Bab 09. Serebrum

I SerebrumPerkembangan.......... ....310Anatomi Umum dan SubdivisiSerebrum .....312Organisasi H istologis KorteksSerebri .........318Substansia Alba Serebri .............. ....323Lokalisasi Fungsional pada KorteksSerebri .....,...327

S. Swx.wbr&x$x'xSecara makroskopis, serebrum terdiri dari korteks serebri, substansia alba sub-kortikalis, dan ganglia basalia, yang telah dibahas pada Bab 8. Stmktur keseluruh-an serebrum dapat dipahami dengan baik dengan memperhatikan perkembanganembriologisnya. Gambaran yang paling mengesankan adalah ekspansi korteksyang luas, yang menyebabkan lipatan (giration) permukaan otak. Masing-masingarea kortikal dihubungkan satu dengan lainnya, dan dengan struktur otak yang lebih dalam, oleh berbagai serabut jaras yang membuat substantia alba sub-kortikalis. Secara histologis, sebagian besar korteks seretrri memiliki arsitektur selular berlapis-enam. Pola histologis dasar ini mengalami variasi khas dari satu lokasikorteks dengan lokasi lainnya, membentuk berbagai area kortikal yang secarasito-arsitektural berbeda. Ahli neuroanatomi terdahulu menduga bahwa strukturselular spesifik masing-masing area bersesuaian dengan tugas khusus yang di-jalankan. Bahkan, dimungkinkan untuk menentukan fungsi tunggal yang jelaspada berbagai arca,yang disebut area korteks primer. Selain itu, sebagian besar bagian korteks serebri terdiri dari area asosiasi, yang fungsinya tampaknya terdiridari pengolahan informasi tingkat tinggi yang berasal dari, atau berjalan ke, areakorlikal primer. Fungsi luhur seperti bahasa, khususnya, tidak dapat dilokalisasipada sebuah area kortikal tetapi bergantung pada interaksi kompleks berbagai atea.Penkemn&pe$\"!SexlSerebrum ata:u endbrain (telensefalon) berkembang dari pasangan vesikel telensefalonpada ujung depan tabung saraf, yang disebut prosensefalon. Perkembangan vesikeltelensefalon yang sangat besar membuat endbrain menyelubungi batang otak sepertijubah (pallium) dan menyebabkan timbulnya ventrikel lateral, dengan subdivisi ana-tomis yang khas, dari lumen tabung saraf berisi cairan yang menonjol keluar. Ekstensisemisirkular uang menandai perkembangan telensefalon (Gambar 9.1) dan ventrikellateraljuga dapat terlihat pada proyeksi serabut yang sedang berkembang, di fornices,dan di korpus kalosum, hubungan fibrosa terbesar antara kedua hemisfer. Beberaparincian lain mengenai perkembangan telensefalon akan ditampilkan di sini sebagaibantuan untuk memahami anatomi serebri.ir.ir,ri,rli r'::\",-;\"-/i,r;r:'iiilirir Pada telensefalon, seperli bagian sistem saraf pusat lainnya,tabung saraf terdiri dari dua bagian, ventral dan dorsal. Bagian ventral membentukregio septalis ke arah medial dan ganglia basalia ke arah lateral. Selanjutnya, gangliabasalia membenfuk nukleus kaudatus (\"berekor\"), putamen, klaustrum, dan amigdala.Korteks yang berasal dari bagian dorsal akan berdiferensiasi seiring perjalanan 310

Serebrum I Kornu anterius a/ Ganglia basalia Kaput nukleus kaudatus Kauda nukleus kaudatus Kornu inferiusGambar 9.1 Perkembangan ontogenetik korteks serebri. Tampak lateral pada faseperkembangan awal dan lanjut telensefalon. Vesikel telensefalon berekspansi secara masif(panah) dalam bentuk lengkungan, yang mengakibatkan ekspansi simultan seperti lengkungpada korteks serebri (kuning), ventrikel (biru), dan ganglion basale (jingga).perkembangan filogenetik menjadi paleokorteks yang terletak lebih ke arah lateral,bagian korleks serebri teftua, dan arkhikorteks yang terletak lebih di medial dansecara filogenetik lebih muda. Susunan spatial paleokorteks dan arkhikorteks tetap tidak berubah pada amfibi.Namun, pada reptil, neokorteks terbentuk di bagian lateral di antara paleokofteks danarkhikodeks. Neokorteks menjadi sangat besar pada organisme yang lebih tinggi,mendorong paleokorteks dan arkhikorleks hingga terpisah jauh. pada manusia, paleo-korteks akhimya terdapat di dasar otak, dan membuat berbagai komponen szstezrolfaktorium yang tua secara filogenetik (bulbus olfaktorius, trakfus olfaktorius, dantrigonum olfaktorius, substansia perforata anterior, dan stria olfaktoria lateralis; lihathlm. 113). Sementara itu, arkhikorteks terdorong ke arah medial; perkembangan semi-sirkular vesikel telensefalon mendorongnya ke kornu inferius ventrikel lateral, tempat-nya membenhtkformasio hipokampalis yang masif. Hanya sebuah lapisan tipis arkhi-korleks yang ditemukan di bagian mediodorsal permukaan luar korpus kalosum: yaituindusium griseum, dengan stria longitudinal lateral dan medial. Sejauh ini, bagianterbesar korteks serebri manusia berasal dari neokorteks (Gambar 9.2).' :,, :,; .r i';,, r,, , , ' ;,,,, ; : Neuron korleks serebri, seperti seluruhbagian sistem saraf pusat, awalnya terbentuk di zona ventrikularis, yaitu di dekatlumen yang terisi cairan (ventrikel) pada tabung saraf. Sel-sel yang terbentuk palingdahulu membentuk preplute, yang kemudian terbagi menjadi zona marginalis dansubplate. Lempeng kortikal sendiri, yang terdiri atas enam lapisan selular, terbentuk

- 312 | Diagnosis Topik Neurologi DuusVen- Archi- Paleo- Ventrikel Neokorteks/v\f\\ *1 ^/trikel korteks korteks/-v(v/,,\,21 Ganglia Septum basaliaReptil ManusiaGambar 9.2 Perkembangan filogenetik korteks serebri (potongan koronal). Neokorteks (kuning)terbentuk di antara arkhikorteks (merah) dan paleokorteks (biru). Struktur ini secara nyatameluas pada organisme tingkat tinggi; pada manusia menggeser paleokorteks ke dasar otak(korteks olfaktoria, tidak ditampilkan) dan arkhikorteks ke posisi medial menutupi korpuskalosum (indusium griseum). Formasio hipokampalis (arkhikorteks) di dasar kornu inferiusventrikel lateral mencapai posisinya di basal melalui ekspansi telensefalon yang melengkung(lihat Gambar 9.1).di antara kedua struktur ini. Neuron korlikal yang terbentuk pertama kali menempatilapisan terdalam (lapisan 5 dan 6), dan yang terbentuk selanjutnya bermigrasi ke ataske lapisan yang lebih superfisial (susunan \"dalam-ke-1uar\"). Dengan demikian, neuronsupedsial harus berjalan melewati sel prekursornya unfuk mencapai lapisan kortikalsubpial (Gambar 9.3), berjalandaflzonaventrikularis ke lempeng korteks di sepanjangserabut glial radial. Keenam lapisan korlikal diberi nomor secara topografik dari luarke dalam (sistem tradisional, seperti yang digunakan pada buku ini), atau dengan caralain, berdasarkan pembentukannya, seperti yang baru-baru ini diajukan (Marin-Padilla, 1998).Menuruttemuanpenelitianterkini,migrasineuralnormal,menyebabkanpelapisan kortikal dari luar ke dalam yang khas, sangat bergantung pada peran selCajal-Retzius zona marginalis. Sel-sel tersebut mensekresikan protein yang disebutreelin, yang tampaknya mengarahkan migrasi neuronal di sepanjang serabut glialradial (Gambar 9.3). Abnormalitas pembentukan, migrasi, atau pemisahan neurondari serabut glial radial secara kolektifdisebut gangguan migrasi neuronal.Anatomi Umum dan Subdivisi SerebrumFisura longitudihalis serebri (fisura interhemisferika) memisahkan kedua hemisferserebri hingga korpus kalosum. Masing-masing hemisfer memiliki permukaan lateral,medial, dan basal; area transisional at|aru permukaan (dorso-) lateral dan medial

Serebrum 313 IGambar9.3 Laminasi korteks serebri dari dalam ke luar. Neuron pertama dari strukturyangdisebut preplafe, yang segera terbagi menjadi zona marginalis (M), dengan sel-sel Cajal-Retzius (CR), dan \"subplate\" dengan neuron subplate (S). Neuron lempeng korteks terletak didalamruangantara(N1-N3).Neuronkortikal awal (Nl)bermigrasi keatas,dari daerah sekitarventrikel (V), di sepanjang serabut glial radial (RF) ke zona marginalis korteks serebri, tempatyang diduga menjadi tempat berhentinya serabut tersebut oleh reelin (coklat), suatu proteinmatriks ekstraselular yang dihasilkan oleh sel Cajal-Retzius. Ketika korteks menebal, neuronkortikal yang lebih muda (N2, N3) harus berjalan dengan jarak yang lebih jauh untuk mencapaizona marginalis yang mengandung-reelin. Akibatnya, neuron yang terbentuk paling awalmembentuk lapisan korteks serebri yang lebih dalam, sedangkan yang terbentuk selanjutnyamembentuk lapisan yang lebih superfisial. P = permukaan otak dengan piamater.disebut regio parasagitalis. Setiap hemisfer juga terbagi menjadi empat lobus, yaitulobus frontalis, lobus parietalis, lobus oksipitalis,dan lobus temporalis 1Gu 6ut ,.O9.6). Insuta kadang-kadang dianggap sebagai lobus kelima. Pembesaran masif neo-palium (:neokorteks) mamalia terjadi paling hebat pada manusia, menyelubungi regiokodikalis pada neokorteks yang secara filogenetik tertua. Dengan demikian, sebagianbesar struktur yang berasal dari paleokorteks dan arkhikorteks tidak dapat terlihatpada permukaan eksternal otak (bulbus olfaktorius dan traktus olfaktorius, area slfak-toria, girus paratetminalis, ginrs fasiolaris, indusium griseum, gir-us dentatus, danlormasio h ipokampalis).

314 | Oragnos/s Topik Neurologi DuusGirus dan SulkusPembesaran masif neokorteks menyebabkan pelipatan permukaan otak menjadikonvolusi (girus) yang dipisahkan oleh alur (sulkus, fisura). Hanya sekitar seperligakorteks serebri terlihat pada permukaan eksternal, sedangkan dua-perliganya ter-sembunyi di dalam sulkus (Gambar 9.7 9.9). Hanya sedikit sulkus yang relatif tidak mengalami perubahan anatomis. Sulkuslateralis (fisura Sylvii) memisahkan lobus temporalis dari lobus frontalis dan lobusparietalis. Tidak seperti sulkus dengan nama lain, sulkus lateralis tidak serta-mertamembuat batas antara dua girus yang berdekatan. Struktur ini meluas hingga di bawahpermukaan otak yang dalam, melebar menjadi mangan yang luas dan datar yangmengandung cairan serebrospinal, sisterna Sylvii, yang tidak terlihat dari luar. SistemaSylvii biasanya sangat sempit, hampir menjadi ruang semu, kecuali pada otak yangatrofi. Dinding medialnya adalah insula (insula Reil; lihat Gambar 9.10 dan 9.11),Polus Lobus Lobus Gambar 9.4 Lobus serebri (hemisfertemporalis temporalis oksipitalis kiri, tampak lateral) Lobus parietalis Lobus PreoksiPitalis Gambar 9.5 Lobus serebri (hemisfer kanan, tampak medial) temporalis

Serebrum I 315kadang-kadang disebut lobus otak yang terkubur atau lobus sentralis. Dinding lateralsisterna Sylvii disebut operkulum (\"lid'), karena menutupi sistema seperti kelopak;struktur ini terdiri dari bagian tiga lobus otak di sekitarnya yang tersembunyi, yaituoperkulum temporale, operkulum frontale, dan operkulum parietale. Bagian girus Gambar 9.6 Lobus serebri (tampak basal otak setelah pengangkatan hemisferium serebeli kanan) Sulkus Sulkus Sulkus frontalis inferior presentralis sentralis gulkutSulkus postsentralisfrontalissuperior Sulkus parieto- oksipitalis Pars frontalis Sulkus Sulkus Sulkus SulkusPars triangularis lunatusPars operkularis temporalis temporalis lateralis Sylvii I nsisura superior inferior (fisura Sylvii) preoksipitalisGambar 9.7 Girus dan sulkus kortikal (tampak lateral)

I Oiagnosis Topik Neurologi DuusSulkus singuli Girus presentralis )Sulkus sentralis Sulkus parieto- oksipitalis lsthmus girus singuli Kuneus/'Area subkalosa Sulkus LrlrliS kalkarinusparaterminalis Sulkus Sulkus Sulkus hipokampalis I oksipito- kolateralis dan girus dentatus Sulkus rhinal temporalisGambar 9.8 Girus dan sulkus kortikal (tampak medial) Fisura longitudinalis serebri Fisura kolateralis U nkus Girus parahipokampalis Girus temporalis inferior Girus linguafis Girus oksipitotemporalis lateralis Girus oksipitotemporalis medialis Girus fusiformis Sulkus kalkarinusGambar 9.9 Girus dan sulkus kortikal (tampak basal)

Serebrum I 317temporalis superior yang tersembunyi mengandung girus transversus Heschl (korteksauditorik primer, Gambar 9.10). Di antara sulkus lain yang relatif tidak bervariasi, sulkus sentralis (fisura Rolandi)membuat batas antara lobus frontalis dan lobus parietalis. Girus presentralis, yangterletak di depan sulkus sentralis dan dengan demikian terletak di lobus frontalis,mengandung korleks motorik primer; glrus postsentralis,yangterletak di belakangnyadan dengan demikian terletak di lobus parietalis, mengandung korteks somatosensorikprimer. Pada permukaan medial hemisfer, sulkus parieto-oksipitalis membentukbatas antara lobus parietalis dan oksipitalis. Ujung inferiornya bergabung denganujung anterior sulkus kalkarinus, yang seluruhnya terletak di lobus oksipitalis danberjalan ke belakang menuju lobus oksipitalis. Mayoritas korteks visual primer ter-letak di dalam sulkus ini, dan sisanya terdapatpada giri sisi lainnya. Akhirnya, sulkuscinguli memisahkan neokorteks dari mesokorleks girus cinguli.Girus temporalis Giri temporales Gambar 9.10 Girus transversussuperior Heschl pada aspek superior girus transversi Heschl temporalis superiorGiri breves insulaeGirus temporalis Gambar 9.11 lnsula (diperlihatkansuperior dengan diseksi)

|318 Oiagnosis Topik Neurologi Duus Lobus oksipitalis di batasi secara tidak sempuma oleh sulkus parieto-oksipitalisdan insisura preoksipitalis (Gambar 9.7 dan 9.8). Bagian permukaanlateral lobus frontalis yang terletak di anterior girus presentralisterbagi menjadi girus frontalis superior, medius dan inferior. Untuk nama dan lokasisemua giri yang dibahas pada bagian ini, ditambah beberapa girus lain, serta namasulkus yang terletak di antara mereka lihat Gambar 9.7-9.9. Anatomi berbagai girusdan sulkus sangat bervariasi dari satu individu dengan individu lainnya, dan bahkanantara kedua hemisfer pada individu yang sama.Organisasi Flistologis Korteks SerebriPermukaan otak yang berlipat-lipat terbenfuk dari substantia grisea korteks cerebri,yang berwarna abu-abu karena densitas neuron yang sangat tinggi di dalamnya. Tebalkorteks bervariasi dari sekitar 1,5 mm (kofteks visual) hingga 4,5-5 mm (giruspresentralis); umumnya lebih tebal pada mahkota girus daripada di lembah sulkusyang berdekatan.Arsitektur LaminarStruktur laminar korleks serebri yang dapat terlihat dengan mata telanjang hanyaterdapat pada beberapa area kortikal, palingjelas di korleks visualis, tempat potongananatomis yang tegak lurus dengan permukaan otak menunjukkan stria oksipitalisGennari (Vicq d'Azyr) di dalam substantia grisea kortikalis. Pemeriksaan mikroskopissebagian besar area kortikal menunjukkan struktur dasar trerlapis enam yang me-rupakan karakteristik korteks serebri (neokorteks), seperli yang dipaparkan olehBrodmann. Area kortikal yang memiliki struktur ini disebut isokorteks (dari O. Vogt),sebagai lawan alokorteks yang secara filogenetik lebih tua, yang kemudian terbagimenjadipaleokorteks danarkhikorfefs. Paleokorteks meliputi area olfaktoria, sedang-kan arkhikorteks meliputi girus fasiolaris, hipokampus, girus dentatus, dan girus para-hipokampalis. Struktur intemal isokorteks yang berlapis enam terlihat pada Gambar 9.12. Padapotongan anatomis yang tegak lurus dengan permukaan otak, dapat dikenali berbagailapisan berikut ini, dari luar ke dalam (yaitu dari permukaan pia hingga substansiaalba sunkortikalis).i ,.rilrrl,rrrl rrr,i;r.i-lrtririr, ii:ui.rii-;rrr; ,r,t:,jr;!rtr'!i Lapisan ini memiliki sel yang relatif se-dikit. Selain cabang dendrit dislal (apical tuft) sel piramidalis letak-rendah dan aksonyang membuat kontak sinaptik dengannya, lapisan ini sebagian besar terdiri darineuron kecil (sel Cajal-Retzius), yang dendritnya berjalan secara tangensial di dalamlapisan ini.'Sel Cajal-Retzius berperan penting pada perkembangan pola laminarkoftikal. Beberapa di antaranya berdegenerasi segera setelah perkembangan selesai.,.1 , i.:.ririi',;lii iti,ii;irii;l r:1 lli jili'r'riir, Lapisan ini banyak mengandung sel-sel granular(\"sel nonpiramidalis\") dan sedikit sel piramidalis yang dendritnya membentuk cabangdi dalam lapisan granularis eksterna dan berjalan naik ke lapisan molekularis. Selnonpiramidalis sebagian besar merupakan neuron inhibitorik GABAergik, sedangkan

Serebrum I stg Pewarnaan Golgi Pewarnaan selular Pewarnaan mielinI. Lapisan Stria laminae molekularis grenularis eksternaell. Lapisan (Baillarger) granularis eksterna Stria laminae piramidalislll. Lapisan internae pyramidalis (Baillarger) eksternalV. Lapisan granu laris internaV. Lapisan pyramidalis internaVl. Lapisan multiformisGambar 9.12 Sitoarsitektur korteks serebri manusia yang ditunjukkan dengan tiga teknikpewarnaan yang berbeda. (Diagram diambil oleh Brodmann, dari Rauber-Kopsch; Lehrbuchund Atlas derAnatomie des Menschen, edisi ke-'19, volume ll, Thieme, Stutgart, 1955).sel piramidalis bersifat eksitatoris dan menggunakan glutamat sebagai neurotrans-mitemya..l i ,,.r,:ri::;tt!. t.i:i'trt!::,i!.tr,;r;. .'. r. lr,. '\"!.:l: Sesuai namanya, lapisan ini mengandung banyaksel piramidalls, tetapi berukuran lebih kecil dibandingkan dengan yang terdapat dilapisan korlikal yang lebih dalam. Sel-sel tersebut berorientasi dengan dasarnya kearah substansia alba subkortikalis. Akson setiap sel piramidalis berasal dari basal seldan berjalan turun ke substansia alba. Akson telah mendapatkan selubung mielin didalam lamina piramidalis ekstema. Struktur ini dapat berfungsi sebagai serabut pro-yeksi, atau yang lebih umum, sebagai serabut komisura atau serabut asosiasi (hlm.324). Dendrit yang muncul dari apeks sel piramidalis berjalan ke atas menuju lapisangranularis eksterna dan lapisan molekularis, tempatnya terbagi menjadi cabang-cabang terminal (apical tLfi).,ri i,irilir,.riiii rir';rt:ri,r; lr.ri\"rii: 1ilii'r Seperlilapisangranularisekstema, lapisaninimengan-dung banyak sel nonpiramidalis. Sel granular ini terutama menerima input aferennyadari neuron talamik melalui proyeksi talamokortikal. Serabut yang terletak di lapisan

.,-|320 Oragnosis Topii Neurologi Duuspiramidalis ekstema sebagian besar berorientasi radial, tetapi yang terletak di lapisangranularis interna secara keseluruhan berjalan secara tangensial, membentuk externalband of Baillarger.$. [,*nllE;lei gi:il'rlx-*li+3nlir int*u*m;*\" Lapisan ini mengandung sel piramidalis berukuransedang dan besar. Sel terbesar pada lapisan ini (sel Betz) hanya ditemukan pada regiogirus presentralis. Neurit yang bermielin sangat tebal pada sel ini membentuk traktuskortikonuklearis dan traktus kortikospinalis. Lapisan ini juga mengandung serabutyang berorientasi tangensial (internal band of B aillarger).fi. f,,*tgrriri+u rmruffti[+rrmis\" Lapisan sel polimorf ini terbagi menjadi lapisan dalam yangjarang dan mengandung sel-sel kecil, dan lapisan luar yang mengandung sel-selbesar.Tipe-tipe Neuron di Korteks SerebriKorteks serebri mengandung dua tipe neuron utama: neuron proyeksi eksitatoris (selpiramidalis) dan yang lainnya adalah sel nonpiramidalis (sel granular atau inter-neuron), yang umumnya inhibitoris dan cenderung membuat hubungan lokal daripadahubunganjarak-jauh.Akantetapi, dikotomi ini sangatdipermudah. Interneuron, misal-nya, terbagi menjadi beberapa subtipe, seperti sel baskel, sel chandelier (sel akso-aksonal), dan double bouquet cells. Selain itu, sel piramidalis juga berpartisipasi padasirkuit regulasi lokal (inhibisi rekuren: kolateral lokal sel piramidalis yang berjalanmundur mengaktivasi interneuron inhibitoris GABAergik, yang kemudian meng-inhibisi sel piramidalis). Sel piramidalis lapisan korlikal kelima membentukjaras proyeksi (Gambar 9.13),yang berjalan melalui substansia alba subkortikalis dan kapsula interna ke talamus,striafum, nuklei batang otak, dan medula spinalis. Serqbut asosiasi dan komisuralmasing-masing berjalan ke area kortikal ipsilateral dan kontralateral lain (nomor 4pada Gambar 9.13). Sel granular pada lapisan kortikal kedua dan keempat, serta selpiramidalis, menerima serabut proyeksi dari talamus (l), seperti juga serabut asosiasidan komisural dari area kortikal lainnya (2).Variasi Pola LaminarPola laminar berlapis-enam yang baru saja dibahas disebut pola homotipikal. Namun,pada beberapa area kortikal pola lengkap keenam lapisan tersebut hampir tidak dapatdikenali; area tersebut disebut heterotipikal. Pada area kortikal penerima, seperti korteks visual, auditorik, dan somatosensorik,densitas selgranularmeningkat, sedangkan sel-selpiramidalis menurun(\" granulisasi\";\"korteks granular\"). Sebaliknya, di area motorik primer relatif lebih banyak sel pira-midalis ( \"piramidalisasi\"; \"korteks agranular\").iri{+:lrutt.'6r\"tuy*4 ;*\"l.r.r [,:.*1\"tiilmi Seperti yang telah kita lihat, area kortikal tidak hanyabervariasi pada ketebalannya tetapi juga struktur histologisnya. Distribusi heterogenberbagai jenis neuron pada area kortikal, dan variasi yang ditimbulkan pada pola lami-nar kortikal, menyebabkan ahli neuroanatomis Brodmann, O.Vogt, dan von Economomembagi korteks serebri menjadi berbagai area sitoarsitektural. Peta sitoarsitektural

Serebrum I 321Gambar 9.13 Diagram hubungan neural intrakortikal yang disederhanakan (dari Lorente de Nodan Larsell). Neuron/eferen neurit berwarna merah, neuron aferen berwarna biru, daninterneuron berwarna hitam. Untuk rinciannya, Iihat teks hlm. 320.korteks serebri Brodmann, yang lebih sederhana dibandingkan dengan peta arsitek-tural von Economo, saat ini sering digunakan sebagai sistem penamaan area kortikal.Korteks agranular ditemukan di area Brodmann 4 dan 6 (area motorik korlikal primerdan sekunder, hlm. 33 1); lapisan granularis internal area tersebut kaya akan komponensel piramidalis. Sebaliknya, kofieks granularis (koniokorleks) diternukan di areaBrodmann 3,1,2,41, dan temtama 17, korteks striata (area kortikal reseptif primeqhlm. 337). Seperli yang ditunjukkan pada Gambar 9.14, area sitoarsitektural tidak ber-sesuaian dengan pola girus pennukaan otak. Sebagian ada yang tumpang tindihdengan satu sama lain dan bentuk sefta luasnya bervariasi pada setiap individu. Pembagian korleks serebri secara histologis dapat dilakukan, tidak hanya berdasar-kan kriteria sitoarsitekrural, tetapi juga berdasarkan variasi lokal serabut bermielin,sel glia, atau pembuluh darah (yaitu, sesuai dengan mieloarsitektur, glioarsitektur,atau angioarsitektur). Pemetaan otak terkini juga mengeksploitasi variasi neurotrans-miter, enzim terkait neurotransmiter, neuropeptida, dan protein pengikat kalsium,seperli yang ditunjukkan pada pemeriksaan imunohistokimia dengan menggunakanantibodi spesifik terhadap zat-zal tersebut.fjir*,ii:,;iiln:; *,ri,,i{r,irtur Stqrr'liii;irl Struktur mikroskopik korteks serebri tidak semata-mata ditentukan oleh genetik, ataupun tidak dapat berubah-ubah. Banyak penelitianterkini memperhatikan pertarryaan mengenai bagaimana pengaluh lingkungan, denganmengaktivasi kelompok neuron tertentu, dapat memengaruhi diferensiasi struktural

922 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus Jtzs 22 37 10 32 34 38Gambar 9.14 Area sitoarsltektural korteks serebri manusia. a. Tampak lateral hemisfer kiri.b. Tampak medial hemisfer kanan. Area kortikal diberi nomor. (oleh Brodmann, dari Bargmannw: Histologie und Mikroskopische Anatomie des Menschen, edisi ke-6, Thieme, stuttgart, 1967).area kortikal secara efektifpada perkembangan ontogenik. Perlanyaan lebih selanjut-nya adalah, apakah, dan dengan mekanisme apa, perubahan jangka-panjang pada

- Serebrum I 323 aktivitas neuronal pada otak yang matur (misalnya, melalui gangguan lingkungan eksternal atau hilangnya organ sensorik) dapat menimbulkan perubahan pada mikro- arsitektur korteks, termasuk perubahan anatomi hubungan sinaptik. Banyak penelitian seperti ini dilakukan pada sistem visual, karena kondisi ling- kungan yang memengaruhinya (stimuli visual) relatif mudah dimanipulasi. Telah diketahui bahwa \"komponen elementer\" stimulus visual tertentu, termasuk wama, orientasi, dan lokalisasi pada retina, diolah secara terpisah oleh kelompok-kelompok neuron yang berbeda, yang terdapat di seluruh korteks visual pada area kecil yang tersebar. Area kortikal khusus ini memiliki karakteristik bentuk yang berbeda, ter- gantung pada aspek visual tambahan yang diolah: warna diolah di struktur yang di- sebvt \"blobs\", sedangkan lokalisasi dan orientasi spasial stimulus dipengaruhi oleh dominansi okular dan kolom orientasi (lihat hlm. 337). Manipulasi eksperimental ber- bagai jenis stimulus elementer, yang berlangsung dalam jangka panjang, diketahui dapat menyebabkan perubahan morfologis pada unit pengolahan yang sesuai. Diferensiasi mikrostruktur kortikal yang spesifik-input juga dapat terlihat pada area lain. Cortical barrels kofieks somatosensorik hewan pengefat, yang terdiri dari kumpulan sel anular, adalah contoh yang telah banyak diketahui: masing-masing barrels mewakili satu helai misai hewan tersebut. Dengan demikian, banyak penelitian terkini memberikan kesimpulan umum sebagai berikut: (1) Area korlikal tertentu mengandung representasi topikal stimulus sensorik yang diolahnya. (2). Representasi ini dapat mengalami perubahan plastik. Perbedaan struktur histologis antar area kortikal secara langsung menunjukkan bahwa struktur tersebut memiliki frrngsi yang berbeda-beda. Selama ratusan tahun, banyak penelitian yang terfokus pada penilaian fungsi berbagai area korlikal yang berbeda. Pengetahuan yang didapatkan ini memiliki makna klinis yang sangat penting. Kita akan membahas lokalisasi fungsional secara terpefinci pada bagian setelah bagian berikut (Bagian 9.5), tetapi pertama-tama, sebagai pfasyarat, hubungan sefabut- serabut korteks serebri akan dibahas padaBagian9.4. Substansia Alba $erebri Masing-masing hemisfer memiliki banyak substansia alba subkortikalis, yang terdiri dari serabut saraf bermielin dengan ketebalan yang bervariasi dan neuroglia (ter- utama oligodendrosit, sel-sel yang membentuk selubung mielin). Substansia alba subkorlikalis berkaitan dengan korleks serebri, ventrikel lateral, dan striatum. Serabut sarafnya terdiri dari tiga tipe: L Serabut proyeksi 2. Serabut asosiasi 3. Serabut komisural Serabut Proyeksi Serabut proyeksi menghubungkan berbagai bagian sistem sarafpusat yang berbeda satu dengan lainnya meskipun jaraknya berjauhan.

324 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus Serabut eferen dari korteks serebri melewati substansia alba subkortikalis dan kemu- dian bergabung untuk membentuk kapsula interna. Seperti yang telah dibahas pada Bab 3, serabut-serabut ini adalah jaras kortikonuklearis, jaras kortikospinalis, dan jaras kortikopontinus, serta serabut-serabut yang menghubungkan korteks serebri dengan talamus, striatum, fotmasio retikularis, substansia nigra, nukleus subtalamikus, tektum mesensefali, dan nukleus ruber. Serabut eferen jaras korlikospinalis yang panjang terutama berasal dart area 4,3,7, dan2, dan juga dari area 6, sedangkan serabut yang berjalan ke arah lain, seperti fibrae kortikopontinae dan jaras kortikotalamikus, berasal dari area korteks asosiasi yang lebih besar. sq't'*h+\"st r,itr\"r;rt berjalan dari talamus ke area korteks serebri yang luas. Serabut_ serabut ini meliputi serabut dari semua modalitas somatosensorik, yang berjalan kearea 3, l, 2, dan 4, serl'a serabut lain yang membawa impuls dari serebelum, globus palidus, dan korpus mamilare melalui talamus ke korteks serebri. Talamus merupakan stasiun relay utama terakhir yang harus dilalui oleh impuls sensorik sebelum mencapai area kofieks primer spesifik sehingga kadang-kadang disebut \"gerbang menuju ke- sadaran\". Fibrae olfaktoriae adalah satu-satunya pengecualian ketentuan ini: serabutini mencapai korteks secara langsung, tanpa dr-relay oleh talamus. $'i*trir;t$*9rr+iliir. {rniill*rsrkrirti$r,aii$ gsfzgi6n besar proyeksi talamokortikalis memilikihubungan timbal-balik (yaitu, ada serabut yang berjalan ke kedua arah). Korteksserebri dengan demikian dianggap memodulasi inputnya sendiri melalui lengkungumpan-balik antara kofteks dan talamus. Proyeksi masif talamokortikalis dan koftiko-talamikus ini membuat traktus substansia arba yatg besar yang dikenal sebagaipedunkulus talamikus anterioq superior, posterior, dan inferior, yang biasanya secarabersama-sam a disebut korona radiata. Organisasi topikal proyeksi talamus merupakangambaran yang paling penting.Serabut asosiasiSerabut asosiasi (Gambar 9.15 dan 9.16) membentuk sebagian besar substantia albasukorlikalis. Serabut-serabut ini menghubungkan area kortikal di sekitamya yang jaraknyaberjauhan satu dengan lainnya di henaisferyang sama. Korteks serebri dapatmelaksanakan fungsi integratif dan asosiatif yang luas hanya karena semua area yangmemiliki fungsi penting saling berhubungan erat dan impuls neural dapat berjalandengan mudah dari satu area kortikal ke area kortikal lainnya. Hubungan serabut yangekstensif antar area kortikal dapat menjadi substrat anatomis yang penting untukpemulihan fungsi parsial yang terlihat setelah cedera korlikal (misalnya, pasca-strokeatau pasca-trauma). Seiring perjalanan waktu, ketika individu melatih aktivitas yangterganggu, performa gerakan tersebut dapat membaik karena impuls neural yang ber-sesuaian dialihkan ke jaras lain yang masih intak. Fasikulus longitudinalis superior berjalan ke arah dorsal menuju insula danmenghubungkan lobus frontalis dengan sebagian besar lobus parietalis, oksipitalis,dan temporalis. Perluasan dari struktur ini, fasikulus arkuatus, berjalan mengitariujung posterior sulkus lateralis (fisura Sylvii) di bagian dalam substansia alba sub-kortikalis. Gelondong serabut ini menghubungkan area bahasa frontal dan temporal

Serebrun I 325Fisura longitudinalis suPerior r-a-.117';/-----7=7,'_,r=D--i\A.-\.Fasikulus unsinatus m Kapsula eksterna Fasikulus oksiPitofrontalis inferior <__ Arah pandanganKorona radiataKapsula internaFasikulus -- / Radiasio optikaoksipitofrontalis ,inferior Fasikulus unsinatus Fisura longitudinalis inferior b Komisura anleriorGambar 9.15 Serabut asosiasi substansia alba serebri (tampak lateral). a. Setelah diseksihingga sedalam kapsula eksterna. b. Setelah pengangkatan striatum untuk memperlihatkankapsula interna(Broca dan Wernicke, hlm. 343) satli dengan lainnya. Lesi fasikulus arkuatus menim-bulkan afasia konduksi (hlm. 344). Fasikulus longitudinalis inferior menghubungkanlobus temporalis dengan lobus oksipitalis. Fasikulus unsinatus berjalan mengelilingiujung anterior sulkus lateralis seperti kait, menghubungkan giri frontales orbitalesdengan bagian anterior lobus temporalis'

326 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus Fasikulus longitudinalis Fasikulus longi- tudinalis superior Fasikulus oksipitalis Fasikulus frontotemporalis dan fasikulus arkuata Fasikuluslongitu- Singulum 5fl:[:,:?i::*Gambar 9.16 Traktus utama serabut asosiasi dan serabut komisurar (diagram)Gelondong serabut asosiasi penting lainnya adalah fasikulus oksipitoJiontalissuperior daninferior danfasikulus oksipitalis vertikalis. Fibra arkuata serebri,yangdisebut juga sebagai serabut U, menghubungkan girus yang berdekatan maupunbeq'auhan. serabut sarafyang be{'alan ,\"\"u.u khrrru, di dalam korteks serebri disebut

Serebrum I 327serabut intrakortikal, berkebalikan dengan serabut subkortikal yang membentuksubstansia alba serebri. Cingulum merupakan gelondong asosiasi sistem limbik. Serabut ini berjalan dariarea subkalosal ke girus parahipokampalis (area entorhinal).Serabut KomisuralSerabut yang menghubungkan regio kortikal dengan struktur yang sama di sisihemisfer serebri yang berlawanan disebut serabut komisural (Gambar 9.16c, d) danditemukan di korpus kalosum dan komisura anterior. Serabut korpus kalosum ber-asal dari area korteks serebri yang sangat luas; potongan otak di garis tengah menun-jukkan bahwa serabut-serabut ini bersilan gan erat di korpus kalosum. Begitu serabutini menyilang ke hemisfer kontralateral, serabut kalosal menyebar keluar lagi yangdisebut radiasio kalosa, untuk mencapai lokasi kortikal yang sesuai, dengan caraseperti bayangan cermin, ke lokasi asalnya. Hubungan simetris area korlikal homotopikoleh serabut komisural hanya tidak terdapat di korteks visual primer (area 17) dan diarea tangan dan kaki korteks somatosensorik. Serabut komisural saling berhubungan di substansia alba subkorlikal dengan sera-but korona radiata dan serabut asosiasi. Karena korpus kalosum lebih pendek daripadahemisfer, serabut pada ujung anterior (rostrum, genu) atau ujung posterior (splenium)memiliki perjalanan seperli huruf-U untuk menghubungkan area kortikal yang me-nrpakan bayangan cermin simetris pada polus frontalis atau polus oksip:italis. Serabutyang berlekuk-lekuk ini membentukforceps minor (untukpolus frontalis) danforcepsm aj o r (unitk polus oksipitalis).Loka*isasi Funrgsiomel Korteks $erebn$Ahli neurologi klinis dan neurosains sebelumnya telah memberikan perhatian men-dalam terhadap pertanyaan apakah fungsi masing-masing otak dapat dilokalisasi kearea otak tertentu. Dari pertengahan abad kesembilan-belas hingga sekarang, parapeneliti menjawab peftanyaan ini dengan penelitian yang mengamati lesi otak yangditemukan pada autopsi pasien yang, selama hidupnya, mengalami jenis-jenis defisitneurologis tertenfu. Analisis fungsional berorientasi pato-anatomls pada strukfurkortikal ini didukung, dari tahun 1870 hingga sekarang, dengan percobaan meng-gunakan stimulasi elektrik dan kimiawi secara langsung ke korleks serebri, baik padahewan maupun pada manusia. Teknik terbaru, yang meliputi stereotaksi, elektro-ensefalografi, dan perekaman potensial dengan mikroelektroda dari masing-masingneuron dan serabut saraf, memberikan \"pemetaan\" fungsional otak secara lebih ter-perinci (Gambar 9.17). lde awal mengenai kemungkinan lokalisasi fungsi otak tetapsahih selama batu-setengah abad, terutama dengan mempertimbangkan area kortikalprirner, yang akan dibahas lebih lanjut di bawah. Namun, pada akhir abad 20 penelitian neurobiologis dasar mengenai lokalisasifturgsi kortikal telah banyak berubah oleh munculnya teknik pemeriksaan yang lebihbaru dan canggih, terutama neuroimaging fungsional. Pemikiran saat ini berubah dari mengelompokkan fungsi ke masing-masing struktur anatomis (seperti yang diajukan

g28 | Or,aErnos/s Topik Neurologi Duus Gerakan mata Gambar 9'17 Area fungsional korteks serebri seperti yang ditentukan oleh stimulasi elektrik kortikal selama tindakan pembedahan saraf. (Dari: Penfield W dan Rasmussen T: The Cerebral Cortexof Man, Macmillan, NewYork, 1950.). penelitian Brodmann, Penfield, dan banyak lainnya yang penting) menuju konsepjejaringfungsional neuron Saat ini jelaslah bahwa fungsi kortikal, terutama fungsiyang lebih tinggi seperti bahasa, kognisi dan kontrol pola perilaku spesifik, tidakselalu dapat diarahkan pada satu lokasi kortikal saja. Akan tetapi, masing-masingkomponen fungsi yang kompleks ini dipersarafi oleh bagian neokorteks yang berbeda,yang kemudian dapat berinteraksi safu dengan lainnya dengan berbagai macam carauntuk menghasilkan kompetensi fungsional yang sesuai. Dahulu, penelitian mengenai lokalisasi fungsional di korleks serebri didasarkanpada pemeriksaan otak yang sakit atau cedera (\"pendekatan lesional\"), dan padapercobaan nonfisiologis yang melibatkan stimulasi otak. Sebaliknya, peneliti saat inimencoba untuk memahami dasar fisiologis dan kompleksitas fungsi korlikal melaluipencitraan seluruh otak normal, yang didapatkan ketika fungsi tersebut sedang ber-jalan. Teknik utama neuroimaging fungsional yang digunakan pada penelitian seperti iniadalah magnetoensefalografi (MEG), positron emission tomography (pET), danMa gn e t i c re s o n an c e i m a g i n g J un g s i on a I (fivIRI).'tnt\"il,t;sl:\"{t,rr\"r'1t,\":'i'lliti'':l,r-;:,;l} meliputi pengukuran lapangan magnetik yang dihasilkan dikorteks serebri, dan bukan perubahan potensial elektrik yang diukur dengan elektro-ensefalografi.'Jaringan otak dan tulang tengkorak sangat melemahkan listrik, tetapitidak lapangan magnetik dan dengan demikian MEG lebih baik daripada EEG untukpencitraan fungsional. Lapangan magnetik yang terdeteksi cukup kuat sehingga dapatdiperoleh gambaran tiga dimensi sumber lapangan magnetik, termasuk sumber yangberadajauh di dalam otak. Pencitraan fungsional otak dengan MEG dapat dilakukandengan resolusi temporal tingkat tinggi, tetapi relatif memiliki resolusi spasial yangrendah fiika dibandingkan dengan MRI).

Serebrum IEr*+*;itl.c}ii-r ,r,:*uitsir-r* {s!ffir{FrIt'ili}li1,. Suatu prosedur penciftaan yang melibatkan radio-nukleotida, digunakan untuk mempelajari proses metabolik di otak. Konsumsi oksigendan glukosa di otak dapat diukur secara langsung setelah penyuntikan zat yang diberilabel radioaktifyang sesuai ke dalam tubuh. Obat yang diberi label secara radioaktifjuga dapat digunakan untuk memvisualisasikan aktivitas sinaptik serebral dan distri-busi reseptor. Kerugian PET antara lain dosis radiasi pada pasien, yang tidak selalutidak bermakna, dan kesulitan teknis serta biaya prosedur. Beberapa isotop radioaktifyang digunakan pada PET memiliki waktu paruh yang sangat pendek dan harus dibuatlangsung di dekat alat pemindai, pada on-site cyclotron. Selain itu, resolusi spasialdan resolusi temporal PET relatif rendah.h'ji;*x,1rr+,\"i1+: r,i:ii{rEiiiiri;r,r.i., irrl;lg,irig fqiruit:ri,ir*i;+l Sebagian besar masalah yang berkaitandengan MEG dan PE! seperti yang telah diuraikan, tidak memengaruhi fMRI. Teknikini berdasarkan pada perbedaan sifat magnetik oksihemoglobin dan deoksihemoglobin.Aktivasi regional serebral segera diikuti oleh tidak hanya perubahan aliran darahtetapi juga oleh perubahan konsentrasi relatif kedua bentuk hemoglobin, yang dapatterdeteksi sebagai perubahan yang sangat kecil pada sinyal MRI. fMRI tidak diketahuimemiliki efek yang membahayakan pada tubuh sehingga subjek dapat diperiksa dalamjangka panjang atau berulang. fMRI saat ini telah menggantikan PET unfuk peme-riksaan aktivasi serebfal, tetapi belum dapat digunakan secara sahih untuk mem-visualisasikan proses metabolik.Sekarang kami akan menguraikan beberapa aspek konsep baru pada lokalisasi fung-sional di korteks serebri yang didapatkan melalui penerapan teknik-teknik baru ter-sebut.Area Korteks PrimerDari titik pandang fungsional, korteks dapat dibagi menjadi area-area kortikal primerdan area asosiasi unimodal (hlm. 341) dan multimodal (hlm' 341)' Sebagian besar area korlikal primer memiliki fungsi reseptif: area ini merupakantarget akhir jaras somatosensorik dan jaras sensorik khusus (visual, auditorik, danlain-lain) di SSP dan mereka mendapatkan input aferennya melalui relay talamik.Area korteks primer berperan untuk membawa kualitas reseptif sensorik ke dalamkesadaran dalam benfuk kasar, yaitu, tanpa interprefasl. Masing-masing area kortikalprimer tidak memiliki gambaran anatomis umum yang jelas dan tidak berkaitan secaratepat dengan pola konvolusi permukaan otak. Sebaliknya, luas area korteks primer didefinisikan sebagai area korteks yang sesuai dengan akhir proyeksi talamik. Selain berbag ai arca penerima primer, ada pula alea motofik primer, yang mengi- rimkan impuls motorik melalui traktus piramidalis ke medula spinalis dan akhirnya ke otot.Area Kortikal Somatos ensorik dan Motorik Primer [,$fit*f,iq$.,;i d**t ir,*xi4ui Korteks somatosensorik primer (area3,2, dan 1, Gambar 9.18) secara kasar bersesuaian dengan girus postsentralis lobus parietalis dan bagian girus presentralis. Area ini meluas ke arah atas ke permukaan medial hemisfer, dan menempati bagian posterior lobulus parasentralis. Korteks somatosensorik primer ini

- |330 oiagnosis Topik Neurologi Duus berfungsi urtuk persepsi nyeri dan suhu serta sensasi somatik dan proprioseptif secara sadar, terutama dari separuh bagian tubuh dan wajah kontratateral. Iiput aferennya berasal dari nukleus ventralis posterolateralis talami dan nukleus ventralis posteromedialis talami (Gambar 6.4, hlm. 237). Meskipun beberapa stimuli sensorik, terutama stimulus nyeri, secara kasar telah dipersepsikan pada tingkat talamus, diferensiasi yang lebih tepat mengenai lokalisasi, intensitas, dan jenis stimulus tidak dapat terjadi hingga impuls mencapai korteks somatosensorik. Persepsi vibrasi dan posisi yang disadari tidak mungkin terjadi tanpa peran-serta korteks. Gambar 9.18 Area korteks primer dan area korteks premotor dan prefrontalis (diagram). a Tampak lateral. b. Tampak medial.

Serebrum I 331 Area motorik primer (area 4) secara kasar berkaitan dengan girus presentralislobus frontalis, termasuk dinding anterior sulkus sentralis, dan membentang ke atashingga mencapai bagian anterior lobus parasentralis pada permukaan medial hemisfer.Lapisan kortikal kelima pada area 4 mengandung sel piramidalis Betz yang khas.Dengan demikian, arca 4 dianggap sebagai tempat berasalnya gerakan volunter,mengirimkan impuls ke otot melalui traktus piramidalis dan sel-sel komu anteriusmedula spinalis. Area ini menerima input aferen dari area otak lain yang berparlisipasipada perencan aan dan inisiasi gerakan volunter, terutama nukleus ventro-oralis poste-rior talami (lihat hlm. 236), areapremotor 6 dan 8, serta area somatosensorik.Scl6iri:+ll.l\"r*Xti[,] tl*ta p$;ali!:il:+if:+u. Area Somatosensorik dan motorik primer neokorteksmemiliki representasi somatotopik, yaifu titik ke titik, tubuh bagian perifer, mem-bentuk homunkulus (seperti \"orang kecil\", yang digambarkan di petmukaan otak;istilah Latin turunana dari homo, orang, maksudnya adalah manusia; lihat Gambar9.19). Konfigurasi pemetaan tubuh pada permukaan korteks ini awalnya ditentukanoleh studi patoanatomis (Gambar 9.20). Temuan ini kemudian dikonfirmasi dan di-perbaiki oleh pemeriksaan stimulasi elektrik intraoperatif Penfleld (Gambar 9.21),oleh pemeriksaan pemetaan cetusan potensial somatosensorik Marshall, dan yangterbaru, dengan pemeriksaan PET, {MRI, MEG (Gambat 9.22). fMR[ memungkinkanvisualisasi regio otak yang teraktivasi ketika subjek yang sehat dan normal melakukanaktivitas motorik. Pemetaan kortikal ini tidak menunjukkan representasi ukuran tubuh yangproporsional secara metrik. Pada representasi kortikal sensasi superfisial, misalnya,bagian tubuh yang memiliki persarafan yang padat oleh serabut sensorik (sepertilidah, mulut, dan wajah) dipetakan pada area korteks yang besar dan tidak proporsional, danbagianyang memiliki persarafan yan g janng (lengan, punggung, paha) dipetakanpada arca yang lebih kecil (Gambar 9.19). Lebih lanjut, dan berdasarkan asumsi sebelumnya, pemetaan ini tidak statik;tetapi, representasi kortikal pada bagian tubuh tertentu dapat membesar atau mengecil,tergantung pada tingkat penggunaan bagian tubuh tersebut. Dengan demikian, jikaaktivitas diskriminasi taktil yang melibatkan ibu jari dan jari telunjuk (seperti palpasidadu untuk mengetahui permukaannya) dilakukan secara berulang dalam jangkapanjang, representasi kedua jari ini di korteks somatosensorik primer akan membesar.Begitu pula, atau bahkan lebih luas, perubahan representasi kortikal ditemukan setelahcedera atau amputasi ekstremitas. Pada kasus tersebut, pemetaan somatotopik tubuhdi korteks serebri dapatbergeser hingga beberapa sentimeter. Ketika tangan diamputasi,misalnya, area kortikal yang sebelumnya berperan untuk impuls sensorik dari tangan(yang sekarang telah diamputasi) dapat berubah fungsi menjadi pengolah impulssensorik dari wajah. Perubahan ini terjadi akibat reorganisasi neuronal di otak. Banyak penelitian mutakhir mengamati hubungan potensial antara pergeseran repre- sentasi kortikal dan pembentukan kondisi nyeri seperti nyeri phantom. Jlka terdapat hub,rngan, maka beberapa jenis pengub ahal atau supresi terapeutik \"plastisitas\" korti-ka1 bentuk ini dapat digunakan untuk mengobati, atau bahkan mencegah kondisi tersebut.

332 | Oragnosis Topik Neurologi Duus E$**\"\"1\ *\"^\".n\"\",u*t-'\"luls I -l- \ rol 1 Jr \rGambar 9.19 Ukuran relatif representasi kortikal berbagai bagian tubuh pada area kortekssomatosensorik primer (a) dan motorik (b) manusia. (Dari: penfield w dan Rasmussen T: TheCerebral Cortex of Man, Macmillan, New York, 19S0).

Serebrum I 333 _= rya;re *6s6x#:2 0o0! 0o o !'oc6 // 63aS N isEoff^ oC /q o-F /,.$ caal !6o il ,,:tltv-\cE^\ d- N X il \ec ,s<.E /c-o C,o ';o c; c* s:s'-s7C fl '--o-il /d o C lq' =oa FrY S ti,' .9 -6 rf \"x\r I ?\ iKv.4q\/ ... I o; c I G v\'>- \\"%N \ u)a '/,\-\ \_.6\\ (zt b6 6 lo I \q -e\ :E_oco oc vo6 5! OE,E 6a- oo 0o-a! ?r^ ,rtz -%&o^ /a/ - -o, '6 :oc 66 J AP!E:F o p .= FF Pcl 6 (o!ov c6-: C o@ ,YGgOYc \.oEZoO!s cxGambar 9.20 Lokalisasi fungsional korteks serebri dalam kaitan dengan sitoarsitektural, dari K.Kleist. a. Tampak lateral hemisfer kiri.

334 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus ,'\)na\t.rIb94-o\" .9.o\.9 v.@ o'\" / c- co 7/ |} ..-t' c€Eo +-o. rEo! {O,9e' e,{l / (r-t.-..- I .!l ;x .c [\N 6c '6E Fos:q ,=(o,4 !lcso 'c oc'ooE o E o E6o Eo E ,0 0_ o o, uJ c l G ooc c EG fs to .!>; 6 oo LIJ oC-Y Y.oSoogJtorvKsGiolteaoluimasmrtbseKaite:rlVkG9t,u.e2Brha0ailr,rn(tlhpad,anatLjhureiotaKilpon.zg)KiigeLle,.oi1skD9ta.2arib2lsa.-am1Ts9i:a3mfHu4pn)a.agnksdibomunceahdr iakdloerhrteedmkrszistlsfiecerhreekbnarinEadrnfaa.rha(rmGunakgmaebitnaanrimsd.erwoneg'aaitn;tarinegn oari: 1g1411g,

ISerebrum srs AY:nP\66EGambar 9.21 Efek motorik yang dicetuskan oleh stimulasi elektrik masing-masing area kortikal:suatu tinjauan (dari: Foerster O): GrosShirn. Dalam: Handbuch der Neurologie, vol. Vl. Ed. OlehO. Bumke dan O. Foerster, Springer, Berlin, 1936.)

336 | Oragnosls Topik Neurologi Duus Gambar 9'22 Representasi kortikal regio-regio tubuh yang ditunjukkan oleh MRI fungsional (fMRl) pada orang yang normal. Data fMRl yang ditunjukkan diproyeksikan pada permukaan oiak model. Data didapatkan dari 30 subjek yang melakukan gerakan berulang pada bagian tubuh yang ditunjukkan. Warna yang cerah berkaitan dengan aktivasi tingkattinggi: yakni., area otak yang berwarna cerah terakttvasi pada saat dilakukan masing-masing gerakan. Lokalisasi,seperti yang ditentukan oleh teknik ini, sangat bersesuaian dengan temuan terdahulu penfielddan Foerster (Gambar 9.21). Dengan demikian, fMRl merupakan cara pemetaan noninvasif\"homunkulus\" secara sahih, baik pada orang normal atau pada pasien. Gambaran ini diproduksiulang seizin ProfessorGrodd. (Dari: Lotze M, Erb M, FIorH, etal.: Neuroimage 11 (2ooo)473- 481).i.;,*i**t iu+*r.il;.;cl Selain representasi kortikal somatotopik dari sensasi superfsial(raba dan tekan), yang melibatkan impuls yang ditimbulkan di mekanoreseptor kutandan kemudian ditransmisikan ke kofieks separy'ang jaras yang telah diuraikan, adajuga pemetaan kortikal lain untuk modalitas somatosensorik lain (propriosepsi, suhu,nyeri), yang terletak di bagian korteks yang lebih dalam, tetapi secara umum memilikikonfigurasi yang sama. Dengan demikian, sensasi somatik secara keseluruhan direpre-sentasikan oleh kortikal kolom: masing-masing kolom berkaitan dengan regio kecilspesifik di permukaan tubuh, dan sel-sel dengan kedalaman yang berbeda di dalamkolom berhubungan dengan modalitas somatosensorik yang berbeda. Sifat strukturalini memungkinkan otak untuk mengolah impuls dari semua modalitas somatosensoriksecara simultan dan secara paralel, meskipun impuls tersebut telah mencapai korteksmelalui jaras neuroanatomis yang khusus.Lesi korteks somatosensorik primer metusak atau meniadakan sensasi raba, tekan,nyeri, dan suhu, serta diskriminasi duatitik dan sensasi posisi, pada area tertentu disisi kontralateral tubuh (hemihipestesia atau hemianestesia kontralateral).

Serebrum I 337 Lesi pada area 4 menimbulkan hemiparesis flasid kontralateral. Kerusakan laindi area premotorik yang berdekatan dan serabut traktus yang mendasarinya juga dapatmenimbulkan hemiparesis spastik, yang menunjukkan gangguan pada traktus pira-midalis dan traktus nonpiramidalis. Kejang epileptik fokal yang terbatas pada korlekssomatosensorik yang ditandai oleh fenomena motorik berulang, seperli kedutan, atauoleh parestesia/disestesia pada sisi tubuh atau wajah kontralateral (kejang jacksonianmotorik atau sensorik).Korteks Visual Primert.,erk*.:nii:Er,iqi r\"ir+s-r p\"('fil'tqr{lr*r,i. Korleks visual primer sesuai dengan area 17 lobusoksipitalis (Gambar 9.17, 9.18). Area ini terletak di dalam sulkus kalkarinus dan didalam girus tepat di atas dan di bawah sulkus ini pada permukaan medial hemisfer,dan hanya membentang sedikit di belakang polus oksipitalis (Gambar 9'23). Korteksinijuga disebut korteks striata (\"bergaris\") karena garis putih Gennari, yang secarakasar terlihat di dalam potongan anatomis tegak-lurus. Korteks visual menerima inputmelalui radiasio optika dari korpus genikulatum laterale, secara retinotopik dan ber-urutan: korteks visual satu sisi menerima informasi visual dari setengah bagian tempo-ral retina ipsilateral dan setengah bagian nasal retina kontralateral. Dengan demikian,kofieks visual kanan menangani setengah lapang pandang kiri, dan begitu pulasebaliknya (hlm. 119). Informasi visual dari makula lutea dihantarkan ke bagianposterior atea 17, yaitu area di sekitar polus oksipitalis.-4{rrrl\"-isiff!'$rririr.irri S.rrronkorteksvisualprimermemberikanresponsterhadapstimulusyang memiliki posisi dan orientasi tertentu di lapang pandang kontralateral. Neuronyung b\"t.tpons terhadap stimulus yang berorientasi sama tersusun dalam kolom Gambar 9.23 Lokalisasi fungsional di korteks visual primer yang ditunjukkan oleh fMRl. Subjek normal melihat stimulus visual berupa cincin-cincin yang membesar, dan terlihat aktivitas kortikal, ditunjukkan pada model permukaan otak. Terdapat aktivasi korteks visual primer pada sulkus kalkarinus, serta area visual sekunder. Gambar didapatkan oleh Professor Grodd. (dari: Kammer T, Erb M, Beck S, dan Grodd w: Zur Topographie von Phosphenen: Eine Studie mit fMRl und TMS. 3. Tijbinger Wahrnehmungskonferenz (3'd Ttibingen Conference on Perception), 2000).

I33S Oiagnosis Topik Neurologi Duus vertikal. Lebar masing-masing kolom sekitar 30-100 mikron. Kolom yang berdekatan tersusun seperli \"roda\" (Gambar 9.24), masing-masing arah kompas direpresentasikan sekali. orientasi kolom diinterupsi pada jarak tertentu oleh\"blobs\" (Gambar 9.24), yang mengandung neuron yang terutama merespons wama. Akhirnya, kolon domi- nansi okular merupakan komponen struktural utama ketiga pada korteks visual pri- mer. Masing-masing kolom dominansi okular memberikan respons terhada stimulasi visual pada satu mata; kolom lain di dekatnya memberikan respons terhadap stimulus visual pada mata lainnya. Ketiga komponen utama korteks visual primer ini secara bersama-sama membenfuk hiperkolom yang menempati suatu arcayangberukuran sekitar 1 mm2. Hiperkolom, akibatnya, membuat pola berulang secara regular pada permukaan korteks visual primer. Struktur ini saling berhubungan melalui sel-sel horizontal. Organisasi struk- tural dan fungsional korteks visual memungkinkannya untuk melakukan analisis tambahan stimulus visual terhadap bentuk dan warnanya. Stimulasi listrik langsung pada korteks visual primer (misalnya, pada pasien yang sadar saat dilakukan pem- bedahan otak) mencetuskan persepsi kilatan cahaya, garis-garis cahaya, dan warna. Lesi unilateral pada area 17 menimbulkan hemianopsia kontralateral; lesi parsial menyebabkan kuadrantanopsia di bagian lapangpandang yang sesuai dengan lokasi lesi. Penglihatan sentral tetap tidak terganggu sepanjang lesi tidak mengenai ujung posterior fisura kalkarina di polus oksipitalis.Korteks Au ditorik Pri mer E.+i.i;r[isari\" Korteks auditorik primer terletak di girus tranversus Heschl (area 4l),yang membentuk permukaan atas girus temporalis superior (lihat Gambar g .10, g.r7 ,9.18, dan 9.25). struktur ini menerima input aferen dari korpus genikulatum mediale,yang menerima impuls auditorik dari kedua Organ cofii melalui lemniskus lateralis.Dengan demikian, korteks auditorik primer masing-masing sisi mengolah impulsyang berasal dari kedua telinga (proyeksi bilateral).'foncrtqrnri. struktur korteks auditorik primer menyerupai korteks visual primer padabanyak hal. Neuronnya terspesialisasi dengan baik untuk mendeteksi dan mengolahnada pada frekuensi tertentu. Seluruh spektrum suara yang dapat didengar direpre-sentasikan secara tonotopik: sel untuk frekuensi rendah terdapat di bagian rostrolateral,dan sel-sel untuk frekuensi yang lebih tinggi terletak di kaudomedial, di sepanjangfisura Sylvii. Korteks auditorik primer dengan demikian mengandung pita isofrekuensiyang berjalan dengan arah medial ke lateral. Neuron area 47 tidak hanya beresponsterhadap frekuensi tertentu tetapi juga intensitas suara teftentu.$rrtriqt+.*r k*]lernca. Korteks auditorik primerjuga terlihat memiliki organisasi berbentukkolom untuk mengolah stimulasi dari kedua telinga. Dua jenis neuron beresponsdengan eara yang berbeda terhadap stimulus binaural. Satu berespons lebih kuatterhadap stimulus yang dihantarkan ke kedua telinga dibandingkan dengan stimuluspada sebuah telinga (neuron EQ sedangkan neuron lain diinhibisi oleh stimulasibinaural (neuron E1). Kolom sel kedua jenis ini ditemukan secara berselang-selingpada permukaan korteks auditorik primer, seperti kolom dominansi okular korteks

Serebrum I rsevisual primer (Gambar 9.24). Kolom-kolom ini terletak tangensial terhadap pita iso-frekuensi. Sifat khusus lain pada neuron kodeks auditorik primer adalah bahwa neuronyang berbeda tereksitasi oleh stimulus auditorik pada flekuensi yang sama tetapidengan durasi yang berbeda. Korteks visual Kolumna dominansi okularBlob ----' ] O 1) o tl.Gambar 9.24 Struktur korteks visual:pinwheels dan b/obs (diagram).

g40 | Dlagnosls Topik Neurotogi DuusGambar 9.25 Lokalisasi fungsional korteks auditorik dan pusat bahasa pada fMRl. Delapan-belas subjek diminta untuk mendengarkan dan mengulangi kata-kata yang diucapkan (namabulan). Mendengarkan berkaitan dengan aktivasi korteks auditorik primer bilateral di area girustransversus Heschl. Pengulangan, sebaliknya, hanya berkaitan dengan aktivitas hemisfer kiri;secara spestfik, di girus angularis lobus parietalis (area Wernicke) dan di girus frontalis inferior(area Broca). Gambar didapatkan dari Profesor Grodd. (Dari: Wildgruber D, Kischka U,Ackermann H, et al.: Cognitive Brain Research 7 (1999) 2BS-294.) Stimulasi elektrik langsung pada korteks auditorik primer mencetuskan persepsisuara sederhana dengan frekuensi yang lebih tinggi atau lebih rendah dan volumeyang lebih besar atau lebih kecil, tetapi bukan kata-kata.Lesi unilateral korteks auditorik primer hanyamenyebabkan gangguanpendengaranringan karena proyeksi bilateral pada jaras auditorik. Gangguan terutama mengenaipendengaran yang terarah, dan kemampuan unfuk membedakan suara sederhanadan kompleks dengan frekuensi dan intensitas yang sama.Ko rteks G u statori k P ri m erImpuls yang berkaitan dengan pengecapan peftama-tama diolah di nukleus rostralistraktus solitarii batang otak dan kemudian dihantarkan, melalui traktus tegmentalissentralis, ke stasiun relay di nukleus ventralis posteromedialis talami (pars parvo-selularis). Kemudian impuls ini melanjutkan perjalanan melalui genu posterius kap-sulae internae ke korteks gustatorik primer, yang terletak di pars operkularis grrusfrontalis inferior, di bagian ventral korteks somatosensorik dan di atas sulkus lateralis(area43, Gambar 9.18).

Serebrum I 341Korte ks Vesti bu I a ri s P ri merNeuron nuklei vestibularis di batang otak berproyeksi bilateral ke nukleus ventralisposterolateralis talami dan nukleus ventralis posteroinferior talami, sefta ke kelompoknuklei posteriores di dekat korpus genikulatum laterale. Impuls vestibularis dihantarkandari lokasi-lokasi tersebut ke area 2v di lobus parietalis, yang terletak di dasar sulkusintraparietalis, tepat di bagian posterior arca tangan dan mulut girus postsentralis.Stimulasi elektrik area2v pada manusia menimbulkan sensasi pergerakan dan vertigo.Neuron area 2v tereksitasi oleh gerakan kepala. Struktur ini menerima input visualdan proprioseptif serla vestibular. Area korlikal lain yang menerima input vestibularisadalah area 3a, di dasar sulkus sentralis berdekatan dengan korleks motorik. Fungsineuron area 3a kemungkinan adalah untukmengintegrasikan informasi somatosensorik,sensorik khusus, dan motorik untuk mengontrol posisi kepala dan fubuh.Lesi area 2v yang besar pada manusia dapat merusak orientasi spasial.Area AsosiasiArea Asosiasi UnimodalArea asosiasi unimodal korteks terletak di dekat area korlikal primer. Fungsinya,menurut istilah yang sangat umum, adalah untuk memberikan interpretasi awal impulssensorik yang diproses dalam bentuk yang relatif kasar di area kotikal primer.Informasi sensorik yang dihantarkan ke area asosiasi dibandingkan dengan informasiyang telah disimpan sebelumnya sehingga dapat ditarik makna dari informasi tersebut.Area asosiasi visual adalah area 18 dan 19 (Gambar 9.18), yang berdekatan dengankorteks visual primer (area 77). Area tersebut menerima informasi visual yang relatifdasar dari areall untuk menganalisis bidang visual secara lebih baik. Korteks asosiasisomatosensorik terletak tepat di belakang korleks somatosensorik primer di area 5,dan korteks asosiasi auditorik merupakan bagian girus temporalis superior (area 22)(Gambar 9.18). Area asosiasi unimodal menerima input neural melalui serabut asosiasidari area korleks primer yang bersesuaian. Area ini tidak menerima input langsungdari talamus.Area Asosiasi M u ltimodalTidak seperli area asosiasi unimodal, area asosiasi multimodal tidak berhubungan eratdengan sebuah area kortikal primer tefienfu. Area ini membuat koneksi aferen daneferen dengan berbagai area otak dan mengolah informasi dari berbagai modalitassomatosensorik dan sensorik khusus (Gambar 9.26). Area ini merupakan daerah tem-pat konsep motorik dan bahasa dibuat pertama kali, dan tempat representasi neuraldibenfuk dan tidak bergantung langsung pada input sensorik. Area asosiasi multimodalterbesar adalali bagian multimodal lobus frontalis (akan dibahas lebih rinci dibawah), sekitar 20o/o darir neokorteks. Area asosiasi multimodal penting lainnya ter-dapat di bagian posterior lobus parietalis. Bagian anterior lobus parietalis mengolahinformasi somatosensorik (area 7 , 2, 3, dan 5), sedangkan bagian posteriornya meng-integrasikan informasi visual dengan informasi somatosensorik untuk memungkinkandilakukannya gerakan yang kompleks.

342 | Orgno\"ls Topik Neurologi Duus Area tangan (Exner) Area asosiasi oksipitalArea Area bahasabahasa sensorik (Wernicke)motorik(Broca) Area Fasikulus aosiasi temporal arkuatusGambar 9.26 Area asosiasi lobus parieialis, oksipitalis, dan temporalis. Ketiga lobus iniberhubungan di regio girus angularis. Area Broca dan Wernicke ditunjukkan tampak pula jarasasosiasi dari area asosiasi sekunder ke area asosiasi tersier, dan dari area asosiasi tersier kearea korteks premotor untuk bahasa dan untuk wajah serta tangan.Lobus FrontalisLobus f,rontalis dapat dibagi menjadi tiga komponen utama: koteks motorik primer(area 4,hlm. 331), yang telah dibahas sebelumnya, korteks premotorik (area 6,lihatdi bawah), dan regio prefrontalis, suatu area korteks yang luas yang terdiri dari areaasosiasi multimodal (Gambar 9. I 8). Korteks motorik primer dan korleks premotorik membentuk sistem fungsionalunfuk merencanakan dan mengontrol gerakan. Korteks prefrontalis terutama berperanuntuk aktivitas kognisi dan pengendalian perilaku (hlm. 352).t',.ri|l*!rr t\"Fr'!iili.r!iiiil'ii'il;;. Korteks premotorik (area 6) merupakanpusat yang lebih tinggiuntuk perenconaan ddn seleksi program motorik, yang kemudian dilaksanakan olehkorteks motorik primer. Seperli halnya area asosiasi unimodal yang berdekatan dengankorteks somatosensorik, korteks visual dan auditorik diduga menyimpan prosesmotorik yang telah dipelajari, bekerja bersama dengan serebelum dan ganglia basalia.\"Motor engrams\" yang tersimpan dapat dipanggil kembali dan digunakan sesuaikebufuhan. Bahkan aktivitas yang dilakukan dengan satu tangan mengaktivasi kortekspremotorik kedua hemisfer. Fungsi penting korteks premotorik lainnya adalahmeren-canakan dan mengawali gerakan mata oleh area mata frontalis (area 8; Gambar 9.17,

Serebrum I 3439.18, dan 9.21). Stimulasi unilateral area 8 menyebabkan gerakan konjugat keduamata ke sisi kontralateral.Lesi pada area 8 yang menurunkan aktivitasnya menyebabkan deviasi gazekonjugatke sisi lesi akibat aktivitas area 8 kontralateralyang lebih kuat (deviasi konjugu6e,misalnya, pada stroke \"pasien melihat ke sisi lesi\").Fungsi Kortikal yang Lebih Tinggi dan Gangguannya Akibat LesiKortikalBagian ini membahas fungsi kortikal yang lebih tinggi yang lebih penting dan temuanklinis khas yang berkaitan dengan kerusakan struktur tersebut. Pemahaman yangcukup mengenai fungsi yang sangat kompleks ini memerlukan pengetahuan beberapakonsep dasar neuropsikologi dan pemeriksaan neuropsikologi, yang akan diuraikansecara singkat bila diperlukan. Kita akan membahas bahasa, aspek persepsi, peren-canaan pola gerakan dan aktivitas motorikyang kompleks, danpengendalian perilakusoslal. Fungsi-fungsi ini sebagian besar dilakukan oleh korteks asosiasi multimodal,yang membentuk lebih dari separuh permukaan otak dan yang menerima input aferendari korteks somatosensorik primer, korteks sensorik khusus, dan korteks motorik,bagian pulvinar mediodorsal dan lateroposterior talamus, dan area asosiasi lainnya dikedua hemisfer (Gambar 9.26).Bahasa dan Lateralisasi-AfasiaBahasa adalah salah satu aktivitas otak manusia yang kompleks dan sangat penting.Pada sebagian besar individu (sekitar 95o/o), area terkait-bahasa terletak di korteksasosiasi frontalis dan temporoparietalis hemisfer kiri, yang biasanya kontralateral ter-hadap tangan yang dominan (kanan). Namun, beberapa aspek penting bahasa, ter-masuk komponen emosionalnya (afektif), diatur oleh hemisfer kanan. Pusat bicarautama terdapat di regio basalis lobus frontalis kiri (area Broca, area 44) dan di bagianposterior lobus temporalis pada pertautannya dengan lobus parietalis (area Wernicke,area 22) (Gambar 9.26). Area-area tersebut secara spasial berbeda dari area korteks sensorik dan motorikprimer yang berperan untuk persepsi auditorik mumi lkorteks auditorik, girus trans-versus Heschl), persepsi visual murni (korteks visual), dan performa motorik kegiatanberbicara (korteks motorik primer). Penelitian eksperimental yang melibatkan peng-ukuran aliran darah serebral regional (rCBF) dengan PET dan MRI menunjukkanbahwa runglaiat huruf yang tidak membentuk kata-kata yang bermakna terutamamengaktivasi korteks visual, dan nada murni terutama mengaktivasi korteks auditorikprimer (lihat Gambar 9.25), sedangkan kata-kata atau kalimat yang bermakna yangdipresentasikan,ke mata atau telinga mengaktivasi area Wernicke. Dengan demikian,otak dapat membedakan suatu kata dari suatu yang bukan-kata baik setelah presentasivisual maupun auditorik, dan mengolah kedua kategori stimulus tersebut di areakortikal yang berbeda. Area Broca teraktivasi ketika seseorang berbicara, dan bahkan pada saat \"bicara didalam hati\", yaitu ketika kata-kata dan kalimat diformulasikan tanpa diucapkan.Pengulangan kata-kata murni, sebaliknya, berkaitan dengan aktivasi di insula. Hal ini

344 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus menunjukkan bahwa kedua jaras tersebut tersedia untuk membentuk bahasa. Pada oobahasa otomatis\", stimulus yang datang diikuti oleh aktivasi korteks visual atauauditorik primer, lalu korleks insularis, dan akhirnya korleks motorik primer. pada\"bahasa non-otomatis\", aktivasi korteks primer segera diikuti oleh aktivasi areaBroca. Area Wemicke terutama berkaitan dengan analisis suara yang didengar dan berupa kata-kata,Afasia. Gangguan fungsi bahasa disebut afasia (berbagai subtipe afasia yang berbedakadang-kadang secara bersama-sama disebut \"the aphasias\"). Beberapa tipe afasiasecara eksklusif memengaruhi bicara, tulisan (disgrafia atau agrafia), atau membaca(disleksia atau aleksia). Afasia berbeda dengan gangguan aktivitas bicara secara fisik,yang disebut disartria atatt anartria (misalnya, yang disebabkan oleh lesi traktuspiramidalis, serabut jaras serebelar, neuron motorik batang otak yang mempersarafi otot-otot untuk berbicara, misalnya pada paralisis bulbar, atau otot itu sendiri). Disartria dan anarlria memengaruhi arlikulasi dan fonasi, yaitu \"bicara\" danbukan pembentukan bahasa itu sendiri (kosa-kata, morfologi, sintaks, dan lain-lain).Afasia dibedakan menjadifluent ata:u nonfiuent, terganrune pada apakah pasien ber-bicara dengan lancar dan cepat, arauhanya sedikit-sedikit dengan usaha yang abnor-mal. Tipe afasia yang lebih penting, gambaran yang membedakannya, serta lokalisasikortikal dirangkum pada Tabel 9.1.Afasia Broca. Temuan klinis yang paling penting pada afasia Broca (Presentasi Kasus1, hlm. 346) adalah penurunqn nyata atau hilangnya pembentukan bahasa. pasienmasih dapat mengerti kata-kata dan nama objek (sederhana), tetapi membentukkalimat-kalimatyanganehQtaragramatisme atatagramatisme) danmembuatkesalah-an parafasik fonemik (subtitusi atau perubahan suara di dalam suatu kata, seperti\"ackle\" untuk \"apel\", \"parket\" untuk \"karpet\").lfasia Wernicke. Pada afasia Wernicke klasik (Presentasi Kasus 2, hlm. 348), pe-mahaman bahasa mengalami gangguan berat. Pasien berbicara secara lancar danmemiliki prosodi (melodi dan irama) yang normal, tetapi disenai oleh kesalahanparafasik semantik (substittsi atau perubahankala-kata di dalam klausa atau kalimat)dan dengan penggunaan neologisme (yang bukan-kata) dibandingkan dengan kata-kata. Bicara pasien dapat sangat terganggu sehingga seluruhnya berupa kata-kat a yangtidak bermakna (afasia jargon atau word saladl.Sindrom DiskoneksiSindrom diskoneksi terjadi akibat gangguan serabut jaras yang menghubungkanberbagai area kortikal yang berbeda, sedangkan area kortikalnya sendiri tetapintak. Lesi yang menyebabkannya dapat mengenai serabut asosiasi, serabut proyeksi,dan/atat serdbut komissural (hlm. 323 ). Penilikan utarna mengenai fungsi serabut komissural, khususnya, didapatkan daripenelitian yang disebut pasi en \" split-brain \" pasca-pembedahan transeksi korpus kalo-sum (kalostomy) untuk terapi epilepsi yang sulit diatasi secara medis, serta pada se-seorang yang korpus kalosum-nya tidak berkembang secara normal (agenesis korpuskalosum).

Serebrum I 345 ii,,d93-rV:-c, =Fqqir:€,F- iE ,:.6= , c-.'E= : i !E ,€E ,,€.-iE€E ip + o'ji*ERESS,e.$iii€E:F=*F:.FF*ii ,fig,mfie :-E ,fr ;F'qEF.FgEEESF.:P*:F:g :\: :(S .:Of;fD:OD i* :ggi$r',:-.))F)J!:,OoDJOo))oO)()'O) ) ,gPB=,gPEg ,PS:::Co::(oCOt * :P: (O :d :P= ,Pg :i E:irH-| .-Hg;: :E: i-* ..OF-Oo:o :F ; s- *: Ei i ;s$ :Et* F$tg:$fl:;tiEE 3tsIre; i,:l :::(GtEs (EFs:c(g:c i:'oqf:D:o=:):oi, :i F : (E* : o(E)c*u o)G :(! z9d)dr9ooFn tz trn (Eo:G :E i:Oo - zoL.L:o iz ::(oE ::x (E:L- : q') t: ;F(ECL t : )y.<u v,^ :t E(L5C:F(! :'6Z :O.9. L ,tr= .< .Oa:6 )Z ZOnr- ii iE:::,::,:OU59sSdiS:h:|,qi$,9,k?,P,.b9,:,F9bi:.l)e3':gb') E .F:E (U:(O: :'\"3., :3' ,3 zCo:C:o: : ::5z: ,P ,e e:E.g ii::: s aE;rE'fiBE :- : 13., c(s:(:C!: : :i$E=e'9 i'9E,BP.s Z5:h: :::t:r :'iC::L': :i:9a : ::l: , : 6jj -G:':#:$ :E .EEdIi:P,:ra'i,roi.-oio *: ('.Y (E -59rB(E EE'(;9!9EV]1 .:,:,'\"i<iGOsEoE-'t:yr.Ebs:,:,r : (E .eE€ <6F::

|346 Oragnos/s Topik Neurologi Duus Untuk mempermudah presentasi, kita akan membahas sistem diskoneksi di sinidalam hubungannya dengan berbagai sistem fungsional otak yang dipengaruhinya.Presentasi Kasus 1: Afasia BrocaSeorang karyawan bank berusia 48 tahun ia hampir tidak dapat berbicara sama sekali,yang sebelumnya sehat sedang berdansa kecuali sebagai respons terhadap pertanya-dan berbincang-bincang dengan riang pada an,yangiajawabsecaratelegrafikdanmono-acarakelulusansMAanaknyaketikapasang- silabik. la juga kesulitan menemukan kata-an dansanya tibatiba menyadari bahwa kata dan nama benda, dan susunan kalimat- dansa danmpaesniejnadtiidapkenddaipaamt .lasgei jmakemjsimapaint itu hingga nya menjadi berantakan. lebih lanjut, Untuk pemeriksaan diagnostiksekarang, pembicaraannya menjadi semakin dokter neurologis melakukan pemeriksaansulit, meskipun beberapa menit sebelumnya ultrasonografi Dopplerpada pembuluh darah leheryang besardan pencitraan MRI kepala.ia baru saja membuat bahan candaan. lahanya dapat mengucapkan sedikit kalimat Pemeriksaan Doppler menunjukkan oklusi-yang terputus-putus. la meninggalkan lantai hampir komplit pada arteri karotis internadansa untuk beristirahat, dan segera setelah sinistra, yang telah mengalami diseksi, tanpadanitu, ia menjatuhkan gelas dari tangannya adanya faktor risiko vaskular lain. Diduga,mulai mengeluh \"perasaan aneh\". lstrinya penyebab yang paling adalah pasienmembawa pasien ke rumah sakit- setelahmemeriksa pasien, dokter neurologi yang memutar kepalanya secara cepat pada saat dansa (Gambar 9.27d, e, f). Sebagai akibatbertugas menemukan hemisindrom motorik diseksi karotis, terjadi iskemia pada arearingan dengan predominansi kanan. Ekstre- Broca di hemisfer dominan-bahasa kiri,mitas kanan pasien terasa berat, lengan seperti yang ditunjukkan pada gambarankanannya terkulai ketika ia melakukan eks- MRI (Gambar 9.27a,b, c). MRI tersebut jugatensi kedua tangannya ke depan dada, dan menunjukkan area iskemia kecil di giruspadarefleks tendon dalam sedikit meningkat presentralis, yang menyebabkan hemiparesissisi kanan. la juga mengalami afasia motorik: pada pasien. (Gambar 9.27g, h).Gambar 9.27 lnfark serebral di area Broca akibat diseksi arteri karotis interna sinistra (MRl).(a, b) a. Gambaran diffusion-weighfed aksial menunjukkan infark pada jaringan otak, yangtampak lebih cerah dibandingkan dengan jaringan sekitarnya yang normal. Daerah infark initerletak di bagian sentral teritori arteri serebri media, terutama di girus frontalis inferior (areaBroca, area 44).Area ini diperdarahi oleh arteria prerolandika, b. Gambaran f2-weightedkoronal menunjukkan sinyal hiperintens, yang sesuai dengan infark, di area Broca. lnfarkfokal ini hanya melibatkan girus frontalis inferior pada bagian teratas fisura Sylvii.

ISerebrum snPasien menjalani heparinisasi penuh satu Dalam perawatannya di rumah sakit, pasienkali, dan dimulai terapi tambahan lain dengan menjalani rangkaian terapi bicara dan terapiwarfarin. Pada kasus diseksi karotis, antiko- fisik secara regular. Pada saat ia keluar dariagulasi terapeutik berfungsi untuk mencegah rumah sakit, hemiparesis telah pulih sem-mikroembolisme lebih lanjut dari lokasi di- purna dan pembicaraannya menjadi sangatseksi. Bekuan darah di dalam dinding pem- jelas dan tidak berantakan. Enam minggubuluh darah biasanya diresorbsi seiring per-jalanan waktu, dan defek yang timbul ditutupi kemudian, ia tidak menunjukkan gejala samaoleh endotelium yang baru, sehingga arterikaroiis interna dapat memperoleh kembali sekali. Warfarin dihentikan ketika telah ter- lihat patensi normal pada arteri karotis inter-patensi normalnya dalam 4-6 bulan. na secara radiologis setelah lima bulan terapi. cd(Lanjutan) Gambar 9.27 (c, d) c. Sekuens f2-weighted FLAIR aksial. lnfark tampakhiperintens dibandingkan dengan jaringan sekitarnya. d. Angiografi MR yang disangat-kontras. Aliran terlihat sangat menurun di arleria karotis interna (panah).(Lanjutan) Gambar 9.27 (e,'f). Gambaran aksial setinggi C2,T1-weighted (e) dan T2-weighted (f). Kedua gambar menunjukkan hematoma mural hiperintens pada arteria karotisinterna sinistra, menunjukkan diseksi arteri (panah)

g48 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus(Lanjutan) Gambar 9.27 (g,h). g. Gambaran diffusion-weighfed aksial menunjukkan areainfark kedua di girus presentralis kiri, yang menimbulkan paresis lengan kanan pasien. Areaini diperdarahi oleh arteri prerolandika. h. Sekuens f2-weighted FLAIR aksial menunjukkanarea infark kedua ini sebagai daerah hiperintensitas yang kecil.Presentasi Kasus 2: Afasia WernickeSeorang ibu rumah tangga berusia 54 tahun ia menjawab \"more were marning\"; ketika di-mengunjungi dokter keluarganya secara ter- tanyakan namanya, ia menjawab \"be giveatur karena aritmia jantung persisten yang with them dannifef'. la tidak dapat menama-dialaminya sebagai komplikasi miokarditis.Pada salah satu kunjungan rutin ini, saat kan objek seperti bolpen (\"dadating\"), bukumelakukan EKG, asisten dokter menyadari (\"oughta thissym highel'), atau lampu (\"herebahwa pasien tidak mengikuti instruksinya. that shellef'). la menjawab pedanyaan ter- buka (\"Bagaimana kabar Anda?\") denganSebaliknya, dia berbicara tidak berhenti jawaban yang sangat panjang (\"That from a fleddra, where is that here, are here, what'sdengan jargon yang tidak bermakna, dan ia that doing down though, he says, is footampak semakin gelisah dan bingung. where long'). Perintah yang dilakukanAsisten tersebut melaporkan kepada dokter, dengan gerakan tubuh daripada denganyang pada pemeriksaan neurologis menemu- bahasa yang diucapkan, seperti menuliskan hemiparesis kanan ringan selain gang- namanya pada formulir pendaftaran rumahguan bahasa. la mengatur perawatan pasien sakit, menirukan kalimat tertulis dan gambar,ke rumah sakit sesegera mungkin.Dokter yang menerima saat masuk meng- atau melakukan kalkulasi secara tertulis,ulangi pemeriksaan neurologis dan melaku- dapat dilakukan secara cepat dan lengkap.kan serangkaian pemeriksaan neurofisiol- Yang menarik, ia dapat meniru kalimat yangogis. Pasien dapat dengan mudah meniru- sangat panjang secara benar, tetapi ia tidakkan gerakan pemeriksa dan berjabaltangan dapat membacanya kembali setelah itu, baikdengan dokter tersebut ketika diminta untukmelakukan gelakan tersebut secara panto- secara diam maupun dengan lantang. lPer- hatian untuk pembaca: jargon yang dituliskanmim, tetapi komunikasi bahasa hampir tidak di dalam tanda kutip merupakan perkiraanmungkin dilakukan karena afasia jargon ungkapan bahasa lnggris dengan jargon Jerman pasien.lberat. Ketika ditanya bagaimana keadaannya,

ISerebrum slsScan MRI menunjukkan penyebab afasia koagulan dengan heparinisasi dan ditambah dengan terapi warfarin yang dimulai untukdan hemiparesis ringan adalah infark parietal mencegah embolisasi lebih lanjut. Bicarakiri yang melibatkan area Wernicke (Gambar spontan pasien perlahan-lahan menjadi lebih9.28a-d). Lesi ini diduga kemungkinan besar bermakna setelah terapi bicara yang intensif,akibat embolisme darijantung, dengan meng-ingat aritmia jantung kronis yang diderita meskipun beberapa aspek defisit bahasapasien. Pemeriksaan ekokardiografi trans- masih menetap hingga saat pasien keluaresofageal menunjukkan vegetasi trombotik dari rumah sakit (parafasia semantik dandi atrium kiri. Pasien mendapatkan terapi anti gangguan pemahaman).Gambar 9.28 lnfark di area Wernicke (MRl)(a, b) a Gambaran diffusion-weighted aksial menunjukkan infark sebagai zona hiperintensitasdi bagian posterior (yi, parieto-oksipital) teritori arteri serebri media, terutama melibatkangirus angularis dan girus supramarginalis. Area ini didarahi oleh arteri angularis dan arteriparietalis posterior. b. Gambaran f2-weighted aksial menunjukkan infark sebagai zonahiperintensitas di atas fissura Sylvii. Tampak jelas keterlibatan fokal area Wernicke.(c, d) Sekuens \2-weighted FLAIR aksial. lnfark, yang juga terlihat hiperintens padagambaran ini, terutama terdapat pada korteks dibandingkan dengan substansia alba disekitarnya. Lesi ini terutama terdapat di lobus parietalis, melibatkan operkulum parietalie dangirus angularis dan girus supramarginalis. Bagian apeks infark juga sebagian besar terdapatdi parietal, regio postsentralis, tetapi juga terlihat mengenai sebagian kecil girus presentralis,yang menyebabkan hemiparesis pasien. c. Menunjukkan infark yang membentang hingga kedinding ventrikel lateralis; yang kemungkinan mengenai radiasio optika. Lesi ini didugamenimbulkan defek lapang pandang kanan.

I350 Oiagnosrs Topik Neurologi DuusDiskoneksi pada sistem olfaktori. Jaras olfaktoris adalah jaras sensorik yang unikbila dibandingkan dengan jaras sensorik lain karena tidak menyilang: nenus olfak-torius kanan dan kiri mengirimkan impulsnya masing-masing ke korteks olfaktorishemisfer kanan dan kiri (lihat hlm. I l3). Kedua pusat olfaktoria primer dihubungkanoleh komisura anterior. Sebuah lesi yang mengganggu serabut traktus ini menyebabkanpasien tidak dapat mengidentifikasi bau yang dipresentasikan melalui lubang hidungkanan, karena tidak ada jaras untuk menghantarkan informasi olfaktoris ke pusatbicara di hemisfer kiri. Pasien tidak dapat menyebutkan sumber bau (misalnya, \"kayumanis\") secara spontan atau memilih nama yang sesuai dari daftar. Namun, bau yangdipresentasikan melalui lubang hidung kiri dapat segera teridentifikasi.Diskoneksi pada sistem viqual. Penyilangan serabut dari setengah bagian nasalmasing-masing retina di khiasma optikum (lihat hlm. 115) menyebabkan setengahlapang pandang kanan dan kiri masing-masing direpresentasikan secara terpisah dikorteks visual kiri dan kanan. Dengan demikian, jika hubungan antara kedua hemisferterganggu, stimulus visual yang direpresentasikan di setengah lapang pandang kiritidak dapat diolah di hemisfer kiri: objek yang terlihat di setengah lapang pandang kiritidak dapat disebutkan, begitu pula dengan kata-kata (afasia dan aleksia selektil).Namun, penamaan benda dan pembacaan kata pada setengah lapang pandang kanantidak terganggu. Sebaliknya, konstruksi spasial kompleks yang dipresentasikan padasetengah lapang pandang kanan tidak dapat dioleh di hemisfer kanan sehingga tidakdapat dianalisis secara tepat. Gambaran geometrik kompleks misalnya, tidak dapatditiru (akopia).Gera ka n Ko m p leks-Ap ra ksi aIstilah \"apraksia\" dicetuskan pertama kali pada tahun 1870-an oleh Hughlings Jacksonuntuk menunjukkan ketidakmampuan total beberapa pasien afasia-nya untuk melaku-kan beberapa gerakan volunter (misalnya, protrusi lidah), meskipun tidak terdapatkelemahan yang bermakna dan masih memiliki kemampuan untuk menggerakkanbagian fubuh yang sama secara otomatis atau secara involunter (misalnya, ketikamenjilat bibir). Kemudian, pada awal abad ke-duapuluh, Liepmann mengelompokkanberbagai jenis apraksia (the \"apraxlas\") secara sistematis. Pada klasifikasinya, yangtetap digunakan saat ini, apraksia ideasional dan apraksia ideomotor yang terutamamengenai sistem motorik dibedakan dari apaksia konstruksional yang terutamamengenai sistem visuospasial. Secara umum, apraksia adalah sekumpulan gangguangerakan volunter yang tidak disebabkan oleh kelemahan atau disfungsi area motorikprimer lainnya, dan tidak disebabkan oleh kurangnya motivasi pasien atau tidak dapatmemahami instruksi yang diberikan. Gangguan ini bermanifestasi sebagai ketidakmampuan untuk mengombinasikan masing-masing gerakan dasar menjadi rangkaiangerakan yang'kompleks, atau untuk menyusun rangkaian ini hingga menjadi perilakumotorik yang diperintahkan oleh pusat yang lebih tinggi. Namun, masing-masinggerakan masih dapat dilakukan.Apraksia motorik. Seorang pasien dengan apraksia motorik berat tidak dapat me-lakukan gerakan dasar, seperti menggapai dan menggenggam objek, meskipun peme-

Serebrum I 351riksaan pada masing-masing kelompok otot tidak menunjukkan kelemahan padalengan atau tangan.Apraksia ideomotor terjadi akibat lesi hemisfer dominan-bahasa (kiri), baik di areaasosiasi motorik ataupada serabut asosiasi dan komisuralyang mempersarafi ataumenghubungkannya. Temuan klinis yang khas adalah pengabaian, atau terminasi pre-maturkomponen individual rangkaian gerakan. Masing-masing komponenjuga dapatdiulang-ulang (rerseverasi motorik) sehingga gerakan tersebut dimulai pada waktuyang tidak sesuai dan dengan demikian menghambat atau mengganggu rangkaiangerakan lainnya. Pasien dengan apraksia motorik yang memiliki lesi di lobus parietalis tidak dapatmenirukan gerakan pemeriksa secara tepat (misalnya, gerakan hormat). Pasien-pasientersebut umumnya masih dapat menirukan ekspresi wajah, sedangkan pasien denganlesi lobus frontalis kiri dapat menirukan gerakan lengan yang kompleks, tetapi tidakekspresi wajah.Apraksiu ideasional. Pada jenis apraksia yang lebih jarang ini, lesi temporoparietal dihemisfer dominan-bahasa (kiri) merusak perencanaan dan inisiasi aktivitas motorikyang kompleks. Pada prinsipnya, pasien tetap dapat melakukan rangkaian gerakanyang kompleks, tetapi tidak dapat memahami makna atau tujuan gerakan tersebut.Pasien tidak dapat memulai gerakan atau mengakhiri gerakan tersebut secara pre-matur.Apraksia konstruksional. Pasien dengan apraksia konstruksi mengalami kesulitanmenggambar konstruksi spasial seperti gambar atau objek geometris. Gangguan inibiasanya terjadi akibat lesi di lobus parietalis pada hemisfer bukan-dominan-bahasa(kanan). Sebagian besar pasien apraksia juga mengalami afasia. Pasien dapat menderitaapraksia ideomotor, ideasional, dan konstruktif secara bersamaan, bergantung padalokasi dan luas lesi.lntegrasi Perseptual-Agnosia dan NeglectBagian anterior lobus parietalis, seperli yang telah kita lihat, mengolah sinyal somato-sensorik, sedangkan bagian posterior dan korteks asosiasi visual berkaitan denganintegrasi informasi somatosensorik, visual, dan motorik. Aktivitas yang kompleks,seperti menuangkan minuman saat melakukan percakapan, memerlukan integrasisimultan berbagai proses perseptual dan motorik yang berbeda: objek yang dipegang(gelas, botol) harus dikenali, yang memerlukan gerakan mata konjugat dan pemrosesanvisual; gerakan menggapai, memegang, dan menuang harus dilakukan secara halus;dan, pada waktu yang sama, bahasa harus didengar, dipahami, diformulasikan, dandiucapkan. Untuk melakukan kegiatan ini, otak memerlukan representasi intemal tubuh,informasi mengenai posisi ekstremitas, dan konsep mengenai dunia luar. Representasiini selanjutnya harus dikaitkan dengan sinyal auditorik dan visual yang diterima, danperencanaan otak untuk melakukan gerakan yang diinginkan. Korteks asosiasi danbagian posterior lobus parietalis berperan penting pada proses integratifyang kompleksini. Sebagai ilustrasi peran ini, bagian posterior lobus parietalis tidak hanya teraktivasi

|352 Diagnosis Topik Neurotogi Duus oleh gerakan menggenggam yang diinduksi oleh stimulus visual, tetapi juga oleh palpasi benda yang tidak terlihat. Lesi korleks asosiasi visual dan lobus parietalis dapat menimbulkan berbagai tipe agnosia yang berbeda, yaitu gangguan persepsi yang kompleks. Seorang pasien dengan agnosia tidak dapat mengenali objek atau konteks spasiotemporal meskipun memiliki persepsi primer yang intak (penglihatan, pendengaran, dan sensasi somatik normal) dan fungsi motorik yang intak (tidak ada kelemahan). Agnosia dapat berupa visual, auditorik, somatosensorik, atau spasial. Agnosia objek visual. Jika area asosiasi visual rusak, pasien masih dapat memahami stmktur spasial objek yang tamiliar, tetapi tidak dapat mengidentifikasinya. Misalnya, sebuah botol dapat digambarkan secara tepat, tetapi tidak dapat dikenali secagai botol. Selain itu, jenis agnosia visual yang lebih kompleks meliputi prosopagnosia (ketidak- mampuan untuk mengenali wajah) dan aleksia (ketidakmampuan untuk membaca). Agnosia somatosensorik. Astereognosia adalah ketidakmampuan untuk mengenalisuatu objek hanya dengan perabaan, meskipun sensasi intak dan objek dapat dinama-kan tanpa kesulitan selain dengan meraba. Asomatognosia adalah penurunan secaraumum, atau bahkan tidak adanya, kemampuan unfuk mempersiapkan bagian tubuhseseorang. Sindrom Gerstmann terdiri dari ketidakmampuan untuk menyebutkansalah satujarinya sendiri (agnosiajari) yang disertai oleh gangguan menulis (disgrafiaarau agrafia), gangguan kalkulasi (diskalkulia atau akalkulia), dan ketidakmampuanuntuk membedakan sisi kanan dan kiri. Gerstmann pertama kali mendeskripsikantemuan ini pada tahun 1924 padapasien dengan stroke iskemik di teritori arteri serebrimedia yang mengenai lobus parietalis kiri.Sindrom Balint. Jenis agnosia kompleks ini disebabkan oleh lesi parietooksipitalbilateral. Pasien yang pertama kali diidentifikasi oleh Batint tidak dapat mempertahan-kan tatapannya pada titik terlentu di dalam suatu ruang. Ketika atensinya diarahkan keobjek tertentu, ia tidak dapat mempersepsikan stimulus visual lainnya. Ia juga tidakdapat mengikuti objek yang bergerak dengan matanya (ataksia visual).Itleglecl. Pasien kadang-kadang kurang memerhatikan sisi tubuh atau lapang pandangdi sisi kontralateral lesi kortikal, atau sepenuhnya mengabaikan sisi tersebut; hal inidisebut neglect. Keadaan ini juga sering disertai oleh ketidaksadaran akan adanyadefisit (anosognosia). Neglectbiasanya melibatkan sensasi penglihatan, pendengaran,dan somatik, persepsi spasial, dan gerakan secara simultan. Lesi penyebabnya biasanyaterdapat di lobus parietalis hemisfer non-dominan-bahasa (kanan). Seorang pasiendengannegleclmotorik hanya sedikit menggerakkan salah satu sisi tubuh, atau bahkantidak menggerakkannya sama sekali, meskipun sisi tubuh tersebut tidak paralisis.Neglect sensorik ditunjukkan oleh fenomena penghilangan: ketika pemeriksa secarasimultan mengetuk titik yang sama pada kedua lengan dengan kekuatan yang sama,pasien mengaku hanya disentuh pada satu sisi, meskipun semua modalitas rababilateral intak. Pasien masih dapat merasakan sebuah ketukan pada sisi yang abnormal,tetapi dapat mengatakan bahwa ketukan tersebut dirasakan pada sisi kontralateral(alestesia). Begitu pula, stimulus visual atau auditorik hanya akan diterima pada satusisi.

Serebrun I 353Kontro! Peritaku Normal dan Gangguannya, Termasuk Perilaku Sosialf{+in t+:iE:t, g.rr*ti'**t;,iHis. Kognisi dan kontrol perilaku adalah fungsi utama area asosiasimultimodal di lobus frontalis yang membentuk korteks prefrontalis (Gambar 9.18).Stimulasi elektrik eksperimental korteks prefrontalis tidak mencetuskan responsmotorik apa pun. Bagian lobus frontalis ini membesar luar biasa pada primata, danterutama pada manusia; dengan demikian dianggap membentuk fungsi mental yanglebih tinggi. Area kortikal frontal membuat hubungan bolak-balik dengan nukleusmedialis talami (lihat hlm. 239), yang mengantarkan input dari hipotalamus ke areakorlikal frontal. Struktur ini juga memitiki hubungan yang ekstensif dengan seluruharea korteks serebri lainnya. Aktivitas korteks prefrontalis adalah penyimpanan cepat dan analisis infomasiobjektif dan temporal. Korteks prefrontalis dorsolateralis berperan penting dalam pe-rencanaan dan kontrol perilaku, dan korteks orbitalis prefrontalis melakukan peren-canaan dan kontrol serupa pada perilaku seksual.Lesi pada konveksitas prefrontal. Pasien dengan lesi prefrontalis bilateral tidakdapat berkonsentrasi pada satu aktivitas dan sangat mudah teralihkan oleh stimulusbaru. Ia juga hanya dapat melakukan sebagian tugas yang kompleks, atau bahkantidak dapat melakukannya sama sekali. Mereka tidak dapat melakukan perencanaanyang rumit dan tidak dapat memprediksi kejadian berikutnya atau masalah yangdapattimbul pada pelaksanaan suatu aktivitas. Pasien tersebut sering terpaku pada suatu idedan tidak dapat beradaptasi dengan perubahan keadaan. Pada kasus-kasus yangekstrem, terjadi perseverasi, yaitu melakukan kegiatan yang sama berulang-ulang,selalu dengan kesalahan yang sama. Defisit ini jelas terlihat dengan l4/isconsin CardSorting Test, yaitu pasien mengurutkan karhr yang memiliki simbol dan warnabervariasi menurut kriteria terlentu (misalnya, bentuk), setelah melihat pemeriksamelakukannya. Performa pada putaran pefiama biasanya relatif normal. Pemeriksamemastikan keberhasilan pasien, kemudian mengubah kriteria urutan (misalnya,menjadi wama) tanpa mengatakannya secara eksplisit. Seorang pasien dengan lesiprefrontalis segera dapat menyadari perubahan kegiatan tersebut seperti halnya orangnormal, tetapi tetap mulai mengurutkan berdasarkan kriteria sebelumnya, meskipunsegera diinformasikan tentang masing-masing kesalahannya. Penurunan dorongan yang jelas dan berkurangnya spontanitas juga merupa-kan tanda klinis khas disfungsi prefrontal. Defisit tersebut ditunjukkan oleh hasil yangsangat buruk pada Word Fluency kst, yaitu pasien diberikan jangka waktu yangpendek untuk mengatakan sebanyak mungkin kata yang dimulai dengan huruf alfabettertentu. Pasien dengan lesi prefrontal menunjukkan hasil yang sangat buruk, meskipunmemiliki memori verbal yang relatif normal. Pasien tersebut juga menunjukkan hasilyang buruk pada pemeriksaan nonverbal: subjek normal dapat menggambar sekitar 35buah gambar dalam lima menit, pasien dengan lesi frontalis kiri 24 gambar, pasiendengan lesi frontalis kanan 15. Karena hilangnya spontanitas dalam semua bentukkomunikasi, pasien tersebut tampak malas, letargik, dan tidak termotivasi. Merekatidak mengacuhkan banyak aktivitas pada kehidupan sehari-hari, menghabiskan wak-

354 | Oragnosrs Topik Neurologi DuusPresentasi Kasus 3: NeglectSeorang pensiunan berusia 69 tahun yang keseluruhan dan menemukan hemiparesistinggal sendirian mengalami hipertensi arte- ringan pada sisi kiri, dengan pengecilanrial yang tidak terkontrol selama beberapa lengan dan tungkai kiri serta gangguan kon-tahun dan dua episode kelemahan lengan trol motorik halus iangan kiri. Pasien tidakkanan pada beberapa bulan terakhir. Pada dapat mengetahui ketukan pada tubuh sisikesempatan lain, ia tidak dapat melihat apa- kiri ketika diketuk secara simultan pada loka-apa dengan mata kanannya selama beberapa si yang sama dengan sisi kanan (peng-menit. la tidak memberikan perhatian lebihlanjut pada gangguan sementara tersebut hilangan taktil). la tidak bereaksi ketika diajakkarena ia merasa sehat. Saat sedang bangun berbicara dari sisi kirinya. Ketika dokterdari tempat tidur suatu malam, ia tiba{iba meminta pasien untuk menggambar sebuahterjatuh ke lantai dan tidak dapat berdiri lagi. rumah dan sebuah pohon, ia hanya meng-la berteriak minta tolong, membangunkan gambar sisi kanan objek tersebut. Secaratetangganya yang memiliki kunci cadangan keseluruhan, ia cenderung untuk melihat keke apartemennya. Tetangganya tersebut me-manggil dokter gawat darurat, yang mem- kanan dan tampak hanya menyadari ruanganbawa pasien ke rumah sakit.Dokter yang datang ke tempat pasien me- di sisi kanannya. Penyebab defisit neurologislakukan pemeriksaan neurologis secara akut ini adalah sekitar B0% stenosis pada arteri karotis interna kanan, yang menyebab- kan infark hemisfer kanan dalam area distri- busi arteri serebri media (Gambar 9.29).Gambar 9.29 lnfark di teritori arteri serebri mediakanan, yang menyebabkan neglect (MRl). a.Sekuens EPI aksial. b. Sekuens f2-weightedFLA|Raksial. Gambaran aksial menunjukkan infark yangmengenai teritori bagian posterior arteri serebrimedia kanan hingga mencapai lobus oksipitalis dandinding ventrikel lateral. Area yang terlibat meliputilobus temporalis, girus angularis dan girussupramarginalis lobus parietalis, dan lobusoksipitalis. Hemianopsia yang dialami pasien terjadiakibat keterlibatan radiasio optika dan lobusoksipitalis. c. Gambaran f2-weighted sagital. Zonainfark yang hiperintens terlihat di belakang dan dibawah fisura sylvii.

Serebrum I 355tu pagi hari di tempat tidur, tidak dapat membersihkan dan merawat dirinya sendiriatau berpakaiantanpabantuan, dan tidak melakukan pekerjaan yang regular. Namun,IQ formal dan memori jangka-panjang tetap relatif intak!Lesi fronto-orbital. Perilaku sosial dan seksual dikontrol dan diatur oleh proses yangsangat kompleks. Perilaku jenis ini juga abnormal pada pasien dengan lesi lobuslrontalis. Lesi orbito-frontali, khususnya, menimbulkan dua jemis gangguan kepribadi-an yang khas. Pasien pseudo-depresif tampak apatis, diam, dan menunjukkan pe-Presentasi Kasus 4: Gangguan Lobus FrontalKasus ini mengilustrasikan perjalanan khas membuat lelucon, kadang-kadang leluconsalah satu gangguan lobus frontalis yang ter-jadi pada masa sebelumnya-belum terlalu yang tidak pantas. la melihat dokternyalama-ketika pemeriksaan teknik neuroima-ging yang baik belum tersedia. Pemeriksaan dengan rasa tidak percaya..diagnostik ini tidak sesuai dengan standar Seiring perjalanan waktu, sakit kepala yangsaat ini. Namun, temuan neurologisnya se- dialaminya makin memberat, dan beberapasuai dengan yang ditemukan saat ini. kali muntah pada pagi hari. Seorang dokterSeorang pekerja di gereja Norwegia yang neurologi, yang dipanggil untuk memeriksaberusia 57 tahun pulih dari demam danmenyadari bahwa ia tidak dapat lagi membaui pasien, menemukan bahwa ia mengalamiaroma. Dalam tiga tahun berikutnya, sensasi anosmia dan skotoma sentral absolut padapenciumannya tidak pernah kembali, peng- sisi kanan, disertai oleh defek iapang pan- dang temporal atas sisi kanan- Aspek nasallihatannya perlahan-lahan memburuk, dan iamenjadi tidak tertarik pada pekerjaannya. la kedua diskus optikus menjadi kabur. Dokter neurologi menduga adanya massa inira-tidak dapat mengerjakan tugastugas tertulis kranial dan merujuk pasien ke klinik spesialisyang dipercayakan oleh gereja kepadanya.Atasannya beberapa kali menegur pasien di Oslo.karena tidak menjawab suratsuratnya. la Di sana dilakukan kraniotomi yang menun-mengagetkan rekan-rekan gerejanya karenamembuat lelucon yang tidak sesuai pada jukkan meningioma yang besar dan khas (yi., secara histologis benigna), yang munculpemakaman temannya. Enam bulan sebelum dari sulkus olfaktorius dan menekan lobus frontalis dari bawah, tanpa menginvasi atauia dimasukkan ke rumah sakit (lihat di melekat pada lobus tersebut. Tumor kemu-bawah), ia diberikan seorang asisten karena dian diangkat seluruhnya, dan pasca-operatifia semakin tidak mengacuhkan pekerjaannya.Segera setelahnya, ia dibebaskan dari se- tidak menunjukkan kelainan. Status mental pasien pulih dengan cepat. Beberapa hariluruh tugas, dan dimasukkan ke institusi setelah operasi, ia sangat menyadari bahwapsikiatrik. ia sakit. Pasien merasa sangat malu denganPenglihatannya semakin memburuk, danpasien mulai mengalami sakit kepala epi- perbuatan sebelumnya, secara samar-samar merasakan bahwa tindakan tersebut tidaksodik. Timbul halusinasi visual berupa pasien sesuai. Dari perilaku yang banyak bicara, curiga, bertingkah laku tidak sesuai tatamerasa melihat ular dan sejenisnya. la tidak krama, dan acak-acakan, dalam beberapamenganggap dirinya sakit, mengatakan bah- hari ia berubah menjadi orang yang baik,wa ia sangat sehat tetapi dirawat di rumahsakit karena perintah atasannya. Penilaian tenang, dan memiliki sifat sebagai misionaris.dan minatnya sangat terganggu. Mood Pasien dikeluarkan dari rumah sakit, kembalipasien sangat euforik, dan ia terus-menerus mengerjakan pekerjaan di gerejanya dua bulan kemudian, dan mengerjakannya tanpa kesulitan sedikit pun.

356 | Oragnosrs Topik Neurologi Duusnunrnan dorongan yar'g nyata, penurunan minat seksual, dan keadaan emosi yangsedikit atau tidak bervariasi. Sebaliknya, pasien pseudo-psikopatik bersifat hipomanikdan bergerak terus-menerus, tidak dapat menjaga jarak yang pantas dengan orang lain,dan hilangnya inhibisi yang normal. Pasien tersebut menunjukkan peningkatandorongan dan minat seksual yang sangat jelas. Mereka tidak mau atau tidak dapatmempertahankan perilaku yang secara umum dianggap normal yang sebelum sakitdilakukanriya tanpa keraguan.