 17. KlasifibsiAAABCCCC Dukes 1932 (rektum) Dukzs dengan sistem be-AAABCTCTCTC2 Dukes 1935 (rektum) rikatnya. Semua kzcua0A Br Br BaC C C C Kirklin dkk. 1949 (rektum dan sigmoid)A Br B,.Ba Cr Cz C\" sistem Turnbul I berasal da-AAABCCCC Astler-Collier 1953 (rektum dan kolon) ri pemeriksaan usus yang D Turnbull dkk 1967 (kolon) direseki. Di sini rtdak di- gambarktn sislem Dukcs PERLUASAN ANATOMI dari NEOPLASMA yang mencakap reselai kt- ratif dan paliatif, dan ba- *mukosa nyak knsus kclas C diang- \* muskularis mukosa gap sebagai Stadium D submukosa pada sistn Turnbull (Dai Enkcr, WE. (Ed.): Carci- +muskularis propria noma of thc Colon and Reclum, Chicago, Year +sorosd (hanYa kolon) Book Medical Publishers, - keleniai getih bening (semua) 1e78.) kelenlar getah bening (aPikal) bisa diangkat organ berdekatan tempat yang iauh

40 PENYAKIT KOLON DAI{ REKNIMTABEL 7. P ro gnos is Kars inoma Kolorekt a I B e qda sarkan Pnrxsrp Bpoen i'Stadiim P atotogi P ascabeil ah Reseks Operasi bertujuan rnengeksisi lesi primer dengan batas adekuat, untuk membentuk kembali kesinam-Shdium Kelangsungan Stadium Kelangsung- bungan usus bila mungkin dan untuk mencegah kom- Dukes llidup STahun TNM an llidup 5 plikasi. Berbagai jalur penyebaran harus dipertim- (vo) Tabun (7o) bangkan, mencakup muml, vena, implantasi dan per- luasan langsung. Peniapan prabedah mencakup pe-A 81,2 0 75 nentuan stadium klinis yang tepat pada pasien ini serta 70 peniapan dengan antibiotika dan enema.B 64,0 I (a dan b) 58 25-33 Pembuangan luas segmen yang terlibat untuk men-c 27,4 n 6 cakup drainase limfe diharuskan. Sehingga terapi stan- III dar neoplasma sekum dan kolon asenden adalah ko-D 14,3 ry lektomi kanan, yang mencakup segmen ileum termi- nalis, sekum dan bagian kanan kolon trarsversum, di- 'Dimodifikasi dari Zinkin, LD,: Dis. Colon Recrum ,26:37 ,1983. serta i pembua nga n mesokolon yang berhubunga n pa da Seri oleh Duke dan Burney mencakup 2M7 kasus dan seri TNM basisnya di sekeliling arteria mesenterika superior1826 kasus. sarnpai pangkal pembuluh darah kolica media (Gam-usia, tempat metastasis dan terapi yang dilakukan. Ke- bar 18). Karsinoma fleksura koli sinistra atau kolon de-meny dan Braun telah meneliti prognosis pasien pe- senden atau sigmoideum diterapi dengan eksisi kolon sigmoidcum, desendens dan transversum distal ber-nyakit metastatik. Mereka menemukan bahwa ke- sanra dcngan mesokolon berhubungan yang dielsisilangsungan bidup menurun bemrakna dcngan setiap sampai aorla. Bagi tumor kolon sigrhoideum, reseksihal berikut ini: laktat dehidrogenase (LDH) serurn ab- proksimal dapat dibatasi dan kolon traruvenum tidaknormal, peningkatan kadar CEA, hirung lekosit lcbih pcrlu dibuang (Garnbar 19). Bagi karsinoma pada rek- tum atas, reseksi anterior dan reanastornosis dapat dila-dari 10.000 per pl, keadaan pcna mpilan ku ra ng da ri 60 kukan asalkan dapat dicapai tepi 4 sampai 5 cm. Distalpada skala Karnofsky, serta^In-e-tastasis paru berla- terhadap rescksi anteroposterior ini umumnya mem-wa na n dcnga n meta sla sis hati.20' 23 bcrikan kemungkinan terbaik bagi kesembuhan (Gam-Terapi bar 20). Pri ns ip beda h penting a da la h eks is i tot al pembuluh Penatalaksanaan keganasan kolorcktutn primerhampir hanya bersifat bcdah. Pcrbaikan progrcsif da- linrfe yang terlibat maupun tepi bedah kolon yang ade-lam ketrampilan bcdah, sifat agrcsif serta pcnyiapan kuat. Pelkecualian tiurbul pada reseksi kolon anteriordan sokongan kepada pasicn meningkatkan opcra- yang rendab, tempat batas distal dapat sulit didekatkanbilitas dan resektabilitas, scrla penurunan angka mor- ke tepi proksimal. Telah dibuktikan oleh pemeriksaanlalitas bcdah. Sckarang rescktabilitas urcndckati 90 bahan contoh yang dieksisi bahwa penyebaran kankerpersen da n morta litas bcrkisar dari 2 sarnpa i 10 pe rscn, intraluminal sangat pendck, kurang dari 2 cm pada ke-gambaran lcbih rendah dilaporkan oleh lcrnbaga de- banyakan kasus. Namun insiden kekambuhan garisngan minat khusus dalam kcganasan kolorcktum. Se- jahitan setelah reseksi anterior, dalam keadaan ini ahliperti dalarn semua penerapan bedah bagi keganasan, bcdah yang bennaksud baik bisa mempunyai kecen-kunci penentu keberhasilan adalah derajat penycbaran derungan urengancarn batas distal untuk melindungipenyakit pada waktu opcrasi. Ringkasan pcngalanlan fungsi rektum, jauh melcbihi yang ditemukan'dalamlebih dari 100 kelompok oleh End Results Group me- tindaka n la in, dan sccara pasti seringnya terdapat batas scnrpit dalaur bahan contob distal, pasti mempunyainunjukkan bahla sekitar 25 persen pasicn kat*er hubu nga n langsu ng denga n ini. Pcmiliha n operasi bagi ncoplasura rcktum atas dan tengah tergantung padakolorekturn mcutpunyai mctastasis jauh dcngan scdikit evaluasi konfigurasi pelvis, ukuran dan lokasi tumor,harapan sembuh scwaktu pe rtalna dipcriksa. Dalam 40 se rta kctrampilan dan penilaian ahli bedah dalam tin-persen pasicu, tumor tcrlokalisata di dalant dinding dakan ini yang rnencakup keakraban dengan teknikusus serta dalarn 35 pcrscn tclah n.rcnycbar kc kclcnjar tindakan \"pull-tltrouglt\" yang lebih baru, disertai anas- tomosis ileorekturn dan pendekatan transsakral bagilirnfe. Karena distribusi lcsi ini tctap rclatiI kotrslatr, rcscksi kolorektun.maka hanya terdapat sedikit perubahan dalanr kclang- Segi operasi lcbih subjektif yaitu sifat agresiftimsungan hidup rclatif di Ame rika Scrikat sctclah opcrasi bcdah telah ditunjukkan. Analisis telah dibuat berda-dalam dua dasawarsa terakhir. Tctapi dalaln nrasing- sarkan seri, teurpat satu kelompok pasien menjalanimasing pasien, harus diterapkan kcbijaksanaan teknik lindakan sangat konservatif, sering dengan pembuang-yang tepat yang meurbawa kemungkittatt tcrbesar un- an lengkap semua nodi limfatisi mesenterika. Kelom-luk scmbuh atau paliasi terlanta dan paling tllcllluas-kan.

BUKUNAR BEDATI 4ts. kolika d{]t(slra ,i \'- r- a. koiika nledia B. il${tlotika , ',- 'ri , '\*-a lltil.anre,tia e ' .t a. nra*enleltha suPuriol a. kolika dek5lta e.t / a. ileqk0lika p , ,td /.'I / . ,-I t !l a. mesenlcrika e uperii:rr .!i .( ) | ',.-t I ','/ \r/ >\" v*-\" .iiCGioarmtit\"b)i,ar*i\"i1,t8\",'n,Afi\",oiPg, egrre\"loltatahrsybaanRtirn.eigs.e.,kBisni,y'dPan\"gSiliiompe\"mono,tn,insig,olR\"ukr.tLlho.t:nk ItaindkeIultoonkratonor,nsci,nooJcmo.,kaaunkntoltulloklnilleld,sei Clp<sa.Jltrla.al,l,sk(eoEpldoesnrt.i)yk:aaCnnaglinn,idcflieatuklstOiuurn&acaohnleopgoalre,tihsP,theilimalanpdake.otlpplo.hnainaly,raeWrbcav3rea.nrspSatae'un(nsDiilacalr.rsiCompany,1977.)pok kedua ditangani dengan reseksi bedah agresifse- wah, namun pernbahasan berikutnya dari penyakitdang dan yang ketiga ditangani dengan tindakan sa- yang belum lanjut memperlihatkan bahwa sejauh iningat agresif, yang mencakup ligasi vaskular awal serta pergeseran ke atas menjadi jenis penyebaran tersering.reseksi luas dan bahkan dipcrluas. Bila mortalitas ope- Metastasis kelenjar limfe distal terhadap kankerprimerrasi, komplikasi dan sifat kelompok pasien dibanding- terlibat hanya dalam 98 dari 1500 bahan contoh reseksikan, maka tak ada perhdaan antara kelompok ini. Te- abdominoperineal. Karena kebanyakan dokter saat initapi kelangsungan hidup lcbih baik dalam setiap kate- setuju babwa penyebaran terutama ke arah atas melaluigori Dukes dalam pasien yang diterapi dengan tindak- pembuluh limfe mesenterika inferior dan hemoroidalisan paling agresif. Hal ini bcrkorelasi paling baik superior, maka keputusan melakukan reseksi abdo- nrinoperineal kombinasi atau reseksi anterior rendahdengan operabilitas dan angka resektabilitas, yang tcr- terutama ditentukan oleh jarak tepi bawah kanker daritinggi bagi kelompok paling agresif. Sehingga dalam anus. Perluasan pelvis lateral dari dua operasi, kedua-seri ini, tindakan yang lebih agresif mcnghasilkan hasil nya meurbuang area drainase limfe atas, pada hakekat-yang lebih baik. nya akansama.Rrsexsr Alrenron oel Rpsnrsl AaDot,tlt{opentNsnL Pada umurnnya, fumor dalam 7 sampai 8 cm dari Penyebaran intramural distal bagi kanker rektuln pinggir anus diterapi dengan reseksi abdominope-biasanya terbatas dan batas 2,5 cnr dari dinding nornlalsecara makroskopik biasanya dianggap cukup. Dalatn riucal, sedangkan yang 12 cm atau lebih dari tepi anuspenelitian lain telah diperlihatkan bahwa sel kanker adekuat ditangani dengan rcseksi anterior. Lesi antaradapat ditemukan sejauh 4 cm distal terhadap neoplas-ma priner dalam kasus lcbih lanjut. Kcbanyakan ahli 7 clanll cm dari tepi anus memerlukan paling banyakpatologi setuju bahwa 5 cm segrtren rektum nonualdistal terhadap neoplasma adekuat bagi tcpinya. pertirnbangan serta faktor seperti ukuran pelvis, ukur- Walaupun Miles ruelaporkan babwa penyebaran an lesi, dan diferensiasi tumor harus dipertimbangkan.pembuluh limfe terjadi ke alas, ke latcnl dan ke ba- Sernpitnya pelvis dari banyak pria bisa membuat re- seksi anterior yang rendah dalam pasien ini berbahaya. Jika lcsi rnudah dipalpasi dengan jari tahgan pemerik- sa, maka umumnya diindikasikan reseksi abdomi- noperineal. Tetapi jika neoplasma dapat dibawa ke

42 PENYAKIT KOLON DAN REKN]M ',irl'i\"4' &\".' ?\"a, & 'l .:- .. :,\" ,1 a :l o\" .? -, I.' \ '-'\"!'*\".:l' l^t .::.-::t1'/ .t):: ?'./ n,i' kaliha sin€ita t'\- ^.2-. i aa.4gnroidalb ra- \"*t\" -w-,*''$ti*\" a. rresonlerila in 1n o, ---# i \"'. rrlese*{*rika in let ^, ,. i\, aa. EiSrnuriiliis .\"'Xa\" he{r}aroidal;e supetior : a. h*mctoidalis slperior .J \"**'\"n&. lr€motoidalig tnedia *' ?;a. tr*morsidalis inl*twt *- - *,t,, IGamfurl9,A,Kolektomi kiri,sauai unlukkeganasanyang mencakup kolonsigmoid, kolon d.aenden, dan fleksura liualis.B,Perluasanreseksiabdomitnperineal kombinasi untuk tumor pada reHum tengah dan bawah. (Dari Grage, 7.8., Fergusott, R.M., antl Simmons, RI.:Gastrointestinaltract cancer.In IIorton,J., andIIill, GJ.ll (Eds.): Clinical Oncologt. Philadelphia,W.B. Saunders Cmpany, 1977.)tingkat insisi abdominal setelah mobilisasi rek;tum dari Jika prinsip ini diikuti dan pasien dipilih cennat,levatorani, maka bisa dilakukan reseksi yang adekuat. maka angka kelangsungan hidup dari operasi iniPenggunaan alat stopling melingkar memudahkanpembentukan anastomosis yang terlctak rendah (Gam- uluu mnya seba nd irr g (Iabel 8).bar2L). Dalam seri ini tak ada perbedaan dalam mortalitas operasi alltara dua pcndekatan. Sedikit keunggulan Jaringan diangkal padaeksisi Abdo-PerinealGamfur 20. Daerah yang beryaris matunjukkan perluasan peng- G am bar 2I. Penggurcan alat'stapling' telah merumbah pantingnyaangkttan paila karsinoma reldum atas dengan reseksi abdomi-nopeincal (A) dan dengan reseksi anteior (B). Perhatikan ke- dimensi baru dari bedah usus, tetutamo ilalam pemkntukanpatingan untuk memberi batas distal 2 inci (5 cm) terhadap lesipada reselcsi anlerior. Jika ini tidak dapat iliperuhi, maka harus anaslomosis rendah pada reseki anterior untuk karsinoma ltolondilakakan elcbi aMominoperineal dari rektum. (Dari Butcher, H.R. Larylang proksima I dan distal d;lelal*an di sekeliling' itapler' yang terbula. 'Stapler' ditutup dan dipanasknn. Anastomosb tcrjadi me-fr.: Carcinoma of therectum.Choice between anterior resectiot anl la lui derela n sirkamfererci al da ri'slaples' unluk melel<a*tn segntana Momina I peritea I raecti on of the rectum. C anc er, 2 8 : 204, I 9 71.) proksimal dan distal. Aht yang krtulup kanudian dikcluarkan melalui anus. (Dari Beart, R.W., Jr., and tVolf, B.G.: The use ol slaplers for anlerior anaslomxes. World t. Surg,, 8 : 525, lei2.)

BUKUNARBEDNT t|llTAB E L S.Kelangsungan Hi dup Li ma-Tahun pada Ka nker makna. Sehingga penentu terpenting kelangsungan hi- Rektum: Perbandingan dari Pasien yang Dlterapi denga.n dup setelah operasi gawat darurat yang berhasil menr- Reseksi Anteroposterior dan Reseksi Anterior Rendah pakan stadium pa[ologi lesi ini sewaktu pertama kali diperiksa, tepat seperti dalam operasi terencana. Halfindekrn Stadium Pasien Kelangsungan llidup ini telah terlihat dalam seri lain dan membesarkan hati, Dukcc (Jumlah) karena perbedaan bermakna antara kelompok ini (yaitu L(Jimuam-Talhaubn) (Col mortal itas bedah) terus menurun tiap tahun.Reseksiabdo- A 942r212692 minoperineal B 589206834 34 8t Tambahan perforasi bagi obstruksi akuta kolon da- pat sangat meningkatkan mortalitas. Glenn dan Mc-Total c 47 <1 Sherry melaporkan mortalitas operasi 31 penen dan 43 33 angka kelanpungan hidup 5 tahun 7 persen dalam 29Reseksi A L24 47 pasien kombinasi perforasi dan obstruksi. Crowder dan anlerior Cohn melaporkan bahwa 42 persen pasien perforasi B 43 86 proksimal pada kolon terobstruksi akan meninggal ri;.:nTotal 56 57 angka mortalitas sampai 100 penen telah dilapc..;- c 33 38 kan. r32 56 Pe na tala ksa naa n bed ah tra d isional obstruksi akuta karena kan&er merupakan diversi proksimal yang di-fDari Butcher, H.R.: Cancer, 28:204,L97L. ikuti olch reseksi dan kemudian sekostomi atau kolos-reseksi anterior dalam tiap kategori klasifikasi Dukes tomi pengalihan. Ketidakpuasan dengan sekostomiyang dapat dihubungkan dengan ukuran tumor sedikit dan pengenalan angka mortalitas lebih besar yanglebih kecil di antara yang menjalani reseksi anterior menjadi sifat obstruksi sisi kanan (usus sangat tipis,benama dengan persentase yang sedikit lebih besar yang menyebabkan lebih besarnya derajat distensi,pada lesi stadium Dukes A dan B dalam kelompok itu.Kekambuhan lokal berkisar dariT persen bagi reseksi perforasi dan iskemia) menyebabkan sejumlah ahli ter-anterior menjadi 18 sampai 21 persen bagi reseksi masuk penulis, menganjurkan reseksi primer lesi sisianteroposterior. Wanita mempunyai keka mbuhan lo- kanan. Tetapi lebih dari dua pertiga lesi yang meng-kal lebih sedikit dalam kebanyakan seri, serta makin obstruksi terletak distal terhadap kolon transversum,prolqimal lesi, maka makin kurang mungkin kam-tounrz. u serta dalam kasus ini penatalaksanaan bedah tiga tahap menjadi dominan. Dasar pemikirannya bahwa hanyaPBrereraxslNeer BeoAH pADA Oastnur<st oen PBnnonest satu dari tiga tindakan yang benar-benar merupakan kedaruratan, serta bahwa dua yang terakhir dapat dila- Obstruksi usus lengkap timbul dalam 8 sampai 23 kukan dengan aman dan secara terencana pada kolonpersen pasien kanker kolorektum dan gejala dominan- yang telah dipersiapkan, didefungsionalisasi dan ko-nya nyeri aMomen. Walaupun karsinoma anular yang song. Tetapi secara teoretis manipulasi tumor selamatumbuh lambat mungkin dibarapkan menyebabkan tindakan bedah meningkatkan kemungkinan invasi selmulainya gejala bertahap, namun sering timbul ob- tumor pada sirkulasi pada angka yang lebih besar di-struksi cepat tanpa peringatan sebelumnya. Dari 1556 ba nd i ngka n setela h satu operasi, da n ketidakma mpuankasus kanker kolorekturn yang dilaporkan dari RumahSakit Umum Massachusetts, lama median gejala da- akibat satu tindakan jauh lebih kecil dibandingkanlam pasien obstruksi sebesar seperempat dari yang ter- yang tak disembuhkan dalam beberapa operasi. Field-lihat dalam pasien yang non obstruksi. Hipokalemia, ing dan Wells membandingkan kelangsungan hiduphipokloremia, anemia' dan hipoproteinemia tak lazirn yang disesuaikan dengan usia dalam 22 reseksi primer bagi kanker kolon obstruksi dengan 28 pasien yangditemukan.Interval prabedah median adalah 12 jan. menjalani reseksi bertahap. Kelompok ini serupa da: Dalj 124 pasien dalam seri ini yang dioperasi bagi lam bentuk diferensiasi tumor dan stadium Dukes. Ke- langsungan hidup secara bermakna lebih baik dalamkarsinoma ya ng mengobstruksi, morta lita s kesel u ru h- kelornpok yang menjalani reseksi primer. Bose danan 15 penen dan angka komplikasi pascabedah lebih Sachdeva telah menganjurkan hemikolektomi gawattinggi dibandingkan yang terlihat pada pasien yangmenjalani tindakan kolon terencana. Namun 40 penen darurat dalam semua kasus perforasi, dengan alasanyang direseksi bagi kesembuhan, bertahan bidup 5 ta- bahwa usus telah didekompresi dan penatalaksanaan komplikasi peritonitis maupun meminimumkan ke-hun atau lebih. Bila yang bertahan hidup terhadapoperasi dianalisis dengan kriteria Dukes dan diban- mungkinan penyebaran pada luka jauh lebih baik dilakukan dengan reseksi primer. Pandangan ini telahdingkan dengan pasien dari lembaga yang sama yangmenjalani operasi kolon terencana, maka bagian pa- dianjurkan oleh ahli lainnya.sien dalam berbagai kategori Dukes tidak berbeda ber- Pena talaksa naa n bedah ka rsi noma kolon perforata atau terobstruksi akuta atau keduanya harus benandar pada-seperti denga n semua ha I dalam pembedahan-

44 PENYAKIT KOLON DAN REKTUMkebijaksanaan dan pengalaman ahli bedah. Dilatasi litotomi dipcrluas, maka keduanya layak dan aman.dan viabilitas usus, keadaan fisik pasien serta dcrajat Fakla bahwa tumor lanjut lokal dan besar bisa mem- punyai sifat menguntungkan secara biologi, sepertikontaminasi, semuanya fa ktor ya ng d ipcrti mba irgka n. pcrtumbuhan lambat dan metastasis lanjut, akan men-Jika kolostomi pengalihan harus digunakan, tnaka pcr- dorong perluasan opelXsi dengan eksisi organ yangtimbangan harus diberikan untuk me nempatkan kolos- teri nvasi bila mungki n./'tomi sedekat mungkin dengan lesi untuk metnbuat ko-lom tinja di atas obstruksi atau kebocoran yang lneru- KexeMsunAN Gnnrs JeHnaNpakan sumber kontaminasi potensial sependek mung-kin. Penggunaan sekostomi telab diikuti dengan ba- Jenis karsinorna berulang ini pantas mendapat per- hatian khusus, karena jika penyakit kekambuhan lokalnyak komplikasi dalam kebanyakan seri serta-ke- disebabkan oleh kesalaban penilaian atau teknik sela-cuali mutlak diperlukan dalam keadaan unik-harus ma tindakan asli, maka koreksi kesalahan ini mungkindihindari. Walaupun belum dilakukan seri acak pra- diharapkan merendahkan kekambuhan. Sebaliknyabedah yang ideal, yang membandingkan terapi reseksi jika kekambuhan lokal ditemukan sebelum stadiumprimer dengan penatalaksanaan bertahap tradisionalbagi kanker kolon yang mengobstruksi (dan mungkin tersebar luas, maka reseksi lebih lanjut mungkin me-tidak pernah dilakukan), nanrun cukup bukti dalam nyembuhkankepustakaan yang menggambarkan bahwa penataIak- Banyak teori yang menjelaskan kekambuhan garissanaan reseksi harus dan akan lebih luas diterapkan. jahit dan telah diajukan, salah satunya bahwa tunika mukosa utuh normalnya bekerja sebagai sawar ter-Penr,uesex TlNoaxer BpoRH sncr KeuxBn Kouor.t hadap sel turnor intraluminal yang secara tetap tersebar dari tumor ini, karena jahitan melewati dinding usus, Walaupun jumlab pasien dimana mungkin dilaku- maka jahitan memecahkan sawar ini dan kemudian selkan perluasan tindakan bcdah banya sedikit, namun tumor yang dapat hidup kemudian masuk ke tunikabeberapa gambaran harus dipertimbangkan, bila dite- submukosa dan tunika muskularis, dimana terdapatmukan lesi yang luas dan dipikirkan reseki yang lebih lingkungan gizi yang tepat bagi pertumbuhan sel tu-luas daripada kolektomi konvensional. Telah diten- mor. Tcori kedua serupa, bahwa ujung potongan usustukan dalam beberapa seri bahwa ukuran lesi prirner, yang dapat hidup, kasar dan terbalik bertindak sebagaibukan penentu metastasis regional dengan Icsi ini. Se- lingkungan yang ramah, tempat sel tumor yang me-hingga perluasan neoplastik langsung ke dalam organ nyebar dapat melekat dan tumbuh.berdekatan bukan tanda prognostik yang lcbih mcru-gikan secara statistik dibandingkan metastasis satu Teori lain menjclaskan kekambuhan garis jahitansampai lima kelenjar limfe regional, yang terakhirada- sebagai metastasis lokal akibat sel tumor yang disus-lah keadaan dimana kolektomi konvensional dilaku- pensikan dalam sistem lirnfe retikuler halus di dalamkan secara seragam tanpa keragu-nguan. Kenyata- dinding usus. Walaupun kebanyakan sel-sel ini mati,annya, tumor kolorektum yang tampaknya lanjut yangtelah menginvasi organ lain, bisa memberikan sifat naurun beberapa dapat menjadi tertanam di tempatbiologi yang menguntungkan seperti kecenderunganpenampilan histologi berdiferensiasi baik dan respon reseksi, yang pada titik ini aliran limfe lenumbat, Pen-peradangan sekeliling primer. Gambaran bahwa tumor jelasan yang paling mudah dipahami bagi kekambuhantelah mencapai ukuran besar biasanya mcnunjukkan lokal adalah bahwa tepi reseksi tidak adekuat. Mansonbahwa metastasis tidak timbul dalam ntasa pertuln- dan kawan-kawan melaporkan bahwa angka kekam-buhan tumor relatif lama yang diperlukan untuk urcn- buhan adalah konstan sampai dicapai tepi 7 cm. Man-capai ukuran demikian. son tidak nenemukan kekambuhan dengan tepi 7 cm atau lcbih walaupun ulnurnnya 5 cm diterima sebagai Polk melaporkan 24 pasien yang menjalani per- adckua t da n seri la in menggambarkan bahwa tepi 7 cmluasan tindakan, yaitu kolektomi dan eksisi scbagian tidak diperlukan. Menarik bahwa dua pasien dalamatau total sekurang-kurangnya satu organ yang diin- satu seri gagal mengalagfi kanker berulang, walaupunvasi. Hanya ada satu kematian di rurnah sakit. Delapan tepi distal terlibat turuor.pasien meninggal oleh kanker berulang, dengan ke-langsungan bidup median 28 bulan. Pasien hidup dan Dalam model percobaan, sejumlah perasat telahbaik pada kelangsungan hidup median 25 tahun, serta dirancang untuk merendahkan irsiden kekambuhansisanya hidup dengan penyakit atau meninggal karena lokal. Anastomosis tertutup, yang jahitannya tidak me-kanker lain pada 33 sampai 41 bulan. Pendekatan masuki luuren usus, telah terbukti lebih unggul diban-agresifbagi penyakit lanjut lokal telah dianjurkan oleh dingkan anastornosis terbuka. Devitalisasi ujung po-yang lain. Invasi sakrum mungkin bukan nerupakan tongan kolon telah merendahkan insiden kekambuhankontraindikasi reseksi anteroposterior, dan bila digu- lokal. Penggunaan berbagai obat intralumen untuknakan bersama reseksi sakrum tak kontinyu dari posisi mernbunuh sel rurnor yang dapat hidup telah disenai oleh pengurangan kekambuhan lokal. Crohn secara cermat tclah menganalisis berbagai tindakan untuk

BUKUNARBEDAH 45mengurangi kekambuhan lokal dalam model perco- reoperasi menderita kekambuhan setelah kolektomibaan, tempat anastomosis dibentuk di dalam usus yang yang mungkin kuratif, kekambuhan lokal atau melas-mengandung sel tumor intralumen. Implantasi tumor tasis kelenjar atau keduanya bertanggung jawab bagitidak dipengaruhi oleh bakteri di dalam kavitas perito- 50 penen kekaqlbuhan, dan merupakan komponennealis, oleh penggunaan stapler otomatis atau oleb datam 92 penen.zuirigasi dengan klorpaktik, dimetil sulfoksida (DMSO),yodium, mekloretamin atau salin. Kekarnbuhan garis Penggu naa np enanda imunologi ba gi keknmbulwn,jahitan dikurangi oleh penggunaan jahitan dijodisasi seperti penentuan kadar CEA serum, bisa memung-atau anastomosis tertutup serta implantasi peritoneum kinkan pernilihan pasien secara lebih selektif yangdikurangi oleh radiasi, irigasi dekstran berberat mole- akan mendapat manfaat maksimum oleh rcoperasi.kul rendah dan pengkleman lumen usus dekat anas- Wa laupun mula -mula dianggap merupakan indikatortomosis. diagnostik relatif spesifik bagi tumor gastrointesti- Secara klinis banyak perasat telah diusulkan untuk nalis, pemeriksaan CEA yang mungkin mengukurmerendahkan iruiden kanker berulang. Walaupun se- penyebaran antigen dari tumor sendiri, telah ditemu- kan positif bervariasi dalam keadaan penyakit lain.dikit yang telah diterima secara univenal, namun Na mu n keba nyaka n penelitia n menggambarkan bah- wa CEA dapat merupakan cara penilaian tambahanrnungkin bahwa penekanan lebih kuat dalam bidangini dapat mengurangi kekambuhan. Tindakan praktis yang penting bagi tumor kambuhan. Pada umumnya,dan logis mencakup eksisi lokal yang luas, irigasi in-tralumen dengan agen sitotoksik, penghindaran kon- CEA menurun dalam 3 bulan pertama pascabedah,taminasi dan perdarahan, kauterisasi tepi usus yaugdipotong segar serta khususnya pencegahan laserasi tctapi dengan adanya kekambuhan tumor, sering me-atau trauma pada usus di tenrpat Iain mana pun selaura ningkat bcberapa minggu atau bulan sebelum terbuktikorstruksi anastomosis. Penggunaan jahitan diyodi- secara klinis. Jelas ini merupakansaat intervensi bedahsasi efektif pada percobaan dan secara klinis dalam yang paling bennanfaat. Walaupun antusiasme bagimembunuh sel kanker yang berkontak dan tidak me- tcs ini belum seragam, namun kadar CEA bersama de-merlukan modifi kasi teknik. ngan tes diagnostik klinis lain telah menjadi peralatan dalam mernilih pasien bagi reoperasi.Openesr Penoercen KBoue pex PBr.rccuxaml ArwcerlKanstnoeMsmonrx oeuu MenoucNosts KexAMBUTTAN Luas jenis penanda tumor potensial selain CEA yang sedang diteliti, mencakup pengukuran kompleks Kekambuhan lokal adalah sudtu gambaran yang imun seperti antigen Tennessee, alfal-glikoproleintak menyenangkan, karena lebih dari 90 persen pasien asant, berbagai reaklan fase akuta lain serta banyakdengan gambaran ini segera meninggal dalam penga- antigen lain dengan kemiripan yang benariasi ter-laman Weld dan Donaldson. Taylor menemukan bah- hadap CEA. Tak ada satupun dari penanda ini yangwa 75 persen pasien kaninoma kolorektum berulang direkomendasikan bagi penggunaan klinis rutin padamenderita akibat komplikasi kekambuhan lokal. De- saat ini.ngan menyadari hal ini, kelornpok Wangensteen me-reoperasi secara sistematik pada pasien yang beresiko Bebera pa kelompok meneliti penggunaan antiboditinggi dengan kekambuhan 6 sampai 9 bulan setelah terhadap CEA sebagai trarsmiter obat atau zat kimiakolektomi bagi kanker kolorektum. Empat puluh pcr- radioaktif dalam diagnosis dan terapi kaninoma kolo-sen ditemukan menderita kekambuhan dan 14 persenkemudian dibuat bebas tumor. Tetapi rnula-rnula mor- rektum. Antibodi terbadap materi lain dari CEA jugtalitas yang dilaporkan dalarn penclitian ini pada ha-kekatnya meniadakan manfaat terapi serta konsep seda ng ditel iti. Isti lah imunoskinti grafi , radioimuno-reoperasi bagi semua pasien kanker kolon prirnerbcre-siko tinggi, tidak mendapatkan penerimaan yang luas. lokalisasi dan radioimunodeteksi (RAIS) telah diterap- Mackman dan asistennya lnenggunakan operasi kan bagi metodologi ini dan minat dalam subjek inipandangan kedua untuk menilai efektivitas terapi tam-bahan S-fluorourasil (FU). Kekambuhan diternukan telah rneningkat oleb tersedianya antibodi monoklonaldalam 10 dari 60 pasien, lima darinya dibuat bcbas terhadap CEA. Tetapi berbagai masalah teknik telahtumor dengan reseksi. Kekambuhan kemudian terjadi rnembatasi penggunaan pendekatan ini, dan penelitiandalam tiga dari 50 pasien dengan tindakan pandangankedua serta dalam dua dari lima pasien yang tclah lcbih lanjut diperlukan sebelum pendekatan ini dapatdibuat bebas tumor oleh reseksi berulang. Tak adamortalitas bedah. Sewaktu Gundenon dan Sosin d irekomenda sika n u ntu k d i guna kan seca ra umum.menganalisis hasil 75 pasien yang ditemukan pada Openast anct PeNYaxn MsrAsrerm Wa laupun pemiki ra n konversional bisa menggam- barkan bahwa modalitas terapi lokalisata seperti resek- si tidak cocok bagi terapi penyakit diseminata, narnun banyak ahli telah memperlihatkan bahwa penggunaan reseksi yang bijaksana bagi kaninoma kolon rnetas- tatik sering dapat memperpanjang usia. Foster, pada tahun 1970, rnelaporkan 123 pasien dari kepustakaan dunia yang menjalani reseksi hati untuk kanker metas-

46 PENYAKIT KOLON DAN REKruMtatik. Dari 83 pasien metastasis kolorektum, 47 penen sien. Walaupun moftalitas ditentukan oleh progre-yang bertahan hidup terhadap pembedahan, hidup sivitas metastasis, namun telah diperlihatkan dalamselama 2lahun, dan 2L persen hidup selama 5 tahun. beberapa seri bahwa yang menjalani reseksi primerWilson dan Adson mengevaluasi 60 pasien rescksi mempunyai perjalanan lebih memuaskan. Nielsen danhati. Pasien metastasis majemuk hidup 5 tahun atau asistennya meneliti 103 pasien demikian. Lima belaslebih, tetapi 15 dari 36 pasien reseksi lesi soliter hidup pasien yang tidak menerima terapi bedah hidup rata-lebih dari 5 tahun serta delapan pasien hidup 10 tabun rata hanya 6 minggu. Lima puluh pasien yang menja-setelah operasi. Fortner dan rekannya melaporkan 23 lani laparotomi dan tindakan pintas, hidup rata-rata 20reseksi hati bagi metastasis kolorektum (dalarn seri minggu, sedangkan 38 pasien yang telah menjalani re-108 reseksi untuk tumor hati primer dan metastatik). seksi hidup rata-rata 55 minggu. I:ma gejala sama da-Tujuh puluh dua penen darj 17 pasien yang menjalani lam ketiga kelompok. Reseksi yang menoegah anemia,reseksi kuratif hidup selama 3 lahun. Tak ada yang kehilangan protein, obstruksi dan nyeri tidak dikon-bertahan hidup 2 tahun dari enam pasien yang men- tra i ndikasikan dengan a danya asites. Kelangsunga n hi-jalani reseksi paliatif. dup berhubungan terbalik dengan luas metastasis. Cady dan rekannya juga melaporkan kelangsungan Pada umumnya metasiasis harus terbatas pada safu hidup lebih lama di antara 269 pasien yang menjalaniorgan dan lesi tunggal disertai dengan prognosis lebih rescksi dibandingkan yang telah menerima terapi non-baik dibandingkan lesi majemuk' Irsi lebih kecil lebih reseksi dengan metastasis hati serentak.baik dari yang besar, tetapi ukuran kebcrhasilan yang Usn onl Kpuncsurucal HIoup Pestexlayak menyertai usaha apapun yang rnctubuat pasienbebas tumor secara ntakroskopik. Tidak pcrlu mclaku- Usia lanjut bukan penentu utama kelangsungan hi-kan reseksi hati anatomi yang resmi sewaktu tuetu- dup setelah reseksi bagi kanker kolon. Block danbuang penyakit metastatik; agaknya lcsi dengan batas Enker rnelaporkan angka kelangsungan hidup 57 per-hati yang tak terlibat, dieksisi. Penggunaan klem hati sen dalam semua pasien berusia lebih dari 70 tahunyang besar bagi nperluasan reseksi baji\" dcmikian di- setela h tinda ka n opera si konvensiona l, diba ndingkansertai kontrol intrahepatik bagi struktur dan duktus, dengan 61 penen dalam 1197 pasien berusia kurangmemudahkanhal ini. dari70 tahun dari tahun 1950 sampai 1965. Mortalitas bcclah ctalarn yang bcrusia sekitar 80 tahun sebesar 15 Dalam reseksi yang diperluas, arteria, sistern duk- pcrsen lebih besar dibandingkan kelompok yang lebihtus ekstrabepatik, vena porta dan vcna hcpatika dikcn- nuda. Kebanyakan komplikasi berasal dari serebro-dalikan dalam urutan itu dan garis reseksi hati dibuatdengan fraktura jari tangan dan elcktrokauter. Umutn- vaskular atau kardiovaskular. Tetapi jika mencakupnya drainase tuba-T tidak digunaka n. Ukuran lcsi tidakmerupakan kontraindikasi bagi operasi, jika eksisi to- kernatian akibat operasi, maka angka kelangsungan hidup 5 tahun adalah 67 persen.tal dapat dicapai. Jika bal ini tidak layak, rnaka tidak Usia rata-ra1a bagi diagnosis kanker kolorektumdiindikaSika n usaha pada eksisi scba gia n. telah dikatakan dari 67 sampai 69 tahun, walaupun Mctastasis paru terisolasi tanpa keterlibatan organ analisis penelitian yang sedang berlangsung meng- gambarkan bahwa usia median mulainya mungkinhati atau lainnya, tirnbul pada kurang dari 10 persen lcbih rendah. Secara pasti kanker kolon dalam usiapasien metastasis. Tetapi kelangsungan hidup bebas sangat muda merupakan penyakit yang lebih burukkekambuhan 5 tahun telah dilaporkan setelah rcseksi <tibanclingkan dalarn usia tua. Kebanyakan pasien da-paru bagi karsinoma kolorektum metastasis, bila ter- lam seri Block dan Enker dioperasi pada 15 sampai 20batas pada paru. Setnua pasien yang dipertimbalgkan tahun yang lalu dan mungkin mortalitas akan agakbagi tindakan ini harus meurpunyai gambaran negatif lcbih rcndah dengan teknik penatalaksanaan bedahsewaktu diperiksa bagi nrctastasis hati. Tetapi lapa- saat ini.rotouri kccil ctianjurkan dcngan pasien dalartr posisi lateraI tcpat sebglurn torakotonri untuk nrenyirtgkirkan Adam dan rckannya melaporkan 156 pasien beru-hasil negatif-palsu. Jika tidak ada pcnyakit intraabdo- sia lcbih dari 80 tahun diopensi untuk kanker kolorek- men, bisa dilakukan torakotomi scgcra. Eksisi baji tum. Dua puluh dua persen hidup dan sehat setelah 5 konvensional, lobcktomi atau kcduanya dilakukau sepcrti diindikasikan. Stemotomi mediau bagi reseksi tahun. Lima puluh lima persen pasien ini menderita penyakit dapat diterapkan dalam sejumlah pasiqn.20 lesi Dukcs staclium C dan D. Kelangsungan hidup 5 Bnoan Per.urttR aact KAttxpn KoloRexruu tahun pasicn dari semua usia yang menjalani reseksi bagi kanker kolorcktum a dalahZZpersen selama masa Dcngan actanya metastasis majetnuk, sinkron, tak yang sama. Schingga walaupun tindakan abdomen dapat dircseksi, yang diternukan pada waktu opcrasi utaura ctisertai dengan mortalitas lebih tinggi dalam awal, ntaka pcnatalaksanaan karsinonra kolon prinrcr populasi yang lcbih tua dibandingkan pasien yang tcr<Jiri dari rcseksi lcsi prinlcr dalan'r kcbanyakan pa- lcbih uruda, nanlun angka kclangsungan hidup dalam

BUKUNARBEDAII 47populasi lebih tua yang pulih setelah pembedahan sa- ElcsisiLokalma baiknya, jika tidak lebih baik, dengan populasi le-bih muda. Usia lanjut tidak membenarkan penghin- Eksisi bedah dengan pembuangan jaringan yangdaran tindakan operasi, kecualio^ada kontraindikasi mengandung kelenjar limfe regional tetap merupakanspesifi k yang dapat diidenti tikasi.'\" terapi terpilih bagi kanker primer rektum. Tetapi, hal yang menarik adalah laporan dalam seri bedah yangAr,rsRNAnn B eoAH KorwBNsloNAL besar bahwa 2 sampai 3 persen pasien diterapi dengan kauterisasi. Walaupun penggunaan kauter sebagai te-Elelarokoagulasi rapi lokal bagi kanker rektum yang tak dapat dioperasi atau metastatik simtomatik lanjut jelas bermanfaat da- Penggunaa n elektrokoa gulasi da lam penatala ksa- lam pasien terpilih, namun mungkin pendekatan ini se-naan karsinoma rektum telah dianjurkan Strauss dan bagai terapi primer yang disukai hanya dapat diterap-rekannya dalam tahun 1945 dan ada berbagai laporan kan pada sejumlah kecil pasien.Indikasi fulgurasi kau-penggunaannya oleh orang lain, terutama Madden, se- ter mencakup (1) pasien yang menderita kaninomajak kemunculannya. Dengan pendekatan ini, anus di- Dukes Stadium A dan B, yaitu lesi superfisialis kecil,dilatasi, lesi diidentifikasi dan keseluruhan area di- terutama bila terletak pada dinding rcktum posteriorkauterisasi dan biasanya difulgurasi. Sepuluh sanrpai atau lateral, (2) pasien yang menampilkan risiko bedahl2hari kemudian tindakan ini diulangi. Dalarn seri 131 yang buruk atau yang menderita senilitas lanjut ataupasien yang diterapi demikian, Madden dan Kandalafl kelainan sistemik serius bersamaan atau keduanya, (3)menggunakan rata-rata 3,5 rangkaian fulgrasi per pasien buta atau yang dimasukkan ke lembaga yangpasien. Lesi anularis tidak diterapi dan hanya lesi di tak mampu merawat dirinya sendiri atau tak dapatdalam 10 cm dari anus dan di bawah lipatan perito- memperoleh perawatan yang adekuaf (4) pasien yangneum dianggap dapat diobati dengan kauterisasi. telab menderita perdarahan akibat lesi yang tak dapat dioperasi atau metastasis dan (5) pasien yang menolak Kontroversi sekitar bentuk terapi ini muncul dari tindaka n sta ndar.klaim beberapa penganjurnya bahwa terapi ini harusmerupakan metode primer mengobati kanker rektum Penggunaan eksisi lokal dari kolektomi konversio-daripada eksisi. Posisi ini diambil dengan memban- nal juga telah diuraikan. Juga harus ditekankan bahwadingkan angka kelangsungan hidup 5 tahun pasien pengganti bedah konvensional ini telah diterapkan keyang diterapi dengan elektrokoagulasi dengan yang pasien yang dipilih sangat cermat. Sebagai contoh pa- da Rurnab Sakit St. Mark London, dari 3999 operasididapat dalam seri bedah lcbih bcsar dari pasien yang yang dilakukan untuk kanker kolorelilum, hanya 143menjalani reseksi anteroposterior. Scbagai contoh ke- eksisi lokal. Faktor pemilihan mencakup kelengkapan eksisi, kedalaman penyebaran ke dalam dinding ususlangsungan hidup 5 tahun dalarn seri Madden dan serta tingkat histologi keganasan. Kelangsungan hidup dalam pasien yang dipilih cennat ini, semuanya dia-Kandalaft 78 persen, yang lebib dari hampir seluruh wasi selama 5 tahun atau lebih, adalah me*uu.liun.20seri bedah konveruional. I-ebih lanjut, komplikasi dan PENYAKIT DIVERTIKULUMmortalitas lebih sedikit. Tetapi data ini hanya dida- Divertikulum yang didapat merupakan pemben-sarkan pada 63 dari 131 pasien yang diterapi dengan tukan kantong ke luar yang diinduksi tarikan padakauter; pada sisa pasien tidak dilakukan tindak Ianjut. dilding kolon, yang berkembang dalam pola agak kla- sikdalamdua baris di antara tenia, melaluicacatdalam Karena insiden kekambuhan lokal relatif rendah stratum sirkularis tunika muskularis pada tempat ma-setelah elektrokoagulasi, maka pendekatan ini harus suknya pernbuluh darah. Perkembangannya berhu-dianggap efektif dalam mengendalikan kanker loka- bungan dengan area lokalisata tekanan intralumenlisata. Tetapi hal ini tidak mencakup pcmbuangan ke- yang tinggi di antara cincin kontraksi haustra.lenjar limfe regional, yang dianggap penting dalamterapi kanker yang tepat. Karena frckucnsi ketcrlibatan Divertikulosis mempunyai predileksi bagi kolonkelenjar limfe positif dalam seri'bcsar pasicn yang sigmoideum dan desenden distalis dalam sekitar 80 menjalani reseksi anteroposterior bagi kanker rekturtr persen pasien. Divertikulosis jarang timbul di dalam sekitar 45 sarnpai 50 persen, maka hasil yang baik dari rektum dan kadang-kadang terlihat pada sisi kanan. elektrokoagulasi dapat dianggap hasil induksi rcspon Diverti kulosis teruta ma mengenai masya rakat beradabsistemik dari faktor pemilihan pasicn yang tidak beker' dan kurangnya bagian kasar diet bisa berperanan seba-ja dalam seri konvensional. Walaupun tclah diusulkan bahwa elektrokoagulasi mengi nduksi rcsistensi i mu n- ologi terhadap tumor, namun ada sedikit bukti yang menyokong. Tetapi mungkin bahwa lesi yang dikau- terisasi mempunyai sifat yang lebih menguntungkan seperti lebih kecil, polipoid, tidak rnelingkar dan ter- deteksi lebih dini dibandingkan lcsi dalam seri bcdah yang besar.

48 PENYAKIT KOLON DATI REKTT]Mgai penyebab. Falilor lain mencakup penuaan, obe- peniapan usus dengan enema pembenihan yang lem- but daripada dengan laksatif. Kriteria radiografi bagisitas, sifat genetika dan konstipasi kronis. diagnosis divertikulitis akuta telah berubah dalam tahun belakangan ini. Pola gigi gergaji bergerigi tajamPerolocr dengan divenikulum dalam penyempitan lumen, kri- teria yang lazim digunakan di masa lampau, tidak lagi Divertikulosis menunjukka n kehadi ra n divertiku- merupakan bukti peradangan yang t€pat. Kdteria diag-lum di dalam kolon dan keadaan patologi terlazim nostik bagi divertikulitis akuta didasarkan pada per-dengan lesi ini adalah divertikulitis. Merupakan suatu forasi divertikulum atau lebih dengan ekstravasasi pe-keadaan peradangan yang timbul setelah obstruKi le- rikolika yang kecil. Barium di luar divertikulum me-irer divertikulum oleh tinja dan kadang-kadang ba- nunjukkan bahwa ada perforasi dan pembentukan ab-rium. Proses ini menyebabkan penyempitan kolon dan ses kecil di sekeliling perforasi yang menghasilkanbisa berlanjut ke obstruksi lengkap yang meniru ma- massa eksentrik, mengindentasi lumen kolorq dan me-nifestasi klinis kaninoma. Perdarahan gastrointesti- rupakan manifestasi radiologi terlazim bagi infeksinalis bawah yang masif bisa mengikuti ulserasi di da- (Gambar 22 s ampai24).lam divertikulum. Abses, fistula atau perforasi seringmengkomplikasi perjalanan divertikulitis, sering de- Tbnaprngan perikolitis danedema mesenterium. Komplikasi parah divertikulitis yang rnencakupPnnsBNTAsr Kuros oen Drncxqsn perforasi kolon, perdarahan tak terkendali, fistula dan obstruksi merupakan indikasi intervensi bedah gawat Divertikulum kolon tanpa gejala, kecuali bila di- darurat. Proses peradangan dalam divertikulitis akutakomplikasi oleh mikroperforasi dan infeksi, diverti- bisa dilokalisir oleh peritoneum abdomen sekelilingfulitis, atau perdarahan rekfum tanpa nyeri. Diverti- atau bisa berpenetrasi ke dalam organ berdekatan. Jikakulitis akuta mengikuti perforasi dan fekalit yang ter- proses ini tampak lokal tanpa bukti peritonitis yangperangkap mengerosi mukosa serta memungkinkan in- menyebar, maka diindikasikan terapi nonbedah inten-feksi menyebar ke dinding usus berdekatan. sif. Pengisapan nasogaster bagi distensi dan cairan intravena untuk pemeliharaan hidrasi dan keseimbang- Manifestasi klinis divertikulitis mencakup nyeri an elektrolit benifat penting. Antibiotika benpektrumdan nyeri tekan abdomen, konstipasi, distensi ringan, luas, biasanya mencakup ampisilin dan gentamisirq di- bcrikan secara sistemik. Sering abses hilang dengandemam dan lekositosis. Massa di dalam abdomen, rek- terapi demikian serta laksatif yang menyerap air dantum atau vagina biasanya dapat dipalpasi serta bisajuga timbul diare. Gejala iritasi vesika urinaria karena Gambar 22. Divertikulitis dengan ftstula linean Fistula yangpiuria (frekuensi, disuria danurgency) sering disebab- panj a n g dan linea r i ni, ka ilang-kada ng terlihat karalderbtik penyakitkan oleh massa peradangan yang mengenai vesika uri- Crohn dalam hubungarutya dengan penyakit tlivertikular, mungkinnaria atau perkembangan fistula ke dalam vesika pduapyaatkditilCemrouhlatn,(Dsaerpi eSrptiirote,rlHih,aMt .:paCillianipcaalsiGcnasitnroi,atnatneproaloagdra, njnyalurinaria. Perdarahan dari divertikulum timbul sebagai ed. New Yorl<, Macmillan Publishing C mpany, 1983.)perdarahan rektum mendadak berwarna merah tua ataumerah terang. Biasanya tanpa nyeri atau bisa disertaidengan kram ringan. Kadang-kadang perdarahan bisamasif, yang menyebabkan syok hemoragik atau kc-matian. Untunglah kebanyakan episode ini rneredaspontan. Karena perdarahan demikian jarang samar,maka darah di dalam tinja harus dihubungkan dengandivertikulum hanya bila semua yang mungkin menjadipenyebab lainny4, terutana kaninoma sekum, tclabdisingkirkan secara pasti. Perdarahan divertikulum ja-rang timbul menyertai divertikulitis a/arra. Dia gnosis band i ng menca kup a pend is itis, penya kitadneksa peradangan, karsinoma ovariuln, prostatitis,kaninorna sigmoideum danberbagai jenis kolitis pcra-dangan, iskemik dan infeksiosa. Jika kolon sigrnoi-deum berlebihan dan melipat ke arah kuadran kananbawah, maka divertikulitis dalamarea ini dapat meniruapendisitis. Enema barium adalah pemeriksaan diagnostikyang penting, letapi biasanya ditunda selama stadiumakuta. Setelah serangan akuta mereda, maka dilakukan

BUKUNARBEDNTh Gambar 23, Divertikulitis, Pada waHu foto ilibuat (A) terlihat daerah pc- nyempitan dan iritabililos, tetapi tidak ada divertilaila yang terlihat paila segman ini. Pasien kembali 5 bulan kcmudian dengan obslruksi usus, dm enema barium pada saat itu (B) memperlihatkan obstruksi aliran brium dangan el<stravasasi ke dalam kawm pritoncalis umum. Dilakukan kolosami pengalihan, dan 6 bulan kzmuclian (C) barium dapat terlilut meluati darerah diverlailosis clan diverkulilis, merunjuklcan kolosamipangalihan menghasilktn panyembuhan. (Dari Spiro, H.M. : C liical G astroenterologt, 3 rd ed. N ewYorlg M ac mi I la n P ub lishi ng C ompa ny, I 98 3.)bertindak sebagai massa di dalam kolon, dan diet yang katan ini memerlukan tiga operasi dengan konvalen-tepat bisa mencegah serangan lebih lanjut. sensi lama dan peningkatan mortalitas total. Biasanya Menetap atau membesarnya rnassa peradangan kolon yang terlibat direseksi dengan drainase abses dan kolostomi proksimal dengan penutupan kolon sig-bersama demam, peningkatan nyeri dan nyeri tekan, rnoideum distal. Reanastomosis t€rencana pada kolon dilakukan 6 - 8 minggu kemudian. Reseksi segera danlekositosis serta tanda sepsis mengbaruskan intervensi anastomosis ujung-ke-ujung tanpa pembuatan kolos- tomi pcngalihan telah dianjurkan dalam pasien terpilihbedah segera. Jika massa peradangan tak dapat dising- dan merupakan tindakan yang dapat diterima, terutamakirkarq maka biasanya dilakukan kolostomi penga- dalam kasus dini denganperitonitis minimum.lihan. Hal ini merupakan penatalaksanaan klasik per- OssrnuKsrforasi dan jika digunakan mungkin dapat dianjurkan Obstruksi bisa rnengikuti divirtikulitis kronika, pe-untuk rnenempatkan kolostomi serendah mungkin, le- nebalan peradangan, fibrosis dan tekanan dari abses perikolika. Kecuali respon klinis terhadap terapi non-bih disukai dalam kolon desenden atau kolon sigmoi- bedah segera didapat, maka pendekatan operasi yangdeum rintuk memungkinkan evakuasi melalui kolos- serupa dengan yang digunakan bagi divertikulitis akuta dengan abses, diindikasikan.tomi dan mencegah peradangan lebih lanjut pada tem-pat abses. Abses juga didrainase serentak. Terapi su-portif intensif diteruskan dan reseksi dapat dilakukansecara tereniana 6 sampai 8 rninggu kemudian dcnganpemulihan kesinambungan. Akhimya peurbukaankolostomi dilakukan sebagai operasi ketiga. Ini adalahterapi tradisional bagi divertikulitis perforata denganperitonitis yang dianjurkan di nasa lanrpau. Pcnde-

50 PENYAKIT KOLON DAN REKTUM dalam kolon kanan. Karena malformasi demikian bisa sulit didiagnosis dengan cara biasa bersama perda- rahan yang menetap dan tak dapat dispesifikasi, maka arteriografi diindikasikan. Kaninoma kolon dapat me- nyebabkan perdarahan masif, tetapi tenebut tidak lazim. Fsrur.,q, Fistula bisa berkembang di antara visera berongga, .';a.:iaZ8;tf..j tcrutaura vcsika urinaria, vagina danusus halus. Jarang i&ltt, uterus, kolon berdekatan atau ureterjuga terlibat. Fis- '#'; tula interna paling sering tirnbul di antara kolon sig- :4 moidcuu.l dan vesika urinaria, serta lebih lazim dalam ..::z pria atau wanita yang telah menjalani histerektomi. ;4e ,:#\"9 Gcjala genitourinarius lazirn meliputi fiekuensi, ur-Gambar 24. Divertikulitis. Jalur fisnlosa iniberasal dari diverti' gency dan disuria, biasanya pada awal berkemih.taium lunggal dan berakhir pada ujung jalur tuttggal buta di dalamabdomen Dalam posisi yang berbeda, fstula ini dapat melibatkan Pncumaturia yang rnengganggu aliran urin oleh penge-kandung kemih, uterus, alau or9ail berongga abdomen laintS'a.Fotograf ini memperlihatkan sifal isolasi dari divertikulitis. (Dari luaran gas bcrsifat patognomonik fistula vesika. Prok-Spiro, H.M.: Clinical Gaslroenlerolog4 3rd ed. Nau Yorb toskopi, encnra bariutn dan sistoskopi bisa bermanfaatM acmi lla n Pub lish) ng C ompa ny, 1 98 3.) dalanr ntcndiagnosis fistula, tetapi anamnesis danPenronesl ga nrbara n lisik paling benuanfaat. Perforasi kolon yang disertai dengan abses jarangterjadi, tetapi kadang-kada ng terl iha t metlyerta i tera pi Pcnatalaksanaan bedah terdiri dari identifikasi fis-kortikosteroid. Tanda sepsis dan syok bisa ditutup sc-menlara waktu oleh steroid dan tingginya indeks kccu- tula, rcscksi yang tepat dan penutupan. Kebanyakanrigaan penting dalam nlelnbuat diagnosis. Eksisi se-gera dengan kolostomi pengalihan proksimal lllcru- fistula dapatditangani dalamsatu tindakan. Bila fistulapakan tcrapi tcrpilih. bcrkenrtrang ke usus berdekatan, maka fistula harus PsnonRAHAN d ircscks i bcrsa ma anastomosis ujung-ke-ujung. Histe- Perdarahan dari divertikulum kolon biasanya bcr-henti spontan dan dapat ditangani sccara konservatif rcktonli bisa diindikasikan, jika uterus terlibat. Pada dengan penggantian darah sesuai keperluan. Kurang dai,20 persen pasien dengan perdarahan divcrtikulum fistula ke dalam vesika urinaria atau vagina, maka re- mengalami perdarahan bermakna yang lncllctap atau kambuh. Walaupun divertikulum kolon kanan kurang seksi vcsika urinaria atau vagina biasanya tak diperlu-sering dibandingkan kolon kiri, bila ada tarnpaknya mempunyai kecenderungan lebih besar untuk bcrda- kan, karcna biasanya penyembuhan segera mengikutirah. Perbedaan jelas ini sebagian bisa karena kcbi- pcnulupa n fistula sete.l3 hr3k' q2llon sigrnoideum sakit yang ngungan dengan malformasi anteriovcnosa (AVM) di f.rJ.r.l ro n iir.r.kri.12' VOLVULUS Volvulus kolon digambarkan sebagai puntiran atau rotasi segnren mobil kolon sekitar mesenteriumnya. Dcrajat rotasi dapat bervariasi dari 180 derajat sampai scbanyak empat sarlrpai lima revolusi lengkap. Ter- gantung pada derajat rotasi, maka dihasilkan obstruksi scbagian atau lcngkap, yang bisa berlanjut ke iskemia usus dan gangren. Kolon sigmoideum merupakantem- pat tcrlazim, yang nrembentuk sekitar 80 penen dari yang terlibat; sekurn, tempat terlazim berikutnya, ber- tangguug jarvab bagi sekitar 15 penen obstruksi. Vol- vulus mungkin merupakan sebab terlazim obstruksi kolon stra ngulata. Vot vut\"us Slcttloroeuu Volvulus sigrnoideum kurang lazim di Amerika Serikat dan Eropa Barat, tempat volvulus sigmoideum

BUKUNARBEDAH 51mungkin brtanggung jawab bagi kurang dari L penen tetapi bila tidak, tak ada gambaran bermakna yangobstruksi usus, sedangkan di Eropa Tirnur dan Afrika terlihat. Tak ada pemeriksaan fisik atau data labora-seperlima dari semua pasien obstruksi usus menderita torium yang biasanya membedakan volwlus dari ben-volvulus sigmoideum. Salah satu alasan mengusulkan cana akut abdomen akut lain, walaupun kadang-ka-hal ini adalah perbedaan anatorni dalam sigrnoideum, dang segmen berdilatasi yang infark bisa dapat dipal-karena mesenteriu m si gmoideum ya ng pa nj a ng ha mpirselalu berlebihan, telah terlihat dalam pasien dari pasi sebagai massa timpani.negam ini. Diet tinggi serat juga jelas mempredisposisike perkembangan volvulus sigmoideum. Kebiasaan Diagnosisbuang air besar diabaikan benama konstipasi kronis,penyalahgunaan laksatif kronis dan kehamilan, juga Banyak pasien menghubungkan episode distensirnenjadi keadaan penyerta. Sebanyak 40 penen kasus abdomen. sebelumnya yang telah dihilangkan dengan enena atau posisi menungging yang diikuti oleh pe-volwlus sigmoideum timbul bersama berbagai pe- ngeluaran banyak flaius dan feses. Hifung lekosit bisa normal atau meningkat sedang dalam pasien lanpanyakit sistem saraf, yang mencakup penyakit psikiatri, stra ngulasi. Pemeriksa an rektum biasanya menunjuk-sindrom otak kronis, parkinsonisme, penyakit sere' kan usus kosong atau terisi feses cair.brovaskular dan distrofi otot. Sehingga keadaan initimbul dengan indeks sangat tinggi dalam lembaga Foto abdornen khas dan memperlihatkan gelungseperti barak danlembaga perawatan kronis bagi orang berdilatasi besar yang berjalan diagonal melintasi ab-tua. Banyak pasien dalam lembaga ini juga meneritnatranskuilizer dan obat bagi penyakit Parkinson yang dornen dari kanan ke kiri, dari pelvis dengan efekbisa merupakan faktor penyebab. pembengkokan ntuba dalam,\" tempat bayangan gasGambaranKlinis terlihat dibengkokkan dengan sendirinya bersama dua batas cairan, satu terletak dalam tiap batas gelung yang Volvulus sigmoideum timbul bila gelung sigmoi- terobstruksi. Sering gambaran ini cukup untuk mem-deum berlebihan dan mempunyai basis sernpit, yang buat diagnosis. Tetapi jika diperluka(L enema bariumdisebut gelung Omega. Gelung ini mudah terpuntir dan harus dilakukan dan akan memperlihatkan penyempit-bila gelung atas turun di depan gelung bawah, maka an pada tempat terpuntir, yang disebut deformitas pa-bisa timbul obstruksi tertutup. Jika valva ileosekalis ruh burung atau bentuk sekop pada kartu as. Tandakompeten, maka timbul obstruksi gelung tertutup vital dan parameter klinis seperti hitung lekosit danganda. Gejala tak dapat dibedakan dari obstruksi usus elektrolit dapat bervariasi luas, tetapi bisa normal, teru-lain dan bisa akut atau subakut. Gejala akut lebih talna tanpa sepsis. Sigmoidoskopi harus mendahuluimungkin timbul dalam pasien yang lebih tnuda. Pada pemeriksaan barium dan sering puntiran khas terlihatorang yang lebih tua, bentuk penyakit progresif sub- pada ujung sigmoidoskop (Gambar 25).akuta bisa menyebabkan gejala kronis dalam bcberapabulan dan gangren usus yang berkembang pelan-pelan Terapibersama gejala yang menggambarkan obstruksi kolonkiri kronis, yang sering dikelirukan dengan karsinotna Sigmoidoskopi harus dilakukan unfuk menilai apa-yang mengobstruksi. Pasien volvulus sigmoideum kah ada strangulasi. Gambaran strangulasi mencakupmemperlihatkan distensi jelas pada abdotnen. Gelung mukosa hemoragik atau berwarna ungu-kebiruan, cair-sigmoideum bisa dapat dipalpasi dan nyeri tckan akut, an bcrdarah di dalam rektum serta ulserasi jelas dan nekrosis usus pada titik puntiran. Keadaan klinis Gatnbar 25. Gambaran volwlus sig- moid. A, Gambaran mayor. B, Foto polos abdomen memperlihatkan tand.a'pem- bengkokan tuba da la m'. C, Pemerilcaan barium kolon Perhatikan obstruksi kolon, gelung us,.s yang terbi gos, dan ileformitas berbentuk'paruh' pada ujung kolom barium. (Dari Hardy, J.D. (Ed.): Hordy's Tatbook of Surgery. Philadelphia, J3. Lippincoa Company, 1983.)

52 PENYAKIT KOLON DAN REKTUMpasien juga harus dievaluasi. Tidak selalu mungkin reseksi jarang diindikasikan, jika usus dapat hidup.menyingkirkan strangulasi dengan akurat. Tetapi jikaada bukti layak bahwa tidak ada strangulasi, naka Beberapa ahli merekomendasikan penjahitan kolon kereposisi sigmoidoskopi pada volvulus harus diusaha- peritoneum posterior untuk mencegah tonio lebib lan-kan. Sigmoidoskop dimajukan ke titik obstruksi sertadimasukkan secara lembut dan cermat ke datarn ge- jut. Setelah dekompresi volwlus dengan cara bedahlung yang terobstruksi. Pada waktu ini bisa timbul Iain atau nonbedah, maka pasien harus dipeniapkanpelepasan feses dan flafus yang projektif masif. Kemu- bagi reseksi terencana pada kolon sigmoideum berle-dian pipa yang sudah dilumasi dimasukkan ke dalamsigmoidoskop dan diteruskan ke dalam gelung sig- bihan, biasanya selama masa perawatan di rumah sakitmoideum. Gelung ini bertindak sebagai .sren, untuk yang sama.mencegah kekambuhan volvulus serta secara kuat di-amankan dan dibiarkan di tempatnya selama beberapa Jika strangulasi ditemukan saat laparotomi, makahari. Reposisi sigmoidoskopik yang berhasil pada vol- reseksi gelung sigmoideum gangrenosa yang disertaivulus dapat dicapai dalam sekitar 80 persen pasien. dengan kolostomi double-barrel atau kolostomi ujungKadang-kadang bila reposisi sigmoidoskopi tak bcr- bersama penutupan tunggul rektum (kantong Hart-hasil, maka cnema barium bisa mcreposisi volvulus mann) harus dilakukan. Pembentukan kembali ke-dan pipa kolon harus dipasang untuk mencegah ke- sinambungan usus bisa dicapai di kemudian hari. Te-kambuhan. tapi mortalitas akibat volvulus strangulata dengan Jika strangulasi dicurigai atau jika reposisi siguroi- gangren adalab tinggi, mendekati 50 persen.doskopi tak mungkin dilakukan, maka harus dilakukanlaparotorui. Jika tidak ada strangulasi, maka dilakukan Vor,vur,us Sexuudetorsio sederhana pada kolon. Setelab gclung ini takterpuntir, maka pipa kolon dimajukan dari bawah dan Karena fiksasi yang buruk dalam 10 sampai 25diteruskan ke dalam gelung sigrnoideum untuk rne nce- persen pasien, maka sekum dan kolon asenden cukupgah kekarnbuhan pascabcdah. Mortalitas akibat repo- rnobil unfuk terpuntir pada mesenteriumnya, sehinggasisi bedah volwlus tanpa gangren adalah rcndah, dan bisa tirnbul volvulus. Tonio paling mungkin dalam arah sesuai jarum jam, oblik ke arah kuadran kiri atas dan rotasi 360 derajat bersifat khas. Biasanya dimulai oleh distcnsi mendadak sekum oleh trauma, tekanan, konstipasi atau obstruksi kolon distal terhadap sekum. Diagnosis Bisa terjadi tiga komplikasi bcsar. Denganpuntiran ketat mendadak pada mesenterium, volvulus benifat'j akut dan menyebabkan gangren dini dengan gambaran yang tak berbeda dari kedaruratan aMomen lain luranapuu. Jenis obstruktif volvulus tanpa gangren dini bisa nrenycbabkan obstruksi gelung tertutup yang ditandai oleh distersijclas sekum. Akhimya, volvulus sekum berulang atau intermiten serta kolon kanan, bernranilestasi sendiri dengan berulangnya serangan nycri, nycri tekan dan distensi kuadran kanan bawah. Pasicn lllcrasa Icbih nyaman dengan mengambil posisi rurenungging atau meuggunakan enema. Nyeri abdo- mcn konis tiurbul dalam banyak pasien karena kecen- derungan volwlus sekum senbuh spontan, tetapi ke- rurudian kambuh di nrasa yang akan datang. Volwlus sekuur dapat dikenali pada foto abdomen oleh distensi hcbat pada sekunr, yang secara klasik tirnbul dari kua- dran kauan bawah abdomen (Gambar 26). Enerna barium memperlihatkan penyempitan klinis pada pun- tiran, yang disebut deformitas paruh burung. \"N TerapiGambar 26, Volvulus sekal. (Dari Spiro, II.M.: Clinical Gastro- Rcposisi volwlus oleh enenra barium dan kolonos-enlerologt, 3rd ed. New YorN Macmillan Publishing Company, kopi tclah dilaporkan, tetapi melibatkan resiko bahwa1983.)

BUKUNARBEDNI 53Gambar2T,Volvulus sekal. Tangan ahli bedah menregang volwius kolitis iskemik bisa cukup bervariasi pada luas, kepa-sekal untuk manilai ukaran yang baar d'ari massa yung sangol rahan dan prognosisnya. Tetapi infark luas dan perfo-killistensi ini, (Dari Spiro, I I M.: C linica I Gast roaterologt, 3 td ed. rasi jarang terjadi. Iskemia segmental atau lokalisataNcw Yorlg M a mi lla n Publishiilg C om pa ny, 1 98 3.) yang lazim terjadi, terutama mengenai area kolon yang terletak di atas batas cairan di antara dua suplai arteriausus yang gangren akan terbuka puntirannya. Di sam- berdekatan, seperti fleksun koli sinistra (arteria me-ping itu kolonoskopi bisa membahayakan usus iske- senlerika superior dan inferior) serta rektosigmoi-mik yang terdistensi. Jika operasi tertunda lama, maka deum (arteria mesenterika inferior dan iliaka intema).mortalitas 30 sampai 60 persen; sehingga operasi dini Tetapi obstruksi pembuluh darah besar tidak umumumumnya dilakukan (Gambar 27). Keadaan usus dan terjadi.keadaan pasien menentukan tindakan bedah. Jika se-kum dapat hidup dan tidak terdistensi tegang, maka Pnesnvrnst Klwsdetorsio dan fiksasi sekurn di kuadran bawah bisa dica\"pai. Jika sekum tegang dan ruptura tampak mengan- Pasien di atas usia 50 tahun paling sering terkena,cam, seperti dinyatakan oleh robekan serosa, maka de- dan tanrpil mendadak dimulainya nyeri kramabdomenkompresi dengan jarum atau trokar harus dilakukan bawah, perdarahan rektum dalam jumlah bervariasi,sebelum dilakukan detonio. Jika seku1t1 gingrenosa, ruruntah dan demam. Beberapa pasien mempunyai ri- wayat gejala serupa yang timbul intermiten selama be-maka diperlukan hemikolektomi kanan.\"' \" bcrapa minggu sampai beberapa bulan sebelum pre- sentasi. Nyeri tekan abdomen sisi kiri dan tanda peri- toneum bisa ada, begitu juga bukti penyakit atero- sklcrotik generalisata. Diagnosis ini harus dicurigai dalam pasien tua mana pun yang mendadak menderita pcrdarahan rektum dan tampak mempunyai mula tim- bul kolitis ulserativa mendadak. Jelas mungkinsejum- lah pasien tua yang telah dianggap menderita kolitis ulscrativa, kenyataannya menderita proktitis iskemik. Dncttosrs Foto polos aMomen memperlihatkan penebalan dinding usus bersama ederna dan cairan. KarenaLESI UASKUI.AR PERADANGAN DAN Gambar 28. Enema barium pada pasien kolitis iskanik mem-INFEKSIOSA PADA USUS BESAR perlihalkan penyempitan dan 'sidik ibujari' (indenlasi nodaler daiKolitislskemik dinding usus) pada kolon transversal distal. Ini merupa.kan satu dai Trauma iskemik pada kolon bisa disebabkan oleh daerah kolon yang terisi cairan di anlara suplai arteri di dekanyaaterosklerosis lanjut atau tcrganggunya suplai darah (arleri mesenterika superior dan inferior) tempat iskemi tcrjadi.kolon selama operasi dalam reseksi dan pencangkokananeurisma aorta atxlominalis, rekonstruksi arteria aor- (Dari Grendell, f.H,: Vascular diseases of rtc intatinc. Intoil ia ka serta reseksi abdominoperi nea l, tenrpa t a rteria Wyngaarden, J3., and Snilb LH., Jr. (Eds.): Cecil Tatbook ofmesenterika inferior diligasi. Trauma iskemik bisa ju-ga timbul menyertai keadaan hiperkoagulasi, amiloi- Medici ne, 17 th ed. Philailelphia, W.B. Sauntlers Cmpany, 19195.)dosis, vaskulitis, ruptura aneurisma aorta, kanker ko-lorektum atau penggunaan obat kontrasepsi oral. Disamping itu iskemia kolon non oklusif bisa timbul da-lam keadaan curahjantung rendah atau hipoksia, tcru-tarna bila diperburuk olch keadaan metabolik lainseperti ketoasidosis diabetika dan dehidrasi. Sindrorn

54 PENYAKNKOLONDAN REKruMresponpertama usus terhadap iskemia merupakan kon- I-esi angiodisplastik terdiri dari vena submukosatraksi atonik, maka foto abdomen bisa memperlihatkan ektasia, berkelok-kelok, dan kelompok pembuluh da-sama sekali tak adanya udara usus halus, jika juga ada rah mukosa ektatik yang terletak di bawah epitel koloniskemia usus halus. Nyeri abdomen difus bisa dicetus- atau kadang-kadang pada permukaan lumen yang tak dilindungi oleh epitel usus. Etiologi lesi ini tetap takkan pada pemeriksaan fisik dan tanda iritasi perito- pasti. Satu teori mengusulkan bahwa angiodisplastik berkembang sebagai hasil obstruksi ringan kronis padaneum bisa ada. Sigmoidoskopi bisa normal, bisa mem- vena submukosa pada waktu menembus funika mus-perlihatkan bukti proktitis norupesifik ringan, atau bisa kularis. Pandangan lain berpendapat bahwa lesi inimenunjukkan spektrum gambaran yang mencakup be- berkembang karena iskemia mukosa kronis.berapa ulkus diskrit, gelembung submukosa hemora- Malformasi vaskular yang lebih besar, mencakupgik biru-hitam dan pseudomembran yang melekat. lesi angiodisplastik primer, bisa divisualisasi dengan arteriografi mesenterika terpilih, walaupun banyak diUmumnya angiografi tidak terbukti bermanfaat dalam antaranya kecil dan paling baik dilibat dengan endos-diagnosis pasien dalam keadaan ini. Pembedaan kolitis kopi. Lesi demikian ada dalam jumlah besar individuiskemik dari infeksi koloq divertikulitis dan penyakit tua tanpa perdarahan gastrointestinalis yangjelas. Bagiusus peradangan idiopatik bisa sangat sulit. Enema pasien itu dengan perdarahan gastrointestinalis kronisbarium bisa memperlihatkan penyempitan lumen usus atau berulang tanpa sebab yang jelas, maka pembe-khas dan konfigurasi sidik ibu jari dalam fleksura koli daha n d i reko mendasi kan-ji ka mal formasi vaskularsinistra atau di dalam kolon desenden atau sigmoi- dapa t d i identi fi kasi dan dilokal isir-seperti kolektomideum. Sidik ibu jari merupakan indentasi kolom ba-rium karena edema dan perdarahan submukosa. Pe- kanan bagi lesi di dalam sekum. Pendekatan ini seringnyempitan tubular dan ketidakteraturan gigi gergaji tak memuaskan dan perdarahan bisa kambuh karcna sejumlab lesi di dalam bagian lain traktus gastrointes-bisa juga terlibat (Gambar 28). tinalis, yang mungkin tidak dinilai pada evaluasi awal atau karena lesi baru berkembang setelah itu. TetapiTenePr bila tak ada sebab jelas lain bagi perdarahan dan me- ngancarn nyawa, maka diindikasikan kolektomi seg- Penatalaksanaan awal terdiri dari tindakan penyo- mental selektif pada tempat yang mungkin berdarah.kong umum, yang mencakup a ntibioti ka, bena ma den- Untunglah pendekatan endoskopi nonbedah sedang di-gan penatalaksanaan cairan yang tepat dan koreksi kembangkan untuk mengobliterasi malformasi vas-ketidakmampuan medis yang mendasari seperti curah kular oleh teknik seperti elektrokoagulasi atau foto-jantung rendah atau kelainan metabolik seperti asido- koagulasi. Teknik ini mungkin akan merupakan terapisis atau ketoasidosis. Diperlukan observasi pasien prirner -bjgi malformasi vaskular di rnasa yang akanyang ketat. Tujuannya memulihkan perfusi ke usus, iatang.lo12menghilangkan iskemia dan bipoksia jaringan sertamencegah infark. Dalam pasien yang tampaknya Kolitis Radiasimengalami perforasi atau infark organberongga, makadiindikasikan eksplorasi bedah yang dini. Teapi keba- Ka rena cepatnya kecepatan pembaharuan lapisannyakan pasien atan membaik tanpa operasi. Pada pa- epitel, maka kolon sangat rentan terhadap trauma ra-sien dengan diare menetap setelah trauma iskemik,ma ka kodein bisa berma nfa at u ntuk memobil isas i ca ir- diasi akut. Di dalam kolon dan rcktum, terlihat pera-an dari kolon. dangan dan atrofi tunika mukosa serta tidak jarang kolitis dan proktitis simtomatik selama pemaparan ra-MalformasiVaskular diasi akut. Gambaran klinis sangat menyerupai kolitis ulserativa idiopatik, tetapi respon terhadap terapi de- Malformasi vaskular timbul dalaur traktus gastro- ngan kortikosteroid lokal dalam benruk enema atauintestinalis dalam hubungannya dcngan penyakit yangmelibatkan kulit sepeni telangiektasis hemoragik here- supositoria dan sulfasalazin terbatas.diter (sindrom Rendu-Osler-Weber), sindrom nevusgelembung karet biru dan sindrom CREST (kalsinosis, Kolitis dan enteritis radiasi yang serius, timbul be-fenomena Raynaud, hipomotilitas esofagus, sklero- berapa bulan atau beberapa tahun setelah terapi radiasidaktili dan telengiektasia). Di samping itu bisa timbulmalformasi vaskular sebagai proses primer (angiodis- lengkap. Lesi tertunda ini sebagian akibat enteritisplasia) yang terutama melibatkan kolon, tetapi jugalambung alau usus halus. Yang terakhir ini semakin obliteratif arteria submukosa dan timbulnya tidak ber-dikenal sebagai yang sering menyebabkan perdarahan hubungan dengan lesi mukosa akut. Fibrosis dan ene-usus bawah, terutama pada pasien berusia di atas 60 ma dinding kolon intestinalis timbul, terutama atastahun. dasar iskemik dan bisa menimbulkan striktura, ob- struksi pernbuluh limfe mukosa, dan lesi mukosa se- kunder yang mencakup ulserasi. Dosis jaringan

BUKU NAR BEDAH 55ambang bagi lesi jaringan intestinal tertunda adalah tiga dasawarsa yang lalu, penyakit ini sering dikenaldalam batas 4000 rad, dan insiden kerusakan bermakna scbaga i kompli kasi penggunaa n a ntibiotika.meningkat tajam pada dosis di atas 5000 rad. Gam-baran proklitis atau kolitis radiasi kronika menyerupai Penelitian kolitis pseudomembranosa yang ber-penyakit peradangan atau iskcrnik kronika pada usus hubungan dengan antibiotika dibagi ke dalam duabesar disertai diare, nyeri abdomen dan hemokezia masa dcngan observasi'cukup berbeda. l:poran dariyang merupakan gejala menonjol. Pembentukan strik-tura bisa menimbulkan gejala obstruki scbagian ko- tahun 1950-an sampai 1960-an menunjukkan bahwalon. Pemeriksaan kontras bariurn pada kolon nretu- usus halus biasanya terlibat (enterokolitis), angka mor-bantu menentukan sifat luas penyakit dan mclokalisasi talitas tinggi dan obat yang sering dilibatkan meliputitempat striktura yang sangat menyerupai gambaran kloranrfenikol, tetrasiklin dan neomisin oral. Staphy-radiologi lesi intestinalis iskcmik atau peradangan lain. lococcus sureus merupakan patogen dalam keba- nyakan kasus itu. Penelitian belakangan ini pada ko- Proktitis radiasi lazim terjadi pada pasien yangmenjalani terapi radiasi pelvis, tetapi jarang serius. Te- litis pseudomembranosa yang berhubungan dengannesmus, nyeri, perdarahan rektum dan diare bisa di- antibiotika, mernperlihatkan babwa umumnya lesi inikendalikan oleb diet rendah sisa, pelunak tinja, sedasi,antispasmodik dan sulfonamid yang tak dapat discrap' terbatas pada kolon, biasanya melibatkan antibiotikaKadang-kadang diperlukan ellenla steroid dan biasa- yang bcrbeda dan prognosis jauh lebih baik dibanding-nya gejala mereda setelah terapi radiasi lcngkap. kan laporan scbclurnnya. Penelitian akhir-akhir ini juga nenunjukkan bahwa Clostridium difftcile meru- Trauma radiasi pada kolon biasanya akibat radiasi pakan patogen yang bertanggung jawab dalam keba-serviks, uterus, vesika urinaria, atau ovariuur, Steuosisrektum dapat timbul 6 sampai 18 bulan setelah radiasi, nyakan kasus.Perdaraban dan diare mengisyaratkan mulainya gcjala.I-esi bampir selalu tinggi di dalarn rektum, sekitar 10 Hampir semua antibiotika dengan spektrum akti.sampai 14 cm dari anus. Ulserasi tunika mukosa laziur vitas antibakteri telah dilibatkan; paling sering ampi-terjadi. silin, klindarnisin dan sefalosporin. Yang kurang se- ring tcrlibat nrcliputi penisilin selain ampisilin, eritro- Terapi terdiri dari dilatasi intermitcn, yang bisa misin dan obat sulfur. Obat yang jarang dilibatkanmenghilangkan gejala. Obstruksi progresif bisa me- mencakup tetrasiklin, kloramfenikol dan aminogli-merlukan kolostomi pengaliban. Jika mungkin da n j ika kosida yang diberika n secara enteral.tak ada kekambuhan tumor pelvis, rnaka rcscksi strik-tura dengan reanastomosis bisa dilakukan. Clostridium difficile bisa diternukan di dalam flora kolon pada 3 pcrsen dewasa sehat dan terdistribusi Fistula rektovaginalis paling lazim terjadi akibat secara luas dalam lingkurr.gan. Walaupun mekanismenekrosis tumor dalam pasien kaninotna serviks bcr-ulang. Kolostomi pengalihan merupakan terapi tcr- kolitis yang diperantarai-C. difficile tidak jelas,pilib. Dalam pasien tumor bcrulang yang dibuktikandengan biopsi, hanya dibutuhkan operasi paliatifsaja. namun kolitis tenebut merupakan penyakit usus yangPada pasien yang tumornya disenbuhkan, harus diu- diperantarai toksin, tempat tak ada invasi nrikroba pa-sahakan memperbaiki,l'iElula di bawah perlindungan da mukosa intestinalis. Keutuhan mukosa usus ter-kolosto mi pen gafinan.l2' 2a ganggu dan efek perlindungannya terhadap invasi bak- teri bisa berkurang. Manifestasi klinis terdiri dari de-Koli tis P s e ud om e mb ra n osu mam, nyeri dan distensi aMonten, diare dan syok karena kehilangan cairan, dan invasi bakteri dalarn Enterokolitis pseudomembrattosa adalah penyakit sejumlah pasien. Tunika mukosa (olon ditutupi pseu-parah yang ditandai oleh eksudat atau plak pada tunika domembran fibrin, mukus, sel nekrotik dan lekosit;mukosa intestinalis dan paling lazim ntelibalkan ko- gejala bisa dimulai kapan saja selama perjalanan terapi antibiotika atau sampai 6 minggu setelah antibiotikalon. Biasanya ditemukan menyertai keadaan lain, dihentikan.walaupun kadang-kadang timbul dalarn pasien sehat DncNoststanpa faktor resiko yang dapat dikenali. Keadaan inimula-mula digambarkan dalam masa pra-antibiotika, Diagnosis ditegakka n denga n endoskopi. Inspeksibiasanya mengikuti tindakan intestinalis, sering tne- rnakroskopik kolon ntenunjukkan plak*putih keku-nyertai keadaan syok. Faktor resiko yang dikenal mcu- ningan, meninggi, pungtata dengan area lompatan tu-cakup obstruksi intestinalis, urentia, penyakit nika mukosa nonnal atau mukosa yang memper- libatkan eriteura dan edema. Perneriksaan mikroskopikHinchsprung, penyakit peradangan usus, sigclosis, is-kemia intestinalis dan enterokolitis neonatal. Selaula mernperlihatkan nekrosis epitel, sel goblet yang terdis- tensi dcngan mukus dan infiltrasi lamina propria de- ngan sel polimorfonuklear dan eksudat eosinofilik. Pseudomembran dilekatkan ke permukaan epitel dan terdiri dari fibrin, musin dan sel polimorfonuklear. C. difficile sulit dibiak, tetapi bisa terlihat dalam analisis

56 PENYAKIT KOLON DAN REKTUMbiakan jaringan untuk melihat toksin yang dinctralisasi turcrnpunyai penampilan coklat kemerahan (pastaoleh antitoksin terhadap C. dilfic ile. anchovy). Amuba terlihatpada tepi abses di tepijaring- an hati yang normal. Walaupun disebut abses, lesi iniTenepl berbcda dari abses peradangan yang khas, yang me- Keputusan terapi terpenting adalah pcnghentian merlukan drainase bedah dan menunjukkan area nek-antibiotika yang terlibat. Pasicn dengan deplcsi cairan,albumin atau elektrolit para h memerlukan pengga nlia n rosis hati. Kadang-kadang area nekrosis hati yangcairan dan mungkin hiperalirnentasi. Pcranan kor-tikosteroid atau usaha untuk memanipulasi flora de- membesar ini bisa pecah ke dalamperitoneum, melaluingan laktobasilus oral atau enema tak pasti dan obat diafragrna ke dalam kavitas pleuralis atau ke dalamantiperistaltik tnerupakan kontraindikasi. Diare kavitas perikardialis. Ruptura demikian merupakanyang disebabkan oleh C. difficile ditcrapi spesifik de- komplikasi a mubiasis serius dan sering fatal.ngan pemberian vankornisin. I-aporan yang bcrfokuspada pasien yangsakit lcbih serius, menunjukkan ang- Gaurbaran klinis amubiasis kolpn berkisar dari tan-ka rnortalitas. L0 sampai 30 pencn, tetapi dcngan pem- pa gejala sampai diare berdarah dan kolitis ulserativa.berian terapi vankomisin dini, maka ada respon simto- Arnubiasis harus dibedakan secara khusus dari kolitismatik segera dan scbcnarnya scrnua pasien pulih. Di- u lserativa, d isentri, diverti kulitis, karsinoma dan bah-perlukan kewaspadaan untuk msncegah konlaminasi kan apendistis. Diagnosis ditegakkan dengan mene-feses. Dalam praktck bcdah, keadaa n ini scring terlihat mukan parasit sewaktu feses segar segera diperiksasetelah operasi, dimana diberikan autibiotika. Tetapi dcngan penyingkiran sebab lain. Jika tak ditemukandiperlukan pernantauan kclat, dan opcrasi kolon lnung- antuba, tctapi pasien memperlihatkan abses hati, makakin diperlukan, jika timbul perforasi atau pcrdarahan tes serologi bisa bcmranfaat.yang tak dapat dikendalikan. Terapi terdiri dari kewaspadaan infeksi terhadapAmubiasis feses ditarnbah terapi obat yang tepat. Bentuk intra- lumen penyakit ini biasanya diterapi dengan Diodo- Arnuba memasuki teta subnrukosa usus besar de- quin dan tctrasiklin serta bentuk ekstralumen denganngan mcngekskresikan tnateri yang mertrungkinkan- Flagyl. Perforasi kolon dan fiarang) abses hati, memer-nya lewat di antara sel rnukosa. Di dalarn tela submu- lukglglcrasi. Tetapi biasanya terapi korservatif man-kosa, organisme ini melepaskan senyawa yang menyo- Jur. 'kong anoksia, nekrosis dan perubahan jaringan di da-lam lingkungan yang menbuatnya idcal bagi rcplikasi PENYAKIT ANUS DAN REKTUMamuba. Kemudian amuba ntencernakan jaringan hos-pes (terutama eritrosit) untuk meneruskan pertumbuh- Hemoroidannya. Selama proses ini, terbentuk suatu ulkus. Ka-rena ulkus jauh lebih besar pada basis tela subrnukosa Hemoroid interna adalah vena yang berdilatasidibandingkan permukaan mukosa, maka ulkus tampak pada. plcksus rektalis superior dan media (Gambar 29)berbentuk botol. Infeksi arnuba bisa tantpak sebagai yang timbul di atas linea dentata dan mukosa yanglesi hemoragik pungtata tersebar. Sccara alternatif, bila mcndasarinya. Hemoroid eksterna merupakan venaperadangan jelas, ada kehilangan kcutuhan mukosa rektalis inferior yang terletak di bawah linea dentaladan infeksi amuba tarnpak sebagai ulkus bcsar. Bisa dan ditutupi oleh epitel gepeng. Sebab terlazim yangtirnbul infeksi bakteri sekundcr. Ulserasi usus bisa ure- meningkatkan tekanan dalam sistem vena ini meliputiluas melalui pcrmukaan scrosa dan menycbabkan pe-ritonitis. Selama infeksi sublnukosa, dua konrplikasi kortstipasi, mengejan saat buang air besar, kecenderun-lain bisa timbul, yang pcrtama merupakan rcaksi pcra- gan varises hercditer, keharnilan, posisi berdiri yangdangan lokal terhadap kornbinasi amuba dan bakteri, larna, tumor abdomen atau pelvis dan hipertensi portayang menyebabkan massa usus (\"amuboma\"). (Ganbar 30). Gejala yang biasa adalah protrusio, per- darahan, nyeri turnpul dan pruritus. Trombosis atau Komplikasi arnubiasis kedua dan terlazirn adalah prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luarinvasi sistem avaskular usus dengan transpor vaskularke hati. Infeksi amuba pada hati tampak sebagai nek- biasa nyerinya. Hemoroid interna benifat asimtoma-rosis senyawa hati progresif dalarn daerah rcplikasi tik, kecuali bila prolaps dan menjadi strangulata. Tan-.amuba. Secara patologi tampak sebagai lcsi nckrotik da satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid in-yang meluas secara bertahap. Daerah tcngah abses terna adalah perdarahan darah segar tanpa nyeri perterisi debris dan produk akhir nckrosis bati. Cairan ini rekturn selalna atau Setelah defekasi. Trombosis lrcmoroid adalah kejadian yang lazim dan dapat tirnbul dalam pleksus analis eksternus di bawah tunika mukosa epitel gepeng, di dalam pleksus hemoroidalis utaura dalam tela submukosa kanalis analis atas atau dalam keduanya. Trombosis analis

BUKUNAR BEDNI 57Gamfor 29. ly Potongan vertikal A hlus[*iur *irhul*rxi rehlurna no reklu m. B, Ano r ekl um. D ia gr a m $)*lil$lteurI} t\$*$hulu $ lqltr$ it*dit\{Nll$tiga dimensi ifi menggambarkan [*rriurtirt$lis itlurnil K{il\llr}t}ir J{rl.l8ir$ ll{ushulus leu*tor anihubungan sfingter elcterna ler- l,{ilrg*q$ihailap sfingter inlerna. Perhatikan Xill*$iii{ iiliilltt 1,4$sliuiil$ $inslsr Lrnr:n p*kln{}lu* kllstt.l&rbahwa ba gia n s uptfts i a lis sf n gt e Llushui*s sliriglurelcterru memasuki baik koksigeus pr$lur}ilij$ $i\$lerf}$maupun pubis. (Dari Bloclg G.8.,and Liahty, R.D.: Large intstine. &4*s{ulu* sti*g{*rIn Liechty, R.D', and Soper, R.T. $ilir$r{r$i*h$ $l$l*rne(Eds.): Synopsis of Surgery. St. Plff [ri u $ hd{tx} r*i{ti]li$ K i$to {rfii{i$ [,']u*leulir* s lir I gt*irt sk$1$rfis $ui}h$lt*t}$u$ skslstntlLoub, The C.V. Mosby Company, Trpi atiiis 1980.) r\ ll$}'.1$$i;\1ir$ \\ |,'l;;sh ui*s ldrf:,t;r'\",s **L..lirrr* luf.llrn l}h'n l,,s !,lu $h$lu $ 1{)0t rl${rfii.tJ$ llt:ilri{ ni:lirlr\'|lt.t trtr i{ F'ullilruuur Lil i\1, i i.i{ll,-: rir ill,i\ L'lll!r,lls h.llS1,:t lfitr $le, { s{.r jijlr\"l riilrr.:it -{.-j {: &'jili^lir:.i\i$ Ll$ $i\iL $ i:rk\r r{ l.liiiN $ u;ur li:r lri,s 5 r ili lllilrr'ltJ! [.! $ bl \r:0$ si rl ii; lirt si\r!drirl!eksternus pada hemorqid lazim terjadi dan sering ter- pi jika nyeri parah, maka hemoroid harus diinsisi de-lihat pada pasien yang tak menlpunyai stignrata hcmo- ngan enukleasi bekuan menggunakan anestesi lokal.roid lain. Sebabnya tak diketahui, tetapi mungkin karc- Trornbosis akut pleksus hemoroidalis intemusna tekananvena yang tinggi, yang timbul selanta usabamengejan berlebihan, yang mcnyebabkan distcnsi dan adalah keadaan yang jauh tak menyenangkan. Pasienstasis di dalam vena. Pasien memperhatikan pelltbeng- mengalarni nyeri anus mendadak yang parah, yangkakan akuta pada pinggir anus yang bisa sangat nycri.Nyeri bisa terus menerus selarna beberapa hari dan ke- diikuti oleh penonjolan area yang trombosis. Nyeri da-mudian secara bertahap mereda spontan; tetapi ederna pat sangat pa rah dan dapat berlangsung selama l ming-bisa kontinyu selama 3 sampai 4 minggu. Kadang-ka- gu. Secara bertahap edema mereda dan trombus dis-dang bekuan terlihat melalui kulit di bawahnya dan erap. Kadang-kadang proses ini mempunyai efek te-menonjol. Biasanya terapi bersifat simtomatik, kareuakeadaan ini sembuh dalam waktu relatif singkat. Teta- rapi, yang menghilangkan seluruh gejala hemoroid se- belumnya dari pasien. Jika gejala tetap menjadi parah dalam bebcrapa hari, maka bisa dipertimbangkan te- rapi bedah.

58 PENYAKIT KOLON DAN REKTUM.z 1, k8.'' : j;2 Gamfor 30. Lokasi anatomb dari henoroiil inlernz dzn'iil :Ei ti ekslerru dan hubungannya dengan sfingtcr pada atul rcJdur* (D a ri H ard,y, J -D.: H a rdy's Tatbok of Surgery. Phihdelphia, :'7a ,8.. J.B. Lippi trcott C ompany, 1983.)'t,. ,\"8 '4 4.'.'*:25,9' *,. 'Tenepr Pita karet kecil diluncurkan di atas hemoroid, danRegulasi Buang Air B esar jaringan distal terhadap pita karet mengalami nekrosis. Dalam banyak pasien, gejala hcmoroid dapat di- Kelebihan tunika mukosa di kanalis analis atas di-hilangkan dengan perhatian pada kebenihan dan pcng-hindaran mengejan berlebihan pada defckasi. Me- buang dan tunika mukosa anus bawah berkurang olehngejan menyebabkan turunnya lantai pelvis, kelemah- fibrosis, yang juga menyebabkan perlekatan mukosaan otot sfingter (libat Gambar 29) serta prolapsus rek- ke otot yang rnendasarinya. Jika pita karetterlalu dekattum dan ginekologi. Feses bermassa yang kenya I diha- dengan Iinea dentata, maka timbul nyeri serta diper-rapkan dan idealnya dapat dicapai dcngan memastikan lukan pelepasan segera dan pernasangan ulang sedikitcukup buah dan serat di dalam diet. Penggunaan lak- lcbih tinggi. Dalam 3 sampai 5 hari, hemoroid internasatif massa juga bermanfaat. yang strangulara menjadigangrenosa serta 8 sampai 10 hari setelah ligasi, hemoroid gangrenosa dan pita karetTerapilnjel<si akan lepas meninggalkan area kasar kecil yang akan sembuh dalam beberapa hari. Terapi injeksi hemoroid dirancang untuk menye-babkan sklerosis di dalarnjaringan sckelilingnya, yang Krioteropimenyebabkan fibrosis jaringan ini dan penutupan he-moroid. Cairan sklerotikaru biasanya mengandung Bcntuk terapi Iain melibatkan pembekuan jaringanminyak sayur jernih dan fenol 5 pcrsen atau kuinin hemoroid dalam waktu yang cukup untuk menyebab-urea hidroklorida 5 penen. Cairau ini disuntikkan di kau uekrosis. Jika digunakan dengan cermat, dan ha-sekeliling pedikel tiap hemoroid rnelalui anuskop ber- nya diberikan ke bagian atas area hemoroid pada sam-lampu, Suntit<an dilakukan dalam tcla subnrukoia ka- bungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasilnalis analis atau tepat di atas tunika urukosa gepcng yang serupa dengan yang terlihat pada pita karet danyang sensitif. Reaksi jaringan fibrosa diinduksi di da- tak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde darilam tela submukosa kanalis atas dan rekturn bawab, mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakansehingga menarik tunika ntukosa yang prolapsus keatas ke arah tempat normalnya. Bentuk terapi ini ha nya ini cepat dan dapat mudah dilakukan dalam tempatefektif dalarn hemoroid relatif dini dan tidak tepat bagi praktek atau klinik. Kemanjuran benfuk terapi ini se-hemoroid yang lebih parah atau prolapsus. dang dievaluasi saat ini. Ligasi dan bedah beku bisaLigasiPita Karet benar-benar menempati posisi di antara terapi suntikan dan eksisi bedah. Tiap henoroid divisualisasi melalui proktoskopdan bagian atas di atas linca mukokutaneus dicekap. Terapibedah Jika terjadi penurunan permanen tunika mukosa, ya ng berpasa ngan dengan penonjolan hemoroid lebih hcbat pada defekasi, maka tampaknya tidak ada terapi

BUKU NAR BEDA}I 59konservatif apapun yang bermanfaat. Korcksi bedah darahan dalam berbagai derajat. Biasanya fisura dapatbarus berfujuan membuang semua jaringan hemoroid terlihat pada traksi umum di tiap sisi anus dan anoskopivaskular di dalam tela submukosa dan untuk mengo- d i ba wah a nestesi loka I mengkonfi rmasi diagnosis.reksi deformitas karena prolapsus mukosa. Eksisi ja-ringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika Tpnaptmukosa deformitas pada kanalis analis. Basis massahemoroid tepat di atas linea anokutanea dicekap de- Fisura fase anal diterapi secara konservatifdenganngan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian kebersihan anus yang cermat, duduk berendam dalamdipasang jahitan transfiksi catgut proysimal terhadap air hangat, serta pelunak feses. Jika fisura tidak me-pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pema- nyembuh dalam 3 minggu maka dilatasi sfingter (di ba-sangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat wab anestesi), fisurektomi dan pemotongan sebagiankedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. sfingter internus dan bagian subkutis sfingXer eksternusSuatu insisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit rnenjadi piliban bedah; keduanya merelaksasi meka- nisme sfingter. Eksisi bedah mungkin merupakan me-dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis tode yang terlazim digunakan untuk menata fisura ini. Setelah dicapai anestesi yang memuaskan, maka seca-eksternus dan internus, yang dibebaskan dari jaringan ra bertahap kanalis analis didilatasi. Hemostat ditem-yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi sccara kese- patkan di basis hemoroid sekunder dan garis tengahluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi car- posterior ditarik keluar dari rektum. Jahitan transfiksigut, maka hemoroid ekstcrna di bawah kulit dieksisi. ditempatkan proksimal terhadap hemoroid seperti di-Setelah mengauraukan hemostasis, tnaka tnukosa dan garnbarkan dalarn hemoroidektomi. Dimulai pada tepikulit anus ditutup secara longitudinalis dengan jahitan anus, dibuat insisi elips sekitar fisura untuk mencakupjelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga ke- sentinel pile, fisura ani, papila, kriptus dan hemoroidlompok hernoroid yang dibuang pada satu waktu. internus, yang dieksisi secara keseluruhan. SfingterStriktura rektum dapat merupakan konrplikasi dari ck- intemus dipotong dalam garis tengah posterior sampaisisi tunika rnukosa rektum yang terlalu banyak. Se- tingkat conjoined otot longitudinal. Perluasan insisi inihingga lcbih baik mengambil terlalu sedikit daripada ke alas bcrakhir sctinggi linea dentata. Tunika mukosaterlalu ba nyak jaringa n. dipotong dari sfingter internus untuk jarak singkat sebclurn menutup luka secara transversa ke atas sam- Komplikasi rnencakup pcrdarahan yang biasanya pai tcpi bawah sfingtcr internus setinggi linea muko-menunjukkan kcsalahan teknik dalam nrenrbcntuk hc-mostasis. Retensio urin tidak jarang terjadi dan dapat kutancus dengan jahitan jelujur. Jahitan ini mengikatkarena spasne, overhidrasi, sedasi bcrlebihan atau ob-struksi prostat. Sumbatan fescs kadang-kadang bisa pada sarnbungan mukokutis, yang meninggalkan ba- gian luar luka terbuka (Gambar 31). Penyembuhantimbul kapan pun selanra perawatan di rumah sakit, bisa meurerlukan 3 sampai 4 minggu.biasanya karena ketakutan pasien akan nyeri sewakru Abses dan FislulaAnidefekasi. Ektropion mukosa reklum dapat timbul, jikatunika mukosa dijahit ke kanalis bawah linca dcutata. Biasanya abscs perianus terjadi akibat glandulaDalam pasien ini, scbagian kanalis analis bisa dilutup analis tcrinfcksi yang ntcngerosi ke dalam jaringandcngan tunika mukosa rektum daripada epitcl gcpcttg, yang ntcndasari. Biakan dari fistula abses rektum analyang menyebabkau \"bagian bawah basah\" dan iritasi nrcrnpcrlibatkan infcksi calnpuran dengan E. coliplllcerniagonrucsK.srl:l:liui.l.pg{6h tnunekin diperlukau untuk dominan. Penggunaan kronis purgatif dan enteritisFlsuraAni rcgionalis urcrupakan faktor pcnyebab yang lazim. In- fcksi yang tak lazim scpcrti aktinomikosis, tuberku- Fisura ani aclalah ulkus sepcrti cclah cli dataru tu- losis dan pcnyakit jaurur lain, penyakit peradangannika mukosa auus dan lazim nuttcul dari (1) lraulnn, pclvis, proslatitis dan kanker bisa jarang menyertai.biasanya dari pengcluarau fcscs yang kcras, (2) kriir- Lokasi lazim abscs ini digambarkan dalam Gambar 32.titis, ternpat kripta ini rnenjadi mcradang dan kctttu- Gcjala dini rasa sakit yang tumpul pada rektum dandian membentuk robckan mukosa yang nlcluas kc kcluhan sisteurik ringan bcrlanjut menjadi nyeri peria- nus bcrdcnyut yang parah disertai dentam, kedinginandistal dan (3) ulscrasi tutrika nrukosa yang Incnutupi dan nralaise. Daerah flukruasi tidakselalu jelas, karenahemoroid trombosis. Spasme sfingter ani nlembatrlu kulit pcrianus tcbal. Kemerahan, nyeri tekan dan pe- mcmpertahankan fisura ani. nonjolan gcncralisata menjadi gambaran yang biasa dilcurukan. Insisi dan drainase segera tanpa menunggu PnessN'rA.sr KulNts Nyeri yang menyiksa selaura dau setelah defckasinrcnjadi gejala terlaziur dan bisa disertai dengan per-

60 PENYAKIT KOLON DAN REKTUMl.Senlrr;e/pi/e Otrt polos \\; Cam fur 3 1. Elcsbi fuura anal rnembentuk Garts dasar fisurn $lingter 1, Jahitan traitrksi ,ub^lko* eksisi subkilt$nee dipasang proksimal ilai hemoroid Papila sh$t*il\"la sekando pastaior. Insbi clips di- ${ingt*r interna gambarkan mencolatp'satincl pile,' fisura, papila, ktipta, hemo- Kerutan kulil roid inlema sekandq poslaior, dan jaringansubqitel. dt tu5 2. Hubungan sfingkr anal sub-Muskulus , kataneus eksternal dari sfingercCInlofisdlongitudinolis kerutan kalit arws dangan muslalus sfngter inlerna setelah eksbi total 'senlinel pile', frsura, papih, krip- la, dan ja ringan subqtitel, 3. Kerutan lailit anus dan bagian bawah sfingter intema dipotong pada permuknan qntoior muslaius conjoined longituilina lis. Sfi ngkro- tomi inlerna berlanjut kc banial sampai tingkat linea denlala, 4. Mukosa rehum dijahit saara transversal l<z sfingter inlerna, Irt menamba h di ameter kanalb arulis. Penjahitan tiilak mancakup lailit. Luka .l;stal d.ari linea ilentato mc- nyembuh dengan tujuan sehtnder, (Dari Hanley, PH,: Anorectum. In Hardy, f-D. (Ed.): Rhov'lt Tatbo& of Surgery, 5th ed. Phila- tlelphia, J.B. Lippincott Company, 1977.)fluktuasi, seperti pada infeksi subkutis lain, mencegah FistulsPerirektumperluasa n serius. Mungkin tiga dari empat abses perirektum setelah Penting untuk mengetahui bahwa lak ada peranan drainase kemudian sembuh tanpa gejala sisa. Tetapiterapi medis konvervatif bagi abses rektuut. Abscs dari yang gagal sembuh secara prirner akan berkem-anorektum harus dianggap suatu kcdaruratan bcdah bang menjadi fistula. Lubang ekstema bisa menutupdan penundaan dalam terapi bedah mengakibatkan ke- sementara waktu, yang hanya terbuka kembali bila pusrusakan jaringah lebih lanjut. Perluasan luultilateral terkurnpul di dalam saluran ini dan kemudian salurandapat meluas ke dalam paha, skrotuln dan bahkan din- inj akan dilapisi epitel. Beberapa muara dapat mem-dingabdomen, jika terapi bedah ditunda. perumit kasus. Perluasan ke dalam traktus urinarius, area perineum, paha atau tulang kadang-kadang bisa Prinsip bedah terapi ini relatif sederhana. Di bawah terjadi.anestesi dengan evaluasi sigmoidoskopi atau jari ta-ngan eksterna dan interna, daerah abscs didrainase de- Biasanya saluran fistula mengikuti perjalanan ber-ngan eksisi scderhana dan rongga abses dibiarkan ter- variasi, tetapi tenedia beberapa dalil umum unfuk pe-buka. Penting unruk mengcksplorasi dcngan ccmlatrongga abses da n jaringa n sekeli liltgnya ulenggu na kan nycdcrhanaan. Lubang priner atau interna biasanyajari, karena tonjolan seperti jari dapat nreluas ke dalamjaringan sckelilingnya, mcuycbabka u abscs ntajetnu k, ditemukan dalam salah satu sinus analis. Kebanyakanyangseluruhnya harus dibuka dan didrainase. terletak pada satu sisi garis tengah posterior. Jika mua- ra kulitnya anterior terhadap garis transversa yang ditarik rnelalui anus, maka muara interna adalah pada

BUKUNARBEDAH 61 tt*tf,murat berdiferensiasi buruk dan 2Q persen mempunyai pe- narnpilan sel basal yang ditandai oleh sel basofilik ke- P6t*sllel ci I da n d isebut tumor a nus sel tr ans is ional atau Hoaka- genilg yang bisa mempunyai penampilan serupa de- \\'' ngau karsinoma usus besar (Gambar35). lflawsti,.rltt Karsinoma sel skuamosa pada anus sering tampil t '\"'''' sebagai nodulus kecil yang menyerupai tonjolan he- lnoroid. Karena ukurannya meningkat, maka tonjolan 1 berulserasi dan kemudian bisa menjadi massa ekso- lskio.olts, fitik. Ke dalam, karsinoma ini bisa meluas di bawah tunika mukosa rektum yang uruh dan menjadi berul-Gamfur 32, Lokasi abses pelvire*tal dan perireldal. (Dari Porter, serasi lebih lanjut ke atas dalam bentuk tumor rektumSD., and Liechty, R.D.: Anaorectum. In Liechty, R.D., and Soper, yang jelas terpisah. Kebanyakan muncul dalam kua-R.T. (Eds.) : Synopsis of Surgery, St. Louis, The C.V. Mosby C ompany, dran anus anterior atau posterior. Pada waktu terapi1e80.) bedah awal, 28 sampai 64 penen pasien ditemukan tel ah rnend e rita keterlibata n nodi I imfatisi perirekta lisgaris radial langsung ke dalam anal rektum. Jika muara atau mesenterika, serta sebanyak 27 penen mendapat-kulit posterior terhadap garis transversa, muara intenra kan mctastasis nodi limfatisi i nguinalis.mungkin berada pada garis tengah posterior (hukumGoodsall) (Gambar33). GnMgeRAN Kr,rNts Biasanya gejala terbatas pada pembcngkakan inter- Salah satu gejala pertama yang terlihat adalah pru-miten, drainase, pruritus dan kctidaknyamauan yang ritus atau perdarahan. Tenesmus dan nyeri yang tidakbervariasi. Riwayat abses bennanfaat da la nr diagnosis. Kripta Muara kulitsecara khas agak nleninggi, papila abu-abu merah muda dari jaringan grauulasi. Pada wak- analic llul{UfrGO005ALLtunya, pembcntukan parut scpanjaug saluran ini A{,terio.menjadi dapat dipalpasi. Sonde kadang- kadang dapat \ %dfdirnasukkan melalui fistula ke dalam liuea pcktinatus.Biasanya tidak nyeri. .: 1i Operasi bertujuan mengiruisi di atas saluran fis- g Trahlu6fblubsa :.$::\"tula, meninggalkan iruisi terscbut terbuka untuk ber- Lrrsdpcllinalua afgranulasi nantinya. Biasanya dicapai dengan mcnem- tpatkan sonde mclalui kcdua muara fistula dan merno- -d'**ftong di atas sonde. Jika fistula urcngikuti perjalanan Po5leii6r Ayang mengharuskan penlotongan sfingter, rnaka ituisiharus meurotong serabut otot tcgak lurus dan banya G a m bar 3 3. F is t ul a a tn reld a l.pada satu tingkat. Bisa tinrbul inkonlincnsia, jika ototterpotong lcbih dari satu tcmpa t (Ga nrba r 34). A, Lokasi muara fslula ektenw adalah kunci ilari posisi muara itilenn. Jika fistula merupakan akibat kaninonra, tubcr-kulosis, penyakit Crohn atau kolitis, maka pcnyakit B, Jalur umum lralTus fistulosa atnrelium, Muara interna Qtrimer)primer harus diterapi dengan tcpat agar lesi ini sem- hampir selalu berada dalam kripla; fistula biuanya tunggal ilanbuh. Kebanyakan ahli bedah menolak melakukan ope- hanya melibatkan bagian mtslailus sfingler; fistula majemuk ataurasi anorektum pada pasien dengan penyakit pcra- fistula-fislula yang melibatkan sehruh mrckalus sfrngla ekstemadangan usus, karena kekambuhan lokal dan kcgagalan ktrang Iazim d.itemukan. ]Iukttm Goodsall adalah garis transversalpenyembuhan luka. membagi fistula anal menjad.i dua kelompok: (1) Jika muara sc- lauder terlelak anterior terhatlap garis transversa yang membagiKsnker Sel Slcuamoss Anus kanalis analis menjadi bagian anteior dan posterior, biasanya Kanker sel skuamosa mcrupakan ha mpir 90 perscn muara ilu berhubungan dengan muara primer melalui trakluslesi ncoplastik di dalam kulit anus. Irsi ini unlunrnya fistulosa Iurus; (2) muara sektnd.er yang terletakposterior lerhadap garis lransversal dihubungkan dugan muara primer di garis tangah melalui lrakns fistulosa yang melenglatng berbentuktapal laula atau semi tapal kuda, (Dari Porter, 5.D., and Liechty, R.D. : Anorectum. In Liechly, R-D., and Soper, R.T. (Eds.): Synopsis of Surgery, Sl. Louis, The C.V, Mosby Company, 1980.)

62 PENYAKIT KOLON DAN REKTUM cGamfur 3C4, .LFuiksttulboetormgria. rAul,astlintmukenfyisetmulbauhsudbakuritadnaelarcmskupelrufiasria. lDis, m ano. Kulit diinsisi ili atas sebuah sonde. B, Tqi lailil iliinsisi daryangunting. Di bawah anestesi lokal, ircisi fstulotomi kc muskalus sfingtcr dibuatiubkoineus eksterna. (Dari Hanley, PH.: Atnrechtm. In I!ardy, J.D. (Eil.): Rhoads Tatbook of Surgery,Slh ed. Philadelphia,J.B. LippincoltConpany,1977.)Epitel Membranosa ((loako genik) Basaloid (sel lrans'ls'lonaD lGrsinoma selskuamosa nonkeralinisasi l(arcinoma sel kecil basaloidKripta dan Duklus Arralis Jaringan Lunak Gamfur 35. Lesi lega- Adenokarsinoma nasan bcrosol dari bq- Karsinoma mukoepidermoid Umfomamalignum bagai jaringan paila ilae- (adenoakantonn) rah anus. (Dai Horrbo4 Rabdomio-, leiomioma-, E.C., Jr., Beahn, O.H.,EpitelAnal (Skuamosa) dan liposarkoma dan lain-lain aruI Hill, IR.: Dis. Colon lGrsinoma sel skuamosa Melanonra malignu m Rectum,9:225, 1966.) KulitPerianal ' Epitelbrna selbasal Tunror adneksa Penyakil Pagel ekstra rnamaria PenyakitBowen

BUKUNARBEDAH 63dihilangkan oleh defekasi bisa menjadi semakin nyata. lam area ini dan perbedaan dalam ukuran lesi yang di-Gejala korntitusional yang mencakup demam, penu- operasi membuat sulit analisis hasil perbandingan.runan berat badan, anemia dan kelemahan biasanya tak Reseksi harus cukup untuk membuang tumor tanpaada, kecuali lesi telah sangat lanjut. memasukinya dan memberikan tepi yang lebar. Pada umumnya lesi yang berdiameter kurang dari 2 cm dite-Tenepr rapi dengan eksisi lokal dan yang lebih dari 2 cm be- sarnya paling baik diterapi dengan reseksi abdomino- Eksisi bedah merupakan penatalaksanaan primer perineum, karena invasi lokasi yang hebat telah timbulkeganasan anus. Walaupun ada seri yang melaporkan pada waktu terapi.angka kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 90 penendengan eksisi lokal, namun variabilitas jclas turnor da- Walaupun lesi anus berdrainase ke dalam nodi lim- fatisi inguinalis, namun mungkin hanya sedikit pem-Gamhr 36. Prolapsus reklum. A, Nor- P*ril*r'1$urilmol. B, Prolaplus mukosa meiupakan tJlrirtu$jenis prolapsus yang paling umum. Vli$il}sMukosa memperliha tkan lipata n ra ili a l. $i*dirg eitr:t lC, Intususepi relclal, dengan sanua d.!.i hll{unlhpisan relaum mangalami prolaps. $linsliu i)r'r$iPcritoneum tiilak ikut prolaps, D, Pada trprolapsus sejati, senua lapban dinding . f'trektal mcngalami prolaps ilan peito-nanm turun sebagai kantung hernia dianterior. (Dari Porter, S-D,, andLiechty, R-D.: Anoretum. In Liechty,R.D,, anilSoper,R,T. (Eds.): Synopsis ofSurgery. St. Louis, Tle C,V. MubyCompany,1980.) Slrdtn$ *{$l d$rireklufi