Bab 08. Ganglia Basalia

I Ganglia BasaliaPendahuluan mengenai .....292Terminologi ...............Peran Ganglia Basalia padaSistem Motorik: Aspek Filogenetik ...293Komponen Ganglia Basalia danHubungan-hubungannya ............ ....293Fungsi dan Disfungsi .............300Ganglia Basalia

8. Ganglia Basalia Ganglia basalia adalqh bagia:r sistem motorik. Nuklei utama ganglia basalia ada- lah nukleus kaudatus, putamen, dan globus palidus, yang semuanya terletak di substansia alba subkortikalis telensefali. Nuklei tersebut berhubungan satu dengan lainnya, dan dengan korleks motorik, dalam sirkuit regulasi yang kompleks. Nuklei tersebut memberikan efek inhibitorik dan eksitatorik pada korteks motorik. shuktur ini memiliki peran penting pada inisiasi dan modulasi pergerakan serta pada kontrol tonus otot. Lesi pada ganglia basalia dan pada nuklei lain yang memiliki fungsi yang berkaitan, seperti substansia nigra dan nukleus subtalamikus, dapat menimbulkan impuls yang berkaitan dengan pergerakan yang kurang atau bedebih, dan/atau perubahan patclogis tonus otot. Gangguan ganglia basalia tersering adalah penyakit Parkinson, yang ditandai dengan trias klinis berupa rigiditas, akinesia, dan tremor.Pendahuluan Mengenai TerminologiSecara hirarkis pusat tertinggi unfuk kontrol pergerakan adalah korteks serebri, yangsinyalnya ditransmisikan oleh jaras piramidalis ke nuklei nervi kranialis motorii danke sel-sel kornu anterius medula spinalis (sistem piramidalis). Sejumlah struktur lainpada sistem saraf pusat berperan pada inisiasi dan modulasi pergerakan. .,pusatmotorik asesoris\" terpenting adalah ganglia basalia, suatu kumpulan nuklei sub-kortikales yang terletak di substansia alba telensefali yang dalam. Sistem piramidalistelah lama dianggap sebagai sistem \"mayor\" untuk kontrol pergerakan karena strukturini menyediakan hubungan langsung dan paling banyak antara korteks dan neuronmotorik batang otak dan medula spinalis. Semua struktur lain yang berperan padapergerakan dikelompokkan ke struktur yang disebut \"sistem ekstra piramidalis',.Namun, istilah ini menyesatkan karena sistem piramidalis dan sistem ekstrapiramidalispada kenyataannya tidak bekerja secara terpisah. Akan tetapi, struktur-struktur inimenjadi subunit sebuaft sistem motorik terintegrasi dan berhubungan erat satu denganlainnya baik secara struktural maupun fungsional. Dengan demikian, terdapathubungan yang luas, misalnya, antara korteks motorik clan striatum, sebuah nukleuspenting di dalam ganglia basalia. Istilah \"sistem ekstrapiramidalis\" saat ini tidakdigunakan lagi dan akan jarang digunakan pada buku ini. Sebaliknya, kita akan mem-bicarakan mengenai fungsi normal dan abnormal gangliabasalia.

Ganglia Basatia I 293Peran Ganglia Basalia pada Sistem Motorik:Aspek FilogenetikKorpus striatum merupakan pusat kontrol yang penting untuk sistem motorik. Kamiakan membahas secara singkat perkembangan filogenetik pada bagian ini untuk mem-buat hubungan anatomis dan fungsionalnya menjadi lebih mudah dipahami. Pusat motorik tertua secara filogenetik di sistem saraf pusat adalah medula spinalisdan aparatus primitif formasio retikularis di tektum mesensefali. Pada perjalananfilogeni, paleostriatum (globus palidus) merupakan struktur selanjutnya yang ber-kembang, dan kemudian disusul neostriatum (nukleus kaudatus dan putamen) yangmembesar paralel dengan korteks serebri. Neostriatum terutama berkembang denganbaik pada mamalia tingkat tinggi, termasuk manusia. Seiring dengan bertambah besar-nya struktur-struktur yang secara filogenetik lebih baru, struktur yang lebih tua men-jadi berada di bawah pengaruh struktur baru dengan tingkat yang semakin bertambah.Pada spesies yang secara filogenetik lebih tua, pusat neural yang lebih tua adalah yangterutama berperan untuk mempertahankan tonus otot normal dan untuk kurang ataulebihnya kontrol gerak otomatis. Ketika korteks serebri berkembang, pusat motorik yang secara filogenetik lebihtua (paleostriatum dan neostriatum) semakin dipengaruhi oleh kontrol sistem motorikyang baru, yaitu sistem piramidalis. Meskipun sebagian besar mamalia, termasukkucing, masih dapat berjalan tanpa banyak kesulitan setelah pengangkatan korteksserebri, tetapi manusia seluruhnya bergantung pada sistem piramidalis yang intak.Perkembangan filogenetik manusia telah mencapai titik bahwa pusat neural yanglebih tua tidak dapat lagi mengompensasi hilangnya fungsi struktur yang baru. Namun,bahkan pada manusia, ekstremitas yang mengalami paresis spastik masih dapat terlihatmelakukan gerakan involunter, yang disebut gerakan terasosiasi, yang ditimbulkanoleh pusat motorik yang lebih tua.Komponen Ganglia Basalia danHubungan-hubungannyaNukleiGanglia basalia meliputi semua nukleus yang berkaitan secara fungsional di dalamsubstansia alba telensefali yang terletak dalam dan secara embriologis berasal darieminensia ganglionika (pars anterior vesikulae telensefali). Nuklei utama gangliabasalia adalah nukleus kaudatus, putamen, dan sebagian globus palidus (Gambar 8.1dan8.2); nuklei lain yang dianggap sebagai bagian ganglia basalia berdasarkan latarbelakang embriologis adalah klaustrum (Gambar 8.5 dan 8.6) dan amigdala (Gambar8.1 dan 8.2). Amigdala telah dibahas dalam hubungannya dengan sistem limbik (hlm.282). Seperti klaustrum, yang fungsinya tidak diketahui secara pasti, amigdala tidakmemiliki hubungan fungsional langsung dengan bagian ganglia basalia lainnya.Kedua struktur ini tidak akan dibahas lebih lanjut pada Bab ini.Fimkless .karuslatuan membentuk bagian dinding ventrikel lateral dan, seperti dindingtersebut, memiliki bentuk melengkung, akibat rotasi telensefalon pada masa per-

|2g4 Oiagnosis Topik Neurotogi Duus kembangan embrio (lihat hlm. 312). Kaput nukleus kaudatus membentuk dinding lateral ventrikel lateral; bagian kaudalnya membentuk atap kornu inferius padaventrikel lateral di lobus temporalis, membentang hingga amigdala, yang terletak di ujung anterior komu inferius (Gambar 8.2). Dengan demikian, nukleus kaudatus dapatterlihat di dua lokasi yang berbeda pada potongan koronal (lihat Gambar 8.3-8.8,terutama Gambar 8.7), di dinding laterai korpus ventrikuli lateralis serta di atap komuinferius. Bagian rostral (kaput) nukleus kaudatus berhubungan dengan putamen.$'\"r,rr;lmrii'rr! terletak di lateral globus palidus (atau pallidum, disebut demikian karenawamanya yang relatif pucat), menyelubunginya seperti tempurung dan membentangmelebihi globus palidus baik di bagian rostral maupun kaudal. Putamen dan globuspalidus dipisahkan oleh lapisan tipis substansia alba yang disebut lamina medularismedialis. Nukleus kaudatus dan putamen dihubungkan oleh jembatan kecil substansia griseadalam jumlah banyak, yang terlihat seperti garis-garis pada potongan anatomis.Akibatnya, kedua nuklei ini secara bersama-sama memiliki nama lain, yaitu korpusstriatum (striated body), atau striatum untuk singkatnya (Gambar 8.2). Garis-garisini timbul pada masa perkembangan, ketika serabut kapsula interna berkembang me-lalui ganglion basale yang asalnya sama.{.,ilrirtlr, .il;riili*rr. Nukleus utama ketiga ganglia basalia terdiri dari segmen intemaldan ekstemal (pars interna dan pars ekstema). Karena globus palidus secara filogenetiklebih tua daripada nuklei lainnya, struktur ini disebut juga paleostriafum. Sebagiandari struktur ini, secara embriologis, merupakan komponen diensefalon. Putamen danglobus palidus secara bersama-sama disebut nukleus lentiformis atau nukleuslentikularis (nukleus berbentuk-lensa). Putamen kaudatus AmigdalaGambar 8.1 Hubungan topografis ganglia basalia (beruarna merah)

Ganglia Basatia I Kaput nukleus kaudatus Putamen Nukleus subtalamikus Amigdala Kauda nukleus kaudatusGambar 8.2 Tampak lateral ganglia basalia dan sistem ventrikular 1234Gambar a.S fampaX lateral ganglia basalia. X, XX: bidang horizonial potongan Gambar 8.41-4: potongan bidang koronal untuk Gambar 8.5-8.8.

296 | Diagnosis Topik Neurologi Duus TalamusKaput nukleus kaudatus - Kauda nukleus kaudatusPutamen Pleksus khoroideus ventrikel lateralisVentrikellateralis Splenium korpusGlobuspalidusGenu korpuskalosum Kolikulus superior dan inferior Korpus pineale Kornu inferius ventrikel lateralisGambar 8.4 Dua potongan horizontal melalui ganglia basalia (untuk bidang poiongan, lihatGambar 8.3)Korpus Ventrikel Kaputnukleuskalosum lateralis kaudatus Gambar 8.5 Potongan koronal 1 melalui ganglia basalia (untuk bidang potongan, lihat Gambar 8.3 dan 8.4)

Korpus Ventrikel Ganglia Basalia Ikalosum lateralis Gambar 8.6 Potongan koronal 2 Hipotalamus melalui ganglia basalia (untuk bidang potongan, lihat Gambar 8.3 Korpus nukleus dan 8.4) kaudatusSeptumpelusidumResesus optikus Area olfaktorisventrikel ketiga Khiasma optikum Korpus Forniks PleksusKhoroidalis Ventrikel lateralis V. Talamostriata Korpus nukleus kaudatus Korpus Kapsula mamilare internaGambar 8.7 Potongan koronal 3 Traktus \_ Klaustrummelalui ganglia basalia (untuk mamilotalamikus Putamenbidang potongan, lihat Gambar 8.3 Globusdan 8\"4) palidus Kauda nukleus kaudatus Hipokampus: kornu inferius ventrikel lateralis lral(tus Nukleus subtalamikus

298 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus Gambar 8.8 Potongan koronal 4 melalui ganglia basalia (untuk bidangSplenium korpus potongan, lihat Gambar 8.3 dan 8.4)kalosum Nukleus kollikulus inferior Pedunkulus serebelaris superior Serebellum Akuaduktus serebri L Pedunkulus serebelaris mediusSubstansia Lemniskusnigra medialisperiakuaduktus Flall-;i*:r.s.o; ft$i{}s;filii\" Nuklei lain yang secara fungsional berkaitan erat dengan gangliabasalia antata lain dua nuklei mesensefali-substansia nigra (secara timbal balikberhubungan dengan striafum) dan nukleus ruber-serta satu nukleus diensefali,nukleus subtalamikus (secara timbal-balik berhubungan dengan globus palidus).Globus palidus di bagian kaudal membatasi pars rostralis (zona merah) substansianigra. Palidum, substansia nigra, dan nukleus ruber mengandung banyak zat besi.Pigmentasi substansia nigra yang gelap (\"benda gelap\") disebabkan oleh kandunganmelanin yang tinggi.Hubungan-Hubungan Ganglia BasaliaHubungan neural ganglia basalia satu dengan lainnya dan dengan regio otak lainbelum dipahami seluruhnya. Jaras aferen dan eferen utama akan dibahas pada bagianini.Jaras Aferen\".}$ir'$s xt'ererc $e;; Fr.*l;\"4:\"tes r*rii*tm*,'r, Korpus striatum menerima input aferen dari areakorteks serebri yang luas, terutama area motorik lobus frontalis, yaifu area Brodmann4,6au, dan 6aB. Aferen korlikal ini berasal dari proyeksi neuron korteks serebri (sel-sel piramidalis lapisan kelima korteks), bersifat glutamatergik, berjalan ipsilateral,

Ganglia Basalia I 299dan terorganisctsi secara topis. Kemungkinan tidak ada serabut yang berjalan bolak-balik dari korpus striatum kembali ke korteks. Input aferen lanjutan titik-ke-titik kekorpus striatum berasal dari nukleus sentromedianus talami, dan kemungkinaneksitatorik. Jaras aferen ini menghantarkan impus dari serebelum dan formasioretikularis mesensefali ke striatum. Substansia nigra mengirimkan serabut aferendopaminergik ke striatum; hilangnya serabut ini menyebabkan penyakit Parkinson(lihat di bawah). Akhirnya, striatum juga menerima input serotonergik dari nukleiraphes.\"$ar;rn a{s:r*:il h*im. Globus palidus menerima sebagian besar input aferennya darikorpus striatum dan tidak menerima serabut aferen langsung dari korteks serebri.Namun, serabut aferen yang berasal dari korteks berjalan ke substansia nigra, nukleusruber, dan nukleus subtalamikus.Jaras Eferen\"l*l*'*s el$er\"erx k*r;:lis si.r\"i;t$t*um. Proyeksi eferen utama korpus striafum berjalan kesegmen interna dan eksterna globus palidus. Serabut eferen lain berjalan ke parskompakta dan pars retikulata substansiae nigrae. Sel-sel tempat asal serabut eferenstriatal merupakan neuron yang bersifat GABAergik, jenis terbanyak di striatum.Jnrcls *h'rp-*il p;i* tls g*;a.X$dun. Sekumpulan besar serabut eferen berjalan ke talamus,yang kemudian berproyeksi ke korteks serebri, melengkapi lengkung umpan balik. Interpretasi fungsional proyeksi aferen dan eferen ganglia basalia memerlukanpemahaman mengenai beberapa zat neurotransmiter dan reseptor yang terlibat, danjenis defisit neurologis yang dihasilkan ketika jaras tertenfu tidak berfungsi secaranormal. Dengan demikian, penyakit Parkinson ditandai oleh degenerasi newondopaminergik substantia nigra yang berproyeksi ke korpus striatum. Defisit klinisyang terjadi pada penyakit Parkinson memberikan petunjuk mengenai kemungkinanfungsi sistem nigrostriatal pada individu normal.Peran Ganglia Basalia pada Sirkuit RegulatorisGanglia basalia dan hubungan aferen dan eferennya merupakan bagian integral kom-pleks sirkuit regulatoris yang mengeksitasi dan menginhibisi neuron korleks motorik.Transmisi neural di dalam sirkuit ini disebut menurut istilah anatomis yang di lewatisepanjang perjalanan impuls, serta neurotransmiter dan reseptor tertentu yang terlibatpada setiap sinaps. Salah satu sirkuit yang penting menghantarkan impuls di sepanjangdua jaras yang berbeda dari korteks, melalui korpus striatum, ke globus palidus, dankemudian ke talamus dan kembali ke korteks (Gambar 8.9). Selain sirkuit regulatorisutama ini, ada lengkung umpan-balik lain yang tidak dibicarakan secara eksplisit padabuku ini.-f llr*s k*rriF,<ri^u*l ilru:r;-g**l{c{s -{*}dfia**k+rr{{x.;m$is. Korteks motorik dan sensorik me-ngirimkan proyeksi yang terorganisasi secara topogr afiske s triatum y angmenggunakanneurotransmiter eksitatoris, glutamat. Setelah striatum, sirkuit ganglia basalia terbagimenjadi dua bagian, yang dikenal sebagai jaras langsung dan tidak langsung.,lol*lr &ln,qururg. Jaras langsung bersifat GABAergik dan berjalan dari striatum keglobus palidus medialis. Substansi P digunakan sebagai ko-transmiter. Dari palidum,

IgOO Orgro\"o Topik Neurologi Duusjaras tersebut berlanjut ke proyeksi neuron glutarnatergik talamus, yang melengkapilengkung kembali ke korteks serebri (Gambar 8.9).\".!i:::\"u,,i iiri,:rk r'*;'ii's;i:,:rg. Jaras tidak langsung, yang menggunakan neurotransmiterGABA dan enkefalin, berjalan dari striatum ke globus palidus lateralis. Dari tempatini, proyeksi GABAberlanjutke nukleus subtalamikus, yang kemudian mengirimkanproyeksi glutamatergik ke globus palidus medialis. Perjalanan jaras tidak langsungselanjutnya identik dengan jaras langsung, yaitu dari talamus kembali ke korteksserebri (Gambar 8.9). Dapat disimpulkan dari kombinasi neurotransmiter inhibitorik dan eksitatorikyang digunakan oleh kedua jaras tersebut bahwa secara kesehuuhan efek stimulasijaras langsung korteks serebri adalah eksitatorik, sedangkan stimulasi jaras tidaklangsung adalah inhibitorik (Gambar 8.9). Proyeksi dopaminergik dari substansianigra (pars kompakta) memiliki peran untuk memodulasi sistem ini.Fungsi dan Disfungsi Ganglia BasaliaFr:xagsi rrqll-rclsl g*ergitm &rmgatr$s\" Ganglia basalia berpartisipasi pada berbagai prosesmotorik, termasuk ekspresi emosi, serta integrasi impuls motorik dan sensorik dan ji- cPe ! $Gambar 8.9 Jaras langsung dan tidak langsung ganglia basalia. a. Situasi normal (hijau =eksitasi, merah = inhibisi). Gpe = globus palidus, lateralis. STN = nukleus subtalamikus. Gpi =globus palidus, medialis. Th = talamus. SNg = su5.1r.sia nigra. b. Situasi pada penyakitParkinson (tidak diobati). c. Situasi pada penyakit Parkinson selama pengobatan denganstimulasi subtalamikus (misalnya, blokade aktivitas neural STN).

IGangtia Basalia sotpada proses kognitif. Ganglia basalia melakukan fungsi motoriknya secara tidaklangsung melalui pengaruhnya pada arca pramotor, motor, dan suplementer korteksserebri. Fungsi utama ganglia basalia menyangkut inisiasi dan fasilitasi gerakanvolunter, dan supresi simultan pengaruh involunter atau tidak diinginkan yang dapatmengganggu gerakan halus dan efektif. Selain itu, ganglia basalia tampaknya menggunakan umpan balik proprioseptifdari perifer untuk membandingkan pola atau program gerakan yang ditimbulkan olehkorteks motorik dengan gerakan yang diinisiasi, sehingga gerakan mengalami peng-halusan oleh mekanisme seryo-kontrol berkelanjutan.Defisit khas. Lesi ganglia basalia dapat menimbulkan gangguan gerakan kompleksdan berbagaijenis gangguan kognitiftergantung pada lokasi dan luasnya. o Gangguan klinis yang melibatkan ganglia basalia dapat terlihat sebagai defisiensi pergerakan (hipokinesia) atau . gerakan berlebihan (hiperkinesia, korea, atetosis, balismus) o Abnormalitas tonus otot umumnya menyertai abnormalitas kedua tipe di atas, . tetapi dapat pula menjadi manifestasi tunggal atau dominan pada disfungsi ganglia basalia (distonia).Penyakit Wilson merupakan contoh yang baik untuk gangguan ganglia basalia, padapenyakit ini kombinasi seluruh manifestasi di atas dapat terlihat (lihat PresentasiKasus 4, hlm. 307) karena keterlibatan berbagai nuklei dan subsistem yang berbedasecara difus. Pada sisa bab ini, kita akan membahas gangguan utama yang terutamamengenai satu subsistem ganglia basalia tedentu.Sindrom Klinis Lesi Ganglia tsasaliaParkinsonismeEtiologi dan patogenesis. Pada penyakit Parkinson idiopatik, proyeksi nigrostriataldopaminergik berdegenerasi (lihat di atas). Akibatnya, aktivitas GABAergik neuronstriatal diperkuat, sehingga terdapat kelebihan aktivitas di lengkung gangTia basaliatidak langsung. Pada saat yang bersamaan, nukleus subtalamikus juga menunjukkanpeningkatan aktivitas sehingga menghambat neuron glutamatergik talamus secaraberlebihan. Efek keseluruhan adalah inhibisi bersih pada keluaran lengkung gangliabasalia (Gambar 8.9b); dan dengan demikian terjadi penurunan aktivasi area motorikkort ikal . Tanda neuropatologis yang khas pada penyakit ini adalah badan inklusi intra-sitoplasmik yang disebut badan Lewy. Komponen utama badan Lewy adalah o-sinuklein. Saat ini belum diketahui secara pasti peran protein tersebut, jika ada, padapatogenesis penyakit Parkinson sporadik (idiopatik). Namun, pada bentuk familialpenyakit Parkinson, yang terjadi pada sebagian kecil kasus, mutasi pada beberapa genyang berbeda diketahui sebagai penyebab penyakit ini. Yang menarik, mutasi jugaditemukan pada o-sinuklein, yang memrnjukkan peran patologis langsung padadegenerasi neuron dopaminergik. Bentuk familial biasanya timbul dengan onset yanglebih cepat dan gejala klinis spesifik, yang tercantum pada Tabel 8. l.

302 | Diagnosis Topik Neurologi DuusTabel 8.1 Bentuk Familial Penyakit ParkinsonLokus Lokalisasi Produk Pewarisan Patologi Gejala Klinis Badan Spesifik kromo- Gen L1wv Demensia somal AD u1 on.\"t I'n diskine1PARK 4q21 o-Sinrrklein AR Tidak P\"rf.in sia yang diinduksitO**, 6qt25.2 21 oleh L-dopa, perbaikan saat tidur,3PARK 2p13 o-Sinuklein AD Ya distonia kaki UCH-11 AD Ya DemensiaPARK4 4p15 prrur r Demensia, tremor5PARK 4p14 AD Tidak P:stural DJ-1 AR diketahui Tidak dijelaskan6PARK 1q35-36 LRRK 2 AD Tidak Onset dini,zPnnrc iqso AR (?) dyfetahui ? (Gen lomilansitremolBPARK 12cen Kerentanan) TidakPnnX g ,rAZ dyketahui Onset dini, distonia, perubahan nslkiatrikPARK 10 1p32 Tidak Tidak diketahui diketahui Onset lambat Tidak oIte]aryi Onset lambat Tidak diketahui Selain penyakit Parkinson idiopatik, suatu kondisi neurodegeneratif, ada pulaparkinsonisme bentuk simptomatik yang disebabkan oleh lesi struktural/inflamasisusunan saraf pusat, atau oleh pengaruh toksik. Dengan demikian, Parkinsonismedapat terjadi, misalnya, pada terapi (neuroleptik, antiemetik, antagonis kalsium, obatantihipertensi yang mengandung-reserpin) serta pada ensefalitis, lesi iskemik, intok-sikasi, dan gangguan metabolik. Jika manifestasi parkinsonisme yang khas timbul bersamaan dengan defisit neuro-logis lain yang menunjukkan disfungsi struktur saraf pusat lain selain ganglia basalia,dikatakan terdapat sindroma Parkinson-plus. Ada beberapa sindroma Parkinson-plus. Contohlya, parkinsonisme, paralisis bola mata vertikal, dan kaku kuduk yangjelas membuat trias klinis yang khas pada sizdrom Steele-Richardson-Olszewski, jugadikenal sebagai kelumpuhan supranuklear progresiJ. Sebaliknya, disfungsi otonom

Ganglia Basalia I 303berat, instabilitas postural, dan defisit yang melibatkan komponen sistem saraf pusatlain (misalnya, tanda-tanda traktus piramidalis) terlihat pada atrofi multipel sistem.Manifestasi klinis. Hilangnya aferen dopaminergik pada striatum menyebabkanpenunrnan gerakan volunter (hipokinesia), tonus otot yang terus menerus meningkatdan tegang (rigiditas), dan gerakan osilasi pada frekuensi 4-6 Hz saat ekstremitaspada keadaan istirahat (tremor istirahat) (lihat Presentasi Kasus I, hlm. 304). Penyakit Parkinson memiliki tiga subtipe klinis yang ditentukan oleh manifestasimotorik yang predominan pada masing-masing tipe o Pasien dengan tipe penyakit Parkinson rigiditas-akinetik dapat dikenali pada fase awal sebagai penunrnan gerakan yang semakin memberat, tetmasuk hilangnya gerakan tambahan pada lengan, perlambatan gaya jalan, berkurang- nya ekspresi wajah (hipomimia), dan stooped posture yang khas. Beberapa pasien pada awalnya mengeluh kaku pada bahu (\"frozen shoulder\"), yang sering dirujuk ke ortopedi sebelum perjalanan penyakit yang progresif me- nunjukkan diagnosis sebenarnya. o Pasien dengan penyakit Parkinson dominan-tremor terutama mengalami tremor istirahat berfrekuensi-rendah, yang-seperti manifestasi motorik lain- umunnya unilateral pada onset penyakit. Tremor parkinsonian sering merupa- kan tipe pemutar-pil (lihat Presentasi Kasus 1). o Pasien dengan penyakit Parkinson tipe*gabungan menunjukkan manifestasi yang kurang lebih sama antara akinesia, rigiditas, dan tremor.Penya kit Korea-H u nti n gto nEtiologi dan patogenesis. Gangguan yang diturunkan secara otosomal dominan inidisebabkan oleh ekspansi trinukleotida CAG di dalam gen huntingtin pada kromosom4. Tanda histopatologis yang khas adalah degenerasi neuron enkefalinergik/GABAergik striatum yang berduri dan berukuran sedang. Hilangnya nerron ini me-nyebabkan inhibisi jaras ganglia basalia tidak langsungpada fase awal. Peningkataninhibisi yang ter.ladi pada nukleus subtalamikus menyebabkan penurunan inhibisineuron glutamatergik talamus sehingga hasil akhirnya adalah peningkatan aktivasineuron motorik konikal.Manifestasi Klinis. Penyakit Huntington secara klinis ditandai oleh gerakan involunterberdurasi-singkat yang mengenai beberapa kelompok otot, yang umumnya terjadisecara acak (korea atau hiperkinesia koreiformis). Pasien pada awalnya mencobauntuk menggabungkan gerakan cepat ini dengan perilaku motorik volunter, sehinggapengamat dapat tidak menyadari bahwa benar-benar terdapat gerakan involunter danpasien justru tampak kaku dan gelisah. Namun, seiring dengan progresivitas penyakithiperkinesia rnenjadi semakin berat dan sulit untuk ditekan. Kedutan pada wajahtimbul seperti menyeringai, dan pasien semakin sulit untuk mengistirahatkan tungkai-nya, ata:o sulit untuk memperlahankan lidah pada posisi protrusi selama lebih daribeberapa detik (sehingga disebut lidah chameleon atau lidah trombon). Gangguan inidiserlai oleh disartria dan disfagia yang semakin memberat (Pfesentasi Kasus 2).Gerakan involunter yang mengganggu menjadi semakin jelas dengan stres emosionaldan berhenti hanya pada saat tidur.

304 | Oiagnosis Topik Neurotogi DuusPresentasi Kasus 1: Penyakit Parkinson ldiopatikSeorang teller bank berusia 59 tahun per- diagnosis sebagai penyakit Parkinson idio-tama-tama menyadari saat sedang meng- patik tipe gabungan. Farmakoterapi dengan L-dopa dan agonishitung catatan bank, ia tidakdapat mengguna- dopamin menunjukkan perbaikan yang jelaskan tangan kanannya secara normal. Pada pada rigiditas pasien, meskipun tremor belumbeberapa kejadian yang berulang, ia meng-ambil beberapa lembar catatan pada saat berubah secara bermakna. la dapat kembaliyang bersamaan, bukan sendiri'sendiri se- bekerja di bank, dengan pekerjaan yanghingga perhitungannya tidak benar. Semen-tara itu, tulisan tangannya perlahan-lahan sama seperti sebelumnya.menjadi lebih kecil dan tidakterbaca sehingga Sekitar empat tahun setelah onset gejala, gangguan pergerakan tampak memburuk,ia tidak dapat lagi melakukan pekerjaannya meskipun pasien telah mendapatkan pening-secara efektif. la juga mengeluh nyeri pada katan dosis obat. Saat ini pasien mengalamibahu kanan dan kram pada lengan kanannya kesulitan berputar di tempat tidur dan meng-dan tidak berhasil diterapi oleh dokter orto-pedi yang mengobatinya sebagai artritis alami seborea.pada bahu. Seiring perjalanan waktu, eks-presi wajahnya menjadi berkurang (hipomi- Dua tahun kemudian, ia mulai mengalamimia) dan terjadi tremor istirahat pada tangan fluktuasi pada efektivitas L-dopa. Durasi efek setelah masing-masing dosis menjadi lebihkanannya, dengan frekuensi sekitar 8 Hz. pendek, dan ia kadang-kadang ia mengalami gerakan involunter berlebihan (diskinesia).Tidak ada keluarga pasien yang mengalami Perubahan terapi berupa pemberian preparatmasalah yang sama dengan pasien. L-dopa lepas-lambat dan agonis dopaminDokter keluarganya merujuk pasien ke dokterneurologi, yang pada pemeriksaannya me- dengan waktu paruh yang lebih lambat hanyanemukan rigiditas cog-wheel pada ekstre-mitas, terberat pada lengan kanan, sfooped memberikan manfaat sementara. Pasienposture ringan, dan gaya jalan pendek- akhirnya menjalani terapi pembedahan saraf, dengan implantasi stereotaktik elektroda kependek dengan penurunan ayunan lengan dalam otak bagian dalam untuk stimulasipada sisi kanan. Pasien memerlukan langkah kronis nukleus subtalamikus. Terapi iniyang banyak saat berputar. Tidak ada defisit menyebabkan perbaikan pada rigor danotonom, dan status mental pasien normal. hipokinesia serta perbaikan yang jelas, tetapiGambaran CT scan dengan kontras intravena iidak total pada tremor. Perbaikan ini me-serta pemeriksaan EEG normal. Pasien di- netap bahkan setelah dosis L-dopa dikurangi secara bermakna. Pada fase lanjut penyakit ini, hiperkinesia,menurun dan menimbulkan rigiditasdan, pada beberapa kasus, peningkatan tonus otot. Kemampuan kognitif pasien jugamenumn; yakni terdapat demensia progresif (Presentasi Kasus 2).Balismus dan DistoniaBalismus. Gangguan pergerakan yalg jaratg ini disebabkan oleh lesi nukleussubtalamikus. Kerusakan ini menimbulkan gerakan menyentak/melempar berampli-tudo-besar pada ekstremitas, yang dimulai dari sendi proksimal. Pada sebagian besarkasus gangguah ini hanya terjadi satu sisi saja (hemibalismus), kontralateral terhadaplesi. (Lihat Presentasi Kasus 3).Distonia ditandai dengan kontraksi otot involunter berdurasi lamayangmenimbulkangerakan aneh dan postur ekstremitas yang bengkok. Seperlijenis gangguan pergerakanlain yang disebabkan oleh lesi ganglia basalia, distonia memburuk dengan konsentrasimental atau stres emosional dan membaik saat tidur. Pada interval ketika distonia

- Ganglia Basalia I 305 Presentasi Kasus 2: Penyakit Huntington Pada usia 34 tahun, pekerja terampil ini Temuan yang paling menonjol pada peme- menyadari adanya gerakan motorik yang riksaan neurologis adalah gerakan involunter tidak dapat terkontrol pada keempat ekstre- pada semua bagian tubuh, terutama di mitas. Teman kerjanya meneriawakan pasien sekitar gelang bahu dan pada wajah. Bicara karena menjatuhkan barang secara berulang, pasien menjadi pelan, tidak jelas, dan mono- dan akhirnya menyangka pasien sebagai ton. Sensasi dan refleksnya normal. Peme- alkoholik. Dalam setahun, ia mengalami riksaan penunjang dilakukan untuk menying- disartria: bicaranya menjadi abnormal pelan, kirkan gangguan metabolik atau penyakit tidak jelas, dan sulit dimengerti. la menjadi sistemik lain yang menyebabkan gerakan tidak peduli terhadap lingkungan sekitarnya involuntersimptomatik. Pemeriksaan magne- dan kehilangan minat terhadap kegiatan tic resonance imaging kepala (Gambar 8.10) sehari-hari, yang menjadi semakin lambat menunjukkan berkurangnya volume kaput mem-dan menyulitkan. Akhirnya, ia tidak lagi nukleus kaudatus kedua sisi, menandakan perhatikan hal-hal yang paling sederhana atrofi neural pada area ini. Selain itu, terlihat sekalipun, dan lupa tgrhadap tugas yang atrofl otak global, hingga derajat yang tidak diberikan kepadanya beberapa menit se- sesuai dengan usia pasien. belumnya. la dipecat dari pekerjaannya dan Diagnosis penyakit Huntington ditegakkan tetap menganggur setelahnya. Tiga bulan dengan pemeriksaan genetik-molekular, kemudian, setelah dipaksa oleh istrinya, yang menunjukkan ekspansi trinukleotida pasien berkonsultasi ke dokter spesialis. CAG secara berulang pada salah satu alel Dengan mempelajari riwayat keluarga, dokter gen huniington; ditemukan ulangan sebanyak spesialis mengetahui bahwa ayah pasien 51 kali (normalnya hingga 38 kali). mengalami gangguan pergerakan yang Farmakoterapi dengan obat neuroleptik mem- sama mulai dari usia 40 tahun- Penyakitnya berikan perbaikan sementara pada manifes- berkembang hingga ia menjadi bergantung tasi motorik, akibat inhibisi neurotransmitter total pada perawatan dan meninggal pada dopaminergik. Namun, penyakit terus ber- usia 54 tahun. Tidak pernah ada diagnosis lanjut sehingga pasien tetap tidak dapat yang ditegakkan pada ayah pasien. bekerja dan semakin bergantung pada pe- rawatan. ab Gambar 8.10 Penyakit Huntington. Gambaran magnetic resonance imangingf l-weighted aksial (a), f2-weighted aksial (b), dan f2-weighted koronal (c) tidak hanya menunjukkan atrofi otak global (dilatasi ruang LCS eksternal dan internal), tetapi juga penurunan volume ganglia basalia (yaitu putamen, globus palidus, dan nukleus kaudatus). Ventrikel pada c berbentuk seperti kotak, yang merupakan karakteristik penyakit Huntington. Meskipun mengalami atrofi, ganglia basalia memiliki intensitas sinyal normal (kebalikan dengan penyakit Wilson, lihat Gambar 8.12).

IgOO Diagnosis Topik Neurologi Duustidak timbul, tonus otot pada gerakan pasif ekstremitas yang terkena cenderungmenurun. Ada beberapa variasi distonia. Distonia yang terbatas pada satu kelompok ototdisebut distonia fokal: contohnya meliputi blefarospasme, penufupan mata involuntersecara paksa akibat kontraksi muskulus orbikularis okuli, dan tortikolis spasmodik,yaitu leher telputar distonik. Distonia generalisata, yang terdiri dari berbagai tipe,Presentasi Kasus 3: HemibalismusSuatu sore, saat sedang menonton televisi, pasien untuk berdiri atau berjalan tanpaseorang mantan tukang batu berusia 63 bantuan. la diberikan berbagai objek untuktahun tibatiba tidak dapat lagi memegang dipegang dan menjatuhkan seluruh barang tersebut di lantai. Dokter neurologi tersebutbotol bir dan menumpahkan isinya ke karpet. menegakkan diagnosis hemibalismus.Ketika ia berusaha untuk berdiri, timbul gerak- Pada riwayat penyakit pasien terdahulu di-an melempar yang tidak terkontrol pada ketahui adanya hiperlensi arterial yang ter-lengan dan tungkai kiri. la dan istrinya sangat kontrol dengan obat, diabetes tipe ll, dankhawatir dengan gangguan ini, yang menye- obesitas. Pemeriksaan pencitraan menun- jukkan penyebab hemibalismus akut, lesirangnya secara tibatiba, dan memanggil iskemik baru pada nukleus subtalamikusseorang dokter gawat darurat, yang meng- kanan. Dengan melihat berbagai faktor risikoanjurkan untuk perawatan ke rumah sakit. kardiovaskular, kemungkinan besar lesi di- sebabkan oleh infark lakunar (mikroangio-Dokter neurologis yang memeriksa saatpasien masuk ke rumah sakit menemukan pati) (Gambar 8.11).gerakan koreiformis yang menyentak pada Terapi simptomatik dengan obat neuroleptikIengan dan tungkai kiri\" Pasien sangat ter-tekan dengan adanya gerakan berlebihan memberikan regresi total pada gangguanyang tidak terkontrol ini yang mempersulit pergerakan dalam beberapa hari.Gambar 8.11 Infark kecil pada nukleus subtalamikus kanan menyebabkan hemibalismusakut. Gambaran diffusion-weighted (a) menunjukkan lesi dengan baik. Gambaran T2-weighted (b) menunjukkan hiperintensitas pada lokasi yang sama, tetapi tidak cukup jelasuntuk membuat diagnosis. Area hiperintensitas lain di ganglia basalia adalah dilatasi ruangperivaskular (ruang virchow-Robin), bukan infark. otak terlihat mengalami atrofi yangbermakna.

Ganglia Basalia I 307mengenai semua kelompok otot tubuh dengan derajat yang bervariasi. Pasien yangmengalami distonia generalisata paling sering tergangu oleh disartria dan disfagiayang berat yang biasanya membentuk bagian dari sindroma: pasien bicara sepefiiterburu-buru dan sulit dimengerti. Penyebab tepat abnormalitas fungsionalpada ganglia basalia yang menyebabkandistonia saat ini masih belum dipahami.Presentasi Kasus 4: Penyakit WilsonSeorang pekerja listrik berusia 17 tahun tandatanda abnormalitas traktus piramidalismengeluhkan kekakuan progresif pada atau sensorik. Status mental pasien normal.tangan, yang telah mengganggunya selama Pemeriksaan kornea dengan menggunaantiga tahun, dan mengganggu pekerjaannya. lampu celah menunjukkan cincin Kayser-la tidak dapat lagi menulis sambung dan Fleischer.harus menggunakan tulisan tangan yang Gambaran f2-weighted magnetic resonance\"cetak\". Tangannya juga terlihat gemeiaran imaging otak (Gambar 8.12) menunjukkan perubahan sinyal simetris yang bermaknaselama setahun ini, tangan kanan lebih parah pada ganglia basalia dan talamus (Gambardibandingkan tangan kiri. Tremor menjadi 8.1 2a, b, d), mesensefalon (Gambar 8. 1 2c,d), dan serebelum (Gambar 8.12d). Sinyal MRsemakin berat ketika ia berusaha untuk terang pada putamen, terutama di bagianmenggenggam benda. Bicaranya menjadi lateral, tetapi gelap pada globus pallidus kedua sisi (Gambar 8.12b). Abnormalitaslambat dan sering salah- sinyal moderat juga terlihat pada nukleusPada pemeriksaan neurologis, gerakan kaudatus, talamus lateral, mesensefalon (ter-pursuit okular sedikit sakadik, tetapi tidak utama nukleus ruber) (Gambar 8.12c), dan pedunkulus serebelaris medius kedua sisiterdapat abnormalitas nervus kranialis lain. (Gambar 8.12d).Meskipun kekuatan dan massa otot-ototpengunyahan dan ekspresi wajah secara Kombinasi temuan dari riwayat perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik, dan MRI me-keseluruhan normal, terlihat hipomimia yang nunjukkan diagnosis penyakit Wilson, yangjelas. Bicara pasien lambat dan sulit. Ia juga dikonfirmasi dengan pemeriksaan lebih lan- jut; ekskresi tembaga pada urin paslen jelasmengalami tremor halus berfrekuensitinggi meningkat dan konsentrasi seruloplasminpada kedua tangan. Gaya berjalannya men- serum, rendah.jadi kaku dan ia mengalami kesulitan me- Peningkatan sinyal MR pada ganglia basalia,lompat pada satu kaki (baik kanan maupun talamus lateral, mesensefalon, dan pedun- kulus serebelaris menunjukkan perubahankiri). la cenderung terjatuh ke segala arah toksik pada parenkim otak yang disebabkan oleh peningkatan konsentrasi tembaga diketika dilakukan pemeriksaan tandem gait, dalam serum. Sebaliknya, penurunan sinyalatau saat berjalan dengan mata terpejam. pada globus palidus kemungkinan terjadiNamun, ia dapat melakukan pemeriksaan akibat deposisi tembaga secara lokal.telunjuk-hidung secara akurat. Pasien meng-alami bradikinesia dan disdiadokinesia, kirilebih parah daripada kanan, serta gangguanyang jelas pada kontrol motorik halus lengandan tungkai bilateral. Refleks tendon dalam-nya normal dan simetris, dan tidak ditemukan

IgOB Oragnosis Topik Neurotogi Duus Gambar 8.12 Penyakit Wilson. Gambaran magnetic resonance imaging T2-weighted pada bidang aksial (a-c) dan koronal (d). Gambaran aksial setinggi kornu frontale (a), komisura anterior (b), dan nukleus ruber seria substansia nigra (c). Ganglia basalia, talamus lateral, dan substansia grisea mesensefali tampak lebih cerah daripada biasanya (hiperintens dibandingkan dengan jaringan otak yang normal), kemungkinan akibat cedera parenkimal yang disebabkan oleh peningkatan konsentrasi tembaga di dalam serum. Namun, bagian internal globus palidus hipointens, kemungkinan karena deposisi tembaga. Substansia alba komisura anterior memiliki karakteristik sinyal yang normal, teiapi tampak lebih jelas dibandingkan biasanya karena struktur abnormal yang mengelilinginya. Gambaran koronal (d) menunjukkan abnormalitas sinyal pada mesensefalon dan pedunklus serebelaris medius.