Bab II. Protozologi

Bab II. Protozologi 2014. membutuhkan waktu lama (24 rita akut P falciparum, mungkin derajatjam) kekebalan terhadap beberapa aspek malaria berat yang membahayakan jiwa dapatKeuntungan utama teknik PCR adalah diperoleh hanya setelah satu atau dua kalidapat mendeteksi dan mengidentifikasi terinfeksi. Sebaliknya, kekebalan klinikinfeksi ringan dengan sangat tepat dan yang tidak berhubungan dengan risikodapat dipercaya. kematian, memerlukan infeksi berulangHal ini penting untuk studi epidemiologi yang lebih banyak. Kekebalan terhadapdan eksperimental, tetapi kurang penting parasit hanya efektif setelah terjadiuntuk pemeriksaan rutin. infeksi berulang dalam jumlah yang jauh lebih besar. Hal ini disebabkan individuBiosa/ety yang terinfeksi biasanya terinokulasi oleh parasit yang sifat genetik danPengambilan darah untuk diagnosis antigeniknya berbeda. Sehingga setiapmalaria mempunyai risiko. Virus hepatitis menghadapi suatu infeksi, hospes hamsB, virus HIV dan kuman patogen lainnya selalu mengembangkan respons kekebalandapat ditularkan melalui lanset (alat tusuk spesifik yang baru terhadap plasmodiumuntuk pengambilan darah), jarum semprit tersebut. Individu yang tinggal di daerahdan alat lain yang tidak steril dengan endemi malaria memerlukan waktu yangsempuma. Karena itu digunakan lanset sangat lama untuk memperoleh kekebalanatau jarum yang sekali pakai (disposable). · yang efektif terhadap parasit. WalaupunSediaan darah seyogyanya ditangani demikian, setelah kekebalan itu diperoleh,menurut pedoman standar biosafety. bila individu tsb meninggalkan daerah endemis, sehingga tidak terinfeksi dalamKekebalan pada Malaria waktu setengah sampai satu tahun, maka kekebalan tsb akan hilang, hal ini disebutKekebalan yang didapat (naturally sebagai premunisi. Akibatnya individu ituacquired immunity) pada malaria dapat akan kembali dalam keadaan semula yaitudibedakan dalam beberapa katogori. Ke- mudah terinfeksi kembali.8-9kebalan terhadap gejala klinis ada 2 tipe, Hubungan antara parasit malaria danyang pertama adalah kekebalan klinik manusia di daerah endemis dalam periodeyang dapat menurunkan risiko kematian yang sangat panjang (ribuan ·tahun)dan yang kedua adalah kekebalan klinik dapat menyebabkan terjadinya evolusiyang mengurangi ,beratnya gejala klinis. pada eritrosit hospes yang pada akhimyaKekebalan terhadap parasit dapat me- akan melindungi hospes baik dari infeksingurapgi jumlah parasit bila orang tsb maupun gejala klinis malaria. Kekebalanterinfeksi. Mekanisme kekebalan seluler jenis ini disebut sebagai kekebalandan humoral akan saling melengkapi bawaan atau innate immunity. Kekebalansampai batas tertentu diantara berbagai bawaan pada malaria berhubungan dengankatagori kekebalan tersebut. Pada pende- sifat genetik misalnya: 1) Penderita tala-

202 Parasitologi Kedokteransemia heterozigot relatif kebal terhadap 2. Stadium asekual eritrosit yang me-infeksi malaria 2) Penderita defisiensi liputi stadium trofozoit, skizon danenzim G6PD heterozigot dan hemizigot merozoit. Vaksin ini dapat meng-akan terproteksi sampai 50% terhadap hambat terjadinya infeksi parasit ter-malaria berat. 3) orang Negro di Afrika hadap eritrosit, mengeliminasi parasitBarat relatif kebal terhadap P vivax dalam eritrosit dan mencegah terjadi-oleh karena tidak mempunyai reseptor nya sekuestrasi parasit di kapiler alatDuffy pada permukaan eritrosit yang me- dalam sehingga dapat mencegah ter-rupakan reseptor untuk Pvivax; 4) orang jadinya malaria berat. Contoh: mero-yang mengandung Hb S heterozigot bila zoite surface protein (MSP), ringterinfeksi P falciparum, kemungkinan infected erythrocyte surface antigen90% tidak akan menderita malaria berat. (RESA), apical membran antigen-]5) Penderita Southeast Asian Ovalocytosis (AMA-1).(SAO) di Ivfalaysia, Indonesia dan PasifikBarat (Par::'.! ~ugini, kepulauan Solomon 3. Stadium seksual yang meliputi stadiumci:m Vanuatu) relatif kebal terhadap infeksi gametosit di eritrosit, maupun ber-P falcip arum dan P vivax.9 bagai stadium yang terdapat dalam Anopheles betina. Vaksin jenis iniPerkembangan Vaksin Malaria dapat menghambat atau mengurangi transmisi malaria di suatu daerah. Parasit malaria mempunyai siklus Contoh: Pfs 28 dan Pfs 25.hidup yang sangat kompleks, karenaselain melibatkan beberapa stadium, setiap Teknologi rekombinan DNA denganstadium akan mengekspresikan berbagai tujuan menghasilkan vaksin subunit proteinantigen. Akibatnya tidak seperti penyakit merupakan perkembangan lebih lanjutlain, vaksin malaria yang dibuat dari satu untuk pembuatan vaksin. Dengan penge-stadium mungkiP tidak akan efektif ter- tahuan sekuens genom P falciparum, makahadap stadium lainnya. Secara garis besar analisis sekuens genom, polimorfismestadium dan antigen yang penting diper- DNA dan mRNA serta profil proteinhatikan untuk pembuatan vaksin malaria yang diekspresikan akan memberi kitaadalah: pengertian yang lebih baik mengenai dasar molekular interaksi vektor-manusia dan1. Stadium pra-eritrositik: termasuk sporo- manusia-parasit. Pada saat ini vaksin DNA zoit dan stadium parasit di hati, dapat malaria sedang dalam tahap uji pre-klinik menghambat terjadinya gejala klinis dan klinik di berbagai pusat penelitian di maupun transinisi penyakit di daerah dunia. Vaksin DNA menggunakan plasmid endemis. Contoh: circumsporozoite double-stranded DNA dimana sekuens protein (CSP), Thrombospondin-related DNA untuk suatu protein atau beberapa adhesion protein (TRAP), Liver stage epitop disisipkan pada promotor mamalia. antigen (LSA). Pada percobaan binatang hasilnya cukup

- -------- -- -- -- Bab II. Protozologi 203menggembirakan. Walaupun demikian Penelitian pengembangan vaksinpada manusia temyata kurang bersifat malaria me;nbutuhkan biaya yang sangatimunogenik, sehingga kemampuan proteksi- tinggi d&.n saat ini dilakukan oleh bebe-nya kurang baik. Berbagai modifikasi rapa pusat penelitian di Amerika dantelah dilakukan untuk meningkatkan Eropa dengan bantuan WHO. Walaupunirnunogenitas calon vaksin ini, misalnya banyak sekali kesulitan yang dihadapi,dengan menambahkan plasmid yang perkembangannya banyak memberikanmengekspresikan sitokin seperti GM- harapan bahwa vaksin ini di kemudianCSF dan interleukin-12 atau molekul hari dapat digunakan.yang dapat menstimulasi sistem imunseperti CpG.8 Daftar Pustaka Pendekatan multistage (berbagai sta- I. Jongwutiwes S, Putaporntip C, Iwasakidium) dan multivalen (berbagai antigen T, 3ata -r Kanbara H. Naturally acquireddari stadium yang sama) merupakan dasar Pfasmodium knowlesi Malaria in human,kesuksesan aplikasi vaksin malaria. Pada Thailand. Emerg Infect Dis 2004; 10: 2211- 3.multivalen, masalahnya adalah meng-identifikasi antigen yang mempunyai sifat 2. Suh KN, Kain KC, Keystone JS. Malaria (review).protektif terbaik untuk diformulasikan J Canad Med Assoc 2004; 170: 1693-702.dalam satuan unit vaksin. Selain itu jugadiperhitungkan agar respons hospes me- 3. Galles HM. Handbook of malaria infection inlibatkan baik respons sel-T maupun sel-B. the tropics. ln: Carosig, .Castelli F. Italy: 1997.Peningkatan efektivitas terlihat bila meng- p. 73-8.kombinasi antigen' stadium hati (responssel T) dan sporozoit (respons sel-B), maka 4. Weatherall DJ, Miller LH, Baruch DI, Marshjumlah sel hati yang terinfeksi berkurang K, Doumbo OK, Pascual CC et al. Malaria anddan terjadi hambatan pertumbuhan the red cell. Hematol 2002; 35-57.trofozoit hati. Selain itu dengah meng-kombinasi vaksin pra-eritrosit dan stadium 5. Barsoum RS . Malarial acute renal failure. Jaseksual eritrosit, setiap merozoit yang ber- Am Soc Nephrol 2000; 11: 2147 - 54.hasil keluar dari sel hati akan dihadapioleh vaksin eritrosit. Bila kombinasi ini 6. Moody A. Rapid diagnostic tests for malariaditambah dengan vaksin stadium seksual, parasites. Clin Microbial Rev 2002; 15: 66-77.akan mencegah penyebaran parasit yangresisten obat di dalam suatu komunitas. 7. Iqbal J, Sher A, Rab A. Plasmodium .falciparum histidine-rich protein 2-based immunocapture diagnostic assay for malaria: Cross-reactivity with rheumatoid factors. J Clin Microbiol 2000; 38: 1184-6. 8. Webster D, Hill VS. Progress with new malaria vaccines. Bull WHO 2003; 81 : 902-9. 9. Carter R, Mendis KM. Evolutio'nary and historical aspects of the burden of malaria. Clin Microbial Rev 2002; 15; 564 - 94.

204 Parasitologi Kedokteran Plasmodium vivax eritrosit primer yang berkembangbiak secara aseksual dan prosesnya disebutHospes dan Nama Penyakit skizogoni hati. Manusia merupakan hospes perantara Hipnozoit tetap beristirahat dalamparasit ini, sedangkan hospes definitifnya sel hati selama beberapa waktu sampaiadalah nyamuk Anopheles betina. aktif kembali dan mulai dengan daur eksoeritrosit sekunder. Merozoit dari skizon Pvivax menyebabkan penyakit hati masuk ke peredaran dan menginfeksimalaria vivaks yang juga disebut malaria eritrosit untuk mulai dengan daur eritrosittersiana. (skizogoni darah). Merozoit hati pada eritrosit tumbuh menjadi trofozoit mudaDistribusi Geografik yang berbentuk cincin, besamya ± 1/ 3 P vivax ditemukan di daerah subtropik,seperti Korea Selatan, Cina, Mediterania eritrosit. Dengan pulasan Giemsa sitoplasma-Timur, Turki, beberapa negara Eropa pada nya berwama biru, inti merah, mempunyaiwaktu musim panas, Amerika Selatan dan vakuol yang besar. Eritrosit muda atauUtara. Di daerah tropik dapat ditemukan retikulosit yang dihinggapi parasit Pvivaxdi Asia Timur (Cina, daerah Mekong) dan ukurannya lebih besar dari eritrosit lainnya,Selatan (Srilangka dan India), Indonesia, berwama pucat, tampak titik halus berwamaFilipina serta di wilayah Pasifik seperti merah, yang bentuk dan besamya samaPapua Nuigini, kepulauan Solomon dan disebut titik Schilffner. Kemudian trofozoitVanuatu. 1-2 Di Afrika, terutama Afrika Barat muda menjadi trofozoit stadium lanjutdan Utara, spesies ini jarang ditemukan. (trofozoit tua) yang sangat aktif sehinggaDi Indonesia Pvivax tersebar di seluruh sitoplasmanya tampak berbentuk ameboid.kepulauan dan pada musim kering, Pigmen parasit menjadi makin nyata danumumnya di daerah endemi mempunyai berwama kuning tengguli. Skizon matangfrekuensi tertinggi di antara spesies yang dari daur eritrosit mengandung 12-18 buahlain. merozoit dan mengisi seluruh eritrosit dengan pigmen berkumpul di bagianMorfologi dan Daur Hidup tengah atau di pinggir. Daur eritrosit pada Pvivax berlangsung 48 jam dan terjadi Dengan tusukan nyamuk Anopheles secara sinkron. Walaupun demikian, dalambetina sporozoit masuk melalui kulit darah tepi dapat ditemukan semua stadiumke peredaran darah perifer manusia; se- parasit, sehingga gambaran dalam sediaantelah ± Yi jam sporozoit masuk dalam sel darah tidak uniform.hati dan tumbuh menjadi skizon hati dansebagian menjadi hipnozoit. Skizon hati Sebagian merozoit tumbuh menjadiberukuran 45 mikron dan membentuk ± trofozoit yang dapat membentuk sel10.000 merozoit Skizon hati ini masih kelamin, yaitu makrogametosit dan mikro-dalam daur praeritrosit atau daur ekso- gametosit (gametogoni) yang bentuknya bulat atau lonjong, mengisi hampir seluruh eritrosit dan masih tampak titik Schilffner

Bab II. Protozofogi 205di sekitamya. Makrogametosit (betina) menjadi teratur, yaitu dengan periodisitasmempunyai sitoplasma yang berwama 48 jam. Serangan demam terjadi padabiru dengan inti kecil, padat dan berwama siang atau sore hari dan mulaijelas denganmerah. Mikrogametosit (jantan) biasanya stadium menggigil, panas dan berkeringatbulat, sitoplasma berwama pucat, biru yang klasik. Suhu badan dapat mencapaikelabu dengan inti yang besar, pucat dan 40,6°C (105°F) atau lebih. Mual dandifus. Inti biasanya terletak di tengah. Butir- muntah, pusing, mengantuk atau gejalabutir pigmen, baik pada makrogametosit lain akibat iritasi serebral dapat terjadimaupun mikrogametosit, jelas dan tersebar tetapi hanya berlangsung sementara.pada sitoplasma. Anemia pada serangan pertama biasanya belum jelas atau tidak berat, tetapi pada Dalam nyamuk terjadi daur seksual malaria menahun menjadi lebih jelas.(sporogoni) yang berlangsung selama 16 Trombositopenia sering ditemukan danhari pada suhu 20°C dan 8-9 hari pada jumlah trombosit meningkat setelah suhu 27°C. Di bawah 15°C perkembang- pemberian obat antimalaria.biakan secara seksual tidak mungkinberlangsung. Malaria vivaks yang berat pemah di- laporkan·di Uni Soviet, India, Pakistan, Ookista muda dalam nyamuk mem- Turki, Afganistan dan ~rak. Komplikasipunyai 30-40 butir pigmen berwama dapat berupa gangguan pemapasan.kuning tengguli dalam bentuk granula sampai acute respiratory distresshalus tanpa susunan khas. · syndrome, gagal ginjal, ikterus, anemia berat, ruptur limpa, kejang yang disertaiPatologi dan Gejala Klinis gangguan kesadaran.2-8 Pada penderita ini, P vivax sebagai penyebab dibuktikan Masa tunas intrinsik biasanya ber- dengan teknik PCR. P falciparum tidak langsung 12-17 hari, tetapi pada beberapa ditemukan baik dengan pemeriksaanstrain Pvivax dapat sampai 6-9 bulan konvensional, rapid test ataupun PCR. atau mungkin lebih lama. Serangan pertama Walaupun jarang terjadi, komplikasi dimulai dengan sindrom prodromal: sakit umumnya ditemukan pada orang non-kepala, nyeri punggung, mual dan malaise imun, sehingga pada kelompok tertentuumum. Pada relaps sindrom prodomal malaria vivaks dapat membahayakanringan atau tidak ada. Demam tidak teratur jiwa penderitanya, selain kelemahan yangpada 2-4 hari pertama, kemudian menjadi disebabkan oleh relapsnya. intermiten dengan perbedaan yang nyatapada pagi dan sore hari, suhu meninggi Limpa pada serangan pertama mulaikemudian turun menjadi normal. Kurva membesar, dengan konsistensi lembek demam pada permulaan penyakit tidak dan mulai teraba pada minggu kedua. teratur, disebabkan beberapa kelompok Pada malaria menahun limpa menjadiparasit yang masing-masing mempunyai sangat besar, keras dan kenyal. Trauma·saat sporulasi tersendiri, hingga demam tidak teratur. Kemudian kurva demam

206 Parasitologi Kedokterankecil (misalnya pada suatu kecelakaan) bersamaan dengan pemeriksaan mikros-dapat menyebabkan ruptur limpa, tetapi kopik untuk menghindarifalse negative.hal ini jarang terjadi. Pengobatan Pada permulaan serangan pertama,jumlah parasit Pvivax sedikit dalam Prinsip dasar pengobatan malariaperedaran darah tepi, tetapi bila demam vivaks adalah pengobatan radikal yangtersian telah berlangsung, jumlahnya ber- ditujukan terhadap stadium hipnozoit ditambah banyak. Suatu serangan tunggal sel hati dan stadium lain yang berada diyang tidak diberi pengobatan, dapat eritrosit.berlangsung beberapa minggu denganserangan demam yang berulang. Demam Sejak tahun 1989, P vivax yanglama kelamaan berkurang dan dapat resisten klorokuin mulai dilaporkan dimenghilang sendiri tanpa pengobatan Papua Nuigini, selanjutnya dari berbagaikarena sistem imun penderita. daerah di Indonesia, terutama Indonesia Bagian Timur. Hal yang sama juga di- Selanjutnya, setelah periode tertentu temukan di Myanmar dan India.10 Untuk(beberapa minggu-beberapa bulan), dapat menghadapi hal ini pengobatan klorokuinterjadi relaps yang disebabkan oleh hipno- selama 3 hari dilakukan bersamaan denganzoit yang menjadi aktif kembali. Ber- primakuin selama 14 liari. Dengan caradasarkan periode terjadiya relaps, P vivax ini, maka primakuin akan bersifat sebagaidibagi atas tropical strain dan temperate skizontisida darah selain membunuhstrain. Plasmodium vivax tropical strain hipnozoit di sel hati. Obat lain sebagaiakan relaps dalam jangka waktu yang altematif yang dapat diberikan adalahpendek (setelah 35 hari) dan frekuensi artesunat-amodiakuin, dihidroartemisinin-terjadinya relaps lebih sering dibandingkan piperakuin, atau non-altemisinin sepertitemperate strain.9 Hal ini dapat ditemukan mefiokuin dan atovaquone-proguanil.pada infeksi P vivax di Indonesia yangtidak diobati secara radikal. Sebaliknya, Plasmodium vivax yang toleran ter-pada temperate strain yang ditemukan hadap primakuin mula-mula dilaporkandi Korea Selatan, Madagaskar, Eropa dan dari Timor Leste pada tahun 1993. 11 Se-Rusia relaps terjadi 6-10 bulan setelah jumlah tentara Australia yang bertugas dipermulaan infeksi.9 daerah tsb terinfeksi P vivax dan setelah kembali ke negaranya diobati secara radikal.Diagnosis Tentara Australia tsb temyata tetap men- derita relaps walaupun sudah diberikan Diagnosis malaria vivaks ditetapkan klorokuin 3 hari dan primakuin 1 x 1 tabletdengan menemukan parasit Pvivax pada (15 mg) selama 14 hari. 11 Penelitian yangsediaan darah yang dipulas dengan Giemsa. dilakukan di Muangthai memperlihatkanDengan rapid test dapat terlihat garis bahwa peningkatan dosis primakuin men-positif baik sebagai pan-LDH dan/atau jadi 30 mg/hari selama 14 hari dapat meng-Pv- LDH. Rapid test sebaiknya dilakukan

Bab II. Protozologi 207atasi masalah ini. 12-13 Pemeriksaan kadar 43: 978-81.glukosa 6 fosfat dihidrogenase dalam darah 9. Cogswell FB. The hypnozoite and relapse inpenderita, perlu dilakukan untuk meng-hindari terjadinya anemia hemolitik. primate malaria. Clin Microbiol Rev 1992; 5: 26-35.Prognosis 10. Baird JK. Chloroquine resistance in Plasmo- dium vivax. Antimicrob Agents Chemother Prognosis malaria vivaks biasanya 2004; 48 : 4075-83 .baik, tidak menyebabkan kematian. Bila 11. Kitchener SJ, Auliff AM, Rieckmann KH.tidak diberi pengobatan, serangan pertama Malaria in the Australian Defence Force duringdapat berlangsung 2 bula:n atau lebih. and after participation in the International ForceRata-rata infeksi malaria vivaks tanpa in East Timor (INTERFET). Med J Aust 2000;pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi 173: 583-5 .pada beberapa kasus dapat berlangsung 12. Wilairatana P, Silacharnroon U, Krudsoodlebih lama, terutama karena relapsnya. S, Singhasivanon P, Treeprasertsuk S, Bussaratid V et al. Efficacy of primaquineDaftar Pustaka regimens for primaquine-resistant Plasmodium vivax malaria in Thailand. Am J Trop Med1. Mendis K, Sina BJ, Marchesini P, Carter R. Hyg 1999; 61 : 973-7. The neglected burden of Plasmodium vivax 13. Pukrittayakarnee S, Vanijanonta S, Chantra A, malaria. Am J Trop Med Hyg 2001; 64 (1,2) S97-106. Clemens R White NJ. Blood stage antimalarial2. Ree HI. Unstable vivax malaria in Korea. efficacy of primaquine in Plasmodium vivax Korean J Parasitol 2000; 38 (3) : 119 - 38. malaria. J Infect Dis 1994; 169: 932-5.3. Brillman J. Plasmodium vivax malaria from Plasmodium malariae Mexico- a problem in the Unite States. West J Med 1987;147: 469 - 73 Nama Penyakit4. Oh MD, Shin H, Shin D, Kim U, Lee S, Kim Pmalariae adalah penyebab malaria N et al. Clinical features of vivax malaria. Am malariae atau malaria kuartana, karena J Trop Med Hyg 2001; 65 (2). 143-6. serangan demam berulang pada tiap hari keempat.5. Beg MA, Khan R, Baig SM, Guizar Z, Hussain R, Smego RA Jr. Cerebral involvement in Distribusi Geografik benign tertian malaria. Am J Trop Med Hyg 2002; 67: 230 - 2. Penyakit malaria kuartana dapat ditemukan di daerah tropik, tetapi fre-6. Ozsoy MF, Oncul 0 , Pekkafali Z, Pahsa A, kuensinya cenderung rendah. Di Afrika Yenen OS. Splenic complications in malaria: terutama ditemukan di bagian barat dan report of two cases from Turkey (case report). utara, sedangkan di Indonesia dilaporkan J Med Microbiol 2004; 53 : 1255-8. di Papua Barat, Nusa Tenggara Timur (termasuk Timor Leste) dan Sumatra7. Kochar DK, Saxwna V, singh N, Kochar SK, Selatan 1•2 Kumar SV, Das A. Plasmodium vivax malaria. Emerg Infect Dis 2005; 11: 132-4.8. Spudick JM, Garcoa LS. Graham DM, Haake DA. Diagnostifc and therapeutic pitfalls associated with primaquine-tolerant Plasmodium vivax. J Clin Microbiol 2005;

208 Parasitologi KedokteranMorfologi dan Daur Hidup Derajat parasitemia pada malaria Daur praeritrosit pada manusia belum kuartana lebih rendah daripada malariapemah ditemukan. Inokulasi sporozoit yang disebabkan oleh spesies lain danPmalariae manusia pada simpanse hitung parasitnya (parasite count) jarangdengan tusukan nyamuk Anopheles mem- melampaui 10.000 parasit per µl darah.buktikan stadium praeritrosit Pmalariae. Siklus aseksual dengan periodisitas 72Parasit ini dapat hidup pada simpanse jam biasanya berlangsung sinkron denganyang merupakan hospes reservoar yang stadium parasit di dalam darah. Gametositpotensial. Pmalariae dibentuk di darah perifer. Makrogametosit mempunyai sitoplasma Skizon praeritrosit menjadi matang yang berwama biru tua berinti kecil dan13 hari setelah infeksi. Bila skizon matang, padat; mikrogametosit, sitoplasmanya ber-merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi. wama biru pucat, berinti difus dan lebihPlasmodium malariae hanya akan meng- besar. Pigmen tersebar pada sitoplasmainfeksi sel darah merah tua dan sikluseritrosit aseksual dimulai dengan perio- Daur sporogoni dalam nyamuk Ano-disitas 72 jam.3 Stadium trofozoit muda pheles memerlukan waktu 26-28 hari.dalam darah tepi tidak berbeda banyak Pigmen di dalam ookista berbentuk granuladengan Pvivax, meskipun sitoplasmanya kasar, berwama tengguli tua dan tersebar di tepi.lebih tebal dan pada pulasan Giemsatampak lebih gelap. Sel darah merah · Patologi dan Gejala Klinisyang dihinggapi Pmalariae tidak mem-besar. Dengan pulasan khusus, pada sel Masa inkubasi pada infeksi Pmalariaedarah merah dapat tampak titik-titik yang berlangsung 18 hari dan kadang-kadangdisebut titik Ziemann. Trofozoit yang sampai 30-40 hari. Gambaran klinis pada.lebih tua bila membulat besamya kira-kira serangan pertama mirip malaria vivaks.setengah eritrosit. Pada sediaan darah Serangan demam lebih teratur dan terjaditipis, stadium trofozoit dapat melintang pada sore hari. Parasit Pmalariae cenderungsepanjang sel darah merah, merupakan menghinggapi eritrosit yang lebih tuabentuk pita, yaitu bentuk yang khas pada yang jumlahnya hanya 1% dari totalPmalariae. Butir-butir pigmen jumlahnya eritrosit.besar, kasar dan berwama gelap. Skizonmuda membagi intinya dan akhimya ter- Akibatnya, anemia kurang jelas di-bentuk skizon matang yang mengandung bandingkan malaria vivaks dan penyulitrata-rata 8 buah merozoit. Skizon matang lain agakjarang. Splenomegali dapat men-mengisi hampir seluruh eritrosit dan capai ukuran yang besar. Parasitemiamerozoit biasanya mempunyai susunan asimtomatik tidak jarang dan menjadiyang teratur sehingga merupakan bentuk masalah pada donor darah untuk transfusi.bunga daisy atau disebut juga rosette. P malariae merupakan salah satu P plasmodium yang dapat menyebabkan kelainan ginjal, selain P falciparum. 2

Bab II. Protozologi 209Kelainan ginjal yang disebabkan oleh malaria malariae disebabkan oleh parasitPmalariae biasanya bersifat menahun dari daur eritrosit yang menjadi banyak;dan progresif dengan gejala lebih berat stadium aseksual daur eritrosit dapat ber-dan prognosisnya buruk. Nefrosis pada tahan di dalam badan. Parasit ini dilindungimalaria kuartana sering terdapat pada oleh sistem pertahanan kekebalan selularanak di Afrika dan sangat jarang terjadi dan humoral manusia. Faktor evasipada orang non-imun yang terinfeksi yaitu parasit dapat menghindarkan diriPmalariae. Gejala klinis bersifat non dari pengaruh zat anti dan fagositosis,spesifik, biasanya ditemukan pada anak di samping itu bertahannya parasit iniberumur ± 5 tahun. Proteinuria dapat di- tergantung pada variasi antigen yangtemukan pada 46% penderita. Mikro- terus menerus berubah dan menyebabkanhematuria hanya kadang-kadang ditemu- rekurens.kan pada kelompok anak dengan usiayang lebih tua. Sindrom nefrotik dapat Diagnosisberkembang menjadi berat dengan hiper-tensi sebagai gejala akhir. Kadar kolesterol Diagnosis Pmalariae dapat dilaku-tidak meningkat karena penderita biasanya kan dengan menemukan parasit dalamkurang gizi. Penyakit ini bersifat progresif, darah yang dipulas dengan Giemsa.walaupun infeksi malarianya dapat diatasi.Sindrom nefrotik ini setelah 3-5 tahun Hitung parasit pada Pmalariaeakan berakhir menjadi gagal ginjal rendah, hingga memerlukan ketelitiankronik.2 Pemberian steroid tidak dianjur- untuk menemukan parasit ini. Seringkalikan pada penderita sindroma nefrotik yang parasit Pmalariae ditemukan dalamdisebabkan P malariae.2 Pada uji imuno- sediaan darah tipis secara tidak sengaja,fiuoresensi dapat ditemukan IgG (terutama pada penderita tanpa gejala.IgG3), IgM, C3 dan antigen malaria pada25%-35% penderita di endotel kapiler Pemeriksaan dengan rapid test tidakglomerulus.2 Pemeriksaan biopsi terlihat selalu memperlihatkan hubungan antaralesi mula-mula bersifat fokal yang dapat pemeriksaan mikroskopik dengan enzimberakhir dengan sklerosis glomerulus yang pan-LDH, mungkin disebabkan rendahnyafokal atau segmental. Pada sebagian besar P malariae dalam darah.3kasus, kelainan ini dalam waktu singkatmenjadi difus dan progresif sehingga Pengobatanmenyebabkan sklerosis yang menyeluruhpada glomerulus ginjal.2 Penderita malaria malariae atau malaria kuartana dapat diobati dengan Semua stadium parasit aseksual ter- pemberian klorokuin basa yang akandapat dalam peredaran darah tepi pada mengelirninasi semua stadium di sirkulasiwaktu yang bersamaan, tetapi parasitemia darah. Penelitian yang dilakukan Collinstidak tinggi, kira-kira 1% sel darah merah dan Jeffrey2 memperlihatkan bahwa waktuyang diinfeksi. Mekanisme rekurens pada yang diperlukan untuk mengeliminasi P malariae dalam darah lebih panjang

21 0 Pa.ra.sitologi Kedoktera.ndibandingkan dengan P falciparum dan dium malariae. J Clin Microbiol 2001; 39: 2035.P vivax yang masih sensitif klorok:uin. 4. Collins W, Jeffery GM. Extended clearance timeStadium aseksual P malariae masihdapat ditemukan sampai hari ke-15 after treatment of infections with Plasmodiumsetelah pemberian klorok:uin, walaupun malariae may not be indicative or resistanceakhirnya menghilang dalam darah. Hal to chloroquine.Am J Trop Med Hyg 2002; 67:tersebut bukan berarti P malariae resisten 406 - 10.terhadap klorok:uin. Wemsdorfer5 meng- 5. Wernsdorfer WH. Antimalarial drugs. Hand-anjurkan pemberian klorok:uin basa selama book of malaria infection in the tropics. I997;5 hari dengan dosis total 35 mg/ kg berat 151- 208.badan untuk penderita yang terinfeksi P 6. Maguire JD, Sumawinata IW, Masbar S,malariae.4 Walaupun demikian, MaGuire Laksana B, Prodjodipuro P, Susanti I et al.yang melak:ukan penelitian di Sumatra Chloroquine-resistant Plasmodium malariaeSelatan melaporkan bahwa P malariae di in south Sumatra, Indonesia. Lancet 2002; 360:daerah tsb resisten terhadap klorok:uin.6 58-60.Penelitian lain memperlihatkan P malariae 7. Ringwald P, Bickii J, Same-Ekobo A, Bascosensitif terhadap obat antimalaria barn LK. Pyronaridine for treatment ofPlasmodiumseperti artemisinin dan pironaridin.7-3 ovale and Plasmodium malariae infections. Antimicrob Agent Chemo 1997; 41: 2317 - 9. 8. Borrmann S, Szlezak N, Binder RK, Missinou MA, Lell B, Kremsner PG. Evidence for the efficacy of artesunate in asymptomatic Plasmodium malariae infections. J Antimicro Chem 2002; 50: 751-4.Prognosis Plasmodium ovate Tanpa pengobatan, malaria malariae Nama penyakitdapat berlangsung sangat lama dan rekurens Penyakityang disebabkan oleh parasitpemah tercatat 30-50 tahun sesudah infeksi. ini disebut malaria ovale.Epidemiologi Frek:uensi malaria malariae di Distribusi GeografikIndonesia sangat rendah hingga tidak me-rupakan masalah kesehatan masyarakat. Povale terutama terdapat di daerah tropik Afrika bagian Barat, Pasifik BaratDaftar Pustaka dan di beberapa bagian lain di dunia. Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau1. Bragonier R, Nasveld P, Auliffe A. Plasmodium Owi sebelah Selatan Biak di Irian Jaya malariae in East Timar. Southeast Asian J Trop dan di Pulau Timor. MED Public Health 2002; 33: 689-90. Morfologi dan Daur Hidup2. Barsoum RS. Malarial nephropathies. Nephrol Morfologi Povale mempunyai per- Dial Transplant 1998; 13 : 1588- 97. samaan dengan Pmalariae tetapi peru-3. Mason DP, Wongsrichanalai C, Lin K, Miller bahan pada eritrosit yang dihing'gapi RS, Kawamoto F. The Panmalarial antigen detected by the ICT Malaria Pf/Pv Immuno- chromatographic test is expressed by Plasma-

Bab II. Protozologi 211parasit mirip Pvivax. Trofozoit muda ber- tetapi penyembuhannya sering secaraukuran kira-kira.2 mikron (1/3 eritrosit). spontan dan relapsnya lebihjarang. ParasitTitik Schiiffner (disebut juga titik James) sering tetap berada dalam darah (periodeterbentuk sangat dini dan tampak jelas. laten) dan mudah ditekan oleh spesies lainStadium trofozoit berbentuk bulat dan yang lebih virulen. P ovale barn tampakkompak dengan granula pigmen yang lagi setelah spesies yang lain lenyap.lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen Infeksi campur Povale sering terdapatPmalariae. Pada stadium ini eritrosit pada orang yang tinggal di daerah tropikagak membesar dan sebagian besar ber- Afrika yang endemi malaria.bentuk lonjong (oval) dan pinggir eritrositbergerigi pada salah satu ujungnya dengan Diagnosistitik Schiiffner yang menjadi lebih banyak. Stadium praeritrosit mempunyai Diagnosis malaria ovale dilakukanperiode prapaten 9 hari; skizon hati besar- dengan menemukan parasit Povale dalamnya 70 mikron dan mengandung 15.000 sediaan darah yang dipulas dengan Giemsa.merozoit. Perkembangan ~siklus eritrositaseksual pada F. ovale hampir sama Prognosisdengan Pvivax dan berlangsung 50 jam. Malaria ovale penyakitnya ringan danStadium skizon berbentuk bulat dan bilamatang, mengandung 8-10 merozoit yang dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.letaknya teratur di tepi mengelilingi granula ·pigmen yang berkelompok di tengah. Epidemiologi Stadium gametosit betina (makro- Malaria ovale di Indonesia tidak me-gametosit) bentuknya bulat, mempunyai rupakan masalah kesehatan masyarakat,inti kecil, kompak dan sitoplasma ber- karena frekuensinya sangat rendah danwama biru. Gametosit jantan (mikrogame- dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.tosit) mempunyai inti difus, sitoplasma Di Pulau Owi, Irian Jaya, Flores danberwarna pucat kemerah-merahan, ber- Timor, parasit ini secara kebetulanbentuk bulat. Pigmen dalam ookista ber- ditemukan pada waktu di daerah tersebutwarna coklat/tengguli tua dan granulanya dilakukan survei malaria.mirip dengan yang tampak pada Pmalariae.Siklus sporogoni dalam nyamuk Anophelesmemerlukan waktu 12-14 hari pada suhu Plasmodium falciparum27°C. Nama penyakitPatologi dan Gejala Klinis P falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika atau Gejala klinis malaria ovale mmp malaria tersiana maligna.malaria vivaks. Serangannya sama hebat

212 Parasitologi KedokteranDistribusi Geografik setengah diameter eritrosit dan mungkin P falciparum ditemukan di daerah dapat disangka P malariae. Sitoplasmanyatropik, terutama di Afrika dan Asia dapat mengandung satu atau dua butirTenggara. Di Indonesia parasit ini ter- pigmen. Stadium perkembangan daursebar di seluruh kepulauan. aseksual berikut pada umumnya tidak ber- langsung dalam darah tepi, kecuali pada kasus berat (pemisiosa). Adanya skizonMorfologi dan Daur Hidup muda dan skizon matang Pfalciparum P falciparum merupakan spesies yang dalam sediaan darah tepi berarti keadaanpaling berbahaya karena penyakit yang infeksi berat, sehingga merupakan indi-ditimbulkannya dapat menjadi berat. kasi untuk tindakan pengobatan cepat. Stadium skizon muda Pfalciparum dapat Perkembangan aseksual dalam hati dikenal dengan mudah oleh adanya satuhanya menyangkut fase praeritrosit saja; atau dua butir pigmen yang menggumpal.tidak ada fase eksoeritrosit yang dapat Pada spesies parasit lain terdapat 20 ataumenimbulkan relaps seperti pada infeksi lebih butir pigmen pada stadium skizonPvivax dan Povale yang mempunyai yang lebih tua.hipnozoit dalam sel hati. Bentuk cincin dan trofozoit tua meng- Stadium dini yang dapat dilihat dalam hilang dari darah tepi setelah 24 jam dan tertahan di kapiler alat dalam, sepertihati adalah skizon yang berukuran ± otak, jantung, plasenta, usus atau sumsum tulang, di tempat ini parasit berkembang30 mikron pada hari keempat setelah lebih lanjut. Dalam waktu 24 jam parasitinfeksi. Jumlah merozoit pada skizon . di dalam kapiler berkembangbiak secaramatang (matur) kira-kira 40.000 buah. skizogoni. Bila skizon sudah matang, akanDalam darah · bentuk cincin stadiumtrofozoit muda Pfalciparum sangat kecildan halus dengan ukuran kira-kira seper-enam diameter eritrosit. Pada bentuk mengisi kira-kira dua per tiga eritrosit dan membentuk 8-24 buah merozoit, dengancincin dappinagt gdiirlih(matadrguianabl)utidraknrobmeanttiunk·' jumlah rata-rata 16 buah merozoit. Skizonbentukaccole sering ditemukan. Beberapa bentuk matang Pfalciparum lebih kecil daripadacincin dapat ditemukan dalam satu eritrosit skizon matang parasit malaria yang(infeksi multipel). Walaupun bentuk lain. Derajat infeksi pada jenis malariamarginal, accole, cincin dengan kromatin ini lebih tinggi dari spesies lainnya,ganda dan infeksi multipel dapat juga kadang-kadang melebihi 500.000/µLditemukan dalam eritrosit yang terinfeksi darah. Dalam badan manusia parasitspesies Plasmodium lain tetapi sifat ini lebih tidak tersebar rata di kapiler alat dalamsering ditemukan pada Pfalciparum. Hal sehingga gejala klinis malaria falsiparumini penting untuk membantu diagnosis dapat berbeda-beda. Sebagian besar kasusspesies. Bentuk cincin Pfalciparum berat dan fatal disebabkan eritrosit yangkemudian menjadi lebih besar, berukuran dihinggapi parasit menggumpal danseperempat dan kadang-kadang hampir menyumbat kapiler.

Bab II. Protozologi 213 Eritrosit yang mengandung trofozoit teratur, terutama pada permulaan serangantua dan skizon mempunyai titik-titik kasar malaria. Siklus seksual Pfalciparumyang tampak jelas (titik Maurer) tersebar dalam nyamuk umumnya sama sepertipada dua pertiga bagian eritrosit. Plasmodium yang lain. Siklus berlangsung 22 hari pada suhu 200C; 15 sampai 17 Pembentukan gametosit juga ber- hari pada suhu 25°C dan 10 sampai 11 harilangsung di kapiler alat-alat dalam, tetapi pada suhu 25°-28°C. Pigmen pada ookistakadang-kadang stadium muda dapat di- berwama agak hitam dan butir-butimyatemukan di darah tepi. Gametosit muda relatif besar, membentuk pola pada kistamempunyai bentuk agak lonjong, kemudian sebagai lingkaran ganda sekitar tepinya,menjadi lebih panjang atau berbentuk tetapi dapat tersusun sebagai lingkaranelips; akhimya mencapai bentuk khas kecil di pusat atau sebagai garis lurusseperti sabit atau pisang sebagai game- ganda. Pada hari kedelapan pigmen tidaktosit matang. Gametosit untuk pertama tampak, kecuali beberapa butir masihkali tampak di darah tepi setelah beberapa dapat dilihat.generasi mengalami skizogoni; biasanya10 hari setelah parasit pertama kali tampak Patologi dan Gejala Klinisdalam darah. Gametosit betina atau makro-gametosit biasanya lebih langsing dan Masa tunas intrinsik malaria falsi-lebih panjang dari gametosit jantan atau parum berlangsung 9-14 hari. Penyakitnyamikrogametosit dan sitoplasmanya lebih mulai dengan nyeri kepala, punggungbiru dengan pulasan Romanowsky/Giemsa. dan ekstremitas, perasaan dingin, mual,Intinya lebih kecil dan padat, berwama muntah atau diare ringan. Demam mungkinmerah tua dan butir-butir pigmen tersebar tidak ada atau ringan dan penderita tidakdi sekitar inti. Mikrogametosit berbentuk tampak sakit; diagnosis pada stadiumlebih lebar dan seperti sosis. Sitoplasma- ini tergantung dari anamnesis riwayatnya biru pucat atau agak kemerah-merahan bepergian ke daerah endemi malaria.dan intinya berwama merah muda, besardan tidak padat; butir-butir pigmen ter- Penyakit berlangsung terns, nyerisebar di sitoplasma sekitar inti. Jumlah kepala, punggung dan ekstremitas lebihgametosit pada infeksi Pfalciparum ber- hebat dan keadaan umum memburuk.beda-beda, kadang-kadang sampai 50.000- Pada stadium ini penderita tampak gelisah,150.000/µL darah; jumlah ini tidak pemah pikau mental (mental corifusion). Demamdicapai oleh spesies Plasmodium lain pada tidak teratur dan tidak menunjukkan perio-manusrn. disitas yang jelas. Keringat keluar banyak walaupun demamnya tidak tinggi. Nadi Walaupun skizogoni eritrosit pada dan napas menjadi cepat. Mual, muntahPfalciparum selesai dalam waktu 48 jam dan diare menjadi lebih hebat, kadang-dan periodisitasnya khas tersiana, sering- kadang batuk oleh karena kelainan paru.kali terdapat dua atau lebih kelompok Limpa membesar dan lembek padaparasit, dengan sporulasi yang tidak sinkron, perabaan. Hati membesar dan tampaksehingga periodisitas gejala menjadi tidak ikterus ringan. Kadang-kadang dalam

214 Parasitologi Kedokteranurin ditemukan albumin dan torak hialin Penyebab infeksi Pfalciparum tanpaatau torak granular. Ada anemia ringan komplikasi menjadi malaria berat sepertidan leukopenia dengan monositosis serta malaria otak, sampai saat ini belum diketahuitrombositopenia. Bila pada stadium dini secara pasti. Kemungkinan adalah ekspresipenyakit dapat didiagnosis dan diobati reseptor endotel hospes yang berbeda padadengan baik, maka infeksi dapat segera sekuestrasi akan mempengaruhi terjadinyadiatasi. Sebaliknya bila tidak segera di- patogenesis tertentu. Misalnya sekuestrasitangani, penderita dapat jatuh ke malaria eritrosit yang terinfeksi dalam kapilerberat. plasenta (reseptor CSA = chondroitin sulphate) dapat menyebabkan kelahiran Perbedaan yang penting antara P prematur, bayi berat badan lahir rendah,falciparum dan lainnya adalah bahwa P bayi lahir mati dan anemia pada ibufalciparum dapat memodifikasi permukaan hamil.7 Dalam kapiler otak mungkineritrosit yang terinfeksi sehingga stadium yang berperan adalah reseptor ICAM-aseksual dan gametosit dapat melekat ke 1 (Intercellular adhesion molecule-I).endotel kapiler alat dalam dan plasenta. Apa dan bagaimana perlekatan antaraAkibatnya hanya bentuk cincin P falcipa- antigen parasit dan reseptor endotel hospesrum yang dapat ditemukan dalam sirku- menyebabkan kelainan sampai saat inilasi darah tepi. Permukaan eritrosit yang belum diketahui dengari pasti. Beberapaterinfeksi trofozoit dan skizon P falciparum mekanisme yang diduga berperan adalahakan diliputi dengan tonjolan yang me- obstruksi aliran darah, produksi sitokinrupakan tempat parasit melekat dengan· baik sistemik maupun lokal. Salah satusel hospes. Bila parasit melekat pada sel antigen malaria yang berasal dari stadiumendotel, maka parasit tersebut tidak akan merozoit (MSP-1 dan MSP-2) yaitu GPIdibawa aliran darah ke limpa yang me- (glycosilphosphatidyl inositol) didugarupakan tempat eliminasi parasit. Reseptor dapat menginduksi sitokin TNF-a yangendotel pada hospes sangat bervariasi dan dihasilkan makrofag. Selanjutnya TNF-aparasit yang berbeda dapat melekat pada akan meningkatkan ekspresi ICAM-1 padaberbagai kombinasi reseptor tsb. Suatu endotel kapiler otak dan diduga pening-protein yang dikenal sebagai P falciparum katan produksi nitrit oksida secara lokalerythrocyte membraneprotein- I (PfEMP1) dapat menyebabkan malaria otak.diekspresikan pada permukaan eritrosityang terinfeksi dikode oleh famili gen var Secara garis besar eritrosit yang ter-yang cukup besar dan sangat bervariasi. infeksi dapat menimbulkan 3 jenis gang-Gen ini dikatakan memegang peranan guan yaitu: hemodinamik, imunologik danpenting dalam patogenesis P falciparum. metabolik. Gejala klinis malaria yang kompleks merupakan keseluruhan inter- Pada sebagian besar kasus malaria aksi ketiga gangguan tersebut (Gambar 26).falsiparum, ikatan antara knob denganendotel hospes tidak selalu menyebabkanmalaria berat.

Bab II. Protozologi 215 o~ ..---------cwjMerozoit M=°\"tHemolisis e et. • +I el Perubahan Membran selTrombosit TNF-a CIC Imu- noglobul inPerubahan endotelPerubahan hemodinamik ~Inflfilllltsiakut~ Penyakit komplek imunATN TIN AGN PGN Gambar 26. Prinsip Mekanisme Gejala Klinis MalariaCIC, circulating immune complexes; TIN tubulointerstitial nephritis; AGN, acute glomerulonephritis;PGN,progressive glomerulonephritis, RB= red blood1. Perubahan hemodinamik fungsi ginjal, otak dan syok. 1 Tempat melekat pada permukaan eritrosit Eritrosit yang terinfeksi parasit akan yang terinfeksi dikenal sebagai knob bersifat mudah melekat. Eritrosit yang terdiri atas protein yang di kode cenderung melekat pada eritrosit di- oleh genom parasit. Protein ini disebut sekitarnya yang tidak terinfeksi, sel PfEMP yang sangat bervariasi. 1-3 trombosit dan endotel kapiler. 1 Hal Reseptor pada trombosit dan endotel tersebut akan menyebabkan pem- adalah CRl dan glikosaminoglikan, bentukan roset dan gumpalan dalam CD36, PECAM-l/CD31, E-selectin, pembuluh darah yang dapat mem- P-selectin, ICAM-1 dan VCAM-1. 1-3 perlambat mikrosirkulasi. Akibatnya Akibatnya pada penderita dapat juga secara klinis dapat terjadi gangguan

216 Parasitologi Kedokteran terjadi disseminated intravascular langsung melalui jalur alternative coagulation dan trombositopenia pathway yang berperan dalam pato- (lihat Gambar 26). genesis komplikasi yang berhubungan • dengan trombosis. 12. Perubahan imunologik Antigen parasit lain yaitu ring infected 3. Perubahan metabolik erythrocyte surface antigen (RESA), Kelainan metabolik yang berhubungan protein heat shock dan lainnya akan dengan infeksi Plasmodium merupa- mengaktifkan sel mononukleus dalam kan konsekuensi dari a) gangguan darah yang mengakibatkan timbulnya pada membran eritrosit, b) kebutuhan berbagai resppns imun yang berbeda. nutrisi parasit, c) peningkatan gangguan Misalnya rangkaian glycosylphos- hemodinamik dan imunologik d) efek phatidylinositol yang bersifat seperti pengobatan.5 endotoksin akan meningkatkan akti- vitas respons Thl yang berhubungan a. Membran sel yang abnormal dengan gagal ginjal akut. Sebaliknya Perubahan yang menonjol adalah antigen Pf332 yang berinteraksi hambatan magnesium-activated ATP- dengan reseptor lain dari monosit ase pada eritrosit yang menyebabkan akan meningkatkan respons Th2 kegagalan pompa sodium, sehingga yang berperan dalam pembentukan terjadi hiponatremia dalam sel. imunitas terhadap reinfeksi. 1 Hal Selain itu terjadi penurunan inter- yang paling penting dari aktivasi aksi hemoglobin dan dinding sel monosit adalah pelepasan tumor eritrosit yang menyebabkan terjadi- necrosis factor-a (TNF-a) yang nya deformitas eritrosit sehingga mempunyai peran dalam patogenesis umur eritrosit memendek. 1 Bahkan malaria akut.4·5 Aktivitas Thl juga membran eritrosit yang tidak ter- akan meningkatkan proliferasi sel B infeksi juga mengalami perubahan limfosit yang mensintesis IgG2. Hal sehingga terjadi pembentukan ini akan mengakibatkan pembentukan rosette. autoantibody seperti anticardiolipin, antiphospholipid dan antisitoplama b. Nutrisi parasit neutrophil yang berperan dalam kom- Plasmodium membutuhkan glukosa plikasi mikrovaskuler. Pada aktivasi dalam jumlah besar untuk keperluan Th2 terjadi pengeluaran IL-4 yang energinya. Hal ini terkadang dapat akan menginduksi proliferasi sel menyebabkan terjadinya hipoglike- limfosit B untuk menghasilkan IgE dan mia. Akibatnya terjadi peningkatan IgG4. Hal ini terutama bermanifestasi glikolisis anaerobik dan akumulasi pada malaria serebral dimana terjadi asam laktat. 1'5 peningkatan IgE. P falciparum dapat juga mengaktifkan faktor C3 secara c. Hipoksia jaringan Gangguan yang disebabkan pem- bentukan rosette, gumpalan dan

Bab II. Protozologi 217 adhesi endotel terhadap eritrosit yang - jaundice (ikterus) terinfeksi parasit, pelepasan sitokin - haemoglobinuria lokal dan respons imun semuanya - demam tinggi berperan dalam menyebabkan peri- - hiperparasitemia pheral pooling dan hambatan oksi- genasi jaringan. Akibatnya terjadi Kelompok risiko tinggi untuk men- peningkatan asam laktat yang di- derita malaria berat adalah: ikuti dengan peningkatan rasio laktat/piruvat, depresi respirasi mito- a) di daerah hiper/holoendemik kondria dan peningkatan molekul - anak berumur > 6 bulan (angka oksigen yang bersifat reaktif.5 Hal kematian tertinggi pada kelompok ini menyebabkan pembentukan nitrit umur 1-3 tahun) oksida dan peroksida lipid yang - ibu hamil mengakibatkan oxidative stress pada malaria. 1 b) di daerah hipo/mesoendemik: anak-anak dan orang dewasa Penderita malaria falsiparum beratbiasanya datang dalam keadaan kebingung- c) lain-lain:an atau mengantuk dan keadaannya sangat - pendatang (antara lain transmigran)lemah (tidak dapat duduk atau berdiri). - pelancong (travellers)Pada pemeriksaan darah ditemukan Pfalci- .parum stadium aseksual (trofozoit dan/ Mortalitas malaria ~erat masih cukupatau skizon) dan penyebab lain (infeksi tinggi, yaitu 20-50% dan hal ini tergantungbakteri atau virus) disingkirkan.6 Selain umur penderita, status imun, asal infeksi,itu, dapat ditemukan satu atau lebih fasilitas kesehatan serta kecepatan me-keadaan di bawah ini: negakkan diagnosis dan pengobatan.- malaria otak dengan koma (unarousable Prognosis penderita malaria falsiparum berat akan jauh lebih baik bila penderita coma) sudah ditangani dalam 48 jam sejak masuk- anemia normositik berat ke stadium malaria berat.- gagal ginjal akut- asidosis metabolik dengan gangguan Penyulit Malaria Berat pemapasan Malaria otak/malaria serebral- hipoglikemia- edema paru akut (acute respiratory Malaria otak merupakan penyulit yang menyebabkan kematian tertinggi distress syndrome) (80%) bila dibandingkan dengan malaria- syok dan sepsis (malaria algida) berat lainnya. Gejala klinisnya dapat di-- perdarahan abnormal mulai secara lambat atau mendadak se-- kejang umum yang berulang telah gejala permulaan. Sakit kepala dan- gangguan keseimbangan cairan dan rasa mengantuk disusul dengan gangguan kesadaran, kelainan saraf dan kejang elektrolit yang bersifat fokal atau menyeluruh.

218 Parasitologi KedokteranDapat ditemukan perdarahan pada retina, sumsum tulang. Selain itu umur eritrosittetapi papil edema jarang ditemukan. Gejala yang tidak terinfeksipun memendek karenaneurologi yang timbul dapat menyerupai pada permukaan eritrosit ini dapat di-meningitis, epilepsi, delirium akut, intok- temukan imunoglobulin dan/atau kom-sikasi, sengatan panas (heat stroke). Pada plemen. Bila nilai hematokrit kurang dariorang dewasa koma timbul beberapa hari 20% atau hemoglobin kurang dari 7 g/dl,setelah demam, bahkan pada orang non- penderita dapat diberi transfusi darah segarimun dapat timbul lebih cepat. Pada anak atau packed cells. Volume darah atau selkoma timbul kurang dari 2 hari, setelah yang diberikan hams diperhitungkan dalamdemam yang didahului dengan kejang dan keseimbangan cairan penderita.berlanjut dengan penurunan kesadaran. Gaga! ginjalKoma adalah bila dalam waktu ± 30 Penyulit ini terutama ditemukan padamenit penderita tidak memberikan respons orang dewasa. Mula-mula terjadi pening-motorik dan atau verbal. Derajat penurunan katan ureum dan kreatinin darah, yangkesadaran pada koma dapat diukur dengan diikuti oliguria (urine output < 400 ml/24glasgow coma scale (dewasa) atau blantyre jam pada orang dewasa atau 12 ml/kg beratcoma scale (anak). Gejala sisa (sequelae) badan/24 jam pada anak) dan akhimyadilaporkan 10% pada anak di Afrika dan 5% anuria yang disebabkan nekrosis tubuluspada orang dewasa di Muangthai.6 akut. Walaupun demikian pada keadaan ini dapat juga terjadi poliuria. Kreatinin 'Anemia berat serum dapat meningkat > 3 mg/di. Sering- kali penyulit ini disertai edema paru. Komplikasi ini ditandai dengan me- Angka kematian mencapai 50%, walaupunnurunnya Ht (hematokrit) secara men- demikian gaga! ginjal akut biasanya ber-dadak (< 15%) atau kadar hemoglobin sifat reversibel. Pemberian infus garam< 5 g%. Anemia merupakan komplikasi faal pada penderita yang mengalamiyang penting dan sering ditemukan pada dehidrasi dapat dilakukan dengan hati-anak. Hal ini dapat memburuk pada hati. Hemodialisis atau dialisis peritoneumwaktu penderita mulai diobati, terutama merupakan indikasi bila oliguria menetapbila jumlah parasit dalam darah sangat setelah rehidrasi atau bila ureum dan krea-tinggi. Anemia umumnya bersifat normo- tinin darah meningkat secara progresif.6sitik normokrom tetapi retikulosit biasanyatidak ditemukan. Walaupun demikian, Edemaparuanemia mikrositik dan hipokrom dapatditemukan baik karena defisiensi zat besi Merupakan salah satu komplikasiatau kelainan hemoglobin.7 Patofisiologi yang sangat berbahaya dengan angkaanemia berat pada keadaan ini masih kematian mencapai 80%. Komplikasibelum jelas. Anemia dapat disebabkan ini dapat terlihat beberapa hari setelahdestruksi masif eritrosit yang terinfeksidan penurunan .rroduksi eritrosit oleh

Bab II. Protozologi 219pemberian obat malaria atau pada saat ke- Pada penderita dapat diberi 50 cc deks-adaan umum pasien membaik serta para- trosa 50% yang diencerkan cairan infussitemia menghilang. Pada sebagian besar dengan volume yang sama dan diberikankasus gambarannya menyerupai acute dalam waktu 5 menit. Kemudian diikutirespiratory distress syndrome (ARDS), dengan infus dekstrosa 5% atau 10% secarayang merupakan indikasi peningkatan intra vena. Pemantauan gula darah diperlukanpermeabilitas kapiler paru.6 Edema paru untuk mengatur infus dekstrosa.6dapat juga terjadi secara iatrogenik karenapemberian cairan yang berlebihan. Kedua Syok/Gangguan Sirkulasi Darah/hal ini sulit dibedakan dan dapat terjadi Malaria Algidasecara bersamaan pada seorang penderita.Edema paru sering diikuti dengan Penderita datang dalam keadaan kolapskomplikasi lain dan dapatjuga terjadi pada dengan tekanan darah sistolik <50 mm Hgmalaria vivaks. Tandapermulaan terjadinya (pada anak) atau < 80 mm Hg (pada orangedema paru adalah peningkatan frekuensi dewasa). Pada perabaan, kulit terasapemapasan yang kemudian diikuti gejala lembab, dingin dan berwama kebiruanparu lainnya serta penurunan tekanan (sianosis). Dapat ditemukan konstriksip02 arteri. Hipoksia dapat menyebabkan vena perifer dengan nadi yang cepatkejang dan gangguan kesadaran, sehingga dan lemah. Kegagalan sirkulasi darahpasien dapat meninggal dalam waktu bebe- atau syok dapat juga ' ditemukan padarapa jam. Sering ditemukan pada ibu penderita malaria berat dengan edema paru,hamil yang terinfeksi malaria, terutama gangguan metabolik asidosis, perdarahansetelah melahirkan. Pada keadaan ini masif gastrointestinal serta ruptura limpa.pasien dapat diberikan diuretik furosemid Walaupun demikian, dehidrasi dengandan 0 2 dengan konsentrasi yang tinggi. hipovolemia dapat juga menyebabkan hipotensi. Kemungkinan terjadinya infeksiHipoglikemia paru, traktus urinarius (pada penderita dengan kateter), selaput otak dan tempat Hipoglikemia merupakan manifestasi penyuntikan secara intravena harus di-malaria falsiparum yang penting. Dapat pertimbangkan sebagai penyebab. Padaditemukan sebelum pengobatan terutama keadaan hipovolemia penderita dapat di-pada ibu hamil dan anak atau setelah pem- berikan plasma expander seperti darahberian infus kina pada penderita malaria segar, plasma, dextran 70 atau poliglikan.berat. Manifestasi klinis berupa cemas, Segera berikan antibiotik berspektrumberkeringat, dilatasi pupil, napas pendek, luas misalnya penisillin atau sefalosporinoliguria, kedinginan, takikardi dan kepala yang dikombinasi dengan gentamisin.terasa ringan (melayang). Gejala klinis ini Lakukan kultur darah untuk mengetahuidapat berkembang menjadi gaduh gelisah, resistensi kuman, bila perlu ganti dengankejang, syok dan koma. antibiotik yang sesuai. Aritmia jantung jarang ditemukan.6 Pada pemeriksaan laboratorium kon-sentrasi gula darah turun sampai <40 mg/dl.

220 Parasitologi KedokteranPerdarahan Abnormal dan Disseminated pemah terinfeksi malaria dan diobatiIntravascular Coagulation dengan kina secara tidak teratur dengan Penyulit ini menimbulkan perdarahan dosis yang tidak adekuat. Penderitaabnormal dan spontan dari gusi, epistaksis, diberi obat malaria yang sesuai bila di-petechiae dan perdarahan subkonjungtiva. temukan parasitemia. Bila perlu diberikanDisseminated intravascular coagulation transfusi darah segar. Bila terjadi oliguria,disertai komplikasi perdarahan hemate- peningkatan ureum dan kreatinin darahmesis atau melena hanya terjadi pada lebih dapat dilakukan dialisis.kurang 10% penderita. Trombositopenia Demam Tinggisering ditemukan pada penderita malariafalsiparum, biasanya tanpa kelainan pem- Suhu tubuh dapat mencapai 39°C-bekuan darah lainnya. Perdarahan tidak 400C terutama pada anak. Hal ini menye-ditemukan pada sebagian besar penderita babkan kejang-kejang dan gangguantrombositopenia. Jumlah trombosit normal kesadaran. Pada ibu hamil, demamsetelah pemberian obat malaria yang tinggi dapat menyebabkanfetal distress.tepat. Berikan transfusi darah segar sebab Untuk menurunkan suhu tubuh dapat di-berbagai faktor pembekuan atau trom- berikan parasetamol 15 mg/kgbb baikbosit diperlukan penderita. Suntikan per oral, supositoria atau nasogastric tube.vitamin K 10 mg intravena dapat diberi- Pemberian kompres juga membantu.kan secara perlahan-lahan.6 Pemberianheparin merupakan kontraindikasi karena · Hiperparasitemiadapat menyebabkan prolonged bleeding. Pada penderita non-imun kepadatanMalaria Hemoglobinuria parasit tinggi dalam darah (> 5% sel darah merah) dan ditemukannya skizonPenderita dengan defisiensi G6PD dalam darah tepi. Dapat dihubungkanyang diberikan primakuin atau obat dengan malaria berat. Toleransi ditemu-oxidant lainnya, dapat menderita hemolisis kan di daerah endemis tinggi malaria,intravaskuler yang diikuti dengan haemo- dimana penderita hiperparasitemia sering-globinuria, walaupun tidak ada parasit kali tidak disertai gejala klinis. Pemberianmalaria dalam darahnya.6 Hemoglobinuria obat malaria hams segera dilakukan, bilayang berhubungan dengan malaria (black perlu secara parenteral. Pada penderitawater fever) biasanya ditemukan pada malaria berat dengan parasitemia > 10%penderita dewasa dengan malaria berat dapat dilakukan exchange transfusion.yang disertai anemia dan gagal ginjal.8Gejalanya adalah wama urin kehitam- Pemeriksaan Laboratorium Penderitahitaman karena hemolisis intravaskular Malaria Beratyang masif disertai demam (blackwaterfever) . Biasanya terjadi pada penderita Pada penderita dapat ditemukan per-non-imun yang pemah tinggal di daerah bedaan yang cukup besar dalam jumlahendemi untuk beberapa lama. Penderita parasit yang bersekuestrasi dan yang

Bab II. Protozologi 221berada di darah tepi. Oleh sebab itu dapatjuga ditemukanpenderitatanpaparasi-pemeriksaan berulang setiap 4-6 jam ternia dalam darah tepi, tetapi pada autopsisangat dianjurkan, terutama dalam 3 hari terbukti adanya parasit yang bersekuestrasipertama setelah pemberian obat. Ada dalam berbagai kapiler alat dalam. Rapidtidaknya stadium skizon dapat dipakai test malaria dapat juga digunakan untukuntuk menentukan prognosis penderita. menegakkan diagnosis secara cepat, tetapiPrognosis buruk bila ditemukan dominasi tidak dapat menggantikan pemeriksaanparasit stadium lanjut. Bila pada peme- mikroskopik.riksaan darah tepi ditemukan >50%stadium trofozoit bentuk cincin, progno- Pengobatansisnya relatif baik. Sebaliknya bila > 20% Penderita malaria falsiparum tanpaparasit mengandung pigmen (trofozoit komplikasi sebaiknya diberikan drug oflanjut dan skizon) prognosisnya relatif choice kombinasi artemisinin, misalnyaburuk. Adanya pigmen malaria pada sel artesunat-amodiakuin (masing-masing 3leukosit PMN merupakan indikator hari) per-oral tanpa menunggu penderitaterjadinya infeksi malaria, yang dapat di- jatuh dalam malaria berat. Dosis artesunatpakai pada penderita anemia dan penderita adalah 4 mg/kgbb/hari selama 3 hari,malaria berat dengan jumlah parasit yang sedangkan amodiakuin , basa 10 mg/sedikit. Bila 5% lekosit PMN mengandung kgbb/ hari selama 3 hari. Kombinasipigmen malaria, prognosis penderita Artemisinin lainnya adalah artemeter-buruk. Selain itu terjadinya leukositosis · lumefantrine (Coartem®) selama 3(> 12.000/µl) juga merupakan indikator hari dan dihidroartemisinin-Piperakuinburuknya prognosis penderita. (Artekuin®, Duocotexcin®) selama 2Diagnosis hari atau 3 hari. Bila terjadi kegagalan pengobatan dapat diberikan kombinasiDiagnosis malaria falsiparum dapat kina dan doksisiklin. Dosis kina adalahdibuat dengan menemukan parasit stadium 3x10 mg/kgbb/hari dan doksisiklin 100trofozoit muda (bentuk cincin) tanpa atau mg/hari, masing-masing selama 7 hari.dengan stadium gametosit dalam sediaan Pada penderita malaria falsiparumdarah tepi. Sediaan darah tebal jauh lebih berat dapat diberikan suntikan sodiumsensitif dibandingkan sediaan darah tipis artesunat (intramuskular atau intravena)pada infeksi dengan jurnlah parasiternia atau artemeter (intramuskular) selama 5-7rendah. Secara umum, semakin tinggi hari. Dosis awal artesunat 2,4 mg/kgbb i.mjumlah parasit dalam darah tipis, semakin diikuti 1,2 mg/kgbb setiap 24 jam, selamatinggi pula kemungkinan terjadinya malaria 6 hari. Dosis awal artemeter 3,2 mg/kgbbberat. Hal ini terutama ditemukan pada i.m. pada hari ke-1, diikuti 1,6 mg sampaipenderita non-imun. Malaria berat dapat hari-6. Biasanya stadium aseksual Pjuga terjadi dengan parasit yang rendah falciparum akan menghilang dalam waktudalam darah tepi. Walaupun sangat jarang, 24-48 jam. Pengobatan lebih lanjut dengan

222 Pa.rasitologi Kedoktera.npemberian kombinasi kina dan doksisiklin 4. Angulo I, Fresno M. Cytokines in theper oral dapat dipertimbangkan bila di- pathogenesis of and protection againstkuatirkan terjadi rekrudesensi. Peningkatan malaria. Clin Diagn Lab Immunol 2002; 9:gametosit setelah pemberian artemisinin 1145-50.bukan merupakan indikasi terjadinya ke-gagalan pengobatan.9 5. Clark IA, Alleva LM, Mills AC, Cowden WB. Pathogenesis of malaria and clinically Beberapa jenis obat yang dahulu similar conditions. Clin Microbiol Rev 2004;pemah digunakan untuk mengobati pen- 17: 509-39.derita malaria berat, tetapi sekarang sudahtidak dianjurkan karena dianggap ber- 6. WHO. Severe falciparum malaria. Trans Roybahaya adalah: Soc Trop Med Hyg 2000; 94 (supp 1): Sl-S89. kortikosteroid 7. Weatherall DJ, Miller LH, Baruch DI, Marsh anti-irifiamatory agent lainnya K, Doumbo OK, Pascual CC et al. Malaria urea, invert sugar and the red cell. Hematol 2002; 35-57. dekstran dengan berat molekul rendah epinefrin (adrenalin) 8. Bruneel F, Gachot B, Wolff M, Regnier B, heparin Davis M, Vachon F. Resurgence ofblackwater epoprostenol (prostacyclin) fever in long-term European expatriates in ciclosporin (cyclosporin A) Africa: Report of 21 cases and review. Clin deferoxamine Infect Dis 2001 ; 32: 1133 - 40. 9. Targett G, Drakeley C, Jawara M, Seidlein L, Coleman R, Deen J et al. Artesunate reduces but does not prevent posttreatment transmission of Plasmodium falciparum to Anopheles gambiae. J Infect Dis 2001 ; 183 : 1254-9.Prognosis Pengobatan dan Pencegahan Malaria Penderita malaria falsiparum beratprognosisnya buruk, sedangkan penderita Terapi Kombinasimalaria falsiparum tanpa komplikasiprognosisnya cukup baik bila dilakukan Definisipengobatan dengan segera dan dilakukanobservasi hasil pengobatan. Kombinasi obat malaria adalah pem- berian secara bersamaan dua atau lebihDaftar Pustaka obat skizontosida darah yang mempunyai cara kerja atau target biokimia yang1. Barsoum RS . Malarial acute renal failure . J berbeda. 1•2 Am Soc Nephrol 2000; 11: 2147 - 54. Kombinasi berbasis artemisinin ada-2. Tsakonas KA, Tongren JE, Riley EM. The war lah kombinasi yang menggunakan derivat between the malaria parasite and the immune artemisinin sebagai salah satu komponen system: immunity, immunoregulation and obat kombinasi. Terapi kombinasi dapat immunopathology. Clin Exp lmmunol 2003; berupa fixed combination dimana semua 133: 145 - 52. komponen diformulasikan dalam satu3. Kirchgatter K, Portillo BAD. Clinical and molecular aspects of severe malaria. An Acac Vras Cienc 2005 ; 77: 455 - 73.

Bab II. Protozologi 223tablet atau kapsul yang sama, atau setiap diberikan, maka kemungkinan terjadinya mutasi secara simultan terhadap kombinasikomponen berupa tablet atau kapsul yang itu merupakan persentase mutasi masing-berbeda, tetapi diberikan secara ber- masing obat dikali jumlah parasit yangsamaan (co-administered). terpapar terhadap obat tsb. Misalnya, suatu mutasi terjadi pada setiap pembe- Sehubungan dengan definisi tersebut, lahan inti 1: 10,10 maka kemungkinanpenggunaan klorokuin plus klorfeniramin, resistensi terhadap kedua obat menjadiklorokuin plus primakuin tidak termasuk 1: 10,20 sedangkan jumlah parasit stadiumdalam terapi kombinasi. Obat malaria aseksual yang biasanya ditemukan padayang berupa produkfeed dose dan bersifat suatu infeksi akut adalah 109-10,14 sehinggasinergistik, tetapi setiap komponen di pada pemberian obat kombinasi, prosesdalamnya tidak bersifat antimalaria bila di- terjadinya resistensi akan diperlambat.2gunakan tersendiri, misalnya: sulfadoksin-pirimetamin dan klorproguanil-dapson Klasifikasi Biologi Obat Malariajuga tidak termasuk obat kombinasi.1•2 Berdasarkan suseptibilitas berbagai Tujuan penggunaan terapi kombinasi stadium parasit malaria, maka obatadalah untuk meningkatkan efikasi peng- malaria dibagi dalam 5 golongan:obatan dan memperlambat terj adinya resis-tensi setiap komponen dalam obat tersebut.3 1. Skizontosida jaringan primer: proguanil,Konsep yang sama juga diterapkan dalam pirimetamin, dapat membasmi parasitpengobatan penyakit lepra, tuberkulosis, praeritrosit sehingga mencegah masuk-keganasan, dan akhir-akhir ini terhadap nya parasit ke dalam eritrosit; dapatpenyakit yang disebabkan virus. 1 digunakan sebagai profilaksis kausal. Resistensi terhadap berbagai obat 2. Skizontosida jaringan sekunder: prima- kuin, dapat membasmi parasit daur ekso-malaria di berbagai daerah menyebab- eritrosit atau stadium jaringan Pvivaxkan peningkatan angka morbiditas dan dan Povale dan digunakan untuk peng- obatan radikal sebagai obat anti relaps.mortalitas karena penyakit malaria. Olehsebab itu, penggunaan obat malaria secara 3. Skizontosida darah: membasmi parasitrasional yang masih efektif dan tersedia stadium eritrosit, yang berhubunganmerupakan hal yang penting. Dengan dengan penyakit akut disertai gejalademikian, diharapkan obat tersebut masih klinis. Skizontosida darah juga meng-dapat dipakai dalam jangka waktu yang eliminasi stadium seksual di eritrositcukup lama, tetap aman, efektif dan ter- Pvivax, Povale dan Pmalariae, tetapijangkau masyarakat. Karena itu banyak tidak efektif terhadap gametosit Pfalci-penelitian dilakukan untuk meninjau ulang parum yang matang. Skizontosida darahkombinasi yang ada, atau untuk mengem- yang ampuh adalah kina, amodiakuin,bangkan kombinasi obat malaria yang barn. halofantrine, golongan arteffilslllil sedangkan yang efeknya terbatas adalah Pemakaian obat kombinasi akan mem- proguanil dan pirimetamin.perlambat perkembangan resistensi ber-dasarkan asumsi bahwa resistensi terjadikarena mutasi parasit. Bila obat kom-binasi yang mempunyai cara kerja berbeda

224 Parasitologi Kedokteran4. Gametositosida: mengeliminasi semua tositosida untuk Pvivax, Pmalariae stadium seksual termasuk gametosit danPovale. Pfalciparum, juga mempengaruhi 5. Sporontosida: mencegah atau meng- stadium perkembangan parasit malaria hambat gametosit dalam darah untuk dalam nyamuk Anopheles. Beberapa membentuk ookista dan sporozoit dalam obat gametositosida bersifat sporon- nyamuk Anopheles. Obat ini mencegah tosida. Primakuin adalah gametositosida transmisi penyakit malaria dan disebut untuk keempat spesies; sedangkan kina, juga obat anti sporogonik. Obat yang klorokuin, amodiakuin adalah game- termasuk golongan ini ialah: primakuin dan proguanil. Manusia Anopheles 9Obat anti Obat profilaksisrelaps kausalStadiumJanngan OJ Stadium pra- eritrosittadium eksoe sporozoit I sporogoniObat trofozoitskizontisida merozoiteritrosif skizonObat gametositosida Obat sporontosidaDiagram 1. Batasan kerja obat malaria pada beberapa stadium perkembangan parasit

Bab II. Protozologi 225Obat Malaria untuk Pengobatan dan nyebabkan abortus. Klorokuin jarangPencegahan Berdasarkan Struktur menyebabkan reaksi obat yang ber-Kimia bahaya bila diberikan sesuai dosis yang dianjurkan. Pruritus berat sering1. Golongan 4-aminokuinolin ditemukan pada orang kulit berwama. Sakit kepala, mual, muntah, gejala1.1. Klorokuin gastrointestinal dan penglihatan kabur dapat ditemukan setelah pemberian Klorokuin (CQ) mempunyai klorokuin. Hal ini dapat dihindari aktivitas skizontosida darah terhadap dengan makan dahulu sebelum semua infeksi yang disebabkan P minum obat. Walaupun sangat jarang malariae dan P ovale, serta terhadap dapat juga ditemukan, leukopenia, P falciparum dan P vivax yang masih rambut menjadi putih, anemia aplastik sensitif klorokuin. Klorokuinjuga ber- dan gangguan saraf seperti polineu- sifat gametositosida terhadap Pvivax, P ritis, ototoksisitas, kejang-kejang dan malariae danP ovale. Penggunaan obat neuromiopati. Gangguan penglihatan ini sebagai obat pilihan pertama ter- yang irreversible dapat disebabkan oleh hadap infeksi P falciparum sekarang akumulasi klorokuin dalam retina. sangat terbatas.4 Dibeberapa tempat, Hal ini disebabkan pemakaian kloro- penggunaan klorokuin dikombinasi kuin dalam jangka panjang dengan dengan sulfadoksin-pirimetamin (SP), dosis tinggi. Dosis kumulatif kloro- karena adanya efek antipiretik dan anti kuin basa 1 gram per kg berat badan inflamasi klorokuin serta efektivitasnya· atau 50-100 gram basa biasanya dapat terhadap infeksi P vivax. Kombinasi merusak retina. Kelainan retina. CQ-SP pemah digunakan sebagai obat Walaupunjarang, dilaporkan pada pe- pilihan utama terhadap Pfalciparum makaian klorokuin untuk profilaksis. di Timor Timur, Etiopia dan Papua Pemeriksaan retina secara berkala di- Nugini, karena efektivitasnya lebih perlukan untuk mendeteksi perubahan baik dari pada monoterapi SP saja.5 retina stadium dini pada orang yang minum klorokuin mingguan untuk pen- Klorokuin saja masih direko- cegahan. mendasikan sebagai obat profilaksis di daerah dengan infeksi Pvivax, Kontra indikasi: hipersensitif ter- walaupun tidak dapat digunakan lagi hadap klorokuin, penderita dengan untuk Pfalciparum. Di luar negri, riwayat epilepsi dan penderita kombinasi klorokuin basa 100 mg psonas1s. dan proguanil hidroklorida 200 mg yang diminum setiap hari digunakan Keracunan klorokuin akut sangat sebagai kemoprofilaksis.6 Klorokuin berbahaya dan dapat menyebabkan merupakan obat yang cukup aman kematian dalam waktu beberapa untuk ibu hamil karena tidak mem- jam. Keracunan dapat terjadi pada punyai efek teratogenik dan tidak me- orang dewasa yang minum 1,5-2 gram

226 Parasitologi Kedokteranklorokuin sekaligus. Gejalanya berupa kan pada pemakaian amodiakuinsakit kepala, mual, diare, pusing, otot untuk profilaksis. Pada tahun 1990,lemah dan penglihatan kabur yang amodiakuin tidak direkomendasi-kemudian dapat menjadi buta. Walau- kan lagi untuk profilaksis. Walaupunpun demikian, efek toksik yang paling demikian amodiakuin masih tetap di-ditakuti adalah efek kardiovaskuler gunakan untuk pengobatan.7 Kemung-yang dapat menyebabkan hipotensi kinan terjadi resistensi silang antaradan cardiac arrhythmia. Keadaan ini . amodiakuin dan klorokuin dilaporkan. akhimya dapat menyebabkan kolaps di Afrika. Amodiakuin cukup amankardiovaskuler, kejang-kejang, cardiac untuk digunakan pada ibu hamil yangdan respiratory arrest yang berakhir terinfeksi malaria.5dengan kematian. Pada pasien yang Efek samping amodiakuin secarakeracunan klorokuin harus segera umum menyerupai klorokuin sepertidilakukan gastric lavage atau pasien mual, muntah, nyeri perut, diare dandiinduksi supaya muntah. Dapat juga gatal-gatal. Efek bradikardi dilaporkandiberikan terapi simtomatik terutama lebih sedikit dibandingkan klorokuin.untuk mempertahankan fungsi kardio- Pada pemakaian jangka panjang,vaskuler dan pemapasan.. seperti pada profilaksis dapat me-Dosis untuk pengobatan adalah nyebabkan hepatitis toksik dan agra-25 mg klorokuin basa/kg berat badan nulositosis yang fatal. Karena itu, arno-yang diberikan dalarn 3 hari (masing- . diakuin tidak boleh diberikan padamasing 10 mg/kg bb hari 1 dan 2, penderita kelainan hati. Keracunanserta 5 mg/ kg bb pada hari 3). Untuk akut amodiakuin dapat menyebabkanprofilaksis adalah 5 mg klorokuin pingsan, kaku otot, kejang dan gerakanbasa/kgbb setiap minggu. yang tidak terkontrol. Gejala kardio-1.2. Amodiakuin vaskuler tidak dilaporkan pada ke- racunan amodiakuin. Merupakan obat yang mempunyai struktur dan aktivitas yang menyerupai Dosis amodiakuin basa adalah klorokuin, termasuk efek antipiretik 10 mg/ kgbb/hari selama 3 hari.dan antiinflamasi. Amodiakuin masihcukup efektif di daerah dengan P 2. Golongan Obat Antifolatfalciparum yang resisten klorokuin Kombinasi obat antifolat bekerjaderajat rendah.5 Masih belurn diketahui secara spesifik pada enzim parasit yaituapakah peningkatan dosis amodiakin dihidrofolat reduktase dan dihidropte-lebih dari 25 mg/kg dapat mening- roat sintase. Obat ini tidak direkomen-katkan efektivitas obat atau malah dasikan lagi untuk profilaksis. Sulfa-menyebabkan toksisitas obat. Pada doksin-pirimetamin merupakan obat yangpertengahan tahun 1980, reaksi efek mempunyai aktivitas skizontisida darahsamping obat yang berbahaya dilapor- hanya terhadap P falciparum, tetapi tidak

Bab II. Protozologi 227mempunyai efek gametositosida. Obat ini 3. Golongan 4 quinoline-methanoltidak bereaksi silang dengan klorokuin, 3.1. Kinaamodiakuin, me:flokuin, kina, halofantrindan derivat artemisinin. Karena itu masih Kina merupakan obat malariadapat digunakan di daerah yang hanya yang efektif terhadap P falciparumresisten terhadap klorokuin. Penambahan yang resisten terhadap klorokuin danasam folat pada penderita yang diobati sulfadoksin-pirimetamin. Pada penderitadengan sulfadoksin-pirimetamin tidak malaria falsiparum tanpa komplikasi,dianjurkan, karena dapat menghambat biasanya kina diberikan dalam kom-kerja sulfadoksin. Sebaiknya pemberian binasi dengan doksisiklin, tetrasiklinasam folat dilakukan 1 minggu setelah atau klindamisin. Suntikan kina secarapengobatan dengan sulfadoksin-pirime- intramuskular hanya diberikan padatamin. 5 penderita yang tidak dapat mentole- ransi kina per oral (muntah terns me- Sampai saat ini bila seorang ibu nerus). Segera setelah tidak muntah,hamil diobati dengan sulfadoksin-piri- pengobatan dengan kina dilanjutkanmetamin, belum pemah dilaporkan pengaruh per oral. Pada penderita malaria beratSP terhadap janin. Walaupun secara teori, atau malaria dengan komplikasi, kinaikterus dapat terjadi pada bayi prematur diberikan melalui infus dalam dekstrosadari ibu yang diobati dengan golongan 5%. Kina merupakan obat malariasulfa.5•8 Secara umum SP merupakan obat . yang aman untuk ibu hamil karenayang cukup aman bila diberikan sesuai tidak menyebabkan kontraksi uterusdengan dosis yang dianjurkan. Hal yang danfoetal distress. 5•8paling ditakuti adalah hipersensitivitasterhadap sulfa yang dapat menyebabkan Cinchonism merupakan kumpulankelainan kulit dan mukosa. Sindrom gejala seperti tinitus, gangguan pen-Steven-Johnson yang dapat menyebabkan dengaran dan vertigo atau pusing yangkematian, dilaporkan 1 : 5000 - 1 : dapat ditemukan pada sebagian besar8000 pada pemakai SP untuk profilaksis penderita yang diobati dengan kina.mingguan.5•8 Efek samping lainnya ada- Gangguan ini bersifat reversible dan biasanya ditemukan setelah 2-3 hari pasca pengobatan. Gangguan kardio-lah trombositopenia, anemia megaloblastik vaskuler, gastrointestinal dan susunandan leukopenia. Obat ini tidak boleh di- saraf pusat dapat timbul setelah pem-berikan pada penderita yang hipersensitif berian kina dalam jumlah besar baikterhadap sulfa atau pirimetamin, pende- per oral maupun per infus. Pemberianrita dengan gangguan fungsi hati dan suntikan kina secara cepat dapat me-ginjal yang berat. Dosisnya adalah 1,25 nyebabkan hipotensi berat. Pemberianmg pirimetamin dan 25 mg sulfadoksin secara intra vena dapat menyebabkandiberikan dalam dosis tunggal. hipoglikemia karena sel beta pankreas menjadi aktif.5•8 Toksisitas terhadap

228 Parasitologi Kedokteran jantung dapat terjadi bila penderita dikombinasi dengan amodiakuin atau minlllll mefiokuin (profilaksis), sebellllll sulfadoksin-pirimetamin. 12-13 Penelitian diberi pengobatan kina. Dosis kina pre-klinik memperlihatkan bahwa arterni- oral 3x10 mg/kgbb/hari selama 7 hari, sinin dan derivatnya tidak memperlihatkan ditambah doksisiklin 100 mg/hari (7 efek mutagenik atau teratogenik, tetapi hari) atau tetrasiklin 4x250 mg/hari (7 obat tersebut dapat menyebabkan ke- hari) atau klindamisin 4x30 mg/ hari guguran pada tikus dengan dosis yang (5 hari). relatif rendah (< 10 mg/kg bb).5•10 Pada manusia laporan penggunaan artemisinin4. Artemisinin dan Derivatnya pada ibu hamil sangat jarang. Karena itu penggunaannya tidak direkomendasikan Artemisinin (qinghaosu) merupakan pada ibu harnil trimester pertama. Selainobat malaria yang diisolasi dari tumbuhan itu, artemisinin tidak digunakan untukArtemisia annua. Merupakan golongan profilaksis.sesquiterpene lactone dengan ikatanperoksida. Obat ini mempunyai efek Uji klinik di Cina, Myanmar, Muang-skizontisida darah yang paling cepat thai dan Vietnam memperlihatkan bahwadibandingkan dengan obat malaria lain- artemisinin tidak mempunyai efek akutnya.9-10 Dapat digunakan pada penderita terhadap kardiovaskuler ataupun organmalaria berat maupun penderita malaria vital lainnya. Walaupun demikian, padatanpa komplikasi. Artemisinin tidak mem- binatang percobaan neurotoksik beratpunyai efek hipnozoitisida, walaupun. dilaporkan setelah pemberian artemeterdilaporkan memperlihatkan efek game- atau arteeter dosis tinggi. Dapat ditemu-tositosida. 11 Artemisinin biasanya diguna- kan kromatolisis dan nekrosis dari selkan untuk penderita P falciparum yang neuron di vestibula, batang otak bagianresisten berbagai obat malaria dan juga motorik dan pendengaran. Hal ini tidakpada penderita P falciparum dengan ditemukan pada pemberian artemisininkomplikasi. Obat ini tidak dianjurkan di- per oral atau artesunat per infus. Padapakai untuk infeksi P vivax, P malariae 10.000 penderita malaria yang diobatidan P ovale, selama ke-3 spesies ini dengan artemisinin, tidak ada laporanmasih dapat diobati dengan obat malaria mengenai efek neurotoksik yang mem-lainnya.5 Sebagian besar penderita malaria bahayakan. Walaupun demikian, pemakaianyang diberikan artemisinin, sudah mem- artemisinin yang berkepanjangan atau ber-perlihatkan perubahan klinis dalam ulang, terutama di daerah malaria dengan1-3 hari setelah pemberian obat. Ke- transmisi tinggi hendaknya dengan penuhmungkinan terjadinya rekrudesensi sangat pertimbangan.tinggi bila artemisinin tidak dikombinasidengan obat lainnya, terutama bila diberi- Efek samping yang dapat ditemukankan kurang dari 7 hari.5•9 Penelitian adalah sakit kepala, mual, muntah, nyeripendahuluan di Afrika melaporkan basil perut, gatal, demam, perdarahan abnormalyang sangat memuaskan bila artesunat dan wama urin menjadi gelap. Pada ber- bagai uji klinik ditemukanjuga perubahan

Bab II. Protozologi 229kecil pada jantung (ST yang non spesifik hamil dan tidak direkomendasikan untukdan atrioventrikular blok derajat 1).yang kemoprofilaksis.5 Efek samping yang di-menghilang setelah perbaikan gejala temukan adalah pusing, mudah lelah,klinis malaria. anoreksia, mual, muntah, nyeri perut, ber-Ada 4 derivat artemisinin di pasaran debar-debar, mialgia, sulit tidur, artralgiayaitu: artemeter, artesunat, dihidroarte- dan sakit kepala.misinin dan arteeter.5•9-10 Artemeter adalahobat yang larut dalam minyak, sebagai 5. Primakuinpreparat kombinasi diberikan bersama Termasuk golongan 8 aminokuinolindengan mefiokuin. Pada malaria berat yang mempunyai aktivitas gametosito-artemeter dapat diberikan dalam bentuk sida terhadap ke-4 spesies plasmodiumsuntikan intramuskular yang segera di- dan hipnozoitisida terhadap P vivax danganti peroral setelah penderita dapat P ovale. Merupakan satu-satunya obatminum obat. Artesunat bersifat larut dipasaran yang dapat digunakan untukdalam air. Selain dalam bentuk .tablet mencegah relaps. Derivat lainnya yaitudan suntikan, artesunat dapat diberikan bulakuin dan tafenokuin masih dalamdala!Il bentuk supositoria. Obat ini dapat penelitian. Sebaiknya sebelum pemberiandikombinasikan dengan amodiakuin atausulfadoksin-pirimetamin atau mefiokuin. primakuin dilakukan pengukuran enzimDihidroartemisin merupakan metabolit G6PD pada penderita untuk menghindariaktif artemisinin dan derivatnya. Formula- · anemia hemolitik. Pemakaian primakuinnya berupa tablet dan supositoria, mem- untuk profilaksis masih dalam penelitian.punyai aktivitas antimalaria yang paling Primakuin tidak boleh diberikan pada ibupoten dalam grup artemisinin, tetapi harnil, sebab risiko terjadinya hemolisismerupakan derivat yang paling tidak pada janin yang biasanya relatif defisiensistabil. Kombinasi dengan mefiokuin sudah G6PD.5 Pada anak yang berusia kurangditeliti, sedangkan dengan obat lain seperti dari 1 tahun, primakuin juga tidak bolehpiperakuin sedang dievaluasi. Derivat diberikan dengan alasan yang sama. Efekarteeter diberikan sebagai suntikan intra- sampingnya dapat berupa mual, muntah,muskular selama 3 hari. nyeri dan kejang perut. Hal ini dap-at dihindari dengan menganjurkan penderita Lumefantrin merupakan obat yang makan sebelum minum obat. Efek sampingtermasuk golongan aryl amino alcohol yang lebih berat terjadi pada pemberianseperti kina, mefiokuin dan halofantrin. primakuin dengan dosis > 0,25 mg/kg bblKombinasi artemether-lumefantrin merupa- hari. Obat ini dapat menekan pembentukankan obat ACT (artemisinin combination elemen darah dan sumsum tulang. Pada dosistherapy) dalam formula fixed-dose. Obat yang berlebihan dapat terjadi, methaemo-ini digunakan untuk penderita P falciparum globinernia, sianosis, anerniahemolitik, ikterustanpa komplikasi yang terinfeksi strainyang multiresisten. Walaupun demikianobat ini tidak dapat diberikan pada ibu dan depresi sumsum tulang.

230 Parasitologi Kedokteran Dosis 0,25 mg/kgbb/hari, selama 14 hindari dengan minum air yang banyakhari untuk relaps P vivax atau 0,75 mg/ pada waktu menelan obat atau penderitakgbb dosis tunggal untuk gametosit P makan dahulu. Tetrasiklin tidak boleh di-falciparum . berikan pada ibu hamil dan anak ber- usia kurang dari 8 tahun. Efek samping6. Antibiotik lainnya menyerupai doksisiklin.6.1. Doksisiklin 6.3. Klindamisin Seperti halnya dengan tetrasiklin, Merupakan antibiotik semi sintetikkombinasi kina dengan doksisiklin yang berasal dari linkomisin. Mem-dapat digunakan untuk strain P punyai aktivitas skizontisida darahfalciparum yang mulai resisten yang relatif lambat. Merupakan obatterhadap kina. Walaupun demikian, yang dapat dikombinasi denganmonoterapi dengan doksisiklin tidak kina untuk pengobatan malaria falsi-dianjurkan untuk mengobati penderita parum.5·8 Walaupun demikian, klinda-malaria, karena kerjanya yang sangat misin lebih toksik dan lebih mahal darilambat.5·8 Berbeda dengan tetrasiklin, tetrasiklin dan doksisiklin, sehinggadoksisiklin dapat digunakan untuk hanya digunakan bilfi tetrasiklin ataukemoprofilaksis. Untuk menghindari doksisiklin tidaktersediaatautidakbolehterjadinya ulserasi esofagus, hendak- diberikan. Klindamisin tidak dapatnya penderita makan terlebih dahulu · digunakan untuk kemoprofilaksis,sebelum minum obat. Doksisiklin tidak tetapi obat ini dapat diberikan padaboleh diberikan pada ibu hamil dan ibu hamil. Dosisnya adalah kina 3 x 10anak berusia kurang dari 8 tahun. mg/kg bbl hari selama 7 hari ditambahEfek samping lainnya adalah reaksi klindamisin 4 x 300 mg/hari selama 5fototoksik, depresi pembentukan tulang, hari. Klindamisin sebaiknya diberikanperubahan wama gigi dan hipoplasia dengan makanan dan sejumlah besargus1 yang permanen. cairan. Efek sampingnya adalah mual,6.2. Tetrasiklin muntah, nyeri perut atau kejang perut, diare. Pseudomembranous colitis yangMerupakan antibiotik berspektrum disebabkan toksin Clostridium difficileluas dan mempunyai aktivitas anti- merupakan keadaan fatal yang dapatmalaria yang sangat lambat terhadap ditemukan pada sejumlah kasus.5·8semua spesies Plasmodium. Biasa-nya dikombinasi dengan kina untuk Bila pada penderita terjadi diare atau kolitis, pengobatan dengan klinda-mengeliminasi P falciparum yang misin dihentikan. Reaksi hipersensitifmulti resisten. Walaupun demikian, dapat berupa skin rashes, urtikaria.tetrasiklin tidak digunakan sebagai Netropenia dan trombositopeniakemoprofilaksis. Ulserasi esofagus di- jarang ditemukan.

Bab II. Protozologi 2317. Atovakuon-proguanil obat yang dapat segera membunuh sporozoit. Obat yang ada ialah obat Merupakan obat kombinasi dengan yang dapat membasmi parasit stadiumefek sinergistik dan sangat efektif untuk dini dalam hati, sebelum merozoitmengelirninasi Pfalciparum yang resisten dilepaskan ke dalam peredaran darahterhadap klorokuin dan meflokuin. Efek- perifer. Obat tersebut adalah obat kausalnya terhadap spesies plasmodium lainnya profilaksis. Obatyang mengurangijumlahbelum banyak dilaporkan. Atovakuon-pro- parasit malaria dalam darah sedemikianguanil dapat digunakan untuk kemopro- rendahnya hingga tidak menirnbulkanfilaksis terhadap P falciparum sebanyak gejala klinis disebut obat supresif atau1 tablet/hari, diminum 1 hari sebelum profilaksis klinis, selama obat tersebutke daerah endemis sampai 7 hari setelah diminum terns oleh penderita dalammeninggalkan daerah endemis malaria.5 dosis yang adekuat. Bila obat tersebutKeamanannya untuk ibu hamil masih belum berhenti dirninum, maka parasit dalamjelas dan kontra indikasi untuk penderita darah berkembang biak lagi dan dapatdengan gagal ginjal. Efek sampingnya menyebabkan timbulnya serangan baru.berupa nyeri perut, mual, muntah, diare,sakit.kepala, anoreksia dan batuk. 2. Pengobatan terapeutik (kuratif). Obat digunakan un~ penyembuhanPenggunaan Obat Malaria infeksi, penanggulangan serangan akut dan pengobatan radikal. Pengobatan Suatu obat mempunyai beberapa ke- serangan akut dapat dilakukan dengangunaan yang dapat dipengaruhi oleh skizontosida darah. Hasilnya, dapatbeberapa faktor, seperti spesies parasit terjadi penyembuhan sementara ataumalaria, respons terhadap obat, adanya penyembuhan permanen. Pada infeksikekebalan parsial manusia, risiko efek spesies parasit malaria yang dapattoksik, dan sebab lain yang sederhana menyebabkan relaps, penyembuhanseperti ada tidaknya obat tersebut di permanen dapat dicapai denganpasaran, pilihan dan harga obat. Peng- pengobatan radikal, yang memerlukangunaan obat malaria yang utama ialah obat yang efektif terhadap parasit daursebagai pengobatan pencegahan (pro- eritrosit dan daur eksoeritrosit, yaknifilaksis ), pengobatan kuratif (terapeutik) skizontosida darah dan skizontosidadan pencegahan transmisi. hati sebagai kombinasi.1. Pengobatan pencegahan (profilaksis). 3. Pengobatan pencegahan transmisi. Obat Obat diberikan dengan tujuan men- yang efektif terhadap gametosit, se- cegah terjadinya infeksi atau timbulnya hingga dapat mencegah infeksi pada gejala. Pencegahan absolut terhadap nyamuk atau mempengaruhi perkem- infeksi adalah dengan membasmi bangan sporogonik pada nyamuk adalah sporozoit, segera setelah sporozoit ter- gametositosida atau sporontosida. sebut masuk dengan gigitan nyamuk Anopheles yang infektif. Tidak ada

232 Parasitologi KedokteranDaftar Pustaka Resistensi Parasit Malaria Terhadap Obat Malaria1. World Health Organization. Antimalarial Drug combination therapy. Reportofa WHO technical Resistensi adalah kemampuan strain consultation. WHO/ CDS/ RBM.2001. parasit untuk tetap hidup dan/atau ber- kembangbiak walaupun pemberian dan2. Kremsner PG, Krishna S. Antimalarial absorpsi obat sesuai dosis standar atau combinations. Lancet 2004; 364: 285-94. lebih tinggi dari dosis yang direkomen- dasikan tetapi masih dapat ditoleransi3. Dorsey G, Viashos J, Kamya MR, Staedke SG, hospes . Rosenthal PJ. Prevention of increasing rates of treatment failure by combining sulfadoxine- Resistensi terhadap obat malaria pyrimethamine with artesunate or amodiaquine timbul karena mutasi spontan pada level for the sequential treatment of malaria. J Infect molekul yang mempengaruhi struktur dan Dis 2003; 188: 1231 -8. aktivitas target obat atau mempengaruhi access obat terhadap target yaitu plasmo-4. Tjitra E, Marwoto HA, Renny M, Ompusunggu dium. Seleksi obat terhadap parasit ter- S, Tuti S. Bull Penelit Kes 1991; 19: 15-23. jadi bila konsentrasinya tidak cukup untuk menghambat parasit yang bermutasi. Hal5. WHO. The use of antimalarial drugs. Report of ini dapat dipicu oleh kadar obat dalam plasma A WHO informal consultation. WHO/ CDS/ yang berada di bawah kadar terapetik dan RBM/2001.3 dapat juga disebabkan oleh kurva datar antara dosis obat dan responsnya.6. Rosen JB, Breman JG. Malaria intermittent preventive treatment in infants, chemoprophy- Proses evolusi P falciparum menjadi laxis, and childhood vaccinations. Lancet 2004; resisten terhadap obat belum dimengerti 363: 1386-8. seluruhnya, walaupun dasar perubahan molekul yang berhubungan dengan resis-7. Olliaro P, Neviii C, Lebras J, Ringwald P, tensi sekarang sudah lebih jelas. Perkem- Mussano P, Gamer P et al. Systematic review bangan P falciparum yang resisten ter- of amodiaquine treatment in uncomplicated hadap klorokuin mungkin memerlukan malaria. Lancet 1996; 348: 1196-201. mutasi beberapa gen secara berurutan dan hal ini berlangsung lamban. Ada8. Wemsdorfer WH. Antimalarial drugs. indikasi bahwa pada P falciparum terjadi Handbook of malaria infection in the tropics mutasi pada gen transporter-like pada 1997. p. 151-208. permukaan vakuol makanan P falciparum dan melibatkan gen Plasmodium falci-9. Artemisinin. Trans Roy soc Trop Med Hyg parum chroquine resistance transporter 1994 (Suppl 1): Sl - S65. (Pfcrt), selain gen Plasmodium falciparum multidrug resistance (Pfmdr). 1 Pada P10. WHO. The use of artemisinin & its deriva- vivax yang resisten dilaporkan mutasi tives as anti-malarial drugs. Report of a joint CTD/DMP/TDR Informal consultation, 1998. WHO/Mal/98.1086.11. Bousema JT, Schneider P, Gouagna LC, Drakeley CJ, Tostmann A, Houben R et al. Moderate effect of artemisinin-based combi- nation therapy on transmission of Plasmodium falciparum. Jlnfec Dis 2006; 193: 1151 - 9.12. Seidlein L, Milligan P, Pinder M, Bojang K, Anyalebechi C, Gosling R et al. Efficacy of artesunate plus pyrimethamine-sulphadoxine for uncomplicated malaria in Gambian children: a double-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2000; 355 ; 352-7.13. Adjuik M, Agnamey P, Babiker A, Borrmann S, Brasseur P, Cisse M et al. Amodiaquine- artesunate versus amodiaquine for un- complicated Plasmodium falciparum malaria in African children: a randomized, multi- centre trial. Lancet 2002; 359: 1365-72.

Bab fl. Protozologi 233gen yang berbeda.2 Dasar molekular efek terapetik obat, bahkan mungkinresistensi P falciparum terhadap obat dapat mengeliminasi parasit yang resistengolongan antifolat sudah diketahui yaitu dalam darah.melibatkan beberapa mutasi titik pada Sensitivitas parasit terhadap obatenzim dhfr (dihydrofolate reductase) dapat dinilai baik secara in vitro maupundan dhps (dihydropteroate synthase) yang in vivo. Sensitivitas parasit terhadapberperan dalam pembentukan asam folat obat secara in vitro dinilai dengan kulturplasmodium. 1 Di Indonesia mutasi gen atau menggunakan teknik PCR. SecaraP falciparum baik Pfcrt maupun dhfr in vivo, yang dievaluasi adalah gejaladan dhps sudah dilaporkan dari berbagai klinis yang berhubungan dengan malaria,daerah endemis malaria.3 seperti demam dan parasitemia. PenilaianBerbagai faktor yaitu obat, parasit efektivitas suatu obat pada penderitadan manusia sebagai hospes saling ber- malaria dilakukan dalam periode tertentu.interaksi yang menyebabkan perkembangan Parameter yang dievaluasi dapat berupadan penyebaran resistensi plasmodium waktu menghilangnya demam, waktuterhadap obat. Mekanisme molekuler cara menghilangnya parasit, coma recovery,kerja obat merupakan faktor yang penting maupun kesembuhan secara menyeluruh.4dalam menentukan cepatnya suatu obat Sampai akhir 1980, sebagian besarmenjadi resisten. Sebagai contoh, obat penelitian in vivo di.fokuskan padadengan waktu paruh terminal yang panjang, respons parasit terhadap obat dan hasilnyaakan mempercepat terjadinya resistensi, . diklasifikasi sebagai parasit sensitif atauterutama di daerah hiperendemik malaria resisten dengan 3 kategori yaitu RJ, RJIdengan transmisi yang tinggi. Peningkatan dan RJII. Pada R1 mula-mula parasitpenggunaan obat juga akan mempercepat menghilang setelah pengobatan, tetapiresistensi. Semakin sering obat diguna- terjadi rekrudesensi pada ?: hari 8. Padakan, semakin tinggi kemungkinan parasit RJI walaupun terjadi penurunan jumlahakan terpapar kadar obat yang tidak parasit setelah pengobatan, pada hari ke-7adekuat, selanjutnya parasit akan terseleksi terjadi rekrudesensi. Pada RJII, tidak ter-untuk bermutasi. Faktor parasit yang jadi penurunan jumlah stadium aseksualberhubungan dengan resistensi adalah dalam darah, bahkan jumlahnya bertambahspesies Plasmodium dan intensitas trans- setelah penderita diobati.misi.1 Faktor hospes termasuk pemakaian Sejak tahun 1996, protokol tsb di-obat besar-besaran dan/atau penggunaan modifikasi dan disederhanakan sehinggaobat yang tidak rasional, selain derajat dapat dipakai untuk menilai efektivitasimunitas hospes. Peran imunitas hospes obat di daerah dengan derajat endemi-dalam meningkatkan resistensi masih sitas yang sangat tinggi seperti Afrika,belum jelas. Walaupun demikian, faktor dimana sebagian besar populasi adalahimun akan bekerja sama dengan obat secara parasitemia yang asimtomatik. WHOsinergis, sehingga dapat meningkatkan telah memodifikasi protokol tersebut se-

234 Parasitologi Kedokteranhingga dapat digunakan di daerah dengan P vivax dari daerah tsb saat ini memper-endemisitas rendah-sedang, seperti di lihatkan penurunan efektivitas obat bilaIndonesia. Klasifikasinya adalah sebagai dilakukan uji in vivo 28 hari. Hal yangberikut: early treatmentfailure (ETF) bila sama tetapi secara individu, dilaporkanpasien tetap memperlihatkan gejala klinis dari Brazilia, Guatemala, Guyana, Indiadan/atau parasitemia dalam 3 hari pertama dan Myanmar.7follow up. Late treatmentfailure (LTF) bilapasien memperlihatkan gejala klinis dan/ Amodiakuin secara umum lebihatau parasitemia antara hari ke-4 sampai efektif dibandingkan klorokuin dalamhari ke-28 setelah pengobatan, tetapi tidak hal mengeliminasi strain P falciparumdidahului oleh ETF. Adequate clinical and yang resisten klorokuin.7 Amodiakuinparasitological response (ACPR) bila masih efektif bila digunakan sebagaipenderita tidak memperlihatkan ETF dan monoterapi di Afrika Barat, Afrika Tengah,LTF selama ke-28 hari pasca pengobatan.4 dan pantai Pasifik di Amerika Selatan. Di beberapa negara, amodiakuin digunakan Berbagai pengalaman membuktikan sebagai kombinasi dengan sulfadoksin-bahwa uji sensitivitas parasit terhadap pirimetamin. Adanya resistensi silangobat secara in vitro tidak dapat meng- antara klorokuin dan amodiakuin, sertagantikan observasi hasil pengobatan secara laporan resistensi amodiakuin di Papuain vivo. Walaupun demikian, uji obat secara Nugini, Afrika Timur dan daerah Amazon,in vitro dapat memberikan informasi dini merupakan tanda bahwa kita harus was-mengenai resistensi parasit terhadap obat pada pada waktu menggunakan obat ini. s-9dan hal ini dapat digunakan untuk meng-evaluasi kebijakan pengobatan malaria. P falciparum dengan derajat resis- tensi yang tinggi terhadap sulfadoksin- Resistensi Pfalciparum terhadap pirimetamin ditemukan di Asia Tenggaraklorokuin untuk pertama kali ditemukan dan daerah Amazon. Di Indonesia, sepertipada tahun 1960-1961 di Kolumbia dan halnya di Afrika Timur bervariasi antaraBrazil. Kemudian secara berturut-turut 10%-50%.10-12 Resistensi derajat rendahditemukan di Asia Tenggara yaitu di ditemukan di Afrika Tengah dan Selatan,Muangthai, Malaysia, Kamboja, Laos, serta di India.Vietnam, Filipina. Di Indonesia ditemukandi Kalimantan Timur (1974), Irian Jaya Penurunan sensitivitas terhadap kina(1976), Sumatra Selatan (1978), Timor telah dilaporkan di Asia Tenggara, dimanaTimur (1981), Jawa Tengah (Jepara, 1981) kina pemah digunakan sebagai obat pilihandan Jawa Barat (1981). Pada tahun 1991, pertama di daerah tsb. Di Indonesia laporanseluruh propinsi di Indonesia sudah me- resistensi kina baru terbatas pada ujilaporkan P falciparum yang resisten in vitro yang dilakukan di Kalimantanterhadap klorokuin.5 Resistensi P vivax Timur.5 Obat ini dapat bereaksi silangterhadap klorokuin, mula-mula dilaporkan dengan meflokuin, sehingga penggunaandi Papua Indonesia dan Papua Nugini kina secara besar-besaran di suatu daerah,pada tahun 1989.6 Hampir 50% strain mungkin dapat mempengaruhi efekti- vitas meflokuin di kemudian hari. Bahkan

Bab II. Protozologi 235resistensi meflok:uin mungkin sudah dapat of amodiaquine treatment in uncomplicatedterdeteksi, walaupun belum dipakai se- malaria. Lancet 1996; 348: 1196-201.bagai obat standar di daerah itu. 8. Staedke SG, Kamya MR, Dorsey G, Gasasira Golongan obat artemisinin yang A, Ndeezi G, Charlebols ED et al. Amodia-sekarang sudah banyak dipakai sebagai quine, sulfadoxine/pyrimethamine, and combi-obat pilihan utama, secara in vitro mulai nation therapy for treatment of uncomplicatedterlihat penurunan efektivitasnya.13 Walau- falciparum malaria in Kampala, Uganda: apun demikian, secara in vivo sampai saat randomised trial. Lancet 2001 ; 358 : 368-74.ini hal tsb belum dilaporkan. 9. Basco LK, Same-Ekobo A, Ngane VF,Daftar Pustaka Ndounga M, Metoh T, Ringwald P, Soula G. Therapeutic efficacy of sulfadoxine-pyri-1. White NJ. Antimalarial drug resistance . J methamine, amodiaquine and the sulfado- Clin Invest 2004; 113 : 1084 - 92. xine-pyrimethamine-amodiaquine combination against uncomplicated Plasmodium falciparum2. Nomura T, Carlton JM-R, Baird JK, Portillo malaria in young children in Cameroon. Bull HA, Ftyauff DJ, Rathore D et al. Evidence for WHO 2002; 80: 538 - 45. different mechanisms of chloroquine resistance in 2 plasmodium species that cause human 10. Darlow B, Vrbova H, Gibney S, Joelly malaria. J Infect Dis 2001 ; 183: 1653 - 61. D, Stace J, Alpers M . Sulfadoxine-pyri- methamine for the treatment of acute malaria3. Syafruddin D, Asih PBS, Casey GJ, Maguire in children in Papua New Guinea. Am J Trop J, Baird JK, Nagesha HS et al. Molecular MedHyg 1982; 31 : 1 - 9. epidemiology of Plasmodium falciparum resistance to antimalarial drugs in Indonesia. 11 . Baird JK, Basri H, Jones ,TR, Purnomo, Bangs Am J Trop Med Hyg 2005; 72: 174 - 81. MJ, Ritonga A Resistance to antimalarials by Plasmodium falciparum in Arso Pir, Irian Jaya,4. WHO Geneva. Assessment and monitoring Indonesia Am J Trop Med Hyg 1991 ; 44: 640 - 44. of antimalarial drug efficacy for the treatment 12. Ftyauff DJ, Leksana B, Masbar S, Wiady I, of uncomplicated falciparum malaria. WHO/ Sismadi P, Susanti AI et al. The drug sensitivity HTMIRBM/2003.50. and transmission dynamics of human malaria5. Tjitra E, Maiwoto HA, Renny M, Ompusunggu on Nias island, North Sumatra, Indonesia. Ann S, Tuti S. Bull Penelit Kes 1991 ; 19: 15-23. Trop Med Parasitol 2002; 96: 447 - 62.6. Murphy GS, Basri H, Purnomo, Anderson EF, Bangs MJ, Mount DL et al. Vivax malaria 13. Wongsrichanalai C, Wimonwattrawatee T. resistant to treatment and prophylaxis with Sookto P, Laoboonchai A, Heppner DG, Kyle chloroquine. Lancet 1993; 341 : 96 - 100. DE et al. In vitro sensitivity of Plasmodium7. Olliaro P, Neviii C, Lebras J, Ringwald P, falciparum to artesunate in Thailand. Bull Mussano P, Gamer P et al. Systematic review WHO 1999; 77: 392 - 8

236 Parasitologi KedokteranTabel 4. Obat Antimalaria yang Lazim DigunakanNama Omum Dosis Dasar Nama Dagang Dosis Pencegalian Dosis Terap1KlorokUm l'ablet 600 mg dos1s(fosfat/sulfat) 100 mg, 150 mg Afalen 300-600 mg tunggal, hari IT 600 dan 300 mg basa Av loci o r sekali se- mg, hari IIIKuinin Resochin minggu 300 mglhari (dosis(dihidroklorida/sulfat) Tablet 222 mg Nivaquin total 25 mg/kgbb) 3 kali/hariAmodiakuin Tablet Camoquine 3 tablet selama 7-10(hidroklorida/ 200 mg/ Flavoquine haribasa) 150 mg basa Pasoquine Hari I-II 600 mgPirimetamin dan basa (dosis total 30sulfadoksin Tablet 25 mg Fansidar mg/kgbb)Primakuin + 3 tablet dosis tunggal(difosfat) untuk malaria 500mg falsiparum resistenTetrasiklin klorokuin Tablet 15 mg basa PrimakuinDoksisiklin Hanya sebagai Kapsul antirelaps 1 tabletArtesunat 250mg sehari selama 14 hariAmodiakuinArtemether Kapsul 4 kali sehari 250 mgLumefantrine lOOmg selama 7 hariDihidroartemisinin Tablet 50 mg Artesdiakuin 1 kali 100 mg sehariPiperakuin 150 mg basa Arsuamon selama 7 hari Tablet Coartem 2-8 tablet/hari Selama 3 hari 20 mg Artemeter 2xl - 4 tablet/hari 120 mg lumefantrine selama 3 hari Tablet 40 mg DHA Artekin 2x 1 - 2 tablet/hari 320 mg piperamin Duocotecxin selama 2 hari

Bab II. Protozologi 237 Epidemiologi Malaria dari 90 juta orang/46% dari total popu- lasi orang Indonesia) bertempat tinggal Malaria dapat ditemukan di daerah di daerah endemik malaria dan diper-mulai dari belahan bumi utara 49°- 64° kirakan ada 30 juta kasus malaria setiaplintang utara (Amerika Utara sampai Eropa tahunnya. Dari data Survei Kesehatandan Asia) ke belahan bumi selatan pada 32° Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, pre-lintang selatan (Amerika Selatan); mulai valensi malaria sekitar 850,2 per 100.000dari daerah dengan ketinggian 2850 m. penduduk dengan angka kematian 11 per(Bolivia) sampai dengan daerah yang 100.000 untuk laki-laki dan 8 per 100.000letaknya 400 m di bawah permukaan laut untuk perempuan. Di Jawa-Bali enderni-(dead sea). 1 sitas malaria tersebar di 39 daerah dan untuk Jawa Tengah dan Jawa Barat kasus Keadaan malaria di dunia saat ini, malarianya merupakan penyakit yangdiperkirakan terdapat 300-500 juta kasus muncul kembali (re-emerging diseases).malaria klinis/tahun dengan 1,5 juta-2,7 Untuk luar Jawa-Bali 70 juta diantaranyajuta kematian.2•3.4 Sebanyak 90% kematian terdapat di wilayah yang mempunyaiterjadi pada anak-anak dengan rasio 1 risiko terhadap malaria dengan 30 jutadari 4 anak balita di Afrika meninggal terdapat di wilayah Indonesia Timur.7karena malaria.5 Dari 90 negara endemikmalaria, 36% (2,020 juta) penduduk Malaria di suatu daerah dapat ditemu-diperkirakan mempunyai risiko terpapar kan secara autokton, irnpor, induksi, intro-malaria dan hampir sebagian berasal dari duksi atau reintroduksi.Afrika sebelah Selatan Sahara.2 Di daerah yang autokton, siklus hidup Daerah yang sejak semula bebas parasit malaria dapat berlangsung karenamalaria adalah daerah Pasifik Tengah adanya manusia yang rentan, nyamukdan Selatan (Hawaii dan Selandia Baru). dapat menjadi vektor dan ada parasitnya.Di daerah tersebut, siklus hidup parasit Introduksi malaria timbul karena adanyamalaria tidak dapat berlangsung dalam kasus kedua yang berasal dari kasus impor.tubuh nyamuk Anopheles akibat kondisi Malaria reintroduksi bila kasus malariaiklim/temperatur yang tidak sesuai (Ano- muncul kembali yang sebelurnnya sudahphelism without malaria).' Di Asia dilakukan eradikasi malaria. MalariaTenggara negara yang termasuk wilayah irnpor terjadi bila infeksinya berasal dariendemi malaria adalah: Bangladesh, luar daerah (daerah endemi malaria).Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Malaria induksi bila kasus berasal dariMyanmar, Nepal, Srilangka dan Thailand.6 transfusi darah, suntikan atau kongenitalDi Indonesia malaria ditemukan tersebar yang tercemar malaria.8luas pada semua pulau dengan derajatdan berat infeksi yang bervariasi. Me- Keadaan malaria di daerah endeminurut data yang berkembang hampir tidak sama. Derajat endernisitas dapat diukurseparuh dari populasi Indonesia (lebih dengan berbagai cara seperti angka limpa (spleen rate), angka parasit (parasite rate)

238 Parasitologi Kedokterandan angka sporozoit (sporozoite rate), yang sebagai index AES bertujuan untukdisebut angka malariometri. mengukur keberhasilan program pem- berantasan. 9 Angka limpa adalah persentase orangdengan pembesaran limpa dalam suatu Daerah disebut hipo-endemik jikamasyarakat. Pemeriksaan ini dapat di- angka limpa kurang atau sama denganlakukan dengan berbagai cara yaitu cara 10% pada anak yang berumur 2-9 tahunHackett dan cara Schiiffner (lihat gambar) dan angka parasitnya juga sama dengan atau kurang dari 10%. Di daerah hipo ini Pembesaran limpa pada malaria di- transmisi malaria biasanya rendah. Meso-ukur dengan cara Hackett. endemik jika angka limpa 10-50% atau angka parasitnya 15-50% dan biasanya 0 = bila pada terdapat di wilayah pedesaan (rural) pemapasan dengan penduduk yang terbatas. Hiper- dalam, limpa endemik jika angka limpa melebihi 50% tidak teraba dan angka parasitnya 51-75%. Di wilayah hiper endemik transmisi malaria me- I= bila pada ningkat secara intensif tetapi terjadi secara pemapasan musiman, imunitas terhadap malaria tidak dalam, limpa terdapat pada semua ke.lompok umur dan teraba angka limpa pada umur dewasa lebih dari 25%. Wilayah holo-endemik jika angka 2 =limpamem limpa melebihi 75% atau angka parasit besar sampai lebih dari 75% dan angka limpa pada orang batas Yi dari dewasa rendah. Di wilayah holo-endemik garis melalui transmisi malaria terjadi terns menerus arcus costae sepanjang tahun dengan intensitas yang dan pusat tinggi, derajat imunitas terhadap malaria juga (umbilikus) tinggi dan terdapat pada semua kelompok umur terutama pada umur dewasa. 1limpa membesar sampai batas 1/2 dari garismelalui arcus costae dan pusar (umbilikus) Dalam epidemiologi malaria dikenal3 = limpa > sampai garis melalui pusat istilah: angka parasit (parasite rate) yaitu4 = limpa > sampai batas 1/2 dari garis melalui persentase orang yang sediaan darahnya positif pada saat tertentu dan angka ini pusat dan simfisis merupakan pengukuran malariometrik.5 = limpa > sampai garis melalui simfisis Pada pengukuran ini kelompok umur yang diperiksa adalah 2-9 tahun, dan 0-Gambar 27. Pemeriksaan limpa dengan 1 tahun disebut sebagai infant parasite cara Hackett rate, dan dianggap sebagai indeks transmisi.8 Pengukuran angka parasit dibagi atas Average enlarge spleen (AES) adalah penggolongan umur yang terdiri atas 0-rata-rata pembesaran limpa yang dapatteraba. Jumlah limpa yang membesar padatiap ukuran limpa x pembesaran limpa padasuatu golongan umur tersebut disebut

Bab II. Protozologi 239penggolongan umur yang terdiri atas 0- itu kekebalan penduduk biasanya rendah,11 bulan (infants, babies), 12-23 bulan(small children), 2-4 tahun (toddlers), 5-9 sehingga lebih mudah terjadi epidemi.tahun (juveniles), 10-14 tahun (adoles- Sifat malaria juga dapat berbeda daricent), 2: 15 tahun (adult). satu daerah ke daerah lain, yang tergantung Berat ringannya infeksi malaria pada pada beberapa faktor, yaitu: 1) parasitmasyarakat diukur dengan densitas parasit yang terdapat pada pengandung parasit;(parasite density) yaitu jumlah rata-rata 2) manusia yang rentan; 3) nyamuk yangparasit dalam sediaan darah positif. Berat dapat menjadi vektor dan 4) lingkunganringannya infeksi malaria pada seseorang yang dapat menunjang kelangsungandiukur dengan hitung parasit (parasite hidup masing-masing.count) yaitu jumlah parasit dalam 1 mm3darah. 1. Parasit Dari 4 Plasmodium, strain Plasmodium Slide positivity rate (SPR) adalah dapat berbeda dengan strain Plasmo-persentase sediaan darah positif dalam dium lainnya. Pola relaps dari strain P.periode kegiatan penemuan kasus (case vivax dapat berbeda dari satu wilayahdetection activities) yang dapat dilakukan dengan wilayah lainnya, begitu pulasecara aktif(active case detection= ACD) lamanya inkubasi strain P vivaxatau secara pasif (passive case detection pada suatu wilayah berbeda dengan= PCD). Annual parasite index (AP!) wilayah lainnya.10 Sifat parasit dapatmenyatakan jumlah sediaan darah yang. berbeda dari satu daerah ke daerahpositifdari jumlah sediaan yang diperiksa lain, terntama sensitivitas terhadapper tahun, dalam permil. Annual blood berbagai obat anti malaria. Sekarangexamination rate (ABER) menunjukkan telah banyak ditemukan Pjalciparumjumlah sediaan darah yang diperiksa yang resisten terhadap klorokuin. Diterhadap malaria per tahun dibagi jumlah Indonesia resistensi ini makin lamapenduduk dalam persen. makin tersebar di banyak daerah. Di suatu daerah malaria dapat terjadi 2. Manusiaepidemi (wabah), yaitu jika pada suatuwaktu jumlah penderita meningkat secara Keadaan manusia dapat menjadi pe-tajam. Di suatu daerah keadaan malaria ngandung gametosit yang dapat me-disebut stabil (stable malaria) jika di nernskan daur hidupnya dalam nyamuk,daerah itu ada transmisi yang tinggi adalah penting sekali. Manusia ada yang rentan, yang dapat ditulari malaria,secara terns menerns. Di daerah seperti tapi ada pula yang lebih kebal dan tidak mudah ditulari malaria. Berbagaiitu biasanya kekebalan penduduk tinggi bangsa (ras) mempunyai kerentanan yang berbeda-beda (faktor rasial). Padasehingga tidak mudah terjadi epidemi. Di umumnya pendatang barn ke suatu daerah endemi, lebih rentan terhadapsuatu daerah keadaan malaria disebut tidak malaria daripada penduduk aslinya.stabil (unstable malaria), jika transmisidi daerah itu tidak tetap. Di daerah seperti

240 Parasitologi Kedokteran3. Vektor Di Indonesia curah hujan dan kepadatan/ Nyamuk Anopheles di seluruh dunia populasi nyamuk vektor mempunyai pengaruh yang berbeda dari satu daerah meliputi ± 2000 spesies, dan sekarang dengan daerah lainnya. Di Jawa Barat ditemukan pengaruh curah hujan ter- telah berkembang menjadi 3450,9 hadap kepadatan nyamuk, sedangkan tetapi yang dapat menularkan malaria di Jawa Tengah ditemukan sebaliknya. Tingginya curah hujan dapat mem- ± 70 spesies. Di Indonesia, menurut pengaruhi meningkatnya tempat penam- pungan air yang cocok untuk tempat pengamatan terakhir ditemukan kem- perindukan vektor malaria. Dilaporkan bali 80 spesies Anopheles, sedangkan juga siklus el nino dapat berkaitan yang ditemukan sebagai vektor dengan meningkatnya risiko terhadap penting malaria adalah 24 spesies.9•10 malaria. 10 Vektor tersebut tersebar di seluruh Kolam ikan bandeng merupakan man Indonesia, tergantung dari tipe tempat made breeding places untuk An.sun- perindukannya (breeding site) yang ber- daicus, sedang pengolahan sawah yang beda-beda seperti Anopheles sundaicus, terns menerus merupakan man made An.subpictus, An.barbirostris, An.macu- breeding places untuk An.aconitus. latus, An. Aconitus dan An. Balaba- Aktivitas pembangunan dapat menye- censis .10 babkan terjadinya man made breeding places untuk vektor, sehingga keadaan4. Lingkungan malaria dapat memburuk dengan pem- bangunan tadi dan perlu mendapat Keadaan lingkungan mempunyai pe- perhatian. ngaruh yang besar terhadap keadaan malaria di suatu daerah. Pengaruh iklim Pemberantasan penting sekali terhadap ada tidaknya malaria. Di daerah yang beriklim dingin, Tujuan pemberantasan adalah untuk transmisi malaria hanya mungkin ter- menurunkan angka kesakitan dan ke- jadi pada musim panas; juga masa matian, sehingga tidak lagi merupakan inkubasinya dapat terpengaruh iklim. masalah kesehatan masyarakat. Pembe- Di daerah yang kurang baik untuk rantasan dilakukan dengan mematahkan biologi vektomya, kemungkinan ada- mata rantai daur hidup parasit, yaitu nya malaria lebih kecil. Daerah pe- dengan memusnahkan parasitnya dalam gunungan yang tinggi pada umumnya badan manusia dengan pengobatan atau bebas malaria. Perubahan lingkungan memusnahkan nyamuk vektomya dengan yang dapat menyebabkan perubahan berbagai cara. Sebaiknya pemberantasan tempat perindukan vektor, sangat ber- dilakukan dengan kedua cara secara pengaruh terhadap keadaan malaria serentak, yaitu mengobati pengandung dan dapat mempunyai dampak yang positif atau negatif terhadap keadaan malaria di daerah itu. Suhu udara, kelembaban dan curah hujan merupakan faktor penting untuk transmisi malaria.

Bab II. Protozologi 241parasit dan menghilangkan tempat per- 2. Trig PI, Kondrachine AV. The current Globalindukan vektor atau membunuh vektor Malaria Situation. In: Sherman IW. Malaria:dengan berbagai insektisida. Akhir-akhir Parasite Biology.Pathogenesis and Protection.ini dibuat suatu komitmen Internasional Washington DC, ASM Press 1998.p. l 1-20.tentang pencegahan malaria yang di- 3. Bioland PB. Malaria epidemiologi branch, in Drug resistance in malaria. centers for diseases,intensifkan melalui pendekatan roll back central and prevention, Chamblee, GA, USA.malaria (RBM) dengan strategi: deteksi WH0.2001 ;4:2 -35 .dini dan pengobatan yang tepat; peran 4. Environmental Health Poject (EHP). Malariaserta aktif masyarakat dalam pencegahan Prevention.USAIDS office health andmalaria; perbaikan kualitas pencegahan nutrition, Burreau for global program fielddan pengobatan malaria melalui per- support and research . May.1999.baikan kapasitas petugas kesehatan yang 5. Hay SI, Omumbo JA, Craig MH and Snow RW. Eart observation, Geograohic Informationterlibat. Gerakan Berantas Kembali Malaria systems and Plasmodium falciparum malaria(GEBRAK Malaria) yang dimulai sejak in Sub-Saharan Africa. In: Hay Sim Randolphtahun 2000 merupakan bentuk operasional SE, Rogers DJ. Avances in Parasitology.dari RBM. Academic Press. 2000; 47:174 -6 6. Kondrashin AV. Malaria in the WHO Dalam pemberantasan malaria dapat Southeast Asia Region. Indian J Malariol.dibedakan pemberantasan (control) dan 1992 Sep;29(3):129-60pembasmian (eradication). Di Indonesia 7. Ahmadi, Fahrni U. Combating HIV/AIDS,pada taraf sekarang dilakukan pembe- malaria and other diseases. www.undp.or/rantasan saja. Program pemberantasan . id/pubs/imdg 2004/BI/Indonesia MDG-BI-malaria yang saat ini dilakukan meliputi 8. Goal6 .p d f.8 kegiatan antara lain: a. diagnosis awal dan Gunawan S. Epidemiologi Malaria. DalamLpengobatan yang tepat, b. program kelambu Hatijanto PN. Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis & Penanganan.dengan insektisida, c. Penyemprotan, Penerbit Buku Kedokteran. EGC. 2000: 1-25.d. pengawasan deteksi aktif dan pasif, e. 9. Natadisastra D, Agoes. Penyakit oleh sporozoasurvei demam dan pengawasan migran, f. darah dan jaringan malaria. Dalam Parasito-deteksi dan kontrol epidemik, g. langkah- logi Kedokteran: Ditinjau dari organ tubuhlangkah lain seperti larvaciding, h. Pening- yang diserang. 2005 ; 1: 200-20.katan kemampuan (capacity building).7 10. Bruce-Chwatt LJ. Esensial malariology. Edition. William Heinemann Medical Books Ltd, London.1980: 128 - 35 .Daftar Pustaka 11. Dale P, Sipe N, Anto S, Hutajulu B, Ndoen E, Papayungan M. Malaria in Indonesia:I . Beales PF. The Epidemiology of Malaria. In: a summary of recent research into its envi-Gilles HM. Protozoa! diseases. New York: ronmental Relationships. Southeast Asian JOxford University Press 1999.p.121-69. Trop Med Pub Hlth. 2005 ;36(1):2-13 .