bab 15

15PERLUKAAN PADA ALAT-ALAT GENITALDinan Syarifuddin Bratakoesoema dan Muhamad Dikman AngsarTwjuan Instrwksional UmumMemahami berbagai penyebab dan proses terjadinya perlwkaan, cara-cara pencegahan perlukaan,dan rnekkwkan rujwkan pasien-pasien yang menderia perlukaan pada akt-alat genial.Twjwan Instrwksional Kbwsws1. Mampu menjekshan perlukaan akibat kebamilan dan persalinan.2. Mampu menjelaskan perluhaan akibat koitws.3. Mampu menjelaskan perlubaan akibat pembedaban ginekologik.4. Mampu menjekskan perlwkaan pada wsws.5. Mampw menjekskan perlukaan akibat rud.a paksa (trauma).6. Mampu menjelaskan perlwkaan akibat benda asing.7. Mampu menjelaskan perlukaan akibat bahan-bahan bimia.PENDAHULUANPada kehamilan dan persalinan dapat terjadi perlukaan pada alat-alat genital walaupunyang paling sering terjadi ialah perlukaan ketika persalinan. Perlukaan alat genital padakehamilan dapat terjadi baik pada utems, serviks, maupun pada vagina; sedangkan padapersalinan di samping pada ketiga tempat di atas perlukaan dapat jrga terjadi pada vulvadan perineum. Derilat luka dapat ringan hanya berupa luka lecet saja sampai yangberatberupa terjadinya robekan yang luas disertai perdarahan yang hebat. Pada primigravida yang melahirkan bayi cukup bulan umumnya perlukaan pada ialanlahir bagian distal (vagina, vulva, dan/atau perineum) tidak dapat dihindarkan; apalagibila anaknya besar (BB anak > 4000 gram).

324 PERLUKAAN PADA ALAT-ALAT GENITALPerlukaan paling berat pada kehamilan atas persalinan ialah robekan uterus (Rupturauteri). Umumnya robekan terjadi pada segmen bawah rahim yang dapat meluas ke kiriatau ke kanan sehingga dapat menyebabkan putusnya Arteria Uterina. Robekan pada segmen atas rahim dapat terjadi pada luka parut bekas SC klasis ataubekas Miomektomi; robekan jenis ini dapat terjadi baik dalam kehamilan maupun padapersalinan. Perlukaan alat-alat genital di dalam panggul pada waktu pembedahan gine-kologik merupakan penyrlit yang tidak jarang dijumpai. Hal ini terutama terjadi bilaterdapat banyak perlekatan ^ntara organ genital yang akan dibedah dengan jaringan se-kitarnya.PERLUKAAN AKIBAT KEHAMILAN DAN PERSALINANI,2Perlukaan pada UterusRobekan Uterws dalam KebamilanFaktor predisposisi:. Adanya luka parut pada uterus bekas seksio sesarea terdahulu.. Adanya luka parut pada uterus bekas miomektomi.o Adanya luka parut pada uterus bekas histerorafi.Robekan Uterws dalam PersalinanFaktor predisposisi:. Adanya luka parut pada uterus bekas seksio sesarea terdahulu.. Adanya luka parut pada uterus bekas miomektomi.. Adanya luka parut pada uterus bekas histerorafi.. Panggul sempit temtama panggul sempit absolut.. Kelainan letak: letak lintang, letak dahi, letak muka.. Kelainan pada janin berupa anak besar (BB anak > 4000 gram), (Hidrosepalus) dan/atau Makrosomia.r Persalinan anjuran/induksi dan augmentasi persalinan dengan pemberian oxy'tocin drip.e Persalinan anjuran/ induksi persalinan dengan Misoprostol.. Ekspresi Kristeller (dorongan pada fundus uteri pada kala II) yang salah.. Persalinan buatan per vaginam dengan versi ekstraksi.. Persalinan buatan per vaginam dengan menggunakan forseps atau perforator.Mekanisme T erladiny a Robekanl,2Bermacam-macam mekanisme terjadinya robekan uterus. lJterus dapat robek secaraspontan ataupun terjadi akibat ruda paksa (trauma; violent rupture). Tempat robekandapat terjadi pada korpus uteri atau segmen bawah rahim. Robekan uterus dalam ke-hamilan terjadi padabagian yang iemah pada dinding uterus, seperti pada iaringan parutbaik bekas seksio sesarea, miomektomi, maupun histerorafi.

PERLUKAAN PADA ALAT-AI-AT GENITAL 325 Robekan spontan bisa pula terjadi pada utems yang utuh tanpa ada pamt bekasoperasi. Hal ini bisa terjadi karena dalam persalinan terutama padakala II segmen bawahuterus sangat tipis dan teregang. Kondisi di atas akan bertambah parah bila janin mengalami kesulitan untuk dapatmelalui jalan lahir baik karena adanya kesempitan panggul maLrpun karena adanya pato-logi pada janin seperti adanya kelainan letak, anak besar, atau patologi lain pada janin. Robekan uterus akibat ruda paksa $tiolent ru.pture) umumnya ter)adi pada persalinanbuatan, misalnya pada ekstraksi dengan cunam (Ekstraksi forseps) atau pada Versiekstraksi; begitu pula bila dorongan Kristeller tidak dikerjakan sebagaimana mestinya. Di negara-negar4 berkembang di mana persalinan masih banyak ditolong oleh tenagayang tidak terlatih (di Indonesia disebut dukun beranak); ruptura uteri akibat ruda paksatidak jarang terjadi akibat dorongan pada fundus uteri yang dilakukan oleh dukun padapersalinan.. Robekan uterus yang terjadi ketika persalinan dapat didahului gejala ancaman ro- bekan rahim (Threatened Uterine Rwptwre) berupa: - Adanya lingkaran Bandl (lingkaran retraksi patologis) yang tampak berupa adanya cekungan pada dinding abdomen di atas simfisis pubis. - Segmen bawah rahim tegang dan nyeri tekan. - Terdapat gawat janin atau BJA tak terdengar (anak mati). - Bila dilakukan kateterisasi urin hemoragis. Bentuk mptura uteri jenis ini terjadi padakala II persalinan; sebagai akibat anak tidak dapat melalui jalan lahir karena adanya tahanan pada turunnya anak dalam jalan lahir; yang bisa terjadi baik karena panggul sempit; karena adanya kelainan letak janin, mau- pun karena anak besar (BB anak > 4000 gram).o Robekan dapat berlangsung mendadak tanpa didahului gejala-gejala ancaman robekan rahim. Ini umumnya terjadi pada uterus yang sudah punya luka parut walaupun bisa juga terjadi pada uterus yang utuh (pada induksi atarrpun augmentasi persalinan) dan bisa terjadi baik pada kala I ataupun pada kala II persalinan.r Secara anatomik robekan uterus dapat dibagi dalam dua jenis berikut ini. - Robekan komplet, yakni bila robekan mengenai baik endometriurn, miometrium, maupun perimetrium, sehingga terdapat hubungan langsung antara rongga rahirn dan rongga perut. - Robekan inkomplet, yakni robekan yang hanya mengenai endometrium dan miometrium, tetapi perimetrium masih utuh.. Bila terjadi ante- atau intrapartum gejala-ge jala dan tanda-tanda ruptura uteri komplet adalah sebagai berikut. - Pasien tiba-tiba mengeluh merasa sakit yang menyayat. - Pasien jatuh ke dalam syok, tekanan darah tak terukur, nadi kecil dan cepat. - His hilang - Terdapat tanda-tanda akut abdomen: pada palpasi dinding perut nyeri dan keras (Defens mwsculaire-French), pekak pindah dan pekak sisi positif.

326 PERLUKAAN PADA ALAT-ALAT GENITAL - Pada palpasi bagian-bagian janin teraba langsung di bawah dinding penrr, serra teraba massa tumor (uterus) di samping janin. - Pada auskultasi bunyi jantung anak tak terdengar. - Pada kateterisasi urin hemoragis.o Bila baru terdeteksi setelah anak lahir adalah sebagai berikut. - Terdapat tanda-tanda akut abdomen: dinding perut nyeri dan keras, pekak pindah dan pekak sisi positif. - Pasien jatuh ke dalam syok, tekanan darah tak rerukur, nadi kecil dan cepat. - Pada kateterisasi urin hemoragis. - Pada pemeriksaan dalam (eksplorasi jalan lahir) terdapat robekan pada dinding ute- rus dan tangan dalam dapat meraba permukaan uterus melalui robekan ini.. Gejala-gejala robekan uterus inkomplet umumnya lebih ringan, bahkan kadang- kadang tidak terdeteksi sama sekali (Silent ruptwre) sehingga adanya ruptura uteri baru diketahui saat dilakukan laparotomi atas indikasi akut abdomen. Bila terjadi ante- atau intrapartum ge)ala-gejala ruptura uteri inkomplet yang klasik adalah sebagai berikut. - Pasien tiba-tiba mengeluh merasa sakit yang menyayat. - Pada palpasi dinding perut bagian bawah nyeri dan keras, bagian-bagian anak sulit ditentukan. - Pasien jatuh ke dalam syo( tekanan darah tak terukur, nadi kecil dan cepat. - Pada auskultasi bunyi jantung anak tak terdengar. - Pada kateterisasi urin hemoragis.. Bila terdeteksi setelah anak lahir adalah sebagai berikut: - Pasien tiba dba mengeluh merasa sakit - Terdapat tanda-tanda akut abdomen: dinding perur bagian bawah nyeri. - Pasien jatuh ke dalam syok, tekanan darah tak terukur, nadi kecil dan cepat - Pada kateterisasi urin hemoragis - Pada pemeriksaan dalam (eksplorasi;'alan lahir) terdapat robekan pada dinding ute- rus, tetapi tangan dalam tidak dapat meralsa permukaan uterus melalui robekan ini karena perimetrium masih utuh. Kita harus curiga terhadap kemungkinan adanya ruptura uteri bila setelah anak lahirpenderita terlihat pucat dan syok, sedang perdarahan keluar tidak banyak. Untuk me-mastikan hal ini, sebaiknya dilakukan eksplorasi jalan lahir, tangan masuk ke jalan lahirsampai ke rongga uterus dan diperiksa apakah jalao lahir utuh atau tidak. Eksplorasijalan lahir dianjurkan pula sesudah selesai melakukan persalinan buatan per vaginamyang sulit, untuk mengetahui sedini mungkin ada ttdaknya robekan urerus.Pengelolaan Ruptura Uterio Perbaiki keadaan umum dan atasi syok dengan pemberian infus 2 jalur dan usahakan transfusi darah dengan segera.

PERLUKAAN PADA AIAT-ALAT GENITAL 327o Laparotomi Jenis operasi yang dilakukan selanjutnya tergantung pada keadaan umum pasien, tem- pat robekan, dan luasnya robekan pada uterus, bisa dilakukan histerorafi atau his- terektomi supra vaginal maupun histerektomi totalis. Tujuan utama operasi adalah menghentikan perdarahan. Pada histerorafi robekan pada dinding uterus dijahit se- lanjutnya dilakukan tubektomi bilateral (Sterilisasi Pomeroy). Pada histerektomi di lakukan pengangkatan uterus baik pengangkatan sebagian dari uterus (supravaginal) maupun diangkat seluruhnya (histerektomi totalis) dengan mempertahankan salah satu atau kedua ovariumnya.Rujukan pada Pasien dengan Dugaan atau Diagnosis Pasti Ruptura Uteri:. Dilakukan bila tidak tersedia sarana ataupun tenaga yang memadai pada institusi ke- sehatan yang pertama kali mengelola atau menerima pasien.o Dilakukan pertolongan pertama untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi syok yang terjadi disertai pemberian oksigen yang optimal.. Penderita dirujuk dengan didampingi tenaga kesehatan dari institusi kesehatan yang merujuk.. Bila sudah ada hot line dengan rumah sakit tujuan; rumah sakit tujuan diberi tahu tentang kondisi pasien yang dirujuk agar mereka dapat mempersiapkan segala sesuatu yang dibutuhkan lebih dulu.. Sebaiknya pasien dirujuk ke rumah sakit terdekat dan punya sarana perawatan intensif.Perlukaan pada Serviks Uteril-3Bibir leher rahim (serviks uteri) merupakan jaringan yang mudah mengalami perlukaanpada waktu persalinan. Akibat perlukaan itu pada seorang multipara pars vaginalis cer-vicis uteri (portio uteri) sudah terbagi menjadi bibir depan dan belakang serviks. Ro-bekan serviks bisa menimbulkan banyak perdarahan, khususnya bila robekan meluas kearah kranial sebab di tempat itu terdapat ramus decendens dari arteria uterina. Robekanserviks yang meluas ke arah kranial dan mencapai dinding vagina di daerah forniks la-teralis perlu diwaspadai sebagai ruptura uteri karena robekan dapat tenrs meluas ke atasdan menyebabkan putusnya arteria uterina. Perlukaan ini dapat terladi pada persalinannormal, rctapi yang paling sering ialah akibat upaya melahirkan anak ataupun persa-linan buatan per vaginam pada pembukaanyatg belum lengkap. Dapat pula terjadi robekan pada persalinan buatan dengan vakum ekstraktot akibatterjepitnya serviks antara mangkok vakum dengan kepala anak yang tidak terdeteksisehingga serviks robek pada saat dilakukan tarikan pada mangkok vakum ekstraktor.Penyebab lain robekan ser-viks ialah partus presipitatus; pada partus ini kontraksi rahimkuat dan sering, sehingga janin didorong ke luar dengan kuat dan cepat, sebelum pem-bukaan lengkap. Diagnosis perlukaan seryiks dapat diketahui dengan pemeriksaan inspekulo. Setelah dilakukan pemasangan Sims spekulum, portio dilihat secara a vue.Selanjutnya bibir serviks yang utuh (bila mungkin sebaiknya pada daerah jam 06.00 dan

328 PERLUKAAN PADA ALAT-ALAT GENITALjam 12.00) dijepit dengan cunam atraumatik atau Fenster klem, portio ditarik hati-hatike luar; kemudian diperiksa secara cermat tempat dan sifat-sifat robekan yang terjadi.Bila diperlukan peny'ahitan pada serviks, maka luka dijahit mulai dari I cm proksimaldari ujung robekan yang paling atas (cranial), dibuat simpul mati; kemudian jahitanditeruskan secara jelu;'ur interlocking ke bawah sampai pinggir serviks dan dibuat simpulmati pada ujung jahitan. (Gambar 15-1) Gambar 15-1. Cara melakukan penjahitan pada robekan serwiks. (Danfortb Obstetric O Gynaecologt, 3'd Ed., 1977)Perlukaan pada Y aginal-3Perlukaan pada dinding depan vagina seringkali terjadi di sekitar orifisium urethraeexternum dan klitoris. Perlukaan pada klitoris dapat menimbulkan banyak perdarahan.Robekan pada vagina dapat bersifat iuka tersendiri, robekan pada 1/e bagian bawah bisamer-upakan lanjutan robekan perineum. Robekan vagina sepertiga bagian atas umumnyamerupakan lanjutan robekan serviks uteri. Pada umumnya robekan vagina terladikaretaregangan jalan lahir yang berlebih-lebihan dan terjadi secara tiba-tiba ketika janin di-lahirkan. Baik kepala maupun bahu janin (anak besar, shoulder dystocia) dapat menim-buikan robekan pada dinding vagina. Kadang-kadang akibat ekstraksi dengan forsepsdapat 'r.erjadi robekan yang luas. Bila terjadi perlukaan pada dinding vagina, akan segeradiikuti dengan perdarahan setelah janin lahir. Diagnosis ditegakkan dengan melakukanpemeriksaan secara langsung. Untuk dapat menilai luasnya luka terutama bila meliputibagian dalam vagina, perlu dilakukan pemeriksaan dengan spekulum. Perdarahan padakeadaan ini, umumnya adalah perdarahan arterial, sehingga harus segera dijahit. Pen-

PERLUKAAN PADA AI,AT-AI,AT GF]NITAT, 329jahitan dilakukan secara simpul terputus (intemwpted suture) dilakukan dengan benangkatgut kromik No. 0 atau 00, dimulai 1 cm proksimal dari ujung luka terus ke bawahsampai luka terjahit rapi.Perlukaan pada Perineuml-aTempat yang paling sering mengalami perlukaan akibat persalinan ialah perineum. Per-iukaan pada perineum dapat dibagi dalam 3 tingkat:. Tingkat I: bila periukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit perineum pada perlukaan tingkat I, bila hanya berupa luka lecet, tidak diperlukan penjahitan.. Tingkat Itr: adanya perlukaan yang lebih dalam dan bisa meluas ke vagina dengan melukai {asia serta otot-otot diafragma urogenital. Pada periui..aan tingkat II, hendaknya luka dijahit kembali secara cermat. (Gambar 15-2a sarnpai dengan 15-2d). Lapisan otot dijahit dengan jahitan simpul (intenwpted swture) dengan katgut kromik no. O atau 00, dengan mencegah rcrladinya rongga mati (dead space). Adanya rongga mati antara jahitan-jahitan memudahkan tertimbunnya darah beku dan terjadinya radang terutama oleh kuman-kuman anaerobe. Lapisan kulit dapat dijahit dengan benang katgut kromik atau benang sintetik yang baik secara simpul (interupted sutwre). Jahitan hendaknya jangan terlalu ketat agar di tempat periukaan tidak timbul edema. Gambar 15-2. (a) Pinggir luka dibeberkan dahulu.(b) Luka pada daerah vagina dijahit dahulu dengan jahitan simpul terputus (intetrwpted sutwres). (Gilstrap, Operatioe Obstetrics, 2\"d Ed, 1995)

.)-)u PERLUKAAN PADA ALAT-ALAT GENITAL Gambar 15-2. (c) Selanjutnya luka pada daerah perineum dijahit kembali otot-ototnya dengan jahitan simpul terputus. (intenupted swtwres) (d) Akhirnya kulit pada daerah perineum dijahit kembaii dengan jahitan Subkutikuler. (Gilstrap, Operatioe Obstetrics, 2\"'t Ed., 1995) Gambar 1,5-2a sampai 15-2d adalah langkah-iangkah penjahitan pada luka perineumtingkat II yang 1'uga merupakan langkah pada penjahitan luka episiotomi mediolateralis.r Tingkat III: perlukaan yang lebih luas dan lebih dalam dari tingkat II yang menye- babkan muskulus sfingter ani externus terputus. Perlukaan perineum umumnya terjadi unilateral, tetapi dapat juga bilateral. Perlukaan pada diafragma urogenitalis dan muskulus levator ani; yang terjadi pada waktu per- salinan normal atau persalinan dengan alat, dapat terjadi tanpa luka pada kulit pe- rineum atau pada vagina, sehingga tidak kelihatan dari luar dan mengakibatkan ter- bentuknya hematoma. Perlukaan demikian dapat melemahkan dasar panggui sehingga mudah terjadi pro- lapsus genitalis. Robekan perineum juga dapat mengakibatkan robekan .1'aringan pararektal sehingga rektum terlepas dari jaringan sekitarnya. Diagnosis ruptura perinei ditegakkan dengan pemeriksaan langsung. Pada tempat ter- ladinya perlukaan akan timbul perdarahan yang bisa bersifat perdarahan arterial. Per- lukaan perineum tingkat III memerlukan teknik penjahitan khusus. Langkah pertama yang terpenting ialah menemukan kedua ujung muskulus sfingter ani externus yang terputus. (Gambar 15-3a sampai dengan 15-39) Perlukaan perineum pada waktu persalinan sebenarnya dapat dicegah. Perlukaan ini umumnya ter)adi pada saat lahirnya kepala. Oieh karena itu, keterampilan melahirkan kepala janin sangat menentukan sampai seberapa jauh dapat terjadi perlukaan pada perineum. Untuk mencegah terjadinya perlukaan perineum yang bentuknya tidak teratur, dianjurkan melakukan episiotomi.

PERLUKAAN PADA ALAT.ALAT GENITAL 531Pada perlukaan perineum tingkat III yang tidak dijahit misalnya pada persalinan yangditolong dukun akan terjadi inkontinensia alvi. Pada perlukaan perineum seperti inidiperlukan waktu sekurang-kurangnya 3 - 6 bulan pascapersalinan, sebelum luka pe-rineum ini dapat dijahit liembali. /-:&':-.. Gambar 15-3. Perlukaan perineurn tingkat III memerlukan teknik penjahitan khusus. (Nichok DH, Randall CL, Vaginal Surgery, 4'h Ed.)a. Kulit di daerah luka parut bekas luka perineum tingkat III dibebaskan secara tajam dan disisihkan dari lapisan otot di bawahnya kemudian diperlebar ke samping sampai tumpul sfingter aniyang putus terlihat.b. Celah rektovaginal (Recto rsaginal space) dibuka secara tajam dan dipisahkan de- ngan hati-hati dari rektum serta diperluas ke samping sampai ke ujung-ujung tumpul sfingter ani yang putus.

332 PERLUKAAN PADA AIAT-ALAT GENITAL c. Pada dinding depan rektum dipasang ikatan kendali (teugel). d. Ikatan pada dinding depan rektum ditarik ke atas sehingga kedua tumpul sfingter Iebih teriihat. Kedua ujung tumpul tersebut dijepit dengan Allis Clamp dan dibe- baskan dari perlekatan dengan jaringan sekitarnya secara tajam kemudian dilaku- kan penjahitan pada kedua tumpul dengan benang sintetik yang baik. Bila dinding rekrum masih utuh dilakukan aproksimasi dari jaringan ikat para rectal kiri dan kanan. Bila terdapat laserasi dan jaring p^rut yang kurang baik, iaringan parut di- buang dan kedua pinggir rektum yang terbuka dijahit kembali dalam dua lapisan. i## &#d Gambar 1S-3. (g) Akhirnya selaput lendir vagina dan kulit perineum dijahit dengan jahitan -terpurus (inten\"ipted swtures) atiu jahitan Sub cuticular dengan benang sintetik yang baik. (Nichols DH, Randall CL, Vaginal Surgery, 4'h Ed.) e. Kedua ujung tumpul sfingter ani kiri dan kanan yang masing-masing telah ditandai dijahit dengan benang sintetik yang baik, diikat menjadi satu. Untuk memperkuat hasil jahitan dilakukan tambahan penjahitan dengan jahitan matras pada otot-otot sfingter ani. / Perineal body direkonstruksi kembali dengan mendekatkan kembali kedua sisi de- ngan jahitan terputus. g. Selaput lendir vagina dan kulit perineum dijahit dengan jahitan terputus (interwp- ted iutures) atau jahitan Sub cuticular dengan benang sintetik yang baik'

PERLUKAAN PADA AIAT-AI-A.T GENITAL 333Nekrosis Jalan Lahir Akibat Tekanan pada Persalinan Lama1,5Dalam persalinan bila kepala janin sudah masuk ke dalam rongga tengah panggul, kan-dung kemih akan terdorong ke atas. Akibatnya, vagina, dasar kandung kernih, dan uretraakan mengalami tekanan oleh kepala janin tersebut. Apabila tekanan itu berlangsunglama, misainya pada kala II yanglama, vagina serta dasar kandung kemih yang tertekanakan mengalami iskemia dan akhirnya terjadi nekrosis. Kadang-kadang tempat yang Ler-tekan oleh kepala janin letaknya lebih tinggi, yarttpada dinding depan serviks uteri dandaerah trigonum kandung kemih. Dapat juga terjadi tek4nan pada daerah belakang jalanlahir, sehingga dinding belakang vagina dan rektum mengalami iskemia dan nekrosis.Pada hari ke-3 sampai hari ke-10 pascapersalinan, tempat yang mengalami iskemia dannekrosis pada jaringan akan terlepas dan terbentuklah fistel. Jika fistel terdapat antarakandung kemih dan vagina, dinamakan fistula vesikovaginalis; bila terdapat antara rek-tum dan vagina, dinamakan fistula rektovaginalis. Nekrosis semacam ini dapat dihin-darkan bila persalinan dipimpin dengan baik. Yang penting ialah dalam memimpin per-salinan harus dijaga agar kala pengeluaran )angan berlangsung terlalu lama, persalinanhendaknya diselesaikan pada saat y^ng tepat, perhatikan indikasi waktu/indikasi pro-filaksis. Pada persalinan yang diduga kemungkinan akan terjadi nekrosis karena kalapengeiuaran lama terutama bila persalinan sebelumnya drtangani oleh dukun beranak,sebaikrya diusahakan agar pada masa puerperium kandung kemih tetap kosong, denganmelakukan pemasangan kateter tetap (dawer catbeter) dan pemberian antibiotika, untukmengantisipasi terjadinya fistula. Apabila kemudian ternyata terjadi fistel, kateter tetapdipasang lebih lama. Dengan cara demikian, fistula vesikovaginalis kecil kadang-kadangbisa menutup sendiri, dan fistel yang besar bisa mengecil. Penutupan fistula dengan carapenjahitan kembali baru dapat dilaksanakan paling sedikit 3 bulan pascapersalinan, se-telah tanda-tanda radang hilang. PERLUKAAN AKIBAT KOITUSPerlukaan yang terjadi pada koitus pertama ialah robeknya selaput dara. Robekan sela-pur dara biasanya terladi pada dinding belakang dan menimbulkan sedikit perdarahan,yang kemudian akan berhenti secara spontan. Kadang-kadang perdarahan bisa demi-kian banyaknya, sehingga diperlukan pertolongan dokter untuk menghentikannya. Pa-da keadaan-keadaan tertenru perlukaan akibat koitus dapat lebih berat. Koitus yangdilakukan secara kasar dan keras, misalnya oleh laki-laki yang menderita psikopatiaseksualis ata:u yar,g sedang mabuk, akan menimbulkan perlukaan-perlukaan pada vulvadan vagina yang luas dengan banyak perdarahan. Lebih-lebih bila perempuan menolakuntuk melakukan hubungan seksual. Penolakan itu disertai adduksi pada kedua pahadan lordose lumbal serta ketegangan pada otot-otot pelvis. Dalam keadaan demikian,koitus hanya mungkin dilakukan bila pihak laki-laki memaksanya dengan kasar dan ke-kerasan\" Pada perempuan faktor predisposisi untuk mengalami trauma pada koitus ialahhipoplasia genitalis, penyempitan introitus vaginae, vagina yang kaku (vaginismus), danhimen yang tebal. Tidak adanya pengalaman, sedang mabuk, atau memiliki penis yangbesar bisa juga merupakan faktor-faktor dari pihak laki-laki yang memudahkan ter-

334 PERLUKAAN PADA ALAT-ALAT GENITAI,jadrnya trauma pada waktu koitus. Robekan pada forniks posterior vaginae tidak ja-rang terjadi. Keadaan khusus yang bisa memicu robekan pada forniks posterior vagi-nae antala lain adalah sebagai berikut.. Apabila wanita mengalami orgasme ketika koitus, bisa terjadi kenaikan tekanan in- tra-abdominal, sehingga kavum Douglasi menonjol. Tekanan penis yang berulang pada kavum Douglasi yang menonjol ini dapat menyebabkan perlukaan pada for- niks posterior.o Pada wanita yangtelah mengalami histerektomi total,vaginabagian atas menjadi kaku dan pendek, sehingga lebih mudah terjadi perlukaan pada forniks posterior waktu koitus.. Faktor-faktor yang juga merupakan predisposisi ialah masa nifas dan masa pasca- menoPause. Perlukaan akibat koitus di forniks posterior umumnya melintang perlukaan rersebur,walaupun jarang, dapat menembus kalrrm Douglasi, sehingga usus-usus halus bisa keluar. Diagnosis perlukaan akibat koitus dapat ditegakkan dari adanya riwayat perdarahanyang terjadi segera setelah koitus, dan dengan melakukan pemeriksaan in spekulo secaraa r,rre. Pada pemeriksaan segera tampak tempat, bentuk, dan besarnya luka. Karena adakemungkinan pembuluh-pembuluh darah anerial putus, penjahitan luka harus dilakukandengan teliti. Sebaiktya guna memantau ada tidaknya perdarahan di kavum Douglasisebaiknya dipasang drain dengan silikon drain yang salah satu ujungnya dikeluarkan dariintroitus vagina. PERLUKAAN AKIBAT PEMBEDAHAN GINEKOLOGIK6-BSeorang spesialis ginekologi yang melakukan pembedahan harus mampu melakukanberbagai upaya untuk menghindarkar- teriadinya perlukaan pada kandung kemih, urerer,dan usus. Bila peluang terjadinya hal ini sudah diduga sebelumnya seyogyanya bilamemungkinkan operasi dilakukan bersama dengan spesialis bedah digestif atau spesialisbedah urologi. Jika kemudian hal itu tetap terjadi, harus sudah disiapkan hal untukmengatasinya. Bila perlukaan kandung kemih diketahui, maka segera dilakukan kembalipenjahitan luka. Penjahitan itu dilakukan dalam dua lapisan dengan memperhatikan agar osriuminternum uretra dan ureter tidak ikut terjahit, dan supaya jahrtan lapisan dalam tidakmenembus dinding kandung kemih, sehingga benang tidak terletak dalam rongga kan-dung kemih. Simpul diletakkan ekstraperitoneal, dan kateter tetap (dawer catbeter) di-pasang, supaya kandung kemih kosong, untuk sekurang-kurangnya seminggu.Perlukaan LJreterLetak ureter di daerah parametrium adalah sekitar 2 cm lateral dari serviks. Jaraknyayang dekat itu menyebabkan ureter mudah mengalami perlukaan pada waktu pe-ngangkatan uterus. Kadang-kadang bisa juga terjadi rrauma pada ureter pada pem-bedahan tumor ovarium jika tempat ureter berubah karena adanya tumor.

PERLUKAAN PADA ALAT-ALAT GENITAL 335 Ada lima tempat di dalam panggul, di mana ureter mudah mengalami perlukaan padapembedahan ginekologik.o Pertama, di tempat urerer memasuki ruang panggul dan menyilang di atas percabang- an dengan arteria iliaka. Tumor yang tumbuh dalarn ligamentum latum atau liga- mentum infundibulopelvikum akan menyebabkan ureter melekat pada tumor ter- sebut, sehingga bila tidak hati-hari, urerer dapat terpotong atau mengalami perlu- kaan.. Kedua, pada vasa ovarika, di mana ureter berada dekat dengan adneksa.. Ketiga, di dalam ligamentum latum perlukaan ureter dapat terjadi pada saat diangkat- nya tumor yang tumbuh di dalam ligamentum latum.ureter kanan ureter kiri uterus Gambar 15-4. Topografi uterus dan ureter. (Berek G Nooak's, Gynecologt, 14th Ed.)Keempat, pada tempat yang dekat dengan serviks bagian atas. Pembedahan pada tem-pat ini selain dapat menimbulkan perlukaan langsung pada ureter, dapat pula me-nimbulkan perlukaan pada pembuluh-pembuluh darah di sekitar urerer, yang dapa'tmenimbulkan nekrosis pada segmen ureter setempat, dan akhirnya terjadi fistuia.Kelima, pada tempat ureter mulai masuk ke dalam kandung kemih. Perlukaan padadaerab ini cukup sering terjadi jika dilakukan pembedahan-pembedahan vaginal. Pe-nanganan perlukaan ureter di mana kontinuitas saluran masih baik, misalnya karenaterjepit oleh cunam atau terikat oleh jahitan, tidak membutuhkan tindakan khusus,kecuali meiepaskan jepitan atau jahitannya. Untuk menghindari tertutupnya saluranureter akibat edema pada tempat tersebut, dapat dipasang kateter ureter selama 10hari. Namun, pada ureter yang terporong diperlukan tindakan-tindakan khusus. Jenistindakan pembedahan yang akan dipilih rerganrung pada tempat terjadinya perlukaanureter itu. Pada dasarnya tindakan yang dikerjakan pada urerer yang terpotong ialah:

336 PERLUKAAN PADA ALAT.AI-A,T GENITAL - Implantasi ke dalam kandung kemih. - Anastomosis uretero-ureteral. - Implantasi ureter ke dalam sigmoid. - Implantasi pada permukaan kulit. - Ureter diikat. Implantasi ureter ke dalam kandung kemih dikerjakan bila tempat terpotongnya ureter dekat dengan kandung kemih. Implantasi ureter ke dalam sigmoid dilakukan bila suatu segmen ureter yang cukup panjang terpotong. Namun, kini tindakan ini sudah tidak dianjurkan lagi karena dapat menimbulkan radangberat pada ginjal di kemudian hari. Pada keadaan gawat, di mana pembedahan harus secepat mungkin diselesaikan, ureter yang rerpotong diikat saja atau dibawa ke permukaan kulit untuk diimplantasi di situ. Akibat pengikatan ureter, fungsi ginjal yang bersangkutan akan terhenti. PERLUKAAN PADA USUSKuretase (Curettage)Pada kuretase bisa terjadi perforasi utems. Perforasi bisa terjadi saat dilakukan sondase.Hal ini dapat kita ketahui dari tidak adanyatahanan saat memasukkan sonde. Bila didugaterjadi perforasi:. Hentikan tindakan selanjutnya.. Observasi kemungkinan adanya perdarahan intraabdominal.o Berikan uterotonika. Teknik melakukan sondase harus dikuasai dengan baik karena salah satu sebab dariperforasi adalah kurangnya keterampilan petugas yang bersangkutan. Bila perforasi ter-jadi di daerah Cornu uterus dapat terjadi perdarahanyaog hebat karena di sudut tubauterina ini terdapat anastomosis dari ramus ascendens A. Uterina dan pars tubarius A.Ovarica. Jika hal ini tidak diketahui, dan kemudian tindakan kuretasenya diteruskan,sendok kuret dapat masuk melalui lubang perforasi itu, maka penl'ulit berikutnya dapatterjadi adalah: sendok kuret dapat merobek usus dan bahkan usus dapat tertarik ke luarsampai ke vagina. Selain itu, dapat terjadi perdarahan yang makin hebat karena robek- p^d^ dindlng uterus bertambah luas. Gejala-gejala yang kemudian muncul adalah^gnejala-gejala acwte abdomen. Pada keadaan ini harus segera dilakukan laparotomi.Laparoskopie,loJarangtimbul luka pada usus ketika;'arum Verres atau trokar dimasukkan dengan teknikyr.rg t.rr. ke dalam perut. Pada tindakan sterilisasi dengan teknik laparoskopi oklusituba dapat dilakukan dengan cara kauterisasi bipolar atau monopolar, pemasangan YoonRlzg, Felshie clip ataupur Hulka clips. Bila tidak dilakukan dengan baik dan lapanganopeiasi tidak cukup terang sehingga teriadi gangguan pandangan, Iaparoskopi dapatmenyebabkan usus atalu jaringan lain terjepit atau menempel pada alat kauter sehingga terjadi perlukaan usus danlatau jaringan lainnya pada saat dilakukan kauterisasi tuba.

PERIUKAAN PADA ALAT.ALAT GENITAL )J/Luka dapat luga terjadi karena kerusakan isoiator/pelindung alat kauterisasi sehinggajaringanlain tidak terlindungi dari aliran listrik, dan ikut terbakar'Kuldoskopi atau KolpotomiSebelum era iaparoskopi dikenal teknik sterilisasi kuldoskopi. Penderita diletakkan padaknee chest poritior. Kuidoskop dimasukkan ke dalam rongga abdomen melalui forniksposterior. Tindakan ini dapat menyebabkan perlukaan usus apabila terdapat. perlekatanusus di kavum Douglasi, atau kar,'u- Douglasi dibuka terlalu dekat pada rektum. Se-karang cara ini sudah ditinggalkan.Histerektomi VaginalPada histerektomi vaginal bisa terjadi perlukaan pada rektum atau pada kandung kemih.Pembedahan Ginekologik Iewat AbdomenPada pembedahan abdominal dengan banyak perlekatan antara usus dengan uterus da-pat terjadi perlukaan usus. Untuk mencegah hai tersebut, keterampilan dan kesabaranpembedah sangat diperlukan. PERLUKAAN AKIBAT RUDA PAKSA (TRAUMA/KECELAKAAN)Letak jalan lahir yang terlindung menjadi sebab tidak seberapa seringnya terjadi perlu-kaan langsung. Perlukaan langsung pada alat genital teriadi akibat patah tulang pang-grrl t.ruti-, ii..,fitit pubis, atau akibat jatuh terduduk dengan genitalia eksterna mem-bentur benda keras dan/atat tajam.HematomaBentuk perlukaan yang paling sering terjadi ialah hematoma pada mlva. Hematomadrprt *rlr-*.rh f.*kuran kecil ,.rtuk kemudian bisa menjadi cepat membesar. Tirdapatnya hematoma yang tampak kecil dari luar belum berarti bahwa bekuan darahdi daia*rrya sedikit. Perdaiaha\" dapat meluas ke sekitar vagina, dan darah dapatbe.k.rmpui di dalam ligamentum laium. Bila banyak darah yang terkumpul dalamh.-rtoirr, maka dapat timbul gejala syok dan anemia. Penanganan hematoma ter- ganrung da.i besa..rya h.*rto*, itu. Bila hematoma kecil, cukup diberi kompres dan i.rrlg.ti\"kr, sambil diobservasi apakah hematoma tidak bertambah besar. Akan tetapi, jika iematoma besar, hendaknya segera dibuka dan dilakukan pengeluaran bekuan- t.k rr., darah. Perdarahan arterial y^\"g ada harus segera dihentikan dengan mengikat pembuluh darah yang terputus. Selanjutya, bila perlu dilakukan tamponade pada ruatg luka yang sebeiumnya diisi oleh bekuan darah.

338 PERLUKAAN PADA ALAT-ALAT GENITALPerlukaan padaYagina dan VulvaPerlukaan pada vagina dan r,rrlva terjadi bila alat-alat tersebut terkena benda secaralangsung. Kadang-kadang perlukaan ini dapat pula mengenai alat-alat sekitarnya, mi-salnya uretra, kandung kemih, rektum, atau ka\.um Douglasi. Khusus bila dijumpaiperlukaan yang multipel, perlu dipikirkan kemungkinan adanya benda-benda asing yangtertinggal di dalam luka. Penanganan ditujukan kepada pemulihan bentuk anatomik.Sebelumnya, dilakukan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui luas luka dan alat-alat apa yang terkena. PERLUKAAN AKIBAT BENDA ASINGSeringkali penderita dengan psikopatia seksualis memasukkan benda-benda asing kedalam vagina atau uretra. Benda asing ini bisa tetap tinggal di vagina karena lupa ataukarena memang penderita sendiri tidak ingin mengeluarkannya. Pengaruh benda asingdalam vagina tergantung dari bentuk dan jenis benda itu. Benda-benda yang terbuat darikain dengan cepat menimbulkan infeksi disertai leukorea yang berbau. Pesarium yangdipasang untuk prolapsus uteri dapat pula menimbulkan iritasi dan perlukaan apabilatidak dikeluarkan dan dibersihkan secara berkala. Pesarium yang terlalu lama di vaginadapat terbenam sebagian dalam dinding vagina. Periukaan pada vagina atau uterus bisajttga terjadi apabila digunakan benda untuk melakukan abortus provocatus criminalis.Karena benda tersebut tidak suci hama, timbul bahaya perdarahan, tetanus, atau sepsisdengan segala akibatnya. PERLUKAAN AKIBAT BAHAN KIMIAPerlukaan mlva dan vagina berupa luka-luka bakar dapat disebabkan oleh:. Pembilasan dengan cairan yang sangat panas menimbulkan luka bakar yang superfisial, yang kemudian dapat menyebabkan terlepasnya kulit dan mukosa, sehingga terdapat ulkus. Ulkus ini, bila sembuh, dapat menyebabkan tumbuhnya sikatriks dan dapat mengakibatkan stenosis pada vagina.o Kesalahan teknik pemakaian elektrokauter untuk pengobatan erosio pada porsio uteri, jika kurang hati-hati, dapat menyebabkan stenosis atau atresia pada ostium uteri eks- ternum.. Bahan-bahan kimia.o Vulva dan vagina yang terkena bahan-bahan kimia yang keras atau kauterisasi kon- diloma dapat menimbulkan gejala-gejala luka bakar. Bahan-bahan kimia yang sering menimbulkan perlukaan dalam hal ini ialah bahan-bahan asam, yang terbagi dalam dua jenis, yakni: - Bahan asam anorganik, misalnya asam sulfat, asam nitrat, asam klorida. - Bahan asam organik, misalnya asam oksalat dan asam asetat.

PERLUKAAN PADA ALAT-A[.A,T GENITAL 339 Bahan-bahan asam ini umumnya dipakai dalam usaha menggugurkan kehamilan'Asam-asam anorganik, bila dimasukkan ke dalam vagina, sangat berbahaya karena mem-punyai daya ko.Jsif yang sangat kuat. Akibat pemakaiannya ialah perlukaan yang parahpada vagina dan serviks-utrri. B^h^y^-bahaya lain dari asam-asam anorganik ialah di-...rp.,yr'oleh tubuh, dan timbulnya gaflggvan keseimbangan_elektrolit. Asam organikumumnya mempunyal daya korosif yang kurang kuat, tetapi dapat _menimbulkan gang-grrrl p.-b.ku^, dit^h. Suatu hal yarrg ie.itrg diabaikan ialah perlukaan-perlukaan.ialanir1,; ,kibrt bahan-bahan rerapeutik yang dipakai di rumah sakit, seperti lisol, tinkturajodii, permanganas kalikus. Bisa terjadi p..l.rkrrt -p.rlukaan jika bahan-bahan yang di-prkri i..lrl., iekat. Bahan-bahan t..r.brt dapat menyebabkan_luka bakar di vulva dan,rrgin, d..rgrn segala akibatnya. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis. Padap#..ikrri, ginlkologik akan ditemuka., iempat yang terkena berwarna merah dantengkrk, prdl b.b.rrpa tempat tampak gelembung dan ulkus. Perawatan penderitad.r[rr, luka baka. kr..rra bahan kimia ialah istirahat baring dan pemberian paraffinumlikuidum pada tempat luka. Sebagai pengobatan tambahan hendaknya diberikan kortison,analgetika, serta antibiotika. Bila kemudian terjadi jaringar parut, perlu dilakukan Pem-bedahan plastik.RUJUKANt. Cunninsham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, lwenstrom KD' 'Williams Obstetrts, 22\"d Ed., New York, London, New Delhi, Sydney, Toronto, 2005: 607-18; 809-542. Michael Newton. other Comilications of rrbo., b*fo.ih obstetrics and Gynecology, 3'd Ed', Danforth, Ed, Hagerstown, New York, San Fransisco, London. Harper and P(ow, 1977: 661-713. Gils,trap iC,'Crrrr\"rrirrghrm FG, Van Dorsten JP. Operative Obstetrics. 2od Ed. New York, London, New dehi, Sydney, iororto, McGraw-Hill,Medical Publishing Division, 1.995: 63-88,223-394. Nichols DH, i{aniail CL. Vaginal Surgery, 4th Ed., Baltimore, London, Bangkok, Buenos Aires, Sydney, Tokyo, \(illiams & rVilkins, 1996:375-255. Genitourinary Fistula and Urethral Diverticulum, Schorge JO, Schaffer JI,_Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD, cunningham FG. \(illiams Gynecology, 1't Ed., New York, London, Milan, New Delhi, San Juan, Singapore, Toronto, McGraw-Hill Medical, 2008: 571-84 Te Linde6. Tho*psoniD. Op.i\"ii r\" injuries to the l]reter: Prevention,, Recog_\"ili9\"f and Management, Vn, lrt\"tti,rgty np', pd.. Te Linde's Operative Gynecology. lh Ed. Philadelphia, Toronto: JB Lippincott Co,197A:749-837. Stovall TG. Hysterectomy, dalam Berek JS. Berek & Novak's, Gynecology, 14th Ed., Philadelphia, London, Buenos Aires, Tokyo, Sydney, Lippincott \Williams & Vilkins, 2001: 805-46g. Surgeries for Female P.Lri. R\"corrrt.rr.tio.r, dJ\"-, Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman Bl,-Bradshaw KD, cunningham FG. .williams Gynecology, 1't Ed., New York, London, Milan, Newl. Delhi, San Juan, Singapore, Toronto, McGraw-Hill Medical, 2A08: 975'1046 Toronto, Sydney, Tokyo, UulkalE, Reich H. iextbook of Laparoscopy, 2\"d Ed., Philadelphia, London, 1994: 85-102;129-5210 Gordon AG, Lewis BV, De Cherney AH. Atlas of Gynecologic Endoscopy, 2\"d Ed', London, Baltimore, Barcelona, Buenos Aires, Singapore, Sydney, Tokyo, 1995