Seksi 3. Gangguan Metabolisme Tulang dan Mineral

BAB 356 METABOLISME KALSIUM, FOSFOR, DAN TULANG: HORMON PENGATUR KALSIUM 2359bersifat sporadik, tetapi pernah dilaporkan kasus familial dengan Lipomatosis simetrik multipelperkiraan pewarisan dominan autosom. Dilaporkan adanya kaitandengan bermacam kelainan, tetapi hal ini mungkin hanya kebetulan. ENZI G: Multiple symmetric lipom.atosis: An updated clinical report. Medicine 63:56,Laporan autopsi dari awal abad ini mengisyaratkan kelainan kelenjar 1984hipofisis dan kelenjar endokrin lain, tetapi belum pemah diiakukanevaluasi endokrinologik modern. L E U N G NWY et al.: Multiple symmetric lipomatosis (Launois-Bensaude syndrome): Effect of oral salbutamol, Clin Endocrinol 7:601, 1987 Biopsi pada lesi mungkin ddak memperlihatkan kelainan, tetapibiasanya dijumpai granuloma dengan pembentukan sel raksasa. P O L L O C K M et al,: Neuropathy in multiple symmetric lipomatosis, MadellungsNekrosis lemak jarang terjadi, sehingga kelainan ini terpisah dari disease. Brain 111:1157, 1988panikulitis akut. R U Z I C K A T et al,: Benign symmetric lipomatosis Launois-Bensaude, Report of ten Terapi ddak memuaskan, walaupun lidokain intravena tampaknya cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol 17:663, 1987memberi hasil baik pada dua kasus. Lipomatosis mediastinoabdomin,al, lipomatosis pelvis, dan lipomatosis epiduralKEPUSTAKAAN ENZI G et al.: Mediastino-abdominal lipomatosis: Deep accumulation of fat mimickingLipodistrofi a respiratory disease and ascites. Clinical aspects and metabolic studies in vitro. Q J Med 53:453, 1984BILLINGS JK et al.: Lipoatrophic panniculitis: A possible autoimmune inflaminatory F E S S L E R R G et al,: Epidural lipomatosis in steroid-treated patients. Spine 17:183, 1992disease offal. Report of three cases. Arch Dermatol 123:1662, 1987 HEYNS CF: Pelvic lipomatosis: A review of its diagnosis and management, J Urol 146:267, 1991CHUN SI et al.: Membranous lipodystrophy: Primiuy idiopathic type. J Am Acad Panikulitis akutDermatol 28:844, 1991 A L E G R E V A , W I N K E L M A N N RK: Histiocytic cytophagic panniculitis, J Am AcadC U T L E R D L el al.: Insulin-resistant diabetes mellitus and hypermetabolism in Dermatol 20:177, 1989mandibulo-acral dysplasia: A newly recognized form of partial lipodystrophy. J Clin ARONSON IK et al,: Panniculitis associated with cutaneous T-cell lymphoina and cytophagocytic histiocytosis. B r J Dermatol 112:87, 1985Endocrinol Metab 73:1056, 1991 H Y T I R O G L O U P et al,: Histiocytic cytophagic panniculitis: Molecular evidence forDUNNIGAN MG et al.: Familial lipoatrophic diabetes with dominant transmission: A a clonal T-cell disorder, J Am Acad Dermatol 27:333, 1992new syndrome. Q J Med 43:33, 1974 P A S C U A L M et ai,: Recurrent febrile panniculitis and hepatitis in two patients with acquired complement deficiency and p.araproteinemia. Am J Med 83:959, 1987F R A N K L I N B et al.: Very low-density lipoprotein metabolism in an unusual case of PATTERSON JW: Differential diagnosis of panniculitis, in Advances in Dermatology,lipoatrophic diabetes. Metabolism 33:814. 1984 6th ed, JP Callen et al, (ed), St, Louis, Mosby-Yetir Book, 1991, pp 309-330G A R G A et al,: Peculiar distribution of adipose tissue in patients with congenital PETERS MS, S U WPD: Panniculitis, Dermatol Clin 10:37, 1992 SMITH K C el al,: Panniculitis associated with severe ai-anlitrypsin deficiency:generalized lipodystrophy, J Clin Endocrinol Metab 75:358, 1991 Treatment and review of the literature. Arch Dermatol 123:1655, 1987K L E I N S et al,: Generalized lipodystrophy: In vivo evidence for hypermetabolism and WINKELMANN RK: Panniculitis in connective tissue disease. Arch Deririalolinsulin-resistant lipid, glucose, and amino acid kinetics. Metabolism 41:893, 1992 119:336, 1983L I L L Y S T O N E D, W E S T RJ: Lipodystrophy of limbs associated with insulin Nekrosis lemak diseminataresistance. Arch Dis Child 50:737, 1975 PHILLIPS MR Jr et al.: Intlammatory arthritis and subcutaneous fat necrosis associated with acute and chronic pancreatitis. Arthritis Rheum 23:355, 1980SEIP M: Generalized lipodystrophy, in Ergebnisse der I n n e r e n Mediz'tn und POTTS JR: Pancreatic-portal vein fistula with disseminated fat necrosis treated byK i n d e r h e i l k u n d e P Frick el al (eds), Bedin, Springer-Vedag, 1971, pp 59-95 pancreaticoduodenectomy. South Med J 84:632, 1991W A C H S L I C T H - R O D B A R D H et al,: Heterogeneity of the insulin-receptor WILSON HA et al,: Pancreatitis with arthropathy and subcutaneous fat necrosis. Evidence for the pathogenicity of lipolytic enzymes. Arthritis Rheum 26:121, 1983interaction in lipoatrophic diabetes, J Clin Endocrinol Metab 52:416, 1981 Adiposis dolorosaWILSON D E el al.: Eucaloric substitution of medium chain triglycerides for dietary ATKINSON RL: Intravenous lidocaine for the treatment of intractable pain of adiposislong chain fatty acids in acquired total lipodystrophy: Effects on hyperlipoproteinemia dolorosa, Int J Obes 6:351, 1982and endogenous insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab 57:517, 1983 seksi 3 Gangguan metabolisme tulang dan mineral 356 METABOLISME KALSIUM, dan ion lain yang diperlukan untuk menyokong fungsi homeostasis. FOSFOR, DAN TULANG: HORMON PENGATUR-KALSIUM Kerangka banyak mengandung pembuluh darah dan menerima sekitarM I C H A E L F. H O L I C K / S T E P H E N M . K R A N E / 10 persen dari curah jantung.J O H N T. POTTS, JR. Sifat tulang merupakan fungsi dari komponen ekstraselulernya. S T R U K T U R DAN IVIETABOLISIViE T U L A N G (Lihat j u g aBab 358) Tulang adalah suatujaringan dinamik yang terus menems Strukturnya terdiri atas fase mineral padat yang berhubungan eratmengalami perubahan bentuk selama hidup. Pengaturan pada tulangyang padat dan yang berongga memberikan kombinasi kekuatan dan dengan suatu matriks organik, dan 90 sampai 95 persen merupakankepadatan yang sesuai untuk mobilitas. Selain itu,tulang merupakansuatu gudang perbekalan untuk kalsium, magnesium, fosfon ntitrium. kolagen tipe I (lihat Bab 351). Bagian nonkolagen dari matriks organik mengandung protein yang berasal dari semm (albumin dan a2-HS giikoprotein), protein yang mengandung asam a-karboksi- g l u t a m t i t {protein GLA tulang, a t a u B G P , a t a u osteokalsin d a n s u a t u p r o t e i n G L A m a t r i k s ) , g i i k o p r o t e i n osteonektin, fosfoprotein osteopontin, s i a l o p r o t e i n , trombospondin, d a n p r o t e i n l a i n y a n g t i d a k begitu dikenal. Sebagian dari protein ini dapat berfungsi memulai mincralisasi dan pengikatan fase mineral pada matriks. Fase mineral terdiri atas kalsium dan fosfat, yang terbaik digolongkan sebagai hidroksiaparit yang kurang kristalin, meskipun rasio molar kalsium/

2362 BAGIAN TIGA B E L A S ENDOKRINOLOGI DAN METABOLISMEplasma adalah 2,2 sampai 2,6 m m o l / L (8,8 sampai 10,4 mg/dL). 0,5-1,5gKalsium dalam plasma mempunyai tiga bentuk: sebagai ion bebas,terikat pada protein plasma, dan, sampai tingkat yang tidak begitubanyak, sebagai kompleks yang dapat berdifusi. Konsentrasi darii o n k a l s i u m bebas, rata-rata 1,2 m m o l / L (4,8 m g / d L ) , m e m p e n g a r u h ibanyak fungsi sel dan diatur secara ketat oleh hormon, terutamamelalui hormon paradroid (PTH), seperti diuraikan d i bawah.Konsentrasi protein serum adalah penentu konsentrasi ion kalsiumyang pendng; sebagian besar terikat pada albumin. Kalsium yangterionisasi dapat diukur langsung dengan penggunaan elektrodekhusus-kalsium. Kalau kalsium yang terionisasi tidak dapat diukundapat diiakukan perhitungan untuk membedakan bagian yang terikatprotein dari bagian yang terionisasi. Satu formula untuk memperkira-kan jumlah kalsium yang terikat pada protein adalah % Ca yang terikat pada protein = 0,8 x albumin (g/L) 0,15-0,3g -I- 0 , 2 X g l o b u l i n ( g / L ) + 3 G A M B A R 356-2 Homeostasis kalsium. Ilustrasi skematis tentangKoreksi sederhana kadang-kadang digunakan untuk menunjukkan kandungan kalsium pada cairan ekstraseluler (CES) dan tulang selain dietapakah suatu konsentrasi kalsium serum total bersifat abnormal bila dan feses: besarnya perubahan kandungan kalsium per hari yang dihitungprotein serum rendah. Koreksinya adalah menambahkan 1 mg/dL dengan berbagai metode diperlihatkan pada tempat transpor pada usus, ginjal,pada kalsium serum untuk sedap g/dL bila albumin serum di bawah dan tulang. Rentang nilai yang diperlihatkan hanya aproksimasi dan dipiUh4,0 g/dL. Contohnya, kalau kalsium serum adalah 7,8 mg/dL (nilai untuk menggambarkan beberapa hal yang dibahas dalam teks. Di usus, efisiensisubnormal) dan albumin serum hanya 3,0 g/dL, kalsium serum absorpsi bervariasi berbanding terbalik dengan kalsium diet (adaptasi kronik).tersebut dikoreksi dengan menambahkan 1 mg/dL; nilai 8,8 m g / d L Hal ini digambarkan dalam jumlah yang diabsorpsi dan diekskresi secara khasyang sudah dikoreksi ini berada dalam rentang normal. Perkiraan dalam feses; dengan asupan 0,5-g, 50 persen absorpsi teijadi (0,25 g), tetapikasar ini biasanya sesuai dengan pengukuran kalsium terionisasi pada pada 1,5 g hanya 30 persen (0,5 g) diabsorpsi. Kalsium fekal endogen, 0,1pasien dengan protein serum subnormal. sampai 0,2 g yang disekresi ke dalam lumen usus setiap hari, tetap dan ddak bervariasi dengan asupan kalsium atau absorpsi. Jumlah kalsium yang dilukis- Ion kalsium dalam sel memperantarai berbagai jenis fungsi sel kan sebagai disaring, direabsorpsi, dan diekskresi pada ginjal dipilih secara(lihat juga Bab 69). Kebanyakan kalsium sel berada dalam bentuk sembarang untuk menunjukkan baliwa pada laju filtrasi kalsium yang lebihkompleks. Konsentrasi kalsium bebas d i dalam sel, yang sangat rendah (yang dapat diharapkan pada lajufiltrasiglomemlus yang lebih rendah),penting bagi pengaturan fungsional, adalah rendah, sekitar sebagian besar direabsorpsi (misalnya, 5,85 dari 6 g), menyebabkan ekskresi0,1/imol/L; karena itu gradien antara plasma dan kalsium bebas urin sebesar 150 mg; pada laju filtrasi yang lebih tinggi (pada asupan kalsiumintraseluler adalah sekitar 10.000 sampai 1. Gradien ini diatur dengan diet yang tinggi), lebih sedikit yang direabsorpsi (misalnya, 9,7 dari 10 g),ketat. Konsentrasi ion kalsium dalam C E S dipertahankan tetap oleh menyebabkan ekskresi urin yang lebih Unggi, 300 mg. Dalam semua situasi,proses yang terus-menerus memasukkan kalsium dan menarik reabsorpsi kalsium ginjal melebihi 95 persen dari beban yang disaring. Karenakalsium dari cairan ekstraselulen Kalsium memasuki plasma lewat itu, ekskresi kalsium urin terlihat meningkatkan hanya sebesar 150 mg meski-absorpsi dari saluran usus dan dengan resorpsi ion dari mineral tulang. pun asupan diet meningkat 1 g. Dalam keadaan keseimbangan kalsium, lajuKalsium meninggalkan C E S lewat sekresi ke dalam saluran makanan pembebasan kalsium dari tulang dan ambilan ke dalam tulang adalah sama.(~ 100 sampai 200 mg/hari), ekskresi urin (~ 50 sampai 300 mg/hari),pengendapan dalam mineral tulang, dan hilang bersama keringat endogen ( l i h a t G b n 3 5 6 - 2 ) . D e n g a n t e k n i k y a n g l a i n , d i p e r k i r a k a n(sampai 100 mg/hari). Resorpsi dan pembentukan tulang berkaitan kehilangan kalsium dalam cairan usus lebih banyak. Sekresi kalsiumerat, sekitar 12 m m o l (500 mg) kalsium memasuki dan meninggalkan ke dalam lumen usus tetap dan tidak bergantung pada absorpsi. Kalaurangka tiap hari (Gbn 356-2). ketersediaan kalsium dalam diet rendah [kurang dari 12 mmol/hari (500 mg/hari)], agar keseimbangan kalsium positif, dibutuhkan Rerata asupan kalsium diet pada sebagian besar orang dewasa di efisiensi absorpsi yang lebih besar dari 30 sampai 40 persen.A S adalah sekitar 15 sampai 20 m m o l / h a r i (0,6 sampai 0,8 g/hari).Tetapi, dengan meningkatnya kesadaran terhadap peran asupan Ekskresi kalsium urin pada orang dewasa normal pada asupankalsium yang memadai untuk pencegahan osteoporosis, banyak orang kalsium rerata adalah antara 2,5 dan 10 mmol/hari (100 dan 400 mg/dewasa yang menjalani penambahan kalsium mempunyai asupan hari). Bila kalsium diet kurang dari 5 mmol/hari (200 mg/hari),sebesar 2 0 s a m p a i 3 7 m m o l / h a r i (0,8 s a m p a i 1,5 g / h a r i ) . P a d a o r a n g ekskresi kalsium urin biasanya kurang dari 5 mmol/hari (200 mg/dewasa, kurang dari setengah kalsium dalam diet diabsorpsi. Absorpsi hari). Tetapi pada sebagian besar individu normal, kadar asupan dietkalsium meningkat selama periode pertumbuhan cepat pada anak, pada suatu rentang yang lebar secara relatif sedikit efeknya padaselama kehamilan, dan selama laktasi dan menurun bersama umur kalsium urin. Sebab itu, pada individu yang diberi diet rendahyang semakin lanjut. Kebanyakan kalsium diabsorpsi pada usus kecil k a l s i u m , k o n s e r v a s i k a l s i u m g i n j a l y a n g r e l a t i f ridak e f i s i e n i n ibagian proksimal, dan efisiensi absorpsi menurun pada segmen usus mengakibatkan keseimbangan kalsium negarif kecuali kalau absorpsiyang lebih distal. Baik transpor akdf maupun absorpsi yang terbatas- kalsium secara maksimal efisien (lihat Gbn 356-2).difusi terlibat; yang pertama lebih penring pada usus bagian atassedang yang belakangan lebih penring pada usus yang lebih distal. Jumlah kalsium dalam urin sangat sedikit dibanding dengan yangKedua proses dipengaruhi oleh vitamin D melalui kerja dari disaring melalui glomerulus [sekitar 150 sampai 250 mmol/harimetabolitnya. Semua bentuk kalsium dalam diet mungkin tidak sama (6 sampai 10g/hari)] karena laju reabsorpsi dari kalsium yangbanyak diabsorpsi; kalsium sebagai klorida mungkin diabsorpsi d i s a r i n g ringgi. R e a b s o r p s i t e r j a d i t e r u t a m a p a d a t u b u l u s p r o k s i m a lsecara lebih efisien daripada kalsium dalam preparat lain. (~ 60 persen) dan pada ansa Henle (~ 25persen) dan sedikit pada Kalsium juga disekresikan ke dalam lumen saluran cerna. Bilakalsium radioaktif diberikan secara intravena, kalsium ini munculd a l a m f e s e s , s e h i n g g a d a p a t d i b u a t p e r h i t u n g a n u n t u k kalsium f e k a l

BAB 356 METABOUSME KALSIUM, FOSFOR, DAN TULANG: HORMON PENGATUR KALSIUM 2363tubulus distal. Tidak diketahui dengan pasd apakah bentuk kalsium bila konsentrasi lumen m e n u m n i n imempakan sifat intrinsik darinonion yang ddak-terikat protein (misalnya, kalsium sitrat) dibersih- sel ini. Transpor fosfor d iantara segmen tubulus ginjal proksimalkan dengan laju yang berbeda. Ekskresi elektrolit yang lain akan juga berbeda-beda. Curahan fosfor pada tubulus dan bukan hipo-mempengaruhi ekskresi kalsium dalam urin. Contohnya, kalsium urin fosfatemia itusendiri yang mungkin penring dalam memodulasi efekbiasanya sebanding dengan natrium urin; sulfat juga meningkatkan hipofosfatemia seperti perangsangan 25(OH)D-la-hidroksilase.ekskresi kalsium. Sebaliknya, meningkatnya beban fosfor dan meningkatnya curahan fosfor tubulus ginjal mengakibatkan penurunan reabsorpsi tubulus Pemeliharaan keseimbangan kalsium (lihat G b n 356-2) ber- ginjal dan peningkatan bersihan fosfor serta menekan akrivitasgantung pada efisiensi absorpsi usus. Defisiensi P T H atau vitamin D , 25(OH)D-la-hidroksilase (lihat dibawah). Penyantapan karbohidratpenyakit usus, atau kekurangan kalsium diet yang hebat dapat akan menekan fosfor s e m m secara akut sebesar 0,3 sampai 0,5 m m o l /menimbulkan tantangan terhadap homeostasis kalsium yang ddak L ( 1 s a m p a i 1,5 m g / d L ) , m u n g k i n sebagai akibat a m b i l a n sel d a ndapat dikompensasikan secara mencukupi dengan konservasi kalsium pembentukan ester fosfat. Penyantapan fosfor sendiri meningkatkanginjal, yang mengakibatkan keseimbangan kalsium yang negatif kadar seram. Karena itu, untuk menafsirkan kadar seram dan bersihanMeningkatnya resorpsi tulang dapat melindungi terhadap kehabisan urin, contoh harus diperoleh dalam keadaan puasa. Penumnan fosforkalsium CES bahkan dalam keadaan keseimbangan kalsium negadf plasma juga terjadi selama induksi alkalosis.kronik, hanya dengan mengorbankan hilangnya tulang progresif Sementara kalsium diet diabsorpsi secara Udak efisien dari usus, Patofisiologi Berkurangnya konsentrasi i o nkalsium bebas absorpsi fosfor sangatlah efisien. Pada kadar asupan rendah (kurangdalam plasma mengakibatkan meningkatnya iritabilitas neuro- dari 2 mg/kg berat badan per hari), 8 0 sampai 9 0 persen dari fosformuskuler dan tetani. Sindroma ini ditandai dengan parestesia perifer yang dimakan diabsorpsi. Bahkan dengan kadar asupan yang lebihdan perioral, spasme karpal, spasme pedal, anxietas, kejang, besar dari 10mg/kg berat badan perhari dalam bentuk hasil-hasilbronkospasme, laringospasme, tanda Chvostek, Trousseau, dan Erb, susu, serealia, telun dandaging, absorpsinya sekitar 7 0 persen. Hipo-serta memanjangnya interval Q T pada elektrokardiogram. Pada bayi, fosfatemia akibat berkurangnya absorpsi usus jarang terjadi kecualitetani mungkin hanya diperlihatkan sebagai iritabilitas dan letargi. jika m i n u m antasida yang ddak dapat diabsorpsi; antasida mengikatKadar ionkalsium yang menentukan tanda tetani mana yang akan fosfor dan mencegah absorpsi dari lumen usus.muncul bervariasi diantara individu. Tetani juga dipengaruhi olehkonsentrasi komponen C E S yang lain. Contohnya, hipomagnesemia K e n d a l i u t a m a d a r i e k o n o m i f o s f o r d i i a k u k a n p a d a ringkat g i n j a l .dan alkalosis justru menurunkan sementara hipokalemia dan asidosis Fosfor yang disaring melalui glomerulus banyak yang direabsorpsimenaikkan ambang untuk tetani. dalam tubulus proksimal (juga terdapat reabsorpsi distal yang penting untuk homeostadk) sehingga hanya sekitar 10sampai 15persen dari Peningkatan kalsium serum total biasanya disertai dengan beban yang disaring biasanya diekskresi. Bila beban fosfor yangmeningkatnya ion kalsium dan dapat berhubungan dengan anoreksia, disaring berkurang, reabsorpsi tubulus proksimal meningkat. Sebalik-mual, muntah, konsripasi, hipotonia, depresi, dan kadang-kadang nya, bila beban fosfor dinaikkan, reabsorpsi tubulus m e n u m n danletargi dankoma. Hiperkalsemia yang terus berlanjut, terutama bila bersihan meningkat. Karena itu ekskresi fosfor urin biasanya men-disertai dengan kadar fosfat serum yang normal atau meningkat, dapat cerminkan asupan dalam diet, dankonservasi atau eliminasij u m l a hmenyebabkan pengendapan ektopik dari fase padat kalsium dan fosfat yang terlalu banyak bergantung pada penanganan ginjal yangpada dinding pembuluh darah, jaringan ikat di sekitar sendi-sendi, memadai (Gbn 356-3). Tidak ada bukti yang kuat untuk adanyamukosa lambung, komea, dan parenkim ginjal. Hiperkalsemia saja sekresi fosfat pada tubulus ginjal. Reabsorpsi proksimal fosformengubah fungsi ginjal selain efek patologik dari pengendapan bergantung pada reabsorpsi natrium yang bersamaan, tetapi sementarakalsium fosfat. natrium yang ditolak oleh tubulus proksimal dapat direabsorpsi d i b a g i a n d i s t a l , f o s f o r y a n g d i t o l a k ridak d a p a t d i r e a b s o r p s i . K a r e n a METABOLISME FOSFOR F o s f o r a d a l a h k o m p o n e n u t a m a itu, pemuaian volume danpenurunan reabsorpsi natrium akantulang dansemua jaringan yang lain, dandalam bentuk tertentu meningkatkan bersihan fosfor; demikian juga diuretika yang bekerjaterlibat pada hampir semua proses metabolik. Jumlah total fosfor di bagian proksimal, seperti asetazolamid, bersifat fosfaturik sejajarpada orang dewasa normal adalah sekitar 32 m o l (1 kg), dan sekitar d e n g a n ringkat n a t r i u r e t i k n y a .85 persen berada dalam tulang rangka. Patofisiologi T i d a k ada gejala langsung yang diakibatkan oleh Dalam plasma puasa, kebanyakan fosfor berada sebagai ortofosfat h i p e r f o s f a t e m i a . T e t a p i , b i l a k a d a r y a n g ringgi d i p e r t a h a n k a n d a l a ma n o r g a n i k d a l a m k o n s e n t r a s i sekitar 0 , 9 s a m p a i 1,3 m m o l / L ( 2 , 8 periode yang lama, daya penggerak untuk mincralisasi meningkat,sampai 4mg/dL). Berbeda dengan kalsium, yang sekitar 50 persennya dan kalsium fosfat dapat diendapkan di tempat yang abnormal.terikat, hanya sekitar 12persen dari fosfor dalam plasma terikat pada Kalsifikasi ektopik dari jenis ini ditemukan pada gagal ginjal kronikprotein. HP04^\" dan NaHP04- bebas biasanya merupakan sekitar y a n g ridak d i t e r a p i , d e n g a n h i p e r k a l s e m i a y a n g b e r a t , d a n p a d a75 persen dari fosfor total, dan H2PO4' bebas adalah 10 persen. k e r a c u n a n v i t a m i n D . Kalsinosis tumor a d a l a h s u a t u k e l a i n a n y a n gKarena begitu banyaknya spesies, tergantung pada p H dan faktor diwariskan yang jarang terjadi dengan kalsifikasi ektopik disertailain, dibuat konvensi untuk menyatakan konsentrasi sebagai massa dengan hiperfosfatemia danlaju filtrasi glomerulus yang normalfosfor unsun yaitu milimol per liter atau miligramperdesiliter Kadar ( G F R ) . K e l a i n a n i t u d i t a n d a i d e n g a n r a s i o y a n g ringgi d a r i t u b u l u sf o s f o r t o t a l l e b i h ringgi p a d a a n a k d a n p a d a p e r e m p u a n s e t e l a h m e n o - f o s f o r m a k s i m u m (phosphorus tubule maximum, T m P ) t e r h a d a p G F Rpause. Terdapat variasi sirkadian dalam konsentrasi fosfor sekalipun dan peningkatan kadar l,25(OH)2D seram. Yang belakangan i n iselama puasa 2 4jam, yang sebagian diperantarai oleh korteks adre- merupakan temuan paradoksal danmungkin berkaitan dengannal. Nadir terjadi antara pukul 9 pagi danpukul 12tengah hari, diikuri curahan fosfat tubulus ginjal yang abnormal. Sebaliknya, hipo-oleh peningkatan mencapai datar pada sore hari danpuneak kecil fosfatemia yang akut danberat dapat menyebabkan anoreksia, pusing,yang lain setelah tengah malam. Besarnya puneak dan lembab nyeri tulang, kelemahan otot proksimal, dan gaya jalan yangbervariasi dengan asupan fosfor tetapi tetap terjadi tanpa memperhati- sempoyongan ( b e r g o y a n g - g o y a n g ) . H i p o f o s f a t e m i a y a n g b e r m a k n akan apakah asupan tinggi atau rendah. Pembatasan fosfor diet yang ditemukan pada pecandu alkohol yang berat dan dapat diperburukhanya sedikit menurunkan kadar puasa pagi hari dapat meniadakan setelah pemberian zat gizi selama terapi ketoasidosis diabetes, dankenaikan disore hari. Meskipun kadar fosfor serum dapat berubah karena berbagai sebab pada pasien usia lanjut yang sakit berat danhampir dua kali lipat, serum kadar kalsium terionisasi tidak bembah yang dirawat dirumah sakit (lihat juga B a b 359). Miopati padabanyak. hipofosfatemia yang berat dapat disertai dengan peningkatan kadar Selama deplesi fosfat, fosfaturia berkurang sebelum fosfor semmmenurun. Respons adaprif dengan meningkatkan tran.spor tubulus













2370 BAGIAN TIGA B E L A S ENDOKRINOLOGI DAN METABOLISMEcepat dari darah ke dalam tulang, mungkin ke dalam sel tulang, langkah pengaturan dalam biosintesis, transpor, dan pengemasanmendahului pelepasan kalsium dari tulang. D i lain pihak, efek kronik protein lain yang dipersiapkan untuk sekresi. Daerah hidrofobik daridari P T H ,yang terutama berupa peningkatan jumlah osteoklast dan hormon preproparatiroid mirip dengan daerah khusus-preprotein daripeningkatan secara u m u m dalam pembentukan ulang tulang, protein lain yang disekresi oleh sel dan berperan memandu transportampaknya terjadi hanya beberapa j a m setelah hormon diberikan. polipeprida dari tempat sintesis pada poliribosom melalui rerikulumKerja yang terakhir ini, yang melibatkan peningkatan sintesis protein, endoplasma ke granula sekretorik. Pada satu anggota keluarga yangberlanjut berjam-jam setelah P T H diberikan. Pemberian P T H secara menderita hipoparatiroidisme, mutasi mengacaukan urutan hidrofobikberkala selama beberapa hari pada hewan secara neto mengakibatkan yang kritis dan mengganggu sekresi hormon.perangsangan pada pembentukan tulang dan bukan perusakan tulang.P e n e l i t i a n in vitro d a n in vivo p a d a m a n u s i a m e m a s t i k a n b a h w a Gena untuk P T H sapi, tikus, dan manusia telah diklon, dan strukturpemberian hormon secara berkala dan kronik dapat mengakibatkan g e n a d a r i riga s p e s i e s i n i s a n g a t h o m o l o g . P e n e l i t i a n p a d a g e n a P T Hkerja anabolik pada rangka danbukan hanya meningkatkan pergandan. y a n g d i k l o n d a n d i e k s p r e s i in vitro m e n u n j u k k a n d a e r a h - d a e r a h u n t u kKerja anabolik P T H pada rangka inisedang dipelajari dalam percobaan pengendalian ekspresi gena pada tingkat transkripsi, termasuk tempatklinis, tetapi dngkat dan mekanisme dari efek ini masih belum begitu untuk interaksi danpengaturan oleh l,25(OH)2D dan reseptornyadipahami. Osteoblast terutama memperantarai respons pembentuk- d a n u n s u r silencer \" b u l u \" d a n j u g a t e m p a t k o n s e n t r a s i k a l s i u mtulang dari P T H dan secara tidak langsung merangsang osteoklast. a m b i e n m e n g a t u r t r a n s k r i p s i . P e n g a m a t a n in vitro i n i b e l u m b e g i t uOsteoklast adalah sel utama yang meresorpsi tulang. d i p a h a m i d a r i s e g i p e n g a t u r a n fisiologik p a d a b i o s i n t e s i s d a n s e k r e s i PTH; laju pengolahan prekusor hormon danperusakan proteolitik Sel osteoblast, dan bukan osteoklast, mempunyai reseptor P T H . dan pergantian hormon itu sendiri (pengaturan produksi hormonKerja P T H pada osteoklast bersifat tidak langsung, melalui sitokin pasca translasi) mungkin lebih penting bagi ketersediaan hormonyang dilepaskan dari osteoblast untuk mengaktifkan osteoklast; daripada perubahan laju transkripsi. Tampaknya, perubahan aktivitasmisalnya osteoblast harus terdapat bersama osteoklast agar P T H dapat transkripsi dari gena P T Hpada keadaan kadar kalsium danmengaktifkan osteoklast untuk meresorpsi tulang. Sifat dari sitokin l , 2 5 ( O H ) 2 D d a r a h y a n g d a l a m r e n t a n g fisiologik n o r m a l m a u p u nyang merangsang osteoklast merupakan bidang penelitian yang stres lingkungan jangka pendek (misalnya puasa selama 24 j a m ) tidakmenarik banyak perhatian. IGF-1, interleukin-6, GM-CSF, dan penting dalam mengendalikan kadar darah hormon itu. Pengendalianb a r a n g k a l i o b a t l a i n m e r u p a k a n c a l o n n y a , t e t a p i c a r a k a {messenger) diiakukan oleh variasi yang tepat dan cepat dari laju pengolahanyang pasti belum diketahui. hormon yang dibentuk sebelumnya di bawah kendali kalsium CES. Kimia U r u t a n a s a m a m i n o l e n g k a p d a r i P T H p a d a s a p i , b a b i , Konsentrasi kalsium darah dalam rentang yang luas mengendali-tikus, danmanusia telah diketahui. Peptidanya terdiri atas struktur kan sekresi P T H ;fraksi kalsium darah yang terionisasi adalah penentur a n t a i - t u n g g a l y a n g t e r d i r i a t a s 8 4 a s a m a m i n o . M o l e k u l i t u ridak penting untuk sekresi hormon. Sekresi hormon meningkat denganmemiliki sistein atau sistin; urutan dari empat bentuk hormon itu tajam mencapai nilai m a k s i m u m lima kali lipat di atas laju sekresiserupa. Urutan P T H ayam telah disimpulkan dari urutan nukleotida basal sementara konsentrasi kalsium turun dari normal ke rentangpada klon c D N A . Molekul iniberbeda dengan hormon mamalia. Satu 1,9 s a m p a i 2 , 0 m m o l / L ( 7 , 5 s a m p a i 8 , 0 m g / d L ) ( d i u k u r sebagaidelesi urutan yang besar di tengah molekul, dan suatu penambahan kalsium total). Agonis adrenergik-beta seperti epinefrin dan agonisyang lebih hiesar di dekat ujung karboksil menghasilkan m o l e k u l dengan H - 2 j u g a d a p a t m e n i n g k a t k a n s e k r e s i h o r m o n , t e t a p i m a k n a fisiologik88 asam amino danbukan 84. Bagaimanapun, dengan jelas pelestarian dari pemacu sekret ini belum diketahui dengan pasti. Selain itu, obatbagian amino-terminal yang diperlukan untuk kerja biologik molekul s e p e r t i p r o p r a n o l o l a t a u s i m e t i d i n tidak s e l a l u m e n g u r a n g i k a d a r P T Hitu diiakukan. yang beredan Beberapa persyaratan struktural untuk pengikatan hormon pada Magnesium dapat mempengaruhi sekresi hormon pada arah yangresepton dan karenanya untuk aktivitas biologiknya,telah didefinisi- s a m a s e p e r t i k a l s i u m t e t a p i m e r u p a k a n p e m a c u s e k r e t {secretagogue)kan. Fragmen sintetis yang mengandung residu urutan amino- yang tidak begitu kuat. Kecil kemungkinannya bahwa variasiterminal 1-34 (atau bahkan urutan yang lebih pendek, 2-26 adalah fisiologik d a l a m k o n s e n t r a s i m a g n e s i u m m e m p e n g a r u h i s e k r e s i P T H ,yang secara minimal aktiO melakukan kerja biologik yang dikenal tetapi defisiensi magnesium intraseluler yang berat akan mengganggudari hormon itupada transpor ionmineral dalam ginjal dan tulang sekresi P T H .dan, dengan merangsang 25-hidroksivitamin D-la-hidroksilasedalam ginjal, merangsang absorpsi kalsium usus. H o r m o n y a n g d i s e k r e s i in vivo o l e h k e l e n j a r p a r a t i r o i d s a p i d a n manusia normal dan dari adenoma paratiroid tidak dapat dibedakan Fragmen yang dipendekkan pada ujung penghabisan amino-nya lewat kriteria imunologik dan ukuran molekul dari peptida 84-asamlebih lambat kehilangan afinitas pengikatannya daripada kemampu- amino (berat molekul 9500) yang diekstrak dari kelenjan Tetapi,annya untuk merangsang respons biologik. Peptida yang terdiri atas banyak bahan imunoreaktif yang ditemukan dalam sirkulasi manusiaurutan 7 sampai 34adalah penghambat kompetitif pada pengikatan dan hewan (sapi, anjing) lebih kecil daripada hormon yang diekstraksih o r m o n a k t i f t e r h a d a p r e s e p t o r in vitro t e t a p i m e r u p a k a n p e n g h a m b a t atau disekresi. Fragmen beredar yang utama dari hormon imuno-y a n g l e m a h in vivo. r e a k t i f ( b e r a t m o l e k u l n y a k i r a - k i r a 7 0 0 0 ) tidak m e m i l i k i s e b a g i a n dari urutan amino-terminal penting yang dibutuhkan untuk aktivitas Biosintesis, sel<resi, dan metabolisme serta cara biologik dan, karena itu, merupakan fragmen yang secara biologikkerja Beberapa bentuk molekuler yang lebih besar telah diidendfi- nonaktif (yang disebut fragmen terminal-pertengahan dan-karboksil).kasi dalam urutan biosintesis yang dimulai dari transkripsi dan Penelitian terhadap fragmen ini menunjukkan bahwa suatu endo-translasi gena sampai pengemasan akhir dari peprida 84-asam amino peptidase membelah molekul itumenjadi sekurang-kurangnya duadalam granula sekretorik sebelum disekresi. Prekursor yang paling jenis potongan. Proteolisis dari hormon banyak yang terjadi padadulu dideteksi, liormon preproparatiroid, terdiri atas 115asam amino; hati dan ginjal.bentuk molekuler ini diubah menjadi bentuk antara berupa 90 asamamino yang dinamakan honnon proparatiroid, dankemudian menjadi Proses proteolitik akan mengakibatkan pembentukan fragmenproduk sekresi dengan 84 asam amino, P T H .Bersama-sama dengan kedua (berat molekul 2000 sampai 3000) yang mewakili bagian amino-polipeprida dan protein lain yang dipersiapkan untuk disekresi dari terminal dari hormon itu yang secara biologik aktif. Fragmen hormonsel, P T H memiliki pola sintesis awal yang kompleks sebagai molekul serta hormon yang utuh dilepaskan dari kelenjar Tetapi, sejauh iniyang lebih besar yang kemudian mengecil lewat beberapa pembelahan hanya fragmen yang berhubungan dengan bagian terminal-pertengahansebelum disekresi. Pengaturan langkah yang berurutan dalam bio- dan -karboksil telah dideteksi dalam darah efluen. Kalau fragmensintesis P T H ini belum begitu dipahami kecuali melalui analogi dengan yang secara biologik aktif benar-benar selamat dari proteolisis hormon

















BAB 357 PENYAKIT KELENJAR PARATIROID DAN KELAINAN HIPER- DAN HIPOKALSEMIK LAIN 2379 Perjalanan alamiah penyakit itu telah dipelajari pada beberapa Pertimbangan prakds yang memudahkan pembedahan mencakuppusat penelitian. Beberapa ratus pasien telah dipantau dalam usaha hal bahwa tindak lanjut yang konsisten ddak mungkin diiakukan atauuntuk memberikan penjelasan yang rasional mengenai keuntungan penyakit yang menyertai akan menyebabkan kompiikasi dalampembedahan versus risiko observasi medis. Tetapi, percobaan klinis penanganan. Pasien yang asimtomadk harus dipantau secara teratunacak dalam skala besar yang memberi harapan belum diiakukan. Koreksi pembedahan pada hiperparatiroidisme dapat selalu diiakukanNamun, efek jangka panjang hiperparadroidisme telah dinilai pada bila diindikasikan, karena tingkat keberhasilannya tinggi (lebih besarp a s i e n y a n g t i d a k m e n d e r i t a b a t u g i n j a l , o s t e i t i s fibrosa s i s t i k a , a t a u dari 90 persen), mortalitas rendah, morbiditas kecil, dan penyembuh-gejala jelas yang lain. Perhatian utamanya adalah kemungkinan an sering terjadi. Tujuan dari pemantauan adalah mendeteksi secarahilangnya kepadatan tulang secara progresif, masalah yang mencemas- dini makin memburuknya hiperkalsemia, kemunduran status tulangkan bila terjadi pada perempuan yang menghadapi masalah kehilangan atau ginjal, atau kompiikasi hiperparadroidisme yang lain. Massatulang yang bergantung umur dan yang kekurangan-estrogen bila tidak tulang korteks pada dasamya menghadapi risiko pada hiperpara-ada hiperparatiroidisme. Perhatian itu adalah bahwa pasien semacam d r o i d i s m e p r i m e r y a n g fidak d i t e r a p i . B e b e r a p a d a t a m e n u n j u k k a ni t u , m e s k i p u n a s i m t o m a d k , a k a n m e n d e r i t a s u a t u fingkat k e h i l a n g a n bahwa peningkatan risiko fraktur tulang vertebra juga terdapat padatulang akibat kelebihan P T H yang akan menjadikannya lebih rawan p e n d e r i t a h i p e r p a r a t i r o i d i s m e y a n g fidak d i t e r a p i , m e n u n j u k k a ndi kemudian hari terhadap munculnya osteoporosis simtomadk. bahwa tulang berongga itu juga menghadapi risiko. Kehilangan tulang berongga dapat merupakan masalah khusus bila asupan vitamin D Karena pentingnya topik hiperparatiroidisme asimtomatik dan kalsium rendah.m e n y e b a b k a n I n s t i t u t K e s e h a t a n N a s i o n a l { N a t i o n a l Institutes ofHealth) membuat kesepakatan u m u m dalam penanganan hiper- Meskipun pasien telah mengalami penurunan massa tulang padaparatiroidisme asimtomatik pada tahun 1991. Hiperparatiroidisme saat deteksi awal, mungkin terdapat sedikit lagi kehilangan selamaasimtomatik d i d e f i n i s i k a n s e b a g a i p r o f i l k l i n i s p a d a p a s i e n y a n g bertahun-tahun pada tindak lanjut berikutnya. Teknik pemantauandicatat atau dianggap menderita hiperparatiroidisme tanpa tanda atau massa tulang mana yang harus digunakan secara rufin dan berapagejala yang ditunjukkan oleh penyakit itu. Ditekankan bahwa pem- banyak penumnan dari normal atau perubahan yang hams diper-bedahan untuk mengoreksi hiperparatiroidisme selalu merupakan timbangkan sebagai indikasi untuk pembedahan. Penggunaanpendekatan yang dapat diterima, kalau dapat dilaksanakan secara absorpsiometri foton-tunggal untuk mengawasi tulang korteks relatifmedis, tetapi pengawasan dapat dibenarkan pada pasien di atas usia m u d a h d a n fidak m a h a l ; d i A m e r i k a S e r i k a t p a l i n g d d a k , p e n i n g k a t a n50 tahun dengan peningkatan kalsium yang kecil bila fungsi ginjal hilangnya tulang berongga dan peningkatan risiko fraktur vertebradan massa tulang mendekati normal dan tetap demikian selama adalah luar biasa. Akibatnya, pemantauan massa tulang spinal denganpemantauan secara cermat. absorpsiometri sinar X energi-ganda tidak perlu diiakukan. Kesepakatan panel tidak membuat rekomendasi mengenai peng-T i g a p e r t a n y a a n p e n t i n g y a n g d i a j u k a n a d a l a h : ( 1 ) A p a metode gunaan estrogen pada pasien yang tidak dianjurkan menjalani pembedahan karena terlalu sedikitnya pengalaman kumulatif denganyang p a l i n g tepat, efektif-biaya u n t u k mendiagnosis hiperpara- terapi semacam itu.tiroidisme? ( 2 ) A p a k a h ada pasien dengan hiperparatiroidismeasimtomatik yang dapat selamat dengan cuma diawasi, dan haruskahmereka demikian ? ( 3 ) K a l a u tidak dioperasi, b a g a i m a n a pasien yang Terapi pembedahan Eksplorasi paratiroid lebih baik diiakukanasimtomatik harus dipantau dan ditangani? oleh seorang ahli bedah yang berpengalaman dengan bantuan ahli Anjurannya adalah bahwa diagnosis hiperparatiroidisme primer patologi yang berpengalaman. Tanda tertentu akan membantu dalamterbaik dapat ditetapkan dengan menunjukkan hiperkalsemia yangterus berlanjut (peningkatan buatan pada konsentrasi kalsium serum memperkirakan patologi; contohnya, pada kasus familial kemungkin-harus disingkirkan) dan sebuah peningkatan konsentrasi P T H serum.Suatu panel telah menyepakati bahwa esai P T H yang telah diperbaiki an berupa berbagai kelenjar yang abnormal. Tetapi, beberapamempunyai sifat sensitif, spesifik, dandapat dipercaya dan bahwau j i y a n g l a i n b i a s a n y a fidak p e r l u . keputusan kritis mengenai penanganan dapat hanya diiakukan selama operasi. Pemeriksaan dengan irisan beku jaringan yang dibuang pada saat pembedahan akan membantu mengarahkan perjalanan pem- bedahan berikutnya. Dalam hal pasien asimtomatik yang harus diawasi secara medis, Seperti yang dibahas dalam etiologi, terdapat banyak masalahkesepakatannya adalah tepat melakukan pemantauan medis pada yang belum dipecahkan dalam mempertimbangkan pembedahansubkelompok pasien di atas usia 5 0 tahun kalau kriteria tertentu untuk hiperparatiroidisme. Menurut pandangan ekstrim konservatif,dipenuhi dan pasien ingin menghindari pembedahan. pendekatan pembedahan didasarkan pada pandangan bahwa secara khas hanya ada satu kelenjar (adenoma) yang abnormal. Kalau suatu Pasien di bawah usia 50 tahun harus secara rufin dioperasi, meng- kelenjar yang membesar ditemukan, kelenjar normal hams dicari.ingat lamanya pengawasan yang akan dibutuhkan. Petunjuk lain Kalau biopsi dari kelenjar kedua yang berukuran-normal memastikanuntuk menganjurkan pembedahan pada penderita hiperparatiroidisme histologinya sehingga dianggapberfungsi normal, tidak diperlukanasimtomatik mencakup berikut: eksplorasi, biopsi, atau eksisi lebihjauh. Menurut pandangan ekstrim yang lain, sudut pandang minoritas, bukan saja harus keempat/ Peningkatan kalsium serum, lebih dari 0,25 sampai 0,40 mmol/L (1 kelenjar itu dicari tetapi juga sebagian besar dari massa jaringan sampai 1,6 m g / d L ) m e l e b i h i batas atas n o r m a l u n t u k l a b o r a t o r i u m . paratiroid keselumhan harus dibuang.2 Riwayat serangan hiperkalsemia yang membahayakan jiwa, Titik perhatian dari pendekatan pertama adalah bahwa laju misalnya serangan yang diinduksioleh dehidrasi dan penyakit yang rekurensi hiperparatiroidisme dapat tinggi karena kelenjar abnormal kambuh. yang kedua kadang-kadang akan teriewatkan; pendekatan yang kedua d a p a t m e l i b a t k a n p e m b e d a h a n y a n g tidak p e r l u d a n l a j u h i p o p a r a -3 Penurunan bersihan kreatininlebih besar dari 30 persen dibanding- tiroidisme yang tidak dapat diterima. kan dengan kontrol (pembanding) yang disesuaikan-umur (pengarang kesulitan menggunakan kriteria ini secara mutlak, Sudut pandang mayoritas, dinilai dengan ulasan pembedahan, lebih mengingat makin banyaknya faktor-faktor yang mempengaruhi cenderung menyukai pembedahan konservatif, yaitu pembuangan bersihan kreadnin seiring dengan usia). apa yang biasanya hanya satu kelenjar yang membesar tetapi banya setelah diiakukan eksplorasi keempat kelenjar itu untuk menyingkir-4 Adanya batu ginjal yang dideteksi dengan radiograf perut. kan kemungkinan adanya kelenjar abnormal yang lebih dari satu. Bila5 Peningkatan selama 24 j a m ekskresi kalsium urin di atas 400 mg. kelenjar normal ditemukan bersama dengan satu kelenjar yang m e m -6 Penurunan massa tulang lebih dari 2 simpang baku di bawah normal besar, eksisi satu adenoma mengakibatkan sembuh atau timbulnya dengan salah satu dari beberapa metode noninvasif untuk mengukur massa tulang.

















2388 BAGIAN TIGA BELAS ENDOKRINOLOGI DAN METABOLISMEtetapi pasien hiperkalsemia yang asimtomatik dapat dianggap kalsium (diperlukan kewaspadaan untuk mencegah dehidrasi).mempunyai diagnosis berdasarkan meningkatnya konsentrasi iPTH. Penggunaan gabungan terapi ini dapat meningkatkan ekskresiJika terdapat riwayat keluarga yang mendukung adanya kelainan kalsium urin menjadi 12,5 mmoUhari (500 mg/hari) atau lebih banyakendokrin yang lain, penyaringan untuk menemukan neoplasia pada sebagian besar pasien hiperkalsemik. Karena ini merupakanendokrin muldpel harus diiakukan pada pasien dan keluarga. persentase yang besar dari kelompok kalsium yang dapat ditukan konsentrasi kalsium serum biasanya turun sebesar 0,25 sampaiJika pasien ddak mempunyai gejala yang jelas dan hanya terdapat 0,75 mmol/L (1 sampai 3mg/dL) dalam 24 jam. Tindak pencegahan harus diambil untuk mencegah kehabisan kalium dan magnesium;riwayat yang pendek atau tidak ada petunjuk mengenai lamanya batu ginjal yang mengandung-kalsium merupakan kompiikasi yang potensial.h i p e r k a l s e m i a , keganasan yang samar h a r u s d i p e r t i m b a n g k a n . J i k a Dalam keadaan yang membahayakan jiwa, pendekatan yangk a d a r i P T H d e n g a n t e k n i k double-antibody meningkat, diagnosis terdahulu dapat diburu secara lebih agresif, pemberian sebanyak 6 L garam faali isotonik (900 m m o l natrium) seriap hari plus furosemidhiperparadroidisme yang asimtomadk ditetapkan. atau dalam dosis yang sepadan sampai 100 m g sedap 1sampai 2 j a m atau asam etakrinat dengan dosis hingga 40 m g setiap 1sampai 2 j a m . Jika pasien yang baru mengalami hiperkalsemia mempunyai gejala Ekskresi kalsium urin dapat melebihi 25mmol/hari (1000 mg/hari),sistemik yaang jelas dan/atau kadar i P T H tidak meningkat, suatu dan kalsium serum dapat berkurang sebesar 1 m m o l / L (4 mg/dL)pemeriksaan yang menyeluruh harus diiakukan untuk menemukan atau lebih dalam 24jam. Kehabisan kalium danmagnesium ddakkeganasan, termasuk foto roentgen toraks, tomografi komputer pada dapat dielakkan kecuali jika diiakukan penggandan; edema pam dapatdada dan perut, dan pemindaian tulang. Perhatian juga harus timbul. Kompiikasi potensial dapat direduksi dengan pemantauandicurahkan pada petunjuk mengenai kelainan hematologik yang secara cermat pada tekanan vena sentral dan plasma atau elektrolitmendasari seperti anemia, peningkatan globulin plasma, dan imuno- urin; suatu kateter kandung kemih mungkin diperlukan. Pendekatanelektroforesis serum yang abnormal; pemindaian tulang dapat negatif terapi ini harus dengan segera ditambah dengan obat untuk meng-pada pasien mieloma multipel. hambat resorpsi yang menjadi efekrif dalam beberapa hari, karena diuresis yang dipaksakan sulit dipertahankan sekalipun pasien A k h i m y a , j i k a s e o r a n g p a s i e n hiperkalsemia k r o n i k asimtomatik memiliki fungsi kardiopulmoner dan ginjal yang baik.tetapi nilai i P T H ddak meningkat, dan jika berdasarkan alasan kliniskeganasan tampak tidak mungkin (kronisitas), pencarian penyebab Bisfosfonat B i s f o s f o n a t a d a l a h a n a l o g p r i o f o s f a t , y a n ghiperkalsemia kronik yang lain, seperti sarkoidosis yang samar perlu berafinitas tinggi pada tulang, terutama di daerah perganrian tulangdiiakukan. Tabel 357-3 memuat ringkasan dari pendekatan itu. y a n g m e n i n g k a t . S e n y a w a p e n c a r i - t u l a n g i n i in vivo s t a b i l k a r e n a e n z i m f o s f a t a s e ridak d a p a t m e n g h i d r o l i s i s i k a t a n k a r b o n - f o s f o r - PERAWATAN MEDIS PADA HIPERKALSEMIA T e r a p i karbon sentral. Bisfosfonat dipusatkan di daerah perganrian tulang yang tinggi dan diambil oleh dan menghambat kerja osteoklast; caraakut pada hiperkalsemia biasanya berhasil. Konsentrasi kalsium kerja yang rinci kurang dimengerti. Bisfosfonat dapat mengubahserum dapat berkurang sebanyak 0,7 sampai 2,2 m m o l / L (3 sampai fungsi pompa proton atau mengganggu pelepasan asam hidrolase ke9 mg/dL) dalam 24 sampai 48 j a m pada sebagian besar pasien, cukup dalam lisosom ek.seluler yang berdampingan dengan tulang yanguntuk mengurangi gejala akut, mencegah kematian akibat krisis mengalami mineralisasi.Obat itu juga dapat menghambat diferensiasihiperkalsemik, dan memungkinkan evaluasi diagnostik. Tetapi, prekursor makrofag-monosit kedalam osteoklast.penanganan medis kronik pada hiperkalsemia Udak begitu memuas-kan kecuali kalau penyebab yang mendasari dapat dikoreksi karena Etidronat, bisfosfonat generasi pertama, kurang baik diabsorpsiterapi yang tersedia ddak menyenangkan dan mungkin toksik. dan, seperri sebagian besar bisfosfonat, biasanya harus diberikan secara intravena agar efektif Kadang-kadang, dilanjutkannyaHiperkalsemia terjadi karena pembebasan kalsium rangka yang etidronat oral setelah terapi intravena berguna untuk mengendalikan hiperkalsemia.terlalu banyak, peningkatan absorpsi kalsium usus, atau ekskresi Kelas bisfosfonat yang lebih bam mempunyai khasiat yang lebihkalsium ginjal yang tidak cukup. M e m a h a m i tentang patogenesis baik dan jangka waktu kerjanya lebih lama (Tabel 357-4). Pamidronat adalah penghambat yang kuat terhadap resorpsi rangka yangkhusus akan membantu memandu terapi. Sebagai contoh, hiper- berperantara-osteoklast rangka dan lagi tidak menyebabkan cacat mineralisasi seperti dosis yang biasa. (Pamidronat disetujui oleh F D Akalsemia pada penderita metasta.sis osteolidk atau imobilisasi akut dalam penggunaan intravena untuk hiperkalsemia keganasan.) Beberapa bisfosfonat tambahan (alendronat, toludronat, danterutama merupakan akibat pelepasan kalsium rangka yang terlalu risidronat) yang sangat kuat dan mempunyai rasio yang baik dalam menghambat resorpsi selama penghambatan pembentukan tulangbanyak dankarena itu secara minimal diperbaiki dengan restriksi sedang menjalani percobaan klinis di AmerikaSerikat. Antara 60 dan 90 m g pamidronat, diberikan sebagai dosis intravena tunggal,kalsium dalam diet. D i lain pihak, pasien hipersensitivitas vitamin D mengembalikan kalsium serum ke arah normal pada 8 0 sampai 100 persen pasien selama beberapa minggu atau bulan.atau keracunan vitamin D mempunyai absorpsi kalsium usus yang Meski bisfosfonat mempunyai struktur yang serupa, khasiat,terlalu banyak, dan restriksi kalsium diet adalah bermanfaat. toksisitas, danefek sampingnya beragam. Terapi eridronat meng- akibatkan hiperfosfatemia, melalui mekanisme ginjal langsung,Menurunnya fungsi ginjal atau habisnya cairan ekstraseluler akan sedangkan hipofosfatemia ditemukan setelah terapi dengan bisfosfonat yang lain. Toksisitas dari aminobisfosfonat antara lainmengurangi ekskresi kalsium urin. Jika terdapat kelainan lain, seperti adalah sedikit demam pada sebanyak 2 0persen pasien, mungkin berhubungan dengan pelepasan sitokin dari osteoklast, monosit, danmeningkatnya kerusakan tulang, hiperkalsemia akan terjadi. Hal ini makrofag, dan kemungkinan, cedera hepatoseluler yang reversibel (Tabel 357-4). Keseluruhan, bisfosfonat generasi kedua sekarangdapat terjadi, contohnya, bila penderita penyakit tulang resorptif adalah obat pilihan pada beberapa hiperkalsemia, terutama yangmengalami dehidrasi. Dalam situasi semacam itu, rehidrasi dapatdengan cepat mereduksi atau membalikkan hiperkalsemia, meskipunresorpsi tulang dan ekskresi kalsium urin meningkat.Hidrasi, peningkatan asupan garam, diuresis ringandan dipaksakan P r i n s i p p e r t a m a d a r i t e r a p i a d a l a h m e m u l i h k a nhidrasi n o r m a l . B a n y a k p a s i c n h i p e r k a l s e m i k m e n g a l a m i d e h i d r a s ikarena muntah, inanisi,dan/atau cacat yang diinduksi-hiperkalsemiadalam kemampuan mengkonsentrasikan urin. Penurunan yangdiakibatkannya pada laju filtrasi glomemlus disertai dengan suatupengurangan lain dalam bersihan natrium dan kalsium tubulus ginjal.Pemulihan volume cairan ekstraseluler ke normal mengoreksikelainan ini dan meningkatkan ekskresi kalsium urin sebesar 2,5sampai 7,5 mmol/hari (100 sampai 300mg/hari). Peningkatanekskresi natrium urin menjadi 4 0 0sampai 500mmol/hari akanmeningkatkan ekskresi kalsium urin bahkan lebih jauh daripadarehidrasi yang sederhana. Setelah rehidrasi dicapai, garam faali dapatdiberikan atau furosemid atau asam etakrinat dapat diberikan duakali setiap hari untuk menekan mekanisme reabsorpsi tubulus atas

















BAB 357 PENYAKIT KELENJAR PARATIROID OAN KELAINAN HIPER- DAN HIPOKALSEMIK LAIN 2397hipoparatiroidisme; meningkatnya kadar menunjukkan adanya hiper- Pasien hipoparariroidisme harus diberikan 2 sampai 3 g unsurparatiroidisme sekunder, seperti ditemukan pada banyak situasi kalsium peroral setiap hari. D u aobat tersebut, vitamin D (atauhormon ddak efekdf akibat kelainan yang berhubungan dengan kerja metabolit vitamin D ) dan kalsium oral, dapat divariasi secara bebas.vitamin D . Esai untuk 2 5 ( O H ) D dan l,25(Off)2D dapat sangat Dosis vitamin D atau metabolitnya yang lebih tinggi meningkatkanbermanfaat. Kadar 2 5 ( O H ) D yang rendah atau normal rendah efisiensi absorpsi kalsium usus; asupan kalsium oral yang lebih dnggimenunjukkan defisiensi vitamin D akibat kurangnya cahaya matahari, memungkinkan asimilasi kalsium yang memadai meskipun efisiensitidak cukupnya asupan vitamin D , atau malabsorpsi usus. Kadar absorpsi kalsium usus lebih rendah. Bila hiperkalsemia terjadi selama1,25(OH)2D yang rendah bila terdapat peningkatan konsentrasi P T H terapi hipokalsemia kronik, pemutusan kalsium oral tambahan efekdfmenunjukkan tidak efektifnya kerja P T H , termasuk gagal ginjal dalam menurunkan kalsium dalam 24 j a m , bahkan lebih cepatkronik, defisiensi vitamin Dyang berat, rakitis tipe I yang tergantung daripada pemutusan kalsitriol. Kebanyakan pasien hipoparatiroidismepada vitamin D , dan pseudohipoparadroidisme. Diketahui bahwa d a p a t d i t a n g a n i d e n g a n t e r a p i v i t a m i n D d o s i s ringgi d i g a b u n g k a nhipokalsemia yang ringan, rakitis,dan hipofosfatemia adalah akibat dengan 2 sampai 3 g kalsium oral perhari. Jika hipokalsemia silihterapi antikonvulsan yang kronik yang didapatkan melalui anamnesis. berganri dengan .serangan hiperkalsemia, maka pemberian kalsitriol akan sering membuat penanganan lebih mudah. TERAPI HIPOKALSEMIA P e n a n g a n a n k r o n i k p a d a h i p o -paradroidisme atau pseudohipoparatiroidisme, gagal ginjal kronik, Pemberian diuretika tiazid dalam dosis antihipertensif biasa dandan cacat bawaan dalam mctabolisme vitamin D menandakan adanya restriksi natrium pada penderita hipoparariroidisme akan menurunkanpenggunaan suplemen vitamin D atau metabolit vitamin Ddan ekskresi kalsium urin. Efek hipokalsiurik ini memungkinkan pem-kalsium. Vitamin D sendiri adalah bentuk penggantian vitamin D berian tambahan kalsium dan vitamin D harus dikurangi. Pasien akanyang paling murah dan sering digunakan pada penanganan hipopara- mempunyai ekskresi kalsium urin yang lebih rendah pada sedap kadartiroidisme yang tanpa kompiikasi dankelainan yang berhubungan kalsium darah yang diberikan, pada tiazid. Terapi juga dapatdengan kerja vitamin Dyang tidak efekdf Bila vitamin D digunakan melindungi terhadap terjadinya batu ginjal, kompiikasipotensial dariprofilakdk, seperti pada orang lanjut usia atau pada orang yang penanganan hipoparatiroidisme jangka panjang. Jika pada dialisis,menjalani terapi antikonvulsan kronik, terdapat batas keamanan yang penderita gagal ginjal kronik dan hipokalsemia dapat menyesuaikanlebih lebar daripada dengan metabolit yang lebih kuat. D i lain pihak, dalam konsentrasi kalsium dialisat sebagai alternatif untuk pemberiankebanyakan keadaan yang memerlukan vitamin D untuk penanganan tambahan vitamin D dan kalsium.Dosis vitamin D dan kalsium yanghipokalsemia kronik akan membutuhkan penggunaan 50 sampai dibutuhkan untuk penanganan pseudohipoparatiroidisme biasanya100 kali dosis penggandan tiap hari karena kekurangan pembentukan lebih rendah daripada dosis yang dibutuhkan untuk hipopara-1,25(OH)2D. Dalam situasi semacam itu, vitamin D tidak lebih aman t i r o i d i s m e , m e n c e r m i n k a n r e s i s t e n s i y a n g ridak l e n g k a p t e r h a d a pdaripada metabolit akdf karena keracunan memang terjadi pada terapi kerja P T H pada p.seudohipoparariroidisme. Terapi akut pada hipo-vitamin D dosis tinggi. Kalsitriol lcbih cepat awitan kerjanya dan magnesemia dibahas di atas.juga mempunyai waktu-paruh biologik yang pendek; dalam dosisyang dnggi, vitamin Ddisimpan dalam jaringan tubuh dan dibersih- KEPUSTAKAANkan perlahan-lahan. AHN T G et al; Familial isolated hypoparathyroidism: A molecular genetic analysis of 8 Satu sampai lima mikrogram perhari vitamin D atau kalsifediol families with 23 affeced persons. Medicine 65:73, 1986dan dosis kalsitriol yang sedikit lebih rendah (0,25 sampai 1,0/(g/hari) dibutuhkan untuk mencegah rakitis pada subjek normal. A R N O L D A el al: Mutation of the signal peptide-encoding region of theS e b a l i k n y a , 5 0 0 s a m p a i 3 0 0 0 pg v i t a m i n D i a t a u D j s e c a r a k h a s preprop,arathyroid hormone gene in familial isolated hypoparathyroidism. J Clin Investdibutuhkan pada hipoparatiroidisme; dosis kalsifediol juga tinggi 86:1084, 1990(beberapa ratus mikrogram per hari) dibandingkan dengan dosis yangdibutuhkan pada individueuparatiroid. Dosis kalsitriol tidak berubah BENSON Let al: Hyperparathyroidism presenting as the first lesion in multiple endocrinepada hipoparatiroidisme, karena cacat itu berada dalam hidroksilasi neoplasia type 1. A m J Med 82:731, 1987oleh la-hidroksilase. B I L E Z I K I A N JP: Etiologies and therapy of hypercalcemia. Endocrinol Metab Clin North Khasiat terapeutik kalsifediol yang sedikit lebih besar daripada Am 18:389, 1989v i t a m i n D3 b i l a m e t a b o l i s m e ' f i t a m i n i t u t e r g a n g g u k e m u n g k i n a nakibat ketersediaan metabolik yang lebih besar untuk la-hidroksilase B U D A Y R AR et al: Increased serum levels of PTH-like protein in malignancy-associatedginjal atau akibat kerja langsung yang diarahkan oleh 2 5 ( O H ) D pada hypercalcemia. Ann Intern Med 111:807, 1989reseptor padajaringan sasaran. Vitamin D dimetabolisme menjadiberbagai jenis senyawa produk utama, 2 5 ( O H ) D . Kalsifediol BURTIS WJ et al: Immunochemical characterization of circulating parathyroid hormone-memintas jalur pengganti ini danlangsung siap untuk metabolisme related protein in patients with humoral hypercalcemia of malignancy. N Engl J Medl,25(OH)2D. Pada hipoparatiroidisme dan cacat bawaan dalam 322:1106, 1990la-hidroksilase ginjal, efisiensi pembentukan l,25(OH)2D dari25(OH)D adalah rendah, tetapi beberapa pembentukan memang CHOU Y H et al; The gene responsible for familial hypocalciunc hypercalcemia maps tot e r j a d i p a d a k a d a r s u b s t r a t y a n g ringgi. K a l s i f e d i o l m e m p u n y a i s e k i t a r chromosome 3 in four unrelated families. Nature Genet 1:295, 19921 persen dari kekuatan kalsitriol pada uji kemampuan respons vitaminD in vivo d a n in v i t r o . FlBiSON WJ et til: Molecukar studies of DiGeorge syndrome. Am J Hum Genet 46:888, 1990 Dibutuhkan 2 sampai 4 minggu atau bahkan lebih lama untukmencapai kerja maksimum penggantian kalsium vitamin D atau FITCH N: The identification and inheritance of Albright's hereditary osteodystrophy. Amkalsifediol, kecuali kalau dosis pembebanan diberikan; selain itu, mula J Med Genet 11:11, 1982kerja kalsifediolsedikit lebih cepat. Kalsitriol dapat diberikan untukhipoparariroidisme, pada dosis yang sama dengan yang dibutuhkan F L E I S C H H: Bisphosphonats; Pharmacology and use in the treatment of tumor-induceduntuk pencegahan rakitis pada individu euparatiroid, 0,2 sampai hypercalcemia and metastatic bone disease. Drugs 42:919, 19911,0 /<g/hari. A w i t a n k e r j a n y a d a l a m beberapa hari dan b u k a n m i n g g u .Bila vitamin D atau kalsifediol dihentikan, dibutuhkan beberapa FRIEDMAN E et al; Clonality of parathyroid tumors in familial multiple endocrineminggu bagi hilangnya efek biologik,dibanding kalsitriol yang hanya neoplasia type I . N Engl J Med 321:213, 1989beberapa hari. F U K A G A W A M et al: Suppression of parathyroid gland hyperplasia by l,25(OH),D, pulse therapy. N Engl J Med 315:421, 1990 GEJMAN PV et al; Genetic m.ipping of the Gs-alpha subunit gene ( G N A S l ) to the distal long arm of chromosome 20 using a poly, morphism detected by denaturing gradient gel electrophoresis. Genomics 9:782, 1991 GIDDING SS et al; Unmasking of hypoparathyroidism in familial partial DiGeorge syndrome by challenge with disodium edentate. N Engl I Med 319:1589, 1988 G R I L L V et al; PTH-related protein: Elevated levels in both humoral hypercalcemia of malignancy and hypercalcemia complicating metastatic breast cancer. J Clin Endocrinol 73:1309, 1991 HENDERSON JR et al; Circuhuing concentrations of PTH-like peptide in malignancy and in hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 5:105-112. 1990 JAMESON J L , A R N O L D A: Recombinant DNA strategies for determining the molecular basis of endtjcrine disorders. J Endocrinol Metab 70:301, 1990 KAO PC et al; PTH-related peptide in plasma of patients with hypercalcemia and

2398 BAGIAN TIGA B E L A S ENDOKRINOLOGI DAN METABOLISMEmalignancy lesions. Mayo Clin Proc 65:I.WJ, 1990 dengan berkurangnya ketebalan korteks dan jumlah mtiupun ukuran trabekuler tulang kanselosa. Masing-masing lempeng trabekuler secaraL E V I N E MA, D E I L Y JR: Identification of multiple mutations in the gene encoding Ihe abnormal mengalami perforasi dan mungkin fraktura, dan konektivitas alpha subunit of Gs in patients with pseudohypoparathyroidism la. Abstracts of the t r a b e k u l e r b e r k u r a n g . T e t a p i , l e b a r osteoid seams a d a l a h n o r m a l . Annual Meeting of the American Society for Bone and Mineral Research, Atlanta GA. Osteoporosis adalah penyakit tulang metabolik yang terbanyak 1990 ditemukan (kelainan yang melibatkan semua rangka) dan merupaktin penyebab penting morbiditas ptida orang lanjut usia.M A L L E T T E L E , EICHORN E : Effects of lithium carbonate on human calcium Pembentukan ulang tulang (pembentukan dan resorpsinya) adalahmetabolism. Arch Intem Med 146:770, 1986 suatu proses yang terus-menerus. Pada osteoporosis, massa tulang berkurang, yang menunjukkan bahwa laju resorpsi tulang pastiMARX SJ: Familial hypocalciuric hypercalcemia, in Primer on ihe Melabolic Bone melebihi laju pembentukan tulting. Pembentukan tulang lebih banyak pada korteks daripada tulang kanselosa. Perbedaan ini diperbesarDiseases and Disorders of M i n e r a l Melabolism. MJ Favus (ed). Richmond, VA oleh menopause normal dan lcbih besar lagi pada psien osteoporosis ktirena laju pembentuktin tulang kanselosa cenderung lebih rendah William Byrd Press, 1990, p 113 pada pasien osteoporosis, terutama ptida perempuan pascamenopause,M A Y N A R D FM: Immobilization hypercalcemia following spinal cord injury. Arch Phys Fakta bahwa sekitar sepertiga dari perempuan pascamenopause mempunyai pergantian rangka yang tinggi, yting dinilai dengan retensiMed Rehabil 67:41, 1986 ''''\"Tc-metilena difosfonat di seluruh tubuh dan dengan pertanda biokimiawi yang lain, dapat mencerminkan kontribusi pembentukanMOTOKURA Tet .al: Cloning and characlenzation of human cyclin D3, a cDNA closely ulang korteks yang relatif lebih besar dalam kelompok ini, Setelah penutupan epifisis dan penghentian pertumbuhan longitudinal,related in sequence to the PRADI/cyclin DI proto-oncogene. J Biol Chem 267:20412. terdapat periode konsolidasi dengan pengurangan dalam porositas korteks. Bila untuk tulang korteks, puneak massa tulang orang dewasa 1992. dicapai pada kira-kira umur 30 sampai 35 tahun dan mungkin lebihMUDDE AH et al: Ectopic product of 1,2.S-dihydroxyvitamin D by B-cell lyiuphoma as awal untuk tulang trabekulen laju pembentukan dan resorpsi tulang relatif rendah (dibandingkan periode lonjakan pertumbuhan) dan kira- a cause of hypercalcemia. Cancer-')9: LS43. 1987 kira sama. Keseimbangan normal tintara pembentukan dan resorpsi tulang mengakibatkan terawatnya massa rangka. Tetapi, laju pem-N E U F E L D M et al: Autoimmune polyglandukir syndromes. Pedititr Ann 9:43, 1980 bentukan ulang berbeda bukan saja pada tulang korteks dibandingkan dengan tulang trabekuler tetapi juga ptida titip-tiap tulang atau bagianNUSSBAUM SR, POTTS JT JR: linmunoassays tor parathyroid hormone 1-84 in the tulang. Kebanyakan permukaan tulang bersifat \"nonaktif dan tidak terlibat pada setiap saat pembentukan atau resorpsi. Permukaan aktifdiagnosis of hyperptirathyroidism. J Bone Miner Res 6(suppl 2):S43, 1991 dapat didistribusikan secara acak tetapi pembentukan dan resorpsi sectira lokal terangkai sebagai satu unit. Daerah resorpsi ditutupiO R W O L L ES: The milk-alkali syndrome: Current concepts. Ann Intem Med 97:242 oleh osteoklast jika aktif; permukaan pembentukan tulang ditandai d e n g a n a d a n y a osteoid seams d a n d i t u t u p i o l e h o s t e o b l a s t a k t i f . 1982 Resorpsi mendahului pembentukan dan mungkin lebih hebat, tetapiPARFITT AM et al: Asymptomatic primary hyperparathyroidism discovered by lama berlangsungnya tidak selama masa pembentukan. Sebagai akibatnya, biastinya terdapat lebih banyak tempat pembentukan aktif multichannel biochemical screening: Clinical course amd considerations bearing on the d a r i p a d a r e s o r p s i . P e r g a n t i a n t u l a n g a k a n tinggi b i l a t e r d a p a t b t i n y a k need for surgical intervention. J Bone Miner Res 6(suppl 2):S97, 1991 unit yang aktif dan rendah bila sedikit. Massa tulang akan menurun, kecuali jika pembentukan mengkompensasikan resorpsi. Pada keduaPARKINSON DB, T H A K K E R RV: A donor splice siu; mutation in the parathyroid jcnis kelamin setelah umur 40 sampai 50 tahun, laju kehilangan tulang korteks lambat, sekitar 0,3 sampai* 0,5 persen setiap tahun. Padahormone gene is associated with autosomal recessive hypoparathyroidism. Nature perempuan di sekitar masa menopause, percepatan hilangnya tulang korteks terjtidi bersamatin dengan kehilangan yang berkaitan denganGenet 1:149, 1992 umun Hiltingnya tulang trabekuler mulai pada usia yang lebih dini pada kedua jenis kelamin tetapi mungkin lebih besar dertijatnya padaPATTEN JL et al: Mutation in the gene encoding Ihe stimulatory G protein of adenylyl perempuan. Ltiju kehilangan tulang pada perempuan juga dapat semakin cepat di sekitar waktu menopause. Kehilangan kumulatifcyclase in Albright's hereditary osteodystrophy N Engl J Med 322:1412, 1990 dari massa tulang berkisar antara 20 sampai 30 persen pada laki-laki dan 40 sampai 5 0 persen pada beberapa perempuan. U m u m n y a ,POTTS JT JRet al (eds): Proceedings of the NIH Consensus Development Conference kehilangan tulang melibatkan terutama tulang trabekuler pada tulang belakang dan radius distal pada perempuan, serta tulang belakangon Diagnosis and Management of Asymptomatic Primary Hyperpartuhyroidism. J Bone dan pinggul baik pada perempuan maupun laki-laki. Fakta adanya kehilangan yang tidak seragam telah dicatat dengan berbagai teknik Miner Res 6(suppl 2):S1-SI66, 1991 misalnya absorpsiometri foton-ganda dan -tunggal, tomografiRALSTON SH et al: Comparison of aminohydroxypropylidene diphosphonate. terkomputasi kuantitatif, densitometri energi-ganda yting didasarkan sinar-X, dan analisis aktivasi neutron terhadtip kalsium seluruh tubuh. mithramycin and corticosteroids/calcitonin in treatment of cancer-associatetl Contohnya, laju kehilangan lebih besar pada metakarpal, leher femur, dan korpus vertebra dibanding batang tengah femur, tibia, danhypercalcemia. Lancel 2:907, I98.S tengkorak. etal: Cancer-associated hypercalcemia: Morbidity and luortality. Ann Intem Metl Seperti dikettihui, meskipun pergantian rangka dapat meningkat, 12:499, 1990 pergantian ini biastinya normal atau rendtih. Sebagian besar pem-R A T C L I F F E WA et al: Immunoreactivity of plastna paralhyrin-related peptide. Clin bentukan tulang berlaju rendah, tetapi laju penurunan bervariasi pada Chem 37:1781, 1991R O S E N B E R G CLet al: Coding sequence of the overexpressed transcript of the putativeoncogene PRADI/cyclin DI in two primary human tumors. Oncogene 8:519. 1993SCHWINDINGER W F et al: Identification of a novel missense mutation in the geneencoding the alpha subunit of the stimulatory G protein of adenylyl cyclase in a subjectwith Albright hereditary osteodystrophy. Abstracts of the 74th Annutil Meeting of theEndocrine Society. San Antonio, TX, 1992S T U C K E Y BGA et al: Fasting calcium excretion and partuhyroid hormone togetherdistinguish familial hypocalciuric hypercalcacmia from pnmary hyperparathyroidism.Clin Endocrinol 27:525, 1987T H A K K E R R V et til: Association of ptirathyroid tumors in multipleendocrine neoplasiatype I with loss of alleles on chromosoiue 11. N EnglJ Med 321:218, 1989 et al: Mapping the gene causing X-linkcd recessive idiopathic hypoparathyroid-ism to Xq26 Xq27 by linkage studies. J Clin Invest 86:40, 1990W A R R E L L RPet al: A randomized double-blind study of gallium nitrate compared with etidronate for acute control of cancer related hypercalcemia. J Clin Oncol 9:1467,1991WEINSTEIN L S et al: Mutations of the Gs alpha-subunit gene in Albright hereditary osteodystrophy detected by denaturing gradient gel electrophoresis. Proc Natl Acad Sci USA 87:8287, 1990WILSON DI et al: A prospective cytogenetic study of 36 cases of DiGeorge syndrome. AmJHumGenel51:957, 1992WINTER W E et al: Autosomal dominant hypoparathyroidism with variable, age- dependent seventy. J Pediatr 103:387, 1983 358 PENYAKITTULANG METABOLIKSTEPHEN M. KRANE/MICHAEL E HOLICKOSTEOPOROSIS T I N J A U A N UMUM Osteoporosis u d t i l a h i s t i l a h y a n g d i g u n t i k a nuntuk penyakit dengan etiologibermacam-macam yang menyebabkanp e n g u r a n g a n masjsa t u l a n g p e r u n i t v o l u m e . P e n g u r a n g a n m a s s a tidakdisertai pengurangan yang bermakna pada rasio fase mineral terhadapfa.se o r g a n i k , j u g a tidak d i s e r t a i k e l a i n a n m i n e r a l t u l a n g a t a u m a t r i k sorganik tulang yang dikenal. Secara histologis, kelainan itu ditandai

BAB 358 PENYAKIT TULANG METABOLIK 2399permukaan tulang yang berbeda. Kelainan utama pembentukan ulang pada masa menopause pada beberapa perempuan dan bahwapada penderita fraktura remuk vertebra adalah turunnya frekuensi osteoporosis prematur terjadi setelah menopause akibat-bedahaktivasi unit pembentukan ulang dan pengurangan fungsi osteoblast. menunjukkan estrogen berperan utama dalam mencegah kehilanganTetapi, bahkan pada individu itu yang mengalami peningkatan tulang. Selain itu, perempuan penderita osteoporosis sebagai suaturesorpsi tulang, pembentukan tulang ddak mampu mengimbanginya. kelompok dapat mengalami menopause yang lebih awal daripadaPada situasi kritis tertentu jika beda antara laju pembentukan dan perempuan nonosteoporosis yang sebaya umurnya. Perempuanresorpsi itu tetap berlangsung, kehilangan bahan tulang dapat menjadi penderita osteoporosis juga mempunyai insidensi merokok yang lebihdemikian nyata sehingga tulang itu tidak dapat lagi menahan kekuatan tinggi; merokok mungkin langsung mempengaruhi pembentukanmekanis normal yang menimpanya, dan mengakibatkan fraktura. ulang tulang atau mempunyai efek sekunder pada fungsi ovarium.Masalah ini paling jelas setelah terjadi perforasi pada lempeng Konsumsi alkohol yang terlalu banyak, yang dapat mengakibatkantrabekuler tulang. Cetakan untuk pembentukan tulang yang baru menurunnya pembentukan tulang, juga merupakan faktor risiko os-hilang, dankehilangan tulang terjadi dengan cepat karena resorpsi teoporosis. Asupan kalsium diet selama tiga dasawarsa pertamatulang berlanjut danbahkan semakin terlepas dari resorpsi. Osteo- kehidupan mempengaruhi puneak massa tulang yang terakhin Asupanporosis biasanya menjadi masalah klinis setelah fraktura. Meskipun kalsium selama masa dewasa juga mempunyai efek yang kecil ter-tingkat penurunan massa tulang yang dapat mengakibatkan fraktura hadap massa tulang dan risiko fraktura. Ketidakmampuan mensintesissetelah cedera kecil bervariasi, kepadatan mineral tulang sebagaimana la, 25-dihidroksivitamin D[ 1,25(OH)2D] dalam jumlah yangdiukur dengan absorpsiometri energi-ganda yang didasarkan sinar- memadai mungkin berperan dalam penurunan absorpsi kalsium,X ( D E X A ) merupakan peramal risiko fraktura yang sangat baik. barangkali karena menurunnya sensitivitas 25(OH)D- la-hidroksilaseKekuatan tulang seperd vertebra bergantung pada \"kualitas\" (seperti terhadap hormon paratiroid atau terganggunya aktivitas 25(OH)D-konektivitas dansusunan trabekuler) serta kepadatan mineral. la-hidroksilasc ginjal.Contohnya, trabekula horisontal pada tulang kanselosa vertebracenderung lebih mudah hilang pada penyakit osteoporosis. Faktor Produksi lokal sitokin tertentu tampaknya memperantarai efeklain seperti cukupnya dukungan ligamentosa dan perubahan yang defisiensi estrogen dalam meningkatkan resorpsi tulang yangberkaitan dengan umur pada diskus intervertebralis mempengaruhi berperantara-osteoklast. Monositdarah tepi pasien osteoporosis men-kerentanan terhadap fraktura. Mikrofraktura sering terjadi. Pada sekresikan lebih banyak interleukin 1(IL-1), danpada perempuanindividu usia lanjut yang menderita osteoporosis, gangguan yang pasien osteoporosis pascamenopause, peningkatan produksi I L - 1berkaitan-obat atau berkaitan-umur pada penglihatan, pendengaran, ditekan oleh terapi estrogen. IL-1 dan sitokin yang lain seperti faktordan fungsi neurologik danintelektual yang lain adalah faktor nekrosis tumor a <TNF-a) merangsang produksi IL-6 oleh osteo-tambahan untuk terjadinya fraktura. blast dan sel mesenkim yang lain. I L - 6 mungkin merupakan sitokin terpenting dalam pengerahan osteoklast yang berlebihan yang Dalam proses pembentukan ulang tulang lamclar pada orang merupakan tanda lazim pada pembentukan ulang tulang yang ab-dewasa, sebagian besar resorpsi terjadi pada permukaan kortiko- normal pada osteoporosis pascamenopause. Meskipun osteoporosisendosteal. Pembentukan ulang yang abnormal pada osteoporosis terjadi bersama sindroma Cushing, tidak adabukti peran steroidmengikuti pola yang sama; kehilangan tulang mencakup tulang adrenal pada osteoporosis yang berhubungan dengan menopause ataukanselosa, tulang korteks pada permukaan endosteal, dan tulang umur yang makin lanjut.intrakorteks, mengakibatkan pembesaran rongga medula danpenipisan korteks. Karena pembentukan tulang pada periosteum Asupan asam yang terlalu banyak, terutama dalam bentuk dietberlanjut dengan laju yang lambat, diameter tulang i t u tidak tinggi protein, dapat ikut menyebabkan \"pelarutan\" tulang dalamberkurang, dan permukaan periosteum mempertahankan konfigurasi- upaya menyangga kelebihan asam. Asidosis juga dapat meningkatkannyayang halus. Selain itu, tulang kanselosa juga mengalami resorpsi fungsi osteoklast secara langsung. Penggunaan heparin yang ber-progresif, yaitu, beberapa trabekula diresorpsi dengan laju yang lebih langsung lama sebagai suatu antikoagulan juga dapat menyebabkancepat daripada lainnya, terutama trabekula vertebra yang orientasinya o s t e o p o r o s i s , d a n h e p a r i n m e n i n g k a t k a n r e s o r p s i t u l a n g in v i t r o .horisontal. Pasien osteoporosis mengalami peningkatan jumlah sel mastnya, yang diduga dapat menghasilkan heparin dan zat-zat lain yang mengatur Hilangnya tulang yang berkaitan dengan umur dimulai lebih awal fungsi sel tulang, pada sumsum tulang. Daerah-daerah osteoporosisdan berjalan lebih cepat pada perempuan, dan terdapat kecenderungan yang terbatas dan difus terjadi pada penderita mastositosis sistemik.kehilangan tulang yang semakin cepat sebelum menopause. Semuaalasan untuk kehilangan tulang yang berhubungan-umur ini tidak Seperti disebutkan sebelumnya, pembentukan ulang tulangdiketahui, meskipun beberapa faktor risiko telah diidentifikasi. merupakan respons terhadap daya mekanis. Respons dini terhadapUmumnya, perempuan kulit putih mempunyai risiko yang lebih besar imobilisasi pada rangka normal adalah peningkatan resorpsi tulangdaripada perempuan kulit hitam, dan laki-laki kulit putih mempunyai selagi pembentukan tulang tetap normal atau berkurang; kemudianrisiko yang lebih besar daripada laki-laki kulit hitam. Satu penjelasan terdapat peningkatan kompensatorik dalam pembentukan tulang.mengenai perbedaan pada populasi ini adalah bahwa massa tulang Pada osteoporosis, imobilisasicenderung memperparah kelainan inipada kematangan rangka merupakan suatu penentu dari massa tulang melalui peningkatan kesenjangan antara pembentukan dan resorpsi.pada usia berikutnya. Insidensi osteoporosis dan fraktura pinggul Hidup yang terlalu banyak duduk dapat mengurangi daya mekanisyang lebih rendah pada laki-laki dan perempuan kulit hitam diduga yang menimpa pada rangka dan meningkatkan kecenderungandisebabkan oleh kandungan mineral tulang yang lebih tinggi pada kehilangan tulang.orang kulit hitam daripada orang kulit pudh meskipun terdapat faktabahwa pembentukan tulang lebih rendah pada orang kulit hitam. KLASIFIKASI ( L i h a t T a b e l 3 5 8 - 1 ) P a d a b e b e r a p a kasus, o s t e o -Karena pembentukan dan resorpsi biasanya berkaitan, dan karena porosis adalah tanda dari penyakit lain seperti sindroma Cushing.massa tulang meningkat, resorpsi (dan pergandan) tulang juga pasti Osteoporosis juga merupakan ciri dari penyakit jaringan ikat tertentuberkurang. Pasien osteoporosis sering kurang berotot dan mempunyai yang diwariskan seperti osteogenesis imperfekta (lihat Bab 351).berat badan rerata yang lebih rendah. Pasien yang terus isdrahat di Tetapi, pada sebagian besar o.steoporosis, tidak adapenyakit laintempat tidur dan astronaut yang berada dalam mikrogravitasi dapat yang tampak. Satu bentuk osteoporosis dapat terjadi pada anak ataukehilangan sekitar 1 persen massa tulangnya tiap bulan. Olah raga orang dewasa muda pada kedua jenis kelanain dan dengan fungsi gonaddapat mempunyai efek yang bermanfaat dalam mempertahankan y a n g n o r m a l d a n s e r i n g d i n a m a i osteoporosis i d i o p a t i k , m e s k i p u nmassa tulang. Fakta bahwa kehilangan tulang semakin cepat terjadi kebanyakan bentuk yang lain juga mempunyai patogenesis yang tidak d i k e n a l . A p a y a n g d i s e b u t osteoporosis tipe I t e r j a d i d a l a m s u a t u subset perempuan pascamenopause yang berusia antara 51 dan 75

2400 BAGIAN TIGA B E L A S ENDOKRINOLOGI DAN METABOLISMEtahun danditandai dengan hilangnya tulang trabekuler yang semakin yang mendadak. Pasien mungkin tidak dapat bangun-duduk daricepat dantidak sebanding. Fraktura pada badan vertebra dan lengan tempat tidur dan harus bangun dengan bergulir kesamping danbawah distal adalah kompiikasiyang lazim ditemukan. Menurunnya kemudian menyangga dirinya untuk tegak. Kebanyakan pasienfungsi kelenjar paratiroid dapat merupakan kompensasi atas merasakan nyerinya hilang atau berkurang di antara episode kolapsm e n i n g k a t n y a r e s o r p s i t u l a n g . A p a y a n g d i s e b u t osteoporosis tipe II korpus vertebra. Lainnya tidak mengalami episode akut tetapiitu ditemukan pada sebagian besar perempuan dan laki-laki d i atas mengeluh nyeri punggung yang semakin memburuk bila berdiri atauusia 70tahun dan berhubungan dengan fraktura pada leher femur, bergerak mendadak. Nyeri tekan sering terjadi di daertih prosesushumerus proksimal, tibia proksimal, dan pelvis. Tempat rangka ini spinosus atau sangkar tulang rusuk yang terlibat. Beberapa pasienberisi tulang korteks maupun trabekulen Kadar hormon paratiroid menderita penyakit lain misalnya osteoartritis pada sendi permukaanyang beredar ( P T H ) cenderung tinggi. Kedua kelompok itu meng- yang menyebtibkan nyeri belakang kronik. Bila fraktura kolaps padaalami penurunan kadar rata-rata l,25(OH)2D yang beredan korpus vertebra sungguh-sungguh terjadi, fraktura itu biasanya a n t e r i o r , m e n y e b a b k a n d e f o r m i t a s y a n g b e r b e n t u k - b a j i {wedge- TANDA KLINIS UMUM M e s k i p u n o s t e o p o r o s i s m e r u p a k a n shaped) d a n t u r u t m e n y e b a b k a n b e r k u r a n g n y a t i n g g i b a d a n . I n ikelainan generalisata pada rangka, sekuele klinis utamanya diakibatkan terutama sering ditemukan di daerah tengah dorsal, dengan kolapsoleh fraktura pada vertebra, pergelangan tangan, pinggul, humerus, mungkin tidak disertai nyeri tetapi dapat mengakibatkan kifosis dor-dan tibia. Gejala yang paling lazim dari fraktura korpus vertebra sal dan lordosis servikal yang beriebihan yang digambarkan sebagaiadalah nyeri pada punggung dan deformitas pada tulang belakang. p o n o k \" j a n d a p e r m a i s u r i \" a t a u \" p o n o k j a n d a \" {widow's hump). P o s t u rNyeri biasanya terjadi akibat kolaps vertebra terutama pada daerah bongkok dengan peningkatan kurva yang ada juga ikut menyebabkandorsal dan lumbal, secara khas permulaannya akut, dan sering h i l a n g n y a t i n g g i b t i d a n . S k o l i o s i s j u g a s e r i n g d i t e m u k a n . N y e r i rangkamenyebar ke sekitar pinggang hingga ke dalam perut. Episode semacam yang merata tidak lazim, dandiantara fraktura sebagian bestir pasienitu mungkin terjadi setelah gerakan menekuk, mengangkat, atau bebas dari nyeri. Meskipun perulangan episode kolaps vertebra,melompat secara mendadak yang mungkin tampak sepele; kadang peningktitan deformitas tulang belakang, dan kehilangan dnggi badankala serangan itutidak dapat dikaitan dengan cedera. Nyeri dapat sering terjadi, perjaltinannya pada setiap subjek tidak dapat diramal-meningkat sekalipun dengan sedikit gerakan misalnya berbalik di kan, dan mungkin terdapat selang waktu beberapa tahun di antaratempat tidur atau manuver Valsalva. Istirahat di tempat tidur dapat fraktura itu.meringankan nyeri untuk sementara, tetapi akan berulang sebagaispasme dengan jangka waktu yang bervariasi. Penyebaran nyeri ke TANDA RADIOLOGIK S e b e l u m t e r j a d i f r a k t u r a d a n k o l a p s ,satu kaki tidak lazim, dangejala atau tanda kompresi medula spinalis korpus vertebra yang o.steopororik memperlihatkan berkurangnyajarang terjadi. Serangan nyeri akut juga dapat disertai oleh distensi kepadattin mineral,peningkatan striasi vertikal yang mencolok akibatperut dan ileus, diperkirakan akibat perdarahan retroperitoneal, tetapi kehilangan trabekulae yang berorientasi horisontal yang relarif lebihpenggunaan narkotik juga ikut menyebabkan ileus. Hilangnya selera b e s a n d a n t o n j o l a n l e m p e n g a k h i r {end plates). K o r p u s i t u d a p a tmakan dankelemahan otot juga dapat terjadi. Serangan nyeri biasanya menjadi semakin bikonkafkarena melemahnya lempeng subkondral,mereda setelah beberapa hari hingga seminggu, dan pada 4 sampai mikrofraktura, danmeluasnya cakram intervertebra, mengakibatkan6 minggu pasien dapat sepenuhnya berjalan dan dapat melanjutkan apa yang disebut vertebra ikan hiu. Bila kolaps terjadi, ini biasanyaaktivitas normal. Meskipun nyeri akut mungkin hanya sedikit sekali, mengakibatkan penurunan tinggi anterior korpus vertebra dan ddakrasa tidak enak yang dalam dan tumpul dapat teriokalisasi di daerah teraturnya korteks anterior (Gbn 358-1). Fraktura kompresi padafraktura dandicetuskan bila mengejan atau oleh perubahan posisi orang tuadapat memperlihatkan perubahan reaktif dan osteofit di sekitar tepi anterion Sebagian besar fraktura osteoporotik teijadi padaTABEL 358-1 Klasifikasi osteoporosis korpus vertebra torakal bagian tengah dan bawah serta korpus vertebra lumbal bagian atas, Fraktura pada korpus vertebra yangikntiik yang lazim, tidak berkaitan dengan penyakit lain terisolasi pttda T 4 atau yting lebih tinggi menunjukkan kemungkinan A Osteoporosis idiopatik (juvenile dttn oriing dewasti) keganasan. Meskipun korteks tulang panjang mungkin tipis karena B Osteoporosis tipe 1 resorpsi endosteal yang terlalu banyak, tepi luarnya adalah tajam, C O s t e o p o r o s i s t i p e 11 berbeda dengan efek khas resorpsi subperiosteum dari hiperpara- tiroidisme. Pseudofrtiktura atau daerah Looser tidak terjadi bila ddakOstenporo.sis dengan sifat yang la/iiii ada osteomalasia, tetapi mungkin sulit sekali membedakan osteo- A Htpogonadismc porosis dengan osteomalasia berdasarkan gambaran radiologik saja. B Hiperadrenokoriisisinc Bila tidak ada fraktura, roentgenogram standtir adalah petunjuk yang C Pemberitin glukokortikoid kronik ridak p e k a u n t u k k e h i l a n g a n t u l a n g , k a r e n a p e n u r u n a n m a s s a t u l a n g Hiperparatiroidisme sebanyak 3 0 persen mungkin tidak terdeteksi. Prosedur yang lain Tirotoksikosis dibutuhkan untuk menetapkan apakah individu tersebut mengalami If M a l a b s o r p s i pengurtingan massa tulang yang cukup banyak sehingga memiliki risiko u n t u k f r a k t u r a . A b s o r p s i o m e t r i s i n a r - X e n e r g i - g a n d a a d a l a h Skorbut teknik yang sangat baik karena sensitivitasnya, mampu untuk H Defisiensi kalsium memindai seluruh rangka, pajanan radiasi yang rendah, dan waktu / Imobilisasi pemindaian yang pendek. Absorpsiometri foton-tunggal dan -ganda serta tomografi terkomputasi ( C T ) kuandtatif juga dapat mendeteksi J Pemberian heparin kronik perubahan kecil (1 sampai 2 persen) pada kepadatan mineral tulang pinggul dan tulang beltikang lumbar K Mastositosis sistemik. L Hipofosfatiisia orang dewasa TEMUAN LABORATORIUM K o n s e n t r a s i k a l s i u m d a n f o s f o r anorganik dalam darah biasanya normal, Hiperfosfatemia ringan M IJcrhubungan dengtui penyakit tulang metabolik yang Itiin terjadi pada perempuan yang sudah melewati masa menopause.Osteoporosis dengan sifat kelainan jaringan penyanibuiig Alkalin fosfatase pada kasus yang tanpa kompiikasi adalah normal tetapi dapat meningkat setelah fraktura. Sekitar 20persen perempuan yang diwariskan pascamenopause yang menderita osteoporosis mengalami hiper- A (3stcogcne.sis imperl'ckta kalsiuria. Ekskresi urin untuk peptida yang mengandung hidroksi- B Hotntisisdnuria akiliat defisiensi sintase sistationin C Sindroma Ehlers-Danlos, D Sindroma MarianOstcojKirosls berkaitan tetapi patogenesisnya tidak diniengeiti, A Artrids rcumatoid B Malnutrisi C Alkoholisme D Epilepsi E Sirosis bilier primer F Diabetes mellitus C Penyakit pant obstruktif kronik- H Sindroma Menkes

BAB 358 PENYAKIT TULANG METABOLIK 240JG A M B A R 358-1 Gambar lateral dari tulang belakang lumbar pada laki- subperiosteum) atau peningkatan alkalin fosfatase serum. Meskipunl a k i 54 t a h u n y a n g m e n d e r i t a osteoporosis i d i o p a t i k . S u a t u f r a k t u r a k o m p r e s i hiperparatiroidisme primer ringan yang asimtomatik bukan merupa-anterior yang khas ditunjukkan oleh panah. k a n f a k t o r risiko u t a m a p a d a o s t e o p o r o s i s , k e l a i n a n i n i d a p a t i k u t mempercepat kehilangan tulang. Suatu unsur hiperparatiroidismeprolin, suatu indeks resorpsi tulang, biasanya normal atau sedikit sekunder mungkin terdapat pada beberapa pasien usia lanjut denganpada mereka yang menderita osteoporosis dengan laju pergantian- o s t e o p o r o s i s ripe I I d a n p a d a p a s i e n l a i n d e n g a n g a n g g u t i n f u n g s itinggi. Kadar serum osteokalsin (protein G L A tulang), ekskresi ginjal, asupan ktdsium oral yang tidak mencukupi, atau pengurangans e n y a w a cross link h i d r o k s i p i r i d i n i u m u r i n , d a n a m b i l a n ' ' ' \" ' T c - absorpsi kalsium usus. Peningkatan j u m l a h osteoklast mungkinmerilena difosfonat juga berkorelasi dengan laju pergantian tulang. terdapat dalam bahan biopsi tulang dari pasien semacam itu. DIAGNOSIS BANDING K a r e n a p e n u r u n a n m t i s s a r a n g k a a d a l a h Osteomalasia d a p a t m e n y e r u p a i o s t e o p o r o s i s a t a u a d a b e r s a m a -tanda universal dari penuaan, penurunan kepadatan tulang yang sama dengannya, namun tanda radiologik khusus untuk osteomalasiaasimtomarik, yang ditentukan secara radiografik, sulit dievaluasi pada m u n g k i n fidak s e l a l u t e r d a p a t . M e s k i p u n a d a n y a k e l a i n a n s e p e r t iperempuan tua, terutama bila tidak disertai dengan peningkatan yang kadar 25-hidroksivitamin D [25(OH)D] beredar yang rendah attiunyata dalam bikonkavitas badan vertebra atau fraktura. Tetapi, ridak t e r d e t e k s i d a n / a t a u h i p o f o s f a t e m i a m e n u n j u k k a n k e m u n g k i n a npengukuran kuanritarif pada massa tulang adalah peramal fraktura terjadinya osteomalasia, biopsi tulang mungkin penring untuk diag-di kemudian hari. Bila terdapat nyeri tulang dengan atau tanpa nosis, seperti dibahas di bawah. Karena osteomalasia lebih dapatfraktura atau deformitas, adalah penting untuk menetapkan ada diatasi dengan terapi (misalnya vitamin D pada hipovitaminosis Dridaknya p e n y e b a b o s t e o p o r o s i s y a n g d i k e n a l s e p e r r i d i c a n t u m k a n atau suplemen fosfat pada deplesi fosfat) daripada kasus osteoporosispada Tabel 358-1 dan perlu diyakinkan bahwa osteoporosis adalah yang Itizim, prosedur diagnosrik semacam itusering diperlukan.diagnosis yang benan Keganasan dari berbagai jenis, terutama Defisiensi vitamin D subklinis dengan hiperparatiroidisme sekunderm i e l o m a multipel, limfoma, l e u k e m i a , d a n k a r s i n o m a metastatik, yang menyertainya mungkin lebih sering ditemukan pada peremputindapat mengakibatkan kehilangan tulang yang difus, terutama tulang usia lanjut daripada yang sebelumnya dikenal, danterapi padatrabekuler pada kolumna vertebralis, sekalipun tidak terdapat p e r e m p u a n p a s c a m e n o p a u s e d e n g a n d o s i s k e c i l v i t a m i n D 3 ( 2 0 pghiperkalsemia. Tidak adanya anemia, peningkattin laju pengendapan a t a u 8 0 0 U I t i a p h a r i ) d a p a t m e n g u r a n g i risiko f r a k t u r a p i n g g u l d a neritrosit, pola protein serum elektroforesis yang abnormal, dan fraktura nonvertebra yang lain.proteinuria Bence Jones berguna untuk m ^ y i n g k i r k a n kemungkinanmieloma multipel. Tetapi, biopsi jarum pada tulting atau aspirasi K a d a n g - k a d a n g p a d a p e n d e r i t a penyakit Paget, t a n d a - t a n d asumsum mungkin tepat pada osteoporosis yang berat dengan fraktura. radiologik mungkin hampir semata-mata lisis dan dapat dikacaukanHistomorfometri kuantitarif pada sampel biopsi standar dari krista d e n g a n o s t e o p o r o s i s . T e t a p i , k a d a r a l k a l i n f o s f a t a s e y a n g ringgi d a niliaka merupakan suatu alat penelitian tetapi tersedia d i beberapa peningkatan ekskresi peprida yang mengandung-hidroksiprolin dalamlaboratorium rujukan, Tetapi, sampel biopsi tulang harus difiksasi u r i n d e n g a n l a j u s e d a n g a t a u ringgi t i d a l a h p e t u n j u k u n t u k a d a n y as e b a g a i m a n a m e s r i n y a , fidak d i d e m i n e r a l i s a s i , d t i n d i m a s u k k a n d a l a m penyakit Paget. Prosedur pemindaian (scanning) dengan isotopplasrik untuk menyingkirkan osteomalasia, p e n c a r i - t u l a n g ridak b e r m a n f a a t d a l a m d i a g n o s i s d i f e r e n s i a l j i k a terdapat fraktura karena fraktura menyebabkan ambilan isotop yang Bukri radiologik osteoporosis sering ditemukan pada penderita k h u s u s . T e t a p i , b i l a t i d a k a d a f r a k t u r a , \" t e m p t i t y a n g p a n a s \" (hothiperparatiroidisme primen yang mungkin tidak mengalami osteitis spots) m e n u n j u k k a n a d a n y a t u m o r a t t i u p e n y a k i t P a g e t d i n i , t e r u t a m afibrosa (lesi lisis diskret dengan berbagai ukuran dan resorpsi bila terdapat pada rangka apendikulen OSTEOPOROSIS IDIOPATIK Osteoporosis idiopatik t e r j a d i pada laki-laki yang lebih muda dan pada perempuan pramenopause d e n g a n f a k t o r e r i o l o g i k I t u n y a n g ridak t e r d e t e k s i . P a s i e n i n i m u n g k i n mempunyai beberapa kelainan yang berbeda yang memiliki kemiripan superfisial. Pada beberapa perempuan, permulaan penyakit itu berkaitan dengan kehamilan dtin dapat menggambarkan kegagalan mekanisme homeostasis yang selintas, seperri kegagalan meningkat- kan kadar 1,25(OH)2D yang beredar dan akibatnya gagal melindungi rangka i b u dari stres persalinan (lihat B a b 356). Beberapa pasien mempunyai kadar alkalin fosfatase serum yang rendah, meskipun t i d a k c u k u p r e n d a h u n t u k m e m e n u b i k r i t e r i a d i a g n o s t i k u n t u k hipo- fosfatasia. E s t r o g e n t i d a k e f e k t i f d a l a m t e r a p i . K e h i l a n g a n k a l s i u m dan fosfor mungkin terialu banyak, dantidaklah bijaksana bila mengizinkan perempuan pasein osteoporosis untuk menyusui karena kehilangan kalsium lewat laktasi cukup banyak. Beberapa pasien mempunyai kelainan yang mirip dengan bentuk-bentuk osteogenesis i m p e r f e k t a y a n g ringan d a n k a r e n a i t u d a p a t m e n g a l a m i c a c a t p a d a g e n a k o l a g e n ripe I , m e s k i p u n t a n d a s e p e r t i r i w a y a t k e l u a r g a , s k l e r a b i r u , d a n t u l i ridak t e r d a p a t . P e r j a l a n a n n y a b e r v a r i a s i ; m e s k i p u n episode fraktura yang berulang bersifat khas, kemunduran yang p r o g r e s i f ridak t e r j a d i p t i d a s e m u a p a s i e n , d a n p a d a s e b a g i t i n p a s i e n beberapa masalah klinisnya bersifat benigna. Osteoporosis juvenile adalah kelainan yang jarang terjadi dengan permulaan gejala biasanya pada usia antara 8 dan 14tahun dan ditandai dengan munculnya n y e r i t u l a n g d a n f r a k t u r a y a n g m e n d a d a k s e t e l a h c e d e r a ringan. P a d a banyak kasus kelainan itu dapat sembuh sendiri, dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam 4 atau 5 tahun. KELEBIHAN GLUKOKORTIKOID K e l e b i h a n g l u k o - kortikoid tampaknya tidak terlibat dalam osteoporosis dari jenis

2402 BAGIAN TIGA B E L A S ENDOKRINOLOGI DAN METABOLISMEidiopatik atau pada kelainan dpe I atau I I . Tetapi, osteoporosis ooforektomi pada usia dini dan dalam mencegah terjadinya osteo-biasanya menyertai sindroma Cushing, endogen maupun eksogen, porosis setelah menopause. Massa tulang juga menurun pada atletdan pada beberapa kasus mengalami progresi dengan cepat, terutama perempuan yang amenorea, misalnya pelari maraton. Perempuanpada anak dan pada perempuan di atas usia 5 0 tahun. Kehilangan semacam itu sangat cenderung menderita fraktura-tekanan pada tibia.tulang akibat kelebihan glukokortikoid dapat disebabkan oleh Pada pasien dengan jenis kelamin apapun yang mengalami kastrasikombinasi laju pembentukan tulang yang rendah (penekanan laju pada usia dini, rangka dewasanya lebih kecil sejak awalnya, sehinggaperiawanan osteoblastik) dan laju resorpsi tulang yang tinggi yang kehilangan yang berkaitan dengan umur lebih bermakna. Kepadatandigambarkan oleh hiperkalsiuria yang menyertai peningkatan tulang menurun pada perempuan penderita hiperprolakrinemia danfrekuensi aktivasi pada unit pembentukan ulang tulang. Sebagian dari pada lakilaki dengan hipogonadisme dari semua jenis.yang belakangan inidapat merupakan akibat dari hiperparatiroidismesekunder yang diinduksi-glukokortikoid, meskipun meningkatnya TIROTOKSIKOSIS P a d a b a n y a k pasien h i p e r t i r o i d i s m e ,P T H yang beredar tidak ditemukan secara konsisten. Tetapi, gluko- resorpsi tulang yang terlalu banyak, yang kadang-kadang dengankortikoid meningkatkan efek P T H dan l,25(OH)2D pada sel tulang laju besar dan jauh melebihi laju pada pasien osteoporosis biasa,in v i t r o . G l u k o k o r t i k o i d m e n e k a n s i n t e s i s k o l a g e n p a d a b a n y a k dapat disebabkan oleh meningkatnya ekskresi kalsium dan fosforjaringan, seperti ditunjukkan oleh lambatnya penyembuhan luka, dalam urin dan feses. Resorpsi tulang yang terlalu banyak disertaipenipisan dermis, striae, dan kecenderungan kc arah sklera biru. Pada dengan meningkatnya kompensasi pembentukan tulang. Sekresi P T Hbeberapa kelainan dengan glukokortikoiddiberikan dalam dosis menurun, dan kadar l,25(OH)2D berlangsung normal atau rendah.farmakologik, misalnya artritis rematoid, pada awalnya terdapat Jika hipertiroidisme beriangsung hanya sebentan kehilangan rangkakecenderungan terjadi penipisan kulit danosteoporosis, dan efek tidak banyak memberi akibat. Tetapi, pada pasien hipertiroidismeglukokortikoid pada rangka dapat tampak nyata. Bahkan gluko- kronik terutama pada perempuan pascamenopause, percepatankortikoid dalam dosis rendah dapat mempercepat kehilangan tulang kehilangan tulang ini menjadi bermakna, danpenting untukpada perempuan pascamenopause dan laki-laki penderita artritis menyingkirkan hipertiroidisme faktor yang ikut serta sebagairematoid. Kadar 25(OH)D darah normal atau sedikit menurun, dan penyebab osteoporosis. Pasien hipotiroid yang diterapi dengankadar l,25(OH2)D darah biasanya nonnal. Glukokortikoid meng- levotiroksin dosis berlebihan juga dapat mengalami percepatanhambat absorpsi kalsium usus lewat daya kerja langsung yang tidak k e h i l a n g a n m a s s a t u l a n g . M e s k i p u n o s t e i t i s fibrosa y a n g k h a s ( l a k u n atergantung vitamin D pada usus. Osteomalasia tidak terlihat secara r e s o r p s i y a n g m e n g a n d u n g o s t e o k l a s t d a n s t r o m a fibrosa) d a p a thistologis. Sekali osteoporosis terjadi pada orang dewasa dengan terlihat pada biopsi, lesi rangka memiliki gambaran osteoporosis padasindroma Cushing, kelainan dapat berlanjut terus meski kelebihan gambaran radiologik.glukokortikoid telah dikurangi. Tetapi, pada anak terapi sindromaCushing dapat menghasilkan perbaikan yang mencolok dalam AKROMEGALI H i p e r k a l s i u r i a d a n k e s e i m b a n g a n k a l s i u mpenampilan tulang belakang akibat pembentukan tulang endokondral keseluruhan yang negatif terjadi pada akromegali, dan kadang-yang baru di sekitar tulang osteoporotik yang tua dan tidak begitu kadang, osteoporosis menyertainya. Panhipopituitarisme sekunderpadat. Demikian juga, peningkatan massa tulang, peningkatan kadar dan insufisiensi gonade yang menyertainya dapat merupakan faktorosteokalsin serum (yang menunjukkan peningkatan fungsi osteo- yang menimbulkan osteoporosis. Pada hewan dewasa, hormonblastik), danpenurunan ekskresi hidroksiprolin urin dapat terjadi pertumbuhan mengurangi resorpsi endosteal dan merangsangpada orang dewasa muda setelah terapi sindroma Cushing. Pemutusan pembentukan tulang, dan karena itu kecil kemungkinannya bahwaglukokortikoid atau pengurangan dosis dengan jadwal selang-sehari kelebihan sekresi hormon pertumbuhan i t usendirilah yangsangat diperlukan untuk menghendkan progresi osteoporosis. Steroid menimbulkan osteoporosis.anabolik tidak efektif dalam hal ini.Defek dalam absorpsi kalsiumusus dapat diatasi dengan memberikan kalsitriol [1,25(OH)2D3] dalam DIABETES MELLITUS I n d i v i d u p e n d e r i t a diabetes m e l l i t u sdosis oral sebesar 0,5 sampai 1,0/<g/hari plus 1 g kalsium oral juvenile atau diabetes mellitus yang dimulai pada masa dewasatambahan sedap hari. Regimen semacam itu dengan atau tanpa mengalami penurunan massa tulang. Pada beberapa kasus, insidensikalsitonin (misalnya 400 Ul/hari secara intranasal) efektif untuk fraktura pinggul meningkat, tetapi penelitian pada kelompok subjekmencegah kehilangan tulang yang diinduksi-glukokortikoid. Metabolit d i a b e t e s y a n g b e s a r ridak m e n g u n g k a p k a n k e l a i n a n m e t a b o l i s m evitamin D .seperti kalsifediol [ 2 5 ( 0 H ) D 1 juga dapat efektif. Adalah kalsium atau penyakit tulang yang bermakna yang secara khususpenting untuk memantau kadar kalsium urin dan serum dalam selang diakibatkan oleh diabetes.waktu 2 sampai 4 bulan. Pada sindroma Cushing, fraktura yangspontan dan tanpa gejala dapat terjadi pada tulang rusuk dan rami DEFISIENSI DAN MALABSORPSI KALSIUM M e s k i p u npubis daniskiadikus sekalipun tidak terdapat osteoporosis yang dapat merupakan suatu fakton defisiensi kalsium tidak dapat menjadinyata pada tulang belakang. Fraktura ini sering sembuh sebagian dengan satu-satunya atau penyebab utama pada osteoporosis idiopatik, send,kalus berkapuryang banyak sekali yang mengelilingi daerah radiolusen atau pascamenopause. Osteoporosis sering ditemukan pada banyakdari nonunion, yang secara superfisial menyerupai pseudofraktura kasus steatorea, ikterus obstruktif yang berlangsung lama, danpada osteomalasia. Kalau gambaran ini muncul pada toraks, intoleransi laktosa serta pada pasien setelah gastrektomi. Pasien laindisuperimposisi pada paru, halitu dapat disalahtafsirkan sebagai dapat mengalami defek khusus dalam absorpsi kalsium ataunodul tumor primer atau metastatik. kegagalan menyesuaikan diri dengan diet rendah-kalsium baik dengan meningkatkan persentase kalsium diet yang diabsorbsi atau dengan DEFISIENSI GONADE R e s e p t o r u n t u k e s t r o g e n b e r a d a d a l a m mengurangi ekskresi kalsium urin. M u n g k i n , pada kasus iniosteoblast, danestrogen dapat berfungsi dalam sel ini dengan vitamin D cukup untuk mencegah osteomalasia.merangsang produksi zat-zat yang bersifat anabolik untuk tulangm i s a l n y a s o m a t o m e d i n C {insulin-like growth factor 1) a t a u d e n g a n KELAINAN JARINGAN IKAT YANG DIWARISKAN D a l a mmenurunkan produksi sitokin katabolik oleh osteoblast dan fagosit pengertian yang tegas, penyakit tulang osteogenesis imperfekta adalahberinri satu. Perempuan pascamenopause mengalami kekurangan o s t e o p o r o s i s ( l i h a t B a b 3 5 1 ) . Osteogenesis imperfekta s e c a r a k l i n i s ,estrogen, dan pemberian estrogen pada individu semacam itu akan secara genetik, dansecara biokimiawi bersifat heterogen. Osteo-mengurangi keseimbangan kalsium yang negatif dan menurunkan genesis imperfekta tipe I adalah bentuk yang dominan autosom,ekskresi hidroksiprolin urin. Estrogen sangat berguna dalam d i t a n d a i d e n g a n k e r a p u h a n t u l a n g y a n g ringan h i n g g a s e d a n g , s k l e r amenurunkan kehilangan tulang pada perempuan yang menderita biru, dan tuli prematun Frekuensi fraktura itu cenderung menurun di sekitar pubertas, dan peningkatan insidensi terjadi pada perempuan setelah menopause. Tipe I Iadalah kelainan perinatal yang letal. Tipe III ditandai dengan kerapuhan tulang yang hebat, deformitas tulang yang progresif, dan sklera putih. Pada tipe IV, sklera-nya putih.







2406 BAGIAN TIGA B E L A S ENDOKRINOLOGI DAN METABOLISMEgaya jalan lenggak-lenggok. Nyeri dan kelemahan dapat menyebab-kan pasien tetap berada di tempat ddur dan kursi. Banyak faktor,termasuk hiperparatiroidisme sekunder, turut menyebabkan miopad.Perbaikan klinis pada miopati biasanya terjadi akibat terapi khususseperti penggandan vitamin D pada osteomalasia nutrisional, peng-gantian fosfat pada hipofosfatemia ginjal, atau koreksi asidosis.Fraktura pada tulang yang terkena dapat terjadi karena cedera yangminimal. Bila tulang rusuk terlibat, deformitas yang berat dapatmuncul pada sangkar toraks, dan kolaps badan vertebra dapatmenyebabkan hilangnya dnggi badan.GAMBARAN RADIOLOGIK P a d a r a k i t i s , p e r u b a h a n r a d i o -logik paling jelas terlihat pada lempeng pertumbuhan epifisis, yangm e n i n g k a t k e t e b a l a n n y a , cupped, d a n t i d a k j e l a s d i b a g i a n p e r b a t a s a nmetafisis akibat menurunnya kalsifikasi pada zone hipertrofik danddak cukupnya mineralisasi pada spongiosa primen Pola trabekulerdari metafisis adalah abnormal, korteks diafisis dapat menipis, danbatang tulang dapat melengkung.Pada osteomalasia, menurunnya kepadatan tulang biasanyaberhubungan dengan hilangnya trabekula dan menipisnya korteks.Perubahan radiologik mungkin tidak dapat dibedakan denganperubahan pada osteoporosis. Pola trabekuler dapat kabun menghasil-kan suatu tampilan kaca buram yang homogen. Temuan khas yangmenunjukkan osteomalasia adalah adanya pita radiolusen yangpanjangnya berkisar antara beberapa milimeter sampai beberapasentimeten biasanya tegak lurus pada permukaan tulang itu.Pita ituterutama sering ditemukan pada aspek femur sebelah dalam, terutamadi dekat leher femun pada pelvis, pada batas luar skapula, pada fibulabagian atas, dan pada metatarsal (Gbn 358-3 dan 358-4). Pitar a d i o l u s e n i n i , y a n g disebulpseudofraktura a t a u zone Looser, p a l i n gsering terjadi pada tempat arteri utama melintasi tulang dan didugaakibat tekanan mekanis oleh pulsasi pembuluh ini. Dengan pemindai-an radionuklida pada tulang, pseudofraktura tampak sebagai daerahyang panas. Erosi subperiosteum di sepanjang korteks diafisis kadang-kadang ditemukan pada hiperparatiroidisme sekunden G A M B A R 358-3 Radiograf .skapula pada perempuan berusia 5 8 tahun yang menderita diabetes fosfat. Pseudofraktura atau zone Looser ditunjukkan Peningkatan, dan bukan penurunan, kepadatan tulang dapat terlihat oleh panah.pada penderita kelainan tubulus ginjal danbukan pada defisiensivitamin D dan dapat menimbulkan penebalan yang mencolok pada TEMUAN LABORATORIUM P e r u b a h a n k o n s e n t r a s i s e r u mkorteks dan trabekula tulang spongiosa. Meskipun ada peningkatan pada kalsium,fosfor anorganik, 25(OH)D, dan 1,25(OH)2D bervariasimassa tulang per unit volume, trabekula tertutup oleh penebalan pada berbagai kelainan (lihat Bab 356). Pada defisiensi vitamin D ,osteoid seams y a n g k h a s p a d a o s t e o m a l a s i a . T e m u a n y a n g s e r u p a baik akibat kekurangan diet, ketidakcukupan pajanan cahaya matahari,mungkin terdapat pada pasien gagal ginjal kronik. Alasan munculnya atau malabsorpsi usus, kadar kalsium serum adalah normal atauhiperostosis tidak diketahui; tulang itu arsitekturnya abnormal dan rendah, sementara kadar fosfor dan 2 5 ( O H ) Dsecara konsisten rendah.dapat mengalami fraktura oleh cedera yang minimal.G A M B A R 358-4 Radiograf femurpada perempuan berusia 47 tahun yangmenderita sindroma Fanconi yangdimulai pada masa dewasa. Pseudofrak-tura muldpel ditunjukkan oleh panah.

BAB 358 PENYAKIT TULANG METABOLIK 2407yang belakangan ini biasanya <20 nmol/L (<8 ng/mL) tergantung pada begitu sering timbul pada insufisiensi pankreas kronik. Pasien yangesai. Sebaliknya, kadar l,25(OH)2D dapat normal atau meningkat telah mengalami pembedahan lambung karena penyakit ulkusakibat hiperparadroidisme sekunden Akhimya, bila kadar 25(OH)D peptikum atau pemendekan lambung karena obesitas juga dapatmenjadi demikian rendah sehingga tidak terdapat substrat yang eukup mengalami osteomalasia, barangkali akibat gangguan fungsi pada ususuntuk 25(OH)D-la-hidroksilase ginjal, kadar semm l,25(OH)2Djuga kecil proksimal. Faktor lain dapat ikut menyebabkan osteomalasiamenurun. Pada orang dewasa, batas rendah dari konsentrasi fosfor p a d a p a s i e n p e n y a k i t u s u s k e c i l , s e p e r t i tidak c u k u p n y a p e r m u k a a ns e m m sekitar 0,9 m m o l / L (2,8 mg/dL); pada anak-anak, batas rendah absorpsi dan kegagalan sel usus untuk memberi respons terhadapdari keadaan n o r m a l l e b i h dekat k e 1,3 sampai 1,5 m m o l / L ( 4 , 0 sampai metabolit aktif dari vitamin D. Hiperparatiroidisme sekunder biasanya4 , 5 m g / d L ) . P a d a k e h a b i s a n v i t a m i n D yang p a r a h , h i p o k a l s e m i a terdapat pada malabsorpsi usus, seperti pada diet yang tidakdapat cukup berat sehingga menimbulkan tetani. Asidosis ringan dan mengandung vitamin D ,danmungkin hebat pada pasien yangaminoasiduria generalisata diakibatkan oleh hiperparatiroidisme mengalami osteomalasia setelah pembedahan pintas usus. Beberapasekunden Biasanya, pasien kelainan tubulus ginjal mempunyai kadar pasien yang kekurangan vitamin D , yang biasanya disertai dengankalsium semm yang normal dan hipofosfatemia. Temuan laboratorium malabsorpsi usus, mempunyai kadar l,25(OH)2D beredar yangyang lain, seperti glukosuria, aminoasiduria, asidosis, dan hipourisemia, n o r m a l m e s k i p u n k a d a r 2 5 ( O H ) D r e n d a h a t a u ridak d a p a t d i d e t e k s i .mencerminkan berbagai tingkat gangguan pada fungsi tubulus Pada individuini, kadar 1,25(OH)2D yang normal dapat diakibatkanproksimal atau tanda penyakit yang mendasari (seperti semloplasmin oleh konsumsi vitamin D yang cukup dari diet rumah sakit untukplasma yang rendah pada penyakit Wilson atau kelainan menghasilkan substrat 2 5 ( O H ) D untuk la-hidroksilasi oleh enzimimunoglobulin pada mieloma multipel). Pada gagal ginjal kronik, ginjal yang meningkat aktivitasnya karena hiperparatiroidismehiperfosfatemia dan hipokalsemia biasanya disertai dengan kadar sekunden Pada pasien yang lain, kadar l,25(OH)2D yang beredar25(OH)D yang normal dan kadar l,25(OH)2D yang rendah. Pada m u n g k i n tidak m e n c e r m i n k a n k a d a r p a d a s e l s a s a r a n y a n g p e n t i n g .sindroma nefrotik, kadar 2 5 ( O H ) D serum dapat rendah terutamaakibat kehilangan 2 5 ( O H ) D yang terikat-protein melalui urin. Kadar METABOLISME VITAMIN D YANG ABNORMAL K a d a rfosfor serum juga normal atau meningkat pada hipofosfatasia.Peningkatan ekskresi peptida yang mengandung hidroksiprolin terjadi 25(OH)D serum berkurang pada beberapa kasus penyakit parenkimbila hiperparatiroidisme sekunder dan resorpsi tulang yang terialu hati dan obstruktif, tetapi belum ditemukan korelasi temuan i n ibanyak diakibatkan oleh cacat mineralisasi. Kadar alkalin fosfatase dengan pemeriksaan histologik kuantitatif pada tulang. Pasien yangdalam plasma biasanya meningkat pada rakiris atau osteomalasia, memakan obat antikonvulsan seperti fenobarbital, fenitoin, atautetapi osteomalasia yang khas dan bahkan yang berat, terutama yang karbamazepin dapat mengalami rakitis atau osteomalasia. Untukdiakibatkan oleh kelainan tubulus ginjal, dapat disertai kadar yang asupan vitamin D tertentu, pasien dengan terapi antikonvulsan kroniknormal atau sedikit meningkat. Kadar dapat meningkat selama fase mempunyai kadar serum kalsium dan2 5 ( O H ) D yang lebih rendah.awal terapi. Konsumsi antikonvulsan dapat sangat penting pada individu dengan asupan vitamin D yang pas-pasan, mereka yang nonambulatorik dan DEFISIENSI VITAMIN D DIET DAN KETIDAKCUKUPAN terkurung di dalam rumah, yang mengalami infeksi berulang yang kronik, atau pada mereka yang mengalami kelainan fungsi usus yangSINTESIS ENDOGEN S e b a g i a n b e s a r m a k a n a n y a n g t i d a k ringan seperti yang terdapat pada keadaan pascagastrektomi. Sepertidifortifikasi dengan vitamin D mengandung jumlah vitamin D yang dibahas dalam Bab 356, obat antikonvulsan mempunyai daya kerjatidak cukup untuk mencegah rakiris pada anak yang sedang tumbuh ganda pada homeostasis kalsium.atau untuk mencegah osteomalasia pada kehidupan orang dewasa dik o t a y a n g b e r i k l i m s e d a n g . S e p e r t i d i b a h a s d a l a m B a b 3 5 6 , b i l a ridak Dua sindroma resesif autosom yang berkaitan dengan rakitis telahada suplemen, vitamin D harus dibentuk secara endogen melalui d i n a m a k a n rakitis yang tergantung pada vitamin D ( l i h a t j u g apenyinaran ultraviolet dari prekursor 7-dehidrokolesterol dalam kulit. B a b 3 2 9 ) . T a n d a rakitis tipe I yang tergantung pada vitamin D a n t a r aBanyak faktor mengurangi pembentukan vitamin D , dari prekursor- l a i n a d a l a h h i p o k a l s e m i a , h i p o f o s f a t e m i a , tinggi b a d a n y a n g p e n d e k ,nya; peningkatan pigmentasi melanin, hiperkeratosis, tabir surya, deformitas rangka pada rakitis, hipoplasia email gigi, sering meng-pajanan tubuh yang terbatas, siang hari yang pendek, sudut miring alami peningkatan yang nyata dalam aktivitas alkalin fosfatase semm,penyinaran ultraviolet, danfaktor pada atmosfer, seperti kabut aminoasiduria generalisata, dan hiperparatiroidisme sekunden Kadar(smog), y a n g m e n c e g a h p e n e t r a s i r a d i a s i u l t r a v i o l e t m a t a h a r i s e c a r a l,25(OH)2D yang beredar rendah atau tidak dapat dideteksi. Terapimemadai. Sejak diiakukan fortifikasi susu dan penggunaan rurin dengan vitamin D dosis besar atau dosis kalsitriol yang kecil akansuplemen vitamin D untuk bayi, defisiensi jarang terjadi di Amerika membalik gambaran biokimiawi yang abnormal, menginduksiSerikat. Bayi orang kulit hitam miskin yang hidup dikota bagian penyembuhan rakitis, dan memulihkan laju pertumbuhan rangka,utara yang padat merupakan kelompok paling rentan. Selain itu, Kelainan itu adalah akibat mutasi yang mengganggu 2 5 ( O H ) D - l a -i n d i v i d u u s i a l a n j u t y a n g ridak c u k u p m e n d a p a t p a j a n a n m a t a h a r i , hidroksilase ginjal. Dengan analisis rangkaian, kelainan itu telahterutama mereka yang terkurung di rumah atau di rumah perawatan, dipetakan pada kromosom 12ql4. Dibutuhkan terapi penggantianridak m i n u m s u s u , d a n t i d a k m e n d a p a t s u p l e m e n v i t a m i n D , d a p a t s e u m u r h i d u p d e n g a n k a l s i t r i o l . Rakitis tipe 11 yang tergantung padamempunyai kadar serum 2 5 ( O H ) D yang rendah, mengalami hiper- vitamin D , y a n g j u g a d i n a m a i resistensi bawaan terhadap l , 2 5 ( O H ) 2 D ,paratiroidisme sekunder, dan peningkatan frekuensi fraktura pinggul. m e m p u n y a i b a n y a k t a n d a k l i n i s s e p e r t i y a n g d i m i l i k i s i n d r o m a ripe I .Absorpsi vitamin D usus berlangsung normal pada orang lanjut usia. Rakitis biasanya muncul secara dini tetapi beratnya bervariasi pada keluarga yang berbeda. Tanda-tanda pembedanya antara lain adalah KEHILANGAN VITAMIN D DAN MALABSORPSI USUS alopesia, yang dapat terjadi selama bulan-bulan pertama kehidupan, dan milia multipel serta kista epidermal. Kelainan tipe n adalah akibatOsteomalasia mungkin terjadi pada malabsorpsi usus seperti pada mutasi yang mengganggu struktur danfungsi dari reseptorpenyakit seliak pada orang dewasa danenteritis regional. Sebelum l,25(OH)2D. Kelainan molekuler lain dalam keluarga yang berbedapenemuan sensirivitas gluten pada beberapa dari kasus ini, penyakit antara lain adalah mutasi yang mengganggu pengikatan reseptorseliak sering ditemukan mendasari osteomalasia. Absorpsi vitamin D , terhadap D N A , mutasi yang menyebabkan pembentukan molekulyang biasanya terjadi lewat kilomikron, terganggu pada penyakit reseptor yang tidak lengkap, danmutasi yang menyebabkanyang menyebabkan steatorea, seperti obstruksi empedu kronik. penggantian asam amino tunggal dalam protein. Kelainan ini jugaPenderita penyakit hati kolestatik atau obstruksi bilier ekstrahepatik dipetakan dengan analisis rangkaian pada kromosom 12pada lokusdapat mempunyai kadar serum 2 5 ( O H ) D yang rendah dan yang dekat tetapi berbeda dari lokus rakitis tipe I yang tergantungosteomalasia bukan saja disebabkan oleh b u m k n y a absorpsi vitamin D pada vitamin D .t e t a p i j u g a m e n u m n n y a p r o d u k s i 2 5 ( O H ) D h a t i . O s t e o m a l a s i a tidak

BAB 358 PENYAKIT TULANG METABOLIK 2407yang belakangan ini biasanya <20 nmol/L (<8 ng/mL) tergantung pada begitu sering timbul pada insufisiensi pankreas kronik. Pasien yangesai. Sebaliknya, kadar l,25(OH)2D dapat normal atau meningkat telah mengalami pembedahan lambung karena penyakit ulkusakibat hiperparadroidisme sekunden Akhimya, bila kadar 25(OH)D peptikum atau pemendekan lambung karena obesitas juga dapatmenjadi demikian rendah sehingga tidak terdapat substrat yang eukup mengalami osteomalasia, barangkali akibat gangguan fungsi pada ususuntuk 25(OH)D-la-hidroksilase ginjal, kadar semm l,25(OH)2Djuga kecil proksimal. Faktor lain dapat ikut menyebabkan osteomalasiamenurun. Pada orang dewasa, batas rendah dari konsentrasi fosfor p a d a p a s i e n p e n y a k i t u s u s k e c i l , s e p e r t i tidak c u k u p n y a p e r m u k a a ns e m m sekitar 0,9 m m o l / L (2,8 mg/dL); pada anak-anak, batas rendah absorpsi dan kegagalan sel usus untuk memberi respons terhadapdari keadaan n o r m a l l e b i h dekat k e 1,3 sampai 1,5 m m o l / L ( 4 , 0 sampai metabolit aktif dari vitamin D. Hiperparatiroidisme sekunder biasanya4 , 5 m g / d L ) . P a d a k e h a b i s a n v i t a m i n D yang p a r a h , h i p o k a l s e m i a terdapat pada malabsorpsi usus, seperti pada diet yang tidakdapat cukup berat sehingga menimbulkan tetani. Asidosis ringan dan mengandung vitamin D ,danmungkin hebat pada pasien yangaminoasiduria generalisata diakibatkan oleh hiperparatiroidisme mengalami osteomalasia setelah pembedahan pintas usus. Beberapasekunden Biasanya, pasien kelainan tubulus ginjal mempunyai kadar pasien yang kekurangan vitamin D , yang biasanya disertai dengankalsium semm yang normal dan hipofosfatemia. Temuan laboratorium malabsorpsi usus, mempunyai kadar l,25(OH)2D beredar yangyang lain, seperti glukosuria, aminoasiduria, asidosis, dan hipourisemia, n o r m a l m e s k i p u n k a d a r 2 5 ( O H ) D r e n d a h a t a u ridak d a p a t d i d e t e k s i .mencerminkan berbagai tingkat gangguan pada fungsi tubulus Pada individuini, kadar 1,25(OH)2D yang normal dapat diakibatkanproksimal atau tanda penyakit yang mendasari (seperti semloplasmin oleh konsumsi vitamin D yang cukup dari diet rumah sakit untukplasma yang rendah pada penyakit Wilson atau kelainan menghasilkan substrat 2 5 ( O H ) D untuk la-hidroksilasi oleh enzimimunoglobulin pada mieloma multipel). Pada gagal ginjal kronik, ginjal yang meningkat aktivitasnya karena hiperparatiroidismehiperfosfatemia dan hipokalsemia biasanya disertai dengan kadar sekunden Pada pasien yang lain, kadar l,25(OH)2D yang beredar25(OH)D yang normal dan kadar l,25(OH)2D yang rendah. Pada m u n g k i n tidak m e n c e r m i n k a n k a d a r p a d a s e l s a s a r a n y a n g p e n t i n g .sindroma nefrotik, kadar 2 5 ( O H ) D serum dapat rendah terutamaakibat kehilangan 2 5 ( O H ) D yang terikat-protein melalui urin. Kadar METABOLISME VITAMIN D YANG ABNORMAL K a d a rfosfor serum juga normal atau meningkat pada hipofosfatasia.Peningkatan ekskresi peptida yang mengandung hidroksiprolin terjadi 25(OH)D serum berkurang pada beberapa kasus penyakit parenkimbila hiperparatiroidisme sekunder dan resorpsi tulang yang terialu hati dan obstruktif, tetapi belum ditemukan korelasi temuan i n ibanyak diakibatkan oleh cacat mineralisasi. Kadar alkalin fosfatase dengan pemeriksaan histologik kuantitatif pada tulang. Pasien yangdalam plasma biasanya meningkat pada rakiris atau osteomalasia, memakan obat antikonvulsan seperti fenobarbital, fenitoin, atautetapi osteomalasia yang khas dan bahkan yang berat, terutama yang karbamazepin dapat mengalami rakitis atau osteomalasia. Untukdiakibatkan oleh kelainan tubulus ginjal, dapat disertai kadar yang asupan vitamin D tertentu, pasien dengan terapi antikonvulsan kroniknormal atau sedikit meningkat. Kadar dapat meningkat selama fase mempunyai kadar serum kalsium dan2 5 ( O H ) D yang lebih rendah.awal terapi. Konsumsi antikonvulsan dapat sangat penting pada individu dengan asupan vitamin D yang pas-pasan, mereka yang nonambulatorik dan DEFISIENSI VITAMIN D DIET DAN KETIDAKCUKUPAN terkurung di dalam rumah, yang mengalami infeksi berulang yang kronik, atau pada mereka yang mengalami kelainan fungsi usus yangSINTESIS ENDOGEN S e b a g i a n b e s a r m a k a n a n y a n g t i d a k ringan seperti yang terdapat pada keadaan pascagastrektomi. Sepertidifortifikasi dengan vitamin D mengandung jumlah vitamin D yang dibahas dalam Bab 356, obat antikonvulsan mempunyai daya kerjatidak cukup untuk mencegah rakiris pada anak yang sedang tumbuh ganda pada homeostasis kalsium.atau untuk mencegah osteomalasia pada kehidupan orang dewasa dik o t a y a n g b e r i k l i m s e d a n g . S e p e r t i d i b a h a s d a l a m B a b 3 5 6 , b i l a ridak Dua sindroma resesif autosom yang berkaitan dengan rakitis telahada suplemen, vitamin D harus dibentuk secara endogen melalui d i n a m a k a n rakitis yang tergantung pada vitamin D ( l i h a t j u g apenyinaran ultraviolet dari prekursor 7-dehidrokolesterol dalam kulit. B a b 3 2 9 ) . T a n d a rakitis tipe I yang tergantung pada vitamin D a n t a r aBanyak faktor mengurangi pembentukan vitamin D , dari prekursor- l a i n a d a l a h h i p o k a l s e m i a , h i p o f o s f a t e m i a , tinggi b a d a n y a n g p e n d e k ,nya; peningkatan pigmentasi melanin, hiperkeratosis, tabir surya, deformitas rangka pada rakitis, hipoplasia email gigi, sering meng-pajanan tubuh yang terbatas, siang hari yang pendek, sudut miring alami peningkatan yang nyata dalam aktivitas alkalin fosfatase semm,penyinaran ultraviolet, danfaktor pada atmosfer, seperti kabut aminoasiduria generalisata, dan hiperparatiroidisme sekunden Kadar(smog), y a n g m e n c e g a h p e n e t r a s i r a d i a s i u l t r a v i o l e t m a t a h a r i s e c a r a l,25(OH)2D yang beredar rendah atau tidak dapat dideteksi. Terapimemadai. Sejak diiakukan fortifikasi susu dan penggunaan rurin dengan vitamin D dosis besar atau dosis kalsitriol yang kecil akansuplemen vitamin D untuk bayi, defisiensi jarang terjadi di Amerika membalik gambaran biokimiawi yang abnormal, menginduksiSerikat. Bayi orang kulit hitam miskin yang hidup dikota bagian penyembuhan rakitis, dan memulihkan laju pertumbuhan rangka,utara yang padat merupakan kelompok paling rentan. Selain itu, Kelainan itu adalah akibat mutasi yang mengganggu 2 5 ( O H ) D - l a -i n d i v i d u u s i a l a n j u t y a n g ridak c u k u p m e n d a p a t p a j a n a n m a t a h a r i , hidroksilase ginjal. Dengan analisis rangkaian, kelainan itu telahterutama mereka yang terkurung di rumah atau di rumah perawatan, dipetakan pada kromosom 12ql4. Dibutuhkan terapi penggantianridak m i n u m s u s u , d a n t i d a k m e n d a p a t s u p l e m e n v i t a m i n D , d a p a t s e u m u r h i d u p d e n g a n k a l s i t r i o l . Rakitis tipe 11 yang tergantung padamempunyai kadar serum 2 5 ( O H ) D yang rendah, mengalami hiper- vitamin D , y a n g j u g a d i n a m a i resistensi bawaan terhadap l , 2 5 ( O H ) 2 D ,paratiroidisme sekunder, dan peningkatan frekuensi fraktura pinggul. m e m p u n y a i b a n y a k t a n d a k l i n i s s e p e r t i y a n g d i m i l i k i s i n d r o m a ripe I .Absorpsi vitamin D usus berlangsung normal pada orang lanjut usia. Rakitis biasanya muncul secara dini tetapi beratnya bervariasi pada keluarga yang berbeda. Tanda-tanda pembedanya antara lain adalah KEHILANGAN VITAMIN D DAN MALABSORPSI USUS alopesia, yang dapat terjadi selama bulan-bulan pertama kehidupan, dan milia multipel serta kista epidermal. Kelainan tipe n adalah akibatOsteomalasia mungkin terjadi pada malabsorpsi usus seperti pada mutasi yang mengganggu struktur danfungsi dari reseptorpenyakit seliak pada orang dewasa danenteritis regional. Sebelum l,25(OH)2D. Kelainan molekuler lain dalam keluarga yang berbedapenemuan sensirivitas gluten pada beberapa dari kasus ini, penyakit antara lain adalah mutasi yang mengganggu pengikatan reseptorseliak sering ditemukan mendasari osteomalasia. Absorpsi vitamin D , terhadap D N A , mutasi yang menyebabkan pembentukan molekulyang biasanya terjadi lewat kilomikron, terganggu pada penyakit reseptor yang tidak lengkap, danmutasi yang menyebabkanyang menyebabkan steatorea, seperti obstruksi empedu kronik. penggantian asam amino tunggal dalam protein. Kelainan ini jugaPenderita penyakit hati kolestatik atau obstruksi bilier ekstrahepatik dipetakan dengan analisis rangkaian pada kromosom 12pada lokusdapat mempunyai kadar serum 2 5 ( O H ) D yang rendah dan yang dekat tetapi berbeda dari lokus rakitis tipe I yang tergantungosteomalasia bukan saja disebabkan oleh b u m k n y a absorpsi vitamin D pada vitamin D .t e t a p i j u g a m e n u m n n y a p r o d u k s i 2 5 ( O H ) D h a t i . O s t e o m a l a s i a tidak

BAB 358 PENYAKIT TULANG METABOLIK 2407yang belakangan ini biasanya <20 nmol/L (<8 ng/mL) tergantung pada begitu sering timbul pada insufisiensi pankreas kronik. Pasien yangesai. Sebaliknya, kadar l,25(OH)2D dapat normal atau meningkat telah mengalami pembedahan lambung karena penyakit ulkusakibat hiperparadroidisme sekunden Akhimya, bila kadar 25(OH)D peptikum atau pemendekan lambung karena obesitas juga dapatmenjadi demikian rendah sehingga tidak terdapat substrat yang eukup mengalami osteomalasia, barangkali akibat gangguan fungsi pada ususuntuk 25(OH)D-la-hidroksilase ginjal, kadar semm l,25(OH)2Djuga kecil proksimal. Faktor lain dapat ikut menyebabkan osteomalasiamenurun. Pada orang dewasa, batas rendah dari konsentrasi fosfor p a d a p a s i e n p e n y a k i t u s u s k e c i l , s e p e r t i tidak c u k u p n y a p e r m u k a a ns e m m sekitar 0,9 m m o l / L (2,8 mg/dL); pada anak-anak, batas rendah absorpsi dan kegagalan sel usus untuk memberi respons terhadapdari keadaan n o r m a l l e b i h dekat k e 1,3 sampai 1,5 m m o l / L ( 4 , 0 sampai metabolit aktif dari vitamin D. Hiperparatiroidisme sekunder biasanya4 , 5 m g / d L ) . P a d a k e h a b i s a n v i t a m i n D yang p a r a h , h i p o k a l s e m i a terdapat pada malabsorpsi usus, seperti pada diet yang tidakdapat cukup berat sehingga menimbulkan tetani. Asidosis ringan dan mengandung vitamin D ,danmungkin hebat pada pasien yangaminoasiduria generalisata diakibatkan oleh hiperparatiroidisme mengalami osteomalasia setelah pembedahan pintas usus. Beberapasekunden Biasanya, pasien kelainan tubulus ginjal mempunyai kadar pasien yang kekurangan vitamin D , yang biasanya disertai dengankalsium semm yang normal dan hipofosfatemia. Temuan laboratorium malabsorpsi usus, mempunyai kadar l,25(OH)2D beredar yangyang lain, seperti glukosuria, aminoasiduria, asidosis, dan hipourisemia, n o r m a l m e s k i p u n k a d a r 2 5 ( O H ) D r e n d a h a t a u ridak d a p a t d i d e t e k s i .mencerminkan berbagai tingkat gangguan pada fungsi tubulus Pada individuini, kadar 1,25(OH)2D yang normal dapat diakibatkanproksimal atau tanda penyakit yang mendasari (seperti semloplasmin oleh konsumsi vitamin D yang cukup dari diet rumah sakit untukplasma yang rendah pada penyakit Wilson atau kelainan menghasilkan substrat 2 5 ( O H ) D untuk la-hidroksilasi oleh enzimimunoglobulin pada mieloma multipel). Pada gagal ginjal kronik, ginjal yang meningkat aktivitasnya karena hiperparatiroidismehiperfosfatemia dan hipokalsemia biasanya disertai dengan kadar sekunden Pada pasien yang lain, kadar l,25(OH)2D yang beredar25(OH)D yang normal dan kadar l,25(OH)2D yang rendah. Pada m u n g k i n tidak m e n c e r m i n k a n k a d a r p a d a s e l s a s a r a n y a n g p e n t i n g .sindroma nefrotik, kadar 2 5 ( O H ) D serum dapat rendah terutamaakibat kehilangan 2 5 ( O H ) D yang terikat-protein melalui urin. Kadar METABOLISME VITAMIN D YANG ABNORMAL K a d a rfosfor serum juga normal atau meningkat pada hipofosfatasia.Peningkatan ekskresi peptida yang mengandung hidroksiprolin terjadi 25(OH)D serum berkurang pada beberapa kasus penyakit parenkimbila hiperparatiroidisme sekunder dan resorpsi tulang yang terialu hati dan obstruktif, tetapi belum ditemukan korelasi temuan i n ibanyak diakibatkan oleh cacat mineralisasi. Kadar alkalin fosfatase dengan pemeriksaan histologik kuantitatif pada tulang. Pasien yangdalam plasma biasanya meningkat pada rakiris atau osteomalasia, memakan obat antikonvulsan seperti fenobarbital, fenitoin, atautetapi osteomalasia yang khas dan bahkan yang berat, terutama yang karbamazepin dapat mengalami rakitis atau osteomalasia. Untukdiakibatkan oleh kelainan tubulus ginjal, dapat disertai kadar yang asupan vitamin D tertentu, pasien dengan terapi antikonvulsan kroniknormal atau sedikit meningkat. Kadar dapat meningkat selama fase mempunyai kadar serum kalsium dan2 5 ( O H ) D yang lebih rendah.awal terapi. Konsumsi antikonvulsan dapat sangat penting pada individu dengan asupan vitamin D yang pas-pasan, mereka yang nonambulatorik dan DEFISIENSI VITAMIN D DIET DAN KETIDAKCUKUPAN terkurung di dalam rumah, yang mengalami infeksi berulang yang kronik, atau pada mereka yang mengalami kelainan fungsi usus yangSINTESIS ENDOGEN S e b a g i a n b e s a r m a k a n a n y a n g t i d a k ringan seperti yang terdapat pada keadaan pascagastrektomi. Sepertidifortifikasi dengan vitamin D mengandung jumlah vitamin D yang dibahas dalam Bab 356, obat antikonvulsan mempunyai daya kerjatidak cukup untuk mencegah rakiris pada anak yang sedang tumbuh ganda pada homeostasis kalsium.atau untuk mencegah osteomalasia pada kehidupan orang dewasa dik o t a y a n g b e r i k l i m s e d a n g . S e p e r t i d i b a h a s d a l a m B a b 3 5 6 , b i l a ridak Dua sindroma resesif autosom yang berkaitan dengan rakitis telahada suplemen, vitamin D harus dibentuk secara endogen melalui d i n a m a k a n rakitis yang tergantung pada vitamin D ( l i h a t j u g apenyinaran ultraviolet dari prekursor 7-dehidrokolesterol dalam kulit. B a b 3 2 9 ) . T a n d a rakitis tipe I yang tergantung pada vitamin D a n t a r aBanyak faktor mengurangi pembentukan vitamin D , dari prekursor- l a i n a d a l a h h i p o k a l s e m i a , h i p o f o s f a t e m i a , tinggi b a d a n y a n g p e n d e k ,nya; peningkatan pigmentasi melanin, hiperkeratosis, tabir surya, deformitas rangka pada rakitis, hipoplasia email gigi, sering meng-pajanan tubuh yang terbatas, siang hari yang pendek, sudut miring alami peningkatan yang nyata dalam aktivitas alkalin fosfatase semm,penyinaran ultraviolet, danfaktor pada atmosfer, seperti kabut aminoasiduria generalisata, dan hiperparatiroidisme sekunden Kadar(smog), y a n g m e n c e g a h p e n e t r a s i r a d i a s i u l t r a v i o l e t m a t a h a r i s e c a r a l,25(OH)2D yang beredar rendah atau tidak dapat dideteksi. Terapimemadai. Sejak diiakukan fortifikasi susu dan penggunaan rurin dengan vitamin D dosis besar atau dosis kalsitriol yang kecil akansuplemen vitamin D untuk bayi, defisiensi jarang terjadi di Amerika membalik gambaran biokimiawi yang abnormal, menginduksiSerikat. Bayi orang kulit hitam miskin yang hidup dikota bagian penyembuhan rakitis, dan memulihkan laju pertumbuhan rangka,utara yang padat merupakan kelompok paling rentan. Selain itu, Kelainan itu adalah akibat mutasi yang mengganggu 2 5 ( O H ) D - l a -i n d i v i d u u s i a l a n j u t y a n g ridak c u k u p m e n d a p a t p a j a n a n m a t a h a r i , hidroksilase ginjal. Dengan analisis rangkaian, kelainan itu telahterutama mereka yang terkurung di rumah atau di rumah perawatan, dipetakan pada kromosom 12ql4. Dibutuhkan terapi penggantianridak m i n u m s u s u , d a n t i d a k m e n d a p a t s u p l e m e n v i t a m i n D , d a p a t s e u m u r h i d u p d e n g a n k a l s i t r i o l . Rakitis tipe 11 yang tergantung padamempunyai kadar serum 2 5 ( O H ) D yang rendah, mengalami hiper- vitamin D , y a n g j u g a d i n a m a i resistensi bawaan terhadap l , 2 5 ( O H ) 2 D ,paratiroidisme sekunder, dan peningkatan frekuensi fraktura pinggul. m e m p u n y a i b a n y a k t a n d a k l i n i s s e p e r t i y a n g d i m i l i k i s i n d r o m a ripe I .Absorpsi vitamin D usus berlangsung normal pada orang lanjut usia. Rakitis biasanya muncul secara dini tetapi beratnya bervariasi pada keluarga yang berbeda. Tanda-tanda pembedanya antara lain adalah KEHILANGAN VITAMIN D DAN MALABSORPSI USUS alopesia, yang dapat terjadi selama bulan-bulan pertama kehidupan, dan milia multipel serta kista epidermal. Kelainan tipe n adalah akibatOsteomalasia mungkin terjadi pada malabsorpsi usus seperti pada mutasi yang mengganggu struktur danfungsi dari reseptorpenyakit seliak pada orang dewasa danenteritis regional. Sebelum l,25(OH)2D. Kelainan molekuler lain dalam keluarga yang berbedapenemuan sensirivitas gluten pada beberapa dari kasus ini, penyakit antara lain adalah mutasi yang mengganggu pengikatan reseptorseliak sering ditemukan mendasari osteomalasia. Absorpsi vitamin D , terhadap D N A , mutasi yang menyebabkan pembentukan molekulyang biasanya terjadi lewat kilomikron, terganggu pada penyakit reseptor yang tidak lengkap, danmutasi yang menyebabkanyang menyebabkan steatorea, seperti obstruksi empedu kronik. penggantian asam amino tunggal dalam protein. Kelainan ini jugaPenderita penyakit hati kolestatik atau obstruksi bilier ekstrahepatik dipetakan dengan analisis rangkaian pada kromosom 12pada lokusdapat mempunyai kadar serum 2 5 ( O H ) D yang rendah dan yang dekat tetapi berbeda dari lokus rakitis tipe I yang tergantungosteomalasia bukan saja disebabkan oleh b u m k n y a absorpsi vitamin D pada vitamin D .t e t a p i j u g a m e n u m n n y a p r o d u k s i 2 5 ( O H ) D h a t i . O s t e o m a l a s i a tidak